WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 26,26 JUNE 1992 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 26,26 JUIN 1W 2
Rubella Winter outbreak in the Australian Capital Territory (ACT) A u stralia. An outbreak of rubella occurred from 31 May 1991 to 4 Septem ber 1991 in a Canberra primary school. Notification of measles in a 3-year old immunized child led to the investigation. Two siblings of this child attended the primary school where students had been absent with assumed rubella and measles. T he school outbreak occur red during widespread rubella activity in the A CT, with at least 168 rubella cases horn other prim ary schools. The Medical Officer of H ealth issued a statem ent to the com munity to warn of the risk for susceptible pregnant women.
Rubéole Poussée hivernale en Australie (Territoire fédéral de la capitale) A u stralie. U ne poussée de rubéole s'est produite du 31 mai 1991 au 4 septem bre 1991 dans une école prim aire de Canberra. La notification d'une rougeole chez un enfant vacciné âgé de 3 ans a entraîné une enquête. D eux enfants de la même famille fréquen taient l'école prim aire, où les élèves avaient été absents en raison d'une rubéole e t d'une rougeole présumées. L a poussée en question est survenue au cours dim e période de grande activité rubéoleuse dans le T erritoire de la capitale où 168 cas au moins de rubéole ont été déclarés par les autres écoles prim aires. Le chef des services de santé du Territoire a prévenu la population du risque encouru par les femmes enceintes réceptives. Méthodes
Methods
Questionnaires distributed to families o f children attending the prim ary school and a neighbouring preschool identified the cases of rubella. A person was considered to have had clinical rubella if he/she had had an illness comprised of fever and rash, w ith one or more of th e following symptoms: arthritis/arthralgia, lymphadenopathy, or conjunctivitis and was epidemiologically linked to a confirmed case. A con firmed case included a child or adult with rubella virus isolation, a 4-fold rise in titre of rubella antibodies, or rubella-specific IgM in the serum. Results
Les cas de rubéole ont p u être identifiés grâce à des questionnaires distribués aux familles des enfants fréquentant l’école prim aire, ainsi qu'une école m aternelle voisine. U ne rubéole clinique était diagnos tiquée dans tous les cas de m aladie éruptive et fébrile accompagnée d'un ou plusieurs symptômes tels qu'arthrite/arthralgie, adénopathie ou conjonctivite, et si le sujet était épidémiologiquement lié à un cas confirmé. E tait considéré comme u n cas confirmé l'enfant ou l'adulte chez qui l'on avait isolé le virus de la rubéole, qui présentait un quadruplem ent du titre d'anticorps antirubéoleux ou des IgM sériques spécifiques de la rubéole. Résultats
Eighty-nine cases of clinical rubella were identified in this school outbreak. Eleven cases were tested for rubella anti bodies; 8 were confirmed rubella. One serologically tested case had no detectable antibodies; however, the serum had been collected on the day of onset of the rash. Two cases had IgG but not IgM antibodies, but foe sera had been collected from these 2 children 44 days after the onset of rash. Seventy-seven of these 89 clinical cases of rubella oc curred in children attending the school or preschool. T he overall attack rate was 77 out o f468, or 16% of the student population. Sixty per cent of cases were female. Twelve additional clinical cases were linked to the school: 5 adults, 1 teenage sibling, 5 siblings under 4 years of age, and a 7-year old sibling attending a nearby private school. T his child was a sibling of a child in preschool. Three of the adult cases were fathers of children in the school. The rem aining 2 adults were m others, one known to be sus ceptible to rubella. Symptom results from the questionnaire are summa rized in Table 1. T he m ean duration of illness was 6 days. Few of the children had prodrom al symptoms; 71% of parents gave the same date for onset o f illness and onset of rash. Sixty-seven per cent o f the children consulted their general practitioner and 92% o f the cases reported past im m unization for measles and mumps.
