The ` me spe ´ cial – Environnement et sante ´
Changement climatique et maladies a ` transmission vectorielle : une analyse re ´ gionale Andrew K. Githeko,1 Steve W. Lindsay,2 Ulisses E. Confalonieri 3 et Jonathan A. Patz 4 D’apre ` s les donne ´ es actuelles, la variabilite ´ interannuelle et interde ´ cennale du climat pourrait avoir une influence directe sur l’e ´ pide ´ miologie des maladies a ` transmission vectorielle. Ces donne ´ es ont e ´ te ´ e ´ value ´ es a ` l’e ´ chelle du continent afin de de ´ terminer les conse ´ quences possibles des changements climatiques pre ´ vus. On estime que d’ici a ` 2100, la tempe ´ rature moyenne de la plane ` te s’e ´ le ` vera de 1,0-3,5oC, ce qui augmentera le risque de voir de nombreuses maladies a ` transmission vectorielle apparaıˆtre dans de nouvelles re ´ gions. L’effet le plus marque ´ du changement climatique sur la transmission s’observera vraisemblablement aux extre ´ mite ´ s de l’intervalle de tempe ´ ratures favorable a ` la transmission, c’est-a ` -dire, pour de nombreuses maladies, vers 14-18oC et vers 35-40oC. Le paludisme et la dengue figurent parmi les plus importantes des maladies a ` transmission vectorielle dans les re ´ gions tropicales et subtropicales ; la maladie de Lyme est la plus courante de ce type de maladies aux Etats-Unis d’Ame ´ rique et en Europe, et les ence ´ phalites commencent a ` poser un proble ` me de sante ´ publique. Les risques lie ´ s aux modifications du climat seront diffe ´ rents selon le niveau de de ´ veloppement de l’infrastructure sanitaire des pays. La re ´ partition des e ´ tablissements humains dans les diffe ´ rentes re ´ gions influencera les tendances de la morbidite ´. Alors que 70 % de la population d’Ame ´ rique du Sud est urbanise ´ e, cette proportion tombe a ` moins de 45 % en Afrique subsaharienne. Les anomalies climatiques associe ´ es au phe ´ nome ` ne El Nin ˜ o-oscillation australe, qui se traduisent par des se ´ cheresses et des inondations, devraient augmenter en fre ´ quence et en intensite ´ . Elles ont e ´ te ´ associe ´ es a ` des flambe ´ es de paludisme en Afrique, en Asie et en Ame ´ rique du Sud. Le changement climatique a des conse ´ quences e ´ tendues et concerne tous les e ´ cosyste ` mes favorables a ` la vie. Il s’agit donc d’un facteur extre ˆ mement important pour la sante ´ et la survie humaines. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9) : 1136-1147.
Introduction La vie humaine est tributaire de la dynamique du syste ` me climatique. Les interactions entre l’atmosphe ` re, les oce ´ ans, la biosphe ` re terrestre et marine, la cryosphe ` re et les terres e ´ merge ´ es de ´ terminent le climat a ` la surface de la terre (1). La concentration atmosphe ´ rique des gaz a ` effet de serre, dont le dioxyde de carbone, le me ´ thane et l’oxyde nitreux, augmente, principalement sous l’effet des activite ´s humaines telles que l’exploitation des combustibles fossiles, les modifications de l’utilisation des sols et l’agriculture (2). Une augmentation des gaz a ` effet de ˆne un re serre entraı ´ chauffement accru de l’atmosphe ` re et de la surface terrestres. Le pre ´ sent article e ´ value les donne ´ es relatives a ` l’impact passe ´ et actuel de la variabilite ´ climatique interannuelle et interde ´ cennale sur les maladies a ` 1
Principal Research Officer, Head, Climate and Human Health Research Unit, Centre for Vector Biology and Control Research, Kenya Medical Research Institute, PO Box 1578, Kisumu (Kenya) (me ´ l. : Agitheko@kisian.mimcom.net). (Correspondance) Reader, Department of Biological Sciences, University of Durham, Durham (Angleterre). Professeur, Ecole nationale de Sante ´ publique, Rio de Janeiro (Bre ´ sil). Assistant Professor and Director, Program on Health Effects of Global Environmental Change, Department of Environmental Health Sciences, Johns Hopkins School of Public Health, Baltimore, MD (Etats-Unis d’Ame ´ rique). Re ´ f. : 00-0737
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transmission vectorielle au niveau du continent, afin de mettre en lumie ` re d’e ´ ventuelles tendances futures, d’autant plus que la probabilite ´ d’un changement ˆt. climatique s’accroı On estime que d’ici a ` 2100, la tempe ´ rature moyenne de la plane ` te aura augmente ´ de 1,0 a ` 3,5oC (3), avec pour corollaire une augmentation du risque d’extension de nombreuses maladies a ` transmission vectorielle. Les modifications de la tempe ´ rature, des pre ´ cipitations et de l’humidite ´ auxquelles on peut s’attendre selon diffe ´ rents sce ´ narios de changement climatique affecteront la biologie et l’e ´ cologie des ˆ tes interme vecteurs et des ho ´ diaires et par conse ´quent le risque de transmission de maladies. Il y a ˆ me si les arthropodes augmentation du risque car, me sont capables de re ´ guler leur tempe ´ rature interne en modifiant leur comportement, ils ne peuvent le faire au niveau physiologique et de ´ pendent donc e ´ troitement du climat pour leur survie et leur de ´ veloppement (4). Le climat, l’e ´ cologie des vecteurs et l’e ´ conomie sociale variant d’un continent a ` l’autre, une analyse re ´ gionale est ne ´ cessaire. L’effet le plus sensible du changement climatique sur la transmission s’observera vraisemblablement aux extre ´ mite ´ s de l’intervalle de tempe ´ ratures favorable a ` la transmission, c’est-a `dire, pour de nombreuses maladies, vers 14-18oC pour les tempe ´ ratures les plus basses et 35-40oC pour les tempe ´ ratures les plus e ´ leve ´ es. Un re ´ chauffement des tempe ´ ratures minimales aura Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
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Changement climatique et maladies a ` transmission vectorielle un impact non line ´ aire important sur la pe ´ riode d’incubation extrinse ` que (5) et par conse ´ quent sur la transmission des maladies, alors qu’a ` l’extre ´ mite ´ supe ´ rieure de l’intervalle, la transmission pourrait ´ cesser. Cependant, autour de 30-32oC, la capacite vectorielle pourra augmenter de fac ¸ on sensible du fait du raccourcissement de la pe ´ riode d’incubation extrinse ` que, malgre ´ une diminution du taux de survie des vecteurs. Des espe ` ces de moustiques telles que le complexe Anopheles gambiae, A. funestus, A. darlingi, Culex quinquefasciatus et Aedes aegypti sont responsables de la transmission de la plupart des maladies vectorielles et sont sensibles aux changements de tempe ´ rature en tant que stades immatures dans l’environnement aquatique et comme adultes. Si la tempe ´ rature de l’eau augmente, les larves parviennent plus rapidement a ` maturite ´ (6) et produisent une descendance plus nombreuse pendant la pe ´ riode de transmission. En climat plus chaud, les moustiques femelles adultes dige ` rent plus rapidement le sang et s’alimentent plus fre ´ quemment (7), ce qui augmente l’intensite ´ de la ˆ me, les parasites du paludisme transmission. De me et les virus ache ` vent leur incubation extrinse ` que dans l’organisme du moustique dans un de ´ lai plus court lorsque la tempe ´ rature s’e ´ le ` ve (8), ce qui augmente la proportion de vecteurs infectants. Un ´ ne ´ ral un re ´ chauffement au-dessus de 34oC a en ge impact ne ´ gatif sur la survie des vecteurs et des parasites (6). Outre l’influence directe de la tempe ´ rature sur la biologie des vecteurs et des parasites, les modifications du re ´ gime des pre ´ cipitations peuvent e ´ galement avoir des effets a ` court et a ` long terme sur les habitats vectoriels. Une augmentation des pre ´ cipitations peut augmenter le nombre et la qualite ´ ˆtes larvaires de vecteurs comme les moustiques, des gı les tiques et les gaste ´ ropodes, ainsi que la densite ´ de la ˆtes de repos. ve ´ ge ´ tation, avec une influence sur les gı Chez les rongeurs, les re ´ servoirs de maladies peuvent ˆtre lorsque des abris favorables et l’abondance s’accroı de l’alimentation conduisent a ` une augmentation de la population, avec pour conse ´ quence l’apparition de flambe ´ es de maladies. La re ´ partition des e ´ tablissements humains influence aussi les tendances de la morbidite ´ . En Ame ´ rique du Sud, plus de 70 % de la population vit dans des villes et seule une faible proportion est expose ´e a ` des infections qui surviennent en milieu rural. En Afrique, au contraire, plus de 70 % de la population vit en zone rurale ou ` la lutte antivectorielle, par exemple l’e ´ limination des ˆtes larvaires, est souvent difficile. La dengue est gı essentiellement une maladie urbaine et sera au contraire plus importante dans les communaute ´s fortement urbanise ´ es dont les syste ` mes d’alimentation en eau et d’e ´ vacuation des de ´ chets laissent a ` de ´ sirer. Un certain nombre de mises au point portant sur diverses maladies ont e ´ te ´ re ´ cemment publie ´ es. Le pre ´ sent article apporte une perspective re ´ gionale et essaie de rendre compte des e ´ ve ´ nements principaux qui surviennent en pre ´ sence de diffe ´ rentes variations Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
climatiques et auxquels on peut s’attendre lors d’une modification du climat.
