WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 230.– 6.500 1.2000 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
Leptospirosis, India Report of the investigation of a post-cyclone outbreak in Orissa, November 1999 A cyclone hit Orissa on 29 October 1999 and devastated 10 of its 30 districts. Another 3 districts suffered losses due to flooding
Leptospirose, Inde Rapport de l’étude de la flambée survenue dans l’Orissa après un cyclone, novembre 1999 Un cyclone a touché lOrissa le 29 octobre 1999 et a dévasté 10 de ses 30 districts. Trois autres districts ont subi des pertes dues aux inondations 217
caused by heavy rainfall following the cyclone. Many of the villages in these 3 districts were under water for 4-5 days. The land was waterlogged for another 6-8 days and muddy for 2-3 weeks before drying up by end November. Large numbers of people were exposed to the floodwaters and then to stagnant ground water and wet mud for many days. The number of cases of febrile illness started to increase by the second week of November. Many of the patients also had haemorrhagic manifestations. Several deaths due to massive haemoptysis and other internal bleedings occurred in these villages. Because of the bleeding manifestations, the possibility of dengue and dengue haemorrhagic fever was suspected, and the patients were tested for dengue antibodies, yet none of them tested positive for dengue. Acute serum samples obtained from 14 patients with febrile illness (some of them with haemoptysis, admitted to Jajpur town hospital) were sent to the national leptospirosis reference centre at the regional medical research centre, Port Blair, for testing for leptospirosis. Four out of these 14 samples tested positive for antileptospiral IgM antibodies in Lepto-Dipstick test and IgM ELISA. This prompted further investigations into the possibility of a postcyclone outbreak of leptospirosis in these villages.
provoquées par les précipitations importantes ayant fait suite au cyclone. De nombreux villages dans ces 3 districts ont été sous les eaux pendant 4-5 jours. Le sol a été détrempé pendant 6- 8 jours de plus, et boueux pendant 2-3 semaines avant dêtre enfin sec fin novembre. Un grand nombre de gens ont été exposés aux eaux de crue, puis longtemps encore aux eaux stagnantes et à la boue humide. Le nombre des cas de maladies fébriles a commencé à grimper à partir de la deuxième semaine de novembre. Beaucoup de malades ont également présenté des manifestations hémorragiques. Plusieurs décès dus à une hémoptysie massive et autres hémorragies internes se sont produits dans ces villages. A cause de ces manifestations hémorragiques, on a pensé quil pouvait sagir de cas de dengue et de dengue hémorragique et les malades ont été soumis à une recherche danticorps de la dengue. Cependant, aucun dentre eux na montré de résultat positif. Des prélèvements de sérum obtenus en phase aiguë chez 14 malades présentant une maladie fébrile (dont certains atteints dhémoptysie et admis à lhôpital de Jajpur) ont été envoyés au centre national de référence pour la leptospirose, centre régional de recherche médicale de Port Blair, pour une recherche de leptospires. Quatre des 14 prélèvements ont donné des résultats positifs pour la recherche danticorps antileptospires avec le test Lepto-Dipstick et lELISA, ce qui a conduit à effectuer des études supplémentaires pour voir sil pouvait sagir dune flambée de leptospirose survenue dans ces villages à la suite du cyclone.
Study villages Four villages (Berunpur, Ranpur, Taharpur and Tarakot) were selected for investigation. All these villages are close to the river Baitarani and are served by the primary health care centre located at Korai village. These villages had reported upsurges in the cases of febrile illness, which had started by midNovember. The exact number of persons affected was not available. Hospital personnel reported that the number of patients with fever visiting the outpatient department increased from the normal 5-8 per day to 50-60 per day for about 10 days during mid-November. Investigations were conducted between 10 and 15 December (i.e. 6 weeks after the cyclone and 4 weeks after the outbreaks started). The selected villages have a combined population of about 12 500. The topographies of the villages are similar. Rice fields occupy most of the land and there are several ponds and a few streams. The majority of the population is engaged in rice cultivation. The villages have large cattle populations. Goats, ducks, dogs and cats are also kept by the villagers. A few families keep pigs. The land was submerged under floodwaters or muddy for 10-30 days. Many of the villagers lost their houses and were staying in relief camps set up in schools and other buildings. Seven recorded deaths had occurred in these villages 3-4 weeks after the cyclone. The deceased had been engaged in relief work or in recovering lost belongings from flooded areas or ponds. All suffered fever and bleeding, particularly from the lungs.
