Les légionelloses, épidémiologie et lutte : mémorandum d’une réunion de l’OMS

Les legionelloses, epidemiologie et lutte: Memorandum d'une reunion de I'OMS* Le present M6morandum envisage les aspects suivants: tableaux cliniques de l'infection a legionella, 6pid6miologie g6n6rale (flamb6es nosocomiales et maladie des l6gionnaires associee aux voyages comprises), surveillance et notification des cas, le germe et son milieu, mesures de lutte. Ces questions ont 6t6 examin6es par des experts lors d'une reunion a Geneve du 27 au 29 novembre 1989. L'article rapporte 6galement leurs conclusions et leurs recommandations concernant la recherche dans des domaines importants, notamment les mesures de surveillance et de prevention dont l'efficacit6 a 6t6 d6montr6e. L'infection a legionella se presente essentiellement sous deux formes: la pneumopathie a legionella (la maladie des legionnaires) et la legionellose non pul- monaire comme la fievre de Pontiac. Les conditions qui conduisent a l'une ou a l'autre de ces deux formes apres exposition au germe ne sont pas bien definies. Cependant, de nombreux aspects de la biologie des legionelles ainsi que l'epidemiologie et la lutte contre la maladie ont deja ete exposes et discutes dans deux publications anterieures de l'OMS (1, 2). Tableau clinique Le tableau clinique va de l'infection asymptomatique avec seroconversion identifiable, a la pneumopathie rapidement evolutive, caracteristique de la maladie des legionnaires. L'agent etiologique de la legionellose pulmonaire est ordinairement Legionella pneumophila, * Ce Memorandum est base sur un rapport etabli A l'occasion d'une r6union qui s'est tenue a Geneve du 27 au 29 novembre 1989 par les participants suivants: 0. Albrechtsen, Lyngby (Dane- mark); C.L.R. Bartlett, Londres (Angleterre) (Pr6sident); K.A. Bettelheim, Fairfield, Victoria (Australie); N. Bornstein, Lyon (France); J.S. Colbourne, Londres (Angleterre); J. Fleurette, Lyon (France); D.W. Fraser, Swarthmore, PA (Etats-Unis d'Am6rique); J.R. Joly, Ste-Foy, Qu6bec (Canada); I. Kallings, Stockholm (Suede) (Vice-Prdsident); C. Martin-Bourgon, Majadahonda, Madrid (Es- pagne); S.V. Prosorowsky, Moscou (URSS); T.J. Rowbotham, Leeds (Angleterre); J.A.S. Stolwijk, New Haven, CT (Etats-Unis d'Am6rique) (Rapporteur); I.S. Tartakovsky, Moscou (URSS); E. Yabuuchi, Gifu (Japon). Observateurs. J. Dennis, Londres (An- gleterre); F.J. Fehrenbach, Berlin (Ouest); P. Lister, Londres (Angleterre); G. Remington, Londres (Angleterre); Secr6tariat OMS T. Bektimirov, B. Bytchenko (Bureau r6gional de l'OMS pour l'Europe), C. Heuck, A. Prost, E. Tikhomirov (Secr6taire), G. Torrigiani, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse). L'original en anglais de cet article est paru dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 68 (2): 155-164 (1990). Tir6s a part: Services d'Appui en Microbiologie et Immunologie, Division des maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Gen&ve 27 (Suisse). NW de tire a part: 5109 L. micdadei ou L. boremanii; les autres especes sont plus rarement en cause. L'incidence est maximale apres 40 ans. L'homme est plus souvent atteint que la femme. Les cas pedia- triques sont rares. Le risque est augmente chez les fumeurs, les alcooliques et les immunodeprimes par une infection ou un traitement. La pneumopathie a legionella ne se distingue pas par sa symptomatologie des autres pneumopathies. La duree de l'incubation est en general de 2 'a 10jours, meme si une incubation de trois semaines a pu etre signalee chez des immunodeprimes. Le tableau est domine par une fievre importante, des cephalees et des myalgies. Chez un tiers environ des patients, on observe diarrhee et vomissements, et chez pres de la moitie, confusion et delire. L'hospitalisation s'impose 3 a 6 jours apres le debut de la maladie qui peut etre grave; un taux de letalite de 12% n'est pas exceptionnel. La forme non pulmonaire de l'infection a legionella est appelee fievre de Pontiac. Elle se caracterise par un taux d'atteinte eleve (jusqu'a 95%) chez des per- sonnes auparavant en bonne sante et une duree d'incubation de 4 a 60 heures (36-48 heures ordinaire- ment). Le tableau est celui une infection aigue et breve qui s'accompagne d'une fievre importante et evolue spontanement vers la guerison. Absence de signes pulmonaires a la radiographie. Le diagnostic clinique est generalement retrospectif et le traitement sympto- matique. Les toxines bacteriennes fabriquees par les legio- nelles sont mal connues comparativement a d'autres parasites intracellulaires. Le germe se caracterise par une activite endotoxique faible en rapport avec les particularites structurales de son lipopolysaccharide. Les souches de legionelles fabriquent une metallo- protease (cytolysine ou proteine secretoire majeure) qui provoque une pneumopathie hemorragique et des lesions histopathologiques pulmonaires chez le cobaye comme dans la maladie des legionnaires (3). Une proteine de masse moleculaire relative Mr 24 000 presente dans la membrane externe de legionella est associee a l'augmentation de l'infectiosite dans les Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 68 (5): 561-570 (1990) © Organisation