Wkiy Epidem Rec - Relevé épulem hebd *1991» 56, 313-320
No. 40 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE E pidem iological Surveillance a f Communicable D isea xs Telegraphic A ddress: E P ID N a TIO N S G E N EV A T elex 27821 A utom atic Telex R eply Service Telex 281S0 Geneva w ith ZC Z C an d E N G L fo r a reply in English Service d e la Surveillance épidém iologique des M aladies transm issibles A dresse télégraphique: EPDDNATIONS G EN ÈV E T élex 27821 Service autom atique d e réponse Télex 28150 G enève suivi<Je ZC Z C et F R A N p o u r u ne réponse e n français
9 OCTOBER 1981
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EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Poliomyelitis and DPT Immunization Coverage A u s t r a l i a - Since June 1978 it has been recommended that the same schedule of administration o f polio and DPT vaccines should be applied in all the States o f Australia. Prior to that date, schedules which varied in both number and spacing o f doses were in use in different States. In 1977-1978, before the recommended changes were introduced, a survey was carried out in which information was gathered from randomly selected households throughout Australia on illness and health service use, including immunizations received by children aged two to five years. Approximately IS 000 households were visited in all parts of Australia except the rural areas in the North Territory. Wherever possible, the information on immunization his tory was obtained from the mother of the child concerned, often with no reference to immunization records.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Evaluation de la couverture par les vaccins antipoliomyélitiques et DTC A u s t r a l i e - En juin 1978, il a été recommandé que le même schéma d'administration des vaccins antipoliomyèlitiques et DTC soit adopté dans tous les Etats de l’Australie. Auparavant, les Etats appliquaient des schémas différant tant par le nombre que par l’es pacement des doses. En 1977-1978, avant que l’unifonnisation recommandée prenne effet, il a été procédé à une enquête auprès de ménages choisis au hasard sur tout le territoire australien pour recueil lir des renseignements sur les maladies et sur l’utilisation des services de santé, ainsi que sur les vaccinations reçues par les enfants de deux à cinq ans. Près de 15 000 ménages ont été ainsi interrogés dans toutes les régions de l'Australie, à l’exception des zones rurales du Territoire du Nord. Dans la mesure du possible, on a remédié les données concernant l’état vaccinal des enfants du groupe d’ige auprès des mères, souvent sans tenir compte des fiches de vaccination. Les résultats de cette enquête par sondage ont été extrapolés compte tenu de la structure par âge de la population australienne. Les résultats indiqués ci-dessous se rapportent donc à l’Australie dans son ensem ble bien qu’il faille faire preuve de prudence dans leur interprétation en raison de la variabilité inhérente au sondage.
The results for the sample survey were extrapolated to the known age distribution of the population of Australia. The results below refer, therefore, to Australia as a whole, although sampling variability demands that caution should be used in their interpretation.
Table 1. Results of Immunization Coverage Survey for Polio and DPT Vaccines in Children Aged Two to Five Years, Australian Health Survey, 1977-1978 Tableau 1. Résultats de l’enquête sur la couverture vaccinale andpolio et DTC chez les enfants de deux à cinq ans, Australian Health Survey, 1977-1978 Percentage of Children with following Number of Doses: Pourcentage d’enûnts ayant reçu le nombre suivant de doses. Vaccine — Vaccin None One Une Two Deux Three Trois Four Quatre Five or More Cinq ou plus Nol Known Nombre inconnu
Poliomyelitis - A n tip o h o ............ D P T -D T C ................................
3.5 2.2
2.2 0.7
7.8 2.1
39.4 23.9
29.3 47.5
5.1 12.1
12.7 11.5
If the “Not Known” group is excluded the percentages of complete ly unimmunized children increase to 4% and 2.5% for polio and DPT vaccines respectively, and the coverage with at least three doses becomes 85% for polio vaccine and 95% for DPT. Differences in recommended schedules between the States make comparison of coverage with polio vaccine difficult, but DPT cover age was found to range from 85% in the Australian Capital Territory to 97% for New South Wales.
Si l’on ne compte pas le groupe «Nombre inconnu», les pourcen tages d’enfants absolument non immunisés passent à 4% pour le vac cin antipolio et à 2,5% pour le DTC et le pourcentage d'enfants ayant reçu au moins trois doses de vaccin devient 85% pour le vaccin anti polio et 95% pour le DTC. Les différences entre les schémas appliqués dans les divers Etats rendent difficile la comparaison de la couverture par le vaccin anti poliomyélitique, mais pour le DTC on a constaté que la couverture allait de 85% dans le Territoire de la capitale fédérale à 97% en Nou velle-Galles du Sud. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Epidemiological notes contained m tins number:
Communicable Diseases Surveillance (Haj Pilgrimage), Com munity Control of Rheumatic Heart Diseases in Developing Countries, Expanded Programme on Immunization, Influenza Surveillance, Listeriosis Surveillance. Malaria. List of Newly Infected Areas, p. 320.
Lutte contre le rhumatisme cardiaque (niveau collectivité) dans les pays en développement, paludisme, programme élargi de vaccination, surveillance de la grippe, surveillance de la listé riose, surveillance des maladies transmissibles (pèlerinage à la Mecque). Liste des zones nouvellement infectées, p. 320.
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The interviews revealed no clear reason for some children having missed all immunizations, although it was noted that 8.3% of children of mothers with limited secondary education had missed polio immu nization, compared with 2.3% o f children whose mothers had stayed on at school to 13 years or beyond. This differential was not seen for DPT. Educational achievement was also reflected in the ability of mothers to recall the number of doses o f vaccine received by their children. Fifty-eight per cent of DPT and 70% of polio vaccine was given in local council or baby health centres, almost all the remainder being administered by pnvate doctors in their surgeries.
Les entretiens n’ont fait ressortir aucune raison nette du fan que certains enfants n’ont pas été vaccinés de tout; on a toutefois-note que 8,3% des enfants dont la mère n’avait guère fait d’études secondaires n’étaient pas vaccinés contre la poliomyélite, alors que chez les enfants dont la mère avait continué ses études au moins jusqu’à l'âge de 13 ans ce pourcentage n ’était que de 2,3%. Cette différence ne s’est pas retrouvée pour le DTC. Le niveau d’instruction était également en corrélation avec l’aptitude des mères à se rappeler le nombre de doses de vaccin administrées à leurs enfants. Cinquante-huit pour cent des vaccinations par le DTC et 70% des vaccinations anupohomyélitiques ont été pratiquées dans les dispen saires municipaux et les centres de santé infantile; dans presque tous les autres cas la vaccination a été faite par un médecin du secteur privé dans son cabinet.
