Module 5 – page 1 Module 1 – page 1 Cholera Case Report Form(CRF): module 1, 9 February 2023 © World Health Organization 2023. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Global Clinical Data Platform CHOLERA CASE REPORT FORM (CRF) MODULE 1 INTRODUCTION The CRF is designed to collect data obtained direct from patient examination and interview, and from review of hospital or clinical notes of people with suspected, probable or confirmed cholera. The CRF captures data from patients being managed as inpatients in cholera treatment centre (CTC), cholera treatment unit (CTU) or dedicated inpatient wards. Data may be collected prospectively or retrospectively. The data collection period is defined as the period from hospital admission, or first visit, to discharge from care, transfer or death. This CRF has three modules: Module 1: To be completed on the first day of presentation or admission to the CTC, CTU or ward. Module 2: Daily form: to be completed daily on inpatient days. Module 3: To be completed at either hospital discharge, transfer or death. GENERAL GUIDANCE Participant identification numbers consist of a site code and a participant number. Please e-mail the data management team at globalclinicaldataplatform@who.int and they will provide instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. Module 5 – page 2 Module 1 – page 2 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. CASE IDENTIFICATION/ DEMOGRAPHIC DETAILS ID number: [__________________________________________] Site/facility name: [_________________________________________] EPI ID: Sex: ¨Male ¨ Female ¨ Unknown Date of birth: (dd/ mm/ yyyy) [__][__] /[__][__] / [__][__][__][__] If date of birth unavailable, please indicate age in days or months or years (mark an X by one): Age: [__][__] ¨ Years ¨ Months ¨ Days Date of admission: (dd/mm/yyyy) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Hour of admission (HH:MM) [__][__]:[__][__] Was patient referred or transferred from another facility? ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown. If yes, name of facility [_________________________________] II. VITAL SIGNS AT TRIAGE Temperature (°C): [__][__] . [__] Heart rate (bpm) [__][__][__] Respiratory rate (/min): [__][__] BP (mmHg): [__][__][__] (systolic) [__][__][__] (diastolic) O2 saturation room air (%): [__][__][__] on ¨Room air ¨ Oxygen therapy Level of consciousness: A / V / P / U Pain score [__][__] /10 Capillary refill ≥ 3 sec? ¨ Yes ¨ No Absent or weak pulse ¨ Yes ¨ No Weight (kg): [__][__][__] . [__] Height (cm): [__][__][__] Mid-upper arm circumference (MUAC) (mm) [__][__][__] Oedema ¨ Yes ¨ No Location: ___________ ¨ + ¨++ ¨+++ Malnutrition ¨ Yes ¨ No Z-Score1 ¨ ≥ -2 ¨ ≥ -3 and < -2 ¨ < -3 Sunken eyes ¨ Yes ¨ No Slow skin pinch (> 2 secs) ¨ Yes ¨ No Passed urine in past 12 hours ¨ Yes ¨ No Drinking ¨ Able ¨ Not able Eating ¨ Able ¨ Not able Route ¨ PO ¨ NG ¨ Breastfeeding Mobility on arrival: ¨ Independent ¨Walks with help ¨ Unable to mobilize Episodes of vomiting in last 24 hours: [__][__] Episodes of diarrhoea in last 24 hours: [__][__] Clinical dehydration assessment ¨ None/mild ¨ Moderate ¨ Severe Random blood glucose [__][__] . [__] mmol/L [__][__][__] mg/dL III. CLINICAL DETAILS (on admission) Date of onset of first symptoms (dd/mm/yyyy) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Oral cholera vaccination (OCV) status OCV received ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown If yes, name of vaccine (enter other if not known): ¨ Dukoral ¨ ShanChol ¨ Euvichol-Plus ¨ Other Number of doses received: [__] Date vaccinated: (dd/mm/yyyy) Dose 1: [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Dose 2: [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Pregnancy/breastfeeding status Pregnant: ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown If yes, gestational age: [__][__] weeks Gravidity: [__][__] Parity: [__][__] Breastfeeding: ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Postpartum (< 42 days since delivery): ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown For infants and children < 12 months Born prematurely (< 37 weeks’ gestation): ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Born at low birth weight (< 2.5 kg): ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown 1 Child growth standards (who.int) Cholera Case Report Form(CRF): module 1, 9 February 2023 © World Health Organization 2023. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 Module 5 – page 3 Module 1 – page 3 Cholera Case Report Form(CRF): module 1, 9 February 2023 © World Health Organization 2023. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Comorbid conditions Hepatitis ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Diabetes ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown HIV ¨ Yes and on ART ¨ Yes and not on ART ¨ Yes and unknown ART ¨ No ART ¨ Unknown on Cotrimoxazole ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown TB ¨ Yes _______ site ¨ No ¨ Unknown If yes, on ATB ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Chronic kidney disease ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Chronic heart failure (include congenital) ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Chronic pulmonary disease ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Chronic liver disease ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Chronic neurologic condition ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Current medications Beta blockers ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Ace inhibitors ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Diuretics ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Insulin ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Oral hypoglycaemics ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Symptoms (at time of review) Confusion/irritability ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Shortness of breath ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Weakness ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Myalgia ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Abdominal pain ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Anorexia ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Nausea ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Diarrhoea ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Vomiting ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Muscle cramps ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Tetany ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Thirst ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Admission details: ☐ Admitted to CTC, CTU or ward If admitted to inpatient care, specify service at intake: ☐ Admitted to CTU/CTC ward isolation bed ☐ Admitted to ICU or high-dependency isolation bed ☐ Other, specify: *If not admitted or if deceased after arrival fill discharge form
