Пакет предлагаемых ВОЗ основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN) для первичной медико-санитарной помощи

ПАКЕТ ПРЕДЛАГАЕМЫХ ВОЗ ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (PEN) ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ISBN: 978-92-890-5776-9 © Всемирная организация здравоохранения, 2022 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licens- es/by-nc-sa/3.0/igo/deed.ru). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care. Geneva: World Health Organization; 2020». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Пакет предлагаемых ВОЗ основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN) для первичной медико-санитарной помощи. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2022 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен устано- вить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизитель- ные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. ПАКЕТ ПРЕДЛАГАЕМЫХ ВОЗ ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (PEN) ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ii СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Выражение признательности Сокращения Введение Компоненты PEN ВОЗ Сердечно-сосудистые заболевания Сахарный диабет Хронические респираторные заболевания Ранняя диагностика рака Консультирование по ведению здорового образа жизни Самопомощь Паллиативная помощь Адаптация PEN ВОЗ Приложения Приложение 4.1. Оценка медицинского учреждения Приложение 4.2. Основной перечень лекарственных средств Приложение 4.3. Основные технологии и инструменты Приложение 4.4. Образец истории болезни Приложение 4.5. Показатели Приложение 4.6. Дополнительная литература iii v v 2 6 9 19 29 41 51 55 59 63 70 70 71 72 73 76 78 1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3. 4. iii Принятие Глобальной стратегии профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбы с ними на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2020 г. было актом солидарности со многими странами с низким и средним уровнем дохода, столкнувшимися с катастрофическими последствиями НИЗ. Принятие стратегии стало признанием того, что долгосрочные потребности людей, живущих с НИЗ, игнорируются, и послужило поворотным моментом, вдохновившим на действия, которые предпринимаются вот уже два десятилетия. За период с 2000 по 2012 г. риск умереть от одного из четырех основных НИЗ (сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные заболевания, сахарный диабет) до достижения возраста 70 лет для 30-летнего человека во всем мире снизился на 15%. Такое быстрое улучшение ситуации в значительной степени связано с мерами в области политики, законодательства и нормативно-правового регулирования, позволившими предоставить большему числу людей доступ к скринингу, ранней диагностике и лечению артериальной гипертензии (например, с использованием аспирина, бета-блокаторов, диуретиков и статинов), а также защитить людей от употребления табака (например, посредством антитабачного законодательства). Хотя в первом десятилетии XXI века был достигнут значительный прогресс, темпы с тех пор пошли на убыль, и снижение показателей стандартизированной по возрасту преждевременной смертности от четырех основных НИЗ ежегодно замедляется. За период с 2000 по 2016 г. совокупный риск НИЗ во всем мире снизился лишь на 18 %, а применительно к диабету риск увеличился на 5%. За последние два десятилетия НИЗ унесли жизни 200 млн женщин и мужчин в возрасте от 30 до 70 лет, большинство из которых были жителями стран с низким и средним уровнем дохода. Большей части этих преждевременных смертей можно было избежать. Если не будут предприняты срочные меры, задача 3.4 Целей в области устойчивого развития (по сокращению преждевременной смертности от НИЗ на треть) не будет решена к 2030 г. Именно поэтому мировому сообществу так важно мобилизовать усилия для активизации действий, позволяющих постепенно охватить дополнительно 1 млрд человек основными услугами здравоохранения и лекарственными средствами в целях профилактики НИЗ и борьбы с ними. ПРЕДИСЛОВИЕ iv ВОЗ предоставляет рекомендации по продвижению такой работы. Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN ВОЗ) для первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченности ресурсов был впервые представлен в 2010 г. в качестве первоочередного набора экономически эффективных вмешательств, способных обеспечить приемлемое качество помощи даже в условиях весьма ограниченных ресурсов. Информация об экономической эффективности предлагаемых вмешательств помогла расширить использование ограниченных ресурсов. С 2010 г. были добавлены многие дополнительные элементы, и в 2013 г. был разработан всеохватный набор инструментов. Таблицы оценки сердечно-сосудистого риска и рекомендации по ведению сахарного диабета 2 типа были обновлены в 2019 г. Результатом проделанной работы стал этот удобный в использовании PEN ВОЗ для первичной медико-санитарной помощи, объединяющий все вышеупомянутые обновления в виде протоколов, которые могут быть адаптированы к местным условиям и позволят расширить права и возможности врачей первичного звена медико-санитарной помощи, что будет способствовать более эффективному ведению НИЗ. PEN ВОЗ не следует рассматривать как исчерпывающий или прескриптивный документ; скорее, это важный первый шаг на пути к интеграции ведения НИЗ в практику первичной медико-санитарной помощи. PEN ВОЗ может также быть использован в условиях чрезвычайных ситуаций и гуманитарных кризисов. В процессе применения данный пакет позволит вывести большее число людей, живущих с НИЗ, на контакт с системой здравоохранения и будет способствовать обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения. Д-р Bente Mikkelsen Директор, Департамент неинфекционных заболеваний vВсемирная организация здравоохранения хотела бы поблагодарить всех авторов, внешних соавторов, рецензентов и сотрудников ВОЗ, чей многолетний труд, поддержка и богатый опыт сделали возможным выпуск данного обновленного издания PEN ВОЗ. артериальное давление блокаторы кальциевых каналов блокаторы рецепторов ангиотензина II Всемирная организация здравоохранения показатель глюкозы в плазме крови натощак диастолическое артериальное давление ингибиторы дипептидилпептидазы 4 ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента индекс массы тела холестерин липопротеинов высокой плотности ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа неинфекционные заболевания нестероидный противово- спалительный препарат общий холестерин АД БКК БРА ВОЗ ГПН ДАД ДПП-4 иАПФ ИМТ ЛПВП НГЛТ-2 НИЗ НПВП ОХ ПМСП ПОСвыд ПТТГ САД СГП ССЗ ТЗД ТИА ХБП ХОБЛ ХРЗ ЦУР LEEP PEN ВОЗ первичная медико-санитарная помощь пиковая объемная скорость выдоха пероральный тест толерантности к глюкозе систолическое артериальное давление случайный уровень глюкозы в плазме сердечно-сосудистые заболевания тиазолидиндионы транзиторная ишемическая атака хроническая болезнь почек хроническая обструктивная болезнь легких хронические респираторные заболевания Цели в области устойчивого развития процедура петлевой электрохирургической эксцизии Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний ВОЗ ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ СОКРАЩЕНИЯ 2PEN ВОЗВВЕДЕНИЕ Неинфекционные заболевания (НИЗ), также известные как хронические заболевания, как правило, имеют длительное течение и являются результатом сочетания генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов. Основными видами НИЗ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ, такие как инфаркт и инсульт), онкологические заболевания, хронические респираторные заболевания (ХРЗ) (такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма) и сахарный диабет. НИЗ ежегодно уносят жизни 41 млн человек, что эквивалентно 71% от общемировой смертности. Профилактика НИЗ и борьба с ними включают вмешательства популяционного характера, направленные на уменьшение воздействия факторов риска, индивидуальные подходы, призванные изменить факторы риска для лиц из групп повышенного риска, а также лечение НИЗ. Чрезвычайно важную роль играет инвестирование в более эффективное ведение НИЗ. Ведение НИЗ включает выявление, скрининг и лечение таких заболеваний, а также обеспечение доступа к паллиативной помощи для людей, которые в ней нуждаются. Весьма результативные основные мероприятия в отношении НИЗ могут осуществляться на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), что способствует раннему выявлению и своевременному лечению. Фактические данные свидетельствуют о том, что такие вмешательства являются отличными инвестициями в экономику, поскольку, будучи предоставлены пациентам на раннем этапе, они могут снижать потребность в более дорогостоящем лечении. Страны с неоптимальным охватом услугами меди- цинского страхования едва ли способны обеспечить всеобщий доступ к мероприятиям в отношении НИЗ. Тем не менее, мероприятия по ведению НИЗ необходимы для достижения глобальной цели по относительному сокращению риска преждевре- менной смерти от НИЗ на 25% к 2025 г., а также задачи в расмках Целей в области устойчивого развития (ЦУР) по снижению преждевременной смертности от НИЗ на одну треть к 2030 г. Комплексный подход особенно важен в условиях ограниченности ресурсов, чтобы обеспечить их эффективное использование. В целях сдержи- вания роста затрат здравоохранения, необходимых для предоставления сложных медицинских услуг при НИЗ и их осложнениях, требуются несколько подходов. Во-первых, необходимы более существенные инвестиции в профилактику и ПМСП. Во-вторых, стоимость лечения ССЗ, сахарного диабета и ХОБЛ может быть снижена до минимума за счет тщательного отбора основных научно обоснованных вмешательств. В-третьих, может быть снижена стоимость лечения осложнений НИЗ, требующих госпитализации (например, инфарктов, инсультов, ампутаций и слепоты вследствие диабетической или гипертензивной ретинопатии или терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа). PEN ВОЗ будет способствовать расширению охвата надлежащими услугами людей, живущих с НИЗ, за счет оказания услуг на уровне ПМСП. Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN) для первичной медико-санитарной помощи Пакет предлагаемых ВОЗ основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN ВОЗ) для ПМСП в условиях ограниченности ресурсов, впервые опубликованный в 2010 г., представляет собой набор экономически эффективных вмешательств, которые могут быть осуществлены в целях обеспечения приемлемого качества помощи даже в условиях ограниченности ресурсов. Мероприятия, предусмотренные пакетом, были доработаны в 2017 г. за счет решений, оптималь-ных по затратам, и других рекомендованных вмешательств по профилактике НИЗ и борьбе с ними. Модули технического пакета ВОЗ были выпущены в 2019–2020 гг. Данная версия PEN ВОЗ для ПМСП разработана путем интеграции вышеуказанных дополнительных технических рекомендаций и призвана послужить важным шагом на пути к интеграции НИЗ в ПМСП, а также в целях осуществления реформ, которые должны затронуть все элементы национальной системы здравоохранения. Пакет содержит протоколы и инструменты в отношении НИЗ, призванные способствовать наращиванию национального потенциала в интересах интеграции и масштабирования помощи при НИЗ на уровне ПМСП. 1. ВВЕДЕНИЕ 3PEN ВОЗ: ПОДДЕРЖКА ЛЮДЕЙ, ЖИВУЩИХ С НИЗ, ПУТЕМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВСЕОБЩЕГО ОХВАТА УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди и сообщества получают необходимые им услуги медико-санитарной помощи без каких-либо финансовых затруднений. ВОУЗ предполагает полный спектр основных услуг здравоохранения высокого качества, от укрепле- ния здоровья до профилактики, лечения, реабилитации и паллиативной помощи. ВОУЗ позволяет каждому человеку получить доступ к услугам, направленным на устранение наиболее существенных причин заболеваний и смерти, и гарантирует, что качество таких услуг является достаточно высоким для улучшения здоровья людей, которые их получают. Необходимым условием того, чтобы люди, живущие с НИЗ и подвергающиеся риску НИЗ, могли получать медицинскую помощь на справедливой основе, являются эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, устойчивые механизмы финансирования здравоохранения, доступ к основным методам диагностики и лекарственным средствам, а также организованные системы медицинской информации и направления к специалистам. Людям, живущим с НИЗ, требуется долгосрочная помощь, которая должна действовать на упреждение, учитывать нужды и потребности пациента, предоставляться по месту жительства и носить устойчивый характер. Такая помощь может оказываться на справедливой основе только в рамках систем здравоохранения, в основу которых положена ПМСП. Услуги в отношении НИЗ являются частью основных услуг здравоохранения и необходимы в случаях гуманитарных катастроф и в других кризисных ситуациях. Пакет PEN ВОЗ согласуется с вышеперечисленными задачами и служит механизмом для организации предоставления услуг в отношении НИЗ с целью решения задач ВОУЗ. Глобальное стремление к обеспечению ВОУЗ создает возможность четко определить первоочередную роль мероприятий в отношении НИЗ в рамках мер по обеспечению ВОУЗ. СПОСОБСТВУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ „ Анализ перспективных механизмов финансирования здравоохранения и инновационных экономических инструментов, эффективность которых подтверждается фактическими данными. „ Подготовка кадров здравоохранения и нара- щивание потенциала систем здравоохранения, особенно на уровне ПМСП, в целях решения задач профилактики НИЗ и борьбы с ними. „ Масштабирование раннего выявления и охвата, с первоочередным вниманием к экономически эффективным и результативным вмешательствам. „ Повышение доступности недорогих базовых технологий и основных лекарственных средств, включая дженерики, которые необходимы для лечения основных НИЗ как в государственных, так и в частных учреждениях здравоохранения. „ Укрепление и ориентация систем здравоохранения в интересах борьбы с НИЗ и факторами риска путем оказания помощи, учитывающей интересы и потребности людей, и ВОУЗ. „ Выработка и внедрение политики оказания паллиативной помощи, включая доступ к опиоидным анальгетикам для снятия боли, наряду с подготовкой работников здравоохранения к оказанию паллиативной помощи. „ Более широкомасштабное использование цифровых технологий в целях повышения доступности и эффективности услуг здравоохранения для профилактики НИЗ, а также в целях снижения затрат на оказание услуг здравоохранения. 4PEN ВОЗВВЕДЕНИЕ ДОРОЖНАЯ КАРТА ПО ВНЕДРЕНИЮ PEN ВОЗ ДЛЯ ПМСП 2002 г. 2005 г. 2010 г. 2013 г.2007 г. 52016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. 6PEN ВОЗКОМПОНЕНТЫ Пакет PEN ВОЗ определяет минимальный набор мероприятий по борьбе с НИЗ на уровне ПМСП. Данные мероприятия направлены на выявление, диагностику, лечение и помощь при ССЗ, сахарном диабете и ХРЗ. Включен также раздел по ранней диагностике рака. В пакет также включены вопросы здорового образа жизни, самопомощи и паллиативной помощи. Представлены образцы шаблонов и инструментов. Все вышеперечисленные компоненты осуществимы даже в условиях ограниченности ресурсов и могут осуществ- ляться врачами первичного звена и работниками здравоохранения, не имеющими врачебного образования. Компоненты PEN ВОЗ можно адаптировать к условиям чрезвычайных ситуаций и гуманитарных катастроф. Страны могут расширить пакет основных мероприятий в соответствии со своими потребностями и ресурсами. 2. КОМПОНЕНТЫ PEN ВОЗ 7СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 2.1 2.5 2.2 2.6 2.3 2.7 2.4 3 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВЕДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРА- ТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ САМОПОМОЩЬ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА АДАПТАЦИЯ PEN ВОЗ „ Оценка и ведение риска ССЗ „ Ведение артериальной гипертензии „ Просвещение в вопросах здоровья „ Консультирование в отношении отказа от табака „ Ведение астмы и ее обострений „ Ведение ХОБЛ и ее обострений „ Практические аспекты оказания паллиативной помощи „ Ведение сахарного диабета „ Самопомощь среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и респираторными заболеваниями „ Ранняя диагностика „ Рак шейки матки „ Рак молочной железы 8 89 СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ РИСКА ССЗ ВЕДЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 2.1 10PEN ВОЗ2.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОГДА ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЙ ПРОТОКОЛ Технический пакет HEARTS - возраст старше 40 лет - употребление табака в анамнезе - избыточная масса тела - выявленная артериальная гипертензия - выявленный сахарный диабет - наличие раннего наступления ССЗ у родственников первой степени родства - наличие сахарного диабета и почечных заболеваний у родственников первой степени родства Оценка и ведение риска ССЗ 1111 ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ РИСКА ССЗ 1. Расспросите о 2. Оценка (физикальное обследование) „ Диагностированных сердечных заболеваниях, инсульте, транзиторной ишемической атаке (ТИА), сахарном диабете, почечной болезни „ Стенокардии, одышке при физической нагрузке и лежании, онемении или слабости конечностей, потере веса, повышенной жажде, полиурии, отечности лица, отечности ног, выделении крови с мочой и т.д. „ Лекарствах, принимаемых пациентом „ Курении в настоящее время (да/нет) (если да, об употреблении табака в течение предшествующего года) „ Употреблении алкоголя (да/нет) (если да, о частоте и объемах) „ Роде занятий (малоподвижный или активный) „ Занятиях физической активностью более 30 минут не менее 5 раз в неделю (да/нет) „ Семейном анамнезе раннего заболевания сердца или инсульта у родственников первой степени родства „ Измерение артериального давления (АД) „ Проверка наличия периферического точечного отека „ Пальпация верхушечного толчка для определения выбухания и смещения „ Аускультация сердца (ритм и шумы) „ Аускультация легких (двусторонняя базальная крепитация) „ Пальпация брюшной полости (болезненная чувствительность печени) „ При сахарном диабете – осмотр стоп; проверка чувствительности, пульсации, изъязвлений 12PEN ВОЗ2.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАГНОСТИКА Рассчитайте риск ССЗ с использованием шкалы на основе данных лабораторных исследований 12 - возраст - пол - курение в настоящее время Параметры, необходимые для использования шкал: - наличие или отсутствие сахарного диабета* - систолическое артериальное давление (САД) - уровень общего холестерина** Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary health care. Risk-based CVD management 1313 Использование шкал прогнозирования риска развития ССЗ, разработанных ВОЗ (на основе данных лабораторных исследований) Выберите шкалу для того региона, в котором находится ваша страна. Страны, входящие в каждый регион, перечислены в HEARTS R MODULE. Выберите раздел шкалы, относящийся к людям с наличием или отсутствием сахарного диабета. Выберите шкалу, соответствующую гендерной принадлежности Выберите графу «курящие» или «некурящие» Выберите возрастную группу В выбранном поле найдите ячейку, в которой пересекаются показатели систолического артериального давления данного лица и уровень содержания общего холестерина Цвет ячейки указывает на 10-летний риск летального или нелетального сердечно-сосудистого события. Значение в ячейке – процент риска. Цветовое кодирование основано на сгруппированных показателях Консультируйте, лечите и направляйте к специалисту в соответствии с уровнем риска Зеленый цвет <5% Желтый цвет 5% – <10% Оранжевый цвет 10% – <20% Красный цвет 20% – <30% Темно-красный цвет ≥30% * Уровень глюкозы плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл), или уровень глюкозы плазмы крови через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл), или HbA1c ≥6,5%, или установленный диагноз сахарный диабет ** Значения холестерина следует вводить в таблицу как ммоль/л (чтобы преобразовать мг/дл в ммоль/л, умножьте на 0,02586, например 200 мг/дл x 0,02586 = 5,172 ммоль/л) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1 2 3 5 6 4 6 14PEN ВОЗ2.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ 14 Консультация по рациону питания (включая гиполипидемическую диету), физической активности, отказу от курения и недопущению пагубного употребления алкоголя Рассмотреть возможность медикаментозного лечения, если АД устойчиво держится на уровне ≥130/80 мм рт.ст. Антигипертензивные лекарственные средства (БКК, тиазиды, иАПФ или БРА) Препараты, снижающие уровень липидов (статины) Рассмотреть возможность медикаментозного лечения, если АД устойчиво держится на уровне ≥140/90 мм рт.ст. Рассмотреть возможность медикаментозного лечения, если АД устойчиво держится на уровне ≥140/90 мм рт.ст. (в соответствии с национальной политикой) Назначить статин УРОВЕНЬ РИСКА: КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ >20% 10—20% 5—10% <5% 1515 Контрольный прием раз в 3 месяца Дополнительные мероприятия в отношении людей, живущих с сахарным диабетом, см. в разделе 2.2 Сахарный диабет Некоторые люди подвержены очень высокому сердечно-сосудистому риску, поскольку уже пережили сердечно-сосудистое событие или имеют очень высокие показатели индивидуальных факторов риска. При принятии решений относительно лечения таких людей в стратификации риска нет необходимости, поскольку они относятся к категории высокого риска; всем им необходимо радикальное изменение образа жизни и надлежащая лекарственная терапия. Шкалы прогнозирования риска могут приводить к недооценке тяжести риска у следующих групп людей: „ пациенты с установленным диагнозом стенокардии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, преходящих ишемических атак, инсульта или заболевания периферических сосудов, или которым была выполнена коронарная реваскуляризация или каротидная эндартерэктомия; „ пациенты с гипертрофией левого желудочка (подтвержденной электрокардиографией) или гипертензивной ретинопатией (III или IV степени); „ лица без установленного диагноза ССЗ с показателями общего холестерина (ОХ) ≥8 ммоль/л (320 мг/дл) или холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥6 ммоль/л (240 мг/дл) или соотношением ОХ/ЛПВП >8; „ лица без установленного диагноза ССЗ, у которых наблюдается постоянно повышенное артериальное давление (>160–170/100–105 мм рт.ст.); „ пациенты с сахарным диабетом 1 или 2 типа, с выраженной нефропатией или другим существенным заболеванием почек; „ пациенты с установленным диагнозом почечной недостаточности или повреждения почек. Диагностика и ведение сахарного диабета 2 типа Если нет снижения сердечно-сосудистого риска после 6 месяцев, направьте на следующий уровень медико-санитарный помощи Контрольный прием раз в 3-6 месяцев Контрольный прием раз в 3 месяца до достижения целевых показателей, затем – раз в 6–9 месяцев Контрольный прием через 12 месяцев, если не назначено лечение КОГДА РЕШЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛЕЧЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ ПРИНЯТЫ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ ВОЗ ШКАЛ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ССЗ? ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 16PEN ВОЗ2.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ОЦЕНКА Измерение АД является единственным способом диагностировать артериальную гипертензию, поскольку у большинства людей с повышенным АД симптомы отсутствуют. Эффективные алгоритмы лечения гипертензии зависят от точного измерения АД: „ Используйте манжету необходимого размера, обращая внимание на значки на манжете, позволяющие правильно разместить ее на руке. (Если окружность руки превышает 32 см, используйте манжету большого размера). „ Хотя при первоначальной оценке предпочтительно измерять АД на обеих руках и в дальнейшем ориентироваться на руку с более высоким показателем, это может оказаться практически неосуществимым с учетом перегруженности учреждений ПМСП. „ Пациент должен сидеть с опорой на спину, ноги не скрещены, мочевой пузырь опорожнен. Перед измерением пациент должен посидеть спокойно в течение 5 минут и не разговаривать. „ Если АД у пациента измеряется впервые, предпочтительно провести измерение по крайней мере дважды и использовать второй из полученных результатов. Измерение АД 16 - уже перенесли инфаркт или инсульт - имеют сахарный диабет - имеют хроническую болезнь почек (ХБП) Измерение и контроль АД особенно важны для взрослых людей, которые: - страдают ожирением - употребляют табак - имеют в семейном анамнезе инфаркт или инсульт 1717 ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ „ САД оба раза составляет ≥140 мм рт.