L’achat de services de santé pour la couverture sanitaire universelle : comment rendre l’achat plus stratégique?

NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 Inke Mathauer Elina Dale Matthew Jowett Joe Kutzin L’ACHAT DE SERVICES DE SANTÉ POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE : COMMENT RENDRE L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE ? © OrganisaƟ on mondiale de la Santé 2019 Certains droits réservés. La présente publicaƟ on est disponible sous la licence CreaƟ ve Commons AƩ ribuƟ on – Pas d’uƟ lisaƟ on commerciale – Partage dans les mêmes condiƟ ons 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; hƩ ps://creaƟ vecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de ceƩ e licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fi ns non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’uƟ lisaƟ on qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisaƟ on, des produits ou des services parƟ culiers. L’uƟ lisaƟ on de l’emblème de l’OMS est interdite. 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Note sur la poliƟ que de fi nancement, Département Gouvernance et fi nancement des systèmes de santé, Genève : OrganisaƟ on mondiale de la Santé ; 2019 (WHO/HIS/HGF/PolicyBrief/19.6). Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse hƩ p:// apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publicaƟ ons de l’OMS, voir hƩ p://apps.who.int/bookorders. Pour soumeƩ re une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir hƩ p://www.who.int/about/licensing. Matériel aƩ ribué à des Ɵ ers. Si vous souhaitez réuƟ liser du matériel fi gurant dans la présente œuvre qui est aƩ ribué à un Ɵ ers, tel que des tableaux, fi gures ou images, il vous apparƟ ent de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir ceƩ e permission du Ɵ tulaire du droit d’auteur. 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L’OrganisaƟ on mondiale de la Santé a pris toutes les précauƟ ons raisonnables pour vérifi er les informaƟ ons contenues dans la présente publicaƟ on. Toutefois, le matériel publié est diff usé sans aucune garanƟ e, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétaƟ on et de l’uƟ lisaƟ on dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son uƟ lisaƟ on. Les opinions exprimées dans la présente publicaƟ on n’engagent que les auteurs cités nommément. Imprimé en Suisse. L’achat de services de santé pour la couverture sanitaire universelle : Comment rendre l’achat plus stratégique?/ Inke Mathauer, Elina Dale, MaƩ hew JoweƩ et Joe Kutzin WHO/UHC/HGF/PolicyBrief/19.6 Messages clés Remerciements 1. Que faut-il entendre par « achat » et quand s’agit-il d’un achat stratégique ? 2. Pourquoi l’achat stratégique est-il important pour la couverture sanitaire universelle et dans quelle mesure est-il réalisable ? 3. Que savons-nous, en théorie et en pratique, sur les options politiques relatives à l’achat stratégique? 4. Quels sont les liens entre l’achat stratégique et les autres aspects du fi nancement de la santé ? 5. La perspective de l’OMS Références bibliographiques Annexe 1 : Principales méthodes de paiement utilisées dans les systèmes de santé et les incitations y liées 4 4 5 7 8 14 16 17 19 TABLE DES MATIÈRES Nous remercions Agnès Soucat, MeliƩ a Jakab, Yves Souteyrand, Fahdi Dkhimi, Bayarsaikhan Dorjsuren, Julius Murke et Aurélie Klein pour leurs précieux commentaires, ainsi que les collègues du Département Gouvernance et fi nancement des systèmes de santé pour leurs suggesƟ ons et réacƟ ons précieuses lors d’une réunion d’examen du département. Les auteurs sont reconnaissants au Department for InternaƟ onal Development du Royaume- Uni ainsi qu’au Partenariat UE-Luxembourg-OMS sur la CSU pour leur appui fi nancier. – L’« achat » concerne l’allocaƟ on de fonds mis en commun à des prestataires de soins pour fournir des services de santé pour le compte de certains groupes ou de l’ensemble de la populaƟ on. Il faut disƟ nguer l’achat de services de santé de l’approvisionnement en gros de médicaments et d’autres fournitures médicales. – Un achat est considéré comme stratégique lorsque ces allocaƟ ons sont liées, en parƟ e au moins, à des informaƟ ons sur des aspects de la performance des prestataires et sur les besoins en santé de la populaƟ on desservie, avec une gesƟ on de l’augmentaƟ on des dépenses. – L’achat stratégique regroupe plusieurs domaines fondamentaux à aligner et à aborder simultanément, à savoir : • La spécifi caƟ on des services et intervenƟ ons (« Que doit-on acheter ? ») ; • Le choix des prestataires (« De qui acheter ? ») ; et • La concepƟ on des incitaƟ ons fi nancières et non fi nancières (« Comment acheter ? ») – qui concerne les mécanismes de paiement des prestataires et les disposiƟ fs contractuels. – L’informaƟ on qui fait parƟ e intégrante de l’achat stratégique est nécessaire pour pouvoir répondre à ces trois quesƟ ons susmenƟ onnées et joue un rôle déterminant pour la gouvernance effi cace de l’achat stratégique en vue de progresser vers la réalisaƟ on des objecƟ fs de la CSU. – Pour contribuer aux progrès vers la CSU, la foncƟ on de l’achat doit prendre une forme stratégique. L’achat stratégique transforme les budgets en prestaƟ ons en visant à réparƟ r équitablement les ressources, à réaliser des gains d’effi cacité, à gérer l’augmentaƟ on des dépenses et à améliorer la qualité. – Les réformes visant à rendre l’achat plus stratégique peuvent être progressives et introduites par paliers au lieu d’être soudaines ou radicales. Beaucoup de ces réformes sont du ressort du secteur de la santé et peuvent être guidées par le ministère de la santé. Il est toutefois important de ne pas faire abstracƟ on des réalités de l’économie poliƟ que qui sous-tendent ces réformes. REMERCIEMENTS Messages clés : 4 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 Qu’est-ce qu’un organisme d’achat ? Les organismes d’achat prennent des formes très diverses : il s’agit par exemple du ministère de la santé, d’autorités au niveau infranaƟ onal (de la province ou du district par exemple), d’une caisse