mondiale de la Sant6 1990 561 M6morandum macrophages. Une etude plus fine de ces mecanismes permettrait peut-etre de comprendre la pathogenie de la legionellose. Les sources d'infection a legionella sont nom- breuses dans l'environnement (voir plus loin) mais la transmission inter-humaine n'est corroboree para- ucun argument convaincant. De l'avis de la plupart des auteurs, la porte d'entree serait respiratoire. Epidemiologie generale Pr6valence et Incidence La morbidite et la mortalite de la legionellose tendent a etre sous-notifiees dans la plupart des statistiques sanitaires, tant les cas sporadiques que les cas epide- miques. Une majorite de pays n'ont pas encore de systeme de surveillance active et specifique. Les donnees existantes ne permettent pas de calculer avec certitude l'incidence totale dans les populations. L'incidence de la legionellose non pulmonaire a incubation courte (fievre de Pontiac) dans la popula- tion generale est totalement inconnue. Si dans les flambees de fievre de Pontiac le taux d'atteinte s'eleve parfois a 95% de la population exposee, les cas sporadiques, meme identifies, n'ont guere de chances d'etre notifies. Le taux d'atteinte notifie dans les flambees de maladie des legionnaires s'eleve dans les categories a haut risque a 30% de la population exposee. Dans la population generale, aux Etats-Unis d'Amerique, le taux annuel de cas sporadiques serait de 0,2 pour 100000 habitants lorsque la surveillance est passive (4), et de 12 pour 100000 quand la surveillance est plus active (5). La frequence des cas sporadiques peut egalement etre estimee par rapport a l'ensemble des pneumo- pathies contractees dans la communaute. Dans une etude de ce type realisee au Royaume-Uni dans 25 hopitaux sur une duree d'un an, 2% des pneumo- pathies hospitalisees etaient des maladies du legion- naire (6). En France (7) et en Republique federale d'Allemagne (8), jusqu'a 10% des pneumopathies contractees dans la communaute relevaient d'une etiologie a legionella. Flamb6es nosocomlales L'h6pital ne se borne pas a heberger des sources potentielles de legionelles, il accueille aussi des popula- tions tres sensibles, a haut risque pour l'acquisition de l'infection. Comme prevu, le taux d'atteinte et le taux de mortalite sont eleves dans cette population de patients sensibles exposes. Le circuit de distribution d'eau (essentiellement d'eau chaude) est, a l'h6pital, la source courante de contamination; le reseau est souvent complique, notamment quand les batiments ont ete agrandis ou reamenag's. La propagation des legionelles se fait aux points de distribution, robinets, douches, baignoires, ou par les tours de refroidissement du systeme de climatisation qui dessert l'h6pital et les autres batiments. L'immunodepression des hospitalises peut avoir pour origine une maladie (cancer), I'age, ou un traite- ment (radiotherapie, anticancereux, immunodepres- seurs). La prevention de la contamination est particu- lierement necessaire dans les services oCu les patients pourraient etre vulnerables. Le taux de letalite de la maladie des legionnaires est plus grand pour les affections nosocomiales que pour les affections contractees dans la communaute et se situe dans les 30 a 50% d'apres certaines observations. II est tout particulierement important de poser precocement le diagnostic de legionellose en cas d'infection nosocomiale, afin d'instituer au plus t6t le traitement le plus efficace. Cas assocl4s aux voyages La maladie des legionnaires associee aux voyages, sporadique comme epidemique, a ete signalee par de nombreux pays sur tous les continents. Une part importante des cas notifies chaque annee est retrouv6e chez des touristes au retour de Suede (10-30%), d'Angleterre et du Pays de Galles (29-59%). De 1982 a 1988, 562 cas ont ete notifies chez des voyageurs par l'Angleterre et le Pays de Galles, dont 499 (soit 89%) apres un voyage a l'etranger, le reste apres un voyage dans le Royaume-Uni; 67 de ces cas, la plupart auparavant en bonne sante, sont decde's de maladie des legionnaires contractee au cours d'un voyage, presque toujours pendant les vacances. La sous- identification et peut-etre la sous-notification risquant fort d'etre considerables, I'etendue reelle de la legionel- lose associee aux voyages est incertaine. Si la maladie des legionnaires chez les voyageurs semble le plus souvent sporadique, les flambees sont neanmoins frequentes, a cause notamment de la contamination des circuits de distribution d'eau des hotels. Les rumeurs qui ont entoure un certain nombre de ces flambees ont nui au tourisme et ont eu des effets nefastes sur l'economie locale. Des groupes de cas sont retrouves chaque annee dans des h6tels, en particulier dans les stations de vacances. Le systeme national anglais de surveillance mis en ceuvre par le Communi- cable Diseases Surveillance Centre de Colindale a identifie 67 groupes de deux cas au moins, totalisant 214 personnes, associes a certains hotels de 1979 a 1988. Soixante-trois de ces groupes, soit 182 per- sonnes, sont associes a des h6tels a l'etranger, et 4, regroupant 32 personnes, a des h6tels du Royaume- WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990.562 