Weekly malaria surveillance in Zimbabwe Situation on 15 October 2003 Introduction Malaria is a disease of major public health importance in Zimbabwe. On average, a total of 2 million clinical cases and 2000 deaths are recorded annually. Malaria risk – predominately due to Plasmodium falciparum – exists from November to June in areas below 1200 m and throughout the year in the Zambezi valley. The peak transmission period is during the wet, hot months of October to April. Areas at the fringes of transmission are at risk of epidemics, mainly depending on climatic factors. Malaria risk is negligible in Bulawayo and in Harare. Since 1994, a weekly malaria surveillance system has been operational in the country. It serves as an early detection system for monitoring and responding to problems and epidemic situations. This system collects information from 60% of health facilities in the country (i.e. about 460 facilities). Cases are diagnosed clinically, and a 20% sample of cases is examined by microscopy for confirmation of malaria. The weekly sentinel health facilities were chosen on the basis of having facilities for rapid communication of cases (telephone or radio), a qualified health worker and access to a laboratory for confirmation of cases. A tally made at the close of each week shows the total number of cases for the week and a cumulative total for comparison with the same information for the previous two seasons. At each level of the health system (district, provincial and national), health managers in charge of malaria are expected to meet weekly during the malaria season (as part of broader health meetings) to review the weekly reports and take appropriate public health response measures. Malaria trends in 2003 The peak malaria period in 2003 was in April/May, somewhat late. The rainfall pattern has been different this year: it was dry in January/February, with unusually high delayed rainfall in March, leading to a heavier than usual case-load of malaria, particularly in late April and early May, after the end of the rains. Surveillance data show that, compared with 2002, the number of malaria cases was initially lower up to week 10, but that, by week 42 (15 October), cumulative totals were higher than for the same periods in 2002 and in 2001 (573 136 clinical cases, compared with 520 836 in 2002 and 378 525 in 2001) (Fig. 1). This late increase after week 10 could be linked to the unusually high delayed rainfall in March, since malaria transmission is known to increase following a period of high seasonal rainfall. In addition, coverage with malaria control interventions has been lower this year due to shortage of foreign currency, affecting the purchase of insecticides for indoor residual house spraying, of insecticide-treated mosquito nets (ITNs) and of insecticides for re-treatment of mosquito nets. The number of malaria deaths is also higher this year (982 deaths up to week 42 in 2003, compared with 567 and 398
Surveillance hebdomadaire du paludisme au Zimbabwe Situation au 15 octobre 2003 Introduction Le paludisme est une maladie majeure du point de vue de la santé publique au Zimbabwe. En moyenne, 2 millions de cas cliniques et 2000 décès sont enregistrés chaque année. Le risque de paludisme – essentiellement dû à Plasmodium falciparum – existe de novembre à juin dans les régions situées au-dessous de 1200 m et toute l’année dans la vallée du Zambèze. Le pic de transmission se situe pendant les mois chauds et humides, d’octobre à avril. Les régions voisines de ces zones de transmission sont exposées aux épidémies, qui dépendent principalement de facteurs climatiques. Le risque de paludisme est négligeable à Bulawayo et à Harare. Depuis 1994, un système de surveillance hebdomadaire du paludisme a été mis en place dans le pays; il sert de système de détection précoce afin de surveiller les problèmes et les situations épidémiques et d’y faire face. Ce système recueille des informations provenant de 60% des établissements de santé du pays (c’est-à-dire environ 460). Les cas sont diagnostiqués cliniquement et un échantillon de 20% des cas est confirmé par microscopie. Les établissements de santé sentinelles pour la surveillance hebdomadaire doivent posséder des installations pour la communication rapide des cas (téléphone ou radio), employer un agent de santé qualifié et avoir accès à un laboratoire pour la confirmation des cas. Un décompte effectué à la fin de chaque semaine indique le nombre total de cas pour la semaine et un total cumulé permet les comparaisons avec les mêmes informations pour les deux saisons précédentes. A chaque niveau de système de santé (district, province et niveau national), les