Разработка национальной стратегии финансирования здравоохранения. Справочное руководство

Joseph Kutzin Sophie Witter Matthew Jowett Dorjsuren Bayarsaikhan РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО

РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО Joseph Kutzin Sophie Witter Matthew Jowett Dorjsuren Bayarsaikhan Разработка национальной стратегии финансирования здравоохранения. Справочное руководство [Developing a national health financing strategy: a reference guide] / Joseph Kutzin, Sophie Witter, Matthew Jowett, Dorjsuren Bayarsaikhan (Руководство в области финансирования здравоохранения No 3) ISBN 978-92-4-451210-4 Некоторые права защищены. Данная работа распро- страняется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копи- рование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо орга- низацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохра- нения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на англий- ском языке». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соот- ветствии с согласительным регламентом Всемирной органи зации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: Kutzin J., Witter S., Jowett M., Bayarsaikhan D. Разработка национальной стратегии финансирования здравоохранения. Справочное руководство [Developing a national health financing strategy: a reference guide]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/ iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицен- зирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing/ Материалы третьих лиц. Если вы хотите исполь- зовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нару- шения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публи- кации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомен- дует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами анало- гичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выде- ляются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в насто- ящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользова- телей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Ответственность за взгляды, выраженные в насто- ящей публикации, несут только названные авторы. Printed in Russia © Всемирная организация здравоохранения, 2018 СОДЕРЖАНИЕ Глава 1. Введение ............................................................................................................1 1.1. Финансирование здравоохранения и всеобщий охват услугами здравоохранения .......................................................................................1 1.2. Что такое стратегия финансирования здравоохранения? ..................................2 1.3. Структура настоящего справочного руководства ...............................................4 Глава 2. Подготовка к стратегии финансирования здравоохранения ...................7 2.1. Выполнение анализа ситуации ................................................................................7 2.2. Процесс разработки стратегии финансирования здравоохранения ................9 Глава 3. Предварительный план стратегии финансирования здравоохранения ...11 Раздел 1: Общие сведения, оценка состояния и задачи ..........................................11 3.1. Введение .....................................................................................................................11 3.2. Анализ ситуации и извлеченные уроки ................................................................11 3.3. Задачи, ориентированные на конкретную страну .............................................12 Раздел 2: Стратегические меры .....................................................................................13 3.4. Сбор средств ..............................................................................................................13 3.5. Объединение средств ...............................................................................................14 3.6. Закупка услуг .............................................................................................................15 3.7. Система получения льгот, механизмы нормирования и право на получение медицинской помощи ......................................................16 3.8. Вопросы согласования.............................................................................................18 Раздел 3: Управление, оценка и мониторинг, развитие потенциала ...................19 3.9. Механизмы управления и осуществления ...........................................................19 3.10. План оценки и мониторинга ....................................................................................20 3.11. Развитие потенциала ................................................................................................21 3.12. Выводы ........................................................................................................................21 Глава 4. Всеобщий охват услугами здравоохранения и финансирование здравоохранения: основополагающие концепции и контекст ..............22 Раздел 1: Общие сведения, оценка состояния и задачи ..........................................22 4.1. Как финансирование здравоохранения может способствовать всеобщему охвату: промежуточные задачи и конечные цели обеспечения охвата .........22 4.2. Основные контекстуальные факторы ....................................................................23 4.3. Постановка задач, ориентированных на конкретную страну ..........................26 Раздел 2: Стратегические меры .....................................................................................27 4.4. Сбор средств: источники поступлений и механизмы взносов .........................28 4.5. Объединение средств ...............................................................................................33 4.6. Закупка услуг .............................................................................................................36 4.7. Система получения льгот, механизмы нормирования и право на получение медицинской помощи .................................................................... 40 Раздел 3: Управление, развитие потенциала, МиО ................................................. 44 4.8. Управление функциями финансирования здравоохранения .......................... 44 4.9. План оценки и мониторинга ....................................................................................46 4.10. Развитие потенциала ................................................................................................48 Список рисунков Рисунок 1: Цели и промежуточные задачи всеобщего охвата услугами здравоохранения, на которые влияет политика финансирования здравоохранения ........................................................................................................2 Рисунок 2: Ключевые этапы разработки стратегии финансирования здравоохранения ........................................................................................................5 Рисунок 3: Политика финансирования здравоохранения и всеобщий охват услугами здравоохранения: пути осуществления ...................................23 Рисунок 4: Получение дохода: источники поступлений и механизмы взносов ................28 Рисунок 5: Общие доходы из источников, поступающие в распоряжение организаций, отвечающих за их объединение ..................................................33 Рисунок 6: Обзор структуры рынка закупок и формы расчета с поставщиками медицинских услуг .................................................................... 40 Рисунок 7: Система получения льгот и нормирования по трем аспектам обеспечения охвата ..................................................................................................41 Рисунок 8: Механизмы финансирования здравоохранения и население ..........................45 Список вставок Вставка 1: Руководящие принципы осуществления реформ в области финансирования здравоохранения в поддержку всеобщего охвата услугами здравоохранения .......................................................................................6 v АВТОРЫ Joseph Kutzin, координатор по вопросам финансирования здравоохранения, Департамент управления и финансирования систем здравоохранения, ВОЗ, Женева Sophie Witter, профессор, международное финансирование и системы здравоохранения, Университет королевы Маргарет, Эдинбург, Соединенное Королевство Matthew Jowett, старший специалист по вопросам финансирования здравоохранения, Департамент управления и финансирования систем здравоохранения, ВОЗ, Женева Dorjsuren Bayarsaikhan, старший специалист по вопросам финансирования здравоохранения, Департамент управления и финансирования систем здравоохранения, ВОЗ, Женева ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Авторы выражают благодарность за замечания и предложения, полученные от коллег из ВОЗ и от других экспертов в ходе подготовки этого справочного руководства. Финансовая поддержка предоставлена Министерством Соединенного Королевства по вопросам международного развития (МВМР) в рамках Программы по совершенствованию нацио- нальных систем финансирования здравоохранения в целях ускорения движения на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения. Более подробная информация о нашей работе над политикой финансирования здравоох- ранения представлена на нашем веб-сайте: http://www.who.int/health_financing/ru/ На обложке представлен оригинал картины маслом «Сделано в Японии» кисти Fabrice Sergent. vi РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТОТ ДОКУМЕНТ В основу настоящего документа положен результат многолетней поддержки, оказываемой ВОЗ своим государствам-членам в области политики финансирования здравоохранения. Являясь справочным руководством, документ содержит план стратегии финансирования здравоохранения, но его первостепенная цель заключается в освещении различных аспектов политики финансирования здравоохранения, которые странам необходимо проанализировать и изучить. Любая удачная стратегия финансирования здравоох- ранения основывается на анализе текущих проблем, связанных с эффективностью деятельности в секторе здравоохранения. Такому анализу посвящен отдельный доку- мент (подробнее см. ниже), а настоящее справочное руководство следует использовать совместно с этим документом. McIntyre D. & Kutzin, J. Health financing country diagnostic: a foundation for national strategy development [Оценка состояния национальной системы финансирования в области здравоохранения: основа развития национальной стратегии]. Geneva: World Health Organization; 2016. (Health Financing Guidance No 1). Доступен по ссылке: http://www.who. int/health_financing/ru/ 11. ВВЕДЕНИЕ 1.1. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения означает, что все члены общества имеют равную возможность получить необходимую им медицинскую помощь высокого качества, не опасаясь столкнуться с финансовыми трудно- стями в результате оплаты стоимости предоставленных медицинских услуг в месте их оказания. Всеобщий охват стал одним из основных приоритетов политики многих стран и привлекает к себе всё более пристальное внимание на международном уровне, формируя одну из задач, направленных на достижение цели 3 в области устойчивого развития1,2,3,4. В соответствии с основными тезисами Доклада о состоянии здравоохранения в мире (2010 г.) многие страны заявили о своей приверженности цели всеобщего охвата услугами здравоохранения, в связи с чем занялись пересмотром, анализом 1 Declaration for Universal Coverage [Декларация в отношении всеобщего охвата услугами здравоохранения]. Bangkok, Thailand. January 2012 2 Universal Coverage Declaration. [Декларация в отношении всеобщего охвата услугами здравоохранения] Mexico. April 2012 3 Организация Объединенных Наций (2012). Резолюция Ассамблеи ООН в поддержку обеспечения всеобщего охвата услугами систем здравоохранения http://www. un.org/News/Press/docs//2012/ga11326.doc.htm 4 Организация Объединенных Наций (2015). Преобразование нашего мира: повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Нью-Йорк. и изменением национальных механизмов финансирования здравоохранения. Как показывает опыт, для того чтобы двигаться к достижению цели всеобщего охвата, требуется не только твердая политическая воля, но и последовательная стратегия, которая обеспечит согласованность и коор- динацию различных аспектов системы здравоохранения в целях действенного решения основных проблем, связанных с эффективностью системы здравоохра- нения. Последовательная и согласованная стратегия реализации реформы финанси- рования здравоохранения может сыграть ключевую роль в этом процессе. Представления ВОЗ о разработке стра- тегий финансирования здравоохранения основываются на ее подходе к политике в этой области, см. рис. 1. Этот подход объединяет цели в области нормативного регулирования, вопло- щенные в концепции всеобщего охвата услугами здравоохранения (обеспечение равного доступа к получению медицин- ской помощи посредством удовлетворения потребности населения в объемах такой помощи, а также финансовое обеспечение и качество предоставляемых медицинских услуг), и описательные рамки функций и политических программ, которые явля- ются частью всех механизмов финанси- рования здравоохранения. В вопросах нормативного регулирования мы исходим из того, что движение к достижению цели всеобщего охвата должно стимули- ровать финансовые реформы в области здравоохранения. Как следует из рис. 1, ВВЕДЕНИЕ 2 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 финансовые реформы в области здра- воохранения также могут оказывать косвенное влияние на движение к дости- жению этих целей, поскольку позволяют решить ряд промежуточных задач, таких как справедливое распределение ресурсов в системе здравоохранения, эффектив- ность, прозрачность и подотчетность5. Цели в области всеобщего охвата услугами здравоохранения и промежуточные задачи, приведенные на рис. 1, носят широкий и общий характер. В целях формирования 5 Kutzin, J (2013). “Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy.” [Финансирование здравоохранения для достижения цели всеобщего охвата услугами здравоохранения и эффективности системы здравоохранения: концепции и последствия для политики]. Bulletin of the World Health Organization 91:602- 611. http://www.who.int/bulletin/ volumes/91/8/12-113985/en/ плана проведения национальных реформ необходимо сначала оценить текущую эффективность системы здравоохра- нения, конкретные проявления ее недо- статочной эффективности и их причины. Это поможет сформулировать стратегию финансирования здравоохранения, позво- ляющую устранить конкретные причины недостаточной эффективности. 1.2. ЧТО ТАКОЕ СТРАТЕГИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ? Границы охватываемой сферы деятель- ности, содержание политики, стратегии или плана в области финансирования здравоохранения, а также используемая терминология в разных странах имеют существенные отличия. Наблюдаются Рисунок 1. Цели и промежуточные задачи всеобщего охвата услугами здравоохранения, на которые влияет политика финансирования здравоохранения Создание ресурсов Сбор средств Справедливое распределение ресурсов Эффективность Прозрачность и подотчетность Соотношение фактического уровня потребленных медицинских услуг и потребности в услугах Финансирование здравоохранения в контексте всей системы здравоохранения Промежуточные задачи всеобщего охвата Конечные цели обеспечения охвата Финансовая защита и финансовая справедливость Качество Объединение ЗакупкиРа ци он ал ьн ое и сп ол ьз ов ан ие / уп ра вл ен ие / н ад зо р Л ьг от ы Предоставление услуг 3также различия в степени детализации таких документов, в организации процесса их разработки и правовом статусе. В настоящем руководстве представлены руководящие принципы разработки стра- тегии финансирования здравоохранения, как мы предпочитаем ее называть, место которой, по нашему мнению, можно определить примерно между общими документами, в которых излагается концепция сектора здравоохранения, и документами по осуществлению, содер- жащими подробное описание планов. На наш взгляд, стратегия финансиро- вания здравоохранения: основывается на оценке текущей эффективности национальной системы здравоохранения в реализации заяв- ленных целей и задач, которые обычно формулируются в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения. В рамках такой оценки определя- ются как конкретные проблемы, так и их основные причины, внутренне присущие системе здравоохранения и лежащие вне такой системы; ориентирована на всё население страны и национальную систему здравоохра- нения в целом, а не на отдельные ее элементы или программы. Учитывает все функции, стратегии, взаимосвязи и тенденции, существующие в системе здравоохранения; подробно определяет комплекс задач, ориентированных на конкретную страну, и устанавливает ряд первооче- редных мер, направленных на решение выявленных проблем, с указанием четкого срока исполнения (например от 5 до 10 лет); определяет последовательность осущест- вления реформ; включает стратегию осуществления регулярной оценки для обеспечения публичной подотчетности и внесения корректировок по ходу осуществления. Стратегия финансирования здраво- охранения может представлять собой отдельный документ, ссылающийся на более широкую политику, стратегию и планы страны в области здравоохранения и согласующийся с ними. Наиболее пред- почтительным представляется включение и интеграция стратегии финансиро- вания здравоохранения в национальную политику здравоохранения или иной стратегический документ сектора здра- воохранения, в состав которого входит программа предоставления услуг. При наиболее удачном стечении обсто- ятельств такая стратегия может стать неотъемлемым компонентом общего национального плана развития. Важно, чтобы разработка стратегии финансиро- вания здравоохранения не превратилась в изолированный процесс. Финансирование здравоохранения включает национальную политику и схемы, применимые к: источникам поступлений финансовых средств, в том числе механизмам финансирования за счет сбора налогов или страховых взносов («сбор средств»); объединению средств; закупкам услуг (см. подробное опре- деление термина «закупка» в пп. 3.6 и 4.6); политическим программам в области предоставления льгот, нормирования и прав на получение медицинской помощи; управлению перечисленными функ- циями и политическими программами. ВВЕДЕНИЕ 4 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Более подробное описание каждой из схем представлено в разделе 4 настоя- щего документа; дополнительная инфор- мация также содержится в документах по ссылкам6,7,8. Несмотря на то, что каждая схема финансирования здравоохранения рассматривается в последующих главах по отдельности, чрезвычайно важно принимать во внимание их сочетаемость и совместимость в контексте системы здравоохранения конкретной страны. Этот подход способствует развитию системных реформ, которые затраги- вают различные функции и схемы охвата населения услугами здравоохранения, а также обеспечивает разработку всеобъ- емлющей стратегии финансирования здравоохранения. Иными словами, в стратегии финанси- рования здравоохранения должны быть учтены изменения, которые необходимо произвести за определенный период времени (например, 5–10 лет) в области сбора и объединения средств, закупок (т. е. планирования объемов медицинских услуг по их видам и условиям предостав- ления), предоставления льгот и в целом в архитектуре системы и управлении ею. 6 Kutzin, J (2001). “A descriptive framework for country- level analysis of health care financing arrangements.” [Описательные рамки странового анализа механизмов финансирования медицинских услуг]. Health Policy 56(3):171-204. 