Лечение хронических респираторных заболеваний в Соединенном Королевстве в период пандемии COVID-19: краткий обзор ситуации на январь 2021 года

Лечение хронических респираторных заболеваний в Соединенном Королевстве в период пандемии COVID-19 Краткий обзор ситуации на январь 2021 г. Лечение НИЗ и COVID-19 Пандемия COVID-19 обрушилась на Соединенное Королевство в марте 2020 года. В сентябре снова начался рост случаев, и к ноябрю Управление национальной статистики сообщило, что уровень избыточной смертности возрос на 14% и составил 91 000 случаев, что является самым высоким показателем со времен Второй мировой войны. К концу января 2021 года число избыточных смертей выросло до 100 430. В обычных условиях респираторные заболевания являются причиной трети всех случаев смерти в Соединенном Королевстве. Примерно каждый пятый человек страдает хроническим респираторным заболеванием. Уход на дому за пациентами с неинфекционными респираторными заболеваниями, такими как астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в некоторых случаях в тяжелой форме, использующими аппараты вспомогательной вентиляции легких, распределяется между врачами общей практики и специалистами больниц. Когда вспыхнула пандемия COVID-19, пришлось быстро внести беспрецедентные изменения как в работу системы первичной медико-санитарной помощи, так и в работу больниц, и таким пациентам пришлось адаптироваться к переменам, неопределенностям и медицинскому персоналу, который был для них совершенно новым. То, как они справились с этой задачей, позволило более эффективно обеспечить их безопасность и продолжение лечения. Больница Royal Brompton в Лондоне - больница третичного уровня и центр ЭКМО1 - часть сети оказания интенсивной терапии в стране. Anita Simonds – профессор, консультант по вопросам респираторных заболеваний и медицины сна, президент Европейского респираторного общества. В ходе первой волны пандемии вместе со своей командой она работала в больнице в отделении интенсивной терапии, и в палатах с тяжелобольными пациентами с COVID-19 днем и ночью. Предоставление большей части плановых медицинских услуг, не связанных с COVID-19, в ходе первой волны пандемии было приостановлено (в период затухания первой волны предоставление многих услуг было возобновлено); СИПАП2 и неинвазивная вентиляция легких были сильно востребованы у пациентов с COVID-19. Одновременно с этим было необходимо обеспечить безопасность постоянных пациентов больницы с хроническими респираторными заболеваниями, лечащихся на дому. Их обслуживала медицинская команда по работе с пациентами на дому, 1 Экстракорпоральная мембранная оксигенация, метод жизнеобеспечения, используемый специалистами при развитии у пациента критического состояния, препятствующего нормальной работе легких или сердца. 2 Постоянное положительное давление в дыхательных путях, при котором аппарат направляет воздух или кислород под давлением в верхние дыхательные пути пациента с целью предотвращения их спадения или сужения, и поддержания дыхания. предоставлявшая поддержку 11 000 пациентов на СИПАП и 2 000 пациентов на аппаратах вспомогательной вентиляции легких. Несмотря на свое уязвимое положение, эти пациенты установили доверительные и тесные отношения с многопрофильной командой врачей, которая работала с ними в течение многих лет, а также с техниками и физиотерапевтами больницы, предоставлявшими уход по единому графику с врачом общей практики и другими местными службами. Эти пациенты привыкли жить со своей болезнью и управлять ею. В измененных условиях они все еще могли «увидеться» с врачом, но, за исключением отдельных обследований, это должно было происходить удаленно. Кроме особых случаев, предоставление услуг спирометрии, сканирования, тестов с физической нагрузкой и всех обычных очных амбулаторных клинических услуг было остановлено, и вместо этого пациентам были предложены теле- и видеоконсультации. Круглосуточные горячие линии помощи при отказе оборудования для вентиляции легких продолжали работать и помогали обеспечивать эффективное функционирование домашнего кислородного и респираторного оборудования. «Важно, чтобы пациенты знали, куда обращаться с проблемой, и им не приходилось стесняться и тревожиться о том, что они вас побеспокоят. Все зависит от