Los 16gIonelloses, 6pid6mlologle et lutte Uni. Des groupes de cas associes A des residences h6telieres et a des navires de croisiere ont egalement et identifies. Plusieurs pays europeens signalent maintenant systematiquement au pays qui semble a l'origine de la contamination tout cas de maladie des legionnaires associe a un voyage. Dans quelle mesure ces pays entreprennent-ils des investigations ou prennent-ils des mesures de lutte a la reception des informations? On l'ignore et on peut regretter que des cas aient ete associes des annees durant a un certain nombre d'hotels de plusieurs pays. La notification d'un groupe de cas associe A un lieu particulier, hotel par exemple, doit toujours etre le signe qu'il faut entreprendre une investigation pour tenter de decouvrir la source d'infection. Surveillance et notification Surveillance active La surveillance systematique des maladies infectieuses peut utiliser les donnees transmises de leur propre initiative par les prestateurs (surveillance passive) ou les donnees collectees a la demande du Ministere de la Sante (surveillance active) (9). Quand il existe un systeme de surveillance de la maladie des legionnaires, il fonctionne presque toujours soit avec les notifica- tions des laboratoires, soit avec celles des cliniciens. Habituellement aucune de ces methodes passives n'arrive a generer assez d'informations pour permettre l'identification des groupes de cas associes a un lieu particulier. D'autres informations sont necessaires. En Angleterre et au Pays de Galles, le reseau de surveil- lance passive fonctionnant avec les notifications en- voyees par les laboratoires declenche la mise en route du systeme de surveillance active. Quand un labora- toire notifie un cas de maladie des legionnaires au centre national de surveillance, ce dernier envoie un petit questionnaire au medecin traitant ou au labora- toire d'analyse. On enquete alors sur le lieu de travail du patient et sur ses eventuels sejour a hotel, a hopital, etc., au cours des deux semaines qui ont prec'de le debut de la maladie. C'est ainsi qu'on a pu reperer un grand nombre de flambees ayant une origine com- mune, au RoyaumeUni ou a l'etranger (10, 11). Notification Internationale La precocite du reperage des flamb6es associees a des hotels, a des studios meubles, a des centres de confer- ences et a des navires de croisiere peut etre consider- ablement amelioree grace a la notification interna- tionale. Les premieres manifestations de maladie n'ont souvent lieu qu'apres le retour des personnes et c'est pourquoi les cas peuvent etre notifies par de nombreux pays. La centralisation des donnees concernant ces cas doit permettre de deceler rapidement la flamb& et faciliter l'application immediate de mesures de lutte. Actuellement, un certain nombre de pays signalent systematiquement au pays source presume les cas associes aux voyages et quelques pays europeens les signalent egalement au Centre collaborateur OMS de Stockholm. I1 est souhaitable de promouvoir l'exten- sion de ce reseau organise sur une base volontaire en Europe et la creation, le cas echeant, de reseaux semblables dans d'autres regions. La protection des voyageurs ne peut etre que renforcee par la creation d'un reseau officiel et international de notification. D6fInItIon du cas La symptomatologie de la maladie des legionnaires n'a rien de pathognomonique. Le diagnostic de legionel- lose doit par consequent etre confirme par le labora- toire. Devant une pneumopathie associee a une infor- mation epidemiologique concordante (voyage recent, hospitalisation, immunodepression), on evoquera aussit6t une maladie des legionnaires. Methodes diagnostiques valid6es Seul un diagnostic correct permet l'identification, le traitement et l'etude de la maladie des legionnaires. Comme les criteres de laboratoire entrent dans la definition du cas, ces methodes doivent etre considerees avec attention. La sensibilite de la culture a partir de preleve- ments respiratoires a ete considerablement augmentee grace au milieu BCYE (Buffer Charcoal Yeast Extract) additionne d'a-cetoglutarate (12), rendu aussi semi- selectif par addition de cefamandole, de polymyxine B et d'anisomycine (BMPA) (13). Une charge impor- tante en germes associes peut necessiter le pretraite- ment du prelevement en milieu acide ou par la chaleur. Les techniques de culture sont exposees en detail dans les manuels de laboratoire et les ouvrages concernant la le'gionelle. Il importe dans les investigations epidemio- logiques d'avoir acces aux isolements recueillis sur les patients pour pouvoir etablir l'identite de ces isole- ments avec ceux du milieu. La prise en charge du patient peut de plus etre amelioree si le diagnostic est confirme par culture, si l'antibiogramme peut etre realise et une antibiotherapie inutile interrompue. Les prelevements suivants peuvent etre mis en culture: liquide d'aspiration transtracheale et de lavage bronchique, exsudat pleural et tissu pulmonaire. La culture de crachats donne egalement des resultats s'ils viennent des voies respiratoires basses. On peut aussi tenter l'hemoculture sur milieu sp6cial mais on ne dispose encore que d'une experience assez limitee. WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990. 