Procedimentos operacionais padrão para vigilância, preparação e resposta às epidemias de meningite em África

Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África Versão Outubro de 2018 O R G A N I Z A Ç Ã O M U N D I A L D A S A Ú D E E S C R I T Ó R I O R E G I O N A L P A R A A Á F R I C A B R A Z Z A V I L L E●2 0 2 3 Versão Outubro de 2018 Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África iii Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África ISBN: 978-929034155-0 © Região Africana, 2023 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo/). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. 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Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Dados da catalogação na fonte (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris/. Vendas, direitos e licenças. Para comprar as publicações da OMS, ver http://apps.who.int/bookorders. Para apresentar pedidos para uso comercial e esclarecer dúvidas sobre direitos e licenças, consultar http://www.who.int/about/licensing. Materiais de partes terceiras. Para utilizar materiais desta publicação, tais como quadros, figuras ou imagens, que sejam atribuídos a uma parte terceira, compete ao utilizador determinar se é necessária autorização para esse uso e obter a devida autorização do titular dos direitos de autor. O risco de pedidos de indemnização resultantes de irregularidades pelo uso de componentes da autoria de uma parte terceira é da responsabilidade exclusiva do utilizador. Isenção geral de responsabilidade. 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A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Concepção gráfica e impressão: Escritório Regional da OMS para a África, República do Congo iv ÍNDICE PREÂMBULO ........................................................................................................... VII SIGLAS E ACRÓNIMOS ........................................................................................... IX 1. CONTEXTO ....................................................................................................... 1 2. OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA DA MENINGITE .............................................. 2 2.1 Objectivo geral ........................................................................................ 2 2.2 Objectivos específicos ............................................................................. 2 3. VIGILÂNCIA REFORÇADA E VIGILÂNCIA CASO A CASO ............................. 2 3.1 A vigilância reforçada e os seus objectivos ............................................. 2 4. A VIGILÂNCIA CASO A CASO E OS SEUS OBJECTIVOS .............................. 3 5. ESCOLHA DO TIPO DE VIGILÂNCIA ............................................................... 4 6. DEFINIÇÕES ..................................................................................................... 4 6.1 Definições de casos de meningite bacteriana ....................................... 11 7. LIMIARES EPIDÉMICOS ................................................................................... 5 8. VIGILÂNCIA, PREPARAÇÃO E RESPOSTA .................................................... 6 8.1 Fase pré-epidémica................................................................................. 6 8.2 Fase epidémica ....................................................................................... 7 8.3 Fase pós-epidémica ................................................................................ 9 8.4 Fase inter-epidémica ............................................................................... 9 9. GESTÃO DE DADOS ...................................................................................... 10 9.1 Objectivo e componentes ...................................................................... 10 9.2 Introdução de dados.............................................................................. 11 9.3 Transmissão de dados .......................................................................... 12 9.4 Arquivamento e protecção de dados ..................................................... 13 9.5 Análise de dados ................................................................................... 13 10. COLHEITA E TRATAMENTO DE AMOSTRAS ............................................... 14 10.1 Preparação ............................................................................................ 14 10.2 Colheita de amostras ............................................................................ 14 10.3 Utilização de frascos de TI (Anexo 8).................................................... 15 10.4 Transporte de amostras de LCR ........................................................... 15 10.5 Tratamento de amostras ....................................................................... 16 10.6 Prazos de comunicação de resultados laboratoriais ............................. 17 v 10.7 Laboratório ............................................................................................ 17 10.8 Organização da rede nacional de laboratórios ...................................... 17 10.9 Laboratório nacional de referência ........................................................ 18 10.10 Controlo de qualidade ........................................................................... 19 10.11 Vigilância molecular .............................................................................. 20 11. PAPÉIS E RESPONSABILIDADES ................................................................. 20 11.1 Centro de saúde .................................................................................... 20 11.2 Distrito ................................................................................................... 21 11.3 Região ou província .............................................................................. 22 11.4 Nível central .......................................................................................... 23 11.5 OMS e parceiros ................................................................................... 24 11.6 Outros sectores (exército, sector privado, organizações confessionais, ONG, etc.) ..................................................................... 24 11.7 Adaptação às epidemias ....................................................................... 24 12. PLANO DE PREPARAÇÃO E RESPOSTA ÀS EPIDEMIAS DE MENINGITE .............................................................................................. 25 13. VACINAÇÃO REACTIVA E CRITÉRIOS DE SELECÇÃO DA VACINA .......... 26 14. ASSISTÊNCIA A CASOS E CONTACTOS ..................................................... 27 14.1 Assistência a casos ............................................................................... 27 14.2 Assistência a contactos ......................................................................... 28 15. COMUNICAÇÃO DO RISCO ........................................................................... 28 16. INVESTIGAÇÃO OPERACIONAL E DOCUMENTAÇÃO DA RESPOSTA À EPIDEMIA ................................................................................ 30 17. COORDENAÇÃO ............................................................................................ 30 18. ACOMPANHAMENTO E SUPERVISÃO ......................................................... 31 19. INFORMAÇÃO DE RETORNO ........................................................................ 33 ANEXOS 1. Ficha individual de notificação ......................................................................... 35 2A. Indicadores de desempenho (vigilância reforçada) ......................................... 39 2B. Indicadores de desempenho (vigilância caso a caso) ..................................... 40 3. Preparação do pedido de vacinas junto do ICG .............................................. 41 4. Árvore de decisão para a escolha da vacina contra a meningite numa campanha de vacinação reactiva........................................................... 42 vi 5. Investigação de um caso de Neisseria meningitidis do serogrupo A na cintura da meningite.................................................................................... 43 6. Lista linear descritiva genérica da OMS para notificação do estabelecimento de saúde do distrito (aquando de um surto) .................... 52 7. Ferramenta normalizada de recolha de dados em Excel para a vigilância reforçada da meningite ................................................................. 54 8. Lista de verificação para utilização do meio Trans-Isolate (TI) ........................ 55 9. Lista de verificação para colheita de amostras ................................................ 57 10. Papéis e responsabilidades dos diferentes níveis de vigilância da meningite .................................................................................................... 60 11. Circuito clássico de transmissão de dados ...................................................... 61 12. Lista de verificação para gestão de dados ....................................................... 62 13. Classificação dos casos de meningite bacteriana em função dos resultados laboratoriais ............................................................................. 65 14. Supervisão das actividades de vigilância da meningite ................................... 66 15. Lista de co-autores .......................................................................................... 67 vii PREÂMBULO Esta segunda edição dos «Procedimentos Operacionais Padrão (POP) para vigilância, preparação e resposta às epidemias de meningite em África» inclui os procedimentos operacionais normalizados para vigilância reforçada e vigilância caso a caso (datando as duas versões de Janeiro de 2017). Todos os países africanos da cintura da meningite implementaram uma vigilância reforçada da meningite. Na sequência da introdução em 2010 da vacina MenAfriVac®, uma vacina conjugada contra a meningite meningocócica do serogrupo A, alguns países ou partes de países (Burquina Faso, Mali, Níger, Togo ou Chade) estabeleceram igualmente uma vigilância caso a caso. A vigilância reforçada visa principalmente intensificar a detecção de surtos no conjunto da cintura de meningite, de modo a poder responder rapidamente às epidemias. Quanto à vigilância caso a caso, o objectivo primordial é avaliar a eficácia e o impacto das novas vacinas contra as meningites bacterianas. Ambas as formas de vigilância permitem vigiar a epidemiologia das meningites causadas por meningococos de diversos serogrupos e por outros agentes patogénicos bacterianos. Foram elaborados POP separadamente para cada uma destas estratégias de vigilância. No entanto, dado que os países e partes de países que instauraram um sistema de vigilância caso a caso devem igualmente assegurar uma vigilância reforçada, estes manifestaram o desejo de os reunir num único documento, a fim de facilitar a colocação em prática e a formação. A vigilância caso a caso foi introduzida em determinados países da cintura da meningite para avaliar a (vacina) MenAfriVac© e deve ser prosseguida nos países cujo sistema de vigilância tem um bom desempenho, se os recursos forem suficientes. Tal permitirá avaliar igualmente as futuras vacinas. A principal diferença entre a vigilância caso a caso e a vigilância reforçada é que a primeira consiste em recolher informações epidemiológicas e microbiológicas precisas sobre cada caso de meningite, sendo a notificação e a análise realizadas a nível individual, enquanto a segunda assenta na notificação e na análise sistemática de dados agregados todas as semanas, a fim de se preparar e responder rapidamente a todas as epidemias. A vigilância caso a caso não cobre necessariamente todos os distritos em todos os países nem se destina a detectar rapidamente uma epidemia ou a acelerar a resposta. Por conseguinte, não responde à necessidade de uma vigilância reforçada universal. O objectivo não é que todos os países adoptem a vigilância caso a caso, mas que considerem a sua introdução, senão em todos, pelo menos em certos distritos, se os recursos o permitirem. viii Os presentes Procedimentos Operacionais Padrão visam servir de bússola aos profissionais de saúde dos diferentes níveis do sistema de saúde na colocação em prática de uma vigilância reforçada da meningite e, se for caso disso, de uma vigilância caso a caso. Por fim, convidamos todos os agentes de saúde a apropriarem-se do presente guia, com vista a desenvolver actividades eficazes de vigilância da meningite e de preparação e resposta às epidemias. ix SIGLAS E ACRÓNIMOS ADN Ácido desoxirribonucleico GQ/CQ Garantia de qualidade/Controlo de qualidade BGP Bacilos Gram-positivos CC Centro de colaboração CHR Centro hospitalar regional CISVE Centro de informação sanitária e de vigilância epidemiológica CQ Controlo de qualidade DGN Diplococos Gram-negativos DGP Diplococos Gram-positivos DRS Director regional da saúde ERR Equipa de resposta rápida FS Formação sanitária HiB Haemophilus influenzae tipo B ICG Grupo de coordenação internacional IM Intramuscular DIM Doença invasiva meningocócica EAI Equipa de apoio interpaíses da OMS para a África Ocidental IV Intravenoso LCR Líquido cefalorraquidiano LNR Laboratório nacional de referência MenAfriVac© Vacina conjugada contra a meningite meningocócica do serogrupo A DEV Doenças evitáveis pela vacinação MGG May-Grümwald Giemsa Nm Neisseria meningitidis NmA, NmC, … Neisseria meningitidis do serogrupo A, C, … OMS/AFRO Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para a África PCR Reacção em cadeia da polimerase PAV Programa alargado de vacinação PL Punção lombar POP Procedimentos operacionais padrão VRID Vigilância e resposta integradas às doenças TDR Teste de diagnóstico rápido TI Trans-Isolate 1 1. CONTEXTO As epidemias de meningite constituem um grave problema de saúde pública na cintura da meningite de África, uma zona que se estende do Senegal à Etiópia e que conta com uma população estimada de 500 milhões de habitantes. Desde 2002 que a OMS, em estreita cooperação com os seus centros de colaboração para a meningite, contribui de forma progressiva para a implementação nos países de uma estratégia de vigilância reforçada da meningite. Esta estratégia é a norma recomendada em todos os países da cintura da meningite e é hoje aí activamente colocada em prática a diferentes níveis. O controlo rápido das epidemias e a assistência apropriada aos casos dependem de um diagnóstico preciso da doença e da confirmação laboratorial do agente patogénico. Uma vigilância epidemiológica e laboratorial reforçada permite uma detecção precoce das epidemias, uma identificação rápida do serogrupo em causa e a utilização da vacina apropriada para proteger a população, evitando assim a propagação da epidemia e limitando o número de mortes e sequelas associadas. As lições aprendidas no decurso da colocação em prática da vigilância reforçada mostraram que a adequada disponibilização do equipamento, do material e dos reagentes laboratoriais adequados, a formação e supervisão dos profissionais de saúde, e a instauração de procedimentos operacionais claros constituem elementos indispensáveis para a contenção das epidemias de meningite. Novas normas relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação (DEV)1 Em 2018, a OMS actualizou as suas normas mundiais relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação. No que respeita à Neisseria meningitidis é actualmente recomendável vigiar as doenças invasivas meningocócicas (DIM), enquanto as normas de 2003 se centravam mais na vigilância da síndrome meníngea bacteriana. As DIM manifestam-se sob a forma de meningite e de sépsis, mas também, mais raramente, sob a forma de artrite, miocardite, pericardite, pneumonia invasiva, fasciite necrosante e endoftalmia. Esta mudança responde ao aumento da capacidade dos laboratórios a nível mundial e à evolução da situação epidemiológica das meningites meningocócicas. Recomenda-se que todos os países do mundo coloquem em prática uma vigilância centrada nos casos de DIM confirmados em laboratório ou com base em critérios clínicos rigorosos (erupção hemorrágica característica). Contudo, a vigilância da meningite deve continuar a ser colocada em prática nos países que registam uma carga histórica importante de meningite bacteriana ou cuja capacidade de confirmação laboratorial é limitada. Por conseguinte, a meningite permanece bem no centro dos presentes Procedimentos Operacionais Padrão actualizados e destinados aos países africanos da cintura da meningite. É, porém, recomendável que estes países comecem a implementar de forma progressiva um sistema de detecção e notificação de casos de DIM, em conformidade com as novas normas relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação. 1 http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/standards/en/ 2 2. OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA DA MENINGITE 2.1 Objectivo geral Contribuir para reduzir a morbilidade e a mortalidade associadas à meningite através do reforço dos sistemas de detecção, confirmação e resposta rápida a epidemias de meningite em África. 2.2. Objectivos específicos • Detectar rapidamente os surtos; • Orientar e avaliar as estratégias de resposta; • Identificar as populações e as zonas de risco; • Vigiar a epidemiologia da meningite, nomeadamente as mudanças de serogrupo; • Avaliar o impacto dos programas de vacinação contra a meningite; • Vigiar a resistência aos antibióticos da bactéria identificada; • Estimar melhor a carga de morbilidade; • Detectar as estirpes novas e emergentes. 3. VIGILÂNCIA REFORÇADA E VIGILÂNCIA CASO A CASO 3.1 A vigilância reforçada e os seus objectivos A vigilância reforçada continua a ser a pedra angular da vigilância da meningite, pois as epidemias persistem. O objectivo primordial da vigilância reforçada é detectar os surtos, a fim de implementar uma resposta diligente e apropriada. A vigilância ocupa um lugar preponderante no quadro mais alargado da Estratégia de Vigilância e Resposta Integradas às Doenças (VRID) e constitui a estratégia de base da vigilância da meningite. Trata-se de uma abordagem centrada na população e que utiliza dados agregados para calcular as taxas semanais de incidência nos distritos, realizando-se depois os inquéritos epidemiológicos e as intervenções de contenção em conformidade. Os dados são recolhidos com a ajuda de uma ficha genérica individual de notificação, preenchida para cada caso suspeito, sendo depois introduzidos numa lista linear descritiva (line-list). Os dados essenciais para a detecção de epidemias são de seguida transmitidos através de um formulário agregado que visa garantir uma resposta em tempo oportuno. É necessária uma confirmação laboratorial fiável para identificar o agente patogénico responsável pelo surto. A confirmação ao longo da epidemia é igualmente importante para acompanhar a evolução da repartição dos serogrupos responsáveis. Recomenda-se a colheita de LCR de pelo menos 50% dos casos suspeitos. Os países enviam os seus dados (epidemiológicos e laboratoriais) agregados todas as semanas para a Equipa de Apoio Interpaíses para a África Ocidental. 3 Objectivos específicos da vigilância reforçada • Detectar rapidamente os surtos; • Orientar e avaliar as estratégias de resposta; • Identificar as populações e as zonas de risco; • Vigiar a resistência aos antibióticos da bactéria identificada; • Vigiar a epidemiologia da meningite, nomeadamente as mudanças de serogrupo; • Estimar a carga de morbilidade atribuível aos diferentes agentes patogénicos; • Detectar as estirpes novas e emergentes. 4. A VIGILÂNCIA CASO A CASO E OS SEUS OBJECTIVOS Em 2010, a vacina conjugada contra a Neisseria meningitidis do serogrupo A (NmA) foi introduzida em larga escala na cintura da meningite de África. Tal programa de vacinação tem por efeito modificar sensivelmente a epidemiologia da doença e requer um acompanhamento mais detalhado dos casos em alguns dos países que adoptaram a vacina conjugada, a fim de avaliar o seu impacto. Por outro lado, considera-se começar a utilizar vacinas conjugadas polivalentes na Região nos próximos anos. Tal requer um acompanhamento preciso da evolução da epidemiologia, nomeadamente das estirpes em circulação. Entre os objectivos da vigilância caso a caso figuram os seguintes: • Contribuir para a avaliação da eficácia da vacina conjugada e para o seu acompanhamento a longo prazo; • Avaliar o impacto da vacinação sobre a doença; • Acompanhar o seu impacto na circulação dos diferentes serogrupos e nas características epidemiológicas, antecipando uma eventual substituição do serogrupo A; • Avaliar a segurança da vacina. A vigilância caso a caso permite obter informações epidemiológicas e microbiológicas sobre cada caso suspeito de meningite, estando estes dois tipos de informação ligados a nível individual para cada caso. O termo «caso» significa colocar a tónica nas informações mais a nível dos casos do que a nível da população. Os dados individuais incluem, por exemplo, o estado vacinal da pessoa quanto à vacina MenA conjugada. Note-se que a vigilância caso a caso é estabelecida a uma determinada escala geográfica (país ou distrito) e fornece informações relativas à população da dita zona sob vigilância (por exemplo, a taxa de incidência da meningite no distrito) que permitem determinar o seu perfil epidemiológico e bacteriológico. 5. ESCOLHA DO TIPO DE VIGILÂNCIA Os países devem adaptar a vigilância da meningite ao seu próprio contexto, continuando, contudo, a produzir dados sistemáticos de qualidade garantida, de uma forma simultaneamente prática, uniformizada e rápida. Num contexto marcado por epidemias persistentes de meningite, o objectivo primordial da vigilância da meningite é responder rapidamente aos surtos. É 4 justamente esse o objectivo principal da vigilância reforçada. Esta continua também a ser primordial em todos os distritos e em todas as zonas da cintura da meningite. A vigilância caso a caso é complementar à vigilância reforçada e pode, também ela, ser colocada em prática no conjunto do país ou em certos distritos, em função dos recursos e das capacidades disponíveis. Dito por outras palavras, a vigilância reforçada deve ser colocada em prática em todos os distritos da cintura da meningite, podendo a vigilância caso a caso estar associada em alguns deles. 6. DEFINIÇÕES 6.1 Definições de casos de meningite bacteriana Caso suspeito: Qualquer pessoa que apresente uma febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e uma rigidez da nuca, ou qualquer outro sintoma meníngeo, nomeadamente fontanela abaulada no lactente. Caso provável: Todo o caso suspeito com um LCR de aspecto macroscópico turvo, opaco ou purulento, ou com uma taxa de leucócitos > 10 leucócitos/mm3, ou que revele a presença de uma bactéria identificada por coloração de Gram, ou que apresente um resultado positivo na detecção de antigénios (por exemplo, no teste de aglutinação de látex). Em lactentes: LCR com uma taxa de leucócitos > 100 leucócitos/mm3, ou compreendida entre 10 e 100 leucócitos/mm3 e associada quer a uma taxa elevada de proteínas (> 100 mg/dl) quer a uma diminuição da taxa de glicose (< 40 mg/dl). Caso confirmado: Todo o caso suspeito ou provável que seja confirmado em laboratório por cultura ou por identificação (ou seja, por PCR) de um agente patogénico bacteriano (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B) no LCR ou no sangue. 5 7. LIMIARES EPIDÉMICOS O encurtamento dos prazos de resposta e a redução do limiar de alerta figuram entre as novas recomendações enunciadas na revisão das orientações da OMS para resposta aos surtos de meningite, publicada em 20142. População Intervenção 30 000-100 000* Menos de 30 000 Limiar de alerta • Informar as autoridades • Reforçar a vigilância • Realizar uma investigação • Confirmar (análises laboratoriais) • Preparar-se para a reposta • 3 casos suspeitos por 100 000 habitantes numa semana (mínimo de 2 casos numa semana) • 2 casos suspeitos numa semana Ou • Uma incidência mais elevada do que em ano não epidémico Limiar epidémico • Realizar uma campanha de vacinação em massa num prazo máximo de 4 semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico*** • Distribuir os tratamentos médicos pelos centros de saúde • Tratar segundo o protocolo ligado à epidemia • Informar o público • 10 casos suspeitos por 100 000 habitantes numa semana • 5 casos suspeitos numa semana** Ou • Duplicação da incidência num período de 3 semanas. Por exemplo, Semana 1: 1 caso, Semana 2: 2 casos, Semana 3: 4 casos *Quando as populações dos distritos são > 100 000 habitantes, recomenda-se avaliar as taxas de ataque por subdistritos com 30 000 a 100 000 habitantes. **Em certas situações especiais, como ajuntamentos em massa, campos de refugiados ou de pessoas deslocadas, ou instituições fechadas, recomenda-se uma vacinação em massa desde a confirmação de 2 casos numa semana. ***Se uma zona vizinha de uma população visada pela vacinação for considerada em risco (na ausência de um programa de vacinação recente válido, caso ocorram casos logo no início da estação seca, ou em presença de uma elevada densidade populacional), deve ser incluída num programa de vacinação. 2 Organização Mundial da Saúde. Levantamento Epidemiológico Semanal, 2014. Revisão das Orientações para Resposta aos Surtos de Meningite na África Subsariana. N.º 51/52, 2014, vol. 89, p. 580-586. http://www.who.int/wer/2014/wer8951_52/fr/ 6 8. VIGILÂNCIA, PREPARAÇÃO E RESPOSTA Uma detecção rápida de surtos de meningite e uma pronta confirmação dos agentes patogénicos em circulação assentam na eficaz colocação em prática de actividades de vigilância a todos os níveis. O nível de preparação e as medidas de saúde pública na luta contra as epidemias de meningite variam ao longo do ano e devem sofrer um reforço com a aproximação da estação epidémica. Durante a estação epidémica, devem ser estabelecidos procedimentos diferentes para os distritos que ultrapassaram os limiares de alerta ou epidémico e para os que ainda não os atingiram. Além disso, estes procedimentos podem igualmente variar entre os países híper endémicos (no seio da cintura da meningite) e os outros (fora da cintura da meningite). Por conseguinte, para efeitos da vigilância da meningite, distinguiremos quatro fases epidémicas. A saber, a fase pré-epidémica, a fase epidémica, a fase pós-epidémica e a fase inter-epidémica. Para cada uma destas fases, serão indicados procedimentos específicos relativos à recolha de dados e à colheita de amostras para confirmação laboratorial. 8.1 Fase pré-epidémica Esta fase pode ser subdividida em duas fases: fase de pré-alerta e fase de alerta. Um distrito é dito em fase de pré-alerta quando a taxa de ataque semanal ainda não atingiu o limiar de alerta. Para todo o caso suspeito, deve ser preenchida uma ficha individual de notificação (ver Anexo 1) e o LCR deve ser enviado para o laboratório de referência mais próximo para análise bacteriológica. Todos os casos de meningite devem ser tratados com a ajuda de antibióticos recomendados, segundo o protocolo nacional de tratamento em vigor. O tratamento antibiótico presuntivo deve ser iniciado no seguimento da colheita de LCR, sem esperar pelos resultados laboratoriais. Em cada distrito em fase de alerta, os dados detalhados sobre os casos suspeitos deverão ser registados numa lista linear descritiva (line-list). A colheita de amostras de LCR será reforçada e estas serão enviadas, juntamente com a ficha individual de notificação, para o laboratório nacional de referência mais próximo para análise bacteriológica (ver caixa 1). Recomenda-se obter tantas confirmações quanto possível, com a determinação do agente patogénico bacteriano e do serogrupo, em caso de identificação de um meningococo (ver os indicadores de desempenho no Anexo 2A). Tal permitirá, por um lado, acelerar a tomada de decisão, no que respeita à necessidade de vacinação e ao tipo de vacina a utilizar caso o distrito atinja o limiar epidémico, e, por outro lado, orientar os clínicos, com vista a uma assistência eficaz. Por conseguinte, é importante reforçar as capacidades laboratoriais e, particularmente, o recurso à coloração de Gram, a testes de diagnóstico rápido e a meios de cultura das amostras. Para cada distrito em fase de alerta, convém seguir as etapas da lista de verificação na caixa 1 abaixo. 7 Caixa 1: O que fazer durante a fase de alerta? 1. Alertar imediatamente os agentes de saúde a nível superior. 2. Registar os casos na ficha linear descritiva (line-list), indicando: a proveniência, a idade, o sexo, o estado vacinal, o desfecho, os resultados laboratoriais, etc. 3. Utilizar testes de diagnóstico rápidos para obter uma indicação precoce do agente patogénico e do serogrupo responsável. 4. Fazer a colheita e enviar imediatamente as amostras para o laboratório de referência mais próximo para análise bacteriológica e determinação do agente patogénico em causa. Assegurar-se de que cada amostra é etiquetada correctamente com o identificador do paciente e acompanhada da respectiva ficha individual de notificação de caso devidamente preenchida (ver Anexo 1). 5. Analisar tantas amostras quanto possível, de modo a confirmar os agentes patogénicos bacterianos. Confirmar idealmente 10 amostras positivas por unidade de vigilância (distrito ou subdistrito), com vista a decidir a vacina a utilizar. 6. Utilizar meios adequados para o envio das amostras: frascos de Trans-Isolate para culturas e criotubos para PCR. 7. Prosseguir a análise de dados e a sua representação gráfica e cartográfica. 8. Tratar todos os casos com antibióticos, conforme as recomendações do protocolo nacional de tratamento. 9. Preparar-se para lançar um pedido de vacinas (Anexo 3). 8.2 Fase epidémica Um distrito ou subdistrito é dito em fase epidémica quando a taxa de ataque atinge o limiar epidémico. Quando a população de um distrito ultrapassa os 100 000 habitantes, recomenda-se calcular a taxa de ataque semanal subdividindo-a em subdistritos (zonas de vigilância ou zonas de cobertura dos estabelecimentos de saúde) de 30 000 a 100 000 habitantes, a fim de poder detectar epidemias localizadas. Quando o limiar epidémico é atingido num distrito ou subdistrito e a epidemia se deve a uma Nm que pode ser prevenida por uma vacina (NmA, NmC, NmW ou NmY), deve ser realizada uma campanha de vacinação em massa, utilizando vacinas polissacáridas ou conjugadas polivalentes, consoante a disponibilidade, junto da população do dito distrito ou subdistrito (ver Anexo 4). Consoante o grupo etário atingido, a campanha pode visar, por exemplo, idades dos 2 aos 29 anos. Recomenda-se igualmente vacinar todo o distrito ou subdistrito vizinho considerado em risco (isto é, na ausência de um programa de vacinação recente válido, caso ocorram casos logo no início da estação seca, ou em presença de uma elevada densidade populacional). A rapidez da resposta é crucial. Para que seja eficaz e permita evitar um elevado número de casos antes do final da epidemia, uma campanha de vacinação em massa deve começar o mais cedo possível, nas quatro semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico. Deve estabelecer-se rapidamente um microplano e um orçamento para cada zona visada pela campanha de vacinação em massa e solicitar-se de imediato quantidades suficientes de vacinas ao Ministério da Saúde, responsável pelas reservas nacionais, ou ao Grupo Internacional de 8 Coordenação para aprovisionamento da vacina antimeningocócica (ICG), que gere a reserva de emergência internacional (ver Anexo 3). Logo após a confirmação do aprovisionamento de vacinas, deve ser lançada uma campanha de informação pública para avisar o conjunto das comunidades que vivem nas zonas visadas pela futura campanha de vacinação. Continuar a colher amostras de LCR e a enviá-las para o laboratório de referência, de modo a vigiar as características dos agentes patogénicos em causa (serogrupo, resistência a antibióticos). A caixa 2 abaixo recapitula as acções a realizar durante a fase epidémica. Caixa 2: O que fazer durante a fase epidémica? 1. Se a epidemia se dever à NmA, NmC, NmW ou NmY, é essencial preparar-se imediatamente para uma campanha de vacinação em massa tanto no distrito afectado como nos distritos vizinhos considerados em risco. 2. Utilizar as vacinas provenientes da reserva nacional de emergência. Em caso de indisponibilidade, endereçar um pedido ao Grupo Internacional de Coordenação (ICG) para aprovisionamento da vacina antimeningocócica assim que novos distritos ou subdistritos atinjam o limiar epidémico. Para que possa analisar o pedido, o ICG deve dispor da taxa de ataque por distrito e subdistrito, por semana e por grupo etário, bem como da identificação dos agentes patogénicos responsáveis (ver Anexo 3). 3. Prosseguir a recolha, transmissão e análise de dados. 4. Prosseguir as colheitas regulares de LCR durante todo o decurso da estação epidémica nos distritos atingidos, a fim de detectar qualquer mudança de serogrupo. 5. Tratar todos os casos com antibióticos, em conformidade com as recomendações do protocolo nacional. Para efeitos de vigilância longitudinal das epidemias de meningite, deve ser mantida uma colheita semanal regular de amostras de LCR em todos os distritos sanitários em fase epidémica, de modo a controlar os serogrupos dos agentes patogénicos em circulação e a sua resistência aos antibióticos, bem como a detectar qualquer mudança de serogrupo no decurso da epidemia. Note-se que, antes de qualquer envio para o laboratório de referência, cada amostra deve ser etiquetada correctamente e acompanhada da respectiva ficha individual de notificação de caso (ver Anexo 1). Deverá ser enviada para as localidades atingidas uma equipa de resposta rápida (ERR) de nível central ou de nível regional ou provincial, para apoio às actividades de vigilância e de laboratório. Caso já tenha sido conduzida uma campanha de vacinação com MenAfriVac® junto da população e surjam casos ou um surto de NmA nessa mesma população, a ERR deverá realizar uma investigação mais aprofundada (ver Anexo 5). A equipa deve avaliar a cobertura vacinal, os mecanismos e as capacidades de recolha, análise e transmissão de dados, bem como a prática da punção lombar, a utilização de frascos de TI e as técnicas e os resultados laboratoriais (coloração de Gram, citologia, testes de aglutinação de látex, etc.). A verificação das técnicas e dos resultados laboratoriais é particularmente importante, pois permite assegurar que a identificação do serogrupo é fiável. Convém igualmente corroborar o estado vacinal dos casos e efectuar uma cópia do boletim de vacinas, caso este esteja disponível. 9 8.3 Fase pós-epidémica A fase pós-epidémica corresponde às primeiras quatro semanas após o fim de uma epidemia. Uma epidemia de meningite é declarada como terminada num distrito quando a taxa de ataque nesse mesmo distrito atingido desce abaixo do limiar de alerta durante duas semanas consecutivas. No decurso desta fase, as actividades recomendadas consistem nomeadamente em: • Avaliar a detecção e a resposta ou gestão da epidemia, com vista a identificar as lacunas, os pontos fortes e as lições aprendidas aquando da colocação em prática do plano de acção, bem como a formular recomendações; • Realizar um inquérito de cobertura vacinal, caso tenha sido realizada uma campanha de vacinação; • Mobilizar os recursos necessários para essas avaliações, as quais se afiguram essenciais para a melhoria das medidas de luta e resposta a futuras epidemias. Uma boa documentação é essencial para a condução dessas avaliações. No termo da fase de resposta, a equipa distrital de gestão sanitária deve: • Reunir todos os documentos pertinentes, nomeadamente actas de reuniões, relatórios de actividades, processos, relatórios sobre a epidemia e relatórios de avaliação; • Enumerar todos os documentos na folha de rosto, os quais constituirão uma fonte de dados essencial para avaliação da resposta. Nota bene: com vista a uma avaliação bem-sucedida, é importante estabelecer um mecanismo de recolha e conservação de dados durante as fases pré-epidémica, epidémica e pós-epidémica. 8.4 Fase inter-epidémica A fase inter-epidémica estende-se desde o fim de uma estação epidémica até ao início da estação seguinte. No decurso desta fase, o perfil epidemiológico dos agentes patogénicos responsáveis pode diferir do da fase epidémica. Por conseguinte, é importante identificar os germes preponderantes para melhor apreender e orientar as futuras acções de luta contra as epidemias de meningite em África. No decurso desta fase, as actividades recomendadas são as seguintes: • Estabelecer uma colaboração estreita entre os responsáveis pela vigilância, os clínicos e os responsáveis pelos laboratórios de referência, a fim de assegurar de forma sistemática a colheita de amostras e a confirmação laboratorial; • Prosseguir a vigilância e a confirmação laboratorial dos casos suspeitos no conjunto dos hospitais, a nível nacional, regional e distrital; • Assegurar que os novos membros do pessoal recebem formação em protocolos e procedimentos de vigilância da meningite, como a punção lombar. 9. GESTÃO DE DADOS 10 9.1 Objectivo e componentes A gestão dos dados relativos à vigilância da meningite visa fornecer em tempo útil dados exaustivos para promover uma intervenção rápida. As componentes essenciais da gestão dos dados necessários para atingir este objectivo são a introdução, a limpeza, a transmissão, a fusão, a análise e a partilha de dados. O desempenho destas componentes essenciais depende em grande parte da organização do sistema de vigilância, mas é geralmente da responsabilidade dos administradores de dados a nível distrital ou regional, ou a nível do laboratório nacional de referência e da direcção nacional de vigilância epidemiológica. O Anexo 11 descreve o circuito clássico de transmissão de dados, enquanto o Anexo 12 enumera as principais funções do gestor de dados (unidade de vigilância nacional e laboratorial), sob a forma de uma lista de verificação. Os dados são extraídos das fichas individuais de notificação de caso transmitidas pelos estabelecimentos de saúde. Para cada caso suspeito que tenha sido objecto de uma colheita de LCR, preencher uma ficha individual de notificação de caso (ver Anexo 1). Atribuir um número de identificação único (número EPID) para permitir fazer a ligação entre os resultados laboratoriais e as informações clínicas e epidemiológicas do paciente. Conservar uma cópia da ficha individual de notificação de caso a nível distrital e enviar outra com a amostra de LCR para o laboratório nacional de referência. O número EPID é atribuído a nível distrital. O responsável distrital pela vigilância epidemiológica atribui um número de identificação único (número EPID) segundo o seguinte código alfanumérico: PPP-RRR-DDD-AA-NNNN (País- Região-Distrito-Ano-Número de caso). O identificador único será de seguida inscrito na ficha de investigação de caso. O responsável pela vigilância epidemiológica ficará encarregado de transmitir os resultados das análises laboratoriais aos responsáveis dos estabelecimentos de saúde da sua jurisdição (por correio, rádio, telefone, etc.). Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente de saúde para obter mais informações. O número de casos suspeitos e o número de mortes devem ser registados e comunicados todas as semanas ao responsável distrital pela vigilância. Os dados devem ser compilados e transmitidos de seguida pela via mais rápida disponível (rádio, telefone ou SMS, fax, email) a nível regional ou provincial e nacional. A notificação semanal deve ter lugar ao longo de toda a estação ou de todo o ano. Mesmo que não se registem casos numa semana, o distrito deve fazer um relatório ("notificação zero") (ver Anexo 2A sobre os indicadores de desempenho). Além disso, em caso de epidemia, a notificação dos casos e das mortes deve ser feita todos os dias. 11 9.2 Introdução de dados a) A nível distrital As listas descritivas de casos (listas lineares e dados agregados) enviadas pelos estabelecimentos de saúde relevantes do distrito serão introduzidas em computador (por exemplo, com a ajuda do programa Excel) pelos responsáveis distritais pela vigilância. Estes últimos introduzirão igualmente no mesmo programa os dados e os resultados laboratoriais, a fim de completar a base de dados. Os dados agregados serão transmitidos de forma semanal a nível regional/nacional. A lista descritiva linear será enviada uma vez por mês, excepto em caso de surto, caso em que deverá ser enviada todos os dias. b) A nível regional ou provincial Será disponibilizada ao laboratório, a nível regional, uma base de dados semelhante à utilizada a nível distrital. Os dados agregados recebidos dos distritos serão fundidos numa única base de dados (com a ajuda do programa Excel, do Epi Info ou de uma ferramenta online) pelo responsável regional pela vigilância e enviados semanalmente a nível nacional. Se os pacientes forem examinados directamente no hospital regional sem serem encaminhados por um distrito, o epidemiologista do hospital introduzirá os resultados laboratoriais fornecidos pelo hospital regional, atribuindo um número EPID correspondente ao distrito de notificação pertinente. Deve então informar o seu homólogo distrital da existência destes casos e comunicar-lhe o número EPID de cada paciente, para efeitos de registo a nível distrital. Esta comunicação é indispensável, a fim de evitar duplicados. c) A nível central ou nacional A equipa de vigilância a nível central deve criar um formulário normalizado de introdução de dados (Excel ou Epi Info), partilhá-lo com todas as regiões e assegurar-se de que todos os utilizadores o compreendem perfeitamente. Os dados agregados recebidos das regiões ou dos distritos serão fundidos numa única base de dados nacional (com a ajuda do programa Excel ou Epi Info, ver Anexo 7), antes de serem enviados para a OMS e para os seus parceiros uma vez por semana. d) A nível do laboratório nacional de referência Os dados dos laboratórios nacionais de referência serão introduzidos em computador com a ajuda do programa Excel ou Epi Info antes de serem enviados para a unidade nacional de vigilância ou de epidemiologia para serem associados aos dados clínicos através do número EPID. Os resultados serão de seguida restituídos às regiões e aos distritos de origem das amostras. O administrador de dados da unidade nacional de vigilância deve verificar eventuais erros de introdução e resolver qualquer anomalia todas as semanas, bem como assegurar-se da correspondência entre os dados clínicos e os dados laboratoriais antes de proceder à sua análise detalhada. 12 e) Gestão de dados associados a pacientes examinados num estabelecimento, mas originários de um outro distrito A fim de efectuar uma análise correcta da situação epidemiológica e de esclarecer a tomada de decisão, todos os casos admitidos num serviço de saúde (hospital distrital, regional, nacional, etc.) devem ser notificados: • Nos dados agregados semanais, como casos do seu distrito de residência; • Na lista descritiva (lista linear), especificando sempre o distrito de residência e o distrito de notificação. Para qualquer caso suspeito de meningite, devem ser recolhidas informações de base nas listas descritivas de casos para a VRID (ver Anexo 6). A lista descritiva deve ser preenchida pelo estabelecimento de saúde e compilada a nível distrital, devendo ser enviada todas as semanas uma cópia a nível regional e nacional. A introdução regular de dados deve ser efectuada com a ajuda de um programa de gestão de dados a diversos níveis (no mínimo, a nível distrital e central). A nível distrital e regional, os dados (de vigilância e laboratoriais) devem ser recolhidos pelo responsável distrital ou regional pela vigilância. Os resultados das análises do laboratório nacional de referência serão introduzidos pelo administrador de dados do mesmo. Na sequência da introdução, e antes de proceder a uma qualquer análise, o administrador de dados deve limpá-los, a fim de se assegurar da exaustividade e da exactidão das diferentes variáveis. • Todas as semanas, será enviada a nível regional uma cópia da base de dados (em formato electrónico), actualizada pelo responsável distrital pela vigilância epidemiológica (dados EPI e de laboratório). • O responsável distrital pela vigilância epidemiológica compilará todas as semanas, sob a supervisão do médico-chefe do distrito, as bases de dados de todos os estabelecimentos de saúde. • O responsável pela vigilância epidemiológica distrital enviará os resultados do laboratório distrital (citologia, coloração de Gram, aglutinação de látex) para os estabelecimentos de saúde relevantes logo que possível, a fim de promover uma assistência apropriada aos casos. • Enviará igualmente todas as semanas uma cópia actualizada da base de dados a nível regional ou central. 9.3 Transmissão dos dados Deve ser estabelecido um calendário de transmissão de dados (transmissão semanal ou mensal). Cada distrito deve respeitá-lo e partilhar a sua base de dados para completar a base nacional. O circuito de transmissão deve respeitar o que foi definido a nível nacional. Em alguns países, por exemplo, estes dados electrónicos serão transmitidos a nível regional com vista a uma síntese regional. Esta será de seguida transmitida pela região a nível central. Noutros países, os dados são transmitidos simultaneamente a nível regional e nacional. Os dados do laboratório nacional de referência são enviados, em conformidade com o calendário 13 estabelecido, para o responsável pela vigilância a nível nacional, a fim de associá-los às informações clínicas de cada paciente. Na sequência da harmonização nacional dos dados epidemiológicos e dos dados laboratoriais, estes são restituídos a nível dos distritos e das regiões que poderão então actualizar as suas bases de dados. Assim, cada nível disporá de uma base de dados exaustiva, integrando os resultados laboratoriais. 9.4 Arquivamento e protecção dos dados Os dados devem ser arquivados e protegidos, a fim de evitar qualquer falha ou violação da sua confidencialidade, ou a sua perda. O gestor deve escolher um local seguro para o computador e proteger o acesso a ele através de uma palavra-passe. Além disso, deve efectuar todas as semanas uma cópia da base de dados num disco externo e fazer por actualizar regularmente o programa antivírus. 9.5 Análise dos dados A análise dos dados fornece informações essenciais para identificar as tendências e tomar rapidamente medidas adequadas. Cada caso deve ser classificado segundo os sinais clínicos (ver definições de caso), o contexto epidemiológico e os resultados laboratoriais: caso confirmado, caso provável ou caso suspeito. Os responsáveis de cada nível pela vigilância da doença devem analisar os seus dados. Os supervisores nacionais e regionais devem assegurar-se de que os distritos mantêm em dia as curvas de tendência semanal da epidemia, incluindo os traçados dos limiares de alerta e epidémico. Todas as semanas, o administrador de dados da unidade nacional de vigilância deve elaborar um mapa-padrão, representando graficamente os distritos em alerta e epidémicos, bem como os resultados laboratoriais por distrito e para o conjunto do país. Aconselha-se igualmente às equipas de nível central que integrem os dados sobre a meningite nos boletins epidemiológicos que publicam regularmente. O tratamento e a análise semanal dos dados deveriam permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: • Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; • Representações gráficas dos limiares de alerta e epidémico a nível distrital; • Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; • Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; • Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. 14 A análise permitirá igualmente definir indicadores de desempenho (ver Acompanhamento). 10. COLHEITA E TRATAMENTO DAS AMOSTRAS 10.1 Preparação Antes do início da estação epidémica, cada país deve: • Dotar-se de uma reserva suficiente de kits de punção lombar, kits de coloração de Gram, testes de diagnóstico rápido, anti-soros (monovalentes), meios Trans-Isolate (TI), criotubos e sistemas de embalagem tripla para o transporte das amostras; • Colocar este material à disposição das províncias e dos distritos, sob a supervisão dos responsáveis pela vigilância da doença e pelos laboratórios a esses níveis. 10.2 Colheita das amostras O diagnóstico da meningite bacteriana assenta na análise do LCR obtido por punção lombar (PL). A punção é praticada entre as vértebras L4 e L5 com a ajuda uma agulha de punção (ver Anexo 9). Antes de iniciar uma terapia antibiótica, os profissionais de saúde ou as equipas de resposta rápida no terreno devem colher sistematicamente amostras de LCR, com vista a uma confirmação laboratorial. Idealmente, afiguram-se necessárias dez amostras de casos positivos confirmados por distrito (ou subdistrito) para determinar os agentes patogénicos em circulação, avaliar a necessidade de vacinação e orientar a escolha da vacina (ver Anexo 4). Recomenda-se, contudo, uma colheita tão alargada quanto possível. Caso seja viável, convém efectuar um antibiograma (privilegiando os métodos ETEST ou de concentração mínima inibitória), a fim de escolher o tratamento mais adequado para assistência aos casos. Quanto mais depressa estas amostras forem analisadas no laboratório de referência, melhor será. Quando o volume de LCR é < 3 ml, convém colhê-lo para um tubo seco; 0,5 ml do conteúdo deste tubo deve ser inoculado de seguida no meio TI, devendo as análises prioritárias ser efectuadas segundo o nível do laboratório (ver Anexo 10). Quando o volume de LCR é > 3 ml, o mesmo deve ser colhido igualmente para um criotubo. A nível do centro de saúde. Cada amostra deve ser acompanhada da ficha de investigação de caso devidamente preenchida. Uma cópia deste formulário deve ser guardada a nível do centro de saúde para efeitos de arquivamento. O registo das consultas serve geralmente para reunir informações básicas relativas aos pacientes. Procurar-se-á verificar se os dados foram preenchidos de forma exaustiva. 15 A etiqueta da amostra deve conter informações que permitam identificar o paciente (apelido, nome próprio, proveniência, etc.). Uma vez confirmada a presença da epidemia num distrito ou subdistrito, convém prosseguir a colheita regular de algumas amostras de LCR ao longo de toda a estação epidémica nos distritos atingidos, a fim de acompanhar os agentes patogénicos em circulação. A colheita sistemática de LCR em todos os casos suspeitos, para efeitos de vigilância reforçada, não é necessária enquanto a epidemia persistir. Contudo, recomenda-se colher pelo menos 50% dos casos de peste suína clássica, a fim de permitir uma análise precisa dos agentes patogénicos em circulação e das tendências epidemiológicas ao longo de todo o ano. Os profissionais dos estabelecimentos de saúde devem receber formação na prática da punção lombar, na colheita de LCR, na utilização e manipulação de frascos de TI, bem como no transporte de amostras para o laboratório de referência (ver Anexos 8 e 9). Além disso, os técnicos de laboratório devem receber formação na prática e na interpretação da coloração de Gram e dos testes rápidos de aglutinação de látex (kits Pastorex) ou de tiras. 10.3 Utilização dos frascos de TI (Anexo 8) Os frascos de TI são conservados no frigorífico a uma temperatura compreendida entre os 4 e os 8 ºC. O frasco de TI deve ser retirado do frigorífico e colocado à temperatura ambiente, ao abrigo da luz directa do sol e da poeira, pelo menos 30 minutos antes de receber a amostra de LCR. Para cada caso suspeito de meningite, convém transferir de forma asséptica 0,5 ml de LCR para um meio TI. Após a transferência, perfurar o topo do frasco de TI com uma agulha estéril, de modo a ventilar a colheita e mantê-la à temperatura ambiente e ao abrigo da luz directa do sol e da poeira, até ao seu envio para o laboratório de referência. Após a inoculação, o meio TI já não deve ser refrigerado. 10.4 Transporte das amostras de LCR A amostra, acondicionada de forma correcta e comportando um número de identificação único, será enviada para o laboratório regional ou nacional de referência dentro dos prazos prescritos, consoante a capacidade do laboratório para realizar os testes recomendados, acompanhada de uma cópia da respectiva ficha de investigação de caso. Para a cultura: os estabelecimentos de saúde devem enviar os meios TI inoculados para o distrito nas 24 horas após a inoculação. O distrito deve transferir os meios TI recebidos dos estabelecimentos para o laboratório nacional de referência pelo menos duas vezes por semana. Para o seu envio, a agulha de ventilação deve ser retirada dos frascos de TI inoculados antes de estes serem acondicionados para o transporte, sem acumuladores de frio, numa embalagem tripla. Uma vez inoculados, os meios TI devem ser conservados à temperatura ambiente. Para outras análises bacteriológicas: convém conservar qualquer LCR restante no tubo 1 à temperatura ambiente e encaminhá-lo rapidamente (no prazo de duas horas) para o laboratório de nível superior, para análises bacteriológicas suplementares. 16 Para o PCR: se estiver disponível, o tubo 2 (criotubo) deve ser enviado para o laboratório nacional ao mesmo tempo que o meio TI, com vista a um teste PCR. Contrariamente aos meios TI, os criotubos devem ser refrigerados ou congelados durante a sua conservação e transportados para o laboratório de referência respeitando o processo de «cadeia inversa de frio». 10.5 Tratamento das amostras A identificação do agente patogénico responsável é essencial para confirmar a natureza da epidemia de meningite e implementar medidas de luta adequadas. Por conseguinte, a confirmação laboratorial dos casos suspeitos deve ser a prática de referência no decurso da estação epidémica. Os testes laboratoriais seguintes serão efectuados em função dos níveis organizacionais ou dos serviços de saúde (nacional, regional, distrital) e das capacidades técnicas dos laboratórios relevantes (ver Anexo 10): • Coloração de Gram e contagem de células no laboratório distrital ou no estabelecimento de saúde, caso esteja dotado de equipamento apropriado; • Testes de diagnóstico rápido (TDR) a nível do estabelecimento de saúde e do laboratório distrital. Note-se que a utilização de TDR capazes de identificar a NmW e a NmC é altamente recomendada na fase inicial dos surtos. Os TDR podem ser utilizados no terreno e reduzir de forma substancial os prazos de confirmação bacteriológica e de tomada de decisão. Os testes de látex (por exemplo, Pastorex®, Directigen®) e de tiras (CERMES) são ideais. É importante confirmar o resultado do serogrupo no laboratório de referência por cultura ou PCR antes de tomar decisões relativas à vacinação; • Cultura e identificação do serogrupo no laboratório regional ou nacional de referência; • Antibiograma, a realizar em todas as amostras recebidas no laboratório nacional de referência; • Detecção do ADN por PCR a nível nacional, para confirmar o agente responsável por análise biomolecular (ADN). O PCR pode ser utilizado para confirmar o agente patogénico, em caso de resultado negativo da cultura no meio TI (sem crescimento). Para o teste PCR, as amostras de LCR podem ser conservadas em criotubos, de preferência no congelador a -20 °C, ou em tubos secos estéreis no frigorífico, a 4 °C, e encaminhadas para o laboratório nacional ou regional de referência numa caixa térmica. 17 10.6 Prazos de comunicação dos resultados laboratoriais Os resultados laboratoriais devem ser transmitidos às unidades de vigilância (a nível distrital, regional e nacional), bem como ao estabelecimento de saúde que enviou as amostras, nos prazos seguintes: • Laboratórios distritais: nas 48 horas após a recepção das amostras. • Laboratórios regionais ou provinciais: nos cinco dias após a recepção das amostras. • Laboratórios nacionais: nos sete dias após a recepção das amostras. • (Ver Anexo 2A sobre os indicadores de desempenho). 10.7 Laboratório O laboratório desempenha um papel determinante na confirmação de todos os casos suspeitos, contribuindo para a classificação final dos casos de meningite. Permite igualmente ao clínico estabelecer um diagnóstico diferenciado de outras síndromes meníngeas febris e propor um tratamento apropriado. Todos os distritos sanitários de todos os países devem estar organizados em torno de uma rede de laboratórios de referência capazes de confirmar os casos através da análise do LCR por PCR e por cultura. O bom funcionamento de uma rede de laboratórios assenta em: • Definição clara dos papéis e das responsabilidades dos diferentes laboratórios de referência do país; • Disponibilidade do equipamento básico; • Disponibilidade dos reagentes e consumíveis essenciais; • Formação e reciclagem dos técnicos de laboratório; • Supervisão regular das actividades dos laboratórios; • Instauração de um sistema nacional de colheita, conservação e transporte das amostras, dos estabelecimentos de saúde periféricos para os laboratórios nacionais de referência. 10.8 Organização da rede nacional de laboratórios Os países que ainda não implementaram uma tal rede devem adoptar legislação oficial que permita estabelecer e organizar uma rede funcional de laboratórios e perpetuar a sua existência. O diagrama abaixo descreve os diferentes testes e as diferentes funções que cada nível da rede de laboratórios deve assegurar. 18 Figura 2: Tarefas do laboratório Legenda - ATB: antibiograma, CC: centro de colaboração, LCR: líquido cefalorraquidiano, FS: Formação sanitária; MGG: May- Grümwald Giemsa, LNR: laboratório nacional de referência, PCR: reacção em cadeia de polimerase, CQ: controlo de qualidade, TDR: teste de diagnóstico rápido, TI: Trans-Isolate. 10.9 Laboratório nacional de referência No quadro da instauração de uma rede nacional funcional de laboratórios, o responsável pela rede deve definir o ou os laboratórios nacionais de referência, bem como assegurar que todas as análises laboratoriais de qualidade recomendadas são realizadas a todos os níveis (distritos, regiões, país) – ver Figura 2 – e que os resultados são devolvidos muito rapidamente aos estabelecimentos de saúde que enviaram as amostras de LCR. Deve ser fornecida informação detalhada de retorno sobre a colheita e o transporte das amostras, com vista a prevenir melhor os problemas associados à contaminação, à conservação e ao transporte. O gestor da rede deve assegurar-se de que todas as estirpes são enviadas para os centros de colaboração da OMS, com vista a um controlo de qualidade externo (que permita verificar a conformidade com as normas e regras internacionais) e à realização, no quadro da vigilância molecular, da tipagem e da sequenciação das estirpes em circulação. A rede nacional de laboratórios deve igualmente assegurar a formação dos técnicos de laboratórios periféricos e a sua supervisão, bem como o seu aprovisionamento de reagentes e outros materiais ao longo de todo o ano. As responsabilidades específicas do laboratório nacional de referência são as seguintes: • Analisar por cultura ou PCR todas as amostras enviadas pelos distritos e pelas regiões; CC LNR Província/Região Distrito FS Criotubo + TI + Estirpes Cultura + ATB + PCR + Tipagem + Subtipagem + Sequenciação + CQ Criotubo + TI + Estirpes Cultura + ATB + PCR + Transporte + Formação Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Citologia + MGG + Gram + TDR + Cultura + ATB + Transporte Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Citologia + Gram + TDR + Transporte Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Transporte 19 • Acompanhar a sensibilidade dos agentes patogénicos a antibióticos, através da realização sistemática de antibiogramas; • Enviar todas as estirpes para o centro de colaboração, com vista a efectuar a tipagem e a sequenciação; • Assegurar informação de retorno às regiões e aos distritos; • Supervisionar as actividades laboratoriais dos hospitais distritais e regionais e prestar-lhes apoio técnico, com vista a assegurar a sua conformidade com as normas de qualidade e segurança; • Assegurar o reaprovisionamento de reagentes e materiais de laboratório ao longo de todo o ano; • Organizar sessões de formação ou reciclagem para técnicos de laboratório a todos os níveis. Procedimentos de colheita e circuito de transmissão dos dados e das amostras: • O laboratório de referência recebe as amostras acompanhadas das respectivas fichas individuais de notificação provenientes dos distritos e das regiões. • O responsável pelo laboratório realiza análises suplementares (cultura, PCR). • Os formulários e os resultados laboratoriais são de seguida enviados para o responsável nacional pela vigilância, para actualização da base de dados nacional. • Os resultados da cultura, do antibiograma e do PCR são enviados para os distritos relevantes por intermédio das respectivas regiões. 10.10 Controlo de qualidade No que respeita ao controlo de qualidade e à tipagem-sequenciação, 10 a 20% dos isolados obtidos a nível nacional devem ser enviados regularmente para a equipa de apoio interpaíses da OMS para a África Ocidental do Escritório Regional para a África, com vista ao controlo de qualidade, bem como para os centros de colaboração da OMS3, para efeitos de caracterização genotípica. Tal permite assegurar o acompanhamento das tendências epidemiológicas dos serogrupos e genótipos, e apreender melhor a dinâmica das epidemias de Neisseria meningitidis na Região Africana. Entre as actividades dos centros de colaboração da OMS figuram: • Controlo externo de qualidade através de uma nova análise a pelo menos 50, ou a 10% (o menor dos dois números), das estirpes ou amostras analisadas pelos laboratórios nacionais; • Tipagem, subtipagem e tipagem por sequenciação das estirpes transmitidas pelos laboratórios nacionais de referência. 3 Lista actual dos centros de colaboração da OMS (CCOMS) para a meningite no mês de Setembro de 2018: • National Institute of Public Health, Department of Bacteriology, P.O. Box 4404 Torshov, 0403 Oslo, Noruega. • Center for Disease Control and Prevention, Meningitis and Special Pathogens Branch, 1600 Clifton Road, C-09, Atlanta, GA 30333, EUA. • Institut Pasteur, Unité des infections bactériennes invasives, 28 Rue du Dr Roux, Paris 75724, França. 20 Antes de qualquer envio, as estirpes são acondicionadas numa embalagem tripla e expedidas uma vez por semestre para o centro de colaboração da OMS, em conformidade com as regulamentações internacionais. Todos os laboratórios que utilizem PCR para detecção e caracterização devem elaborar um plano, para efeitos de acompanhamento e luta contra a contaminação do ADN. Além disso, os laboratórios nacionais realizam um controlo interno de qualidade das amostras analisadas pelos laboratórios periféricos, centrado na verificação de: • Qualidade das amostras que chegam ao laboratório, consoante o estado do acondicionamento e das próprias amostras; • Volume de LCR nos criotubos, o qual deve ser da ordem de 1 ml; • Estado do TI (tubo intacto, volume apropriado para as fases líquidas); • Nível de concordância com os resultados dos laboratórios periféricos (coloração de Gram, teste de aglutinação). 10.11 Vigilância molecular A vigilância molecular é uma componente importante de qualquer sistema de vigilância da meningite. Trata-se da vigilância das estirpes de agentes patogénicos que causam a meningite bacteriana, com a ajuda de técnicas de biologia molecular. A tipagem, subtipagem e tipagem por sequenciação são realizadas ao longo de todo o ano, a partir das estirpes enviadas pelos laboratórios nacionais de referência para os centros de colaboração da OMS. Dado certos tipos ou subtipos serem mais virulentos do que outros, a sua identificação antes ou no início da estação epidémica permite avaliar o risco de ocorrência de uma grande epidemia e tomar medidas adequadas em tempo útil. Devem ser enviadas para o centro de colaboração pelo menos 50 estirpes, ou 10% das mesmas (o menor dos dois números), para efeitos de vigilância molecular. 11. PAPÉIS E RESPONSABILIDADES 11.1 Centro de saúde Em estreita colaboração com os órgãos comunitários de participação (Comité de Gestão) e as autoridades locais, as equipas dos centros de saúde devem encarregar-se de: • Detectar e notificar todos os casos suspeitos de meningite segundo as definições padrão de caso; • Preencher correctamente as fichas de investigação de caso (um formulário por caso) (ver Anexo 1B) e enviá-las todas as semanas para o distrito, indicando claramente o número da semana epidemiológica, que decorre de segunda a sexta; • Colher uma amostra de LCR dos casos suspeitos para um tubo seco ou criotubo e em meio de transporte (TI) (ver Anexo 9); • Encaminhar as amostras de LCR (devidamente etiquetadas) para o laboratório distrital, com vista à sua análise (ver Anexo 9 sobre a conservação e o transporte das amostras de LCR); 21 • Realizar uma investigação de caso, se necessário; • Compilar, analisar e interpretar os dados todas as semanas. 11.2 Distrito A equipa distrital de gestão sanitária conduzirá uma supervisão formativa regular para se assegurar de que o pessoal dos estabelecimentos de saúde respeita as instruções relativas à colocação em prática da vigilância da meningite. Este pessoal será formado na prática da punção lombar e na colheita, na manipulação e no transporte das amostras de LCR, bem como no preenchimento dos formulários de investigação de caso. O distrito sanitário assumirá principalmente as seguintes responsabilidades: • Assegurar-se de que os estabelecimentos de saúde detectam e notificam todos os casos suspeitos de meningite, segundo as definições padrão de caso; • Assegurar-se de que os estabelecimentos de saúde colhem amostras suficientes de LCR para cada caso suspeito de meningite, para efeitos de confirmação bacteriológica; • Receber as fichas de investigação de caso e as respectivas amostras de LCR enviadas pelos estabelecimentos de saúde; • Atribuir um número de identificação único e anotá-lo na ficha individual de notificação; • Assegurar-se de que todas as amostras de LCR colhidas no seio dos estabelecimentos de saúde são analisadas no laboratório distrital, obrigado a realizar dois testes recomendados a este nível. A saber, a coloração de Gram e o teste de diagnóstico rápido (Pastorex ou tiras); • Enviar todas as amostras de LCR, acondicionadas de forma correcta, para os laboratórios de referência, para cultura ou PCR, em tempo útil e segundo as condições de transporte recomendadas; • Investigar casos confirmados de meningite; • Analisar os dados, desenhar as tendências, interpretar os dados e preparar os relatórios; • Transmitir os dados a nível superior (regional); • Aprovisionar regularmente os estabelecimentos de saúde periféricos de kits e meios de colheita, bem como de materiais de transporte (TI e criotubos/tubos secos estanques); • Validar os dados provenientes dos diferentes estabelecimentos de saúde e introduzi-los por via electrónica (Excel, Epi Info); • Supervisionar os estabelecimentos de saúde da jurisdição do distrito e prestar-lhes apoio técnico; • Colocar à disposição dos clínicos, logo que possível, os resultados laboratoriais que identificam os agentes patogénicos responsáveis pela meningite; • Fornecer informação regular de retorno aos estabelecimentos de saúde periféricos, consoante a frequência acordada. 22 11.3 Região ou província As reuniões mensais ou bimestrais de coordenação no âmbito da VRID, ou as reuniões descentralizadas do Programa Alargado de Vacinação (PEV), servirão para avaliar o desempenho da vigilância da meningite caso a caso nos distritos pertencentes à região e formular recomendações a esse respeito. O Director Regional da Saúde (DRS) implementará um sistema de acompanhamento semanal dos dados dos distritos, centrado no envio das amostras para os laboratórios regionais e nacionais de referência e nas suas condições de conservação. A nível regional, compete muito especialmente ao médico encarregado da luta contra a doença ou ao responsável pela vigilância: • Verificar se as fichas de investigação de caso e as amostras de LCR enviadas pelos distritos são transmitidas ao laboratório do Centro Hospitalar Regional (CHR) ou aos laboratórios nacionais de referência; • Assegurar-se de que cada amostra que passa pelo nível regional ou provincial é transmitida ao laboratório nacional de referência, acompanhada da cópia da respectiva ficha de investigação de caso; • Acompanhar os resultados laboratoriais com o laboratório nacional de referência; • Aprovisionar regularmente os estabelecimentos de saúde periféricos de medicamentos, vacinas, reagentes, kits de punção lombar, meios e materiais de transporte (TI e criotubos); • Instaurar, sob a responsabilidade do DRS, um sistema adaptado e perdurável para o transporte das amostras, em conformidade com as orientações e recomendações nacionais; • Prestar apoio aos distritos, no quadro das investigações de casos ou em presença de surtos; • Supervisionar e prestar apoio técnico às actividades dos distritos; • Sintetizar e analisar os dados dos distritos; • Fornecer informação de retorno ao pessoal local e distrital; • Sensibilizar os clínicos para o interesse e a necessidade de colocar em prática uma vigilância reforçada/caso a caso, e comunicar-lhes logo que possível quais os agentes patogénicos responsáveis pela meningite; • Assegurar o acompanhamento do processo de vigilância, com a ajuda de indicadores de desempenho estabelecidos para esse efeito (ver Acompanhamento); • Fornecer informação regular de retorno aos estabelecimentos de saúde periféricos, consoante a frequência acordada. • Comunicar todas as semanas, a nível central, os dados distritais e a situação epidemiológica geral da região ou província. 23 11.4 Nível central O serviço nacional de vigilância epidemiológica e a direcção de luta contra a doença ficarão encarregadas, em estreita colaboração com a direcção de prevenção pela vacinação e com outras direcções a nível central, de estabelecer um sistema de acompanhamento por distrito do processo de detecção de casos e confirmação ao longo de todo o ano (na estação epidémica e inter-epidémica). Estas direcções de serviço deverão fazer, por um lado, por formular recomendações claras e compreensíveis em matéria de vigilância, nomeadamente no que diz respeito aos métodos de colheita e conservação das amostras, à elaboração de um mecanismo perdurável de transporte das amostras e ao desenvolvimento de uma base de dados nacional fiável, e, por outro lado, por adoptar medidas adequadas para o controlo prático dos dados da população. A nível central, estão envolvidas na vigilância duas estruturas: a unidade nacional de vigilância e o laboratório nacional de referência, cujas funções estão bem definidas e são complementares: • Receber as fichas individuais de notificação de caso e as respectivas amostras de LCR expedidas pelos distritos e pelas regiões; • Introduzir os dados a partir das fichas individuais de notificação enviadas pelos distritos; • Verificar todas as semanas se os frascos de TI chegaram bem ao laboratório nacional de referência e, caso contrário, tomar as medidas adequadas; • Acompanhar a disponibilidade e a transmissão dos resultados laboratoriais; • Analisar e interpretar os dados (epidemiológicos e laboratoriais) por distrito e região; • Analisar as tendências e interpretar os dados de vigilância e laboratoriais enviados pelos distritos e pelas regiões; • Partilhar os resultados com os parceiros locais e internacionais; • Assegurar um acompanhamento baseado em indicadores de desempenho; • Supervisionar as actividades das regiões e dos distritos sanitários e prestar-lhes apoio técnico; • Fornecer informação de retorno às regiões e aos distritos; • Utilizar os dados para avaliar os objectivos nacionais e orientar as iniciativas destinadas a erradicar as epidemias de meningite em África; • Aprovisionar regularmente as regiões e os distritos de kits de colheita, meios e materiais de transporte (TI e criotubos), e reagentes de diagnóstico (coloração de Gram, Pastorex/TDR), bem como de meios de recolha de dados; • Identificar as necessidades de formação, elaborar um plano na matéria e participar, em colaboração com as regiões e os distritos, na organização da formação dos profissionais de saúde a nível periférico, centrada nas definições de caso, nas técnicas de colheita de amostras de LCR e na gestão de dados de vigilância e laboratoriais (fichas lineares descritivas, EPI Info e Health Mapper). 24 11.5 OMS e parceiros Os escritórios nacionais da OMS, as equipas de apoio interpaíses, o Escritório Regional da OMS para a África e a Sede da OMS estão à disposição dos países para qualquer apoio técnico à colocação em prática da vigilância da meningite. Envidarão igualmente esforços para sensibilizar para a mobilização de recursos financeiros e coordenar actividades de luta contra a meningite. O apoio de centros de colaboração e de parceiros como a rede MenAfriNet (ver Anexo 11) é absolutamente essencial. A OMS contribuirá, muito em particular, com a sua perícia nos seguintes domínios: • Avaliação do sistema de vigilância e das necessidades, e reforço das capacidades dos países em termos de formação, equipamentos/consumíveis; • Elaboração de planos nacionais de luta contra a meningite e de planos de acção anuais; • Apoio técnico na investigação de casos e surtos de meningite, a pedido dos países; • Aprovisionamento dos países em meios de transporte (TI) para as amostras de LCR; • Envio das amostras para os centros de colaboração, para efeitos de controlo externo de qualidade, bem como de tipagem e sequenciação; • Formação na gestão de dados; • Análise, cartografia e avaliação dos riscos, e elaboração de modelos de previsão; • Desenvolvimento de bases de dados sub-regionais; • Informação de retorno aos países sobre os dados epidemiológicos da região. 11.6 Outros sectores (exército, sector privado, organizações confessionais, ONG, etc.) Estes sectores protegem a saúde de uma grande parte da população. Devem ser envolvidos no conjunto do processo de vigilância ao seu nível da pirâmide de saúde. O Anexo 10 descreve os papéis e as responsabilidades que competem ao nível distrital, ao nível regional ou ao nível central, a fim de colocar em prática os esforços necessários para dar resposta às necessidades suplementares de uma maior vigilância caso a caso. É descrito um papel genérico para cada nível (distritos e regiões), mas convém adaptá-lo à organização de cada país. 11.7 Adaptação às epidemias Em caso de epidemia aguda, quando surgem muitos casos num curto espaço de tempo que absorvem o sistema de saúde ou os recursos materiais, aconselha-se estabelecer critérios que permitam identificar as prioridades em matéria de vigilância. • Em primeiro lugar, a vigilância deve conduzir sempre a uma tomada de decisão sobre a resposta em cada distrito (detecção da ultrapassagem do limiar e confirmação dos agentes patogénicos). 25 • Contudo, se o país conduzir uma vigilância caso a caso, idealmente, deve continuar a recolher todos os dados dessa vigilância, mesmo que a recolha de tais informações não seja sistemática e a sua introdução informática não seja imediata. Consoante os recursos disponíveis a cada nível, as actividades de vigilância podem ser adaptadas da seguinte forma: • Continuar a preencher correctamente as fichas de investigação de caso para todos os casos (uma ficha e um número EPID para cada caso); • Assegurar-se de que os dados sobre os casos são apresentados de forma agregada todas as semanas, de modo a determinar as acções a empreender (Anexo 6); • Colher LCR de tantos casos quanto possível, visando pelo menos 50% dos casos, a fim de poder confirmar 10 amostras positivas por zona epidémica e transmiti-las rapidamente aos laboratórios de nível superior; • Analisar prioritariamente as amostras dos distritos em fase de alerta ou que tenham ultrapassado recentemente o limiar epidémico, a fim de identificar o agente patogénico responsável e organizar a resposta; • Comunicar rapidamente os resultados laboratoriais, a fim de clarificar as medidas de resposta (assistência a casos e vacinação reactiva). No final da epidemia: • Todas as amostras deverão ter sido analisadas e os resultados transmitidos e introduzidos na base de dados; • Os dados de todas as fichas individuais de notificação deverão ser introduzidos na base de dados. 12. PLANO DE PREPARAÇÃO E RESPOSTA ÀS EPIDEMIAS DE MENINGITE O objectivo de um plano de preparação e resposta às epidemias de meningite (PRE) consiste em reforçar a capacidade do distrito de organizar uma resposta rápida a uma epidemia de meningite. Esse plano deve: • Apoiar-se na avaliação de riscos específicos do distrito e precisar os recursos disponíveis dedicados à preparação e à resposta às epidemias; • Ter em conta as doenças com potencial epidémico no distrito e em distritos vizinhos; • Fornecer estimativas relativas à população em risco de doença com potencial epidémico e outras emergências de saúde pública; • Indicar claramente, para cada epidemia, qual o laboratório de referência encarregado da confirmação; • Calcular as necessidades de medicamentos, vacinas e fornecimentos para cada doença de potencial epidémico susceptível de ocorrer no distrito; • Ser testado antes da sua colocação em prática; • Incluir no plano de formação os procedimentos operacionais normalizados para a preparação e resposta às epidemias de meningite em África. 26 Componentes essenciais do plano de preparação e resposta às epidemias: 1. Designação dos comités de coordenação a todos os níveis; 2. Epidemiologia e vigilância, nomeadamente gestão de dados; 3. Definição das etapas de uma estratégia de comunicação em torno dos riscos, nomeadamente através da mobilização social; 4. Medidas de intervenção consoante as fases esperadas da epidemia; 5. Laboratório: colheita, manipulação, transporte e tratamento das amostras; 6. Assistência a casos, tratamento (antibióticos) e outros; 7. Tratamentos profilácticos de pré-exposição e pós-exposição (fora das epidemias e no círculo dos casos); 8. Estratégias de vacinação; 9. Reforço das capacidades, nomeadamente para formação, reuniões de sensibilização necessárias e exercícios de simulação; 10. Logística, nomeadamente listas de fornecimentos; 11. Vigilância reforçada durante a epidemia; 12. Investigação operacional e documentação da resposta ao surto epidémico; 13. Comunicação sobre os riscos; 14. Acompanhamento e avaliação; 15. Coordenação. 