PROGRAMME FOR THE PREVENTION OF BLINDNESS = PROGRAMME DE PRÉVENTION DE LA CÉCITÉ

PROGRAMME FOR THE PREVENTION OF BLINDNESS National Trachoma Control Programme Burma. — This country with an area o f 678 000 km2 has a population of some 34 million people comprising several ethnic groups. The lower parts of the country and the coastal region have fertile soil with heavy rainfall (an annual average o f 2.5 m). In contrast, central Burma has an average rainfall of less than 1 m, and is therefore known as the “dry zone” characterized by dust, scarcity of water and low socioeconomic status. This region, which formerly had a high prevalence rate of trachoma, is densely popu­ lated (some 9.2 million people). As in the rest of the country, the vast majority of the population (85%) lives in rural villages. As a rule, the houses made of split bamboo and thatch, are grouped in fixed villages, surrounded by a stockade. The main occupation is farming. Water supply is a major problem m the villages. In 1964, before the Trachoma Control Programme was launched, the prevalence rate of active trachoma in the endemic areas of central Burma (the dry zone comprising Magwe, Man­ dalay and Sagaing Divisions) was estimated at 60-80% of the total rural population, approximately 3% o f whom had tnchiasis/entropion. The estimated prevalence of active trachoma in the age group 0-4 years was 63% and “healed” trachoma 3%; in the age group 5-15 years it was 30% active trachoma and 15% “healed” trachoma. Surveys earned out by the Department of Health in 1962 indicated that complications arising from trachoma accounted for about 57% of blindness among the 124 blind people surveyed in some villages in central Burma and 27% among 361 blind people surveyed at the Rangoon General Hospital. Another study conducted in 1962, with a sample o f 961 blind people in the rural areas of the dry zone, indicated that complications arising from trachoma accounted for 33% o f blindness cases {Table 1). Females suffer more from blinding sequelae of trachoma than males (ratio 3:1). Outline of the Programme A trachoma control programme was first launched by the national health authorities in 1964. Since 1966 the project has been assisted by WHO and UNICEF. As a first step and prior to the introduction o f control measures, sample surveys were carried out in 1965 in 4 districts o f the central part o f the country (Meikula, Yamethm, Myingyan and Magwe), where approximately 21 000 people were examined and the prevalence rates o f active trachoma ranged from 17.8% (Yamethin) to 79.2% (Myingyan) {Table 2). Activities were carried out by the Trachoma Control Pro­ gramme, established undo- the authority o f the Ministry of Health and consisting o f a central office in Rangoon, an advisory

PROGRAMME DE PRÉVENTION DE LA CÉCITÉ Programme national de lutte contre le trachome B ir m a n ie . — Ce pays, d’une superficie de 678000 km2, compte quelque 34 millions d’habitants appartenant à plusieurs groupes ethni­ ques. Les parties basses du pays et les régions côtières ont un sol fertile et enregistrent de fortes précipitations (moyenne annuelle 2,5 m). Par contre, dans le centre du pays, le niveau des précipitations est inferieur à 1 m, et cette région est considérée comme une zone «sèche» caractérisée par la poussière, le manque d’eau et un faible niveau socio-économique. Cette région, où la prévalence du trachome a longtemps été élevée, a une forte densité de population (près de 9,2 millions d’habitants). Comme dans le reste du pays, la grande majorité de la populauon (85%) vit dans des villages. En règle générale, les maisons sont construites en bambou et en chaume et sont regroupées en villages entourés d’une palissade. L’agri­ culture est la principale activité. L’approvisionnement en eau est un problème majeur dans les villages. En 1964, avant le lancement du programme national de lutte contre le trachome, le taux de prevalence du trachome évolutif dans les zones endémiques du centre de la Birmanie (la zone sèche comprenant les circonscriptions de Magwe, Mandalay et Sagaing) était estimé à 60-80% du total de la population rurale, dont 3% environ étaient atteints de trichiasis/entropion. Dans le groupe d’âge 0-4 ans, la prévalence du tra­ chome évolutif était estimée à 63% et celle du trachome «guén» à 3%; tandis que dans le groupe d’âge des 5-15 ans, la prévalence du trachome évolutif était estimée à 30% et celle du trachome «guéri» à 15%. Les enquêtes effectuées par le Département de la Santé en 1962 ont indiqué que les complications du trachome étaient responsables d’environ 57% des cas de cécité chez les 124 aveugles examinés dans des villages de Birmanie centrale, et de 27% des cas de cécité parmi 361 aveugles exa­ minés à l’Hôpital général de Rangoon. Une autre étude effectuée en 1962 sur un échantillon de 961 aveugles dans les régions rurales de la zone «sèche» a indiqué que 33% des cas de cécité étaient imputables aux complications du trachome (Tableau 1). Les femmes souffrent davantage que les hommes des séquelles du trachome qui provoquent la cécité (dans une proportion de 3 contre 1). Aperçu du programme Le programme de lutte contre le trachome a été lancé par les autorités nationales de la santé publique en 1964. Depuis 1966, le projet reçoit l’aide de l’OMS et du F1SE. Dans un premier temps, en 1965, avant la mise en place de mesures de lutte, des sondages ont été effectués dans 4 districts du centre du pays (Meiktila, Yamethin, Myingyan et Magwe); 21000 personnes environ ont ainsi été examinées; les taux de prevalence du trachome évolutif enregistrés se situaient entre 17,8% (Yamethin) et 79,2% (Myingyan) (Tableau 2). Les activités sont exécutées dans le cadre du programme de lutte contre le trachome mis en place sous l’égide du Ministère de la Santé et doté d’un bureau central à Rangoon, d’un comité consultatif, d'une unité

