M A /> tiudeiit Hire - Helen’epidem kebd 1986,61,117-124
No. 16 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telepathic Address: EHDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse icUpapluque EPIDNATIONS GENÈVE THex 27821 Automatic Tckx Reply Service Telex 2&1SOGeneva with ZCZC and ENGL lor a reply in English Service automatique da "frpnnw » par Tdcx 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse ea frunçuu
18 APRIL 1986
61st YEAR - 6 Ie ANNÉE
18 AVRIL 1986
EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Neonatal tetanus mortality surveys K enya. - In 1984-1985 surveys on neonatal tetanus were con ducted in 3 divisions o f Western, Central and Coast Provinces. Two of the divisions surveyed are mainly agricultural areas while the third one (South Tana) is a caille-farming area. Routine tetanus immunizations are recommended for pregnant women but the coverage figures are unknown. The surveys used the random cluster sampling method: 30 clusters were identified in each area and approximately 70 live births were surveyed in each cluster. All live births occurred during the 12-month period ending 1 month prior to the date o f the survey. Each survey team consisted of 2 persons, 1 of whom was fluent in the vernacular language, accompanied by a local guide. The diagnosis of death due to neonatal tetanus was based on the following questions: (!) Was the child bom alive? 12) Did it suck milk during the first few days of life, (3) Did it stop sucking milk when it became ill? (4) Did it have fever before death? (5) Did it have convulsions? (6) Did it become "stiff”? (7) Did it die of tetanus? (local name)
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Enquêtes sur la mortalité par tétanos néonatal K enya. - Des enquêtes sur le tétanos néonatal ont été menées en 1984-1985 dans 3 divisions des provinces Occidentale, Centrale et Côüère du Kenya. Deux de ces divisions sont essentiellement consacrées à la culture et la troisième (Sud Tana) à l’élevage. La vaccination antité tanique des femmes enceintes est recommandée comme mesure de rou tine, mais les taux de couverture ne sont pas connus. On a adopté, pour l’enquête, la méthode de sondage aléatoire par grappes; 30 grappes ont été constituées dans chaque région, et environ 70 naissances vivantes ont été enquêtées dans chaque grappe Toutes ces naissances vivantes se situaient dans la période de 12 mois s’achevant 1 mois avant la date de l’enquête. Chaque équipe était composée de 2 enquêteurs, dont un parlait couramment la langue vernaculaire, et étau accompagné d’un guide local. Pour établir le diagnostic de décès par tétanos néonatal, on a posé les questions suivantes: 1) L’enfant est-il né vivant'’ 2) A-t-il tété durant les quelques premiers jours de son existence? 3) A-t-il cessé de téter lorsqu’il est tombé malade? 4) A-t-il eu de la fièvre avant sa mort? 5) A-t-il eu des convulsions? 6) Est-il devenu «raide»? 7) Est-il mort du tétanos? (nom local)
Results Table 1 summarizes the main findings. The neonatal death rate ranged from 10 to 23 per 1 000 live births, and the neonatal tetanus death rate from 6 to 16 per 1 000 live births. As expected, a dis proportionately high percentage of the neonatal tetanus deaths
Résultats Le Tableau 1 résume les principaux résultats des enquêtes. Les taux de mortalité néonatale s’établissaient entre 10 et 23 pour 1 000 naissances vivantes et les taux de mortalité entre 6 et 16 pour 1 000 naissances vivantes. Comme prévu, on a relevé un pourcentage extrêmement élevé
Table 1. Main findings of neonatal tetanus mortality surveys conducted in 3 divisions, Kenya, 1984-1985 Tableau I. Principaux résultats des enquêtes sur la mortalité par tétanos néonatal menées dans 3 divisions du Kenya, 1984-1985 Number of live births Nombre de naissances vivantes 2 132 Delivery point Lieu de l'accouchement Home Domicile I 169 (54%) 1 653 (77%) 1 425 (61%) 4 247 (64%) Health unit Service de sanie 963 480 876 2 319 Percentage ol neonatal Rates per Rale per 1 000 Number of deaths in children 1 000 Number of live births tetanus deaths born at home live births leonatal deaths Taux pour Nombre de Pourcentage de deces Nombre de Taux pour deces par 1 000 naissances chez les entants deces neonatals 1 000 naissances vivantes tétanos nés a domicile vivantes 35 48 22 105 16 23 10 16 24 33 13 70 a 16 6 11 83% 81% 100% 88%
Division
Population sun eyed EITecuf enquête 103 000 35 000 205 000 343 000
Igembe
. .
S o u th T a n a — S u d T ana . . . . I n a n y i .................... T o t a l ........................
2133 2 301 6566
Epidemiological noies contained in this issue
informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Environmental health, Expanded Programme on Immuni zation, Influenza, Legionnaires’ Disease, Listeriosis. List of infected areas, p. 123.
Grippe, hygiène du milieu, listériose, maladie des légionnaires, programme élargi de vaccination. Liste des zones infectées, p, 123.
H U\ Epidem Ret
No 16 - 18 Apnl 1986
118 -
Rdeve eptdem hebd Nw 16 - 18 avril 1986
occurred in children delivered at home. There was no sex differ ence among the neonatal tetanus deaths, the majority of which occurred between 3 and 12 days o f age. Discussion The rales found for neonatal tetanus are within the range pre viously observed in several other African countries. If the average figures found are applicable to Kenya as a whole then approxi mately 11 000 deaths from neonatal tetanus can be expected annually in Kenya. It is assumed that the figures are minimum rates since a certain degree of under-reporting can be expected. This is also indicated by the relatively low neonatal mortality which is considerably below that found in the Kenya fertility study in 1977-1978. How ever, a fall in infant mortality rates is likely to have occurred since then The data underline the importance of focusing on interventions which can prevent neonatal tetanus in Kenya. Both immunization o f pregnant women and training of tradi tional birth attendants are being promoted and the effectiveness of these measures can be evaluated using the above findings as base line data.
de décès néonatals par tétanos chez les enfants nés à domicile. On n’a pas constaté de différence entre les 2 sexes pour les décès par tétanos néonatal, survenus en majorité entre le troisième et le douzième jour de vie. Discussion Les taux enregistrés pour le tétanos néonatal se situent dans la four chette précédemment observée dans plusieurs autres pays d’Afrique. Si l’on appliquait à l’ensemble du Kenya les moyennes fournies par l’enquête, on obtiendrait un total annuel approximatif de 11 000 décès par tétanos néonatal. Ces chiffres sont vraisemblablement des taux minimums, car un cer tain degré de sous-notification est probable. De plus, cette sous-évalua tion est confirmée par la mortalité néonatale relativement faible, très inférieure aux taux fournis par une étude de fécondité effectuée au Kenya en 1977-1978. Cependant, une baisse des taux de mortalité infantile est probablement intervenue depuis lors. Ces données montrent la nécessité de prendre des mesures qui permet tent de prévenir le tétanos néonatal au Kenya. On s’emploie à promouvoir la vaccination des femmes enceintes et la formation des accoucheuses traditionnelles et l’on pourra ultérieurement évaluer l’efficacité de ces mesures en se servant des données précédentes comme données de base.
(Based on/D’après: Reports from the Ministry of Health/Des rapports du Ministère de la Santé, 1985.)
LEGIONNAIRES’ DISEASE Outbreak associated with a whirlpool U nited K ingdom . - In July 1984,2 cases of Legionnaires’ dis ease associated with an hotel in Brighton were reported to the Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC). The hotel has over 400 bedrooms and in the summer months accommodates about 700 guests, most of them middle-aged or elderly. It was built in 1938 and several wings were added over the next 30 years. In 1984 an outdoor swimming pool was covered in and 2 whirlpools were installed, each of 4-person capacity, and brought into use on 5 May 1984.This report describes the results o f the investigation to find other cases associated with the hotel and to identify the source of infection. Standard case definitions were adopted and an examination was made of records in the hotel, from the time of its opening for the season in Apnl unul the end of July, to identify the guests who requested a visit by a general medical practitioner or reported illness to hotel staff during their stay. In addition, a case control study was earned out to identify the source of infection, and a detailed engineering and microbiological survey was made of all water systems in the hotel including the tanks, calorifiers, hot and cold taps and showers, the swimming pool and 2 whirlpools. There was no air conditioning or ventilation system.
«MALADIE DES LÉGIONNAIRES» Poussée associée à des bains bouillonnants R oyaume-U ni - Deux cas de «maladie des Légionnaires» associés à un hôtel de Brighton ont été notifiés au Communicable Disease Surveil lance Centre (CDSQ en juillet 1984. Cet hôtel comporte plus de 400 chambres et reçoit pendant les mois d’été environ 700 clients, dont la plupart sont des gens d’âge mûr ou des personnes âgées. Il a été construit en 1938, et plusieurs ailes lui ont été ajoutées au cours des 30 années qui ont suivi. En 1984, la piscine extérieure a été couverte et l’on a installé 2 bams bouillonnants, chacun d’entre eux pouvant recevoir 4 personnes ; ils ont été nus en usage le 5 mai 1984. Le présent rapport fait état des résultats de l’étude menée pour rechercher d’autres cas associés à cet hôtel et identifier la source de l’infection. Des définitions de cas normalisées ont été adoptées et l’on a examiné le registre de l’hôtel, depuis son ouverture pour la saison en avril jusqu’à la fin juillet, afin d'identifier les chents ayant fart appel à un médecin géné raliste ou s’étant plaints d’une maladie auprès du personnel de l’hôtel au cours de leur séjour. En outre, on a effectué une étude cas-témoins afin d’identifier la source de l’infection, et l’on a procédé à une enquête tech nique et microbiologique détaillée sur tous les systèmes de distribution d’eau de l’hôtel, notamment les réservoirs, les chaudières, les robinets d’eau chaude et froide, les douches, la piscine et les 2 bains. L’hôtel n’avait ni air conditionné ni système de ventilation.
Results The outbreak. Twenty-six cases of pneumonia were found in association with the hotel, 21 of whom were identified by the retrospective case-searching; 8 were confirmed cases and 8 pre sumptive cases of Legionnaires’ disease ; 7 guests had illness which fulfilled the case definition for Pontiac fever. There was 1 death in a man aged 74 years with pneumonia, but no specimens were available for serology and post-mortem examination was not done. The ages of the pneumonia cases ranged from 42 to 74 years (median 60 years); 20 were male and 6 female. All consulted a physician during their illness and 14 were admitted to hospital. Their dates of stay varied from 19 May to 8 July, and the interval between arriving at the hotel and the onset of symptoms varied from 1 to 10 days. The epidemic curve is biphasic with a peak in early June and a smaller cluster later m the month. The attack rate for pneumonia in May and June was approximately 0.5% and for confirmed or presumptive Legionnaires’ disease approximately 0.35%. Case control study. In the case control study, 95 (90%) of 105 matched controls and 92 (88%) of 105 unmatched controls returned questionnaires giving an overall response rate of 89%. Twenty-one matched and 18 unmatched controls who had symp toms during or within 2 weeks of their stay were removed from the control groups before analysis. Histones o f exposure to possible sources of Legionella infection were compared m cases and unmatched controls by means o f Fisher’s exact tesL Significant differences were found for swimming pool and whirlpool use between cases and controls (Table 1). An attempt was made to assess the independence of nsk associated with the whirlpools or swimming pool but most people had used both. O f the 4 who had not swam but had used the whirlpools, 3 were ill, and of the 3 that swam, but reported that they had not used the whirlpools, only 1 was ill, but 2 had sat close to the pools. When cases and matched controls were analysed using the X- for
Résultats La poussée épidémique. On a découvert 26 cas de pneumonie associés à cet hôtel, dont 21 ont été identifiés au cours d’une recherche rétrospec tive; 8 d’entre eux étaient des cas confirmés de «maladie des Légion naires» et 8 autres des cas présumés; 7 des clients présentaient une maladie répondant à la définition des cas de fièvre de Pontiac. Un homme de 74 ans a succombé à une pneumonie, mais il n’y a pas eu d’autopsie et on n’a pu disposer d’aucun échantillon pour l’étude sérologique. Les malades souffrant de pneumonie — 20 hommes et 6 femmes — étaient âgés de 42 à 74 ans (médiane 60 ans). Tous ont consulté un médecin et 14 d’entre eux ont été hospitalisés. Ils avaient séjourné à l’hôpital entre le 19 mai et le 8 juillet, et l’intervalle entre leur arrivée et les premiers symptômes était de 1 à 10 jours. La courbe épidémique était bimodale avec un pic au début du mois de juin et un plus petit groupe de cas vers la fin du mois. En mai et juin, le taux d'atteinte était d’environ 0,5% pour la pneumonie et d’environ 0,35% pour la «maladie des Légionnaires» confirmée ou présumée. Etude cas-témoins. Dans cette étude, 95 (90%) des 105 témoins appariés ei 92 (88%) des 105 témoins non-appariés ont renvoyé leur questionnaire, ce qui donne un taux de réponse total de 89%. Vingt et un des témoins appariés et 18 des non-appariés ayant présenté des symptômes au cours de leur séjour ou dans les 2 semaines qui ont suivi ont été retirés des groupes témoins avant l’analyse. On a comparé les antécédents d’expo sition à des sources possibles d’infection à Legionella chez les cas con firmés et chez les témoins non-appanés au moyen du test exact de Fisher. Des différences significatives ont été trouvées entre les malades et les témoins quant à l’usage fait de la piscine et des bains bouillonnants (Tableau Ij. On a essayé d’évaluer l’indépendance des risques associés aux bains et à la piscine, mais la plupart des sujets avaient utilisé les deux. Sur les 4 personnes qui n’avaient pas utilisé la piscine mais qui avaient utilisé les bains, 3 étaient malades et sur les 3 qui n'avaient utilisé que la piscine, 1 seul était malade, mais 2 s’étaient assis près des bains. Lorsqu’on a testé l’appariement des variables à. l’aide du X2 chez tes
HUvEptdew Kec No 16 - 18 Apnl 19b6
- 119 -
Ri'leiï epulttn ficbd
16—18 avnl 19fco
Table I. History of exposure to potential source of Legionella In 21 cases of pneumonia and unmatched controls, United Kingdom, 1984 Tableau 1. Antécédents d’exposition à une source potentielle de Legionella chez 21 cas de pneumonie et chez des témoins non-appariés, Royaume-Uni, 1984 Cases - C i > Puicnual source — Source potentielle Exposed Exposes Not exposed Nou-cxposes Controls - - Témoins Exposed Exposes Not exposed Non-exposes Fisher's exact Probabilité exacte de Fisher-
W all w hirlpool » B ain b o u illo n n a n t s itu é p rès d u m ur . . . . . . ........................ C entre w hirlpool — Bain b o u illo n n a n t c en tral . . E ith er w h irlp o o lb — L 'u n o u 1'auire d e s b a in s bouil lo n n a n ts 1 5 ....................................................................... S w im m ing p o o l — P iscine ......................................... B aih — B ain ............................................ ....................... S how er — D o u c h e ......................................................... D rin k in g ta p w a te r — E au d u ro b in e t (potable)
13
12 17 15 11 8
8 9 4 6 9 17 12
18 12 20 19 37 14 37
52 55 47 45 15 39 35
0.004 0001 0.00007 0002 0,265 0.132 0.452
* >
4 Two-tailed— Bilaterale b Odds ratio tor other whirlpool use (estimate o f relative risk) = 10 (95% confidence limits 5-45). — Odds rano (risque relatif estime) he a 1 *usage de Tun ou l'autre des bains bouillon nants = 10 (limites de confiance a 95% 3-45).
variable matching, similar significant différences were seen for the use o f the swimming pool and whirlpools, but again it was not possible to assess independent risk. O f those who used the whirl pools, time spent m the water and the time o f the day when the whirlpool was used, was not significantly different when cases and both matched and unmatched controls were compared. When cases and matched controls were analysed by their smoking his tory, a significantly higher proportion of cases were smokers.
The analysis was repeated with the 16 cases o f Legionnaires’ disease and matched and unmatched controls. Highly significant associations were again found with whirlpool or swimming pool use, but as before it was not possible to determine independent risk because of small numbers.
malades et les témoins appariés, on a observé ces mêmes différences significatives quant à l’usage de la piscine et des bains bouillonnants, mais de nouveau U s’est avéré impossible d’estimer ce nsque de façon indé pendante. Parmi les personnes qui avaient été dans les bains on n’a observé aucune différence significative entre les malades et les témoins appariés et non-appariés en ce qui concerne le temps passé dans l'eau et te moment de la journée où les bains avaient été utilisés. Lorsqu’on a ana lysé les antécédents tabagiques des malades et des témoins appariés, on a observé une proportion significativement plus élevée de fumeurs chez les malades. Cette analyse a été répétée sur les 16 cas de «maladie des Légionnaires» avec des témoins appariés et non-appariés. Des associations hautement significatives ont été de nouveau trouvées en rapport avec l’utilisation des bains bouillonnants ou de la piscine mais comme précédemment, il n’a pas été possible de déterminer le risque lié à chacun d’entre eux en raison du petit nombre de personnes analysées. Etudes environnementales. Legionella pneumophila du sérogroupe 1 a été isolé dans les 2 bains bouillonnants et dans les colonnes d'eau chaude et d’eau froide de l’hôtel. Dans les 2 échantillons des bains les coliformes totaux et Escherichia coh dépassaient 1 000 pour 100 ml et l’on a isolé Pseudomonas aeruginosa. Les colonnes d’eau chaude et d’eau froide de l’hôtel étaient en général bien entretenues. La chloration de la piscine était automatique, et les traitements et les résultats des épreuves de mise en évidence du chlore résiduel à l’état libre figuraient dans un carnet d’entretien avec le pH et la température de l’eau. Au premier jour de l’étude la teneur en chlore résiduel à l’état libre de la piscine était de 2,5 mg/1, le pH de 8,4 et la température de 20 'C. Les bains bouillonnants étaient mal entretenus et le traitement de l’eau et les résultats des épreuves n’étaient pas consignés. En général, on y versait chaque jour à la main une dose de bromure de sodium et d’un agent oxydant, le monopersulfate de potassium, à laquelle on ajoutait un agent clarifiant et un anti-calcaire. A un moment donné, avant l’appantîon de la poussée épidémique, l’hôtel s’est trouvé à court de ces produits chimiques et le traitement est passé à une dose quotidienne d’une solution d’hypochlorite de sodium, de façon à obtenir une concentration de chlo rure résiduel à l’état libre de 5 mg/1. Le préposé a été incapable de se souvenir de la date à laquelle le nouveau traitement avait été introduit. Au premier jour de l’étude on n’a pas décelé de chlorure résiduel à l’état libre dans les bains ; la température de l’un était de 36 ‘C et celle de l’autre de 35 ‘C. Les responsables avaient assuré que le filtre grossier de chacun des bains avait été nettoyé une fois par semaine, mais à l’inspection ils se sont tous les deux révélés bouchés par des cheveux et autres débris, tout comme les filtres fins. Mesures de lutte. On a appliqué des mesures correctives dès que les échantillons d’eau ont été recueillis pour examen microbiologique. Les bains ont été traités par hyperchloration à partir du 11 juillet et mis hors service 3jours après. Par mesure de précaution, tes colonnes d’eau chaude et froide ont été chlorées continuellement de façon à obtenir 1 à 2 mgde chlore résiduel à l’état libre par litre aux robinets et aux douches, et l’eau chaude a été maintenue entre 50 et 60 ‘C. Aucun cas ne s’est déclaré en association avec cet hôtel depuis le 13 juillet 1984. Discussion Le présent rapport traite d'une poussée épidémique de «maladie des Légionnaires» et de fièvre de Pontiac, dont l’ampleur a été déterminée à la suite d’une recherche de cas approfondie. En raison de la nature prin cipalement rétrospective de l’étude, il n’a pas été possible d’obtenir des isolements cliniques. Toutefois, les résultats de l’étude épidémiologique et ceux de la microbiologie environnementale laissent fortement à penser
Environmental studies. Legionella pneumophila serogroup 1 was isolated from the 2 whirlpools and both hot and cold water systems in the hotel. In both whirlpool samples the total coliform organisms and Escherichia coli were greater than 1 000 per 100 ml and Pseudomonas aeruginosa was isolated. The hot and cold water systems in the hotel were generally well maintained. The swimming pool was chlorinated automatically and a log was kept of treatment and the result of testing for free residual chlorine, pH and temperature. On the first day of inves tigation, the free residual chlorine level in the swimming pool was found to be 2.5 mg/1, the pH 8.4 and the temperature 20 ‘C. The whirlpools were poorly maintained and a log of water treat ment and test results was not kept. Both pools had usually been dosed manually each day with sodium bromide and the oxidizing agent, potassium peroxymonosulfate, together with a clarifying agent and scale inhibitor. At some time, prior to recognition of the outbreak, the hotel’s supply of these chemicals ran out and the treatment changed to once daily manual dosing with sodium hypochlorite solution to achieve an initial level of 5 mg/1 free residual chlorine. The attendant was unable to remember the date when the new treatment regime was introduced. On the first day of investigation, no free residual chlorine was detected in either whirlpool ; the temperature in one was 36 ’C and the other 35 ’C. It was claimed that each whirlpool’s coarse filter had been cleaned once weekly but on inspection both were clogged with hair and other debris, as were the fine filters. Control measures. Control measures were implemented as soon as the water samples had been collected for microbiological examination. The whirlpools were treated by superchlorination from 11 July and then taken out of use 3 days later. As a precau tionary measures the hot and cold water systems were chlorinated continuously to achieve 1-2 mg/1 free residual chlorine at taps and showers and the hot water circulated at temperatures between 50 and 60 'C. No cases have occurred in association with the hotel since 13 July 1984. Discussion This report describes an outbreak o f Legionnaires’ disease and Pontiac fever, the extent o f which was determined as a result of extensive case searching. Because o f the largely retrospective nature o f the investigation, attempts to obtain clinical isolates were unsuccessfiil. The findings o f the epidemiological investiga tion, however, together with the environmental microbiology
II U \ Eyidi‘>n R t t
No lb - lb April W86
120 -
Rdewepidern helnl
Nu 16 - 18 a>ril 1986
results, strongly suggest that the whirlpools in the hotel were the source of this outbreak of legionellosis. The apparent association with use of the swimming pool may be explained by the fact that most whirlpool bathers also swam in the swimming pool. The maintenance, treatment and routine microbiological testing of the swimming pool was satisfactory and L. pneumophila was not iso lated. Once daily chemical treatment regimes for heavily used, com mercial whirlpools must be open to question. The method used at the time of the outbreak, o f a single chlorination each morning to 5 mg/1, would have had only a transient effect on microbial growth. A requirement to keep a log of treatment, filter changes, pH and free residual halogen would have demonstrated the inadequacy of the regime to those responsible for pool maintenance. There have been many reports of infections, particularly those caused by P. aeruginosa associated with inadequately treated pools. Two out breaks of legionellosis associated with whirlpools have been reported in the United States of America, but this is the first to be identified in the United Kingdom. The Swimming Pools and Allied Trades Association have produced a booklet on standards for spa pools intended largely for pnvate and domestic use, and a new standard for commercial spas is to be published by them.
que les bains bouillonnants de l’hôtel constituaient la source de cette poussée de légionellose. L’association apparente avec l’utilisation de la piscine peut s’expliquer par le fait que la plupart des usagers des bains utilisaient également la piscine. L’entretien, le traitement et les épreuves microbiologiques régulières appliquées à la piscine étaient satisfaisants et I . pneumophila n’y a pas été isolé. Il convient de s’interroger sur le bien-fondé du traitement chimique quotidien des bains bouillonnants publics à forte fréquentation. La méthode utilisée au moment de la poussée, c’est-à-dire la chloration unique à S mg/1 appliquée chaque matin n’aurait eu dans le meilleur des cas qu’un effet transitoire sur la croissance microbienne. S’ils avaient été tenus d’avoir un carnet mentionnant les traitements, les changements de filtres, le pH et la quantité d'halogène résiduel à l’état libre, les respon sables de l’entretien des bains se seraient aperçus de l’inadéquation du traitement appliqué. De nombreuses infections ont été signalées, en par ticulier des infections à P. aeruginosa, en association avec des bams insuffisamment traités. Deux poussées de légionellose associées à des bains bouillonnants ont été signalées aux Etats-Unis d’Amérique, mais celle-ci constitue la première qu’on ait identifiée au Royaume-Uni. La Swimming Pool and Allied Trades Association a publié une brochure sur les normes requises pour les installations de bains à usage surtout privé et domestique, et elle va prochainement publier de nouvelles normes rela tives aux installations collectives.
(Based on/D’après: Communicable Disease Report No. 85/50; Public Health Laboratory Service.)
LISTERIOSIS Outbreak in California U nited States of A merica . — In June and July 1985, a series of human deaths associated with Listeria monocytogenes infection was confirmed by investigators from the Centers for Disease Con trol (CDC), Atlanta, the Food and Drug Administration (FDA) and the California Department of Health Services. Approximately 60 deaths, including fetal deaths, are believed to have taken place. The vector substance was improperly pasteurized cheese, but the original source of the offending organism was not ascertained. Attention was first drawn to the epidemic by a nurse in a San Diego hospital who noticed several late stillbirths occurring in a cluster among Spanish-Amencan women. Subsequent analysis of fetal remains revealed the presence of L. monocytogenes organ isms. United States authorities had been sensitized to the risks inherent in Listeria contamination of dairy products by the 1982 Massachusetts outbreak which was caused by milk that may not have been properly pasteurized. Fourteen people succumbed to listeriosis in that instance. As early as 1962, a WHO monograph on milk hygiene had warned of the potential for human disease and death from milktransmitted listeriosis. The authors refereed to a 1953 case from the literature m which Listeria organisms were isolated from the udder o f a cow suffering from atypical mastius as well as from the livers o f fetal twins delivered prematurely after their mother drank the unpasteurized milk o f the infected cow. They also described a bovine syndrome in which a transient infection o f the udder occurs in cows suffering from a generalized infection. Their opinion was that such milk infections were particularly dangerous to pubhc health because the milk would probably not be withheld from the market. Moreover, the organism is capable o f growth in milk at ambient temperatures. Control at the farm level may not be practicable because the infections often go unnoticed and serum antibody titres may reflect past infections and not active disease. Also, the excretion of Listeria continues for about 3 months in the absence of clinical signs. Heat treatment is thus the only control In the California outbreak an epidemiological survey o f the victims’ families called into question a particular brand of cheese manufactured by a southern California company. Investigation o f the commercial operauons o f the company indicated that cheese was shipped over large areas of the United States and that the product was favoured by the Spanish-Amencan subpopulation. Subsequently, affected humans were identified in at least 6 slates. An analysis of plant operations by government officials revealed that the company was receiving more milk than it had the capacity to pasteurize. Thus, the hypothesis is that approximately twothirds of the milk utilized in cheese-making was pasteurized while the remainder was not. Addition of unpasteunzed milk containing Listeria can have senous consequences because organisms sur viving in imperfectly pasteurized milk multiply to very large num bers (10* per ml in 48 hours) at 22 *C. Attempts to pinpoint the ultimate source of offending organisms involved identification o f dairy herds actually supplying milk to
LISTÉRIOSE Flambée en Californie Etats-U nis d *Amérique . — En juin et juillet 1985, les chercheurs des Centersfor Disease Control (CDC) d’Atlanta, de la Food and Drug Admi nistration (FDA) et du California Department o f Health Services ont confirmé l’association entre une série de décès et des infections à Listeria monocytogenes. On estime le nombre des décès à 60 environ, y compris les mores fœtales. Du fromage mal pasteurisé est à l’origine de la trans mission, mais le point de départ du germe incriminé n’a pas été établi avec certitude. C’est une infirmière d’un hôpital de San Diego qui la première a attiré l’attenuon sur l’épidémie; elle a remarqué plusieurs cas de mortalité fœtale tardive survenus en série parmi des Hispano-Américaines. L’ana lyse ultérieure des fœtus morts a révélé la présence de L. monocyto genes Une flambée survenue en 1982 dans l’Etat du Massachusetts a sensi bilisé les autorités américaines aux nsques attachés à la contamination des produits laitiers par Listeria. Elle avait été provoquée par du lait sans doute mal pasteurisé. Quatorze personnes étaient alors décédées de lis tériose. Dès 1962, une monographie de l’OMS sur l’hygiène du lait (version française parue en 1966) avait mis en garde contre la survenue éventuelle chez l’homme d’une listériose transmise par le lait et le nsque consécutif de décès. Les auteurs faisaient état d’un cas décrit dans la littérature, survenu en 1953, et dans lequel Listena avait été isolée à la fois du pis d’une vache atteinte de mammite atypique et du foie de 2 jumeaux mort-nés dont la mère avait accouché prématurément après avoir con sommé du lait Don pasteurisé provenant de cet animal. Ils ont aussi décrit un syndrome avec infection passagère du pis chez les vaches atteintes d'infection généralisée. D’après eux cette contamination du lait est par ticulièrement dangereuse du point de vue de la santé publique, le lait ayant peu de chances d’être retiré du marché. De plus, ce germe peut se multiplier dans le lait à température ambiante. La surveillance à la ferme n’est pas toujours réalisable car les infections passent souvent inaperçues et les titres d’anticorps peuvent refléter aussi bien une infection passée qu’une maladie actuelle. En outre, l’excrétion de Listeria se poursuit pendant environ 3 mois en l’absence de signes clini ques. Le traitement thermique du lait est donc le seul moyen de lutte. Dans la flambée épidémique de Californie, l’enquête épidémiologique conduite dans les familles des victimes a mis en cause une certaine marque de fromage fabriqué par une société de Californie méridionale. L’examen des opérations commerciales de cette société montre que le fromage a été expédié dans une grande partie des Etats-Unis et que ce produit est apprécié des Hispano-Américains. Par la suite, on a observé des cas chez l’homme dans 6 Etats au moms.
L’analyse des opérations de fabrication, conduite par des fonction naires fédéraux, a révélé que la société recevait plus de lait qu’elle ne pouvait en pasteuriser. On a donc supposé que seuls les deux tiers environ du lait employé à la fabrication des fromages étaient pasteurisés. L’addi tion de lait non pasteurisé contenant des Listeria peut avoir des consé quences désastreuses, car les micro-organismes qm survivent dans du lait imparfaitement pasteurisé pullulent rapidement ( KF par ml en 48 heures) à22*C. Pour essayer de remonter avec précision à la source première du germe incriminé, on a identifié les troupeaux de vaches laitières qui fournissent
l l kivEptdem Jiei, No 16 - 1S ApnJ 1986
121 -
RaLttv#tpidm iitU L . Nu 16- ib a vril I9S6
the company. These were found to be concentrated in and around Chino, California for the most pan. The next phase of the herd investigation was the collecting of "segmented” milk samples. These samples were collected by a drip method whereby the milk line was opened and milk was allowed to drip slowly into the specimen container(s) while each group of approximately 50 cows was being milked. The theory is that segmented sampling of 50 cows will permit efficient collection of milk from each cow, but in such a way as not to dilute the individual cow’s contribution by more than 1:50. This would supposedly enhance the chance of culturing Listeria if present in only a few of the cows in a large herd. In contrast, bulk tank samples, although containing milk from each individual cow, would present a dilution factor significantly higher given that only a few cows in a large herd are shedding the organism. Nonetheless, FDA investigators, independently of the investigation described here, have succeeded in culturing the organism from bulk tank samples. Estimates are that Listeria can be cultured down to a dilution of 1 organism per ml of bulk tank milk. The initial analysis of the California samples was conducted by a recognized authority at the University of Vermont who found 12 of the original bulk samples positive by flow cytometry, direct fluorescent antibody method. The method is a presumptive test for Listeria since positive identification of the organism is only possible though culturing. This was attempted by both the Uni versity of Vermont and the CDC without success. The epidemiology of listenosis remains poorly understood and the 2 serious outbreaks in the United States, both with fatalities, signal the need for a comprehensive research programme on the natural history of the L. monocytogenes organism. Reservoirs of infection need to be identified and survivability in the environ ment should be determined; persistence in animal hosts, and pathogenesis in humans also require elucidation. It seems highly unlikely that the 2 outbreaks reported in the United States over the past 3 years constitute the sum total of occurrences of listeriosis in the world. On the contrary, the likeli hood is that random cases of human listeriosis regularly occur as a result of the ubiquity of the organism. Until more definitive knowledge is available on the natural history o ff . monocytogenes, milk and other dairy products should be viewed as the prime source of human infection. Heat treatment o f milk and of cheese would seem at present the only practical means o f preventing human listenosis. This information needs to be disseminated to proper authonties and to the public at large. Countnes in which it is not the custom to pasteurize milk and cheese should re-examine this policy at best and, at the least, implement a Listeria surveil lance programme if only on a pilot basis. Medical authonties should be altered to the potential role of f monocytogenes in human abortion. Stillbirth dusters should receive special epi demiological attention, but national schemes for ascertaining the role of this organism in the etiology of human abortion on a national basis are also indicated. It would also be helpful if an international symposium on the public health nsk from f . mono cytogenes could be organized.
le lait àcette société. On a constaté qu’ils étaient pour l’essentiel regroupés à Chino (Californie) et au voisinage de cette localité. Dans la phase sui vante de l’investigation, on a recueilli des échantillons de lait dits «frac tionnés », par une méthode qui consiste à ouvrir le lactoduct et à laisser le lait s’écouler lentement dans le ou les récipients destinés à recevoir l’échantillon, tandis qu’on trait un groupe d’environ 50 vaches; on pro cède de même pour chacun des groupes d’animaux. On estime qu'en prélevant ainsi des échantillons portant sur 50 bêtes an recueillera du lait de chaque vache, sans toutefois que soit diluée à plus de 1:50 la contri bution de chacune d’elles. On pense que l’on peut ainsi augmenter les chances d’obtenir une culture de Listeria si ce germe est présent chez quelques bêtes seulement d ’un grand troupeau. En revanche, si on prélève directement les échantillons dans le tank à lait, ils conuendront du lait de chaque vache, mais beaucoup plus dilué, ce qui entraînera une dilution considérable des micro-organismes qui, sur un grand troupeau, ne sont excrétés que par un petit nombre d’animaux. Des chercheurs de la FDA ont néanmoins réussi, au cours d’autres investigations que celle décrite ici, à obtenir des cultures à partir d’échantillons prélevés dans un tank à lait. On estime qu’il est possible de cultiver Listeria jusqu’à des dilutions de 1 germe par ml dans des échantillons de lait prélevés dans un tank. La première analyse des échantillons recueillis en Californie a été réa lisée par un expert de l’Université du Vermont qui a constaté, par une méthode associant l’immunofluorescence directe à la cytométrie en con tinu, que 12 des premiers échantillons venant du tank étaient positifs. Cette méthode de recherche de Listeria est uniquement présomptive, l’identification objective de ce germe n’étant possible que par culture, procédé que l'Université du Vermont comme les CDC ont essayé sans succès. L’épidémiologie de la listériose reste mal connue et les 2 flambées graves survenues aux Etats-Unis, ayant causé toutes deux des décès, démontrent bien la nécessité de meure en place un programme appro fondi de recherche sur l’histoire naturelle de f . monocytogenes. 1 1 con vient d’identifier les réservoirs d’infection et de déterminer l’aptitude du micro-organisme à survivre dans l’environnement; la persistance chez l’hôte animal et la pathogénie chez l’homme doivent être élucidées. Il semble très peu probable que les 2 flambées épidémiques notifiées aux Etats-Unis ces 3 dernières années représentent le total de toutes les poussées de listériose dans le monde. Il est au contraire très vraisemblable que des cas disséminés de listénose humaine surviennent régulièrement par suite de l’ubiquité du germe. Jusqu’à ce que l’on connaisse mieux l’histoire naturelle de f . monocytogenes, on considérera le lait et les produits laitiers comme la source principale de l’infecuon chez l’homme. Le traitement thermique du lait et du fromage paraît actuellement le seul moyen utilisable en pratique de prévenir la listériose humaine. Les auto rités compétentes et le grand public doivent être informés. Les pays dans lesquels on n’a pas l’habitude de pasteuriser le lait ni le fromage devraient reconsidérer cette façon de faire et tout au moins mettre en œuvre un programme de surveillance de Listeria, ne serait-ce qu’à titre expéri mental. Les autorités médicales devront être informées du rôle de L monocytogenes dans les avortements On accordera une attention par ticulière, du point de vue épidémiologique, aux séries de mortinaissances et il est également indiqué de mettre en place à l’échelon national des systèmes destinés à élucider le rôle de ce micro-organisme dans les avor tements humains. H serait en outre utile d’organiser un symposium international sur les risques pour la santé publique due à L. monocyto genes.
(Based on/D’après: A report from Food Safety and Inspection Services/Un rapport des Food Safety and Inspection Services, US Department of Agriculture, 1986.)
ENVIRONMENTAL HEALTH Heavy metal poisoning in a high school U nited States of America . - In 1984, the Department of Environmental Resources in Stanislaus County, California responded to a call reporting that several junior high school stu dents from one school were ill with nausea, vomiting, cramps, dizziness, or headache. All of the ill students were enrolled in a “Food” course. Illnesses occurred on the last day o f school prior to the spring break. For the event, the Home Economics instructor had brought in some home-made punch along with popcorn. The punch con sisted of pineapple, pink grapefruit, lemon juice, lemonade powder, tropical fruit punch, sugar and water. It was prepared and stored in a galvanized metal container. The interior of the con tainer was corroded. The water used to make the punch came from the instructor’s home which was on a private well. O f the 33 who consumed the punch, 29 became ill—mostly within the first few minutes after ingestion. O f the 4 who did not become ill, 1 diluted his drink and 2 others had taken only a sip.
HYGIÈNE DU MILIEU Intoxication par des métaux lourds dans une école secondaire Etats-U nis d ’A mérique . - En 1984, le Department o f Environmental Resources de Stanislaus County (Californie), a répondu à un appel télé phonique signalant que plusieurs élèves d’une école secondaire du pre mier cycle étaient atteints de nausées, de vomissements, de crampes, de vertiges ou de maux de tête. Tous ces élèves étaient inscrits à un cours de cuisine. Les troubles sont apparus la veille des congés de printemps. A cette occasion, le professeur d’enseignement ménager avait apporté du punch préparé à domicile ainsi que du pop-corn. De l’ananas, du pamplemousse rose, du jus de citron, de la poudre pour citronnade, un mélange de fruits exotiques, du sucre et de l’eau entraient dans la compositon du punch. Il avait été préparé et conservé dans un récipient en fer galvanisé, corrodé à l’intérieur. L’eau ayant servi à fabriquer le punch provenait du puits du professeur. Sur les 33 élèves qui avaient bu du punch, 29 sont tombés malades — pour la plupart, dans les quelques minutes suivant l’ingestion. Sur les 4 élèves qui n'étaient pas tombés malades, 1 avait coupé sa boisson avec de l’eau et 2 autres n’en avaient bu qu’une petite gorgée.
lU /i tpidem Rt\
No 16 - 18 April 1986
122 -
Releve npidern heixt N° 16 - 18 avril 1986
Laboratory studies of the punch mix studied at the Food and Drug Laboratory of the California Department of Health Services yielded zinc at a level of 2 000 ppm. Editorial N oth (California M orbidity): Heavy metal poi soning is rarely reported now in the United States of America, and the fact that this outbreak occurred m a food course (where safe food handling should be stressed and where the food was even prepared by the instructor) makes it all the more remarkable. In the latest annual summaries of “Foodborne Disease Surveillance" published by the Centers for Disease Control (CDC), only 1 out break due to heavy metals was reported in 1978 (0.7% of 154 outbreaks that year where the etiology was determined), 1 in 1979 (0.6%), 1 in 1980 (0.5%), and 2 in 1981 (0.8%). The heavy metal group is comprised of antimony, cadmium, copper, iron, tin, zinc, among others. The implicated food is typi cally an acidic beverage (often carbonated) that has had an oppor tunity to react with any of the above metals, typically in an uro or other container whose enamel (or other) lining is not M y intact and exposes the underlying metal to the fluid contents ; sometimes the copper tubing in soda vending machines is responsible when there is inadvertent back-up o f carbonated drink because of defec tive check valves. The incubation period ranges from 5 minutes to 8 hours but is usually less than 1 hour. The salts of these metals can be corrosive and lm tate gastric mucosa, typically resulting in vomiting. There may often be a metallic taste. The vomiting is sometimes so explosive and complete that it eliminates enough of the chemical from the gastrointestinal tract to prevent retention of toxic ions and potential systemic absorption. If vomiting fails to occur or anti-emetics are used for treatment (.not a good idea), absorption from the bowel may result in systemic poisoning. In the worst cases, there could result widespread capil lary damage, kidney and liver injury, and CNS excitation followed by depression. Diagnosis is best made by demonstrating a high concentration of metallic ion in the epidemiologically implicated food or bev erage. Supportive care is generally all that is necessary. In the severest of cases, particularly m cases of chronic poisoning, agents like BAL or penicillamine can be considered.
L’analyse de la boisson effectuée au Food and Drug Laboratory du California Department o f Health Services, a révélé une teneur en zinc de 2 000 ppm. N ote de la R édaction (California M orbidity) : Il est rare que des intoxications par les métaux lourds soient signalées aux Etats-Unis d’Amérique, et le fait que cette flambée se soit produite à l’occasion d’un cours de cuisine — où l’on devrait insister sur les nonnes d’hygiène applicables à la manipulation des aliments, et alors même que la confec tion du produit était l’œuvre du professeur — rend sa survenue d’autant plus singulière. Dans les derniers relevés annuels de «.Foodborne Disease Surveillance» publiés par les Centers for Disease Control (CDC), seule 1 flambée d’intoxication par des métaux lourds a été signalée en 1978 (soit 0,7% sur 154 flambées d’étiologie connue), 1 en 1979 (0,6%), 1 en 1980 (0,5%) et 2 en 1981 (0,8%). Le groupe des métaux lourds comprend entre autres l'antimoine, le cadmium, le cuivre, le fer, l’étain et le zinc. Il est caractéristique que le produit incriminé soit une boisson acide (souvent gazéifiée) qui a pu réagir avec l’un ou l’autre des métaux cités ci-dessus, dans un récipient dont le revêtement en émail (ou une autre matière) n’a plus une surface parfaite et qui, de ce fait, met en contact le métal sous-jacent et le contenu ; c’est parfois les tuyaux de cuivre des distributeurs automatiques de bois sons gazeuses qui sont en cause quand se produisent des accumulations involontaires en raison de clapets de retenue défectueux. La période d’incubation va de 5 minutes à 8 heures, mais, habituelle ment, elle est inferieure à 1 heure. Les sels des métaux indiqués plus haut peuvent être corrosifs et irriter la muqueuse avec des vomissements comme symptômes typiques. Une saveur métallique est souvent percep tible. Les vomissements sont parfois si explosifs et si complets qu’ils évacuent suffisamment l’estomac pour empêcher la rétention des ions toxiques et leur absorption éventuelle par l’organisme. A défaut de vomissements ou si l’on utilise des anti-émétiques (initia tive à déconseiller), la résorption intestinale peut entraîner un empoison nement général. Dans les cas les plus graves, il peut en résulter des dommages étendus pour les capillaires, des lésions rénales et hépatiques, et une excitation du système nerveux central suivie de dépression. Le meilleur diagnostic consiste à mettre en évidence les ions métalli ques à concentration élevée dans l’ahment ou la boisson que l’enquête épidémiologique a mis en cause. Une thérapie de soutien est habituelle ment suffisante. Dans les cas les plus sévères, surtout en présence d’une intoxication chronique, on pourra envisager l’emploi de chélateurs tels que le dimercaprol ou la penicillamine.
(Based on/D’après: California Morbidity No. 40, 1985; Infectious Disease Branch. Department o f Health Services.)
INFLUENZA F rance (8 April 1986). —1 Influenza activity has decreased in
GRIPPE F rance (8 avril 1986). —1L’activité grippale a diminué dans la moitié
the northern half o f the country since the second week of March and in the past week no influenza A(H3N2) viruses were isolated. A few cases of influenza B were, however, detected in Nancy and Paris. N etherlands (29 March 1986). —2 The weekly incidence of influenza-like illness has continued to decrease and was 9 per 10 000 population in the past week. Influenza A(H3N2) virus was isolated from 36 cases and influenza B virus from 13 during the past 3 weeks. P oland (15 March 1986). —2 The incidence of influenza-like illness has decreased in most regions o f the central and northern parts of the country, but continued to increase m some southern regions. So far, influenza A(H3N2) virus has been isolated from 22 cases. U nited States of America (28 March 1986). —3 An outbreak of influenza-like illness which has spread in the State of New York since the beginning of February is continuing although a peak was reached in mid-February. Influenza B viruses have been isolated from cases in all age groups, and influenza A(H3N2) viruses mainly from persons aged 15 years and more.
nord du pays depuis la deuxième semaine de mars, et la semaine dernière aucun virus grippal A(H3N2) n’a été isolé. Quelques cas de grippe B ont toutefois été décelés à Nancy et à Paris.
P ays-Bas (29 mars 1986). —2L’incidence hebdomadaire des affections de type grippal a continué à baisser et n’était plus que de 9 cas pour 10 000 habitants la semaine dernière. Au cours des 3 dernières semaines, le virus grippal A(H3N2) a été isolé chez 36 cas et le virus grippal B chez 14 cas. P ologne (15 mars 1986). —2L’incidence des affections de type grippal a baissé dans la plupart des régions du centre et du nord-est du pays, mais a continué à augmenter dans quelques régions du sud. J usqu’à présent, le virus grippal A(H3N2) a été isolé chez 22 cas.
Etats-U nis D’A mérique (28 mars 1986). —3Une flambée d’affections de type grippal qui se propage dans l’Etat de New York depuis le début de février se poursuit après qu’un pic ait été atteint à mi-février. Le virus grippal B a été isolé chez des cas de tous âges, et le virus grippal A(H3N2) essentiellement chez les sujets de 15 ans et plus.
USSR (23 March 1986). —4 Only 2 o f the 60 cities participating in the regular surveillance of influenza experienced increasing incidence o f illness during the past week and elsewhere influenza activity has decreased. Influenza B has predominated throughout the season but 2 cities experienced a small increase in morbidity associated with influenza A(H3N2) activity during the second week of March. 'S ee ! See ■See 'S e e No No No. No 12, 12, 11, 13, 1986, 1986, 1986, 1986, p. p p, p 91 92, 83 98.
URSS (23 mars 1986). —4 Seules 2 des 60 villes participant à la sur veillance régulière de la grippe ont connu une augmentation de l’inci dence de la maladie au cours de la semaine dernière ; dans les autres villes, l’activité grippale a baissé. La grippe B a été prédominante pendant toute la saison ; toutefois, deux villes ont connu une légère augmentation de la morbidité associée à l’activité grippale A(H3N2) au cours de la deuxième semaine de mars. 1 Voir N» ’ Voir N» ’ Voir N» 'V o ir N» 12, 12, IL 13, 1986, p, 1986, p 1986, p 1986, p. 91 92 83 98
WX/i bpidem HiX No, lo - lô Aprü J^fiC
- 123 -
Reieveepuleni fieod Nwlt> - IS avnl iys6
Infected Areas as oa 17 April 1986 — Zones infectées au 17 avril 1986 For criteria used in compiling this Usu see No 2, page 10 - Les critères appliques pour la compilation de celle liste sont publies dans le Nü 2, page 10. X Newly reported areas - Nouvelles zones signalées.
PLAGUE - PESTE Africa — Afrique MADAGASCAR Antananarivo Province Antsirabe U S Pré/ Manandona District Vtnaninkarena District Soavinandrtana S Préf Ambaioasana Centre Fianaranisoa Province imbatujinandrahana S. Préf Arobatomifasoniira Disinct Soawna District Ambohimahasoa S Préf Manandroy District Ambosilra S, Pré) Ambaiomamu Disinct Ambohimahazo Disinct Ambohimasinjo District Ambovombe Centre Andina Disinct Anjoman’Ankona District Anjoma Navona District Ankartambo Disinct Ankazoambo District lvaio District Ivony District Talatu-Vohimena District Tsarasaotru District Fandnana S Préf Malaktalina Disinct Fianaranisoa II S Préf Andoharanomaitso District Fianaranlsoa II District Mahajanga Province Mandntsara S Pref Antanambao District Toamasina Province Ambaiondrazaka S Préf Soalazatna District Moramangu S Préf Amboasarv Disinct TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, REP.-UNIE DE Tanga Région Lushoto Disinct Tanga Disinct ZAÏRE - ZAÏRE Haut-Zaïre Province America - Amérique BOLIVIA - BOLIVIE La Paz Department Fran i Tamayo Province BRAZIL - BRÉSIL Bahia State Central Mumcipio Conceiçâo Mumcipio Feira de Santana Mumcipio Pococs Mumcipio Riachâo do Jacuipe Mumapio Santo Estevdo Mumcipio Scmnha Mumcipio Teofilàndia Mumapio Ceara State Batunte Mumcipio Guaranaba do Norte Mumcipio Guaramaruiga Mumapio Ipu Mumcipio Paeon Mumcipio Palm aaa Mumcipio Redeoçâo Mumcipio Minas Gerais State Rubehta Mumcipio ECUADOR - ÉQUATEUR Chimborazo Province Alau&t Canton Loja Province Macara Canton PERU - PÉROU Cajamarca Department Chota Province Llama District Miracosta Disinct Tocmoche Disinct San Miguel Province Nanchoc District San Gregono Disinct San Miguel Disinct San Pablo Province San Luis Disinct Piura Department lyabaca Province Canales Disinct Lagunas District Montero Disinct Paimas Disinct Sapillica District Suyo Dismct
lluancabamba Province C de la Froment Disinct Hiuncabamba Disinct Piura Province Las Lomas Disinct Asia - Asie v ie t n a m
Gia-Lai-Cong Turn Province Lim Dông Province Phu Kiunh Province
CHOLERA - CHOLERA Africa - .Afrique BENIN - BÉNIN Allantique Prounce BURKINA FASO Doh Province (ex. Sahel) Kadiogo Province Kossi Province Seno Province Soum Province BURUNDI Bubanza Province Bubanza Arrondissement Cibitoke Arrondissement Bujumbura Province Bujumbura Arrondissement Burun Prounce Rumonge Arrondissement CAMEROON - CAMEROUN Province Ulloral Moungo Departement Wourt Departement Province Sud-Ouesl Meme Depanement CÔTE DTVOIRE Departement de l ‘Ouest Man S. Prefecture EQUATORIAL GUINEA GUINÉE ÉQUATORIALE Bioko Island GUINEA - GUINÉE Forecanah Prefecture GHANA Central Region Mfantsiman Disinct Breman Asikuma Disinct KENYA Central Province Kinnyaga Distnct Nyen Disinct Coast Province KwaJe Dismct Lamu District Mombasa Dismct East Province Embu Disinct Isiolo Dismct Kiiui Dismct Meru Dismct North Eastern Province Wajir D istna Nyanza Province Kjsumu Dismct Siaya Dismct South Nyanza Dismct Western Province Busia Distnct LIBERIA - LIBÉRIA Bong County Montserrado County MAU Kouhkoro Region Koulikoro Cercle Nara Cercle Mopn Region Douenlza Cercle Koro Cercle MAURITANIA - MAURITANIE 41 ‘Region Gorgol Cercle 6e Région Nouakchott Distnct MOZAMBIQUE Sofala Province Beira City NIGERIA - NIGERIA Kaduna State Dulsin-Ma Funtua Kaistna Malumfashi Zana
RUANDA Gtsenyi Region SENEGAL - SÉNÉGAL Cap-lert Region Dakar Fleuve Region Dagana Depanement Stne-Saioum Region Fauck Depanement Kaoluck Département Thies Region Thies Depanement SIERRA LEONE North West Area Kambm Distnct Pon Loko Distnct Tonkohli District SOMALIA - SOMALIE Benadir Region (Algol D ) Gedo Region Lower J uba Region Lower Shabelle Region North West Region SOUTH AFRICA AFRIQUE DU SUD SWAZILAND South East Area TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, RÉP.-UNIE DE Kagera Region Bukoba Dismct Mara Region Musoma Distnct Mwunza Region Kwimba District Mwanza District Ukerewe Distnct Shtnyanga Region Shinyanga Distnct Tanga Region Tanga Distnct ZAIRE - ZAÏRE Shaba Prov mce Asîa> Asie IN D U - INDE Andhra Pradesh State Hyderabad Distnct Delhi Territory Karnataka (.Mysore) State Bangalore Dismct Bellary Distnct Mandya Dismct Mysore Disinct Madhya Pradesh State Raipur Disinct Maharashtra State Amravau Distnct Buldhana Dismct Nagpur Distnct Salant Distnct Tamil Nadu State Chingleput Dismct Madras Corporation Madunu Dismct North Arcot Distnct South .Arcot Distnct Thanjavur D istna Tirunelveih D istn a Vitar Pradesh Stale Agra Distnct Aligarh D istn a Allahabad Distnct Bara Banin D istn a Bareilly D istn a Dhera Dun Dismct Deona D istna Etawah D istn a Gonda D istna Gorakhpur Dismct Jaunpur Distnct Kanpur Distnct Lucknow Dismct Mathura Distnct Mirzapur District Moradabad Dismct Muzzafumagar Dismct Pratapgarh D istna Saharanpur District Unnao Distnct Varanasi Dismct INDONESIA - INDONÉSIE Jakarta Autonomous Capital Area Jakarta Barat (West) Municipality Jakarta Pusat (Central) Municipality (excl. Kemayoran airport) Aceh Autonomous Area Aceh Barat Regency Aceh Besar Regency
Aceh Tenggara Regency Aceh Timur Regency Aceh Utara (P) Regency Banda Aceh Municipality Pidie Regency Jaw a Barat Province Cirebon Regency Purwakarta Regency Serang Regency Sumedang Regency Jawa Tengah Province Banjamegara Regency Banyumas Regency Brebes Regency Cilacap Regency Demak Regency Jeparu Regency PekaJongan Regency Pemalang Regency Semarang Municipality Semarung Regency Tegal Municipality Ttigil Regency Jawa Timur Provtiue Gresik Regency Utmongan Regency Tulungagung Regency Surabaya Municipality Kalimantan Tengah Province Barilo Hulu Regency Banto Ularu Regency Gunung Mas Regency Kotawanngtn Timur Regency Kalimantan Timur Province Santarinda Municipality Maluku Prounce Maluku Tengah Regency Maluku Tenggara Regency Maluku Uuira Regency (excl port) Nusatenggara Barat Province Lombok Barat Regency Nusatenggara Timur Province Bdu Regency Flores Timur Regency Sulawesi Tenggara Prounce Buton Regency Kolakn Regency Muna Regency VIET NAM Bmh T n Thiên Province Nghiabinh Province Phu Khanh Province \E LLO W FEVER - FIÈVRE JAUNE Africa - Afrique BURKINA FASO Bagré Banlbra Biuou Bousse Comy-Yanga Fada N'Gourma Cercle Hounde Koupela Manga Cercle Matiakoah Ouargaye Subdiv ision Tenkodogo Cercle GAMBIA - GAMBIE Upper River Division GHANA Northern Region Bole Distnct West Gonja Dismct NIGERIA - NIGERIA Kaduna State Lagos State SUDAN - SOUDAN Temtory South o f 12' N Territoire situe au sud du 12’ N ZAÏRE - ZAÏRE Temtory North of 10‘ S Territoire situe au nord du 10’ S America - .Amérique BOLIVIA - BOLIVIE Bern Department Ballivun Prov ince Itenez Province Cochabamba Department Carrasco Province Chapare Province La Paz Department Larecaja Province Murillo Province Nor Yungas Province Qumum Province Sud Yungas Prounce
H U\ Epideni Rec No 16 - 18 Apnl 1986
124 Altamira Mumcipio Araguaia M uuapio Faro Mumcipio Monte Alegre Mumcipio Prainha Mumcipio Sôo Domingos do Capun Mumapio Sen Jose Porfino Mumcipio Xioguara Municipality Rondoma State CaLOdl Mumcipio Rorauna Territory Bonfim Mumcipio Ganmpo Muium Mumcipio COLOMBIA - COLOMBIE Antioqma Department Anon Mumcipio ■irauca Intendencia Saravena Mumcipio Boyaca Department Chita Mumcipio Caqueta Jntendencia Bden de los Andaquies Mumcipio El DooceUo Mumcipio San Vicente del Caguan Mumcipio Casanare Jntendencia Tamara Mumcipio Vopal Mumcipio Cesar Department Valledupar Mumcipio Cundinamarca Department Maya M umapio Cuavtare Department San J. d d G uavm e Mumcipio Meta Intendencia Cabuyaro Mumcipio La Primavera M umapio San Carlos de Guaroa Mumcipio Villavicencio Mumcipio V isu Hermosa Mumcipio Sorte de Santander Department Cucuta Intendencia Toledo Mumcipio Santander Department Bucaramanga Mumcipio PERU - PÉROU Cusco Department Jm Convention Province Huanuco Department Huamaltes Province Monson District Leonao Prado Province P. Abad D isin a J.C Castillo Disinci P Luyando District D A. Robles Distnct Junin Department Chanchamayo Province Pichanalu Distnct Sattpo Province Covinali Distnct Ma&man Distnct Pangoa Distnct
Reltrve èpidém hebd. Nu 1 6 - 1 8 avril 1986
Sonia C ru: Department André» (banc* Province Cordillera Provmce Florida Provmce Gutierrez Prov met Ichilo Province BRAZIL - BRÉSIL Amapa Territory Mcapa Mumcipio Amazonas State Joào Figueircdo Mumcipio Manaus Mumcipio Maraà Mumcipio Nova Olinda do Noue Mumcipio Telè Mumcipio Urucara Mumcipio Maranhào State Grajau Mumcipio Lago da Pedra Mumapio Maio Grosso State Aniômo Joào Mumapio Campo Grande Mumcipio Cuiabâ Mumcipio Jardim Mumcipio Sidrolàndia Mumcipio Sinope Mumcipio Tétanos Mumcipio Para State Alenquer Mumcipio Almemm Mumcipio
Saupo District Loreto Department Alto Amazonas Province Morona Distnct Loreto Provmce Tigre District Macai Castilla Provmce Xaquerana Distnct M uynas Province Napo District Madré de Dios Department M anu Provmce Madré de Dios Disinci Tambopatu Province Tarobopaia Distnct San M artin Department Huallaga Provmce Bdlavista Distnct San Pedro Distnct Lam as Province San José de Sisa Distnct M arncal Caceres Province Juanjui Disinci Tocache District San M artin Province Tarapoio Distnct Trngo de Ponasa Distnct Tocache Province Ucayali Department Atalaya Province Raymond! Dismet
YELLOW-FEVER VACCINATING CENTRES FOR INTERNATIONAL TRAVEL Am endm ent to 1985 publication
CENTRES DE VACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE POUR LES VOYAGES INTERNATIONAUX Am endem ent a la publication de 1985
Insert — Insérer: NORWAY NORVÈGE
Insert — Insérer: Kongsvinger — Helseiâd (Board of Health) Sauda — Helserâd (Board of Health) PORTS DESIGNATED IN APPLICATION OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS Am endm ent to i 984 publtcauon
PORTS NOTIFIÉS EN APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Am endem ent à ta publication de 1984
D
EX
Romania — Roumanie Insert - Insérer: T u lc e a ..................................... .. .
X
X
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU REGLEMENT Notifications received from 11 to 17 April 1986 - Notifications reçues du 11 au 17 avril 1986 C D P .-J Cases - Cas Deaths - Décès Port Airport - Aéroport Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles Imported cases - Cas impones Revised figures - Chiffres revises Suspected cases - Cas suspectes
CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique C MAURITANIA - MAURITANIE D 10IV
Areas removed from the infected area list between 11 and 17 April 1986 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 11 et 17 avril 1986 For criteria used m compiling this list, see No. 2, page 10 - Les entires appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N“ 2, page 10 CHOLERA - CHOLÉRA A s i a - Asie Ma l a y s ia m a l a is ie
Sabah Sandakan Distnct
Annual subscription - Abonnement annuel 7 500 IV 86
Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire ................................................................................................................................... ISSN 0049-8114
Fr. s. 130.-
PRINTED IN SWITZERLAND