13. VACINAÇÃO REACTIVA E CRITÉRIOS DE SELECÇÃO DA VACINA A escolha do tipo de vacina a utilizar (ver Anexo 4) deve basear-se nos resultados laboratoriais de pelo menos 10 amostras positivas (por cultura ou PCR). Devem ser envidados esforços para colher e analisar amostras de LCR o mais cedo possível, a fim de promover a selecção da vacina apropriada. Na ausência de confirmação laboratorial de que a epidemia se deve a um serogrupo específico de Nm, a utilização de vacinas antimeningocócicas deve ser altamente desaconselhada. Seja qual for a situação, nomeadamente quando o número mínimo necessário de amostras positivas não é atingido, a árvore de decisão deve ser utilizada de forma flexível, de modo a orientar a escolha, tendo em conta todas as informações epidemiológicas e laboratoriais disponíveis no país. Convém, nomeadamente, considerar as seguintes acções: • A análise da distribuição geográfica pode contribuir para direccionar melhor as intervenções. • A análise dos grupos etários atingidos é importante e pode contribuir para direccionar os diferentes grupos etários para a vacinação ou para a utilização de diferentes vacinas para os diferentes grupos etários. • É importante manter-se informado quanto à introdução e distribuição da vacina MenAfriVac®: o Se uma campanha de vacinação com MenAfriVac® já estiver prevista e o serogrupo A identificado, a utilização de MenAfriVac® poderá ser privilegiada; 27 o Se uma campanha de vacinação com MenAfriVac® já tiver sido realizada e o serogrupo A identificado, deverá ser realizada uma investigação, nomeadamente através do envio de amostras de LCR para o laboratório de referência para confirmação (ver Anexo 5). • Em certas situações (campos de refugiados ou de pessoas deslocadas, ou instituições fechadas), poderão ser aplicados outros critérios de decisão. • O êxito de uma campanha de vacinação assenta, em grande parte, na rapidez da sua execução. A vacinação deverá ter lugar no prazo máximo de quatro semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico. 14. ASSISTÊNCIA A CASOS E CONTACTOS 14.1 Assistência a casos4 Tratar todos os casos de meningite o mais rapidamente possível, com antibióticos apropriados, em conformidade com o protocolo de tratamento em vigor a nível nacional. Se possível, praticar uma punção lombar antes da terapia com antibióticos. Iniciar o tratamento presuntivo sem esperar pelos resultados laboratoriais. Tratamento recomendado para os casos suspeitos de meningite bacteriana, aquando de epidemias de meningite meningocócica: • Em crianças até aos 2 meses de idade: ceftriaxona 100 mg/kg/dia, uma vez por dia, por via IM ou IV, durante 7 dias; • Em crianças a partir dos 2 meses: ceftriaxona 100 mg/kg/dia, uma vez por dia (máximo 2 g), por via IM ou IV, durante 5 dias; • Em crianças com mais de 14 anos e em adultos: ceftriaxona 2 g/dia, uma vez por dia, por via IM ou IV, durante 5 dias. Os pacientes admitidos em centros de saúde em quem não é observada nenhuma melhoria num prazo de 48 horas, ou que apresentem convulsões ou alterações no estado de consciência, devem ser transferidos para o hospital. Aquando de epidemias de grandes proporções que ocorram em zonas muito isoladas e que possuam apenas poucas infra-estruturas viáveis, podem ser aplicados protocolos de tratamento com ceftriaxona de dose única. Contudo, é essencial assegurar um acompanhamento dos casos no seio da comunidade após 24 horas e orientá-los para um hospital, caso se afigurem necessários cuidados suplementares. Fora dos períodos de epidemia, a duração recomendada do tratamento de meningite bacteriana, em crianças de qualquer idade e em adultos, está compreendida entre sete e 10 dias. Para os casos suspeitos de meningite bacteriana, aquando de surtos de meningite pneumocócica, e para 4 Organização Mundial da Saúde (2014). Revisão das orientações para a resposta aos surtos de meningite na África Subsariana, Levantamento Epidemiológico Semanal, vol. 89, pp. 580-586. https://www.who.int/wer/2014/wer8951_52/fr/ 28 os casos confirmados de meningite pneumocócica, aquando de surtos ou não, convém considerar o prolongamento do tratamento até 14 dias5. 14.2 Assistência a contactos Por razões logísticas, e na medida em que os benefícios suplementares são incertos, não se recomenda administrar profilaxia aos contactos familiares de um caso aquando de uma epidemia. Fora de períodos epidémicos, recomenda-se que os contactos familiares de casos prováveis ou confirmados de meningite meningocócica recebam uma quimioprofilaxia que consiste em administrar uma dose única de ciprofloxacina (dose única de 500 mg por via oral em adolescentes e adultos; 15 mg/kg por via oral em crianças com menos de 12 anos) ou de ceftriaxona (dose única de 250 mg por via IM em adultos; 125 mg por via IM em crianças com menos de 12 anos). A rifampicina não é recomendada na cintura da meningite em virtude do risco de resistência a antibióticos. A profilaxia deve ser administrada logo que possível (idealmente, no próprio dia, ou em dois dias) após o diagnóstico, a fim de limitar o risco de novos casos no seio do agregado familiar. Nota: a ciprofloxacina está disponível em comprimidos (250 mg) ou em xarope 50 mg/ml (formulário modelo para crianças 2010 da OMS). 15. COMUNICAÇÃO DO RISCO O risco é o factor que mais influencia o comportamento e as decisões das pessoas. Parece hoje claro que não é possível gerir riscos de saúde pública sem comunicação. Esta é cada vez mais considerada como um instrumento essencial que permite aos indivíduos e às organizações, incluindo aos governos, gerir eficazmente os riscos. Uma abordagem estratégica da comunicação sobre os riscos, que consiste em tê-los em conta antes de estes evoluírem para uma crise, pode contribuir para reduzir os custos de comunicação, desde que tal abordagem faça parte integrante do processo global e seja planeada. Tomar em consideração a comunicação do risco contribui para a realização de, pelo menos, três objectivos, se a estratégia for bem colocada em prática. Pode permitir: • Prevenir e reduzir o risco de contaminação por meningite; • Promover estilos de vida saudáveis; • Integrar a prevenção, a protecção e a promoção da saúde em todas as abordagens de saúde pública. Aquando de uma epidemia de meningite, a comunicação visa preencher a lacuna entre a definição de risco formulada pelos peritos e a percepção que o público tem. Regra geral, admite- 5 Organização Mundial da Saúde (2016). Surtos de Meningite Pneumocóccica na África Subsariana. Levantamento Epidemiológico Semanal, vol. 91, pp. 298-302. 29 se que os peritos e as pessoas ditas «de risco» possam ter uma compreensão e uma interpretação diferentes da noção de risco. Para os peritos técnicos, este está directamente relacionado com a natureza e a extensão do PERIGO, sendo este o surto de meningite, no caso em apreço. Para o público (ou outras pessoas envolvidas), o perigo está ligado a muitos outros factores e à sua capacidade de suscitar um sentimento de INDIGNAÇÃO (medo, inquietude, investimento emocional intenso). Daí a fórmula: RISCO = PERIGO + INDIGNAÇÃO6. Para instaurar uma comunicação sobre os riscos adaptada ao nível da preparação e da resposta, é necessário adoptar uma abordagem ascendente e propor depois respostas baseadas nas quatro (4) estratégias de comunicação sobre os riscos. 1. Identificar potenciais riscos. 2. Identificar grupos a acompanhar (população através dos meios de comunicação, peritos e doadores). 3. Preparar mensagens adaptadas ao contexto e específicas para o público-alvo, incluindo informações precisas baseadas em dados factuais, mensagens essas que devem ter em conta o contexto cultural. 4. Assegurar-se da credibilidade do porta-voz e da organização. 5. Acompanhar os dados de comunicação, a fim de identificar todos os sinais de indignação e reagir a eles logo que possível (antes que a situação evolua para uma gestão de crise). 6. Comunicar de forma rápida e regular (começando assim que o acontecimento ou a crise se anuncia). Os elementos supramencionados devem ser implementados antes de passar à aplicação das quatro estratégias de comunicação sobre os riscos descritas abaixo, pela ordem proposta, segundo o nível de surto e de percepção das populações: Estratégia N.º 1. Educação para a saúde (e relações entre intervenientes e parceiros): aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é relativamente baixo e o investimento emocional continua limitado, ou em caso de indiferença. Estratégia N.º 2. Sensibilização preventiva: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é significativo, mas não suscita grande preocupação ou indignação no seio da população, a qual pode permanecer indiferente ao problema. Estratégia N.º 3. Gestão da indignação ou de crise: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é baixo (ou até inexistente), mas suscita uma grande indignação ou preocupação, ou uma reacção desproporcionada face ao risco real. 6 Peter Sandman in Responding to Community Outrage. Strategies for Effective Risk Communications. Primeira edição publicada em 1993 pela American Industrial Hygiene Association. Direitos de autor transferidos para o autor, Peter M. Sandman, em 2012. http://psandman.com/media/RespondingtoCommunityOutrage.pdf. 30 Estratégia N.º 47. Comunicação de crise: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é significativo ou iminente e suscita um elevado nível de medo. 16. PESQUISA OPERACIONAL E DOCUMENTAÇÃO DA RESPOSTA À EPIDEMIA Para formular estratégias que visam eliminar a meningite na África Subsariana, convém definir eixos prioritários de investigação. Esta investigação deve cobrir vários sectores (vigilância, testes de diagnóstico, resistência a antibióticos, etc.) e pode ser adaptada consoante o país. As informações assim obtidas podem servir de base à elaboração de linhas orientadoras. Além disso, devem ser mobilizados recursos, a fim de conduzir investigações operacionais essenciais cujos resultados deveriam permitir melhorar a luta contra as epidemias de meningite em África. No termo da fase de resposta, a equipa distrital de gestão sanitária deve recolher todos os elementos pertinentes na documentação e na avaliação da resposta à epidemia, nomeadamente actas de reuniões, relatórios de actividades, processos, relatórios sobre a epidemia e relatórios de avaliação. Convém preparar igualmente uma folha de rosto que apresente todos os documentos supramencionados, os quais se tornarão uma fonte de dados essencial para a avaliação da resposta. A equipa local pode realizar ela própria esta última (avaliação interna) ou ser apoiada por outros níveis e parceiros intervenientes na resposta. 17. COORDENAÇÃO A planificação e a coordenação gerais deveriam estar previstas a nível nacional, provincial e distrital. São da responsabilidade das autoridades sanitárias, mas necessitam da intervenção de toda uma série de parceiros. A criação de um comité de gestão de situações de emergência de saúde pública, bem antes da estação epidémica, é o meio mais eficaz para planear, coordenar e supervisionar actividades de inúmeros parceiros, de modo a assegurar a detecção precoce de epidemias e o lançamento sem demora de uma resposta apropriada. O comité deve ser dirigido por representantes do Ministério da Saúde e compreender membros do pessoal dos principais hospitais da região, dos laboratórios de referência e de outros parceiros que possam estar envolvidos no tratamento dos doentes e na vigilância das epidemias, reunindo-se regularmente, antes e durante a estação epidémica. O Comité de Gestão de Situações de Emergência de Saúde Pública tem por função: • Fazer por ter o sistema de vigilância implementado na estação epidémica, por que este cubra o conjunto do país, das regiões, das províncias ou dos distritos, e por que os profissionais de saúde recebam formação na identificação de casos e em meningite, bem como na colheita, transmissão, análise e acompanhamento dos dados logo que fiquem disponíveis; 7 Estratégias de comunicação sobre os riscos. Reunião anual do Fórum Mundial sobre Comunicação, Sede da OMS, Genebra. 31 • Garantir que as informações, as formações e os fornecimentos médicos necessários são colocados à disposição, de modo a prestar o melhor tratamento possível aos doentes nos centros de saúde mais recônditos; • Assegurar-se da distribuição das vacinas apropriadas, em função das necessidades, e coordenar as campanhas de vacinação; • Divulgar informações destinadas ao grande público, relativamente aos riscos de meningite, à conduta a adoptar para beneficiar de tratamento, em caso de suspeita de meningite, e a campanhas de vacinação eventualmente previstas. O Comité deve agir de forma a que a meningite seja integrada no plano sanitário nacional para gestão de situações de emergência e catástrofes. 18. ACOMPANHAMENTO E SUPERVISÃO A nível distrital O médico-chefe do distrito assumirá a supervisão, a fim de garantir que o pessoal dos estabelecimentos de saúde esteja bem informado sobre o processo. Nos estabelecimentos de saúde estabelecidos em zonas de risco de epidemia de meningite, o pessoal terá formação na prática da punção lombar, bem como na colheita, na manipulação e no transporte das amostras de LCR. A formação dispensada cobrirá igualmente a assistência a casos de meningite, as noções de limiar de alerta e limiar epidémico, bem como a análise de dados e os procedimentos de notificação com a ajuda de formulários de VRID. Durante a estação epidémica, o comité de gestão de situações de emergência de saúde pública deve ser reactivado (caso já não esteja operacional) para a tomada de decisões, recomendando- se reuniões semanais (ver Anexos 12 e 14). A nível provincial ou regional O responsável pela vigilância a este nível assistirá e supervisionará as actividades de vigilância reforçada da epidemia de meningite a nível distrital. Os pontos focais de vigilância de outras doenças evitáveis pela vacinação (tais como a poliomielite, o sarampo e a febre amarela) serão mobilizados para a vigilância reforçada da meningite. Os recursos do programa de vigilância da paralisia flácida aguda poderão dar um contributo (logístico) importante para a vigilância reforçada da meningite no quadro da VRID. O responsável pela vigilância a nível regional ou provincial implementará um sistema de vigilância dos distritos em fase de alerta ou em fase epidémica, assegurar-se-á da confirmação das amostras de LCR em laboratório, bem como do retorno dos resultados, e verificará se as amostras colhidas nos distritos em alerta ou com epidemia foram enviadas para o laboratório regional ou nacional de referência. Durante a estação epidémica, o comité de gestão das situações de emergência de saúde pública a nível provincial deve ser reactivado (caso já não esteja operacional), a fim de melhorar a tomada de decisão, bem como a gestão e a coordenação da resposta a potenciais surtos de 32 meningite, e de prestar apoio aos distritos. Recomenda-se reuniões semanais, sendo que, nesta fase, é necessária uma supervisão contínua a nível nacional. Ao nível da unidade nacional de vigilância epidemiológica Durante a estação epidémica, o responsável pela vigilância epidemiológica a nível nacional deve acompanhar todas as semanas os distritos que atingem o limiar de alerta. De seguida, deve verificar junto do laboratório se as amostras de LCR conservadas em meios TI ou em criotubos começaram a chegar, provenientes dos distritos em causa. Se não tiver sido recebida nenhuma amostra, convém determinar sem demora como ajudar o distrito a garantir a confirmação do diagnóstico em laboratório. Outras actividades importantes que devem ser conduzidas a este nível incluem: • Vigilância dos aprovisionamentos de vacinas; • Vigilância dos aprovisionamentos de medicamentos; • Disponibilização de ferramentas de gestão de dados; • Acompanhamento dos indicadores de desempenho (ver Anexos 2A e 2B). O acompanhamento do desempenho da vigilância da meningite permite avaliar se esta se desenrola correctamente e identificar os pontos problemáticos que podem ser melhorados. O comité nacional de gestão de situações de emergência de saúde pública deve ser reactivado para analisar a situação, formular recomendações sobre as medidas apropriadas de luta contra as epidemias e melhorar a gestão de potenciais surtos de meningite. Reunir-se-á todas as semanas, a fim de passar em revista os dados epidemiológicos e laboratoriais e decidir as medidas de supervisão e de acompanhamento necessárias para apoiar as regiões e os distritos atingidos. O comité nacional de gestão de situações de emergência de saúde pública deve igualmente encetar acções de sensibilização que visem mobilizar recursos (fundos, medicamentos, reagentes, vacinas e logística). Deve ser criada uma equipa de resposta rápida a nível nacional, com a participação de parceiros, a qual deve ser encarregue de realizar investigações no terreno e acelerar a colocação em prática das medidas de luta contra a epidemia. Para a composição do comité de gestão de situações de emergência de saúde pública e da equipa de resposta rápida, é favor consultar o guia técnico para a VRID8 e os documentos do Ministério da Saúde. A nível do laboratório nacional de referência O responsável pelo laboratório nacional de referência (LNR) deve assegurar, através do ponto focal do laboratório, que os testes praticados são de boa qualidade e que os resultados são reenviados muito rapidamente a nível distrital. Deve também implementar uma informação 8 Kasolo F, Congou J-B, Perry H. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response in the African region. 2010. http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/integrated-disease-surveillance/features/2775-technical-guidelines-for- integrated-disease-surveillance-and-response-in-the-african-region.html 33 regular de retorno sobre as amostras colhidas e tratadas, a fim de limitar os riscos de contaminação e os problemas de manipulação ou transporte. Além disso, deve organizar a regular formação e supervisão dos laboratórios estabelecidos nas províncias e nos distritos, bem como assegurar a disponibilidade dos reagentes e do material de laboratório. Deve também fazer por que 10 a 20% dos isolados positivos sejam enviados para os centros de colaboração da OMS, para um controlo externo de qualidade (em conformidade com as normas internacionais) quanto à genotipagem ou à sequenciação genética. A nível do grupo nacional de coordenação técnica Será implementado um grupo nacional de coordenação técnica em cada país, composto pelo responsável pela vigilância epidemiológica, pelo responsável pelo laboratório nacional de saúde pública e pelo funcionário da OMS responsável pelo controlo e prevenção de doenças a nível do país (CPD). Este grupo reunir-se-á todas as semanas, a fim de acompanhar a colocação em prática das actividades de vigilância reforçada da meningite. O grupo nacional de coordenação técnica deve fazer por que os contributos dos parceiros sejam tidos em consideração e por que todas as actividades sejam bem coordenadas. Terá por responsabilidade não só assegurar a informação de retorno e prestar contas sobre o desempenho da vigilância junto de todos os intervenientes envolvidos, mas também redigir o relatório de avaliação sobre a resposta do país à epidemia. 19. INFORMAÇÃO DE RETORNO A informação de retorno é essencial para melhorar a gestão dos casos, reforçar a motivação do pessoal periférico e assegurar uma melhor planificação das estratégias de controlo e prevenção a nível periférico. Deve implementar-se um mecanismo, a fim de comunicar a nível periférico informações sobre as análises laboratoriais, as tendências das doenças e o desempenho em termos de vigilância. Este mecanismo deve incluir: • Preparação e divulgação de boletins de informação, actividades de informação de retorno, ou relatórios de supervisão; • Visitas de supervisão formativa no terreno; • Reuniões periódicas de intercâmbio entre as partes envolvidas na vigilância. Relatórios, boletins, anuários estatísticos, websites e outros poderão ser utilizados na informação de retorno (ver indicadores de desempenho apresentados nos Anexos 2A e 2B). A equipa de apoio interpaíses para a África Ocidental publica um boletim semanal (abaixo) que resume todos os dados recolhidos e comunicados pelos países da cintura da meningite no decurso dos últimos anos. Este boletim está disponível no seguinte endereço: http://www.who.int/emergencies/diseases/meningitis/epidemiological/en/ . 34 35 ANEXOS Anexo 1: Ficha individual de notificação MINISTÉRIO DA SAÚDE I FORMULÁRIO GENÉRICO DE NOTIFICAÇÃO COM BASE NOS CASOS Nome do país ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: ____________________ Distrito: _____________________ Região: ____________________ □ Cólera □ Doença 2: ...... □ Meningite □ Outra (é favor precisar): _______________ N.° EPID: / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ / (a completar a nível distrital) País Região Distrito Ano Doença N.° do caso IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Apelido do paciente: ___________________________ Nome(s) próprio(s) do paciente: ______________________________ Data de nascimento: ____/____/______ ou Idade em anos: _______ ou Idade em meses (se < 2 meses) ________ ou Idade em dias (se < 1 mês) ___________ Sexo: □ Feminino □ Masculino Profissão/actividade (indicar criança, caso se trate de uma criança com menos de 5 anos): ___________ Local de residência do paciente Distrito de residência: ______________ Cidade/Aldeia: _________________ Bairro/Zona: _____________________ □ Urbano / □ Rural____________________________________________ Nome do pai/da mãe/do responsável legal: _______________________ Número de telefone do paciente ou do responsável legal: ______________ Data da consulta: _____ / ____ / _____ Data da declaração da doença: ____ / ____ / _____ □ Hospitalizado/Em observação □ Ambulatório Desfecho: □ Curado □ Morto □ Em tratamento □ Desconhecido PACIENTE VACINADO: □ SIM □ NÃO □ NÃO SABE Caso não se trate de um caso de meningite: Tipo de vacina: ____________ Número de doses: ____ □ Não sabe Data da última vacina: ___ / ___ / ____ 36 Para todos os casos suspeitos de meningite, vacinas recebidas: MenAC □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe MenACW □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe MenACWY □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe Conjugada A □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-1 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-2 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-3 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 1 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 2 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 3 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe Fonte das informações relativas à vacinação: □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido AMOSTRA RECOLHIDA: □ SIM □ NÃO (Nota: SE A REPOSTA FOR NÃO, é favor preencher o formulário e devolvê-lo ao CISVE distrital) SE A RESPOSTA FOR NÃO: Porquê: □ Ausência de kit □ □ Estado do paciente □ Outra: _____________________________ SE A RESPOSTA FOR SIM: Data de colheita da amostra: ____/ ____/ __ Hora de colheita da amostra: /__/__/ h __/ __/ min Fonte da amostra: □ Fezes □ Sangue □ LCR □ Outra: ______________________________________ Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Data e hora da inoculação em meio de transporte: Dia ___/ ____/ ______ às /__/__ h __/__ min Amostra(s) enviada(s) ao laboratório: □ Sim □ Não Se a resposta for não, porquê? _____________________________ Acondicionamento: □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro: __________________________________ TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): _________________ Resultados: ___________________ Data de envio da amostra para o laboratório: ____/ ____/ ______ Nome do laboratório: ____________________ Data de notificação a nível superior: __/ __/ __ Pessoa que preencheu a ficha: ________________ Tel.: _____ Data de envio da ficha para o distrito: ___/ ___/ ____ Data de recepção da ficha pelo distrito: ___ / ___ / ____ Data de envio da ficha para a região: ___/ ___/ ____ Data de recepção da ficha pela região: ___ / ___ / ____ Data de envio da ficha a nível central: ____/____/______ 37 LABORATÓRIO DO DISTRITO DE: __________________________________________________ Data de recepção: ____/ ____/ ____ Hora: ____/ h ____/ min N.º no registo do laboratório: _____________ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): _____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia□ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR □ Outra (é favor precisar): _____________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): ____________ Resultados: _____________________ Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): ________________________________________ Data de envio das amostras para o laboratório de referência: ____/____/______ LABORATÓRIO REGIONAL DE: ____________________________________________________ Data de recepção: ____/ ____/ ____ Hora: ____/ h ____/ min N.º no registo do laboratório: ____________ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): ____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia □ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR □ Outra (é favor precisar): ___________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): ____________ Resultados: _____________________ Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Cultura: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. Pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): _________ □ Contaminada □ Negativa Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): ______________________________________ Antibiograma: Ceftriaxona: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Penicilina G: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Oxacilina: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Outro ______________: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Data de envio das amostras para o laboratório de referência: ____/____/______ 38 LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA: ___________________________________________________ Data de recepção: __/ ___/ ___ Hora: ___ h ___ N.º EPID no tubo? □ SIM □ NÃO N.º no registo do laboratório: _______ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): ____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia □ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR/tira reagente □ Outra (é favor precisar): ______________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo Resultados do teste de diagnóstico rápido (TDR/tira reagente): □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ Negativo Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Cultura: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. Pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): __________ □ Contaminada □ Negativa PCR: data do PCR: ____/ ____/ ______ Tipo de PCR: □ Em tempo real □ Convencional □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): ______________ □ Contaminada □ Negativa Serotipo: / ____/ ____/ Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): _______________________ Resultado laboratorial final: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): ________________ Antibiograma: Ceftriaxona: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Penicilina G: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Oxacilina: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Outro ______________: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Observações: _____________________________________________________________________________________ Data de envio dos resultados para o Departamento de Vigilância do Ministério da Saúde: ______ / ______ / ______ 39 Anexo 2A: Indicadores de desempenho (vigilância reforçada) Indicador Alvo 1. Percentagem de distritos que notificaram todas as semanas, em tempo oportuno, os casos de meningite e as mortes devidas a esta doença 80% 2. Percentagem de distritos em alerta ou epidemia que foram objecto de uma investigação documentada num prazo de 48 horas após terem atingido o limiar de alerta ou epidémico 80% 3. Percentagem de distritos em alerta ou epidemia que enviaram pelo menos 10 frascos de TI para o laboratório nacional de referência após terem atingido o limiar de alerta 80% 4. Percentagem de distritos em epidemia que confirmaram o serogrupo de pelo menos 10 casos suspeitos de meningite nos 7 dias após a ultrapassagem do limiar de alerta ou epidémico 80% 5. Percentagem de distritos em alerta e em epidemia que receberam os resultados das amostras enviadas para o laboratório nacional de referência nos 7 dias após a recepção dos frascos de TI por estes últimos 80% 6. Percentagem de culturas negativas entre as amostras de LCR recebidas todas as semanas no laboratório de referência < 20% 7. Percentagem de amostras contaminadas entre as amostras de LCR recebidas todas as semanas no laboratório de referência < 20% 8. Percentagem de países que notificaram atempadamente os dados semanais (de vigilância e resultados laboratoriais) à OMS 80% 9. Percentagem de boletins semanais de informação de retorno sobre a meningite produzidos pela OMS (e enviados para os países, para a sede do Escritório da OMS para a África e para os parceiros) 80% 10. Percentagem de casos suspeitos em que foi praticada uma punção lombar > 50% 40 Anexo 2B. Indicadores de desempenho (vigilância caso a caso) Indicador Alvo 1. Percentagem de distritos que submeteram atempadamente a base de dados de vigilância ao Escritório Nacional de Vigilância > 80% 2. Percentagem de casos cuja evolução está actualizada > 90% 3. Percentagem de casos suspeitos vacinados com MenAfriVac© cujo estado vacinal foi comunicado > 80% 4. Percentagem de casos em que foi praticada uma punção lombar > 80% 5. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência em meio Trans-Isolate > 50% 6. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência > 70% 7. Percentagem de casos em que o prazo decorrido entre a data da colheita de LCR e a data de recepção no laboratório nacional de referência é inferior a 7 dias > 50% 8. Percentagem de amostras de LCR em que foi efectuada uma coloração de Gram num laboratório que não o laboratório nacional de referência > 70% 9. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência e submetidas a uma análise de confirmação (cultura, PCR) > 90% 10. Percentagem de amostras de LCR contaminadas aquando da cultura no laboratório nacional de referência < 10% 11. Percentagem de amostras de LCR contaminadas aquando do PCR no laboratório nacional de referência < 10% 12. Percentagem de amostras de LCR em que foi confirmada a presença de HiB, S. pn, Nm e outros agentes patogénicos > 30% 41 Anexo 3 Preparação do pedido de vacinas junto do ICG Para ter acesso à reserva de emergência de vacinas do ICG, os países devem: • Produzir dados factuais que atestem um surto de doença meningocócica; • Fornecer a confirmação laboratorial do serogrupo de Nm em causa; • Elaborar e apresentar um ou mais planos de acção para a(s) campanha(s) de vacinação; • Dar provas da disponibilidade dos recursos necessários para o armazenamento e o transporte, a fim de garantir uma entrega e um armazenamento seguro e eficaz das vacinas na zona atingida. Deve ser preparado um microplano para cada distrito visado por uma campanha de vacinação, competindo às autoridades sanitárias do distrito formular e submeter esse plano, o qual visa preparar a campanha de forma exaustiva e obter as vacinas necessárias. O microplano deve incluir: • Nome dos subdistritos visados pela vacinação; • População total actualmente presente nas zonas visadas; • População visada pela vacinação; • Tipo e quantidade de vacinas necessárias; • Quantidade de outros fornecimentos necessários (seringas autoblocantes, caixas de segurança, seringas de diluição de 10 ml, algodão, luvas); • Número de equipas encarregadas da campanha (cada qual requer agentes vacinadores e registadores, um serviço de ordem e um supervisor); • Número de supervisores: a nível da equipa, do distrito, da província e central; • Dispositivo de formação das equipas de vacinação; • Necessidades logísticas: equipamento de cadeia de frio, veículos; • Dispositivo de gestão dos resíduos produzidos pela campanha; • Medidas previstas para os inquéritos de cobertura da campanha de vacinação. O orçamento deve prever: • Subsídios para os membros da equipa de vacinação; • Despesas de mobilização social (incluindo subsídios do pessoal); • Despesas logísticas; • Despesas de gestão dos resíduos; • Despesas do inquérito de cobertura. O endereço de correio electrónico do ICG é o seguinte: ICGsecretariat@who.int O formulário está disponível em: http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/icg/en/ 42 Anexo 4: Árvore de decisão para a escolha da vacina contra a meningite numa campanha de vacinação reactiva * Confirmação = um resultado positivo decorrente de uma cultura ou de um PCR Limiar de alerta atingido ≥ 10 casos confirmados* de meningite bacteriana disponíveis Sim Não Não Sim Principal agente patogénico: NmA Principal agente patogénico: NmC ou W Principal agente patogénico: NmX Principal agente patogénico: Spn/HiB Realizar uma investigação activa no terreno e obter amostras ≥ 30% dos casos positivos de meningite são de estirpes NmC ou NmW Assistência a casos, sem vacinação Se o limiar epidémico for ultrapassado Vacina contra a meningite meningocóccica A, C, W Vacina conjugada MenA Vacina contra a meningite meningocóccica A, C, W Opção: vacina conjugada monovalente C 43 Anexo 5: Investigação de um caso de Neisseria meningitidis de serogrupo A na cintura da meningite Abril de 2019 Introdução Desde a introdução progressiva, a partir de 2010, da vacina conjugada contra o meningococo de serogrupo A (MACV) na cintura da meningite da África Subsariana através de campanhas de vacinação em massa, 19 países realizaram campanhas de prevenção em massa e 260 milhões de pessoas foram vacinadas. Estudos e dados de vigilância revelaram o efeito considerável da vacina, que se traduz na redução da incidência de N. meningitidis (NmA). Para perpetuar o sucesso das campanhas em massa, a MACV começou a ser integrada nos programas alargados de vacinação em 2016. A vigilância epidemiológica mostrou que, apesar deste grande sucesso e da grande redução das epidemias de NmA na cintura, se continuam a registar casos de NmA, isoladamente ou em pequenos grupos. Estes resultados indicam que o agente patogénico ainda se encontra em circulação, principalmente em bolsas onde a cobertura pela MACV foi mais fraca. Desde as campanhas em massa colocadas em prática pelos países, não foram vacinadas coortes de recém-nascidos, e o número de pessoas em risco de infecção aumentou. O afluxo de novas populações pode também ter influência sobre o número de pessoas em risco. Por conseguinte, é importante acompanhar a incidência da NmA e organizar a vacinação das novas coortes o mais depressa possível. É necessária a avaliação epidemiológica e a confirmação microbiológica de cada caso de NmA, a fim de assegurar que a NmA é mesmo o agente patogénico isolado, confirmar a principal razão pela ocorrência de um caso de NmA numa zona vacinada (essencialmente se a pessoa não foi vacinada ou se se trata de uma falha na vacinação) e compreender o risco potencial para a população da zona, a fim de orientar uma eventual intervenção de saúde pública. É igualmente crucial documentar a duração e a força da protecção oferecida pela MACV. Objecto do documento O presente documento visa fornecer orientações normalizadas às autoridades de saúde pública e aos investigadores a todos os níveis, a fim de planear e conduzir uma investigação para cada caso de meningite por NmA. Estas orientações aplicam-se a todos os países e a todas as regiões que introduziram a MACV. Este documento não tem por objectivo fornecer orientações exaustivas sobre as medidas de luta contra a meningite que devem ser colocadas em prática em resposta à identificação de um caso de NmA. 44 Objectivos das investigações dos casos de NmA A investigação sistemática de todos os casos de NmA visa: • Confirmar o diagnóstico de Neisseria meningitidis de serogrupo A no caso suspeito; • Determinar o estado vacinal do caso e identificar uma eventual falha na vacinação; • Detectar um grupo de casos de NmA não comunicados; • Identificar as zonas de alto risco (população não vacinada/concentração de pessoas susceptíveis de contrair a infecção) para posteriormente recomendar uma vacinação de compensação; • Reunir informações sobre a eficácia da MACV e o impacto da vacinação. Definição de um caso de NmA No quadro desta investigação, • Um caso de NmA é suspeito com base em resultados laboratoriais (incluindo identificação por aglutinação de látex, TDR, PCR ou cultura) a nível infranacional; • Um caso de NmA é confirmado por PCR ou cultura pelo laboratório regional ou nacional de referência. Métodos Devem ser iniciados dois tipos de actividades para a assistência a casos de NmA recém- identificados: • Investigação do caso no terreno, com vista a recolher dados epidemiológicos; • Confirmação microbiológica e caracterização molecular da estirpe. Os laboratórios que encontrem um resultado positivo para a NmA (suspeito ou confirmado) devem informar as autoridades de saúde pública nacionais e regionais de imediato (em 24 horas). As autoridades sanitárias devem de seguida e sem demora: • Pedir ao laboratório detalhes sobre os métodos laboratoriais utilizados; • Obter uma cópia do formulário de Vigilância e Resposta Integradas às Doenças (VRID) do(s) caso(s); • Informar a OMS. A investigação do caso no terreno deve ser organizada o mais depressa possível (na semana após a notificação do caso) e todos os casos suspeitos de meningite devem ser objecto de confirmação em laboratório. 