563 M6morandum La serologie est toujours la methode de diagnostic la plus utilisee et notamment l'immunofluorescence indirecte, qui n'a jusqu'ici et validee que pour le serogroupe 1 de L. pneumophila (14). La micro- agglutination, plus facile a adopter par les laboratoires locaux, vient d'etre validee. Le diagnostic serologique s'appuie sur la seroconversion (multiplication par quatre au moins du titre d'anticorps). Un titre qui se maintient au seuil fixe localement conduit au diagnostic presomptif de legionellose. La detection d'anticorps diriges contre d'autres especes et d'autres serogroupes que L. pneumophila serogroupe 1 doit etre validee avant d'interpreter le resultat. En attendant, une seroconversion specifique vis-a-vis d'une espece de legionelle n'est qu'evocatrice de legionellose et les cas diagnostiques sur ces criteres ne doivent pas etre signales a un reseau international de notification. La recherche de l'antigene dans les echantillons cliniques par immunofluorescence directe et le titrage immuno-enzymatique sur l'urine ont de l'interet dans la prise en charge clinique mais n'ont pas encore ete assez evalues pour que les diagnostics poses sur ces methodes puissent etre pris en compte par un reseau international de surveillance. Le diagnostic de la legionellose par genie genetique est a l'etude mais ces methodes ont besoin de se developper avant de devenir cliniquement utiles. L'amelioration du diagnostic precoce de legionel- lose, pour repondre aux besoins de la prise en charge et de la surveillance, passe par la mise au point d'un test rapide et bon marche qui pourrait etre utilise localement, y compris au premier niveau du systeme de sante. Une validation soigneuse de ce genre de test s'impose. Le germe et son milieu Les bacteries de la famille des legionellacees s'ob- servent dans les milieux naturels et artificiels. Seule une poignee d'etudes examine le milieu aquatique a leur recherche. Par contre, de tres nombreuses inves- tigations rapportent la presence de legionella dans les environnements artificiels. Ces environnements crees par l'homme agiraient soit comme amplificateurs soit comme disseminateurs du germe, et ils sont donc d'une grande importance dans la comprehension de l'epide- miologie de la maladie des legionnaires. Lea milieux naturels L'isolement de L. pneumophila dans un habitat naturel est signale pour la premiere fois par Morris et al. (15). A la suite d'une flambe 'a Bloomington dans l'Indiana (16), ces auteurs ont rapporte avoir isole L. pneumo- phila dans l'eau et dans le sol des berges d'un cours d'eau voisin. En 1979, Fliermans et al. (17) attestent par immunofluorescence directe et isolement la presence de L. pneumophila en milieu aquatique en dehors de toute flamb&e. A la suite de ces premiers travaux, plusieurs membres de la famille des legionellacees ont ete isoles en differents points du globe (18-21). Les memes bacteries ont aussi ete retrouvees en abondance 'a Porto Rico dans des eaux douces et marines (22,23). Dans cette derniere etude, des legionellacees ont egalement ete observees sur des epiphytes a plus de neuf metres du sol. Enfin, ces bacteries ont ete re- trouvees massivement dans les eaux de sources chaudes utilisees en hydrotherapie (24). De toutes ces observations, il ressort que les legionellacees sont largement cosmopolites et que la concentration des germes est directement propor- tionnelle a la temperature de l'eau (25,26). nl a aussi ete montre que des formes viables mais non cultivables de legionelles peuvent se rencontrer dans les circuits de distribution d'eau (27) et qu'il est possible de les rendre cultivables par choc thermique (28). Ce facteur temperature pourrait expliquer pourquoi des legionel- lacees survivent et gardent leur aptitude 'a proliferer dans des climats froids oCu les cours d'eau sont parfois couverts de glace pendant six mois. D'apres les observations, la legionelle pousse en association avec d'autres micro-organismes (29) et infecte divers organismes libres, cilies et amibes (30). Inevitablement legionella penetre et colonise les cir- cuits de distribution d'eau construits par l'homme. Les bacteries aquatiques peuvent s'introduire pendant le traitement de l'eau ou pendant la construction ou la reparation du circuit (31). Les legionelles ne sont qu'un des membres de la population variee susceptible de coloniser les circuits de distribution d'eau. La pro- liferation des germes forme un biofilm 'a la surface des canalisations et des reservoirs en contact avec l'eau (32). Les milleux artiflclels On reconnait maintenant que meme en l'absence de maladie, les legionelles peuvent coloniser les circuits d'eau de ces milieux. On les rencontre couramment dans les reservoirs d'eau chaude et dans les tours de refroidissement, dans les systemes domestiques comme dans les systemes a' usage industriel. On a montre que la colonisation du milieu depend entre autres facteurs de la temperature de l'eau, qui semble etre le deter- minant majeur de l'isolement de legionella dans ces milieux (33). D'autres facteurs semblent egalement importants: stagnation, obstruction et presence