Villages d’étude On a choisi 4 villages détude (Berunpur, Ranpur, Taharpur, Tarakot). Tous sont proches de la rivière Baitarani et sont desservis par le centre de soins de santé primaires situé dans le village de Korai. Ils avaient enregistré une forte augmentation du nombre de cas de maladies fébriles à partir de la mi-novembre. On ne connaissait pas le nombre exact de personnes touchées. Le personnel de lhôpital a indiqué que le nombre de malades atteints dune maladie fébrile se rendant à la consultation externe du département était passé de 5-8 par jour (nombre normal) à 50-60 par jour pendant environ 10 jours à la mi-novembre. Les études ont été effectuées entre le 10 et le 15 décembre (cest-à-dire 6 semaines après le cyclone et 4 semaines après le début de la flambée). Les villages choisis ont une population totale denviron 12 500 habitants. Ils présentent une topographie identique. Les rizières occupent la plus grande partie des terres et elles sont parsemées de plusieurs mares et de quelques cours deau. La plus grande partie de la population travaille à la culture du riz. Les villages possèdent dimportants troupeaux de bovins. Les villageois ont également des chèvres, des canards, des chiens et des chats. Quelques familles ont des cochons. Le sol a été submergé par les eaux de crue ou boueux pendant 10-30 jours. De nombreux villageois ont perdu leur maison et se sont installés dans des camps de secours établis dans des écoles et autres bâtiments. Sept décès ont été enregistrés dans ces villages au cours des 3-4 semaines ayant suivi le cyclone. Les personnes décédées avaient participé aux secours ou avaient essayé de récupérer des affaires dans les zones inondées ou dans les mares. Toutes ont présenté de la fièvre et des hémorragies, en particulier au niveau des poumons. Des cas analogues ont également été enregistrés dans dautres villages, en particulier dans le village de Soso, dans la région de lhôpital subdivisionnaire dAnandpur. Ce village a été inondé pendant plusieurs jours. Environ 2 semaines après le cyclone, il y a eu une flambée de maladie fébrile touchant 40-50 personnes. Sept ont présenté de la fièvre et une hémoptysie et 2 sont décédées. Le diagnosWEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2000
Similar cases were recorded in other villages also, particularly in the village of Soso in the area of Anandpur subdivisional hospital. The village was flooded for several days. About 2 weeks after the cyclone, there was an outbreak of febrile illness affecting 40-50 persons. Seven had fever with haemoptysis and 2 died. The clinical diagnosis was viral 218
pneumonia, hepatic encephalopathy and coma. Most of the people affected and those who died were engaged in fishing in the floodwaters. Serological studies could not be carried out in the village.
tic clinique a été un diagnostic de pneumonie virale, dencéphalopathie hépatique et de coma. La plupart des personnes touchées ou décédées avaient pêché dans les eaux de crue. Aucune étude sérologique na pu être effectuée dans le village.
Sampling A sample of 142 persons was selected from these villages (44 from Tarakot, 40 from Taharpur, 29 from Barunpur, 16 from Ranpur and 13 patients with fever attending hospital from other nearby villages). The selected persons were interviewed for history of fever after the cyclone, other symptoms, work-related practices, activities after the postcyclone days, etc. Blood samples were collected from these persons and serum separated. The serum samples were taken to the regional medical research centre, Port Blair, for testing for antileptospiral antibodies.
