Quarante-neuvième session du Comité régional de l’Europe : Florence, 13 - 17 septembre 1999 : l’évolution du rôle de la santé publique dans la région européenne

COMITÉ RÉGIONAL DE L’EUROPE Q uarante-neuvièm e session, Florence, 1 3 - 1 7 septem bre 1999 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ B u r e a u r é g io n a l d e l ’E u r o p e C o p e n h a g u e Point 3 c) de l’ordre du jour provisoire EUR/RC49/10 + EUR/RC49/Conf.Doc./6 26 juillet 1999 09719 ORIGINAL : ANGLAIS L ’é v o l u t i o n d u r ô l e d e l a s a n t é p u b l i q u e DANS LA RÉGION EUROPÉENNE À la suite d’une discussion qui a eu lieu lors de la quarante-huitième session du Comité régional au sujet de la structure et de la fonction de la santé publique en Europe, la question a été renvoyée au Comité permanent du Comité régional (CPCR) pour examen plus approfondi. Par la suite, le Bureau régional a consulté ceux des États membres qui avaient exprimé le plus d’objections au sujet du document présenté à la quarante-huitième session du Comité régional et a ensuite soumis une nouvelle version au CPCR en mai 1999. Ce dernier a estimé que le document avait été amé­ lioré, mais a demandé que le lien avec la SANTÉ 21 soit encore renforcé en ce qui concerne ses dimensions stratégiques et que l’on mette davantage l ’accent sur les impulsions à donner et l ’autorité en matière de santé publique, et a attiré l ’attention sur un certain nombre de questions relatives à la formation. La version actuelle a été réécrite, conformément aux recommandations du CPCR. Un projet de résolution est joint pour examen par le Comité régional. V ues exprimées par le Comité permanent d u Comité régional À la suite des discussions consacrées à ce sujet lors de la session du Comité régional de l’année dernière, deux processus parallèles avaient été menés en vue d ’élaborer une version révisée du document pour sa présentation lors de la quarante-neuvième session du Comité régional : la réaction des États membres lors de la quarante-huitième session du Comité régional avait été analysée soigneusement et on avait réexaminé la question de la promotion de la santé publique dans le contexte de la Santé 21. Le document qui était résulté de ce processus, présenté au CPCR lors de sa quatrième réunion, accordait peut-être plus d’importance à la formation, au renforcement des capacités et à la recherche qu’à l’autorité, à la position et à l’organisation de la santé publique elle-même. Le CPCR a estimé que le document avait été amélioré. D a approuvé l ’octroi d’une plus grande importance à la formation, en notant que le soutien et l’adhésion de l ’OMS étaient cruciaux pour donner à la santé publique la place qui lui revient. Il a demandé une plus grande coordination et le renforcement des liens avec d’autres professions de santé, en parti­ culier dans le domaine de la formation, et il a préconisé la création de départements de santé publique au niveau de la formation universitaire initiale, non seulement dans les facultés de médecine mais également dans les écoles de soins infirmiers, etc. En même temps, le CPCR était convaincu que l ’objet du document était de renforcer tous les aspects des capacités en matière de santé publique dans la Région européenne. Cela nécessi­ terait d’aller au-delà de la médecine de santé publique et de la formation des médecins de santé publique, pour prendre en compte tous les aspects importants (approvisionnement en eau, assainissement, facteurs environnementaux, etc.). Cela nécessiterait également un développement du cadre stratégique dans lequel étaient menées certaines activités dans le domaine de la formation et la recherche. Dans ce contexte, le document devrait puiser plus directement dans la SANTÉ 21 pour définir sa dimension stratégique, et il conviendrait de renforcer les sections consacrées à la direction et à la gestion des infrastructures de santé publique et à l’autorité sur ces dernières. Le CPCR a examiné un projet de résolution et a recommandé d’élargir le texte aux éléments suivants : le renforcement des facultés univer­ sitaires et des instituts de santé publique ; l’octroi d’un degré élevé de priorité à l’élaboration de stratégies, de conseils et d’outils pour les systèmes de santé publique ; l’amélioration de la communication de la coopération de l ’OMS avec d’autres secteurs non sanitaires ; la prépa­ ration d’une réunion internationale sur les pratiques en matière de santé publique, qui aurait lieu dans un délai de trois ans. SOMMAIRE Page La conception de la santé publique au début du XXIe siècle...............................................................................1 Quelques repères sur la place actuelle de la fonction de santé publique dans la Région européenne........... 1 La place et l’influence de la santé publique.................................................................................................2 Lutte contre les maladies et les traumatismes............................................................................................. 2 Aspects des soins cliniques relatifs à la santé publique.............................................................................4 Infrastructure et outils pour le service de santé publique......................................................................... 4 La santé publique au niveau de la Région européenne..............................................................................5 Vers une fonction de santé publique renforcée dans la Région européenne..................................................... 6 La santé publique au niveau national............................................................................................................6 Santé publique au niveau local......................................................................................................................7 Niveaux intermédiaires en vue d’une action de santé publique............................................................... 8 Cohérence des actions de santé publique menées aux différents niveaux..............................................8 Acteurs de la santé publique.......................................................................................................................... 9 Formation en matière de santé publique............................................................................................................... 11 Travaux de recherche en santé publique............................................................................................................... 13 Le rôle de l’OMS dans le renforcement de la fonction de la santé publique, de la formation et de la recherche en santé publique.....................................................................................................................13 Conclusions................................................................................................................................................................15 Annexe 1. Domaines de compétence essentiels pour la santé publique.......................................................16 EUR/RC49/10 page 1 L a c o nceptio n d e la sa n t é pu b l iq u e au d é b u t d u XXIe siè c le 1. La santé publique est essentiellement l’utilisation de la totalité des ressources d’un pays pour amé­ liorer la santé de la population. Il s ’agit donc d’une action sur tous les déterminants de la santé, de la mise en évidence de leurs effets sur la santé et de l’examen de toutes les stratégies permettant d’obtenir les meilleurs résultats au niveau de la santé. 2. Aux XIXe et XXe siècles, des personnes éclairées, qui travaillaient en particulier au niveau local, ont commencé à examiner les facteurs qui, dans le quartier ou la localité, pouvaient améliorer la santé des individus et la situation sanitaire de la société ; ils ont ensuite agi en conséquence. En 1952, le Comité d’experts de l’OMS sur l ’administration de la santé publique a indiqué que cette dernière était : la science et l’art de prévenir la maladie, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’utilisation rationnelle des ressources par des efforts organisés de la collectivité pour l’assainissement de l’environnement, la lutte contre les infections transmissibles, l’éducation de l’individu dans le domaine de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et des soins infirmiers en vue du diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, et la mise en place de mécanismes sociaux permettant à chacun de bénéficier d’un niveau de vie propice au maintien de la santé, en organisant ces bienfaits de telle façon que chaque citoyen soit en mesure de jouir de son droit inaliénable à la santé et à la longévité. 3. Bien que l’on disposât de cette définition complète, on n’a entrepris de véritable tentative de mobi­ liser largement la société dans tous les pays que lorsque la naissance du mouvement de la Santé pour tous en 1977 (résolution W HA30.43) et, dans la Région européenne, lors de l’adoption de la politique euro­ péenne de la Santé pour tous en 1980 (résolution EUR/RC40/R8). Depuis lors, les États membres de la Région européenne ont eu une conception commune de la santé publique, l’ont actualisée systémati­ quement par des révisions officielles à intervalles réguliers et l ’ont utilisée comme source d’inspiration en vue de changements aux niveaux national et local. Tout en continuant à accorder de l’importance - comme il était de tradition - à la lutte contre les maladies transmissibles, à la vaccination, à la protection de la santé maternelle et infantile, à l ’amélioration de l’hygiène de l’environnement et à l’établissement de statistiques sanitaires, la Santé pour tous a introduit un élément plus fort qui visait non seulement à protéger la santé mais également à assurer la promotion de la santé, mettant ainsi l’accent sur l ’importance de modes de vie favorables à la santé et abordant dans une perspective plus large les pro­ blèmes d’environnement et de soins de santé. En outre, la politique européenne de la Santé pour tous sou­ ligne qu’il importe d ’abattre les obstacles qui existent entre la «santé publique» et la «m édecine clinique ». Elle introduit donc le thème d’une gestion des systèmes reposant sur les résultats au niveau de la santé et sur une utilisation économique des ressources, tant au niveau de programmes de santé publique axés sur la population qu’à celui des soins au patient. Ce concept unificateur donnera en définitive à la santé publique les outils nécessaires pour que les pays puissent gérer la totalité de leur développement sanitaire de façon beaucoup plus résolue. 