Algorithme pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles chez des adolescentes au Nige ´ ria O.K. Obunge,1 L. Brabin,2 N. Dollimore,3 J. Kemp,4 C. Ikokwu-Wonodi,5 S. Babatunde,5 S. White,6 N.D. Briggs7 et C.A. Hart8
Objectif Mettre au point un algorithme adapte ´ a ` l’e ´ valuation du risque de trichomonase, de chlamydiose et de gonococcie dans une population d’adolescentes qui n’ont pas toutes une expe ´ rience sexuelle ou qui ne sont pas engage ´ es pre ´ sentement dans une relation. Me ´ thodes Les donne ´ es utilise ´ es pour construire l’algorithme proviennent d’enque ˆ tes microbiologiques transversales chez des adolescentes de 14 a ` 19 ans habitant Port Harcourt (Nige ´ ria). L’algorithme porte sur : i) l’expe ´ rience sexuelle ; ii) l’activite ´ sexuelle re ´ cente ; iii) un test urinaire positif pour la leucocyte este ´ rase (LE) ; iv) parmi les adolescentes LE-ne ´ gatives, des ante ´ ce ´ dents de pertes vaginales nause ´ abondes ou prurigineuses. Re ´ sultats D’apre ` s cet algorithme, parmi toutes les adolescentes examine ´ es, 26,2 % ont rec ¸ u un traitement pour une ` gonocoques et a ` Trichomonas ont e ´ te ´ correctement cervicite ou une vaginite. Les infections a ` Chlamydia, a diagnostique ´ es dans respectivement 37,5 %, 66,7 % et 50 % des cas. Conclusion Si cet algorithme est mieux adapte ´a ` une population d’adolescentes que l’algorithme pour l’e ´ coulement vaginal utilise ´ dans les protocoles de prise en charge syndromique, il manque encore de pre ´ cision et a besoin d’e ˆ tre adapte ´ aux conditions locales. Mots cle ´ s Maladies sexuellement transmissibles/the ´ rapeutique ; Chlamydia, Infection/diagnostic ; Gonococcie/ diagnostic ; Vaginite a ` trichomonas/diagnostic ; Evaluation risque/me ´ thodes ; Conception logiciel ; Adolescence ; Nige ´ ria (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization 2001, 79 (4) : 301-305.
Introduction Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont un proble ` me de sante ´ majeur chez les femmes du monde entier, et en particulier les adolescentes, chez lesquelles les infections a ` Chlamydia trachomatis et a ` Trichomonas vaginalis sont fre ´ quentes (1). Le tableau 1
Consultant Medical Microbiologist, College of Health Sciences, University of Port Harcourt, Port Harcourt, Rivers State (Nige ´ ria). Senior Lecturer, Liverpool School of Tropical Medicine (Angleterre). Correspondance : Dr L. Brabin, Faculty of Medicine, Dentistry and Nursing, Academic Unit of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Healthcare, St Mary’s Hospital, University of Manchester, Whitworth Park, Manchester M13 OJH (Angleterre) (me ´ l. : loretta.brabin@ man.ac.uk). Lecturer, Liverpool School of Tropical Medicine (Angleterre) (de ´ ce ´ de ´ ). Field Research Officer, Liverpool School of Tropical Medicine (Angleterre). Clinical Field Research Officer, College of Health Sciences, University of Port Harcourt, Port Harcourt, Rivers State (Nige ´ ria). Research Officer (Statistics), Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool (Angleterre). Provost and Consultant Obstetrician, College of Health Sciences, University of Port Harcourt, Port Harcourt, Rivers State (Nige ´ ria). Clinical Consultant Microbiologist and Head of Department, Department of Medical Microbiology and Genitourinary Medicine, University of Liverpool (Angleterre). Re ´ f. : 00-0571