Epidemlological noies contained m dus number. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Expanded Programme on Immunization, Influenza Sur­ veillance, Programme for the Prevention of Blindness. List of Newly Infected Areas, p. 320.

Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:

Programme de prévention de la cécité, programme élargi de vac­ cination, surveillance de la grippe, syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 320.

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committee, an epidemiological unit and regional offices operating through district officers, field teams and regional ophthalmic centres In total, 12 ophthalmologists (of the 68 in Burma) and 523 medical and paramedical assistants are taking part in the trachoma control programme at present. The trachoma control area consists of 11 contiguous districts in central Burma (dry zone), with 66 townships and an estimated total population of 9 138 750 (1981). For operational purposes this area is divided into 2 regions, each headed by a regional officer (senior ophthalmologist) with some clerical and lower level staff; each region also has an eye unit. The 11 districts are covered by 9 distnct units, each headed by a trachoma medical officer supported by a team of health assistants (2-3), a nurse, field workers (8-9), dressers (20-35), a dnver, a clerk and an orderly (in all, 40-50 people). The distnct units are further subdivided into smaller operational units, each headed by a health assistant and supported by field workers and dressers.

d’épidemiologie et de burea ux régionaux dingés par des fonctionnaires de district, qui coiffent les équipes de terrain et les centres ophtalmologiques régionaux. Au total, 12 ophtalmologistes (sur les 68 qui exercent en Birmanie) et 523 assistants médicaux et paramédicaux participeht à l’heure actuelle au programme de lutte contre le trachome. La zone d’application du programme couvre 11 districts contigus de Birmanie centrale (zone sèche), 66 municipalités et une population totale estimée à 9 138 750 habitants (1981). Pour des raisons opérationnelles, cette zone a été divisée en 2 régions, dépendant chacune d’un responsable régional (ophtalmologiste expérimenté) et dotées de personnel adminis­ tratif et auxiliaire; chaque région possède également une unité d’ophtal­ mologie. Les 11 districts sont couverts par 9 unités de district, ayant chacune à leur tête un médecin spécialiste soutenu par une équipe d’assistants sani­ taires (2-3), 1 infirmière, des agents de terrain (8-9), des aides-soignants (20 à 35), 1 chauffeur, 1 commis et 1 homme à tout faire (au total, 40 à 50 personnes). Les unités de district sont à leur tour divisées en unités opé­ rationnelles plus petites, ayant chacune à leur tête un assistant sanitaire entouré d’agents de terrain et d’aides soignants.