Echantillonnage On a choisi dans ces villages un échantillon de 142 personnes (44 de Tarakot, 40 de Taharpur, 29 de Barunpur, 16 de Ranpur et 13 patients fébriles hospitalisés venus dautres villages proches). On a demandé aux personnes choisies dindiquer si elles avaient eu de la fièvre après le cyclone, ou dautres symptômes, quelles étaient leurs habitudes de travail, leurs activités dans les jours qui ont suivi le cyclone, etc. Des prélèvements de sang ont été effectués chez ces personnes et le sérum recueilli. Les échantillons de sérum ont été envoyés au centre de recherche médicale régional de Port Blair pour une recherche danticorps antileptospires.
Laboratory investigations All these samples were subjected to IgM ELISA at dilutions 1:20, 1:40, 1:80 and 1:160 and Lepto-Dipstick for detecting the presence of IgM antibodies. A microscopic agglutination test (MAT) was done at doubling dilutions starting from an initial dilution of 1:50 up to end titres. Eight serogroups commonly circulating in India (australis, canicola, grippotyphosa, icterohaemorrhagia, javanica, pomona, autumnalis, sejroe) were used as antigens. Based on the results of these tests and the history of febrile illness after the cyclone, study subjects were categorized as follows: (1) Confirmed cases of symptomatic leptospirosis. Persons who had febrile illness after the cyclone and gave an ELISA titre of 1:80 or more, a positive Dipstick test and a titre of 1:100 or more in MAT. (2) Suspects. Those with a history of febrile illness after the cyclone with an ELISA titre of 1:80 or more and a positive Dipstick test, but with negative MAT test. (3) Asymptomatic infection. Persons who did not suffer from any symptoms but gave a titre of 1:80 or more in ELISA, a positive Dipstick and a titre of 1:100 or more in MAT. (4) Cases of past infection. Persons with negative ELISA and Dipstick tests and a titre р1:100. They represented the baseline seroprevalence. The results according to this categorization are given in Table 1. Twenty persons had a history of fever and positive reactions in MAT and IgM-based tests. Another 2 had positive tests but did not give any history of fever. These 22 cases all
Analyses de laboratoire Tous ces échantillons ont été soumis à un ELISA aux dilutions suivantes : 1:20, 1:40, 1:80 et 1:160 et au Lepto-Dipstick afin de rechercher la présence danticorps. Une épreuve dagglutination microscopique a été effectuée en double dilution à partir dune dilution initiale de 1:50 jusquaux titres finals. Huit sérogroupes circulant communément en Inde (australis, canicola, grippotyphosa, icterohaemorrhagia, javanica, pomona, autumnalis, sejroe) ont été utilisés comme antigènes. A partir des résultats de ces tests et dun antécédent de maladie fébrile survenue après le cyclone, les sujets détude ont été rangés en quatre catégories: 1) Cas confirmés de leptospirose symptomatique. Personnes ayant présenté une maladie fébrile après le cyclone, un titre danticorps dau moins 1:80 en ELISA, un test positif avec le bâtonnet réactif et un titre dau moins 1:100 dans lépreuve dagglutination microscopique. 2) Cas présumés . Personnes ayant des antécédents de maladie fébrile après le cyclone avec un titre ELISA dau moins 1:80 et un test positif avec le bâtonnet réactif, mais une épreuve dagglutination microscopique négative. 3) Cas dinfection asymptomatique. Personnes nayant présenté aucun symptôme, mais dont le titre ELISA était dau moins 1:80, le test au moyen dun bâtonnet réactif positif et présentant un titre dau moins 1:100 dans lépreuve dagglutination microscopique. 4) Cas dinfection ancienne. Personnes ayant des résultats négatifs à lELISA et avec le bâtonnet réactif et présentant un titre р1:100. Ces cas représentent la séroprévalence de départ. On trouvera dans le Tableau 1 les résultats par catégorie. Vingt personnes ont présenté des antécédents de fièvre et des réactions positives aux tests dagglutination microscopique et de recherche dIgM. Deux autres ont eu des tests positifs et nont pas
Table 1. Results of the laboratory investigation following an outbreak of leptospirosis in Orissa, India, November 1999 Tableau 1. Résultats des études de laboratoire effectuées à la suite d’une flambée de leptospirose survenue dans l’Orissa, Inde, novembre 1999 History of fever Antécédent de fièvre + – Total Serology confirmed Cas confirmés 20 (14.1) 2 (1.4) 22 (15.5) Serology suspect Cas présumés 20 (14.1) 2 (1.4) 22 (15.5) Past exposure Exposition antérieure 6 (4.2) 6 (4.2) 12 (8.5) Negative Négatif 38 (26.8) 48 (33.8) 86 (60.6) Total 84 (59.2) 58 (40.8) 142 (100.0) 219