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linique de ces deux infections est be ´ nin, voire asymptomatique, en particulier pour l’infection a ` Chlamydia, et leur prise en charge dans cette classe ˆ ge est difficile. Dans les pays de d’a ´ veloppe ´ s, la trichomonase est peu fre ´ quente, mais la recherche de C. trachomatis par amplification de l’ADN (acide de ´ soxyribonucle ´ ique) a e ´ te ´ recommande ´ e (2) et des programmes de de ´ pistage chez les femmes jeunes ont e ´ te ´ introduits (3, 4). Dans les pays en de ´ veloppement, le de ´ pistage des chlamydioses n’est pas encore re ´ alisable en raison de son cou ´ leve ´ et de la difficulte ´ ˆt e a ` atteindre la population cible. Traditionnellement, dans les pays en de ´ veloppement, les adolescentes ont un acce ` s limite ´ aux ˆ me si cette services de sante ´ ge ´ ne ´ sique (5), me situation est en train d’e ´ voluer. Le nombre de consultations qui accueillent des adolescentes augmente, mais il reste capital d’ame ´ liorer le diagnostic et le traitement des chlamydioses, des gonococcies et des trichomonases dans ces services (6). La strate ´ gie actuellement recommande ´ e par l’OMS pour ces ˆ ge est infections chez les femmes quel que soit leur a la prise en charge syndromique (7). Cette approche diminue le recours aux tests de laboratoire et permet aux soignants de traiter toutes les infections fre ´ quemment associe ´ es a ` un syndrome donne ´ d’IST. Cependant, la prise en charge syndromique de #
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2001
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Recherche l’e ´ coulement vaginal ne donne pas de bons re ´ sultats ˆ ges (8-15). Il est chez les femmes de tous les a probable que c’est chez les adolescentes que son efficacite ´ est la plus re ´ duite, car celles-ci non seulement sont souvent asymptomatiques, mais encore n’ont pas l’habitude de distinguer les pertes normales des pertes anormales (1). L’article de ´ crit un algorithme pour la prise en charge des infections a ` Chlamydia, a ` gonocoques et a ` Trichomonas mieux adapte ´ aux adolescentes qui, la plupart, consultent pour d’autres raisons qu’une pre ´ somption d’IST. Il est alors utile au personnel de sante ´ de disposer d’un algorithme pour de ´ finir le risque d’exposition aux IST chez des adolescentes parfois asymptomatiques. L’approbation e ´ thique a e ´ te ´ obtenue aupre ` s du comite ´ d’e ´ thique du Centre hospitalier universitaire de l’University of Port Harcourt. Toutes les adolescentes atteintes d’IST ont rec ¸ u le traitement approprie ´, a ` savoir ciprofloxacine (gonococcie), doxycycline (chlamydiose) ou me ´ tronidazole (trichomonase), et ont e ´ te ´ adresse ´ es au Centre hospitalier universitaire en cas d’affection pre ´ sume ´ e et notamment d’infection ge ´ nitale haute.
Re ´ sultats La population initiale e ´ tait constitue ´ e de 1417 adolescentes que nous avons interroge ´ es pour e ´ tablir l’algorithme (Figure 1). La premie ` re e ´ tape de la prise en charge est l’identification des jeunes filles sexuellement actives. Dans l’ensemble de la population e ´ chantillonne ´ e, 803 adolescentes (56,7 %) avaient « eu a ` un moment quelconque un rapport sexuel ». Parmi les 496 (61,8 %) adolescentes ayant eu une expe ´ rience sexuelle chez lesquelles on a recherche ´ une IST, 430 (86,7 %) ont de ´ clare ´ avoir eu au moins un partenaire dans les trois mois pre ´ ce ´ dents et ont donc e ´ te ´ conside ´ re ´ es comme sexuellement actives. Les taux de pre ´ valence e ´ taient les suivants parmi les e ´ colie ` res sexuellement actives : 9,3 % pour T. vaginalis , 2,2 % pour C. trachomatis et 1,9 % pour N. gonorrhoeae. Parmi les adolescentes sexuellement actives qui n’e ´ taient pas scolarise ´ es, les taux de pre ´ valence correspondants e ´ taient respectivement de 9,8 %, 0,0 % et 2,0 %. La probabilite ´ que les adolescentes sexuellement actives soient positives pour la trichomonase, l’infection a ` Chlamydia ou la gonococcie e ´ tait significativement plus grande que chez les adolescentes ayant une expe ´ rience sexuelle et n’ayant pas de partenaire re ´ cent (13,3 % contre 4,5 % ; p = 0,04). Nous n’avons pas observe ´ d’infection cervicale ni de test LE positif (LE+) chez les adolescentes ayant une expe ´ rience sexuelle mais pas de partenaire