Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb

LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB | 1 Organisation mondiale de la Santé Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb

Organisation mondiale de la Santé Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb [WHO guideline for the clinical management of exposure to lead] ISBN 978-92-4-004590-3 (version électronique) ISBN 978-92-4-004591-0 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2022 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation du logo de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. Si vous traduisez cette œuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non-responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ». Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle (https://www.wipo.int/amc/fr/mediation/rules/index.html). Citation suggérée. Lignes directrices de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb [WHO guideline for the clinical management of exposure to lead]. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2022. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse https://apps.who.int/iris/?locale-attribute=fr&. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir https://www.who.int/fr/copyright. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non-responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’OMS a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue pour responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Traduction par TRADAS. L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. En cas d’incohérence entre la version anglaise et la version française, la version anglaise est considérée comme la version authentique faisant foi. Illustration de couverture et conception graphique: Optima Graphic Design Consultants Ltd. Royaume-Uni. Table des matières Remerciements Abréviations et acronymes Résumé analytique Lignes directrices 01 / Objet et champ d’application 02 / Méthodes d’élaboration des lignes directrices 2.1 Contributeurs aux présentes lignes directrices 2.2 Identification des questions prioritaires et des critères de jugement décisifs 2.3 Identification et recherche de données probantes 2.4 Évaluation de la qualité et classement des données 2.6 Élaboration des recommandations 2.7 Déclarations de bonnes pratiques 2.8 Consultation des parties prenantes 2.9 Préparation du document et examen par les pairs 03 / Résultat de la revue 3.1 Principes directeurs 04 / Contexte 4.1 Principales sources d’exposition au plomb 4.2 Voies d’exposition au plomb 4.3 Toxicocinétique 4.4 Toxicité du plomb 4.5 Effets toxiques en fonction de la concentration de plomb dans le sang 05 / Diagnostic d’intoxication au plomb 06 / Recommandation sur la concentration de plomb dans le sang qui doit déclencher des interventions cliniques 6.1 Introduction 6.2 Recommandations pour tous les groupes d’âge 6.3 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité d’une valeur seuil de 5 µg/dl 6.4 Considérations relatives à la mise en œuvre 07 / Recommandations pour des interventions thérapeutiques spécifiques 7.1 Décontamination gastro-intestinale après ingestion d’un corps étranger en plomb ou d’une autre matière contenant du plomb 7.2 Interventions nutritionnelles chez l’enfant et chez les femmes enceintes et allaitantes exposés au plomb 7.3 Thérapie par chélation chez les personnes exposées au plomb 08 / Intégration et mise en œuvre des recommandations dans la prise en charge de l’intoxication au plomb 8.1 Antécédents pour identifier la ou les sources d’exposition 8.2 Évaluation de la gravité de l’exposition 8.3 Réduction et arrêt de l’exposition, y compris l’amélioration de la nutrition 8.4 Traitement chélateur 8.5 Mesures de soutien 8.6 Suivi | 5 09 / Lacunes de la recherche 9.1 Décontamination gastro-intestinale 9.2 Interventions nutritionnelles 9.3 Traitement chélateur 10 / Considérations relatives à la mise en œuvre des lignes directrices Références Annexe 1 Membres du Groupe de pilotage de l’OMS Annexe 2 Groupe d’élaboration des lignes directrices Annexe 3 Questions de recherche et résultats décisifs et importants Annexe 4 Réviseurs externes Annexe 5 Organigrammes résumant les aspects de la prise en charge du patient Annexe Web Tableaux preuves-décisions (en préparation) 6 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Remerciements L’élaboration et la production des présentes lignes directrices ont été coordonnées par le département Environnement, changement climatique et santé de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Le document a été préparé par Joanna Tempowski. Nous remercions les membres du groupe de pilotage de l’OMS (par ordre alphabétique) pour leur assistance technique: Ana Boischio (département Développement durable et environnement sain, Bureau régional de l’OMS pour les Amériques); Marie-Noël Bruné Drisse (département Environnement, changement climatique et santé, siège de l’OMS); Mohamed Elmi (Centre régional pour les activités d’hygiène de l’environnement, Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale); Lesley Onyon (département Développement durable et environnement sain, Bureau régional de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est jusqu’en 2020, aujourd’hui au département Environnement, changement climatique et santé, siège de l’OMS); Rokho Kim (département Santé et environnement, bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental, aujourd’hui au département Assurance qualité des normes et standards, siège de l’OMS); Dorit Nitzan (Bureau national de l’OMS en Ukraine, aujourd’hui au Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe); Gerry McWeeney (Bureau national de l’OMS en Ukraine, aujourd’hui à la représentation de l’OMS auprès de l’Union européenne); Annette Prüss-Ustün (département Environnement, changement climatique et santé, siège de l’OMS); Agnes Soares da Silva (département Développement durable et environnement sain, Bureau régional de l’OMS pour les Amériques); et Angelika Tritscher (département Sécurité sanitaire des aliments et zoonoses, siège de l’OMS, jusqu’en 2018). Nous remercions également Lisa Rogers et Maria De Las Nieves Garcia Casal du département Nutrition et sécurité sanitaire des aliments, siège de l’OMS, pour leur apport technique. La contribution de Lesley Onyon, département Environnement, changement climatique et santé, siège de l’OMS, qui a supervisé le présent document jusqu’à son terme, doit être mentionnée en particulier. L’OMS est reconnaissante à Nicola Bates et Heather Wiseman, ESMS Global, Londres, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, pour leur concours à la réalisation des revues systématiques utilisées pour éclairer les présentes lignes directrices. L’OMS tient également à remercier Gerald Gartlehner, Barbara Nussbaumer-Streit et Viktoria Titscher, Université du Danube de Krems, Autriche, pour leurs conseils méthodologiques et leur soutien aux revues systématiques des données. L’OMS remercie l’apport technique du groupe d’élaboration des lignes directrices: Mohammad Abdollahi (Département de toxicologie et de pharmacologie, Université des sciences médicales de Téhéran, République islamique d’Iran), Maha Khalid Al Mazrou’a (Centre régional antipoison- Dammam, Arabie saoudite), Yona Amitai (département de gestion, Université Bar-Ilan, Israël), Mary Jean Brown (École de santé publique Harvard Chan, Boston, États-Unis d’Amérique), Chulathida Chomchai (Université Mahidol, Nakhon Pathom, Thaïlande), Paul Dargan (Guy’s and St Thomas’ National Health Service Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni), Aruna Dewan (Centre d’information, de sensibilisation et de recherche sur les produits chimiques et la santé, Ahmedabad, Inde), Amalia Laborde (Centre d’information et de conseil en matière de toxicologie, Faculté de médecine, Centre hospitalier universitaire, Montevideo, Uruguay), Philip J Landrigan (Schiller Institute for Integrated Science and Society, Boston College, Boston, États-Unis d’Amérique), Byung-Kook Lee (Institut de médecine environnementale et de médecine du travail, Université Soonchunhyang, Séoul, République de Corée), Angela Mathee (Groupe de recherche sur l’environnement et la santé, Conseil de recherche médicale d’Afrique du Sud, Johannesbourg, Afrique du Sud), Nguyen Trung Nguyen (Centre antipoison, Hôpital Bach Mai, Hanoï, Viet Nam), Orish E Orisakwe (Service de toxicologie, Faculté de pharmacie, Université de Port Harcourt, Nigeria), Natalie Thurtle (Hôpital St George, Sydney, Australie) et Thuppil Venkatesh (Centre national de référence sur l’intoxication au plomb en Inde, Bangalore, Inde). Nous remercions tout particulièrement David Bellinger (École de médecine de Harvard, Hôpital pédiatrique, Boston, États-Unis d’Amérique), qui a présidé avec brio les réunions du groupe d’élaboration des lignes directrices. L’OMS remercie le ministère fédéral de l’Environnement, de la Protection de la nature, de la Construction et de la Sûreté nucléaire, Allemagne; le ministère de la Santé et de la Protection sociale, Royaume-Uni; et l’Agence suédoise de coopération internationale pour le développement, Suède, pour leur soutien financier à l’élaboration et à la production des présentes lignes directrices. | 7 Abréviations et acronymes ECR essai contrôlé randomisé FAO Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture GRADE grade donné aux recommandations, examen, élaboration et évaluation IC intervalle de confiance PbB concentration de plomb dans le sang QI quotient intellectuel TLC traitement des enfants exposés au plomb WBI irrigation du côlon entier 8 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB | 9 Résumé analytique Objet et champ d’application Le plomb est un métal largement utilisé, qui est présent dans de nombreux composés et produits et peut causer des intoxications potentiellement mortelles et des effets sanitaires négatifs sur le long terme. L’exposition au plomb constitue un important problème de santé publique, dont on estime qu’il a représenté 900 000 décès dus aux effets à long terme et 21,7 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité en 2019. Les enfants sont particulièrement vulnérables et l’OMS estime que l’exposition au plomb est responsable de 30 % de la charge mondiale de déficience du développement intellectuel idiopathique. Si des cas d’intoxications individuelles au plomb continuent de se produire, plusieurs intoxications massives ont également eu lieu à travers le monde, principalement liées à la contamination de l’environnement ou des aliments. L’objectif des présentes lignes directrices est d’aider les médecins à prendre des décisions sur le diagnostic et le traitement de l’exposition au plomb pour les patients individuels et les incidents d’intoxication massive. Les présentes lignes directrices peuvent également être utilisées pour guider des protocoles thérapeutiques fondés sur des preuves. Elles présentent des recommandations éclairées par des preuves sur l’interprétation des concentrations de plomb dans le sang, la décontamination gastro-intestinale après une ingestion de plomb, la supplémentation nutritionnelle pour atténuer les effets de l’exposition au plomb et les traitements chélateurs pour faciliter l’élimination du plomb. Les lignes directrices n’incluent pas de discussion sur les méthodes de prévention de l’exposition au plomb, telles que le dépistage et les interventions auprès des ménages et sur l’environnement, qui feront l’objet de lignes directrices séparées. Méthodes d’élaboration des lignes directrices Les présentes lignes directrices ont été élaborées conformément à la procédure définie dans le Manuel de l’OMS sur l’élaboration des lignes directrices. Pour les contributeurs externes, les conflits d’intérêts ont été gérés conformément aux politiques et procédures de l’OMS. Le travail a été guidé par un groupe de pilotage composé de membres du personnel des départements de l’OMS concernés par la santé publique, l’environnement et la sécurité sanitaire des aliments au siège et dans quatre régions. L’élaboration a reçu le soutien d’un groupe d’élaboration des lignes directrices, composé de 15 experts externes provenant des six régions de l’OMS, qui ont apporté leur expertise en matière de santé publique, de toxicologie clinique, de santé environnementale des enfants et de prévention et de prise en charge de l’intoxication au plomb, y compris dans les pays à faibles ressources. Un groupe de l’unité Medical Toxicology and Information Services (appelée ensuite ESMS Global) à Londres, Royaume-Uni, a été chargé de mener des revues systématiques des données sur la prise en charge des intoxications au plomb. Une évaluation du niveau de certitude des données selon l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) a été effectuée avec le soutien d’une équipe du département de médecine factuelle et d’épidémiologie clinique de l’Université du Danube à Krems, Autriche. Le groupe de pilotage de l’OMS a préparé la première version du champ d’application et des contours des lignes directrices, une première liste des interventions possibles et un ensemble de questions de recherche à utiliser pour les revues systématiques des données. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a poursuivi ce travail et a identifié les critères de jugement décisifs et importants pertinents pour la prise en charge clinique de l’exposition au plomb pour lesquels les données devaient être évaluées. Le seuil de concentration de plomb dans le sang (ou plombémie) déclenchant une intervention a été défini par le groupe d’élaboration des lignes directrices sur la base d’évaluations approfondies de la toxicité du plomb à de faibles niveaux d’exposition menées par l’OMS et des agences nationales. Des revues de données ont été réalisées pour les interventions suivantes: décontamination gastro-intestinale, traitement chélateur et compléments alimentaires. Les protocoles de revue se sont fondés sur le modèle utilisé par la Collaboration Cochrane. Des recherches systématiques ont été réalisées dans les bases de données bibliographiques et les registres d’essais cliniques. Aucune date limite n’a été fixée pour l’examen de la littérature sur le traitement chélateur et la décontamination gastro-intestinale, et les dernières recherches ont été effectuées respectivement en mars 2020 et en juillet 2020. Pour les interventions nutritionnelles, la date limite de 1990 a été définie et les dernières recherches ont été réalisées en mars 2020. La qualité du corpus de données sur le traitement chélateur chez les personnes non enceintes et sur les compléments alimentaires a été évaluée selon l’approche GRADE, dans laquelle le niveau de preuve pour chaque critère de jugement dans les études recensées a été classé «élevé», «modéré», «faible» ou «très faible». Cette classification s’est appuyée sur l’évaluation des limites de conception des études, de l’hétérogénéité des résultats, du caractère indirect des données, de leur imprécision et d’un biais de publication. Les profils des données ont été élaborés pour chaque critère de jugement, en incluant une évaluation et un jugement des critères. L’évaluation finale du niveau de preuve des données a reposé sur un examen plus approfondi de ces critères. Lors des réunions du groupe d’élaboration des lignes directrices, les données identifiées dans chaque revue ont été présentées, avec une évaluation GRADE. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a pris note des données, formulé des recommandations et proposé la force de chaque recommandation. Outre le niveau de preuve des données, les facteurs suivants ont été pris en compte pour déterminer la force et l’orientation des recommandations finales: valeurs et préférences, rapport bénéfices/inconvénients, implications en termes de ressources, équité, acceptabilité et faisabilité. Les tableaux décisionnels fondés sur les données de l’outil d’élaboration de lignes directrices GRADEPro 10 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB (https://gradepro.org/) ont été utilisés pour noter et synthétiser ces considérations et renseigner les facteurs pris en compte pour déterminer la force des recommandations. Une recommandation forte signifie que le groupe est convaincu que les bénéfices du suivi de la recommandation sont supérieurs aux inconvénients. Pour une recommandation conditionnelle, le groupe a conclu que les bénéfices du suivi de la recommandation sont probablement supérieurs aux inconvénients, mais il n’était pas certain de cette interprétation. Les interprétations ont également été prises en compte du point de vue des patients, des médecins et des décideurs politiques. Chaque recommandation a été adoptée par consensus, défini comme un accord d’au moins 80% des participants. Les recommandations ont été rédigées lors de réunions présentielles du groupe d’élaboration des lignes directrices et finalisées au cours d’une série de discussions en ligne et par courriel. Durant les discussions sur les recommandations, le groupe d’élaboration des lignes directrices a identifié trois déclarations de bonnes pratiques. Celles-ci n’ont pas été identifiées dans le cadre d’une extraction systématique, d’une synthèse ou d’une gradation des données, mais sont considérées comme des bonnes pratiques selon l’expérience clinique dans la prise en charge des patients exposés au plomb. Des consultations informelles sur les recommandations ont eu lieu lors de deux réunions techniques de l’OMS organisées à Ahmedabad (Inde), en juin 2017, et au Caire (Égypte), en décembre 2018. Les réviseurs externes ont inclus des cliniciens potentiellement amenés à utiliser les lignes directrices en cas de prise en charge d’exposition au plomb. Le projet de lignes directrices a été révisé par huit pairs examinateurs externes. Les lignes directrices ont été révisées puis finalisées au cours d’une série de discussions en ligne et par courriel du groupe d’élaboration des lignes directrices entre juillet 2020 et juillet 2021. Informations générales et sources d’exposition au plomb Il existe de nombreuses sources d’exposition au plomb en raison de son utilisation très répandue et de la contamination environnementale. La majorité du plomb présent dans l’environnement résulte de son extraction, de son traitement et de son utilisation par l’être humain. Le plomb a de nombreux usages, en particulier dans les batteries, les munitions, les canalisations et de nombreux alliages tels que ceux utilisés pour les soudures. Des composés inorganiques de plomb sont présents dans les pigments, les peintures, les glaçures et les plastiques. Certains cosmétiques, médicaments traditionnels et épices contiennent également du plomb et des composés de plomb. Des composés organiques de plomb ont été largement utilisés comme additifs dans l’essence, mais cette utilisation est aujourd’hui interdite dans tous les pays. Il existe de nombreuses sources et voies d’exposition. Les principales voies d’exposition au plomb et à ses composés sont l’ingestion et l’inhalation. La plupart des cas d’intoxication au plomb par voie orale découlent de l’ingestion régulière de petites quantités de matières contenant du plomb, telles que de la terre ou de la poussière contaminées, des écailles de peinture au plomb, des aliments et des épices contaminés, des médicaments traditionnels contenant du plomb, ou de l’ingestion d’un corps étranger en plomb. Les jeunes enfants sont particulièrement susceptibles d’ingérer de la terre et de la poussière contaminées. L’inhalation de plomb sous forme de vapeurs ou de particules est une voie d’exposition professionnelle majeure. L’absorption de plomb par le tube digestif est influencée par des facteurs alimentaires, l’âge, l’état nutritionnel, des facteurs génétiques et la forme du plomb. Les nourrissons et les jeunes enfants absorbent proportionnellement plus de plomb par quantité ingérée que les adultes. Le jeûne et les carences alimentaires en fer ou en calcium favoriseraient l’absorption. Une fois absorbé, le plomb se fixe d’abord aux érythrocytes dans le sang, avant d’être distribué aux tissus mous et aux os. Le sang et les tissus mous représentent le pool actif et les os le pool de stockage. La concentration de plomb dans le sang (ou plombémie) reflète l’exposition récente au plomb provenant de sources exogènes et, en cas d’exposition plus ancienne au plomb, inclut également le plomb libéré à partir du stock osseux. Chez les personnes exposées de façon chronique, les os contiennent plus de 90% de la charge corporelle en plomb chez l’adulte et plus de 70% chez l’enfant. Le plomb osseux peut être relargué lors de processus métaboliques qui accélèrent le renouvellement osseux, comme la grossesse, l’allaitement et la ménopause. L’exposition au plomb, même à un niveau très faible, est associée à un ensemble d’effets négatifs sur la santé, et aucun seuil en dessous duquel le plomb n’aurait pas d’effets délétères n’a été identifié. Les jeunes enfants sont particulièrement vulnérables aux effets neurotoxiques du plomb, notamment des altérations du développement cognitif et comportemental qui peuvent avoir des impacts tout au long de la vie. Les effets qui revêtent la plus grande importance du point de vue de la santé publique, à savoir les effets néfastes sur le développement neurologique chez les enfants et les maladies cardiovasculaires chez les adultes, sont non spécifiques et en grande partie infracliniques. Il existe des différences importantes entre les individus en ce qui concerne la relation dose–effet pour l’intoxication au plomb, et les signes et symptômes sont très variables à la fois chez les adultes et les enfants. Les effets toxiques incluent des symptômes gastro–intestinaux tels que: anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées ou constipation; des symptômes neurologiques tels que: céphalées, léthargie, irritabilité, ataxie, convulsions tonicocloniques, opisthotonos, œdème cérébral et hypertension intracrânienne; des caractéristiques hématologiques telles que l’anémie, parfois avec ponctuations basophiles; et des signes de dysfonctionnement rénal ou hépatique. L’encéphalopathie saturnine est plus fréquente chez les enfants que les adultes et les survivants peuvent garder des séquelles telles qu’un retard mental et des troubles convulsifs. RÉSUMÉ ANALYTIQUE | 11 Diagnostic d’intoxication au plomb Le diagnostic d’intoxication au plomb et les décisions thérapeutiques s’appuient sur l’anamnèse, l’examen clinique et les résultats des investigations, notamment la plombémie, les biomarqueurs d’effet dans une numération formule sanguine et, le cas échéant, l’imagerie médicale. La plombémie veineuse est le biomarqueur par excellence de l’exposition et du risque, sur lequel se fondent habituellement les décisions de prise en charge. Des informations sur le prélèvement et l’analyse d’échantillons sanguins pour le dosage du plomb sont disponibles dans le guide de l’OMS. Résultats de la revue des données Une revue systématique des données n’a pas été jugée nécessaire pour définir le seuil de plombémie à partir duquel des interventions doivent être initiées pour gérer les expositions et les intoxications au plomb, car des revues menées par des organismes internationaux et nationaux, y compris par l’OMS, étaient déjà disponibles et documentent les effets délétères du plomb sur la santé, en particulier avec des niveaux d’exposition faibles de 5 µg/dl et en deçà. Pour la décontamination gastro-intestinale, les données disponibles provenaient uniquement de rapports de cas et de séries de cas et se sont par conséquent vu attribuer un niveau de preuve très faible. Les ingestions étaient de diverses natures. Les mesures utilisées le plus couramment rapportées sont le retrait du matériau contenant du plomb dans le tube digestif et la plombémie, bien que cette dernière soit souvent faussée par l’administration d’un traitement chélateur. Pour les interventions nutritionnelles, plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) ont été identifiés pour la supplémentation en calcium, en fer et en zinc. Pour le calcium, quatre petits ECR ont été identifiés chez les enfants, un chez les femmes enceintes et un ECR, ainsi qu’une étude non randomisée liée, chez les femmes allaitantes. Dans le cas du fer, trois ECR ont été identifiés chez l’enfant. Ceux-ci suggèrent avec un très faible niveau de preuve que la supplémentation en calcium est associée à une légère baisse de la plombémie chez l’enfant, et il existe un niveau de preuve modéré d’une légère baisse chez la femme enceinte. Il existe également un faible niveau de preuve concernant une baisse de la plombémie chez la femme enceinte et un très faible niveau de preuve concernant une baisse plus rapide de la concentration de plomb dans le lait maternel et une diminution du relargage de plomb osseux par rapport au groupe placebo. Des études sur la supplémentation en fer chez les enfants carencés en fer fournissent un très faible niveau de preuve d’une petite diminution de la plombémie. Pour les enfants non carencés en fer, l’absence d’effet sur la plombémie ou sur les critères de jugement cognitifs ou comportementaux a été établie avec un niveau de preuve modéré. Un ECR sur la supplémentation en zinc chez les enfants a conclu avec un niveau de preuve modéré à une absence d’effet sur la plombémie ou sur les critères de jugement cognitifs ou comportementaux. Quelques ECR sur les traitements chélateurs chez des personnes non enceintes ont été identifiés, et les autres types d’études contrôlées présentaient un risque de biais élevé. La plupart des données provenaient de séries de cas, qui étaient faussées par l’effet de la soustraction à l’exposition au plomb. Des données d’un niveau de preuve faible à modéré sur l’absence de bénéfice sur les critères de jugement à court et à long terme chez les enfants dont la plombémie est inférieure à 45 µg/dl ont été identifiées. Pour les patients dont la plombémie est plus élevée, une baisse de la plombémie, une augmentation de l’excrétion urinaire de plomb, une amélioration des signes et des symptômes d’intoxication au plomb dans tous les groupes d’âge et une diminution de la mortalité chez les enfants ont été rapportées avec un très faible niveau de preuve. Pour les femmes enceintes, les seules données identifiées provenaient de rapports de cas et présentaient par conséquent un niveau de preuve très faible. Les principaux critères de jugement rapportés étaient la plombémie de la mère et du nouveau-né, et il n’a pas été possible de tirer des conclusions quant à l’impact sur d’autres critères de jugement, tels que l’inversion des effets toxiques sur le fœtus. Le nombre d’études était insuffisant pour réaliser une méta-analyse des données, et les revues étaient qualitatives. Compte tenu du faible ou du très faible niveau de preuve, les recommandations se sont appuyées sur l’expérience clinique des membres du groupe d’élaboration des lignes directrices. Les tableaux de synthèse des résultats de chaque intervention et les tableaux décisionnels fondés sur les données qui expliquent les décisions ayant abouti à chaque recommandation sont disponibles en ligne. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a convenu que les principes directeurs suivants étaient applicables à toutes les recommandations de prise en charge clinique de l’exposition au plomb. L’accord repose sur le consensus et non sur l’extraction systématique, la synthèse ou la gradation des données. • Des mesures doivent être prises dès que possible pour supprimer ou réduire l’exposition au plomb. Le plomb ne joue aucun rôle physiologique dans l’organisme et il n’existe aucun seuil en dessous duquel l’exposition au plomb n’aurait pas d’effets nocifs. Tant que l’exposition continue, le plomb sera absorbé, avec des répercussions négatives sur la santé; de plus, le plomb sera également stocké dans les tissus et les os, constituant un stock à partir duquel il pourra repasser dans le sang. Toutes les expositions au plomb sont potentiellement évitables. • Les traitements chélateurs présentent un intérêt limité pendant l’exposition continue. Ils peuvent toutefois être nécessaires et sauver des vies pour les enfants présentant une intoxication grave qui continuent à être exposés au plomb, par exemple lorsqu’il n’est pas possible de retirer immédiatement le plomb du tube digestif ou jusqu’à l’identification et la suppression de la source d’exposition. • Dans la mesure où la prise en charge médicale des personnes exposées au plomb peut être complexe, il est recommandé de demander conseil à un toxicologue clinique ou à un autre médecin ayant de l’expérience ou spécialisé dans la prise en charge des intoxications au plomb. C’est particulièrement important si le recours à un traitement chélateur est envisagé avant la suppression de l’exposition. 12 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Résumé Résumé des recommandations de l’OMS sur la prise en charge clinique de l’exposition au plomb Les recommandations de l’OMS sont résumées dans le tableau ci-dessous. Veuillez noter que, dans tous les cas d’exposition au plomb, des mesures doivent être prises pour identifier la source de plomb et mettre fin à l’exposition en cours, car cette action permettra à elle seule de réduire la plombémie et d’améliorer les signes cliniques de la toxicité. N° Recommandation Force de la recommandation (niveau de preuve des données) Concentration de plomb dans le sang qui doit déclencher une intervention clinique 1 Dans tous les cas d’exposition au plomb suspectée ou confirmée, le patient ou le soignant doit recevoir des informations sur les sources potentielles de l’exposition au plomb, les méthodes pour réduire la poursuite de l’exposition et l’importance d’une bonne alimentation, en particulier d’un apport alimentaire suffisant en fer et en calcium. Déclaration de bonne pratique 2 Pour une personne dont la plombémie ≥ 5 µg/dl, la ou les sources d’exposition au plomb doivent être identifiées et des mesures appropriées doivent être prises pour réduire ou supprimer l’exposition. Forte (niveau de preuve élevé de la toxicité d’une exposition à de faibles doses de plomb) Décontamination gastro-intestinale après ingestion d’un corps étranger en plomb ou d’un autre matériau contenant du plomb 1 Prendre des mesures pour retirer les objets solides en plomb, tels que les balles, la grenaille de plomb, les bijoux, les plombs de pêche ou les plombs lesteurs pour rideaux, dont la présence dans l’estomac est connue. Forte (très faible niveau de preuve) 2 Envisager une irrigation de l’intestin entier pour retirer les objets solides en plomb, tels que les balles, la grenaille de plomb, les bijoux, les plombs de pêche ou les plombs lesteurs pour rideaux, dont l’entrée dans l’estomac est connue. Observations En cas d’échec de l’irrigation de l’intestin entier, c’est-à-dire si l’objet ou les objets ne sont pas retirés, et qu’il existe des preuves d’absorption de plomb, par ex. augmentation de la plombémie ou caractéristiques de l’intoxication au plomb, envisager un retrait par voie chirurgicale ou endoscopique. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) 3 Envisager le retrait par voie chirurgicale des objets solides en plomb, tels que les balles ou la grenaille de plomb, dont la présence dans l’appendice est connue si le patient présente des signes cliniques d’appendicite ou une augmentation de la plombémie. Observations Si le patient est en bon état clinique, le retrait par voie chirurgicale n’est pas nécessaire, mais la plombémie doit être périodiquement dosée pour contrôler l’absorption de plomb. Les options thérapeutiques doivent être examinées si le patient devient symptomatique ou si la plombémie commence à augmenter. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) RÉSUMÉ ANALYTIQUE | 13 N° Recommandation Force de la recommandation (niveau de preuve des données) 4 Envisager l’irrigation de l’intestin entier pour retirer les substances liquides ou solides contenant du plomb, telles que les écailles de peinture, les médicaments complémentaires ou alternatifs contenant du plomb, ou les glaçures céramiques, lorsque la dispersion de ce matériau dans l’intestin est connue. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) Interventions nutritionnelles chez les enfants et les femmes allaitantes exposés au plomb Enfants ≤ 10 ans 1 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une plombémie ≥ 5 µg/dl qui a ou est susceptible d’avoir un apport en calcium insuffisant, l’administration d’une supplémentation en calcium est recommandée. Observations La dose doit être suffisante pour garantir que l’apport total en calcium couvre l’apport nutritionnel recommandé pour l’âge de l’enfant au niveau national. Forte (très faible niveau de preuve) 2 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une plombémie ≥ 5 µg/dl qui a ou est susceptible d’avoir une carence en fer, l’administration d’une supplémentation en fer est recommandée. Observations La dose doit être conforme aux lignes directrices de l’OMS ou aux pratiques cliniques standards. Forte (très faible niveau de preuve) Femmes enceintes Pour une femme enceinte ayant une plombémie ≥ 5 µg/dl qui a ou est susceptible d’avoir un apport en calcium insuffisant, l’administration d’une supplémentation en calcium est recommandée. Observations La posologie doit être suffisante pour amener l’apport total en calcium à la valeur fixée dans les directives nationales sur le calcium pour les femmes enceintes ou à l’apport nutritionnel recommandé par l’OMS et la FAO (1,2 g). Cette supplémentation devrait être administrée dès que la grossesse est reconnue et pendant toute sa durée. Forte (niveau de preuve modéré) Femmes allaitantes L’instauration ou la poursuite d’une supplémentation en calcium est suggérée pour les femmes allaitantes ayant une plombémie ≥ 5 µg/dl. Cette supplémentation devrait couvrir la durée de l’allaitement. Conditionnelle (faible à très faible niveau de preuve) 14 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB N° Recommandation Force de la recommandation (niveau de preuve des données) Traitement chélateur chez les personnes exposées au plomb Enfants ≤ 10 ans 1 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une plombémie ≥ 45 µg/dl, un traitement chélateur par voie orale ou parentérale est recommandé. Forte (très faible niveau de preuve) 2 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une plombémie comprise entre 40 et 44 µg/dl, en cas de doute sur la précision du dosage, de persistance d’une plombémie élevée malgré des mesures pour stopper l’exposition ou de caractéristiques cliniques significatives d’une intoxication au plomb, un traitement chélateur par voie orale est recommandé. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) 3 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une plombémie ≥ 70 µg/dl, une surveillance étroite des signes de détérioration clinique, comprenant des évaluations neurologiques régulières, pendant et après le traitement chélateur, devrait être mise en place tant que la plombémie reste élevée. Déclaration de bonne pratique 4 Pour un enfant (≤ 10 ans) ayant une encéphalopathie saturnine, une hospitalisation d’urgence et un traitement chélateur par voie parentérale sont recommandés. Forte (très faible niveau de preuve) Adolescents et adolescentes non enceintes (11-18 ans) et adultes (hommes et femmes non enceintes) (≥ 19 ans) ayant une plombémie comprise entre 45 et 70 µg/dl 1 Pour une adolescente ou une femme en âge de procréer non enceinte ayant une plombémie comprise entre 45 et 70 µg/dl, mais qui ne présente pas de signes cliniques d’une intoxication au plomb, un traitement chélateur oral devrait être envisagé. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) 2 Pour un patient masculin ≥ 11 ans ou une femme qui n’est plus en âge de procréer ayant une plombémie comprise entre 45 et 70 µg/dl, mais qui ne présente pas de signes cliniques d’une intoxication au plomb, un traitement chélateur n’est pas indiqué. Le patient doit toutefois être réexaminé dans un délai de 2 à 4 semaines pour s’assurer que la plombémie baisse et que le patient se porte bien. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) 3 Pour une adolescente ou une adulte non enceinte ayant une plombémie comprise entre 45 et 70 µg/dl et qui présente des manifestations cliniques légères à modérées d’une intoxication au plomb (douleurs abdominales, constipation, arthralgie, céphalées, léthargie), un traitement chélateur est suggéré. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) RÉSUMÉ ANALYTIQUE | 15 N° Recommandation Force de la recommandation (niveau de preuve des données) Traitement chélateur chez les personnes exposées au plomb suite Adolescents et adolescentes non enceintes (11-18 ans) et adultes (hommes et femmes non enceintes) (≥ 19 ans) ayant une plombémie comprise entre 70 et 100 µg/dl 1 Un adolescent ou un adulte ayant une plombémie comprise entre 70 et 100 µg/dl doit être étroitement surveillé pour détecter des signes de détérioration clinique, indépendamment de l’administration ou non d’un traitement chélateur. Déclaration de bonne pratique 2 Pour une adolescente ou une adulte non enceinte ayant une plombémie comprise entre 70 et 100 µg/dl, mais qui ne présente pas de signes neurologiques significatifs de toxicité, un traitement chélateur est suggéré. Conditionnelle (très faible niveau de preuve) 3 Pour une adolescente ou une adulte non enceinte ayant une plombémie comprise entre 70 et 100 µg/dl et qui présente des signes neurologiques significatifs d’intoxication au plomb (irritabilité, somnolence, ataxie, convulsions, coma) ou une encéphalopathie saturnine, un traitement chélateur urgent par voie parentérale est recommandé. Forte (très faible niveau de preuve) Femmes enceintes 1 Pour une femme enceinte présentant une encéphalopathie saturnine, quel que soit le trimestre de grossesse, un traitement chélateur urgent est recommandé. L’agent chélateur privilégié dépend du stade de la grossesse et des données disponibles sur la sécurité d’utilisation pendant la grossesse. Forte (très faible niveau de preuve) 2 Pour une femme enceinte ayant une plombémie ≥ 45 µg/dl, avec ou sans manifestations cliniques d’une intoxication au plomb, mais sans encéphalopathie saturnine: i. au premier trimestre: le groupe d’élaboration des lignes directrices n’a pas pu formuler de recommandation en raison d’un rapport bénéfice-risque incertain; Pas de recommandation ii. au deuxième ou au troisième trimestre: un traitement chélateur est recommandé. Forte (très faible niveau de preuve) 16 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Les critères de jugement anticipés des recommandations ci-dessus devraient permettre de réduire la probabilité, d’améliorer ou de résoudre les impacts sanitaires à long terme. Les patients, leurs soignants s’il s’agit d’enfants et l’ensemble de la société devraient accorder de l’importance à ces résultats. Le fait que le plus lourd fardeau de l’exposition au plomb pèse sur des populations défavorisées sur le plan économique, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire, est un enjeu d’équité sanitaire à prendre en considération. D’autres sources de vulnérabilité peuvent aggraver les impacts sanitaires de l’exposition au plomb, notamment la forte prévalence de carences nutritionnelles. Agir sur ces dernières apportera des bénéfices importants, indépendamment de la suppression de l’exposition au plomb, mais ne remplacera pas cette dernière. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, les femmes enceintes qui sont pauvres, ont été peu scolarisées et vivent dans des zones rurales bénéficient moins des interventions sanitaires et connaissent une moins bonne évolution de leur état de santé que les femmes plus favorisées. Elles sont également davantage susceptibles d’avoir un apport en calcium insuffisant. La fourniture d’une supplémentation en calcium, en particulier si elle s’inscrit dans le cadre d’un programme d’accompagnement prénatal ou postnatal, pourrait améliorer les résultats cliniques. Dans les zones où le travail au contact du plomb est un important moyen de subsistance, les possibilités de cesser l’exposition peuvent être limitées. C’est d’autant plus vrai lorsque les personnes ou les communautés n’ont pas l’influence ou le pouvoir nécessaires pour améliorer leurs conditions de travail ou leur environnement. Les considérations de faisabilité à prendre en compte comprennent le manque de ressources et d’expertise pour le diagnostic et le traitement des intoxications au plomb, la disponibilité limitée des agents chélateurs dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire, bien que les quatre agents chélateurs recommandés figurent sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels. Même si le diagnostic d’exposition au plomb nécessite l’accès aux services d’un laboratoire d’analyse, le dépistage peut être effectué en analysant un échantillon de sang capillaire à l’aide d’un appareil d’analyse sur le lieu d’intervention, qui est relativement peu onéreux et simple à utiliser. La faisabilité et l’acceptation de la suppression de l’exposition au plomb dépendent de la source de l’exposition, ainsi que de la disponibilité et des coûts de la ou des interventions requises. À de faibles concentrations de plomb dans le sang, les effets toxiques seront principalement asymptomatiques et, en l’absence de compréhension des impacts potentiels à long terme de l’exposition, la motivation pour agir peut être moindre. Considérations relatives à la mise en œuvre des recommandations Considérations générales Les professionnels de santé, en particulier les médecins de famille, le personnel infirmier en santé communautaire, les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes, devraient être formés à l’identification des facteurs de risque à l’exposition au plomb et à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge des intoxications au plomb. L’identification et la confirmation des expositions au plomb requièrent un accès aux services d’équipements et d’un laboratoire d’analyse pour doser la plombémie. L’OMS met à disposition un guide sur la sélection des méthodes d’analyse et la mise en place d’un service de laboratoire à cette fin. Lorsqu’une exposition au plomb est suspectée, mais que la plombémie est < 5 µg/dl, un dosage de contrôle peut être effectué après 6 à 12 mois pour éliminer l’hypothèse d’une source continue d’exposition au plomb. Considérations spécifiques Décontamination gastro-intestinale La méthode de décontamination gastro-intestinale la plus adaptée variera d’un cas à l’autre. Il convient de prendre en compte des facteurs tels que la taille, la nature et la quantité des objets en plomb ou des matériaux contenant du plomb ingérés, le temps que les matériaux ont passé dans l’estomac ou dans d’autres parties du tube digestif, les preuves d’absorption de plomb, l’état clinique du patient et la disponibilité de ressources pour l’intervention. Les procédures endoscopiques sont une pratique courante pour le retrait de corps étrangers en cas de risque pour le patient, et des lignes directrices cliniques fondées sur des preuves et éclairées par les données ont été élaborées par des associations professionnelles nationales et internationales. En cas d’objets présents dans l’estomac, la réalisation d’une endoscopie digestive haute peut éviter une chirurgie. Des compétences générales en chirurgie abdominale (y compris des méthodes laparoscopiques) devraient être disponibles dans les services médicaux secondaires et tertiaires. Un guide de l’OMS sur l’appendicectomie est disponible. Une irrigation de l’intestin entier devrait être réalisée uniquement avec une solution iso-osmotique de polyéthylène glycol avec électrolytes. Supplémentation nutritionnelle en fer et en calcium Dans tous les cas, des conseils nutritionnels devraient être fournis pour promouvoir une alimentation variée et des combinaisons d’aliments qui améliorent l’absorption du calcium et du fer. Ces préconisations devraient être conjuguées à des conseils sur les méthodes pour limiter l’exposition au plomb. Pour les femmes enceintes, ces informations peuvent être fournies durant les consultations prénatales courantes. Le calcium et le fer peuvent entrer en concurrence pour l’absorption ; par conséquent, si une supplémentation des deux nutriments est requise, ceux-ci devraient être pris à différents moments de la journée. L’apport en calcium peut être évalué en effectuant une anamnèse alimentaire et en comparant l’apport aux valeurs recommandées au niveau national. La dose optimale pour atténuer l’effet de l’exposition au plomb étant inconnue, il convient de se reporter, le cas échéant, aux recommandations nationales d’apport nutritionnel ou aux lignes directrices de l’OMS et de la FAO. Une attention particulière devra être apportée à l’origine des compléments de calcium, car ceux-ci proviennent de sources biologiques, telles que des os d’animaux, qui peuvent contaminées au plomb. Pour les RÉSUMÉ ANALYTIQUE | 17 enfants, il est suggéré de réévaluer l’apport alimentaire en calcium après 3 mois. Si celui-ci est encore insuffisant et que la plombémie reste élevée, il conviendra d’envisager une poursuite de la supplémentation. Pour les femmes enceintes, du calcium devrait être administré pendant toute la durée de la grossesse, en envisageant la possibilité de poursuivre l’administration pendant l’allaitement. Une carence en fer peut être déterminée à partir d’une estimation de la concentration sérique de ferritine et d’un marqueur inflammatoire (par ex. protéine C réactive ou α-1- glycoprotéine acide). Si ces éléments ne sont pas disponibles, l’évaluation de l’anémie constitue un marqueur non spécifique d’une carence en fer. Il doit être noté que l’anémie peut également être un signe de l’intoxication au plomb. La dose et la durée optimales de la supplémentation en fer permettant d’atténuer les effets de l’exposition au plomb sont inconnues ; il convient par conséquent de se reporter aux lignes directrices de l’OMS sur le traitement des carences en fer, qui recommandent une durée minimale de traitement de 3 mois, au terme de laquelle le statut en fer devrait être réexaminé pour évaluer la poursuite du traitement. Dans les régions où le paludisme est endémique, les effets nocifs possibles de la supplémentation en fer doivent être mis en balance avec la sensibilité accrue des enfants impaludés à la neurotoxicité du plomb et avec la possibilité d’un bénéfice du fer. Traitement chélateur En application de ces recommandations pour les patients individuels, une certaine marge de manœuvre doit être laissée pour le jugement clinique sur la vulnérabilité potentielle à l’intoxication au plomb, les circonstances, la nature et la chronicité de l’exposition, les signes cliniques, la plombémie ou la tendance de la plombémie, et le lieu du traitement. Une certaine tolérance peut également être nécessaire pour tenir compte d’une possible imprécision du dosage de la plombémie. Après le traitement chélateur, la plombémie peut rebondir, car le plomb stocké dans les tissus mous et les os est relargué, et la concentration sanguine se rééquilibre. Il est par conséquent important de doser à nouveau la plombémie après une période de rééquilibrage pour déterminer si la poursuite du traitement est nécessaire. Un intervalle de 2 à 4 semaines est conseillé, l’intervalle plus court correspondant aux plombémies initiales plus élevées. Une admission dans un centre de traitement est conseillée dans les situations suivantes: • Le patient présente des manifestations neurologiques significatives de l’intoxication au plomb, telles que l’irritabilité, la somnolence, l’ataxie, les convulsions, le coma ou l’encéphalopathie saturnine. • Un traitement chélateur par voie parentérale est nécessaire. • Le patient est particulièrement vulnérable en raison de comorbidités telles que le paludisme. • Il n’est pas possible autrement de soustraire le patient à l’exposition au plomb, par exemple si l’environnement domestique est fortement contaminé et qu’aucune solution de relogement n’est disponible. • Il serait autrement difficile de surveiller le patient et l’efficacité des mesures de prise en charge, en raison de problèmes logistiques par exemple. • La capacité du patient à suivre le traitement est mise en doute. Sélection des agents chélateurs Pour les personnes non enceintes, les données d’efficacité des agents chélateurs seuls ou des combinaisons d’agents chélateurs présentaient un très faible niveau de preuve, et il n’existait pas d’études de bonne qualité comparant les agents chélateurs seuls et combinés. Pour les patients présentant un empoisonnement au plomb sévère, en particulier une encéphalopathie saturnine, des données de très faible niveau de preuve suggèrent qu’une chélation par succimer, calcium édétate de sodium ou dimercaprol, seul ou en combinaison, pourrait améliorer la survie en comparaison avec l’absence de chélation. Dans certains pays, il est courant de traiter l’encéphalopathie saturnine avec du dimercaprol avant d’administrer du calcium édétate de sodium; toutefois, les revues systématiques des données n’ont pas permis d’identifier de preuves suffisantes pour déterminer si cette combinaison était plus efficace que d’autres schémas thérapeutiques. La pénicillamine est utilisée principalement pour traiter les intoxications légères à modérées. La disponibilité et le coût des agents chélateurs pèsent sur le choix de l’agent pour traiter chaque patient. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a formulé les suggestions suivantes: • pour les intoxications légères à modérées: succimer ou pénicillamine; • pour les intoxications sévères: calcium édétate de sodium seul ou en combinaison avec du succimer (si un médicament administrable par voie orale peut être administré en toute sécurité) ou avec du dimercaprol. Pour les femmes enceintes dans leur premier trimestre, les effets nocifs potentiels du plomb pour le fœtus doivent être comparés aux effets nocifs potentiels de l’agent chélateur. Les données disponibles sur l’innocuité de la chélation pendant la grossesse étaient limitées. La Food and Drug Administration des États-Unis classe le risque d’effets nocifs pour le fœtus comme suit: le calcium édétate de sodium figure dans la catégorie B (les études expérimentales chez l’animal ne démontrent pas de risque fœtal, et il n’existe pas d’études suffisantes chez la femme enceinte); le succimer et le dimercaprol sont dans la catégorie C (les données expérimentales chez l’animal suggèrent un risque fœtal); et la pénicillamine figure dans la catégorie D (risque fœtal connu). Aux deuxième et troisième trimestres, la tératogénicité n’est plus une préoccupation. Compte tenu des données disponibles, même si elles sont très limitées, et des considérations pratiques, il est suggéré d’utiliser les agents chélateurs de la même façon que chez les femmes non enceintes, comme décrit ci-dessus. Idéalement, la chélation devrait être administrée par ou en concertation avec des médecins expérimentés dans la prise en charge de l’intoxication au plomb et des grossesses à haut risque. Même si la décision d’administrer une chélation dépend généralement de la plombémie, il peut exister dans certaines situations, lors d’une flambée de cas par exemple, des éléments probants d’une exposition au plomb à grande échelle. Dans de telles circonstances, le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré qu’il est justifié d’instaurer un traitement chez les patients de tout âge présentant une encéphalopathie, dans l’attente d’une confirmation de la plombémie. Le critère d’évaluation des traitements chélateurs n’est pas clairement défini, mais devrait inclure la résolution des manifestations cliniques de l’intoxication au plomb et une baisse durable de la plombémie lors du dosage de contrôle. Une augmentation de la plombémie après le traitement chélateur est courante et souvent liée à une remobilisation du 18 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB plomb stocké dans les os, même s’il est également important d’être attentif à une potentielle poursuite de l’exposition au plomb. Certains patients ont besoin de plusieurs cures de chélation et il est important d’étudier attentivement le rapport bénéfice-risque de ces traitements chélateurs, en faisant appel à un spécialiste de la prise en charge des intoxications au plomb. Si un patient a bénéficié de quatre ou cinq cures de chélation et que la plombémie reste durablement > 45 µg/dl et n’a pas sensiblement diminué par rapport à la plombémie initiale, des recherches complémentaires sont fortement recommandées pour déterminer si les mesures visant à supprimer l’exposition sont inefficaces ou s’il existe une source d’exposition au plomb non identifiée auparavant. Intégration et mise en œuvre des recommandations dans la prise en charge de l’intoxication au plomb Les recommandations ci-dessus sur les aspects spécifiques de la prise en charge de l’exposition au plomb doivent être intégrées dans un plan de prise en charge globale pour un seul cas ou plusieurs cas d’intoxication au plomb. Les décisions relatives à la prise en charge des intoxications au plomb doivent se fonder sur l’état clinique du patient, les circonstances de l’exposition, la plombémie et l’intérêt supérieur du patient en fonction des ressources disponibles pour le traitement. Après la confirmation d’une exposition au plomb par la mesure d’une plombémie élevée, les étapes de la prise en charge de l’exposition au plomb sont les suivantes: • anamnèse pour identifier la ou les sources d’exposition; • évaluation de la gravité de l’exposition par un examen clinique et des investigations; • suppression et atténuation de l’exposition, y compris en améliorant l’alimentation; • décontamination gastro-intestinale si indiquée; • traitement chélateur si indiqué; • autres mesures de soutien le cas échéant, par exemple pour la prise en charge de l’encéphalopathie saturnine; et • suivi pour déterminer si d’autres mesures de prise en charge sont nécessaires. Conséquences pour la recherche Les revues systématiques des données ont identifié très peu d’études de bonne qualité sur l’efficacité des interventions thérapeutiques pour l’exposition au plomb, et de nouvelles données permettraient d’accroître le niveau de preuve des recommandations. Il est toutefois reconnu que, pour certaines interventions, il sera difficile sur le plan éthique et/ou pratique de mener des ECR. Décontamination gastro-intestinale De nombreuses variables influent sur l’efficacité des méthodes de décontamination gastro-intestinale après une ingestion de plomb, et le nombre de cas d’ingestion de plomb pour lesquels une décontamination gastro-intestinale peut être envisagée est probablement faible. Il est donc difficile d’accumuler un nombre suffisant de cas comparables pour une étude probante, et il est probable que la preuve de l’efficacité des méthodes de décontamination gastro-intestinale continuera de se fonder sur des rapports de cas ou de petites séries de cas. Ces données seraient plus utiles si les interventions et les résultats cliniques étaient mieux documentés. Interventions nutritionnelles Les études disponibles sur les interventions nutritionnelles ont été menées avec des patients ayant une plombémie relativement faible et ne permettent pas de déterminer si ces interventions seraient bénéfiques pour les patients présentant une intoxication saturnine sévère. De plus, il n’existe pas de données sur l’intérêt de combiner la supplémentation nutritionnelle avec la chélation. Ce point serait intéressant, car il est connu que les agents chélateurs favorisent également l’élimination de certains éléments traces. De nouvelles études, de meilleure qualité, sont nécessaires pour déterminer si l’efficacité d’une augmentation de l’apport alimentaire en fer et en calcium diffère de celle des compléments, ainsi que pour déterminer la dose et la durée optimales de la supplémentation. Il est également nécessaire de mener des études sur l’impact de la supplémentation en calcium sur des critères de jugement autres que la plombémie, par ex. le développement neurocognitif. Des études comparant le bénéfice sur différents groupes d’âge (jeunes enfants, adolescents ou adultes) devraient également être réalisées. Traitement chélateur Nous manquons de données sur l’impact de la chélation sur des critères de jugement à plus long terme, tels que le développement neurocognitif, le comportement et les maladies cardiovasculaires. De plus, le seuil de plombémie à partir duquel un traitement chélateur est efficace pour améliorer les résultats dans différents groupes d’âge n’a pas été établi. Des données complémentaires sur l’observance du traitement en milieu ambulatoire et le lien avec les résultats sont nécessaires. L’innocuité des agents chélateurs chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase n’est pas encore établie. Une meilleure documentation des cas de chélation pendant la grossesse devrait être fournie. RÉSUMÉ ANALYTIQUE | 19 Considérations relatives à la mise en œuvre des lignes directrices L’OMS considère que le plomb fait partie des 10 produits chimiques qui posent un problème majeur de santé publique et travaille avec ses partenaires et les décideurs politiques pour sensibiliser à l’importance de la prévention et de la prise en charge des expositions au plomb. Pour soutenir la mise en œuvre des présentes lignes directrices, un document connexe sera élaboré pour présenter les recommandations dans un format qui sera plus facilement utilisable par les cliniciens et sera traduit dans d’autres langues. Un plan de mise en œuvre spécifique sera élaboré et les bureaux régionaux de l’OMS et les partenaires tiendront compte des défis recensés. La mise en œuvre des lignes directrices doit relever deux défis importants. Le premier est la disponibilité limitée de services de laboratoire de bonne qualité pour établir un diagnostic d’intoxication au plomb. L’OMS préconise une plus grande disponibilité des laboratoires de toxicologie, qui font partie des principales capacités requises au titre du Règlement sanitaire international (2005). Le guide succinct des méthodes de dosage du plomb dans le sang, publié par l’OMS en 2020, est disponible dans les six langues des Nations Unies. Le second défi réside dans la disponibilité limitée des agents chélateurs dans les pays à revenu faible et intermédiaire, malgré l’inclusion des quatre agents chélateurs sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels. L’OMS utilisera les lignes directrices pour continuer à plaider en faveur d’une plus grande disponibilité des agents chélateurs dans le cadre de la couverture sanitaire universelle et préconiser une amélioration de l’approvisionnement en médicaments essentiels par la coopération entre les pays. S’agissant des interventions nutritionnelles, l’OMS est en train d’élaborer des lignes directrices sur la supplémentation nutritionnelle unique et multinutritionnelle pour améliorer la santé des enfants et des femmes enceintes. L’OMS travaille également avec la FAO pour mettre à jour les lignes directrices sur les besoins en nutriments des enfants. L’initiative de l’OMS pour renforcer et créer des centres antipoison sera pleinement associée à la mise en œuvre des lignes directrices, car ces centres spécialisés figurent parmi les utilisateurs ciblés. Un travail sera mené avec les partenaires et, selon les ressources disponibles, des ateliers de formation destinés aux professionnels de santé, portant sur l’identification des facteurs de risque et le diagnostic et la prise en charge de l’exposition au plomb, seront organisés dans certains pays et complétés par des formations en ligne. 20 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB | 21 Lignes directrices Mineur travaillant dans un complexe de traitement de l’or dans l’État de Zamfara, Nigeria. Crédit: Olga Victorie/MSF 22 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 01 / Objet et champ d’application Le plomb est un métal largement utilisé, mais toxique qui peut causer des intoxications potentiellement mortelles et des effets sanitaires négatifs sur le long terme. L’exposition au plomb peut résulter de l’ingestion de substances ou de produits contenant du plomb, de l’inhalation sous forme de vapeurs lors d’une exposition professionnelle et d’une exposition à la contamination environnementale. Des cas individuels d’intoxication au plomb continuent de se produire en raison des nombreuses sources d’exposition décrites dans la section 4. En outre, plusieurs intoxications massives ont également eu lieu à travers le monde, principalement liées à la contamination de l’environnement ou des aliments (1–4). La morbidité et la mortalité associées aux expositions environnementales au plomb peuvent être très élevées. En 2010, par exemple, dans le nord-ouest du Nigeria, on estime que 400 enfants sont morts d’une intoxication environnementale au plomb et que plus de 1000 enfants < 5 ans ont fait l’objet d’un traitement chélateur dans le cadre d’une intervention humanitaire (4). L’exposition au plomb constitue un important problème de santé publique. On estime qu’il a représenté 900 000 décès dus aux effets à long terme et 21,7 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité en 2019 (5). Les enfants sont particulièrement vulnérables et l’OMS estime que l’exposition au plomb est responsable de 30 % de la charge mondiale de déficience du développement intellectuel idiopathique (6). L’aspect le plus important de la prise en charge de l’exposition au plomb est l’identification et la suppression des sources d’exposition. En fonction des circonstances et de la gravité de l’exposition, d’autres mesures de prise en charge peuvent être utilisées, comme la décontamination gastro-intestinale pour le retrait de corps étrangers du tube digestif, la supplémentation nutritionnelle pour atténuer les effets de l’intoxication au plomb et un traitement chélateur pour faciliter l’élimination du plomb de l’organisme. Dans de nombreux pays, la prise en charge de l’exposition au plomb est compliquée, notamment en ce qui concerne l’accès aux services d’un laboratoire pour le diagnostic, l’accès aux agents chélateurs pour le traitement et l’accès aux services environnementaux pour l’identification de la source d’intoxication et l’assainissement. Quatre agents chélateurs sont couramment utilisés pour une intoxication au plomb: dimercaprol, pénicillamine, calcium édétate de sodium et succimer. Toutefois, ils ne sont pas disponibles dans tous les pays. L’objectif des présentes lignes directrices est d’aider les médecins à prendre des décisions sur le diagnostic et le traitement de l’exposition au plomb pour les patients individuels. Ces recommandations peuvent être adaptées pour des incidents d’intoxication massive. Ces présentes lignes directrices peuvent être utilisées pour aider à élaborer des programmes nationaux de diagnostic et prise en charge des intoxications au plomb. Elles peuvent également être utilisées par d’autres groupes pour guider leurs propres protocoles thérapeutiques. Ces lignes directrices présentent des recommandations éclairées par des preuves sur: • l’interprétation des concentrations de plomb dans le sang, • la décontamination gastro-intestinale, • la supplémentation nutritionnelle et • les traitements chélateurs. Les lignes directrices n’incluent pas de discussion sur les méthodes de prévention de l’exposition au plomb, telles que les mesures d’assainissement de l’environnement, qui feront l’objet de lignes directrices séparées. OBJET ET CHAMP D’APPLICATION | 23 02 / Méthodes d’élaboration des lignes directrices Les présentes lignes directrices ont été élaborées conformément à la procédure définie dans le Manuel de l’OMS sur l’élaboration des lignes directrices (7). En résumé, ce processus comprend: • l’identification des questions prioritaires et des critères de jugement décisifs, • la recherche de données probantes, • l’évaluation et la synthèse des données probantes, • la formulation de recommandations, et • l’élaboration de plan de diffusion, de mise en œuvre, d’évaluation de l’impact et de mise à jour des lignes directrices. 2.1 Contributeurs aux présentes lignes directrices Les présentes lignes directrices ont été élaborées grâce à l’assistance d’un groupe de pilotage, d’un groupe d’élaboration des lignes directrices, du groupe de révision externe et de l’équipe de revues systématiques et de méthodologistes. Groupe de pilotage de l’OMS Ce groupe se compose de membres du personnel des départements de l’OMS concernés par la santé publique, l’environnement et la sécurité sanitaire des aliments, au siège et dans quatre régions. L’annexe 1 énumère les membres de ce groupe. Ce groupe a préparé la première version du champ d’application et les contours des lignes directrices et a discuté des interventions et des résultats qui feraient l’objet de recherches. Ce groupe a supervisé l’élaboration des présentes lignes directrices. Groupe d’élaboration des lignes directrices Les membres du groupe d’élaboration des lignes directrices ont été proposés par le groupe de pilotage. Ce groupe d’élaboration des lignes directrices était composé de 15 experts externes provenant des six régions de l’OMS. L’annexe 2 énumère les membres de ce groupe. Ce groupe a apporté son expertise en matière de toxicologie clinique, de santé environnementale des enfants, de prévention et de prise en charge de l’intoxication au plomb, y compris dans les pays à faibles ressources, et de santé publique. Ce groupe d’élaboration des lignes directrices a examiné le champ d’application proposé par les lignes directrices de prise en charge et a aidé à identifier et classer les critères de jugement et à élaborer des protocoles d’évaluation systématique des données probantes. Ce groupe a ensuite examiné les revues systématiques des données probantes pour les prises en charge thérapeutiques, a évalué la certitude des données probantes (voir ci-dessous), a formulé des recommandations thérapeutiques et a fourni des arguments pour désigner la force des recommandations, «fortes» ou «conditionnelles». Équipe de revue systématique des données probantes Un groupe de l’unité Medical Toxicology and Information Services (désormais appelée ESMS Global) à Londres, Royaume-Uni, a été chargé de mener des revues systématiques des données sur la prise en charge des intoxications au plomb. Il a d’abord effectué une revue de la littérature afin d’identifier toute revue systématique existante quant à la prise en charge des intoxications au plomb; il n’en a trouvé aucune. L’évaluation GRADE1 a été effectuée avec le soutien d’une équipe du département de médecine factuelle et d’épidémiologie clinique de l’Université du Danube à Krems, Autriche. 2.2 Identification des questions prioritaires et des critères de jugement décisifs Le groupe de pilotage de l’OMS a dressé une première liste des interventions possibles pour la prise en charge des intoxications au plomb, débattues avec le groupe d’élaboration des lignes directrices lors de sa première réunion. Le groupe de pilotage a également rédigé un ensemble de questions de recherche à utiliser pour les revues systématiques des données. Grâce à un processus itératif, par courriel, une liste de 18 critères de jugement pertinents pour la prise en charge d’une exposition au plomb a été dressée. Ces critères ont été classés par le groupe d’élaboration des lignes directrices comme décisifs, importants ou pas importants. Les questions de recherche et les 12 critères de jugement décisifs et importants sont repris à l’annexe 3. 1Grading of recommendations, assessment, development and evaluation (grade donné aux recommandations, examen, élaboration et évaluation) 24 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2.3 Identification et recherche de données probantes Afin de déterminer le seuil de concentration de plomb dans le sang déclenchant une intervention, le groupe d’élaboration des lignes directrices a pris en compte des évaluations internationales et nationales de la toxicité du plomb (voir section 4.4). Des revues de données ont été réalisées pour chacune des interventions. L’équipe de revue systématique, en collaboration avec le responsable technique de l’OMS et le groupe d’élaboration des lignes directrices, a mis au point un protocole de revue fondé sur le modèle utilisé par la Collaboration Cochrane, Qui comprenait les questions PICO2 et les stratégies de recherche. Des recherches systématiques ont été réalisées dans plusieurs bases de données bibliographiques et également dans les registres d’essais cliniques. Les détails des stratégies de recherche utilisées et des critères pour inclure et exclure les études sont décrits dans les revues systématiques individuelles. Il n’y avait aucune restriction linguistique. Chaque revue a été documentée avec l’outil RevMan de la Collaboration Cochrane.3 Aucune date limite n’a été fixée pour l’examen de la littérature sur le traitement chélateur et la décontamination gastro- intestinale, et les dernières recherches ont été effectuées respectivement en mars 2020 et en juillet 2020. Pour les interventions nutritionnelles, la date limite de 1990 a été définie et les dernières recherches ont été réalisées en mars 2020. 2.4 Évaluation de la qualité et classement des données La qualité du corpus de données pour chaque critère de jugement a été évaluée selon l’approche GRADE (7). Dans ce cadre, le niveau de preuve pour chaque critère de jugement des études a été classé «élevé», «modéré», «faible» ou «très faible» sur la base des critères repris ci-dessous. L’évaluation finale du niveau de preuve des données a reposé sur un examen plus approfondi de ces critères. Limitations de la conception de l’étude Le risque de biais a d’abord été examiné au niveau des études individuelles et ensuite pour toutes les études qui ont contribué au critère de jugement. Pour les essais randomisés, le niveau de certitude a été évalué comme «élevé» ou a été déclassé d’un («modéré») ou de deux («faible») niveaux en fonction des critères de qualité minimums respectés par la majorité des études ayant contribué au critère de jugement. Pour les études d’observation, qui constituaient en fait la majorité des éléments de preuve trouvés, la certitude a été évaluée comme «faible» ou «très faible», bien que la certitude d’une étude puisse être augmentée d’un ou deux niveaux, comme décrit ci-dessous. Incohérence des résultats La similarité des résultats pour un critère de jugement donné a été évaluée en examinant l’ampleur des différences dans la direction et la taille des effets observés dans différentes études. La certitude des éléments de preuve n’a pas été déclassée lorsque la direction des résultats était similaire et que les limites de confiance se chevauchaient, mais l’a été lorsque les résultats allaient dans des directions différentes et que les limites de confiance ne se chevauchaient que très peu ou pas du tout. Caractère indirect Le degré de certitude des éléments de preuve a été déclassé en cas d’inquiétude sérieuse ou très sérieuse quant au caractère direct des preuves, c’est-à-dire lorsqu’il existe des différences importantes entre la recherche rapportée et le contexte dans lequel les recommandations ont été préparées. Ces différences concernaient, par exemple, les populations, les interventions, les comparaisons ou les critères de jugement d’intérêt. Imprécision Le degré d’incertitude concernant l’estimation de l’effet est souvent fonction de la taille de l’échantillon et du nombre d’événements. C’est la raison pour laquelle les études comportant relativement peu de participants ou d’événements (< 300) et donc de larges intervalles de confiance autour des estimations de l’effet ont été déclassées pour cause d’imprécision. Biais de publication L’évaluation de la certitude pourrait également être affectée par des éléments de preuve perçus ou statistiques d’un biais de sous-estimation ou de surestimation de l’effet d’une intervention à la suite d’une publication sélective basée sur les résultats de l’étude. Une pratique courante consiste à déclasser les preuves d’un niveau s’il y a une forte suspicion de biais de publication. Dans cette revue, il n’y avait toutefois pas assez d’études pour chaque intervention pour permettre une évaluation numérique du biais de publication. Évaluer la certitude La certitude des preuves a été reclassée si un effet important a été rapporté (par exemple, un rapport de risque > 2), s’il y avait un gradient dose-réponse clair ou si tous les facteurs confondants plausibles avaient réduit l’effet observé. Des profils de preuve ont été élaborés pour chaque critère de jugement, qui comprenaient l’évaluation et le jugement des critères décrits ci-dessus. Cette approche a été utilisée pour la thérapie par chélation chez les personnes non enceintes et pour les interventions nutritionnelles. Pour la décontamination gastro-intestinale et la thérapie par chélation pendant la grossesse, les revues n’ont identifié que des rapports de cas et de petites séries de cas, qui ont été automatiquement classés comme ayant un niveau de certitude très faible. 2Populations, interventions, comparateurs et résultats 3Review Manager (RevMan) Programme informatique]. Version 5.3. Copenhague: Centre Cochrane nordique, La collaboration Cochrane; 2014. MÉTHODES D’ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES | 25 2.5 Gestion des conflits d’intérêts pour les contributeurs externes Selon la politique de l’OMS, tous les experts doivent déclarer leurs intérêts pertinents avant de participer à l’élaboration des directives de l’OMS et aux réunions. Tous les membres du groupe d’élaboration des directives et les contributeurs externes ont donc dû remplir un formulaire standard de déclaration d’intérêts de l’OMS. Le responsable technique a consulté le groupe de pilotage de l’OMS au sujet des déclarations avant de finaliser les invitations aux experts à participer à l’élaboration des directives. Lorsqu’un éventuel conflit d’intérêts était déclaré, le responsable technique examinait les déclarations avec le directeur du département afin de déterminer s’il était suffisamment grave pour affecter le jugement objectif de l’expert sur le processus d’élaboration des directives et les recommandations. Afin d’assurer la cohérence, les critères d’évaluation de la gravité des conflits d’intérêts figurant dans le manuel de l’OMS pour l’élaboration des lignes directrices (7) et d’autres orientations internes de l’OMS ont été utilisés. Tous les résultats des déclarations d’intérêts reçues ont été gérés conformément aux procédures internes de l’OMS pour le traitement des déclarations d’intérêts des experts de l’OMS. Les déclarations d’intérêts ont été appréciées au cas par cas, et toute question soulevée a été transmise aux experts. Les conflits d’intérêts qui ont justifié une action de la part du personnel de l’OMS sont apparus lorsque les experts avaient obtenu un financement d’un organisme ou d’une institution pour effectuer une recherche primaire, qu’ils pouvaient tirer un bénéfice financier des recommandations de la ligne directrice ou qu’ils avaient effectué une étude ou une revue systématique directement liée à l’une des recommandations de la ligne directrice. Les seuls produits commerciaux pris en compte dans cette ligne directrice étaient les agents chélateurs. Une personne ayant un conflit financier personnel ou secondaire (par exemple, par le biais d’un membre de la famille proche) lié à ces produits n’aurait pas été autorisée à participer au groupe d’élaboration de la ligne directrice. Avant chaque réunion du groupe d’élaboration de lignes directrices, une page web a été créée sur le site de l’OMS pour présenter la liste des membres du groupe de développement des lignes directrices et de courtes biographies. Une adresse électronique a été fournie pour communiquer toute préoccupation concernant les experts individuels. L’OMS n’a reçu aucune communication de ce type. À l’entame de chaque réunion du groupe d’élaboration des lignes directrices, le responsable technique de l’OMS a rappelé au groupe les raisons pour lesquelles une déclaration d’intérêts était requise et l’étendue des intérêts pouvant donner lieu à un conflit, y compris les intérêts financiers et intellectuels. Chaque membre du groupe a été invité à lire sa déclaration d’intérêts et à fournir toute autre information pertinente, qui a été consignée dans le compte rendu de la réunion. Les participants à la réunion ont été invités à indiquer s’ils constataient un conflit d’intérêts potentiel ou réel. En cas de constat d’un conflit, soit par le groupe de pilotage lors de l’examen préalable, soit par les participants à la réunion, les options étaient les suivantes. Si le conflit n’était pas considéré comme important, aucune action n’était requise, à part la mention du conflit dans la ligne directrice publiée. Si un conflit pouvait avoir une incidence sur les décisions des membres du groupe d’élaboration de la ligne directrice concernant une recommandation, selon la gravité perçue du conflit, l’expert concerné pouvait être autorisé à participer aux discussions, mais pas à la formulation d’une recommandation, ou il pouvait être exclu des deux processus. Les membres du groupe d’élaboration des lignes directrices ont été choisis en raison de leur expertise en matière de toxicité du plomb et/ou de leur expérience dans la gestion de l’exposition au plomb. Huit membres du groupe ont déclaré un ou plusieurs intérêts, qui sont résumés à l’annexe 2. Ces intérêts se classent dans les catégories suivantes: fournir un témoignage d’expert sur la toxicité du plomb et ses impacts sur la santé des personnes exposées, en particulier les enfants (trois experts); prodiguer des conseils cliniques à un gouvernement national et à une organisation non gouvernementale sur le diagnostic et la gestion de l’exposition au plomb due à une contamination environnementale (un expert); gestion clinique d’un événement d’intoxication massive au plomb (un expert); participation à l’élaboration d’une politique nationale sur le plomb (un expert); gestion d’un programme national de prévention de l’intoxication au plomb et contribution technique (en sa qualité de professionnelle) à la mise au point d’un dispositif commercial de mesure de la plombémie (une experte); et participation à des campagnes de prévention de l’intoxication au plomb (un expert). Dans le cas de l’intoxication massive au plomb, quatre membres du groupe étaient co-auteurs d’une publication décrivant les critères de jugement d’une intervention de chélation qui a été considérée avec d’autres études comme une preuve pour la ligne directrice. Aucun des membres du groupe d’élaboration de la ligne directrice n’a été considéré comme ayant un conflit d’intérêts l’empêchant de participer à la discussion et à la formulation des recommandations. Le groupe disposait d’une expérience équilibrée de la prise en charge d’une intoxication au plomb dans des contextes à faibles et à fortes ressources. Les équipements des aires de jeux pour enfants peints avec de la peinture au plomb présentent un danger. Crédit: OMS / Blink Media - Daiana Valencia 26 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2.6 Élaboration des recommandations La procédure suivante a été utilisée lors des réunions du groupe d’élaboration des lignes directrices. Les éléments de preuve trouvés dans chaque revue ont été présentés et assortis d’une évaluation GRADE. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a pris note des éléments de revue, dont la plupart présentaient un très faible niveau de certitude, a formulé des recommandations et a décidé de la force de chaque recommandation. Par défaut, la force des recommandations examinées était initialement alignée sur le niveau de certitude des éléments de preuve. Autrement dit, au début de la discussion, les «recommandations fortes» étaient basées sur des éléments de preuve assortis d’un niveau de certitude «modéré» et «élevé», tandis que les «recommandations conditionnelles» se basaient sur des éléments de preuve ayant un niveau de certitude «faible» et «très faible». Outre le niveau de preuve des données, les facteurs suivants ont été pris en compte pour déterminer la force et l’orientation des recommandations finales: valeurs et préférences, rapport bénéfices/ inconvénients, implications en termes de ressources, équité, acceptabilité et faisabilité. La prise en compte des valeurs et des préférences reposait sur l’expérience et les opinions des membres du groupe d’élaboration de la ligne directrice. L’évaluation des coûts se basait sur les estimations rapportées obtenues lors de la recherche de preuves ainsi que sur l’expérience des membres du groupe d’élaboration de la ligne directrice. Les tableaux preuve-décision de l’outil GRADEPro4 ont été utilisés pour noter et synthétiser ces considérations et enregistrer les raisons des changements apportés à la force par défaut des recommandations Le Tableau 1 présente l’interprétation du point de vue des différents décideurs. Chaque recommandation a été adoptée par consensus. L’on entend par là un accord d’au moins 80% du groupe, à condition que celles et ceux qui n’étaient pas d’accord n'aient pas défendu leur position bec et ongles. Un fort désaccord aurait été enregistré comme tel dans la ligne directrice. Si les participants ne parvenaient pas à dégager un consensus, la recommandation contestée, ou toute autre décision, était soumise à un vote. Le vote se faisait à main levée par les membres du groupe d’élaboration de la ligne directrice, et une recommandation était adoptée si plus de la moitié des votes était en faveur. Si la majorité était marginale, on poursuivait la discussion pour essayer d’obtenir une majorité plus forte. Ce processus ne s’applique pas si le désaccord porte sur une préoccupation de sécurité, auquel cas le secrétariat de l’OMS choisit de ne pas émettre de recommandation du tout. Le personnel de l’OMS présent à la réunion, les experts techniques externes participant à la collecte et à la classification des preuves et les observateurs n’étaient pas habilités à voter. Si la question sur laquelle devait porter le vote concernait des recherches primaires ou des examens systématiques menés par un des participants ayant déclaré un conflit d’intérêts académique, le participant en question était autorisé à participer à la discussion, mais il ne pouvait pas voter. Ce cas de figure ne s’est toutefois pas présenté. Les recommandations ont été rédigées lors d’une série de réunions en face à face du groupe d’élaboration des lignes directrices et finalisées lors d’une série de réunions en ligne et de discussions par courriel. Les recommandations ont été désignées comme «fortes» ou «conditionnelles», comme suit: Recommandation forte: Le groupe est convaincu que les effets souhaitables de l’adhésion à une recommandation l’emportent sur les effets indésirables. Recommandation conditionnelle: Le groupe conclut que les effets souhaitables de l’adhésion à une recommandation l’emportent probablement sur les effets indésirables, mais il n’est pas sûr de cette interprétation. Tableau 1. Interprétation des recommandations fortes et conditionnelles pour une intervention Décideur Forte Conditionnelle Patients La plupart des personnes dans votre situation voudraient suivre le plan d’action recommandé, et seule une petite proportion ne le voudrait pas. La majorité des personnes dans votre situation voudraient suivre le plan d’action recommandé, mais beaucoup ne le voudraient pas. Médecins La plupart des patients devraient suivre le plan d’action recommandé. Soyez prêt à aider les patients à prendre une décision conforme à leurs propres valeurs. Décideurs politiques La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations. Un débat approfondi et l’implication des parties prenantes sont nécessaires. Source: Réf. 7 4https://gradepro.org/ MÉTHODES D’ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES | 27 2.7 Déclarations de bonnes pratiques Lors de l’examen des recommandations, le groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé que trois déclarations de bonnes pratiques étaient nécessaires. Ces déclarations n’ont pas été élaborées à partir d’une recherche, d’une synthèse et d’une évaluation systématiques des éléments de preuve, mais sont considérées comme de bonnes pratiques cliniques et sont basées sur l’expérience clinique de la prise en charge des patients exposés au plomb. 2.8 Consultation des parties prenantes Aucune consultation formelle n’a été organisée avec les utilisateurs potentiels de la ligne directrice, mais des consultations informelles ont eu lieu lors de deux réunions techniques. Une première version du projet de recommandations a été présentée à un groupe d’experts sur le plomb au cours d’une réunion nationale sur la prévention et la prise en charge de l’intoxication au plomb, organisée par le Conseil indien de l’Institut national de recherche médicale de la médecine professionnelle à Ahmedabad, en Inde, en juin 2017. Cette réunion a été l’occasion de recenser les considérations relatives à la mise en œuvre locale de la ligne directrice. Après le retour d’information de la réunion, les recommandations ont été simplifiées et révisées à nouveau par le groupe d’élaboration des lignes directrices. Une discussion a eu lieu sur la concentration seuil de plomb dans le sang pour l’action lors d’une réunion régionale de spécialistes de la santé environnementale et de la santé publique qui s’est tenue au Caire, en Égypte, en décembre 2018, afin d’examiner les implications de la valeur seuil. 