Устойчивое финансирование здравоохранения в условиях старения населения: Результаты применения различных механизмов увеличения доходов бюджета и вариантов политики

УСТОЙЧИВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАРЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Результаты применения различных механизмов увеличения доходов бюджета и вариантов политики Jonathan Cylus Tomáš Roubal Paul Ong Sarah Barber Министерство здравоохранения Российской Федерации оплатило перевод и печать этой публикации на русском языке. Перевод выполнен Европейским региональным бюро ВОЗ. ISBN: 978–92–890–5570–3 © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo) По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке: Cylus J, Roubal T, Ong P, Barber S. Sustainable health financing with an ageing population: implications of different revenue raising mechanisms and policy options. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www. wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Пример оформления библиографической ссылки для цитирования. Cylus J, Roubal T, Ong P, Barber S. Устойчивое финансирование здравоохранения в условиях старения населения. Результаты применения различных механизмов увеличения доходов бюджета и вариантов политики. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района, или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Ответственность за мнения, выраженные в настоящей публикации, несут только указанные авторы и редакторы. УСТОЙЧИВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАРЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Результаты применения различных механизмов увеличения доходов бюджета и вариантов политики Jonathan Cylus Tomáš Roubal Paul Ong Sarah Barber стр. Содержание Основные положения ............................................................ 5 Резюме ..................................................................................... 5 Введение ................................................................................. 6 Каким образом системы здравоохранения и долгосрочного ухода приносят бюджетные поступления? ....................... 7 Как меняются налоги и социальные взносы на протяжении жизни человека? .............................................. 9 Влияние старения населения на налоги и социальные взносы .............................................................................. 10 Исходные сценарии: Япония и Индонезия ..................... 10 Каковы варианты политики в ответ на обусловленное старением населения сокращение собираемых социальных взносов и насколько они эффективны?...... 12 Ограничения данного анализа ........................................ 15 Обсуждение ........................................................................ 17 Каким образом страны могут получать стабильные поступления для сферы здравоохранения в условиях старения населения? ....................................................... 17 Приложение 1 .........................................................................19 Приложение 2 ....................................................................... 20 Библиография ...................................................................... 23 Выражение признательности Авторы Jonathan Cylus, Координатор Лондонского центра, экономист, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Tomáš Roubal, специалист в области экономики здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения Paul Ong, технический специалист, Центр ВОЗ по развитию здравоохранения (Центр ВОЗ в Кобе) Sarah Barber, директор Центра ВОЗ по развитию здравоохранения (Центр ВОЗ в Кобе) Редактор Anna Sagan Редакторы серии Jonathan Cylus Charles Normand Josep Figueras Исполнительные редакторы Jonathan North Caroline White О серии * С экономической точки зрения старение населения часто воспринимается в негативном свете. Тем не менее если придерживаться более сбалансирован- ной позиции, то становится очевидным, что забота о растущей доле пожилого населения не обяза- тельно влечет за собой большие расходы, в то же время, пожилые люди обеспечивают значительные экономические и социальные преимущества – осо- бенно если они здоровы и активны. Это и является основной концепцией серии «Экономика здорового и активного старения», призванной побудить к «пере- оценке» экономических последствий старения насе- ления. В этой серии мы исследуем ключевые вопросы по- литики, связанные со старением населения, сводя воедино результаты исследований и опыта отдель- ных стран. Мы анализируем имеющиеся сведения о расходах на здравоохранение и долгосрочный уход за пожилыми людьми, рассматриваем многочис- ленные преимущества, которые здоровое старение приносит экономике и обществу. Мы также изучаем различные меры политики в секторах здравоохра- нения и долгосрочного ухода, а также в других, не связанных с ними областях, которые либо сводят к минимуму неоправданные затраты на здравоохране- ние и долгосрочную помощь и поддерживают пожи- лых людей, с тем чтобы они могли и далее вносить значимый вклад в жизнь общества, либо иным обра- зом способствуют обеспечению устойчивости систем здравоохранения в контексте меняющейся демогра- фической ситуации. Результаты этой серии исследований публикуются в виде кратких обзоров в различных форматах, кото- рые являются доступными, актуальными и удобны- ми для быстрого распространения. * Серия The Economics of Healthy and Active Ageing выпускается Европейской обсерваторией по системам и политике здравоохра- нения на английском языке. Об этом обзоре В предлагаемом кратком обзоре рассматриваются вопросы финансирования систем здравоохранения и долгосрочного ухода, а также освещаются вопро- сы потенциального влияния изменений в возрастной структуре населения на способность обеспечивать достаточные и стабильные бюджетные поступления из общих источников финансирования. Мы вводим новый методологический подход для моделирования воздействия старения населения на сбор доходов в бюджет от подоходного налога (включая налоги на прибыль и прирост капитала), налогов на товары и услуги, имущественных налогов и социальных отчис- лений. Далее рассматриваются варианты политики, направленные на устранение дефицита поступле- ний, который может возникнуть в результате старения населения. Подобные связанные с мерами политики выводы актуальны как для стран с большой долей стареющего населения, так и для стран, пережива- ющих переходный период в возрастной структуре населения. Предлагаемый краткий обзор подготовлен совмест- но с Центром ВОЗ по развитию здравоохранения в г. Кобе, Япония. Особая благодарность Naoki Ikegami, Soonman Kwon и Tamás Evetovits за их ком- ментарии и предложения. Вставки и рисунки Вставки Вставка 1. Классификация государственных бюджетных поступлений ................................... 7 Вставка 2. Возрастной состав населения Японии и Индонезии ............................................................ 10 Вставка 3. Расширение миграции с целью увеличения численности населения трудоспособного возраста .....................................13 Рисунки Рисунок 1. Средняя процентная доля государственных бюджетных поступлений в разбивке по источникам, средний показатель по странам ОЭСР, 2015 г. ............................................ 8 Рисунок 2. Разбивка по возрасту бюджетных поступлений, получаемых от налогов и социальных взносов на душу населения ................................. 9 Рисунок 3a. Возрастной состав населения Японии, историческая динамика развития и прогнозы, 1960–2060 гг. .........................................................11 Рисунок 3b. Возрастной состав населения Индонезии, историческая динамика развития и прогнозы, 1960–2060 гг. ............................................ 11 Рисунок 4. Влияние старения населения на подоходный налог и социальные взносы на душу населения (пример Японии, индекс 2015 = 100) .............................................................. 12 Рисунок 5. Влияние старения населения на подоходный налог и социальные взносы на душу населения (пример Индонезии, индекс 2015 = 100) ........................................................... 13 Рисунок 6. Вариант политики №1а: рост миграции населения трудоспособного возраста (индекс 2015 = 100) ........................................................... 14 Рисунок 7. Вариант политики №1b: рост числа плательщиков старше 60 лет (Япония, индекс 2015 = 100) .......................................................... 14 Рисунок 8. Вариант политики №2: необходимый уровень ежегодных изменений социальных взносов для компенсации последствий старения населения (Япония) .............................................................16 Рисунок 9. Вариант политики №3: возможно ли компенсировать снижение социальных взносов за счет других источников бюджетных поступлений? ....................................................... 