Rapport de la visite conjointe APOC/OMS-AFRO/OMS-HQ au Cameroun du 11 au 17 avril 1999

WOITLD HEALTH ORGANIZATION SANTE AFRICAN RBGION ln reply please refer to: Prrère de rappeler la référence: ORGANISATION MONDIALE DE L,\ RBGION DE L'AFRIQUE r"! I AFRTCAN PROGRAMME FOR ONCHOCERCTASTS CONTROL (ApOC) PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE B.P. 549 OUAGADOUGOU, Burkina Faso Tétégr.: ONCHO OUAGADOUGOU ré1.: (226) 30 23 01 - 30 23 12 - 30 23 13 Tétex: ONCHO 5241 BF Fax (2261 30 21 47 J RAPPORT DE LA VISITE CONJOINTE APOC/OMS -AFRO /OMS - HQ AU CAMEROUN DU 11 AU 17 AYRTL T999 Présenté par DT A. SEKETELI Programme Manager/APOC, chef de Mission Dr J.B. ROUNGOU OTD/AFRO rapporteur et DT D. ETYA,ALE Coordonnateur des ONGD INTRODUCTION l. A f invitation du Ministre de la Santé Publique, une mission conjointe APOC/OMS-AFRO/OI\'{S -HQ s'est rendue au Cameroun du I I au 17 avril 1999 en vue de participer à la réunion des Intervenants dans la lutte contre l'onchocercose. La mission a également pris part à Batschenga aux manifestations marquant le lancement officiel de la campagne 1999 de distribution de I'ivermectine dans la province du centre, lancement inauguré par le Gouverneur de la Province du Centre lui-même. L'occasion a été aussi saisie par la mission pour avoir des entretiens avec les différentes composantes du Groupe de Travail National sur l'Onchocercose (GTNO) et le bureau de la Représentation de I'OMS au Cameroun pour faire le point sur les activités soutenues par le Programme APOC. 2. L'équipe de la mission était composée de: - Dr Azodoga Sékétéli, Manager du Programme APOC, Chef de mission; - Dr Daniel Etya'alé,Coordonnateur du groupe des ONGD pour la distribution de l'ivermectine: - Dr Jean-Baptiste Roungou, Conseiller régional de I'OMS pour la lutte contre les autres maladies tropicales. OBJECTIFS DE LA I\TISSION 3. Ils se résument comme il suit: (i) Participer à Ia première réunion des Intervenants dans la lutte contre I'onchocercose au Cameroun organisé par Ie GTNO; (ii) Prendre part au lancement officiel de la campagne 1999 de distribution de l'ivermectine dans la Province du Centre; (iii) Examiner avec les différentes composantes du GTNO et la Représentation de I'OMS au Cameroun certaines questions techniques et gestionnaires de l'exécution des projets déjà approuvés. CHRONOLOGIE DE LA NTISSION 4. JourJl: Dimanche 1l avril 1999 (i) Arrivée à Douala en provenance de Libreville des Drs Sékétéli et Etya'alé et continuation sur Yaoundé par Ia route à bord d'un véhicule de la Représentation de I'OMS; (ii) Arrivée à Douala en provenance de Ouagadougou via Abidjan de Dr Roungou. Nuit à Douala. 5. Jour 2: Lundi 12 avril 1999 (i) Départ de Douala et arrir,ée de Dr Roungou à Yaoundé. Accueil à I'aéroport par la Coordonnatrice de la lutte contre I'onchocercose, Dr Marcelline N'TEP et un chauffeur de la Représentation de I'OMS; (ii) Brève séance de travail entre Dr Sékétéli, Dr Etya'alé et Dr Roungou à I'hôtel Hilton; (iii) Première séance de travail avec Dr D. Shimirimana WR a.i et Dr Nchare Chouaïbou DPC/OMS Cameroun; 2(iv) Séance de travail avec le Dr Basile Kollo, Directeur de la santé communautaire et président duGTNO et Dr Marcelline N'TEP Coordonnatrice Nationale de la lutte contre l,onchocercose. (u) Rencontre avec les ONGD. 6. Jour 3: Mardi 13 avril 1999 Participation à la première journée de la réunion des Intervenants dans la lutte contre l,onchocercose. 7. Jour4: Mercredi 14 avril 1999 Participation à la deuxième journée de la réunion des Intervenants dans la lutte contre l,onchocercose. 8. Jour 5: Jeudi 15 avril 1999 (i) Séance de travail avec l'Administrateur et l'Epidémiologiste de I'OMSiyaoundé, (ii) Séance de travail avec le WR a.i, (iii) séance de travail avec le Dr Basile Kollo et Dr N'TEp, (iv) Visite au siège national de Global 2000, 9. Jour 6: Vendredi l6 avril 1999 (i) Participation à la remise par la Représentation de I'OMS à yaoundé des véhicules destinés auxprojets soutenus par ApOC au GTNO, (ii) voyage aller et retour Yaoundé - Batschenga - Yaoundé et participation au lancement officiel dcla campagne 1999 de distribution de I'ivermectine dans la province du Centre, (iii) Visite des malades souffrant d'effets secondaires sévères à l'hôpital Central de yaoundé. 10. Jour 7: Samedi 17 avril 1999 (i) Départ des Drs Sékétéli et Roungou sur Douala par la route à bord d,un véhiculc dc laReprésentation de I'OMS conduit par un chauffeur aè t'ous. Dr shimirimana qui se rendait cnmission en Angola a également voyagé de Yaoundé à Douala à b;;J;; *ême véhicule. (ii) Départ sur ouagadougou via Abidjan avec nuit à Abi_djan. Retour à Ouagadougou le l8 avril 1999 et fin de mission. I I l. I t.l 3 Principaux points et conclusions Première séance de travail avec Dr Shimirimana, WR a.i Il a surtout été question du rôle du Bureau de I'OMS dans la tenue de cette première réunion des Intervenants dans la lutte contre l'onchocercose. Jusqu'au moment où le Dr Shimirimana rencontrait Ia délégation d'APOC, il n'était pas clair si le Représentant de I'OMS dira quelques mots à I'occasion de I'ouverture de la réunion. Encouragé par la délégation à en discuter, même par téléphone avec le Dr Basile Kollo, le Dr Shimirimana a finalement obtenu confirmation qu'un créneau était prévu dans le cérémonial d'ouverture pour l'allocution du Représentant de I'OMS. Des questions de fond ont été également abordées lors de cette entrevue avec le WR a.i. en particulier le Dr Sékétéli a exposé et insisté sur les principes de fonctionnement du Programme en soulignant l'importance que revêt le partenariat et que devrait refléter le GTNO dans la pratique quotidienne. Les rôles que doivent jouer les bureaux de Représentation de I'OMS, à savoir appui technique et stratégique, appui administratif, rôle de comptable et d'audit interne ont été singulièrement soulignés. Il a également été question de I'arrivage depuis fevrier 1998 de 8 véhicules destinés aux premiers projets approuvés du Cameroun. La délégation a été informée que la procédure d'immatriculation de ces véhicules est presque terminée mais qu'il était envisagé de les remettre au Ministère de la santé au cours d'une cérémonie