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showed evidence to confirm leptospiral infection in the recent past. They had antibody titres in the range of 1:400 to 1:6400 against serogroup canicola. Another 20 had a history of fever and a positive IgM test, but MAT showed negative results or low titres. Since MAT takes longer to become positive, a second serum sample is required for a confirmatory diagnosis. There is also a possibility that some of these suspects had been infected by serogroups not represented in the panel of antigens used in MAT. The interval between onset of illness and serological testing, and the titres observed in MAT are summarized in Table 2.
indiqué dantécédents de fièvre. Ces 22 cas ont tous présenté des signes permettant de confirmer une leptospirose dans un passé récent. Leurs titres danticorps contre le sérogroupe canicola étaient de 1:400 à 1:6400. Vingt autres personnes ont eu des antécédents de fièvre et une épreuve de recherche dIgM positive, mais des résultats négatifs ou des titres faibles dans lépreuve dagglutination microscopique. Comme cette dernière est plus longue à se positiver, il faut un second échantillon de sérum pour faire un diagnostic de confirmation. Il est également possible que certains de ces cas présumés aient été infectés par des sérogroupes ne figurant pas dans la collection dantigènes utilisée dans lépreuve. Lintervalle entre lapparition de la maladie et les tests sérologiques et titres observés dans lépreuve dagglutination microscopique sont résumés dans le Tableau 2.
Table 2. Summary of test results following an outbreak of leptospirosis in Orissa, India, November 1999 Tableau 2. Résumé des résultats d’épreuve obtenus à la suite d’une flambée de leptospirose survenue dans l’Orissa, Inde, novembre 1999 Interval (days) / Intervalle (jours) Number / Nombre (%) 5 1 5 1 8 (25%) (5%) (25%) (5%) (40%) Titres
0-7 8-14 15-21 22-28 у 29
100, 100, 100, 100, 1600 1600 6400, 3200, 1600, 800, 800 6400 6400, 6400, 3200, 1600, 800, 400, 400, 100
Twelve persons (8.5%) showed low antibody levels in MAT, indicating past exposure to leptospires. This seroprevalence is quite low as compared to many other places in the country. In these persons also canicola was the predominant serovar encountered. The serological studies indicate that an outbreak of leptospirosis occurred in these villages following the cyclone in which at least 14.1% of the population was affected. Another 14.1% had serological evidence of possible infection with leptospires. This high attack rate signifies the epidemic potential of leptospirosis when conditions favour widespread transmission of infection, as in the case of floods. Leptospirosis does not appear to be a usual infection in these villages during normal times. The possibility is that there may be a leptospiral carrier-state in the animal population, but due to some environmental factors, transmission of infection might remain at low levels at normal times. The floods caused changes in the environment as well as in the behaviour of the population. The soil became waterlogged or muddy, which is unusual at this time of the year. Because most of the land area was under water, the human and animal populations gathered in the dry places, resulting in a closer interaction between them. The changes in the environment and human/animal interaction, caused by the floods, facilitated the transmission of infection by enhancing the survival of the bacteria and forcing the human population to be exposed to animals, floodwaters and damp soil for a prolonged period of time, resulting in the outbreak. The clinical picture found in the 9 fatal cases recorded was similar and involved the respiratory system, with the fatal events being massive pulmonary haemorrhage and respiratory distress. This form of presentation of leptospirosis was first reported from Andamans, but in that series the serogroups involved was grippotyphosa. Serogroup cani220
