Краткие отчеты о совещаниях 1979 г.

Обложка: Европейское региональное бюро, Копенгаген, Дания КРАТКИЕ ОТЧЕТЫ О СОВЕПIАНИЯХ ]979 ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Европейское региональное бюро КОПЕНГАГЕН 1980 ISBN 978 92 890 7329 5 (печатная версия) © Всемирная организация здравоохранения, 1980 г. На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Заявления на перепечатку или перевод публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ частично или in toto, следует направлять в эту организацию по адресу: Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark. Региональное бюро охотно удовлетворяет такие просьбы. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их органе власти или об их государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. ИЗДАНО В ДАНИИ Этот сборник кратких отчетов предназначен дJJя предоставления организаторам и другим работникам здравоохранения удобного в ис­ пользовании справочного материала о ходе работы и выводах совеща­ ний, проведенных Европейским региональным бюро в 1979 году. Здесь объединены отдельные издания на анг..лииском, немецком, русском и французском языках. Региональное бюро с удовольствием предоставит .mобую допол­ нительную информацию о мероприятиях, описанных в данных отчетах. СОДЕРЖАНИЕ стр. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 1 ЛАБОРАТОРЮ,IЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 7 МАЛЯРИЯ 17 ОЗДОРОВЛЕIШЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ 21 Безопасность пищевых продуктов 23 Борьба с опасными факторами окружающей среды 26 Планирование и организация 30 Токсичные вещества 34 ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА 37 ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 43 ПЛАНИРОВАIШЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 49 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА 55 ПРОФИЛАКТИКА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТIО,IХ ПРОИСШЕСТВИЙ 61 РАЗВИТИЕ КАДРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 71 СЕРДЕЧНО-СОСУДИС'П,IЕ БОЛЕЗНИ 79 СЕСТРИНСIЮЕ ДЕЛО И АКУШЕРСТВО 87 СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 93 СТАТИСТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 97 ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 103 - 1 - КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАI<ОЛОГИЯ Вось11ои Европейский симпозиум по к.линико­ фармако.логическои оценке при контро.ле эа .лРкарственными средствами Ке�ьн1 20-22 ноября 1979 года Введение - з - ICP /Plffi 006 ( S) 8 января 1980 года КРАТКИИ ОТЧЕТ Проведение данного симпозиума, как и ,других из этои серии, финансирова.J1ось Министерством: по де.лам мо..11оде.жи, семьи и здравоохранения Федеративнои Респу6J1ики Германии. Несмотря на это, в противопо.11ожность другим совещани.ЯВ4, данная встреча проходиJiа в форме консу.nьтации специалистов при строго ограниченном круге участников и име.ла своей цеJiью рассмотреть успехи, достигнутые со времени проведения Первого симпозиума в 1972 году, а также разработать проекты на будущее. Обзор проде�аннои работы Многие выводы и рекомендации пре.дьr..дущих си.м:позиу.ыов не утрати.11и актуа.11ьности со времени.сноего ПОЯВАения. Несмотря на значительные ..цостИJ1ения, особенно в обJ1асти развития и интернациона.11изации Jiекарственного контроJ1я, опреде..11енные фундамента.льные проблемы все еще сущестиуют, например, nроб.11е­ мы, связанные с расширением и моби.лизациеИ кАиническои фармако�огии. Хотя развитие науки к.линическои фар:мако.логии продо.лжаJJось в ряде стран, а данная концепция те­ перь признана в 60.льmинстве районов Европейского региона, до сих пор .лишь небо.льmое чисJJО универси­ тетских отдеJ1ении занимается этои АИСЦИПJ1инои. Расширение средств подготовки кадров в этои облас- ти как на nре.л.д;ип.110:мном, так и пос.пе,л:ипJ10:мном: уровнях остается насущнои проб..11е.мои. Отделения KJIИ- ническоИ фармако.логии не доАжны подвергаться каким-Аибо воздеиствиям, однако могут по.лучить опре,л:е­ .ленную по..11ьзу от испоJ1ьзовавия промьuп.ленных достижении. До сих пор актуа..11ы1ыми остаются рекомендации преды,лущих совещании относитеJ1ьно отбора новых химических веществ д.пя их изучения на JIЮ,ц.ях, ..11ицензировnни.я кАинических исс..11е,11.ований и разработки положении об охране JПО,деи-объектов иссJ1едовани.я. В течение прошедших семи .11ет руководлш.ие принци­ пы кJ1инических исс.11едовании конкретных групп лекарственных средств доказа.пи свою ценность. Вместе с тем, разрабатывающие подобные руководства национа..11ьные и ругионаJ1ьные учреждения ,п;о.11.ж11ы принимать но внимание рекомендации ВОЗ и руководства, выпущенные другим11 учреждениями, для максимнльного со­ кращения несоответствии. До сих пор остается необходимость улуцmить планирование долгосрочных исс�едовании лекарствен­ ных средств пос.пе их поступ..11ения D продажу, а также проведение многосторонних сравнении ..11екарствен­ ных средств в течение дJ1ите..11ьного периода времени. Методы интенсивного и до..11госрочного мониторин­ га вредных реакций все еще нуждаются в ,цоработке, наприкер, u отношении эпидемио.11огии ..11екарственных сре,цств, испо.пьзования медицинской ..11итературы и нерегу..11ярнои отчетности. Несмотря на установ.11ение разJ1ичных форм регионального сотрудничества в об.пасти .лекарственного контроля, все еще существует необходимость расширения международного обмена данными чер�з ВОЗ, на­ пр�ер, н 0·1•ношении одобрения J1екарственных средств, отка:эа от них и проверки. Резу.nьтаты лекарственного контроля Недавно специалисты Норвегии и Нидер�андов создали группу международных исс�едовательских про­ ектов для оценки значен11я результатов лекарстве11ного контроля для медицины, общественного здрnво­ охранения и общества в целом. Объективные и непредвзятые исс�едования такого рода считаются весьма многообщающими и зас.луживают поJJ.ноИ: поддержки:. - 4 - Данные проекты посвящены: 1) Внутренним параметрам, т.е. ,данные учреждении .лекарственного контро..11я. Эти исследования проян.1н1ют свет на поJ1ученные заявки в отношении новых Аекарственных средств, качестно этих заявок, принятые в конечном: счете .11екарственные средства, причины принятия или отказа, а так­ же время, потребованmиееся д..11я изучения данных представ.пении. 2) Внешние параметры, т. е. данные других заинтересо1н11111ых сторон. Несмотря на трудности, снязанные с испо.льзование.u. демографической статистики (смертность, эабо.леваемость) в це.11ях измерения в.11ияния .п:екарственного контроJiя, можно собирать бoJJee конкретные данные по этому вопросу, например, в пJ1.ане частоты основных несчастных случаев, связанных с потреб..11ением .пе­ карственных средств, и моде.11ей использования препаратов. По.11езно также опре,.це.пить ;экономическое значение раз ... ичных систем .11екарственного контроля д..11я ретроспективного изучения (а сотрудничестве с отдельными производителями) путеи работы различ­ ных учреждении с конкретными лекарственными сре,.цства.u.и 1 ценность которых уже по.пучи.ла призна­ ние, а также для изучения судьбы тех ..11екарственных сре,.цств, которь1е быJ1и приняты в нехоторых странах, но отвергнуты в других. Проведенные в Норвегии и Нидерландах исследования ннутренних параметров послужат моделью для осуществления расширенного проекта с участием большего числа стран. Наблюдения примерно трехлет­ ненго исс.11е,дования указывают на значите.пьное сходство по..11итики данных двух стран, несмотря на раз­ .11ичи.я в их зако11одате..11ьстве. Профи.лактика несчастных с.лучаев1 .являКJЦихся резу.пьтатом потребления ..11екарственных сре,4,стн По,.цобные яв..11ения в виде серьезных и непредвиденных вреАНЬJХ реакции могут явиться с..11е,4ствием �не,.це11ия новых терапевтических агентов, границы безопасности которых бы.11и неправи.11ьно опре,.це..11ены .контро.лирующим учреждением и..11и же их невозможно было опре,.це.J1итъ вовсе. Это также може,, произоити в резу.п.ьтате преж.л,еврем:енного Нhlпуска новых продуктов, чья фармако.л,инам:ика и фармококинстика еще недостаточно изучены длн того, чтобы опре.л,елить их 011тима.п.ьное испоАьзование и ситуации, когда можно отказаться от установ.п.ен11оk терапии. Никака� форма контроля, ограниченная периодом исследо- вани.я препарата до его поступления в продажу, как бы строга она ни была, не может nо.�ностью исклю­ чить риск подобных несчастны,,. случае�,. Контролирующие учреждения должны следить за проиэ�,одством и испо.п.ьзованием выпущенных .11екарстненных средств, с тем чтобы олреде.11ить те вре,.цные реакции, кото­ рые прояв..11яютс.я то.п.ь.ко при 60.п.ее широком применении про,4,укта, а также своевременно опре,.це.11ить дру­ гие нео•иданные проб.11емы 1 напри.w:ер про6..11емы, связанные с испоАьзованием: Аекарственного средства не по назначению, и.11и, воз.w:.о•но, несколько Ает спустя, в изменившихся обстояте..1ьствах, не пре,.цусмотрен­ ных к.пинических испытаниях, на показаниях которых основыва.11.с.я выпуск данного препарата. Опти11а..11ь­ ныи баланс между до-и пос�е регистрационнои деятельности а сфере профилактики лекарственных нес- частных САучаев еще то.11ько предстоит оnреде.п.итъ. Это по.11езно сдеАать в отношении конкретны..х средств и..11и их це.п.ых классов. Решения по,.цобного ро,.ца предпочите.11ьно принимать в .меж,.цународном мае- mтя.6е, хотя несчастные случаи в реэу.11ьтате применения J1.екарственных сре,.цств могут сими носить мест­ ныи характер. Uпасность подобных несчастных случаев также может быть уменьшена в том случае, ее.ли контµоли­ рующие учреждения получат пpni,o надзора за исследоuательским применением еще незарегистрированных .лекарственных средств путем оценки соотношения по.11ьзы/риска и JJJJOBepки протоко..11ов к.линических ис­ пытании, а также, ес.11и они будут предупреждать врачеi1 о вооых ..11екарственных средствах I требукцих особо осторожного обращения. Ту степень, в которой ..11екарственныИ контро"1ь смог к настояще.му нремени реа11ьно пре,.цотнратнть раз­ ..11ичные типы лекарственных несчастных с..11учаев, естестнен110, необход11мо изучать объективно, а также САеАать темой вь�еназван11ого расширенного исс.J1.едовате.11ьского проекта. 8.ли.янис .лекарственного контра.ля на nромыm.ленность и научные иссле,дова.ни.я Н.лияние .лекарственного ко11тро.11я на фармацевтическое nроизводстпо и разработку новых терапевти- ческих агентон требует бо.J1ее ко.личсственного по своему характеру исс.ле.довани.я. Вообще можно ска- зать, что уве.11ичевие регу..11ирующих требовании воз,.цейстnуот на лромыm.11енность тремя путями. Bo-nepnыx, стоимость разработки ноных .11екарств может значите...1ьно уве.личит ься. В 11ос..11едние го­ ды она уве.пичива.nась бо.п.ее быстрыми темпами, чем общий бюджет на научные исс..11е,.цован11я и рnэвитие, что приве..110 к сокраще1tию сумм, выдсАяемых на 11оваторские исс�едовани.я. Во-вторых, уве.личивается - 5 - врем.я разработки новых лекарств, сокращая тем самым период, ког,д;::t. конкретный продукт может быть продан, находясь еще под охранои патента. Это также сокращает финансирование научных исс.11едова­ нии. Уве.личение периода разработки также оз11ачает отсрочку обратного потока к.11иническои информа­ ции, необходимои д;.ля поддержки и.11и изменения .лабораторных исс.Jlедовании. И в-третьих, фармацевти­ ческая nромьпп.11енность придерживаете.я мнения о том, что мотивация исс.11едонате.леи значи1·ельно сокра­ щается, когда они ста.лкиваются с требовани.я:м:и, которые, с их точки :зрения, .являются произво.11ьными и значите.льна замед.11.яют внедрение .11екарственного средства, представ.11.яющего собой предмет активной творческои работы. Ко.пичественное исс..11е,цование подобных про6..11ем и, в частности, изучение "истории болезнен, выз­ ванных .лекарственныwи средствами11 , до.11.хны проАить свет на то, в какаи степени: они могут быть прео­ доАены при со6JUОдении опредеАяющих стандартов, отвечающих требованиям общественного здравоохранения. например, путем упрощения иссле,.а;овате.льских мето,цов и адаптации требовании, предьявл.яемых к харак­ теристикам конкретных Аекарственных средств и опреде..11енньш обстоятеАьствам. Региона.пьные моде.пи ..11екарственного контроля Соnместные программы ..11екарственного контро.J1.я были раэработанъ� в рамках Совета Экономическои Взаимопощи, ЕвропеИского экономического сообщества, Совета Северных стран, Европе:Искои ассациации свободнои торгов.ли и Экономического союза Бене.11юкс. Вместе с эт1tм существует опаснос'Iь того, что вместе с да.11ьнеИ.Шей консо..11идациеи уси . .11.ии в этих областях в конечном итоге будет создана це.Jiая се­ рия несовместимых региональных систем лекарственного контро..11я. Проводи!�l:ая Евролейскоi1 ассоциа­ циеи свободной торгов..11и политика "открытых двереи" u:о:м.ет оказаться весьма по..11езноИ д ... 1я расширения сотрудничества. Имеются все основания А..11.Я Аа..11ьнейmего укреп..11ения контактов ме•ду раз..11иЧНЬU,fИ ре­ гионаАьныии группировками либо в дnустороннем порядке, Аибо посредством ВОЗ. Наuиона.11ьные моде.11и .лекарственного контроJ1.я Опыт осуществления лекарственного контроля в различных европйских странах может быть весьма по.11езным. На примере Италии можно выделить ряд трудностей, связанных с исправАением пАохого состояния рынка, rде происходит сбыт сравните..11ьно бо.льmого числа неэффективных ИJIИ нерациона.J1ьно состав.11ен- ных .лекарственных средств. В таких странах необходимо сократить чис.J10 имеющихся ..11екарственных средств, не отказываясь от рациона.пьных и по.11езных препаратов, даже если они нужны .11ишь .4..11.я не­ боАьmого круга пациетов, а также без какого-Аибо неоправданного ограничения свободы врачей пропи- сывать JJ.екарства. Между строгим ограничение.w рынка с помощью списка ••основных Jiекарственных средств11 и уве.11ичением чис.11а имеющихся в некоторых странах продуктов. многие из которых испо.11ьзуют­ ся в течение .4...11итеJ1ьного времени и по всем стандартам nо.пезны, можно наити зо.потую сереАИНу. Опыт Ита.11ии также указывает на необходимость соответствующего контро.пя за к.пиническими иссJJе,л;ованиями во избе•ание поJiучени.я ненадежных данных. которые, вероятно, будут испо.11ьзоваться как на национа.пьном: 1 так и международном уровнях. Опыт Швейцарии указывает на nро6.11ему таких .11екарственных средств, которыми желают пользваться лишь небо.11ьmое чис.110 врачей, например гомеопатические средства и лекарственные травы. Также оче- видна необходимость некоторых безвредных вспомогатеАьных продуктов, которые отвечают скорее соци- а.J1ьнь.w, чем медицинским потребностям. Вместе с тем важно уде.11ять соответствующее внимание их воз- мо:м.нwм вредным реакциям и взаимодеистnию 1 а также проверять их состав. Будущая работа Созданный финансирующим данный симпозиум органом и Региональным бюро ВОЗ руководящии комитет составил ПАаны будущей работы, включая организацию трех последующих симпозиумов из зтои серии и продолжение иссJiедований в об.11асти .11екарственного контроля. Темами этих симпозиумов будут в 1980 году - кАи11ико-фармакоАогическая оценка и лекарственный контроль в отнощении пожиАых Аиц; в 1981 году - информация о лекарственных средствах; в 1982 го­ ду - к.пинико-фармако.11огическая оценка и J1екарственныи контроль в связи с бере:менностыо, .лактациеи и деторождением. - 7 - ЛАЮРАТОРНЪ!Е СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рабочая 1·рупnа no соотаетствующеи технологии работы лаборатории здравоохранЕа11ия Лондон, 2-5 октнбря 1979 года 1. Введение - 9 - IСР/АТН 001(S) 8 11оября 1979 года ю•лткии отчЕт Uель даt1нои Рабочеи груш,ы :,аключалнсь " изучении орг,ани:.ации лабораторных сАужб здравоохра­ нения в Евµопе, а такае в обсуждении µu.JJИ и основных потребностеИ .лабора'l•орий нн местном, реrио- на.льном и центральном уровнях. В совещании приняли учистие 16 временных советников, з11нния кu�о- рых ОХВdТЫВа./lИ широкий спектр AИCЦHll�!IH в разАИЧНЫХ П./IОСКuстях: кли�ическую химию, геuато�огию, организацию бuнкон кµови, микробиоАогию, патu�огическую гистu..11огию 1 иммуно.логию 1 гигиену окруааю- щеМ сµе,д.ы и продуктов питания. Кроме этого, ь состав участников uomAи nлть обозревttт�..11еи, три штатных сотрудникн Енропейского регионального бюро ВОЗ и один работник mтнб-квартиры ВОЗ. На совещании бы.ли предстае.11ены краткие матеvиа.,,:ы, посвящt!нные концепции соответствуюшей Тt!Х­ но..1101·ии здравоохранения и ее nрактическоwу nриwен�нию м раэАичных дисuиплинах с осо6ым укАоноw на пнµвичную медико-санитарную помощь. 2. Опре..целен11е проблемы За проmедшие два десятиле1·ия внуки клинической J1аGоµн1•ории сделаJ1и большой шаг вперед, а рабu- чая нагру�ка лнборатории здравоохра11ення соответственно увеличилась. В11едряJ1ись и внедряютсн но- вые методы и дорогостоящее оборудование зачас1•ую без надле.1н1щей оценки связанных с этим факторов стоикости/выгоды. Поэтому возникае•1• острая необходимос1•ь онределить степень неправи.11ьного иcnoJJь- эuuанил .11абораторных иссJJедованиИ, а так.же обеспечить оптим:а.11ьное испо.11ьэuвание 'l'ехно ... оJ·ии Jн16ора­ тории по мере ее развития и nрименени� на практик�. З. Дискуссия З.1. Организационные аспекты Системы управления и комму11икации в ла6оратории здравоохра11ения различаются по размеру, структуре, заднч�м и функциям в соответстмии с организационноU и КАИНическои обстановкой. Данные системы до..11жны име•rь возможность быстро и конструктивно реаJ·ировать на новые достижения науки, ме­ дицины и техно.логии, а таюке на ра�Jiичные давлеющие факторы правитеJJьственного и.ли социаJ1ъного ха­ рактера. Связь ыежду nотребителямн и л�бораториеи должна быть nростuи, эффективнои и двустороннеи. З.2. Рабочая нагрузка и ее качество В настоящее время око�о 65 ООО европеиских медико-санитарных J1�6оратории регулярно проводят более 500 типов проверок, и,;110.льзуя при этом широкое разнообразие принципон и методов. Общее цисло проводимых aнa.Jiи:Jo1::t состав..11яет 11римерно 10 на человека в год.. Как показа..11и национа.льные, региональные и .местные кuнтро..11ьные исс..11едования, качество выпо.лне- ния многих из этих ана.лизоn варьируется, иногда � значительнои степени. БОльmая сравнимость р�- зу.1tьтатон весьма важна д"11н: - 10 - - сокр�щенин числа 11еnрави..11ьных диаrнозu� больных и..11и неудовл�творительных решении относитель­ но требуемои терапии; - сведёния .до uиним.ума ,4оvогостонще1·0 повторения ..1tабоµаторных иCt,;JieAOBt:tнии; - содействия выпоАнению национаАьных и..11.и ме•дународных исс..11еАооательских проектов в раз..11ичных об..11астях медико-санитарной помощи и в частности нроеК'l'ОВ, <:н.язанных с эпидемио..11.огиче<.:кими исс.ле,д,ованиями. 3. З К...иническа.я химия и гематоАоr·ия В типичноii .11аборатории к.11иническои химии око.110 30'7, рuбочего времени уходит на обрабо1•ку пре­ паратов, око.110 5010 - ни ана.nитическую работу, а оста..11ьное врем.я на дe..11tt канцелярии, органи.:tации и развития. Все м�дико-био..1101·ические анаАи�w ло..11•�ы иметь прямую связь с болезнью пациента и..11и изучаемой проб.11емои. Р�змеры препаратов ,'1,О.11жны Gыть минима.11ьн•1м11, а процесс отбора проб и ус.11оаия их хра- нения - оптима.11ьными. Ана.11итические процеАуры Аu..uны отвечать соответству�щим критериям, нкJUОчая факторы экономии, надежности и скорости. Отчетныи материал дuАжен со..церха•rь всю необхо.л;икую ин­ формацию об ана.11изируемuй системе и �е компоненте, показатели кичества 1 цифровые результаты, све­ дения о подразде.11ении и необходимом интерва.11е перед понторнои проuеркои. 3,4 БактерНОАОГИЯ В 6актерио.11огической лаборатории изо.11яцин остается основным требованием повседневной работы. Несмотря на пос.11едние достижения в области 60.11ее нидежных культур, эта лабораторная деятельность еще не прошл& ту стадию тран�формации, которую можно наб�юдать в .11абuрнториях кАиническои химии и 1·емат0Аогии и даже � сфере серологии. Хотя в биктериоJ1огической .жаборатории поАнаи автоматизацил не воз мох на, раэ.11ичные ас[lек•1·ы 6ак­ терио..11огических проверок wохно механизировать и..11и хе упростить cauy ра6uту в зависимости от местных потребностеh'. Про мерки чу нет вите..11ы1ости u:о•но упростить с поu:ощьkJ автuматизиции, вместе t: тем диффузия агара остается нuибо.11ее mиpuкu ис110.11ьзуемы1< методом. 3.5 И111<уно.11огия Несмотря на то, что иммунология осномына..11ись на исс..11едовании защитных фактором в сфере инфек­ ционных 60.11езн�й, с не,.цавних 11u1J новым тоА.чкuu: к ее ра�витию 11ос.11ужи..110 опреде..11ение аутоиммунных расстройств и их связи t: трансп..11антацией органов. Соответствующие иммуно..11огические исс..11едования часто могут уменьruить неудобства, испытын�емые бо.,1 ьным.и, которые страдают o•r раз.11ичн1�1х непро,п;иаг110:..tиронан11ых ра�стрuиств. Иu.u.уно..11огические средства необхuдимu объединить в основных гороАах, куда можнu ныправАять 60J1ьных д.11я провед�НИfl тщатеJ1ьно отобранных конкретных исс..11е,ltоваиии. Оценка знычени.я всех им:муноJ101·ических методов тре- бует соотнетстаующих к..11инико-пато..11uгических связей, а так•� испо..11ьзования крайне необходимых �и­ стем контрu�.я за качеством. 3 .6 !lато.1101·иче<:11:ан ги<:•rо.1101·ия Е сфере пато.J101·ическuи гистоАогии стандарты опредеА.яютс.я г..11аnным образuм т�ми большиwи J1а6u­ раториями 1 час1•0 снязанными с унинерситетнми, где повсеАневная диыгнuстическа� работа и исс..11еАова­ теJ1ьские проекты представ..11яwт собои доnu.J1ните.J1ь•1ую деяте..11ьность и где скорее можно носпо..11ьзов�тьvя ус.лугами всномоrате.льного персuна..11а и нысокотехно.1101ическим: оборудованием. В противопо.лuжность этому оснонная работа н сфере nато�о1·ическuи гисто..11ог11и может быть провеАенн с помощью сравнитель­ но 11ростого обuрудован1,я и персонала. Н�смотря нн то, что преАостав..11ение основно1·0 06с..11уживани.я н о6�асти патоАогической гистоАогии мu•ет 6ь�ть же..11атеАьным: 1 здесь <..:уществует ми11имu..11ьныИ уровень µа6очеИ нагрузки, НИJСе которого .11або- рнтоµин не сможет функционирuвать зффек1•ивно, как е медицинском I так и техническом п.11ане. В этих ус.�о�иях характер латu..110J·ическuи гисто.11uгии тяготеет к 11е1tтра.11изации, при которои одна J1�6u­ р�тuрия u�слуаивыет ряд н�бо.пьmих бu..11ьниц посредством системы посыльных. - 11 - 3.7 Ро.J1ь 11ромыш.J1енности Проuыm.пенность стремится удов.л.етворить разумные требования .л.абuратории ЗАравоохранения, предо- стнв.л.яя хорошие реа1 енты и системь� практического измерения пu дuнустимои цене. Она может дuстичь этих цеАеi1, испо.пьзун процедуры промыm..11енного контро�я за качеством на всех стадиях, начиная от сырья до конечных продуктuн, а также от стадии к с1адии. Часто промь�.л.енность принимает нелосред- ственное участие в разработке и соверmенствuвании новых мета.дон исс..11едоввния. I{ак Jiа6uраторилм з.др1:1воохранения, так и пром:ыm.п:енности с.пе.дует испо.пьзон1:1.ть ана..11огичную термино..11огию 1 а так.ме пра­ пи.пьную методu.п:оr·ию. Промыm.J1енность признает важность расширения свuих yc.J1y1· .J1нбораториям путем предостав.J1енил .ny 11meи информации о пр�миАьнuм использовании и содержании измерительного оборудuванин и о надлежи­ щем применении реагентов 1 и также лостав.11яя надехные ,цанные о границих точности и специфичности ре­ зуАьтатов нроверок I проводим:ых в опре,д,е..11енных ус.J1овиях. Лаборатuрии н состоянии 11омочь попь�ению жизнеспособности промышленности в усJ1ониях здоронuи и честном конкуренции посредством рационнльноk оценки, отбора и использона11ия коммерчесkих продук­ тов, а такхе активного сотрудничества в области научных исс.11е,цований и развития. 4. Вщюды и рекомендации 4.1 Вк.J1ад .J1аборатории в медико-санитарную помощь При П.J1анирu�,ании, организации и испо.J1ьэо1tании соо•rветствующих .J1абораторных c.J1ya6 необходимо тщате..11ьным uбризом учитывать основные доАгосрочные интересы больных и о6ществи в це.поw. Общество, работники .J1абораторий, руководящие органы э,дравоохранения и промыm.J1еннuсть - все вместе вносят 60.J1ьmой вк"а,д в медико-санитарное обс.J1уживание. Максика.J1ьная эффективность работы требует xupomeгu потока информации между 11семи участ�,ующими сторонами относите.J1ьно их конкретных функций и задач, возможностей 1 ..11огичных и экономичных ке·rодов испо.11ьзованин технологии .лаборатории. Вместе с этим, быстрое развитие к.11иническоИ науки требует лuстоянной переоценки этих факторов с по­ мощью программы непрерывного усонерmенствованил и..11и пu,цготuнки всех замнтересованных кадров без от­ рыва от nроизво,п;ства. Необхuдимо пре,.цлринять позитивные меры по созданию и ис110J1ьзованию общеИ терминu..11огии и единиц д..11я ..11иквидации коммуникационных барьерuв. 4.2 Учет аснектов стоимости Постолнныи учет <..:тоимости и потенциа..11ьных выгод от,4е.11ьных исс.11ед;ований имеет бо.ж.ьmuе эннчение к�к мн тех, кто ну•дается в ycJJ:yгax ..11аборитории 1 тнк и ,11...11я тех, кто их оказыв.::1.ет. Тщ.нте.11ьныи отбор проверок, проводимь1х на уровне первичной ме,.аико-санитарной помощи, может .11икви,.циронать потреб­ ность в бо"ее дорогостоящих исс.J1едованилх на высшем уровне. Рабuтники ме,дицииы и .J1аборатари•, а так•е руководящие органы :Jдравоохранения до.11•ны сообща сu,л;еИствовать учету факторов стои�.ости, а также собирнть и распрос1.•ран.ять надежную информацию о выгодах и аспектах стоимости/эффективности ..11абораторных проверок. Необходимо выяв.11ять и препятствовать испо�ьзовани� изживших себя �ето.дов исс.11е,.цоnаний. 4 .3 Выбор и ис1ю.J1ьзование .пабораторных проверок Обuсноваиныи отбор проверок на уровне первичной меАико-санитарной помощи, проводимый во избе­ а:ание испоJ1ьзования нену•ных ИJIИ чрезмерно специа.1 изированнъ.1Х исс.11е,4ований, скорее всего можно осу­ шест в..t11ть с помощью опытного КJ1инициста, об..1н:t,дающего широкими соврекенными знаниями по основным .11а6ораторнык .дисцип..11инам и хорошими контактами с персона.11ом .11аборатории. Кроке этого 1 необходимо содействовать испо.пьзованию недорогих простых про]jерок, которые могут быть осуществ.J1енъ.1 самим кли­ ницистом, при условии их соответствия и д;ействите.J1ьнои надежности. Ва•но также ,достичь взаимо11оникани.я в отношении фактического испо..11ьзовани.я ИАИ отрицания к..11.и­ ницистами лабораторных резу.11ьтатов при 11ринлтии диагностических или тера11евтических реmени�. Ос­ новопо.11аrающие принципы по,цобного ня.да нринлти.я решений нео6хо.димо активно ра:Jъ.ясн.ять проходящим обучение врнчам, с тем чтобы отвести их от иснользования ненужных иссJiедояаний. - 12 - КJ�иницисты, а то::1.Кiе сестринскии и вспомогu.те.11.ьныи персона..11, чья работа тесно св.я:Jана с .4еятеJ1.ь­ ностью медико-санитарной .11.аборатории, доАжны знать о значении .4оанз.11.итических и пос.11.еина.11.итических факторон д..11я 110..11учения по..11ноценных Аа6ораторных резу..11ьтатов. 4. 4 Выбор и ис1ю"ьзование соответствующеи техно"огии При принятии решении относите.льна онтимальной техно.п.огии работы .лаборатории здравоохранения необходимо учитывать непосредственную к.линическую обстановку и местную, региона.J1ьную и национа.п.ь­ ную организацию медико-санитарнои помощи. Центра.11.изация некоторых исс.11.едовании может принести опреде.л:енную выгоду в зависи:w:остя от нна...!итических фак•rоров и значения скорости по.11.учения резуАьта- тов. Руководство больниц или зАравоохранения до.л•но kонсуJ1ьтироваться с кАиницистаwи ИJIИ работни- ками лаборатории при принятии решении относите.льна р�цмонализации или центра..11изuции проверок. Наборы реагентов годны д".я ра6оты небо"ьmих "абораторий и"и проведени.я необычных проверок. Вместе � тем их качество должно быть гарантировано, предпочтнте.льно путем независимои оце11ки, а информаци.я 11роизводите".я об этом нродукте дo.JIJ(нa быть наде•нои и соответствовать конкретнои потреб- ности. Независимо от испо"ьзовани.я наборов реагентов работа "аборатории до"хна четко документи- роваться и регистрироваться. Методы контро".я за качеством внутри и между "аборатори.ями необходи- мо испо.11ьзовать с максим:а..11ы1ои эффективностью д.Jlя поныmения мuтивации сотрудников и их удов.петво­ рен11ост11 работои. Производите.ли •.гаюке ,л;о..11ж11ы наставлять потребите.ля.м соответствующие руководства по установке и эффсктинному ис110.11ьзованию оборудовани.я. Вместе с этим, работникам "аборатории с"едует поддержи­ вать высокие стандарты ис110J1.ьзования и uбсJ1у.аива11ия 06ору.4ования во избеаание ненужных uызовов инженеров по ремонту. 4.5 Вэаимодеиствие с промыmленностью Работники ..11а6оратории дu.JI.JI.HЫ стараться стиму.лировать промыm.ленность к производству нов�иmих и экономичных реагентов и аппаратов, особенно отвечающих потребностнм основных исс..11едовании 11ервич- ной медико-санитарной: помощи. Разработка и создание ком11J1ексных автоматизиронанных инструментов до"жна 11роводитьс.я .11ишь д'".я удов"етворени.я сог"асованных потребностей. При этом необходимы реа.11и­ стичныс сметы расходов на повседневное испо..11ьзование и периодическое 06с..11у•ивание оборуАования. Со своеи стороны пром.ыm..11енность до.лжна распространять сба..лансированную фактическую информацию о ноных продуктах и сообщать профессиона"ьным работниквм об аспектах экономики и риска в сфере нu- уцных исс.11е,.ll,овании и развития техноАоrии .,1а6оратории з,.цравоохран�ви.я. СJ1е..цует избегать ,дорого- стоящего дуб..11ирования реагентов ИJIИ uuенок инс,•рументов. Вместо этого сАедует разработать t;ООТ- нетствующие протокоJ1ы, нрие.млемые в ме•дунарuдном масmта6е 1 что позво.nит нроводить эффективную проверку эргономики, и. так..:е функциона.11ьных и ана.11итических факторов. Рабочая группа по контроJПО за качеством работы АабораториИ здравоохранения БрюссеАь, 4-7 декабря 1979 года - 13 - КРАТЮIИ ОТЧЕТ ICP/ATH 005(8) 16 января 1980 года Это совещание, в котором приняАи участие 15 Ааборатор11ых специаАистов из 9 стран Европеиского региона, быАо проведено в Институте гигиены и зпидемиоАогии (БрюссеАь) . Совещание име.110 перед собой це.11ь изучить ря,11; схем внеmнеи оценки качества разJiичных .11аборатор- ных .4исцип.11ин, а также опредеJiить пути их применения во всех государствах-ч..11енах. Группе быJiо также пре.п:.11ожено обсудить текущие програ:м:м:ы подготовки кадров в этои обJiасти и возможну10 координа­ пию работы с обеспечивающими качество работы органами Региона, такими как Европеиский комитет по стандартам к.11иническоИ Jiаборатории. 8 основу .дискуссий Группы бы.11 ПОJ!О.М:ен тот факт, что медико-санитарная помощь, независимо от своего профилактического, диагностического, Jiечебного или реабиJiитационного характера, нее в боль- шей степени зависит от лабораторных результатов. Таким образом, возникает необходимость обеспе- qени.