On a recensé 89 cas cliniques de rubéole au cours de cette poussée scolaire. Sur les 11 cas chez lesquels on a recherché des anticorps, 8 avaient une rubéole confirmée. Chez u n des cas, la sérologie n'a pas perm is de déceler d'anticorps m ais le sérum avait été prélevé le jour de l'apparition de l'éruption. D eux cas présentaient dés IgG et pas d'IgM , mais fl s'agissait de 2 enfants chez qui les sérums n'avaient été prélevés que 44 jours après l'apparition de rérûptian. ' S ur ces 89 cas cliniques de rubéole, 77 étaient des élèves de l'école prim aire ou de l'école m atem élle. Le taux d'attaque global a été de 77 cas sur 468, soit 16% de la population scolaire. Les filles représentaient 60% des cas. Douze autres cas cliniques avaient des liens familiaux avec les cas scolaires: 5 adultes, 1 adolescent, 3 enfants de moins de 4 ans et 1 enfant de 7 ans qui fréquentait une école privée voisine et appartenait à la m êm e fratrie qu'un enfant de l'école m aternelle. Parm i les adultes, 3 étaient des pères d'enfants fréquentant l'école. Les 2 autres étaient des m ères, dont une que l'on savait réceptive à la rubéole. Les résultats du questionnaire sur les symptômes figurent au Tableau 1. La durée moyenne de la maladie a été de 6 jours. Les prodromes ont été rares chez les enfants; 71% de parents ont donné la même date pour le début de la maladie et l'apparition de l'éruption; 67% des enfants ont été vus par leur généraliste et 92% des cas avaient été vaccinés contre la rougeole et les oreillons.
Table 1
Frequency o f symptoms and signs in 89 cEakai cases o f rubella, Canberra, Australie!, M aySeptem ber 1991
Tableau 1
Fréquence des symptômes e f des signes dans 89 cas cliniques de rubéole, Canberra, Australie, mai-septembre 1991
Symptom - Symptôme C ontunctivitis— Conjonctivite........................... Arthralgia-Aithralgie................................... Arthralgia inchildren- A rthralgie chez l'enfant...... Lym phadenopathy - Adénopathie..................... Pruritus-Prurit
Percentage of cases - Pourcentage des cas 82 56 52 22 9
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WEEKUT EPIDEMIOLOGICAL KKO KO , No. 2 6 ,2 i JUNE 1992 • RELEVE fflDEM KHO G IQ UE HEtDOM ADANE, 1C 26,26 JUIN 1992
Fomiliy clusters
Série de cos fa n iln u x
Twenty-five families had m ore than 1 case in their house hold. T he incubation periods were consistent with trans mission from one familiy member to another in 18 families. T he total num ber of subsequent/secondary infections was 29, from 18 cases. T he index to contact ratio thus equals 1:1.61. Discussion
H y a e u plus d'un cas dans 25 familles. La durée de l'incubation concordait avec une transm ission intrafamiliale dans 18 familles. Le nom bre total d'infections consécutives/secondaires a été de 29, à partir de 18 cas. Le rapport entre cas initiaux et cas contacts est donc de 1:1,61.
Discussion Les données laissent à penser que cette poussée de rubéole s'est m aintenue à un niveau d'endémicité élevé. En 101 jours, 16% de la population scolaire a contracté la m aladie clinique. La m orbidité associée à cette poussée est frappante. Soixantesept pour cent des enfants ont été vus par leur généraliste, ce qui indique que la m aladie n'était pas bénigne, et 52% souffraient d'arthralgie, chiffre étonnam m ent élevé chez l'enfant. Les 5 adultes ayant contracté la m aladie se sont plaints de douleurs articulaires. Ordinairement, c'est au maximum un tiers des femmes adultes atteintes de rubéole qui souffrent d'arthrite/arthralgie, la proportion étant moins élevée chez les hommes et les enfants. Le prurit, qui est signalé occasionnellement dans les infections rubéoleuses, s’est produit dans 9% des cas. L a lutte contre la rubéole varie largement suivant les pays. Aux Etats-U nis d'Amérique, un vaccin contre la rubéole a reçu l'autori sation de mise sur le m arché en 1969, et l'on a adopté une politique de vaccination universelle des enfants. C ette stratégie vise à prévenir l'infection rubéoleuse chez le jeune enfant, et à réduire ainsi le nom bre de virus circulants, et, partant, le risque d'exposition pour les femmes enceintes. En 1969, l'incidence des cas notifiés de rubéole était, aux Etats-U nis, de 28 pour 100 000 habitants. Avant l'introduction de la vaccination, la rubéole touchait essentiellement les enfants d'âge scolaire, et le taux le plus élevé se situait dans la tranche d'âge de 5 à 9 ans. Il y a eu une chute marquée du nombre de cas de rubéole et de syndrome rubéoleux congénital (SRC) dans les 19 années qui ont suivi. U ne augm entation des cas notifiés de rubéole et de SRC s'est produite entre 1988 et 1990. En 1990, le taux d'inddence de l'infection rubéoleuse aux Etats-U nis était de 0,4 pour 100 000 habitants. Les poussées qui se sont produites dans ce pays donnent à penser que la récente augm entation des cas est due au fait de ne pas vacciner plutôt qu'à un échec vaccinal. En février 1991, il a été indiqué que plusieurs stratégies pourraient être nécessaires pour mieux prévenir et com battre la rubéole, notam m ent l'adoption rapide de mesures de lutte énergiques chaque fois que des poussées sont signalées.1 Au Royaume-Uni, l'approche adoptée