Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Nosocomial infections are a major problem in the world today: 5%-10% of all patients in hospital at any one time have acquired an infection. Many of these infections are caused by antibiotic-resistant organisms. Of these, MRSA have shown a particular ability to spread in hospitals and are now present in most countries. Medical staff in hospitals must be aware that MRSA are a real problem and encouraged to provide their support to the detection and elimination of these strains wherever possible.
Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) Aujourd’hui, les infections nosocomiales représentent un problème important: de 5% à 10% des patients hospitalisés ont contracté une infection à un moment quelconque. Nombre de ces infections sont provoquées par des organismes résistants aux antibiotiques. Parmi ces derniers, les SARM ont démontré une facilité particulière à se propager dans les hôpitaux et ils sévissent désormais dans la plupart des pays. Le personnel médical hospitalier doit être sensibilisé au problème que représentent les SARM et encouragé à participer à la détection et à l’élimination de ces souches dans toute la mesure du possible.
Infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus Multicentre epidemiological study in the hospitals of the Pays de la Loire region France. The hospitals of the Pays de la Loire have joined forces to eradicate nosocomial infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). The first phase of this programme sets out to assess the extent of the problem and to determine practices and protocols for preventing infection in hospitals.
Infections à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline Etude épidémiologique multicentrique dans les hôpitaux de la région des Pays de la Loire France. Les hôpitaux des Pays de la Loire se sont regroupés afin d’éradiquer les infections à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) dans leurs établissements. La première phase de ce programme vise à évaluer l’ampleur du phénomène ainsi que les pratiques et protocoles de prévention des infections dans ces hôpitaux.
Patients and methods A case was defined as any inpatient in a hospital department in the region from whom an MRSA has been isolated
Patients et méthodes Un cas a été défini comme tout patient hospitalisé dans un service hospitalier de la région chez lequel un SARM a été isolé à partir
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in a specimen taken for diagnostic purposes. No routine case-finding was carried out. For the purposes of the study, an isolation of MRSA means the isolation of a strain of MRSA in one or more specimens taken from the same patient. The study covered the 3-month period from 1 November 1993 to 31 January 1994. Implementation of the survey was left to the initiative of each centre; the data were entered with the aid of Epi-Info V 5 software, then centralized and analysed.
d’un prélèvement à visée diagnostique. Aucun dépistage systématique n’a été effectué. Un isolement de SARM correspond, dans le cadre de l’étude, à l’isolement d’une souche de SARM dans un ou plusieurs prélèvements chez un même patient. L’étude a porté sur une période de 3 mois allant du 1er novembre 1993 au 31 janvier 1994. La mise en œuvre de l’enquête a été laissée à l’initiative de chaque centre et les données ont été entrées sur un logiciel Epi-Info V 5, puis centralisées et analysées.
Results Incidence of MRSA isolations In the 25 establishments that took part in the study, there were 438 isolations of MRSA from 426 of the 94 605 patients admitted during the 3 months of the study, i.e. an average incidence of 0.45% for the period, ranging from 0% to 1.20%. Incidence was also assessed in terms of the number of bed days in each hospital. The rates calculated in this way, which range from 0.1 to 0.9 per 1 000 days, show less variation than those calculated in terms of admissions. The 3 types of department most affected by the epidemic were the departments of geriatrics (81 cases, i.e. 19% of the total), internal medicine (68 cases, i.e. 16%) and functional rehabilitation (43 cases, i.e. 10%).
Résultats Incidence des isolements de SARM Dans les 25 établissements qui ont participé à cette étude, 438 isolements de SARM ont été répertoriés chez 426 des 94 605 patients admis pendant les 3 mois de l’étude, soit pour cette période une incidence moyenne de 0,45%, variant de 0% à 1,20%. L’incidence a également été calculée par rapport au nombre de journées par établissement. Avec ce mode de calcul, l’incidence varie de 0,1 à 0,9 pour 1 000 journées, ce qui révèle une moins grande variation des taux que lorsque ceux-ci sont calculés par rapport aux admissions. Les 3 types de services les plus touchés par l’épidémie sont les services de gériatrie (81 cas, soit 19% du total), médecine interne (68 cas, soit 16%), et rééducation fonctionnelle (43 cas, soit 10%).