4. La S a n té 21 décrit également de nouvelles manières d’organiser la fonction de santé publique dans les sociétés pluralistes et démocratiques européennes d’aujourd’hui, en se fondant dans une large mesure sur les concepts de partenariat et d 'activités en réseau mis au point au cours des 10 à 15 dernières années dans la Région. 5. L’annexe 1 énumère un certain nombre des domaines de compétence essentiels en matière de santé publique. Q u e l q u e s repères su r l a p l a c e a c t u e l l e d e la f o n c t io n d e santé pu b l iq u e DANS LA RÉGION EUROPÉENNE 6. Composée de 51 pays, la Région européenne de l’OMS s’étend sur une vaste zone géographique ; on y trouve un grand nombre de systèmes de santé, qui ont chacun leur histoire et leur tradition propres. EUR/RC49/10 page 2 Les développements qui suivent ne visent pas à présenter une analyse systématique de tous les systèmes, de leur valeurs et de leurs déficiences ; on se borne à mettre en évidence quelques questions importantes qui intéressent un grand nombre mais pas nécessairement la totalité des pays de la Région. La place et l ’influence de la santé publique 7. Au cours des années 60 et 70, la recherche médicale et de nouvelles percées technologiques dans le domaine clinique ont relégué la réflexion sur la santé publique au second plan et ont convaincu beaucoup d’acteurs que les problèmes sanitaires des pays européens pouvaient être résolus grâce à une amélioration des soins médicaux. L’adoption des idées de la Santé pour tous au début des années 80 a replacé la santé publique au premier plan. Cependant, les bouleversements qui ont eu lieu vers 1990 ont convaincu de nombreux pays que le marché était le principal régulateur de la situation sanitaire ; cette évolution, qui coïncidait avec de fortes pressions pour des réductions des budgets publics (dans les parties orientale et occidentale de la Région), a encore affaibli la place de la santé publique et de l’infrastructure de santé publique dans un certain nombre de pays. 8. Actuellement, à la fin des années 90, la santé publique bénéficie à nouveau d’un regain de faveur pour deux raisons très importantes : • les événements des dernières années ont montré clairement que seul un marché faisant l’objet d’une bonne régulation peut fonctionner dans le secteur sanitaire et que la privatisation passe en fait par l’octroi à la santé publique d ’un rôle plus important - quoique quelque peu différent - pour protéger les intérêts des citoyens et assurer résolument une gestion globale des ressources de la collectivité, en utilisant des moyens acceptables pour les sociétés pluralistes et démocratiques d’aujourd’hui ; • une action de santé publique vigoureuse dans les États membres, dont les systèmes de santé sont souvent très différents, donne maintenant des résultats qui montrent que d ’importantes amélio­ rations de la santé de la population peuvent être obtenues grâce à de nouvelles conceptions de la promotion de la santé, de la prévention des maladies et de la gestion des soins cliniques. 9. Cependant, la Région européenne doit faire face à un problème important aujourd’hui : dans la majorité des États membres (et peut-être dans tous), la fonction de santé publique ne bénéficie toujours pas d ’un soutien suffisamment ferme au niveau politique ou ne dispose pas d’assez de ressources au niveau de son infrastructure pour être capable de jouer le rôle fort qui lui incombe. De ce fait, les États membres européens gaspillent aujourd’hui des ressources énormes en n’utilisant pas plus judicieusement celles qu’ils consacrent à la santé. Plus grave encore, l’état de santé des populations est très nettement moins bon que ce qu’on pourrait obtenir si l’on s’employait activement à mettre en œuvre les connais­ sances actuelles en matière de santé publique au moyen d’une conception plus dynamique de la santé publique et d ’une infrastructure renforcée de santé publique (voir paragraphes 37 à 63 en ce qui concerne des solutions éventuelles). 10. En conclusion, il est urgent que presque tous les États membres renforcent considérablement la place et l’influence de la fonction de santé publique. Lutte contre les maladies et les traum atism es 11. La lutte contre les m aladies transm issibles constitue l’une des plus anciennes fonctions essentielles de la santé publique. Des progrès considérables ont été accomplis dans l’ensemble de la Région dans des domaines tels que la vaccination, l’eau potable, l’assainissement, l’hygiène alimentaire et d’autres aspects de la lutte classique contre les maladies transmissibles, bien que beaucoup reste à faire - en particulier dans la partie sud-est de la Région. Cependant, la récente crise de l’encéphalopathie spongiforme bovine nous a rappelé brutalement que nous sommes vulnérables face à des menaces nouvelles et imprévues. 12. Ces dernières années, la réapparition de la tuberculose et du paludisme a de nouveau mis en évi­ dence l’importance de questions générales relatives à l’évolution de la société telles que la pauvreté, le logement, l’alimentation, etc. pour les stratégies de lutte contre les maladies transmissibles. L ’épidémie d’infection à VIH et de sida et la récente réapparition de la syphilis en tant qu’important problème de EUR/RC49/10 page 3 santé publique illustrent également le fait que la lutte contre les maladies transmissibles ne peut plus uti­ liser des outils simples, mais doit tenir compte de facteurs sociaux complexes. 13. En ce qui concerne les m aladies non transm issib les, des programmes pilotes (étude sur la Carélie du Nord, par exemple) montrent qu’il est vraiment possible d’obtenir une importante réduction de la charge que représentent d’importantes maladies non transmissibles (cancer, cardiopathies, maladies pul­ monaires chroniques, diabète, etc.) grâce à des programmes axés sur les modes de vie qui reposent sur une large mobilisation des populations locales, soutenue par une action nationale appropriée. Malgré cela, les Etats membres européens ont réagi avec une lenteur surprenante ! Hormis quelques pays dans lesquels la démarche du Programme d’intervention intégré à l ’échelle d ’un pays contre les maladies non trans­ missibles (CINDI) est allée au-delà de petites zones pilotes locales pour être mise en œuvre à l’échelle de l’ensemble du pays, la promotion de la santé et la prévention des maladies non transmissibles restent aujourd’hui plus un vœu pieu qu’un effort large, cohérent et soigneusement planifié pour « faire bouger » l’ensemble du pays. En conséquence, le tra item en t des pa tien ts demeure la principale stratégie de lutte contre les maladies non transmissibles utilisée par la grande majorité des États membres européens. 14. La relation de cause à effet qui existe entre la santé et des phénomènes tels que la violence ou la pau vre té est plus complexe encore ; ces problèmes prendront une importance croissante à l’avenir, mais il faudrait que les connaissances relatives à des solutions efficaces et susceptibles d’être mises en œuvre accomplissent des progrès. 15. D ’importantes percées ont été réalisées au cours des années 80 et 90 en ce qui concerne la prise de conscience de l’importance de la question des effets des m odes de vie sur la santé. Aujourd’hui, les prin­ cipes de la promotion de la santé sont généralement mis en évidence dans les nouveaux documents exposant les politiques des États membres européens. On accomplit des progrès dans de nombreux pays en ce qui concerne la lutte contre le tabagisme, mais les réalisations sont beaucoup moins satisfaisantes dans les domaines de la nutrition, de l’exercice physique, du stress, de la consommation d’alcool et des toxicomanies. 16. Dans le domaine de l ’environnem ent e t de la santé, de nombreux pays européens ont accompli un effort considérable pour réduire les accidents de la circulation et la pollution de l ’air, de l’eau et du sol. De ce fait, des améliorations importantes ont été obtenues dans de nombreuses parties de la Région dans ces domaines classiques de la santé publique, bien que beaucoup reste encore à faire, en particulier dans la partie sud-est de la Région. Cependant, l ’attention s’est portée, ces dernières années, vers des questions plus larges, ce qui a encore augmenté la complexité des problèmes en cause et leurs solutions. Une pers­ pective plus globale de ce type, comme dans le cas des transports e t de la san té (voir la Troisième confé­ rence ministérielle sur l ’environnement et la santé, juin 1999) se traduira par une compréhension des avantages plus larges qui peuvent découler pour les sociétés d’une telle démarche, tant du point de vue de la santé que sur le plan économique. Il est probable que cela stimulera une volonté politique en faveur de mesures plus énergiques au cours des années à venir. 17. Enfin, dans le domaine de la santé dans la v ille , toutes les questions mentionnées plus haut sont présentes. Les populations européennes sont de plus en plus concentrées dans les villes (plus de 80% de la population vivent déjà en milieu urbain) ; les gens sont entassés les uns sur les autres et soumis à des conditions de vie dans lesquelles coexistent divers problèmes : modes de vie néfastes pour la santé, problèmes d’environnement, pauvreté, aliénation et rupture des réseaux de soutien social. On ne peut résoudre les problèmes de santé que cette situation crée qu’en adoptant des politiques et des programmes soigneusement conçus pour répondre à ces divers éléments complexes ; il s’agit d’une question qui devra bénéficier d’un degré élevé de priorité à l’avenir. 