La motivation des agents de santé impliqués dans la distribution de l'ivermectin : une étude menée en République du Bénin

I! WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ONCIIOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN WEST AF'I{ICA PROCRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUI] DE L'OUEST COMITE CONSULTATIF D' EXPERTS Scssion ad hoc OLrasadouqou. I I - I5 rnars 2002 EAC.AD.5 Original : Anglais Décenrbre 2001 La Motivation des Agents de Santé impliqués dans la Distribution de l'Ivermectine (Une étude menée en République du Bénin) I t tOrganisation mondiale de la Santé Programme de lutte contre t'onchocercose en Afrique de l'Ouest La Motivation des Agents de Santé impliqués dans la Distribution de l'lvermectine Une étude menée en RéPublique du Bénin La planification de l'étude a été conjointement entreprise par: AWEDOBA, K.A. DEDY, F.Séri PROZESKY, D.R lnstitute of African Studies University of Ghana, LEGON, Ghana I nstitut d' Ethno-sociolog ie Université de Cocody, ABIDJAN, CÔte d'lvoire Faculty of Health Sciences University of Pretoria, PRETORIA, South Africa PROZESKY, D.R SINTONDJI, F La méthode d'analyse des données a été conçue par: Faculty of Health Sciences University of Pretoria, PRETORIA, South Africa li/inistère de la Santé publique et de la Condition féminine COTONOU, Bénina Auteur du Rapport: PROZESKY, D.R. Faculty of Health Sciences University of Pretoria, PRETORIA, South Africa Décembre 2001 Remerciements Les chercheurs voudraient remercier les personnes suivantes pour leur assistance Au Siège de I'OCP à Ouagadougou: * Dr Boakye Boatin * Dr Komla Siamévi * Dr William Soumbey Alley Au Bénin: * Dr Julius Gaba, Coordonnateur national de la lutte contre l'onchocercose * MM. Abibou et Sikirou, chauffeurs à I'OCP * Les agents des services de santé, les DC et les villageois des districts sanitaires de Kétou, Dassa-Zoumé, Nikki et Djougou. I I t lt TABLE DES MATIERES I Page no. Abbréviatlons, acronymes, conventions Résumé analytique iv 1 Chapitre 1 Historique 1.1 Historique de l'étude 1.2 Revue de la littérature 1.3 Cadre conceptuel de la recherche J 3 3 10 Chapitre2 Méthodologie 2.1 But de l'étude, la question posée, conception de l'étude 2.2 Population et méthode d'échatillonnage 2.3 Sources d'information et instruments 2.4 Renforcement de la fiabilité 2.5 Analyse des données 11 11 11 12 13 13 Chapitre 3 Résultats: infirmiers 3.1 Niveau de motivation des infirmiers pour le TIDC 3.2 Facteurs influençant la motivation des infirmiers pour le TIDC 14 1 1 4 5 Ghapitre 4 Résultats: distributeurs communautaires 4.1 4.2 4.3 Niveau de motivation des DC pour le TIDC Facteurs influençant la motivation des DC pour le TIDC Application des connaissances acquises: une étude de cas 26 26 27 40 Chapitre 5 Discussion et recommandations 5.1 Comment résoudre le problème de la faible motivation pour le TIDC chez les infirmiers5.2 Comment résoudre le problème de la faible motivation pour le TIDC chez les DC5.3 Considérations practiques5.4 La voie à suivre 41 41 48 54 55 Annexes Annexe A Annexe B Annexe C Annexe D Annexe E Plan du travail de terrain au Bénin lnstruments de collecte des données Utilisation des instruments Formulaire d'analyse des cas: infirmiers du centre ce santé Formulaire d'analyse des cas: distributeurs 56 56 58 68 71 74 lll DC TIDC ASC 'E' Abbréviations et acronymes distributeur communautaire d'ivermectine traitement à I'ivermectine sous directives communautaires agent de santé communautaire l'effort, l'énergie, I'enthousiasme, la dépense etc. que quelqu'un décide de consacrer à une ligne de conduite donnée programme élargi de vaccination franc CFA santé maternelle et infantile Onchocerciasis Control Programme in West Africa Soins de Santé primaires accoucheuse traditionnelle Organisation mondiale de la Santé PEV FCFA SMI OCP SSP AT OMS I Conventions Dans l'étude, il a été assigné à chaque cas (infirmier et DC) un numéro d'identification. Dans les résultats qualitatifs et les discussions, les données tirées d'un cas particulier sont identifiées parce numéro qui est indiqué entre crochets, comme suit: [13] lv RESUME ANALYTIQUE Cette étude est le résultat de discussions du Comité consultatif d'Experts de I'OCP, tenues en 1999. Lorsque I'OCP viendra à son terme à la fin de2002,la seule stratégie de lutte qui restera pour combattre I'onchocercose dans les 11 pays membres sera le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC). Dans cette activité, il y a deux acteurs principaux: les distributeurs communautaires de I'ivermectine (DC), et les infirmiers du niveau centre de santé/sous-district qui supervisent et forment les DC. Les témoignages recueillis sur le terrain indiquent qu'il y a des problèmes pour maintenir la motivation de ces deux groupes de travailleurs. Une étude était donc nécessaire pour déterminer le niveau de motivation de ceux-ci pour le TIDC, et les facteurs qui influencent cette motivation. Une revue de la littérature a été entreprise, et le modèle de Handy sur la motivation (1976) choisi. Dans ce modèle la motivation est vue comme étant un comportement spécifique vis à vis d'activités particulières. Ce modèle a donc été utilisé comme base conceptuelle de l'étude. Une étude exploratoire, descriptive et transversale a été effectuée. Le travail de terrain a eu lieu pendant deux semaines dans trois pays: le Bénin, le Ghana et la Côte d'lvoire. Une méthodologie d'étude de cas a été mise au point, méthode dans laquelle des interviews et des discussions semi-structurées ont permis de recueillir des données de sources multiples. Cela a permis d'identifier le niveau de motivation des DC et des infirmiers du niveau sous-district pour le TIDC, ainsi que les facteurs qui influencent une telle motivation. Au total, 14 infirmiers et 58 DC du Bénin ont été étudiés en détail. Pour différentes raisons, les données du Ghana et de la Côte d'lvoire n'ont pas encore été analysées en détail. L'applicabilité des résultats de la présente étude à tous les pays de I'OCP reste donc limitée. L'étude a révélé qu'une proportion significative d'infirmiers et de DC avaient un niveau moyen à faible (58% et 53% respectivement) de motivation pour le TIDC. ll a également été constaté que le TIDC était d'une priorité relativement faible dans la vie professionnelle de ceux-ci. Six groupes de facteurs se sont avérés exercer une influence sur leur niveau de motivation, soit positivement (comme facilitateurs de la motivation), soit négativement (comme obstacles à la motivation). Ces facteurs se sont révélés fonctionner dans I'ordre d'importance suivant: pour les infirmiers: la communauté; le service de santé; la personnalité de I'agent; les éléments biographiques de I'agent; la nature du travail; I'aspect financier. pourles DC:la nature du travail; la personnalité de I'agent; l'aspectfinancier; la communauté; les éléments biographiques de I'agent; le service de santé. Ces facteurs ont été analysés en détail, quantitativement et qualitativement, clarifiant de ce fait la nature de la motivation pour le TIDC chez ces deux catégories de travailleurs au Bénin. Sur la base de ces résultats, les instruments suivants ont été développés pour utilisation sur le terrain: . une liste de contrôle destinée à évaluer le niveau de motivation des infirmiers et des DC . un instrument pour diagnostiquer les raisons de ce niveau de motivation.t un plan schématique d'action corrective en cas de niveau de motivation insatisfaisant. ll est suggéré de tester ces instruments sur le terrain, particulièrement en vue de vérifier s'ils peuvent être utilisés pour améliorer le niveau de motivation pour le TIDC chez les infirmiers du niveau sous-district et les DC. a ll est également suggéré que des études similaires soient effectuées dans d'autres pays de I'OCP ou de I'APOC. L'applicabilité des résultats à d'autres programmes de lutte contre la maladie au niveau communautaire est également brièvement discutée. 2 Cha itre 1 HISTORIQUE 1.1 Historique de l'étude L'OCP prendra fin en décembre 2002. La responsabilité de toutes les activités résiduelles aura été d'ici là transférée aux 11 pays membres. Ces activités résiduelles comprendront la surveillance épidémiologique, la surveillance entomologique et le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC). Plusieurs catégories de travailleurs de la santé seront impliquées dans I'exécution de ces tâches. L'on dispose de témoignages (anecdotiques pour la plupart, mais également en termes de couverture plus faible que prévue) d'existence de problèmes en ce qui concerne la motivation de ces agents. Par conséquent, toutes les parties -I'OCP et les équipes nationales - bénéficieraient d'une meilleure compréhension de ce qui pousse les gens à participer aux activités de lutte contre l'onchocercose. Seules les activités relatives au TIDC devaient être étudiées, et non pas d'autres activités de lutte contre I'onchocercose telles que la surveillance épidémiologique. ll a été noté que les problèmes relatifs à la mise en æuvre du TIDC sont probablement du type générique. Par exemple les bas salaires, et la nécessité de gagner un revenu supplémentaire, sont également un problème dans des secteurs autres que la santé. ll y a un besoin pressant de s'attaquer à ces problèmes, puisque la durabilité de la lutte contre l'onchocercose en dépend. 1.2 Revue de la littérature Dans cette revue, l'on s'efforce de mieux comprendre la vie des individus travaillant dans des organisations. Cette brève revue est extraite directement du livre de Handy "Comprendre les organisations", et est centrée sur la théorie de la motivation; la théorie des rôles; et la sociologie des individus au sein d'une organisation. 1.2.1 De !a motivation à agir ou à travailler Les premiers travaux sur la motivation se sont concentrés sur les approches grâce auxquelles I'on pouvait influencer les gens pour qu'ils fassent quelque chose que l'autorité /l'employeur voulait - à savoir pour qu'ils utilisent plus de leur talent et de leurs efforts au profit de I'organisation (ou des actionnaires) (Vroom et Deci, 1970): Les théories de la satisfaction (Porter et Lawler, 1gO8) La satisfaction dépend des conditions de travail, du moral (qui est l'espérance que le futur satisfera les attentes). Bien que la satisfaction favorise la stabilité du travail, il y a peu de preuves qu'elle améliore la productivité. Une productivité accrue peut cependant conduire à une plus grande satisfaction. . Les théories des incitations L'incitation la plus étudiée est I'argent (mais elle n'est nullement la seule). La théorie des incitations marche si un individu perçoit I'effort requis comme valant la peine comparé à la récompense proposée; si cet effort additionnel peut être mesuré et attribué à I'individu; et si I'individu désire ce genre de récompense. 3 . Les théories intrinsèques (basées sur les travaux de Maslow, 1954) * Les hommes ont des besoins à différents niveaux (physiologiques + la réalisation de soi). Si ces besoins ne sont pas satisfaits, ils poussent I'individu à l'action. Dans Ie cas présent, ces besoins peuvent se situer à n'importe quel niveau (par exemple de la faim physiologique, à la réalisation de soi). * La Théorie X et la Théorie Y (McGregor 1960): - Théorie X: La plupart des travailleurs sont paresseux et manquent d'ambition - ils doivent donc être organisés par une classe dirigeante de patrons. - Théorie Y: Les organisations ont tendance à rendre les travailleurs passifs; cependant ces derniers possèdent naturellement des capacités d'initiative, de responsabilité etc. - le rôle des dirigeants est de libérer ces capacités. Ces théories sont toutes basées sur des présuppositions au sujet de l'homme (classification de Schein, 1965): L'homme ra omtque est à la base de la théorie X - 2 types d'individus L'homme sociaL' nous acquerrons notre sens d'identité principalement à partir de nos rapports avec les autres - une compréhension de ces derniers est donc de grande importance dans les situations de travail. L'homme tourné vers la réalisation de soi; est à la base de la théorie Y. L'homme complexe: les besoins et les motifs de I'individu changent avec le temps et la situation, et il peut souvent les choisir à volonté. . L'homme psvcholoqique (Levinson1972): chaque individu développe un "moi idéal" - et sbfforce de réaliser ce "moi", dans la mesure où les circonstances le lui permettent. Le travail est une partie importante de ce "moi idéal" - si des occasions sont données pour approcher de cet idéal, la motivation s'en suit. D'autres travaux de recherche montrent plus clairement comment I'individu prend des décisions sur la façon d'allouer / de consacrer Son temps, son énergie, ses talents. Dans le modèle de Handy (1976), la "motivation" doit être considérée comme la manière selon laquelle les individus prennent des décisions individuel/es, de faire ou de ne pas faire quelque chose. Cette décision peut être modelisée comme ceci: les besoins de l'individu !e "calcul de motivation"- I'individu décide combien de' E' il est prêt à investir les résultats souhaités par I'individufeedback tout ce processus se déroule dans le cadre d'un "contrat psychologique" et des "circonstances de la vie et du travail" ! I " E " se rapporte à effort, énergie, enthousiasme, dépense, etc.. . Ce modèle suppose que les gens ont un certain contrôle de leur destin / liberté de choix. 4 ILa notion de 'besoins" dans le modèle Ceux-ci peuvent être classifiés de différentes manières: * La hiérarchie de Maslow: physiologique, sécurité, appartenance, estime, réalisation de soi. x Roethlisberger et Dickson (1951 ): physiologique, sécurité, traitement juste, indépendance, réalisation. * Herzberg (1966). dans les situations de travail, il y a des facteurs qui - causent l'insatisfaction (facteurs d'hygiène) - ont rapport aux conditions de travail: "pourquoi travailler ici?" - causent la satisfaction (facteurs stimulants) - ont rapport à I'accomplissement, à la reconnaissance etc.: "pourquoi travailler plus dur?" x McClelland ('1961): les gens pensent selon leurs besoins de puissance; d'affiliation; d'accomplissement. * Ardrey (1967): besoin d'identité, de sécurité, de stimulation. Chaque individu a son propre ensemble de besoins; ceux-ci changent avec le temps. On a beaucoup de preuves que les gens ont besoin de travailler, même si les récompenses sont très faibles. L'oriolne de ces besoins - les facteurs qui les influencent x L'hérédité et l'environnement des jeunes années. x L'éducation: les modèles de changements, et donc les besoins.x Le concept de soi: c'est l'évaluation qu'un individu fait de ses capacités, de sa place dans la société, de ses aspirations (voir également ci-dessous). * L'expérience: affecte clairement la manière dont les besoins se développent. Le "calcul de motivation" dans le modèle C'est le mécanisme par lequel nous décidons combien de "E" nous sommes prêts à dépenser. ll y a trois éléments à ce calcul: * L'intensifé du besoin x L'esporrque le "E" dépensé mènera au résultat souhaité * L'utilité du résultat - qu'il satisfera / réduira vraiment le besoin. Notez ici que: x Le calcul peut être inconscient ou délibéré; il peut tenir compte des résultats immédiats ou à long terme. * Si I'individu juge un des trois éléments (intensité du besoin, espoir, utilité) comme étant zéro, la motivation s'effondre. x La plupart des décisions ne sont pas prises de cette manière mais sur Ia base de précédents - cependant à un certaine étape les décisions sont prises, créant ainsi les précédents, alors le calcul fonctionne probablement à cette étape. La notion de "résultafs" dans le modèle Ceux-ci doivent être spécifiés, dans la mesure où sans connaissance des résultats attendus, il n'est pas possible d'effectuer le calcul. ll doit également y avoir une rétro-information qui informe s'ils ont été réalisés ou non, sinon le calcul cesse de fonctionner. Le "Contrat os " dans le modèle ll s'agit d'un ensemble d'attentes réciproques entre l'employeur et le travailleur - ce que chacun attend de I'autre, et donnera en retour. C'est une sorte de contrat. Notez à cet égard que: I La plupart des individus appartiennent à différentes organisations, et satisfont certains de leurs besoins dans une de ces organisations et certains dans une autre. 5 x Si le contrat est perçu trop différemment par les deux parties, il en résulte un conflit. * Si les deux parties perçoivent le contrat de la même manière, la "motivation" devient claire pour les deux. ll y a différents types de contrat (Handy, 1976): * Le contrat coercitif - le "E" est consenti par crainte de la punition, et ne durera pas. * Le contrat calculé - c'est la forme la plus commune, habituellement utilisée dans l'industrie (et les services de santé). Puisque le contrat est volontaire, I'organisation doit payer pour le "E" d'une certaine manière. * Le contrat coopératif - le travailleur a plus de voix au chapitre dans la fixation des buts et la manière de les atteindre, ce qui provoque le "E". Ce type de contrat doit cependant être également volontaire. Souvent, plus d'un type de contrat fonctionnent dans une organisation en même temps. Les implications de tout ceci sont: . La "motivation" se produit lorsque le contrat psychologique tel qu'il est perçu par.l'employeur et I'employé est le même. . ll n'y a pas qu'une seule théorie 'Juste" de la motivation - chaque cas est unique pour un individu dans un ensemble de circonstances donné. . Les changements que I'on veut faire passer dans les organisations impliquent des changements du contrat psychologique - et peuvent donc affecter la motivation. . Si un calcul ne donne pas les résultats escomptés, l'individu éprouve une drscordance, qui apporte avec elle le stress. L'individu fait face en augmentant le "E"; ou en abaissant ses attentes; ou décide qu'après tout, il n'a pas besoin du résultat en question. L'argent a une place spéciale en tant que facteur de motivation: ' lljoue un rôle dans le calcul (l'on s'attend à ce que le "E" investi apporte plus d'argent qui, on I'espère, satisfera un besoin spécifique). ' L'argent affecte tout - il peut satisfaire un grand nombre de besoins (mais pas tous les besoins). . L'argent sert de base de comparaison. ll y a de nombreux témoignages que l'équité (pour laquelle l'argent sert de preuve) est le besoin / le facteur motivant ici, plutôt que l'argent lui- même. ' L'argent est un renfort. mais seulement s' il est lié à un travail supplémentaire spécifique, à exécuter pendant un laps de temps spécifique (relativement court). . A terme, I'argent est probablement la manière la plus simple (et la moins coûteuse) de récompenser les gens - plutôt que le statut social, la sécurité ou la satisfaction professionnelle. La théorie de la motivation aide à comprendre comment la plupart des individus, se/on qui ils sonf, prennent des décisions au sujet de leurs vies. Ainsi donc la nature de la personne qui prend la décision est cruciale - mais également très difficile à comprendre. Qu'est ce qui pousse cette personne à être ce qu'elle est? ' La notion du concepf de soi (Mead 1934, Horney 1951)est utile ici - nos besoins trouvent leur origine dans notre concept de soi. La manière dont se forme le concept de soi n'est pas très bien comprise: * ll provient en grande partie de notre choix de modèles durant nos jeunes années (notamment à l'adolescence). Dans nos sociétés d'aujourd'hui, le choix des modèles est beaucoup plus large qu'auparavant. * Le processus de formation du concept de soi est souvent traumatique (durant I'adolescence). * A mesure que nous vieillissons, nous nous fixons sur un concept de soi - que nous protégeons alors, par exemple en ayant comme amis les personhes qui l'acceptent comme valable. 6 Différentes expériences (traumatiques) peuvent changer notre concept de soi, un processus toujours i nconfortable. Les engagements (pour un rôle ou un travail spécifique) forment et stabilisent les concepts de soi (Becker 1960). Une autre notion utile ici est celle du succês psychologique (Argyris 1964). Les gens cherchent habituellement à renforcer leur concept de soi / à accroître leur estime de soi en se fixant des objectifs qui renforcent leur concept de soi, et en réalisant ces objectifs par leurs propres méthodes: x Les expériences de succès conduisent à des sentiments de compétence, de disposition à prendre des risques dans les domaines que la personne estime être importants. x Les expériences d'échec tendent à pousser I'individu à "se refermer sur soi" pour se protéger, et à entraîner de faibles performances. x La théorie est que "le succès psychologique" devient le besoin principal de I'individu - il en est de même des autres besoins, puisque s' ils sont satisfaits, "le succès psychologique" est réalisé. Une personne ne consentira à dépenser son "E" pour une activité donnée que si cette activité renforce son concept de soi, si elle lui apporte le "succès psychologique". Egalement, si la personne n'a pas choisi la manière de réaliser I'objectif désiré, il en résulte moins de "succès psychologique", et par conséquent moins de "E" sera consenti. 1.2.2 Des rôles La théorie des rôles est une manière spécifique de regarder I'interaction * * T les forces chez une personne: personnalité, qualifications les forces dans son environnement Toute personne dans une situation donnée occupe un rôle par rapport aux autres personnes qui s'y trouvent. Les concepts bien connus suivants dans la théorie des rôles forment la base de toute discussion à ce sujet: ' Le groupe du rôle: Les autres personnes dans une situation donnée, qui sont autour de la "personne focale", avec qui cette personne a un rapport plus qu'insignifiant. ' Définition du rôle: Une combinaison des "attentes" que les membres du groupe du rôle ont du "rôle focal". La définition du rôle est souvent rendue claire par des "signes de rôle": uniforme, endroit, meubles etc. Ambiguité du rôle: Lorsqu' il y a une incertitude dans les esprits des membres du groupe du rôle, ou de la "personne focale", au sujet de son rôle dans une situation donnée: * Pour certaines "personnes focales", cette situation est la bienvenue - elles aiment l'espace, la liberté. D'autres par contre éprouvent du stress: incertitude au sujet de leur responsabilité, au sujet des attentes des autres, au sujet de la façon dont elles seront évaluées, au sujet de leur promotion. 