d’assurance-maladie obligatoire ou volontaire (ou de caisses mulƟ ples), d’une assurance maladie à base communautaire, d’une organisaƟ on non gouvernementale, etc. 5 La présente note d’orientaƟ on vise à démontrer comment l’achat stratégique contribue aux progrès vers la couverture sanitaire universelle (CSU) et comment les pays peuvent donner un caractère plus stratégique à leur foncƟ on d’achat. L’achat est une foncƟ on essenƟ elle du fi nancement de la santé qui concerne l’allocaƟ on de fonds mis en commun à des prestataires publics et privés de soins de santé pour les services de santé qu’ils dispensent. CeƩ e défi niƟ on couvre aussi les médicaments et autres fournitures médicales uƟ lisés dans le cadre des soins ou des prestaƟ ons hospitalières ou ambulatoires. Il est important de disƟ nguer l’achat de services de santé de l’approvisionnement en médicaments et en fournitures médicales. L’approvisionnement se réfère à la procédure de sélecƟ on des vendeurs, à la déterminaƟ on des condiƟ ons de paiement et aux négociaƟ ons relaƟ ves aux contrats pour l’acquisiƟ on de biens en gros [1]. De même, si les invesƟ ssements, l’infrastructure et les ressources humaines sont importants pour la prestaƟ on des services de santé, la gesƟ on des ressources humaines et la planifi caƟ on des invesƟ ssements et de l’infrastructure ne relèvent pas du cadre de la présente note. Le contexte dans lequel les achats sont réalisés est souvent complexe en raison de la mulƟ plicité des acheteurs ainsi que de la diversité et du nombre croissant de prestataires du secteur privé, y inclus les prestataires à but lucraƟ f et non-lucraƟ f. Le consensus qui se dégage de plus en plus est que l’achat de services de santé doit être plus acƟ f ou stratégique pour que les pays progressent vers la CSU. Or, l’achat de services de santé revêt souvent un caractère passif – en ce sens que les ressources sont distribuées aux prestataires sans disƟ ncƟ on, sans tenir compte de leur performance, pour un panier de soins mal défi ni. Il n’y a donc guère d’incitaƟ ons fi nancières à amener les prestataires à se montrer plus performants. L’achat stratégique suppose l’alignement du fi nancement et des incitaƟ ons sur les droits aux services de santé et doit donc se fonder sur des informaƟ ons détaillées relaƟ ves à la performance des prestataires et aux besoins en santé de la populaƟ on desservie [2]. L’achat stratégique vise à réaliser au mieux les objecƟ fs du système de santé grâce à un processus acƟ f fondé sur des données factuelles qui défi nit les services de santé spécifi ques à acheter à quels prestataires, 1. QUE FAUT-IL ENTENDRE PAR « ACHAT » ET QUAND S’AGIT-IL D’UN ACHAT STRATÉGIQUE ? 1 La couverture sanitaire universelle (CSU) implique que chacun a accès à des services de santé de bonne qualité sans être exposé à des diffi cultés fi nancières [2]. 1. QUE FAUT-IL ENTENDRE PAR « ACHAT » ET QUAND S’AGIT-IL D’UN ACHAT STRATÉGIQUE ? Figure 1 : Achat stratégique – principaux domaines et quesƟ ons poliƟ ques comment payer ces services et quels tarifs praƟ quer. L’achat stratégique ne concerne pas uniquement les organismes d’achat spécialement prévus à cet eff et, comme les caisses d’assurance-maladie. Tandis qu’un achat stratégique peut s’avérer plus facile quand les foncƟ ons d’achat et de prestaƟ on sont séparées, l’achat stratégique ne nécessite pas forcément une division insƟ tuƟ onnelle entre acheteur et prestataire [3]. L’achat stratégique regroupe plusieurs domaines interdépendants qui doivent être alignés et traités ensemble. Ces domaines ainsi que les quesƟ ons poliƟ ques qui s’y rapportent sont présentés dans la Figure 1 et font l’objet d’une analyse plus approfondie à la SecƟ on 4. Les mécanismes d’achat des pays ne sont généralement ni complètement passifs ni enƟ èrement stratégiques. Quel que soit leur niveau de revenu, les pays s’eff orcent de rendre la foncƟ on d’achat progressivement plus stratégiques [4]. Des amélioraƟ ons apportées dans les diff érents domaines susmenƟ onnés contribuent toutes à rendre la foncƟ on d’achat plus stratégique. * La gouvernance est une foncƟ on qui intéresse tous les aspects du système de santé, mais qui est parƟ culièrement perƟ nente pour l’achat stratégique. Source: CompilaƟ on des auteurs2 2 Les trois quesƟ ons fondamentales : « Que doit-on acheter ? », « De qui ? » et « Comment? » sont Ɵ rées du Rapport sur la santé dans le monde 2000. 6 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 La mobilisaƟ on de ressources pour la santé et leur mise en commun eff ecƟ ve sont certes importantes, mais l’achat stratégique est tout aussi crucial pour que les pays progressent vers la CSU. L’achat stratégique transforme les budgets en une couverture réelle, tout en cherchant à améliorer l’effi cacité et à gérer la croissance des dépenses. Cela permet de libérer des ressources et ainsi devient une source de revenus importante pour élargir la couverture des services ou des coûts. Il vise également à améliorer la qualité des services en envoyant un signal économique aux prestataires dans le sens d’une prestaƟ on de services de qualité, effi ciente et équitablement distribuée. L’achat stratégique peut également renforcer la protecƟ on fi nancière en réduisant les paiements directs, en assurant une réparƟ Ɵ on plus équitable des ressources et en favorisant la transparence et la redevabilité des prestataires et des acheteurs [5]. De nombreux pays ont progressé vers la CSU grâce à des amélioraƟ ons de l’achat stratégique au cours des 20 dernières années [2]. C’est par exemple le cas de l’ArgenƟ ne, du Ghana, du Kirghizistan, des Philippines, de la Thaïlande ou de la Turquie [6-11]. Bien des pays à revenu faible ou intermédiaire qui cherchent à améliorer leurs praƟ ques d’achat de services de santé se heurtent cependant à des considéraƟ ons poliƟ ques, insƟ tuƟ onnelles et techniques. De plus, les nouveaux développements dans le secteur de la santé (nouvelles technologies dans le domaine de la santé, nouvelles priorités, changements de comportement des prestataires, meilleure disponibilité des données, etc…) exigent une adaptaƟ on constante des mécanismes d’achat. Du fait de son importance, l’achat stratégique pour la CSU mérite de retenir bien davantage l’aƩ enƟ on [1]. Des réformes de l’achat stratégique n’ont pas besoin d’entraîner des changements soudains ou radicaux, elles présentent l’avantage de pouvoir être introduites de façon progressive et par paliers. Les réformes visant à rendre l’achat plus stratégique ne sont pas toujours faciles à meƩ re en œuvre, mais ce qui importe c’est qu’elles peuvent être introduites par étapes : renforcer le système de gesƟ on de l’informaƟ on, spécifi er le panier de soins pour l’aligner sur les méthodes de paiement et vice-versa, modifi er les méthodes de paiement et la grille tarifaire pour améliorer la prestaƟ on des services, meƩ re en place un système d’accréditaƟ on, etc. Ces mesures peuvent favoriser des changements de système et, comme elles relèvent du secteur de la santé, peuvent souvent être pilotées par le ministère de la santé. Elles peuvent être prises avant d’aborder des quesƟ ons plus larges comme la mise en commun des fonds ou la levée des fonds pour fi nancer l’extension de la couverture au secteur informel [12]. 2. POURQUOI L’ACHAT STRATÉGIQUE EST-IL IMPORTANT POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ET DANS QUELLE MESURE EST-IL RÉALISABLE ? 7POURQUOI L’ACHAT STRATÉGIQUE EST-IL IMPORTANT POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ? Les organismes chargés de l’achat jouent un rôle crucial dans l’opéraƟ onnalisaƟ on du panier de soins sƟ pulé dans le cadre d’un budget déterminé, en précisant les services ou les intervenƟ ons sanitaires à acheter. Or, les décisions sur la défi niƟ on du panier de soins,3 c’est-à-dire les prestaƟ ons à couvrir par des fonds publics, sont souvent prises Le cadre le plus uƟ lisé pour comprendre les mécanismes d’achat est basé sur la théorie de l’agence ou des mandats. L’agent, c.à.d. le mandataire (en l’occurrence le prestataire des soins) s’engage à eff ectuer certaines tâches (à fournir des services) pour le compte du principal, donc le mandant (l’organisme d’achat, qui à son tour est l’agent de la populaƟ on), en échange d’une compensaƟ on (c’est-à-dire avant tout le paiement du prestataire), car le mandant a besoin des eff orts et de l’experƟ se du mandataire [13]. Mais les intérêts du mandataire (prestataire) ne sont pas nécessairement les mêmes que ceux du mandant (organisme d’achat). Celui- ci n’est par ailleurs pas toujours en mesure de surveiller le mandataire, ce qui crée une asymétrie de l’informaƟ on entre les deux parƟ es. Le problème central pour le mandant consiste à veiller à ce que le mandataire agisse dans le sens souhaité par le mandant [13]. Ainsi, une des principales tâches en maƟ ère d’achat stratégique consiste à spécifi er les intervenƟ ons à acheter tout en off rant les bonnes incitaƟ ons par le biais de méthodes de paiement du prestataire, ainsi que les systèmes d’informaƟ on permeƩ ant de suivre la performance et les décisions sur l’allocaƟ on des ressources. Toutes ces étapes supposent aussi des disposiƟ fs de gouvernance effi caces qui devront être améliorés en parallèle. Les décideurs poliƟ ques doivent bien réfl échir au séquençage des réformes de l’achat stratégique pour assurer leur bonne mise en œuvre. Ces réformes doivent être conçues et mises en œuvre du point de vue du système dans son ensemble, plutôt que d’une opƟ misaƟ on de la foncƟ on d’achat d’un seul régime de fi nancement. De nombreuses iniƟ aƟ ves de fi nancement basé sur la performance ont par exemple été conçues et appliquées sous forme de projets isolés, souvent sans tenir suffi samment compte du reste du système de santé et plus parƟ culièrement des liens possibles avec les systèmes existants de paiement des prestataires [14, 15]. De plus, en raison de leur interdépendance, les principaux domaines de l’achat stratégique doivent être alignés et traités conjointement, non seulement pour un régime spécifi que de fi nancement de la santé, mais aussi et surtout pour l’ensemble du système de fi nancement de la santé et tous les acheteurs et prestataires. On trouvera dans les secƟ ons qui suivent un exposé détaillé des opƟ ons poliƟ ques d’achat stratégique. 3. QUE SAVONS-NOUS, EN THÉORIE ET EN PRATIQUE, SUR LES OPTIONS POLITIQUES RELATIVES À L’ACHAT STRATÉGIQUE ? SPÉCIFIER LE PANIER DE SOINS 3 Les prestaƟ ons couvertes peuvent être défi nies selon le niveau de soins (soins de santé primaires, secondaires ou terƟ aires par exemple), le type de soins (soins ambulatoires, ambulatoires spécialisés, hospitaliers) et/ou en foncƟ on des maladies et condiƟ ons médicales ou des intervenƟ ons. 8 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 Les acheteurs doivent d’avantage préciser la défi niƟ on et préciser les niveaux et les types de prestataires auprès desquels les prestaƟ ons, les intervenƟ ons et les médicaments couverts seront disponibles, ainsi que si et sous quelles condiƟ ons ils seront accessibles dans le secteur public et/ou privé. Là encore, dans certains cas, les décisions peuvent avoir été prises à un niveau supérieur, mais les acheteurs doivent néanmoins les concréƟ ser et les aligner sur les condiƟ ons d’accès susmenƟ onnées. La contractualisaƟ on sélecƟ ve et l’accréditaƟ on sont des instruments essenƟ els de l’achat stratégique pour sélecƟ onner les prestataires auxquels l’acheteur achète. L’accréditaƟ on est une procédure de révision qui permet aux prestataires de soins de démontrer leur apƟ tude à respecter les critères de qualité défi nis (par exemple, liés à la structure, au processus et/ou aux résultats) ; ainsi, les résultats de l’accréditaƟ on fournissent à l’acheteur des informaƟ ons perƟ nentes quant à la performance des prestataires [16]. La contractualisaƟ on sélecƟ ve5 permet à l’acheteur de choisir parmi plusieurs prestataires (concurrents), et il a donc le droit de ne pas conclure un engagement contractuel avec tous les prestataires disponibles. CeƩ e sélecƟ on peut se faire sur la base de critères prédéterminés ou des résultats de l’accréditaƟ on des prestataires qui seront d’autant plus incités à se montrer performants et à privilégier la qualité [17]. Le recours aux contrats sélecƟ fs est toutefois limité pour diverses raisons. D’une part, notamment dans les régions rurales CHOISIR LES PRESTATAIRES par les pouvoirs publics à un niveau élevé. La présente note ne s’étend pas sur les critères et processus uƟ lisés pour défi nir les prestaƟ ons, dont il a déjà été quesƟ on par ailleurs.4 CeƩ e opéraƟ onnalisaƟ on du panier de soins sƟ pulé suppose des choix, par exemple, entre des opƟ ons de traitement spécifi ques pour une condiƟ on médicale parƟ culière (dialyse péritonéale ou hémodialyse pour la thérapie de remplacement rénal, par exemple) ou concernant les médicaments qui sont couverts (seulement des génériques, par exemple). Un autre élément important consiste à préciser les condiƟ ons d’accès à ces services, c’est-à-dire les règles qui régissent le partage des coûts et la fi lière de soins. Ainsi, les acheteurs peuvent choisir par exemple de privilégier les soins de santé primaires, les services d’un bon rapport coût-effi cacité ou les maladies aff ectant parƟ culièrement des groupes vulnérables, ou augmenter les taux de la co-parƟ cipaƟ on de l’usager pour les niveaux de soins supérieurs afi n de réduire le recours direct aux hôpitaux et aux spécialistes. L’opéraƟ onnalisaƟ on des prestaƟ ons couvertes suppose des révisions et des mises à jour régulières, et les enquêtes sur l’uƟ lisaƟ on joueront notamment un rôle important à cet égard. Il faut aussi spécifi er les normes de services et les standards de médicaments, même si dans certains cas le ministère de la santé sera en charge de les produire. Les bénéfi ciaires doivent être au courant de leurs droits et des condiƟ ons d’accès aux prestaƟ ons. Un problème courant Ɵ ent au fait que les droits et les condiƟ ons d’accès sont parfois mal défi nis. C’est à ce niveau que l’acheteur joue un rôle de premier plan pour mieux les préciser et clarifi er. 4 La quesƟ on sera traitée de manière plus approfondie dans une note sur la poliƟ que de fi nancement à paraître prochainement. 5 Un contrat implique un accord prospecƟ f et explicite entre l’acheteur et un prestataire individuel concernant les modalités et condiƟ ons de paiement. Le contrat spécifi e la prestaƟ on du type et du volume des services de santé sur une période déterminée, avec des objecƟ fs et indicateurs spécifi és pour mesurer la réalisaƟ on du contrat (relaƟ f par exemple à la qualité) [24]. 9QUE SAVONS-NOUS, EN THÉORIE ET EN PRATIQUE, SUR LES OPTIONS POLITIQUES RELATIVES À L’ACHAT STRATÉGIQUE ? Le bien-fondé de chaque méthode de paiement dépend des objecƟ fs du système de santé, des problèmes idenƟ fi és, du type de services santé à payer et de facteurs contextuels, comme le niveau d’autonomie du prestataire. Ainsi, les méthodes de paiement et l’ensemble des incitaƟ ons générées peuvent avoir un eff et légèrement diff érent sur les prestataires privés exerçant une acƟ vité lucraƟ ve. Les principales méthodes de paiement des prestataires sont les lignes budgétaires, le forfait journalier ou per diem, le paiement par cas ou forfaitaire, le budget global, le paiement à l’acte et la capitaƟ on. Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients et ainsi produit ses propres incitaƟ ons (fi nancières). On trouvera à l’annexe 1 un descripƟ f de ces méthodes et des incitaƟ ons qui les accompagnent. Par exemple, s’il s’agit d’accroître l’uƟ lisaƟ on de certains services, le paiement à l’acte peut s’avérer uƟ le pour amener les prestataires à privilégier ce type de services, comme cela a été le cas au Ghana et en Indonésie [18]. Pourtant, les paiements à l’acte non plafonnés peuvent rapidement entraîner une sur-prestaƟ on de services et une augmentaƟ on accrue des dépenses. Une gesƟ on dynamique permeƩ ant une anƟ cipaƟ on des changements à venir (par exemple, en ce qui concerne les structures de coûts, la technologie, le comportement du prestataire) par les acheteurs s’impose, de même qu’un ajustement et une opƟ misaƟ on périodiques des méthodes de paiement [19]. À mesure que les méthodes de paiement et les tarifs envoient des signaux aux prestataires, les acheteurs peuvent s’en servir pour infl uencer le comportement des prestataires et la façon dont ils uƟ lisent leurs ressources. Par exemple, l’acheteur peut garanƟ r une rémunéraƟ on relaƟ vement élevée pour des services de soins primaires afi n de refl éter la priorité qu’on veut leur accorder – ce qui incitera les prestataires à meƩ re davantage l’accent sur ce type de services – et rémunérer moins favorablement les services coûteux mais moins prioritaires – ce qui les incitera à limiter leur prestaƟ on correspondante [20]. Il existe un consensus grandissant, fondé sur un corpus de preuves probantes de plus en plus substanƟ el, qu’un alignement intenƟ onnel des méthodes de paiement – en tenant compte des incitaƟ ons indésirables d’une méthode de paiement unique et de l’harmonisaƟ on de l’éventail des incitaƟ ons – consƟ tue l’approche opƟ male pour améliorer le système de paiement [21]. Les méthodes de paiement combinées off rent une opƟ on qui consiste à associer intenƟ onnellement deux ou plusieurs méthodes. Par exemple, le paiement par cas INCITATIONS COHÉRENTES DANS LES SYSTÈMES MIXTES DE PAIEMENT DES PRESTATAIRES ET LES DISPOSITIONS CONTRACTUELLES et diffi ciles d’accès, la populaƟ on peut n’avoir accès dans une zone de découpage administraƟ ve qu’à un seul prestataire pour les services de santé. D’autre part, les relaƟ ons contractuelles avec certains prestataires à l’exclusion de certains autres peuvent se révéler poliƟ quement problémaƟ ques. Dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire, on constate que tous les prestataires autorisés ont conclu un contrat avec un programme naƟ onal d’assurance- santé. 10 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 est combiné avec un budget global comme moyen de limiter les dépenses totales, ou un paiement de base (par exemple, salaires, paiement à l’acte ou capitaƟ on) est combiné avec un fi nancement basé sur la performance (FBP) [22]. CeƩ e dernière opƟ on est un moyen de lier un aspect du paiement à la performance des prestataires, mesurée quanƟ taƟ vement ou qualitaƟ vement. L’Estonie off re un bon exemple d’un système de paiement combiné [23]. Une autre opƟ on d’alignement intenƟ onnel est le paiement groupé, qui consiste à meƩ re et à payer ensemble plusieurs composantes des soins pour une intervenƟ on sanitaire spécifi que, sur la base des coûts prévus des cas, des épisodes ou des soins au cours d’une période déterminée. Selon sa concepƟ on, le paiement groupé peut off rir des incitaƟ ons à l’intégraƟ on des soins [22]. Les incitaƟ ons fi nancières pour une meilleure coordinaƟ on de soins prennent également de l’importance. Il s’agit d’off rir des incitaƟ ons à la prestaƟ on de soins conƟ nus et coordonnés entre prestataires et niveaux de soins (du niveau primaire aux soins spécialisés et hospitaliers), tout en favorisant le recours aux soins de santé primaire [22, 24]. Ces arrangements de paiement doivent aussi viser à meƩ re sur pied un réseau de prestataires effi cace. Même dans un système de paiement mixte bien aligné, des mécanismes administraƟ fs complémentaires sont nécessaires pour que les paiements créent durablement des bonnes incitaƟ ons aux prestataires. Des enquêtes sur l’uƟ lisaƟ on sont importantes, non seulement pour réviser et actualiser les services et médicaments à couvrir, mais aussi pour obtenir les informaƟ ons nécessaires à l’ajustement des méthodes de paiement et des tarifs. Les contrôles administraƟ fs incluent notamment des audits, des examens des demandes de remboursement et des mesures contre les fraudes. En outre, une révision périodique des méthodes de paiement et des tarifs permet de réagir aux comportements des prestataires résultant de la méthode de paiement elle-même (par exemple, la tendance de « up-coding » dans un système de paiement basé sur les groupes homogènes de malades (GHM, ou DRG en anglais) [19]. La contractualisaƟ on qui met d’avantage l’accent sur l’aƩ einte de résultats mesurables est un instrument poliƟ que essenƟ el pour l’achat stratégique et des systèmes de paiement effi caces. S’il existe des convenƟ ons et des accords à l’échelle du secteur sur les méthodes de paiement et les tarifs pour toute une série de prestataires remboursés par un acheteur – par exemple par une caisse d’assurance-maladie – l’idée principale de la contractualisaƟ on consiste à fournir des spécifi caƟ ons claires au prestataire individuel. De plus en plus de pays à tous les niveaux de revenu introduisent des méthodes de paiement combinées avec des accords contractuels explicites afi n de répondre aux préoccupaƟ ons relaƟ ves à la qualité des soins de santé et d’aƩ eindre les cibles en maƟ ère de performance [25]. Le contrat peut aussi inclure des incitaƟ ons non fi nancières, jouant sur la réputaƟ on ou la reconnaissance ou encore en proposant des bénéfi ces de réputaƟ on ou un encadrement technique. Pour leur permeƩ re de réagir aux incitaƟ ons, les prestataires doivent disposer d’une autonomie de gesƟ on administraƟ ve et fi nancière et de capacités suffi santes. Si les prestataires sont payés par cas mais que la réglementaƟ on de gesƟ on des fonds publics ne leur permet pas de modifi er la composiƟ on des intrants, les prestataires ne pourront pas réaliser les économies aƩ endues et la qualité des soins en souff rira [26]. 11QUE SAVONS-NOUS, EN THÉORIE ET EN PRATIQUE, SUR LES OPTIONS POLITIQUES RELATIVES À L’ACHAT STRATÉGIQUE ? Il est primordial pour l’acheteur de disposer d’informaƟ ons détaillées et actualisées afi n d’allouer les fonds en foncƟ on des besoins de la populaƟ on et de la performance des prestataires, de meƩ re au point des méthodes de paiement et de suivre le comportement des prestataires. Il s’agit notamment de données médicales et fi nancières, ainsi que de données sur la qualité et la prestaƟ on des services, ce qui suppose des systèmes de données harmonisés ou interconnectés. Dans bien des pays à revenus faibles ou intermédiaires, de telles informaƟ ons détaillées ne sont toutefois pas immédiatement disponibles ou accessibles. Il est alors diffi cile de fonder les décisions concernant l’achat stratégique sur la base factuelle existante (par exemple pour l’établissement de contrats). Le fait que plusieurs sous-systèmes d’informaƟ on coexistent en isolaƟ on consƟ tue un obstacle déterminant. Si ces sous-systèmes peuvent contenir des informaƟ ons perƟ nentes pour la mise au point de méthodes de paiement et le suivi du comportement des prestataires, ceƩ e informaƟ on n’est pas cumulable et comparable car ces systèmes ne sont toutefois pas interopérables [19]. Les pays peuvent et doivent s’engager sur la voie vers l’achat stratégique, même si leur système de gesƟ on de l’informaƟ on n’est pas encore complet ou intégré [21]. Dans plusieurs pays par exemple, comme au Kirghizistan, le système de paiement fondé sur les groupes homogènes de malades a d’abord été introduit dans une version simplifi ée, organisé par exemple par département clinique, puis a été progressivement complexifi é à mesure que les données générées devenaient de plus en plus précises [27]. Enfi n, en améliorant progressivement leur capacité à produire et analyser les données ainsi qu’à les traduire en décisions poliƟ ques d’achat, les pays seront confrontés à des diffi cultés croissantes liées à la protecƟ on de la vie privée et des données personnelles, et à la redevabilité du système. Ces deux considéraƟ ons doivent être prises en compte dès le début et elles devront rester centrales tout au long du processus. La gouvernance est une foncƟ on globale du système de santé qui est aussi essenƟ elle en vue de l’achat stratégique. Les arrangements de gouvernance, y compris les cadres réglementaires, doivent être améliorés de manière complémentaire pour contribuer à l’introducƟ on de l’achat stratégique en suivant les opƟ ons poliƟ ques ci-dessus. Tout d’abord, des modalités effi caces de gouvernance sont nécessaires pour coordonner la foncƟ on de l’achat qui implique de mulƟ ples acteurs et pour gérer les intérêts des diff érentes parƟ es engagées. Dans de nombreux pays, la gouvernance se heurte au manque de clarté quant aux rôles et responsabilités des diff érents organisaƟ ons gouvernementales, niveaux de gouvernement et organismes d’achat [19]. RaƟ onaliser et harmoniser les mécanismes de redevabilité et de rapportage, ainsi que SYSTÈMES DE GESTION DE L’INFORMATION INTÉGRÉS ET INTEROPÉRABLES MODALITÉS EFFICACES DE GOUVERNANCE POUR L’ACHAT STRATÉGIQUE 12 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 renforcer les capacités du ministère de la santé et des organismes d’achat, sont des opƟ ons pour améliorer le potenƟ el d’un système d’achat stratégique [21]. On s’est beaucoup interrogé sur les avantages théoriques de la concurrence entre acheteurs mulƟ ples, mais l’impact dépend de la mesure dans laquelle le marché d’achat des soins de santé est réglementé de façon appropriée. La concurrence peut par exemple pousser à se préoccuper davantage de la qualité et des préférences des usagers. Mais la concurrence entre acheteurs présente aussi de gros inconvénients – comme l’augmentaƟ on des frais de gesƟ on, l’aff aiblissement du pouvoir d’un acheteur individuel sur le marché et la fragmentaƟ on du système de soins de santé – qui peuvent entraîner des eff ets inéquitables sur la réparƟ Ɵ on des ressources et l’accès aux services de santé [28]. La coordinaƟ on et la réglementaƟ on d’un marché d’achat est encore plus problémaƟ que lorsque les services de santé sont achetés à la fois par des fonds publics et des fonds volontaires. Ensuite, une gouvernance effi cace au niveau de l’organisme d’achat est nécessaire pour veiller à son comportement stratégique. Il s’agit notamment d’assurer des mécanismes de surveillance effi caces, la parƟ cipaƟ on des parƟ es prenantes, la redevabilité et des rapports hiérarchiques clairs ainsi qu’un mandat clair pour l’achat stratégique. Dans de nombreux pays, l’organe de surveillance de l’organisme d’achat a des pouvoirs limités et ne met pas assez l’accent sur les résultats obtenus par l’acheteur [29]. D’autres pays, comme le Chili, la République de Moldova ou la Thaïlande, ont réussi à faire en sorte que les acheteurs aient davantage de comptes à rendre à la fois aux autorités et à la populaƟ on. Ils y sont parvenus par exemple en élargissant la représentaƟ on, en permeƩ ant la parƟ cipaƟ on du public, en sélecƟ onnant soigneusement le président du conseil d’administraƟ on de l’organisme d’achat et en procédant à des audits internes, externes ainsi qu’à des enquêtes de saƟ sfacƟ on [1, 30-32]. Les acteurs de la gouvernance doivent aussi favoriser l’autonomisaƟ on de la populaƟ on et des paƟ ents en les informant de leurs droits, ainsi qu’en leur donnant des moyens de réagir ou de présenter des réclamaƟ ons. Enfi n, les acheteurs doivent disposer d’une autonomie proporƟ onnelle à leur capacité d’agir de manière stratégique [33] et de faire face à l’environnement extérieur et aux facteurs contextuels [34]. 13QUE SAVONS-NOUS, EN THÉORIE ET EN PRATIQUE, SUR LES OPTIONS POLITIQUES RELATIVES À L’ACHAT STRATÉGIQUE ? Il y a toute une série de défi s importants quant à l’alignement des poliƟ ques en maƟ ère d’achat avec d’autres poliƟ ques du fi nancement de la santé et foncƟ ons du système de santé ; ceux-ci sont résumés au Tableau 1 qui conƟ ent des suggesƟ ons sur les moyens d’y faire face. 4. QUELS SONT LES LIENS ENTRE L’ACHAT STRATÉGIQUE ET LES AUTRES ASPECTS DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ? Tableau 1. Défi s d’alignement de l’achat stratégique sur les autres éléments du système de (fi nancement de la) santé et moyens d’y faire face Défi s pour l’alignement concernant : Moyens d’y faire face : La levée des fonds : • Les dépenses pour payer et assurer le panier de soins promis ne doivent pas dépasser les ressources disponibles afi n d’éviter le raƟ onnement implicite, les paiements informels, les défi cits chroniques des caisses d’assurance-maladie ou la non-rétribuƟ on des prestataires, phénomènes qui fi nissent par entraîner une érosion de la couverture. • Aligner les spécifi caƟ ons des prestaƟ ons sur les ressources disponibles et/ou ajuster le fi nancement et la priorité accordée à la santé pour correspondre aux prestaƟ ons à couvrir. La mise en commun des fonds : • Une bonne architecture de mise en commun des fonds crée le potenƟ el d’une réparƟ Ɵ on équitable des ressources selon les besoins. Les mécanismes d’achat doivent assurer la réalisaƟ on de ce potenƟ el et son renforcement en off rant les incitaƟ ons voulues en faveur de l’effi cacité, de l’équité et de la protecƟ on fi nancière. Dans un système avec un fonds unifi é : • Introduire des formules d’allocaƟ on visant à ajuster les risques de santé pour refl éter les besoins/risques pour la santé, indépendamment de la capacité de lever des fonds par la populaƟ on. Dans un système avec plusieurs acheteurs diff érents: • Harmoniser le panier de soins, les méthodes de paiement et les tarifs. 14 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 Défi s pour l’alignement concernant : Moyens d’y faire face : La gesƟ on des fi nances publiques : • Le budget ne refl ète pas nécessairement l’ensemble des services quand il est présenté sur la base des intrants (tels que les salaires, charges, fournitures médicales) et/ou des établissements (centres de santé, hôpitaux de district, hôpitaux universitaires). • L’achat plus acƟ f est limité lorsque les lignes budgétaires par poste plafonné au niveau de l’établissement ne permeƩ ent pas une pleine applicaƟ on des méthodes de paiement basées sur les résultats. • Il peut y avoir diff érents mécanismes d’achat et procédures comptables pour diff érents fl ux fi nanciers. • La réglementaƟ on de la gesƟ on des fi nances publiques peut ne pas autoriser l’uƟ lisaƟ on de fonds publics pour le paiement de prestataires privés. • Passer d’une formulaƟ on, d’un engagement et d’une dépense des budgets détaillés par intrants à une budgéƟ saƟ on fondée sur des programmes pour pouvoir clairement idenƟ fi er les services achetés. • UƟ liser les mêmes procédures de comptabilisaƟ on et de rapport pour tous les fl ux fi nanciers. • Ajuster la réglementaƟ on de la gesƟ on des fi nances publiques pour pouvoir conclure des contrats avec des prestataires privés. La prestaƟ on de services : • Les mécanismes d’achat, et en parƟ culier les méthodes de paiement, ne sont pas toujours alignés sur les objecƟ fs en maƟ ère de prestaƟ on de services (par exemple, les soins coordonnés et intégrés, la priorité aux soins de santé primaires) ou sur le panier de soins défi nis, et peuvent contribuer à une fragmentaƟ on de la prestaƟ on de services. • Les méthodes de paiement peuvent favoriser la prestaƟ on de services en milieu urbain au détriment des zones rurales, ou les soins secondaires au lieu des soins primaires. • Défi nir clairement les prestaƟ ons en termes de services prioritaires et de condiƟ ons d’accès ; allouer des ressources en faveur de ces priorités avec des disposiƟ fs de paiement favorisant la qualité, l’équité et l’effi cacité. • Introduire des paiements groupés ou des incitaƟ ons complémentaires à la performance pour l’intégraƟ on et la coordinaƟ on des soins. DévoluƟ on6 • La réparƟ Ɵ on des responsabilités en maƟ ère de dépenses et d’achat entre le niveau central et le niveau local manque souvent de clarté. • L’achat au niveau déconcentré et/ou décentralisé peut être ineffi cace car il ne permet pas toujours des économies d’échelle, une gesƟ on opƟ male des externalités et des fi nances publiques et d’achat, notamment du fait d’un défi cit de compétences à ces niveaux. • L’allocaƟ on de ressources en santé n’est pas toujours une priorité poliƟ que au niveau local, où l’on met parfois moins l’accent sur la prévenƟ on. Les allocaƟ ons condiƟ onnelles des fonds peuvent aussi ne pas correspondre aux besoins. • Ajuster la réparƟ Ɵ on des responsabilités entre le niveau central et le niveau local. • Organiser des achats groupés au niveau central en foncƟ on des besoins locaux. • UƟ liser des allocaƟ ons condiƟ onnelles pour les priorités de santé essenƟ elles, ainsi que des dotaƟ ons globales pour permeƩ re des décisions locales sur l’allocaƟ on des ressources qui correspondent aux besoins et préférences. 6 La dévoluƟ on s’entend comme le transfert des pouvoirs de décision et des ressources vers les autorités au niveau infranaƟ onal [35]. Tableau 1 (suite) 15QUELS SONT LES LIENS ENTRE L’ACHAT STRATÉGIQUE ET LES AUTRES ASPECTS DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ? 16 NOTE SUR LA POLITIQUE DE FINANCEMENT NO. 6 Les pays disposent d’un éventail de mesures et d’opƟ ons poliƟ ques pour se diriger davantage vers l’achat stratégique, comme indiqué à la secƟ on 3. Des capacités pour mener des tâches d’achat stratégique et d’introduire ces mesures doivent être développées pour que les responsables de la gouvernance et les acheteurs soient effi caces. Il s’agit tout d’abord d’opéraƟ onnaliser le panier de soins pour préciser les droits et obligaƟ ons et choisir les prestataires en mesure d’assurer les soins couverts, tout en veillant à sensibiliser la populaƟ on à ses droits. Les méthodes de paiement doivent ensuite être ajustées et alignées périodiquement pour créer un ensemble cohérent d’incitaƟ ons en phase avec les objecƟ fs du système de santé et le contexte du pays [36]. Il faut aussi un système de gesƟ on de l’informaƟ on intégré et interopérable pour disposer des données appropriées aux fi ns de la prise de décisions d’achat. Enfi n, des modalités de gouvernance effi caces sont essenƟ elles pour que les acheteurs prennent des décisions stratégiques et pour gérer la dynamique dans le domaine de l’achat. Les mulƟ ples défi s appelant à des changements et des réformes soulèvent la quesƟ on de la séquence des réformes du fi nancement de la santé à meƩ re en œuvre. L’expérience semble indiquer qu’il est essenƟ el de bien aligner les incitaƟ ons pour le paiement du prestataire et de la prestaƟ on des services avant d’appliquer des réformes visant à mobiliser davantage de moyens de fi nancement. Les pays peuvent donc commencer les réformes du fi nancement de la santé pour la CSU par des réformes d’achat stratégique. Il s’agit là d’une quesƟ on « technique » car tous les changements ne doivent pas nécessairement être approuvés par le parlement ou par une législaƟ on de haut niveau. Les réformes ne doivent pas consƟ tuer des changements majeurs et brusques : ils peuvent être enclenchés graduellement. Beaucoup de ces réformes sont du ressort du secteur de la santé et peuvent être pilotées par le ministère de la santé. On peut soutenir qu’il est judicieux d’un point de vue technique et poliƟ que, surtout dans les pays à capacité fi nancière limitée où l’économie informelle joue un rôle important, de commencer par des réformes concernant la foncƟ on de l’achat pour progresser sur la voie de la CSU. Il faut cependant considérer les réalités de l’économie poliƟ que qui sous-tendent les aspects plus « techniques » comme les méthodes de paiement et les tarifs ; les défi s de la faisabilité poliƟ que et insƟ tuƟ onnelle doivent faire aussi l’objet d’une aƩ enƟ on parƟ culière, et être adressés comme il se doit. La transiƟ on vers l’achat stratégique doit donc s’appuyer sur des mécanismes de gouvernance effi caces [37]. Les poliƟ ques d’achat stratégique doivent par ailleurs être soigneusement examinées dans le contexte des autres poliƟ ques du système de santé et du fi nancement de la santé et alignées sur celles. Enfi n, il importe que les stratégies de fi nancement de la santé off rent une orientaƟ on précise pour les divers aspects de la réforme de l’achat stratégique afi n que les ressources uƟ lisées puissent être transformées de manière effi cace en prestaƟ ons promises. 5. LA PERSPECTIVE DE L’OMS RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. RESYST - Resilient and Responsive health systems, What is strategic purchasing for health? , in Topic overview. 2014: London, UK. 2. OrganisaƟ on mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde 2010, Le fi nancement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle. Genève, 2010. 3. Preker, A.S., et al., Stewardship, Governance, and Management, in Public Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health Services, A.S. Preker, et al., Editors. 2007, The World Bank: Washington, DC. 4. Robinson, R., E. Jakubowski, and J. Figueras, IntroducƟ on, in Purchasing to improve health systems performance, J. Figueras, R. Robinson, and E. Jakubowski, Editors. 2005, Open University Press: Berkshire, England. 5. McIntyre, D. et J. Kutzin, DiagnosƟ c et éléments d’orientaƟ on pour le fi nancement de la santé. DiagnosƟ c pour le fi nancement de la santé : les bases de l’élaboraƟ on d’une stratégie. Genève, OrganisaƟ on mondiale de la Santé, 2016. 6. Gertler, P., P. Giovagnoli, and S. MarƟ nez, Rewarding Provider Performance to Enable a Healthy Start to Life : Evidence from ArgenƟ na’s Plan Nacer, in Policy Research Working Paper. 2014: Washington, DC. 7. Jakab, M. and E. Manjieva, The Kyrgyz Republic: Good PracƟ ces in Expanding Health Care Coverage, 1991–2006, in Good PracƟ ces in Health Financing: Lessons from Reforms in Low- and Middle-Income Countries, P. GoƩ ret, G.J. Schieber, and H.R. Waters, Editors. 2008, The World Bank: Washington, DC. 8. Tangcharoensathien, V., et al., Achieving universal health coverage goals in Thailand: the vital role of strategic purchasing. Health Policy Plan, 2015. 30(9): p. 1152-61. 9. World Bank, Turkey: Performance-Based ContracƟ ng Scheme in Family Medicine – Design and Achievements. 2013, The World Bank: Washington, DC. 10. Honda, A., et al., Strategic Purchasing in China, Indonesia and the Philippines. ComparaƟ ve Country Studies, 2016. 2(1). 11. Schieber, G., et al., Health Financing in Ghana. 2012, World Bank: Washington, DC. 12. Josephson, E., NaƟ onal Health Insurance in Low and Middle Income Countries: A suggesƟ on for a component-based sequencing. 2017, Health Financing in Africa: Le Blog. 13. Liu, X. and A. Mills, Agency Theory and Its ApplicaƟ ons in Health Care, in Public Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health Services, A.S. Preker, et al., Editors. 2007, The World Bank: Washington, DC. 14. Soucat, A., et al., Pay-for-Performance Debate: Not Seeing the Forest for the Trees. Health Systems & Reform, 2017. 3(2): p. 74-79. 15. Kutzin, J., Health fi nancing for universal coverage and health system performance: concepts and implicaƟ ons for policy. Bull World Health Organ, 2013. 91(8): p. 602-11 (Résumé en français inƟ tulé Financement des soins de santé pour une couverture santé universelle et résultats du système de santé : concepts et implicaƟ ons poliƟ ques, disponible à l’adresse hƩ ps://www.who.int/bulleƟ n/volumes/91/8/12-113985-ab/fr/). 17RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 16. Velasco-Garrido, M., et al., Purchasing for quality of care, in Purchasing to improve health systems performance, J. Figueras, R. Robinson, and E. Jakubowski, Editors. 2005, Open University Press Berkshire, England 17. Duran, A., et al., Purchasers, providers and contracts in Purchasing to improve health systems performance, J. Figueras, R. Robinson, and E. Jakubowski, Editors. 2005, Open University Press: Berkshire, England. 18. 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Geneva: World Health OrganizaƟ on; 2019 (WHO/UHC/HGF/ Guidance/19.6). 19RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXE 1 : PRINCIPALES MÉTHODES DE PAIEMENT UTILISÉES DANS LES SYSTÈMES DE SANTÉ ET LES INCITATIONS Y LIÉES Méthodes de paiement Défi niƟ on IncitaƟ ons ProspecƟ ves: Lignes budgétaires Les prestataires reçoivent un montant déterminé pour couvrir des dépenses liées à des intrants spécifi ques (personnel ou médicaments par exemple), avec une marge de manœuvre limitée pour transférer ces fonds d’une ligne budgétaire à l’autre. Sous-prestaƟ on de services ; pas d’accent mis sur la qualité ou les résultats sauf indicaƟ ons contraires et responsabilité explicite Budget global Les prestataires reçoivent un montant déterminé pour une période donnée afi n de couvrir l’ensemble des dépenses. Le budget est souple sans réparƟ Ɵ on rigide aux diff érents postes budgétaires. Sous-prestaƟ on de services ; pas de lien avec la qualité et les résultats sauf indicaƟ ons contraires et responsabilité explicite ; la fl exibilité budgétaire peut favoriser l’effi cacité CapitaƟ on Les prestataires reçoivent à l’avance un montant déterminé pour assurer un ensemble défi ni de services pour chaque personne enregistrée et pour une période déterminée. Sous-prestaƟ on de services ; abus de d’orientaƟ on de paƟ ents vers des prestataires de référence (si l’unité de paiement n’inclut pas de tels services) RétrospecƟ ves : Paiement à l’acte Les prestataires sont rémunérés pour chaque acte fourni. Le montant est fi xé à l’avance pour chaque service ou groupe de services. Sur-prestaƟ on de services Paiement basé sur la performance Les prestataires sont rémunérés pour chaque service ou cas, ou chaque cible défi nie (nombre de prestaƟ ons ou résultat). Le montant est fi xé à l’avance. Expressions équivalentes : fi nancement basé sur les résultats (FBR) ; fi nancement basé sur la performance (FBP). Sur-prestaƟ on de services ; accent mis sur les services visés par ceƩ e méthode de paiement, au détriment d’autres services possiblement Paiement par cas/ paiement forfaitaire (ou groupes homogènes de diagnosƟ c « DRG »”) Les hôpitaux reçoivent un montant déterminé pour chaque admission en foncƟ on des spécifi cités du paƟ ent et des caractérisƟ ques cliniques. AugmentaƟ on du volume, réducƟ on des coûts par cas, tendance à éviter les cas sévères Paiement à la journée (per diem) Les hôpitaux reçoivent un montant déterminé par jour pendant la période d’hospitalisaƟ on dans l’établissement. ProlongaƟ on de la période d’hospitalisaƟ on, réducƟ on des frais par journée d’hospitalisaƟ on ; eff et d’écrémage des paƟ ents Source: Adapté à parƟ r de [20]. 20 HEALTH FINANCING POLICY BRIEF NO. 6