18. Plus positivement, on constate qu’au niveau local un grand nombre d ’actions novatrices sont déjà menées dans l ’ensemble de l’Europe, en particulier grâce à des réseaux tels cjue celui du programme Villes-santé et des réseaux axés sur certains établissements, tels que les réseaux Écoles-santé, le réseau de la santé en prison, etc. 19. En conclusion, les pays européens doivent prendre beaucoup plus au sérieux la nécessité de créer des programmes intégrés à l’échelle d’un pays dans les domaines de la promotion de la santé et de la EUR/RC49/10 page 4 prévention des maladies, capables de rassembler les grands déterminants de la santé et de mobiliser une large gamme de partenaires. Aspects des soins cliniques relatifs à ia santé publique 20. La validité de l ’idée selon laquelle les services de santé devraient également soutenir les activités de promotion de la santé et de prévention des maladies est reconnue depuis longtemps, mais sa mise en œuvre varie considérablement dans la Région. Si la vaccination, la surveillance de la santé maternelle et infantile et d’autres services sont bien acceptés dans tous les pays, il n’y a pas partout de véritable volonté, de la part du personnel hospitalier et de soins primaires, de conseiller régulièrement les patients au sujet de modes de vie sains. Il en va de même en ce qui concerne leur participation aux programmes locaux ou nationaux de santé publique pour des questions telles que le tabagisme, l’exercice physique, la nutrition, le stress et les accidents. Cependant, on constate une lente évolution et, dans un nombre croissant de pays, des associations de soignants commencent à s ’intéresser à ces questions en coopération avec l ’OMS (on peut mentionner en particulier les forums d’associations nationales de médecins, d’infirmières et de sages-femmes, et de pharmaciens). 21. Cependant, un autre aspect des activités des services de santé prend maintenant une importance fondamentale. Alors que par le passé les soins médicaux étaient totalement distincts de la réflexion et de la gestion en matière de santé publique, une telle mentalité est en train de changer. Il est maintenant reconnu que d’importantes différences en matière de résultats des soins cliniques existent dans tous les États membres européens : différences entre pays, entre régions de pays, entre établissements de régions, entre départements d’établissements et entre dispensateurs de soins de santé. Ces différences sont observées même lorsqu’il existe des niveaux similaires de formation du personnel de santé, de finan­ cement de soins de santé, de disponibilité de technologies de soins de santé et d’accès aux derniers travaux internationaux de recherche médicale. Cela indique qu’il existe un potentiel énorme d’amélioration de la santé. Plus important encore, ces améliorations peuvent dans bien des cas être obtenues sans ressources supplémentaires et permettent souvent de réduire considérablement l’ensemble des ressources consacrées aux soins de santé. 22. Jusqu’à présent, un nombre relativement peu élevé de pays de la Région européenne se sont attaqué à ces problèmes de façon fondamentale ou globale : la plupart d’entre eux restent sur l’expectative. Cependant, un certain nombre de programmes pilotes ont déjà montré que l’adoption d’un état d’esprit axé sur la santé publique dans le cadre de la médecine clinique - ce qui consiste à commencer à gérer les activités compte tenu des résultats au niveau de la santé et à mesurer en conséquence le rapport coût- efficacité des interventions - a permis d’accomplir des progrès importants grâce à des méthodes utili­ sables dans la pratique et acceptables pour les patients, les dispensateurs de soins et les gestionnaires de santé publique. 23. Pour gérer un système de santé dans l’optique de la santé publique, il faut également analyser de façon plus approfondie l’interaction qui existe entre les soins de santé primaires et le secteur hospitalier, et ce facteur est souvent perdu de vue dans les pays européens. Relativement peu d’États membres ont essayé de créer des zones géographiques et des domaines fonctionnels de gestion de soins de santé capables d’entraîner une amélioration systématique de cette interaction, ce qui profiterait pourtant à la fois aux patients et au système dans son ensemble. 24. En conclusion, les activités des services de santé européens devraient être bien davantage orientés vers la santé publique. Infrastructure et outils pour le service de santé publique 25. Le service de santé publique, qui est le pilier de la santé publique, varie considérablement d’un pays européen à l’autre. Certains services de santé publique ont une infrastructure hiérarchique claire d’experts de santé publique, qui gèrent les fonctions essentielles de la santé publique du niveau national à l’échelon local et jouent en même temps le rôle de conseillers d’organismes politiquement élus aux niveaux national et local. Dans d’autres pays, les liens entre les différents niveaux sont peu nombreux ou EUR/RC49/10 page 5 très faibles, ce qui offre moins de possibilités de concevoir des stratégies englobant l’ensemble de la société et de veiller à leur mise en œuvre dans l’ensemble du pays. 26. Dans un nombre considérable de pays, il n’existe pas de poste permanent de responsable du service de santé publique : on remplace les titulaires de tels postes chaque fois qu’il se produit un changement politique dans le pays. De ce fait, il est beaucoup plus difficile d’assurer un mouvement de santé publique cohérent et à long terme, ce qui risque de créer des doutes sur la validité des conseils de santé publique : sont-ils donnés uniquement sur la base d’informations relatives à la santé publique ? 27. Une autre faiblesse observée dans de nombreux pays tient dans le fait que différents éléments de la santé publique, qui ont trait aux déterminants physiques, sociaux, culturels, économiques, biologiques et comportementaux de la santé, sont abordés comme s ’il s’agissait d’activités distinctes, et non de pro­ grammes intégrés aux niveaux local et national. 28. Cela vaut également pour les outils utilisés pour obtenir des informations en matière de santé publique. Il existe des différences considérables dans les méthodes utilisées pour étudier les épidémies de maladies transmissibles. Il en va de même de l’ensemble de la surveillance des maladies et des trauma­ tismes, ainsi que de l ’évolution des déterminants de la santé susmentionnés. 29. Or, depuis l ’adoption en 1984 des indicateurs européens de la Santé pour tous, les pays possèdent un système commun capable de donner aux différents États membres un fondement sur lequel ils peuvent suivre en permanence leurs propres prestations et les comparer avec celles de leurs homologues. 30. Ce qui manque dans de nombreux pays, c ’est une analyse systématique des différents programmes de santé publique, en vue de comparer l’efficacité relative de la promotion de la santé, de la prévention des maladies, des soins et de la réadaptation dans chaque domaine de programme. Là où cette importante fonction de santé publique n’est pas présente, il n’y a pas non plus de recherche permanente de solutions nouvelles et meilleures. De plus en plus, ce type de surveillance à l ’aide d’indicateurs soigneusement choisis devra également porter sur des questions relatives au rôle fonctionnel des différents hôpitaux et structures de soins de santé primaires et à l ’interaction entre ces deux types d’établissement. 31. En ce qui concerne les indicateurs de résultats cliniques dont on a besoin pour améliorer constam­ ment la qualité des soins, l’OMS et ses partenaires ont, au cours de ces dernières années, conçu et établi des indicateurs concernant le diabète, la santé bucco-dentaire, les accidents vasculaires cérébraux, la dépression et les soins périnatals, et ils mènent actuellement des activités concernant un certain nombre d’autres maladies et entités de soins. Plusieurs pays, en particulier en Europe occidentale, ont récemment commencé à mettre au point leurs propres indicateurs. 32. En outre, en ce qui concerne l’environnement et la santé, seuls quelques pays possèdent de bons systèmes de renvoi d’informations qu’il est possible d ’utiliser au niveau local pour s’attaquer aux pro­ blèmes. Cependant, un certain nombre de pays sont actuellement en train de mettre au point de nouveaux systèmes qui donnent une meilleure ventilation géographique et facilitent la surveillance de la santé publique et l ’action de santé publique aux niveaux national et local. 33. En conclusion, de nombreux États membres doivent renforcer considérablement leur infrastructure de santé publique et les outils dont ils disposent pour communiquer des informations de santé publique. La santé publique au niveau de la Région européenne 34. Outre les évolutions décrites plus haut en ce qui concerne la Santé pour tous dans les 51 pays de la Région européenne de l’OMS, l’Union européenne a inclus, en 1992, en vertu du Traité de Maastricht, la santé publique dans son cadre d’action et a décidé, en 1997, aux termes du Traité d’Amsterdam, de mener, dans le domaine de la santé publique, une action de caractère intersectoriel, de s ’attaquer aux déterminants de la santé et de mettre en œuvre des programmes dirigés contre certaines maladies. Cette évolution très positive - en particulier compte tenu du prochain élargissement de l ’Union européenne- accroîtra EUR/RC49/10 page 6 considérablement les possibilités d ’action concertée en matière de santé publique de la part de nombreux États membres de la Région européenne. 35. Dans le domaine de l’environnement et de la santé, la dynamique permanente créée à Francfort et renforcée à Londres se poursuivra à mesure que l’on se rapprochera de la Conférence de Budapest en 2004. Elle a non seulement renforcé considérablement l’action multisectorielle en matière d’environnement et de santé dans les différents États membres (grâce à l’élaboration de plans d’action nationaux pour l’environnement et la santé) mais elle a également créé un puissant cadre d ’action d ’ampleur européenne qui stimule des mesures de soutien de la part de l’OMS, de la Commission européenne et d’autres grandes organisations qui mènent des activités dans ce domaine. 