officielle dont la date n'était pas encore fixée. Quant à ce qui concerne les 43 motos acquis localement à la CAMITOYOTA, la procédure d'immatriculation connaît un retard. C'est en fait la CAMITOYOTA qui, selon les accords du marché, a initié et suit la procédure d'immatriculation. La délégation d'APOC a fortement recommandé que les procédures d'immatriculation de ces moyens logistiques dont les projets ont grandement besoin soient accélérées afin qu'au moins les 8 véhicules soient remis au GTNO d'ici la fin de sa mission. La délégation a aussi pris I'engagement de discuter avec le GTNO sur I'approche qui conviendrait le mieux pour la remise Ie plus rapidement possible de ces véhicules aux projets destinataires. ll.2 Séance de travail avec le Directeur de la Santé Communautaire. Cette séance de travail a eu lieu en présence de Dr Marcelline N'TEP, Coordonnatrice National du Programme de lutte contre l'onchocercose au Cameroun. Durant cette entrevue, le Dr Basile Kollo a informé la délégation d'APOC à propos d'une réunion qu'il a eue avec les partenaires ONGD sur les Lettres d'Accord des différents projets déjà approuvés au profrt du Cameroun. Dr Basile Kollo a indiqué qu'au cours de ladite réunion chacune des six Lettres d'Accord a été lue et les différentes clauses ont été débattues en profondeur. L'objectif visé, d'après le Président du GTNO, était que par cette approche, tout soit non seulement clair pour toutes les parties concernées mais aussi et surtout que tous aient la même compréhension de l'esprit et de la lettre de ces accords qui sont en fait les contrats qui lient I'APOC au GTNO. Dr Basile Kollo a aussi informé la délégation d'APOC sur l'élaboration avec le Centre Pasteur du Cameroun et l'OCEAC, d'un protocole de prise en charge des effets secondaires sévères après la prise d'un traitement par l'ivermectine dans un contexte de co-infection onchocercose et loase. Trois cas d'effets secondaires graves survenus au décours d'un traitement à I'ivermectine à Okola ont été admis à I'hôpital Central de Yaoundé, a poursuivi le Directeur de la Santé Communautaire. I[ s'agit de deux hommes des 59 et 45 ans et d'une fillette de 6 ans. Par la voix de Dr Sékétéli, Chef de mission, la délégation d'APOC a réitéré au Directeur d la Santé Communautaire, et à travers lui le Ministère de la Santé publique, qu'elle était heureuse d'être associéc à la première réunion de revue des projets TIDC au Cameroun. Le Dr Sékétéli a aussi porté à I'attention du Président les informations recueillies auprès de la Représentation de l'OMS concernant le processus d'immatriculation des véhicules et des motos fournis par l'APOC. Concernant le choix de I'approche dc remise de véhicules, le Dr Basile Kollo, tout en reconnaissant certaines implications bénéfiques d'une cérémonie officielle de remise, a opté pour une remise directe aux responsables des projets en présence 4du GTNO, eu égard au temps déjà écoulé depuis I'arrivage des moyens roulants en février dernier et prenant en compte les activités qui attendent sur le terrain. Tout en notant I'option prise par le Président du GTNO, le Dr Sékétéli a aussi porté à I'attention de celui-ci la décision prise par le Bureau de I'OMS d'immatriculer les véhicules IT (transit temporaire) et de réserver le droit de propriété à l'OMS jusqu'au jour où ces moyens roulants seront rétrocédés au gouvernement. Dr Basile Kollo a pris acte de la décision du Bureau de I'OMS. I 1.3 Séance de travail avec les Responsables des ONGD. Cette séance de travail a eu lieu au bureau de la Coordination Nationale du Programme de Lurre contre I'onchocercose. C'était sur l'initiative des responsables des ONGD qui ont voulu saisir l'occasion de la présence de la délégation d'APOC et surtout celle du Manager du Programme pour discuter et obtenir des clarifications sur des préoccupations communes stratégiques, techniques ét managériales. Quelques points spécifiques à chaque ONGD ont été également abordés. Il est important de noier qu'il y a deux coalitions d'ONGD au Cameroun: - la coalition Sight First présidé par madame Dominique Cosre - et la coalition APOC présidé par Dr Albert Eyamba, Représentant de Global 2000 au Cameroun. A l'exception de BASED qui n'appartient qu'à la coalition APOC , tous les autres principaurONGD impliqués dans la lutte contre I'onchocercose au Cameroun (Sight Savers International, Giobal 2000, Hellen Keller International, lnternational Eye Foundation) font parie des deux coalitions. Les Présidents des deux coalitions ont pris part à cette séance de travail. Parmi les préoccupations communes évoquées par les ONGD figuraient les points suivants: les voitures des projets soutenus par APOC sont arrivées depuis le mois de février et qui n,ont pas encore été livrées à leurs destinataires. Cette situation aura des implications sur la perforïnance des projets, ont indiqué les ONGD; (ii) la survenue des effets secondaires sévères, surtout dans la région de la haute Sanaga. Les ONGD ont des craintes que ces effets secondaires n'aient des répercussions négatives sur i-a participation des communautés au traitement de masse par l'ivemrectine. Ils ont illuitré ces crainies puil" fui, que certaines personnes commencent déjà à associer la mort d'un membre de leur famille à la prise de l'ivermectine: ils ont été conduit plusieurs fois denière des maisons pour se voir montrer la tombe d'une personne décédée suite à la prise d'ivermectine. L'information sur les trois cas d'effets secondaires sévères admis à I'hôpital central de Yaoundé réferés par le District Sanitaire d'Okola a été donnée et le facteur de co-infection loase-onchocercose a èté souligné. (iii) La période effective couverte par les Lettres d'Accord. Selon les ONGD, la date de démarrage effectifdes activités des projets ne correspond pas toujours exactement à celle inscrite sur les Lettres d'Accord. Ceci serait principalement dû u, Ait que la réception du premier virement de fonds pour Ia mise en oeuvre des activités intervieni bi.n souvent après la date de démarrage indiquée dans la Lettre d'Accord. (iu) Les rapports techniques et financiers semestriels encore dus. D'après les ONGD, c'est à la suite d'une