Global Programme on AIDS A study on the effect of blood transfusion on survival among children in o Kenyon hospital Blood transfusion remains-an im portant mode of HIV infec tion in many developing countries. Studies in Kinshasa, Zaire showed that transfusions given to children mainly for treatm ent of anaemia associated with malaria accounted for an estimated 25% of all HTV infections among children. To lim it transfusion-associated HIV transmission, WHO re commends that the decision to transfuse blood or blood products be based on a careful assessment that indicates that they are necessary for saving life or for preventing m ajor morbidity. Blood th a t has not been obtained from appropri ately selected donorsand/or that has not been appropriately screened for infectious agents should not be transfused, other than in the most exceptional life-threatening situa tions. Implementation of these guidelines requires a clear understanding of when a patient’s chance of survival is significantly improved by transfusion. To ,address this issue, a study was conducted among all children (under 12 years of age) adm itted to a rural district hospital in western Kenya to evaluate the use of blood transfusions, identify risk factors for severe anaemia and determine when transfusion im proves survival of severely anaemic children. S evere a n aem ia and blood tra n s fu s io n s
Programme mondial de lutte contre le SIDA Etude des effets de la transfusion sanguine sur les chances de survie d'enfants hospitalisés ou Kenya La transfusion sanguine reste un mode im portant de transmission du VIH dans un grand nombre de pays en développem ent Des études frites à Kinshasa, Zaïre, ont m ontré que les transfusions données aux enfants, essentiellement pour le traitem ent de l’anémie paludéenne, étaient à l’origine d’environ 25% de tous les cas d’infection à VIH chez les enfants. Afin de limiter la transmission du VIH par les transfusions, l’OMS recommande que la décision de transfuser du sang ou des produits sanguins ne soit prise qu’après un examen attentif ayant m ontré qu’une transfusion est nécessaire pour sauver i la vie du sujet ou prévenir une pathologie majeure. Sauf si la situation ! est exceptionnellement grave, il ne faudrait pas transfuser de sang qui n’a pas été obtenu de donneurs correctem ent sélectionnés et/ou qui n ’a pas été soumis à des tests adéquats de dépistage d’agents infectieux. Pour bien appliquer ces principes, il faut avoir une idée précise des cas où la transfusion améliore sensiblement les chances de survie du sujet. Dans ce but, une étude a été effectuée auprès de tous les enfants (de moins de 12 ans) admis dans un hôpital rural de dism et de l’ouest du Kenya afin d’analyser le recours aux transfu sions sanguines, d’identifier les facteurs de risque pour l’anémie grave et de préciser les cas où la transfusion améliore les chances de survie d’enfants gravement anémiés. ■, A ném ie g ra v e e t tra n s fu s io n s sanguines
A total of 2433 children were adm itted to the paediatric ward during the 12-month study period; 29% (684) had severe anaemia (haemoglobin [Hb] <5.0 g/dl) and 20% (483) received blood transfusions. Among children admit ted with H b <5.0 g/dl, 19% (124/663) bad a history of pnor transfusion, compared w ith only 6% (94/1 607) with H b > 5.0. g/dl. T he fatality rate of all children with H b <5.0 g/dj wgs 18%, compared w ith 8% among children with H b >5-0 g/dl. Among alf children who died during hospitalization, 48% had a H b <5.0 g/dl at die tim e of admission. _ _ , 69
Au total, 2 433 enfants ont été admis en pédiatrie pendant les 12 mois sur lesquels a porté l’étude; 29% (684) présentaient une anémie grave (hémoglobine JHb] <5,0 g/dl) et 20% (483) ont reçu des transfusions sanguines. Parmi 1rs enfants admis avec un taux d ’H b <5,0 g/dl, 19% (124/663) avaient déjà reçu des trans fusions, contre 6% seulement (94/1607) de ceux dont le taux d’Hb est de >5,0 g/dl. Pour l’ensemble, des enfants présentant un taux d ’H b <5,0 g/dl, le taux de létalité a été de 18%, contre 8% chez ceux ayant un taux d’H b >5,0 g/dL Parmi les enfants décédés au cours jfe leur hogùtalisation, 48% présentaient un taux d ’hémoglobipe <5,0 g/di lo ts de leur admission. ,
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Children less than 3 years of age were identified as the population at greatest risk they accounted for 92%. of ad , missions with H b <5.0 g/dl, 8 7 % b f àfl'p aed ia& liéâths, ' and 92% of all paediatric transfusions. Factors associated with severe anaemia were age under 3 years and malaria parasitaemia. Transfusions were given almost exclusively to children with severe anaemia: 88% (424) were given to children with H b <5.0 g/dl. T he hospital relies on blood collected from patients’ families and, consequently, transfusions were often delayed or not administered. Only 25% (120) o f children who were transfused received blood on the date of ad mission, while 34% (161) were transfused the day after admission, and 41% (199) were transfused 2 or more days after admission. Among children with H b <5.0 g/dl, 40% (274/683) were not transfused. B lood tro o s fo s io o and m o rta lity
Q est apparu que les enfants de moins de 3 ans présentaient un risque^p^xÿuum : ils ont représenté 92% des admissions avec des taux < 5,0 g/dl, 87% de tous les décès survenus en pédiatrie et 92% d é routes les transfusions faites en pédiatrie. Les facteurs associés aux anémies graves étaient l’âge (moins de 3 ans) et une parasitémie paludéenne., Les transfusions ont presque toutes été données à des enfants atteints d’anémie grave; 88% (424) ont été données à des enfants présentant un taux d’H b <5,0 g/dl. L ’hôpital com pte sur le sang recueilli auprès des membres de la famille des malades, de sorte que de nombreuses transfusions ont été retardées ou annulées. Seuls 25% (120) des enfants transfusés l’ont été le jour de leur admission, tandis que 34% (161) l’ont été le lendemain, et 41% (199) 2 jours ou plus après l’admission. Parm i les enfants dont le taux d’H b était <5,0 g/dl, 40% (274/683) n’ont pas reçu de transfusion.