ст и (или) „ диастолическое артериальное давление (ДАД) оба раза составляет ≥90 мм рт.ст. „ Для большинства пациентов АД считается контролируемым, когда САД <140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст. „ Однако для пациентов с диабетом или высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых руководствах рекомендуются более низкие целевые значения: САД <130 мм рт.ст. и ДАД <80 мм рт.ст. „ Консультации по вопросам здорового образа жизни (здорового питания, физи- ческой активности, вреда от употребления табака и пагубного употребления алкоголя) являются важным компонентом надлежащего ведения артериальной гипертензии и часто рекомендуются в качестве первого шага применительно к пациентам с АД на уровне САД 130–139 мм рт.ст. и (или) ДАД 80–89 мм рт.ст., не имеющим иных факторов риска ССЗ. „ Существует четыре основных класса гипотензивных препаратов: 1. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) 2. блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) 3. блокаторы кальциевых каналов (БКК) 4. тиазидные и тиазидоподобные диуретики „ При отсутствии противопоказаний могут быть использованы гипотензивные препараты любого из указанных классов. Надлежащее лечение артериальной гипертензии обычно требует комбинации антигипертензивных препаратов. Примеры протоколов лечения артериальной гипертензии доступны в публикации Пакет технических мер для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи: клинические протоколы, основанные на фактических данных В целом, артериальная гипертензия диагностируется, если дважды во время двух различных посещений врача: 18 19 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВЕДЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА 2.2 20PEN ВОЗ2.2 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Диагностика и ведение сахарного диабета 2 типа Сахарный диабет – это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы крови (или сахара крови), что со временем приводит к серьезным повреждениям сердца, кровеносных сосудов, глаз, почек и нервов. ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ „ Основу ведения сахарного диабета составляют здоровый рацион питания для достижения или поддержания нормальной массы тела и регулярная физическая активность. Всем пациентам следует рекомендовать избегать употребления табака и пагубного употребления алкоголя. „ Ведение факторов риска и направление к специалисту по мере необходимости. „ Пероральные гипогликемические средства при сахарном диабете 2 типа, если целевые показатели уровня глюкозы не достигаются путем изменения образа жизни. „ В качестве препарата первой линии может быть использован метформин. „ Если целевые показатели уровня глюкозы не достигаются, применение метформина может быть дополнено применением других антигипергликемических препаратов. „ Статины рекомендуются всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет, но только в том случае, если это не оказывает отрицательного влияния на доступ к лекарствам, снижающим уровень глюкозы и АД. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ* ПОРАЖЕНИЕ СТОП: „ Регулярный (3–6 месяцев) визуальный осмотр и обследование стоп пациента обученным персоналом с целью выявления факторов риска изъязвления (оценка чувствительности стопы, пальпация пульса стопы, осмотр на предмет деформации стопы, осмотр обуви). ПРОФИЛАКТИКА НАСТУПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ХБП: „ Оптимальный гликемический контроль „ ИАПФ при стойкой альбуминурии ПРОФИЛАКТИКА НАСТУПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ: „ Скрининг на диабетическую ретинопатию и направление на лазерную терапию в случае необходимости „ Оптимальный гликемический контроль и контроль АД ПРОФИЛАКТИКА НАСТУПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НЕЙРОПАТИИ: „ Оптимальный гликемический контроль 2121 ОЦЕНКА Симптомы Признаки „ Полиурия (чрезмерное мочеиспускание) „ Полидипсия (чрезмерная жажда) „ Необъяснимая потеря веса „ Полифагия (чрезмерный голод) „ Изменения зрения „ Утомляемость - Избыточная масса тела/ожирение - Недостаток физической активности - Наличие родственников первой степени родства с сахарным диабетом - Гестационный диабет или преэклампсия в анамнезе - ССЗ, артериальная гипертензия, дислипидемия в анамнезе „ Острое ухудшение обмена веществ и (или) острые проявления хронических осложнений „ Тяжелое обезвоживание „ Дыхание Куссмауля „ Измененный уровень сознания „ Осложнения (острая ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезнь почек, потеря зрения, диабетическая стопа) ФАКТОРЫ РИСКА Обследуйте взрослых, имеющих симптомы или находящихся в возрасте старше 40 лет, а также людей с избыточной массой тела (индекс масс тела (ИМТ) >25) или ожирением (ИМТ >30), или следуйте национальным рекомендациям 22PEN ВОЗ2.2 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДИАГНОСТИКА „ Измерение глюкозы плазмы натощак (ГПН) является наиболее практичным для условий с ограниченными ресурсами, учитывая его низкую стоимость. HbA1c также может использоваться, но является более дорогостоящим. „ Измерение глюкозы в плазме через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы (пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ)) также может использоваться в целях скрининга и диагностики сахарного диабета, но является менее практичным и более дорогостоящим. Глюкоза плазмы натощак (ГПН)a,b Случайная глюкоза плазмы (СГП)b Глюкоза в плазме через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы – (ПТТГ)b Гемоглобин А1с a Натощак: отсутствие пищи, только вода в течение 8–14 часов до проведения теста b Если лабораторные измерения недоступны, можно использовать глюкометры. ≥ 7 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 48 ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 6,5% „ Если пациент обратился не натощак и имеются соответствующие симптомы, можно выполнить измерение случайной глюкозы плазмы (СГП). Это наименее точный метод диагностики при наличии симптомов; однако отрицательный результат измерения не исключает диагноза сахарного диабета. 22 ИЗМЕРЕНИЕ ммоль/л ммоль/л мг/дл % 2323 ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ „ Как правило, гликемический контроль считается удовлетворительным при HbA1c <7. „ Если измерение HbA1c недоступно, следует стремиться к уровню ГПН <7,0 ммоль/л или <126 мг/дл. „ Метформин рекомендуется в качестве препарата первой линии при лечении сахарного диабета. Препараты сульфонилмочевины (например, гликлазид) рекомен- дуются в качестве второй линии терапии, а человеческий инсулин – в качестве третьей линии терапии. „ Пациентам может потребоваться два или три лекарственных средства. Хотя имеются и другие классы лекарственных средств, обычно используемых в качестве препаратов второй и третьей линии, включая тиазолидиндионы (ТЗД), ингибиторы дипепти- дилпептидазы 4 (ДПП-4), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2), а также агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), такие лекарственные средства, как правило, более дороги, чем метформин, препараты сульфонилмочевины и инсулин, хотя в настоящее время имеются весьма ограниченные подтверждения их более высокой эффективности. Однако их можно рассматривать в редких случаях, когда лечение метформином, препаратами сульфонилмочевины и инсулином невозможно. Инсулинотерапия должна назначаться и контролироваться в соответствии с национальной практикой. ПРИМЕЧАНИЕ: Лечение артериальной гипертензии показано, если САД ≥130 и (или) ДАД ≥80. Статины рекомендуются всем людям с диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет, но только в том случае, если это не оказывает отрицательного влияния на доступ к сахароснижающим и гипотензивным препаратам. „ Пациенты должны получать консультативную помощь и поддержку в отношении изменения образа жизни, включая вопросы рационального питания, физической активности и отказа от курения, на момент постановки диагноза, затем ежегодно и всякий раз, когда происходят изменения в лечении. „ Групповое просвещение эффективно и менее затратно, чем индивидуальные программы. На следующих страницах подробно описывается ведение сахарного диабета 2 типа 24PEN ВОЗ2.2 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ „ Проконсультируйте по рациональному питанию и физической активности ИССЛЕДУЙТЕ мочу на кетоны Если уровень содержания кетонов ≥ 2+ Если уровень содержания кетонов < 2+ „ НАПРАВЬТЕ на более высокий уровень помощи „ НАЧИНАЙТЕ гликлазид 80 мг 2 раза в день „ Проконсультируйте относительно изменения рациона питания, физической активности и необходимости регулярного приема лекарств ВЕДЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Если цель не достигнута, ГПН ≥ 7 ммоль/л (126 мг/дл) и < 18 ммоль/л (325 мг/дл) СГП ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) и < 18 ммоль/л (325 мг/дл) ГПН/СГП > 18 ммоль/л (325 мг/дл)или КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЧЕРЕЗ 3–5 ДНЕЙ ЛЕЧЕНИЕ „ увеличьте дозу до 1000 мг 1 раз в день „ НАЧИНАЙТЕ МЕТФОРМИН 500 мг 1 раз в день „ При каждом посещении консультируйте по рациональному питанию, физической активности и необходимости придерживаться назначенной лекарственной терапии 25 НЕТ УЛУЧШЕНИЯ УЛУЧШЕНИЕ „ НАПРАВЬТЕ на более высокий уровень помощи „ НАПРАВЬТЕ на более высокий уровень помощи „ Продолжайте гликлазид наряду с рациональным питанием и физической активностью Если цель не достигнута, Если цель не достигнута, Если цель не достигнута, КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА КОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЧЕРЕЗ 2–3 МЕСЯЦА Рассмотрите возможность менее строгого гликемического контроля у пациентов с частой тяжелой гипогликемией, осложнениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и (или) ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни „ увеличьте дозу до 1000 мг 2 раза в день „ увеличьте дозу до 80 мг 2 раза в день „ ДОБАВЬТЕ гликлазид 80 мг 1 раз в день „ Консультируйте по вопросам гипогликемии при каждом последующем посещении „ НАПРАВЬТЕ в медицинское учреждение более высокого уровня для начала инсулинотерапии* Если цель не достигнута, несмотря на соблюдение режима лечения, рациональ- ного питания и физической активности, Если цель не достигнута, * В случае неэффективности лечения метформином и гликлазидом до начала инсулинотерапии можно использовать ингибиторы ДПП-4, ингибиторы НГЛТ-2 или пиоглитазон, если они более доступны, чем инсулин. Начинайте введение инсулина и его титрацию в соответствии с местной практикой. ** 7,0 ммоль/л (126 мг/дл); 11,1 ммоль/л (200 мг/дл); 18 ммоль/л (325 мг/дл) 26PEN ВОЗ2.2 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ „ Измеряйте артериальное давление при каждом плановом посещении, пересматривайте лекарственную терапию в соответствии с протоколом ведения артериальной гипертензии „ НАПРАВЬТЕ на офтальмоскопию с расширенным зрачком при постановке диагноза и далее раз в 2 года или в соответствии с рекомендацией офтальмолога „ Осматривайте ступни на предмет наличия язв при каждом посещении. НАПРАВЬТЕ к врачу-специалисту, если имеются язвы „ Ежегодно оценивайте риск ампутации нижних конечностей (пульс на стопах, тест с монофиламентом на сенсорную нейропатию, наличие заживших или открытых язв, мозолей). НАПРАВЬТЕ к врачу-специалисту при наличии язв или отсутствии пульсации „ Ежегодно тестируйте на протеинурию. НАПРАВЬТЕ к врачу-специалисту, если анализ положительный ОСЛОЖНЕНИЯ СКРИНИНГ НА ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЯЖЕЛАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ ИЛИ ЕЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ИЛИ ЕЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ (уровень глюкозы плазмы <50 мг/дл или 2,8 ммоль/л) (уровень глюкозы плазмы >18 ммоль/л (325 мг/дл) и кетоны мочи 2+) „ Если в сознании, дайте сахаросодержащий напиток „ Если без сознания, введите 20–50 мл 50% глюкозы (декстрозы) внутривенно в течение 1–3 минут „ Введите внутривенно капельно 0,9% NaCI в объеме 1 л в течение 2 ч; продолжайте по 1 л каждые 4 часа „ НАПРАВЬТЕ в стационар 27 ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ „ При диагностированном сахарном диабете необходимо осуществлять мониторинг гликемического контроля каждые 3 месяца до тех пор, пока не будет достигнут контроль над диабетом, а затем – каждые 6 месяцев. „ HbA1c является наиболее точным показателем долгосрочного контроля гликемии и представляет собой среднее значение уровня глюкозы крови за предшествующие два–три месяца. Удовлетворительным уровнем гликемического контроля обычно считается HbA1c <7%. У людей с частой тяжелой гипогликемией, тяжелыми осложнениями и низкой ожидаемой продолжительностью жизни целевое значение HbA1c может быть снижено, например до <8%. „ Если тестирование на HbA1c недоступно, в качестве контрольного показателя может использоваться уровень ГПН <7,0 ммоль/л или <126 мг/дл. Направьте на более высокий уровень помощи, если цель не достигнута через 3 месяца, кетоны составляют 2+, а также, если не наблюдается улучшений в части кетонов мочи после фармакологического вмешательства, изменения рациона питания и уровня физической активности. 