EXPA ND ED PRO GRAM M E O N IM M U N IZ A T IO N N eonatal tetanus m ortality survey B u r m a . - In collaboration with the World Health Organization (WHO), the Government of Burma conducted rapid surveys of neonatal tetanus (NNT) during a 4-week period from mid-March to mid-April 1985. Two weeks were scheduled for survey design and training/practice of staff, another for data collection, and the fourth week for preliminary analysis of data. Because of time constraints, the surveys were limited to townships within a maxi mum of 2-days’ travel time from either Rangoon or Mandalay. Of the 314 townships m the country, 191 (61%) met this criterion. The 191 townships were divided into 2 groups: those which had ini tiated the Expanded Programme on Immunization (EPI) opera tions pnor to May 1984 (designated EPI), and those which either had begun EPI after April 1984 or had not yet initiated the pro gramme. One hundred and fourteen townships were classified as EPI and 77 as non-EPI areas (Map 1). The objectives of the surveys were four-fold: (a) to estimate a baseline NNT mortality rate for the area classified as non-EPI; (b) to estimate the NNT mortality rate in the area classified as EPI ; (c) to compare the estimates for the 2 areas as a measure o f the possible impact o f the EPI; and (d) to provide exposure and training to health staff for future surveys in the areas excluded from these 2 surveys. The standard WHO/EPI 30-duster survey methodology was chosen as most practical given the time limitations. Based on the assumption that the NNT mortality rate in the non-EPI area would be approximately 3 times the rate in the EPI area (for example 12 versus 4 per 1000 live births) and thaï such adrfference should be detectable 80%' o f the time with 95% confidence, a sample size o f3 000 live births was calculated for each survey. (A design effect o f 2 for the cluster survey was used in these calcula tions.) O uster selection in each survey sampling frame was done in 3 stages fI) systematic random selection o f townships proportional to population, (2) selection o f villages or wards proportional to size within townships, and (3) random selection o f the first household in each cluster. The standard WHO/EPI procedure o f completing a cluster by taking a census of neighbouring households was employed. Questionnaires for the survey were designed to record informa tion on the size of every household visited (to allow for weighting of survey results). Data collected on each live birth that occurred between 1 March 1984 and 28 February 1985 included; sex o f the infant, place o f birth, attendant at birth, materials) put on the umbiheal stump, education levels of the mother and father, mother’s age at marriage and at time o f survey, the total number of deliveries of the mother (excluding abortions), and whether the child was alive. If the child had died, this was noted; if the child
PRO G RAM M E ÉLARGI D E V ACCINATIO N Enquête sur la m ortalité par tétanos néonatal B ir m a n ie . - En collaboration avec l’Organisation mondiale de la Santé (QMS), le Gouvernement birman a organisé durant 4 semaines, de la mi-mars à la mi-avril 1985, des enquêtes rapides sur le tétanos néonatal. Deux semaines ont été consacrées à la conception des enquêtes ainsi qu’à la formation et au travail pratique du personnel, une troisième semaine à lâ collecte des données et une quatrième à l’analyse préliminaire des données. En raison du manque de temps, les enquêtes se sont limitées aux localités qu’il était possible d’atteindre en 2 jours maximum depuis Ran goon ou Mandalay. Sur les 314 localités du pays, 191 (61 %) répondaient à ce critère. Ces 191 localités ont été divisées en 2 groupes; celles où les opérations du programme élargi de vaccination (PEV) avaient débuté avant mai 1984 (désignées PEV) et celles où elles avaient débuté après avril 1984 ou bien n’avaient pas encore commencé. Cent quatorze loca lités ont été classées z o n e PEV et 77 zones non-PEV (Cane 1). Les enquêtes visaient 4 objectifs : a) déterminer le taux de mortalité de base par tétanos néonatal pour la zone classée non-PEV ; b) déterminer le taux de mortalité par tétanos néonatal dans la zone classée PEV; c) comparer les estimations pour les 2 zones afin de dégager l’impact éven tuel du PEV, et d) assurer un cadre d’action pratique et une formation au personnel de santé pour qu’il puisse faire à l’avenir d’autres enquêtes dans les zones exclues de ces 2 enquêtes. La méthodologie type OMS/PEV de sondage par 30 grappes est apparue comme la plus pratique étant donné les problèmes de temps. Compte tenu de l’hypothèse selon laquelle le taux de mortalité par tétanos néonatal dans la zone non-PEV serait environ 3 fois plus élevé que dans la zone PEV (par exemple 