récente réunion avec le Dr Basile Kollo que leurattention a été attirée sur cette situation . Cependant, ils ont reçu le guide d'élaboration de ces rapports. (i) 5(v) Que faut- il faire du reliquat d'argent à la fin d'une période couverte par une Lettre d'Accord? (vi) De I'expérience vécue sur le terrain, il ressort que l'argent généré par le recouvrement des coûts de distribution de I'ivermectine n'est pas souvent bien comptabilisé (les données sont incomplètes) et la gestion n'est pas toujours transparente. En ce qui concerne les points spécif,rques à certains ONGD, on retiendra: (i) le souci exprimé par le Représentant de Global 2000 concernant les véhicules comptabilisés comme contribution de son organisme aux projets TIDC. Ces véhicules sont presque amortis et Globat 2000 espérait que ceux-ci allaient être remplacés au cours de la deuxième année sur financement APOC. Au cours de sa récente mission au Cameroun, le Chargé de l'Administration et des Finances de l'APOC a indiqué que les équipements d'investissements ne sont commandés que sur le budget de première année en ce qui concerne la contribution d'APOC. Or, Dr Basile Kollo nous a dit au cours d'une réunion qu'il était possible de commander du gros matériel après la première, a poursuivi le Dr Eyamba. Alors, quelle version doit on retenir? (ii) L'inquiétude exprimée par un responsable de IEF au sujet des motos: dans la Lettre d'Accord du projet TIDC d'Adamaoua, I'achat de motos a été approuvé. Or, il s'avère que les motos de I'Adamaoua ne font pas partie de la commande exécutée par CAMITOYOTA. Le retard dans Ia fourniture de ces motos audit projet aura, sans nul doute, des répercussions sur les performances du projet durant la période couverte par la Lettre d'Accord. Parmi les éléments de réponses données par la délégation d'APOC aux préoccupations et interrogations des ONGD on retiendra les points qui suivent: (i) (ii) Il est très important que tous les acteurs du programme APOC pensent partenariat, agissent en partenaires et aient des comportements qui reflètent l'esprit de partenariat. En effet, la réussite du partenariat est un sous-objectif de I'APOC. Les bailleurs de fonds attendent de voir si Ie programme est en mesure de mener à bien ce partenariat complexe. Très peu de responsables des projets soutenus par APOC lisent les Lettres d'Accord signées entre I'OMS et les GTNO des pays participants. C'estjustement parce que les responsables des projets ne lisent pas les Lettres d'Accord qu'ils ne savent pas quand ils doivent soumettre des rapports d'activités. Il est en effet bien écrit dans les Lettres d'Accord qu'i[ faut soumettre des rapports technique et financier semestriels et annuels. Les rapports semestriels doivent être accompagnés du budget de I'année suivante, lequel budget doit être assorti d'une justification narrative détaillée des dépenses prévues. Le Cameroun n'est pas encore en retard mais il faut profiter des erreurs des autres pays pour améliorer les performances dans ce domaine. En particulier, il ne faut pas attendre l'échéance du rapport annuel pour soumettre la requête de financement et le budget de I'année suivante. Les premiers véhicules des projets soutenus par APOC sont à Yaoundé depuis quatre semaines et sont en cours d'immatriculation. IIs seront immatriculés en transit temporaire (IT). Les modalité de la remise de ces véhicules ont été discutées aves le Bureau de I'OMS et la Direction de la Santé communautaire. Ils seront remis aux projets destinataires avant le départ de Yaoundé de la délégation, a précisé le Dr Sékétéli. Le GTNO doit faire preuve de dynamisme et de proactivité et exercer les pressions nécessaires quand il le faut pour faire avancer les choses. Dans cette optique, les responsables du projet TIDC (i ii) (i") 6de l'Adamaoua n'avaient pas besoin d'attendre que la délégation d'Apoc arrive ici pour signalerque leurs motos ne faisaient pas partie du lot cornmandé à la cAMIToyoTA. (v) Deux cas de figures se présente_nt lorsqu'il s'agit de déterminer la date de démarrage effectif desactivités d'un projet ayant une Lettre d'A..oà signée entre l,oMS et Ie GTN.: a) La Lettre d'Accord précise le début et la fin de la période couverte par Ie financement. Lepremier virement d'APoc est reçu par le GTNO âprès le début de la période indiquée parla Lettre d'Accord mais un partenàire a avancé àe l'argent en attendant que les fondsd'APoc n'arrivent. Dans ce câs; lâ date d'entrée en vigüur du contrat est celle figurantsur la Lettre d'Accord ou la date du préfinancement au cas où le partenaire a avancé lesfonds après la date du début de périoâe couverte par la Lettre d'Accord. Avant d,avancerde I'argent, il est extrêmemeniimportant que lé partenaire en informe le Managementd'APoc' Le partenaire qui avance àe I'argent selon la procédure mentionnée ci-dessus ala possibilité soit de recouvrer le montanùû ,u. place quand les fonds Apoc sont virésau compte du GTNO soit de demander un" co-p.nsation par transfert directe en monnaieforte à partir du Trust Fund. b) L'argent d'APoc n'est pas arrivé à la date d'entrée en vigueur de la Lettre d,Accord etil n'y a pas eu de préfinancement. Alors, la date d'entrée ei vigueur effective de la Lettred'Accord sera la date de réception du premier virement des 6nds par le projet. Dans cecas précis, des dépenses comme le paiement deg 11d9mnités, par exemple, ne doivent pasêtre imputées au financement ailoué par APoc si eliàs sont intervenues avanrI'encaissement du premier virement pou.i" compte du projet. (vi) si de I'argent reste à la fin d'une p.