17 Сокращения ВВП валовый внутренний продукт НТС национальный трансфертный счет ОЭСР Организация экономического сотрудничества и развития НДС налог на добавленную стоимость 4 Основные положения • Старение населения оказывает влияние на спо- собность государства получать доходы бюджета на нужды здравоохранения. • Мы осуществляем моделирование воздействия старения населения на способность получать до- ходы бюджета на нужды здравоохранения за счет подоходных налогов, налогов на товары и услуги, налогов на имущество и социальных взносов. Мы установили, что: – в настоящее время в странах с относительно более молодым населением, переживающих период быстрого изменения возрастной струк- туры, все источники бюджетных поступлений обладают потенциалом значительного роста в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Основная сложность для реализации данного потенциала заключается в необходимости усо- вершенствовать систему сбора налогов и повы- сить приоритетность сферы здравоохранения; – в странах с большой долей пожилых людей вследствие старения населения ожидается значительное сокращение поступлений из со- циальных отчислений, связанных главным об- разом с рынком труда. • Существуют три основных пути для решения про- блемы сокращения сбора связанных с рынком труда социальных взносов из-за старения населе- ния: – расширение базы поступлений за счет увеличе- ния числа плательщиков, например, путем уве- личения миграции или повышения пенсионного возраста; – повышение ставки социальных взносов; – диверсификация источников финансирования. • Моделирование показало, что использование только таких стратегий само по себе вряд ли пол- ностью компенсирует дефицит бюджетных посту- плений в тех странах, которые в значительной степени зависят от рынка труда для финансиро- вания здравоохранения. • Системы финансирования здравоохранения и долгосрочного ухода, которые в большей степени зависят от взносов, полученных от рынка труда, возможно, должны быть перестроены с целью обеспечить достаточные и необходимые бюджет- ные поступления в условиях старения населения. Это потребует политической приверженности и готовности к повышению приоритетности сферы здравоохранения. • Данное исследование подчеркивает важность от- хода от финансирования здравоохранения за счет связанных с рынком труда взносов и страховых отчислений, и как результат этого, разрыва связи между правом на получение медицинской помощи и уплатой взносов. Благодаря налоговой политике можно обеспечить как устойчивое, так и справед- ливое финансирование здравоохранения. Резюме К 2050 г. почти в каждой стране увеличится доля на- селения старше 60 лет. При проведении анализа и разработки мер политики значительное внимание уделялось взаимоотношениям между старением на- селения и затратами на здравоохранение, при этом вопрос о влиянии старения населения на объемы бюджетных поступлений и выделяемых на здравоох- ранение средств поднимался редко. Цель данного краткого обзора заключается в оценке влияния старения населения на способность стран обеспечивать бюджетные поступления на цели здра- воохранения. На фоне признания несостоятельности рыночных механизмов финансирование здравоохранения в основном осуществляется государством или через обязательные механизмы, которые проплачивают- ся вперед и строго регулируется. Сбор бюджетных поступлений осуществляется из различных источни- ков, которые затем объединяются для закупки това- ров и услуг в области здравоохранения. Например, в странах Организации экономического сотрудни- чества и развития (ОЭСР) основными источниками бюджетных поступлений являются подоходные на- логи, налоги на товары и услуги, налоги на имуще- ство, а также социальные взносы. По мере старения населения страны сталкиваются с изменениями в своей способности собирать доходы в бюджет из вы- шеупомянутых источников. Созданные нами модели демонстрируют заметные различия в способности обеспечивать бюджетные поступления от налогообложения и социальных взносов в зависимости от возрастной структуры на- селения той или иной страны. В таких странах, как Индонезия, где имеется значительная доля срав- нительно молодого населения, которое с большей вероятностью будет активным на рынке труда, мож- но ожидать, что старение населения положительно скажется на бюджетных поступлениях из всех источ- ников. В этой связи открывается ряд возможностей, для реализации которых требуется совершенствова- ние механизмов сбора налогов. Напротив, такие страны, как Япония, с большой до- лей стареющего населения, с течением времени все более активно покидающего официальный рынок труда, полагающиеся для формирования бюджета на нужды здравоохранения на взносы в систему со- циального страхования, тесно связанные с рынком труда, в ближайшие десятилетия столкнутся с умень- шением бюджетных доходов на душу населения. В данном обзоре предлагаются три варианта полити- ки, направленные на решение проблемы сокращения объема социальных взносов из трудовых доходов в связи со старением населения. Первый вариант за- ключается в увеличении числа плательщиков взно- сов. Второй вариант – в повышении ставок социаль- ных взносов. Третий вариант – в диверсификации источников финансирования. Наши модели демонстрируют, что в странах, финан- сирование здравоохранения которых в значительной степени зависит от рынка труда, ни одна из этих стра- тегий сама по себе не способна восполнить дефицит поступлений, вызванный старением населения. Что касается «стареющих» стран, таких, как Япония, то можно ожидать сокращения бюджетных поступле- ний от социальных взносов даже в случае расшире- ния доходной базы или повышения ставок страхо- 5 вых взносов в равной степени во всех возрастных группах. Наиболее подходящим решением может стать диверсификация источников поступлений в пользу тех источников, которые в меньшей степени подвержены влиянию старения населения. Однако странам, по всей вероятности, все же придется пе- рераспределить бюджет государственного сектора и выделить больше ресурсов на здравоохранение или повысить налоговые ставки на альтернативные источники бюджетных доходов, чтобы поддерживать достаточные и стабильные бюджетные поступления на здравоохранение. Данный анализ подчеркивает важность ухода от финансирования здравоохранения за счет соци- альных отчислений и взносов, связанных с трудо- вой деятельностью. Разрыв связи между правом на получение медицинской помощи и уплатой взносов и использование общего налогообложения для фи- нансирования здравоохранения имеют решающее значение как для справедливого финансирования и доступа к медицинским услугам, так и для обеспече- ния устойчивого развития. Введение К 2050 г. почти каждая страна испытает на себе по- следствия увеличения доли населения старше 60 лет (1). Данная ситуация обусловлена сокращени- ем уровня рождаемости в сочетании со снижением уровней младенческой и преждевременной смерт- ности, что приводит к увеличению продолжитель- ности жизни. В то время как в странах с высоким уровнем дохода наблюдается значительный рост долгожителей (люди в возрасте 80 лет и старше), в странах с низким и средним уровнем дохода, на- блюдаются одни из самых высоких темпов старения населения, что связано с последними успехами в области охраны общественного здоровья. Изменения в возрастной структуре населения, несо- мненно, имеют последствия для здравоохранения и долгосрочного ухода. Многие страны обеспокоены тем, как увеличение доли стареющего населения повлияет на рост расходов на здравоохранение. Существует также насущная необходимость пере- ориентировать систему здравоохранения и долго- срочного ухода для того, чтобы она удовлетворяла потребности людей в медицинской помощи (2). Вме- сте с тем, лишь ограниченное внимание уделяется тому, как старение населения повлияет на возмож- ность привлечения бюджетных поступлений, необ- ходимых для здравоохранения. Во многих странах важным источником финанси- рования здравоохранения служит рынок труда. По- скольку старение населения, как правило, приводит к изменениям в численности официально занятых людей, системам финансирования здравоохране- ния и долгосрочного ухода, которые в значительной степени зависят от доходов, полученных от рынка труда, возможно потребуется изыскать альтерна- тивные источники стабильных доходов. Аналогичным образом старение населения может привести к изменениям в структуре расходов до- мохозяйств и, как следствие, повлиять на эконо- мический рост. Для стран, опирающихся на налого- обложение для финансирования здравоохранения, снижение темпов экономического роста может при- вести к более широкому сокращению общих бюд- жетных доходов от налогообложения и сужению фи- скального пространства для здравоохранения (3). Несмотря на предсказуемый характер связанных со старением населения изменений в способности получать бюджетные поступления, по ним не про- водится регулярная количественная оценка. Поэто- му имеются ограниченные фактические данные о том, как старение населения может влиять на сбор бюджетных доходов на нужды здравоохранения. В этом кратком аналитическом обзоре мы проана- лизировали подходы к увеличению объема бюд- жетных поступлений на цели здравоохранения и рассмотрели то, каким образом изменения в воз- растной структуре населения влияют на общие механизмы финансирования. Мы также проана- лизировали варианты политики, направленые на смягчение любых негативных последствий, кото- рые старение населения может иметь для сбора бюджетных доходов на нужды здравоохранения. 