Afrique Le climat tropical de l’Afrique est favorable a ` la plupart des grandes maladies a ` transmission vectorielle comme le paludisme, la schistosomiase, l’onchocercose, la trypanosomiase, la filariose, la leishmaniose, la peste, la fie ` vre de la Valle ´ e du Rift, la fie ` vre jaune et les fie ` vres he ´ morragiques transmises par les tiques. Ce continent pre ´ sente une grande diversite ´ de complexes d’espe ` ces vectrices qui ont la possibilite ´ de se redistribuer dans de nouveaux ˆner habitats en fonction du climat, ce qui peut entraı une nouvelle re ´ partition des maladies. Ces organismes ont une sensibilite ´ variable a ` la tempe ´ rature et aux pre ´ cipitations. D’ici a ` 2050, on estime que le Sahara et les re ´ gions semi-arides d’Afrique australe pourraient se ´ quatoriaux re ´ chauffer de 1,6oC, tandis que des pays e comme le Cameroun, le Kenya et l’Ouganda pourˆtre un re raient connaı ´ chauffement de 1,4oC (3). Une analyse re ´ cente des pre ´ cipitations moyennes a ` la surface du globe sur la pe ´ riode 1901-1995 indique ˆ mes dans les que les tendances ne sont pas les me diffe ´ rentes parties du continent. Elles semblent en effet augmenter en Afrique de l’Est mais diminuer en Afrique de l’Ouest et du Nord (9). Il s’agit toutefois d’e ´ valuations tre ` s ge ´ ne ´ rales et les tendances peuvent ne pas se ve ´ rifier a ` l’e ´ chelon local. Les changements climatiques auront un impact a ` court et a ` long terme sur la transmission des maladies. Par exemple, une augmentation a ` court terme de la tempe ´ rature et des pre ´ cipitations, telle qu’on en a observe ´ lors du phe ´ nome ` ne El Nin ˜ o de 1997-1998 — phe ´ nome ` ne qui constitue un exemple de variabilite ´ climatique interannuelle — a provoque ´ des e ´ pide ´ mies de paludisme a ` Plasmodium falciparum (10) et de fie ` vre de la Valle ´ e du Rift (11) au Kenya. ˆ tre dues a Ces e ´ pide ´ mies peuvent e ` une acce ´ le ´ ration du de ´ veloppement du parasite et a ` une explosion des ˆ mes populations de vecteurs. Cependant, ces me ˆne modifications climatiques ont entraı ´ une re ´ duction de la transmission du paludisme en Re ´ publique-Unie de Tanzanie (12). Il semble de plus en plus que, outre ˆ mes, il les e ´ ve ´ nements climatiques saisonniers extre existe une e ´ le ´ vation ge ´ ne ´ rale des tempe ´ ratures moyennes et, dans certains cas, des pre ´ cipitations (9). Par exemple, la vitesse moyenne du re ´ chauffement en Afrique sur la pe ´ riode 1901-1995 a e ´ te ´ de ` cle. Bien que de nombreuses re ´ gions du 0,39oC par sie continent aient connu une diminution des pre ´ cipitations, celles-ci ont augmente ´ en moyenne de 300 mm par sie ` cle en Afrique de l’Est. Ces modifications sont susceptibles de favoriser un de ´ veloppement rapide des vecteurs et des parasites du paludisme dans des re ´ gions ou ´ tait auparavant limite ´ e par ` la transmission e les tempe ´ ratures trop basses. En revanche, une acce ´ le ´ ration du re ´ chauffement aura un effet ne ´ gatif sur la transmission a ` l’extre ´ mite ´ supe ´ rieure de 63
The ` me spe ´ cial – Environnement et sante ´ l’intervalle de tempe ´ ratures supporte ´ par les vecteurs du paludisme. L’effet ne ´ gatif de la diminution des pre ´ cipitations et de la se ´ cheresse a e ´ te ´ observe ´ au Se ´ ne ´ gal, ou ` A. funestus a pratiquement disparu et ou ` la pre ´ valence du paludisme a chute ´ de plus de 60 % au cours des 30 dernie ` res anne ´ es (13). Des espe ` ces vectrices d’Afrique se sont ˆt adapte ´ es a ` des e ´ cosyste ` mes allant de la fore ombrophile a ` la savane se ` che. Toute modification ˆnera une modification de la de ces e ´ cosyste ` mes entraı distribution des espe ` ces vectrices. Par exemple, en ce qui concerne les vecteurs de la trypanosomiase, bien que Glossina morsitans soit essentiellement une espe ` ce de savane, G. palpalis est une espe ` ce riveraine pre ´ fe ´ rant la ve ´ ge ´ tation dense. Les facteurs qui ˆtes de repos des mouches tse modifient les gı ´ -tse ´ adultes, par exemple une modification prolonge ´ e des pre ´ cipitations, peuvent affecter l’e ´ pide ´ miologie et la ˆ me si la transmission de la trypanosomiase, me ve ´ ge ´ tation ne se modifie que lentement. Anopheles gambiae pre ´ fe ` re les zones chaudes et humides, tandis que A. arabiensis s’est adapte ´a ` des climats plus secs (14). La distribution et l’abondance relative de ces ˆ tre pre espe ` ces peuvent e ´ vues avec une exactitude satisfaisante au moyen des mode ` les climatiques ˆ tre utilise actuels (15) et peuvent e ´ es pour indiquer les modifications futures de la distribution des vecteurs associe ´ es aux changements climatiques. Au Se ´ ne ´ gal, les gaste ´ ropodes de l’espe ` ce Biomphalaria pfeifferi transmettent Schistosoma mansoni pendant la saison des pluies, tandis que Bulinus globosus est responsable de la transmission de S. haematobium pendant la saison se ` che (16). En Re ´ publique-Unie de Tanzanie, le profil des pre ´ cipitations a une influence marque ´ e sur la densite ´ de B. globosus (17). De plus, une simulation re ´ alise ´e a ` partir de donne ´ es recueillies au Zimbabwe et tenant compte de diverses valeurs des pre ´ cipitations annuelles a permis de pre ´ voir des fluctuations de l’abondance de B. globosus de l’ordre de 1 a ` 100 sur des dure ´ es de dix ans ou plus (18). Les modifications a ` long terme des pre ´ cipitations peuvent donc de fac ¸ on pre ´ visible modifier la distribution des gaste ´ ropodes et par suite celle de la maladie. Les strate ´ gies d’adaptation aux variations climatiques, comme l’irrigation, peuvent augmenter le risque de transmission du paludisme (19) et de la schistosomiase (20). Des facteurs comme la situation socio-e ´ conomique, les comportements favorables a ` la sante ´, l’emplacement ge ´ ographique et la croissance de ´ mographique de ´ termineront la vulne ´ rabilite ´ des populations aux changements climatiques. Par exemple, a ` l’exception de l’Afrique du Sud, un grand nombre des pays touche ´ s par le paludisme des hauts plateaux, comme l’Ethiopie, le Kenya, Madagascar, l’Ouganda, la Re ´ publique-Unie de Tanzanie, le Rwanda et le Zimbabwe, ont un produit inte ´ rieur brut par habitant compris entre US $106,8 et US $505,5 et, pour nombre d’entre eux, le revenu est en diminution (21). Les ressources consacre ´ es a ` la sante ´ au niveau collectif et individuel pourraient s’en ressentir. De 64