45 1. Investigação epidemiológica dos casos de NmA no terreno Devem ser colocadas em prática as seguintes etapas-chave: A. Preparar a investigação: • Convém constituir uma equipa multidisciplinar de investigação que reúna membros que possuam, no mínimo, experiência em epidemiologia e diagnóstico laboratorial. • Devem recolher-se as informações preliminares de base (incluindo qualquer relatório anterior, qualquer informação relativa ao caso, confirmação em laboratório, etc.) e devem preparar-se os suportes necessários (formulários, linhas orientadoras, quaisquer elementos úteis para o reforço da vigilância, se for caso disso). • Deve compilar-se os mapas da zona em causa e as informações epidemiológicas sobre a incidência da meningite e a distribuição dos serogrupos nessa zona. B. Analisar as informações disponíveis: a equipa de investigação deve passar cuidadosamente em revista a ficha de notificação VRID padrão do caso, preenchida e transmitida pelo pessoal no terreno, a fim de determinar se os dados epidemiológicos, clínicos e demográficos estão completos. Convém avaliar se a definição de caso suspeito de meningite bacteriana foi utilizada correctamente (ver caixa). Se as informações fornecidas não o permitirem, a equipa verificará os sintomas clínicos aquando da entrevista com o paciente. Definições padrão dos casos de meningite bacteriana Caso suspeito: Caso suspeito é qualquer pessoa que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e rigidez da nuca, ou qualquer outro sintoma meníngeo, nomeadamente fontanela abaulada no lactente. Caso provável: Caso provável é qualquer caso suspeito com um líquido cefalorraquidiano (LCR) com aspecto macroscópico turvo, opaco ou purulento, ou com uma taxa de leucócitos > 10 elementos/mm3, ou que revele a presença de uma bactéria identificada pela coloração de Gram, ou que apresente um resultado positivo na detecção de antigénios (por exemplo, no teste de aglutinação de látex). Em lactentes: Contagem de leucócitos no LCR > 100 leucócitos/mm3, ou taxa de leucócitos compreendida entre 10 e 100 leucócitos/mm3 e associada quer a uma taxa elevada de proteínas (> 100 mg/dl) quer a uma diminuição da taxa de glicose (< 40 mg/dl). Caso confirmado: Caso confirmado é qualquer caso suspeito ou provável que seja confirmado em laboratório por cultura ou por identificação (ou seja, por PCR) de um agente patogénico bacteriano (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B) no LCR ou no sangue. 46 C. Conduzir a investigação no terreno: Informações essenciais a recolher para qualquer caso suspeito ou confirmado de NmA 1. Identificação do paciente e informações demográficas: • Número de identificação do paciente, nome, sexo, data de nascimento ou idade; • Local de residência e coordenadas; • Nome da pessoa e relação de parentesco com o paciente, caso a pessoa interrogada seja uma pessoa próxima. 2. Qualquer deslocação efectuada pelo paciente nos 10 dias anteriores ao surgimento da doença. 3. Dados clínicos: • Data da consulta; • Data de colheita da amostra; • Data de aparecimento dos primeiros sintomas; • Sintomas; • Tratamento; • Hospitalização: data de admissão e duração; • Evolução do paciente. 4. Estado vacinal (MACV): • Solicitar o boletim de vacinas e fotografá-lo; • Data e local de vacinação; • Número do lote; • Se o boletim não puder ser consultado, verificar os registos; • Se não for possível encontrar nenhuma informação escrita, deve realizar-se uma entrevista aprofundada cujas respostas devem ser corroboradas por uma terceira pessoa, a fim de assegurar o estado vacinal do paciente. 5. Outros casos (correspondentes à definição de caso suspeito de meningite bacteriana) no domicílio ou na vizinhança próxima: nome, idade e estado vacinal. Estes casos devem ser investigados e verificados no centro de saúde e classificados depois por categoria (ver Classificação). 6. Investigação junto do laboratório: • Data e local da punção lombar; • Local e tipo de análises realizadas; • Resultados das análises; • Diagnóstico final do laboratório (classificação); • Disponibilidade de material de laboratório do caso (alíquota de LCR, isolado em cultura). 47 A equipa de investigação falará com o pessoal médico e deverá localizar e interrogar o paciente. Todas as informações supramencionadas devem ser recolhidas aquando das entrevistas (ficha de investigação de caso de NmA em anexo). Devem igualmente ser recolhidas informações sobre contactos (e vizinhos ou outras pessoas do círculo próximo) que possam corresponder à definição de casos suspeitos de meningite bacteriana. Procurar activamente casos: convém passar em revista os registos dos estabelecimentos de saúde, a fim de garantir que todas as pessoas que correspondem à definição de caso suspeito são sinalizadas e que todas as amostras colhidas são analisadas e objecto de acompanhamento. As zonas a englobar devem incluir a aldeia de residência do paciente, bem como as zonas em que é provável que este tenha sido infectado (caso tenha viajado nos 10 dias anteriores ao aparecimento da doença). D. Reforçar a vigilância: a vigilância deve ser reforçada na zona onde o caso foi notificado, a fim de assegurar a detecção, a colheita de amostras, o diagnóstico laboratorial e a notificação de outros casos eventuais. 2. Confirmação da NmA pelo laboratório Deve ser realizado um teste PCR ou uma cultura de confirmação no laboratório nacional de referência para todos os casos de NmA. Se ainda estiver disponível e não tiver sido analisada no laboratório nacional de referência, a amostra deve ser-lhe enviada para confirmação no prazo de 48 horas. Se a cultura ou o PCR não estiverem disponíveis a nível nacional, a amostra deve ser enviada para um centro de colaboração da OMS. O laboratório nacional de referência deve comunicar rapidamente os resultados à unidade nacional de vigilância, a qual deve assegurar de imediato informação de retorno ao distrito e à região em causa, bem como à OMS. Se os resultados forem inconclusivos ou se as análises forem contraditórias, a amostra deve ser enviada para um centro de colaboração da OMS para confirmação. Além disso, todas as amostras de NmA (ou somente uma parte, caso se trate de um grupo importante) devem ser endereçadas para um centro de colaboração da OMS para análise de confirmação e sequenciação genómica completa dos isolados disponíveis. Se estiver disponível uma única amostra clínica, pode tentar-se uma tipagem por sequenciação multilocus para determinar a sequência-tipo. 48 Classificação do caso Logo que estejam disponíveis junto do laboratório nacional de referência ou do centro de colaboração da OMS, os resultados de confirmação do laboratório devem ser integrados no relatório de investigação final e indicar uma classificação final do caso, bem como uma indicação sobre a causa da infecção: • NmA não confirmada o Os resultados laboratoriais são inconclusivos. o A amostra já não está disponível e não foi analisada no laboratório nacional de referência nem num centro de colaboração da OMS. • NmA confirmada (pelo laboratório) o Paciente não vacinado: ▪ Informar se o paciente era elegível ou não para vacinação no momento da campanha. o Falha na vacinação (paciente vacinado). o Inconclusivo (estado vacinal indeterminado). Os casos identificados no agregado familiar (ligação epidemiológica) de um caso confirmado de NmA devem ser categorizados do seguinte modo: • Caso já notificado no sistema de saúde, com contaminação por um outro agente patogénico confirmado: caso excluído; • Caso já notificado no sistema de saúde, mas sem punção lombar nem resultados laboratoriais negativos: caso suspeito de NmA; • Caso não notificado no sistema de saúde: caso suspeito de NmA. Relatório de investigação e divulgação Um relatório detalhado sobre os resultados da investigação do caso deve ser elaborado e comunicado às autoridades sanitárias e a nível distrital, regional e nacional, bem como aos parceiros. O dito relatório deve conter uma análise descritiva do(s) caso(s) (pessoa, momento e local). É essencial que sejam apresentadas informações sobre o estado vacinal de todos os casos de NmA identificados. Nas investigações que identificam vários casos de NmA, deve ser realizada uma descrição gráfica ou tabular dos casos por data de início da doença, localização geográfica, idade e estado vacinal. Devem ser anotadas todas as observações e recomendações essenciais sobre a detecção de casos, a notificação, a gestão de dados, a confirmação laboratorial ou os diversos aspectos do processo de vigilância a reforçar. O relatório da investigação no terreno que contém estas informações e análises deve ser divulgado nos sete dias após o fim da missão. As conclusões deste relatório final devem ser objecto de uma discussão entre as autoridades nacionais e os parceiros, a fim de decidir a necessidade de realizar avaliações/estudos suplementares e colocar em prática eventuais medidas de resposta. 49 Formulário específico de investigação de caso de meningite meningocócica do serogrupo A. Estabelecimento de saúde: _________________ Distrito: _______________ Região: ___________________ Data da campanha de vacinação com MenAfriVac© no distrito) (Ano: _______) N.° EPID: / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ / País Região Distrito Ano Doença N.° do caso INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE Apelido: __________________________ Nome próprio: ________________________ Sexo: □ Feminino □ Masculino Data de nascimento: ____/____/______ ou Idade em anos: ____ ou Idade em meses (se < 12 meses) ________ Morada de residência: ______________ Aldeia: ______________ Distrito: _____________ Nome do(s) progenitor(es): _____________________ N.º de telefone do paciente ou do(s) progenitor(es): ___________ O paciente deslocou-se a outra localidade nos 10 dias anteriores ao aparecimento dos sintomas? □ Sim □ Não □ Não sabe Se sim, é favor precisar onde: __________________________ Data da consulta no estabelecimento de saúde: _____/____ /_____ Data de aparecimento dos primeiros sintomas: ____/____ /_____ □ O paciente foi hospitalizado? Desfecho: □ Curado □ Morto □ Ainda hospitalizado □ Não sabe Principais sintomas: □ Rigidez da nuca □ Febre (temperatura = °C) □ Alteração da consciência Outros sintomas: __________________________________________________ ESTADO VACINAL Vacina Data da última dose Fonte N.º do lote Local de vacinação MenA conjug. (MenAfriVac©) MenAC (PS) MenACW (PS) MenACWY (PS) □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal ______ ______ ______ ______ ________ ________ ________ ________ 50 INVESTIGAÇÃO DE CASOS (pacientes vivos e mortos): O paciente conhece outros casos? /_____ Sim 2= Não Se sim, quantos? ______________ 1. Nome do caso: ____________________________________________________________ Idade: ____________ Vacinado?: □ Sim, boletim □ Sim, verbal □ Não □ Não sabe Se sim (só MenAfriVac?): Data da última vacina: _____/_______/______ N.° do lote: ________ Local de vacinação ____ 2. Nome do caso: ____________________________________________________________ Idade: _________ Vacinado?: □ Sim, boletim □ Sim, verbal □ Não □ Não sabe Se sim (só MenAfriVac?): Data da última vacina: _____/_______/______ N.° do lote: ________ Local de vacinação ____ AMOSTRA DE LCR Data da punção lombar: Aspecto do LCR: _____________________________ Data de transferência para o meio de transporte: ___ / ___ / ____ Meio de transporte: □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Outros: ____________________________ RESULTADOS DO PRIMEIRO LABORATÓRIO A NOTIFICAR O CASO DE NmA Nome do laboratório: Látex: Não efectuado □ Negativo □ NmA □ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ NmA □ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ NmA □ Teste rápido: Outras análises (glicose, etc.): ______________________________________________________________ A amostra do paciente ainda está disponível? _________ Se sim, onde?________________________ 51 RESULTADOS DO LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA (Não preencher se se tratar do laboratório que notificou o caso) Data de recepção da amostra: Aspecto do LCR: _____________________________ Coloração de Gram: Não efectuada □ Negativa □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outras bactérias □ _______________ Látex: Não efectuado □ Negativo □ NmA □ NmW/Y □ NmX □ NmC □ NmB/E. Coli□ S. pneumo □ HiB □ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ Contaminada □ NmA □ NmW □ NmX □ NmC □ NmY □ NmB □ Nm indeterminada □ S. pneumo □ HiB □ H. influenzae (não B) □ Outras bactérias □ ______________ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ NmA □ NmW □ NmX □ NmC □ NmY □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ Outras bactérias □ ________ Outras análises (glicose, etc.): ______________________________________________________________________________ A amostra do paciente ainda está disponível? _________ Se sim, onde?_________________________ RESULTADOS DO CENTRO DE COLABORAÇÃO DA OMS (LABORATÓRIO) Data de recepção da amostra: ____/____/______ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ Contaminada □ Resultado: _____________________ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ Resultado: ___________________ Resultados da tipagem molecular: 52 Anexo 6: Lista linear descritiva genérica da OMS para notificação do estabelecimento de saúde distrital (aquando de um surto) Estabelecimento de saúde: _____________________________________ Data de recepção pelo distrito: ________________________ Distrito: ___________________________________________________ Doença/condição: ____________________________________ Número EPID: (PPP-RRR-DDD- AA-NNNN) Paciente em ambulatório/ hospitalizado Nome Aldeia ou cidade e bairro Sexo Idade Data da consulta no estabeleciment o de saúde Data de início da doença 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 53 Lista linear descritiva genérica (continuação) Estado vacinal (precisar o tipo de vacina) Outra variável Outra variável Análises laboratoriais Desfecho: (V) Vivo/ (M) Morto Observações Amostras colhidas (Sim/Não) Se sim, data da colheita Resultados laboratoriais 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 54 Anexo 7: Ferramenta normalizada de recolha de dados em Excel para vigilância reforçada da meningite 55 Anexo 8: Lista de verificação para utilização do meio Trans-Isolate (TI) _________________________________________________________ O meio Trans-Isolate (TI) • Meio utilizado unicamente para efeitos de conservação, transporte e cultura de LCR no diagnóstico etiológico da meningite • Deve ser conservado no frigorífico (a 4 ºC) antes da utilização Inoculação no meio TI 1. Tirar o frasco de TI do frigorífico pelo menos 30 minutos antes da sua utilização (para que a fase líquida tornada gelatinosa pelo frio se liquefaça). Tal permite que o frasco se reaqueça e atinja a temperatura ambiente, promovendo assim a proliferação de microorganismos. 2. Antes da inoculação, verificar se o frasco de TI está bem esterilizado. Em caso de proliferação visível ou de turvação, eliminar o frasco (pois já poderá estar contaminado). 3. Etiquetar o frasco de TI, mencionando as seguintes informações: identidade do paciente, serviço ou estabelecimento de saúde que recolheu a amostra, data e hora da colheita, e número da amostra, se for caso disso. 4. Levantar o selo situado no meio da cápsula metálica que fecha o frasco de TI (não retirando totalmente a cobertura de alumínio). 5. Desinfectar a tampa do frasco de TI com álcool a 70%. Deixar secar (30 a 60 segundos). Não utilizar povidona iodada, pois esta pode penetrar no meio à passagem da agulha e inibir a proliferação bacteriana. 6. Utilizar uma seringa e uma agulha estéreis, de preferência de 21G e 0,8 mm para aspirar 500 microlitros de líquido cefalorraquidiano (LCR) do tubo que contém a amostra. 7. Injectar o LCR no frasco de TI através da tampa desinfectada. Após a inoculação, desinfectar a tampa com álcool a 70% e inverter o frasco duas ou três vezes para misturar o conteúdo. Transporte e incubação do meio de transporte inoculado Se os frascos de TI puderem chegar ao laboratório de referência num prazo de 24 horas • Expedir para o laboratório os frascos de TI, sem ventilação e à temperatura ambiente, numa embalagem tripla, a fim de limitar os riscos de contaminação, e juntar a ficha individual de notificação. Se os frascos de TI não puderem chegar ao laboratório de referência num prazo de 24 horas 1. Ventilar o frasco de TI com uma agulha algodoada estéril. A agulha não deve tocar no meio da cultura. 56 2. Conservar o frasco de TI ventilado, de pé e à temperatura ambiente. Fazer por mantê-lo ao abrigo do calor excessivo, da luz directa do sol e da poeira. 3. Antes do transporte, retirar a agulha de ventilação do topo do frasco de TI (o que evitará fugas e contaminação durante o transporte). Desinfectar o topo do frasco de TI com álcool a 70% e recolocar a tampa metálica. 4. Transportar o frasco de TI à temperatura ambiente, num saco de plástico selado, a fim de limitar os riscos de contaminação. Não esquecer de juntar a ficha individual de notificação. Cultura (no laboratório de microbiologia) 1. Aquando da sua chegada ao laboratório de referência, efectuar uma subcultura do meio TI em que seja observada uma proliferação numa caixa de Petri de ágar sangue e numa caixa de Petri de ágar chocolate, e incubar depois como indicado abaixo. Os frascos em que nenhuma proliferação for visível são repostos a incubar numa incubadora a 37 °C na posição vertical e observados diariamente durante um máximo de 7 dias. 2. Antes da cultura, retirar a agulha de ventilação e limpar a tampa do frasco de TI com uma compressa embebida em álcool a 70%. 3. Utilizar uma agulha estéril e uma seringa para transferir 50 a 100 µl da porção líquida do meio TI para a caixa de Petri de ágar sangue e a caixa de Petri de ágar chocolate para a cultura primária. Semear em estrias o ágar sangue e o ágar chocolate para isolamento, e incubar as caixas de Petri entre 35 e 37 °C com ~ 5% CO2. Recomendações suplementares • Os frascos de TI podem ser utilizados até pelo menos um ano após a sua data de produção, desde que conservados no frigorífico. • A congelação dos frascos destrói o meio TI. • Os frascos de TI não inoculados devem ser acondicionados numa caixa térmica, com acumuladores de frio, para envio para o laboratório de referência. • O problema mais importante colocado pelo sistema é a contaminação. É necessário respeitar as condições de assepsia e compreender os riscos, de modo a assegurar uma recuperação dos isolados de boa qualidade. • Em estudos precedentes9, verificou-se que as culturas efectuadas a partir de frascos de TI ventilados duas a quatro semanas após a inoculação de LCR (de pacientes atingidos por meningite bacteriana aguda), a incubação e o transporte não conduziram a uma perda de proliferação senão em 20 a 25% dos frascos inoculados. Sem ventilação, as perdas eram bem mais importantes. 9 Referência: Ajello GA, Feely JC, Hayes PS, Reingold AL, Bolan G, Broome CV and Phillips CJ. Trans-isolate medium: a new medium for primary culturing and transport of Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae. J Clin Microbiol., 1984; 20(1): 55–58. 57 Anexo 9: Lista de verificação para colheita de amostras __________________________________________________________________________________________ Verificar se a pessoa corresponde à definição de caso suspeito de meningite: • Qualquer pessoa que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e um dos sintomas seguintes: rigidez da nuca ou qualquer outro sintoma meníngeo. • Qualquer lactente que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e um dos sintomas seguintes: rigidez da nuca, fontanela abaulada, olhar fixo para cima, convulsão ou qualquer outro sintoma meníngeo. Para cada caso suspeito: 1. Apontar os casos e as mortes no registo da consulta; 2. Apontar os casos no registo de notificação das doenças com potencial epidémico; 3. Apontar as mortes na lista descritiva dos casos; 4. Preencher com precisão a ficha individual de notificação; 5. Praticar a punção lombar. * Preencher sempre a ficha individual de notificação e a lista descritiva dos casos, mesmo que a punção lombar não seja viável. * Material de colheita das amostras • Anti-séptico para a pele: compressa de álcool a 70% e povidona iodada (não utilizar álcool com uma concentração superior a 70% nem álcool com adição de glicerol) • Luvas estéreis • Gaze estéril • Máscara cirúrgica • Penso adesivo • Kit de colheita de líquido cefalorraquidiano (LCR) o Agulha de punção lombar (22 G em adultos, 23 G em crianças). o 1 tubo criogénico o 1 tubo seco o Meio TI (se o LCR não puder ser analisado no laboratório em 24 horas) • Recipiente de transporte • Etiquetas adesivas • Caixas de segurança (para objectos cortantes e perfurantes e para resíduos contaminados) Protocolo de punção lombar • Lavar as mãos e colocar uma máscara cirúrgica e luvas estéreis. Mudar de luvas sistematicamente entre dois pacientes. • Etiquetar os tubos de colheita, mencionando as seguintes informações: nome do paciente, data e hora de colheita da amostra. 4 . 3 . 58 • Assegurar-se de que o paciente se mantém imóvel durante a colheita. Para tal, pedir-lhe que se sente ou se deite de lado, com as costas arqueadas, de modo a que a cabeça toque quase nos joelhos, a fim de separar as vértebras lombares durante o acto. • Desinfectar a pele ao longo de uma linha entre as duas cristas ilíacas com o álcool a 70% e povidona iodada, de modo a limpar a superfície da pele e retirar quaisquer resíduos e vestígios de óleo. Deixar secar completamente. • Localizar o espaço entre as duas vértebras L4-L5, traçando uma linha horizontal entre as duas cristas ilíacas. • Colocar a agulha entre as duas vértebras L4-L5 e espetá-la na pele posicionando o bisel para cima. • Colher o LCR (5 ml, se possível). • Retirar a agulha e cobrir o local da punção com um penso rápido. Deitar fora a agulha para um recipiente autoclavável resistente à perfuração. • Pedir ao paciente para ficar deitado durante 30 minutos. Tratamento do LCR • Observar o aspecto do LCR (límpido, manchado de sangue, turvo ou xantocrómico). • Repartir o LCR por vários tubos numerados. o 1 a 2 ml no tubo seco destinado à bioquímica, à citologia e ao TDR. o 1 a 2 ml no criotubo destinado ao PCR. o 0,5 a 1 ml no TI destinado à cultura. • Certificar-se de que os tubos estão bem fechados. Nota: quando o volume de LCR é < 3 ml, convém colhê-lo para um tubo seco; 0,5 ml do conteúdo deste tubo deve ser inoculado de seguida no meio TI, devendo as análises prioritárias ser efectuadas segundo o nível do laboratório (ver Anexo 10). Quando o volume de LCR é > 3 ml, o mesmo deve ser colhido igualmente para um criotubo. Praticar o teste de diagnóstico rápido (TDR) Material necessário para a realização do teste • Dois tubos de hemólise • Uma pipeta (transferência do LCR) • Dois testes rápidos (TDR1 e TDR2) • Um temporizador Teste de diagnóstico rápido • Numerar os tubos de teste (1 e 2). • Adicionar cinco gotas de LCR ao tubo 1 e cinco gotas de LCR ao tubo 2. • Abrir o pacote, retirar os testes e colocar o TDR1 (de cor verde, MenA e MenW) no tubo 1 e o TDR2 (de cor rosa, MenC e MenY) no tubo 2. • A parte colorida deve ser sempre a parte superior - esperar 10 minutos antes de ler o resultado. • Consultar o manual de instruções para a sua interpretação. 59 Retirar a máscara e as luvas e deitá-las fora para o saco do lixo. Lavar as mãos com um sabão antibacteriano e água logo após retirar as luvas. Conservação e transporte do LCR • Assegurar-se de que a ficha de notificação é preenchida de forma correcta e anexada a todas as amostras. Notificar o caso no distrito no mesmo dia. • As amostras não devem ser expostas a um calor excessivo nem à luz solar. • Idealmente, o LCR (em tubo seco), destinado à bioquímica/citologia e à microbiologia, deve ser conservado à temperatura ambiente e enviado para um laboratório de microbiologia, numa embalagem tripla, à temperatura ambiente e no prazo de uma hora. o Se o LCR não puder ser transportado para um laboratório de microbiologia no prazo de uma hora, convém inocular 0,5 ml do mesmo no meio TI e transportá-lo numa embalagem tripla para um laboratório de referência à temperatura ambiente (ver Lista de verificação para utilização do meio TI). • O criotubo previsto para o PCR deve ser conservado no congelador ou, se for caso disso, a 4 °C (durante 1 semana). Deve ser transportado dentro de uma caixa térmica, com acumuladores de frio, numa embalagem tripla, a fim de preservar a qualidade das amostras. 60 Anexo 10: Papéis e responsabilidades dos diferentes níveis de vigilância da meningite Nível de saúde Dados/Colheita das amostras Análises laboratoriais Dados/Gestão das amostras Responsabilidade Estabelecimento de saúde • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta: ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado • Aspecto do LCR • TDR • Encaminhamento das amostras e das fichas individuais de notificação • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Enfermeiro-chefe ou médico-chefe Distrito Hospitais distritais • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta; ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado (lista descritiva dos casos) • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Teste de aglutinação • Atribuição do número EPID • Encaminhamento das amostras e da ficha individual de notificação para o laboratório regional • Introdução de dados • Análise dos dados • Transmissão semanal de dados à região • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório distrital • Responsável pela vigilância epidemiológica no seio do distrito Região Hospitais regionais: • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta; ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado (lista descritiva dos casos) • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Cultura e antibiograma • Compilação dos dados provenientes dos distritos • Análise dos dados • Transmissão semanal dos dados à unidade nacional de supervisão • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório regional • Responsável pela vigilância epidemiológica a nível regional Laboratório nacional de referência • N/A • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Cultura e antibiograma • PCR • Controlo de qualidade • Introdução dos dados • Análise dos dados • Transmissão semanal dos dados à unidade nacional de vigilância • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório de referência Unidade nacional de vigilância • N/A • N/A • Fusão, limpeza, validação e análise de dados • Transmissão da totalidade da base a todos os níveis • Responsável pela vigilância epidemiológica a nível regional 61 Anexo 11: Circuito clássico da transmissão dos dados 62 Anexo 12: Lista de verificação para gestão de dados A: A nível distrital ___________________________________________________________________________________________________________________ Papel: o gestor de dados a nível distrital tem como funções genéricas: 1) recepção e arquivamento das fichas individuais de notificação; 2) atribuição do número EPID (na maioria dos casos); 3) introdução e limpeza dos dados; 4) transmissão dos dados a nível superior; 5) análise dos dados, a fim de clarificar a prevenção e a resposta à meningite. Actividades essenciais: Introdução e limpeza de dados • Antes de iniciar a introdução de dados, a investigação dos casos deve ser verificada: o Assegurar-se de que foi atribuído um número EPID (muito importante). o Verificar se o formulário foi preenchido de forma correcta. Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente de saúde para obter mais informações. • Introduzir os dados da ficha individual de notificação, utilizando um programa (tal como o Epi Info). • Antes de transmitir ou analisar os dados introduzidos, convém limpá-los, a fim de obter uma base completa e válida. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. Transmissão e fusão de dados • A cada [semana, mês, etc.], o gestor deve transmitir a base de dados epidemiológicos a nível [regional, nacional, do laboratório nacional de referência, etc.]. • Os resultados do laboratório nacional de referência são comunicados [a cada semana, mês, etc.] ao responsável pela vigilância a nível nacional. • Uma vez harmonizados os dados epidemiológicos e laboratoriais a nível nacional, estes são transmitidos a nível distrital para actualizar a base de dados. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Indicações sobre o limiar de alerta e epidémico para os países confrontados com epidemias; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente gerar indicadores de desempenho. Partilha de dados e informação de retorno • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa, a nível dos estabelecimentos de saúde, de modo a garantir uma notificação rápida dos casos, uma informação apropriada das fichas e a colheita de amostras de LCR para cada caso. 63 B: A nível da unidade nacional de vigilância Papel: o gestor de dados no seio do Ministério da Saúde tem como funções genéricas: 1) coordenação dos diferentes intervenientes (distrito, região, laboratório nacional de referência); 2) harmonização dos dados epidemiológicos; 3) supervisão da gestão dos dados a nível do laboratório nacional de referência, da região e do distrito; 4) comunicação de dados nacionais que visam clarificar a prevenção e a resposta à meningite. Actividades essenciais do gestor de dados 1. Validação dos dados • Assegurar-se de que foi atribuído um número EPID único a cada caso (muito importante). Se for caso disso, contactar o responsável distrital pela vigilância, a fim de atribuir o número EPID e informá-lo sobre a ficha individual de notificação. • Assegurar-se de que a base harmonizada é completada de forma correcta. Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente distrital de saúde para obter mais informações e pedir que corrija a sua base. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. 2. Fusão dos dados • A cada [semana, mês, etc.], o administrador de dados receberá uma base de dados epidemiológicos [do distrito, da região] e uma base de dados laboratorial do laboratório nacional de referência. • O administrador de dados funde os dados epidemiológicos e laboratoriais utilizando o número EPID. 3. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Indicações sobre o limiar de alerta e epidémico para os países confrontados com epidemias; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente definir indicadores de desempenho (ver Anexo 2A). 4. Partilha de dados e informação de retorno • A cada [semana, mês, etc.], o gestor de dados reenvia a base harmonizada a todos os níveis (distrito, região, laboratório de referência) para garantir que todos tenham acesso aos mesmos dados. • A cada mês, o administrador de dados envia os dados para a OMS e para outros parceiros, em conformidade com um calendário acordado. • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa, a nível do distrito e do laboratório nacional de referência, de modo a garantir a aplicação de boas práticas de gestão de dados. C: A nível do laboratório nacional de referência Papel: o gestor de dados do sistema de vigilância a nível do laboratório nacional de referência tem como funções genéricas: 1) introdução dos dados laboratoriais; 2) partilha dos dados laboratoriais com 64 o responsável nacional; 3) fusão dos dados recebidos pelo responsável nacional, a fim de completar a base de dados a nível do laboratório. Introdução e limpeza dos dados • Antes de iniciar a introdução dos dados, assegurar-se de que foi atribuído um número EPID (muito importante). Se for caso disso, contactar o responsável distrital pela vigilância, a fim de atribuir o número EPID e informá-lo sobre a ficha individual de notificação. • Introduzir os dados do laboratório, utilizando um programa. • Antes de transmitir ou analisar os dados introduzidos, convém limpá-los, a fim de obter uma base completa e válida. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. Transmissão e fusão dos dados • A cada [semana, mês, etc.], o gestor deve partilhar a base de dados dos resultados laboratoriais com o responsável nacional pela vigilância. • Após a harmonização dos dados epidemiológicos e laboratoriais a nível nacional, estes serão retransmitidos ao laboratório nacional para actualizar a base de dados. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, as pessoas, os locais e as datas em causa, bem como o estado vacinal, o agente patogénico, etc.; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente gerar indicadores de desempenho. Partilha de dados e informação de retorno • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa a laboratórios periféricos, de modo a melhorar a notificação ao seu nível. 65 Anexo 13: Classificação dos casos de meningite bacteriana em função dos resultados laboratoriais Análises laboratoriais Resultado Classificação Aspecto do LCR Indisponível Consultar resultados da contagem de células Opaco, purulento, xantocrómico Caso provável Límpido Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Contagem de leucócitos Não efectuada Consultar resultados da coloração de Gram < 10 leucócitos/mm3 Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR ≥ 10 leucócitos/mm3 Caso provável Gram Não efectuada Consultar resultados da detecção de antigénios Diplococos Gram-negativos, cocos Gram- positivos ou bacilos/cocos Gram-negativos Caso provável Nenhuma bactéria observada Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Detecção de antigénios (teste rápido) Não efectuada Consultar resultados da cultura e do PCR Positiva Provável Negativa Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Cultura Não efectuada Ver resultados do PCR Positiva Caso confirmado Negativa Caso suspeito potencial, mas consultar resultados do PCR PCR Não efectuado Consultar resultados da cultura. Se a cultura não tiver sido efectuada, consultar resultados da detecção de antigénios ou resultados da coloração de Gram associados à contagem celular. Positivo Caso confirmado Negativo Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura 66 Anexo 14: Supervisão das actividades de vigilância da meningite Lista de verificação da supervisão – a nível do distrito sanitário ____________________________________________________________________________________________________________________ Objectivos da supervisão • Melhorar a notificação e a colheita de amostras de cada caso suspeito de meningite. • Melhorar a atribuição dos números EPID, de modo a que esse número seja atribuído a cada caso suspeito. • Ajudar o centro de vigilância epidemiológica na gestão de dados, a fim de melhorar a qualidade dos dados recolhidos. • Lembrar e garantir o respeito pelo circuito de transmissão das amostras e dos dados. Preparação Passar em revista a base de dados, a fim de trazer à tona qualquer anomalia associada ao distrito sanitário a visitar. Trazer a lista dos casos notificados desde a última visita de supervisão ao distrito sanitário a visitar. Actividades de supervisão  Inventariar o número de casos notificados no distrito e identificar os condicionalismos. • Número de casos suspeitos em que nenhuma amostra foi colhida. • Número de casos suspeitos não registados na base de dados.  Verificar se as fichas individuais de notificação são preenchidas de forma correcta, nomeadamente com o número EPID, a idade, o estado vacinal, a data da consulta e a colheita de amostras.  Verificar a exaustividade da base de dados e a correcta introdução dos dados, e identificar os condicionalismos. • Número de casos com um número EPID inexistente, inválido ou duplicado. • Número de casos sem resultados laboratoriais.  Assegurar-se da transmissão semanal dos dados e identificar, se possível, os condicionalismos que a entravam.  Se a base de dados não estiver em dia, fornecer ao distrito uma cópia actualizada.  Garantir uma reserva suficiente de material de colheita (kits de punção lombar, fichas individuais de notificação).  Fornecer uma reserva suficiente de listas de verificação e outros documentos.  Assegurar-se da disponibilidade de equipamento e material de conservação e armazenamento (frigorífico, caixa de transporte para vacinas, etc.) e da sua boa utilização.  Lembrar ao centro de vigilância epidemiológica a importância de supervisionar os centros de saúde e, se possível, como realizar uma supervisão formativa ao seu nível.  A nível do laboratório distrital: • Verificar se foi anexada a todas as amostras uma ficha de investigação de caso. • Verificar a conformidade das amostras (condições de transporte, conservação, etc.). • Verificar se o registo é preenchido de forma correcta (número EPID, data de colheita e resultado laboratorial). 67 Anexo 15: Lista de co-autores Apelido e nome próprio Instituições Dra. Felicitas ZAWAIRA Escritório Regional da OMS para a África, FRH Dra. Alimata DIARRA-NAMA Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dra. Djamilia CABRAL K. Escritório Nacional da OMS, Moçambique Dr. Ibrahima-Soce FALL Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Richard MIHIGO Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD Dr. Mamoudou HAROUNA DJINGAREY Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. André Arsène BITA FOUDA Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD, Coordenador regional da meningite Dr. MATHIU Jason MWENDA Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD Sr. Rodrigue BARRY Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Benido IMPOUMA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Sr. Alain POY NYEMBO OMS/AFRO Dra. Linda OMAR HAJ Escritório Regional da OMS para a África, Consultora WHE Dra. Carol TEVI BENISSAN Sede da OMS Dr. Ali AHMED YAHAYA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dra. Marie-Pierre PREZIOSI Sede da OMS, Genebra Dr. William PEREA Sede da OMS, Genebra Dr. Olivier RONVEAUX Sede da OMS, Programa WHE, Genebra Sra. Katya FERNANDEZ Sede da OMS, Programa WHE, Genebra Dr. Ado Mpia BWAKA Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Amadou DIALLO BAILO Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dra. Soatiana Cathycia RAJATONIRINA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Amadou FALL Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Denis KANDOLO Consultor Sr. Clément LINGANI Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Ryan NOVAK CDC Atlanta Dr. James STUART Consultor Dr. Touré KANDIOURA Consultor Dra. Adèle KACOU N’DOUBA Consultora Sr. Honoré Flavien AKE Davycas International * Equipa de Apoio Interpaíses (EAI)

Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África Versão Outubro de 2018 O R G A N I Z A Ç Ã O M U N D I A L D A S A Ú D E E S C R I T Ó R I O R E G I O N A L P A R A A Á F R I C A B R A Z Z A V I L L E●2 0 2 3 Versão Outubro de 2018 Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África iii Reeditado com o ISBN: 9789290314431 (pdf). Originalmente publicado sob o ISBN: 9789290341550. ISBN: 9789290314431 © Região Africana, 2023 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo/). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. Em nenhuma circunstância, deve este trabalho sugerir que a OMS aprova uma determinada organização, produtos ou serviços. O uso do logótipo da OMS não é autorizado. Para adaptação do trabalho, é preciso obter a mesma licença de Creative Commons ou equivalente. Numa tradução deste trabalho, é necessário acrescentar a seguinte isenção de responsabilidade, juntamente com a citação sugerida: “Esta tradução não foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS não é responsável, nem pelo conteúdo, nem pelo rigor desta tradução. A edição original em inglês será a única autêntica e vinculativa”. Qualquer mediação relacionada com litígios resultantes da licença deverá ser conduzida em conformidade com o Regulamento de Mediação da Organização Mundial da Propriedade Intelectual. Citação sugerida. Procedimentos Operacionais Padrão para Vigilância, Preparação e Resposta às Epidemias de Meningite em África. Brazzaville: Organização Mundial da Saúde, Escritório regional para a África; 20232. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Dados da catalogação na fonte (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris/. Vendas, direitos e licenças. Para comprar as publicações da OMS, ver http://apps.who.int/bookorders. Para apresentar pedidos para uso comercial e esclarecer dúvidas sobre direitos e licenças, consultar http://www.who.int/about/licensing. Materiais de partes terceiras. Para utilizar materiais desta publicação, tais como quadros, figuras ou imagens, que sejam atribuídos a uma parte terceira, compete ao utilizador determinar se é necessária autorização para esse uso e obter a devida autorização do titular dos direitos de autor. O risco de pedidos de indemnização resultantes de irregularidades pelo uso de componentes da autoria de uma parte terceira é da responsabilidade exclusiva do utilizador. Isenção geral de responsabilidade. 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A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Concepção gráfica e impressão: Escritório Regional da OMS para a África, República do Congo iv ÍNDICE PREÂMBULO ........................................................................................................... VII SIGLAS E ACRÓNIMOS ........................................................................................... IX 1. CONTEXTO ....................................................................................................... 1 2. OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA DA MENINGITE .............................................. 2 2.1 Objectivo geral ........................................................................................ 2 2.2 Objectivos específicos ............................................................................. 2 3. VIGILÂNCIA REFORÇADA E VIGILÂNCIA CASO A CASO ............................. 2 3.1 A vigilância reforçada e os seus objectivos ............................................. 2 4. A VIGILÂNCIA CASO A CASO E OS SEUS OBJECTIVOS .............................. 3 5. ESCOLHA DO TIPO DE VIGILÂNCIA ............................................................... 4 6. DEFINIÇÕES ..................................................................................................... 4 6.1 Definições de casos de meningite bacteriana ....................................... 11 7. LIMIARES EPIDÉMICOS ................................................................................... 5 8. VIGILÂNCIA, PREPARAÇÃO E RESPOSTA .................................................... 6 8.1 Fase pré-epidémica................................................................................. 6 8.2 Fase epidémica ....................................................................................... 7 8.3 Fase pós-epidémica ................................................................................ 9 8.4 Fase inter-epidémica ............................................................................... 9 9. GESTÃO DE DADOS ...................................................................................... 10 9.1 Objectivo e componentes ...................................................................... 10 9.2 Introdução de dados.............................................................................. 11 9.3 Transmissão de dados .......................................................................... 12 9.4 Arquivamento e protecção de dados ..................................................... 13 9.5 Análise de dados ................................................................................... 13 10. COLHEITA E TRATAMENTO DE AMOSTRAS ............................................... 14 10.1 Preparação ............................................................................................ 14 10.2 Colheita de amostras ............................................................................ 14 10.3 Utilização de frascos de TI (Anexo 8).................................................... 15 10.4 Transporte de amostras de LCR ........................................................... 15 10.5 Tratamento de amostras ....................................................................... 16 10.6 Prazos de comunicação de resultados laboratoriais ............................. 17 v 10.7 Laboratório ............................................................................................ 17 10.8 Organização da rede nacional de laboratórios ...................................... 17 10.9 Laboratório nacional de referência ........................................................ 18 10.10 Controlo de qualidade ........................................................................... 19 10.11 Vigilância molecular .............................................................................. 20 11. PAPÉIS E RESPONSABILIDADES ................................................................. 20 11.1 Centro de saúde .................................................................................... 20 11.2 Distrito ................................................................................................... 21 11.3 Região ou província .............................................................................. 22 11.4 Nível central .......................................................................................... 23 11.5 OMS e parceiros ................................................................................... 24 11.6 Outros sectores (exército, sector privado, organizações confessionais, ONG, etc.) ..................................................................... 24 11.7 Adaptação às epidemias ....................................................................... 24 12. PLANO DE PREPARAÇÃO E RESPOSTA ÀS EPIDEMIAS DE MENINGITE .............................................................................................. 25 13. VACINAÇÃO REACTIVA E CRITÉRIOS DE SELECÇÃO DA VACINA .......... 26 14. ASSISTÊNCIA A CASOS E CONTACTOS ..................................................... 27 14.1 Assistência a casos ............................................................................... 27 14.2 Assistência a contactos ......................................................................... 28 15. COMUNICAÇÃO DO RISCO ........................................................................... 28 16. INVESTIGAÇÃO OPERACIONAL E DOCUMENTAÇÃO DA RESPOSTA À EPIDEMIA ................................................................................ 30 17. COORDENAÇÃO ............................................................................................ 30 18. ACOMPANHAMENTO E SUPERVISÃO ......................................................... 31 19. INFORMAÇÃO DE RETORNO ........................................................................ 33 ANEXOS 1. Ficha individual de notificação ......................................................................... 35 2A. Indicadores de desempenho (vigilância reforçada) ......................................... 39 2B. Indicadores de desempenho (vigilância caso a caso) ..................................... 40 3. Preparação do pedido de vacinas junto do ICG .............................................. 41 4. Árvore de decisão para a escolha da vacina contra a meningite numa campanha de vacinação reactiva........................................................... 42 vi 5. Investigação de um caso de Neisseria meningitidis do serogrupo A na cintura da meningite.................................................................................... 43 6. Lista linear descritiva genérica da OMS para notificação do estabelecimento de saúde do distrito (aquando de um surto) .................... 52 7. Ferramenta normalizada de recolha de dados em Excel para a vigilância reforçada da meningite ................................................................. 54 8. Lista de verificação para utilização do meio Trans-Isolate (TI) ........................ 55 9. Lista de verificação para colheita de amostras ................................................ 57 10. Papéis e responsabilidades dos diferentes níveis de vigilância da meningite .................................................................................................... 60 11. Circuito clássico de transmissão de dados ...................................................... 61 12. Lista de verificação para gestão de dados ....................................................... 62 13. Classificação dos casos de meningite bacteriana em função dos resultados laboratoriais ............................................................................. 65 14. Supervisão das actividades de vigilância da meningite ................................... 66 15. Lista de co-autores .......................................................................................... 67 vii PREÂMBULO Esta segunda edição dos «Procedimentos Operacionais Padrão (POP) para vigilância, preparação e resposta às epidemias de meningite em África» inclui os procedimentos operacionais normalizados para vigilância reforçada e vigilância caso a caso (datando as duas versões de Janeiro de 2017). Todos os países africanos da cintura da meningite implementaram uma vigilância reforçada da meningite. Na sequência da introdução em 2010 da vacina MenAfriVac®, uma vacina conjugada contra a meningite meningocócica do serogrupo A, alguns países ou partes de países (Burquina Faso, Mali, Níger, Togo ou Chade) estabeleceram igualmente uma vigilância caso a caso. A vigilância reforçada visa principalmente intensificar a detecção de surtos no conjunto da cintura de meningite, de modo a poder responder rapidamente às epidemias. Quanto à vigilância caso a caso, o objectivo primordial é avaliar a eficácia e o impacto das novas vacinas contra as meningites bacterianas. Ambas as formas de vigilância permitem vigiar a epidemiologia das meningites causadas por meningococos de diversos serogrupos e por outros agentes patogénicos bacterianos. Foram elaborados POP separadamente para cada uma destas estratégias de vigilância. No entanto, dado que os países e partes de países que instauraram um sistema de vigilância caso a caso devem igualmente assegurar uma vigilância reforçada, estes manifestaram o desejo de os reunir num único documento, a fim de facilitar a colocação em prática e a formação. A vigilância caso a caso foi introduzida em determinados países da cintura da meningite para avaliar a (vacina) MenAfriVac© e deve ser prosseguida nos países cujo sistema de vigilância tem um bom desempenho, se os recursos forem suficientes. Tal permitirá avaliar igualmente as futuras vacinas. A principal diferença entre a vigilância caso a caso e a vigilância reforçada é que a primeira consiste em recolher informações epidemiológicas e microbiológicas precisas sobre cada caso de meningite, sendo a notificação e a análise realizadas a nível individual, enquanto a segunda assenta na notificação e na análise sistemática de dados agregados todas as semanas, a fim de se preparar e responder rapidamente a todas as epidemias. A vigilância caso a caso não cobre necessariamente todos os distritos em todos os países nem se destina a detectar rapidamente uma epidemia ou a acelerar a resposta. Por conseguinte, não responde à necessidade de uma vigilância reforçada universal. O objectivo não é que todos os países adoptem a vigilância caso a caso, mas que considerem a sua introdução, senão em todos, pelo menos em certos distritos, se os recursos o permitirem. viii Os presentes Procedimentos Operacionais Padrão visam servir de bússola aos profissionais de saúde dos diferentes níveis do sistema de saúde na colocação em prática de uma vigilância reforçada da meningite e, se for caso disso, de uma vigilância caso a caso. Por fim, convidamos todos os agentes de saúde a apropriarem-se do presente guia, com vista a desenvolver actividades eficazes de vigilância da meningite e de preparação e resposta às epidemias. ix SIGLAS E ACRÓNIMOS ADN Ácido desoxirribonucleico GQ/CQ Garantia de qualidade/Controlo de qualidade BGP Bacilos Gram-positivos CC Centro de colaboração CHR Centro hospitalar regional CISVE Centro de informação sanitária e de vigilância epidemiológica CQ Controlo de qualidade DGN Diplococos Gram-negativos DGP Diplococos Gram-positivos DRS Director regional da saúde ERR Equipa de resposta rápida FS Formação sanitária HiB Haemophilus influenzae tipo B ICG Grupo de coordenação internacional IM Intramuscular DIM Doença invasiva meningocócica EAI Equipa de apoio interpaíses da OMS para a África Ocidental IV Intravenoso LCR Líquido cefalorraquidiano LNR Laboratório nacional de referência MenAfriVac© Vacina conjugada contra a meningite meningocócica do serogrupo A DEV Doenças evitáveis pela vacinação MGG May-Grümwald Giemsa Nm Neisseria meningitidis NmA, NmC, … Neisseria meningitidis do serogrupo A, C, … OMS/AFRO Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para a África PCR Reacção em cadeia da polimerase PAV Programa alargado de vacinação PL Punção lombar POP Procedimentos operacionais padrão VRID Vigilância e resposta integradas às doenças TDR Teste de diagnóstico rápido TI Trans-Isolate 1 1. CONTEXTO As epidemias de meningite constituem um grave problema de saúde pública na cintura da meningite de África, uma zona que se estende do Senegal à Etiópia e que conta com uma população estimada de 500 milhões de habitantes. Desde 2002 que a OMS, em estreita cooperação com os seus centros de colaboração para a meningite, contribui de forma progressiva para a implementação nos países de uma estratégia de vigilância reforçada da meningite. Esta estratégia é a norma recomendada em todos os países da cintura da meningite e é hoje aí activamente colocada em prática a diferentes níveis. O controlo rápido das epidemias e a assistência apropriada aos casos dependem de um diagnóstico preciso da doença e da confirmação laboratorial do agente patogénico. Uma vigilância epidemiológica e laboratorial reforçada permite uma detecção precoce das epidemias, uma identificação rápida do serogrupo em causa e a utilização da vacina apropriada para proteger a população, evitando assim a propagação da epidemia e limitando o número de mortes e sequelas associadas. As lições aprendidas no decurso da colocação em prática da vigilância reforçada mostraram que a adequada disponibilização do equipamento, do material e dos reagentes laboratoriais adequados, a formação e supervisão dos profissionais de saúde, e a instauração de procedimentos operacionais claros constituem elementos indispensáveis para a contenção das epidemias de meningite. Novas normas relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação (DEV)1 Em 2018, a OMS actualizou as suas normas mundiais relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação. No que respeita à Neisseria meningitidis é actualmente recomendável vigiar as doenças invasivas meningocócicas (DIM), enquanto as normas de 2003 se centravam mais na vigilância da síndrome meníngea bacteriana. As DIM manifestam-se sob a forma de meningite e de sépsis, mas também, mais raramente, sob a forma de artrite, miocardite, pericardite, pneumonia invasiva, fasciite necrosante e endoftalmia. Esta mudança responde ao aumento da capacidade dos laboratórios a nível mundial e à evolução da situação epidemiológica das meningites meningocócicas. Recomenda-se que todos os países do mundo coloquem em prática uma vigilância centrada nos casos de DIM confirmados em laboratório ou com base em critérios clínicos rigorosos (erupção hemorrágica característica). Contudo, a vigilância da meningite deve continuar a ser colocada em prática nos países que registam uma carga histórica importante de meningite bacteriana ou cuja capacidade de confirmação laboratorial é limitada. Por conseguinte, a meningite permanece bem no centro dos presentes Procedimentos Operacionais Padrão actualizados e destinados aos países africanos da cintura da meningite. É, porém, recomendável que estes países comecem a implementar de forma progressiva um sistema de detecção e notificação de casos de DIM, em conformidade com as novas normas relativas à vigilância das doenças evitáveis pela vacinação. 1 http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/standards/en/ 2 2. OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA DA MENINGITE 2.1 Objectivo geral Contribuir para reduzir a morbilidade e a mortalidade associadas à meningite através do reforço dos sistemas de detecção, confirmação e resposta rápida a epidemias de meningite em África. 2.2. Objectivos específicos • Detectar rapidamente os surtos; • Orientar e avaliar as estratégias de resposta; • Identificar as populações e as zonas de risco; • Vigiar a epidemiologia da meningite, nomeadamente as mudanças de serogrupo; • Avaliar o impacto dos programas de vacinação contra a meningite; • Vigiar a resistência aos antibióticos da bactéria identificada; • Estimar melhor a carga de morbilidade; • Detectar as estirpes novas e emergentes. 3. VIGILÂNCIA REFORÇADA E VIGILÂNCIA CASO A CASO 3.1 A vigilância reforçada e os seus objectivos A vigilância reforçada continua a ser a pedra angular da vigilância da meningite, pois as epidemias persistem. O objectivo primordial da vigilância reforçada é detectar os surtos, a fim de implementar uma resposta diligente e apropriada. A vigilância ocupa um lugar preponderante no quadro mais alargado da Estratégia de Vigilância e Resposta Integradas às Doenças (VRID) e constitui a estratégia de base da vigilância da meningite. Trata-se de uma abordagem centrada na população e que utiliza dados agregados para calcular as taxas semanais de incidência nos distritos, realizando-se depois os inquéritos epidemiológicos e as intervenções de contenção em conformidade. Os dados são recolhidos com a ajuda de uma ficha genérica individual de notificação, preenchida para cada caso suspeito, sendo depois introduzidos numa lista linear descritiva (line-list). Os dados essenciais para a detecção de epidemias são de seguida transmitidos através de um formulário agregado que visa garantir uma resposta em tempo oportuno. É necessária uma confirmação laboratorial fiável para identificar o agente patogénico responsável pelo surto. A confirmação ao longo da epidemia é igualmente importante para acompanhar a evolução da repartição dos serogrupos responsáveis. Recomenda-se a colheita de LCR de pelo menos 50% dos casos suspeitos. Os países enviam os seus dados (epidemiológicos e laboratoriais) agregados todas as semanas para a Equipa de Apoio Interpaíses para a África Ocidental. 3 Objectivos específicos da vigilância reforçada • Detectar rapidamente os surtos; • Orientar e avaliar as estratégias de resposta; • Identificar as populações e as zonas de risco; • Vigiar a resistência aos antibióticos da bactéria identificada; • Vigiar a epidemiologia da meningite, nomeadamente as mudanças de serogrupo; • Estimar a carga de morbilidade atribuível aos diferentes agentes patogénicos; • Detectar as estirpes novas e emergentes. 4. A VIGILÂNCIA CASO A CASO E OS SEUS OBJECTIVOS Em 2010, a vacina conjugada contra a Neisseria meningitidis do serogrupo A (NmA) foi introduzida em larga escala na cintura da meningite de África. Tal programa de vacinação tem por efeito modificar sensivelmente a epidemiologia da doença e requer um acompanhamento mais detalhado dos casos em alguns dos países que adoptaram a vacina conjugada, a fim de avaliar o seu impacto. Por outro lado, considera-se começar a utilizar vacinas conjugadas polivalentes na Região nos próximos anos. Tal requer um acompanhamento preciso da evolução da epidemiologia, nomeadamente das estirpes em circulação. Entre os objectivos da vigilância caso a caso figuram os seguintes: • Contribuir para a avaliação da eficácia da vacina conjugada e para o seu acompanhamento a longo prazo; • Avaliar o impacto da vacinação sobre a doença; • Acompanhar o seu impacto na circulação dos diferentes serogrupos e nas características epidemiológicas, antecipando uma eventual substituição do serogrupo A; • Avaliar a segurança da vacina. A vigilância caso a caso permite obter informações epidemiológicas e microbiológicas sobre cada caso suspeito de meningite, estando estes dois tipos de informação ligados a nível individual para cada caso. O termo «caso» significa colocar a tónica nas informações mais a nível dos casos do que a nível da população. Os dados individuais incluem, por exemplo, o estado vacinal da pessoa quanto à vacina MenA conjugada. Note-se que a vigilância caso a caso é estabelecida a uma determinada escala geográfica (país ou distrito) e fornece informações relativas à população da dita zona sob vigilância (por exemplo, a taxa de incidência da meningite no distrito) que permitem determinar o seu perfil epidemiológico e bacteriológico. 5. ESCOLHA DO TIPO DE VIGILÂNCIA Os países devem adaptar a vigilância da meningite ao seu próprio contexto, continuando, contudo, a produzir dados sistemáticos de qualidade garantida, de uma forma simultaneamente prática, uniformizada e rápida. Num contexto marcado por epidemias persistentes de meningite, o objectivo primordial da vigilância da meningite é responder rapidamente aos surtos. É 4 justamente esse o objectivo principal da vigilância reforçada. Esta continua também a ser primordial em todos os distritos e em todas as zonas da cintura da meningite. A vigilância caso a caso é complementar à vigilância reforçada e pode, também ela, ser colocada em prática no conjunto do país ou em certos distritos, em função dos recursos e das capacidades disponíveis. Dito por outras palavras, a vigilância reforçada deve ser colocada em prática em todos os distritos da cintura da meningite, podendo a vigilância caso a caso estar associada em alguns deles. 6. DEFINIÇÕES 6.1 Definições de casos de meningite bacteriana Caso suspeito: Qualquer pessoa que apresente uma febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e uma rigidez da nuca, ou qualquer outro sintoma meníngeo, nomeadamente fontanela abaulada no lactente. Caso provável: Todo o caso suspeito com um LCR de aspecto macroscópico turvo, opaco ou purulento, ou com uma taxa de leucócitos > 10 leucócitos/mm3, ou que revele a presença de uma bactéria identificada por coloração de Gram, ou que apresente um resultado positivo na detecção de antigénios (por exemplo, no teste de aglutinação de látex). Em lactentes: LCR com uma taxa de leucócitos > 100 leucócitos/mm3, ou compreendida entre 10 e 100 leucócitos/mm3 e associada quer a uma taxa elevada de proteínas (> 100 mg/dl) quer a uma diminuição da taxa de glicose (< 40 mg/dl). Caso confirmado: Todo o caso suspeito ou provável que seja confirmado em laboratório por cultura ou por identificação (ou seja, por PCR) de um agente patogénico bacteriano (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B) no LCR ou no sangue. 5 7. LIMIARES EPIDÉMICOS O encurtamento dos prazos de resposta e a redução do limiar de alerta figuram entre as novas recomendações enunciadas na revisão das orientações da OMS para resposta aos surtos de meningite, publicada em 20142. População Intervenção 30 000-100 000* Menos de 30 000 Limiar de alerta • Informar as autoridades • Reforçar a vigilância • Realizar uma investigação • Confirmar (análises laboratoriais) • Preparar-se para a reposta • 3 casos suspeitos por 100 000 habitantes numa semana (mínimo de 2 casos numa semana) • 2 casos suspeitos numa semana Ou • Uma incidência mais elevada do que em ano não epidémico Limiar epidémico • Realizar uma campanha de vacinação em massa num prazo máximo de 4 semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico*** • Distribuir os tratamentos médicos pelos centros de saúde • Tratar segundo o protocolo ligado à epidemia • Informar o público • 10 casos suspeitos por 100 000 habitantes numa semana • 5 casos suspeitos numa semana** Ou • Duplicação da incidência num período de 3 semanas. Por exemplo, Semana 1: 1 caso, Semana 2: 2 casos, Semana 3: 4 casos *Quando as populações dos distritos são > 100 000 habitantes, recomenda-se avaliar as taxas de ataque por subdistritos com 30 000 a 100 000 habitantes. **Em certas situações especiais, como ajuntamentos em massa, campos de refugiados ou de pessoas deslocadas, ou instituições fechadas, recomenda-se uma vacinação em massa desde a confirmação de 2 casos numa semana. ***Se uma zona vizinha de uma população visada pela vacinação for considerada em risco (na ausência de um programa de vacinação recente válido, caso ocorram casos logo no início da estação seca, ou em presença de uma elevada densidade populacional), deve ser incluída num programa de vacinação. 2 Organização Mundial da Saúde. Levantamento Epidemiológico Semanal, 2014. Revisão das Orientações para Resposta aos Surtos de Meningite na África Subsariana. N.º 51/52, 2014, vol. 89, p. 580-586. http://www.who.int/wer/2014/wer8951_52/fr/ 6 8. VIGILÂNCIA, PREPARAÇÃO E RESPOSTA Uma detecção rápida de surtos de meningite e uma pronta confirmação dos agentes patogénicos em circulação assentam na eficaz colocação em prática de actividades de vigilância a todos os níveis. O nível de preparação e as medidas de saúde pública na luta contra as epidemias de meningite variam ao longo do ano e devem sofrer um reforço com a aproximação da estação epidémica. Durante a estação epidémica, devem ser estabelecidos procedimentos diferentes para os distritos que ultrapassaram os limiares de alerta ou epidémico e para os que ainda não os atingiram. Além disso, estes procedimentos podem igualmente variar entre os países híper endémicos (no seio da cintura da meningite) e os outros (fora da cintura da meningite). Por conseguinte, para efeitos da vigilância da meningite, distinguiremos quatro fases epidémicas. A saber, a fase pré-epidémica, a fase epidémica, a fase pós-epidémica e a fase inter-epidémica. Para cada uma destas fases, serão indicados procedimentos específicos relativos à recolha de dados e à colheita de amostras para confirmação laboratorial. 8.1 Fase pré-epidémica Esta fase pode ser subdividida em duas fases: fase de pré-alerta e fase de alerta. Um distrito é dito em fase de pré-alerta quando a taxa de ataque semanal ainda não atingiu o limiar de alerta. Para todo o caso suspeito, deve ser preenchida uma ficha individual de notificação (ver Anexo 1) e o LCR deve ser enviado para o laboratório de referência mais próximo para análise bacteriológica. Todos os casos de meningite devem ser tratados com a ajuda de antibióticos recomendados, segundo o protocolo nacional de tratamento em vigor. O tratamento antibiótico presuntivo deve ser iniciado no seguimento da colheita de LCR, sem esperar pelos resultados laboratoriais. Em cada distrito em fase de alerta, os dados detalhados sobre os casos suspeitos deverão ser registados numa lista linear descritiva (line-list). A colheita de amostras de LCR será reforçada e estas serão enviadas, juntamente com a ficha individual de notificação, para o laboratório nacional de referência mais próximo para análise bacteriológica (ver caixa 1). Recomenda-se obter tantas confirmações quanto possível, com a determinação do agente patogénico bacteriano e do serogrupo, em caso de identificação de um meningococo (ver os indicadores de desempenho no Anexo 2A). Tal permitirá, por um lado, acelerar a tomada de decisão, no que respeita à necessidade de vacinação e ao tipo de vacina a utilizar caso o distrito atinja o limiar epidémico, e, por outro lado, orientar os clínicos, com vista a uma assistência eficaz. Por conseguinte, é importante reforçar as capacidades laboratoriais e, particularmente, o recurso à coloração de Gram, a testes de diagnóstico rápido e a meios de cultura das amostras. Para cada distrito em fase de alerta, convém seguir as etapas da lista de verificação na caixa 1 abaixo. 7 Caixa 1: O que fazer durante a fase de alerta? 1. Alertar imediatamente os agentes de saúde a nível superior. 2. Registar os casos na ficha linear descritiva (line-list), indicando: a proveniência, a idade, o sexo, o estado vacinal, o desfecho, os resultados laboratoriais, etc. 3. Utilizar testes de diagnóstico rápidos para obter uma indicação precoce do agente patogénico e do serogrupo responsável. 4. Fazer a colheita e enviar imediatamente as amostras para o laboratório de referência mais próximo para análise bacteriológica e determinação do agente patogénico em causa. Assegurar-se de que cada amostra é etiquetada correctamente com o identificador do paciente e acompanhada da respectiva ficha individual de notificação de caso devidamente preenchida (ver Anexo 1). 5. Analisar tantas amostras quanto possível, de modo a confirmar os agentes patogénicos bacterianos. Confirmar idealmente 10 amostras positivas por unidade de vigilância (distrito ou subdistrito), com vista a decidir a vacina a utilizar. 6. Utilizar meios adequados para o envio das amostras: frascos de Trans-Isolate para culturas e criotubos para PCR. 7. Prosseguir a análise de dados e a sua representação gráfica e cartográfica. 8. Tratar todos os casos com antibióticos, conforme as recomendações do protocolo nacional de tratamento. 9. Preparar-se para lançar um pedido de vacinas (Anexo 3). 8.2 Fase epidémica Um distrito ou subdistrito é dito em fase epidémica quando a taxa de ataque atinge o limiar epidémico. Quando a população de um distrito ultrapassa os 100 000 habitantes, recomenda-se calcular a taxa de ataque semanal subdividindo-a em subdistritos (zonas de vigilância ou zonas de cobertura dos estabelecimentos de saúde) de 30 000 a 100 000 habitantes, a fim de poder detectar epidemias localizadas. Quando o limiar epidémico é atingido num distrito ou subdistrito e a epidemia se deve a uma Nm que pode ser prevenida por uma vacina (NmA, NmC, NmW ou NmY), deve ser realizada uma campanha de vacinação em massa, utilizando vacinas polissacáridas ou conjugadas polivalentes, consoante a disponibilidade, junto da população do dito distrito ou subdistrito (ver Anexo 4). Consoante o grupo etário atingido, a campanha pode visar, por exemplo, idades dos 2 aos 29 anos. Recomenda-se igualmente vacinar todo o distrito ou subdistrito vizinho considerado em risco (isto é, na ausência de um programa de vacinação recente válido, caso ocorram casos logo no início da estação seca, ou em presença de uma elevada densidade populacional). A rapidez da resposta é crucial. Para que seja eficaz e permita evitar um elevado número de casos antes do final da epidemia, uma campanha de vacinação em massa deve começar o mais cedo possível, nas quatro semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico. Deve estabelecer-se rapidamente um microplano e um orçamento para cada zona visada pela campanha de vacinação em massa e solicitar-se de imediato quantidades suficientes de vacinas ao Ministério da Saúde, responsável pelas reservas nacionais, ou ao Grupo Internacional de 8 Coordenação para aprovisionamento da vacina antimeningocócica (ICG), que gere a reserva de emergência internacional (ver Anexo 3). Logo após a confirmação do aprovisionamento de vacinas, deve ser lançada uma campanha de informação pública para avisar o conjunto das comunidades que vivem nas zonas visadas pela futura campanha de vacinação. Continuar a colher amostras de LCR e a enviá-las para o laboratório de referência, de modo a vigiar as características dos agentes patogénicos em causa (serogrupo, resistência a antibióticos). A caixa 2 abaixo recapitula as acções a realizar durante a fase epidémica. Caixa 2: O que fazer durante a fase epidémica? 1. Se a epidemia se dever à NmA, NmC, NmW ou NmY, é essencial preparar-se imediatamente para uma campanha de vacinação em massa tanto no distrito afectado como nos distritos vizinhos considerados em risco. 2. Utilizar as vacinas provenientes da reserva nacional de emergência. Em caso de indisponibilidade, endereçar um pedido ao Grupo Internacional de Coordenação (ICG) para aprovisionamento da vacina antimeningocócica assim que novos distritos ou subdistritos atinjam o limiar epidémico. Para que possa analisar o pedido, o ICG deve dispor da taxa de ataque por distrito e subdistrito, por semana e por grupo etário, bem como da identificação dos agentes patogénicos responsáveis (ver Anexo 3). 3. Prosseguir a recolha, transmissão e análise de dados. 4. Prosseguir as colheitas regulares de LCR durante todo o decurso da estação epidémica nos distritos atingidos, a fim de detectar qualquer mudança de serogrupo. 5. Tratar todos os casos com antibióticos, em conformidade com as recomendações do protocolo nacional. Para efeitos de vigilância longitudinal das epidemias de meningite, deve ser mantida uma colheita semanal regular de amostras de LCR em todos os distritos sanitários em fase epidémica, de modo a controlar os serogrupos dos agentes patogénicos em circulação e a sua resistência aos antibióticos, bem como a detectar qualquer mudança de serogrupo no decurso da epidemia. Note-se que, antes de qualquer envio para o laboratório de referência, cada amostra deve ser etiquetada correctamente e acompanhada da respectiva ficha individual de notificação de caso (ver Anexo 1). Deverá ser enviada para as localidades atingidas uma equipa de resposta rápida (ERR) de nível central ou de nível regional ou provincial, para apoio às actividades de vigilância e de laboratório. Caso já tenha sido conduzida uma campanha de vacinação com MenAfriVac® junto da população e surjam casos ou um surto de NmA nessa mesma população, a ERR deverá realizar uma investigação mais aprofundada (ver Anexo 5). A equipa deve avaliar a cobertura vacinal, os mecanismos e as capacidades de recolha, análise e transmissão de dados, bem como a prática da punção lombar, a utilização de frascos de TI e as técnicas e os resultados laboratoriais (coloração de Gram, citologia, testes de aglutinação de látex, etc.). A verificação das técnicas e dos resultados laboratoriais é particularmente importante, pois permite assegurar que a identificação do serogrupo é fiável. Convém igualmente corroborar o estado vacinal dos casos e efectuar uma cópia do boletim de vacinas, caso este esteja disponível. 9 8.3 Fase pós-epidémica A fase pós-epidémica corresponde às primeiras quatro semanas após o fim de uma epidemia. Uma epidemia de meningite é declarada como terminada num distrito quando a taxa de ataque nesse mesmo distrito atingido desce abaixo do limiar de alerta durante duas semanas consecutivas. No decurso desta fase, as actividades recomendadas consistem nomeadamente em: • Avaliar a detecção e a resposta ou gestão da epidemia, com vista a identificar as lacunas, os pontos fortes e as lições aprendidas aquando da colocação em prática do plano de acção, bem como a formular recomendações; • Realizar um inquérito de cobertura vacinal, caso tenha sido realizada uma campanha de vacinação; • Mobilizar os recursos necessários para essas avaliações, as quais se afiguram essenciais para a melhoria das medidas de luta e resposta a futuras epidemias. Uma boa documentação é essencial para a condução dessas avaliações. No termo da fase de resposta, a equipa distrital de gestão sanitária deve: • Reunir todos os documentos pertinentes, nomeadamente actas de reuniões, relatórios de actividades, processos, relatórios sobre a epidemia e relatórios de avaliação; • Enumerar todos os documentos na folha de rosto, os quais constituirão uma fonte de dados essencial para avaliação da resposta. Nota bene: com vista a uma avaliação bem-sucedida, é importante estabelecer um mecanismo de recolha e conservação de dados durante as fases pré-epidémica, epidémica e pós-epidémica. 8.4 Fase inter-epidémica A fase inter-epidémica estende-se desde o fim de uma estação epidémica até ao início da estação seguinte. No decurso desta fase, o perfil epidemiológico dos agentes patogénicos responsáveis pode diferir do da fase epidémica. Por conseguinte, é importante identificar os germes preponderantes para melhor apreender e orientar as futuras acções de luta contra as epidemias de meningite em África. No decurso desta fase, as actividades recomendadas são as seguintes: • Estabelecer uma colaboração estreita entre os responsáveis pela vigilância, os clínicos e os responsáveis pelos laboratórios de referência, a fim de assegurar de forma sistemática a colheita de amostras e a confirmação laboratorial; • Prosseguir a vigilância e a confirmação laboratorial dos casos suspeitos no conjunto dos hospitais, a nível nacional, regional e distrital; • Assegurar que os novos membros do pessoal recebem formação em protocolos e procedimentos de vigilância da meningite, como a punção lombar. 9. GESTÃO DE DADOS 10 9.1 Objectivo e componentes A gestão dos dados relativos à vigilância da meningite visa fornecer em tempo útil dados exaustivos para promover uma intervenção rápida. As componentes essenciais da gestão dos dados necessários para atingir este objectivo são a introdução, a limpeza, a transmissão, a fusão, a análise e a partilha de dados. O desempenho destas componentes essenciais depende em grande parte da organização do sistema de vigilância, mas é geralmente da responsabilidade dos administradores de dados a nível distrital ou regional, ou a nível do laboratório nacional de referência e da direcção nacional de vigilância epidemiológica. O Anexo 11 descreve o circuito clássico de transmissão de dados, enquanto o Anexo 12 enumera as principais funções do gestor de dados (unidade de vigilância nacional e laboratorial), sob a forma de uma lista de verificação. Os dados são extraídos das fichas individuais de notificação de caso transmitidas pelos estabelecimentos de saúde. Para cada caso suspeito que tenha sido objecto de uma colheita de LCR, preencher uma ficha individual de notificação de caso (ver Anexo 1). Atribuir um número de identificação único (número EPID) para permitir fazer a ligação entre os resultados laboratoriais e as informações clínicas e epidemiológicas do paciente. Conservar uma cópia da ficha individual de notificação de caso a nível distrital e enviar outra com a amostra de LCR para o laboratório nacional de referência. O número EPID é atribuído a nível distrital. O responsável distrital pela vigilância epidemiológica atribui um número de identificação único (número EPID) segundo o seguinte código alfanumérico: PPP-RRR-DDD-AA-NNNN (País- Região-Distrito-Ano-Número de caso). O identificador único será de seguida inscrito na ficha de investigação de caso. O responsável pela vigilância epidemiológica ficará encarregado de transmitir os resultados das análises laboratoriais aos responsáveis dos estabelecimentos de saúde da sua jurisdição (por correio, rádio, telefone, etc.). Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente de saúde para obter mais informações. O número de casos suspeitos e o número de mortes devem ser registados e comunicados todas as semanas ao responsável distrital pela vigilância. Os dados devem ser compilados e transmitidos de seguida pela via mais rápida disponível (rádio, telefone ou SMS, fax, email) a nível regional ou provincial e nacional. A notificação semanal deve ter lugar ao longo de toda a estação ou de todo o ano. Mesmo que não se registem casos numa semana, o distrito deve fazer um relatório ("notificação zero") (ver Anexo 2A sobre os indicadores de desempenho). Além disso, em caso de epidemia, a notificação dos casos e das mortes deve ser feita todos os dias. 11 9.2 Introdução de dados a) A nível distrital As listas descritivas de casos (listas lineares e dados agregados) enviadas pelos estabelecimentos de saúde relevantes do distrito serão introduzidas em computador (por exemplo, com a ajuda do programa Excel) pelos responsáveis distritais pela vigilância. Estes últimos introduzirão igualmente no mesmo programa os dados e os resultados laboratoriais, a fim de completar a base de dados. Os dados agregados serão transmitidos de forma semanal a nível regional/nacional. A lista descritiva linear será enviada uma vez por mês, excepto em caso de surto, caso em que deverá ser enviada todos os dias. b) A nível regional ou provincial Será disponibilizada ao laboratório, a nível regional, uma base de dados semelhante à utilizada a nível distrital. Os dados agregados recebidos dos distritos serão fundidos numa única base de dados (com a ajuda do programa Excel, do Epi Info ou de uma ferramenta online) pelo responsável regional pela vigilância e enviados semanalmente a nível nacional. Se os pacientes forem examinados directamente no hospital regional sem serem encaminhados por um distrito, o epidemiologista do hospital introduzirá os resultados laboratoriais fornecidos pelo hospital regional, atribuindo um número EPID correspondente ao distrito de notificação pertinente. Deve então informar o seu homólogo distrital da existência destes casos e comunicar-lhe o número EPID de cada paciente, para efeitos de registo a nível distrital. Esta comunicação é indispensável, a fim de evitar duplicados. c) A nível central ou nacional A equipa de vigilância a nível central deve criar um formulário normalizado de introdução de dados (Excel ou Epi Info), partilhá-lo com todas as regiões e assegurar-se de que todos os utilizadores o compreendem perfeitamente. Os dados agregados recebidos das regiões ou dos distritos serão fundidos numa única base de dados nacional (com a ajuda do programa Excel ou Epi Info, ver Anexo 7), antes de serem enviados para a OMS e para os seus parceiros uma vez por semana. d) A nível do laboratório nacional de referência Os dados dos laboratórios nacionais de referência serão introduzidos em computador com a ajuda do programa Excel ou Epi Info antes de serem enviados para a unidade nacional de vigilância ou de epidemiologia para serem associados aos dados clínicos através do número EPID. Os resultados serão de seguida restituídos às regiões e aos distritos de origem das amostras. O administrador de dados da unidade nacional de vigilância deve verificar eventuais erros de introdução e resolver qualquer anomalia todas as semanas, bem como assegurar-se da correspondência entre os dados clínicos e os dados laboratoriais antes de proceder à sua análise detalhada. 12 e) Gestão de dados associados a pacientes examinados num estabelecimento, mas originários de um outro distrito A fim de efectuar uma análise correcta da situação epidemiológica e de esclarecer a tomada de decisão, todos os casos admitidos num serviço de saúde (hospital distrital, regional, nacional, etc.) devem ser notificados: • Nos dados agregados semanais, como casos do seu distrito de residência; • Na lista descritiva (lista linear), especificando sempre o distrito de residência e o distrito de notificação. Para qualquer caso suspeito de meningite, devem ser recolhidas informações de base nas listas descritivas de casos para a VRID (ver Anexo 6). A lista descritiva deve ser preenchida pelo estabelecimento de saúde e compilada a nível distrital, devendo ser enviada todas as semanas uma cópia a nível regional e nacional. A introdução regular de dados deve ser efectuada com a ajuda de um programa de gestão de dados a diversos níveis (no mínimo, a nível distrital e central). A nível distrital e regional, os dados (de vigilância e laboratoriais) devem ser recolhidos pelo responsável distrital ou regional pela vigilância. Os resultados das análises do laboratório nacional de referência serão introduzidos pelo administrador de dados do mesmo. Na sequência da introdução, e antes de proceder a uma qualquer análise, o administrador de dados deve limpá-los, a fim de se assegurar da exaustividade e da exactidão das diferentes variáveis. • Todas as semanas, será enviada a nível regional uma cópia da base de dados (em formato electrónico), actualizada pelo responsável distrital pela vigilância epidemiológica (dados EPI e de laboratório). • O responsável distrital pela vigilância epidemiológica compilará todas as semanas, sob a supervisão do médico-chefe do distrito, as bases de dados de todos os estabelecimentos de saúde. • O responsável pela vigilância epidemiológica distrital enviará os resultados do laboratório distrital (citologia, coloração de Gram, aglutinação de látex) para os estabelecimentos de saúde relevantes logo que possível, a fim de promover uma assistência apropriada aos casos. • Enviará igualmente todas as semanas uma cópia actualizada da base de dados a nível regional ou central. 9.3 Transmissão dos dados Deve ser estabelecido um calendário de transmissão de dados (transmissão semanal ou mensal). Cada distrito deve respeitá-lo e partilhar a sua base de dados para completar a base nacional. O circuito de transmissão deve respeitar o que foi definido a nível nacional. Em alguns países, por exemplo, estes dados electrónicos serão transmitidos a nível regional com vista a uma síntese regional. Esta será de seguida transmitida pela região a nível central. Noutros países, os dados são transmitidos simultaneamente a nível regional e nacional. Os dados do laboratório nacional de referência são enviados, em conformidade com o calendário 13 estabelecido, para o responsável pela vigilância a nível nacional, a fim de associá-los às informações clínicas de cada paciente. Na sequência da harmonização nacional dos dados epidemiológicos e dos dados laboratoriais, estes são restituídos a nível dos distritos e das regiões que poderão então actualizar as suas bases de dados. Assim, cada nível disporá de uma base de dados exaustiva, integrando os resultados laboratoriais. 9.4 Arquivamento e protecção dos dados Os dados devem ser arquivados e protegidos, a fim de evitar qualquer falha ou violação da sua confidencialidade, ou a sua perda. O gestor deve escolher um local seguro para o computador e proteger o acesso a ele através de uma palavra-passe. Além disso, deve efectuar todas as semanas uma cópia da base de dados num disco externo e fazer por actualizar regularmente o programa antivírus. 9.5 Análise dos dados A análise dos dados fornece informações essenciais para identificar as tendências e tomar rapidamente medidas adequadas. Cada caso deve ser classificado segundo os sinais clínicos (ver definições de caso), o contexto epidemiológico e os resultados laboratoriais: caso confirmado, caso provável ou caso suspeito. Os responsáveis de cada nível pela vigilância da doença devem analisar os seus dados. Os supervisores nacionais e regionais devem assegurar-se de que os distritos mantêm em dia as curvas de tendência semanal da epidemia, incluindo os traçados dos limiares de alerta e epidémico. Todas as semanas, o administrador de dados da unidade nacional de vigilância deve elaborar um mapa-padrão, representando graficamente os distritos em alerta e epidémicos, bem como os resultados laboratoriais por distrito e para o conjunto do país. Aconselha-se igualmente às equipas de nível central que integrem os dados sobre a meningite nos boletins epidemiológicos que publicam regularmente. O tratamento e a análise semanal dos dados deveriam permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: • Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; • Representações gráficas dos limiares de alerta e epidémico a nível distrital; • Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; • Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; • Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. 14 A análise permitirá igualmente definir indicadores de desempenho (ver Acompanhamento). 10. COLHEITA E TRATAMENTO DAS AMOSTRAS 10.1 Preparação Antes do início da estação epidémica, cada país deve: • Dotar-se de uma reserva suficiente de kits de punção lombar, kits de coloração de Gram, testes de diagnóstico rápido, anti-soros (monovalentes), meios Trans-Isolate (TI), criotubos e sistemas de embalagem tripla para o transporte das amostras; • Colocar este material à disposição das províncias e dos distritos, sob a supervisão dos responsáveis pela vigilância da doença e pelos laboratórios a esses níveis. 10.2 Colheita das amostras O diagnóstico da meningite bacteriana assenta na análise do LCR obtido por punção lombar (PL). A punção é praticada entre as vértebras L4 e L5 com a ajuda uma agulha de punção (ver Anexo 9). Antes de iniciar uma terapia antibiótica, os profissionais de saúde ou as equipas de resposta rápida no terreno devem colher sistematicamente amostras de LCR, com vista a uma confirmação laboratorial. Idealmente, afiguram-se necessárias dez amostras de casos positivos confirmados por distrito (ou subdistrito) para determinar os agentes patogénicos em circulação, avaliar a necessidade de vacinação e orientar a escolha da vacina (ver Anexo 4). Recomenda-se, contudo, uma colheita tão alargada quanto possível. Caso seja viável, convém efectuar um antibiograma (privilegiando os métodos ETEST ou de concentração mínima inibitória), a fim de escolher o tratamento mais adequado para assistência aos casos. Quanto mais depressa estas amostras forem analisadas no laboratório de referência, melhor será. Quando o volume de LCR é < 3 ml, convém colhê-lo para um tubo seco; 0,5 ml do conteúdo deste tubo deve ser inoculado de seguida no meio TI, devendo as análises prioritárias ser efectuadas segundo o nível do laboratório (ver Anexo 10). Quando o volume de LCR é > 3 ml, o mesmo deve ser colhido igualmente para um criotubo. A nível do centro de saúde. Cada amostra deve ser acompanhada da ficha de investigação de caso devidamente preenchida. Uma cópia deste formulário deve ser guardada a nível do centro de saúde para efeitos de arquivamento. O registo das consultas serve geralmente para reunir informações básicas relativas aos pacientes. Procurar-se-á verificar se os dados foram preenchidos de forma exaustiva. 15 A etiqueta da amostra deve conter informações que permitam identificar o paciente (apelido, nome próprio, proveniência, etc.). Uma vez confirmada a presença da epidemia num distrito ou subdistrito, convém prosseguir a colheita regular de algumas amostras de LCR ao longo de toda a estação epidémica nos distritos atingidos, a fim de acompanhar os agentes patogénicos em circulação. A colheita sistemática de LCR em todos os casos suspeitos, para efeitos de vigilância reforçada, não é necessária enquanto a epidemia persistir. Contudo, recomenda-se colher pelo menos 50% dos casos de peste suína clássica, a fim de permitir uma análise precisa dos agentes patogénicos em circulação e das tendências epidemiológicas ao longo de todo o ano. Os profissionais dos estabelecimentos de saúde devem receber formação na prática da punção lombar, na colheita de LCR, na utilização e manipulação de frascos de TI, bem como no transporte de amostras para o laboratório de referência (ver Anexos 8 e 9). Além disso, os técnicos de laboratório devem receber formação na prática e na interpretação da coloração de Gram e dos testes rápidos de aglutinação de látex (kits Pastorex) ou de tiras. 10.3 Utilização dos frascos de TI (Anexo 8) Os frascos de TI são conservados no frigorífico a uma temperatura compreendida entre os 4 e os 8 ºC. O frasco de TI deve ser retirado do frigorífico e colocado à temperatura ambiente, ao abrigo da luz directa do sol e da poeira, pelo menos 30 minutos antes de receber a amostra de LCR. Para cada caso suspeito de meningite, convém transferir de forma asséptica 0,5 ml de LCR para um meio TI. Após a transferência, perfurar o topo do frasco de TI com uma agulha estéril, de modo a ventilar a colheita e mantê-la à temperatura ambiente e ao abrigo da luz directa do sol e da poeira, até ao seu envio para o laboratório de referência. Após a inoculação, o meio TI já não deve ser refrigerado. 10.4 Transporte das amostras de LCR A amostra, acondicionada de forma correcta e comportando um número de identificação único, será enviada para o laboratório regional ou nacional de referência dentro dos prazos prescritos, consoante a capacidade do laboratório para realizar os testes recomendados, acompanhada de uma cópia da respectiva ficha de investigação de caso. Para a cultura: os estabelecimentos de saúde devem enviar os meios TI inoculados para o distrito nas 24 horas após a inoculação. O distrito deve transferir os meios TI recebidos dos estabelecimentos para o laboratório nacional de referência pelo menos duas vezes por semana. Para o seu envio, a agulha de ventilação deve ser retirada dos frascos de TI inoculados antes de estes serem acondicionados para o transporte, sem acumuladores de frio, numa embalagem tripla. Uma vez inoculados, os meios TI devem ser conservados à temperatura ambiente. Para outras análises bacteriológicas: convém conservar qualquer LCR restante no tubo 1 à temperatura ambiente e encaminhá-lo rapidamente (no prazo de duas horas) para o laboratório de nível superior, para análises bacteriológicas suplementares. 16 Para o PCR: se estiver disponível, o tubo 2 (criotubo) deve ser enviado para o laboratório nacional ao mesmo tempo que o meio TI, com vista a um teste PCR. Contrariamente aos meios TI, os criotubos devem ser refrigerados ou congelados durante a sua conservação e transportados para o laboratório de referência respeitando o processo de «cadeia inversa de frio». 10.5 Tratamento das amostras A identificação do agente patogénico responsável é essencial para confirmar a natureza da epidemia de meningite e implementar medidas de luta adequadas. Por conseguinte, a confirmação laboratorial dos casos suspeitos deve ser a prática de referência no decurso da estação epidémica. Os testes laboratoriais seguintes serão efectuados em função dos níveis organizacionais ou dos serviços de saúde (nacional, regional, distrital) e das capacidades técnicas dos laboratórios relevantes (ver Anexo 10): • Coloração de Gram e contagem de células no laboratório distrital ou no estabelecimento de saúde, caso esteja dotado de equipamento apropriado; • Testes de diagnóstico rápido (TDR) a nível do estabelecimento de saúde e do laboratório distrital. Note-se que a utilização de TDR capazes de identificar a NmW e a NmC é altamente recomendada na fase inicial dos surtos. Os TDR podem ser utilizados no terreno e reduzir de forma substancial os prazos de confirmação bacteriológica e de tomada de decisão. Os testes de látex (por exemplo, Pastorex®, Directigen®) e de tiras (CERMES) são ideais. É importante confirmar o resultado do serogrupo no laboratório de referência por cultura ou PCR antes de tomar decisões relativas à vacinação; • Cultura e identificação do serogrupo no laboratório regional ou nacional de referência; • Antibiograma, a realizar em todas as amostras recebidas no laboratório nacional de referência; • Detecção do ADN por PCR a nível nacional, para confirmar o agente responsável por análise biomolecular (ADN). O PCR pode ser utilizado para confirmar o agente patogénico, em caso de resultado negativo da cultura no meio TI (sem crescimento). Para o teste PCR, as amostras de LCR podem ser conservadas em criotubos, de preferência no congelador a -20 °C, ou em tubos secos estéreis no frigorífico, a 4 °C, e encaminhadas para o laboratório nacional ou regional de referência numa caixa térmica. 17 10.6 Prazos de comunicação dos resultados laboratoriais Os resultados laboratoriais devem ser transmitidos às unidades de vigilância (a nível distrital, regional e nacional), bem como ao estabelecimento de saúde que enviou as amostras, nos prazos seguintes: • Laboratórios distritais: nas 48 horas após a recepção das amostras. • Laboratórios regionais ou provinciais: nos cinco dias após a recepção das amostras. • Laboratórios nacionais: nos sete dias após a recepção das amostras. • (Ver Anexo 2A sobre os indicadores de desempenho). 10.7 Laboratório O laboratório desempenha um papel determinante na confirmação de todos os casos suspeitos, contribuindo para a classificação final dos casos de meningite. Permite igualmente ao clínico estabelecer um diagnóstico diferenciado de outras síndromes meníngeas febris e propor um tratamento apropriado. Todos os distritos sanitários de todos os países devem estar organizados em torno de uma rede de laboratórios de referência capazes de confirmar os casos através da análise do LCR por PCR e por cultura. O bom funcionamento de uma rede de laboratórios assenta em: • Definição clara dos papéis e das responsabilidades dos diferentes laboratórios de referência do país; • Disponibilidade do equipamento básico; • Disponibilidade dos reagentes e consumíveis essenciais; • Formação e reciclagem dos técnicos de laboratório; • Supervisão regular das actividades dos laboratórios; • Instauração de um sistema nacional de colheita, conservação e transporte das amostras, dos estabelecimentos de saúde periféricos para os laboratórios nacionais de referência. 10.8 Organização da rede nacional de laboratórios Os países que ainda não implementaram uma tal rede devem adoptar legislação oficial que permita estabelecer e organizar uma rede funcional de laboratórios e perpetuar a sua existência. O diagrama abaixo descreve os diferentes testes e as diferentes funções que cada nível da rede de laboratórios deve assegurar. 18 Figura 2: Tarefas do laboratório Legenda - ATB: antibiograma, CC: centro de colaboração, LCR: líquido cefalorraquidiano, FS: Formação sanitária; MGG: May- Grümwald Giemsa, LNR: laboratório nacional de referência, PCR: reacção em cadeia de polimerase, CQ: controlo de qualidade, TDR: teste de diagnóstico rápido, TI: Trans-Isolate. 10.9 Laboratório nacional de referência No quadro da instauração de uma rede nacional funcional de laboratórios, o responsável pela rede deve definir o ou os laboratórios nacionais de referência, bem como assegurar que todas as análises laboratoriais de qualidade recomendadas são realizadas a todos os níveis (distritos, regiões, país) – ver Figura 2 – e que os resultados são devolvidos muito rapidamente aos estabelecimentos de saúde que enviaram as amostras de LCR. Deve ser fornecida informação detalhada de retorno sobre a colheita e o transporte das amostras, com vista a prevenir melhor os problemas associados à contaminação, à conservação e ao transporte. O gestor da rede deve assegurar-se de que todas as estirpes são enviadas para os centros de colaboração da OMS, com vista a um controlo de qualidade externo (que permita verificar a conformidade com as normas e regras internacionais) e à realização, no quadro da vigilância molecular, da tipagem e da sequenciação das estirpes em circulação. A rede nacional de laboratórios deve igualmente assegurar a formação dos técnicos de laboratórios periféricos e a sua supervisão, bem como o seu aprovisionamento de reagentes e outros materiais ao longo de todo o ano. As responsabilidades específicas do laboratório nacional de referência são as seguintes: • Analisar por cultura ou PCR todas as amostras enviadas pelos distritos e pelas regiões; CC LNR Província/Região Distrito FS Criotubo + TI + Estirpes Cultura + ATB + PCR + Tipagem + Subtipagem + Sequenciação + CQ Criotubo + TI + Estirpes Cultura + ATB + PCR + Transporte + Formação Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Citologia + MGG + Gram + TDR + Cultura + ATB + Transporte Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Citologia + Gram + TDR + Transporte Colheita do LCR (tubo seco, criotubo, TI) + Aspecto do LCR + Transporte 19 • Acompanhar a sensibilidade dos agentes patogénicos a antibióticos, através da realização sistemática de antibiogramas; • Enviar todas as estirpes para o centro de colaboração, com vista a efectuar a tipagem e a sequenciação; • Assegurar informação de retorno às regiões e aos distritos; • Supervisionar as actividades laboratoriais dos hospitais distritais e regionais e prestar-lhes apoio técnico, com vista a assegurar a sua conformidade com as normas de qualidade e segurança; • Assegurar o reaprovisionamento de reagentes e materiais de laboratório ao longo de todo o ano; • Organizar sessões de formação ou reciclagem para técnicos de laboratório a todos os níveis. Procedimentos de colheita e circuito de transmissão dos dados e das amostras: • O laboratório de referência recebe as amostras acompanhadas das respectivas fichas individuais de notificação provenientes dos distritos e das regiões. • O responsável pelo laboratório realiza análises suplementares (cultura, PCR). • Os formulários e os resultados laboratoriais são de seguida enviados para o responsável nacional pela vigilância, para actualização da base de dados nacional. • Os resultados da cultura, do antibiograma e do PCR são enviados para os distritos relevantes por intermédio das respectivas regiões. 10.10 Controlo de qualidade No que respeita ao controlo de qualidade e à tipagem-sequenciação, 10 a 20% dos isolados obtidos a nível nacional devem ser enviados regularmente para a equipa de apoio interpaíses da OMS para a África Ocidental do Escritório Regional para a África, com vista ao controlo de qualidade, bem como para os centros de colaboração da OMS3, para efeitos de caracterização genotípica. Tal permite assegurar o acompanhamento das tendências epidemiológicas dos serogrupos e genótipos, e apreender melhor a dinâmica das epidemias de Neisseria meningitidis na Região Africana. Entre as actividades dos centros de colaboração da OMS figuram: • Controlo externo de qualidade através de uma nova análise a pelo menos 50, ou a 10% (o menor dos dois números), das estirpes ou amostras analisadas pelos laboratórios nacionais; • Tipagem, subtipagem e tipagem por sequenciação das estirpes transmitidas pelos laboratórios nacionais de referência. 3 Lista actual dos centros de colaboração da OMS (CCOMS) para a meningite no mês de Setembro de 2018: • National Institute of Public Health, Department of Bacteriology, P.O. Box 4404 Torshov, 0403 Oslo, Noruega. • Center for Disease Control and Prevention, Meningitis and Special Pathogens Branch, 1600 Clifton Road, C-09, Atlanta, GA 30333, EUA. • Institut Pasteur, Unité des infections bactériennes invasives, 28 Rue du Dr Roux, Paris 75724, França. 20 Antes de qualquer envio, as estirpes são acondicionadas numa embalagem tripla e expedidas uma vez por semestre para o centro de colaboração da OMS, em conformidade com as regulamentações internacionais. Todos os laboratórios que utilizem PCR para detecção e caracterização devem elaborar um plano, para efeitos de acompanhamento e luta contra a contaminação do ADN. Além disso, os laboratórios nacionais realizam um controlo interno de qualidade das amostras analisadas pelos laboratórios periféricos, centrado na verificação de: • Qualidade das amostras que chegam ao laboratório, consoante o estado do acondicionamento e das próprias amostras; • Volume de LCR nos criotubos, o qual deve ser da ordem de 1 ml; • Estado do TI (tubo intacto, volume apropriado para as fases líquidas); • Nível de concordância com os resultados dos laboratórios periféricos (coloração de Gram, teste de aglutinação). 10.11 Vigilância molecular A vigilância molecular é uma componente importante de qualquer sistema de vigilância da meningite. Trata-se da vigilância das estirpes de agentes patogénicos que causam a meningite bacteriana, com a ajuda de técnicas de biologia molecular. A tipagem, subtipagem e tipagem por sequenciação são realizadas ao longo de todo o ano, a partir das estirpes enviadas pelos laboratórios nacionais de referência para os centros de colaboração da OMS. Dado certos tipos ou subtipos serem mais virulentos do que outros, a sua identificação antes ou no início da estação epidémica permite avaliar o risco de ocorrência de uma grande epidemia e tomar medidas adequadas em tempo útil. Devem ser enviadas para o centro de colaboração pelo menos 50 estirpes, ou 10% das mesmas (o menor dos dois números), para efeitos de vigilância molecular. 11. PAPÉIS E RESPONSABILIDADES 11.1 Centro de saúde Em estreita colaboração com os órgãos comunitários de participação (Comité de Gestão) e as autoridades locais, as equipas dos centros de saúde devem encarregar-se de: • Detectar e notificar todos os casos suspeitos de meningite segundo as definições padrão de caso; • Preencher correctamente as fichas de investigação de caso (um formulário por caso) (ver Anexo 1B) e enviá-las todas as semanas para o distrito, indicando claramente o número da semana epidemiológica, que decorre de segunda a sexta; • Colher uma amostra de LCR dos casos suspeitos para um tubo seco ou criotubo e em meio de transporte (TI) (ver Anexo 9); • Encaminhar as amostras de LCR (devidamente etiquetadas) para o laboratório distrital, com vista à sua análise (ver Anexo 9 sobre a conservação e o transporte das amostras de LCR); 21 • Realizar uma investigação de caso, se necessário; • Compilar, analisar e interpretar os dados todas as semanas. 11.2 Distrito A equipa distrital de gestão sanitária conduzirá uma supervisão formativa regular para se assegurar de que o pessoal dos estabelecimentos de saúde respeita as instruções relativas à colocação em prática da vigilância da meningite. Este pessoal será formado na prática da punção lombar e na colheita, na manipulação e no transporte das amostras de LCR, bem como no preenchimento dos formulários de investigação de caso. O distrito sanitário assumirá principalmente as seguintes responsabilidades: • Assegurar-se de que os estabelecimentos de saúde detectam e notificam todos os casos suspeitos de meningite, segundo as definições padrão de caso; • Assegurar-se de que os estabelecimentos de saúde colhem amostras suficientes de LCR para cada caso suspeito de meningite, para efeitos de confirmação bacteriológica; • Receber as fichas de investigação de caso e as respectivas amostras de LCR enviadas pelos estabelecimentos de saúde; • Atribuir um número de identificação único e anotá-lo na ficha individual de notificação; • Assegurar-se de que todas as amostras de LCR colhidas no seio dos estabelecimentos de saúde são analisadas no laboratório distrital, obrigado a realizar dois testes recomendados a este nível. A saber, a coloração de Gram e o teste de diagnóstico rápido (Pastorex ou tiras); • Enviar todas as amostras de LCR, acondicionadas de forma correcta, para os laboratórios de referência, para cultura ou PCR, em tempo útil e segundo as condições de transporte recomendadas; • Investigar casos confirmados de meningite; • Analisar os dados, desenhar as tendências, interpretar os dados e preparar os relatórios; • Transmitir os dados a nível superior (regional); • Aprovisionar regularmente os estabelecimentos de saúde periféricos de kits e meios de colheita, bem como de materiais de transporte (TI e criotubos/tubos secos estanques); • Validar os dados provenientes dos diferentes estabelecimentos de saúde e introduzi-los por via electrónica (Excel, Epi Info); • Supervisionar os estabelecimentos de saúde da jurisdição do distrito e prestar-lhes apoio técnico; • Colocar à disposição dos clínicos, logo que possível, os resultados laboratoriais que identificam os agentes patogénicos responsáveis pela meningite; • Fornecer informação regular de retorno aos estabelecimentos de saúde periféricos, consoante a frequência acordada. 22 11.3 Região ou província As reuniões mensais ou bimestrais de coordenação no âmbito da VRID, ou as reuniões descentralizadas do Programa Alargado de Vacinação (PEV), servirão para avaliar o desempenho da vigilância da meningite caso a caso nos distritos pertencentes à região e formular recomendações a esse respeito. O Director Regional da Saúde (DRS) implementará um sistema de acompanhamento semanal dos dados dos distritos, centrado no envio das amostras para os laboratórios regionais e nacionais de referência e nas suas condições de conservação. A nível regional, compete muito especialmente ao médico encarregado da luta contra a doença ou ao responsável pela vigilância: • Verificar se as fichas de investigação de caso e as amostras de LCR enviadas pelos distritos são transmitidas ao laboratório do Centro Hospitalar Regional (CHR) ou aos laboratórios nacionais de referência; • Assegurar-se de que cada amostra que passa pelo nível regional ou provincial é transmitida ao laboratório nacional de referência, acompanhada da cópia da respectiva ficha de investigação de caso; • Acompanhar os resultados laboratoriais com o laboratório nacional de referência; • Aprovisionar regularmente os estabelecimentos de saúde periféricos de medicamentos, vacinas, reagentes, kits de punção lombar, meios e materiais de transporte (TI e criotubos); • Instaurar, sob a responsabilidade do DRS, um sistema adaptado e perdurável para o transporte das amostras, em conformidade com as orientações e recomendações nacionais; • Prestar apoio aos distritos, no quadro das investigações de casos ou em presença de surtos; • Supervisionar e prestar apoio técnico às actividades dos distritos; • Sintetizar e analisar os dados dos distritos; • Fornecer informação de retorno ao pessoal local e distrital; • Sensibilizar os clínicos para o interesse e a necessidade de colocar em prática uma vigilância reforçada/caso a caso, e comunicar-lhes logo que possível quais os agentes patogénicos responsáveis pela meningite; • Assegurar o acompanhamento do processo de vigilância, com a ajuda de indicadores de desempenho estabelecidos para esse efeito (ver Acompanhamento); • Fornecer informação regular de retorno aos estabelecimentos de saúde periféricos, consoante a frequência acordada. • Comunicar todas as semanas, a nível central, os dados distritais e a situação epidemiológica geral da região ou província. 23 11.4 Nível central O serviço nacional de vigilância epidemiológica e a direcção de luta contra a doença ficarão encarregadas, em estreita colaboração com a direcção de prevenção pela vacinação e com outras direcções a nível central, de estabelecer um sistema de acompanhamento por distrito do processo de detecção de casos e confirmação ao longo de todo o ano (na estação epidémica e inter-epidémica). Estas direcções de serviço deverão fazer, por um lado, por formular recomendações claras e compreensíveis em matéria de vigilância, nomeadamente no que diz respeito aos métodos de colheita e conservação das amostras, à elaboração de um mecanismo perdurável de transporte das amostras e ao desenvolvimento de uma base de dados nacional fiável, e, por outro lado, por adoptar medidas adequadas para o controlo prático dos dados da população. A nível central, estão envolvidas na vigilância duas estruturas: a unidade nacional de vigilância e o laboratório nacional de referência, cujas funções estão bem definidas e são complementares: • Receber as fichas individuais de notificação de caso e as respectivas amostras de LCR expedidas pelos distritos e pelas regiões; • Introduzir os dados a partir das fichas individuais de notificação enviadas pelos distritos; • Verificar todas as semanas se os frascos de TI chegaram bem ao laboratório nacional de referência e, caso contrário, tomar as medidas adequadas; • Acompanhar a disponibilidade e a transmissão dos resultados laboratoriais; • Analisar e interpretar os dados (epidemiológicos e laboratoriais) por distrito e região; • Analisar as tendências e interpretar os dados de vigilância e laboratoriais enviados pelos distritos e pelas regiões; • Partilhar os resultados com os parceiros locais e internacionais; • Assegurar um acompanhamento baseado em indicadores de desempenho; • Supervisionar as actividades das regiões e dos distritos sanitários e prestar-lhes apoio técnico; • Fornecer informação de retorno às regiões e aos distritos; • Utilizar os dados para avaliar os objectivos nacionais e orientar as iniciativas destinadas a erradicar as epidemias de meningite em África; • Aprovisionar regularmente as regiões e os distritos de kits de colheita, meios e materiais de transporte (TI e criotubos), e reagentes de diagnóstico (coloração de Gram, Pastorex/TDR), bem como de meios de recolha de dados; • Identificar as necessidades de formação, elaborar um plano na matéria e participar, em colaboração com as regiões e os distritos, na organização da formação dos profissionais de saúde a nível periférico, centrada nas definições de caso, nas técnicas de colheita de amostras de LCR e na gestão de dados de vigilância e laboratoriais (fichas lineares descritivas, EPI Info e Health Mapper). 24 11.5 OMS e parceiros Os escritórios nacionais da OMS, as equipas de apoio interpaíses, o Escritório Regional da OMS para a África e a Sede da OMS estão à disposição dos países para qualquer apoio técnico à colocação em prática da vigilância da meningite. Envidarão igualmente esforços para sensibilizar para a mobilização de recursos financeiros e coordenar actividades de luta contra a meningite. O apoio de centros de colaboração e de parceiros como a rede MenAfriNet (ver Anexo 11) é absolutamente essencial. A OMS contribuirá, muito em particular, com a sua perícia nos seguintes domínios: • Avaliação do sistema de vigilância e das necessidades, e reforço das capacidades dos países em termos de formação, equipamentos/consumíveis; • Elaboração de planos nacionais de luta contra a meningite e de planos de acção anuais; • Apoio técnico na investigação de casos e surtos de meningite, a pedido dos países; • Aprovisionamento dos países em meios de transporte (TI) para as amostras de LCR; • Envio das amostras para os centros de colaboração, para efeitos de controlo externo de qualidade, bem como de tipagem e sequenciação; • Formação na gestão de dados; • Análise, cartografia e avaliação dos riscos, e elaboração de modelos de previsão; • Desenvolvimento de bases de dados sub-regionais; • Informação de retorno aos países sobre os dados epidemiológicos da região. 11.6 Outros sectores (exército, sector privado, organizações confessionais, ONG, etc.) Estes sectores protegem a saúde de uma grande parte da população. Devem ser envolvidos no conjunto do processo de vigilância ao seu nível da pirâmide de saúde. O Anexo 10 descreve os papéis e as responsabilidades que competem ao nível distrital, ao nível regional ou ao nível central, a fim de colocar em prática os esforços necessários para dar resposta às necessidades suplementares de uma maior vigilância caso a caso. É descrito um papel genérico para cada nível (distritos e regiões), mas convém adaptá-lo à organização de cada país. 11.7 Adaptação às epidemias Em caso de epidemia aguda, quando surgem muitos casos num curto espaço de tempo que absorvem o sistema de saúde ou os recursos materiais, aconselha-se estabelecer critérios que permitam identificar as prioridades em matéria de vigilância. • Em primeiro lugar, a vigilância deve conduzir sempre a uma tomada de decisão sobre a resposta em cada distrito (detecção da ultrapassagem do limiar e confirmação dos agentes patogénicos). 25 • Contudo, se o país conduzir uma vigilância caso a caso, idealmente, deve continuar a recolher todos os dados dessa vigilância, mesmo que a recolha de tais informações não seja sistemática e a sua introdução informática não seja imediata. Consoante os recursos disponíveis a cada nível, as actividades de vigilância podem ser adaptadas da seguinte forma: • Continuar a preencher correctamente as fichas de investigação de caso para todos os casos (uma ficha e um número EPID para cada caso); • Assegurar-se de que os dados sobre os casos são apresentados de forma agregada todas as semanas, de modo a determinar as acções a empreender (Anexo 6); • Colher LCR de tantos casos quanto possível, visando pelo menos 50% dos casos, a fim de poder confirmar 10 amostras positivas por zona epidémica e transmiti-las rapidamente aos laboratórios de nível superior; • Analisar prioritariamente as amostras dos distritos em fase de alerta ou que tenham ultrapassado recentemente o limiar epidémico, a fim de identificar o agente patogénico responsável e organizar a resposta; • Comunicar rapidamente os resultados laboratoriais, a fim de clarificar as medidas de resposta (assistência a casos e vacinação reactiva). No final da epidemia: • Todas as amostras deverão ter sido analisadas e os resultados transmitidos e introduzidos na base de dados; • Os dados de todas as fichas individuais de notificação deverão ser introduzidos na base de dados. 12. PLANO DE PREPARAÇÃO E RESPOSTA ÀS EPIDEMIAS DE MENINGITE O objectivo de um plano de preparação e resposta às epidemias de meningite (PRE) consiste em reforçar a capacidade do distrito de organizar uma resposta rápida a uma epidemia de meningite. Esse plano deve: • Apoiar-se na avaliação de riscos específicos do distrito e precisar os recursos disponíveis dedicados à preparação e à resposta às epidemias; • Ter em conta as doenças com potencial epidémico no distrito e em distritos vizinhos; • Fornecer estimativas relativas à população em risco de doença com potencial epidémico e outras emergências de saúde pública; • Indicar claramente, para cada epidemia, qual o laboratório de referência encarregado da confirmação; • Calcular as necessidades de medicamentos, vacinas e fornecimentos para cada doença de potencial epidémico susceptível de ocorrer no distrito; • Ser testado antes da sua colocação em prática; • Incluir no plano de formação os procedimentos operacionais normalizados para a preparação e resposta às epidemias de meningite em África. 26 Componentes essenciais do plano de preparação e resposta às epidemias: 1. Designação dos comités de coordenação a todos os níveis; 2. Epidemiologia e vigilância, nomeadamente gestão de dados; 3. Definição das etapas de uma estratégia de comunicação em torno dos riscos, nomeadamente através da mobilização social; 4. Medidas de intervenção consoante as fases esperadas da epidemia; 5. Laboratório: colheita, manipulação, transporte e tratamento das amostras; 6. Assistência a casos, tratamento (antibióticos) e outros; 7. Tratamentos profilácticos de pré-exposição e pós-exposição (fora das epidemias e no círculo dos casos); 8. Estratégias de vacinação; 9. Reforço das capacidades, nomeadamente para formação, reuniões de sensibilização necessárias e exercícios de simulação; 10. Logística, nomeadamente listas de fornecimentos; 11. Vigilância reforçada durante a epidemia; 12. Investigação operacional e documentação da resposta ao surto epidémico; 13. Comunicação sobre os riscos; 14. Acompanhamento e avaliação; 15. Coordenação. 