1 I* Si le groupe du rôle ne voit pas clairement le rôle de la "personne focale", il peut s'en suivre de I'insécurité, de I'irritation, etc.. lncompatibilité du rôle: Lorsgue les "attentes de rôle" du groupe sont bien connues, mais incompatibles avec le "rôle de la personne focale": * Le patron et les subalternes de la personne focale peuvent avoir différentes attentes. * La personne focale elle-même peut avoir des attentes différentes des autres membres du groupe. Conflit de rôles:Cette situation résulte de la nécessité pour une personne de jouer plus d'un rôle à la fois (dont chaque rôle est tout à fait clair pour tous ceux concernés). C'est la nature différente des rôles à jouer qui cause le conflit. Surcharge de rôles: ll s'agit d'une forme de conflit de rôles. La plupart des gens peuvent faire face à un conflit de rôles, mais lorsque cette confrontation devient excessive, il en résulte une surcharge de rôles (une incapacité à faire face aux exigences contradictoires des différents rôles). Notez que cette situation n'est pas identique à celle d'une "surcharge de travail". Déficit de rôle: La définition du rôle ne correspond pas au concept de soi de la personne - elle se sent capable de jouer un plus grand rÔle, ou plus de rÔles. Un concept important dans la théorie des rôles est le sfress de rôle - qui peut résulter de I'ambiguÏté du rôle, de I'incompatibilité du rôle, du conflit de rÔle, de la surcharge de rÔles, du déficit de rôle: Parfois ce stress est une bonne chose, il stimule la performance - c'est la "pression du rôle''. Parfois il est nocif - c'est l"'épuisement du rôle"'. x ll a été démontré que cela conduit aux symptômes de la tension nerveuse (irritation, attention excessive au détail, maladies trop fréquentes etc...); à un moral bas; à des .difficultés de commu nication. * Les gens utilisent différents mécanismes pour faire face au stress de rôle: - Stratégies unilatérales - redéfinition du rôle, sans consultation des autres membres du groupe. Cette stratégie peut avoir pour conséquence des représailles et une escalade du problème. - Stratégies coopéraliyes - exigent de bons rapports avec les collègues de travail (notez cependant que le stress de role tend à miner de tels rapports). ll a été démontré que trois situations en particulier conduisent au stress de rÔle: * Etre responsable du travaildes aufres: plus on est gradé, plus grand est le stress. * Avoir des fonctions innovatrices: les centres de pouvoir sont conservateurs (même lorsqu'ils disent qu'ils veulent I'innovation). * Avoir des fonctions intégratives /avec des limites: le coordonnateur - devient le point focal des frustrations des autres. Les traits de personnalité influencent fortement la capacité des individus à faire face au stress de rôle: * La sociabilité: les personnes dotées d'un sens profond des rapports de travail sont plus capables de faire face au stress. * La sensibitité émotive: trop de sensibilité mène à plus de tension chez I'individu; trop peu de sensibilité produit de mauvais rapports - et plus de stress. * La flexibilité / rigidité: le groupe de rôle met plus de pression sur les personnes perçues comme étant flexibles. 1.2.3 Des individus au sein des organisations Un concept utile relatif aux rôles vient de la théorie de la culture d'organisation (Harrison 1972) Quatre cultures d'organisation fondamentales sont décrites ci-après: , I I 8 ILa culture du pouyolr Elle dépend d'une source de pouvoir central, dont l'influence se répand à partir de ce centre; elle est fortement politique; accorde toute sa confiance à I'individu; juge par les résultats; est tolérante vis à vis des moyens; prospère dans I'insécurité et le défi. La culture du rôle Elle développe des piliers - des départements avec des fonctions et des forces spéciales; la progression dans chacun de ces derniers est possible; elle est bureaucratique - le rôle est plus important que I'individu; les règles sont vues comme étant cruciales; elle prospère dans un environnement stable. La culture de la fâche Elle est orientée vers le projet ou la tâche; des groupes de personnes se réunissent pour faire certains travaux parce qu'ils sont qualifiés, non en raison de leur place dans une hiérarchie; cette culture est très flexible; difficile à contrôler; le pouvoir se trouve à l'intersection des fils les plus forls du filet. La culture de la personne Cette culture est rare. L'individu est le point de départ. S' il y a une structure, elle existe uniquement pour soutenir chaque individu dans ce qu'il veut faire - c'est une sorte de co- opérative. L'importance de ces modèles est que certains individus semblent mieux appropriés pour certaines cultures d'organisation, ainsi qu'aux rôles correspondant à ces dernières. La question de I'apprentissage au sein d'une organisation est également pertinente. Les travailleurs à tous les niveaux vont devoir apprendre à effectuer de nouvelles tâches. ll convient de se rappeler que chaque programme vertical organise ce genre de formation de façon régulière. A propos de formation, il faut noter que: Pour qu'il y ait apprentissage, il faut que l'individu veuille apprendre, en ressente le besoin dans son travail. Dans I'idéal, il devrait spontanément se porter volontaire pour suivre la formation! Autrement, il se conformera (en étant présent), mais il n'apprendra pas nécessairement. ll faut que I'apprenant "s'approprie" la formation - celle-ci doit être perçue comme ayant un lien étroit avec le travail de l'apprenant, dans le temps et dans le contenu. Si ce qui est appris n'est pas immédiatement utilisé, il s'efface rapidement. La rémunération est une question centrale dans les organisations, puisqu'elle a un lien étroit avec la motivation. Cependant: ' Le salaire dans la plupart des organisations est vu comme une rémunération, non une incitation. Le salaire est ce que vous obtenez pour ce que vous faites, plutôt que quelque chose qui vous incite à de meilleures performances. ll a cet effet de motivation uniquement lorsque: La récompense suit immédiatement une meilleure/une plus grande performance, de sorte que le travailleur peut voir le lien étroit entre les deux. La différence de traitement (entre celui qui fait le travail supplémentaire et celui qui ne le fait pas) est considérable. Même lorsqu'un supplément de salaire est offert, très rapidement le problème d'équité se pose. De grandes différences de salaires dans le même groupe de travailleurs ne sont pas tolérées dans les organisations - pourquoi X devrait-il être mieux payé tout simplement parce ,< * 9 r I qu'il se trouve qu'il a cette tâche supplémentaire à accomplir, alors que moi aussij'ai d'autres tâches supplémentaires pour lesquelles je n'obtiens rien? La promotion (l'autre forme principale de rémunération) - cette forme peut s'appliquer dans le cas des infirmiers, mais pas des DC. Si des récompenses telles que la promotion et les suppléments de salaire ne sont pas offertes, la seule récompense restante pour I'effort demandé est une plus grande satisfaction professionnelle - cependant les études menées montrent que cet effet, même s'il existe, ne dure pas longtemps. ll doit être suivi d'une récompense tangible. Les éloges en eux-mêmes ne sont également pas une récompense suffisante. 1.3 Base conceptuelle de l'étude Pour la présente étude, il a été décidé d'utiliser le modèle de Handy, tel que décrit dans le diagramme à la section 1.2, comme base pour présenter aux groupes le concept de la "motivation". Les résultats de l'étude ont conduit à une amélioration du modèle: en y ajoutant le concept de "circonstances de la vie et du travail" comme groupe de facteurs influençant la motivation. l0 Chapitre 2 METHODOLOGIE 2.1 But de l'étude, question de recherche, conception de l'étude 2.1.1 But de l'étude Comprendre de façon approfondie les éléments de motivation des travailleurs de la santé à différents niveaux, qui les poussent à participer efficacement aux activités de lutte contre l'onchocercose qui leur ont été assignées ou pour lesquelles ils se sont portés volontaires. Cette compréhension est nécessaire parce que la motivation locale jouera clairement un rôle important dans la poursuite réussie des activités de lutte, lorsque I'OCP prendra fin et ne sera plus la force motrice ni une source de ressources. 2.1.2 La question de recherche La principale question de recherches est: Quels sont les niveaux de motivation pour le travail du TIDC chez les distributeurs communautaires (DC) et les infirmiers des centres de santé qui les forment et les supervisent? Les questions subsidiaires suivantes s'en suivent: . Qu'est-ce qui détermine et influence cette motivation? . Les niveaux de motivation sont-ils suffisants pour le travail qui doit être fait, qui doit être effectué à long terme? 2.1.3 Conception de !'étude . Etude exploratoire: descriptive, transversale. . Etudes de cas: infirmiers des centres de santé et distributeurs communautaires 2.2 Population et méthode d'échantillonnage Population Les personnes suivantes sont concernées par la mise en æuvre des mesures de lutte contre I'onchocercose (particulièrement le TIDC), dans les 11 pays de I'OCP: . Les personnes responsables de la lutte contre I'onchocercose au niveau du district . Les personnes qui exécuten les activités du TIDC au niveau du sous-districVcentre de santé . Les distributeurs villageois. ll a été décidé par la suite de se concentrer sur les deux derniers groupes. 2.2.2 Echantillonnage La taille de l'échantillon a été limitée par la disponibilité des fonds pour l'étude: . 3 chercheurs, avec un assistant chacun; 2 véhicules pour chaque équipe de 2. . 1 mois de travail (au total), y compris la planification (4 jours) et l'analyse des données (1 semaine). Ce qui a laissé environ 2 semaines pour le travail de terrain. ll ll a fallu échantillonner les pays de manière à obtenir un spectre des . Systèmes de santé des pays Francophones-Anglophones . Economies plus fortes / plus faibles . Pays où le TIDC marche bien / ne marche pas si bien . Zones de I'aire initiale / zones d'extension du Programme Ghana Côte d'lvoire Bénin A l'intérieur de chaque pays, il a fallu échantillonner les districts: ceux où se déroule le TIDC - y compris ceux: . Où Ia couverture est bonne, et où elle est faible . Où le TIDC ne fait que commencer, et où il se déroule depuis un certain temps . Où la situation épidémilogique n'est pas satisfaisante (puisque le TIDC devra s'y poursuivre encore pendant un certain temps) . Afin de représenter différents groupes ethniques, si possible. 1 district par équipe par semaine = 4 districts par pays A I'intérieur de chaque district, il a fallu échantillonner les sous- districts/ centres de santé: . Ceux facilement accessibles, et ceux difficiles à atteindre/ qui sont loin du district ou de la ville . Ceux qui ont une faible charge de travail en termes de patients à traiter et de villaqes à visiter, et ceux qui ont une charqe élevée. 4 sous-districts/ centres de santé par district (autant qu'on peut en faire en une semaine) A I'intérieur de chaque sous-districU centre de santé, il a fallu échantillonner les villages de la circonscription sanitaire ayant des DC: Un échantillon aléatoire (si les villages sont tous plus ou moins similaires) En tenant compte de I'accès / de la distance; de la compacité; de la population. 3 villages par sous- districV centre de santé (autant qu'on peut en faire en un jour) t Pratiquement, cela a signifié un travail quotidien régulier sur le terrain en visites: . d'un centre de santé/d'un sous-district (entretiens séparés avec 1-2 membres du personnel) . suivi de la visite de 2 ou 3 villages (entretiens avec les DC) Au rythme de 4-5 jours ouvrables par semaine (le reste du temps étant pris par le voyage), cela a donné des échantillons de tailles suivantes: . par pays:4 responsables oncho de district, 16 agents de santé de centres périphériques,48 DC. . Total; 16 responsables oncho de district,4S agents de santé périphériques, 150 DC. Le nombre de DC était finalement beaucoup plus élevé, puisque beaucoup de villages avaient deux DC ou plus. 2.3 Sources d'information et instruments 2.3.1 Sources d'information Les sources d'information suivantes ont été utilisées Les personnes impliquées dans le TIDC ont fourni des informations sur elles-mêmes et sur d'autres: t2 n a les responsables de districts chargés des programmes (y compris I'onchocercose); les infirmiers / responsables techniques au niveau sous-district / centre de santé, chargés de mettre en æuvre le TIDC dans leurs circonscriptions; les DC au niveau des villages; les villageois qui choisissent les DC. également le coordonnateur national de lutte contre I'onchocercose, le responsable régional chargé de I'onchocercose, et le médecin-chef de district. Les documents et statistiques relatifs au travail du TIDC dans les districts concernés 2.3.2 lnstruments de collecte des données L'instrument principal utilisé était un ensemble de fiches pour des entretiens semi-structurés (voir l'annexe B). Les données obtenues devaient être enregistrées à la main, en utilisant un modèle systématisé de prise de notes selon le besoin. Lorsqu'on avait à faire à plus d'un enquêté d'un niveau donné, une discussion de groupe test était utilisée, avec les mêmes instruments. 2.3.3 Essai des instruments Les instruments ont d'abord été essayés dans la région de Léo au Burkina Faso qui est commodément proche de Ouagadougou, et où I'on a un petit programme TIDC en cours. Quelques modifications en ont résulté. 2.4 Renforcement de la fiabilité Des mesures ont été prises pour renforcer la fiabilité des données recueillies, selon les critères acceptés en recherche qualitative: Critère Mesure/ activité Crédibilité Triangulation: sources, méthodes, investigations multiples Analyse et discussion des différences entre les chercheurs et leurs résultats I Transférabilité Rapports clairs sur la manière dont le processus de recherche va se dérouler, et comment on est arrivé aux hypothèses Confirmation Tenue d'un journal de recherche Triangulation: sources, méthodes , investigations multiples Fiabilité a Trianqulation: sources, méthodes, investigations multiples 2.5 Analyse des données Pour chacun des deux niveaux de travailleurs concernés par l'étude, plusieurs sources d'information étaient disponibles (entretiens avec ceux-ci, et avec leurs collègues du niveau supérieur et inférieur; également dans certains cas, preuves documentaires). Dans chaque cas: . Le niveau de motivation pour le TIDC (= la quantité de "E" qu'ils étaient disposés à dépenser pour le travail relatif au TIDC) a été déterminé, et des catégories de "motivation" ont été établies (voir les sections 3.1 et 4.1). . Les données des différentes sources ont été triangulées, afin d'élaborer des études de cas pour les infirmiers et les DC. . Les facteurs influençant la motivation ont été extraits à partir de l'histoire de chaque cas, comptés, notés (sur une échelle de 1-3) et largement décrits. ,k I l3 I Les données qualitatives ont été saisies et analysées en utilisant le logiciel Word. Les données biographiques et les phénomènes communément récurrents ont été quantitativement analysés à l'aide du logiciel Excel. En réalité, seules les données du Bénin ont été analysées (bien qu'elles aient été collectées dans chacun des trois pays): . 14 infirmiers de centres de santé . 53distributeurscommunautaires. I Ghapitre 3 RESULTATS: !NFIRMIERS 3.1 Niveau de motivation des infirmiers pour le TIDC Pendant que les données étaient recueillies, un cadre était développé en vue de conceptualiser la motivation des infirmiers pour le TIDC, puis d'attribuer une valeur à cette motivation. En voici le résultat: Dans ce modèle, la "performance" est vue comme étant composée de cinq éléments: . Niveau de couverture: proportion des villages dans le programme . Formation des DC: quelle a été la qualité de cette formation . Approvisionnement en ivermectine: y a {-il eu des ruptures de stock? . Supervision des DC: quelle en est la fréquence? La qualité? ' Opinion de la communauté, des DC, et du superviseur du district sur le travail de I'infirmer Les facteurs influençant la motivation ont été identifiés et classiflés de la même manière durant le travail de terrain (voir la section 3.2 ci-dessous). Le modèle a été testé et affiné itérativement durant l'étude. Pour les 14 infirmiers de centres de santé dans l'échantillon, les résultats suivants ont été trouvés: Très motivé Les cinq critères de peiormance ont des valeurs très élevées. ll y a beaucoup de facteurs facilitants forts et relativement peu d'obstacles Moyennement motivé Niveaux moyens de performance Facteurs facilitants et obstacles moyennement forts a Peu motivé . Tous les cinq critères de pertormance ont de faibles valeurs (l'un ou I'autre peuvent être moyens). . Les facteurs facilitants sont peu nombreux, et les obsfac/es légion. t4 tNircau de mdi\ration des infimiers lorv nBdium nircarx de nüivation high Moins de la moitié des infirmiers se sont avérés fortement motivés pour le TIDC - une indication ayant des implications importantes pour la durabilité du programme TIDC. 3.2 Facteurs influençant la motivation des infirmiers pour le TIDC Utilisant la méthodologie décrite au Chapitre 2 ci-dessus, on a exploré les facteurs favorisant ou gênant la motivation pour le TIDC. A ce propos on notera ce qui suit: . Les facteurs favorisant ou gênant la motivation sont dénommés "facilitateurs" ou "obstacles" dans la discussion qui suit. . Six groupes de facteurs ont été identifiés à partir des données, comme facilitateurs ou obstacles. Ces groupes ont trait à: + La communauté dans laquelle travaille I'infirmier * La personnalité de I'infirmier * La nature du travail (de I'infirmier, dans la mise en æuvre du TIDC) * Le service de santé dans lequel travaille l'infirmier * Les caractéristiques biographiques de I'infirmier (vie passée et expérience) * La situation financière de I'infirmier. o -o E o b 5 4 J 2 1 0 III II II r l5 Naturellement, il y a un certain degré de chevauchement entre ces catégories. En résumé, leur importance relative s'est avérée comme suit: Facteurs affectant la motivation des infirmiers EI facilitators I obstacles o L o o) .o G o (§ a o .z§ G't- o otr(§ L o o- .E 6 5 J 4 2 0 community health service personality biographrcal catégorie de facteur the job frnancial Dans ce diagramme le terme "importance par catégorie" donne une indication de I'intensité avec laquelle ce groupe de facteurs influence la motivation pour le TIDC. Le système de notation suivant a été utilisé: 3 = le facteur appartient au groupe qui a le plus fort impact sur la motivation 2 = le facteur a un moindre mais indéniable impact sur la motivation 1 = le facteur est présent, mais semble avoir peu d'impact sur la motivation Ces facteurs jouent à différents points du modèle de motivation présenté à la Section 1.2.1 ci-dessus: * Contrat psychologique * Besoins de / conséquences pour I'infirmier * Circonstances de la vie / du travail. Les données ci-dessous permettent de comprendre de manière plus approfondie la motivation des infirmiers impliqués dans le TIDC. Cependant, seuls certains de ces facteurs se prêtent au changement. Dans la discussion ci-après, chaque groupe de facteurs est traité: * Quantitativement sous forme de tableau qui illustre la nature et la force relative des facilitateurs et des obstacles liés à ce facteur. l6 Qualitativement sous forme de discussion, élucidant les facilitateurs et les obstacles plus en détail, et sur la base des données qualitatives obtenues à partir de la gamme complète des sources. 