Table 1 Causes of Blindness in 961 Cases in Rural Areas of the "Dry Zone”, Burma, 1962 Tableau l Causes de cécité dans 961 cas dans des régions rurales de la «zone sèche», Birmanie, 1962 Causes» Trachom a and associated bacterial infections — Trachom e et infections bactériennes associées . . . Glaucoma — Glaucome ......................................... .................. Cataract — Cataracte ..................................................... Injury — T raum aüsm e ............................................................ Smallpox — Variole . ......................................... Unknown — Inconnues . ................................................... Others — Autres ......................................................................... T o t a l .............................................................................................. No. of Cases Nombre de cas 320 216 215 122 33 19 36 961 Percentage Pourcentage 33 30 22.48 22.37 J 2.70 3.43 1.98 3 75 100.00

Table 2 Prevalence of Active Trachoma in the Central Part of Burma, 1965 Tableau 2. Prévalence du trachome évolutif dans la partie centrale de la Birmanie, 1965 Population Examined Nombre d’habi­ tants fxaminw Active Trachoma Trachome évolutif Number of Cases Nombre de cas 1 859 3 881 1 595 955 Healed Trachoma Trachome guén Number of Cases Nombre de cas 1729 862 2 000 849 Number of Cases Nombre de cas 3 588 4 743 3 595 1804 Total

District

%

%

%

Magwe . . . Myingvan . . . .... Meiktila . ... . . ................... Y a m e t h m ............................................

5 887 4 902 4 859 5 361

31.6 79.2 32.8 17.8

29.4 17.6 41.2 15.8

612) 96.8 7421 33.7

Methodology of Treatment The control measures applied m Burma are basically those recommended by WHO and consist of topical treatment with antibiotics earned out in 3 successive phases (attack, consolidation and maintenance), surgical correction of tnchiasis/entropion and health education. After initial surveys on multi-stage samples, corresponding to approximately 1% of the total population, control activities began between 1965 and 1966 in the Myingyan, Magwe, Meiktila and Yamethin districts. In the Monywa and Shwebo distnets control activities started between 1973 and 1975. r, 1 9 6 4 aud i9g2 more than 5 million people were given hfa'nkrrtreatment (first and second courses), and from 1974 to 1982 the consolidation phase covered about 900 000 people (Fig I). In areas of high (30% or over) or moderate ( 15-30%) endemicity, 2 full blanket treatment schemes were provided. Treatment con­ sisted of 60 applications of 1% tetracycline ointment given twice daily for a period of 5 days per month over 6 months. The treat­ ment was applied by adult household members under the super­ vision of specialized trachoma field workers during the mass treat­ ment (second course) and consolidation phases. The average number of people covered by each worker ranged from 2 500 to 3 000 per course, i.e. 5 000-6 000 people per year. To enlist the cooperation of the villagers, particularly during the second course, the active participation of village elders and com­ munity leaders was sought. On the whole, the response of the villagers was very favourable. Work in the village was usually carried out in the elder’s house, which is the centre of the com­ munity, or in some cases at the local school.

Méthodologie du traitement Les mesures de lune appliquées en Birmanie sont essentiellement celles que recommande l’OMS et consistent en un traitement local aux anubiotiques, qui se déroule en 3 phases successives (attaque, consolidation et maintien), en une correction chirurgicale en cas de trichiasis et/ou entropion et en une éducation pour la santé. Après les enquêtes initiales par sondage à plusieurs degrés, portant sur environ 1% de la population totale, les activités de lutte ont commencé dans les districts de Myingyan, Magwe, Meiktila et Yamethin entre 1965 et 1966. Dans les districts de Monywa et Shwebo, les activités de lutte n’ont commencé qu’enue 1973 et 1975. De 1964 à 1982, plus de 5 millions de personnes ont été soumises à un traitement généralisé (première et deuxième phases), et de 1974 à 1982, 900 000 d’entre elles étaient en phase de consolidation (Fig. I). Dans les régions d’endémie forte (30% ou plus) ou modérée (15-30%), le traitement de couverture s’est déroulé en 2 phases. Le traitement consis­ tait en 60 applications de pommade à la tétracycline à 1% 2 fois par jour pendant une période de 5 jours par mois, pendant 6 mois. Le traitement était appliqué par les adultes de la famille sous le contrôle d’agents de terrain spécialisés dans la lutte contre le trachome pendant les phases de traitement de masse (deuxième phase) et de consolidation. Le nombre moyen de personnes couvertes par chaque agent allait de 2 500 à 3 000 par phase de 6 mois, c’est-à-dire 5 000 à 6 000 personnes par an. Afin de s’assurer la collaboration des villageois, notamment pendant la deuxième phase du traitement, on a sollicité la participation des anciens et des chefs de village. Dans l’ensemble, la reaction des villageois a été très favorable. Dans les villages, les opérations se déroulaient généralement dans la maison d’un ancien, qui était le centre de la communauté, ou quelquefois dans les locaux de l’école.