6 Каким образом системы здравоохранения и долгосрочного ухода приносят бюджетные поступления? На фоне признания несостоятельности рыночных механизмов, связанных со здравоохранением и долгосрочным уходом, финансирование здраво- охранения (термин, который мы используем для обозначения финансирования всех видов товаров и услуг в области здравоохранения и долгосрочно- го ухода) в значительной степени осуществляется правительством или через действующие на основе предоплаты механизмы обязательного страхова- ния, которые строго регулируются. В частности, в странах со средним и высоким уровнем дохода это обычно означает, что ресурсы генерируются за счет налогов и других форм обязательных взносов, таких, как взносы на социальное страхование. Сбор посту- плений осуществляется из различных источников, затем они объединяются на некоем уровне и исполь- зуются для приобретения товаров и услуг. Другими государственными источниками поступлений явля- ются неналоговые поступления (например, от госу- дарственных компаний) или внешние источники, но мы не обсуждаем эти источники в данном кратком обзоре, поскольку они не имеют прямого отношения к возрастной структуре населения (4). Аналитики часто проводят различие между систе- мами медицинского страхования, финансируемыми за счет налогов, и системами социального медицин- ского страхования. Однако даже в странах, которые обычно характеризуются как обладающие соци- альным медицинским страхованием, значительная доля финансирования поступает за счет общих налоговых поступлений путем перевода средств учреждениям, которые приобретают медицинские услуги (5). Существует несколько причин такой ди- версификации финансирования. К ним относятся охват конкретных групп, которые не платят взносы сами (например, безработные или люди, не участву- ющие в регулируемом рынке труда) или попытки повысить конкурентоспособность расходов на ра- бочую силу на международном уровне. Фактически, опора на взносы, которые в значительной степени отчисляются из трудовых доходов, для финансиро- вания здравоохранения означает, что поступления будут варьироваться проциклично наряду с пока- зателями занятости и уровнем заработной платы. Переход от общих налоговых поступлений к схемам социального медицинского страхования может обе- спечить более высокую стабильность поступлений, направляемых в сферу здравоохранения. Именно поэтому целесообразно проводить разли- чие между разными источниками бюджетных по- ступлений – теми, из которых финансируется здра- воохранение, и теми, из которых финансируются государственные расходы в целом. К ним относятся подоходные налоги (включая налоги на прибыль и прирост капитала), налоги на товары и услуги, на- логи на имущество и взносы на социальное страхо- вание (см. вставку 1). Вставка 1. Классификация государственных бюджетных поступлений. Статистика государственных финансов определяет налоги как обязательные, безвозмездные суммы, по- лучаемые государственными структурами. Основны- ми актуальными классификациями налогов являются следующие: 1) Подоходный налог, налоги на прирост капитала и прибыль, получаемые от доходов на фактические или предполагаемые доходы от институциональных единиц. К ним относятся: налоги на доходы физических лиц и домашних хозяйств, налоги на доходы корпораций, налоги на прирост капитала и налоги, начисленные на имущество, землю или недвижимость в случаях, когда данные активы используются в качестве основы для расчета доходов их владельцев. 2) Налоги на имущество, которые выплачиваются за использование, владение или передачу права собственности. Эти налоги могут взиматься на регулярной основе, единожды или при смене владельца. К ним относятся: периодические налоги на недвижимое имущество, периодические налоги на чистые активы, налоги на наследуемую недвижимость и прочее наследуемое имущество, налог на дарение, а также налог с капитала. 3) Налоги на товары и услуги взимаются с произ- водства, лизинга, поставки, продажи, покупки или иного изменения права собственности на широкий спектр товаров, а также оказание широкого спек- тра услуг. К ним относятся: налоги на добавленную стоимость (НДС), налоги с продаж, а также акциз- ные сборы. Взносы в фонд социального страхования представ- ляют собой целевые взносы, которые обычно начис- ляются в виде некой пропорциональной доли вы- плачиваемой заработной платы и оклада или в виде фиксированной суммы на одного работника, с тем чтобы обеспечить выплату пособий по социальному страхованию. Они также могут вноситься от имени неработающих лиц для получения ими права на по- лучение пособий. Они аналогичны, но технически от- личаются от налога на фонд заработной платы и на- лога на списочную численность работников (которые являются нецелевыми налогами, выплачиваемыми предприятиями, и которые начисляются либо в виде пропорциональной доли заработной платы и оклада, либо в виде фиксированной суммы на одного работ- ника). В национальных трансфертных счетах (НТС) оба показателя рассчитываются на основе трудовых доходов (6); для целей анализа в настоящем кратком аналитическом обзоре они фактически взаимозаме- няемы. Источник: (7). 7 ены, такими как пенсионеры и безработные, или от их имени. В Словении, например, финансирование Института медицинского страхования осуществля- ется практически за счет социальных взносов, из трудовых доходов: Национальный институт занято- сти покрывает взносы за безработных; государство и/или муниципалитеты обеспечивают охват лиц, не имеющих дохода, заключенных и ветеранов войн; а Институт пенсионного страхования и страхования на случай инвалидности выплачивает взносы от имени пенсионеров (10). Для иллюстрации распределения государственных средств на рисунке 1 приблизительно указана сред- няя доля государственных бюджетных поступлений из различных источников в странах ОЭСР. Хотя этот рисунок не показывает значительную неоднород- ность между странами, он демонстрирует разно- образие источников финансирования. Основными источниками общих налоговых поступлений явля- ются налоги на доход (включая налоги на прибыль и прирост капитала), налоги на товары и услуги и, в меньшей степени, налоги на фонд заработной пла- ты и рабочую силу (которые мы включаем наряду со взносами на социальное страхование), а также налоги на имущество. Приложение 1 содержит ана- логичные разбивки для целого ряда стран. Помимо налогов и социальных взносов здравоохра- нение и долгосрочный уход также финансируются из частных источников. В большинстве стран добро- вольное медицинское страхование составляет лишь небольшую долю расходов на здравоохранение (12). Прямые платежи в местах получения товаров и ус- луг представляют собой гораздо более существен- ный источник финансирования, особенно в некото- рых странах. Тем не менее мы не рассматриваем в данном документе прямые платежи за счет соб- ственных средств за товары и услуги, поскольку сте- пень влияния старения населения на способность домашних хозяйств осуществлять прямые платежи варьируется в зависимости от многочисленных фак- торов, включающих в себя использование сооплаты и льгот, а также пенсии и возможность домохозяйств осуществлять оплату, что не является предметом данного краткого обзора. Рисунок 1. Средняя процентная доля государственных бюджетных поступлений в разбивке по источникам, средний показатель по странам ОЭСР, 2015 г. Основная часть налогов не имеет целевого назначе- ния для сферы здравоохранения или долгосрочного ухода. Существуют исключения, такие, как налоги на цели общественного здоровья (также называемые налоги «на пороки»), когда некий процент доходов, получаемых от продажи табачной или алкогольной продукции, может быть направлен на здравоохране- ние; около 30 стран из всех регионов мира целевым образом направляют на здравоохранение поступле- ния от табачного налога (8). В Соединенном Королев- стве действует декрет о социальном обеспечении, фактически представляющий собой налог на имуще- ство, который используется для целей долгосрочного ухода. Тем не менее эти примеры являются скорее исключением, чем нормой и, как правило, составля- ют небольшую долю от общего объема бюджетных поступлений на здравоохранение или долгосрочный уход. Решения о том, какой объем налоговых посту- плений в бюджет следует выделять на здравоохра- нение, варьируются в зависимости от страны, но, как правило, принимаются в той или иной форме в процессе формирования бюджета (9). В этой связи невозможно проводить различие между видами на- логов, непосредственно используемых для финанси- рования здравоохранения. Скорее оценка влияния старения населения на финансирование здравоох- ранения за счет налогообложения аналогична оцен- ке того, как финансируется государственный сектор в целом. Социальные взносы фактически представляют собой особый вид налога, который является обя- зательным и предназначен для финансирования государственных социальных программ, таких как пособия по безработице, пенсии или здравоохра- нение. В большинстве стран они тесно связаны с рынком труда и, как правило, начисляются на осно- ве заработной платы для обеспечения права на по- лучение пособий. Они вносятся как работодателями от имени работников, так и самими работниками, а также самозанятыми или иными лицами, которые осуществляют выплаты от своего имени. Несмотря на тесную связь с рынком труда, во многих странах взносы, например, на здравоохранение могут отчис- ляться людьми, которые официально не трудоустро- Социальные взносы (+ налог на фонд заработной платы) Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество Прочие Источник: (11). 