отношений с пациентом», - говорит профессор Simonds. «У нас был неформальный договор с пациентами. Они очень хорошо понимали, что плановый осмотр, проводимый каждые шесть месяцев, возможно отложить на более длительный срок, если нет конкретной проблемы, и что в случае возникновения проблемы они всегда могли связаться с нами. В действительности, эти пациенты больше беспокоились о заражении COVID-19 нас и нашей медицинской команды по работе с пациентами на дому! Сами они хорошо справлялись со своей защитой. Когда ситуация стала улучшаться, многих из них пришлось уговаривать выйти на летнее солнце. Их лекарственные препараты доставлялись им на дом. Это очень заботливые люди, они привыкли поддерживать с нами связь, в том числе в экстренных случаях». Врачам общей практики тоже пришлось очень быстро адаптироваться. Профессор Hilary Pinnock - врач общей практики в Кенте на юго-востоке Соединенного Королевства и профессор в области респираторной медицины первичной медико-санитарной помощи в Эдинбургском университете. Ее практика необычайно большая: 45 000 пациентов, 28 врачей общей практики, средний медицинский персонал, а также центр неотложной помощи при мелком травматизме и недомоганиях. Правительственные руководящие Это неизведанная территория для всех, нам всем пришлось постепенно продвигаться вперед, все постепенно учились. Я думаю, мы адаптировались к жизни с этим вирусом – Профессор Hilary Pinnock 1 указания поступали постоянно с самого начала пандемии, однако, поскольку было так много неизвестностей и неопределенностей, каждый врач общей практики должен был их адаптировать наилучшим образом. Поскольку все медицинские практики в Соединенном Королевстве независимые и самоуправляемые, они имеют право принимать меры, которые необходимы по их мнению. В практику профессора Pinnock входят три клиники. В ходе первой волны COVID-19 она и ее коллеги «практически моментально» внесли изменения в работу клиник, распределив их по трем степеням риска: одна для безопасных пациентов; вторая - для пациентов с особыми показаниями (включая персонал, у которого были причины проявлять особую осторожность); и третья - с так называемыми «красными зонами» для обследования потенциальных пациентов с COVID-19. Для каждой клиники был определен персонал. Также была установлена большая палатка на автостоянке для тестирования на COVID-19 не выходя из машины, и организована специальная медицинская команда для домашних посещений пациентов. Все пациенты распределялись по категориям по телефону, большинство консультаций проводилось дистанционно, а тех нескольких пациентов, которым необходимо было придти на прием, встречали у дверей соответствующей клиники и измеряли им температуру, чтобы снизить риск возможного инфицирования в клиниках, обозначенных как безопасные. Для успешного функционирования этой новой системы пришлось отменить устоявшуюся политику, согласно которой у каждого пациента должен быть свой собственный врач. Пациенты попали в ситуацию, когда им приходилось общаться с врачами, которые их не знали, а также ехать на прием в другую клинику города. Из-за страха заразиться COVID-19 пациенты боялись идти в больницу и очень беспокоились, если им нужно было придти на операцию. При новой системе им также пришлось справиться с тем, что они не могли попасть на прием к собственному врачу, и это усугублялось (в большинстве случаев) отсутствием очного контакта. В нормальных условиях практика предлагает диагностические услуги, такие как рентген, спирометрия и сканирование, таким образом, отсутствует необходимость направлять пациентов в больницу. Предоставление большинства этих услуг с началом пандемии было немедленно остановлено, за исключением рентгеновских снимков, которые делались в случае мелкого травматизма (чтобы снизить нагрузку на местные травмпункты) и нереспираторных заболеваний. Изначально в системе первичной медико- санитарной помощи не было центров тестирования на COVID-19, поэтому было трудно определить, кого направлять в безопасную клинику, особенно если у пациента с респираторными заболеваниями появлялся новый кашель. «Мы не хотели «принимать» пациентов, и они не хотели «приходить к нам на прием», - говорит © Whitstable Medical Practice 2 профессор Pinnock. «Это был трудный и дезориентирующий