2.9 Préparation du document et examen par les pairs Le texte de la ligne directrice a été rédigé par le responsable technique de l’OMS et diffusé au groupe d’élaboration de la ligne directrice. Le projet finalisé a ensuite été envoyé à huit pairs examinateurs externes, dont la liste figure à l’annexe 4. Tous les examinateurs de l’extérieur ont rempli un formulaire de déclaration d’intérêts de l’OMS avant d’être acceptés en qualité d’examinateurs. Les commentaires des examinateurs ont été examinés avec le groupe d’élaboration des lignes directrices, et la ligne directrice a été révisée, puis finalisée lors d’une série de discussions en ligne et par courriel du groupe d’élaboration des lignes directrices entre juillet 2020 et juillet 2021. Les réviseurs externes ont inclus des cliniciens potentiellement amenés à utiliser les lignes directrices en cas de prise en charge d’exposition au plomb. Les déchets électroniques peuvent constituer une source d’exposition au plomb. Crédit: OMS / Blink Media - Tali Kimelman 28 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 03 / Résultat de la revue Cinq revues systématiques d’éléments de preuve et deux revues narratives ont fourni la base de preuves pour cette ligne directrice (8–14). Des tableaux résumant les résultats pour chaque intervention sont disponibles en ligne (14). Pour la thérapie par chélation, il y avait très peu d’études contrôlées randomisées, et les autres types d’études contrôlées étaient généralement soumis à un risque élevé de biais, par exemple en raison de l’utilisation de contrôles historiques. Quant aux interventions nutritionnelles, plusieurs études randomisées ont été recensées. En ce qui concerne la décontamination gastro-intestinale et l’utilisation de la chélation pendant la grossesse, les preuves ne sont disponibles qu’à partir de rapports de cas et de petites séries de cas. Il n’y avait pas suffisamment d’études pour une méta-analyse des preuves pour l’une ou l’autre des interventions, et les revues étaient qualitatives. Dès lors que les preuves étaient en grande partie d’un niveau de certitude faible ou très faible, certaines recommandations étaient basées sur l’opinion experte du groupe d’élaboration de la ligne directrice. La base de la décision sur chaque recommandation est donnée dans les tableaux de preuve-décision disponibles en ligne (Annexe web). Aucune étude n’a été trouvée concernant l’acceptabilité, la faisabilité ou l’impact sur l’équité et les droits de l’homme de l’une ou l’autre des interventions dans le contexte d’une intoxication au plomb. Cependant, certaines preuves indirectes ont été trouvées pour les interventions pendant la grossesse. Ces questions ont été prises en compte par le groupe d’élaboration de la ligne directrice, et leurs remarques sont incluses dans le texte si elles s’avèrent pertinentes. 3.1 Principes directeurs Le groupe d’élaboration des lignes directrices a convenu que les principes directeurs suivants étaient applicables à toutes les recommandations pour la gestion clinique de l’exposition au plomb. L’accord était basé sur un consensus et non sur une recherche, une synthèse et un classement systématiques des preuves. Les principes et le raisonnement sont les suivants. 1. Lorsque l’exposition au plomb a été confirmée, des mesures doivent être prises dès que possible pour mettre fin à ladite exposition ou la réduire. Le plomb ne joue aucun rôle physiologique dans l’organisme, et l’on n’a identifié aucun niveau d’exposition au plomb qui n’ait pas d’effet délétère (15, 16). Tant que l’exposition se poursuit, le plomb sera absorbé, avec les effets négatifs qui en découlent sur la santé (voir section 4.4). Le plomb est également stocké dans les tissus et les os, formant un puits à partir duquel il peut être remobilisé et relargué dans le sang (voir section 4.3). Toute exposition due à l’utilisation du plomb ou à une contamination environnementale par le plomb est potentiellement évitable. 2. Le traitement chélateur est d’une utilité limitée si l’exposition se poursuit. Cependant, en tant que mesure destinée à sauver des vies, il peut être nécessaire de soumettre à un traitement chélateur les enfants qui présentent des effets cliniques graves d’une intoxication au plomb et qui continuent à être exposés, par exemple lorsqu’il n’est pas possible d’éliminer immédiatement le plomb du tractus gastro-intestinal ou jusqu’à ce que la source d’exposition ait été identifiée. 3. Comme la prise en charge clinique des personnes exposées au plomb peut être complexe, il est conseillé de demander conseil à un toxicologue clinique ou à un autre praticien médical ayant de l’expérience et de l’expertise dans la prise en charge de l’intoxication au plomb. C’est particulièrement important si le recours à un traitement chélateur est envisagé avant la suppression de l’exposition. Spécimen de pathologie. Crédit: MSF RÉSULTAT DE LA REVUE | 29 04 / Contexte Le plomb est un métal lourd présent à l’état naturel dans la croûte terrestre. Une partie du plomb est libérée dans l’environnement par des processus géophysiques tels que l’altération des roches et l’activité volcanique. Ce phénomène est toutefois de moindre importance par rapport aux activités humaines d’extraction, de traitement et d’utilisation du plomb, qui sont responsables de la majeure partie du plomb présent dans l’environnement (17). Une fois que le plomb est libéré dans l’environnement, il se dépose sur les sols et les eaux de surface. Le plomb reste indéfiniment dans le sol à moins qu’il ne soit remobilisé ou éliminé (18). Le plomb possède un certain nombre de propriétés, telles que la résistance à la corrosion, la malléabilité et une densité élevée, qui le rendent utile pour un large éventail d’usages (19). Le plomb est principalement utilisé dans les batteries d’accumulateurs (par exemple, pour les véhicules à moteur, l’énergie solaire et l’alimentation électrique ininterrompue). Le plomb est également très utilisé dans la construction et l’industrie chimique. Il est utilisé dans les munitions, les systèmes de blindage contre les rayonnements ionisants et pour le revêtement des réservoirs et des tuyaux. Le plomb métallique est un composant majeur de nombreux alliages tels que ceux utilisés pour les soudures, de type métallique, l’acier spécial, le laiton et les bronzes. Il peut également être utilisé comme poids dans les ballasts et comme masses d’alourdissement dans les véhicules à moteur. Les sels de plomb inorganiques sont utilisés dans les pigments, les peintures, les émaux, les glaçures, le verre, les plastiques et les composés de caoutchouc (17). Le plomb entre également dans la composition de certains cosmétiques et médicaments traditionnels (20). Les composés organiques du plomb (tétraéthyle et tétraméthyle de plomb) ont été largement utilisés entre les années 1930 et 2000 comme additifs antidétonants à l’essence pour améliorer les performances des moteurs (17). L’essence plombée est désormais interdite dans tous les pays, et l’utilisation de composés organiques du plomb a par conséquent fortement diminué (21). Le tétraéthyle de plomb continue toutefois à être utilisé dans certains carburants d’aviation (essence avion ou avgas) pour les avions à moteur à piston (18, 22). Les canalisations d’eau peuvent être une source de contamination par le plomb. 30 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 4.1 Principales sources d’exposition au plomb En raison du large éventail d’utilisations du plomb et de sa persistance dans l’environnement, il existe de multiples sources et voies d’exposition (Fig. 1). Au nombre des sources importantes, citons les peintures au plomb, les émissions de plomb des industries, les canalisations d’eau et les raccords en plomb, les médicaments traditionnels et les cosmétiques contenant du plomb et les récipients alimentaires émaillés au plomb. De plus amples informations sur les sources sont fournies ci-dessous. L’importance relative de chaque source varie d’un pays à l’autre. Fig. 1 Principales sources et voies d’exposition au plomb Le plomb dans l’eau Augmentation de la charge corporelle et impacts sur la santé Source: adapté de la Réf. 23 Le plomb dans le sol et la poussière Le plomb dans l’air Le plomb dans l’alimen- tation Canali- sations d’eau et raccords Peinture au plomb Soudure au plomb dans les boîtes de conserve et les émaux céramiques Médica- ments et cosmé- tiques tra- ditionnels, loisirs Émissions de l’industrie formelle et informelle, des champs de tir, du carburant d’aviation CONTEXTE | 31 Exposition environnementale L’environnement peut être contaminé par le plomb autour des mines, des fonderies et des usines qui traitent le plomb lorsque les contrôles des émissions sont inadéquats (24–26). Les industries informelles à petite échelle, telles que le recyclage des batteries au plomb, la fusion du plomb pour fabriquer des poids de pêche et l’extraction de l’or, peuvent également entraîner une exposition importante au plomb, à la fois directement et par contamination de l’environnement (3, 27–29). La peinture au plomb est une source de contamination environnementale à l’intérieur et autour de l’habitation lorsque la peinture détériorée s’effrite et s’écaille pour faire partie de la poussière domestique (30). Le décapage de la peinture au plomb par brûlage ou par des méthodes abrasives contamine également l’environnement et peut être une source d’exposition à la fois pour les personnes chargées du décapage et pour les personnes vivant à proximité (30). Les structures extérieures telles que les ponts et les sauts-de-mouton en acier recouvert de peinture au plomb peuvent contribuer à la teneur en plomb de la poussière et des gravillons environnants (31). La réparation et la remise en peinture de structures métalliques et la démolition de vieux bâtiments peuvent libérer de grandes quantités de particules de plomb dans l’air et sur le sol des zones environnantes, et ce plomb peut ensuite être soufflé ou traîné dans les maisons (32, 33). L’essence au plomb n’est plus une source d’exposition significative pour la population mondiale (21). L’utilisation continue du plomb dans certains carburants d’aviation expose cependant les populations autour des aéroports au plomb (22). Le plomb libéré sous forme de fumées et de particules se dépose dans le sol et l’eau, où il peut être absorbé par les cultures vivrières et les animaux et entrer dans l’alimentation humaine (34). Aliments et boissons Depuis la réduction considérable des émissions de plomb provenant de l’essence, les aliments et l’eau sont devenus des sources plus importantes d’exposition au plomb (15, 18, 35). La présence de plomb dans l’eau potable est généralement le résultat de la lixiviation des systèmes de plomberie domestique plutôt qu’un contaminant naturel (35). Les sources comprennent les tuyaux et les raccords en plomb, les raccords en laiton et le plomb lixivié des connexions soudées dans les tuyaux en cuivre. L’eau acide (au-dessous de pH 8) et les températures élevées augmentent la solubilité du plomb provenant des tuyaux et des raccords (36, 37). Les aliments et les boissons peuvent être contaminés lorsqu’ils sont préparés ou stockés dans des ustensiles ou des récipients contenant du plomb. Il s’agit notamment de casseroles fabriquées à partir de métal recyclé (38), de poteries émaillées de céramique au plomb (39–41), de certains articles en verre (42) et de boîtes de conserve contenant des soudures au plomb (43). L’ingestion de sucreries (bonbons) contaminées par des colorants contenant du plomb utilisés sur les emballages a également entraîné une exposition au plomb (44). Un empoisonnement au plomb dû à la consommation d’alcool de contrebande («moonshine») distillé dans des radiateurs de voiture soudés au plomb a été signalé aux États-Unis (45). Les cultures pratiquées sur des terres contaminées et les animaux qui y fourragent peuvent accumuler du plomb, devenant ainsi des sources d’exposition pour les consommateurs (46, 47). Le gibier chassé tiré avec des munitions au plomb est une source potentielle d’exposition des personnes qui consomment régulièrement cette viande Le plomb des munitions peut contaminer la chair de l’animal, et la grenaille de plomb incrustée dans la chair peut également être consommée, retenue dans le tractus gastro-intestinal et absorbée (48, 49). Des épidémies d’intoxication au plomb ont été causées par de la farine moulue avec des meules fixées avec des composants en plomb (1, 50, 51). Des épices peuvent être délibérément frelatées avec des composés de plomb (52) ou être contaminées par d’autres moyens (53). Médicaments et produits cosmétiques traditionnels Les médicaments traditionnels peuvent contenir du plomb comme ingrédient prévu ou comme contaminant, et de nombreux cas d’empoisonnement ont été signalés chez des enfants et des adultes (54–64). Ces médicaments peuvent être utilisés pour un large éventail d’affections, notamment des troubles gastro-intestinaux (55), des affections cutanées (59, 60), une infertilité (61), un dysfonctionnement érectile (59, 62), l’épilepsie (63) et le diabète (64), ou peuvent être pris comme toniques ou aphrodisiaques (59). L’utilisation de cosmétiques traditionnels contenant du plomb, comme le surma, le khôl et le sindoor, a provoqué des effets toxiques, notamment chez les enfants (65–67). Objets en plomb Les enfants peuvent être exposés au plomb en mettant à la bouche des jouets peints avec de la peinture au plomb ou des clés en laiton et peuvent avaler accidentellement des objets en plomb tels que des poids de pêche ou les plombs lesteurs pour rideaux et des bijoux en plomb (68–70). Les adultes peuvent également ingérer des corps étrangers en plomb, soit intentionnellement (71) soit accidentellement, par exemple sous forme de grenaille de plomb dans le gibier chassé (48). L’ingestion de poteries émaillées au plomb broyé par des femmes enceintes peut provoquer une intoxication au plomb maternel et fœtal (72). Exposition professionnelle Le plomb est le métal non ferreux le plus largement utilisé, et un grand nombre de professions sont donc associées à un risque d’exposition. Ces industries comprennent les opérations d’extraction, de fusion et de raffinage, les applications du plomb à haute température telles que le soudage et le revêtement par pulvérisation, le broyage et la découpe du plomb, la fabrication et le recyclage des batteries, le recyclage de la ferraille, la production de peintures, de pigments, de céramiques, de glaçures, d’émaux et de caoutchouc, la rénovation et la décoration des bâtiments, la construction et la démolition, ainsi que la plomberie et le nettoyage des réservoirs (73, 74). D’autres professions de moindre envergure impliquent une exposition au plomb, notamment l’armurerie, le polissage du verre, le polissage du laiton, la serrurerie et la fabrication de bijoux, de poteries et de vitraux (73, 75). Les champs de tir sont une autre source d’exposition (76). L’exposition paraprofessionnelle peut se produire lorsque les personnes qui travaillent avec du plomb ramènent à la maison de la poussière de plomb sur leur corps et leurs vêtements (77). Sources diverses La toxicité du plomb a également été associée à diverses autres substances, y compris l’opium et d’autres drogues d’abus contaminés par le plomb (78–80) et les téterelles en plomb utilisées par la mère d’un enfant allaité (81). Des cas d’empoisonnement ont été signalés après l’ingestion de craie de queue de billard (82), le contact avec des plaques de toiture (83) et des soudures de plomb (84). L’ingestion de terre ou d’argile par les femmes enceintes est une source d’exposition au plomb dans certaines communautés (85). L’intoxication au plomb peut également provenir de balles et d’éclats d’obus retenus dans le corps (86). 32 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 4.2 Voies d’exposition au plomb Les voies les plus importantes d’exposition au plomb sont l’ingestion et l’inhalation. Une intoxication aiguë au plomb peut se produire après l’ingestion d’une quantité toxique de sels de plomb tels que l’acétate de plomb ou le tétraoxyde de plomb (87, 88). Cependant, la plupart des cas d’intoxication au plomb oral résultent de l’ingestion régulière de petites quantités de matériaux contenant du plomb, tels que de la poussière ou de la terre contaminée, des écailles de peinture au plomb, des aliments contaminés, des médicaments traditionnels contenant du plomb ou de l’ingestion d’un corps étranger en plomb. Les jeunes enfants sont particulièrement susceptibles d’ingérer de la terre et de la poussière contaminées étant donné qu’ils passent beaucoup de temps au même endroit, ont tendance à jouer sur le sol, ont de fréquents contacts main-bouche et portent à la bouche des objets qui peuvent contenir du plomb ou être contaminés par celui-ci (20). Les enfants atteints de pica peuvent manger de façon persistante des écailles de peinture au plomb ou de la terre contaminée par le plomb L’inhalation de plomb sous forme de vapeurs ou de particules est une voie d’exposition professionnelle majeure. L’inhalation peut également se produire dans l’habitat en cas de présence de poussières en suspension dans l’air contaminées par du plomb, par exemple à la suite d’un décapage de peinture (89). L’exposition cutanée peut se produire dans le cadre professionnel ou par l’utilisation de produits cosmétiques contenant du plomb, quoique cette voie soit considérée comme mineure (34). L’injection de composés de plomb a été occasionnellement rapportée (90). 4.3 Toxicocinétique Absorption L’absorption du plomb par le tube digestif est affectée par des facteurs alimentaires, l’âge, l’état nutritionnel, des facteurs génétiques et la forme du plomb (15, 34). Chez l’adulte, environ 3 à 10% du plomb ingéré est absorbé, et le reste est éliminé dans les selles (34). Les nourrissons et les jeunes enfants absorbent une plus grande proportion du plomb ingéré, de l’ordre de 40-50% (34). Le jeûne et les carences alimentaires en fer ou en calcium favoriseraient l’absorption (34). L’impact de l’apport alimentaire en zinc sur l’absorption du plomb n’est pas clair (34, 91). L’absorption de plomb particulaire par inhalation dépend de la taille des particules, de leur concentration et du taux de ventilation (34). L’âge est également un facteur: les enfants peuvent être plus exposés que les adultes, car ils respirent proportionnellement plus d’air par unité de poids corporel (20). Les petites particules de plomb (< 1 µm) se déposent dans les voies respiratoires inférieures, d’où le plomb est presque entièrement absorbé, tandis que les particules plus grosses (1-10 µm) sont susceptibles de se déposer dans les voies respiratoires supérieures, d’être transférées par transport mucociliaire vers l’œsophage et d’être avalées (34). Des modèles ont été développés pour estimer la concentration de plomb dans le sang associée à différents niveaux d’exposition professionnelle au plomb dans l’air (p. ex. 34, 92). L’absorption cutanée est minime pour le plomb inorganique et beaucoup plus importante pour les composés organiques du plomb (93). Certains cosmétiques traditionnels peuvent être une source d’exposition au plomb. Crédit: Matt Hahnewald / Shutterstock.com CONTEXTE | 33 Les fragments de plomb retenus, tels que les plombs de fusil ou les fragments de balle, peuvent devenir une source d’absorption du plomb. Les facteurs de risque incluent le contact prolongé des fragments avec le liquide synovial, pleural ou cérébro-spinal, la position du projectile près d’un os ou d’une articulation ou une fracture osseuse associée, en particulier une fracture du tarse (86, 94, 95). L’absorption est également plus importante si le projectile est fragmenté ou s’il y a de nombreux petits plombs, car tous deux augmentent la surface d’absorption (86, 94, 95). Selon les rapports publiés, le délai entre la blessure et l’augmentation des concentrations de plomb dans le sang est très variable, allant de 3 mois à plus de 50 ans (86). Distribution Une fois absorbé, le plomb se fixe d’abord aux érythrocytes dans le sang, avant d’être distribué aux tissus mous et aux os. Le sang et les tissus mous représentent le pool actif et les os le pool de stockage (34, 93). Les concentrations les plus élevées dans les tissus mous chez les adultes se trouvent dans le foie et la zone corticale des reins (34). Le plomb est également distribué dans les dents et les cheveux. La concentration de plomb dans le sang (ou plombémie) reflète l’exposition récente au plomb provenant de sources exogènes et, en cas d’exposition plus ancienne au plomb, inclut également le plomb libéré à partir du stock osseux. La majeure partie du plomb sanguin se trouve dans les érythrocytes et le reste, généralement < 1%, dans le plasma (34). C’est cette dernière fraction qui interagit avec les cellules des tissus de l’organisme. Les sites de liaison sur les érythrocytes sont saturables; par conséquent, plus la quantité de plomb absorbée est importante, plus la proportion disponible dans le plasma pour être distribuée aux tissus est élevée (93). En cas d’exposition chronique, les os contiennent > 90% de la charge corporelle de plomb chez les adultes et > 70% chez les enfants (96). Le plomb forme des complexes stables avec le phosphate et peut remplacer le calcium dans l’hydroxyapatite, qui constitue la principale matrice cristalline de l’os. Le plomb peut donc se déposer dans l’os pendant la croissance et le remodelage (93). Un pool labile de plomb dans l’os s’échange facilement avec le plomb présent dans le plasma. Lorsque le plomb est excrété du sang par des processus normaux ou après un traitement chélateur, il est reconstitué à partir du stock osseux (93). Le plomb peut également être libéré des os au cours des processus métaboliques qui augmentent le renouvellement des os, comme c’est le cas pendant la grossesse, la lactation, la ménopause, l’hyperthyroïdie, le cancer des os et l’immobilisation due à des fractures (34, 97–99). Le plomb s’accumule dans les os au cours de la vie jusqu’à l’âge de 50-60 ans, et cette accumulation est suivie d’une diminution due aux changements liés à l’âge dans le régime alimentaire, les concentrations hormonales et le métabolisme (98). Pendant la grossesse, la concentration de plomb dans le sang augmente en raison de la résorption accrue des os de la mère pour répondre aux besoins en calcium du squelette fœtal en développement. Il y a une diminution au cours du deuxième trimestre en raison de l’hémodilution, et la concentration de plomb dans le sang augmente à nouveau au cours du troisième trimestre et continue pendant une période post- partum, en particulier chez la femme allaitante (93, 100). Il n’y a pas de barrière placentaire au plomb, et les concentrations de plomb dans le sang maternel et fœtal sont similaires (34). Le plomb est présent dans le lait maternel à partir de sources exogènes ou remobilisé à partir des réserves du squelette. Il existe une relation non linéaire entre les concentrations de plomb dans le sang et le lait maternel, les concentrations de plomb dans le lait augmentant de manière disproportionnée pour des concentrations de plomb dans le sang > 40 µg/ dl (101). Aucun cas d’intoxication au plomb résultant d’une exposition au plomb dans le lait maternel seul n’a été identifié. Métabolisme Le plomb inorganique n’est pas métabolisé, mais il se lie de manière réversible aux acides aminés, aux protéines et aux composés sulfhydryles (93). Les composés organiques du plomb sont métabolisés en plomb inorganique. Les composés alkylés tels que le tétraéthyle et le tétraméthyle de plomb subissent une désalkylation oxydative pour former les composés hautement neurotoxiques que sont le triéthyle et le triméthyle de plomb, respectivement (93). Élimination Le plomb absorbé est éliminé principalement dans l’urine et les fèces. De petites quantités sont excrétées dans la sueur, la salive, les cheveux, les ongles et le lait maternel (93). Le plomb est éliminé du sang et des tissus mous assez rapidement, 50-60% étant éliminés du sang en 30-40 jours (34, 102). Le plomb est éliminé lentement des réserves osseuses, la demi-vie dépendant de l’âge et de l’intensité de l’exposition (34). Comme les os des enfants sont encore en croissance, le compartiment osseux est plus labile que celui des adultes, et le plomb passe plus rapidement de l’os au sang, la demi-vie pour l’os cortical étant estimée à 0,23 an à la naissance, 3,7 ans à 15 ans et 23 ans chez l’adulte (34). Chez les individus présentant une charge osseuse en plomb élevée, l’arrêt de l’exposition au plomb entraîne généralement une diminution initiale assez rapide, avec une demi-vie de plusieurs mois, représentant une réduction du plomb dans les tissus mous, suivie d’une phase plus longue avec une demi-vie de plusieurs années, représentant la libération du plomb des tissus squelettiques (34). 4.4 Toxicité du plomb 4.4.1 Mécanismes de toxicité La physiopathologie du plomb est complexe. Elle a fait l’objet de nombreux examens détaillés(15, 18, 34, 93, 103) et n’est que résumée ici. Le plomb n’exerce aucune fonction physiologique apparente. Il a une affinité pour les groupes sulfhydryles et autres ligands organiques dans les protéines et peut imiter d’autres métaux biologiquement essentiels, tels que le zinc, le fer et, en particulier, le calcium (18). En raison de ces propriétés, le plomb a plusieurs modes d’action toxiques qui dépendent de la dose et de l’organe cible. Ces modes d’action comprennent des modifications du statut ionique et de la signalisation cellulaire, des modifications de la liaison aux protéines, le stress oxydatif, l’inflammation, la perturbation endocrinienne, la mort cellulaire et la génotoxicité (34). 4.4.2 Effets toxiques Les effets toxiques du plomb affectent presque tous les systèmes de l’organisme (15, 20, 34). Les effets qui revêtent la plus grande importance du point de vue de la santé publique, à savoir les effets néfastes sur le développement neurologique chez les enfants et les maladies cardiovasculaires chez les adultes, sont non spécifiques et en grande partie infracliniques. En outre, les relations dose-réponse pour la toxicité du plomb présentent une variation interindividuelle considérable, et les signes et symptômes présentés sont très variables chez l’adulte et l’enfant (93). Les effets toxiques peuvent inclure des effets gastro-intestinaux, hématologiques, neurologiques et rénaux, ainsi que des effets sur les systèmes reproducteur, immunologique, endocrinien et cardiovasculaire. En cas d’intoxication grave, une encéphalopathie potentiellement mortelle peut survenir (20, 104). 34 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Les signes d’un empoisonnement aigu et chronique sont similaires. En cas d’intoxication aiguë, des effets gastro- intestinaux et hépatiques peuvent survenir dans les 1 à 2 jours, suivis d’une insuffisance rénale et d’effets hématologiques et neurologiques sur plusieurs jours ou semaines après l’exposition (105). Après une ingestion aiguë, certains patients restent asymptomatiques ou ne présentent que des effets légers, même avec une concentration élevée de plomb dans le sang, tandis que d’autres peuvent développer une intoxication grave (15). La rétention d’un corps étranger en plomb peut être une source d’exposition prolongée au plomb. Effets gastro-intestinaux Les effets gastro-intestinaux sont fréquents dans la toxicité du plomb, mais ne sont pas spécifiques. Ils comprennent l’anorexie associée à une perte de poids, la constipation, la douleur ou l’inconfort abdominal, la nausée, les vomissements, la diarrhée et un goût métallique (93, 106). La colique de plomb ou saturnine (crampes abdominales intenses, douloureuses et intermittentes) est associée à une constipation et des vomissements sévères et peut être confondue avec d’autres affections, telles qu’un abdomen aigu, une appendicite, une cholécystite, une occlusion intestinale ou iléus (107). Les patients ayant une mauvaise hygiène dentaire peuvent développer une «ligne de plomb» (ligne bleue ou de Burton) le long de la crête gingivale, composée de granules sombres de sulfure de plomb précipités par l’action du sulfure d’hydrogène (provenant de la dégradation bactérienne de la matière organique) sur le plomb. Il peut également y avoir des taches grises sur la muqueuse buccale et sur la langue (108). Les fragments de plomb ingérés lors de la consommation de gibier chassé ou par l’ingestion intentionnelle de plombs de chasse peuvent s’accumuler dans l’appendice. Dans certains cas, cela entraîne une toxicité au plomb et/ou une appendicite (93 [Annexe C], 109, 110). Effets neurologiques Le plomb exerce des effets toxiques sur toutes les parties du système nerveux. Beaucoup de ces effets sont irréversibles (34). L’intoxication au plomb peut provoquer une encéphalopathie potentiellement mortelle à tout âge, bien que le jeune enfant soit particulièrement vulnérable (20, 34, 111). Les premiers signes comprennent des vomissements sporadiques, une perte d’appétit, des changements de comportement, avec agressivité, irritabilité et agitation, des maux de tête, une maladresse et une léthargie intermittente. Ces symptômes peuvent évoluer vers des vomissements persistants, une ataxie, des convulsions tonico-cloniques, un opisthotonos, un œdème cérébral grave, une augmentation de la pression intracrânienne, un coma et la mort (20, 93, 104, 112). Une neuropathie optique associée à une augmentation de la pression intracrânienne a été signalée (113). La mort peut survenir dans les 48 heures suivant les premières convulsions chez le patient qui ne reçoit pas de traitement de soutien intensif (114). Un paludisme concomitant semble augmenter la susceptibilité, avec une neurotoxicité grave observée à des concentrations de plomb dans le sang plus faibles (voir Fig. 2 dans la section 4.5) (111). L’intoxication au plomb grave peut entraîner des déficits cognitifs et neurologiques, des troubles convulsifs, la cécité et l’hémiparésie (104, 115, 116). Au milieu du vingtième siècle, alors que les programmes d’identification et de gestion de l’exposition au plomb n’en étaient qu’à leurs balbutiements et que les options de traitement étaient limitées, le taux de mortalité chez l’enfant souffrant d’une intoxication grave pouvait atteindre 65% et les lésions cérébrales permanentes étaient courantes (116). Des effets aussi graves sont encore observés dans des endroits où le diagnostic et le traitement ne sont pas faciles (3, 111). La toxicité chronique du plomb peut provoquer des changements plus subtils de la fonction neurologique chez l’enfant et l’adulte, et de nombreuses publications ont traité de la neurotoxicité du plomb chez l’enfant (voir les revues dans les références 34, 93, 112, 117, 118). Les enfants peuvent développer des séquelles neurologiques et cognitives après une exposition à des niveaux de plomb même faibles, associés à des concentrations de plomb dans le sang < 5 µg/dl (16). Ces séquelles comprennent une diminution des scores cognitifs et comportementaux, des modifications de l’attention (y compris le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité), des modifications des capacités visuomotrices et de raisonnement et une altération de la capacité de lecture et du comportement social (16, 34, 93). Il a été démontré que les déficits neurologiques associés à l’exposition au plomb persistent jusqu’à la fin de l’enfance et à l’âge adulte (93, 119–122). Les études réalisées à ce jour suggèrent qu’il n’existe peut- être pas de seuil de concentration de plomb dans le sang pour les effets neurotoxiques chez l’enfant. De plus, une analyse groupée des données de sept études de cohortes prospectives d’enfants suivis depuis la naissance ou la petite enfance jusqu’à l’âge de 5 à 10 ans a révélé que l’association entre la concentration de plomb dans le sang et le quotient intellectuel (QI) peut être non linéaire (123). L’analyse a indiqué une diminution plus marquée du QI chez l’enfant ayant une concentration maximale de plomb dans le sang < 7,5 µg/dl, et la diminution devenait moins marquée lorsque la concentration de plomb dans le sang dépassait 7,6 µg/dl. Une réévaluation statistique indépendante approfondie des données de cette analyse a abouti à des conclusions similaires (124). Des rapports de cas et de petites études sur des adultes exposés professionnellement décrivent des incidences plus élevées de malaise, de perte de mémoire, de maux de tête, de fatigue, de léthargie, d’irritabilité, de vertiges, de faiblesse, d’impuissance et de diminution de la libido (34, 93). L’exposition chronique au plomb peut être associée à des déficits cognitifs qui affectent, en particulier, les capacités d’orientation spatiale, les fonctions exécutives, l’apprentissage et la mémoire ainsi que les symptômes psychiatriques (15, 34). Les déficits cognitifs chez l’adulte résultant d’une exposition cumulative au plomb peuvent devenir plus apparents à un âge avancé (93, 122). Une réduction de la vitesse de conduction nerveuse a été constatée chez des travailleurs exposés au plomb, et des neuropathies motrices et sensorielles ont été signalées (93). Chez les personnes souffrant d’une toxicité chronique grave au plomb, on peut observer une neuropathie motrice des extenseurs cliniquement significative, avec chute du poignet et/ou du pied (20, 104, 125). La faiblesse motrice disparaît généralement lorsque l’individu n’est plus exposé, mais ce n’est pas nécessairement le cas pour les neuropathies sensorielles (126). Une mauvaise stabilité posturale a été signalée chez des enfants présentant des concentrations sanguines de plomb légèrement élevées (127) et chez des travailleurs exposés au plomb (93). L’exposition au plomb peut également provoquer des troubles visuels et auditifs (16, 93, 128). Effets cardiovasculaires De nombreuses preuves montrent que l’exposition au plomb est associée à un risque accru de maladies cardiovasculaires, notamment l’hypertension, les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux (34, 129, 130). Le niveau spécifique d’exposition au plomb, son moment, sa fréquence et sa durée associés à ces effets sont inconnus. Compte tenu de la longue latence de ces affections, elles sont susceptibles d’être influencées par des expositions élevées au plomb au début de la vie, même si les concentrations actuelles de plomb dans le sang sont faibles (34). Si l’effet sur la pression artérielle CONTEXTE | 35 d’un individu est faible, il peut être significatif du point de vue de la population, entraînant une augmentation des taux de morbidité et de mortalité pour les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux (15, 23, 131). Une analyse des données de la troisième enquête nationale sur la santé et la nutrition aux États-Unis a suggéré qu’une augmentation de la concentration de plomb dans le sang de 1,0 µg/dl à 6,7 µg/dl est significativement associée à la mortalité par maladie cardiovasculaire et par cardiopathie ischémique (130). Les auteurs ont estimé que la réduction de la concentration de plomb dans le sang à 1 µg/dl ou moins réduirait la mortalité liée à ces deux maladies de 37,4%. L’exposition au plomb a été associée à des modifications de la conduction cardiaque, notamment une augmentation des intervalles QT et QRS, et à des risques accrus de défauts de conduction intraventriculaire et auriculo-ventriculaire (34). Effets hépatiques Une toxicité hépatique, incluant dans certains cas une insuffisance hépatique, a été rapportée chez des patients souffrant d’intoxication aiguë et chronique au plomb (34, 86, 88, 90, 132). Effets rénaux L’exposition au plomb peut provoquer une néphropathie aiguë et chronique. Dans le cas d’une néphropathie aiguë, il y a des dommages aux tubules rénaux proximaux et une altération de la fonction rénale (syndrome de Fanconi), entraînant une protéinurie, une aminoacidurie, une phosphaturie, une glycosurie et des cylindres cellulaires (93, 133). Les lésions rénales aiguës sont généralement réversibles (116). L’exposition chronique au plomb peut provoquer une néphropathie progressive, aboutissant à une insuffisance rénale chronique, qui est irréversible (133). Au nombre des troubles, citons l’hyperuricémie, qui peut augmenter le risque de goutte, et l’hypertension (34). En raison de l’interaction complexe entre les systèmes rénal et cardiovasculaire, le dysfonctionnement rénal augmentant la pression sanguine et l’augmentation de la pression sanguine provoquant des lésions rénales, les effets sur l’un ou les deux systèmes peuvent entraîner un cycle d’aggravation de la maladie (34). Le début de l’insuffisance rénale induite par le plomb est subtil, et les patients peuvent rester asymptomatiques jusqu’à l’apparition d’un dysfonctionnement rénal significatif (133). Effets endocriniens et reproductifs Il existe des preuves que l’exposition au plomb affecte la production d’hormones thyroïdiennes, de cortisol et de vitamine D (34, 93). L’exposition au plomb a été associée à des retards de croissance et à une croissance réduite (stature et circonférence de la tête plus petites) chez l’enfant, ainsi qu’à un retard de maturité sexuelle chez les filles (93). Une impuissance et une diminution de la libido ont été rapportées chez des patients intoxiqués au plomb (134). L’exposition au plomb peut réduire la qualité et la quantité de sperme et augmenter le risque d’infertilité (16, 18, 93). Grossesse On sait depuis longtemps que le plomb a un effet négatif sur les résultats de la reproduction chez la femme et il a été utilisé comme abortif (135). L’exposition maternelle, même à de faibles niveaux, est associée à une croissance fœtale réduite, à un poids de naissance plus faible, à l’hypertension et, potentiellement, à la prééclampsie, à la naissance prématurée et à l’avortement spontané (16, 93, 136). Effets hématologiques Le plomb inhibe la synthèse de l’hème, entraînant une anémie dont la gravité augmente avec la concentration de plomb dans le sang (20). Ce phénomène est fréquemment observé chez l’enfant, un jeune âge et la carence en fer constituant des facteurs de risque (20). Une leucocytose est également observée, et une hémolyse a été rapportée (106, 137). Il peut y avoir des pointillés basophiles grossiers. Cependant, ils ne se présentent pas chez tous les patients intoxiqués au plomb. Effets immunologiques L’exposition prénatale et infantile au plomb peut être associée à des risques accrus d’asthme et d’allergie (34). Des études sur des animaux de laboratoire suggèrent que l’exposition au plomb réduit la résistance de l’hôte aux infections bactériennes et virales (34). 4.5 Effets toxiques en fonction de la concentration de plomb dans le sang La concentration de plomb dans le sang est la mesure d’exposition la plus couramment utilisée, bien qu’elle ne représente qu’environ 1% de la charge corporelle totale de plomb, le reste se trouvant dans les tissus mous et les os (34). La concentration de plomb dans le sang reflète une exposition exogène récente et une redistribution endogène du plomb à partir des os (138). Il existe une variation interindividuelle considérable dans la concentration de plomb dans le sang à partir de laquelle des signes spécifiques d’intoxication se manifestent (104). Certains individus peuvent être apparemment en bonne santé clinique alors qu’ils présentent des concentrations de plomb dans le sang qui sont associées à une encéphalopathie et à la mort chez d’autres (116, 117, 139). Dans une revue, on a rapporté que tout le spectre des effets cliniques, de l’absence de symptômes d’empoisonnement à l’encéphalopathie fatale chez l’enfant, se situait dans une fourchette de 100 à 200 µg/dl (116). La même variation s’applique aux effets infracliniques tels que l’impact sur le QI, de sorte que des enfants présentant la même concentration de plomb dans le sang n’ont pas nécessairement le même risque d’altération du développement neurologique (117). Par ailleurs, une faible concentration de plomb dans le sang à l’âge adulte n’indique pas nécessairement que l’exposition au plomb a toujours été faible. Des expositions élevées au début de la vie peuvent avoir causé des dommages aux organes qui ne se sont manifestés qu’à l’âge adulte. En gardant ces mises en garde à l’esprit, la Fig. 2 présente des informations sur les effets sur la santé des adultes et des enfants associés à des concentrations spécifiques de plomb dans le sang, extraites de revues et de grandes séries de cas. 36 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB > 80 EncéphalopathieEncéphalopathie Enfants Concentration de plomb dans le sang (µg/dL) Adultes Effet associé sur la santé Effet associé sur la santé > 105 Symptômes neurologiques graves > 30 Anémie Réduction de la fertilité Avortement spontané (en fonction de la concentration de plomb dans le sang maternel) Poids réduit à la naissance (en fonction de la concentration de plomb dans le sang maternel) > 40 Neuropathie périphérique infraclinique Effets neurocomportementaux Colique abdominale Symptômes non spécifiques, par ex. maux de tête, fatigue, anorexie < 10 Synthèse réduite de l’acide delta-aminolévulinique déshydratase, contribuant à l’anémie Diminution de la fonction cognitive; altération de l’humeur et du comportement Retard de la puberté Synthèse réduite de l’acide delta-aminolévulinique déshydratase, contribuant à l’anémie Diminution de la fonction cognitive; altération de l’humeur et du comportement Augmentation possible de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires Hypertension Augmentation possible des avortements spontanés (en fonction de la concentration de plomb dans le sang maternel) Augmentation possible des naissances prématurées (en fonction de la concentration de plomb dans le sang maternel) < 5 Diminution du QI, des performances cognitives et des résultats scolaires Incidence accrue des problèmes de comportement Diagnostic accru du trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité Croissance fœtale réduite (en fonction de la concentration de plomb dans le sang maternel) > 50 Altération des fonctions neuromotrices et neurosensorielles, par ex. diminution des capacités motrices Symptômes neurologiques graves chez les enfants atteints de paludisme Colique abdominale Altération des fonctions neuromotrices et neurosensorielles, par ex. diminution des capacités motrices Fig. 2 Association des effets infracliniques et cliniques avec les concentrations de plomb dans le sang Références 16, 93, 111, 116, 138 et 140 CONTEXTE | 37 04 38 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB La mesure de la plombémie fait partie du diagnostic d’intoxication au plomb. Crédit: OMS / Blink Media - Tali Kimelman 05 / Diagnostic d’intoxication au plomb Le diagnostic d’intoxication au plomb et les décisions de traitement sont basés sur les antécédents médicaux, l’examen clinique et les résultats des investigations, y compris la plombémie sanguine, les biomarqueurs d’effet tels que la numération globulaire complète et, le cas échéant, l’imagerie médicale. La concentration de plomb dans le sang veineux est le biomarqueur définitif de l’exposition et du risque sur lequel les décisions de prise en charge sont systématiquement basées, car il existe un grand nombre de preuves reliant la plombémie sanguine aux effets cliniques et aux résultats du traitement. En outre, des méthodes d’analyse validées et du matériel fiable de référence et de contrôle de la qualité du sang sont disponibles (141). Bien que le plomb puisse également être mesuré dans d’autres matrices telles que le plasma, l’urine, les cheveux, les dents, les ongles et les os, celles-ci ne sont pas utilisées dans un cadre clinique. Un guide de l’OMS sur les méthodes de dosage du plomb dans le sang est disponible (142). Pour le diagnostic et les décisions de traitement, la concentration de plomb dans le sang est mieux mesurée dans un échantillon de sang veineux. Les échantillons capillaires, généralement obtenus par piqûre au doigt, sont considérés comme acceptables à des fins de dépistage, et c’est leur principale utilisation (141–143). Une concentration élevée de plomb mesurée dans un échantillon capillaire doit être confirmée par une mesure en laboratoire dans un échantillon veineux (141). Dans des situations exceptionnelles, lorsqu’il n’est pas facile d’obtenir des échantillons veineux et qu’un traitement vital serait autrement retardé, les échantillons capillaires peuvent être analysés pour le diagnostic, avec une analyse de laboratoire de confirmation des échantillons veineux dès que possible. Que l’on prélève un échantillon capillaire ou veineux, il est essentiel de prendre des précautions pour éviter la contamination par le plomb en nettoyant soigneusement le site d’injection et en utilisant du matériel de prélèvement sans plomb (142). DIAGNOSTIC D’INTOXICATION AU PLOMB | 39 06 / Recommandation sur la concentration de plomb dans le sang qui doit déclencher des interventions cliniques 6.1 Introduction L’exposition au plomb est confirmée par la mesure d’une concentration de plomb dans le sang veineux (voir section 5). Une plombémie élevée peut être due à une exposition aiguë unique ou à une exposition continue. L’arrêt de l’exposition au plomb est un principe fondamental de cette ligne directrice, car, sans cette action, le plomb continuera à exercer des effets toxiques sur les organes cibles, avec des effets négatifs sur la santé à court et à long termes (voir section 4.4). Quelques exemples de mesures visant à identifier et à mettre fin à l’exposition sont décrits dans la section 8. Dans certains cas d’ingestion de plomb, il peut être approprié de recourir à la décontamination gastro-intestinale pour arrêter toute absorption supplémentaire, comme indiqué dans la section 7.1. Une supplémentation nutritionnelle en calcium et en fer peut atténuer certains des effets de l’exposition, comme décrit dans la section 7.2. Lorsque les concentrations de plomb dans le sang sont élevées et/ou que le patient présente des symptômes significatifs de toxicité au plomb, un traitement par chélation pour faciliter l’excrétion du plomb peut améliorer les résultats de santé, comme décrit dans la section 7.3. Une revue systématique des preuves n’a pas été jugée nécessaire pour déterminer le seuil de concentration de plomb dans le sang à partir duquel des interventions doivent être initiées pour gérer l’exposition au plomb et l’intoxication au plomb, car des revues ont déjà été publiées par des organismes internationaux et nationaux, dont l’OMS (15, 16, 17, 34, 93, 103). Ces études documentent les effets néfastes du plomb sur la santé, en particulier à des niveaux d’exposition de 5 µg/dl et moins, ce qui est résumé dans les sections 4.4 et 4.5. Les facteurs pris en compte dans cette décision sont décrits dans un tableau «preuves-décision» disponible en ligne (annexe web). Les centres antipoison prodiguent des conseils sur la prise en charge et le traitement des intoxications au plomb. Crédit: OMS / Blink Media - Amanda Mustard 40 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 6.2 Recommandations pour tous les groupes d’âge 1 / Dans tous les cas d’exposition au plomb suspectée ou confirmée, le patient ou le soignant doit recevoir des informations sur les sources d’exposition au plomb, les méthodes pour réduire l’exposition et l’importance d’une bonne nutrition, en particulier des apports alimentaires adéquats en fer et en calcium. Déclaration de bonne pratique Logique Fournir des informations sanitaires et préventives aux patients exposés au plomb ou à leur soignant dans le cas d’enfants est conforme aux recommandations de l’OMS sur l’importance de la littératie en santé dans la promotion d’une bonne santé (144) et est dès lors considéré comme une bonne pratique. Des recommandations spécifiques visant à améliorer l’apport en calcium et en fer sont données à la section 7.2. L’OMS met à disposition une série de documents d’information et de sensibilisation sur le plomb qui peuvent être adaptés à un usage local (145). 