36. Une importante organisation non gouvernementale, Y Association européenne pour la santé publique, permet des échanges de vues entre les membres d ’associations nationales pour la santé publique. V e r s u n e f o n c t io n d e sa n t é pu b l iq u e r en fo r c é e d a n s la R é g io n eu r o pé e n n e 37. Comme cela ressort clairement de ce qui a été indiqué jusqu’à présent et surtout du document relatif à la SANTÉ 21 qui a été approuvé par le Comité régional en septembre 1998, le renforcement de la fonction de santé publique dans la Région européenne est indispensable pour que les pays européens trouvent un moyen d ’améliorer la santé de leur population dans la situation extrêmement complexe qui existe actuellement. Cette action doit prendre comme point de départ les déterminants de la santé, qui constituent la cause fondamentale des problèmes actuels de l’Europe ; elle devrait avoir recours à des outils et à des démarches qui sont acceptables et efficaces dans les sociétés en mutation rapide de l’Europe d’aujourd’hui et elle doit fournir une ossature de personnes formées aux différents aspects de la santé publique. Cette ossature d ’experts en santé publique doit être dotée de l’autonomie professionnelle, des ressources et surtout de Y autorité nécessaire pour faire en sorte que les décisions relatives au déve­ loppement soient prises compte tenu des meilleures informations de santé publique disponibles. Certains points essentiels du renforcement de la fonction de santé publique sont mis en évidence ci-après. La santé publique au niveau national Parlements 38. Pour que la santé publique puisse prendre la place qu’il lui revient - c’est-à-dire pour qu’elle soit une préoccupation essentielle dans le développement national - l’organe de décision politique le plus élevé du pays, son parlement, doit prendre clairement position en faveur de la santé de la population, en tenant compte des diverses incidences pour le développement de la société. Le meilleur moyen d ’y par­ venir est que les parlements nationaux adoptent des politiques conformes à la politique-cadre de la Santé pour tous (SANTÉ 21), approuvée par le Comité régional en septembre 1998. Comme il est indiqué dans cette politique, des buts ambitieux et clairs permettront de définir des priorités en vue d ’un engagement national et de procéder ensuite à une surveillance et à une évaluation. Dans un certain nombre d’États membres, on établit un rapport national périodique destiné au parlement, ce qui garantit que les pré­ occupations relatives à la santé publique restent au premier plan des préoccupations des dirigeants poli­ tiques de la nation. 39. Des principes analogues seraient applicables dans des pays fédéraux, en ce qui concerne des struc­ tures sous-nationales responsables de la santé (et, dans les grands pays, où des organes politiques régio­ naux pourraient exercer des fonctions analogues). Conseils nationaux de la santé 40. Comme cela a été décrit dans les paragraphes 6 à 36, une contribution active de nombreux secteurs et partenaires de la société est absolument indispensable aujourd’hui si l’on veut réaliser les interventions relatives aux modes de vie, à l’environnement et aux soins de santé qui sont maintenant nécessaires. Comment peut-on mener une telle action ? En premier lieu, il faut non seulement connaître de façon EUR/RC49/10 page 7 détaillée les problèmes créés par d ’autres secteurs, mais également savoir comment leurs domaines de responsabilité, leurs bases de connaissances et leurs méthodes de fonctionnement sont liés aux efforts accomplis pour agir sur les différents déterminants de la santé. Deuxièmement, et peut-être point le plus important, il est essentiel de ne pas se borner à établir de bons plans, mais de motiver en outre les personnes concernées à les mettre en œuvre de façon efficace et dynamique. 41. En conséquence, tous les grands secteurs, tels que la santé, l’agriculture, la communication, le commerce, l ’industrie, les transports, etc., ainsi que les organisations non gouvernementales nationales qui jouent un rôle dans le développement sanitaire (telles que les associations de médecins et d’infirmières et les organisations de consommateurs) doivent être associés efficacement au processus d’élaboration de la politique nationale globale. Des conseils nationaux de la santé pourraient constituer un bon moyen d’organiser ce processus ; dans certains pays, de tels conseils ont été chargés de l ’élaboration de rapports périodiques sur l’évolution de la situation nationale et d’une évaluation de cette dernière. Ministères de la santé 42. Le ministère de la santé joue un rôle de direction crucial en matière de santé publique et doit posséder les compétences essentielles nécessaires, soit dans sa propre structure soit via des institutions ou des organismes consultatifs liés à lui. Le ministère de la santé est donc responsable de tâches telles que l’action de persuasion et le soutien de l’élaboration d’une politique axée sur la Santé pour tous pour l’ensemble du pays, et ultérieurement d’un plan d’ensemble relatif à l ’action à moyen terme menée par les pouvoirs publics pour donner suite à cette politique. 43. Dans l’exercice de sa fonction de santé publique, le ministère doit suivre en permanence la situa­ tion sanitaire et les déterminants de la santé dans le pays ; posséder des informations à jour sur les inter­ ventions relatives aux modes de vie et à la santé, à l’environnement et à la santé, et à la gestion des soins de santé ; et être capable de planifier, de suivre et d’évaluer efficacement les processus de développement sanitaire. Comme cela a été mentionné dans les paragraphes 6 à 36, il faudrait réfléchir de façon appro­ fondie aux moyens - l’institution d’un poste de directeur général de la santé ou d’une fonction analogue - qui permettent à la fonction de santé publique de s’exprimer avec compétence et autorité au niveau national, pour faire en sorte que les conseils relatifs aux questions de santé publique éclairent de façon cohérente le processus de décision politique aux niveaux ministériel et gouvernemental. 44. Le ministère de la santé est également l’autorité responsable de l’élaboration de programmes- cadres de santé publique et de leur coordination globale, en coopération avec d ’autres secteurs et organi­ sations, en fonction des besoins. 45. Bien que, dans la plupart des pays, les ministères de la santé se retirent aujourd’hui progressi­ vement de la gestion quotidienne des services de santé (dans la mesure où les hôpitaux et les établisse­ ments de soins primaires relèvent de plus en plus des administrations sous-nationales et locales ou d’autres structures), il existe de nombreux arguments en faveur de la conservation par ces ministères au minimum d’une fonction partielle de surveillance du service de santé publique aux niveaux inférieurs (voir plus loin). Cela assurerait la mise en œuvre d’une stratégie plus unifiée et donc plus efficace de développement sanitaire dans l’ensemble de la société. Santé publique au niveau local 46. Il n ’est pas douteux que les localités deviendront un niveau de plus en plus important d’actions de santé publique dans la Région européenne de l ’OMS au XXIe siècle. Les villes et localités se voient confier des responsabilités plus importantes pour le bien-être de leurs citoyens. Elles constatent une aug­ mentation constante de leurs ressources et de leurs capacités d’organisation et de gestion. Cependant, un fait très important doit être relevé : la nature des défis sanitaires de demain évoluera de plus en plus dans un sens tel que seuls des programmes d’action au niveau local permettront de les relever efficacement, de façon intégrée et économique. 47. Cependant, depuis longtemps, les localités n’accordent pas une importance suffisante aux pro­ blèmes de santé et ne se rendent pas pleinement compte des grandes possibilités dont elles disposent pour EUR/RC49/10 page 8 les résoudre. Certes, la Déclaration d’AIma Ata de 1978 sur les soins de santé primaires a représenté un tournant, dans la mesure où elle a bien fait comprendre que les soins de santé primaires représentaient un concept intégrateur et que la localité était un niveau d’action essentiel. Néanmoins, en dépit de nom­ breuses exceptions remarquables, la majorité des localités et des grandes villes de la Région européenne n’ont pas relevé ce défi en mettant en place des mécanismes efficaces garantissant un développement sanitaire cohérent et durable et en mobilisant toutes leurs ressources potentielles pour la réalisation de cette tâche. 48. À bien des égards, la situation des localités est à l’image de la situation au niveau national. Au fur et à mesure que la localité accomplit des progrès, elle doit trouver un équilibre entre la nécessité de répondre à des priorités nationales et une préoccupation centrée sur la situation, les problèmes et les possibilités qui existent au niveau local. Ainsi, les élus de la localité ou de la ville doivent adopter des politiques et des programmes de développement sanitaire local ciblés, veiller à leur mise en œuvre systématique et assurer la transparence par la communication périodique d’informations aux citoyens en ce qui concerne le développement sanitaire. 49. De même, les conseils locaux de santé, qui rassemblent les dirigeants de différentes administrations locales et d’autres partenaires intéressés par la santé (organisations locales de soignants, d’enseignants et de travailleurs sociaux ; organisations locales pour les personnes âgées ; mouvement associatif et autres organisations non gouvernementales présentant un intérêt particulier pour l ’action sanitaire locale) repré­ sentent de bons mécanismes pour entreprendre une planification, une mise en œuvre et une évaluation en commun de l ’action locale pour la santé. 