(Based on/D’après: Australian Health Survey, Sabin and Triple Antigen Vaccination (Persons Aged Two to Five Years), 1977-1978, Australian Bureau of Statistics.) COMMUNITY CONTROL O F RHEUMATIC HEART DISEASES IN DEVELOPING COUNTRIES ( Continued from W ER No 39) LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE AU NIVEAU DE LA COLLECTIVITÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT (Suite du R EH N ° 39)
Table 1. Integration of the RF/RHD Control Programme with Primary Health Care: Distribution of Activities by Manifestations of the Disease and by Level of Health Care Tableau 1. Intégration du programme de lutte contre le RAA et le RC dans les soins de santé primaires: répartition des activités en fonction des manifestations de la maladie et du niveau de soins Levels o f H ealth C are — N iveau des soins de santé M anifestations D iagnosis — D iagnostic H ealth C are System — Système d e soins d e santé Community Collectivité Peripheral Périphérique Tntwnut^î^ft C entral
Fever — Fièvre Sore throat Angine
Streptococcal (group A) sore throat Angine à streptocoques (groupe A)
Education Enseignement Environmental health Hygiène du m ilie u
Personal oral health Hygiène buccale individuelle Detection referral Consultation de dépistage
Diagnosis Diagnostic Clinical laboratory treatment Clinique laboratoire thérapeutique Organization o f school health Organisation de l’hygiène scolaire Promotion of environmental health Promotion de l’hygiène du milieu Detection Dépistage Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Follow-up Suivi Referral Envoi en consultation Referral Envoi en consultation Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Follow-up Suivi Treatment Traitement Specialized investigation Examen spécialisé Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation Diagnosis Diagnostic Specialized investigations F .x a m e n g
Fever — Fièvre Joint troubles Manifestations articulaires Dyspnoea Dyspnée Abnormal movements Mouvements anormaux
Acute rheumatic fever (ARF) Rhumatisme articulaire aigu
Education Enseignement Detection referral Consultation de dépistage
Past history of ARF Antécédents de rhumatisme articulaire aigu Dyspnoea Dsypnée
Rheumatic heart disease Rhumatisme cardiaque
Education referral Consultation pédagogique Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation
spécialisés Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation
Planning Planification Mobilization of resources Mobilisation de ressources Supply of essential drugs Approvisionnement en médicaments essentiels Epidemiological investigations Enquêtes épi démiologiques Supervision Contrôle Evaluation Personnel training (ail levels) Formation du personnel (tous niveaux) Management Gestion Research Recherche
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Integration with Primary Health Cara Community control of R F and RHD is viable only if it is firmly based on the existing health services and is an integral part of pri mary health care activities with community involvement. Depend ing on the country, the key health worker (within primary health care) who will require training in RF control may be the midwife or nurse in charge of a health station, a general practitioner, or other responsible person in the local maternal and child health (MCH) or school health services. Active participation of the MCH services and school health services (where they exist) is also essential. Within the framework of primary health care, R F control must be included at all levels of health care in the community, each level having specific tasks and commitments. Table 1 presents a scheme of the tasks pertaining to the community and the peripheral, inter mediate and central health care levels, according to the three main categories of the disease—sore throat, acute RF and RHD. This general scheme will have to be adapted to the local situation in any community. In order to initiate and speed up the integration of R F control with primary health care, certain measures should be undertaken. F o r example, in addition to the educational matters mentioned above, manuals on R F control (containing all the necessary tech nical information) must be prepared in local languages for the use of primary health workers. A manual o f this type will be available on request from the WHO/PASB Regional Office for the Americas and may be considered for translation into various languages. MCH and school health services, wherever available, offer the best approach (from the logistics point of view) and should be utilized for the surveillance of schoolchildren in the R F control programme. Alternatively, the programme could stimulate the development of school health services in areas without them o r act as a lever in the promotion of school health. Through the MCH services, mothers could be educated to contribute to primary pre vention by helping in the detection and treatment of throat infections in children. Detection of undiagnosed RHD in pregnant women is also important. All these tasks call fo r apropriate training of nurses and doctors in the MCH services.
Intégration dans les soins de santé primaires La lutte contre le RAA et le RC au niveau de la collectivité n ’est possible que si elle prend fermement appui sur les services de santé existants et fait partie intégrante d’activités de soins de santé pri maires auxquelles la collectivité participe. Selon les pays, les agents de santé qui joueront le rôle essentiel (dans le cadra des soins de santé primaires) et qui devront être formés à la lutte contre le RAA seront soit la sage-femme ou l’infirmière responsable d ’un poste de soins, soit un omnipraticien, soit toute autre personne exerçant une responsabilité dans les services locaux de santé maternelle et infan tile (MCH) ou de santé scolaire. Dans le cadre des soins de santé primaires, la lutte contre le RAA doit figurer à tous les niveaux des soins de santé dispensés à la collec tivité, chacun d ’entre eux comportant des engagements et des tâches spécifiques. Le Tableau 1 ci-après est un schéma des tâches qui incombent à la collectivité et aux niveaux périphérique, intermédiaire et central des soins de santé, en fonction des trois principaux aspects de la maladie : angine, RAA et RC. Il devra être adapté à la situation propre à chaque collectivité. Pour entreprendre et accélérer l’intégration de la lutte contre le RAA et des soins de santé primaires, certaines mesures devront être prises. Par exemple, en plus des questions éducationnelles mention nées plus haut, il faudra préparer, à l’intention des agents de soins de santé primaires, des manuels de lutte contre le RAA en langues vernaculaires. Il sera possible de se procurer un ouvrage de ce type sur demande adressée au Bureau régional OMS/PASB des Améri ques et sa traduction en plusieurs langues peut être envisagée. Les services de MCH et de santé scolaire offrent la meilleure voie d ’approche (du point de vue logistique) et, partout où c ’est possible, il faudrait y avoir recours pour la surveillance à laquelle sont soumis les enfants des écoles dans le cadra du programme de lutte contre le RAA. Réciproquement, le programme pourrait favoriser la création de services de santé scolaire dans les secteurs qui en sont dépourvus ou stimuler la promotion de la santé scolaire. Par l’intermédiaire des services de MCH, on pourrait apprendre aux mères comment contri buer à la prévention primaire en aidant au dépistage et au traitement des infections de la gorge chez les enfants. Le dépistage d ’un RC