administrateurs sanitaires chargés du paludisme sont censés se réunir une fois par semaine pendant la saison du paludisme (dans le cadre de réunions plus générales sur la santé) afin d’examiner les rapports hebdomadaires et de prendre les mesures de santé publique qui s’imposent. Tendances du paludisme en 2003 Le pic de la saison du paludisme en 2003 est survenu en avril/mai, c’est-à-dire un peu tardivement. Le régime des précipitations a été différent cette année : le temps a été sec en janvier/février, et de fortes pluies sont arrivées avec un retard inhabituel en mars, entraînant un nombre de cas de paludisme plus élevé que d’habitude, en particulier fin avril et début mai, après la fin de la saison des pluies. Les données de la surveillance montrent que, par rapport à 2002, le nombre de cas de paludisme était plus faible au départ et ce, jusqu’à la 10e semaine, mais, à la 42e semaine (au 15 octobre), le total cumulé était supérieur à celui enregistré pour les mêmes périodes en 2002 et en 2001 (573 136 cas cliniques contre 520 836 en 2002 et 378 525 en 2001 (Fig. 1). Cette augmentation tardive après la 10e semaine pourrait être liée aux précipitations inhabituellement fortes et tardives survenues en mars, étant donné que l’on sait que la transmission du paludisme augmente suite à une période de fortes précipitations saisonnières. En outre, la couverture par des interventions de lutte antipaludique a été plus faible cette année en raison de la pénurie de devises, qui s’est répercutée sur l’achat d’insecticides pour les pulvérisations d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations, de moustiquaires imprégnées d’insecticide et d’insecticides pour la réimprégnation des moustiquaires. Le nombre de décès par paludisme est également plus élevé cette année (982 décès à la 42e semaine en 2003, contre 567 et 360 pour la même WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 46, 14 NOVEMBER 2003
Fig. 1. Malaria cases (clinical diagnosis, sentinel site reporting) in Zimbabwe, 2001–2003 Fig. 1. Cas de paludisme (diagnostic clinique, notification par des sites sentinelles) au Zimbabwe, 2001-2003
Number of cases – Nombre de cas
Week – Semaine
360 deaths for the same period in 2002 and in 2001) (Fig. 2), and cases of severe malaria have similarly increased. The country is shifting from use of chloroquine to sulfadoxine– pyrimethamine (SP) as a first-line antimalarial treatment, following high chloroquine resistance documented in P. falciparum infections. Although physical access to primary essential care in Zimbabwe is more than 85%, some health facilities have been experiencing shortages of SP. Late reporting contributes to increasing mortality. Referral from these primary care facilities to secondary care is difficult because of the current shortage of ambulance and field support vehicles, compounded by erratic fuel supplies in the country. The movement of non-immune people from nonendemic parts of the country to malaria-endemic areas as part of the resettlement programme has also contributed to increasing malaria morbidity and mortality. In addition, there is a need to investigate the severity of malaria in immunocompromised individuals, given the high prevalence of HIV/AIDS in the country. In order to collect more information about malaria deaths and to take remedial action, a system of malaria death audits was begun in 2001. This system has yet to be standardized across the country. While the peak malaria period in 2003 was in April/May, localized outbreaks were detected in eastern Zimbabwe (Chipinge, Mudzi, Mutasa) in early February and in western and central Zimbabwe (Bindura, Gokwe, Hurungwe, Shamva) in March. Some of these outbreaks were in well-known epidemic-prone unstable malaria areas, but many were in new resettlement areas. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 46, 14 NOVEMBRE 2003
période en 2002 et 2001) (Fig. 2), et les cas de paludisme sévère ont augmenté de la même façon. Le pays est en train de passer de l’utilisation de la chloroquine à la sulfadoxine-pyriméthamine comme traitement antipaludéen de première intention, suite à la mise en évidence d’une forte résistance à la chloroquine de P. falciparum. Bien que l’accès aux soins primaires essentiels au Zimbabwe soit supérieur à 85%, certains établissements de santé connaissent des pénurie de sulfadoxine-pyriméthamine. La notification tardive contribue à faire augmenter la mortalité. Le transfert des centres de soins primaires vers les soins secondaires est rendu difficile en raison de la pénurie actuelle d’ambulances et de véhicules utilisés sur le terrain, encore compliquée par des difficultés d’approvisionnement en carburant dans