34% 5% 1% 32% 27% 8 и прирост капитала тесно соотносятся с социальными взносами. Социальные взносы снижаются по мере того, как люди приближаются к пенсионному возрасту, однако доходы, прибыль и прирост капитала продол- жают увеличиваться еще в течение нескольких лет, прежде чем начать снижаться. В некоторых странах это отчасти отражает накопление материальных акти- вов на протяжении всей жизни и последующую трату этих накоплений в пожилом возрасте. Налоги на това- ры и услуги остаются постоянными на протяжении всей жизни, возрастая в период детства, оставаясь затем на удивление неизменными. Ведь потребителями выступа- ют люди всех возрастов, хотя сочетание потребляемых товаров и услуг с возрастом может меняться. Наконец, налог на имущество, хотя и составляет сравнительно небольшую долю налогов в целом, стабилизируются, когда люди достигают возраста, в котором увеличи- вается вероятность того, что они владеют каким-либо имуществом. Указанные выше сценарии следует рассматривать только как иллюстративные или же, быть может, как желаемые. Они не отражают реальную ситуацию во многих условиях. Например, в странах с менее фор- мальными механизмами трудовых отношений описан- ные выше модели будут значительно отличаться. Такие увеличения и уменьшения в соответствие с возрастом, в котором люди обычно начинают и прекращают свою трудовую деятельность, не будут столь очевидными в тех ситуациях, когда способность к получению бюджет- ных поступлений, связанных с рынком труда минималь- на. Однако по мере увеличения масштабов официаль- но регулируемых рынков труда возможно достижение параметров, указанных на рисунке 2. Кроме того, в условиях, когда социальные взносы начисляются на пенсии по ставке, эквивалентной той, по которой они исчисляются с заработной платы, вряд ли можно ожи- дать такого резкого снижения подушевых бюджетных поступлений, получаемых за счет социальных взносов в пожилом возрасте, как показано на рисунке 2. Рисунок 2. Разбивка по возрасту бюджетных поступлений, получаемых от налогов и социальных взносов на душу населения Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество Источник: (14). Как меняются налоги и социальные взносы на протяжении жизни человека? Изменения в возрастном составе населения с боль- шой вероятностью приведут к изменениям в спо- собности привлекать бюджетные поступления из вышеописанных источников. Для более точного понимания того, как старение населения влияет на привлечение бюджетных поступлений, мы, исполь- зуя данные НТС, рассмотрели, как конкретные источ- ники налогообложения и социальных отчислений ме- няются на протяжении жизни человека (13, 14). На рисунке 2 показаны различия в бюджетных посту- плениях на душу населения от налогов и социальных взносов в разбивке по источникам и возрасту, усреднен- ные на основе имеющихся данных по шести странам 1. Признавая различия между этими странами в объемах государственных расходов и валового внутреннего про- дукта (ВВП), мы привели значения к единой норме пу- тем деления на уровень подушевых налогов на товары и услуги в возрастной группе от 45–49 лет для каждой страны. При этом мы исходим из того, что все страны имеют относительно стабильные поступления налогов на потребление, особенно от населения трудоспособ- ного возраста. Вместо того, чтобы использовать данные по одной стране или отдельному периоду времени, мы пытаемся создать среднестатистическую стандартную схему для стран, иллюстрирующую то, как варьируется налогообложение в зависимости от возраста. В реаль- ности страны в разной степени полагаются на различ- ные источники налогового финансирования. Тем не менее указанные закономерности весьма убе- дительны. Для молодых взрослых социальные взно- сы являются низкими, но в течении трудоспособного возраста они возрастают, и соответственно снижают- ся по мере приближения к пенсионному возрасту или старости, демонстрируя тем самым свою тесную связь с рынком труда. Однако при достижении пожилого возраста они не снижаются до нуля, поскольку часть пожилого населения остается на официальном рынке труда, и во многих случаях с пенсий по-прежнему про- изводятся социальные отчисления (хотя зачастую и по более низкой ставке по сравнению с заработной пла- той) 2. У молодых взрослых налоги на доход, прибыль ¹ Италия (2008 г.), США (2011 г.), Тайланд (2006 г.), Уругвай (2006 г.), Швеция (2003 г.), Япония (2004 г.).. ² Налоги на фонд заработной платы следуют очень похожей траек- тории, поскольку, как и социальные взносы, они фиксируются в НТС как функция трудовых доходов. Социальные взносы (+ налоги на фонд заработной платы) Налоги на товары и услуги 00 –0 4 00 –0 4 10 –1 4 15 –1 9 20 –2 4 25 –2 9 30 –3 4 35 –3 9 40 –4 4 45 –4 9 50 –5 4 55 –5 9 60 –6 4 65 –6 9 70 –7 4 75 –7 9 80 –8 4 85 + П ос ту пл ен ия н а д уш у на се л ен ия 2500 - 2000 - 1500 - 1000 - 500 - 0 9 изменение возрастного состава населения с 2015 по 2060 г. влияет на каждый из основных источни- ков бюджетных поступлений на душу населения с учетом демографических прогнозов для Японии. При индексации до 2015 г. (т.е. уровень индекса за 2015 г. = 100) мы видим резкие изменения с тече- нием времени. По мере увеличения доли пожилого населения возможности получения бюджетных по- ступлений от рынка труда снижаются. Масштабы эффекта таковы, что поступления от социальных взносов на душу населения в 2060 г. снизятся на 13,4% по сравнению с 2015 г., и это произойдет исключительно вследствие старения населения. Неизменной с течением времени остается спо- собность обеспечивать бюджетные поступления от налогообложения доходов, прибыли и прироста капитала (т. е. налогов на активы) и товаров и ус- луг (т. е. налогов на потребление). Применитель- но к налогам на активы это согласуется с предпо- ложением о том, что пожилые люди могут иметь материальные активы, которые облагаются нало- гом. С возрастом люди по-прежнему вносят свой вклад в приток бюджетных поступлений. Налоги на потребление остаются стабильными, поскольку само потребление не сильно меняется на протяже- нии жизни. Единственным источником бюджетных поступлений, который увеличивается с течением времени в условиях старения населения, являют- ся налоги на имущество, поскольку по мере ста- рения возрастает количество людей, владеющих имуществом. Мы применили те же данные о подушевом показате- ле поступлений от налогов в разбивке по возрасту в отношении данных о населении Индонезии. Приме- нительно к стране с возрастной демографической ситуацией, как наблюдается в Индонезии, мы ожи- даем в течение следующих 50 лет роста численно- сти людей традиционного трудоспособного возрас- та. Таким образом, эта ситуация сильно отличается от положения дел в Японии (рисунок 5). Если бы в стране с такой возрастной структурой населения, как в Индонезии, имелся определенный уровень ре- гулированности рынка труда, а также возможности собирать налоги в соответствии с раннее смодели- рованным нами профилем налогов в разбивке по возрасту, представленном на рисунке 2, то можно было бы ожидать, что прогнозируемые изменения возрастной структуры до 2060 г. принесут высокие дивиденды с точки зрения получения бюджетных поступлений. Бюджетные поступления на душу на- селения от социальных взносов в 2060 г. были бы на 6,3% выше, чем в 2015 г., исключительно вслед- ствие изменения возрастной структуры населения. Ожидается, что больше всего возрастут поступле- ния от налогов на доходы и имущество на душу населения. Тем не менее вновь следует отметить, что эти прогнозы исходят из допущения о совпа- дении тенденций приобретения имущества и дру- гих активов в соответствии с моделями по другим странам. Подушевые бюджетные поступления от налогов на потребление в 2060 г., как ожидается, будут на 9% выше, чем в 2015 г. В Приложении 2 оценивается то, как прогнози- руемые изменения в возрастной структуре насе- ления других выбранных стран повлияют на по- душевые поступления от налогов и социальных взносов. Влияние старения населения на налоги и социальные взносы Для того чтобы понять, как старение населения повли- яет на получение бюджетных поступлений из различ- ных источников, мы создали модели влияния измене- ния возрастного состава населения на привлечение подушевых поступлений от налогов и социальных взносов. С этой целью мы сохраняем на неизменном уровне показатели