Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique : prévention et prise en charge des maladies bucco-dentaires et du noma en tant qu’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique Prévention et prise en charge des maladies bucco-dentaires et du noma en tant qu’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique Prévention et prise en charge des maladies bucco-dentaires et du noma en tant qu’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles

Catalogage à la source Bibliothèque OMS/AFRO Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique : prévention et prise en charge des maladies bucco-dentaires et du noma en tant qu’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles 1. Santé bucco-dentaire – organisation et administration 2. Maladies de la bouche – prévention et contrôle 3. Noma – prévention et contrôle 4. Hygiène bucco-dentaire – organisation et administration 5. Promotion de la santé I. Organisation mondiale de la Santé. Bureau régional de l’Afrique ISBN: 978-929031223-9 Remerciements Ce manuel a été élaboré sous la coordination de Benoit Varenne, Conseiller régional pour la santé bucco-dentaire, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique. L’assistance éditoriale a été assurée par Andrew Wilson. La coordination de la production a été confiée à Leo Vita-Finzi. Francis C. Kasolo, Directeur, Groupe organique de prevention et de lutte contre la maladie (DPC), et Abdikamal Alisalad, Directeur par intérim, Groupe organique des maladies non transmissibles (MNT), du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, ont fourni les orientations générales pour la préparation du manuel. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique tient à exprimer sa gratitude à tous les spécialistes des domaines de la santé bucco-dentaire et des soins de santé primaires qui ont participé à la rédaction de ce manuel. Des remerciements sont adressés en particulier à : Habib Benzian (université de New York, États-Unis), Elizabeth Dimba (université de Nairobi, Kenya), Christopher Holmgren (expert indépendant en santé bucco-dentaire, France), Sudeshni Naidoo (Centre collaborateur de l’OMS pour la santé bucco-dentaire, université du Cap occidental, Afrique du Sud), Emmanuel Otoh (Centre régional pour les initiatives de formation et de recherche en santé bucco-dentaire pour l’Afrique, Nigéria), Emeria Mugonzibwa (université Muhimbili de la santé et des sciences connexes, République unie de Tanzanie). Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique exprime également sa reconnaissance la plus sincère aux personnes suivantes pour leur aide à l’élaboration de ce manuel : Constance Addo-Yobo (ministère de la Santé, Ghana), Denise Baratti Mayer (université de Genève, Suisse), Souleymane Bougoum (ministère de la Santé, Burkina Faso), Manon Chatelain (Sentinelles, Suisse), Almoustapha Illo (ministère de la Santé, Niger), Mamane Kaka (ministère de la Santé, Niger), Lucina Koyio (ministère de la Santé, Kenya), Niry Ramaromandray (Santé Sud, Madagascar), Emmanuel Crezoit (ministère de la Santé, Côte d’Ivoire), Oumarou Djibo (ministère de la Santé, Niger), Daouda Faye (ministère de la Santé, Sénégal), Ciku Mathenge (ministère de la Santé, Rwanda), Rachel J.A. Mhavile (Association dentaire de Tanzanie, République unie de Tanzanie), Neil Myburgh (Centre collaborateur de l’OMS pour la santé bucco-dentaire, université du Cap occidental, Afrique du Sud), Jocelyne Gare (ministère de la Santé, Burkina Faso), Mark Topley (Bridge2Aid, République unie de Tanzanie), Ahadiel R. Senkoro (ministère de la Santé, République unie de Tanzanie), Hadissa Tapsoba (expert en santé bucco-dentaire, Burkina Faso), Marie-Laure Tchéré (ministère de la Santé, Côte d’Ivoire), Will Rodgers (Facing Africa, Royaume-Uni), Margaret N Wandera (centre hospitalier universitaire Makerere, Ouganda). Il ne manque pas non plus de témoigner sa reconnaissance aux personnes suivantes pour la révision du contenu du manuel : Mamoudou Amadou (Hilfsaktion Noma e.V., Niger), Bimpe Adebiyi (ministère fédéral de la Santé, Nigéria), Marion Bergman (Miracle Corners of the World, États-Unis), Denis Bourgeois (université Lyon 1, France), Lois Cohen (Institut national de recherche craniofaciale et dentaire, États-Unis), Nicole Stauf (The Health Bureau Ltd, Royaume-Uni), Attie J. Louw (université du Cap occidental, Afrique du Sud), Eyitope Ogunbodede (université Obafemi Awolowo, Nigéria), Kahabuka F. Kokulengya (université Muhimbili de la santé et des sciences connexes, République unie de  Tanzanie), Bella Monse (Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, Philippines), Juha Ruotoistenmäki (université de Helsinki, Finlande), Eino Honkala (université du Koweït, Koweït), Michel Seminet (Brazzaville, Congo), Jeff Yengopal (université du Witwatersrand, Afrique du Sud). (Classification NLM : WU 140)

Des représentants du lectorat ciblé, incluant des membres du personnel de l’OMS de quatre pays de la Région (Kenya, Madagascar, Niger et Ouganda) ont eu l’amabilité de relire le manuel et de formuler des commentaires : Kenya : Joyce Nato, Elizabeth Onyiego, Loice Gathece, Regina Mutave, Alice K. Limo, Charles Akuru, Florence Ouma, Desmond K’Owino. Madagascar : Harinjaka Randrianarivo, Christian Razanakoto, Eva Ranivoharilanto, Noeline Zafisenga, Nirina F. Rakotonomenjanahary, Noelisoa Rakotondrazaka, Rivoarilala Ratovonanahary, Hantamalala Randrianampy, Verohanitriniala Raholiarintsoa, Olivier Aimé Rakotoarivony, Renaud Rasolofonirina, Domohina Rakotondrasoandrazana, Solomon Randriamanantsoa, Tina Madeleine Findrama, Rojolala Ratsimbazafy, Niry Jaoferson, Célestine Razafindramora, Hilarion Raolison Guy, Harinelina Randriamasiarijaona, Sahondra Raivonandrianina, Fanja Léonie Rakotoarijaona, Malala Raminosoa. Niger : Habi Gado, Ibrahim Amadou, Bayé Assoumane, Ousseini Halima, Abdoulaye Boubacar, Chekou Koré Hadjo, El Sani Mahamane Mansour, Ibrahima Sita, Haroun Allassan, M. Tsayaba, Hamidou Chaibou, Barou Issa, Hassan Oumarou Awade, Hamsatou Saidou, Bako Hali, Salamatou Abdoulaziz, Hamsatou Boubacar. Ouganda : Hafisa Kasule, Juliet Nabbanja, Charles Mugisha Rwenyonyi, Nsubuga Peter Rock, Rose Kibalizi, John Wobusobozi, Charles Ssali, Patrick Lutakome Ddumba, Gaetti Nakagolo, Margret Kiwumulo, Kayizzi Mubiru, Kasule Mubiru, Katumba Ssentongo. Enfin, les membres suivants du personnel du siège et des bureaux régionaux de l’OMS ont apporté leur précieuse contribution au texte : Emil Jones Asamoah-Odei, Andrea Bruni, Sebastiana Da Gama Nkomo, Jean-Marie Dangou, Saskia Estupinan, Frank John Lule, Charlotte Ndiaye, Hiroshi Ogawa, Ezra Ogwell Ouma, Poul Erik Petersen, Patrick C.W. Kaboré, Yves Turgeon, Simona Minchiotti, Boureima H. Sambo, Steven V. Shongwe, Issa Sanou et Chandralall Sookram. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique remercie chaleureusement la Fondation Hilfsaktion Noma e.V. pour le soutien financier apporté à ce projet et Ute Winkler-Stumpf, la Présidente de l’Hilfsaktion Noma e.V. pour ses encouragements. La traduction du manuel a été assurée par Eliane Bannwarth, Ludivine Gotor Duquenoy et Anne-Sophie Rousse Fasoli Photos de couverture : WHO/Julie Pudlowski; Benoit Varenne; Pascaline Durand Mise en page et conception : Interligar - Branding, Design & Web (http://www.interligar.com.br) © Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2016 Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé bénéficient de la protection par les dispositions du protocole n° 2 de la Convention pour la Protection du Droit d’Auteur. Tous droits réservés. Il est possible de se procurer la présente publication auprès de la Bibliothèque du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, B.P. 6, Brazzaville, République du Congo (téléphone : +47 241 39100 ; télécopie : +47 241 39507 ; courriel : afrgoafrobooks@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire la présente publication – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées à la même adresse. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les mesures raisonnables pour vérifier l’exactitude des informations contenues dans la présente publication. Toutefois, cette publication est diffusée sans aucune garantie, fut-elle expresse ou  sous-entendue. Le lecteur est responsable de l’interprétation des informations qu’elle contient et de l’utilisation qui en est faite. L’OMS ou son Bureau régional pour l’Afrique ne peuvent en aucun cas être tenus responsables des dommages qui pourraient découler de l’utilisation de ces informations.

Sommaire Abréviations et acronymes  Avant-propos de la Directrice régionale  Présentation générale  Introduction : comment utiliser ce manuel  Chapitre 1. Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque La santé bucco-dentaire, une composante essentielle de la santé générale  Le fardeau des maladies bucco-dentaires  Les maladies non transmissibles et la santé bucco-dentaire  Les facteurs de risque communs  L’évolution des risques  S’attaquer aux facteurs de risque communs aux affections bucco-dentaires et aux MNT  Les maladies bucco-dentaires prioritaires  Les caries et cavités dentaires  Les maladies parodontales (de la gencive)  Les cancers de la bouche et de la gorge  Le noma (cancrum oris)  Les manifestations buccales du VIH et du sida  Les traumatismes maxillofaciaux dus à des accidents et à la violence  Les fentes labiales et palatines  Chapitre 2. Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires Intégrer la santé bucco-dentaire au niveau des soins de santé primaires  Le rôle des agents de santé qui ne sont pas des professionnels de la santé bucco-dentaire  Les éléments essentiels d’une politique de santé bucco-dentaire  Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD) Des paquets d’interventions essentielles de santé : comment utiliser efficacement des ressources limitées  Les trois composantes essentielles  Le dentifrice au fluor abordable (DFA)  Le soin d’urgence en santé bucco‑dentaire  Le traitement restaurateur atraumatique (TRA)  Les conditions requises pour une mise en œuvre durable du PMABD  Les procédures d’orientation-recours des patients  La tenue de dossiers et la collecte de données  Chapitre 4. Les protocoles d’interventions essentielles destinés aux établissements de soins de santé primaires PROTOCOLE 1 - L’examen de santé bucco-dentaire PROTOCOLE 2 - La prise en charge de la douleur des tissus durs de la bouche (dents) PROTOCOLE 3 - La prise en charge de la douleur des tissus mous de la bouche viii ix x xiii 1 2 3 4 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 19 20 22 24 29 30 31 31 32 32 33 35 35 37 40 43 46

PROTOCOLE 4 - La prise en charge de l’œdème buccal PROTOCOLE 5 - La prise en charge des ulcères buccaux et péribuccaux PROTOCOLE 6 - La prise en charge des pigmentations rouge, blanche ou grise de la cavité buccale (décoloration) PROTOCOLE 7 - La prise en charge du noma PROTOCOLE 8 - Le traitement restaurateur atraumatique PROTOCOLE 9 - L’éducation de base à la santé bucco-dentaire PROTOCOLE 10 - La lutte contre les infections Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école Les compétences fondamentales en santé s’acquièrent dès l’école  Les obstacles à surmonter  Les possibilités de collaboration  Un ensemble d’interventions essentielles de santé bucco-dentaire en milieu scolaire  Garantir l’intégration de la santé bucco-dentaire dans les politiques de santé scolaire  Un environnement et des installations favorables à la santé  L’éducation à la santé bucco-dentaire et la promotion  Le brossage des dents en groupe  Le suivi participatif  Favoriser une mise en œuvre efficace  Le plaidoyer pour la santé bucco-dentaire à l’école  Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté Un ensemble d’interventions essentielles de santé bucco-dentaire au sein de la communauté  Les partenariats locaux : au carrefour des secteurs et des disciplines  Le secteur de la santé en tant que chef de file  Qui devrait adhérer à un partenariat pour la santé bucco‑dentaire ?  La promotion de la santé bucco-dentaire  L’action communautaire peut contribuer à améliorer la santé de tous  Comment véhiculer ces messages  La formation de tous les agents de santé, y compris communautaires, au PMABD  Les compétences et les services essentiels  La sensibilisation au noma : un problème de santé prioritaire  Chapitre 7. Le suivi et l’évaluation La surveillance de la santé bucco-dentaire au niveau national  La surveillance des objectifs définis au niveau local  Références  Annexes Annexe 1. Médicaments essentiels pour le PMABD dans les établissements de soins de santé primaires  Annexe 2. Médicaments essentiels dans la prise en charge du noma  Annexe 3. Matériel essentiel pour le PMABD dans les établissements de soins de santé primaires  Annexe 4. Indicateurs essentiels de santé bucco-dentaire recommandés pour la Région africaine 

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Annexe 5. Approche par étapes de la surveillance des facteurs de risque des MNT – Module consacré à la santé bucco-dentaire  112 Annexe 6. Enquête mondiale réalisée en milieu scolaire sur la santé des élèves (GHSH) – Module consacré à l’hygiène 116 Annexe 7. Technique de lavage des mains  121 Figures Figure 1. Carte de la Région africaine de l’OMS  3 Figure 2. Les facteurs de risque communs aux principales MNT et aux maladies bucco-dentaires  5 Tableaux Tableau 1. Liste récapitulative pour le plaidoyer en faveur d’une politique de santé bucco-dentaire 24 Tableau 2. Les compétences minimales requises pour dispenser le soin d’urgence en santé bucco-dentaire et le TRA 34 Tableau 3. Les messages essentiels de santé bucco-dentaire à véhiculer à l’école 79 Tableau 4. Messages de plaidoyer pour la santé bucco-dentaire à l’école 83 Tableau 5. Quelles devraient être les attributions d’un agent de santé de première ligne ? 92 Tableau 6. Indicateurs de surveillance des activités de santé bucco-dentaire menées au niveau local 97

Abréviations et acronymes AVCI DCAO DFA GSHS IEC MNT OMS ONG PCIMAA PMABD S&E SIDA STEPS TRA VIH WHO-PEN Années de vie corrigées de l’incapacité Indice des dents cariées, absentes ou obturées Dentifrice au fluor abordable Enquête mondiale réalisée en milieu scolaire sur la santé des élèves Information, éducation, communication Maladie non transmissible Organisation mondiale de la Santé Organisation non-gouvernementale Prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires Suivi et évaluation Syndrome d’immunodéficience acquise Approche par étapes de la surveillance des facteurs de risque des MNT Traitement restaurateur atraumatique Virus de l’immunodéficience humaine Ensemble d’interventions essentielles de l’OMS ciblant les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires dans les contextes de faibles ressources

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Avant-propos de la Directrice régionale Une bonne santé bucco-dentaire est l’une des composantes essentielles du bien-vivre. Elle est fondamentale pour respirer, manger, avaler, parler ou même sourire. L’altération de ces fonctions peut restreindre considérablement la capacité à interagir avec autrui, à aller à l’école et à travailler. Dans la Région africaine de l’OMS, la mauvaise santé bucco-dentaire cause des douleurs insupportables à des millions de personnes, accroît la charge financière qui pèse sur la société et affecte considérablement la qualité de vie et le bien-être des individus concernés. Les maladies bucco-dentaires comptent parmi les maladies non transmissibles (MNT) évitables les plus fréquentes au monde. Elles sont toutes d’origine multifactorielle et ont des facteurs de risque modifiables communs avec les principales MNT. Citons notamment le tabagisme, la consommation nocive d’alcool, et une alimentation trop riche en sucres, autant d’habitudes en augmentation dans la Région. Il est absolument indispensable de lutter contre ces facteurs de risque de manière intégrée dans le cadre d’une stratégie basée sur les soins de santé primaires, afin de prévenir et de maîtriser les principales MNT, et de ce fait, améliorer la santé bucco-dentaire des populations de la Région africaine. Dans cette dernière, les activités de prévention et de traitement des maladies bucco-dentaires et les actions de promotion de la santé bucco-dentaire doivent être considérablement amplifiées, en particulier au niveau local. Il est nécessaire d’adopter une approche efficace et économiquement viable axée sur la population, qui ait un impact élevé et durable et qui associe des soins préventifs à la fois au niveau de la population et centrés sur le patient en mettant un accent particulier sur la promotion de la santé et l’autonomisation pour l’adoption des réflexes de santé efficaces. Ce manuel montre que la majorité des interventions requises pour satisfaire à la plupart des besoins quotidiens en matière de santé bucco-dentaire sont bien établies, abordables et réalisables dans les lieux où vivent les populations ordinaires. Ces interventions peuvent pour un grand nombre d’entre elles être réalisées dans des établissements de soins de santé primaires, des établissements scolaires ou en milieu communautaire par le personnel de première ligne. Lorsqu’une prise en charge par un spécialiste est nécessaire, les patients devraient ensuite être orientés vers les centres de soins concernés. Le manuel attire également l’attention sur le problème du noma, resté pendant bien trop longtemps une maladie « cachée » au sens littéral et négligée en termes de politique et de ressources. Je tiens à remercier notre partenaire, la Fondation Hilfsaktion Noma e.V., pour ses nombreuses années de travail dans la lutte contre cette cruelle maladie et pour son financement généreux qui a permis l’élaboration de ce manuel. Ce dernier sera profitable aux praticiens, aux spécialistes de la santé publique et aux gouvernements ainsi qu’aux partenaires du secteur de la santé de la Région. À l’heure où l’on commence à prendre conscience de l’augmentation du fardeau des MNT, j’espère qu’il vous sera utile à tous et qu’il servira à insuffler un nouvel élan aux efforts locaux et nationaux visant à améliorer la santé bucco-dentaire de millions d’Africains.

Dr Matshidiso Moeti Directrice régionale de l’OMS pour l’Afrique ix

Présentation générale Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque communs aux maladies non transmissibles Les maladies bucco-dentaires comptent parmi les maladies non transmissibles (MNT) les plus fréquentes. Pouvant survenir tout au long de la vie, elles peuvent provoquer des douleurs et une défiguration et s’avérer, dans certains cas, fatales. Dans la Région africaine de l’OMS, où 80 % des habitants ont un statut socio-économique bas, ces maladies affectent la santé et le bien-être de millions de personnes. Elles ont aussi un impact économique négatif sur la population. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique couvre sept maladies et affections bucco-dentaires prioritaires qui représentent la plus grande part de la charge de morbidité buccodentaire dans la Région : les caries dentaires, les maladies parodontales, les cancers de la bouche et de la gorge, le noma, les manifestations buccales du VIH et du sida, les traumatismes maxillofaciaux, et les fentes labiales palatines. Pour la plupart, ces maladies bucco-dentaires peuvent être évitées ou traitées dès leur apparition. En outre, elles ont en commun avec les principales MNT des facteurs de risque modifiables, tels que le tabagisme, la consommation d’alcool et une mauvaise alimentation. Par conséquent, il est essentiel d’appréhender ces facteurs de risque de manière intégrée dans le cadre d’une stratégie basée sur les soins de santé primaires en vue de prévenir et de lutter contre les principales MNT et d’améliorer la santé bucco-dentaire. Étant donnés la répartition inégale des agents de santé bucco-dentaire et le manque d’infrastructures fonctionnelles et adaptées au sein du système de soins de santé primaires, la majorité de la population ne dispose que d’un accès limité, ou n’a pas accès, à des services de soins de santé bucco-dentaires appropriés. En conséquence, une forte proportion des maladies bucco-dentaires ne sont pas traitées et les besoins et demandes en services de santé bucco-dentaire essentiels sont élevés, ce qui pose des difficultés aux systèmes de soins de santé primaires de la Région. Au sein de la Région africaine de l’OMS, il est donc nécessaire d’adopter une approche axée sur la population qui offre un bon rapport coût-efficacité, qui ait un impact élevé et durable et qui associe des soins préventifs à la fois au niveau de la population et centrés sur le patient en mettant un accent particulier sur la promotion de la santé et l’autonomisation pour contribuer à l’adoption des réflexes de santé efficaces.

Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires Les professionnels de la santé bucco-dentaire qualifiés sont peu nombreux dans la Région. Partant de ce constat, il est irréaliste d’envisager de s’appuyer sur des modèles de main d’œuvre exigeant que des professionnels de la santé bucco-dentaire prodiguent des traitements à tous les niveaux, y compris dans les établissements de soins de santé primaires. De nouveaux modèles doivent être étudiés pour garantir qu’aucune personne souffrante et affaiblie à cause de maladies ou de problèmes bucco-dentaires ne soit privée de traitement. Heureusement, la majorité des interventions requises pour satisfaire à la plupart des besoins quotidiens en matière de santé bucco-dentaire sont bien établies, abordables et réalisables dans les lieux où vivent les x

populations ordinaires et peuvent être réalisées par des agents qui ne sont pas des professionnels de la santé bucco-dentaire au niveau des soins de santé primaires. En intégrant la santé bucco-dentaire dans la prévention et la lutte contre les MNT et dans la prestation de soins de santé primaires, il est possible d’élaborer des politiques offrant un bon rapport coût-efficacité afin d’améliorer la santé des groupes de population pauvres et défavorisés, en tenant compte des situations et des priorités de chaque pays. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique est conçu pour être facilement adaptable à différents contextes nationaux. Il vise à informer les décideurs politiques, les administrateurs et le personnel des établissements de soins de santé primaires, des écoles et des communautés locales et à les aider à réduire le fardeau que font peser les maladies bucco-dentaires. Il peut également être utilisé comme support de formation à différents niveaux du système de santé.

Un paquet d’activités sanitaires pour la santé bucco-dentaire Regrouper un ensemble d’interventions sanitaires permet d’axer des interventions efficaces sur des problèmes de santé prioritaires ciblés. L’ensemble d’interventions essentielles de l’OMS ciblant les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires dans les contextes de  faibles ressources (WHO Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings, WHO-PEN) présente une approche intégrée de ce type. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique peut être considéré comme un complément de l’approche WHO-PEN dans le domaine de la santé bucco-dentaire car il promeut un Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD) visant à fournir un cadre pour la prévention et les activités de santé bucco-dentaire de base dans les établissements de soins de santé primaires à faibles ressources. Le cadre du PMABD pour l’intégration des soins bucco-dentaires dans les soins de santé primaires comprend la promotion de la santé bucco-dentaire ainsi que des activités telles que : 1)  la promotion de dentifrices au fluor abordables pour la prévention des caries ; 2) le soin d’urgence en santé bucco-dentaire visant à soulager les douleurs bucco-dentaires et à apporter un traitement d’urgence ; et 3) le traitement restaurateur atraumatique pour traiter les caries existantes et prévenir de futures caries.