27 28 2829 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕДЕНИЕ АСТМЫ, ВЕДЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) 2.3 30PEN ВОЗ2.3 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Implementation tools: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings Хронические респираторные заболевания (ХРЗ) – это хронические заболевания дыхательных путей и других структур легких. В PEN ВОЗ особое внимание уделяется бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), обусловливающих тяжелое бремя заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем дохода. 31 32PEN ВОЗ2.3 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 32 ОЦЕНКА ВЕРОЯТЕН ДИАГНОЗ АСТМЫ ВЕРОЯТЕН ДИАГНОЗ ХОБЛ „ Ранее диагностированная астма „ Симптомы, наблюдаемые с детства или ранней юности „ Сенная лихорадка, экзема и (или) аллергия в анамнезе „ Перемежающиеся симптомы с бессимптомными периодами между ними „ Ухудшение симптомов ночью или рано утром „ Симптомы, вызываемые респираторной инфекцией, физической нагрузкой, изменением погоды или стрессом „ Симптомы реагируют на сальбутамол „ Ранее диагностированная ХОБЛ „ В анамнезе интенсивное курение, т.е. >20 сигарет в день на протяжении >15 лет „ В анамнезе подверженность интенсивному и продолжительному воздействию продуктов горения ископаемого топлива в замкнутом помещении или подверженность интенсивному воздействию пыли на производстве „ Начало проявления симптомов в среднем или более позднем возрасте (после 40 лет) „ Медленное ухудшение симптоматики на протяжении длительного времени „ В анамнезе длительное время наблюдаемые ежедневный или частый кашель и отделение мокроты, предшествующие возникновению одышки „ Симптомы постоянны и практически не меняются 3333 ДИАГНОСТИКА Измерьте пиковую объемную скорость выдоха (ПОСвыд) Введите 2 ингаляционные дозы сальбутамола и вновь измерьте через 15 минут Если ПОСвыд улучшается на ВЕРОЯТНА ХОБЛВЕРОЯТНА АСТМА <20%20% 34PEN ВОЗ2.3 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЕ НЕТ ДА Насколько тщательно контролируется астма? Нефармакологический подход Поэтапный подход Ингаляции сальбутамола при необходимости Данные шаги следует рекомендовать всем пациентам в целях более тщательного контроля заболевания. Профилактика воздействия „ Отказаться от курения и избегать воздействия вторичного табачного дыма „ Избегать факторов, провоцирующих астму, если таковые известны „ Избегать пребывания в пыльных и задымленных помещениях „ Избегать таких лекарственных средств, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и бета-блокаторы Фармакологический подход Спросите, проявляется ли у пациента ВСЕ нижеперечисленное: „ симптомы астмы проявляются в дневное время, пациент принимает бета-адренергический агонист один или два раза в неделю; „ симптомы астмы проявляются в ночное время один или два раза в месяц; - Кашель - Затрудненное дыхание Данные симптомы носят эпизодический или сезонный характер, варьируются по времени и интенсивности и усиливаются ночью и ранним утром - Стесненность в груди - Свистящее дыхание СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ „ ограничения повседневной деятельности минимальны или отсутствуют; „ за последний месяц не отмечалось резких обострений (т.е. требующих назначения пероральных стероидов или госпитализации); „ ПОСвыд (если есть возможность измерения) превышает 80% прогнозируемого уровня. ВЕДЕНИЕ АСТМЫ 1 35 Ингаляции сальбутамола при необходимости, а также ингаляции беклометазона в низких дозах, начиная со 100 мкг два раза в день для взрослых и 100 мкг один или два раза в день для детей То же, что на шаге 2, но с повышением дозировки беклометазона: 200 мкг или 400 мкг два раза в день В дополнение к шагу 3 назначить теофиллин в низких дозах перорально (подразумевая отсутствие бета-адренергических агонистов и антагонистов рецепторов лейкотриена длительного действия) Добавить преднизолон перорально, но в минимально возможных дозах, позволяющих контролировать симптомы (практически во всех случаях менее 10 мг в день) На каждом этапе проверять соблюдение пациентом режима лечения и контролировать правильное применение ингалятора Проводите оценку уровня контроля астмы каждые 3–6 месяцев и чаще, если лечение изменилось или контроль астмы неоптимален. Астма находится под контролем, если: - Симптомы проявляются только в дневное время (дневная астма) - Сальбутамол используется не более двух раз в неделю - В ночное время симптомы проявляются реже чем два раза в месяц - Ограничения повседневной деятельности минимальны или отсутствуют - За последний месяц не отмечалось резких обострений - ПОСвыд превышает 80% прогнозируемого уровня Направление к специалисту необходимо, если: „ астма по-прежнему плохо контролируется „ диагноз астмы вызывает сомнения „ для поддержания контроля требуется регулярный прием преднизолона перорально Просвещение пациентов и членов их семей Основные тезисы: „ Важность физической активности и регулярных упражнений „ Информация об обратимом характере заболевания и о том, что астму можно контролировать, но может потребоваться непрерывная терапия и регулярное наблюдение „ Обоснование использования ингаляционных лекарственных средств, различных видов ингаляторов и ингаляционных методик „ Информация о том, что ингаляционные препараты не вызывают привыкания и являются более безопасными или удобными, чем таблетки или сироп „ Пациенты должны приходить со своим ингаляционным устройством на каждый последующий врачебный прием „ Необходимость придерживаться назначенного лечения в целях контроля своего состояния „ Рекомендации относительно противодействия провоцирующим факторам 2 3 4 5 ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 36PEN ВОЗ2.3 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЛЕЧЕНИЕ Тяжелое обострение Очень тяжелое обострение Преднизолон по 30–40 мг в течение 5 дней у взрослых и по 1 мг на кг массы тела в течение 3 дней у детей или дольше, при необходимости, до выздоровления Терапия первой линии „ ПОСвыд 33–50% от оптимального или прогнозируемого уровня „ Частота дыхания более 25 дыхательных движений в минуту (у взрослых) „ Частота сердечных сокращений более 110 в минуту (у взрослых) „ Неспособность завершить фразу на одном дыхании „ Помрачение сознания, утомление, аритмия, гипотензия, цианоз, слабая экскурсия грудной клетки, поверхностное дыхание „ Сатурация <92% ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ 1 - аллергены внутри помещений (например, клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, загрязнение окружающей среды и наличие домашних животных) - аллергены вне помещений (такие как плесень и пыльца) - табачный дым - химические раздражители на рабочем месте - холодный воздух - состояние крайнего эмоционального возбуждения, такое как гнев или страх - физические упражнения - определенные лекарственные средства, такие как аспирин и другие нестероидные противово- спалительные препараты, а также бета-блокаторы ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ПРИСТУПЫ АСТМЫ ИЛИ ЕЕ ОБОСТРЕНИЕ 37 Сальбутамол в больших дозах с помощью дозирующего ингалятора и спейсера (например, 4 дозы каждые 20 минут в течение 1 часа) или небулайзера Кислород, если есть возможность и если уровень сатурации низкий (ниже 90%) Увеличьте частоту дозирования с помощью дозирующего ингалятора и спейсера или с помощью небулайзера или назначайте сальбутамол с непрерывным распылением со скоростью 5–10 мг в час, если имеется подходящий небулайзер Для детей к распыляемому сальбутамолу можно добавить ипратропиум через небулайзер, если он доступен Повторная оценка через определенные промежутки времени в зависимости от тяжести По вопросам профилактики В отношении лечения, удостоверьтесь, что пациент или его родители: „ Избегайте сигаретного дыма и других провоцирующих астму факторов, если таковые известны „ Избегайте пребывания в пыльных и задымленных помещениях „ Избегайте видов деятельности, предполагающих контакт с веществами, которые могут вызывать профессиональную астму „ По мере возможности сократите количество пыли в жилых помещениях за счет использования влажной ткани для стирания пыли с предметов мебели, сбрызгивания пола водой перед подметанием, регулярной очистки от пыли лопастей вентиляторов и сведения к минимуму количества мягких игрушек в местах, отведенных для сна „ Полезным может быть выведение тараканов (во время отсутствия пациента), а также вытряхивание и вывешивание на солнце матрасов, подушек, одеял и т.п. „ Знают, что делать в случае обострения астмы „ Понимают преимущества использования ингаляторов, а не таблетированных лекарств, и как помогает использование спейсера „ Осознают, что максимальная эффективность ингаляционных стероидов достигается только через несколько дней или даже недель после введения Терапия второй линии2 43 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕАКЦИИ 38PEN ВОЗ2.3 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЛЕЧЕНИЕ УМЕРЕННАЯ ТЯЖЕЛАЯ Сальбутамол ингаляционно, по две ингаляции с необходимой дозировкой до четырех раз в день „ Одышка при нормальной физической активности „ Одышка в состоянии покоя ВЕДЕНИЕ ХОБЛ 1 - Одышка (или «нехватка воздуха») - Хронический кашель - Отделение мокроты (слизи) * В зависимости от местного риска заражения туберкулезом всегда следует подозревать туберкулез легких, если кашель длится более 2 недель. СИМПТОМЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ХОБЛ По возможности измерьте ПОСвыд и сатурацию ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ „ При всех обострениях с признаками инфекции следует назначать антибиотики 39 Если симптомы по-прежнему беспокоят, рассмотрите вопрос о назначении теофиллина перорально в малой дозировке Если есть возможность использовать ингаляторы с ипратропиумом, их можно использовать вместо сальбутамола или в дополнение к нему, но они дороже Советы пациентам и членам их семей „ готовьте на дровах или углях вне дома, если это возможно, или оборудуйте кухню печью с дымоходом, выводящим дым наружу „ прекратите работу в зонах, где в результате производственной деятельности скапливается пыль или высок уровень загрязнения воздуха – может помочь использование маски, однако здесь требуется маска подходящего типа, обеспечивающая адекватную защиту органов дыхания „ убедитесь в понимании того, что курение и загрязнение воздуха внутри помещений являются основными факторами риска ХОБЛ, поэтому пациенты с ХОБЛ должны бросить курить и избегать пыли и табачного дыма „ хорошо проветривайте помещение, где готовят пищу, открывая окна и двери 2 3 РЕКОМЕНДАЦИИ „ При тяжелых обострениях давайте преднизолон перорально в дозе 30–40 мг в течение примерно семи дней „ Ингаляционно вводите высокие дозы сальбутамола с помощью небулайзера или дозирующего ингалятора со спейсером (например, 4 дозы каждые 20 минут в течение 1 часа) „ Кислород, при наличии, следует подавать через лицевую маску, которая ограничивает концентрацию до 24% или 28% 40 41 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2.4 42PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА РАК РАК ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки является четвертым