13. VACINAÇÃO REACTIVA E CRITÉRIOS DE SELECÇÃO DA VACINA A escolha do tipo de vacina a utilizar (ver Anexo 4) deve basear-se nos resultados laboratoriais de pelo menos 10 amostras positivas (por cultura ou PCR). Devem ser envidados esforços para colher e analisar amostras de LCR o mais cedo possível, a fim de promover a selecção da vacina apropriada. Na ausência de confirmação laboratorial de que a epidemia se deve a um serogrupo específico de Nm, a utilização de vacinas antimeningocócicas deve ser altamente desaconselhada. Seja qual for a situação, nomeadamente quando o número mínimo necessário de amostras positivas não é atingido, a árvore de decisão deve ser utilizada de forma flexível, de modo a orientar a escolha, tendo em conta todas as informações epidemiológicas e laboratoriais disponíveis no país. Convém, nomeadamente, considerar as seguintes acções: • A análise da distribuição geográfica pode contribuir para direccionar melhor as intervenções. • A análise dos grupos etários atingidos é importante e pode contribuir para direccionar os diferentes grupos etários para a vacinação ou para a utilização de diferentes vacinas para os diferentes grupos etários. • É importante manter-se informado quanto à introdução e distribuição da vacina MenAfriVac®: o Se uma campanha de vacinação com MenAfriVac® já estiver prevista e o serogrupo A identificado, a utilização de MenAfriVac® poderá ser privilegiada; 27 o Se uma campanha de vacinação com MenAfriVac® já tiver sido realizada e o serogrupo A identificado, deverá ser realizada uma investigação, nomeadamente através do envio de amostras de LCR para o laboratório de referência para confirmação (ver Anexo 5). • Em certas situações (campos de refugiados ou de pessoas deslocadas, ou instituições fechadas), poderão ser aplicados outros critérios de decisão. • O êxito de uma campanha de vacinação assenta, em grande parte, na rapidez da sua execução. A vacinação deverá ter lugar no prazo máximo de quatro semanas após a ultrapassagem do limiar epidémico. 14. ASSISTÊNCIA A CASOS E CONTACTOS 14.1 Assistência a casos4 Tratar todos os casos de meningite o mais rapidamente possível, com antibióticos apropriados, em conformidade com o protocolo de tratamento em vigor a nível nacional. Se possível, praticar uma punção lombar antes da terapia com antibióticos. Iniciar o tratamento presuntivo sem esperar pelos resultados laboratoriais. Tratamento recomendado para os casos suspeitos de meningite bacteriana, aquando de epidemias de meningite meningocócica: • Em crianças até aos 2 meses de idade: ceftriaxona 100 mg/kg/dia, uma vez por dia, por via IM ou IV, durante 7 dias; • Em crianças a partir dos 2 meses: ceftriaxona 100 mg/kg/dia, uma vez por dia (máximo 2 g), por via IM ou IV, durante 5 dias; • Em crianças com mais de 14 anos e em adultos: ceftriaxona 2 g/dia, uma vez por dia, por via IM ou IV, durante 5 dias. Os pacientes admitidos em centros de saúde em quem não é observada nenhuma melhoria num prazo de 48 horas, ou que apresentem convulsões ou alterações no estado de consciência, devem ser transferidos para o hospital. Aquando de epidemias de grandes proporções que ocorram em zonas muito isoladas e que possuam apenas poucas infra-estruturas viáveis, podem ser aplicados protocolos de tratamento com ceftriaxona de dose única. Contudo, é essencial assegurar um acompanhamento dos casos no seio da comunidade após 24 horas e orientá-los para um hospital, caso se afigurem necessários cuidados suplementares. Fora dos períodos de epidemia, a duração recomendada do tratamento de meningite bacteriana, em crianças de qualquer idade e em adultos, está compreendida entre sete e 10 dias. Para os casos suspeitos de meningite bacteriana, aquando de surtos de meningite pneumocócica, e para 4 Organização Mundial da Saúde (2014). Revisão das orientações para a resposta aos surtos de meningite na África Subsariana, Levantamento Epidemiológico Semanal, vol. 89, pp. 580-586. https://www.who.int/wer/2014/wer8951_52/fr/ 28 os casos confirmados de meningite pneumocócica, aquando de surtos ou não, convém considerar o prolongamento do tratamento até 14 dias5. 14.2 Assistência a contactos Por razões logísticas, e na medida em que os benefícios suplementares são incertos, não se recomenda administrar profilaxia aos contactos familiares de um caso aquando de uma epidemia. Fora de períodos epidémicos, recomenda-se que os contactos familiares de casos prováveis ou confirmados de meningite meningocócica recebam uma quimioprofilaxia que consiste em administrar uma dose única de ciprofloxacina (dose única de 500 mg por via oral em adolescentes e adultos; 15 mg/kg por via oral em crianças com menos de 12 anos) ou de ceftriaxona (dose única de 250 mg por via IM em adultos; 125 mg por via IM em crianças com menos de 12 anos). A rifampicina não é recomendada na cintura da meningite em virtude do risco de resistência a antibióticos. A profilaxia deve ser administrada logo que possível (idealmente, no próprio dia, ou em dois dias) após o diagnóstico, a fim de limitar o risco de novos casos no seio do agregado familiar. Nota: a ciprofloxacina está disponível em comprimidos (250 mg) ou em xarope 50 mg/ml (formulário modelo para crianças 2010 da OMS). 15. COMUNICAÇÃO DO RISCO O risco é o factor que mais influencia o comportamento e as decisões das pessoas. Parece hoje claro que não é possível gerir riscos de saúde pública sem comunicação. Esta é cada vez mais considerada como um instrumento essencial que permite aos indivíduos e às organizações, incluindo aos governos, gerir eficazmente os riscos. Uma abordagem estratégica da comunicação sobre os riscos, que consiste em tê-los em conta antes de estes evoluírem para uma crise, pode contribuir para reduzir os custos de comunicação, desde que tal abordagem faça parte integrante do processo global e seja planeada. Tomar em consideração a comunicação do risco contribui para a realização de, pelo menos, três objectivos, se a estratégia for bem colocada em prática. Pode permitir: • Prevenir e reduzir o risco de contaminação por meningite; • Promover estilos de vida saudáveis; • Integrar a prevenção, a protecção e a promoção da saúde em todas as abordagens de saúde pública. Aquando de uma epidemia de meningite, a comunicação visa preencher a lacuna entre a definição de risco formulada pelos peritos e a percepção que o público tem. Regra geral, admite- 5 Organização Mundial da Saúde (2016). Surtos de Meningite Pneumocóccica na África Subsariana. Levantamento Epidemiológico Semanal, vol. 91, pp. 298-302. 29 se que os peritos e as pessoas ditas «de risco» possam ter uma compreensão e uma interpretação diferentes da noção de risco. Para os peritos técnicos, este está directamente relacionado com a natureza e a extensão do PERIGO, sendo este o surto de meningite, no caso em apreço. Para o público (ou outras pessoas envolvidas), o perigo está ligado a muitos outros factores e à sua capacidade de suscitar um sentimento de INDIGNAÇÃO (medo, inquietude, investimento emocional intenso). Daí a fórmula: RISCO = PERIGO + INDIGNAÇÃO6. Para instaurar uma comunicação sobre os riscos adaptada ao nível da preparação e da resposta, é necessário adoptar uma abordagem ascendente e propor depois respostas baseadas nas quatro (4) estratégias de comunicação sobre os riscos. 1. Identificar potenciais riscos. 2. Identificar grupos a acompanhar (população através dos meios de comunicação, peritos e doadores). 3. Preparar mensagens adaptadas ao contexto e específicas para o público-alvo, incluindo informações precisas baseadas em dados factuais, mensagens essas que devem ter em conta o contexto cultural. 4. Assegurar-se da credibilidade do porta-voz e da organização. 5. Acompanhar os dados de comunicação, a fim de identificar todos os sinais de indignação e reagir a eles logo que possível (antes que a situação evolua para uma gestão de crise). 6. Comunicar de forma rápida e regular (começando assim que o acontecimento ou a crise se anuncia). Os elementos supramencionados devem ser implementados antes de passar à aplicação das quatro estratégias de comunicação sobre os riscos descritas abaixo, pela ordem proposta, segundo o nível de surto e de percepção das populações: Estratégia N.º 1. Educação para a saúde (e relações entre intervenientes e parceiros): aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é relativamente baixo e o investimento emocional continua limitado, ou em caso de indiferença. Estratégia N.º 2. Sensibilização preventiva: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é significativo, mas não suscita grande preocupação ou indignação no seio da população, a qual pode permanecer indiferente ao problema. Estratégia N.º 3. Gestão da indignação ou de crise: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é baixo (ou até inexistente), mas suscita uma grande indignação ou preocupação, ou uma reacção desproporcionada face ao risco real. 6 Peter Sandman in Responding to Community Outrage. Strategies for Effective Risk Communications. Primeira edição publicada em 1993 pela American Industrial Hygiene Association. Direitos de autor transferidos para o autor, Peter M. Sandman, em 2012. http://psandman.com/media/RespondingtoCommunityOutrage.pdf. 30 Estratégia N.º 47. Comunicação de crise: aplicável quando o perigo (de epidemia de meningite) é significativo ou iminente e suscita um elevado nível de medo. 16. PESQUISA OPERACIONAL E DOCUMENTAÇÃO DA RESPOSTA À EPIDEMIA Para formular estratégias que visam eliminar a meningite na África Subsariana, convém definir eixos prioritários de investigação. Esta investigação deve cobrir vários sectores (vigilância, testes de diagnóstico, resistência a antibióticos, etc.) e pode ser adaptada consoante o país. As informações assim obtidas podem servir de base à elaboração de linhas orientadoras. Além disso, devem ser mobilizados recursos, a fim de conduzir investigações operacionais essenciais cujos resultados deveriam permitir melhorar a luta contra as epidemias de meningite em África. No termo da fase de resposta, a equipa distrital de gestão sanitária deve recolher todos os elementos pertinentes na documentação e na avaliação da resposta à epidemia, nomeadamente actas de reuniões, relatórios de actividades, processos, relatórios sobre a epidemia e relatórios de avaliação. Convém preparar igualmente uma folha de rosto que apresente todos os documentos supramencionados, os quais se tornarão uma fonte de dados essencial para a avaliação da resposta. A equipa local pode realizar ela própria esta última (avaliação interna) ou ser apoiada por outros níveis e parceiros intervenientes na resposta. 17. COORDENAÇÃO A planificação e a coordenação gerais deveriam estar previstas a nível nacional, provincial e distrital. São da responsabilidade das autoridades sanitárias, mas necessitam da intervenção de toda uma série de parceiros. A criação de um comité de gestão de situações de emergência de saúde pública, bem antes da estação epidémica, é o meio mais eficaz para planear, coordenar e supervisionar actividades de inúmeros parceiros, de modo a assegurar a detecção precoce de epidemias e o lançamento sem demora de uma resposta apropriada. O comité deve ser dirigido por representantes do Ministério da Saúde e compreender membros do pessoal dos principais hospitais da região, dos laboratórios de referência e de outros parceiros que possam estar envolvidos no tratamento dos doentes e na vigilância das epidemias, reunindo-se regularmente, antes e durante a estação epidémica. O Comité de Gestão de Situações de Emergência de Saúde Pública tem por função: • Fazer por ter o sistema de vigilância implementado na estação epidémica, por que este cubra o conjunto do país, das regiões, das províncias ou dos distritos, e por que os profissionais de saúde recebam formação na identificação de casos e em meningite, bem como na colheita, transmissão, análise e acompanhamento dos dados logo que fiquem disponíveis; 7 Estratégias de comunicação sobre os riscos. Reunião anual do Fórum Mundial sobre Comunicação, Sede da OMS, Genebra. 31 • Garantir que as informações, as formações e os fornecimentos médicos necessários são colocados à disposição, de modo a prestar o melhor tratamento possível aos doentes nos centros de saúde mais recônditos; • Assegurar-se da distribuição das vacinas apropriadas, em função das necessidades, e coordenar as campanhas de vacinação; • Divulgar informações destinadas ao grande público, relativamente aos riscos de meningite, à conduta a adoptar para beneficiar de tratamento, em caso de suspeita de meningite, e a campanhas de vacinação eventualmente previstas. O Comité deve agir de forma a que a meningite seja integrada no plano sanitário nacional para gestão de situações de emergência e catástrofes. 18. ACOMPANHAMENTO E SUPERVISÃO A nível distrital O médico-chefe do distrito assumirá a supervisão, a fim de garantir que o pessoal dos estabelecimentos de saúde esteja bem informado sobre o processo. Nos estabelecimentos de saúde estabelecidos em zonas de risco de epidemia de meningite, o pessoal terá formação na prática da punção lombar, bem como na colheita, na manipulação e no transporte das amostras de LCR. A formação dispensada cobrirá igualmente a assistência a casos de meningite, as noções de limiar de alerta e limiar epidémico, bem como a análise de dados e os procedimentos de notificação com a ajuda de formulários de VRID. Durante a estação epidémica, o comité de gestão de situações de emergência de saúde pública deve ser reactivado (caso já não esteja operacional) para a tomada de decisões, recomendando- se reuniões semanais (ver Anexos 12 e 14). A nível provincial ou regional O responsável pela vigilância a este nível assistirá e supervisionará as actividades de vigilância reforçada da epidemia de meningite a nível distrital. Os pontos focais de vigilância de outras doenças evitáveis pela vacinação (tais como a poliomielite, o sarampo e a febre amarela) serão mobilizados para a vigilância reforçada da meningite. Os recursos do programa de vigilância da paralisia flácida aguda poderão dar um contributo (logístico) importante para a vigilância reforçada da meningite no quadro da VRID. O responsável pela vigilância a nível regional ou provincial implementará um sistema de vigilância dos distritos em fase de alerta ou em fase epidémica, assegurar-se-á da confirmação das amostras de LCR em laboratório, bem como do retorno dos resultados, e verificará se as amostras colhidas nos distritos em alerta ou com epidemia foram enviadas para o laboratório regional ou nacional de referência. Durante a estação epidémica, o comité de gestão das situações de emergência de saúde pública a nível provincial deve ser reactivado (caso já não esteja operacional), a fim de melhorar a tomada de decisão, bem como a gestão e a coordenação da resposta a potenciais surtos de 32 meningite, e de prestar apoio aos distritos. Recomenda-se reuniões semanais, sendo que, nesta fase, é necessária uma supervisão contínua a nível nacional. Ao nível da unidade nacional de vigilância epidemiológica Durante a estação epidémica, o responsável pela vigilância epidemiológica a nível nacional deve acompanhar todas as semanas os distritos que atingem o limiar de alerta. De seguida, deve verificar junto do laboratório se as amostras de LCR conservadas em meios TI ou em criotubos começaram a chegar, provenientes dos distritos em causa. Se não tiver sido recebida nenhuma amostra, convém determinar sem demora como ajudar o distrito a garantir a confirmação do diagnóstico em laboratório. Outras actividades importantes que devem ser conduzidas a este nível incluem: • Vigilância dos aprovisionamentos de vacinas; • Vigilância dos aprovisionamentos de medicamentos; • Disponibilização de ferramentas de gestão de dados; • Acompanhamento dos indicadores de desempenho (ver Anexos 2A e 2B). O acompanhamento do desempenho da vigilância da meningite permite avaliar se esta se desenrola correctamente e identificar os pontos problemáticos que podem ser melhorados. O comité nacional de gestão de situações de emergência de saúde pública deve ser reactivado para analisar a situação, formular recomendações sobre as medidas apropriadas de luta contra as epidemias e melhorar a gestão de potenciais surtos de meningite. Reunir-se-á todas as semanas, a fim de passar em revista os dados epidemiológicos e laboratoriais e decidir as medidas de supervisão e de acompanhamento necessárias para apoiar as regiões e os distritos atingidos. O comité nacional de gestão de situações de emergência de saúde pública deve igualmente encetar acções de sensibilização que visem mobilizar recursos (fundos, medicamentos, reagentes, vacinas e logística). Deve ser criada uma equipa de resposta rápida a nível nacional, com a participação de parceiros, a qual deve ser encarregue de realizar investigações no terreno e acelerar a colocação em prática das medidas de luta contra a epidemia. Para a composição do comité de gestão de situações de emergência de saúde pública e da equipa de resposta rápida, é favor consultar o guia técnico para a VRID8 e os documentos do Ministério da Saúde. A nível do laboratório nacional de referência O responsável pelo laboratório nacional de referência (LNR) deve assegurar, através do ponto focal do laboratório, que os testes praticados são de boa qualidade e que os resultados são reenviados muito rapidamente a nível distrital. Deve também implementar uma informação 8 Kasolo F, Congou J-B, Perry H. Technical guidelines for integrated disease surveillance and response in the African region. 2010. http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/integrated-disease-surveillance/features/2775-technical-guidelines-for- integrated-disease-surveillance-and-response-in-the-african-region.html 33 regular de retorno sobre as amostras colhidas e tratadas, a fim de limitar os riscos de contaminação e os problemas de manipulação ou transporte. Além disso, deve organizar a regular formação e supervisão dos laboratórios estabelecidos nas províncias e nos distritos, bem como assegurar a disponibilidade dos reagentes e do material de laboratório. Deve também fazer por que 10 a 20% dos isolados positivos sejam enviados para os centros de colaboração da OMS, para um controlo externo de qualidade (em conformidade com as normas internacionais) quanto à genotipagem ou à sequenciação genética. A nível do grupo nacional de coordenação técnica Será implementado um grupo nacional de coordenação técnica em cada país, composto pelo responsável pela vigilância epidemiológica, pelo responsável pelo laboratório nacional de saúde pública e pelo funcionário da OMS responsável pelo controlo e prevenção de doenças a nível do país (CPD). Este grupo reunir-se-á todas as semanas, a fim de acompanhar a colocação em prática das actividades de vigilância reforçada da meningite. O grupo nacional de coordenação técnica deve fazer por que os contributos dos parceiros sejam tidos em consideração e por que todas as actividades sejam bem coordenadas. Terá por responsabilidade não só assegurar a informação de retorno e prestar contas sobre o desempenho da vigilância junto de todos os intervenientes envolvidos, mas também redigir o relatório de avaliação sobre a resposta do país à epidemia. 19. INFORMAÇÃO DE RETORNO A informação de retorno é essencial para melhorar a gestão dos casos, reforçar a motivação do pessoal periférico e assegurar uma melhor planificação das estratégias de controlo e prevenção a nível periférico. Deve implementar-se um mecanismo, a fim de comunicar a nível periférico informações sobre as análises laboratoriais, as tendências das doenças e o desempenho em termos de vigilância. Este mecanismo deve incluir: • Preparação e divulgação de boletins de informação, actividades de informação de retorno, ou relatórios de supervisão; • Visitas de supervisão formativa no terreno; • Reuniões periódicas de intercâmbio entre as partes envolvidas na vigilância. Relatórios, boletins, anuários estatísticos, websites e outros poderão ser utilizados na informação de retorno (ver indicadores de desempenho apresentados nos Anexos 2A e 2B). A equipa de apoio interpaíses para a África Ocidental publica um boletim semanal (abaixo) que resume todos os dados recolhidos e comunicados pelos países da cintura da meningite no decurso dos últimos anos. Este boletim está disponível no seguinte endereço: http://www.who.int/emergencies/diseases/meningitis/epidemiological/en/ . 34 35 ANEXOS Anexo 1: Ficha individual de notificação MINISTÉRIO DA SAÚDE I FORMULÁRIO GENÉRICO DE NOTIFICAÇÃO COM BASE NOS CASOS Nome do país ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: ____________________ Distrito: _____________________ Região: ____________________ □ Cólera □ Doença 2: ...... □ Meningite □ Outra (é favor precisar): _______________ N.° EPID: / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ / (a completar a nível distrital) País Região Distrito Ano Doença N.° do caso IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Apelido do paciente: ___________________________ Nome(s) próprio(s) do paciente: ______________________________ Data de nascimento: ____/____/______ ou Idade em anos: _______ ou Idade em meses (se < 2 meses) ________ ou Idade em dias (se < 1 mês) ___________ Sexo: □ Feminino □ Masculino Profissão/actividade (indicar criança, caso se trate de uma criança com menos de 5 anos): ___________ Local de residência do paciente Distrito de residência: ______________ Cidade/Aldeia: _________________ Bairro/Zona: _____________________ □ Urbano / □ Rural____________________________________________ Nome do pai/da mãe/do responsável legal: _______________________ Número de telefone do paciente ou do responsável legal: ______________ Data da consulta: _____ / ____ / _____ Data da declaração da doença: ____ / ____ / _____ □ Hospitalizado/Em observação □ Ambulatório Desfecho: □ Curado □ Morto □ Em tratamento □ Desconhecido PACIENTE VACINADO: □ SIM □ NÃO □ NÃO SABE Caso não se trate de um caso de meningite: Tipo de vacina: ____________ Número de doses: ____ □ Não sabe Data da última vacina: ___ / ___ / ____ 36 Para todos os casos suspeitos de meningite, vacinas recebidas: MenAC □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe MenACW □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe MenACWY □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe Conjugada A □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-1 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-2 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe PCV13-3 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 1 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 2 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe HiB 3 □ Sim. Data: __ / __ / ___ □ Não □ Não sabe Fonte das informações relativas à vacinação: □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido □ boletim de vacinas □ registo de vacinas □ verbal □ desconhecido AMOSTRA RECOLHIDA: □ SIM □ NÃO (Nota: SE A REPOSTA FOR NÃO, é favor preencher o formulário e devolvê-lo ao CISVE distrital) SE A RESPOSTA FOR NÃO: Porquê: □ Ausência de kit □ □ Estado do paciente □ Outra: _____________________________ SE A RESPOSTA FOR SIM: Data de colheita da amostra: ____/ ____/ __ Hora de colheita da amostra: /__/__/ h __/ __/ min Fonte da amostra: □ Fezes □ Sangue □ LCR □ Outra: ______________________________________ Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Data e hora da inoculação em meio de transporte: Dia ___/ ____/ ______ às /__/__ h __/__ min Amostra(s) enviada(s) ao laboratório: □ Sim □ Não Se a resposta for não, porquê? _____________________________ Acondicionamento: □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro: __________________________________ TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): _________________ Resultados: ___________________ Data de envio da amostra para o laboratório: ____/ ____/ ______ Nome do laboratório: ____________________ Data de notificação a nível superior: __/ __/ __ Pessoa que preencheu a ficha: ________________ Tel.: _____ Data de envio da ficha para o distrito: ___/ ___/ ____ Data de recepção da ficha pelo distrito: ___ / ___ / ____ Data de envio da ficha para a região: ___/ ___/ ____ Data de recepção da ficha pela região: ___ / ___ / ____ Data de envio da ficha a nível central: ____/____/______ 37 LABORATÓRIO DO DISTRITO DE: __________________________________________________ Data de recepção: ____/ ____/ ____ Hora: ____/ h ____/ min N.º no registo do laboratório: _____________ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): _____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia□ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR □ Outra (é favor precisar): _____________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): ____________ Resultados: _____________________ Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): ________________________________________ Data de envio das amostras para o laboratório de referência: ____/____/______ LABORATÓRIO REGIONAL DE: ____________________________________________________ Data de recepção: ____/ ____/ ____ Hora: ____/ h ____/ min N.º no registo do laboratório: ____________ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): ____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia □ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR □ Outra (é favor precisar): ___________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo TDR praticado: □ Cólera □ Meningite □ Outro (é favor precisar): ____________ Resultados: _____________________ Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Cultura: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. Pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): _________ □ Contaminada □ Negativa Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): ______________________________________ Antibiograma: Ceftriaxona: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Penicilina G: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Oxacilina: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Outro ______________: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Data de envio das amostras para o laboratório de referência: ____/____/______ 38 LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA: ___________________________________________________ Data de recepção: __/ ___/ ___ Hora: ___ h ___ N.º EPID no tubo? □ SIM □ NÃO N.º no registo do laboratório: _______ Amostra(s) recebida(s): □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Meio Cary Blair □ Outro (é favor precisar): ____________ Condições de transporte da(s) amostra(s): □ Adequadas □ Inadequadas Aspecto da amostra: LCR: □ Límpido □ Turvo □ Hemático □ Xantocrómico □ Cítrico □ Opaco □ Purulento Fezes: □ Aguadas □ Mucóides □ Muco-sanguinolentas □ Sanguinolentas Tipo de análises realizadas: □ Citologia □ A fresco □ Gram □ Látex □ TDR/tira reagente □ Outra (é favor precisar): ______________ Citologia: Leucócitos / ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ mm3 PN / ___/ ___/ % LINFA / ___/ ___/ % Gram: □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outros agentes patogénicos □ Negativo Resultados do teste de diagnóstico rápido (TDR/tira reagente): □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ Negativo Látex: □ NmA □ NmC □ NmW/Y □ NmB □ S. pneumoniae □ HiB □ Negativo Cultura: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. Pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): __________ □ Contaminada □ Negativa PCR: data do PCR: ____/ ____/ ______ Tipo de PCR: □ Em tempo real □ Convencional □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): ______________ □ Contaminada □ Negativa Serotipo: / ____/ ____/ Outra análise (é favor precisar o tipo e os resultados obtidos): _______________________ Resultado laboratorial final: □ NmA □ NmC □ NmW □ NmY □ NmB □ NmX □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ H. influenzae indeterminada □ StrepB □ Outros agentes patogénicos (é favor precisar): ________________ Antibiograma: Ceftriaxona: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Penicilina G: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Oxacilina: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Outro ______________: □ Sensível □ Resistente □ Intermédio Não efectuado Observações: _____________________________________________________________________________________ Data de envio dos resultados para o Departamento de Vigilância do Ministério da Saúde: ______ / ______ / ______ 39 Anexo 2A: Indicadores de desempenho (vigilância reforçada) Indicador Alvo 1. Percentagem de distritos que notificaram todas as semanas, em tempo oportuno, os casos de meningite e as mortes devidas a esta doença 80% 2. Percentagem de distritos em alerta ou epidemia que foram objecto de uma investigação documentada num prazo de 48 horas após terem atingido o limiar de alerta ou epidémico 80% 3. Percentagem de distritos em alerta ou epidemia que enviaram pelo menos 10 frascos de TI para o laboratório nacional de referência após terem atingido o limiar de alerta 80% 4. Percentagem de distritos em epidemia que confirmaram o serogrupo de pelo menos 10 casos suspeitos de meningite nos 7 dias após a ultrapassagem do limiar de alerta ou epidémico 80% 5. Percentagem de distritos em alerta e em epidemia que receberam os resultados das amostras enviadas para o laboratório nacional de referência nos 7 dias após a recepção dos frascos de TI por estes últimos 80% 6. Percentagem de culturas negativas entre as amostras de LCR recebidas todas as semanas no laboratório de referência < 20% 7. Percentagem de amostras contaminadas entre as amostras de LCR recebidas todas as semanas no laboratório de referência < 20% 8. Percentagem de países que notificaram atempadamente os dados semanais (de vigilância e resultados laboratoriais) à OMS 80% 9. Percentagem de boletins semanais de informação de retorno sobre a meningite produzidos pela OMS (e enviados para os países, para a sede do Escritório da OMS para a África e para os parceiros) 80% 10. Percentagem de casos suspeitos em que foi praticada uma punção lombar > 50% 40 Anexo 2B. Indicadores de desempenho (vigilância caso a caso) Indicador Alvo 1. Percentagem de distritos que submeteram atempadamente a base de dados de vigilância ao Escritório Nacional de Vigilância > 80% 2. Percentagem de casos cuja evolução está actualizada > 90% 3. Percentagem de casos suspeitos vacinados com MenAfriVac© cujo estado vacinal foi comunicado > 80% 4. Percentagem de casos em que foi praticada uma punção lombar > 80% 5. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência em meio Trans-Isolate > 50% 6. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência > 70% 7. Percentagem de casos em que o prazo decorrido entre a data da colheita de LCR e a data de recepção no laboratório nacional de referência é inferior a 7 dias > 50% 8. Percentagem de amostras de LCR em que foi efectuada uma coloração de Gram num laboratório que não o laboratório nacional de referência > 70% 9. Percentagem de amostras de LCR recebidas no laboratório nacional de referência e submetidas a uma análise de confirmação (cultura, PCR) > 90% 10. Percentagem de amostras de LCR contaminadas aquando da cultura no laboratório nacional de referência < 10% 11. Percentagem de amostras de LCR contaminadas aquando do PCR no laboratório nacional de referência < 10% 12. Percentagem de amostras de LCR em que foi confirmada a presença de HiB, S. pn, Nm e outros agentes patogénicos > 30% 41 Anexo 3 Preparação do pedido de vacinas junto do ICG Para ter acesso à reserva de emergência de vacinas do ICG, os países devem: • Produzir dados factuais que atestem um surto de doença meningocócica; • Fornecer a confirmação laboratorial do serogrupo de Nm em causa; • Elaborar e apresentar um ou mais planos de acção para a(s) campanha(s) de vacinação; • Dar provas da disponibilidade dos recursos necessários para o armazenamento e o transporte, a fim de garantir uma entrega e um armazenamento seguro e eficaz das vacinas na zona atingida. Deve ser preparado um microplano para cada distrito visado por uma campanha de vacinação, competindo às autoridades sanitárias do distrito formular e submeter esse plano, o qual visa preparar a campanha de forma exaustiva e obter as vacinas necessárias. O microplano deve incluir: • Nome dos subdistritos visados pela vacinação; • População total actualmente presente nas zonas visadas; • População visada pela vacinação; • Tipo e quantidade de vacinas necessárias; • Quantidade de outros fornecimentos necessários (seringas autoblocantes, caixas de segurança, seringas de diluição de 10 ml, algodão, luvas); • Número de equipas encarregadas da campanha (cada qual requer agentes vacinadores e registadores, um serviço de ordem e um supervisor); • Número de supervisores: a nível da equipa, do distrito, da província e central; • Dispositivo de formação das equipas de vacinação; • Necessidades logísticas: equipamento de cadeia de frio, veículos; • Dispositivo de gestão dos resíduos produzidos pela campanha; • Medidas previstas para os inquéritos de cobertura da campanha de vacinação. O orçamento deve prever: • Subsídios para os membros da equipa de vacinação; • Despesas de mobilização social (incluindo subsídios do pessoal); • Despesas logísticas; • Despesas de gestão dos resíduos; • Despesas do inquérito de cobertura. O endereço de correio electrónico do ICG é o seguinte: ICGsecretariat@who.int O formulário está disponível em: http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/icg/en/ 42 Anexo 4: Árvore de decisão para a escolha da vacina contra a meningite numa campanha de vacinação reactiva * Confirmação = um resultado positivo decorrente de uma cultura ou de um PCR Limiar de alerta atingido ≥ 10 casos confirmados* de meningite bacteriana disponíveis Sim Não Não Sim Principal agente patogénico: NmA Principal agente patogénico: NmC ou W Principal agente patogénico: NmX Principal agente patogénico: Spn/HiB Realizar uma investigação activa no terreno e obter amostras ≥ 30% dos casos positivos de meningite são de estirpes NmC ou NmW Assistência a casos, sem vacinação Se o limiar epidémico for ultrapassado Vacina contra a meningite meningocóccica A, C, W Vacina conjugada MenA Vacina contra a meningite meningocóccica A, C, W Opção: vacina conjugada monovalente C 43 Anexo 5: Investigação de um caso de Neisseria meningitidis de serogrupo A na cintura da meningite Abril de 2019 Introdução Desde a introdução progressiva, a partir de 2010, da vacina conjugada contra o meningococo de serogrupo A (MACV) na cintura da meningite da África Subsariana através de campanhas de vacinação em massa, 19 países realizaram campanhas de prevenção em massa e 260 milhões de pessoas foram vacinadas. Estudos e dados de vigilância revelaram o efeito considerável da vacina, que se traduz na redução da incidência de N. meningitidis (NmA). Para perpetuar o sucesso das campanhas em massa, a MACV começou a ser integrada nos programas alargados de vacinação em 2016. A vigilância epidemiológica mostrou que, apesar deste grande sucesso e da grande redução das epidemias de NmA na cintura, se continuam a registar casos de NmA, isoladamente ou em pequenos grupos. Estes resultados indicam que o agente patogénico ainda se encontra em circulação, principalmente em bolsas onde a cobertura pela MACV foi mais fraca. Desde as campanhas em massa colocadas em prática pelos países, não foram vacinadas coortes de recém-nascidos, e o número de pessoas em risco de infecção aumentou. O afluxo de novas populações pode também ter influência sobre o número de pessoas em risco. Por conseguinte, é importante acompanhar a incidência da NmA e organizar a vacinação das novas coortes o mais depressa possível. É necessária a avaliação epidemiológica e a confirmação microbiológica de cada caso de NmA, a fim de assegurar que a NmA é mesmo o agente patogénico isolado, confirmar a principal razão pela ocorrência de um caso de NmA numa zona vacinada (essencialmente se a pessoa não foi vacinada ou se se trata de uma falha na vacinação) e compreender o risco potencial para a população da zona, a fim de orientar uma eventual intervenção de saúde pública. É igualmente crucial documentar a duração e a força da protecção oferecida pela MACV. Objecto do documento O presente documento visa fornecer orientações normalizadas às autoridades de saúde pública e aos investigadores a todos os níveis, a fim de planear e conduzir uma investigação para cada caso de meningite por NmA. Estas orientações aplicam-se a todos os países e a todas as regiões que introduziram a MACV. Este documento não tem por objectivo fornecer orientações exaustivas sobre as medidas de luta contra a meningite que devem ser colocadas em prática em resposta à identificação de um caso de NmA. 44 Objectivos das investigações dos casos de NmA A investigação sistemática de todos os casos de NmA visa: • Confirmar o diagnóstico de Neisseria meningitidis de serogrupo A no caso suspeito; • Determinar o estado vacinal do caso e identificar uma eventual falha na vacinação; • Detectar um grupo de casos de NmA não comunicados; • Identificar as zonas de alto risco (população não vacinada/concentração de pessoas susceptíveis de contrair a infecção) para posteriormente recomendar uma vacinação de compensação; • Reunir informações sobre a eficácia da MACV e o impacto da vacinação. Definição de um caso de NmA No quadro desta investigação, • Um caso de NmA é suspeito com base em resultados laboratoriais (incluindo identificação por aglutinação de látex, TDR, PCR ou cultura) a nível infranacional; • Um caso de NmA é confirmado por PCR ou cultura pelo laboratório regional ou nacional de referência. Métodos Devem ser iniciados dois tipos de actividades para a assistência a casos de NmA recém- identificados: • Investigação do caso no terreno, com vista a recolher dados epidemiológicos; • Confirmação microbiológica e caracterização molecular da estirpe. Os laboratórios que encontrem um resultado positivo para a NmA (suspeito ou confirmado) devem informar as autoridades de saúde pública nacionais e regionais de imediato (em 24 horas). As autoridades sanitárias devem de seguida e sem demora: • Pedir ao laboratório detalhes sobre os métodos laboratoriais utilizados; • Obter uma cópia do formulário de Vigilância e Resposta Integradas às Doenças (VRID) do(s) caso(s); • Informar a OMS. A investigação do caso no terreno deve ser organizada o mais depressa possível (na semana após a notificação do caso) e todos os casos suspeitos de meningite devem ser objecto de confirmação em laboratório. 