M eticillin -resis tan t Staphylococcus aureus (M RSA) in England and W ales, 1 9 8 6 -1 9 9 0 U nited K ingdom . The recognition of a single strain caus ing infections and colonizations in many hospitals in the London area stimulated a pilot study of a reporting scheme for all meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the North-East Thames and Yorkshire health regions. The results of the pilot study demonstrated clear differences be tween the 2 regions. A decision to institute a survey covering England and Wales was implemented on 1 March 1986 and the survey was terminated on 31 March 1990. It was rec ognized before the start of the survey that individual strain identification would not be available. To cover this, from October 1987 to March 1988 inclusive, the participating centres were asked to return a questionnaire on each new patient and to send the strain to the Staphylococcus Reference Laboratory at Colindale. Methods A total of 415 microbiologists in England and Wales parti cipated in the survey. Positive responses were received from 233 microbiologists covering 857 hospitals (about twothirds of the total number of beds in England and Wales). A simple weekly return of the number of new patients colonized or infected with MRSA was requested, plus the number of deaths attributable wholly or in part to MRSA. Monthly reports were accepted from some centres and negative reports were encouraged. Because the number of centres reporting varied between 101 and 210, it was considered more sensible to calculate the numbers of positive reports per centre and per quarter rather than to refer to the number of beds in the region where many more assumptions need to be made. This cal culation does not change the major findings.
Staphylococcus aureus m éticillino-résistant en A ngleterre et au pays de Galles, 1 9 8 6 -1 9 9 0 R oyaum e-U ni. La mise en évidence d'une souche unique respon sable d'infections et de colonisations bactériennes dans de nom breux hôpitaux de la région londonienne a conduit à consacrer une étude pilote à un système de notification de toutes les souches de Staphylococcus aureus méticillino-résistant (MRSA) dans les districts sanitaires de North-East Thames et du Yorkshire. Les résultats de l'étude pilote ont fait apparaître des différences nettes entre les 2 régions. La décision d'entreprendre une enquête couvrant l'Angleterre et le pays de Galles a été prise le 1“ mars 1986 et l'en quête s'est terminée le 31 mars 1990. D a été constaté dès le début de l'enquête qu'il serait impossible de mettre en évidence les souches individuelles. Pour résoudre ce problème, d'octobre 1987 à mars 1988 compris, les centres participants ont été invités à retourner un questionnaire pour chaque cas nouveau et à envoyer la souche au laboratoire de référence pour les staphylocoques à Colindale. Méthodes Au total, 415 microbiologistes d'Angleterre et du pays de Galles ont participé à l'enquête. Des réponses positives ont été fournies par 233 microbiologistes couvrant 857 hôpitaux (les deux tiers environ du nombre total de lits d'hôpitaux en Angleterre et au pays de Galles). Un simple relevé hebdomadaire du nombre des cas nouveaux colonisés ou infectés était requis, ainsi que le nombre des décès attri buables, en partie ou en totalité, à Staph, aureus méticillino-résistant. Des rapports mensuels ont été acceptés de certains centres et les notifications négatives étaient encouragées. Comme le nombre des centres soumettant des notifications a varié entre 101 et 210, il a paru plus raisonnable d'établir le nombre des rapports positifs par centre et par trimestre, plutôt que de rap porter les résultats au nombre de lits d'hôpitaux dans la région, ce qui aurait exigé la prise en compte d'un beaucoup plus grand nombre de paramètres. Cette méthode de calcul n'altère pas les principaux résultats. 119
WEEKLY EPID EM O U KK A L RECORD, N o. 17,26 APRU. 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAim, N* 1 7 ,2fc A V R U 1991
Reports were entered into computer databases and monthly printouts were provided for publication in the Communicable Disease Report of the Public Health Laboratory Service. Later, it was found that this type of analysis made brief local outbreaks difficult to detect. The programs were, therefore, written to display centres re porting 5 or more cases per week, a level arbitrarily chosen to mark local outbreaks. Results Reporting frequency. T he maximum number o f centres reporting in any 3-month period was 210, out of a possible 233; this number fell progressively to a minimum of 101 in the second quarter of 1989, then rose. The percentage of reports positive for MRSA remained essentially constant with about half the centres submitting negadve reports in each quarter. There was no evidence that the reporting centres were not representative of the conditions in each health region. Number o f positive reports. A decline in the number of reports of MRSA over the period was evident {Table 1). However, the proportion of cases described as colonized remained at two-thirds; one-third of reports were associated with clinical infection.