diffère de celle des Etats-Unis. La vaccination sélective des écolières et des femmes adultes réceptives a été introduite en 1970. En 1988, on a élargi ce programme en adm inistrant systém atiquem ent le vaccin triple rougeole-oreillons-rubéole (ROR) aux enfants des deux sexes de 1-2 ans et de 4-5 ans.2 L'Australie a également lancé un programme sélectif de vacci nation des écolières en 1971. Les données nationales sur les mala dies à déclaration obligatoire entre 1955 et 1978 (Fig. 1) m ontrent une dim inution de la rubéole après l'introduction de la vaccination. La chute rapide du nombre de cas de rubéole en 1971 peut être attribuée en partie à la vaccination mais aussi à une dim inution naturelle de l'incidence. Pendant les 7 années suivantes, cette baisse s'est poursuivie. La rubéole a été supprimée en 1978 de la liste recommandée des maladies à déclaration obligatoire, m ais le Communicable Diseases Network-Australia a réintroduit en .1991 la collecte nationale de données sur la rubéole. En novembre 1987, V Australian National Health and Medical Research Council avait recommandé comme objectifs de santé publique l'élimination ou la réduction des cas de rubéole dans la population et une réduction plus poussée de l'incidence du SRC. En 1987, il a recommandé d'utiliser systématiquement le vaccin ROR à 12-15 mois, en remplacement du vaccin rougeole-oreillons. Le programme de vaccination des écolières contre la rubéole devrait être m aintenu en permanence. U ne commission étudie actuelle m ent l'introduction d'une vaccination ROR en 2 doses. 1 Voir N" 18, 1991, pp. 128-131, 1 Voir N" 30, 1991, pp. 217-220, 198
T he data suggest this rubella outbreak proceeded at a high endemic level. Sixteen p er cent o f the school population acquired clinical disease over 101 days. T he m orbidity associated w ith this outbreak is striking. Sixty-seven per cent o f children consulted their gâterai practitioner, suggesting this was n o t m ild disease. Fifty-two per cent of the children suffered from arthralgia. T his is a surprisingly high frequency o f arthralgia in children. All 5 adults w ith rubella reported joint pain. Classically, arthritis/arthralgia is reported in up to one-third o f adult women w ith rubella, but is less frequently reported in m en and children. Pruritus, which is occasionally reported in rubella infections, occurred in 9% o f the cases. T he control of rubella varies widely between countries. In the U nited States of America, rubella vaccine was li censed in 1969, and a policy of universal imm unization o f children was adopted. T his strategy aims to control rubella infecdon in young children, reducing circulating viruses, and thereby decreasing the risk of exposure for pregnant women. In 1969 in the U nited States, the incidence of rubella cases notified was 28 per 100 000 population. In the prevaccine era, rubella was predominantly a disease of school-age children, w ith the highest rate in children aged 5 to 9 years. There was a dram atic decrease in numbers of cases o f rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in the following 19 years. A rise in reported rubella and CRS occurred from 1988 to 1990. In 1990, the incidence rate for rubella infection in the U nited States was 0.4 per 100 000. Outbreaks in th at country suggest that the recent rubella increase is due to failure to vaccinate rather than vaccine failure. In February 1991, it was suggested that several strategies may be required to improve rubella pre vention and control, including initiating prom pt and aggres sive control measures whenever outbreaks are reported.* 1 T he approach to rubella control in the U nited Kingdom differed from the U nited States. Selective imm unization of schoolgirls and susceptible adult women was introduced in 1970. In 1988, this programme was expanded by the mass vaccination o f both sexes using measles-mumps-rubella (MMR) vaccine targeted at 1-2-year old children and 4-5year old children.2 Australia has also used a selective programme of school girl vaccination which started in 1971. T he Australian N ational Notifiable Disease data from 1955 to 1978 (.Fig. T) show a decrease in rubella following vaccine intro duction. T he rapid fall o f rubella cases in 1971 may have been in part an effect of vaccination as well as a natural decrease in cases. A continued decrease in rubella followed during the next 7 years. Rubella was removed from the recom m ended list of notifiable diseases in 1978 but the Com municable Diseases Network-Australia reintroduced the collection of national rubella data in 1991. T he Australian N ational H ealth and M edical Research Council recommended in November 1987 that the elimi nation or reduction of rubella in the community and further reduction of the incidence of CRS should be public health objectives. In 1987, it recom m ended that M M R vaccine be routinely used at 12-15 m onths o f age, replacing the measles-mumps vaccine. T he schoolgirl rubella immu nization programme is to be m aintained indefinitely. A com mittee is currently considering the introduction of a 2-dose M M R strategy. 1 See No. 18,1991, pp. 128-131. ! See N o. 3 0 ,1991, pp. 217-220.
