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Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 26 july 2013, 88th year / 26 juillet 2013, 88e année No. 30, 2013, 88, 313–320 http://www.who.int/wer
Contents 313 Validation of maternal and neonatal tetanus elimination in United Republic of Tanzania, 2012
Validation of maternal and neonatal tetanus elimination in United Republic of Tanzania, 2012 Neonatal tetanus (NT) is defined as tetanus occurring during the first 4 weeks of life. Clostridium tetani bacteria introduced into umbilical stump tissue during or after unclean delivery, or occasionally at the site of traditional surgery, produce a neurotoxin that blocks inhibitory neurons in the central nervous system; this leads to motor neuron hyperactivity, with hypertonia and muscle spasms. Mortality is usually related to paralysis of the respiratory muscles or inability to feed, or both; the casefatality rate often exceeds 50% in affected neonates and can be ≥80% in communities with poor access to health services.
Validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal en République-Unie de Tanzanie, 2012 Le tétanos néonatal (TN) est défini comme un tétanos survenant au cours des 4 premières semaines de vie. Les bacilles de l’espèce Clostridium tetani qui s’introduisent dans le tissu du moignon ombilical au cours d’un accouchement dans de mauvaises conditions d’hygiène ou à la suite d’un tel accouchement, ou encore occasionnellement au niveau du siège d’un acte chirurgical traditionnel, produisent une neurotoxine qui bloque les neurones inhibiteurs du système nerveux central; il en résulte une hyperactivité des neurones moteurs, accompagnée d’une hypertonie et de spasmes musculaires. La mortalité est habituellement liée à la paralysie des muscles respiratoires ou à l’incapacité à s’alimenter, voire aux 2; le taux de létalité dépasse souvent 50% chez les nouveau-nés touchés et peut être ≥80% dans les communautés qui ont un accès restreint aux services de santé. Il est possible de prévenir le tétanos maternel et néonatal (TMN) en vaccinant les femmes en âge de procréer (FAP) avant ou pendant la grossesse avec l’anatoxine tétanique (AT), en pratiquant l’accouchement dans le respect des règles d’hygiène et en dispensant des soins du cordon appropriés après la naissance. Le programme d’élimination du TN, lancé en 1989 – lorsque la mortalité mondiale due au TN était estimée à 787 000 décès par an – a été élargi en 2000 pour intégrer l’élimination du tétanos maternel (TM), ce qui a débouché sur la création de l’Initiative mondiale pour l’élimination du tétanos maternel et néonatal (MNTE). Le TM est un tétanos survenant pendant la grossesse ou dans les 6 semaines suivant la fin de la grossesse; bon nombre des facteurs de risque pour le tétanos maternel sont identiques à ceux favorisant le TN, en particulier l’absence de vaccination antitétanique et la pratique des gestes obstétricaux dans de mauvaises conditions d’hygiène. L’avortement septique représente l’une des causes prédisposantes courantes de TM. On peut prévenir le TM comme le TN en vaccinant les FAP avant ou pendant la grossesse avec l’AT, en pratiquant l’accouchement dans le respect des règles d’hygiène et en dispensant des soins du cordon appropriés après la naissance. Les 313
Sommaire 313 Validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal en République-Unie de Tanzanie, 2012
Both maternal and neonatal tetanus (MNT) can be prevented by immunizing women of reproductive age before or during pregnancy with tetanus toxoid (TT) vaccine, observing clean delivery practices and providing good postnatal umbilical cord care. The NT elimination programme, launched in 1989 – when global deaths from NT were estimated at 787 000 per year – was expanded in 2000 to include the elimination of maternal tetanus (MT), which led to the global Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative (MNTE). MT is defined as tetanus occurring during pregnancy or in the 6 weeks after the end of pregnancy; many of the risk factors for MT are the same as those for NT, particularly a lack of immunization against the disease, and unhygienic obstetric practices. Septic abortion is one of the common predisposing causes of MT. Both maternal and NT can be prevented by immunizing women of reproductive age before or during pregnancy with TT vaccine, observing clean delivery practices and providing good postnatal umbilical cord care. The principal tetanus immunization strategies are routine TT or teta-
World Health Organization Geneva Organisation mondiale de la Santé Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 07.2013 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
nus–diphtheria (Td) immunization of pregnant women and supplementary immunization activities (SIAs) with TT or Td targeting women of reproductive age in highrisk districts. Elimination of NT is defined as a reduction in the annual rate to <1 case of NT per 1000 live births (LBs) in each district in a country; MT is considered to have been eliminated in areas where NT has been eliminated. The current global target is to eliminate MNT in all countries by 2015. Worldwide, as of April 2012, 33 of the 59 countries that had aimed to eliminate MNT by 1999, including the United Republic of Tanzania, had not yet achieved elimination.
principales stratégies de vaccination antitétanique sont la vaccination systématique par l’AT ou la vaccination antitétaniqueantidiphtérique (Td) des femmes enceintes et l’organisation d’activités de vaccination supplémentaire (AVS) par l’AT ou la Td ciblant les FAP dans les districts à haut risque. L’élimination du TN se définit comme la réduction du taux annuel de cette maladie à <1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes (NV) dans chaque district d’un pays; on considère que le TM a été éliminé dans les zones où le TN l’a été. La cible actuellement visée à l’échelle mondiale est d’éliminer le TMN dans tous les pays d’ici 2015. En avril 2012 dans le monde, 33 des 59 pays qui avaient entrepris d’éliminer le TMN d’ici 1999, dont la République-Unie de Tanzanie, n’y étaient pas encore parvenus.