50. Comme cela a été le cas au niveau national, il est très important que la fonction de santé publique au niveau local possède une ossature de services spécialisés de santé publique ayant à sa tête un directeur de santé publique local ou une personne investie de responsabilités analogues. Celle-ci devrait pouvoir faire appel aux compétences techniques et aux ressources nécessaires pour évaluer la situation sanitaire locale et les déterminants de la santé au niveau local, connaître les principales stratégies permettant de les influencer au moyen de programmes bien conçus sur les modes de vie et la santé, l’environnement et la santé, et la gestion des soins de santé, et posséder les qualités d’animateur nécessaires pour pouvoir inspirer de nombreux partenaires au niveau local, tels que les écoles, la police, les entreprises et les groupes religieux notamment, pour qu’ils participent à des efforts menés sur le plan local. 51. Un important élément de la fonction de santé publique au niveau de la localité est constitué par l ’aptitude à communiquer des informations sur les problèmes de santé et de développement sanitaire locaux, de façon à ce que la localité puisse être activement mobilisée en vue d’une action plus vigoureuse concernant les questions d’environnement et de santé, les programmes de promotion de la santé et un système de santé familiale efficace. Niveaux intermédiaires en vue d’une action de santé publique 52. En fonction de la taille et de la structure politique du pays, de nombreux États membres ont estimé que la région était une entité géographique utile pour la coordination de tous les aspects des soins de santé destinés à une population, et que le district était un bon niveau pour la coordination des activités de l ’hôpital local et des éléments de soins de santé primaires correspondants. Des principes analogues pourraient être appliqués à l ’action et à l’infrastructure de santé publique aux niveaux national et local. Cohérence des actions de santé publique menées aux différents niveaux 53. D importe de faire en sorte que ces actions soient cohérentes dans l’ensemble de la société, étant donné que de nombreux déterminants de la santé exigent des interventions à l’échelle de toute la société. Cependant, dans le climat politique actuel en Europe, on observe une tendance à décentraliser de plus en plus la gestion des services publics du niveau national à l’échelon sous-national ou local. Il existe cependant plusieurs méthodes pour favoriser la cohésion nécessaire. 54. Des règles et normes obligatoires fixées au niveau national (normes de pollution, systèmes de communication de données aux fins de l’information sanitaire, formation requise pour différentes EUR/RC49/10 page 9 catégories de personnel, etc.) constituent des outils importants mais ne sont applicables que dans certaines conditions. 55. La fixation de buts (voir la SANTÉ 21) est un outil souple et souvent plus acceptable d’assurer la cohérence des orientations et la réalisation de mesures se soutenant mutuellement à différents niveaux de la société. Si des buts nationaux sont soigneusement choisis, un grand nombre d’entre eux susciteront des réactions positives dans les localités (et à de nombreux niveaux institutionnels locaux également), étant donné que le niveau à atteindre et le choix de différentes stratégies en vue de l’atteindre peuvent être facilement adaptés aux situations locales. Ainsi, la fixation d’un but en matière de lutte contre le taba­ gisme au niveau national engagerait les ministères, les associations nationales de médecins et les asso­ ciations d’infirmières ; un but analogue au niveau de la localité engagerait les hommes politiques locaux, les associations locales de médecins et d’infirmières, les autorités de santé scolaire locales, etc. ; et un but relatif à la lutte contre le tabagisme fixé pour une école engagerait ses élèves, ses enseignants et les parents. 56. Des rapports, établis par but, sur les résultats des mesures prises seraient communiqués au niveau local (écoles locales, collectivités locales, etc.), de façon à ce que les responsables rendent compte de leur action à la population jusqu’au niveau local. 57. Il semble particulièrement important de disposer d ’un service de santé publique plus unifié axé sur des spécialistes de la santé publique aux niveaux local, intermédiaire et national. Dans le monde d ’aujourd’hui, de nombreuses forces agissent dans le sens du chaos et tendent par exemple à affaiblir les liens entre les niveaux national, intermédiaire et local et à porter atteinte à la coordination entre les fonc­ tions de nature similaire au même niveau (par exemple entre les éléments des soins de santé primaires). 58. Il s’agit d ’un problème grave, étant donné que la SANTÉ 21 vise à améliorer la coopération entre un nombre beaucoup plus élevé de partenaires. L’interaction entre les niveaux local, intermédiaire et national de la fonction de santé publique est par conséquent une question nécessitant un examen approfondi. Aujourd’hui, dans de nombreux pays européens, les directeurs de la santé publique aux niveaux local et intermédiaire sont responsables devant des structures politiques et des administrations à ces niveaux uni­ quement. Cependant, il serait très avantageux d’assurer une relation hiérarchique plus directe, car elle pourrait faciliter considérablement une action de santé publique plus homogène et plus efficace dans l’ensemble de la société. Une surveillance directe ou à tout le moins une double supervision, par l’autorité politique ou administrative compétente et par le niveau suivant de gestion de la santé publique, devrait par conséquent être envisagée. Acteurs de la santé publique 59. Les défis qui existent aujourd’hui en matière de santé publique dans les sociétés européennes ne peuvent être relevés sans une infrastructure efficace de santé publique, mais un nombre relativement peu élevé de pays européens ont actuellement mis en place les politiques et les ressources humaines néces­ saires pour assurer un fonctionnement efficace à tous les niveaux définis plus haut. Tous les pays de la Région bénéficieraient par conséquent d’un renforcement de leur système et de leurs ressources humaines de santé publique, mais dans des mesures variables. 60. La santé publique est de plus en plus un domaine qui fait appel à une série de disciplines pour s’acquitter de diverses fonctions. Ces acteurs sont par conséquent divers, possèdent différentes compé­ tences et expériences et différents domaines d’intérêt. Pour renforcer l’infrastructure de santé publique, il faut identifier les acteurs et les regrouper d’une façon qui permette d’offrir un soutien efficace. 61. La politique-cadre de la SANTÉ 21 définit quatre grandes catégories de personnel concerné : les gestionnaires de la santé publique pour l’action axée sur la population et trois autres catégories de tra­ vailleurs de la santé publique. EUR/RC49/10 page 10 Les spécialistes de la santé publique 62. La direction de la gestion de la santé publique du niveau national au niveau de la localité doit être assurée par des spécialistes de la santé publique, titulaires d’un diplôme universitaire du troisième cycle. Us doivent posséder les connaissances spécialisées, les compétences et l’expérience requises pour analyser les questions fondamentales mises en jeu par les problèmes et les programmes de santé publique. Ces experts doivent être capables de diriger des partenariats et des actions intersectorielles, et d’aider le système de santé à planifier, à surveiller et à évaluer ces actions, afin de donner un soutien plus large aux buts de santé publique. Ils doivent donner des impulsions stratégiques et fournir une aide pour la gestion du changement - dans l’exercice de l’un de leurs rôles, qui est d’être des directeurs de la santé publique - aux niveaux national, sous-national et local. L ’annexe 1 indique leurs domaines de compétence essentielles. Dispensateurs de soins de santé et gestionnaires de services de santé 63. Les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes et les autres dispensateurs de soins de santé ont tous deux importantes fonctions en matière de santé publique. D ’une part, il faut qu’ils jouent un rôle actif et de soutien qui consiste à conseiller leurs patients en ce qui concerne des modes de vie sains, en étant eux-mêmes de bons modèles à cet égard. D ’autre part, ils doivent adopter le concept de l’amélioration constante de la qualité et le mettre en pratique dans leurs activités professionnelles. 64. Les médecins et les infirmières représentent un groupe particulièrement important, étant donné qu’au cours de leurs activités quotidiennes de dispensation de soins aux patients, ils ont de nombreuses possibilités de faire en sorte que leurs actions soutiennent non seulement l ’individu mais également la communauté locale. Cela est en particulier le cas des médecins et infirmières de santé familiale (voir la SANTÉ 21), dont les activités sont fortement orientées vers la promotion de la santé et la prévention des maladies. Ils sont également bien placés pour se rendre compte des liens qui existent entre les problèmes d’un individu et ceux de familles et de la communauté locale, et peuvent donc contribuer utilement à l ’action de la communauté locale lorsqu’une intervention plus systémique est nécessaire. 65. Un autre groupe est constitué par des gestionnaires d’hôpitaux ou d’autres centres de soins. On ne peut attendre d’eux qu’ils gèrent leurs établissements en adoptant une optique axée sur la population, mais il faut qu’ils comprennent cette optique, étant donné qu’ils doivent garder présents à l ’esprit trois aspects important de la gestion de la qualité. En premier lieu, l’hôpital résout-il véritablement les pro­ blèmes de santé de la population locale qu’il dessert ? Deuxièmement, l ’hôpital travaille-t-il harmonieu­ sement avec les structures de soins de santé primaires desservant cette population ? Troisièmement, l’hôpital possède-t-il un bon système assurant l ’amélioration constante de la qualité dans ses activités cliniques ? 