2 / Pour un individu présentant une concentration de plomb dans le sang ≥ 5 µg/dl, il convient d’identifier la ou les sources d’exposition au plomb et de prendre les mesures appropriées pour réduire et mettre fin à l’exposition. Recommandation forte, preuves à haut niveau de certitude de la toxicité de l’exposition à un faible niveau de plomb Logique Des preuves cohérentes provenant d’études d’observation humaines et de données expérimentales animales selon lesquelles l’exposition au plomb, même à de faibles niveaux, est associée à des effets délétères sur la santé sont disponibles (15, 16, 17, 34, 93, 103). Comme le décrivent les sections 4.4 et 4.5, une concentration de plomb dans le sang en dessous de laquelle il n’y a pas d’effets négatifs sur la santé n’a pas été identifiée. Des concentrations de plomb dans le sang aussi faibles que 5 µg/dl et 10 µg/dl sont associées à une série d’effets, y compris des troubles du développement neurocognitif et comportemental chez l’enfant et des maladies cardiovasculaires chez les adultes (Fig. 2). Les effets sur la santé de l’exposition au plomb pendant l’enfance peuvent persister à l’adolescence et à l’âge adulte (119–122). Par conséquent, il est particulièrement important de mettre fin à l’exposition pour ce groupe d’âge. L’absence d’un seuil de concentration de plomb dans le sang pour la toxicité implique que des mesures doivent être prises si du plomb est mesuré dans le sang. Cette approche n’est toutefois pas nécessairement réalisable, car la mesure fiable de très faibles concentrations de plomb dans le sang nécessite un équipement analytique avancé et un niveau élevé de compétences techniques (142), qui ne sont pas disponibles dans tous les pays. Dans les pays à revenu élevé où les sources d’exposition au plomb font l’objet d’un contrôle réglementaire efficace, les concentrations de plomb dans le sang n’ont cessé de diminuer au cours des 10 à 20 dernières années et sont maintenant très faibles dans la majorité de la population. De manière générale, les autorités sanitaires de ces pays définissent l’exposition excessive au plomb par rapport à la valeur de référence pour la population considérée dans son ensemble. Il s’agit généralement de la concentration de plomb dans le sang qui caractérise celle des 2,5 ou 5% supérieurs de la population, autrement dit le 97,5e ou 95e percentile, respectivement. En France, par exemple, 5 µg/dl est la valeur du 98e percentile pour les enfants < 7 ans (146). L’Allemagne a adopté des valeurs de référence de 3,5 µg/dl pour les enfants âgés de 3 à 14 ans, de 7 µg/dl pour les femmes, et de 9 µg/dl pour les hommes (147), qui sont basées sur les valeurs du 95e percentile (148). Aux États-Unis, une valeur de référence de 5 µg/dl a été établie en 2012 sur la base du 97,5e percentile des concentrations de plomb dans le sang observées chez les enfants < 6 ans au cours de la période 2008-2012 (149). Cette concentration est également la valeur de référence pour les adultes (≥ 16 ans) (150). Le groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé de ne pas utiliser une mesure basée sur la population telle qu’une valeur du 95e percentile ou plus dans une ligne directrice mondiale pour déterminer si des interventions de gestion clinique sont nécessaires, en invoquant plusieurs raisons. L’établissement d’une telle valeur nécessite des données sur la plombémie dans le sang provenant d’un échantillon représentatif et suffisamment important de la population. Il nécessite également un service de laboratoire dont la qualité est assurée et qui peut mesurer avec précision de très faibles concentrations de plomb dans le sang. De nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire ne disposent pas des ressources nécessaires à l’établissement d’une concentration de plomb dans le sang de référence nationale. Qui plus est, dans les pays où il existe des sources continues d’exposition élevée pour la population générale, une exposition provenant de sources multiples et/ou des mesures de contrôle limitées ou inefficaces, une valeur de référence basée sur un 95e percentile pourrait induire qu’une plombémie relativement élevée soit le seuil pour initier des interventions cliniques. Il en résulterait une protection moindre contre les effets délétères du plomb sur la santé d’un individu. Dans les pays qui disposent déjà d’une valeur de référence très basse, il se peut qu’il ne soit pas possible de réduire davantage la concentration de plomb dans le sang d’une personne par des interventions personnelles. Il conviendrait plutôt d’intervenir auprès de la population pour réduire les sources continues d’exposition au plomb. L’OMS examine actuellement les interventions auprès de la population et les interventions non cliniques dans le cadre d’une future ligne directrice sur la prévention de l’exposition au plomb. À la lumière de ce qui précède, des données toxicologiques largement examinées et des considérations pratiques, le groupe d’élaboration de la ligne directrice a décidé qu’une concentration de plomb dans le sang de 5 µg/dl était une valeur pragmatique à partir de laquelle il convenait de lancer des interventions cliniques. RECOMMANDATION SUR LA CONCENTRATION DE PLOMB DANS LE SANG QUI DOIT DÉCLENCHER DES INTERVENTIONS CLINIQUES | 41 6.3 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité d’une valeur seuil de 5 µg/dl Le résultat attendu de cette recommandation consiste en une réduction de la probabilité d’impacts sanitaires, sociaux et économiques liés au plomb. Cette réduction devrait être appréciée par la personne concernée, la personne responsable dans le cas d’un enfant et la société dans son ensemble. Les considérations relatives à l’équité en matière de santé incluent le fardeau disproportionné de l’exposition au plomb dans les populations économiquement défavorisées, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (151–154). Le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) a estimé qu’environ un enfant sur trois dans le monde a une concentration de plomb dans le sang > 5 µg/dl (151). Dans certains contextes, travailler avec du plomb est un moyen de subsistance important, et les options pour arrêter l’exposition peuvent être limitées. Ce constat est particulièrement vrai lorsque les individus et les communautés n’ont pas l’influence ou le pouvoir nécessaire pour améliorer leurs conditions de travail ou leur environnement. Cependant, lorsqu’une action efficace est entreprise, une concentration de plomb dans le sang > 5 µg/dl pourrait améliorer les résultats sanitaires en réduisant les impacts sanitaires et sociaux négatifs à court et à long terme de l’exposition au plomb. Les concentrations de plomb dans le sang ≥ 5 µg/dl peuvent être mesurées sans instrumentation de laboratoire hautement sophistiquée (142). À des fins de dépistage, un échantillon de sang capillaire peut être analysé dans un analyseur au point de service, qui est relativement peu coûteux et simple à utiliser (142). La faisabilité de mettre fin à l’exposition au plomb dépend du type d’intervention requis, qui peut être relativement simple, comme l’arrêt de la vente de peintures au plomb, ou plus compliqué et coûteux, comme l’assainissement d’un terrain contaminé. Lorsque la source d’exposition est liée à des activités économiques, telles que le recyclage du plomb ou l’exploitation minière, la faisabilité et l’acceptabilité de la cessation de l’exposition au plomb dépendront de la possibilité de modifier les méthodes de travail pour réduire l’exposition ou de la disponibilité d’autres sources de revenus. L’arrêt de l’exposition au plomb participe d’un défi particulier pour les communautés à faible revenu à pied d’œuvre dans des industries artisanales à petite échelle (155). Aux faibles concentrations de plomb dans le sang, les effets toxiques sont largement infracliniques. C’est la raison pour laquelle, en l’absence de compréhension des impacts potentiels à long terme de l’exposition, les pouvoirs publics peuvent être moins motivés pour adopter des mesures. 6.4 Considérations relatives à la mise en œuvre Les professionnels de santé, en particulier les médecins de famille, le personnel infirmier en santé communautaire, les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes, devraient être formés à l’identification des facteurs de risque à l’exposition au plomb et à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge des intoxications au plomb. L’identification et la confirmation de l’exposition nécessitent l’accès à un équipement analytique et à des services de laboratoire pour mesurer les concentrations de plomb dans le sang. Des orientations de l’OMS sur le choix des méthodes d’analyse et sur la mise en place d’un service de laboratoire à cette fin sont disponibles (142). Comme nous l’avons vu dans la section 5, la plombémie veineuse est le biomarqueur par excellence de l’exposition et du risque, sur lequel se fondent habituellement les décisions de prise en charge. Cependant, l’utilisation d’échantillons capillaires est acceptable à des fins de dépistage. Lorsqu’une exposition au plomb est suspectée, mais que la plombémie est < 5 µg/dl, un dosage de contrôle peut être effectué après 6 à 12 mois pour éliminer l’hypothèse d’une source continue d’exposition au plomb. Intoxication au plomb et traitement de l’or dans l’État de Zamfara, Nigeria, Ap. Crédit: Olga Victorie/MSF 42 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 07 / Recommandations pour des interventions thérapeutiques spécifiques Cette section présente les recommandations de l’OMS sur des aspects spécifiques de la prise en charge clinique des patients atteints d’une intoxication au plomb ainsi que des descriptions du type et de la force des preuves pour chacune d’entre elles. Les recommandations portent sur: • la décontamination gastro-intestinale après l’ingestion de plomb; • les interventions nutritionnelles chez l’enfant et les femmes enceintes et allaitantes; et • la thérapie par chélation chez l’enfant, les adolescents, les adultes et les femmes enceintes. L’action la plus importante dans la gestion de toute exposition au plomb est d’adopter des mesures visant à arrêter l’exposition le plus rapidement possible. Cette mesure suffit à elle seule à entraîner une réduction de la plombémie et une amélioration clinique. 7.1 Décontamination gastro-intestinale après ingestion d’un corps étranger en plomb ou d’une autre matière contenant du plomb 7.1.1 Introduction La décontamination gastro-intestinale a pour objectif d’éliminer les objets en plomb ou les composés du plomb du tractus gastro-intestinal et de réduire ou d’empêcher l’absorption, réduisant ainsi le risque et la gravité de l’intoxication au plomb. Les méthodes disponibles pour la décontamination gastro-intestinale dans le cadre de la gestion de l’intoxication ont été examinées par l’Académie américaine de toxicologie clinique et l’Association européenne des centres antipoison et de toxicologie clinique. Ces méthodes sont l’administration de charbon actif (156), les vomissements provoqués (157), le lavage gastrique (158), l’administration de cathartiques (159) et l’irrigation du côlon (160). Ces méthodes ne sont toutefois pas toutes applicables à la gestion clinique de l’ingestion de plomb, comme nous le verrons plus loin. De plus, des objets ou des matériaux peuvent être retirés de l’intestin par des procédures endoscopiques ou chirurgicales. Un certain nombre de facteurs influencent l’efficacité de ces méthodes, notamment l’intervalle entre l’ingestion et la tentative de décontamination, la quantité de substance toxique ingérée, les propriétés physico-chimiques de la substance (par exemple, sa capacité à se lier au charbon actif, sa solubilité) et les effets indésirables potentiels de la technique de décontamination en fonction de la substance ingérée (par exemple, les risques liés à l’insertion d’un tube de lavage si une substance corrosive a été avalée). L’intoxication par le plomb est le plus souvent associée à l’ingestion chronique de petites quantités, par exemple chez les jeunes enfants qui ingèrent de la poussière contaminée par le plomb par un comportement main-bouche ou chez certaines personnes atteintes de pica qui mangent de grandes quantités de composés de plomb, par exemple des écailles de peinture, au fil du temps. Dans ces cas de figure, il peut y avoir des quantités importantes de plomb dans l’intestin, qui sont souvent visibles sur une radiographie abdominale (161). L’intoxication au plomb peut également se produire après l’ingestion aiguë d’un objet en plomb, par exemple un plomb lesteur pour rideaux ou un poids ou un plomb de pêche, qui reste dans l’environnement acide de l’estomac ou dans les intestins pendant des jours ou des semaines et à partir duquel le plomb est lentement absorbé (68, 69). Plus rarement, l’intoxication au plomb peut résulter de l’ingestion aiguë, intentionnelle ou non, d’une quantité toxique d’un composé contenant du plomb. Des preuves de l’impact de la décontamination gastro- intestinale ont été recherchées pour les critères de jugement suivants: Critères de jugement décisifs • concentration de plomb dans le sang; • effets neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) de l’intoxication au plomb mesurés par des tests standardisés et validés; • la mortalité; et • symptômes et signes d’intoxication au plomb, par exemple colique abdominale et encéphalopathie. Critères de jugement importants • corps étrangers en plomb observés dans les vomissures, le liquide de lavage, les selles ou les effluents; et • effets indésirables de la décontamination gastro-intestinale. RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 43 La recherche n’a trouvé que des rapports de cas et de petites séries de cas décrivant la décontamination gastro-intestinale suite à l’ingestion de plomb. Il n’y avait pas d’études randomisées ou d’autres études contrôlées. Dans un grand nombre d’études, plusieurs méthodes de décontamination gastro-intestinale ont été utilisées. Le type et la quantité de matériel ingéré variaient considérablement. Le résultat le plus souvent rapporté était l’élimination de matériau du tractus gastro-intestinal, quelques études faisant état d’effets indésirables (8). Les patients présentant des concentrations élevées de plomb dans le sang recevaient généralement une chélation, ce qui rendait difficile toute interprétation de l’impact de la décontamination gastro-intestinale sur les résultats cliniques. Les données probantes n’ont pas pu être évaluées selon l’approche GRADE; le niveau des données probantes a plutôt été classé selon un schéma adapté de l’Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence Working Group (2009) (157). En l’absence d’études contrôlées randomisées, le niveau de certitude des preuves pour tous les résultats a été classé comme très faible. Des tableaux résumant les interventions et les résultats sont fournis dans un document supplémentaire en ligne (Annexe web). Le fondement des recommandations ci-dessous est décrit dans le tableau preuves- décision fourni en ligne (Annexe web). Aucune étude spécifique n’a été identifiée pour examiner les questions de valeurs, d’équité, de faisabilité ou d’acceptabilité en ce qui concerne la décontamination gastro-intestinale suite à l’ingestion de plomb, cependant, certaines observations sont faites dans la section 7.1.3. Des considérations pour la mise en œuvre de ces recommandations sont données dans la section 7.1.4. Les recommandations ci-dessous suggèrent l’utilisation de l’imagerie médicale dans certaines circonstances pour confirmer la présence, localiser et surveiller le mouvement du plomb dans le tractus gastro-intestinal. La technique la plus couramment utilisée est la radiographie abdominale. Des orientations de l’OMS sont disponibles sur les facteurs à prendre en compte pour décider de l’imagerie radiologique (162). Image radiographique de pica dans le tractus gastro-intestinal d’un enfant. Crédit: Reproduit avec l’autorisation de Paul Dargan. 7.1.2 Recommandations pour tous les groupes d’âge 1 / Prendre des mesures pour retirer les objets solides en plomb, tels que les balles, les grains de plomb, les bijoux, les poids de pêche ou les plombs lesteurs pour rideau, dont on sait qu’ils se trouvent dans l’estomac. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les preuves disponibles consistaient en 13 rapports de cas et ont été classées comme étant d’un niveau de certitude très faible (8, Annexe web). Les procédures endoscopiques étaient l’intervention la plus fréquemment rapportée (Annexe web). Elles ont réussi partiellement ou totalement à retirer les corps étrangers dans neuf cas et ont été inefficaces dans deux cas. L’un des cas où elles ont été inefficaces a ensuite été opéré, et la chirurgie seule a été utilisée dans deux cas. L’irrigation du côlon a été utilisée dans deux cas, en combinaison avec d’autres méthodes de décontamination gastro-intestinale (Annexe web). Dans quatre rapports de cas d’objets en plomb dans l’estomac, la décontamination gastro-intestinale n’a pas été utilisée (Annexe web). Trois cas ont été fatals, la présence de plomb ayant été découverte soit à un stade avancé de l’intoxication, soit post mortem. Dans le quatrième cas, l’objet a été vu dans l’antre de l’estomac peu après l’ingestion et était passé dans le gros intestin au jour 5. Le risque d’intoxication grave au plomb est élevé lorsqu’un objet en plomb reste dans l’estomac, car l’environnement acide augmente la dissolution du plomb, qui est ensuite absorbé. Plus l’objet reste longtemps dans l’estomac, plus le risque de toxicité est élevé. Il n’existe cependant pas de preuves suffisantes pour établir combien de temps un objet en plomb peut être laissé dans l’estomac sans nuire au patient, compte tenu de nombreuses variables, notamment la nature de l’objet (taille, nombre et surface) et les caractéristiques du patient (par exemple, âge, état clinique). Lorsque plusieurs petits objets, tels que des fragments, ont été ingérés, la concentration de plomb dans le sang peut augmenter rapidement (163). En dépit du niveau de certitude très faible des preuves, le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré que l’équilibre des inconvénients et des avantages favorisait le retrait d’un objet en plomb pour prévenir une intoxication au plomb potentiellement grave ou mortelle et a conseillé une recommandation forte. Le retrait est particulièrement important si la concentration de plomb dans le sang augmente, s’il y a des signes de toxicité du plomb, ou si la position de l’objet a été surveillée et qu’il n’a pas bougé depuis un certain temps. Les méthodes suggérées sont l’oesophagogastroduodénoscopie ou la chirurgie ou, si celles-ci ne sont pas disponibles, l’irrigation du côlon. La décision sur l’approche à utiliser doit être prise pour chaque cas, généralement en concertation avec d’autres équipes de spécialistes comme les endoscopistes et les chirurgiens. L’utilisation de vomitifs ou d’un lavage gastrique a été considérée comme peu efficace en raison du poids, de la taille et de la forme de la plupart des corps étrangers en plomb. De plus, les vomissements comportent le risque que l’objet provoque un étouffement. Le plomb métallique n’est pas lié par le charbon actif (164). 44 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2 / Envisager une irrigation du côlon pour éliminer des objets solides en plomb, tels que billes, plombs, bijoux, poids de pêche ou plombs lesteurs pour rideaux, dont on sait qu’ils ont traversé l’estomac. Remarques : En cas d’échec de l’irrigation de l’intestin entier, c’est-à-dire si l’objet ou les objets ne sont pas retirés, et qu’il existe des preuves d’absorption de plomb, par ex. augmentation de la plombémie ou caractéristiques de l’intoxication au plomb, envisager un retrait par voie chirurgicale ou endoscopique. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les seules preuves recensées proviennent de 18 rapports de cas et sont classées dans la catégorie de niveau de certitude très faible. Les cas impliquaient l’ingestion de grains de plomb, de balles ou de poids de pêche en nombre allant de un à plusieurs milliers (8, Annexe web). Dans 12 cas, une combinaison de l’irrigation du côlon et/ou d’un cathartique et/ou d’une endoscopie et/ou d’une chirurgie a été utilisée. La durée de l’irrigation du côlon a varié de 6 h à 3 jours. Dans quatre des cinq cas où seul un cathartique a été utilisé, l’expulsion du plomb a été rapportée sur des périodes de 4 à 20 jours. Dans six cas où aucune décontamination gastro-intestinale n’a été utilisée, les objets en plomb ont été éliminés du tractus gastro-intestinale en 7 à 17 jours (Annexe web). La diversité des cas a rendu difficile de dégager des conclusions sur l’efficacité relative de l’irrigation du côlon, des cathartiques et de la possibilité d’une élimination spontanée pour prévenir la toxicité du plomb. Compte tenu des preuves à très faible niveau de certitude, une recommandation conditionnelle a été formulée pour l’irrigation du côlon, au motif que cette méthode est celle qui est généralement acceptée pour éliminer les matières toxiques volumineuses ou peu solubles du tractus gastro- intestinal (160). Le groupe d’élaboration des lignes directrices a pris note de la déclaration de position conjointe fondée sur des preuves de l’Académie américaine de toxicologie clinique et de l’Association européenne des centres antipoison et de toxicologie clinique, qui a conclu qu’il n’y avait aucune preuve de l’efficacité des cathartiques dans la gestion de l’intoxication et a déconseillé l’utilisation de plus d’une dose de cathartique (159). Sur la base des preuves disponibles limitées et de l’expérience clinique, le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré qu’il était peu probable qu’une dose de cathartiques puisse éliminer un objet solide de l’intestin. Certains objets solides traversent le tractus gastro-intestinal de leur propre chef, et la décision d’utiliser l’irrigation du côlon doit être prise au cas par cas. Lorsque l’irrigation du côlon ne peut pas être effectuée ou échoue et qu’il existe des preuves d’une toxicité croissante, des méthodes plus invasives telles que l’endoscopie ou la chirurgie peuvent être envisagées. 3 / Envisager le retrait par voie chirurgicale d’objets solides en plomb, tels que des balles ou des grains de plomb, dont on sait qu’ils se trouvent dans l’appendice, si le patient présente des signes cliniques d’appendicite ou une concentration de plomb dans le sang en augmentation. Remarques : Si le patient se porte bien sur le plan clinique, le retrait chirurgical n’est pas nécessaire, mais la concentration de plomb dans le sang doit être mesurée périodiquement pour vérifier l’absorption de plomb. Les options thérapeutiques doivent être examinées si le patient devient symptomatique ou si la plombémie commence à augmenter. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les preuves en faveur de cette intervention sont basées sur des rapports de cas et de petites séries de cas sur un total de 87 patients (8, Annexe web). Six patients ont présenté une toxicité au plomb et 13 ont développé une appendicite, dont un avec une toxicité au plomb. Une appendicectomie a été pratiquée sur 31 patients, dont tous ceux présentant une toxicité au plomb, et les autres ont fait l’objet d’une surveillance. Seuls trois patients ont reçu un traitement par chélation. Ces cas suggèrent que la présence de plomb dans l’appendice n’entraîne pas nécessairement des effets nocifs. Compte tenu de la très faible certitude des preuves, une recommandation conditionnelle a été formulée. Pour un patient ne présentant aucun signe d’appendicite ou de preuve clinique ou biochimique d’absorption de plomb, le groupe d’élaboration des lignes directrices a suggéré une évaluation mensuelle pendant les 3 premiers mois, suivie d’une surveillance moins fréquente par la suite, à condition que le patient reste en bonne forme sur le plan clinique. Il est reconnu que certains patients et médecins peuvent préférer retirer le plomb, même s’il n’affecte pas la santé, à titre de mesure préventive. RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 45 4 / Envisager l’irrigation du côlon entier pour éliminer les substances liquides ou solides contenant du plomb telles que les éclats de peinture, les médicaments complémentaires ou alternatifs contenant du plomb ou les glaçures céramiques, lorsque l’on sait que le matériau est dispersé dans l’intestin. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Vingt rapports de cas ont été recensés, la plupart impliquant l’ingestion de glaçure céramique ou d’éclats de peinture au plomb, dont la dispersion dans le tractus gastro-intestinal a été montrée par une radiographie abdominale (8, Annexe web). Dans neuf cas, plusieurs méthodes de décontamination gastro-intestinale ont été utilisées, y compris le lavage gastrique, le charbon actif, l’irrigation du côlon et les cathartiques. L’irrigation du côlon a été utilisée seule dans six cas, le lavage gastrique dans quatre cas et les cathartiques dans un cas. L’irrigation du côlon a débarrassé le tube digestif de la glaçure céramique dans les trois cas où il a été utilisé et des éclats de peinture au plomb dans trois cas sur cinq. La décontamination gastro-intestinale n’a pas nécessairement empêché une augmentation des concentrations de plomb dans le sang. Les composés du plomb sont toxiques, et l’absorption se produit principalement dans le duodénum (93). Le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré que, lorsque des matériaux contenant du plomb sont visibles dans le tractus gastro-intestinal, la décontamination gastro-intestinale est justifiée pour réduire l’absorption et, potentiellement, la gravité de l’intoxication. Bien que la certitude des preuves pour toute méthode soit très faible, l’irrigation du côlon est préférée aux autres méthodes comme moyen de laver l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Compte tenu de la très faible certitude des preuves, une recommandation conditionnelle a été formulée. 7.1.3 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité de la décontamination gastro-intestinale On peut s’attendre à ce que les patients et les soignants des enfants apprécient la possibilité de réduire le risque d’effets toxiques potentiellement graves grâce à la décontamination gastro-intestinale. Les preuves recensées proviennent de pays à revenu élevé, et il est reconnu que la disponibilité d’équipements et de personnel qualifié pour effectuer des procédures plus invasives telles que l’oesophagogastroduodénoscopie ou la chirurgie pédiatrique dépend du contexte. Un patient pourrait devoir être transféré dans un hôpital de soins tertiaires. La solution de polyéthylène glycol-électrolyte, utilisée pour l’irrigation du côlon, peut être plus facilement disponible dans les milieux à faibles ressources, car elle a d’autres utilisations médicales, comme le nettoyage des intestins avant une intervention chirurgicale ou une coloscopie. Cette préparation ne figure toutefois pas sur la Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS (165). L’équité en matière de santé serait améliorée si les ressources nécessaires étaient disponibles pour fournir des interventions appropriées de décontamination gastro-intestinale en cas d’ingestion de plomb et d’autres agents nocifs ou toxiques. La faisabilité et l’acceptabilité seraient influencées par la disponibilité des ressources pour ces interventions et les coûts associés. Certains patients, en particulier les jeunes enfants, peuvent trouver l’irrigation du côlon difficile à tolérer, car il implique l’administration d’un volume assez important de solution de polyéthylène glycol-électrolyte, généralement par une sonde naso-gastrique. L’irrigation du côlon administrée à domicile a été utilisée dans un cas d’ingestion de corps étrangers en plomb, mais aucun détail n’a été fourni sur le régime utilisé (166). Aucune description d’une telle utilisation n’a été trouvée pour les composés de plomb. Cependant, comme l’absorption du plomb est susceptible d’être rapide, le traitement à domicile peut ne pas être approprié. 7.1.4 Considérations relatives à la mise en œuvre de la décontamination gastro-intestinale La revue de la décontamination gastro-intestinale a couvert l’ingestion de divers types et quantités de matériaux contenant du plomb. Ainsi, la méthode la plus appropriée de décontamination gastro-intestinale diffère selon les cas. Il convient de prendre en compte des facteurs tels que la taille, la nature et la quantité des objets en plomb ou des matériaux contenant du plomb ingérés, le temps que les matériaux ont passé dans l’estomac ou dans d’autres parties du tube digestif, les preuves d’absorption de plomb, l’état clinique du patient et la disponibilité de ressources pour l’intervention. La décontamination gastro-intestinale est souvent envisagée dans la prise en charge des intoxications. Il est donc important que le personnel médical soit formé à l’utilisation appropriée des méthodes de décontamination gastro-intestinale. Le personnel médical doit également être formé au diagnostic et à la prise en charge de l’intoxication au plomb. La prise en charge de l’intoxication au plomb nécessite l’accès à des services de laboratoire pour mesurer les concentrations de plomb dans le sang. L’OMS fournit des orientations sur la sélection de méthodes d’analyse et la mise en place d’un service de laboratoire à cet effet (142). Les procédures endoscopiques sont une pratique standard pour retirer les corps étrangers lorsqu’il y a un risque de lésion pour le patient (167). Les sociétés professionnelles nationales et internationales ont élaboré des lignes directrices cliniques fondées sur des données probantes ou éclairées sur l’utilisation de ces procédures chez l’enfant (168, 169) et l’adulte (170). L’œsophagogastroduodénoscopie est particulièrement utile pour les gros objets qui ne passent pas facilement le pylore, et son utilisation peut éviter la chirurgie. 46 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Des compétences générales dans l’administration de la chirurgie abdominale (y compris la laparoscopie) devraient être disponibles dans les services médicaux secondaires et tertiaires. Des orientations de l’OMS sont disponibles sur l’appendicectomie (171). L’irrigation du côlon doit être réalisée uniquement avec une solution iso-osmotique de polyéthylène glycol-électrolyte, afin d’éviter un déséquilibre électrolytique ou liquidien chez le patient pendant l’administration. Une procédure d’administration de l’irrigation du côlon est fournie à l’annexe 3 de la déclaration de position conjointe de l’Académie américaine de toxicologie clinique et de l’Association européenne des centres antipoison et de toxicologie clinique (160). Le statut clinique du patient et sa plombémie doivent être surveillés et des interventions supplémentaires doivent être prises en conséquence (voir sections 7.2–7.3). Après la décontamination gastro-intestinale, il est bien sûr essentiel de s’assurer que le patient n’est pas davantage exposé en prenant des mesures préventives appropriées, par exemple en retirant la peinture au plomb et les objets en plomb de la maison ou en s’assurant qu’ils sont tenus hors de vue et hors de portée des enfants. 7.2 Interventions nutritionnelles chez l’enfant et chez les femmes enceintes et allaitantes exposés au plomb 7.2.1 Introduction Des études menées sur des animaux de laboratoire et sur l’homme indiquent que les facteurs nutritionnels, y compris l’apport en minéraux et en vitamines, modifient la sensibilité au plomb (15, 34, 172). Les mécanismes possibles comprennent la modification de l’absorption du plomb, son dépôt dans les tissus et sa libération des réserves corporelles, ainsi que la modification des effets toxiques du plomb, par exemple par interaction avec le plomb lié aux enzymes cellulaires (34, 173, 174). Les interactions du plomb avec des facteurs alimentaires tels que le calcium, le fer et le zinc sont complexes. On pense que le plomb entre en compétition avec le calcium et le fer pour l’absorption à partir de l’intestin, et les régimes à faible teneur en calcium et la carence en fer ont tous deux été associés à des concentrations plus élevées de plomb dans le sang (34, 175–181). Un faible apport en calcium est associé à un dépôt accru de plomb dans les tissus mous et les os (173). Pendant la grossesse, le plomb peut être remobilisé à partir des réserves osseuses lorsque le calcium est pris pour former le squelette du fœtus (93, 100, 182). Un apport élevé en calcium pendant la grossesse peut réduire le renouvellement des os du squelette de la mère (183, 184) et peut donc protéger contre une augmentation de la concentration de plomb dans le sang. Dans le cas du fer, il peut y avoir des effets synergiques ou additifs entre la carence en fer et la toxicité du plomb, notamment en ce qui concerne l’anémie et l’altération des fonctions cognitives (174, 185, 186). Un faible apport alimentaire en zinc est également associé à des concentrations plus élevées de plomb dans le sang chez les jeunes enfants. Cependant, le mécanisme n’a pas été déterminé (34). En ce qui concerne l’apport en vitamines, la vitamine D peut avoir un effet protecteur, car elle augmente l’absorption intestinale du calcium et du phosphate et est importante pour maintenir des concentrations sériques adéquates pour la minéralisation osseuse (187). Des études menées sur des animaux de laboratoire suggèrent que certaines vitamines antioxydantes, comme la vitamine C, ont un effet protecteur contre la toxicité du plomb (188). Une étude transversale menée aux États-Unis à partir des données de la troisième enquête nationale sur la santé et la nutrition a révélé une association entre des taux sériques élevés d’acide ascorbique et une prévalence réduite de plombémie élevée (189). Une supplémentation en minéraux et/ou en vitamines peut protéger contre ou atténuer les effets toxiques du plomb. Cela peut être particulièrement le cas dans les populations économiquement défavorisées qui sont doublement touchées par des carences nutritionnelles et une forte exposition au plomb (173). La revue systématique a pris en compte les résultats suivants: Critères de jugement décisifs • concentration de plomb dans le sang; • concentration de plomb dans le sang du cordon ombilical; • résultats neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) chez l’enfant, mesurés par des tests standardisés et validés; • mortalité chez les nouveau-nés et les enfants et femmes gravement intoxiqués; • symptômes et signes de l’intoxication au plomb; et • l’issue de la grossesse, à savoir la naissance vivante et la survie à un an, le poids à la naissance et l’état neurologique du nouveau-né. Critères de jugement importants • concentration de plomb dans le lait maternel, • mobilisation du plomb à partir des os (chez la femme) et • effets indésirables des compléments alimentaires. Une bonne nutrition est importante pour se protéger des effets toxiques du plomb et en atténuer les effets. Crédit: OMS RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 47 La revue systématique des preuves a porté sur les groupes les plus vulnérables à la toxicité du plomb, à savoir les nouveau- nés, les enfants, les adolescents (< 19 ans) et les femmes enceintes et allaitantes. Il était initialement prévu de n’inclure que les études dans lesquelles les participants avaient des concentrations de plomb dans le sang ≥ 5 µg/dl. Pourtant, très peu d’études pertinentes ont été trouvées, et il a été décidé d’inclure des études dans lesquelles les participants avaient des concentrations de plomb dans le sang plus faibles, bien que cela ait induit un caractère indirect des preuves. Un petit nombre d’ECR ont été recensés dans le cadre de la supplémentation en calcium pour les enfants et les femmes enceintes et allaitantes et de la supplémentation en fer et en zinc pour les enfants. Les résultats rapportés après la prise de calcium étaient les concentrations de plomb dans le sang, le lait maternel et les os. Les facteurs de jugement rapportés après la supplémentation en fer et en zinc étaient les concentrations de plomb dans le sang et les résultats cognitifs et comportementaux. Les études sur le zinc ont fourni des preuves d’un niveau d’incertitude modéré de l’absence de bénéfice, et aucune recommandation n’a été formulée. De petites études individuelles, comprenant pour la plupart moins de 100 sujets, ont été recensées pour les associations de calcium et de vitamine A, C ou D, mais les preuves qu’elles ont fournies étaient insuffisantes pour formuler une recommandation. Aucune étude répondant aux critères d’inclusion n’a été trouvée pour les autres vitamines ou minéraux. Les études disponibles ont été menées auprès de patients présentant des concentrations de plomb dans le sang relativement faibles, et elles n’ont pas abordé la question de savoir si de telles interventions seraient bénéfiques aux patients présentant une intoxication au plomb importante (concentration de plomb dans le sang > 45 µg/dl) ou grave (concentration de plomb dans le sang > 70 µg/dl). Les populations étudiées comprenaient des sujets qui présentaient une carence dans le nutriment étudié et des sujets qui étaient considérés comme ayant une nutrition adéquate. Dans l’ensemble, le degré de certitude des preuves était modéré à très faible (9). Les tableaux GRADE de résumé des résultats et les tableaux preuves-décisions sont fournis dans le matériel supplémentaire en ligne (Annexe web). Aucune étude spécifique n’a été identifiée pour examiner les questions de valeurs, d’équité, de faisabilité ou d’acceptabilité en ce qui concerne la supplémentation nutritionnelle après l’ingestion de plomb. Cependant, certaines observations sont faites dans les sections 7.2.3 et 7.2.5. Les recommandations de l’OMS sont présentées ci-dessous pour les enfants et pour les femmes enceintes et allaitantes. Des considérations pour la mise en œuvre d’interventions nutritionnelles sont fournies dans la section 7.2.6. 7.2.2 Recommandations pour les enfants ≤ 10 ans 1 / Pour un enfant (≤ 10 ans) présentant une plombémie ≥ 5 µg/dl dont l’apport en calcium est insuffisant, ou susceptible de l’être, l’administration d’une supplémentation en calcium est recommandée. Remarques : Le niveau de supplémentation en calcium doit être suffisant pour que l’apport total en calcium respecte la valeur de l’apport nutritionnel recommandé national adapté à l’âge. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible Logique Les preuves ont été fournies par quatre ECR, dont deux étaient contrôlés par placebo. Les études étaient de petite taille et les populations différaient en termes d’âge, de concentration de plomb dans le sang, d’apport en calcium et de dose de calcium et n’ont donc pas été regroupées (9, Annexe web). Dans l’étude la plus importante (400 sujets, apport régulier variable de calcium), la concentration moyenne de plomb dans le sang du groupe d’intervention était inférieure de 5 µg/dl (IC à 95%, –6,42; –3,58 µg/dl) à celle du groupe témoin après 3 mois de supplémentation avec 500 mg de calcium, avec un effet plus faible dans le groupe ayant reçu 250 mg de calcium (190). Un effet du traitement a encore été observé après une analyse de régression multivariée avec contrôle de l’état nutritionnel et de l’apport en calcium alimentaire. Deux études plus petites (nombre total de sujets, 116) ont montré des réductions de la concentration de plomb dans le sang (191, 192), mais une étude chez des enfants (n = 88) jugés avoir un apport adéquat en calcium, qui ont reçu des compléments alimentaires pour atteindre un apport quotidien de 1800 mg, n’a montré aucun effet du traitement (193). Les effets indésirables ont fait l’objet d’une évaluation dans trois études, mais aucun n’a été observé (191–193). Le niveau de certitude des preuves fournies par ces études a été jugé très faible en raison du risque de biais et d’imprécision. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a noté la réduction de la concentration de plomb dans le sang associée à l’administration de calcium dans certaines études et l’absence d’effets indésirables. Il a également noté que, chez l’enfant dont l’apport quotidien en calcium est inférieur aux valeurs recommandées, l’augmentation de l’apport en calcium présente d’autres avantages pour la santé, comme le maintien de la santé des os (194). Ce sont les raisons pour lesquelles une recommandation forte a été jugée appropriée pour les enfants dont l’apport en calcium est insuffisant, malgré un niveau de certitude très faible des preuves. Le groupe a souligné que cette intervention n’est qu’un élément de la gestion générale de l’exposition au plomb, le plus important étant la suppression ou le contrôle des sources de plomb. Comme la vitamine D est importante pour l’absorption et l’homéostasie du calcium, il est également nécessaire de maintenir un apport adéquat en vitamine D (195). Des informations supplémentaires sur la mise en œuvre sont fournies à la section 7.2.6. 48 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2 / Pour un enfant (≤ 10 ans) présentant une concentration de plomb dans le sang ≥ 5 µg/dl et qui présente, ou est susceptible de présenter, une carence en fer, l’administration d’une supplémentation en fer est recommandée. Remarques : La dose doit être conforme aux lignes directrices de l’OMS (196, 197) ou à la pratique clinique standard. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les preuves de cette intervention proviennent d’un petit ECR (n=135) chez des enfants qui présentaient une carence en fer (ferritine sérique, < 15 µg/l) et de deux ECR plus importants chez des enfants dont la majorité ne présentait pas de carence en fer (9, Annexe web). Chez les enfants carencés en fer, après 16 semaines d’administration soit de 15 mg de fer élémentaire dans un repas quotidien enrichi, soit d’un repas identique non enrichi, la concentration médiane de plomb dans le sang était inférieure de 2,1 µg/dl dans le groupe enrichi en fer (IC à 95% non calculable). Un nombre significativement moins élevé d’enfants dans le groupe enrichi en fer présentait une concentration de plomb dans le sang ≥ 10 µg/dl, avec un rapport de risque de 0,52 (IC à 95%, -0,23 à 0,51) (P < 0,001) (198). L’étude fournit un niveau très faible de certitude de la preuve d’un effet du traitement. Dans les deux ECR menés auprès d’enfants essentiellement carencés en fer, auxquels on a administré 9,75 ou 8 mg de fer élémentaire, la différence dans la réduction des concentrations de plomb dans le sang était extrêmement faible (199, 200). La différence moyenne dans la diminution des concentrations de plomb dans le sang entre le groupe traité et le groupe placebo était de 0,14 µg/dl (IC à 95%, -0,23; 0,51) dans la plus grande étude (n=304) (199) et de 0,5 µg/dl (IC à 95% non calculable) dans l’autre (n=227) (200). Des études liées sur les résultats cognitifs et comportementaux n’ont pas mis en évidence de différence entre les groupes intervention et placebo (200–202). Ces études ont fourni un niveau modéré de certitude des preuves de l’absence d’effet du traitement. En dépit du niveau très faible de certitude des preuves concernant les enfants présentant une carence en fer, le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices a formulé une recommandation forte, pour les raisons suivantes: i) la carence en fer et l’exposition au plomb sont toutes deux associées à l’anémie et à l’altération du développement cognitif chez l’enfant, et il peut y avoir un effet additif ou synergique; ii) une ligne directrice existante de l’OMS recommande de corriger la carence en fer chez l’enfant pour prévenir l’anémie (196); et iii) la carence en fer est associée à une absorption accrue du plomb dans le tractus gastro-intestinal et peut augmenter le risque de pica, qui peut inclure l’ingestion de plomb (20, 203). Des informations supplémentaires sur la mise en œuvre sont fournies à la section 7.2.6. Pour les enfants non carencés en fer, il existe un niveau modéré de certitude des preuves de l’absence d’effet du traitement, et le groupe d’élaboration des lignes directrices n’a pas formulé de recommandation. 7.2.3 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité de la supplémentation en calcium et en fer chez l’enfant Une réduction de la plombémie et les autres avantages pour la santé de la supplémentation en calcium et en fer seraient considérés comme des résultats souhaitables et devraient être appréciés par les personnes responsables des soins des enfants. Les considérations en matière d’équité relative à la santé incluent le fait que les enfants des populations économiquement démunies et défavorisées doivent supporter le plus lourd fardeau de l’exposition au plomb, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (151). Les carences nutritionnelles, notamment en calcium (194) et en fer (197), sont également répandues dans ces populations, et la prise en charge de ces carences présente des avantages importants indépendamment de la fin de l’exposition au plomb. Ces interventions devraient donc être acceptables pour les personnes responsables des enfants. Une supplémentation en calcium ou en fer pourrait toutefois poser des problèmes si elle était utilisée comme substitut à la réduction et à la suppression de l’exposition au plomb. En ce qui concerne la faisabilité, alors que les préparations orales à base de calcium ne figurent pas sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels pour les enfants (204), des compléments de calcium adaptés aux enfants sont disponibles à différents prix (205). Les compléments de fer peuvent provoquer une constipation et un inconfort abdominal, et ces effets pourraient réduire l’adhésion au traitement. Les compléments figurent sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels pour les enfants pour le traitement de l’anémie ferriprive (204). RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 49 7.2.4 Recommandations pour les femmes enceintes et allaitantes 1 / Pour une femme enceinte ayant une concentration sanguine en plomb de ≥ 5 µg/dl dont l’apport en calcium est insuffisant ou susceptible de l’être, l’administration d’une supplémentation en calcium est recommandée. Remarques : Le dosage doit être suffisant pour porter l’apport total en calcium au niveau de la recommandation nationale pour le calcium chez la femme enceinte ou à la valeur d’apport nutritionnel recommandée par l’OMS/FAO (1,2 g) (204). Cette supplémentation devrait être administrée dès que la grossesse est reconnue et pendant toute sa durée. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude modéré Logique La revue systématique n’a identifié qu’une seule étude fournissant des preuves avec un niveau modéré d’incertitude d’un effet sur la concentration de plomb dans le sang (9, Annexe web). Il s’agissait d’un ECR contrôlé par placebo chez 670 femmes enceintes auxquelles on a administré un complément quotidien de 1,2 g de carbonate de calcium (480 mg de calcium élémentaire) pendant toute la durée de la grossesse. Les femmes avaient un apport quotidien moyen en calcium de 900 mg avant l’étude. Le complément de calcium a été associé à une concentration de plomb dans le sang inférieure de 11% (IC à 95%, -17,8% à -3,7%), l’effet étant plus important chez les femmes qui respectaient mieux le traitement (206). La population étudiée avait une moyenne géométrique de la concentration de plomb dans le sang < 5 µg/dl, et seulement 37% avaient une concentration ≥ 5 µg/dl; cependant, l’analyse de ce sous-groupe a également montré une réduction plus importante (17%) que dans le groupe placebo. La différence de la concentration de plomb dans le sang était également plus importante chez les femmes qui avaient une concentration de plomb dans la rotule > 5 µg/g de minéral osseux, ce qui suggère que la supplémentation en calcium peut réduire la mobilisation du plomb à partir de l’os. En formulant cette recommandation, le groupe d’élaboration des lignes directrices a tenu compte des facteurs suivants. Pendant la grossesse, la demande physiologique de calcium de la mère est accrue pour la formation du squelette du fœtus, et une partie de cette demande est satisfaite par une résorption osseuse accrue. Chez les mères exposées au plomb, ce processus libère le plomb des réserves osseuses dans le sang, exposant à la fois la mère et le fœtus (100). L’exposition au plomb est associée à des issues défavorables de la grossesse, notamment un risque accru d’hypertension (16, 93, 136), une croissance fœtale réduite (16, 136) et une naissance prématurée (16, 34). L’étude a fourni des preuves d’un niveau modéré de certitude que l’administration d’une faible dose de calcium est associée à une réduction de la concentration de plomb dans le sang, probablement en réduisant la mobilisation du plomb à partir des os. Aucune preuve n’a été identifiée pour d’autres résultats prioritaires, tels que les naissances vivantes. Chez la femme enceinte en général, un apport adéquat en calcium est important pour protéger contre le risque de troubles hypertensifs, y compris la prééclampsie, et les problèmes connexes tels que la naissance prématurée et la mort néonatale. Une revue systématique portant sur les femmes enceintes en général a permis d’établir avec une preuve assortie d’un faible niveau de certitude qu’une supplémentation en calcium à forte dose (> 1 g/jour) peut réduire le risque de prééclampsie et de naissance prématurée, en particulier chez les femmes ayant un régime alimentaire pauvre en calcium (207). Cette revue a également mis en lumière des preuves limitées que la supplémentation en calcium à faible dose peut être associée à une réduction de la prééclampsie, de l’hypertension et de l’admission en soins intensifs néonataux. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a tenu compte des preuves d’un niveau modéré de certitude relatives au bénéfice de la réduction de la plombémie et aux bénéfices potentiels plus larges en termes d’issue de la grossesse de l’apport de compléments de calcium aux femmes ayant un faible apport en calcium et a considéré qu’une recommandation forte était justifiée. La dose optimale de calcium n’étant pas établie, la recommandation porte sur une dose suffisante pour atteindre les valeurs d’apport recommandées par les lignes directrices nationales ou l’apport recommandé par l’OMS/FAO (195). La supplémentation en calcium doit être commencée dès que la grossesse est reconnue et doit se poursuivre tout au long de la grossesse. Des informations supplémentaires sur la mise en œuvre sont fournies à la section 7.2.6. Soins postnataux au Népal. Crédit: OMS / Christopher Black 50 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2 / L’initiation ou la poursuite d’une supplémentation en calcium est suggérée pour les femmes allaitantes qui ont une concentration de plomb dans le sang ≥ 5 µg/dl. Cette supplémentation devrait couvrir la durée de l’allaitement. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude faible à très faible Logique Nous n’avons recensé qu’un seul ECR qui a fourni des preuves d’un faible niveau de certitude d’un impact sur les concentrations de plomb dans le sang. Une autre étude liée a fourni des preuves d’un niveau très faible de certitude d’un effet sur les concentrations de plomb dans le lait maternel (9, Annexe web). Dans l’ECR, 617 femmes allaitantes ont reçu 1,2 g de calcium élémentaire ou un placebo pendant 6 mois (208). Les femmes avaient des concentrations moyennes de plomb dans le sang d’environ 9 µg/dl. Le groupe qui a reçu le complément a montré une légère diminution des concentrations de plomb dans le sang, et l’effet était plus important chez les femmes qui avaient une adhésion de plus de 50% et qui avaient des concentrations de plomb plus élevées dans la rotule (> 5 µg/g de minéral osseux), chez qui la concentration moyenne de plomb dans le sang était inférieure de 1,16 µg/dl (IC à 95%, -2,08 à -0,23) à celle du groupe placebo. Dans l’étude liée sur le plomb dans le lait maternel, il n’y avait pas de différence significative dans les concentrations de plomb à différents moments entre les femmes ayant reçu du calcium et celles ayant reçu un placebo; cependant, le taux de diminution était de 5 à 10% plus élevé dans le groupe calcium pendant la lactation (209). De plus, des preuves d’un très faible niveau de certitude ont suggéré que la supplémentation en calcium était associée à une réduction de la libération de plomb à partir des os chez les femmes qui allaitent (208). Les preuves du bénéfice de la supplémentation en calcium étaient très limitées, bien que les résultats suggèrent un bénéfice plus grand chez les femmes ayant une exposition antérieure plus élevée au plomb et des réserves importantes de plomb dans les os. Aucune preuve n’a été recensée pour les autres résultats prioritaires. La résorption osseuse se poursuit pendant la lactation, et il a été démontré que les concentrations de plomb dans le sang augmentent pendant cette période (100). En outre, une petite quantité de plomb est sécrétée du sang vers le lait maternel (101). Il existe une incertitude quant au rôle du calcium alimentaire dans la prévention de la résorption osseuse pendant la lactation et les lignes directrices de l’OMS/FAO sur les besoins en minéraux des femmes qui allaitent ne formulent pas de recommandation sur l’apport en calcium (195). Cependant, l’interaction entre le plomb et le calcium est complexe et, comme il pourrait y avoir un bénéfice plus général pour la santé des femmes, le groupe d’élaboration des lignes directrices a conseillé une recommandation conditionnelle pour donner une supplémentation en calcium aux femmes qui allaitent. Des informations supplémentaires sur la mise en œuvre sont fournies à la section 7.2.6. 7.2.5 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité de la supplémentation en calcium chez les femmes enceintes et allaitantes Aucune étude qui aborde spécifiquement ces questions chez les femmes exposées au plomb n’a été trouvée. Néanmoins, certaines preuves sont disponibles pour les femmes enceintes en général. Un examen systématique qualitatif des attentes des femmes en matière de soins prénatals a révélé que les femmes vivant dans des contextes à ressources élevées, moyennes et faibles appréciaient une expérience positive de la grossesse, y compris des pratiques cliniques efficaces telles que des compléments alimentaires et des informations pertinentes et opportunes sur l’alimentation et la nutrition (210). Les considérations en matière d’équité relative à la santé incluent le fait que le plus grand fardeau sanitaire de l’exposition au plomb concerne les populations économiquement défavorisées, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Pauvres, moins éduquées et vivant dans des zones rurales, les femmes de ces pays bénéficient moins des interventions sanitaires et ont des résultats sanitaires moins bons que les femmes plus favorisées (211). Elles sont également plus susceptibles d’avoir un apport insuffisant en calcium (211). Une supplémentation en calcium, en particulier si elle fait partie d’un programme de soutien prénatal et postnatal, pourrait améliorer l’équité en matière de santé, à condition que les interventions ne soient pas utilisées comme un substitut à l’assainissement de l’environnement en vue de réduire les risques liés au plomb. En ce qui concerne la faisabilité, des préparations à base de calcium figurent sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels (165) et sur 64% des listes nationales de médicaments essentiels (212). Alors que les comprimés de calcium ont tendance à être gros et peuvent être désagréables pour certaines femmes, dans les ECR susmentionnés, plus de 80% des sujets ont adhéré à > 50% à la prise du complément (205, 208). 7.2.6 Considérations relatives à la mise en œuvre de la supplémentation en calcium et en fer Les prestataires de soins de santé, en particulier les médecins de famille, les infirmières en santé communautaire, les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes, doivent être formés à l’identification des facteurs de risque d’exposition au plomb et à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge de l’intoxication au plomb. La prise en charge d’une intoxication au plomb nécessite l’accès à des services de laboratoire pour mesurer les concentrations de plomb dans le sang. Des orientations de l’OMS sont disponibles sur le choix des méthodes d’analyse et la mise en place d’un service de laboratoire à cet effet (142). Dans tous les cas, des conseils nutritionnels devraient être fournis pour promouvoir une alimentation variée et des combinaisons d’aliments qui améliorent l’absorption du calcium et du fer. Ces conseils devraient être associés à des conseils sur les sources d’exposition au plomb et les méthodes permettant de réduire cette exposition. Pour les femmes enceintes, ces informations peuvent être fournies lors des visites de routine de soins prénatals (213). Le calcium et le fer peuvent entrer en concurrence pour l’absorption; par conséquent, si une supplémentation des deux nutriments est nécessaire, ils doivent être pris à des moments différents de la journée (187). RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 51 Les agents chélateurs sont des antidotes pour l’intoxication au plomb et sont repris dans la liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels. Crédit: OMS / Blink Media - Amanda Mustard 52 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Calcium L’apport en calcium peut être évalué en recueillant les antécédents alimentaires et en comparant l’apport aux valeurs nationales recommandées (195). Dès lors que la dose optimale pour atténuer l’effet de l’exposition au plomb est inconnue, le groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé de se référer aux valeurs d’apport quotidien recommandé. Il est reconnu que les besoins en calcium peuvent être différents selon les cultures alimentaires. Par conséquent, les lignes directrices nationales doivent être utilisées dans la mesure du possible (195). Au moment de déterminer le dosage pour une femme enceinte ou qui allaite, les prestataires de soins de santé doivent tenir compte de l’apport en calcium de la femme provenant d’autres sources, comme les médicaments (p. ex., les antiacides) (211). Bien que les données probantes étayent l’utilisation de compléments de calcium, l’apport en calcium peut également être amélioré en augmentant la quantité d’aliments riches en calcium dans l’alimentation, en utilisant des aliments enrichis ou des compléments traditionnels comme le poisson séché. Comme les compléments de calcium peuvent être fabriqués à partir de sources naturelles telles que les os d’animaux, ils peuvent être contaminés par du plomb, et il convient d’être prudent dans l’approvisionnement des produits (214, 215). Comme la vitamine D est importante pour l’absorption et l’homéostasie du calcium, il est donc également nécessaire de maintenir un apport adéquat en vitamine D. Dans le cas des femmes enceintes, l’OMS ne recommande pas la supplémentation systématique en vitamine D, et les femmes doivent être informées que la lumière du soleil est la source la plus importante de vitamine D (216). Si une carence en vitamine D est suspectée, des compléments de vitamine D peuvent être administrés à hauteur de l’apport nutritionnel actuellement recommandé de 200 UI (5 µg) par jour (216). Chez l’enfant, il est suggéré de réévaluer l’apport en calcium alimentaire après 3 mois. Si celui-ci est encore insuffisant et que la plombémie reste élevée, il conviendra d’envisager une poursuite de la supplémentation. Si nécessaire, la source d’exposition au plomb doit être examinée plus avant. Chez la femme enceinte, il convient d’administrer du calcium pendant toute la durée de la grossesse et d’envisager de prolonger la supplémentation pendant l’allaitement. Fer La carence en fer peut être déterminée en estimant la concentration de ferritine sérique et un marqueur d’inflammation (par exemple, la protéine C-réactive ou l’alpha-1-glycoprotéine acide) (217). Si la ferritine sérique ne peut être mesurée, l’évaluation de l’anémie est un marqueur non spécifique de la carence en fer. Il doit être noté que l’anémie peut également être un signe de l’intoxication au plomb. La dose et la durée optimales d’une supplémentation en fer pour atténuer les effets de l’exposition au plomb sont inconnues. Il convient donc de se référer aux lignes directrices de l’OMS pour le traitement de la carence en fer (196, 197), qui recommandent une durée minimale de traitement de 3 mois, après quoi le statut en fer doit être réévalué pour évaluer l’opportunité de poursuivre le traitement (197). Dans les zones endémiques du paludisme, la supplémentation en fer peut présenter des risques pour les enfants qui n’ont pas un accès régulier aux services de surveillance et de traitement du paludisme (196). Les enfants atteints de paludisme peuvent cependant être plus sensibles aux effets neurotoxiques du plomb lorsqu’ils sont exposés à des niveaux élevés (111). Ces deux considérations doivent être prises en compte lors du choix de la supplémentation en fer. L’inclusion de vitamine C améliorera l’absorption du fer à partir du régime alimentaire et des compléments de fer (195). 7.3 Thérapie par chélation chez les personnes exposées au plomb 7.3.1 Introduction Les agents chélateurs sont des produits pharmaceutiques qui, par des moyens physico-chimiques, se lient au plomb et à d’autres éléments traces et facilitent leur excrétion par l’organisme (218). Le traitement par chélation a pour objectif de faciliter l’excrétion rénale, ce qui diminue ainsi la charge corporelle en plomb et, potentiellement, résout les effets toxiques et améliore les résultats cliniques en diminuant la disponibilité du plomb pour la fixation sur ses sites d’action. Quatre agents chélateurs ont été examinés: le dimercaprol, la pénicillamine, le calcium édétate de sodium et le succimer (10–13). Dans le cadre de l’évaluation de l’efficacité du traitement par chélation, les facteurs de jugement décisifs suivants ont été pris en compte: Critères de jugement décisifs • concentration de plomb dans le sang; • effets neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) de l’intoxication au plomb mesurés par des tests standardisés et validés; • mortalité; • les symptômes et les signes de l’intoxication au plomb, par exemple la colique abdominale et l’encéphalopathie; et • les résultats de santé à long terme qui peuvent être affectés par l’exposition au plomb, tels que les effets cardiovasculaires et rénaux. Critères de jugement importants • excrétion urinaire du plomb, • mobilisation du plomb à partir des os et • les effets indésirables associés au traitement par chélation. Compte tenu de l’importance de la prévention des effets nocifs du plomb chez l’enfant sans intoxication au plomb manifeste, les études portant sur les enfants ayant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl ont été analysées séparément pour les facteurs de jugement pour lesquels des données étaient disponibles. La revue des données probantes a permis de trouver très peu d’études contrôlées randomisées ou non randomisées, et la plupart des données trouvées provenaient de séries de cas rétrospectives ou prospectives. Ces dernières études n’incluaient pas le contrôle de l’effet confondant de la suppression de l’exposition au plomb, qui est un aspect essentiel de la prise en charge. Compte tenu de ce qui précède, il est donc difficile de différencier les impacts de la chélation et de la suppression de l’exposition au plomb sur les résultats étudiés. Par conséquent, le niveau de certitude des preuves était donc très faible pour la plupart des facteurs de jugement. Le seul essai en aveugle, randomisé et contrôlé contre placebo sur la chélation était l’essai TLC (Treatment of Lead-Exposed Children), mené auprès d’enfants présentant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl et traités au succimer. RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 53 Les tableaux GRADE de résumé des résultats pour la chélation chez l’enfant, les adolescents et les adultes non enceintes, ainsi que les tableaux preuve-décision sont fournis dans le matériel supplémentaire en ligne (Annexe web). Les preuves identifiées pour le traitement par chélation pendant la grossesse sont décrites dans la section 7.3.7. 7.3.2 Aperçu des recommandations sur le traitement par chélation Les recommandations pour le traitement par chélation sont différenciées en fonction des seuils de plombémie, de l’âge, du sexe et de la gravité de l’intoxication au plomb. La prise en charge des femmes enceintes est décrite dans la section 7.3.7. Le traitement par chélation n’est généralement pas indiqué pour les personnes ayant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl. Ce point est examiné plus avant dans les recommandations ci-dessous. De plus amples informations sur l’utilisation de la chélation, y compris les critères d’admission à l’hôpital et le choix des agents chélateurs, sont données dans la section 7.3.9. Comme décrit dans la section 4.3, le plomb absorbé est diffusé dans le sang, les tissus mous et les os. En cas d’intoxication chronique, les réserves osseuses de plomb sont importantes et le plomb peut y rester pendant de nombreuses années. Seule une partie du plomb présent dans les os est directement mobilisable par les agents chélateurs. Après un traitement chélateur, une augmentation avec effet rebond de la concentration de plomb dans le sang peut être observée, car le plomb stocké dans les tissus mous et les os est libéré et la concentration dans le sang se rééquilibre. Il est donc important de revérifier la concentration de plomb dans le sang après une période de rééquilibrage, afin de déterminer si une chélation supplémentaire est nécessaire. Les principes suivants s’appliquent: • Comme dans tous les cas d’exposition au plomb, des mesures doivent être prises pour identifier la source du plomb et arrêter l’exposition en cours, car cela réduira en soi la concentration de plomb dans le sang et améliorera les manifestations cliniques de la toxicité. • En appliquant ces recommandations à des patients individuels, il faut laisser une place au jugement clinique en fonction de la vulnérabilité potentielle à la toxicité du plomb, des circonstances, de la nature et de la chronicité de l’exposition, des caractéristiques cliniques, de la concentration de plomb dans le sang ou des tendances des concentrations et du lieu de traitement. Il convient aussi de tenir compte de l’inexactitude possible des mesures de la concentration de plomb dans le sang. • Si possible, la chélation doit être administrée par, ou en consultation avec, un toxicologue clinique ou un autre médecin expérimenté dans la gestion de l’intoxication au plomb. • La plombémie doit être revérifiée 2 à 4 semaines après la fin de la chélation, l’intervalle étant plus court pour les concentrations initiales de plomb plus élevées. C’est nécessaire pour déterminer s’il y a une exposition continue au plomb et/ou si la chélation a été efficace pour réduire la concentration de plomb dans le sang. Le traitement de suivi dépend de la concentration de plomb dans le sang, comme spécifié dans cette ligne directrice. 7.3.3 Recommandations pour les enfants ≤ 10 ans 1 / Pour un enfant (≤ 10 ans) avec une concentration de plomb dans le sang ≥ 45 µg/dl, un traitement chélateur oral ou parentéral est recommandé. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. 2 / Pour un enfant (≤ 10 ans) avec une concentration de plomb dans le sang de 40 à 44 µg/dl, lorsqu’il existe un doute sur l’exactitude de la mesure, une concentration de plomb dans le sang élevée de façon persistante malgré des mesures visant à arrêter l’exposition ou des manifestations cliniques significatives d’intoxication au plomb, un traitement chélateur oral doit être envisagé. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible 3 / Pour un enfant (≤ 10 ans) avec une concentration de plomb ≥ 70 µg/dl, il convient d’assurer une surveillance étroite des signes de détérioration clinique, y compris des évaluations neurologiques régulières, pendant et après le traitement par chélation tant que la concentration reste élevée. Déclaration de bonne pratique. 54 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 4 / Pour un enfant (≤ 10 ans) avec une encéphalopathie saturnine, une hospitalisation urgente et un traitement chélateur parentéral sont recommandés. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les données probantes à l’appui de ces recommandations sont issues d’une série d’études provenant de l’essai TLC qui portait spécifiquement sur l’effet de la chélation chez l’enfant ayant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl, et de petites études quasi randomisées, de petites séries de cas et d’études avec des contrôles historiques concernant des enfants ayant une concentration de plomb dans le sang plus élevée (10–13, Annexe web). L’essai TLC était une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur le succimer et portant sur 780 enfants âgés de ≤ 3 ans. Les deux groupes, traitement et placebo, ont été soustraits à l’exposition au plomb. Une série d’études a examiné les issues à court et à long terme (219–224). L’essai a fourni des preuves d’un niveau modéré de certitude d’une diminution initialement plus rapide de la plombémie au cours des 6 premiers mois, qui n’a pas persisté jusqu’à 12 mois. Les preuves de l’absence de bénéfice en regard d’autres facteurs de jugement décisifs ou importants, comme les développements cognitif, comportemental et neuromusculaire, étaient d’un niveau de certitude faible à modérée. Une association statistiquement significative entre une baisse de la concentration de plomb dans le sang et une augmentation des scores cognitifs n’a été observée que dans le groupe placebo, dans lequel on a constaté une augmentation de quatre points par baisse de 10 µg/dl de la concentration de plomb dans le sang (223). La chélation au succimer a été associée à une croissance légèrement réduite à l’âge de 7 ans (224). Dans l’ensemble, le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices a estimé que la balance des risques et des avantages chez l’enfant ayant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl favorise l’absence de traitement par chélation, car l’élimination de l’exposition au plomb est considérée comme adéquate. Aucune étude équivalente n’a été trouvée pour l’utilisation d’autres agents chélateurs dans le traitement des enfants ayant une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl. Cependant, le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré qu’il était peu probable que d’autres agents fournissent des résultats différents en termes de bénéfices, et que les agents chélateurs ayant des profils d’effets indésirables importants peuvent être plus nocifs (voir Encadré 1 à la section 8.4). Plombémie ≥ 45 µg/dl Pour les enfants ayant une concentration de plomb dans le sang ≥ 45 µg/dl, il n’y avait pas d’études équivalentes à l’essai TLC pour les agents chélateurs individuels ou les combinaisons d’agents chélateurs, et les preuves pour tous les facteurs de jugement étaient d’un niveau de certitude très faible (10–13, Annexe web). L’absence d’un groupe témoin dans la plupart des études signifie que les résultats ont été confondus par l’effet de la suppression de l’exposition au plomb. Des diminutions rapides des concentrations de plomb dans le sang à des valeurs allant de 39 à 79% de la valeur de base et une excrétion urinaire accrue du plomb ont été rapportées. Dans les quelques études qui ont rapporté des symptômes et des signes d’intoxication au plomb, on a noté une résolution ou une amélioration. Dans les cas de neurotoxicité grave, certains enfants ont présenté des séquelles telles qu’un retard mental et des troubles convulsifs, bien qu’ils aient été moins nombreux que chez les témoins qui n’avaient pas été chélatés (225–227). En dépit de la disponibilité limitée des agents chélateurs dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, le groupe d’élaboration de la ligne directrice a décidé qu’une recommandation forte pour un traitement par chélation chez l’enfant présentant des concentrations de plomb dans le sang ≥ 45 µg/dl était justifiée, que l’enfant présente ou non des signes cliniques d’une intoxication au plomb. Cette décision s’explique par le fait que les enfants sont particulièrement vulnérables à la neurotoxicité du plomb, avec la possibilité de troubles neurologiques, cognitifs et comportementaux à long terme (voir section 4.4). L’élimination active du plomb de l’organisme pourrait conférer un bénéfice supplémentaire à celui de la suppression de l’exposition au plomb. Plombémie de 40 à 44 µg/dl Le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices a formulé une recommandation conditionnelle concernant la chélation orale chez l’enfant présentant une plombémie à la limite de la normale, mais constamment élevée. Cette recommandation reflète l’inquiétude quant à la précision de la mesure de la plombémie, qui dépend de la méthode utilisée, de l’équipement et du contrôle de qualité adéquat du laboratoire. Ce problème est particulièrement susceptible de se poser dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où les laboratoires disposent souvent de peu de ressources, mais il peut également se poser dans les régions à revenus élevés. Aux États-Unis, par exemple, l’exigence fédérale pour une performance analytique acceptable dans la mesure des concentrations de plomb dans le sang est une précision de ± 4 µg/dl, bien que de nombreux laboratoires atteignent une meilleure précision (228). En outre, la concentration de plomb dans le sang ne fournit qu’une orientation partielle du risque de toxicité, et il existe une certaine variation dans les impacts sanitaires du plomb à des concentrations spécifiques. Par conséquent, la chélation est suggérée pour les enfants dont la concentration de plomb dans le sang est de 40 à 44 µg/dl, dont la plombémie reste élevée après qu’ils ont été soustraits à l’exposition, qui présentent des symptômes et des signes d’intoxication au plomb ou en cas de doute quant à l’exactitude de la mesure de la plombémie. La décision de procéder à une chélation doit être prise au cas par cas, idéalement guidée par des discussions avec un toxicologue clinique ou un autre médecin expérimenté dans la gestion de l’intoxication au plomb. Un agent chélateur oral est suggéré, car il est moins invasif que le traitement parentéral et il est peu probable que l’enfant doive être hospitalisé. Plombémie ≥ 70 µg/dl Les jeunes enfants présentant des concentrations de plomb dans le sang très élevées (≥ 70 µg/dl) sont plus susceptibles que les adultes de développer une toxicité neurologique sévère, notamment une encéphalopathie saturnine, et leur état peut se détériorer rapidement, en particulier en cas d’exposition continue au plomb (115). Il est considéré comme une bonne pratique clinique de surveiller étroitement ces enfants, notamment par une évaluation neurologique régulière, afin de détecter tout signe de détérioration. Selon les circonstances, ce suivi peut être effectué en interne ou en externe, comme indiqué dans la section 7.3.9. Tout signe d’encéphalopathie saturnine chez l’enfant peut mettre sa vie en danger et est associé à des dommages neurologiques permanents tels qu’un retard mental et des troubles épileptiques (115). C’est la raison pour laquelle, bien que les preuves soient d’un niveau de certitude très faible, le groupe d’élaboration des lignes directrices a conseillé une recommandation forte pour l’hospitalisation et le traitement chélateur parentéral (voir la section 7.3.9, sur la sélection des agents chélateurs). RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 55 7.3.4 Recommandations pour les adolescents et les adolescentes non enceintes (11-18 ans) et les adultes (hommes et femmes non enceintes) (≥ 19 ans) présentant une plombémie de 45 à 70 µg/dl 1 / Pour une adolescente ou une femme en âge de procréer non enceinte qui présente une plombémie de 45 à 70 µg/dl, mais qui ne présente pas de signes cliniques d’intoxication au plomb, un traitement chélateur oral doit être envisagé. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible Logique Les données probantes de l’utilisation de la chélation chez l’adolescent et l’adulte proviennent en grande partie de séries de cas non contrôlées (10–13, Annexe web). La plupart des cas chez les adultes concernaient une exposition professionnelle chez les hommes. Les groupes d’âge plus élevés sont moins susceptibles de développer une toxicité neurologique grave que les enfants, et la chélation est généralement administrée pour des concentrations élevées de plomb dans le sang. Le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices a considéré qu’un cas particulier pouvait être fait pour un traitement par chélation chez les filles et les femmes en âge de procréer ayant une concentration de plomb dans le sang comprise entre 45 et 70 µg/dl, même s’il n’y a pas de signes cliniques d’une intoxication au plomb. La logique sous-jacente est que l’amélioration de l’élimination du plomb pourrait réduire la quantité de plomb disponible pour le dépôt dans l’os et, pour les personnes exposées de façon chronique, pourrait également libérer une partie du plomb de l’os dans le pool chélatable pour l’élimination. Il pourrait s’agir d’une mesure de protection pour l’avenir lorsque la jeune fille ou la femme devient enceinte, lorsque le plomb est libéré dans le sang à partir des réserves osseuses, exposant ainsi le fœtus et réexposant la mère. Comme un patient qui se porte bien sur le plan clinique ne nécessite pas d’hospitalisation, un agent chélateur oral est préférable (voir la sélection des agents chélateurs dans la section 7.3.9). Il a également été reconnu que les filles ou femmes ne souhaitent pas toutes suivre un traitement par chélation si leur intoxication au plomb est asymptomatique. C’est pourquoi la recommandation est conditionnelle. L’utilisation de la chélation doit être décidée après une discussion entre le médecin et le patient sur les bénéfices et les inconvénients potentiels. Pour le traitement chélateur pendant la grossesse, veuillez consulter la section 7.3.7. 2 / Pour un patient de sexe masculin âgé de ≥ 11 ans ou une femme qui n’est plus en âge de procréer avec une concentration de plomb dans le sang de 45 à 70 µg/dl, mais qui ne présente aucun signe clinique d’une intoxication au plomb, le traitement par chélation n’est pas indiqué. Le patient doit cependant être réévalué après 2 à 4 semaines pour s’assurer que la concentration de plomb dans le sang diminue et que le patient reste en bonne santé. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. Une exposition au plomb peut entraîner des difficultés d’apprentissage à des stades critiques de la vie. Crédit: OMS / NOOR / Sebastian Liste 56 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 3 / Pour une adolescente ou une adulte non enceinte ayant une concentration de plomb dans le sang de 45 à 70 µg/dl et présentant des signes cliniques légers à modérés d’une intoxication au plomb (telles que douleurs abdominales, constipation, arthralgie, maux de tête, léthargie), un traitement par chélation est suggéré. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les données probantes de ce groupe de patients proviennent de petites séries de cas, généralement sans groupe de contrôle. Les patients présentaient une plage de concentrations de plomb dans le sang, et il n’a pas été possible de distinguer des plages et des facteurs de jugements spécifiques (10–13, Annexe web).Il y avait très peu de cas chez les adolescents, et la plupart des expositions chez les adultes étaient de nature professionnelle. Le traitement par chélation a été associé à une réduction variable, mais rapide, des concentrations de plomb dans le sang, atteignant des valeurs allant de 9 à 95% de la valeur avant traitement et à une augmentation de l’excrétion urinaire du plomb. Certaines études ont noté des différences considérables interindividuelles et intra-individuelles dans l’excrétion urinaire pendant la chélation. La plupart des symptômes et des signes d’intoxication au plomb se sont améliorés en 1,5 à 14 jours, bien que certains signes neurologiques, comme la faiblesse, aient pris plus de temps. Aucun élément probant n’a été trouvé pour ce qui est de l’effet du traitement par chélation sur les impacts à plus long terme de l’exposition au plomb, tels que les risques accrus de maladies cardiovasculaires et rénales. Pour les patients qui ne présentent ni symptômes ni signes d’une intoxication au plomb, l’équilibre entre les avantages et les inconvénients du traitement par chélation et l’élimination de l’exposition au plomb seule n’est pas clair. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a estimé que l’accent devrait être mis sur l’élimination de l’exposition plutôt que sur la thérapie par chélation. La concentration de plomb dans le sang et l’état clinique du patient doivent cependant être réévalués après 2 à 4 semaines pour s’assurer que l’exposition a pris fin. Il a formulé une recommandation conditionnelle, car certains médecins et patients pourraient préférer l’administration d’un traitement par chélation. Lorsque les patients présentent des signes cliniques légers ou modérés d’intoxication au plomb, les avantages du traitement par chélation par rapport à la suppression de l’exposition ne sont pas clairs non plus. Le traitement par chélation étant associé à une amélioration rapide des symptômes, certains patients pourraient préférer être traités. Une recommandation conditionnelle pour la thérapie par chélation a été formulée, car, en fin de compte, la décision de chélation dépend du cas spécifique. Des informations sur la sélection des agents chélateurs sont fournies dans la section 7.3.9. Pour le traitement chélateur pendant la grossesse, veuillez consulter la section 7.3.7. 