d'autres micro-organismes et de materiels bio- degradables (34). Les autres milieux artificiels reconnus colonises par les legionelles sont les circuits d'eau froide, les fontaines ornementales et les eaux de fabrication. Le WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990.5" Los 16gIonelloses, 6pki6mlologle et luff. role exact de la colonisation de ces milieux par legionella dans la survenue de la maladie est largement meconnu. A quelques exceptions pres, le lien entre la fourniture en eau et la maladie des legionnaires est beaucoup moins connu pour les autres especes que pour L. pneumophila (35,36). La survie et la stabilite de la legionelle dans un aerosol est fonction de plusieurs facteurs lies 'a la bacterie: -l'activite metabolique (in vitro la legionelle dont l'activite metabolique est faible, c'est-a-dire la legio- nelle en phase stationnaire de la courbe de crois- sance, est plus stable); -les repiquages repetes (ces germes ont un taux de survie inferieur); -la virulence de la souche: c'est un facteur important de survie dans les aerosols (37) (L. pneumophila serogroupe 1 et le sous-groupe Pontiac, associes a la legionellose clinique, ont un taux de survie superieur dans les aerosols). On a rapporte que la survie de la legionelle dans les aerosols est fonction de l'humidite relative: la survie passe de 3 'a 15 minutes quand l'humidite relative passe de 30 a 80% (38). Isolement et recuefl des tchantillons Les premieres etudes sur les echantillons d'eau 'a la recherche des legionellacees, ont largement fait appel 'a l'inoculation a l'animal (cobaye) pour les isoler (17). L'enrichissement negatif a e propose mais la mise au point de milieux semi-selectifs fait que cette methode est maintenant depassee. D'apres les essais, 1'etalement direct sur milieu selectif en boite des echantillons d'eau est la methode de choix pour l'isolement de L. pneumophila (39). Des milieux semi- selectifs ont ete decrits par Edelstein et al. et Wadowsky et Yee en 1981 (13,33). Le point de depart de ces deux milieux est le milieu charbon-extrait de levure propose par Feeley et al. (40), modifie ulterieure- ment par Pasculle et al. (12). De l'avis general, si ces milieux sont adaptes 'a l'isolement de L. pneumophila, ils ne satisfont pas aux exigences nutritionnelles des legionelles non pneu- mophila. Le besoin de milieux adaptes a ces bacteries et de methodes de diagnostic rapide pour les preleve- ments environnementaux se pose avec acuite. Luffe Les populations sensibles et les sources de contaminatlon La maladie des legionnaires est une affection repandue, qui met en jeu le pronostic vital et passe souvent inapernue, qui se presente parfois en flamb&es brutales et dont les facteurs predisposants sont l'age (plus de 50 ans), le sexe (homme), l'immunodepression, le tabagisme et la consommation d'alcool. La trans- mission nosocomiale est bien documentee (41) mais les cas sporadiques et ceux des flamb&es s'observent egalement a tout age, chez des personnes apparement en bonne sante. Le traitement par l'erythromycine diminue le taux de letalite, mais la mortalite reste elevee chez les immunodeprimes, meme avec un trai- tement normalement approprie. Plusieurs sources d'eau contaminee par legionella ont e rapportees a des cas de legionellose: tours de refroidissement et condenseurs; -circuits de distribution d'eau chaude d'etablisse- ments divers: hopitaux, hotels, etc.; -materiel individuel de traitement respiratoire; -humidificateurs individuels dans les hopitaux; -emulsions d'huile de coupe utilisees dans l'industrie; bains bouillonnants publics, sources thermales et sources thermales chaudes des stations de villegia- ture et de readaptation; milieux industriels fermes avec utilisation de jets d'eau (mines, usines textiles); -appareils de traitement de l'eau (adoucisseurs) des tours de refroidissement; -systemes contamines par des organismes vivants (condenseurs des turbines a vapeur, tours de refroi- dissement) nettoyes par jet sous pression. De nombreuses autres sources et systemes con- tenant de l'eau sont connus pour heberger de temps a autre des legionelles, mais leur r6le dans la survenue de la maladie est insuffisamment documente. Les facteurs qui conditionnent la survenue d'une flambee de maladie des legionnaires plutot que de fievre de Pontiac n'ont pas ete identifies. Lutte contre les flamb6es Les flamb&es de legionellose ont ete l'occasion d'etudier et d'evaluer les mesures de lutte. Ces dernieres, lorsqu'elles sont efficaces, diminuent la frequence des legionelles dans le milieu hydrique, empechent la dis- semination du germe dans les aerosols et limitent l'exposition des personnes sensibles aux aerosols con- tamines. L'antibiotherapie preventive des sujets exposes n'est pas efficace. Quand le germe etait present dans l'eau chaude sanitaire les flamb&es ont pu etre maitrisees de la faron suivante (42,43): -elevation de la temperature de la reserve d'eau a 60°C; -maintien de la temperature de l'eau a au moins 50°C jusqu'a tous les points d'utilisation; WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990. 