Background information The Tanzania Demographic Health Survey 2010 estimates the infant mortality rate for the 5 years preceding the survey to be 51 per 1000 LBs. Tanzania is among those countries that have had success in reducing child mortality but there has been limited progress in reducing neonatal deaths (NDs).1 The neonatal mortality rate was 40.4 per 1000 LBs in 1999, 32 per 1000 LBs in 2004– 2005 and 26 per 1000 LBs in 2010. Up to 50% of NDs occur in the first 24 hours of life, with >75% in the first week of life. There were significant zonal variations in ND rates evidenced by the data of the Tanzania Demographic Health Survey 2010.
Généralités L’enquête démographique et sanitaire menée en Tanzanie en 2010 estime le taux de mortalité des nourrissons pendant les 5 ans précédant l’enquête à 51 pour 1000 NV. La République-Unie de Tanzanie fait partie des pays ayant remporté des succès dans la réduction de la mortalité de l’enfant, mais a obtenu des résultats limités concernant les décès néonatals (DN).1 Le taux de mortalité néonatale était de 40,4 pour 1000 NV en 1999, de 32 pour 1000 NV sur la période 2004-2005 et de 26 pour 1000 NV en 2010. Jusqu’à 50% des DN interviennent pendant les premières 24 heures de vie et >75% pendant la première semaine de vie. Il existe des variations importantes du taux de mortalité néonatale selon les zones, mises en évidence par les données de l’enquête démographique et sanitaire tanzanienne de 2010.
MT and NT elimination milestones Tanzania initiated its MNTE strategies in 2001 with a focus on high-risk districts. The strategies used included vaccinating pregnant women against tetanus through routine immunization and the provision of 3 doses of TT vaccine to women of reproductive age in the identified high-risk districts. The country programme monitors progress through NT surveillance and protection at birth estimations; clean deliveries and clean cord care practices are also promoted. The country’s administrative coverage for protection at birth against tetanus was estimated to be 83% by WHO/UNICEF in 2010. Provision of TT through routine immunization has shown steady progress in terms of proportion of districts that have achieved at least 80% coverage. However, between 2008 and 2010 about 10% of the districts were reporting second and subsequent doses of TT coverage below 50%. Since 2002, >1.3 million women of reproductive age have been vaccinated with at least 2 doses of TT through SIAs. The first MNTE validation survey was conducted in 2007 in Bukombe District, in the Shinyanga Region. The survey found that MNT had not been eliminated in the district surveyed and nor, therefore, in the country as a whole. This experience led to countrywide data review and 1.2 million women of reproductive age in 17 highrisk districts (14 in the mainland and 3 in Zanzibar) were targeted through SIAs and 960 000 (80%) women of reproductive age received at least 2 doses of TT.
Étapes importantes dans l’élimination du tétanos maternel et néonatal La Tanzanie a lancé les stratégies MNTE en 2001, en ciblant principalement les districts à haut risque. Ces stratégies incluaient la vaccination systématique des femmes enceintes contre le tétanos et la délivrance de 3 doses d’AT aux FAP dans les districts identifiés comme à haut risque. Le programme national suit les progrès à travers les estimations fournies par la surveillance du TN et la protection à la naissance contre cette maladie; il fait également la promotion de l’accouchement dans le respect des règles d’hygiène et des soins du cordon hygiéniques. Le taux de couverture administrative du pays par la protection contre le tétanos à la naissance a été estimé par l’OMS/UNICEF à 83% en 2010. La délivrance de l’AT par le biais de la vaccination systématique a enregistré des progrès constants si l’on considère le pourcentage des districts ayant obtenu un taux de couverture d’au moins 80%. Néanmoins, entre 2008 et 2010, environ 10% des districts indiquaient une couverture inférieure à 50% pour la deuxième dose et les doses ultérieures d’AT. Depuis 2002, >1,3 millions de FAP ont été vaccinées avec au moins 2 doses d’AT dans le cadre des AVS. La première enquête de validation MNTE a été menée en 2007 dans le district de Bukombe, situé dans la région de Shinyanga. L’enquête a constaté que le TMN n’avait pas été éliminé dans le district faisant l’objet de l’enquête, pas plus que dans le pays dans son ensemble. Cette expérience a conduit à un examen des données à l’échelle du pays et des AVS ont été organisées dans le but d’atteindre 1,2 millions de FAP dans 17 districts à haut risque (14 dans la partie continentale du pays et 3 à Zanzibar) à la suite de quoi, 960 000 femmes dans cette tranche d’âge (80%)
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The national road map strategic plan to accelerate reduction of maternal,newborn and child deaths in Tanzania, 2008–2015. Dar es Salaam, Ministry of Health and Social Welfare of Tanzania, 2008. (Available from http://www.unfpa.org/sowmy/ resources/docs/library/R224_MOHTanzania_2008_Roadmap_MNCH.pdf accessed June 2013.)