я каqества, гарантирующего обеспечение всех :медико-санитарных :мероприятий на,цежными Jiаборатор­ ными данными, а также сопоставимость результатов, особенно эпидемиологических и медико-санитарных исс.11едований, мониторинга окружающей среды, медицинских науqных исс.Jiедований и в других обJiастях обществеиного здравоохранения. В этой связи отмечалось наличие в Регионе примерно 65 ООО кJiинических Jiабораторий (боJiьничных, общественного здравоохранения, университетских, научно-исследовательских и частной диагностики), которые нуждаются в официальных схемах внеmнеи оценки качества. Среди :медико-санитарных учрР.,кде- ний, зани:иаиицихся этим вопросом, можно назвать такие международные органы, как ВОЗ, МОС, СЭВ и Ев­ ропеИскиИ Совет; такие добровоАьные организации как Европейская группа директоров Ааборатории об­ щественного з,.1.1;равоохранения; а также национаJiьные ИJ[И гJiоба.пьные профессиональные органы, такие как Всемирная ассоциация обществ (анатомической и клиническои патоJiогии). Терминология В самом: нача.ле своеи дискуссии Группа пpиmJia к выводу, что нынешняя терминоJiогия, особенно термин 11контро..11ь за качеством" ) затрудняет коммуникацию и понимание :между носите.n:ями различных языков. Поэтому в будущем предлагается испо..11ьзовать термино..11огию в том виде, в котором она опре­ де..11ена ниже. Обеспечение качества относится ко всем шагам, которые могут быть предприняты дJIЯ обеспечения надежности .лабораторных резуJ111татов. Сюда входит испоJiьзование научно- и технически обоснованной практики лабораторных иссАедований, вкАЮчая отбор, сбор и транспортировку препаратов, а также ре- гистрацию, отчетность и интерпретацию резу..11ьтатов. Здесь хе можно назвать вопросы по,.1.1;готовки КВА- ров и управления, предназначенные для повышения надежности исследований. Оценка качества относится к качеству ..11абораторных резу..11ьтатов. Она состоит из ,цвух компонен- тов: а) внеmнеи оценки качества, представ..11яющеи собой системы объективнои проверки работы Jiабора­ тории со стороны внешнего учреждения и 6) внутреннего контро..11.я за качеством, пре,цстав..11.яющего собой - 14 - набор процеАУР, испоАьзуемых работиикаии Ааборатории ААЯ непрерывной оценки резуАьтатов no мере их nо.J!учения, т.е. достаточно .11и они на,.це•нw, чтобы быть выпущенньrми за пре.4:е.J1ы .жаборатории. Дискуссия Группа реmи�а сконцентрировать свою дискуссию на схемах внешней оценки качества, признав вместе с этим их тесную связь с процедурами внутреннего контро.J1я, а также значение собАюАения вы­ соких станАартов сбора и обработки препаратов и их кАинической интерпретации. В странах Региона имеется uного хорошо разработанных схем в области КJ1инической химии, однако в сфере гематологии и �икробиоАогии их гораздо меньше, а в 06.J1асти пато.J1огическои гисто.J1огии или цитологии они отсутствуют вовсе, хот.я в этих ,дисцип..tинах прово,.1.tятся некоторые эксперименты. В разАичных странах практикуются три ПОАХОАа к организации и применению по,.11,обных схем, а именно: - организованные специа..11ъными институтами, разра6отанные правитеJ1ьствок и по..11учающие помер•­ ку со стороны списков экспертов; - финансируемые правите.11ьством 1 но осуществ..11яеu:ые ..11а6ораторны11и учеными, выступающими в ка­ честве агентов научно-исс.11едовате..11ъскои организации; и.11и - выполняемые учеными лаборатории иногАа от Аица научной ИАИ профессиональном организации при тесном сотрудничестве с правите.11ьство11. Кроме этого, в некоторых странах испоJ1ьзуютс.я схемы кокuерчесхого характера. В боАьmиистве схем испоАьзуется метоА исслеАования, nри котором организатор распространяет порции анаJ1огичного материа.п:а среди всех участвующих ..11а6ораторий и затем сопостав.11яет их отчеты. Частота прове,.11,ения по,.11,обных иссJ1е,.11овании варьируется от 4 до 50 раз в год. Стоимость подобных схем опАачинается либо участвующими J1абораториями, Аибо из фОНАОВ правитеАьства. Типы и источни- кн распространяемыех 11атериа.11ов в значитеJ1ьнои степени разJ1ичаются, равно как и статистические ме­ ТОАЫ, испоАьзуемые ДJIЯ обработки АВНных, а также поАитика кАассификации Аабораторных метоАОВ. В настоящее время существуют ,.QBa подхода к вопросу о том, "что .яв.п:.яется прави..11ы1ыu: резу.льта­ тоu: ..па6ораторного исс..11е,л;ования?", а именно: а) сог.11асованный по.4ход, о6ычно основывакцийся на среАнем значении резуАьтатов участников, и б) испоАьзование справочных лабораторий ААЯ опреАеАе­ ния качественнwх и.жи ко.,11ичественных характеристик распространяемых препаратов. Опре..4.еАенныо разJ1и­ чия имеются в отношении критериев, исnоJ1ьзуемых ААЯ оnре,.11,еАения пАохой работы участвующих Аабора­ тории 1 и деиствии, предпринимаемых пос,,1е выяи�ения ПJ1охой работы. Основная цеJ1ь подо6ных схем носит о6разоnате.пьныи характер, а их задача состоит в выяв.11ении любых 1tеАостатков работы участвуJОпtИХ Аабораторий AAII принятия соответствующих мер к исправАению подобного по.похения. ДобровоАьное и.пи обязатеАыюе участие в поАобных официаАьных схемах, при возможном испо..11ьзовании юридических санкций, зачастую зависит от о6щей организации здравоохранения и Jiабораторных служб в конкретном стране. Выводы и рекомендации 1 . В ра6оте Jiаборатории здравоохранения с,,1едует испо..11ьзоеать термин,1 "внеmнии контроJ1ь за качест- ео.w:" и "внутреннии контро..11ь за качеством" в том виде, в каком они опреде..11ены выше . Объединение этих процессов весьма важно дА.я систем обеспецени.я качества I котор•1е могут также вк.кючать в себя подготовку и непрерывное усоверmенствован11е каАров по анаJ1итическим методам и вопросам интерпрета­ ции, оценки анаJ1итических средств и стандартизации методов. 2. Учитывая их ответственность за о6еспечение соответствующего медико-санитарного 06сJ1у;1ивания НRСеJiения, правите.п:ьства доJ1жны учредить официа..11ьные схемы внешнего контроJ1я за качеством ра6оты всех .па6ораторий з,дравоохранения в стране. Организацией, испо.пьзованием и оценкой данных схем АОАХНЫ заниматься ученые ме,.11,ико-санитарных Аабораторий при условии ПОААерхки и одобрения со сторо­ ны правите..11ьстна. - 15 - з. Ни одна из стран не до.11жна зависеть от комм�рческих схем внеmнеи оценки качества. Однако, они могут быть nоАезны в допо.11нение к официа.пьным системам. 4. Подобная система может финансироваться .либо центра.пизованно из правите.11ьственных фондов, J1и60 участяующими .11в6ораториями в зависимости от того, что наибо.пее соответствует национа.11ьно11 системе медико-санитарной помощи. 5. Когда схема вводится впервые, участие в неи до.11жно быть ,добровоJiьным о тех пор, пока не 6у- дет доказана ее эффективность. Однако 1 в конечном итоге, участие доJ1ж.но стать обязате.11ьным J!H всех ла6ораториU, обслуживающих больных или каким-либо другим образом содействующих медико-сани­ тарнои помощи. 6. С самого нача.11а испо..11ьзования какой-.п:ибо схемы с..11е,пует постановить, что коды, испо..11ьэуемые д.пя опреде.пения участвуюmеи .,,аборатории, ие будут известны другим . Однако, общая моде.,ь проведе­ ния каждого типа исс.п:едования АО.11жна быть известна как соответствующим медико-санитарным учрежде­ ниям, тnк и участвующим .пабораториям . 7. Осуществ..11ение подобных схем обычно происходит путем распреде..11ения бо..11ьmого чис..11а идентичных препаратов, напоминающих препараты 60..11ьных, а также с помощью сопостав..11ения отчетов участяуюrnих ..11а­ боратории и их сравнения .пибо друг с другом, .пибо с отчетами о тех же препаратах однои и.пи бо.пее с11равочных ..11а6оратории. Вместе с тем необходимо помнить о возможности использования и других схем внеmнеи оценки качества, например, обмен настоящих препаратов бо..11ьных среди небо..11ьmого чис..11а ..11або­ ратори�, ..11ибо хе кокпьютеризированныи ана..11из ежедневных резу..11ьтатов рабаты каждои ..11аборятории. 8. Схемы, основанные на методе обзора, будут рассмотрены 60.пее дета.11ьно в по.11ном отчете. 9. Основное значение внешней оценки качества зак.11ючается в образовании, а ее цель - в оказании помощи участникак в уАучmении работы их .паборатории. 10. Необходимо со.л:еиствовать проведению научных исс.11едованиli в обJ1асти обеспечения качества 1 осо- бенно в развитых странах. Эта работа ,доJ1жна быть посвящена взаимосвязи :между раз..11ичными компонен- тами системы обеспечения качества и эффективности обс.11уживания боJiьных. 11. Подготовка кадров по вопросам обеспечения качества (вкJПОчая методы внутреннего контро..11я за ка­ чеством, уnрав.11ение .11абораториеИ и т.д.) до.11жна проходить на наuиона.11ьном и�и бо.11ее низком уровне. 12. ВОЗ может помочь установ.пению международного сотрудничества в об.пасти обеспечення качества ра­ боты .паборатории здрввоохранения с.педующиuи путями: правите.пьстваи доАжна быть предостnв.пена воз­ можность исnо.11ьзовать советников д.11л оказания помощи в организаuии курсов по вопросам обеспечения качества и предоставления препаратов ААЯ их распространения при первонача.11ьном ввелении какой-..11ибо схемы. В каждой стране одна-две лаборатории до.11жны участвовать в осуществ�ении мехдунnродной схе- мы внешней оценки качества. В идеальном: с.11уч:ае, участники, прежде всего, ДOJIJ{HЫ быть заинтересо- ваны н организации подобных схем на национальном уровне, что позво.11ит создать коммуникаr�ионную сеть. - 1 7 - М АЛЯР И Я Совещание по координации в об..1асти профи..1актики повторного завоза :м:а..11Ярии в страны Восточного Сре,циземиоморья - 19 - Ериче (Трапани1 Ита..1ия) 1 23-27 октября 1979 го,ца КРАТЮIЙ агlJЕТ Введение ICP/MPD 0081S) 26 февра..1я 1980 года Ухудmеиие мировой ситуации с ма..1ярией н вспыmки зтого забо..1еваиия в восприимчивом районе Вос­ точного Средиземноморья могут привести к возвращению эндемичной ма.п:ярии в экосистему стран юго-за­ падной Европы и северо-западнои Африки. Позтому Европейское региона..1ьное бюро ВОЗ в сотрудничестве с правите..1ьством Ита..1ии взJIJIO на себя инициативу организации зтого совещания, продо.uкивmего работу группы, которая бы..1а проведена в Изvире с 11 по 15 сентября 1978 года под згидой РегионаАьного бюро и правите..1ьства Турции. Это совещание занима.11.ось вопроса:ки восприимчивости :к Ка.J[.Ярии и .п;ругим паразитарным бо.J1.езн.як. Нынешнее же совещание состав..1яет часть г..1оба..1ьной работы ВОЗ в рамках ее программ борьбы с ма..1ярией, био..1оги­ ческой борьбы с переносчиками, научных исс..1едовании и подготовки кадров по тропическим бо..1езнm�. В совещании приняJIИ участие ,це.11егации с.п:едующих сем.и стран: АJiжира, Испании, Ита.1п1и, Марокко, ПортугаАИи, Туниса и Франции. В их чис..10 входи..1и сотрудники соответствующих министерств здравоох­ ранения, официа..1ьные АИца, отвечающие за работу противома..1ярииньrх и профи..1актических с..1ужб, а также преп0Аавате.J1И университетов, 06.11.а.п;ающие mирокиии знанияv:и в 06.J1.асти тропическои паразито.J1.огии, науч­ ньrх исс..1едований и подготовки кадров. Выводы и основные реко11ен,gации Проведенное в Измире в 1978 году Совещание Рабочей групm1 вскры..10 недостатки в организапии зпиднадзора за ма..1ярией и мероприятиях по борьбе с этой бо..1езнью в Европе в то время, когда наб.JПО­ даJПfсь вспышки этого забо.левания и возраста.}[о чисJ10 с..11:учаев, ввозимых в Европу. Совещание выработа..10 с..1едующие основные рекомендации: 1. ПоскоJ[ьку засвидетельствование уничтожения маJ[ярии не дает никакой гарантии к сохранению подоб- ного положения, а означает ..11иmь официальное признание успешной работы, важно проводить периодичес­ кую оценку зпи.л;екиоJJ:огической ситуации ,1�J[Я внесения необходимых исправ..11ений в систему зпи,.11;надзора, пригодную д..1я профи..1актики возвращения ка..1ярии и возобнов..1ения ее переноса. 2. В каждой участвующей стране мероприятия по зпиднадзору, пропорциона..1ьные риску возвращения ма- ..11:ярии 1 необходимо проводить ИJIИ реорганизовывать в соответствии со степенью маАяриогенного потенциа­ J1а в раз..mчных районах и его вариациями. 3. Во всех странах, где ..1Иквидация ма..1ярии уже заверmена И..IИ подходит к заверmению, необходимо создать и..1и поддерживать существование специа..1ьной центра..1ьной с..1ужбы, способной собирать и распро­ странять важную информацию по с..1едующим вопросам: а) статус восприимчивости и подвер:аенности разJmчных зон страны в соответствии с зкоJ[огичес- ко-эпидемио..1огической стратификациеи ее территории; - 20 - б) :кацыи зарегистрированныИ в стране с..11учаИ uа..1ярии 1 независимо от его происхож.дения, вме­ сте с резуJ1:ьтата:ии об.язате.,rьных нача..11ьных и исчерпывающих эпидекио.J1огических исс..11еАовании; в) резуJ1:ьтаты систематической про,цоJ1:ьной оценки степени чувствите.J1ьности переносчиков 11а..11я- рим: к испоJ1ьзуе:w:ЬП1 в ,п;анный момент инсектици,ца:u:; г) наб.JПОдения, проведенные при внедрении mта1111ов Р, felciperum, резистентных к 4-аминохино­ J[ИНам. 4. Необходимо составить информацию о зонах, где имеется опасность инфекции, а сфера химиопрофи­ J1ахтики каАнрии и ;s:ругие ин,циви,2tуа..11ьные меры защиты .до.11:аны обеспечиваться яснЫ11И, точньпm и просты- llИ инструкциями. Д,J1я достижения этого необходимо установить тесное сотрудничество с бюро путеше- стнии, фирмами, действующими в пораженных ма.J1.ирией зонах, трансnортньrvи компаниями и т.д. Кроке этого, соответствующую координацию иеобходико нВ.J1адить между органами здравоохранения и икмиграци­ онныки с.11ужба:ии, особенно в странах, г,це отмечается 60J1ьmoe пере..цви•ение насе..11ени.я (вк.JПОчая па..11011- ников, репатриированных, беженцев и т.д.). 5. Каж,ца.я страна ,д;о.J1.Ж.на иметь в рамках своей систе:иы з,цраnоохранени.я контингент техничесхого пер- сона.J1а, а также конкретную инфраструктуру, способную в JПОбое вреvя принять быстрые и эффективные меры по профи.J1актике JПОбой всnьппки эпидемии. По мере необходимости, Д.JI.R борьбы с подобной вспышкои боАеэни эта группа до..u:на иметь в своем распор.яхении чрезвычаИныИ п..11ан ,цеиствии, а таХiе соз,цать за­ пас противо:ма.Jr.яриiiных Аекарстnенных сре,л;ств, инсектици,цов и важных матери&Jl'ов. 6. Каждая страна до.JrЖна предоставJ1ять ВОЗ периодические отчеты о статусе чувствите.J1ьности вида Annphele" к инсектицидам, испо.J1ьзуемы11 в настоящее время, в ВОЗ с.J1едует регу.J1ярно распространять эту информацию по всем странам Сре,11;изе11но11орского района. 7. Jlюбои проект, связанный с изменениями окружающей среды, (например, резервуары, сооружение И.JIИ расширение ирригационных сетеи, расширение рисовых по.J1еЙ И.JIИ n.J1антации других орошаемых ку.J1ьтур и т.д.) до.J1жен представ.J1яться органам здравоохранения ,11.JIJ! предварите.J1ьного изучения и одобрения. Бо.J1ее того, занимающиеся подобной работои министерства и организации должны постоянно С.Jlедить за состоянием и работой ,цренажных и канаАИзационных систем в це.1ях рациона.Jiьного испо..11ьзовани.я водных ресурсов, а также no избежание возникновения участков во,цы, которые могут способствовать развитюо Anopheles, 8. Ввиду все возрастающей нехватки специаJIИзированного персонала (uа.J1.яри0Аоги, знтоwо..11оги, сани­ тарные инженеры, технию1 и т.А,.), что пре,л;став.Jrяет собой серьезное препятствие на пути осуществАе­ ния противоvалярииных nрогра1111 и программ по .J1иквидации этого забо.J1евания, ВОЗ С.Jlедует расширять и поддерживать организацию и проведение периодических и регу.J1.ирных курсов подготовки профессиона..ьно­ го и технического nepcoнa.J1a в 06.J1асти 11а.J1ярии и 11ето,11ов борьбы с этан бо.J1езнью. 9. Преподавание вопросов паразитоJ1огии и тропической ме,л:ицины с..11е,цует ввести снова иJJИ с,л:еJl'ать обязательным на медицинских факу.J1ьтетах и факу.J1ьтетах биоJ1огическоll науки, а также в учеб1tых заведе­ ниях ,л:.1я всех категорий ларамедицинского и вспокогатеАьного nepcoнa.Jia. 10. Органы здравоохранения доJIJ<НЫ отвечать за охрану окружающем среды от .пюбого нерационального и.11и неконтролируемого испо.Jiьзования пестицидов, а также иметь юри,цическую основу ..ц.11я эффективного и проnорциона.пьного контро.Jiя D этоИ области, ДДГ СJiе,цует использовать то.21ько AJIЯ кампаний по борь­ бе с переносчиком ма.,11ярии 1 поско..11ь.ку почти все виды переносчика в nредстав.,11енных на совещании стра­ нах до сих пор не прояви.J1и никакой резистентности к этоvу препарату. - 21 - ОЗДОРОВЛЕНИЕ ОКРУЖАЩЕИ СРЕДЫ Безопасность пищевых продуктов Борьба с опасньwи факторами окружаюmеи среды П..анирование и организация Токсичные вещества 23 26 30 34 Рабочая группа nu вопросам медицинского осмотра работающего с продуктами питания nepcoнaJJa Копенгаген, 5-7 ноября 1979 ГОАВ Введение - 23 - ICP/FSP QIJ7(S) 14 ноября 1979 годв КРАТ!<ИИ агчЕТ Пищевые отравJJения, а также 60J1езни 1 передаваемые через пищу, нее еще янпяются серьезными проб­ JJеиами, как в индустриальных так и в развивающихся странах. Поэтому во многих странах существует закон о том, чтобы сnециаJJисты, работающие с продуктами питания, подвергаJJись медицинскому осмотру . О,днако 1 имеются существенные сомнения относитеАьно ценности подобнои процедуры в п.11ане предупреа.,п;е­ ния пищевых отравJJениП, а такае других передаваемых через пищу боJJезнеи. Дискуссия Рабочая группа состояJJа из временных советников от 11 стран Европейского региона, одного представите.ля от Комиссии еF:tроnеиских сообществ, а также 5 штатных сотрудников Европейского регио­ на..11ьного бюро. Участники совещания из..11ожи..11и обстановку в своих странах в связи с проб..11емои медицинского 06с..11е- давания лиц, работающих с продуктами питания . R бо..11ьmинстве стран требуется предварите.лыJое меди- цинское освидете..11ьствование, прежде чем тот или инои чеАовек принимается на работу, где будет иметь контакт с продуктами питания. Однако требования относите..11ьно медицинских осмотров и их частоты варьируются в значите..11ьнои степени. Ряд участников совещания высказа..11и опасения по поводу некото- рых аспектов существующей поАитики в этом вопросе . Бы..11и предствв..11ены три рабочих документа: по медицинским и эпидемио..11огическим аспектам контро­ JIЯ за ..11ицами, работвюmики с продуктами питания и их ро..11ью D пищевых отрав..11е11иях,по проб..11еме требо­ ваний, пре.п;ъяв�т.яемых к ..11ичнои гигиене персона.11а, работающего с продуктами питания n Швеции, а так- же по системе ме.п,ицинских осмотров .11иц, работающих с продуктами питания Е ПoJiьme. Бы.п:о достигнуто сог.п:асие в отношении того, что J1ица, работающие с продуктами питания, не явАяются наибо..11ее общим источником патогенных кишечных организмов, вызывающих пищевые отрав.лени.я, а также другие забо.J1ева­ ния, пере,цавае1,1ые через пищу. Физические и ..11абораторные обс.J1е,п;ования в связи с расфасовкои и об­ работкоИ пищевых про.л;уктов яв11яются весьма .n;орогостоящими и даже самое тщате.nьное обс.J1е,цование не мо•ет быть по.11ностью на,цеж.ны:к 1 поско..11ьку оно не в состоянии обнару•ить бо.11ьmе, чем ..11иmь неопреде- J1енныи процент здоровых носите.11еи бо.11езнетворных организмов. Вот почему акцент до..11аен быть с,це.J1nн на обеспечение высших норм гигиены, а также до�•ного санитарного просвещения как .11;..11я JIИU, рабо1•аю­ щих с продуктами литания, так и д.JIЯ потребите.J1ей. Зак.nочения и рекоllен,.gации 1. Бо.11ьmинство участников совещания считает, что че.J1овек,как носите.J1ь микробов,может быть источ- ником киmечных бо..11езнеи, вызывающих пищевые отрав.11ения, но что другие источники, такие как сырая пища и окру•аюm,ая сре,ца, яв.11.яются значите.п:ьно бо.11ее ва•ными источниками. Че.11овек I как носите..11ь бо.аезнетворных кюсробов, янJ1яется общим источником S taphylococcus aureus и Salmonel la paratyphi д и Б, а так.11е единственным источником: Salmonella typhi. Ро.J1ь чеАовека, как носите..11я бо.J1езнетворных u:икро­ �ов типа Campylobacter вызывающих пищевое отран.J1ение 1 оценке не подвергаJiась. 2. Представ.11.яетс.я м:аJiовероятным:, что туберку.nез может пере.п;аваться от чеАовека к че.nовfчtу черQЗ пищу, но .nица, работающие с про,цуктам:и питания, до..11жны прохо,цить рентгеноскопию и..11и обс.J1е,л;ование на пре,.11,J1ет оnреде.аеиия туберку.аеза в соответствии с напиона.пьнои по.аитикои борьбы с туберку.аезом среди насе..11ения. - 24 - З. Вирусные гепатиты, а также вирусные носпа.пения тонких кишок могут переданаться через пищу. В связи с отсутствием специфических повседневных ..11абораторных иссАедовании, диагностика в нас�оящее врем.я носит пре,11,по..11ожитеJ1ьный характер и осуществ..11яется чаще Dсего методом искJ1ючения. Профи.11ак- тика распространения за60..11евании зависит от наде•ных мер гигиены, а также медицинского надзора. 4. Д�я ряда специфических эа60..11евании, таких как дезинтерия и холера, пища яв.пяется ..11иmь одним из ряда путеи проникновения инфекции. В с.пучае отсутствия эnидемио..11огических и.пи к.пинических симптомов нет необхо,11,имости обс.Jiедовать .лиц, работающих с продуктами питания д.11я обнаружения Э'fИХ за60..11евании. 5. Ни ОАИН че.11овек, страдающии острыми жеJrудочно-киmечными боАе:эням:и и.nи .явноv. инфекциен ко•и или nерхних дыхателы1ых путей 11е доАжен допускаться к работе, выпо.J1нян которую, он м:оает заразить 11ро- дук'rы питани,1. Это яв.Jtяется одним из важненших требовании в том c..11yqae, ес..11и отсутствуют поJ1учен- ные позитивные микробиоАогические Аанные. 6. Физическое обследование JIИU, работающих с продуктами питания, хотя и требуется во многих стра­ нах, представляет собои весьмн ограниченную цен11ость в плане обнаружения носителеи 60J1еэне1t, хот.я 0110 и 11оэво.J1.яет обнару•ить некоторые источники стафи.nококкавои инфекции, например, пораженные ин­ фекциеи участки кожи, а такхе может посАужить отправнои точкой дА.я многих боАее САоаных науч1Jых ис­ САедоnании. 7. Нет никаких основании ДА.Я того, чтобы nринять тнердос реmе11ие я отношении цеАесообраэности 06ыцн�1х микробиоАогических 11ссАеАОВании обраэuоu фекаАиИ, взятых у ..11иц, работающих с nродуктами литания с це..11ью ныявАения здоровых носите..11еи бо..11езнетворных организмов в кишечнике. Если ПОАО6- ные иссАеАования все же потребуются, то они доАжны быть ориентированы в наnрав..11ении эа_аанных рано­ нов и групп, таких, например, как скорunортящиеся продукты питания, а также рабочие, ЯВАЯЮщиес.я яв­ ными носитеJ1.ями боАезнетворных оргtiнизмов в кишечнике. В. Специа..11ьные обс..11еАования "1иц, работающих с продуктами питания, вкJ1Юча.я микробиоАогические об- с..11едовани.я, до..11жны осуществJ1яться быстро и тщате..11ьно 1 когда эпидРuио..11огические ИАИ к..11инические симптомы указывают на эту необходимость, например, когда ..11ица, работающие с про.дуктами питания, бо­ ..11е..11и ИJIИ когда ере.дн насеJtени.я на6.пюдается явныи рост забо..11евании, пере.даваемых через продукты пи­ тания. 9. Ни одно медицинское о6сАедование, да)l[е ес.л.и оно nкJiючает в себя подробное микробио..11огическое 06с..11еА,ование, не u.ожет иск.,11,ючить всех носите.11еи кишечных 60..11еэнетворных организмов. И как сле,4ст- �не этого, все J1ИЦа 1 работающие с продуктами питания, .до..11•ны понимать свою ответственность, а так•е nосто.инно поддерживать нысоки�i уровень гигиены. Это, в свою очередь, требует особои ПОАГОтовки в н.,11ане практическои гигиены. Они должны также осознавать необходимость сообщать о ..11юбом случае за- бо.жеяания 1 особенно •еJ1удоч110-киmечного за60..11евания и.ли забо.11евнни11 кожи, и.11и инфекции верхних ды- хате..11ы1ых путеи. Рабоч11м сАеАует также иметь удов.л.етворите..11ы1ые знания в об..11асти способов пере- дачи, а также значения орга11иэмов, отрав..11яющих пищу, с теw чтобы осознать 11еобходимость по.д.дер•и- вать гигиену и сообщать 060 всех САучннх эабо..11енани11. Эта подготовка и санитарное просвещение до..11жны быть отяетстненностью не то.,11ько официаJ1ьных органов здравоохранения, но такме и уnран.11яюще­ го и.11и работодателя, если речь идет о рабочих, 11меющих де.110 с продуктам11 питания; уnравляю1пии и.л.и работодuтель должны быть в состоя11ии 11олучить соде11стnие от официаJ1ьных органов здраноохра11ения, в с..11уч�е, когда это будет необходимо. tO. Важную ро.11ь призваны сыграть санитары, работающие в о6Jtасти профессиона..11ьнои ги1·иены, а также ,другои специаАьно подготон.п.евиыи персонаА, занятын но работе в пищенои nромыmJJ.енности . :Эти спе- циаJtисты, при соответствующих ус�овинх, могут оказать содеиствие в массовом обсJ1е.до�ании лиц, рабо­ тающих с продуктами пита ни.я. Они •rакме могут сыграть ценную роль n де.11е поощрения рабочих и тому, чтобы ..::ообщать о с.,11учаях соответствующих за60.11евании. Спеuиа.11исты подобного рода способнь1 оказать соАеистние н укреnJ1ении ЗАОрояья, а также в санитnр11оы просвещении вообще и в конкретнои сфере борьбы за укреп.11е11ие здоровья и гигие11ы среАИ рабочих 111,щевои проuыmJ1енности. 11. С.ледует nрt'!днринять исс.псдование в области опреде.пения эффективности и Ае11стве1111ости медицин­ ского обс.ледонания JIИЦ, работающих с nродуктами питания с це..11ью пре.дуnреж.дени.я забо.11енании, пере­ .даваемых через 11ищу. 8 это1, св.язи необходиuо испо..11ьзовать инфорuаuию 1 собранную по преААОжРн11011 НОЗ пpul'pawмe наАзора :за контро..11ем 11нфекци11, переАаnаемых через пищу, а та кх.е по борьбе с 1111токси­ каци.яuи n Енропе. - 25 - 12. Доказано, что тщате..11ьное мытье рук оказывает весьма зффектиftное возАеИствие на устранение киmечно-ае..11уАочных паразитов. Особое внимание с..11еАует поэтому уАе..11ить мытью рук всеми теми сотруА- никами, которые участвуют в ПОАготовке коммерческих проАуктов питания, ИJIИ которые готовят их дома. 1 З. ВаJСное обеспечить такое по..11о•ение, при котором J1ица, приготовJJ.яющие пищевые проАукты на дому, а также nотребите.11ь поникаJiи бы принципы гигиены пищевых про,ll,уктов, а также причины, требующие вы- сокой гигиены продуктов питания. В идеале это просвещение в обJiасти J1ичноi гигиены следует начи- нать с детей .4оmко.11ьного возраста. Кроме того, с.11е,.!1,ует испо.11ьэовать все и:ме1ощиеся средстпв, через котор�е насе..11ение может поАучить информацию. 14. У..11учmение гигиены туаАетов представАяет чрезвычайную ва:аность как ААИ рабочих, имеющих ле..110 с проА,уктами питания, так и ,ц..11я обычного насе..11ения. - 26 - Рабочая группа по аспектам здравоохранения, связанным с качество:и воздуха внутри помещении Би.J1ьтховен 1 З-6 апре.J1я 1979 года КРАТКИЙ аrчЕТ Введение ICP/RCE 304(l)(S) (ех ICP/CEP 303) 30 апре.J1я 1979 года В сотрудничестве с правите.J1ьством Нцер.J1андов Европеиское региона.J1ьное бюро ВОЗ прове.J10 сове­ щание Рабочей группы Д.JIЯ обзора нынешнего состояния знании о взаИJ<освязи ие•дУ здоровьем че.J1овека н качеством воздуха внутри помещении с учетом возможного вАи.яния на них пониженных коэффициентов вен­ ти.vсщ111. Рассмотренные вопросы Во многих странах качество атмосферного воздуха (вне помещении), а так•е воздуха на местах ра­ боты бЫJ10 пред,,етом многочис.J1енных исс.J1едовании. В цеАях профи.J1актики вредных воздеиствии воздуха данных сред на здоровье бЫАи разработаны прави.J1а и стандарты, основыва1<1Циеся на сообр&J1ениях здра­ воохранения. ПосАедние исс.Jlедования испоАьзования времени показа.J1и, что Аюди проводят бо.J1ее 30% своего времени на производстве и.-и открытом воздухе. Оставшиеся 7CJ'/o времени АЮДИ проводят у себя дома и..11и в общественных местах, таких как магазины, учре•..цени.я, mко..11ы, транспортные станции и..11и ав­ томашины. Д..я подобных типов окруJ1ающеи среды разработаны строите.J1ьные нормы, которые обычно тре­ буют И.JIИ подразумевают минииа.J1ьные коэффициенты венти.J1яции и.J1и воздухообмена. В основе подобных требованиМ' вентиJiяции зачастую Jiеж.ит ае..11ате..1ы1ыи уровень контроJiя запахов ИJIИ не,цопущение боJ1ее вы­ сокои концентрации со2. При высоких коэффициентах воздухообмена, вызываемых инфиАьтрациеи иАи сво- 60,цнои вентlLJ[яциеи, качество воз,цуха внутри помещений начинает при6..11иааться к качеству атмосферного воздуха. Два серьезных: м:о:иента вызва..11и срочную необходимость отде.Jiьнои оценки аспектов здравоохранения, связанных с качеством: воздуха внутри помещении. Резкое уве.Jiичение стоимости энергии д.11я отопJ[ени.я помещении и необходимость сократить испоJrЬзование этой энергии вызва..11и стрек.11ение сократить коэффи­ циент естественнои ИJJИ искусственном венти.11.яции в помещениях. По мере того 1 насхо.11ько усnешн111 бу­ дут уси.J1Ия в этом направ.J1еиии, качество воздуха внутри помещении будет еще бо.J1ее ухудшаться. На практике J1e проектировщижи и ин•енера, имея перед собои максима.J1ьны11 коэффициент воздухообмена, яв­ но будут стараться снизить д8Jle этот максимум, еще бо.J1ее ос.J10J1ияя этим данную проб.J1ему. Вторым вызывающим боJiьmую озабоченность явJiением стаJ[О вн<:!,црение строите.J1ьных материа..11ов 1 ме6е­ .JIИ 11 потребите.J1ьских товаров, выде.Jlяющих вредные вещества в атмосферу помещении. Рабочая группа обсу,п;ИJiа воэдеиствия участков земноИ поверхности и строите..11ьных материа.Jiов, вы,л;еJiяющих радиоактивнын газ радон, содержащие асбест м:атериа..11ы, которые могу т испускать асбестовые во..11окна, и иэо.11яционные материа.J1ы и обработанное дерево, выде.J1яющие форма.Jlьдегц в атмосферу помещении. Рабочая группа так­ же иэучи.Jiа широкии РЯА ньrnеmни:х потребите.пьских товаров t таких как предметы Jiичнои гигиены, моющие вещества, биоциды, освеаите.Jiи воздуха, растворите.J1и 1 КJiеющие вещества, а также материаАы АJ(.Я домwп­ них подеJIОК 1 которые могут вы.де.11ять бо..11ьmое ко.11ичество вреАных веществ I СОЗА&вая их высокую концент­ рацию в атмосфере помещении. Рабочая группа таКJ1е изучи.J1а конкретные аспекты качества воздуха внутри помещении, которые всег­ да вызыва.J111 опреде.Jlенную озабоченность, однако будут ИJ<еть еще бо.J1ьmее значение при резком сокращении венти..11.яци:и I такие как запахи тeJia I nриготовJiяем:ои пищи и табачньm: ,п;ы:м. По:ми:мо этого бЫJiи обсуцены пос.J1едствия уве.J1ичения содер•ания твердых частиц и СО от табач11ого дыма, а таКJ1е , СО и а.J1ьдеги- доn в резу.11ьтате невенти.J1ируемого сгорания газа при приготон.J1ении пищи и подогреве воды. СодерJ1ание - 27 - СО и паров воды в атмосфере помещений, возникших в резуJiьтате :кизнедеяте.J[ьности че.n:овека в ус.п:ови.ях с.JJ�бой венти..11яции, может пр.яма ИJIИ косвенно воздействовать на здоровье обитате.лей. Пониженные ко- эффициенты венти..11яции поВJ1июот на концентрацию жизнеспособных частиц в воз,п;ухе помещении и, таким: образом, на перенос инфекционных бо.n:езнеИ, особенно в усАовиях густонасе.n:енности, например, в mко­ _.ах и других общественных зданиях. На протяжении всех дискуссии Рабочей группы постоянно ощуща"ась острая нехватка данных о воз­ действиях на здоровье, пр.яма и.JIИ косвенно относящихся к среде помещении. Почти все свои соображе­ ния в отношении воз,.цеit:ствии на З,.ll;Оровье конкретных вредных веществ Группе прихо,дlLl!