Les notifications ont été enregistrées dans des banques de don nées informatisées et des relevés mensuels ont été établis en vue de leur publication dans le Communicable Disease Report du Public Health Laboratory Service. Il est apparu par la suite que ce type d'ana lyse permettait difficilement de déceler les brèves poussées locales. Les programmes ont donc été établis pour faire apparaître les centres notifiant 5 cas ou plus par semaine, base arbitrairement choisie pour tenir compte des poussées locales. Résultats Fréquence des notifications. Sur un total possible de 233, le nombre maximum de centres ayant signalé des cas au cours d'un trimestre a été de 210; il a progressivement diminué jusqu'à un minimum de 101 au cours du deuxième trimestre de 1989, puis augmenté. Le pourcentage de rapports positifs est pour l'essentiel resté constant, la moitié environ des centres ayant soumis des rapports négatifs au cours de chaque trimestre. Rien ne permet d'affirmer que les centres ayant notifié des cas n'étaient pas représentatifs de la situation dans chaque district sanitaire. Nombre de rapports positifs. Le nombre des rapports positifs a manifestement diminué au cours de la période considérée {Tableau l). Cela étant, le pourcentage des cas de colonisation s'est maintenu aux deux tiers, un tiers des rapports faisant état d'infec tions cliniques.
Table 1
Number of new cases of m etidlin-resistaot Staph, tam os (MRSA) reported, colonizations plus infection und deaths, England and Wales, 1986-1990
Tableau 1 Nombre de cas nouveaux de Stapk aureus m étidlino-résistant, colonisatioos plus infections et décès, Angleterre et pays de Galles, 1986-1990 1986' 1987 2174 64% 36% 26 1988 1700 64% 36% 25 1989 1701 66% 34% 10 1990" 632 67% 33% 4
Total number of positive reports - Nombre total de rapports positifs...... Percentage colonized - Pourcentage de cas de colonisation................ Percentage infected - Pourcentage de cas d'infection....................... Number of deaths -Nombre de décès.......................................... ■ 10-monlh pond. - Penade de 10 mois ' 3-monlh period. — Période de 3 mas
—
2367 65% 35% 60
Analysis by region. Some regions such as Yorkshire, Oxfordshire, Mersey and Wales showed a steady back ground of more than 5 but less than 20 sporadic reports of MRSA per quarter. In other regions, such as the Northern region and West Midlands, local outbreaks were detected. T he South-Western region consistently reported a high level with superimposed detectable outbreaks. T he most dramatic changes were in North-East Thames, South -East Thames and Wessex. Initially, NorthEast Thames returned around 40% of the total of new MRSA until mid-1988 while South-East Thames outreported North-East Thames from mid-1988 and Wessex became prominent in 1989-1990. Outbreaks. T he arbitrary method used to d etea local outbreaks was to count the weeks in which a centre reported 5 or more cases. A total of 361 such weeks occurred throughout the study period. Only East Anglia and the Channel Islands were free o f any outbreak. T he total num ber of outbreaks remained remarkably constant at 80 to 84 per year, but the proportion reported by centres in NorthEast Thames fell from 55% in 1986,57% in 1987 and 33% in 1988 to 10% in 1989, the last füll year of the study. A reverse trend was seen in South-East Thames: 1% in 1986, 6% in 1987, 15% in 1988 and 31% in 1989. Deaths. The regional differences were exaggerated in the figures reported for deaths attributable wholly or pardy to MRSA. Over the entire study period, 125 deaths were reported out of 8 574 positive reports, a rate of less than 1.5%. However, just over half the reports of deaths (63/125) came from North-East Thames, which sent in only 30% of the total positive repons. South-East Thames and Trent 120