Patients characteristics Analysis of the characteristics of infected or colonized patients shows a bimodal age distribution with peaks at the extreme ages (Fig. 1). In the 0-4-year age group the infected patients were mostly male, whereas no such difference was seen in the higher age groups. The types of positive specimen were, in order of decreasing frequency: pus (29.1%), urine (25.3%), haemocultures (10.3%), lung specimens (7.3%) and sputum (4.0%).
Caractéristiques des patients L’analyse des caractéristiques des patients infectés ou colonisés montre une répartition bimodale des âges, avec des pics aux âges extrêmes (Fig. 1). Dans le groupe d’âge de 0 à 4 ans, les patients infectés étaient le plus souvent de sexe masculin, alors que dans les groupes d’âge supérieurs cette différence disparaissait. Les types de prélèvements positifs étaient, par ordre de fréquence décroissante, le pus (29,1%), les urines (25,3%), les hémocultures (10,3%), les prélèvements pulmonaires (7,3%), et les crachats (4,0%).
Fig. 1 Distribution of MRSA isolates, by age group, hospitals in the Pays de la Loire region, France, 1 November 1993-31 January 1994
Fig. 1 Répartition des isolements de SARM, par groupe dâge, hôpitaux de la région des Pays de la Loire, France, 1er novembre 1993-31 janvier 1994
Susceptibility to antibiotics Only 4.5% of the strains were susceptible to pefloxacin, 13.7% to erythromycin, 32.2% to gentamicin, 67.0% to rifampicin, and 68.3% to fosfomycin. The MRSA strains collected were all susceptible to glycopeptides and in the majority of cases to pristinamycin (97.2%), trimethoprim/ sulfamethoxazole (95.9%), and to fusidic acid (95.5%). 74
Sensibilité aux antibiotiques Seules 4,5% des souches étaient sensibles à la péfloxacine, 13,7% à l’érythromycine, 32,2% à la gentamicine, 67,0% à la rifampicine, et 68,3% à la fosfomycine. Ces SARM étaient tous sensibles aux glycopeptides et la majorité d’entre eux restaient sensibles à la pristinamycine (97,2%), à l’association triméthoprime/sulfaméthoxazole (95,9%), et à l’acide fusidique (95,5%).
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Patients movements At the time the MRSA was isolated, 51% of the 426 patients had come from home, 30% from another department in the hospital and 19% from another hospital. Of the patients who had come from their home, 56% (29% of the total) had already been hospitalized during the year prior to the study. Thus 22% of the patients had no recent history of hospitalization, but several of those patients had a history of specimens positive for MRSA. Among 81 patients who had come from home and had no history of isolation of MRSA or of hospitalization during the previous year, the bacterium was isolated within 3 days of admission in 16 cases, i.e. 3.8% of the total number of patients. The time between admission of the patient and isolation of MRSA varied from 0 to 2 082 days, with a mean of 95 days, a median of 16 days and a mode of 0 day.
Circulation des patients Au moment de l’isolement du SARM, 51% des 426 patients venaient de leur domicile, 30% d’un autre service, et 19% d’un autre hôpital. Parmi les patients venus de leur domicile, 56% avaient déjà été hospitalisés pendant l’année précédant l’étude. Seuls 22% des patients n’avaient pas d’antécédents récents d’hospitalisation, mais un certain nombre de ces patients avaient des antécédents de prélèvements positifs pour SARM. Parmi les 81 patients qui venaient de leur domicile et n’avaient eu ni antécédent d’isolement de SARM ni antécédent d’hospitalisation dans l’année précédente, la bactérie a été isolée dans les 3 jours suivant l’admission pour seulement 16 cas, soit 3,8% de la totalité des patients. Le délai entre l’admission du patient et l’isolement du SARM a été de 0 à 2 082 jours, avec une moyenne de 95 jours, une médiane de 16 jours et un mode à 0 jour.