ось основывать на научных ,п;анных, по..11ученных во время исс.11едовании загрязнитеJJеи атмосферного воздуха ИJIИ же исс.Jlедо- ваний :мест работы. Как эти данные, так и документы по и::ритериям, а так.же основанные на них стандар- ты и прзвиJ1а cJie,n;yeт испо.J1ьзовать при:мените.11ьно к среде помещении с бо.л:ьmои осторожностью. В боJiьmинстве регионов, которые старшотся ограничИ'I" ь ИJIИ сократить испо.J1ьзонание энергии по­ средством сокращения норм вентИJiяции, качество воздуха внутри помещении доАжно стать серьезнои за- ботой органов здравоохранения. Внедрение новых :материа.J[ОЕ, въ1,.де.J1яющих вредные вещества внутри по- мещений, еще 60"ее ос"ожняет эту проб"еку. Срочно необходимо бо"ьшее коАичество -"УЧШих д,а иных о взаимосвязи здоровья чеJ1овека и качества воздуха внутри поwещениИ, а и:w:еющпеся данные о качестве ат­ мосферного воздуха и воздуха на кестах работы, а также о его в_.иянии на здоровье до-"&Ны быть пере- смотрены ДJIЯ применения к среде помещений. Во ш�огих С-"учаях соб"юдение норм вентиJ1яции, способ- ствующих экономии энергии, бу ,цет эквива..11ентно уве.J1Иченmо в два ИJIИ три раза чисJ1а JПО,це:И и их дея­ теАьности в конкретном объеме помещения. Рекокеидации Рабочая 1·руппа подготови_.а бо"ьmое чис_.о конкретных рекокендацюi, которые будут перечис"ены в окончате.J1Ьнок отчете. Ншrес"едущие рекокендации бо"ее общего характера отр8)[ают направ"ение кно­ гих бо"ее конкретных рекокендации. 1. При разработке норм строитеJiьства необходимо учитывать воздействие на здоровье испускаекых ма­ териа.лами веще,ств, а также пос-"едствия д.ля здоровья от сокращения коэффициетов вентиJ1Jщш1, способ­ ствующего увеJ<ичению концентраций токсичных веществ, уве"ичеиюо переноса инфекционных бо"езней и дpyгlDI вредн!,1)( пос-"едствиям. 2. Поско"ьку чис_.о проб"ем, связанных с качеством воздуха внутри покещени:it, кокет -"ИIПЬ увеАичить­ ся, а наши нъшеmние знания в зтои 06J1асти весьма ограничены, необходи:м:о всячески со,.Z1;ействовать исс.J1е­ дования:м: а) В-"ияния на здоровье вредных веществ внутри покещений; б) пикоЕЬIХ и средних концентраций вредных веществ внутри помещении и влияния на них внутрен­ них источников, вне1nних уровнеИ, практики строите..11ьства и инактивации. 3. Европейскоку региона"ьному бюро ВОЗ необходимо помочь национа.J1Ьнык органак здравоохранения в этой работе путем созыва Рабочей группы по разработке методических указаний обеспечения качества воздуха внутри помещении. Данная Группа до.жаиа изучить имешциеся стнадарты и нормы атмосферного воздуха и воздуха на местах работы, изменить их в с_.учае необходимости и разработать Руководство по обеспечению качества воздуха внутри помещений на основе проведенной работы. Затек С-"едует провести вторую Рабочую группу по стандартак качества воздуха µя норм строите"ьства, которая изучит материа­ -"Ы, техно"огию и практику работы, В-"ИЯЮЩих на качество воздуха внутри покещении и здоровье че"овека. Се1<Инар по оценке значения факторов окруаающей сре,11" в связи с ее oxpaнoii и материа..11ьн1�111 п..11анированиек БратнсJiава, 27-31 августа 1979 го,11а Вве,11ение - 28 - CZE/RCE 001/во/4(S) 11 сентября 1979 ГОАа КРАТКИЙ аrчЕТ Даннын Семинар быJI организован ЧехосJiовацким центром по пробJiемак окруаающеи среАЫ в сотруАНИ- честве с ПРООН н Европейским регионаJiьнык бюро ВОЗ. В нем приняJiи участие 210 специаJiистов из 11 стран, а такае представитеJiи ЭКЕ. Дискуссии ЦеJiь оценки ВJiияния факторов окруаающеи среАы (ОВФОС) состоит в опреАеJiении мероприятии в обJiа­ сти окружающей среды, имеющих потенциа�ьное значение ДАЛ здоровья чеАовека, в прогнози�:ювании их мас­ штабов, в их оценке с точки зрения по..11ьзы дАя чеАовеха и в распространении решении ответственных ор­ ганов. Она преАСТаВJlяет собои инструмент уnраВJ1ения в сфере окруаwощеи среАЫ, направJiеннои на ре­ шение вопросов з,.цравоохранения и б..1агососто.яния че..11овеха. ОВФОС ПОАразумевает широкое разнообразие ПОАХОАОВ к вопросу, PJIA прикеров которым моано наити, изучая OmlT ЧеХОСJIОВакии. ЭПИАеМИОJIОГИЧеские ИССJiеАОВания преАСтавили основу AJIЯ провеАения мер по борьбе с загрязнением. Значение систем мониторинга для обеспечения качества воздуха в таких го- РОАаХ как БратисJiава быJiо ясно проАемонстрировано с помощью иссJiеАовании конкретных СJiучаев и имело прямые ПОСJiеАствия AJIЯ гороАского nJiанирования. .Ц.п:я строитеJJЬства сооруаений на реке Дунае были разработаны прогнозирующие MOAeJiи. lliанирование испоJiьзования зе11J1и и охраны почвы преАОСтавило структуру AAR обеспечения буАущего качества окруаающеи среды при сохранении темпов зкономического развития. ОВФОС nоАразукевает разработку возмоаных процессов, не АаIОщих отхоАОВ. Эта обJiасть ПОJiучает особое внимание в странах СЭВ и буАет обсу&Ааться на преАсто.ящем совещании ЭКЕ. Она ИСПОJIЬЗует такие uето.4ы как экоJ1:огическая картографии, системныи по,uхо,ц к управлению окрухающеи среды и пoJit1a.я интеграция всех факторов nJiанирования на ранней стаАИИ. Д.Жя зтого требуется mирокии обзор окруааю­ щей че..11овека среды и ее эффективныи мониторинг. Пыно,gы и рекомендации 1. Внимание к аспектам окружающеи среды ,п;о.n•но быть неотъе.u:..11емои частью п..11анирования развития на всех уровнях: национа.11ьном, рРгиона..11ьном и..11и местном. 2. В п..11анировании испо..11ьзования эем..11и, вкJ1Ючая п�анирование насе�енных пунктов и проектирование АО»ов, CJieAyeт учитывать факторы окру•ающеи среАЫ и здравоохранения в наибоJiее широко» cwыcJie, З. Стратег"и охраны окруааю111еи cpeAw AOJIJIHЫ отрааать существующие и новые пробJiекы ИНАУСтриаJiьно развитого общества, причем основное внимание АО..11жно УАеJ1яться промышленному загрязнению в общем и воздеиствиям токсицных химических вещестн в частности. 1. ДJiя разработки уJiучmенных методов управJiения качеством окруаающеи среАЫ CJieAyeт в боJiьmеи сте­ пени координировать и укрепJ1ять ,цеяте.rьность раз..11ичных учреждении. - 29 - 5. Обучение по вопросам управ.ления окружающеи средои необходимо д.�я всех типон профессиона.льных работников д�я обеспечения хорошего понимания ими вопросов окружающей среды, а также в цеJiях содей­ стния синтезу ро..11ей раз.J1ичных специалистов в сфере п�анирования. 6. _д.пя стимулирования активной общественной поддержки в борьбе с загрязнением необходимо продо.л­ жить разработку и осуществ..11ение соответствуюmих программ общественнои информаuии и просвещения. 7. Необходимо срочно обсудить вопрос о внедрении процесса ОВФОС, начиная с подходящих эксперимен­ тальных ИССJJедованиft, A,JfЯ определения мето.л;ов, соответствующих :местным ус..11овиям. В. Одно из зксперимента..11ьных исследованиИ ОВФОС может быть посвящено перспективам развития реки Дунаи. 9. Все затра•rы, вкJПОчая расходы: в социаJiьном секторе и секторе окружаЮП1еи среды, а также выгоды до.лжнw учитываться при разработке стратегии управ.ления окружающеи средой. 10. В пе.лях развития ОВФОС моде.ли дисперсии и абсорбции окружающеи среды до.лжны быть у.лучmены, про­ верены и испыта11ы в местных усJiовиях. 11. Сбор и обработка данных, а таЮ1е системы передачи информации доJ1жны отвечать потребностям руко­ водящих органов и САужить им в качестве фактической основы Д�fl определения первостепенных мероприятий. 12. ОпредеJ1енные меры необходимо предпринять ДАН гармонизации и сравнитеJ1ьнои проверки систем мони­ торинга дАя обеспечения соответствия методов и оборудования, а также сравнимости резуАьтатов работы. Исс.леАонание профессиональных профан.лов "Специа.листа по оз,цоров.лению окружа1<1Цеи сре,.цы в ин,.цустриа.11ьно11 обществе•• Копенгаген, 20-23 ноября 1979 года ВвеАение - 30 - IСР/ЕНР 005(S) 19 дека6ря 1979 года КРАТКИИ аrЧЕТ В зтом совещании приня.ли участие 13 временных советников из 11 стран Региона с тем, что6ы за­ вершить работу Консу.льтативного совещания, посвященного опреде.лению ро.ли, функции и тре6овании, предъяв.ляемых к подготовке специа.листов по оздоров.лению окружаl(IЦеи среды (санитарных врачеи) в Ев­ ропе, состоявшегося в декабре 1977 года. 1 Участники Консультативного совещания 1977 года подчеркну.ли важность совершенствования подго­ товки специаJiистов по оз,л;оров..11ению окру•ающеи среды, роJ1ь которых ,л;оJ1ана быть шире обыч11ьtх 06яза11- 11.остей санитарных врачей/санитарных инспекторов в таких о6J[астях, как обеспечение жи.л.ьем и гигиена пищевых про,цуктов. Вы.110 признано, что ин,л;устриа.пьные страны, такие как боJtьmинство госу..царств - ч..11енов Европеиского региона, стаАкиваются со многими новьn�и с;rожнь1ми про6.!еками, которые .11огически мог.ли 6ы решаться именно зтим видом персона.па при ус.ловив, что 6удет разра6отана соответствующая система подготовки, а также создана �АЯ него соответству1<1ЦЗя структура продвижения по с.луж6е. Данные про6.лемы вк.лючают: загрязнение воздуха и воды, удВJlеиие отходов и химическое заражение пи­ щевых продуктов. Эта ра6ота тре6ует хороших знании промьоп.ленных и се.льскохозяиственных процессов, а также на..11ичия Ао..11жнои техническои компетентности. Целью данного Консультативного совещания бы.по создание профессиональных профайлов д.ля специа­ ..11истов ло оз,л;оров.Jiению окружающей средъ1 на основе опыта стран, пре,дствв..11енных на этом совещании, а также информации из других стран, расположенных внутри и вне пределов Региона. Исс.ледование профессиона.льных профан.лов "Специа.листа по оздоров.лению окружающеи среды в ин­ дустриа.льных странах" яв.ляется первоочереднои задачеи среднесрочнои програ...,ы ВОЗ по соденствию оздоров.лению окружаюmеи среды в Европенскои регионе. Дискуссия По вере развития техио.логии сфера деиствия промыт.ленного производства расширяется, окружающая среда в этой связи подвергается постоянно возрастающеиу риску. Как сви,дете..11ьствует история, 11ро- :иыm.11.енные новоnведен11я ре,дко и.дут в ногу с соотнетствующими мерами по охране окружающеи среАы. Обычно с.11учается, что то.лько, когда возникают опасности ,1"1.и окружающеи среды, правите..11ьстна оказыва­ ются в состоянии разра6отать законодательство по 6орьбе с явным риском А-'11 здоровья и окружающеи среды. Однако, преАIJосы..11кои ,ц н вве..це1-1ия подобного законо,ll,ате.льства яв.ляетс.я на..11ичие соответствующе- го персона.11а в да1111ои стране, способного претворять n жизнь законо,дате.льные по,.110.аения и осуществАять мониторинг. Эту роль мог.ли 6ы вы110.п11ить спецна.листы по окруаающеи среде, ра6ота1<1Цие на коммуна.ль­ ном уровне совместно с пре,цставите.11.нми других медицинских профессии, в ко.J1ичестве, лропорциона.Jiьном насе.J1ению и.ли чис..11у по.u:ещений 1 под.пежащих обычнои инспекции. 1 Смотри: WHO Regional Office for Еuгоре Role, functions and tгaining requirements of environmental health officeгs (sanitaгians) in Europe· report оп а Consultation. Copenhag"n, 1!178 (ICP BSM 004), - 31 - В об.пасти оздоров.пения окружающеи среды существует потребность в nрофессиона.пы,ых сотрудниках, способных разрабатывать и применять профессиона.11ьные нормы в своей собственной работе, а так•е в соnместной ,л;еяте..11ьности с другими профессиона.11ьныu:и. и непрофессиона..11ьными работниками. Задача ,до..11жна состоять в выпо.11нении аспектов работы, осуществ.11.яемои другими 60J1.ee специа..11изированны111 об- разоw. Работая в качестве ме,ll,ико-санитарного специа.11иста на местах, сотру,цt1ик по оз,цоров..11ению окружающей сре,.л;ы не обязате.11ьно ,цо.пжен иметь такой Ie опыт, каким распо..11агает врач и.ли сестра,та­ кие же знания в об.лести ветеринарии, какими располагает нетеринарныи врач и..11и в 06.Jiасти микробио..110- гии, которыми распоJ1агает микробио.лог и.пи опытом санитарного инженера по снабжению питьевои во,л;ой. 01i АОА•ен, о,л;нако, иметь общую по,л;готовку и практические зна11ия в каж,л;ои из этих об.J1астей, которые бы.11и бы ,.цостаточны:u:и д.л.я того, чтобы он поним:аJ1 связанные с этими проб.J1емами принципы I а также мог бы осваивать некоторые специа.J1ьные знания. Ба.лее обширныИ опыт доАжен помочь ему сформу.пировать более mирокии подход к проб.Аемам, а также вносить свои вк.11ад в принятие решении, и принимать решения там и тогда, когда он распо�аrnет со­ отнетствуюmими поJrноu:очи.ями на это. Вы1юды Общие nо.пожения Несwотря на то, что бы.по признано, что функции сотрудника по оздоров.пению окружающr?и среды мо­ гут варьироваться в раз.J1ичных странах, тем не менее бы.11:0 решено, что роJ1ь его в рамках обществен­ ной с..11ужбы, как это бы.J10 опре,.цеJ1ено на КонсуJ1ьтативном совещании 1977 года, до.11х:на СВОАИТЬся к то­ му, чтобы обеспечить: а) охрану че.,11овеческого з,цоровья от опасности окру.ааюm.еи среды; б) претворение в жизнь законо.п:ате.J1ьства по оздоров.J1ению окружающеИ сре..цы; в) установ.11ение связей между общественностью и местными в.11нстями, а также мех:,цу а,.цu:инистра­ цией местного и 60.J1ee высокого уровней; г) nредостав.пение независиwых консу.пьтации по вопросам оз,11оров.пения окружающеи среды; ,д.) состав.J1ение и осуществ.11ение программ, связанных с санитарным просвещением в целях содей­ ствия пониманию принципов оздоров.J1ения окружающеи среды. Сотрудник по оздоров.пению окружающеи среды до.пжен по.11учить основную профессионаАьную подго- товку на университетском уровне и.пи равную зтоwу уровню ква.пификацию. Эту подготовку с.педует провОАИТЬ в 06.,11асти естественных и социаАьных наук с тем, чтобы обеспечить научную базу А.J1Л пони­ мания воз.л;ейс'l'вия окружающеи сре,.цы на здоровье че..11овека, а также в об..11асти соответствующих аспек- тов здравоохранения и окружаКJЦеИ среды. Подобная це.11енаnрав.J1енная подготовка до.J1жна иметь дело с nАанированием, руководством, системами надзора, эатрами/выго,цами, документацией, сбором исходных ,л;аннwх я их о6работкои, а также санитарным просвещением насеАения в об.J1асти оздоров.,11ениJ1 окрухаю­ щеи среды. Консу.пьтативное совещание одобри.по wоде.11ь учебнои nрограм:wы д.пя высших wедицинских учебных заве,цений, обеспечивающую подготовку специа.11истов по оздоров.11ению окружающей среды в 06.ласти: контрОJ1Я за качеством воды, безопасности пищевых продуктов, руководства по уда.J1ению отхо,л;ов, прин­ ципов городского и регионального nАанирования, обеспечения ж�uьем, контроАя за качеством ВОЗАуха, борьбы с mуиои и другm,и физическими фактораwи, радиациеи, в об.пасти потенциа.пьно опасных субстан­ ции, ЭПИАемиологии, профессионаАьнои гигиены, применения международных правил здравоохрnнения, а тв.кже санитарного просвещения 1 снизанного с оз,л;оров.J1ением окружающей сре,л;ы. Возрастающая с.ложность проб.11еw оздоров.пения окружающеи среды требует соверmенствовниия опыта, а также знании сотру,.цником па озд:ороnАению окружаюш,еи среды, основанных на пос.J1едних данных науки и nо.пучаекых путем да.пьнеiimеи подготовки и пос.педующего образования. Поэтоwу с.педует обеспечить создание 11ослt=�,дип.J1011ных специа.J1изированных курсов при университетах И.Jlи ана..11огичных учебных заве­ дениях, курсо1t переподготовки, способных дать знания в соответствии с последними достижениями нау­ ки, а также курсы по усовершенствованию в 06.11асти конкретных проблем и технических вопросоя. - 32 - Поско.J1ьку подготовка специа.11истов по ОЗАОров.11ению окружающеи среды осуществАяется по широкому спектру задач, это предостаВJiяет широкие возможности дАЯ их трудоустроиства. Возможности дАя ис­ по.J1ьзо1:1ани.я специа.}[истов по оэ,п;оров.11ению окружающей среды в 06.11асти общественных cJ1yx.6 в значите.11ь­ нои степени зависят от структуры национаJ1ьных органов по оэ,цоров..11ению окружающеи среды и тои ро.11и, которую играют в неи смежные профессии. БоАьmая часть постов ,1\АЯ этих специаАистов существует на местном уровне. Некоторые специалисты по окружающем среде, однако, :могут быть назначены 1:1 це_нт- ра..11ьные правите..11ьственные управ..11ения, эту тенденцию с.Jlедует поощрять. Во многих странах специа.J1исты по окрухающеи среде исnоАьзуЮ'Тся в промыmJJ.енности и торговле и в этоИ связи можно ожидать, что по мере роста осведок.J1енности в отношении опасностей окру•ающеir среды, возможности дАи испоАьзования подобнь� специаJ1истов в этих секторах будут возрастать. По­ добнал работа чаще всего требует специа.11изации, ААЯ которой посJ1едип.11окная подготовка специа.11истов по оздороВJiению окружающей среды может оказаться наибоАее по,4хо,.11ящей формой учебы. Специа..11исты по оз,.цоров.Jtению окру.:ающеи среды до.Jrжны установить и поцер.а:ивать тесные отноше­ ния с другими профессионаАьньп,и работниками, участвующими в )leAe оздороВJiения окружающеи среды и охране здоровья, особенно в индустриаАьном обществе. ПрофессионаАьные работники этого nАана вкАючают в се6я химиков, врачеи 1 микробиоJ1огов, психиатров, токсико.Jrогов, гражданских (строитеJ1ь­ ство здании) санитарных инженеров, ветеринаров, юристов и многих других специа.11истов, как об этом говорится в закАючитеАьном отчете RонсуJ1ьтативного совещания. В некоторых странах и при некоторых обстоятеАьствах специаАисты по окружающеи среде будут на­ .11а*ивать сотрудничество с раз.J[ичными профессиона.льными работниками, в то время как в других стра­ нах и при других обстоятеJ1ьствах, они будут предоставлять информацию и давать советы, когда зто потребуется. Конкретные функции 1. Функции слециаJ1истов по оздоров.лению окрухающеи средw 1 как они опреде.лены в Отчете о КонсуJiь­ тативном совещании 1977 гоАа, ,цо..11жны быть допоАнены новыми функциями, принимая во внимание ту осо­ бую рОАЬ, которую призваны играть эти специаАисты в индустриа..аыюм обществе. 2. СпециаАист по оз,4оровАению окружающеи среды ,40Ажен иметь дипАом об окончании университета ИАИ равную ему кваАификацию в обАасти оздоровАения окружаJ<JЦеи среды, вк.лючая практическую nодготовку. З. Научные аспекты здоровья и окружающеи среды до.11ж11ы быть им изучены, с пос.nедующеИ nо,дготовкой в 06J1асти конкретных знании, навыков и принципов, которые требует руководство по оздоров.л:ению окру­ ,rающеи среды. 4. Сnециа.листу по оздоровАению окружающей среды требуется даАьнеиmее образование и подготоика че­ рез олре,деJiенные промежутки времени в течение всеи его сАухебнои ,4еяте..11ьности н зависимости от из­ ме11ения характера его обязанностеи и сJiужебного роста. 5. Носко.Jrьку на6..11юдаетс.н смещение акцента с тра,диционных проб.пем санитарии на новые оnас11ости, связанные с интенсивнои индустриа.11изациеи, то, говоря о функциях и обязанностях данных специа ... ис­ тоn, сJiсду�т придавать даже 60J1ьmee значение, чем это де.11а..11ось ра11ьmе, его профиJiактическои ро.nи по борьбе с опасностями окружающеи среды, которые могут оказывать вредное воздеиствие 11а состояние З)IОрОIJЬЯ. 6. Хотя выmеупомянутыit. спецна..11ист ,40.л•ен, в си..11у сnоей подготовки и опыта, быть n состоянии деиствонать 11езавис11ко в nJ1a11e практического осущестн�ения мер и вылоJ1иення функций консуJ1ьтанта, ему сАедует также быть готовым к ,4еиствию в качестве чАена бригады вместе с другими профессионаАь­ ны1.1и работниками по осуществ.пению лрогрнм:м оз.л.орон.пения окружающеи среды. 7. Профессио11аАьная подготовка специаАиста по окружаюmеи среде доАжна вооружить его необходимы­ ми з11ан11.нми, которые 110.ыогут ему выпо.пнлть свои о6лзанности на .Л1{1бом уровне. - 3;.J - Рекоиен,п:ации 1. Поско.пьку про6.пемы оздоров.nения окружающеи среды в индустриа.nыюм о6ществе не могут 6ыть реше­ ны фрагментарным путем, настояте..11ьно рекомендуется, что6ы подготовка сп�циа..11истов да..11а им возмож­ ность по..11учить всестороннее представление о проблемах в соответствии с функциями и обязанностями, разработанными Консу.льтативным совещанием. Основнои курс учебы и опыт до..11ж.ны подготовить его к ро..11и "nрача общей практики" в деяте..11ьности 1 направ..11еннои на удовJ1етворение ко:ммуна..11ьных нуж,д по оздоров..11ению окружающеи среды, в частности, в об..11асти предостал.ления технических консу..11ьтации, просвещения, законодате..11ьства и его претворения в жизнь. 2. Уче6ная программа профессиона.nьнои подготовки специа.nистов по окружа)ОО\еи среде до.n>1на 6ыть составлена таким образом, чтобы дать ему необходимые знания, прин1�ипы и навыки. 3. С...едует предоставить специа.nисту по окружающеи среде соответствуЮ1Цие средства и возможности .д.nя да.льнейmей подготовки и непрерывного усовершенствования в соотнетствии с изменяющи:ммся потреб­ ностями общества, которму ан сАужит и с учетом ус.nовии его с.nуже611ого роста. 4. Д..я 60.лее эффективнои деяте..11ьности спец11а..11иста по окру.жающеи среде он до.лжен иметь сиJiьную законодательную поддержку, пригодную к практическому осуществJJению и учитынающую местные условия. Тщательно разра6отанная административная структура яв.nяется нео6ходимо� д.nя того, что6ы предоста­ nить специалисту необходимые по.л:номочия, а так.же технические ресурсы, включая возможности на,.цзора, а также соответствующую систему информации. 5. Принимая во вникание mирокии диапазон знании и опыта, которыми распо..11агает специа.пист, а.л;ми- нистрация должна стремиться к тому, чтобы как можно поАнее использовать этот его опыт на местном, регионаАьнок, или на центраАьном, правитеАьственном уровнях. 6. С.nедует предпринять соответс•rвующие шаги в це.nях содеиствия рациона.пьному сотрудничеству и взаимопониманию ме.:.ду специа..11истом по окружающем сре,це и .другими профессиона.J1ьньn.1и работниками, участвуrщими в оздоров.nении окружа/00\еИ среды, а также в связанных с этим процессом, мероприятиях. 7. Отчет о Консу�ьтативном совещании сАедует распространить как можно шире, направив его в пра- вите.nьственные отде.nы, учреждения и органы, связанные с оздоров.nением окру>1ающеи среды. Европей- скому региона.nьному 6юро 803 с.nедует направить запросы о замечаниях и пред.nожениях в те учреждения и органы, которые по.11учат этот Отчет. В. 8 течение двух .nет Региона.nьному 6юро 803 с.педует осуществить оценку того прогресса, которым 6удет достигнуr страnами в де.пе Ьсуществления даннь� Рекомендации, Рабочая rpynna по определенкю критериев и методических укаэаниИ в отношении галоидзакещенных ароматических соединениИ Венеция, 3-7 сентября 1979 года 1 • - 34 - ICP/RCE 904(S) 5 ноября 1979 года КРАТКИИ ОТЧЕТ В совещании этой Рабочей группы, созванном Региональным бюро 003 в сотрудничестве с правитеАь­ ством района Венета, приняли участие 13 специалистов из 11 страв, 9 обозревателей из Италии, пред­ ставитель Международного агентства по изучению рака, а также сотрудники штаб-квартиры и Региона.пь­ иого бюро ВОЗ. Непосредственной причинои проведения этого совещания стаА случай загрязнения грунтовых вод в пропинции Виченца. Несмотря на то, что в данном сJ1учае де..110 каса.п:ось в основном а-гаJ1ои,дзамещен- ных, х..11оро- и нитрото.11уо.11овы.х соединении, зтот факт прив..11ек интерес к возмо•нык вредным для ЗАО­ ровья человека воздеиствиям боАее широкого круга одноци1С.J1ических ароматических соединении. В свя­ зи с этим цеJ1ь совещания эакJПОчалась в изучении И11еп:цейся информации о хим:ических своИствах, рас­ пространенности в окружВRJЦеи среде и токсикологии галоидзамещенных ТОАуоАов, бензолов и фенолов для опенки возмо•ных опасных д..1111 здоровья воэдеиствии, связанных с их присутствием в окру•вп:цеи среде. Кроме этого, совещанию предстояло разработать соответствукrцие указания по охране здоровья. 2. дискуссии С самого начала Группе пришлось определить целесообразный подход к рассмотрению большого числа отде.}[ьных веществ, относ.ящихся к 11гаJ[оидзамещенным производным бенэо.11а, феноJ1а п то.11уоJ1а11 • По- скоАьку изучение JIИmь бо.J[ьmого хоJ1ичества веществ считаJiось неприем..1емык, в каж,.цои из указанных групп бы.11и отобраны характерные химические вещества .ll,Jl'JI .11,ета..tьного изучения в соответствии с таки­ ми критериями, как расчетная mка.11а глобального производства, промыm.ленное значение, известные виды использования и распространенность в окружающеи среде. галоидбензоное и четыре галоидфенола. Сюда вошли шесть га.11оидтолуолов 1 девять Группа провела оценку токсико.}[огических и других аспектов данных химических веществ в свете имеющеис.я информации об их физико-хИ11ических своиствах, основных видах испоАьзовиния и извест11ых концентрациях в окружающеи среде. Хот.я при:м:еШ1те.11:ьно х некоторым веществам, таким как х..11орбе11золы, информация бы.ла впоJiне достаточнои д.л.я оценки их опасных .д.11.я ЗАОровья человека своиств, связанных с нынешними уровняvи экспозиции, в общем данных было недостаточно для формулирования детальных nы­ водов. Однако, учитывая потребность в разработке првктических методических указании, Группа реши­ ..11а с максимаJ1ьно11 поАьзоИ испо..11ьзовать имеквцуюс.я инфорwаuию и при необходимости скорее прибегнуть к мнению специа..1111стов и экстрапоJ1яции, чем отказаться от выводов вообще. Совещание таЮ1:е изучи..110 с..11учаи загрязнения грунтоuых воА в провинции Виченца и, менее дета..11ьно, практические аспекты мониторинга загрязнения и борьбы с ним, вк..1DОча.я, например, ана�итическую мето­ до..11огию, процессы очистки воды и моде..11ь иссАедования подобных с..11учаев, которая 6ы�а разработана в Дании и имеет потенциа.пьное значение ДJIЯ других районов. 3. ВыВОАЫ и рекомен.дации - 35 - 3.1 Загрязнение грунтовых ВОА в провинции Виченца 1) Группа одобри.11а решение nравите.11ьства района Венето прекратить испо.11ьзование загрязненных грунтовых вод д.11я общественного водоснабжения. 2) Ввиду недостатка основных токсико.11оrических данных о rа.11оидзакещенных тoJJyoJJax, nрисут­ ствуКIЦИХ в загрязненных грунтовых водах, у Группы не бьuо научной основы дJIЯ рекомендации допусти­ мых уровнеk: этих химических веществ в воде ИJIИ тканях организма" 3) Группа рекомен,доваJJа продоJJJ<ить ограничение потребJJения насе.11ением загрязненнои воды до тех пор, пока не будут собраны необходихые данные для проведения точнои оценки. 4) Как быJJо отмечено, загрязненную воду пpoдoJJJ<aJOT испоJJьзовать в цеJJЯХ ирригации, а в неко­ торых местах и ДJJЯ водопоя скота. Лри отсутствии какоЙ-JJибо надежнои информации о концентрациях фторотоJ1уо.11а в тканях в резу.11ьтате потребJJения подобнои воды, концентрация в 10ug /1 зтих веществ предварите.11ьно рекомен,доваJJась в качестве допустимого уровня. Нместе с зтm, с.11едует признать, что данная рекомендация представ.11яет собой скорее обдуманное мнение Группы, чем научно-обоснован­ ны!! "безопасный" преде.11. 5) Д.11я упрощения оценки степени риска при поJJучении даJ1ь11еиmих токси:коJJогических данных уров­ ня галоидзамещенных толуоАов и замеща.ю:цих их продуктов до..11жны контро..mроваться в ко..11оке, а та](J[е в тканях фермерского скота. 6) EcJJИ обнаруживается, что испоJJьзование грунтовых вод вJJияет на качество продуктов сеJJьско­ го хозяйства ИАИ же эффективность работы очиститеАьных установок в прокЬШLJ1енности, с..,rеАует провес­ ти всеоб-ьем.11К1Цую програvvу мониторинга и принять необходимые wеры. 7) Пос:ко.11ьку грунтовые воды по вceii вероятности остаются загрязненньвrн в течение :многих JJeт, рекомен,дуетс.и проводить систе:u:атич:еский мониторинг в цеАях непреръ�вного иссJiе,цования концентрации данных соединений. Подобное исс..11е.л;ование позвоJiит по..11учить данные об общих изменениях концентра­ ции и таких факторах, как дифференциа.11ьная фи.11ьтрация, абсорбция и.1111 деградация и диффузия в с.11оях почвы. ПоJJучае:мые резуJJьтаты необходимы подвергать периодической оценке. 8) Точная оценка данного сJJучая загрязнения окружавцеи среды и оценка опасных А.l!Я здоровья че..11овека факторов станет возм:о.анои JIИШЬ при на..mчии соответствущих токсико..11огических ,.цаннw:х. В связи с этим реком:ен.дуется проАОАжить осуществАение широких проrрВ.IIМ иссАеАований в качестве неот­ JIОiноИ керы. 3.2 Общие поJJожения 1) По общему мнению группы, Региона.11ьному бюро 003 с.11едует создать механизм, с помощью кото­ рого, при с.11учайных выбросах потенциа.11ьно токсичных хихических веществ в окружающую среду и.11и же при появ.11ении опасности подобных выбросов, будет возможно создавать специа.11ъные группы из специа­ JJИстов раз.11ичных стран в цеJJях разработки руководяmих указании по вопросам общественного здравоох­ ранения и опасных факторов окружаК1ЦеИ среды. 2) Инициатива правитеJJьства paiioнa Венето, обратившегося к 003 с просьбой создать рабочую группу дJJи рассмотрения токсичности конкретных групп хихических веществ всJJед за посJJедниv сJJучаем загрязнения грунтовых вод, .я:в..11яется полезным: прецен.дентом созыва подобных совещаний. 3) С.11едует согJJаситься с тем, что как и в нынеmне:м cJJyчae ДJIЯ проведения ГJJубокого анаJJиза рабочим группам не будет хватать данных и времени, однако при возникновении чрезвычайных обстояте.11ь­ ств важно иметь твердые :методические указания по характеру и масштабам вероятных опасных факторов, а при необходm,ости даJ<е путем экстрапо.11яции и.1111 интуитивнои интерпретации ограниченной информации. 4) В состав рабочих групп доJJJ<ны входить специаJJисты, обJ1адаК1Цие знаниями о конкретных груп­ пах вешеств с точки зрения их химических свойств, моде�ей производства, уда..11ения, вероятного рас­ предеJJения в окруJ<аК1ЦеЙ среде и токсикологии. - 36 - 5) Поско.11ьку врем.я от времени рабочие группы придете.я организовывать в кратчаиmие сроки, 003 до..11жна 11ред..11оиить каждому участнику привести с со6оИ на совещание макси11а.11ьное количество со­ ответствующих данных. Секретариат ВОЗ до.11аен иметь возмоаность собирать другие сведения .11ибо по­ средством Международного реестра потенциаАьно токсичных хиvических веществ, J1:и60 непосредственно с помощью широкого круга контактов. 6) Необходимо признать тот факт, что в индустриа.11ьно развитом обществе, которое производит и испо..1ьзует все 60J1ьmee ко.n1чество химических веществ, время от времени будут происходить выбросы веществ, nредстав.11.яющих собой опасность д.11.11 общественного эдравоохранени.я и окруаающеи среды. В то врем.и как основная ответственность за меры защиты возлагается на про11ы:mJ1:енность, чреэвычаиные п..11аны .деиствии ДOJI.J[HЫ бwть подготов.11ены соответствующики руководящими органами, имеющими ,.це..110 с по­ добными с..11учая11и, ДА.И того чтобы свести до минимума отрицатеJ1ьные посJ1е,1J;ствия. 7) Основная яде.я, однако, до.11Iна эак.11Ючатьс.я в профи.11актике подобных с.11учаев. ния эффективного контроля необходимо учитывать сJ1е,дуЮП1ие моменты. Д.11я обеспече- а) Перед принятием решении о местораспоАо•ении и структуре химических заводов, а также отно­ ситеАьно гарантии профиJ1актики производственных опасностей и контроАя за эмиссиями жидких, га­ эvобразных веществ и твердых отходов, необходимо проводить систематическую оценку вАияни� раз­ .11ичных факторов окруаающеи среды. 6) При проведении мер контро.11я необходимо учитывать характер сырь.