re ´ cent ; trois avaient cependant une trichomonase. La deuxie ` me e ´ tape de l’algorithme est le test LE chez les adolescentes sexuellement actives et le traitement des adolescentes LE-positives (LE+). Parmi les 429 adolescentes sexuellement actives, 28 (6,5 %) e ´ taient LE-positives et ont e ´ te ´ traite ´ es pour une cervicite ou une vaginite sans e ´ valuation comple ´ mentaire. A l’e ´ tape 3, les caracte ´ ristiques d’un e ´ ventuel e ´ coulement vaginal ont e ´ te ´e ´ value ´ es chez les 401 adolescentes LE-ne ´ gatives (LE-). Dans ce groupe, 84 adolescentes ayant des pertes nause ´ abondes ou prurigineuses ont e ´ te ´ conside ´ re ´ es comme ayant une cervicite ou une vaginite, portant a ` 112/429 au total (26,1 %) le nombre d’adolescentes sexuellement actives traite ´ es. Le Tableau 1 indique la sensibilite ´ et la spe ´ cificite ´ des diffe ´ rentes e ´ tapes du mode ` le pour chacune des trois IST. La spe ´ cificite ´ du test LE e ´ tait e ´ leve ´ e pour chacune des infections et sa sensibilite ´ e ´ tait faible, ce qui signifie que le test risque de ne pas identifier une proportion importante d’adolescentes atteintes d’infection, mais que la proportion de faux Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Me ´ thodes ˆ tes transversales par sondage en grappes Des enque ont e ´ te ´ utilise ´ es pour recruter des adolescentes de 14-19 ans, scolarise ´ es dans cinq e ´ coles secondaires de Port Harcourt (Rivers State, Nige ´ ria) ou qui ˆ me communaute vivaient dans la me ´ . Elles ont e ´ te ´ contacte ´ es lors de visites porte-a ` -porte et soigneusement interroge ´ es sur leurs ante ´ ce ´ dents sexuels ; il a e ´ te ´ demande ´ a ` celles qui avaient une expe ´ rience sexuelle de prendre rendez-vous pour un de ´ pistage ulte ´ rieur des IST. Les consultations ont eu lieu dans les e ´ coles ou dans un centre de sante ´ local, ou ` un accueil avait e ´ te ´ organise ´ pour les jeunes. Les jeunes filles ayant une expe ´ rience sexuelle e ´ taient conside ´re ´ es comme sexuellement actives si elles rapportaient avoir eu un partenaire sexuel dans les trois mois pre ´ ce ´ dents, ce qui e ´ tait e ´ galement conside ´ re ´ comme une indication d’« activite ´ sexuelle re ´ cente ». Cette de ´ finition diffe ` re des crite ` res de recherche du risque utilise ´ s par l’OMS, qui font re ´ fe ´ rence a ` un nouveau partenaire dans les trois mois pre ´ ce ´ dents (7). Nous avons de ´ ja ` de ´ crit les me ´ thodes utilise ´ es pour faire les pre ´ le ` vements et les analyses biologiques afin de rechercher la pre ´ sence de C. trachomatis, N. gonorrhoeae et T. vaginalis (16), la seule diffe ´ rence e ´ tant l’utilisation dans cette e ´ tude d’un test urinaire pour la leucocyte este ´ rase (LE). Ce test de de ´ pistage non spe ´ cifique a de ´ ja ` e ´ te ´ introduit dans des protocoles de prise en charge (17-20). Pour re ´ sumer, et concernant l’infection a ` Trichomonas, des pre ´ parations microscopiques a ` l’e ´ tat frais d’e ´ couvillonnage vaginal haut ont e ´ te ´ re ´ alise ´ es imme ´ diatement apre `s l’arrive ´ e des pre ´ le ` vements au laboratoire (dans les 4-6 heures qui suivent le recueil). Les cultures de gonocoques ont e ´ te ´ incube ´ es a ` 35-37oC jusqu’a ` 48 heures. Le test d’utilisation des glucides a e ´ te ´ re ´ alise ´ avec toutes les colonies de diplocoques Gramne ´ gatifs oxydase-positifs sur ge ´ lose incline ´ e de Flynn et Waitkin, et l’antibiogramme a e ´ te ´ pratique ´ sur les isolements de gonocoques. Les antige ` nes de Chlamydia ont e ´ te ´ recherche ´ s par ELISA (titrage avec immunoadsorbant lie ´ a ` une enzyme) (Mastazyme, Mast Laboratories, Bootle, Angleterre).Tous les pre ´ le ` vements positifs ou limites ont e ´ te ´ confirme ´ s par immunofluorescence directe (IMAGEN, Novo-Bio Labs, High Wycombe, Angleterre). 36