66. Ce groupe peut également comprendre des infirmières de santé publique, des spécialistes de la promotion de la santé (dans certains contextes), des agents de l ’hygiène de l’environnement et éventuel­ lement des personnes qui dispensent des soins de santé spécialisés, qui travaillent sur le terrain et passent une partie importante de leur temps à favoriser la santé en coopérant avec certains groupes. Leurs acti­ vités reposent sur une compréhension des soins de santé axés sur la population, mais ils se préoccupent avant tout des individus, même si ceux-ci se trouvent dans des groupes, et ils ne détiennent pas de respon­ sabilités stratégiques en matière de santé publique. Spécialistes 67. Un troisième groupe comprend des spécialistes qui servent la fonction de santé publique dans des domaines techniques circonscrits, communiquent des informations essentielles et offrent des compétences techniques qui vont au-delà des connaissances générales des spécialistes de la santé publique mentionnés au paragraphe 62. Il s’agit d’économistes, d’ingénieurs, d’épidémiologistes, de sociologues, etc., qui offrent des services spécialisés très importants dans le cadre de la fonction globale de santé publique, du niveau national à celui de la localité. Cependant, ils ne détiennent pas les responsabilités stratégiques axées sur la population du gestionnaire de santé publique. EUR/RC49/10 page 11 Autres travailleurs de santé publique, parties prenantes et représentants de tous les secteurs et des citoyens 68. Un quatrième groupe, constitué des « autres travailleurs de santé publique », comprend les divers professionnels dont les activités ont des effets sur la santé de la population. 69. Les enseignants constituent à cet égard des exemples évidents, étant donné qu’ils ont une grande influence sur l’acquisition par leurs élèves de connaissances, de valeurs et de compétences en matière de santé. Les architectes et les urbanistes peuvent concevoir des logements, des quartiers, des villes et des régions qui non seulement sont plus sûrs et offrent un environnement plus sain, mais également stimulent des réseaux sociaux et facilitent une vie active. Les économistes doivent être conscients des avantages plus larges pour l’action de santé publique et les économies nationales et locales, et des interactions qui existent entre ces deux aspects. En outre, les parties prenantes et les représentants des secteurs public, associatif et privé ainsi que des groupes de citoyens doivent également jouer un rôle essentiel dans la pla­ nification et la mise en œuvre de programmes de santé publique, en obtenant des ressources et en plaidant en faveur de la santé publique, que ce soit à titre professionnel ou bénévole. Les actions visant à faire participer ces parties prenantes représentent un élément important de la stratégie de la santé publique. F o r m a t io n en m atièr e d e s a n t é pu b l iq u e 70. Comme cela l’a déjà été indiqué, l’évolution du rôle de la santé publique nécessite un nouvel éventail de connaissances et de compétences. Si l ’on veut améliorer la santé publique et mettre en œuvre des politiques et stratégies fondées sur la SANTÉ 21, il faut tenir compte des besoins créés par cette évo­ lution. Cependant, ce nouveau modèle de santé publique ne sera couronné de succès que si les acteurs de la santé publique peuvent utiliser les connaissances et informations appropriées. 71. La formation constitue donc le point de départ logique de la nécessité de renforcer les capacités si l’on veut utiliser pleinement les ressources de la santé publique. D faut commencer par consacrer des ressources à l’amélioration de la formation d’une cohorte de spécialistes en santé publique, ce qui permettra d ’améliorer la qualité de la pratique et faciliter l’évolution du rôle et de la nature de la santé publique. Cela contribuera aussi à aider les professionnels de la santé publique eux-mêmes qui n’ont pas, à l’heure actuelle, tou jours les moyens de faire bouger les choses au sein des sociétés pluralistes modernes, dans lesquelles les influences en matière de santé s’exercent pour une large part en dehors de leur domaine officiel de responsabilité. 72. Cependant, il existe encore un décalage entre les programmes universitaires et les besoins des praticiens à tous les niveaux de la pratique. Cela est dû en partie au fait que de nombreux enseignants ne participent pas eux-mêmes directement à la pratique de la santé publique ou qu’ils ont une compréhension limitée de la complexité des exigences de la santé publique moderne en matière de formation. En outre, certains États membres n’ont pas tenu compte des perspectives plus larges axées sur la population mentionnées dans la SANTÉ 21 que nécessite la pratique de la santé publique aujourd’hui. Dans d ’autres pays, la formation en santé publique n ’existe pratiquement pas. 73. C’est pourquoi il est essentiel de développer les possibilités de formation en Europe, à la fois au niveau des établissements d ’enseignement et à celui des programmes. Cette formation doit s’adresser au moins aux catégories de personnel ci-après : • Experts en santé publique. Il s ’agit de personnes qui occupent un poste à responsabilités dans la fonction publique, du niveau national au niveau de la localité (voir paragraphe 62). Ils doivent être titulaires d’un diplôme universitaire de troisième cycle pour pouvoir exercer la pratique de la santé publique dans les domaines essentiels décrits à l ’annexe 1. Ils doivent être formés à la fois pour gérer les infrastructures des services de santé publique et faire bouger les choses chez les nombreux partenaires travaillant dans d ’autres secteurs et organisations. • Techniciens. Comme cela est indiqué au paragraphe 67, il s’agit d’épidémiologistes, d’ingénieurs sanitaires et d’autres techniciens qui ont besoin d ’une formation spécialisée dans leur propre EUR/RC49/10 page 12 domaine, indépendamment de la connaissance générale qu’ils possèdent sur le système de santé publique, qui leur permettra d ’apporter un soutien efficace à l’ensemble des actions de santé publique. • Directeurs d ’hôpitaux et d ’autres établissements de santé. Indépendamment de leur formation spé­ cialisée en administration et en gestion, cette catégorie de personnel doit bien connaître le fonc­ tionnement de la santé publique. Ils doivent comprendre de manière approfondie la nécessité d ’améliorer les activités de l’établissement et maîtriser les outils leur permettant d’atteindre ce but, notamment en ce qui concerne les trois fonctions de la santé publique ci-après : évaluer la véritable influence de l’établissement sur les problèmes de santé de la population locale desservie ; améliorer la qualité des soins aux patients et intensifier le dialogue avec d’autres éléments du système de santé. • Économistes, architectes, ingénieurs, sociologues, journalistes, etc. Ces professionnels doivent posséder une connaissance générale des problèmes et stratégies de santé publique et savoir de manière précise comment ils peuvent, dans le cadre de leur travail, favoriser la santé des individus, des populations locales et des sociétés, ou lui nuire. • Personnels de santé. L ’enseignement universitaire du premier cycle suivi par les médecins, le per­ sonnel infirmier et les autres dispensateurs de soins doit notamment englober une sérieuse initiation aux principes de la santé publique énoncés dans la SANTÉ 21. Il convient de privilégier la manière dont il est possible d’inclure les activités de promotion de la santé et de prévention dans les tâches quotidiennes des différents dispensateurs de soins. H faut accorder une attention particulière à la façon dont les principes régissant la qualité des soins peuvent être utilisés comme outils d ’amélioration constante, à la fois au niveau individuel et dans l’intérêt des patients. Les personnels de santé doivent être qualifiés et motivés pour coopérer avec d’autres partenaires et être encouragés à adopter un mode de vie sain, etc. • Le grand public et, plus particulièrement, les responsables des organisations non gouvernemen­ tales doivent posséder un minimum de connaissances sur les éléments les plus importants de la santé publique car cela les incite à adopter ces principes dans leur vie quotidienne et dans le cadre des activités de leur organisation. 74. La formation des deux premières catégories de personnel relève des écoles de santé publique ou des départements universitaires de santé publique dans les États membres, de préférence en coopération étroite avec les universités. Les programmes actuels de formation des spécialistes en santé publique doivent être réformés dans de nombreux pays, voire dans tous, afin de tenir compte de manière plus rigoureuse des nouvelles fonctions de la santé publique. Un grand pas en avant consisterait à développer de façon systématique un programme de santé publique pour l’Europe, dont le cadre s’inspirerait des principes de la Santé pour tous. Il faut aussi s’efforcer de mettre au point des programmes de formation destinés aux professionnels qui travaillent directement dans le secteur de la santé, bien que n ’étant pas eux-mêmes des spécialistes en stratégie de santé publique (administrateurs des services de santé, infir­ mières de santé publique). 75. En outre, il faut donner plus largement accès à la formation en santé publique à tous les nombreux groupes d’intérêt et professions qui touchent à la santé (enseignants, travailleurs sociaux, responsables de l’urbanisme et architectes, etc.). Il est donc nécessaire de créer de nombreuses possibilités multi- disciplinaires supplémentaires de formation en santé publique et de mettre sur pied des cours suffisam­ ment souples pour permettre un enseignement à mi-temps ou à distance. La formation en matière de santé publique doit être menée dans le cadre non seulement de l ’enseignement universitaire du premier cycle, mais encore du troisième cycle. 76. Il faut accorder un degré de priorité élevé à la création d’un nombre croissant d ’écoles nationales (et peut-être régionales) de santé publique capables d ’adopter ces principes multidisciplinaires plus larges en matière d’enseignement si l’on veut que la santé publique joue le rôle qui lui incombe et atteindre l’objectif de la Santé pour tous dans l’ensemble de l’Europe. EUR/RC49/10 page 13 77. La révision des programmes de formation, pour faire en sorte qu’ils englobent effectivement les principes fondamentaux de la SANTÉ 21, figure parmi les tâches particulières que doivent mener à bien les écoles de médecine de la Région, de même que les écoles d’infirmières, de kinésithérapeutes et celles assurant la formation d’autres dispensateurs de soins. T r a v a u x d e r e c h e r c h e e n s a n t é p u b l i q u e 78. Le renforcement de la formation doit aller de pair avec l’application d’une stratégie complémen­ taire en matière de recherche, cela non seulement pour faire en sorte que la formation dispensée soit par­ faitement adaptée et actualisée, mais aussi parce que les travaux de recherche sont essentiels pour justifier une nouvelle conception de la pratique de la santé publique. 