non diagnostiqué chez les femmes enceintes revêt aussi une grande importance. Toutes ces tâches exigent que les infirmières et les méde cins des services de MCH aient reçu la formation voulue. Rôle essentiel des services de laboratoire Il importe que tout programme de lutte et de surveillance puisse disposer de services de laboratoire qui assureront un diagnostic fiable et un traitement efficace de l’infection streptococcique et de ses séquelles. Ce qui suit constitue un exposé des conditions minimales à remplir en matière d’examens microbiologiques, des méthodes de microbiologie streptococcique recommandées et de l’organisation de ces services. Examens microbiologiques Pour le diagnostic de l’infection streptococcique, du RAA et du RC, voici quels sont, au minimum, les examens à pratiquer: Infection streptococcique. Les frottis pharyngés de tout sujet cli niquement suspect d’infection streptococcique doit faire l’objet d ’un examen bactériologique. En cas d ’isolement de streptocoques hémolytiques, il faudra en rechercher le groupe (au moins le groupe A) avant d ’instituer le traitement. Il n ’est généralement pas néces saire de rechercher les anticorps antistreptococciques sériques, sauf dans certains cas, d ’infections à répétition ou d ’affection d ’éticlogie incertaine. Rhumatisme articulaire aigu. La recherche des anticorps anti streptococciques sériques revêt une importance capitale car, au début d ’une crise de RAA, les germes pathogènes ont habituellement disparu. Seules les infections à streptococques du groupe A qui pro voquent une réponse immunitaire sont suivies d ’une crise de RAA. Il faut examiner au moins deux échantillons de sérum dont l’un a été prélevé au début de la crise et l'autre deux ou trois semaines plus tard. On procédera toujours au titrage de l’antistreptolysine O et, si possible, de l’antidésoxyribonucléase B. L ’examen bactériologique ne présente qu’une valeur d ’appoint. Rhumatisme cardiaque. Il n ’est pas possible de recourir aux méthodes microbiologiques pour rechercher des antécédents d'infec tion streptococcique du groupe A en raison du temps relativement long qui s'est écoulé depuis l’infection. La seule exception peut être la mesure des anticorps contre le polysaccharide du streptocoque du groupe A. En ce qui concerne la prévention : — d ’une manière générale, le diagnostic clinique et bactériologique précoce (d’après les frottis de gorge) et le traitement par la pénicilline des infections streptococciques aiguës devraient pré venir les crises de RAA primaires; l’examen sérologique n ’est pas nécessaire;
Essential Role of Laboratory Services Laboratory services for reliable diagnosis and efficient control of streptococcal infection and its sequelae are important in any sur veillance and control programme. Described below are the minimum requirements for microbiological examinations, recommended methods in streptococcal microbiology, and the organization o f such laboratory services. Microbiological Examinations Minimum requirements for the diagnosis of streptococcal infec tion, acute R F and RHD are as follows: Streptococcal Infection. Throat swabs from all persons with clinically suspected streptococcal infection should be examined bacteriologically, The haemolytic streptococci, if isolated, should be tested for the group (at least for group A) before instituting adequate therapy. Serological examination for streptococcal anti bodies is usually not required except in certain cases, e.g., in repeated infections and in diseases of uncertain etiology. Acute Rheumatic Fever. Serological examination for strepto coccal antibodies if of paramount importance because, at the start of an RF attack, the organisms are usually no longer present. Only those group A infections which lead to an immunological response are followed by a R F attack. At least two serum samples should be examined, one taken at the onset of the attack and another two or three weeks later. Antistreptolysin 0 , and if possible antideoxy ribonuclease B, should be determined in all instances. Bacterio logical examination has complementary value only. Rheumatic Heart Disease. Microbiological methods cannot be used to search for antecedent group A streptococcal infection because of the relatively long time since the infection. One exception may be the assessment of antibody to the group polysaccharide of streptococcus A. On the prevention side: — in general, early clinical and bacteriological (from throat swabs) diagnosis mid penicillin treatment o f acute streptococcal infec tions should prevent primary R F attacks; serological examina tion is not required;
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— the efficacy of penicillin prophylaxis must be checked periodic ally; bacteriological examination must confirm the absence of haemolytic streptococci, particularly group A, and the level o f streptococcal antibody should (if feasible) be determined periodic ally (the preferred test is that for antistreptolysin 0 ), the result indicating no increase. Organization o f Laboratory Services Laboratory activities relating to the diagnosis and control of streptococcal infection and its sequelae should be built up within the existing system of laboratory services. (a) Primary Health Care Centres. These centres are responsible for collecting and transporting specimens to the peripheral level or provincial laboratories for bacteriological and serological examinations. (b) Peripheral Level Laboratory Services. Techniques used should be as simple as possible and, in order to maintain a standard level of work, there should be close contact with the provincial laboratory. Specimens should be examined to detect betahaemolytic streptococci by cultivation. If facilities are available, serological grouping o f streptococci should be carried out by a simple technique (e.g., coagglutination test) for group A and possibly others, or by the bacitracin test. Titration o f ASO by a visual method should be performed on sera from suspected R F cases.
— il faut vérifier périodiquement l’efficacité de la prophylaxie par la pénicilline; l’examen bactériologique doit confirmer l’absence de streptocoques hémolytiques, en particulier d u groupe A, et le titre d ’anticorps antistreptococciques devra (si possible) être périodiquement déterminé (l’épreuve dé choix étant le titrage de l’antistrepolysine O): il ne doit pas augmenter. Organisation des services de laboratoire Les services nécessaires pour diagnostiquer et combattre l’infection streptococcique et ses séquelles doivent être incorporés dans le système de laboratoires existant. a) Centres de soins de santé primaires. Ces centres sont chargés de recueillir les prélèvements et de les faire parvenir aux laboratoires du niveau périphérique ou provincial pour examen bactériologique et sérologique. b) Services de laboratoire périphériques. Les techniques utilisées doivent être aussi simples que possible et, pour maintenir le travail à un haut niveau de qualité, une liaison étroite doit être établie avec le laboratoire provincial. Les prélèvements devront être examinés en vue de déceler les streptocoques bêta-hémolytiques par culture. Si l'on dispose des moyens voulus, on procédera au groupage séro logique des streptocoques par une technique simple (épreuve de coagglutination, par exemple) pour le groupe A et peut-être d ’autres, ou par l’épreuve à la bacitracine. Le titrage de l'antistreptolysine O par une méthode optique devra être pratiqué sur les sérums pro venant de malades présumés atteints de RAA.