из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний среди женщин. Первичная профилактика путем вакцинации против вируса папилломы человека, эффективный скрининг и ранняя диагностика, а также своевременное, качественное лечение инвазивного рака могут способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности. Комплексная борьба с раком шейки матки. Руководство по основам практики РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин. Существует две стратегии раннего выявления рака молочной железы: ранняя диагностика и скрининг. Mammography position paper РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА „ Выявите имеющиеся признаки рака и направьте на следующий уровень помощи для подтверждения диагноза Руководство по ранней диагностике рака 4343 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОЦЕНИТЕ НА ПРЕДМЕТ НАЛИЧИЯ распространенных признаков и симптомов рака Симптомы рака могут быть неспецифичными, однако важно, чтобы медицинские работники умели распознать все настораживающие симптомы и провести необходимое дообследование. Молочная железа Шейка матки Толстая и прямая кишка Ротовая полость Носоглотка Гортань Желудок Меланома кожи Другие формы рака кожи Мочевой пузырь Предстательная железа Ретинобластома Яичко Узловатое уплотнение в молочной железе, асимметрия молочных желез, втяжение кожи на ограниченном участке – «лимонная корочка», втяжение соска, сукровичные выделения из соска, экзематозные изменения ареолы Кровотечение после полового акта, обильные выделения из влагалища Изменение частоты опорожнения кишечника, беспричинная потеря веса, анемия, кровянистые примеси в каловых массах (рак прямой кишки) Белесые (лейкоплакия) или красные (эритроплакия) очаги изменения слизистой ротовой полости в виде язв или уплотнений Носовое кровотечение, постоянная заложенность носа, снижение слуха, увеличение шейных лимфоузлов в верхней части шеи Стойкая охриплость голоса Боль в эпигастральной области, недавно начавшиеся приступы несварения желудка, потеря веса Образование на коже коричневого цвета с неправильными очертаниями или участками пятнистой окраски, которое может вызывать зуд или кровоточивость Новообразование или незаживающая язва на коже Болезненное, учащенное или затрудненное мочеиспускание, примеси крови в моче Затрудненное мочеиспускание (в течение длительного времени), частые ночные позывы к мочеиспусканию Эффект белого зрачка, сходящееся косоглазие (у ребенка) Увеличение одного яичка (асимметрия яичек) * Распространенные признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать о раке. Причиной этих часто встречающихся симптомов может быть рак или иное заболевание. Люди с такими симптомами должны немедленно обратиться к врачу. ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКАРАСПРОСТРАНЕННЫЕ СИМПТОМЫ* РАСПРОСТРАНЕННЫЕ СИМПТОМЫ* 44PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лечение рака осуществляется в учреждениях третичного и иногда вторичного уровня помощи, где имеется соответствующая инфраструктура. На уровне ПМСП лечение ограничивается лечением предраковых поражений шейки матки. Такое лечение может включать криотерапию, тепловую коагуляцию и (или) процедуру петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP) в соответствии с местными условиями и национальными протоколами. Медицинские работники должны разъяснять пациентам, что симптомы могут быть связаны с раком и что необходимо своевременное направление к специалистам. При обсуждении планов ведения рака необходимо приложить максимум усилий к тому, чтобы обеспечивалась социальная поддержка пациента. Может потребоваться повторный прием. Чтобы свести к минимуму случаи «потери» пациента из поля зрения медицинского учреждения для проведения последующего врачебного наблюдения, следует четко разъяснить этапы перехода на следующий уровень оказания помощи. Чтобы еще больше сократить риск потери контакта с пациентом, медицинские работники могут регулярно, через оговоренные определенные интервалы времени, выходить на связь с больными раком или рассмотреть возможность формирования программы маршрутизации пациента. Наконец, работники ПМСП должны предоставить пациентам рекомендации по снижению риска путем изменения поведения (например, отказа от курения). 44 4545 „ Для принятия обоснованных решений относительно ведения рака необходим обмен информацией между медицинскими работниками (например, между патоморфологами и персоналом первичного звена медико-санитарной помощи). „ Наличие прямой связи между учреждениями ПМСПи учреждениями более высокого уровня помощи улучшает своевременный доступ к лечению и обеспечивает приверженность пациентов лечению. Услуги последующего наблюдения на уровне ПМСП должны быть скоординированы со специалистами, занимающимися диагностикой и лечением рака. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 46PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ Необычные вагинальные кровотечения (в том числе кровотечение после полового акта, кровотечение между менструациями, кровотечение после менопаузы) Дурно пахнущие выделения Боль во время полового акта Если женщина обращается с какими-либо из следующих симптомов: „ Оцените признаки и симптомы (например, анамнез, интенсивность, продолжительность, прогрессирование) „ Определите соответствующие факторы риска: возраст (30 лет и старше) „ Осмотр в зеркалах „ Дифференциальная диагностика: аборт у женщин в пременопаузе, инфекции (например, хламидиоз, гонорея), язвы половых органов, воспаление шейки матки, полипы матки, дисфункциональное маточное кровотечение, рак эндометрия или влагалища 46 РАК ШЕЙКИ МАТКИ 4747 Наблюдаются ли вышеуказанные симптомы на фоне пальпируемого уплотнения в области таза с постоянной болью в пояснице или животе? Следуйте надлежащим акушерско- гинекологическим рекомендациям Клинически выявленное разрастание или изъязвление шейки матки? НЕМЕДЛЕННО НАПРАВЬТЕ НА СЛЕДУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Если состояние не поддается ведению на уровне ПМСП, персистирует или ухудшается ДА ДА НЕТ НЕТ Направление женщин с вышеуказанными симптомами к специалисту может приводить к постановке диагноза «инвазивный рак шейки матки ранних стадий», особенно у женщин в возрасте 30 лет и старше ПРИМЕЧАНИЕ: Подробная информация в отношении оценки, диагностики, лечения и последующего врачебного наблюдения при раке шайки матки приводится в публикации ВОЗ «Комплексная борьба с раком шейки матки. Руководство по основам практики» 48PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ Уплотнение в молочной железе или любые изменения формы или консистенции молочной железы Уплотнение в молочной железе, которое увеличивается и (или) является неподвижным и твердым Другие проблемы с молочными железами (например, экзематозные изменения кожи, втяжение соска, эффект «лимонной корочки», изъязвление, одно- сторонние выделения из соска, особенно кровянистые выделения, уплотнение в подмышечной впадине) с пальпируемым уплотнением или без него A B C Если женщина обращается с какими-либо из следующих симптомов: „ Оцените признаки и симптомы (например, анамнез, интенсивность, продолжительность, прогрессирование) „ Определите соответствующие факторы риска рака молочной железы (такие как возраст, семейный анамнез, рак молочной железы в анамнезе, облучение грудной клетки) „ Физикальный осмотр обеих молочных желез, подмышечных впадин и шеи „ Дифференциальная диагностика: доброкачественные заболевания молочной железы (например, аденома, аденоз, мастит, абсцесс и т.д.) 48 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 4949 Возраст женщины Пригласите на повторный прием после менструации Имеются также соответствующие факторы риска или симптомы В или С? Обратилась с симптомом А НЕМЕДЛЕННО НАПРАВЬТЕ НА СЛЕДУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Если при повторном приеме наблюдаются симптомы В или С ДА <30 >30 НЕТ Направление женщин с небольшими уплотнениями в молочной железе к специалисту может привести к постановке диагноза «рак молочной железы ранних стадий» Руководство по ранней диагностике рака 50 51 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВЕДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРОСВЕЩЕНИЕ В ВОПРОСАХ ЗДОРОВЬЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ОТКАЗУ ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА 2.5 52PEN ВОЗ2.5 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВЕДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВЕДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Пакет технических мер для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи: консультирование по ведению здорового образа жизни Консультирование по ведению здорового образа жизни предполагает адресованные пациентам рекомендации и поддержку в части изменения определенных видов поведения с целью снижения риска НИЗ. A guide for tobacco users to quit 5353 „ Быть физически активными „ Придерживаться сбалан- сированного рациона питания „ Отказаться от табака и избегать пагубного употребления алкоголя „ Придерживаться назначенного лечения „ Постепенно увеличивайте физическую активность до умеренного уровня интенсивности (такого, как быстрая ходьба), занимаясь не менее 30 минут в день 5 дней в неделю „ Контролируйте массу тела и избегайте избыточного веса, уменьшая количество высококалорийной пищи и уделяя достаточно времени физической активности „ Убеждайте всех некурящих не начинать курить „ Настоятельно рекомендуйте всем курильщикам отказаться от курения и оказывайте им всевозможную поддержку „ Людям, использующим иные формы табака, следует рекомендовать отказаться от его употребления „ Следует поддерживать воздержание от алкоголя „ Не следует советовать людям употреблять алкоголь в целях укрепления здоровья „ Рекомендуйте пациентам не употреблять алкоголь, если имеются дополнительные факторы риска, такие как: - вождение автомобиля или работа с механизмами - беременность или грудное вскармливание - прием лекарств, взаимодействующих с алкоголем - наличие заболеваний, обостряющихся при употреблении алкоголя - сложности с контролем употребляемого алкоголя „ Если пациенту прописано медикаментозное лечение: - научите пациента, как следует принимать препараты в домашних условиях - объясните различие между лекарственными средствами для долговременного контроля (например, артериального давления) и препаратами, приносящими быстрое облегчение (например, при одышке) - объясните пациенту причину, по которой прописано то или иное лекарство „ Укажите пациенту необходимую дозу „ Разъясните, сколько раз в день следует принимать лекарство „ Промаркируйте и упакуйте таблетки „ Проверьте, все ли понятно пациенту, прежде чем он покинет медицинский центр „ Разъясните важность: - наличия достаточного запаса лекарственного средства - необходимости принимать лекарства регулярно в соответствии с рекомендацией врача, даже если симптомы отсутствуют „ Соль (хлорид натрия) - Сократите употребление до менее 5 г (1 чайной ложки) в день - Добавляйте меньше соли при приготовлении пищи, ограничьте употребление пищевых продуктов, подвергшихся технологической обработке, и пищи быстрого приготовления „ Фрукты и овощи - 5 порций (400–500 г) фруктов и овощей в день - 1 порция эквивалентна 1 апельсину, яблоку, манго, банану или 3 столовым ложкам вареных овощей „ Жирная пища - Ограничьте употребление жирного мяса, молочного жира и растительного масла (менее двух столовых ложек в день) - Замените пальмовое и кокосовое масло оливковым, соевым, кукурузным, рапсовым или подсолнечным маслом - Замените другие виды мяса куриным (без кожи) „ Рыба - Ешьте рыбу как минимум 3 раза в неделю, желательно жирную рыбу, такую как тунец, скумбрия, лосось БЫТЬ ФИЗИЧЕСКИ АКТИВНЫМ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ТАБАКА И ИЗБЕГАТЬ ПАГУБНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ НАЗНАЧЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ СБАЛАНСИРОВАННОГО РАЦИОНА ПИТАНИЯ РЕКОМЕНДУЙТЕ ПАЦИЕНТАМ: 54PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА 1. СПРОСИТЕ 2. РЕКОМЕНДУЙТЕ 3. ОЦЕНИТЕ 4. ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ 5. ОРГАНИЗУЙТЕ Вы употребляете табак? Хотите попытаться бросить прямо сейчас? Посоветуйте не начинать курить и избегать пассивного курения Четко, убедительно и в персонализированной манере посоветуйте отказаться от этой привычки «Употребление табака повышает риск инфаркта, инсульта, рака легких и респираторных заболеваний. Отказ от употребления табака – это тот важный шаг, который Вы можете сделать для защиты своего сердца и здоровья, Вам стоит немедленно бросить курить» Помогите с подготовкой плана по отказу от курения Во время следующего визита к врачу - Назначить дату отказа - Уведомить семью и друзей - Просить их о поддержке - Избавиться от сигарет/табака - Поздравьте с успехом и поддержите - Если пациент вернулся к табаку, рассмотрите возможность более интен- сивного последующего наблюдения и более активной поддержки близких - Избавиться от предметов/вещей, которые наводят на мысль о курении - Договориться о повторном визите к врачу* Способствуйте формированию мотивации к отказу от табака Предоставьте пациенту информацию о вреде употребления табака для здоровья и вручите соответству- ющий информационный листок 54 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ОТКАЗУ ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА PEN ВОЗ5 КО СУЛЬТ РОВАНИЕ ПО ВЕДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ДА ДА НЕТ НЕТ * В идеале, повторное посещение рекомендуется запланировать в том же месяце, а затем – каждый месяц в течение 4 месяцев с проведением оценки через 1 год. Если это неосуществимо, возобновляйте консультирование при каждом посещении. 55 САМОПОМОЩЬ САМОПОМОЩЬ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 2.6 56PEN ВОЗ2.6 САМОПОМОЩЬ САМОПОМОЩЬ Implementation tools: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings Все пациенты с НИЗ могут в той или иной степени осуществлять самопомощь. 5757 „ Проверьте, какого прогресса достиг пациент „ Если необходимо и пациент этого хочет, повторите шаги, проделанные в ходе первичного приема „ Определите возможности для улучшения самопомощи „ Предоставьте письменные или наглядные учебные материалы и обеспечьте подготовку в области самопомощи „ Применительно к рекомендациям по самопомощи, требующим плана действий, согласуйте и предоставьте такой план в письменной или наглядной форме „ Все пациенты с НИЗ в той или иной степени оказывают себе помощь. Медицинские работники могут способствовать совершенствованию стратегий самопомощи среди таких пациентов, следуя данному протоколу „ Консультирование пациентов по вопросам самопомощи может быть включено в существующие структуры оказания помощи „ Любое взаимодействие с пациентами можно рассматривать как возможность понять и улучшить стратегии самопомощи пациентов „ Стратегии по повышению приверженности лечению должны быть составной частью самопомощи при НИЗ „ При популяризации самопомощи среди пациентов с НИЗ необходимо учитывать убеждения и сомнения пациентов в отношении лекарственных средств и их влияние на приверженность лечению „ Ни одна из стратегий повышения общей приверженности лечению не может быть рекомендована как наиболее эффективная. Медицинские работники должны использовать собственные навыки, ресурсы и предпочтения пациентов при разработке планов по повышению приверженности лечению „ В странах с низким и средним уровнем дохода в качестве экономически эффективной стратегии просве- щения следует рекомендовать групповые просветительские программы, а не индивидуальную работу ПОВТОРНЫЕ ПОСЕЩЕНИЯ ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ САМОПОМОЩЬ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ИЛИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 58PEN ВОЗ2.4 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА 58 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО САМОПОМОЩИ В СВЯЗИ С КОНКРЕТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ PEN ВОЗ5 С МОПОМОЩЬ „ Повышенное АД - При ведении артериальной гипертензии следует рекомендовать самостоятельное измерение пациентами АД, если подтверждена доступность соответствующих устройств по цене. „ Сердечная недостаточность - Пациентам с сердечной недостаточностью может быть полезно узнать о преимуществах кардиореабилитации, и их можно поощрять к выполнению реабилитационных упражнений в домашних условиях. „ Необходимость в приеме антикоагулянтов - Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, рекомендуется самостоятельно контролировать свертываемость крови и самостоятельно корректировать дозировку соответствующих препаратов, если это доступно по цене и соответствует плану действий, выработанному совместно с медицинским работником. „ Сахарный диабет 1 и 2 типа - Пациентам с диабетом 1 и 2 типа, принимающим инсулин, следует предлагать самостоятельно контролировать уровень глюкозы крови в зависимости от индивиду- альных клинических потребностей. „ Сахарный диабет 1 типа - При сахарном диабете 1 типа рекомендуется самоконтроль и самостоятельная корректировка дозирования лекарств в соответствии с планом действий, согласованным с медицинским работником. „ Астма и ХОБЛ - При астме и ХОБЛ рекомендуется самоконтроль и самостоятельная корректировка дозирования лекарств в соответствии с планом действий, согласованным с медицинским работником. „ ХОБЛ - Пациентов с данным заболеванием следует информировать о преимуществах реабилитации при ХОБЛ и рекомендовать выполнять реабилитационные упражнения. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 59 ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 2.7 60PEN ВОЗ2.7 ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Планирование и оказание услуг паллиативной помощи: пособие для руководителей программ Паллиативная помощь – это подход, позволяющий повысить качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям, будь то физические, психосоциальные или духовные. Определение паллиативной помощи, предлагаемое ВОЗ на вебсайте: Palliative care [website]. In: World Health Organization, Health topics. Geneva: World Health Organiza- tion; 2022 (https://www.who.int/health-topics/palliative-care, accessed 3 March 2022). Услуги паллиативной помощи могут быть организованы или расширены различными способами, в зависимости от местной ситуации. Например, страна может решить начать с: - Создания службы паллиативной помощи на дому или интеграции паллиативной помощи на дому в существующие услуги помощи на дому - Создания службы паллиативной помощи на базе местного сообщества - Создания службы паллиативной помощи на базе больницы ЧТО ТАКОЕ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 6161 „ Боль (все виды) „ Респираторные проблемы (одышка, кашель) „ Желудочно-кишечные проблемы (запор, тошнота, рвота, сухость во рту, мукозит, диарея) „ Бред „ Раны, язвы, кожная сыпь и поражения кожи „ Определите доступные источники поддержки и ресурсы; разработайте и реализуйте план оказания помощи с учетом нужд и потребностей пациента „ Обеспечьте оказание помощи в последние недели/ дни жизни „ Обеспечьте наличие и доступность лекарств (в особенности опиоидов) „ Определите психосоциальные/духовные потребности специалистов, оказывающих помощь (включая самопомощь) „ Обсуждайте с пациентом, членами семьи и лицами, осуществляющими уход, диагноз, прогноз, лечение, симптомы и их ведение, а также вопросы, относящиеся к помощи в последние дни/недели жизни „ Вместе с пациентом и членами семьи/лицами, осуществляющими уход, определите и расставьте приоритеты „ Предоставляйте информацию и рекомендации пациентам и лицам, осуществляющим уход, в соответствии с доступными ресурсами „ Психологический дистресс „ Тревожность „ Страдания членов семьи или лиц, осуществляющих уход „ Бессонница „ Утомляемость „ Анорексия „ Анемия „ Сонливость или седация „ Потливость „ Духовные потребности и экзистенциальный дистресс „ Депрессия „ Поддержка членов семьи/лиц, осуществляющих уход в случае утраты ОБЕСПЕЧЬТЕ ЛЕЧЕНИЕ И, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ, НАПРАВЛЕНИЕ К СПЕЦИАЛИСТУ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ: ПРИМИТЕ ВО ВНИМАНИЕ И ОРГАНИЗУЙТЕ ПОТРЕБНОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СВОЙСТВА ПЛАНИРОВАНИЕ И КООРДИНАЦИЯ ПОМОЩИ ВОПРОСЫ КОММУНИКАЦИИ ПОТРЕБНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО, ЭМОЦИОНАЛЬНОГО И ДУХОВНОГО СВОЙСТВА ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers 62 63 АДАПТАЦИЯ PEN ВОЗ 3 643. АДАПТАЦИЯ PEN ВОЗ 3. АДАПТАЦИЯ PEN ВОЗ ПРИВЛЕКИТЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ СТОРОНЫ ОЦЕНИТЕ ТЕКУЩУЮ СИТУАЦИЮ В ОБЛАСТИ НИЗ РАЗРАБОТАЙТЕ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ПМСП Ниже представлен поэтапный подход к реализации PEN ВОЗ. Ключевое преимущество поэтапного подхода, будь то профилактика, эпиднадзор или ведение, заключается в том, что он предлагает основу, помогающую странам начать работу и сосредоточиться на том, что является практически важным с учетом имеющихся человеческих, финансовых и других ресурсов. „ Проведите ознакомительные встречи с заинтересованными сторонами „ Получите одобрение Министерства здравоохранения „ Создайте техническую рабочую группу „ Определитесь с демонстрационной площадкой „ Проведите аналитический обзор существующих планов, мер политики (включая меры государственной политики) и руко- водств, влияющих на ситуацию в области борьбы с НИЗ в стране „ Оцените возможности инфраструктуры ПМСП „ Проанализируйте и обобщите все существующие услуги в отношении НИЗ на всех уровнях системы здравоохранения „ Проведите анализ сильных и слабых сторон, возможностей и угроз (SWOT-анализ) „ Разработайте пакет услуг в отношении НИЗ на основе PEN ВОЗ 1 2 3 65 НАРАЩИВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛА МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА АНАЛИЗ И ПЛАНИРОВАНИЕ В ИНТЕРЕСАХ РАСШИРЕНИЯ МАСШТАБОВ „ Проведите обучение медицинских работников по согласованной модели и протоколам „ Проводите постоянное обучение без отрыва от производственной деятельности „ Назначьте наставников „ Разработайте перечни контрольных вопросов для супервизии и обеспечьте регулярное проведение супервизии поддерживающего характера „ Определите показатели и имеющиеся инструменты для оценки „ Сформируйте процесс мониторинга „ Анализируйте и оценивайте реализацию PEN ВОЗ на демонстрационных площадках „ Оцените стоимость реализации пакета PEN ВОЗ „ Окончательно сформируйте модель оказания услуг „ Разработайте план для последовательного масштабирования 4 5 6 66PEN ВОЗ3. АДАПТАЦИЯ ПРИВЛЕКИТЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ СТОРОНЫ „ Определите, какие ключевые заинтересованные стороны инвестируют в действующую систему оказания медико- санитарной помощи в связи с НИЗ, чтобы пригласить их на консультацию. Это необходимо для достижения консенсуса и обеспечения широкомасштабной поддержки. • Национальный уровень: Министерство здравоохранения, Министерство финансов, Министерство социального обеспечения, политические лидеры на уровне регионов или департаментов • Местный уровень/уровень местных сообществ: местные политические лидеры, общественные лидеры, поставщики медицинских услуг государственного сектора, поставщики медицинских услуг частного сектора • Другие секторы: специалисты по НИЗ, средства массовой информации, исследовательские группы или академические учреждения, общественные группы или неправительственные организации (НПО), ориентированные на решение задач по охране здоровья „ Заручитесь согласием на адаптацию PEN ВОЗ и совершенствование ведения НИЗ на уровне ПМСП „ Создайте техническую рабочую группу • Состав: сотрудники учреждений общественного здравоохранения и клинический персонал (включая врачей, медицинских сестер и фармацевтов) • Роль: обеспечивать общее руководство, лидер- ство и надзор за местной адаптацией PEN ВОЗ и внедрением на национальном уровне; давать рекомендации по количеству необходимого дополнительного персонала, требуемым компе- тенциям, навыкам, а также функциям и обязан- ностям персонала; предоставлять конкретные технические консультации или поддержку в целях адаптации или разработки протоколов „ Выберите демонстрационную площадку • Рекомендуемые критерии для выбора площадки - Географическая доступность и наличие каналов связи - Медицинские центры с возможностью направления к специалистам - Согласие местных органов власти - Поддержка профессиональных ассоциаций и групп гражданского общества • Сформируйте перечень всех центров ПМСП • Выберите