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HUMAN PLAGUE U ntied S tates o f A merica . — Since 1 January 1976, eight cases o f human plague have been reported to the Center for Disease Control (CDC) from Arizona, California, Colorado and New Mexico. S um m aries of four o f these cases (cases 1, 2, 3 and 6) are given below. Table 1 gives the total of reported cases up to date.
PESTE HUMAINE E tats -U n is d ’A mérique . — Depuis le 1“ janvier 1976, huit cas de peste humaine — en Arizona, en Californie, au Colorado et au Nouveau-Mexique — ont été signalés au Center fo r Disease Control ( C D C ). On trouvera ci-dessous des exposés sommaires de quatre de ces cas (cas 1 ,2 ,3 et 6). Le Tableau 1 donne le nombre total de cas déclarés à ce jour.
Table 1. Reported Cases of Plague in the United States of America, 1976 Tableau 1. Cas déclarés de peste aux Etats-Unis d’Amérique, 1976 Case — Cas Age Sex — Sexe Month of Onset Mois d’édosion Outcome Terminaison County — Comté State — Elat Reporting Status Déclaration
1
15 45 63 16 22 39 12 17
M M F F F F F M
2/76 4/76 4/76 5/76 5/76 5/76 6/76 6/76
R* — G* F —M F *—M * R —G R—G R -G R -G R—G
Coconino Kern Sandoval Coconino Fremont Bernalillo Bernalillo Rio Arriba
AZ CA NM AZ CO NM NM NM
2 3 4 5 6 7 8
Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée Confirmed Confirmée
* R « Recovered; F » fatal — * G ■ guérison; M *■ issue mortelle.
Field and laboratory investigations to determine the sources of exposure for patient for the last five cases reported are continuing. All of these persons lived in or adjacent to counties in which plague is enzootic in the wildlife. Details o f case 6 is of special significance because she was pregnant at the time o f onset.
Les investigations sur le terrain et en laboratoire pour déterminer les sources d’exposition pour les cinq derniers cas déclarés se poursuivent. Tous les sujets en cause vivaient à l ’intérieur ou à proxi mité des comtés où la peste est enzootique chez les animaux sau vages. Les détails concernant le cas 6 sont particulièrement intéres sants du fait qu'il s’agissait d ’une femme qui était enceinte lors de l’éclosion de la maladie. • Cas 1. Le 24 février, un jeune Navajo de 15 ans de Moenave (Arizona) a été pris d’un accès de fièvre avec douleur à l ’aisselle gauche. U a été admis au Tuba City Indian Hospital le 27 février avec 40° C de fièvre, de la céphalée et de la lymphadénite axiliaire bilatérale. La peste bubonique étant soupçonnée, on a institué une thérapie à la streptomycine dans l’heure qui a suivi l ’admission. Dans la journée de l'admission, le malade a été pris de toux, avec expectoration spumeuse, sanguinolente contenant des organismes évoquant Yersinia pestis. L ’examen clinique et radiologique a également montré la présence d’une pneumonie bilatérale. L’évolu tion clinique a été compliquée par une hypotension sévère et de la thrombocytopénie. Le malade a guéri après un traitement à la streptomycine et au chloramphénicol. Les organismes isolés dans des cultures hématologiques et dans une biopsie de nodule lympha tique faite au moment de l’admission ont été identifiés comme étant Y. pestis. Deux à trois jours avant que la maladie ne se déclare, le malade avait trouvé un lapin de garenne mort (ou mourant) à 1 km Va3 km de son domicile. Il démembra le lapin et donna la carcasse à son chien. On trouva Y. pestis chez des puces de rongeur collectées sur des rats des champs capturés à proximité du domicile du malade. D ’autre part, trois des sept spécimens de sérums collectés chez des chiens vivant au domicile du malade avaient des titres positifs pour Y. pestis. Bien que les symptômes respiratoires du malade ne soient apparus que deux heures après qu’il ait été placé en isolement rigoureux, à titre de précaution, on a administré un traitement prophylactique à base de tétracycline à cinq membres du ménage de l’enfant et à 15 membres du personnel hospitalier et on leur a recommandé de surveiller leur température. Aucune maladie évoquant la peste pneumonique n ’est apparue chez aucune des personnes exposées. • Cas 2. Le 13 avril, un homme de 45 ans qui habitait à 40 km au sud-est de Bakersfield (Californie) a été pris de frissons et de fièvre, suivis de lymphadénopathie douloureuse au niveau de l’aine
• Case 1. On 24 February, a 15-year-old Navajo boy from Moenave, Arizona, had onset o f fever and left axillary pain. He was admitted to the Tuba City Indian Hospital on 27 February with fever of 40° C, headache, and bilateral axillary lymphadenitis. Bubonic plague was susptxted and streptomycin therapy was begun within one hour after admission. Later on the day of admission the patient had onset of a cough with frothy, bloody sputum which contained organisms suggestive o f Yersinia pestis. He also had clinical and X-ray evidence of bilateral pneumonitis. His clinical course was complicated by profound hypotension and thrombocy topenia. The patient recovered following treatment with strepto mycin and chloramphenicol. Organisms isolated from blood cultures and a lymph node aspirate obtained at the time of admission have been identified as Y. pestis.