505 M6morandum -a defaut d'elevation de la temperature de l'eau, chloration pour avoir 2-3mg de chlore residuel libre par litre jusqu'a tous les points d'utilisation; -abstention de modifications ou de changements brusques du mode de fonctionnement (mise en service du materiel de secours, nouveaux services ou nouvelles sources, arret de la pompe, etc.). Lorsque le germe a l'origine de la flambee a ete retrouve dans une tour de refroidissement, un con- densateur ou tout autre systeme industriel a recircula- tion d'eau, les mesures de lutte ci-dessous ont permis de juguler la flambee (42,44): -arret de l'installation; -purge, nettoyage (avec des agents biodispersants pour eliminer les organismes vivants presents sur les surfaces) et desinfection; -installation d'un systeme efficace d'elimination du sediment, correction des defauts ou reamenagement de l'usine ou de l'installation; -remise en marche et maintenance reguliere (net- toyage periodique, maintien de la qualite de l'eau par purge de l'eau souillee et apport d'eau propre, detartrage, lutte contre la corrosion, addition de desinfectants); -vidange de l'installation quand elle n'est pas utilisee regulierement. Dans les infections nosocomiales rapportees a l'utilisation de materiel generateur d'aerosols dans les chambres des patients (45), les mesures de lutte suivantes ont empeche la survenue de nouveaux cas: -utilisation exclusive d'eau sterile dans les appareils individuels de traitement des voies respiratoires; -utilisation de materiel sterile a usage unique, ou de materiel reutilisable sterilise ou convenablement nettoye et desinfecte avant utilisation; -utilisation d'humidificateurs a vapeur en remplace- ment des humidificateurs qui permettent la forma- tion d'aerosols a partir d'eau non sterile. Quand la legionellose etait associee a des bains bouillonnants ou a des sources thermales chaudes, l'application des mesures de lutte suivantes n'a pas ete suivie de nouveaux cas (42,46,47): -arret des installations; -purge, nettoyage (pour eliminer le film biologique et les detritus) et desinfection; -reutilisation des bains bouillonnants soumis a une desinfection continue; -nettoyage regulier par la chaleur ou par le chlore des pommes de douches et du materiel d'inhalation. Apres une flambee (quelle qu'en soit l'origine) et la mise en ceuvre des mesures de lutte, il est necessaire de proceder a une surveillance active de la population exposee pour verifier que la flamb&e a cesse. Plusieurs fois de nouveaux cas ont ete rapportes pendant des annees a des sources connues, souvent a la suite d'un echec, ou d'un arret momentane ou definitif des mesures de lutte (42). La survenue de ces cas prouve la necessite de la surveillance de la maladie, du controle de la qualite de l'eau (y compris de sa qualite micro- biologique) et de l'entretien. Prevention Les strategies de prevention de la legionellose, en l'absence de groupes de cas connus, reposent large- ment sur l'experience tiree de l'investigation des flam- bees. L'efficacite et la rentabilite a long terme de ces mesures dans l'entretien systematique n'ont pas ete calculees, mais il est interessant d'extrapoler a partir des donnees connues. Pour que les tours de refroidissement et les condenseursjouent convenablement leur r6le d'echan- geurs de chaleur, il faut que le regime soit tel qu'il permette de maintenir les surfaces propres. Les instal- lations convenablement gerees sont de fait moins souvent colonisees par les legionelles, mais l'addition de desinfectants a l'eau (sans vidange ni nettoyage reguliers) ne limite pas la proliferation des germes (48). Si l'entretien regulier des circuits d'eau ne permet pas toujours de prevenir la legionellose, les mesures ci-dessous diminuent la prevalence des legionelles dans les canalisations (49-52): -maintien de la temperature de l'eau chaude au- dessus de 50°C jusqu'au point de distribution; limitation de la stratification a l'interieur de la reserve centrale d'eau chaude; -elimination de tout ce qui reduit le debit ou de tout ce qui pourrait entrainer de l'eau ayant stagne dans l'eau en circulation (filtres, crepines, derivations sans valves d'isolement); non utilisation de l'installation de secours (sauf si elle a ete maintenue vide) ni d'autres sources d'eau non traitees; -mise en place de protocoles adequats pour la sur- veillance du fonctionnement et l'entretien du materiel pour les systemes A recirculation d'eau (bains bouillonnants, eau de refroidissement). L'education pour la sante devrait contribuer a diminuer le nombre de sujets exposes a un risque eleve de legionellose A cause du tabagisme, de la consom- mation d'alcool ou d'une surmedication immuno- depressive. Aucun vaccin ne s'est montre efficace contre legionella. Le r6le des immunomodulateurs et des antigenes de legionelle dans la legionellose humaine est WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990.5vv Les 16gionelloses, pId6mlologle et lutte en cours d'evaluation a l'Institut Gamaleya d'Epide- miologie et de Microbiologie de Moscou. Organlsatlon et gestlon La legionellose pose des problemes d'organisation et de gestion dus a la chaine multidisciplinaire des causalites, a la grande variete des cas, allant de flambees sous-identifiees a des flambees manifestes, enfin, au risque