Des interventions essentielles destinées aux agents de soins de santé primaires Dans la mesure où les professionnels de la santé bucco-dentaire sont relativement peu nombreux dans la Région, la formation supplémentaire à la santé bucco-dentaire de non spécialistes en la matière tels que les médecins, le personnel infirmier, les assistants médicaux et d’autres agents de santé, peut contribuer à répondre à certains besoins non satisfaits en matière de prévention et de lutte contre les maladies bucco-dentaires et de prestation d’un service dentaire public. En vue d’aider les agents de santé non spécialistes à mener à bien leur travail, ce manuel décrit 10 protocoles permettant de répondre aux principales demandes et de traiter les symptômes orofaciaux les plus couramment rencontrés dans les établissements de soins de santé primaires : l’examen de santé bucco-dentaire ; les cinq interventions basées sur des symptômes pour prendre en charge en urgence les douleurs, les œdèmes, les ulcères et l’altération de la pigmentation affectant la bouche et les tissus environnants ; l’identification et la prise en charge du noma ; le traitement restaurateur atraumatique ; l’éducation de base à la santé bucco-dentaire ; et les procédures de lutte contre les infections. xi

Les initiatives de santé à l’école et au sein de la communauté Comme pour les interventions essentielles destinées aux agents de soins de santé primaires, le manuel explique comment cette approche d’ensemble d’interventions de santé essentielles peut aussi être appliquée aux écoles et aux communautés. Les enfants qui souffrent d’une mauvaise santé bucco-dentaire sont bien plus susceptibles de manquer l’école. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique décrit un ensemble d’interventions destinées aux écoles, parmi lesquelles : des politiques intégrées de santé scolaire (qui incluent la santé bucco-dentaire) ; un environnement et des installations favorables à la santé ; la promotion de la santé bucco-dentaire ; le brossage quotidien des dents en groupe avec du dentifrice au fluor ; et des modalités de suivi participatif mobilisant les parents et la communauté. Dans la plupart des zones de la Région, ces interventions devraient être axées davantage sur la prévention des maladies et sur la promotion de la santé que sur le traitement, et les enfants devraient y jouer un rôle actif. Dans la même optique, autonomiser les communautés afin qu’elles prennent soin de leur propre santé bucco-dentaire, en particulier par le biais de partenariats multisectoriels, suppose notamment d’élaborer un ensemble d’activités au niveau de la communauté, telles que la formation de partenariats locaux avec les administrations publiques et avec d’autres secteurs ou disciplines (dont les professionnels de la santé bucco-dentaire), la promotion de la santé buccodentaire et la sensibilisation au noma. L’objectif est de permettre à la population d’avoir un meilleur contrôle sur sa santé et de l’améliorer. Ce manuel fournit aux communautés des orientations adaptables, pratiques et faciles à mettre en œuvre incluant, entre autres mesures, des listes récapitulatives et des messages de plaidoyer.

Le suivi et la surveillance Les personnes responsables des programmes et services de soins de santé bucco-dentaire ont besoin de s’appuyer sur des informations de bonne qualité pour mener à bien la planification, suivre les progrès réalisés et mesurer l’impact des interventions, grâce à un suivi et une évaluation intégrés reposant sur de solides systèmes de surveillance. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique propose une série d’indicateurs de base pour la surveillance de l’éducation à la santé bucco-dentaire et à l’adoption des bons réflexes en la matière au niveau local à l’aide d’enquêtes locales rapides et à petite échelle. Le suivi et la surveillance intégrés de la santé bucco-dentaire à l’aide d’outils existants tels que l’approche STEPS, les enquêtes GSHS, entre autres, sont essentiels pour améliorer les interventions décrites dans le rapport.

S’adapter pour faire face à l’avenir Les leçons apprises lors de la mise en œuvre des recommandations contenues dans le manuel serviront à étayer des mises à jour régulières et à garantir que le manuel continue à répondre aux besoins des populations africaines et à remplir son objectif : celui d’insuffler un nouvel élan aux efforts locaux et nationaux destinés à améliorer la santé bucco-dentaire.

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Introduction : comment utiliser ce manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique est la réponse apportée par le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique aux demandes émanant de nombreuses personnes et organisations – agents de santé, responsables de niveau intermédiaire et supérieurs des ministères de la Santé, organisations non gouvernementales (ONG) et partenaires du secteur de la santé qui contribuent à la santé bucco-dentaire dans les 47 pays de la Région africaine de l’OMS – en faveur d’un manuel de référence sur la prévention et la prise en charge des maladies bucco-dentaires. Le manuel souligne le fait qu’améliorer la santé bucco-dentaire fait partie intégrante des interventions essentielles de lutte contre les MNT au niveau des soins de santé primaires. C’est un atelier régional de l’OMS organisé en mars 2012 à Dar es Salaam dont l’allocution d’ouverture a été prononcée par Son Excellence le Dr Jakaya Mrisho Kikwete, à l’époque, Président de la République unie de Tanzanie, qui a marqué les prémisses de son élaboration. Les meilleures pratiques de prévention et de prise en charge des maladies bucco-dentaires au sein de la Région africaine de l’OMS y ont été recensées et les bases pour l’élaboration d’un manuel de référence jetées.

Conçu pour être facilement adaptable à différents contextes nationaux, le manuel a pour objectifs de : • informer les décideurs politiques et les administrateurs aux niveaux national et local, au niveau du district sanitaire et les aider à renforcer les politiques de santé buccodentaire dans le cadre de politiques plus larges de lutte contre les MNT ; • doter le personnel des établissements de soins de santé primaires d’un ensemble d’interventions efficaces visant à traiter les maladies et problèmes bucco-dentaires les plus fréquents ; • encourager et orienter la création ou le renforcement de programmes de santé buccodentaire à l’école ; • contribuer à sensibiliser les communautés aux causes des maladies bucco-dentaires et aux mesures de santé publique pouvant être prises pour les prévenir et les traiter.

Le manuel a été conçu avec la participation d’experts de la Région africaine de l’OMS et d’ailleurs. L’ébauche a ensuite été passée en revue par des représentants du lectorat cible dans différents pays, représentatifs de différentes structures éducatives et sanitaires en Afrique, avec une  expertise dans différents domaines de santé publique. L’OMS apportera son assistance technique pour faciliter l’adaptation et la mise en œuvre des interventions au niveau des soins de santé primaires. Les enseignements tirés lors de la phase de mise en œuvre seront compilés et intégrés dans des mises à jour régulières du manuel. Bien qu’un certain nombre d’exemplaires aient été imprimés, il est prévu que le manuel soit utilisé principalement en format électronique. Il est disponible à l’adresse suivante : http://www.afro.who.int/fr/sante-bucco-dentaire/ publications.html.

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Utiliser ce manuel dans le cadre de la formation Chaque fois que possible, le manuel inclut des listes récapitulatives et des protocoles pouvant servir de supports aux professionnels très pris par leur travail quotidien. Ils visent, d’une part, à faciliter l’application des recommandations et, d’autre part, à contribuer à la planification et à la prise de décision à plus long terme. Sans toutefois être destiné aux étudiants, ce manuel peut être utilisé comme support de formation à différents niveaux du système de santé. Ainsi, plusieurs chapitres pourraient être exploités par des cliniciens, médecins ou spécialistes de la santé bucco-dentaire, pour leurs cours dans une faculté de médecine ou une école de soins infirmiers, ou encore, pour la formation continue du personnel déjà en activité dans les établissements de soins de santé primaires. Les formateurs sont encouragés à puiser dans les parties du manuel qui les intéressent.

La structure Le manuel contient sept chapitres : Le Chapitre 1. Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque décrit succinctement la prévalence et les causes des maladies bucco-dentaires les plus fréquentes dans la Région et les facteurs de risque qui leur sont associés. Le Chapitre 2. Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires présente le cadre politique sur lequel fonder les efforts visant à améliorer la santé bucco-dentaire tout en lui accordant une place prioritaire dans les systèmes de santé. Cette partie intéressera plus particulièrement les décideurs en charge des politiques de santé et de la planification sanitaire. Le Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD) décrit les composantes d’un ensemble d’interventions de base de prévention et de lutte contre les maladies bucco-dentaires pouvant être mises en œuvre dans le contexte des soins de santé primaires. Il dresse la liste des ressources humaines et des autres ressources essentielles nécessaires, y compris celle des médicaments essentiels. Le public cible principal de ce chapitre est composé des décideurs au sein des systèmes de santé, aux niveaux national, des districts sanitaires et au niveau local ainsi que de la direction et des membres clés du personnel soignant des établissements de soins de santé primaires. Le Chapitre 4. Les protocoles d’interventions essentielles destinés aux établissements de soins de santé primaires ont été rédigés spécialement à l’intention du personnel de santé des services de soins primaires qui ont directement affaire aux patients présentant des signes et symptômes de maladies bucco-dentaires. Un ensemble de protocoles destinés à aider au diagnostic et au traitement de certaines maladies bucco-dentaires constitue le cœur de ce chapitre. Le Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école recommande un ensemble essentiel d’activités de santé bucco-dentaire en milieu scolaire. Il s’adresse au personnel enseignant ainsi qu’aux décideurs du secteur de l’éducation aux niveaux national et du district sanitaire, et devrait également intéresser les parents et les membres de la communauté désireux de militer en faveur d’activités de santé bucco-dentaire ou d’organiser de telles activités dans leur secteur. Le Chapitre 6. La Promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au  sein de la communauté vise à l’autonomisation des communautés pour qu’elles puissent faire face aux problèmes de santé bucco-dentaire prévalents dans leur localité, notamment par le xiv

biais de partenariats multisectoriels et d’un ensemble d’activités de promotion de la santé buccodentaire. Il est rédigé à l’intention des leaders communautaires, des autorités de santé publique et de l’administration locale. Le Chapitre 7. Le suivi et l’évaluation décrit la répartition des responsabilités pour ces activités essentielles et présente des orientations générales pour la surveillance locale et nationale de la santé bucco-dentaire.

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Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre

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Le fardeau des maladies buccodentaires et les facteurs de risque

Ce chapitre fournit un aperçu général des problématiques rencontrées au sein de la Région ainsi que les options de santé publique et les mesures cliniques permettant d’y répondre. Il s’adresse à tous les lecteurs et présente : • L’importance de la santé bucco-dentaire dans la santé globale ; • La situation générale de la santé buccodentaire dans la Région ; • Les liens entre la santé bucco-dentaire et les MNT, et notamment les principaux facteurs de risque ; • Les sept maladies et problèmes buccodentaires les plus préoccupants, ainsi que leur  prévalence et les possibilités de prévention et de traitement.

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

La santé bucco-dentaire, une composante essentielle de la santé générale L’OMS définit la santé bucco-dentaire comme : l’absence de douleur chronique buccale ou faciale, de cancer buccal ou pharyngé, de lésion buccale, d’anomalie congénitale telle que la fente labiale et palatine, de parodontopathie (affection touchant les gencives), de carie et de déchaussement des dents, ainsi que d’autres pathologies et troubles affectant la bouche et la cavité buccale (1). La santé bucco-dentaire est un indicateur essentiel de l’état de santé général et ses liens avec ce dernier sont systémiques et réciproques. La bouche, composée des dents, des muscles masticateurs, de la langue, des tissus mous de la muqueuse et des glandes salivaires, est la principale voie d’entrée des aliments dans l’organisme. Elle peut également constituer une porte d’accès aux bactéries, virus, champignons et à d’autres vecteurs de maladie. Elle est la première barrière du système immunitaire et de défense du corps. Lorsque la santé bucco-dentaire est compromise par une maladie ou une lésion, c’est la santé générale qui en pâtit. C’est pourquoi l’Assemblée mondiale de la Santé reconnaît « Constatant le lien intrinsèque entre la santé bucco-dentaire, la santé générale et la qualité de vie » (résolution WHA60.17). Une mauvaise alimentation, le tabagisme, la consommation nocive d’alcool et une mauvaise hygiène bucco-dentaire sont autant de facteurs de risque des maladies bucco-dentaires, mais aussi des MNT. En premier lieu, les maladies et affections de la bouche et du visage perturbent des fonctions vitales telles que la mastication, la déglutition, la parole et le sommeil. Elles peuvent avoir des effets indésirables sur la qualité de vie, les relations sociales, la capacité à communiquer et l’estime de soi. La douleur et la gêne associées à ces maladies entraînent des troubles de la concentration, 2 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

constituent une cause d’absentéisme scolaire et professionnel et peuvent conduire à l’isolement social et à la perte de revenus.

Le fardeau des maladies bucco-dentaires D’après l’étude de 2010 sur la charge mondiale de morbidité (Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study), les affections bucco-dentaires toucheraient 3,9 milliards de personnes, et leur charge de morbidité aurait augmenté de près de 21 % entre 1990 et 2010. Une augmentation considérable des parodontites sévères et des caries non traitées a été relevée. Le rapport a mis en évidence que la carie non traitée sur dent définitive constituait l’affection la plus fréquente parmi les 291 maladies incluses dans l’étude, avec une prévalence mondiale de 35 %, tous âges confondus (2). Figure 1. Carte de la Région africaine de l’OMS

La parodontite sévère et les caries non traitées sur des dents de lait (primitives, lactéales ou temporaires) arrivaient respectivement en sixième et dixième positions de la liste des affections les plus fréquentes et elles touchent environ une personne sur 10 dans le monde. Les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI), à savoir le calcul du nombre d’années perdues du fait d’une mauvaise santé, d’une incapacité ou d’un décès prématuré, sont un autre moyen de mesurer la charge de morbidité. L’étude de 2010 estimait que toutes les affections bucco-dentaires confondues représentaient 15 millions d’AVCI dans le monde. Le nombre d’AVCI dues aux affections bucco-dentaires a augmenté de 20,8 % entre 1990 et 2010, principalement en raison de la croissance et du vieillissement de la population. Les plus fortes hausses d’AVCI ont été observées en Afrique subsaharienne centrale (50,5 %) et orientale (51,7 %). La Région africaine de l’OMS, une des six régions de l’OMS, abrite plus de 892 millions de personnes, soit environ un septième de la population mondiale (voir Figure 1). Ses 47 pays supportent une charge

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

particulière d’affections bucco-dentaires et de facteurs de risques. La structure de la prévalence de la morbidité et des facteurs de risque de la Région est différente de celles observées dans le reste du monde. Et force est de constater que l’étude sur la charge mondiale de morbidité n’incluait pas plusieurs affections particulièrement importantes en Afrique.i

les décès dus aux MNT deviendront la première cause de mortalité en Afrique d’ici 2030 (3). Outre les quatre MNT principales, la Région africaine a établi comme priorités cinq autres MNT, à savoir : les maladies bucco-dentaires, la drépanocytose, les affections oculaires et auditives, les troubles mentaux ainsi que la violence et les blessures involontaires, dont celles dues aux accidents de la route.

Les maladies non transmissibles et la santé bucco-dentaire Les maladies non transmissibles (ou chroniques) se distinguent des maladies infectieuses au sens où elles ne se transmettent pas d’une personne à une autre. Beaucoup sont des maladies de longue durée qui progressent lentement, bien que certaines puissent conduire à des décès rapides résultant d’événements tels qu’une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (AVC). Dans le monde, les quatre MNT principales que sont les maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, crises cardiaques et AVC, par exemple), le diabète, les cancers et les maladies respiratoires  chroniques (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive, par exemple) font l’objet d’une grande attention depuis quelques années, car leur prévention est l’une des mesures de santé publique offrant le meilleur rapport coût-efficacité. Le tabagisme, une alimentation non équilibrée, le manque d’activité physique et la consommation nocive d’alcool en sont les causes principales. L’OMS estime que l’élimination de ces facteurs de risque permettrait d’éviter au moins 40 % des cancers et 80 % des maladies cardio-vasculaires, des AVC et du diabète de type 2 (d’apparition tardive) (2). De nos jours, on observe un changement dans la répartition de la charge mondiale de morbidité, les maladies non transmissibles prenant peu à peu le pas sur les maladies transmissibles. D’après les estimations, si rien n’est fait pour inverser la tendance, i

Les facteurs de risque communs Les MNT les plus fréquentes ont de nombreux facteurs de risque en commun avec les maladies bucco-dentaires (voir Figure 2). En 2011, une réunion de haut niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies sur les MNT invitait instamment le monde à reconnaître que « les maladies rénales, orales et oculaires constituent un important fardeau sanitaire pour bon nombre de pays et que ces maladies partagent les mêmes facteurs de risque et peuvent bénéficier des réponses communes aux maladies non transmissibles » (4). Nombre de ces facteurs de risque ont trait au comportement et au mode de vie et sont donc évitables. Ainsi, on estime que le tabagisme est la cause sous-jacente de plus de 90 % des cancers de la bouche et de la gorge et qu’il est également associé à une aggravation de la dégradation des tissus parodontaux, à une mauvaise hygiène buccodentaire et à la perte prématurée des dents (5). Bien que beaucoup d’autres facteurs contribuent à la mauvaise santé en général, la pauvreté est sans nul doute le plus important (6). En 2014, 31 des 47 pays de la Région africaine figuraient parmi les pays les moins avancés d’après les critères définis par les Nations Unies et 80 % de la population concernée entrait dans la catégorie de statut socio-économique bas. C’est ce groupe de population qui supporte le poids le plus lourd des maladies bucco-dentaires, ainsi que d’autres problèmes de santé. D’autres facteurs sont plus spécifiques de la situation épidémiologique de la Région. Par exemple, le VIH est largement présent dans la

Il s’agit du noma et des traumatismes maxillofaciaux. Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Figure 2. Les facteurs de risque communs aux principales MNT et aux maladies bucco-dentaires

Région et souvent associé au cancer de la cavité buccale et à des maladies opportunistes dans et autour de la cavité buccale. De même, le noma, considéré comme un marqueur de l’extrême pauvreté et qui a quasiment disparu dans le reste du monde, demeure encore présent dans certains pays d’Afrique subsaharienne.

années 1970, les caries dentaires étaient moins fréquentes dans la plupart des pays africains que dans d’autres régions, mais avec l’urbanisation grandissante et l’évolution des conditions de vie, la prévalence des caries augmente dans la Région, notamment du fait de la consommation croissante de sucres libres et d’une exposition insuffisante au fluor. Citons quelques autres exemples : • L’urbanisation croissante est associée à une hausse de la prévalence de plusieurs maladies bucco-dentaires. Elle facilite notamment l’accès aux aliments et boissons contenant du sucre qui Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

L’évolution des risques Dans la Région, la situation épidémiologique évolue, en grande partie du fait des changements socio-économiques (7). Par exemple, dans les

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

constituent les principaux facteurs de risque de caries dentaires. • La progression de l’alimentation au biberon a été associée à des taux élevés de caries appelées «  syndrome du biberon » ou « caries de la petite enfance ». • L’augmentation de la consommation d’alcool est associée à des taux plus élevés de traumatismes faciaux et dentaires, résultant de la violence et des accidents. • La progression du tabagisme est associée à une augmentation du nombre de cancers de la bouche et de la gorge.

Les pratiques culturelles et traditionnelles : les bénéfices et les risques Dans certaines régions, malgré le fait que certaines pratiques traditionnelles soient bénéfiques pour la santé bucco-dentaire, la vulnérabilité aux maladies bucco-dentaires y reste élevée en raison d’habitudes alimentaires et sociales locales spécifiques. Les pratiques traditionnelles telles que le limage des dents et l’extraction volontaire de dents saines ou de germes dentaires peuvent conduire à de graves complications (9–11). Parallèlement, la mastication de certaines substances telles que le khat expose la population à un risque plus élevé de cancers de la bouche et de la gorge et de maladies parodontales (12–14) (voir encadré «  Distinguer le bon et le mauvais dans les pratiques traditionnelles »).

S’attaquer aux facteurs de risque communs aux affections buccodentaires et aux MNT Il est largement admis qu’une approche préventive ciblant les facteurs de risque communs est la méthode la plus efficace pour lutter contre les maladies bucco-dentaires dans le cadre plus large de la prévention et de la lutte contre les MNT, plutôt que d’essayer de s’attaquer de manière isolée aux affections bucco-dentaires (8). L’initiative « Écoles promotrices de santé » de l’OMS est un exemple de méthode efficace de promotion de la santé buccodentaire et de la santé en général. Sans des mesures destinées à s’attaquer aux principales maladies bucco-dentaires de la Région, la prévention et la lutte contre les MNT restent incomplètes. Dans le monde médical, la santé bucco-dentaire a longtemps été une spécialité, avec sa propre histoire, sa formation, ses normes professionnelles, et son courant de recherche. Elle est toutefois de plus en plus intégrée dans des approches plus holistiques de la santé reconnaissant sa place au sein des MNT. De plus, des appels ont été lancés pour son inclusion dans l’éventail des pathologies à prendre en charge au niveau des soins de santé primaires. Bien que l’on observe son intégration progressive dans plusieurs pays de la Région africaine, la santé bucco-dentaire reste souvent négligée dans la plupart des programmes de prévention et de lutte contre les MNT. 6 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Des services dentaires inadaptés Dans la Région, la santé bucco-dentaire pâtit également du manque de services dentaires de base au sein des systèmes de santé existants. Des affections pouvant facilement être prises en charge à leurs stades initiaux ne le sont pas car les agents de santé au niveau des soins de santé primaires sont surchargés, ne savent pas quels signes et symptômes rechercher ou ne sont pas formés aux interventions de base qui pourraient contribuer à les traiter. Ainsi, les cas graves qui devraient être orientés vers un niveau de soins de santé supérieur sont négligés. Les ressources allouées aux soins dentaires préventifs ou restaurateurs sont, elles aussi, inadéquates. Il est important de souligner que, bien que la Région compte des dentistes qualifiés, les soins dentaires se limitent pour la majorité de la population principalement au traitement de la douleur et  aux soins d’urgence. Le nombre de professionnels de la santé bucco-dentaire nécessaire dans un pays dépend de nombreux facteurs, dont le besoin et la demande. Actuellement, le ratio dentistepopulation dans la Région est estimé à environ 1 pour 150 000 personnes, contre environ 1 pour 2 000 personnes dans les pays à revenu élevé (17). De plus, les services dentaires dans la Région sont largement concentrés dans les hôpitaux des centres

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Parmi les différentes pratiques traditionnelles de santé bucco-dentaire ayant cours au sein des communautés africaines, certaines sont bénéfiques et d’autres nocives. Ces pratiques doivent être prises en considération lors de l’élaboration de stratégies destinées aux communautés.

Par exemple, dans certaines zones, les Médicaments traditionnels utilisés guérisseurs traditionnels extraient ou endomen traitement des maladies magent les dents avant qu’elles aient percé chez les nourrissons. Ils imputent, à tort, la proéminence visible des canines non percées à des affections telles que la diarrhée, la fièvre et les vomissements qui sont souvent associées aux poussées dentaires chez le nourrisson. La dent extraite n’ayant pas encore durci par calcification, elle est souvent présentée aux parents comme un « ver ». Les dangers associés à cette pratique vont de l’infection due à l’utilisation d’instruments non stériles aux déformations futures des dents et de la mâchoire. Une autre pratique dangereuse est la luettectomie traditionnelle qui implique l’ablation partielle ou totale de la partie molle du palais (la luette). Celle-ci peut avoir comme conséquences sur la santé l’anémie, la septicémie, la gangrène, l’infection à VIH, l’hémorragie, des problèmes de déglutition, voire le décès (15). En revanche, certaines pratiques traditionnelles peuvent s’avérer bénéfiques. Citons notamment l’utilisation de branches d’arbres telles que l’arbre arak (S. persica), souvent appelés « bâtonnets à mâcher ou à curer ou bâtonnets frotte-dents » ou encore miswak, souak, siwak. Ces bâtons de bois sont utilisés, dans certaines régions d’Afrique, depuis des siècles pour se nettoyer les dents. Plus récemment, des études ont mis en évidence que le siwak contient un agent antibactérien pouvant contribuer à l’hygiène bucco-dentaire (16). Les communautés sont encouragées à continuer d’utiliser le siwak et d’autres bâtonnets frotte-dents là où ils sont disponibles à grande échelle pour le brossage des dents, en association avec du dentifrice au fluor.

urbains ou dans des cabinets privés pour lesquels les prestations proposées sont inabordables pour une grande partie de la population faute de moyens.