7.3.5 Recommandations pour les adolescents et les adolescentes non enceintes (11-18 ans) et les adultes (hommes et femmes non enceintes) (≥ 19 ans) présentant une plombémie > 70-100 µg/dl 1 / Un adolescent ou un adulte présentant une plombémie > 70 à 100 µg/dl doit être étroitement surveillé pour détecter tout signe de détérioration clinique, que le traitement chélateur soit administré ou non. Déclaration de bonne pratique Logique Certains patients ayant une concentration de plomb dans le sang > 70-100 µg/dl peuvent présenter une détérioration soudaine de leur état, sans nécessairement présenter des symptômes et des signes prodromiques. Il est considéré comme une bonne pratique clinique de surveiller étroitement l’état clinique et la plombémie de ces patients, qu’ils soient hospitalisés ou non (voir section 7.3.9). Les patients dont l’état se détériore, ou chez lesquels on n’observe pas ou peu de diminution de la concentration de plomb dans le sang malgré la suppression de l’exposition, doivent être réévalués en vue d’un traitement par chélation si celui-ci n’a pas été administré. 2 / Pour une adolescente ou une adulte non enceinte avec une plombémie > 70 à 100 µg/dl, mais qui ne présente pas de signes neurologiques significatifs de toxicité, un traitement par chélation est suggéré. Recommandation conditionnelle, preuve avec un niveau de certitude très faible. RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 57 3 / Pour une adolescente ou une adulte non enceinte ayant une plombémie > 70-100 µg/dl et présentant des signes neurologiques significatifs de toxicité au plomb (par exemple irritabilité, somnolence, ataxie, convulsions, coma) ou une encéphalopathie saturnine, un traitement chélateur parentéral urgent est recommandé. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les éléments probants pour ce groupe de patients provenaient de petites séries de cas, généralement sans groupes de contrôle, et présentaient donc un niveau de certitude très faible (10–13, Annexe web). Les patients présentaient une plage de concentrations de plomb dans le sang, la plus élevée étant de 710 µg/dl, et il n’a pas été possible de distinguer des plages et des facteurs de jugement spécifiques. Comme décrit ci-dessus, le traitement par chélation a été associé à une diminution rapide de la concentration de plomb dans le sang, à une augmentation de l’excrétion urinaire et à une amélioration des symptômes et des signes d’une intoxication au plomb L’encéphalopathie saturnine est inhabituelle chez les adultes, et seuls trois cas ont été recensés, qui se sont tous améliorés après chélation. Aucun signe neurologique significatif Pour les patients qui se portent bien sur le plan clinique ou qui ne présentent que des manifestations légères ou modérées de toxicité au plomb, mais pas de signes neurologiques significatifs malgré des concentrations élevées de plomb dans le sang, le groupe d’élaboration des lignes directrices a reconnu que les médecins n’administreraient pas tous de chélation. En fonction des circonstances de l’exposition et de la gravité de l’intoxication, certains médecins attendraient de voir si la suppression de l’exposition seule entraînerait une amélioration. C’est la raison pour laquelle une recommandation conditionnelle a été formulée pour le traitement par chélation. Signes neurologiques significatifs Pour les patients qui présentent des signes neurologiques significatifs de la toxicité du plomb, en particulier une encéphalopathie, des données probantes assorties d’un niveau de certitude très faible suggèrent que la chélation pourrait améliorer la survie. Malgré la disponibilité limitée des agents chélateurs dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, le groupe d’élaboration de la ligne directrice a décidé qu’une recommandation forte pour le traitement par chélation était justifiée, car l’encéphalopathie saturnine est une pathologie qui met en danger la vie du patient. Pour le traitement chélateur pendant la grossesse, veuillez consulter la section 7.3.7. Des informations sur la sélection des agents chélateurs sont fournies dans la section 7.3.9. 7.3.6 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité de la chélation chez l’enfant et les adolescentes et adultes non enceintes Il a été considéré que les personnes qui prennent en charge des enfants et des adolescents intoxiqués au plomb et que les adultes exposés au plomb apprécieraient la résolution des effets toxiques et l’amélioration de la survie. Des données issues d’une modélisation économique dans un pays à revenu élevé indiquent que les parents seraient prêts à payer pour une chélation visant à réduire la charge corporelle en plomb d’un enfant. Cependant, l’applicabilité de cette modélisation à d’autres contextes est inconnue (229). Les considérations d’équité en matière de santé comprennent la plus grande prévalence de l’exposition au plomb dans les populations économiquement défavorisées (151) et dans les régions et milieux où le contrôle réglementaire de l’exposition au plomb, par exemple à partir de sources environnementales, est faible. L’altération du développement neurocognitif peut avoir des coûts personnels et sociétaux élevés en termes de manque à gagner, de perte de recettes fiscales et de risque accru de comportement antisocial (121, 230). Bien qu’il existe une association cohérente entre la thérapie par chélation et l’élimination accrue du plomb, les preuves manquent pour la prévention des impacts cognitifs et comportementaux à long terme du plomb. En conséquence, l’impact sur l’équité en matière de santé n’apparaît pas clairement. L’administration d’un traitement par chélation à ces groupes pourrait poser des problèmes si le traitement se substitue aux mesures visant à mettre fin à l’exposition au plomb, telles que l’identification et l’élimination de la source d’exposition. S’il est vrai que les quatre agents chélateurs figurent sur les listes modèles de l’OMS de médicaments essentiels (169, 204), il n’en reste pas moins que leur disponibilité varie d’un pays à l’autre. Une analyse en 2019 de 137 listes nationales de médicaments essentiels fournies à l’OMS a montré que la pénicillamine figurait dans 70 listes (51%), le dimercaprol dans 59 (43%), le calcium édétate de sodium dans 41 (30%) et le succimer dans seulement 8 (6%). Les quatre agents chélateurs ne figuraient tous sur la liste que dans quatre pays (212). Ces résultats ont une incidence sur la faisabilité des recommandations. Les facteurs susceptibles d’influencer l’adhésion au traitement par chélation comprennent la durée du traitement et le fait qu’il soit administré à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital, car ces facteurs ont un impact sur le coût et les aspects pratiques. Dans le cas d’une intoxication légère à modérée, lorsque l’admission à l’hôpital n’est pas nécessairement exigée pour des raisons cliniques, les personnes responsables des enfants et les patients peuvent préférer le traitement oral au traitement parentéral, car il est moins douloureux et peut être administré à domicile. Il peut être difficile d’assurer l’adhésion au traitement pour des cures prolongées de chélation, en particulier si cela nécessite des séjours ou des visites répétés dans des établissements médicaux. 58 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 7.3.7 Recommandations pour la chélation pendant la grossesse Les effets sur la mère et le fœtus d’une exposition au plomb pendant la grossesse sont connus. Ils comprennent, entre autres, un risque accru d’hypertension et éventuellement de prééclampsie, d’une réduction de la croissance du fœtus, d’une diminution du poids à la naissance, d’une naissance prématurée et d’un avortement spontané. Les risques sont d’autant plus grands que la concentration de plomb dans le sang est élevée (16, 34, 136). Au cours de la grossesse, le calcium est mobilisé à partir des os pour former le squelette du fœtus, ce qui libère également le plomb stocké, exposant ainsi à nouveau la mère et le fœtus (100). Les seuls éléments probants recensés proviennent de rapports de cas, qui ont été compilés dans une revue narrative (14, Annexe web). Certains des cas étaient mal documentés, et les principaux résultats rapportés étaient les concentrations de plomb dans le sang de la mère et du nouveau-né. Il n’a pas été possible de tirer des conclusions quant à l’impact de la chélation sur d’autres facteurs de jugement tels que l’inversion des effets toxiques chez le fœtus. Pour les femmes enceintes, le niveau de certitude des preuves était très faible. Dans les recommandations ci-dessous, une distinction est faite entre les femmes enceintes atteintes d’encéphalopathie saturnine, pour lesquelles il existe de solides arguments en faveur de la chélation, quel que soit le trimestre, et les femmes qui ne présentent pas cette pathologie, chez qui le trimestre de la grossesse influence les décisions de traitement. Les considérations relatives au choix d’un agent chélateur sont fournies dans la section 7.3.9. Dans tous les cas, quelle que soit la concentration de plomb dans le sang, il est important d’identifier et de supprimer la ou les sources d’exposition et de surveiller la plombémie. En plus des sources professionnelles et environnementales, les sources importantes d’exposition au plomb de certaines femmes enceintes sont le pica (c’est-à-dire l’ingestion de terre, d’argile ou d’autres matériaux contenant du plomb) et l’utilisation de médicaments et de toniques traditionnels (136). Après le traitement, la mère doit être replacée dans un environnement dont les sources d’exposition au plomb ont été supprimées. Idéalement, la chélation devrait être administrée par, ou en consultation avec, des médecins expérimentés dans la gestion d’une intoxication au plomb et la gestion des grossesses à haut risque. Il convient de noter que la concentration de plomb dans le sang de la mère peut varier au cours de la grossesse, avec une diminution due à l’hémodilution au cours du deuxième trimestre et une augmentation au cours du troisième trimestre et du post-partum (93). 1 / Pour une femme enceinte présentant une encéphalopathie saturnine, quel que soit le trimestre de la grossesse, un traitement chélateur urgent est recommandé. L’agent chélateur privilégié dépend du stade de la grossesse et des données disponibles sur la sécurité d’utilisation pendant la grossesse. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les seules preuves de l’utilisation de la chélation chez les femmes enceintes proviennent de rapports de cas, dont la plupart concernent des femmes au troisième trimestre de la grossesse; seuls deux cas (chez des femmes sans encéphalopathie) de chélation au cours du premier trimestre ont été trouvés (14, Annexe web). La seule preuve de l’utilisation d’un traitement par chélation chez les femmes enceintes atteintes d’encéphalopathie saturnine provient d’un rapport de cas d’une femme au troisième trimestre de la grossesse ayant subi une exposition chronique au plomb (231). L’encéphalopathie saturnine est une affection qui met la vie en danger, et la survie de la mère et du fœtus peut être compromise. Il existe des éléments de preuve d’un niveau de certitude très faible chez d’autres patients atteints d’encéphalopathie saturnine, selon lesquels le traitement par chélation est associé à une amélioration de la survie. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé que l’équilibre entre les bénéfices et les inconvénients potentiels favorisait l’administration d’un traitement par chélation et a formulé une recommandation forte en ce sens. Le choix de l’agent à utiliser dépend des circonstances (par exemple, le trimestre de la grossesse, la disponibilité de l’agent chélateur), des effets indésirables de l’agent chélateur, y compris le risque d’atteinte fœtale au cours du premier trimestre, du contexte (par exemple, la disponibilité des installations de traitement) et du jugement clinique (par exemple, quel(s) agent(s) chélateur(s) peut(vent) être administré(s) de la manière la plus sûre et la plus efficace). Au cours du premier trimestre, la priorité doit être donnée à la préférence de la patiente si elle peut l’exprimer. RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 59 2 / Pour une femme enceinte présentant une concentration sanguine en plomb ≥ 45 µg/dl, avec ou sans signes cliniques d’une intoxication au plomb, mais sans encéphalopathie saturnine: (i) au cours du premier trimestre: le groupe d’élaboration des lignes directrices n’a pas pu formuler de recommandation en raison d’incertitudes quant à l’équilibre des risques et des bénéfices (voir Logique): Aucune recommandation. (ii) au cours du deuxième ou du troisième trimestre: une thérapie par chélation est recommandée. Recommandation forte, preuve avec un niveau de certitude très faible. Logique Les seuls éléments probants recensés proviennent de rapports de cas sur le traitement de 18 femmes, dont la plupart étaient au troisième trimestre de leur grossesse (14, Annexe web). Certains des cas étaient mal documentés, et les principaux résultats rapportés étaient les concentrations de plomb dans le sang de la mère et du nouveau-né. Aucun élément probant n’a été recensé pour d’autres facteurs de jugement tels que l’inversion des effets toxiques chez le fœtus. Les seules données sur l’utilisation de la chélation au cours du premier trimestre provenaient de deux cas impliquant du succimer qui étaient connus d’un membre du groupe d’élaboration de la ligne directrice (14, Annexe web). Premier trimestre Pour les femmes enceintes qui ne présentent pas d’encéphalopathie saturnine menaçant le pronostic vital et en l’absence de données permettant d’évaluer les inconvénients et les bénéfices de la chélation, le groupe d’élaboration des lignes directrices n’a pas pu formuler de recommandation spécifique et a conclu que chaque cas devait être considéré individuellement. Une décision concernant la chélation doit être prise en consultation avec la femme enceinte. Les facteurs à prendre en compte comprennent la gravité de l’intoxication et la disponibilité d’agents chélateurs spécifiques, car le risque d’effets indésirables chez le fœtus varie. Selon la Food and Drug Administration américaine (232), l’agent le plus sûr à utiliser au cours du premier trimestre de la grossesse est le calcium édétate de sodium (catégorie B: les études expérimentales sur les animaux ne démontrent pas de risque pour le fœtus, et il n’existe pas d’études adéquates chez la femme enceinte). L’utilisation de la pénicillamine doit être évitée au cours du premier trimestre. Deuxième et troisième trimestres Pour les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, des rapports de cas fournissent des preuves assortie d’un niveau de certitude très faible que la chélation est associée à une réduction de la concentration de plomb dans le sang maternel et ne semble pas nuire au fœtus (14, Annexe web). Les données manquent pour savoir si la chélation améliore les facteurs de jugement fœtaux ou néonataux. En dépit du manque de preuves et la disponibilité limitée des agents chélateurs dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, le groupe d’élaboration de la ligne directrice a décidé de formuler une recommandation forte pour la chélation. Cela s’explique par le fait que le fœtus est particulièrement sensible aux effets toxiques du plomb et qu’il existe un risque connu d’issue défavorable de la grossesse associée à l’intoxication au plomb. Il a été considéré que la réduction plus rapide de la plombémie maternelle associée au traitement par chélation serait susceptible de bénéficier à la fois à la mère et au bébé. Le seuil de concentration de plomb dans le sang à partir duquel la chélation doit être administrée n’a pas pu être déterminé à partir des données probantes disponibles. Le groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé d’utiliser le même seuil que pour les enfants (45 µg/dl) en raison de la vulnérabilité du fœtus. La concentration de plomb dans le sang doit être surveillée régulièrement et une chélation supplémentaire doit être administrée si la concentration de plomb dans le sang dépasse 45 µg/dl. Soins prénatals en Jamaïque. Crédit: OMS / Aphaluck Bhatiasevi 60 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 7.3.8 Valeurs, équité, faisabilité et acceptabilité de la chélation chez la femme enceinte Les facteurs de jugements visés par le traitement par chélation chez une femme enceinte sont la survie de la mère et du fœtus, dans le cas d’une encéphalopathie saturnine, et, plus généralement, l’amélioration du tableau clinique de l’intoxication au plomb et la réduction de l’exposition au plomb du fœtus. La plupart des cas d’intoxication au plomb pendant la grossesse sont la conséquence d’une exposition involontaire, comme l’utilisation d’un médicament traditionnel contenant du plomb, le pica ou une contamination environnementale. Le groupe d’élaboration de la ligne directrice a considéré que les facteurs de jugement visés seraient appréciés par la plupart des femmes. Les considérations d’équité en matière de santé incluent le fait que les populations économiquement défavorisées et désavantagées sont les plus exposées au plomb (149), en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Pauvres, moins éduquées et vivant dans des zones rurales, les femmes de ces pays risquent de bénéficier d’une couverture de soins moins étendue et d’avoir de moins bons résultats en matière de santé que des femmes plus favorisées (211). L’amélioration des symptômes et des signes et de la survie à une intoxication grave au plomb contribue à l’équité en matière de santé. Cependant, aucun élément ne prouve une amélioration de l’issue de la grossesse et de la prévention des impacts cognitifs et comportementaux dus à l’exposition au plomb, qui peuvent avoir un impact négatif sur la productivité économique et le statut social d’un individu plus tard dans sa vie. L’administration de la thérapie par chélation pourrait aggraver les résultats sanitaires si elle était administrée en remplacement de mesures visant à mettre fin à l’exposition au plomb. Comme décrit dans la section 7.3.6, la disponibilité des agents chélateurs dans les pays à revenu faible et intermédiaire est limitée, la pénicillamine étant le plus couramment disponible (212). Cet agent est contre-indiqué pendant le premier trimestre de la grossesse en raison de sa tératogénicité. La disponibilité des agents chélateurs a une incidence sur la faisabilité des recommandations. Les facteurs susceptibles d’influencer l’adhésion au traitement par chélation incluent la disponibilité d’un agent chélateur approprié, par exemple un autre agent que la pénicillamine pour le premier trimestre de grossesse, et la durée du traitement et s’il est administré à l’hôpital ou en ambulatoire, car ces facteurs affectent le coût et les aspects pratiques. 7.3.9 Considérations relatives à la mise en œuvre du traitement par chélation Les prestataires de soins de santé, en particulier les médecins de famille, les infirmières en santé communautaire, les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes, doivent être formés à l’identification des facteurs de risque d’exposition au plomb et à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge d’une intoxication au plomb. La prise en charge d’une intoxication au plomb nécessite l’accès à des services de laboratoire pour mesurer les concentrations de plomb dans le sang. Des orientations de l’OMS sur le choix des méthodes analytiques pour mesurer la plombémie et sur la mise en place d’un service de laboratoire à cet effet sont disponibles (142). Comme nous l’avons examiné à la section 5, la concentration de plomb dans le sang veineux est le biomarqueur définitif de l’exposition et du risque sur lequel les décisions de prise en charge sont systématiquement basées. La suppression ou l’arrêt de l’exposition est une première étape essentielle de la prise en charge de l’intoxication au plomb. Lieu du traitement Les patients intoxiqués au plomb peuvent être pris en charge en tant que patients externes ou internes. Une admission dans un centre de traitement est conseillée dans les situations suivantes: • le patient présente des signes neurologiques significatifs d’une toxicité, par exemple irritabilité, somnolence, ataxie, convulsions, coma ou encéphalopathie saturnine. • Un traitement chélateur par voie parentérale est nécessaire. • Le patient est particulièrement vulnérable en raison de comorbidités telles que le paludisme. • Il n’est pas possible autrement de soustraire le patient à l’exposition au plomb, par exemple si l’environnement domestique est fortement contaminé et qu’aucune solution de relogement n’est disponible. • Il serait autrement difficile de surveiller le patient et l’efficacité des mesures de prise en charge, en raison de problèmes logistiques par exemple. • Il y a des doutes quant à la capacité du patient à adhérer au traitement. Sélection des agents chélateurs Le succimer et la pénicillamine sont administrés par voie orale et le calcium édétate de sodium et le dimercaprol par voie parentérale. Le calcium édétate de sodium est parfois administré avec le succimer ou le dimercaprol en cas d’intoxication grave. Les quatre agents chélateurs figurent sur la liste complémentaire de la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels (165), ce qui indique que des installations spécialisées de diagnostic ou de surveillance, des soins médicaux spécialisés et/ou une formation spécialisée sont nécessaires. Le dimercaprol, le calcium édétate de sodium et le succimer figurent également sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels pour enfants (204). L’inscription sur les listes modèles indique que les quatre agents ont été évalués pour leur pertinence en matière de santé publique, leur sécurité, leur efficacité et leur rapport coût-efficacité comparatif. Cependant, malgré cette inscription, la disponibilité des agents chélateurs est limitée dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire (212). RECOMMANDATIONS POUR DES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES SPÉCIFIQUES | 61 Patientes non enceintes Les preuves concernant les agents chélateurs individuels et les associations d’agents chélateurs étaient d’un niveau de certitude très faible, et aucune étude de bonne qualité n’a comparé les agents chélateurs ou les associations d’agents chélateurs. En plus, il y avait très peu de données sur l’utilisation de la pénicillamine chez les patients atteints d’une intoxication sévère. En effet, la plupart des données publiées concernaient des patients atteints d’une intoxication légère ou modérée. Pour les patients atteints d’une intoxication sévère au plomb, en particulier d’une encéphalopathie saturnine, des preuves de très faible niveau de certitude suggèrent que la chélation avec du succimer, du calcium édétate de sodium ou du dimercaprol, seuls ou en association, pourrait améliorer la survie par rapport à l’absence de chélation. Dans certains contextes, la pratique courante consiste à traiter l’encéphalopathie saturnine avec du dimercaprol avant d’administrer du calcium édétate de sodium, car il a été suggéré que ce dernier augmente la distribution du plomb dans le cerveau (218). Les revues systématiques des données probantes n’ont pas permis de mettre en évidence si cette combinaison était plus efficace que les autres modalités de traitement, et les preuves d’un effet de distribution sont considérées comme faibles (104). Le groupe d’élaboration des lignes directrices a donc décidé que l’utilisation du calcium édétate de sodium seul ou en association avec le dimercaprol ou le succimer était acceptable pour les patients atteints d’encéphalopathie saturnine. Des rapports de cas datant des années 1950 décrivent l’utilisation du dimercaprol seul dans les cas d’intoxication grave; cependant, cette utilisation est considérée comme moins optimale que l’utilisation d’autres agents. L’administration parentérale du traitement chélateur est plus sûre chez les patients atteints d’encéphalopathie dont les voies respiratoires ne sont pas protégées. Un patient dont les voies respiratoires sont protégées pourrait toutefois recevoir un agent chélateur par voie orale, à condition qu’il n’y ait pas de risque d’altération de l’absorption gastro-intestinale. Certaines preuves limitées provenant d’une grande série de cas dans un contexte à faibles moyens suggèrent que le succimer peut être utilisé seul en toute sécurité chez l’enfant souffrant d’une intoxication grave au plomb, y compris ceux présentant une encéphalopathie (4). Le groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices a reconnu que la disponibilité et le coût des agents chélateurs varient d’un pays à l’autre et que cette variabilité influe sur le choix de l’agent chélateur pour le traitement de chaque patient. D’autres facteurs influencent le choix de l’agent chélateur, notamment la préférence pour un traitement parentéral plutôt qu’oral et la préférence pour un traitement ambulatoire plutôt qu’hospitalier. Sur la base des preuves disponibles, bien que très limitées, et des considérations pratiques, le groupe d’élaboration des lignes directrices a formulé les suggestions suivantes pour l’utilisation des agents chélateurs. • Pour une intoxication légère à modérée: succimer ou pénicillamine. • Pour une intoxication sévère: calcium édétate de sodium seul ou en association avec du succimer (si un médicament oral peut être administré en toute sécurité) ou avec du dimercaprol. Lorsque le traitement est administré à un patient externe et que l’on s’inquiète de l’adhésion au traitement, on peut envisager un traitement sous observation directe (4). Patientes enceintes Au cours du premier trimestre de grossesse, le risque d’effet nocif pour le fœtus causé par le plomb doit être mis en balance avec l’effet nocif potentiel causé par l’agent chélateur. Les données sur la sécurité de la chélation pendant la grossesse sont très limitées. La plupart des données concernent la pénicillamine, qui a d’autres indications et est donc plus largement utilisée que les autres agents. La revue des données probantes de la chélation pendant la grossesse a mis en évidence de nombreux rapports de malformations congénitales associées au traitement à la pénicillamine pour des pathologies chroniques, mais aucun pour l’intoxication au plomb (14). La Food and Drug Administration américaine a classé le risque d’atteinte fœtale comme suit: le calcium édétate de sodium est dans la catégorie B (les études expérimentales sur les animaux ne démontrent pas de risque pour le fœtus, et il n’y a pas d’études adéquates chez les femmes enceintes); le succimer et le dimercaprol sont dans la catégorie C (les données expérimentales sur les animaux suggèrent un risque pour le fœtus); et la pénicillamine est dans la catégorie D (risque fœtal connu) (232). Aux deuxième et troisième trimestres, la tératogénicité n’est plus une préoccupation. Sur la base des preuves disponibles, bien que très limitées, et des considérations pratiques, le groupe d’élaboration des lignes directrices suggère que les agents chélateurs peuvent être utilisés sur la même base que chez les patientes non enceintes, tel que décrit ci-dessus. Autres remarques applicables à tous les groupes Même si la décision d’administrer une chélation dépend généralement de la plombémie, il peut exister dans certaines situations, lors d’une flambée de cas par exemple, des éléments probants d’une exposition au plomb à grande échelle. Dans de telles circonstances, le groupe d’élaboration des lignes directrices a considéré qu’il est justifié d’instaurer un traitement chez les patients de tout âge présentant une encéphalopathie, dans l’attente d’une confirmation de la plombémie. Le critère d’évaluation des traitements chélateurs n’est pas clairement défini, mais devrait inclure la résolution des manifestations cliniques de l’intoxication au plomb et une baisse durable de la plombémie lors du dosage de contrôle. Certains patients souffrant d’une intoxication chronique au plomb et d’un stockage important de plomb dans les os et les tissus mous peuvent nécessiter plusieurs traitements par chélation. En outre, il peut y avoir une exposition continue au plomb en dépit des efforts déployés pour y mettre fin, par exemple lorsque l’assainissement est incomplet. Lors d’un cas d’intoxication au plomb massif causé par une contamination environnementale, certains enfants ont subi cinq séances de chélation ou plus sans parvenir à une concentration de plomb dans le sang < 45 µg/dl. Il n’a pas été possible de clarifier dans quelle mesure des plombémies élevées et persistantes étaient dues aux réserves de plomb dans l’organisme ou à une nouvelle exposition.5 Comme le traitement par chélation peut avoir des effets indésirables, en particulier la perte d’oligo-éléments essentiels, il ne peut être administré indéfiniment. Si un patient a déjà suivi quatre ou cinq traitements par chélation et que la concentration de plomb dans le sang reste durablement > 45 µg/dl et n’a pas diminué de manière significative par rapport à la concentration de plomb dans l’échantillon de sang initial, il est fortement conseillé de procéder à des examens complémentaires pour déterminer si les mesures visant à mettre fin à l’exposition ont été efficaces ou s’il existe une source d’exposition non identifiée auparavant. Il convient également de demander l’avis d’un expert sur la suite de la prise en charge. 5N. Thurtle, communication personnelle, décembre 2020 62 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 08 / Intégration et mise en œuvre des recommandations dans la prise en charge de l’intoxication au plomb Les sections 6 et 7 fournissent des recommandations pour des aspects spécifiques de la prise en charge de l’exposition au plomb. Celles-ci doivent être intégrées dans un plan global de prise en charge des cas d’intoxication au plomb. En règle générale, les décisions relatives à la prise en charge d’une intoxication au plomb doivent s’appuyer sur l’état clinique du patient, les circonstances de l’exposition, la concentration de plomb dans le sang et son évolution, ainsi que sur l’intérêt supérieur du patient en fonction des moyens disponibles pour le traitement. Une fois que l’exposition au plomb a été confirmée par la mesure d’une concentration élevée de plomb dans le sang (section 6.2), les étapes de la prise en charge de l’exposition sont les suivantes: • anamnèse pour identifier la ou les sources d’exposition; • évaluation de la gravité de l’exposition par un examen clinique et des investigations; • réduction et arrêt de l’exposition, notamment en améliorant la nutrition; • décontamination gastro-intestinale si indiquée; • traitement chélateur si indiqué; • autres mesures de soutien si nécessaire; et • suivi pour déterminer si d’autres mesures de prise en charge sont nécessaires. Les équipements des aires de jeux pour enfants peuvent constituer une source d’exposition à la peinture au plomb. Crédit: OMS / Sergey Volkov INTÉGRATION ET MISE EN œUVRE DES RECOMMANDATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INTOXICATION AU PLOMB | 63 8.1 Antécédents pour identifier la ou les sources d’exposition Les nombreuses sources possibles d’exposition au plomb sont décrites dans la section 4.1. L’identification implique un examen approfondi des antécédents environnementaux et/ou professionnels, et peut impliquer des enquêtes environnementales telles que la mesure de la teneur en plomb de l’eau potable, des peintures du domicile ou du sol. Il convient d’interroger les intéressés sur l’utilisation de médicaments et de cosmétiques traditionnels. Chez la femme enceinte, il faut explorer la possibilité d’un pica conduisant à l’ingestion de terre, d’argile ou d’autres matériaux contenant du plomb (136). Des exemples d’approches en matière d’antécédents et l’anamnèse sont fournis par l’OMS (20) et l’Agence américaine pour les substances toxiques et le registre des maladies (233). En cas d’exposition professionnelle, il peut être nécessaire d’enquêter sur les pratiques de travail et sur l’existence et l’efficacité des contrôles techniques et des mesures d’hygiène professionnelle. Lorsqu’un cas d’exposition au plomb a été identifié, il est important d’examiner la possibilité que d’autres personnes soient également exposées, comme des frères et sœurs, d’autres membres du foyer ou des collègues de travail. C’est particulièrement probable lorsque la source est environnementale ou la conséquence de mesures de contrôle professionnel inadéquates. 8.2 Évaluation de la gravité de l’exposition La concentration de plomb dans le sang fournit une indication de la gravité de l’exposition, mais le patient doit également être évalué pour les symptômes et les signes d’une intoxication au plomb. Ceux-ci comprennent des symptômes gastro- intestinaux tels que l’anorexie, les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements, la diarrhée ou la constipation; des signes neurologiques tels que les maux de tête, la léthargie, l’irritabilité, l’ataxie, les convulsions tonico-cloniques, l’opisthotonos, l’œdème cérébral et l’augmentation de la pression intracrânienne; des signes hématologiques tels que l’anémie, éventuellement avec des ponctuations basophiles; et des signes de dysfonctionnement rénal et hépatique. Les jeunes enfants exposés au plomb doivent subir une évaluation de leur développement neurologique. Il est également important de recueillir les antécédents alimentaires du patient afin de déterminer si son apport en nutriments est adéquat, en particulier en fer et en calcium, car une carence en ces minéraux est associée à une absorption accrue du plomb et à une exacerbation des effets toxiques (34, 172–174). 8.3 Réduction et arrêt de l’exposition, y compris l’amélioration de la nutrition Les moyens nécessaires pour mettre fin à l’exposition dépendent de sa source. Dans le cas de l’ingestion de plomb, cela peut nécessiter une décontamination gastro-intestinale (voir section 7.1). En cas d’exposition environnementale, l’identification de la source est importante et peut nécessiter l’intervention des services locaux de santé publique ou de santé environnementale. Les mesures pour réduire et mettre fin à l’exposition peuvent inclure le relogement, l’assainissement du sol contaminé ou l’enlèvement de la peinture au plomb, ainsi que des mesures à plus long terme telles que la mise en œuvre de contrôles des émissions de plomb dans l’environnement. Les expositions professionnelles peuvent nécessiter un retrait temporaire du travail avec du plomb. Cette mesure doit être suivie d’une enquête sur la ou les causes de l’exposition et de la mise en œuvre des mesures de correction appropriées. Les limites réglementaires pour les concentrations de plomb dans le sang dues à une exposition professionnelle varient dans le monde, certains pays fixant des valeurs relativement élevées. Un examen des réglementations nationales a révélé que la concentration à laquelle un travailleur doit être soustrait à l’exposition varie de 20 à 70 µg/dl pour les hommes et de 10 à 70 µg/dl pour les femmes (234). Ces valeurs sont en cours de révision dans certains pays. Dans l’Union européenne, par exemple, on a recommandé l’adoption d’une limite de 15 µg/dl pour les hommes et l’évitement ou la minimisation de l’exposition pour les femmes en âge de procréer (235, 236). Il n’existe pas de valeurs indicatives de l’OMS à cet égard. Le patient ou le soignant doit recevoir des informations sur les effets nocifs du plomb sur la santé, sur les sources d’exposition et sur les moyens de réduire ou d’éviter l’exposition, y compris l’importance d’une bonne nutrition, en particulier d’un apport adéquat en fer et en calcium et en vitamines C et D, car celles- ci facilitent l’absorption du fer et du calcium, respectivement (195). Si nécessaire, une supplémentation nutritionnelle doit être administrée (voir section 7.2). 8.4 Traitement chélateur Les questions relatives au choix de l’agent chélateur pour le traitement sont examinées dans la section 7.3.9. Le tableau 2 fournit un résumé des informations sur les agents chélateurs utilisés pour l’exposition au plomb. Les revues systématiques des données concernant les agents chélateurs ont révélé qu’une variété de schémas posologiques était utilisée. Cependant les données étaient insuffisantes pour comparer la sécurité et l’efficacité des différents schémas thérapeutiques (10–14). Les schémas posologiques figurant dans le tableau 2 proviennent des formulaires OMS, des ouvrages de référence pharmaceutique et des résumés des caractéristiques des produits fournis par les fabricants. Les informations sur les effets indésirables sont tirées des mêmes sources et des revues systématiques de données dans lesquelles ils ont été rapportés. Filons de minerai de plomb en Ouganda. Crédit: OMS / Christopher Black 64 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Dimercaprol (injection intramusculaire) Dimercaprol (British Anti-Lewisite, BAL, dimercaptopropanol) est administré par injection intramusculaire profonde (218). Il est généralement formulé dans un solvant lipidique tel que l’huile d’arachide ou l’huile végétale. Dose Un schéma thérapeutique typique est de 2,5 à 3 mg/kg de poids corporel par voie intramusculaire toutes les 4 heures pendant 2 jours, 3 mg/kg par voie intramusculaire deux à quatre fois le troisième jour puis 3 mg/kg par voie intramusculaire une ou deux fois par jour pendant 10 jours ou jusqu’à la guérison (237). Effets indésirables Ils comprennent: élévation de la pression artérielle, tachycardie, nausées et vomissements, dont l’intensité augmente avec les doses, maux de tête, sensation de brûlure dans les lèvres, la bouche et la gorge, sensation de constriction de la gorge et de la poitrine, conjonctivite, larmoiement, blépharospasme, transpiration, salivation, rhinorrhée, fourmillements dans les mains, douleurs abdominales, douleurs et spasmes musculaires, douleur au site de l’injection et apparition occasionnelle d’abcès stériles douloureux (238–240). De la fièvre peut apparaître chez les enfants après la deuxième ou la troisième injection et peut persister jusqu’à l’arrêt du traitement (239). La plupart des effets indésirables sont liés à la dose (10, 240). Des élévations transitoires des enzymes hépatiques peuvent survenir avec des doses plus élevées (10). Chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate-déshydrogénase, une hémolyse peut survenir (239, 241, 242). Une exacerbation de la toxicité du plomb a été rapportée (9). Sécurité pendant la grossesse Catégorie C: Les données sur les animaux de laboratoire suggèrent un risque fœtal (231). Pénicillamine (voie orale) La pénicillamine est un acide aminé sulfhydryle produit de l’hydrolyse de la pénicilline, mais dénué de propriétés antibiotiques. La forme pharmaceutique est la D-pénicillamine, car la L-pénicillamine et le mélange racémique sont toxiques (243). La pénicillamine est administrée par voie orale. Dose Les schémas thérapeutiques typiques sont les suivants: Chez l’adulte: 1 à 2 g par voie orale en doses fractionnées avant les repas (236) Chez l’enfant (tous âges): 7,5 mg/kg de poids corporel trois ou quatre fois par jour (196) 15 à 20 mg/kg de poids corporel par jour en deux ou trois doses (244). Certaines sources suggèrent de commencer par la dose la plus faible puis d’augmenter progressivement afin de réduire les effets indésirables (245). Effets indésirables La plupart des informations sur les effets indésirables concernent des patients sous traitement à long terme pour la dégénérescence hépatolenticulaire (maladie de Wilson), la cystinurie ou la polyarthrite rhumatoïde. Ces effets peuvent être moins fréquents avec des traitements plus courts requis pour les intoxications au plomb. Les effets indésirables les plus fréquents sont éruptions cutanées, anorexie, nausées, vomissements et troubles du goût (196). Au nombre des événements peu fréquents figurent fièvre, allergies, démangeaisons, urticaire, protéinurie et aphtes. Les effets rares comprennent hématurie, thrombocytopénie, leucopénie, agrunolocytose, anémie aplasique, anémie hémolytique, syndrome néphrotique, lupus érythémateux, syndrome de Goodpasture, dysfonctionnement hépatique, pemphigus, dermatomyosite, myasthénie grave, polymyosite et syndrome de Stevens–Johnson (196, 237). Les personnes allergiques à la pénicilline peuvent présenter un risque de sensibilité croisée, mais cela semble rare (245). Dans le traitement des intoxications au plomb, les effets indésirables suivants ont été signalés: leucopénie, éruptions cutanées, thrombocytopénie, éosinophilie, protéinurie et angiœdème (11). Ces effets disparaissent à la fin du traitement. Les effets indésirables peuvent être plus probables à des doses plus élevées de pénicillamine (11, 245). Sécurité pendant la grossesse Catégorie D: Risque connu pour le fœtus (232) Tableau 2. Informations générales sur les agents chélateurs utilisés pour une exposition au plomb INTÉGRATION ET MISE EN œUVRE DES RECOMMANDATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INTOXICATION AU PLOMB | 65 Calcium édétate de sodium (par injection intraveineuse ou intramusculaire) Le calcium édétate de sodium (calcium édétate disodique, calcium versénate disodique) chélate un certain nombre de métaux, dont le plomb Il est administré par voie parentérale. Cet agent ne doit pas être confondu avec l’édétate de sodium (édétate disodique) qui peut entraîner une hypocalcémie fatale (246). Dose Un schéma thérapeutique typique est jusqu’à 40 mg/kg de poids corporel deux fois par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant un maximum de 5 jours. Ce traitement peut être répété si nécessaire, après un intervalle de 48 heures (237). Effets indésirables Les effets indésirables les plus fréquents sont les suivants: éternuements, congestion nasale, engourdissements, picotements, nausées, diarrhée, crampes abdominales, fièvre, malaise, maux de tête, myalgies, soif et frissons. Au nombre des effets indésirables peu fréquents figurent la nécrose tubulaire rénale, la douleur au site d’injection, la thrombophlébite, le larmoiement et l’hypertension transitoire. Les événements rares comprennent des lésions cutanéo-muqueuses (196). La néphrotoxicité semble être dépendante de la dose (247). L’administration prolongée de calcium édétate de sodium à forte dose peut entraîner une dépression médullaire transitoire et des lésions de la peau et des muqueuses (y compris la chéilose), mais celles-ci disparaissent généralement à l’arrêt du médicament (248). Ce médicament peut également entraîner une augmentation de l’excrétion d’oligo-éléments tels que le zinc et le cuivre (12, 246). Sécurité pendant la grossesse Catégorie B: Les études sur les animaux de laboratoire n’indiquent pas de risque pour le fœtus et il n’existe aucune étude adéquate sur la femme enceinte (232). Succimer (voie orale) Le succimer (acide méso-2,3-dimercaptosuccinique, DMSA) est un dithiol hydrosoluble et un analogue du dimercaprol. Le succimer est généralement administré par voie orale (218). Dose Un schéma thérapeutique typique est de 10 mg/kg de poids corporel ou 350 mg/m² par voie orale toutes les 8 heures pendant 5 jours, puis toutes les 12 heures pendant 14 jours supplémentaires (245, 248, 249). Le traitement peut être répété si nécessaire, généralement après un intervalle d’au moins 2 semaines, à moins que les concentrations de plomb dans le sang n’indiquent qu’un traitement plus rapide soit nécessaire (245). D’autres schémas thérapeutiques ont été utilisés, par ex. la prolongation de la durée totale du traitement à 21 ou 28 jours (4, 250). Effets indésirables Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, selles molles), des augmentations transitoires de l’activité des transaminases sériques, une excrétion accrue de zinc ou de cuivre et des éruptions cutanées pouvant affecter les muqueuses (13, 249, 250). Dans une grande série de cas, une activité élevée de l’alanine aminotransférase a été observée chez < 2,5% des enfants (4). D’autres effets ont été signalés: symptômes pseudo-grippaux, maux de tête, somnolence et étourdissements (218, 245) et neutropénie légère à modérée (245). Des réactions d’hypersensibilité avec urticaire et angiœdème ont été rapportées dans de rares cas (245, 250). Une anémie hémolytique a été signalée chez un patient présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (251), mais le succimer a été utilisé chez d’autres patients présentant cette affection sans incident (252–254). La plupart des effets indésirables sont légers à modérés et disparaissent à l’arrêt du traitement (13, 249). Sécurité pendant la grossesse Catégorie C: Les données sur les animaux de laboratoire suggèrent un risque fœtal (232). 