Two to three days before the onset o f his illness, the patient found a dead (or dying) cottontail rabbit V /i km to 3 km from his residence; he dismembered the rabbit and fed the carcass to his dog. Rodent Seas removed from field mice trapped near the patient’s residence were positive for Y. pestis. Three of seven serum specimens collected from dogs at the patient’s residence had positive titres for Y. pestis. Although the patient had no re sp irato r symptoms until two hours after he was placed in strict isolation, as a precautionary measure, five household members and 15 hospital personnel were placed on prophylactic tetracycline and temperature surveillance. No illnesses suggestive o f pneumonic plague developed in any of the exposed individuals. • Case 2. On 13 April, a 45-year-old man who lived 40 km southeast of Bakersfield, California, has onset of chills and fever and subsequently developed painful right inguinal lymphadenopathy.
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Later he developed a generalized blanching erythematous rash, jaundice, and a cough. On 19 April he was admitted to hospital in isolation with respiratory distress, blood tinged sputum, and X-ray evidence o f a right-sided pneumonia. Gram-negative, bipolar staining bacilli were seen in slide preparations of peripheral blood, transtracheal aspirate, and a papular skin lesion on the right arm. Bubonic plague with secondary plague septicemia and pneu monia was tentatively diagnosed and treatment with chloram phenicol was begun, but the patient died on 20 April. Specimens of peripheral blood, lymph nodes, and transtracheal aspirate were fluorescent antibody positive and yielded Y. pestis at the State Microbial Diseases Laboratory. Autopsy showed extensive lung involvement, a large necrotic spleen, and a haemorrhagic right inguinal bubo. The risk of secondary plague pneumonia was considered sufficient to require surveillance and prophylactic treatment of face-to-face contacts. Six household contacts and 67 contacts among hospital personnel were identified, placed on active surveillance, and treated with 250 mg o f tetracycline every six hours for six days. No secondary cases developed. Investigation revealed that a die-off of ground squirrels had recently occurred around the patient’s home. Animal carcasses and fleas collected from abandoned burrows are being tested for plague bacilli, and serum specimens from five household contacts and five dogs and a cat on the premises are being tested for Y. pestis antibodies. The area has been treated with insecticide and a further study is being made to define the epizootic area.
droite. Ensuite est apparue une éruption généralisée donnant à la peau un aspect érythémateux et blanchâtre, de la jaunisse et de la toux. Le 19 avril, le malade a été hospitalisé et isolé avec détresse respiratoire et expectoration sanguinolente. L ’examen radiologique a montré une pneumonie du côté droit. Des bacilles gram-négatifs, à coloration bipolaire, ont été observés dans des préparations sur lamelle de sang périphérique, dans un aspirat transtrachéal et dans une lésion cutanée papulaire du bras droit. On a posé à titre provi soire un diagnostic de peste bubonique avec septicémie et peste pneumonique secondaires et instituté un traitement au chloram phenicol, mais le malade est décédé le 20 avril. Les spécimens de sang périphérique, de nodules lymphatiques et d ’aspirat transtra chéal étaient positifs pour les anticorps fluorescents et ont donné Y. pestis au State M icrobial Diseases Laboratory. A l’autopsie, on a trouvé une atteinte pulmonaire importante, une rate hypertro phiée et nécrosée, un bubon hémorrhagique à l’aine droite. Le risque de pneumonie pesteuse secondaire a été considéré comme étant suffisant pour rendre nécessaire la surveillance et le traitement prophylactique des contacts directs. On a donc identifié six contacts dans le ménage du malade et 67 contacts parmi le per sonnel hospitalier qui ont été mis sous surveillance active et traités à la tétracycline à raison de 250 mg administrés toutes les six heures pendant six jours. Il n ’y a pas eu de cas secondaires. Les investigations ont montré qu’une hécatombe d ’écureuils s’était récemment produite aux alentours du domicile du malade. On recherche la présence de bacilles pesteux dans les cadavres d ’animaux et chez les puces prélevés dans les terriers abandonnés, et également la présence d ’anticorps vis-à-vis de Y. pestis dans