(c) Provincial Laboratory Services. Staff with medium-level c) Services de laboratoire provinciaux. Ils nécessitent un personnel professional qualifications are needed. If required, the service de compétence professionnelle moyenne. Si besoin est, le service should be strengthened through close contacts with the national pourra être renforcé grâce à une étroite liaison avec le centre de reference centre (e.g., by short study visits, training courses, provi référence national (par exemple, par de brèves visites d ’étude, des sion of laboratory manuals and reagents, etc.). The following cours, la fourniture de manuels et de réactifs de laboratoire, etc.). operations should be undertaken: adequate specimen sampling and Les opérations suivantes devront y être effectuées: échantillonnage et cultivation to isolate beta-haemolytic streptococci, serological culture de prélèvements en vue d’isoler les streptocoques bêtaidentification of the group (especially group A) by the precipitation hémolytiques, identification sérologique du groupe (surtout le method of the coagglutination test), antistreptolysin O titration, and groupe A) par précipitation ou par l ’épreuve de coagglutination, possibly another test for antibody (e.g„ antideoxyribonuclease B). titrage de l'antistreptolysine O et, éventuellement, une autre épreuve de mise en évidence des anticorps (par exemple, antidésoxyribonucléase B). (d) National Streptococcus Centre. This is best attached to an d) Centre national des streptocoques. Ce centre doit de préférence institution carrying out advanced microbiological work. The être rattaché à une institution où s’effectuent des travaux de micro centre’s basic responsibilities are to promote the diagnosis and biologie de haut niveau. Il a pour tâches essentielles de promouvoir control of streptococcal infections and their sequelae and to carry le diagnostic et l’endiguement des infections streptococciques et de out the functions o f a reference centre. The activities include leurs séquelles et de faire fonction de centre de référence. Parmi ses providing regular training courses to laboratory personnel in the activités figurent des cours réguliers pour le personnel de laboratoire country, selecting methods for laboratories in the country, and national, le choix de méthodes pour les laboratoires du pays et carrying out specialized tests (e.g., streptococcus typing) which l’exécution de certaines épreuves spécialisées (telles que le typage des are not feasible in the other laboratories for technical or financial streptocoques) qui, pour des raisons techniques ou financières, ne reasons. When necessary, the national centre should provide the peuvent être pratiquées dans les autres laboratoires. Le cas échéant, le other laboratories with selected reagents and diagnosis products centre national fournira aux autres laboratoires un choix de réactifs (grouping sera, antigens and reference sera). Work at the provincial et de produits pour diagnostic (sérums pour le groupage, antigènes and peripheral laboratories should be supervised to ensure quality et sérums de référence). Le travail accompli dans les laboratoires control by means of periodic visits by senior workers from the centre. périphériques et provinciaux sera surveillé pour assurer le contrôle The national centres cooperate closely with the WHO collaborating de qualité au cours de visites périodiques par des cadres du centre centres for streptococci and participate in WHO regional and inter national. Les centres nationaux coopèrent étroitement avec les national cooperative studies. centres collaborateurs de TOMS pour les streptocoques et participent aux études concertées régionales et internationales de TOMS. General Strategies for Nationwide Control Experience from a number of pilot projects for R F control in various parts of the world has shown that such undertakings are unlikely to grow into nationwide programmes unless there is promotion of awareness o f the public, receptiveness of the health authorities and the existing health services, and a proper allocation of resources. National programmes for RF control must therefore be placed in the context of the country’s health policies. The term “national programme” needs to be qualified. The success of control programmes in small countries (Barbados, Sin gapore) must be contrasted with the logistic problems existing in large countries with large populations (India, Nigeria), so that regional or state-wide programmes should be undertaken in these countries before attempting nationwide coverage. First of all, the health authorities mut be persuaded by a motivated core-group about the need for and feasibility of R F control in a nationwide or regional programme. Feasibility projects may have to be repeated, but the larger programmes (regional o r nationwide) will have to be integrated with the primary health care services, including the paediatric, school health and laboratory services. Stratégies générales de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu à l’échelle du pays L ’expérience accumulée au cours de plusieurs projets pilotes de lutte contre le RAA dans diverses parties du monde montre que ceux-ci ont peu de chance de se transformer en programmes natio naux à moins que Ton ne s’attache à éveiller l’intérêt du public et la réceptivité des autorités sanitaires ainsi que des services de santé existants, et à mobiliser les ressources voulues. Les programmes nationaux de lutte contre le RAA doivent donc s’inscrire dans le contexte de la politique de santé nationale. Le terme « programme national » doit être précisé. Le succès des programmes menés dans de petits pays (Barbade, Singapour) contraste avec les problèmes logistiques qui se posent dans les grands pays à la population nombreuse (Inde, Nigéria) où des programmes à l’échelle de l’Etat ou de la région devront être entrepris avant le lancement d’une action nationale. H faut d ’abord qu’un petit noyau de gens motivés persuadent les autorités sanitaires de la nécessité d'un programme national ou régional de lutte contre le RAA. Peut-être faudra-t-il répéter les projets de faisabilité, mais les pro grammes de plus grande envergure (régionaux ou nationaux) devront être intégrés dans les services de soins de santé primaires, notamment les services pédiatriques, de santé scolaire et de laboratoire.
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Vigorous action at the local level, enlisting the support of com munity associations, school teachers and local opinion leaders, is very necessary and should take into account differences within a country or region, such as between rural, urban, industrial and various ethnic groups. Above all, the full support of local health professionals must be obtained. Logistics of the programme (funding, supplies etc.) depend, to a certain extent, on the system of health care (private or socialized) in the country. In any case, penicillin must be provided free of charge for such prophylaxis. Funds for the operation of the overall programme (regional or nationwide) should come from the government or from private sources in certain countries (where there are no government health services). In the evaluation of the programme, the prevalence rate of RHD in schoolchildren from periodic surveys o f random samples is probably the best indicator. The decrease of R F with improved living standards should be taken into consideration when inter preting the changes. The level of secondary prevention achieved should be based on the number of prophylactic interventions per year delivered to the R F patients falling into the sample. It is suggested that surveys should be carried out on samples of schools (not individuals) in the 6-14-year age group, at five-year intervals, the same diagnostic criteria being used in subsequent surveys. The recommended sample size is around 20000-30000 children, de pending on the expected prevalence rate.