собираемых подушевых налогов с разбивкой по возрасту, показанных на рисунке 2, и используем данные по составу населения с уче- том изменения возрастной структуры в динамике по времени. Мы используем исторические и прогнозные данные по населению Японии как страны, которая претерпела трансформацию в сторону значительного увеличения доли пожилого населения. Для сравнения мы также используем Индонезию как страну, которая в настоящее время переживает период ускоренного старения населения (см. вставку 2). Вставка 2. Возрастной состав населения Японии и Индонезии Эти две страны значительно отличаются друг от друга с точки зрения ожидаемых изменений числен- ности и возрастного состава населения (рисунки 3a и 3b). В первую очередь следует отметить, что, по имеющимся прогнозам, общая численность насе- ления Японии будет сокращаться. Ожидается, что к 2060 г. население страны сократится на одну треть по сравнению с 2010 г. С другой стороны, за тот же период численность населения Индонезии увели- чится на одну треть. Индонезийский пример ближе к глобальным тенденциям. Согласно данным Орга- низации Объединенных Наций, в период с 2010 по 2060 г. численность населения в мире увеличится почти на 47% (15). В этих двух странах также прогнозируется изменение возрастного состава населения. В Японии в 2060 г. ожидается, что люди в возрасте 65 лет и старше со- ставят почти 40% от общей численности населения по сравнению с 5,7% в 1960 г. Доля людей в возрасте 85 лет и старше в период с 2010 по 2060 г. возрастет более чем в четыре раза, достигнув 13,2% населе- ния. В Индонезии изменения вплоть до 2060 г. будут происходить в основном среди сравнительно более молодых возрастных групп. Например, доля людей в возрасте 45–64 лет увеличится с 16,8% населения в 2010 г. до 26,5% к 2060 г. В то же время к 2060 г. доля людей в возрасте 85 лет и старше возрастет лишь до 1,6%. Различия между этими двумя странами делают их идеально подходящими для оценки различий того, как различные этапы старения населения влияют на бюджетные поступления от налогов и социальных взносов. Исходные сценарии: Япония и Индонезия В исходном сценарии мы сопоставляем историче- ские и прогнозируемые данные численности насе- ления Японии и Индонезии с упрощенными профи- лями плательщиков налогов и социальных взносов по возрастным группам. На рисунке 4 показано, как 10 Рисунок 3а. Возрастной состав населения Японии, историческая динамика развития и прогнозы, 1960–2060 гг. Источник: (14). Источник: (15). Рисунок 3b. Возрастной состав населения Индонезии, историческая динамика развития и прогнозы, 1960–2060 гг. Год Год 11 Каковы варианты политики в ответ на обусловленное старением населения сокращение собираемых социальных взносов и насколько они эффективны? Очевидно, что старение населения ведет к измене- ниям в способности государства получать бюджет- ные поступления из различных источников в виде налогов и социальных взносов. Применительно к стране с профилем населения как в Индонезии и исходя из допущения о высокой степени соблюде- ния налогового законодательства, данная ситуация является в значительной степени позитивной. Ста- рение населения, вероятно, будет способствовать привлечению бюджетных поступлений. Сложность задачи будет состоять в более активном развитии формального сектора экономики и надлежащих ме- ханизмов сбора бюджетных поступлений, однако эти проблемы обсуждаются в других публикациях (16). В стране же с тенденцией старения населения бо- лее близкой к ситуации в Японии могут возникнуть проблемы. Ожидается, что переход к пожилому на- селению со сравнительно более низкой долей рабо- тающих людей приведет к сокращению подушевых поступлений в бюджет. Что можно предпринять в данном случае с учетом неизбежности старения на- селения? В следующем разделе мы рассматриваем ряд вари- антов политики, в первую очередь ориентированных на устранение ожидаемого недостатка бюджетных поступлений, связанных с рынком труда (т.е. соци- альных взносов). Мы исследовали три сценария, ко- торые отражают практически осуществимые вариан- ты политики: 1) расширение базы бюджетных поступлений за счет увеличения числа плательщиков; 2) повышение ставки социальных взносов; 3) диверсификация источников финансирования. Мы описываем эти сценарии, опираясь на демогра- фические прогнозы для Японии, с тем чтобы лучше понять потенциальное воздействие вариантов поли- тики и сформулировать общие рекомендации. Вариант политики №1: расширение базы бюджетных поступлений за счет увеличения числа плательщиков В стране с растущим пожилым населением (напри- мер, в большинстве стран с высоким уровнем дохо- да, включая наш пример – Японию) увеличение числа плательщиков в системе предполагает расширение участия населения на рынке труда. Например, расширения участия на рынке труда в по- жилом возрасте можно добиться за счет повышения пенсионного возраста. В качестве альтернативы мож- но было бы увеличить занятость в более молодом возрасте, разрешив рост иммиграции (см. вставку 3), или посредством усилий по увеличению численности работающих женщин. В стране со сравнительно бо- лее молодым населением, такой, как Индонезия, клю- чевой стратегией увеличения числа плательщиков в системе является расширение формального сектора экономики. Это предполагает не только сбор взносов работодателей, но и расширение поступлений за счет налогов на потребление. Мы изучили возможное влияние на бюджетные посту- пления увеличения доли участия пожилых людей в трудовой деятельности. На практике к этому, скорее всего, приведет повышение возраста начала получе- ния пенсионных выплат или какое-либо иное повыше- ние фактического возраста выхода на пенсию. В наших моделях мы учли этот фактор, приняв допущение об уровне участия пожилых людей на рынке труда. На ба- зовом уровне мы предполагаем, что уровень участия на рынке труда составляет 40% в возрастной группе 60–64 лет и 10% – в группе старше 65 лет. По данным Меж- дународной организации труда, это примерно соответ- Рисунок 4. Влияние старения населения на подоходный налог и социальные взносы на душу населения (пример Японии, индекс 2015 = 100) Источник: расчеты авторов. Социальные взносы Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на товары и услуги Налоги на имущество 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 110 105 100 95 90 85 80 12 Вставка 3. Расширение миграции с целью увеличения численности населения трудоспособного возраста В целях моделирования возможного влияния миграции на получение бюджетных поступлений мы сначала подсчитали процентную долю в общей численности населения лиц в возрасте до 65 лет в Японии (73,2% в 2015 г.). Затем мы вы- числили 73,2% от базисной величины общей численности населения за каждый прогнозный год и вычислили разницу между этой величиной и фактической численностью населения в возрасте до 65 лет в каждом прогнозном году. Это дает нам число людей, которое в каждом прогнозном году (в гипотетической ситуации) необходимо перенести из воз- растной группы старше 65 лет в группу до 65 лет для сохранения возрастного состава населения на уровне 2015 г. (т.е. доли людей старше и моложе 65 лет). Это дает нам отправную точку для моделирования влияния миграции на привлечение бюджетных поступлений. Мы исходим из того, что в каждом прогнозном году эти дополнительные люди трудоспособного возраста являются работа- ющими мигрантами, которых можно распределить поровну по 5-летним возрастным группам трудоспособного населе- ния (20–64 лет). Это было бы аналогично той схеме привлечения рабочей силы, в рамках которой трудящиеся-мигранты принимаются на ежегодной основе (т. е. они не остаются в стране в течение всего периода моделирования). В 2060 г., например, это приведет к увеличению миграции на 11,4 млн человек, что составляет 10,9% от общей численности насе- ления Японии и является очень высоким показателем. Рисунок 6 иллюстрирует, что такой значительный рост миграции действительно сглаживает сокращение подушевых бюджетных поступлений от социальных взносов хотя и всего лишь максимум на 4,2 процентных пункта к 2060 г. по сравнению с базисным прогнозом снижения поступлений от социальных взносов. Воздействие на другие источники бюджетных поступлений незначительно. лет, мы предполагаем 50%-ный показатель участия в возрастной группе 60–64 лет и 20%-ный – в группе 65 лет и старше, и т. д. Это дает нам представление о том, насколько бюджетные поступления от социальных взносов на душу населения будут варьироваться при проведении политики, которая успешно повысит пока- затели участия на рынке труда этих возрастных групп. Мы проиллюстрировали, как такое положение дел влияет на показатель социальных взносов на душу населения, используя демографические прогнозы для Японии (рисунок 7). Как и ожидалось, повыше- ние уровня участия на рынке труда в пожилом воз- ствует показателям возрастной структуры работающего населения в странах с высоким уровнем дохода (17). Кроме того, подобное допущение обеспечивает то, что при экстраполяции от показателей социальных взно- сов на душу населения, взносы на одного