45 1. Investigação epidemiológica dos casos de NmA no terreno Devem ser colocadas em prática as seguintes etapas-chave: A. Preparar a investigação: • Convém constituir uma equipa multidisciplinar de investigação que reúna membros que possuam, no mínimo, experiência em epidemiologia e diagnóstico laboratorial. • Devem recolher-se as informações preliminares de base (incluindo qualquer relatório anterior, qualquer informação relativa ao caso, confirmação em laboratório, etc.) e devem preparar-se os suportes necessários (formulários, linhas orientadoras, quaisquer elementos úteis para o reforço da vigilância, se for caso disso). • Deve compilar-se os mapas da zona em causa e as informações epidemiológicas sobre a incidência da meningite e a distribuição dos serogrupos nessa zona. B. Analisar as informações disponíveis: a equipa de investigação deve passar cuidadosamente em revista a ficha de notificação VRID padrão do caso, preenchida e transmitida pelo pessoal no terreno, a fim de determinar se os dados epidemiológicos, clínicos e demográficos estão completos. Convém avaliar se a definição de caso suspeito de meningite bacteriana foi utilizada correctamente (ver caixa). Se as informações fornecidas não o permitirem, a equipa verificará os sintomas clínicos aquando da entrevista com o paciente. Definições padrão dos casos de meningite bacteriana Caso suspeito: Caso suspeito é qualquer pessoa que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e rigidez da nuca, ou qualquer outro sintoma meníngeo, nomeadamente fontanela abaulada no lactente. Caso provável: Caso provável é qualquer caso suspeito com um líquido cefalorraquidiano (LCR) com aspecto macroscópico turvo, opaco ou purulento, ou com uma taxa de leucócitos > 10 elementos/mm3, ou que revele a presença de uma bactéria identificada pela coloração de Gram, ou que apresente um resultado positivo na detecção de antigénios (por exemplo, no teste de aglutinação de látex). Em lactentes: Contagem de leucócitos no LCR > 100 leucócitos/mm3, ou taxa de leucócitos compreendida entre 10 e 100 leucócitos/mm3 e associada quer a uma taxa elevada de proteínas (> 100 mg/dl) quer a uma diminuição da taxa de glicose (< 40 mg/dl). Caso confirmado: Caso confirmado é qualquer caso suspeito ou provável que seja confirmado em laboratório por cultura ou por identificação (ou seja, por PCR) de um agente patogénico bacteriano (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B) no LCR ou no sangue. 46 C. Conduzir a investigação no terreno: Informações essenciais a recolher para qualquer caso suspeito ou confirmado de NmA 1. Identificação do paciente e informações demográficas: • Número de identificação do paciente, nome, sexo, data de nascimento ou idade; • Local de residência e coordenadas; • Nome da pessoa e relação de parentesco com o paciente, caso a pessoa interrogada seja uma pessoa próxima. 2. Qualquer deslocação efectuada pelo paciente nos 10 dias anteriores ao surgimento da doença. 3. Dados clínicos: • Data da consulta; • Data de colheita da amostra; • Data de aparecimento dos primeiros sintomas; • Sintomas; • Tratamento; • Hospitalização: data de admissão e duração; • Evolução do paciente. 4. Estado vacinal (MACV): • Solicitar o boletim de vacinas e fotografá-lo; • Data e local de vacinação; • Número do lote; • Se o boletim não puder ser consultado, verificar os registos; • Se não for possível encontrar nenhuma informação escrita, deve realizar-se uma entrevista aprofundada cujas respostas devem ser corroboradas por uma terceira pessoa, a fim de assegurar o estado vacinal do paciente. 5. Outros casos (correspondentes à definição de caso suspeito de meningite bacteriana) no domicílio ou na vizinhança próxima: nome, idade e estado vacinal. Estes casos devem ser investigados e verificados no centro de saúde e classificados depois por categoria (ver Classificação). 6. Investigação junto do laboratório: • Data e local da punção lombar; • Local e tipo de análises realizadas; • Resultados das análises; • Diagnóstico final do laboratório (classificação); • Disponibilidade de material de laboratório do caso (alíquota de LCR, isolado em cultura). 47 A equipa de investigação falará com o pessoal médico e deverá localizar e interrogar o paciente. Todas as informações supramencionadas devem ser recolhidas aquando das entrevistas (ficha de investigação de caso de NmA em anexo). Devem igualmente ser recolhidas informações sobre contactos (e vizinhos ou outras pessoas do círculo próximo) que possam corresponder à definição de casos suspeitos de meningite bacteriana. Procurar activamente casos: convém passar em revista os registos dos estabelecimentos de saúde, a fim de garantir que todas as pessoas que correspondem à definição de caso suspeito são sinalizadas e que todas as amostras colhidas são analisadas e objecto de acompanhamento. As zonas a englobar devem incluir a aldeia de residência do paciente, bem como as zonas em que é provável que este tenha sido infectado (caso tenha viajado nos 10 dias anteriores ao aparecimento da doença). D. Reforçar a vigilância: a vigilância deve ser reforçada na zona onde o caso foi notificado, a fim de assegurar a detecção, a colheita de amostras, o diagnóstico laboratorial e a notificação de outros casos eventuais. 2. Confirmação da NmA pelo laboratório Deve ser realizado um teste PCR ou uma cultura de confirmação no laboratório nacional de referência para todos os casos de NmA. Se ainda estiver disponível e não tiver sido analisada no laboratório nacional de referência, a amostra deve ser-lhe enviada para confirmação no prazo de 48 horas. Se a cultura ou o PCR não estiverem disponíveis a nível nacional, a amostra deve ser enviada para um centro de colaboração da OMS. O laboratório nacional de referência deve comunicar rapidamente os resultados à unidade nacional de vigilância, a qual deve assegurar de imediato informação de retorno ao distrito e à região em causa, bem como à OMS. Se os resultados forem inconclusivos ou se as análises forem contraditórias, a amostra deve ser enviada para um centro de colaboração da OMS para confirmação. Além disso, todas as amostras de NmA (ou somente uma parte, caso se trate de um grupo importante) devem ser endereçadas para um centro de colaboração da OMS para análise de confirmação e sequenciação genómica completa dos isolados disponíveis. Se estiver disponível uma única amostra clínica, pode tentar-se uma tipagem por sequenciação multilocus para determinar a sequência-tipo. 48 Classificação do caso Logo que estejam disponíveis junto do laboratório nacional de referência ou do centro de colaboração da OMS, os resultados de confirmação do laboratório devem ser integrados no relatório de investigação final e indicar uma classificação final do caso, bem como uma indicação sobre a causa da infecção: • NmA não confirmada o Os resultados laboratoriais são inconclusivos. o A amostra já não está disponível e não foi analisada no laboratório nacional de referência nem num centro de colaboração da OMS. • NmA confirmada (pelo laboratório) o Paciente não vacinado: ▪ Informar se o paciente era elegível ou não para vacinação no momento da campanha. o Falha na vacinação (paciente vacinado). o Inconclusivo (estado vacinal indeterminado). Os casos identificados no agregado familiar (ligação epidemiológica) de um caso confirmado de NmA devem ser categorizados do seguinte modo: • Caso já notificado no sistema de saúde, com contaminação por um outro agente patogénico confirmado: caso excluído; • Caso já notificado no sistema de saúde, mas sem punção lombar nem resultados laboratoriais negativos: caso suspeito de NmA; • Caso não notificado no sistema de saúde: caso suspeito de NmA. Relatório de investigação e divulgação Um relatório detalhado sobre os resultados da investigação do caso deve ser elaborado e comunicado às autoridades sanitárias e a nível distrital, regional e nacional, bem como aos parceiros. O dito relatório deve conter uma análise descritiva do(s) caso(s) (pessoa, momento e local). É essencial que sejam apresentadas informações sobre o estado vacinal de todos os casos de NmA identificados. Nas investigações que identificam vários casos de NmA, deve ser realizada uma descrição gráfica ou tabular dos casos por data de início da doença, localização geográfica, idade e estado vacinal. Devem ser anotadas todas as observações e recomendações essenciais sobre a detecção de casos, a notificação, a gestão de dados, a confirmação laboratorial ou os diversos aspectos do processo de vigilância a reforçar. O relatório da investigação no terreno que contém estas informações e análises deve ser divulgado nos sete dias após o fim da missão. As conclusões deste relatório final devem ser objecto de uma discussão entre as autoridades nacionais e os parceiros, a fim de decidir a necessidade de realizar avaliações/estudos suplementares e colocar em prática eventuais medidas de resposta. 49 Formulário específico de investigação de caso de meningite meningocócica do serogrupo A. Estabelecimento de saúde: _________________ Distrito: _______________ Região: ___________________ Data da campanha de vacinação com MenAfriVac© no distrito) (Ano: _______) N.° EPID: / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ / País Região Distrito Ano Doença N.° do caso INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE Apelido: __________________________ Nome próprio: ________________________ Sexo: □ Feminino □ Masculino Data de nascimento: ____/____/______ ou Idade em anos: ____ ou Idade em meses (se < 12 meses) ________ Morada de residência: ______________ Aldeia: ______________ Distrito: _____________ Nome do(s) progenitor(es): _____________________ N.º de telefone do paciente ou do(s) progenitor(es): ___________ O paciente deslocou-se a outra localidade nos 10 dias anteriores ao aparecimento dos sintomas? □ Sim □ Não □ Não sabe Se sim, é favor precisar onde: __________________________ Data da consulta no estabelecimento de saúde: _____/____ /_____ Data de aparecimento dos primeiros sintomas: ____/____ /_____ □ O paciente foi hospitalizado? Desfecho: □ Curado □ Morto □ Ainda hospitalizado □ Não sabe Principais sintomas: □ Rigidez da nuca □ Febre (temperatura = °C) □ Alteração da consciência Outros sintomas: __________________________________________________ ESTADO VACINAL Vacina Data da última dose Fonte N.º do lote Local de vacinação MenA conjug. (MenAfriVac©) MenAC (PS) MenACW (PS) MenACWY (PS) □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ Sim. Data: ___/ ___/ ____ □ Não □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal □ boletim □ verbal ______ ______ ______ ______ ________ ________ ________ ________ 50 INVESTIGAÇÃO DE CASOS (pacientes vivos e mortos): O paciente conhece outros casos? /_____ Sim 2= Não Se sim, quantos? ______________ 1. Nome do caso: ____________________________________________________________ Idade: ____________ Vacinado?: □ Sim, boletim □ Sim, verbal □ Não □ Não sabe Se sim (só MenAfriVac?): Data da última vacina: _____/_______/______ N.° do lote: ________ Local de vacinação ____ 2. Nome do caso: ____________________________________________________________ Idade: _________ Vacinado?: □ Sim, boletim □ Sim, verbal □ Não □ Não sabe Se sim (só MenAfriVac?): Data da última vacina: _____/_______/______ N.° do lote: ________ Local de vacinação ____ AMOSTRA DE LCR Data da punção lombar: Aspecto do LCR: _____________________________ Data de transferência para o meio de transporte: ___ / ___ / ____ Meio de transporte: □ Tubo seco □ Trans-Isolate □ Criotubo □ Outros: ____________________________ RESULTADOS DO PRIMEIRO LABORATÓRIO A NOTIFICAR O CASO DE NmA Nome do laboratório: Látex: Não efectuado □ Negativo □ NmA □ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ NmA □ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ NmA □ Teste rápido: Outras análises (glicose, etc.): ______________________________________________________________ A amostra do paciente ainda está disponível? _________ Se sim, onde?________________________ 51 RESULTADOS DO LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA (Não preencher se se tratar do laboratório que notificou o caso) Data de recepção da amostra: Aspecto do LCR: _____________________________ Coloração de Gram: Não efectuada □ Negativa □ DGP □ DGN □ BGP □ BGN □ Outras bactérias □ _______________ Látex: Não efectuado □ Negativo □ NmA □ NmW/Y □ NmX □ NmC □ NmB/E. Coli□ S. pneumo □ HiB □ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ Contaminada □ NmA □ NmW □ NmX □ NmC □ NmY □ NmB □ Nm indeterminada □ S. pneumo □ HiB □ H. influenzae (não B) □ Outras bactérias □ ______________ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ NmA □ NmW □ NmX □ NmC □ NmY □ Nm indeterminada □ S. pneumoniae □ HiB □ Outras bactérias □ ________ Outras análises (glicose, etc.): ______________________________________________________________________________ A amostra do paciente ainda está disponível? _________ Se sim, onde?_________________________ RESULTADOS DO CENTRO DE COLABORAÇÃO DA OMS (LABORATÓRIO) Data de recepção da amostra: ____/____/______ Cultura: Não efectuada □ Negativa □ Contaminada □ Resultado: _____________________ PCR: Não efectuado □ Negativo □ Contaminado □ Resultado: ___________________ Resultados da tipagem molecular: 52 Anexo 6: Lista linear descritiva genérica da OMS para notificação do estabelecimento de saúde distrital (aquando de um surto) Estabelecimento de saúde: _____________________________________ Data de recepção pelo distrito: ________________________ Distrito: ___________________________________________________ Doença/condição: ____________________________________ Número EPID: (PPP-RRR-DDD- AA-NNNN) Paciente em ambulatório/ hospitalizado Nome Aldeia ou cidade e bairro Sexo Idade Data da consulta no estabeleciment o de saúde Data de início da doença 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 53 Lista linear descritiva genérica (continuação) Estado vacinal (precisar o tipo de vacina) Outra variável Outra variável Análises laboratoriais Desfecho: (V) Vivo/ (M) Morto Observações Amostras colhidas (Sim/Não) Se sim, data da colheita Resultados laboratoriais 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 54 Anexo 7: Ferramenta normalizada de recolha de dados em Excel para vigilância reforçada da meningite 55 Anexo 8: Lista de verificação para utilização do meio Trans-Isolate (TI) _________________________________________________________ O meio Trans-Isolate (TI) • Meio utilizado unicamente para efeitos de conservação, transporte e cultura de LCR no diagnóstico etiológico da meningite • Deve ser conservado no frigorífico (a 4 ºC) antes da utilização Inoculação no meio TI 1. Tirar o frasco de TI do frigorífico pelo menos 30 minutos antes da sua utilização (para que a fase líquida tornada gelatinosa pelo frio se liquefaça). Tal permite que o frasco se reaqueça e atinja a temperatura ambiente, promovendo assim a proliferação de microorganismos. 2. Antes da inoculação, verificar se o frasco de TI está bem esterilizado. Em caso de proliferação visível ou de turvação, eliminar o frasco (pois já poderá estar contaminado). 3. Etiquetar o frasco de TI, mencionando as seguintes informações: identidade do paciente, serviço ou estabelecimento de saúde que recolheu a amostra, data e hora da colheita, e número da amostra, se for caso disso. 4. Levantar o selo situado no meio da cápsula metálica que fecha o frasco de TI (não retirando totalmente a cobertura de alumínio). 5. Desinfectar a tampa do frasco de TI com álcool a 70%. Deixar secar (30 a 60 segundos). Não utilizar povidona iodada, pois esta pode penetrar no meio à passagem da agulha e inibir a proliferação bacteriana. 6. Utilizar uma seringa e uma agulha estéreis, de preferência de 21G e 0,8 mm para aspirar 500 microlitros de líquido cefalorraquidiano (LCR) do tubo que contém a amostra. 7. Injectar o LCR no frasco de TI através da tampa desinfectada. Após a inoculação, desinfectar a tampa com álcool a 70% e inverter o frasco duas ou três vezes para misturar o conteúdo. Transporte e incubação do meio de transporte inoculado Se os frascos de TI puderem chegar ao laboratório de referência num prazo de 24 horas • Expedir para o laboratório os frascos de TI, sem ventilação e à temperatura ambiente, numa embalagem tripla, a fim de limitar os riscos de contaminação, e juntar a ficha individual de notificação. Se os frascos de TI não puderem chegar ao laboratório de referência num prazo de 24 horas 1. Ventilar o frasco de TI com uma agulha algodoada estéril. A agulha não deve tocar no meio da cultura. 56 2. Conservar o frasco de TI ventilado, de pé e à temperatura ambiente. Fazer por mantê-lo ao abrigo do calor excessivo, da luz directa do sol e da poeira. 3. Antes do transporte, retirar a agulha de ventilação do topo do frasco de TI (o que evitará fugas e contaminação durante o transporte). Desinfectar o topo do frasco de TI com álcool a 70% e recolocar a tampa metálica. 4. Transportar o frasco de TI à temperatura ambiente, num saco de plástico selado, a fim de limitar os riscos de contaminação. Não esquecer de juntar a ficha individual de notificação. Cultura (no laboratório de microbiologia) 1. Aquando da sua chegada ao laboratório de referência, efectuar uma subcultura do meio TI em que seja observada uma proliferação numa caixa de Petri de ágar sangue e numa caixa de Petri de ágar chocolate, e incubar depois como indicado abaixo. Os frascos em que nenhuma proliferação for visível são repostos a incubar numa incubadora a 37 °C na posição vertical e observados diariamente durante um máximo de 7 dias. 2. Antes da cultura, retirar a agulha de ventilação e limpar a tampa do frasco de TI com uma compressa embebida em álcool a 70%. 3. Utilizar uma agulha estéril e uma seringa para transferir 50 a 100 µl da porção líquida do meio TI para a caixa de Petri de ágar sangue e a caixa de Petri de ágar chocolate para a cultura primária. Semear em estrias o ágar sangue e o ágar chocolate para isolamento, e incubar as caixas de Petri entre 35 e 37 °C com ~ 5% CO2. Recomendações suplementares • Os frascos de TI podem ser utilizados até pelo menos um ano após a sua data de produção, desde que conservados no frigorífico. • A congelação dos frascos destrói o meio TI. • Os frascos de TI não inoculados devem ser acondicionados numa caixa térmica, com acumuladores de frio, para envio para o laboratório de referência. • O problema mais importante colocado pelo sistema é a contaminação. É necessário respeitar as condições de assepsia e compreender os riscos, de modo a assegurar uma recuperação dos isolados de boa qualidade. • Em estudos precedentes9, verificou-se que as culturas efectuadas a partir de frascos de TI ventilados duas a quatro semanas após a inoculação de LCR (de pacientes atingidos por meningite bacteriana aguda), a incubação e o transporte não conduziram a uma perda de proliferação senão em 20 a 25% dos frascos inoculados. Sem ventilação, as perdas eram bem mais importantes. 9 Referência: Ajello GA, Feely JC, Hayes PS, Reingold AL, Bolan G, Broome CV and Phillips CJ. Trans-isolate medium: a new medium for primary culturing and transport of Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae. J Clin Microbiol., 1984; 20(1): 55–58. 57 Anexo 9: Lista de verificação para colheita de amostras __________________________________________________________________________________________ Verificar se a pessoa corresponde à definição de caso suspeito de meningite: • Qualquer pessoa que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e um dos sintomas seguintes: rigidez da nuca ou qualquer outro sintoma meníngeo. • Qualquer lactente que apresente febre súbita (temperatura rectal > 38,5 °C ou temperatura axilar de 38,0 °C) e um dos sintomas seguintes: rigidez da nuca, fontanela abaulada, olhar fixo para cima, convulsão ou qualquer outro sintoma meníngeo. Para cada caso suspeito: 1. Apontar os casos e as mortes no registo da consulta; 2. Apontar os casos no registo de notificação das doenças com potencial epidémico; 3. Apontar as mortes na lista descritiva dos casos; 4. Preencher com precisão a ficha individual de notificação; 5. Praticar a punção lombar. * Preencher sempre a ficha individual de notificação e a lista descritiva dos casos, mesmo que a punção lombar não seja viável. * Material de colheita das amostras • Anti-séptico para a pele: compressa de álcool a 70% e povidona iodada (não utilizar álcool com uma concentração superior a 70% nem álcool com adição de glicerol) • Luvas estéreis • Gaze estéril • Máscara cirúrgica • Penso adesivo • Kit de colheita de líquido cefalorraquidiano (LCR) o Agulha de punção lombar (22 G em adultos, 23 G em crianças). o 1 tubo criogénico o 1 tubo seco o Meio TI (se o LCR não puder ser analisado no laboratório em 24 horas) • Recipiente de transporte • Etiquetas adesivas • Caixas de segurança (para objectos cortantes e perfurantes e para resíduos contaminados) Protocolo de punção lombar • Lavar as mãos e colocar uma máscara cirúrgica e luvas estéreis. Mudar de luvas sistematicamente entre dois pacientes. • Etiquetar os tubos de colheita, mencionando as seguintes informações: nome do paciente, data e hora de colheita da amostra. 4 . 3 . 58 • Assegurar-se de que o paciente se mantém imóvel durante a colheita. Para tal, pedir-lhe que se sente ou se deite de lado, com as costas arqueadas, de modo a que a cabeça toque quase nos joelhos, a fim de separar as vértebras lombares durante o acto. • Desinfectar a pele ao longo de uma linha entre as duas cristas ilíacas com o álcool a 70% e povidona iodada, de modo a limpar a superfície da pele e retirar quaisquer resíduos e vestígios de óleo. Deixar secar completamente. • Localizar o espaço entre as duas vértebras L4-L5, traçando uma linha horizontal entre as duas cristas ilíacas. • Colocar a agulha entre as duas vértebras L4-L5 e espetá-la na pele posicionando o bisel para cima. • Colher o LCR (5 ml, se possível). • Retirar a agulha e cobrir o local da punção com um penso rápido. Deitar fora a agulha para um recipiente autoclavável resistente à perfuração. • Pedir ao paciente para ficar deitado durante 30 minutos. Tratamento do LCR • Observar o aspecto do LCR (límpido, manchado de sangue, turvo ou xantocrómico). • Repartir o LCR por vários tubos numerados. o 1 a 2 ml no tubo seco destinado à bioquímica, à citologia e ao TDR. o 1 a 2 ml no criotubo destinado ao PCR. o 0,5 a 1 ml no TI destinado à cultura. • Certificar-se de que os tubos estão bem fechados. Nota: quando o volume de LCR é < 3 ml, convém colhê-lo para um tubo seco; 0,5 ml do conteúdo deste tubo deve ser inoculado de seguida no meio TI, devendo as análises prioritárias ser efectuadas segundo o nível do laboratório (ver Anexo 10). Quando o volume de LCR é > 3 ml, o mesmo deve ser colhido igualmente para um criotubo. Praticar o teste de diagnóstico rápido (TDR) Material necessário para a realização do teste • Dois tubos de hemólise • Uma pipeta (transferência do LCR) • Dois testes rápidos (TDR1 e TDR2) • Um temporizador Teste de diagnóstico rápido • Numerar os tubos de teste (1 e 2). • Adicionar cinco gotas de LCR ao tubo 1 e cinco gotas de LCR ao tubo 2. • Abrir o pacote, retirar os testes e colocar o TDR1 (de cor verde, MenA e MenW) no tubo 1 e o TDR2 (de cor rosa, MenC e MenY) no tubo 2. • A parte colorida deve ser sempre a parte superior - esperar 10 minutos antes de ler o resultado. • Consultar o manual de instruções para a sua interpretação. 59 Retirar a máscara e as luvas e deitá-las fora para o saco do lixo. Lavar as mãos com um sabão antibacteriano e água logo após retirar as luvas. Conservação e transporte do LCR • Assegurar-se de que a ficha de notificação é preenchida de forma correcta e anexada a todas as amostras. Notificar o caso no distrito no mesmo dia. • As amostras não devem ser expostas a um calor excessivo nem à luz solar. • Idealmente, o LCR (em tubo seco), destinado à bioquímica/citologia e à microbiologia, deve ser conservado à temperatura ambiente e enviado para um laboratório de microbiologia, numa embalagem tripla, à temperatura ambiente e no prazo de uma hora. o Se o LCR não puder ser transportado para um laboratório de microbiologia no prazo de uma hora, convém inocular 0,5 ml do mesmo no meio TI e transportá-lo numa embalagem tripla para um laboratório de referência à temperatura ambiente (ver Lista de verificação para utilização do meio TI). • O criotubo previsto para o PCR deve ser conservado no congelador ou, se for caso disso, a 4 °C (durante 1 semana). Deve ser transportado dentro de uma caixa térmica, com acumuladores de frio, numa embalagem tripla, a fim de preservar a qualidade das amostras. 60 Anexo 10: Papéis e responsabilidades dos diferentes níveis de vigilância da meningite Nível de saúde Dados/Colheita das amostras Análises laboratoriais Dados/Gestão das amostras Responsabilidade Estabelecimento de saúde • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta: ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado • Aspecto do LCR • TDR • Encaminhamento das amostras e das fichas individuais de notificação • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Enfermeiro-chefe ou médico-chefe Distrito Hospitais distritais • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta; ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado (lista descritiva dos casos) • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Teste de aglutinação • Atribuição do número EPID • Encaminhamento das amostras e da ficha individual de notificação para o laboratório regional • Introdução de dados • Análise dos dados • Transmissão semanal de dados à região • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório distrital • Responsável pela vigilância epidemiológica no seio do distrito Região Hospitais regionais: • Colheita do LCR • Informação: ▪ Do dossiê da consulta; ▪ Da ficha individual de notificação; ▪ Do formulário integrado (lista descritiva dos casos) • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Cultura e antibiograma • Compilação dos dados provenientes dos distritos • Análise dos dados • Transmissão semanal dos dados à unidade nacional de supervisão • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório regional • Responsável pela vigilância epidemiológica a nível regional Laboratório nacional de referência • N/A • Aspecto do LCR • TDR • Citologia • Gram • Cultura e antibiograma • PCR • Controlo de qualidade • Introdução dos dados • Análise dos dados • Transmissão semanal dos dados à unidade nacional de vigilância • Arquivamento das fichas individuais de notificação • Responsável pelo laboratório de referência Unidade nacional de vigilância • N/A • N/A • Fusão, limpeza, validação e análise de dados • Transmissão da totalidade da base a todos os níveis • Responsável pela vigilância epidemiológica a nível regional 61 Anexo 11: Circuito clássico da transmissão dos dados 62 Anexo 12: Lista de verificação para gestão de dados A: A nível distrital ___________________________________________________________________________________________________________________ Papel: o gestor de dados a nível distrital tem como funções genéricas: 1) recepção e arquivamento das fichas individuais de notificação; 2) atribuição do número EPID (na maioria dos casos); 3) introdução e limpeza dos dados; 4) transmissão dos dados a nível superior; 5) análise dos dados, a fim de clarificar a prevenção e a resposta à meningite. Actividades essenciais: Introdução e limpeza de dados • Antes de iniciar a introdução de dados, a investigação dos casos deve ser verificada: o Assegurar-se de que foi atribuído um número EPID (muito importante). o Verificar se o formulário foi preenchido de forma correcta. Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente de saúde para obter mais informações. • Introduzir os dados da ficha individual de notificação, utilizando um programa (tal como o Epi Info). • Antes de transmitir ou analisar os dados introduzidos, convém limpá-los, a fim de obter uma base completa e válida. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. Transmissão e fusão de dados • A cada [semana, mês, etc.], o gestor deve transmitir a base de dados epidemiológicos a nível [regional, nacional, do laboratório nacional de referência, etc.]. • Os resultados do laboratório nacional de referência são comunicados [a cada semana, mês, etc.] ao responsável pela vigilância a nível nacional. • Uma vez harmonizados os dados epidemiológicos e laboratoriais a nível nacional, estes são transmitidos a nível distrital para actualizar a base de dados. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Indicações sobre o limiar de alerta e epidémico para os países confrontados com epidemias; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente gerar indicadores de desempenho. Partilha de dados e informação de retorno • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa, a nível dos estabelecimentos de saúde, de modo a garantir uma notificação rápida dos casos, uma informação apropriada das fichas e a colheita de amostras de LCR para cada caso. 63 B: A nível da unidade nacional de vigilância Papel: o gestor de dados no seio do Ministério da Saúde tem como funções genéricas: 1) coordenação dos diferentes intervenientes (distrito, região, laboratório nacional de referência); 2) harmonização dos dados epidemiológicos; 3) supervisão da gestão dos dados a nível do laboratório nacional de referência, da região e do distrito; 4) comunicação de dados nacionais que visam clarificar a prevenção e a resposta à meningite. Actividades essenciais do gestor de dados 1. Validação dos dados • Assegurar-se de que foi atribuído um número EPID único a cada caso (muito importante). Se for caso disso, contactar o responsável distrital pela vigilância, a fim de atribuir o número EPID e informá-lo sobre a ficha individual de notificação. • Assegurar-se de que a base harmonizada é completada de forma correcta. Em caso de dados inexistentes ou incoerentes, convém contactar o agente distrital de saúde para obter mais informações e pedir que corrija a sua base. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. 2. Fusão dos dados • A cada [semana, mês, etc.], o administrador de dados receberá uma base de dados epidemiológicos [do distrito, da região] e uma base de dados laboratorial do laboratório nacional de referência. • O administrador de dados funde os dados epidemiológicos e laboratoriais utilizando o número EPID. 3. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Indicações sobre o limiar de alerta e epidémico para os países confrontados com epidemias; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, pessoas, locais e datas relevantes, bem como o estado vacinal, o agente patogénico em causa e o desfecho da doença; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente definir indicadores de desempenho (ver Anexo 2A). 4. Partilha de dados e informação de retorno • A cada [semana, mês, etc.], o gestor de dados reenvia a base harmonizada a todos os níveis (distrito, região, laboratório de referência) para garantir que todos tenham acesso aos mesmos dados. • A cada mês, o administrador de dados envia os dados para a OMS e para outros parceiros, em conformidade com um calendário acordado. • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa, a nível do distrito e do laboratório nacional de referência, de modo a garantir a aplicação de boas práticas de gestão de dados. C: A nível do laboratório nacional de referência Papel: o gestor de dados do sistema de vigilância a nível do laboratório nacional de referência tem como funções genéricas: 1) introdução dos dados laboratoriais; 2) partilha dos dados laboratoriais com 64 o responsável nacional; 3) fusão dos dados recebidos pelo responsável nacional, a fim de completar a base de dados a nível do laboratório. Introdução e limpeza dos dados • Antes de iniciar a introdução dos dados, assegurar-se de que foi atribuído um número EPID (muito importante). Se for caso disso, contactar o responsável distrital pela vigilância, a fim de atribuir o número EPID e informá-lo sobre a ficha individual de notificação. • Introduzir os dados do laboratório, utilizando um programa. • Antes de transmitir ou analisar os dados introduzidos, convém limpá-los, a fim de obter uma base completa e válida. • Guardar a base num disco externo e fazer por actualizar o programa antivírus para evitar qualquer perda de dados. Transmissão e fusão dos dados • A cada [semana, mês, etc.], o gestor deve partilhar a base de dados dos resultados laboratoriais com o responsável nacional pela vigilância. • Após a harmonização dos dados epidemiológicos e laboratoriais a nível nacional, estes serão retransmitidos ao laboratório nacional para actualizar a base de dados. Análise dos dados • O tratamento e a análise semanal dos dados devem permitir gerar, no mínimo, os seguintes elementos: o Curvas das tendências epidemiológicas que permitem avaliar a situação em relação a anos anteriores; o Descrição da situação segundo as principais variáveis. A saber, as pessoas, os locais e as datas em causa, bem como o estado vacinal, o agente patogénico, etc.; o Cruzamento da frequência dos agentes patogénicos com a idade e o estado vacinal; o Mapeamento da distribuição de casos e agentes patogénicos. • A análise permitirá igualmente gerar indicadores de desempenho. Partilha de dados e informação de retorno • A elaboração e divulgação de boletins sobre a situação epidemiológica e os indicadores de desempenho a cada [semana, mês] facilita a tradução dos dados em acção. • São importantes visitas regulares de supervisão formativa a laboratórios periféricos, de modo a melhorar a notificação ao seu nível. 65 Anexo 13: Classificação dos casos de meningite bacteriana em função dos resultados laboratoriais Análises laboratoriais Resultado Classificação Aspecto do LCR Indisponível Consultar resultados da contagem de células Opaco, purulento, xantocrómico Caso provável Límpido Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Contagem de leucócitos Não efectuada Consultar resultados da coloração de Gram < 10 leucócitos/mm3 Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR ≥ 10 leucócitos/mm3 Caso provável Gram Não efectuada Consultar resultados da detecção de antigénios Diplococos Gram-negativos, cocos Gram- positivos ou bacilos/cocos Gram-negativos Caso provável Nenhuma bactéria observada Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Detecção de antigénios (teste rápido) Não efectuada Consultar resultados da cultura e do PCR Positiva Provável Negativa Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura e do PCR Cultura Não efectuada Ver resultados do PCR Positiva Caso confirmado Negativa Caso suspeito potencial, mas consultar resultados do PCR PCR Não efectuado Consultar resultados da cultura. Se a cultura não tiver sido efectuada, consultar resultados da detecção de antigénios ou resultados da coloração de Gram associados à contagem celular. Positivo Caso confirmado Negativo Caso suspeito potencial, mas consultar resultados da cultura 66 Anexo 14: Supervisão das actividades de vigilância da meningite Lista de verificação da supervisão – a nível do distrito sanitário ____________________________________________________________________________________________________________________ Objectivos da supervisão • Melhorar a notificação e a colheita de amostras de cada caso suspeito de meningite. • Melhorar a atribuição dos números EPID, de modo a que esse número seja atribuído a cada caso suspeito. • Ajudar o centro de vigilância epidemiológica na gestão de dados, a fim de melhorar a qualidade dos dados recolhidos. • Lembrar e garantir o respeito pelo circuito de transmissão das amostras e dos dados. Preparação Passar em revista a base de dados, a fim de trazer à tona qualquer anomalia associada ao distrito sanitário a visitar. Trazer a lista dos casos notificados desde a última visita de supervisão ao distrito sanitário a visitar. Actividades de supervisão  Inventariar o número de casos notificados no distrito e identificar os condicionalismos. • Número de casos suspeitos em que nenhuma amostra foi colhida. • Número de casos suspeitos não registados na base de dados.  Verificar se as fichas individuais de notificação são preenchidas de forma correcta, nomeadamente com o número EPID, a idade, o estado vacinal, a data da consulta e a colheita de amostras.  Verificar a exaustividade da base de dados e a correcta introdução dos dados, e identificar os condicionalismos. • Número de casos com um número EPID inexistente, inválido ou duplicado. • Número de casos sem resultados laboratoriais.  Assegurar-se da transmissão semanal dos dados e identificar, se possível, os condicionalismos que a entravam.  Se a base de dados não estiver em dia, fornecer ao distrito uma cópia actualizada.  Garantir uma reserva suficiente de material de colheita (kits de punção lombar, fichas individuais de notificação).  Fornecer uma reserva suficiente de listas de verificação e outros documentos.  Assegurar-se da disponibilidade de equipamento e material de conservação e armazenamento (frigorífico, caixa de transporte para vacinas, etc.) e da sua boa utilização.  Lembrar ao centro de vigilância epidemiológica a importância de supervisionar os centros de saúde e, se possível, como realizar uma supervisão formativa ao seu nível.  A nível do laboratório distrital: • Verificar se foi anexada a todas as amostras uma ficha de investigação de caso. • Verificar a conformidade das amostras (condições de transporte, conservação, etc.). • Verificar se o registo é preenchido de forma correcta (número EPID, data de colheita e resultado laboratorial). 67 Anexo 15: Lista de co-autores Apelido e nome próprio Instituições Dra. Felicitas ZAWAIRA Escritório Regional da OMS para a África, FRH Dra. Alimata DIARRA-NAMA Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dra. Djamilia CABRAL K. Escritório Nacional da OMS, Moçambique Dr. Ibrahima-Soce FALL Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Richard MIHIGO Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD Dr. Mamoudou HAROUNA DJINGAREY Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. André Arsène BITA FOUDA Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD, Coordenador regional da meningite Dr. MATHIU Jason MWENDA Escritório Regional da OMS para a África, FRH/IVD Sr. Rodrigue BARRY Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Benido IMPOUMA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Sr. Alain POY NYEMBO OMS/AFRO Dra. Linda OMAR HAJ Escritório Regional da OMS para a África, Consultora WHE Dra. Carol TEVI BENISSAN Sede da OMS Dr. Ali AHMED YAHAYA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dra. Marie-Pierre PREZIOSI Sede da OMS, Genebra Dr. William PEREA Sede da OMS, Genebra Dr. Olivier RONVEAUX Sede da OMS, Programa WHE, Genebra Sra. Katya FERNANDEZ Sede da OMS, Programa WHE, Genebra Dr. Ado Mpia BWAKA Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Amadou DIALLO BAILO Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dra. Soatiana Cathycia RAJATONIRINA Escritório Regional da OMS para a África, WHE Dr. Amadou FALL Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Denis KANDOLO Consultor Sr. Clément LINGANI Escritório Regional da OMS para a África, IST* África Ocidental Dr. Ryan NOVAK CDC Atlanta Dr. James STUART Consultor Dr. Touré KANDIOURA Consultor Dra. Adèle KACOU N’DOUBA Consultora Sr. Honoré Flavien AKE Davycas International * Equipa de Apoio Interpaíses (EAI)