Il est indispensable de mener à l’échelon local une action vigou reuse pour laquelle on mobilisera l’appui des associations commu nautaires, des enseignants et de ceux qui font l'opinion publique locale, en tenant compte des différences qui existent, à l’intérieur d'un pays ou d ’une région, entre les secteurs ruraux, urbains ou industriels et entre les divers groupes ethniques. Surtout, il faut obtenir le plein appui des membres locaux des professions de la santé. La logistique du programme (financement, approvisionnement, etc.) dépendra dans une certaine mesure du système de soins de santé (privé ou socialisé) du pays. De toute manière, la pénicilline utilisée pour la prophylaxie doit être fournie gratuitement Les fonds nécessaires à l’exécution du programme d ’ensemble (régional ou national) devront provenir du gouvernement ou de sources privées dans les pays où il n'existe pas de services de santé d ’Etat. Pour l’évaluation du programme, le taux de prévalence du RC chez les écoliers, mesuré par des enquêtes périodiques sur des échan tillons aléatoires, est probablement le meilleur indicateur. Le recul du RAA, qui accompagne l’amélioration du niveau de vie, doit être pris en considération quand on interprète les changements. L ’appré ciation du degré de prévention secondaire réalisé se fondera sur le nombre d ’interventions prophylactiques annuelles dont auront fait l’objet les malades atteints de RAA trouvés dans l’échantillon. Des enquêtes pourraient être faites, à cinq ans d ’intervalle, parmi les enfants du groupe d'âge 6-14 ans, dans des échantillons d ’écoles (et non d ’individus), les mêmes critères de diagnostic étant utilisés pour les enquêtes ultérieures. Il est recommandé de prendre des échan tillons d'environ 20 000-30 000 enfants selon le taux de prévalence escompté. Conclusions et recommandations Voici un résumé des conclusions de la réunion et des recomman dation adressées aux preneurs de décisions et aux responsables des politiques de santé au niveau national. • Les directives formulées ci-dessus pour l’élaboration de pro grammes nationaux de lutte contre le RAA valent pour toutes les sociétés en développement. • Les pays en développement ont besoin de programmes de lutte contre le RAA en raison de l'ampleur du problème de santé que pose le RC. • Les programmes sont réalisables et leurs avantages potentiels sont assez grands pour en surpasser le coût. L ’une des conditions essentielles du succès est qu’ils s’inscrivent dans la politique nationale de santé. • La lutte contre le RAA doit être entreprise au niveau des collec tivités locales et au niveau national, avec une pleine coopération entre les services de cardiologie, de pédiatrie et de santé scolaire dans le cadre de la prestation des soins de santé primaires. • Il convient d'encourager le lancement de programmes nationaux ou régionaux en rendant les responsables des politiques de santé conscients de la charge que représente le RC dans le pays et des avantages de la prévention. • La viabilité des programmes de prévention du RAA devra, de préférence, être démontrée par des essais de faisabilité qui peuvent aussi servir à la formation. • Des projets pilotes ne peuvent pas se transformer en programmes nationaux si la lutte contre le RAA ne fait pas partie intégrante des soins de santé primaires, ce qui nécessite un soutien énergique de la part des pouvoirs publics à l’échelon central. Les participants à la réunion ont instamment demandé aux pre neurs de décisions et aux autorités sanitaires nationales d'adopter les politiques décrites dans leur rapport, dont le présent article donne les grandes lignes. ironicle, 34: 389-395 (1980).) N o t e DE l a R é d a c t i o n : L’Unité des Infections bactériennes et vénériennes saisit cette occasion pour attirer l’attention des lecteurs sur le document WHO/BAC/80.1 «Manuel sur les méthodes de dia gnostic microbiologique des infections à streptocoques et de leurs séquelles» qui peut être obtenu auprès de l’Unité des infections bac tériennes et vénériennes, OMS, 1211 Genève 27.
Conclusions and Recommendations The Meeting’s conclusions and recommendations to national health policy-makers and decision-makers are summarized below. • The guidelines given above for the establishment of national rheumatic fever control programmes are valid for all developing societies. • Developing countries need RF control programmes because of the magnitude of the health problem caused by RHD. • The programmes are feasible and of great potential benefit out weighing the cost. An essential requirement for success is the inclusion of the programme in the country’s national health policy. • R F control should be initiated at the national and local com munity level, with full cooperation between the cardiological, paediatric and school health services in the framework of primary health care delivery. • The start of nationwide or regional programmes should be stimulated by making policy-makers awate of the burden of RHD in the country and of the advantages of prevention. • The viability of RF prevention programmes should preferably be demonstrated by feasibility projects which can also serve for training purposes. • Pilot projects cannot evolve into a nationwide programme unless RF control is made an integral part of primary health care activities in the country; strong central support is needed for this. The participants at the Meeting strongly urged decision-makers and the national health authorities to endorse the policies described in their report and outlined in this article. (Based on/D’après: WHO E d i t o r i a l N o t e : The Unit of Bacterial and Venereal Infections welcomes this opportunity to draw the attention of readers to the document WHO/BAC/80.1 “Manual o f Microbiological Diagnostic Methods for Streptococcal Infections and their Sequelae” which can be obtained from the Unit o f Bacterial and Venereal Infections, WHO, 1211 Geneva 27
INFLUENZA SURVEILLANCE Chile (22 September 1981). —1Two strains of influenza A (H3N2) virus have been isolated from cases occurring in an outbreak among the general population in Santiago. The incidence of acute respiratory infections and influenza-hke illness is increasing in other parts of the country. 'S e e No 38, p. 503.