образцовые учреждения – обычно речь идет о 10% от общего числа учреждений на выбранной территории • Заключите договор с демонстрационной площадкой (например, договор областного или районного уровня) и укажите функциональную структуру „ Проведите оценку медицинского учреждения • Вначале сформируйте карту выборки лечебных учреждений на демонстрационной площадке, а также связей в рамках направления к специалистам • Проведите оценку медицинского учреждения (Приложение 4.1) • Проанализируйте собранную информацию и определите пробелы в области обучения, оборудования, лекарственного обеспечения, ведения документации, практики руководства • Определите минимальные требования к квалификации персонала, оборудованию, приборам и лекарственным средствам, необходимым для реализации пакета 1 67 ОЦЕНКА ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ В ОБЛАСТИ НИЗ „ Аналитический обзор существующих стратегий, мер политики (включая меры государственной политики в отношении табака, алкоголя, рационального питания и физической активности) и руководств, относящихся к борьбе с НИЗ на уровне ПМСП „ Используйте шаблон справа для определения существующей структуры ПМСП „ Составьте карту текущей маршрутизации паци- ента в рамках оказания услуг в связи с НИЗ „ Проведите SWOT-анализ существующей в стране системы оказания услуг в связи с НИЗ, используя предлагаемый ниже шаблон • Включено ли ведение риска НИЗ на уровне ПМСП в: национальную/районную стратегию здравоохранения; национальную стратегию борьбы с НИЗ; национальные оперативные планы; базовый пакет услуг? • Включено ли ведение ССЗ/артериальной гипертензии/сахарного диабета/ХРЗ/рака в национальные клинические руководства для ПМСП? • Включают ли национальные клинические руководства для ПМСП научно обоснованные протоколы для ведения ССЗ на основе оценки риска? • Имеются ли стандартизированные системы/инструменты для наставничества и супервизии персонала ПМСП? • Какова периодичность собраний районного руководства? Кто присутствует? • Имеется ли бюджет, специально выделенный на борьбу с НИЗ, в рамках финансирования здравоохранения? Если да, каков он? • В рамках систем, включающих медицинское страхование, включены ли услуги и лекарственные средства в связи с НИЗ в социальные пакеты? • Включен ли минимальный перечень основных лекарственных средств (Приложение 4.2) для лечения НИЗ в национальный перечень основных лекарственных средств и минимальный перечень лекарственных средств для ПМСП? • Включены ли основные технологии и инструменты для ведения НИЗ (Приложение 4.3) в минимальные стандарты для учреждений ПМСП? • Опишите национальную систему управления поставками лекарственных средств (отбор, количественная оценка, закупка, хранение, распределение). • Имеется ли специально выделенный персонал для ведения НИЗ на национальном и районном уровнях? • Какие сотрудники имеют полномочия назначать и (или) осуществлять повторную выписку лекарственных средств? • Были ли приняты или рассмотрены подходы к распределению задач на уровне ПМСП? • Существуют ли пакеты обучения без отрыва от производственной деятельности по тематике ведения ССЗ, артериальной гипертензии или сахарного диабета на уровне ПМСП? • Проводилось ли какое-либо обучение без отрыва от производственной деятельности по вопросам ведения риска НИЗ в последние 2 года? Если да, кто его проводил? • Имеются ли какие-либо механизмы обратной связи для передачи данных с национального на субнациональный уровень и далее на уровень медицинского учреждения? • Имеется ли специально выделенный персонал для сбора данных на районном уровне? • Опишите базу данных районного уровня для регулярной информационной системы управления здравоохранением и других данных, полученных от лечебных учреждений. • Включены ли показатели по ведению НИЗ в национальный минимальный набор показателей? • Опишите тип формата индивидуальной карты пациента, используемый в государственных учреждениях ПМСП. • Образец ведения медицинской карты приводится (Приложение 4.4) • Опишите уровень лечебных учреждений в рамках системы общественного здравоохранения. • Опишите услуги по ведению НИЗ, доступные на каждом уровне помощи, включая компонент консультирования по ведению здорового образа жизни. • Определены ли группы охвата для ПМСП? • Какова текущая модель (модели) предоставления услуг в государственных учреждениях ПМСП? Например, амбулаторные услуги, когда пациенты посещают любого доступного врача; клиники, специализирующиеся на конкретных заболеваниях. Созданы ли национальные и (или) районные системы повышения качества ПМСП? 2 SWOT СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ УГРОЗЫ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ СТРАТЕГИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО И ЛИДЕРСТВО ДОСТУПНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ТЕХНОЛОГИИЙ ТРУДОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СИСТЕМЫ ИНФОРМАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 68PEN ВОЗ3. АДАПТАЦИЯ РАЗРАБОТКА ПАКЕТА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ПМСП НАРАЩИВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛА МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА „ Путем адаптации PEN ВОЗ разработайте пакет оказания услуг с учетом местного контекста. • Элементы, требующие учета при разработке пакета оказания услуг: - Медицинское учреждение должно быть оборудовано так, чтобы иметь возможность предоставлять услуги по укреплению здоровья, профилактике, определенным видам лечения, а также направления к специалистам и последующего наблюдения - Возможная разработка матрицы для картирования каждого подразделения с детализацией его работы, то есть указания оказываемых слуг, инфраструктуры, оборудования и персонала - Когда будет готова матрица по каждому подразделению, может быть разработана окончательная матрица путем сопоставления матриц для общих элементов • Рассмотрите модели предоставления услуг в городских и сельских районах • Примите решение о протоколах PEN ВОЗ, подходящих для реализации • Решите, какой протокол внедрять, основываясь на оценке потенциала на уровне сообществ и систем здравоохранения, а также с учетом приоритетов в области здравоохранения и наличия человеческих и технических ресурсов. При необходимости адаптируйте протоколы ведения с учетом условий страны, наличия лекарственных средств и т.д. „ В зависимости от модели оказания услуг, проведите необходимое обучение работ- ников ПМСП оказанию интегрированной помощи при НИЗ, включая оценку состояния, диагностику, ведение пациен- тов и их направление к специалисту по мере необходимости. Работники первичного звена медико-санитарной помощи должны быть способны: • Применять соответствующие инструменты и протоколы PEN ВОЗ и интерпретировать результаты • Понимать пороговые ситуации, требующие направления к специалистам • Быть знакомыми с системой и информацией, необходимыми для фиксации и отслеживания в процессе мониторинга реализации PEN ВОЗ • Осуществлять вмешательства профилакти- ческого характера и способствовать расширению прав и возможностей пациентов • Осуществлять планирование таким образом, чтобы способствовать повышению привер- женности пациентов лечению и посещению врача в рамках последующего наблюдения • Рассмотреть возможность включения обучения по PEN ВОЗ в учебные программы подготовки врачебного и сестринского персонала и смежных курсов обучения, а также обеспечить возможности непрерывного обучения для медицинских работников первичного звена „ Медицинские учреждения должны иметь систему сбора данных. Образец истории болезни приведен в Приложении 4.4. Сопоставление и анализ данных могут выполняться на соответствующих уровнях. Показатели артериальной гипертензии и сахарного диабета приведены в Приложении 4.5. Они могут служить индикаторами для оценки услуг. „ Сформируйте процесс мониторинга: • Представители учреждений вторичного уровня помощи (например, национальных, региональных или районных управлений здравоохранения) должны посещать учреждения первичного звена не реже одного раза в три месяца • Проводите периодические аудиты лечебных учреждений, оказывающих соответствующие услуги 3 4 5 69 „ Анализ и оценка демонстрационного этапа • Проведите внешнюю оценку и аудит клинической практики. • Проанализируйте результаты с целью оценить модель и внести необходимые улучшения. „ Окончательно доработайте модель предоставления услуг и требования к ней • Согласуйте модель предоставления услуг на основе осуществимости и устойчивости. • Доработайте национальные протоколы, критерии направления к специалистам, требования к оборудованию, лекарственным средствам и расходным материалам. • Согласуйте необходимые кадровые ресурсы, роли и обязанности, а также программу обучения. • Доработайте требования к системе информации здравоохранения и системе ведения клинической документации. • Согласуйте систему мониторинга и оценки, а также инструменты для аудита. „ Разработайте многолетний план расширения охвата услугами на общенациональном уровне • Оцените стоимость национального плана расширения. Используйте информацию о затратах, полученную на этапе демонстрации и при изучении затрат. • Разработайте план обеспечения наиболее экономически эффективных закупок и распределения лекарственных средств и расходных материалов. Например, включите основные связанные с НИЗ лекарственные средства и технологии в перечень основных лекарственных средств; обеспечьте прозрачность тендерного процесса; закупайте более дешевые качественные дженерики и рассмотрите возможность отмены налогов и пошлин на основные лекарственные средства и технологии. • Совершенствуйте прогнозирование спроса и механизмы цепи поставок; совершенствуйте систему информации здравоохранения и проанализируйте цикл заказов в медицинских центрах. • Заручитесь административным распоряжением о расширении услуг в общенациональном масштабе. Детально проработайте модель оказания услуг, роли и ответственность, национальные протоколы и план действий. • Обеспечьте гарантированное выделение средств в рамках национального бюджета здравоохранения. • Привлеките партнеров в области развития, частный сектор, академические круги и местные сообщества к работе по совершен- ствованию ведения НИЗ на уровне ПМСП. • Проводите периодический мониторинг и регулярную оценку. Повторяйте ежегодно применительно к краткосрочным показателям (таким как показатели воздействия) и каждые 3–5 лет применительно к показателям среднесрочного прогресса (таким как итоговые показатели). АНАЛИЗ И ПЛАНИРОВАНИЕ В ИНТЕРЕСАХ МАСШТАБИРОВАНИЯ 6 70 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.1: ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ Адаптация пакета мероприятий PEN ВОЗ может быть начата с беглой оценки медицинского учреждения. Далее приводится образец. Используйте данный контрольный перечень в качестве образца и не ограничивайте свои наблюдения исключительно упомянутыми ниже аспектами. Добавляйте необходимые позиции в зависимости от наблюдений. РЕЗЮМЕ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ Сфера Аспект наблюдения Комментарии Как в настоящее время осуществляется ведение НИЗ? Какие НИЗ включены в сферу охвата? Поток пациентов, обслуживаемых в учреждении; где измеряется АД; как осуществляется ведение НИЗ? Услуги, предоставляемые пациентам Имеется ли отдельная клиника, ориентированная на НИЗ? Доступны ли рекомендации по лечению НИЗ? Персонал Специально выделенный персонал для ведения НИЗ? Персонал обучен диагностике и лечению НИЗ? Оборудование Тонометр Глюкометр Весы Ростомер Лабораторные услуги Моча на альбумин, сахар, кетоны Кровь на сахар, холестерин Лекарственные средства Доступны ли основные лекарственные средства для ведения НИЗ? (метформин, амлодипин и т.д.) Записи и отчетность Имеют ли пациенты уникальный идентификационный номер? Кто готовит отчеты? Существует ли отдельный регистр по НИЗ? Компьютеризированные записи? Система направления к специалистам Ближайший центр, куда можно направить к специалистам (примерно в км) - Вторичного уровня - Третичного уровня Что работает эффективно (каковы сильные стороны)? Что не работает эффективно (каковы трудности)? Что необходимо делать дальше (как можно улучшить оказание услуг в связи с НИЗ)? 