1صفحة - 1الوحدة 3202شباط/ فبراير 9، 1استمارة الإبلاغ عن حالات الكوليرا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 AS الترخيص بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 0232 منظمة الصحة العالمية © 1.3202/1_eludoM/FRC_lacinilC/arelohC/OHW :rebmun ecnerefer OHW رقم تعريف هوية المشارك I___I I___I I___I I___I -- I___I I___I I___I I___I I___I منّصة البيانات السريرية العالمية استمارة الإبلاغ عن حالات الكوليرا 1الوحدة المقدمة معه التي ُأجريت المقابلة و ُصّممت استمارة الإبلاغ عن الحالات لأغراض جمع البيانات المستمدة مباشرًة من فحص المريض المستشفيات أو العيادات الخاصة بالأشخاص المصابين بعدوى الكوليرا المشتبه فيها أو المحتملة أو المؤكدة. واستعراض ملاحظات الخاضعين للتدبير العلاجي في مركز لعلاج الكوليرا أو وحدة الداخليين المرضى ب الخاصةدة البيانات وتسجل استمارة الإبلاغ الموح لعلاج الكوليرا أو الأجنحة المخّصصة للمرضى الداخليين. ويمكن جمع البيانات استباقًا أو بأثر رجعي. وُتعّرف فترة جمع البيانات الزيارة الأولى، ومغادرة مكان الرعاية أو الانتقال منه أو الوفاة. بأنها الفترة الممتدة بين دخول المستشفى أو وتتكون هذه الاستمارة من ثلاث وحدات: ُتستكمل في اليوم الأول لحضور المريض أو دخوله إلى مركز أو وحدة علاج الكوليرا أو الجناح : 1الوحدة الُمخّصص للمرضى الداخليين. ستكمل يوميًا طوال إقامة المريض الداخلي.الاستمارة اليومية: ت ُ : 2الوحدة ُتستكمل عند الخروج من المستشفى أو الانتقال منه أو الوفاة. : 3الوحدة إرشادات عامة تتألف أرقام تعريف هوية المشاركين من رمز الموقع والرقم الخاص بالمشارك. ، وسيزودكم tni.ohw@mroftalpatadlacinilclabolgي التالي: ُيرجى ُمراسلة فريق إدارة البيانات على عنوان البريد الإلكترون أرقام. 5إدخال البيانات ويعّين لكم رمزًا للموقع يتكون من الخاصة ب الفريق عندئذ بالتعليمات 2صفحة - 1الوحدة 3202شباط/ فبراير 9، 1استمارة الإبلاغ عن حالات الكوليرا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 AS الترخيص بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 0232 منظمة الصحة العالمية © 1.3202/1_eludoM/FRC_lacinilC/arelohC/OHW :rebmun ecnerefer OHW رقم تعريف هوية المشارك I___I I___I I___I I___I -- I___I I___I I___I I___I I___I تحديد الحالة/ التفاصيل الديُمغرافية -أوًلا اسم الموقع/ المرفق: [______________________________] [_________________________________] رقم الهوية: :DI IPE غير معروف انثى ذكر نوع الجنس: تاريخ الميلاد: (ي ي/ش ش/س س س س) [__][__]/ [__][__]/ [__][__][__][__] تحديد العمر بالأيام أو الأشهر أو السنوات إذا كان تاريخ الميلاد غير متاح، ُيرجى السن: [__][__] على واحد مما يلي): X(ضع علامة أيام أشهر سنوات تاريخ الدخول: (ي ي/ش ش/س س س س) 02[__][__] /[__][__] / [__][__] [__][__]:[__][__] وقت الدخول (س س:د د) من مرفق آخر؟ منقولأو ُمحال هل المريض غير معروف. إذا كانت الإجابة "نعم"، ُيرجى ذكر اسم المرفق لا نعم [_________________________________] العلامات الحيوية عند الفرز - ثانيًا معدل ضربات القلب (في الدقيقة) درجة الحرارة (المئوية) [__][__] . [__] [__][__][__] الدقيقة): [__][__]معدل التنفس (في ضغط الدم (مليمتر زئبق): [__][__][__] (انقباضي) [__][__][__] (انبساطي) التشبع الأكسجيني في هواء الغرفة (%) [__][__][__] العلاج بالأكسجين هواء الغرفة في مستوى الوعي: منتبه / يستجيب للصوت / يستجيب للألم / لا يستجيب 01درجة الألم [__][__] / زمن عود امتلاء الشعيرات ثلاث ثوان أو لا نعم أكثر؟ لا نعم غياب النبض أو ضعفه [__][__][__] . [__] الوزن (كلغ): [__][__][__] الطول (سم): [__][__][__]محيط العضد (مم) لا نعم وذمة +++ ++ + الموضع:___________ لا نعم سوء تغذية أو أكثر 2- 1الدرجة المعيارية 3-أقل من 2-أو أكثر وأقل من 3- لا نعم تغّور العينين عودة الجلد بعد قرصه بطيئة (أكثر من لا نعم ثانيتين) تبول خلال الساعات الاثنتي عشر الماضية ال لا نعم غير قادر قادر الشرب غير قادر قادر الأكل أنفي معدي الفم السبيل رضاعة القدرة على الحركة عند الوصول: يعتمد على نفسه يحتاج إلى المساعدة للمشي غير قادر على الحركة الساعات الأربع والعشرين خلالنوبات القيء [__][__] الماضية: الساعات الأربع خلالنوبات الإسهال [__][__] والعشرين الماضية: التقييم السريري للتجفاف لا يوجد/ خفيف متوسط وخيم غلوكوز الدم العشوائي [__][__] . [__] مليمول/ لتر ديسيلتر[__][__][__] ملغ/ التفاصيل السريرية (عند الدخول) - ثالثًا الأعراض أولى تاريخ بدء (ي ي/ش ش/س س س س) 02[__][__] /[__][__] / [__][__] علقة