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The national road map strategic plan to accelerate reduction of maternal,newborn and child deaths in Tanzania, 2008–2015. Dar es Salaam, Ministère de la Santé et des Affaires sociales de Tanzanie, 2008 (disponible à l’adresse: http://www.unfpa.org/sowmy/resources/docs/library/ R224_MOHTanzania_2008_Roadmap_MNCH.pdf consulté en juin 2013). Weekly epidemiological record, No. 30, 26 july 2013
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These activities were completed in 2010 and the country became eligible for a pre-validation assessment. The MNTE pre-validation assessment was conducted in November 20112 during which Hanang was found to be the poorest performing district and therefore selected for the validation survey.
ont reçu au moins 2 doses d’AT. Ces activités se sont achevées en 2010 et le pays est devenu apte à bénéficier d’une évaluation de prévalidation. L’évaluation de prévalidation MNTE a été réalisée en novembre 20112 et a permis de constater que le district de Hanang était le moins performant, c’est pourquoi il a été sélectionné pour l’enquête de validation.
Lot quality assurance and cluster sampling survey methodology A community-based NT mortality survey was conducted using a protocol combining lot quality assurance and cluster sampling (LQA-CS) methodology.3 This survey is used to determine whether NT mortality is below the elimination threshold of 1 case of NT per 1000 LBs for a period of 12 months ending at least 4 weeks before the start of the survey. It does not evaluate the incidence of mortality from NT;4 a “pass” result is based on the probability of identifying a number of NT deaths lower than a defined threshold in a specific sample. In practice, all NDs detected in households were investigated by a physician using the verbal autopsy technique to determine whether or not the death was attributable to NT. The WHO standard case definition was used to diagnose NT deaths, i.e. a newborn who feeds and cries normally during the first 2 days of life, and who, between 3 and 28 days of life, stops sucking normally and becomes stiff or has spasms. The survey also provides an opportunity to assess the coverage for both TT immunization and the clean delivery rate among mothers of infants born alive. Sample size and clusters The survey sample size is determined by the population size of the survey district(s) and the type of sampling plan chosen. The MNTE sampling table provides the required sample sizes for double or single sampling for corresponding annual LBs as given in the WHO LQA-CS survey protocol.5 For a double sampling plan in Hanang District, with an estimated 11 554 LBs per year, the samples required were 935 and 1690 LBs for the first and second samples respectively. Overall, the total number of LBs that were required for inclusion in the survey was 2625. NT would be considered eliminated if zero NT deaths were found upon completion of the first sample, or if 3 or fewer NT deaths were found in samples 1 and 2 combined. The MNTE survey methodology requires assessment of TT and clean delivery indicators from a sample of mothers of the LBs surveyed. The number of mothers surveyed per cluster depends on the total number of clusters. In Hanang District for a double sample survey, there were 59 clusters in the first sample, and the number of mothers surveyed per cluster was 4 (236/59).
Contrôle de la qualité des lots et méthodologie du sondage en grappes Une enquête à assise communautaire sur la mortalité par TN a été menée en utilisant un protocole associant le contrôle de la qualité des lots et la méthodologie du sondage en grappes (LQACS).3 Cette enquête est utilisée pour juger si le taux de mortalité par TN s’est situé au-dessous du seuil d’élimination de 1 cas de TN pour 1000 NV sur une période de 12 mois se terminant au moins 4 semaines avant le début de l’enquête. Elle ne permet pas d’estimer l’incidence de la mortalité par TN4 et un résultat «positif» repose sur la probabilité de trouver un nombre de décès dû au TN inférieur à un nombre seuil fixé de décès de ce type dans un échantillon spécifique. En pratique, tous les DN identifiés dans les foyers ont l’objet d’investigations par un médecin utilisant la technique d’autopsie verbale pour déterminer si le décès était attribuable ou non au TN. Ce médecin s’est référé pour poser ce diagnostic à la définition standard de cas de TN établie par l’OMS: «un nouveau-né qui pleure et s’alimente normalement pendant les 2 premiers jours de vie et, qui, entre le 3e jour et le 28e jour de vie, arrête de téter normalement et devient raide ou présente des spasmes musculaires». L’enquête offre également la possibilité d’évaluer la couverture par la vaccination utilisant l’AT et le taux d’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène chez les mères des enfants nés vivants. Taille de l’échantillon et grappes La taille de l’échantillon est déterminée par l’effectif de la population du ou des districts faisant l’objet de l’enquête et par le type de plan d’échantillonnage choisi. La table d’échantillonnage MNTE indique la taille d’échantillon requise dans le cas d’un plan d’échantillonnage simple ou double pour le nombre annuel de NV correspondant, comme mentionné dans le protocole d’enquête WHO LQA-CS.5 Pour un plan d’échantillonnage double dans le district de Hanang, où l’on estime le nombre de NV à 11 554 par an, la taille d’échantillon requise est de 935 et de 1690 naissances pour le premier et le deuxième échantillons respectivement. Globalement, le nombre total de NV à inclure dans l’enquête était de 2625. On considèrera que le TN est éliminé si l’on ne trouve aucun décès par TN à la fin du premier échantillon ou si l’on trouve un nombre de décès dus à cette maladie ≤3 dans les échantillons 1 et 2 combinés. La méthodologie d’enquête MNTE nécessite l’évaluation des indicateurs de couverture par l’AT et de pratique des accouchements dans des bonnes conditions d’hygiène d’après un échantillon de mères d’enfants nés vivants participant à l’enquête. Le nombre de mères interrogées par grappe dépend du nombre total de grappes. Dans le district de Hanang auquel est appliqué un plan d’échantillonnage double, le premier échantillon comprenait 59 grappes et le nombre de mères soumises à l’enquête par grappe était de 4 (236/59). 2 3