plus, la chloroquine, qui constitue la base du traitement antipaludique depuis des dizaines d’anne ´ es, s’est re ´ ve ´ le ´ e inefficace dans de nombreuses parties du monde, notamment contre le paludisme a ` falciparum. D’autres me ´ dicaments ont e ´ te ´ mis au point, mais ils ont fre ´ quemment une moins bonne innocuite ´ et sont 50-700 % plus chers que la chloroquine (22). Dans un grand nombre de pays parmi les plus pauvres, plus de 60 % des cas de paludisme sont traite ´s a ` domicile (23), ce qui risque ˆner des e maintenant d’entraı ´ checs the ´ rapeutiques dus a ` la pharmacore ´ sistance, en particulier parmi les populations non immunes. ˆ ts pour cre La destruction des fore ´ er de ˆner un nouveaux e ´ tablissements humains peut entraı ˆ me re ´ chauffement local de 3-4oC (24) et, en me ˆtes larvaires pour les vecteurs du temps, cre ´ er des gı paludisme. Ces phe ´ nome ` nes peuvent avoir de graves conse ´ quences sur la transmission du paludisme dans les hauts plateaux africains. A l’e ´ quateur, par exemple sur les hauts plateaux d’Afrique de l’Est, la transmission du paludisme peut devenir plus intense en altitude (25) ou ` les habitants ne sont que faiblement immunise ´ s. Plus au sud, en Afrique australe, la transmission sera probablement plus intense au-dessus de 1200 m. Des conditions ˆ mes provoquant des inondame ´ te ´ orologiques extre tions intensifieront la transmission du paludisme et de la fie ` vre de la valle ´ e du Rift (26). Depuis 1988, on a signale ´ de nombreuses e ´ pide ´ mies de paludisme en Afrique orientale et australe. Par exemple, des e ´ pide ´ mies se sont e ´ tendues de 3 a ` 13 districts dans l’ouest du Kenya et, dans certaines re ´ gions, des flambe ´ es s’observent chaque anne ´ e (27). Au cours de cette pe ´ riode, la moyenne des tempe ´ ratures mensuelles maximales s’est e ´ leve ´ e d’environ 2oC dans la re ´ gion situe ´ e, en latitude, entre 2o N et 2o S et, en longitude, entre 30o et 40o E (A. K. Githeko, donne ´ es non publie ´ es, 1999). D’autres e ´ pide ´ mies de paludisme lie ´ es au climat ont e ´ te ´ rapporte ´ es au Rwanda (28) et en Re ´ publique-Unie de Tanzanie (29). Dans l’ouest du Kenya, la moyenne annuelle des tempe ´ ratures mensuelles a ` 2000 m a e ´ te ´ de 18oC, limite infe ´ rieure de tempe ´ rature pour la transmission de P. falciparum. The ´ oriquement, un nouveau re ´chauffement devrait toucher les re ´ gions situe ´ es audessus de 2000 m en Afrique de l’Est. Les e ´ pisodes actuels de variabilite ´ climatique en Afrique vont probablement intensifier la transmission du paludisme dans les hauts plateaux de l’est et du sud, mais leurs effets sur la transmission d’autres maladies vectorielles moins sensibles au climat sont encore mal connus. Alors que le climat est un cofacteur important de l’e ´ pide ´ miologie du paludisme, la pharmacore ´ sistance, la baisse du pouvoir d’achat et la faiblesse des ˆ le plus infrastructures sanitaires peuvent jouer un ro ˆ me que les outils et ressources important, de me permettant de re ´ duire l’impact de la maladie. De plus, le changement climatique devrait affecter en premier lieu les hauts plateaux, alors que la pharmacore ´ sistance touche l’ensemble des re ´ gions ou ´ vit le paludisme. ` se Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Changement climatique et maladies a ` transmission vectorielle
Europe L’Europe s’est re ´ chauffe ´ e en moyenne de 0,8oC au cours des 100 dernie ` res anne ´ es (2). Ce changement n’est pas uniforme, le re ´ chauffement le plus important concernant l’hiver et les re ´ gions septentrionales. Si cette tendance se poursuit, il est probable que la forte mortalite ´ hivernale des vecteurs baissera et que de nouvelles re ´ gions deviendront propices a ` la transmission. Les modifications du re ´ gime des ˆ me s’il est pre ´ cipitations sont moins pre ´ visibles, me probable que le climat deviendra plus humide en hiver et plus sec en e ´ te ´ . Tandis que le nord du continent deviendra plus humide, le sud et l’est deviendront plus secs (2). Les conse ´ quences de ces modifications sont difficiles a ` pre ´ voir. Par exemple, dans les re ´ gions ou ´ cipitations diminuent et ou ` les pre ` les mare ´ cages s’asse ` chent, il pourrait se trouver ˆtes larvaires potentiels pour les moustimoins de gı ˆ tre en ques. Cependant, une telle re ´ duction pourrait e partie compense ´ e par l’utilisation par les moustiques ˆtes, comme les mares se formant dans les d’autres gı lits de rivie ` re en voie d’asse ` chement ou les re ´ servoirs utilise ´ s par les jardiniers pour stocker l’eau de pluie. Les plus importantes des maladies a ` transmission vectorielle en Europe et dans certains pays de l’ex-Union sovie ´ tique sont le paludisme, transmis par les moustiques, et la maladie de Lyme, transmise par ˆ le des variations les tiques. Les preuves du ro climatiques dans l’augmentation du risque de transmission de telles maladies sont minces car les modifications du climat sont encore relativement peu importantes par rapport a ` l’impact majeur des bouleversements de l’environnement cre ´e ´ s par l’expansion de ´ mographique, les modifications des pratiques agricoles et les changements de conditions socio-e ´ conomiques. Il ne faut cependant pas ne ´ gliger l’existence d’un risque re ´ el d’augmentation et d’expansion des maladies a ` transmission vectorielle dans de nombreuses re ´ gions d’Europe. Le paludisme e ´ tait autrefois tre ` s re ´ pandu en Europe (30, 31) et s’e ´ tendait au nord presque ˆ me si on le jusqu’au cercle polaire arctique (32), me trouvait plus souvent a ` la limite septentrionale du pourtour me ´ diterrane ´ en et dans la partie orientale de l’Europe continentale. Des flambe ´ es re ´ pe ´ te ´ es s’observaient en Europe orientale, en Arme ´ nie, en Azerbaı ¨djan, au Tadjikistan et en Turquie (33). Cependant, aucune n’e ´ tait associe ´e a ` des modificaˆt a tions climatiques, mais pluto ` une de ´ gradation des conditions socio-e ´ conomiques, a ` la mise en œuvre de plans d’irrigation, aux de ´ placements de personnes infecte ´ es et a ` l’abandon des activite ´ s de lutte antipaludique. La transmission locale du paludisme en Europe occidentale est possible, mais devrait se limiter a ` quelques cas sporadiques. En Italie, ou ` le paludisme a e ´ te ´e ´ radique ´ il y a 40 ans, on a re ´ cemment observe ´ une transmission locale du paludisme a ` vivax (34, 35). Le climat d’Europe occidentale est plus approprie ´a ` la transmission du paludisme a ` vivax, un parasite plus be ´ nin, qu’a ` celle du paludisme a ` falciparum, Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