79. L’absence de preuves satisfaisantes de l’efficacité des actions de santé publique constitue un obs­ tacle important à la pratique efficace de la santé publique dans de nombreux pays. Le changement d’orientation vers des secteurs moins traditionnels, comme la promotion de la santé et la collaboration intersectorielle, nécessite d’être appuyé encore davantage par des travaux de recherche de haute qualité. 80. Les travaux de recherche en santé publique doivent suivre la tendance à utiliser des données repo­ sant sur des données bien établies qui prend maintenant de l ’importance dans la pratique clinique et l ’élaboration des politiques. L’orientation des travaux de recherche en santé publique est inévitablement influencée par la conception qu’a chaque pays de la santé publique. Au sens le plus large, ils portent notamment sur l’utilisation de méthodes épidémiologiques visant à décrire les besoins sanitaires d’une population, définir les dangers pour la santé, répertorier les déterminants sociaux de la maladie et favo­ riser l’élaboration de politiques destinées à faire face à ces dangers et déterminants, y compris l ’évaluation de certaines actions. Dans la pratique, ces travaux de recherche sont entrepris dans un nombre de pays relativement peu élevé et, même dans ce cas, ils font rarement partie d’une stratégie coordonnée. 81. Il est particulièrement urgent de mener des travaux de recherche dans la mesure où les pré­ occupations suscitées par la tendance à la hausse sont l’élément moteur de nombreux systèmes de santé. Pendant longtemps, on a fait valoir que l’adage « mieux vaut prévenir que guérir » ne se justifiait plus du point de vue économique. Ce point de vue a été remis en question dans des analyses récentes qui donnent à penser, par exemple, que la faiblesse de la prévalence des maladies chroniques au Japon résultant de facteurs liés au mode de vie pouvait être l’un des principaux éléments du faible coût du système de santé. 82. Il faut que les pays recensent les principaux problèmes de santé publique auxquels est confrontée leur population et repèrent les lacunes des travaux de recherche qu’il convient de mener pour appuyer les actions. Ces travaux doivent porter sur les besoins sanitaires, l’efficacité et la meilleure façon de faire changer les choses. Les documents sur les bonnes pratiques publiés et diffusés par-delà les frontières revêtent une importance particulière. 83. Les centres de recherche et écoles de santé publique peuvent aussi servir de consultants dans les domaines suivants : définir les moyens permettant de donner des conseils aux décideurs en matière de santé publique, diffuser les bonnes pratiques et conseiller à la fois les décideurs et les praticiens. L e r ô l e d e l ’OMS d a n s l e r e n f o r c e m e n t d e l a f o n c t i o n d e l a s a n t é p u b l i q u e , DE LA FORMATION ET DE LA RECHERCHE EN SANTÉ PUBLIQUE 84. L’adoption de la politique de santé de l’Europe pour le XXIe siècle constitue une excellente occa­ sion pour les États membres d’examiner leurs pratiques de la santé publique, notamment en ce qui concerne leur place, leur fonction, leur structure et leurs ressources. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe doit appuyer cette démarche en intensifiant son action dans les années à venir. Dans ce contexte, il doit accroître sa capacité à donner des conseils aux pays sur les points suivants : l’élaboration des EUR/RC49/10 page 14 politiques nationales de la Santé pour tous ; les plans d ’ensemble pour l’action à moyen terme des pouvoirs publics ; les infrastructures de la santé publique et la formation et la recherche en santé publique. 85. L ’OMS doit résolument appeler à adopter le modèle de santé publique offert par la SANTÉ 21. Elle doit encourager et aider les États membres à renforcer le rôle, la fonction et les infrastructures de la santé publique, ainsi que l’enseignement et la recherche dans ce domaine, comme cela est indiqué dans le présent document. Elle doit, pour ce faire, formuler des conseils aux pays sur l’élaboration de leurs poli­ tiques, ainsi que dans le cadre de la coopération technique. L ’OMS doit aussi assumer un rôle en matière de recherche et développement interpays afin de se tenir au courant de l’évolution de la situation (voir aussi ci-dessous). 86. L ’OMS doit collaborer plus étroitement avec les associations professionnelles et les organismes internationaux dans le domaine de la santé publique. Dans les années 20, la Fondation Rockefeller a financé un certain nombre de projets de santé publique en Europe, dont la création de plusieurs écoles nationales de santé publique. L ’OMS doit examiner la possibilité d ’instaurer des liens avec des fondations qui soutiennent traditionnellement la santé publique afin d ’atteindre ce but au cours du siècle prochain. Elle peut aussi jouer un rôle dans la promotion de la création ou du renforcement des réseaux de santé publique dans les États membres et dans l’élargissement du champ d ’activités de ces réseaux au-delà de la profession médicale à tous les professionnels concernés par la santé publique. 87. L ’OMS doit s’efforcer de collaborer plus étroitement avec la Commission européenne dans le domaine de la santé publique. 88. L ’OMS doit attirer l’attention sur la nécessité d’englober la formation dans le cadre du dévelop­ pement de la santé publique dans l’ensemble de l’Europe et apporter un soutien accru à la formation en santé publique dans deux domaines : la mise au point de programmes de cours et la formation dans les écoles de santé publique. • L ’OMS doit contribuer à l’élaboration de programmes de cours de santé publique de nombreuses manières. Premièrement, elle doit indiquer quelles sont les implications de la SANTÉ 21 pour les programmes de cours. Deuxièmement, elle doit jouer un rôle de premier plan en facilitant l’élaboration de programmes de santé publique destinés aux spécialistes et administrateurs de la santé publique à la fois dans l’enseignement du premier cycle et de l’enseignement supérieur. Troisièmement, elle doit encourager la mise au point et l’adoption de matériels didactiques centrés sur la santé publique et les actions axées sur la population, et destinés aux administrateurs des ser­ vices de santé, médecins, infirmières et à d’autres professionnels de la santé qui, bien que n ’étant pas des spécialistes de la santé publique, peuvent avoir une influence directe sur la santé des indi­ vidus. Enfin, l’OMS doit soutenir l’incorporation de préoccupations relatives à la santé publique dans la formation des professionnels qui exercent une influence sur la santé du public dans le cadre de leur travail, mais dont l’activité première n ’est pas axée sur la santé, notamment les professeurs, les travailleurs sociaux, les responsables de l’urbanisme et les architectes. • L ’OMS doit promouvoir et contribuer à la création d ’écoles de santé publique (s’il y a lieu par sous- région) reposant sur les principes de la Santé pour tous, en reconnaissant les atouts considérables que représentent certaines prestations et l’existence de réelles lacunes dans d’autres domaines. 89. L ’OMS doit apporter un soutien accru aux travaux de recherche, à l’information et aux données concernant la santé publique dans deux grands domaines. • Forte de son expérience, l’OMS doit renforcer son rôle d’observation en matière de santé publique en rassemblant des données sur les déterminants de la santé et l’efficacité des actions de santé publique, en obtenant des informations sur les meilleures pratiques et en diffusant les résultats. Elle doit commencer par entreprendre une étude descriptive des structures et pratiques actuelles de la santé publique dans un groupe représentatif d ’États membres, y compris des études de cas de bonnes pratiques. EUR/RC49/10 page 15 • L ’OMS doit mettre à profit ses réseaux pays et interpays pour élaborer, piloter et évaluer de nouvelles stratégies de santé publique, diffuser des informations sur les bonnes pratiques et inten­ sifier la collaboration dans le domaine de la formation en santé publique. 90. Pour ce qui est de la formation et la recherche en santé publique, l’OMS doit notamment collaborer avec l’Association des écoles de santé publique de la Région européenne (ASPHER), pour la formation continue et l’Association européenne de santé publique, pour le respect des normes professionnelles et la recherche. C o n c l u s i o n s 91. La santé publique a évolué au cours de ces dernières années. Ne se limitant plus à son rôle tradi­ tionnel, qui consistait à lutter contre les maladies infectieuses, adopter des dispositions réglementaires concernant les dangers pour l’environnement et promouvoir l’hygiène, elle est devenue une discipline complexe, pluridisciplinaire par excellence qui vise à prévenir la maladie, prolonger la vie et promouvoir, protéger et améliorer la santé et le bien-être en mobilisant la société. Elle est axée sur les questions suivantes : la santé de l’ensemble de la population dans divers cadres et tout au long de la vie ; les déter­ minants sociaux, économiques et environnementaux de la santé et de la maladie ; et la mise à disposition de services de santé efficaces. Les spécialistes de la santé publique travaillent dans le cadre de parte­ nariats chevauchant plusieurs disciplines, professions et organisations et exploitent la diversité de cette collaboration pour appliquer des politiques reposant sur des données probantes dans tous les secteurs qui ont une incidence sur la santé et le bien-être des populations. 