участника рынка труда не будут заметно снижаться с возрастом. В каждом последующем сценарии мы сохраняем на неизменном уровне показатель социальных взносов на каждого участника рынка труда и повышаем долю участия на рынке труда этих двух возрастных групп. Например, в сценарии, когда на рынке труда остает- ся на 10 процентных пунктов больше людей старше 60 Рисунок 5. Влияние старения населения на подоходный налог и социальные взносы на душу населения (пример Индонезии, индекс 2015 = 100) Источник: расчеты авторов. Социальные взносы Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на товары и услуги Налоги на имущество 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 13 Рисунок 6. Вариант политики №1а: рост миграции населения трудоспособного возраста (индекс 2015 = 100) Источник: расчеты авторов. Рисунок 7. Вариант политики №1b: рост числа плательщиков старше 60 лет (Япония, индекс 2015 = 100) Источник: расчеты авторов. Налоги на имущество (миграция) Налоги на товары и услуги (миграция) Социальные взносы (базовый уровень) Социальные взносы (миграция) 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 – – +25% лиц старше 60 лет +20% лиц старше 60 лет +15% лиц старше 60 лет +10% лиц старше 60 лет 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 110 105 100 95 90 85 80 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 Социальные взносы (базовый уровень) 14 практически вдвое действующего уровня взносов ра- ботников на медицинское страхование в Японии, ко- торый на сегодняшний день составляет 10% от зара- ботной платы) также может оказаться невозможным с политической точки зрения (23). Вариант политики №3: диверсификация структуры источников финансирования Третий вариант политики, который мы рассмотрели, за- ключается в диверсификации источников финансирова- ния для компенсации ожидаемого снижения подушевых социальных взносов. Диверсификация без необходимо- сти расширения базы бюджетных поступлений или повы- шения налоговых ставок может стать возможной благо- даря положительному воздействию старения населения на существующие источники бюджетных поступлений. Как показано на рисунке 4, изменение возрастного со- става населения не обязательно приведет к сокращению бюджетных поступлений из всех источников финансиро- вания; на примере японского возрастного профиля мож- но предположить, что налоги на потребление, налоги на имущество и налоги на активы в меньшей степени за- висят от изменения возрастного состава населения по сравнению со сборами, которые более тесно связаны с рынком труда. Вопрос заключается в том, достаточны ли дивиденды от старения населения для одних источни- ков бюджетных поступлений для компенсации снижения бюджетных поступлений из других источников, или же необходимо будет предпринять и другие меры. Для оценки масштабов диверсификации мы заложи- ли в основу наших моделей среднее распределение источников государственных доходов в странах ОЭСР в 2015 г. (рисунок 1). Как прогнозируется с использо- ванием данных по населению Японии, по сравнению с этой исходной точкой в 2015 г. к 2060 г. можно было бы ожидать снижения общего объема государственных доходов из этих источников на 2,6 процентных пункта вследствие изменения возрастного состава населения (рисунок 9). Это отражает значительное сокращение поступлений от социальных взносов, которые в сред- нем составляли около одной трети государственных доходов в странах ОЭСР на базовом уровне, но кото- рые сократятся на 13,4% на душу населения к 2060 г. Дивиденд от старения населения, который заключается в увеличении подушевых бюджетных поступлений от налогов на имущество, налогов на доходы, прибыль и прирост капитала, а также налогов на товары и услуги, не компенсирует снижение бюджетных поступлений от социальных взносов (и налогов на фонд оплаты труда). Ограничения данного анализа Данный анализ основан на допущении о том, что средние подушевые поступления от налогов и соци- альных взносов в разбивке по возрасту, показанные на рисунке 2, останутся неизменными в будущем, при этом возрастной состав населения со временем будет изменяться. Это позволяет нам ограничить прямое воздействие старения населения на привлечение бюд- жетных поступлений для систем здравоохранения и долгосрочного ухода. Однако изменения в возрастной структуре могут также косвенно влиять на возможно- сти получения бюджетных поступлений на здравоох- ранение через другие механизмы, такие, как воздей- ствие на производительность труда, экономический рост, неравенство в доходах и материальных активах по возрастным группам, государственный долг и дефи- цит, а также на политику. Например, старение населения может оказывать вли- яние на экономику в целом в связи с изменением доли населения, участвующей в официальном рынке труда, расте ослабляет негативное воздействие старения населения на подушевые поступления в бюджет от социальных взносов. При этом даже при существен- ном увеличении показателя участия на рынке труда на 25% (т.е. до 65% для лиц в возрасте 60–64 лет и до 35% для всех лиц в возрасте 65 лет и старше) по- душевые поступления в бюджет от социальных взно- сов по-прежнему к концу прогнозного периода 2060 г. остаются вследствие старения населения на 1,5 про- центных пункта ниже, чем в они были 2015 г. Вариант политики №2: повышение ставки социальных взносов Второй вариант политики заключается в рассмотре- нии возможности изменения ставок налогообложения для привлечения дополнительных ресурсов. Здесь мы вновь уделяем особое внимание социальным взносам. Мы разработали модели, демонстрирующие влияние изменения ставки социальных взносов равномерно для всего населения3 на базовом уровне и без како- го-либо механизма обратного воздействия (т. е. без ка- ких-либо изменений в налогооблагаемой базе вслед- ствие изменения уровня налогообложения). Подобное моделирование не изменит темпы роста подушевых бюджетных поступлений от взносов с течением вре- мени по сравнению с базовым уровнем. В случае со- циальных взносов, если не будет изменений в показа- телях участия на рынке труда (т. е. изменения спроса на рабочую силу) или в заработной плате в результате повышения ставки взносов, результаты привлечения бюджетных поступлений на душу населения будут строго пропорциональны увеличению ставки взноса. Действительно, последующие темпы роста будут та- кими же, как и раньше, и это вряд ли может произой- ти в реальности. Однако в литературе высказывается мнение, что реакция рынка труда на изменения в на- логообложении варьируется в зависимости от условий конкретной страны и параметров систем социальной защиты (18–21). В условиях, когда в системе уже су- ществует значительный неформальный сектор, повы- шение ставки налогообложения может лишь усугубить проблему, как это было, например, в Российской Фе- дерации(22). Мы продемонстрировали изменения в ставках соци- альных взносов, которые ежегодно необходимы для поддержания стабильных подушевых поступлений в бюджет в контексте изменения возрастного состава населения в рамках статичной в других аспектах систе- мы (рисунок 8). По нашим оценкам, с учетом демогра- фической ситуации в Японии ежегодный рост ставки социальных взносов должен варьироваться примерно от 0% в 2021 г. до 0,6% в 2034 г. В конечном счете, что- бы компенсировать последствия старения населения, ставки социальных взносов должны быть на 12,2 про- центных пункта выше в 2060 г. по сравнению с 2015 г. Это опять же с большой вероятностью является зани- женной оценкой, поскольку социальные взносы, начис- ляемые на работодателей и работников, скорее всего, снизят спрос на рабочую силу или снизят оплату тру- да – особенно при увеличении ставки на столь высо- кий процент. В действительности столь существенное повышение ставки социальных взносов (увеличение 3 Альтернативным вариантом политики могло бы являться повы- шение ставки взноса, начисляемой на пенсионный доход, особен- но в тех случаях, когда она ниже ставки взноса, начисляемой на заработную плату. Это ограничило бы снижение социальных взно- сов на душу населения в пожилом возрасте, показанное на рисун- ке 2, хотя это трудно оценить в рамках наших общих моделей, не выдвигая предположений о базовых различиях в ставках взносов, начисляемых на заработную плату и пенсию, а также различиях между заработной платой и пенсией. 