Les maladies buccodentaires prioritaires Alors que l’on dénombre maintes formes de maladies bucco-dentaires qui se traduisent par des signes et symptômes différents, seul un nombre relativement faible d’entre elles sont responsables

d’une grande part de la charge de douleur et d’incapacité au sein de la population. Fort heureusement, il existe des interventions offrant un bon rapport coût-efficacité pour prévenir et traiter ces maladies à prévalence élevée. Au sein de la Région, l’OMS a donné la priorité à sept maladies et affections bucco-dentaires qui font peser le plus lourd tribut sur la population africaine. Elles sont toutes très répandues et la plupart d’entre elles peuvent être évitées ou traitées dès leur apparition : • les caries et cavités dentaires ; • les maladies parodontales (de la gencive) ; Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Distinguer le bon et le mauvais dans les pratiques traditionnelles

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

L’OMS encourage l’utilisation de mesures normalisées des maladies et affections buccodentaires. Deux indicateurs sont couramment utilisés pour déterminer le fardeau des maladies bucco-dentaires (20) :

La carie. La mesure de prévalence de la carie dentaire la plus largement utilisée est l’indice DCAO, visant à calculer le nombre de dents (D) cariées (C), absentes (A) ou obturées (O). La somme de ces trois nombres constitue la valeur DCAO. Par exemple, un DCAO de Examen de santé bucco-dentaire chez un enfant 4-3-9  = 16 signifie que 4 dents sont cariées, 3 sont absentes et 9 sont obturées. Le plafond du DCAO est de 28 (ou 32 si l’on compte les dents de sagesse), auquel cas toutes les dents seraient affectées. La maladie parodontale. L’indice communautaire des besoins en traitements parodontaux est une procédure de dépistage visant à examiner plusieurs paramètres, dont le saignement des gencives comme signe d’inflammation, la présence de tartre et la perte de l’attache de la gencive à la dent. De plus, de nouvelles mesures sont en cours d’évaluation. Citons notamment le PUFA, un indice visant à évaluer la présence d’affections bucco-dentaires résultant d’une carie dentaire non traitée (21). L’indice PUFA relève la présence de dents sévèrement cariées caractérisées par une pulpe apparente (P), une ulcération causée par des fragments dentaires disloqués (U), une fistule (F) ou un abcès (A).

• • • •

les cancers de la bouche et de la gorge ; le noma ; les manifestations buccales du VIH et du sida ; les traumatismes maxillofaciaux dus à des accidents et à la violence ; • les fentes labiales et palatines.

Les caries et cavités dentaires Description Les caries dentaires apparaissent lorsque les bactéries présentes dans le biofilm dentaire transforment les sucres contenus dans les aliments et les boissons en acide qui dissout l’émail et la dentine des dents. Si rien n’est fait, elles forment des cavités. Cela peut entraîner une sensibilité aux aliments ou aux boissons chaudes ou froides et évoluer jusqu’à la douleur. Enfin, la colonisation bactérienne peut atteindre la pulpe (la partie interne de la dent comprenant des terminaisons nerveuses et des vaisseaux sanguins), provoquant une douleur insoutenable. L’infection peut se propager aux os

Chacune de ces maladies et affections est décrite plus en détail dans les pages suivantes. Outre une présentation générale, des informations sont fournies sur leur prévalence, leur prévention et leur traitement. Ces données sont en grande partie tirées et adaptées de deux sources : l’IMAI district clinician manual (le manuel OMS PCIMAA pour le clinicien du district sanitaire) (18) et The oral health atlas (l’atlas de la santé bucco-dentaire) (19). 8 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Benoit Varenne

Les mesures de la santé bucco-dentaire

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Prévalence La carie dentaire est la maladie chronique la plus répandue dans le monde. Au sein de la Région africaine, les indices DCAO (voir encadré « Les mesures de la santé bucco-dentaire ») varient considérablement, de moins de 1,0 au Ghana et en GuinéeBissau à plus de 4,0 au Gabon et à Maurice. De plus, les études locales indiquent l’augmentation rapide de la charge de morbidité dans les populations aussi bien urbaines que rurales. La plupart des caries restent non traitées. Carie provoquant la destruction de l’émail et de la dentine

Prévention Quel que soit le groupe d’âge, la mesure de prévention la plus efficace consiste à se brosser les dents deux fois par jour avec du dentifrice au fluor. Diminuer la quantité et la fréquence des sucres et des carbohydrates dans l’alimentation peut aussi réduire le risque de développer des caries. Donner fréquemment un biberon contenant des boissons sucrées aux enfants en bas âge peut entraîner l’apparition de caries de la petite enfance peu après la percée des premières dents (on parle de « syndrome du biberon »). L’OMS recommande l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de six mois. À partir de l’âge de six mois, des aliments solides, tels que des fruits et légumes mixés, devraient être introduits en complément de l’allaitement maternel jusqu’à l’âge de deux ans ou plus (22). Entre les repas, il convient de donner de l’eau aux bébés et aux jeunes enfants. La fluoration de l’eau courante s’est avérée efficace dans de nombreux pays industrialisés. Elle ne devrait toutefois pas être envisagée dans les pays ne disposant pas d’un système d’approvisionnement en eau centralisé et fiable ni de l’infrastruc-

ture requise. De même, la fluoration du sel constitue une autre possibilité lorsque l’iodation du sel a déjà été adoptée avec succès. Lorsque les infrastructures médicales adaptées et le personnel qualifié sont disponibles, des examens bucco-dentaires de contrôle réguliers peuvent contribuer à détecter les caries à un stade précoce afin de prodiguer les soins appropriés. Dans certains cas, un détartrage (élimination du tartre, dépôt solide qui se forme sur les dents avec le temps) par un professionnel de la santé buccodentaire est nécessaire.

Traitement Un analgésique peut suffire à soulager la gêne immédiate mais il ne résoudra pas le problème à long terme. Il est nécessaire de détecter la carie et d’intervenir rapidement pour prévenir les complications. Lorsqu’il est disponible et indiqué, un traitement restaurateur peut être apporté. Il consiste à retirer la partie cariée de la dent et à insérer un matériau d’obturation dans la cavité afin de restaurer la forme de la dent et la fonction masticatoire (23). Néanmoins, dans de nombreux lieux de soins de santé primaires, les seules possibilités de traitement disponibles sont le drainage de l’abcès et l’extraction de la dent affectée, en respectant les protocoles de lutte contre les infections. L’antibiothérapie systématique n’est pas conseillée.

Crédit : Université de Nairobi

de la mâchoire et provoquer un abcès ou d’autres complications. Souvent, les caries dentaires aboutissent à la perte des dents. Dans les cas les plus sévères, elles peuvent avoir des conséquences sur les habitudes alimentaires et, ainsi, affaiblir l’état nutritionnel, mais elles peuvent aussi affecter le sommeil, les activités professionnelles et la scolarité.

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Les maladies parodontales (de la gencive) Description Une maladie parodontale ou parodontopathie est une affection qui touche les tissus de soutien de la dent, dont les gencives. Elle se manifeste souvent par des saignements ou un gonflement des gencives (la gingivite) et parfois par une mauvaise haleine. Sa forme la plus sévère se caractérise par une perte de l’attache de la gencive à la dent et à l’os de soutien, conduisant à la formation de « poches » et au déchaussement des dents (la parodontite). Si la maladie progresse, elle peut entraîner la perte de la dent. La présence de bactéries pathogènes dans la plaque dentaire qui peut être éliminée avec un brossage régulier est la première cause de maladie parodontale. Si la plaque n’est pas ôtée, elle durcit (formant du tartre) et ne peut être retirée que par un professionnel de la santé bucco-dentaire. Les maladies parodontales peuvent aussi avoir des répercussions sur l’état de santé général et sont notamment associées à un risque accru de maladies cardiaques, de prématurité et de faible poids de naissance, et d’aggravation du diabète. Le tabagisme est un facteur de risque majeur de maladie parodontale.

principalement à identifier et traiter la gingivite, et à enrayer sa progression vers la parodontite. Se brosser les dents deux fois par jour avec du dentifrice au fluor constitue la mesure de prévention la plus efficace dans tous les groupes d’âge. Il pourrait également être important de réduire la consommation de sucres et de carbohydrates, d’une part, et d’arrêter de consommer des produits du tabac ou de ne jamais commencer à en consommer, d’autre part (25).

Traitement Une fois diagnostiquée, la gingivite peut être prise en charge directement par la personne atteinte grâce à l’adoption d’une bonne hygiène buccodentaire, ce qui passe par de bonnes habitudes de brossage des dents. Dans certains cas, l’utilisation de bains de bouche antiseptiques ou le rinçage Des dents et gencives saines de bébé

Prévalence Dans le monde, la plupart des enfants présentent des signes de gingivite. Chez les adultes, les maladies parodontales à un stade initial sont répandues. La parodontite sévère, pouvant aboutir à la perte des dents, est observée chez 5 à 20 % des adultes dans la plupart des populations, tandis que la parodontite faible à modérée touche la majorité des adultes (24).

Une maladie parodontale

Prévention Si tous les cas de gingivite n’aboutissent pas à une parodontite, toutes les maladies parodontales commencent en revanche par une gingivite. Par conséquent, les efforts de prévention devraient viser 10 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Sudeshni Naidoo

Crédit : Sudeshni Naidoo

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

régulier de la bouche à l’eau potable salée associés à un brossage doux et efficace sont indiqués. Généralement, la parodontite peut être soignée par un traitement parodontal consistant à éliminer la plaque et le tartre autour des dents. Un nettoyage approfondi ou un détartrage peut être indiqué lorsque le tartre rend le brossage des dents difficile. Ces actes doivent être réalisés par un professionnel de la santé bucco-dentaire.

Les cancers de la bouche et de la gorge Description Les cancers de la bouche et de la gorge sont des tumeurs (néoplasmes malins) qui affectent une partie de la cavité buccale ou de la gorge. Leur forme la plus fréquente se manifeste initialement par une ulcération (lésion) ou par des plaques blanches ou foncées au niveau de la muqueuse buccale. Avec le temps, des douleurs, un œdème, des saignements ou des difficultés à manger ou parler peuvent en découler. La présence des deux principaux facteurs de risque que sont le tabagisme et la consommation d’alcool accroît considérablement la probabilité de développer un cancer de la cavité de la bouche ou de la gorge. Des facteurs alimentaires, et en particulier la consommation de khat et de noix de Cancer de la cavité buccale Crédit : Université de Nairobi Si un ulcère ne guérit pas et persiste pendant plus de deux semaines, il pourrait s’agir d’un cancer de la cavité buccale

kola, l’exposition à d’autres types de substances cancérogènes, une faible consommation de fruits et légumes, et certains types d’infections virales constituent également des facteurs de risque de ces cancers.

Prévalence Les cancers de la bouche et de la gorge comptent parmi les 10 cancers les plus fréquents dans le monde. Leur prévalence est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes (26).

Prévention Réduire sa consommation de tabac et d’alcool diminue considérablement le risque de cancers de la bouche et de la gorge. L’efficacité du traitement est meilleure lorsque ces cancers sont diagnostiqués à un stade précoce. C’est la raison pour laquelle le dépistage systématique des cancers de la bouche et de la gorge chez tous les patients et les conseils donnés par les agents de soins de santé primaires aux patients ayant des habitudes à haut risque sont recommandés.

Traitement Tout patient présentant une plaie, des plaques blanches ou foncées, des douleurs, des saignements non identifiés ou un gonflement dans la Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Université de Nairobi 11

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

cavité buccale devrait consulter dans un établissement de soins de santé et être orienté vers un spécialiste pour obtenir un avis et être pris en charge. Lorsque cela est possible, les lésions cancéreuses avérées devraient être enlevées par chirurgie. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être nécessaires en cas de cancers à un stade avancé.

Le noma (cancrum oris) Description Le noma est une forme grave de stomatite gangreneuse. Il débute généralement par une lésion bénigne de la gencive ou de la joue avant de détruire rapidement les tissus mous et durs de la bouche et du visage. En l’absence de traitement, il progresse rapidement vers un œdème de la joue ou de la lèvre, visible de l’extérieur. Le patient Un jeune enfant touché par le noma Crédit : Hilfsaktion Noma e.V.

peut  avoir une mauvaise haleine et une hypersalivation incontrôlée. À mesure que la taille de l’œdème augmente, il laisse apparaître une plaque de peau foncée qui, à terme, se caractérise par une partie centrale de couleur noire au périmètre bien défini. Les os et les dents peuvent devenir apparents et la croûte laisse place en tombant à une plaie béante (27, 28). Les survivants sont défigurés à vie et beaucoup sont incapables de s’exprimer ou de manger en raison des dommages fonctionnels. Les enfants atteints sont très souvent rejetés par leur famille et  la communauté et ne reçoivent que peu, ou pas de soins médicaux. Après la destruction des tissus  du visage, le seul remède est la chirurgie reconstructrice.

Prévalence D’après une enquête réalisée en Afrique par l’OMS en 2007, 39 des 46 États membres interrogés ont rapporté des cas de noma au cours des dernières décennies. Mais les charges de morbidité les plus élevées sont enregistrées au Burkina Faso, en Éthiopie, au Mali, au Niger, au Nigéria et au Sénégal, qui forment la « ceinture du noma ». Dans ces pays, on estime l’incidence annuelle du noma à 20 cas pour 100 000. En l’absence de traitement, le taux de mortalité s’élève à environ 70 à 90 % (29). On observe principalement la phase aiguë du noma chez des enfants de 1 à 6 ans, bien que les stades avancés surviennent également chez l’adolescent et l’adulte (30). Chez l’enfant, le noma est souvent précédé des oreillons, du paludisme, d’une diarrhée sévère et d’une gingivite ulcéronécrotique.

Prévention Il est possible de réduire le risque de noma en appliquant d’importantes mesures de santé publique telles que la promotion de bonnes pratiques nutritionnelles et d’hygiène générale et bucco-dentaire, l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de six mois, la vaccination contre les maladies transmissibles prévalentes, l’utilisation de moustiquaires en prévention du paludisme et l’éloignement du bétail des lieux d’habitation. 12 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Crédit : Hilfsaktion Noma e.V.

Les manifestations buccales du VIH et du sida Description Les lésions buccales sont fréquentes chez les personnes séropositives au VIH. Elles peuvent également être utilisées pour prédire la progression du stade VIH au stade de la maladie du sida. La candidose buccale (mieux connue sous le nom de muguet), les ulcérations herpétiques (herpès labial, boutons de fièvre) et le sarcome de Kaposi (une affection qui est autrement rare) comptent parmi les premiers signes de l’infection à VIH. La  leucoplasie chevelue (une plaque blanche d’aspect chevelu sur le côté de la langue) est un autre exemple de manifestation buccale du VIH et du sida. Bien que ces affections ne mettent pas la vie du patient en danger, elles sont souvent associées à des douleurs et une gêne intenses ainsi qu’à des difficultés à s’alimenter pouvant conduire à la malnutrition (31). Les personnes sous traitement antirétroviral peuvent souffrir de sécheresse buccale, ce qui augmente le risque de caries dentaires et, à des stades plus avancés, accroît la gêne (24). Dans certains cas de stades terminaux du sida, le patient peut présenter un noma (voir ci-dessus) susceptible d’entraîner de graves mutilations des gencives, des lèvres, du visage et des joues. Une manifestation buccale du VIH/sida : le sarcome de Kaposi

Un jeune enfant touché par le noma

Améliorer les connaissances sur le noma est essentiel car cette maladie peut être traitée lorsqu’elle est prise en charge à un stade précoce. Dans l’idéal, chacun au sein de la communauté devrait être capable d’identifier les premiers signes du noma (saignement spontané de la gencive, fièvre, mauvaise haleine et, parfois, œdème du visage) et de conseiller le recours au centre de soins de santé primaires le plus proche.

Traitement Lorsqu’il est détecté suffisamment tôt, le noma peut être traité efficacement par réhydratation, antibiothérapie et une meilleure nutrition (incluant une supplémentation en fer). Les soins nécessaires pour les enfants atteints de noma peuvent, en grande partie, être prodigués à domicile après avoir obtenu un traitement et des conseils auprès d’un établissement de soins de santé ou d’un agent de santé. Malheureusement, les consultations médicales interviennent souvent à un stade déjà avancé de la maladie. Bien qu’une chirurgie reconstructrice soit possible, il est peu probable de retrouver un visage normal. Cela implique des interventions complexes et onéreuses, mais certaines équipes chirurgicales spécialisées soutenues par des ONG proposent ces prises en charge.

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Emmanuel Chukwuka Otoh 13

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Crédit : Sudeshni Naidoo

Traitement Le traitement antirétroviral visant à réduire la charge virale du VIH permet de régénérer les défenses naturelles du corps et de résoudre ainsi bon nombre de ces problèmes de santé. D’autres mesures de traitement des symptômes du VIH et du sida ont également toute leur utilité. Il existe une vaste palette de traitements disponibles pour soigner des manifestations buccales spécifiques une fois diagnostiquées (voir Chapitre  4). Ainsi, un patient atteint d’une candidose buccale peut être traité en ambulatoire  au moyen d’interventions telles que a) le rinçage régulier de la bouche à l’eau potable additionnée de bicarbonate de soude, b) l’application d’une solution ou l’administration de gouttes antifongiques pour les lésions étendues, c) une supplémentation en vitamines, et d) des conseils nutritionnels.

Une manifestation buccale du VIH/sida : la candidose pseudomembraneuse au niveau du palais

La détection et le traitement précoces de l’infection à VIH peuvent prévenir la progression de nombreux problèmes de santé bucco-dentaire. Le stigma lié au VIH et au sida reste très important. Il est essentiel de surmonter la stigmatisation non seulement pour encourager les patients dans leur démarche de recours aux soins mais aussi pour rassurer les professionnels de santé en leur expliquant que les soins de santé bucco-dentaire (telles que l’extraction et la chirurgie) peuvent être pratiqués sans risque à condition de respecter les procédures standard de lutte contre les infections.

Les traumatismes maxillofaciaux dus à des accidents et à la violence Description Les traumatismes maxillofaciaux constituent l’un des motifs les plus fréquents de consultation des services de soins de santé primaires. Une grande part des soins dentaires pédiatriques est consacrée à la prise en charge des traumatismes dentaires. Les causes des traumatismes du visage et des dents sont diverses et variées : il peut s’agir de violences interpersonnelles (bagarres, violence domestique), de conflits armés, de blessures dues à un accident de la route, de sports de contact tels que le football ou les arts martiaux, ou encore d’accidents survenus à l’école, au domicile ou sur le lieu de travail. Les lacérations et les contusions, ainsi que les dents ébréchées, cassées ou tombées, la luxation de la mâchoire et les fractures de la mâchoire et des os du visage comptent parmi les problèmes les plus fréquents.

Prévalence Chez les patients infectés par le VIH, la prévalence des manifestations buccales du VIH et du sida est estimée à 50-60 % (32).

Prévention L’examen bucco-dentaire, rapide et peu onéreux, devrait être proposé dans les établissements de soins de santé primaires lors du dépistage des populations à risque élevé d’infection à VIH. La première ligne de défense consiste à adopter des mesures de prévention de la transmission du VIH. Parallèlement, le diagnostic et la surveillance des manifestations buccales du VIH et du sida peuvent servir à estimer la progression de la maladie et contribuer à évaluer la réponse du patient au traitement antirétroviral. 14 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Prévalence On estime que 9 % des décès et 12 % de la charge de  morbidité dans le monde étaient imputables

Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

à des lésions traumatiques en l’an 2000. Nombre d’entre elles entraînent différents degrés d’invalidité et les coûts des soins immédiats et du suivi nécessaire sont élevés. La part des blessures est particulièrement élevée chez les hommes. La Région africaine enregistre une forte prévalence de traumatismes maxillofaciaux. S’ils touchent tous les groupes d’âges, ils sont relativement fréquents chez les enfants, dont un sur cinq est concerné. Des études portant sur les 11-13 ans dans la Région ont mis en évidence une prévalence comprise entre 9,8 % et 19,1 % dans cette catégorie (33).

structures anatomiques de la face. Elles résultent d’un développement incomplet ou anormal des os et des tissus mous du fœtus pendant la grossesse.

Prévalence La fente labiale et la fente palatine comptent parmi les malformations congénitales les plus fréquentes. Elles concernent environ une naissance sur 500-700, et leur taux d’incidence varie considérablement selon les groupes ethniques et les zones géographiques. Les causes environnementales semblent largement impliquées dans la survenue des fentes orofaciales. Le tabagisme et la consommation d’alcool pendant la grossesse, ainsi que les facteurs nutritionnels sont aussi associés à un risque accru.

Prévention L’OMS recommande un vaste spectre de mesures de santé publique en prévention de la violence et des accidents (34). Des mesures de sécurité destinées à réduire les accidents de la circulation et le port obligatoire de la ceinture de sécurité à l’intérieur des véhicules et du casque pour les motocyclistes peuvent contribuer à éviter la plupart des traumatismes les plus graves qui sont une charge importante pour les hôpitaux et les établissements de soins de santé primaires de la Région. Les efforts visant à contrôler la consommation d’alcool revêtent une importance primordiale afin de réduire les violences interpersonnelles aussi bien dans les lieux publics qu’au sein des foyers.

Prévention Des données indiquent qu’une supplémentation multivitaminique et en acide folique dans les premiers mois de grossesse pourrait contribuer à prévenir ces affections (35). Toutes les femmes en général, et en particulier les femmes enceintes, devraient être fortement dissuadées de fumer et de consommer de l’alcool. L’association entre le tabagisme maternel et les fentes orofaciales est suffisamment forte pour justifier son utilisation dans les campagnes de lutte antitabac (36). Un enfant présentant une fente labiopalatine bilatérale

Traitement Le traitement dépend de la gravité et de l’étendue du traumatisme maxillofacial. Les dents fracturées peuvent être obturées, tandis que les dents déplacées ou expulsées peuvent souvent être remises en place à condition qu’elles soient bien préservées et que le traitement soit immédiat. L’orientation vers un chirurgien-dentiste ou un autre spécialiste est nécessaire pour les cas plus compliqués.