fre ´ quemment mortel, du fait surtout que Plasmodium vivax peut se de ´ velopper plus rapidement aux basses tempe ´ ratures (36). La dynamique de la transmission est d’autant plus complique ´ e que les vecteurs peuvent ne transmettre que certaines souches d’un parasite. Par exemple, le vecteur Anopheles atroparvus est re ´ fractaire aux souches tropicales du paludisme a ` falciparum (37-39), mais non aux souches europe ´ ennes (40, 41). Les modifications du climat peuvent contribuer a ` l’expansion de la maladie vers le nord (42). Cependant, dans les nouveaux Etats inde ´ pendants d’Europe orientale la pauvrete ´ croissante, les mouvements massifs de re ´ fugie ´ s et de personnes de ´ place ´ es et l’appauvrissement des syste ` mes de sante ´ constituent des facteurs beaucoup plus importants car tous contribuent a ` l’augmentation du paludisme. Des flambe ´ es occasionnelles de paludisme peuvent survenir en Europe lorsque des moustiques infectants sont importe ´ s des tropiques par ae ´ ronef. Depuis 1969, 60 cas de ce type ont e ´ te ´ rapporte ´ s dans divers pays d’Europe (43). Le nombre croissant de patients qui contractent le paludisme lors de voyages a ` l’e ´ tranger constitue un proble ` me encore plus grave. Au Royaume-Uni, 2000 cas de ce type surviennent chaque anne ´ e (D. Warhurst, communication personnelle). Ces cas sont particulie ` rement pre ´ occupants du fait de la propagation rapide des souches polypharmacore ´ sistantes du parasite ; l’apparition de cas de paludisme incurable est une possibilite ´ re ´ elle. A mesure que le climat se re ´ chauffera, de nombreux vecteurs, et non uniquement ceux qui transmettent le paludisme, e ´ largiront probablement leur aire de re ´ partition en Europe et de nouvelles ˆ tre introduites depuis les espe ` ces vectrices pourront e tropiques. Un vecteur majeur de la dengue, Aedes albopictus, s’est propage ´ dans 22 provinces du nord de l’Italie apre ` s avoir e ´ te ´ introduit il y a huit ans (44). Les ˆ tre a arbovirus transmis par des moustiques peuvent e ` l’origine d’une morbidite ´ et d’une mortalite ´ importantes en Europe (45). Le virus West Nile a provoque ´ des flambe ´ es en France dans les anne ´ es 60 et en Roumanie en 1996. Il y a e ´ galement eu des flambe ´ es de maladie a ` virus Sindbis en Europe du Nord au cours des vingt dernie ` res anne ´ es, et de nombreuses autres infections virales ont e ´ te ´ rapporte ´ es. Il est ˆ mement difficile de pre extre ´ dire quand et ou ` ces flambe ´ es se produiront, mais il est possible de de ´ finir des zones propices a ` la transmission si la zone ˆ tre climatique de re ´ sidence du vecteur peut e identifie ´ e et cartographie ´ e (46). La distribution des tiques suit elle aussi e ´ troitement le climat, et il est de plus en plus pre ´ occupant que des maladies transmises par ces vecteurs, comme la maladie de Lyme et l’ence ´ phalite a ` tiques, pourraient s’e ´ tendre en Europe du Nord (47). Bien que les tiques adultes femelles soient souvent infecte ´ es, ce sont les nymphes, beaucoup plus abondantes, qui constituent la source majeure d’infection. Les larves et nymphes de tiques se nourrissent sur de petits verte ´ bre ´ s comme les souris ˆ tes et les oiseaux, alors que les adultes pre ´ fe ` rent les ho de plus grande taille, comme les cervide ´ s et les bovins 65
The ` me spe ´ cial – Environnement et sante ´ (48). Les hivers doux re ´ duisent la mortalite ´ des tiques ˆ tes et allongent la pe et de leurs ho ´ riode d’activite ´ des tiques, alors que les e ´ te ´ s secs augmentent leur mortalite ´ . Il a e ´ te ´ re ´ cemment de ´ montre ´ que le de ´ placement vers le nord de la tique Ixodes ricinus en Sue ` de e ´ tait lie ´ au radoucissement du climat au cours des anne ´ es 90 (49). Il faut toutefois prendre cette information avec pre ´ caution, car cette e ´ volution peut ˆ tre lie e ´ galement e ´e a ` la plus grande abondance des ˆ tes, par exemple les rennes. ho La leishmaniose est ende ´ mique dans de nombreuses parties d’Europe du Sud et repre ´ sente une co-infection importante avec le virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH). Depuis 1990, on a rapporte ´ 1616 cas de co-infection essentiellement en Espagne, dans le sud de la France et en Italie (50). A mesure que le climat se re ´ chauffera, les phle ´ botomes vecteurs de leishmaniose pourront devenir plus abondants et e ´ tendre leur aire de re ´ partition vers le nord. Les e ´ te ´ s longs et chauds sont e ´ galement les conditions ide ´ ales pour d’autres dipte ` res et il est possible que l’on assiste a ` une augmentation du nombre de diarrhe ´ es transmises par la mouche domestique, Musca domestica, et d’autres espe ` ces de dipte ` res synanthropes. Des observations sporadiques de paludisme, de maladie de Lyme et de leishmaniose ont e ´ te ´ ˆ ce a rapporte ´ es en Europe occidentale, mais, gra ` une surveillance efficace et a ` la qualite ´ de l’infrastructure ˆ cher des flambe sanitaire, il est possible d’empe ´ es de ˆ tre pas le grande ampleur. Cela n’est toutefois peut-e cas dans certains pays d’Europe orientale. De plus, le de ´ clin e ´ conomique et les guerres civiles peuvent favoriser l’apparition de conditions propices aux flambe ´ es de maladies. Ces dernie ` res anne ´ es, le nombre de nouveaux cas de leishmaniose cutane ´ e est passe ´ de 250 par an en Bolivie (1975-1991) a ` 24 600 au Bre ´ sil (1992) et on comptait environ 9200 cas d’onchocercose en 1992 dans divers pays dont la Colombie, le Guatemala et le Venezuela (52). Parmi les autres maladies a ` transmission vectorielle dont un nombre relativement faible de ˆ tre cas surviennent chaque anne ´ e, et qui peuvent e sensibles aux variations climatiques, figurent la fie ` vre jaune (522 cas en 1995), la peste (55 cas en 1996), l’ence ´ phalite e ´ quine du Venezuela (25 546 cas en 1995) et d’autres arboviroses (51). Jusqu’en 1991, dans la seule re ´ gion amazonienne au Bre ´ sil, 183 types diffe ´ rents d’arbovirus ont e ´ te ´ isole ´ s et 34 sont connus pour provoquer des maladies humaines, parfois sous forme d’e ´ pide ´ mies explosives. L’un d’entre eux, le virus de la fie ` vre d’Oropouche, suit des cycles associe ´ s au de ´ but de la saison des pluies (53). La plus re ´ pandue et la plus grave des maladies a ` transmission vectorielle sensibles au climat en Ame ´ rique du Sud est le paludisme. Il a e ´ te ´ de ´ montre ´ que des conditions exceptionnellement se ` ches (par exemple, dans la partie nord, les conditions me ´ te ´ orologiques associe ´ es au phe ´ nome ` ne El Nin ˜ ooscillation australe) sont accompagne ´ es ou suivies d’une augmentation