SURVEILLANCE DE LA GRIPPE Chiu (22 septembre 1981). —1 Deux souches de virus grippal A (H3N2) ont été isolées lors d’une épidémie qui a frappé la population générale de Santiago. L’incidence des infections respiratoires aiguës et des affections d’allure grippale est en augmentation dans d’autres parties du pays. ■V oirN°38, p. 303
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LISTERIOSIS SURVEILLANCE Canada I n t r o d u c t i o n : Listenosis is a rare disease with a variety of clinical presentations, but usually manifested as a meningoencephalms with or without associated septicaemia. It frequently affects pregnant women who may present with an inapparent or “flu-like" illness, often transmitting the infection to their offspring. This may result m spontaneous abortion, stillbirth or neonatal infection. Adults, most often over 40 years of age, may also be affected by severe meningoen cephalitis, particularly when underlying debilitating conditions such as diabetes, alcoholism, corticosteroid treatment or cancer chemo therapy are present
SURVEILLANCE DE LA LISTÉRIOSE Canada I n t r o d u c t i o n La listériose est une maladie rare qui revêt diverses formes cliniques, mais qui se manifeste habituellement sous l’aspect d’une mémngo-encéphalite accompagnée ou non de septicémie. Elle touche fréquemment la femme enceinte, qui peut présenter une affec tion inapparente ou «d’allure grippale» et transmettre Pinfection à l’enfant. Cela peut donner lieu à un avortement spontané, une mor tinaissance ou une infection néonatale. Les adultes, surtout les sujets âgés de plus de 40 ans, peuvent également être atteints, particulière ment en présence de conditions débilitantes sous-jacentes, tels le dia bète, l’alcoolisme, le traitement aux corticostéroïdes et la chimiothé rapie du cancer. La listériose n’est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada, et elle survient de façon sporadique ou par petites poussées épidémiques. L’agent étiologique, Listeria monocytogenes, est très largement répandu et peut se rencontrer chez les mammifères domes tiques ou sauvages, chez les porteurs asymptomatiques humains, ainsi qu’à l’état libre dans les eaux et dans la boue. Le méchanisme de transmission de la listériose n'a pas encore été élucidé. Depuis 1974, moins de deux cas par année ont été diagnostiqués en Nouvelle-Ecosse, où une recherche exhaustive de L monocytogenes a été entreprise parmi divers groupes de population. Des prélèvements rectaux et vaginaux et d’autres prélèvements ont été recueillis à divers moments, chez des femmes enceintes, chez des clientes du centre des maladies à transmission sexuelle et sur des échantillons de placenta. Parmi les 4 959 prélèvements ainsi recueillis, seulement neuf avaient été déclarés positifs jusqu’à la fin 1980. Entre le 7 avril et le 9 août 1981, 27 cas confirmés et trois cas possibles de listériose ont été diagnostiqués en Nouvelle-Ecosse. Cette augmentation sans précédent (le nombre de cas dépassant de loin le nombre normalement prévu) a été considérée comme une véntahle épidémie, et le Ministère de la Santé de la Nouvelle-Ecosse a institué un comité, ad hoc pour faire face à la situation. Sur les conseils de ce comité, les médecins ont été alertés et pnés de notifier tous les cas à l’épidémiologiste provincial, et le public a été informé par l’entremise des médias. On a pné le Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social de collaborer à l’enquête sur l’épidémie, et deux épidémiologistes régio naux se sont rendus à Halifax au début de juillet. Peu de temps après, les Centers fo r Disease Control (CDC), à Atlanta, ont offert leurs services et ont aussi participé à l’enquête.
Listeriosis is not reportable in Canada, and it occurs sporadically or in small outbreaks. Its causative agent, Listeria monocytogenes, is widespread and may be found in domestic and wild mammals, human asymptomatic carriers, and free living in water and mud. The mechanism of transmission of listenosis has not yet been elucida ted. Since 1974, fewer than two cases per annum have been diagnosed in Nova Scotia where an exhaustive search for L. monocytogenes has been undertaken among diverse population groups. Rectal and vagi nal swabs plus other specimens have been collected at different times from pregnant females, female patients at the sexually-transmitted disease clinic, and placentas. O f 4 959 specimens so collected, only nine had been found positive up to the end of 1980. Between 7 April and 9 August 1981, 27 confirmed and three pos sible cases of listenosis were diagnosed in Nova Scotia. Such an unprecedented increase in the incidence of this condition exceeding by far the “normal expectation” was regarded as a true epidemic and an ad hoc committee was convened by the Nova Scotia Department of Health to deal with this situation. On the advice of this committee, physicians were alened and asked to report all cases to the provincial epidemiologist and the public was informed via the media. The Department of National Health and Welfare was requested to assist in the investigation of the outbreak and two field epidemiolog ists went to Halifax at the beginning of July. Shortly after, the Centers for Disease Control, Atlanta, offered assistance and also became involved in the investigation.
Table 1. — Distribution of Cases of Listenosis by Age and Sex, Nova Scotia, Canada, 1981 Tableau 1. — Répartition des cas de listériose selon l’âge et le sexe, Nouvelle-Ecosse, Canada, 1981 S e x - Sexe
A ge — Â ge Male — H om m e
Total Female — Fem m e
Pregnancy related cases (weeks of gestation) — Cas liés à la grossesse (semaine de gestation) 22 or less — 22 ou m o i n s ..................................................................... 23 to 29 - 23 à 29 . . . . . . . . . . . .................... ........................... 30 to 37 - 30 à 37 . .............................................. ................................ 38 or more — 38 ou plus ..................................................................... Unknown — Inconnus ........................................................................... Sub total —
i
i
2 5 5 5
2 3 2 -
3 2 2 -
4 21 2 4 6
Sous-total ...........................................................................
8
8
Adult cases — Cas adultes Years — Années < 4 0 ........................................................................... Years — Années > 4 0 .......................... .. ............................................. Sub total Total —
1
1
4 5
0 1
Sous-total.............................................. .............................
.............................................................................................................................................