le pays. Le déplacement de personnes non immunisées venues de parties du pays où le paludisme n’est pas endémique vers des zones d’endémie, dans le cadre du programme de réinstallation, a également contribué à l’accroissement de la morbidité et de la mortalité palustres. De plus, il convient d’enquêter sur la gravité du paludisme chez les personnes immunodéprimées, compte tenu de la forte prévalence du VIH/SIDA dans le pays. Afin de recueillir davantage d’informations sur les décès par paludisme et de prendre des mesures correctrices, un système d’analyse des décès par paludisme a été mis en place en 2001. Il doit encore être normalisé partout dans le pays. Si le pic du paludisme en 2003 a été observé en avril/mai, des flambées localisées ont été décelées dans l’est du Zimbabwe (Chipinge, Mudzi, Mutasa) début février et dans l’ouest et le centre du pays (Bindura, Gokwe, Hurungwe, Shamva) en mars. Certaines de ces flambées ont été enregistrées dans des zones d’endémie instables et sujettes aux épidémies bien connues, mais beaucoup correspondaient aux nouvelles zones de réinstallation. 399
Fig. 2. Malaria deaths among health facility admissions in Zimbabwe, 2001–2003 Fig. 2. Décès dus au paludisme parmi les admissions dans des établissements de santé au Zimbabwe, 2001-2003 Number of deaths – Nombre de décès
Week – Semaine
Source of data and information: Ministry of Health and Child Welfare and World Health Organization, Zimbabwe. Source des données et informations : Ministère de la Santé et de la Protection de l’Enfant et Organisation mondiale de la Santé, Zimbabwe.
It has been noted from the weekly reporting system that the proportion of clinically diagnosed cases that are subsequently confirmed by laboratory testing is around 30%. There is a need to ensure that more of the suspected cases are tested, to better target treatment. The use of rapid diagnostic tests is being considered. It has also been noted that the reporting coverage of the weekly reporting system has at times fallen below 50%. During the peak transmission period, extra qualitative surveillance and vigilance are required, with regular field visits and investigations to verify the situation and interpret trends. National integrated epidemic control meetings are held in Zimbabwe every two weeks with all provinces to review the national health and disease situation. In 2003, increases in weekly surveillance data have been followed up by field investigations, targeting of districts for indoor residual spraying, redistribution of drugs, the establishment of field clinics in two districts and ITN distribution. Emergency retraining in better case management was conducted in all provinces. Emergency drug stocks were requested from and delivered by WHO, and additional drugs and supplies were obtained through an emergency appeal from the United Nations Development Programme and International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Ⅲ
On a constaté d’après la notification hebdomadaire que la proportion de cas diagnostiqués cliniquement qui était ensuite confirmée au laboratoire se situe aux alentours de 30%. Il convient de faire en sorte que davantage de cas suspects fassent l’objet de tests, afin de mieux cibler le traitement. L’utilisation de tests de diagnostic rapide est envisagée. On a également constaté que la couverture par le système de notifications hebdomadaires était parfois tombée audessous de 50%. Pendant la période du pic de transmission, une surveillance et une vigilance de qualité particulière s’imposent, avec des visites régulières sur le terrain et des investigations permettant de vérifier la situation et d’interpréter les tendances. Des réunions nationales sur la lutte intégrée contre les épidémies sont organisées au Zimbabwe toutes les deux semaines, en présence de tous les représentants de provinces afin de passer en revue la situation sanitaire nationale. En 2003, l’augmentation des données de surveillance hebdomadaire a été suivie d’enquêtes sur le terrain, d’un ciblage des districts pour les pulvérisations à effet rémanent à l’intérieur des habitations, d’une redistribution de médicaments, de la mise en place de postes sanitaires sur le terrain dans deux districts, de la distribution de moustiquaires imprégnées. Un recyclage d’urgence pour une meilleure prise en charge des cas a été mené à bien dans toutes les provinces. Des stocks d’urgence de médicaments ont été demandés à l’OMS et livrés, et des médicaments et fournitures supplémentaires ont été obtenus dans le cadre d’un appel d’urgence du Programme des Nations Unies pour le Développement et de la Fédération internationale des Sociétés de la CroixRouge et du Croissant-Rouge. Ⅲ