Douze personnes (8,5%) ont montré de faibles concentrations danticorps dans lépreuve dagglutination microscopique, indiquant une exposition antérieure aux leptospires. Cette séroprévalence est très faible par rapport à celle de nombreux autres endroits du pays. Chez ces personnes, le principal sérovar rencontré était également canicola. Les études sérologiques indiquent quune flambée de leptospirose sest produite dans ces villages à la suite du cyclone, au cours de laquelle au moins 14,1% de la population ont été touchés. 14,1% de plus ont montré des signes sérologiques dune infection possible par les leptospires. Ce taux datteinte élevé indique le potentiel épidémique de la leptospirose lorsque les conditions sont favorables à sa transmission étendue, comme cest le cas lors des inondations. La leptospirose ne semble pas être une infection courante dans ces villages en temps normal. Il est possible quil existe un état de porteur de leptospires dans la population animale mais quà cause de certains facteurs environnementaux, la transmission de linfection reste faible en temps normal. Les inondations ont provoqué des modifications dans lenvironnement et dans le comportement de la population. Le sol a été détrempé ou boueux, ce qui est inhabituel à cette période de lannée. La plus grande partie des terres ayant été sous les eaux, les populations animales et humaines se sont rassemblées dans les endroits secs, doù des contacts plus étroits entre eux. Ces changements dans lenvironnement et les contacts humains/animaux provoqués par les inondations ont favorisé la transmission de linfection en facilitant la survie de la bactérie et en contraignant la population humaine à être exposée aux animaux, aux eaux de crue et à un sol humide pendant une période prolongée, ce qui a déclenché la flambée de leptospirose. Le tableau clinique retrouvé dans les 9 cas mortels enregistrés est toujours le même et touche le système respiratoire, les causes de décès étant une hémorragie pulmonaire massive et une détresse respiratoire. Ce tableau de la leptospirose a été rapporté pour la première fois aux Andaman, mais dans cette série de cas le sérogroupe en cause était grippotyphosa. Le sérogroupe canicola a été à WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2000
cola was the cause of an outbreak of the pulmonary form of leptospirosis in Nicaragua in 1995. The pulmonary form of leptospirosis has a high case-fatality rate compared to other forms. Leptospirosis, whose transmission is closely linked to alterations in the environment, is a potential health hazard of all natural disasters which bring about drastic environmental changes. Disasters such as floods are potential trigger events for widespread transmission and large outbreaks. Editorial note. Leptospirosis is a zoonosis which prevails worldwide, with particularly high prevalence in warm humid tropical countries. Outbreaks mostly occur as a result of heavy rainfall and consequent floodings. Surprisingly, however, in many situations where the conditions for a leptospirosis outbreak are optimal, leptospirosis is not taken into consideration in a timely fashion, as was the case with the outbreak in Nicaragua in 1995, or is not reported at all, as for the recent flooding in Mozambique. The Orissa outbreak reported here would have remained unnoticed were it not that the leptospirosis reference centre in Port Blair, India, was alerted and actively engaged in the investigation of the occurrence of leptospirosis in the aftermath of a cyclone. It would thus appear that the possibility of leptospirosis is often ignored. The main reasons probably are lack of awareness and misdiagnosis, combined with a lack of diagnostic services. Moreover, the epidemiology of leptospirosis with its many causative serovars and animal reservoir hosts, and varying transmission conditions, is rather complex. In many circumstances (not only during disasters), clinicians simply do not know that leptospirosis may occur or they just may confuse leptospirosis with other diseases. The main reason for the lack of awareness and misdiagnosis is the fact that leptospirosis is notoriously difficult to diagnose both in the clinic and at the laboratory. Leptospirosis is a protean disease with a wide range of clinical manifestations varying from mild, flu-like to severe, potentially fatal. Due to its wide spectrum of clinical manifestations, leptospirosis is not easily recognized. It is frequently confused with other diseases, notably icteric diseases and viral haemorrhagic fevers such as dengue and hantavirus infections. The supply of information on viral diseases is increasing, and they are often endemic in the same areas as leptospirosis, with similar outbreak conditions. Clinicians seem unfortunately to be more focused on these other well-known diseases. Yet in contrast to most viral diseases, effective (potentially life-saving) treatment of leptospirosis with antibiotics is available. Misdiagnosis leads to the unnecessary suffering and death of patients.
