От слов к делу: внедрение инструмента Оценки эффективности систем здравоохранения в Венгрии

254 VOLUME 4 | ISSUE 2 | JUNE 2018 | 147-271PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОЛИТИКА И ПРАКТИКА От слов к делу: внедрение инструмента Оценки эффективности систем здравоохранения в Венгрии Szabolcs Szigeti1, Péter Gaál2, Tamás Evetovits3, Ledia Lazeri1, Zsófia Pusztai4 1 Страновой офис ВОЗ, Будапешт, Венгрия 2 Университет Земмельвайса, Будапешт, Венгрия 3 Барселонский офис ВОЗ по укреплению систем здравоохранения, Барселона, Испания 4 Страновой офис ВОЗ, Белград,Сербия Автор, отвечающий за переписку: Szabolcs Szigeti (адрес электронной почты: szigetis@who.int) АННОТАЦИЯ После принятия в  июне 2008 г. Таллиннской хартии (1) Европейское ре- гиональное бюро Всемирной организации здравоохранения и правитель- ство Венгрии в рамках двухгодичных соглашений о сотрудничестве (ДСС) согласились уделить первоочередное внимание институционализации инструмента Оценки эффективности систем здравоохранения (ОЭСЗ) в Венгрии в целях содействия гласности и подотчетности, а также в целях укрепления аналитического потенциала, позволяющего оценить достиже- ние политических целей и эффект от реформ системы здравоохранения. В  частности, в  основу технической работы легло предположение о  том, что институционализация оценки эффективности может обеспечить разработчиков политики в  области здравоохранения систематической и  исчерпывающей информацией об эффективности различных состав- ных частей системы здравоохранения. В нижеследующем тематическом исследовании кратко описан процесс внедрения ОЭСЗ в Венгрии, его ре- зультаты и некоторые трудности; документ может быть полезен странам и экспертам, которые занимаются поиском идей и примеров стабильной институционализации и  процессов практической реализации в  данной области. Ключевые слова: ПОЛИТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ, ЦИКЛ ПОЛИТИКИ ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАМОК ПОЛИТИКИ ОЭСЗ В ВЕНГРИИ Несмотря на широко распространенное мнение о том, что разработка политики в Венгрии ведется в условиях доступ- ности больших объемов данных и при наличии очевидных потенциальных преимуществ систематического исполь- зования собранной информации, на протяжении многих лет в  процессах разработки политики в  области здраво- охранения в  Венгрии не применялась регулярная инсти- туционализированная оценка эффективности. В этой свя- зи национальные эксперты и  специалисты ВОЗ прежде всего провели тщательный обзор существующих систем сбора и  анализа данных, чтобы выявить их недостатки, преимущества и возможности и сформулировать рекомен- дации в отношении разработки методов для всесторонней оценки эффективности. Целью этой работы было внедрить в  существующую систему статистики возможность пла- нового сбора и  предоставления информации, пригодной для оценки эффективности системы и  мониторинга воз- действия мер политики в  области здравоохранения, что позволило бы обеспечить гораздо более полную оценку эффективности системы здравоохранения, чем было за- ложено в  нее изначально. Кроме того, был составлен ряд рабочих документов, посвященных различным целям деятельности, включая финансовую защиту, справедли- вое финансирование, финансовую устойчивость и  каче- ство медико санитарной помощи. Следующий этап рабо- ты в  рамках двухгодичных соглашений о  сотрудничестве (ДСС), согласованный Европейским региональным бюро ВОЗ и Венгрией, был посвящен выработке предложений об институционализации регулярного составления подобных докладов (2). 255 ТОМ 4 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2018 Г. | 147-271ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТ СЛОВ К ДЕЛУ: ВНЕДРЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЕНГРИИ В качестве концептуальной основы для определения основ- ных направлений оценки эффективности системы здра- воохранения в  Венгрии была использована адаптирован- ная версия рамочной основы системы здравоохранения ВОЗ (рис. 1). В  ней указано, что достижение общих целей политики в  области здравоохранения возможно посред- ством реформ и программ, связанных с промежуточными задачами, выполнение которых измеряется в соответствии с установленными приоритетами. Эти реформы влияют на эффективность системы по одному или нескольким функ- циональным направлениям. При систематической адапта- ции механизма эффективности