Algorithme pour la prise en charge des IST chez des adolescentes au Nige ´ ria ˆ tre faible. Le test LE a permis positifs doit e d’identifier environ un tiers des trichomonases et des gonococcies, et la valeur pre ´ dictive positive pour la trichomonase e ´ tait de 46,4 %. En raison de la faible sensibilite ´ du test LE, les re ´ sultats ne ´ gatifs ont e ´ te ´ suivis d’investigations comple ´ mentaires. C’est a ` ce ˆ mes ont e stade que les sympto ´ te ´ pris en compte. Cependant, aucune caracte ´ ristique unique de l’e ´ coulement signale ´ par les adolescentes n’e ´ tait associe ´ e de manie ` re fiable a ` la pre ´ sence ou a ` l’absence d’infection, le signalement de pertes vaginales nause ´ abondes ou prurigineuses e ´ tant toutefois le meilleur indicateur. ˆ mes e La spe ´ cificite ´ de ces sympto ´ tait d’environ 79 % pour chacune des infections et la sensibilite ´ e ´ tait maximale pour les infections a ` gonocoques. Tre ` s peu ˆ tres » d’adolescentes ont signale ´ des pertes « jauna (purulentes) et l’inclusion de ce crite ` re dans l’algorithme n’a pas ame ´ liore ´ les re ´ sultats. Le re ´ sultat net, si l’on applique cet algorithme en trois e ´ tapes, est que 50 % des infections a ` Trichomonas ont e ´ te ´ correctement diagnostique ´ es mais que quatre fois plus d’adolescentes ont rec ¸ u un traitement inutile. Les infections a ` gonocoques ont e ´ te ´ identifie ´ es avec succe ` s dans 67 % des cas, mais de nouveau une proportion plus importante d’adolescentes ont e ´ te ´ surtraite ´ es. Le pourcentage d’infections a ` Chlamydia de ´ cele ´ es e ´ tait seulement de 37,5 %.
Fig.1. Algorithme pour le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) indiquant à chaque étape de l’évaluation la répartition des adolescentes de l’étude Population initiale = 1417 adolescentes <20 ans
n = 803
Oui
Avez-vous déjà eu des rapports sexuels ?
Non
n = 614
Dépistage des IST ? Oui
Non
n = 307
n = 496
Etape 1 Oui
n = 430
Avez-vous eu une activité sexuelle récente ?
Non
n = 66
Etape 2
Oui
LE+ ?
Non
Discussion Contrairement a ` l’algorithme de l’OMS (7), notre algorithme ne de ´ bute pas par l’e ´ coulement vaginal et n’utilise pas de syste ` me de cotation (10, 17, 18, 21, 22). Les syste ` mes de cotation ont e ´ te ´ conc ¸ us pour essayer de surmonter les difficulte ´ s inhe ´ rentes a ` la prise en charge des IST base ´ e sur la pre ´ sence d’un ˆ me (e sympto ´ coulement vaginal) faiblement pre ´ dictif de cervicite et qui conduit a ` un sous-traitement et a ` un surtraitement conside ´ rables. Toutefois, la mise en œuvre de ces syste ` mes est complique ´ e, et ils ne sont pas conside ´ re ´ s comme utilisables en routine dans les pays en de ´ veloppement (13). D’apre ` s ces observations, les adolescentes sans ˆ tre conside pertes vaginales devraient e ´ re ´ es comme ˆ me probabilite ayant la me ´ d’avoir une IST que celles qui signalent un e ´ coulement. Il semble donc logique ˆ ge. En d’utiliser un algorithme qui commence par l’a ˆ ge n’est pas qu’un indicateur de remplaceeffet, l’a ment des comportements a ` risque, il tient compte e ´ galement de l’augmentation de la sensibilite ´ associe ´e a ` l’immaturite ´ biologique, ce que traduit l’algorithme de l’OMS pour l’e ´ coulement vaginal (7), dans lequel ˆ ge infe un a ´ rieur a ` 21 ans implique un risque plus grand d’infection cervicale. En outre, de nombreuses adolescentes n’ont pas eu d’expe ´ rience sexuelle ; par exemple, 44,3 % de la population e ´ tudie ´ e au Nige ´ ria n’avait jamais eu de relation sexuelle (Figure 1). Il importe de remarquer que les adolescentes sont souvent implique ´ es dans des relations discontinues et qu’en l’absence de partenaire re ´ cent, le risque d’infection cervicale est minimal. Il faut donc Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
n = 28
n = 402
Etape 3
Oui
Pertes nauséabondes ou prurigineuses?