lorigine dune flambée dune forme de leptospirose pulmonaire au Nicaragua en 1995. Cette forme pulmonaire a un taux de létalité plus élevé que les autres formes. La leptospirose, dont la transmission est étroitement liée à une détérioration de lenvironnement, est un risque sanitaire potentiel de lensemble des catastrophes naturelles qui provoquent des modifications radicales de lenvironnement. Des catastrophes comme les inondations sont des événements qui peuvent déclencher une transmission étendue et dimportantes flambées. Note de la rédaction. La leptospirose est une zoonose qui sévit partout dans le monde, et dont la prévalence est particulièrement élevée dans les pays tropicaux chauds et humides. Les flambées se produisent la plupart du temps à la suite de précipitations importantes et des inondations quelles provoquent. Toutefois, il est surprenant de constater que, dans de nombreuses situations où les conditions semblent optimales pour quune flambée de leptospirose se déclenche, on ne pense pas suffisamment tôt à cette maladie, comme cela a été le cas lors de la flambée qui a eu lieu au Nicaragua en 1995, ou elle nest pas notifiée du tout, comme cela a été le cas lors des inondations survenues récemment au Mozambique. La flambée dOrissa rapportée ici serait passée inaperçue si le centre de référence pour la leptospirose de Port Blair, en Inde, navait pas été alerté et engagé activement dans la recherche de cas de leptospirose au lendemain dun cyclone. Il semble donc que souvent léventualité de la leptospirose ne soit pas prise en considération. Les principales raisons en sont probablement une absence de sensibilisation à cette maladie et des erreurs de diagnostic, associées à labsence de services de diagnostic. En outre, lépidémiologie de la leptospirose, avec ses nombreux sérovars et réservoirs animaux et ses conditions de transmission variables, est plutôt complexe. Dans bien des situations (et pas seulement au cours de catastrophes), les cliniciens ne savent tout simplement pas quil peut y avoir des cas de leptospirose, ou peuvent confondre cette dernière avec dautres maladies. Le fait que la leptospirose soit notoirement difficile à diagnostiquer en clinique comme au laboratoire est la principale cause de cette absence de sensibilisation et de ces erreurs diagnostiques. La leptospirose est une maladie protéiforme ayant un large éventail de manifestations cliniques, allant de formes bénignes de type grippal à des formes sévères, potentiellement mortelles. A cause de ce large spectre de manifestations cliniques, elle est difficile à reconnaître. On la confond souvent avec dautres maladies, notamment avec des ictères et des fièvres hémorragiques virales telles que la dengue et les infections à hantavirus. On connaît de mieux en mieux les maladies virales, qui sont souvent endémiques dans les mêmes régions que la leptospirose; les conditions dapparition des flambées semblent être également les mêmes. Malheureusement, les cliniciens semblent être davantage axés sur ces maladies bien connues. Cependant, contrairement à la plupart des maladies virales, il existe un traitement efficace (potentiellement salvateur) de la leptospirose par les antibiotiques. Les erreurs de diagnostic conduisent à des souffrances et des décès qui pourraient être évités. Il ne faut pas se désintéresser de la leptospirose. Il convient dévaluer soigneusement son importance en termes de nombre de cas et dimpact en santé publique. En 1999, la Société internationale de la leptospirose a publié les résultats dune enquête internationale sur la leptospirose humaine.1 Daprès les données présentées, on peut déduire quen moyenne il se produit chaque année dans le monde environ 100 000 cas de leptospirose, graves pour la plupart (né1
Leptospirosis should not be ignored. Its importance in terms of numbers and impact on public health should be carefully assessed. In 1999, the International Leptospirosis Society published the results of an international survey on human leptospirosis.1 From the data presented, it can be deduced that on the average about 100 000 mostly severe cases of leptospirosis (needing hospitalization) occur an1
See No. 29, 1999, pp. 237-242.
