Tribune des lecteurs Les pays en de  veloppement ont besoin de programmes de traumatologie Monsieur ± Les accidents et les traumatismes sont rapidement en train de devenir des causes majeures de morbidite  et de mortalite  en Asie du Sud-Est, ou Á vit le quart de la population de la plane Á te sur 5 % a Á peine de sa superficie. La population urbaine dans la Re  gion est passe  e de 229 millions en 1980 a Á 389 millions en 1995 et devrait atteindre 460 millions en l'an 2000. En raison de l'urbanisation et de la technologisation croissantes sans renforcement des dispositifs de se  curite  et de la protection sur le lieu de travail, les pays en de  veloppement de l'Asie du Sud-Est sont particulie Á rement expose Âs aux accidents, aux traumatismes et aux catastrophes dues a Á l'homme, sans pour autant e  chapper aux catastrophes naturelles. Pre Á s de la moitie  des traumatismes mondiaux surviennent dans les pays en de  veloppement d'Asie du Sud-Est : selon un rapport de 1993 (1), l'Inde a Á elle seule a perdu 26,7 millions d'anne  es de vie ajuste  es sur l'incapacite  (DALY) et la Chine 33,6 millions de DALY. En Inde, on estime qu'en 2001, 11 personnes seront tue  es ou blesse  es chaque minute (2). Les syste Á mes de sante  dans la Re  gion ne sont pas assez pre  pare Âs a Á la prise en charge des victimes de traumatismes ou d'accidents, car l'infrastructure essentielle fait de  faut. Il s'agit donc fondamentalement de de  finir le proble Á me et son ampleur afin de pouvoir planifier une prise en charge efficace. Le Gouvernement indien prend des mesures concerte  es pour lutter contre les principales maladies transmissibles et non transmissibles. Il a donc applique  des programmes nationaux visant a Á re  duire la morbidite  et la mortalite  par ces causes, a Á ame  liorer la qualite  de la vie des accidente Âs et a Á renforcer la fourniture de soins de sante  primaires, secondaires et tertiaires. En raison du nombre des victimes de traumatismes que l'on rencontre aujourd'hui ± notamment Ãge productif, des jeunes et des personnes d'a avec toutes les conse  quences que cela suppose ±, il est particulie Á rement urgent de mettre au point des programmes analogues de traumatologie. Un « syste Á me minimum de traumatologie » devrait clairement e  noncer les moyens disponibles, du point de vue des ressources humaines et du mate  riel, pour assurer un Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
minimum de pre  paration face a Á une situation d'urgence e  ventuelle. Il est important de renforcer la capacite  de pre  paration nationale par le renforcement des capacite  s au niveau national et par une convergence maximale entre les secours d'urgence, la re  adaptation et les efforts de de  veloppement a Á long terme. Quelles que soient la cause et la nature des traumatismes, la pre  occupation imme  diate concerne avant tout la re  animation. Le manque de mate  riel et de personnel spe  cialise  s continue de repre  senter une lacune majeure du syste Á me actuel de traumatologie et, pourtant, on ne saurait exage  rer l'importance des moyens d'assurer la survie avant toute autre intervention. n Rajiv Chawla Professeur associe  Department of Anaesthesiology and Critical Care University College of Medical Sciences and Guru Teg Bahadur Hospital Shahdara, Delhi 110095 Inde Me  l. : dbmi@ucms.ernet.in Te  le  copie : (0091) 112290495
Le district d'Adjumani accueille des re  fugie  s soudanais depuis 1989. Les re  fugie  s, qui repre  sentent 55 % environ de la population totale du district (125 000 personnes), sont re  partis dans 35 camps distincts. A la demande de l'OMS, une campagne de vaccination pilote au moyen du vaccin antichole  rique oral germes entiers/sous-unite  B recombinante ae  te  entreprise en octobre 1997 dans six camps. Il s'agissait de de  terminer la faisabilite  et l'acceptabilite  d'une vaccination de masse dans une importante population de re  fugie  s (2). La couverture vaccinale e  tait de 87,0 % et le nombre total des vaccine  s de 27 607. Une e  pide  mie de chole  ra provoque Âe par Vibrio cholerae El Tor se  rotype Ogawa a atteint le nord de l'Ouganda en avril 1998. Dans le district d'Adjumani, les premiers cas ont e  te  signale  s en aou  pide  mie à t, et l'e a atteint son pic en octobre 1998. Entre le 17 aou à t et le 8 novembre, 358 cas de chole  ra ont e  te  signale  s par 60 postes distincts couvrant l'ensemble du district. Le taux d'atteinte global e  tait de 0,3 % et le taux de le  talite  de 4,2 % (15 de  ce Á s). L'e  pide  mie a touche  l'ensemble du district, et tous les re  fugie  s, y compris ceux qui vivaient dans les camps vaccine  s, e  taient expose  s au risque de chole  ra. Au total, 28 cas sur 358 (7,8 %) concernaient des re  fugie  s, mais aucun de ceux-ci n'avait e  te  vaccine  lors de la campagne de 1997. Les taux d'atteinte e  taient plus e  leve  s dans la population ougandaise que chez les re  fugie  s (0,59 % contre 0,04 % ; risque relatif : 14,4 (intervalle de confiance a Á 95 % : 9,8-21,2)). Les moyens d'approvisionnement en eau et d'assainissement e  taient analogues dans les camps vaccine  s et non vaccine  s, mais meilleurs dans les camps que dans les villages à tre en ougandais, ce qui explique peut-e partie le taux d'atteinte plus faible observe  chez les re  fugie  s. Aucun cas de chole  ra n'ayant e  te  signale  chez les sujets vaccine  s, il n'est pas possible de mesurer l'efficacite  du vaccin sur la base des e  tudes e  pide  miologiques classiques (3). Pour de  terminer si la vaccination antichole Ârique a eu un effet protecteur, nous avons donc compare  les incidences globales de diarrhe  e courante (non sanglante) entre les camps vaccine  s et non vaccine  s en octobre 1998. Nous avons e  galement analyse  l'e  volution de l'incidence de la diarrhe Âe courante dans quatre camps vaccine Âs #
Bibliographie 1. Banque mondiale. Rapport sur le de  veloppement dans le monde 1993 : Investir dans la sante Â. Publie  dans sa version originale en anglais sous le titre World Development Report 1993 par Oxford University Press pour la Banque mondiale. 2. Indrayan A. Epidemiology of trauma in India. In: Kochar SK. Principles and practice of trauma care. New Delhi, Jaypee Brothers, 1998.