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MNTE prevalidation assessment report [draft], December 2011. LQA is a technique which originally was developed for quality control in manufacturing to ensure that lots (batches) of products do not have an unacceptable proportion of defective items. Ad hoc committee on maternal and neonatal tetanus: meeting report. Geneva, World Health Organization, 2003. (WHO/IVB/04.11) Lot Quality Assurance – Cluster Sampling survey protocol to validate Maternal and Neonatal Tetanus Elimination obtainable on request from WHO HQ (yakubua@who. int)
Rapport de l’évaluation de prévalidation MNTE [projet], décembre 2011. Le contrôle de la qualité des lots est une technique mise au point au départ pour contrôler la qualité de la fabrication et s’assurer que les lots de produits ne renferment pas un pourcentage inacceptable d’éléments défectueux. Ad hoc committee on maternal and neonatal tetanus: meeting report. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003. (WHO/IVB/04.11) Lot Quality Assurance – Cluster Sampling survey protocol to validate Maternal and Neonatal Tetanus Elimination obtainable on request from WHO HQ (yakubua@who.int) 315
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The cluster size and number of clusters are calculated on the assumption that 1 cluster should be completed in 1 day or less. Thus the cluster size, or number of LBs assigned per cluster, is equal to the number of LBs that can be surveyed in a day. Cluster size is calculated as [average number of households that can be visited in 1 day] x [average household size] x [crude birth rate]. For Hanang District it was assumed that 80 households could be visited in 1 day, the average household size used was 5, and the crude birth rate equal to 0.039; the cluster size calculated was: 80 x 5.0 x 0.039 = 15.6, rounded to 16 LBs per cluster. The total number of clusters required was estimated by dividing the total number of LBs, i.e. the sample size by the cluster size. The calculated number of clusters was 164.06 (2625/16) rounded to 165. For a double sample survey, the total number of clusters was divided into those required for the first and second samples based on the respective sample sizes. For the first phase the required number of clusters to be surveyed was 59 (935/16) and the remaining 106 (1690/16) for the second phase. The locations of the clusters were randomly selected from a list of the smallest population units available, i.e. from the enumeration areas (EAs) of the district surveyed. A complete list of these units with their populations was provided by the National Bureau of Statistics of Tanzania, Dar es Salaam. The cluster selection, based on “probability proportionate to population size” was performed on an excel sheet; 165 clusters were selected from 308 EAs, of which 59 were randomly selected for the first sample. The remaining 106 clusters were to be used for the second sample if needed. Data collection tools The questionnaires that were used to collect data were adapted from those recommended by WHO. Forms 1 and 2 were used by interviewers to collect information on households and eligible LBs, as well as supplementary information from mothers. Form 3, the neonatal death investigation form, was used by physicians to evaluate whether NDs had been caused by tetanus, using the mothers’ responses to the validated verbal autopsy questions for NT.
La taille de l’échantillon et le nombre de grappes ont été calculés en supposant qu’il faudrait un jour ou moins pour visiter une grappe. La taille de la grappe ou le nombre de NV affectées à une grappe est ainsi égal au nombre de NV sur lesquelles on peut enquêter en un jour. La taille de l’échantillon est calculée selon la formule suivante: [nombre moyen de foyers pouvant être visités en 1 jour] x [nombre moyen de personnes dans un foyer] x [taux de natalité brut]. Pour le district de Hanang, on a supposé que l’on pouvait visiter 80 foyers en 1 jour, le nombre moyen de personnes par foyer était de 5 et le taux de natalité brut de 0,039; on a donc calculé que la taille d’une grappe devrait être de: 80 x 5,0 x 0,039 = 15,6, chiffre que l’on arrondit à 16 NV par grappe. Le nombre total de grappes nécessaire a été estimé en divisant le nombre total de naissances vivantes, c’est-à-dire la taille de l’échantillon par la taille d’une grappe. On est ainsi parvenu à un nombre de grappes calculé de 164,06 (2625/16), que l’on a arrondi à 165. Pour réaliser une enquête avec double échantillonnage, il a fallu répartir le nombre total de grappes pour composer le premier et le deuxième échantillons sur la base des tailles d’échantillon nécessaires pour l’un et l’autre. Pour la première phase, le nombre requis de grappes à soumettre à l’enquête était de 59 (935/16), les 106 restantes (1690/16) devant être traitées dans la seconde phase. Les emplacements des grappes ont été sélectionnés au hasard à partir d’une liste des plus petites unités de population disponibles, c’est-à-dire des zones d’énumération (ZE) du district étudié. La liste complète de ces unités, avec l’indication de leur population, a été fournie par le Bureau national des statistiques de Tanzanie, à Dar es Salaam. La sélection des grappes selon une «probabilité proportionnelle à la taille de la population» a été effectuée sur une feuille excel; 165 grappes ont été sélectionnées à partir de 308 ZE, parmi lesquelles 59 ont été choisies au hasard pour constituer le premier échantillon. Les 106 grappes restantes devaient servir à composer le deuxième échantillon si nécessaire. Outils de collecte des données Les questionnaires utilisés pour la collecte des données ont été adaptés à partir de ceux recommandés par l’OMS. Les formulaires 1 et 2 ont servi aux enquêteurs à recueillir des informations sur les ménages et les NV remplissant les conditions voulues, ainsi que des informations supplémentaires auprès des mères. Le formulaire 3, celui servant à l’investigation des décès néonatals, a été utilisé par les médecins pour évaluer si les DN étaient dus au tétanos, en se servant des réponses des mères aux questions validées de l’autopsie verbale concernant le TN.