3.2.1 Facteurs "communautaires " Tableau 3.1 Facteurs "communautaires " qui influencent Ia motivation des infirmiers pour le TIDC Le groupe de facteurs influençant le plus couramment et le plus fortement la motivation des infirmiers est celui relatif à la communauté dans laquelle l'infirmier travaille. L'effet global des obstacles est seulement légèrement plus fort que celui des facilitateurs. La tâche des infirmiers est facilitée lorsqu'ils ont de bons rapports avec les communautés locales - ce qui améliore leur motivation pour le TIDC. Cela exige des infirmiers qu'ils travaillent par le canal des structures d'autorité admises par la communauté, traditionnelles comme ,t ! Facteur Domaine d'application Poids par cas o L 0)(! ='6(§ II Bons rapports avec la communauté Contrat psychologique 1.3 5.1 Se sent apprécié par / intégré dans la communauté Besoins de / conséquences pour l'infirmier Contrat psycholoqique 1.3 Les villageois sont enthousiastes pour le traitement - cher mais gratuit Contrat psychologique 11 Connaît des gens dans la communauté qui peuvent aider Circonstances de la vie / du travail 1 1 A peur que sa réputation en souffre s'il ne fait pas bien la distribution Besoins de / conséquences pour l'infirmier 0.3 og o(E oo o Les DC le harcellent pour leur rémunération, ou sont jaloux de son salaire Contrat psychologique 1.4 5.4 Les DC sont souvent indisponibles - occupés à leurs propres affaires Circonstances de la vie / du travail Besoins de / conséquences pour I'infirmier 1.3 Les gens des villages sont illettrés - ll est difficile de les persuader ' Contrat psychologique . Besoins de / conséquences pour l'infirmier 1.1 Les DC ont besoin d'être surveillés tout le temps pour qu'ils fassent le travail . Contrat psychologique . Besoins de / conséquences pour I'infirmier 1.0 Problèmes de communication - ne parle pas la langue locale Circonstances de la vie / du travail 0.4 Conflit avec la communauté / les responsables ne coopérent pas librement . Contrat psychologique ' Circonstances de la vie / du travail 0.2 t1 n n I D administratives [30]. lls sont récompensés par la coopération pour avoir pris la peine de chercher à connaître les responsables de la communauté [41] et à utiliser d'autres personnes influentes [34; 35]. ll a été noté qu'une situation de paix sociale facilitait le travail [33]. Même les villagesqui étaient lents à coopérer au début n'ont pas tardé à devenir impliqués [34]. C'était un avantage certain si l'infirmier parlait bien la langue locale [43] ou travaillait là où il était né et avait grandi 142). Dans une ou deux situations, les autorités locales n'étaient pas très coopératives [34]. C'était le cas dans une situation liée à la culture plutôt isolationiste d'une tribu locale [36], et dans une autre situation, le problème était lié au fait que la communauté voulait plus d'un cycle de traitement par an [40]. Quelques infirmiers ne pouvaient pas parler la langue locale, et devaient recourir à des traducteurs dans leurs rapports avec les patients et les communautés [12, 35]. Naturellement cela a rendu leur travail de TIDC plus difficile. ll a été observé que les communautés remarquent et apprécient les infirmiers qui aiment "se mêler à eux, et agir comme eux " [33], ou qui sont toujours disponibles au centre de santé - en retour ces communautés se montrent coopératives [36]; pour leur part, les infirmiers sont conscients de la nécessité de réussir le TIDC, pour leur propre réputation [37]. Dans de telles situations, les infirmiers se sentent acceptés et appréciés [12;30; 40] et prennent plaisir à vivre dans la communauté concernée [36]. Dans un cas, les villageois offrirent même à I'infirmier des produits de leurs récoltes, en signe de reconnaissance [37]. Le fait que l'ivermectine soit fourni gratuitement a également un effet très positif. La coopération des chefs de village est stimulée par ce fait [35], et il est même arrivé que des villageois viennent demander qu'il soit distribué plus fréquemment [37]. Les inflrmiers sont heureux d'offrir quelque chose de gratuit, de sorte que chacun puisse en bénéficier [29]. Enfin beaucoup de DC eux- mêmes se sentent fiers d'être associés à ce don gratuit de quelque chose de bon à leurs communautés [37]. Tout cela facilite énormément la tâche des infirmiers. S'agissant des obstacles à la motivation, le groupe de facteurs le plus influent dans toute l'étude était de loin l'attitude et la conduite des DC - avec un "poids par cas " combiné de 3,7. Les DC veulent être payés [41] et s'attendent à ce que les infirmiers soient leurs avocats pour obtenir cela [35]. Les DC suspectent les infirmiers d'obtenir de l'argent supplémentaire pour le travail du TIDC [41] ou de retenir des honoraires qui leur sont dus à euxl42) - après tout le TIDC est un "projet " et d'autres projets payent de l'argent [43]. Bien que les infirmiers reconnaissent le bien fondé des réclamations des DC [43], ils sont lassés de leur constant harcèlement [43]. lls sont également frustrés par la nécessité de rappeler constamment les DC à I'ordre - par exemple concernant les rapports en retard, ou I'ivermectine qu'ils ne sont pas venus chercher [37; 38]. Le fait que beaucoup de DC ne sont disponibles que dans la soirée (puisqu'ils travaillent dans leurs champs pendant la journée) est également un motif de frustration [34]. r8 I3.2.2 Facteurs relatifs au « service de santé » Tableau 3.2 Facteurs relatifs au « service de santé » qui influencent la motivation des DC pour le TIDC Ces aspects du service de santé affectent fortement la motivation des infirmiers pour le TIDC, facilitant ou gênant leur motivation dans une proportion plus ou moins égale. Parmi ces facteurs, la question du moyen de transport est celle qui ressort le plus. Dans les situations où le moyen de transport pour le TIDC est disponible et pris en charge, il y a généralement une attitude positive [35; 37; 38]. Le moyen de transport (habituellement une moto) peut être loué [35], ou fourni par le centre de santé lui-même [37] ou par le programme PEV [38]. La prise en charge des frais - c-à-d. l'argent pour le carburant - peut également être assurée de diverses sources. Le centre de santé doit souvent la compléter en puisant sur ses revenus propres [35] puisque le financement accordé par le district est presque toujours trop peu. Souvent aussi, le financement n'est disponible que pour un des aspects du TIDC (par exemple la formation) et pas pour d'autres activités (par exemple la supervision) [12]. Dans certains cas le moyen de transport est inexistant [29] ou est objectivement inadéquat - et bien qu'il soit utilisé d'une manière intégrée, et planifiée à I'avance, il ne peut simplement pas répondre à tous les Facteur Domaine d'application Poidspar cas ttt L :l o o .= 'o N TL Le service de santé lui fournit le moyen de transport et le carburant nécessaires Circonstances de la vie / du travail Contrat psychologique 1.7 4.2 ll est régulièrement suivi / encouragé par ses supérieurs, dans le travail du TIDC Circonstances de la vie / du travail Contrat psychologique 0.8 Le centre de santé / le district supporte tous les frais encourus pour le TIDC Circonstances de la vie / du travail Contrat psvcholoqique 0.6 Son prédécesseur I'a bien orienté / lui a remis la documentation nécessaire Circonstances de la vie / dutravail 0.6 Le TIDC est inclus dans son essentiel officiel d'activités » « paquet Circonstances de la vie / du travail 0.5 o o o o a -oo Manque de ressources (transport, carburant)- arrive tard / insuffisant Circonstances de la vie / du travail Contrat psychologique 1.2 4.4 Peu de moyens de communication longue distance, perd ainsi du temps en déplacements Circonstances de la vie / du travail I 1.1 Promesses de per diems non tenues / frais non remboursés Circonstances de la vie / du travail Contrat psvcholoqique 0.8 La supervision des activités TIDC des infirmiers est relativement faible Circonstances de la vie / du travail Contrat psychologique 0.7 Le TIDC n'est pas inclus dans le « paquet essentiel d'activités » Circonstances de la vie / dutravail 0.6 l9 I D besoins de tous les programmes à exécuter [12). ll n'est donc pas étonnant qu'une bataille constante pour obtenir un moyen de transport affecte négativement la motivation. Le manque d'autres ressources requises pour le TIDC a pareillement un effet négatif sur la motivation, en rendant les tâches plus onéreuses. L'effectif d'un centre de santé peut être trop faible pour faire face à tous les programmes qui doivent être exécutés [12]. Un manque d'ivermectine peut également poser des problèmes: 'Je n'avais pas assez de comprimés, aussi les communautés qui n'ont pas été traitées n'étaient pas contentes de moi. C'est démotivant. Etje n'y peux rien, c'est la faute de mes supérieurs" [30; également 36]. Un thème similaire est le manque de télécommunications. Etant donné que le service des postes n'est pas fiable et de toute façon prend trop longtemps [12], les infirmiers doivent passer beaucoup de temps en déplacements pour se rendre à des réunions ou délivrer des messages - jusqu' à 25o/o de leur temps de travail [34]. La supervision des activités TIDC par le personnel de district ou du niveau national est également importante comme facteur motivant [13; 36]. Une telle supervision est utile parce qu'elle aide les infirmiers à résoudre les problèmes rencontrés sur le terrain [30], ou simplement parce qu'elle les encourage dans leur travail [42]. Dans plusieurs cas, des visites de supervision aux centres de santé ont bien eu lieu, mais le TIDC n'était pas inscrit à I'ordre du jour des superviseurs [34; 36]. L'impossibilité d'assurer une supervision adéquate est parfois dû à un manque de moyen de transport au niveau du district [35]. L'acceptation des infirmiers de s'engager dans des activités TIDC était dans certains cas clairement liée à leur perception que le programme avait été officiellement approuvé [38; 39] et faisait parlie intégrante des activités du centre de santé [33]. Par conséquent, les infirmiers se sentaient obligés de travailler pour ce programme [39]. C'était le cas en dépit du fait que le TIDC n'avait'pas encore été officiellement inclus dans la liste des activités de base des centres de santé [34]. r 20 t Facteur Domaine d'application Poids par cas a 0) o .= '6 o TL ll est intéressé par le travail avec la communauté, et I'aime Besoins de / conséquences Pour I'infirmier 1.6 4.1 ll a un esprit orienté vers le public, souhaite protéger la communauté Besoins de / conséquences pourl'infirmier 1.4 ll éprouve de la fièrté à bien faire son travail bien ': Besoins de / conséquences pourI'infirmier 0.6 Des membres de sa famille ont souffert de I'onchocercose Besoins de / conséquences pourI'infirmier 0.6 a o) o(E o -oo ll a trop d'intérêts en dehors de son travail; il est souvent absent du travail Besoins de / conséquences pour l'infirmier Circonstances de la vie / du travail 0.7 1.6 ll n'est pas intéressé par cet aspect de son travail Besoins de / conséquences pourI'infirmier 0.6 Son moral est bas - estime que le Ministère le traite minablement . Contratpsychologique . Besoins de / conséquences pour I'infirmier 0.3 3.2.3 Facteurs relatifs à la « Personnalité » Tableau 3.3 Facteurs retatifs à la « Personnalité » qui influencent la motivation des infirmiers pour Ie TIDC La personnalité des infirmiers a un effet marqué sur leur motivation - considérablement plus positif que négatif. Un facteur fortement motivant est I'intérêt qu'a I'infirmier à travailler avec la communauté. De telles personnes apprécient le contact avec la communauté [40] ou trouvent le concept "mieux vaut prévenir que guérir" attrayant t30; 39]. D'autres, cependant, ne sont simplement pas très intéressées par cet aspect de leur travail- préférant les SMl, par exemple [38]. En conséquence, il se pourrait que ces personnes n'exécutent pas correctement toutes les activités composantes du TIDC - par exemple elles négligent d'envoyer les rapports [29]. D'autres sont perçues comme étant généralement lentes, cela étant attribué par exemple au fait qu'elles sont proches de l'âge de la retraite [41]. D'autres encore ont tellement d'intérêts ou d'activités en dehors de leur travail au centre de santé que cela a forcément un effet négatif sur leur motivation pour le TIDC. Cet état de fait se manifeste par des absences jusqu'à 30 jours par an passés à s'occuper d'affaires familiales ou communautaires [30; a1l. Sur un thème apparenté, les infirmiers parlent de la fierté qu'ils éprouvent à bien faire leur travail: (( vous devez aimer votre travail, c'est ce qui fait de vous un homme » [39]. lls disent que c'est une question de fierté de réaliser une couverture élevée [33] et qu'ils se sentent dans I'obligation de tout faire pour que le TIDC marche, puisqu'il s'agit d'un programme de l'état et que le médicament est fourni gratuitement [37]. Les superviseurs eux parlent de la « conscience professionnelle » de tel infirmier particulier [38]; d'infirmiers qui sont consciencieux et méticuleux 2l a 142)et dévoués au travail [13]. Toutefois, il y avait quelques cas où les infirmiers semblaient avoir le moral bas - avec le sentiment qu'ils étaient exploités et sous-payé [30; a1]. Plusieurs infirmiers ont montré des signes clairs d'un esprit tourné vers le public, ce qui les avait motivés à s'impliquer dans le TIDC - pour protéger les gens contre la souffrance [39], et plus spécifiquement contre la cécité 112;13; 371; et ce faisant, ils se sentent utiles à la société [41]. Dans quelques cas, des membres réels de la famille de I'infirmier avaient souffert de I'onchocercose [34]. 3.2.4 Facteurs « biographiques » Tableau 3.4 Facteurs « biographiques » qui influencent la motivation des infirmiers pour te TIDC Les facteurs biographiques, c-à-d I'histoire de la vie et du travail de I'infirmier, affectent beaucoup plus positivement que négativement sa motivation motivation motivation. Le fait d'avoir de l'expérience comme infirmier responsable d'un centre de santé facilite la gestion de programmes tels que le TIDC [34; 40]; par contre un manque d'expérience rendait certains infirmiers plus hésitants [33; 39]. La formation au TIDC que la majorité des infirmiers ont reçue leur donne confiance [de nombreux exemples]; d'autres cependant avaient été récemment transférés, n'avaient pas encore été formés et ne savaient vraiment pas comment faire le travail [29; 33]. Un avait été formé mais n'avait clairement pas maîtrisé les éléments essentiels du TIDC malgré la formation reçue [43]. L'expérience acquise comme membre d'une équipe effectuant la distribution de masse de I'ivermectine au cours des années précédentes a familiarisé certains infirmiers à de nombreux aspects du TIDC [13; 34J. Dans un cas, un des infirmiers avait entendu parler du programme de lutte contre I'onchocercose pendant qu'il était toujours à l'école, et s'y était donc intéressé [33]. Dans certains cas, le fait que I'infirmier était une femme a rendu plus diffTcile le respect des DC à son égard, conduisant à une motivation plus réduite [38]. I Facteur Domaine d'application Poids parcas oL 0)(! ='6 o tL ll a une expérience générale en tant qu'infirmier responsable d'un centre de santé Circonstances de la vie / du travail 1.4 3.4ll connaît le TIDC, a été formé à cet effet, a travaillé pour le TIDCi Circonstances de la vie / du travail 1.4 ll a déjà participé à la distribution de masse de l'ivermectine Circonstances de la vie / du travail 0.5 o o o G' o -oo ll ne sait rien du TIDC, n'a jamais été formé pour cela Circonstances de la vie / du travail 0.4 1.1Elle est une femme - elle n'est pas respectée par les DC Circonstances de la vie / du travail 0.4 ll est nouveau dans le travail Circonstances de la vie / du travail 0.3 22 3.2.5 Facteurs « relatifs au travail » Table 3.5 Facteurs « relatifs au travail » qui influencent la motivation des infirmiers pour le TIDC La majorité des infirmiers, selon ce qui a été rapporté, exécutent toutes les activités TIDC attendues d'eux. Cependant, dans un certain nombre de cas, la nature du travail affecte leur motivation - négativement plutôt que positivement. L'effet négatif le plus significatif sur la motivation est dû au fait qu'il y a trop de villages à visiter dans la zone (tels que les campements de nomades) [34] ou que les routes conduisant à certains d'entre eux ne sont pas appropriées pour des motos [36]. Sur un thème apparenté, lorsque les villages sont très dispersés, les DC se plaignent continuellement et demandent de l'argent [41] - une irritation constante pour les infirmiers qui ne peuvent rien faire à ce sujet. A l'inverse, les infirmiers qui ont peu de villages à couvrir trouvent naturellement la tâche plus facile t3Bl. Un autre sujet est que dans beaucoup de cas, la nature du travail des infirmiers du centre de santé nécessite que ces derniers s'absentent de leur lieu de travail pendant des périodes significatives de temps - jusqu'à 80 ou 90 jours par an [36, 43]. L'objet de ces absences peut être la prise de livraison de carburant (par exemple pour le réfrigérateur); pour aller chercher des vaccins / échanger ceux qui sont périmés; pour aller déposer de l'argent à la banque; pour des réunions spéciales; pour toute autre "action" de grande échelle, par exemple la vaccination contre la poliomyélite; pour faire face à des demandes soudaines d'informations; pour des urgences etc. [34]. S'il y a plus d'un programme en cours d'exécution à un moment donné, certaines activités du TIDC peuvent être omises - par exemple la supervision de la distribution [3a]. Le fardeau administratif des infirmiers peut également être lourd parfois - ainsi "lorsqu'un autre travail vient en sus de la charge habituelle de travail, on a moins de motivation" [33]. La priorité relative du TIDC dans le travail ll a été demandé aux infirmiers d'énumérer les activités qu'ils exécutent régulièrement comme faisant partie de leur travail, et de leur donner un ordre de priorité en termes de leur importance, et du temps que ces activités prennent. Voici ce qui a été trouvé: Nombre moyen d'activités exécutées dans le cadre du travail régulier: 4.0 Facteur Domaine d'application Poidspar cas d o TL ll est responsable de quelques villages seulement Circonstances de la vie / dutravail 1.3 1.3 o 6) o(! o -oo Villages trop nombreux, éloignés, difficiles d'accès, routes hameaux mauvaises Circonstances de la vie / du travail 1.4 2.6ll est souvent parti pour des missions administratives, d'où trop peu de temps Circonstances de la vie / dutravail 0.9 ll a de lourdes tâches administratives Circonstances de la vie / du travail 0.3 23 Tableau 3.6 Classement par ordre de priorité des activités exécutées par les infirmiers dans le cadre de leur travail régulier Activitée exécutée dans le cadre du travail régulier Classement par ordre de priorité sur une échelle de 4.0 Soins curatifs PEV Administration Santé maternelle IEC TIDC Proqramme lèpre 1.0 1.5 2.0 2.1 2.2 2.9 3.1 En dépit d'un certain apriorisme favorable auquel I'on s'attendrait par politesse (du fait que les enquêtés savaient que les chercheurs étaient « du programme oncho » ), la priorité accordée au TIDC est faible. ll avait également été demandé aux infirmiers de donner les raisons de leur classement. Voici les raisons données: Tableau 3.7 Raisons d'attribution des ordres de priorité Activité Raisons d'attribution de I'ordre de priorité donné Activités hautement prioritaires Soins curatifs PEV Administration Santé maternelle a I Ce sont les activités les plus courantes, qui concernent un grand nombre de patients. Ce sont les activités qui m'occupent chaque jour. Ces activités sont la raison d'être du centre de santé. a I Activités faiblement prioritaires TIDC Programme lèpre I I J'exécute rarement ces activités - elles prennent peu de temps. Ces activités concernent des maladies qui sont rares, même si elles sont graves. Les raisons d'attribution d'une faible priorité au TIDC sont claires. C'est une activité qui n'est pas fréquente, et qui est vue plutôt comme marginale par rapport aux activités principales qui constituent la raison d'être du centre de santé à savoir: soins curatifs, PEV, santé maternelle et administration. 24 3.2.6 « Facteurs financiers » Table 3.8 « Facteurs financiers » qui influencent la motivation des infirmiers pour le TIDC Facteur Domaine d'application Poidspar cas C,(§ lJ. ll a d'autres sources suffisantes de revenu (par exemple sa femme travaille) Besoins de / conséquences pour I'infirmier Circonstances de la vie / du travail 0.8 0.8 o -9o G o -oo ll a des problèmes quotidiens pour joindre les deux bouts Besoins de / conséquences pour I'infirmier Circonstances de la vie / du travail r 0.2 0.4 ll a de lourdes charges / responsabilités familiales Besoins de / conséquences pour l'infirmier Circonstances de la vie / du travail 0.1 Les salaires sont régulièrement payés mais ils sont bas: un lnfirmier de Santé commence à FCFA 34 000 par mois ($ +S), et un lnfirmier Diplômé d'Etat à FCFA 44 000 ($ 55). Ensuite, une augmentation de seulement FCFA 2 000 ($ 2,50) est habituellement accordée tous les deux ans. ll est donc contraire aux apparences que les facteurs financiers semblent avoir peu d'effet sur la motivation des infirmiers, et que I'influence de cet effet sur la motivation est plus positive que négative. Dans les districts sanitaires visités, les infirmiers étaient autorisés à gagner de I'argent durant leur temps libre, du moment que cela n'interférait pas avec leur travail [12]. Presque tous les infirmiers s'adonnaient à ce genre d'activité, habituellement dans I'agriculture, ou parfois le commerce; le plus souvent, ils embauchaient quelqu'un pour effectuer le travail pour eux, et ne s'mpliquaient personnellement qu'après les heures de service ou les week-ends [34; 39; 41;42]. Leurs conjoints essayaient également de gagner de l'argent: soit dans des travaux salariés, le travail manuel, le commerce etc. [33; 37; 421. La plupart des infirmiers ont donc rappotlé se débrouiller financièrement, générant ainsi un revenu familial global d'un niveau raisonnablement satisfaisant. ll y avait cependant des cas où l'échec des entreprises agricoles et des engagements familiaux trop lourds faisaient qu'il était difficile de joindre les deux bouts, avec pour résultat un niveau inquiétant d'endettement personnel [35; 37J. 25 Chapitre 4 RESULTATS: DISTRIBUTEURS COMMUNAUTAIRES 4.1 Niveau de motivation des distributeurs communautaires pour le TIDC Pendant que les données étaient recueillies, un cadre était développé en vue de conceptualiser la motivation des DC pour le TIDC, puis d'attribuer une valeur à cette motivation. En voici le résultat: 5 Très motivé . Les trois critères de performance ont des valeurs très élevées. . ll y a beaucoup de facteurs facilitants forts et relativement peu d'obs/acles (dont la majorité est objective) La différence entre '4' et '5': '4' a des niveaux de performance légèrement inférieurs, et un peu plus d'obstacles subiectifs que'5'. 4 3 [Vovennement motivé Niveaux moyens de performance Facteurs facilitants et obstac/es moyennement forts 2 Peu motivé . Tous les trois critères de performance ont de faibles valeurs (l'un ou l'autre peuvent être moyens). . Les facteurs facilitants sont peu nombreux, et les obsfac/es nombreux (dont plusieurs sont subjectifs). La différence entre '1' et'2''. dans '2' il y a clairement de la bonne volonté / du volontariat. 1 Dans ce modèle, la "performance" est vue comme étant composée de trois éléments: . Niveau de couverture: des villages et des hameaux associés . L'avenir: avec quelle ardeur le DC souhaite-t-il continuer le travail? . Opinion de l'infirmier superviseur: sur le travail et le dévouement du DC. Les facteurs influençant la motivation ont été identifiés et classifiés de la même manière durant le travail de terrain (voir la section 3.2 ci-dessous). Le modèle a été testé et affiné itérativement durant l'étude. Pour les 58 DC de l'échantillon, les résultats suivants ont été trouvés: 26 Niveau de motivation des DC o L -o E o tr 16 '14 12 10 8 6 4 2 0 low low-med medium m ed.