Доклад о психическом здоровье в мире: охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей

Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Доклад о психическом здоровье в мире

Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Доклад о психическом здоровье в мире Аннотация Психическое здоровье критически важно для всех и везде. Во всем мире потребности в области охраны психического здоровья высоки, но они не удовлетворяются в достаточной степени. Цель данного Доклада о психическом здоровье в мире состоит в распространении информации о значении укрепления психического здоровья и стимулировании к действиям, призванным обеспечить охрану психического здоровья всех людей без исключения. В этом докладе, основанном на наиболее актуальных фактических данных и отражающем примеры передового опыта со всего мира и непосредственный жизненный опыт людей, объясняется, для чего и в каких областях преобразования наиболее необходимы и как их лучше всего обеспечить. Доклад призывает все заинтересованные стороны объединить усилия, чтобы повысить значение психического здоровья в обществе и интерес общества к этим проблемам, изменить среду, влияющую на психическое здоровье, и укрепить системы, обеспечивающие охрану психического здоровья. Ключевые слова: Mental Health Mental Health Services Mental Disorders ISBN : 978-92-890-6073-8 (PDF) © Всемирная организация здравоохранения, 2024 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https:// creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization; 2022». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2024. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.WHO.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps. WHO.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/about/policies/publishing/copyright. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Дизайн: Café.art.br и Ara Johannes. Содержание Предисловие Предисловие Выражение признательности Список сокращений Резюме 1. Введение 1.1 Двадцать лет спустя 1.2 Время перемен 1.3 Об этом докладе 2. Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения 2.1 Концептуальный аппарат психического здоровья 2.2 Детерминанты психического здоровья 2.3 Глобальные угрозы психическому здоровью В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье vi vii viii x xi 1 2 5 7 9 11 19 26 28 iii 3. Состояние психического здоровья населения мира 3.1 Эпидемиологический обзор 3.2 Экономические последствия 3.3 Пробелы в области охраны психического здоровья населения 3.4 Факторы, препятствующие обращению за помощью 4. Почему необходимы изменения 4.1 Укрепление здоровья населения 4.2 Поощрение и защита прав человека В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт 4.3 Обеспечение социального и экономического развития 5. Основы для изменений 5.1 Рамочные механизмы для формирования политики и практической деятельности 5.2 Понимание и приверженность В фокусе: Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья 5.3 Финансирование в интересах охраны психического здоровья 5.4 Профессионализм и кадровые ресурсы 35 39 50 51 65 69 71 80 92 95 103 105 115 124 128 133 iv 6. Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям 6.1 Укрепление психического здоровья и всеобщая профилактика заболеваний 6.2 Выборочная и индивидуализированная профилактика В фокусе: Обеспечение многосекторального взаимодействия в сфере укрепления здоровья и профилактики заболеваний: какова роль сектора здравоохранения? 6.3 Избранные приоритетные направления действий 7. Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов 7.1 Понимание того, что представляют собой службы охраны психического здоровья по месту жительства 7.2 Интеграция услуг по охране психического здоровья в общий спектр услуг медико-санитарной помощи 7.3 Службы охраны психического здоровья по месту жительства 7.4 Услуги по охране психического здоровья за пределами сектора здравоохранения 8. Заключение 8.1 Комплексный характер действий 8.2 Направления преобразований 8.3 Объединение усилий в целях достижения изменений 147 151 157 160 163 187 189 211 222 239 247 248 249 255 v Предисловие Сегодня, когда миру приходится иметь дело с далеко идущими последствиями пандемии COVID-19 и делать выводы на будущее, все мы должны задуматься об одном из ее самых поразительных аспектов — ее сильнейшем разрушительном воздействии на психическое здоровье людей. В первый год пандемии показатели уже распространенных психических заболеваний, таких как депрессивные и тревожные расстройства, выросли на 25%, что затронуло многих людей в дополнение к почти миллиарду человек, которые уже страдали от психических расстройств. В то же время мы должны признать слабость систем здравоохранения, старающихся удовлетворить потребности людей с вновь выявленными, а также ранее существовавшими психическими расстройствами. Психическое здоровье — это гораздо больше, чем просто отсутствие болезни: это неотъемлемая часть нашего индивидуального и коллективного здоровья и благополучия. Как показано в настоящем докладе, для достижения глобальных целей, установленных в Комплексном плане действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013–2030 гг., и Целей в области устойчивого развития, нам необходимо изменить наше отношение, наши действия и подходы к укреплению и охране психического здоровья, и заботиться о тех, кто нуждается в помощи. Мы можем и должны сделать это, изменив условия, которые влияют на наше психическое здоровье, и развивая службы охраны психического здоровья на местном уровне, способные обеспечить всеобщий охват услугами по охране психического здоровья. Прилагая эти усилия, мы должны активизировать наши совместные действия, направленные на интеграцию охраны психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи. Тем самым мы облегчим страдания людей, дадим им возможность сохранять свое человеческое достоинство и будем способствовать развитию нашего общества. Наша цель — это мир, в котором психическое здоровье ценится, укрепляется и охраняется; мир, в котором можно предотвращать психические расстройства; в котором каждый имеет возможность осуществлять свои права человека, получать доступную и качественную психиатрическую помощь и полноценно участвовать в жизни общества, не подвергаясь стигматизации и дискриминации. Для того чтобы эти масштабные преобразования стали реальностью, необходимы согласованные и еще более целенаправленные усилия, предпринимаемые всеми странами, независимо от того, богаты они или бедны, стабильны или нестабильны, затронуты чрезвычайными ситуациями или нет. ВОЗ будет играть присущую ей роль ведущего учреждения в области глобального здравоохранения и продолжать действовать на национальном и международном уровнях, обеспечивая стратегическое руководство, генерируя фактическую информацию, обеспечивая наличие необходимых инструментов и оказывая техническую поддержку. Здоровье без психического здоровья в принципе невозможно. Д-р Тедрос Адханом Гебрейесус Генеральный директор Всемирная организация здравоохранения vi Предисловие Психические расстройства очень широко распространены во всех странах мира. Большинство обществ и большинство систем здравоохранения и социальной защиты не уделяют должного внимания психическому здоровью и не обеспечивают уход и поддержку, в которых люди нуждаются и которых заслуживают. В результате миллионы людей во всем мире молча страдают, сталкиваются с нарушениями прав человека или подвергаются негативному влиянию в своей повседневной жизни. Нельзя мириться с такой ситуацией в области психического здоровья – ни в глобальном масштабе, ни в вашей стране. Так не должно быть. В этом докладе приводятся доводы в пользу трансформации в области психического здоровья и показано, что она вполне возможна. На примере результатов исследований и практической работы в нем анализируются различные варианты повышения значения, которое мы придаем психическому здоровью, изменения условий, влияющих на психическое здоровье, а также развития и укрепления служб охраны психического здоровья на местном уровне. Приведенные в этом докладе примеры положительных изменений в разных странах мира демонстрируют, что каждая страна, независимо от ее положения, имеет множество возможностей для значительного улучшения психического здоровья взрослых и детей. В этом докладе вы найдете истории людей, столкнувшихся с проблемами психического здоровья, из разных стран мира. Эти примеры показывают, какими должны быть эффективная медицинская помощь и социальная поддержка, как они могут способствовать выздоровлению и как они могут по-разному восприниматься разными людьми. В этих историях рассказывается о страданиях, стигматизации и социальной изоляции в условиях отсутствия надлежащих условий и служб, отвечающих за охрану и укрепление психического здоровья и оказание доступной и качественной помощи. В конечном счете эти истории — напоминание о том, что инвестиции в психическое здоровье и его трансформация — это инвестиции в людей. Каждый человек имеет право на психическое здоровье. Каждый заслуживает шанс на успех. Dévora Kestel Директор Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ Всемирная организация здравоохранения vii Выражение признательности Руководство Работа над настоящим докладом осуществлялась под общим руководством Dévora Kestel и координировалась Mark van Ommeren из департамента ВОЗ по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ. Коллектив авторов и редакторов Sian Lewis (Лондон, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии), Melvyn Freeman (Йоханнесбург, Южная Африка), Mark van Ommeren (ВОЗ), Dan Chisholm (ВОЗ), Olivia Gascoigne Siegl (Бирмингем, Соединенное Королевство) и Dévora Kestel (ВОЗ). Соавторы и рецензенты из числа сотрудников ВОЗ Сотрудники штаб-квартиры ВОЗ и консультанты: Aemal Akhtar, Elaine Brohan, Alison Brunier, Ken Carswell, Rodrigo Cataldi, Mateo Cesari, Venkatraman Chandra-Mouli, Sudipto Chatterjee, Neerja Chowdhary, Natalie Drew, Tarun Dua, Batool Fatima, Alexandra Fleischmann, Stéfanie Fréel, Michelle Funk, Claudia Garcia-Moreno, Brandon Gray, Fahmy Hanna, Thiago Herick De Sa, Jang Hyobum, Kavitha Kolappa, Aiysha Malik, John Mahoney, Gergana Manolova, Vladimir Poznyak, Geoffrey Reed, Nathalie Roebbel, Alison Schafer, Nicoline Schiess, Katrin Seeher, Chiara Servili, Yuka Sumi, Maike van Niekerk и Inka Weissbecker. Сотрудники ВОЗ в регионах и странах: Florence Baingana (Региональное бюро ВОЗ для стран Африки), Catarina Dahl (Страновой офис ВОЗ в Бразилии), Chencho Dorji (Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии), Jennifer Hall (Страновой офис ВОЗ в Фиджи), Matías Irarrázaval (Региональное бюро ВОЗ для стран Америки), Ledia Lazeri (Европейское региональное бюро ВОЗ), Renato Oliveira e Souza (Региональное бюро ВОЗ для стран Америки), Khalid Saeed (Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья) и Martin Vandendyck (Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана). Соавторы и рецензенты, представляющие сторонние организации Группа консультантов: Fatma Charfi (Тунисский университет Эль-Манар, Тунис); Fiona Charlson (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Pim Cuijpers (Амстердамский свободный университет, Амстердам, Нидерланды (Королевство)); Terdsak Detkong (Министерство общественного здравоохранения, Бангкок, Таиланд); Julian Eaton (CBM и Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Соединенное Королевство); Daniel Fung (Международная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий, Сингапур); Grace Gatera (Кигали, Руанда); Cecilia Guillén (неправительственная организация En Primera Persona AC, Мехико, Мексика); Saima Hossain (Фонд Шучона, Дакка, Бангладеш); Asma Humayun (Исламабад, Пакистан); Anne Lovell (Французский институт здравоохранения и медицинских исследований (INSERM), Париж, Франция); Nasser Loza (Всемирная федерация психического здоровья, Каир, Египет); Nino Makhashvili (Государственный университет им. Ильи Чавчавадзе, Тбилиси, Грузия); Roberto Mezzina (Международная сеть сотрудничества в области охраны психического здоровья, Триест, Италия); Christian Montenegro (Эксетерский университет, Эксетер, Соединенное Королевство); Vikram Patel (Гарвардская медицинская школа, Бостон, Соединенные Штаты Америки (США)); Soumitra Pathare (Индийское юридическое общество, Пуна, Индия) и Ashwin Vasan (некоммерческая организация Fountain House, Нью-Йорк, США). Люди, рассказавшие о своем жизненном опыте: Marie Abanga (Камерун), Esenam Abra Drah (Гана), Amira Ali Al-Jamal (Иордания), Benjamin Ballah (Либерия), Nour Awad (Ливан), Dixoni Emmanuel (Объединенная Республика Танзания), Sandra Ferreira (Южная Африка), Regina Célia Freire da Silva (Бразилия), Odireleng Kasale (Ботсвана), Steven Lawlor (Соединенное Королевство), Enoch Li (Китай), Tamira Loewen (Канада), Joanna Lovón (Перу), Kat McIntosh (Тринидад и Тобаго), Lion Gai Meir (Израиль), Eleni Misganaw (Эфиопия), Angelica Mkorongo (Зимбабве), г-жа BN (анонимно), Ntokozo Nyathi (Зимбабве), Benny Prawira (Индонезия), Alejandra Rivera (Перу), Claudia Sartor (Южная Африка), Alexandra Schuster (Соединенное Королевство), Olivia Gascoigne Siegl (Соединенное Королевство), Charlene Sunkel (Южная Африка), Anders Timms (Соединенное Королевство), Laura Van Tosh (США), Sahar Vasquez (Белиз), Larry White (Канада) и Zineb (Марокко). Другие участники работы над докладом и рецензенты: Alastair Ager (Университет Королевы Маргарет, Эдинбург, Соединенное Королевство); Esra Alataş (Министерство здравоохранения, Анкара, Турция); Benjamin Ballah (пациентская организация Users’ Hope, Конго, Либерия); Corrado Barbui (Университет Вероны, Италия); Jonathan Campion (Фонд NHS Южного Лондона и Модсли, Лондон, Соединенное Королевство); Odille Chang (Национальный университет Фиджи, Сува, Фиджи); Leonardo Cubillos (Национальный институт охраны психического здоровья, Бетесда, США); Michael Eddleston (Эдинбургский университет, Соединенное Королевство); Emma Ferguson (Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Нью-Йорк, США); Alize Ferrari (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Kostas Fountoulakis (Университет Аристотеля в Салониках, Греция); Charlotte Hanlon (Королевский колледж Лондона, Соединенное Королевство, и Аддис-Абебский университет, Эфиопия); Helen Herrman (Мельбурнский университет, Австралия); Zeinab Hijazi (ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, США); Priscilla Idele (Канцелярия Генерального секретаря ООН, Нью-Йорк, США); Lynne Jones (Лондонская школа гигиены и тропической viii медицины, Соединенное Королевство); René Keet (больница GGZ Noord-Holland-Noord, Алкмар, Нидерланды); Christian Kieling (Федеральный университет Риу-Гранди-ду-Сул, Порту-Алегри, Бразилия); Sarah Kline (организация United for Global Mental Health, Лондон, Соединенное Королевство); Brandon Kohrt (Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США); Sherianne Kramer (Университетский колледж Амстердама, Нидерланды); Joanna Lai (ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, США); Patricia Landinez (ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, США); Crick Lund (Королевский колледж Лондона, Лондон, Соединенное Королевство, и Кейптаунский университет, Южная Африка); Mario Maj (Неаполитанский университет Луиджи Ванвителли, Кампания, Италия); Ana Maria Mantilla Herrera (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Simon Njuguna Kahonge (Министерство здравоохранения, Найроби, Кения); Joseph Quoi (Министерство здравоохранения, Монровия, Либерия); Sarah Ramsay (Кембридж, Соединенное Королевство); James Sale (организация United for Global Mental Health, Лондон, Соединенное Королевство); Damian Santomauro (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Palmira Fortunato dos Santos (Министерство здравоохранения, Мапуту, Мозамбик); Benedetto Saraceno (Университет NOVA, Лиссабон, Португалия); Norman Sartorius (Ассоциация в поддержку совершенствования программ в области психического здоровья, Женева, Швейцария); Shekhar Saxena (Гарвардская школа общественного здравоохранения им. Т.Х. Чана, Бостон, США); Jamileh Shadid (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Beck Smith (благотворительный фонд Wellcome Trust, Лондон, Соединенное Королевство); Charlene Sunkel (Глобальная сеть по вопросам психического здоровья, Йоханнесбург, Южная Африка); Angie Tarr (Министерство здравоохранения, Монровия, Либерия); Graham Thornicroft (Королевский колледж Лондона, Соединенное Королевство); Wietse Tol (Копенгагенский университет, Дания); Peter Ventevogel (Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев, Женева, Швейцария); Harvey Whiteford (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия); Miranda Wolpert (благотворительный фонд Wellcome Trust, Лондон, Соединенное Королевство); Cynthia Zavala (Университет Квинсленда, Брисбен, Австралия). Финансовая поддержка Швейцарское агентство развития и сотрудничества, Норвежское агентство сотрудничества в области развития и Агентство международного развития США. ix Список сокращений ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВОУЗ всеобщий охват услугами здравоохранения ГББ Глобальное исследование бремени болезней, травм и факторов риска ЗТБ забытые тропические болезни ИПТ интерперсональная (межличностная) психотерапия КПИ Конвенция о правах инвалидов КПР Конвенция о правах ребенка КПТ когнитивно-поведенческая терапия МКБ-11 Международная классификация болезней 11-го пересмотра МОТ Международная организация труда МПК Межведомственный постоянный комитет НИЗ неинфекционное заболевание ОКР обсессивно-компульсивное расстройство ПАОЗ Панамериканская организация здравоохранения ПЗПСП психическое здоровье и психосоциальная поддержка ПТСР посттравматическое стрессовое расстройство СДВГ синдром дефицита внимания и гиперактивности СНСД страны с низким и средним уровнем дохода ТБ туберкулез УП+ Управление проблемами плюс (УП+) ЦУР Цель в области устойчивого развития ЮНИСЕФ Детский фонд ООН COVID-19 коронавирусное заболевание DALY годы жизни, скорректированные на инвалидность EQUIP проект «Обеспечение качества психологической поддержки» [Ensuring Quality in Psychological Support] GHE оценки ВОЗ в области глобального здравоохранения [WHO Global Health Estimates] GMHPN Глобальная сеть по вопросам психического здоровья [Global Mental Health Peer Network] mhGAP Программа действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья [Mental Health Gap Action Programme] mhGAP-IG руководство mhGAP по оказанию помощи [mhGAP Intervention Guide] YLD потерянные годы жизни в результате инвалидности YLL потерянные годы жизни в результате преждевременной смерти x Резюме ВВЕДЕНИЕ1 Источник информации и стимул к преобразованиям Твердая приверженность ценностям и поставленным целям Улучшение условий жизни ШАГИ К ПРЕОБРАЗОВАНИЯМ8 ПРИНЦИПЫ И ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ЧЕМ ОБОСНОВАНА НЕОБХОДИМОСТЬ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ: КАКИМ ОБРАЗОМ ИЗМЕНЕНИЯ СПОСОБНЫ УЛУЧШИТЬ СИТУАЦИЮ? ОСНОВЫ: КАК ОБЕСПЕЧИТЬ ЦЕЛЕУСТРЕМЛЕННОСТЬ И КАКИЕ ДЕЙСТВИЯ ПРЕДПРИНЯТЬ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ СИТУАЦИИ? РЕФОРМА В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: КАК РЕСТРУКТУРИРОВАТЬ СИСТЕМУ? Укрепление психического здоровья всех людей Защита тех, кто подвергается риску Охрана психического здоровья на местном уровне С тр ат ег и и Основные понятия Предотвращение самоубийств Дети и подростки Охрана психического здоровья на рабочем месте Услуги по месту жительства Сфера здравоохранения в целом За пределами сферы здравоохранения Законы, правила и планы Исследования и информация Ф и н ан си ро ва н и е Внутри- государствен- ные финансы Внешние инвестиции П ри ве рж ен н ос ть С ф ер ы к ом п ет ен ц и и Местные учреждения Самопомощь Кадровые ресурсы здравоохране- ния ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ СЕГОДНЯ: ДЛЯ ЧЕГО НЕОБХОДИМЫ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ? Укрепление здоровья населения Защита прав человека Содействие развитию Усиливаю- щийся кризис 2 3 4 5 6 И 7 Увеличение масштабов обслуживания пациентов с наиболее распространенными заболеваниями Деинституциона- лизация лечения тяжелых расстройств Детерминанты Политическая воля Интерес общества Действия на местном уровне Повышение эффективности оказания услуг Общая схема Доклада о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей xii Глава 1. Введение Всемирный доклад – источник информации и стимул к преобразованиям. Чуть более двадцати лет назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала свой исторический Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001 г. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» (1). Представленные в нем рекомендации остаются в силе и сегодня. Тем не менее, многое было сделано за это время. Вырос интерес к психическому здоровью и осознание его значения. Многие страны выработали, усовершенствовали и усилили политику и планы действий в области психического здоровья. Благодаря информационно-разъяснительным кампаниям многие узнали о жизненном опыте людей с психическими расстройствами. Благодаря исследованиям расширились технические возможности в этой области. Теперь есть возможность пользоваться многочисленными практическими, основанными на фактических данных рекомендациями, руководствами и другими инструментами в области охраны психического здоровья. Государства-члены приняли Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., обязуясь решить глобальные задачи в области улучшения психического здоровья. Этими задачами были укрепление лидерства и стратегического руководства в области охраны психического здоровья, обеспечение медико-санитарной и социальной помощи на первичном уровне, осуществление стратегии укрепления психического здоровья и профилактики в области психического здоровья, а также усовершенствование информационных систем, фактических данных и исследований в области психического здоровья. Вместе с тем результаты недавно проведенного ВОЗ анализа выполнения странами плана действий показывают, что прогресс идет медленными темпами. В большинстве стран мира подход к охране психического здоровья остается во многом рутинным. Результат? Психические расстройства продолжают наносить серьезный ущерб здоровью и жизни людей, а системы и службы охраны психического здоровья по-прежнему плохо оснащены и недостаточно хорошо подготовлены для удовлетворения потребностей людей. Тем временем постоянно присутствуют глобальные угрозы психическому здоровью. Растущее социальное и экономическое неравенство, затяжные конфликты, насилие и чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения угрожают прогрессу в улучшении благосостояния. Сейчас, как никогда, рутинный подход к охране психического здоровья представляется совершенно неприемлемым. Настоящий Доклад о психическом здоровье в мире призван служить источником информации для неотложных преобразований, бесспорно необходимых для обеспечения лучшего психического здоровья, и воодушевлять на такие преобразования. Этот доклад, в котором приводятся аргументы в пользу применения многосекторального подхода, предназначен для тех, кто принимает решения в сфере здравоохранения. В их числе министерства здравоохранения и другие партнеры в секторе здравоохранения, в задачу которых входит выработка политики в сфере охраны психического здоровья и организация работы систем и служб охраны психического здоровья. «Рутинный подход к охране психического здоровья совершенно неприемлем». xiii Резюме Глава 2. Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Психическое здоровье имеет огромное значение для всех и везде. Психическое здоровье является неотъемлемой частью общего состояния здоровья и благополучия и одним из основных прав человека. Психическое здоровье означает, что у нас больше возможностей для того, чтобы общаться, функционировать, справляться с жизненными проблемами и жить полноценной жизнью. Психическое здоровье существует в сложном континууме, в котором ощущения и переживания людей варьируются от оптимального состояния благополучия до подрывающих здоровье состояний тяжелых страданий и душевной боли. Люди с психическими расстройствами чаще страдают от того, что уровень их психического благополучия ниже, хотя это не всегда так. В любой момент времени сочетание разнообразных индивидуальных, семейных, общественных и структурных факторов может способствовать укреплению нашего психического здоровья или наоборот, подорвать его и изменить наше положение в континууме психического состояния. Хотя большинство людей на удивление устойчивы к воздействию этих факторов, те, кто оказывается в неблагоприятных обстоятельствах, в том числе испытывая проблемы, связанные с бедностью, насилием и неравенством, подвергаются более высокому риску психических заболеваний. Факторы риска могут проявляться на всех этапах жизни, но те из них, которые воздействуют на человека в периоды, важные для умственного развития личности, особенно в раннем детстве, особенно пагубны. В то же время защитные факторы также присутствуют на протяжении всей нашей жизни, делая нас более устойчивыми. Этими факторами являются, в частности, наши индивидуальные социальные и эмоциональные навыки и качества, а также позитивное социальное взаимодействие, качественное образование, достойная работа, безопасное окружение и сплоченность общества. Поскольку факторы, влияющие на психическое здоровье, относятся к разным областям жизни, меры по укреплению и охране психического здоровья также должны быть многоплановыми. И когда возникает необходимость в оказании помощи, требуется многофункциональный подход, поскольку людям с психическими расстройствами часто требуются услуги и поддержка, выходящие за рамки клинического лечения. Угрожающие психическому здоровью факторы риска и защищающие его факторы присутствуют в обществе на разных уровнях. Локальные угрозы повышают риск для отдельных лиц, семей и целых групп населения. Глобальные угрозы повышают риск для всего населения и могут замедлить прогресс на пути повышения благосостояния всего населения мира. В этом контексте наиболее серьезными угрозами сегодня являются экономический спад и социальная поляризация, чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, многочисленные чрезвычайные ситуации гуманитарного характера и вынужденное перемещение населения, а также усиливающийся климатический кризис. Одним из многочисленных последствий пандемии COVID-19 стало то, что она создала глобальную кризисную ситуацию в области психического здоровья, усугубив краткосрочные и долгосрочные факторы стресса и подорвав психическое здоровье миллионов людей. Так, согласно оценкам, число случаев как тревожных, так и депрессивных расстройств выросло более чем на 25% в течение первого года пандемии. В то же время произошли серьезные сбои в работе служб охраны психического здоровья, и проблемы, вызванные перерывами в лечении психических расстройств, обострились. «Психическое здоровье является неотъемлемой частью общего состояния здоровья и благополучия и одним из основных прав человека». Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей xiv Глава 3. Состояние психического здоровья населения мира Потребности в области охраны психического здоровья высоки, но принимаемые меры недостаточны. Психические расстройства широко распространены во всех странах. Примерно каждый восьмой человек в мире страдает психическим расстройством. Распространенность различных психических расстройств зависит от пола и возраста. Наиболее распространенными как среди мужчин, так и среди женщин являются тревожные и депрессивные расстройства. Самоубийства – проблема, от которой страдают люди во всех странах и в любом возрасте. В глобальном масштабе на каждую смерть может приходиться 20 попыток самоубийства, и тем не менее самоубийство является причиной более одной из каждых 100 смертей. Это главная причина смертности среди молодежи. Психические расстройства являются главным фактором, от которого зависит число лет, прожитых с инвалидностью (YLD): во всем мире они являются причиной каждого шестого такого года. Одной из главных проблем является шизофрения, которая встречается примерно у 1 из 200 взрослых: в острых формах она вызывает наиболее серьезное из всех психических расстройств ухудшение здоровья. Люди, страдающие шизофренией или другими тяжелыми психическими расстройствами, умирают в среднем на 10–20 лет раньше, чем население в целом, часто от предотвратимых соматических заболеваний. В целом экономические последствия психических заболеваний огромны. Издержки в виде потери трудоспособности, снижения производительности и другие косвенные издержки для общества часто намного превышают расходы на медицинское обслуживание. В экономическом отношении из всех психических расстройств дороже всего обществу обходится шизофрения, учитывая издержки в расчете на одного пациента. Депрессивные и тревожные расстройства обходятся гораздо дешевле; но они распространены гораздо шире и поэтому составляют значительную долю в общих издержках. В дополнение к тому, что психические расстройства широко распространены и дорого обходятся обществу, проблема еще и в том, что им явно не уделяется должного внимания. Системы охраны психического здоровья во всем мире характеризуются серьезными пробелами и диспропорциями в том, что касается наличия информации, исследований, управления, ресурсов и услуг. Лечение других состояний и заболеваний часто считается более важным, чем охрана психического здоровья; а объем средств, выделяемых на финансирование психиатрической помощи по месту жительства, в общей сумме средств, выделяемых из бюджета здравоохранения на охрану психического здоровья, постоянно недостаточен. В среднем страны выделяют менее 2% своих расходов на здравоохранение на охрану психического здоровья. Более 70% таких расходов в странах со средним уровнем дохода по-прежнему приходится на психиатрические больницы. Примерно половина мирового населения проживает в странах, где на 200 000 и более человек приходится всего один психиатр. Доступность основных психотропных препаратов по приемлемым ценам ограничена, особенно в странах с низким уровнем дохода. Большинство людей с психическими расстройствами не получают необходимого лечения. Во всех странах пробелы в охвате услугами усугубляются различиями в качестве помощи. Есть несколько факторов, которые мешают людям, страдающим психическими расстройствами, обращаться за помощью, в том числе низкое качество услуг, низкий уровень медицинской грамотности в области психического здоровья, а также стигматизация и дискриминация. Во многих местах официальных служб охраны психического здоровья вообще не существует. Даже там, где они есть, они во многих случаях либо находятся слишком далеко от пациентов, либо недоступны по цене. Люди часто предпочитают продолжать жить с психическим расстройством, не обращаясь за помощью, чем рисковать стать объектом дискриминации и остракизма, которым иногда подвергаются те, кто обращается за психиатрической помощью. xv Резюме Глава 4. Почему необходимы преобразования Заботиться о психическом здоровье людей – это значит инвестировать в лучшую жизнь и будущее для всех. Есть три основных причины, по которым необходимо инвестировать средства в охрану психического здоровья: укрепление здоровья людей, соблюдение прав человека и социально-экономическое развитие. Инвестиции в психическое здоровье всех людей способствуют улучшению здоровья населения. Они способны в значительной степени облегчить страдания и улучшить здоровье людей, повысить качество и продолжительность жизни людей с психическими заболеваниями. Расширение охвата услугами и усиление финансовой защиты имеют решающее значение для устранения серьезных недостатков в обслуживании и уходе за больными и уменьшения неравенства в отношении психического здоровья. Поэтому включение охраны психического здоровья в пакеты основных услуг в рамках ВОУЗ имеет жизненно важное значение. Столь же важно обеспечить интегрированное оказание услуг по охране психического и физического здоровья, что делает услуги более доступными, менее фрагментированными, исключает дублирование функций и нерациональное использование ресурсов, а также позволяет в более полной мере удовлетворять потребности людей в медико-санитарной помощи. Инвестировать средства в охрану психического здоровья необходимо также для того, чтобы положить конец нарушениям прав человека. Во всем мире люди с психическими расстройствами часто лишены основных прав и возможности участвовать в жизни общества. Например, они не только подвергаются дискриминации в сферах занятости, образования и обеспечения жильем, но даже не имеют таких же законных прав, как другие люди. И слишком часто они становятся жертвами нарушений прав человека со стороны тех самых служб здравоохранения, которые отвечают за оказание им помощи. Ситуацию в плане соблюдения прав человека можно существенно улучшить, обеспечив выполнение согласованных на международном уровне конвенций в области прав человека, таких как КПИ. Кроме того, чрезвычайно важны меры по борьбе со стигматизацией, особенно социальные контакты, с помощью которых люди, имеющие определенный жизненный опыт, своими действиями и отношением к людям, страдающим психическими расстройствами, помогают изменить отношение общества к этим людям и исключить стигматизацию и дискриминацию в отношении них. Инвестиции в охрану психического здоровья могут способствовать социальному и экономическому развитию. Неблагоприятная ситуация в области психического здоровья тормозит развитие за счет снижения производительности, обострения социальной напряженности и усугубления циклов нищеты и неблагополучия. И наоборот, когда люди психически здоровы и живут в благоприятных условиях, они способны хорошо учиться, работать и вносить свой вклад в создание всеобщего блага. Фактические данные свидетельствуют о том, что существует определенный комплекс эффективных в плане затрат приоритетных мер по охране психического здоровья, которые являются практически осуществимыми, доступными по средствам и целесообразными. К ним относятся школьные программы социального и эмоционального обучения и нормативные запреты на использование особо опасных пестицидов (для предотвращения самоубийств), а также ряд клинических вмешательств, перечисленных в составленном ВОЗ Каталоге мероприятий для обеспечения ВОУЗ. «Расширение масштабов лечения депрессивных и тревожных расстройств обеспечивает соотношение выгод к затратам на уровне 5 к 1». Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей xvi Глава 5. Основы для изменений Преобразования в области психического здоровья начинаются с создания основ для эффективно функционирующих систем и служб охраны психического здоровья. Во многих отношениях укрепление системы здравоохранения обеспечивает основу для преобразований в области психического здоровья. Оно позволяет реорганизовать и расширить масштабы оказания услуг и поддержки. Основными областями, в которых необходимо предпринять соответствующие действия, являются стратегическое руководство и лидерство, финансы, информирование общественности, повышение профессионализма и квалификации в области охраны психического здоровья. Решающее значение для руководства действиями в области охраны психического здоровья и обеспечения благоприятных условий для преобразований имеют глобальные и национальные системы. Для защиты и поощрения прав человека необходимо, чтобы действующее законодательство соответствовало международным юридическим документам по правам человека. Поскольку причины психических расстройств и потребности в области психического здоровья взаимосвязаны, важно, чтобы законы и политика, направленные на улучшение психического здоровья, охватывали все секторы. Для реализации повестки дня в области охраны психического здоровья необходимо проявление политической приверженности трем видам обязательств: заявленных, институциональных и бюджетных. Огромное значение для укрепления такой приверженности и повышения инициативности могут иметь информационно-разъяснительная работа, наличие фактической информации и политический контекст. В частности, чрезвычайные ситуации гуманитарного характера и чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения накладывают на страны обязательство инвестировать в охрану психического здоровья и открывают новые возможности для таких инвестиций. Они создают новые, беспрецедентные возможности для изменений. Огромная заинтересованность общества в решении этих проблем и их понимание также способствуют улучшению ситуации. Люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, являются важными проводниками изменений, способствуя повышению осведомленности общества о вопросах психического здоровья и улучшению отношения к людям, живущим с нарушениями психического здоровья. Чтобы преобразовать службы охраны психического здоровья, эта решимость должна быть воплощена в конкретные действия, для финансирования которых необходимо выделять достаточные ресурсы. На практике это означает, что те, кто определяет политику, и специалисты по планированию должны выделять больше средств на цели охраны психического здоровья. Это обеспечивается либо путем выделения дополнительных ресурсов из государственного бюджета или за счет внешних источников финансирования, либо путем перераспределения средств как бюджета здравоохранения, так и государственного бюджета в целом на эти цели. Компетентные и мотивированные кадровые ресурсы являются одним из необходимых компонентов эффективно функционирующей системы здравоохранения. Во всех странах необходимо увеличивать число специалистов в области психического здоровья, одновременно повышая квалификацию других поставщиков медицинских услуг и медико-санитарных работников в этой области. В частности, сотрудники первичной медико-санитарной помощи и широкий круг социальных работников, в том числе работающих на общественных началах, должны обучаться новым навыкам для выявления психических расстройств, оказания первичной помощи и поддержки, а при необходимости также для направления пациентов к специалистам и последующего наблюдения за ними. Помимо специалистов в области психического здоровья, каждый из нас может усовершенствовать свои индивидуальные навыки и расширить свои знания, чтобы заботиться о собственном психическом здоровье. Все общество и система ухода и лечения должны способствовать социальной интеграции людей, страдающих психическими расстройствами, а также применению основанного на правах человека и ориентированного на выздоровление подхода к оказанию помощи тем, кто в ней нуждается. Во многих случаях перспективными инструментами, способными укрепить системы охраны психического здоровья, могут быть цифровые технологии, используемые для информирования и просвещения населения, обучения и поддержки медицинских работников, оказания удаленных медико-санитарных услуг и организации самопомощи. xvii Резюме Глава 6. Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Преобразования в области охраны психического здоровья требуют многосекторального подхода к укреплению здоровья и профилактике заболеваний на благо всего общества. На всех этапах жизни необходимы укрепление здоровья и профилактика заболеваний для улучшения психического благополучия и повышения устойчивости, предотвращения возникновения психических заболеваний и их последствий и снижения необходимости в психиатрической помощи. Все больше фактов свидетельствуют о том, что меры по укреплению здоровья и профилактике могут быть экономически эффективными. Меры по укреплению здоровья и профилактике – это выявление индивидуальных, социальных и структурных детерминант психического здоровья, за которым следует медицинское вмешательство для снижения рисков, повышения устойчивости и создания благоприятной среды для психического здоровья. Соответствующие меры могут планироваться и приниматься с учетом потребностей отдельных лиц, конкретных групп населения или населения в целом. Для того чтобы изменить детерминанты психического здоровья, часто необходимы действия за пределами сектора здравоохранения, так что меры по укреплению психического здоровья и профилактике заболеваний приобретают многосекторальный характер. Сфера здравоохранения может играть важную роль в этом процессе, интегрируя меры по укреплению психического здоровья и профилактике в систему медико-санитарных услуг и стимулируя, инициируя и при необходимости содействуя межсекторальному сотрудничеству и координации. Предотвращение самоубийств является одной из международных приоритетных задач, и одной из Целей в области устойчивого развития (ЦУР) является сокращение смертности в результате самоубийств на одну треть к 2030 г. Чтобы помочь странам достичь этой цели, ВОЗ разработала подход к предотвращению самоубийств, LIVE LIFE, доказавший свою эффективность и состоящий из следующих компонентов: ограничение доступа к средствам самоубийства; взаимодействие со средствами массовой информации с целью ответственного сообщения информации о самоубийствах; содействие формированию социально-эмоциональных жизненных навыков у подростков; раннее выявление признаков суицидального поведения, оценка состояния, ведение и последующее наблюдение за любым человеком, который имеет суицидальные наклонности. Особенно недорогостоящей и эффективной мерой является запрет на использование особо опасных пестицидов. В странах, где высок процент самоубийств путем отравления пестицидами, такой запрет может немедленно привести к явному снижению общего уровня самоубийств без ущерба для сельского хозяйства. Младенчество, детство и юность — это периоды жизни, когда человек особенно уязвим для факторов риска, угрожающих психическому здоровью, однако именно в эти периоды открываются наиболее широкие возможности для укрепления психического здоровья. Воспитание, забота и благоприятные условия для обучения могут быть мощными факторами защиты психического здоровья в будущем. С другой стороны, негативный опыт в детстве повышает риск развития психических заболеваний. Стратегия снижения рисков и усиления защитных факторов состоит из следующих четырех элементов: разработка и обеспечение соблюдения законов и правил, стимулирующих укрепление и защиту психического здоровья; оказание поддержки лицам, осуществляющим уход за пациентами; реализация школьных программ, включая мероприятия по борьбе с травлей и издевательствами; создание более благоприятных условий для общения между людьми, в том числе в цифровой среде. Школьные программы социального и эмоционального обучения являются одной из наиболее эффективных стратегий укрепления психического здоровья в странах с любым уровнем дохода. Как и школы, трудовые коллективы могут быть как местом, где открываются возможности для укрепления психического здоровья, так и местом, где присутствуют различные факторы риска, способные подорвать это здоровье. Обязанностью работодателей и государства является создание дополнительных возможностей для трудоустройства людей с нарушениями психического здоровья, а также укрепление и охрана психического здоровья всех людей на работе. Для государства это означает принятие способствующих этому законодательных и нормативных актов в области прав человека, трудовых отношений, охраны и гигиены труда. Что касается работодателей, то в рекомендациях ВОЗ подчеркивается важность организационных мероприятий, инструктажа руководящих работников в области охраны психического здоровья и заботы о работниках. Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей xviii Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Преобразования в области психического здоровья означают повышение эффективности оказания помощи по месту жительства всем нуждающимся. В большинстве стран в основе реформы систем охраны психического здоровья лежит крупномасштабная реорганизация служб, отвечающих за выполнение соответствующих функций. При оказании помощи при тяжелых психических заболеваниях большинство функций, выполняемых психиатрическими больницами, необходимо передать службам охраны психического здоровья по месту жительства. Действительно, психиатрические учреждения длительного пребывания должны быть закрыты, как только появятся адекватные альтернативы по месту жительства. В то же время необходимо расширить масштабы помощи при таких распространенных состояниях, как депрессия и тревожность. Обе эти стратегии имеют решающее значение для расширения охвата и повышения качества психиатрической помощи. Психиатрическая помощь по месту жительства более доступна и удобна, чем помощь, оказываемая в специализированных учреждениях, и обеспечивает лучшие результаты лечения людей с психическими расстройствами. Важнейшее значение имеет уход, ориентированный на потребности людей, имеющий целью выздоровление пациентов и обеспечивающий соблюдение прав человека. Система оказания психиатрической помощи по месту жительства включает сеть взаимосвязанных служб, охватывающих услуги трех видов: психиатрическая помощь, интегрированная в общую медико-санитарную помощь; психиатрическая помощь по месту жительства; психиатрическая помощь, предоставляемая немедицинскими учреждениями, обеспечивающими также доступ к основным социальным услугам. Социальная и неформальная помощь, оказываемая по месту жительства (например, социальными работниками, лицами, работающими на общественных началах), дополняет собой услуги, оказываемые официальными учреждениями, и имеет жизненно важное значение для обеспечения благоприятных условий для людей с психическими расстройствами. В целом не существует какой-то единой модели организации служб охраны психического здоровья по месту жительства, которая была бы применима во всех условиях. Тем не менее, каждая страна, вне зависимости от того, насколько ограничены ее ресурсы, способна предпринять шаги с целью реструктуризации и расширения масштабов оказания психиатрической помощи, ориентированной на достижение конкретных результатов. Интеграция охраны психического здоровья в общие службы здравоохранения обычно предусматривает разделение функций с поставщиками медико-санитарных услуг, которые не специализируются на охране психического здоровья, или наем дополнительного специализированного персонала и выделение дополнительных ресурсов на цели охраны психического здоровья на уровнях первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Доказано, что разделение функций с поставщиками первичных медико-санитарных услуг помогает сократить пробелы в лечении и расширить охват в отношении психических состояний, нуждающихся в лечении в первую очередь. Распределение обязанностей и функций в рамках специализированных служб, занимающихся профилактикой и лечением конкретных заболеваний, например, в рамках программ по борьбе с ВИЧ/СПИДом или туберкулезом (ТБ), может способствовать улучшению показателей как физического, так и психического здоровья. Больницы общего профиля и местные центры и группы психического здоровья оказывают вторичную психиатрическую помощь. Во многих случаях они являются основой систем оказания психиатрической помощи по месту жительства. Как правило, они занимаются лечением целого ряда психических заболеваний у взрослых, подростков и детей и оказывают клинические услуги, такие как консультирование в кризисной ситуации и выездные услуги, в сочетании с психосоциальной реабилитацией и мероприятиями, направленными на усиление социальной сплоченности и стимулирование активного участия людей, имеющих нарушения психического здоровья, в жизни общества. Важной альтернативой стационарному уходу могут быть проживание с предоставлением частичного ухода; соответствующие услуги могут оказываться на разных уровнях поддержки пациентам с разной степенью инвалидности. Взаимопомощь обеспечивает дополнительный уровень поддержки на всех уровнях здравоохранения: люди используют свой собственный опыт, помогая друг другу, обмениваясь знаниями, оказывая эмоциональную поддержку, создавая возможности для социального взаимодействия, предлагая практическую помощь и участвуя в информационно-разъяснительной работе и мероприятиях по повышению осведомленности. Обязанности по оказанию психиатрической помощи по месту жительства выполняются в нескольких секторах. Для того чтобы люди с психическими расстройствами могли восстанавливаться и жить более полноценной и осмысленной жизнью, необходимо, чтобы медицинские вмешательства сопровождались оказанием социальных услуг, таких как защита детей, обеспечение доступа к образованию, трудоустройство и социальная защита. xix Резюме Глава 8. Заключение Твердая приверженность поставленным целям, улучшение условий жизни и повышение эффективности оказания услуг с целью преобразования системы охраны психического здоровья. В настоящем докладе приводятся доводы в пользу общемировых преобразований, позволяющих добиться улучшения психического здоровья всех людей. Комплексный план действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013–2030 гг. представляет собой обязательство всех стран по улучшению психического здоровья и повышению эффективности психиатрической помощи и соответствующий план действий. Ни от одной из стран не ожидается реализации всех вариантов осуществления, включенных в глобальный план действий. У многих стран просто нет ресурсов для осуществления всех мероприятий, описанных в настоящем докладе. Но каждая страна обладает широким спектром возможностей для того, чтобы добиться значительного прогресса в деле улучшения психического здоровья своего населения. Выбор того, на чем следует сосредоточить внимание в первую очередь, будет зависеть от ситуации в стране, местных потребностей в области охраны психического здоровья, других приоритетных направлений работы, а также от текущего состояния и структуры каждой из систем охраны психического здоровья. Фактическая информация, опыт и экспертные знания, изложенные в этом докладе, свидетельствуют о том, что прогресс в реализации глобального плана действий будет зависеть от того, насколько успешными будут действия, предпринимаемые по трем главным направлениям. Эти действия должны быть направлены на изменение отношения к психическому здоровью, устранение рисков для психического здоровья в нашей среде и укрепление систем, обеспечивающих охрану психического здоровья. Во-первых, все мы – каждый человек, все общество и все государственные структуры – должны переосмыслить наше отношение к психическому здоровью и придавать ему гораздо большее значение, которое должно воплотиться в более целенаправленные действия, решимость и активное участие всех заинтересованных сторон во всех секторах. Во-вторых, мы должны изменить физические, социальные и экономические характеристики среды, в которой мы существуем, – в домах, школах, на рабочих местах и в обществе в целом, – для того, чтобы лучше защищать психическое здоровье людей и предотвращать психические расстройства. В этих условиях все должны иметь равные возможности для нормальной жизни и достижения максимально возможного уровня психического здоровья и благополучия. В-третьих, мы должны обеспечить более эффективное оказание психиатрической помощи, чтобы весь спектр потребностей в области психического здоровья удовлетворялся при помощи системы доступных, недорогих и качественных услуг и поддержки на местном уровне. Действия по каждому из направлений этого процесса преобразований прокладывают путь к улучшению психического здоровья для всех. Все эти действия приблизят нас к миру, в котором психическое здоровье ценится, поощряется и охраняется; где все имеют одинаковые возможности для сохранения психического здоровья и осуществления своих прав человека; и где каждый может получить доступ к необходимой ему психиатрической помощи. Люди, правительства, поставщики медицинских услуг, неправительственные организации, научно-образовательные учреждения, работодатели, гражданское общество и другие заинтересованные стороны должны внести свой вклад в процесс преобразований. Все мы должны будем приложить совместные усилия к тому, чтобы изменить положение дел в области психического здоровья. Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей xx Введение Чуть более двадцати лет назад ВОЗ опубликовала свой исторический Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001 г. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» (1). Опираясь на ранее опубликованные доклады о ситуации в мире и используя данные научных исследований, эпидемиологии и реального опыта, доклад 2001 г. высветил важнейшую роль психического здоровья как фактора благополучия отдельных людей, сообществ и стран. Он позволил четко увидеть, насколько велики медицинские и социально-экономические последствия психических заболеваний и выявил огромный разрыв между потребностями людей в помощи или лечении и возможностью их получить. Международное медицинское сообщество уже несколько десятилетий выступает за принятие решительных мер в области охраны психического здоровья (2). Однако доклад 2001 г. ознаменовал собой переломный момент с позиций общемировой осведомленности о важности психического здоровья, распространенности и воздействии психических расстройств, а также о необходимости соответствующего подхода к охране общественного здоровья. Благодаря содержащимся в нем десяти рекомендациям доклад позволил сформировать один из первых и наиболее четких рамочных механизмов для осуществления действий в области охраны психического здоровья. Странам было предложено обеспечить лечение в рамках первичной медико-санитарной помощи; обеспечить наличие психотропных лекарственных средств; обеспечить оказание помощи по месту жительства; обеспечить просвещение населения; обеспечивать участие местных сообществ, семей и потребителей услуг; разработать национальную политику, программы и законодательство; наращивать кадровые ресурсы; обеспечивать связь с другими секторами; осуществлять мониторинг психического здоровья на уровне местных сообществ; оказывать поддержку большему числу научных исследований. 1.1 Двадцать лет спустя Спустя двадцать лет все эти рекомендации по-прежнему остаются в силе. Тем не менее, многое было сделано за это время. Во многих странах со стороны политических лидеров, специалистов из самых разных секторов, а также среди населения в целом возрастает понимание важности психического здоровья. Со времени публикации доклада в 2001 г. страны по всему миру официально утвердили международные рамочные механизмы, которыми они руководствуются в своих действиях в области охраны психического здоровья. Что особенно важно, государства-члены ВОЗ приняли Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., взяв на себя обязательства по достижению десяти глобальных целевых ориентиров в области улучшения психического здоровья (3). Эти целевые ориентиры касаются вопросов лидерства и стратегического руководства, оказания помощи по месту жительства, укрепления здоровья и профилактики, а также усовершенствования информационных систем и научных исследований (см. рис. 1.1). Исторические конвенции и глобальные цели, такие как Конвенция о правах инвалидов (КПИ), Цели в области устойчивого развития (ЦУР) и ВОУЗ, дают странам дополнительный чрезвычайно важный импульс к осуществлению преобразований и улучшению охраны психического здоровья. «Рекомендации 2001 г. остаются в силе, но очень многое уже сделано». За период с 2001 г. во многих странах были выработаны собственные национальные меры политики и программы в области охраны психического здоровья. Все шире ведутся международные исследования в области психического здоровья, и наиболее актуальные научные работы высокого качества на постоянной основе распространяются ведущими мировыми журналами, освещающими вопросы общественного здравоохранения. Кроме того, вопросы психического здоровья все шире включаются в учебные программы общественного здравоохранения. За последние два десятилетия приобрели гораздо большую известность информационно-разъяснительные кампании, в которых участвуют и которые зачастую возглавляют люди, имеющие жизненный опыт психических расстройств. Это помогло многим людям лучше узнать и понять ситуацию в области охраны психического здоровья. Вопросы психического здоровья и соответствующего жизненного опыта стали чаще обсуждаться и распространяться в эфире и социальных сетях, особенно после пандемии COVID-19, в первую очередь среди молодежи. Такое освещение не только способствует дестигматизации нарушений психического здоровья, но и повышает ценность мнений, приоритетов и опыта людей, живущих с нарушениями психического здоровья. 