ériode couverte par une Lettre d'Accord, mention doit être faitedans le rapport financier et technique du projet en question. Alors, deux cas se présentent: a) le travail prévu a été entièrement accompli. Dans ce cas, le montant restant doit être soitretourné à I'oMS APoc soit déduit du montant devant être alloué au projet pour I,annéesuivante si cette somme n,est pas retournée à l,ApOC; b) si le travail n'est pas fini, le montant restant sera conservé par le projet pour l,exécutiondes activités planifiées mais I'utilisation de cet argent doit être justifié par la suite. (vii) Il faut veiller à ce qu'il n'y ait pas de rupture dans le fina.ncement des projets durant la période dc5 ans d'appui du Trust Fund. Les dates limites de soumission des propositions de projets ou desrequêtes de financement au ccT pour les sessions de fan 2000 sont: - 3 r décembre r 999 pour ra session de février 2000 - 3l mai 2000 pour la session de juin_juillet 2000. (viii) En ce qui concerne les commandes de gros matériels, le Chef de l,Administration et des Financcsde I'APoc a raison et Basile Kollo nàpur ton non itus. seron les principes édictés par le ccT,les contributions d'APoc doivent aller en diminuant de la preÂière à Ia cinquième annéc.L'acquisition des équipements d'investissement quiconstitue des dépenses importantcs, si cllcest effectuée en dehors et en plus de la première ànée, risque de modifier l,allure de la courbcde contribution du Trust Funà pour un projet donné et éveniueilement entraîner un déficit pourd'autres projets' Le coût du traitement par personne qui, lui aussi, ooit aiminuer d,année en annécpour atteindre 0,20 USD au plus à la cinquièm" urrnè" risqueraiid".onnui r" des déviations. Enfin de compte, I'objectif de durabilité ptunait etre compromis. Mais si l,acquisition du gros 7matériel en dehors et en plus de la première année est bien justifiée et que cela ne compromet pas la durabilité du projet, elle peut être acceptée par le CCT. ll.4 Réunion des Intervenants dans la lutte contre I'onchocercose. La cérémonie d'ouverture de la réunion a été présidée personnellement par son Excellence Monsieur le Ministre de la Santé Publique du Cameroun, le Prof. Gotlieb Monekosso. Dans son adresse, le Ministre a indiqué que l'onchocercose se trouve dans toutes les provinces du pays- 62Yo de la population totale sont à risque, soit environ 8 millions de personnes.64%o de la population à risque sont déjà infectés par O. volvulus soit environ 5 millions de personnes. On estime à 30.000 le nombre de personnes qui souffrent de cécité ou d' affections oculaires dues à l'onchocercose et à I million celles qui souffrent des lésions cutanées d'origine onchocerquienne. Le Ministre a remercié les Instituts de recherche, le Projet Sight First, la Fondation du Lions Club International, le Programme Africain de Lutte contre l'onchocercose et son comité des Agences Co-parrainantes et les Organisations Non Gouvernementales (actuellement au nombre de cinq, a t-il précisé) pour leurs contributions importantes à la lutte contre l.'onchocercose au Cameroun en général et Ia distribution de l'ivermectine en particulier. Le Ministre a émis le voeux de voir le nombre des Organisations Non Gouvernementales intervenant dans la lutte contre l'onchocercose augmenter dans un proche avenir afin que toutes les zones hyper et méso- endémiques soient couvertes par des projets de Traitement à l'lvermectine Sous Directives Communautaires d'ici à l'an2002. I est à noter que le Ministre de la Santé du Cameroun avait déjà déclaré au cours de la 4ème session du Forum d'Action Commune (FAC) d'Accra que le TIDC allait être étendu à toutes les zones de santé réorientées ou non et justiciables d'un traitement de masse à l'ivermectine. Cette déclaration est déjà mise en application. Pendant la cér§monie d'ouverture de la réunion, les résultats du jeu concours sur le Logo du Programme National de Lutte contre I'Onchocercose (PNLO) aétérendu publique et les prix ont été remis aux heureux récipiendaires dont un était représenté par sa veuve, lui-même étant décédé quelques temps après sa participation au jeu concours (paix à son âme). Il s'agit de: premier prix: M. Voundi Nkoungou Charles deuxième prix: M. Elobo Até troisième prix: M. Soboko Bikriga Durant les deux jours de travaux intenses, plusieurs exposés de haute qualité, ont été faits. Il faut signaler que les trois membres de la délégation d'APOC ont fait chacun une présentation. Dr Sékétéli a fait le point sur les activités d'APOC dans les l9 pays et a particulièrement insisté sur la situation de la gestion des 45 projets approuvés au bénéfice de l l pays. Dr Etya'alé a donné un aperçu sur les questions spécifiques aux activités du groupe des ONGDs. Dr J.B. Roungou a exposé sur le soutien des bureaux de I'OMS aux GTNO; un accent particulier a été mis sur les rôles de comptable et d'auditeur que doivent jouer les bureaux OMS pays, s'agissant des projets soutenus par APOC. Les débats qui ont fait suite à toutes les présentations durant les deux jours de travaux étaient profonds et empreints de franchise et d'esprit constructif. Aucune question n'était "tabou". Des points sensibles comme celui relatif au recouvrement des coûts de la distribution d'ivermectine ont été passés au peigne fin mais avec lucidité et réalisme. 8Sans avoir la prétention de faire un compte rendu exhaustifde la première réunion des lntervenants dans la lutte contre l'onchocercose au Cameroun mais qui, nous I'espérons, sera fait par qui de droit vu l'importance des sujets qui y ont été débattus, nous voulons simplement mettre en exergue, ci-après, ce que nous avions perçu comme étant les principaux points à retenir: (i) Un plan National de lutte contre I'onchocercose au Cameroun couvrant la période 1996-2002 a été élaboré et adopté par le gouvernement puis approuvé par le CCT. G Groupe de Travail National et les groupes de travail provinciaux et de district ont été créés par une décision ministérielle. (ii) La coordinatrice nationale du Programme National de lutte contre l'onchocercose a été nommée ainsi que le comptable du GTNO. Le secrétariat exécutif du GTNO est fonctionnel. (iii) Les textes réglementaires régissant la participation comrnunautaire et I'utilisation des fonds générés par le recouvrement des coûts des soins sont disponibles. Le recouvrement des coûts de distribution de I'ivermectine est officiellement autorisé et la clé de répartition des fonds ainsi générés est la même que celle du recouvrement des coûts des soins de ianté primaires. (iv) Ils existe deux coalitions d'ONGD pour la distribution de I'ivermectine au Cameroun: - la coalition sight First présidée par madame Dominique ôoste - et la coalition APOC présidé par Dr Albert Eyamba. Ces deux coalitions entretiennent une collaboration très fructueuse