W EEKtf EPID HUO lO G tCAl RECORD, Ho. 26,26 JUNE 1992 • REEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, IC 26,26 JU M 1992
Fig 1 Incidence o f rubella, National Notifiable Diseases date, Coinmunicable Diseases Netw ork, Australia,' 1955-1978, 1990, 1991
fig. 1 Incidence de la rubêoie, données nationales sur les maladies à déclaration obligatoire, Commnitable Diseases Network, Australie,' 1955-1978, 1990, 1991
“ New South Wales not included until 1991, Western Australia not included between 1964 and.1990, Tasmania not included between 1970 and 1990, congenital rubella syndrome-included only in 1990-1991 in Northern Territory, Tasmania and Western Australia - A l'exclusion de la Nouvelle-Galles du Sud jusqu'en 1991, d e l1 Australie-Occidentale entre 1964 et 1990 et de la Tasmanie entre 1970 et 1990,..le syndrome rubéoleux congénital n'est inclus qu'en 1990-1991 pour le Territoire du Nord, la Tasmanie et l'Australie-Occidentale
T he rubella incidence rate during this outbreak was at least 90 per 100 000 population, which means considerable risk existed for susceptible pregnant women. T his report suggests that intervention in com munity outbreaks may be needed to lower the risk for these women. T he M M R vaccine for 12-m onth-old children replaced the measles-mumps vaccine in July 1989 in the A CT. There is now a cohort of 2-year-old children who have received vaccination against rubella. T here rem ains a risk o f school outbreaks over at least 8 years until this cohort completes primary education. P rior to vaccination, rubella outbreaks in the U nited States occurred on a 6-9 year cycle. In the U nited Kingdom, an epidemic pattern o f a 4-year cycle is described.1 (Based on: Communicable Diseases Intelligence, Vol. 15, N o. 19, Sept. 1991; D epartm ent o f H ealth, H ousing and Com munity Services.) ‘ See N o. 30, 1991, pp. 217-220. ’
Le taux d'incidence de la rubéole pendant la poussée susmen tionnée a été d'au moins 90 cas pour 100 000 habitants, d'où un risque considérable pour les femmes enceintes réceptives. Le pré sent rapport perm et de penser qu'en cas de poussée épidémique dans une com m unauté, une intervention pourrait être nécessaire pour réduire le risque auquel ces femmes sont exposées. D ans le Territoire fédéral de la capitale, le vaccin ROR adm i nistré aux enfants de 12 m ois a remplacé le vaccin rougeole-oreillons en juillet 1989. Il existe m aintenant une cohorte d'enfants de 2 ans qui ont été vaccinés contre la rubéole. Jusqu'à ce que cette cohorte ait atteint la fin de l’enseignement prim aire, soit pendant 8 ans au m oins, u n risque de poussée scolaire subsistera. Avant la vaccina tion, les poussées de rubéole aux Etats-U nis se produisaient suivant un cycle de 6 à 9 ans. Au Royaume-Uni, c'est un cycle épidémique de 4 ans qui est décrit.1 (D'après: Communicable Diseases Intelligence, Vol. 15, N" 19, Sept. 1991; D epartm ent o f H ealth, H ousing and Com munity Services). 1 Voir N - 3 0,1991, pp. 217-220.