27 Les renseignements obtenus sur l’épidémie provenaient de patients et de leurs proches, de médecins traitants et de médecins consultants, de dossiers d’hôpitaux et de laboratoires, ainsi que d’une enquête spéciale entreprise par le comité local. Cette enquête a été d’abord menée parmi les cas admis à la Maternité de Halifax, et des témoins appanés choisis parmi des patients du même hôpital. Les résultats préliminaires ont montré que six des cas sont survenus chez des adultes et ont été caractérisés comme des méningites; deux sujets sont décédés. Les 21 autres cas comprenaient des femmes enceintes et/ou leurs enfants. Ces derniers cas, pour la plupart, étaient liés à un avortement spontané, à une mortinaissance ou à une grave infection néonatale. Deux des nouveau-nés, également, ont contracté une méningite. Un nouveau-né n’a pas été malade, en dépit du fait que la mère avau présenté une septicémie et des cultures de sang positives avant l’accouchement. Les tests de laboratoire pratiqués chez l’enfant étaient négatifs à l’égard de la listériose. Toutes les mères en cause, pour ce qui est des cas d’apparition précoce, avaient contracté une
Information regarding the outbreak was obtained from the cases and their relatives, attending and consulting physicians, hospital and laboratory records, and from a special survey initiated by the local committee. This survey was conducted initially among cases admitted to a maternity hospital in Halifax and matched controls selected from patients admitted to the same hospital. The preliminary results have shown that six of the cases occurred among adults and were characterized as meningitis; two died. The remaining 21 cases were pregnant women and/or their offspring. Most of these were associated with spontaneous abortion, stillbirth or sev ere illness at birth. Two of the neonates also had meningitis. One newborn did not become ill despite the fact that the mother had had septicaemia and positive blood culture pnor to delivery. Laboratory tests carried out on the child were negative for listenosis. All o f the mothers involved in the early onset cases gave a history of “flu-like” illness a few days or weeks before delivery. There were two “late onset” cases involving neonates whose mothers were not ill dunng
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pregnancy and who were bom well but developed serious disease at ten hours and six days of age respectively. Eleven of the 21 offspring died, giving a case-fatality rate of 52%.
Five of the six adults were males, and four o f these were over 40 years of age (Table 1). Among the pregnancy-related cases, there was no sex predominance; 70% o f the offspring were bom before term. Geographical distribution of cases according to permanent residence suggested clustering in Halifax County. However, when population denominators were taken into consideration, this county showed a relatively lower attack rate (Table 2). It is interesting to note that three cases have also been reported in Prince Edward Island and live in New Brunswick.
affection «d’allure grippale» quelques jours ou quelques semaines avant l'accouchement. 11 y a eu deux cas «d’apparition tardive» chez des nouveau-nés dont les mères n’ont pas été malades au cours de L a grossesse et qui sont nés apparemment en bonne santé, mais chez qui une infection grave s’est manifestée après des intervalles de dix heures et de six jours respectivement. Onze des 21 enfants sont décédés, ce qui donne un taux de létalité de 52%. Cinq des six adultes étaient des hommes, dont quatre âgés de plus de 40 ans (Tabteau 1). Parmi les cas liés à la grossesse, il n’y avait pas de prédominance de sexe; 70% des enfants sont nés avant terme. La répartition géographique des cas selon le lieu de résidence permanente semblait indiquer une concentration de cas dans le comté de Halifax. Toutefois, lorsque les dénominateurs de population ont été pris en considération, les taux d’atteinte dans ce comté se sont révélés rela tivement plus bas (Tableau 2). Il y a lieu de noter que trois cas ont également été signalés à l’Ile-du-Prince-Edouard et cinq au NouveauBrunswick.
Table 2. — Distribution of Cases and Rates for Listeriosis by Country, Nova Scotia, Canada, 1981 Tableau 2. — Répartition des cas et taux de listériose selon le comté, Nouvelle-Ecosse, Canada, 1981 Cases — Cas Counties — Comtés Number — Nombre Raies per 100 000 Population Taux par 100 000 habitants
Halifax ............................................ Hants ................................................. Yarmouth ........................................ S helb u rn e........................................... Cumberland ..................................... Pictou ................................................. Cape Breton — Cap Breton ........... Antigonish ......................................... A nnapolis........................................... Queens .............................................. Investigation of previous epidemics and studies have been unsuc cessful to date in identifying the source of infection and mechanism of transmission of I . monocytogenes. In the epidemic described here, the survey initially conducted among the pregnancy-related cases and their controls has been extended to include the adult cases and their appropriate controls. Additional factors not considered m the initial survey are also now being explored. Increased awareness among health professionals and the com munity at large may have resulted in earlier diagnosis o f cases among the group at risk, with the appropriate treatment being instituted quickly.
13 2 2 ï i i 2 3 1 1
4.6 6.1 7.9 5.8 2.7 2.0 1.5 17.0 4,3 7.7
Une enquête sur les épidémies précédentes, ainsi que des études, n’ont pas réussi à élucider la source de l’infection ni le mécanisme de transmission de L monocytogenes. Pour ce qui est de l’épidémie déente ci-dessus, l’enquête d’abord menée parmi les cas liés à la grossesse et les cas témoins a été élargie de façon à inclure les cas adultes et les eas témoins appropriés. En outre, des facteurs non pris en considération dans l’enquête initiale sont maintenant à l’étude. Il se peut que le diagnostic précoce des cas et l’institution rapide du traitement adéquat pour le groupe exposé soient dus à une sensibili sation accrue chez les professionnels de la santé et la communauté en général.
(Based on/D’après: Canada Diseases Weekly Report / Rapport hebdomadaire des Maladies au Canada, Health and Welfare / Santé et Bien-Être social Canada, Vol. 7-3, 1981.) COMMUNICABLE DISEASE SURVEILLANCE DURING THE HAJ PILGRIMAGE S a u d i A r a b ia . — During the Haj pilgrimage, the Saudi Arabian Health Administration intensifies its surveillance activities. In recent years considering that more than two million pilgrims have been involved, these measures have been extremely effective and commu nicable diseases cannot be considered to have been a public health problem.1 This year the diarrhoeal disease surveillance activities have already lead to the detection of a few isolated cholera cases and carriers,2' 3hut epidemiological investigations have shown that there is no indication of significant secondary transmission. E d i t o r i a l N o t e The Saudi National Health Administration is to be commended on the prompt detection of cases allowing immediate implementation of control measures. This approach reinforces the belief that, based on the epidemiology of the disease, cholera should be considered equally with other diarrhoeal diseases. No special res trictive measures peculiar to cholera will give more effective or rapid control than has been achieved in this instance. ‘Sec No 16,1980, pp 113-117. ‘ See No. 39, p. 311 ‘ S eep 320,
SURVEILLANCE DES MALADIES TRANSMISSIBLES PEN DANT LE PÈLERINAGE À LA MECQUE (HADJD) A r a b ie Sa o u d i t e — Pendant le Hadjd, l’administration sanitaire saoudienne intensifie ses activités de surveillance. Si l’on considère que ce pèlerinage a rassemblé plus de deux millions de personnes ces dernières années, les mesures prises ont été extrêmement efficaces et les maladies transmissibles n’ont pas réellement posé de problème de santé publique.1 Cette année, les services de surveillance des maladies diarrhéiques ont déjà dépisté quelques cas et porteurs isolés de choléra,2-3 mais des études épidémiologiques n’ont fait apparaître aucun signe de trans mission secondaire significative. N o t e d e l a R é d a c t i o n •L'administration sanitaire nationale saou dienne doit être félicitée pour la rapidité avec laquelle ont été dépistés les cas, ce qui a permis d’instituer immédiatement des mesures de lutte appropriées. Cette approche corrobore l’idée qu’étant donné ses caractéristiques épidémiologiques, le choléra doit être considéré de la même façon que les autres maladies diarrhéiques. Aucune mesure restrictive spéciale contre le choléra ne donnerait des résultats plus efficaces ou plus rapides que ceux qui ont été obtenus ici. 'V o i r N ° l 6 , 1980, pp. 113-117. 2VoirN0 39, p. 311. 3Voir p. 320.