et se complètent efficacement. (u) Le secrétariat exécutif du GTNO a contribué à I'organisation à Dou4Ja en 1998 d,un séminaire inter pays sur la philosophie d'APOC et le concept de TIDC ainsi qu'un atelier inter pays sur l'évaluation à long terme de I'impact des opérations du programme APOC. Le secrétariatixécutif du GTNO a aussi contribué, en collaboration avec l'équipe IV dirigée par le Dr Grace Fobi, à l'organisation des études de base de l'évaluation de I'impact à long terme des opérations d'ApOC dans les sites I et II du Cameroun. Les résultats préliminaires de ces étudés de base ont été présentées par les membres de l'équipe IV. (ri) Le secrétariat exécutif du GTNO, en collaboration avec le Centre pasteur du Cameroun. L'ORSTOM et I'OCEAC, a élaboré un protocole de dépistage, identification et prise en charge des effets secondaires graves suite à une prise d'ivermectinJau cours des campagnes de masse contre l'onchocercose dans un contexte de co-infection Loase et onchoce.cos". Il fuut souligner que depuis 1991, plusieurs cas d'effets secondaires graves ont été observés au Cameroun à la s ite de prise d'ivermectine. Dans tous les cas observés, les sujets étaient co-infectés par O.volvulus et Loa loa. La Loa loa qui existe dans tout le bloc forestier d'Afrique équatoriale e;t rappo.tée a, Cameroun dans les provinces du Sud, du Centre, du Littoral, du Sud Ouàst, de I'Ouest eiàu Nord- Ouest- Un petit foyer a également été décrit dans la région de Poli, dans la province du Nord, mais dans ce foyer la transmission s'avère faible. (vii) Si les effets secondaires mineurs surviennent chez 20 à 30% des personnes traitées, les effets secondaires graves imputables à la loase ont une incidence de I cas iur 10000 personnes traitées. Le comité Mectizan avait déjà établi en 1995 les définitions de: - cas précis d'encéphalopathie chronologiquement relié à une prise d'ivermectine - cas probable d'encéphalopathie chronologiquement relié à une prise d'ivermectine - cas de coma dans une zone de Loa loa endémique chronologiquement relié à un traitemenr par l'ivermectine. (viii) (ix) (x) une glycémie capillaire (sur bandelettes) une protéinurie (clinistix) une ponction lombaire (PL) pour vérifier les caractéristiques du liquide céphalo- rachidien qui, dans le cas le I'encéphalopathie à Loa loa doit être clair, eau de roche. Les microfilaires sont toujours présentes dans le LCR entre le 3ème et le 7ème jour et leur mise en évidence est un élément clé du diagnostic. Il faut cependant signaler que I'expérience vécue révèle qu'il est souvent difficile de trouver une aiguille à ponction lombaire dans les formations sanitaires où les examens en urgence doivent être pratiqués. Aussi, est-il ressorti des discussions la nécessité de prévoir les aiguilles à PL et d'autres moyens d'investigation rapide et de prise en charge précoce dans le cadre d'un kit à fournir aux zones de co- infection loase-onchocercose où le TIDC est envisagé. Comme nous I'avions défà signalé plus haut de nouveaux cas d'effets secondaires graves ont été rapportés par le projet TIDC du'Centre tII. 9 Le protocole insiste sur la charge parasitaire en microfilaires Loa loa comme le facteur de risque principal. Il apparaît qu'au delà d'une micro- filarémie de 30.00 microfilaires par ml, les patients peuvent développer ces effets secondaires graves avec un risque qui croît avec la parasitémie. Les études menées à ce jour ne sont pas parvenues à trouver un moyen simple permettant d'identifierles sujets présentantun risque élevé de développerdes effets secondaires graves après la prise d'ivermectine étant entendu qu'il n'est pas envisageable de procéder à la mesure de la charge parasitaire avant la prise du médicament dans un contexte de traitement de masse. En revanche, il a été observé que le lendemain et surtout le surlendemain du traitement par I'ivermectine, certains sujets développent des hémorragies conjonctivales facilement mises en évidence, en abaissant la paupière inferieure ou en luxant la paupière supérieure. Il a été montré que ces hémorragies n'apparaissent que chez des sujets fortement infestés par Loa loa. Les auteurs du protocole recommandent que ce signe précoce, qui ne persiste qu'une semaine à dix jours, puisse être recherché systématiquement chez tous les sujets qui se plaignent d'effets secondaires mineurs afin de dépister ceux qui risquent de développer des complications post- thérapeutiques graves au troisième ou quatrième jour. Le protocole recommande aussi quelques examens complémentaires en urgence: - une goutte épaisse calibrée (recherche de Loa loa) L'exercice REMO est presque achevé au Cameroun. Toutefois, il y a des endroits où cet exercice reste à faire et d'autres où il y a nécessité d'un affinage comme c'est le cas dans la province du centre. Le traitement de masse à I'ivermectine avait été instauré dans certaines zones du centre qui soit ne sont pas encore confirmées zones prioritaires de TIDC soit sont en dehors des zones prioritaires de TIDC. Vu le risque d'effets secondaires graves dus à la co-infection loase- onchocercose, la réunion a recommandé que soit suspendu I'application du TIDC à Okola en attendant la réalisation et les résultats d'un exercice d'affinage dans cette partie de la zone du projet TIDC du centre [I[. Projet Sight First du Cameroun. Le Projet Sight First du Cameroun est un des projets du Programme Mondial Sight First de la Fondation du Lions Club International. Le Programme Sight Èirst est né de I'analÿse faite par I'OMS en 1990 sur la situation de la cécité dans le monde. D'après cette analyr., il y avait en (*i) l0 l?90,40 millions d'aveugles dans le monde. Et si rien n'était fait, ce chiffre pourrait doubler en25 ans. La même analyse faisait également ressortir que 80% des cas ae cecité pourraient êtreévités ou guéris. C'est donc pour contribuer à I'amélioration de ce tableau mondàl sur la cécitéque le Lions Club International a lancé son programme Sight First qui compte plusieurs p.o;.i, de par le monde dont celui du Cameroun. Les projets Sight First s'attaquent "u* .urr", principàtes de la cécité à l'échelle régionale et nationale et visenià réduire de fàçon tangible Ie nombre depersonnes qui souffrent de cécité guérissable ou qui courent le risque de devJnir aveugles. En ce qui concerne le projet Sight First du Cameroun, un protocole d,accord tripartite(LCI, MSP, ONGD) a été signé le 9 août 1995 pour une durée de 5 àns. Le financement total duprojet s'élève à 4.340 888 usD soit 2. 