LQA survey implementation The survey schedule included 2 days of training for 4 national monitors including a field exercise. The field exercise gave hands-on experience to the participants in determining the direction to follow and selection of first households in the cluster and on the practical use of Forms 1 and 2 only. As no ND was found during the field training exercise, participants could not gain experience in the use of Form 3. The national monitors translated Forms 1 and 2 from English into Swahili. At the regional level, 9 medical officers/supervisors took part in a 1-day theoretical workshop, followed by 2 days of training, including field exercises, along with 27 surveyors. Most of the supervisors and surveyors were familiar with the local dialects spoken in Hanang District. All 27 surveyors were female and among the 9 supervisors, 3 were female medical officers. Using the sampling frame listing the wards and EAs of Hanang District provided by the National Bureau of 316
Mise en œuvre de l’enquête LQA Le calendrier de l’enquête prévoyait 2 jours de formation pour 4 contrôleurs nationaux, comprenant un exercice sur le terrain. Cet exercice a fourni aux participants une première expérience pratique dans la détermination de la direction à suivre et la sélection des premiers ménages d’une grappe ainsi que dans l’utilisation des formulaires 1 et 2 uniquement. Aucun DN n’ayant été décelé lors de l’exercice de formation sur le terrain, les participants n’ont pu acquérir de l’expérience dans l’utilisation du formulaire 3. Les contrôleurs nationaux ont traduit les formulaires 1 et 2 d’anglais en swahili. Au niveau régional, 9 médecins/superviseurs, ainsi que 27 enquêteurs, ont pris part à un atelier théorique sur une journée, suivi de 2 jours de formation incluant des exercices sur le terrain. La plupart des superviseurs et des enquêteurs étaient déjà familiarisés avec les dialectes locaux dans le district d’Hanang. Les 27 enquêteurs étaient tous des femmes et parmi les 9 superviseurs, 3 étaient des femmes médecins. À l’aide du cadre d’échantillonnage recensant les maternités et les ZE du district de Hanang fourni par le Bureau national des Weekly epidemiological record, No. 30, 26 july 2013
Statistics, the clusters were selected for the survey; 65 clusters were selected from the list of 308 EAs. The National Bureau of Statistics also provided maps of the selected EAs, which proved to be extremely useful tools for locating the clusters. With few exceptions, most clusters could be identified by using the EA maps showing cluster identification landmarks and EA borders. Each national monitor and supervisor was assigned a 4-wheel drive vehicle for travelling to the clusters with their surveyors. Some clusters could not be accessed by vehicle, and in these situations motor cycles were rented locally. Of the 59 clusters in the first sample, 2 had access problems due to the rains and the collapse of a bridge. The availability of cellphone network in most clusters facilitated communication between the survey team members, particularly for contacting the medical officers for investigation of NDs. A local guide was recruited for each cluster. The survey activities were closely monitored; daily evening review meetings were held with the teams returning to the designated district base after completion of the survey in their assigned clusters. The survey was repeated in 3 clusters because of discrepancies detected during the reviews. The teams completed 59 clusters in 3 days and day 4 was used to repeat the survey in the 3 identified clusters.
statistiques, l’équipe a sélectionné les grappes devant être soumises à l’enquête; 65 grappes ont ainsi été choisies dans la liste de 308 ZE. Le Bureau national des statistiques avait également fourni des cartes de certaines ZE, qui se sont révélées extrêmement utiles pour localiser les grappes. À quelques exceptions près, la plupart des grappes ont pu été identifiées à l’aide des cartes de ZE faisant apparaître des points de repère et les limites des ZE. À chaque contrôleur ou superviseur a été affecté un véhicule 4 x 4 pour se rendre auprès des différentes grappes avec ses enquêteurs. Certaines d’entre elles ne pouvaient être atteintes avec un véhicule et dans de telles situations, les équipes ont loué localement des vélomoteurs. Parmi les 59 grappes constituant le premier échantillon, 2 posaient des problèmes d’accès en raison des pluies et de l’effondrement d’un pont. La disponibilité d’un réseau de téléphone cellulaire dans la plupart des grappes a facilité la communication entre les membres de l’équipe d’enquête, notamment pour contacter les médecins en vue d’enquêter sur des DN. Un guide local a été recruté pour chaque grappe. Les activités d’enquête ont fait l’objet d’une surveillance étroite; les équipes revenant au district désigné après avoir terminé d’enquêter dans la ou les grappes qui leur étaient affectées se sont réunies chaque soir pour dresser un bilan. L’enquête a été refaite dans 3 grappes en raison d’incohérences repérées lors du bilan. Les équipes ont couvert 59 grappes en 3 jours et le 4e jour a servi à recommencer l’enquête dans les 3 grappes repérées comme présentant des problèmes.