SYNOPSIS OF THE WORLD MALARIA SITUATION1 With respect to Table la concerning the number of malaria cases reported in Africa South of the Sahara, 1979, the following additional information has been received from Zimbabwe: In 1979, there were 3 216 slide positive cases and 3 807 clinical cases. The corresponding figures for 1980 were 8614 slide positive cases and 14587 clinical cases with 19 deaths. See No 21, p 166
SOMMAIRE DE LA SITUATION DU PALUDISME DANS LE M ONDE1 En ce qui concerne le Tableau la se référant au nombre de cas de paludisme rapportés en Afrique au sud du Sahara, 1979, le Zimbabwe a envoyé les renseignements supplémentaires suivants: En 1979, on comptait 3216 lames de cas positifs et 3 807 de cas cliniques. Les chiffres correspondants pour 1980étaient respectivement 8614 lames de cas positifs et 14 587 de cas cliniques avec 19 décès. VoirN0 21, p. 166
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CORRIGENDUM WER 1981,56, No. 39. Page 3Q5 - SMALLPOX VACCINATION CERTIFICATES English text only The second paragraph should read as follows: The last case of endemic smallpox occurred in October 1977 and, since that time, WHO has continued an active surveillance pro gramme and maintained an international smallpox rumour register. During the last three years 155 reports of suspected smallpox from 55 countries have been received by WHO.* None o f these have been shown to be naturally occurring smallpox. 'See No. 8, pi 61.
RECTIFICATIF REH 1981, 56, N° 39. Page 305 - CERTIFICATS DE VACCINATION ANTIVARIO LIQUE Texte anglais seulement Le deuxième paragraphe devrait être corrigé comme suit: The last case of endemic smallpox, occurred in October 1977 and, since that time, WHO has continued an active surveillance pro gramme and mam tamed an international smallpox rumour register. During the last three years 155 reports o f suspected smallpox from 55 countries have been received by WHO.1 None of these have been shown to be naturally occurring smallpox. l V oirN ° 8, p, 61
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU RÈGLEMENT Notifications Received from 2 to 8 October 1981 — Notifications reçues du 2 au 8 octobre 1981 C C ases-C as D D eaths-D écès F Port A Airport - Aéroport Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles t Imported cases - Cas importes r Revised figures - Chiffres révisés s Suspected cases - Cas suspectes C D
CHOLERA t - CHOLÉRAf Africa - Afrique KENYA C D 13-19.1X GAZA STRIP BANDE DE GAZA
Asia - Asie C D 26.1X-2.X
SINGAPORE - SINGAPOUR
20-26IX
.............................................. Europe GERMANY, FEDERAL REPUBLIC OF ALLEMAGNE, REPUBLIQUE FÉDÉRALE D'
1
0
.............................................. IRAN
15 1172 13 29.IX
0 28 0
C D 6X<
.......................... . . . . . . . .......................... ................................... . .
12 25 40 117
1 1 3 9
21-27IX
6-12. IX
.............................................. MALAYSIA - MALAISIE
.............................................. 1 Dale of telcgram/date du télégramme NETHERLANDS PAYS-BAS
1/
0
20-26.IX
30.VIII-5 IX
.............................................. SAUDI ARABIA ARABIE SAOUDITE
2 7 IX
23-29 VIII
............................. ..............
..............................................4»(2/)
0
..............................................
Il
0
ZAÏRE - ZAÏRE
6-12.IX
. . . . . ........... ....................
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1 Including two earners one case and one earner were un ported/Dont deux porteurs. un cas et un porteur ont ele importés. See/Vou- p. 319.
t The total number o f cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, o r in newly tn&cled areas, set below / Tous les cas et décès noti fiés pour chaque pays se sont produits dans des zones infec tées déjà signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir ci-dessous.
Newly Infected Areas as on 8 October 1981 - Zones nouvellement infectées au 8 octobre 1981 For entena used m compiling this list, see No. 38, page 304 - Les enteres appliques pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N ° 38, a la page 304 The complete list of infected areas was last published m WER No. 37, page 295 It should be brought up to date by consulting the additional information published subsequently m the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique KENYA R ift Valley Province Trans Nzoia D t Kitale IRAN Krpnanshahan Province A sie-A sie La liste complète des zones mfectecs a paru dans le REH N ° 37, page 295. Pour sa mise a jour, ü y a heu de consulter les Releves publies depuis lors où figurent les listes de zones a ajouter et à supprimer La liste complete est généralement publiée une fois par mois.
MALAYSIA - MALAISIE Sarawak Sibu Dmsion Sankei District SAUDI ARABIA ARABIE SAOUDITE Medina
Areas Removed from the Infected Area List between 2 and 8 October 1981 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 2 et 8 octobre 1981 For e n te ra used m compiling this list, see No. 38, page 304 - Les enteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N ° 38, a la page 304. CHOLERA - CHOLÉRA A frica-A frique TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, RÉP.-UNIE DE D ar es Salaam Region D ares Balaam District Kagera (W est Lake) Region Biharamulo Distnct M ara Region Musoma Distnct M beya Region Kyela District A sia - Asie America - Amérique MALAYSIA - MALAISIE Peninsular M alaysia Kelantan State Bacbok Distnct Machang Distnct Pasir Mas Distnct Pasir Puieh Distnct PE R U -P É R O U Ayacucho Department H uanta Province San José de Sant^ia»^ Distnct
YELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE
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