170.444.000 FCFA reparri comme il suit: - sight First: 4g% (soit 1.03 1.700.000 cFA) - ONGD:33%o - MSP: l9Yo Les ONGD de la coalition Sight First interviennent dans les provinces ci-après: - Global 2000: Ouest et Nord - Hellen Keller Intemational (HKI): Centre - International Eye Foundation (IEF): Adamaoua - Sight Savers International: Centre (haute Sanaga) Il ressort de la réunion que le projet Sight First a déjà, entre autres: - déboursé 297 .860.000 FCFA l'*' ?iËÏ*opérationnerres d'activités: 40 bicyclettes (xi) 6 projets ont été déjà approuvés dans le cadre du programme ApOC au profit du Cameroun. Il s'agit de: - Projet d'appui au secrétariat exécutif du GTNO, - Projet TIDC du Nord - Projet TIDC du Sud-Ouest - Projet TIDC du Littorat I - Projet TIDC du centre 3 - Projet TIDC de I'Adamaoua un montant total de 240.000 USD ont été virés au compte du GTNO (en une ou deux tranchesselon les projets)- 8 véhicules ont été remis le l6 avril aux projets destinataires. (xiii) Sur la base des données exploitables présentés par 5 provinces sur les 7 qui ont fait desprésentations, 553.074 personnes ont été traitées ", tqg8 ir. un" population cible del'231'076 personnes soit un taux moyen de couverture en traitem"nt à" masse de44,9%o.La plusbasse couverture est observée dans l'Adamaoua ll,680Â et la couverture la plus élevée a été réalisée par la province de I'ouest: 64,43yo. En 1998, au total (selon les donnÉes présentées) A ll gS4.O2Ocomprimés d'ivermectine ont été distribués (il n'a pas été précisé s'il s'agissait de comprimés à 6mg ou 3mg). 9352 comprimés ont été perdus tandis que l31.215,5 comprimés ont été détruits. Mais il faut noter que les données de I'Adamaoua sont des données cumulés de 1996 à 1998. (xiv) Comme nous I'avons déjà signalé au point (iii) ci-dessus, la politique de recouvrement de coût est appliquée à la distribution de I'ivermectine. Il faut cependant souligner que les données sur le recouvrement des coûts de distribution de l'ivermectine sont incomplètes et souvent peu fiables. Néanmoins, les données de la province de l'Ouest étaient de meilleure qualité. Pour I'année 1998 (excepté I'Adamaoua qui a présenté des données cumulées de 1996 à 1998), environ 31.556.580 FCFA ont été déclarés par les 5 provinces qui ont présenté des données chiffrées, dont 8.354.483 ont été payés à titre d'indemnités. (xv) Le caractère incomplet des données sur le recouvrement des coûts de la distribution d'ivermectine est illustré par la situation dans Ia zone Sight First/HKI (districts de santé de Bafia, Monatélé, Ntui, Obala, Sa'a) au cours de l'an I (96 - 97). En effet, d'après le rapport du Délégué Provincial du centre, 172-385 FCFA ont été encaissés sur 289.595 FCFA attendus en ce qui concerne les 5% destinés à la supervision. 5% représentant 172385 FCFA alors 100% des fonds effectivement collectés représentent3.447.700 FCFA. Dans ces conditions, la lumière reste à faire sur 3 .27 4.615 FCFA. Le cas du centre ici présenté est certainement un parmi tant d'autres. Il y a donc une nécessité impérieuse à améliorer la transparence dans la comptabilité des fonds générés par le recouvrement de coûts de [a distribution de l'ivermectine. (xvi) La cérémonie de clôture de la réunion des [ntervenants dans la Lutte contre I'onchocercose a été présidée par madame le Secrétaire Général de la Santé Publique, représentant le Ministre de Ia Santé. I 1.5 Réunion avec l'Administrateur et I'Epidémiologiste du Bureau de ['OMS. Il ressort de cette réunion ce qui suit: L'organisation Mondiale de la Santé étant l'Agence d'exécution du Programme, le GTNO et les projets soutenus par APOC attendent des Bureaux de Représentation à la fois un appui technique et un appui administratif et financier. Dans ce contexte, I'Administrateur du bureau de I'OMS doit jouer le rôle d'auditeur inteme. Cependant, les bureaux de l'OMS dans les pays ne réagissent pas de la même manière face aux attentes non seulement des GTNO et des projets mais aussi à celles du Management d'APOC. (ii) L'occasion a été saisie par la Délégation d'APOC pour porter à la connaissance de I'Administrateur du bureau de I'OMS, I'existence d'une ligne au budget du Programme en 1999 (et qui existe depuis 1998) pour l'appui à I'OCP, le siège et les Bureaux OMS/pays. (iii) La procédure d'immatriculation des véhicules est fînie le l4 avril et les véhicules sont prêts pour la remise le lendemain (16.0a.99). (i") Du fait que la Direction de la Santé Communautaire ne voulait pas prendre livraison des motos en attendant que la procédure d'immatriculation ne soit achevée, la sécurité de ces motos nc pouvant être garantie au magasin de la DSC, la CAMITOYOTA a dû accepter d'assurcr tc gardiennage de ces motos contre paiement. (u) Le plafond de l'imprest du bureau de la Représentation est actuellement de 90.000.000 FCFA. Eu égard à l'augmentation des activités APOC au Cameroun, le compte du bureau est souvent vide. C'est pourquoi la Représentation de I'OMS à Yaoundé a sollicité auprès du Bureau régional un relèvement du plafond de son compte imprest à 180.000.000 FCFA. La Représentation sollicite I'appui d'APOC pour obtenir I'augmentation du plafond demandée. (i) t2 (vi) Du fait de I'insuffisance du personnel du Bureau de la Représentation, l'analyse des pièces justificatives des fonds avancés au gouvernement en 1997 est encore en souffrance. Pour pallier cette situation, le Représentant propose le recrutement d'un comptable dont la description de poste est déjà faite. L'avis de vacance de poste est également préparé mais I'approbation du poste par le bureau régional n'est pas encore obtenue. Jusqu'à ce qu'un comptable soit recruté, il sera très difficile au Bureau de I'OMS d'assurerefficacement le rôle d'audit interne des pièces comptablesjustificatives des dépenses avant leur expédition à Ouagadougou. Le Manager du Programme APOC a donné son