я, промеауточные и оконча­ тельные продукты, а так•е отходы. Кроке этого, необходимо провести оценку и свести до мини­ мума оnасность, связанную с транспортировкой веществ на машинах ИJIИ по тру,.цопроводам. в) Особыи риск связан с хранением потенциаJ1ьно токсичных катериаJ1ов вбJ1иэи от грунтовых вод, испо.11ьзуемых ,.ц.11я водоснаб•ения ИJIИ ирригации. г) В це.11.ях эффективности ко11тро.11.я необходимо ввести в действие строгое и всеобъем.11К1Цее зако­ нодатеАьство 1 хотя в конкретных с..11учаях его испо�ьзование может варьировать в зависимости от местных ус.11овий окруаающеи среды. д) Рациона.11ьное принятие решении при форму.11Ировании стратегии контро.11.11 нуадается в создании строиных программ физического, химического и био..11огического мониторинга, с помощью которых мож­ но опреде.л:ять тенденции и необходимость принятия мер. е) По признанию Группы, .языковые трудности зачастую препятствуют исnо.11ьэованию всех имекцих- ся АВнных. 8 частности, Группа рекомендова..1а выпустить на ангАииском .языке такие работы по стандартам, как пу6..11икация об опас1tых веществах n промыш.л:енности (Н. В. Лазарев, Ле11ингра,4, Химия) и официа.пьныи в СССР список максикаJ1ьно допустямых 1tонцентраu.ии хиu:и1..1еских веществ в производственной среде. - 37 - ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА Рабочая группа по раннему выявJiению физических недостатков у детей Фара, ПортугВJiия, 15-18 мая 1979 года - 39 - ICP/MCH 012(8) 7 июня 1979 года КРАТКИИ агчЕТ Введение В совещании этоii Рабочей группы, созваннои Европейским регионаJiьным бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством ПортугаJiии, приня.JIИ участие представите.11и восьми государств-чJiенов и один штатный сотрудник ВОЗ. Темы, обсуждавшиеся на совещании, вКJIЮчали: текущую и п.11анируемую деятельность в специа..11ьно отобранных странах, входящих в Регион, направ.ленную на выяв.11ение физических недостатков; ро.ль аку­ шерства I педиатрии и первичной медико-санитарной помощи в программах по раннему выяв.ленJпо физических недостатков; социаJiьные и психологические факторы, ВJIИЯЮЩИе на определение и выявление физических недостатков; стратегии в области просвещения, предназначенные для выявления и борьбы с физическими недостатками; инфор:иационные с.луж.бы; значение вьппеперечис.11е1-П1ых: проблем: для специалистов с.11уж:б по.дготовки соответствующих кадров и пJХ)свещения общественности; ро.11ь семьи; и, наконец, экономи­ ческие аспекты физических недостатков и их раннего выявления. Общие выводы Ч.11ены Рабочей группы сог..nасились с тем, что трудно определить основные концепции физических не.достатков, а также нетрудоспособности, и отметили, что корреляция между выявленным дефектом: и фи­ зическим недостатком является слабой. Многие физические недостатки могут быть определены в соци­ альном п.лане ИJIИ в рамках понятия обычного состояния культуры, или в силу того факта, что страдаю­ щий физическими недостатками индивидуум не в состоянии отвечать требованиям, предъявляемым: к нему обществом, в котором он живет. Признание физической непо.лноценности у того или иного индивид.уума может само по себе вызвать развитие вторичных ощущений физической неполноценности, которые проявля­ ются в ток, каким образом страдающее физическими недостатками Jrицо воспринимает само себя в невыгод­ ном счете, своей семьей ИJIИ обществом в цеJiом. В связи с этой цробJiемой дефиниции, JIЮди, страдаю­ щие физически.ми недостатками, могут зачастую недооцениваться с точки зрения их нормальной деятельно­ сти, резу..11ьтатом: чего явилось бы то обстоятельство, что J1Юбое посJiедующее развитие допо.:1нитеJ1ьных, хотя и не относящихся к этому физических недостатков, прошло бы либо незамеченным, либо бы..110 бы от­ несено к существующим физическим недостаткам и поэтому попросту игнорироваJiось бы. Значение этих проблем дефиниций для процесса выявления физических недостатков является сущест­ венным, поскольку большинство программ по скринингу полагаются на описание так называемых групп 1'риска11 • Определение JIЮдей подобного рода тесно связано с культурными ценностm.tи и яв"1яется в на­ стоящее время необоснованнЫJ.f. В то время как существует общая договоренность относитеJiьно необходm,ости иметь системы медико­ санитарного надзора, имеет место широкое несоответствие в их организации и методах, о.добренных раз­ Jiичныwи странами. По боJiьmей части сJiужбы здравоохранения дJiя детей развиваJiись неравномерно в ответ на .явные нужды и бо.лъmой спрос; очень немногие системы медико-санитарного надзора подверг­ лись оценке, прежде чем они были внедрены, еще меньше было создано в их составе информационных си- сте:м, позволяющих соответствующий мониторинг. Следствием этого явилось появление широкого круга единообразных в национа.льном отношении процедур, характеристики которых неJiьзя сопоставить соответ­ ствующим образом. - 40 - Существуют некоторые сокнения относите.11ьно в..1иянил на э,аравоохранение не.которwх систем, нкJIЮ- чая звоJDОционнь1и и повед.енческии скрининги. БоАее того, ПСИ:ХОАОГические и СОЦИОАОГИЧеские ПОСАед- ствия различн•1х программ, по-ви.димоку, в значите.11ьнои степени игнорируются. Наконец, потребность в програм:ке выявАения физических недостатков связана с нВАичием и функционированием сосуществующих профиАактических программ медико-санитарноИ помощи, но зто еще не является докаэате.11ьством того, что эта точка зрения бы.11а испо.11ьзована дАя развития наибоАее эффективных програк:м выяв.11ения физиче­ ских неАОСТВТКОВ. Рекомендации 1. Все беременные женщины доАжны проити осмотр с цеАью опредеАения не тоАько степени риска дАя матери, но также риска физических неАостатков AJIЯ ребенка . Эти женщины, в отношении которых пола- гают, что они подвержены высокои степени риска, AOJIJ[HЫ по.11.уцитъ подробные объяснения этого риска, иu АОАКНО быть обеспечено соответствующее обсАедование, которое устранит .JПОбые остающиеся сомнения и АВСТ возможность по.11.учить соответствующее терапевтическое Jiецение. Все 6еременные •енщины, свя- занные с высокои степенью риска t АОJrЖны нахоАиться ПОА постояннЬIII набJПО,11;ение11 1 их над.11.е:аит помещать в бо..11ьницы, г,л;е имеются соответствующие :медико-санитарные с.11ужбы. 2. САедует удеАять вникание вопросу о прекращении беременностеи, когда подтвер•дается диагноз о том, что пАод имеет существенные физические недостатки. Rогда встает вопрос о прекращении беремен­ ности, это ДOJIJ(HO быть сообщено матери с це..11ью дать ей возможность решить самоИ, •е.11.ает она ИJIИ нет, чтобы бы.llИ проведены допоАнитеАьные обсАедования. З. Каж,цый ребенок ,.ЦОJ[J(ен быть обсJ1едован в первые нескоJiько днеи его •изни пepcoнaJiou:, специа..11ьно подготооАенны.м дАя обсАедования новорожденных детей. Каждому ребенку доАжно быть обеспечено посАе­ дуютее КJfИническое обсJiеАование и наб..11Юдение с це.11.ью вwявить физические отк.11.онения, такие как фенил­ кетонурия, пони•ение функции щитови,.цной •еАезы, г.11ухота и нарушение зрения и все это - в наибоJiее подходящее дАя Аечения время. 4. Какдыи ребенок доАжен находиться по,д набJПОдением с точки зрения его роста н общего развития. Этот процесс мониторинга до..11•ен как можно шире вов.11.екать родите.11.еи, иногАа в такой степени, чтобы преАоставить некоторым из них, тем кто этого •е.J1ает 1 элементы медико-санитарного надзора. 5. Програ)()(ы AO.J[IHЫ быть ограничены выявJiение:м тех ус.J1овии, которые помаются опреде..tению и кото­ рые можно поставить под соответствующим контроАь. В этом контексте контроАь подразумевает убежде­ ние РОАИтеАеИ ИАИ пре,цоставАение им соответствующеи под.л;ержки. Программы доА•ны строиться с цеАью максlDlаАьного охвата обс.11.у•иваемого населения, находящегося в состоянии риска, и нахо•дения доАано- го равновесия между беспристрастностью и эффективностью. Все программы доАКны вк.JПОчать в себя эАемент д.11:я выяв.11ения вторичных физических нРдостатков, что позволяет опреде.жить у детей, в отноше­ нии которых у•е установ..11ен .диагноз, по,дтвер•,дающии, что они страдают физическими не,цостатками, ЯВJ1fl­ ются JIИ подобные допо.11ните.JrЬные неАостатки по своему характеру физического, психо..11огического или со­ циа.11ьного происхождения. б. Программы ,ЦОJ[J(НЫ быть простьоrи и гибкими наско..11ько это возuо•но. Любые осАохнения, связанные с выявАениеu физических недостатков на раннеи стаАИИ, доJ1Iны быть оправданы выгодами ПОАобного свое­ временного вмеmате..11ьства. 7. llрежде чем осуществлять ту или иную программу, сАедует подвергнуть ее детаАьному изучению в це­ Аом и по частям с тем, чтобы убРдиться, что она явАяется приеМJrемои, справед�ивои, деистеенной и эф­ фективном (т.е. что ее выгоды, финансовые и другие, сцитаются .цостаточными по сравнению с затратами). Все программы ,л;оJ1хны находиться под НРnрерывныu контро.11Р.u, и .п:юбая их часть, не сумеnmая достичь постав..11енных цеАей, АО.она быть исnрав.11.ена или иск..uоцена. 8. Социо ... огические 1 экономические и эпиАемио.11огические сообра•ения явJ1яются реmающиuи при п.11аниро- вании и оценке программы. Их СJiедует учитывать в процессе ПАанярования по возмохности на самои ранней стаАии с тем, чтобы обеспечить развитие соответствуюш,их систем м.ониторинга t так же как и сде- Аатъ возмо"нои непрерывную оценку программы. В частности, Аегко понятныи совет по пово,11,у вве,.цения в программу экономических сообра•ении ,цоАжен быть дан всем администраторам и научно-иссАедоватеАь­ ским работникам. 9. Эпидемио.л:огическии мониторинг ЯВJ1яется основным рычагом оценки программы и может стать чувстви- те.11ьным и11струмен1•ом no выяв.лению изменении в общем картинр физических недостатков. Однако, чтобы избс•ать 11 дн0Иного nо,11,сцета" 1 ПОАобнwи мониторинг д;оА.J[еН 6ыть сведен к о.л;ноцеJ1евом:у опреде.11е1tию - 41 - физических не,4остатков и..11и (с це.11ью вкJПОчения физических недостатков. появJiяtоm:ихс.я 11а бо..11ее поздних стадиях) СJ1едует вк.J1Ючить некоторыи ЭJ1емент связи данных. Поэтоиу с.Jlедует учитывать необходимость сохранности данных, по.11учае11ых из разJ1ичных источников. Необходимо так•е принимать во внимание проб.J1емы ко11фиденциа.J1ьности, когда процесс выяв.J1ения пов.J1ечет за собои обиен информациеи между про­ фессионаJIЬным:и и непрофессиона..11ьными группами. 10. Эффективные программы мониторинга ИJIИ выяв.J1ения требуют воu.J1ечення широкого круга J11одей, рабо­ тающих с детьми, ВКJПОчая врачей, м:е,цицинских сестер, психо.11огов, кормилиц, учите..11еи дJlя детей до- школьного возраста и ..11иц, присматривающих за детьми. Подобныи кокп..11ексныи подход приносит наиJ1уч- mие резу..11ътаты путем: развития многодисцип.линарных :медицинских бригад как на п.11анирующе:м, так и на СJiухебном уровнях. В общих СJ1овах, JОО6ая программа скрининга до.11а:на испо.J1ьэовать .любого, ,ll;aжe менее всего ква.11ифицированного че..11овека, сrtособного выполнить эту за,.1J;ачу, учитыяая психоJrогические и социо­ J1огические посАе,ll;ствия процесса скрининга. Там, Г,ll;e пробJ1ема выяв.J1ена, сАедует позаботиться о чет­ кои проце.л;уре направ.ления пациента к специа.листу; это ,до.J1•но быть свободно от J1юбых ненужных барье­ ров, 1еоторые могJrи задержать медицинским осмотр ,детеИ. 11. Все .лица, связанные с выяв..11ение:м физических не.достатков, доJiжны проходить подготовку, которая вкJПОчает в себя формы обс.11едовании, рекомендации семье и надзор за детьми, стра,л;ающими физическими недостатками. Их следует научить думать о тех психо.11огических и социо.11огических посJiедствиях, ко­ торые несет человеку диагноз "состояние риска" и.11и диагноз о наJrичии: физических недостатJ<:ов. ПоJiо­ жите.11ьное отношение к детям., И11еющим. физические недостатки, и к их семьям ,дОJ[ЖНО усиJiенно поощрять­ ся. Ч.11енам: семьи и другим: с ... едует объяснять, что их роJ1ь зак..,почается в оказании поддерJСки I а не в создании авторитарного руководства. 12. Каждое лицо, вступившее в контакт с ребенком или его сеuьеИ, доАжно знать будущие посАедствия этои работы, поэтому следует поощрять контакты для того, чтобы оказывать содейстnиР. и предоставJ1:ять сотрудничество в деле пре,дупре•дения и выявАения физических недостатков. 13. Следует признать, что ребенок, страдающии физическиии недостатками, сам по себе является челове­ ческим существом и что степень нормаJiьного образа деиствий обычно существенно перевешивает степень ненормаJiьн:ого функционирования. Там, где это то..11ько возмо•но, ребенок, страдающий физическими недо­ статками, до..uен получать те же самые Аечебные медицинские услуги, что и другие дети. Наконец, Jrе­ чение и исс.J1едование ребенка, страАающего физическими недостатками, с точки зрения существующих проб­ лем до�жно быть вкJПОчено во все соответстнующие программы подготовки. 14. При таком широком разнообразии ус.J1уг и персона.J1а, необходимого д.J1я обс.J1уживания "находяmегося в состоянии риска'' ИАИ страдающего физическими недостаткаки ребенка и его семьи I поJiезно, чтобы вся семья поддер•иваJ1а контакт с одним гJ1авныu специа..mстом, который бы поАьэоваJ1ся наиб0Аьmm1 доверием. Это J1Ицо ДOJ[J(HO рассматриваться в качестве центра.J1ьнои фигуры в J1Ю6ои программе раннего выяв.J1ения физических недостатков,и следует обратить внимание на тот способ, с помощью которого оно доАхно полу­ чать и сводить раз.J1ичные характеристики на конкретного ребенка в унифю1ированную историю бо.J1езни. 15. Родители до�жны как можно шире привлекаться к процессу выявления. Им следует полностью осознать предеJiы и потенциаJ1ьные возможности своего ребенка, страдающего физическими недостатками, пocJie того, как это станет яснык членам бригады по обсАедованию детеИ. Следует удеАять вникание развивающимся центрам в рамках ко11ПJ1екснои с.J1ужбы по охране здоровья ребенка, где родите.J1И могут nо.J1учить свеАения и/и..m совет по oбm;m,: психологическЯII вопросам, вк.почая эмоционаАьные и поведенческие проблемы, возни- каюmне в процессе воспитания ребенка и в котором психо.J1огам над.J1ежит сыграть ведующук ро.J1ь. Прежде чем подобная с.J1ужба будет внедрена, С.Jlедует предпринять ряд попыток опреде.J1ить ее поте11циа.J1ьнын ре­ зу.J1ьтат и выработать критерии процесса ИJIИ деяте.J1Ьности. 16. Группы взаимопомощи родите.J1еи ДОJ[J(НЫ поощряться в дe.Jle оказания помощи поставщикам ус.J1уг и мед11- цинскИ)( специа.Jiистам в процессе выявJ1ения физических недостатков и третичной профиJiактики, направлен­ нон на то, чтобы справиться с социальными и психологическими последствиями физических недостатков в контексте семьи, а таюr.е поощрять развитие 60J1ee позитивного отношения к физическим недостаткам со стороны общества в це.J1ом. 17. Поско.11ьку опредеJ[енные физические недостатки явJ1яются редкими в cи.Jry того, что РМ из них имеет социаJ1ьное ИJIИ порожденное окружающеи средоИ происхождение, а также из-за различия между странами в деJ[е реагирования сJ1уж6 здравоохранения на эти явАения, перекрестные национаJ[ьные иссJiедования в об­ ласти физических недостатков икеют боJ1ьmую ценность. Эти 11сс�едования ДОJD[НЫ помочь определить от­ носительную важность разJrИчных возuоIНЬIХ этиоJ1огических факторов, выработать ..цефиниции физических не­ достатков и их распространенность, определить воздеиствие физических и психических недостатков на - 42 - ребенка и его семью, наИти побочные аспекты физических неАостатков, вытекающих из первоначаАьных физических недостатков, а также опреАеJ1:ить в�инние разАичных медицинских услуг, уие предоставАенных в связи с этан оро6J1:ем:ои в раз.J[ичных странах. - 43 - ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Региона..11ьное совещание национа..11ьных консу..11ьтантов по охране психического здоровья БиАефеАьд1 26-30 ноября 1979 года Введение - 45 - ICP/MNH 054(S) 24 января 1980 года КРАТКИИ ОТЧЕТ В ::этом совещании, сознанном Региона..11ьным бюро ВОЗ в сотруАничестве с правите.Jiъством: Фе,л;ератив­ нои Респу6..11ики Германии, приня..11и участие ве,.цущие специа..11исты по охране психического здоровья из 20 государстн-ч.ленов, пре.дставите.11и от 5 неnравите.льственных международных организации, а также наблю­ датели от принимающеИ: стороны, временные советники и штатные сотрудники ВОЗ. ЦеАью данного совещания быАо предоставАение международной трибуны ДАЯ обмена информацией и опытом, касающимися по.11итики в 06.ласти охраны психического здоровья и форм:у.11ировки программы, укреп­ ..11ение связеИ между национа..11ьнЬD,fИ программами и программами ВОЗ в этои об..11асти, а также выработка рекомендации по опреде.,11ению приоритетов д�.я деяте..11ьности в б..11ижайmее десяти..11етие. Другой темой ,11,искуссии бы.J10 развитие информационных систем по охране психического здоровья в государствах-ч.J1е­ нах. ГJ1оба�ьна.я и регионаАьная программы ВОЗ Охрана психического здоровья, как проб.J1ема, вы.де.J1и.J1ась из основнои массы других проб.J1ем то.J1ь­ ко в пос.J1едние два десятиАетия, а в рамках этого периода во многих частях света ике.J1 место процесс экономического и по.J1итического развития. САедует также отметить, что в настоящее врем.я про.яв.J1яет- ся значитеАьно бо.J1ьmая забота в 06.J1асти удов.J1етворени.я основных нужд чеАовека, а Tal(J{e в отношении обеспечения качества жизни дJIЯ насе.J1ения. Учитывая эти предпосы..11ки, 003 намети.J1а три основных це.JIИ: уси..11ить техническое сотрудничество между государствами-членами при ус.J1овии, что это реа..11ьно в финансовом отношении II направ..11ено на достижение це.,11ей здравоохранения принимающей: страны сде..11ать основнои упор на первичную медико-санитарную помощь добиться 11 Здоровья д.Jl.я всех к 2000 году••, что означает не ..11икви,.цацию всех бо.J1езнеи и не­ трудоспособности, а 06язате..11ьство государств-чАенов сдеАать медицинскую помощь доступной д.11я всех граждан в том месте и в то время,когда и где это необходимо. Европеиская регионаАьная программа ВОЗ по охране психического здоровья, которая направ..11ена 11а то, чтобы отражать отдеАьные программы государств-чАенов, обрела соответствующую форму б.лагодаря, важным ,.цостижениям в об.11асти охраны психического здоровья, включая перемещение акцентов с 60..11.ьнич­ ного на коммуна.11ьное обс.J1уа:ивание, со специализированных с.лужб на обс.луживание, предоставляемое бри­ гадами первичноИ медицинской помощи,а также с профессиона.11ьного обс..11уживания на самопомощь и помощь, по..11учаекую от семьи и непосредственно от местного руководства. В то же врем.я с.J1.уа:бы по охране психи­ ческого здоровья бы..11.и вынуждены реагировать на достижения медицины, nедущих в частности, к уве.пиче­ нию продо.J1жите..11.ьности жизни с остаточнои нетрудоспособностью, а также на социа.J1ьные изменения, nк..11.ю­ чая снижение рождаемости, увеличение чис.J1а JIИЦ пожи.11ого возраста и стрессы, вызываемые экономичес­ ким спадом, с их сопутствующими проб.J1емами д..11я таких уязвимых групп насе..11ения, как неквn.лифициронан­ ные рабочие, безработные, мигрирующие рабочие, а также Аица, бросившие mкоАу. - 46 - Н этом кон·rексте были определены следующие це.11и региона.п:ьнои прогрuммы: фо..,у..лирuввние госудврствами-ч"енами по"итики в об"асти ох рвны психического з,11оровья; СОАеИствие коммунаАьнои охране психического здоровья насеJ1ения; пре,достав.п:ение охраны психического здоровья д.11я групп повышенного риска; профиJiактика и уменьшение проб.пек, связанных с потреблением аJ1когоJ1я и .11екарствен11wх сре,11ств; подготовка организаторов в области охраны психического здоровья; пероичная профиАахтика психических расстройств, а также охрана психического здоровья на уровне первичнои медико-санитарной помощи. Формулирование по.J1итики в государствах-ч.11енах Участники совещания рассмотре�и положение в 06.J1асти поАитики и сJiужб в Регионе, которые при­ водятся в рубрике "Национа"ьные программы-профаи"ы по охране психического здоровья" и были пред- ставJJ.ены rосуАарствами-ч�енами. существующим нуждам. Это nозвоJ1.иJ1.о подтвердить соответствие региона.п:ьнои программы Национа..tьная по..11итика по охране психического з.доровья во второй поJJовине нашего век.u прояn.ля­ етсл в ток, что акцент с психического заболевания перемещен на психическое ЗАОровье. Сегодня ,n,е...tаются. попытки применить достиаенил психиатрической медицины, а такае к..tинической и социа..11ы1ои психо.логии в сфере о6щеИ, не психиатрическои ме,цицины, ГАе имеются 66J1ьmие возмохности понять лси­ хоJ1огические аспекты физического заболевания и сосущестuование 3моционаJ1ьного и физического знбоJJе- вании. ЖеJ1.ате..11ьно тикже, чтобы эти достижения нamJJ.и отражение в социаАьнои и поАитическоИ •изни страны с тем, чтобы осАабить патенциаАьно вредные эмоциона.J1ьные и психиоАогические посJ1едствия по­ литики, которая, на перв�й взгJIЯА J мо•ет показаться лишь атдаАенно связанной с психическим здоро- вьем. Вопросы, которые сАедует рассмотреть в этои связи, ВКJ[)ОЧают в себя: воздеиствие 11а семей- ную жизнь политики по обеспечению занятости и жиАищнои поАитики, воздеиствие финансовои nаАитики на поведение J1иц, потребJiяющих аJ1когоJ1ь, воздеиствие на здоровье .людеи некоторых аспектов дорожно­ транспортного законодательства, а также про6J1екы здравоохранения иммигрантов и мигрирующих рабочих. Повсюду в Европе встречает поД,1\ер•ку идея все большего вов"ечения бригn,11ы первичнои 14едико­ санитарнои помощи в профи"актическую и терапевтическую работу в об"асти охраны психического э,4оро­ вья, а также идея, смысА которой закАЮчается в том, чтобы придавать особое значение во всех обАас­ тях общественноИ жизни разработке мер по профиJ1актике психических за60J1еввнии и содействовать укреп­ .ленню психического з,.цnровья насе..11ения. Единодуmнои поддержкой также nо.11ьзуется идея сектора.льных коммуна.пы10-ориентированнь1х с.11у•б по охране психического здоровья, в рамках которых в бо.льmинстве стран останется место д..11.я небо.льmих боJ1ьниц, предназначенных д.ля лечения психических забоJiевании. В боJJьшинствс стран выражается же.панне достичь необходимой степени ра:зде.ления административ­ нои nлас•ги с це.лью обеспечения таКОl'О поJ1ож.е11и.н, при котором планирование и ответственность за с.лу•бы по охране психического здоровья находились бы как можно 60J1ee тесно связанные с органами по непосредстне1111ому предоставJ1ению медико-санитарного обслуживания. Про6.11еuы, которые яв.ляются общими д.л.н всех стран, вк.лючают н себя особые ну•ды J1иц 11омилоrо возраста и их IIОААерженность душевным расстроиствам; вторичную психиатрическую инва.J1идность: про6J1емы, сnяза11ные с потре6.11ением а.11кого�11я i обезличен11ыи характер MJ101·11x МСАИUИJJских и психиа- трических методов J1ече11ия; nродо.л.аающуюся зависим.ость от крупных психиатрических бо.11ьниц, которые обычно нахо,п;ятся на некотором расстоянии от насеJiения, которое они обс.11у:ж.ивнют; общее отсутствие и.11и п.лохо разработанные и 11енадехные ИН(Jюрмационные системы в об.ласти охраны психическо1·0 ЗАОронья 1 и никонсц, фина11совыс ограничени.я в деиствуюm,их систем.ах здравоохранения. Друr·ис проблемы, хотя они и не носят всеобщего характера, тем не менее вызывают знач,f'l•е;rьную озRбочс1111ость u некоторых странах. К этим проб..11емам относятся: проб�сма самоубиистu, - 47 - .11екарственная зависимость и психические расстройства в Аетстве и отрочестве, про6J1ема мигрирующих меньшинств, координация внутри систем: здравоохранения и со связанными с ними системами, а так:ке со­ деистпие прове,цению и финансированию научных исс..11едований. Вnпросы, которые пока еше не .явJ1яются неот.ложными, но впо..11не могут стать таковыми, нк.л:ючают в себя: парадокса.льное бреия свободного вреиени; воздеиствие 1юзрастающеи урбанизации и д<'nопу.ля­ ция се.11ьскои местности i остаточная немощь, как с.11едствие дорожного и.11и другого несчастного с..11учая; растущее не•е..11ание части семеи взять на себя или сохранить ответственность за бо..11ьного ч..11ена семьи; а также уменьmакицаяся .11ичная то..11ерантность к стрессам, с постоянно возрастающеи забо..11еваемостью, св.язаннои с искусственно созданнои чеJ1овеком средои. При рассмотрении тои очередности, которая ДOJIJI.Ha 6ыть предоставJ1ена мерам, предназначенным дJIЯ удов..11етворения раз.,11ичных конкретных нуж.д, 6ы..110 решено, что сJiед,ующие вопросы тре6уют срочных дейст­ вии в Европе в цеJiо:м 1 хотя конкретное осуществJiение их в отдеJiьных государствах-ч..11енах ]�[ОЖет 6ыть раз.личным, принимая во внимание разноо6разие ус..11овии в Регионе: !. Осуществить переход от принудите.льного .лечения, основанного на крупных медицинских учрежде­ ниях ко всесторонней коммунаJ1ьно-ориентиронанноИ системе J1ечения, основанной на 06с.,11уживании опре- д,еJ1еннои части насеJ1ения. Хотя принципы ком:муна..11ьно-ориентированного медико-санитарного 06с..11ужи- вания по..11учи.ли широкое признание и 6ы.11и подтверждены на ряд,е совещании ВОЗ, их проведение в жизнь осуmеств.11яется м:едJiенно и устря.нение этого не,цостатка до.л.ж:но стать гJ1авнои це.лью Региона.11ьнои про­ граммы по охране психического здоровья. 2. О6еспечить у.,11учmенное санитарное просвещение насе.,11ения, 60.,11ее усовРрmенствованную премип.,11ом­ ную и nос.,11едипJ10:мную подготовку в об.ласти психиатрии и охраны психического здоровья, а •rакже бо.11ь­ mее понимание этих про6.,11е:м не:медицинскими профессиона.J[ьными группами и .добровольны.ми организациями. 3. Учитывать в рамках це..11ои се11ьи нужд,ы конкретных контро .. ,ьных групп, особенно моJiе,дежи, ..11.иц ло- жиАого возраста, а.J1кого..11иков, а также лиц, стра,да1<1Цих .,11екарственнои зависимостью. 4. Усовершенствование систем информации в це..11ях под.л;ержки регионаАьного п..mнинирования, у.лучmения исс..11е,4ования олерациИ и к..11инических исследований, а также оценки с.лужб по охране психического здо­ ровья и изменении в их работе. Содеиствие осуществ..11ению национа..11ьнои политики по охране психического здоровья Бъ1J10 сочтено, что с..11едует создать Национа.,11ьную консультативную группу в составе не то..11ько лиц, непосредственно связанных с медицинскими профессиями, но так.же и представите.,11еи сопреде ... ,ьных ,дисци­ плин и органов вJ1асти совместно с доброво.J1.ьныки организацияк.и, которые в данном с.,11учае вырах.аJiи бы интересы потребите.,11я. Подобные группы находи.11ись 6ы вне правите..11ьственного механизма и, не неся с..11у•ебноИ ответственности, могJ1и бы играть важную роАь в мониторинге по..11.итики, осуществляемои в даннои стране. Значимость ч..11енов этои группы и их приверженность своей задаче доJ1•ны быть тако- вь�и, чтобы это могло оказывать воздеиствие на :министерском уровне, поскольку именно 11а этом уров­ не прояв.л.яется по.,11итическая инициатива и, в первую очередь, принятие и осуществление поJiитики. Участники совещания высказали мнение, что бы.,110 бы желате.п:ьно, ес.,11и: неоспоримое в.лияние ВОЗ будет распространено непосредственно на министерства. Более того, встречи, подобные настоящрму Совеща- нию, мог.ли бы внести важныи вклад в осуществление политики и их с.Jlедует созывать периодически. Системы инфориации Совещанию бы.по поручено рассиотреть пред.ложение о надзоре за психиатрическими с.луж�аии и ре­ сурсами в Регионе, испо.,11ьзуя вопросник 1 разработанный ,д.11я предварите.J1ьного исс.11ед,ования. С це.,11ью содеиствия этому обсуждению, Региона.J1ьное бюро назначиJiо подготовите.,11ьную исс.J1едовате..11ьскую группу по зтоку вопросу, отчет которой бы.л роздан участникам совещания. Группа рекоиендова.ла 803 содеи­ ствовать разработке национа.11ьных систем информации по охране психического здоровья, а также, в этан связи, вы.делить необходимые ресурсы Д.JIЯ руководящеи группы, координатора программы, а также руководите.ля в ка•дои стране. ВОЗ сJ1едует также предоставить в центраJ1изован11ом порядке возможнос- ти ДАЯ сбора и пуб..11икации всех представАенных исходных данных. 1 Мау, A.R. Mental health seгvices iп Europe: а review of data collected in response to а WHO questionnaire. 1976 (WHO Offset PuЬlication, No. 23) - 48 - Хотя участники совещания быстро приш..11и к единому мнению о том, что системы информации по охра­ не психического здоровья t имекциеся в настоящее время в Европе, не отвечают преАъявАяемым к ним требованиям, им не уда..11ось Аоговориться о ток, чтобы вопросник, испо..11ьзованныи в предварительном ис­ сАеАовании, быА переизАан в 1980 ГОАУ• Самое боАыпее, чего УАЗАось АОбиться в зтои связи, так зто получить ограниченную по,11,Держку попытке изменить раз..11ичные пункты. Ана..11огичным образом, рекомен- дации, вы.д:анные поАготовите�ьнои иссАедовате..11ьскои группой, по..11учи..11и лишь ограниченную по,1J,Дер•ку. Участники совещания не скогАи Аоговориться о ток, что РегионаАьноку бюро необхоАико при существую­ щем поАожении АеА созАать ЦентраАьныи ОТАеА по обработке исхоАНЫХ Аанных, но реmитеАьно помержаАи создание Консу..11ьтативноИ группы специа..11истов, составленной из представите..11еи ряда стран и помер­ жаннои посто.кнным сотруАнихок ВОЗ, которая доАжна давать консуАьтации относитеАьно выпоJ1никости. и структуры зкспериментаАьного иссАеАования по сбору Ааниых в Европе. Она буАет также Аавать кон­ суJ1ьтации в связи с разработкой проекта регионаАьнои системы Аанных, которая 6у,4,ет сопоставима с существующими национа.11ьными системами и 6у,.цет помогать руководить JПОбои новой систем:ои 1 которая буАет создаваться государствами-чАенами, ИАИ сАужить ее ЯАрок. См.: - 49 - ПЛАJ!ИРОВАНИ:Е lf ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - РАЗВИТИЕ КАдРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: Рабочая группа по вопросам органи­ зации подготовки кадров в об�асти п�анирования здравоохранения и управJiения им, ICP/SPM 010(S), стр. 75 - 51 - Рабочее совещанне по нзученшо ро.ли программирования национа.льного здравоохранения (IШЗ) в n.ланировании здравоохранения в Европе и подготовке руководящих кадров ICP/SPM 003 (S) 2 августа 1979 года Вена1 10-15 июня 1979 года КРА11ШИ ШЧЕГ Введение Начиная с 1973 г., когда впервые бы.ло введено программирование национа.льного здравоохранення (mlЗ), многие страны приня.11и этот метод и испо.11ьзуют его при п..11анировании своих мероприятии здраво- охранения. ЕвропеИ:скии регион, однако, бы.11 в меньшей степени во в.лечен в эту работу I чем оста..11ьные части J1Ира. Несмотря на зто,многие принципы ШIЗ широко исnо..11ьзуются в Регионе. Фактически, сие- темы п..11анирования многих стран уже вкJПОчают в себя ряд компонентов ffi-13. Вместе с тем, ни одна из еяропеИ:ских стран не 06J1адает системои, охватывающей все аспекты rrn:з, в частности в отношении п..11ана мероприятий медико-санитарной помощи, связанных с деяте.11ьностью в других социаАьных секторах. В связи с этим странам срочно необходимо провести переоценку своей по.