системы здравоохранения вмешательства в функции этой системы будут способство- вать улучшению результатов выполнения промежуточных задач и тем самым помогут достижению общих целей. Та- ким образом оценка эффективности может стать источни- ком важной информации о достижении целей на общеси- стемном уровне. Ранее подобный систематический подход редко приме- нялся в  политике здравоохранения Венгрии. В  действи- тельности стратегические цели и  промежуточные задачи обычно не входили в стратегические и политические пла- ны действий, а  при оценке основное внимание зачастую уделялось правовым и  бюджетным аспектам реализации политики, а также изменениям в основных функциональ- ных элементах системы. В соответствии с ДСС привнесение в систему оценки эффективности, направленной на систе- матическую проверку выполнения стратегических целей и операционных задач, было начато в 2013 г. На рисунке 2 приведены основные этапы цикла осуществления полити- ки и показана взаимосвязь между его важнейшими функ- циональными элементами. Такой подход позволяет рассма- тривать процесс оценки эффективности, под которым мы понимаем надлежащее сочетание мониторинга и  оценки с привлечением всех заинтересованных сторон. Как пока- зано на рисунке 2, крайне важно обеспечить эффективную организационную связь между оценкой эффективности и стратегическим планированием, а также связь с процес- сом управления результатами процесса практической реа- лизации политики. Именно такой подход позволит содей- ствовать гласности и подотчетности в процессах внедрения мер политики. ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПРЕДЛАГАЕМОГО ПРОЦЕССА ОЭСЗ Одним из наиболее значимых вопросов, связанных с оцен- кой эффективности системы здравоохранения, является способ ее упорядочения и формализации. Поскольку в чис- ло важнейших функций ОЭСЗ может входить измерение РИСУНОК 1. РАМОЧНАЯ ОСНОВА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЗ Руководство Формирование ресурсов Оказание услуг (на уровне населения и отдельных людей) Финансирование (сбор и объединение средств, закупки) Доступность Здоровье (уровень и справедливость распределения) Качество Отклик (на немедицинские запросы населения) Эффективность Финансовая защита (и справедливое распределение финансовой нагрузки) Функции системы здравоохранения Политические вмешательства Промежуточные задачи, связанные с определенными критериями эффективности Результаты Источник: адаптировано по материалам ВОЗ (2005) Пояснение: пустые ячейки в категории «Политические вмешательства» обозначают различные комбинации подобных вмешательств в рамках различных функций систем здравоохранения, которые требуются для выполнения задач и достижения конечных результатов для этих систем. 256 VOLUME 4 | ISSUE 2 | JUNE 2018 | 147-271PUBLIC HEALTH PANORAMA ОТ СЛОВ К ДЕЛУ: ВНЕДРЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЕНГРИИ воздействия стратегических мер на основе четко опреде- ленных, конкретных целей, сравниваемых с  исходными показателями, естественной движущей силой институцио- нализации ОЭСЗ может быть стратегическое управление. В рамках венгерской системы здравоохранения существо- вала необходимость укрепить стратегическое управление, поскольку оно характеризовалось отсутствием конкрет- ных и реалистичных политических целей; кроме того, для большинства функций системы здравоохранения не были составлены или не применялись систематически секто- ральные стратегии или планы действий (3). В связи с этим технические эксперты предложили институционализи- ровать систему оценки эффективности в  организацион- ном контексте, чтобы впоследствии она смогла отражать изменения в  механизмах стратегического планирования и управления. Для этого была предложена следующая пятиступенчатая формула оценки эффективности: 1) определение годового плана и  методологии, включая планы по сбору данных; 2) формулирование и оценка показателей; 3) вынесение рекомендаций на основе оценок; 4) анализ сообщений об оценке, предложений и методо- логии; 5) окончательная доработка, утверждение и публикация докладов и рекомендаций. Результаты технической работы были представлены в  рамках политического диалога в  конце 2011 г., когда Государственный секретарь по вопросам здравоохранения объявил, что министерство здравоохранения поддержит выполнение рекомендаций ОЭСЗ. В  отношении рекомен- дации экспертов обеспечить устойчивость ОЭСЗ вне за- висимости