7 Kutzin, J (2008). “Health financing policy: a guide for decision- makers.” [Политика финансирования здравоохранения: справочник для лиц, принимающих решения]. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, Regional Office for Europe, Division of Country Health Systems. http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_ file/0004/78871/E91422.pdf 8 Mathauer I, Carrin G. 2010. The role of institutional design and organizational practice for health financing performance and universal coverage [Влияние институциональной структуры и организационной практики на эффективность финансирования здравоохранения и обеспечение всеобщего охвата]. Discussion paper 5. World Health Organization. Эти изменения в политике будут касаться основных причин возникно- вения проблем, которые наблюдаются в системе здравоохранения, а именно – препятствий на пути достижения всеоб- щего охвата услугами здравоохранения с точки зрения соответствующих конечных целей и промежуточных задач. Эти изменения будут легко осуществимы и в то же время они должны являться основой дальнейшего совершенствования всей системы здравоохранения. 1.3. СТРУКТУРА НАСТОЯЩЕГО СПРАВОЧНОГО РУКОВОДСТВА Основная цель настоящего справочного руководства заключается в оказании странам поддержки в разработке всеобъ- емлющей стратегии финансирования здравоохранения, способствующей продвижению на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения. Помимо всту- пительной части документ содержит еще три раздела. Глава 2 посвящена работе, которую необходимо выполнить перед разра- боткой стратегии финансирования здравоохранения, в частности анализу текущей ситуации в секторе здраво- охранения и имеющихся проблем. Также в главе рассматриваются вопросы, связанные с процессом разра- ботки стратегии финансирования здравоохранения. В главе 3 содержится примерный план стратегии финансирования здравоох- ранения, описанный в трех разделах: i) «Общие сведения, оценка состояния и задачи»; ii) «Стратегические меры»; 5Рисунок 2. Ключевые этапы разработки стратегии финансирования здравоохранения A) Согласовать общие цели и концепцию сектора здравоохранения на основе всеобщего охвата услугами здравоохранения C) Разработать задачи, ориентированные на конкретную страну и направленные на решение выявленных проблем эффективности, и ориентировать систему здравоохранения на обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения E) Создать необходимые механизмы управления и развития потенциала в обеспечение осуществления стратегических реформ F) Оценить реформы и следить за прогрессом: вносить соответствующие корректировки в ход осуществления D) Определить, какие стратегические реформы, стратегии и действия потребуются для решения задач, ориентированных на конкретную страну B) Оценить эффективность работы системы здравоохранения с точки зрения всеобщего охвата, выявить проблемы и причины их возникновения iii) «Управление, оценка и монито- ринг, развитие потенциала». В каждом разделе рассматриваются основные вопросы, имеющие большое значение для всеобъемлющей стратегии финансирования здравоохранения, однако национальным директивным органам рекомендуется адаптировать документ под ситуацию и условия своей страны. Глава 4: в каждом из трех разделов представлены дополнительные общие сведения, контекст и подробная информация по каждому вопросу или теме, включая основополагающие концепции и актуальные общие проблемы, сгруппированные вокруг основных функций финансирования здравоохранения. Хотя предполагается, что цели, закре- пленные в определении всеобщего охвата услугами здравоохранения, формируют основу реформ в области финансирования здравоохранения, цель настоящего руко- водства заключается в содействии разра- ботке всеобъемлющей стратегии, а не в том, чтобы рекомендовать или способ- ствовать осуществлению отдельной стра- тегии или реформы финансирования здравоохранения. Целесообразно опреде- лить комплекс руководящих принципов для обеспечения соответствия стратегии, направленной на поддержку всеоб- щего охвата, данным, подтверждающим эффективность тех или иных методов (см. вставку 1). ВВЕДЕНИЕ 6 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 a) Введение Реформы в области финансирования здравоохранения невозможно механически перенести из одной страны в другую ввиду уникальности условий, сложившихся в каждой стране, и разной степени развития механизмов финансирования здравоохранения на момент начала реформ. В каждой стране имеются индивидуальные причины появления проблем, связанных с эффектив- ностью системы здравоохранения. И именно на устранение этих причин направлены реформы, которые должны быть изложены в стратегии финансирования здравоохранения. Тем не менее уроки, извлекаемые из международного опыта, позволяют сформулировать ряд руководящих прин- ципов для проведения реформ, направленных на обеспечение всеобщего охвата услугами здраво- охранения. Эти принципы не являются практическим руководством, а, скорее, представляют собой набор «указателей», которые можно использовать для того, чтобы проверить, обеспечивают ли стратегии реформирования (и что более важно – процесс осуществления реформ) соответству- ющие условия и стимулы, а следовательно, и возможность движения в правильном направлении с точки зрения задач и целей, показанных на рис. 1. Эти принципы, или указатели, представленные ниже, применяются к каждой подфункции финансирования здравоохранения и стратегической области. 1) Сбор средств Создание условий, позволяющих полагаться преимущественно на государственные/обяза- тельные или целевые источники финансирования (в той или иной форме налогообложения). Повышение предсказуемости уровня государственного (и внешнего) финансирования в течение ряда лет. Укрепление стабильности (регулярное исполнение бюджета) в исполнении обязательств по обеспечению системы здравоохранения государственными или иными финансовыми ресурсами. 2) Объединение средств Расширение возможности перераспределения имеющихся средств, полученных посредством предварительной оплаты. Обеспечение явно выраженной взаимодополняемости различных источников финансирования. Уменьшение фрагментации, дублирования и совпадений. Упрощение финансовых потоков. 3) Закупка услуг Повышение уровня взаимосвязи между объемом средств, выделяемых поставщикам медицин- ских услуг, и потребностями населения в медицинских услугах либо информацией об эффектив- ности деятельности поставщика или обоими этими факторами. Отказ от ограничений сметного бюджетирования с жестким обоснованием расходов или полно- стью неуправляемого применения метода оплаты «гонорар за услугу». Управление ростом расходов, например за счет отказа от бессрочных обязательств в соглашениях об оплате с поставщиком. Создание единой платформы данных о пациенте даже при наличии нескольких схем финанси- рования медицинских услуг / охвата услугами здравоохранения. 4) Система получения льгот и механизмы нормирования Уточнение законных прав и обязанностей населения (кто имеет права на те или иные услуги и какие платежи, если таковые предусмотрены, они обязаны произвести на месте получения услуг). Повышение осведомленности населения о его законных правах и обязанностях как получателя услуг. Соотнесение обещанных льгот или прав на получение медицинской помощи с механизмами оплаты, установленными поставщиками медицинских услуг. Вставка 1. Руководящие принципы осуществления реформ в области финансирования здравоохранения в поддержку всеобщего охвата услугами здравоохранения 72.1. ВЫПОЛНЕНИЕ АНАЛИЗА СИТУАЦИИ Стратегия финансирования здравоох- ранения будет полезна и эффективна только в том случае, если она основана на подробном анализе текущих проблем эффективности в секторе здравоохранения и причин их возникновения и является реакцией на такой анализ. Для выпол- нения анализа ситуации ВОЗ отдельно разработала подробные руководящие принципы9, которые структурированы по следующим пяти основным разделам. Раздел 3. «Основные контекстуальные факторы, влияющие на политику в области финансирования здравоох- ранения и достижение политических целей» Раздел 4. «Обзор структуры расходов на здравоохранение» Раздел 5. «Обзор механизмов финанси- рования здравоохранения» Раздел 6. «Ход осуществления: анализ целей и промежуточных задач в области всеобщего охвата услугами здравоохранения» Раздел 7. «Общая оценка: приори- тетные направления реформы финан- сирования здравоохранения» 9 McIntyre, D and J Kutzin (2016). Health financing country diagnostic: a foundation for national strategy development [Оценка состояния национальной системы финансирования в области здравоохранения: основа развития национальной стратегии]. WHO/HIS/HGF/ Technical Report/16.1. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/health_financing/tools/diagnostic В каждом разделе содержатся подробные инструкции для анализа существующих механизмов, выявления проблем эффек- тивности, понимания и установления причин их возникновения. В документе рассматривается широкий круг тем, в том числе описываются и анализируются следующие вопросы. АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ И ФУНКЦИО­ НИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ общая структура финансирования здравоохранения, движение средств в рамках системы здравоохранения и организации, ответственные за сбор и объединение средств и осущест- вление закупок; источник поступлений для сектора здравоохранения и конкретные механизмы финансирования за счет взносов; тенденции измерения абсо- лютного и относительного уровней государственного, частного, внешнего финансирования и общих расходов на здравоохранение; механизмы объединения средств: например, идет ли речь об одном или нескольких бюджетах разных уровней? Существуют ли механизмы перекрест- ного субсидирования и выравнивания средств для всех групп населения и географических областей и т. д.? правила выделения ресурсов, в том числе сведения о разнице в движении средств с точки зрения зависимости их объема от географического местополо- жения, удаленности медицинских орга- низаций от центра и их типа (больницы, медицинские центры и клиники); 2. ПОДГОТОВКА К СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОДГОТОВКА К СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 схемы закупок медицинских услуг, включая механизмы оплаты оказанной медицинской помощи, численность получателей медицинских услуг, информационные системы и схемы управления закупками, создание условий для стимулирования постав- щиков медицинских услуг; четкие правила участия пациентов в оплате оказанных медицинских услуг, предоставление льгот для некоторых групп населения или по некоторым видам услуг и услуги, не оплачиваемые по схеме предварительной оплаты; правила и системы управления госу- дарственными финансами, в том числе порядок планирования и бюджети- рования, перевода, использования средств, представления отчетности и контроля, определяющий, какой степенью автономии пользуются госу- дарственные поставщики медицин- ских услуг; требования к отчетности (например, перед парламентом, гражданским обществом, средствами массовой информации) за использование госу- дарственных средств ведомствами, отвечающими за финансирование здравоохранения. АСПЕКТЫ РАБОТЫ СИСТЕМЫ предоставление и использование медицинских услуг (справедливое распределение и использование, вопросы доступа, и особенно финан- совые препятствия) в сравнении с потребностями населения в медицин- ских услугах, с разбивкой по группам уровней доходов и другим показателям уязвимости населения (таким как пол или этническая принадлежность) и местонахождению (городская и сель- ская местность); данные об общем уровне финансовой защиты и соображения справедливости (например, уровень и распространен- ность катастрофических и (или) разо- рительных личных платежей); эффективность работы поставщиков медико-санитарных услуг (как госу- дарственных, так и частных), включая любые данные о влиянии схем закупок на качество и эффективность медицин- ских услуг; осведомленность общества о правах на льготы при получении медицинской помощи, платежных обязательствах, если они есть, и степени их осущест- вления на практике (например, наличие данных о неофициальных платежах из личных средств граждан). Анализ ситуации выполняется для того, чтобы четко определить, как органи- зована и работает система финансиро- вания здравоохранения, и, в частности, сделать убедительные выводы о причинах недостаточной эффективности, исходя из имеющихся документальных доказа- тельств и данных, а также по результатам обсуждений с основными заинтересован- ными сторонами. Анализ предполагает обзор достижений, недостатков и обла- стей, в которых возможны улучшения, с учетом сопутствующих факторов, а также определение причин, которые могут быть скорректированы посредством проведения реформ в области финансиро- вания здравоохранения. 92.2. ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Разработка и осуществление стратегии финансирования здравоохранения, которая отражает концепцию всеобщего охвата услугами здравоохранения, адап- тируя ее к местным условиям, и которая контролируется лицами, ответственными за ее осуществление, находится в ведении национальных правительств. Характер обсуждаемых вопросов означает необ- ходимость участия правительственных ведомств, отвечающих за здравоохра- нение и финансы, обычно в лице мини- стерств здравоохранения и министерств финансов, хотя конкретные наимено- вания таких ведомств могут несколько отличаться. Кроме того, в зависимости от сложившихся в стране условий, к этой работе также могут привлекаться другие правительственные ведомства/министер- ства, отвечающие за местное самоуправ- ление, трудовые отношения, социальное обеспечение, образование и так далее. Во многих случаях эффективный полити- ческий диалог также предполагает участие законодательных органов (парламента- риев) и негосударственных партнеров, таких как ассоциации работников сферы здравоохранения, группы пациентов и другие организации гражданского общества, в открытых консультациях о проблемах, приоритетах, возможных реформах и распределении функций и ответственности. Подходы к формулированию стратегии финансирования здравоохранения для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения часто включают созда- ние межведомственной целевой группы, руководящего комитета или технической рабочей группы с четким кругом веде- ния и графиком; это может способство- вать расширению специальных знаний и опыта и укреплению чувства сопри- частности процессу. Как показывает опыт, крайне важно, чтобы под контролем руко- водящего комитета работало по крайней мере несколько постоянных профильных сотрудников (возможно, местных консуль- тантов), ответственных за дальнейшее полноценное осуществление стратегии, так как движение вперед затруднительно в том случае, если никто из сотрудников не освобождается от своих повседневных обязанностей. В состав руководящего комитета могут входить лица, ответствен- ные за принятие решений на высоком уровне, такие как министры и старшие должностные лица правительства, уполномоченные осуществлять надзор. В некоторых странах разработку, оценку и определение приоритетных вариантов по таким направлениям, как «мобилиза- ция ресурсов и потребности в ресурсах», «обеспечение справедливости и расшире- ние охвата» и «повышение эффективности закупок и предоставления услуг» может быть полезно поручить тематическим рабочим подгруппам. Всеобъемлющий процесс с участием групп гражданского общества, неправи- тельственных организаций, ассоциаций работников сферы здравоохранения, научно-образовательных учреждений, партнеров в области развития, органов медицинского страхования (когда это необходимо), представителей частного сектора и органов власти субнациональ- ного уровня в составе руководящего комитета и рабочих групп способствует укреплению стратегии и выводит ее за рамки чисто технического содержания. ПОДГОТОВКА К СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 10 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Широкая поддержка требуется не только ввиду необходимости наличия полити- ческой воли и укрепления консенсуса, но и в связи с тем, что могут потребо- ваться межсекторальные меры. Например, реформы в области политики финанси- рования здравоохранения могут затраги- вать планы развития кадровых ресурсов и планы в сфере образования. Кроме того, обсуждение вариантов реформы требует учета не только технических, но и поли- тических аспектов и более широкого рассмотрения. Процесс разработки стратегии должен опираться на передовые знания, опыт и данные. Может потребоваться инициировать дополнительную аналитическую работу в области финансирования здравоохра- нения сверх первоначального анализа ситуации, например провести исследо- вания, посвященные бюджетно-финан- совым возможностям, определению круга заинтересованных сторон, реформе пакета пособий и льгот и финансовым послед- ствиям выбора различных вариантов, а также анализ экономической эффек- тивности, исследования по вопросам эффективности и оплаты поставщикам медицинских услуг и разработку системы оценки. Однако пробелы в данных можно найти всегда, и проведение исследований не должно рассматриваться как предлог для откладывания преобразований, необ- ходимость которых четко обоснована и в отношении которых достигнут консенсус. Такую работу целесообразно начать с понимания проблем и возможных прио- ритетных направлений действий и подго- товить на этой основе проект подробного плана стратегии финансирования здра- воохранения. После этого возможно орга- низовать проведение дополнительных исследований для более глубокого изучения выявленных пробелов в данных или альтернативных вариантов политики. В свою очередь, они могут использоваться для обоснования конкретных элементов стратегии, чтобы не ждать завершения всей аналитической работы, прежде чем приступить к подготовке рамочной стратегии. Завершение работы над стратегией финансирования здравоохранения и ее утверждение могут потребовать прове- дения нескольких раундов консультаций с заинтересованными сторонами, особенно с теми из них, которые отвечают за осуществление стратегии или участвуют в этом процессе. Также может потребо- ваться утвердить стратегию на самых высоких политических и директивных уровнях – указом президента, решением парламента или правительства. 