Non
n = 317
LE = leucocyte estérase
toujours demander aux adolescentes si elles ont eu une activite ´ sexuelle re ´ cente. Le test LE, me ´ thode plus objective de de ´ pistage des IST, n’est pas sensible et, par conse ´ quent, n’est pas un bon outil de de ´ pistage. Cependant, applique ´a ` la population d’e ´ tude, son taux de spe ´ cificite ´ e ´ tait e ´ leve ´ , et un tiers des cas de gonococcie et de trichomonase ont e ´ te ´ correctement identifie ´ s et traite ´ s. Le test LE a une valeur pre ´ dictive positive raisonnable (46,4 %) pour la trichomonase, ˆ tre utile pour la laissant penser qu’il pourrait e de ´ tection de cette infection – une observation qui a de ´ ja `e ´ te ´ faite (18, 19). Ce re ´ sultat n’est pas a ` ne ´ gliger dans la mesure ou ´ tait l’infection la ` la trichomonase e plus fre ´ quente dans cette population adolescente. L’e ´ tape 3 de l’algorithme consiste a ` e ´ valuer l’e ´ coulement mais, pour e ´ viter le surtraitement, seuls les e ´ coulements conside ´ re ´ s comme indicateurs d’une infection sont traite ´ s. On accepte ainsi le risque qu’un certain nombre d’adolescentes ayant une infection e ´ chappent au de ´ pistage, vu que l’augmentation de la 37
WHO 01.34/F
n = 84
Recherche Tableau 1. Sensibilite ´ , spe ´ cificite ´ et valeur pre ´ dictive d’un algorithme modifie ´ applicable a ` l’e ´ coulement vaginal chez 430 adolescentes nige ´ rianes ayant eu une activite ´ sexuelle re ´ centea Infection Nbre+ Etape 2b LE+ LE– Total Sensibilite ´ Spe ´ cificite ´ Etape 3c PNP+ PNP– Total Sensibilite ´ Spe ´ cificite ´ 13 27 40 32,5 % — 7 20 27 25,9 % —
Trichomonas vaginalis Nbre– 15 375 390 — 96,2 % 77 297 374 — 79,4 % Total 28 402 430 Valeur pre ´ dictive 46,4 % 93,3 %
Neisseria gonorrhoeae Nbre+ 3 6 9 33,3 % — 3 3 6 50,0 % — Nbre– 24 383 407 — 94,1 % 79 303 382 — 79,3 % Total 27 389 416 Valeur pre ´ dictive 11,1 % 98,5 %
Chlamydia trachomatis Nbre+ 1 7 8 12,5 % — 2 5 7 28,6 % — Nbre– 26 380 406 — 93,6 % 80 299 379 — 78,9 % Total 27 387 414 Valeur pre ´ dictive 3,7 % 98,2 %
84 317 401
8,3 % 93,7 %
82 306 388
3,7 % 99,0 %
82 304 386
2,4 % 98,4 %
Re ´ sultat final donne ´ par l’algorithme Traite ´ es 20 Non traite ´ es 20 Total 40 Sensibilite ´ 50,0 % Spe ´ cificite ´ — a
92 297 389 — 76,4 %
112 317 429
17,9 % 93,7 %
6 3 9 66,7 % —
103 303 406 — 74,6 %
109 306 415
5,5 % 99,0 %
3 5 8 37,5 % —
106 299 405 — 73,8 %
109 304 413
2,8 % 98,4 %
On ne dispose pas de chiffres concernant la premie ` re e ´ tape dans la mesure ou ` la recherche d’une infection n’a pas e ´ te ´ pratique ´ e chez les adolescentes non sexuellement actives. Test urinaire pour la leucocyte este ´ rase. PNP : pertes nause ´ abondes ou prurigineuses.