Les fentes labiales et palatines Description La fente labiale (où bec-de-lièvre) et la fente palatine sont des fentes qui apparaissent dans les

Crédit : Hilfsaktion Noma e.V.

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Chapitre 1 · Le fardeau des maladies bucco-dentaires et les facteurs de risque

Traitement Il existe des techniques chirurgicales efficaces de réparation des fentes labiales et palatines. Elles permettent, dans la plupart des cas, un rétablissement complet des fonctions essentielles. Elles sont toutefois relativement compliquées et nécessitent une infrastructure appropriée et un suivi régulier. Si, dans la Région africaine, la plupart des familles des enfants atteints ne peuvent pas se permettre cette prise en charge, des ONG spécialisées offrent ce traitement gratuitement.

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Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre

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Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires Ce chapitre présente : • Les bénéfices de l’inclusion de la santé bucco-dentaire dans la programmation des soins de santé primaires ; • Les six domaines majeurs de politique de santé bucco-dentaire à envisager au niveau national. Ce chapitre intéressera tout particulièrement les responsables de niveau intermédiaire et supérieur des ministères de la Santé, les ONG, les partenaires du secteur de la santé et les leaders d’opinion chargés d’élaborer, de mettre en œuvre et de soutenir les programmes et les interventions en faveur de la santé buccodentaire.

Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

Intégrer la santé bucco-dentaire au niveau des soins de santé primaires Au fil des ans, la Région africaine s’est bâti un réseau d’établissements et d’infrastructures de soins de santé primaires. Selon les pays, ils incluent des postes de santé, des dispensaires, des services ruraux de maternité et des centres de soins de santé primaires. Ces derniers offrent de nombreux services et constituent les premiers points de contact à partir desquels les personnes qui nécessitent des soins plus poussés sont orientées vers des centres de santé de niveau supérieur tels que les hôpitaux du district sanitaire ou de référence. Les établissements de soins de santé primaires desservent près de 80 % de la population mais ne reçoivent généralement que 20 % des budgets des systèmes de santé (37). En 1978, la Déclaration d’Alma-Ata était la première déclaration internationale à présenter les soins de santé primaires comme la stratégie principale en vue d’atteindre l’objectif de la « Santé pour tous » de l’OMS. Elle définissait les soins de santé primaires comme « des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination ». Bien que les approches de soins de santé primaires aient évolué avec le temps, ces principes restent valables et continuent à être soutenus par la communauté internationale de la santé. En 2007, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution réaffirmant son engagement à intégrer la santé bucco-dentaire dans les soins de santé primaires (résolution WHA60.17) Elle a souligné la nécessité d’intégrer la santé bucco-dentaire dans la prévention et la lutte contre les MNT dans le cadre de soins de santé primaires renforcés. 20 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

Un engagement de longue date envers la santé bucco-dentaire Au fil des ans, la Région africaine de l’OMS n’a eu de cesse d’insister sur la place de la santé buccodentaire au cœur des soins de santé primaires. En 1980, elle appelait les États membres à intégrer la santé bucco-dentaire dans leurs programmes de soins de santé primaires (résolution AFR/RC30/R4) ; en 1994, elle les invitait à formuler des politiques et des plans nationaux de santé dentaire fondés sur les soins de santé primaires et à élaborer des programmes de formation pour les agents de santé bucco-dentaire à tous les niveaux, et plus particulièrement, au niveau du district (résolution AFR/ RC44/R13). Une Stratégie régionale décennale pour la santé bucco-dentaire a été publiée en 1998, mettant une fois encore l’accent sur les soins de santé primaires (38), une orientation réaffirmée en 2008 dans la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique. Le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique soulignait cette année-là que : « [pour l’accélération de la mise en œuvre des programmes intégrés de santé bucco-dentaire, la stratégie des soins de  santé primaires continuera d’être la pierre angulaire permettant ainsi aux communautés des zones rurales et aux groupes vulnérables d’avoir accès à des soins de base » (39). À partir de 2011, la dynamique mondiale en faveur de la prévention et de la lutte contre les MNT a créé une occasion unique pour la communauté de la santé bucco-dentaire de la Région d’œuvrer pour une plus grande reconnaissance de la santé bucco-dentaire et de contribuer par là-même aux efforts globaux de prévention et de lutte contre les MNT et leurs facteurs de risque. C’est dans ce contexte que, de novembre 2011 à décembre 2015, le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique a réalisé une analyse de situation de la santé bucco-dentaire et mené plusieurs consultations régionales impliquant des représentants des États membres, des associations dentaires nationales et d’autres parties prenantes en vue de définir de nouvelles interventions prioritaires pour la santé bucco-dentaire dans le cadre de la prévention et de la lutte intégrées contre les MNT. Ces consultations ont permis l’élaboration d’une Stratégie régionale de santé bucco-dentaire pour la prévention et la maîtrise intégrées des maladies bucco-dentaires et des MNT 2016-2025. Cette stratégie suggère une série de cibles volontaires en matière de santé bucco-dentaire et met l’accent sur quatre objectifs synergiques, qui sont en adéquation avec les politiques mondiales et régionales de prévention et de lutte contre les MNT. Elle propose des options politiques tangibles pour s’attaquer aux principaux facteurs de risque et déterminants des MNT et des maladies buccodentaires par le biais d’interventions essentielles, durables, fondées sur les preuves et offrant un bon rapport coût-efficacité. La Stratégie régionale de santé bucco-dentaire sera présentée pour examen aux États membres lors de la session 2016 du Comité régional pour l’Afrique. Ce manuel devrait être envisagé comme un outil de soutien à la mise en œuvre de la nouvelle stratégie de santé bucco-dentaire dans la Région (40).

La Région africaine de l’OMS a appuyé cette déclaration à travers ses propres engagements, et a spécifiquement inclus la santé bucco-dentaire dans son approche (voir encadré « un engagement de longue date envers la santé bucco-dentaire »). La Déclaration de Ouagadougou de 2008 sur les

soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique a réaffirmé l’engagement de la Région en faveur des soins de santé primaires (41). Un élément clé actuel dans la pratique des soins de santé primaires est d’utiliser des approches intégrées en matière de prestation de services. Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

Contrairement à une approche verticale (axée sur un seul facteur de risque ou une seule intervention), une approche intégrée comprend un ensemble d’interventions essentielles qui s’inscrivent dans ce que l’on peut appeler un « paquet de soins ». L’outil OMS « L’ensemble d’interventions essentielles de l’OMS ciblant les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires dans les contextes de faibles ressources » (WHO Package of  Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings, WHO-PEN) préconise une approche intégrée de ce type. L’approche WHO-PEN fournit essentiellement des ensembles priorisés d’interventions offrant un bon rapport coût-efficacité qui visent à apporter une qualité de soins acceptable tout en exploitant de manière optimale des ressources limitées. Les recommandations et protocoles qu’elle contient sont destinés à donner aux médecins du niveau de soins de santé

primaires et à leurs collaborateurs agents de santé les moyens de contribuer à la prise en charge des MNT. Aujourd’hui, l’approche WHO-PEN fournit des recommandations sur l’intégration et le renforcement des soins des maladies cardiaques, de l’accident vasculaire cérébral, du risque cardiovasculaire, du diabète, du cancer, de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive dans les milieux à faibles ressources. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique peut être considéré comme un complément de l’approche WHO-PEN dans le domaine de la santé bucco-dentaire. OMS Avec une approche similaire axée spécifiquement sur les maladies et affections buccodentaires, le Paquet Minimum d’Activités BuccoDentaires (PMABD) vise à fournir des services de prévention et de soins de santé bucco-dentaire de base dans les établissements de soins primaires (42). Le PMABD et sa mise en œuvre dans les établissements de soins de santé primaires sont décrits de manière plus détaillée dans le Chapitre 3.

Le rôle des agents de santé qui ne sont pas des professionnels de la santé bucco-dentaire Étant donné que les professionnels de la santé bucco-dentaire qualifiés sont relativement peu nombreux dans la Région, il est irréaliste d’envisager de s’appuyer sur des modèles de main d’œuvre exigeant que des professionnels de la santé bucco-dentaire prodiguent des traitements à tous les niveaux, y compris dans les établissements de soins de santé primaires. De nouveaux modèles doivent être étudiés pour garantir qu’aucune personne souffrante et affaiblie à cause de maladies ou de problèmes bucco-dentaires ne soit privée de traitement. L’idée de confier au personnel de santé non spécialiste de la santé bucco-dentaire des soins bucco-dentaires primaires de base ne fait pas l’unanimité. Toutefois, dans la plupart des zones géo-

L’outil WHO-PEN est disponible en anglais à l’adresse suivante : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133525/1/ 9789241506557_eng.pdf?ua=1 22 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

Au sein de la communauté médicale, des spécialistes de différents domaines reconnaissent l’importance de la santé bucco-dentaire et seraient désireux de suivre une formation si cela était possible. En janvier 2011, des pédiatres participant à la conférence annuelle nationale de l’Association de pédiatrie à Abuja, Nigéria, ont répondu à une enquête. Celle-ci visait à évaluer leur connaissance sur les caries de la petite enfance, les services de santé bucco-dentaire qu’ils dispensaient et leur attitude vis-à-vis des services de prévention dentaire. % ont déclaré avoir vu Plus de 90  plusieurs  patients se plaindre de problèmes bucco-dentaires, mais seuls 26 % ont indiqué pratiquer un examen bucco-dentaire systématique. Dans la partie portant sur leur niveau de connaissances, 29 % seulement ont estimé être bien informés sur la santé bucco-dentaire et 87 % ont dit souhaiter recevoir une formation Un pédiatre en train d’examiner un enfant aux soins de santé bucco-dentaire. La plupart ont convenu que des examens dentaires et des conseils sur la santé bucco-dentaire devraient être inclus dans l’examen clinique de routine en pédiatrie, et 94 % ont dit penser que le dépistage des problèmes bucco-dentaires devrait être systématique. Les chercheurs ont conclu que les pédiatres pourraient contribuer à augmenter l’accessibilité des soins de santé bucco-dentaires pour les enfants et qu’une formation à la santé bucco-dentaire devrait leur être proposée (43).

graphiques, le nombre de dentistes et d’assistants ou de thérapeutes dentaires reste relativement faible comparé à celui des autres agents de santé. Par  conséquent, la formation à la santé buccodentaire de médecins, d’infirmier(ère)s, d’assistants médicaux et d’autres agents de santé peut contribuer à répondre en partie à la demande non satisfaite par les services dentaires. De plus, il apparaît que bon nombre d’agents de santé seraient intéressés à suivre une formation en santé bucco-dentaire afin d’offrir un meilleur service à leurs patients (voir l’encadré «  Les pédiatres, désireux de mieux connaître la santé bucco-dentaire »).

Les agents de santé communautaires ont aussi un fort potentiel pour intervenir en soutien aux activités de santé bucco-dentaire. Ces agents, également appelés auxiliaires de santé, agents de  santé, promoteurs de santé, volontaires de santé et agents de santé de village, sont relativement nombreux dans la plupart des pays (44). En règle générale, ces personnes ont été formées a) à un certain nombre d’activités allant de la promotion de la vaccination infantile à la planification familiale, b)  au traitement d’affections et de lésions mineures, et c) à l’identification et l’orientation des cas les plus graves vers le niveau Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Les pédiatres, désireux d’en savoir plus en matière de santé bucco-dentaire

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Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

de soins supérieur. S’ils reçoivent une formation adaptée dispensée par des professionnels de la santé bucco-dentaire ou des médecins, ces agents disposent des connaissances et des compétences cliniques nécessaires pour promouvoir la santé bucco-dentaire et prendre en charge certaines composantes du PMABD (45) (voir également le Chapitre 6). Une mesure essentielle pour améliorer la santé bucco-dentaire consiste à inclure des notions de santé bucco-dentaire dans les programmes de formation initiale en santé et de formation continue du personnel existant.

Les éléments essentiels d’une politique de santé bucco-dentaire Prendre en charge une seule maladie à la fois est une approche qui s’avère très coûteuse : seule une approche intersectorielle et interprofessionnelle intégrée permet d’accomplir des progrès signifi-

catifs à l’échelle d’une population. En intégrant la santé bucco-dentaire dans les programmes de  prévention et de lutte contre les MNT et les prestations de soins de santé primaires, il est possible d’élaborer des politiques offrant un bon rapport coût-efficacité afin d’améliorer la santé des groupes de population pauvres et défavorisés, tout en tenant compte des situations et des priorités de chaque pays. La publication Writing oral health policy (46) apporte des conseils d’ordre général détaillés sur la formulation d’une politique de santé buccodentaire. Le Tableau 1 fournit une liste récapitulative pour le plaidoyer et l’analyse d’une politique de santé spécifiquement adaptée au contexte de la Région africaine. Elle couvre cinq thèmes principaux : 1) inclure la santé bucco-dentaire dans les programmes de santé stratégiques; 2) intégrer les soins essentiels de santé bucco-dentaire dans les soins de santé primaires ; 3) assurer un programme de santé bucco-dentaire à l’école ; 4) soutenir les initiatives de santé bucco-dentaire au sein de la communauté ; 5) améliorer la collecte des données de santé bucco-dentaire pour la planification, la surveillance et l’évaluation.

Tableau 1. Liste récapitulative pour le plaidoyer en faveur d’une politique de santé bucco-dentaire 1. Intégrer la santé bucco-dentaire dans les programmes de santé stratégiques Présentation générale : étant données sa prévalence et son association systémique avec d’autres maladies, la santé bucco-dentaire devrait faire partie intégrante du plan d’action national multisectoriel pour la prévention et la lutte contre les MNT. Mesures à défendre - Clarifier les responsabilités liées à la santé bucco-dentaire aux niveaux national et régional ou du district sanitaire. - Établir ou renforcer les services de santé bucco-dentaire dirigés par un coordonnateur national en santé bucco-dentaire ou équivalent. Ils devraient faire partie de la direction en charge de la prévention et de la lutte contre les MNT au sein du ministère de la Santé afin que le secteur de la santé bucco-dentaire compte un leader au sein du gouvernement. - Intégrer la santé bucco-dentaire dans des stratégies plus larges ciblant les MNT. - Inclure les problématiques de santé bucco-dentaire dans les grands programmes de santé, portant par exemple sur la nutrition, la prévention et la lutte contre le VIH/sida et la santé maternelle et infantile.

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Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

(Tableau 1, suite)

2. Intégrer les activités de santé bucco-dentaire dans les soins de santé primaires Présentation générale : le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD) devrait être disponible dans tous les districts sanitaires. La mise en œuvre de certaines composantes du PMABD supposera la mobilisation de ressources financières et humaines supplémentaires, mais les bénéfices seront significatifs, largement quantifiables et répondront aux besoins de la population. Mesures à défendre - Planifier et budgétiser la mise en œuvre de certaines composantes du PMABD ou de ses trois composantes (soins bucco-dentaires d’urgence ; dentifrice au fluor abordable ; traitement restaurateur atraumatique) dans les établissements de soins de santé primaires et les districts sanitaires. - Réaliser des projets pilotes dans un petit nombre d’établissements ou de districts sanitaires afin d’étudier la mise en œuvre du PMABD selon une méthode offrant un bon rapport coût-efficacité, avant de l’étendre au niveau national. - Organiser des formations initiales et continues sur le PMABD pour le personnel clé, dont les professionnels de la santé, qu’ils soient spécialistes ou non de la santé bucco-dentaire, et les agents de santé communautaires. - Mobiliser d’autres ministères concernés afin de rendre le dentifrice au fluor plus abordable et accessible en adoptant des exonérations de taxes ou en le distribuant dans le cadre d’une campagne publique de promotion de la santé bucco-dentaire. S’il est possible de classer le dentifrice au fluor dans une nomenclature particulière lui permettant de bénéficier d’une exonération de taxes, le dentifrice au fluor devrait être requalifié comme médicament essentiel plutôt que comme produit cosmétique. - La teneur en fluor des dentifrices doit faire l’objet d’un contrôle régulier par un laboratoire indépendant et seuls les produits qui satisfont à certaines normes concernant la biodisponibilité du fluor devraient être autorisés à la vente et bénéficier des exonérations de taxes.

3. Assurer l’intégration de la santé bucco-dentaire dans le programme de santé scolaire Présentation générale : les établissements scolaires comptent parmi les lieux les plus efficaces pour la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies bucco-dentaires. Par conséquent, la santé bucco-dentaire devrait constituer un élément essentiel dans un programme de santé scolaire au niveau national, en particulier dans les écoles primaires. Mesures à défendre - Formaliser la coopération entre le ministère de la Santé et le ministère de l’Éducation, les principales structures publiques à différents niveaux, et les partenaires (bailleurs de fonds et ONG, par exemple) au moyen d’accords écrits. - Intégrer la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies associées dans le programme scolaire, comme composante de la promotion de la santé générale. - Réunir des données et les enseignements tirés de programmes ayant réussi dans d’autres pays, et les adapter aux réalités nationales.

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 2 · Intégrer la santé bucco-dentaire dans les stratégies de lutte contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires

(Tableau 1, suite)

4. Soutenir les initiatives de santé bucco-dentaire au sein de la communauté Présentation générale: si les activités de santé bucco-dentaire au sein de la communauté présentent un intérêt en tant que telles, elles peuvent aussi s’inscrire en soutien des interventions conduites au niveau des soins de santé primaires et à l’école. Dans la mesure où la santé ne relève pas uniquement de la responsabilité des autorités de santé, mais dépend principalement des comportements communautaires et individuels, il est important d’encourager autant de personnes que possible à adopter des mesures de prévention des maladies bucco-dentaires. Mesures à défendre - Renforcer les programmes de promotion de la santé bucco-dentaire au sein de la communauté, en particulier en soutenant les activités d’information, d’éducation et de communication (IEC) visant un changement de comportement. - Promouvoir la collaboration intersectorielle sur des questions telles que l’éducation, l’eau et l’assainissement, etc., et partager les meilleures pratiques en matière de prévention et de détection précoce des maladies bucco-dentaires.

5. Améliorer la collecte des données de santé bucco-dentaire pour la planification, la surveillance et l’évaluation Présentation générale : une surveillance constante contribue considérablement au suivi des progrès réalisés en matière de santé bucco-dentaire aux niveaux national et communautaire, et à construire une base de données permettant d’éclairer l’élaboration de politiques et programmes efficaces et appropriés selon les besoins (voir aussi Chapitre 7). Mesures à défendre - Concevoir des systèmes de surveillance ou renforcer les systèmes existants en intégrant des indicateurs essentiels de santé bucco-dentaire dans les systèmes d’information sanitaire et les cadres de suivi et d’évaluation. - Promouvoir l’intégration de la surveillance du noma dans le cadre du système intégré de surveillance et de lutte contre les maladies dans les pays à risque. - Adopter et mettre en œuvre le module de santé bucco-dentaire dans l’enquête STEPwise de l’OMS et le module consacré à l’hygiène incluant la santé bucco-dentaire dans l’Enquête mondiale réalisée en milieu scolaire sur la santé des élèves (voir Annexes 5 et 6).

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Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre

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Le Paquet Minimum d’Activités BuccoDentaires (PMABD)

Ce chapitre présente : • Le concept de « paquets » ou d’ensembles d’interventions essentielles pour la santé ; • Les composantes du PMABD recommandées par le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique ; • Les ressources essentielles requises pour proposer le PMABD au niveau des soins primaires. Le public cible principal du PMABD est composé des décideurs au sein des systèmes de santé, aux niveaux national et local ainsi que de la direction et des membres clés du personnel soignant des districts sanitaires et des établissements de soins de santé primaires.

Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

L’intégration de la santé bucco-dentaire au sein des districts sanitaires et des établissements de soins de santé primaires est capitale à la mise en œuvre des activités proposées dans ce manuel. Intégrer signifie organiser les services de façon à les orienter selon les attentes et des besoins des individus et des communautés en matière de santé générale. Cela implique également de sélectionner et de réévaluer régulièrement les éléments incorporés à un ensemble d’interventions essentielles au niveau des soins primaires. En fin de compte, l’objectif est de fournir des services de santé sûrs et de grande qualité « permettant à la population de bénéficier d’un ensemble de services suivis allant de la promotion de la santé et de la prévention de la maladie au diagnostic, au traitement et à la prise en charge de la maladie ainsi qu’à la réadaptation et aux soins palliatifs, aux différents niveaux et sur les différents lieux de soins dans le cadre du système de santé » (47), et cela en fonction de l’évolution de leurs besoins tout au long de la vie.

Des paquets d’interventions essentielles de santé : comment utiliser efficacement des ressources limitées Un paquet d’interventions essentielles de santé est une liste limitée d’activités cliniques et de santé publique à mettre en œuvre aux niveaux des soins primaires et/ou secondaires. Regrouper un ensemble d’interventions de santé permet de mettre l’accent sur des interventions efficaces qui répondent à des problèmes de santé prioritaires. Ainsi, ces paquets d’interventions essentielles visent à concentrer les maigres ressources disponibles sur des actions efficaces qui présentent le meilleur « rapport qualité-prix ». 30 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

Par exemple, le WHO-PEN, abordé au Chapitre 2, est un ensemble d’interventions essentielles de l’OMS ciblant les MNT, met l’accent sur les principales MNT et les facteurs de risques associés  : les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète. Un  paquet d’interventions essentielles de santé peut également atteindre des objectifs plus larges, parmi lesquels renforcer l’équité ou encore autonomiser et responsabiliser les communautés. Pour élaborer un paquet d’interventions essentielles de santé, il est indispensable de discuter au préalable de son but et de sa conception, et de prendre des décisions en matière de financement et de modalités de mise en œuvre. L’ensemble devra être adapté au fil du temps, à la lumière des leçons apprises et de l’évolution des conditions. En outre, l’adhésion des responsables politiques est nécessaire. L’OMS souligne que « faute de prise en main nationale appropriée, il est peu probable qu’un ensemble d’interventions essentielles de santé soit mis en œuvre, quelle que soit la popularité dont il jouit auprès des bailleurs de fonds » (48).

• le traitement restaurateur atraumatique (TRA), dont l’objectif est de traiter les caries existantes et de prévenir la formation de nouvelles caries. Le PMABD inclut également la promotion de la santé bucco-dentaire comme moyen de soutenir les composantes du PMABD et de renforcer la responsabilisation des individus à l’égard de leur propre santé bucco-dentaire.