}[Итики и стратег1m медико-сани­ тарная помощи, а ПНЗ кожет сыграть значите.11ьную poJiь в этих усиJ1иях. С учетом всего вышесказанного Европейское региона.льное бюро ВОЗ в сотрудничестве с Австрииским федера.11ьньm министерством: здравоохранения и охраны окруж.ающе:И среды и при помощи Управ..11ения боJiьниц г. Вены организоваJiо Рабочее совещание по изучению роли Ill-13 в п.ланировании здравоохранения в Европе и подготовке руководящих кадров. Перед Совещанием стоя.ли с.ледующие основные задачи: Дискуссии изучить кетодо.логию ПНЗ; разработать рекомендации о приспособ.лении IШЗ к конкретным потребностям европеиских стран и ,ца..льнеИmем развитии ,цаппого :метода в этои обстановке; исс..11едовать значение ПНЗ ДJIЯ пре.ддипJiомного и пос.ледип.л:омного обучения персона.ла здраво­ охранения; расширить понимание ПНЗ и интерес к нему со стороны конкретных европейских центров, зани­ мающихся вопросами организации, обучения кадров и научных исс.ледовании в сфере п.ланирова­ ния здравоохранения. Рабочее совещание изуqи.ло :м:етодоАогшо ШIЗ, поJiахив в основу своих дискуссии опыт прим:енения ШIЗ и связанных с ним методов в А.лжире, Испании, Португа.лии я Шот.ландии, а также данные о других европейских системах ПАанирования здравоохранения. По :мнению участников, термин 11програ:ммирование национа..11ьного здравоохранения 11 не нпо.пне по,цходит, поско.11ьку он может привести к недопониманию и даже пз.лпmнем:у сопротивленIПО при его внедрении в хоро- шо от.,11аженные организации ЕвропеИ:ского региона по пJ1анированию здравоохранения. Они считают, что более подходящим в этом отношении будет термин ''всестороннее планирование здравоохранения" или 11интегрирова11ное пJiанирование з,.цравоохранения 11 • При введении IШЗ в Европе важно на.ладить интеграцию этого метода с существующими структурами и процессами п.ланированяя здравоохранения в каждой стране. IШЗ представ.ляет собои гибкое средство уJiучmения, а не замены существующих систем, а также способ укреп.11ения существующих плановых органи­ зации. - 52 В европеi1схо11 окружении необхо.димо более детальное и всестороннее руководство по анаJiитическик ста.ди.нм 11споJ(ь зования Ill-13 1 в частности в отношении таких аспектов, как критерии и измерения, применя­ емые при определении проблем, поста11овке задач и ана.пи"е трудностей. Кроме этого, в Европе следует обращать больше внимания на консультации с профессиона.пьнЬl)lи ра­ ботниками здравоохранения и другими заинтересован11ы11и группа)(И. Д.я того, чтобы ШIЗ принес.по опре- де.пенные плоды, необходимо использовать зффективную стратегию внедрения этого метода. Нужно деталь- но разработать методы работы, составнои части общего ПJ!ВНЗ а более гибкого и всестороннего а ответственность и функции до.л.ны быть четко распре,цеJJены в качестве Подобные особенности Европеиского региона требуют исnоАьзования подхода к ШIЗ. Что касается стадии fП-13 при m.ирокоu ана.}[Изе и разработхе nо.китикя, то еврnпейсхие страны могут поJ1уч:ить боJ1ьmую поJ1ьзу от развития- методов, которые позно...1ят им изучать свою стратегию и первооче­ редные задачи, а также проводить оценку достижений и тенденции в других секторах . Подобным обра­ зом можно уАучmить разработку политики при усАовии забАаговременного обеспечения nоАитико-админист­ ративнои заинтересованности на в1t.1сохом уров•1е в п.п:аниронании з,.цравоохранения в о6щем и ffil3 н част­ ности. Б,мьшое значение ДJIЯ ШIЗ имеет руководящая группа, выпоАнmощая САедующие основные функции: координация и мотивация КJООчевых органов внутри и за предеАами САу.аб здравоохранения, отвечающих за разра6отку и осуществJiение п..11ана здравоохранения; обеспечение соответствия плана здравоохранения существующим ценностям общества и отрааенин в не:и нацио11а..11ьнои политики и имеющихся ресурсов; обеспечение реа..mстичности ПАанируеuых возмо•ностеи с точки зрения поJ1итики и ресурсов. Что касается ПJiановои группы, то ее ч..11ены ,.1.0.п:жны прежде всего иметь навыки ана.литического ПJiа­ нирования; некоторым. 11з них по.лезно обJ1а.4ать знания)f}I об эnи,.цекно.11огии, организации мед;ико-санитар­ нои помощи, экономике здравоохранения, оперативных иссJiе,.цовани.ях и в ана.J1огичных 06J1астях. Во мно­ гих странах функции п.лановой группы будет выпо.лнять отде.л и.пи отде.ление министерства здравоохранения по планированию здравоохранения. РоАь даннои nАановои группы будет зак.л:ючаться в разработке воз- 110,ошых вариантов п.1rанирования здравоохранения дАя их и:эучения руководящеи группой. Размер, состан, ро.п:и и взаиvоотноmения руководящих и пJiановых групп в Евроnеиском регионе не­ обходимо изучить более подробно. Для обеспеченил посАе,4,онате.п:ьности я осуществJiении прогрttммы и ее пос.,1едующеи оценке ва•но, чтобы п.11ановая группа име.11а постоянную ве,.цомственную основу ,.ЦJJЯ контро.11.я за выпо.11нением программы и мероприятl!И внутри и за преде.лами сектора здравоохранения, а так.11е дАя проведения общеи оценки про­ граммы в соответствии с принципами, из.,1оженными в п.11ане здравоохранения. Таки11 образом, можно создать национаАьную структуру по.,11тики здравоохранения, в рамках ко,•орои другие п.лановые органы (на региональном и.ли 11естно11 уровнях) могут проводить боАее дета.льную рыботу. При исnоАьзовании ПН3 необходИ110 тщательным образом учитывать нзаимосвязь между мероприятиями по пла- нированию на разJ1ичных уроввях. Бо.11ее поздние и дета.11ьныс СТВАИИ ПНЗ 6oJiee подходят ,ЦJIH местного уровня . Это особо относится к Европе, где децев•rра.,изация и боАее пря11ое участие потреб11те.ля и групп, обеспечивающих медико-санитарную nомощь. зачастую .яв.JtЯется nажнои чертои п.п.анировани.я здраво­ охр&нени.н. Испо.,1ьзованныи ранее при подготunке кадром по ПНЗ wетод; семинаров оказа.,1с.я неа,4,екватным u евро- пеискои ситуации. .l411111ая учеба до.лхна входит,, в lioAee широкую и всестороннюю подготовку орга11иза- торон и п.11аноникон з,дравоохране11и11 1 предостав.11яющую и::w. соотвС'тСтDуюm,ую ориентацию но этому вопросу. Эти практикумы,как прави...:о, 6ЫJ1.И ско11центрированы на предостаuJ1f'11ии знании 06 аналитических стаАИИХ ПНЗ. Однако требовалась не то.лько Аучmая подготовка по способа11 опредеАения н решения проб.лем, но и руково..цство по зффективнои страт�г1н1 медико-санитарнои помощи с учетом с.11охных требовании соотnет­ стнующей техно..11огии з,11равоохраненил н Европейском окруже1u1и. Кроме ;этого I важным.и и nод.J1ехащи.u.и изучению во11росами бьu:и инициатива и само вnедение новmеств. R Европе ухе есть значите.льные ресурсы д,1я расширения подобнои подготовки руководитеАеи и пли- ноuиков, од11ако они п.похо организованы и..11и недостаточ.но nо.лно используются. Совершенно очевидно, цтu подобна.я подготовки до.пжна осноuываться на увинерситетс�их отделениях, но вместе с тем дАя - 53 - этого необходимо максимальное сотрудничество между университетами и руководящими органами здравоохра­ нения, а также гораздо большая координация между ними в определении содержания и формы курсов. Курсы основной подготовки доJI.Ж.ны организонываться .4..11я начинающих специа..п:истов в об.1асти управ­ J1ения и п.ланировани.я здравоохранения, а боJ1ее краткосрочные курсы в виде подготовки на ы:естах рабо­ ты А.И руководящих работников в це.J[ЯХ ознаком:.п:ени.я их с новыми ,достижени.яuи и тен,л;енциями . Рекомендации 1. ffi!З представляет собой ценный метод планирования здравоохраневия в странах Европейекого регио­ на, однако он ,n;оJ1жен поJiностью соответствовать сущестnующим структурам и процессам п.11аннрования, отра•ающи:м в себе административные и по.,11итические системы, социа..11ьно-эконоllИческие ус.J1ония и харак­ терные культуры стран. 2. Имеющиеся руководящие принципы IШЗ не совсем соответствуют нынеmнеИ ситуации. В связи с этим Региональному бюро ВОЗ следует проявить инициативу в разработке конкретного руководства, отвечающе- го более сложным требованиям индустриально развитых етран Европы. Подобное руководство должно мак- си11аJ1ьно учитывать имеющиеся знания и опыт в Европе, а также предыдущие дости•ени.я в п..11анировании здра воохра не ния, оказавшиеся по.11е зными. 3. При разработке данного руководства необходимо также обратить внимание на трудности, связанные с быстрым осуществлением планов, что яв.J1яется результатом конфликтов между различными учреждениями и орган�зациями, действующими в области здравоохранения в Европе. Поэтому необходимо, чтобы про- цесс пJiанирования nкJПОча.л в себя наде•ные процедуры консуJiьтации и соответствующие стратегии разви­ тия работы. 4. Региональному бюро следует детально изучить взаимосвязь между различными уровнями планирования с це.Jrью внедрения ffi-13. Впо.Jrне вероятно, что нацио11а..11ьно:му и региона.J1ьно11у уровням наибо.11ее соответ- ствуют стадии ана..mтического анаJ[иза и программирования, а местному уровюс - стадия дета..11ьного про­ грам::мировани.я. 5. При подготовке J[}Обого руководства по ffi!З для Европеиского региона следует принять во внимание необходимость боJ[ее конкретных принципов опреде..11ения проб..11ем 1 а также ба.лее внимате.11ьное отношение к социа..н,ны:м, по.J1итически:м и техническим процессам. Необходимо объяснить, что IПIЗ пре.цставJ[.яет собой не просто прямолинейный подход к вопросу, а между различными стадиями работы необходимо нала- дить значительную обратную связь. дате.J1ьны11 1 но не предписывающим. И, наконец, данное руководство до..11жно всегда считаться рекомен- 6. Необходимы два варианта измененного руководства. Один вариант для информирования руководящих медико-санитарных работников, организаторов медико-санитарной помощи, групп, предоставляющих обслу­ ж ивание, и т.,ц. с указанием в общих терминах и на нетехническо:м языке общих цеJ1еЙ и основных принци­ пов rrn:з, а второй, бо.11ее детаJiьный вариант, будет содержать техническое руководство д.n.я п..11ановиков здравоохранения. 7. Региональному бюро следует проявить инициативу по созданию "информационного центра" для обра­ ботки данных о национальном опыте европейских стран в сфере планирования здравоохранения в пелях дальнейшего развития ffilЗ. Конкретные функпии данного центра еще не определены, однако одна из них может состоять в сборе информации о значении навои медико-санитарной технологии дли систем здраво­ охранения. 8. Программы подготовки руководящих кадров и персонала для исследования служб здравоохранения должны отражать существующую ситуацию в Регионе и быть переориентированными на пропагандирование ИСПОJIЬЗОВЗНИЯ Illi3. 9. Европейский опыт в деле подготовки руконодящих кадров следует использовать при организации учеб- ных семинаров по ill-13, основанных на расmиреннои концепции подобной подготовки. Туда необходимо ВКJ[JОЧИТЬ соответствующие моде.ли подготовки руководящих кадров и обратить при этом соответствующее внимание на у..11уч:mение понИ1�1ания проб;�ек обеспечения медико-санитарной помощи и на поиск путей ее �ффективного улучшения. - 55 - ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА - 57 - Рабочая группа по медико-санитарным аспектам создания благополучных условий на рабочих местах IСР/WКН 002(1) (S) 30 октября 1979 года Прага, 18-20 сентября 1979 года КРАТКИИ ОТЧЮ' Введение На совещании Рабочей группы, созванном Региональным бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительст­ вом Чехословакии, присутствовали 13 временных советников из 12 стран, 3 наблюдателя от Чехослова­ кии и представитель МОТ. ..11ись: Це.лями этого совещания, связанными с созданием б.лагопо.лучных условий на рабочих :местах, явJiя- - определение характера возникmих проблем, с уделением особого вникания психологическим фак­ торам; - уточнение мето,цов оценки, которые следует исnо.11ьзовать; - выяв.11ение факторов окружающей среды, оказывающих по.ложите..11ьное и отрицате.п:ьное воздеиствие; - определение той роли, которую должны играть службы профессиональной гигиены в со•грудничест­ ве с национальными и местными административными органами; выявление nробеJн,в в знаниях, а также выработка приоритетов в плане будущих дейстыий; - изучение разJIИчных междунаро,цных точек зрения по этому вопросу, а также выработка. рекоменда­ ций, применимых в государствах-ч..11енах. Дискуссии Б.Jtагопри.ятные условия на paбot.rnx :местах определяются как динамичное состояние психики, харак­ теризуемое разумной гармонией между способностями рабочих, нуждами и надеждами, а также требования­ .ми и возможностями окружающей среды. В наmи дни механизация, автоматизация, а также другие аспекты развития изменили природу труда и его организацию, в связи с чем от рабочих требуется выполнение новых физических функции. Позто- му возникли ,цопо.лните.Jiьные проблемы в п.лане профессионаJiьной гигиены. Недостаточная охрана психи- ческого здоровья порождает много последствий, таких как нервозность, проблемы психоанаJПtтического характера и психосоциальные конфликты. В рабочей обстановке психическое здоровье может также за­ висеть от факторов, более тесно связанных с самой работоИ, в частности, с психическими стрессами и стрессами, связанными с процессами познания, а также ассоциирующимися с рабочей обстановкой, требо­ ваниями производить продукцию n КОJmчестненных и качественных показате.11.ях, а также от не,цостаточной подготовки. Современное промыmленное развитие породило новый характер профессиональной заболеваемости при сокращении чисJ1а случаев и тяжести забо.11евае:иости кJiассическиЮt профессионаJ1ьньпLи бо.n:езв.яии и при о,цновре:менном росте психосоматических и других расстройств , так.их как невроз и забоJiеnания сер­ дечно-сосу,цистой системы, пищевого тракта, а также днигате.льнои системы. - 58 - По6удите.11ьной причинои этого роста можно считать постоянное и д..11ите.11ьное отсутствие 6J1агопо­ .лучных условий на рабочих местах, которые в свою очередь подвергаются воздействию раз.личных факто­ ров, опредеJI.яемых как психосоциаJ1ьные, психические, физические, химические, 6иоJiогические, а также эргономические факторы. Дли того, чтобы обеспечить создание благополучных условий на рабочих местах, требовании, предъявляемые к работе, доЛiны быть подвергнуты оценке и предпринятые меры должны помочь рабочему приспособиться к ним путем специаJ1ьнои подготовки, чередовави.я периодов активности и отдыха таки:м образом, чтобы избежать предельной усталости, а также бороться с неблагоприятными условиями окру­ жающей среды. Все эти задачи :могут быть реmены с.11ужба1Пt профессионаJ1ьнои гигиены, при ус.11овии, что будет ис­ пользован опыт бихевиоральных наук. Выво,цы и рекомендации 1. В условиях, когда происходит быстрые изменении в характере труда, перед профессиональнои ги­ гиенои возникJiи новые пробJiемы как в высокоразвитых, так и в развивающихся странах, хотя оста.лись нерешенными и много старых проб.леи. Отрицательные факторы, неблагоприятно сказывающиеся на бла­ гополучии рабочих, могут быть классифицированы как психосоциальные, физические, химические и био­ Jiогические факторы; все они тесно переплетаются между собой и приводят к СJiожньm пос.11едствиям. 2. Первеиmей обязанностью промышленных предприятий и их персонала профессио11альной гигиены явля­ ется не тоАько выявJiение по,аобны:х пробАем и обеспечение того, чтобы быJiи предприняты необходимые действия, но также и содействие здоровью и бJiагосостоянию рабочих в сотрудничестве с :иестным:и в.11а- стяvи, где зто преАставJiяется воэvожным. Ес.J1И рабочие места явАяются небоАьmими и не связаны со с..11ужбами лрофессиона.льной гигиены, J1Юдям, работающим на них, АО..11жна предоставJiяться возможность по­ Jiучать ква.Jiифицированные консу..11ьтации от соответствующих правите.Jiьственных вJiастей на национа.11ьном и.жи местном уровнях . 3. В задачи прапите.льств входит, при поддержке и советах со стороны 803, маг и других заинтересо­ ванных органов, предпринимать и лодд:ерж.ивать деятеJiъность по обеспечению того, чтобы все рабочие места были охвачены соответствующими службами профессиона.11ьнои гигиены. 4. Однои из первых задач правительств, при содеиствии :международных организации, где это возмож­ но, .явJJ.яется сбор имеющихся знании по многим известным: ИJJИ лредпо..11агаемым факторам, которые оказы-.� вают отрицательное воздействие на бАагопоАучие. 5. ПравитеАьства до..11жны в этом С.J1учае поощрять претворение в жизнь подобных знании тах широко, наскоJiько зто нозможно, путем: просвещения, специаJiьнои по,4.1·отонки, предостав.пения информации и пу­ тем выработки соответствующих законо,цательных по.пожении. б. Поскольку как характер, так и последствии факторов, которые воздействуют на б.лагопо.11учие, по­ стоянно меняются, возникает нео6хо,димость непрерывной переоценки имеющихся знании, а также приобре­ тения ноnых знании. 7. Необходимо развивать и гармонизировать способы измерении всех типов факторов окружающеи среды и их воздействии на благополучие рабочих. Подобные :методы доJiжны быть связаны между собои и быть достаточно чувствите.11ьными ДJI.Я того, чтобы обнаружить раннее изменение, а также .давать вuзможность .11учmего выявления, контро..11.я ИJIИ изменения неблагоприятных фактороD. Целью этого должно быть соз­ дание испоJ1ьзуемых в ме•,цународном м:асmтабе ''м:етодо.погических наборов", вкJПОчающих, например, ме­ тоды исс.ледования, образц•1 токсических субстанций на низких уровнях, измерения психосоциа.льных факторов, а также олреде.11ение до..11госрочного воздеиствия их на б.11агоn0Аучие и здоровье . 8. Особое внимание сле.п;ует уделить 6.лагопо.,11учию лиц физически, в умственном отноmении 1 а также социа.льно неполноценных. 9. Особого внимания заслуживают работающие женщины, которые имеют допо.лните.льные тяжелые обязан- ности за пределами их рабочих мест, а также :моJ1одые рабочие, которые находятся на важном этапе своего разпития. - 59 - 1 О. ВОЗ, в сотру,l\ничестве с правите.льствами и заинтересованными учреJl,llениями, на,ll.лежит коор,}.\ини- ровать исс.11едовате.льские работы, чтобы запо..11нить пробеJiы н знаниях в этой об.ласти. 11 . С.11е.л;ует безотJiагате.п::ьно предпринять дальнейшие шаги по осущестн..11ению рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ по профессиона.11ьной гигиене, контролю за состоянием производственнои среды и здоро­ вьем чеJiовека, а также выпоJ1нению резо..поций ИспоJiните.льного комитета ВОЗ по у..11учmению рабочего окру•ения. 12. Ощущается срочная необхо,}.\имость в том, чтобы правите.льства, в сотру,llничестве с ВОЗ и маг, со- ,llеliствова.ли распространению текущих знании в этой об.пасти, а также организации программ ПО,l\ГОтовки д..11я: 1) врачеи и сестер по профпато..11огии, а также иссJ1едовате..11ей в об.11асти поведенческих наук, 2) руково,llства на всех уровнях, а так•е 3) работающих по найму и их пре,llставите.лей. 13. Для успеха осуществ.ления подобных программ ва•но, чтобы рабочие поощря.лись в п.лане их участия в процессе выяв..11ения и борьбы с факторами, оказывающим-и в..11ияние на их 6.11агопо.11учие. 14. Некоторые госу,llарства-ч.лены вне.ли эаконо,}.\аТеJ1ьство, пре,llусматривающее соз,}.\ание б.лагопо.лучных ус.11овиИ на рабочих местах и которое, в общем, способствует адаnтации рабочих ус.Jiовии к сnособнос- тям рабоцих, нуждам, а также надеждам. Другие государстна-q.Jiены следует поощрять в наnраяJiении изучения ими этого оnыта и выработки ими своих собственных законов. 15. Работодате.J[И и другие лица, такие как производитеw'IИ оборудования, до.11жны в соответствии с за- коном nредусматривать 6.J1агопо.11учи:е рабоцих при п.11анировании ИJIИ строите.J[ьстве новых про:мы:m.Jiенных объектов, процессов ИJIИ обору,llования. 16. В8J(но ПО,}.\черкнуть гуманность тру,l\а, который с.ле,llует рассматривать как с.лугу че.ловека, а не как его господина. - 61 - ПРОФШIАКТИКА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИИ Четвертое совещание по связи в обАасти профиАактики дорожно-транспортных происmествиii и борьбы с ними Копенгаген, 29-31 января 1979 года - 63 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ ICP/ADR OOl(S) 28 мал 1979 года Четвертое совещание по связи в обАаст11 профиАактики дорожно-транспортных происшествий и борьбы с ними состолАось в Европейском регионаАьном бюро 803 с 29 по 31 января 1979 г. в нем nрИНЛАИ участие представите..m 24 органов, вкJ1Юча.я З межправите.льственные организации, а именно Экономичес­ кую комиссию дл.я Европы, Ко:миссшо европеИ:ских сообществ и Совет скандинавских стран. Со времени проведения посАеднего совещания по связи в 1976 г. быАа проведена цеАал серил рабочих групп. Участникам совещания бы.ло объ.яв.лено, что поско..11ьку 1979 год бы.л объяв.лен Организацией Объединенных Нациi, годок ребенка, им сАедует обратить особое внимание во время своего совещания на дорожно-транс­ портные происmестви.я, в которых страдают дети. Другим важным вопросом, ранее не рассматривавmикся на совещаниях по связи, бы..11а про6.ле:ма доро•но-транспортных происшествии в развивающихся странах, представАлющал собой растущую причину забоАеваемости и смертности. Нынешнее совещание, как и предшествовавшие ему встречи, предостаниJiо возможность всем органи­ зациям:, действующим: в обАасти профиАактики дорожно-транспортных происшествии, проинфорu:ировать друг друга о своих програ,.,.ах и обu:енлтьсл опытом: в попытке избе•ать ненужного дубАирования усиАий. На основе имеющихся свидетеJiьств необходиУо признать, что предыдущие совещания достиг.11и АИIПЬ огра­ ниченного успеха в этом отношении, и поэтому, возможно, стоит разобраться, почему представленные организации занимаАись профилактикой дорожно-транспортных происшествии. Обсуждение зтого вопроса позвоАиАо выдеАить нескоАько опредеАеннь�х групп. В обАасти медици­ ны рм организаций заникаАсл пробАемами сокращения смертности и забоАеваеu:ости посредством таких мер, как пJiанирование первой помощи, скорой покощи, интенсивной помощи и сАухб реабилитации. Сре­ ди других относящихся к деАу факторов можно назвать инструктаж персонаАа общественного здравоохра­ нения по медицинским: аспектам: профилактики дорожно-транспортных происшествиИ, например консультации по ВJIИЯНIПО конкретных лекарственных и :медицинских препаратов на водителей автомшпин и их :медицин­ ские обследования. 3аниu:ающиесл экономическими вопросами организации бЫАи заинтересованы в разработке мер по со­ кращению огромной :материальной стоимости дорожно-транспортных происшествии, в то время как другие 6ЪI.J1и заинтересованы в стандартизации и координации научных исследований мер профилактики несчастных сАучаев. Ряд организации интересоваАсл аспектами окружающей среды, связанными с профиАактикой до­ рожных происmествиii:, а другие зани:ма.JIИсь конкретными аспектами этои пробJiе:мы, такими как опасность для детей 1 пешеходов, частных и профессиональных водителей, воздействие а.J1коголя и собJIЮдение до­ рожных правиА. Дискуссия показаАа, что такое широкое разнообразие дисципАин и интересов в сфере дорожно-транспортных происшествии не:иинуемо ве.110 к несоответствиям и вызыва.J1.о тру,11;ности при их ко­ ординации. Совещание приm.ло к выводу о то:м 1 что хотя условия и существующие меры профи.лактики дорожно­ транспортных происшествий значите�ьно отJiичаются внутри развиваюmихся и развитых стран и между ними, боАьmее вникание срочно необходимо удеАИть всем взаимосвязанным пробАеu:ам. Каждая заинтересован­ ная организация будет выпоАнлть свою работу, однако доJ1Iна проводить ее в тесном сотрудничестве с другики учреждениями, действующими в этои области. Бо�ьmего внимания заслу•ивает также защита от увечий и, несмотря на известные трудности, расширение исследовании в.лияющих на повеАение JIЮдей на дорогах факторов, таких как испоАьзование наркотических средств и алкогоАл о САедует проводить ба­ .лее широкие исследования испоJiьзуем:ых в настоящее время методов просвещения насеJiения по безопасно- сти транспортного двИJ1:ения в цеJiях их оценки и улучшения. Несмотря на существование соглашений и - 64 - правиА обеспечения безопасности дорожного движения, их собАЮдение и уАучmение требуют даАьнейmего изучения. В обАасти 11 ,.:tици1Iw ряд организации может с поАьзои расширить свою деятеАьность в таких секторах, как просвещение и контроАь потреблJПОЩИх наркотические вещества .жюАей и В.J1коголиков 1 уАучшение статистики и обучения персона...а общественного здравоохранения. Опwт рида стран в про­ свещении детей по безопасности дороаного движения показаА, что интенсификация усиАии в зтом направ­ лении приносят хорошие резуАьтаты, но во многих странах еще кногое преАстоит САеАать в этак направ­ J!еиии" В усАовиях координированнои работы всех заинтересованных организации в соответствии с выmеиз­ Аоженньnm принципаки, совещание предАожиАо Европейскому региона...ьному бюро обсудить вопрос о созда­ нии группw специаАистов с цеАью сбора, координации и распространения информации, поАученнои от этих организации, и особенно данных, и:кеющих потенциаАьное значение для развивающихся стран. Степень учета организациями данных рекомендаций и испоАьзование поАученнои информации даннои группой специ­ аАистов явится подходящей основой дАя дискуссий на сАедующем совещании по связи. Техническая группа по вопросам испо..11ьзования защитных сре,.цств и ограничите.льных систем в профилактике дорожно-транспортных происшествий Мекнес, Марокко, 26-28 июня 1979 года - 65 - ICP /ADR 010 (S) 4 сентября 1979 года КРАТКИИ ОТЧЕТ 1 . Введение Двадцать семь клиницистов, инженеров и организаторов общественного здравоохранения собрались вместе, чтобы обсудить проблему внедрения средств защиты при автомобильных катастрофах. В развитых и во многих развивающихся странах дорожно-транспортные происшествия составJJяют сеи­ час одну из основных причин смертности и потери трудоспособности, особенно среди мо..11одых мужчин. Непо.11ные статистические данные в странах :мира указывают, что е•егодно итоговая цифра состав.JJ.яет примерно 300 ООО смертных с..11учаев на дорогах и, по крайнеи .мере, 10 ми..11..11ионов увечий� В общем около 40% фатальных случаев приходится на пассажиров автомашин, 307, - па пешеходов и 20о/о - на мотоциклистов. Ввиду того, что опасность смерти в расчете на ми..11ю пробега на котоцик..11е примерно в 8-20 раз выше, чем при поездке на авто"ашипе, пропорция мотоциклов среди других транс­ портных средств явJ1яет�я важным фактором, вJ1и.яющим на национа.11ы-1ыи коэффициент несчастных с.11учаев (смертные случаи на 10 транспортных средств). В развивающихся странах этот коэффициент может быть в 10 раз бо.аьше, чем в развитых государствах. Несоответствующие процедуры регистрации и не- nо..11ные данные, в особенности о нефатальных несчастных с.11уча.ях, nредстав ... .яют собои серьезные nроб­ лемы в развитых странах, а в развивающихся районах даже фатальные случаи регистрируются далеко не nолно. 2. Дискуссия В прошедшее десятилетие в развитых странах был достигнут большоi, прогресс в деле внедрения за- щитных средств и систем ограничения. Они .могут быть классифицированы как 11пассивные 11 и.11и "актив- ные 11 в зависимости от того, обязан ли потребитель дорог активно их использовать. Бо.11ьmинство пас­ сивных средств сейчас встроены в основную конструкцию транспортных средств. В связи с тем, что по крайней мере 1С11о всех авто.мобиJiеИ, вьmускаемых в настоящее время, на опредеАеннои стадии могут убить и.11и серьезно изувечить по.п:ьзуК1Цегося дорогои чеJ1авека, выгоды от пассивнои защиты при авто­ мобильных катастрофах огромны. Среди активных средств наибо.11ьmее значение имеют ремни безопасности на передних сиденьях. Их повсеместное испоАьзование сократит чисАо смертен II увечий пассажиров автомашин примерно напо­ .11овину. К настоящему времени око.110 28 стран прин.я.11и законы об обязатеJiьно:м испо.J[ьзовании рем.ней безопасности. Среди других ва.хных сре..цств можно назвать защитные mле:м:ы ДJJЯ мотоциклистов, подго- Jiовники д.11.я пасса.жиров автомашин и сиденья для детеи. В области медико-биологических исследовании признано существование ряда проблем, решения кота- рых неизвестны. Особо важные вопросы закJ1ючаются в уровнях то.п:ерантности к стоАкновени.ям:, эффек- ты физиоJ1огических вариации в группе насе.J[ения повыmенного риска на дорогах и отсутствия знаний о механизмах конкретных типов травм. Вследствие этого отмечаете.я необходимость укрепления коорАинации между м:едико-био.J[огическими исследованиями и исс.11едованиями транспорта в области дорожно-транспорт­ ной безопасности. Социа.J[ьна.я стоимость так называемых легких увечий считается сильно заниженной. Отдаленные по- с.11едствия тЯJСе.J[ЫХ увечий, вкJПОчая повреж..цение мозга, CJ[enoтy и травму спинного мозга, также эасJ1:у­ живают да.11ьнейmего изучения. 66 - з. Рекомендации Внедрение и испо.11ьзование защитных среАств и систем ограничения считаются сейчас жизненно важном проблемои общественного здравоохранения для многих стран. Ввиду эффективности средств за­ щиты при авто11оби.11ьн,1х катастрофах и значитеJiьным:и затратами ко11муна..11ьных ресурсов, связаннЫ1111 с ,п;орож.но-транспортны:ми происmествия1�t:и 1 баланс стоим.ости/выгоды состав.п:яет примерно 1% от ва.11оваго продукта большинства стран как индустриально развитых, так и еще развивающихся. З.1 МетодоJtогия и эпи,це11ио.11огия 1) Системы сбора данных необходимы для определения пользующихся дорогами групп населения по­ вышенного риска в странах, например водите..11еИ мощных uотоцик�ов. 2) Необходимы данные об определенных опасных участках в развивающихся странах, таких как се.жьские магистра..11ы1ые ,цороги, испоJ1ьзуемые ночью, г,це ,цви•ение не60..11ьmое I но с высокими коэф­ фициентами несчастных сАучаев, и 60.11ьшие города со сравните.11ьно небо.11ьmим чис.11011 автомашин, но высокими коэффициентами несчастных СJ1:учаев с транспортными средствами. З) Эффективность данных мер в снижении заболеваемости и смертности требует дальнейшего изу­ чениJ1, а результаты исследований должны более широко распространяться среди стран. 4) Улучшение регистрации нефатальных несчастных случаев представJ1яет собои одну из главных задач почти во всех частях мира. 5) Контро.1ьиые данные об опасности A,,IJI определенных групп пользующихся дорогами люден, о ти­ пах транспортных среАств и окру•апцеИ обстановке в основном отсутствуют, снижая, таким образок, пользу статистических данных о несчастных сАучаях. Сбору подобнон информации необходимо прн­ Аавать такое же значение 1 как и регистрации несчастных сАучаев. 6) Критерии следует еще более стандартизировать, особенно -'11 к..11ассификации тяжести увечий, серьезности автомобиJ1ьны.х катастроф, типов и форм несчастных сАучаев. ?) В це..11нх: изучения вопросов в 06J1асти эксиденто..11огии 1 опре,.це..11еннои как 11це.JiенаправJ1енное изучение яв..11ения несчастного САучая как с точки зрения его причин, так и посАеАствии", необ­ ходимо соз.дать комл..11ексный n.11a11 исс.J1едования, опредеJiяющии мини.