Precautions taken with patients who had given an MRSApositive specimen An attempt was made in this study to assess the application of official recommendations in the hospitals of the region, both before and after the bacteriological diagnosis. Overall, following a diagnosis of MRSA, hands were washed in only 83% of cases, and were washed in the patient’s ward in only 52% of cases. The wearing of gloves and gown while providing care was recorded in only 63% and 42.5% of cases, respectively. A standard protocol was available to the staff in only 23% of cases, and the ward of infected or colonized patients was flagged in only 1.8% of cases. Only 48% of the patients occupied a private ward, and 15% of the wards were not cleaned every day.
Précautions prises vis-à-vis des patients ayant eu un prélèvement positif à SARM Dans cette étude, on a essayé d’évaluer la façon dont les recommandations officielles sont appliquées dans les hôpitaux de la région. Cette évaluation a porté sur les mesures prises avant et après le diagnostic bactériologique. Globalement, après le diagnostic d’infection à SARM, les mains n’étaient lavées que dans 83% des cas et ce lavage n’avait lieu dans la chambre du patient que dans 52% des cas. Le port de gants et de blouse lors des soins n’était noté que dans 63% et 42,5% des cas, respectivement. Un protocole codifié était à la disposition du personnel dans 23% des cas seulement, et la chambre des patients infectés ou colonisés n’était signalée comme telle que dans 1,8% des cas. Seuls 48% des patients occupaient une chambre individuelle, et 15% des chambres ne bénéficiaient pas d’un nettoyage quotidien.
Discussion Only 3 of the hospitals in this study were free of the infection. These 3 hospitals had fewer than 500 beds. Hospitals with more than 500 beds appear to be the worst affected by MRSA. The mean incidence per number of admissions is lower for hospitals with less than 500 beds (3.1 per 1 000) or with 500-1 000 beds (3.3 per 1 000) than for hospitals with over 1 000 beds (5 per 1 000). Similarly, the mean incidence per bed day increases with hospital size (0.17 per 1 000 for less than 500 beds, 0.24 per 1 000 for 500-1 000 beds, and 0.48 per 1 000 for more than 1 000 beds). MRSA infections were initially described in short-stay departments. They later appeared in medium-stay and long-stay departments, which would appear to act as reservoirs. In the present study almost 30% of the MRSA were isolated in departments of geriatrics and functional rehabilitation. It should be noted, however, that some departments such as infants’ wards and burns units were underrepresented in the study, and that in the hospitals where they are present such units have generally high incidence rates. In medium-stay and long-stay departments no difference by age or sex was demonstrated. In short-stay departments, patients aged 16-45 years yielded fewer MRSA-positive specimens (p , 0.001), whereas patients over 65 years of age were over-represented (p , 0.001). The principal methods for the control of MRSA infections are hand-washing, the isolation of infected patients (in private or group wards) and the wearing of gloves and 75
Discussion Dans la présente étude, seuls 3 hôpitaux étaient indemnes de SARM. Ces 3 hôpitaux comportaient moins de 500 lits. Il semble que les hôpitaux de plus de 500 lits soient les plus touchés par les SARM. L’incidence moyenne par nombre d’admissions est plus faible pour les hôpitaux de moins de 500 lits (3,1 pour 1 000) ou de 500 à 1 000 lits (3,3 pour 1 000) que pour les hôpitaux de plus de 1 000 lits (5 pour 1 000). De même, l’incidence moyenne par journée d’hospitalisation croît en fonction de la taille de l’établissement (0,17 pour 1 000 dans les établissements de moins de 500 lits, 0,24 pour 1 000 de 500 à 1 000 lits, et 0,48 pour 1 000 audelà de 1 000 lits). Les infections à SARM ont d’abord été décrites dans des services de court séjour. Elles sont ensuite apparues dans les services de moyen et de long séjour, qui joueraient un rôle de réservoir. Dans la présente étude, près de 30% des SARM ont été isolés dans des services de gériatrie et de rééducation fonctionnelle. Il faut cependant noter que certains services tels que la néonatalogie et les unités de soins aux brûlés étaient sous-représentés dans l’étude alors que, dans les hôpitaux dans lesquels ils sont présents, leurs taux d’incidence étaient parmi les plus élevés. Dans les services de moyen et de long séjour, aucune différence n’a été mise en évidence selon l’âge et le sexe. Dans les services de court séjour, les patients âgés de 16 à 45 ans avaient moins de prélèvements positifs à SARM (p , 0,001) alors que les patients âgés de plus de 65 ans étaient sur-représentés (p , 0,001). La lutte contre la transmission des infections à SARM passe principalement par le lavage des mains, l’isolement des patients infectés (chambres individuelles ou regroupement) et le port de
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gowns. The study showed that these recommendations were only partially applied. There are a number of reasons for this failure to take appropriate precautions: c lack of information and failure to make medical and paramedical staff aware of the problem of nosocomial infections in general and of MRSA in particular; c inappropriate facilities for the isolation measures recommended (no single wards, no wash-basins in the wards, no liquid soap dispensers or paper towels, etc.); c insufficient disposable supplies. There are no precise figures on the movements of patients who are carriers of MRSA. This study showed the high level of circulation for such patients, both within a given hospital and between one health care facility and another. Even among patients arriving from home, almost half had been hospitalized during the previous year. Altogether 78% of the patients from whom MRSA was isolated had already had at least one contact with the hospital. Infected and colonized patients constitute the principal reservoir of the bacterium. Carrier status can be perpetuated by ineffective treatment of MRSA infections. Hospital staff constitute another kind of reservoir, which was not evaluated in this study.
gants et de blouses. Cette étude a montré que ces recommandations n’étaient que partiellement appliquées. La difficulté à mettre en œuvre les précautions s’explique par plusieurs raisons: c défaut d’information et manque de sensibilisation des personnels médicaux et paramédicaux au problème des infections nosocomiales en général, et à celui des SARM en particulier; c inadaptation des structures aux mesures d’isolement préconisées (absence de chambres à 1 lit, de lavabos dans les chambres, de distributeurs de savon liquide et de papier essuiemains, etc.); c insuffisance de matériel à usage unique. Il n’existe pas de chiffres précis concernant la circulation des patients porteurs de SARM. Cette étude a mis en évidence l’importance de la circulation de ces patients, tant au sein d’un même établissement que d’une structure de soins à une autre. On constate que même chez les patients provenant de leur domicile, près de la moitié ont été hospitalisés dans l’année précédente. Au total, 78% des patients chez lesquels un SARM a été isolé avaient déjà eu au moins un contact avec l’hôpital. Les patients colonisés représentent avec les patients infectés le principal réservoir de la bactérie. Le portage peut être pérennisé par un traitement non efficace des infections à SARM. Le personnel hospitalier représente une autre forme de réservoir, qui n’a pas été évaluée dans cette étude.
Conclusion The survey shows a relatively low incidence rate for all the hospitals that took part in the study. Inter-hospital and intra-hospital movements of patients appear to be high, as does the frequency of hospital stays prior to isolation of MRSA. In the light of these findings, appropriate prevention measures can be proposed: reminders on rules of hygiene and on isolation protocols, completion of transfer cards, screening of patients on admission to certain departments. Moreover, the dissemination of accurate information on the situation at each hospital will help to make medical, paramedical and administrative staff aware of the problem of MRSA infections. (Based on: Bulletin épidémiologique hebdomadaire No. 27/ 1995, July 1995; Direction générale de la Santé.)
Conclusion L’enquête met en évidence un taux d’incidence relativement bas pour l’ensemble des établissements ayant participé à l’enquête. La circulation inter- et intra-hospitalière des patients, ainsi que la fréquence de leurs séjours hospitaliers préalables à l’isolement de SARM, apparaissent importantes. Ces résultats incitent à proposer des mesures de prévention adaptées: rappel des règles d’hygiène et des protocoles d’isolement, établissement de fiches de transfert, dépistage à l’entrée des patients pour certains services. D’autre part, la diffusion des informations précises concernant la situation de chaque établissement permettra de sensibiliser les personnels médicaux, paramédicaux et administratifs au problème des infections à SARM. (D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire No 27/1995, juillet 1995; Direction générale de la Santé.)