Le dentifrice au fluor abordable (DFA) L’utilisation de dentifrice au fluor est le moyen le plus sûr et le plus efficace de prévenir la carie dentaire. Ce produit peut être rendu accessible à la majeure partie de la population, y compris les personnes à revenu faible ou vivant dans des zones reculées. Un certain nombre d’obstacles existent, cependant. Pour bon nombre de familles, les dentifrices fluorés de qualité demeurent cher lorsqu’ils sont disponibles localement. Dans de nombreux pays, ils sont considérés comme des produits cosmétiques, et taxés comme tels, ce qui en augmente fortement le prix. La prévalence des dentifrices contrefaits, dont la teneur en fluor est insuffisante voire inexistante, constitue un autre problème de taille. Pour que les activités liées au DFA soient efficaces, certaines conditions doivent être remplies : • le dentifrice doit être facilement accessible et abordable ; • le dentifrice doit être correctement conditionné et la concentration en fluor et des autres ingrédients, la date d’expiration et les conseils d’utilisation doivent figurer sur l’emballage ; • un laboratoire indépendant doit régulièrement vérifier la teneur en fluor des dentifrices vendus en magasins, pour en garantir l’efficacité dans la prévention des caries. Pour parvenir à réunir ces conditions, il convient d’encourager les gouvernements à supprimer les taxes sur les DFA ou à distribuer ces derniers dans le cadre de campagnes de promotion de la santé. Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Les trois composantes essentielles Le PMABD est un ensemble d’interventions essentielles de santé conçu spécifiquement pour la santé bucco-dentaire par l’ancien Centre collaborateur de l’OMS pour la planification de la santé buccodentaire et les scénarios futurs, à l’Université Radboud de Nimègue, aux Pays-Bas (42). Conçu pour les milieux défavorisés, le PMABD propose un cadre pour l’intégration d’activités de prévention et de soins essentielles de santé buccodentaire au niveau des soins de santé primaires. Il comporte trois composantes : • la promotion de dentifrices au fluor abordables (DFA) en prévention des caries dentaires ; • le soin d’urgence en santé bucco-dentaire, qui vise à soulager la douleur localisée dans la bouche et à fournir un traitement d’urgence ;

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Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

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détaillé de ce soin d’urgence variera selon les pays voire selon les régions d’un même pays. Les trois éléments fondamentaux du soin d’urgence en santé bucco-dentaire sont : 1. le soulagement de la douleur ; 2. les premiers soins en cas d’infections buccodentaires et de traumatismes maxillofaciaux ; 3. l’orientation des cas complexes vers l’hôpital le plus proche ou un professionnel de la santé bucco-dentaire. Le soin d’urgence en santé bucco-dentaire est présenté plus en détail au Chapitre 4.

Il n’existe souvent aucun contrôle de la qualité ou de la teneur en fluor des dentifrices

Crédit : Depositphotos.com

Le traitement restaurateur atraumatique (TRA) Le traitement restaurateur atraumatique s’articule autour de deux activités. La première activité est une procédure visant à traiter les cavités et les caries dentaires en retirant la substance cariée au moyen d’instruments manuels. Vient ensuite l’obturation de la cavité et des éventuels puits et fissures adjacents situés sur les surfaces occlusales des dents à l’aide d’un matériau adhésif contenant du fluor, généralement du verre ionomère. On parle de restauration atraumatique (42).

Un dentifrice au fluor de bonne qualité

Le soin d’urgence en santé bucco‑dentaire Le soin d’urgence en santé bucco-dentaire est un service qui permet une prise en charge de base à la demande. Conçu pour être adapté aux demandes et aux besoins de la population locale, le contenu 32 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Pascaline Durand

Au niveau des soins de santé primaires, les activités liées aux DFA doivent mettre l’accent sur l’importance de se brosser les dents deux fois par jour avec du dentifrice au fluor. Elles peuvent être intégrées dans d’autres activités de promotion de la santé au même niveau de soins, en collaboration avec les autorités sanitaires des établissements scolaires et des communautés (voir Chapitres 5 et 6).

Soin d’urgence en santé bucco-dentaire

Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

Crédit : Christopher Holmgren

dentaire ou un personnel auxiliaire, l’expérience montre que des agents de santé locaux correctement formés sont également capables de le faire de façon efficace. Le TRA fait lui aussi l’objet d’une présentation plus détaillée au Chapitre 4.

Les conditions requises pour une mise en œuvre durable du PMABD Bien que relativement simples du point de vue technique, la mise en œuvre et la pérennisation du  PMABD au niveau des soins de santé primaires requièrent certaines conditions. Si certaines d’entre elles sont plutôt décrites comme des conditions préalables, il est possible qu’elles nécessitent une application progressive, ou une adaptation pendant la réalisation des activités. Ces conditions incluent : La compréhension des demandes, des préférences et des besoins locaux. Les interventions sont plus efficaces et rentables si elles s’appuient sur une bonne connaissance des profils de population, des facteurs socioéconomiques, des caractéristiques géographiques et des contextes institutionnels locaux. Plusieurs méthodes peuvent permettre d’acquérir ces connaissances, notamment grâce à des enquêtes ou à des projets de recherche, dans le cas où un partenaire compétent (par ex. : faculté de médecine ou école de santé publique, centre de recherche ou ONG spécialisée) peut être sollicité pour aider à mener ces activités. Les ressources humaines. Comme nous l’avons vu au Chapitre 2, certaines composantes du PMABD ne pourront, bien souvent, être mises en œuvre qu’en ayant recours à des agents de santé qui ne sont pas des professionnels de la santé bucco-dentaire. Contrairement à la promotion des DFA, qui a lieu au niveau d’une population ou d’un groupe, le soin d’urgence en santé bucco-dentaire et le TRA doivent être fournis au cas par cas, ce qui a  des  répercussions en matière de personnel, soutien, équipement et consommables. Dans la Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Traitement restaurateur atraumatique

Il peut être indiqué de sceller par TRA les puits et les fissures à risque de caries ou qui présentent une carie précoce sans cavité. Le même matériau adhésif utilisé pour la restauration atraumatique peut être utilisé pour sceller les puits et les fissures, afin de prévenir la formation de caries. Dans la mesure ou le TRA ne nécessite pas de fauteuil dentaire, de fraise dentaire, d’eau courante ou d’électricité, c’est un traitement qui n’est pas limité aux seuls cabinets dentaires. Par ailleurs, le TRA ne s’accompagne que rarement de douleurs. Une anesthésie n’est donc pas nécessaire. Bien que, dans l’idéal, le TRA devrait être pratiqué par un professionnel de la santé bucco-

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Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

mesure où les réglementations et l’organisation des personnels de santé varient selon les pays, les exigences concernant le personnel chargé de fournir les prestations sont définies en termes de compétences essentielles. Le niveau de qualification approprié des agents de santé d’un pays peut  ensuite être déterminé, et des formations adaptées proposées. Parfois, les districts sanitaires et les établissements de soins de santé primaires devront recruter du personnel ou former leurs agents de santé aux composantes du PMABD. Les compétences des agents de santé qui ne sont pas des professionnels de la santé bucco-dentaire requises pour mettre en œuvre le soin d’urgence en santé bucco-dentaire et le TRA doivent être définies localement, mais incluront probablement les éléments indiqués dans le Tableau 2. La formation continue et la gestion de la qualité. Le succès à long terme du PMABD dépend

de la capacité à maintenir la qualité des services fournis. Élaborer un plan de formation, qui prévoit la participation à des cours appropriés ou des visites régulières de médecins ou de professionnels de la santé bucco-dentaire qualifiés, peut aider le personnel à entretenir ses compétences et à en acquérir de nouvelles. Les plans de formation sur le terrain et les procédures de gestion de la qualité devraient déjà figurer dans les procédures opératoires normalisées des établissements de soins de santé primaires. Si ce n’est pas le cas, l’introduction de certaines composantes du PMABD peut constituer un bon point de départ. Les ressources financières. La mise en œuvre du PMABD nécessite des ressources financières, aussi bien pour son lancement que pour son fonctionnement. Par conséquent, lors de l’établissement du budget, des ressources visant à couvrir les points suivants devraient être envisagées :

Tableau 2. Les compétences minimales requises pour dispenser le soin d’urgence en santé buccodentaire et le TRA Soin d’urgence en santé bucco-dentaire Compétences Connaître l’anatomie et les maladies bucco-dentaires de base se rapportant au niveau de soins devant être fournis Diagnostiquer correctement les affections bucco-dentaires, notamment les caries, les traumatismes et les lésions des tissus mous Appliquer les méthodes d’hygiène appropriées, de lutte contre les infections liés aux soins et d’élimination des déchets médicaux Prendre en charge efficacement la douleur, les infections et les traumatismes bucco-dentaires conformément aux protocoles du soin d‘urgence en santé bucco-dentaire* Entretenir le matériel et l’équipement dentaire Assurer une tenue à jour des dossiers médicaux Connaître ses limites et être prêt à référer les patients lorsque cela est possible Évaluer et superviser régulièrement le personnel afin de veiller à ce que toutes les compétences soient entretenues et mises en pratique Organiser des formations pour maintenir le niveau de compétences du personnel Assurer un approvisionnement régulier et conforme en équipement et matériel

Conditions à remplir par les établissements de soins de santé primaires pour maintenir à niveau les compétences de leurs agents de santé

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Chapitre 3. Le Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD)

(Tableau 2, suite)

Traitement restaurateur atraumatique (TRA) Compétences Mêmes compétences que pour le soin d’urgence en santé bucco-dentaire, en plus de celles indiquées ci-dessous Savoir bien choisir les cavités pouvant faire l’objet d’une restauration atraumatique, suivre la technique de traitement et utiliser le matériel dentaire de restauration* Reprendre des restaurations atraumatiques défectueuses ou ayant échoué Entretenir l’équipement dentaire requis pour fournir le TRA Les mêmes que pour le soin d’urgence en santé bucco-dentaire

Conditions à remplir par les établissements de soins de santé primaires

* Remarque : il est recommandé d’organiser la formation pratique dans l’environnement de soins où le personnel sera amené à travailler, ou un environnement similaire.

• les coûts de formation et les mesures incitatives ; • le matériel, les instruments et les consommables essentiels ; • les médicaments essentiels ; • le suivi et la tenue des dossiers. Les médicaments essentiels. La liste des médicaments essentiels peut varier selon les régions, en fonction de la réalité clinique locale. Elle inclura néanmoins des anesthésiques locaux, des analgésiques, des antibiotiques et des désinfectants. L’Annexe 1 fournit une liste modèle des médicaments essentiels pour le PMABD dans les établissements de soins de santé primaires. Une liste des médicaments essentiels pour la prise en charge du noma est fournie à l’Annexe 2. Le matériel essentiel. Un fauteuil dentaire n’est pas obligatoire pour fournir un soin d’urgence en santé bucco-dentaire ou un TRA. Pour le soin d’urgence en santé bucco-dentaire, le patient peut être assis droit sur une chaise ordinaire alors que pour le TRA, il est recommandé d’allonger le patient sur une table. Dans les deux cas, le patient doit être positionné de façon à faciliter l’examen. Un bon éclairage est également nécessaire. Cependant, certains matériels, instruments et consommables sont considérés comme essentiels à ces prestations. Ils sont énumérés à l’Annexe 3.

Les procédures d’orientationrecours des patients Il est fondamental que les personnels des établissements de soins de santé primaires connaissent leurs limites et référent les cas complexes. Il s’agit d’un élément essentiel du PMABD. L’orientation des patients requiert des procédures basées sur des protocoles et des accords écrits avec d’autres établissements de santé et, le cas échéant, avec des professionnels de la santé bucco-dentaire qualifiés, des cabinets dentaires ou des centres médicaux.

La tenue de dossiers et la collecte de données À l’instar de la formation et de la gestion de la qualité, la mise à jour et la tenue de dossiers médicaux ainsi que leur analyse continue, doivent faire partie des procédures opératoires normalisées des établissements de soins de santé primaires. Pour commencer, la mise en œuvre du PMABD devrait prévoir l’intégration d’indicateurs de santé buccodentaire au sein du système d’information sanitaire général. Si elles sont conservées de façon cohérente et dans la durée, les données collectées pourraient alimenter des analyses ou des évaluations formelles, ou contribuer au type de surveillance de la santé bucco-dentaire au sein de la communauté décrit au Chapitre 6. Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Crédit : Bridge2Aid

Chapitre

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Les protocoles d’interventions essentielles destinés aux établissements de soins de santé primaires

Ce chapitre présente les protocoles pour 10 interventions de santé bucco-dentaire essentielles que les établissements de soins de santé primaires devraient pouvoir appliquer systématiquement dans le cadre du Paquet Minimum d’Activités Bucco-Dentaires (PMABD). Les protocoles couvrent : • Les procédures à suivre au cours de l’examen de l’adulte et de l’enfant ; • Cinq interventions basées sur les symptômes pour prendre en charge en urgence la douleur, les œdèmes, les ulcérations et l’altération de la pigmentation de la bouche et des tissus environnants ; • L’identification et la prise en charge du noma ; • Les procédures du traitement restaurateur atraumatique ; • L’éducation de base à la santé buccodentaire ; • Les procédures de lutte contre les infections. Le public cible principal de ce chapitre est composé des personnels et des responsables des établissements de soins de santé primaires.

Chapitre 4. Les protocoles d’interventions essentielles destinés aux établissements de soins de santé primaires

Comme décrit dans le chapitre précédent, les composantes du PMABD sont principalement axées sur des interventions simples qui peuvent être mises en œuvre par le personnel qualifié des établissements de soins de santé primaires dans le cadre des consultations externes. La promotion de dentifrices au fluor abordables constitue une mesure de santé publique de grande ampleur, réalisable non seulement par les établissements de soins de santé primaires, mais aussi par les autorités sanitaires des établissements scolaires, des communautés et du gouvernement (voir Chapitres 5 et 6). Le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique recommande aux établissements de soins de santé primaires de la région de mettre en œuvre les 10 interventions suivantes : 1. l’examen de santé bucco-dentaire ; 2. la prise en charge de la douleur des tissus durs de la bouche (dents) ; 3. la prise en charge de la douleur des tissus mous de la bouche ; 4. la prise en charge de l’œdème buccal ; 5. la prise en charge des ulcères buccaux et péribuccaux ; 6. la prise en charge des pigmentations rouge, blanche ou grise (décoloration) ; 7. la prise en charge du noma ; 8. le traitement restaurateur atraumatique (TRA) ; 9. l’éducation de base à la santé bucco-dentaire ; 10. la lutte contre les infections. Ce chapitre propose des protocoles de traitement des symptômes orofaciaux les plus fréquemment observés dans les établissements de soins de santé primaires. Il donne également des conseils sur les procédures à suivre lors de l’examen des patients. Les interventions essentielles prévoient les actions de base à entreprendre pour améliorer la prise en charge 38 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : Université de Nairobi

Chapitre 4. Les protocoles d’interventions essentielles destinés aux établissements de soins de santé primaires

de la  santé bucco‑dentaire au niveau des soins primaires. Elles devraient être applicables dans tous les pays. Il pourrait toutefois s’avérer nécessaire d’adapter les protocoles thérapeutiques au contexte local, en fonction des ressources humaines, des technologies et des médicaments disponibles. Ces interventions sont cohérentes avec l’ensemble des interventions essentielles ciblant les MNT (WHO-PEN) et l’IMAI district clinician manual (le manuel PCIMAA pour le clinicien du district sanitaire) (18). Remarque : les protocoles ne doivent être mis en œuvre que par le personnel des établissements de soins de santé primaires et les autres personnels de santé ayant reçu une formation pratique dispensée par un médecin ou un dentiste qualifié, ou un infirmier expérimenté.

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Chapitre

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Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

Ce chapitre présente les raisons globales justifiant la mise en œuvre d’initiatives de santé en milieu scolaire et recommande un ensemble d’interventions essentielles pour la santé buccodentaire à l’école, notamment : • La promotion de l’intégration de la santé bucco-dentaire dans les politiques de santé scolaire ; • La promotion d’un environnement et de structures favorables à la santé ; • La promotion de la santé bucco-dentaire ; • Le brossage quotidien des dents en groupe avec un dentifrice au fluor ; • Des modalités de suivi participatif mobilisant les parents et la communauté. Ce chapitre décrit également les structures et les mesures administratives qui sont nécessaires en soutien de telles interventions. Si elles s’adressent principalement aux administrations locales en charge de l’enseignement, au personnel enseignant et administratif des écoles, elles s’avèreront tout aussi utiles aux parents et aux membres de la communauté attachés à organiser ou promouvoir des actions de santé bucco-dentaire dans leurs écoles.

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

Les compétences fondamentales en santé s’acquièrent dès l’école Tout comme la santé bucco-dentaire devrait, au niveau des soins de santé primaires, être intégrée dans le cadre plus large des MNT, elle devrait également s’inscrire dans le programme de santé en milieu scolaire au sens large. Éducation réussie et bonne santé sont étroitement liées. Les élèves en bonne santé sont moins absents, ont une meilleure capacité de concentration et obtiennent de meilleurs résultats. Les enfants ayant une mauvaise santé bucco-dentaire sont quant à eux bien plus susceptibles de manquer l’école ou de voir la majeure partie des bienfaits des activités scolaires leur échapper. Plusieurs millions d’heures sont perdues chaque année à l’école à cause des problèmes de santé bucco-dentaire. Ces derniers ont non seulement des répercussions sur les résultats scolaires des enfants mais peuvent également amenuiser leurs chances de réussir plus tard dans la vie (51).

Les obstacles à surmonter Les enfants passent une grande partie de leur temps dans des lieux d’éducation, que ce soit à la crèche, à l’école maternelle ou à l’école primaire. Les écoles offrent donc un grand potentiel pour jouer un rôle important dans la promotion de la santé en général et de la santé bucco-dentaire en particulier, mais aussi dans la prévention des maladies. Elles sont souvent un lieu de concentration de la vie communautaire à laquelle participent les parents, les enseignants et la communauté au sens large au gré de multiples activités. Elles permettent d’atteindre de façon structurée et organisée un grand nombre d’enfants issus de milieux socio-économiques différents.

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Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

Malheureusement, il existe un certain nombre d’obstacles à la mise en œuvre des programmes de santé bucco-dentaire dans les écoles. L’absence de financement durable et de personnel formé constituent un souci pratique courant, tandis que sur le plan politique, les priorités des chefs d’établissements, des autorités sanitaires, de celles en charge de l’enseignement et des administrations locales ne tiennent pas compte les unes des autres ou se font concurrence. Enfin, les exigences concurrentes dans un programme déjà bien rempli peuvent avoir pour effet de rendre les enseignants réticents à intégrer la santé bucco-dentaire dans leur mission.

Les possibilités de collaboration Malgré ces obstacles, la santé scolaire constitue un domaine propice à la collaboration entre les sec-

teurs de la santé et de l’éducation. Le secteur de l’éducation devrait assumer la responsabilité du programme et le pouvoir de décision, tandis que le secteur de la santé devrait intervenir en soutien. Le  personnel enseignant devrait jouer un rôle clé dans la mise en œuvre du programme. Les parents et la communauté ont, en règle générale, une place importante à prendre dans la prise de décisions relatives à l’école. Leur implication dans les initiatives de santé (bucco-dentaire) scolaire favorise le soutien, l’appropriation et la transparence et contribue à la pérennité. L’implication des enfants eux-mêmes ne doit pas être en reste. Dans le cadre des interventions de santé scolaire fondées sur l’acquisition de compétences (décrites ci-après), les enfants jouent un rôle actif dans la supervision et la réalisation des activités au quotidien.

Les programmes de santé scolaire : un soutien essentiel pour l’éducation Un certain nombre d’initiatives internationales ont été créées afin de soutenir les interventions de santé en milieu scolaire et de fournir des orientations aux gouvernements nationaux, et plus particulièrement aux ministères de la Santé et de l’Éducation. Par exemple, l’initiative mondiale « Éducation pour tous », pour l’éducation de base, souligne combien des environnements éducatifs sûrs et sains sont essentiels à la qualité de l’apprentissage. Des cadres comme les « Écoles promotrices de santé », une approche encouragée par l’initiative mondiale de l’OMS pour la santé à l’école, et l’initiative inter-institutions « Concentrer les ressources sur une santé scolaire efficace » (FRESH) ont reçu un large soutien de la part de la communauté internationale (52, 53). L’initiative FRESH s’articule autour de quatre composantes de base : 1. La mise en place de politiques de santé en milieu scolaire : l’élaboration d’une politique de santé scolaire, impliquant les secteurs de la santé et de l’éducation, constitue un socle essentiel à des interventions efficaces et pérennes de santé générale et de santé bucco-dentaire à l’école. Toutes les écoles devraient disposer de leur propre politique sanitaire ou être couvertes par une politique régionale ou du district sanitaire. Des actions visant à diminuer le risque d’exposition et à favoriser l’amélioration de l’environnement scolaire devraient être définies dans une politique de santé scolaire comportant un ensemble de mesures pratiques pour leur mise en œuvre dans toutes les écoles. Seules les interventions fondées sur les preuves, ayant un bon rapport coût-efficacité et un impact majeur sur les maladies prioritaires devraient être utilisées. 2. L’approvisionnement en eau salubre, l’assainissement et un environnement sain : pour créer un environnement propice aux bonnes habitudes en matière de santé, il est essentiel d’améliorer l’environnement scolaire par l’accès à une eau salubre, l’assainissement et la construction d’installations sanitaires de groupe adaptées aux enfants, fonctionnelles et faciles à entretenir. Ces installations peuvent être très simples au départ et améliorées dans le temps en fonction des ressources disponibles afin de se conformer aux normes nationales relatives à l’eau, l’assainissement et l’hygiène (WASH) en milieu scolaire.

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Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

(Encadré, suite)

3. L’éducation à la santé fondée sur les compétences : l’éducation à la santé basée sur l’acquisition de compétences s’avère plus efficace que l’éducation à la santé théorique seule. Elle encourage des habitudes de vie saines et contribue à l’adoption de comportements sains tout au long de la vie. L’accent doit être mis sur les activités qui permettent de développer les aptitudes pratiques des enfants et qui contribuent à l’adoption des bons gestes d’hygiène au quotidien. Par exemple, l’expérience internationale suggère que le brossage quotidien des dents en groupe permet d’organiser un programme de façon pratique et de réduire la charge de travail des enseignants. Les activités en groupe amusent les enfants et le renforcement de la camaraderie contribue à la création de normes sociales saines. 4. Les services de santé et de nutrition en milieu scolaire : des interventions de santé de base, axées sur la prévention et sur la promotion de la santé plutôt que sur le traitement, peuvent être mises en œuvre efficacement en milieu scolaire. Par exemple, en complément des activités fondées sur l’acquisition de compétences comme le brossage des dents, les programmes de cantine scolaire peuvent servir de leviers à la promotion des bonnes habitudes alimentaires et contribuer ainsi à prévenir les maladies bucco-dentaires et d’autres MNT. Ces quatre composantes ont été conçues comme un ensemble de recommandations visant à fournir des orientations politiques et programmatiques utiles dans la Région africaine.

Un ensemble d’interventions essentielles de santé bucco-dentaire en milieu scolaire À l’instar des interventions décrites précédemment dans ce manuel, une approche fondée sur un ensemble d’interventions essentielles en santé peut également être transposée à l’école. Dans la plupart des zones de la Région, ces interventions devraient se concentrer sur la prévention et sur la promotion de la santé plutôt que sur le traitement, à moins que des agents de santé qualifiés ne fassent partie du personnel. Les points suivants constituent un ensemble d’interventions essentielles de santé buccodentaire qu’il est recommandé de mettre en œuvre dans les écoles. • des politiques intégrées de santé scolaire qui incluent la santé bucco-dentaire ; 80 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

• un environnement et des installations favorables à la santé; • la promotion de la santé bucco-dentaire ; • le brossage quotidien des dents en groupe avec un dentifrice au fluor; • des modalités de suivi participatif mobilisant les parents et la communauté. Le recoupement de la plupart des interventions avec d’autres actions de santé scolaire ne devrait pas être considéré comme un problème. De fait, les interventions de santé bucco-dentaire ont plus de poids lorsqu’elles sont pleinement intégrées à l’ensemble du programme de santé scolaire.