15 изменениями в производительности труда, а также из- менениями в поведении населения в отношении сбе- режений и потребления (24). Если старение приведет к замедлению темпов экономического роста в связи с действием этих механизмов, то это будет иметь не- гативные последствия для государственных доходов в рамках действующих режимов налогообложения и сбора социальных взносов вследствие сокращения на- логовой базы. С течением времени это может вызвать значимые изменения в подушевых поступлениях от налогов и социальных взносов в разбивке по возраст- ным профилям, показанным на рисунке 2 (особенно если будут наблюдаться чрезмерные последствия для определенных возрастных групп), а также изменить прогнозы для будущих бюджетных поступлений на здравоохранение в условиях старения населения. Определение того, как старение населения повлияет на экономику в целом, является сложной задачей. Ис- следования с использованием НТС показывают, что изменение доли населения, которое считается «произ- водящим» по сравнению с долей населения, которое является «потребляющим», будет напрямую влиять на экономический рост (25). Это явление называется пер- вым демографическим дивидендом, измеряемым в виде роста соотношения числа производителей по от- ношению к числу потребителей. Иными словами, если фактическая численность производителей растет мед- леннее численности потребителей (т. е. первый диви- денд является отрицательным), то в результате этого экономический рост замедлится; можно ожидать, что это произойдет в условиях, когда растущее число по- жилых людей массово уходит с рынка труда. Связанный с этим показатель – второй демографиче- ский дивиденд – демонстрирует, приведут ли измене- ния в возрастной структуре и накоплении сбережений и активов к повышению производительности труда ра- ботников. По мере того, как население стареет, у людей возникает необходимость в сбережениях для того, что- бы иметь возможность финансировать потребление в пожилом возрасте (т. е. для покрытия разницы между трудовым доходом и потреблением). Такое накопление сбережений и активов в целом способно стимулиро- вать инвестиции и означает, что старение населения повышает соотношение капитала к труду, тем самым повышая производительность труда и поддерживая экономический рост. По оценкам НТС, прогнозируется, что в обозримом будущем на глобальном уровне второй дивиденд будет положительным, что свидетельствует о более активном формировании активов мировой эко- номики в результате старения населения (25). Одна- ко важно отметить, что эти оценки на основе НТС не учитывают изменения с течением времени в доходах и материальных активах между возрастными группами (т. е. допускается, что пожилые люди в будущем будут иметь те же характеристики потребления и благососто- яния, что и пожилые люди сегодня). Становится ясно, что в совокупности причинно-следственное влияние старения населения на экономику является сложным и выходит за рамки этого краткого обзора. Еще одним важным фактором, который влияет на способность привлекать бюджетные поступления на здравоохранение, является политическая приоритет- ность этой сферы. Можно было бы ожидать, что по мере повышения как благосостояния, так и возраста Рисунок 8. Вариант политики №2: необходимый уровень ежегодных изменений социальных взносов для компенсации последствий старения населения (Япония) 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Абсолютные изменения А бс ол ю тн ы е из м ен ен ия 0,7% 0,6% 0,5% 0,4% 0,3% 0,2% 0,1% 0,0% М аргинальны е изм енения Маргинальные изменения Источник: расчеты авторов. 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 16 Рисунок 9. Вариант политики №3: возможно ли компенсировать снижение социальных взносов за счет других источников бюджетных поступлений? Налоги на имущество Налоги на доходы, прибыль и прирост капитала Налоги на товары и услуги Социальные взносы (+ налоги на фонд оплаты труда) Из ме не ни я в по ст уп ле ни ях (в п ро це нт ны х пу нк та х) с 20 15 п о 20 60 гг . Источник: расчеты авторов. В таких странах, как Япония, директивные органы могут полагаться на хорошо развитые системы сбо- ра налогов, но, при этом, значительная часть населе- ния уже достигла старшего возраста и ушла с рынка труда. В этой ситуации опора в первую очередь на рынок труда для повышения объема поступлений на цели здравоохранения приведет в ближайшие де- сятилетия к снижению подушевых поступлений. Со- гласно нашим моделям, такое положение дел, по-ви- димому, складывается даже после принятия мер по расширению базы поступлений или повышению ста- вок взносов для всех групп населения. Надлежащим решением может стать диверсификация структуры источников поступлений в пользу тех источников, на которые в меньшей степени влияет старение на- селения. Тем не менее, страны по-прежнему будут с большой вероятностью вынуждены сменить при- оритеты в своих нынешних государственных бюд- жетах государственного сектора, с тем чтобы вы- делять больше ресурсов на здравоохранение (т.е. перераспределить ресурсы из других секторов), или повысить налоговые ставки на другие источники по- ступлений, которые не сокращаются с возрастом лю- дей, такие как потребление. В таких странах, как Индонезия, директивные органы имеют менее развитые системы сбора налогов, но гораздо более молодое население, активно участву- ющее на рынке труда. Наш анализ показывает, что в этой ситуации старение населения открывает ряд возможностей. Те страны, которые способны улуч- шить сбор налогов, могут извлечь значительные вы- годы с точки зрения привлечения ресурсов для здра- воохранения и другие выгоды для государственного сектора. Именно поэтому первоочередной задачей должно быть сокращение неформального сектора экономики и повышение способности привлекать поступления до того момента, когда значительная часть населения прекратит активную трудовую дея- тельность. Страны изучают пути увеличения поступлений на цели здравоохранения с целью движения в направ- лении всеобщего охвата населения услугами здра- воохранения. Каждая страна, естественно, имеет свою собственную отправную точку, и с политиче- ской и практической точек зрения будут различия в способности привлекать поступления из различных источников. Часто решение о том, как повысить по- населения стран, ему потребуется больший объем медицинского обслуживания, и это может привести к тому, что правительствам придется изыскивать пути привлечения дополнительных ресурсов (26, 27). Од- нако эту тенденцию трудно смоделировать, поскольку она варьируется в зависимости от политики, обще- ственных предпочтений и других факторов. Обсуждение Каким образом страны могут получать стабильные поступления для сферы здравоохранения в условиях старения населения? В данном кратком обзоре политики рассматриваются различные направления, по которым старение насе- ления воздействует на общие механизмы финанси- рования здравоохранения. Хотя была продемонстри- рована взаимосвязь между старением населения и расходами на здравоохранение, и установлено, что старение создает проблемы для медицинского об- служивания, важно также рассмотреть вопрос о том, каким образом старение населения влияет на воз- можности привлечения поступлений на цели здраво- охранения. Приведенный здесь анализ является нор- мативно-правовым по своему характеру. В будущем странам было бы полезно провести анализ с исполь- зованием привязанных к конкретным странам показа- телей подушевых поступлений от налогов и социаль- ных взносов в разбивке по возрастным профилям для оценки своих собственных подходов к финансирова- нию и изучения возможных вариантов политики. Это дает странам дополнительный инструмент для изуче- ния долгосрочной устойчивости финансирования их здравоохранения с учетом таких факторов, как изме- нения в возрастной структуре населения, в участии на рынке труда и налоговой структуре. Это позволило бы странам оценить, насколько их системы чувствитель- ны к этим изменениям, и рассмотреть пути принятия мер в целях достижения предсказуемых и стабильных поступлений на цели здравоохранения. Описанный здесь опыт, полученный на основе разра- ботанных моделей, имеет важное значение для ди- рективных органов в области как здравоохранения, так и финансов, которые ставят перед собой цель повышения объема поступлений. 17 ступления колеблется между различными вариан- тами, исходя из того, что может быть политически осуществимым. Например, директивные органы в некоторых странах могут сделать выбор в пользу опоры на социальные взносы для финансирования здравоохранения, если они сочтут, что люди более охотно платят в том случае, когда их права на ме- дицинское обслуживание увязаны с уплатой взносов (28). В данном обзоре мы продемонстрировали, что та или иная система, которая в значительной сте- пени зависит от взносов, тесно увязанных с рынком труда, не только создает проблемы для стран с низ- ким уровнем участия населения в рабочей силе, но и является неустойчивой в долгосрочной перспективе по мере старения населения. Ключевым выводом является важность отхода от финансирования здравоохранения за счет связан- ных с трудовыми доходами отчислений и страховых взносов. Необходимо разорвать связь между получе- нием социальных страховых прав и уплатой взносов. Таким образом, вопрос о справедливости финанси- рования системы здравоохранения может быть ре- шен с помощью налоговой политики. Одним из ключевых заключительных выводов этой работы является то, что политика в сфере госу- дарственных финансов является политикой в сфе- ре здравоохранения. Это обусловлено не только очевидным дублированием механизмов финанси- рования здравоохранения и государственного фи- нансирования, но и значительной долей ресурсов государственного сектора, выделяемых многими странами на здравоохранение. Для того чтобы фи- нансирование здравоохранения было устойчивым в условиях старения населения, имеет смысл финан- сировать здравоохранение таким же образом, как и остальную часть государственного сектора. Одна- ко это потребует приверженности на политическом уровне выделению достаточных и стабильных ресур- сов системам здравоохранения и долгосрочного ухо- да для поддержания качества и доступности услуг. 