Efficacite  de la vaccination de masse par deux doses de vaccin antichole  rique au cours d'une e  pide  mie dans le district d'Adjumani, en Ouganda Monsieur ± A la suite de la campagne de vaccination antichole  rique de masse dans les camps de re  fugie  s du district d'Adjumani, dans la re  gion septentrionale de l'Ouganda, dont il est question dans le pre  sent Recueil d'articles No 2 du Bulletin (pp. 119-123) (1), nous tenons a Á de  crire ci-dessous la situation qui s'est pre  sente  e lors d'une flambe Âe chole  rique dans le district une anne  e apre Á s la campagne.
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Tribune des lecteurs d'octobre 1997 (date de la vaccination) a Á octobre 1998 (date de la flambe  e). Les incidences me  dianes de la diarrhe Âe courante en octobre 1998 e  taient plus faibles dans les camps vaccine  s (2,8 pour 1000) que dans les camps non vaccine  s (10,0 pour 1000) et dans la population ougandaise (4,3 pour à mes unite 1000) utilisant les me  s de sante Â, mais les diffe  rences n'e  taient pas significatives du point de vue statistique. Les tendances concernant le nombre d'e  pisodes de diarrhe  e courante depuis octobre 1997 dans quatre camps vaccine  s n'indiquaient aucune augmentation marque  e pendant la pe  riode de l'e  pide  mie de chole  ra (Figure 1). S'il n'a pas e  te  possible de mesurer l'efficacite  sur le terrain du vaccin antichole  rique utilise  au cours de l'e  pide  mie, les e  le  ments suivants semblent indiquer qu'il a bien un effet protecteur : . Les camps vaccine  s n'ont pas signale  de cas de chole  ra, alors qu'ils sont proches des camps non vaccine  s et des camps touche  s par la maladie. . L'incidence me  diane de la diarrhe Âe courante e  tait plus faible dans les camps vaccine  s que dans les camps non vaccine Âs et dans la population ougandaise utilisant à mes unite les me  s de sante  au cours de la pe  riode de l'e  pide  mie. . L'incidence de la diarrhe  e courante dans les camps vaccine  s est reste  e stable pendant la pe  riode de l'e  pide  mie. Ces e  le  ments tendent a Á montrer que le vaccin utilise  peut contribuer a Á pre  venir la diarrhe Âe dans une communaute  de re  fugie  s expose Âe au risque de chole  ra. Ces donne  es, et d'autres, ont e  te  examine  es par un groupe d'experts convoque  par l'OMS en mai 1999. Les participants ont reconnu que le vaccin oral tue  germes entiers/sous-unite ÂB à tre un instrument recombinante pouvait e utile de sante  publique pour certaines situations spe  cifiques d'urgence ayant fait l'objet d'une e  valuation attentive, et qu'il convient d'envisager l'utilisation pre  alable du vaccin antichole  rique dans les populations a Á haut risque (4). Les vaccinations pilotes à tre de masse, qui doivent maintenant e encourage  es dans des situations approprie  es, offriraient des occasions d'e  valuer plus avant la faisabilite  et l'impact des strate  gies de lutte antichole  rique. Toutefois, il convient à chent d'approfondir les facteurs qui empe encore l'utilisation de ce vaccin a Á des fins de sante  publique, comme l'approvisionnement insuffisant ou l'incertitude quant au prix. n Fabienne Dorlencourt, Dominique Legros, Christophe Paquet Epicentre 8 rue Saint-Sabin 75011 Paris France
Remerciements Ãce a C'est gra Á la collaboration de toutes les agences travaillant sur le terrain qu'il a e  te  possible de re  aliser cette e  valuation. Nous souhaitons remercier particulie Á rement Me  decins Sans Frontie Á res, Action Contre la Faim USA, Africa Humanitarian Action et la Fe  de  ration luthe  rienne mondiale.