-hig h hrgh Niveaux de motivation I II I ll y a clairement une proportion significative de DC qui ont des niveaux faibles ou moyens de motivation pour le TIDC - un facteur important à prendre en compte dans la planification pour la perennisation du programme. Une analyse des facteurs sous-jacents à cette situation est de toute évidence nécessaire, afin de pouvoir maîtriser le problème. Cette analyse est effectuée dans la section suivante. 4.2 Facteurs influençant la motivation des distributeurs communautaires pour !e TIDC Utilisant la méthodologie décrite au Chapitre 2 ci-dessus, on a exploré les facteurs favorisant ou gênant la motivation pour le TIDC. A ce propos on notera ce qui suit: Les facteurs favorisant ou gênant la motivation sont dénommés "facilitateurs" ou "obstacles" dans la discussion qui suit. Six groupes de facteurs ont été identifiés à partir des données, comme facilitateurs ou obstacles. Ces groupes ont trait à: * La communauté dans laquelle travaille le DC * La personnalité du DC * La nature du travail dans la mise en æuvre du TIDC * Le seruice de santé qui appuie le DC dans son travail * Les caractéristiques biographiques du DC (vie expérience) * La situation financière du DC. passée et Naturellement, il y a un certain degré de chevauchement entre ces catégories. En résumé, leur importance relative s'est avérée comme suit: 21 Facteurs affectant la motivation des DC 6 o L o o) .o §, o (§ CL o .z§ o o o tr G L o CL .E 5 4 3 I facilitators I obstacles 2 1 0 tr personahty the,ob brographrcal communrty types de facteur financial health servrce I Dans ce diagramme le terme "importance par catégorie" donne une indication de I'intensité avec laquelle ce groupe de facteurs influence la motivation pour le TIDC. Le système de notation suivant a été utilisé: J=)= 1- le facteur appartient au groupe qui a le plus fort impact sur la motivation le facteur a un moindre mais indéniable impact sur la motivation le facteur est présent, mais semble avoir peu d'impact sur la motivation Ces facteurs jouent à différents points du modèle de motivation présenté à la Section 1.2.'1 ci-dessus: * Contrat psychologique * Besoins de / conséquences pour l'infirmier * Circonstances de la vie / du travail. Les données ci-dessous permettent de comprendre de manière plus approfondie la motivation des DC impliqués dans le TIDC. Cependant, seuls certains de ces facteurs se prêtent au changement. Dans la discussion ci-après, chaque groupe de facteurs est traité: * Quantitativement sous forme de tableau qui illustre la nature et la force relative des facilitateurs et des obstacles liés à ce facteur. * Qualitativement sous forme de discussion, élucidant les facilitateurs et les obstacles plus en détail, et sur la base des données qualitatives obtenues à partir de la gamme complète des sources. 28 4.2.1 Facteurs « relatifs au travail » Table 4.1 Facteurs « relatifs au travail » qui influencent Ia motivation des DC pour le TIDC Le groupe de facteurs qui influencent le plus la motivation des DC est celui relatif à la nature du travail du TIDC. L'effet global est considérablement plus négatif que positif. Un obstacle très important à la motivation est l'ampleur et la difficulté de la tâche. Un élément de ce problème est la taille et la disposition spatiale du village et des hameaux ou campements environnants. Un des villages n'avait pas moins de 12 de ceux-ci, situés à une certaine distance - comme on pouvait s'y attendre, ils ont été exclus de la distribution [95]. Dans un autre, les hameaux étaient situés jusqu'à 30 kilomètres de distance [69]. Certains villages étaient petits et compacts [71] mais d'autres grands et dispersés, avec un diamètre de 5 kilomètres ou plus 1112). Les caractéristiques géographiques peuvent également compliquer davantage le problème: "C'était durant la saison des inondations, si bien que nous avons dû marcher et utiliser une pirogue - il était très difficile de marcher, mais nous essayions toujours"[106]. D'autres motifs d'irritation avaient trait à certaines difficultés avec la communauté:" Certaines personnes, bien qu'on ait pris rendez-vous avec elles, on trouve qu'elles sont allées aux champs" [81]; égalementle fait de passer beaucoup de temps à essayer de persuader ceux qui sont peu disposés à prendre le traitement [92]. C'était également dur personnellement: lorsqu'on doit par exemple travailler la nuit (avec sa propre torche et ses piles) [98] et "Lorsque vous rentrez des champs, vous ne vous reposez pas, vous allez faire la distribution, et les gens vous font plein de misères" [122). Un DC a signalé que sa santé avait été affectée: "Vous allez loin, vous vous fatiguez, il n'y a rien à manger, vous allez à pied avec votre baton. Je suis revenu à la maison sérieusement malade" [110]. La situation devient pire lorsque certains DC démissionnent, puisque cela augmente la charge de travail de ceux qui restent: "il est tout seul - le second a abandonné, et il est également le volontaire pour le ver de Guinée" t135]. En conséquence "nous n'avons pas assez de temps pour bien travailler" 1112). Sans surprise, les DC se plaignent que "l'oncho nous prend trop de temps et d'énergie" [89] etqu'ils "ne savaient pas que ç'allait être un si gros travail" t100]. Dans plusieurs cas, I'enthousiasme initial se relâche bientôt: "En 1997, ils étaient très bons; en 1998 et 1999 - Facteur Domaine d'application Poidspar cas a É.f LU t-- F) O LL Village de petite taille (<501 habitants) et / ou compact Circonstances de la vie/ du travail 1.2 2.8 ll/elle a été bien formé(e) Circonstances de la viel du travail 0.8 ll /elle a le moyen de transport dont ll /elle a besoin Circonstances de la vie/ du travail 0.4 Une seule distribution effectuée jusqu'ici - toujours enthousiaste Besoins-du / conséquences pour le DC 0.4 a u-l) O Fa c0 o Village de grande taille (<1000:habitants) et / ou dispersé Circonstances de la vie/ du travail 2.5 4.6 ll /elle n'a pas le moyen de transport dont il/elle a besoin Circonstances de la vie/ du travail 1.0 Plusieurs distributions effectuées commence à se décourager Besoins du / conséquences pour le DC 0.5 ll /elle a trop d'engagements, n'arrive pas à faire face Circonstances de la vie/ du travail 0.4 29 horrible. Au début, ils avaient de la bonne volonté, mais actuellement, ils sont découragés et démotivés - ils ne sont plus intéressés, ils ne veulent donc plus continuer" [109]. Certains DC rapportent "vous vous épuisez, vous n'avez rien pour le transport, pour la distance à couvrir. L'année dernière j'ai emprunté un vélo pourfaire le travail - mais cette année...'[111]. L'absence de récompense a également son effet: "La première distribution a été bien faite parce que nous pensions que quelque chose suivrait. Mais quand cela n'a pas été le cas, nous avons perdu notre enthousiasme pour le travail" 11201. En conséquence, "je ne suis plus disposé à m'épuiser de la sorte " [135]. D'autre part, il s'est avéré que les distributions suivantes sont plus faciles que les premières: "Au début, c'est dur. Maintenant, ça devient plus facile, la sensibilisation a été faite" [104], et: "Certains refusent après le premier cycle de traitement, à cause des effets secondaires. lls sont plus disposés la deuxième fois" [110]. Cela devrait avoir un effet positif sur la motivation. En raison des distances à couvrir, la question du moyen de transport affecte fortement la motivation. Les DC qui ont eu accès à.des bicyclettes [115] ou des motocyclettes [114] ont trouvé la tâche beaucoup plus facile - bien que parfois "une bicyclette n'est pas assez" [115]. Dans certains cas, les motocyclettes étaient la propriété personnelle du distributeur [100; 107]; dans d'autres, elles ont été prêtées par un programme différent, tel que le programme ver de Guinée [106]. Bien plus souvent cependant, les DC se plaignent des difficultés qu'ils ont au sujet du transporl: " je n'ai pas de bicyclette et il est difficile d'aller traiter les gens dans les fermes" 1123). Beaucoup de DC sont obligés de prendre en charge les dépenses de transport et payer de leur propre poche - soit pour aller au centre de santé [97], soit pour I'essence pour la motocyclette [112]. Cela est mauvais pour la motivation: "je n'ai pas de moyen de transport et je ne peux pas payer pour cela. Si ça continue comme cela, nous serons fatigués" [73]. La formation pour le travail s'est avérée un moindre facteur, généralement positif dans son impact, La formation donne aux DC la confiance nécessaire pour aborder le travail: "l'infirmier m'a enseigné brièvement...et m'a donné le baton. Ce n'est pas difficile" [100]. La durée de la formation varie énormément: de 15 minutes [67] à une heure avec une famille [96], à un cours succinct avec supports visuels [101]. Beaucoup de "formation" se fait "sur le tas", avec I'infirmier [91] ou simplement en apprenant d'un autre DC: "je suis l'autre DC et je l'aide à faire ce qu'il fait...Je n'ai pas reçu de formation " 11231 Dans un cas, I'infirmier a également laissé des instructions écrites [91]. Dans certains cas, il n'y avait aucune formation pratique du tout: " On m'a montré seulement comment confectionner le registre, puis on m'a donné les comprimés et une date pour finir le travail" [ 98 ] ll n'est donc pas étonnant que certains DC estiment que leur formation a été insuffisante: " je ne savais pas que nous devions garder des comprimés pour les personnes qui sont absentes - personne ne m'a dit cela " 1128J, et qu'ils ont besoin de plus de formation: " nous voulons être recyclés, nous voulons comprendre comment donner le médicament, comment sensibiliser la communauté pour qu'elle comprenne ce que c'est que I'onchocercose " [1'16]. Ces différents points de vue ne semblent cependant pas avoir un effet négatif sur la performance (et la motivation) des DC. Cela s'explique peut-être du fait que les communautés étaient déjà habituées à prendre I'ivermectine, après les différentes campagnes de distribution de masse. I 30 4.2.2 Facteurs de la " Personnalité " Table 4.2 Facteurs de la "personnalité" qui influencent la motivation des DC pour le TIDC Les facteurs de personnalité des DC affectent fortement leur motivation pour effectuer le travail exigé par le TIDC. L'effet global est beaucoup plus fortement positif que négatif. Une source importante de motivation est la fierté ressentie par les DC de faire le travail. Cette fierté commence déjà au moment de leur choix: " lls m'ont applaudi devant tout Ie monde'[103]. Les raisons de ce sentiment sont nombreuses. Les DC estiment que ce choix leur donne du prestige et du respect dans le village: "les gens nous considèrent comme des infirmiers dans le village, cela nous donne un grand nom... On peut même me donner une femme à cause de cela! Ce choix me donne un nom - c'est Ia chose la plus importante " [98]. D'autres se sont sentis fiers d'aider leurs familles [119]. Le fait que " ...les gens connaissent l'efficacité du produit" 11171 et que "le produit est gratuit, je peux le donner à tous, sans demander de I'argent" [93] contribue au sentiment de fierté. Dans un cas, ce sentiment était lié au fait que le DC se sentait auparavant inadapté socialement, en raison d'un handicap physique qui le rendait incapable de travailler dans les champs [115]. Les villageois eux-mêmes rapportent que: "nous sommes fiers de ce qu'ils font - il n' y a qu'eux qui accepteraient de le faire" [101]. Un autre élément important qui contribue à la motivation des DC pour le TIDC, est le fait que les DC estiment qu'ils sont dans l'obligation d'accomplir ce qu'ils se sont engagés à faire: "Si vous dites que vous allez le faire, il faut le faire correctement" [110]. Ce sentiment pourrait être lié à une conviction ou à une norme personnelle de conduite: "en raison de ce que j'ai promis. Je me dis parfois, je suis un imbécile. Si vous promettez quelque chose, vous devez tenir votre promesse " [85 ]; ou la nécessité de ne pas perdre la face: " lls le font malgré eux. lls ont été désignés en public, une obligation pèse donc sur eux. Le chef était là, ainsi que le maire " [105]; ou I'obligation envers la parenté: " Les villageois m'ont choisi; si je dis non, ils diront, il ne veut rien faire " 1112); ou une appréciation du besoin: " Si vous avez décidé de le faire, alors vous le faites - si vous le regrettez, cela signifie que vous n'avez pas d'amour' [92]. Un autre élément de motivation personnelle est la conviction morale que certains DC ont clairement que le TIDC en soi est une bonne ceuvre à faire. Ce sentiment pourrait avoir une base religieuse: " Vous travaillez pour Dieu, du côté de Dieu " [97], ou " Dieu nous interdit de penser uniquement à nous-mêmes " 11021. Un DC a déclaré que c'est sa foi Baha'i qui l'a obligé à faire Facteur Domaine d'application Poidspar cas q L f 0) G E '6 o LL ll / elle se sent respecté(e), fièr(e) Besoins du / conséquences pour leDC 1.6 5.4 Expérience antérieure du service volontaire Contrat psychologique 1.6 Se sent lié(e) par la décision de servir Besoins du / conséquences pour le DC 1.1 Sentiment que c'est bien de servir Besoins du / conséquences pour le DC Contrat psychologique 1.0 o o o fi, o -oo Veut de I'argent pour ce qu'il/ elle fait Besoins du / conséquences pour le DC 0.9 1.6ll / elle n'est pas payé(e), donc ne se donnera pas trop de mal Besoins du / conséquences pour le DC 0.5 3l ce travail [103]. Les DC ont clairement un sentiment d'obligation morale d'aimer et de servir leur communauté villageoise: " Nous sommes d'ici, nous le ferons pour le bien-être du village " [107]; " Pourquoi continuer vraiment? C'est par amour pour le village " [110]; "Pour mon village, je me sacrlfierai toujours pour eux'[115]. Ce sentiment pourrait même déborder le cadre du village: "Nous sommes pour notre commune, pour notre sous-préfecture, pour notre pays" [116]. Un autre aspect est la nécessité morale de protéger la communauté en empêchant la maladie: " Les comprimés soignent les maux d'yeux. Si nous les utilisons, les gens ne tomberont pas malades " [109]. Cette protection empêchera des conséquences graves: " C'est une bonne chose. Je ne veux pas que la population soit aveugle, elle doit être sauvée " [104]; "La cécité est quelque chose très grave parce que si vous perdez votre vision, vous avez tout perdu" [125]. En raison de cette conviction, il s'est produit qu'un DC " a été attiré par le travail et s'y est adonné " [101], et était "très motivé et ne demandait rien pour le travail" [131]. Sur un thème apparenté, plusieurs des DC étaient impliqués dans une variété d'activités volontaires, au profit de leurs communautés. Cette bonne volonté générale a fait qu'ils ont trouvé normal d'accepter cette nouvelle tâche: "Cela ne m'a pas inquiété. C'est mon genre de travail, j'étais d'accord" [107] Dans certains cas, ce volontariat était particulièrement orienté vers les projets relatifs à la santé: " lls se sacrifient déjà pour les SSP. Elle aide dans tous les programmes, c'est pourquoi ils ont été choisis pour celui-ci " [106]. Un DC a expliqué que "Je voudrais effectuer bien plus de travail sanitaire dans le village - ça me plaît de le faire " [93]. Les exemples étaient le travail volontaire au centre de santé [101]; I'adhésion à un comité de santé 1102), le programme ver de Guinée 177) et le PEV [87]. D'autres DC sont impliqués dans une variété de programmes de développement communautaire: secrétaire du syndicat local des agriculteurs, alphabétisation [1 16], membre du comité de développement scolaire et communautaire [ 92 ], travail pour le comité pompe à eau, animation d'un club de lecture 11021. Le fait qu'ils soient impliqués dans un certain nombre d'activités signifie que celles-ci pourraient avoir différentes priorités dans la vie des DC. ll a donc été demandé aux DC d'énumérer les activités de service volontaire auxquelles ils participent, et de leur donner un ordre de priorité en termes de leur importance pour eux. Voici le classement qu'ils ont donné: Nonrbre moyen des tâches que les DC accomplissent comme volontaires: 2.5 Tableau 4.3 Classement par ordre de priorité des activités que les DC accomptissent comme volontaires Activité Ordre de priorité sur 2.5 Comité scolaire Programme d'alphabétisation Commission agriculture Groupe de développement de la communauté Programme ver de Guinée Programme ASC / AV TIDC PEV / vaccination contre la poliomyélite Coopérative / comité de santé .0 ,1 .4 .5 .5 .6 .7 .9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Malgré la forte probabilité d'apriorisme en faveur du TIDC par courtoisie auquel I'on s'attendrait (puisque les DC savaient que les chercheurs étaient "du programme oncho"), la priorité accordée ! 32 au TIDC est relativement faible. ll y a trois raisons principales de donner au TIDC ce niveau particulier de priorité. Premièrement le TIDC est vu comme servant à traiter une maladie grave 11261. Deuxièmement c'est une activité annuelle ponctuelle, alors que d'autres se déroulent toute l'année 11271. Troisièmement le travail du TIDC n'est pas récompensé financièrement: "ll est également le Président du syndicat des agriculteurs et de la mutuelle d'assurance médicale, des postes qui rapportent de l'argent, donc il a préféré s'engager dans ces activités - ici le travail est volontaire" [99]. La question des récompenses données dans d'autres programmes est discutée en détail à la section 4.2.3 ci-dessous. Du côté négatif, un thème fortement récurrent était le besoin exprimé par de nombreux DC d'être payés (ou d'être au moins récompensés d'une manière ou d'une autre) pour leur travail. La plupart adoptaient cependant une position assez équilibrée: "Nous avons besoin de quelque chose pour nous encourager: la formation, de I'argent pour compenser le temps utilisé. C'est du travail volontaire il est vrai, mais s' il y a également un encouragement, nous le faisons bien. Ce devrait être comme dans les autres programmes" [104]. Ces propos illustrent tot-rtes les questions principales soulevées par les DC à cet égard. Un temps économiquement précieux est utilisé pour exécuter les tâches du TIDC: " ll est découragé par le manque de rémunération. ll n'y a rien à gagner. Le temps est perdu, alors que d'autres sont dans les champs pendant ce temps, une semaine est perdue " [104] (cette question est traitée plus en détail à la section 4.2.3 ci- dessous). C'est une question de reconnaissance et d 'encouragement, plutôt qu'un salaire formel: " Nous savons que c'est du travail volontaire, mais s' ils pouvaient trouver un cadeau pour nous, ce serait encourageant" [1 17]. Ce qui est très interesssant, c'est que l'argent que demandent les DC est souvent qualifié de " motivation " - ". Vous avez besoin d'être encouragé - trois jours pour faire un travail, sans " motivation ' [99]. Le montant n'a pas besoin d'être élevé: ".juste une petite récompense financière - pas beaucoup " [103]; d'autres formes de récompense ont été également mentionnées: des T-shirts [102] ou une aide pour le transport [111]. Pour certaines de ces personnes, il y avait également la question de justice / d'equité: "Nous, on ne gagne rien - nous sommes donc des esclaves qui travaillent et qui ne gagnent rien. Nous avons besoin nous aussi de vivre, de manger" 11121. Dans certains cas la nécessité d'être payé commençait à prendre la forme d'un ultimatum: "ll exige également d'être payé " 1128); " ll a besoin d'être motivé, autrement il y aura des problèmes... il ne continuera pas longtemps sans " motivation " 11221. Ce genre de DC peuvent être très insistants: "lls demandent de I'argent tout le temps, ils écrivent même des lettres" [95]. Malgré le ton modéré de la plupart de ces remarques, on sent un sentiment profond de frustration et de découragement. Dans certains cas, cela a comme conséquence une décision claire de dépenser moins de "E" - par exemple en faisant seulement une partie du travail: "ll vient chercher tout régulièrement; aucun comprimé ne se perd. Mais il faut qu'on le talonne pour qu'il envoie son rapport" [110]. Dans d'autres exemples, les DC d'un village faisaient la distribution dans le village parce que c'était facile - mais ils avaient décidé de ne pas se tracasser avec les hameaux de Peulh environnants [95]. L'enthousiasme décline: "ll a commencé avec beaucoup d'enthousiasme, mais le travail est trop pour son montant disponible de bonne volonté, face à son grand besoin d'argent pour sa famille " [ 09]; dans beaucoup de cas rapportés, des DC ont décidé de renoncer au travail: "ll ne veut plus le faire pas parce qu'il n'y a pas d'argent dans ce travail" 11111. 