12 contre 4 pour 1 000naissances vivantes) et que cette différence serait décelable 80% du temps avec un taux de confiance de 95%, on a pris pour chaque enquête une taille échantillon de 3 000 naissances vivantes (un effet théorique de 2 pour le sondage par grappes a été utilisé dans ces calculs). La selection des grappes pour chaque cadre d'échantillonnage s’est fane en 3 étapes: I) sélection aléatoire systématique des localités en fonction de leur population, 2) sélection des villages ou quartiers en fonction de leur taille dans les localités et 3} sélection aléatoire du premier ménage dans chaque grappe. On a eu recours à la méthode type OMS/PEV qui consiste à completer une grappe en faisant un recensement des ménages avoisinants. On a mis au point des questionnaires d’enquête afin de noter des renseignements sur la taille de chaque ménage visité (de façon à pondérer les résultats des enquêtes). Les données recueillies sur chaque naissance vivante survenue entre le 1er mare 1984 et le 28 février 1985 compre naient ; le sexe de l’enfant, le heude naissance, la personne ayant assisté à l'accouchement, la ou les matières appliquées sur le cordon ombilical, le niveau d’instruction de la mère et du père, l’âge de la mère au moment du manage et au moment de l’enquête, le nombre total d’accouchements de la mère (à l’exclusion des avortements) et enfin le fait que l’enfant scut
EputaaioJcpcal notes çonamcd in tfuitsaie;
Informations cpdcminlogHiijcs nontenue* dags ce numéro.
tiütial health, respiratory syncytial virus, lis t of infected areas, p. 383.
Grippe, médecine du travail, programme, élargi de vaccination, virus respiratoire syncytial Liste des zones infectées, p. 383.
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had died before reaching i month of age, more detailed informa tion was collected on a second form and it was used to arrive at a presumptive diagnosis of cause of death as NNT, or n o t If a mother had died since the delivery, another form was also com pleted.
vivant ou non. Si l’enfant était mort, on l’a noté; si l’enfant était mort avant l’âge d’un mois, on a recueilli des informations plus détaillées sur un deuxième formulaire dont on s’est servi pour poser un diagnostic présumé de la cause de décès, selon qu’il s’agissait ou non de tétanos néonatal. Si la mère était morte depuis l’accouchement, un autre formu laire a également été rempli.
Map 1. Neonatal tetanus mortality survey areas, Burma, March-April 1985 Carte 1. Zones ayant fait l’objet d’une enquête sur la mortalité par tétanos néonatal, Birmanie, mars-avril 1985
Table 1. Summary survey results, by selected characteristics, Burma, March-April 1985 Tableau 1. Résumé des résultats des enquêtes en fonction de certaines caractéristiques, Birmanie, mars-avril 1985 Area — Zone Characiemucs —Caractéristiques E P I-P E V Populauon m sampling frame - Population dans le cadre d’échantillonnage ..................................................... Households surveyed — Ménages e n q u ê t e s .......................................................................................................... ... . Populauon ui households surveyed — Populauon dans les ménagés enquêtés ............................................... Average household size — Taille moyenne des ménages . . . ............................................ Crude birth rate (per 1 000) from survey — Taux d e m ortalité b rut (pour 1 000) issu de l’enquête . Percentage o f binhs in hospital — Pourcentage de naissances survenues à l 'h ô p i t a l ................... ............. Percentage o f births with trained attendant (excluding births in hospital) — Pourcentage de naissances surve nues en presence d'une accoucheuse qualifiée (a l’e x c > a o n des naissances survenues en hôpital) . . . . Percentage with potentially mfecUous material put o n umbilical stum p — Pourcentage de cas où une matière éventuellement mfecUeuse a été déposée sur le cordon ombilical ............................................................... . Percentage o f m others with 2 doses o f tetanus toxoid during pregnancy — Pourcentage de mères ayant reçu 2 doses d ’anatoxine tétanique durant la grossesse . . .................................................. 16 640 000 16 679 90206 54 33 23% 50% 1S% 67% Non-EPl - Non-PEV 10142000 16 892 87 454 52 34 5% 49% 38% 8%
Table 1 shows preliminary estimates obtained from the survey on all households and compares characteristics o f live births for the EP1 and non-EPl areas. Both areas were comparable in average household size and crude birth rate. The percentage of immunized mothers and of binhs in hospital were higher m EP1 areas, while the percentage of births attended by trained persons (exludmg births in hospital) was similar in both areas.