92. L ’action de santé publique sera le garant de l’exécution dans les États membres du nouveau pro­ gramme de la Santé pour tous au XXF siècle. Cependant, on observe des disparités entre les compétences et les infrastructures dans les différents pays de la Région européenne. Dans de nombreux États membres, ce n ’est toujours pas pour demain que les infrastructures et la pratique de la santé publique seront consi­ dérées comme suffisamment solides pour relever le défi. 93. Le nouveau cadre d’action énoncé dans la SANTÉ 21 représente pour les États membres une occa­ sion exceptionnelle d’examiner les dispositions qu’ils ont prises en ce qui concerne les infrastructures, l’enseignement et la recherche dans le domaine de la santé publique et de les actualiser en vue, dans un premier temps, de donner un rôle beaucoup plus important à la santé publique au X X f siècle. EUR/RC49/10 page 16 Annexe 1 D o m a i n e s d e c o m p é t e n c e e s s e n t i e l s p o u r l a s a n t é p u b l i q u e Une liste des domaines de compétence essentiels pour la santé publique est en fait une liste des compé­ tences essentielles qu’il faut posséder pour exécuter des fonctions fondamentales avec efficacité. Ces fonctions sont définies comme suit : la lutte contre les maladies transmissibles, l’hygiène de l ’environnement, la prestation de services destinés à certains groupes, la promotion de la santé, la planifi­ cation et l’évaluation de la qualité des services de santé et des résultats au niveau de la santé, et la gestion et la direction stratégiques. Dans ce cas, les domaines de compétence sont génériques et ne dépendent pas de la personne qui doit mener à bien une tâche particulière. Les compétences en matière de santé publique ont été traditionnellement regroupées sous les catégories suivantes: appui technique (analyse de la situation sanitaire, maximisation de l’utilisation efficace des ressources, utilisation des données sur les résultats pour effectuer un bilan, etc.) ; sensibilisation et rôle mobilisateur (élaboration des politiques, définition d’objectifs pour améliorer la santé et appui à la colla­ boration intersectorielle, etc.) ; et formation et recherche. Les domaines de compétence essentiels pourraient être regroupés sous ces rubriques ou sous les fonctions fondamentales. Bien qu’ils puissent être décrits et scindés de différentes manières, ils doivent être considérés avant tout comme un ensemble de compétences imbriquées et non distinctes se fondant sur diverses disciplines. Les spécialistes de la santé publique traitent de questions complexes qui s ’entremêlent et doivent à ce titre mettre à profit leurs compétences et connaissances sans ériger de barrières rigides entre les domaines de pratique. L ’ensemble des domaines de compétence essentiels détaillé ci-dessous pourrait constituer une amorce d’analyse. Chaque grande rubrique englobe tout un éventail de connaissances susceptibles d’être exercées à des niveaux de compétence et de la société différents (nationale, sous-nationale et locale). La sur­ veillance des maladies et la lutte contre celles-ci sont des piliers essentiels de la santé publique. Si l’on veut recenser les risques et réagir en conséquence, il faudra recourir à la contribution stratégique de spé­ cialistes. Il faudra aussi faire appel aux compétences techniques des microbiologistes, des ingénieurs et d’autres professionnels qui, bien que n’étant pas des spécialistes de la santé publique, ont un rôle bien précis à jouer. Enfin, il y aura des implications, notamment pour les administrateurs des services de santé, les ingénieurs en assainissement, les responsables de l’urbanisme et les enseignants qui appartiennent à d’autres catégories de travailleurs qui exercent, dans le cadre de leur activité professionnelle, une influence sur la santé publique. Les domaines de compétence essentiels recensés doivent donc être compris dans leur contexte. Il faut notamment savoir s ’ils vont être utilisés par un spécialiste ou une pro­ fession connexe, s ’ils vont être à la base de l ’élaboration d’une politique nationale ou régionale ou s’ils vont faire partie d’une initiative locale. Com préhension de la santé et de la m aladie ; évaluation de la situation sanitaire : la santé publique doit permettre de définir et comprendre les principaux facteurs biologiques, politiques, sociaux, environ­ nementaux et liés aux modes de vie qui ont une incidence sur la situation sanitaire et les problèmes de santé, et d’examiner les facteurs de risque connus et les données sur les risques. Même si les spécialistes de la santé publique ne peuvent pas toujours escompter apporter des réponses définitives, leurs capacités d’évaluation, de conseil et de gestion doivent reposer sur des travaux de recherche visant à aborder les questions essentielles et à perfectionner les outils et techniques utilisés habituellement pour les études d’impact sur la santé. Décisions reposant sur des données probantes, gestion de la recherche et des informations : les actions sur lesquelles doit se fonder toute prise de décision sont les suivantes : comprendre et interpréter les différentes sources d’information, qu’elles soient statistiques, épidémiologiques ou qualitatives, rassembler les données, se tenir au courant des travaux et méthodes de recherche et gérer les informations. EUR/RC49/10 page 17 Surveillance des maladies et lutte contre celles-ci : ces activités permettent de surveiller l’incidence des maladies, à la fois transmissibles et non transmissibles, de tenir des registres et de rendre compte des résultats de manière efficace. Elles se rapportent aussi à la capacité de surveiller les risques environne­ mentaux sur la santé. Elles permettent aussi de définir et prendre des mesures efficaces visant à prévenir et combattre la propa­ gation des maladies transmissibles et de penser que les spécialistes de la santé publique sauront faire face aux risques que les maladies non transmissibles et le choix de modes de vie présentent pour la santé des populations. Ces questions reposent sur d’autres domaines de compétence, dont l’évaluation de l’efficacité des actions en matière de soins et la promotion de la santé et du bien-être. Promotion de la santé et du bien-être : bien que la promotion de la santé dans certains pays jouisse d’une très grande indépendance, il faut que les spécialistes de la santé publique soient tenus informés des activités dans ce domaine et aient leur mot à dire. Ils doivent comprendre les déterminants essentiels de la modification des types de comportement et la façon dont ces caractéristiques varient selon les populations. Les spécialistes de la santé publique doivent aussi comprendre les politiques de développement local et les systèmes de partenariats et définir les stratégies de négociation qui fonctionnent le mieux en fonction des groupes et des circonstances. Évaluation et amélioration des résultats au niveau de la santé et de l’effîcacité des soins : l’un des domaines de compétence essentiels consiste à élaborer et appliquer des critères de qualité et d’efficacité pouvant éclairer la prise de décision des responsables et faire en sorte que les ressources soient utilisées pour améliorer la santé autant que possible. Les spécialistes de la santé publique doivent aussi s’efforcer de mesurer les effets sur la santé des actions menées, non seulement dans le cadre du secteur de la santé, mais aussi en dehors de celui-ci, d’affiner la façon de mesurer les initiatives visant à promouvoir la santé et le bien-être et de mettre au point des méthodes permettant d’évaluer de manière fiable la contribution réelle de l’amélioration de la santé de la population au développement économique et social. Gestion et direction : les responsables de la santé publique doivent donner des impulsions stratégiques dans le domaine de la santé publique à tous les niveaux de l ’élaboration des politiques et enrichir le débat dans d’autres domaines d ’action au sein du public et dans les secteurs privé et associatif. Ils doivent pour cela posséder les compétences nécessaires pour recueillir les informations, études et connaissances pertinentes concernant les meilleures pratiques et agir par le biais de différentes organi­ sations et différents réseaux pour faire en sorte que les changements soient planifiés, mis en œuvre et évalués de manière efficace. Ils doivent aussi être capables de façonner l ’avenir et de prévoir les résultats au niveau de la santé publique. Ils doivent améliorer leurs compétences techniques pour faire en sorte que la conception de l’avenir et les impulsions stratégiques reposent sur les meilleures données disponibles. Collaboration et coordination intersectorielles : si l ’on veut que les spécialistes de la santé publique jouent pleinement leur rôle, il faut qu’ils reconnaissent et apprécient les apports d’une grande diversité de disciplines, groupes et professions qui contribuent à la santé du public et qu’ils encouragent activement leur participation pleine et entière en facilitant l’instauration de liens entre les secteurs, y compris les secteurs privé et associatif, tout en évitant les redondances. Cette démarche nécessite des compétences dans les domaines suivants : donner à la santé publique la place qui lui revient au sein des multiples secteurs, travailler en réseau et en concertation, mobiliser l ’appui des milieux politiques et de la population locale, avoir la volonté de collaborer avec des groupes aux ambitions et styles différents et faire bouger les choses dans des cadres pluralistes multisectoriels. EUR/RC49/10 page 18 Sensibilisation et communication : si l’on veut faire évoluer la santé publique, il faut être en mesure de définir les secteurs pouvant exercer une influence sur les déterminants fondamentaux de la santé et d ’agir à l’échelon national et local. D faut pour cela connaître les moyens d ’exercer une influence et les groupes de résistance. Les spécialistes de la santé publique devront aussi indiquer clairement ce qu’ils ont à offrir, c ’est-à-dire énoncer des messages clairs et accessibles à l’intention des décideurs, groupes de clients et collaborateurs, qui rendent explicite la mesure des résultats et la qualité et permettent ainsi de débattre des objectifs et des valeurs.