2 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 1.1. Наглядное резюме Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. ЦЕЛИИТОГИПРИНЦИПЫ Всеобщий охват услугами здравоохранения Права человека Расширение прав и возможностей людей с психическими расстройствами Многосекторальный подход Практика, опирающаяся на фактические данные Подход с учетом всех этапов жизни 1 ЛИДЕРСТВО И СТРАТЕГИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО 2 УСЛУГИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА 3 УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 4 ИНФОРМАЦИЯ, ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ИССЛЕДОВАНИЯ Содействие благополучию Предупреждение нарушения психического здоровья Ускорение выздоровления Предоставление помощи Обновленные и основанные на соблюдении прав человека меры политики, планы и законы в отношении охраны психического здоровья Уровень охвата услугами по охране психического здоровья Учреждения по охране психического здоровья по месту жительства Вопросы охраны психического здоровья интегрированы в работу учреждений первичной медико- санитарной помощи Систематический сбор данных и предоставление отчетности по основному набору показателей в области психического здоровья Глобальные исследования в области психического здоровья Функционирующие национальные многосекторальные программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний Значительное снижение числа самоубийств во всем мире Охрана психического здоровья в условиях чрезвычайных ситуаций и обеспечение психосоциальной готовности к ним Сокращение заболеваемости, смертности и инвалидности ЗАДАЧИ Источник: ВОЗ, 2021 (3). Глава 1 Введение 3 Международные организации также проявляют все больший интерес к охране психического здоровья и играют ключевую роль в повышении его значимости в качестве одной из актуальных проблем, в том числе посредством таких флагманских публикаций, как выпущенный ЮНИСЕФ в 2021 г. доклад «Положение детей в мире» о психическом здоровье детей (4). Хотя в 2001 г. уже было известно о том, что психические расстройства широко распространены, сегодня гораздо больше известно об их эпидемиологии, в том числе об их раннем возникновении, высокой распространенности и взаимосвязанных детерминантах. Благодаря дальнейшим исследованиям данная область знаний существенно продвинулась технически. Доказало свою эффективность и в настоящее время все чаще применяется разделение задач между специалистами и неспециалистами, оказывающими помощь в области охраны психического здоровья, в том числе в части психологических вмешательств. Значительно увеличилось также число практико-ориентированных, основанных на фактических данных руководств, пособий и других инструментов в области охраны психического здоровья. Широко признаются потребности в области охраны психического здоровья, возникающие у людей, которые пострадали от вооруженных конфликтов, стихийных бедствий и вспышек заболеваний, и вопросы охраны психического здоровья часто, хотя и не всегда, учитываются в ходе принятия мер реагирования при чрезвычайных ситуациях. 4 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 1.2 Время перемен Несмотря на достигнутые успехи, в большинстве стран и сообществ нарушения психического здоровья продолжают уносить жизни людей, в то время как системы и службы охраны психического здоровья по-прежнему плохо приспособлены для удовлетворения нужд и потребностей людей. Почти миллиард человек в мире живут с диагностированным психическим расстройством. Большинство людей с психическими расстройствами лишены доступа к эффективной помощи в силу того, что службы оказания помощи и поддержки отсутствуют, не имеют достаточного потенциала, недоступны географически или финансово; или потому, что им мешает обратиться за помощью широко распространенная стигматизация. Существующие у тех или иных народов различия в системах убеждений, языке и идиоматических выражениях, относящихся к психическому здоровью, влияют на то, как и куда люди обращаются за помощью и обращаются ли за ней вообще. Эти различия влияют и на то, признают ли люди проблемы или переживания (как свои собственные, так и чужие) в качестве относящихся к сфере психического здоровья. Финансовые и кадровые ресурсы для охраны психического здоровья в большинстве стран по-прежнему ограничены и распределяются неравномерно. Во всем мире на охрану психического здоровья выделяется лишь малая доля бюджетов здравоохранения. Во многих странах бóльшая часть этих немногочисленных и совершенно недостаточных ресурсов направляется напрямую в психиатрические больницы, которые очень редко оказывают людям действительно необходимую им помощь и обычно располагаются далеко от места проживания большинства людей. В результате крайней недостаточности инвестиций всеобщий охват услугами охраны психического здоровья остается недостижимым. В некоторых странах пробелы в лечении тяжелых психических расстройств достигают ошеломляющих 90%. «Слишком много людей, живущих с нарушениями психического здоровья, не получают помощи в которой нуждаются и которой заслуживают». Уход и лечение, которые получают люди с выявленными нарушениями психического здоровья, слишком часто оказываются недостаточными или неправильными. В учреждениях и местных сообществах по всему миру, включая службы здравоохранения, по-прежнему распространены нарушения прав человека. Более того, даже когда соответствующие службы пытаются оказывать помощь людям с нарушениями психического здоровья, большинство из них упускают из виду физическое здоровье таких людей и их социальные потребности более широкого свойства. Как в докладе 2001 г., так и в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. подчеркивается необходимость наличия доступных услуг по охране психического здоровья по месту жительства. Такие услуги должны иметь в основе биопсихосоциальный подход к оказанию помощи и разрабатываться и оказываться в тесном сотрудничестве со многими другими секторами и заинтересованными сторонами, с тем чтобы иметь возможность удовлетворять полный спектр потребностей, которые могут возникать у людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Однако глобальный переход к оказанию помощи по месту жительства происходит очень медленно, а по-настоящему многосекторальные инициативы по-прежнему немногочисленны и редки. Правда состоит в том, что спустя два десятилетия после выхода знаменательного доклада 2001 г. и почти через десять лет после того, как весь мир принял соответствующий план действий, страны и местные сообщества, для которых характерны реальные инновации и достижения, продолжают оставаться островками передовой практики в море потребностей и невнимания. В большинстве стран мира подход к охране психического здоровья остается во многом рутинным. В результате во всем мире слишком много людей, живущих с нарушениями психического здоровья, не получают той помощи, в которой нуждаются и которой заслуживают. Результаты недавно проведенного в рамках подготовки «Атласа психического здоровья» ВОЗ анализа выполнения странами плана действий показывают, что прогресс идет медленными темпами (5). Например, в 2013 г. 45% стран отчитались о наличии стратегий и планов действий в области охраны психического здоровья, соответствующих документам по правам человека. В план действий заложен целевой ориентир по увеличению этого числа до 80% к 2020 г. (в дальнейшем срок был продлен до 2030 г.); но почти на полпути к реализации плана это число увеличилось лишь до 51% (5). По оценкам, охват лечением психозов во всем мире составляет всего 29%. По некоторым направлениям действий достигнут более существенный успех: глобальный стандартизированный по возрасту показатель смертности по состоянию на 2019 г. снизился на 10% с 2013 г. Однако это далеко от цели по сокращению на 33% к 2030 г. В целом, предстоит еще очень многое сделать, прежде чем мир сможет достичь целей, заложенных в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. Глава 1 Введение 5 Тем временем постоянно присутствуют глобальные угрозы психическому здоровью. Растущее социальное и экономическое неравенство, затяжные конфликты и чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения угрожают прогрессу в улучшении благосостояния. Совсем недавно пандемия COVID-19 повлияла на психическое здоровье и благополучие очень многих людей, как с ранее существовавшими заболеваниями, так и без них, и усугубила социальное неравенство, а также системные недостатки в части оказания услуг. И хотя с нарушениями психического здоровья может в любое время столкнуться любой человек, риски далеко не равны. Во всем мире женщины и молодежь несут основную тяжесть социальных и экономических последствий пандемии (6). Некоторые люди, такие как заключенные, вынужденно перемещенные лица, лица, проживающие в учреждениях длительного ухода, и лица, пережившие насилие в семье, как правило, особенно уязвимы, поскольку уже существовавшие нарушения в области прав человека, правовой или социальной защиты могли усугубиться во время пандемии (7). Новые потребности в области охраны психического здоровья увеличивают нагрузку на и без того перегруженные системы здравоохранения во всем мире и взаимодействуют с неравенством таким образом, что психиатрическая помощь становится недоступной для тех, кто больше всего в ней нуждается. Сейчас, как никогда, рутинный подход к охране психического здоровья представляется совершенно неприемлемым. Необходимость широкомасштабных преобразований, которые позволят обеспечить охрану психического здоровья всех людей без исключения, бесспорна и безотлагательна. Всем странам необходимо подтвердить свою приверженность и активизировать принятие мер на пути к преобразованиям, которые позволят изменить курс на обеспечение охраны психического здоровья во всем мире. Конечная цель ясна: Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. предусматривает стремление к миру, в котором психическое здоровье ценится, укрепляется и охраняется; миру, в котором каждый человек, которому это необходимо, может получать качественную, учитывающую культурную специфику, приемлемую и доступную по цене психиатрическую помощь по месту жительства; миру, в котором люди, живущие с нарушениями психического здоровья, могут полноценно участвовать в жизни общества, не подвергаясь стигматизации, дискриминации или жестокому обращению. Опираясь на достижения последних 20 лет, мы все должны стремиться к тому, чтобы воплотить это концептуальное видение в жизнь. Мы все – каждый человек, все общество и все страны – должны подтвердить свою решимость выполнять наши коллективные обязательства в области охраны психического здоровья, придавая ему гораздо большее значение, ценность и приоритетность. Мы должны активизировать наши совместные действия по реформированию систем охраны психического здоровья на пути к формированию комплексных сетей поддержки по месту жительства. И мы должны изменить наш совместный подход к укреплению и охране психического здоровья таким образом, чтобы ликвидировать неравенство и дать всем людям равные возможности для полноценной жизни. В 2021 г. государства-члены ВОЗ подтвердили свою приверженность выполнению Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., добавив в него новые цели и варианты осуществления с учетом уроков, извлеченных за последнее десятилетие (3). Обновленный план представляет собой дорожную карту для действий всех заинтересованных сторон. Каждая страна, независимо то того, насколько ограничены ее ресурсы, может внести существенный вклад, содействуя изменениям в целях улучшения психического здоровья всех людей. «Рутинный подход к охране психического здоровья совершенно неприемлем». 6 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 1.3 Об этом докладе Настоящий доклад призван содействовать столь необходимым нам глобальным преобразованиям. Его задача состоит в том, чтобы помочь нам переосмыслить наше отношение к психическому здоровью и придавать ему гораздо большее значение как критически значимому фактору охраны здоровья населения, обеспечения социального благополучия и экономического развития. Еще одной задачей является изменение нашего отношения, наших знаний и подходов на пути к улучшению психического здоровья всех людей. В этом докладе, основанном на наиболее актуальных фактических данных, в котором демонстрируются примеры передового опыта со всего мира и озвучивается жизненный опыт людей, объясняется, для чего и в каких областях преобразования наиболее необходимы и как их лучше всего обеспечить в реальных условиях. Хотя мы признаем необходимость многосекторального подхода и актуальность данного доклада для многочисленных заинтересованных сторон, он составлен специально для лиц, ответственных за принятие решений в секторе здравоохранения. В их числе министерства здравоохранения и другие партнеры в секторе здравоохранения, в задачу которых входит выработка политики в сфере охраны психического здоровья и организация работы систем и служб охраны психического здоровья. 1.3.1 Охват В рамках данного доклада особое внимание уделяется вопросам психического здоровья и людям, живущим с нарушениями психического здоровья (см. вставку 1.1 Терминология психического здоровья). Иногда в докладе также упоминаются неврологические расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, а также когнитивные нарушения и умственные расстройства. Хотя эти состояния и не являются основным предметом внимания, в настоящем докладе признается, что все они могут быть и часто являются тесно связанными с психическими расстройствами. Примерно треть людей с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, также имеют психические расстройства, а у людей с психическим расстройствами чаще возникают расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Оба указанных вида расстройств повышают риск самоубийства (8). У каждого четвертого человека с эпилепсией развивается депрессивное или тревожное расстройство (9). Во многих странах услуги по ведению различных психических и неврологических расстройств, а также расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, объединены в одном и том же лечебном учреждении. Как организация, состоящая из 194 государств-членов, и как специализированное учреждение в системе ООН, несущее основную ответственность за здоровье людей, ВОЗ поощряет и принимает комплекс всеобщих ценностей и прав, как при выработке норм и стандартов, так и в ходе оказания поддержки странам. Хотя эти глобальные ценности и нормативные положения полностью отражены в настоящем докладе, каждый регион, каждая страна и каждое учреждение уникальны и требуют особого подхода к укреплению и охране психического здоровья, а также к оказанию необходимой помощи, который учитывал бы их культурную и контекстуальную специфику. «Настоящий доклад призван содействовать столь необходимым нам глобальным преобразованиям». Глава 1 Введение 7 ВСТАВКА 1.1 Терминология психического здоровья Психическое здоровье. Состояние психического благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества. Психическое здоровье – это неотъемлемый компонент здоровья и благополучия, и оно отнюдь не сводится к отсутствию психических расстройств. Нарушение психического здоровья. Собирательное понятие, охватывающее психические расстройства и различные виды психосоциальной инвалидности. Оно также охватывает прочие психические патологические состояния, сопряженные со значительным дистрессом, функциональными нарушениями или риском самоповреждения. С тем чтобы собрать воедино и обратиться к максимально большему числу сторон, термин «нарушение психического здоровья» используется на протяжении всего доклада, за исключением случаев обращения к данным, относящимся к определенным категориям психических расстройств. Психическое расстройство. Как определено Международной классификацией болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), психическое расстройство – это синдром, характеризующийся клинически значимым нарушением мышления, эмоциональной регуляции или поведения индивида, которое отражает нарушение психологических, биологических процессов или процессов развития, лежащих в основе психического и поведенческого функционирования. Такие расстройства обычно сопряжены с дистрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. В настоящем докладе термин «психическое расстройство» используется при обращении к данным, относящимся к определенным категориям психических расстройств. Психосоциальная инвалидность. В соответствии с Конвенцией о правах инвалидов, психосоциальная инвалидность – это инвалидность, которая возникает в случае, взаимодействия лиц с устойчивыми психическими нарушениями с теми или иными барьерами, которые могут препятствовать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими. Примерами таких барьеров являются дискриминация, стигматизация и изоляция. УГЛУБЛЕННЫЙ РАЗБОР ВСТАВКА 1.1 Термин логия психич ского зд ровья Психическое здор вье. Состояние психичес ого благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, усп шн учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества. Психическое здоровье – это неотъемлемый компонент здоровья и благополучия, и оно отнюдь не сводится к отсутствию психических р сстройств. Нарушение психического здоровья. Собирательное п нятие, охватывающее психические расстройства и различные вид психосоциальной инвалидности. Оно т кже хватывает прочие психические патологические состояния, сопряженные со значительным дистрессом, функцио льным нарушениями или иском с моповреждения. С тем чтобы собрать воедино и титьс м кси аль большему числу сторон, термин «нарушени психиче кого здоровья» используется на протяжении всего доклада, за исключением случаев обращения к данным, относящимся к определенным категориям психических расстройств. Пс хич ское расстройство. Как определено Международной классиф кацией болезней 11-го ересмотра (МКБ-11), психическ е расстройство – это синдром, характеризующийся клинически значимым нарушением мышления, эмоциона ьной регуляци и поведения индивида, которое отражае нарушение сихологических, биологических процессов или проц ссов развития, лежащих в осн ве психического и поведенческого функционирования. Такие расстройства обыч о сопряжены с дистрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. В настоящем докладе термин «психическое расстройство» и пользуется при обращении к данным, относящимся к определенным категори м психических расс ройств. Психосоциальная инвалидность. В соответствии с КПИ, психосоциаль ая инвалидность – это инвалидность, которая возникает в случае вза одействия лиц с устойчивыми психическими нарушениями с теми или иными барьерами, которые могут препятствовать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими. Примерами таких барьеров являются дискриминация, стигматизация и изоляция. 8 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 2 ПРИНЦИПЫ ДЕТЕРМИНАНТЫ СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Резюме главы В этой главе мы рассматриваем основные понятия в области психического здоровья с целью показать, что психическое здоровье имеет огромное значение для всех и везде. Мы определяем психическое здоровье как неотъемлемую часть нашего общего состояния здоровья и благополучия и как одно из основных прав человека. Мы описываем некоторые изменения в том, как мы воспринимаем психическое здоровье на различных этапах жизни, и подробно рассматриваем вопрос о том, как эти изменения формируются путем сложного взаимодействия индивидуальных, семейных, общественных и структурных детерминант. Мы заостряем внимание на основных факторах риска и защитных факторах применительно к психическому здоровью и выделяем некоторые из наиболее серьезных угроз для психического здоровья в мире на сегодняшний день. ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ ДАННОЙ ГЛАВЫ: Психическое здоровье имеет непреходящую и функциональную ценность и является неотъемлемой частью нашего общего благополучия. Наше восприятие психического здоровья меняется с течением жизни. Каждый человек имеет право на психическое здоровье. Вопросы психического здоровья актуальны для многих секторов и заинтересованных сторон. Психическое здоровье определяется сложным взаимодействием индивидуальных, социальных и структурных факторов стресса и уязвимости. На сегодняшний день глобальные угрозы психическому здоровью включают экономическое и социальное неравенство, чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения (в том числе COVID-19), чрезвычайные ситуации гуманитарного характера (включая вооруженные конфликты и вынужденное перемещение населения), а также климатический кризис. 10 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 2.1 Концептуальный аппарат психического здоровья 2.1.1 Психическое здоровье имеет непреходящую и функциональную ценность Психическое здоровье имеет непреходящую и функциональную ценность для жизни всех людей. Оно влияет на наш образ мышления, наши чувства и действия. Оно лежит в основе нашей способности принимать решения, строить взаимоотношения и формировать мир, в котором мы живем. Психическое здоровье также является одним из основных прав человека. Оно имеет чрезвычайно важное значение для личностного, общественного и социально-экономического развития. Психическое здоровье – наша неотъемлемая составляющая, постоянно, даже если мы об этом не задумываемся. Наше психическое здоровье столь же важно, как и наше физическое здоровье. Если мы психически здоровы, мы можем справляться со стрессами, которыми полна жизнь, реализовывать свои способности, хорошо учиться и продуктивно работать, а также принимать активное участие в жизни общества (см. вставку 1.1 Терминология психического здоровья). Психическое здоровье означает, что у нас больше возможностей для того, чтобы общаться, выполнять необходимые действия, справляться с жизненными трудностями и жить полноценной жизнью (см. рис. 2.1). И наоборот, когда наше психическое здоровье нарушено, а необходимая поддержка недоступна, наше благополучие ухудшается. Широкий спектр нарушений психического здоровья может оказывать неблагоприятное воздействие на наши мысли и чувства, изменить наше поведение, ставить под угрозу наше физическое здоровье и разрушительно влиять на наши взаимоотношения с другими людьми, наше обучение или работу. РИС. 2.1. Психическое здоровье имеет непреходящую и функциональную ценность и позволяет общаться, выполнять необходимые действия, справляться с жизненными трудностями и жить полноценной жизнью Позитивные взаимоотношения Вклад в общее благо Чувство приобщенности Сопереживание другим ОБЩЕНИЕ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЖИЗНЕННЫХ ТРУДНОСТЕЙ ВЫПОЛНЕНИЕ НЕОБХОДИМЫХ ДЕЙСТВИЙ Стрессоустойчивость Адаптация к изменениям Принятие новых идей Принятие сложных решений Осознание эмоций и управление ими ПОЛНОЦЕННАЯ ЖИЗНЬ Применение когнитивных навыков Получение образования Работа, приносящая доход Осуществление здорового выбора Обретение новых навыков Осознание собственных возможностей Нормальное самочувствие Обретение цели в жизни Мысли о собственном благополучии и благополучии других 11 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Жизнь с нарушением психического здоровья может тяжким финансовым бременем ложиться на отдельных людей и семьи (10). Люди с нарушениями психического здоровья часто подвергаются стигматизации, их избегают и дискриминируют, им отказывают в основных правах, включая доступ к основной медицинской помощи (11). Отчасти в силу такого отношения и такой реакции наличие нарушений психического здоровья часто сопровождается социальной изоляцией, прерванным или незавершенным образованием и безработицей. Непризнание непреходящей и прикладной ценности психического здоровья ведет к утрате личного и семейного благополучия, а также к ущербу для местной и национальной экономики. По оценкам, около 15% трудоспособного населения мира в тот или иной момент времени сталкивается с психическим расстройством (12). Поскольку психическое здоровье связано с производительностью труда, потенциальное воздействие на экономические показатели и объем производства огромно. Психическое здоровье имеет связь практически со всеми ключевыми аспектами международного развития. Оно влияет на достижение и зависит от достижения многих из 17 Целей в области устойчивого развития, закладывающих основу общемирового плана достижения лучшего и более устойчивого будущего для всех (см. таблицу 4.3). Не уделяя первоочередного внимания охране психического здоровья, многих из этих целей будет очень сложно достичь (13). У меня шизофрения, но я испытываю психическое благополучие Случай Шарлин Моя жизнь никоим образом не определяется и не ограничивается моим диагнозом шизофрении. Иногда у меня возникают некоторые трудности, связанные с моим диагнозом или побочными эффектами принимаемых мной лекарств. Но у меня достаточно прав и возможностей и сильная система поддержки, что позволяет мне с этим справляться. Я деятельный и продуктивный член общества. У меня есть цель в жизни, и я поддерживаю теплые отношения с семьей и друзьями. Я являюсь основателем и генеральным директором международной организации Global Mental Health Peer Network (GMHPN), сети, которая объединяет людей, имеющих опыт жизни с нарушениями психического здоровья, и я вношу существенный вклад в развитие общества и экономики. Я вела GMHPN к успеху с первых дней ее существования, и это – наиболее ценный опыт в моей жизни и один из основных факторов, влияющих на мое психическое здоровье и благополучие. Я способна распознавать и развивать свои сильные стороны и учиться на своих недостатках. Я самодостаточна и независима. Я знаю, когда мне необходима поддержка и где ее получить. Важнее всего то, что я испытываю психическое благополучие. Я в порядке с психологической точки зрения. Диагноз нарушения психического здоровья ни в коем случае не должен быть предпосылкой для определения психического благополучия. Шарлин Санкель, Южная Африка ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 12 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 2.1.2 Психическое здоровье существует в континууме Диагностические категории в клинической практике (и статистике здравоохранения) описывают дискретные и специфические психические расстройства (см. раздел 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики). Это верно, даже несмотря на то, что психопатология соотносится с целым рядом аспектов, таких как тревожность, настроение, восприятие, а также социальное взаимодействие (14). Психическое здоровье не относится к числу бинарных состояний: мы не можем быть либо психически здоровыми, либо психически больными. Психическое здоровье существует в сложном континууме, в котором ощущения и переживания людей варьируются от оптимального состояния благополучия до подрывающих здоровье состояний тяжелых страданий и душевной боли (15). То есть психическое здоровье не определяется наличием или отсутствием психического расстройства. Несмотря на то, что для людей с нарушениями психического здоровья более характерен сниженный уровень психического благополучия, так бывает отнюдь не всегда. Подобно тому, как люди с нарушениями физического здоровья могут, тем не менее, оставаться в хорошей физической форме, люди могут жить с нарушениями психического здоровья, сохраняя высокий уровень психического благополучия (см. рис. 2.2). Это может быть так даже при наличии диагноза тяжелого нарушения психического здоровья (см. случай Шарлин). В рамках различных аспектов континуума вопросы и проблемы психического здоровья проявляются по-разному, и по-разному ощущаются разными людьми, которые могут в разной степени испытывать тяжесть и дистресс, что потенциально приводит к совершенно различным социальным и клиническим исходам. Депрессия и тревожность, например, могут проявляться в виде кратких периодов легкого или умеренного дистресса продолжительностью в несколько часов, дней или недель. Но могут проявляться и в виде тяжелого расстройства, длящегося месяцами или годами (16). РИС. 2.2. Взаимосвязь между психическим благополучием и симптомами нарушения психического здоровья Источник: Tudor, 1996 (17). Человек, у которого нет симптомов нарушения психического здоровья, с большей вероятностью будет испытывать более высокий уровень психического благополучия Человек с симптомами нарушения психического здоровья тоже может испытывать высокий уровень психического благополучия