11 В трех следующих разделах этой главы содержится предварительный план стра- тегии финансирования здравоохранения. i. Общие сведения, оценка состояния и задачи ii. Стратегические меры iii. Управление, оценка и мониторинг, развитие потенциала Хотя порядок очередности вопросов и внимание, уделяемое каждому разделу, будут различаться в зависимости от сложившихся в стране условий, ниже приводятся основные вопросы и темы, которые представляются нам важными для обеспечения всеобъемлющего харак- тера стратегии. РАЗДЕЛ 1: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЗАДАЧИ 3.1. ВВЕДЕНИЕ Составьте краткий страновой обзор, опишите перспективы развития и определите контекст стратегии финан- сирования здравоохранения в рамках общенациональной программы и политики здравоохранения, а также составьте стратегию предоставления услуг. Укажите, каким образом эта стра- тегия укладывается в более широкий социально-экономический контекст, и назовите серьезные проблемы страны в области здравоохранения. Обобщите цели обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения и пока- жите, как они сочетаются с полити- ческими обязательствами и более общими национальными целями. Кратко опишите процесс разработки стратегии и дайте объяснение цели, определите период осуществления и структуру стратегии финансиро- вания здравоохранения. Помимо подготовки документа в привязке к другим основным документам сектора здравоохра- нения, следует подробно описать базовый процесс, используемый для подготовки и полноцен- ного осуществления стратегии, а также процессы утверждения и зако- нодательные требования. Предисловие или введение за автор- ством руководителя высших органов здравоохранения или представи- теля правительства, сможет подчер- кнуть национальное значение стратегии, позволит повысить доверие к документу. 3.2. АНАЛИЗ СИТУАЦИИ И ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ Обобщите текущие принципы орга- низации финансирования здравоохра- нения в стране. Обобщите основные результаты анализа эффективности существующих 3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 12 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 механизмов финансирования здра- воохранения. Отметьте, в частности, основные достижения и выявленные проблемы/недостатки, а также укажите, как вы о них узнали (конкретные прояв- ления достижений и недостатков). Они могут быть сгруппированы в соответ- ствии с целями и промежуточными задачами обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения. На основе анализа ситуации обобщите основные контекстуальные факторы (т. е. факторы, не относящиеся непосред- ственно к сфере контроля и влияния системы здравоохранения), воздейству- ющие на те задачи и цели, которые могут быть реально решены и достигнуты посредством реформ в области финан- сирования здравоохранения в стране. К ним относятся, в частности, фискальный контекст/финансовые перспек тивы страны, децентрализация государственного управления, порядок управления государственными финан- сами, тип политической системы страны и т. д. В заключение, на основе проведенного анализа ситуации обобщите основные причины возникновения проблем в области эффективности системы здра- воохранения, особо отметив те из них, по которым потенциально могут быть приняты конкретные меры в рамках проведения реформ финансирования. Эти причины, обусловливающие недо- статочную эффективность, создают основу для расстановки приоритетов в рамках стратегии финансирования здравоохранения и могут быть эффек- тивно разнесены по функциям и задачам политики финансирования здравоохранения (сбор и объединение средств, закупки медицинских услуг и порядок предоставления льгот), а также использованы для выявления проблем, связанных с внутренней рассогласованностью и отсутствием согласованности по отношению к целям всеобщего охвата услугами здравоохра- нения. Отображение существующего движения средств в системе, а также институциональная ответственность за осуществление функций финан- сирования здравоохранения могут содействовать формированию общей перспективы развития. 3.3. ЗАДАЧИ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА КОНКРЕТНУЮ СТРАНУ Данный раздел основан на результатах оценки проблем и причин их возник- новения в рамках анализа ситуации. Поскольку задачи стратегии финан- сирования здравоохранения должны быть связаны с более широкими целями системы здравоохранения, такими как «финансовое обеспечение услуг», «цели высокого уровня» не рассматриваются как достаточные и могут использоваться только в качестве категорий. На их основе необходимо определить задачи, ориентированные на конкретную страну, и заняться устранением причины недостаточной эффективности. Задачи, очередность выполнения которых определяется в рамках стра- тегии, должны быть обоснованы в контексте ключевых проблем в области эффективности, выявленных в резуль- тате анализа ситуации и оценки причин их возникновения. Здесь могут быть отмечены приоритетные области осуществления реформ, направленные 13 на устранение причин недостаточной эффективности, касающихся целей и промежуточных задач обеспечения всеобщего охвата услугами здраво- охранения; они находятся в центре внимания следующего раздела. По возможности, задачи должны быть изложены таким образом, чтобы обеспечивалась их измеримость и возможность отслеживания в качестве индикаторов прогресса. При этом неко- торые задачи могут в большей степени определяться качественными показате- лями, и здесь они также должны быть обозначены. РАЗДЕЛ 2: СТРАТЕГИЧЕСКИЕ МЕРЫ В отношении каждой установленной прио- ритетной задачи необходимо определить стратегические меры для ее решения. Это подводит нас к сути стратегии: что именно должно измениться для того, чтобы устра- нить причины возникновения основных проблем в области эффективности, и что должно произойти, чтобы такие преобра- зования стали возможны? На этом этапе мы предлагаем обратиться к различным функциям финансирования здравоохра- нения, поскольку именно им уделяется основное внимание в политике и именно здесь определяются конкретные действия, которые необходимо предпринять. В приведенных ниже разделах мы пого- ворим о тех вопросах, которые считаем наиболее важными применительно к каждой функции финансирования здравоохранения и которые возникают в отношении типичных задач, опреде- ляемых в стратегии финансирования здравоохранения. Как отмечалось ранее, настоящий документ не является комплексом предписаний для проведения конкретных реформ; мы лишь обращаем внимание на то, что избранные реформы должны быть обоснованы с точки зрения возможного воздействия на выявленные причины недостаточной эффективности и соответствовать общемировому опыту в области эффективных и неэффективных методов финансирования здравоохра- нения. Для обеспечения согласованности стратегии с мировым опытом можно использовать руководящие принципы реформирования, изложенные выше на вставке 1, невзирая на существующие различия, определяемые национальными особенностями. 3.4. СБОР СРЕДСТВ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Создание условий, позволяющих пола- гаться преимущественно на государ- ственные/обязательные или целевые источники финансирования (в той или иной форме налогообложения). Повышение предсказуемости уровня государственного (и внешнего) финанси- рования в течение ряда лет. Укрепление стабильности (регулярное исполнение бюджета) в исполнении обязательств по обеспечению системы здравоохранения государственными или иными финансовыми ресурсами. Определите конкретные реформы в области политики сбора средств, исходя из выявленных причин недоста- точной эффективности и руковод- ствуясь принципами, приведенными ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 выше. Рассмотрите реформы, которые могут способствовать более широ- кому использованию государственных источников финансирования; оцените целесообразность выбора каждого варианта с учетом возможных сцена- риев финансово-бюджетной поли- тики и мирового опыта практической реализации. Варианты могут вклю- чать совершенствование существу- ющих и внедрение новых механизмов; по каждому выбранному варианту необходимо обозначить взаимосвязь с установленной причиной возникно- вения проблемы или с задачей прово- димой политики. В целях обеспечения реальной оценки ситуации обратитесь в Министерство финансов для получения данных и показателей в отношении прошлых, существующих и прогнозируемых источ ников поступлений, как внутрен них так и внешних. При наличии среднесрочных рамочных программ бюджетного планирования и расходов их надлежит использовать в совокуп- ности с доступными исследованиями бюджетно-финансовых возможностей. В странах, получающих значительные потоки внешней помощи, укажите меры, направленные на повышение предсказуемости, например за счет включения внешних потоков в бюджет, учитывая в то же время, что в резуль- тате этого могут быть перераспреде- лены, т. е. переассигнованы на другие цели внутренние средства. Улучшение показателей исполнения бюджета, иными словами, своевре- менное выделение средств в соответ- ствии с утвержденными бюджетами, должно повысить предсказуемость потоков государственного финан- сирования, предназначенного для сектора здравоохранения. Важно отметить, что реформы в области сбора средств будут тесно связаны с действиями, которые планируют предпринять финансовые/налоговые органы (например, в области совер- шенствования налоговой политики в целом), и что они должны принимать активное участие в разработке предла- гаемых реформ. 3.5. ОБЪЕДИНЕНИЕ СРЕДСТВ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Повышение возможностей перерас- пределения имеющихся средств, полу- ченных посредством предварительной оплаты. Обеспечение явно выраженной взаимо- дополняемости различных источников финансирования. Уменьшение фрагментации, дублиро- вания и совпадений. Упрощение финансовых потоков. Определите конкретные действия в области реформирования меха- низмов объединения средств, исходя из выявленных причин низкой эффек- тивности и руководствуясь прин- ципами, приведенными выше. Что касается реформ, включенных в стра- тегию, то следует четко указать способ рассмотрения выявленных проблем, присущих действующим механизмам объединения средств. Аналогичным образом, необходимо осветить ожида- емые последствия с точки зрения решения этих задач. 15 Меры, направленные на повышение возможностей перераспределения имеющихся средств, полученных посредством предварительной оплаты, или механизмов объединения средств / охвата услугами здравоохранения, не могут быть ограничены опреде- ленными схемами страхования, но также должны учитывать вопросы, возникающие в отношении процедур бюджетного финансирования, особенно в странах с существенной финансово- бюджетной децентрализацией. Различные источники финансиро- вания можно комбинировать или объединять прямым образом для устранения возникающих при исполь- зовании фрагментированных пулов диспропорций между застрахован- ными и незастрахованными груп- пами населения; в качестве примера можно привести перевод средств из регулярного бюджета в национальную программу медицинского страхования в качестве субсидированных взносов приоритетных групп населения, где эти средства комбинируются в один пул со взносами из фонда заработной платы. В целях обеспечения реальной оценки ситуации необходимо четко указать потенциальные политические препят- ствия по каждому варианту умень- шения фрагментации и расширения возможностей перераспределения имеющихся средств. Варианты могут включать объединение отдельных схем охвата или меры согласо- вания политики в рамках всех схем, например меры в отношении прав на льготы при получении медицинской помощи, соплатежей со стороны паци- ентов, механизмов оплаты постав- щикам медицинских услуг. 3.6. ЗАКУПКА УСЛУГ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Повышение уровня взаимосвязи между объемом средств, выделяемых постав- щикам медицинских услуг, и потреб- ностями населения в медицинских услугах, информацией об эффектив- ности деятельности поставщика медицинских услуг или обоими этими факторами (т. е. в рамках стратеги- ческих закупок). Отказ от ограничений сметного бюджетирования с жестким обоснова- нием расходов или полностью неуправ- ляемого применения метода оплаты «гонорар за услугу». Создание единой платформы данных о пациенте даже при наличии нескольких схем финансирования медицинских услуг / охвата услугами здравоохранения. Отказ от бессрочных обязательств в соглашениях об оплате с постав- щиком медицинских услуг. Определите конкретные действия в области реформирования механизмов закупок, исходя из выявленных причин низкой эффективности и руководствуясь принципами, приведенными выше, например предусмотрев небольшие дополнительные платежи для пунктов первичной медико-санитарной помощи, которые достигают определенных целевых показателей в области иммуни- зации. В обобщенном виде цель состоит в развитии более активных/стратегиче- ских закупок медицинских услуг за счет расширенного использования инфор- мации о соответствующих потребностях населения и эффективности деятель- ности поставщика медицинских услуг. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 16 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Также выполните анализ механизмов оплаты поставщикам медицинских услуг с точки зрения самого постав- щика медицинских услуг, например анализ влияния различных финан- совых потоков (по одной или нескольким программам или из одного или нескольких источников финанси- рования) на условия стимулирования поставщиков медицинских услуг. На этой основе необходимо оценить с точки зрения воздействия не только органы, отвечающие за закупки, но и варианты реформирования суще- ствующих механизмов оплаты постав- щикам медицинских услуг. Изменения в условиях стимулирования должны способствовать повышению качества, эффективности, справедливости и результативности предоставления услуг, а также усилению контроля за ростом затрат. Принимая во внимание, что каждый из методов оплаты создает как положи- тельные, так и отрицательные стимулы, определите сочетание мер (например, смешанные системы оплаты, меха- низмы административного контроля / анализа использования) для смягчения потенциально негативных последствий (например, чрезмерного или недоста- точного использования услуг). Рассмотрите дополнительные изме- нения, необходимые для повышения стратегической значимости закупок, такие как реформирование информа- ционных систем, используемых при оплате поставщикам медицинских услуг, бол́ьшая управленческая авто- номия поставщиков медицинских услуг в вопросах распоряжения их внутрен- ними ресурсами и реформы управ- ления государственными финансами в контексте национальных бюджетных процессов, включая бол́ьшую согла- сованность стимулов для выплаты взносов в рамках всех схем. Варианты реформирования меха- низмов управления существующими или новыми предлагаемыми орга- нами, ответственными за закупки, следует оценивать с точки зрения их способности повысить подотчетность и содействовать развитию самообуча- ющейся системы, которая адаптиру- ется к новым данным и меняющимся обстоятельствам, например к новому комплексу используемых методов оплаты поставщикам медицинских услуг. Рассмотрите возможность заключения договоров с негосударственными поставщиками медицинских услуг, функционирующими за счет государ- ственных средств, и соответствующие механизмы контроля. В отношении всех предлагаемых реформ следует четко указать их связь с уста- новленными причинами возникновения проблем в существующих в стране механизмах закупок, а также ожида- емые последствия реформирования. 3.7. СИСТЕМА ПОЛУЧЕНИЯ ЛЬГОТ, МЕХАНИЗМЫ НОРМИРОВАНИЯ И ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ Повышение осведомленности населения о его правах и обязанностях (кто имеет права на те или иные услуги и какие платежи, если таковые пред- усмотрены, необходимо произвести в месте получения услуг). 