Garantir l’intégration de la santé bucco-dentaire dans les politiques de santé scolaire Comme indiqué précédemment, la mise en place d’un cadre officiel pour les interventions en milieu scolaire passe nécessairement par une politique de santé scolaire. La politique devrait prendre la forme d’un « document vivant » et évolutif, accessible au personnel et aux parents et révisé régulièrement

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

afin d’être maintenu à jour. La santé bucco-dentaire devrait être intégrée dans cette politique plutôt que de faire l’objet d’un document à part. Toutefois, en l’absence d’une politique globale de santé scolaire, une politique indépendante de santé buccodentaire devrait être élaborée en attendant. Outre les objectifs visés et une déclaration de principes, la composante de santé bucco-dentaire d’une politique de santé scolaire devrait intégrer des mesures pratiques pour sa mise en œuvre, incluant les autres composantes de l’ensemble d’interventions essentielles décrites dans ce chapitre. Parmi ces mesures, le prix abordable des dentifrices au fluor (voir Chapitre 3) devrait tenir une place de choix.

Les politiques devraient être élaborées avec le concours de toutes les parties prenantes (les parents, les enseignants, les élèves, les infirmiers scolaires, les professionnels de la santé buccodentaire, les agents de santé communautaires, etc.). En outre, l’intégration des interventions de santé bucco-dentaire en milieu scolaire devrait se faire progressivement afin de ne pas trop alourdir la charge quotidienne de travail des enseignants. Dans la mesure du possible, les établissements scolaires et les établissements de soins locaux devraient organiser conjointement des examens bucco-dentaires réguliers à destination des élèves, dans l’idéal au sein même de l’école.

Les activités de santé bucco-dentaire en milieu scolaire sont souvent plus efficaces si elles font partie d’un « paquet » ou ensemble d’interventions. Aux Philippines, le programme multisectoriel de soins de santé essentiels EHCP s’appuie sur trois interventions simples et éprouvées qui peuvent être mises en œuvre à moindre coût dans les écoles primaires : (1) le lavage des mains avec du savon sous l’œil de surveillants ; Des enfants se brossant les dents à l’école (2) le brossage des dents avec du dentifrice au fluor, supervisé également ; (3) et l’administration, deux fois par an, de médicaments vermifuges. Malgré l’utilisation séparée de ces trois interventions depuis plusieurs années aux Philippines, le nombre d’enfants qui en bénéficiaient restait limité et inégalement réparti, particulièrement dans les zones rurales plus reculées. Il était crucial de redéfinir les responsabilités de chaque partenaire, et cela s’est traduit par la signature, en mai 2009, d’un protocole d’entente national entre le ministère de l’Éducation, la Ligue des Provinces des Philippines (LLP), et l’ONG « Fit for School » (« en forme pour l’école »). Le ministère de l’Éducation impose que des installations sanitaires conçues pour accueillir des activités de groupe soient construites dans toutes les écoles et que la surveillance desdites activités par les enseignants fasse partie intégrante de leurs tâches quotidiennes. Aujourd’hui, trois millions d’enfants sont concernés par ce programme. Sur les 42 provinces qui suivent actuellement le programme EHCP (les Philippines comptent 80 provinces au total), plus de 20 allouent un budget régulier pour couvrir la majeure partie des dépenses matérielles qu’un tel programme nécessite.

Crédit : Programme régional de la GIZ « Fit for School » (« en forme pour l’école »)

Un programme de santé scolaire intégré

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

(Encadré, suite)

L’implication de la communauté est un aspect crucial du programme car les associations de parents/enseignants représentent de solides partenaires de la société civile aux Philippines. Le secteur privé et les ONG apportent également leur contribution. Le programme est désormais appliqué dans trois autres pays du Sud-Est asiatique. Une étude publiée en 2010 révélait que les coûts (matériels et main-d’œuvre pour créer et entretenir des installations sanitaires) s’élevaient à 0,50 dollar américain par enfant. Le ministère de l’Éducation est le premier bailleur de fonds ; il couvre 65 % des dépenses (principalement le salaire des enseignants). Les administrations locales contribuent quant à elles à hauteur de 12 % et le ministère de la Santé à hauteur de 0,4 % (pour la fourniture des médicaments vermifuges). La part de la communauté s’élève à 9 % et le reste est couvert par le financement d’autres bailleurs de fonds internationaux. Source : (54).

Un environnement et des installations favorables à la santé L’accès à l’eau potable et l’assainissement sont des prérequis essentiels à un environnement favorable à la santé et devraient faire partie intégrante de toutes les politiques de santé scolaire. Parmi les mesures spécifiques nécessaires à la mise en œuvre de la politique de santé bucco-dentaire figurent les suivantes : • Les écoles devraient disposer d’installations sanitaires suffisamment grandes pour permettre à 15 enfants au moins de se brosser les dents en même temps. Ces installations devraient se situer à proximité de la salle de classe. Elles doivent également pouvoir servir au lavage quotidien ou régulier des mains et du visage avec du savon. • Lesdites installations peuvent être simples et n’ont pas nécessairement besoin d’être raccordées à l’eau courante, qui peut être remplacée par d’autres sources (par exemple, des citernes ou des « tippy-taps »). Ces constructions peuvent toutefois être plus solides et onéreuses, en fonction des équipements et des ressources disponibles localement. • Les membres de la communauté et les parents devraient participer à la construction et à l’entretien des installations sanitaires. 82 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

• Un plan d’entretien et de maintenance, incluant le budget destiné à couvrir les coûts de maintenance et de fonctionnement, devrait être élaboré. Parallèlement à l’adaptation de la configuration des installations, des règles visant à réduire l’exposition aux MNT et aux risques sanitaires courants devraient être établies afin de rendre l’environnement scolaire le plus sain possible. Voici quelques exemples de règles : • Faire de l’école un lieu sans tabac et sans alcool. Avec le concours des administrations locales, il pourrait même être envisageable d’interdire la vente de tels produits aux abords de l’école. • Interdire la vente de boissons et de goûter sucrés dans l’enceinte de l’établissement, en interdisant notamment à l’école et aux enseignants de percevoir de l’argent de la vente de tels produits, néfastes pour la santé. • Si l’école fournit les repas, ceux-ci devraient être équilibrés et conçus sur la base des recommandations nutritionnelles nationales. Étant donné qu’en Afrique les enfants sont nombreux à acheter tous les jours leur repas principal aux vendeurs ambulants ou chez des commerçants à proximité de l’école, les administrations locales de l’enseignement devraient mettre en œuvre des activités de sensibilisation

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

L’éducation à la santé buccodentaire et la promotion Les programmes scolaires devraient inclure la promotion de la santé et l’éducation sanitaire en fonction de l’âge, dont la santé bucco-dentaire devrait faire partie intégrante. Le Tableau 3 fournit une liste non exhaustive des messages de promotion de la santé à véhiculer dans les écoles. Il convient de garder à l’esprit que l’éducation à la santé buccodentaire ne peut avoir tout l’effet positif escompté que si elle s’accompagne d’une éducation fondée sur l’acquisition de compétences (55), notamment le brossage des dents en groupe. La promotion de la santé bucco-dentaire nécessite des supports de formation et d’information. Il pourrait s’agir : • de simples conseils et la marche à suivre pour le brossage des dents avec des illustrations ; • de manuels de formation, de vidéos explicatives, etc. destinés au personnel, portant sur les

Lavage des mains avec du savon sous l’œil des surveillants

différents aspects de la promotion de la santé bucco-dentaire. Il est important que les enseignants soient exemplaires en renvoyant eux-mêmes l’image d’un mode de vie sain. Les enseignants devraient donc être encouragés à ne pas fumer ou consommer de l’alcool dans l’enceinte de l’école. Dans la mesure du possible, ils devraient également prendre part à certaines activités, comme le brossage des dents en groupe, et promouvoir une bonne hygiène personnelle. Les messages de santé (y compris de santé bucco-dentaire) inclus dans le programme devraient être respectés et mis en pratique par les enseignants afin de donner le bon exemple aux enfants et aux parents.

Tableau 3. Les messages essentiels de santé bucco-dentaire à véhiculer à l’école Objectif global - Les élèves devraient avoir les compétences correspondant à leur âge et la motivation pour : 1. manger sainement et éviter le grignotage ; 2. se brosser les dents avec du dentifrice au fluor deux fois par jour ; 3. effectuer régulièrement des examens de contrôle bucco-dentaire. Alimentation saine À ÉVITER : 1. le grignotage entre les repas, comme les collations sucrées (bonbons, biscuits, pâtisseries, etc.) et les boissons édulcorées (soda, jus de fruits artificiels, boissons énergisantes, etc.) ;. 2. les aliments et les boissons contenant des « sucres libres » (beignets sucrés ou salés, pâtisseries, jus édulcorés, etc.). Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski 83

afin d’encourager les vendeurs à ne pas utiliser plus de sel, de sucre ou de matières grasses que nécessaires dans leurs produits et de les familiariser à une cuisine saine ou aux produits sains qu’ils peuvent proposer. Dans certains pays, les autorités compétentes ont interdit la vente de certains aliments à proximité des écoles.

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

(Tableau 3, suite)

À PRIVILÉGIER : 1. une alimentation équilibrée composée de céréales, de légumes, de produits laitiers, de fruits et de protéines ; l’OMS recommande de consommer cinq fruits et légumes par jour ; 2. les encas / goûters sains qui offrent une protection contre les caries dentaires (produits laitiers, fruits) ; 3. selon les lignes directrices de l’OMS, il est recommandé de ramener l’apport en sucres libres à moins de 10% de la ration énergétique totale chez l’adulte et l’enfant ; il serait encore meilleur pour la santé de réduire cet apport à moins de 5 % de la ration énergétique totale, soit à 25 grammes (6 cuillères à café) environ par jour (56). LE TABAC ET L’ALCOOL : 1. informer les enfants sur les dangers du tabac pour leur santé, et notamment pour leur santé bucco-dentaire ; 2. expliquer aux enfants que l’abus d’alcool peut causer des ravages sur leur santé et d’autres aspects de leur vie. Brossage des dents AVEC QUOI ? 1. Une brosse à dents ou un bâtonnet frotte-dents (siwak). 2. Un dentifrice au fluor. 3. Du fil dentaire ou un cure-dents pour nettoyer entre les dents. COMMENT ? 1. Se brosser les dents deux fois par jour – après le petit-déjeuner et le soir avant de se coucher – toujours avec du dentifrice au fluor. 2. Brosser toutes les surfaces, y compris la langue. 3. Ne pas rincer la bouche après le brossage. 4. Vérifier l’état de la brosse à dents et la remplacer régulièrement. 5. Se laver les mains avec du savon avant de commencer à se brosser les dents. QUE FAIRE D’AUTRE POUR PROTÉGER SES DENTS ET SA BOUCHE ? 1. Utiliser un protège-dents lors de la pratique de certains sports. 2. Porter un casque couvrant la bouche sur les véhicules à deux roues. 3. Mettre sa ceinture en voiture. COMMENT AIDER LES AUTRES À PRÉSERVER UNE BONNE HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE ? 1. Montrer également aux parents, aux proches et aux amis comment il convient de se brosser les dents. 2. Expliquer aux membres de sa famille ce que l’on a appris à l’école sur l’importance que revêt une bonne santé bucco-dentaire et sur la façon de la préserver.

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Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

(Tableau 3, suite)

Examens de contrôle dentaire réguliers (dans la mesure du possible) 1. Se rendre régulièrement à des visites de contrôle si ce service est disponible, même en l’absence de problèmes dentaires apparents. 2. Les parents devraient se renseigner chez un dentiste ou dans un centre de soins local sur les moyens abordables et efficaces de protéger les dents de leurs enfants.

Le brossage des dents en groupe Il s’agit là de l’intervention fondée sur les compétences de santé bucco-dentaire à l’école la plus importante. Elle peut être combinée avec d’autres activités, comme le lavage des mains (une mesure efficace pour réduire les risques de diarrhée et d’infections de l’appareil respiratoire) et la toilette du visage. Il est recommandé de : • réunir les enfants une fois par jour à l’école pour un brossage des dents en groupe pendant deux minutes avec un dentifrice au fluor. Pour ce faire, le moment à privilégier est après le repas du midi ou pendant la récréation. Si cela n’est pas possible, un autre moment approprié peut être choisi ; • ne pas se rincer la bouche après le brossage des dents afin de laisser agir l’effet protecteur du dentifrice au fluor de façon optimale ; • ranger les brosses à dents dans des portebrosses à dents fabriqués localement permettant de les laisser sécher à l’air libre sans qu’elles se touchent. Il convient d’étiqueter les portebrosses à dents au nom de chaque enfant ; • faire surveiller le brossage des dents par des élèves plus âgés ou des enseignants. Le personnel enseignant sera tenu de s’assurer que l’activité a bien lieu comme prévu et qu’elle est réalisée correctement ; • encourager les enfants à en faire de même à la maison et à motiver leurs parents et leurs proches à se brosser les dents eux aussi. Pour assurer la continuité de cette activité, il est important de garantir un bon approvisionnement en brosses à dents et en dentifrice au fluor. En  fonction du contexte local, cet approvisionnement peut être assuré par l’école ou les administra-

tions locales, en mesure d’effectuer des achats en gros à des fournisseurs fiables. Comme mentionné dans les principes du dentifrice au fluor abordable (voir Chapitre 3), celui-ci doit contenir au moins 1 000 ppm de fluor pour être efficace.

Le suivi participatif Le suivi des interventions de santé scolaire est essentiel à leur pérennité et à leur qualité constante. Il devrait s’inscrire dans un mode participatif engageant tous les acteurs du processus, comme le personnel enseignant, les parents (notamment les membres des associations de parents d’élèves ou de parents/enseignants si elles existent localement) et les représentants des administrations locales, de l’éducation et de la santé. Le suivi devrait être réalisé régulièrement et s’appuyer sur des formulaires normalisés simples et des lignes directrices pour chaque étape du processus. Il devrait comprendre le contrôle de la qualité et du caractère fonctionnel des installations, l’observation des activités de groupe, la vérification des approvisionnements, de l’accès à l’eau, etc. Les résultats devraient faire l’objet de discussions avec tous les acteurs et le compte-rendu devrait servir de base à un plan d’action visant à résoudre les problèmes.

Favoriser une mise en œuvre efficace La couverture et la qualité technique des interventions ne sont pas les seuls déterminants de leur succès ; celui-ci dépend également de la  gestion et de la supervision appropriées de Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

leur organisation. Une politique concrète et des mesures administratives visant à prioriser la santé à l’école et à favoriser l’intégration de la santé bucco‑dentaire incluent : L’instauration d’un comité de santé scolaire ou d’un groupe de travail technique à différents niveaux de gouvernance (national, provincial/ district, local). Dans les lieux où aucune structure appropriée n’existe encore, un comité intersectoriel ou un groupe de travail réunissant les acteurs clés devrait être mandaté pour élaborer et coordonner des programmes de santé bucco-dentaire en milieu scolaire, définir les rôles et les responsabilités de chaque partenaire et superviser le suivi. Le plaidoyer devrait figurer parmi les principales missions d’un tel comité ou groupe (voir ci-après). Le comité ou groupe devrait également encourager les établissements scolaires et les établissements de soins locaux à organiser conjointement des examens bucco-dentaires de contrôle réguliers à destination des élèves. La définition des rôles et des responsabilités des différents acteurs. L’implication du personnel enseignant dans la surveillance des activités quotidiennes de santé, comme le brossage des dents en groupe, devrait figurer dans la description des tâches et dans les systèmes de notation/systèmes incitatifs. La motivation des enseignants et la pérennité du programme s’en trouveront ainsi favorisées. Dans les lieux ne disposant pas encore d’installations appropriées, il est possible de demander aux parents ou à d’autres membres de la communauté soit leur aide pour en construire ou soit une contribution financière pour les faire construire. Les ONG spécialisées peuvent aussi avoir un rôle important à jouer, notamment en apportant l’expertise manquante ou en s’occupant des tâches dont personne d’autre ne peut se charger faute de temps ou de connaissances. La production d’accords écrits. Les protocoles d’entente, ou tout autre type d’accord formel, permettent de définir et de clarifier les rôles et les  responsabilités des différentes administrations locales, des écoles, etc., notamment en ce qui concerne l’approvisionnement et la distribution des produits.

Il est essentiel de se brosser les dents avec du dentifrice au fluor

L’inclusion de la santé bucco-dentaire dans la formation initiale et la formation continue des enseignants. Familiariser les enseignants aux préceptes de la santé bucco-dentaire dès leur formation initiale et pendant leur formation continue leur insuffle la capacité et l’envie de participer à la mise en œuvre de tels programmes.

Le plaidoyer pour la santé bucco-dentaire à l’école Même si la plupart des parents, des leaders communautaires et des représentants gouvernementaux  s’accorderaient certainement à dire, si la question leur était posée, que mener des activités de santé bucco-dentaire à l’école est « une bonne chose », des efforts de plaidoyer s’inscrivant dans la durée peuvent s’avérer nécessaires pour passer à l’action. Ces efforts de plaidoyer peuvent prendre différentes formes, notamment des réunions publiques ou un « lobbying » gouvernemental actif. Les messages de plaidoyer doivent être positifs, clairs et fondés sur les preuves, tel que décrits dans  le Tableau 4 (voir également la partie du Chapitre 6 consacrée aux messages de promotion de la santé bucco-dentaire).

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Crédit : Benoit Varenne

Chapitre 5. Promouvoir la santé bucco-dentaire à l’école

Tableau 4. Messages de plaidoyer pour la santé bucco-dentaire à l’école Protégeons le sourire de nos enfants ! Les programmes de santé bucco-dentaire en milieu scolaire comptent parmi les interventions de santé publique qui offrent le meilleur rapport coût-efficacité dans le monde. Étendre quelques activités simples et peu onéreuses à tous les écoliers de notre secteur peut avoir des effets bénéfiques immenses, non seulement pour eux mais aussi pour nous tous. Les caries dentaires peuvent avoir de graves conséquences sur l’éducation. La carie dentaire (trou dans la dent) est la maladie de l’enfance la plus répandue. Les caries non traitées peuvent causer une infection, un œdème, des douleurs, des difficultés à manger ou à dormir, etc. Le mal de dents est un motif courant d’absentéisme scolaire. Les bons réflexes santé s’acquièrent pour la vie. Les programmes de santé bucco-dentaire en milieu scolaire ciblent les enfants à un âge auquel ils sont vulnérables à certaines maladies mais aussi réceptifs à l’acquisition des habitudes de vie saines et préventives, comme le brossage quotidien des dents. Étant donné qu’ils passent une grande partie de leur temps à l’école, il est important de leur inculquer les compétences requises pour adopter un mode de vie sain qu’ils pourront conserver tout au long de leur vie. La réduction des facteurs de risque des maladies bucco-dentaires peut également permettre de prévenir d’autres maladies chroniques. S’attaquer aux facteurs de risque des maladies bucco-dentaires chez les enfants, comme les aliments et les boissons riches en sucres ou le tabac et la consommation d’alcool, contribue à la diminution de maladies courantes, comme l’obésité, le diabète et le cancer. Les parents et la communauté ont également tout à y gagner. Les parents et les membres de la communauté sont invités à prendre activement part au programme de santé bucco-dentaire à l’école. Les enfants peuvent directement aider leurs parents et les autres membres de leur famille à tirer parti de tels programmes en partageant avec eux ce qu’ils ont appris pour entretenir une meilleure hygiène bucco-dentaire. Les programmes de santé bucco-dentaire à l’école contribuent à l’amélioration des infrastructures scolaires. L’accès à l’eau potable, l’assainissement et les installations sanitaires de groupe s’avèrent essentiels pour le brossage des dents à l’école. Ces infrastructures de base améliorent l’environnement scolaire et servent l’objectif ultime d’offrir aux enfants une éducation de qualité.

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Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre

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La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Ce chapitre vise à aider les communautés à se responsabiliser et à prendre elles-mêmes soin de leur santé bucco-dentaire, notamment par le biais de partenariats multisectoriels et d’un ensemble d’interventions de santé bucco-dentaire à l’échelle de la communauté qui incluent : • La formation de partenariats locaux avec les administrations publiques et avec d’autres secteurs ou disciplines (dont les professionnels du secteur bucco-dentaire) ; • La promotion de la santé bucco-dentaire au sein de la communauté ; • La formation à la santé bucco-dentaire de tous les agents de santé de première ligne au sein de la communauté ; • La sensibilisation au noma comme axe prioritaire de promotion de la santé. Le public cible inclut les administrations publiques locales ou du district sanitaire, les agents de santé et de l’éducation, ainsi que les  membres de la communauté attachés à déployer dans leur secteur des activités de promotion de la santé bucco-dentaire et de prévention des maladies qui lui sont associées.

Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Les communautés sont des groupes de personnes qui partagent une même identité et les mêmes intérêts et préoccupations. Dans le contexte des soins primaires dans la Région africaine et dans le présent manuel, le terme communauté se réfère généralement aux personnes vivant dans une zone géographique locale, comme un village, une commune ou un district. L’autonomisation de  la communauté est le processus conférant aux personnes l’aptitude à mieux maîtriser les facteurs et les décisions qui influent sur leur santé là où ils vivent, travaillent et se socialisent.

Un ensemble d’interventions essentielles de santé bucco-dentaire au sein de la communauté La promotion de la santé est une composante importante des approches de soins de santé primaires décrites au Chapitre 2 et constitue l’un des piliers de l’action contre les MNT. Bien que l’on considère souvent que l’expression « promotion de la santé » n’implique qu’un seul type de communication des informations liées à la santé (une communication verticale descendante, du haut vers le bas, des experts ou des autorités sanitaires vers les bénéficiaires), elle signifie bien plus que cela : il s’agit en fait de permettre aux individus de mieux prendre en main leur santé et de l’améliorer (57). Il n’est pas juste question de se concentrer sur les comportements des individus, mais également de mettre en œuvre un vaste ensemble d’interventions sociales et environnementales. Les communautés sont donc responsabilisées pour résoudre elles-mêmes leurs problèmes selon leurs propres préférences et priorités. En s’appuyant sur l’approche basée sur un ensemble d’interventions essentielles pour la santé, ce chapitre recommande de mettre en œuvre les activités suivantes, considérées comme 90 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Christopher Black

Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

réalisables et utiles aux efforts d’autonomisation des communautés pour prendre soin de leur santé bucco-dentaire : • la formation de partenariats locaux avec les administrations publiques et avec d’autres secteurs ou disciplines (dont les professionnels du secteur bucco-dentaire) ; • la promotion de la santé bucco-dentaire et les activités de littératie en santé (aptitude à comprendre et à utiliser l’information de manière à favoriser et à maintenir une bonne santé) au sein de la communauté ; • la sensibilisation au noma ; • la formation à la santé bucco-dentaire de tous les agents de santé de première ligne travaillant au sein de la communauté ; • la collecte de données à des fins de suivi et d’évaluation.