Results To survey 945 LBs and 236 mothers, 3236 households were visited (Table 1). The level of effort required to find 16 LBs and 4 mothers in each cluster varied. The minimum and maximum numbers of households visited were 28 and 97 respectively. The average number of households visited was 55. On average, a distance of 51.4 km was travelled per cluster; the minimum and maximum distances travelled from the district base at Katesh were 10 and 90 km respectively. Overall a distance of 2982 km was travelled one way. As the total area of Hanang District is 3814 km2, the distances travelled reflect adequate geographical coverage of the district in the survey. The survey found the average household size in Hanang District to be 6.05, 21% higher than the national average which is 5.0. Similarly the crude birth rate in the surveyed population was found to be 48.3 per 1000 population (Table 2), i.e. 24% higher than the national crude birth rate estimated to be 39 per 1000 population. The survey found the proportion of males in the population to be 48.2%, which is lower than the national male:female ratio at birth estimated to be 1.03. The ND rate found in the survey was 31.7 per 1000 LBs, which is 23% higher than the national rate estimated to be 26 per 1000 LBs for mainland Tanzania. None of the 30 NDs found in the survey was attributable to NT. The rates of deliveries in health facilities and those assisted by health-care workers were found to be 45.8%, i.e. >50% deliveries took place at home. These findings are comparable to the national data reported by Tanzania Demographic Health Survey 2010 to be 50% and 51%, respectively. Associated with low levels of clean deliveries are the prevalent cord treatment practices, and >40% LBs surveyed had been treated with traditional substances on their cords. The proportions of releve epidemiologique hebdomadaire, No 30, 26 juillet 2013
Résultats Pour enquêter sur 945 NV et 236 mères, les équipes ont visité 3236 ménages (Tableau 1). L’ampleur de l’effort nécessaire pour trouver 16 NV et 4 mères dans chaque grappe est variable. Les nombres minimal et maximal de ménages visités étaient respectivement de 28 et de 97 et le nombre moyen de ménages visités de 55. En moyenne, les enquêteurs parcouraient une distance de 51,4 km par grappe; les distances minimale et maximale parcourues à partir du district de base à Katesh étaient de 10 et 90 km respectivement. Globalement, une distance de 2982 km a été parcourue une fois. La superficie totale du district de Hanang étant de 3814 km2, les distances parcourues indiquent une couverture géographique adéquate du district dans le cadre de l’enquête. L’enquête a déterminé que le nombre moyen de personnes par ménage dans le district de Hanang était de 6,05, soit 21% de plus que la moyenne nationale de 5,0. Elle a également mis en évidence un taux de natalité brut dans la population étudiée de 48,3 pour 1000 habitants (Tableau 2), c’est-à-dire 24% de plus que le taux de natalité brut national estimé à 39 pour 1000 habitants. Elle a aussi constaté que le pourcentage d’hommes dans la population était de 48,2%, chiffre inférieur au ratio hommes/ femmes à la naissance estimé au niveau national de 1,03. Le taux de mortalité néonatale relevé lors de l’enquête était de 31,7 pour 1000 naissances vivantes, soit 23% de plus que le taux de 26 pour 1000 NV estimé pour la Tanzanie continentale. Aucun des 30 DN repérés dans l’enquête n’était attribuable au TN. Les taux d’accouchement dans un établissement des soins et d’accouchement assisté par du personnel médical ont été déterminés comme étant de 45,8%, ce qui signifie que >50% des naissances ont lieu à domicile. Ces résultats sont comparables aux données nationales rapportées par l’Enquête démographique et sanitaire tanzanienne 2010, qui donne des chiffres de 50% et 51% respectivement pour ces taux. Les faibles valeurs du taux d’accouchement dans le respect des conditions d’hygiène sont corrélées aux pratiques prévalentes pour les soins 317
Table 1 Maternal and neonatal tetanus survey characteristics, United Republic of Tanzania Tableau 1 Caractéristiques de l’enquête sur le tétanos maternel et néonatal, République-Unie de Tanzanie Indicator – Indicateur Total number of clusters surveyed – Nombre total de grappes soumises à l’enquête Total number of households visited – Nombre total de ménages visités Total number of residents visited – Nombre total de résidants visités Average household size estimated – Nombre moyen estimé de personnes dans un ménage Total number of live births surveyed – Nombre total de naissances vivantes soumises à l’enquête Total number of mothers surveyed – Nombre total de mères soumises à l’enquête Total number of neonatal deaths surveyed – Nombre total de décès néonatals soumis à l’enquête Total number of neonatal tetanus deaths surveyed – Nombre total de décès dus au tétanos néonatal soumis à l’enquête Number – Nombre 59 3236 19581 6.051 945 236 30 0
substances used were 28.6% each of petroleum jelly and breast milk, 17% ghee cheese, 12.8% talcum powder, 7% ash and 4.28% herbs (Figure 1).