Voir No 29, 1999, pp. 237-242. 221
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nually worldwide. This number is an underestimation, as the data were not complete. Firstly, many endemic countries did not participate, or only participated partly, in the survey: large parts of India, many countries of South-East Asia, Latin America and the Caribbean as well as almost all of Africa were missing. Secondly, in a number of countries or states which did participate, leptospirosis is not a notifiable disease. Thirdly, in many of the countries, leptospirosis is poorly investigated. Past and recent studies have revealed high incidence rates in countries where leptospirosis was virtually unknown. In Thailand for example, where an outbreak of leptospirosis which occurred in 1996 after heavy flooding attracted the attention of health-care workers and thus created awareness, the incidence reported annually has risen from less than a few hundred before 1996 to several thousands in 1999. It should also be noted that mild cases of leptospirosis (probably most cases) may go unnoticed. Cases may not be reported, but they occur nevertheless. The true number of annual severe cases is probably greatly in excess of 100 000. In conclusion, leptospirosis certainly should not be considered as a minor problem compared to other infectious diseases, and should be taken into consideration in particular in areas with a warm and humid climate and in areas that have suffered natural disasters. Leptospirosis could be emerging or re-emerging, for instance as a result of environmental changes favouring the transmission of leptospirosis. However, in many areas in the world where leptospirosis was unknown, infectious animal reservoirs are found and humans appear to be exposed. Leptospirosis is a vicious circle. The disease is difficult to diagnose on clinical grounds, a consequent misdiagnosis leads to underreporting and underreporting results in lack of awareness, which in turn increases the chance on misdiagnosis. In order to break this vicious circle, increased surveillance in endemic areas and adequate attention to the possibility of leptospirosis transmission during periods of heavy rainfall or floodings can be expected to contribute to increased awareness. However, the difficulty of making a diagnosis is likely to be a major bottleneck. Laboratory support is indispensable. Unfortunately standard laboratory methods, especially the microscopic agglutination test, are too complicated, laborious and expensive to be widely available. Hence, there is an urgent need for simple tests to be applied as diagnostic tools for first-line diagnosis in peripheral hospitals and during outbreaks. Several such tests are now available. During the Orissa outbreak, one of these tests (the LeptoDipstick) was successfully used. Extensive evaluation of this test in multicentre studies involving many laboratories all over the world has shown that the dipstick is a robust test with good performance in terms of sensitivity, specificity and predictive values. Additionally, the Lepto-Dipstick is simple and easy to apply and does not need special equipment for handling and storage. All these qualities make it a highly suitable tool for screening and for making a provisional diagnosis during and after disasters and, especially in developing countries, at the peripheral levels of health care which lack technical sophistication. 222