18 Приложение 1. Государственные бюджетные поступления от налогов и социальных взносов в отдельных странах, 2016 г. Другие Налоги на товары и услуги Налоги на имущество Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Социальные взносы (+ налог на фонд оплаты труда) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Германия США Китай Таиланд Южная Бразилия Африка Источник: (29). 19 Приложение 2. Влияние старения населения на подоходный налог и социальные взносы на душу населения. Отдельные дополнительно отобранные страны, 2015–2060 гг. Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество Источник: расчеты авторов. Германия Таиланд 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 Источник: расчеты авторов. 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 105 100 95 90 85 80 Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество 120 115 110 105 100 95 90 85 80 20 Источник: расчеты авторов. Южная Африка Китай Источник: расчеты авторов. 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 120 115 110 105 100 95 90 85 80 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество 21 Источник: расчеты авторов. Источник: расчеты авторов. Бразилия Соединенные Штаты Америки 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2053 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2051 2055 2047 2049 2057 2059 150 140 130 120 110 100 90 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество Социальные взносы Налоги на товары и услуги Подоходный налог, налоги на прибыль и прирост капитала Налоги на имущество 22 14. National Transfer Accounts: Understanding the Generational Economy. National Transfer Accounts; 2017 (http://www.ntaccounts.org, accessed 24 June 2019). 15. World Population Prospects: The 2017 revision, Key Findings and Advance Tables. Working Paper No. ESA/P/ WP/248. New York: United Nations, Department of Economic and Social Affairs; 2017 (https://esa.un.org/ unpd/wpp/Publications/Files/WPP2017_KeyFindings.pdf, accessed 24 June 2019). 16. Besley T, Persson T. Why do developing countries tax so little? Journal of Economic Perspectives. 2014;28(4):99– 120. DOI: 10.1257/jep.28.4.99. 17. ILO Statistics and databases [website]. In: https://www. ilo.org/global/statistics-and-databases/lang--en/index.htm. Geneva: International Labour Organization, 2021. 18. Cruces G, Galiani S, Kidyba S. Payroll taxes, wages and employment: Identification through policy changes. Labour Economics. 2010;17(4):743–749. 19. Nickell SJ. Employment and taxes. London: Bank of England Monetary Policy Committee and London School of Economics; 2003; https://www.bankofengland.co.uk/-/ media/boe/files/speech/2003/employment-and-taxes, accessed 5 February 2021). 20. Kugler A, Kugler M. Labor market effects of payroll taxes in developing countries: Evidence from Colombia. Economic Development and Cultural Change, University of Chicago Press. 2009;57(2):335–358. DOI: 10.1086/592839. 21. Clark KB, Freeman RB. How elastic is the demand for labor? Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research; 1979 (https://www.nber.org/papers/w0309, accessed 24 June 2019). 22. Slonimczyk F. Chapter 2: ‘The effect of taxation on informal employment: Evidence from the Russian flat tax reform’, in: Informal Employment in Emerging and Transition Economies, pp. 55–99. Emerald Group Publishing Limited; 2012 (https://www.emerald.com/insight/ content/doi/10.1108/S0147-9121(2012)0000034005/full/ html, accessed 28 July 2021). 23. HTM Corporation (2019). Health Insurance and Longterm Care Insurance. Tokyo: HTM Corporation (http://www. htm.co.jp/payroll-social-insurance-practices-japan.htm, accessed 28 July 2021). 24. Aiyar SS, Ebeke C, Shao X. The impact of workforce aging on European productivity. IMF Working Paper, International Monetary Fund; 2016 (https://www.imf.org/external/pubs/ft/ wp/2016/wp16238.pdf, accessed 24 June 2019). 25. Mason A, Lee R, Abrigo M, Lee SH. Support Ratio and Demographic Dividends: Estimates for the World. New York: United Nations, Population Division, Department of Economic and Social Affairs; 2017 (https://www.un.org/en/ development/desa/population/publications/pdf/technical/ TP2017-1.pdf, accessed 28 July 2021). 26. Getzen TE. Health care is an individual necessity and a national luxury: applying multilevel decision models to the analysis of health care expenditures. J Health Econ. 2000 Mar;19(2):259-70. doi: 10.1016/s0167-6296(99)00032-6. 27. Barros PP. The black box of health care expenditure growth determinants. Health Econ. 1998 Sep;7(6):533- 44. doi: 10.1002/(sici)1099-1050(199809)7:6<533::aid- hec374>3.0.co;2-b. 28. Wagstaff A. Social health insurance reexamined. Health Economics, 2009 Apr;19(5):503–517. DOI: 10.1002/ hec.1492. 29. Government Finance Statistics [website]. In: International Monetary Fund Data. International Monetary Fund; 24.07.2021 (https://data.imf.org/?sk=a0867067-d23c-4ebc- ad23-d3b015045405). Библиография 1. World Population Ageing. New York: United Nations, Department of Economic and Social Affairs; 2017 (https:// www.un.org/en/development/desa/population/publicatons/ pdf/ageing/WPA2017_Highlights.pdf, accessed 24 June 2019). 2. The 2018 Ageing Report: Economic and Budgetary Projections for the EU Member States (2016–2070). Institutional Paper 079. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2018 (https://ec.europa. eu/info/publications/economyfinance/2018-ageing- report-economic-andbudgetary-projections-eu-member- states-2016-2070_en, accessed 24 June 2019). 3. Lee R, Edwards RD. The fiscal impact of population change. Conference Series [Proceedings], Federal Reserve Bank of Boston, vol. 46. 2001 (https://ideas. repec.org/a/fip/fedbcp/y2001n46x16.html, accessed 24 June 2019). 4. Jowett M, Kutzin J. Raising revenues for health in support of UHC: strategic issues for policy makers. Health Financing Policy Brief 1. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/192280/WHO_HIS_HGF_PolicyBrief_15.1_eng. pdf?sequence=1&isAllowed=y, accessed 3 February 2021). 5. New perspectives on global health spending for universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/25963 2/WHO-HIS-HGFHFWorkingPaper- 17.10-eng.pdf?sequence=1, accessed 24 June 2019). 6. National Transfer Accounts Manual: Measuring and analysing the generational economy. New York: United Nations; 2013 (https://www.un.org/en/development/ desa/population/publications/pdf/development/NTA_ Manual_12June2013.pdf, accessed 24 June 2019). 7. Seiferling M, Tareq S. Fiscal Transparency and the Performance of Government Financial Assets. International Monetary Fund Working Paper. International Monetary Fund; 2015 (https://www.imf.org/external/pubs/ ft/wp/2015/wp1509.pdf, accessed 24 June 2019). 8. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2015: Raising taxes on tobacco. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/tobacco/global_ report/2015/report /en, accessed 24 June 2019). 9. Rajan D, Barroy H, Stenberg K. Budgeting for health– Strategizing national health in the 21st century: a handbook. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/250221/9789241549745-chapter8-eng. pdf?sequence=11, 24 June 2019). 10. Albreht T, Pribaković Brinovec R, Jošar D, Poldrugovac M, Kostnapfel T, Zaletel M, Panteli D, Maresso A. Slovenia: Health system review. Health Systems in Transition. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (https://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0018/312147/HiT-Slovenia_rev3.pdf, accessed 28 July 2021). 11. OECD Global Revenue Statistics Database. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development (https://www.oecd.org/tax/taxpolicy/global-revenue- statistics-database.htm, accessed 24 June 2019). 12. Sagan A, Thomson S. Добровольное медицинское страхование в Европе: роль и регулирование, Копен- гаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332111, по состоя- нию на 3 февраля 2021 г.). 13. Lee RD, Mason A. Population aging and the generational economy: A global perspective. Cheltenham: Edward Elgar Publishing; 2011. 23 Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддерживает и продвигает основанные на фактических данных способы формирования политики в области здравоохранения путем проведения всестороннего и тщательного анализа систем здравоохранения в Европе. Она объединяет широкий спектр разработчиков политики, ученых и практикующих специалистов, которые проводят анализ тенденций в области реформ здравоохранения и освещают политические вопросы, используя общеевропейский опыт. Публикации Обсерватории можно найти на ее вебсайте https://eurohealthobservatory.who.int/. Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int