des spécimens de sérums prélevés sur cinq contacts ménagers ainsi que sur cinq chiens et sur un chat vivant sur les lieux. La région a été traitée aux insecticides et l’on fait actuellement une nouvelle étude pour définir l’aire de l’épizootie. • Cas 3. Le 26 avril, une femme de 63 ans de Santo Domingo Pueblo (Nouveau-Mexique), a été prise de céphalée, avec nausée et température; une petite lésion à contenu séreux a été observée sur le pouce gauche. Quand la malade a été admise à VAlbuquerque Indian Health Service Hospital le 30 avril, l'examen physique a montré une élévation thermique à 39° C, des nodules lymphatiques épitrochléens et axillaires gauches douloureux, une lésion au pouce gauche et les poumons dégagés. Le deuxième jour d’hospitalisation, le souffle est devenu court avec hypotension et la malade a été transférée au Centre médical du Comté de Bernalillo, où des radio graphies pulmonaires ont montré des infiltrats basilaires bilatéraux et des densités nodulaires multiples dans le lobe médian du poumon droit et dans la lingula gauche. Malgré une thérapeutique à base de gentamicine, de barbénicilline, de chloramphénicol et de vasoconstricteurs, la malade est morte le 11 mai. Le 4 mai, on a trouvé Y. pestis dans des cultures de sang prélevé au moment de l’admission et dans des cultures de liquide provenant de la lésion du pouce. Comme la malade pouvait avoir une pneumo nie pesteuse secondaire, les médecins ont dispensé un traitement prophylactique à environ 45 contacts de l’Hôpital du Service de Santé indien, du Centre médical du Comté de Bernalillo, et de Santo Domingo Pueblo; tétracycline à raison de 250 mg par voie buccale toutes les six heures pendant cinq jours. En outre, un groupe plus important de contacts à faible risque ont été priés de surveiller leur température et ont été suivis par les médecins du Service de Santé indien et du Centre médical du Comté de Bernalillo. Aucun cas de peste pneumonique n ’est apparu chez les individus exposés. La malade avait dépecé un lapin et un néotome cinq jouis avant l’apparition des symptômes. D ’après les indices recueillis sur place, il est possible qu’il y ait eu une hécatombe de néotomes dans la région et l’épreuve d ’immunofluorescence pratiquée sur un cadavre de néotome a montré que l’animal était positif vis-à-vis de la peste. • Cas 6. Une femme de 39 ans à sa 22e semaine de grossesse a été prise de fièvre, de frissons et de malaise général le 24 mai. L ’appari tion le lendemain d’un bubon douloureux à l’aine gauche l’a con duite à consulter son médecin, qui l’a fait admettre dans un hôpital d ’Aibuquerque (Nouveau-Mexique). A l’examen physique, la malade était sévèrement atteinte et dés hydratée et avait 40° C de fièvre. A l’exception du bubon inguinal gauche et, sur la partie interne de la cuisse gauche, d ’une petite lésion rosâtre en voie de cicatrisation, les observations se situaient dans les limites normales. Les examens de laboratoire pratiqués lors de l ’admission ont donné, pour les globules blancs, une valeur de 15 lQO/mm3 avec 36 leucocytes polymorphonucléaires, 54 bandes, quatre lympho-
• Case 3. On 26 April, a 63-year-old woman from Santo Domingo Pueblo, New Mexico, had onset of headache, nausea, and fever, and a small, fluid-filled lesion was noted on the left thumb. When the patient was admitted to the Albuquerque Indian Health Service Hospital on 30 April, physical examination revealed fever o f 39° C, tender left epitrochlear and axillary lymph nodes, a lesion on the left thumb, and a clear chest. On the second hospital day she became short o f breath and hypotensive, and was transferred to the Bernalillo County Medical Center (BCMC), where chest X-rays revealed bilateral basilar infiltrates and multiple nodular densities in the right middle lobe and left lingular area. Despite therapy with gentamicin, carbenicillin, chloramphenicol, and vasopressors, the patient died on 11 May.
On 4 May admission blood cultures and cultures from the thumb lesion yielded Y. pestis. The possibility that the patient had secondary plague pneumonia prompted physicians to place approxi mately 45 contacts from the Indian Health Service Hospital, BCMC, and Santo Domingo Pueblo on prophylactic tetracycline 250 mg orally every six hours for five days. An additional, larger group of low-risk contacts were placed under fever surveillance and were followed by IHS and BCMC physicians. No cases of pneumonic plague developed among exposed individuals.