Les partenariats locaux : au carrefour des secteurs et des disciplines La santé des individus et des communautés ne repose pas uniquement sur les activités du secteur de la santé mais également sur un certain nombre de facteurs économiques et sociaux qui ne relèvent pas de son mandat. Le secteur de la santé doit donc collaborer de façon étroite et créative avec d’autres secteurs et doit sensibiliser aux nombreux avantages qui peuvent découler de tels partenariats.

Le secteur de la santé en tant que chef de file Partenariat ne veut pas dire contribuer tous au même niveau. Les différents secteurs et individus réunissent des forces et des atouts de différentes natures. Le premier rôle du secteur de la santé sera celui de prendre la barre de la mobilisation de l’action communautaire pour la santé en général et pour la santé bucco-dentaire en particulier. Il s’agit

en effet du secteur réunissant l’autorité formelle, la motivation, les connaissances et la capacité organisationnelle requises pour ce faire. Cette direction des opérations devrait s’exercer depuis une institution bien précise, comme un bureau du district sanitaire, un établissement de soins de santé primaires, un hôpital, une clinique dentaire ou une ONG. Le partenariat s’avèrerait encore plus bénéfique si cette institution était en mesure de se charger de tâches administratives, telles que l’organisation de réunions et la diffusion d’informations. Dans la mesure du possible, cela ne devrait pas venir s’ajouter à la liste déjà longue de ses responsabilités mais être reconnu comme une activité à part dotée de son propre budget et ses propres objectifs. La priorité devrait être donnée au ralliement des professionnels de la santé bucco-dentaire autour de la formation et de la promotion de la santé lorsque ces activités sont inexistantes dans leur cabinet dentaire ou clinique. Il arrive qu’une personne portant un intérêt particulier à une question précise de santé (souvent un professionnel de santé comme un médecin, un dentiste, un thérapeute dentaire ou un(e) infirmier(ère), ou parfois un ancien patient ou le proche d’un patient) assume seule la création d’un partenariat local pour la santé bucco-dentaire. C’est précisément ce dont un partenariat local pour la santé bucco-dentaire peut avoir besoin pour « décoller ». Un chef de file reconnu permet de structurer un partenariat à ses débuts et lui donner de l’élan grâce à un savant mélange de passion, de réseau de contacts et de volonté de travailler ardemment à l’organisation d’activités et à la mobilisation des autres. Toutefois, il est à noter que dépendre d’une seule personne à ses risques, notamment la possibilité que le partenariat ne devienne une partition solo et qu’il ne s’effondre si cette personne part ou tombe malade. Par conséquent, lors de la formation de partenariats, il est dans l’intérêt des membres de réfléchir à la répartition de la tâche de responsable, via un mécanisme de rotation de la présidence par exemple.

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Qui devrait adhérer à un partenariat pour la santé bucco‑dentaire ? Nombreux sont les participants qui peuvent apporter leur pierre à l’édifice. Il peut s’avérer judicieux, lors du choix des acteurs n’appartenant pas au secteur de la santé, d’inviter des secteurs qui ont une influence sur cette dernière, comme ceux de l’éducation, de l’agriculture, de l’environnement, du logement et des transports, à rejoindre le partenariat. Il peut être aussi utile de rallier ceux qui ont une influence au sein de la communauté, tels que les chefs religieux, les hommes d’affaires, les représentants des administrations locales et les représentants de la société civile (notamment les  organisations culturelles, caritatives, sportives et activistes communautaires). Étant donné que la santé bucco-dentaire ne figure probablement pas en tête de liste de leurs priorités, il conviendrait d’avoir recours à des messages fondamentaux de promotion de la santé bucco-dentaire lors de la prise de contact. Il serait aussi judicieux de leur expliquer comment les activités de santé bucco-dentaire les aideront à atteindre leurs propres objectifs tout en améliorant davantage la santé. Une collaboration intersectorielle pourrait amener à travailler avec, par exemple : • les chefs religieux ou communautaires afin d’obtenir leur soutien dans la conduite de campagnes de promotion de la santé buccodentaire ou leur autorisation pour mener des activités d’IEC dans leurs locaux ; • des employeurs du secteur privé afin de financer les activités de promotion de la santé buccodentaire ou d’autoriser les examens de contrôle dans leurs entreprises ; • la police et d’autres forces de l’ordre afin de renforcer le port des ceintures de sécurité et de résoudre les problèmes dans les zones à haut risque d’accidents de la route ; • les autorités réglementaires, les grossistes et les commerçants locaux afin de s’assurer que les 92 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

dentifrices vendus dans les magasins ne sont pas des contrefaçons (par exemple, qui indiquent contenir du fluor alors qu’ils n’en contiennent pas ou dont la teneur en fluor est inférieure à celle recommandée) ; • les services des administrations locales en charge de l’assainissement et de l’eau afin de garantir aux écoles un accès suffisant à l’eau pour favoriser les activités de brossage des dents et de lavage des mains en groupe. Le partage des ressources constitue un autre type de collaboration qui mérite d’être étudié. Il ne s’applique pas seulement aux ressources financières, mais aussi à la main d’œuvre, aux approvisionnements, aux compétences en matière de relations publiques et à la logistique incluant le transport. Les ONG qui mènent des activités communautaires seront probablement intéressées de  collaborer à la promotion de la santé buccodentaire et à la prestation de services en la matière dans les lieux où elles opèrent.

La promotion de la santé bucco-dentaire La communication joue un rôle crucial dans l’autonomisation de la communauté (58) et, par voie de conséquence, dans la promotion de la santé. L’un des principaux objectifs de la promotion de la santé n’est autre que de favoriser la « littératie en santé ». Les compétences visées vont au-delà de l’aptitude à lire des brochures ou à prendre des rendez-vous. Il s’agit d’acquérir les connaissances, les aptitudes et les comportements requis pour pouvoir accéder aux informations permettant de se maintenir en bonne santé, les comprendre et en faire bon usage. Cette démarche est totalement en ligne avec l’approche relative aux MNT recommandée par l’OMS et avec les activités du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique pour améliorer la santé bucco-dentaire dans la Région africaine.

Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Les principaux messages Il est important de concentrer les messages sur un nombre restreint de concepts forts. Bien comprendre pourquoi les problèmes et les maladies bucco-dentaires surviennent et comment ils peuvent être prévenus et traités peut aider les membres de la communauté à définir les priorités locales. De ce fait, l’accès à l’éducation et aux informations permettant aux personnes de développer des compétences et d’effectuer des choix plus sains est vital. La promotion de la santé buccodentaire à l’échelle de la communauté devrait insister sur les messages suivants, qui évoluent en toute logique des messages informatifs à des messages incitant à l’action : Les problèmes et les maladies bucco-dentaires sont très courants. Les informations sur les principales maladies et affections, et sur les symptômes permettant de les identifier, devraient être diffusées aussi largement que possible, tel que mentionné au Chapitre 1. Ce message devrait s’accompagner si possible de données locales, ou, à défaut, de données nationales. Il est important de bien identifier les facteurs de risque d’une mauvaise santé bucco-dentaire, et notamment les facteurs communs aux MNT, décrits au Chapitre 2. Des efforts supplémentaires doivent être déployés pour accroître la sensibilisation aux symptômes et aux conséquences du noma (voir ci-après). Les maladies et problèmes bucco-dentaires peuvent être évités dès l’enfance. Les communications en matière de prévention devraient toujours inclure une présentation des actions préventives pouvant être menées au sein de la communauté, notamment la mise en œuvre du PMABD dans les établissements de soins locaux, la promotion du dentifrice au fluor abordable, l’instauration d’activités de santé bucco-dentaire dans les écoles de la communauté et la formation de partenariats locaux (voir ci-après). La prévention des maladies bucco-dentaires commence à la maison. Il conviendrait de diffuser aussi largement que possible aux personnes et aux familles des informations portant sur l’hygiène bucco-dentaire et le brossage des dents avec du dentifrice au fluor, en redoublant d’efforts pour atteindre les habitants des zones plus reculées, les personnes non instruites ou autrement vulnérables. Ces informations peuvent être diffusées seules ou avec d’autres messages essentiels de promotion de la santé portant sur l’alimentation et les habitudes de vie saines. Une grande partie des soins peuvent – et devraient – être prodigués localement. Une fois sensibilisés aux symptômes et aux causes des maladies et des problèmes bucco-dentaires, les membres de la communauté devraient être encouragés à se rendre dans leur centre de soins habituel ou à consulter un professionnel de la santé bucco-dentaire dès l’apparition des premiers symptômes. Les membres de la communauté devraient se tenir prêts à exiger que certaines composantes du PMABD soient disponibles dans leurs centres de soins locaux (dans l’idéal, elles devraient être intégrées à l’ensemble d’interventions essentielles existantes), et que des systèmes d’orientation soient instaurés pour traiter en dehors de la communauté les affections plus complexes.

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Une fois que les personnes auront pris toute la mesure de l’importance de la santé bucco-dentaire et des possibilités qui s’offrent à elles en la matière, elles devraient être encouragées à réfléchir aux actions qui peuvent être entreprises et à prendre part aux décisions qui influent sur la santé de leur communauté. Chaque communauté ayant ses particularités, il convient de travailler à des objectifs communs, comme : • garantir que le PMABD soit disponible dans les établissements de soins locaux ; • instaurer l’éducation à la santé bucco-dentaire et des activités de santé bucco-dentaire, notamment le brossage des dents en groupe dans les écoles locales ; • formuler des règlementations locales visant à réduire les ventes locales d’alcool et de tabac et à éviter que les jeunes achètent ce type de produits ; et • travailler avec la police et les administrations locales pour réduire les lésions dues aux accidents de la route (en incitant au port de la ceinture de sécurité, au port du casque pour les motocyclistes et leurs passagers, en améliorant les zones à haut risque d’accidents, en sanctionnant la conduite en état d’ivresse, etc.).

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

L’action communautaire peut contribuer à améliorer la santé de tous

Une pharmacie communautaire

sionnellement dans les zones plus peuplées. Des spectacles et jeux de rôles éducatifs peuvent être présentés sous « l’arbre à palabres » (lieux de manifestations publiques). • Les supports imprimés traditionnels, notamment les affiches et les banderoles sur les places publiques, peuvent se révéler efficaces pour annoncer des évènements spécifiques, tels que des  réunions ou des campagnes communautaires comme les journées de la santé buccodentaire. Les brochures informatives à disposition dans les établissements de soins peuvent aider à renforcer les messages déjà transmis par le personnel de santé. • Les médias de masse, comme les journaux, la télévision et la radio locale peuvent constituer de  bons canaux de communication. Ils permettent de diffuser de la publicité ou de s’appuyer sur des stratégies médiatiques telles que les communiqués de presse, la proposition d’articles pour publication et les relations privilégiées avec certains journalistes. • Les formats vidéo et les médias en ligne ont également fait leurs preuves (59). • Les médias sociaux se sont eux aussi avérés efficaces dans plusieurs pays dans le cadre d’activités de promotion de la santé (par exemple, la lutte antitabac) et vont encore gagner en importance car les personnes sont toujours plus nombreuses à avoir accès à Internet, notamment via les smartphones.

Comment véhiculer ces messages Les messages de santé bucco-dentaire peuvent et doivent être diffusés de différentes manières, via un large éventail d’activités d’IEC. Le choix du mode de communication dépendra systématiquement du message à communiquer et du public visé. • Les réunions publiques d’information, les évènements spéciaux tels que les journées de la santé bucco-dentaire, les présentations sur les places de marché ou d’autres évènements sociaux de ce type peuvent permettre d’atteindre les personnes illettrées ou qui ne viennent qu’occa94 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Certains lieux de travail, notamment les grandes entreprises publiques et privées, proposent des activités de promotion de la santé et accueillent volontiers des agents de santé pour intervenir sur la question. Enfin, tel que décrit dans le chapitre précédent, l’école reste probablement le meilleur endroit pour mener des activités de promotion de la santé, en ciblant non seulement les enfants, mais aussi, indirectement, leurs familles.

La formation de tous les agents de santé, y compris communautaires, au PMABD L’une des missions fondamentales des partenariats locaux est d’encourager ou de favoriser la formation de tous les agents de santé de première ligne (le personnel qui prend en charge les patients venant chercher de l’aide ou consulter pour la première fois) au Paquet Minimum d’Activités BuccoDentaires (PMABD). Ces agents de première ligne sont souvent des médecins ou des infirmiers travaillant dans des établissements de soins mais il peut également s’agir d’agents de santé communautaires. Agents de santé communautaires formés

Déjà formés à un certain nombre de services (notamment la vaccination infantile, la planification familiale, la promotion de la santé, etc.) et au traitement d’affections et de lésions mineures, les agents de santé communautaires disposent des connaissances et des compétences cliniques nécessaires pour être formés au PMABD et participer à sa promotion (44). Ils possèdent en outre souvent une connaissance privilégiée de la communauté qui leur permet de gagner le respect des familles, amis et organisations et d’assurer la continuité des soins.

Les compétences et les services essentiels Il est important que les communautés prennent conscience des types de compétences et de services dont elles peuvent bénéficier dans le cadre du PMABD, y compris dans les zones les plus reculées et les plus défavorisées. Cela les incitera à défendre et exiger l’obtention desdits services au niveau local car les membres de la communauté ne se contenteront plus d’accepter passivement ce qui leur est proposé. Le Tableau 5 décrit l’ensemble des connaissances et des compétences de base que le personnel des établissements de soins de santé primaires et les agents de santé communautaires devraient posséder. Celles-ci devraient les rendre aptes non seulement à conseiller et à traiter les patients lors de leur première visite pour des problèmes ou des maladies bucco-dentaires (voir Chapitre 4), mais également à mettre en œuvre des activités de sensibilisation dans les écoles et des actions de promotion de la santé dans des lieux où les membres de la communauté ont l’habitude de se réunir. Peuvent figurer parmi ces lieux les salles de réunions, les écoles, les édifices religieux, les lieux de travail ou tout autre endroit propice aux activités d’IEC visant à faire changer les comportements et à favoriser l’adoption d’une bonne hygiène bucco-dentaire, d’une alimentation équilibrée et d’habitudes de vie saines.

Crédit : Bridge2Aid

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Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Tableau 5. Quelles devraient être les attributions d’un agent de santé de première ligne ? Promouvoir la santé bucco-dentaire et prévenir les maladies associées :  mener des examens bucco-dentaires de routine lors des consultations au centre de soins ;  mener des examens bucco-dentaires de routine lors des visites médicales à l’école ;  promouvoir une hygiène générale et bucco-dentaire régulière ;  promouvoir une alimentation saine et un mode de vie actif ;  organiser des séances d’IEC sur le brossage des dents avec du dentifrice au fluor ;  organiser des séances d’IEC sur les dangers du tabac et de l’alcool ;  (dans un environnement à risque) sensibiliser au noma, à ses premiers symptômes et au message « N’attendez pas ! ». Prendre en charge les maladies bucco-dentaires courantes :  traiter les urgences dentaires, notamment les douleurs et les infections ;  prendre en charge les maladies parodontales ;  reconnaître et stabiliser les cas simples (prescription ou soins) et orienter les cas complexes ;  lutter contre les infections croisées par l’application efficace des mesures d’hygiène et de désinfection recommandées ;  savoir comment reconnaître les cas qui nécessitent d’être orientés vers un niveau de soins supérieur et connaître les contacts et les établissements concernés pour ce faire.

La sensibilisation au noma : un problème de santé prioritaire Comme indiqué au Chapitre 1, la prévalence du noma est plus élevée dans la Région africaine que nulle part ailleurs. Surnommé « le visage de la pauvreté », le noma est la résultante de plusieurs facteurs, dont le manque d’hygiène, notamment bucco-dentaire, la malnutrition et les suites de maladies infectieuses qui induisent tous une baisse des défenses immunitaires. Les conditions de vie très précaires qui caractérisent les communautés les plus défavorisées, disposant notamment d’un accès limité aux soins de santé, aux informations et aux connaissances, et dont la santé maternelle est généralement très fragile, ne font qu’aggraver la situation. 96 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

La lutte contre le noma dans les régions les plus vulnérables passe par des efforts spéciaux de sensibilisation des communautés à cette maladie et à ce qui peut être fait pour l’éviter et la traiter. Pour ce faire, il est primordial de lutter contre la stigmatisation. Les principaux messages à diffuser dans le cadre des campagnes communautaires de promotion de la santé sont les suivants : • la nature du noma et les conditions dans lesquelles il se développe le plus souvent ; • le noma n’est pas inévitable, il peut être traité et prévenu et n’est pas contagieux ; • comment reconnaître les symptômes dès leur apparition ; • « N’attendez pas ! ». Un enfant présentant ces symptômes doit être emmené de toute urgence dans un établissement de soins ; • comment réduire le risque de développer un noma (par une alimentation saine, l’allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois

Chapitre 6. La promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies au sein de la communauté

Un agent de santé communautaire réalisant un examen bucco-dentaire

de vie, la vaccination contre les maladies transmissibles, une bonne hygiène dentaire et l’éloignement du bétail des zones d’habitation). Pour favoriser la prévention et la détection précoce du noma, les leaders communautaires, les autorités sanitaires et les administrations publiques locales doivent d’abord comprendre la maladie et mener des actions concrètes pour lutter contre celle-ci. Comme recommandé dans le programme régional de l’OMS de lutte contre le noma, les actions suivantes devraient être examinées et intégrées à la planification locale des soins de santé : 1. La formation des agents de santé. Le personnel de santé des centres de soins et les agents de santé communautaires devraient être formés à la prévention et à la prise en charge du noma. Cette formation s’avère particulièrement nécessaire pour le personnel exerçant dans des zones reculées, plus vulnérables au noma. Des formations devraient également être proposées à tous ceux du secteur public et de la société civile (par exemple, les associations, les groupes et les ONG) qui jouent un rôle actif dans la santé communautaire. Enfin, la lutte contre le noma devrait être intégrée aux formations initiales ou

continues des agents de santé quels qu’ils soient : médecins, dentistes, chirurgiens, infirmiers, sagesfemmes, etc. 2. La détection précoce et les premiers soins. Ces activités devraient inclure le dépistage, l’examen bucco-dentaire systématique et le traitement systématique des lésions buccales aussi bien chez la population en général que chez les groupes particulièrement vulnérables comme les enfants âgés de deux à six ans. Elles peuvent être menées par les agents de santé communautaires et par le personnel de santé des centres de soins, mais aussi par des bénévoles de la communauté. 3. La mobilisation sociale pour lutter contre la stigmatisation et accroître la sensibilisation. Venir à bout du noma passe nécessairement par l’engagement des communautés et des personnes dans la lutte contre cette maladie et contre les conditions qui favorisent son développement. Afin d’informer et de mobiliser les populations, il est possible d’organiser des campagnes médiatiques locales, régionales et nationales (théâtre de sensibilisation, radio locale, presse, télévision, cinéma mobile, etc.) et des évènements spéciaux. Ces activités peuvent être menées par un certain nombre de parties prenantes, dont les ONG, les départements universitaires de santé et d’autres organisations habituées à travailler avec les autorités sanitaires à différents niveaux.

Crédit : Benoit Varenne

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre

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Le suivi et l’évaluation

Ce chapitre décrit : • L’importance de suivre et d’évaluer les programmes de santé bucco-dentaire ; • Des orientations générales pour la surveillance nationale de l’état de santé buccodentaire ; • Des activités de surveillance qui peuvent être menées afin de soutenir les initiatives locales de santé bucco-dentaire. Le public cible principal de ce chapitre est composé des décideurs au sein des systèmes de santé, aux niveaux national et local et des districts sanitaires, ainsi que de la direction et des membres clés du personnel soignant des établissements de soins de santé primaires.

Chapitre 7. Le suivi et l’évaluation

Les personnes responsables des programmes et services de soins de santé bucco-dentaire ont besoin de s’appuyer sur des informations de bonne qualité pour mener à bien la planification, suivre les progrès réalisés et, à terme, mesurer l’impact des interventions. Les efforts doivent aussi porter sur un suivi et une évaluation basés sur de solides systèmes de surveillance. Comme mentionné dans le Chapitre 2 (voir Liste récapitulative pour le plaidoyer en faveur d’une politique de santé bucco-dentaire), des indicateurs essentiels de santé bucco-dentaire devraient être intégrés aux systèmes de veille sanitaire existants, notamment les données relatives au noma. Si cette intégration n’a pas encore eu lieu, les coordonnateurs nationaux en santé bucco-dentaire devraient en faire un objectif prioritaire et garantir que toute proposition de surveillance de la santé bucco-dentaire soit pleinement conforme aux plans de suivi et d’évaluation du système national de santé. Tout en assumant la responsabilité de la qualité des données collectées, le coordonnateur national en santé bucco-dentaire devrait veiller à la création d’un plan ou d’un cadre de suivi et d’évaluation de la santé bucco-dentaire qui définisse les principales composantes à mettre en place ainsi qu’un calendrier des activités et des rapports.

La surveillance de la santé bucco-dentaire au niveau national La surveillance suppose la collecte, l’analyse et l’interprétation continues de données relatives à la santé de la population et la communication en temps opportun de ces données aux utilisateurs. La surveillance de l’état de santé bucco-dentaire demande un effort constant qui s’inscrit dans le temps. Elle requiert également des méthodes normalisées de capture, de traitement et de communication des données spécifiques aux pays concernés. Le document intitulé Standardization of oral health information in the African Region (60) (la  normalisation des informations relatives à la santé bucco-dentaire dans la région Afrique) fournit des conseils détaillés en matière de collecte et d’analyse des données relatives à la santé bucco-dentaire ainsi qu’une liste des indicateurs essentiels de santé bucco-dentaire recom100 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Crédit : OMS/Julie Pudlowski

Chapitre 7. Le suivi et l’évaluation

mandés dans la Région africaine (voir Annexe 4). L’approche par étapes de la surveillance de l’OMS (STEPS), une méthode normalisée de collecte, d’analyse et de diffusion des données, constitue également un outil utile qui permet de suivre les tendances nationales mais également d’effectuer des comparaisons entre pays (61). Un module de deux pages consacré à la santé bucco-dentaire a été conçu avec des questions sur la santé buccodentaire et des thèmes en rapport (voir Annexe 5).

La surveillance des objectifs définis au niveau local Il est possible que les sources nationales ne disposent pas de données fiables en matière de santé

bucco-dentaire. Des enquêtes courtes et à petite échelle sur les problèmes de santé bucco-dentaire peuvent, par conséquent, être utilisées pour guider la planification au niveau de la communauté ou du village. Au niveau local, les autorités sanitaires ou les partenariats axés sur la santé bucco-dentaire (voir Chapitre 6) peuvent être en mesure d’obtenir de l’aide d’experts du gouvernement, des facultés de médecine, d’écoles de santé publique et dentaires ou encore d’ONG spécialisées. Le tableau ci-dessous propose un ensemble d’indicateurs de base à partir d’une situation de référence et d’objectifs à atteindre au cours d’une période.