T ra n s fu s io n sanguine e t m o rta lité
T o evaluate when transfusion was associated w ith decreased mortality, the probability of mortality of severely anaemic children who were transfused, was compared with th at of children not transfused. Three key indicators far beneficial transfusions were identified: timing of transfusion, clinical status and haemoglobin concentration. L Timing of transfusion Children with severe anaemia were at greatest risk of death soon after admission. Only transfusions given on the day of admission (day 0) or the day after admission (day 1) de creased mortality. The probability of m ortality was the same for all children who survived beyond day 1, regardless of admission Hb or receipt of transfusion. II. Clinical criteria for transfusion Transfusion was associated with decreased m ortality only among children with severe anaemia and clinical evidence of cardiorespiratory distress (grunting, nasal flaring, or inter costal retractions) (Fig. 1). Among clinically stable patients without distress, the m ortality rate was low (3%), regardless of admission H b or receipt of transfusion.
•Afin de déterminer les cas où les transfusions ont permis der réduire la m ortalité, on a comparé, pour les enfants gravement anémiés, les risques de décéder chez ceux qui avaient été transfusés et ceux qui ne l’avaient pas été. Les chances de succès d’une transfusion ont été établies en fonction des 3 indicateurs clés suivants: m oment de la transfusion, état clinique du sujet et taux d’hémoglobine. L Moment de la transfusion Les enfants gravement anémiés étaient le plus en danger peu après leur admission. Seules les transfusions faites le jour même (jour 0) ou le lendemain (jour 1) ont fait baisser la mortalité. Le risque de décéder était le même pour tous les enfants après le jour 1, indépen dam ment du taux d’H b à l’admission et de toute transfusion.
.11. Etot clinique du sujet Les transfusions n’ont permis de réduire la m ortalité que chez les enfants présentant une anémie grave et des signes cliniques de détresse cardio-respiratoire (geignements expiratoires, battem ent des ailes du nez ou tirage intercostal) (Fig. 1). Chez les sujets dont l’état clinique était stable et qui ne présentaient pas de signes de détresse, le taux de m ortalité a été faible (3%), indépendamment du taux d’H b à l’admission et de toute transfusion. III. Taux d'hémoglobine Les transfusions n’ont permis de réduire la m ortalité que chez les enfants dont le taux d’H b était extrêmement faible. Les transfusions ont eu des effets bénéfiques, mais uniquem ent chez ceux qui présen taient une détresse respiratoire et un taux d’H b <4,7 g/dl et qui ont été transfusés dans les 2 jours ayant suivi leur admission. R é s u lta ts
Ill Hoematologico! criteria for transfusion Transfusion was associated with decreased mortality only among children with extremely low H b. There was a benefit from transfusion, but only among children with respiratory distress and Hb < 4.7 g/dl who were transfused within the first 2 days of admission. Findings
This study provided information on the circumstances in which transfiision may be a life-saving intervention among severely anaemic children in western Kenya. If transfusions had been given only within the first 2 days of admission to children with respiratory distress and Hb < 5.0 g/dl, the frequency of transfusion would have been decreased by 55% without increasing mortality. Similar to other malaria-endemic areas of Africa, there was a high prevalence of severe anaemia in the hospital studied. Over 25% of children had H b <5.0 g/dl, and severely anaemic children often had histories of prior transfusions. Prevention and effective treatm ent of the causes of anaemia (such as malaria), targeted to children under 3 years of age, are critically needed to limit paediatric anaemia, blood transfusion and anaemia-associated mor tality. In addition to identifying ways to limit unnecessary transfusions, the study provided a m ethod for other centres to evaluate blood transfusion practices. In this way, recom mendations can be developed locally or regionally to reduce unnecessary transfusions and transfusion-associated HIV transmission. Using these strategies, blood transfusion can 70