период для всех нас. Суть работы семейного врача состоит в знании пациента, а когда мы удаленно консультируем пациентов, которых мы не знаем, эти отношения совсем другие. Мы и сами скучали по очным контактам, и пациенты беспокоились по понятным причинам». Сначала никто не имел информации об уровне риска для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. Позже в том же году исследование показало, что, хотя большинство пациентов с астмой не подвергаются более высокому риску заболевания COVID-19, чем пациенты без нее, риск неблагоприятного исхода для пациентов с ХОБЛ значителен, как и для многих пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Многие пациенты с астмой были обеспокоены ранними сообщениями о риске госпитализации и смерти и осознали, что им необходимо пересмотреть свои стратегии самопомощи. Они начали регулярно использовать предписанные им профилактические препараты, что выразилось во временном дефиците ингаляционных стероидов в Соединенном Королевстве. Уровни острых приступов астмы и число консультаций для астматиков сократилось. Это было обусловлено многими факторами, которые, как это ни парадоксально, были связаны с введением мер строгой изоляции, таких как ношение масок и ограничения на передвижение, что привело к снижению уровня обычных вирусных инфекций, которые могут вызвать приступ астмы, а также к снижению уровней загрязнения воздуха. Пациенты с тяжелой бронхиальной астмой находились на самоизоляции, что было частью государственной программы для групп населения, отнесенных врачами общей практики к клинически уязвимым. Им пришлось оставаться дома в течение трех месяцев, и до конца лета 2020 года им на дом доставляли не только лекарственные средства, но и продукты питания. Летом был кратковременный спад вирусной активности, но пациенты по-прежнему не хотели беспокоить врача, и иногда ждали несколько месяцев, прежде чем обратиться за консультацией. Профессор Pinnock и ее коллеги адаптировались к новой форме предоставления услуг. «Мы привыкли к новой системе, и к лету 2020 года стали пересматривать наши организационные схемы», - говорит она. «Мы никогда полностью не прекращали принимать пациентов очно, но изначально порог был очень высоким. Мы не могли вернуться к нашему обычному открытому режиму работы, но мы приспосабливались по мере развития ситуации». «Дистанционные консультации продолжались не только по телефону, но и в видео формате», - продолжает профессор Pinnock. «Многие медицинские практики не имеют компьютеров с камерами, но мы применяли схемы на базе смартфонов». Возникали определенные проблемы, поскольку многие пожилые люди не имеют возможности видеоподключения, необходимого оборудования или знания смартфона или компьютера. Телемедицина дала возможность пациентам из группы риска отслеживать и сообщать свои симптомы, показатели пиковых потоков и оксиметрии, проведенных в домашних условиях. Визиты врачей в местные дома престарелых также осуществлялись удаленно, обслуживающий персонал ходил от пациента к пациенту с ноутбуком. Практика оборудована - как и большинство кабинетов врача в настоящее время - экранами из плексигласа, использовались средства индивидуальной защиты (СИЗ) и маски, чтобы сделать очные консультации более безопасными. Когда в сентябре начался подъем случаев заболевания COVID-19, в Кенте появился новый вариант COVID-19. Число случаев заражения COVID-19 резко возросло, но опыт использования новых методов работы позволил сделать предоставление рутинных услуг более управляемым. Одним из новых вызовов в декабре 2020 года стало создание центра вакцинации «не выходя из машины», в котором было сделано более 20 000 прививок за первые три месяца. Это одна из многих новых областей, в которых потребовалось обучение персонала новым навыкам. Больницы также разработали новые методы предоставления услуг. Если пациентам было необходимо прийти на сканирование или обследование грудной клетки, предпринимались меры для обеспечения их доступа в «зеленую» (безопасную) зону больницы, удаленную от зоны лечения пациентов с установленным COVID-19 или подозрением на него. Потребовалось время, чтобы найти самый быстрый и безопасный способ работы. Все, что проводилось очно, предполагало постоянную дезинфекцию поверхностей и наличие минимального