Tableau 6. Indicateurs de surveillance des activités de santé bucco-dentaire menées au niveau local Indicateur Situation de référence (année) % Objectif à atteindre Résultats atteints (année)

% d’enfants ≤ 18 ans sans carie % d’enfants ≤ 18 ans qui ont une mauvaise hygiène buccodentaire et santé parodontale % d’enfants ≤ 18 ans qui se brossent les dents deux fois par jour avec du dentifrice fluoré % d’enfants qui déclarent manger des bonbons ou consommer des boissons sucrées chaque jour % d’enfants ≤ 18 ans qui ont accès à des dispositifs de protection pendant les activités sportives et les utilisent % d’enfants ≤ 18 ans qui présentent des lésions traumatiques maxillofaciales % de la population capable d’identifier les pratiques dangereuses susceptibles d’entraîner des lésions maxillofaciales (accidents de la route, violence interpersonnelle, etc.) % d’écoles disposant d’aires de jeux sécurisées % de la population capable de nommer les facteurs de risques communs et modifiables associés aux MNT dont les maladies bucco-dentaires (tabagisme, mauvaise alimentation et usage nocif de l’alcool) Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 101

Chapitre 7. Le suivi et l’évaluation

(Tableau 6, suite)

Indicateur

Situation de référence (année)

% Objectif à atteindre

Résultats atteints (année)

% d’adultes capables de nommer les quatre signes précoces de noma (fièvre, mauvaise haleine, saignements des gencives, possible œdème facial) et qui savent où emmener un enfant en cas de suspicion de noma % de la population ayant exprimé des besoins en matière de santé bucco-dentaire et qui accède aux services de soins de santé bucco-dentaire primaires % d’établissements de soins de santé primaires capables de prodiguer des soins bucco-dentaire d’urgence sûrs % d’établissements de soins de santé primaires qui recueillent et communiquent des données relatives à la santé bucco-dentaire dans le cadre du système d’information sanitaire

102 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

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Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 107

Annexe 1. Médicaments essentiels pour le PMABD dans les établissements de soins de santé primaires MÉDICAMENT NOM INDICATIONS FORMULATION DOSE ADULTE DOSE PÉDIATRIQUE 1 – 6 ANS Analgésiques acide acétylsalicylique (aspirine) paracétamol Douleur légère à modérée Réduit le gonflement Douleur légère à modérée Comprimés de 250 mg 500 mg trois fois par jour 1 000 mg trois fois par jour 125 mg trois fois par jour 250 mg trois fois par jour 5 ml rois fois par jour 400 mg trois fois par jour 100 mg trois fois par jour 5 ml trois fois par jour 1–4 cartouches (pour infiltration) 6 – 12 ANS 250 mg trois fois par jour 500 mg trois fois par jour 10 ml trois fois par jour 200 mg trois fois par jour 10 ml trois fois par jour

108 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Comprimés de 500 mg Forme buvable de 200 mg/5 ml

ibuprofène*

Douleur modérée à sévère Réduit l’œdème

Comprimés de 200 mg Forme buvable de 125 mg/5 ml Cartouche de 1,8–2,2 ml, dilution 1:80 000 Tube de 50 mg

lidocaïne + épinéphrine (adrénaline) lidocaïne gel

Anesthésie locale

0,5–2 cartouches

Anesthésie topique

Appliquer directement sur la muqueuse ou la gencive

(Annexe 1, suite)

MÉDICAMENT

NOM

INDICATIONS

FORMULATION

DOSE ADULTE

DOSE PÉDIATRIQUE 1 – 6 ANS 6 – 12 ANS 250 mg trois fois par jour 10 ml trois fois par jour 250 mg trois fois par jour 10 ml trois fois par jour 250 mg trois fois par jour 10 ml trois fois par jour 200 mg trois fois par jour 5 ml trois fois par jour

Médicaments antibactériens oraux

pénicilline

Infections buccodentaires

Comprimés de 250 mg Forme buvable de 125 mg/5 ml

500 mg trois fois par jour

125 mg trois fois par jour 5 ml trois fois par jour

amoxicilline

Infections buccodentaires Noma

Comprimés de 250 mg Forme buvable de 125 mg/5 ml Comprimés de 250 mg Forme buvable de 125 mg/5 ml Comprimés de 200 mg Forme buvable de 200 mg/5 ml 500 mg en flacon de 100 ml

500 mg trois fois par jour

125 mg trois fois par jour 5 ml trois fois par jour

érythromycine

Chez les patients allergiques aux pénicillines

500 mg trois fois par jour

125 mg trois fois par jour 5 ml trois fois par jour

métronidazole Médicaments antibactériens injectables

Infections à germes anaérobies Noma

400 mg trois fois par jour

100 mg trois fois par jour 2,5 ml trois fois par jour

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 109

Dose d’attaque de 15 mg/kg ; 7,5 mg/kg 50 mg/kg 3 ml quatre fois par jour 5,0–7,5 mg/kg

ORIENTER

ampicilline pénicilline g potassique gentamycine

Infections buccodentaires Infections étendues Sepsis

Flacon de 500 mg ou 1 g Flacon de 1 000 000 unités par ml Flacon de 40 mg/ml

1 ml quatre fois par jour

1,5 ml quatre fois par jour

ORIENTER

(Annexe 1, suite)

110 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

MÉDICAMENT

NOM

INDICATIONS

FORMULATION

DOSE ADULTE

DOSE PÉDIATRIQUE 1 – 6 ANS 6 – 12 ANS

Antifongiques

nystatine chlorure de méthylrosanilinium

Infections superficielles Infections superficielles Infections virales

Suspension/forme buvable de 100 000 UI/ml Solution diluée à 0,25 % Comprimés de 200 mg Gel à 5 % Forme buvable de 200 mg/5 ml

4–6 ml quatre fois par jour

1–2 ml quatre fois par jour

Application topique deux fois par jour 400 mg trois fois par jour 100 mg trois fois par jour 200 mg trois fois par jour

Antiviraux

acyclovir

Application topique trois fois par jour 5 ml trois fois par jour 10 ml trois fois par jour

* Ne pas utiliser chez l’enfant de moins de 3 ans.

Annexe 2. Médicaments essentiels dans la prise en charge du noma Médicaments oraux Médicament Soluté de réhydratation orale amoxicilline 250 mg Durée Au besoin 14 jours Âge ou poids 0–2 ans : 50–100 ml > 2 ans : 100–200 ml 0–1 semaine (< 2 kg) 1 semaine–2 mois (2–5 kg) 2–12 mois (5–9 kg) 1–4 ans (10–19 kg) métronidazole 250 mg clindamycine 14 jours 2 mois–11 mois (4–10 kg) 1 year to 4 years (10–19 kg) 5 jours 5–10 kg 10–17 kg 17–25 kg plus de 25 kg sulfate ferreux 200 mg 14 jours 0–3 ans : 50 mg (1/4 comp) 3 fois par jour 3–6 ans : 100 mg (1/2 comp) 3 fois par jour > 6 ans : 200 mg (1 comp) 3 fois par jour fumarate ferreux sirop (100 mg pour 5 ml) Une dose par jour pendant 14 jours 2–4 mois (4–6 kg) 4–12 mois (6–10 kg) 1–3 ans (10–14 kg) 3–5 ans (14–19 kg) Quantité/Dose 1 sachet par litre 22 42 64 84 ¼ ½ 50 mg par voie orale ou 60 mg en injection 100 mg par voie orale ou 130 mg en injection 150 mg par voie orale ou 225 mg en injection 250 mg par voie orale ou 333 mg en injection 23 46 92 1,0 ml (<1/4 cuiller à café) 1,25 ml (1/4 cuiller à café) 2,0 ml (<1/2 cuiller à café) 2,5 ml (1/2 cuiller à café) Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 111

(Annexe 2, suite)

Médicaments par voie parentérale Médicament ampicilline 50 mg/kg (Ajouter 1,3 ml d’eau stérile à un flacon contenant 250 mg– 250 mg/1,5 ml) Durée 5 jours Âge ou poids 0–2 mois (1,0–1,5 kg) 0–2 mois (1,5–2,0 kg) 0–2 mois (2,0–2,5 kg) 0–2 mois (2,5–3,0 kg) 0–2 mois (3,0–3,5 kg) 0–2 mois (3,5–4,0 kg) 0–2 mois (4,0–4,5 kg) ampicilline (flacon de 500 mg à diluer dans 2,1 ml d’eau stérile, qsp 500 mg/ 2,5 ml pour injection intramusculaire) gentamycine (flacon de 20 mg (2 ml à 10 mg/ml) non dilué OU flacon de 80 mg à diluer dans 6 ml d’eau stérile, qsp pour 8 ml à 10 mg/ml 5 jours 2–4 mois (4–6 kg) 4–12 mois (6–10 kg) 1–3 ans (10–14 kg) 3–5 ans (14–19 kg) 5 jours 0–2 mois (1,0–1,5 kg) 0–2 mois (1,5–2,0 kg) 0–2 mois (2,0–2,5 kg) 0–2 mois (2,5–3,0 kg) 0–2 mois (3,0–3,5 kg) 0–2 mois (3,5–4,0 kg) 0–2 mois (4,0–4,5 kg) Gentamycine. Utiliser un flacon de 2 ml non dilué. (40 mg/ml pour injection intramusculaire) 5 jours 2–4 mois (4–6 kg) 4–12 mois (6–10 kg) 1–3 ans (10–14 kg) 3–5 ans (14–19 kg) Quantité/Dose 0,4 ml 0,5 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,1 ml 1,3 ml 1 ml 2 ml 3 ml 5 ml Âge < 7 jours. Dose de 5 mg/kg 0,6 ml 0,9 ml 1,1 ml 1,4 ml 1,6 ml 1,9 ml 2,1 ml 0,5–1,0 ml 1,1–1,8 ml 1,9–2,7 ml 2,8–3,5 ml Âge > 7 jours. Dose de 7,5 mg/kg 0,9 ml 1,3 ml 1,7 ml 2,0 ml 2,4 ml 2,8 ml 3,2 ml

112 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Annexe 3. Matériel essentiel pour le PMABD dans les établissements de soins de santé primaires Kit de diagnostic - Abaisse-langues en bois - Miroirs dentaires - Sondes dentaires Kit d’urgence - Épinéphrine (adrénaline) - Hydrocortisone - Diazépam - Solution de glucose par voie orale - Solution de dextrose à 50 % - Canules IV - Tampons et compresses hémostatiques - Soluté de réhydratation orale Kit de chirurgie dentaire mineure : - Porte-lames - Pinces à tissus - Porte-aiguilles - Ciseaux chirurgicaux - Élévateurs Bein droits - Élévateurs apicaux - Élévateurs de Cryer - Ensemble de pinces à usage dentaire Kit de TRA - Excavateurs dentaires - Pinces - Ciseaux à émail - Applicateurs de ciment ou spatules

Équipement Autoclave/Cocotte-minute Eau de source potable Poubelles pour l’élimination des objets pointus et tranchants Plateaux pour instruments

Consommables Masques à usage unique Gants à usage unique Seringues à usage unique Seringues à usage dentaire Aiguilles à usage unique Aiguilles dentaires à usage unique Lames de bistouris Sutures Compresses stériles/coton hydrophile Matériaux d’obturation provisoire Matériaux d’obturation pour TRA : Ciment Verre Ionomère

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 113

Annexe 4. Indicateurs essentiels de santé buccodentaire recommandés pour la Région africaine 11. INDICATEURS ESSENTIELS DE SANTÉ BUCCO-DENTAIRE RECOMMANDÉS POUR LA RÉGION AFRICAINE Les 34 indicateurs sont répartis dans trois catégories, à savoir les indicateurs pour la surveillance de la santé bucco-dentaire des enfants et des adolescents, les indicateurs pour la surveillance de la santé bucco-dentaire de la population générale, et les indicateurs pour la surveillance des systèmes de santé bucco-dentaire. La liste des indicateurs pour la surveillance de la santé bucco-dentaire des enfants et des adolescents contient des indicateurs prioritaires spécifiques à ces groupes d’âge. Il convient de noter que certains indicateurs de la Partie B pourraient également être utilisés pour évaluer la santé bucco-dentaire des enfants. A. INDICATEURS POUR LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS A.1. A.1.1. A.1.2. A.1.3. A.1.4. A.1.5. DÉTERMINANT Recours aux soins préventifs par les femmes enceintes Connaissance de la mère du bon moment pour consulter en cas de caries chez l’enfant Connaissances de la mère en matière d’étiologie et de symptômes précoces du noma Connaissances de la mère en matière d’utilisation de dentifrice au fluor en prévention des caries Brossage quotidien des dents au dentifrice fluoré avec une brosse à dents classique ou bâtonnets frotte-dents

A.2. PROCESSUS A.2.1. Programmes de prévention de la santé bucco-dentaire dans les écoles maternelles A.2.2. Services dotés d’un système d’identification et de référence des enfants présentant une fente labiale (bec-de-lièvre), une fente palatine et un noma A.2.3. Couverture des programmes de dépistage des problèmes de santé bucco-dentaire A.2.4. Couverture de la prévention des problèmes de santé bucco-dentaire maternelle et infantile A.2.5. Infirmeries scolaires avec une composante de santé bucco-dentaire A.3. RÉSULTATS A.3.1. Caries sur les premières molaires définitives chez l’enfant A.3.2. Prévalence (incidence) des cas de noma détectés A.3.3. Enfants âgés de cinq ans présentant au moins trois abcès dentaires B. INDICATEURS POUR LA SURVEILLANCE DE LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE DE LA POPULATION GÉNÉRALE B.1. DÉTERMINANT B.1.1. Connaissances en matière des pratiques de prévention liées à la santé bucco-dentaire

114 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

(Annexe 4, suite)

B.2. PROCESSUS B.2.1. Accès géographique aux soins de santé bucco-dentaire B.2.2. Accès aux soins de santé bucco-dentaire primaires B.2.3. Intégration de la santé bucco-dentaire dans d’autres programmes de santé des établissements de santé B.2.4. Compétence des professionnels de santé pour diagnostiquer et prendre en charge les manifestations buccales du VIH B.3. RÉSULTATS B.3.1. Absence de caries B.3.2. Degré de gravité des caries dentaires B.3.3. Prévalence des caries non traitées B.3.4. Évaluation de la santé parodontale B.3.5. Manifestations buccales du VIH/sida B.3.6. Cancers de la cavité buccale B.3.7. Prévalence des personnes édentées B.3.8. Fractures maxillofaciales dues aux accidents de la route B.3.9. Douleurs physiques associées à l’état de santé bucco-dentaire C. INDICATEURS POUR LA SURVEILLANCE DES SYSTÈMES DE SANTÉ BUCCO-DENTAIRE C.1. DÉTERMINANT C.1.1. Dentistes et autres prestataires de soins bucco-dentaires C.1.2. Coût des services de santé bucco-dentaire C.1.3. Existence d’une politique de santé bucco-dentaire (ou comme composante de la politique générale de santé) C.1.4. Visite systématique aux guérisseurs traditionnels en premier recours pour les soins en santé bucco-dentaire C.2. PROCESSUS C.2.1. Infrastructure locale de santé dotée d’un service dentaire C.2.2. Médecins en formation et autres étudiants dans le domaine paramédical avec une composante de santé bucco-dentaire incluse au programme d’enseignement C.2.3. Districts dotés d’un système de collecte systématique des données relatives à la santé buccodentaire C.2.4. Écoles dont les programmes pour le personnel spécialisé en santé bucco-dentaire adoptent une liste commune de compétences requises pour l’obtention du diplôme Source: (60).

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 115

Annexe 5. Approche par étapes de la surveillance des facteurs de risque des MNT – Module consacré à la santé bucco-dentaire Santé bucco-dentaire Les questions qui suivent porteront sur votre santé bucco-dentaire et les comportements associés Question Réponse Aucune dent naturelle Combien de dents naturelles avez-vous ? 1 à 9 dents 10 à 19 dents 20 dents ou plus Je ne sais pas Excellent Très bon Comment décririez-vous l’état de vos dents ? Bon Moyen Mauvais Très mauvais Je ne sais pas Excellent Très bon Comment décririez-vous l’état de vos gencives ? Bon Moyen Mauvais Très mauvais Je ne sais pas Portez-vous des prothèses dentaires amovibles ? Quelles prothèses dentaires amovibles portez-vous ? (SAISIR UNE RÉPONSE PAR PROPOSITION) Prothèse sur la mâchoire supérieure Oui Non 1 2 O5a Oui Non 1 Si aucune dent naturelle, aller à O4 2 3 4 77 1 2 3 4 5 6 77 1 2 3 4 5 6 77 1 2 Si non, aller à O6 O4 O3 O2 O1 Code

116 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

(Annexe 5, suite)

Question Prothèse sur la mâchoire inférieure Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti de la douleur ou une gêne liée à vos dents ou votre bouche ?

Réponse Oui Non Oui Non 1 2 1 2

Code O5b

O6

Moins de 6 mois 6–12 mois À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ? Plus d’un an mais moins de deux ans 2 ans ou plus mais moins de 5 ans 5 ans ou plus Je n’ai jamais reçu de soins dentaires Consultation / conseil Douleur ou problème au niveau des dents, des gencives ou de la bouche Quelle était la principale raison de votre dernière visite chez le dentiste ? Traitement/traitement de suivi Contrôle de routine Autre Autre (précisez) Jamais Une fois par mois À quelle fréquence vous lavez-vous les dents ? 2 à 3 fois par mois Une fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Une fois par jour Deux fois par jour ou plus Utilisez-vous du dentifrice pour vous laver les dents ? Utilisez-vous du dentifrice qui contient du fluor ? Oui Non Oui Non Je ne sais pas

1 2 3 4 5 6 Si jamais, aller à O9 1 2 3 4 5 Si Autre, aller à O8autre O8autre 1 Si Jamais, aller à O13a 2 3 4 5 6 7 1 2 Si Non, aller à O12a 1 2 77 O11 O10 O9 O8 O7

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 117

(Annexe 5, suite)

Question

Réponse

Code

Utilisez-vous l’un des produits suivants pour vous laver les dents ? (SAISIR UNE RÉPONSE PAR PROPOSITION) Brosse à dents Cure-dents en bois Cure-dents en plastique Fil dentaire Charbon Bâton à mâcher/Siwak Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Autre (précisez) Avez-vous eu un ou plusieurs des problèmes suivants au cours des 12 derniers mois en raison de l’état de vos dents ? (SAISIR UNE RÉPONSE PAR PROPOSITION) Difficulté à mastiquer Difficulté à parler/prononcer les mots Stress en raison de problèmes au niveau des dents ou de la bouche Sentiment de gêne en raison de l’apparence des dents Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 1 2 1 2 1 2 1 2 O13c O13a O13b 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 Si Oui, aller à O12autre 2 O12autre O12a O12b O12c O12d O12e O12f

Autre

O12g

O13d

118 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

(Annexe 5, suite)

Question Éviter de sourire en raison de l’apparence des dents Sommeil souvent interrompu Journées d’absence au travail en raison des dents ou de la bouche Difficultés à effectuer les activités quotidiennes Difficultés à supporter le conjoint ou l’entourage Participation réduite aux activités sociales Source: (61).

Réponse Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Code O13e O13f

O13g

O13h O13i O13j

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 119

Annexe 6. Enquête mondiale réalisée en milieu scolaire sur la santé des élèves (GHSH) – Module consacré à l’hygiène Santé bucco-dentaire 17. Comment décririez-vous l’état de santé de vos dents ? a. Excellent b. Très bon c. Bon d. Moyen e. Mauvais f. Très mauvais 19. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous manqué des cours ou l’école en raison de douleurs dentaires ? a. Oui b. Non 18. Comment décririez-vous l’état de santé de vos gencives ? a. Excellent b. Très bon c. Bon d. Moyen e. Mauvais f. Très mauvais 20. Au cours des 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous eu mal aux dents ou été gêné(e) par vos dents ? a. Jamais b. Rarement c. Parfois d. La plupart du temps e. Tout le temps 22. Quand avez-vous vu un dentiste pour la dernière fois, pour un contrôle, un examen, un détartrage ou tout autre soin ? a. Au cours des 12 derniers mois b. Il y a 12 à 24 mois c. Cela fait plus de 24 mois d. Jamais e. Je ne sais pas

21. Utilisez-vous du dentifrice qui contient du fluor ? a. Oui b. Non c. Je ne sais pas

Source: http://www.who.int/chp/gshs/methodology/en/

120 Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique

Annexe 7. Technique de lavage des mains

Source: http://www.who.int/gpsc/clean_hands_protection/en/

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique 121

Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique Prévention et prise en charge des maladies bucco-dentaires et du noma en tant qu’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles Chaque jour, en Afrique, des personnes cherchent des moyens de soulager la douleur ou la gêne qui entrave leur capacité à parler, à manger ou à participer aux activités de la vie courante. Dans bien des cas, l’aide peut venir d’interventions essentielles e caces et peu onéreuses. Sans ces interventions, l’avenir de millions de gens sera placé sous le signe de la sou rance inutile et, pour certains, de la mort. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique est la réponse apportée par le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique aux demandes des États membres de l’organisation en faveur d’un manuel de référence dont l’objectif est d’aider à prévenir et prendre en charge les maladies bucco-dentaires au niveau des soins de santé primaires. Il fournit une orientation claire et pratique aux agents de santé, communautés et décideurs politiques sur la façon de lutter contre ces maladies. Outre les a ections les plus fréquentes, telles que les caries et les maladies parodontales, le manuel aborde également le noma, une « maladie cachée » mortelle et responsable de dé guration sévère. Ce manuel vise à prévenir les maladies bucco-dentaires et à promouvoir une bonne santé buccodentaire. Il souligne le fait qu’améliorer la santé bucco-dentaire fait partie intégrante d’un ensemble d’interventions essentielles contre les maladies non transmissibles au niveau des soins de santé primaires. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique propose un Paquet Minimum d’Activités BuccoDentaires et inclut 10 protocoles conçus spécialement pour aider le personnel des établissements de soins de santé primaires à diagnostiquer et traiter des maladies bucco-dentaires spéci ques. Il présente également les justi cations principales à la mise en œuvre d’initiatives de santé dans les écoles et auprès des communautés, et recommande l’intégration d’une série d’activités à ces deux niveaux. Le manuel Promouvoir la santé bucco-dentaire en Afrique a été élaboré avec la participation d’experts de la Région africaine de l’OMS et d’ailleurs. Les leçons apprises lors de la mise en œuvre des recommandations contenues dans le manuel serviront à étayer des mises à jour régulières, garantissant ainsi que le manuel continue à répondre aux besoins des populations africaines et à remplir son objectif : celui d’insu er un nouvel élan aux e orts locaux et nationaux destinés à améliorer la santé bucco-dentaire.

Organisation mondiale de la Santé (OMS) Bureau régional pour l’Afrique Groupe Organique des Maladies non transmissibles (MNT) Cité Djoué Boîte postale 06 Brazzaville, République du Congo http://www.afro.who.int/