Cette étude a fourni des précisions sur les circonstances dans les quelles des transfusions ont pu sauver la vie d’enfants gravement anémiés dans l’ouest du Kenya. Si les transfusions avaient été faites uniquem ent dans les 2 jours qui ont suivi l’admission des enfants présentant une détresse respiratoire et un taux d’H b < 5,0 g/dl, la fréquence des transfusions aurait été réduite de 55% sans que la m ortalité augmente. Comme dans d’autres régions d’Afrique où le paludisme est endémique, la prévalence de l’anémie grave était élevée dans l’hôpi tal où a été conduite l’émde. Plus de 25% des enfants présentaient un taux d’H b <5,0 g/dl, et plusieurs de ceux qui étaient gravement anémiés avaient déjà reçu des transfusions. Des mesures de préven tion e t de traitem ent efficace des causes de l’anémie (paludisme, par exemple) chez les enfants de moins de 3 ans s’im posent pour réduire la prévalence de l’anémie infantile, la fréquence des transfusions sanguines et la m ortalité associée à l’anémie. L’émde a permis de déterminer des moyens de limiter les trans fusions superflues, et a également fourni une m éthode d’évaluation des pratiques transfusionnelles qui pourra être appliquée dans d’autres centres. Des recommandations pourront ainsi être for mulées au niveau local ou régional afin de réduire le nombre des transfusions superflues et les cas de transmission du VIH à la suite
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be reserved for children who would be likely to die without it, and a larger num ber of children can be protected horn unnecessary exposure to the risks associated with blood transfusion.
de transfusions. Compte tenu de ces stratégies, les transfusions sanguines pourront être réservées aux enfants qui risqueraient sans cela de m ourir, e t un nombre plus élevé d’enfants pourra être protégé contre une exposition injustifiée" aux risques liés aux trans fusions sanguines.
Fig. 1
Probability o f m ortality in cbildrea w ith signs o f respiratory distress, study on blood transfusion in a Kenyan hospital
Fig. 1
Probabilité de décès é e z les enfants présentant des signes de détresse respiratoire, étude sur les transfusions sanguines dans un hôpital du Kenya
Multivariate model (n = 220) - Modèle à plusieurs variables (n = 220) T ran s fu sio n Hb (g/dl) T ra n s fu sio n H b Parasite d e n s ity - D e n s ité para sita ire A g e (m onth) - A g e (m ois) ORa 0 0 063 0 33 2 92 0 87 0 93 9 5 % Clb - ICb a 9 5 % 0 0004 0 0900 0 1 9 .0 5 7 1 34 6 39 0 78, 0 96 0 87. 1 0 0
3 O dds ratio b C o n fid e n ce in te rv a l - In te rva lle d e c o n fia n ce D o tte d line n o t tra n s fu s e d - L ig n e p o m tillé e non tra n s fu s é s Solid line tra n s fu s e d - Lig n e c o n tin u e tra n s fu s é s
C onclusions
C oudusioas
T he frequency of blood transfusion can be reduced and survival enhanced by targeting blood transfusion to those children with severe anaemia and clinical signs of respiratory distress and by using transfusion early in the course of hospi talization. (Based, with permission, on an ardcle published in The Lancer, 340: pp. 524-528, 1992.) E d ito ria l N ote: T he document Guidelines for the Appro priate Use of Blood (W HO/GPA/INF/89.18, WHO/LAB/ 89.10), which provides more general guidelines that can be adapted by countries to suit their circumstances, is available on request from the D ocum entation Centre, Global Pro gramme on AIDS, W HO, 1211 Geneva 27, Switzerland.
11 est possible de réduire la fréquence des transfusions sanguines et d’augmenter les chances de survie des malades en réservant les transfusions à ceux qui présentent une anémie grave et des signes cliniques de détresse respiratoire et en pratiquant les transfusions au début de l’hospitalisation. (Publié, avec autorisation, d'après un article paru dans The Lancer, 340: pp. 524-528, 1992.) N ote de la R édaction: Le docum ent intitulé Directives applicables à l’utilisation du sang (W HO/GPA/INF/89.18, W HO/LAB/89.10), qui fournit des directives plus larges pouvant être adaptées aux besoins particuliers des pays, peut être obtenu sur demande adressée au Centre de Documentation, Programme mondial de lutte contre le SIDA, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.