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Map / Cane L

Prevalence Rate uf Active Trachoma in Various Districts of the "Dry Zone”, Burma, 1965-1970 (A) and in 1980-1982 (B) Taux de prevalence du trachome évolutif dans divers districts de la «zone sèche», Birmanie, 1965-1970 (A) et 1980-1982 (B)

Notes A t. Myingyan disxrta — Disvici de Myingyan A2. Magwe district — District de Magwe A3. Pakôkku district — District de Pakôkku A4. Mmbu district —District de Mmbu 81 Meikula district - District de Meikule *B2 Yamethin distria — District de Yameirun (not surveyed in 1980-1982 — pes d enquête en 19801982) B3 B4 B5 B6 B7 Kyauksè distna — District de KyauksÀ Mandelay distna — Disina de Mandalay Sagaing distna - Distna de Sagaing Monywa district — District de Monywa Shwebo district - Distna de Shwebo

Assessment of Results Achieved The trachoma medteal officers have been carrying out a second survey of about 0.5-1.0% of the total rural population of the town­ ship after compleuon of the second course of mass treatment. In addition, a longitudinal assessment of trachoma prevalence and control with the assistance of WHO has been in progress since 1968. This ongoing study usually covers about 1 village per 500700 population, m selected attack phase townships, where the prevalence of active trachoma is over 30% of the population. The prevalence rate of active trachoma (Tr, I, II and 111) obtained in 62 townships in 10 districts, based on the examination of approximately 60 000 people, and the results of the mass and selected treatment of patients, based on the surveys of approxi­ mately 970000 people from 1973 to 1982, are shown m Table 3 In all districts, the prevalence rate of active trachoma decreased significantly to a range of 3 7-19.3% (i.e. to the level which only requires the treatment of selected groups of the population).

Evaluation des résultats obtenus Les médecins responsables de la lutte contre le trachome ont effectue une seconde enquête portant sur 0,5-1% du total de la populauon rurale de leur municipalité à la fin de la seconde phase du traitement de masse. En outre, une évaluation longitudinale de la prévalence du trachome et de la lutte contre celui-ci est en cours avec l’aide de TOMS depuis 1968. Cette étude couvre environ 1 village pour 500 à 700 habitants, dans des zones en phase d’attaque, où la prévalence du trachome évolutif est supérieure à 30%. On trouvera au Tableau 3 le taux de prévalence du trachome évolutif (Tr. 1, Il et III) enregistré dans 62 municipalités de 10 districts, après examen de près de 60 000 personnes et les résultats du traitement de masse et du traitement sélectif des patients, obtenus au cours d’enquêtes portant sur près de 970 000 personnes, de 1973 à 1982. Dans tous les districts, le taux de prévalence du trachome évolutif a diminué sensiblement et n’attemt plus que 3,7-19,3% (c’est-à-dire un niveau qui ne requiert plus qu’un traitement de certains groupes de la population).

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Fig. I Trachoma Control and Prevention of Blindness Programme, Burma, 1964-1982 Programme de lutte contre le trachome et de prévention de la cécité, Birmanie, 1964-1982

Table 3. Prevalence of Active Trachoma by Districts, Burma, 1965-1982 Tableau 3. Prévalence du trachome évolutif par districts, Birmanie, 1965-1982 Initia] Survey Enquête initiale Prevalence of Active Trachoma Prevalence du trachome évolutif % 76.4 32.3 52.5 29.3 32.8 43.4 16.8 53 9 38.9 28.7 Follow-up Survey No. 1 Enquête de suivi N° 1 Prevalent* of Active Trachoma Prevalence du trachome évolutif % 30.1 11.0 25,8 95 Follow-up Survey No 2 Enquête de suivi N° 2 Prevalence of Active Trachoma Prevalence du trachome évolutif % 9.5 5.4 15.0 3.7 15.4 12.5 5.3 12.9 183 19.3 Proportionate Reduction in Prevalence (Initial Survey — Follow-up No. 2) Diminution proportionnelle de la prevalence (Enquête «muai* - Enquête de suivi N° 2) % 87 6 82.3 71.4 87.4 53.1 712 68.5 76.1 52 9 3 18

District* Date

Date

Date

Myingyan ...................................... ... . . . Magwe ............................................ Pakôkku . . ................... .................. M tn b u ...................................... ...... . . M e tk u i a ............................................................ Kyauksè ......................................................... M a n d a la y ...................................... .............

Sagging

.................................................