от любых более масштабных реорганизаций государственного управления министерство выпусти- ло специальное распоряжение об институционализации ОЭСЗ, в  котором определило основных участников про- цесса, график процесса оценки эффективности, методоло- гию определения показателей эффективности и  основные результаты, которые должны публиковаться регулярно в форме докладов об оценке эффективности. В распоряже- нии было указано, что общие доклады об эффективности должны составляться раз в два года и включать в себя под- робную оценку всех ключевых аспектов эффективности. Основной задачей проекта в 2012 г. стала подготовка зако- нодательного оформления этого распоряжения. Процесс институционализации включал в себя следующие основные вехи. • Министерство учредило комитет под руководством гла- вы департамента политики в  области здравоохранения министерства человеческого потенциала. В состав коми- тета вошли представители различных заинтересован- ных сторон, включая администрацию национального фонда медицинского страхования, центральное стати- стическое управление Венгрии, Национальный институт качества и  организационного развития здравоохране- ния и медицины, Национальную службу общественного РИСУНОК 2. ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ОЦЕНКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ДРУГИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ ЦИКЛА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПОЛИТИКИ* Мониторинг Оценка Планирование Привлечение заинтересованных сторон к участию Внедрение и управление результатами Оценка эффективности * Рисунок составлен авторами статьи 257 ТОМ 4 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2018 Г. | 147-271ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТ СЛОВ К ДЕЛУ: ВНЕДРЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЕНГРИИ здравоохранения и  канцелярию главного санитарного врача, а также страновой офис ВОЗ в Венгрии. • Комитет утвердил концептуальный документ. • Отдел здравоохранения правового департамента мини- стерства человеческого потенциала на основе концеп- туального документа разработал проект распоряжения о процессе оценки эффективности и соответствующего приказа министерства о руководящей координационной группе. • Руководящий исполнительный совет министерства рас- смотрел и  одобрил эти документы для передачи мини- стру на подпись. • Распоряжение и соответствующий приказ были подпи- саны министром человеческого потенциала в 2013 г. • Выполнение распоряжения было начато в 2014 г. • Одному из технических отделов по вопросам систем здравоохранения Центра медицинской помощи Нацио- нальной службы здравоохранения была поручена коор- динация и  подготовка проекта доклада ОЭСЗ, а  также его вынесение на утверждение межсекторального руко- водящего комитета. • Первый общенациональный доклад был опубликован в мае 2017 г. (4, 5) УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ ПРОЦЕССА ВНЕДРЕНИЯ Первый общенациональный доклад об эффективности, посвященный некоторым ключевым проблемам системы здравоохранения, таким как высокий уровень предот- вратимой и  устранимой смертности, был опубликован в  мае 2017 г. и  привлек внимание СМИ. На протяжении 2–3 недель после публикации пресса посвящала докладу большое количество статей. Профессиональные организа- ции и отдельные эксперты высоко оценили качество докла- да, особо отметив глубину анализа данных и разнообразие представленных показателей. Еще одним заметным преимуществом институционализи- рованного процесса ОЭСЗ является тот факт, что в процес- се подготовки доклада об эффективности возможно успеш- но объединить все основные заинтересованные стороны в  системе здравоохранения. Их сотрудничество в  рамках межсекторального руководящего комитета стало ключе- вым фактором успеха при выявлении пробелов в сборе дан- ных и повышении качества анализа данных. Что касается человеческого потенциала, первоначально присутствовала значительная неуверенность в  том, что удастся найти заинтересованных сотрудников для подго- товки доклада и координации технической работы. Тем не менее, поскольку распределение конкретных задач регу- лировалось четкими задачами, ответственный за процесс национальный институт смог выделить кадровые ресурсы, необходимые для первого этапа оценки эффективности. Следует отметить, что некоторые важные вопросы оста- лись нерешенными в процессе институционализации. Пре- жде