بالتطعيم الفموي المضاد تالحالة الم للكوليرا غير معروف لا نعم حصل على التطعيم الفموي المضاد للكوليرا إذا لم يكن معروفًا): "أخرى "حدد اسم اللقاح (اختر بنعم،إذا كانت الإجابة أخرى يوفيكول بلس شانتشول دوكورال عدد الجرعات التي حصل عليها: [__] تاريخ التطعيم: (ي ي/ش ش/س س س س) 02: [__][__] /[__][__] / [__][__] 1الجرعة 02: [__][__] /[__][__] / [__][__] 2الجرعة )tni.ohwمعايير نمو الطفل ( 1 3صفحة - 1الوحدة 3202شباط/ فبراير 9، 1استمارة الإبلاغ عن حالات الكوليرا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 AS الترخيص بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 0232 منظمة الصحة العالمية © 1.3202/1_eludoM/FRC_lacinilC/arelohC/OHW :rebmun ecnerefer OHW رقم تعريف هوية المشارك I___I I___I I___I I___I -- I___I I___I I___I I___I I___I إذا كانت الإجابة "نعم"، العمر الحملي: [__][__] أسابيعغير معروف، لا نعم حامل: الحالة المتعلقة بالحمل/ الرضاعة غير معروف لا نعم :مرضعة ولادة: [__][__]مرات الحمل: [__][__]مرات ال غير معروف لا نعم يومًا من بعد الوضع): 24نفاس (أقل من في فترة ال دون اثني عشر شهرًا الرضع والأطفال ا ًمن العمر غير معروف لا نعم أسبوعًا): 73خدج (العمر الحملي أقل من غير معروف لا نعم : كلغ) 5,2منخفض الوزن عند الميلاد (أقل من الحالات المرضية المصاحبة غير معروف لا نعم التهاب الكبد غير معروف لا نعم السكري فيروس العوز المناعي البشري نعم وخاضع للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية للفيروسات القهقريةللعلاج المضاد نعم وغير خاضع له كان خاضعًا إننعم ولا ُيعرف له غير خاضع غير معروف غير معروف لا نعم ُيعالج بالكوتريموكسازول ______ الإصابة موضع نعم ل س ُ غير معروف لا بالمضادات الحيويةإذا كانت الإجابة "نعم"، هل ُيعالج غير معروف لا نعم غير معروف لا نعم مرض الكلى المزمن غير معروف لا نعم فشل القلب المزمن (بما في ذلك الخلقي) غير معروف لا نعم مرض الرئة المزمن غير معروف لا نعم مرض الكبد المزمن غير معروف لا نعم مزمنمرض عصبي الأدوية الحالية غير معروف لا نعم محصرات بيتا غير معروف لا نعم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير معروف لا نعم ُمدّرات البول غير معروف لا نعم إنسولين غير معروف لا نعم أدوية فموية خافضة لسكر الدم الأعراض (في وقت المراجعة) غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ تخليط/ تهّيج غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ ضيق نفس غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ ضعف غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ ألم عضلات غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ طن البألم ب غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ شهية ان فقد غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ غثيان غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ إسهال غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ قيء غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ شد عضلي غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ تكّزز غير معروف ☐ لا ☐ نعم ☐ عطش الدخول: تفاصيل مركز أو وحدة علاج الكوليرا أو الجناح الُمخّصص للمرضى الداخليين المريض دخل ☐ حصل على الرعاية الداخلية، حدد الخدمة التي حصل عليها عند الدخول: قد إذا كان المريض سرير للعزل في جناح بمركز/ وحدة علاج الكوليرا ☐ زة/ وحدة الاعتماد الفائقسرير للعزل في وحدة الرعاية المرك ّ ☐ : حدد أخرى، ☐ أو كان قد توفى بعد الوصول املأ استمارة الخروج إلى المرفق لم يدخل المريض *إذا كان