M o n y w a ......................................................... S h w e b o ............................................................ * See Map 1. — Voir Cane l

1965 1965 1970 1971 1965 1966 1966 1969 1974 1974

1973 1973 1973 1976

1980 1980 1980 1982 1982 1981 1982 1982 1982 1980

Table 4. Trachoma Control and Prevention of Blindness Programme, Burma, 1982 Tableau 4. Programme de lutte contre le trachome et de prévention de la cécité, Birmanie, 1982 N a of People FYaminwi Nombre de personnes examinées 125 934 186578 234841 173 236 159459 30272 66 855 977175 No of Cases of Active Trachoma Nombre de cas de trachome évolutif N 6 135 17902 34 913 5 221 24 523 1600 8 620 98914 % 4.9 9.6 14.9 3.0 15.4 5.3 12.9 10.1 Trachoma/Entropion Trachome/Enlropion N 1 315 2 805 2 395 507 115 116 — 7 253 % 1.0 1.5 1.0 0.3 0.07 0.4 — 0.8* 3/60 3083 1 130 4160 1 301 — 61 213 9 948 RlinHnK^ Cécité % 2.45 061 1.77 0.75 0.2 0.32 1.22**

Team — Equipe

1. 2 3 4 5 6, 7.

C h a u k ................................................... Mvmgyan ......................................... Pakokku . . ............................. M m b u ............................. M eiknla ......................... ... . . . M andalay . ................................ S a g a tn g ...................................................

T o t a l ......................................................

* The population afSagaingis not included in this percentage. — La population de Sagsung n'esi pas comprise duns ce pourcentage ** The population oTMeihulaianot included m this percentage. — La population de Meikula n’est pas comprise dans ce pourceotatc.

The intensity of active inflammatory disease decreased greatly in most districts as shown in the findings of a longitudinal assess­ ment of 11 different villages earned out with WHO assistance. These results are based on about 6 000 people examined (Fig. 2). Between 1964 and 1982, about 133 000 entropion operations were earned out in eye hospitals and units with the help of eye teams. In the Mywgyan distnct about 16 000 such operations were performed. Among out-patients the average rate of entropion was about 1% in the dry zone, though in some districts still not covered by the trachoma control programme (Lashio, Bassein, Prome Falam) the prevalence of entropion was generally higher than the average for the country as a whole.

La gravité de la maladie inflammatoire évolutive a considérablement diminué dans la plupart des distnets, comme en témoignent les résultats de l’étude longitudinale effectuée dans 11 villages avec le concours de l’OMS. Ces résultats reposent sur l’examen d’environ 6 000 personnes (Fig. 2). Entre 1964 et 1982, près de 133 000 opérations de l’entropion ont été pratiquées dans des hôpitaux et des centres ophtalmologiques avec l’aide d’équipes spécialisées. Dans le district de Myingyan, près de 16 000 opé­ rations de ce type ont été effectuées. Dans la zone sèche, prés de 1% des patients ambulatoires souffrent d’entropion, et dans certains districts qui ne sont pas encore couverts par le programme de lutte (Lashio, Bassein, Prome Falam), la prévalence de l’entropion est généralement plus élevée que la moyenne pour l’ensemble du pays.

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Fig. 2 Change of Intensity of Active Trachoma and its Sequelae, Based on a Longitudinal Study in 11 Villages, Burma, 1969-1978 Evolution de la gravité du trachome évolutif et de ses séquelles sur la base d’une étude longitudinale effectuée dans 11 villages, Birmanie, 1969-1978

There are no detailed data about the main causes of blindness m Burma at the present time. The average rate o f blindness (visual acuity m the better eye less than 3/60) among the population surveyed in Chauk township is 2.45%, and 1.22% throughout the country (Table 4). It is the opinion o f all ophthalmologists that blindness from trachoma is now very rare and that the main causes of blindness are cataract, glaucoma, injury and comeal ulcers.

On ne dispose pas à l’heure actuelle de données détaillées sur les prin­ cipales causes de cécité en Birmanie. Le taux moyen de cécité (acuité visuelle de l’œil le moins atteint inferieure à 3/60) dans la population étudiée de la municipalité de Chauk est de 2,45%, contre 1,22% dans le reste du pays (Tableau 4). Tous lets ophtalmologistes estiment que la cécité due au trachome est à présent très rare et que les principales causes de cécité sont la cataracte, le glaucome, les traumatismes et les ulcères de la cornée.