Le Tableau 1 présente les estimations préliminaires obtenues par enquête pour tous les ménages et compare les caractéristiques relatives aux naissances vivantes pour la zone PEV et la zone non-PEV. Les 2 zones étaient comparables du point de vue de la taille moyenne des ménages et du taux de mortalité brut Le pourcentage de meres vac cinées et de naissances survenues en hôpital était plus élevé dans les zones PEV, tandis que le pourcentage des accouchements pratiqués par une personne qualifiée (à l’exclusion des naissances survenues en hôpital) étau analogue dans les 2 zones.
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Table 2 shows the estimated maternal, infant,* total neonatal and NNT mortality rates per 1000 live births. The estimated mortality rates from NNT in EPI and non-EPI areas were 3.0 and 9.4 per 1 000 live births, respectively. This three-fold difference is statistically significant. In EPI areas, deaths from NNT were re sponsible for 21% o f total of neonatal deaths, while in non-EPI areas, the percentage was twice as high (41%).
On trouvera au Tableau 2 les estimations relatives aux taux de mor talité maternelle, de mortalité infantile* de mortalité néonatale et de mortalité par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes. Les taux de mortalité estimatifs par tétanos néonatal dans les zones PEV et nonPEV étaient de 3,0 et 9,4 pour 1000 naissances vivantes, respectivement — soit une différence de 1 à 3, statistiquement significative. Dans les zones PEV, les décès par tétanos néonatal représentaient 21% de l’ensemble des décès de nouveau-nés alors que, dans les zones non-PEV, ce pourcentage était 2 fois plus élevé (41%).
Table 2. Maternal, infant,* neonatal and neonatal tetanus mortality rates per 1000 live births, Burma, March-April 1985 Tableau 2. Taux de mortalité maternelle, infantile,1 néonatale et taux de mortalité par tétanos néonatal pour 1000 naissances vivantes, Birmanie, mars-avril 1985 Area — Zone Categorie de décès M aternal deaths — Décès maternels ............. Infant deaths* — Décès infantiles* . . Total neonatal deaths: — Total des décès de nouveau-nés: ................................................... due to neonatal tetanus — dus au tétanos n é o n a t a l ......................................................... due to other causes — dus à d ’autres causes EPI PEV 1.7 17 14 3 11 Non-EPI Non-PEV 1.0 31 22 9 13
* Does not include full exposure of survey infants to posi-neonaial ruk of death. * Excluant une exposition des enfants enquêtés au risque de décès post-néonatal
Fig. 1 Comparison of mortality rates from neonatal tetanus and from other causes in EPI and non-EPI areas, Burma, March-April 1985 Comparaison des taux de mortalité par tétanos néonatal et par d’autres causes dans les zones PEV et non-PEV, Birmanie, mars-avril 1985
Fig. 1 shows the data m graphie form. O f m erest are almost identical estimates of the rate of neonatal deaths other than those due to NNT (11 and 13 per 1 000 live births), and the three-fold higher mortality rate of post-neonatal infant deaths in non-EPI * The miaul mortality rate could not be directly estimated from the survey results, as surveyed children bad not all been exposed to ihe risk of post-nconaial death at the umc ofsurvey
La Fig. J présente les données sous forme graphique. Il est intéressant de noter que l'on obtient des estimations quasiment identiques pour le taux de mortalité néonatale due à des causes autres que le tétanos ( 11 et 13 pour 1 000 naissances vivantes) et pour le taux 3 fois plus élevé de • On n'a pas pu évaluer directement le taux de mortalité infemile a partir des résultats de l'enquête car les enfants vus n'avaient pas tous été exposés au nuque de décès post-néonatal au montent de l'enquête
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areas (3 and 9 per 1 000 üve births in EPI and non-EPI areas, respectively).