Блок 1 – стр. 1 Индивидуальная карта регистрации случая холеры (ИКР): блок 1, 9 февраля 2023 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2023. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Глобальная платформа регистрации клинических данных ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ ХОЛЕРЫ (ИКР) БЛОК 1 ВВЕДЕНИЕ ИКР предназначена для сбора данных, получаемых непосредственно в ходе обследования, опроса и изучения карт стационарных или амбулаторных пациентов с подозреваемой, вероятной или подтвержденной холерой. В формулярах ИКР фиксируются данные пациентов, находящихся на стационарном лечении в центрах по лечению холеры (ЦЛХ), холерных отделениях (ХО) или специализированных боксах. Сбор данных может проводиться с момента поступления пациента или ретроспективно. Периодом сбора данных является период с момента госпитализации или первого посещения медицинского учреждения до выписки пациента, его перевода в другое учреждение или смерти. Настоящая ИКР включает в себя три блока: Блок 1: Заполняется в день обращения или госпитализации в ЦЛХ, ХО или специализированный бокс. Блок 2: Заполняется ежедневно в период госпитализации. Блок 3: Заполняется при выписке из стационара, переводе в другое учреждение или в случае смерти. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Идентификационный номер участника состоит из кода медицинского учреждения и личного номера участника. Просьба обратиться с запросом в отдел сбора данных на адрес globalclinicaldataplatform@who.int, и специалисты отдела направят вам инструкции по вводу данных и присвоят пятизначный код вашему медицинскому учреждению. Блок 1 – стр. 2 Индивидуальная карта регистрации случая холеры (ИКР): блок 1, 9 февраля 2023 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2023. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ/ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Номер участника:[_________________________________] Наименование учреждения: [_________________________________] EPI ID: Пол: Мужской Женский Не указан Дата рождения (дд/ мм/ гггг):[__][__] /[__][__] / [__][__][__][__] Если дата рождения неизвестна, указать возраст в днях, месяцах или годах (пометив единицу измерения значком X): Возраст: [__][__] лет месяцев дней Дата поступления (дд/мм/гггг): [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Время поступления (чч:мм): [__][__]:[__][__] Был ли пациент направлен или переведен из другого учреждения? Да Нет Неизвестно Если да, указать название учреждения: [_______________________________] II. ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Температура (°C): [__][__] . [__] ЧСС (ударов/мин): [__][__][__] ЧДД (/мин): [__][__] АД (мм рт. ст.): [__][__][__] (систолическое) [__][__][__] (диастолическое) Насыщение крови кислородом (%):[__][__][__] при: дыхании атмосферным воздухом кислородотерапии Уровень сознания: A / V / P / U Интенсивность боли: [__][__] /10 Наполнение капилляров ≥ 3 сек.? Да Нет Отсутствующий или слабый пульс: Да Нет Масса тела (кг): [__][__][__] . [__] Рост (cм): [__][__][__] Окружность средней трети плеча (MUAC) (мм): [__][__][__] Oтек: Да Нет Если да, указать место:_______________ + ++ +++ Неполноценное питание: Да Нет Антропометрический показатель «рост/возраст»1: ≥ -2 ≥ -3 и < -2 < -3 Сниженный тонус глазных яблок: Да Нет Долгое расправление кожи после щипка (> 2 сек.): Да Нет Было ли мочеиспускание за последние 12 часов: Да Нет Может пить: Да Нет Может принимать пищу: Да Нет Способ приема: пероральный зондовый грудное вскармливание Способность передвигаться при поступлении: передвигается самостоятельно с посторонней помощью не способен Эпизоды рвоты за последние 24 часа: [__][__] Эпизоды диареи за последние 24 часа: [__][__] Степень клинического обезвоживания: отсутствует/легкое среднее тяжелое Случайный уровень глюкозы в крови: [__][__] . [__] ммоль/л [__][__][__] мг/дл III. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (при поступлении) Дата дебюта симптомов (дд/мм/гггг) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Статус оральной противохолерной вакцинации (ОХВ) Прививка ОХВ сделана Да Нет Неизвестно Если да, указать название вакцины (если неизвестно, отметить «Другое»): Dukoral ShanChol Euvichol-Plus Другое Число полученных доз: [__] Дата вакцинации: (дд/мм/гггг) Доза 1: [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Доза 2: [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] 1 Нормы роста детей (who.int) Блок 1 – стр. 3 Индивидуальная карта регистрации случая холеры (ИКР): блок 1, 9 февраля 2023 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2023. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Беременность/кормление грудью Беременность: Да Нет Неизвестно Если да, указать гестационный возраст: [__][__]недель Число предыдущих беременностей: [__][__] Количество родов: [__][__] Кормит грудью: Да Нет Неизвестно Послеродовой период (< 42 дней после родов): Да Нет Неизвестно Для младенцев и детей < 12 месяцев Преждевременные роды (< 37 недель гестации): Да Нет Неизвестно Пониженный вес при рождении (< 2,5 кг): Да Нет Неизвестно Сопутствующие заболевания Гепатит Да Нет Неизвестно Диабет Да Нет Неизвестно ВИЧ Да (на АРТ) Да (не на АРТ) Да (неизвестно про АРТ) не на АРТ Неизвестно на Ко-тримоксазоле Да Нет Неизвестно ТБ Да ______ (указать очаг) Нет Неизвестно Если да, на ATБ: Да Нет Неизвестно Хронические заболевания почек Да Нет Неизвестно Хроническая сердечная недостаточность (включая врожденную) Да Нет Неизвестно Хронические заболевания легких Да Нет Неизвестно Хронические заболевания печени Да Нет Неизвестно Хронические неврологические расстройства Да Нет Неизвестно Прием лекарственных препаратов в настоящее время Бета-блокаторы Да Нет Неизвестно Ингибиторы АПФ Да Нет Неизвестно Диуретики Да Нет Неизвестно Инсулин Да Нет Неизвестно Пероральные антидиабетические средства Да Нет Неизвестно Симптомы (на момент опроса) Спутанность сознания/возбудимость Да Нет Неизвестно Одышка Да Нет Неизвестно Слабость Да Нет Неизвестно Миалгия Да Нет Неизвестно Боль в животе Да Нет Неизвестно Анорексия Да Нет Неизвестно Тошнота Да Нет Неизвестно Диарея Да Нет Неизвестно Рвота Да Нет Неизвестно Мышечные спазмы Да Нет Неизвестно Судороги Да Нет Неизвестно Жажда Да Нет Неизвестно Детали поступления: ☐ помещен в ЦЛХ, ХО или специализированный бокс В случае поступления на стационарное лечение указать вид обслуживания при приеме: ☐ помещен в изоляционный бокс ЦЛХ/ХО ☐ помещен в ОИТ или палату интенсивной терапии ☐ другое (уточнить): *Если пациент не помещен в стационар или скончался после прибытия, заполняется форма выписки.
模块 1 – 第1页 霍乱病例报告表（CRF）：模块 1，2023年 2月 9日 © 世界卫生组织 2023年。保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享 3.0政府间组织（CC-BY-NC-SA 3.0 IGO）许可协议下使用。WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 参与者的识别码 I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I 全球临床数据平台 霍乱病例报告表 模块 1 引言 病例报告表旨在收集直接从患者检查和访谈以及从审查疑似、可能或确诊霍乱患者的医院或临 床记录获得的数据。 病例报告表获取霍乱治疗中心、霍乱治疗单位或专用住院病房中作为住院患者进行管理的患者 的数据。数据可以采取前瞻性或回顾性的方式收集。数据收集期规定为从入院或首次就诊到出院、 转院或死亡的时期。 本病例报告表有三个模块： 模块 1：在就诊或入住霍乱治疗中心、霍乱治疗单位或病房的第一天填写。 模块 2：每日表格：在住院期间每天填写。 模块 3：在出院、转院或死亡时填写。 一般指南 参与者的识别码由站点代码和参与者编号组成。 请给数据管理团队 globalclinicaldataplatform@who.int 发送电子邮件，他们将向你说明如何输入 数据，并在那时为你分配一个 5位数的站点代码。 模块 1 – 第2页 霍乱病例报告表（CRF）：模块 1，2023年 2月 9日 © 世界卫生组织 2023年。保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享 3.0政府间组织（CC-BY-NC-SA 3.0 IGO）许可协议下使用。WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 参与者的识别码 I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. 病例识别/人口统计详细信息 识别码：[_________________________________] 站点/设施名称：[_________________________________] 扩大免疫规划识别码： 性别： ☐ 男 ☐ 女 ☐ 未知 出生日期：（日/月/年） [__][__] /[__][__] / [__][__][__][__] 如果没有出生日期，请以天、月或年为单位注明年龄（用 X进行标记）： 年龄：[__][__] ☐ 岁 ☐ 月龄 ☐ 日龄 入院日期：（日/月/年） [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] 入院时间（小时:分钟） [__][__]:[__][__] 患者是否从其他设施转诊或转院？ ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知。如果是，设施名称 [_________________________________] II. 分诊时的生命体征 体温（℃）：[__][__][__] 心率（bpm） [__][__][__] 呼吸频率（/min）：[__][__] 血压(mmHg)：[__][__][__]（收缩压） [__][__][__]（舒张压） 室内空气血氧饱和度（%）： [__][__][__] ☐ 呼吸室内空气 ☐ 氧气治疗 意识水平：A / V / P / U 疼痛评分 [__][__] /10 毛细管再充盈≥3秒？ ☐ 是☐ 否 脉搏消失或微弱 ☐ 是☐ 否 体重（kg）：[__][__][__] . [__] 身高（cm）：[__][__][__] 上臂中部臂围（MUAC）（mm） [_ ][_ ][___] 水肿 ☐ 是 ☐ 否 部位：___________☐ + ☐++ ☐+++ 营养不良 ☐ 是 ☐ 否 Z分数 1 ☐ ≥ -2 ☐ ≥ -3 和 < -2 ☐ < -3 双眼凹陷 ☐ 是☐ 否 缓慢的皮肤刺痛（> 2秒）☐ 是☐ 否 过去 12小时内排尿 ☐ 是☐ 否 喝水 ☐ 能 ☐ 不能 进食 ☐ 能 ☐ 不能 途径 ☐ PO ☐ NG ☐ 母乳喂养 入院时的行动能力： ☐ 可独立行走 ☐ 在帮助下步行 ☐ 无法步行 过去 24小时内的呕吐次数：[__][__] 过去 24小时内的腹泻次数：[__][__] 临床脱水评估 ☐ 无/轻度 ☐ 中等 ☐ 严重 随机血糖 [__][__] . [__] mmol/L [__][__][__] mg/dL III. 临床详情（入院时） 首次症状出现日期（日/月/年） [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] 口服霍乱疫苗接种现状 已接种口服霍乱疫苗 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 如果是，疫苗名称（如果不知道，请填写“其他”）： ☐ Dukoral ☐ ShanChol ☐ Euvichol-Plus ☐ 其他 接受的剂次数：[__] 接种日期：（日/月/年） 第一剂：[__][__] /[__][__] / 20 [__][__] 第二剂：[__][__] /[__][__] / 20 [__][__] 妊娠/哺乳状况 怀孕：☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知。 如果是：孕龄：[__][ _]周 妊娠次数：[__][__] 产次：[__][__] 母乳喂养：☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 产后（分娩后<42天）：☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 <12个月的婴儿和儿童 早产（<37孕周）： ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 低出生体重（<2.5kg）： ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 1 儿童生长标准（who.int） 模块 1 – 第3页 霍乱病例报告表（CRF）：模块 1，2023年 2月 9日 © 世界卫生组织 2023年。保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享 3.0政府间组织（CC-BY-NC-SA 3.0 IGO）许可协议下使用。WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_1/2023.1 参与者的识别码 I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I 合并症 肝炎 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 糖尿病 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 艾滋病毒 ☐ 是，并且正在接受抗逆转录病毒治疗 ☐ 是，但没有接受抗逆转录病毒治疗 ☐ 是，但不了解是否在接受抗逆转录病毒 治疗 ☐ 未接受抗逆转录病毒治疗 ☐ 未知 服用复方新诺明 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 结核病 ☐ 是 ______ 部位 ☐ 否 ☐ 未知 如果是，服用抗结核药物 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 慢性肾病 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 慢性心力衰竭（包括先天性的）☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 慢性肺病 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 慢性肝病 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 慢性神经系统疾病 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 目前使用的药物 β受体阻滞剂 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 Ace抑制剂 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 利尿药 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 胰岛素 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 口服降血糖药 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 症状（审查时） 意识模糊/烦躁 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 呼吸短促 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 虚弱无力 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 肌痛 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 腹痛 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 厌食 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 恶心 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 腹泻 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 呕吐 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 肌肉痉挛 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 手足抽搐 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 口渴 ☐ 是 ☐ 否 ☐ 未知 入院详情： ☐ 入住霍乱治疗中心、霍乱治疗单位或病房 如果住院治疗，请注明入院时的服务设施： ☐ 入住霍乱治疗单位/霍乱治疗中心病房隔离病床 ☐ 入住重症监护室或高依赖性隔离病床 ☐ 其他，请具体说明： *如果未入院或在抵达后死亡，请填写出院表格