иа.льные потребности развиваю­ щегося государства п данных о несчастных с..11учаях, контро..11ьных данных и информации об оценке эффективности мер. В) Поско.11ьку лишь не60J1ьmое чис.110 стран коает сОЗАать u:ного,дисцип.J1инарные бригады высокого уровня ДJIЯ исс.Jlедования несчастных сАучаев, с.Jlедует со,цеиствовать распространению собираемых на постояннои основе данных о несчастных сАуча.ях и конкретных выно,дов исс.ле,цований. Вви.ду ограниче11ных ресурсов развива1<1Цихся стра11 более широкое распространение знании из индустриаль­ но развитого мира приобретает особое значение. 9) Проб.лема дорожно-транспортных происшествии находится в ведении частично министерстnа траII- спорта и частично министерства здравоохранения. Подобное разде.ление ответственности нamJto свое отражение в ря,де междунаро,цных организации, занимающихся вопросами защиты при автомоби.11ь­ ных катастрофах. Поскольку ВОЗ недостаточно полно участвует в дискуссиях данных оргаиоf!, сле­ дует обсудить вопросы расширения сотрудничества с учЕ>том роли ВОЗ в общественном з,11.равоохра11е­ нии, г.лоба..11ьных возможностей Организации и потребностеи стран, обычно не представ..11.енных н ЭКЕ, ЕЭС, ОЭСР, СЭВ и других группах. 10) Поско.лько законодательство само по себе не гарантирует соответствующего поведения грацан, особенно в развиващихся странах, важно прово,цить программы санитарного просвещения обществен­ ности пара..11..11е.11ьно с внедрением новых мер. З.2 Пассажиры транспортных средств 1) Всегда и при всех о6стояте.льствах необходимо спосо6ствовать внедрению и исnо.11ьзованию пе­ рекрестных/диагональных ремней безопасности на передних сиденьях. 2) Таким же образом с.педует содеиствовать внедрению и использованию ремнем на задних сиде11ьях. - 67 - 3) Необходимо содеit:ствовать установке высокопрочных сJiоистых передних стеко..11 на всех транс­ портных средствах. 4) Необходимо предпринять опреде.11енные шаги к боАее широкому распространению и испоАьзонанию систем безопасности .д.жя детеи в автомоби..11ях. 5) Необхu,цимо со,а,е:Иствовать установке и прави.льно:му испо.J1ьзованию подго..11овников в автом:оби.11ях. 6) Основные конструкции транспортных средств и законодате..11ьства по контро.11ю за производством во многом зависят от решении не60.11ьmого чисJ1а индустриа.льно развитых стран. с..11е,а,ует бoJiee полно учитывать потребности развиваюmегося мира. В этом отношении 7) Внешняя конструкция транспортных сре,.цств ,.цо.лж.на способствовать снижению тяжести травм всех незащищенных J1ю,.цей на дорогах, т.е. пешеходов и во,л;итеJ1еЙ ,цвухко.лесных транспортных сре,11,ств. 8) Раз"ичия в сроках экспАуатации транспортных средств и сравнитеАьно высокое чисАо небо.11ьmих грузовых транспортных средств в разнннаюmихся странах САедует считать важными факторами при разработке законодате.J1.ьства, контроJiирующего :конструирование транспортных средств во всем мире. 3.3 ДвухкоАесные транспортные сре,11стна 1) Данные о степени опасности и несчастных с.J1.учвях среди по�11ьзующихся ,.цвухколеснЬП1и транспорт­ ными средствам.и Jl:Юдеи все еще фрагментарны, однако имеющаяся информация указывает на высокие уровни риска, связанные с :мощными :иотоциКJ1ами. В этом n.11ане поJiезно ограничить размер ,л:ви­ гате.JI.я подобных транспортных средств и, по мере возможности, создать специаJ1ьные дорожные ус.J1:о­ вия д.Jl.я ограничения их контактов с другими видами транспорта. 2) Необходимо пре,п;принять шаги к обеспечению испо.,11ьзования защитных m..11euoв водитеJJями мотоцик­ Аов и мопедов во всем мире парал.п:е.11ьно с проведением программ санитарного просвещения, объяс- няющих их по.11.ьзу и правиJJьное испо..11ьзование. оценке э4хf!ективности. К этим мерам с.,11едует добавить иссJ1.е,n;ованпя по З) Необходимо содействовать технической разработке m.11емон с особым учетом их удобства и испоАь­ зования в экстрека.J1:ьном климате. 4) Следует разработать специаJ1ьные дешевые m.п:емы 1 прием..11:ем:ые д;JI.я ве.,11осипедистов, и со,п;ейство­ вать их ИСПОJIЬЗОВанию. 5) Конструкция мотоцик.J1:а до.11.жна быть усовершенствована в цеJ1.ях J[учmеи защиты ног во,цитеJ[ей. 6) Необхо,n;И)(О способствовать испо.n:ьзованию защитной одежды мотоцикJ[истами. 7) Опреде.11енное внимание сАедует уде.11ить проб.11еме повреждения ног среди детеи-ве.11исипедистов. 8) САедует внести всеобъем.11ющие программы санитарного просвещения, касающиеся активных и пас­ сивных средств защиты пассажиров двухкоАесных транспортных средств. - 68 - Техническая группа ICP/ADR OlЗ(S) по обучению правилам дорожной безопасности 12 февраля 1980 го,да Эссен, 2-4 октября 1979 года КРАТКИИ агчЕТ Введение Техническая группа в составе временных советников (экспертов в об.J1асти обучения правила» до­ рожнои безопасности, санитарного просвещения, эпидемиологии, общестненного здравоохранения и психо­ .J1огии) из девяти стран, а также представителя Международной JIИГИ обществ Красного Креста, собр8.11ась с це.J1ью обмена кненияк:и относите.J1ьно ро.l[И обучения правила» дорожнои безопасности с целью профилак­ тики ,дорожно-транспортных происшествии. Эта Группа была созвана в соответствии с целью, провозглаmеннои в програю,е ВОЗ по профилакти­ ке дорожно-транспортных происшествии, т.е. в связи с содействием стратегиям просвещения в этои 06- Аасти. Данному совеmанию предшествовало исследование систем обучения правила» дорожнои безопасно­ сти, испоАьзуемым в ряде европеИсхих стран, кратхии отчет о котором 6ыА преАставАен и проанаАизиро­ ван на совещании. Ч.J1ены Группы рассиотре.l[И методы и це.l[И обучении прави.J1а» дорожной безопасности и санитарного просвещения I а также сосре,п;оточиJDf свое вникание на исс.n:едовании стратегий, устраняющих раэръ1в меж­ ду этиии двумя сектораки путеи содеиствии более коиплексноиу подходу к вопроса» просвещения. Сле­ доватеJ[ЬНО, одна из задач Группы зак.JDОч:а.}[ась в изучении тои ро.пи, которую руково,.цитеJiи здравоохра­ нения и персона.,11 э,.цравоохранения д;о.JU1ны играть в ,.цeJie информирования и просвещения общественности по этим вопросам. Rвиду преоб.ладани.я че.ловеческих факторов в ком:п.11ексе причин, вызывающих ,.цорох.но-транспортные происшествия, методы просвещения рассматриваются в качестве гJiавнои об.}[асти вмеmатеJiьства, призван- ного изменить поведение, связанное с ,л;оро•но-транспортньши происmеств11ями. В бо.льm:инстве стран значите.J1ьиые ресурсы вщеJ1иютси ДАЯ различных фор» обучении прави.J1а» дорожнои безопасности (кассовые кампании, обучение в mкoJie, изготов.11ение уqебных материа.JJ.ов и т . .4.), о,цнако, систематическиИ ана.11из ро..11и и потенциn..11ьных воэмохностеи руководитеJ[еИ общественного э,цравоохранения ,цо сих пор с,.це..11ан не бы.п:. Как правиJ10, эти руковод;ите.яи испытывают ну•,.цу в хорошо разработанных стратегиях, сnяэанных с rzрограю,а.,.. обучении прави.лаи дорожнои безопасности, которые бы.J1и разработаны транспортными органа­ м.и и применены ими. Помимо этого, санитарное просвещение обычно не вкJПОчает проб..11емь1 профи..11актики дорожно-транспортных происшествии. Вместе с тем, в этои 06..11асти ощущается общая нехватка системи­ тическои оценки осуществ.11яем:ых программ. Дискуссии и выводы Пос.ле обсуждении ро.!lи и це"еи обучении в области профи.лактики дорожно-транспортных вроисmест­ вии, Рабочал группа npиm.J1a к С.Jlедующим иыиодаи. Приникая во внимание :меняющуюся роль санитарного просвещении, обучении пра1ш.J1а» доро•нои безопасности и обучения в об.J1асти движения транспорта, бы.J10 решено, что 1106уqение прани..11ам АОроанои безопасности• 1 яв..11яется наи60..11ее приеu:.псмым тер:м.ино�, который 11Санитарное просвещение'' лн..11яется явно 60..11ее широким понятием в общем л..11.ане, чем 11 просвещение в об.пасти движения транспорта", о,.цнако и этот теl-JМИН I в свою очередь, яв.11яется 60- Jiee широким, чем "обучение прави.п:ам ,.цорож.ной безопасности"; это относится то..11ько к профи..11актике - 69 - ,.цорожно-транспортных происmестнии, в то время как "просвещение в 06;н1сти .движения транспорта•• BKJ[Юttaeт соабра•ения, связанные с po.JJь транспортного движения в обществе в цеАом. Что касается це.11ей обучения прави.11ам дорожной безопасности, то бы.110 еди11одуm110 признано, что с.11едует избегать системы запретите..11ьных подходов n этом вопросе. Г ..11авная про6.11ема состоит в том, чтобы обучать JПO,n;eit: тому, как жить в ус.11овиях транспортного движения, а особенно как приспособиться к возрастаю­ щеи СJ1омности транспортного ,п;вихени.я с тем, чтобы уменьшить риск д..11.я каждого че.11оnека н от,деJJьности, 11 в то •е время содеиствовать эффективному развитию самого дв11•ения в це.11ом. Короче говоря, 11роб­ ..11ема состоит не то.лько в том, чтобы выжить, но и вы.Iить в ус.п.ови.ях комфорта. Таким образом, обучение прави..11ам дорожнои безопасности до.11ж110 состоять в том, чтоб1d: а) соде�­ ствовать мобиАьности; 6) сократить риск дорож110-трансnортных происшествии; п) испоJiьзовать все nозрастаюшую мо6иJ1ьность наибо.Jfее рациона.11ьным образом. Подчеркивался 11ориентироnанныи на систе­ мун и.Jtи ыноrодисциn.lfинарныи подход.. что явJI.яется основнои концеnциеi1 при разработке .пюбои програм- мы в этой об..11асти. Социа..11ьные норuы, а также со11иа.J1ы10-ку..11ьтурное в.1111.яние опре,.це..11яют связь u:еа:,ду конкуренциеи и справед.11ивостью в доро•но-транспортном nоведен1111. Кроме того, с.11едует подчеркнуть со всей ясностью, что ус..11ови.я окруа:ающеи среды и их изменения оказывают ба.лее и..11и менее си..11ьнос воздеi1ствие на поведение в ус..1101:н1.ях доро11.но-транспортного движени11. Поэтому комn..11ексна.я защита ..11иц 1 исло.льзующих дороги, до..11жна осуществл.ятьс.я только путем активного сотрудничества всех заи11те­ ресован11ых сторон. Это предлоJ1аrает испоJiьзование ориентированного на систему подхода, при кото­ ром: все ответственные лица, такие как АОрохно-транспортные инженеры, работники здравоохранения, сотрудники по оздоровJ1енmо окружающеи среды, препод;аватеJiи, психо.11оги, а также социа..11ьные работники, до.11J<ны объе)\Иниться с це.11ью разработки этих nрогра,,.,. Подобные программы, по-видимому, быJ1И бы бо.11ее эфф(>ктивными, ес.11и бы они бы.11 1 ориентированы на конкретные проблемы, хот.я Рабоча.я группа сде.11а.11а вывод о том, tJTO национа.льные и местные нужды до..11ж­ ны оnреде.11ять бо.11ьmую часть содержания, а так•е методику программ обучения прави.11ам дороJ<нои безо- nасности. Вместе с тем:, бы.JI11 опредеJrены це..11евые группы: .л::ети ..цоmко..11ьного возраста, mко.JJьники, а также ве..11осипедисты, nо,цростки, водитеАи мопе,цов, :м:отоцик..11исты, семьи, во,л::ите..11и-стажеры 1 JJица по•и- ..11ого возраста, а так•е JIИца, страдающие физич:еским:и недостатками. Бь1J10 приведено нескоАько конк- ретных при:м:еров програ:м:u, направ..11ен11ых на некоторые из этих цeJtenыx групп, которые, по-видимому, ,цо..пжны быть эффективными программами. Среди групп, нуцающихся в специаJ1ьнои защите, акцент бЬl.,1 сде.11ан на подростков, которых соч.1 и наибо.11ее уязвимой груnnои, как с точки зрения создания ус.11овии риска, так и с точки зрения того риска, которыи они сами собои представляют. Другая це.11евая группа бы.11а оnреде.11ена как гpynna, представ.11юощая особую важность, поско.11ьку в нее воm.11и те ответственные Jпща, которые формируют общественное мнение. Поведение JIIO,l\eЙ в дорож­ но-транспортном движении, идет ли речь о пешехо.4ах ИJIИ водите..11.ях, отчасти обусJ1оnJ1иваетс.я их соци­ аJiьныки взгля..цами,и поэтому праnи..11а дорохнои безопасности,в известном смысле, яв..11.яютс.я вопросом со- ЦИВJIЬНОИ ПОJIИТИКИw Бо.J1ее того 1 poJiь законодате.11еи в выработке законов, относящихся к ,.цоро.жно- транспортному движению, пред.став.J[яется чрезвычаино важнои, и сами законодатеJ1и находятся nо,.ц си.ль­ ныu: воэдействиеu: общих взгJ1.я,11;ов и мн:ениИ общества. На совещании бы.110 признано, что обучение прави.11ам дорожнои безопасности все еще страдает от не- ,цостатка теоретическоИ основы ИJrИ концеrщии. Кроме того, участники Группы по,л;черкну..11и тот факт, что не существует систематическоИ оценки качества программ и бо.11ее того, в ряде с.11учаев отсутствует д;ахе ае.лание сде..11ать это. Совещание подчеркну..110, ч:то, в ,цеИствите..11ьности, подJiинные тру,.цности ЕСтречаются в оценке эффективности: програкм из-за отсутствия удов.летворитеJiьных систем сбора исходных данных, а также по тои причине, что :многие раз.личные меры осуществJJялись одноврем.енно 1 деJiа.я тем самым оценку разJ1Ичных nроб.11ем обучения прави.11ам доро•нои безопасности трудной. Именно этот воп- рос яв..11.яется тоИ обJiастью, где wестные иссJ1едования могАИ бы представить значите..11ьную ценность. Что •е касается систем: сбора исхо,л;ных данных, а также испо..11ьэования статистики ;,;оро•но-транспортных происшествий, то участники Группы подчеркнуАи необходимость да.11ьнеиmего развития исс.11едований no nроб.11емам опреде.11ении и ин)\Икаторов риска, а так•е концеrщии "бJ,изости к дорожно-транспортному nро­ исmествию 11 , которые пре,цстав.11яют 60.11ьmое значение Д.J[Я опреде..11ения причин ,цороано-транспортнъ1х про­ исшествий. В с.110.ной сети органов, занимающихся обучением прави..11ам: дороJ(ноИ безопасности как на 11ациона.J1ь­ ном, так и ме•дународном уровнях, Рабочая гpynna отмети.11а с.11абую координацию ме•АУ ними и.11и, пра­ ви.J1ьнее будет сказать, отсутствие таковой. В настоmцее время невозможно осущестnить ско..11ько-ни­ будь удов..11етворите.11ьное ме:к,л;ународное сопостав.л:ение при:ме11яеаn1х в этан об.пасти систем. - 70 - Н качестве основного принципа, совещание Рабочей группы приэна.110 тот факт, что дорожно-транс­ портные происmестви.я .явJ1.яютс.я одной из г.паnных эпидемии, создаваемых руками че.11овека, а отсюда вы­ текает необходимость того, чтобы руководите..11и здравоохранения оказыва.11и со,д;еиствие в разработке транспортной и дорожно-транспортной по.питики. У РабочеИ группы не возник.110 никакого со:мнени.я относите.11ьного того участия, которое сJ1ужбы здравоохранения и работники в области здравоохранения могли бы принять в процессе обучения правилам дорожнои безопасности. С;1ухбы здравоохранения могли бы наметить и достичь конкретных целей и групп насе.п:ени.я, таких как дети, пожи.лые JПОДИ и J[ИЦВ, страдающие физическими недостаткаии, и установить контакт с ма.пенькими детьми, а таКiе их родите.11.ями до того, как эти дети пойдут в детские сады и.пи достигнут шко.пьного возраста; они распо..11агают сетью учрецений, которые охватывают фактически все насеJJение, а также имеют богатыи опыт в об.J1асти руководства и профиАактики забоАеваний, которая в некотором роде является аналогичной профилактике дорожно-транспортных происшествий. Санитарное просвещение в зн:ачитеJJьнои степени осуществJiяется персона.J1ом, работающим в об.11асти здравоохранения и образования, и мог.J10 бы вкJПОчать некоторые аспекты обучения правиJJа:м дорожной бе­ зопасности, в частности, это касается семей, имеющих :ма..11еньких детеи. Очень важной работой СJ[ужб здравоохранения яв..11яется то, что они имеют де..110 с последствиями дорожно-транспортных происшествии . Поэтому они находятся в J[учmем по..11ожении, когда они занимаются сбором исходных данных о дорожно­ транспортных происшествиях, изменениях в их ЧИСJ[е, видах и серьезность которых яв.J1яется, по-види.u.о­ му, .лучшими параметрами эффективности и.ли, иными с..11овами, обучения прави..11ам дорожной безопасности и других мер по безопасности на дорогах. Принимая во вникание ограниченную степень участия служб здравоохранения в обучении правилам до­ рожной безопасности, участники Группы считают, что именно здесь находится резерв для значите.J1ьного его уАучmения. Это участие может быть расширено в двух направАениях: во-первых, путем бо.J1ьmего признания участия дорожно-транспортных инженеров и других лиц, работающих в области оздоровления окружающей среды, в возможном испо.J1ьзовании с..11ухб здравоохранения, и во-вторых, путем: угАу6JJения знании самих работников здравоохранения по этому пре,л;:мету, а также путем повышения их интереса к не­ му. Обучение правилам дорожной безопасности и мерам безопасности на дорогах должно стать областью непосредственного участия ·все увеличивающегося числа врачей и других работников ЗдРавоохранения, за­ нятых в области профиJJактической :медицины, а также до..11жно быть ЕКJ1Ючено в учебную программу их под­ готовки. См.: - 71 - РАЗВИТИЕ КАДРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - ОЗДОРОВЛЕНИЕ ОКРУХАЮЩЕИ СР!ЩЫ: Исследование профессиональных профаИ.1rов "Специа.J111ста по оз­ доровлению окружаюшей среды в индустриальном обществе", ICP/EHP 005(S), стр. 30 - 73 - Семинар по вопросам планирования и осуществления программ подготовки преподавателей Лондон, 23-25 мая 1979 года КРАТКИЙ ОТЧП Введение ICP/EDS OOl(S) 12 декабря 1979 года Этот семинар по вопросам п.п:анировани.я и осуществJiени.я программ подготовки преподаватеJiеЙ 6ыJ1 созван в uентре медико-санитарного просвещения Британским трестом по страхованию жизни. На нем присутствовали 19 представителей от центров подготовки преподавателеи, служб здравоохранения и ру­ ководящих работников санитарного просвещения из 13 стран, 9 временных советников 803, а также 3 штатных сотрудника 803. Це.�ью семинара было обсуждение проблем организации центров подготовки преподавате.11еи и управ­ ления ими, а также обмен информацией, касаюцейся планирования и осуществления программ подготовки .м:е,4ицпнских преподавателей, как части среднесрочвои програкмы по развитию ка,цров здравоохранеии.я Европейского региона. Участникам совещания бЬ1J10 пре.д.J1ожено изучить проблемы и тенденции в плане подготовки преподавателеи для специалистов медицинских профессии, с особь111 уК-J1оном на интегрирован­ ные службы и развитие кадров здравоохранения. Дискуссии Г.11авные проб.11емы, которые обсух,да.J1ись на совещании, в1С.JПОчаля такие вопросы, как тип nрепо,цава­ те.11я, которыи до.11Жен готовиться, подходы к программам развития кадров здравоохранения и организа­ ционная структура, в которой такому преподаватеJIЮ предстоит работать. Бы.ли определены те характер­ ные черты, которые хотеJ1ось бы видеть в каждом. преподавате.Jrе, такие как понимание нуад насеJ[ени.я, профессионаJ1ьна.я ко:ипетентность в порученно:м еку дeJie, практическии опыт и скJiонность к преподана- нию, а также административные навыки. �,ы обязательств в отношении обучения. Бьuо признано, что преподаватеJ1и могут ииеть разJ[ичные фор- Подчеркивалась важность подбора подходящих преподавателем для процесса обучения, а также необ- хо,11имость дать им соответствующую возможность ДJ[.Я про.явJ1ения инициативы w Програ:м:мы развития кад- ров здравоохранения могут ВК-J!Ючать в себя как официальные курсы подготовки, так и заочное обучение, самообразование и соответствушцую систему отчетности. В Европейском регионе накоплен значите.льньпi практический опыт и зто должно быть распространено на другие страны и университеты. Медицинские училища должны предоставить соответствующий приоритет медико-санитарному просвеще- Рекомендации 1. В Европейском регионе имеется много групп и отдельных лиц, компетентных в области медико-сани­ тарного просвещения, а также располагающих опытом в разработке программ подготовки преподавателей. Ни один центр не следует развивать в качестве регионального центра по подготовке преподавателей. Вместо этого, 803 следует содеиствовать обмену информацией по программам развития подготовки кадров, а также практики медицинского образования. Это необходимо делать с помощью различных средств, вкJ1Ючая семинары, конференции и симпозиумы, публикации, предоставление стипендии, разработку проек­ тов сотрудничества и обмена персонала. Следует содействовать установлению связи между персоналом различных учебных центров. - 74 - 2. Опыт новаторских методов в медицинском образовании зачастую не подтверждается документами, а пробАемы,с которыми приходится стаАкиваться преподавате.11ям,не фиксируются. ВоАее того, не пред­ став.жяется возможны:11 обобщить ,11;анн1�о1е опыта какого-..11ибо одного учебного центра, поско.11ысу этот опыт часто носит весьма ограниченный характер. 003 САедует содеиствовать оценке соответству><ЦИх ново­ введении в медицинском образовании с це.11ыо опреде.11ения тех факторов, которые явно содействуют успе­ ху ИJIИ прова.11у этого образования, а также помогать внедрять и:х в практику других учреждений. С.11е­ дует уде.жять больше вникания вопросу, связанному с механизмом, содеИствующи:м измененmо в медицин­ ском образовании, что может сАужить г.11авнои темои дАя какого-.11ибо сикпоэиума. 3. 003 с.11едует координировать исс.11едования методов и подходов в подготовке преподавате.11еи меди- цинского пр0фи..11я, вКJtючая курсы и симпозиумы, заочное обучение, а также испоАьзование отдельных учебных материа.11ов. го образования. С.11едует принимать в расчет преДJПествующии опыт в обАасти медицинского и обще- 4. 003 с.11едует содеиствовать соэданшо такой атмосферы мыm.11ения среди национа.11ьных органов, учреж­ дении, медицинских учи.11ищ и конкретных преподаватеАеи, которая бы бЬLl!а бАагоприятнои в п.11ане предо­ став.11ения соответствующего приоритета медицинскому обучению. Средства м.я достюоtения этои це.11и ДОJIЖНЫ ВКJIЮЧать в себя: выработку критериев способности обучать персона.11, который под.11ежит трудоустроиству; предостав.11ение воэможностеи д.ся персона.11а развивать и поощрять эту способность к обученшо других, с выде.11ением соответствующих средств иэ бюджета д.11я этои деяте.11ьности, которые доАХны быть заранее предусмотрены в вме опредеАенного процента в общем университетском бюджете; предостав.11ение соответствущи:х прогрессивных систем эаработнои пАаты и вознаграждении д.11я uеАицинских преподавате.жеи; nони::u:ание того, что преnодаватеJПО необходимо вы.де.11ить ,.цопо..11нитеJ1ьное врем:я .п;.п:я выполнения обяэанностеи, связанных с учебны:м процессом, вкАЮчая подготовку учебных материа.11ов, а также предоставить возможность продо.оения образования; выде.11ение соответствующих ресурсов д.11я нужд преподавате.11ьскои работы; приобщение медицинских преподавате.11еи к бо.11ее активному вк.паду в процесс обнов.11ения меди­ цинского образования; предостав.11ение дотации в це.аях поддержки 11ссАедоватеАьскои работы в обАасти медицинского образования; вк.лючение в программы высших учебных заведении соответствующеи :методики по осуществ..11ению связи и вьmо..11нению врачом ро..11и преподавате..11я. 5. С.педует признавать разJ[ичные категории :медицинских преподавате.лей, которые нуждаются в соответ­ ствующеи поддержке. Эти категории вк.,почают в себя персона.11, удеАяющия бо.11ьmую часть своего време­ ни nреподаванmо, персона�, первеиmей обязанностью которого яв�яется предостав..11ение медико-санитарнои помощи, 110 которыи вносит существенный вк.11ад в процесс преподавания, а также других ч.11енов бригады здравоохранения, которые содеitствуют преподаванmо. Рабоча.я группа по вопросам: организации ПОАГОтовки кадров в об.J1асти ПJ1анировани.я ЗАравоохранени.я и управ.лени.я им БерАин (ЗапаАныи), 3-6 ИЮАЯ 1979 года Введение - 75 - ICP/SPM O!O(S) 28 сентября 1979 года КРАТКИИ ОТЧЕТ Данная группа продо.J!ЖиАа работу совещания по вопросам обучения руководитеАеи сАужб здравоохра­ нения, проведенного в 1977 г. 1 Це.J1ь РабочеИ группы заК.JПОЧаJ1ась в изучении опыта ряда европеИ:ских программ по..цготовки кадров по вопросам п.ланировани.я здравоохранения и управJiени.я им 1 а также в опредеJiении задач подготовки ДJI.Я конкретных групп, методов преподавания и подходов к состав.пению учебных планов. Кроме этого, Группе предсто.я�о выработать рекомендации по проведению мер на национа.J1ьном и ме- 11,11,ународноu: уровнях, которые пос.11ужат исходны:м материа.J[О:М д..11.я Конференции по системам п..11анировани.я здравоохранения и уnрав.11ения им, зап.11анированнои на 1980 г. В состав Группы воm.J1И 15 временных советников из 11 стран, вк.JПОчая врачеи, специа.11истов по со­ циа.11ьны:м наукам, экономистов, организаторов общественного здравоохранения 1 одного руководящего ра- батника сестринского де.11а 1 архитектора и математика. Все участники об�адаJIИ опытом управ.11ения 1 а некоторые из них име.11и опыт работы в промыm.11енности и.11и в развиващихся странах. дискуссия Вс.11е,ц за общим обзором: текы чJiены Групп:ы обсуди.JIИ подготовку кадров по общественному здраво­ охранению и управ.nению и:м в Румынии и Соединенном Коро.11евстnе 1 а также рассмотре.11и ГJ1оба.11ьные и ре- гиона.11ьные :мероприятия ВОЗ в этои области. Кроме этого, на совещании бы.11а изучена термино.J1оги.я 1 используема.я в настоящее время в сфере подготовки кадров по управ.11ению здравоохранением. По общему мнению участников выво,п,ы Рабочей группы по подготовке руково,.ците.11ей с.11ужб здравоохра- нения яви.11ись прие:м.11емои основан д.11я да.11ьнеИШеи работы. ДJI.Я их бoJJee дета.11ьного изучения в меньших группах: Затем бы.11и отобраны три с.11е,цующих вопроса 1) ориентация функции по управ.11ению здравоохранением - какие навыки необходимы ААЯ руководящих работников на всех уровн.ях 1 и как можно приобрести эти навыки? 2) европейское сотрудничество в сфере обучения преподаватеАеи по управАению здравоохранением - каким образом РегионаJiьное бюро может помочь государствам-членам в зтои работе? 3) кинима.J1Ьные образовательные требования к руководитеJiю здравоохранения 1 опреде.ленному пре­ ды,л;ущеи Рабочеи группои как 11 .Jiицо, ответственное за испо.льзование других ресурсов, кроме свое­ го собственного времени и энергии", каким образом можно уJiучmить способности предоставJiяющих :меАикu-санитарную помощь работников к управ.11ению, чтобы с,п,е.жать их бо.11ее чуткими к проб.11еме за­ трат и 60.11ее коммунаJiьно ориентированны:ми? 1 Европеиское регионаАьное бюро ВОЗ, Обуче1111е руководите.11ей сАужб здравоохранения: отчет о Рабочеи группе, ДюссеАьдорф, 29 ноября - 2 декабря 1977 г. Копенгаген, 1978 г. - 76 - Uы1юАы 1. Весьма ТРУАНО опреАеJIИТЬ paЗJIIIЧHJI меJ<АУ фактическими ЭаАачами oпpeAeJieHИJI ПОJIИТИКИ и аАIШНИСТра­ тивного управJ1ени.я вви.,.а:у зиачите.J1.ьнои фрагментации ИJIИ сегментации процесса принятия решений даже на национа.J1ьно11 уровне, а таКJ<е ВВИАУ тенАенции ОТАеJiьных работников переАавать ответственность за при­ нятие руковоАящих решении в вьппе-иJIИ ни1<естоящие органы, эатруАняя таким образом наАJiежащее onpeAeJie- ние прав и 06.язанностеи. В связи с этим необхоАимо обратить внимание на сJiедующие факторы: - сJiожное внешнее вJiияние на управJiение в обJiасти ЭАравоохранения со стороны процесса принятия решении на высоком по.JJ.итическом уровне, которые могут относится к другим секторам, но несмот­ р.я на это, иметь бoJiьmoe значение ДА.Я здравоохранения; - противоречивые цеJiи и эад,ачи как внутри, так и за преАеJiами сектора ЭАрввоохранения, которые в.11ия.ют на опре.де.11еняе навыков, под..11ежащих вкJПОчению в програмu.•1 по,.l{готовки по вопросам управ­ .1 ения на раз.11ичных уровнях. 2. Необх0Аи110 четко раэJiичать межАу 60.J1ьши11 разнообразием навыков управJiения, необхоАимых AJIJI ру­ ковОАИТеJiеи сJiужбы ЗАравоохранения и работников, опреАеJiяющих nоJiнтику эАравоохранения, во избежание нерациона.пьного ИJJ.И ненужного воз.лоаения функции. З. Им:еющиися :материа..11 по программам подготовки кадров до..uен быть испо.J1:ьзонан как основа ДAJI раз­ работки соответстнующих программ на местном, регионаАьном иАи национаАьном уровнях. 4. Необходимо разработать посJ1.едоватеJ1ьные и интегрированн.ые програuкы подготовки д.л.я ПJ[ановиков и руковоАиТеJiеи ЭАравоохранения, а также опреАеJiнть возможные учебные подхОАЫ на субнациона.J1ьно11, национаJiьном и региона...-.ьном уровнях. Необходимо так.же провести иссАедование для опредеАения, ка- ким образом навыки, необхоАИ>Wе ААЯ руковОАИТеJiеи сАужб ЗАравоохранения wогут быть приобретены раз­ ..11ич11Ь1.11и группами и какие уче6н1��1е методы СJ1еАует испо...-.ьзовать. 5. ПоАготовка препоАаватеАей рассматривается в качестве важном стратегии развития национаJiьной щ.югра"-"Ы И части национаJIЬНОИ АеЯТеАЬНОСТИ по обучению рукОВОАЯЩIIХ работников ЭАрааоохранения. ВоАее того, преподаватеАи курсов по вопросам управJiения до.JUКны обАадать навыками как педагога, так и 11коммерсанта11 1 а также расширять свою компетентность по конкретным вопросам: управ.л:ения. 6. Подготовка по вопросам управ..11ения ,л;оJ1.жна охватывать с_..ужбу здравоохранения I П.J1анирование кад- роn, ана.п:из и развитие организации з,.цравоохранения, экономику здравоохранения, ко.J1.ичестненные uе­ ТОАЫ решения проб.J1е11 и раэви,·11я 11авыков руковоАящего персонаJIЗ. 7. Необходимо изучить задачи, стратегии, сре,.цстма и мероприятил д..11л развития препо,п;авате.J1ьского потенциаАа в системах европейского общественного здравоохранения и подготовки руконодящих кадров. 8. Как представ.11яющие медико-санитарную помощь работники, так и потребите..11и должны максима..11ыю гJiубоко сознавать проблему стоимости 11еАико-санитарной помощи и коммунаJiьные нужАЫ, 9. ТраАиционные негибкие структуры управJiения меАико-санитарны11 обсАуживание11 ограиичиваJIИ аоэмож- ности участил работников в упрамении, а также их знания потребите...-.я и коммунаJJ.ьных потребностей. Поэтому .3,.Ul успешном ПОАГотовки работников эАравоохранения по вопросам управJiения система упра,мения до..11ж.на быть гибкой и учитывать изменения во взаимосвязи между м:е,п,ико-санитарноit пом.ощыQ и населением. Ме,п,ико-санитарные работники доАЖны по..11ностью понимать и принимать механизмы контро.л.я. Нuжно, что- бы руковоАящие функции работников здравоохранения бы.J111 связаны непосреАственно с их профессио11а.J1ьны­ ми фу11кциями, а не явАя.11ись бы четко раз..11ичиuои допоАнитеАьно11 отnетственностью. 10. НеобхоАимо пробужАать интерес меАицинскнх работников к вопросам стоимости и коммунаАьнь111 11ро- 6.11емои. Таким образом, nо,.цготонка, на11равJ1ен11а11 на повышение эффективности работы сотрудников эдравоохранР.11ия, доА•на прежде всего ориентирована на соответствующие знания и методы, а не на передачу конкретных наныков, и до.11жна наnрав..11яться сакими работникаи.и здравоохранения, а не внешни­ ми агентами, хотя последние так.же могут внести свои вк.11ад. J1. Необхо,димо также учитывать растущее значение участия насе..11е11ия в обеспечении м.едико-син11тарного о6сJiуживания. Если потребнтеJiи будут участвонать в управJiении собственного ЭАраноохранения, то у этого насе.11е11ия и работников здравоохранения сле,21,ует уэнавать,каковы их реальные проблемы. - 77 - Рекомендации Общие вопросы t. Общей це.лью подготовки кадров должно быть стимулирование новых тенденции мыmления 1 которые приведут к улучшению организации и окружающем ее среды, что должно быть непрерывным процессом. 