permanent que representent les circuits d'eau comme source de maladie. Pour etre efficaces, les mesures de lutte doivent etre appliquees en permanence et avec rigueur, ce qui peut conduire a designer une personne formee pour les mettre en ceuvre et assurer la surveillance. Une affiche apposee sur les installations pourrait par exemple rappeler: "Nettoyer regulierement pour empecher les proliferations microbiennes". L'investigation systematique et multidisciplinaire des legionelloses doit pouvoir reveler la cause des flamb&s, en distinguant les expositions et les activites contaminantes de celles qui ne le sont pas (44). I1 existe des protocoles bien documentes et tres utiles appli- cables a l'echantillonnage dans l'environnement (53,54). Des textes reglementaires portant utilisation et entretien des circuits d'eau par leurs proprietaires et notification de la maladie, sont en vigueur ou proposes dans plusieurs pays (55). La notification a permis de reperer et de maitriser les flamb&s, mais les diverses reglementations relatives a la conception, au fonc- tionnement et a l'entretien des circuits n'ont jusqu'ici pas reussi a prevenir la maladie. Conclusions et recommandations 1. La morbidite et la mortalite de la legionellose sont en general sous-notifiees dans la plupart des statistiques sanitaires, tant pour les cas epide- miques que pour les cas sporadiques; beaucoup de pays n'ont toujours pas de systeme specifique de surveillance de la legionellose. La part de responsabilite de la maladie des legionnaires dans l'etiologie des affections respiratoires dans les pays non industrialises est pour l'essentiel meconnue. 2. L'association entre un cas et une source hydrique de legionelles a souvent ete mise en evidence mais le mode pr&cis de dissemination a partir de la source est beaucoup moins bien connu; la porte d'entree serait respiratoire, par inhalation. Aucun argument convaincant ne prouve une transmis- sion inter-humaine. 3. L'amelioration de la surveillance s'impose pour identifier les infections sporadiques et epide- miques a legionelles. La reconnaissance d'une flamb&e de legionellose demande une surveillance WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990 active et specifique de la maladie et une reponse rapide. 4. Les voyages etant un important facteur de risque, une surveillance internationale efficace est indis- pensable pour identifier et maitriser les sources ponctuelles d'infection. Pour l'heure, la surveillance internationale est limitee par les differences regio- nales et nationales portant sur la definition du cas, la notification et la possibilite d'utiliser des techniques diagnostiques adaptees. 5. Dans le but de proteger les voyageurs, il serait souhaitable de promouvoir et de mettre en place un systeme de notification a des centres collabora- teurs; un systeme international officiel de notifica- tion augmenterait la protection. Pour que fonc- tionne un tel systeme il faut que la definition du cas soit normalisee. La definition proposee en annexe repond 'a cet objectif. Le centre collaborateur aura pour tache d'analyser les donnees, d'identifier et de signaler les groupes de cas associes a des h6tels ou a des lieux precis. Cette retroinformation doit etre diffusee assez vite pour que l'on puisse identifier la source et appliquer des mesures de lutte. 6. Le developpement de tests valides et bon marche pour le diagnostic rapide de la legionellose est vivement conseille. La culture est toujours re- commandee car elle est indispensable aux etudes epidemiologiques et peut servir 'a ameliorer le traitement du patient. 7. La standardisation et la validation des methodes diagnostiques actuelles sont encouragees par le biais de la collaboration internationale, de meme que la creation de batteries de reactifs de reference. 8. Les methodes specifiques d'identification des souches et des sous-types de legionelles (empreintes d'ADN, profils enzymatiques, anticorps mono- clonaux et polyclonaux) peuvent et doivent etre utilisees pour etablir la correspondance entre les cas observes et les sources environnementales. En raison de la variation signalee de la virulence des legionelles, l'aspect moleculaire et genetique de la virulence sera etudie. 9. La connaissance de la physiopathologie des legio- nelloses non pulmonaires, y compris de la fievre de Pontiac est indispensable car elle pourrait donner la cle du traitement et de la maitrise de la pneumo- pathie a legionella. 10. I1 n'existe pas de donnees permettant de penser que la transmission hydrique de la legionellose est plus frequente en pays tropical que sous les climats temperes. I1 n'y a pas non plus d'arguments selon lesquels des contaminants divers, fecaux notam- ment, attesteraient la presence de legionelles. 11. Aucun argument convaincant ne permet d'im- pliquer les eaux usees dans la transmission de la legionellose. 