du cordon et >40% des enfants nés vivants participant à l’enquête ont subi l’application de substances traditionnelles sur le moignon ombilical. Les substances utilisées étaient pour 28,60% de la vaseline ou du lait maternel, pour 17% du beurre clarifié de chèvre, pour 12,85% de la poudre de talc, pour 7% des cendres et pour 4,28% des herbes (Figure 1). Au sein de l’échantillon, on a constaté que 78,3% des mères étaient protégées par l’administration de 2 doses d’AT, vaccination confirmée par la carte ou les antécédents (Tableau 3). Parmi ces mères, seules 22% ont présenté leur carte de vaccination aux enquêteurs. Les raisons de ce faible taux de présentation sont probablement liées à la fois aux prestataires et aux utilisatrices. Ces dernières pouvaient être réticentes à montrer leur carte de soins anténatals aux enquêteurs. Dans certains pays en effet, dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, les dispensaires anténatals enregistrent le statut VIH des mères sur cette carte, ce qui peut expliquer la réticence de celles-ci à présenter leur carte à des personnes extérieures à ces dispensaires. Les résultats de l’investigation de 30 DN par autopsie verbale montrent que 34% de ces décès sont intervenus le premier jour de vie et que 74% relevaient de la mortalité néonatale précoce (nouveau-nés décédés dans les 7 premiers jours de vie). Ces résultats sont comparables aux chiffres nationaux rapportés.2 Pour près de 75% des nouveau-nés concernés, le décès est indiqué comme dû à une asphyxie ou une septicémie à la naissance, tandis que les 25% restants sont imputés à des anomalies congénitales, à une naissance avant terme ou avec un petit poids de
In the sample, 78.3% of mothers were found to be protected with 2 doses of TT, confirmed by card and history (Table 3). Of these mothers, only 22% presented their vaccination cards to the surveyors. The likely reasons for the low rates of presentation of cards could be both provider and user related. The latter could be due to mothers’ reluctance to show antenatal cards to the surveyors. In some countries, as part of prevention of mother-to-child transmission of HIV interventions, antenatal care clinics record the HIV status of mothers on their antenatal cards, which may account for mothers’ reluctance to show their cards to people outside their antenatal clinics. The findings of 30 NDs investigated through verbal autopsy show that 34% had died on the first day of life, while 74% were early neonatal mortalities, i.e. neonates dying in the first 7 days of life. These findings compare with reported national data.2 Almost 75% of the neonates had reportedly died of birth asphyxia and sepsis, while the remaining 25%2 of deaths were due to reasons such as congenital malformation, preterm delivery/low birth weight and infections. In line with the modeled
Table 2 Characteristics of live births (LBs) and neonatal deaths in surveyed population Tableau 2 Caractéristiques des naissances vivantes (NV) et des décès néonatals dans la population étudiée Indicator – Indicateur Crude birth rate per 1000 population – Taux de natalité brut pour 1000 habitants Sex distribution of LBs (% of male infants) – Répartition par sexe des NV (% d’enfants mâles) Neonatal death rate per 1000 LBs – Taux de mortalité néonatale pour 1000 NV Neonatal tetanus rate per 1000 LBs – Taux de tétanos néonatal pour 1000 NV % births occurring in health facilities – % des naissances intervenant dans des établissements de soins % births attended by medically trained personnel – % des naissances assistées par du personnel ayant une formation médicale % births using traditional substances on umbilical stump – % des naissances avec application de substances traditionnelles sur le moignon ombilical CI: confidence interval. – IC: intervalle de confiance 318 Weekly epidemiological record, No. 30, 26 july 2013
Point estimate – Estimation ponctuelle 48.3 48.2 31.7 0 45.8 45.8 41.9
95% CI – IC à 95% 44.5–52.0 45.1–51.3 20.9–42.5 0 38.1–53.6 38.1–53.6 34.0–49.8
Figure 1 Traditional substances used on the umbilical stump of the newborn (n=236) Figure 1 Substances traditionnelles appliquées sur le moignon ombilical du nouveau-né (n=236) Others – Autres, 1.67% Herbs – Herbes, 4.28%
Ash – Cendres, 7% Breast milk – Lait maternel, 28.60%
Talcum powder – Poudre de talc, 12.85%
Ghee cheese – Beurre clarifié de chèvre, 17%
Petroleum jelly – Vaseline, 28.60%
estimates for Tanzania, 79% of NDs were due to 3 main causes: infections including sepsis/pneumonia (29%), birth asphyxia (27%) and complications of preterm birth (23%).1
naissance ou encore à une infection. En conformité avec les estimations obtenues par modélisation pour la Tanzanie, 79% des DN étaient dues à 3 causes principales: les infections, y compris les septicémies et les pneumonies (29%), les asphyxies à la naissance (27%) et les complications résultant de la prématurité (23%).1
Conclusions Hanang District was selected for the survey because it was the poorest performing district for MNT control in Tanzania. As the survey revealed no neonatal death resulting from NT, it was concluded that NT had been eliminated from the district at the time of the survey. The better performing districts and the whole country were therefore also deemed to have eliminated NT at the time of the survey. Tanzania should revisit the findings and sustain the implementation of the strategies required to maintain elimination.
Conclusions Le district de Hanang a été choisi pour mener l’enquête car il était le moins performant dans la lutte contre le tétanos maternel et néonatal en Tanzanie. L’enquête n’ayant mis en évidence aucun décès néonatal dû au TN, il a été conclu que le TN avait été éliminé du district au moment où elle s’est déroulée. Les districts obtenant de meilleurs résultats et le pays dans son ensemble ont donc été considérés comme ayant éliminé le TN au moment de l’enquête. La Tanzanie devra réexaminer périodiquement ces résultats et mettre en œuvre durablement les stratégies nécessaires au maintien de l’élimination.