2. Предпочтение следует отдавать методам подготовки, основанным на последних достижениях учрежде­ ний и организациii 1 а не на традиционных подходах к управлению здравоохранения. З. данная подготовка до.лжна подчеркивать дина.мичныи характер по.литики и процесса принятия решении с тем, чтобы углубить знания плановиков и руководителеи о широком процессе политическо� взаимосвя­ зи с участием индивидуумов, профессиона.льных групп, потребите..11ей, общественных и частных учреждении, политических органов и т.д. 4. В этои подготовке следует уделять особое внимание навыкам, необходимым д..11.я укреп..11ения и расши­ рения св.язей внутри и между раз..11иЧНЫ)(И группами, участвующими в опреде..11ении и осуществ..11ении по..11ити­ ки. 5. Подготовка руководящих кадров должна учить их пониманию про6.лем, связанных с противоречивыми це..11яu:и, открывать пути их решения, ориентировать их в вопросах других секторов, связанных со зна­ чением принимаемых ими решении. б. Ана..11огичньо,: образом: подготовка руководящих кадров з.дравоохранени.я должна .давать им: возможность понимать значение их решений на всех уровн.ях системы здравоохранения. 7. Подготовка профессиональных работников здравоохранения должна учить их пониманию вклада других медико-санитарных наук в исследование служб здравоохранения. В. Имеющийся материа.11 по программам подготовки должен быть 'l'Щате.п:ьно изучен перед тем, как будет по.дготав..11иваться другой. 9. Руководящие работники должны поощряться с помощью личных и структурных стимулов к постоянному ана..11изу их собственного потенциала, возможностей и недостатков, а так.же традиционных трудностеи процесса принятия и реа.11изации решений, а также они ДОJIЖНЫ и.меть возможность приобретать новые на­ выки путем чередования на постах и учебы в свободные выходные дни. Национа..11ьныи уровень 1. Планирование над..11ежащего руководства, диагноз проб..11ем на национальном уровне и соответствующая подготовка до..11жны состав..11ять часть национа..11ьной системы планирования здравоохранения и подготовки кадров с учетом реальных потребностей каждой группы имеющихся ресурсов и возможностеи развития. 2. Для укрепления ответственности медико-санитарных и образовательных служб за подготовку руково­ дящих кадров заинтересованные органы руководства до..11хны опредеАить и согАасовать национа..11ьную поли­ тику. 3. В рамках программ подготовки руководящих кадров здравоохранения первоочередное значение долж­ но придаваться объединенноИ стратегии развития учреждений и обучения преподавате.пеи. Действия на национа.льном и международном уровнях ДOJI.J(HЫ быть пос..11едовате�11ьным.и. На националь­ ном уровне главное внимание необходимо уделять основному образованию, а нn международном уровне - обмену идеями, опытом и информацией. Международный уровень 1. ВОЗ должна стимулировать и под..п;ерживать иссАедования в об.пасти управления, а так.же собирать и распространять информацию по соответствующим вопросам. 2. ВОЗ должна финансировать и поддерживать краткосрочные курсы подготовки для старших руководящих работников, чтобы стимулировать соответствующую работу на национальном уровне. - 78 - З. ВОЗ АОджнапреАоставдять техническую и nеАагогическую поААержку А�Я развития национаАьных прог­ рамм ПОАготовки ореподаватеАей по вопросам руководства здравоохранением, а также программ подготовки работников ЗАравоохранения на всех уровнях. 4. ВОЗ АО�на установить рабочие взаИ1<оотношения с PJIAOM сотруАничающих центров в рамках мехдуна­ РОАНОЙ сети соответствующих учреждении ИАИ ИНАивцуумов. В ка.дои обАасти руководства необходимо создать по крайней мере один сотрудничающии центр, nринИl<ая во внимание соответствующие экономичес­ кие и социаАьные субрегионаАьные модели, а так.же необходимо оказывать им поддержку, вкАючая помощь при организации поездок и nубАикацию и распространение учебных материаАов. - 79 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ __ __ ___________________________________ ...; Консу.11ьтативное совещание по вопросам иссАедования гипертонии и медико-санитарнои .!.!0.!!00 Копенгаген, 2-4 октября 1979 года - 81 - КРАТКИИ ОТЧЕТ Введение ICP/CVD 022(S) 7 дека6ря 1979 года Тридцатая Всемирная Ассаиб.11ея здравоохранения в 1977 г. приня.11а резоJ1Юцию (WНАЗО.40), направ­ .11енную, inter alia, на децентра.11нзацию деяте.11ьности ВОЗ в п.11ане содействия и координации научио-ис- с.11едовате.11ьских работ с тем, чтобы приспособить их к специфическим требованиям регионов. В каче- стве первого шага в направ.11ении достижения этои це.11и, в Европейском регионе ВОЗ бы.11 создан Европеи- скии консу.11ьтативныи совет по кедицинскик научным исс.11едованиm, (ЕКСМИ). В нача.11е своей деяте.11ь- ности он опреде.11и.11 про6.11еwу исс.11едования с.11ухб кедико-санитарнои помощи в качестве ве.ду,цей проб.11емы исс.11едовате.11ьской ,.11.еяте.11ьиости в Европе. В да.11ьнейmеw б.�.11и наwечены пять ведущих 06J1астей исс.11едо- ваний, а всАед за этим 6ЫJ1и созданы на врекенноИ основе п�ановые группы, а И11енно: - стан..цартиэация методов, измерений и терм:ино.погии в 6иом:едицинск:их исс.ле,цовани.ях и иссJrедо­ ваниях в об.11асти с.J1ужб медико-санитарнои помощи; - предупреждение, профи.J1актика и раннее обнаружение; - оценка .11екарственных веществ и других терапевтических и диагностических субстанции; - проб.п:емы, связанные с предоставJrением кедико-санитарнои помощи; - эконокические аспеАты медико-саЮtтарнои покощиа В первой по.11овине 1979 г. п.11ановая группа ЕКСМИ рекомендова.11а Региона.11ьно11у директору избрать 0,.11.иу г.11авную научио-исс.J1едовате.J1Ьскую теку, имеКJЦую общее значение д.JIЯ общественного здравоохране­ ния в Регионе, касаRJЦуюся в тои или инои степени всех пяти ведущих исследоватеАьсхих раздеАов, и сде.J1ать ее в качестве образцовои програ:1О1ы. Бы.11а выбрана проб.11е11а артериа.11ьной гипертонии, а в ос­ нову этого выбора б.i.JIИ по.11охены с.J1едующие соображения: 1) Гипертония яв.11яется г.11авнои проб.11емои общественного здравоохранения в бо.11ьmинстве стран континента. 2) Гипертония хотя н поддается контро.l!Ю, однако все еще представляет собон много проб.11еи, трс- 6ующих специа.11ьной научно-исс.11едовате.11ьскои работы. 3) Эта проб.11е11а имеет все основаю<я коби.J1Изовать как wедицинскую, так и научно-исс.11едовате.J1ь­ скую общественность здравоохранения. 4) Значительное число запАанированных, а та}(J(е осуществ�яющихся научно-иссАедовательских прог­ рамм на национа.11ьно11 уровне в зтои области поддается мехдународнои (двустороннеи и.11и кногосто­ роннеи) координации. - 82 - С учетом всех этих соображении, а таК.J1е признавая потенциа.аьные выгоды, которые до.111шы возрас­ ти от осуществ.11ения координация, а таК.Jlе обмена инфориациеи по проб.11еие научно-исс.11едовате.11ьских праграм:м, Региона�ьныи директор направи� приглашения в мянистерства здравоохранения, а также в со­ вет,1 по научным u:е,цицинсКJDI иссJ1едовани.я11 1 ИJПI в ке,.цицинсJСИе ака,цекии государств-ч.11енов так ае как и в региона.11ьные медицинские научно-исс.11едовате.11ьские организации, премохив m, направить своих представителеи на оценочное консу.11ьтативное совещание по вопросам исс.11едования гипертонии и кедико­ санитарнои помощи. Это Консультативное совещание и:иело следующие цели и задачи: рассмотреть проводимую, и, в частности, п.11анируеиую научно-исследовательску деяте.11ьность в Европе в области гипертонии, с це.11ью а) отбора программ, соответствующих це.11я11 координируемых ВОЗ исс.11едовании с.11ухб здравоохранения; б) опреде.11ения первоочередных задач координируемых исс.11едовании; в) состав.11еиия программы буду­ щих мероприятии на основе освещаDЦИх по.11охение де.11 иатериа.11ов, по.11ученных из государств Региона. В совещании при11я.11и участие представите.11и от 25 стран Региона так хе как представите.11и 11ехпра­ витеJ1ьственных и неправите.11ьственнъrх организации, вк.J1Юцая на6JDО,цате.11еи от Кана,.цы и Соединенных Шта­ тов. Дискуссии В своей вступите.11ьной речи д-р Лео А. Каприо, Региона.11ьныи директор, обрати.11 внИlfание на новую характерную черту этого консу.11ьтативного совещания. Обыч110 ВОЗ созыва.11а совещание, премагая д.11я него бо.11ее и.11и менее опреде.11енную програ1111у работы, имея в виду в да.11ьнеиmем обеспечить участие в ее выпо.11нении тех ИJ!И иных национа.11ьных учреждении. В данном хе с.11учае Секретариат пригласил пред­ ставите.11еи ряда стран д.11я того, чтобы: а) они да.11и отчет о п.11анируеиых ими исс.11едовате.11ьских рабо­ тах в об.11асти гипертонии, а такхе б) да.11и совет по поводу того, каким до.J1Хен быть наибо.11ее нродук­ тивныи путь, идя по которому, ВОЗ иог.11а бы под,11.ерхать национВJ1ьные проекты и содействовать их осуще­ ств..11енюо" Из 800 КИАJ1ионов чеАовех насеАения Европы, прибJ1изитеАьно 500 миJ1J1ионов входят в, так называе­ мые, возрастные группы риска по причине артериа.11ьной гипертонЮ{. На основании тщате.11ьного предва­ ритеАьного иссJiедования кожно сде..11ать вынод о том:, что 40-50 мн.11лионов .люден в настоящее время и:иеют кровяное дав.ление на, так называемом:, гипертоническом: npeAeJ1e а Око.110 1, 2 миJiлиона смертных с.11уча­ ев имеют место ежегодно по причине пара.лича как прямого с.11едств11я г1mертонии. Другие 1, 8 11и.11.лиона смертных с.лучаеn происходят от острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также высокого кровяного дав.ления как одного из наибо.11ее важных факторов риска в этом забо.11евании. Если же принять во внимание так- же те сАучаи забоJ1евания, при которых чеJJовек остается в живых, но часто оказывается нетрудоспособ­ ньDI (сАучаи параАича, ОИМ, хроническои почечнои недостаточности и т.д.), то не останется ни ма.11еиmе­ го сомнения в общеи ВЗJl[НОСТИ проб.11еиы гипертонии. Однако борьба с неи ус.лохняется тремя факторами и 1 в частности: - несмотря на то, что гипертония ..11егко помается диагностике, ее довоJ1ьно часто не удается обнаружить; - хотя гипертонию нес..110:.но ..n.ечить, она, те:м не менее, мо•ет оче11ь часто оставаться нсизАечикои; - несмотря на наАичие сиJ1ьно деистнующих vедикаментов, лечение г1mертонии в цеJ1ом с.J1Ишком час­ то остается неэффективным, по причине, ГJ1авнь�м образом, недостаточного со6.JПОдени.я ре�има. Средства д.11я устранения каждого из этих недостатков предлагаю-rся, но когда эти средства приме­ няются изо.11ированно, то они явно создают бо.льmе проб.11еы, чек их решают, взять к примеру иассоnые об­ с.11едования насе.11ения, когда они проводятся без соответствукицего медико-санитарного обс.11ухиванил 11 у.11учmения собJ1Юдения рехииа. Бо..1юе того, гипертония I подобно ..ообои другои хроническои бо..11ез11и, не мо•ет Аечиться в изоАиронанном порядке� Причины ее появ..l!ения, хотя все еще остаются с..11а60 изучен- ны.м:и, сnязаны со многими генетическими, относяmиvися к окружающей среде и бихевиора..11.ьнЬl}(И фактора- ми, поэтому возможная борьба с ниии как и период периичнои, так и вторичнои профи.11актики, требует с.ложного соnиального деиствия, которое часто выходит да.11еко за преде.11ы сферы сугубо медицинском пра\J- фессии. Дополнительная труАность возникает в связи с тем фактом, что, в то время как индинидуаль- ный риск возрастает по причине высокого кровяного дав.11ения, то ко1111уна.11ьныи риск (т.е. общее чис.110 сJ1учаев забоJ1евании) становится бо..11ее значитеJtьньw, даже ко1·да уровень кровяного дав..11енил находится на средне-высоком уровне, по причине того простого факта, что низкая забо..11еваеvость увеличивается за сцет явно бо..11ьmих чисJ1ен11ых показатеАеи, (т. е. тех лиц I которые нахо,ц.ятся 6..11изко к 11нор.u:а.11ьно11у уровню11 ), а это дает эначитеJ1ьно бо..11ее внуmитеАьныи конечным резу..11ьтат. - 83 - Эти и :многие ,.цругие запутанные взаимосвязи взывают к угJ1убJ1:ен11ои научно-исс.11е,цовате..11ьскои ра­ боте. Обзор находящихся в стадии осуществ.пения научно-исс.педовате.пьских проектов в Европейском регионе (основанный на информации, состав.пенныи на материа.пах 150 научно-исс.педовате.пьских проектоп, посвященных проблемам м:е,цико-санитарной помощи) показывает, тем не менее, что многие яз пунктов чрезвычайной важности, касающеися м:е.п;ико-санитарнои помощи при гипертонии весьма редко упоминаются в данных проектах,и в этой связи можно сдеJrать вывод о том, что боJiьmинство этих иссJiедопаниИ, в .пучmем с.пучае, то.пько весьма поверхностно касаются этих г.павных проб.пем. Подобные проб.пемы вкJ1Юча­ ют, в частности, вопросы, связанные с усJ10Jr.ненны::ии и недостаточными диагнозами, ро.J1ью раз.личных ти­ пов персонаJ1а :медико-са1mтарной помощи, неJrекарственным J[ечением, испоJiьзованием с..11ужб м:е,л;ико-сани­ тарной помощи, .11ечением гипертонии у JIИЦ пожиJ1ого возраста, а также экономическим аспектом .11ече11иJ1 гипертонии. Поскольку известны пробелы современных научно-иссJ1едоnательских проектов, участники консу.11ьта­ тивного совещания подчеркнули, что бoJiee систематическии обмен информацией, касающеися проектов, мог бы значите.11ьно содействовать успеху национальнои научно-исс.11едовательскои деятельности. И хотя не­ возможно координировать осуществ.11.яющиеся научно-иссJ1едовате.11ьские проекты, тем не менее IDle.110 бы скыс.11 попытаться выработать нормы ДJIЯ сообщения о резуJ1ьтатах этих исс.11едовании:, так хе как это мог­ .по бы об.пегчить международное сопостав.пение данных. Будущие задачи медико-санитарнои помощи, относящейся к исс.педованиям вопроса гипертонии в Евро­ пе бы.J1и в принципе рассмотрены в соответствии с г.павными направ.пениями пяти ведущих разде.пов исс.пе­ дований, которые были перечислены въппе, что же касается практическои стороны ,n;eJia, то в основу были по.110:..ены м:атериа.11ы представитеJiеи стран, касшощиеся зап.11анированных и:ми проектов научных иссJ1едовв­ нии в этан об.пасти. Мероприятия 003 в об..11асти научно-исс..11едовате..1ьскои )l;еятеJiьности основыва.лись на деятеJrЬности госуАарств-ч.J1енов, а осуществ.пение функции координации со стороны Организацю, в свою очередь зави­ се.110 от того вк..11:а,21;а, который де.}[ается от,.zr;е.льным:и странами. Выводы и рекомендации Консу.}[ьтативное совещание приm.110 к с.11едующим выводам в отношении первоочередности важнеиmих проб.пем: 1. СJ!едует опреде.пить естественную историю существа гипертонии в раз.пичных географических районах. 2. С.J1едует предпринять исс.педование образа жизни, а также отношения к тем мерам, которые предназ­ начены внести некоторые изменения и..m поJiностью изменить его 1 а так.же доJtХ.ны быть изучены социаль­ но-экономические факторы этио.i:огически связанные с гипертониеи. Необходимо также осуществить оценку мер, предназначенных д.пя изменения этих факторов. Особый интерес в этан связи представ.пя­ ет иссJiедования относите..1ьно poJiи coJieЙ и других компонентов питания, а также тех посJiедствии, ко­ торые может вызвать изvенение в их потреб..11ении в плане уменьшения среднего уровня кровяного данJ[е- ния в ком::мунаАьных масштабах. Вновь появившиеся генетические маркеры, а также психосоциа.J[ьные воз- действия таКJ<е до.пжны быть среди об.пастей исс.Jlедования, которым отдается предпочтение. 3. С.Jlедует опреде.пить средства по оценке эффективности .печения на дому (т.е. такие аспекты, как измерение самим бо.пьным кровяного дав.J1ения, а также ро.пь медицинской сестры) и предпринять соответ­ ствующие сравнитеJiьные исс.11едования. 4. Необходимо выяснить отношение бо.пьных, врачей, а таюке другого медицинского персона.па к раз.пич­ НЬ[I( терапевтическим режиvак, сJiедует опредеJiить степень их воздеиствия на собJПОдение режима. 5. СJ!едует опреАе.nить место общего практикующего врача в выяв.пении гипертонии, и в оказании необ­ ходимой поддержки в борьбе с ней. Вопросы санитарного просвещения и затрат-выгод в связи с .J1ече­ ние11 боJiьного также ,цоJ1жны быть рассмотрены. 6. С.педует содействовать организации исс.педонаний на местах и оптима.пьнои организации борьбы с ги­ пертонией в рамках всесторонней системы борьбы с хроническими 60.11езня:ми о 7. Представ.пяется весьма необходимым проводить научно-исс.педовате.пьскую работу по оптимизации ги­ гиенического ..11ечения и JJечения с помощью ..11екарственных средств в п..11ане ДJ1Ите..11ьнои борьбы с гиперто­ ниеИ в обществе, со специаJ1ьным акцентом на испоJ1Ьзование ..11:екарственных веществ, а так.же первичные и вторичные стороны посJiедствий такого Jiечения. - 84 - 8. С.11еАует та)(J(е осуществ.11нть научно-исс.11еАовате.11ьскую работу по стаиАартиэации среАств, относя­ щихся к метоА= измерения кровяного Аав.11енин, а также реэу.11ьтатов от:к.,�онений от них; это АОАжно вКJIЮчать в себя изучение приемлемости существующих и преА.11агаемых норм (в этом контексте участники Консу..11ьтативного совещания выступиJ1и с настоятеJ1ьнои прось6ой о введении киJ10-паска..11ьного метода в процесс измерения кровяного Аав.11еиия). 9. ПоскоJ1ьку специаJ1ьные иссJ1еАования по проб.пе:иам экономических аспектов ЗАравоохранения в п.J1а­ не борьбы с гипертонией не предлаrаАись, то иссJ1едования экономических компонентов здравоохранения АОАЖИЫ быть ВКJ1Ючеиы в J1Юбое новое исс.11едование. Ряд и:иеющих первостепенное значение те:и, о которых упомина.Jtось вЬIПlе, перекрывается путем пла­ нируемых исс.11едовате.11ьских работ в раз.11ичных странах, в то время как в других об.11астях представ.пнет­ е.я аеJ1ате.пьнЬП1, чтобы пре,л..п:ожения, вщвинутые КонсуJ1ьтативныv совещанием рано ИJJИ поздно пов.пек....и за собои осуществ.11ение соответствующих мероприятии. С учетом этих проектов, выпо.пняемы:х на нацио­ на.11ы10м уровне, участники совещания в схатои форме касну.11ись ро.пи ВОЗ в плане содеиствия улучшению научно-исс.11едовате.11ьскои работы в с.11едующи:х направ.11ениях: - ВОЗ доАЖна с.пухить справочным центром д.11я научно-исс.11едовате.11ьскои деяте.11ьности - зто в свою очередь доАЖно помочь научно-исс.11едовате.11ьским работникам ясно себе представить, что бы.по сде..11ано в этои области, а также до.J1.Жно обеспечить такое по.nо•ение, при котором факты научно­ иссJJедовательскои ,цеяте..11ьности бhJJIИ бы сопостави:u:ьrми; - ВОЗ ,цоJ[ЖНа вы..цеJiять консультантов с це.nью оказания содействия в п.жане выработки состав.ления протоко..11ов, оценки, а такхе кет0Ао..11огии и руководства коммунаJ1ьнъnrn програu:маки исс..11е,цонании, - ВОЗ доАЖна распространять информаIJию о ну•Аах, связанных с проведением научных исс.11едовании, как об этом бы.по опреАе.11ено на засеАаниях рабочих групп 003; - ВОЗ долхна созывать семинары AJIH изучения новых идей, а также развития научно-исс.11едовате.11ь­ скои деятеJ1ьности 1 основаниои на соответствующеи информации; - ВОЗ доАЖна деиствовать в качестве коордннирующеи основы в р=ках текущих научно-исс.11едова­ тельских работ. Это Консу.11ьтативное сове•аиие - первое совещание подобного рода, на котором собра.11ись вместе ч.11ены Секретариата Региона.11ьного бюро, а та)(J(е представите.11и министерств здравоохранения и советов по науч11ык медицинским исс.11е,J1.ованиям - обсуди.по вьппенаэванные вопрос1,1 в дета.11ях, а также приm.110 к сог.11аmению относите.11ьно с.11едующих общих выводов и рекомендации: 1. Гипертония яв.11яется однои из вахнеiппих проб.11ем общественного здравоохранения в Епропеиском ре­ гионе. 2. Многое известно в отношении эпиде11ио..11огии и ..11ечения гипертонии, однако, ЗАесь все еще И11естся значите.nьныИ пробел в знаниях, касакхцихся ее этиопато..11огическои, естественнои истории, профи�актики и борьбы на комкуна.11ьном уровне. В этих обАастнх имеется совершенно опреде.11ен11ан потребность в проведении научных исследовании. 3. В большинстве европеиских стран научно-исс.педовате.11ьская ра6ота в об.11асти борьбы с гипертониеи проно,.цится или п.ланируется. 0..цнако имеются об.пасти иссJIР.,Цований, которые охватываются недостаточ­ ным образок и.ли нее еще недооцениваются. Это касается раз..11ячных аспектов медико-сnнитар1-1ои помощи. связанных с научно-исс.11едовате.11ьскн.ми работами в об.11асти гипертонии. И11ешю эдесь необходи.ма эна­ чите.пьная концентрация усиJIИи. 4. По разным причинам в будущем научно-исс.11едовате.11ьскан работа, осуществ.11яемая на национа.пьном уровне, значите.пьно выиграет от двустороннего и многостороннего сотрудничества. В этом ЮЗ доАЖ11а сыграть существенную ро.пь. 5. llроб.11ем:ы, имеК1Цие первостепенное значение в пяти важнеиmих обАастях исс.ледовани.я бы..11и точно оп- реде.пены в ходе работы Консу.11ьтативного совещания (с.м. выmР). 6. ВОЗ с.педует информировать правите.11ьства, а та)(J(е советы по научно-медицинским исс.педованиям от- 11осите.11ыю пред.,1агаемых педущих об.11астеи д.11н исс.11едовате.11ьскои работы, а так•е добиваться одобрения ими и их участия в однои и.11и бо.11ее ПАанируемых об.11астеи научно-исс.11е�овате.11ьскои денте.11ьности. - 85 - 7. На основе одобрения и согласия государств-членов, ВОЗ следует создать небольшие группы специа­ листов для разработки координируекьrх научно-исследовательских программ во второи половине 1980 г. 8. Следует разработать и предложить проект по стандартизации отчетности об осуществлЯl<ЩИХСЯ науч­ ных исследованиях в этоit области. Все это должно быть сделано Секретариатом и по.лучить затек ши­ рокое распространение. 9. В Европейском региона.льном бюро ВОЗ до.лжен быть создан справочный центр по осуществляемым и планируемым исследовательским проектам в этой области. Это до.л:хно повлечь за собои регулярную об­ ратную связь в плане поступления инфоркапин от государств-членов. - 87 - СЕСТРИНСКОЕ ДЕ.ЛО И АКУШЕРСТВО Рабочая группа по изучению законодате.J1ьства, опреде..11яющего работу и обучение сестринского и акушерского персона..11а Гамбург, 11-14 декабря 1979 года - 89 - КРАТКИИ ОТЧЕТ 1 Введение ICP/SPM 007(1)(8) 20 марта 1980 года Совещание этои Рабочей группы, состоящей из врачеИ, медсестер, акушерок и юристов, бы.J10 созва­ но Европеиским региона..11ьнь�м: бюро по пригJiаmению правите.J1ьстnа Федеративной Респуб..11ики Германии и в сотрудничестве с властями города Гамбурга. Це.Jiи этого совещания состо.я.1111 в том, чтобы: 1) обсудить текущее по.J1ожение деА в 06.J1асти законодате..11ьстна, касающегося сестринского и аку­ шерского 06с.J1уживания и образования в Европейском регионе; 2) опредеJiить компоненты законодате.льства, которые мешают обеспечению сестринским и акуmер- скик обс..11уживание:м отде.11ьных ..11иц и семей; 3) дать рекомендации, касающиеся необходимости пересмотра законодате.,11ьства; и 4) представить рекомендации, касающиеся испоJl'ьзования выводов Рабочеи группы в осуществJl'ении среднесрочном программы ВОЗ н 06J1асти сестринского/акушерского Аела в Европе. Дискуссии Рабочая группа пришла к единому мнению, относите.,11ьно того, что охрана интересов бо.,11ьных и вра­ чей общей практики, эффективное развитие служб здравоохранения, вкJПОчая сестринские и акушерские службы, должны основываться на соответствущем законодатеJiьстве. Отсюда, обязанности органов, от­ ветственных за управ..11ение службами общественного з,л;равоохранения, а также ус..11ови.я и нормы, опреде­ .11.яющие обучение и практику сестринского, акушерского персона..11а и ..1111ц других медицинских профессий, ,l(OJIJ(KЫ быть вкJDОчены в законодате..11ьство, вместе с описанием: функции сестринского и акушерского пер- сонаАа в рамках организованных с..11ужб здравоохранения. Бо..11ее того, сестры и акушерки дОJlжны быть привАечены к составлению законов, которые опреде..11яют их обучение и осуществление ими своих профес­ сионаАьных обязанностей. Все работники з,л;равоохранения нуждаются в том, чтобы хорошо знать законодате..11ьство, регуАирую­ щее выполнение ими своих собственных профессиона..11ьнL1.Х обязанностей, а также другие соответствупцие разделы законодате..11ьства по здравоохранению. Это cтaJio особенно необходимым в период, когда стра- ны у,цеJI.Яют все бо..11ее возрастаюцее внимание бригаднои работе, а также с.J1ужбам: первичнои :u:е.циrсо-сани- тарной помощи на ком:мунальном уровне. ДоnоJiнительный сдвиг в возрастании значения этого обстоя- тельства произоmе.JI в связи с появлением: законодатеJiьства, которое вышло за предеJiы национа.льнLI.Х границ, что будет способствовать все большей мобильности практикующих врачеи за преде�ами этих границ. Участники Рабочей группы отмети..11и тот факт, что хотя основные категории сестринского персона..11а, о которых упоминается в законодате.льстве I остались практически нРизменными с 1953 года, ряд Это совещание, которое заникаJiось вопросом, связанным с важным раздеJ1ом среднесрочнои програм­ мы 003 в области сестринского/акушерского обслуживания в Европе, 1976-1983 гг. имело также прямое отношение к программе РегионаJiьного бюро по законодательству в об..11асти здравоохранения. - 90 - специа.льносте:И, приобретенных путем повышения кна.лификации 1 н настоящее нремя по.лучи.ли юриАическое признание. В резу..11ьтате этого появи..11ось 60.11.ьmое чис.ло звании, разрастание категорий сестринского персона.ла и фрагментация предостав.ляекых ус.луг. Участники Рабочей группы сочли, что законодательство, подробно определяюmее содер•ание учебном програмuы действует в качестве фактора, сдер•ивающего процесс развития этои дисциплины; поэтоuу 60J1ee гибкие законо,цате.п:ьные рамки, устанав ... иваиицие миним:уu: требовании по этому предмету, быJIИ бы более подходящими. Признана.я тот факт, что обнов..11ение знании и опыта явJI.Яется необходимым дJiя всего сестринского персона..11а, Рабочая группа тем не менее считает, что вопрос о посещаемости курсов повьппения ква..11ифи­ кации не до.лжен быть специа.11.ьно упомянут в законодате�ьстве. Однако участники РабочеИ группы от­ метиJ1и, что во многих странах РРгиона закон предписывает акушеркам посещать курсы переподготовки с тем, стобы иметь возможность пpo,n;oJ1Jf.aть свою практику. Озабоченность, прояв.Jiяемая в настоящее врем.я в связи с ,п;емографическими проб.лемами, а также тот интерес, которыи многие госу,п;арства-ч.лены прояв.ляют в отношении деяте.льности, связаннои с обес­ печениеu здоровья сеuьи (например, интерва.Jlы ме•дУ родаuи, охрана здоровья uатери и ребенка, бере­ менности среди по,п;ростков, испо.1ьзование противозачаточных J1екарств и средств - все это требует ясно­ го определения тои роли, которую медсестра и акушерка дол•ны играть в этои области. Подобное опре­ де.ление ,п;о.лжно вкJDОчать в себя пре,п;остав..11ение соответствующим: образом по,п;готов.п:енным медсестрам и акушеркам. юридического права реко:мен,л;овать и.ли давать нротивоэачаточные ..11екарства, а также вводить ннутриматочные средства, ее.ли испо.льзование Э'l'!Их .лекарств и средств разрешено в тех странах, где эти сестры и акушерки практикуют. Выводы и рекоuенАации Ч.лены Рабочеи группы перечисли...m с.ледуЮ1Цие конкретные пункты, которые, как они считают, эас.J1у­ живают особого внимания при разработке проектов или пересмотре законодатеАьства, касающегося сес­ тринских/акушерских служб и обучения этого персонала, 1) необходиuость повьппения общих требовании к обучению при утnер•де11и11 програ"" обучения сестрин­ ского/акушерского персонала� 2) необходимость опустить в законо.цате.11ьстне подробное описание содер•ания программ основного обу­ чения и вк.J1.Ючить в него, вместо этого, nоJiож:ение, согласно которому программы обучения сестринско­ го/акушерского персонала ,цолжны явиться солиднои основои практики сестринского дела и акушерства в современном обществе, а также основои по выmения квалификации этого персона�!Jа; 3) же.лате.11ьность опреде.11ить н законо,п;ате.J1ьст1Jе функции сестринского/акушерского персона.J1а нместо характеристики nидоn .де.яте.J1ьности и об.язан11остеи сестры/акуmеркиi 4) предусмотреть, чтобы сестринско-акуmерские учи.лища возг..11авл.я..11ись специально подготов.лен11ыми сестрами/акушерками; 5) обеспечить высшие медици11ские учебные завед,ения соответствующими програмuами по обучению сест­ ринского/акушерского персонаАа; 6) создать и вести централизованные регистры по сестринскому и аку111ерскому персоналу; 7) nоз.ло.ж.ить ответственность за обучение сестринского/медицинского персона.ла и его практику на официа.11ьные органы, в состав которы.х входит большинство сестер/акушерок; 8) обеспечить участие сестер/акушерок в принятии решении, касающихся слу•б здравоохранении, а так•е в состав.лении законов, относ.ящихся к их проф�сси.ям; 9) защи·га звания 11 медсестра11 и 11 акушерка 11 ; 10) предостаn.ление пспомогате.льному сестринскому/акушерском.у персона.11у возможности повыснть свои статус до статусn медсестры/акуmерки путем 110с.J1едующего спец11ал11э11рованного обучении и приобретения соответствующего опыта. - 91 - 11) необходимость для работодателей обеспечить участие сестринского/акушерского персонала в прог­ раммах повьппения их квалификации и непрерывного усовершенствования; 12) введение этического свода законов и..11и ко,.цекса, регу..11ирующего практику, н допо.11нение к общему законодате..11ьству; и 13) укреплять периодически существующее законодательство. Затем Рабочая группа сделала следующие рекомендации в связи с осуществле11ием среднесрочнои программы ВОЗ по сестринскому/акушерскому обучению в Европе. 14) Региональному бюро следует попытаться через свою программу мероприятии по сотрудничеству, со­ действовать бо..11ьmему ознакомлению с законодате..11ьнои структурои, определяющей сестринские/акушерские с..11ужбы, а такхе обучение, и поощрять вкJПОчение в основные программы обучения сестринского/акушерско­ го nepcoнaJia изучение законодатеJiьства, опредеJiяющего сестринские/акушерские с..11уж:6ы и их обучение на национа.11ъном и, где это возможно, :многонационаJiьном уровнях. 15) Следует опубликовать исследования, осуществляемые Европейским региональным бюро по проблеме законодате.пьства, касающегося сестрш-1ских/акушерских с..11ужб и обучения, принимая во внимание их ценность как справочных документов, предостав..11яющих информацmо по сто.ль многим странам Европеиско­ го региона. 16) Второе совещание Рабочеи группы по законодательству, определяющему работу и обучение сестрин­ ского и акушерского персона..11а с..11едует созвать в течение 5-6 .лет, чтобы иметь время д.ля оценки того прогресса, который будет достигнут в этан об..11асти. Представ.ляется же..11ате�ьным, чтобы подобное со- вещание было созвано в сотрудничестве с МОТ. - 93 - СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОИ ПОМОЩИ Техническая группа по вопросам планирования и организации служб неотложной помощи Тулуза, 24-28 февраля 1979 года - 95 - КРАТНИЙ ОТЧП Введение ICP/ADR 040(8) З апреля 1979 года Данная Техническая группа, о6ъе,цинивmая представите.11ей 15 стран, име.11а своей це..11ью изучить с.11ужбы неот.11ожной по:иощи и обсудить воз:мож.