33 Facteur Domaine d'application Poidspar cas U)t l LI] l-- L I() u_ Espère gagner l'argent dans le furur Besoins du I pour le DC conséquences 0.6 1.7 Espère faire carrière dans le travail de la santé Besoins du / conséquencespour le DC 0.6 A d'autres sources de revenu en plus de I'agriculture Circonstances de la vie/ du travail 0.5 a LUJ O t--a m o Le travail lui prend un temps économiquement précieux Circonstances de la vieT du travail Besoins du / conséquences pour le DC 1.1 2.9 D'autres programmes donnent des incitations financières . Contratpsychologique ' Besoins du / conséquences pour le DC 0.7 A une grande famille, ne tire son revenu que de I'agriculture Besoins du / conséquences pour le DC Circonstances de la vie/ du travail 0.7 lllelle doit s'absenter parfois pour aller travailler Circonstances de la vie/ du travail 0.3 4.2.3 Facteurs " financiers " Tableau 4.4 Facteurs " financiers " qui influencent la motivation des DC pour le TIDC Les considérations financières étaient le troisième groupe le plus important de facteurs qui influencent la motivation - considérablement plus négativement que positivement. Un certain nombre de DC ont rapporlé avoir été motivés par la perspective d'une future récompense pour le travail qu'ils faisaient. Cela a commencé dès le moment où ils ont été choisis: "A ce moment, je n'avais rien, j'ai pensé que ce travail pourrait être une voie d'issue pour moi " [111] - ou comme le dit un autre DC, "Je me disais, il se pourrait qu'ils fassent quelque chose de bon pour moi - je suis un diplômé de lycée sans travail. Quelque chose pourrait en sortir" [115]. Bientôt, certains durent accepter le fait que leurs espérances étaient mal fondées: "J'étais heureux, je pensais que j'allais gagner quelque chose, mais j'ai compris plus tard qu'il n'y avait rien" 11221. D'autres ont continué à espérer, presqu'en dépit d'eux-mêmes: "ll garde I'espoir que pour le bien qu'il fait, un jour il obtiendra quelque chose" [98]. Dans certains autres cas, l'espoir se changea en désillusion, lorsqu' il devint clair que la récompense ne viendrait pas: "C' est mauvais parce que c'était sur la base de cet espoir que nous avons commencé à travailler" [85]. Dans quelques cas, les DC avaient l'espoir plus grand d'une carrière éventuelle dans le travail de la santé, qui proviendrait de leur participation actuelle au TIDC: "ll serait heureux de travailler pour d'autres projets de santé, ailleurs - de façon permanente; c'est très important pour lui " [93]. Dans un certain nombre de cas, les DC étaient relativement en sécurité financièrement, ce qui leur permettait le luxe de prendre du temps pour bien faire le travail. Dans un cas, le DC travaillait parallèlement comme photographe amateur pour tous les villages alentour; il avait également une petite fabrique de savon et une ferme de poulets, et en conséquence, avait sa propre motocyclette pour le travail [102]. Un autre était un fermier prospère et tenait une 34 ! pharmacie villageoise, tandis que sa femme gagnait bien sa vie grâce à un petit commerce lucratif [110]. Dans d'autres cas cependant, les soucis financiers des DC étaient grands: ne pouvant joindre les deux bouts avec I'agriculture, et ayant un grand nombre de personnes à charge - cela avait pour résultat une médiocre performance [99]. Un jeune DC raconte: "C'est difficile parce que même mes parents n'aiment pas quand je quitte le champ. lls ne comprennent pas " [121]. Un obstacle très important à la motivation était la perception que le travail prenait un temps économiquement précieux. Des réponses fournies par les DC, il est ressorti que le temps qu'ils disent avoir pris pour la distribution était beaucoup plus long que supposé: 14,4 jours en moyenne (avec des écarts de 3 - 60 jours). Dans 88,5% des cas, le DC faisait la distribution de porte à porte; dans seulement '1 1,5% des cas les villageois se sont rassemblés en un point central. Le suivi des absents par des visites répétées prenait beaucoup de temps. Toutes les parties ont mentionné à plusieurs reprises la perte économique. Des DC ont parlé de périodes où " ...i1 n'y a pas de nourriture parce que j'étais parti .. " [107], et "une autre difficulté est l'argent. Ce travail nous prend effeçtivement du temps sur nos travaux de champs " [116] Un groupe de villageois rapporte que les DC ".. travaillent 3-4 jours sans aller à leurs champs - cela est incroyable. Ce sont des paysans qui doivent travailler à leurs champs - ils perdent du temps pour bien faire ce travail " [101]. Un infirmier rapporte ".. nous devons apprécier le travail des distributeurs parce qu'ils perdent en faisant ce travail " 1117). Ceci conduit les DC à exprimer des sentiments tels que "Je n'aime pas le fait que vous deviez laisser d'autres choses non faites, et ne trouviez rien dedans " [135], ainsi que le besoin de compensation: " ll est bon de lutter contre I'onchocercose, mais nous laissons nos champs non cultivés et il faut qu'on nous compense pour cela " [130]. En conséquence, le travail dans certains cas n'est pas entièrement effectué: un DC a refusé de remplir le registre parce qu'il allait manquer de temps pour ses travaux de champ et il n'y avait aucune compensation, si bien qu'il a envoyé le registre à l'infirmier pour le remplir [103]. Ce qui irrite particulièrement les DC est le fait que beaucoup d'autres programmes de santé donnent des récompenses tangibles aux villageois impliqués dans ces programmes. Cela affecte leur motivation pour le travail du TIDC: "Je regrette d'accepter ce travail alors que d'autres que je connais obtiennent quelque chose et moije n'obtiens rien" [111]. Un infirmier rapporte que "c'est le problème de la "motivation" - pour les projets qui ont des incitations, il n'y a aucun problème" 1117). Le sentiment d'injustice est aggravé par le fait que le TIDC est plus pénible: "La poliomyélite était plus facile, pourtant j'ai obtenu quelque chose" [105]. Les rumeurs de paiement pour des DC dans d'autres localités n'aident pas non plus: "ll y en a qui disent qu'à Zou les distributeurs obtiennent quelque chose. Le jour où ils m'ont dit cela, j'ai dit, au moins on encourage ceux-là" 1112). Le programme ver de Guinée a été particulièrement mentionné: "Les volontaires du programme ver de Guinée ont: une invitation annuelle; un moyen de transport; un per diem; et de I'argent également" [112). Cela affectait clairement la motivation relative des villageois envers les deux programmes: "Lorsque vous regardez la rémunération, le ver de Guinée est plus important, mais les deux programmes sont vraiment identiques - la cécité est une affaire sérieuse" [135]. Le sentiment général des DC est bien résumé comme suit: "Nous avons besoin de quelque chose pour nous encourager: de la formation, de l'argent pour compenser le temps utilisé. C'est un travail volontaire il est vrai, mais s' il y a également un encouragement, nous le faisons bien. Ce devrait être comme dans les autres programmes" [104]. 35 Facteur Domaine d'application Poidspar cas (1) u l LtlF L __) O LL Choisi par la communauté, ou par une personne respectée Contrat psychologique 0.9 2.3 Une communauté bien organisée, qui est d'un grand soutien . Contratpsychologique . Circonstances de la vie/ du travail 0.7 Lâ communauté a vraiment souffert; cas de guérisons rapportés Circonstances de la vie/ du travail Besoins du / conséquences pour le DC I I 0.7 CJ) LrlJ a) Fa co o La communauté n'est pas impliquée ll/elle travaille seul(e) Contrat psychologique 0.7 1.6 La communauté ne comprend pas, ne coopère pas . Contratpsychologique . Circonstances de la vie/ du travail 0.5 Les gens pensent qu'il/elle gagne l'argent, ce quifait mal I t Besoins du / conséquences pour le DC Contrat psychologique 0.3 4.2.4 Facteurs "communautaires " Tableau 4.5 Facteurs "communautaires" qui influencent la motivation des DC pour le TIDC La motivation des DC pour le TIDC est très influencée par les facteurs relatifs à la communauté. Ceux-ci ont tendance à avoir des effets plus positifs que négatifs. Le fait que les DC aient été choisis ou désignés par des personnes ayant une autorité semble motiver fortement les DC. lls ont le sentiment que cela leur donne de la valeur aux yeux des villageois. "lls m'ont applaudi devant tout le monde" [103]. Dans certains cas, le processus recommandé par I'OCP est suivi: "Le délégué a demandé des volontaires lors d'une réunion, trois se sont présentés, les villageois étaient heureux. [104]. Dans beaucoup d'autres situations, des processus différents ont été suivis. Le DC peut être " désigné par le chef du village" [119] ou "nommé par le roi et ses sages, sans qu'il soit là" (le DC étant un membre de la famille royale) [98]. En conséquence, les villageois pourraient se sentir laissés de côté: "lls ont été choisis par quelqu'un de haut, si bien qu'ils ne nous connaissent pas en bas ici" 1112). Souvent, c'est I'inflrmier du centre de santé qui prend l'initiative: "L'infirmier m'a approché et m'a dit, vous êtes disponible, vous êtes estimé, c'est pour le bien de la communauté, c'est un travail de juste quelques semaines - donc j'ai accepté " 1102). Les inflrmiers se servent de leurs contacts dans la communauté à cette fin: un DC a été choisi par I'infirmier parce que I'infirmier connaissait son père, et donc la famille [91]. Des remplaçants ont parfois été choisis de cette manière: "L'infirmier m'a appelé quand les premiers distributeurs sont partis " [83]. ll arrive même que des villageois individuels fassent le choix - un autre DC: "Un des distributeurs était asthmatique et n'arrivait pas à faire le travail. Son adjoint est donc venu me chercher" [117] ou bien une AV: "J'ai été nommée par la sage-femme, en connaissance du chef " [75]. ll convient de noter que beaucoup de DC désignés de ces manières peu orthodoxes faisaient tout de même bien le travail. L'attitude et le soutien de la communauté locale influencent directement la motivation des DC pour le TIDC. L'appui des dirigeants du village est utile: "Nous ici on n'a aucun problème. La 36 participation du " délégué " est suffisante pour assurer un bon travail " [131]. Des antécédents d'activités réussies de développement communautaire dans le village sont également utiles î102). Dans de tels cas, les villageois ressentent une responsabilité commune d'aider: "Vous [e service de santé] n'avez pas besoin de faire quoi que ce soit - vous avez fail un effort en nous fournissant le médicament. C'est à nous de faire le reste" [116]. Dans certains cas, les groupes de la communauté supportent tout ou une partie des dépenses de travail des DC: "La co- operative du village lui donne un litre d'essence quand il va chez les Gandos. Elle a tout payé : pour le registre, le stylo, le bâton " 11021. Dans un autre cas, un villageois a prêté au DC sa bicyclette pour le travail [93]. Un village paye même à son DC une certaine somme d'argent pour chaque distribution [98]. L'enthousiasme des villageois est apprécié: " Nous apprécions ces familles qui sont toutes prêtes, qui veulent être les premières ' [97] Des villageois eux-mêmes rapportent avoir recherché leur DC lorsqu' il les a manqués [9'1]. Par contre, des attitudes négatives de la part de la communauté ont un effet négatif sur la motivation des DC. Dans certains cas, la communauté semble ne s'inquiéter de rien, laissant les DC s'escrimer tout seuls. Cela peut commencer dès le moment du choix: " A la réunion convoquée pour les élire, beaucoup étaient là, mais beaucoup aussi n'étaient pas là " [109]. Cette négligence peut être parfois bénigne: " lls prennent le produit mais ils sont un peu indifférents "[87], mais elle peut parfois aussi être destructive: "lls disent: laisse, tu n'y gagnes rien, tu as un travail! Le seul encouragement vient du directeur de l'école'[1'15]. Dans d'autres cas, les gens sont lents à réagir. Des villages entiers peuvent refuser de coopérer, malgré de nombreuses réunions - en donnant comme raisons qu'ils sont des fermiers et donc trop occupés; qu'il n'y a personne qui sache lire et écrire dans leur communauté, qu'ils veulent de l'argent [108]. ll peut en être de même de certains individus: "Vous devez être patient, les sensibiliser, leur rendre visite plusieurs fois " [101]. Dans certains cas, les gens sont méfiants: un hameau éloigné habité par un groupe ethnique différent semblait penser que le DC essayait de les empoisonner - ".. si bien que c'est dur, et donc souvent le travail ne se fait pas" [113]. Des villageois se moquent parfois aussi des DC pour leurs efforts, "devenir" infirmier "sans rien gagnercomme argent" [116]. De telles attitudes rendent le travail plus difficile. Un DC a essayé de faire venir tout le monde au même lieu pour le traitement, mais ça n'a pas marché [102]. Un autre ne pouvait pas utiliser le crieur public pour annoncer la distribution parce qu'il aurait demandé de l'argent pour cela 11121. Les DC se plaignent que "...les gens ont toujours d'autres choses à faire, si bien que vous devez changer votre programme - c'est très embêtant " [ 99 ]. ll y a toujours des problèmes si la distribution a lieu pendant les périodes de semailles ou de récoltes [e5]. Dans plusieurs communautés, les villageois pensent que les DC gagnent de I'argent pour le travail: "lls s'imaginent que nous gagnons de I'argent pour cela - beaucoup d'argent, c'est ce qu'ils disent " [105]. En conséquence, "les gens sont jaloux, ils pensent que vous le faites parce que vous gagnez quelque chose" 11171. Les DC trouvent cela particulièrement pénible: " Parfois, quand nous allons là-bas, ils pensent que nous sommes payés, ils nous insultent. ll vous faut avoir du sang froid, il vous faut expliquer pour les ramener à la raison" [110]. Dans certains cas, les villageois ne croient pas à vos explications: "La communauté pense que nous gagnons de grosses sommes, et les gens ne nous croient pas quand nous disons que non" [111]. Le résultat de tout cela est que " les gens nous découragent" [109]. 37 Facteur Domaine d'application Poidspar cas a d :f LU t-- f- j O u_ Expérience précédente du / formation au travail de la santé Circonstances de la vie/ du travail 1.2 2.6Le fait d'avoir un niveau d'éducation secondaire facilite le travail Circonstances de la viel du travail 0.8 ll/elle a une petite famille (<5) Circonstances de la viel dutravail 0.6 aU)o F a m o ll/elle a un handicap physique Circonstances de la vie/ dutravail 0.1 0.2 ll/elle est illetré(e) Circonstances de la vie/ dutravail 0.1 4.2.5 "Facteurs biographiques" Tableau 4.6 "Facteurs biographiques" qui influencent la motivation des DC pour le TIDC Les facteurs biographiques se sont révélés avoir un moindre effet, mais très largement positif sur la motivation des DC. Plusieurs DC avaient déjà eu une expérience précédente de travail de la santé dans la communauté. "Je suis intéressé par la santé - je suis impliqué dans d'autres programmes et activités de santé. C'est pourquoi l'infirmier devait me prendre pour ce travail" [93]. Certains avaient été précédemment formés comme agents de santé volontaires (ASV) et accoucheuses villageoises (AV) : "Je suis déjà un ASV, et je suis habitué à manipuler les médicaments" 1120); "Elle a,été désignée il y a bien longtemps lors d'une réunion en présence du maire pour être formée comme AV" [106]. Un autre était un "agent volontaire du programme ver de Guinée", "C'est pourquoi j'ai été choisi. Je connais l'endroit, je connais les hameaux, je fais bien le travail" 1112). Ces expériences rendent clairement le travail plus facile, et sont donc bonnes pour la motivation. Le niveau d'éducation des DC peut affecter la facilité avec laquelle ils font le travail, et par conséquent leur motivation. Les DC totalement ou partiellement illettrés ont des difficultés particulières: "Le fait que je ne sache ni lire ni écrire me retarde" 11271, et: "lls ont besoin du maître pour les aider avec l'écriture - ils ne peuvent pas faire les rapports correctement" [95]. Dans certains cas, on ne peut eviter cela: "ll y avait si peu de candidats appropriés pour être DC dans les villages qu'on était plus ou moins forcés de prendre des illettrés" [113]. Cela n'était cependant pas un obstacle insurmontable: "Son niveau d'éducation n'est pas vraiment ce qu'il faut, mais il essaye de son mieux" [71] et " Bien qu'il sache à peine lire ou écrire, il est le plus enthousiaste de leur petite équipe" [113]. lnversement, un niveau plus élevé d'éducation facilite généralement le travail. Ce pourrait être la raison pour laquelle certaines personnes particulières ont été choisies: "Elle était connue comme étant digne de confiance; également elle peut lire le français et calculer" [106]. ll est intéressant de noter que beaucoup de villages se sont trouvés dans I'obligation de choisir des jeunes, et même des adolescents: "Nous les jeunes - nous sommes bien connus, nous savons lire et écrire, maintenant nous travaillons dans le village, nous effectuons un travail public" [105]. De telles personnes pourraient cependant devenir surchargées. Enfin, quelques obstacles mineurs. Un DC aurait été "entravée par son statut de femme, et du fait également qu'elle était timide de nature. Cela faisait qu'il était difficile pour elle de faire face à certaines choses" 1127). D'autres ont dû démissionner pour des raisons de mauvaise santé: claudication [115] et asthme 11171. Un autre était très en retard dans l'exécution de la distribution en raison d'un grave accès de paludisme [116]. Un autre encore bégayait, ce qui rendait difficile pour lui d'assurer l'éducation sanitaire 11261. 38 4.2.6 "Facteurs du service de santé" "Facteurs du service de santé" qui influencent la motivation des DC pour leTableau 4.7 TIDC Facteur Domaine d'application Poidspar cas at l LIJF F.) o LL ll/elle estime que I'infirmier I'apprécie et le/la soutient ' Contratpsychologique ' Besoins du / conséquences pour le DC . Circonstances de la vie/ du travail 0.6 0.9 ll/elle a peur de I'infirmier, qui est plutôt autoritaire : . Contratpsychologique . Be§oins du / conséquences pour le DC . Circonstances de la vie/ du travail 0.3 a LllJ O t--a cD o Peu d'appreciation / de soutien / de supervision de la part de I'infirmier . Contratpsychologique . Besoins du / conséquences pour le DC . Circonstances de la vie/ du travail 0.5 0.8 L'ivermectine n'est pas disponible à tout moment Circonstances de la vie/ du travail 0.3 Les facteurs relatifs à l'interaction entre le DC et le service de santé ont un effet relativement faible sur la motivation des DC. Certains DC apprécient I'appui fourni par le service de santé. Cet appui peut être au niveau de I'Etat: "L'essentiel est que I'Etat nous soutient en matière de lutte contre cette grave maladie. Quelqu'un se donne la peine pour notre santé, et gratuitement" [137]; ou au niveau des infirmiers du centre de santé - qui sont "proches d'eux", et estiment que la formation a été bonne [93]. D'autres rapportent être heureux que ". les effets secondaires soient bien traités et à bon marché au centre de santé" [1 16] et qu'on leur fournisse un aide-mémoire contenant les informations nécessaires [98]. Un DC était de toute évidence terrifié devant I'infirmier de qui il dépendait pour ses approvisionnements en tant que ASC: "S'il ne fait pas cela, son patron peut lui rendre la vie dure" [110]. Par contre, il y avait des DC qui nourissaient des sentiments négatifs envers les infirmiers qui étaient censés les soutenir. Certains ont rapporté ne pas être correctement supervisés [95] et ne pa recevoir de recyclage comme promis [91]. D'autres suspectaient que les infirmiers gardaient I'argent qui leur était dû [93; 129] ou étaient mécontents parce qu'on leur avait promis "quelque chose" au moment de la formation, qui ne s'est jamais matérialisé [85; 1131. D'autres étaient fâchés parce qu'on ne les sollicitait pas pour aider à la campagne de lutte contre la poliomyélite, qui comportait une certaine récompense financière [109]. Dans un ou deux cas, les DC ont rapporté éprouver une certaine frustration de ne pas recevoir assez de comprimés d'ivermectine pour le travail qu'ils devaient effectuer: "Les gens venaient quand même me demander : "Pourquoi vous ne me l'avez pas donné? Qu'est-ce qui ne va pas?" Je répondais: "ll n'y a pas assez de comprimés" [105]. 39 4.3 Exploitation pratique des connaissances acquises: une étude de cas Le fermier de M'bétékoukou ' Son seul revenu provient de ses champs. ll a eu un peu d'éducation secondaire. . ll travaille comme DC depuis trois ans. lls font une distribution par an. ' Les villageois savent ce que c'est que de souffrir de l'onchocercose. ' Le taux de couverture est de 65%, et I'infirmier est plus ou moins satisfait de sa performance Ses besoins . ll croit qu'il protège sa communauté contre la cécité. . ll a d'autres fonctions dans la communauté: il est volontaire dans le programme ver de Guinée et est un ASC formé. . Sur la base de son expérience passée, il savait que ç'allait être un grand travail Résultats pour lui jusqu'ici . Seulement la satisfaction de savoir qu'il est utile à sa communauté, qu'il a gardé sa parole Les circonstances de sa vie et de son travail . ll y a des hameaux à visiter - jusqu'à 8 kilomètres de distance . ll y a des gens qui refusent de prendre I'ivermectine. . ll doit laisser ses travaux de champs pour faire la distribution. Le contrat psychologique entre lui et le village . Les villageois I'ont désigné - mais semblent maintenant indifférents, ne I'aident pas du tout Que diriez-vous donc de son " E " ? . Couverture modeste seulement. . ll ne fera pas le rapport sans être harcelé. . ll s'attend maintenant sérieusement à une certaine récompense rémunération. . Son niveau de motivation: " moyen ". . ll veut bien continuer- jusque là.... aide pour le transport, et Le niveau de motivation des infirmiers des centres de santé et des DC pour le TIDC au Bénin a maintenant été identifié et clarifié. Les facteurs qui influencent une telle motivation ont été également étudiés et clarifiés. Dans le chapitre qui suit, nous explorons I'exploitation pratique de ces connaissances acquises. 40 Chapitre 5 DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS Le but de la présente étude était de parvenir à une compréhension suffisante du problème de la motivation pour pouvoir le résoudre d'une manière pratique. Cette compréhension a été maintenant acquise. La résolution du problème de Ia " motivation " implique deux processus: 1. Diagnostiquer les situations où il y a un problème de faible motivation. 2. Prendre des mesures correctives sur la base de la compréhension acquise au sujet de la manière dont fonctionne la motivation. Une fois que des cas de faible motivation ont été identifiés, il faut maintenant prendre des mesures pour améliorer la situation. Un tel plan doit être guidé par les principes suivants: . Un accent particulier doit être mis sur les facteurs reconnus comme étant importants - c-à-d. qui ont un "poids par cas" plus élevé. . Les facteurs reconnus pour facilitèr la motivation doivent être soulignés et renforcés. . Les obstacles à la motivation doivent être supprimés dans la mesure du possible. . Les réalités de la situation doivent être prises en compte: caractéristiques personnelles, limitations des ressources, règlements officiels etc... 5.1 Gestion d'une faible motivation des infirmiers pour le TIDC C'est aux dirigeants du niveau district que revient la responsabilité de gérer le problème de la motivation des infirmiers des centres de santé. Si le problème est très répandu, (ce qui est susceptible d'être le cas), il sera nécessaire d'impliquer également les responsables des niveaux plus élevés (provincial et national). ll convient de noter que les problèmes de motivation pour le TIDC peuvent bien se répéter dans d'autres programmes, ce qui nécessiterait la mobilisation d'une action communautaire de façon régulière. 