accord de principe pour que APOC contribue à la moitié de la prise en charge de deux comptables au niveau GS 6-7 soit environ 13.000 USD. Mais le Représentant de I'OMS à Yaoundé devra adresser une requête officielle en bonne et due forme à cet effet au Management du Programme. (vii) Le Dr Ncharé, épidémiologiste du bureau de l'OMS s'est engagé à consacrer 5%ode son temps aux activités de lutte contre l'onchocercose. (viii) L'Administrateur du bureau de I'OMS a imputé les défenses relatives à I'assurance des véhicules fournis aux projets soutenus par APOC aux stickers d'achat de ces mêmes véhicules. L'assurance souscrite pour chacun des véhicules est une assurance au l/3 des responsabilités (vol et incendie compris). I1.6 Débriefing avec le WR a i Un compte rendu des discussions avec I'Administrateur et I'Epidémiologiste a été fait au WR a.i qui n'a pas eu objections particulières aux points sur lesquels un consensus avait été obtenu. Il a entériné la proposition de remise des véhicules des projets à leurs destinataires le lendemain matin à t heures avant le départ de la délégation APOC à Batschenga ori elle va assister au lancement de la campagne 1999 de distribution de I'ivermectine dans la province du Centre. ll.7 Remise des véhicules des projets à leurs destinataires Les véhicules des 6 projets approuvés ont été remis le 16.04.99 à la coordinatrice du PNLO représentant le Président du GTNO par le WR a. i en présence du Manager du Programme APOC. Immédiatement après, les responsables des projets destinataires ont pris livraison de ces véhicules. La cérémonie de remise s'est déroulée au bureau du Transitaire qui s'est occupé des formalités de douanes et d'immatriculation de ces véhicules. I1.8 Lancement de la campagne 1999 de traitement de Masse de l'ivermectine à Batschenga l6 avril 1999 La cérémonie de lancement de la campagne 1999 dans Ia Province Centre a eu lieu à Batschenga, chef lieu du district de Batschenga et a été présidée par son Excellence monsieur le Gouverneur de la Province du Centre qui était entouré de tous les Préfets et sous Préfets de sa circonscription, des autorités militaires de la Province, du Maire de Batschenga, du Délégué Sanitaire de la Province du Centre. Le bureau de la Représentation de I'OMS à Yaoundé était représenté par Dr Ncharé. Toute la délégation d'APOC conduite par Dr Sékétéli a fait le déplacement de Batschenga et a pris part à la cérémonie de lancement. Quatre discours ont marqué cette cérémonie de lancement. Le premier discours fut prononcé par le Maire de Batschenga. Celui-ci a d'abord souhaité la bienvenue à son Excellence monsieui le Gouverneur et toute sa suite. Puis il a présenté brièvement le district de Batschenga qui a w le jour en 1993 et qui est situé à I'extrême Nord du Département de la Lekié et à 58 km de Yaoundé. Batschenga est peuplé de 15.000 personnes pour une superficie de2l6 km2. Le Maire de Batschenga a souligné que l3 I'onchocercose fait partie des principales affections auxquelles font face les populations de sa localité. Il voit dans la présence personnelle du Gouverneur à cette cérémonie l'importance accordée par le Gouvernement aux problèmes de santé et de développement de sa circonscription. Mais le Maire aussi a évoqué le problème de l'amibiase et le manque d'eau potable parmi les préôccupations actuelles de lapopulation de Batschenga. Le second orateur fut le Représentant national de Hellen Keller International (HKI) qui est en faitle principal initiateur de cette cérémonie de lancement de la campagne 1999 Ae disiribution del'ivermectine dans la province du centre. Le Représentant nationat de Ufi a réaffirmé I'engagement de son organisation à poursuivre son soutien à la distribution de l'ivermectine dans le cadre ae tà tutte contre l'onchocercose au Cameroun. Le Délégué Sanitaire de la Province du Centre prit la parole en troisième position et a indiqué que c'est la partie septentrionale qui était la plus touchée par I'onchocercose dans la province du Centre. Ladistribution de I'ivermectine est mise en oeuvre depuis 1994, sur financement Sight First, avec I'appui de Hellen Keller International. Cinq districts ont été initialement concernés: Bajia, Ntui, Momakélé, Obala, et Sa'a- Puis en 7996, avec I'appui de Sight First, le programme de distribution de llivermectine a été étendu au district de santé de Nanga-Ebako. Tout "n pou.ruiuant le programme dans les six districtspré-cités, une nouvelle vague de districts vient d'être enrôlés sur financÀent ApOC, a poursuivi le Délégué Provincial de la santé. tl s'agit de Obala, Sa'a. Okola, et Ngog-mapubi. D'autres districts de santé(Mfou, Mbalmayo, Esse, Arvae et Eséka) seront enrôlés dans le pro .à-.nè en l'an 2 et bénéficieront eux- aussi de l'appui du programme APOC. Le Délégué Provinciai dtiCentre n'a pas manqué de relever la chute de la couverture en traitement observée entre le premier et le deuxième tour dans là Haute -Sanasa etlaZone de Lékié-Mbam (de 70%à49%o etde 35 à 2ioÂrespectivement). La défection des distributeurs communautaires, I'insuffisance des effectifs de personnel dàns les formations sanitaires, l,insuffisance des moyens logistiques, la désinformation sur le Mectizan ainsi que la mauvaise g"riion des fonds recouvrés lors des campagnes de distribution ont été soulignées comme étant les priricipaux freins à la réalisation de meilleures performances dans la distributionàe l'ivermectine dans la province du Centre.L'application du TIDC à toutes les zones de santé (réorientées et non réorientées) devrait contribuerlargement à l'amélioration des performances, a estimé le Délégué provincial du Centre. Dans son allocution, son Excellence le Gouverneur de la Province s'est réjoui de la présence desReprésentants des Organismes Internationaux et de ceux des divers ONGD pour la lutte contreI'onchocercose au lancement de la campagne 1999 de distribution de I'ivermectine dans le Centre. SonExcellence monsieur le Gouverneur de la Province a exprimé à tous les partenaires dans la lutte contrel'onchocercose, la gratitude du gouvernement Camerounais. Le frogrÀme Africain de lutte contreI'Onchocercose et Hellen Keller International ont été tout particulièreÀent