Bibliographie 1. Legros D et al. Vaccination de masse par deux doses de vaccin antichole  rique oral dans un camp de re  fugie  s. Bulletin de l' Organisation mondiale de la Sante  , Recueil d'articles No 2, 2000 : 119-123. 2. Marty I et al. Use of a two-dose oral cholera vaccine in refugee and displaced populations. Report on a feasibility study conducted in Uganda. Paris, Epicentre, 1998. 3. Orenstein et al. Field evaluation of vaccine efficacy. [Evaluation sur le terrain de l'efficacite  des vaccins]. Bulletin de l'Organisation mondiale  sume  de la Sante  , 1985, 63 :1055-1068 (re en franc Ë ais). 4. Potential use of oral cholera vaccines in emergency situations. Report of a WHO meeting, 12-13 May 1999, Geneva (document WHO/CDS/ CSR/EDC/99.4 non publie  , disponible sur demande au De  partement Maladies transmissibles : surveillance et action, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27, Suisse).
Maria Neira, Bernard Ivanoff Organisation mondiale de la Sante  1211 Gene Á ve 27 Suisse
Elisabeth Le Saout Me  decins sans Frontie Á res Paris France
L'aide humanitaire ne doit pas ne  gliger ce qui a trait a Á la sexualite  Monsieur ± L'article re  cent d'Antequera et Suarez-Varela montre bien comment une organisation non gouvernementale peut agir face aux besoins sanitaires de personnes de  place  es au Rwanda (1). Nous avons toutefois constate  avec surprise que les aspects sante  ge  ne  sique n'e  taient pas mentionne Âs ± a Á part une allusion a Á la possibilite  de pratiquer des ce  sariennes. La situation particulie Á re des femmes re  fugie  es est depuis longtemps prise en compte par le Haut Commissariat des Nations Unies pour les Re  fugie  s, et les besoins en sante  ge  ne  sique des personnes de  place  es figurent en bonne place dans les programmes qui leur sont destine  s. Mais ils à tre inclus dans toute analyse doivent aussi e de la situation sanitaire des victimes de catastrophe et dans tout plan d'action de secours. La Convention des Nations Unies sur l'e  limination de toutes les formes de discrimination a Á l'e  gard des femmes exige que tous les Etats aident « a Á assurer la sante  à tre des familles, y compris et le bien-e l'information et des conseils relatifs a Á la planification familiale » (2). Les personnes Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Fig.1. Incidence de la diarrhe  e courante dans quatre camps vaccine  s, octobre 1997-octobre 1998, district d'Adjumani (Ouganda) (Note : pas de donne  es pour juin 1998 dans trois camps)
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Tribune des lecteurs de  place  es doivent elles aussi pouvoir be  ne Âà me ficier de ces services. On peut me dire qu'elles en ont plus besoin que les autres car, selon toute vraisemblance, les couples auront moins envie d'avoir un enfant et pre  fe Á reront attendre des temps meilleurs. Par suite de la rupture de la trame sociale en situation d'urgence ou lors d'une catastrophe, le risque de grossesse non de  sire  e, de violences sexuelles ou de maladie sexuellement transmissible est tre Ás e  leve Â. Un e  ditorial paru dans Lancet en 1993 soulignait que, quelles que soient les circonstances, la sexualite  reste un aspect important de la vie, y compris parmi les re  fugie  s (3). Il ne nous appartient pas de dicter aux re  fugie  s leur comportement ; leur de  nier l'acce Ás a Á des services de sante  ge  ne  sique, c'est limiter leurs possibilite Âs de choix en matie Á re de sexualite Â. L'expe  rience que nous avons faite avec le Groupe Sante  ge  ne  sique, une organisation non gouvernementale qui travaille dans le sud de la Guine  e avec quelque 300 000 re  fugie  s de la Sierra Leone et du Libe  ria, confirme que ces services sont des plus ne  cessaires. De Á s leur mise en place, la demande a augmente  de fac Ë on spectaculaire. C'est pourquoi nous insistons pour que les services de sante  ge  ne  sique fassent partie inte  grante des secours assure  s aux re  fugie  s ou d'autres personnes de  place  es à tre car ils sont indispensables au bien-e d'individus confronte Âs a Á des difficulte Âs à mes. n extre Sarah Kollie Coordonnatrice Groupe Sante  ge  ne  sique Gue  ckedou Guine Âe
Franz von Roenne et David Blankhart Projet Sante  rurale, GTZ Faranah Guine Âe Me  l. : dmblankhart@mirinet.net.gn
Bibliographie 1. Antequera MG, Sua  rez-Varela MM. L'aide humanitaire bien pense  e. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  , Recueil d'articles No 2, 2000 : 167-169. 2. Convention sur l'e  limination de toutes les formes de discrimination a Á l'e  gard des femmes, article 10 h). New York, Organisations des Nations Unies, 1979. 3. Reproductive freedom for refugees. Lancet, 1993, 341 : 929-930.
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