числа пациентов в одном месте, поскольку соблюдение физической дистанции было важным аспектом. По этой причине большинству пациентов приходилось продолжать самостоятельно управлять своим заболеванием в домашних условиях. С помощью врачей общей практики проводились распределение пациентов, чтобы обеспечить безопасность их маршрутов. Число пациентов с респираторными заболеваниями, находящихся дома, увеличилось, поскольку пациенты, перенесшие COVID-19, выписывались из больницы, но продолжали нуждаться в оксигенации. Моральный дух персонала стал серьезной проблемой в ходе осуществления ответных мер на пандемию. Профессор Pinnock гордится тем, как ее практика быстро отреагировала на пандемию, взялась за дело и до сих пор успешно справляется с объемом работы. Она говорит: «Это неизведанная территория для всех, нам всем пришлось постепенно продвигаться вперед, 3 Номер документа: WHO/EURO:2021-2772-42530-59087. © Всемирная организация здравоохранения 2021. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. все постепенно учились. Я думаю, мы адаптировались к жизни с этим вирусом». Профессор Simonds тоже говорит, что персонал проявил необходимую гибкость и хорошо отреагировал на крупные изменения, которые необходимо было внести в короткие сроки. «Когда члены команды могли получить соответствующее обучение для работы с новым оборудованием или в новой ситуации, а также поддержку, они хорошо выполняли свои обязанности и хорошо адаптировались», - говорит она. «Однако стресс и смерть пациентов без присутствия родственников, необходимость использования средств индивидуальной защиты, ограничивающих общение, а также огромное количество требований делали свое дело. Порой сотрудники плакали, однако продолжали свою работу. И это не имеет отношения к героизму. Сотрудники чувствуют, что их ценят, но не хотят, чтобы их считали героями, они просто делают свою работу. Выполняют свои обязанности. Если человек выполняет их хорошо, награда огромна. Когда ситуация ухудшается, и система находится на грани коллапса, когда многие из персонала больны и отсутствуют на работе, когда постоянно поступает больше и больше тяжело больных пациентов, очень трудно не сдаться. К счастью, в нашей больнице мы смогли справиться со значительно увеличившимся числом пациентов, и у нас не закончились СИЗ. Были опасения по разным поводам. Случилось много очень печальных и ужасных событий, но были и вселявшие надежду, которые, надеюсь, принесут пользу всем пациентам в будущем». В условиях пандемии специалисты в области здравоохранения обмениваются новыми идеями и опытом с беспрецедентной скоростью. Это положительный момент, который сохранится в будущем. Профессоры Pinnock и Simonds являются членами международных сетей. Профессор Simonds работала в программах подготовки к пандемии на протяжении всей своей карьеры. Такое многолетнее трансграничное сотрудничество принесло свои плоды и способствовало быстрому реагированию с точки зрения исследований, методов лечения и испытаний лекарственных средств. Профессор Simonds рада возможности получения средств для проведения испытаний и исследований, а также скорости, с которой были введены изменения, предложенные медицинскими командами. Бюрократические препоны практически отсутствовали, работа осуществлялась в командах – персонал назначался для работы в разные палаты, переквалифицировались члены медицинской команды, организовывались испытания лекарственных средств. Еще одним положительным моментом стало проведение естественного эксперимента, продемонстрировавшее снижение уровня загрязнения воздуха из-за соблюдения мер изоляции, а также его значительное благотворное влияние на пациентов с респираторными проблемами. За последний год число заявок на обучение в сфере здравоохранения увеличилось, это должно помочь решить проблему нехватки кадров. Заметно улучшилось управление данными, необходимое для обеспечения оперативности доступа к основным медицинским данным пациентов. Медицинский персонал отработал проведение дистанционных консультаций. И самое главное, пациенты и медицинский персонал продемонстрировали запас прочности, как никогда раньше. Можно надеяться, что некоторые из этих позитивных событий будут способствовать восстановлению после мучительного периода пандемии COVID-19. 4