17 Соотнесение обещанных льгот или прав на получение медицинской помощи с механизмами оплаты поставщикам медицинских услуг. В рамках предлагаемых реформ должны рассматриваться выявленные причины недостаточной эффективности в части существующих прав на получение меди- цинской помощи и соответствующих обязанностей, при этом следует руко- водствоваться принципами, приведен- ными выше. В качестве примера можно привести отмену платы за медицинское обслуживание для беременных женщин и для детей в возрасте до пяти лет в сельских медицинских центрах, также широкое информирование населения об этих льготах. Это позволит принять соответствующие меры по увели- чению востребованности услуг за счет снижения расходов пациентов и/или по финансовому обеспечению услуг. Рассмотрите реформы в области суще- ствующих прав населения на льготы при получении медицинской помощи («гарантии» или «льготы»), основания для получения льгот, условия их предоставления (например, использо- вание системы направления к специ- алистам) и способы нормирования доступа к определенным услугам (например, участие пациентов в оплате медицинских услуг, или соплатежи) в целях обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения. Это может включать более четкое опре- деление некоторых или всех прав на льготное медицинское обслуживание. Изменения оснований для полу- чения льгот могут включать переход к предоставлению прав на льготное обслуживание на основании взносов (выплачиваемых лицом, на которое распространяется действие льгот, или от его имени) или к предоставлению таких прав на других основаниях, таких как наличие гражданства, постоянное проживание, уровень доходов/бедности. Принимая во внимание тот факт, что ни одна система не может предоста- вить все льготы всем желающим, четко определите, объясните и доведите до сведения заинтересованных лиц пред- лагаемые изменения в отношении механизмов нормирования, такие как участие пациентов в платежах, требо- вания системы направления к специа- листам, листы ожидания и исключение определенных услуг. Кроме того, пред- ставьте четкое описание и объяснение оснований, используемых для вклю- чения или исключения услуг. В число таких оснований могут входить анализ экономической эффективности, спра- ведливое использование услуг и/или финансовое обеспечение (оплата) в случае очень дорогих, но жизненно важных вмешательств. Процедура (в том числе, обязанности ответственных лиц), предусмотренная для периодического (например, ежегод- ного) обзора и пересмотра, также должна быть прописана в рамках стратегии. Например, любые предлагаемые изме- нения, затрагивающие льготы, могут анализироваться с точки зрения эконо- мической эффективности и влияния на бюджет и могут предусматривать участие более широкого круга заинтере- сованных сторон. Взвесьте плюсы и минусы адрес- ного предоставления льгот опреде- ленным группам населения (например, людям, живущим в бедности) или определенных услуг (например, при лечении инфекционных заболе- ваний) либо услуг, предоставляемых ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 18 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 в определенных медицинских учреж- дениях (например, в отдаленных/ сельских клиниках). Зачастую это озна- чает нахождение компромисса между точностью механизма целевого распре- деления, стоимостью и администра- тивной целесообразностью процесса распределения. Рассмотрите возмож- ности использования имеющихся механизмов целевого распределения помощи, которые существуют в других социальных секторах. 3.8. ВОПРОСЫ СОГЛАСОВАНИЯ Большое значение для успешной реали- зации стратегии финансирования здраво- охранения играет тот факт, что в центре ее внимания не находится лишь какой-то один вопрос, например о сборе средств. Ни одна функция и ни одна политика не рассматривается в стратегии в отрыве от других элементов. Таким образом, каждый из упомянутых выше аспектов стратегии должен рассматриваться с точки зрения его сочетаемости или согласованности с другими аспектами; иными словами, необходимо собрать воедино все фрагменты головоломки. Примеры включают10: 10 Другие примеры основных вопросов согласования см. на стр. 389–396 английского текста: Kutzin, J, C Cashin, M Jakab, A Fidler, N Menabde (2010). “Implementing health financing reform in CE/EECCA countries: synthesis and lessons learned.” [Осуществление реформы финансирования здравоохранения в странах Центральной Европы/ Восточной Европы, Кавказа и Центральной Азии: синтез и извлеченные уроки]. In Kutzin, J, C Cashin, M Jakab, eds. Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition [Осуществление реформы финансирования здравоохранения: уроки стран с переходной экономикой]. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. – Соотнесение объема средств с пакетом льгот, т. е. обеспечение наличия достаточных средств для предостав- ления предусмотренных законом прав/льгот во избежание невы- полнимых обещаний. К признакам несоответствия, среди прочего, относятся: широкая практика неформальных платежей, задержки или невыплаты зарплаты, дефицит других медицинских поставок. – Соотнесение изменений, затрагива- ющих обещанные льготы, с объемом закупок. Даже при наличии грамот- ного анализа последствий для бюджета в случае предлагаемого расширения охвата льготами обещанное расширение маловеро- ятно может быть реализовано в отсут- ствие четких механизмов оплаты поставщикам медицинских услуг и возложения на них ответственности за деятельность по предоставлению услуг. Такая взаимосвязь между закупками и льготами бывает ясно выражена в хорошо продуманных реформах финансирования, осно- ванных на оценке эффективности. Для того чтобы представить общую стратегию реформы в области финан- сирования здравоохранения и объеди- нить в единое целое различные аспекты реформы, полезно создать диаграмму поступления средств к поставщикам медицинских услуг из источников, предусмотренных в рамках предлага- емой реформы, и через посредников в области объединения средств и закупок. В этом контексте могут быть выявлены критерии распределения средств и механизмы оплаты постав- щикам медицинских услуг. В качестве другого полезного наглядного пособия можно составить схему предлагаемой 19 организации функций финансиро- вания в области здравоохранения (ведомство или ведомства, ответ- ственные за осуществление каждой функции) и схему (схемы) охвата населения. Вместе взятые, эти схемы движения средств и функционального охвата обеспечат эффективный обзор механизмов финансирования здраво- охранения. Их сравнение с аналогич- ными схемами существующей системы позволяет составить грамотное пред- ставление о предлагаемой реформе финансирования здравоохранения. РАЗДЕЛ 3: УПРАВЛЕНИЕ, ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ, РАЗВИТИЕ ПОТЕНЦИАЛА 3.9. МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ В стратегии должны быть представ- лены изменения, которые рекомендуется внести в механизмы управления вопро- сами финансирования здравоохранения, включая, например, следующие (в качестве альтернативы они могут быть включены в реформы, описываемые в разделе 2): изменения, касающиеся роли инсти- тутов как на центральном, так и на региональном или местном уровнях; изменения, вносимые в законы и поста- новления, которые могут потребо- ваться для поддержки описанных выше реформ, включая укрепление потен- циала нормативного регулирования для управления рынком поставщиков медицинских услуг или рынком стра- ховщиков либо обоими этими рынками; действия, направленные на повы- шение прозрачности и подотчетности в секторе, включая более широкое участие и бол́ьшую осведомленность получателей помощи; совершенствование правил и систем управления государственными финан- сами для обеспечения более стабиль- ного и своевременного движения средств, их эффективного использо- вания, соотнесения с предлагаемыми реформами в области финансиро- вания здравоохранения, в частности реформами, касающимися оплаты поставщикам медицинских услуг, а также для ведения надлежащего учета, отчетности и мониторинга; в стратегии должны также быть пред- ставлены следующие шаги и допол- нительные действия, цель которых – повышение эффективности ее осущест- вления (в стратегии достаточно только обозначить последующие шаги, а не осуществлять их). Например, такие шаги могут включать: – разработку плана осуществления стратегии финансирования здраво- охранения, включая последователь- ность проведения реформ; – повышение осведомленности насе- ления и активное обсуждение в целях обеспечения хорошего понимания сути изменений и их поддержки всеми основными участниками; – выполнение анализа заинтересован ных сторон для выявления потенциальных политических препятствий и возмож- ностей перехода к этапу осуществления, а также выполнение других действий в целях выявления рисков и после- дующей разработки стратегии сокра- щения и смягчения их последствий. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 20 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 3.10. ПЛАН ОЦЕНКИ И МОНИТОРИНГА Первоначальный план оценки должен быть составлен на базе стратегии с целью использования опыта, приоб- ретаемого в процессе осуществления, обеспечения публичной подотчетности и внесения корректировок по ходу осущест- вления. Такой план не должен рассма- триваться как разовое мероприятие, а должен иметь статус параллельного исследования, сопровождающего процесс осуществления. Оценка не сводится к отслеживанию показателей; она предусматривает проведение прикладных политиче- ских исследований, направленных на лучшее понимание воздействия прово- димых реформ, степени и причин их эффективности. Стратегия финансирования здра- воохранения должна строиться на наборе гипотез, согласно которым в случае осуществления предлага- емых реформ выявленные причины недостаточной эффективности будут рассмотрены хотя бы частично; план оценки должен вытекать непосред- ственно из этих гипотез в качестве стержневого элемента стратегии. В том случае, если становится очевидно, что между реформой, рассматрива- емой в рамках стратегии, и причинами недостаточной эффективности нет убедительной взаимосвязи, стратегию необходимо пересмотреть. Следует рассмотреть как качественный, так и количественный подходы к оценке. В общем случае, статистически репрезентативный количественный анализ занимает больше времени, поэтому необходимо учитывать значение сроков, особенно на ранних этапах осуществления, когда от новых реформ рано ждать ощутимого резуль- тата; актуальная и своевременная информация также важна для обосно- вания оперативных корректировок при осуществлении стратегии, например в случае наступления непредвиденных последствий. Предлагаемые методы и обязанности, связанные с исследованиями в области оценки, следует включить в план. В нем будет указано, например, проводится ли оценка своими силами в рамках специ- альной группы Министерства здравоох- ранения или внешними подрядчиками, например местными консультантами или независимыми учреждениями. Также в план следует включить сведения о публичной подотчетности (например, перед парламентом и граж- данским обществом), когда речь идет об уроках, извлеченных из оценочных исследований. В стратегии финансирования здравоох- ранения также должны быть установ- лены показатели для всех задач и реформ, которые потребуется отслеживать во времени в целях оценки прогресса. Такие показатели включают: поддающиеся объективной проверке количественные показатели по каждой задаче стратегии (привязанные к целям и промежуточным задачам дости- жения всеобщего охвата услугами здравоохранения), подлежащие оценке на регулярной основе (ежегодно, но не упуская из виду, что последствия некоторых мер могут не проявляться на протяжении нескольких лет). Также следует установить целевые пара- метры для этих показателей; 21 там, где это необходимо, следует также определить качественные показа- тели осуществления реформы. Вместе с количественными показателями они позволят отслеживать прогресс в осуществлении; кроме того, следует отметить источник информации по каждому показателю и частоту получения новых данных, а также распределить обязанности по сбору данных для обеспечения взаимодействия между национальным ведомством по стати- стике и лицами, осуществляющими управление системой информации здравоохранения. 3.11. РАЗВИТИЕ ПОТЕНЦИАЛА Для спешного осуществления стратегии также необходимо установить конкретные потребности в области развития потен- циала, которые должны быть отражены в стратегии. К типичным примерам относятся: стратегии по укреплению потен- циала политики финансирования здравоохранения; навыки проведения прикладных поли- тических исследований (оценки), а также навыки мониторинга и соот- ветствующие системы мониторинга; первоочередные цели в области инсти- туционального развития, например совершенствование навыков, необ- ходимых для эффективной закупки медицинских услуг; взаимосвязи с другими планами развития потенциала, например кадровых ресурсов, в контексте стра- тегии здравоохранения. 3.12. ВЫВОДЫ В настоящем разделе обобщаются основные элементы стратегии и способы решения выявленных проблем в рамках каждого из элементов, а также, соответ- ственно, описывается вклад стратегии в достижение целей обеспечения всеоб- щего охвата услугами здравоохранения. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН СТРАТЕГИИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 22 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Данный раздел дает более широкое пред- ставление о различных элементах стра- тегии финансирования здравоохранения, описанной в главе 3. РАЗДЕЛ 1: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЗАДАЧИ 4.1. КАК ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОЖЕТ СПОСОБСТВОВАТЬ ВСЕОБЩЕМУ ОХВАТУ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ЗАДАЧИ И КОНЕЧНЫЕ ЦЕЛИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОХВАТА Идеи и подход, представленные в насто- ящем справочном руководстве, основы- ваются на стратегической программе финансирования здравоохранения ВОЗ, рассмотренной ранее и более подробно изложенной в других документах11,12. Прежде всего, конкретные цели политики заложены в определении всеобщего охвата услугами здравоохранения, который означает, что все люди получают необхо- димые им услуги (представлено ниже на рис. 3 как «соотношение уровня фактиче- ского объема потребленных медицинских услуг и потребности в услугах», а в других разделах – как «справедливое использо- вание услуг»), финансовое обеспечение и финансовую справедливость, а также надлежащее качество услуг. Ключевой вопрос стратегии финанси- рования здравоохранения (и стратегии реформирования системы здравоохра- нения в целом) заключается в том, как и в какие сроки должны меняться меха- низмы финансирования здравоохра- нения в стране (т. е. политика сбора и объединения средств, закупок, 11 Kutzin, J (2013). “Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy.” [Финансирование здравоохранения для достижения цели всеобщего охвата услугами здравоохранения и эффективности системы здравоохранения: концепции и последствия для политики]. Bulletin of the World Health Organization 91(8):602- 611. http://www.who.int/bulletin/ volumes/91/8/12-113985/en/ 12 Kutzin, J (2001). “A descriptive framework for country- level analysis of health care financing arrangements.” [Описательные рамки странового анализа механизмов финансирования медицинских услуг]. Health Policy 56(3):171-204. 4. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 23 предоставления льгот и общее управ- ление системой) для достижения быстрого прогресса в реализации конечных целей обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения. Реформы в области политики финансирования здравоох- ранения могут напрямую влиять на достижение этих целей, но они оказы- вают также и косвенное влияние за счет решения промежуточных задач справед- ливого распределения ресурсов, эффек- тивности, прозрачности и подотчетности, как показано на рис. 3. Не существует какой-то одной модели или образца разработки реформ в области финансирования здравоохранения, направ- ленных на содействие достижению всеоб- щего охвата услугами здравоохранения. Тем не менее конечные цели и промежуточные задачи обеспечения всеобщего охвата, индивидуально или в совокупности, должны направлять реформы финан- сирования здравоохранения и содей- ствовать их продвижению, тогда как принципы, описанные на вставке 1, задают «вехи», основанные на фактиче- ских данных и необходимые для обеспе- чения продвижения реформ в интересах достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения. 4.2. ОСНОВНЫЕ КОНТЕКСТУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Реформы финансирования здравоохра- нения предполагают изменение меха- низмов и архитектуры финансирования здравоохранения, а также приток средств Рисунок 3. Политика финансирования здравоохранения и всеобщий охват услугами здравоохранения: пути осуществления Сбор средств Объединение Закупки Механизмы финансирования здравоохранения Промежуточные задачи обеспечения всеобщего охвата Цели обеспечения всеобщего охвата Остальные элементы системы здравоохранения Л ьг от ы Справедливое распределение ресурсов Соотношение уровня фактического объема потребленных медицинских услуг и потребности в услугах Качество Всеобщее финансовое обеспечение Эффективность Прозрачность и подотчетность ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 24 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 из источников поступлений в пользу полу- чателей услуг. Соответственно, стратегия финансирования здравоохранения нужда- ется в пересмотре существующих меха- низмов для выявления серьезных проблем и определения мер, направленных на их решение. В то же время целесообраз- ность осуществления определенных мер, а также возможные результаты реформ финансирования здравоохранения будут зависеть от ряда контекстуальных факторов, которые могут рассматриваться как внешние для системы здравоохра- нения. Многие из этих факторов опреде- ляются условиями конкретной страны (например, тип политической системы, плотность населения), другие имеют отно- сительно общий характер в том плане, что такие факторы возникают почти во всех странах, и должны учитываться при выпол- нении анализа ситуации. В частности, три из них упоминаются в WHO’s Health Financing Country Diagnostic [Оценка состояния национальной системы финан- сирования в области здравоохранения]13: бюджетный потенциал, структура госу- дарственной администрации и правила управления государственными финан- сами. Основные проблемы по каждому фактору кратко изложены ниже. 13 McIntyre, D and J Kutzin (2016). Health financing country diagnostic: a foundation for national strategy development [Оценка состояния национальной системы финансирования в области здравоохранения: основа развития национальной стратегии]. WHO/HIS/HGF/ Technical Report/16.1. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/health_financing/tools/diagnostic Бюджетный потенциал: способность правительства увеличивать государ- ственные расходы на здравоохранение зависит как от степени приоритет- ности проблем здравоохранения при принятии решений о распределении средств, так и от общего уровня госу- дарственных расходов. На первое из этих условий могут повлиять органы здравоохранения благодаря их способ- ности обосновывать необходимость выделения большего объема имею- щихся государственных средств. Второе условие контекстуально, зависит от таких факторов, как национальный доход, налоговый потенциал, уровень долга и дефицит бюджета. Лицам, участвующим в разработке стратегии финансирования здравоохранения, необходимо тесно взаимодейство- вать с национальными финансовыми органами для обеспечения соответ- ствия между сценариями распреде- ления государственных расходов на здравоохранение, использованными в стратегии, и прогнозом расходования государственных средств из бюджета в целом14, а также для согласования с финансовыми органами предло- жений в отношении новых механизмов для сбора средств. 14 В идеальном случае эти ресурсы имеются внутри страны и могут быть запрошены у Министерства финансов и включены в документ, посвященный многолетнему планированию, такой как среднесрочная рамочная программа расходов и бюджетного планирования. Существуют также соответствующие внешние источники данных, предоставляющие прогнозы ключевых экономических переменных, включая ВВП и государственные доходы, прежде всего База данных всемирных экономических прогнозов Международного валютного фонда (МВФ) (https://www. imf.org/external/pubs/ft/weo/2016/02/weodata/weoselgr. aspx) или последние доклады о консультациях по странам в соответствии со статьей IV МВФ (http://www.imf.org/ en/Publications/Search?subject=Article+IV+consultation +re ports) 25 В то время как Министерство здравоох- ранения не отвечает за общую налоговую политику, политику в области доходов и заимствований, существует ряд ресурсов, которые могут помочь лицам, работающим над стратегией финансирования здраво- охранения, наладить более эффективное сотрудничество с коллегами из финан- совых органов15,16,17,18,19. Этот диалог имеет огромное значение, поскольку укрепление бюджетного потенциала потребуется во многих ситуациях для осуществления устойчивых реформ финансирования здравоохранения в целях обеспечения всеобщего охвата услугами. Структура государственной адми- нистрации: все страны распределяют ответственность за принятие решений и их осуществление в той или иной степени между различными уровнями системы государственного управления. 15 Durairaj V, Evans DB. 2010. Fiscal space for health in resource- poor countries [Бюджетно-финансовые возможности в области здравоохранения в бедных ресурсами странах]. Geneva: World Health Organization, World Health Report 2010, Background Paper No. 41. 16 Heller P. 2006. The Prospect of Creating ‘Fiscal Space’ for the Health Sector [Перспектива создания бюджетно- финансовых возможностей для сектора здравоохранения]. Health Policy and Planning 21(2): 75-79. 17 Tandon A. Cashin Ch. 2010. Assessing public expenditure on health from a fiscal space perspective [Оценка государственных расходов на здравоохранение с точки зрения финансово-бюджетных возможностей]. Health, Nutrition and Population Discussion paper. World Bank. 18 Clements BJ, Coady D, Gupta S. 2012. The economics of Public Health Reform in Advanced and Emerging Economies [Экономика реформирования государственного здравоохранения в странах с развитой и формирующейся рыночной экономикой]. Washington DC. International Monetary Fund. 19 Barroy, H, S Sparkes, E Dale (2016). Assessing fiscal space for health expansion in low- and middle-income countries: a review of the evidence [Оценка финансово-бюджетных возможностей для расширения деятельности в области здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода: рассмотрение доказательств]. WHO/HIS/HGF/ HFWorking Paper/16.3. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/health_financing/documents/assessing- fiscal-space/ Степень децентрализации или феде- рализма и виды решений и действий, в отношении которых это применимо, также рассматриваются как факторы, внешние для сектора, но имеют важные последствия для реформ финансирования здравоохранения. Например, в условиях, когда бол́ьшая часть государственных доходов собира- ется централизованно, но полномочия по расходованию средств переданы на местный уровень, основной вопрос финансирования здравоохранения – и, в частности, политики объединения средств – заключен в определении механизма, используемого для распре- деления этих доходов по субнацио- нальным потребительским единицам. В более общем плане для стратегии финансирования здравоохранения чрезвычайно важно хорошо понимать, какие именно решения и действия относятся к конкретному уровню государственной администрации и как это влияет на задачи в области политики здравоохранения, такие как справедливое распределение госу- дарственных расходов в расчете на душу населения по административно- территориальным единицам страны. Даже если сектор здравоохранения не может оказывать непосредственного влияния на такие общеправитель- ственные решения, понимание общих правил может оказаться полезным при разработке секторальной политики для смягчения некоторых послед- ствий и в более общем плане – для обеспечения осуществимости предло- жений по реформе финансирования здравоохранения в рамках суще- ствующей системы государственной администрации. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 26 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Управление государственными финан сами: успешное осуществление реформ финансирования здравоохра- нения будет зависеть от организации и управления государственными финансами на национальном и субна- циональном уровнях. Предлагаемые реформы должны соответствовать существующим законам и постановле- ниям о государственном финансиро- вании или могут потребовать внесения изменений в порядок управления госу- дарственными финансами, например применительно к степени финансовой автономии, предоставленной местным органам самоуправления или медицин- ским учреждениям. Во многих случаях серьезную проблему представляет согласование реформ, направленных на осуществление ориентированных на результат стратегических закупок, в рамках которых правила управления государственными финансами в части формирования бюджета и контроля за расходами на протяжении долгого времени обусловливали использование метода сметного бюджетирования с жестким обоснованием расходов в условиях очень ограниченной авто- номии государственных поставщиков медицинских услуг и ограниченных возможностей привлечения негосудар- ственных поставщиков медицинских услуг, функционирующих за счет госу- дарственных средств. В ином случае низкий уровень исполнения бюджета налагает ограничения на объемы госу- дарственного финансирования даже в большей степени, чем низкий уровень бюджетных ассигнований. Как и в случае бюджетного потен- циала, тесное взаимодействие органов здравоохранения и финансов имеет большое значение для устранения «узких мест» в вопросах управ- ления государственными финан- сами, которые могут сказываться и на работе правительства в целом, но создают особые сложности для сектора здравоохранения20,21,22,23. 4.3. ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ, ОРИЕНТИРОВАННЫХ НА КОНКРЕТНУЮ СТРАНУ Следующим шагом после диагностики работы системы здравоохранения является постановка задач, ориенти- рованных на конкретную страну, с учетом проблем эффективности, стоящих перед ее системой здравоохранения. Этот этап имеет большое значение для подготовки стратегии финансирования 20 World Health Organization (2016): Public Financing for Health in Africa: from Abuja to the SDGs. Joint report of the Health Systems Governance and Financing Department WHO Headquarters and the Health Systems Strengthening Department of the WHO Regional Office for Africa [Государственное финансирование здравоохранения в Африке: от Абуджи до ЦУР. Совместный доклад Департамента стратегического руководства и финансирования систем здравоохранения штаб-квартиры ВОЗ и Департамента укрепления систем здравоохранения Регионального бюро ВОЗ для стран Африки]. WHO/HIS/HGF/Tech.Report/16.2. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/ health_financing/documents/public-financing-africa/. 21 Andrews, M, M Cangiano, N Cole, P de Renzio, P Krause, R Seligmann (2014). This is PFM [Это управление государственными финансами]. CID Working Paper No.285. Cambridge, Massachusetts: Center for International Development at Harvard University. https://www.hks.harvard. edu/centers/cid/publications/faculty-working-papers/pfm 22 Веб-страница ВОЗ, посвященная вопросам управления государственными финансами и здравоохранения, с описаниями и гиперссылками (на англ. языке): http:// www.who.int/health_financing/topics/public-financial- management/ 23 Веб-страница Всемирного банка, посвященная вопросам управления государственными финансами, с описаниями и гиперссылками (на англ. языке): http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTPUBLICSECTORANDGOVER NANCE/0,,contentMDK:23090543~pagePK:148956~piPK:2 16618~theSitePK:286305,00.html 27 здравоохранения, поскольку именно он закладывает основу для выработки детальных программных мер по устра- нению выявленных проблем эффектив- ности и причин их возникновения. Четкая связь между диагностикой проблем, постановкой конкретных приоритетных задач и последующей выработкой подробной стратегии играет ключевую роль в совершенствовании общей работы системы здравоохранения. В идеальном случае задачи должны быть достаточно конкретными для того, чтобы обеспечить их измеримость и возможность отсле- живания их выполнения во времени в рамках процесса мониторинга. Цели и промежуточные задачи обеспе- чения всеобщего охвата услугами здра- воохранения рассматриваются в более широком контексте и остаются неизмен- ными во времени во всех странах. В случае их использования в качестве категорий или контрольного списка, обеспечиваю- щего полноту, они могут способствовать постановке задач, ориентированных на конкретную страну. Так, например, страновая задача может заключаться в повышении уровня использования амбу- латорной помощи на душу населения в сельских районах до 10% от уровня, существующего в городских районах в течение пятилетнего периода. Эта задача вписывается в общую цель обеспе- чения всеобщего охвата, которая каса- ется более справедливого использования услуг и в то же время связана с проявле- нием характерной для страны проблемы – в данном случае проблемы географиче- ских диспропорций. Объяснение причин выбора конкретных задач для включения в стратегию страны и способов ожидаемого улучшения работы системы здравоохранения за счет решения этих задач играет важную роль в обеспечении большей надежности стра- тегии и доведения ее до сведения заинте- ресованных лиц. Использование данных, полученных в результате оценки работы системы здравоохранения или на основе международного опыта, придаст стра- тегии бол́ьшую структурированность и убедительность. Аналогичным образом, выявление потенциальных рисков и неблагоприятных последствий также служит укреплению стратегии, особенно если включить в нее соображения о способах смягчения последствий таких проблем в случае их возникновения. РАЗДЕЛ 2: СТРАТЕГИЧЕСКИЕ МЕРЫ Следующим шагом должна стать выра- ботка стратегических мер, которые должны привести к совершенствованию системы здравоохранения в соответствии с приоритетными задачами, ориентиро- ванными на конкретную страну. В нижес- ледующих пунктах мы рассмотрим подход ВОЗ к политике финансирования здраво- охранения, основополагающие концепции и каждую из функций финансирования здравоохранения, которые мы предлагаем использовать в качестве основы для опре- деления мер. Речь на всем протяжении идет об общих проблемах, стоящих перед странами. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 28 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 4.4. СБОР СРЕДСТВ: ИСТОЧНИКИ ПОСТУПЛЕНИЙ И МЕХАНИЗМЫ ВЗНОСОВ Важно прежде всего определить ведомства, ответственные за сбор средств, способы уплаты взносов и первоначальные источ- ники финансирования. Помимо посту- плений из-за рубежа (например, внешних донорских средств) и поступлений от эксплуатации природных ресурсов24, принадлежащих государству (например, нефти, газа, алмазов), население является главным источником финансирования системы, будь то в форме прямых платежей за услуги из личных средств граждан, стра- ховых взносов или налогов, уплачиваемых 24 Доходы, полученные от эксплуатации природных ресурсов, не являются как таковые способом уплаты взносов, но остаются в некоторых странах важным источником государственного финансирования. государству частными лицами и компа- ниями. Однако особое внимание уделя- ется используемым механизмам сбора средств, поскольку именно с ними связано большинство стратегических сообра- жений, особенно касающихся вопросов справедливости. Обзор основных источ- ников поступлений и механизмов взносов представлен на рис. 4. Классификация механизмов взносов осно- вывается на важных принципиальных различиях, описанных в одной из глав 2011 System of Health Accounts [Системы счетов здравоохранения 2011 г.], посвя- щенной «поступлениям от финансовых схем»25. 25 OECD, EU, WHO. 2011a. Classification of the revenues of health financing schemes. A System of Health Accounts [Классификация поступлений в программы финансирования здравоохранения. Система счетов здравоохранения]. 2011 Edition: 195-203. Рисунок 4. Получение дохода: источники поступлений и механизмы взносов Внешние Кредиты Гранты Население Схема предварительной оплаты Государственные Прямые налоги Подо- ходный налог Платежи из личных средств граждан Широкая классификация Категории взносов Тип взноса Частные Косвенные налоги Добровольныевзносы Платежи из личных средств Налог на з/п Обязательные платежи по схеме предвари- тельной оплаты Налог на прибыль корпораций НДС, акцизы и т. д. Страховые взносы по полисам ДМС Официальная и неофициальная плата за мед. обслуживание, соплатежи 29 i) Внутренние и внешние источ- ники поступлений. Большинство стран, включая бол́ьшую часть стран с низким и средним уровнем дохода, полагаются главным образом на внутренние поступления, в связи с чем страновой анализ и разработка задач и стратегий должны быть сосредото- чены преимущественно на системе внутреннего финансирования. Однако в тех странах (главным образом с низким уровнем дохода), где важную роль играют иностранные источники (включая те из них, где такие посту- пления являются главным источником финансирования системы здравоохра- нения), анализ и политика, связанные с объемом, движением и использова- нием средств из внешних источников, должны быть прописаны в стратегии, включая риски вероятного изменения объемов такого финансирования. Это сложная задача, так как внешние гранты отличаются непредсказуемо- стью, которая объясняется тем, что многие доноры не могут брать на себя долгосрочные обязательства. В связи с этим необходимо делать разумные допущения, основанные на оценке тенденций и результатах переговоров с главными донорами. Выполнение анализа также может стать полезной отправной точкой для начала диалога с международными финансовыми учреждениями. ii) Источники поступлений по схеме предварительной оплаты и платежей из личных средств граждан. Схема предварительной оплаты означает, что взносы, уплачиваемые частными лицами, будь то в государственные или частные программы, производятся не на момент использования услуги, а ранее, как правило, до момента возникновения потребности обра- титься за медицинской помощью. Они могут принимать форму различных видов налогов и обязательных или добровольных взносов в фонды меди- цинского страхования. Они отлича- ются от платежей из личных средств граждан, которые, напротив, произ- водятся в момент обращения за меди- цинской помощью. iii) Государственные (обязательные) и частные (добровольные) источники средств. С точки зрения политики финансирования здравоохранения представляется целесообразным урав- нять государственные источники с обязательными, поскольку и те, и другие не только работают по схеме предварительной оплаты, но и пред- усматривают уплату взносов в обяза- тельном порядке, а следовательно, для них не характерна проблема небла- гоприятного отбора26, от которой страдают рынки добровольного меди- цинского страхования. «Обязательный» в этом смысле не означает, что частные лица обязаны уплачивать прямые взносы в фонд медицинского страхо- вания. Это означает только, что источ- ником поступлений являются либо средства, широко признаваемые как налоговые поступления (например, от уплаты подоходного налога, налога на добавленную стоимость), или обязательные взносы (например, требование обязательной покупки 26 Akerlof, G (1970). “The market for “lemons”: quality uncertainty and the market mechanism.” [Рынок для «лимонов»: неопределенность качества и механизм рынка]. Quarterly Journal of Economics 84(3):488–500. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 30 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 полиса медицинского страхования)27. Добровольные источники могут рабо- тать по схеме предварительной оплаты (добровольная покупка полиса медицин- ского страхования) или прямых платежей из личных средств граждан в момент обращения за медицинской помощью. Налогообложение представляет собой широкую категорию, внутри которой имеет смысл провести дальнейшее разде- ление на прямые и косвенные налоги. Прямые налоги взимаются с частных лиц и компаний напрямую, как в случае с подоходным налогом (частных лиц или налогом на прибыль корпораций) или налогом на заработную плату (термин, используемый экономистами в сфере государственных финансов для обозна- чения обязательного взноса, обычно взимаемого с работодателей и работников по программе социального медицинского страхования). Косвенные налоги взима- ются в рамках купли-продажи товаров и услуг, как в случае с налогом на добав- ленную стоимость и акцизными сборами (на табак или алкоголь). Еще одно важное стратегическое различие проводится между целевыми средствами, предназначенными для нужд здравоохра- нения, и поступлениями, которые могут использоваться произвольно. Порядок использования целевых средств устанав- ливается до момента их сбора. Например, целевые налоги на транспортные средства могут обеспечивать поступления, 27 Следует отметить, что хотя требование государства в отношении покупки обязательного полиса медицинского страхования без установления конкретной ставки взноса также является обязательным механизмом, аналогичным уплате налога с точки зрения медицинского полиса, оно не может рассматриваться финансовыми органами страны или МВФ как элемент финансово-бюджетных возможностей. достаточные для покрытия расходов на медицинскую помощь при дорожно- транспортных происшествиях. В каче- стве другого примера можно привести взимаемый в Гане НДС, направляемый на поддержку Национального фонда меди- цинского страхования. Следует отметить, что еще одной формой целевого налога являются взносы по программе социаль- ного медицинского страхования (налоги на заработную плату). Дискреционные поступления не имеют определенного назначения и передаются в общий госу- дарственный фонд, средства из кото- рого распределяются ежегодно в рамках очередного процесса финансово-бюджет- ного планирования. Как отмечалось выше, частные (добро- вольные) источники могут работать по схеме предварительной оплаты или в момент обращения за медицинской помощью. Добровольные взносы по схеме предварительной оплаты могут вноситься в разные страховые фонды, независимо от структуры владения и управления. В то время как распространенные формы добровольного медицинского страхования (ДМС) обслуживаются частными компа- ниями на коммерческой или некоммерче- ской основе, существуют примеры ДМС, которые находятся в управлении непра- вительственных организаций, участ- ников программы или сообщества. Более того, существуют примеры схем ДМС, находящихся в ведении и управлении государства. Схема добровольной пред- варительной оплаты отличается не струк- турой владения или организационной формой фонда ДМС, а тем, что решение о предоплате принимается не по требо- ванию государства, а по собственному решению частных лиц или компаний. Еще один механизм внесения частных 31 добровольных платежей на медицинские нужды заключается в схеме предвари- тельной оплаты в момент предоставления услуг. Такие платежи из личных средств граждан могут принимать разные формы, при этом может быть полезна следующая классификация. Официальное участие пациентов в оплате медицинского обслуживания, которое иногда называют платой за обслуживание, соплатежами, участием в страховании или франшизой. Эти платежи предусмотрены усло- виями государственных или частных программ финансирования28. Неформальные платежи, которые представляют собой платежи, осущест- вляемые в момент (или непосред- ственно до) предоставления услуг, и которые превышают суммы, предус- мотренные к оплате по официальным программам участия в оплате. К ним относится так называемая оплата меди- цинским работникам «в конверте», а также оплата (или покупка) членами семьи ресурсов, необходимых для ухода за пациентами, которые должны быть предоставлены системой, таких как лекарства, хирургические принад- лежности, обеспечение питанием и непосредственный медицинский уход. «Сугубо частные» платежи из личных средств граждан за услуги и ресурсы, в отношении которых не предусмотрен 28 Такие платежи считаются добровольными, даже если потребители медицинских услуг обязаны производить их в соответствии с правилами конкретной программы финансирования здравоохранения. Разница с налогом на заработную плату заключается в том, что такой налог закреплен законодательно и взимается со всех налогоплательщиков, подпадающих под требование о его уплате (например, со всех бывших работников сектора и их работодателей). Соплатежи или плата за обслуживание могут быть предусмотрены законом, но если человек не пользуется услугой, ему не требуется за нее платить. вариант предварительной оплаты. Варианты таких платежей включают оплату услуг частного врача или покупку лекарств, при условии что они не подпадают под действие механизма предварительной оплаты. Роль внутренних частных источников, таких как плата за обслуживание и добровольная предварительная оплата, должна быть принята во внимание как с точки зрения их возможного влияния на будущие поступления, так и в плане их последствий для решения стратегических задач. Разнесение источников финансирования и механизмов взносов по этим параме- трам представляется целесообразным для классификации способов финан- сирования системы здравоохранения. Различные механизмы имеют докумен- тально подтвержденные последствия в отношении задач политики в области здравоохранения29,30. Решения о внесении изменений в механизмы сбора средств (расширение, сокращение или внедрение новых источников) должны подкре- пляться прогнозами о вероятных путях развития существующих источников государственного финансирования 29 McIntyre, D and J Kutzin (2011). “Revenue collection and pooling arrangements in financing.” [Механизмы сбора и объединения средств в финансировании]. In Smith, RD and K Hanson, eds. Health Systems in Low and Middle Income Countries: an Economic and Policy Perspective [Системы здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода: экономические и политические перспективы]. Pp 77-101. Oxford, UK: Oxford University Press. 30 Jowett, M and J Kutzin (2015). Raising revenues for health in support of UHC: strategic issues for policy makers [Сбор средств на здравоохранение в поддержку обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения: стратегические вопросы для директивных органов]. Health Financing Policy Brief No.1. WHO/HIS/HGF/Policy Brief/15.1. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/ health_financing/documents/revenue_raising/ ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 32 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 на протяжении следующих 5–10 лет (см. обсуждение бюджетного потенциала в предыдущем разделе), а также оценками потребностей развивающегося сектора здравоохранения на соответствующий период. При наличии оцененного плана сектора здравоохранения или средне- срочной рамочной программы расходов они могут лечь в основу оценки будущих потребностей. Процесс неизбежно будет иметь несколько итераций, что связано с необходимостью согласовать сценарии получения выручки с оценкой потреб- ностей. При этом следует всячески избегать соблазна свести процедуру к «восполнению пробелов» в бухгалтерии, поскольку это может создать ошибочное впечатление, что проблемы финанси- рования здравоохранения могут быть разрешены только за счет обеспечения целевого показателя поступлений, тогда как имеющиеся данные свидетельствуют о том, что страны со сходными показа- телями расходов достигают различного прогресса на пути к обеспечению всеоб- щего охвата услугами здравоохранения31. Сосредоточенность исключительно на достижении целевых показателей расходов не только дезориентирует, но и может привести к тому, что важнейшие реформы в области объединения средств и закупок, которые, вероятно, будут иметь гораздо большее значение для развития системы в долгосрочной перспективе, останутся без должного внимания. 31 Jowett, M, M Petro Brunal, G Flores, J Cylus (2016). Spending targets for health: no magic number [Целевые показатели расходов на здравоохранение: никакой магии]. WHO/HIS/ HGF/ HFWorking Paper/16.1. Geneva: World Health Organization. http://www.who. int/health_f inancing/documents/ no-magic-number/. В целом важно проанализировать, какой дополнительный объем поступлений может быть получен из новых источ- ников, а также, опираясь на такие более широкие критерии, как эффективность, оценить себестоимость сбора средств, их стабильность во времени (важный фактор в контексте процесса планиро- вания), насколько они соразмерны, т. е. какова вероятность того, что они лягут тяжелым бременем на более богатые или более бедные домохозяйства, и не приведут ли они к вероятным неблагопри- ятным (например, к искажению рынка труда) или благоприятным (например, к снижению потребления таких вредных продуктов, как табачные изделия и алко- голь) последствиям. Возможность практической реализации выбранного подхода также является важным соображением при внесении предложений относительно новых источников поступлений в рамках стра- тегии финансирования здравоохра- нения. Как отмечалось ранее в разделе о фискальном контексте, Министерство здравоохранения не принимает оконча- тельного решения по таким вопросам, что говорит о важности привлечения основных заинтересованных сторон, таких как Министерство финансов или таможенное и налоговое управление, для оценки их готовности предложить новые источники финансирования, такие как целевые налоги. На основе анализа потенциального объема поступлений от нового целевого налога (который должен быть уравновешен признанием того факта, что поступления нельзя оцени- вать посредством простого сложения) правительство может принять решение о сокращении части дискреционных поступлений, выделяемых на нужды 33 сектора здравоохранения, в ответ на появ- ление нового целевого источника32. Таким образом, чрезвычайно важно, чтобы даже в тех случаях, когда стратегия предусма- тривает использование нового источника средств, основное внимание (и взаимо- действие с национальными финансо- выми органами) уделялось по-прежнему главному – общему объему государствен- ного финансирования, на которое может рассчитывать сектор здравоохранения. Процесс разработки стратегии финансиро- вания здравоохранения должен включать процесс оценки возможностей, в котором будут учтены все эти соображения. 32 С дополнительной информацией о целевых поступлениях на нужды здравоохранения можно ознакомиться на сайте (на англ. языке): http://www.who.int/health_financing/ topics/earmarking-revenues-for-health/. 4.5. ОБЪЕДИНЕНИЕ СРЕДСТВ В самом общем смысле объединение средств означает накопление посту- плений, полученных по схеме предва- рительной оплаты, от имени населения. Объединением средств на медицинское обслуживание занимается широкий круг государственных и частных ведомств, включая национальные министерства здравоохранения, их децентрализованные органы управления, местные органы само- управления, фонды социального медицин- ского страхования, частные коммерческие и некоммерческие страховые фонды, НПО и местные организации. Общая схема объе- динения средств представлена на рис. 5. Как показано на рис. 5, разница между государственными и частными источ- никами поступлений необязательно Рисунок 5. Общие доходы из источников, поступающие в распоряжение организаций, отвечающих за их объединение Государственные Нецелевые Целевые Добровольные взносы Налоговые субсидии Из личных средств Тип организации Тип поступлений Источники средств Широкие категории Частные Государственные программы ОМС МЗ Органы местного самоуправления Независимое государственное ведомство Частные (негосуд.) страховщики Мед. страх на общинном уровне Коммерч. страховщики Некоммерч. страховщики Офиц./неофиц. плата за обслуж., соплатежи и пр. ДМС ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 34 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 соответствует разнице между государ- ственными и частными ведомствами, занимающимися объединением средств; аналогичным образом, агентства соци- ального медицинского страхования, помимо поступлений от уплаты налога на заработную плату, могут получать (и часто получают) средства из общих налоговых поступлений. Можно гово- рить о значительном и растущем числе стран, в которых произошел разрыв прямой связи между механизмом сбора средств (например, за счет взносов из фонда заработной платы) и механизмом их объединения33,34, которая часто играет центральную роль при движении к обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения35. Также существуют примеры ситуаций, при которых прави- тельство полагается на частные ведомства в деле управления финансируемым госу- дарством ресурсным пулом, и наоборот – примеры схем добровольной предва- рительной оплаты, находящихся под управлением государственных ведомств. 33 Mathauer, I, M Theisling, B Mathivet, I Vilcu (2016). “State budget transfers to health insurance funds: extending coverage in low- and middle-income countries of the WHO European Region.” [Переводы средств из госбюджета в фонды медицинского страхования: расширение охвата в странах с низким и средним уровнем дохода в Европейском регионе ВОЗ]. International Journal for Equity in Health 15:57 DOI: 10.1186/s12939-016-0321-0. 34 Vilcu, I, L Probst, D Bayarsaikhan, I Mathauer (2016). “Subsidized health insurance coverage of people in the informal sector and vulnerable population groups: trends in institutional design in Asia.” [Субсидированное медицинское страховое покрытие граждан в неформальном секторе и уязвимые группы населения: тенденции институциональной структуры в Азии]. International Journal for Equity in Health 15:165 DOI: 10.1186/s12939-016-0436-3. 35 Lagomarsino, G, A Garabrant, A Adyas, R Muga, N Otoo (2012). Moving towards universal health coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and Asia [Движение к обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения: реформы в области медицинского страхования в девяти развивающихся странах Африки и Азии]. The Lancet 380(9845):933-943. Такие «поперечные потоки» демонстри- руют разнообразие опыта проведения реформ и представляют собой главную причину, по которой в интересах развития политики финансирования здравоохра- нения важно проводить различие между сбором и объединением средств36. Помимо аспектов организации и продви- жения, отображенных на рис. 5, в рамках анализа и разработки политики необхо- димо также учитывать другие важные аспекты объединения средств: обязательное/автоматическое и добро- вольное участие/охват в пуле; один или несколько пулов; территориальная обособленность или пересечение; конкуренция или монополия; конкуренция за клиентов или конку- ренция за контракты; выбор пула (частным лицом или фирмой) или прикрепление к пулу; пулы, в сферу охвата которых входят комплексные пакеты, или разные пулы для разных видов услуг; наличие (или отсутствие) механизма перераспределения между пулами. В соответствии с широким перечнем функций объединение средств может быть довольно сложным процессом, включа- ющим большое число возможных комби- наций. Вместе взятые, они характеризуют то, что можно назвать рыночной струк- турой объединения средств в стране. Ниже приводится несколько примеров в качестве иллюстрации. 36 Это еще одна причина, по которой классические модели прошлого в области финансирования здравоохранения, Beveridge and Bismarck, имеют небольшую техническую ценность для разработки политики финансирования здравоохранения. 35 Канада: в каждой провинции суще- ствует единственный обязательный территориально обособленный финан- совый пул, средства из которого покры- вают стоимость комплексного пакета льгот для всего населения. Нидерланды: участие обязательно, население может выбирать поставщика определенного комплексного пакета услуг из числа конкурирующих между собой частных страховых компаний, а также имеет возможность купить дополнительный37 полис медицинского страхования на добровольной основе. Между пулами действует сложный механизм перераспределения средств. Индия: финансируемая государством система медицинского страхования, известная как Rashtriya Swasthya Bima Yojana [«Раштрия свастхья бима йоджана»] (RSBY) и предназна- ченная для домохозяйств с уровнем дохода ниже установленного порога, которые имеют право присоединиться к программе и получить страховое обеспечение на стационарное лечение без участия пациентов в оплате в пределах максимального годового лимита расходов, понесенных системой от имени каждого застрахованного лица. В рамках этой программы частные страховые компании конку- рируют за государственный контракт на получение статуса агентства, отве- чающего за объединение средств, на всей территории штатов Индии или на определенных географических территориях в границах какого-либо штата. 