5.1.1 Diagnostic d'une faible motivation chez les infirmiers pour le TIDC ll est suggéré que le diagnostic d'une faible motivation se fasse sur la base de la performance de I'infirmier dans I'exécution de ses tâches de TIDC. L'adaptation suivante du modèle mis au point durant l'étude pourrait être utilisée à cette fin: Niveau de performance Domaine de performance Elevé=2 Moyen=1 Faible=0 Niveau de couverture; Tous les villages et hameaux sont-ils inclus dans le programme? Tous les villages sont inclus Un ou deux villages ne sont pas inclus Plus de deux villages ne sont pas inclus Formation des DC ; Cela a{-il été fait régulièrement et systématiquement? Toutes les formations ont été bien faites Certaines formations n'ont pas été bien faites D'une manière générale, pas bien faites Approvisionnement en ivermectine : Y a-t-il eu des ruptures de stock dans les villages ? Aucune rapportée rupture Une une fois rupture ou deux Ruptures régulières 4l Supervision des DC : Est - elle faite régulièrement et de manière constructive? Plusieurs visites par an, attitude de soutien Une ou deux visites, uniquement pour faire des reproches Aucune visite Opinion des autres partenaires: (de la communauté, des DC, du superviseur au niveau du district) sur le travail de I'infirmier en ce qui concerne le TIDC ll / elle travaille bien en tous points Certains aspects du travail sont biens faits Travail généralement pas bien fait Moyenne générale (sur 10) Une moyenne de 7 sur 10 ou inférieure devrait soulever des préoccupations, et donner le signal de la nécessité d'une intervention corrective. Si la performance est faible, il est probable qu'il y a également un manque de facteurs motivants, ainsi que trop d'obstacles à la motivation. ll faudra alors se pencher sur ceux-ci d'une manière systématique, de sorte que la motivation puisse être améliorée. C'est le sujet de la prochaine section. ll convient de noter que ces suggestions sont particulièrement appropriées à la situation du Bénin, et qu'elles peuvent l'être moins dans d'autres pays de I'OCP. 5.1.2 Gestion d'une faible motivation chez les infirmiers pour le TIDC Les principes de planification d'une intervention ont été énoncés ci-dessus. De telles interventions peuvent être: . Spécifigues .' pour un cas particulier. Dans ce cas, un diagnostic spécifique devra d'abord être fait, et la liste de contrôle donnée à la section 5.1.2.1utilisée à cet effet. Une intervention spécifique peutalors être planifiée à I'aide du guide proposé à la section 5.1.2.2 . Générales ; Si la motivation constitue un gros problème, les responsables peuvent choisir de sauter l'étape du diagnostic et aller directement au guide d'intervention proposé à la section 5.1.2.2. 5.1.2.1 ldentification des facteurs qui causent les problèmes de motivation La liste de contrôle suivante est étroitement basée sur les résultats de l'étude (voir Chapitre 3). Elle contient une sélection de facteurs qui affectent la motivation, qui sont à la fois importants et se prêtent à une certaine forme d'intervention en matière de gestion. Elle peut être utilisée comme outil diagnostique pour planifier une intervention spécifique / ciblée en vue d'accroître la motivation des infirmiers pour le TIDC. Le tableau conduit à une liste d'activités spécifiques qui peuvent être entreprises, telles que décrites à la section 5.1.2.2. 42 Oui I En partie / Non L'infirmier a de bons rapports avec la communauté L'infirmier se sent apprécié / intégré dans Ia communauté Les villageois sont enthousiastes pour le traitement - les comprimés sont chers mais gratuits L'infirmier connaît des gens dans la communauté qui peuvent aider Oui I En partie / Non Les DC harcèlent I'infirmier au sujet du paiement, ou sont jaloux du salaire de I'infirmier Les DC ne sont souvent pas disponibles, étant occupés à des affaires personnelles Les villageois sont résistants au TIDC - il est difficile de les persuader ll faut talonner les DC tout le temps pour qu'ils fassent le travail a. Facteurs "communautaires" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Existent-ils cerains des obstacles suivants à la motivation? b. Facteurs "du service de santé" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Existentils cerains des obstacles suivants à la motivation? Si la réponse est " enpartie" ou "non", allgr à la section 5.1.2.2.4 ci- dessous Si la réponse gst "oui" oLr "en partie", aller à la section 5.1.2.2.4 ci- dessous Si la réponse est " enpartie" ou "non", allgr à la section 5.1.2.2.8 ci- dessous Si la réponse gst "oui" ou "en partie", aller à la section 5.1.2.2.8 ci- dessous Oui En partie Non Le service de santé lui fournit le moyen de transport et le carburant nécessaire ll/elle est régulièrement superviséle par ses supérieurs, en ce qui concerne le TIDC Le centre de santé / le district supporte tous les frais afférents au TIDC Son prédécesseur I'a bien orienté /e, lui a donné la documentation nécessaire Le TIDC est inclus dans son " paquet officiel d'activités de base" Oui I En partie / Non Manque de ressources (moyen de transport, carburant)- arrivent tard / sont insuffisantes Faibles moyens de communication longue distance, - perd du temps en déplacements Promesses de per diems non tenues / frais non remboursés La supervision des activités TIDC des infirmiers est relativement faible Le TIDC n'est pas inclus dans le " paquet officiel d'activités de base" 43 Oui I En partie / Non ll/elle s'intéresse au travail communautaire, et l'aime ll/elle a un esprit tourné vers le public, souhaite protéger la communauté ll/elle est fier/fière de bien faire son travail Oui I En partie / Non ll/elle a trop d'intérets extérieurs à son travail; est souvent absenUe de son travail ll/elle n'est pas intéressé/e par cet aspect de son travail Son moral est bas - ll/elle estime que le Ministère le/la traite minablement c. Facteurs "de la personnalité" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Existent-ils cerains des obstacles suivants à la motivation? d. Facteurs "biographigues" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Existent-ils cerains des obstacles suivants à la motivation? e. Facteurs "relatifs au travail " Existent-ils certains des obstacles suivants à la motivation? Si la réponsegst " enpartie" ou "non", allgr à la section 5.1.2.2.C ci- dessous Si la réponse est "oui" ou "en partie", aller à la section 5.1.2.2.C ci- dessous Si la réponsegst " gn partie" ou "non", allgr à la section 5.1.2.2.D ci- dessous Si la réponse est "oui" ou "en partie", aller à la section 5.1.2.2.D ci- dessous Si la réponse gst "oui" ou "en partie", atler à la section 5.1.2.2.8 ci- dessous Oui I En partie / Non ll/elle a une expérience générale en tant qu'infirmier responsable d'un centre de santé ll/elle connaît le TIDC, y a été formé/e, y a travaillé Oui I En partie / Non ll/elle ne sait rien du TIDC, n'y a jamais été formé/e Elle est une femme - elle n'est pas respectée par les DC ll/elle est nouveau/nouvelle dans le travail Oui I En partie / Non Beaucoup de villages à couvrir, hameaux éloignés, accès difficile, routes i raticables ll/elle est souvent parti/e pour des tâches officielles, donc a trop peu de te 44 5.1.2.2 Actions susceptibles d'améliorer la motivation des infirmiers pour le TIDC Ces suggestions sont étroitement basées sur les résultats présentés au Chapitre 3. Elles peuvent être utilisées de manière sélective, comme indiqué sur la liste de contrôle à la section 5.1 .2.1 ci-dessus, ou intégralement. A. Actions en vue d'amé liorer la motivation des infirmiers en ce qui concerne les "facteurs relatifs à la communauté" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers'. . Travailler à améliorer ses relations avec la communauté: * En étant très disponible pour les consultations au centre de santé * En traitant les membres de la communauté avec respect à tout moment - en évitant de sembler se sentir supérieur à eux. . En renforçant ses relations avec des personnes influentes / instruites / actives dans la communauté, qui peuvent soutenjr le travail du TIDC. . En sensibilisant davantage les villageois au sujet des avantages du TIDC. . En ayant des entretiens réguliers et sans hâte avec les DC sur leurs problèmes. . En ne promettant jamais aux DC une récompense (financière ou autre) à moins que cela ne soit sûr à 100%. Les superviseurs du I'Equipe de Santé du District (ESD) doivent organiser une réunion avec les infirmiers concernés, réunion durant laquelle ils aideront les infirmiers à élaborer des plans rsonnels en vue de réaliser ces ch ements B. Actions susceptibles d'améliorer la motivation des infirmiers en ce oui concerne les "facteurs relatifs a service de santé" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des superviseurs de I'ESD: . Préparer un plan spécifique de transport pour chaque centre de santé, en coopération avec le personnel de ce centre: * En s'assurant que le transport disponible est utilisé d'une manière intégrée. + En faisant des prévisions dans le budget pour les frais de transport, pour au moins deux visites par distribution - en essayant d'obtenir du centre de santé qu'il accepte de prendre en charge ces dépenses . Améliorer la supervision du TIDC: * En y incorporant des entretiens sur le TIDC lors des visites de supervision au centre de santé: par exemple quelle est la couverture réalisée? Y a-t-il assez de DC en activité? Faut-il plus de formation / de sensibilisation? * Elaborer et utiliser une liste de contrôle de supervision qui inclut tous les programmes de prévention / à base communautaire (y compris le TIDC naturellement). . S'assurer que les infirmiers nouvellement transférés sont correctement formés / orientés au sujet du TIDC. . S'assurer que chaque centre de santé possède un document officiel stipulant que le TIDC fait partie intégrante du travail du centre de santé. . Optimiser la communication entre les bureaux centraux du district et les centres de santé. . Ne jamais faire de promesses d'argent (par exemple les per diems) à moins que les fonds nécessaires soient garantis. . S'assurer qu'il y a suffisamment d'ivermectine pour chaque distribution. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers, en vue d'élaborer un plan conjoint intégré de transport pour les programmes communautaires exécutés par les centres de santé - y compris le calcul des coûts. 45 a Les superviseurs de I'ESD doivent également organiser leur propre réunion, où ils planifient des améliorations pour les autres activités énumérées ci-dessus (la supervision, l'orientation des infirmiers nouvellement transférés, les supports documentaires pour le TIDC, la communication avec les centres de santé, le financement, l'approvisionnement en ivemectine C. Actions en vue d'améliorer la lnotivation des infirmiers en ce qui concerne les "facteurs relatifs à la personnalité" L'action suivante est nécessaire de la part des superuiseurs de I'ESD: . Améliorer le moral des infirmiers, pour qu'ils aient des sentiments plus positifs sur le travail communautaire: * En leur donnant une rétro-information positive sur leur travail / leurs efforts - en les félicitant lorsqu'ils le méritent, non seulement pour le TIDC, mais pour tous les autres programmes de prévention. * En organisant une fois par an, une cérémonie durant laquelle on remercie les infirmiers, en présence des dignitaires. Les superviseurs de I'ESD doivent également organiser leur propre réunion, où ils planifient la mise en ceuvre des activités ci-dessus énumérées. L'action suivante est nécessaire de la part des DC ef des villageois: . Remercier périodiquement les infirmiers pour ce qu'ils font pour eux dans les programmes de prévention. Les superviseurs de l'ESD doivent également organiser leur propre réunion, où ils planifient une approche des villages, des DC, pour les encourager à soutenir les infirmiers du centre de santé selon la manière décrite ci-dessus. D. Actions en vue d'améliorer la motivation infirmiers en ce oui concerne les "facteurs bioqraphiques" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des superviseurs de I'ESD: . S'assurer que les infirmiers nouvellement transférés sont correctement formés / orientés au sujet du TIDC - de même pour les infirmiers nouvellement promus responsables de centre. . S'assurer que la formation est vraiment efficace - que les infirmiers comprennent vraiment le TIDC. . Accroître la crédibilité des (femmes) infirmières, dans leurs rapports avec la communauté. Les superviseurs de I'ESD doivent également organiser leur propre réunion, où ils planifient les améliorations à apporter aux activités ci-dessus énumérées. L'action suivante est nécessaire de la part des infirmiers: . Demander d'être formés / demander des clarifications, s' ils ne sont pas sûrs d'avoir bien compris un quelconque aspect du programme. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers, où ils planifient conjointement les voies et moyens d'améliorer la communication entre eux au sujet des différents programmes. 46 E 'amélio firmiers tta rt aux "fa relatifs au travail" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des superviseurs de I'ESD: . ldentifier les infirmiers qui ont une tâche plus difficile: plus de villages / de villages difficiles d'accès / de villages avec peu de personnes instruites / de groupes résistant à la coopération. . ldentifier les cas où le fardeau administratif des infirmiers est inutilement lourd. . Elaborer un plan pour donner à ces infirmiers un appui supplémentaire. Les superviseurs de I'ESD doivent également organiser leur propre réunion, où ils planifient les améliorations à apporter aux activités ci-dessus énumérées. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . Demander de l'aide auprès du district si le fardeau est trop lourd pour eux - s'ils voient que le fardeau est plus lourd que ce-lui dans les zones d'intervention des centres de santé avoisinnants. . Former plus de DC dans les grands villages, ou pour les hameaux éloignés / plus grands. Les superviseurs de l'Equipe de Santé du District (ESD) doivent organiser une réunion avec les infirmiers concernés, réunion durant laquelle ils élaboreront ensemble des plans en vue de réaliser les améliorations suggérées ci-dessus. 4l 5.2 Gestion d'une faible motivation des DC pour le TIDC C'est aux infirmiers des centres de santé, ainsi qu'aux dirigeants du niveau district, que revient la responsabilité de gérer le problème de la motivation des DC. Si le problème est très répandu, (ce qui est susceptible d'être le cas), il sera nécessaire d'impliquer également les responsables des niveaux plus élevés (provincial et national). ll convient de noter que les problèmes de motivation pour le TIDC peuvent bien se répéter dans d'autres programmes, ce qui nécessiterait la mobilisation d'une action communautaire de façon régulière. 5.2.1 Diagnostic d'une faible motivation chez les DC pour Ie TIDC ll est suggéré que le diagnostic d'une faible motivation se fasse sur la base de la performance du DC dans I'exécution de ses tâches de TIDC. L'adaptation suivante du modèle mis au point durant l'étude pourrait être utilisée à cette fin: Une moyenne de 4 ou inférieure devrait soulever des préoccupations, et donner le signal de la nécessité d'une intervention corrective. Si la performance est faible, il est probable qu'il y a également un manque de facteurs motivants, ainsi que trop d'obstacles à la motivation. ll faudra alors se pencher sur ceux-ci d'une manière systématique, de sorte que la motivation puisse être améliorée. C'est le sujet de la prochaine section. ll convient de noter que ces suggestions sont particulièrement appropriées à la situation du Bénin, et qu'elles peuvent l'être moins dans d'autres pays de I'OCP. 5.2.2 Gestion d'une faible motivation chez les DC pour le TIDG Les principes de planification d'une intervention ont été énoncés au début du chapitre. De telles interventions peuvent être: . Spécifigues .' pour un cas particulier. Dans ce cas, un diagnostic spécifique devra d'abord être fait, et la liste de contrôle donnée à la section 5.2.2.1 utilisée à cet effet. Une intervention spécifique peut alors être planifiée à l'aide du guide proposé à la section 5.2.2.2 . Générales ; Si la motivation constitue un gros problème, les responsables peuvent choisir de sauter l'étape du diagnostic et aller directement au guide d'intervention proposé à la section 5.2.2.2. 5.2.2.1 ldentification des facteurs qui causent les problèmes de motivation La liste de contrôle suivante est étroitement basée sur les résultats de l'étude (voir Chapitre 4). Elle contient une sélection de facteurs qui affectent la motivation, qui sont à la fois importants et se prêtent à une certaine forme d'intervention en matière de gestion. Elle peut être utilisée Niveau de performance Domaine de performance Elevé=2 Moyen=1 Faible=0 Niveau de couverture: Le taux de couverture du village et des hameaux est-il satisfaisant? Plus de 70% 60 à700/o Moins de 60% Le futur; Le DC a -t-il l'intention de continuer à faire le travail ? ll/elle le veut vraiment Oui, mais ll est probable qu'il/elle abandonne bientôt Opinion de l'infirmier sur le travail du DC en ce qui concerne le TIDC ll/elle travaille bien à tous les points de vue Certains aspects du travail ne sont pas bien faits ll/elle doit être changé/e Moyenne qénérale (sur 6) 48 comme outil diagnostique pour planifier une intervention spécifique / ciblée en vue d'accroître la motivation des DC pour le TIDC. Le tableau conduit à une liste d'activités spécifiques qui peuvent être entreprises, telles que décrites à la section 5.2.2.2. a. Facteurs " relatifs au travail " Oui I En partie / Non Le DC a été bien formé Le DC possède les moyens de transport dont il/elle a besoin Oui En partie Non lq yllage est trop grand (<1000 habitants)eV ou est dispersé Le DC n'a pas les moyens de transport dont il/elle a besoin Le DC a trop d'engagements, si bien qu'il/elle ne peut pas faire face Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Existent- ils certains des obstacles suivants à la motivation? b. Facteurs "relatifs à la personnalité" Si la réponse est " enpartie" ou "non", aller à la section 5.2.2.2.4 ci- dessous Si la réponse est "oui" oLl "en partie", aller à la section 5.2.2.2.4 ci- dessous Oui I En partie / Non Le DC se sent respecté, est fier Le DC a déjà eu de bons résultats dans le service volontaire Le DC se sent lié par sa décision de servir la communauté Le DC a le sentiment qu'il est moralement bien de servir Oui I En partie / Non Le DC veut de I'argent pour le travail qu'il/elle fait Le DC n'est pas payé, il/elle ne va donc pas se fatiguer outre mesure Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Exrsrrrur- tLS cERTAtNS DES oBSTACLES sutvANTS A LA MolvATtoN? Si la réponse est " enpartie" ou "non", aller à la section 5.2.2.2.8 ci- dessous Si la réponse est "oui" ou "en partie", aller à la section 5.2.2.2.8 ci- dessous 49 Oui / En partie/Non Le DC espère qaqner de l'arqent du TIDC dans I'avenir Le DC espère se faire une carrière dans le travail de la santé Oui / Enpartie I Non Le travail occupe un temps économiquement précieux D'autres programmes offrent des incitations financières c. Facteurs "financiers" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? ExIsTe NT- ILS CERTAINS DES oBSTACLES SUIVANTS A LA MOTIVATION? d. Facteurs "communautaires" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? ExISTTTT- ILS CERTAINS DES OBSTACLES SUIVANTS A LA MOTIVATION? e. Facteurs "biographiques" Existent-ils certains des facilitateurs suivants de la motivation? Si la réponsegst " enpartie" ou "non", allgr à la section 5.2.2.2.C ci- dessous Si la réponse est "oui" ou "en partie", aller à la section 5.2.2.2.C ci- dessous Si la réponse est " enpartie" ou "non", aller à la section 5.2.2.2.D ci- dessous Si la réponse est "oui" oLr "en paltie", aller à la section 5.2.2.2.D ci- dessous Si la réponse est " enpartie" ou "non", aller à la section 5.2.2.2.E ci- dessous Oui I En partie / Non Le DC a été choisi par la communauté, ou par une personne respectée Le DC a une communauté bien organisée, qui est d'un grand soutien Oui I En partie / Non La communauté ne s'implique pas - le DC travaille seul La communauté ne comprend pas, ne coopère pas avec le DC Les gens pensent que le DC gagne de I'argent, ce qui fait mal Oui I En partie / Non Le DC a une expérience précédente du / de formation au travail de la santé Le DC a un niveau d'éducation secondaire, ce qui facilite la tâche 50 f. Facteurs "relatifs au service de santé' Le facteur facilitateur suivant de la motivation existe-t-il? ExISTeIIT. ILS cERTAINS DES oBSTAcLES SUIVANTS A LA MOTIVATION? lSi la réponse est " en partie" ou "non", aller à la section 5.2.2.2.F ci- dessous Si la réponse est "oui" ou "en partie", aller à la section 5.2.2.2.F ci- dessous 5.2.2.2 Actions susceptibles d'améliorer la motivation des DC pour le TIDC Ces suggestions sont étroitement basées sur les résultats présentés au Chapitre 4. Elles peuvent être utilisées de manière sélective, comme indiqué sur la liste de contrôle à la section 5.2.2.1 ci-dessus, ou intégralement. A. Actions en vue d'a liorer la motivation des DC par raooort aux "facteurs relatifs au Oui En partie Non Le DC estime que I'infirmier I'apprécie et lella soutient Oui I En partie / Non Le DC reçoit peu d'appréciation/de soutien/de supervision de l'infirmier L'ivermectine n'est as dis nible à tout moment travail" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . S'assurer que lorsque de nouveaux DC sont choisis: * lls n'ont pas déjà trop d'engagements à honorer. * L'aide pour leurs besoins en matière de transport est négociée dès le départ. . S'assurer qu'assez de DC soient choisis pour faire face à la charge de travail dans les grands villages, ou les villages ayant beaucoup de hameaux - et que des DC supplémentaires soient choisis si nécessaire. . S'assurer que les nouveaux DC soient bien formés, en utilisant le matériel de formation et les procédures officiels. Organiser des formations de recyclage pour les DC qui semblent manquer des connaissances et des compétences nécessaires - en négociant avec toutes les parties (villageois, comité du centre de santé, ESD) pour obtenir les ressources nécessaires pour une telle formation. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers, réunion durant laquelle ils aident les infirmiers à élaborer des plans personnels pour amener ces changements. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des DC; ' Négocier avec les villageois pour que ces derniers les aident avec les moyens de transport dont ils ont besoin. Les infirmiers doivent organiser un petit cours à I'intention des DC, pour leur enseigner les techniques de la négociation. Cela peut être fait comme élément de leur formation initiale, ou sous la forme d'un stage de recyclage. Les superviseurs de I'ESD pourraient devoir aider les infirmiers à ifier une telle formation 5l B Actions en vue d'améliorer la motivation des DC en ce qui concerne les "facteurs relatifs à la personnalité" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des DC; . Négocier avec les villageois pour que ces derniers leur fournissent l'équipement dont ils ont besoin et les aident à couvrir les frais qu'ils encourent dans l'accomplissement de leur travail. Les infirmiers doivent organiser un petit cours à I'intention des DC, pour leur enseigner les techniques de la négociation. Cela peut être fait comme élément de leur formation initiale, ou sous la forme d'un stage de recyclage. Les superviseurs de I'ESD pourraient devoir aider les infirmiers à planifier une telle formation. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des vil/ageois; . Fournir aux DC l'équipement dont ils ont besoin et les aider à couvrir les dépenses qu'ils encourent lorsqu'ils effectuent la distribution. . Fournir aux DC une certaine forme de récompense tangible sur une base annuelle, pour le travail de TIDC qu'ils effectuent au profit du village. . Remercier périodiquement les DC pour ce qu'ils font pour eux, publiquement et officiellement. Les infirmiers doivent entamer des négociations avec les responsables et les personnes importantes du village, pour discuter des manières dont les villageois pourraient mettre en oeuvre ces actions. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . Améliorer le moral des DC, pour qu'ils aient des sentiments plus positifs au sujet de leur travail: * 'En donnant aux DC une rétro-information positive au sujet de leur travail / de leurs efforts - en leur faisant des éloges lorsqu'ils le méritent. * S'assurer que les DC comprennent combien leur communauté bénéficie de ce qu'ils font. * Encourager les villageois à fournir aux DC une certaine forme de récompense tangible pour leur travail de TIDC, et cela d'une façon régulière. * Négocier avec I'ESD pour qu'elle offre aux DC une certaine forme de récompense tangible pour le travail qu'ils accomplissent, sur une base annuelle - par exemple un recyclage, des T-shirts, une lettre officielle de remerciement. Les superviseurs de l'ESD doivent organiser une réunion avec les inflrmiers concernés, réunion durant laquelle ils aideront les infirmiers à élaborer des plans personnels pour amener ces ch ements C. Actions en vue d'améliorer la motivation des DC en ce qLui concerne les "facteurs financiers" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des DC; . Négocier avec les villageois pour que ces derniers leur fournissent l'équipement dont ils ont besoin et les aident à couvrir les frais qu'ils encourent dans I'accomplissement de leur travail. Les infirmiers doivent organiser un petit cours à l'intention des DC, pour leur enseigner les techniques de la négociation. Cela peut être fait comme élément de leur formation initiale, ou sous la forme d'un stage de recyclage. Les superviseurs de I'ESD pourraient devoir aider les infirmiers à planifier une telle formation. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des vil/ageois: Fournir aux DC l'équipement dont ils ont besoin et les aider à couvrir les dépenses qu'ils encourent lorsqu'ils effectuent la distribution. 52 Les infirmiers doivent entamer des négociations avec les responsables et les personnes importantes du village, pour discuter des manières dont les villageois pourraient mettre en oeuvre ces actions. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . Encourager les villageois à fournir aux DC une certaine forme de récompense tangible pour leur travail de TIDC, et cela d'une façon régulière. . Prendre soin de ne jamais faire de promesse de récompenses aux DC, à moins que cela ne soit à '100% garanti. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers concernés, réunion durant laquelle ils aideront les infirmiers à élaborer des plans personnels pour amener ces ch ements Les actions suivantes sont nécessaires de la part des superviseurs de I'ESD; . Accorder la priorité aux DC ayant les qualifications appropriées, lorsqu'il s'agira d'allouer des places à des candidats pour la formation d'infirmiers auxiliaires. . Elaborer un plan d'ensemble pour le district, dans lequel les récompenses offertes par les différents programmes de santé aux agents communautaires sont harmonisées. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion durant laquelle ils formuleront la politique relative à ces deux su ets D Actions en vue d'améliorer la motivation des DC en ce qui concerne les "facteurs relatifs à la communauté" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des DC; . Négocier pour un meilleur soutien de la part de la communauté Les infirmiers doivent organiser un petit cours à l'intention des DC, pour leur enseigner les techniques de la négociation. Cela peut être fait comme élément de leur formation initiale, ou sous la forme d'un stage de recyclage. Les superviseurs de I'ESD pourraient devoir aider les infirmiers à lanifier une telle formation Les actions suivantes sont nécessaires de la part des vt7lageois; . Soutenir les DC et leur travail autant que possible. Les infirmiers doivent entamer des négociations avec les responsables et les personnes importantes du village, pour discuter des manières dont les villageois pourraient mettre en oeuvre ces actions. Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . Expliquer clairement aux villageois que les DC ne sont pas payé par I'Etat pour effectuer le travail du TIDC. . S'assurer que les DC soient choisis sur une base consensuelle de soutien aussi large que possible. Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers concernés, réunion durant laquelle ils aideront les infirmiers à élaborer des plans personnels pour amener ces chan ements 53 E vue d'améliorer la r con bioqraphiques" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des vil/ageois; . S'assurer que ce soit des personnes appropriées qui soient choisies pour être DC. * Un expérience antérieure de travail pour la santé est utile, mais ces personnes ne devraient pas avoir trop d'engagements à honorer. * Leur niveau d'éducation devrait être suffisant pour I'exécution des tâches de TIDC. Toutes les fois que de nouveaux DC sont choisis, les infirmiers doivent discuter de ces aspects avec les responsables du village et la population du village dans son ensemble, lors de réunions publiques. Les superviseurs de I'ESD doivent discuter de ces critères avec les infirmiers, pendant la formation initiale ou en cours d'emploi. F. Actions en vue d'améliorer la motivation des DC en ce qui concerne les "facteurs relatifs au service de santé" Les actions suivantes sont nécessaires de la part des infirmiers: . Exprimer régulièrement leur appréciation pour le travail des DC. . Donner aux DC une rétro-information positive au sujet de leur travail / de faire des éloges lorsqu'ils le méritent. . Assurer aux DC un approvisionnement adéquat en ivermectine. leurs efforts - leur Les superviseurs de I'ESD doivent organiser une réunion avec les infirmiers concernés, réunion durant laquelle ils aideront les infirmiers à élaborer des plans personnels pour amener ces changêments. 5.3 Considérations pratiques S'agissant de la manière de mettre en ceuvre ces différentes stratégies, il convient de noter qu'il y a deux principaux groupes d'actions qui ont besoin d'être entreprises, à différents niveaux du programme TIDC: . Des actions qui permettent un meilleur fonctionnement du programme et de ce fait, facilitent le travail et motivent ainsi les agents. C'est pourquoi certaines des actions destinées à motiver davantage les DC tendront également à motiver les infirmiers. Ces actions opèrent au niveau des " circonstances de la vie et du travail ". . Des actions qui motivent directemenf /es agents en leur apportant un soutien moral et matériel. Ces actions opèrent aux niveaux des " Besoins de / résultats pour les DC et les infirmiers et du " Contrat psychologique ". Les actions à entreprendre peuvent également être divisées en deux groupes principaux, d'un point de vue pratique: . La formation à différents niveaux. Le contenu de cette formation est déterminé par les problèmes identifiés grâce à la liste de contrôle. Ce contenu est valable non seulement pour la formation en cours d'emploi, mais également pour la formation initiale au TIDC. . Les réunions entre les responsables et les autres niveaux. L'ordre du jour de ces réunions est déterminé par les problèmes identifiés grâce à la liste de contrôle. La ligne de conduite présentée ci-dessus est basée sur les résultats de terrain. Elle devra cependant être mise en application et évaluée avant qu'elle puisse être considérée comme valable. Cela signifie qu'il faudra réaliser une expérience, dans laquelle I'intervention est appliquée dans une ou plusieurs zones et les résultats comparés à ceux de zones témoins. 54 5.4 Ce qui reste à faire Le présent rapport a traité de la situation au Bénin uniquement. Les données du Ghana et de la Côte d'lvoire doivent être analysées de la même manière que celles du Bénin, et les similarités et les différences explorées. Si la situation n'est pas très différente, cela signifiera que les résultats et les interventions suggérées sont probablement applicables à la majorité des pays de I'OCP. Dans le cas contraire, l'étude devra être répétée dans d'autres pays - non seulement dans le but d'accroître notre compréhension de la motivation et de ses facteurs déterminants, mais également pour affiner la méthodologie de recherche. ll convient de noter que la présente étude et ses résultats pourraient être appliqués à d'autres programmes travaillant au niveau village et utilisant des agents communautaires volontaires: . Onchocercose.'programmes TIDC en cours dans les pays APOC. . Cataracfe: dépistage des cas et motivateurs aphakiques . Trachome; adririnistration de I'azithromycine et éducation pour la stratégie SAFE . Vision défectueuse due à une erreur de réfraction: dépistage des cas . Filariose lymphatique; administration de I'ivermectine et de I'albendazole . Ver de Guinée: dépistage des cas, éducation et suivi . VIH/SIDA: éducation et soins à domicile Beaucoup plus de programmes pourraient être ajoutés. La question fondamentale ici est la nécessité de comprendre les réalités de la vie des agents communautaires volontaires, et de négocier leur engagement avec perspicacité et respect. 55 IANNEXES Annexe A: PIan du travail de terrain à mener au Bénin NOTEZ: Tous les instruments de collecte des données, fournitures de bureau, approvisionnements etc. devront être prêts à I'avance. L'OCP informera le WR à I'avance du démarrage de l'étude. Choisir à l'avance les districts sanitaires et les centres de santé à visiter dans ces districts, de sorte que le personnel des centres de santé et les DC (les distributeurs communautaires) soient préparés pour la visite. Ce travail se fera par le canal du réseau de I'OCP. Des fonds de subsistance suffisants devront être apportés de Ouagadougou. Le Dr Gaba (Coordonnateur national) sera à La Haye du 4 au 12 décembre, et ne sera donc pas présent au moment de l'étude. Vendredi 3 Décembre . Voyage à Cotonou Samedi 4 Décembre IRSP: rencontre avec le Prof. d'Almeida et les autres collègues chercheurs; discussion du protocole et des détails pratiques. Dimanche 5 Décembre Voyage à Parakou Lundi 6 Décembre - Vendredi 10 Décembre Semaine de travail de terrain dans les districts sanitaires dans deux districts du nord: * en deux équipes séparées de même nombre, chacune ayant un véhicule et se composant d'un chercheur et d'un chauffeur * les districts à couvrir devront être choisis à I'avance (ceux ayant une faible couverture de TtDC) Lundi: visite aux directeurs régionaux et aux médecins chefs des deux districts du nord choisis: interviews et échantillonnage de 4 centres de santé. Mardi à Vendredi. collecte des données * commencer la journée à un centre de santé, interviewer l'infirmier qui forme et supervise les DC * se rendre ensuite dans 3 villages pour interviewer les DC et les villageois; demander à un membre du personnel du centre de santé d'accompagner et de guider l'équipe * si possible, voyager ce même jour jusqu'au centre de santé du jour suivant, de sorte à pouvoir commencer de bon matin * nous devrons être flexibles au sujet des endroits où manger et dormir (ce sera habituellement au centre de santé du jour de travail, ou du jour suivant) Les deux chercheurs travailleront ensemble le premier mardi, pour coordonner les méthodes et arriver à une approche standardisée. Cela signifiera un jour de moins pour la collecte des données, jour qu'on pourra rattraper le week-end. Samedi 11 Décembre - Dimanche 12 Décembre Week-end à Parakou: examen des données, commencer à développer des catégories, saisir les données qualitatives sur ordinateur. Egalement un endroit pour se reposer. a I a 56 n I Partir pour la prochaine région / le prochain district à temps pour pouvoir commencer tôt le lundi. Lundi 13 Décembre - Vendredi 17 Décembre . Même programme que la semaine précédente, dans deux autres districts (centre et sud). Samedi 18 Décembre Rencontre à Parakou pour examiner les données, comparer les notes, terminer avec le collègue de recherche les dispositions à prendre pour la suite du travail. Dimanche 19 Décembre . Retour à Ouagadougou. Lundi 20 Décembre, Mardi 21 Décembre . Rencontre avec le Dr Dédy Séri à Ouagadougou pour finaliser les catégories, fusionner les données qualitatives. Det Prozesky 27 Novembre 1999 57 Annexe B: lnstruments de collecte des données Pays Date District: Code de la personne interrogée 1. Profil biographique 113. Quels autres emplois avez-vous eus dans le passé? 114. Quel est précisément votre emploi actuel? 1 15. Pourquoi avez-vous changé d'emploi? 1 16. Depuis combien de temps êtes-vous à ce poste? 117. (pour les DC uniquement) Comment gagnez-vous votre vie? Quelles sont vos sources de revenu? 118. (pour le personnel de santé uniquement) En plus de votre emploi actuel comme travailleur de la santé, que faites-vous d'autre pour accroître vos revenus? 119. (pour le personnel de santé uniquement) Combien de votre temps ce travail supplémentaire vous prend{-il? 101. Nom et Prénom(s) 102. Age 103. Sexe '104. Groupe ethnique 106. Nombre d'enfants 107. Nombre d'enfants à l'école Primaire Secondaire Tertiaire 108. Situation matrimoniale 109. Nombre des autres membres de la famille: 1 1 0. Niveau d'éducation (scolaire) 1 1 1. Qualifications professionnelles (nature et dates): 112. Exposition aux médias:(a) Lisez-vous les journaux? (b) Ecoutez-vous la radio? (c) Regardez-vous la télévision? l=)= 3- toujours quelques fois jamais 58 2. Questionnaire sur la motivation des autres acteurs 2a. S'il s'agit d'une personne connue de la personne interrogée Utiliser un questionnaire séparé pour chaque personne (x) au sujet de laquelle interrogée parle. Pays: Date: District: Code de la personne interrogée la personne 201. Nom de la personne interrogée 202. Niveau administratif de la personne interrogée cocher la case appropriée 203. Nom de la personne dont parle la personne interrogée (X) 204.Niveau administratif de la personne dont parle la personne interrogée: (cocher la case appropriée): sous-district DC district 205. Depuis combien de temps connaissez-vous cette personne? 206. Quel est son rôle, d'après vous, dans la lutte contre l'onchocercose? 207. Que pensez-vous qu'elle fait bien, ou ne fait pas bien, dans ce rÔle? bien: pas bien. 208. Quelles sont, selon vous, les raisons de cette (bonne / mauvaise) performance? 209. Qu'est-ce qui, selon vous, peut être fait pour améliorer sa performance? 210. Pendant combien de temps pensez-vous que cette personne continuera de jouer ce rÔle? 59 Pays Date District: Code de la personne interrogée: 2. Questionnaire sur Ia motivation des autres acteurs 2b. S'i! s'agit d'un groupe/d'un niveau de travailleurs que la personne interrogée ne connaît pas personnellement Utiliser un questionnaire séparé pour chaque groupe (Y) au sujet duquel la personne interrogée parle. 2'11. Nom de la personne interrogée 212. Niveau administratif de la personne interrogée (cocher la case appropriée) national régional district 2'13. Groupe (Y) dont parle la personne interrogée (cocher la case appropriée) district sous-district DC 214. Quel est le rôle, d'après vous, de ce groupe ou niveau dans la lutte contre I'onchocercose? 215. Que pensez-vous qu'ils font bien, ou ne font pas bien, dans ce rôle? bien pas bien 216. Quelles sont, selon vous, les raisons de cette (bonne / mauvaise) performance? 217. Qu'est-ce qui, selon vous, peut être fait pour améliorer leur performance? 60 Pays Date District: Code de la personne interrogée 3. Questionnaire adressé aux villageois sur leurs DC Utiliser cet instrument pour interviewer un informateur principal dans le village, eVou lors d'un entretien de groupe test avec un petit groupe de villageois. 301. Nom du village 302. Nom et fonction de la personne interrogée: OU nombre de personnes dans le groupe test: 303. Qui sont vos distributeurs villageois? (au cas où un nom incorrect est mentionné, continuez à demander plus de noms): 1. 2. 304. Depuis combien de temps sont-ils distributeurs? 1 2 305. Qui les a choisis? 306. Selon vous, pourquoi ont-ils été choisis, et pas quelqu'un d'autre? 307. Pensez-vous qu'ils aiment leur travail de distributeur? Pourquoi pensez-vous cela? 308. Avez-vous quelque chose contre vos DC? 309. Pensez-vous que les DC ont quelque chose contre les villageois? 310. Qu'est-ce qui, selon vous, peut être fait pour améliorer leur performance? 311. Pendant combien de temps pensez-vous qu'ils continueront de faire ce travail? Pourquoi pensez-vous cela? 6t a 312. Pensez-vous qu'une femme puisse être DC? Pourquoi pensez-vous cela? Pays Date: District: Code de la personne interrogée 4. Questionnaire d'interview des DC sur leur propre motivation 408. Comment vous êtes-vous retrouvé dans ce travail? (Approfondir. vous êtes-vous porté(e) volontaire ou non?) 409. Pourquoi c'est vous qu'on a choisi, plutôt que quelqu'un d'autre? 410. Que ressentez-vous d'avoir été choisi comme distributeur? 401. Nom et Prénom(s) du DC 402. Nom du village 43. Nom du centre de santé 404. Profil ethnique du village 405. Quel est votre propre groupe ethnique? 406. De combien de familles / clans/ groupes ethniques le village se compose-t-il? 407. Etes-vous du même clan que le chef du village? 411. A propos de ce travail: qu'est-ce que, selon vous, le gouvernement s'attend à ce que vous fassiez? 412. A vrai dire, I'idéal aurait été pour vous de faire ce qui suit: . commander la quantité appropriée de comprimés . aller les chercher à temps . faire le recensement des familles . informer la communauté de la date de traitement . donner à chacun le nombre approprié de comprimés . rechercher et traiter ceux qui étaient absents . traiter les effets secondaires . remplir les formulaires de traitement et les apporter au centre de santé Pensez-vous que vous faites tout cela, comme vous le devriez? out non 413. S' il y a une différence entre ce que vous faites, et ce que vous devriezTaire, pouvez-vous expliquer pourquoi? 62 I 414. Qu'est-ce qui, selon vous, pourrait être fait pour améliorer votre travail de distributeur? 415. Qu'est-ce que vous aimez de ce travail, et qu'est-ce que vous n'aimez pas? ce que j'aime: (O.416) ce que je n'aime pas. (Q.416) 416. Pourquoi aimez-vous / n'aimez-vous pas ces aspects du travail? 417. Que pensent les autres habitants du village de votre travail comme distributeurvillageois? 418. Pour quels autres programmes de santé travaillez-vous comme agent de santé villageois? PROGRAATME (O.418) BENEFTCES (O.41e) RANG (o.420) 419. Quels bénéfices retirez-vous de ces activités (s'il y en a)? ( biens matériels, nourriture, argent, T-shirts etc...) 420. Lesquelles de ces activités prennent la majeure partie de votre temps et de votre attention? Classez-les par ordre de priorité. 421. Pourquoi les avez-vous classé dans cet ordre? 422. Pensez-vous que vous allez continuer à faire ce travail? Pourquoi? 423. Pendant combien de temps pensez-vous que vous allez continuer à faire ce travail? 424.Vous arrive-t-il quelques fois de regretter d'avoir accepté ce travail? Pourquoi? 