ные пред.ложени.я по обеспечению непрерывного прогресса в этой области медицинской помощи в будущем. Это совещание является частью глобальнои програЮlЫ по профилактике дорожно-транспортных происшествии, осуществляемой Европейским региональньо, бюро. Его задача состояла в продо.J1Жении и развитии работы семинара, проведенного в 1967 году в Ленинграде. Обсуждавшиеся вопросы Группа обсудила следующие вопросы: 1) классификапия чрезвычайных медицинских ситуапий; 2) организапия служб неотложной помощи вне больниц, включая системы вызова, координацию работы, первую помощь и транспорт; З) место служб неотложной помощи в организации больниц; 4) подготовка персона..11а и ро.11ь врача первичной помощи; 5) чрезвычайные ситуации и планирование здравоохранения; 6) научные исследования и методы оценки служб. Выводы и рекомендации 1. Группа предложила примерную классификацию чрезвычайных медицинских ситуаций, основанную на учете взаимосвязи :между временем, прошедшим с момента происшествия, и смертностью. При отсутствии на месте происшествия врачей, способных оказать необходимую профессиональную помощь, необходимо тщате.11ьно изучить уровень подготовки вспомогате.11ьного медико-санитарного персо­ нала, а также следует признать, что потребности развивающихся стран отличаются от нужд дРугих го­ сударств. 2. При обсуждении систем вызова служб неотложной медицинской помощи Группа приmла к выводу, что в странах, где это технически возможно, бо.льmую ценность и:ме.11 единый номер те.11ефона бесп.11атного вы­ зова служб неотложной медицинской помощи. Во многих странах подобный номер открывал также путь доступа к другим службам неотложной помощи. Техническая эффективность подобных систем вызова име­ ет боАьmое значение. З. Степень участия докторов в контроле вызовов служб неотложной медипинской помощи в значительной мере раз�ича�ась, однако многое свидете�ьствует о том, что подобное участие может быть весьма поАез- ным. Этоку во многом содействоваАа интеграция работы систеУЫ скорой помощи и травматологического отделения больницы. - 96 - 4. По.J1ьза подrотовки насеJ1ения по оказа11ию первой помощи не быJ1а оценена соответствующю, образом, однако Группа считает ее по.J1езноя. Она способствует прояв.J1ению интереса к эффективнои работе при происmествиях и чрезвwчаИных обстоятеАьствах, попутно созАавая атмосферу понимания, поког81(1Цую профессиона.J1ьным работникам здравоохранения в вьmоJ1нении их функции. БоJ1ее того, общественныи ин­ терес к профиJ1актике несчастных сАучаев вероятно кажет принести по.J1ожите.J1ьные резу.J1ьтаты. В отда­ Аенных частях развивапцихся стран первая помощь кажет и:uеть особое значение дАя .пиц, оставJПiхся в :а:ивых пос..1е происшествия" 5. Группа изучи.J1а вопрос сердечио-.J1егочнои реанимации и пред.J1ожи.J1а 003, возможно в сотрудничестве с Красныv Крестом, изучить необхоДJtмость обучения широких с.J1оев иасе.J1еиия этому методу. Участники обсуди.,,и типы транспорта, поJ1ьзу боАьmеи стандартизации скорой помощи и возможность установАения ки­ ни»а.J1ьных требовании к оборудованию cкopoit помощи. По общему мнению участников эти вопросы зас.J1у­ живают АЗАьнеиmего ВНИ)(ВНИЯ. 6. Необходю,о бо.J1ее четко опреде.Jlить медицинскую ответственность травкато.J1огического отде.J1ения боАъницы, а работащии так специа.JrИст, преАпочтитеАьио тесно связанныи с анестезиоАогяеи, кажет ока­ зать ценную помощь, а также координировать нача.J1ьную кедн11,инскую помощь в чрезвwчаиных обстоятеАь­ ствах за предеАами боJ1ьницы. В качестве одного из параметров П.J1анирования бо.J1ьничных С.J1ужб неот- Аожнои помощи было предАожено избрать категории пациентов повьппенного и пониженного риска. так.Jtе отмечена необходm,ость соответствия коде.m подобных с.J1ужб и географических факторов. Еы..11а Зако- нодатеJ1ьство кажет помочь в повышении стандартов работы и в испоАьзовании эффективных моде.J1еи орга­ низации, особенно в ток cJtyчae, когда неот.пожная помощь испоJIЬзует систеu:ы частной практики. Име­ ется явная необходиvость в соответствуuцеи координации неотАожнои помощи внутри и за преде.J1аки 60.J1ь­ ницы. Тесная связь между врачами первой помощи и травмато.J1огичесit1D1и отде.J1енияки бо.J1ЬН1JЦ может нкеть 6.J1аготворные пос.J1едствия дАя помощи бо.J1ьным, а также покажет в достижении экономии обсАужива- ния, однако, как прави.J10, подобную связь весьма трудно установить. Такое сотрудничество доJ1J<но на- Ааживаться хак на национа.11ьном 1 так и на местном уровне t чему может соАействовать преАостав�еиие возиожности врачаи первичнои поиощи въmо.J1нять опреде.J1енные функции в бо.J1ьницах. 7. Изучив функпии, роJ1ь и подготовку персона.J1а неотАожнои помощи, Группа приmАа к выводу, что вспомогате.11ьныи :кедиiо-санитарньm персона.11 может оказать поJiезную помощь на раз.жичнъrх уровнях. Совещание обсуднJlо вопросы его подготовки и отиети.J10 значение регу.J1ярных курсов повышения кваJ1ифи­ кацин. Однако контро.J1ь со стороны врачеи так.Jtе признан необходимым. Кроме этого, с.J1едует укре­ пить подготовку врачеи по работе при происшествиях и в чрезвычанных обстоятеАьствах. Медицинские сестры также по.J1учат поJ1Ьзу от специаJ1Ьной подготовки. По мнению участников врач первои помощи въmо.J1няет важную ро.J1ь спецна.11иста в своеи обJ1асти. При усАовии специаАьнои подготовки работающие в отдаАенных местах врачи первои помощи могут тalC.l[e время от времени испоJiьзовать боАее с.110.-ные ме­ тоды реаннкацин, однако при этом возникает проб.J1ека, касающаяся утраты навыков. 8. При обсуждении вопросов п.J1анирования Группа нзучи.J1а функции с.J1ужбы неотАожнои меднцинскои по­ мощи и прнm.J1а к выводу, что це.JIЬ до.uна закJПОчаться в предостав.J1ении врачу возможности оказать по­ страдавшему помощь, как кожно скорее. Механизмы достижения этого когут вКJПОчать в себя подготов­ ку и участие д;ругого персона.J1а, а тaJCJte координацию деиствии всех участвующих сотрудников. Д..,11 этого необходимы как законодате.J1ьные, так и административные меры. По мнению Группы, как нацио­ наАьные, так и местные профессионаJ1ьнъ,е ассоциации до.uны бороться за соэдание каксиwаJ1ьно Э<l•�ек­ тивноИ системы. 9. Оценка быАа эатруднРна тек фактом, что система СJ1ужб неотАожнои медицинскои помощи состоит из боАьmого чис.11а компонентов, находящихся в ведении раз.11ичнъrх органов. Группа откети.11а значение из­ мерении. ЭпидекиоJ1огнческие иссJ1едования необходимы ДJIЯ того, чтобы система отвечаJ1а потребностям общества. Функ.цианирование JПОбои системы дoJIJ<нo изучаться путем измерения ее ,1,еяте.J1Ьностн и каче- ства, с помощью исс.J1едовании забо.J1еиаемости и скертности. Стоимость до.J1.11на оцениваться по отноmе- нию к выгоде. Кроке этого быJ10 пред.J1ожено провести исс.J1едованне того, в какои степени рекомендации техническом группы 1967 года бы.J1и претворенъ, в жизнь. - 97 - СТАТИСТИRА ЗДРАВООХРАIIF.НИЯ - 99 - Четвертая Европейская Конференция по санитарнои статистике IсР/нsт 002(s) ( ICP/DHS 004) 22 октября 1979 года Люксемtlург, 28-31 августа 1979 года КРАТКИИ ОТЧЕТ 8ве,.11ение Це.,ью этого совещания бы.110 изучение потребностеи в медико-санитарной информации при программи­ ровании с.11ужб здравоохранения и управ.11ения ими, а 1·акже выработка рекомендаций д.11я да.J1ьнейmего раз­ вития систем санитарнои статистики и информации. В совещании принимаJrо участие 45 специаJiистов от 20 госу.дарств-чАенов Европейского региона, 3 межправите.11ьственных организации, штаб-квартиры 803 и Региона.11ьного бюро. Обсуждение В ходе обсуждения рассматрива.11ись три группы основных вопросов, таких как: 1) Информация о нуждах и потребностях с.11ужб здравоохранения и их испо.11ьзовании (обзоры меди­ ко-санитарных опросов; приве,аение ресурсов в соответствие с потребностями 60.пьных; дан­ ные о первичной медико-санитарной помощи; показате.ли состояния здоровья). 2) Ассигнование ресурсов на медико-санитарную помощь (финансовые отчеты национа.11ьного здраво­ охранения; модеJiи стоимости обс..11уж:ивания; данные д.ля ПJiанирования JПОдских ресурсов; экономометрические моде.11и). 3) Задача, стоящие перед информационными систеками здравоохранения (генера.11ьные п.11аны д.11я статистпческих c.Jfy•б; сбор специаJiьных и текущих исходных данных; оценка информационных сястеu; предоставАение статистических данных и обратная св.язь). Выводы 1. 8 бо.11ьmинстве представ.11енных на совещании стран расширение сети с.11ужб здравоохранения, которое происходи.110 быстрыми темпами в 1960-х и в первой по.11овине 1970-х годов. Зависит от возрастающих финансовых ограничений и, по-видимому, в cиJiy этого не будет про,цо.лж:атьс.я теми же самыми текпаuи. Повышение эффективности и рациона.11ьное распреде.11ение ресурсов яв.11яются поэтому предметом особой озабоченности повсюду. 2. Потребность в текущих статистических данных будет продо.11жать возрастать. Сбор исходных дан- ных САедует совершенствовать и даАее, допо�нив этот проnесс специа.льньwи уг.лубАенньn,:и исследова­ ни.ями, ВttJПОча.я обзоры медико-санитарных опросов. Иногда Аица, принимаЮПiие решения, обвиняют ста­ тистиков в том, что они предоставАЯЮТ беспо.11езную иАи не относящуюся к де.11у информацию. С другой сrорон!1, статистики хаАуются на то, что они не могут понять, чего же все-таки хотят от исхоАНЬI.Х данных .лица, приникающие решения. Резу�ьтатом этого .явАяетс.я то обстоятеАьство, что собранна.я ин­ формация зачастую не находит прикенения . Совместное сотрудничество :между JJЮдьки, занятыми в рам­ ках этои гибкой системы, могJ10 бы решить многие из этих трудностеи. Надежность исходных данных и их будущее испоJiьзование зависят от пони:мани.я ана.литиком существа проб.ле:м:, которые решают поставщи­ ки информации, так же как совершенно необходимо д.11я поставщиков информации быть хорошо осведом.11ен- ными об аналитических методах. 8 этои связи возникает необходимость иметь широкую программу под- готовки дл.я всех уровней персона.ла, в частности медицинского персонала. - 100 - З. ГосуАарства-чАены проявАяют все возрастающую озабоченность по поводу развития и оценки кест­ ных и национаАьных общих руковоА-.их принципов, которые, в широком смыс.11е этого с..11она 1 опреде..11яют форму статистических систем здравоохранения . Нескотр.я на эначитеАьн.�е раз.11ичия в структуре с.11у•б ЗАрввоохранения, которwе на6Аю,.цаются между раз.11ичнь11�1и странами, и вариации в дефинициях и испоJ1ь­ зуеvои терvиноАогии, слеАует предпринять мецународное сравнение исходных данных с целью оценки аАьтернативных систем медмко-санитарнои помощи. нальнwх уровнях. Необходимо поощрять обмен информациеи на нацио- 4. Статистические .4аниые о смертности и статистические ,цанные, основанные на информации, по..11у­ ченной из больниц, ЯBAJOln'CЯ в цеАом боАее широко примеяимыми 1 чем другая меАико-санитарная информа- ция, хотя и она, по-видимому, явАяется недостаточнои и нуждается в расширении. С..11едует предпри- н.я'l'ь эначите.,11ы1ые усиJIИя д..11.я развития информации о первичнои медико-санитарнои помощи. Кроме то- го, ПОАезные ИСХОАНWе АВННЫе имеются в ПJIBHBX СОЦИВАЬНОГО страхования во многих странах, поэтому САеАОВаАо бы применять их боАее широко. 5. д.Jrя того, чтобы об.11егчить принятие решении, ну•на разработать серии показате..11ей состояния ЗАОровья как в финансовых, так и в нефиuансовых терминах, чтобы испо..11ьзовать их в качестве показа- те.11ей деятеАьности и резу.11ьтатов. Показате..11и состояния здоровья и испоJ1ьзования с.11ухб здравоохра- пени.я так•е необходимы. Пои:азатеJrи подобного рода, однако, применимы тоJiько в рамках постояннои и всесторонней системы ме,цико-санитарнои инфор11аци11 1 вкJПОчающеи статистические данные по здраво­ охранению. Там, где это возможно, подобные показатеАи должны быть стандартизированы путек кежду­ наро,цного согJiаmения. Этот процесс до.,11•ен повJiечь за собои согJ1асование опредеJ1ении, оперативных кАассификации и способов представАения статистическои информации. 6. С цеАью улуч�иения показатеАеи затрат/эффективности и расnредеАения ресурсов следует разрабо­ тать новые ко..11ичестnенные подходw к измерению капита..11ов..11ожении, процессу и резу..11ьтатам Аеяте..11ъ­ ности служб здравоохранения. Так•е необходИ.110 создать конкретные модели сАу•б ЗАравоохранения, которые бы учитыва.ли их св.язь с соответствующими секторами и со всеИ социа..11ьно-экономическои систе- мои. Следует провести исследования затрат/выгод ИAII затрат-эффективности в обАаст11 медицинских ме·rо)(ОВ, систем ..11ечени.я и рецептов, опре.л;е.J[ить опти:11а..11ы1ые способы: пре;а:остав..1ени.я м:е,4ико-санитар- нои помощи. В связи с этик да.J1жны быть выпоJ1нены ран,цомизированные исс..11е,л;овани.я 1 учитывающие всесторонние социа.11ьные затраты . Таким образом, по-видимому, возмоано сконструировать мо,л;еJ1и ме­ дико-санитарной помощи .д.11я обесnечени.я приеu.11емого .11ечения при разумных затратах. 7. Разработка моделей предпоАагает наАичие соответствующих данных, которые будут, однако, по ох- вату и содераанию зависеть от типа системы медико-санитарнои помощи. В п.11атных системах медико- санитарного обсJiуживания специа.11ьные затраты часто могут быть опреде..11ены, но они менее конкретны, ес..11и обслуживание ПJ[атное в момент его предостав..11ения. Бо..11ьmинство стран признает необходимость в точном по.л;счете затрат, но немногое с)(е..11ано в п.11ане сбора и�и стандартизации необходимых даннwх. 8 некоторых странах бЫАи преАприн.lfты попытки устранить этот недостаток. ПоскоАьку данные о зат­ ратах часто .яв.11яютс.я u:енее разра(iотанными, чем. ана.J1.огичные )1.анные о бо..11ьных, быJiо бы це..11есообразно разработать форку финансовых отчетов национаАьного здравоохраненин, которые бы государства-чАены могJ1.и внеАр1tть в свои общие системъ1 отчетности. Зт11 нацио11а.пьные финансовые отчеты пре,4став..1111..11и бы ценность длн планирования здравоохранения в стране и для использования при бо.11ее широких срав­ нени.нх. В. Статистические системы здравоохранения доАхны разрабатываться в соответствии с генера�ьным и.11и стратегическим планом, в :котором наш.ли бы отражение как сре,.цнесрочные, так и до.л.госрочные це- JIИ и оперативные задачи, так же как и ..11юдск11е и другие ресурсы, необхо.л;имые д.11.я их ,цостиJСения. Опыт, по-н11дим:011у, показыuает, что лучmии подход в :этом вопросе - :это пре•де всего - опредеJtить, какие исходные данные необходимы на первичном уровне, чтобы их можно бы..110 затем обобщить с цеJ1ью испоАьэования на вторичном и бо.J[ее высоком уровнях . Таким образом, появАяется боАьmая веровтность того, что информация наидет себе прикенение, а имеющиися в настоящее врекя разрыв между поставщи- ками исхо,днь1х данных и JПО,дьми, анализирующими эти данные, существенно сократится. В J<Онечном сче- те, упраеJtение кедико-санитарнои помощью требует деистнии, которые, в свою очереАь, трс6уют реше­ нии; nce это .п;о..11жно по,дкрепJ[.яться uа,.цежнои инфор:мациеи, ес..11и мы хотим избе•ать конф.,11икта. Рекомендации 1 . 803 доА•ша предпринять исследование существующих систем информации в свете их це.11ей, которые затем должны быть изучены государствами-членами для того, чтобы разработать общую основу ДАН меж­ дународного срав,юнин исходных данных. Ощущается также необходимость II продолжении пересмотра существующих систем в статистике здравоохранения, в ракках общих информационных с.11у•б государств- - 101 - членов, с целью определения и в дальнейшем устранения лишних и неэффективных процедур и одобрения тех информационных систем, практическое применение которых показа..,10, что они яв..11яются :эффективными для управления здравоохранением и планированием и оценки медико-саннтарной помощи. 2. Продо.п11ая поддер11ивать разработку статистических данных о смертности, ВОЗ, в сотрудничестве с другими международньrми и регио11а.пьными агентствами, с.педует ускорить разработку новых критериев испо.11ьзования раз.п:ичных типов и уровней кедико-санитарного обсАу•ивания, конструирования показате­ лен состояния здоровья и утвер11дения моде.пей затрат. В це.пях содеиствия ме11дународному сопоставлению исходных данных, ВОЗ с.педует разрабатывать кАассификационные норuы 1 ,цефиниции и но:менк.патуры дАя информационных систеu здравоохранения и по­ ощрять государства-члены принимать их. Ме11дународная классификация болезнен показывает, что мо- 11ет быть достигнуто n этои об.пасти. ВОЗ так11е подготовила предварительную международную к.пасси­ ф11кацию методов в медицине, которая рекомен,дуетс.я к испо..�rьзовапию на оп•1тнои основе в це..11.ях пуб.жи- кации окончате.11.ьного варианта, основанного на замечаниях потре6ите.11еи. По,цобные к.J1ассификации же.пате.льны д.пя персона.11а здравоохранения, медицинских учреждении и т.д. Преимущество ме11дународ­ ного од:о6рени.я и испо.п:ьзования подобных к.лассификации яв..11яетс.н очевидным:. З. ВОЗ с.педует подготовить справочники по состав.пению генера.пьных 11.пи стратегических п.паноЕ д.пя разработки медико-санитарнои информации, рассматривая это, как первоочередное де.по. По�обные справочники должны быть приемлемы д.пя государств-ч.пенов и учитывать нужды международного сопостаn­ J[ения исходных данных. 4. ВОЗ с.педует изучить возможность создания отдела для Европеиского региона по исследованию ме­ дико-санвтарнои информации и вопросов развития, ко•rорый бы а) деистЕова.п в качестве контро.пьного центра по изучению предложении и опыта, относящихся к медико-санитарнои информации; б) проводил исследования по отде.пьнш, аспектам медико-санитарнои информации и в) готовил рекомендации по раз­ работке информационных систем. 5. ВОЗ с.педует проявJiять все боJiьmии интерес к проб.}[еu:е стоимости медико-санитарного обс.}[у•ива­ ния и в связи с этим, стремиться содеиствовать разработке систем финансовых отчетов наццонаАьного здравоохранения. б. ВОЗ следует продо.п:аать обеспечивать структуру д.пя международного обмена информациеи и опытом ме•.4у статистика11и, эпиА;екиоJ[огами и другими научными работниками, а так•е мецу профессионаJiы-1ы11и работниками и кJiиницистами, ПJ[Вновиками, организатораки здравоохранения и .11ицами, принимающими ре­ шения. 7. Ввиду быстрых перемен, происходящих в об.пасти социальных и экономических условии, ВОЗ следует изучить возможности 6оАее частого созыва тематических совещании и многодисцип..11инарных конференции по г.11авны11 проб.11емам .w:е,л:ико-санитарнои информации, чем это яме.по место в прошлом. 8. Во многих странах среди статистиков, работающих в системах медико-санитарнои информации, наблюдается тенденция вводить информацию на обработку в счетно-вычис.пите.пьные машины в ущерб ана.пи­ зу результатов и их представлению в такая форме, которая может быть понятнои и применяться потреби­ теАя11и 1 ,л:авая возможность создания обратнои связи с источником информации и, в конечном счете с ши­ рокой общественностью. ВОЗ следует прояв.пять свою руководяmую ро.пь в зтои об.пасти путем nредос­ тавАения справочников по подготовке типовых отчетов. - 1 0 3 - ЭНОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рабочее совещание по научным ис�..11едованиям в 06.11асти экономики здравоохранения Гаага, 24-27 сентября 1979 года - 105 - КРАТКИИ ОТЧЕТ Введен11е ICP/RPD 801 (S) 15 января 1980 года В этом Рабочем совещании, созванным Регио11а.11ьным бюро ВОЗ в сотрудничестве с Министерством об­ щественного здравоохранения и охраны окруJ(ающеи сре,л;ы Нидер.11андов, приня..11O участие 32 экономиста, директора по иссАедованияк сАужб здравоохранения и организаторы общественного здравоохранения из 13 стран Европы и Северной Америки, а также ряда международных учреждений, многие из которых зани­ маJ1ись исследованиями одного и.ли 60..11ее рассматриваемых вопросов. Группе предстояАо обсудить текущие иссАедования факторов роста сАужб здравоохранения, проана­ ..11изировать их методо.11огию, значение и соответствие, оnреде..11ить первоочередные 06..11асти будущих ис­ СJiе,л;овnнии и вьI,.Цвинуть пре.ц..11ожение по надАежащеи по..11итике научных исс..11едовании. За прошедшее десятиАетие расходы на медико-санитарную помощь в странах Европы и Северной Аме­ рики продоАJlаАи расти, что вряд АИ сопрово,rдаАось одновременным уАучmением обсАуживания. Особо настораживает существующая в р.я,п;е стран тен,п;енция к уве..11ичению объема с.лужб не в ответ на конкрет­ ные нуж,п;ы и..11и по.литические меры, а в связи с внутренним функционированием и ,п;инамикои с.11о•ного ме- ханизма медико-санитарного обс.луживания. По.11итические ,.цеяте.ли часто заяв.11.я.11и 1 что "лре,.ц.J10:аение опре,.цеА.яет спрос", "отде.J1ьна.я олJ1ата каждой ус.11уги в сфере м:е,.цико-санитарнои помощи в бо.льmей сте­ пени способствует росту чис..11а с.11ужб, чем .другие виды оп.11аты�' а "новая техноJ1.оги.я способствует появ- Jiению новых обJiасте:И обс..11уж.ивания ана.погичного характера" . о воз..цеиствиях на процесс роста таких факторов как: Вместе с этим необхо,димо знать 60..11ьmе - на..11ичие и распреде.ление ресурсов м::е,п;ико-санитарнои помощи - бю,.а.жет и финансовые системы - новая техно..11огия здравоохранения. В це.11.ях проведения дискуссии вниманию Рабочего совешания были пред.n:о.ж.ены всеобъем.11ющие отчеты о соответствующих научных исс.11едованиях в 14 странах и З исходных м:атериа..11а, посвященных раз.личным факторам роста. Дискуссия Ко.личественные иссАе,.а;ования убедите..11ьно доказа.11и, что по мере роста средств медико-санитарной помощи уееJ1ичивается и их испоАьзование. В некоторых странах и..11и подсекторах 06с..11уживания по,п;о6- ное явJiение связано с нехваткой средств .I.JIЯ удов..11етворения потре611остеи ( 11чрезкерные потре6ности 11 ). В 60..11ьmинстве с..11учаев, однако, срабатывают другие механизмы. Ряд исс..11е,.цовании показа..11, что на поведение врача в значите..11ьнои степени в..11ияют как финансовые, так и нефинансовые стим:у..11ы. Что касается финансовых стиму..11ов, то, как бы..110 обнаружено, при систе- ме опАаты каждои усАуги врачи оказывают боАее широкое обслуживание, чем при других видах оплаты (зарпАата/подуmное исчисАение вознаграждения), а сравнительно щедро оплачиваемые усАуги оказывиют- ся сравните.11ьно боАее частыми. Кроме этого, в сфере выборочнои хирургии, где "дискреционная - 106 - в.,1асть 11 врача считается огромноit, потреб.пение медицинских yc.JJyr растет гораздо быстрее, чем н об- Аасти неОТАОХНОИ хирургии . сведении. В отношении нефинансовых стиму.JJов бы.JJо преАостав.JJено меньшее чисАо Хот.я врач выпоJ1н.яет важную poJJь в деле распре,.це.11ения ресурсов, выступа.я в качестве 11агента" от имени бо.п:ьного, раз.Jiичные формw допо.nните.11ьны:х пАатежей (,.цопо..11ните..11ьна.я страховка, ПОА.J1е•ащие вычету издержки, компенсация и т.А.) могут в опреде.JJеннои степени сократить потребJJение, особенно в тех областях, где данное потребJ1ение .явJ1.яется выборочным: и зависит от решения 60..11ьного. 8.J1ия- ние систем опJiаты работников, пре,.цостаВJ1яницих обсJ1ухивание, также значите.11ьно разАичаетс.я. Т"IКИК образом, некоторые це..11.есообразные виды по..11.итики могут принести обратные резу..11.ьтаты, например, внед­ рение системы допо..t.нитеJ1ъных п..11.ате•ей в сфере 6еспJ1атного обс.п:у•ивания ко•ет то..11.кнуть медико-сани­ тарных работников к уве..11.ичению чис..t.а ус..11.уг с тем, чтобы достичь ае.J1ае11ого уровня дохода, сведя, таким образом, на нет часть сбережении от систе11w ..цопо..11.ните..1ьных п.п:атеаей, а вве..цение 110..цобной сис­ текы в амбулаторные слухбы кохет привести к САвигу работы в сторону стационарнои покощи. По..11итика САер•ивания неже..11.ате..11.ьного роста медико-санитарной помощи может основываться на од­ ном из двух принципов: а) укреп.Jtение позиции потребите.11.я на рынке медико-санитарной помощи, т.к. ввиду ограниченного суверенитета потребите..11.я в отношении по..11.учаемои им помощи и по сообра•енияк справед..11ивости это кохет означать создание свободного рынка ДАЯ допоАнитеАьного набора сАухб рядок с общест­ венным сектором, предоставJ1Я](JЦим опреде..11енныи минимум: ус.луг; 6) регуАирование средств и кадров кедико-санитарнои покощи, основанное в идеаАе на научных критериях потребностей (почти отсутствующих в настоящее врекл), а на практике - зачастую на политических решениях. Научные исс..11.еАонания возможных вариантов и гибкости при замене кад­ ров, 11априкер, передача определенных функции врачеи общеи практики кедицинскик сестрак мохет nредстав..11.ять собои необходимое ае�ате..11.ьное решение. Вместе с тек существующие финансовwе стиuу.пы и..11.и дав.пепцие по.,11итические факторы часто препятствуют подобнои замене. Подоб11ые формы кедико-саиитарнои поАитики доАхны регуАировать численность средств и персонаАа, а такхе созАавать правильные стикуАы дАя потребитеАеи и предоставАЛЮll;ИХ обсАухивание работников в це.пях сокращения неже.пате..11.ьного роста с.,11ужб. Имеется достаточно свидете.пьств тому, что регу.пирование стоимости медико-санитарного абсJJужи- вания и его значения дo.JIIнo быть всеобъем.пющим:. РегуАирование цен может вк.пючать н себя САВИГ к А,орогостоящим с.,11у•бам:. Регу.пирование числа бо..11ьничных коек может иызвать уве.пичение имеющихся активов в расчете на боJiьничную койку, превысив тем самым нача.пьные сбережения, по.11ученные nосреА­ ствок подобного регуА11рова11ия. При разработке кеханизмов контроАя необходико тщатеАьно учитывать поведение нрачеи 1 руководите.пен боJJьннц и других важных ,.цеиствующих JIИЦ даннои систе.w:ы. Текущие расходы медико-санитарнои помощи гораЗАО проще контролировать посредством систек бю,.11,J1е- тирования в бо.пьницах 1 на реrиона.пьном и национа.пьном уровнях. Оп.пата бо..11.ьничного соАержания из расчета стоимости конки в день редко отвечает задачам сдерживания роста цен и по.питики медико-са­ нитарнои помощи и поэтому до.11жна быть заменена системой бюджетирования 1 основаннои на нрапи.льнои боАьничнои информации и процеАурах отчетности. НационаАьное бю,.11,J1етирован11е показаАо свою эффек­ тивность в ,л.е.,-,е сокращении пропорции национа.пьного ,.цохо,.а;а, выде..11.яеuои на 11е,.цико-санитар11ое обсАу­ живание. В .пюбом cJJyчae бю,.ц•етные и финансоные системы на национа.,11ьнок уровне ,ll;OJl)(HЫ быть изуче­ ны с це.11ью sыяв.лени.н вредных стимуJiон. В.11ияние медицинскои техно.погин еще ма.110 изучено. В то вре:uи, кв.к некоторые нововвеАени11 сокращают расходы, бо.11ы11инство из них со.4ействуют увеличению этих расхОАОВ и могу'!' быть названы 11до6авочнои" техно..11.огиеи. Необходимо также разJJичать между а) техно.11огическиw 11ростом 11 1 требую- щим 60.11ьmих и дискретных в�uа,.цов и б) техно.11огическим 11распоJ1эанием. '1, т. е. постоянным уве.11ичение11 испо.11ьзования широкого сnектра техноJiогии, например, пато.11огических nроверок и рентгена. и то, и AJ)yroe wожет оказывать бо.пьmое в�ияние на стоимость. Новая техно..11.огия мсжет также внедряться в форке АОрогостоящего персонаАа, прпхоАящего сАожную подготонку, которому веська трудно поручить вы- по.пнение каких-Jiибо других функции пос.ле назначения на опреде.пенное место. Учрехдение диагности- ческих и .лечебных протоко.пов и стандартов может, вероятно, помочь сокращению неже..11ате..11ьны.х форм распространения техноАогии. В Аюбок САучае странак сАедует изучать увеАичение чисАа и поАьзу своих с.пужб к.,11иническои померж.ки. - 107 - По общему признанию 1 решения относитеJ1ы10 о6m,ественного финансирования основных кеАико-биоJ10- гических иссJ1едовании отраiают комбинацию профессиона..11ьных и ПОАитических вJ1ияющих факторов. Такие вопросы, как: "какая 60..11еэнь оказывает наи60J1ьmее воздеиствие на общество? 11 , 11каковы воз- мом:ности наити способ ..11ечени.я конкретного звбо..11евания? 11 и ••какова стоимость вне,црени.я новmеств? 11 до..11ж1Jъ1 получать бо..11ьmе внимания в процессе принятия реmен11й относите..11ьно фина11сируемых правите..11ь- ствок научных исс..11едований. В конечном итоге, предпочтите..11ьно сконцентрировать деяте.J1ьность 11а мерах no принятию и распространению навои техно..11огии. Существует м11ение о том, что как и в слу- чае с ноными фармацевтическими препаратами перед широким распространением какого-либо знаците.J1ьного достИ.JКсния необходимо заручиться данными об его эффективности в обс.11уживании 60.111,ных. Необходимо помнить, однако, что это может замед.J1ить общее внедрение ноnьtх методов и нанести ущерб перспекти­ вам национаJ1ьной промыm.п:енности технического оборудования на :мировом рынке, ecJlи другие страны не примут а1-1алогич11ые процедуры. Решением этих основных вопросов технологического развити.я и распро­ странения техноJ1огии Уогут заниматься мехдународные организации. Выводы и рекомендации Проведение исс.11едований обеспечения медико-санитарных средств и особенно реmа,щеи ро.11и "врача- агента 11 .явАяется насущной необходимостью. Пре..ц..11агаются с.J1едующие основные об.п::асти исс.ле,.цовании: 1) Врач яв.пяется к.11ючо11 к пониманию 11еханиз11ов распреде.11ения ресурсов здравоохранения среди инди- видуумов, и поэтому исс.11едования с.11едует сосредоточить на его поведении. Необходимо разработать и проверить теории поведения врача, используя подробные данные о характеристиках, практике и моде­ JIЯх лечения боАьных. Это же относится к медицинским сестрам и другим медико-санитарным работни­ кам. Необходимо также изучить поведение других деиствующих .11иц, напрИ11ер, руховодите.11еи 60.11ьниц, административных и по.,1итических деятелен. Н частности, необхОАИКО разработать теорию администра­ тивного nовеАения в сфере медико-санитарного 06с.,1ухивания. 2) Возможности изменения круга обязанностей необходимо изучить бо.11ее дета.11ьно, особенно в отноmе­ нии амбу.11аторного и стационарного видов обс.11уживания. Междисцип.11инарные исс.ледования можно прово­ дить на конкретных диагностических группах ИJIИ группах 60..11ьных 1 выпо.лняющих poJiь "ин.л:икаторов 11• 3) Необходимо изучить испо.11ьзование стиму.11ов по отношению к бо.11ьным и медико-санитарнЫII работни­ кам в це.11ях бо.11ее эффективного распреде.11ения ресурсов, вк.11ючая исс.11едование схем допо.11иите.11ьных п.,1атехеИ и метод заранее оплачиваеwои групповом практики . 4) БоАее тщательно с.,1едует изучать аспекты стоимости и выго,.цы навои медицинском техно.,1огии, а таюtе роль университетских учебных боJ1ьниu в дe.Jle ее вне,.црения и распространения. 5) Научные исс.11едования до.11жны быть бо.11ее по.11итико-ориентированными. В частности 1 нео6ходико провести оценку эффективности разJ1ичны:х стратегии, поско�ьку а priori охидания в отношении резу..11ь­ татов политики сдерживания роста цен и ее видов не оправдываются на практике. 6) 803 с.11едует расширять и развивать научные исс.11едования в вышеназванных об.пастях, например, помогая форму.J1ировать подробные руководства по м:ногонационаАьным исследованиям