37 Страховое покрытие услуг или расходов на поставщиков медицинских услуг, не входящих в систему обязательного страхования. Руанда: участие в системе медицинского страхования на уровне местных сооб- ществ является обязательным. Местное население прикрепляется к пулам, организуемым в территориально обосо- бленных районах и управляемым местным сообществом. Механизмы перераспределения обеспечивают движение средств между пулами в границах района, между районами и их перенаправление с национального уровня, а также из частных страховых фондов и фондов социального медицин- ского страхования в национальный пул медицинского страхования на уровне местного сообщества. Кыргызстан: автоматическое стра- ховое покрытие всего населения за счет национального пула под управле- нием автономного государственного Фонда обязательного медицинского страхования. Этот Фонд также управ- ляет отдельным пулом, работа которого финансируется страховыми взносами; он обязателен для определенных групп насе- ления и предоставляет дополнительные льготы в форме снижения размера сопла- тежей и пакета лекарственного обеспе- чения амбулаторных пациентов. Ведомства, которые занимаются пере- распределением средств между пулами (например, распределяя доход страховых фондов от страховых взносов или распре- деляя бюджетные средства из центра по провинциям и районам), также осущест- вляют функцию сбора средств. Как и в случае с механизмами взносов, способы объединения средств влияют на задачи политики. Таким образом, понимание действия механизмов объединения средств в системе финансирования здра- воохранения необходимо для грамотного анализа и оценки вариантов политики. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 36 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 4.6. ЗАКУПКА УСЛУГ Закупка означает распределение финан- совых ресурсов среди поставщиков меди- цинских услуг. Три важных соображения для анализа национальных механизмов закупки включают: механизмы оплаты поставщикам медицинских услуг; структуру рынка для закупочной деятельности; организационные механизмы между покупателями и поставщиками меди- цинских услуг. Механизмы оплаты поставщикам медицинских услуг. Способ оплаты поставщикам медицинских услуг создает стимулы, влияющие на их поведение. Есть несколько типов платежных меха- низмов (или методов), которые часто сосуществуют в рамках одной системы или являются частью общего платежного механизма. Важные аспекты механизмов оплаты поставщикам медицинских услуг включают: пассивную и активную / стратегическую закупку; ставки оплаты, устанавливаемые до или после использования услуг; предварительную и ретроспективную оплату поставщикам медицинских услуг; наличие и структуру дополнительных административных механизмов. С учетом определения закупки, исполь- зуемого в этом документе, то, что иногда называют активной или – всё чаще – стра- тегической закупкой, может быть опре- делено как перевод средств поставщикам медицинских услуг на основе информации о потребностях обслуживаемого насе- ления в медицинской помощи и/или об эффективности деятельности поставщиков медицинских услуг. Пассивная закупка предполагает перевод средств постав- щикам медицинских услуг без учета такой информации. Ситуация не может рассма- триваться как предложение из разряда «всё или ничего», так как существует множе- ство примеров сочетания пассивного меха- низма (например, предоставления бюджета или заработной платы на основе норма- тивных показателей прошлых периодов) со стратегическим элементом (например, дополнительной платы за предостав- ление таких приоритетных услуг, как квалифицированное родовспоможение, или достижения целевых показателей по детской иммунизации или обследованиям с целью выявления рака шейки матки). Другой способ описания стратегического подхода к закупке заключается в том, что существуют механизмы, направленные на обеспечение подотчетности поставщиков медицинских услуг за их деятельность или ее результаты, от которых зависит размер компенсации. Механизмы оплаты поставщикам медицин- ских услуг могут характеризоваться как сроками определения платежных ставок, так и сроками фактической оплаты постав- щикам медицинских услуг. В большинстве случаев размер оплаты определяется на предварительной основе государством или агентством по закупкам, но бывают случаи, когда поставщики медицинских услуг сами устанавливают цену на свои услуги, а покупатель оплачивает их полностью или частично (как это происходит, например, в соответствии со многими програм- мами медицинского страхования в США). 37 В большинстве систем используется тот или иной тип механизма предваритель- ного определения стоимости, но при этом сохраняются важные различия в сроках и видах услуг, в отношении которых приме- няются соответствующие методы оплаты. К распространенным предварительным методам оплаты поставщикам медицин- ских услуг относятся: сметное бюджетирование; глобальный бюджет; подушевой принцип оплаты; заработная плата. К распространенным ретроспективным методам оплаты поставщикам медицин- ских услуг относятся: гонорар за услугу; оплата за законченный случай. Эти широкие категории предусматривают возможность значительных различий в способах определения размера оплаты и осуществления механизмов оплаты поставщикам медицинских услуг. Между этими категориями не установлено четкого разграничения, и критерии, по которым можно было бы однозначно определить степень отнесения закупки к активной или пассивной, отсутствуют. Например, статья расходов или глобальный бюджет больницы, размер которого определяется только на основании количества койко- мест или только исходя из размера бюджета за прошлый год плюс (минус) общее для всех увеличение (уменьшение), представ- ляет собой пример пассивной закупки. С другой стороны, бюджет, размер кото- рого определяется на основании резуль- татов деятельности и типологии больных за предыдущий год (например, бюджет, взвешенный по клинико-статистиче- ским группам (КСГ)), предусматривает использование данных о деятельности поставщика медицинских услуг и слож- ности случаев лечения и, таким образом, считается в большей степени «стратегиче- ским». Аналогичным образом, вознаграж- дение поставщиков медицинских услуг за каждую предоставленную услугу без учета качества услуг или потребности в них является примером пассивной закупки; плата за услугу при получении четко определенных приоритетных услуг (как во многих примерах «финансирования, определяемого результатами», или «платы за результаты»), можно рассматривать, с другой стороны, как пример активной закупки. Таким образом, крайние прояв- ления предварительного и ретроспек- тивного методов квалифицируются как пассивные; (часто негибкие) бюджеты предыдущих периодов, суммы в которых определяются с упором на вводимые ресурсы, предполагают неуправляемое неограниченное возмещение на основе гонорара за любую заявленную поставщи- ками медицинских услуг деятельность. Применительно к ретроспективным методам оплаты поставщикам медицин- ских услуг большое значение имеет вид услуги, за которую производится плата. Для оплаты стационарной помощи многие страны используют метод оплаты по закон- ченному случаю, обычно на основе той или иной формы КСГ. Этот метод отличается от метода оплаты каждой услуги, предостав- ленной отдельно (гонорар за услугу), или от таких «промежуточных методов», как плата за день пребывания в стационаре. Главная отличительная черта этих методов – это степень того, насколько услуга, за предоставление которой вознагражда- ются поставщики медицинских услуг, ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 38 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 комбинируется с другими услугами. Например, вознаграждение за каждую предоставленную услугу свидетельствует о раздельном механизме оплаты, тогда как плата за день пребывания в стационаре или за госпитализацию представляет собой всё более комплексные механизмы. В целом, чем выше степень комбинирования услуг, тем бол́ьшая доля финансового риска пере- носится с покупателя на поставщика меди- цинских услуг. С точки зрения стимулов, возникающих при использовании различных методов оплаты, предварительные методы, как правило, повышают эффективность контроля за расходами (покупателя), но не оказывают положительного влияния на производительность или скорость реагирования на нужды пациентов. В то же время, ретроспективные методы способны повысить скорость реагирования на нужды потребителей услуг, но стимулируют поставщика медицинских услуг оказывать больше услуг в ущерб контролю за расхо- дами и могут привести к росту фальсифи- каций в отчетности о деятельности. Оплата по законченному случаю вводит некоторые ограничения, определяя сумму, которую получит больница независимо от срока госпитализации или ресурсов, предостав- ленных пациенту. При этом сохраняется стимул к увеличению числа пациентов, а также стимул сэкономить на ресурсах, предоставляемых в рамках каждого отдель- ного случая лечения38. Как следствие, страны часто приме- няют смешанные методы оплаты 38 Ellis, RP (1998). “Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins.” [Сливки, экономия, демпинг: конкуренция поставщиков медицинских услуг за интенсивную и экстенсивную маржу]. Journal of Health Economics 17(5):537-555. и дополнительные административные механизмы для сдерживания потенци- ально вредного воздействия стимулиру- ющих платежей. К ним относятся усилия по проверке достоверности предоставля- емой поставщиком информации, а также проверки, призванные убедиться в том, что стимулы к экономии средств не влияют на качество лечения пациентов. В рамках стра- тегии финансирования здравоохранения следует также признать, что реформа меха- низмов оплаты поставщикам медицинских услуг не сводится к принятию единич- ного решения. Напротив, необходимо ввести процедуру регулярного пересмотра и корректировки методов оплаты, с тем чтобы обеспечить своевременное реаги- рование на изменение обстоятельств39. Существуют обширные справочные мате- риалы в поддержку политики и осущест- вления реформ оплаты поставщикам40,41,42. 39 Langenbrunner, J, E Orosz, J Kutzin, M Wiley (2005). “Purchasing and paying providers.” [Закупки и оплата поставщикам медицинских услуг]. In Figueras, J, R Robinson, E Jakubowski, eds. Purchasing to Improve Health Systems Performance [Закупка для совершенствования работы систем здравоохранения]. European Observatory on Health Care Systems. Buckingham, England: Open University Press. 40 Cashin, C, ed. (2015). Assessing Health Provider Payment Systems: A Practical Guide for Countries Working Toward Universal Health Coverage [Оценка систем оплаты поставщикам медицинских услуг: практическое руководство для стран, стремящихся к обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения]. Joint Learning Network for Universal Health Coverage. http://www.jointlearningnetwork. org/resources/assessing-health-provider-payment-systems-a- practical-guide-for-countries-w. 41 Langenbrunner, JC, C Cashin, S O’Dougherty(2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals [Разработка и реализация систем оплаты поставщикам услуг здравоохранения: практические руководства]. Washington, DC: The World Bank. https:// openknowledge.worldbank.org/handle/10986/13806. 42 Özaltın, A, and C Cashin, eds. (2014). Costing of Health Services for Provider Payment: A Practical Manual Based on Country Costing Challenges, Trade-offs, and Solutions [Расчет стоимости оплаты поставщикам медицинских услуг: практическое руководство, составленное с учетом национальных проблем оценки стоимости, компромиссов и решений]. Joint Learning Network for Universal Health Coverage. http://www. jointlearningnetwork.org/resources/costing-of-health-services- for-provider-payment-a-practical-manual. 39 Структура рынка. Аналогичные проблемы в области объединения средств возни- кают потому, что в большинстве стран одни и те же ведомства отвечают одновре- менно за объединение средств и услуги закупки. Однако последствия этого явления различны и касаются существу- ющих и возможных будущих способов, при помощи которых покупатель или покупатели могут создавать финансовые стимулы для поставщиков медицин- ских услуг. В случае когда поставщик медицинских услуг получает оплату от нескольких органов, ответственных за закупки, каждый из которых пользуется своим методом, согласование стимулов поощрения желательного поведения может оказаться профанацией, поскольку у поставщиков медицинских услуг есть возможность перераспределять расходы между покупателями (как, например, в Соединенных Штатах Америки)43. Кроме того, в том случае если информаци- онные системы, содержащие сведения об оплате поставщикам медицинских услуг, не являются едиными для всех покупа- телей, на учреждения поставщика меди- цинских услуг ложится дополнительная административная нагрузка, которая, в свою очередь, снижает эффективность всей системы здравоохранения. Таким образом, понимание структуры рынка закупок имеет чрезвычайное значение для анализа условий стимулирования и их влияния на поведение поставщика44. На рис. 6 представлен обзор закупок 43 Fahs, MC (1992). Physician response to the United Mine Workers’ cost-sharing program: the other side of the coin [Врачебный ответ на программу совместного участия Объединенного союза шахтеров: другая сторона медали]. Health Services Research 27(1):25-45. 44 Еще один важный аспект касается механизмов управления, в частности в агентствах по государственным/обязательным закупкам. Этот вопрос обсуждается ниже в разделе, посвященном стратегическому руководству. с примерами распространенных методов оплаты поставщикам медицинских услуг и структуры рынка агентств по закупкам. Организационные механизмы: покупа- тель – поставщик медицинских услуг. Весьма важным представляется вопрос о том, должны ли поставщики медицин- ских услуг быть организационно отделены от агентств по закупкам или интегри- рованы с ними. При рассмотрении этого вопроса представляется целесообразным определить меру текущей автоном- ности поставщиков медицинских услуг (особенно государственных) с точки зрения их внутренних процессов распре- деления ресурсов. Во многих случаях, когда и покупатели, и поставщики меди- цинских услуг представляют собой госу- дарственные бюджетные структуры, их автономия ограничена и говорить о разде- лении нет оснований. В таком контексте усилия, направленные на повышение эффективности посредством изменения системы стимулирования поставщиков медицинских услуг в рамках платежных реформ, могут оказаться безрезультат- ными в связи с тем, что поставщики меди- цинских услуг не имеют возможности реагировать на новые стимулы (например, принимать решения, касающиеся кадровых ресурсов). Это пример рассогла- сованности механизмов финансирования и поставок; обеспечение согласованности имеет большое значение для эффек- тивной стратегии финансирования здра- воохранения. Соответствующие реформы обычно предполагают большую авто- номию государственных поставщиков медицинских услуг в отношении внутрен- него управления своими ресурсами, а также изменение порядка их подотчет- ности за результаты деятельности. Как показывает опыт, такая реформа часто ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 40 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 подразумевает существенные правовые изменения, призванные создать условия для движения вперед. 4.7. СИСТЕМА ПОЛУЧЕНИЯ ЛЬГОТ, МЕХАНИЗМЫ НОРМИРОВАНИЯ И ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Любая система финансирования здра- воохранения предполагает, прямо или косвенно, наличие политики предо- ставления льгот или прав на получение помощи, а также наличие соответству- ющих правил, таких как соблюдение паци- ентами порядка доступа к специалистам через терапевта, оплата из государ- ственных средств только лекарств-джене- риков или обязанность пациентов производить оплату медицинских услуг в медицинском центре. Такие правила обеспечивают нормирование льгот, предо- ставляемых населению. Участие паци- ентов в оплате (часто называемое платой за медицинское обслуживание или сопла- тежами) представляет собой, возможно, наиболее распространенную форму прямого нормирования, тогда как недо- ступность услуг или ресурсов в некоторых медицинских учреждениях является самой распространенной формой косвен- ного нормирования. Следует отметить, что понятие «пакета льгот» часто ассоциируется с той или иной формой прямого «страхования», при этом какие-то виды льгот прямо или косвенно предоставляются в рамках всех систем. Таким образом, в начальной точке рефор- мирования системы никогда не наблю- дается полное отсутствие льгот, хотя реформы могут предусматривать создание Рисунок 6. Обзор структуры рынка закупок и формы расчета с поставщиками медицинских услуг Предварительная Сметный бюджет Ретроспективная Пункты первичной помощи Географическая обсобленность Право на льготы Несколько Один Частные практикующие врачи Амбулаторная помощь Стационар Пересечение Конкуренция Монополия Глобальный бюджет Подуш. опл Смеш. методы Гонорар за услугу Оплата по законченному случаю Поставщики медицинских услуг Сроки оплаты Структура рынка покупателей Распростра- ненные механизмы 41 прямо выраженного пакета. Решения в отношении системы льгот и нормиро- вания отражены в «кубе» трех измерений: население, услуги и включенные затраты (описано в Докладе о состоянии здравоох- ранения в мире за 2010 г.). Куб иллюстрирует варианты того, какие услуги необходимо предоставлять, кому и по какой стоимости, оплачиваемой из личных средств граждан; эти вари- анты также позволяют определить, какие услуги (или кому, или по какой стои- мости) остаются неохваченными. Куб, изображенный на рис. 7, представляет собой крайне упрощенную версию реаль- ности, призванную подчеркнуть вари- анты выбора и компромиссы по этим трем измерениям. «Реальный» выбор политики льгот должен строиться с учетом текущей ситуации в стране; например, неравно- мерность охвата населения (как услугами, так и финансированием) представляет собой распространенную проблему и не отражается в упрощенной версии куба. Стратегия финансирования здравоохра- нения, направленная только на «расши- рение внутреннего куба», скорее всего, не будет рассматривать проблемы спра- ведливости напрямую45. Учитывая, что предоставлять все услуги и связанные продукты для всех, у кого есть только общественное финансирование, не представляется возможным, политика финансирования здравоохранения пред- усматривает компромиссы и выбор. Такой выбор должен быть основан на данных и анализе конкретной страны, в частности 45 Roberts, MJ, WC Hsiao, MR Reich (2015). “Disaggregating the universal