Analyse par région. Certaines régions (Yorkshire, Oxfordshire, Mersey et pays de Galles) ont régulièrement signalé plus de 5 mais moins de 20 cas sporadiques par trimestre. D'autres régions, le Nord et les West Midlands par exemple, ont fait état de poussées locales. La région du Sud-Ouest a régulièrement notifié un taux élevé avec en surimpression des poussées décelables. C'est dans les régions de North-East Thames, South-East Thames et Wessex qu'ont été observés les changements les plus notables. Au départ, la région de North-East Thames signalait 40% environ du total des cas nouveaux jusqu'au milieu de 1988, période à laquelle la région de South-East Thames a notifié le plus grand nombre de cas, tandis que le Wessex a commencé à notifier de nom breux cas en 1989-1990. Poussées. Pour déceler les poussées locales, on a arbitrairement choisi de compter les semâmes au cours desquelles un centre noti fiait 5 cas ou plus. On a ainsi dénombré 361 semaines pendant la durée de l'enquête. Seules les régions dE ast Anglia a les îles anglonormandes ont été exemptes de poussées épidémiques. Le nombre total des poussées est resté remarquablement constant, se situant entre 80 et 84 par an, mais le pourcentage des cas notifiés par les centres de North-East Thames est passé de 55% en 1986, 57% en 1987 et 33% en 1988 à 10% en 1989, dernière année complète de l'enquête. L'inverse a été observé dans la région de South-East Thames: 1% en 1986,6% en 1987, 15% en 1988 et 31% en 1989. Décès. Les différences entre régions ont été particulièrement marquées au point de vue du nombre des décès dus, en partie ou en totalité, à Staph, aureus méticillino-résistant. Pour toute la pério de de l'enquête, 125 décès ont été notifiés sur un total de 8 574 rap ports positifs, soit un taux inférieur à 1,5%. Toutefois, un peu plus de la moitié des décès notifiés (63 sur 125) l'a été par la région de North-East Thames qui n'a, par ailleurs, notifié que 30% du total des cas positifs. Les régions de South-East
WEEKLY EP1DEMI0L0GICU RECORD, Ho. 17,26 APRIL 1991 • ROEVE EPIDUUOUKKHU HEBDOMADAIRE, N-17,26 AVRIL 1991
reported 10 deaths and 9 ,8 and 7 respectively were reported by the South-Western region, West Midlands and SouthWest Thames. Most of the deaths (86 of the 125 deaths) occurred in the first 2 years of the study.
Thames et Trent ont notifié 10 décès et 9, 8 et 7 décès respective ment ont été signalés par les régions du Sud-Ouest, des West Midlands et de South-West Thames. La plupart des décès (86 sur 125) se sont produits au cours des 2 premières années de l'étude.
Discussion This survey was instituted because it was thought possible in 1986 that EMRSA-1 (eiythromycin-meticillin-Srap/!. aureus), known to be found in the North-East Thames health region, might spread throughout the country. It was terminated when it became apparent that EMRSA-1 was diminishing in importance and the return for expenditure of funds and scarce staff time was inappropriate. Routine typing was more useful than a reporting survey because of the number of distinct strains in circulation. Several findings can, however, be presented in this preliminary summary. T he first finding was that MRSA occurred in every health region at a rate of less than 20 sporadic isolations per quarter. T he second was that in some regions the numbers of positive reports were much higher than the background rate throughout the period. Changes in the size of this excess reporting were evident but require additional information for interpretation. EMRSA-1 can be traced back to 1981, from which time it spread in the London area but remained based in NorthEast Thames. The figures for North-East Thames can be broadly interpreted as corresponding to EMRSA-1 until 1990 when EMRSA-3 entered the region. Similarly, from 1988 the results for South-East Thames broadly represent EMRSA-3 and some of the increase in the Wessex region is probably due to this strain. Another local strain also ex isted in this region.