66 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 8.5 Mesures de soutien Les patients atteints d’une grave intoxication au plomb peuvent présenter des convulsions, une pression intracrânienne élevée, un œdème cérébral et un coma. La prise en charge de soutien de ces états doit être assurée conformément aux protocoles habituels de prise en charge dans les hôpitaux. Des orientations de l’OMS sur la prise en charge de l’obnubilation et des convulsions dans les pays à faible revenu sont disponibles (255, 256). 8.6 Suivi Qu’un traitement chélateur ait été administré ou non, il est important de réévaluer le patient périodiquement, y compris sa concentration de plomb dans le sang, afin de déterminer l’efficacité des mesures visant à mettre fin à l’exposition et à la chélation, et la nécessité de procéder à d’autres mesures. Si les mesures préventives ne sont pas efficaces, la concentration de sang dans le plomb continuera à augmenter. Le traitement chélateur permet d’éliminer le plomb du sang et des tissus mous, mais, s’il existe des stocks osseux importants, une remobilisation se produit, et la concentration de plomb dans le sang augmentera à nouveau. L’intervalle avant la réévaluation d’un patient dépend de la gravité de l’intoxication, de la concentration initiale de plomb dans le sang ou plombémie (PbB) et de l’appartenance du patient à un groupe vulnérable. Les intervalles suivants ont été suggérés par le groupe d’élaboration des lignes directrices: Enfants, adolescents et femmes enceintes: • PbB > 30 µg/dl: après 2 à 4 semaines • PbB 5–29 µg/dl: après 1 à 3 mois • PbB < 5 µg/dl: après 6 à 12 mois s’il existe une inquiétude persistante concernant une éventuelle exposition au plomb Autres adultes: • PbB > 50 µg/dl: après 2 à 4 semaines • PbB 30–50 µg/dl: après 1 à 3 mois • PbB 5–29 µg/dl: après 3 à 6 mois Un intervalle plus court est suggéré en cas d’intoxication grave, de concentrations dans le sang plus élevées et chez l’enfant, l’adolescent(e) et la femme enceinte. Comme les jeunes enfants absorbent proportionnellement plus de plomb que les adultes, leurs concentrations de plomb dans le sang peuvent augmenter plus rapidement (93). La période fœtale et l’enfance sont des périodes de sensibilité particulière aux effets neurotoxiques du plomb. Pendant la grossesse, les changements physiologiques peuvent entraîner une augmentation des concentrations de plomb dans le sang et une plus grande exposition du fœtus. Le besoin accru de calcium pour le squelette du fœtus en développement entraîne une augmentation de l’absorption de calcium par le tube digestif maternel et peut également augmenter l’absorption de plomb. En outre, le plomb stocké peut être libéré lorsque l’os maternel est résorbé (182). Étant donné que les enfants qui ont été exposés au plomb peuvent souffrir d’une altération du développement neurocognitif et comportemental, le groupe d’élaboration des lignes directrices a conseillé de procéder à une évaluation périodique des signes de difficulté à atteindre les objectifs de développement, idéalement jusqu’à la fin de l’enseignement secondaire. Ces enfants devraient bénéficier de tout le soutien disponible localement. Médecin en Uruguay qui suit et documente son travail. Crédit: OMS / Blink Media - Tali Kimelman INTÉGRATION ET MISE EN œUVRE DES RECOMMANDATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INTOXICATION AU PLOMB | 67 Crédit: MawardiBahar / Shutterstock.com 68 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 09 / Lacunes de la recherche Les revues systématiques des données ont identifié très peu d’études de bonne qualité sur l’efficacité des interventions thérapeutiques pour l’exposition au plomb, et de nouvelles données sont nécessaires pour toutes les interventions. Il est toutefois reconnu que, dans la plupart des cas, il sera difficile sur le plan éthique et/ou pratique de mener des ECR. Des observations sont faites ci-dessous sur les interventions prises en compte dans les présentes lignes directrices. 9.1 Décontamination gastro-intestinale Un certain nombre de variables influencent l’efficacité des méthodes de décontamination gastro-intestinale après l’ingestion de plomb. Il s’agit notamment de la forme du plomb ingéré (par ex. corps étranger, glaçure liquide, écailles de peinture), de l’intervalle après l’ingestion, de la condition physique du patient et des ressources disponibles au centre de traitement. En outre, le nombre total de cas d’ingestion de plomb pour lesquels une décontamination gastro-intestinale pourrait être envisagée est probablement faible. Il est donc difficile de collecter un nombre suffisant de cas comparables pour une étude probante. C’est les raisons pour lesquelles il est probable que la preuve de l’efficacité des méthodes de décontamination gastro-intestinale continuera de se fonder sur des rapports de cas ou de petites séries de cas. Bien que ces preuves soient considérées comme étant d’un faible niveau de certitude, les rapports de cas seraient plus utiles s’ils étaient mieux documentés et si des orientations étaient disponibles (257). En particulier, lorsque c’est possible, davantage de détails sur l’effet (réussite ou échec) de chaque méthode utilisée, par exemple par un prélèvement de selles, une surveillance plus fréquente de la plombémie ou des radiographies abdominales en série, seraient utiles, à condition qu’ils puissent être justifiés dans le cadre de la prise en charge du patient. L’utilisation de plusieurs méthodes chez le même patient ou l’administration d’agents chélateurs compliquera, bien sûr, l’interprétation des changements de concentrations de plomb dans le sang et de l’état clinique, mais c’est inévitable. Ces informations pourraient aussi être utilisées pour évaluer si la chélation doit être suspendue jusqu’à ce que la décontamination gastro-intestinale soit terminée, comme certains l’ont proposé (116, 258). 9.2 Interventions nutritionnelles Les études disponibles sur les interventions nutritionnelles ont été menées avec des patients ayant une plombémie relativement faible et ne permettent pas de déterminer si ces interventions seraient bénéfiques pour les patients présentant une intoxication saturnine sévère. De plus, il n’existe pas de données sur l’intérêt de combiner la supplémentation nutritionnelle avec la chélation. Ce point serait intéressant, car il est connu que les agents chélateurs favorisent également l’élimination de certains éléments traces. De nouvelles études, de meilleure qualité, sont nécessaires pour déterminer si l’efficacité d’une augmentation de l’apport alimentaire en fer et en calcium diffère de celle des compléments, ainsi que pour déterminer la dose et la durée optimales de la supplémentation. Il est également nécessaire de mener des études sur l’impact de la supplémentation en calcium sur des critères de jugement autres que la plombémie, par ex. le développement neurocognitif. Des études comparant le bénéfice sur différents groupes d’âge (jeunes enfants, adolescents ou adultes) devraient également être réalisées. 9.3 Traitement chélateur S’il existe des preuves cohérentes que la chélation est associée à une baisse de la plombémie et à une augmentation de l’excrétion urinaire, il n’existe toujours pas de données sur les résultats à plus long terme, tels que le développement neurocognitif, le comportement et les maladies cardiovasculaires chez les patients souffrant d’une grave intoxication au plomb. De plus, le seuil de plombémie à partir duquel un traitement chélateur est efficace pour améliorer les résultats dans différents groupes d’âge n’a pas été établi. Les agents chélateurs oraux tels que le succimer peuvent être administrés aux patients ambulatoires, ce qui présente des avantages économiques et pratiques lorsque des traitements de longue durée sont nécessaires. Le traitement sous observation directe a été utilisé dans un pays à revenu faible (4), mais davantage d’études devraient être menées sur l’observance du traitement en milieu ambulatoire et le lien avec les résultats. Très peu de rapports étaient disponibles sur l’utilisation des agents chélateurs chez les patients présentant une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase, avec des résultats mitigés. L’innocuité de ces agents pour ce sous-groupe n’est dès lors pas établie. Aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n’a été trouvé sur l’utilisation d’un traitement chélateur pendant la grossesse, et il est difficile de voir comment de telles études pourraient être menées, et ce pour des raisons éthiques. Il est dès lors important que les cas pour lesquels un traitement chélateur est utilisé pendant la grossesse soient bien documentés et publiés afin d’accroître le corpus de connaissances en ce qui concerne la chélation pour ce groupe de patientes. De meilleures données nationales sont également nécessaires sur la prévalence des concentrations élevées de plomb dans le sang chez la femme enceinte ou allaitante. LACUNES DE LA RECHERCHE | 69 La prévention de l’exposition au plomb est essentielle pour protéger la santé de la mère et de l’enfant. Crédit: MSF 70 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 10 / Considérations relatives à la mise en œuvre des lignes directrices L’OMS considère que le plomb fait partie des 10 produits chimiques qui posent un problème majeur de santé publique et collabore avec ses partenaires et les décideurs politiques pour sensibiliser à l’importance de la prévention et de la prise en charge des expositions au plomb (259). Pour soutenir la mise en œuvre des présentes lignes directrices, un document connexe sera élaboré pour présenter les recommandations dans un format qui sera plus facilement utilisable par les cliniciens et sera traduit dans d’autres langues. Un plan spécifique de mise en œuvre sera élaboré avec les bureaux régionaux de l’OMS et les partenaires, en tenant compte des défis identifiés. Deux défis importants doivent être relevés pour permettre la mise en œuvre des présentes lignes directrices. Le premier est la disponibilité limitée de services de laboratoire de bonne qualité pour le diagnostic d’intoxication au plomb. L’OMS plaide pour une plus grande disponibilité des laboratoires de toxicologie en tant qu’exigence de capacité de base en vertu du Règlement sanitaire international (2005) (260), et le guide succinct des méthodes de dosage du plomb dans le sang, publié par l’OMS en 2020, est disponible dans les six langues des Nations Unies (142). Le deuxième défi est la disponibilité limitée des agents chélateurs dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, comme mentionné dans la section 7.3. Les agents chélateurs examinés figurent sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels et des médicaments essentiels pour les enfants (169, 196). L’OMS utilisera les lignes directrices pour continuer à plaider en faveur d’une plus grande disponibilité des agents chélateurs dans le cadre de la couverture sanitaire universelle et pour préconiser une amélioration de l’approvisionnement en médicaments essentiels par la coopération entre les pays. Le bureau régional de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est a lancé l’initiative pour l’achat coordonné d’antidotes dans la région de l’Asie du Sud-Est afin d’aider les pays de cette région à acheter des antidotes pour une série de poisons courants, dont le plomb (261, 262). S’agissant des interventions nutritionnelles, l’OMS est en train d’élaborer des lignes directrices sur la supplémentation nutritionnelle unique et multinutritionnelle pour améliorer la santé des enfants et des femmes enceintes. L’OMS travaille également avec la FAO pour mettre à jour les lignes directrices sur les besoins en nutriments des enfants. L’initiative de l’OMS pour renforcer et créer des centres antipoison sera pleinement associée à la mise en œuvre des lignes directrices, car ces centres spécialisés figurent parmi les utilisateurs ciblés (263). Un travail sera mené avec les partenaires et, selon les ressources disponibles, une formation destinée aux médecins, portant sur le diagnostic et la prise en charge de l’exposition au plomb, sera organisée dans certains pays et complétée par des formations en ligne. CONSIDÉRATIONS RELATIVES À LA MISE EN œUVRE DES LIGNES DIRECTRICES | 71 Références 1. Koçak R, Anarat A, Altinta G, Evliyao lu N. Lead poisoning from contaminated flour in a family of 11 members. Hum Toxicol. 1989;8(5):385–6. 2. Brown MJ, McWeeney G, Kim R, Tahirukaj A, Bulat P, Syla S et al.Lead poisoning among internally displaced Roma, Ashkali and Egyptian children in the United Nations-Administered Province of Kosovo. Eur J Public Health. 2009;20(3):288–92. 3. Haefliger P, Mathieu-Nolf M, Lociciro S, Ndiaye C, Coly M, Diouf A et al.Mass lead intoxication from informal used lead acid battery recycling in Dakar, Senegal. Environ Health Perspect. 2009;117(10):1535–40. 4. Thurtle N, Grieg J, Cooney L, Amitai Y, Ariti C, Brown MJ et al.Description of 3180 courses of chelation with dimercaptosuccinic acid in children ≤ 5 years with severe lead poisoning in Zamfara, northern Nigeria: a retrospective analysis of programme data. PLoS Med. 2014;11(10):1–18. 5. Global lead exposure. in: GBD Compare. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington; 2020 (http://vizhub.healthdata.org/gbd- compare, consulté le 31 août 2021). 6. The public health impact of chemicals: knowns and unknowns - data addendum for 2019. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2021 (OMS- HEP-ECH-EHD-21.01; https://apps.who.int/iris/ handle/10665/342273, consulté le 14 juillet 2021). 7. WHO handbook for guideline development, second edition. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/145714, consulté le 31 août 2021). 8. Bates N, Wiseman H. Gastrointestinal decontamination for lead ingestion – a narrative review. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 9. Bates N, Tempowski J, Nussbaumer-Streit B. Nutritional supplementation for lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 10. Bates N, Wiseman H, Tempowski J, Nussbaumer-Streit B. Dimercaprol for lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 11. Bates N, Wiseman H, Tempowski J, Nussbaumer-Streit B. Penicillamine for lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 12. Bates N, Wiseman H, Tempowski J, Nussbaumer-Streit B. Sodium calcium edetate for lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 13. Bates N, Wiseman H, Tempowski J, Nussbaumer-Streit B. Succimer for lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 14. Bates N. Use of chelation therapy to treat lead poisoning in pregnancy – a narrative review. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020. Publication en cours. 15. Safety evaluation of certain food additives and contaminants (WHO Food Additive Series:64). 73e rapport du comité mixte FAO/OMS d’experts des additifs alimentaires. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2011:381-497 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44521, consulté le 31 août 2021). 16. Health effects of low-level lead (National Toxicology Program Monograph). Bethesda (MD): National Institutes of Health; 2012 (http://ntp.niehs.nih.gov/pubhealth/hat/ noms/lead/index.html, consulté le 31 août 2021). 17. Final review of scientific information on lead. Nairobi: Programme des Nations Unies pour l’environnement; 2010 (https://www.unep.org/resources/report/final-review- scientific-information-lead, consulté le 31 août 2021). 18. Rapport final sur l’état des connaissances scientifiques concernant les effets du plomb sur la santé humaine. Ottawa: Santé Canada; 2013 (https://www.canada.ca/fr/sante-canada/ services/sante-environnement-milieu-travail/rapports- publications/contaminants-environnementaux/rapport-final- etat-connaissances-scientifiques-concernant-effets-plomb- sante-humaine.html, consulté le 1er février 2021). 19. Thornton I, Rauitiu R, Brush S. Lead. The facts. Londres: International Lead Association; 2001. 20. Childhood lead poisoning. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2010 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/136571, consulté le 7 juillet 2021). 21. L’époque de l’essence au plomb est révolue, une menace majeure pour la santé des êtres humains et de la planète est ainsi éliminée. Communiqué de presse du 30 août 2021. Nairobi: Programme des Nations Unies pour l’environnement; 2021 (https://www.unep.org/fr/actualites- et-recits/communique-de-presse/lepoque-de-lessence-au- plomb-est-revolue-une-menace, consulté le 31 août 2021). 22. Miranda ML, Anthopolos R, Hastings D. A geospatial analysis of the effects of aviation gasoline on childhood blood lead levels. Environ Health Perspect. 2011;119:1513–6. 23. Fewtrell L, Kaufmann R, Prüss-Ustün A. Lead – Assessing the environmental burden of disease at national and local levels (Environmental Burden of Disease Series, No. 2). Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2003 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/42715, consulté le 31 août 2021). 24. Taylor MP, Schniering C. The public minimization of the risks associated with environmental lead exposure and elevated blood lead levels in children, Mount Isa, Queensland, Australia. Arch Environ Occup Health. 2010;65(1):45–8. 25. Ji A, Wang F, Luo W, Yang R, Chen J, Cai T. Lead poisoning in China: a nightmare from industrialisation. Lancet. 2011;377:1474–6. 26. van Geen A, Bravo C, Gil V, Sherpa S, Jack D. Lead exposure from soil in Peruvian mining towns: a national assessment supported by two contrasting examples. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2012;90:878–86. 27. Dooyema CA, Neri A, Lo YC, Durant J, Dargan PI, Swarthout T et al.Outbreak of fatal childhood lead poisoning related to artisanal gold mining in northwestern Nigeria, 2010. Environ Health Perspect. 2012;20(4):601–7. 28. Mathee A, Khan T, Naicker N, Kootbodien T, Naidoo S, Becker P. Lead exposure in young school children in South African subsistence fishing communities. Environ Res. 2013;126:179–83. 29. Recyclage des batteries au plomb usagées: considérations sanitaires. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259447, consulté le 31 août 2021). 72 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 30. Élimination des peintures au plomb à l’échelle mondiale: pourquoi et comment les pays devraient agir. Note technique. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/336151, consulté le 31 août 2021). 31. Weiss AL, Caravanos J, Blaise MJ, Jaeger RJ. Distribution of lead in urban roadway grit and its association with elevated steel structures. Chemosphere. 2006;65(10):1762–71. 32. Caravanos J, Weiss AL, Jaeger RJ. An exterior and interior leaded dust deposition survey in New York City: results of a 2-year study. Environ Res. 2006;100(2):159–64. 33. Lucas JP, Bellanger L, Le Strat Y, Le Tertre A, Glorennec P, Le Bot B et al.Source contributions of lead in residential floor dust and within-home variability of dust lead loading. Sci Total Environ. 2014;470–471:768–79. 34. Integrated science assessment for lead. Washington (DC): Environmental Protection Agency; 2013 (EPA/600/R- 10/075F) (https://www.epa.gov/isa/integrated-science- assessment-isa-lead, consulté le 1er février 2021). 35. Lead in drinking water. Background document for development of WHO guidelines for drinking-water quality. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2016 (WHO/FWC/WSH/16.53).(https://www.who.int/water_ sanitation_health/water-quality/guidelines/chemicals/lead- background-feb17.pdf?ua=1, consulté le 31 août 2021). 36. Colling JH, Croll BT, Whincup PAE, Harward C. Plumbosolvency effects and control in hard waters. Water Environ J. 1992;6(4):259–68. 37. Hayes C, éditeur. Best practice guide on the control of lead in drinking water. Londres: IWA Publishing; 2010. 38. Weidenhamer JD, Kobunski PA, Kuepouo G, Corbin RW, Gottesfeld P. Lead exposure from aluminum cookware in Cameroon. Sci Total Environ. 2014;496:339–47. 39. Klein M, Namer R, Harpur E, Corbin R. Earthenware containers as a source of fatal lead poisoning. N Engl J Med. 1970;83(13):669–72. 40. Galvez M, Vanable L, Forman JA, Landrigan PJ, Akeredolu E, Leighton J et al.Childhood lead poisoning from commercially manufactured French ceramic dinnerware – New York City, 2003. Morbid Mortal Wkly Rep. 2004;53(26):584–6. 41. Hellström-Lindberg E, Björklund A, Karlson-Stiber C, Harper P, Seldén IA. Lead poisoning from souvenir earthenware. Int Arch Occup Environ Health. 2006;79:165–8. 42. Dickinson L, Reichert EL, Ho RC, Rivers JB, Kominami N. Lead poisoning in a family due to cocktail glasses. Am J Med. 1972;52(2):391–4. 43. Forsyth JE, Saiful Islam M, Parvez SM, Raqib R, Sajjadur RahmanM, Muehe EM et al.Prevalence of elevated blood lead levels among pregnant women and sources of lead exposure in rural Bangladesh: A case control study. Environ Res. 2018;166:1−9. 44. Tamayo y Ortiz M, Téllez-Rojo MM, Hu H, Hernández- Ávila M, Wright R, Amarasiriwardena C et al.Lead in candy consumed and blood lead levels of children living in Mexico City. Environ Res. 2016;47:497–502. 45. Arnold J, Morgan B. Management of lead encephalopathy with DMSA after exposure to lead-contaminated moonshine. J Med Toxicol. 2015;11:464–7. 46. Yabe J, Nakayama SM, Ikenaka Y, Muzandu K, Choongo K, Mainda G et al.Metal distribution in tissues of free-range chickens near a lead–zinc mine in Kabwe, Zambia. Environ Toxicol Chem. 2013;32(1):189–92. 47. Corley M, Mutiti S. The effects of lead species and growth time on accumulation of lead in Chinese cabbage. Glob Chall. 2017;1(3):1600020. 48. Gustavsson P, Gerhardsson L. Intoxication from an accidentally ingested lead shot retained in the gastrointestinal tract. Environ Health Perspect. 2005;113(4):491–3. 49. Kosnett MJ. Health effects of low-dose lead exposure in adults and children, and preventable risk posed by the consumption of game meat harvested with lead ammunition. Dans: Watson RT, Fuller M, Pokras M, Hunt WG, éditeurs. Ingestion of lead from spent ammunition, implications for wildlife and humans. Boise (ID): The Peregrine Fund; 2009 (http://www. peregrinefund.org/subsites/conference-lead/2008PbConf_ Proceedings.htm, consulté le 20 octobre 2020). 50. Panariti E, Berxholi K. Lead toxicity in humans from contaminated flour in Albania. Vet Hum Toxicol. 1998;40(2):91–2. 51. El-Sharif N, Fischbein A, Konijn A, Gorodetsky R, El-Sharif H, Kaul B et al.Re-emergence of lead poisoning from contaminated flour in a West Bank Palestinian village. Int J Occup Environ Health. 2000;6(3):183–6. 52. Kákosy T, Hudák A, Náray M. Lead intoxication epidemic caused by ingestion of contaminated ground paprika. Clin Toxicol. 1996;34(5):507–11. 53. Hore P, Alex-Oni K, Sedlar S, Nagin D. A spoonful of lead: a 10-year look at spices as a potential source of lead exposure. J Public Health Manag Pract. 2019;25:S63–S70. 54. Al Khayat A, Menon NS, Alidina MR. Acute lead encephalopathy in early infancy – clinical presentation and outcome. Ann Trop Paediatr. 1997;17(1):39–44. 55. Karri SK, Saper RB, Kales SN. Lead encephalopathy due to traditional medicines. Curr Drug Saf. 2008;3(1):54–9. 56. Ritchey MD, Sucosky MS, Jefferies T, McCormick D, Hesting A, Blanton C et al.Lead poisoning among Burmese refugee children – Indiana, 2009. Clin Pediatr. 2011;50(7):648–56. 57. Breeher L, Mikulski MA, Czeczok T, Leinenkugel K, Fuortes LJ. A cluster of lead poisoning among consumers of Ayurvedic medicine. Int J Occup Environ Health. 2015;21(4):303–7. 58. Ying XL, Markowitz M, Yan CH. Folk prescription for treating rhinitis as a rare cause of childhood lead poisoning: a case series. BMC Pediatrics. 2018;18:219. 59. Lynch E, Braithwaite R. A review of the clinical and toxicological aspects of “traditional” (herbal) medicines adulterated with heavy metals. Expert Opin Drug Saf. 2005;4(4):769–78. RÉFÉRENCES | 73 60. Mathee A, Naicker N, Teare J. Retrospective investigation of a lead poisoning outbreak from the consumption of an ayurvedic medicine: Durban, Afrique du Sud. Int J Environ Res Public Health. 2015;12:7804–13. 61. van Schalkwyk J, Davidson J, Palmer B, Hope V. Ayurvedic medicine: patients in peril from plumbism. N Z Med J. 2006;119(1233):65–70. 62. Mehta V, Midha V, Mahajan R, Narang V, Wander P, Sood R et al.Lead intoxication due to ayurvedic medications as a cause of abdominal pain in adults, Clin Toxicol. 2017;55(2):97–101. 63. Ying XL, Xu J, Markowitz M, Yan CH. Pediatric lead poisoning from folk prescription for treating epilepsy. Clin Chim Acta. 2016;461:130–4. 64. Dargan PI, Gawarammana IB, Archer JRH, House IM, Shaw D, Wood DM. Heavy metal poisoning from Ayurvedic traditional medicines: an emerging problem? Int. J. Environ Health. 2008;2(3/4):464–74. 65. Al-Ashban R, Aslam M, Shah A. Kohl (surma): A toxic traditional eye cosmetic study in Saudi Arabia. Public Health. 2004;118(4):292–8. 66. Lin CG, Schaider LA, Brabander DJ, Woolf AD. Pediatric lead exposure from imported Indian spices and cultural powders. Pediatrics. 2010;125(4):e828–35. 67. Schwarcz L, Begay CL, Chilton LA, Shirley JB, Seifert SA (2013). Childhood lead exposure associated with the use of kajal, an eye cosmetic from Afghanistan – Albuquerque, New Mexico, 2013. Morbid Mortal Wkly Rep. 2013;62(46):917–9. 68. Mowad E, Haddad I, Gemmel DJ. Management of lead poisoning from ingested fishing sinkers. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152(5):485–8. 69. VanArsdale JL, Leiker RD, Kohn M, Merritt TA, Horowitz BZ. Lead poisoning from a toy necklace. Pediatrics. 2004;114(4):1096–9. 70. Newton KE, Leonard M, Delves HT, Bowen-Jones D. A problem with her lead weight. Ann Clin Biochem. 2005;42:145–48. 71. McNutt TK, Chambers-Emerson J, Dethlefsen M, Shah R. Bite the bullet: lead poisoning after ingestion of 206 lead bullets. Vet Hum Toxicol. 2001;43(5):288–9. 72. Phipps A, Fels H, Burns M, Gerstenberger S. Lead poisoning due to geophagia: The consumption of miniature pottery. Open J Pediatrics. 2012;2:60–6. 73. Goyer RA. Lead. Dans: Bingham E, Cohrssen B, Powell CH, éditeurs. Patty’s Toxicology, 5e édition, Volume 2. New York City (NY): John Wiley & Sons; 2001:611–75. 74. Centers for Disease Control and Prevention. Adult blood lead epidemiology and surveillance – United States, 2008– 2009. Morbid Mortal Wkly Rep.2011;60(25): 841–5. 75. Kondrashov V, McQuirter JL, Miller M, Rothenberg SJ. Assessment of lead exposure risk in locksmiths. Int J Environ Res Public Health. 2005;2(1):164–9. 76. Laidlaw MAS, Filippelli G, Mielke H, Gulson B, Ball AS. Lead exposure at firing ranges – a review. Environ Health. 2017;16:34. 77. Hipkins KL, Materna BL, Payne SF, Kirsch LC. Family lead poisoning associated with occupational exposure. Clin Pediatr (Phila). 2004;43(9):845–9. 78. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiologic notes and reports. Lead poisoning associated with intravenous-methamphetamine use – Oregon, 1988. Morbid Mortal Wkly Rep. 1989;38(48): 830–1. 79. Busse F, Omidi L, Timper K, Leichtle A, Windgassen M, Kluge E et al.Lead poisoning due to adulterated marijuana. New Engl J Med. 2008;358(15):1641–2. 80. Ghane T, Zamani N, Hassanian-Moghaddam H, Beyrami A, Noroozi A. Lead poisoning outbreak among opium users in the Islamic Republic of Iran, 2016–2017. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2018;96(3):165–72. 81. Kokori H, Giannakopoulou C, Paspalaki P, Tsatsakis A, Sbyrakis S. An anaemic infant in a coma. Lancet. 1998;352(9124):284. 82. Dargan PI, Evans PH, House IM, Jones AL. A case of lead poisoning due to snooker chalk. Arch Dis Child. 2000;83(6):519–20. 83. Sabouraud S, Testud F, Descotes J, Benevent M, Soglu G. Lead poisoning following ingestion of pieces of lead roofing plates: pica-like behavior in an adult. Clin Toxicol. 2008;46(3):267–9. 84. Manton WI, Malloy CR. Distribution of lead in body fluids after ingestion of soft solder. Br J Ind Med. 1983;40(1):51–7. 85. Shannon M. Severe lead poisoning in pregnancy. Ambul Pediatr. 2003;3(1):37–9. 86. Grasso IA, Blattner MR, Short T, Downs JW. Severe systemic lead toxicity resulting from extra-articular retained shrapnel presenting as jaundice and hepatitis: a case report and review of the literature. Mil Med. 2017;182(3/4):e1843–8. 87. Karpatkin S. Lead poisoning after taking Pb acetate with suicidal intent. Report of a case with a discussion of the mechanism of anemia. Arch Environ Health. 1961;2(6):679–84. 88. Nortier JW, Sangster B, van Kestern RG. Acute lead poisoning with hemolysis and liver toxicity after ingestion of red lead. Vet Hum Toxicol. 1980;22(3):145–7. 89. Pelclová D, Šastná J, Vlková S, Vlek K, Urban M, Laštovková A et al.Is central Europe safe from environmental lead intoxications? A case series. Central Eur J Public Health. 2016;24(2):120–2. 90. Sixel-Dietrich F, Doss M, Pfeil CH, Solcher H. Acute lead intoxication due to intravenous injection. Hum Toxicol. 1985;4(3):301–9. 91. Kordas K. The “lead diet”: Can dietary approaches prevent or treat lead exposure? J Paediatr. 2017;185: 223–31. 92. Vork K, Carlisle J, Brown JP. Estimating workplace air and worker blood lead concentration using an updated physiologically-based pharmacokinetic (PBPK) model. Sacramento (CA); California Environmental Protection Agency; 2013 (https://www.cdph.ca.gov/Programs/ CCDPHP/DEODC/OHB/OLPPP/CDPH%20Document% 20Library/OEHHALeadRept-Full.pdf, consulté le 31 août 2021). 93. Toxicological profile for lead. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Department of Health and Human Services; 2020 (https://wwwn.cdc.gov/ TSP/ToxProfiles/ToxProfiles.aspx?id=96&tid=22, consulté le 31 août 2021). 74 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 94. Apte A, Bradford K, Dente C, Smith R). Lead toxicity from retained bullet fragments: A systematic review and meta- analysis, J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(3):707–16. 95. Nickel WN, Steelman TJ, Sabath ZR, Potter BK. Extra- articular retained missiles; is surveillance of lead levels needed? Mil Med. 2018;183(3–4): e107–13. 96. Barry PS. A comparison of concentrations of lead in human tissues. Br J Ind Med. 1975;32(2):119–39. 97. Markowitz ME, Weinberger HL. Immobilization-related lead toxicity in previously lead-poisoned children. Pediatrics. 1990;86:455–7. 98. Mushak P. New directions in the toxicokinetics of human lead exposure. Neurotoxicology. 1993;14:29–42. 99. Klein M, Barbé F, Pascal V, Weryha G, Leclère J. Lead poisoning secondary to hyperthyroidism: report of two cases. Eur J Endocrinol. 1998;138(2):185–8. 100. Gulson B, Taylor A, Eisman J. Bone remodelling during pregnancy and post-partum assessed by metal lead levels and isotopic concentrations. Bone. 2016;89:40–51. 101. Ettinger AS, Roy A, Amarasiriwardena CJ, Smith D, Lupoli N, Mercado-García A et al.Maternal blood, plasma, and breast milk lead: lactational transfer and contribution to infant exposure. Environ Health Perspect. 2014;122:87–92. 102. Rabinowitz MB, Wetherill GW, Kopple JD. Kinetic analysis of lead metabolism in healthy humans. J Clin Invest. 1976;58(2):260–71. 103. Autorité européenne de sécurité des aliments. EFSA scientific opinion on lead in food. ESFA J. 2010 ; 8(4):1570 (https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.2903/j. efsa.2010.1570, consulté le 31 août 2021). 104. Kosnett MJ. Lead. Chapitre 82 dans: Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Mégarbane B, Palmer R et al., éditeurs. Critical care toxicology, deuxième édition. Philadelphie (PA): Elsevier; 2017. 105. Vance MV, Curry SC, Bradley JM, Kunkel DB, Gerkin RD, Bond GR. Acute lead poisoning in nursing home and psychiatric patients from the ingestion of lead-based ceramic glazes. Arch Intern Med. 1990;150(10):2085–92. 106. Cullen MR, Robins JM, Eskenazi B. Adult inorganic lead intoxication: Presentation of 31 new cases and a review of recent advances in the literature. Medicine. 1983;62(4):221–47. 107. Janin Y, Couinaud C, Stone A, Wise L. The “lead- induced colic” syndrome in lead intoxication. Surg Ann. 1985;17:287–307. 108. ten Bruggenkate CM, Lopes Cardozo E, Maaskant P, van der Waal I. Lead poisoning with pigmentation of the oral mucosa. Review of the literature and report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;39(5): 747–53. 109. Larsen AR, Blanton RH. Appendicitis due to bird shot ingestion: a case study. Am Surg. 2000;66(6):589–91. 110. Baek SK, Bae SB, Hwang I. Perforated appendicitis caused by foreign body ingestion. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(2):e94–7. 111. Greig J, Thurtle N, Cooney L, Cono A, Ahmed AO, Ashagre T et al.Association of blood lead level with neurological features in 972 children affected by an acute severe lead poisoning outbreak in Zamfara State, northern Nigeria. PLoS One. 2014;9(4):e93716. 112. Lidsky TI, Schneider JS. Lead neurotoxicity in children: basic mechanisms and clinical correlates. Brain. 2003;126(1):5–19. 113. Patel A, Athawale AM. Acute lead encephalopathy with optic neuropathy. Indian Pediatr. 2005;42(2):188–9. 114. National Research Council (US) Committee on Biologic Effects of Atmospheric Pollutants. Lead; airborne lead in perspective. Washington (DC): National Academy Press; 1972. 115. Perlstein MA, Attala R. Neurologic sequelae of plumbism in children. Clin Pediatr. 1966;5(5):292–8. 116. Chisolm JJ Jr, Barltrop D. Recognition and management of children with increased lead absorption. Arch Dis Child. 1979;54(4):249–62. 117. Bellinger DC. Lead. Pediatrics. 2004;113(4 Supp):1016–22. 118. Needleman H. Lead poisoning. Ann Rev Med. 2004;55:209–22. 119. Needleman HL, Schell A, Bellinger D, Leviton A, Allred EN. The long-term effects of exposure to low doses of lead in childhood. An 11-year follow-up report. N Engl J Med. 1990;322:83–8. 120. Tong S. Lead exposure and cognitive development: persistence and a dynamic pattern. J Paediatr Child Health. 1998;34:114–8. 121. Reuben A, Caspi A, Belsky DW, Broadbent J, Harrington H, Sugden K et al.Association of childhood blood lead levels with cognitive function and socioeconomic status at age 38 years and with IQ change and socioeconomic mobility between childhood and adulthood. JAMA. 2017;317(12):1244–51. 122. Reuben A, Elliott ML, Abraham WC, Broadbent J, Houts RM, Ireland D et al.Association of childhood lead exposure with MRI measurements of structural brain integrity in midlife. JAMA. 2020;324(19):1970–9. 123. Lanphear BP, Hornung R, Khoury J, Yolton K, Baghurst P, Bellinger DC et al.Low-level environmental lead exposure and children’s intellectual function: an international pooled analysis. Environ Health Perspect. 2005;113(7):894–9. 124. Crump KS, Van Landingham C, Bowers TS, Cahoy D, Chandalia JK. A statistical re-evaluation of the data used in the Lanphear et al. (2005) pooled-analysis that related low levels of blood lead to intellectual deficits in children. Crit Rev Toxicol. 2013;43(9):785–99. 125. Shobha N, Taly AB, Sinha S, Venkatesh T. Radial neuropathy due to occupational lead exposure: Phenotypic and electrophysiological characteristics of five patients. Ann Indian Acad Neurol. 2009;12(2):111–5. 126. Rubens O, Logina I, Kravale I, Eglite M, Donaghy M. Peripheral neuropathy in chronic occupational inorganic lead exposure: a clinical and electrophysiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71:200–4. 127. Bhattacharya A, Shukla R, Bornschein RL, Dietrich KN, Keith R. Lead effects on postural balance of children. Environ Health Perspect. 1990;89:35–42. 128. Cavalleri A, Trimarchi F, Gelmi C, Baruffini A, Minoia C, Biscaldi G et al.Effects of lead on the visual system of occupationally exposed subjects. Scand J Work Environ Health. 1982;8(Suppl 1):148–51. RÉFÉRENCES | 75 129. Chowdhury R, Ramond A, O’Keeffe LM, Shahzad S, Kunutsor SK, Muka T et al.Environmental toxic metal contaminants and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2018;362:k3310. 130. Lanphear BP, Rauch S, Auinger P, Allen RW, Hornung RW. Low-level lead exposure and mortality in US adults: a population-based cohort study. Lancet Public Health. 2018;3(4): e177–84. 131. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta- analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903–13. 132. Cartón JA, Llorente R, Arribas JM, Cabeza JM, Cárcaba V, Asensi V. Estudio terapéutico comparativo de bajas dosis de d-penicilamina y EDTA disódico calcio en la intoxicación por plomo de carácter agudo [Étude comparative thérapeutique de faibles doses de d-pénicillamine et de disodium calcium EDTA dans une intoxication aigüe au plomb]. Med Clin (Barc). 1985;85(17):695–8. 133. Loghman-Adham M. Renal effects of environmental and occupational lead exposure. Environ Health Perspect. 1997;105:928–39. 134. Cullen MR, Kayne RD, Robins JM. Endocrine and reproductive dysfunction in men associated with occupational inorganic lead intoxication. Arch Environ Health. 1984;39(6):431–40. 135. Bastrup-Madsen P. Dimercaprol in acute lead poisoning. Lancet. 1950;256(6622):171–2. 136. Guidelines for the identification and management of lead exposure in pregnant and lactating women. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services; 2010 (https://www.cdc. gov/nceh/lead/publications/leadandpregnancy2010.pdf, consulté le 31 août 2021). 137. Carton JA, Maradona JA, Arribas JM. Acute–subacute lead poisoning. Clinical findings and comparative study of diagnostic tests. Arch Intern Med. 1987;147(4):697–703. 138. Kosnett M, Wedeen RP, Rothenberg SJ, Hipkins KL, Materna BL, Schwartz BS et al.Recommendations for medical management of adult lead exposure. Environ Health Perspect. 2007;115(3):463–71. 139. Davoli CT, Serwint JR, Chisolm JJ Jr. Asymptomatic children with venous lead levels >100 µg/dl. Pediatrics. 1996;98(5):965–8. 140. Toxicological profile for lead. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Department of Health and Human Services; 2007. 141. Measurement procedures for the determination of lead concentrations in blood and urine; approved guideline, 2e édition (CLSI document C40-A2). Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute; 2013. 142. Guide succinct des méthodes de dosage du plomb dans le sang. Deuxième édition. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/339651, consulté le 20 octobre 2020). 143. Parsons P, Reilly A, Esernio-Jenssen D. Screening children exposed to lead: an assessment of the capillary blood lead fingerstick test. Clin Chem. 1997;43(2):302–11. 144. Promoting health: guide to national implementation of the Shanghai declaration. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/260172, consulté le 10 mai 2021). 145. Lead dans: Chemical safety and health [site web]. Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2021 (https://www. who.int/teams/environment-climate-change-and-health/ chemical-safety-and-health/health-impacts/chemicals/ lead, consulté le 22 juin 2021). 146. Détermination de nouveaux objectifs de gestion des expositions au plomb. Synthèse et recommandations. Paris: Haut Conseil de la Santé publique; 2014 (http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=444, consulté le 1er février 2021). 147. Wilhelm M, Beinzow B, Angerer J, Schulz C. Reassessment of critical lead effects by the German Human Biomonitoring Commission results in suspension of the human biomonitoring values (HBM I and HBM II) for lead in blood of children and adults. Int J Hyg Environ Health. 2010;213 (4):265–9. 148. Schulz C, Angerer J, Ewers U, Kolossa-Gehring M. The German Human Biomonitoring Commission. Int J Hyg Environ Health. 2007;210:73–82. 149. Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention. Low level lead exposure harms children: A renewed call for primary prevention. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2012 (http:// www.cdc.gov/nceh/lead/acclpp/final_document_030712. pdf, consulté le 1er février 2021). 150. Lead, elevated blood lead levels. 2016 case definition. National notifiable diseases surveillance system. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2016 (https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/lead- elevated-blood-levels/case-definition/2016/, consulté le 1er février 2021). 151. Rees N, Fuller R. The toxic truth: children’s exposure to lead pollution undermines a generation of future potential. New York City (NY): UNICEF et Pure Earth; 2020 (https://www.unicef.org/media/73246/file/The- toxic-truth-children’s-exposure-to-lead-pollution-2020. pdf, consulté le 22 juin 2021). 152. Hwang YH, Hsiao CK, Lin PW. Globally temporal transitions of blood lead levels of preschool children across countries of different categories of Human Development Index. Sci Total Environ. 2019;659: 1395–402. 153. Lead report 2019: Broken Hill children less than 5 years old. Dubbo (NSW): West New South Wales Local Health District Public Health Unit; 2020 (https://www. fwlhd.health.nsw.gov.au/UserFiles/files/Directorates/ Population%20Health/2019%20BH%20Lead%20 Report%20FWLHD.pdf, consulté le 5 mai 2021). 154. Whitehead LS, Buchanan SD. Childhood lead poisoning: A perpetual environmental justice issue? J Public Health Manag Pract. 2019;25 (Suppl 1): S115–20. 155. Calain P. Understanding power relationships: commentary on Wurr C and Cooney L (2014) “Ethical dilemmas in population-level treatment of lead poisoning in Zamfara State, Nigeria”. Public Health Ethics. 2014:7(3): 308–10. 156. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol. 2005;43(2):61–87. 157. Höjer J, Troutman WG, Hoppu K, Erdman A, Benson BE, Mégarbane B et al.Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol. 2013;51(3):134–9. 76 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 158. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J et al.Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol. 2013;51(3):140–6. 159. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Cathartics. Clin Toxicol. 2004;42(3): 243–53. 160. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman WG, Höjer J, Benson BE, Hoppu K et al.Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol. 2015;53(1):5–12. 