de l’incidence de la maladie, comme cela s’est produit en Colombie (54, 55) et au Venezuela (56). Des observations pre ´ liminaires dans le nord du Bre ´ sil ont indique ´ une tendance a ` la baisse de la pre ´ valence du paludisme au cours de l’anne ´ e du phe ´ nome ` ne El Nin ´ che˜ o-oscillation australe (se resse), avec une disparition des pics saisonniers habituels de la maladie. Celle-ci a eu tendance a ` retrouver ses niveaux ende ´ mique et e ´ pide ´ mique ante ´ rieurs vers la fin de l’anne ´ e suivant le phe ´ nome ` ne El Nin ´ cipita˜ o-oscillation australe, lorsque les pre tions ont retrouve ´ leur niveau habituel (U. Confalonieri, donne ´ es non publie ´ es, 1999). En revanche, en Bolivie (57), en Equateur (58) et au Pe ´ rou (59), le phe ´ nome ` ne inverse a e ´ te ´ observe ´ ; le paludisme a augmente ´ apre ` s les inondations qui ont suivi les fortes pluies associe ´ es au phe ´ nome ` ne El Nin ˜ ooscillation australe de 1982-1983. De plus, en Equateur, des facteurs indirects tels que les mouvements de population et la de ´ sorganisation des services de sante ´ ont contribue ´a ` l’e ´ pide ´ mie (59). Les fortes pluies associe ´ es au phe ´ nome ` ne El Nin ´ te ´ ˜ o-oscillation australe de 1991-1992 ont e lie ´ es a ` une extension des vecteurs du paludisme a ` partir de leurs zones d’ende ´ mie, du Paraguay en Argentine (60). Des modifications de l’e ´ cosyste ` me tempe ´ re ´ de la partie australe de l’Ame ´ rique du Sud provoque ´ es par les variations climatiques permettraient a ` Anopheles darlingi d’e ´ tendre son habitat vers le sud (61, 62). Des estimations re ´ centes base ´ es sur le mode ` le du Hadley Centre de syste ` me couple ´ oce ´ anatmosphe ` re (HadCM3) ont permis d’e ´ tablir des projections selon lesquelles le nombre supple ´ mentaire de personnes expose ´ es au risque d’infection du Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Ame ´ rique du Sud En Ame ´ rique du Sud, en ce qui concerne le nombre de personnes atteintes, les principales maladies a ` transmission vectorielle sensibles au climat sont le paludisme, la leishmaniose, la dengue, la maladie de Chagas et la schistosomiase. Le Tableau 1 indique le nombre de cas de ces maladies rapporte ´s a ` l’Organisation paname ´ ricaine de la Sante ´ en 1997 (51).
Tableau 1. Distribution des cas de maladies a ` transmission vectorielle en Ame ´ rique du Sud notifie ´sa ` l’Organisation paname ´ ricaine de la Sante ´ en 1996 (re ´ f. 51) Maladie Paludisme Dengue Maladie de Chagasa Schistosomiase a
Nombre de cas 877 851 276 758 5 235 000 181 650
Le nombre de cas de maladie de Chagas a e ´ te ´ estime ´ d’apre `s le nombre de personnes expose ´ es.
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Changement climatique et maladies a ` transmission vectorielle fait de la persistance de la transmission du paludisme pendant toute l’anne ´ e en Ame ´ rique du Sud serait de 25 millions en 2020 et de 50 millions en 2080 (63). L’impact des modifications du climat sur le volume annuel des eaux de ruissellement en Ame ´ rique du Sud a e ´ te ´e ´ tudie ´ au moyen de divers mode ` les de circulation ge ´ ne ´ rale (64). Les sce ´ narios de modifications climatiques pre ´ voient re ´ gulie ` rement une augmentation du volume de ruissellement sur le nord-ouest de l’Ame ´ rique du Sud, ou ` l’on sait que le paludisme est ende ´ mique. Bien que l’importance de l’humidite ´ des sols pour la reproduction des anophe ` les vecteurs ait e ´ te ´ de ´ montre ´ e en Afrique (65), l’association entre le cycle hydrologique et la transmission du paludisme n’a pas fait l’objet d’e ´ tudes empiriques dans les Ame ´ riques. Dans le nord-est de l’Ame ´ rique du Sud, re ´ gion soumise a ` des se ´ cheresses re ´ gulie ` res, une re ´ surgence de la leishmaniose visce ´ rale (kala-azar) a e ´ te ´ observe ´ e, par exemple dans certaines zones urbaines du Bre ´ sil (66, 67). A Sa ` Teresina, d’importantes ˜ o Luis et a e ´ pide ´ mies ont e ´ te ´ observe ´ es en 1983-1985 et 19921994, pe ´ riodes qui ont coı ¨ncide ´ avec les grandes se ´ cheresses dues a ` El Nin ˜ o. Dans l’Etat de Maranha ˜o (Bre ´ sil), pre ` s de la re ´ gion amazonienne, une importante augmentation du paludisme importe ´ a e ´ galement e ´ te ´ observe ´ e au de ´ but des anne ´ es 80, phe ´ nome ` ne qui est devenu par la suite plus fre ´ quent que la forme autochtone de la maladie. L’explication la plus plausible serait une influence des migrations humaines lie ´ es a ` la se ´ cheresse. Dans le cas des flambe ´ es de kala-azar, des populations ont e ´ migre ´ des zones rurales d’ende ´ mie vers les villes a ` la recherche d’un travail ou d’une aide du gouvernement du fait de la perte de leurs re ´ coltes, alors que dans le cas de l’augmentation du paludisme importe ´ , il semble que les migrants se soient de ´ place ´ s vers la re ´ gion voisine de l’Amazone, qui est une zone d’ende ´ mie, a ` la recherche d’un travail temporaire puis, qu’avec la fin de la se ´ cheresse, ils aient importe ´ les nouveaux cas de maladie en rentrant dans leur re ´ gion d’origine (U. Confalonieri, donne ´ es non publie ´ es, 1999). On a peu de donne ´ es sur l’impact possible des ˆ t tropicale modifications du climat sur la fore amazonienne, source naturelle de dizaines d’arboviroses sylvatiques connues, essentiellement limite ´ es ˆ t ombrophile, et probablement d’un nombre a ` la fore encore plus grand restant a ` de ´ couvrir. Des mode ` les re ´ cents d’interactions entre le climat et la couverture ve ´ ge ´ tale ont montre ´ que la de ´ forestation dans la re ´ gion amazonienne pourrait avoir un impact significatif sur la dynamique du climat dans la re ´ gion (68-70). L’augmentation locale de la tempe ´ rature due a ` la de ´ forestation dans cette re ´ gion pourrait de ´ passer celle que pre ´ voient les mode ` les de changement climatique a ` l’e ´ chelle mondiale en prenant l’hypothe ` se d’un doublement des e ´ missions de dioxyde de carbone. Si la de ´ forestation se poursuit, il faut s’attendre a ` des conditions plus se ` ches qui auront un impact sur la dynamique des maladies infectieuses, notamment celles qui sont associe ´ es aux vecteurs et aux re ´ servoirs sylvatiques comme le paludisme, la Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