remerciés. Le Gouverneur alancé un vibrant appel a tous pour que la campagne de distribution pour l'année 1999 et celles des annéesà venir connaissent un plein succès af,rn qu'à l'èchéance de l'an z0t5,la cécité des rivières ne soit plus un problème de Santé Publique dans la Province du Centre . Il a aussi demandé aux populations departiciper massivement aux campagnes de distribution . A cet effet, les autorités administratives des zones concernées ont été instruites par son Excellence monsieur le Gouverneur de la province du Centred'organiser personnellement la mobilisation sociale afin que toute la population éligible soit traitée au cours des campagnes. Son Excellence monsieur Ie Gouverneur a aussi recommandé aux autorités administratives de veiller avec rigueur à la bonne gestion non seulement des médicaments mais aussi desfonds recouvrés au cours des campagnes afin de préparer sereinement la pérennisation du programme après I'arrêt de l'appui extérieur. A noter que deux sketchs et trois chants sur le Mectizan ont été présenté par les artistes locaux.Une distribution symbolique de I'ivermectine par son Excellence monsieur le Gouverneur a clôturé la cérémonie de lancement de la campagne 1999. on retiendra que parmi les personnes qui ont reçu letraitement par l'ivermectine des mains de son Excellence monsieur le Gouverneur de la province duCentre figure le Maire de Batschenga. t4 Nous signalons aussi qu'un déjeuner a été offert aux officiels à la résidence de monsieur le sous- préfet de Batschenga et la délégation d'APOC y a été cordialement invitée. : I 1.9 Visites aux malades souffrant d'effets secondaires graves à I'Hôpital Central de Yaoundé Au retour de Batschenga, Dr Sékétéli et Dr Roungou accompagnés de Dr N'Tep Marcelline se sont rendus à I'Hôpital Central de Yaoundé et à la Fondation Chantal Biya pour y visiter les trois malades souffrant d'encéphalopathie survenue à la suite d'une prise d'ivermectine lors de la récente campagne de masse à Okola La délégation d'APOC et la coordinatrice du PNLO ont eu des entretiens avec le personnel soignant, les parents des malades, le Directeur de l'Hôpital Central de Yaoundé et le Chef de service de la Pédiatrie de la Fondation Chantal Biya. Lors des entretiens avec les parents des malades ceux-ci ont déclaré qu'ils étaient satisfaits de l'assistance fournie par la Représentation de Hellen Keller International à Yaoundé (prise en charge des frais des examens complémentaires, achats des médicaments prescrits). La Représentation de Hellen Keller International a aussi désigné un agent qui rend visite aux malades deux fois par jour et fait honorer les ordonnances médicales dès qu'elles sont établies. La délégation d'APOC a aussi apporté une modeste contribution financière personnelle à I'entretien des trois malades. 11.10 Départ de Dr Sékétéli et Dr Roungou Dr Sékétéli et Dr Roungou ont quitté Yaoundé Ie l7 avril vers t heures par la route pour se rendre à Douala où ils ont pris l'avion pour Ouagadougou via Abidjan. Le Dr Etya'alé quant à lui a quitté Yaoundé le Dimanche 18 avril pour Genève. t2 Recommandations l2.l Qu'il soit procédé à un exercice d'affinage de la cartographie épidémiologique rapide de I'onchocercose dans la Province du Centre afin de finaliser [a localisation des zones prioritaires de TIDC. 12.2 Qu'il soit procédé à des exercices REMO là où ils n'ont pas encore été conduits afin de compléter la carte REMO du Cameroun. l2-3 Qu'il soit procédé à une évaluation de la prévalence et de I'intensité de I'infection à Loa-loa d'abord dans la Province du Centre et dans les autres régions concernées par la co-infection onchocercose et loase afin de déterminer les zones où des précautions doivent être observées si elles sont éligibles au traitement de masse par l'ivermectine. 12.4 Qu'une étude opérationnelle de I'application du protocole de prise en charge des effets secondaires graves soit développée et soumise pour financement par APOC. 1,2.5 Que des né-qociations soient initiées avec les populations pour déterminer I'utilisation des fond-. générés par le recolrvrement des coûts de distribution d'ivermectine. 12.6 Que le Management APOC appuie le bureau de I'OMS au Cameroun auprès du Bureau Régionai (AFRO) pour le relèvement du plafond de son imprest; si possible à 180 000 000 CFA par mois. I2.7 Que le Représentant de I'OMS au Cameroun adresse au Management APOC une requête pour Ia prise en charge par APOC du coût d'un comptable supplémentaire de niveau GS 6-7 afin de permettre à son Bureau de jouer son rôle de premier audit des pièces justificatives des dépenses dans le cadre des activités APOC au Cameroun. ! I l5 REMERCIEMENTS iI Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude aux autorités du cameroun et prusparticulièrêment à son Excellence monsieu.l. Minirt." ;; Ia santé publique qui a bien voulu inviter IeProgramme à prendre part à la première réunion des Intervenants dans la lutte contre l,onchocercose auCameroun. Nos remerciements s'adressent également aux Présidents et aux membres des deux coalitions desorganisations Non Gouvemementales de Développ.*i-o.rvrant au cameroun dans Ia lutte contreI'onchocercose pour leur disponibilité et la prévenàr." qiirr ont maniferie" a noo" endroit durant cettemission' Nous les encourageons à poursuivie et déuelople. l'harmonie et la complémentarité dans leursactions au bénéfice des popurationi exposées au risque'â"l,onrto"ercose. Aux membres du personnel de la Représentation de l'oMS à yaoundé, en particulier leDr D' shimirimana, Epidémiologiste intËr pays .t ,,orri"rr René Boungou, Administrateur, nousexprimons notre reconnaissance pour le soutien àont nous avions bénéficié aî.unt notre mission. A monsieur le Directeur de la santé communautaire et à la coordinatrice du programme Nationalde Lutte contre I'onchocercose nous exprimons notre satisfaction pour les améliorations notablesconstatées dans Ia mise en oeuvre de là sfatégie Ju i.uit..nent â l,Ivàrmectine sous Directivescommunautaires et la gestion des relations avec lei partenaires. Qu'ils trouvent ici l,expression de notrereconnaissance et de notre gratitude pour la sollicitude dont nous avions été I,objet.