161. Daubert GP. Lead poisoning in a young boy. Consult Pediatricians. 2006;5(3):147–9. 162. Communicating radiation risks in paediatric imaging. Information to support healthcare discussions about benefit and risk. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2016 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/205033, consulté le 1er février 2021). 163. McKinney PE, McKinney P. Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot. Clin Toxicol. 2000;38(4):435–40. 164. Cooney DO. Effect of charcoal on various inorganic substances. Dans: Activated charcoal in medical applications. New York: Marcel Dekker, 1995:439-445. 165. Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels, 21e édition (WHO/MVP/EMP/IAU/2019.06). Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2019 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/325771, consulté le 23 juin 2021). 166. Schwarz KA, Alsop JA. Pediatric ingestion of seven lead bullets successfully treated with outpatient whole bowel irrigation. Clin Toxicol. 2008;46(9):919. 167. ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Sharaf RS, Dominitz JA, Cash BD et al.Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012;75(6):1127–31. 168. ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, Shergill AK, Chandrasekhara V, Chathadi K et al.Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc. 2014;79(5):699–710. 169. Oliva S, Romano C, De Angelis P, Isoldi S, Mantegazza C, Felici E et al.Foreign body and caustic ingestions in children: A clinical practice guideline. Dig Liver Dis. 2020;52(11):1266–81. 170. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Häfner M, Hartmann D, Hassan C et al.Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489–96. 171. Pratique chirurgicale de base dans les structures à moyens limités Genève: World Health Organization; 2003 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44608, consulté le 23 juin 2021). 172. Mahaffey KR. Nutrition and lead: Strategies for public health. Environ Health Perspect. 1995;103 (Suppl 6):191–6. 173. Mahaffey KR. Environmental lead toxicity: Nutrition as a component of intervention. Environ Health Perspect. 1990;89:75–8. 174. Peraza M, Ayala-Fierro F, Barber DS, Casarez E, Rael LT. Effects of micronutrients on metal toxicity. Environ Health Perspect. 1998;106(Suppl 1):203–16. 175. Ziegler EE, Edwards BB, Jensen RL, Mahaffey KR, Fomon SJ. Absorption and retention of lead by infants. Pediatr Res. 1978;12(1):29–34. 176. Yip R, Norris TN, Anderson AS. Iron status of children with elevated blood lead concentrations. J Pediatr. 1981;98(6):922–5. 177. Mahaffey KR, Gartside PS, Glueck CJ. Blood lead levels and dietary calcium intake in 1- to 11-year old children: the second National Health and Nutrition Examination Survey, 1976 to 1980. Pediatrics. 1986;78(2):257–62. 178. Lacasana M, Romieu I, Sanin LH, Palazuelos E, Hernandez- Avila M. Blood lead levels and calcium intake in Mexico City children under five years of age. Int J Environ Health Res. 2000;10(4):331–40. 179. Bradman A, Eskenazi B, Sutton P, Athanasoulis M, Goldman LR. Iron deficiency associated with higher blood lead in children living in contaminated environments. Environ Health Perspect. 2001;109(10):1079–84. 180. Wright RO, Tsaih SW, Schwartz J, Wright RJ, Hu H. Association between iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J Pediatr. 2003;142(1):9–14. 181. Khan DA, Ansari WM, Khan FA. Synergistic effects of iron deficiency and lead exposure on blood lead levels in children. World J Pediatr. 2011;7(2):150–4. 182. Gulson BL, Jameson CW, Mahaffey KR, Mizon KJ, Korsch MJ, Vimpani G. Pregnancy increases mobilization of lead from maternal skeleton. J Lab Clin Med. 1997;130(1):51–62. 183. Janakiraman V, Ettinger A, Mercado-Garcia A, Hu H, Hernandez-Avila M. Calcium supplements and bone resorption in pregnancy: a randomized crossover trial. Am J Prev Med. 2003;24(3):260–4. 184. Avendaño-Badillo D, Hernández-Avila M, Hernández- Cadena L, Rueda-Hernández G, Solano-González M, Ibarra LG et al.High dietary calcium intake decreases bone mobilization during pregnancy in humans. Salud Publ Mex. 2009;51(Suppl 1):S100–7. 185. Kwong WT, Friello P, Semba RD. Interactions between iron deficiency and lead poisoning: epidemiology and pathogenesis. Sci Total Environ. 2004;330(1–3):21–37. 186. Ahamed M, Siddiqui MK. Environmental lead toxicity and nutritional factors. Clin Nutr. 2007;26(4):400–8. 187. Ross AC, Taylor CL, Yaktina AL, Del Valle HB, éditeurs. Dietary reference intakes calcium vitamin D. Washington DC: National Academies Press; 2011. 188. Gurer H, Ercal N. Can antioxidants be beneficial in the treatment of lead poisoning? Free Rad Biol Med. 2000;29(10):927–45. 189. Simon JA, Hudes ES. Relationship of ascorbic acid to blood lead levels. JAMA. 1999;281(24):2289–93. 190. Haryanto B, Sutrisna BDI. Effect of calcium supplementation on school children’s blood lead levels in Indonesia. Int J Sci Res 2013;4(5):1620-1625. 191. Zhao W, Markowitz M, Clement I. Therapeutic effectiveness of calcium supplementation on moderate lead poisoning in children: a double-blind randomized clinical trial. Chin J Pediatrics. 1998;36(3):146–8. 192. Sofyani S, Lelo A. Lead poisoning prevention in children with calcium supplementation. Adv Health Sci Res. 2016;1:45–50. RÉFÉRENCES | 77 193. Markowitz ME, Sinnett M, Rosen JF. A randomized trial of calcium supplementation for childhood lead poisoning. Pediatrics. 2004;113(1):e34–9. 194. Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R, éditeurs. Directives sur l’enrichissement des aliments en micronutriments. Genève: Organisation mondiale de la Santé; Rome: Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture; 2006 (https://apps.who.int/ iris/handle/10665/44585, consulté le 10 mai 2021). 195. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Deuxième édition. Genève: Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture; 2004 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/42716, consulté le 10 mai 2021). 196. WHO model formulary for children 2010. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2010 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/44309, consulté le 1er février 2021). 197. WHO guideline: daily iron supplementation in infants and children. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/204712, consulté le 1er février 2021). 198. Zimmermann MB, Muthayya S, Moretti D, Kurpad A, Hurrell RF. Iron fortification reduces blood lead levels in children in Bangalore, India. Pediatrics. 2006;117(6):2014–21. 199. Rosado JL, López P, Kordas K, García-Vargas G, Ronquillo D, Alatorre J et al.Iron and/or zinc supplementation did not reduce blood lead concentrations in children in a randomized, placebo-controlled trial. J Nutr. 2006;136(9):2378–83. 200. Bouhouch RR, El-Fadeli S, Andersson M, Aboussad A, Chabaa L, Zeder C et al.Effects of wheat-flour biscuits fortified with iron and EDTA, alone and in combination, on blood lead concentration, iron status, and cognition in children: a double-blind randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1318–26. 201. Kordas K, Stoltzfus RJ, López P, Rico JA, Rosado JL. Iron and zinc supplementation does not improve parent or teacher ratings of behaviour in first grade Mexican children exposed to lead. J Pediatr. 2005;146(5): 632–9. 202. Rico JA, Kordas K, López P, Rosado JL, Vargas GG, Ronquillo D et al.Efficacy of iron and/or zinc supplementation on cognitive performance of lead- exposed Mexican schoolchildren: a randomized, placebo- controlled trial. Pediatrics. 2006;117(3): e518–27. 203. Khan Y, Tisman G. Pica in iron deficiency: a case series. J Med Case Rep. 2010;4:86. 204. Model list of essential medicines for children, 7th list, 2019. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/325772, consulté le 28 juin 2021). 205. International Medical Products Price Guide. Arlington (VA): Management Sciences for Health; 2021 (http:// mshpriceguide.org/en/home/, consulté le 24 juin 2021). 206. Ettinger AS, Lamadrid-Figueroa H, Téllez-Rojo MM, Mercado-García A, Peterson KE, Schwartz J et al.Effect of calcium supplementation on blood lead levels in pregnancy: a randomized placebo-controlled trial. Environ Health Perspect. 2009;117(1):26–31. 207. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah N, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD001059. DOI:10.1002/14651858.CD001059.pub5. 208. Hernandez-Avila M, Gonzalez-Cossio T, Hernandez- Avila JR, Romieu I, Peterson KE, Aro A et al.Dietary calcium supplements to lower blood lead levels in lactating women: a randomized placebo-controlled trial. Epidemiology. 2003;14(2):206–12. 209. Ettinger AS, Téllez-Rojo MM, Amarasiriwardena C, Peterson KE, Schwartz J, Aro A et al.Influence of maternal bone lead burden and calcium intake on levels of lead in breast milk over the course of lactation. Am J Epidemiol. 2006;163(1):48–56. 210. Downe S, Finlayson K, Tunçalp Ö, Metin Gülmezoglu A. What matters to women: a systematic scoping review to identify the processes and outcomes of antenatal care provision that are important to healthy pregnant women. Br J Obstet Gynaecol. 2016;123(4):529–9. 211. WHO recommendation: calcium supplementation during pregnancy for prevention of pre-eclampsia and its complications. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/277235, consulté le 1er février 2021). 212. Persaud N, Jiang M, Shaikh R, Bali A, Oronsaye E, Woods H et al.Comparison of essential medicines lists in 137 countries. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2019;97(6):377–440. 213. Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2017 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/259584, consulté le 10 mai 2021). 214. Kim M, Kim C, Song I. Analysis of lead in 55 brands of dietary calcium supplements by graphite furnace atomic absorption spectrometry after microwave digestion. Food Addit Contam. 2003;20(2):149–53. 215. Rehman S, Adnan M, Khalid N, Shaheen L. Calcium supplements: an additional source of lead contamination. Biol Trace Elem Res. 2011;143(1):178–87. 216. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: nutritional interventions update: vitamin D supplements during pregnancy. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/333562, consulté le 16 mars 2021). 217. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/331505, consulté le 1er février 2021). 218. Flanagan RJ, Jones AL. Antidotes. Londres: Taylor & Francis; 2001. 219. Treatment of Lead-exposed Children (TLC) trial group. Safety and efficacy of succimer in toddlers with blood lead levels of 20–44 µg/dl. Pediatr Res. 2000;48(5):593–9. 220. Rogan WJ, Dietrich KN, Ware JH, Dockery DW, Salganik M, Radcliffe J, Treatment of Lead-exposed Children trial group et al.The effect of chelation therapy with succimer on neuropsychological development in children exposed to lead. N Engl J Med. 2001;344(19):1421–6. 221. Dietrich KN, Ware JH, Salganik M, Radcliffe J, Rogan WJ, Rhoads GG et al.Effect of chelation therapy on the neuropsychological and behavioral development of lead-exposed children after school entry. Pediatrics. 2004;114(1):19–26. 222. Bhattacharya A, Shukla R, Auyang ED, Dietrich KN, Bornschein R. Effect of succimer chelation therapy on postural balance and gait outcomes in children with early exposure to environmental lead. Neurotoxicology. 2007;28(3):686–95. 78 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 223. Liu X, Dietrich KN, Radcliffe J, Ragan NB, Rhoads GG, Rogan WJ. Do children with falling blood lead levels have improved cognition? Pediatrics. 2002;110(4):787–91. 224. Peterson KE, Salganik M, Campbell C, Rhoads GG, Rubin J, Berger O et al.Effect of succimer on growth of preschool children with moderate blood lead levels. Environ Health Perspect. 2004;112(2):233–7. 225. Byers, RK. Lead poisoning: review of the literature and report on 45 cases. Pediatrics. 1959;23(3):585–603. 226. Bradley JE, Baldwin RW, Menon G. The comparison of BAL (2,3-dimercaptopropanol) and Ca EDTA (calcium ethylene diamine tetra acetate) in the treatment of lead encephalopathy. Bull Georgetown Univ Med Center. 1957;10(3):79–82. 227. Ennis JM, Harrison H. Treatment of lead encephalopathy with BAL (2,3- dimercaptopropanol). Pediatrics. 1950;5:853–67. 228. Caldwell KL, Cheng P-Y, Vance KA, Makhmudov A, Jarrett JM, Caudill SP et al.LAMP: a CDC program to ensure the quality of blood-lead laboratory measurements. J Public Health Manag Pract. 2019;25(1 Supp):S23–S30. 229. Agee MD, Crocker TD. Parental altruism and child lead exposure. Inferences from the demand for chelation therapy. J Hum Resour. 1966;31(3): 677–91. 230. Pichery C, Bellanger M, Zmirou-Navier D, Glorennec P, Hartemann P, Grandjean P. Childhood lead exposure in France: benefit estimation and partial cost-benefit analysis of lead hazard control. Environ Health. 2011;10:44. 231. Tait PA, Vora A, James S, Fitzgerald DJ, Pester BA. Severe congenital lead poisoning in a preterm infant due to a herbal remedy. Med J Aust. 2002;177(4):193–5. 232. Drugs@FDA: FDA approved drugs [site Web]. Silver Spring (MD): US Food and Drug Administration; 2017 (https:// www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm, consulté le 1er février 2021). 233. Case studies in environmental medicine: Taking an exposure history. Atlanta (GA): Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2015 (https://www. atsdr.cdc.gov/csem/exposure-history/contents.html, consulté le 23 avril 2021). 234. Gidlow DA. Lead toxicity. Occup Med. 2015;65(5): 348–56. 235. ECHA scientific report for evaluation of limit values for lead and its compounds at the workplace. Helsinki: Agence européenne des produits chimiques; 2019 (https:// echa.europa.eu/documents/10162/68cf7011-9c04-2634- efa6-b712f1b34a85, consulté le 1er février 2021). 236. Committee for Risk Assessment. Opinion on scientific evaluation of occupational exposure limits for lead and its compounds. Helsinki: Agence européenne des produits chimiques; 2020 (https://echa.europa. eu/documents/10162/ed7a37e4-1641-b147-aaac- fce4c3014037, consulté le 1er février 2021). 237. Stuart MC, Kouimtzi M, Hill SR, éditeurs. WHO model formulary 2008. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2009 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44053, consulté le 31 août 2021). 238. BAL in oil ampules. Dimercaprol injection, USP. Lake Forest (IL): Akorn, Inc. (2006) (https://www.akorn.com/ documents/catalog/package_inserts/17478-526-03.pdf, consulté le 10 février 2021). 239. Dimercaprol injection BP. London: electronic medicines compendium; 2014 (https://www.medicines.org.uk/emc/ product/6702, consulté le 10 février 2021). 240. Eagle H, Magnusson HJ, Fleischman R. The systemic treatment of 227 cases of arsenic poisoning (encephalitis, dermatitis, blood dyscrasias, jaundice, fever) with 2, 3-dimercaptopropanol (BAL). Am J Syph Gonor Ven Dis. 1946;30:420–1. 241. Janakiraman N, Seeler RA, Royal JE, Chen MF. Hemolysis during BAL chelation therapy for high blood lead levels in two G6PD deficient children. Clin Pediatr. 1978;17(6):485–7. 242. Khan AJ, Patel U, Rafeeq M, Myerson A, Kumar K, Evans H. Reversible acute renal failure in lead poisoning. J Pediatr. 1983;102(1):147–9. 243. Kean WF, Lock CJL, Howard-Lock HE. Chirality in antirheumatic drugs. Lancet. 1991;338 (8782– 8783):1565–8. 244. Penicillamine 125 mg film-coated tablets. Hatfield: Mylan; 2020 (https://www.medicines.org.uk/emc/product/2712/ smpc#companyDetails, consulté le 14 mai 2021). 245. Brayfield A, éditeur. Martindale: The Complete Drug Reference, 38th edition. Londres: Pharmaceutical Press; 2014. 246. Brown MJ, Wilis T, Omalu B, Leiker R. Deaths resulting from hypocalcaemia after administration of edetate disodium: 2003–2005. Pediatrics. 2006;118(2):e534–6. 247. Bradberry S, Vale A. A comparison of sodium calcium edetate (edetate calcium disodium) and succimer (DMSA) in the treatment of inorganic lead poisoning. Clin Toxicol. 2009;47(9):841–58. 248. Drug information. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists, Inc; 2014 (http://www. medicinescomplete.com/, consulté le 1er février 2021). 249. Succicaptal 100 mg, gélule – Résumé des caractéristiques du produit. Paris: Ministère de la Santé; 2020 (http://base- donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc. php?specid=60643823&typedoc=R, consulté le 31 août 2021). 250. Bradberry S, Vale A. Dimercaptosuccinic acid (succimer; DMSA) in inorganic lead poisoning. Clin Toxicol. 2009;47(7):617–31. 251. Gerr F, Frumkin H, Hodgins P. Hemolytic anemia following succimer administration in a glucose-6- phosphate dehydrogenase deficient patient. Clin Toxicol. 1994;32(5):569–75. 252. Chisolm JJ Jr. BAL, EDTA, DMSA and DMPS in the treatment of lead poisoning in children. J Toxicol Clin Toxicol. 1993;30(4):493–504. 253. Graziano JH, Lolacono NJ, Moulton T, Mitchell ME, Slavkovich V, Zarate C. Controlled study of meso-2,3- dimercaptosuccinic acid for the management of childhood lead intoxication. J Pediatr. 1992;120(1):133–9. 254. Chisolm JJ Jr. Safety and efficacy of meso-2,3- dimercaptosuccinic acid (DMSA) in children with elevated blood lead concentrations. Clin Toxicol. 2000;38(4): 365–75. 255. IMAI district clinician manual: hospital care adolescents and adults: guidelines for the management of illnessess with limited-resources. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2012 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/77751, consulté le 14 mai 2021). RÉFÉRENCES | 79 256. Mémento de soins hospitaliers pédiatriques: prise en charge des affections courantes de l’enfance, 2e éd. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2013 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/187940, consulté le 14 mai 2021). 257. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D et al.The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Med Case Rep. 2013;7:223. 258. McKinney PE. Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot. Clin Toxicol. 2000;38(4):435–40. 259. Preventing disease through healthy environments: exposure to lead: a major public health concern. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2019 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/329953, consulté le 22 mai 2021). 260. WHO benchmarks for International Health Regulations (IHR) capacities. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311158, consulté le 18 janvier 2021). 261. Access to medical products in the South-East Asia Region 2019: Review of progress. New Delhi: Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour l’Asie du Sud- Est; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/326829, consulté le 1er février 2021). 262. iCAPS: initiative for coordinated antidotes procurement in the South-East Asia Region. New Delhi: Bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé pour l’Asie du Sud- Est; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/334036, consulté le 1er février 2021). 263. Lignes directrices pour la création d’un centre antipoison. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2020 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/338657, consulté le 14 mai 2021). 80 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Annexe 1 Membres du Groupe de pilotage de l’OMS Département Santé publique, déterminants sociaux et environnementaux de la santé Joanna Tempowski (chef de projet jusqu’en juillet 2020) – ne travaille plus à l’OMS Annette Prüss-Ustün (2011–2013) Marie-Noël Bruné Drisse Département sécurité alimentaire Angelika Tritscher (2011–2018) – ne travaille plus à l’OMS Bureaux régionaux Bureau régional pour les Amériques: Agnes Soares da Silva, Ana Boischio (Département développement durable et environnement sain) Bureau régional pour la Méditerranée orientale: Mohamed Elmi (2011–2018) (Centre régional pour les activités d’hygiène de l’environnement) – ne travaille plus à l’OMS Bureau régional pour l’Asie du Sud-Est: Lesley Onyon (Département Développement durable et environnement sain jusqu’en 2020, puis Département Environnement, changement climatique et santé, siège de l’OMS) Bureau régional pour le Pacifique occidental: Rokho Kim (Département Santé et environnement jusqu’en 2020, puis département Assurance qualité des normes et standards, siège de l’OMS) Bureau national de l’OMS en Ukraine Dorit Nitzan (aujourd’hui au Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe) Gerry McWeeney (2011–2018) (aujourd’hui à la représentation de l’OMS auprès de l’Union européenne) RÉFÉRENCES | 81 Annexe 2 Groupe d’élaboration des lignes directrices Les membres du groupe d’élaboration des lignes directrices sont énumérés ci-dessous par région OMS. Vous trouverez également des informations sur les affiliations et les domaines d’expertise. Tous les membres ont rempli des formulaires de déclarations d’intérêts de l’OMS afin d’être admis comme membre de ce groupe et avant chaque réunion.Les intérêts déclarés sont résumés ci-dessous. Nom Affiliation organisationnelle, adresse Sexe Expertise Déclaration d’intérêts Conflit d’intérêts et plan de prise en charge Région de l’Afrique Professeur Angela Mathee Directrice, Groupe de recherche sur l’environnement et la santé, Conseil de recherche médicale d’Afrique du Sud, Johannesbourg, Afrique du Sud F Santé publique; épidémiologie environnementale; intoxication au plomb chez les enfants africains Aucun Aucun Professeur Orish E Orisakwe Service de toxicologie, Faculté de pharmacie, Université de Port Harcourt, Nigeria Sur la liste d’experts toxicologiques et épidémiologiques pour le Comité mixte FAO/OMS d’experts des additifs alimentaires (JECFA), 2011–2015 M Toxicologie environnementale; toxicologie analytique Aucun Aucun Région des Amériques Professeur David Bellinger École de médecine de Harvard, Hôpital pédiatrique, Boston, États-Unis d’Amérique Président du groupe d’élaboration des lignes directrices Sur la liste d’experts toxicologiques et épidémiologiques pour le Comité mixte FAO/OMS d’experts des additifs alimentaires (JECFA), 2011–2015 M Effets neurotoxiques du plomb; épidémiologie; santé environnementale A agi à titre de témoin expert dans six litiges afin de fournir une opinion sur la question de savoir si un enfant a subi des troubles du développement neurologique à la suite d’une exposition au plomb, sur la gravité de ces troubles et sur la période au cours de laquelle ils se sont produits. Selon les faits de l’affaire, le professeur Bellinger a parfois soutenu le plaignant et parfois le défendeur. Dans ce cadre, il a agi à titre de témoin expert pour le Kennedy-Krieger Institute à Baltimore lors d’un litige concernant une étude portant sur le traitement d’enfants exposés au plomb, qui portait sur l’efficacité de la thérapie par succimer pour prévenir les effets à long terme d’une exposition au plomb. Dans ce cas, toutefois, le témoignage du professeur Bellinger ne concernait ni les objectifs ni les facteurs de jugement de l’étude. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Dr Mary Jean Brown Auparavant: Lead Poisoning Prevention Branch (jusqu’en août 2016), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (GA), États-Unis d’Amérique Aujourd’hui: Adjunct Assistant Professor, École de santé publique Harvard Chan, Boston (MA), États-Unis d’Amérique F Effets du plomb sur la santé des enfants; prévention et prise en charge des expositions au plomb Responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre des politiques aux États-Unis en matière d’identification et de traitement des intoxications au plomb chez les enfants. Le CDC a participé à l’élaboration initiale et continue d’un analyseur au point de service pour les concentrations de plomb dans le sang (LeadCare II). À titre professionnel, le Dr Brown a travaillé avec le fabricant sur les questions de fiabilité et de validité de l’appareil. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Amalia Laborde Directrice Centre d’information et de conseil en matière de toxicologie, Faculté de médecine, Centre hospitalier universitaire, Montevideo, Uruguay Directrice du Centre collaborateur de l’OMS pour la toxicologie environnementale humaine; directrice du réseau de l’OMS pour la salubrité de l’environnement des enfants F Toxicologie clinique et professionnelle; exposition au plomb professionnelle et environnementale; prévention des intoxications Prodiguer des conseils cliniques à l’ONG Vital Strategies et au ministère de la Santé du Pérou sur la prise en charge des personnes exposées au plomb par contamination environnementale. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Philip J Landrigan Auparavant: Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City (NY), États-Unis d’Amérique Aujourd’hui: Schiller Institute for Integrated Science and Society, Boston College, Boston (MA), États-Unis d’Amérique Directeur du Centre collaborateur de l’OMS pour la santé environnementale des enfants M Santé environnementale des enfants; prévention des expositions au plomb A témoigné à titre d’expert pour les gouvernements fédéral et fédérés sur les intoxications au plomb chez les enfants, affirmant que le plomb est dangereux pour la santé des enfants et qu’une action légale est nécessaire pour protéger leur santé. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. 82 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Annexe 2 Groupe d’élaboration des lignes directrices Les membres du groupe d’élaboration des lignes directrices sont énumérés ci-dessous par région OMS. Vous trouverez également des informations sur les affiliations et les domaines d’expertise. Tous les membres ont rempli des formulaires de déclarations d’intérêts de l’OMS afin d’être admis comme membre de ce groupe et avant chaque réunion.Les intérêts déclarés sont résumés ci-dessous. Nom Affiliation organisationnelle, adresse Sexe Expertise Déclaration d’intérêts Conflit d’intérêts et plan de prise en charge Région de l’Afrique Professeur Angela Mathee Directrice, Groupe de recherche sur l’environnement et la santé, Conseil de recherche médicale d’Afrique du Sud, Johannesbourg, Afrique du Sud F Santé publique; épidémiologie environnementale; intoxication au plomb chez les enfants africains Aucun Aucun Professeur Orish E Orisakwe Service de toxicologie, Faculté de pharmacie, Université de Port Harcourt, Nigeria Sur la liste d’experts toxicologiques et épidémiologiques pour le Comité mixte FAO/OMS d’experts des additifs alimentaires (JECFA), 2011–2015 M Toxicologie environnementale; toxicologie analytique Aucun Aucun Région des Amériques Professeur David Bellinger École de médecine de Harvard, Hôpital pédiatrique, Boston, États-Unis d’Amérique Président du groupe d’élaboration des lignes directrices Sur la liste d’experts toxicologiques et épidémiologiques pour le Comité mixte FAO/OMS d’experts des additifs alimentaires (JECFA), 2011–2015 M Effets neurotoxiques du plomb; épidémiologie; santé environnementale A agi à titre de témoin expert dans six litiges afin de fournir une opinion sur la question de savoir si un enfant a subi des troubles du développement neurologique à la suite d’une exposition au plomb, sur la gravité de ces troubles et sur la période au cours de laquelle ils se sont produits. Selon les faits de l’affaire, le professeur Bellinger a parfois soutenu le plaignant et parfois le défendeur. Dans ce cadre, il a agi à titre de témoin expert pour le Kennedy-Krieger Institute à Baltimore lors d’un litige concernant une étude portant sur le traitement d’enfants exposés au plomb, qui portait sur l’efficacité de la thérapie par succimer pour prévenir les effets à long terme d’une exposition au plomb. Dans ce cas, toutefois, le témoignage du professeur Bellinger ne concernait ni les objectifs ni les facteurs de jugement de l’étude. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Dr Mary Jean Brown Auparavant: Lead Poisoning Prevention Branch (jusqu’en août 2016), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (GA), États-Unis d’Amérique Aujourd’hui: Adjunct Assistant Professor, École de santé publique Harvard Chan, Boston (MA), États-Unis d’Amérique F Effets du plomb sur la santé des enfants; prévention et prise en charge des expositions au plomb Responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre des politiques aux États-Unis en matière d’identification et de traitement des intoxications au plomb chez les enfants. Le CDC a participé à l’élaboration initiale et continue d’un analyseur au point de service pour les concentrations de plomb dans le sang (LeadCare II). À titre professionnel, le Dr Brown a travaillé avec le fabricant sur les questions de fiabilité et de validité de l’appareil. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Amalia Laborde Directrice Centre d’information et de conseil en matière de toxicologie, Faculté de médecine, Centre hospitalier universitaire, Montevideo, Uruguay Directrice du Centre collaborateur de l’OMS pour la toxicologie environnementale humaine; directrice du réseau de l’OMS pour la salubrité de l’environnement des enfants F Toxicologie clinique et professionnelle; exposition au plomb professionnelle et environnementale; prévention des intoxications Prodiguer des conseils cliniques à l’ONG Vital Strategies et au ministère de la Santé du Pérou sur la prise en charge des personnes exposées au plomb par contamination environnementale. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Philip J Landrigan Auparavant: Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City (NY), États-Unis d’Amérique Aujourd’hui: Schiller Institute for Integrated Science and Society, Boston College, Boston (MA), États-Unis d’Amérique Directeur du Centre collaborateur de l’OMS pour la santé environnementale des enfants M Santé environnementale des enfants; prévention des expositions au plomb A témoigné à titre d’expert pour les gouvernements fédéral et fédérés sur les intoxications au plomb chez les enfants, affirmant que le plomb est dangereux pour la santé des enfants et qu’une action légale est nécessaire pour protéger leur santé. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. RÉFÉRENCES | 83 Nom Affiliation organisationnelle, adresse Sexe Expertise Déclaration d’intérêts Conflit d’intérêts et plan de prise en charge Région de l’Asie du Sud-Est Dr Chulathida Chomchai (2011–2013) Professeur agrégé de pédiatrie Consultant - Siriraj Poison Centre Université de Mahidol Nakhon Pathom, Thaïlande F Toxicologie pédiatrique; santé publique; facteurs de risque d’exposition au plomb Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Aruna Dewan Centre d’information, de sensibilisation et de recherche sur les produits chimiques et la santé, Ahmedabad, Inde F Toxicologie clinique; toxicologie analytique; intoxication au plomb par des remèdes traditionnels Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Thuppil Venkatesh Centre national de référence sur l’intoxication au plomb en Inde, Bangalore, Inde Académie nationale des sciences de la santé de St John, Bangalore, Inde M Dépistage des intoxications au plomb; prévention de l’exposition au plomb; toxicologie analytique Aucun Aucune mesure nécessaire Région de l’Europe Dr Yona Amitai Département de gestion, Université Bar-Ilan, Israël M Toxicologie pédiatrique; prévention des blessures et des poisons; santé environnementale des enfants Aucun. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Paul Dargan Médecin consultant et professeur de toxicologie clinique, Guy’s and St Thomas’ National Health Service Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni M Toxicologie clinique; prise en charge des intoxications au plomb dans les pays à revenu faible A prodigué des conseils d’expert à l’appui d’une action en justice collective visant à obtenir une indemnisation pour les effets sur la santé de l’exposition au plomb due à une contamination environnementale à Kabwe, Zambie. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Région de la Méditerranée orientale Professeur Mohammad Abdollahi Doyen du département de toxicologie et de pharmacologie, Université des sciences médicales de Téhéran, République islamique d’Iran M Toxicologie clinique et analytique; épidémiologie des intoxications; médecine fondée sur les données probantes Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Maha Khalid Al Mazrou’a Centre régional antipoison de Dammam, Direction générale des affaires sanitaires, Province orientale, Ministère de la santé, Dammam, Arabie saoudite F Toxicologie clinique et analytique Aucun Aucune mesure nécessaire Région du Pacifique Occidental Dr Byung- Kook Lee Professeur émérite, Institut de médecine environnementale et de médecine du travail, Université Soonchunhyang, Séoul, République de Corée Consultant santé au travail, Korea Industrial Health Association M Santé au travail; métaux toxiques; médecine préventive Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Nguyen Trung Nguyen Directeur, Centre antipoison, Hôpital Bach Mai Hanoï, Viet Nam M Toxicologie clinique A participé à des campagnes sur la prévention des intoxications au plomb et leur prise en charge au Vietnam. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Dr Natalie Thurtle Auparavant: Conseillère santé, Intoxication aux métaux lourds à Zamfara, Centre opérationnel de Médecins Sans Frontières, Amsterdam, Pays-Bas Aujourd’hui: Hôpital St George, Sydney, Australie F Toxicologie clinique; médecine dans les pays à revenu faible; prise en charge des intoxications au plomb dans les pays à revenu faible Employée par Médecins Sans Frontières en qualité de consultante à long terme sur l’épidémie d’intoxication au plomb à Zamfara, Nigeria, et responsable des activités de réponse initiale. Elle est également co-auteure d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants à Zamfara. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. 84 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Nom Affiliation organisationnelle, adresse Sexe Expertise Déclaration d’intérêts Conflit d’intérêts et plan de prise en charge Région de l’Asie du Sud-Est Dr Chulathida Chomchai (2011–2013) Professeur agrégé de pédiatrie Consultant - Siriraj Poison Centre Université de Mahidol Nakhon Pathom, Thaïlande F Toxicologie pédiatrique; santé publique; facteurs de risque d’exposition au plomb Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Aruna Dewan Centre d’information, de sensibilisation et de recherche sur les produits chimiques et la santé, Ahmedabad, Inde F Toxicologie clinique; toxicologie analytique; intoxication au plomb par des remèdes traditionnels Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Thuppil Venkatesh Centre national de référence sur l’intoxication au plomb en Inde, Bangalore, Inde Académie nationale des sciences de la santé de St John, Bangalore, Inde M Dépistage des intoxications au plomb; prévention de l’exposition au plomb; toxicologie analytique Aucun Aucune mesure nécessaire Région de l’Europe Dr Yona Amitai Département de gestion, Université Bar-Ilan, Israël M Toxicologie pédiatrique; prévention des blessures et des poisons; santé environnementale des enfants Aucun. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Professeur Paul Dargan Médecin consultant et professeur de toxicologie clinique, Guy’s and St Thomas’ National Health Service Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni M Toxicologie clinique; prise en charge des intoxications au plomb dans les pays à revenu faible A prodigué des conseils d’expert à l’appui d’une action en justice collective visant à obtenir une indemnisation pour les effets sur la santé de l’exposition au plomb due à une contamination environnementale à Kabwe, Zambie. Il est également co-auteur d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants lors d’un incident d’intoxication massive au plomb chez les enfants à Zamfara, Nigeria Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Région de la Méditerranée orientale Professeur Mohammad Abdollahi Doyen du département de toxicologie et de pharmacologie, Université des sciences médicales de Téhéran, République islamique d’Iran M Toxicologie clinique et analytique; épidémiologie des intoxications; médecine fondée sur les données probantes Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Maha Khalid Al Mazrou’a Centre régional antipoison de Dammam, Direction générale des affaires sanitaires, Province orientale, Ministère de la santé, Dammam, Arabie saoudite F Toxicologie clinique et analytique Aucun Aucune mesure nécessaire Région du Pacifique Occidental Dr Byung- Kook Lee Professeur émérite, Institut de médecine environnementale et de médecine du travail, Université Soonchunhyang, Séoul, République de Corée Consultant santé au travail, Korea Industrial Health Association M Santé au travail; métaux toxiques; médecine préventive Aucun Aucune mesure nécessaire Dr Nguyen Trung Nguyen Directeur, Centre antipoison, Hôpital Bach Mai Hanoï, Viet Nam M Toxicologie clinique A participé à des campagnes sur la prévention des intoxications au plomb et leur prise en charge au Vietnam. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. Dr Natalie Thurtle Auparavant: Conseillère santé, Intoxication aux métaux lourds à Zamfara, Centre opérationnel de Médecins Sans Frontières, Amsterdam, Pays-Bas Aujourd’hui: Hôpital St George, Sydney, Australie F Toxicologie clinique; médecine dans les pays à revenu faible; prise en charge des intoxications au plomb dans les pays à revenu faible Employée par Médecins Sans Frontières en qualité de consultante à long terme sur l’épidémie d’intoxication au plomb à Zamfara, Nigeria, et responsable des activités de réponse initiale. Elle est également co-auteure d’un article décrivant les résultats d’une intervention humanitaire visant à proposer un traitement chélateur aux enfants à Zamfara. Aucun conflit identifié en ce qui concerne la rédaction des présentes lignes directrices. RÉFÉRENCES | 85 Annexe 3 Questions de recherche et résultats décisifs et importants Question de recherche Facteurs de jugement importants et décisifs Décontamination gastro-intestinale (GI) Chez les individus (P) qui ont ingéré une quantité potentiellement toxique de plomb ou de composés de plomb, l’utilisation d’une technique de décontamination gastro-intestinale (lavage gastrique, irrigation du côlon entier, cathartiques ou charbon actif, vomissements) (I) permet-elle de réduire l’absorption du plomb et/ ou entraîne-t-elle une amélioration clinique (O) par rapport à l’absence de décontamination ou à une autre technique de décontamination (C)? • concentration de plomb dans le sang (décisif) • mortalité (décisif) • symptômes et signes d’intoxication au plomb, par ex. colique abdominale, encéphalopathie (décisif) • effets neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) de l’intoxication au plomb mesurés par des tests standardisés et validés • corps étrangers en plomb dans les vomissures, le liquide de lavage, les selles ou les effluents (important) • effets indésirables de la décontamination gastro-intestinale (important) Traitement chélateur Chez les individus présentant une intoxication au plomb (P), un traitement chélateur à base de dimercaprol, pénicillamine, calcium édétate de sodium ou succimer uniquement ou en combinaison avec un autre agent chélateur (I) améliore-t-il les résultats de santé et/ou augmente-t-il l’élimination du plomb (O) par rapport à d’autres agents chélateurs ou à l’absence de traitement (C)? • concentration de plomb dans le sang (décisif) • effets neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) de l’intoxication au plomb mesurés par des tests standardisés et validés • mortalité (décisif) • symptômes et signes d’intoxication au plomb, par ex. colique abdominale, encéphalopathie (décisif) • résultats à long terme sur la santé qui peuvent être affectés par une exposition au plomb, tels que des effets cardiovasculaires et rénaux (critique) • excrétion urinaire de plomb (important) • mobilisation du plomb stocké dans les os (important) • effets indésirables liés au traitement chélateur (important) Interventions nutritionnelles Chez l’enfant ou la femme enceinte ou allaitante ayant une plombémie élevée (> 5 µg/dl) (P), une modification du régime alimentaire et/ou une supplémentation nutritionnelle uniquement ou une modification du régime alimentaire ou une supplémentation nutritionnelle associée à un traitement chélateur (I) permet- elle de réduire la plombémie et/ou les effets néfastes d’une exposition au plomb pour la santé (O) par rapport à l’absence de modification du régime alimentaire ou de supplémentation nutritionnelle (C)? • concentration de plomb dans le sang (décisif) • concentration de plomb dans le sang du cordon ombilical (décisif) • effets neurologiques (cognitifs, neurocomportementaux et neuromoteurs) de l’intoxication au plomb mesurés par des tests standardisés et validés (décisif) • mortalité des nouveau-nés et des enfants et des femmes gravement intoxiqués (décisif) • symptômes et signes d’intoxication au plomb, par ex. colique abdominale, encéphalopathie (décisif) • issues de la grossesse, à savoir, naissance vivante et survie après 1 an, poids à la naissance et état neurologique des nouveau-nés; plomb dans les os (chez la femme) (décisif) • concentration en plomb dans le lait maternel (important) • mobilisation du plomb stocké dans les os (chez la femme) (important) • effets indésirables de la supplémentation nutritionnelle P, problème; I, intervention; C, comparateur; O, facteur de jugement 86 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB Annexe 4 Réviseurs externes Liste par région OMS Région de l’Afrique Cindy Stephen Centre d’information toxicologique, Hôpital des enfants de la Croix-Rouge, Rondebosch, Afrique du Sud Région des Amériques Michael Kosnett Division de pharmacologie clinique et toxicologie, Faculté de médecine de l’Université de Colorado, Denver (CO), États-Unis d’Amérique Région de l’Asie du Sud-Est Pankaj Bhardwaj Département Médecine communautaire et médecine familiale, Institut des Sciences médicales All India, Jodhpur, Inde Naresh Gupta Département de Médecine, Collège médical Maulana Azad, New Delhi, Inde Sunil Kumar Institut national de la Santé au travail, Ahmedabad, Inde Archana Patel Fondation Lata pour la recherche médicale, Nagpur, Inde Winai Wananukul Département de Médecine, Hôpital Ramathibodi, Université Mahidol, Bangkok, Thaïlande Région du Pacifique Occidental Lynn Panganiban Collège de médecine de l’Université des Philippines, Manille, Philippines RÉFÉRENCES | 87 Annexe 5 Organigrammes résumant les aspects de la prise en charge du patient 1. Décontamination gastro-intestinale après ingestion d’un ou plusieurs objets solides en plomb 88 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 2. Traitement chélateur pour un enfant présentant une concentration de plomb dans le sang élevée RÉFÉRENCES | 89 3. Traitement chélateur pour un adolescent ou un adulte présentant une concentration de plomb dans le sang élevée 90 | LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DE L’EXPOSITION AU PLOMB 4. Traitement chélateur pour une femme enceinte présentant une concentration de plomb dans le sang élevée RÉFÉRENCES | 91 20 Avenue Appia • CH-1211 Genève 27 • Suisse www.who.int Organisation mondiale de la Santé