Discussion Cette enquête a été entreprise car on craignait en 1986 que Staph, aureus érythromycino-méticillino-résistant (EMRSA-1), dont on connaissait la présence dans le district sanitaire de North-East Thames, ne se propage dans l'ensemble du pays en 1986. Il y a été mis fin lorsqu'il est apparu qu'EMRSA-1 perdait de son importance et qu'il n'était plus rentable d'y consacrer des crédits et un temps précieux. Le typage systématique est apparu plus utile qu'une enquête par notification en raison des nombreuses souches diffe rentes en circulation. Ce résumé préliminaire permet néanmoins de présenter plusieurs résultats. Le premier est qu'EMRSA a été mis en évidence dans tous les districts sanitaires à raison de moins de 20 isolements sporadiques par trimestre. Le deuxième est que dans certaines régions, le nombre des rapports positifs s'est révélé beaucoup plus élevé que le taux de base observé pendant toute la durée de l'enquête. On a relevé des changements manifestes dans l'ampleur de ces augmentations mais d'autres renseignements seraient nécessaires pour les interpréter. La souche EMRSA-1 a été mise en évidence dès 1981; à partir de cette date, elle s'est propagée dans la région londonienne mars est restée basée dans le district de North-East Thames. Les chiffres recueillis pour ce distria peuvent dans l'ensemble être considérés comme correspondant à la souche EMRSA-1 jusqu'en 1990, année au cours de laquelle EMRSA-3 a fait son apparition. D e même, à partir de 1988, les résultats obtenus pour le distria de South-East Thames correspondent largement à EMRSA-3 et certaines aug mentations observées dans le Wessex s'expliquent probablement par la présence de cette souche. U ne autre souche locale était également présente dans cette région. Une souche distinae ou un groupe de souches apparentées appelées EMRSA-12 pourrait être responsable du chiffre constam ment élevé notifié par le distria du sud-ouest. Dans le West Midlands autour de Birmingham, la situation était plus complexe, la souche EMRSA-1 étant présente avec d'autres souches locales. O n peut conclure de ces études que les souches MRSA présen tent des différences du point de vue de leurs caraaéristiques bio chimiques, de leur antibiorésistance et surtout de leur comporte ment. La souche EMRSA-1 a manifestement dominé pendant les premières années de l'étude, a correspondu à 40% des cas positifs au cours de l'enquête complémentaire de 6 mois effectuée en 1990 et a été associée à la moitié des cas mortels notifiés. Cette souche EMRSA-1 a manifesté une certaine virulence, mais les résultats montrent cependant que les MRSA ne posent à l'heure actuelle pas de problème majeur. (D'après: U n rapport du Centre collaborateur OMS pour les infec tions hospitalières, Public Health Laboratory Service, Londres.)
A separate strain or related strains labelled EMRSA-12 may be the cause of the steady high level of reporting from the South-Western region. The situation in the West Midlands around Birmingham was more complex, with EMRSA-1 competing with local strains. T he conclusion of these studies is that MRSA are diverse in biochemical characters, antibiotic resistance but, above all, in behaviour. EMRSA-1 was clearly dominant in the early years of this study, amounted to 40% in the 6-month complementary survey carried out in 1990 and was asso ciated with half of the reported deaths. This EMRSA-1 strain displayed virulence. However, the results show that MRSA do not constitute a major problem at present.
(Based on: A report from the W HO Collaborating Centre on Hospital Infection, Public Health Laboratory Service, London.)