b c
ˆne souvent une perte de sensibilite spe ´ cificite ´ entraı ´. Dans la population e ´ tudie ´ e, 28 autres adolescentes seulement re ´ pondaient aux crite ` res de traitement de la cervicite et de la vaginite. Certaines parmi celles qui ne pouvaient pas pre ´ tendre au traitement e ´ taient ˆ tre atteintes d’autres infections vaginales, peut-e vaginose bacte ´ rienne ou candidose par exemple, et des recherches comple ´ mentaires sont ne ´ cessaires ˆ tre pour de ´ finir si le traitement de ces infections doit e e ´ tendu a ` un plus grand nombre d’adolescentes. Les algorithmes comparables a ` celui que nous ˆ tre mieux adapte avons de ´ crit ici pourraient e ´ s aux adolescentes de ces consultations que l’algorithme de l’OMS, mis au point essentiellement a ` partir ˆ ge d’e ´ chantillons de femmes plus a ´ es s’adressant aux centres de planification familiale ou aux consultations pre ´ natales et dont l’exposition sexuelle est e ´ galement diffe ´ rente. Toutefois, tous ces algorithmes sont des mauvais substituts des analyses biologiques et il ne faut pas en attendre une valeur pre ´ dictive positive ˆ tre adapte importante. En outre, ils doivent e ´ s pour refle ´ ter la pre ´ valence de l’infection et les caracte ´ ristiques sexuelles dans la population vise ´ e. La pre ´ valence des IST e ´ tait relativement faible parmi les adolescentes de la population d’e ´ tude et C. trachomatis n’a pas e ´ te ´ de ´ cele ´ aussi souvent qu’attendu. La plupart des adolescentes ont signale ´ n’avoir eu qu’un partenaire sexuel, et un interrogatoire plus de ´ taille ´ sur le comportement sexuel n’aurait pas ame ´ liore ´ les ˆ ge re ´ sultats de l’algorithme. Si l’augmentation de l’a 38
ˆ ge 525 ans) e du partenaire sexuel (a ´ tait associe ´e a ` une multiplication par quatre du risque de positivite ´ pour une IST (p < 0,001), 18,4 % seulement des e ´ colie ` res avaient eu un tel partenaire (23). La pre ´ valence des IST n’est pas aussi faible dans toutes les populations d’adolescentes, et on pourrait s’attendre dans certains sous-groupes (adolescentes des rues) a ` observer un risque d’IST supe ´ rieur. Pour ˆ tre alors ne ces adolescentes, il serait peut-e ´ cessaire d’adopter des crite ` res plus larges de traitement des infections cervicales. Enfin, il ne faut pas oublier que l’efficacite ´ d’un algorithme base ´ sur le comportement sexuel de ´ pend e ´ troitement de la ve ´ racite ´ des de ´ clarations des sujets de l’e ´ tude sur leurs partenaires sexuels. Dans cette e ´ tude, des efforts conside ´ rables ont e ´ te ´ faits pour obtenir la confiance des adolescentes. Dans d’autres situations, l’exactitude de l’algorithme de ´ pendra en fin de compte ˆ tre de l’interrogatoire des adolescentes, lequel doit e mene ´ avec tact et prudence par des personnels de sante ´ convenablement forme ´ s qui maintiennent la confidentialite ´ des de ´ clarations de leurs clientes. n
Remerciements L’e ´ tude a e ´ te ´ finance ´ e par le Government Department for International Development du Royaume-Uni, lequel de ´ cline toute responsabilite ´ quant aux informations ou aux opinions pre ´ sente ´ es dans cet article. Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Algorithme pour la prise en charge des IST chez des adolescentes au Nige ´ ria
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