leishmaniose et les arboviroses, par le biais de me ´ canismes possibles tels que des modifications des conditions physiques qui de ´ terminent la survie ˆtes larvaires) et des des vecteurs (humidite ´ , gı influences sur les pre ´ dateurs des insectes et les verte ´ bre ´ s re ´ servoirs de maladie (71). Les oscillations climatiques peuvent modifier la dynamique de la dengue (72), maladie transmise par Aedes aegypti, un moustique a ` pre ´ dominance urbaine. En Ame ´ rique latine, autour de 81 millions d’habitants vivent dans des zones urbaines et la maladie y a progresse ´ au cours des dix dernie ` res anne ´ es (51). L’influence de l’augmentation de la tempe ´ rature sur l’intensite ´ et la distribution de la transmission de la dengue sur les diffe ´ rents continents a e ´ te ´ e ´ value ´e (73). Avec une augmentation de 2oC d’ici la fin du sie ` cle prochain (2), le potentiel moyen d’intensite ´ de ˆ tre multiplie la transmission pourrait e ´ par 2 a ` 5 dans la plus grande partie de l’Ame ´ rique du Sud. De nouvelles zones de transmission devraient e ´ galement ˆtre dans la partie australe du continent. apparaı En re ´ sume ´ , il est probable que les effets marque ´ s d’El Nin ´ gions e ´ quatoriales de ˜ o sur les re l’Ame ´ rique du Sud intensifieront la transmission du paludisme et de la dengue. Les migrations humaines lie ´ es a ` la se ´ cheresse, a ` la de ´ gradation de l’environnement et a ` des raisons e ´ conomiques peuvent contribuer a ` propager la maladie de fac ¸ on impre ´ viˆtes larvaires pour les vecteurs sible, et de nouveaux gı ˆ tre cre peuvent e ´e ´s a ` la faveur de l’augmentation de la pauvrete ´ dans les zones urbaines, ainsi que de la de ´ forestation et de la de ´ gradation de l’environnement dans les zones rurales. Les changements climatiques exacerberont ces effets.
Ame ´ rique du Nord Depuis 1900, les tempe ´ ratures journalie ` res moyennes aux Etats-Unis (hors Etats insulaires) ont augmente ´ d’environ 0,4oC, essentiellement au cours des 30 dernie ` res anne ´ es (74). Des e ´ tudes re ´ centes ont montre ´ que le cycle hydrologique varie, avec une augmentation de la ne ´ bulosite ´ et des pre ´ cipiˆ mes des pre tations (75). Les extre ´ cipitations ont e ´ galement change ´ , avec davantage de fortes pre ´cipitations et moins de faibles pre ´ cipitations (74, 76). Il est de plus en plus net que l’on se trouve en pre ´ sence de changements mesurables des tendances climatiques (77). Les risques sanitaires qui de ´ coulent de ces changements climatiques diffe ´ reront d’un pays a ` l’autre en fonction de leur infrastructure de sante ´ . Au Canada et aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, une surveillance efficace et des programmes de lutte antivectorielle de bonne qualite ´ limitent la transmission sur le mode ende ´ mique de maladies comme le paludisme et la dengue. L’infrastructure sanitaire du Mexique et d’autres pays moins de ´ veloppe ´ s n’est pas ˆ me dans les pays de aussi efficace. Me ´ veloppe ´ s, l’augmentation des voyages internationaux et la sous-notification manifeste des cas montrent qu’il 67
The ` me spe ´ cial – Environnement et sante ´ existe un risque permanent et qu’une surveillance rigoureuse est ne ´ cessaire (78). La re ´ cente importation de l’ence ´ phalite a ` virus West Nile dans la re ´ gion de New York en 1999 a marque ´ la premie ` re observation de la pre ´ sence de ce virus en Ame ´ rique du Nord (79). On ne sait pas encore si la se ´ cheresse exceptionnelle qui a se ´ vi ˆ te Est a affecte pendant l’e ´ te ´ 1999 le long de la co ´ les populations de moustiques du genre Culex capables ˆ tes d’he ´ berger le virus. Les oiseaux sont les ho naturels du virus West Nile. La tique ixodide, Ixodes scapularis, transmet Borrelia burgdorferi, un spiroche ` te responsable de la maladie de Lyme, la plus courante des maladies a ` transmission vectorielle aux Etats-Unis d’Ame ´ rique avec 15 934 cas en 1998. Parmi les autres maladies transmises par des tiques figurent la fie ` vre pourpre ´e des Montagnes Rocheuses et l’ehrlichiose, cette dernie ` re ayant e ´ te ´ reconnue pour la premie ` re fois au milieu des anne ´ es 80. Les populations de tiques et ˆ tes concerne de mammife ` res ho ´ es sont influence ´ es par l’utilisation des sols et le couvert ve ´ ge ´ tal, le type de sol, l’altitude ainsi que par le moment, la dure ´ e et la vitesse des variations de la tempe ´ rature et des pre ´ cipitations (80, 81). Les relations entre les parame ` tres des divers stades du cycle e ´ volutif du vecteur et les conditions climatiques ont e ´ te ´ ve ´ rifie ´ es de fac ¸ on expe ´ rimentale sur le terrain et en laboratoire (80). Une mode ´ lisation a montre ´ que la fie ` vre pourpre ´ e des Montagnes Rocheuses pourrait diminuer dans les Etats du sud des Etats-Unis du fait de l’intole ´ rance de la tique aux tempe ´ ratures e ´ leve ´ es et aux faibles degre ´ s hygrome ´ triques (82). Une relation avec la tempe ´ rature a e ´ te ´ observe ´e dans le cas d’une transmission sporadique locale du paludisme a ` New York et dans le New Jersey pendant les anne ´ es 90 ; le point commun entre ces flambe ´ es e ´ tait leur survenue pendant des conditions me ´ te ´ orologiques exceptionnellement chaudes et humides qui ont suffisamment re ´ duit le temps de de ´ veloppement des sporozoı ¨tes pour rendre les anophe ` les de ces latitudes infectants (83, 84). ˆ me lorsque les conditions climatiques Cependant, me favorisaient la transmission locale, les flambe ´ es sont reste ´ es d’ampleur limite ´ e. La dengue et la dengue he ´ morragique sont en augmentation dans les Ame ´ riques (85, 86). A Porto Rico, on signale en moyenne 10 000 cas de dengue par an, et cette infection se rencontre maintenant dans la quasi-totalite ´ des pays des Caraı ¨bes et au Mexique, et a pe ´ riodiquement se ´ vi sur le mode ende ´ mique au Texas au cours des deux dernie ` res de ´ cennies. Les virus de la dengue se rencontrent essentiellement sous les tropiques, entre 30o de latitude N et 20o de latitude S (87), car les gele ´ es ou les froids prolonge ´ s tuent les moustiques adultes, les oeufs et les larves pendant l’hiver (88, 89). Comme on l’a vu, des e ´ tudes de mode ´ lisation a ` l’e ´ chelle mondiale ont examine ´ le potentiel de transmission selon divers sce ´ narios de changement climatique (73, 90). La dengue de ´ pend toutefois fortement des facteurs environnementaux locaux. Le 68