coverage cube: putting equity in the picture.” [Дезагрегирование куба всеобщего охвата: учет фактора справедливости]. Health Systems and Reform 1(1):22-27. Рисунок 7. Система льгот и нормирования по трем измерениям обеспечения охвата На пути к обеспечению всеобщего охвата Снизить распределение затрат и размер оплаты Население: кто охвачен? Распространить на не охваченных Механизмы охвата Финансовое обеспечение: что людям приходится оплачивать из личных средств Услуги: какие услуги охвачены? Включить другие услуги ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 42 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 на данных об относительной экономи- ческой эффективности различных видов мер в области услуг здравоохранения, и на политических приоритетах в отношении населения, услуг и покрытия расходов. Как правило, речь идет о выборе, касающемся незначительных изменений существующей политики в отношении населения, услуг и финансового охвата, а не о полной перестройке существующих механизмов. На практике выбор политики осуществля- ется с учетом трех измерений, и, следова- тельно, одновременно должны решаться следующие вопросы: кто охвачен и на какие услуги распро- страняется охват; в отношении услуг, предоставляемых каждому лицу (или группе населения), какие расходы (если таковые имеются) должны оплачиваться таким лицом в момент предоставления услуги? Изложение вопросов таким образом, а не по отдельности, помогает облегчить пони- мание того, что разные группы населения могут иметь разные права на получение услуг (например, в соответствии с разными программами медицинского страхо- вания), и/или что различные услуги (для всех или разных групп населения) могут оплачиваться в соответствии с разными механизмами участия (например, могут быть предусмотрены льготы для людей, живущих в бедности, бесплатные услуги для детей в возрасте до 5 лет, в то время как другие пациенты должны производить оплату за услуги; кроме того, может быть предусмотрено, например, бесплатное лечение туберкулеза). Политика предоставления льгот и финансирования здравоохранения. Политика в отношении льгот и участия пациентов в оплате услуг подразумевает, вероятно, самую непосредственную взаи- мосвязь между системой здравоохранения и населением. В этой связи представля- ется целесообразным рассматривать пакет льгот как условия, на которых осущест- вляется доступ к ряду медицинских услуг, оплачиваемых покупателем (покупате- лями) за счет объединенных средств. Как следует из этого определения, услуги, не вошедшие в пакет льгот, должны опла- чиваться самими пациентами. Таким образом, обнаруживается прямая связь между льготами и механизмом участия в оплате (т. е. частично охваченные услуги оплачиваются по схеме участия в оплате), которые не являются обособленными пара- метрами, предназначенными для норми- рования услуг, сбора дополнительных средств или сдерживания спроса. В свою очередь, это дает возможность разрабо- тать комплексную рамочную политику финансирования здравоохранения. За счет включения в определение параметра «условия доступа» система льгот может использоваться как инструмент политики, призванный регулировать порядок исполь- зования надлежащим образом (например, предоставлять право на специализиро- ванную медицинскую помощь только при наличии направления от врача-терапевта). В ходе пересмотра системы льгот возни- кает ряд вопросов. Основное внимание обычно сосредоточено на принятии решений о том, какие услуги следует вклю- чить в сферу охвата, а также на попытках сбалансировать технические подходы к оценке потребностей в области здоровья населения, оценке технологий, эконо- мической эффективности вмешательств 43 и их бюджетных последствий с необходи- мостью вовлечения в процесс граждан и общественных движений. Как и в случае реформы оплаты поставщикам медицин- ских услуг, разработка системы льгот не сводится к однократному решению, и часть разработки политики должна вклю- чать процессы, механизмы и учреждения, которые будут необходимы для периоди- ческой (например, ежегодной) корректи- ровки льгот во времени. Несмотря на значимость таких усилий, в некоторых случаях упор на технические аспекты разработки пакета льгот может привести к потере внимания к основным задачам пакета льгот и к его связи с общей политикой финансирования здра- воохранения. В частности, система льгот наиболее тесно связана с задачей обеспе- чения прозрачности в правах на получение медицинской помощи (то есть охваченных услуг и сопутствующих продуктов) и в обязанностях населения (например, в соплатежах или использовании системы направления к специалистам) – иными словами, с правилами, которые должны соблюдаться для получения права на медицинскую помощь. Поэтому предва- рительным условием успешного осущест- вления пакета льгот является понимание людьми своих прав и обязанностей, а разработка политики не является полной без последнего шага, который заключа- ется в переводе результатов технического процесса на понятный населению язык. Право на получение медицинской помощи. Критически важный элемент политики и выбор, стоящий перед странами, касается правовой основы для предоставления гражданам права доступа к финансируемым государ- ством услугам медицинской помощи. Основное различие проводится между следующими понятиями: право, основанное на взносах, т. е. право на льготную медицинскую помощь, основанное на специальных взносах, выплачиваемых лицом, на которое распространяется действие льгот, или от его имени; и право, не зависящее от взносов, т. е. право на льготы, предоставля- емое на каких-то иных основаниях, таких как гражданство, постоянное место жительства или принадлеж- ность к определенной группе насе- ления (например, к лицам, живущим за чертой бедности). В таких случаях источником финансирования, как правило, являются доходы из общего государственного бюджета. Соглашения, предусматривающие предо- ставление права, основанного на взносах, обычно воспринимаются в терминах «страхования», а схемы, участие в которых (и взносы в которые) определенных групп населения являются обязательными по закону, относятся к «социальному меди- цинскому страхованию». Как отмечалось выше в разделе, посвященном объеди- нению средств, существует много примеров стран, в которых взносы от имени опреде- ленных групп населения в соответствии с национальным законодательством выплачиваются из государственного бюджета. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 44 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 Например, в Республике Молдова в 2011 г. доля средств, переводимых из общих доходов от имени определенных групп населения (например, детей/студентов, инвалидов, пенсионеров, лиц, получа- ющих социальные пособия), составляла около 55% доходов фонда национального медицинского страхования46. Понятие прав, не зависящих от взносов, касается основы для предоставления права на медицинскую помощь и не может быть истолковано таким образом, как если бы лица, на которых распространяется действие такого механизма, не вносили свой вклад в государственные доходы, из которых финансируется охват услугами. Поскольку косвенные налоги (например, НДС) являются важным источником поступлений во многих странах, даже лица, не являющиеся плательщиками подоходного налога или налога на зара- ботную плату, часто вносят свой вклад в государственный бюджет за счет покупки товаров, облагаемых НДС. Таким образом, основание для предоставления права не должно сочетаться с источником поступлений для системы. Оно касается только вопроса, основано ли право на предоставление медицинской помощи на уплате определенного прямого взноса, предназначенного для этой цели, или имеет другую основу. 46 Shishkin, S and M Jowett (2012). A review of health financing reforms in the Republic of Moldova [Обзор реформ в финансировании здравоохранения в Республике Молдова]. Health Financing Policy Paper 2012/1. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe. РАЗДЕЛ 3: УПРАВЛЕНИЕ, РАЗВИТИЕ ПОТЕНЦИАЛА, МиО 4.8. УПРАВЛЕНИЕ ФУНКЦИЯМИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В то время как механизмы финансиро- вания здравоохранения во всех странах включают сбор и объединение средств, закупки и систему льгот, порядок органи- зации этих направлений в каждой стране будет свой. Стратегия финансирования здравоохранения должна учитывать изменения по каждому из этих направ- лений, а также степень согласованности реформ, осуществляемых по всем этим направлениям, и политику обеспечения согласованности. Кроме того, она должна строиться с учетом политики, которая может быть внешней по отношению к фактической работе этих механизмов, но которая оказывает большое влияние на их эффективность. Это аспект рациональ- ного использования или (в дальнейшем) управления системой здравоохранения с особым порядком применения в отно- шении финансовой политики. На рис. 8 представлен общий обзор меха- низмов финансирования здравоохранения (центральный элемент) и различных способов взаимодействия системы с населением. Черная стрелка от ячейки «Управления финансированием» отно- сится к мерам, которые правительству может потребоваться принять для обеспе- чения согласования реформ в области сбора и объединения средств, закупок и системы льгот (и предоставления услуг) с установленными задачами политики. 45 Центральные ячейки на рисунке (например, объединение средств) могут каждая рассматриваться как рынок, и необходимо определить, какие политиче- ские меры нужно принять, чтобы воздей- ствовать на порядок осуществления этих функций. Более конкретно, действия в области управления, которые здесь можно рассма- тривать, включают регулирование, предо- ставление информации и меры по надзору за конкретными ведомствами в системе здравоохранения. Некоторые примеры включают: правила, которые не позволяют стра- ховым компаниям исключать из стра- ховых программ тех или иных лиц на основе состояния их здоровья; установление правил корректировки риска между страховыми компаниями или для всей административно-терри- ториальной единицы; выдвижение требований и условий руководству национального агентства медицинского страхования; выдвижение требований в отношении публичной отчетности об исполь- зовании средств или работе наци- онального агентства по закупкам медицинских услуг; информирование лиц, освобожденных от оплаты услуг, об их правах. 47 По материалам: Kutzin, J (2001). “A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements.” [Описательные рамки странового анализа механизмов финансирования медицинских услуг]. Health Policy 56(3):171-204. Рисунок 8. Механизмы финансирования здравоохранения и население47 Предоставление услуг Закупка услуг Объединение средств Механизмы распределения Механизмы распределения Медицинская помощь Выбор охвата? Выбор охвата? Взносы Право? Л иц а У пр ав л ен ие ф ин ан си ро ва ни ем Механизмы распределения (оплата поставщикам медицинских услуг) Сбор средств Соучастие / плата за мед. обслуживание (оплата поставщикам медицинских услуг) Потоки средств Потоки льгот ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 46 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 В более широком смысле, общая ответственность в области управ- ления заключается в координации политики. Это связано с приведением системы в соответствие с целями политики всеобщего охвата услугами здравоохранения, повышением согла- сованности (или снижением противо- речий) между различными аспектами системы финансирования и между функциями финансирования и предо- ставления услуг. 4.9. ПЛАН ОЦЕНКИ И МОНИТОРИНГА i) Оценка. В то время как мониторинг и оценка (МиО) обычно рассматри- ваются как одно и то же явление, это отдельные виды деятельности, которые должны быть четко разграничены. Большое внимание принято уделять определению показателей монито- ринга; это необходимо, но недоста- точно. Цель данного раздела стратегии заключается в том, чтобы разрабо- тать (или доработать существующие) механизмы. Такая доработка позволит извлечь пользу из приобретаемого в ходе осуществления реформ опыта, а также обеспечить публичную подот- четность и создать систему раннего предупреждения в целях оперативной корректировки процесса осущест- вления, в которой нередко возни- кает необходимость. Мониторинг ключевых показателей эффективности имеет большое значение для отсле- живания прогресса в осуществлении стратегии, однако мониторинг сам по себе не может предоставить доста- точно информации для понимания последствий реформ. Действительно, отслеживание показателей во времени может описать изменения на пути к осуществлению всеобщего охвата услугами здравоохранения, но такое отслеживание не может объяснить причину перемен. Для этого необхо- дима оценка (прикладные политиче- ские исследования). План оценки должен составлять неотъем- лемую часть стратегии финансирования здравоохранения. В целом, стратегия представляет собой набор гипотез, осно- ванных на анализе ситуации и оценке вариантов реформы. В частности, гипо- теза заключается в том, что в случае осуществления предлагаемого комплекса мер выявленные причины недостаточной эффективности будут (хотя бы частично) рассмотрены, и страна продолжит движение к обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения. Таким образом, план оценки вытекает непосред- ственно из содержания стратегии. План оценки, разработанный в рамках стратегии, обычно следует рассматри- вать как первоначальный или пред- варительный, поскольку конкретная методология будет в значительной степени зависеть от хода его осуществления. Например, в Кыргызстане реформы вводились поэтапно в течение нескольких лет на географической основе. Это озна- чает, что за год реформы были реали- зованы в двух из семи регионов страны. На следующий год были добавлены еще два региона, а год спустя еще три. Это позво- лило построить процесс оценки таким образом, чтобы использовать поэтапное осуществление для сравнения реформи- руемых и нереформируемых регионов в течение первых нескольких лет. 47 В тех случаях когда стратегия осуществля- ется не поэтапно, требуется другая мето- дология. Таким образом, в то время как основные направления плана оценки уста- навливаются в рамках стратегии финан- сирования здравоохранения, конкретные методы ее выполнения определяются в плане осуществления реформ. Важный аспект оценки связан с подробным описанием процесса осуществления реформ и его сопоставления с первона- чальным планом. Понимание результатов и способов осуществления играет важную роль в понимании причинно-следствен- ного влияния реформ. Кроме того, отслежи- вание процесса осуществления необходимо для выявления, особенно на ранних этапах, проблем, корректировка которых может потребоваться для продолжения реформ. В конечном итоге, ведомства, играющие ведущую роль в процессе реформ (обычно Министерство здравоохранения), должны будут дать публичные объяснения в отно- шении хода реформ и достигнутых резуль- татов. Выполнить данное требование публичной подотчетности будет гораздо легче при наличии надежных оценочных исследований. Для этого, вероятнее всего, потребуются более долгосрочные количе- ственные исследования и большее число качественных исследований по методу оперативной оценки, что даст возмож- ность реагировать на краткосрочные политические требования о предостав- лении информации в отношении хода осуществления реформ. По всем этим причинам оценка необхо- дима. Более того, она должна рассматри- ваться не как упражнение, выполняемое по истечении нескольких лет после реали- зации стратегии, а как неотъемлемая часть процесса осуществления реформ. Выполнение оценки в процессе осущест- вления реформ может обеспечить решающую поддержку ведомствам, ответ- ственным за проведение реформ в области финансирования здравоохранения. ii) Мониторинг. Стратегия финанси- рования здравоохранения должна опираться на поддающиеся объек- тивной и в идеале количественной оценке показатели по каждой из задач, предусмотренных стратегией. Показатели могут быть увязаны с задачами, ориентированными на конкретную страну и относящимися к целям и промежуточным задачам обеспечения всеобщего охвата услу- гами здравоохранения. Источники информации по каждому показателю должны быть установлены заранее. По возможности, следует использовать и пополнять существующую традици- онную систему медицинской инфор- мации и данные национальных счетов в здравоохранении, а также использо- вать связи с национальным ведомством по статистике. В случае необходимости для получения более конкретных данных и информации могут прово- диться дополнительные исследования и анализ. ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ УСЛУГАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ И КОНТЕКСТ 48 РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3 4.10. РАЗВИТИЕ ПОТЕНЦИАЛА Для успешного осуществления стра- тегии финансирования здравоохра- нения также может потребоваться принятие мер по развитию потенциала; например, для обеспечения эффектив- ности реформ может понадобиться укрепление потенциала в области бухгал- терского учета и финансового управ- ления на местном уровне. Развитие потенциала также может понадобиться для проведения мониторинга и оценки стратегии финансирования здравоохра- нения. Например, может потребоваться обеспечить поддержку исследовательских центров в использовании инструментов политической и экономической оценки, разработку надежных систем медицин- ской информации или придать законный статус результатам отслеживания наци- ональных счетов в здравоохранении. Обратная связь и циклический подход к осуществлению (признание успеха и поражений) позволят увеличить шансы успешной реализации стратегии. Для получения дополнительной информации: Department of Health Systems Governance and Financing Health Systems & Innovation Cluster World Health Organization 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Эл. почта: healthfinancing@who.int Веб-сайт: http://www.who.int/health_financing РУКОВОДСТВО В ОБЛАСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № 3