Человек, у которого нет симптомов нарушения психического здоровья, тоже может испытывать низкий уровень психического благополучия Человек с симптомами нарушения психического здоровья с большей вероятностью будет испытывать более низкий уровень психического благополучия ОТСТУТСТВИЕ СИМПТОМОВ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ТЯЖЕЛЫЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ 13 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения 2.1.3 Психическое здоровье на всех этапах жизни Психическое здоровье изменчиво. В течение жизни наше положение в континууме психического здоровья будет изменяться в зависимости от меняющихся ситуаций и факторов стресса (случай Джоанны). В тот или иной момент складывается некая комбинация индивидуальных, социальных и структурных факторов, могущая защитить или подорвать наше психическое здоровье и изменить наше положение в континууме психического здоровья (см. раздел 2.2 Детерминанты психического здоровья). Некоторые этапы нашей жизни играют более существенную роль, чем другие. «Наше младенчество и детство задают тон всей остальной нашей жизни». Во многом условия, в которых проходит период, предшествующий нашему рождению, а также наше младенчество и раннее детство, могут задать тон всей остальной нашей жизни. Большая часть нарушений психического здоровья у взрослых берет свое начало в подростковом возрасте. В раннем детстве атмосфера безопасности, защищенности и любви на фоне чуткой заботы и возможностей для раннего развития способствует формированию нейронных связей в жизненно важный период раннего развития мозга (18). Напротив, неблагоприятные события, переживаемые в раннем детстве, включая насилие, оставление без заботы или смерть любимого человека могут нарушить процесс раннего развития мозга и нанести непоправимый ущерб нервной и иммунной системам человека. Материнская депрессия может иметь долгосрочные неблагоприятные последствия для развития мозга ребенка. Подростковый возраст является еще одним периодом, очень важным для формирования психического здоровья человека. Именно в этот период закладываются социальные и эмоциональные навыки, привычки и стратегии выживания, способствующие психическому здоровью, в том числе речь идет о здоровом режиме сна, регулярных физических упражнениях, способах решения проблем и навыках межличностного общения. Многие формы поведения, сопряженного с риском, такие как употребление психоактивных веществ, также берут свое начало в подростковом возрасте и могут быть особенно вредными для психического здоровья. Самоубийство является одной из ведущих причин смерти среди подростков. Родители-подростки, в особенности, часто подвержены более высокому риску нарушений психического здоровья, чем их сверстники. Даже во взрослом возрасте создание семьи может быть сопряжено с риском для психического здоровья. Так, например, материнская депрессия и тревожность могут помешать матери сформировать устойчивую связь со своим ребенком. Во взрослом возрасте непростой может быть и трудовая жизнь. Безработица и особенно потеря работы являются известным фактором риска применительно к попыткам самоубийства (19). Неблагоприятные условия труда часто связаны с повышенным риском развития депрессии, тревожности и стресса, связанного с работой (20). В пожилом возрасте психическое здоровье по-прежнему определяется физическими, социальными и экологическими условиями, а также кумулятивным воздействием предшествующего жизненного опыта и специфическими стрессогенными факторами, связанными со старением. Например, утрата функциональных возможностей, скелетно-мышечная боль, тяжелая личная утрата и изоляция могут стать причиной одиночества и психологического дистресса. Каждый шестой пожилой человек подвергается жестокому обращению, зачастую со стороны лиц, осуществляющих уход за ним, что ведет к тяжелым последствиям для психического здоровья (21). Подход к охране психического здоровья с учетом всех этапов жизни позволяет учесть все критически значимые факторы риска и защитные факторы, влияющие на психическое здоровье на каждом из этапов жизни, и сформировать меры политики, планы и услуги, позволяющие удовлетворить потребности всех возрастных групп. Именно такой подход дает возможность лицам, ответственным за принятие решений, обратить особое внимание на критически значимые этапы, переходные периоды и условия, когда вмешательства, направленные на укрепление, охрану и восстановление психического здоровья, могут быть особенно эффективны. Речь, в том числе, идет о необходимости повышенного внимания к потребностям в охране психического здоровья на ранних этапах жизни с целью предотвратить развитие хронических нарушений психического здоровья на протяжении всей жизни. 2.1.4 Каждый человек имеет право на психическое здоровье Психическое здоровье является одним из основных прав человека для всех людей. Каждый из нас, независимо от того, кто мы и где мы живем, имеет заслуженное и неотъемлемое право на наивысший достижимый уровень психического здоровья. В том числе: • право на защиту от угрожающих психическому здоровью факторов риска; • право на своевременную, доступную, приемлемую и высококачественную помощь; • право на свободу, независимость и активное участие в жизни общества. 14 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Каждый сделанный мною шаг – это признак прогресса Случай Джоанны Жизнь с психическим расстройством и жизнь с ограничениями – понятия не тождественные. Общество заставляет нас поверить, возможно непреднамеренно, что мы не способны нести ответственность из-за кризисов, которые время от времени переживаем. Я часто пыталась выкинуть эту мысль из головы, но только теперь я точно знаю, что могу двигаться вперед, даже когда внутри меня продолжается битва. Мое выздоровление продолжается. Я знаю, что все еще могу столкнуться с препятствиями, но теперь у меня есть инструменты для их преодоления. Я не помню, сколько мне было лет, когда зародился мой внутренний эмоциональный конфликт, но это было давно. В 2014 г. случился первый из нескольких кризисов, и именно тогда начались бесчисленные визиты к психиатрам и психологам. Мне пришлось бросить учебу из-за чрезмерной тревожности и никогда не оставлявших меня в покое галлюцинаций. Прописанные мне лекарства вызывали оцепенение, я не могла сосредоточиться. Я лишилась стипендии в одном из ведущих университетов. Я стала избегать друзей и близких, думая, что разочарую их. Я заперлась дома, практически не выходила на улицу, ежедневно плакала, у меня не было сил встать с постели. Идея успешного будущего испарилась. Сейчас я в третий раз пытаюсь начать с нуля. Мне кажется, у меня неплохо получается. Я поставила перед собой цель вернуться к учебе, и я ее достигла. Мне 25 лет, и в данный момент я уже второй семестр изучаю лингвистику – занимаюсь тем, что меня действительно увлекает. Есть цели, которых мне предстоит достичь, и вызовы, которые мне предстоит преодолеть, но главное, мне кажется, – не сдаваться. Каждый сделанный мною шаг, даже самый маленький, знаменует собой прогресс. Было время, когда я искала причины, по которым стоило бы продолжать этот путь, называемый жизнью. Благодаря поддержке моих близких, друзей, специалистов по охране психического здоровья, оказывающих мне помощь, я нашла ответ. Я хочу сказать, что, хотя это может в какой-то момент казаться невероятным, но выход может быть найден, и всегда найдутся люди, готовые вам помочь. Джоанна Ловон, Перу Наличие нарушения психического здоровья ни в коем случае не должно быть причиной для лишения человека его прав человека или для его исключения из процесса принятия решений относительно его собственного здоровья. Однако во всем мире люди, живущие с нарушениями психического здоровья, сталкиваются с широким спектром нарушений прав человека (22). Многие исключены из общественной жизни, подвергаются дискриминации, лишены основных прав, таких как пища и кров, им запрещено голосовать или вступать в брак (см. раздел 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации). Многие другие не имеют доступа к необходимой им психиатрической помощи или могут получить только такую помощь, которая нарушает их права человека. Во многих случаях отсутствие служб охраны психического здоровья по месту жительства означает, что основным местом для получения психиатрической помощи оказываются психиатрические больницы или учреждения длительного пребывания, что часто связано с нарушениями прав человека. ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 15 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Улучшение доступа к качественной психиатрической помощи неотъемлемо и неотделимо от улучшения жизни для себя и улучшения жизни для всех (см. случай Регины). Правозащитный подход к услугам по охране психического здоровья позволяет защитить тех, кто подвергается риску нарушения прав человека, оказать поддержку тем, кто живет с нарушениями психического здоровья, и обеспечить укрепление психического здоровья всех людей (23). КПИ должна выполняться во всем мире. 2.1.5 Охрана психического здоровья – дело каждого Сектор здравоохранения играет несколько ролей в поддержании психического здоровья населения (см. вставку 2.1 Четыре роли сектора здравоохранения). Но то же самое относится и к широкому кругу других секторов и заинтересованных сторон. Поскольку исходные детерминанты психического здоровья носят многосекторальный характер (см. раздел 2.2 Детерминанты психического здоровья), вмешательства, направленные на укрепление и охрану психического здоровья, также должны осуществляться в нескольких секторах, включая здравоохранение, социальную защиту, образование, службы помощи детям и молодежи, бизнес, жилищное обеспечение, уголовное правосудие, общественные организации, частный сектор и сектор гуманитарного содействия. Когда речь идет об оказании помощи, необходим точно такой же многосекторальный и совместный подход. Это связано с тем, что эффективная поддержка людей с нарушениями психического здоровья зачастую выходит за рамки необходимой клинической помощи (обычно предоставляемой силами сектора здравоохранения) и включает, например: • финансовую поддержку (силами сектора социальной поддержки); • место для проживания (силами сектора жилищного обеспечения); • работу (силами сектора занятости); • образовательную поддержку (силами сектора образования); • поддержку сообщества (силами сектора социальных дел); • правовую защиту различного рода (силами сектора правосудия). Быть на свежем воздухе – счастье Случай Регины В первый раз меня госпитализировали в детское отделение государственной психиатрической больницы в возрасте 14 лет. В 18 лет я сбежала, перемахнув через стену. Со временем я перезнакомилась со всеми психиатрическими больницами, и каждая была ужасна. Такого ужаса я никому не пожелаю. Сейчас я, слава Богу, живу в общине и могу гулять. Для любого человека возможность находиться на открытом воздухе – это счастье. Когда я могу ясно мыслить, я выхожу на улицу – встречаюсь с людьми и говорю с ними. Даже если прежде мы никогда не встречались, я останавливаюсь и разговариваю. Сопровождаемое проживание – это большое благо. Именно оно дает мне так много хорошего – дом, постель. На протяжении жизни я и мерзла, и голодала, и жила, как нищенка. Поверьте мне, это ужасно. Я благодарю Бога за то, что узнала об этой службе сопровождаемого проживания, иначе меня не было бы здесь, в этом чудесном доме. Регина Селия Фрейре да Силва, Бразилия ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 16 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 17 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Подобно тому, как в целях укрепления, охраны и поддержания психического здоровья людей необходимо активное участие многих государственных секторов, необходимо и участие многих других заинтересованных сторон – от лиц, ответственных за формирование политики, и специалистов до людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, и членов их семей. Неправительственным организациям, сетям взаимоподдержки, народным целителям, религиозным организациям и другим участникам отводится чрезвычайно важная роль. В зависимости от обстоятельств и конкретных задач роли этих заинтересованных сторон могут варьироваться от информационно-разъяснительной работы и активизма до предоставления услуг и оказания поддержки. Партнерское взаимодействие государственного и частного секторов может быть эффективным способом расширения охвата и увеличения ресурсов в целях реализации совместных программ. Люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, являются чрезвычайно важным партнером в деле охраны психического здоровья. Их участие жизненно важно для улучшения систем, услуг и показателей в области охраны психического здоровья (24). Такое участие предполагает максимальное расширение их прав и возможностей и полноценное участие в информационно-разъяснительной работе, формировании политики, планировании, законодательном процессе, разработке программ, предоставлении услуг, мониторинге, научных исследованиях и оценке (25). (Более подробно роль людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, рассматривается в Главе 4, В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт). УГЛУБЛЕННЫЙ РАЗБОР ВСТАВКА 2.1 Четыре роли сектора здравоохранения Сектор здравоохранения играет четыре ключевые роли в поддержании психического здоровья всех людей. Предоставление помощи. Сектор здравоохранения может на равной основе и с соблюдением прав человека предоставлять широкий спектр услуг вне зависимости от возраста, пола, социально-экономического положения, расы, этнической принадлежности, инвалидности или сексуальной ориентации. Эти услуги наиболее полезны, если они оказываются по месту жительства специалистами-практиками, которые наиболее подготовлены для оказания эффективной помощи в рамках имеющихся кадровых и финансовых ресурсов (см. Главу 7 Реструктуризация и масштабирование помощи в целях эффективного воздействия). Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Сектор здравоохранения в сотрудничестве с другими секторами может отстаивать необходимость и осуществлять реализацию программ по укреплению психического здоровья и профилактике заболеваний. Такие программы могут способствовать повышению осведомленности и более глубокому пониманию вопросов психического здоровья, искоренению стигматизации и дискриминации, уменьшению потребности в услугах по лечению и реабилитации (см. Главу 6 Укрепление здоровья и профилактика в целях изменения ситуации). Работа в партнерстве. Сектор здравоохранения может осуществлять партнерское взаимодействие со всеми заинтересованными сторонами – на уровне государственных должностных органов, гражданского общества, частного сектора и особенно среди людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, с тем чтобы обеспечить многосекторальную, инклюзивную и человеко-ориентированную поддержку для людей с нарушениями психического здоровья. Инициативы, связанные с поддержкой. Сектор здравоохранения может вести информационно-разъяснительную работу и осуществлять мероприятия в отношении структурных факторов риска и защитных факторов, влияющих на состояние психического здоровья, то есть в отношении тех условий, в которых люди рождаются и живут. Это может способствовать популяризации и применению общегосударственного и общесоциального подхода к охране психического здоровья. 18 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 2.2 Детерминанты психического здоровья Наше психическое здоровье существенно различается в зависимости от обстоятельств, в которых мы родились, выросли и живем (26). Это происходит потому, что психическое здоровье определяется сложным взаимодействием личных, семейных, общественных и структурных факторов, варьирующихся во времени и пространстве и по-разному ощущаемых разными людьми (27). Нарушения психического здоровья возникают в результате наложения уязвимости индивида на стресс, вызываемый событиями жизни и хроническими стрессорами (см. рис. 2.3) (28). 2.2.1 Сферы влияния Индивидуальные психологические и биологические факторы связаны с исходно присущими людям и приобретенными ими способностями и привычками справляться с эмоциями и вступать во взаимоотношения, взаимодействовать или брать на себя ответственность. На уязвимость человека к проблемам в области психического здоровья влияют психологические факторы (например, когнитивные факторы и факторы, определяющие межличностные отношения) и биологические факторы. Биологическая уязвимость может определяться генетически, но также может формироваться под воздействием, например, употребления сильнодействующих каннабиноидов, психоактивных веществ, употребляемых матерью, или гипоксией мозга при рождении. Здоровье мозга является важной детерминантой, поскольку многие факторы риска или защитные факторы, влияющие на психическое здоровье, опосредованы структурой и функцией мозга (29). Психическое здоровье человека также зависит от присутствующих в его жизни стрессоров, на которые влияют семья, сообщество и структурные факторы окружающей среды. Семья и сообщество составляют непосредственное окружение человека, и речь идет, в том числе, о возможностях общения и взаимодействия с партнерами, членами семьи, друзьями или коллегами, возможности зарабатывать на жизнь и заниматься значимой деятельностью, а также о социально-экономических условиях, в которых оказывается человек. Поведение и отношение родителей особенно значимы, особенно в период с младенческого до подросткового возраста, равно как и психическое здоровье родителей. Известно, что эмоциональная жестокость и физические наказания крайне неблагоприятно влияют на психическое здоровье ребенка, зачастую приводя к поведенческим расстройствам (30). В глобальном исследовании бремени болезней, травм и факторов риска 2019 г. (31) травля была определена в качестве ведущего фактора риска нарушений психического здоровья. Местные социальные механизмы и институты, такие как доступность дошкольных учреждений, качественного школьного образования и трудоустройства, значительно расширяют или сокращают возможности, которые, в свою очередь, позволяют каждому человеку выбрать свой путь в жизни. Ограниченные или утраченные возможности могут разрушительно влиять на психическое здоровье. Структурные факторы связаны с более широким социокультурным, геополитическим и экологическим окружением человека, таким как инфраструктура, неравенство, социальная стабильность и качество окружающей среды. Именно эти факторы определяют условия повседневной жизни. Доступность основных услуг и товаров, в том числе пищи, воды, крова, здравоохранения и верховенства закона, очень важна для психического здоровья. То же самое относится и к национальной социально-экономической политике: ограничения, введенные в период пандемии COVID-19, например, имели серьезные последствия для психического здоровья многих людей, обусловив, в том числе, стресс, тревожность или депрессию в результате социальной изоляции, разобщенности и неуверенности в будущем (см. В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Защищенность и безопасность – тоже важные структурные факторы. Кроме того, огромную роль могут играть господствующие убеждения, нормы и ценности, особенно в отношении пола, расы и сексуальности. Во многих странах многие структурные факторы определяются историческим наследием колониализма, а также климатическим и экологическим кризисом (см. раздел 2.3.4 Климатический кризис). 19 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения В совокупности индивидуальные, семейные, общественные и структурные факторы определяют наше психическое здоровье. Важно отметить, что эти детерминанты динамично взаимодействуют друг с другом. Например, чувство собственного достоинства человека может повышаться или снижаться в зависимости от испытываемой им социальной поддержки и экономической безопасности на уровне семьи, что, в свою очередь, зависит от политической стабильности, социальной справедливости и экономического роста в стране. «Психическое здоровье определяется сложным взаимодействием индивидуальных, семейных, общественных и структурных факторов». Несмотря на то, что биологические и социальные детерминанты психического здоровья имеют огромное значение, люди представляют собой нечто большее, чем сочетание биологических факторов и внешней среды. Индивидуальные психологические факторы, о которых говорилось выше, также играют свою роль, и у людей есть выбор и некоторая свобода действий в отношении собственной жизни, хотя этот выбор и может быть очень ограниченным для тех, кто живет в крайне неблагоприятных условиях (32). Примечательно, что каждая отдельная детерминанта имеет лишь ограниченную прогностическую силу (33). У многих людей из групп повышенного риска может никогда не быть нарушений психического здоровья, в то время как у многих людей, не подверженных никаким факторам риска, нарушения психического здоровья все же возникают. Так или иначе, во всех указанных сферах воздействия взаимодействующие детерминанты психического здоровья могут способствовать как укреплению, так и ослаблению психического здоровья (см. рис. 2.4). 2.2.2 Риски подрывают психическое здоровье Хотя большинство людей удивительно жизнестойки, люди, находящиеся в более неблагоприятных жизненных обстоятельствах, подвергаются повышенному риску возникновения нарушений психического здоровья (34). В этом контексте конфликты, вспышки болезней, социальная несправедливость, дискриминация и неравенство выступают макро-рисками, которые у многих людей могут спровоцировать новые психические расстройства или усугубить уже имеющиеся (см. раздел 2.3 Глобальные угрозы для психического здоровья). «Неблагополучие – один из наиболее серьезных и пагубных рисков для психического здоровья». РИС. 2.3. Взаимодействие индивидуальных факторов уязвимости со стрессорами может стать причиной нарушений психического здоровья Более низкий риск нарушений психического здоровья Более высокий риск нарушений психического здоровья Низкая ИНДИВИДУАЛЬНАЯ УЯЗВИМОСТЬ Высокая НН иизз ккии ее С ТР ЕС С О Р Ы ЗЗаа ппрр еедд еелл ььнн oo ввыы ссоо ккии ее 20 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 2.4. Примеры факторов риска и защитных факторов, определяющих психическое здоровье Источники: ВОЗ, 2012 (35); Arango et al, 2021 (36). СТРУКТУРНЫЕСЕМЕЙНЫЕ И ОБЩЕСТВЕННЫЕИНДИВИДУАЛЬНЫЕ Генетические факторы Социальные и эмоциональные навыки Чувство собственного достоинства и мастерства Хорошее физическое здоровье Физическая активность Экономическая безопасность Инфраструктура надлежащего качества Равный доступ к услугам Качественная природная среда Социальная справедливость и социальная интеграция Доход и социальная защита Социальное и гендерное равенство Надлежащее перинатальное питание Надлежащее воспитание детей Физическая защищенность и безопасность Позитивное социальное взаимодействие, социальный капитал и социальная поддержка Зеленые зоны Генетические факторы Низкий уровень образования Употребление алкоголя и наркотиков Нездоровое питание Ожирение и другие метаболические риски Хроническое заболевание Дефицит витамина D Неудовлетворенность собственным телом Нарушения сна Акушерские осложнения при родах Сексуальное жестокое обращение и насилие Эмоциональное и физическое жестокое обращение и оставление без заботы Употребление психоактивных веществ матерью во время беременности Подверженность травле Насилие со стороны интимного партнера Наличие статуса ветерана войны Внезапная потеря близкого человека Напряжение на работе Потеря работы и безработица Жизнь в городе Наличие статуса представителя этнического меньшинства Климатический кризис, загрязнение или ухудшение качества окружающей среды Некачественная инфраструктура Ограниченный доступ к услугам Несправедливость, дискриминация и социальная изоляция Социальное, экономическое и гендерное неравенство Конфликт и вынужденное перемещение Чрезвычайные ситуации в области здравоохранения ФАКТОРЫ РИСКА Ухудшение психического здоровья ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ Улучшение психического здоровья 21 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Индивидуальные, семейные и общественные, а также структурные факторы риска могут проявиться на любом из этапов жизни, но те, которые возникают в периоды жизни, особенно важные для развития человека, могут сыграть особенно разрушительную роль, часто продолжая влиять на психическое здоровье в течение многих лет или даже десятилетий дальнейшей жизни (см. раздел 2.1.3 Психическое здоровье на всех этапах жизни). Дети с нарушениями психического здоровья и когнитивными нарушениями становятся жертвами насилия в четыре раза чаще, чем другие дети (37). Во всем мире более половины детей в возрасте 2–17 лет (около миллиарда человек) подвергались эмоциональному, физическому или сексуальному насилию в течение предшествующего года (38). Неблагоприятные события детства, в том числе подверженность насилию, увеличивают риск развития широкого спектра поведенческих проблем и нарушений психического здоровья, начиная от употребления психоактивных веществ и агрессии до депрессии, тревожности и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (39, 40). Действительно, в любом возрасте и на любом этапе жизни невзгоды, в том числе бедность, насилие, неравенство или лишения экологического характера, несут с собой риск для психического здоровья. Люди, живущие в неблагоприятных условиях, например в зонах военных действий, чаще страдают нарушениями психического здоровья, чем люди, в таких условиях не живущие (41). Во многих странах отсутствие у коренных народов гарантированных прав владения и пользования землей делает их особенно уязвимыми с позиции приобретения земель и эксплуатации ресурсов, что создает социальные, экономические и экологические затруднения, обусловливающие повышенный риск для психического здоровья (42). Проживание в районах, где природная среда оказывается под угрозой (например, в силу изменения климата, утраты биоразнообразия и привычной среды обитания, эксплуатации или загрязнения), также может подрывать психическое здоровье. Например, появляется все больше фактических данных, свидетельствующих о том, что загрязнение воздуха, вероятно, оказывает неблагоприятное воздействие на состояние головного мозга и ведет к повышению риска и усилению тяжести и продолжительности нарушений психического здоровья на всех этапах жизни (43, 44). Наша гендерная и этническая принадлежность, а также место нашего проживания могут влиять на вероятность развития у нас нарушений психического здоровья. Женщины, как правило, находятся в более неблагоприятном социально-экономическом положении, чем мужчины, а также чаще подвергаются насилию со стороны интимного партнера и сексуальному насилию по месту жительства, что является сильным фактором риска для целого ряда нарушений психического здоровья, особенно для ПТСР (см. случай Лион) (45). Расизм или дискриминация в отношении определенной группы населения ведут к повышению риска социальной изоляции и экономических проблем, которые подрывают психическое здоровье (46). Для социально маргинализированных групп, в том числе людей, долгое время остающихся без работы, секс-работников, бездомных и беженцев, характерны более высокие показатели психических расстройств, чем для населения в целом, но доступ к медицинской помощи для них может быть затруднен (47). Другие маргинализированные группы, такие как сексуальные меньшинства и коренные народы, также подвержены более высокому риску депрессии, тревожности, суицидальных попыток или самоубийств, а также проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ (48). Они также могут испытывать трудности при попытках получить необходимую психиатрическую помощь (см. случай Кэт в Главе 4). Порочный круг неблагополучия В рамках порочного круга неблагополучия нарушения психического здоровья тесно связаны с бедностью. Неблагополучие начинается еще до рождения и усугубляется с течением жизни (36). Людям, живущим в бедности, может не хватать финансовых ресурсов для поддержания базового уровня жизни; у них меньше возможностей для получения образования и трудоустройства; они чаще живут в неблагоприятных условиях; у них меньше возможностей для получения качественной медицинской помощи. Подобная ситуация повседневного стресса подвергает людей, живущих в бедности, повышенному риску развития нарушений психического здоровья. Схожим образом, люди, живущие с тяжелыми нарушениями психического здоровья, с большей вероятностью могут оказаться за чертой бедности из-за потери работы и увеличения расходов на необходимую медицинскую помощь. Стигматизация и дискриминация могут лишить их необходимой социальной поддержки. Они рискуют оказаться лицом к лицу с нисходящей спиралью утраты ресурсов и социальной изоляции, которая способна усугубить уже имеющееся нарушение психического здоровья и привести к употреблению психоактивных веществ, неоптимальному исполнению родительских обязанностей или провалам в учебе, что, в свою очередь, усугубит порочный круг бедности и психического неблагополучия (см. рис. 2.5). 22 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Разовьются ли у человека нарушения психического здоровья, окажется ли он в бедности, сколько это продлится, сможет ли выйти из этой ситуации, может отчасти зависеть от того, доступны ли этому человеку услуги качественной социальной защиты и медицинской помощи (49). Включение охраны психического здоровья в спектр ВОУЗ, с тем чтобы все люди могли получать услуги по охране психического здоровья, не испытывая при этом финансовых затруднений, имеет решающее значение (см. раздел 5.3 Финансирование охраны психического здоровья). Более 80% людей с психическими расстройствами живут в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где порочный круг, связывающий психическое здоровье с бедностью, особенно распространен из-за отсутствия социальной защиты и ограниченной доступности эффективного лечения (50, 51). РИС. 2.5. Порочный цикл нищеты и психического нездоровья усугубляет нарушения психического здоровья 2.2.3 Защитные факторы формируют Рискованное поведение, включая самоповреждение Употребление алкоголя и наркотиков Нарушения психического здоровья Сокращение заработка Бытовое, а также межличностное насилие Плохая образовательная подготовка и низкая успеваемость Плохое воспитание, включая жестокие наказания и оставление без заботы ПСИХИЧЕСКОЕ НЕЗДОРОВЬЕ НИЩЕТА 23 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения Никто не говорил мне, что на самом деле я супергерой Случай Лион Я пережила длительное сексуальное насилие. Моя жизнь разваливалась дважды: в первый раз, когда надо мной издевались, и часть меня как бы отделялась от меня самой в попытке выжить; второй раз был намного позже, когда я больше не могла игнорировать пережитое и оказалась в глубоком психологическом кризисе. Сложно описать, насколько противоречивым может быть взросление в условиях постоянной боли и страданий. Я чувствовала себя хорошо, когда все было плохо, и начинала беспокоиться и бояться, когда все было хорошо. Иногда мне нужно было испытать немного боли, потому что полный отказ от нее был невыносим. Жизнь в ожидании того, что насилие скоро повторится, равносильна жизни в состоянии крайней сенсорной стимуляции. Я обращалась ко многим психотерапевтам и реабилитологам. У меня не диагностировали травму, даже когда я делилась тем, через что мне пришлось пройти. Стоит ли удивляться, что терапия нисколько не помогала. Я помню, что раз за разом говорила о том, что чувствую себя оторванной от себя самой, что все, что я пытаюсь сделать, – это отстраниться от себя самой, и все равно никто так и не поговорил со мной о диссоциации и последствиях травмы. Психотерапевты интерпретировали все мои действия как следствие моего психического расстройства. Мне говорили, что, если я не буду в точности следовать их предписаниям, мне из этого не выбраться. Мне говорили, что я должна поддаться; но именно поддаться требовал от меня и мой насильник. Никто не говорил мне, что на самом деле я супергерой… что мой кризис свидетельствует о том, что я слишком долго держала весь тот ад, через который мне пришлось пройти, в себе. В конце концов я вышла на специалиста по травме, который провел полное обследование и выявил у меня диссоциативное расстройство личности, связанное с травмой. Этот диагноз, объясняющий последствия детской травмы, позволил мне распознать и принять то, что я так долго стремилась понять, и, самое главное, позволил получить необходимое лечение. Мой врач сказал мне, что он будет внешним экспертом, а я – внутренним экспертом, и, если мы будем совместно двигаться к моему выздоровлению, у нас все получится. Недавно я отпраздновала десятилетие этого терапевтического партнерства, и это одни из самых продолжительных, благотворных и безопасных отношений, которые у меня когда-либо были. Только благодаря этому партнерству я сегодня здесь. Сейчас я работаю специалистом в области взаимоподдержки и тренером по самопомощи, а также веду информационно-разъяснительную работу как человек, имеющий соответствующий жизненный опыт. Я возглавляю отдел соответствующего жизненного опыта в «Энош», израильской ассоциации психического здоровья, и счастлива быть в составе группы уникальных, очень сильных людей, вносящих чрезвычайно значимый вклад в преобразование системы охраны психического здоровья в моей стране. Я надеюсь, что в будущем к пережившим тяжелые жизненные испытания и стремящимся исцелиться от пережитого будут относиться как к героям, как к людям, прошедшим через страдания и заслуживающим сострадания, уважения и признания. А я буду продолжать двигаться по выбранному пути, чтобы знания, основанные на личном опыте, однажды стали опорой для систем здравоохранения в мире будущего. Лион Гай Меир, Израиль ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 24 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей жизнестойкость Подобно тому, как риски для психического здоровья характерны для многих сфер жизни, то же самое относится и к защитным факторам. Наши социальные и эмоциональные навыки, свойства и привычки, формирующиеся в период нашего становления, определяют то, как мы справляемся со стрессами и повседневным жизненным выбором. В этом качестве они являются основными защитными факторами применительно к психическому здоровью. Семейные и общественные факторы также влияют на поддержание психического здоровья. Защитными факторами на этом уровне являются позитивные отношения в семье, качественное образование, достойные условия работы, безопасные условия жизни, общественная сплоченность и общие культурные ценности и идентичность (52). Родительская забота и поддержка помогает защитить людей от развития нарушений психического здоровья (18). Поддержка со стороны членов семьи и лиц, осуществляющих уход, важна в любом возрасте и может реально способствовать выздоровлению людей, живущих с нарушениями психического здоровья (см. случай Элени в Главе 7). «Защитными факторами в том числе являются позитивные отношения между родителями и детьми, качественное образование и трудоустройство, безопасное окружение и сплоченность общества». Во взрослом возрасте особую важность для психического здоровья приобретает работа в достойных условиях. Для людей, живущих с шизофренией или биполярным расстройством, работа может быть огромным источником стресса, но может также способствовать выздоровлению, повышению самооценки, оптимизации социального функционирования и повышению качества жизни (53, 54). Доказано также, что работа позволяет снизить симптомы депрессии и тревожности, в то время как безработица является общеизвестным фактором риска применительно к попыткам самоубийства (19). Важность имеет также местная антропогенная и природная среда. Безопасные районы, в которых можно ходить пешком и проводить досуг, ассоциированы с меньшим числом случаев депрессии и злоупотребления алкоголем (52), а доступность зеленых и голубых зон, в том числе городских парков, лесов, игровых площадок, водоемов и пляжей, также связана с улучшением психического здоровья, благоприятным воздействием на восприятие стресса, тяжесть симптомов и краткосрочные и долгосрочные показатели восстановления здоровья (55). Во всем мире наблюдается заметный прогресс в изменении структурных факторов, оказывающих защитное воздействие на психическое здоровье. Так, например, защитными структурными факторами должны выступать официальные глобальные мандаты в отношении здравоохранения и защиты прав человека. Точно так же усиление демократии и равный доступ к правосудию, сокращение нищеты и более широкое признание многообразия являются важными общемировыми тенденциями, направленными на улучшение психического здоровья. Проведенное ВОЗ Всемирное исследование психического здоровья показало, что гендерные различия в показателях депрессии в странах сокращаются по мере того, как роли мужчин и женщин становятся более равными (56). На всех уровнях, от индивидуального до структурного, защитные факторы способствуют повышению жизнестойкости людей. Они могут быть средством укрепления и охраны психического здоровья, как в рамках сектора здравоохранения, так и за его пределами (см. Главу 6 Укрепление здоровья и профилактика в целях изменений). «184 страны ратифицировали КПИ». 25 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения 2.3 Глобальные угрозы психическому здоровью Глобальные угрозы психическому здоровью представляют собой основные структурные факторы стресса, способные замедлить общемировой прогресс на пути к повышению благополучия. Они затрагивают все население и поэтому могут подорвать психическое здоровье огромного числа людей (42). Основные угрозы сегодня включают экономический спад и социальную поляризацию, чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, широко распространенные гуманитарные кризисы и вынужденное перемещение населения, а также нарастающий климатический кризис. Некоторые текущие глобальные угрозы, такие как пандемия COVID-19, возникли очень быстро и недавно (см. В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Другие приобретали значимый характер медленнее. Как и другие структурные детерминанты, многие глобальные угрозы психическому здоровью взаимодействуют друг с другом. Например, климатический кризис может спровоцировать чрезвычайную ситуацию гуманитарного характера, которая, в свою очередь, приведет к перемещению многих людей. Точно так же чрезвычайные ситуации гуманитарного характера могут приводить к экономическому спаду, обусловливающему перемещение населения, что, в свою очередь, способствует усилению социальной поляризации. В совокупности глобальные угрозы повышают риск и усугубляют бремя психических заболеваний во всем мире. 2.3.1 Экономическое и социальное неравенство Периоды экономического спада ассоциированы с увеличением числа самоубийств (57). Кроме того, в такие периоды повышается риск депрессии, возрастает тревожность и употребление алкоголя, вероятно, в силу разрушительного воздействия экономического спада на занятость, доход, безопасность и социальное взаимодействие (52). Было выявлено, что в странах с более высоким неравенством доходов и социальной поляризацией выше распространенность шизофрении, депрессии, тревожных расстройств и употребления психоактивных веществ (52). Во всех случаях больше всего страдают беднейшие группы населения. «Периоды экономического спада ассоциированы с увеличением числа самоубийств». В США после экономического кризиса 2008 г. среди населения трудоспособного возраста выросли показатели «смерти от отчаяния». Многие из этих смертей были результатом суицида и следствием употребления психоактивных веществ, в основе которых – крушение надежд вследствие безработицы, растущего неравенства и снижения общественной поддержки (58). Пандемия COVID-19 усугубила существующее неравенство и обострила социальный градиент психического здоровья во многих странах (см. В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). 2.3.2 Чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения Чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения могут иметь глубокие и долгосрочные последствия для психического здоровья людей, как усугубляя уже имеющиеся нарушения, так и вызывая новые. Они могут также влиять на состояние ключевой инфраструктуры, нарушая работу основных служб и затрудняя предоставление официальной психиатрической помощи пострадавшему населению. Пандемия COVID-19 является наиболее ярким примером такой чрезвычайной ситуации, серьезно повлиявшей на психическое здоровье людей во всем мире (см. В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). 26 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Исследования эпидемии лихорадки Эбола, произошедшей в Западной Африке в 2013–2016 гг., показывают, что многие люди столкнулись c ее острым и долгосрочным психологическим и психосоциальным воздействием (59). • Страх перед вирусом может вызывать острую тревожность и дистресс. • Горе утраты близких из-за вируса может ощущаться очень долго. • Выжившие и оказывающие им помощь медицинские работники зачастую сталкиваются с чудовищной стигматизацией и дискриминацией. • Необходимость физической изоляции отдельных людей и целых сообществ в зоне заражения повышает риск психосоциальных последствий. • Вспышки и меры, принимаемые в ответ на них, могут нарушать местные системы поддержки, истощая ресурсы, необходимые людям для того, чтобы справиться с ситуацией, разрывая социальные связи и подрывая доверие к службам оказания медицинской помощи. • У многих переживших болезнь людей наблюдаются нарушения психического здоровья, в частности тревожные расстройства и расстройства поведения. Некоторые инфекционные заболевания могут приводить к осложнениям неврологического характера, влияющим на психическое здоровье людей. Например, вирус Зика может стать причиной синдрома врожденной болезни, вызванной вирусом Зика, и синдрома Гийена-Барре (60). COVID-19 также ассоциирован с рядом неврологических проявлений (61). 27 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения COVID-19 и психическое здоровье Пандемия COVID-19 быстро стала одним из крупнейших глобальных кризисов за многие поколения. Она обусловила тяжелые и далеко идущие последствия для систем здравоохранения, экономики и общества. Огромное число людей погибло или лишилось средств к существованию. Семьи и сообщества оказались в ситуации напряженности и разобщенности. Дети и молодежь во всех странах лишились возможности учиться и общаться. Многие предприятия обанкротились. Миллионы людей оказались за чертой бедности (62). Все это наложило тяжелый отпечаток на психическое здоровье. Многие из нас испытывали все большую тревожность с каждой новой волной COVID-19; но у некоторых людей пандемия вызвала или усугубила гораздо более серьезные нарушения психического здоровья. В то же время работа служб охраны психического здоровья оказалась нарушена, особенно в первый год пандемии. Персонал и ресурсы зачастую перераспределялись в рамках принятия мер в ответ на COVID-19. Меры социального характера часто препятствовали обращению людей за медицинской помощью, и во многих случаях обращению за помощью мешал страх заразиться. К началу 2022 г. сбоев стало меньше, но очень многие люди по-прежнему не могли получить поддержку, необходимую им в связи с нарушениями психического здоровья. Безусловно, люди в некоторых местах и обстоятельствах пострадали больше других. По мере развития пандемии менялись меры общественного здравоохранения, предпринимаемые на уровне стран, и соответственно менялись факторы стресса и воздействия на психическое здоровье. Воздействие на ранних этапах, когда огромная неопределенность и высокий уровень смертности подпитывали широко распространенный страх и дистресс, сильно отличалось от воздействия на более поздних этапах, когда более существенными угрозами для благополучия стали изоляция и усталость. В приводимых ниже разделах описывается влияние пандемии на психическое здоровье и службы охраны психического здоровья, а также обобщаются рекомендации по принятию ответных мер. В ФОКУСЕ 28 ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА Влияние COVID-19 на психическое здоровье нельзя недооценивать Случай Эсенам У меня биполярное расстройство. Я живу в Гане, где пандемия COVID-19 стала беспрецедентным стрессором для психического здоровья многих людей. У меня много друзей, чьи нарушения психического здоровья усугубились из-за возросшего уровня страха и паники. Это выглядело так, как будто бы страх заразен. В Гане у очень многих людей, в том числе медицинских работников, людей, заболевших COVID-19, детей, женщин, молодежи и людей преклонного возраста, наблюдается дистресс и симптомы психических расстройств вследствие пандемии. Большинство людей боятся обращаться за помощью из-за страха, что могут заразиться COVID-19 при посещении больницы, поскольку вирус так легко передается и распространяется. Помимо прочего, в тот период я осталась без работы и не имела средств для оплаты лечения, и я очень благодарна своим родителям-пенсионерам, которые следили за тем, чтобы я не осталась без необходимых лекарств. Мне повезло иметь такую систему поддержки. Но так происходит далеко не у всех. Некоторые люди не смогли позволить себе лечение. Это было и остается очень непростым временем для многих людей. Воздействие COVID-19 на психическое здоровье не следует занижать. Его ни в коем случае нельзя недооценивать. Эсенам Абра Дра, Гана Стрессоры, влияющие на психическое здоровье Пандемия COVID-19 обусловила несколько краткосрочных и долгосрочных стрессоров для психического здоровья (63). Стресс, связанный с потенциальным воздействием вируса на здоровье. Для некоторых людей, особенно в первые месяцы пандемии, когда о вирусе было мало что известно и действовали жесткие санитарные и социальные меры, источником дистресса выступал страх заражения и смерти (как применительно к самим себе, так и применительно к близким) (см. случай Эсенам). В тот период тяжелая утрата могла быть особенно болезненной, поскольку были нарушены нормальные процессы скорби и похорон (64). В течение пандемии некоторые люди пережили тяжелые испытания: сильно болели, столкнулись с постковидным синдромом, стали свидетелями страданий и смерти, что, как и любые другие невзгоды, могло повлиять на их психическое здоровье. Стресс, вызванный санитарными и социальными мерами. Общенациональные и местные карантины и правила физического дистанцирования, вводившиеся в целях защиты здоровья людей, приводят к разрыву социальных связей и лишают 29 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения людей повседневной поддержки, очень важной для сохранения психического здоровья. Для многих людей такие меры обернулись социальной изоляцией, одиночеством, бездействием и беспомощностью. Они вели к напряженности в отношениях или нарушали нормальную жизнь семьи, провоцируя гнев и агрессию в отношении детей, родителей и других членов семьи (65). Для некоторых людей, особенно для пожилых людей, детей и лиц с ограниченными способностями к обучению или отклонениями в развитии, утрата или изменение привычного образа жизни является огромным стрессом. Точно так же сбои в работе служб охраны психического здоровья становятся источником дистресса для тех, кто нуждается в лечении и поддержке. Стресс, вызванный безработицей и финансовой незащищенностью. Безработица, нищета и тяжелые испытания являются известными факторами риска нарушений психического здоровья (см. раздел 2.2.2 Риски подрывают психическое здоровье). В начале 2020 г. острая глобальная рецессия оставила миллионы людей без работы и спровоцировала беспрецедентный рост крайней нищеты (62). Восстановление идет очень медленно. В 2022 г. (на момент подготовки данного доклада) пандемия продолжала влиять на рынки труда, продолжался рост показателей бедности, а общемировой уровень безработицы по-прежнему превышал допандемийные показатели (63). Стресс, вызванный дезинформацией и неопределенностью. В начале пандемии недостаток знаний о вирусе, слухи и дезинформация подпитывали страхи и беспокойство. Большой объем появившейся в СМИ информации о болезни, смерти, несчастьях еще больше усугублял стрессовое состояние населения. Так называемая «инфодемия» COVID-19 продолжает приносить массу неверной информации, которая может разрушительно влиять как на физическое, так и на психическое здоровье (66). Широкомасштабный дистресс Многие люди оказались устойчивыми к воздействию новых видов стресса и уязвимости, обусловленных COVID-19. Они говорят о «здоровых» способах борьбы со стрессом, например за счет активного отдыха, пребывания на природе или регулярных контактов с друзьями и семьей и неформальной поддержки на уровне местных сообществ (67). Однако, несмотря на жизнестойкость большого числа людей, многие люди сообщают о возникновении проблем в области психического здоровья с тех пор, как началась пандемия, в частности о психологическом дистрессе и симптомах депрессии, тревожности и посттравматического стресса. Люди могут прибегать к негативным мерам борьбы со стрессом, в том числе к употреблению алкоголя, наркотиков, табака, и уделять больше времени аддиктивному поведению, например азартным играм или компьютерной игре. Все это усугубляет риски для психического здоровья (63). В рамках ГББ 2020 г. ученые рассчитали, что рост распространенности депрессии и тревожности в первый год пандемии составил 25–27% (см. вставку 3.2 Депрессия и тревожность в период пандемии COVID-19) (68). Недавний комплексный обзор ВОЗ подтвердил значительное увеличение распространенности вышеуказанных нарушений, особенно в первые месяцы пандемии (69). С самого начала высказывались опасения, что по мере усугубления факторов риска будет расти уровень самоубийств, поскольку общеизвестна связь между суицидальным поведением и экономическими трудностями. Первоначальные отчеты носили противоречивый характер: одни исследования показывали рост, другие – падение (69). Однако между сбором и публикацией национальной статистики самоубийств, как правило, наблюдается значительная задержка, поэтому ранние данные, отражающие стабильность показателей, нельзя считать подтверждением того, что суицидальное поведение не является проблемой. Действительно, наблюдаются тревожные признаки более широкой распространенности суицидальных мыслей и поведения. Так, например, есть свидетельства того, что возрос уровень самопричинения вреда среди девочек-подростков, а у медицинских работников стали более часто наблюдаться суицидальные мысли (69). Рост распространенности суицидальных мыслей и поведения был обусловлен низким уровнем социальной поддержки, физической и психологической усталостью, нарушенным режимом сна, изоляцией, одиночеством и нарушениями психического здоровья. 30 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Различные факторы уязвимости Воздействие пандемии на психическое здоровье неодинаково ощущается в обществе: некоторые группы людей пострадали гораздо больше, чем другие. Пандемия во многом усугубила неравенство в отношении здоровья и социального благополучия. Уязвимость различается в зависимости от контекста, но группы, которые часто подвергаются большему риску неблагоприятных последствий для психического здоровья, включают молодежь, женщин, людей с уже имеющимися нарушениями, представителей этнических меньшинств, а также людей, оказавшихся в ситуации социально-экономического неблагополучия. Многие из вышеуказанных факторов могут накладываться друг на друга. Исследования показывают, что молодежь страдает в большей степени, чем люди старшего возраста (69). Длительное закрытие школ и университетов привело к нарушению привычного порядка и социальных связей, лишив молодежь возможности учиться и получать опыт, необходимый для здорового развития. Нарушение привычного порядка жизни и изоляция могут подпитывать чувство тревоги, неуверенности и одиночества и приводить к возникновению проблем аффективного и поведенческого характера (70). Для некоторых детей и подростков вынужденное пребывание дома с большой вероятностью увеличило риск повышенной напряженности и жестокого обращения в семье, которые являются общеизвестными факторами риска нарушений психического здоровья. Исследования показывают также, что женщины страдают в большей степени, чем мужчины (68). Они были и остаются более уязвимыми в финансовом отношении из-за более низкой заработной платы, меньшего количества сбережений и менее надежного трудоустройства, чем их коллеги-мужчины. Женщины также несут большую дополнительную нагрузку в семье, особенно когда им приходится брать на себя основную часть забот по воспитанию ребенка в связи с закрытием школ. Экспресс-оценка позволила сделать вывод о том, что уровень насилия в отношении женщин и девочек существенно возрос в первый год пандемии, когда 45% женщин сообщили о том, что прямо или косвенно столкнулись с той или иной формой насилия (65). Еще одной уязвимой группой являются люди с уже имеющимися нарушениями психического здоровья. Их восприимчивость к COVID-19 ничуть не отличается от восприимчивости остальных людей, но в случае инфицирования они имеют более высокие шансы тяжелого течения болезни, госпитализации или смерти (69). Причин такого неравенства в отношении здоровья может быть много. Отчасти играют роль социальные детерминанты, в том числе ущемление экономических прав, неоптимальный доступ к медицинской помощи и более низкая грамотность в вопросах здоровья. Другие клинические факторы риска тяжелого течения COVID-19, включая наличие неинфекционных заболеваний (НИЗ) и нарушений иммунологического характера, также более распространены среди людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Перебои в работе соответствующих служб До пандемии десятилетия хронического пренебрежения и недофинансирования приводили к ограниченной доступности качественной и недорогой психиатрической помощи во многих странах. В начале 2021 г., по мере быстрого распространения COVID-19 по всему миру, работа почти всех служб охраны психического здоровья была нарушена или прервана в силу того, что персонал и инфраструктура были переориентированы на борьбу с пандемией. Предоставление услуг и поддержки по месту жительства также было серьезно нарушено в связи с тем, что работа местных групп и центров доверия была прекращена или приостановлена на несколько месяцев. В наибольшей степени пострадали школьные программы по охране психического здоровья. Спустя более двух лет с начала пандемии системы здравоохранения, включая службы охраны психического здоровья, продолжают испытывать тяжелое давление. COVID-19 по-прежнему повсеместно нарушает работу основных медицинских служб и увеличивает пробелы в лечении психических и иных заболеваний. В начале 2022 г. 44% стран, принявших участие в опросе ВОЗ, сообщили об одном или нескольких сбоях в оказании психиатрической помощи, включая программы профилактики и укрепления психического здоровья, диагностику, лечение и неотложную помощь в целях спасения жизни (71). С самого начала поставщики услуг в области охраны психического здоровья прилагают усилия к тому, чтобы устранить перебои в работе служб, например посредством оказания помощи альтернативными способами в период действия мер социальной изоляции. Речь, в том числе, идет об оказании помощи на дому и предоставлении дистанционной психологической поддержки в больших объемах (см. Главу 5, В фокусе: Использование цифровых 31 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения технологий в интересах охраны психического здоровья). Тем не менее, имеются значительные преграды на пути к предоставлению и использованию цифровых решений, особенно в странах с ограниченной инфраструктурой, уже существующим неравенством или низким уровнем цифровой грамотности. Инициативы на уровне местных сообществ зачастую удавалось адаптировать гораздо быстрее, что позволило использовать инновационные пути психосоциальной поддержки, в том числе за счет применения цифровых технологий и неформальной поддержки. Во многих странах были предприняты усилия по разработке и адаптации психологических вмешательств, направленных на лечение или профилактику нарушений психического здоровья, связанных с пандемией, а также на повышение психологической устойчивости, особенно среди работников здравоохранения и людей с заболеванием COVID-19. В числе таких вмешательств, например, обучение методам релаксации, цифровые вмешательства, а также вмешательства, позволяющие справиться с кризисной ситуацией. В течение первого полугода пандемии в большинстве опрошенных ВОЗ стран (в том числе в половине всех стран с низким уровнем дохода) в национальные планы реагирования на COVID-19 были включены меры по охране психического здоровья и оказанию психосоциальной поддержки (ПЗПСП) (72). К началу 2021 г. число страновых многосекторальных групп координации ПЗПСП в условиях гуманитарного кризиса удвоилось (73). Однако к концу 2021 г. более трети стран, опрошенных ВОЗ, по-прежнему не выделяли дополнительного финансирования на осуществление мер ПЗПСП (71). Рекомендации по принятию ответных мер На протяжении всей пандемии ВОЗ работала с партнерами в рамках Межучрежденческого постоянного комитета (МПК) над разработкой и распространением многоязычных и многоформатных руководств, инструментов и ресурсов для поддержки респондентов, специалистов по планированию в области общественного здравоохранения и широкой общественности (74, 75). В январе 2021 г. Исполнительный комитет ВОЗ подчеркнул необходимость интеграции ПЗПСП во все аспекты обеспечения готовности и реагирования на все чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения (76). В целях сведения к минимуму последствий пандемии COVID-19 для психического здоровья Исполнительный комитет также настоятельно призвал государства-члены: • Применять общесоциальный подход к укреплению и охране психического здоровья, а также к оказанию необходимой помощи лицам с нарушениями психического здоровья. В числе прочего это означает: включение ПЗПСП в национальные меры реагирования; защиту людей от вредного воздействия, такого как домашнее насилие или обнищание (например, с помощью мер социальной и финансовой защиты); широкое распространение информации о COVID-19 в целях укрепления психического здоровья. • Обеспечить широкую доступность мер по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке. Это включает, например: расширение доступа к удаленной поддержке, такой как самопомощь; поддержку мероприятий на уровне сообщества, способствующих социальной сплоченности (например, инициативы по формированию дружеских связей); включение мер по охране психического здоровья и социальной помощи в число основных услуг, чтобы обеспечить бесперебойное оказание очной помощи; защиту прав человека людей с нарушениями психического здоровья, особенно в рамках законодательства, касающегося чрезвычайных ситуаций. • Содействовать восстановлению после COVID-19 путем создания служб охраны психического здоровья на будущее. Речь идет не просто о восстановлении, но о совершенствовании, то есть об использовании пандемии в качестве возможности отстоять необходимость реорганизации и расширения служб и систем охраны психического здоровья. В частности, речь идет о выполнении обновленного Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., который был одобрен на семьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2021 г. 32 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 2.3.3 Чрезвычайные ситуации гуманитарного характера и вынужденное перемещение По оценкам, в 2022 г. в гуманитарной помощи нуждались 274 миллиона человек, что означает значительный рост в сравнении с показателем предшествующего года, который уже был наиболее высоким за последние десятилетия (77). Люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья чрезвычайно уязвимы во время и по окончании чрезвычайных ситуаций (78). Неизбежные перебои в работе всех служб здравоохранения во время чрезвычайных ситуаций означают, что люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья испытывают трудности с получением необходимых им услуг и поддержки. Независимо от того, живут ли они дома или в учреждениях, все люди с нарушениями психического здоровья подвергаются повышенному риску нарушения прав человека в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера (79). Риски для психического здоровья, такие как насилие и тяжелая утрата, а также нищета, дискриминация, скученность, отсутствие продовольственной безопасности и разрыв социальных связей, также широко распространены в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера. Например, недоедание является частым спутником военных конфликтов и связано с задержкой развития и нарушениями психического здоровья(80). Почти все люди, пострадавшие от чрезвычайных ситуаций, испытывают психологический дистресс. Состояние большинства людей со временем улучшается, но есть и те, последствия для психического здоровья которых сохраняются. По оценкам, каждый пятый человек, проживающий на территории, затронутой конфликтом в течение предшествующего десятилетия, имеет психическое расстройство (81). Психические расстройства также считаются весьма распространенными среди людей, переживших стихийные бедствия (82). Опыт пребывания в условиях стихийного бедствия обусловливает повышенный риск проблемного употребления психоактивных веществ, особенно среди людей с уже имеющимися нарушениями (82). Люди, работающие на переднем крае, такие как лица, оказывающие неотложную помощь, подвергаются особенно высокому риску нарушений психического здоровья, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Согласно оценкам, в 2021 г. 84 миллиона человек во всем мире были насильственно перемещены. В это число входят беженцы, лица, ищущие убежища, и внутренне перемещенные лица, которые были насильственно перемещены из своих домов в результате конфликта (83). Нарушения психического здоровья, такие как депрессия, тревожность, ПТСР и психозы более распространены среди беженцев, чем среди принимающего населения (84). На психическое здоровье и благополучие насильственно перемещенных лиц как до, так и во время бегства, включая пребывание в таких местах перемещения, как лагеря беженцев, могут повлиять различные факторы стресса (85). Речь, в том числе, идет о воздействии таких непростых и опасных для жизни условий, как насилие, содержание под стражей или отсутствие доступа к основным услугам. При обустройстве на новом месте люди, которые были насильственно перемещены, зачастую испытывают трудности при попытке получения психиатрической помощи и могут столкнуться с тяжелыми условиями проживания, оказаться в неблагоприятных социально-экономических условиях, в условиях дискриминации, изоляции, напряженности в семье и отсутствия поддержки, неопределенности в отношении разрешения на работу и правового статуса (при подаче заявления на предоставление убежища), а также в некоторых случаях оказаться в центре временного содержания. В целом вооруженный конфликт наносит огромный ущерб обществу, порождая недовольство, ненависть и социальное разделение, которые не только наносят ущерб психическому здоровью, но и повышают риск эскалации насилия. Таким образом, устранение последствий чрезвычайных ситуаций для социального и психического здоровья является частью не только обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям, принятия мер в ответ на них и последующего восстановления, но также и составляющей миростроительства (86). «В среднем в условиях конфликта у каждого пятого человека наблюдается психическое расстройство». 33 Глава 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения 2.3.4 Климатический кризис Риски, которые нарастающий климатический кризис представляет для физического здоровья людей, давно определены (87). В настоящее время ведется сбор фактических данных, свидетельствующих о том, что климатический кризис может влиять также и на психическое здоровье людей, в том числе речь идет о стрессе и рисках, вызываемых экстремальными погодными явлениями, а также возникающих в результате долгосрочных изменений окружающей среды, таких как повышение температуры, подъем уровня моря, загрязнение воздуха, длительные периоды засухи и постепенное распространение болезней, зависящих от климатических условий. Как экстремальные погодные явления, так и постепенные изменения могут также привести к конфликтам и вынужденной миграции, что представляет значительный риск для психического здоровья. Экстремальные погодные явления, в том числе тропические штормы, наводнения, оползни, аномальная жара и лесные пожары, с 2000 г. стали как минимум на 46% более частыми (88). Их следствием могут быть депрессия, тревожность, ПТСР и другие нарушения, вызванные стрессом, у большого числа пострадавших (81, 89). «Повышение температуры окружающей среды связано с повышенным риском госпитализаций, суицидального поведения и смерти людей, живущих с нарушениями психического здоровья». Постепенное изменение окружающей среды также может быть разрушительным. Оно может стать причиной нарушения поставок пищи и воды, изменения условий выращивания растений, изменения естественной среды обитания и ландшафтов, а также ослабления инфраструктуры. Оно может привести к тому, что люди будут вынуждены покинуть свои дома, а сообщества будут вынуждены рассредоточиться. Его результатом также может стать финансовая и социальная напряженность, повышенный риск нищеты, отсутствие продовольственной безопасности, насилие, агрессия и вынужденное перемещение (90, 91). Даже наблюдение за тем, как медленно проявляются последствия изменения климата, может стать источником стресса. Появились различные термины для описания психологических реакций, которые испытывают люди в этой связи, в том числе «климатическая тревожность», «соластальгия», «экотревожность», «экологический дистресс» и многие другие. Как бы мы это ни называли, тревожность и отчаяние, о которых все чаще сообщают молодые люди, могут быть весьма существенными и обусловливать риск развития нарушений психического здоровья (89). Несмотря на то, что их вклад в развитие климатического кризиса является наименьшим, страны с низким уровнем дохода с большей вероятностью будут подвергаться существенно большему риску, как в силу воздействия климатических изменений, так и из-за ограниченности ресурсов для устранения их последствий. Молодежь, коренные народы, люди, живущие в бедности, и люди с когнитивными нарушениями или нарушениями опорно-двигательного аппарата также могут быть более уязвимыми к последствиям климатического кризиса для психического здоровья (92). Повышение температуры окружающей среды связано с повышенным риском ухудшения симптоматики, госпитализаций, суицидального поведения и смерти людей, живущих с нарушениями психического здоровья (93). Риск также может быть выше для людей, принимающих психотропные препараты, возможно, потому, что люди, принимающие такие лекарства, могут испытывать нарушения терморегуляции или не замечать повышения температуры тела (94). Выявлен ряд защитных факторов, которые могут способствовать повышению устойчивости к воздействию климатического кризиса. В их числе социальная поддержка и повышение грамотности в вопросах психического здоровья (95). 34 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЗОР ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЭКОНОМИКУ ОСНОВНЫЕ ПРОБЕЛЫ ВОСТРЕБОВАННОСТЬ ПОМОЩИ Состояние психического здоровья населения мира Резюме главы В данной главе мы описываем состояние психического здоровья и систем охраны психического здоровья в мире и показываем, что потребности в области охраны психического здоровья высоки, а ответные меры недостаточны и неоптимальны. Мы приводим наиболее свежие доступные данные в отношении глобальной распространенности психических расстройств и связанных с ними издержек, не ограничиваясь воздействием смертности и инвалидности, но также учитывая огромные экономические и социальные издержки. В данной главе также освещаются результаты недавно подготовленного ВОЗ «Атласа психического здоровья», позволяющие выявить некоторые из сохраняющихся ключевых пробелов и препятствий на пути к эффективной охране психического здоровья во всем мире. Основные тезисы данной главы: Психические расстройства широко распространены во всех странах, но в значительной степени остаются без лечения. Психические расстройства являются ведущей причиной лет, прожитых с инвалидностью, а самоубийства остаются одной из основных причин смерти во всем мире. Экономические последствия нарушений психического здоровья огромны, причем потери производительности значительно превышают прямые затраты на лечение. В системах охраны психического здоровья во всем мире отмечаются серьезные пробелы в части стратегического руководства, ресурсов, услуг, информации и технологий, необходимых для охраны психического здоровья. Есть несколько факторов, которые мешают людям, имеющим нарушения психического здоровья, обращаться за помощью, в том числе низкое качество услуг, низкий уровень грамотности в вопросах психического здоровья, а также широко распространенная стигматизация. 36 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Несмотря на чрезвычайную важность психического здоровья для нашего здоровья и благополучия в целом, слишком многие из нас не получают необходимой поддержки. По оценкам, в 2019 г. каждый восьмой человек в мире жил с психическим расстройством (96). В то же время служб, навыков и финансирования, необходимых для охраны психического здоровья, по-прежнему не хватает, а их уровень существенно ниже необходимого, особенно в СНСД. Во всех странах нарушения психического здоровья широко распространены (хотя и неверно понимаются) и недостаточно пролечиваются, а службы, призванные заниматься вопросами их лечения, не имеют достаточных ресурсов (см. рис. 3.1). Как уже обсуждалось в Главе 2 (Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения), различные взаимовлияющие биопсихосоциальные факторы, которые подрывают психическое здоровье, начиная от таких общечеловеческих стрессоров, как нищета, конфликты и социальное неравенство, до индивидуальных факторов, таких как низкая самооценка, будут и далее создавать угрозы для психического здоровья в обозримом будущем. В этой главе представлены наиболее актуальные данные, доступные на момент подготовки доклада (см. вставку 3.1 Данные, позволяющие оценить состояние психического здоровья в мире). В большинстве случаев речь идет о данных, собранных до пандемии COVID-19, которая значительно усугубила факторы риска нарушений психического здоровья для многих людей. Пандемия, несомненно, повлияла на распространенность и бремя психических расстройств, так как доступность услуг по охране психического здоровья была поставлена под угрозу (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Следует ожидать долгосрочного увеличения числа и тяжести нарушений психического здоровья во всем мире, и наиболее свежие глобальные оценки ситуации служат тому подтверждением (97, 69). РИС. 3.1. Нарушения психического здоровья широко распространены, но возможностей и ресурсов для их лечения недостаточно Источник: на основании IHME, 2019 (98); ВОЗ, 2021 (5). человек живет с нарушением психического здоровья людей с психозом не получают психиатрическую помощь 1 из 8 71% ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕНЫ 2% бюджетов здравоохранения, в среднем, выделяется на охрану психического здоровья ОСТАВЛЕНЫ БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОФИНАНСИ- РОВАНЫ 37 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира УГЛУБЛЕННЫЙ РАЗБОР ВСТАВКА 3.1 Данные, позволяющие оценить состояние психического здоровья в мире Чтобы обратиться к максимально широкой группе заинтересованных сторон, в рамках данного доклада обычно используется общий термин «нарушения психического здоровья», который охватывает психические расстройства, психосоциальные расстройства и другие психические состояния, ассоциированные со значительным дистрессом, нарушением нормальной жизнедеятельности или риском причинения вреда самому себе. Но обращаясь к показателям распространенности и глобальным оценкам здоровья, в рамках данной главы мы используем термин «психические расстройства», поскольку он более точно отражает собираемые и сообщаемые данные, а также из-за того, что его объем четко определен в МКБ-11 ВОЗ. В данной главе мы также ведем речь о таких диагностических категориях, как «депрессивные расстройства» или «тревожные расстройства», а не используем более общие термины «депрессия» и «тревожность», как это делается в других главах настоящего доклада. Психические расстройства отличаются от неврологических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Последние два пункта, хотя и не рассматриваемые подробно в настоящем докладе, упоминаются в данной главе, чтобы дать общую картину тех потребностей, за удовлетворение которых часто отвечают лица, принимающие решения в области охраны психического здоровья, в СНСД. Измерение и мониторинг заболеваемости, распространенности и смертности, а также распределения болезней и детерминант внутри и между группами населения, что является определяющими аспектами эпидемиологии, позволяют получить информацию, крайне важную для планирования, предоставления и оценки услуг здравоохранения. Основными международными источниками эпидемиологических данных, используемыми в рамках данной главы, являются публикуемые ВОЗ Глобальные оценки состояния здоровья (GHE) и Глобальное исследование бремени болезней, травм и факторов риска (ГББ) за 2019 г., подготовленное Институтом по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (IHME). Эти источники тесно связаны в плане оценки состояния психического здоровья. Вместе они обеспечивают точечную оценку распространенности и бремени болезней для всех основных категорий инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также травм. Термин «бремя болезней» используется исключительно в отношении опубликованных эпидемиологических оценок. Это стандартный термин, используемый в общественном здравоохранении для оценки воздействия на популяционном уровне (например, в годах жизни, скорректированных на инвалидность (DALY), потерянных годах жизни (YLL), годах жизни, прожитых в состоянии инвалидности (YLD)). Оценки следует интерпретировать с осторожностью. Указанные многолетние глобальные исследования предлагают наилучшие имеющиеся данные о масштабах, распространении и влиянии психических расстройств на общественное здоровье в разбивке по возрастным группам, полу и странам (сгруппированным по уровню дохода или географическому местоположению). Но хотя текущие оценки включают наиболее свежие доступные данные и используют наиболее актуальные методы моделирования заболеваний, они остаются неточными в силу наблюдающейся во многих странах скудости эпидемиологических данных по психическим расстройствам. В частности, оценки часто основаны на неполных исходных данных, которые охватывают не все параметры или не все страны, а также на устаревшей или низкокачественной информации. Кроме того, важно учитывать, что психические расстройства могут быть по-разному концептуализированы в разных культурах, что затрудняет их оценку с некой конкретной точки отсчета, как это принято в рамках ГББ. 38 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 3.1 Эпидемиологический обзор 1 Эта оценка включает людей, живущих с шизофренией, депрессивными расстройствами (включая дистимию), тревожными расстройствами, биполярным расстройством, расстройствами аутистического спектра, синдромом дефицита внимания/гиперактивности, расстройствами поведения, идиопатическими нарушениями умственного развития, расстройствами пищевого поведения и другими психическими расстройствами, как описано в ГББ 2019 г. 3.1.1 Распространенность По оценкам, до пандемии, в 2019 г., 970 миллионов человек в мире жили с психическим расстройством, причем 82% из них проживали в СНСД (96).1 В период с 2000 по 2019 г. число людей, живущих с психическими расстройствами, по оценкам, увеличилось на 25%, но, поскольку население мира росло примерно такими же темпами, (точечная) распространенность психических расстройств оставалась стабильной и составляла около 13% (см. рис. 3.2) (99). Кроме того, по разным оценкам, в 2016 г. (100) 283 миллиона человек страдали расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, в 2019 г. 36 миллионов человек имели расстройства, связанные с употреблением наркотиков (101), 55 миллионов человек в 2019 г. жили с деменцией (102), а в 2015 г. 50 миллионов человек страдали эпилепсией (9). Во многих странах помощь людям с такими нарушениями оказывается на уровне систем охраны психического здоровья. «В 2019 г. 970 миллионов человек в мире жили с психическими расстройствами». 39 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира РИС. 3.2. Распространенность психических расстройств в мире в 2019 г. Источник: IHME, 2019 (99). Распространенность психических расстройств варьируется в зависимости от пола и возраста (см. таблицу 3.1). Как среди мужчин, так и среди женщин тревожные расстройства и депрессивные расстройства являются двумя наиболее распространенными видами психических расстройств. Тревожные расстройства более распространены в раннем возрасте, чем депрессивные расстройства, которые редко возникают до десятилетнего возраста. Они становятся все более распространенными в более позднем возрасте, достигая наиболее высоких показателей в возрастной группе от 50 до 69 лет. Среди взрослых депрессивные расстройства являются наиболее распространенными из всех психических расстройств. В 2019 г. 301 миллион человек в мире жили с тревожными расстройствами; и 280 миллионов человек имели депрессивные расстройства (включая большое депрессивное расстройство и дистимию). В 2020 г. эти цифры значительно выросли в результате пандемии COVID-19 (см. вставку 3.2 Депрессия и тревожность в период COVID-19). Шизофрения, которая встречается у 24 миллионов человек и примерно у 1 из 200 взрослых (в возрасте 20 лет и старше), является основной проблемой служб охраны психического здоровья во всех странах (см. таблицу 3.1). В острых формах это наиболее неблагоприятное из всех нарушений здоровья (см. вставку 3.3 Тяжесть нарушений психического здоровья и принцип вертикальной справедливости) (103). Биполярное расстройство, еще одна серьезная проблема для служб охраны психического здоровья во всем мире, наблюдалось у 40 миллионов человек и примерно у 1 из 150 взрослых во всем мире в 2019 г. (см. таблицу 3.1). Оба расстройства в первую очередь поражают население трудоспособного возраста. Страны с высоким уровнем дохода Страны с уровнем дохода выше среднего Страны с уровнем дохода ниже среднего Страны с низким уровнем дохода Все страны 13% мирового населения живут с психическим расстройством 2000 2003 2006 2009 2012 20182015 % м ир ов ог о на се ле ни я, ж ив ущ ег о с пс их ич ес ки м ра сс тр ой ст во м 47,6%52,4% женщин мужчин 970 миллионов человек, живущих с психическим расстройством Синдром дефицита внимания/иперактивности , Тревожные расстройства Биполярное расстройство , Расстройства поведения , Расстройства аутистического спектра , Шизофрения , Расстройства пищевого поведения , Депрессивные расстройства 31,0% 28,9% 11,1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% ГодНарушение развития (идиопатическое) 40 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ТАБЛИЦА 3.1 Распространенность психических расстройств в разбивке по полу и возрасту (2019 г.) Источник: IHME, 2019 (96). a Включая большое депрессивное расстройство и дистимию. b Включая все тревожные расстройства и ПТСР. c Включая анорексию и нервную булимию. d Дополнительную информацию о нарушениях развития и расстройствах аутистического спектра см. в готовящемся к публикации Докладе ВОЗ-ЮНИСЕФ о задержках развития и инвалидности. e Остаточная причина в рамках ГББ, включающая расстройства личности. Примечание. Это данные ГББ за 2019 г., и они не обязательно отражают классификацию по МКБ-11. Пустые ячейки означают 0,0%. Показатели скорректированы на независимую коморбидность, но не на зависимую коморбидность. Все данные о распространенности отражают точечную распространенность, за исключением биполярного расстройства, для которого была рассчитана 12-месячная распространенность. ВСЕ ВОЗРАСТЫ (МЛН) ВСЕ ВОЗРАСТЫ (%) ВОЗРАСТ (%) В ВОЗРАСТЕ 20+ ЛЕТ (%) ВСЕ МУЖ. ЖЕН. < 5 5–9 10–14 15–19 20–24 25–49 50–69 70+ ВСЕ МУЖ. ЖЕН. Психические расстройства 970 13,0 12,5 13,5 3,0 7,6 13,5 14,7 14,1 14,9 14,7 13,1 14,6 13,4 15,7 Шизофрения 24 0,3 0,3 0,3 0,1 0,3 0,5 0,5 0,2 0,5 0,5 0,4 Депрессивные расстройстваа 280 3,8 3,0 4,5 0,1 1,1 2,8 4,0 4,8 5,8 5,4 5,0 4,0 6,0 Биполярное расстройство 40 0,5 0,5 0,6 0,2 0,6 0,7 0,7 0,7 0,5 0,7 0,7 0,7 Тревожные расстройстваb 301 4,0 3,0 5,0 0,1 1,5 3,6 4,6 4,7 4,9 4,8 4,4 4,8 3,6 5,9 Расстройства пищевого поведенияc 14 0,2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,4 0,3 0,2 0,2 0,3 Расстройства аутистического спектра 28 0,4 0,6 0,2 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,5 0,2 Синдром дефицита внимания/ гиперактивности 85 1,1 1,7 0,6 0,2 2,4 3,1 2,4 1,7 0,9 0,3 0,7 0,4 1,1 Расстройства поведения 40 0,5 0,7 0,4 1,1 3,6 2,1 Нарушение развития (идиопатическое)d 108 1,5 1,5 1,4 2,2 2,3 2,2 2,0 1,8 1,3 0,7 0,4 1,1 1,1 1,1 Другие психические расстройстваe 117 1,6 1,9 1,3 0,1 0,4 1,0 2,2 2,6 2,7 2,2 2,7 1,8 41 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 3.2 Депрессия и тревожность в период COVID-19 ГББ 2020 г. отражает значительное (по оценкам) увеличение числа депрессивных и тревожных расстройств, возникших в результате пандемии COVID-19, с учетом многих неопределенностей в отношении эпидемиологических оценок уровня распространенности психических расстройств в случае масштабных чрезвычайных ситуаций. По оценкам, до пандемии большое депрессивное расстройство наблюдалось у 193 миллионов человек (2471 случай на 100 000 человек) и 298 миллионов человек (3 825 случаев на 100 000 человек) имели тревожное расстройство в 2020 г. При поправке на пандемию COVID-19 исходные оценки показывают скачок до 246 миллионов (3 153 случая на 100 000 человек) для большого депрессивного расстройства и 374 миллионов (4 802 случая на 100 000 человек) для тревожных расстройств. Увеличение показателей, таким образом, составляет 28% и 26% для большого депрессивного расстройства и тревожного расстройства, соответственно, всего за один год. В обоих случаях в странах, которые больше всего пострадали от пандемии, наблюдался наибольший рост распространенности расстройств. Во всем мире наблюдался больший рост распространенности расстройств среди женщин, чем среди мужчин, вероятно, потому, что женщины в большей степени пострадали от социальных и экономических последствий пандемии. В глобальном масштабе также наблюдалось большее изменение распространенности среди младших возрастных групп, чем среди старших, что потенциально отражает глубокое влияние закрытия школ и социальных ограничений на психическое здоровье молодежи. Источник: COVID-19 Mental Disorders Collaborators, 2021 (68). 42 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ВСТАВКА 3.3 Тяжесть нарушений психического здоровья и принцип вертикальной справедливости Одним из ключевых параметров в рамках публикуемых ВОЗ GHE являются так называемые «весовые коэффициенты состояний здоровья», которые используются для корректировки времени, проведенного в определенном состоянии здоровья, с учетом связанного с ним уровня ухудшения здоровья или нарушений (по шкале от 0 до 1, где 0 означает полное здоровье или отсутствие нарушений). Наиболее неблагоприятным состоянием среди всех нарушений здоровья (как в GHE 2019 г., так и в ГББ 2019 г.) является острая шизофрения, которой присвоен «вес состояния здоровья», равный 0,78. Говоря простым языком, это означает, что человек в состоянии острой шизофрении, как предполагается, обладает лишь пятой частью здоровья и нормальной жизнедеятельности полностью здорового человека. Депрессивный эпизод тяжелой степени считается занимающим пятое место среди наиболее неблагоприятных состояний здоровья, а резидуальное шизофреническое состояние – десятое. Источник: Barra et al, 2020 (104); ВОЗ, 2006 (103). Оценка весовых коэффициентов состояния здоровья также может быть полезной при обсуждении «вертикальной справедливости». Эта концепция предполагает уделение большего внимания тем, кто в этом больше нуждается. Отличие от горизонтальной справедливости заключается в том, что последняя предполагает равный доступ к услугам или лечению при равенстве потребностей (например, обеспечение равного доступа к медицинской помощи в городских и сельских районах). Действительно, в нескольких странах тяжесть заболевания или нарушения является одним из основных критериев приоритетности. Таким образом, с позиций вертикальной справедливости, помощь при шизофрении и других тяжелых нарушениях психического здоровья, включая тяжелые эпизоды депрессивного расстройства, должна оказываться в приоритетном порядке в соответствии с оценкой их неблагоприятности. УГЛУБЛЕННЫЙ РАЗБОР Распространенность среди мужчин и женщин Депрессивные и тревожные расстройства примерно на 50% чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, на всех этапах жизни, в то время как мужчины чаще страдают расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Поскольку депрессивные и тревожные расстройства составляют основную долю всех психических расстройств, в целом с психическими расстройствами живет несколько большее число женщин (13,5% или 508 миллионов человек), чем мужчин (12,5% или 462 миллиона человек) (см. таблицу 3.1). Психические расстройства распространены среди беременных и только что родивших женщин, зачастую с тяжелыми последствиями как для матерей, так и для младенцев. Во всем мире более 10% беременных и только что родивших женщин испытывают депрессию (105). В СНСД этот показатель, по оценкам, значительно выше. Женщины, подвергшиеся насилию со стороны интимного партнера или сексуальному насилию, особенно уязвимы к развитию нарушений психического здоровья, при этом обнаружены значительные связи между виктимизацией и депрессией, тревожностью, стрессовыми состояниями, включая ПТСР, и суицидальными мыслями (106). Женщины, живущие с тяжелым психическим расстройством, гораздо чаще, чем другие женщины, на протяжении жизни подвергаются домашнему и сексуальному насилию (107). 43 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Распространенность среди детей и подростков Около 8% детей (в возрасте 5–9 лет) и 14% подростков (в возрасте 10–19 лет) в мире живут с психическими расстройствами (см. таблицу 3.1). Одно из основополагающих общенациональных исследований в США позволило выявить, что половина психических расстройств, имеющихся у взрослых, развилась к 14 годам, а три четверти появились к 24 годам (108). Идиопатические расстройства психологического развития, вызывающие стойкую инвалидность, являются наиболее распространенным типом психических расстройств у детей, поражающим 1 из 50 детей в возрасте до пяти лет. Вторым по распространенности психическим расстройством у детей младшего возраста является расстройство аутистического спектра (еще одно расстройство психологического развития), которое поражает 1 из 200 детей в возрасте до пяти лет (см. таблицу 3.1). Оба расстройства с возрастом постепенно становятся менее распространенными, так как многие люди с нарушениями развития умирают молодыми. Синдром дефицита внимания/гиперактивности и расстройства поведения наиболее распространены в подростковом возрасте, особенно среди мальчиков младшего подросткового возраста (4,6% и 4,5% соответственно среди мальчиков 10–14 лет). Тревожность является наиболее распространенным психическим расстройством среди подростков старшего возраста (4,6%) и в еще большей степени среди девочек-подростков (5,5%). Тревожные и депрессивные расстройства в этом возрасте могут быть связаны с тем, что подросток становится жертвой травли. Расстройства пищевого поведения возникают в основном среди молодых людей и в этой группе чаще встречаются у женщин (например, 0,6% у женщин в возрасте 20–24 лет по сравнению с 0,3% у мужчин той же возрастной группы) (109). Распространенность среди пожилых людей В 2019 г. около 13% взрослого населения в возрасте 70 лет и старше имели психические расстройства, преимущественно депрессивные и тревожные расстройства. Половые различия в частоте психических расстройств в этой возрастной категории усиливаются: 14,2% женщин и 11,7% мужчин в возрасте старше 70 лет имеют психические расстройства. Оценки распространенности шизофрении ниже у взрослых людей в возрасте старше 70 лет (0,2%) по сравнению со взрослыми в возрасте моложе 70 лет (0,3%), что частично можно объяснить преждевременной смертностью (см. раздел 3.1.2 Смертность). Примечательно, что эти оценки психических расстройств не учитывают деменцию, которая является одной из ключевых проблем общественного здравоохранения, часто включаемых в стратегические документы и планы действий в области охраны психического здоровья или старения. Примерно 6,9% людей в возрасте 65 и старше живут с деменцией (102). Географические различия Психические расстройства распространены во всех странах: они встречаются во всех регионах ВОЗ с распространенностью от 10,9% в Африканском регионе ВОЗ до 15,6% в Регионе Северной и Южной Америки (см. рис. 3.3) (110). Психические расстройства несколько шире распространены в странах с высоким уровнем дохода (15,1%), но их распространенность достаточно высока и в странах с низким уровнем дохода (11,6%) (см. рис. 3.3). Различия в показателях распространенности по регионам и группам доходов можно объяснить как минимум тремя факторами. Во-первых, демографические факторы снижают показатели распространенности в странах с низким уровнем дохода: здесь, как правило, выше доля детей в возрасте до десяти лет, у которых психические расстройства встречаются гораздо реже. Во-вторых, войны и конфликты способствуют относительно более высокому уровню психических расстройств в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ. В-третьих, важную роль играют социокультурные факторы. Например, различное культурное понимание и концептуализация психического здоровья и нарушений психического здоровья могут влиять на готовность людей открыто говорить о симптомах нарушений психического здоровья при проведении опросов. Местные культурные представления о дистрессе, который может быть ассоциирован с психопатологией, как правило, плохо освещаются в эпидемиологических исследованиях (111). И хотя стигматизация и дискриминация высоки во всех странах, они могут быть даже выше во многих СНСД, что приводит к занижению данных. Сочетание таких факторов, как возраст, пол и географическое положение, позволяет увидеть существенные различия между конкретными потребностями людей в области охраны психического здоровья. Так, хотя в 2019 г. примерно 4% людей всех возрастов в мире жили с тревожными расстройствами (см. таблицу 3.1), этот показатель возрастает примерно до 10% среди женщин трудоспособного возраста в Регионе Северной и Южной Америки (112). 44 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 3.3. Распространенность психических расстройств в регионах ВОЗ, 2019 г. Источник: IHME, 2019 (113). 3.1.2 Смертность Преждевременная смертность Оценка смертности в результате нарушений психического здоровья является сложной задачей. Нарушения психического здоровья и самоубийства редко указываются в качестве причины смерти в свидетельстве о смерти или в статистике смертности по стране. Тем не менее, нарушенное психическое здоровье часто является важным основополагающим или причинным фактором. Известно, что во всем мире для людей с нарушениями психического здоровья характерен непропорционально более высокий уровень смертности по сравнению с населением в целом (114). Люди с тяжелыми психическими расстройствами, включая шизофрению и биполярное расстройство, умирают в среднем на 10–20 лет раньше, чем население в целом (115). Большинство этих смертей связано с предотвратимыми заболеваниями, особенно с сердечно-сосудистыми, респираторными и инфекционными заболеваниями, которые чаще встречаются у людей с нарушениями психического здоровья. В этих случаях нарушение психического здоровья может не быть причиной смерти, но быть в числе основных способствующих смерти факторов. Побочные эффекты приема лекарственных средств при тяжелых нарушениях психического здоровья могут играть роль в преждевременной смертности, способствуя, например, ожирению, непереносимости глюкозы и дислипидемии (116). Кроме того, люди, живущие с нарушениями психического здоровья, более подвержены таким общеизвестным факторам риска НИЗ, как курение, употребление алкоголя, нездоровое питание и недостаточная физическая активность. Все это еще больше усугубляется фрагментарным подходом, который системы здравоохранения применяют при оказании помощи по поводу нарушений физического и психического здоровья: как только человек оказывается направлен в службу охраны психического здоровья, его физическому здоровью слишком часто перестают уделять должное внимание. В то же время как в медицинских учреждениях общего профиля, так и в специализированных психиатрических учреждениях признаки и симптомы соматического заболевания часто ошибочно относят на счет сопутствующего нарушения психического здоровья, что известно как «затенение диагностики» (117). Эти два фактора, например, привели к систематической недооценке и недостаточному лечение сердечно-сосудистых заболеваний у людей, живущих с шизофренией и биполярным расстройством (118, 119). ВОЗ и ее консультанты-эксперты разработали многоуровневую структуру вмешательств и руководящие принципы, направленные на устранение указанных недостатков (см. раздел 4.1.2 Улучшение физического здоровья, подраздел Комплексная помощь – эффективная помощь) (114, 120). Распространенность психических расстройств (%) РЕГИОНЫ ВОЗ Западная часть Тихого океана Юго-Восточная Азия Америка Европа Восточное Средиземноморье Африка 0 5 10 15 11,7% 13,2% 15,6% 14,2% 14,7% 10,9% «Люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья умирают на 10–20 лет раньше, чем население в целом». 45 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Совокупное бремя смертности от нарушений психического здоровья может быть рассчитано с использованием моделей естествознания, которые позволяют соотнести распространенность с наблюдаемыми показателями избыточной смертности. Эти модели не являются частью оценки бремени смертельных заболеваний (см. раздел 3.1.3 Бремя), которая соотносит смерти с их основной причиной (такой как сердечно-сосудистое заболевание), но исследователи используют эти модели для того, чтобы показать, что бремя смертности от нарушений психического здоровья сильно недооценивается. Один из анализов данных за 2010 г. показывает, что было зафиксировано более четырех млн случаев избыточной смертности, относимых на счет психических расстройств, в том числе 2,2 млн вследствие большого депрессивного расстройства, 1,3 млн вследствие биполярного расстройства и 700 000 вследствие шизофрении, в сопоставлении с лишь 20 000 случаев смерти от конкретных причин, все – от шизофрении, рассчитанных с использованием стандартных формул расчета бремени (121). Это огромное, но скрытое бремя смертности от нарушений психического здоровья было оценено как шокирующее и полностью противоречащее международным конвенциям о праве на наивысший достижимый уровень здоровья (122). Самоубийство На самоубийства приходится более 1 из каждых 100 смертей в мире (123). И на каждую смерть от самоубийства приходится более 20 попыток самоубийства (124). Самоубийства совершаются представителями всех стран и всех континентов. Совершаемые в любом возрасте самоубийства и попытки самоубийства оказывают разрушительное воздействие на членов семьи, друзей, коллег, сообщества и общество в целом (см. случай Мари). По оценкам, в 2019 г. 703 000 человек всех возрастов (или 9 на 100 000 человек) покончили жизнь самоубийством (см. рис. 3.4) (125). Оценки уровня самоубийств существенно различаются в зависимости от страны: от менее 2 случаев самоубийства на 100 000 человек в одних странах до более 80 на 100 000 человек в других. Около трех четвертей (77%) всех самоубийств происходят в СНСД, где проживает большая часть населения мира. Но наиболее высокий уровень самоубийств приходится на сгруппированные вместе страны с высоким уровнем дохода – 10,9 на 100 000 человек. Эти страны, однако, с большей вероятностью располагают данными регистрации актов гражданского состояния высокого качества. Показатели самоубийств также различаются в зависимости того, идет ли речь о мужчинах или о женщинах. Во всем мире женщины предпринимают попытки самоубийства чаще, чем мужчины. Однако умирает от самоубийства в два раза больше мужчин, чем женщин. В странах с высоким уровнем дохода соотношение числа смертей в результате самоубийств среди мужчин и женщин еще выше: трое мужчин на каждую женщину. 46 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Как среди лиц мужского, так и среди лиц женского пола самоубийство является одной из основных причин смерти в молодежной среде. В 2019 г. это была третья по значимости причина смерти среди женщин в возрасте 15–29 лет и четвертая по значимости причина смерти мужчин в той же возрастной группе. В целом, это четвертая из основных причин смерти в возрастной группе от 15 до 29 лет, и на ее долю приходится около 8% всех смертей в указанной возрастной группе. Более половины (58%) самоубийств совершается людьми в возрасте до 50 лет. А уровень самоубийств среди людей в возрасте старше 70 лет более чем в два раза выше, чем у людей трудоспособного возраста (126). Во всем мире уровень самоубийств снизился на 36% за период с 2000 г., причем это снижение варьируется от 17% в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ до 47% в Европейском регионе ВОЗ и 49% в Регионе Западной части Тихого океана ВОЗ. В то же время в Регионе Северной и Южной Америки ВОЗ уровень самоубийств вырос на 17% за последние 20 лет. (Более подробная информация и примеры успешной профилактики самоубийств приводятся в разделе 6.3.1 Профилактика самоубийств). РИС. 3.4. Самоубийства в 2019 г. Источник: по материалам и с разрешения ВОЗ, 2021 (125). Глобальный показатель самоубийств: 9 на 100 000 703 тыс. человек покончили жизнь самоубийством в 2019 г. Самоубийств совершаются людьми в возрасте до 50 лет 58% Снижение показателя самоубийств с 2000 г. Гл об ал ьн ы й ст ан да рт из ир ов ан ны й по во зр ас ту п ок аз ат ел ь ра сп ро ст ра не нн ос ти са м оу би йс тв (н а 10 0 00 0) 36% 20192000 0 5 10 15 В се го с лу ча ев с м ер ти от с ам оу би йс тв (т ы с. ) 85+80757065605550454035302520151050 0 15 30 45 60 Страны с высоким уровнем дохода Страны с низким и средним уровнем дохода Возрастные группы Год «На самоубийства приходится более 1 из каждых 100 смертей в мире». 47 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира 3.1.3 Бремя Исследования бремени болезней призваны оценить влияние жизни с болезнями и травмами и преждевременной смерти на население в целом. Такие исследования предполагают расчеты с использованием DALY, где один DALY соответствует потере одного года полностью здоровой жизни. DALY позволяет объединить в одном показателе YLL и YLD, чтобы оценить общее бремя от каждой причины болезни и травмы. В 2019 г. для всех возрастов на психические, неврологические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, вместе взятые приходился каждый десятый DALY (10,1%) в мире. На психические расстройства приходилось 5,1% глобального бремени (см. рис. 3.5). На неврологические расстройства приходилось 3,5%; а на расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, – 1,5%. Во всех странах бремя психических расстройств охватывает весь жизненный цикл: с ранних лет жизни, когда такие состояния, как нарушения развития и детские поведенческие расстройства, предопределяют бремя в наибольшей степени, вплоть до взрослой жизни и пожилого возраста, когда преобладают депрессивные и тревожные расстройства. В целом, наибольшее бремя приходится на начало взрослой жизни. Я бросила все и всех Случай Мари Я ведущий очень активную жизнь человек с тяжелой травмой в анамнезе. Я из семьи, немало членов которой хорошо знакомы с нарушениями психического здоровья, но и в семье, и в том обществе, в котором мы жили, существование вопросов психического здоровья начисто отрицалось, и полностью отсутствовало понимание того, как помочь близкому, живущему с нарушениями психического здоровья. Мы не получали необходимой помощи. Мой брат умер в возрасте всего лишь 33 лет, но окончательный диагноз ему так и не был поставлен. У меня были серьезные поведенческие проблемы. Тяжелейшей травмой для меня стал развод родителей. Я пыталась с этим справиться с помощью опасных связей и рискованного сексуального поведения. В 2009 г. я совершила попытку самоубийства. В тот момент я была на пятом месяце беременности. Я и ребенок выжили, но я знала, что так продолжаться не может. Я бросила все и всех, включая трех своих сыновей. Я уехала из страны, не сказав никому ни слова. Только психическое заболевание может заставить человека так себя повести. Я продолжала бороться и в конце концов получила профессиональную помощь. Четырьмя годами позже я вернулась гораздо более сильным человеком. Сейчас я стипендиат Содружества, обучающийся в магистратуре в области оказания профессиональной медицинской помощи; своим долгом я вижу повышение осведомленности в вопросах психического здоровья, особенно с помощью людей, имеющих непосредственный жизненный опыт и готовых поделиться своими историями в таких странах, как моя. Мари Абанга, Камерун ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 48 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Применительно ко всем психическим расстройствам наибольшее бремя проявляется в виде YLD, а не в виде YLL. Это связано с тем, как рассчитываются оценки бремени, которые не связывают ни одну смерть с такими состояниями, как депрессивное расстройство или биполярное расстройство, и которые включают самоповреждение и самоубийство в отдельную категорию преднамеренных травм (127). Психические расстройства являются основной причиной лет, прожитых с инвалидностью, и на них приходится каждый шестой (15,6%) YLD в мире. На расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, приходится еще 3,1% YLD; на неврологические расстройства приходится 6,4%. В совокупности на психические и неврологические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, приходится каждый четвертый YLD во всем мире. РИС. 3.5. Глобальное бремя психических расстройств в DALY, 2019 г. Источник: ВОЗ, 2019 (128). Вклад психических расстройств в общее число YLD варьируется в зависимости от этапа жизни, от менее 10% для детей и пожилых людей до более 23% для молодежи в возрасте 15–29 лет (см. рис. 3.6). С 2000 г. как депрессивные, так и тревожные расстройства постоянно входят в десятку основных причин всех YLD во всем мире. РИС. 3.6. YLD вследствие всех причин, относимая на счет психических расстройств, на протяжении всей жизни, 2019 г. Источник: ВОЗ, 2019 (129). Одни только депрессивные расстройства являются второй ведущей причиной глобальных YLD, на их долю 129м Глобальное бремя психических расстройств, выраженное в DALY, 2019 г. все DALY 5,1% 54,1% 45,9% женщин мужчин 39% 11,7% 22% Депрессия 6,5% Шизофрения Тревожные расстройства 2,2% 3,3% 4,5% 7,1% 6,6% Расстройства поведения Биполярное расстройство Другое Интеллектуальные нарушения и нарушения развития Расстройства пищевого поведения Расстройства аутистического спектра YLD связаны с психическими расстройствами 15,6% 0 5 10 15 20 25 30 0–28 дней 1–59 месяцев 5–14 лет 15–29 лет 30–49 лет 50–59 лет 60–69 лет 70+ лет Мужчины Женщины 4,2% 3,2% 6,8% 5,1% 20,5% 18,3% 25,6% 23,7% 20,0% 18,7% 13,5% 14,5% 9,3% 10,7% 5,4% 6,2% «Во всем мире на психические расстройства приходится 1 из 6 лет жизни с инвалидностью». 49 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира приходилось 5,6% всех YLD в 2019 г. (см. рис. 3.7). В рамках ГББ 2019 г. были определены два важных фактора риска этих широко распространенных психических расстройств: сексуальное насилие в детском возрасте (подверженность любому нежелательному сексуальному контакту в возрасте до 15 лет) и подверженность травле (умышленному и многократно повторяющемуся причинению вреда детям и подросткам, посещающим школу, со стороны сверстников). В 2019 г. глобальные стандартизированные по возрасту показатели подверженности в течение жизни сексуальному насилию в детстве и подверженности травле в течение предшествующего года достигали 9,4% и 7,3% соответственно (130). В совокупности на эти изменяемые факторы риска пришлось 7,1% всех DALY по причине тревожного расстройства и 9,9% всех DALY по причине большого депрессивного расстройства в мире. РИС. 3.7. Десять ведущих причин общемирового числа лет, прожитых с инвалидностью, 2019 г. Источник: WHO, 2019 (129). Примечание: YDL - потерянные годы жизни в результате инвалидности 3.2 Экономические последствия В дополнение к непосредственным затратам на лечение нарушения психического здоровья сопряжены с целым рядом косвенных издержек, связанных со снижением экономической продуктивности, повышенными показателями безработицы и другими экономическими последствиями. Такие издержки для общества могут быть значительными, часто существенно перекрывающими затраты на здравоохранение. Исследователи Всемирного экономического форума подсчитали, что в 2010 г. широко определяемый набор нарушений психического здоровья стоил мировой экономике примерно 2,5 трлн долл. США, включая утрату экономической продуктивности (1,7 трлн долл. США) и прямые затраты на оказание помощи (0,8 трлн долл. США) (131). По прогнозам, к 2030 г. эти совокупные издержки вырастут до 6 трлн долл. США наряду с увеличением социальных расходов. Это больше, чем прогнозируемые исследователями издержки в связи с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и хроническими респираторными заболеваниями вместе взятыми. Прогнозируется, что СНСД будут нести 35% вышеуказанных издержек в связи с нарушениями психического здоровья. Косвенные издержки в связи с нарушениями психического здоровья также могут быть существенными для стран. Например, проведенный на Филиппинах анализ показал, что в 2019 г. шесть видов нарушений (психоз, биполярное расстройство, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, алкогольная Число лет, прожитых с инвалидностью (тыс.) % YLDПРИЧИНАМЕСТО 2,810 3,39 3,48 3,47 3,46 3,95 Неисправленные аномалии рефракции Тревожные расстройства Гинекологические заболевания Железодефицитная анемия Мигрень Заболевания полости рта 4,44 4,83 5,62 5,61 Боль в спине и шее Депрессия Другая потеря слуха Сахарный диабет 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 50 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей зависимость и эпилепсия) стоили национальной экономике примерно 1,3 млрд долл. США в виде потери производительности вследствие преждевременной смерти, инвалидности и снижения продуктивности работы (132). В сочетании с прямыми затратами на оказание помощи (примерно 53 млн долл. США) это составляет 0,4% валового внутреннего продукта страны. Совсем недавно, в 2020 г., систематический обзор исследований, посвященных стоимости болезней во всем мире, показал, что среднегодовые издержки для общества в связи с нарушениями психического здоровья (с поправкой на паритет покупательной способности с учетом уровня цен в США) варьируются от 1180 долл. США до 18313 долл. США на пролеченного человека в зависимости от нарушения (133). Эти издержки включают как прямые затраты на лечение, так и другие издержки, такие как недополученная продукция и утраченный доход. Было установлено, что наиболее дорогостоящим нарушением психического здоровья в пересчете на человека во всем мире является шизофрения. Депрессивные и тревожные расстройства были значительно менее дорогими в пересчете на пролеченный случай; но они гораздо шире распространены и поэтому вносят столь существенный вклад в совокупные национальные издержки в связи с нарушениями психического здоровья. Применительно ко всем нарушениям было выяснено, что почти половина совокупных издержек для общества обусловлена косвенными издержками, такими как снижение продуктивности (133). Безусловно, даже исследования стоимости болезней не могут дать полной картины издержек для общества в связи с нарушениями психического здоровья. Как правило, в них не присваивается какой-либо денежной стоимости труду людей, не входящих в число оплачиваемой рабочей силы, включая труд лиц, осуществляющих уход и ведущих домашнее хозяйство. В таких исследованиях внимание уделяется потерям продуктивности, а не иным социальным факторам, которые могут быть более ценны для людей, таким как межличностные взаимоотношения. И, что немаловажно, они не учитывают нематериальные издержки, такие как пережитая психологическая боль (133). 3.3 Пробелы в области охраны психического здоровья населения Помимо того, что нарушения психического здоровья затрагивают все страны мира и очень дорого обходятся, они еще и не получают достаточного внимания. Результаты последней оценки, проведенной в государствах-членах ВОЗ – «Атласа психического здоровья 2020 г.» – показывают, что системы охраны психического здоровья во всем мире по-прежнему отличает наличие очень серьезных пробелов в части стратегического руководства, ресурсов, услуг, информации и технологий, необходимых для охраны психического здоровья (см. рис. 3.8). Эти пробелы очень важны, поскольку могут серьезно затруднять принятие странами ответных мер в области охраны психического здоровья. В следующих разделах освещаются определяющие свойства некоторых из этих пробелов. 