567 Memorandum 12. La prevention, en l'absence de cas connus, doit s'appuyer sur la surveillance, sur l'education et sur les techniques simples d'entretien utilisees pour maitriser les flamb&s. Il faudra determiner la proportion des cas sporadiques imputables a une exposition domiciliaire ou professionnelle ou dus aux aerosols des tours de refroidissement situees a l'exterieur. Les proprietaires et les gerants d'im- meubles sont invites a degager les ressources necessaires pour maintenir propre et en bon etat le circuit de distribution d'eau. On conservera trace par ecrit de la maintenance effectuee sur le circuit. Les autorites sont invitees a promouvoir la formation, la sensibilisation et la competence des personnes responsables de l'amenagement de 1'environnement et des circuits d'eau. Dans les hopitaux, priorite sera donnee a la prevention dans les services occupes par des immunode- primes (transplantes et patients sous chimio- therapie). 13. Les autorites sont invitees a proceder a des investigations sur toute flambee presumee. Les informations tirees de telles investigations seront encore plus utiles si une approche commune, definie ci-dessous, est adoptee: -comparer systematiquement l'exposition au mi- lieu chez les personnes touchees et non touchees; -utiliser des marqueurs bacteriologiques epi- demiologiques parfaitement caracterises; -utiliser un protocole codifie pour effectuer les recherches sur les sources en cause (conception, fonctionnement et microbiologie); a cet effet, il est souhaitable de reunir une consultation in- ternationale avant la tenue du 5e groupe de travail europeen sur les legionelles; -utiliser des equipes multidisciplinaires, formees et experimentees, comprenant des ingenieurs, des microbiologistes spacialistes de l'environ- nement, des epidemiologistes et un laboratoire de reference; -etudier les donnees de l'entretien et du fonction- nement du circuit d'eau en particulier les dates de changement de materiel ou de changement de source d'eau ou de toute autre perturbation du fonctionnement habituel. 14. Devant une flamb&e, les autorites sont invitees a mettre en ceuvre rapidement les mesures de lutte qui se sont montrees efficaces dans les flamb&es. 15. La concentration des legionelles dans un echan- tillon ne permet absolument pas de prejuger de l'innocuite d'un circuit d'eau donne. La recherche systematique mais isolee de legionella dans les circuits n'est par suite pas recommandee. On ajoutera que le controle du traitement de l'eau du reseau general ou municipal contre la legion- elle s'est montre inutile tant qu'il est effectue en amont des immeubles. 16. Poursuivre l'evaluation de l'avantage et/ou de la faisabilite financiere des mesures suivantes, pro- posees dans certains pays: -remplacer les dispositifs de rejet de chaleur humide par des dispositifs a chaleur seche; -remplacer les reserves centrales d'eau chaude par des chauffe-eau instantanes au point d'utilisation; -evaluer l'efficacite de l'entretien systematique des circuits d'eau sur la survenue de la legionel- lose. 17. Examiner attentivement l'impact des mesures pre- ventives sur l'ecologie des circuits d'eau, pour eviter de creer des conditions susceptibles de deboucher sur d'autres risques potentiels pour la sante a la suite de: -l'introduction de produits chimiques dans l'atmosphere; l'introduction de produits chimiques dans le milieu aquatique; -l'augmentation de la temperature de l'eau qui favorise le developpement des germes ther- mophiles, agents etiologiques de maladie; -le gaspillage energetique. Annexe Definition du cas pour les besoins de la notification intemationale Infection aigue des voies respiratoires basses accom- pagnee de signes focaux de pneumopathie I l'examen clinique et/ou de signes radiologiques de pneu- mopathie, plus le ou les criteres suivants: 1) Isolement de legionelles quelle que soit l'espece dans les secretions respiratoires, le tissu pul- monaire ou le sang. 2) Ascension du titre d'anticorps specifiques anti-L. pneumophila serogroupe 1 en immunofluores- cence indirecte ou en microagglutination (titre au moins 4 fois superieur). Remarque 1: La multiplication par quatre au moins du titre d'anticorps sp&cifiques contre d'autres especes de legionelles que L. pneumophila serogroupe 1, observee avec une methode serologique valid&e localement est consideree en general comme un diagnostic de labora- toire evocateur de legionellose en attendant l'evalua- tion internationale. WHO Bulletin OMS. Vol. 68 1990.Su8 Los 16gIonellos.s, 6pid6miologle et lutte Remarque 2: La detection de I'antigene specifique de legionella dans les secretions respiratoires ou dans l'urine ou l'observation du germe en immunofluo- rescence directe dans les secretions respiratoires ou le tissu pulmonaire 'a 'aide d'anticorps monoclonaux evalues est en general consideree comme un test evocateur mais non comme un test diagnostique de laboratoire. Blbilographle 1. Legionnaires' disease. Report on a WHO Working Group. Copenhague, Bureau r6gional de l'OMS pour l'Europe, 1982 (Rapports et Etudes EURO 72). 2. Environmental aspects of the control of legionellosis. Report on a WHO meeting. Copenhague, Bureau r6gional de l'OMS pour l'Europe, 1986 (EURO Environ- mental Health Series NO 14). 3. Belyl, U.F. et al. Mechanisms of the cytolytic activity of Legionella pneumophila. J. microbiol., 2: 14-16 (1989). 4. Kurlhtky, J.N. et al. Sporadic legionellosis in the United States, 1970 to 1982. 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