71 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.2: ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ [Для учреждений ПМСП, укомплектованных врачами] (в медицинских учреждениях первичного звена, укомплектованных исключительно неврачебным персоналом, большинство из перечисленных ниже лекарственных средств должно быть в наличии в целях повторной выписки лекарств, назначенных врачами в медицинских учреждениях более высокого уровня помощи) • Амоксициллин • Аспирин • Беклометазон • Бета-блокатор (атенолол) • Блокатор кальциевых каналов (амлодипин) • Гепарин • Гидрокортизон • Глибенкламид • Диазепам • Ибупрофен • Изосорбида динитрат • Ингибитор АПФ (эналаприл) • Инсулин • Кислород • Кодеин • Метформин • Морфин • Настой декстрозы • Натрия хлорид, раствор для инфузий • Нитроглицерин • Парацетамол • Преднизолон • Прометазин • Раствор глюкозы для инъекций • Сальбутамол • Сенна • Спиронолактон • Статин (симвастатин) • Сульфат магния • Тиазидный диуретик • Фуросемид • Эпинефрин • Эритромицин 72 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.3: ОСНОВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИНСТРУМЕНТЫ ТЕХНОЛОГИИ Дополнительно, если позволяют ресурсы: ИНСТРУМЕНТЫ • Термометр • Стетоскоп • Прибор для измерения артериального давления* • Рулетка • Весы • Пикфлоуметр** • Спейсеры для ингаляторов • Глюкометр • Тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови • Монофиламент Semmes-Weinstein 10 г • Тест-полоски для определения уровня белка в моче • Тест-полоски для определения уровня кетонов в моче • Небулайзер • Пульсоксиметр • Анализатор крови на холестерин • Липидный профиль • Анализатор сывороточного креатинина • Тест-полоски на тропонин • Тест-полоски для определения микроальбуминурии мочи • Камертон • Электрокардиограф (если доступно обучение чтению и интерпретации электрокардиограмм) • Дефибриллятор • Таблицы прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний ВОЗ • Научно обоснованные клинические протоколы • Блок-схемы с критериями направления к специалистам • История болезни пациента • Регистр медицинской информации • Инструменты аудита * В учреждениях с неврачебным персоналом для точного измерения артериального давления рекомендуется иметь калиброванный цифровой прибор для определения уровня артериального давления ** Требуются одноразовые мундштуки. Предпочтительны пикфлоуметры с односторонним клапаном 73 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.4: ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Клинический регистр НИЗ Дата: № НИЗ: Инструмент для лечения и последующего наблюдения при НИЗ ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ АНАМНЕЗ НИЗ ДИАГНОЗ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Нет / да (на лечении) Да (не на лечении) Да / нет Да / нет Да / нет Да / нет Да / нет Не проводился / норма / отклонение от нормы Муж./жен./др. Нет / да (на лечении) Да (не на лечении) Да / нет Да / нет Да / нет Да / нет Да / нет Не делался / присутствует / отсутствует Не проводился / норма / отклонение от нормы Да / нет Да / нет Нет / иногда / ежедневно / пагубное употребление Да / нет Не проводился / норма / отклонение от нормы ФИО пациента Гипертензия Артериальная гипертензия Употребление табака – курение ГПН (мг/дл) Возраст на момент регистрации ХОБЛ ХОБЛ САД при регистрации Калий в сыворотке (мЭкв/л) Контактный телефон Инсульт Риск ССЗ – на основ. лаб. данных Рост (в метрах) Общий холестерин (мг/дл) Осмотр стоп Пол Сахарный диабет Сахарный диабет Употребление табака – бездымный СГП (мг/дл) Адресная строка 1 Рак Астма Креатинин в сыворотке (мг/дл) Эл. адрес ХБП Риск ССЗ – без исп. лаб. данных Масса тела (в кг) Белок в моче Осмотр глазного дна Дата рождения Астма Гиперлипидемия Употребление алкоголя HbA1C (%) Адресная строка 2 Адресная строка 2 Иное ДАД при регистрации Мочевина в сыворотке (мг/дл) Национальность ИМТ Скрининг на рак шейки матки 74 ЛЕЧЕНИЕ Наименование лекарственного средства 1 Наименование лекарственного средства 1 Наименование лекарственного средства 1 Наименование лекарственного средства Наименование лекарственного средства Наименование лекарственного средства Дата повторного приема Направлен к специалисту – Да / нет Причина направления – Подпись врача Наименование лекарственного средства 2 Наименование лекарственного средства 2 Наименование лекарственного средства 2 Наименование лекарственного средства 3 Лекарственные средства при артериальной гипертензии Лекарственные средства при сахарном диабете Лекарственные средства при гиперлипидемии Лекарственные средства при ХОБЛ Лекарственные средства при астме Иные Доза Доза Доза Доза Доза Доза Лекарственные средства выданы Доза Доза Доза Доза Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация Рекомендация 75 Повторные посещения ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ НОВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПОВТОРНОМ ПРИЕМЕ Систолическое АД Диастолическое АД Масса тела ИМТ ГПН Лекарств. ср. при повыш. АД 1 Ампутация нижней конечности Подпись СГП Лекарств. ср. при повыш. АД 2 Почечная недостаточность HbA1c Лекарств. ср. при повыш. АД 3 Болезнь коронарной артерии Калий в сыворотке Лекарств. ср. при сахарном диабете 1 Инсульт Креатинин в сыворотке Лекарств. ср. при сахарном диабете 2 Госпитализация по поводу астмы Мочевина в сыворотке Статины Общий холестерин Иное Белок в моче Осмотр глазного дна Осмотр стоп Скрининг на рак шейки матки Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы Не проводился / норма / отклонение от нормы ФИО пациента Дата ДатаДата Дата Дата № НИЗ Клинический регистр НИЗ Инструмент для лечения и последующего наблюдения при НИЗ 76 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.5: ПОКАЗАТЕЛИ ТАБЛИЦА 1: ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ССЗ № Показатель Источник данных Частота отчетности Соображения с позиций системы здравоохранения 1 Контроль АД у пациентов, получающих лечение от артериальной гипертензии, полугодовой Записи медицинского учреждения Раз в шесть месяцев Осуществимо в любом учреждении ПМСП и является одним из ключевых показателей качества услуг № Показатель Источник данных Частота отчетности Соображения в отношении интерпретации 2 Контроль АД у пациентов с артериальной гипертензией в рамках программы Агрегированные отчеты из всех медицинских учреждений, в которых указывается показатель артериальной гипер- тензии в определенной субнациональной области; прогноз распространенности артериальной гипертензии Ежегодно Дает расчетный уровень контроля в рамках сообщества, при этом числитель будет получен из медицинских учреждений, подающих отчетность по программе (в некоторых случаях пациенты могут получать антигипертензивные препараты в учреждениях частного сектора или другого звена медицинской помощи в рамках государственной системы) 3 Наличие основных лекарственных препаратов для лечения ССЗ/сахарного диабета Агрегированные отчеты всех медицинских учреждений, отражающие показатели доступности лекарственных препара- тов в определенной субнациональной области Один раз в три месяца Обеспечивает контроль качества программы, прогнозирование необходимого количества лекарственных препаратов, совершенствование управления цепочками поставок № Показатель Источник данных Частота отчетности Соображения в отношении интерпретации 4 Контроль артериальной гипертензии на уровне населения Выборочное обследование населения (STEPS или аналогичное обследование) Один раз в 3–5 лет Обследование населения как часть национального обследования или специального обследования для программы 5 Доля пациентов, нуждающихся в терапии, получающих лекарственную терапию и консультирование (включая гликемический контроль) для профилактики инфарктов и инсультов Выборочное обследование населения (STEPS или аналогичное обследование) Один раз в 5 лет Обследование населения (желательно репрезентативное на национальном уровне), включая количественную оценку поведенческих наряду с физическими и биохимическими параметрами Уровень медицинского учреждения Популяционный уровень (контроль артериальной гипертензии, сахарного диабета и риска ССЗ) Дополнительная информация: Пакет технических мер для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи: системы мониторинга . Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/311966, по состоянию на 4 марта 2022 г.). Субнациональный (районный/областной/краевой) уровень (агрегированные данные медицинских учреждений, предлагающих услуги в рамках программы) 77 ТАБЛИЦА 2: ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Дополнительная информация: Диагностика и ведение сахарного диабета 2 типа (HEARTS-D). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331710/WHO-UCN-NCD-20.1-rus.pdf?sequence=9&isAllowed=y, по состоянию на 4 марта 2022 г.). Показатель Описание Численность пациентов, получающих лечение от сахарного диабета Численность пациентов с сахарным диабетом и число новых случаев сахарного диабета Периодичность представления отчетов: ежемесячно Контрольный показатель среди лиц, получающих лечение от сахарного диабета Числитель: численность пациентов с сахарным диабетом с хорошими показателями гликемического контроля во время последнего клинического посещения за последние 6 месяцев (HbA1c <7,0% (53 ммоль/моль) или ГПН <7,0 ммоль/л (126 мг/дл) и (если доступно) постпрандиальное значение глюкозы в плазме <9,0 ммоль/л (160 мг/дл) Знаменатель: численность пациентов с сахарным диабетом, наблюдаемых в учреждении за последние 6 месяцев Периодичность представления отчетов: каждые 6 месяцев Осложнения вследствие сахарного диабета: • диабетическая стопа • нефропатия • ретинопатия • нейропатия • сердечно-сосудистые заболевания Числитель: число новых осложнений диабета за последний год Знаменатель: численность больных сахарным диабетом за последний год Периодичность представления отчетов: ежегодно 78 ПРИЛОЖЕНИЕ 4.6: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Комплексная борьба с раком шейки матки: руководство по основам практики. Второе издание. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/339494, по состоянию на 14 января 2022 г.). 2. Руководство по ранней диагностике рака. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/272264, по состоянию на 14 января 2022 г.). 3. Диагностика и ведение сахарного диабета 2 типа (HEARTS-D). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331710/WHO-UCN-NCD-20.1-rus.pdf?sequence=9&isAllowed=y, по состоянию на 4 марта 2022 г.). 4. HEARTS Technical package for cardiovascular disease management in primary health care. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/333221, accessed 4 March 2022). 5. Implementation tools. Package of Essential Noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/133525, accessed 4 March 2022). 6. Планирование и оказание услуг паллиативной помощи: пособие для руководителей программ. Копенгаген: Европейское региональное бюро; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/342537, по состоянию на 4 марта 2022 г.). 7. Борьба с НИЗ: решения, оптимальные по затратам, и другие рекомендуемые мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259464, по состоянию на 14 января 2022 г.). 8. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. The WHO CVD Risk Chart Working Group. Lancet Glob Health. 2019;7:e1332–45 Published Online September 2, 2019. doi: 10.1016/ S2214-109X(19)30318–3. 9. A guide to implementation research in the prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/252626, accessed 4 March 2022). 10. Classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization; 2019. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/325182, accessed 4 March 2022). 11. Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/274559, accessed 4 March 2022). 12. Руководство по ранней диагностике рака. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/272264, по состоянию на 4 марта 2022 г.). 13. Noncommunicable diseases in emergencies. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/204627, accessed 4 March 2022).

Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) — специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Телефон: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл.адрес: eurocontact@who.int Вебсайт: www.euro.who.int Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония