2014, 89, 493-504
No. 44
Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 31 OCTOBER 2014, 89th year / 31 OCTOBRE 2014, 89e année No. 44, 2014, 89, 493–504 http://www.who.int/wer
Contents 493 Progress towards poliomyelitis eradication: Afghanistan and Pakistan, January 2013–August 2014 500 Polio-free certification of the WHO South-East Asia Region, March 2014
Progress towards poliomyelitis eradication: Afghanistan and Pakistan, January 2013–August 2014 In 2012, the World Health Assembly declared the completion of polio eradication a programmatic emergency for global public health and called for a comprehensive polio endgame strategy.1 Afghanistan and Pakistan are 2 of the 3 remaining countries (including Nigeria) where circulation of indigenous wild poliovirus (WPV) has never been interrupted. This report updates previous reports2, 3 and describes polio eradication activities and progress in Afghanistan and Pakistan during January 2013–August 2014.
Progrès accomplis en vue de l’éradication de la poliomyélite: Afghanistan et Pakistan, janvier 2013-août 2014 En 2012, l’Assemblée mondiale de la Santé a déclaré que l’achèvement de l’éradication de la poliomyélite constituait une «urgence programmatique pour la santé publique mondiale» et a appelé à mettre au point une stratégie globale pour la phase finale de la lutte antipoliomyélitique.1 L’Afghanistan et le Pakistan sont 2 des 3 derniers pays (avec le Nigéria) où la circulation du poliovirus sauvage autochtone (PVS) n’a jamais été interrompue. Le présent rapport actualise les rapports précédents2, 3 et décrit les activités d’éradication de la poliomyélite menées en Afghanistan et au Pakistan au cours de la période allant de janvier 2013 à août 2014. En Afghanistan, 14 cas de PVS ont été signalés au cours de l’année 2013, par comparaison à 37 cas en 2012; 9 cas ont été notifiés au cours de la période janvier-août 2014, contre 6 cas au cours de la même période en 2013. Au Pakistan, 93 cas de PVS ont été signalés en 2013, par comparaison à 58 cas en 2012; 165 cas ont été confirmés au cours de la période janvier 2013-août 2014, contre 33 cas au cours de la même période en 2013. Tous les cas de poliovirus sauvage signalés au cours de la période janvier 2013-août 2014 étaient des PVS de type 1 (PVS1). Les campagnes de vaccination ont été interdites depuis juin 2012 dans certaines zones du Pakistan où on estime que résident 300 000 enfants de <5 ans et où la majorité des cas de PVS se sont produits en 2014. Pour atteindre les objectifs fixés par le Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018,1 les 2 pays doivent continuer à négocier l’accès des vaccinateurs aux zones dangereuses et inacces-
Sommaire 493 Progrès accomplis en vue de l’éradication de la poliomyélite: Afghanistan et Pakistan, janvier 2013-août 2014 500 La Région OMS de l’Asie du Sud-Est a été certifiée exempte de poliomyélite en mars 2014
World Health Organization Geneva Organisation mondiale de la Santé Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 10.2014 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
In Afghanistan, 14 WPV cases were reported during 2013, compared with 37 cases during 2012; 9 cases were reported during January–August 2014 compared with 6 cases during the same period in 2013. In Pakistan, 93 WPV cases were reported in 2013, compared with 58 cases in 2012; 165 cases were reported during January–August 2014 compared with 33 cases during the same period in 2013. All WPV cases reported during January 2013–August 2014 were WPV type 1 (WPV1). Vaccination campaigns have been banned since June 2012 in specific areas in Pakistan where an estimated 300 000 children aged <5 years reside and where the majority of WPV cases have occurred in 2014. To accomplish the objectives of the Polio Eradication and Endgame Strategic Plan for 2013– 20181 both countries should continue to negotiate access of vaccinators to insecure
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Global Polio Eradication Initiative. Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018. Available at http://www. polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx, accessed August 2014. See No. 47, 2013, pp. 501–508. See No. 43, 2013, pp. 465–471.
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Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite. Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 20132018. Disponible à l’adresse: http://www.polioeradication.org/ resourcelibrary/strategyandwork.aspx, consulté en août 2014. Voir No 47, 2013, pp. 501-508. Voir No 43, 2013, pp. 465-471. 493
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and inaccessible areas, improve immunization programme performance to reach children in accessible areas, assure that political and health leaders at all levels are fully committed to the programme, including commitment of financial resources, and to fully implement the recommendations of external technical advisory groups. Both countries should also continue to strengthen cross-border collaboration to improve surveillance and case detection, coordinate outbreak response, and maximize vaccination of children moving between these countries.
sibles, améliorer l’exécution du programme de vaccination pour atteindre les enfants dans les zones accessibles, veiller à ce que les leaders politiques et les responsables de la santé à tous les niveaux s’engagent totalement en faveur du programme, y compris moyennant des ressources financières, et mettent pleinement en œuvre les recommandations des groupes consultatifs techniques externes. Les 2 pays devraient aussi continuer à renforcer la collaboration transfrontalière pour améliorer la surveillance et le dépistage des cas, coordonner la riposte aux flambées et vacciner au mieux les enfants se déplaçant entre les 2 pays.
Immunization activities During 2013, estimated national routine vaccination coverage of infants with 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3) was 71% in Afghanistan and 72% in Pakistan.4 Routine OPV3 coverage based on parental recall and vaccination cards of children aged 6–23 months with non-polio acute flaccid paralysis (NPAFP) was 66% in Afghanistan (30% in the South, 80% in the Southeast, and 75% in the East Regions), and 71% nationally in Pakistan (25% in conflict-affected Federally Administered Tribal Areas (FATA), 37% in Balochistan, 64% in Sindh, 68% in Khyber Pakhtunkhwa (KP) and 86% in Punjab Provinces).
Activités de vaccination En 2013, la couverture nationale par la vaccination systématique des nourrissons moyennant 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) était estimée à 71% en Afghanistan et 72% au Pakistan.4 La couverture par la vaccination systématique au moyen du VPO3, estimée en faisant appel à la mémoire des parents ou en utilisant les carnets de vaccination des enfants âgés de 6 à 23 mois qui sont atteints de paralysie flasque aiguë non poliomyélitique (PFANP), était de 66% en Afghanistan (30% dans la région Sud, 80% dans la région Sud-Est et 75% dans la région Est), et de 71% au niveau national au Pakistan (25% dans les zones tribales sous administration fédérale (FATA), 37% dans la province du Balouchistan, 64% dans la province de Sind, 68% dans la province du Khyber Pakhtunkhwa (KP) et 86% dans les provinces du Pendjab). Entre janvier 2013 et août 2014, des activités de vaccination supplémentaires (AVS) menées porte à porte ont généralement ciblé les enfants âgés de <5 ans au moyen de différentes formules de VPO: bivalent (types 1 et 3), trivalent et monovalent (type 1). Au cours de cette période, 26 AVS (7 journées nationales de vaccination (JNV), 6 journées locales de vaccination (JLV) et 13 campagnes d’administration d’une dose supplémentaire dans un intervalle court (SIAD))5 ont été menées en Afghanistan et un nombre identique (7 JNV, 9 JLV et 10 SIAD) au Pakistan. En outre, des AVS organisées aux postes de transit et dans les camps ont ciblé les populations déplacées par les opérations militaires en cours dans l’agence du Nord-Waziristan (Pakistan), où les campagnes de vaccination ont été interdites depuis juin 2012. Des centaines de milliers d’enfants de <5 ans, mais aussi de nombreux enfants plus âgés et des adultes ont été vaccinés dans les 2 pays. Pendant les années 2013 et 2014, l’insécurité est restée un obstacle aux activités des équipes de vaccination s’efforçant d’atteindre en Afghanistan et au Pakistan les enfants vivant dans des zones inaccessibles. Toutefois, lors des AVS menées au cours de 2014 en Afghanistan, la proportion des enfants qui, selon les estimations, n’ont pas bénéficié de la vaccination dans les zones accessibles (fourchette: 3%-10%) était plus élevée que la proportion d’enfants non vaccinés du fait de l’insécurité (fourchette: 0,2%-8%). Au Pakistan, les FATA sont les zones où la proportion d’enfants inaccessibles est la plus élevée: 25% à 35% d’entre eux au cours des AVS menées en 2013-2014. La 4
During January 2013–August 2014, house-to-house supplementary immunization activities (SIAs) generally targeted children aged <5 years using different OPV formulations, including bivalent (types 1 and 3), trivalent, and monovalent (type 1) OPV. During this period, 26 SIAs (7 national immunization days (NIDs), 6 subnational immunization days (SNIDs), and 13 short-interval additional dose campaigns (SIADs)5 were conducted in Afghanistan and 26 SIAs (7 NIDs, 9 SNIDs, and 10 SIADs) were conducted in Pakistan. In addition, SIAs at transit posts and in camps targeted populations displaced by military operations in North Waziristan Agency, Pakistan, where vaccination campaigns have been banned since June 2012. Hundreds of thousands of children <5 years of age, as well as many older children and adults, were vaccinated in both countries. During 2013–2014, insecurity continued to hinder the ability of vaccination teams in Afghanistan and Pakistan to reach children living in inaccessible areas. However, in SIAs conducted during 2014 in Afghanistan, the proportion of children estimated to have been missed in accessible areas (range: 3%–10%) was higher than the proportion missed because of insecurity (range: 0.2%– 8%). In Pakistan, FATA was the area with the largest proportion of inaccessible children, with 25%–35% of children not accessible during SIAs in 2013–2014. The ability of SIAs to reach and vaccinate the targeted 4
World Health Organization. WHO vaccine-preventable diseases monitoring system: 2014 global summary. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2013. Available at http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary, accessed August 2014. SIADs are used for case response vaccination after WPV cases, or during negotiated periods of nonviolence in otherwise inaccessible areas, to vaccinate children with a monovalent or bivalent OPV dose, which is administered within 1–2 weeks of the prior dose.
World Health Organization. WHO vaccine-preventable diseases monitoring system: 2014 global summary. Genève, Suisse, Organisation mondiale de la Santé, 2013. Disponible à l’adresse: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary, consulté en août 2014. Les campagnes SIAD sont utilisées pour riposter aux cas de PVS, ou durant des périodes de trêve négociées dans des zones autrement inaccessibles, et permettent de vacciner les enfants au moyen d’1 dose de VPO monovalent ou bivalent, qui est administrée 1 à 2 semaines après la dose initiale. Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
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populations is monitored through post-SIA assessments, including lot quality assurance surveys (LQAS).6 Improvements in SIA quality occurred in Afghanistan: LQAS results showed that 70%–77% of districts in 2014 passed at the ≥80% level compared with 39%–65% of districts in 2013.
capacité des AVS à atteindre et vacciner les populations ciblées par les AVS fait l’objet d’un suivi par l’intermédiaire des évaluations post-AVS, y compris par des enquêtes d’échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité (LQAS).6 Des améliorations dans la qualité des AVS ont été constatées en Afghanistan: les résultats des LQAS ont montré que 70% à 77% des districts étaient passés à un niveau ≥80% en 2014 alors qu’ils n’étaient que de 39% à 65% en 2013. En 2013, la proportion d’enfants âgés de 6 à 23 mois atteints de PFANP qui n’avaient jamais reçu de VPO («enfants zéro dose»), soit par l’intermédiaire de la vaccination systématique soit par les AVS, était respectivement de 1,7% et 4,5% en Afghanistan et au Pakistan, avec des variations régionales considérables. En Afghanistan, la proportion d’ «enfants zéro dose» dans la région Sud a diminué, passant de 14% en 2012 à 5,3% en 2013, mais a augmenté dans la région Est, de 1% en 2012 à 5,9% en 2013; à ce jour, aucun «enfant zéro dose» n’avait été répertorié parmi les cas de PFANP signalés en 2014. Au Pakistan, la proportion d’enfants n’ayant reçu aucune dose de vaccin dans les FATA était de 18% en 2012, 46% en 2013, et 61% en 2014 à ce jour; cette même proportion était de 1,5% dans le reste du pays en 2013 et 2014.
During 2013, the proportion of children aged 6–23 months with NPAFP who had never received OPV (“zero dose children”) either through routine immunization or SIAs, was 1.7% and 4.5% in Afghanistan and Pakistan, respectively, with considerable regional variation. In Afghanistan, the proportion of zero-dose children in the Southern Region declined from 14% in 2012 to 5.3% in 2013 but increased in the Eastern Region from 1% in 2012 to 5.9% in 2013; no zero-dose children were among reported NPAFP cases during 2014 to date. In Pakistan, the proportion of zero-dose children in FATA was 18% in 2012, 46% in 2013, and 61% in 2014 to date; the proportion was 1.5% in the rest of the country during 2013 and 2014.
Poliovirus surveillance Surveillance for acute flaccid paralysis (AFP): In 2013, the annual national NPAFP rate (per 100 000 population aged <15 years) was 10.0 in Afghanistan (range among 8 regions: 5.8–12.8), and 5.9 in Pakistan (range among 8 provinces/regions: 1.1–12.7). The proportion of AFP cases for which adequate specimens were collected was 93% in Afghanistan (range: 83%–97%) and 89% in Pakistan (range: 81%–100%) (Table 1). Despite overall high AFP surveillance performance indicators, genomic sequencing data indicate surveillance gaps and undetected WPV transmission in both Afghanistan and Pakistan. Environmental surveillance: Environmental surveillance supplements AFP surveillance, with periodic testing of sewage samples for polioviruses. In Afghanistan, sewage sampling for polioviruses began in 2013 and WPV1 was detected for the first time in specimens from Kandahar and Nangarhar Provinces in July 2014. In Pakistan, during 2013–August 2014, 551 sewage samples from 30 sampling sites in all 4 main provinces were tested for polioviruses. During 2014, 33% (77/230) of sewage samples were positive for WPV1 compared with 16% (36/227) during the same period in 2013. WPV1 was isolated from sewage samples collected in all major cities during 2014, with the exception of Faisalabad in Punjab Province and Islamabad. In Gadap Town (Karachi), circulating vaccine-derived poliovirus type 2 (cVDPV2) was isolated from samples collected in March and April 2014.
Surveillance du poliovirus Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA): En 2013, le taux annuel de PFANP (pour 100 000 habitants de <15 ans) était de 10,0 en Afghanistan (fourchette allant de 5,8 à 12,8 dans les 8 régions) et de 5,9 au Pakistan (fourchette dans les 8 provinces/ régions: 1,1 à 12,7). La proportion de cas de PFA pour lesquels des échantillons adéquats ont été recueillis était de 93% en Afghanistan (fourchette: 83%-97%) et de 89% au Pakistan (fourchette: 81%-100%) (Tableau 1). Bien que les indicateurs de performance pour la surveillance de la PFA aient été globalement élevés, les données issues du séquençage du génome indiquent des lacunes dans la surveillance et une transmission non détectée du PVS en Afghanistan comme au Pakistan. Surveillance environnementale: La surveillance environnementale complète la surveillance de la PFA, moyennant des tests périodiques des échantillons d’eaux usées pour isoler les poliovirus. En Afghanistan, le prélèvement d’échantillons d’eaux usées a débuté en 2013 et le PVS1 a été détecté pour la première fois dans des échantillons venant des provinces de Kandahar et de Nangarhar en juillet 2014. Au Pakistan, au cours de la période 2013-août 2014, 551 échantillons d’eaux usées provenant de 30 sites de prélèvement dans l’ensemble des 4 principales provinces ont été testés pour isoler les poliovirus. En 2014, 33% (77/230) de ces échantillons d’eaux usées étaient positifs pour le PVS1 par comparaison à 16% (36/227) au cours de la même période en 2013. Le PVS1 a été isolé à partir des échantillons d’eaux usées recueillis dans l’ensemble des grandes villes en 2014, à l’exception de Faisalabad dans la province du Pendjab et d’Islamabad. À Gadap (Karachi), un poliovirus circulant dérivé d’une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2) a été isolé à partir d’échantillons recueillis en mars et en avril 2014.
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Global Polio Eradication Initiative. Assessing vaccination coverage levels using clustered lot quality assurance sampling. Available at http://www.polioeradication.org/ portals/0/document/research/opvdelivery/lqas.pdf, accessed September 2014.
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Global Polio Eradication Initiative. Assessing vaccination coverage levels using clustered lot quality assurance sampling. Disponible à l’adresse: http://www.polioeradication.org/portals/0/ document/research/opvdelivery/lqas.pdf, consulté en septembre 2014. 495
releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 31 OCTOBRE 2014
Table1 Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance indicators and reported cases of wild poliovirus (WPV) and circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV), by region, time period and poliovirus type, Afghanistan and Pakistan, January 2013–August 2014a Tableau 1 Indicateurs de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) et cas notifiés dus à des poliovirus sauvages (PVS) et à des poliovirus dérivés de souches vaccinales circulants (PVDVc), par région, période et type de poliovirus, Afghanistan et Pakistan, janvier 2013-août 2014a AFP surveillance indicators (2013) – Indicateurs de surveillance de la PFA (2013) No. of AFP cases – Nbre de cas de PFA 1897 62 252 279 346 176 119 337 326 4658 50 8 17 875 2257 195 955 301 Reported WPV1 cases – Nombre de cas notifiés dus à des PVS1 Reported cVDPV2 cases – Nombre de cas notifiés dus à des PVDVc2
Country/Area – Pays/zone
Time period – Période Time period – Période % with Non-polio adequate July– July– AFP rateb January– January– January– specimensc January– December December – Taux de August Total June August – % de cas June 2013 – 2013 2013 PFA non 2014 – WPV1 – 2013 – 2014 – avec Janvier-juin – Juillet– JuilletpoliomyéJanvier- Total PVS1 JanvierJanvieréchantillons 2013 décembre décembre litiqueb août 2014 juin 2013 août 2014 adéquatsc 2013 2013 10.0 11.3 11.7 11.9 8.0 9.3 5.8 10.2 12.8 5.8 3.1 1.1 2.7 8.2 5.4 5.1 5.3 12.7 93 96 96 92 96 93 94 83 97 89 94 88 100 84 92 86 91 82 3 0 0 0 0 3 0 0 0 21 0 0 0 5 2 0 2 12 11 0 0 0 1 9 0 1 0 72 0 0 0 6 5 0 8 53 9 0 0 0 0 5 2 1 1 170 0 0 0 31 2 4 16 117 23 0 0 0 1 17 1 2 1 263 0 0 0 42 9 3 26 182 0 0 0 0 0 0 0 3 0 10 0 0 0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 1 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 3 0 0 0 19
Afghanistan Badakhshan Northeastern – Nord-Est Northern – Nord Central – Centre Eastern – Est Southeastern – Sud-Est Southern – Sud Western – Ouest Pakistan Azad Jammu Kashmir Gilgit-Baltistan Islamabad Khyber Pakhtunkhwa Punjab – Pendjab Balochistan – Balouchistan Sindh – Sind Federally Administered Tribal Areas – Zones tribales sous administration fédérale a
Data as of 17 October 2014. – Données au 17 octobre 2014. Per 100 000 children aged <15 years. – Pour 100 000 enfants âgés de <15 ans.
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Two stool specimens collected at an interval of at least 24 hours within 14 days of paralysis onset and properly shipped to the laboratory. – Deux échantillons de selles recueillis à un intervalle d’au moins 24 heures dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie et expédiés dans des conditions appropriées au laboratoire.
WPV and cVDPV epidemiology In Afghanistan, 14 WPV1 cases were reported during 2013, compared with 37 cases in 2012; 9 cases were reported during January–August 2014, compared with 6 cases during the same period in 2013 (Table 1, Map 1). Of the 23 WPV1 cases reported during January 2013– August 2014, 19 (82%) were reported among children aged <36 months; of these 7 (37%) had never received 496
Épidémiologie des PVS et des PVDVc En Afghanistan, 14 cas de PVS1 ont été signalés en 2013, par comparaison à 37 cas en 2012; 9 cas ont été notifiés au cours de la période janvier-août 2014, contre 6 cas au cours de la même période en 2013 (Tableau 1, Carte 1). Sur les 23 cas de PVS1 signalés entre janvier 2013 et août 2014, 19 (82%) ont été notifiés pour des enfants âgés de <36 mois; parmi ceux-ci, 7 (37%) n’avaient jamais reçu le VPO, 3 (16%) avaient reçu 1 à Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
OPV, 3 (16%) had received 1–3 doses, and 9 (47%) received >4 doses. During this period, WPV1 cases were reported in 18 (6%) of 329 districts of Afghanistan. Of the 23 cases reported from January 2013 to August 2014, 17 (74%) were caused by WPV1 imported from Pakistan, and 6 (26%) were caused by “orphan viruses”7 indicating gaps in the quality of field AFP surveillance, and missed WPV1 transmission. Two of these orphan viruses, isolated from children living in the Southern Region, belonged to the endemic Afghanistan virus previously circulating in south-western Afghanistan indicating that ongoing endemic transmission had not been detected for more than 20 months. The other 4 orphan viruses were of Pakistan origin. Three cVDPV2 cases were reported in 2013; the last case was reported in March 2013 (Table 1, Map 1). In Pakistan, 93 WPV1 cases were reported during 2013, compared with 58 cases in 2012; 170 cases were reported during January–August 2014, compared with 33 cases during the same period in 2013. Of the 263 WPV1 cases reported in Pakistan during January 2013–August 2014, 245 (93%) were reported among children aged <36 months; 164 (68%) had never received OPV, 33 (14%) received 1–3 OPV doses, and 45 (19%) received >4 doses. During 2013, WPV1 cases were reported in 16 (10%) of 157 districts of Pakistan, compared with 27 (17%) districts in 2012, and 23 (15%) districts during January–August 2014. Of the 263 WPV1 cases reported during 2013–2014, 69% were from FATA and 16% were from KP (Table 1). 56% of cases in FATA were from the FATA agency of North Waziristan. During 2013–2014, 70 cVDPV2 cases were reported in Pakistan (81% from North Waziristan) (Table 1, Map 1); 94% were reported among children aged <36 months, of which 71% had never received OPV. WPV type 3 has not been detected in Afghanistan or Pakistan since April 2012.
3 doses, et 9 (47%) avaient reçu >4 doses. Au cours de cette période, des cas de PVS1 ont été signalés dans 18 (6%) des 329 districts d’Afghanistan. Sur les 23 cas signalés entre janvier 2013 et août 2014, 17 (74%) ont été causés par des PVS1 importés du Pakistan, et 6 (26%) par des «virus orphelins»7 témoignant de lacunes dans la qualité de la surveillance de la PFA sur le terrain, et d’une transmission non détectée du PVS1. Deux de ces virus orphelins, isolés sur des enfants vivant dans la région Sud, étaient liés au virus endémique en Afghanistan qui circulait auparavant dans le sud-ouest du pays; ils indiquent qu’une transmission endémique persistante est passée inaperçue pendant >20 mois. Les 4 autres virus orphelins étaient originaires du Pakistan. Trois cas de PVDVc2 ont été signalés en 2013; le dernier en mars 2013 (Tableau 1, Carte 1).
Au Pakistan, 93 cas de PVS1 ont été signalés en 2013, par comparaison à 58 cas en 2012; 170 cas ont été confirmés au cours de la période janvier-août 2014, par comparaison à 33 cas au cours de la même période en 2013. Sur les 263 cas de PVS1 signalés au Pakistan au cours de la période janvier 2013-août 2014, 245 (93%) ont été confirmés chez des enfants âgés de <36 mois; 164 (68%) n’avaient jamais reçu le VPO, 33 (14%) avaient reçu 1 à 3 doses de VPO et 45 (19%) avaient reçu >4 doses. Au cours de 2013, des cas de PVS1 ont été signalés dans 16 (10%) des 157 districts du Pakistan, par comparaison à 27 districts (17%) en 2012 et 23 districts (15%) de janvier à août 2014. Sur les 263 cas de PVS1 signalés au cours de la période 2013-2014, 69% provenaient des FATA et 16% du KP (Tableau 1). Dans les FATA, 56% des cas étaient situés dans l’agence du Nord-Waziristan. Au cours de 2013-2014, 70 cas de PVDVc2 étaient confirmés au Pakistan (81% au Nord-Waziristan) (Tableau 1, Carte 1); 94% étaient signalés parmi des enfants âgés de <36 mois, dont 71% n’avaient jamais reçu le VPO. Le PVS3 n’a plus été détecté en Afghanistan ou au Pakistan depuis avril 2012.
Discussion The number of WPV1 cases in Afghanistan decreased substantially from 2012 to 2014, following the implementation of an augmented National Emergency Action Plan in 20128 and facilitated by overall increased access to children in insecure areas. The Action Plan included strategies to improve programme management and performance at the province and district levels, including the recruitment of additional staff at those levels, additional training of staff, and establishing a framework for holding staff accountable for their performance. The Action Plan also included strategies to increase access to children in insecure areas, such as the use of so-called “permanent polio teams” in the low-performing districts of the Southern Region. These teams, comprising local staff, deliver OPV on a continuous basis, irrespective of SIAs, by making quarterly visits to all
Discussion Le nombre de cas de PVS1 en Afghanistan a nettement diminué entre 2012 et 2014, à la suite de la mise en œuvre d’un plan national d’action d’urgence renforcé en 20128 et grâce à l’amélioration générale de l’accès aux enfants dans les zones en proie à l’insécurité. Le plan d’action prévoyait des stratégies pour améliorer la gestion du programme et son exécution aux niveaux des provinces et des districts, y compris le recrutement de personnel supplémentaire à ces niveaux, une formation complémentaire du personnel et l’établissement d’un cadre pour que le personnel soit tenu responsable de l’exécution du programme. Le plan d’action incluait aussi des stratégies pour améliorer l’accès aux enfants dans les zones dangereuses, notamment en recourant à des «équipes polio permanentes» dans les districts de la région Sud, où les résultats sont peu satisfaisants. Ces équipes, constituées de personnel recruté localement, administrent le VPO de manière permanente, indépen-
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Any wild-type poliovirus that is more than 1% or 2% divergent in the VP1 region of the genome from the most closely related isolate is defined as an ‘orphan’ poliovirus and considered indicative of low AFP surveillance sensitivity. Global Polio Eradication Initiative. Afghanistan emergency action plan for polio eradication 2012–2013. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. Available at http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Aboutus/Governance/IMB/7IMBMeeting/3.4_7IMB.pdf
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Tout poliovirus de type sauvage qui diverge de >1 ou 2% (chiffre déterminé par le séquençage de la région VP1 du génome viral) de l’isolat le plus proche est défini comme un poliovirus «orphelin» et considéré comme indicateur d’une faible sensibilité de la surveillance de la PFA. Global Polio Eradication Initiative. Afghanistan emergency action plan for polio eradication 2012-2013. Genève, Suisse, Organisation mondiale de la Santé, 2012. Disponible à l’adresse: h t t p : / / w w w. p o l i o e r a d i c a t i o n . o r g / Po r t a l s / 0 / D o c u m e n t / A b o u t u s / G o v e r n a n c e / IMB/7IMBMeeting/3.4_7IMB.pdf. 497
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releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 31 OCTOBRE 2014
Map 1 Cases of wild poliovirus type 1 (WPV) and circulating vaccine-derived poliovirus type 2 (cVDPV2), by Region in Afghanistan and by Province in Pakistan, January 2013–August 2014 Carte 1 Cas de poliovirus sauvages de type 1 (PVS1) et de poliovirus circulants dérivés d’une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2), par région en Afghanistan et par province au Pakistan, janvier 2013-août 2014 January–June 2013 – Janvier-juin 2013 Badakhstan Northern – Nord Western – Ouest Northeastern – Gilgit Baltistan Nord-Est Khyber Eastern – Pakhtunkhwa Central – Est Centre AJK Southeastern – Sud-Est FATA Punjab – Pendjab Northern – Nord Western – Ouest July–December 2013 – Juillet-décembre 2013 Badakhstan Northeastern – Gilgit Baltistan Nord-Est Khyber Eastern – Pakhtunkhwa Central – Est Centre AJK Southeastern – Sud-Est FATA South Eastern – Punjab – Sud-Est Pendjab FATA
498 Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
Balochistan – Balouchistan Sindh – Sind
Balochistan – Balouchistan Sindh – Sind
South Eastern – Sud-Est North Waziristan District – District du Nord-Waziristan South Waziristan District – District du Sud-Waziristan
January–August 2013 – Janvier-août 2013 Badakhstan Northern – Nord Western – Ouest Northeastern – Nord-Est Central – Eastern – Est Centre Southeastern – Sud-Est FATA WPV1 – PVS1 Cvpdv2 – PVDVc2 Unsettled border – Frontière non stabilisée Country – Pays Region – Région (Afghanistan) South Eastern – Sud-Est Sindh – Sind North Waziristan District – District du Nord-Waziristan South Waziristan District – District du Sud-Waziristan
Gilgit Baltistan Khyber Pakhtunkhwa AJK South Eastern – Sud-Est FATA
Punjab – Pendjab Balochistan – Balouchistan
Province (Pakistan) 1 dot = 1 poliovirus case – 1 point = 1 cas de poliovirus Dots drawn at random within 2nd administrative unit – Points placés au hasard au sein de l’unité administrative de deuxième niveau AJK: Azad Jammu Kashmir; FATA: Federally Administered Tribal Areas – Zones tribales sous administration fédérale
households in an assigned catchment area to increase OPV coverage. In the Southern Region, a reduction in the proportion of zero-dose children was documented and no WPV1 cases were detected during November 2012−October 2013. However, detection of 2 indigenous Afghanistan WPVs in the Southern Region during late 2013 and mid-2014, after long periods without detection, indicated ongoing undetected transmission and weaknesses in AFP surveillance. A ban on vaccination in Helmand Province (Southern Region), imposed by local authorities during March−August, 2014, was lifted during the last week of August and a series of SIAs have been conducted in Helmand since then. Evidence from genetic sequence data indicates that local transmission had been missed. Ongoing poliovirus transmission in bordering areas of Pakistan, and cross-border movement from Pakistan, place Afghanistan at risk for continued WPV transmission. In addition, access to children during SIAs in certain areas of the Eastern Region, particularly in Kunar Province, remains challenging. Despite these difficulties, significant improvements were made in vaccine coverage during 2014. Strengthening surveillance in the south and increasing vaccination coverage in all regions is critical to achieve the goal of interrupting all poliovirus transmission in Afghanistan. In Pakistan, a >5-fold increase in the number of reported WPV1 cases occurred during 2014, compared with the same period in 2013; 87% of cases in 2014 were reported in FATA and KP. The increase in the number of cities with WPV1 and cVDPV2 isolated from sewage samples indicates widespread exportation of poliovirus from FATA and KP; however, increased vaccination coverage through numerous SIAs has prevented outbreaks or sustained transmission elsewhere in Pakistan. To achieve polio eradication, new ways of reaching children living in inaccessible areas in Pakistan are needed, including negotiating ways to ensure the safety of vaccination teams within conflict-affected areas and continued use of transit vaccination teams at borders of inaccessible areas. In addition, full government commitment to the polio eradication programme at all administrative levels in Pakistan is crucial. Interruption of all circulation of indigenous WPV in Afghanistan is within reach but this is not yet the case in Pakistan. Based on the current situation in Pakistan, it is highly unlikely that all necessary programmatic steps can be taken to interrupt WPV transmission during 2014. However, if the Government of Pakistan implements the recommendations provided by the polio Technical Advisory Group and ensures effective management of the eradication programme, the low season of the last quarter of 2014 and the first quarter of 2015 provides an opportunity to further accelerate activities to limit or stop all WPV transmission. Without significant improvements in Pakistan’s programme and control of WPV within its borders, the global efforts to eradicate polio will be undermined. releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 31 OCTOBRE 2014
damment des AVS, en se rendant chaque trimestre dans tous les foyers de la zone qui leur est attribuée, afin d’améliorer la couverture par le VPO. Dans la région Sud, une réduction de la proportion d’enfants n’ayant reçu aucune dose a été confirmée et aucun cas de PVS1 n’a été détecté au cours de la période allant de novembre 2012 à octobre 2013. Toutefois, la détection de 2 cas de PVS autochtones d’Afghanistan dans la région Sud à la fin 2013 et à la mi-2014, après de longues périodes sans détection de cas, témoigne de la persistance d’une transmission non décelée et des lacunes de la surveillance de la PFA. Une interdiction de la vaccination dans la province d’Helmand (région Sud), imposée par les autorités locales de mars à août 2014, a été levée au cours de la dernière semaine d’août et une série d’AVS y ont été menées depuis lors. Les données issues du séquençage génomique indiquent que la transmission locale n’a pas été détectée. La poursuite de la transmission du poliovirus dans les zones frontalières du Pakistan et les mouvements transfrontaliers depuis le Pakistan exposent l’Afghanistan au risque d’une persistance de la transmission du PVS. En outre, l’accès aux enfants au cours des AVS dans certaines zones de la région Est, en particulier dans la province de Kunar, reste difficile. Malgré ces difficultés, des améliorations notables ont été obtenues dans la couverture vaccinale en 2014. Le renforcement de la surveillance dans le sud et l’augmentation de la couverture vaccinale dans toutes les régions sont essentiels pour atteindre l’objectif d’une interruption de toute transmission du poliovirus en Afghanistan. Au Pakistan, une multiplication >5 du nombre des cas de PVS1 signalés a été observée en 2014, par comparaison avec la même période en 2013; 87% des cas en 2014 étaient signalés dans les FATA et au KP. L’augmentation du nombre de villes où le PVS1 et le PVDVc2 ont été isolés à partir d’échantillons d’eaux usées montre que le poliovirus est largement exporté à partir des FATA et du KP; toutefois, l’amélioration de la couverture vaccinale grâce à de nombreuses AVS a empêché les flambées ou une transmission soutenue ailleurs au Pakistan. Pour parvenir à éradiquer la poliomyélite, il faut concevoir de nouveaux moyens d’atteindre les enfants vivant dans les zones inaccessibles du Pakistan, notamment négocier sur la manière d’assurer la sécurité des équipes de vaccination dans les zones en proie aux conflits et continuer à recourir aux équipes de vaccination de transit aux frontières des zones inaccessibles. En outre, un engagement sans faille des pouvoirs publics en faveur du programme d’éradication de la poliomyélite à tous les échelons administratifs au Pakistan est crucial. L’interruption de toute circulation des PVS autochtones est à portée de main en Afghanistan, mais ce n’est pas encore le cas au Pakistan. Compte tenu de la situation actuelle au Pakistan, il est fort peu probable que toutes les mesures programmatiques nécessaires puissent être prises pour interrompre la transmission du PVS au cours de 2014. Toutefois, si le Gouvernement pakistanais met en œuvre les recommandations fournies par le Groupe consultatif technique et assure une gestion efficace du programme d’éradication, la basse saison du dernier trimestre 2014 et du premier trimestre 2015 offre l’occasion d’intensifier encore davantage les activités pour limiter ou stopper toute transmission du PVS. Faute de réelles améliorations dans le programme au Pakistan et dans la lutte contre le PVS à l’intérieur des frontières du pays, les efforts mondiaux pour éradiquer la maladie seront mis en péril. 499
Polio-free certification of the WHO South-East Asia Region, March 2014 In 1988, the World Health Assembly resolved to interrupt wild poliovirus (WPV) transmission worldwide. By 2006, the annual number of WPV cases had decreased by >99% and only 4 countries that had never interrupted WPV transmission remained: Afghanistan, India, Nigeria, and Pakistan.1 In March 2014, the Regional Commission for the Certification of Polio Eradication in the WHO SouthEast Asia Region2 (SEA-RCC) declared the Region to be free of circulating indigenous WPV. The most recent confirmed WPV type 1 (WPV1) case in the South-East Asia Region (SEAR) of WHO was detected in India in January 2011.3 SEAR became the 4th of the 6 WHO regions to be certified as having interrupted all indigenous WPV circulation: the Region of the Americas was declared poliofree in 1994,4 the Western Pacific Region in 2000,5 and the European Region in 2002,6 and 80% of the world’s population now lives in countries of WHO Regions that have been certified as free of indigenous WPV circulation. This report summarizes steps taken to certify polio eradication in the South-East Asia Region and outlines eradication activities and lessons learned in India, the largest Member State in SEAR.
La Région OMS de l’Asie du Sud-Est a été certifiée exempte de poliomyélite en mars 2014 En 1988, l’Assemblée mondiale de la Santé a pris la décision de mettre fin à la transmission du poliovirus sauvage (PVS) partout dans le monde. En 2006, le nombre annuel de cas de PVS avait diminué de >99% et il ne restait que 4 pays n’ayant jamais réussi à interrompre la transmission du PVS: l’Afghanistan, l’Inde, le Nigéria et le Pakistan.1 En mars 2014, la Commission régionale de certification de l’éradication de la poliomyélite dans la Région OMS de l’Asie du Sud-Est2 (SEA-RCC) a déclaré que la Région était exempte de poliovirus sauvage autochtone circulant. Le dernier cas de PVS de type 1 (PVS1) confirmé dans la Région OMS de l’Asie du Sud-Est a été détecté en Inde en janvier 2011.3 La Région est ainsi devenue la quatrième des 6 Régions de l’OMS à être certifiée comme ayant interrompu toute circulation de PVS autochtone: la Région des Amériques a été certifiée exempte de poliomyélite en 1994,4 suivie en 2000 par la Région du Pacifique occidental5 et en juin 2002 par la Région européenne;6 80% de la population mondiale vit désormais dans des pays des Régions de l’OMS qui ont été déclarées exemptes de circulation de PVS autochtone. Le présent rapport résume les mesures prises pour certifier l’éradication de la poliomyélite dans la Région de l’Asie du Sud-Est et décrit les activités d’éradication ainsi que les enseignements tirés en Inde, le plus grand État Membre de la Région de l’Asie du Sud-Est.
Steps towards regional certification Certification of polio eradication is conducted at the level of WHO Regions. The Regional Certification Commissions (RCCs) are groups of independent experts which certify the Region as polio-free when all countries in the region meet 3 conditions: (i) absence of indigenous WPV transmission for at least 3 consecutive years monitored by a sensitive, certification-standard surveillance system; (ii) the capacity to detect, report, and rapidly respond to any imported WPV; and (iii) substantial progress towards the eventual laboratory containment of WPV. Each country has a National Certification Committee for Polio Eradication to verify and eventually submit to the RCC full documentation of the country’s polio-free status. The SEA-RCC, comprising experts in public health, epidemiology, virology, clinical medicine and related specialties, reviewed the documentation for each SEAR country. The years when indigenous WPV cases were last confirmed in SEAR countries were: Bangladesh, Myanmar and Nepal in 2000; Thailand, in 1997; Democratic People’s Republic of Korea in 1996; Timor-Leste in1995 (recognized as independent in 2002); and Indonesia in 1995. Bhutan, the Maldives and Sri Lanka reported their last cases of polio before 1995.
Les étapes pour parvenir à la certification régionale La certification de l’éradication de la poliomyélite est menée au niveau des Régions de l’OMS. Les commissions de certification régionales (RCC) regroupent des experts indépendants qui certifient la Région comme étant exempte de poliomyélite lorsque tous les pays de la Région satisfont aux 3 conditions suivantes: i) absence de transmission autochtone du PVS pendant au moins 3 ans consécutifs suivie par un système de surveillance sensible et correspondant au niveau requis pour la certification; ii) capacité de détecter, signaler tout PVS importé et de riposter rapidement; et iii) réalisation de progrès notables en vue du confinement en laboratoire ultérieur du PVS. Chaque pays possède un comité national de certification de l’éradication de la poliomyélite chargé de vérifier que la poliomyélite a été éliminée du pays et éventuellement de soumettre un dossier complet en ce sens à la Commission régionale de certification. La SEA-RCC, composée d’experts en santé publique, épidémiologie, virologie, médecine clinique et dans les domaines spécialisés apparentés, a examiné le dossier présenté pour chaque pays de la Région. Les années au cours desquelles des cas de PVS autochtones ont pour la dernière fois été confirmés dans les pays de la Région de l’Asie du Sud-Est sont les suivantes: 2000 pour le Bangladesh, le Myanmar et le Népal; 1997 pour la Thaïlande; 1996 pour la République populaire démocratique de Corée; 1995 pour le Timor-Leste (reconnu comme indépendant en 2002); et 1995 pour l’Indonésie. Le Bhoutan, les Maldives et le Sri Lanka avaient notifié leurs derniers cas de poliomyélite avant 1995. 1 2
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See No. 22, 2014, pp. 237–241. SEAR has 11 member states: Bangladesh, Bhutan, Democratic People’s Republic of Korea, Timor-Leste, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka and Thailand. See No. 45, 2011, pp. 502–508. Certification of poliomyelitis eradication—the Americas, 1994. MMWR 1994;43:720–722. Certification of poliomyelitis eradication—Western Pacific Region, October 2000. MMWR, 2001;50:1–3. See No. 27, 2002, pp. 221–223.
Voir No 22, 2014, pp. 237-241. La Région de l’Asie du Sud-Est est composée de 11 États Membres: le Bangladesh, le Bhoutan, l’Inde, l’Indonésie, les Maldives, le Myanmar, le Népal, la République démocratique populaire de Corée, le Sri Lanka, la Thaïlande et le Timor-Leste. Voir No 45, 2011, pp. 502-508. Certification of poliomyelitis eradication—the Americas, 1994. MMWR 1994;43:720-722. Certification of poliomyelitis eradication—Western Pacific Region, October 2000. MMWR, 2001;50:1-3. Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
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Voir No 27, 2002, pp. 221-223.
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India was the last SEAR Member State to successfully interrupt indigenous WPV transmission, reporting the most recent indigenous WPV1 poliomyelitis case in SEAR in January 2011. Renewed importation of WPV, with subsequent spread, occurred in 4 polio-free SEAR countries following their last indigenous cases. Nepal reported 26 importation-associated cases during 2005– 2010, and outbreaks were reported in Indonesia in 2005–2006 (351 cases), Bangladesh in 2006 (18 cases) and Burma in 2006–2007 (11 cases) (Figure 1). In SEAR, the last identified WPV type 2 (WPV2) case occurred in India in October 1999; this was also the last indigenous WPV2 polio case reported globally. The most recent indigenous WPV type 3 (WPV3) case in India and in SEAR occurred in October 2010. After careful review of all documentation, the SEA-RCC certified that every SEAR country had met the requirements, and the Region was declared polio-free on 27 March 2014.7 The following sections summarize the evidence for interruption of WPV transmission in India, which proved more difficult than in any of the other SEAR countries.
L’Inde a été le dernier État Membre de la Région de l’Asie du Sud-Est à réussir à interrompre la transmission du PVS, en signalant en janvier 2011 le dernier cas de poliomyélite dû au PVS1 autochtone dans la Région. Une nouvelle importation du PVS, qui s’est ensuite propagée, a eu lieu dans 4 pays exempts de poliomyélite de la Région à la suite des derniers cas autochtones. Le Népal a déclaré 26 cas associés à des importations au cours de la période 2005-2010, et des flambées ont été signalées en Indonésie en 2005 et 2006 (351 cas), au Bangladesh en 2006 (18 cas) et en Birmanie en 2006-2007 (11 cas) (Figure 1). Dans la Région, le dernier cas identifié de PVS de type 2 (PVS2) s’est produit en Inde en octobre 1999; il s’agissait aussi du dernier cas de poliomyélite dû au PVS2 notifié à l’échelle mondiale. Les derniers cas de PVS autochtone de type 3 (PVS3) en Inde et dans la Région ont été signalés en octobre 2010. Après un examen approfondi de tous les dossiers, la SEA-RCC a certifié que chaque pays de la Région avait satisfait aux conditions requises, et la Région a été déclarée exempte de poliomyélite le 27 mars 2014.7 Dans les paragraphes qui suivent sont résumées les données factuelles attestant de l’interruption de la transmission du PVS en Inde, qui s’est avérée plus complexe que dans tout autre pays de la Région.
Immunization activities in India Using population-based survey data, India estimated nationwide coverage with 3 doses of oral poliovirus vac-
Activités de vaccination en Inde En utilisant les données issues des enquêtes en population, l’Inde a estimé la couverture nationale par 3 doses du vaccin
Figure 1 Number of confirmed polio cases from wild poliovirus transmission, by country, WHO South-East Asia Region, 2000–2014 Figure 1 Nombre de cas de poliomyélite confirmés dans le cadre d’une transmission de poliovirus sauvages, par pays, Région OMS de l’Asie du Sud-Est, 2000-2014 1 700 1 600 1 500 1 400 1 300 1 200
Indonesia – Indonésie Bangladesh Burma – Birmanie Nepal – Népal India – Inde
No. of cases – Nombre de cas
1 100 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
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South-East Asia Regional Certification Commission for Polio Eradication: Report of the Seventh Meeting SEARO, New Delhi, 26–27 March 2014. South-East Asia Regional Office 2014 (http://www.searo.who.int/entity/immunization/data/ivd_ week11_2014.pdf, accessed October 2014).
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South-East Asia Regional Certification Commission for Polio Eradication: Report of the Seventh Meeting SEARO, New Delhi, 26-27 March 2014. Bureau régional de l’Asie du Sud-Est, 2014 (http://www.searo.who.int/entity/immunization/data/ivd_week11_2014.pdf, consulté en octobre 2014). 501
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cine (OPV3) delivered by routine childhood immunization services at 70.4% among children aged 12–23 months during 2009–2010, the most recent data available. Routine coverage estimates in Bihar (61.6%) and Uttar Pradesh (53.9%), the 2 remaining polioendemic states, were among the lowest in the country.8 Supplementary immunization activities (SIAs) with OPV in India were introduced as national immunization days (NIDs) in 1995, targeting children aged <3 years. NIDs during subsequent years targeted children aged <5 years. NIDs were reinforced by subnational immunization days (SNIDs) and large-scale “mopping-up” activities targeting endemic and other high risk areas, as well as by introducing house-to-house vaccination as a part of the efforts to identify and vaccinate children who were not being brought to the fixed sites providing OPV during SIAs. Since 2000, during each nationwide campaign, >2.3 million vaccinators visited approximately 209 million households to vaccinate >170 million children aged <5 years. Also, surveillance and monitoring data were used to identify high-risk populations and areas for which innovative strategies were designed and implemented. These included strategies to reach mobile and transitory populations by stationing vaccinators at bus stops and train stations, on trains, and at important road intersections, as well as in markets, in migrant camps, at brick kilns and construction sites. Transit teams vaccinated nearly 10 million children in each campaign, >100 000 of them while on trains. Innovative strategies were also designed to reach children in access-compromised areas in the Kosi river basin in Bihar state and the traditionally highest risk areas in western Uttar Pradesh and central Bihar. Monitoring data have been used to estimate the proportion of children missed in each SIA; since 2010, polio SIAs in India are estimated to achieve >95% coverage among target children aged <5 years, even in remote areas.2
antipoliomyélitique oral (VPO3) administré par les services de vaccination systématique à 70,4% parmi les enfants âgés de 12 à 23 mois au cours de la période 2009-2010, selon les données disponibles les plus récentes. Les estimations de la couverture par la vaccination systématique au Bihar (61,6%) et dans l’Uttar Pradesh (53,9%), les 2 États d’endémie de la maladie restants, étaient parmi les plus faibles dans le pays.8 Les activités de vaccination supplémentaire (AVS) au moyen du VPO en Inde ont été introduites sous la forme de journées nationales de vaccination (JNV) en 1995, ciblant les enfants de <3 ans. Au cours des années qui ont suivi, les JNV ont ciblé les enfants de <5 ans. Les JNV ont été renforcées par des journées locales de vaccination (JLV) et des activités de «ratissage» de grande ampleur ciblant les zones d’endémie et les autres zones à haut risque, ainsi que par l’introduction de la vaccination porte-à-porte dans le cadre des efforts visant à recenser et vacciner les enfants qui n’étaient pas amenés sur les sites fixes où le VPO était administré pendant les AVS. Depuis 2000, au cours de chaque campagne nationale, >2,3 millions de vaccinateurs se sont rendus dans près de 209 millions de foyers pour vacciner >170 millions d’enfants âgés de <5 ans. En outre, les données de surveillance et de suivi ont été utilisées pour recenser les populations et les zones à haut risque pour lesquelles des stratégies novatrices ont été conçues et mises en œuvre. Celles-ci visaient notamment à atteindre les populations mobiles et en transit en plaçant des vaccinateurs aux arrêts de bus et dans les gares, dans les trains, aux carrefours routiers importants, mais aussi sur les marchés, dans les camps de migrants, dans les briqueteries et sur les chantiers de construction. Les équipes mobiles ont vacciné près de 10 millions d’enfants au cours de chaque campagne, dont >100 000 à bord des trains. Des stratégies innovantes ont aussi été conçues pour atteindre les zones difficiles d’accès du bassin du fleuve Kosi dans l’État du Bihar et les zones traditionnellement à haut risque dans l’ouest de l’Uttar Pradesh et au centre du Bihar. Les données de suivi ont été utilisées pour estimer la proportion d’enfants non vaccinés au cours de chaque AVS; depuis 2010, les AVS contre la poliomyélite en Inde parviennent, selon les estimations, à une couverture >95% parmi les enfants ciblés âgés de <5 ans, même dans les zones reculées.3 L’Inde a introduit les VPO monovalents de type 1 (VPOm1) et de type 3 (VPOm3) en 2005.9 L’utilisation prédominante du VPOm1 a permis de réduire largement l’incidence du PVS1 mais a conduit à une augmentation de l’incidence du PVS3 jusqu’à l’introduction des VPO bivalents de types 1 et 3 (VPOb) en 2010.10 L’intensification des stratégies ciblant les migrants et les personnes en transit, associée à l’utilisation prédominante du VPOb, s’est traduite par une réduction à la fois des cas de PVS1 et de PVS3 (Figure 2).
India introduced monovalent OPV type 1 (mOPV1) and type 3 (mOPV3) in 2005.9 Predominant use of mOPV1 greatly reduced the incidence of WPV1 but allowed increased WPV3 incidence until bivalent OPV types 1 and 3 (bOPV) was introduced in 2010.10 The intensification of the migrant and transit strategies coupled with predominant use of bOPV was associated with a reduction in both WPV1 and WPV3 (Figure 2).
WPV surveillance in India Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance: To demonstrate that WPV circulation has been interrupted, the global standard in endemic countries for sensitive AFP surveillance is an annualized rate of at least 2 non8
Surveillance du PVS en Inde Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA): Pour démontrer que la circulation du PVS a été interrompue, la norme mondiale dans les pays d’endémie pour une surveillance sensible de la PFA est un taux annualisé d’au moins 2 cas de PFA non poliomyéli8
United Nations Children’s Fund (2009). «2009 Coverage Evaluation Survey: All India Report (http://www.unicef.org/india/1_-_CES_2009_All_India_Report.pdf, accessed October 2014). Grassly NC, Fraser C, Wenger J, Deshpande JM, Sutter RW, Heymann DL, et al. New strategies for the elimination of polio from India. Science, 2006;314:1150–1153. Sutter RW, John TJ, Jain H, Agarkhedkar S, Ramanan PV, Verma H, Deshpande J, Singh AP, Sreevatsava M, Malankar P, Burton A, Chatterjee A, Jafari H, Aylward RB. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet, 2010; 376:1682–1688.
Fonds des Nations Unies pour l’enfance (2009). 2009 Coverage Evaluation Survey: All India Report (http://www.unicef.org/india/1_-_CES_2009_All_India_Report.pdf, consulté en octobre 2014). Grassly NC, Fraser C, Wenger J, Deshpande JM, Sutter RW, Heymann DL, et al. New strategies for the elimination of polio from India. Science, 2006;314:1150-1153. Sutter RW, John TJ, Jain H, Agarkhedkar S, Ramanan PV, Verma H, Deshpande J, Singh AP, Sreevatsava M, Malankar P, Burton A, Chatterjee A, Jafari H, Aylward RB. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet, 2010; 376:1682-1688. Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
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Figure 2 Number of poliomyelitis cases due to wild poliovirus type 1 and type 3 by month, India, 2000–2013 Figure 2 Nombre de cas de poliomyélite dus aux poliovirus sauvages de type 1 et 3 par mois, Inde, 2000-2013 400
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WPV3 – PVS3 WPV1 – PVS1
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0 January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier March – Mars May – Mai July – Juillet September – Septembre November – Novembre January – Janvier April – Avril June – July August – Août October – Octobre January – Janvier
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2002
2003
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2009
2010
Month and year – Mois et années
polio AFP (NPAFP) cases per 100 000 children aged <15 years. In India, the national NPAFP rate was 13.9 per 100 000 children aged <15 years in 2012 and 12.5 per 100 000 in 2013. The highest state-level NPAFP rates were in Bihar (34.2) and Uttar Pradesh (21.5). Adequate stool specimen collection in India was 87% nationally in 2012 and 86% in 2013, exceeding the performance standard of 80%. Environmental surveillance: Systematic (weekly or biweekly) testing of wastewater samples for poliovirus began in Mumbai (Maharashtra state) in June 2001, in Delhi in May 2010, in Patna, (Bihar state) in April 2011, in Kolkata (West Bengal state) in December 2011, and expanded further to include sampling in the states of Punjab and Gujarat in 2013. Both WPV1 and WPV3 were detected in wastewater sampled at Delhi sites during 2010; WPV3 was most recently detected in July 2010, and WPV1 was most recently detected in August 2010. The most recent WPV isolated from wastewater in India was WPV1 sampled in November 2010 in Mumbai. No WPV has ever been isolated from wastewater sampled in Patna, Kolkata, Punjab or Gujarat. All WPV1 and WPV3 isolates from wastewater during 2010 were closely related to WPV1 and WPV3 circulating in central Bihar state during 2009. releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 31 OCTOBRE 2014
tique (PFANP) pour 100 000 enfants âgés de <15 ans. En Inde, le taux de PFANP à l’échelle nationale était de 13,9 cas pour 100 000 enfants âgés de <15 ans en 2012 et de 12,5 cas pour 100 000 en 2013. Les niveaux de PFANP les plus élevés par État étaient observés dans les États du Bihar (34,2) et de l’Uttar Pradesh (21,5). Le taux de recueil d’échantillons de selles adéquats en Inde était de 87% à l’échelon national en 2012 et de 86% en 2013, soit supérieur au niveau minimum requis de 80%. Surveillance environnementale: L’examen (hebdomadaire ou bihebdomadaire) systématique des échantillons d’eaux usées pour détecter le poliovirus a commencé à Mumbai (État de Maharashtra) en juin 2001, à Delhi en mai 2010, à Patna (État du Bihar) en avril 2011, à Calcutta (État du Bengale-Occidental) en décembre 2011, et a été élargi pour inclure l’échantillonnage dans les États du Pendjab et du Gujarat en 2013. Le PVS1 comme le PVS3 ont été détectés dans des échantillons d’eaux usées prélevés sur des sites de Delhi en 2010; le PVS3 a été détecté le plus récemment en juillet 2010, et le PVS1 en août 2010. Le dernier PVS isolé dans les eaux usées en Inde était un PVS1 détecté dans un échantillon prélevé à Mumbai en novembre 2010. Aucun PVS n’a été isolé à partir des échantillons d’eaux usées prélevés à Patna, Calcutta, au Pendjab ou au Gujarat. Tous les isolats de PVS1 et de PVS3 prélevés dans des eaux usées en 2010 étaient étroitement liés aux PVS1 et PVS3 circulant dans le centre de l’État du Bihar en 2009. 503
Discussion The certification of the WHO South-East Asia Region as polio-free conclusively demonstrated that polio can be eradicated in the most challenging settings where the risks for WPV transmission are highest, namely in countries with: (1) high population densities, (2) large birth cohorts, (3) high population mobility, (4) poor sanitation, and (5) tropical/subtropical climates. Although such conditions prevail in parts of several SEAR countries, the magnitude and intensity of risks were greatest in India, especially in Uttar Pradesh and Bihar, with a combined population of approximately 300 million, a monthly estimated birth cohort of 500 000 newborns, frequent migration between and outside the states, and lower per-dose effectiveness of trivalent OPV.9 Stopping indigenous WPV transmission in India required sustained commitment at every level of government, the provision of adequate fiscal and human resources, the implementation of innovative strategies and approaches, and private sector engagement. Specific lessons learnt about ensuring the success of immunization programmes throughout India have been successfully applied to address the challenges to polio eradication activities in other countries and are being used to improve immunization services in India.
Discussion La certification de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est comme étant exempte de poliomyélite a montré de façon décisive que la poliomyélite peut être éradiquée dans les zones les plus difficiles où les risques de transmission du PVS sont les plus élevés, notamment dans les pays ayant: 1) de fortes densités de population, 2) des cohortes de naissances importantes, 3) des populations très mobiles, 4) un assainissement médiocre, et 5) des climats tropicaux/subtropicaux. Bien que ces conditions prévalent dans certaines parties de plusieurs des pays de la Région de l’Asie du Sud-Est, c’est en Inde que l’ampleur et l’intensité des risques étaient les plus élevées, en particulier dans l’Uttar Pradesh et le Bihar, qui ont à eux deux une population d’environ 300 millions d’habitants et une cohorte mensuelle de naissances estimée à 500 000 nouveau-nés, où les migrations entre les États et à l’extérieur de ceux-ci sont fréquentes, et où l’efficacité par dose du VPO trivalent est plus faible.9 L’interruption de la transmission du PVS en Inde a nécessité un engagement sans faille à chaque niveau de gouvernement, l’octroi de ressources financières et humaines appropriées, la mise en œuvre de stratégies et d’approches innovantes, et la mobilisation du secteur privé. Les enseignements particuliers tirés dans toute l’Inde à propos des moyens d’assurer la réussite des programmes de vaccination ont été appliqués avec succès pour résoudre les difficultés auxquelles les activités d’éradication de la poliomyélite sont confrontées dans d’autres pays, et sont utilisés pour améliorer les services de vaccination en Inde. La solidité de la surveillance est essentielle pour l’éradication de la poliomyélite. En Inde, une surveillance hautement sensible de la PFA a été soutenue par un réseau national de 8 laboratoires pleinement agréés, capables d’utiliser des méthodes de détection virologique moléculaire de base ou avancées afin de fournir des informations génétiques en temps quasi réel, et complétée par une surveillance environnementale sur les sites clés. Le système de surveillance, y compris la composante relative aux laboratoires, a fonctionné à des niveaux de sensibilité et de rapidité très élevés et les résultats obtenus ont régulièrement dépassé les normes recommandées par l’OMS et les indicateurs mondiaux de sensibilité. Nombreux sont les partenaires nationaux et internationaux qui ont pris part à l’effort d’éradication en Inde.11 De multiples partenaires financiers ont contribué à compléter l’important investissement financier consenti par le Gouvernement indien. Les bénévoles et les mobilisateurs communautaires ont joué un rôle majeur dans la réussite de l’éradication, en particulier pour recenser les nouveau-nés dans le pays et suivre leur statut vaccinal. En particulier, les clubs locaux du Rotary International ont fourni des bénévoles et des fonds et se sont engagés auprès des autorités locales et nationales pour défendre les programmes de vaccination nationaux, et participent encore actuellement aux efforts d’amélioration de la vaccination systématique des nourrissons et des jeunes enfants. Le partenariat complémentaire entre le Gouvernement et les partenaires internationaux engagés dans la mise en œuvre a contribué au succès du programme d’éradication en Inde, qui a ensuite permis la certification de la Région toute entière comme étant exempte de poliomyélite.
Strong surveillance is essential for polio eradication. In India, highly sensitive AFP surveillance was supported by a national network of 8 fully accredited laboratories capable of basic and advanced molecular virological detection methods to provide near real-time genetic information, and supplemented by environmental surveillance at key sites. The surveillance system, including the laboratory component, operated at very high levels of sensitivity and speed and its performance consistently surpassed the WHO recommended standards and global indicators of sensitivity. Many national and international partners took part in the effort in India.11 Multiple funding partners helped to supplement the substantial financial investment made in polio eradication by the Government of India. Volunteers and community mobilizers played a major role in the success of India’s eradication efforts, especially to identify the country’s newborns and track their immunization status. In particular, local Rotary International clubs provided volunteers and funding and engaged with local and national officials to advocate for the country’s immunization programmes, including current efforts to improve the routine immunization of infants and young children. The complementary partnership between government and international implementing partners contributed to the success of the polio eradication programme in India, which subsequently enabled the polio-free certification of the entire Region.
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Major international partners include WHO, Rotary International, the World Bank, the Bill and Melinda Gates Foundation, UNICEF, and the governments of Germany, Japan, the United Kingdom, and the United States of America.
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Parmi les principaux partenaires internationaux figurent l’OMS, le Rotary International, la Banque mondiale, la Fondation Bill & Melinda Gates, l’UNICEF, et les Gouvernements de l’Allemagne, des États-Unis d’Amérique, du Japon, et du Royaume-Uni. Weekly epidemiological record, No. 44, 31 OCTOBER 2014
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