Recommendations As tetanus spores cannot be removed from the environment, the risk of MNT is always present. Having achieved this milestone, efforts to maintain the elimination status need to continue and be expanded as necessary. Opportunities for the delivery of TT-containing vaccines to pregnant women through routine immunization services and to non-pregnant women, girls and boys should be increased. These efforts should include the “reaching every district approach”, provision of quality antenatal care, reviewing women when they bring children for immunization and giving them their due doses of TT/Td, school-based TT/Td immunization, child health days and reinforcing community awareness about the importance of TT vaccination. It is important to consider the WHO-recommended TT/Td schedule of 3 doses of diphtheria–tetanus–pertussis vaccine in infancy, a booster dose at 4–7 years and 2 additional doses releve epidemiologique hebdomadaire, No 30, 26 juillet 2013
Recommandations Les spores du tétanos ne pouvant être éliminées de l’environnement, le risque de tétanos maternel et néonatal est donc toujours présent. Une fois cette étape décisive atteinte, les efforts pour maintenir le statut de maladie éliminée doivent se poursuivre et même être étendus si nécessaire. Il faut multiplier les occasions d’administrer des vaccins contenant l’AT aux femmes enceintes par le biais des services de vaccination systématique et de vacciner les femmes non gravides, les garçons et les filles. Les efforts post-élimination doivent inclure la démarche consistant à «atteindre chaque district», la délivrance de soins prénatals de qualité, l’examen du statut vaccinal des femmes lorsqu’elles amènent leurs enfants pour les faire vacciner et l’administration à ces femmes des doses de Td/d’AT qu’elles doivent recevoir, la vaccination par l’AT ou la Td dans les écoles, les journées en faveur de la santé des enfants et une sensibilisation plus poussée des communautés à l’importance de la vaccination antitétanique. Il importe de tenir compte du calen319
Table 3 Tetanus toxoid vaccination status of mothers (n=236) Tableau 3 Statut vaccinal des mères pour l’anatoxine tétanique (n=236) Indicator – Indicateur Card available and shown – Carte disponible et présentée TT1 (card + history) – TT1 (selon carte + antécédents) TT1 (card only) – TT1 (selon carte seule) TT2 (card + history) – TT2 (selon carte + antécédents) TT2 (card only) – TT2 (selon carte seule) TT3 (card + history) – TT3 (selon carte + antécédents) TT3 (card only) – TT3 (selon carte seule) TT4 (card + history) – TT4 (selon carte + antécédents) TT4 (card only) – TT4 (selon carte seule) TT5 (card + history) – TT5 (selon carte + antécédents) TT5 (card only) – TT5 (selon carte seule) CI: confidence interval. – IC: intervalle de confiance
Point estimate (%) – Estimation ponctuelle (%) 33.1 87.2 32.2 78.3 22 60.1 15.2 40.2 8 30.5 5.9
95% CI – IC à 95% 25.6 – 40.5 80.4 – 94.1 24.7 – 39.7 70.8 – 85.9 16.4 – 27.6 52.3 – 67.9 10.6 – 19.8 31.9 – 48.5 4.6 – 11.4 22.3 – 38.7 2.9 – 8.9
in school to ensure preconception protection. Out-ofschool children should also be targeted.
drier recommandé par l’OMS pour la vaccination par l’AT/la vaccination antitétanique-antidiphtérique, consistant à administrer 3 doses de DTC au stade de la petite enfance, puis une dose de rappel entre 4 et 7 ans et 2 doses supplémentaires dans le cadre scolaire pour garantir la protection avant la conception. Il convient aussi de cibler les enfants non scolarisés. En Tanzanie, un pourcentage élevé des accouchements a lieu à domicile (54%) et une forte proportion des mères appliquent sur le moignon ombilical des substances traditionnelles potentiellement contaminées par des spores du tétanos (42%). Il est essentiel d’agir sur ces facteurs de risque pour maintenir l’élimination du tétanos maternel et néonatal et réduire les problèmes d’infection néonatale généralisée par d’autres agents pathogènes, non seulement dans le district où s’effectue l’enquête, mais aussi sur tout le territoire du pays. Les interventions doivent promouvoir les soins prénatals et les associer à la vaccination antitétanique et il faut également faire la promotion de l’accouchement dans un établissement de soins. Il convient de saisir toutes les occasions pour communiquer avec les femmes enceintes et les mères. La communauté dans son ensemble doit être instruite de l’importance de la vaccination, de l’accouchement dans un établissement de soins et de l’hygiène dans les soins du cordon. Il est essentiel d’exercer une surveillance fiable du TN pour garantir le maintien de son élimination et identifier les zones nécessitant des activités de prévention. En plus de renforcer la notification systématique au niveau communautaire, il convient d’intégrer la surveillance active dans les établissements de soins aux systèmes établis, notamment pour la surveillance de la paralysie flasque aiguë et de la rougeole. Tous les cas de TN doivent faire l’objet d’investigations pour déterminer si des améliorations systématiques de la vaccination antitétanique, des services pratiquant les accouchements en vue de leur réalisation dans de bonnes conditions d’hygiène et des pratiques appliquées aux soins du cordon sont indiquées dans les communautés où ces cas de TN sont observés.
In Tanzania, a high proportion of deliveries take place at home (54%), and a high proportion of mothers apply traditional substances possibly contaminated with tetanus spores to the umbilical stump (42%). It is essential to address these risk factors in order to maintain the elimination of maternal and NT, and reduce neonatal sepsis from other pathogens not only in the survey district but also throughout the country. Interventions should promote antenatal care and link it with TT vaccination, and delivery in health facilities should also be promoted. All opportunities to communicate with pregnant women and mothers should be used. The wider community should be educated about the importance of immunization, delivering in a health facility and using clean cord care practices. Reliable surveillance for NT is essential to ensure that elimination is maintained and to identify areas where prevention activities are required. In addition to strengthening routine community-based reporting, active facility-based surveillance should be integrated into established systems, especially with active acute flaccid paralysis and measles surveillance. Case-based investigation of all NT cases needs to be conducted to determine whether systematic improvements in TT vaccination, clean delivery services and cord care practices are indicated for the communities in which NT cases are found.
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