всего, как предполагалось изначально, процесс ОЭСЗ должен был быть увязан со стратегическим планировани- ем и управлением системой здравоохранения, с тем чтобы разработчики политики могли в  полной мере воспользо- ваться его преимуществами. Этого до сих пор не произо- шло. Рамочная основа институционального руководства стратегическим планированием и  управлением по-преж- нему нуждается в  укреплении и  консолидации в  рамках общего политического процесса. Во-вторых, координаторы оценки эффективности си- стемы здравоохранения должны избегать любого кон- фликта интересов. Однако многие ведущие эксперты по политике в  области здравоохранения и  другие заинтере- сованные стороны предупреждали, что такие конфликты могут возникнуть, если учреждение, проводящее оценку эффективности системы здравоохранения, одновременно с этим несет основную ответственность за оказание услуг и  управляет государственными больницами (как произо- шло в случае с Центром медицинской помощи Националь- ной службы здравоохранения). В первом проекте докумен- та решение этой проблемы было оставлено на усмотрение разработчиков политики, с  тем чтобы дать министерству человеческого потенциала возможность рассматривать ка- дровые решения в качестве отдельного вопроса. Тем не ме- нее в ходе пересмотра проекта документа министерство ад- министрации и юстиции настояло на том, чтобы назначить ответственным за исполнение распоряжения Центр меди- цинской помощи Национальной службы здравоохранения, входящий в состав министерства человеческого потенциа- ла. Позже в процессе реализации распоряжения институт столкнулся с трудностями при выполнении политических задач, выходящих за рамки его основных полномочий по 258 VOLUME 4 | ISSUE 2 | JUNE 2018 | 147-271PUBLIC HEALTH PANORAMA ОТ СЛОВ К ДЕЛУ: ВНЕДРЕНИЕ ИНСТРУМЕНТА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЕНГРИИ надзору за повседневной деятельностью государственных больниц. После состоявшейся в 2016–2017 гг. реструктуризации ми- нистерства и всех входящих в его состав основных нацио- нальных институтов в сфере общественного здравоохране- ния благодаря четко установленным нормативным рамкам удалось активизировать процесс ОЭСЗ и усилить вовлечен- ность заинтересованных сторон. Прочные нормативные рамки ОЭСЗ позволили сохранить в неприкосновенности процесс и  инфраструктуру оценки в  ходе пересмотра за- дач, полномочий и сфер ответственности вышеуказанных институтов. В целом можно отметить, что с 2010 г. руководящая функ- ция системы здравоохранения Венгрии претерпела мас- штабную реорганизацию. В  течение этого периода ВОЗ продолжала оказывать техническую поддержку процессу институционализации ОЭСЗ в  стране. Опыт Венгрии от- личается от опыта других стран – в них процесс внедрения ОЭСЗ основывался исключительно на нерегулярных стра- новых докладах. Венгрия же сосредоточилась на формиро- вании среды, которая способствовала бы долгосрочной ин- ституционализации ОЭСЗ и составлению докладов силами самой страны. Будущее покажет, способен ли такой новый подход оказать более устойчивое влияние на процессы раз- работки политики в области здравоохранения и на венгер- скую систему здравоохранения в целом. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Таллиннская хартия: системы здравоохранения для здоровья и  благосостояния. Таллинн: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2008 (http://www.euro.who. int/ru/publications/policy-documents/tallinn-charter- health-systems-for-health-and-wealth, по состоянию на 20 июня 2018 г.). 2. Szigeti S, Evetovits T, Gaál P, Pusztai Z, editors. Strengthening health system performance assessment in Hungary. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015. (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/294882/ Strengthening-HSPA-Hungary-Analysis-Recommendations. pdf, accessed 20 June 2018). 3. Gaál P, Szigeti S, Csere M, Gaskins M, Panteli D. Hungary: health system review. Health systems in transition. 2011; 13(5). 4. Babarczy B, Szigeti S, Gaál P, Gyenes P, Farkas-Borbás F, Mihalicza P et al. Health System Performance, Hungary: a step forward toward evidence-informed health policy. European Journal of Public Health. 2017; 27(suppl_3) (https://doi. org/10.1093/eurpub/ckx187.338, accessed 20 June 2018). 5. A magyar egészségügyi rendszer teljesítményértékelése 2013-2015 jelentés összefoglalója. Állami Egészségügyi Ellátó Központ; 2017. n