The patient skinned a rabbit and pack rat five days before onset of symptoms. Field investigations revealed evidence of a possible pack rat die-off in the area, and a single dead pack rat found was fluorescent antibody positive for plague. • Case 6. A 39-year-old woman in her 22nd week o f pregnancy noted fever, chills, and malaise on 24 May. When a painful left inguinal bubo developed the next day, she wen to to her physician, who admitted her to an Albuquerque hospital (New Mexico). On physical examination she was acutely ill and dehydrated, with a temperature of 40° C. With the exception o f the left inguinal bubo and a small, pinkish, healing lesion on the medial aspect of the left thigh, the rest of the physical examination was within normal limits. Admission laboratory values included a white blood cells of 15100/mm* with 36 polymorphonuclear leukocytes, 54 bands, four lymphocytes, and six monocytes. The platelet smear was
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normal; an admission chest X-ray was essentially within normal limits. Erythromycin therapy, which was instituted before her hospitaliza tion, was discontinued, and the patient was started on penicillin and ampicillin. On 26 May, a bubo aspirate was performed, yielding bloody material. The Gram stain showed extremely rare gram negative rods. A fluorescent antibody (FA) test, performed on two separate slides at the Scientific Laboratory System in Albuquerque, was negative. Despite the negative FA test, the clinical diagnosis o f plague was made, and the ampicllin and penicillin were discontinued and re placed with tetracycline, 500 mg by mouth every six hours, and streptomycine, 500 mg IM every 12 hours. Within 24 hours the patient experienced both symptomatic improvement and lysis of fever. On 28 May a blood culture drawn at the same time the aspirate was obtained (26 May) was reported to be growing gram negative rods. A FA test was performed on this specimen, and it was positive for Y. pestis. The patient lives in a rural area on the east slope of the Sandia mountains near Albuquerque. Ecological investigations, includ ing animal trapping, swabbing of prairie dog burrows for fleas, and serological studies on the family’s dogs and cats, are underway. The patient was discharged on 28 May.
cytes et six monocytes. Le frottis de plaquettes était normal; un examen radiologique des poumons pratiqué à l’admission a donné des résultats pour l’essentiel normaux. Le traitement à l’érythromycine, qui avait été institué avant l’hospitalisation, a été interrompu pour être remplacé par une théra peutique à la pénicilline et à l'ampicilline. Le 26 mai, un aspirat de bubon a révélé la présence de sang. La coloration au Gram a fait apparaître des bâtonnets Gram-négatifs extrêmement rares. Une épreuve aux anticorps fluorescents (FA) pratiquée sur deux lames distinctes au Scientific Laboratory System d ’Albuquerque a été négative. Malgré ce résultat négatif, le diagnostic clinique de peste a été posé et Ton a substitué à l’ampicilline et à la pénicilline l’administra tion de 500 mg de tétracycline par la bouche toutes les six heures et d ’une quantité égale de streptomycine par voie intramusculaire toutes les 12 heures. Dans les 24 heures la malade présentait à la fois une amélioration des symptômes et une chute de la fièvre. Le 28 mai, il a été signalé que des bâtonnets Gram-négatifs poussaient sur une hémoculture pratiquée au moment de l’obtention de Taspirat (26 mai). Un test FA pratiqué sur l’échantillon a révélé qu’il était positif pour Y. pestis. La malade habite dans un secteur rural du versant oriental des monts Sandia près d ’Albuquerque. Des investigations écologiques comprenant le piégeage d’animaux, la prospection de terriers de chiens de prairie (rongeur du genre Cynomis) pour la recherche de puces et des études sérologiques sur les chiens et les chats domes tiques sont en cours. La malade a quitté l’hôpital le 28 mai. N ote de la R édaction : Les trois premiers cas de peste ont ceci d’inhabituel qu’ils s’accompagnent d ’indications microbiologiques, histologiques et/ou cliniques de pneumonie pesteuse secondaire. Or, la pneumonie n ’a été signalée que pour cinq des 86 cas (6 %) de peste signalés au Center fo r Disease Control depuis 1950. Toute per sonne ayant été en contact avec des cas de pneumonie pesteuse pré sumée ou confirmée doit prendre sa température deux fois par jour et, à titre prophylactique, doit absorber toutes les six heures pendant sept à dix jours 250 mg de tétracycline. Les sulfamides (par exemple les trisulfapyrimidines) ont également leurs indications p our la chimioprophylaxie. Les personnes ayant été très peu en contact avec des malades atteints de pneumonie pesteuse doivent elles aussi surveiller leur température puisque l ’élévation thermique est le signe clinique q u ’on rencontre le plus couramment dans la peste pneumonique primaire.
Editorial N ote : The first three plague cases are unusual because all three had microbiological, histological, and/or clinical evidence of secondary plague pneumonia. Only five of 86 (6%) o f plague cases reported to CDC since 1950 have had evidence of pneumonia. Persons who come in close contact with patients with suspected or confirmed plague pneumonia should have their temperatures taken twice daily and should receive prophylactic tetracycline 250 mg orally every six hours for seven to ten days. Alternatively, sulfonamides (e.g. trisulfapyrimidines) may be used for chemopro phylaxis. Contacts with minimal exposure to patients with plague pneumonia should be placed under fever surveillance, since fever is the most common presenting sign in primary pneumonic plague.
(Based on/D’après: M orbidity and M ortality, 1976, 25, No. 19 and/et No. 24; US Center fo r Disease Control.)