cessitant une hospitalisation). Ce nombre est une sous-estimation, les données étant incomplètes. Premièrement, de nombreux pays dendémie nont pas participé ou nont participé que partiellement à lenquête: de vastes régions de lInde, de nombreux pays de lAsie du Sud-Est, dAmérique latine et des Caraïbes, ainsi que presque toute lAfrique ny figurent pas. Deuxièmement, dans un certain nombre de pays ou détats qui y ont participé, la leptospirose nest pas une maladie à déclaration obligatoire. Troisièmement, dans beaucoup de pays, la leptospirose est une maladie peu étudiée. Les études passées et récentes ont révélé des taux dincidence élevés dans des pays où la leptospirose était pratiquement inconnue. En Thaïlande, par exemple, où une flambée de leptospirose qui sest déclarée en 1996 après de fortes inondations a attiré lattention des agents de soins de santé et les a ainsi sensibilisés, lincidence annuelle rapportée étant passée de moins de quelques centaines de cas avant 1996 à plusieurs milliers de cas en 1999. Il faut également noter que les cas bénins de leptospirose (qui représentent probablement la plupart des cas) passent inaperçus. Même sils ne sont pas rapportés, les cas se produisent quand même. Le nombre véritable de cas graves survenant chaque année est probablement très supérieur à 100 000. En conclusion, la leptospirose ne devrait certainement pas être considérée comme un problème mineur par rapport aux autres maladies infectieuses et devrait être prise en compte en particulier dans les régions ayant un climat chaud et humide et dans celles ayant subi des catastrophes naturelles. La leptospirose pourrait apparaître ou réapparaître, par exemple à la suite de changements environnementaux favorisant sa transmission. Cependant, dans beaucoup de régions du monde où la leptospirose était inconnue, on trouve des réservoirs animaux infectieux et il semble que lhumain y soit exposé. Avec la leptospirose, on est dans un cercle vicieux. La maladie est difficile à diagnostiquer cliniquement, lerreur de diagnostic qui sensuit conduit à une sous-notification et cette dernière se solde par une absence de sensibilisation qui, à son tour, augmente la probabilité davoir des erreurs de diagnostic. Pour pouvoir briser ce cercle vicieux, il faudrait accroître la sensibilisation à cette maladie par une surveillance accrue dans les régions dendémicité et une attention portée au risque de transmission de la leptospirose pendant les périodes de précipitations intenses ou dinondations. Toutefois, la difficulté quil y a à diagnostiquer cette maladie constitue probablement un obstacle majeur. Un soutien de laboratoire est indispensable. Malheureusement, les méthodes de laboratoire classiques, en particulier lépreuve dagglutination microscopique, sont trop compliquées, trop difficiles à mettre en uvre et coûteuses pour être largement disponibles. Il est donc urgent de disposer de tests simples à appliquer comme outils diagnostiques sur le terrain dans les hôpitaux périphériques et au cours des flambées. Plusieurs de ces tests sont aujourdhui disponibles. Au cours de la flambée dOrissa, un de ces tests (le Lepto-Dipstick) a été utilisé avec succès. Lévaluation approfondie de ce test dans des études multicentriques auxquelles ont participé de nombreux laboratoires du monde entier a montré quil sagit dun test solide donnant de bons résultats sur le plan de la sensibilité, de la spécificité et de la valeur prédictive. De plus, le Lepto-Dipstick est simple et facile à appliquer; sa manipulation et sa conservation nexigent aucun équipement particulier. Toutes ces qualités en font un outil tout à fait approprié pour le dépistage et le diagnostic provisoire pendant et après les catastrophes et, surtout dans les pays en développement, au niveau périphérique des soins de santé où lon ne dispose pas de moyens techniques sophistiqués. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2000
Active investigations using simple tests should contribute to a reliable recording of the true numbers of leptospirosis cases worldwide, and to an accurate measurement of the impact of the disease on public health. Ⅲ
Les études menées activement au moyen de tests simples devraient permettre denregistrer de façon fiable le nombre réel de cas de leptospirose dans le monde et de mesurer de façon exacte limpact de cette maladie en santé publique. Ⅲ