changement potentiel de risque a e ´ te ´ analyse ´ pour trois sites, Brownsville (Texas), La Nouvelle-Orle ´ ans (Louisiane) et Porto Rico (plusieurs sites) dans le cadre de l’e ´ valuation nationale re ´ alise ´ e aux Etats-Unis d’Ame ´ rique sur la variabilite ´ du climat et les changements climatiques (Dana Focks et al., donne ´ es non publie ´ es, 2000). Jusqu’a ` pre ´ sent, seule l’analyse pour Brownsville a e ´ te ´ acheve ´ e. L’utilisation d’un sce ´ nario de changement climatique transitoire, fonde ´ sur le mode ` le du Hadley Centre de syste ` me couple ´ oce ´ an-atmosphe ` re (HadCM2), indique que le degre ´ hygrome ´ trique baisse conside ´ rablement dans le sud du Texas a ` mesure que la tempe ´ rature s’e ´ le ` ve. Le potentiel de transmission donne ´ par ce mode ` le pour la dengue diminuait pour ce site. Il se peut que la situation soit diffe ´ rente a ` Porto Rico du fait de son insularite ´. Parmi les cas d’ence ´ phalite rapporte ´ s aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, la plupart sont transmis par des moustiques. L’ence ´ phalite de Saint-Louis a la plus forte pre ´ valence (91) ; on peut e ´ galement observer des ence ´ phalites de La Crosse et des ence ´ phalites ˆ me si e ´ quines de l’Ouest, de l’Est et du Venezuela. Me la longe ´ vite ´ des moustiques diminue a ` mesure que la tempe ´ rature s’e ´ le ` ve, les taux de transmission des virus (comme pour la dengue) augmentent fortement a ` tempe ´ rature e ´ leve ´ e (92-94). D’apre ` s des e ´ tudes de terrain mene ´ es en Californie, il est possible de pre ´ dire qu’une augmentation de la tempe ´ rature de 3-5oC ˆnera un important de entraı ´ placement vers le nord des flambe ´ es d’ence ´ phalite e ´ quine de l’Ouest et d’ence ´phalite de Saint-Louis, et une disparition de l’ence ´phalite e ´ quine de l’Ouest et du Venezuela dans les re ´ gions d’ende ´ mie me ´ ridionales (94). Les flambe ´ es humaines d’ence ´ phalite de Saint-Louis sont corre ´ le ´ es avec des pe ´ riodes de canicule pendant lesquelles la tempe ´ rature de ´ passe 30oC pendant plusieurs jours (95), comme lors de l’e ´ pide ´ mie de 1984 en Californie. L’analyse informatique des donne ´ es climatiques mensuelles a montre ´ qu’un exce ` s de pre ´ cipitations en janvier et fe ´ vrier, associe ´ a ` une se ´ cheresse en juillet, pre ´ ce ` de le plus souvent les flambe ´ es (96). Une telle succession d’hivers chauds et humides et d’e ´ te ´s chauds et secs ressemble a ` certaines des projections des modifications climatiques base ´ es sur les mode ` les de circulation ge ´ ne ´ rale pour la plus grande partie des Etats-Unis (97, 98). L’ence ´ phalite e ´ quine de l’Est a e ´ te ´ associe ´e a ` des e ´ te ´ s chauds et humides le long de la ˆ te Est des Etats-Unis (99). co L’e ´ pide ´ mie due a ` des hantavirus pulmonaires dans le sud-ouest des Etats-Unis d’Ame ´ rique a e ´ te ´ attribue ´e a ` une re ´ surgence des populations de rongeurs lie ´ e aux conditions climatiques et e ´ cologiques (100, 101) ; apre ` s six anne ´ es de se ´ cheresse suivies par des ˆ mement fortes au printemps 1993, la pluies extre population de Peromyscus, un petit rongeur qui peut he ´ berger des hantavirus, a e ´ te ´ multiplie ´ e par dix. Des cas groupe ´ s de la maladie ont e ´ te ´ ge ´ ographiquement relie ´s a ` des zones de fortes pre ´ cipitations et de ve ´ ge ´ tation abondante a ` la suite de phe ´ nome ` nes ˆ me, l’incidence de la peste El Nin ˜ o (102). De me transmise par les puces montre une association Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Changement climatique et maladies a ` transmission vectorielle positive avec des pe ´ riodes ante ´ ce ´ dentes de fortes pre ´ cipitations dans la re ´ gion (103). La leptospirose, une maladie transmise par les rongeurs, a e ´ te ´ associe ´e a ` des inondations en Ame ´ rique centrale. Par exemple, au Nicaragua, une e ´ tude cas-te ´ moins de l’e ´ pide ´ mie de 1995 a re ´ ve ´ le ´ que le risque de maladie e ´ tait multiplie ´ par 15 chez les personnes ayant marche ´ dans les eaux en crue (104). La leptospirose est rarement signale ´ e aux Etats-Unis d’Ame ´ rique. Cependant, cette maladie est sousdiagnostique ´ e (105). La maladie de Lyme et les ence ´ phalites constitueront de plus en plus une menace pour la sante ´ publique aux Etats-Unis d’Ame ´ rique dans la mesure ou ´ es pour leur ` les conditions approprie transmission se multiplient. Cependant, avec l’ame ´lioration des connaissances sur la relation entre le climat et ces maladies, et avec l’ame ´ lioration des pre ´ visions climatiques, les me ´ thodes de pre ´ vention ˆ ce a des flambe ´ es, par exemple gra ` l’information du public, s’ame ´ lioreront aussi. La maladie de Lyme, bien que curable, reste difficile a ` diagnostiquer ; les tests de laboratoire classiques actuellement disponibles ne sont pas entie ` rement satisfaisants, car ils manquent de sensibilite ´ et de spe ´ cificite ´ et ne sont pas suffisamment normalise ´ s. Le sous-diagnostic pose un proble ` me dans les re ´ gions des Etats-Unis ou ` la maladie n’est pas ende ´ mique ou est relativement rare. Le nombre de rongeurs et de cervide ´ s dans une re ´ gion influence le nombre de tiques que l’on y trouve. Le re ´ cent renouveau de la population de cervide ´ s dans le nord-est des Etats-Unis et l’extension des zones suburbaines vers les zones rurales ou ` les tiques de cervide ´ s sont courantes sont probablement les principaux facteurs d’augmentation de la pre ´ valence. supe ´ rieures a ` la normale et, a ` Sri Lanka, a ` des pre ´ cipitations infe ´ rieures a ` la normale (107). Selon l’OMS, de nombreux pays d’Asie ont connu des taux exceptionnellement e ´ leve ´ s de dengue et/ou de dengue he ´ morragique en 1998 par rapport aux autres anne ´ es. Des modifications des conditions me ´ te ´ orologiques, par exemple les phe ´ nome ` nes ˆ tre les facteurs les plus El Nin ˜ o, pourraient e importants (108), car des expe ´ riences de laboratoire ont de ´ montre ´ que la pe ´ riode d’incubation du virus de ` la dengue 2 pouvait tomber de 12 jours a ` 30oC a o o 7 jours a ` 32 C-35 C chez Aedes aegypti (5). La dengue ae ´ te ´ signale ´ e dans plusieurs petits Etats insulaires du Pacifique ou ´ cipitations et les tempe ´ ratures ` les pre locales sont corre ´ le ´ es avec l’indice d’oscillation australe, une composante du phe ´ nome ` ne El Nin ˜ ooscillation australe. De plus, une corre ´ lation positive a e ´ te ´ trouve ´ e entre l’indice et la dengue dans 10 de ces Etats insulaires sur 14 (109). En Asie orientale et dans le Pacifique, 41 a ` 79 % du produit inte ´ rieur brut provient essentiellement des zones urbaines. Les taux d’urbanisation vont de 16 % en Papouasie-Nouvelle-Guine ´ e et 19 % au Viet Nam a ` 82 % en Re ´ publique de Core ´ e, et le rythme d’urbanisation pre ´ vu dans cette re ´ gion pour la pe ´ riode 2000-2005 est d’environ 3,5 %. Cette tendance aggravera encore le risque de transmission de maladies (A. K. Githeko, donne ´ es non publie ´ es, 1999). En Australie, les principales maladies a ` transmission vectorielle sont dues aux virus Ross River et Barmah Forest, qui provoquent des arthrites, et au virus de la valle ´ e de la Murray, qui provoque des ence ´ phalites. La transmission de ces virus est associe ´e ˆtes larvaires de moustiques et de a ` l’existence de gı conditions environnementales favorables (110). Les inondations ont e ´ galement e ´ te ´ associe ´ es a ` des flambe ´ es de maladies virales. Des sce ´ narios climatiques pour l’Australie en 2030 indiquent une augmentation des tempe ´ ratures de 0,3-1,4oC, avec une tendance ge ´ ne ´ rale a ` la diminution des pre ´ cipitations. Cependant, au cours des dernie ` res de ´ cennies, les pre ´ cipitations moyennes semblent avoir augmente ´ de 14 % et les fortes pre ´ cipitations de 10 a ` 20 %. Le climat australien pre ´ sente une forte variabilite ´ (3). En Nouvelle-Ze ´ lande, on s’est inquie ´ te ´ de la menace que pourraient constituer, pour une population dont une grande partie ne posse ` de pas d’anticorps protecteurs, les modifications des conditions environnementales, par exemple un re ´ chauffement ge ´ ne ´ ral avec ses effets concomitants sur la distribution des vecteurs, les voyages ae ´ riens de plus en plus rapides que peuvent effectuer des personnes vire ´ miques, et l’introduction accidentelle de nouveaux moustiques vecteurs, notamment Aedes albopictus (111). En Asie, la dengue (5) et le paludisme (106, 107) ont e ´ te ´ associe ´s a ` une augmentation anormale de la tempe ´ rature et des pre ´ cipitations, alors qu’en Australie les flambe ´ es d’arboviroses sont le plus souvent associe ´ es aux inondations (110). Le de ´ ve69
Asie, Australie et ı ˆles du Pacifique occidental L’Asie recouvre des re ´ gions de climat tropical et de climat tempe ´ re ´ . Le paludisme a ` Plasmodium falciparum et a ` P. vivax, la dengue, la dengue he ´ morragique et la schistosomiase sont ende ´ miques dans diverses re ´ gions d’Asie tropicale. Au cours des 100 dernie ` res anne ´ es, les tempe ´ ratures moyennes en surface ont augmente ´ de 0,3-0,8oC sur le continent et les projections font e ´ tat d’une augmentation de 0,4` 2070 (3). 4,5oC d’ici a Une augmentation des tempe ´ ratures, des pre ´ cipitations et du degre ´ hygrome ´ trique pendant certains mois dans la province de la frontie ` re du Nord-Ouest au Pakistan a e ´ te ´ associe ´e a ` une augmentation de l’incidence du paludisme a ` P. falciparum (106). Dans le nord-est du Pendjab, les e ´ pide ´ mies de paludisme sont multiplie ´ es par cinq l’anne ´ e suivant un phe ´ nome ` ne El Nin ` ˜ o, alors qu’a Sri Lanka le risque d’e ´ pide ´ mies de paludisme est quadruple ´ pendant une anne ´ e El Nin ˜ o. Au Pendjab, les e ´ pide ´ mies sont associe ´ es a ` des pre ´ cipitations Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
The ` me spe ´ cial – Environnement et sante ´ loppement urbain en Asie et dans les re ´ gions avoisinantes peut avoir un impact sensible sur les tendances de la transmission de la dengue. Dans certaines re ´ gions, comme au Viet Nam, les se ´ quelles de la guerre et la lenteur de la croissance e ´ conomique ˆ le. peuvent e ´ galement jouer un ro attribue ´ e aux changements climatiques est par conse ´ quent inconnue, ce qui constitue un obstacle majeur a ` toute modification des politiques sanitaires base ´ es sur des faits. Alors que l’impact de la variabilite ´ climatique sur les maladies a ` transmission vectorielle est relativement facile a ` de ´ celer, il n’en est pas de ˆ me des modifications a me ` long terme du climat, beaucoup plus lentes. De plus, il est possible que les populations humaines s’adaptent a ` ces modifications pour en re ´ duire l’impact. Par exemple, sur les hauts plateaux africains, le paludisme pourrait progressivement se stabiliser, ce qui conduirait a ` une diminution des e ´ pide ´ mies. L’adaptation aux modifications et a ` la variabilite ´ du climat de ´ pend dans une certaine mesure du niveau de l’infrastructure sanitaire des re ´ gions touche ´ es. De plus, le cou ´ de la ˆ t et l’efficacite pre ´ vention et du traitement seront des de ´ terminants critiques de la prise en charge de la maladie. Certaines re ´ gions, par exemple en Afrique et en Ame ´ rique du Sud, posse ` dent une grande diversite ´ de vecteurs de maladies qui sont sensibles aux modifications du climat, et il faudra davantage d’efforts et de ressources pour faire face aux modifications pre ´ vues de l’e ´ pide ´ miologie de la maladie. Enfin, la variabilite ´ climatique, contrairement a ` tout autre facteur e ´ pide ´ miologique, risque de pre ´ cipiter simultane ´ ment des e ´ pide ´ mies de maladies multiples et d’autres types de catastrophes naturelles. Les changements climatiques ont des conse ´ quences e ´ tendues qui peuvent aller bien au-dela ` de la sante ´ et concerner tous les syste ` mes contribuant au maintien de la vie. Il s’agit ˆ tre conside par conse ´ quent d’un facteur qui doit e ´ re ´ comme crucial parmi ceux qui affectent la sante ´ et la survie humaines. n
Conclusion Les modifications et la variabilite ´ du climat, s’ajoutant aux facteurs actuels favorables aux maladies a ` transmission vectorielle, comme les variations me ´ te ´ orologiques saisonnie ` res, la situation socioe ´ conomique, les programmes de lutte antivectorielle, les modifications de l’environnement et la re ´ sistance aux me ´ dicaments, sont susceptibles d’influencer l’e ´ pide ´ miologie de ces maladies. Les effets de cette situation s’exprimeront probablement de diverses fac ¸ ons, allant de bre ` ves e ´ pide ´ mies a ` des modifications progressives a ` long terme des tendances de la morbidite ´ . Ces observations s’appuient sur des faits e ´ pide ´ miologiques. Par exemple, les re ´ sultats d’e ´ tudes re ´ centes au Kenya laissent a ` penser que les anomalies de la variabilite ´ climatique sont a ` l’origine de 26 % des anomalies du nombre de cas hospitalise ´ s de paludisme des hauts plateaux (A. K. Githeko, donne ´ es non publie ´ es, 2000). Cependant, la contribution de l’ensemble des facteurs affectant la transmission ˆ tre prise des maladies et leur e ´ volution clinique doit e en compte (analyse multivarie ´ e). On ne dispose actuellement que de rares donne ´ es publie ´ es a ` ce sujet, car le domaine des relations entre climat et sante ´ n’est pas encore bien e ´ tudie ´ . La part des modifications des ˆ tre maladies a ` transmission vectorielle qui peut e
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