mortalité post-néonatale dans les zones non-PEV (3 et 9 pour 1000 naissances vivantes dans les zones PEV et non-PEV, respectivement).
Table 3. Comparison of efficacy in reducing the rate of neonatal tetanus and coverage of 3 interventions, Burma, 1985 Tableau 3 Comparaison de l’efficacité des mesures de réduction des taux de tétanos néonatal et de la couverture des 3 interventions, Birmanie, 1985 Iniervenuon B m h ut hospital — Naissance survenue en hôpital ................ ...................... ... Im m unization o f m other — Vaccination de la mère ...................... . - . . . . . . . Presence o f trained birth attendant — Présence d'une accoucheuse q u a lif ié e ......................... Efficacy* Efficacité* Coverage6 Couverture6 23% 67% 50% Index of unpacic Indice de l'impactc
88% 86% 63%
18% 53% 29%
* For methodology of calculation of efficacy, see No. 18, 1985, pp 133-136. * Pour la méthodologie du calcul de i’efficacite voir N° 18, 1983, pp, 133-136. 3 Coverage in EPI areas. bCouverture dans les zones PEV, c Index of impact was calculated by obtaining the product of efficacy X coverage X 100 for each intervention and dividing the product by the sum of the products of all interventions. For example, for immunization of mother : c On a calcule 1 ’mdice de l'impact en multipliant l’eificacite par la couverture el par 100 pour chaque tntervenuon et en divisant parla somme des produits des 3 interventions. Par exemple, pour la vaccination de la mère: (0.86 X 0.67) X 100 (0 88 X 023) + (0.86 X 0.67) + (0.63 X Q.5Ô)
If one assumes that neonatal deaths make up approximately 46% of infant deaths, the estimate for infant mortality rates would then be 30.4 and 47.8 per 1 000 live births for the 2 areas. These appear in Fig. 2 as the projected infant mortality rates. Data obtained from the surveys on 3 interventions known to contribute to reductions in NNT are shown in Table 3. A com parison is made of the efficacy of administering 2 doses of tetanus toxoid lo the mother, the place of delivery in a health facility, and of the presence of a trained attendant at delivery. Also shown are the coverage rates for the 3 interventions as obtained in the survey of the EPI area. The combination of relatively high efficacy and coverage suggests that maternal immunization with 2 doses of tetanus toxoid contributed most to the reduction of NNT.
En supposant que les décès de nouveau-nés représentent environ 46% des décès infantiles, l’estimation pour les taux de mortalité infantile serait alors de 30,4 et 47,8 pour 1 000 naissances vivantes pour les 2 zones. Ces chiffres sont présentés dans la Fig. 2 en tant que taux projetés de mortalité in fa n tile
On trouvera dans le Tableau 3 les données obtenues par enquêtes sur 3 interventions dont on sait qu’elles contribuent à réduire le nombre de cas de tétanos néonatal. On a ainsi comparé l’efficacité des 3 mesures sui vantes : administration de 2 doses d’anatoxine tétanique à la mère, accou chement dans un centre de santé et enfin présence d'une accoucheuse qualifiée lors de la naissance. On trouvera également les taux de couver ture pour les 3 interventions tels que l’enquête dans la zone PEV a permis de les déterminer. L’associauon d’une efficacité et d'une couverture rela tivement élevées donnent à penser que c’est la vaccination de la mère au moyen de 2 doses d’anatoxine tétanique qui a le plus contribué à la réduction du nombre de cas de tétanos néonatal.
(Based on/D‘après: A report from the Ministry o f Health/Un rapport du Ministère de la Santé, 1985.)