63 425. A d'autres endroits, certains DC ont abandonné ce travail pour faire leur propre travail. Que pensez-vous de cela? Pays: Date District Code de la personne interrogée 5. Questionnaire d'interview des agents du niveau sous-district sur leur propre motivation 501. Vos nom et prénom(s): 502. Votre groupe ethnique 503. Nom du sous-district: 504. Groupes ethniques des villages sous TIDC 505. (a) Combien de villages y a-t-il dans votre sous-district? (b) Combien de ces villages devraient être dans le programme TIDC? (c) Dans combien de ces villages avez-vous déjà formé des DC? 506. Rencontrez-vous des problèmes avec les villageois au sujet du programme TIDC?(a) difficultés de langue/ de communication? (b) difficultés pour obtenir leur collaboration? 507. Avez-vous le sentiment que vous êtes accepté par ces communautés? Donner les raisons de votre réponse. 508. Quelles sont les activités habituelles dans votre travail? Faites-en une liste ACTtVtrÉ (O.508) BENEFTCES (O.509) RANG (o.510) 509. Quels bénéfices retirez-vous de ces activités (s'il y en a)? (motocyclette, per diem, T-shirts, biens matériels, honoraires etc. ) z 510. Lesquelles de ces activités prennent la majeure partie de votre temps et de votre attention? Classez-les par ordre de priorité. 511. Pourquoi avez-vous classé celles-ci (citer les trois premières) en premier? 64 512. Pourquoi avez-vous classé celles-ci (citer les trois dernières) en dernier? 513. Pourquoi avez-vous donné ce rang (quel qu'il soit)au TIDC? OU: pourquoi n'avez-vous pas cité le TIDC? 514. Vous adonnez-vous également à d'autres activités habituelles en dehors de ce travail, dans la communauté ou avec votre famille? Lesquelles? ACT\VtrÉ (O.514) BENEFTCES (O.515) RANG (o.516) 515. Quels bénéfices retirez-vous de ces activités (s'il y en a)? ' ( financiers, biens matériels, psychologiques etc...) 516. Lesquelles de ces activités prennent la majeure partie de votre temps et de votre attention? Classez-les par ordre de priorité. 517. Pourquoi les avez-vous classé dans cet ordre? 518. Quelles activités sont plus importantes pour vous - celles en dehors de votre travail, ou celles de votre travail? Expliquez votre réponse. 519. Concernant le TIDC, que pensez-vous que le Ministère de la santé s'attend à ce que vous fassiez? 520. A vrai dire, l'idéal aurait été pour vous de faire tout ce qui suit: . motiver chaque village de votre sous-district à accepter le programme . former des DC pour chaque village . entreprendre tous les aspects de la commande de I'ivermectine (recevoir les estimations du village, les vérifier, les regrouper par année de traitement) . recevoir les rapports annuels des villages, les regrouper dans votre propre rapport annuel à envoyer au district . rendre visite à chaque village à I'approche du temps de la distribution pour vérifier que tout est en ordre . visiter les villages qui semblent avoir des problèmes. Pensez-vous que vous avez réussi à faire tout cela correctement? yes no 65 a 521. S' il y a une différence entre cet idéal et ce que vous réussissez à faire en réalité, pouvez-vous expliquer pourquoi? Quels sont / étaient les problèmes et les difficultés? 522. Comment avez-vous géré ces problèmes / ces difficultés? 523. Qu'est-ce qui, selon vous, doit encore être fait pour renforcer les activités TIDC dans votre zone d'intervention? 524. Combien de jours avez-vous été absent de votre travail durant l'année écoulée, pour des motifs officiellement autorisés? (a) congé, formation / formation en cours d'emploi, réunions de planification etc. (b) maladie, enterrements, problèmes familiaux, etc. 525. Qu'est-ce que vous aimez de ce travail du TIDC? 526.Y a-t-il des aspects de votre travail du TIDC que, d'après ce que disent les gens, vous ne faites pas bien? 527. Pourquoi, selon vous, trouvent-ils à redire? 528. ll semble qu'à certains endroits les infirmiers quittent leurs postes pour des emplois dans les services de santé privés où ils peuvent gagner plus d'argent. Que pensez- vous de cela? 66 Pays Date District sanitaire: Code de la personne interrogée 6. !nformations générales à collecter Au niveau District Au niveau Sous-district 605. Evaluation rapide de la formation des DC (vérifiez toute la documentation y relative) 606. Vue d'ensemble historique de chaque centre de santé: examiner en particulier les aspects mobilisation de la communauté pour la santé, et la formation des agents de santé villageois (le processus, le nombre d'agents): 607. Détails de I'organisation socio-politique locale a 601. lnformations sur la politique nationale relative aux soins de santé primaires, de la Déclaration d'Alma-Ata à I'lnitiative de Bamako: comment cette politique a -t- elle été mise en ceuvre dans le district: 602. Vue d'ensemble historique de chaque centre de santé: examiner en particulier les aspects mobilisation de la communauté pour la santé, et la formation des agents de santé villageois (le processus, le nombre d'agents): 603. Détails de l'organisation socio-politique locale 604. Détails complets sur les salaires du personnel sanitaire du niveau sous-centre: 67 aAnnexe C Utilisation des instruments Observations générales Chaque interview / discussion doit être correctement abordé, à peu près comme ceci: * L'intervieweur se présente lui/elle-même, et demande la permission de faire I'interview. * ll explique brièvement à la personne interviewée le but de I'tude: PAS " Nous allons étudier votre motivation ", mais plutôt " Nous voulons mieux comprendre votre situation". * Rassurer la personne interviewée de la confidentialité / de I'anonymat de ses réponses. Lui expliquer que la raison pour laquelle nous notons son nom est qu'il se pourrait que nous ayions besoin de I'interroger à nouveau, s' il y a quelque chose dans ses réponses que nous ne comprenons pas. S'il n'y a pas assez de place sur la feuille pour écrire, écrivez au verso / ou sur une feuille séparée - qu'il faudra numéroter, agrafer, identifier avec tous les détails. Conserver ensemble dans une chemise toutes les fiches de données du même district. Récapitulatif des intruments à utiliser et avec qui Personne interviewer à sections de !a fiche à utiliser Dircteur régional 1 (sur lui / elle-même) 2a (sur ses 4 responsables du programme oncho. au niveau district) 2b (sur les agents responsables du TIDC au niveau sous-district) 2b (sur les DC) Médecin chef de district 1 (sur lui/ elle-même) 2a (sur son responsable du programme oncho. au niveau du district) Responsable programme oncho niveau district du au 1 (sur lui/ elle-même) 2a (sur chacun des agents responsables du TIDC au niveau sous-district) 2b (sur les DC) Agents responsables du TIDC au niveau sous-district 1 (sur lui / elle-même) 2a (sur le responsable du programme oncho. au niveau du district) 2a (sur chaque DC) 5 (sur lui / elle-même) DC 1 (sur lui / elle-même) 2a (sur le responsable du programme oncho. au niveau du district) 4 (sur lui / elle-même) Villageois 3 (sur leurs DC) 68 I I tlnstrument 1: Profil biographique Cet instrument doit être administré aux personnes suivantes Niveau de la personne interrogée par pays . Directeurs régionaux des maladies endémiques (1 par région) . Médecins chefs de district (1 par district) . Responsables des maladies endémiques au niveau district (1 par district) . lnfirmiers/techniciens au niveau district / centre de santé, responsables du TIDC (1 par sous-district,4 par district) DC (2 par village, 6 par sous-district, 24 par dç!tç!) 4 4 4 16 48 lnstrument 2a: Questionnaire sur la motivation des autres acteurs (lorsqu'il s'agit d'une personne connue de !a personne interrogée) Le nombre suivant de personnes (par pays) doit être interviewé à l'aide de la fiche 2a Elles doivent chacune parler du nombre suivant de personnes a. responsable régional de la lutte contre l'onchocercose b. médecin chef de district c. responsables au niveau district de la lutte contre l'onchocercose d. agents de santé du niveau sous- district directement impliqués dans l'organisation du TIDC e. DC du niveau village 4 4 4 '16 100 a. responsables au niveau district de la lutte contre I'onchocercose b. responsables au niveau district de la lutte contre I'onchocercose c. agents de santé du niveau sous- district directement impliqués dans l'organisation du TIDC d. DC, responsables au niveau district de la lutte contre I'onchocercose e. agents de santé du niveau sous- district directement impliqués dans I'organisation du TIDC 1 1 4 4 6 I Un questionnaire séparé doit être rempli pour chaque personne au sujet de laquelle nous interrogeons un agent particulier. !nstrument 2b: Questionnaire sur la motivation des autres acteurs (losqu'il s'agit d'un acteur d'un niveau de santé non connu de Ia personne interrogée) Le nombre suivant de personnes (par pays) doit être interuiewé à l'aide de la fiche 2b Elles doivent chacune parler du nombre suivant de catégories de travailleurs a directeurs du programme oncho au niveau national et régional b. responsables au niveau district de la lutte contre I'onchocercose 1 4 4 a. responsables du niveau district, agent de santé du niveau sous- district directement impliqués dans le TIDC, DC b. les DC 1 1 1 1 69 !nstrument 3: Questionnaire adressé aux villageois sur leur DC Cet outil peut être utilisé pour un entretien individuel (par exemple avec un informateur principal) ou comme guide pour une discussion de groupe test. Dans chaque village, un entretien ou un FGD doit être effectué (3 villages par sous-district, 12 villages par district,4S villages par pays). lnstrument 4: Programme d'interview des DC sur leur propre motivation Ce programme doit être utilisé avec chaque DC interviewé (habituellement 2 par village, 6 par sous-districl,24 par district, 96 par pays). lnstrument 5: Programme d'interview des agents du niveau sous-district sur leur propre motivation Ce programme doit être utilisé avec chacune de ces personnes (4 par district sanitaire, soit 16 par pays). ll devrait être effectué I'après-midi, après avoir fini le travail de la journée, heure à laquelle de bons rapports se seront normalement établis. l0 a ,Annexe D Formulaire d'analyse des cas: infirmiers des centres de santé Nom de I'infirmier interviewé A. Détails biographiques B. Réalisations / performance E. Niveau de motivation (cocher la case appropriée) NB: cette section ne doit être appréciée / remplie qu'après exécution des sections B, C et D tr 1. numéro de code de I'infirmier 2. âge (années) 3. sexe (H:1, F:2) 4. numéro de code du pays (Bénin:1, Côte d'Ivoire:2, Ghana:3) 5. numéro de code du district I dela magistrature (B l-4, CI 5-8, G 9-12) 6. numéro de code du centre de santé / de la communauté (B l-16, CI17-32, G 33-48) 7. qualification (Infirmier d'Etat (SRN):1, infirmier de santé :2, aide infirmier:3) 9. niveau de couverlure (l: tous les villages; 2: l-2 villages non couverts; 3 : >2 villages non couverts) 10. formation des DC (l: tous les aspects bien fait; 2: certains aspects pas bierr faits; 3: tous les aspects pas'bien faits) ll. approvisionnement en ivermectine (l: pas de ruptures / d'épuisement du stock; 2: quelques fois, épuisement du stock) 12. supervision des DC (l: plusieurs visites par an, attitude d'encouragement;2: peu de visites, ou uniquement pour réprimander / se plaindre) 13. opinion de la communauté, des DC, du superviseur du niveau district (0 : nouveau, pas d'opinion, 1 : il/elle travaille bien;2: certains aspects du travail pas très satisfaisants; 3 : pas du tout bien) 3 très motivé: . Les cinq éléments de performance ont des valeurs très élevées. Il existe de nombreux/a c t eurs fac i I i I an t s, et relativemen t peu d' o b s 1 a c I e s . 2 moyennement motivé: . Niveaux moyens de performance; facteurs facilitants et obstacles de faible importance. I peu motivé: . Tous les cinq éléments de perforntance sont faibles (un ou deux sont moyens). Il y a peu defacteurs facilitants, et beaucoup d'obstacles. 11 poids* è! I5. son cxpérience générale d'infirmier responsable de soins de santé 16. connaît le TIDC, y a été formé, y a travaillé 17. a déjà participé à la distribution de masse de I'ivermectine 18. a suffisamment d'autres sources de revenu (par exemple: sa femme / son mari travaille) .q.) aL c) 19. i lelle est intéressé(e) au travail avec la communauté, et aime ce travail 20. est fierlfière de bien faire son travail 21. esprit tourné vers le public, désire protéger la communauté contre la maladie 22. des membres de sa famille ont souffert de l'onchocercose U \C) () 23. a de bons rapports avec la communauté / est marié(e) à un(e) villageois(e) 24. les villageois sont enthousiastes pour le traitement - ils l'obtiennent graluitement bien qu'il soit cher 25.11lelle connaît des gens dans la communauté qui peuvent I'aider 26. il I elle se sent apprécié(e) par et intégré(e) dans la communauté 21. il I elle a peur que sa réputation n'en souffre, si il / elle ne fait pas / n'organise pas correctement le traitement par le TIDC \() 6a o q)(,) q) 0 28. il/elle est régulièrement supervisé(e) et encouragé(e) par ses supérieurs, en ce qui conceme le TIDC 29. le TIDC est compris dans son "paquet minimum officiel d'activités" 30. le service nécessaires de santé lui foumit le moyen de transport et le carburant 3 l. le centre de santé ou le district prend en charge toutes les dépenses encourues pour le TIDC 32. son prédecesseur I'a bien orienté(e), et lui a remis la documentation nécessaire 33. n'est responsable que de quelques villages (<10) TOTAL C Facteurs qui favorisent / facilitent la motivation l:oui,2:non V *3:facteur/influenceimportant(e);2:assurémentinfluentmaispastrèsimportant; 1:effet négligeable a 12 D. Obstacles à la performance l:oui,2:non V * 3 : facteur / influence important(e); 2 : assurément influent mais pas très important; I : effet négligeable a Y poids* èo 34.11lelle est nouveau / nouvelle dans le travail 35. ill elle ne saît rien du TIDC, n'y a jamais été fomé(e) 36. elle est une femme - elle n'est pas respectée par les DC () 37. a une grande charge / responsabilité familiale (>8) 38. a des problèmes quotidiens pour joindre les deux bouts .c,) ê) 39. il I elle a trop d'intérêts en dehors de son travail 40. il lelle n'est pas intéressé(e) par cet aspect de son travail (e.g. préfère les soins curatifs) / n'est pas du tout intéressé(e) par le travail (e.g. est proche de la retraite) 41. tl lelle est souvent absent(e) de son travail, pour des raisons familiales (e.g. habite loin de chez lui/elle); pour cause de maladie; pour des évènements tels que les enterrements 42. son moral est bas - a le sentiment que le Ministère lella traite minablement U \q) ql 43. beaucoup de villages à couvrir, hameaux éloignés, difficiles d'accès, mauvaises routes 44. conflict avec la communauté / les responsables refusent de coopérer librement 45. dans certains villages les gens sont illettrés, et il est difficile de leur faire comprendre les choses 46. les DC ne sont souvent pas disponibles, étant occupés à leurs affaires personnelles (agriculfure, commerce, élevage etc...) 47. problèmes de communication - ne parle pas la langue locale les DC lella harcèlent continuellement au sujet de leur paiement, ou sont jaloux de lui/d'elle parce qu'il/elle reçoit un salaire régulier 49. les DC ont besoin d'être disciplinés, autrement ils ne font pas leur travail (par exemple ils somettent leurs rapports en retard) q) ê) .9 .qrt;()CËOA 50. manque de supervision de la part de ses supérieurs en ce qui concerne le TIDC - contrairement à d'autres programmes 51. le TIDC n'est pas compris dans son "paquet minimum d'activités" 52. promesses de per diems non tenues, ou n'obtient pas de remboursement lorsqu'il / elle utilise son propre argent pour couvrir les dépenses cÉ cl 53. beaucoup de villages à couvrir (> 20) 54. une charge administrative trop lourde 55. il / elle est souvent absent(e) pour des raisons administratives 56. manque de moyens de communication - perte de temps en déplacements (étant le seul à avoir un véhicule) 57. manque des ressources nécessaires (transport, carburant) - celles-ci arrivent tard, ou sont insuffisantes TOTAL 13 Annexe E Formulaire d'analyse des cas: distributeurs l. Numéro de code du DC 2. Age (années) F-S"* (H--1, F:r) 4. Nombre d'années de travail comme DC 5. Nombre de distributions par an 6. Numéro de code du pays (Bénin:1, Côte d'Ivoire:2, Ghana:3) 7. Numéro de code du district/de la magistrature (B l-4,C[5-8, G 9-12) 8. Numéro de code du centre de santé/de la communauté (B l-16, CI 17-32, G 33-48) 9. Numéro de code du village (voir le tableau de codification, niveau E) Nom du DC interviewé A. Détails biographiques B. Performance 10. taux de couverture (l: >70Yo;2: 60-700Â;3: <60%) I l. le futur (l: il/elle veut bien continuer; 2: oui mais..; 3: va probablement abandonner) 12. opinion de l'infimrier (l: très bien; 2: bien mais...; 3: il faut lella changer) E. Niveau de motivation (cocher la case appropriée) NB: Cette section ne peut être appréciée / remplie qu'après avoir rempli les sections B, C et D. NB: Les obstacle.s sont de deux ÿpes: objectifs (e.g. taille du village) et subjectifs (e.g. comment illelle perçoit Ie fait de ne pas être payé). r3 a ÿ 5 4 très motivé: o Les trois éléments de performance ont des valeurs très élevées. Il existe de nombreux/acteurs facilitants, et relativement peu d'oàstacles (dont la majorité sont objectifs). . La différence entre'4' et'5' est que '4' a des niveaux d'exécution légèrement bas, et quelques obstacles subjectifs de plus que '5'. 3 Moyennement motivé: . Niveaux moyens de performance; facteurs facilitants et obstacles de faible importance 2 I peu motivé: o Tous les trois éléments de performance sont faibles (un ou deux sont moyens). Il y a peu de facteurs facilitants, et beaucoup d'obstacles (dont plusieurs sont subjectifs). . La différence entre'1'et'2'est que dans le cas de'2'on note clairement une bonne volonté et une disposition au volontariat. 74 C Facteurs qui favorisent / facilitent la motivation 1:oui,2:non V *3:facteur/influenceimportant(e);2=assurémentinfluentmaispastrèsimportant; l:effet négligeable a ) I poid s:t a c,) è! 14. peu de responsabilités / charges familiales (<5) 15. a un niveau d'éducation secondaire 16. a également bénéficié d'autres formations relatives à la santé 17. a bénéficié d'autres formations relatives au développement communautaire 18. expérience antérieure de travail pour des programmes de santé (santé communautaire (CHW), accoucheuse villageoise (TBA), volontaire du progral.nme ver de Guinée, pharmacie villageoise etc.) 0 C) a 19. a plusieurs sources de revenu qui se complètent 20. il/elle espère gagner quelque chose de ce travail dans le futur 21. illelle espère se faire une carrière dans la santé \a]) a () 22. illelle se sent fier/fière, respecté/e 23. a une attitude de service communautaire / de volontariat / d'abnégation (avec des preuves à l'appui) 24. aune attilude de service (sans preuves à I'appui) / raisons spirirr:elles 25. illelle s'est engagé(e) fermement, est fier de faire ce travail 26. lllelle est content(e) d'avoir appris quelque chose de plus sur la santé \e) U 27. élu(e) par la communauté lors d'une réunion, ou par une autorité respectée (même l'infirmier) 28. la communauté soutien son travail (soutien financier etc.) 29. la communauté est bien organisée 30. les villageois ont beaucoup souffert de la maladie / preuves d'amélioration de leur santé ê) -. \o) riÉ ai; 31. il/elle se sent reconnu(e) et apprécié(e) de l'infirmier, qui lella supervise régulièrement 32. I'infirmier est autoritaire et le/la talonne tout le temps ctt aq 3 33. petit nombre des personnes par DC (<501 habitants) 34. le village est compact, les hameaux ne sont pas distants 35. illelle travaille avec un autre distributeur qui est tès appliqué 36. illelle connaît son travail - a été bien formé(e) 37.lllelle a accès au moyen de transport dont illelle a besoin pour le travail 38. n'a fait qu'une distribution jusque là - illelle est encore enthousiaste 75 D Obstacles à la performance l:oui, 2:non V Poidsx GL0! 39. illelle est illettré(e) 40. elle est une femme 41. il/elle est handicapé(e) (e.g. il/elle bégaie) O c) lr 42. une lourde charge / responsabilité familiale (>8) 43. une seule source de revenu, ce qui est insufflsant 44. le travail lui prend un temps économiquement précieux 45. de fausses promesses de rémunération 46. d'autres programmes donnent des incitations financières 47 . s'absente de temps en temps.(ou veut) travailler ailleurs \é) G a q) 48. n'est pas payé(e) pour le travail, donc illelle n'est disposé(e) à se fatiguer outre mesure 49. exige d'être payé - a une attifude plutôt calculatrice 50. les habitants des hameaux / des autres parties du village sont d'un clan / d'une tribu différent(e), donc ne se sent pas responsable d'eux \q) cl o U 51. la communauté ne s'implique pas (elle estime que le contrat est entre le DC et le service de santé, ou qu'il/elle travaille pour son propre compte) 52. la communauté suspecte qu'il/elle gagne quelque chose, ce qui l'irrite 53. des conflits dans la communauté font que le travail est difficile 54. certains villageois ne comprennent pas et refusent de prendre le médicament 55. certains villageois se moquent de lui/d'elle, parce qu'il/elle travaille pour rien 56. se sent "inférieur" parce qu'il/elle ne peut pas traiter d'autres maladies également ê) trE cD i; 57. manque de reconnaissance ou d'appréciation de la part de l'infirmier 58. manque de supervision/ soutien de la part de I'infirmier 59. l'approvisionnement en ivermectine est irrégulier - il y a parfois des ruptures de stock (! cq t-r 60. un grand nombre de personnes par DC (>1000 habitants) 61. village très dispersé, et / ou hameaux distants (>4 km) 62. trop d'autres fonctions 63. il/elle manque du moyen de transport nécessaire pour le travail 64. mauvaise influence de la part d'un autre distributeur 65. il/elle ne sait pas très bien ce qu'il faut faire (a été mal formé/e) 66. plusieurs distributions ont été faites - il/elle commence à se décourager a a ) *3:facteur/influenceimportant(e); 2:assurémentinfluentmaispastrèsimportant; l:effet négligeable 16