3.3.1 Недостаток информации Ограниченность данных о психическом здоровье Отчасти недостаток информации связан с возможностями стран по сбору, представлению и мониторингу надежных и актуальных данных о психическом здоровье, в том числе о политике и законах, трудовых ресурсах и услугах. За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс. С 2014 г. подавляющее большинство стран (88–91%) постоянно предоставляют ВОЗ данные о психическом здоровье (5), и 76 % государств-членов ВОЗ подтвердили свою способность отчитываться по пяти основным показателям психического здоровья по сравнению с 60 % в 2014 г. и 62 % в 2017 г. 51 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира РИС. 3.8. Краткий обзор ключевых пробелов в области охраны психического здоровья населения Однако зачастую сообщаемые данные неполны, в особенности это касается данных о доступности и использовании услуг, которые трудно отслеживать. Почти половина стран указали, что они регулярно НЕПОЛНЫЕ ДАННЫЕ Большинство стран представляют данные ВОЗ, но часто эти данные являются неполными НЕДОСТАТОК НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НЕДОСТАТОК ИНФОРМАЦИИ В странах с низким уровнем дохода на 100 000 человек приходится менее одного работника психиатрического профиля любого рода. В СНСД основные психотропные препараты часто отсутствуют или недоступны по цене. НЕДОСТАТОК РЕСУРСОВ Только 21% государств-членов ВОЗ сообщили о том, что в процессе реализации находятся планы, полностью согласующиеся с документами по защите прав человека. На специализированные психиатрические больницы стационарного типа приходится два из каждых трех долларов, потраченных на психическое здоровье. НЕДОСТАТОК СТРАТЕГИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА 71% людей с психозами не получают психиатрическую помощь. Немногие страны предоставляют психосоциальные вмешательства в рамках первичной медико- санитарной помощи. Немногие СНСД предоставляют поддержку в получении дохода, жилья, занятости или образования. НЕДОСТАТОК УСЛУГ Лишь менее 5% финансирования исследований в области психического здоровья направляется в СНСД. Большинство исследований фундаментальные, а не клинические или прикладные. НЕОПТИМАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ, ПЛАНЫ И ЗАКОНЫ НЕОПТИМАЛЬНО ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ПРИОРИТЕТЫ ОГРАНИЧЕННОЕ РАСХОДОВАНИЕ СРЕДСТВ НЕХВАТКА ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НЕХВАТКА КАДРОВ ЦИФРОВОЙ РАЗРЫВ СЛАБЫЙ ОХВАТ ЛЕЧЕНИЕМ ОГРАНИЧЕНИЯ В КАЧЕСТВЕ И СПЕКТРЕ УСЛУГ Страны тратят в среднем всего 2% своего бюджета здравоохранения на охрану психического здоровья. Большинство домохозяйств в наименее развитых странах не имеют доступа к сети интернет 52 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей собирают данные о деятельности служб охраны психического здоровья в государственном секторе в целях выработки политики, планирования или управления. В большинстве случаев, особенно в странах с низким уровнем дохода, эти данные собираются лишь в рамках общей статистики здравоохранения и не поступают в ВОЗ. В четверти СНСД в последние два года не велся сбор никаких данных о психическом здоровье. Во многих случаях данные, сообщаемые из СНСД, поступают исключительно из государственных психиатрических больниц и не включают данных об услугах по охране психического здоровья и вмешательствах, предоставляемых в больницах общего профиля, по месту жительства, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, в школах или в частном секторе (134). Это очень серьезное ограничение с учетом важности перевода услуг по охране психического здоровья из психиатрических больниц в учреждения по месту жительства (см. Главу 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения изменений) и необходимости отслеживать ход таких изменений. Отсутствие всеобъемлющих, независимых и сопоставимых данных является серьезным препятствием для мониторинга и подотчетности в области охраны психического здоровья. В целях решения этой проблемы программа «Обратный отсчет: Глобальное психическое здоровье 2030» использует широкий и комплексный набор показателей, позволяющих отследить прогресс в области охраны психического здоровья (135). Эти показатели, которые до сих пор были сосредоточены на психическом здоровье детей и лиц, осуществляющих уход, выходят за рамки спектра показателей, отслеживаемых в рамках существующих обследований служб охраны психического здоровья, таких как «Атлас психического здоровья» ВОЗ, и включают данные о детерминантах психического здоровья и о факторах, определяющих спрос или потребность в услугах по охране психического здоровья. Они представлены на интерактивной общедоступной информационной панели, которую в рамках программы планируется использовать в качестве информационной основы для принятия мер по улучшению ситуации в области охраны психического здоровья (136). Недостаток и несбалансированность научных исследований Второй составляющей недостатка информации является пробел в части научных исследований, которые могли бы помочь странам в выработке и осуществлении актуальных и целенаправленных стратегий вмешательства. Анализ, проведенный в рамках «Атласа психического здоровья 2020 г.», показывает, что, хотя абсолютный уровень результатов исследований в области психического здоровья (измеряемый по опубликованным исследованиям, нашедшим отражение в базах данных научных исследований) вырос на 12% с 2013 г., результативность по другим направлениям научных исследований в области здравоохранения росла еще быстрее, так что доля исследований здравоохранения, посвященных вопросам охраны психического здоровья, несколько снизилась (с 5,0% в 2013 г. до 4,6% в 2019 г.). «Атлас психического здоровья 2020 г.» также раскрывает основные различия в масштабах исследований психического здоровья в зависимости от региона и группы дохода. В частности, доля исследований в области здравоохранения, посвященных психическому здоровью, почти в три раза выше в странах с высоким уровнем дохода по сравнению со странами с низким уровнем дохода (см. рис. 3.9). РИС. 3.9. Доля национальных исследований в области здравоохранения, посвященных вопросам психического здоровья, в разбивке по уровню дохода Источник: ВОЗ, 2021 (5). Недавний анализ неравенства в финансировании исследований в области психического здоровья показывает, что 99% исследований финансируются странами с высоким уровнем дохода, и большая часть исследований в области психического здоровья проводится в странах с высоким уровнем дохода, и лишь менее 5% финансирования исследований направляется в СНСД (137). Если исследования высокого уровня и проводятся в СНСД, зачастую их возглавляют исследователи из стран с высоким уровнем дохода, что усиливает дисбаланс сил (138). На исследования в области психического здоровья во всем мире тратится примерно 3,7 млрд долл. США в год, что составляет, по оценкам, 7% глобального финансирования исследований в области здравоохранения(137). В целом более половины (56%) всего мирового финансирования исследований 4,6% исследований в области здравоохранения в мире посвящены вопросам психического здоровья Высокий уровень дохода Уровень дохода выше среднего Уровень дохода ниже среднего Низкий уровень дохода Д ол я пр ов ед ен ны х на ци он ал ьн ы х ис сл ед ов ан ий 2,7% 3,9% 5,2% 8,0% 53 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира в области психического здоровья тратится на фундаментальные, а не на клинические или прикладные исследования (см. рис. 3.10). Более того, некоторые области психического здоровья явно недофинансируются в сравнении с остальными. В частности, самоубийство и самоповреждение, являющиеся предметом единственного четко относящегося к психическому здоровью показателя ЦУР, получают менее 1% от совокупного финансирования исследований в области психического здоровья. РИС. 3.10. Большинство исследований в области психического здоровья сосредоточено в фундаментальной части спектра Источник: Woelbert et al, 2020 (137). 3.3.2 Недостаток стратегического руководства Неоптимальные стратегии, планы и законы Четко определенные стратегии, планы и законы формируют основу для действий в области охраны психического здоровья. При условии их надлежащего и полного осуществления они являются основой эффективного стратегического руководства. В общей сложности 146 стран (86% государств-членов ВОЗ) сообщили о наличии стратегии или плана действий в области охраны психического здоровья – либо отдельного, либо интегрированного в общие стратегии или планы в области здравоохранения. Чуть более половины (56%) опрошенных стран сообщили об обновлении своих планов в области охраны психического здоровья за последние два года. Около 90 стран (менее половины государств-членов ВОЗ) сообщили о наличии плана, специально ориентированного на детей и подростков. Треть таких планов не обновлялась с 2017 г. Доля исследований в области психического здоровья Ф УН Д А М ЕН ТА Л Ь Н Ы Е И С С Л ЕД О В А Н И Я П Р И К Л А Д Н Ы Е И С С Л ЕД О В А Н И Я Разработка методов лечения Основа для будущих 21,2% исследований 34,8% 7,1% 5,4% 4,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 12,1% Оценка лечения Ведение заболеваний 7,2% Услуги здравоохранения 7,6% 20 75 м лн д ол л. С Ш А 99 8 м лн д ол л. С Ш А 6 33 м лн д ол л. С Ш А Этиология Выявление, скрининг и диагностика Профилактика заболеваний 54 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Но просто наличия плана недостаточно для удовлетворения потребностей в психиатрической помощи: планы должны соответствовать документам по защите прав человека, быть полностью обеспеченными ресурсами и полноценно осуществляться, а также регулярно контролироваться и оцениваться. Только половина (51%) государств-членов ВОЗ сообщили, что их стратегии или планы в области охраны психического здоровья полностью согласуются с документами по защите прав человека. Около трети (31%) сообщили о планах, находящихся в процессе реализации. И только 21% государств-членов ВОЗ сообщили о том, что в процессе реализации находятся планы, полностью согласующиеся с документами по защите прав человека. Эта доля существенно варьировалась в зависимости от группы дохода: от 32% для стран с доходом выше среднего до всего 3% для стран с низким уровнем дохода (см. рис. 3.11). Немногие страны эффективно отслеживали осуществление своих стратегий или планов в области охраны психического здоровья. Только 23% опрошенных стран сообщили об использовании показателей или целевых ориентиров для мониторинга большинства или всех компонентов своего плана в области охраны психического здоровья. Треть опрошенных стран сообщила об использовании показателей в целях мониторинга некоторых из компонентов своего плана. Почти четверть сообщили о полном отсутствии каких-либо показателей. РИС. 3.11. Состояние национальных стратегий и планов в области охраны психического здоровья, сгруппированных в соответствии с уровнем дохода стран Источник: ВОЗ, 2021 (5). Схожая картина наблюдается и применительно к законодательству в области охраны психического здоровья: 80% государств-членов ВОЗ сообщили о наличии отдельного или интегрированного закона об охране психического здоровья; но лишь 38% сообщили о том, что их законы полностью соответствуют документам в области прав человека; и только 28% сообщили о наличии таких полностью соответствующих документам в области прав человека законов, которые находятся в процессе реализации. Точно так же наблюдается значительный разрыв между группами дохода: 40% государств-членов ВОЗ с высоким уровнем дохода обладают полностью соответствующим требованиям законодательством, которое находится в процессе реализации, по сравнению с лишь 3% государств-членов ВОЗ с низким уровнем дохода. И в части стратегий, и в части законодательства в большинстве стран люди с нарушениями психического здоровья по-прежнему недостаточно участвуют в процессах принятия решений и выработки мер вмешательства, а также и в механизмах подотчетности, позволяющих отслеживать, оценивать и сообщать о соблюдении документов в области прав человека (139). В стране есть стратегия или план Страны, которые сообщили о наличии полностью согласованной стратегии или плана Страны, которые сообщили о реализации полностью согласованной стратегии или плана ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ДОХОДА УРОВЕНЬ ДОХОДА ВЫШЕ СРЕДНЕГО НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ДОХОДА 83% 78% 89% 87% 86% 45% 45% 50% 60% 51% 3% 14% 32% 25% 21% УРОВЕНЬ ДОХОДА НИЖЕ СРЕДНЕГО ВСЕ СТРАНЫ 55 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Диспропорции и неоптимально определенные приоритеты В рамках стратегий и планов более широкого свойства в СНСД психическому здоровью уделяется мало внимания в сравнении с другими тяжелыми нарушениями здоровья, такими как инфекционные болезни и НИЗ. Ресурсы охраны психического здоровья также несправедливо распределяются между странами, регионами и местными сообществами. Таким образом, группы населения с наиболее высоким уровнем социально-экономической депривации в конечном итоге имеют наименьший доступ к необходимой помощи (140). Города, как правило, лучше обеспечены ресурсами, чем сельские районы. В первую очередь внимание, как правило, уделяется оказанию услуг психиатрической помощи взрослым, а не детям или подросткам, что приводит к снижению доступности или качества помощи этим группам населения. Целенаправленной помощи не хватает также многим маргинализированным группам населения, таким как коренные народы, этнические и сексуальные меньшинства, бездомные, беженцы и мигранты. Важно отметить, что менее доступную и менее качественную помощь получают не только люди в странах с низким уровнем дохода, но и представители менее привилегированных групп во всех странах (141). Независимо от группы населения приоритет преимущественно отдается обеспечению койко-места и лечению в стационаре, а не предоставлению услуг по месту жительства. И в том, что касается персонала, и в том, что касается бюджета, большая часть доступных ресурсов для охраны психического здоровья в конечном итоге сосредоточена в психиатрических больницах, особенно в СНСД. Более 70% средств, выделяемых на охрану психического здоровья, в странах со средним уровнем дохода (в сравнении с 35% в странах с высоким уровнем дохода) направляется в психиатрические больницы, которые в основном оказывают помощь людям с тяжелыми нарушениями психического здоровья (5). В станах с низким уровнем дохода психиатрические больницы получают столь же значительное, если не еще большее финансирование из средств, выделяемых на охрану психического здоровья. В целом на специализированные психиатрические больницы стационарного типа приходится два из каждых трех долларов (66%), затрачиваемых государствами на охрану психического здоровья, во всем мире (5). Это неэффективный способ использования ресурсов, выделяемых на охрану психического здоровья. В 2019 г. большинство опрошенных стран (67%) потратили менее 20% выделенных на охрану психического здоровья средств на предоставление услуг по охране психического здоровья по месту жительства. Около 80% стран потратили менее 20% на предоставление услуг по охране психического здоровья в больницах общего профиля, те же 80% стран потратили менее 20% средств на предоставление услуг по охране психического здоровья на уровне первичного звена медико-санитарной помощи. Расходы на программы профилактики и укрепления психического здоровья были еще менее распространены (5). Международные финансирующие организации точно так же уделяют вопросам охраны психического здоровья второстепенное внимание, направляя на их решение лишь малую долю того финансирования, которое получают другие заболевания, причем часто речь идет лишь о краткосрочных проектах, а не о содействии в разработке и реализации долгосрочных программ охраны психического здоровья. Хотя распределение бюджета здравоохранения не должно основываться исключительно на тяжести соответствующего бремени, бремя, тем не менее, является фактором, который необходимо учитывать при определении приоритетности вмешательств в области здравоохранения. В период с 2006 по 2016 г. лишь 0,3% глобальной помощи в целях развития, выделяемой на здравоохранение, было направлено на нужды охраны психического здоровья (142). Для сравнения, на борьбу с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), включая ВИЧ/СПИД, за тот же период было выделено 50% глобальной помощи в целях развития, выделяемой на здравоохранение, даже несмотря на то, что измеряемое в DALY бремя, относимое на счет психических расстройств, было более чем в три раза больше бремени, относимого на счет ИППП (143). 3.3.3 Недостаток ресурсов Ограниченная реализация планов, стратегий и законодательства в области охраны психического здоровья отчасти связана с нехваткой ресурсов, как человеческих, так и финансовых, выделяемых в целях охраны психического здоровья. «Атлас психического здоровья 2020 г.» показывает, что только половина стран, имеющих стратегию или план действий в области охраны психического здоровья, провела оценку финансовых ресурсов, необходимых для их реализации (в 60% случаев включена также и оценка необходимых человеческих ресурсов). И только около трети стран фактически выделили финансовые и человеческие ресурсы для реализации своей стратегии или плана действий в области охраны психического здоровья. Разрыв между оценкой ресурсов и их выделением особенно заметен среди стран с низким уровнем дохода. «Большинство стран потратили менее 20% выделенных на охрану психического здоровья средств на предоставление услуг по охране психического здоровья по месту жительства». 56 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Например, при том, что 40% таких стран оценили необходимое им финансирование, лишь 8% фактически выделили запрашиваемые ресурсы (см. рис. 3.12). РИС. 3.12. Разрыв между оценкой и распределением ресурсов для реализации планов в области психического здоровья Источник: ВОЗ, 2021 (5). Ограниченное расходование средств Расходы на охрану психического здоровья включают финансирование мероприятий, осуществляемых на всех уровнях оказания помощи, а также административные расходы, такие как расходы на управление, обучение и контроль, а также финансирование мероприятий по укреплению здоровья и профилактике. Расчет полного объема расходов на охрану психического здоровья во многих странах затруднен из-за большого числа задействованных услуг, поставщиков услуг и источников финансирования. Во многих случаях даже расчет государственных расходов может быть затруднен. Бюджетные средства на здравоохранение в целом, как правило, выделяются с учетом распределения средств по таким общим категориям, как больницы или первичное звено медико-санитарной помощи, а не в привязке к конкретным нарушениям здоровья (таким как депрессия). Все нарушения здоровья, помощь по которым оказывается на данном уровне или в данной категории учреждений, таким образом, финансируются из общих ассигнований. Бюджет может быть далее разбит на ассигнования, например, на лекарства, персонал и оборудование; но очень редко психиатрическая помощь будет расписана отдельной строкой. % с тр ан , пр ин яв ш их у ча ст ие в о пр ос е Высокий уровень дохода Уровень дохода выше среднего Уровень дохода ниже среднего Низкий уровень дохода 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Высокий уровень дохода Уровень дохода выше среднего Уровень дохода ниже среднего Низкий уровень дохода % страны, указавшие в оценке потребность в людских ресурсах % страны, выделившие необходимые людские ресурсы % страны, указавшие в оценке потребность в финансовых ресурсах % страны, выделившие необходимые финансовые ресурсы 68% 40% 8% 27% 43% 43%43% 64% 53%55% 67% 51% 33% 49% 36% 29% 57 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Даже в этом случаев большинство стран (но не все) выделяют лишь малую долю своих бюджетов здравоохранения на охрану психического здоровья; и их расходы непропорционально малы по сравнению с их потребностями. Хотя некоторые страны с высоким уровнем дохода тратят до 10 % или более, «Атлас психического здоровья 2020 г.» показывает, что медианное выделение средств на охрану психического здоровья из государственного бюджета здравоохранения во всем мире составляет всего 2%.1 В СНСД этот показатель снижается до 1%. Потребность в инвестициях в укрепление и охрану психического здоровья, а также в оказание помощи по поводу нарушений психического здоровья не ограничивается исключительно сектором здравоохранения. Содействие социальной интеграции людей, живущих с нарушениями психического здоровья, требует действий со стороны социальных служб, а также секторов образования, занятости и правосудия. Инвестиции этих секторов в осуществление мер в области психического здоровья, как правило, даже меньше, чем инвестиции сектора здравоохранения. Нехватка кадров в сфере охраны психического здоровья В дополнение к весьма ограниченному финансированию многие страны сталкиваются с колоссальной нехваткой персонала, подготовленного к работе в сфере охраны психического здоровья. Речь идет о нехватке психиатрических медсестер, социальных работников психиатрического профиля, психиатров, психологов, консультантов и других оплачиваемых работников психиатрических служб. Примерно половина мирового населения проживает в странах, где на 200 000 и более человек приходится всего один психиатр. Других специалистов в области охраны психического здоровья, обученных применению 1 Этот показатель следует интерпретировать с осторожностью, поскольку лишь 67 стран предоставили данные о государственном финансировании для «Атласа психического здоровья 2020 г.» (5). психосоциальных вмешательств, еще меньше (5). В странах с низким уровнем дохода на 100 000 человек приходится менее одного работника психиатрического профиля любого рода, в то время как в странах с высоким уровнем дохода соответствующий показатель составляет более 60 (см. рис. 3.13; медианный показатель по всем странам составляет 13 работников психиатрического профиля на 100 000 человек). Во всех группах дохода большинство работников психиатрического профиля составляют медицинские сестры, которые в совокупности формируют 44% общемировых кадровых ресурсов в сфере охраны психического здоровья. Применительно ко всем группам дохода наблюдается острая нехватка специалистов психиатрического профиля, подготовленных к работе с детьми и подростками: всего три работника психиатрического профиля любого рода на 100 000 человек, причем медианный показатель для стран с низким уровнем дохода составляет не более 0,01 на 100 000 человек. В таких странах специалистов по охране психического здоровья детей и подростков практически не имеется. «В СНСД специалистов по охране психического здоровья детей и подростков практически не имеется». Дефицит специалистов усугубляется тем, что лишь немногие врачи-неспециалисты, медсестры и клинические работники прошли подготовку по распознаванию и лечению пациентов с нарушениями психического здоровья на уровне первичной медико-санитарной помощи. В 2020 г. число стран, сообщивших о том, что работники первичной медико-санитарной помощи проходят обучение методам ведения нарушений психического здоровья, было велико (146 или 88% стран) (5). Казалось бы, это свидетельствует о стремлении к распределению задач в целях увеличения числа работников, способных оказывать помощь в области психического здоровья. Однако по-прежнему в большинстве стран нет достаточного числа подготовленных и компетентных кадров для оказания помощи всем нуждающимся, и только 25% всех государств-членов ВОЗ сообщают о том, что они интегрировали охрану психического здоровья в первичную медико-санитарную помощь (см. раздел 3.3.4 Недостаток услуг). Это означает, что, помимо распределения задач, необходимо и следует в экстренном порядке наращивать масштабы применения иных решений, в том числе в области электронного здравоохранения, несмотря на то, что цифровой разрыв остается еще одним препятствием на пути к услугам здравоохранения и социально-экономическому развитию в более широком смысле (см. Цифровой разрыв ниже). «Во всем мире государства направляют лишь 2% своих бюджетов здравоохранения на лечение и профилактику нарушений психического здоровья». 58 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 3.13. Специализированные кадровые ресурсы в сфере охраны психического здоровья в разбивке по уровню дохода стран Источник: ВОЗ, 2021 (5). Нехватка основных лекарственных средств Еще одним аспектом нехватки ресурсов остается ограниченная доступность основных психотропных препаратов, особенно в СНСД. Но и в тех случаях, когда они доступны, гораздо больше людей в СНСД в конечном итоге оплачивает такие лекарства из собственных средств (5). Недавний обзор 112 национальных перечней основных лекарственных средств, заказанный в целях данного доклада, выявил неравенство во включении в перечень, наличии, ценах и доступности основных психотропных лекарств в странах (144). Обзор показал, что до 40% стран с низким уровнем дохода не включают в свои перечни основные лекарственные средства, десятилетиями входящие в «Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств», такие как флуфеназин длительного действия (депо), применяемый при шизофрении, и стабилизатор настроения карбонат лития, применяемый при биполярных расстройствах. Так, например, для того чтобы избежать ненадлежащего использования и побочных эффектов, необходимы лабораторные тесты, позволяющие контролировать прием некоторых лекарственных средств (см. случай Элени). WORLD BANK INCOME GROUPS Ср ед не е чи сл о на 1 00 0 00 н ас ел ен ия Уровень дохода выше среднего Низкий уровень дохода 0 5 10 15 20 25 30 ,Состав общемировых кадровых ресурсов 0 20 40 60 80 100 Психиатры , , , , , , ,, , 17,3 8,6 Уровень дохода ниже среднего Высокий уровень дохода Психиатрические медсестры Психологи Социальные работники Другие специалисты ,,, ,,,,,,, % % 59 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Обзор показал также, что некоторые нейролептики второго поколения из примерного перечня лекарственных средств, применяемых при шизофрении, (рисперидон и клозапин) были включены только в 35% и 25% национальных перечней основных лекарственных средств в странах с низким и средним уровнем дохода соответственно. Фактическая доступность различных основных психотропных препаратов была ниже в государственном секторе по сравнению с частным сектором и значительно ниже 50% во всем мире, причем зачастую существенно ниже в странах с низким уровнем дохода, где часто наблюдается дефицит таких препаратов. Цены на антидепрессанты амитриптилин и флуоксетин в государственном секторе в странах с низким уровнем дохода были в три раза выше, чем международные ориентировочные цены за единицу лекарственного препарата. В целом, обзор показал, что основные психотропные препараты менее доступны людям в странах с низким уровнем дохода, чем жителям других стран (144). Цифровой разрыв Будь то электронные системы или мобильные приложения, цифровые технологии становятся стандартной составляющей охраны психического здоровья во всем мире (см. Главу 5, В фокусе: Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья). Они могут сыграть ключевую роль в расширении доступа к помощи при распространенных нарушениях психического здоровья, таких как депрессия или тревожность, а также могут быть платформой для оказания дистанционной помощи, как это происходило во время пандемии COVID-19, когда очные контакты были невозможны в силу социальных ограничений. Но опора на цифровые технологии при предоставлении услуг в области охраны психического здоровья может привести к тому, что некоторые из наиболее уязвимых людей во всем мире окажутся лишены доступа к необходимой им помощи, а также к тому, что весь спектр нарушений психического здоровья, с которыми сталкивается население, охватить не удастся. Для многих людей в СНСД использование мобильного телефона является единственной возможностью подключения к сети интернет и доступа к ценной информации и ресурсам, которые иначе оказались бы им совершенно недоступны. Доступ к мобильным телефонам в последние годы рос в геометрической прогрессии, и в настоящее время мобильными сетями охвачено более 85% населения во всех регионах мира (145). Но даже там, где есть сети, не у всех есть смартфоны, и даже для тех, у кого они есть, выход в интернет может быть непомерно дорогим. Действительно, статистика охвата мобильной телефонной связью говорит далеко не обо всем: анализ, проведенный в 2019 г., показал, что половина мирового населения не имеет доступа к сети интернет, причем налицо большие различия между странами и внутри стран (145). В 2019 г. лишь 20% домохозяйств в странах с низким уровнем дохода были подключены к интернету в сравнении с 87% жителей развитых стран (145). В странах Африки к югу от Сахары сети 4G или более совершенные системы беспроводной связи оставались практически недоступными. Во всех регионах, но особенно в странах Африки к югу от Сахары, люди, живущие в сельской местности, имеют вдвое меньшую возможность подключения к интернету, чем жители городов; причем женщины пользуются интернетом реже, чем мужчины. Во всех регионах доступ к интернету более широк среди молодежи (в возрасте 15–24 лет). Опросные исследования, проведенные в странах с высоким уровнем дохода, также показывают, что люди, живущие с нарушениями психического здоровья, включая тех, кто живет в учреждениях длительного ухода, подвергаются повышенному риску цифровой изоляции в силу ограниченности материальных ресурсов и более ограниченной возможности использовать информационные технологии или интернет или учиться их использованию (146). Все эти различия ведут к углублению цифрового разрыва, который усугубляет существующее неравенство в доступе к услугам по охране психического здоровья. Даже если ситуация с подключением к интернету улучшится, многим странам по-прежнему необходимо наращивать инвестирование в информационные системы охраны психического здоровья, расширение прав и возможностей пользователей и наращивание кадрового потенциала, с тем чтобы сделать переход от аналогового к цифровому оказанию помощи реальностью для всех. 60 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Жизнь в стране с низким уровнем дохода означает наличие препятствий на пути к качественной помощи Случай Элени Я борюсь с биполярным расстройством в Эфиопии, стране с низким уровнем дохода. Это означает, что доступ к психиатрической помощи в соответствии с минимальными стандартами существенно затруднен. Поставки лекарств скудны, нерегулярны и дороги. Бедной стране неоткуда взять твердую валюту для устойчивого импорта таких лекарств. Мне очень часто приходилось переходить с лекарства, которое позволяло мне жить стабильно, на иное, далекое от оптимального, из-за отсутствия первого на рынке. Разве не грустно знать, что многие из моих перепадов настроения на самом деле были вызваны этими отнюдь не добровольными изменениями в лекарственной терапии? Даже когда доступен сам препарат, может не быть необходимой дозировки. Я помню, как мне прописали стабилизатор настроения в дозировке 25 мг, но на рынке была доступна только дозировка по 100 мг. Мне не оставалось ничего другого, кроме как дробить таблетку на 4 части кухонным ножом. В большинстве случаев такая половина таблетки просто крошится, потому что насечек на ней нет. Не только лекарства, но и лабораторные тесты, необходимые для определения терапевтического диапазона, очень часто оказываются недоступны. Мне был прописан стабилизатор настроения, требовавший регулярной сдачи анализа крови. Я никогда не забуду токсические реакции, которые испытывала из-за невозможности контролировать показатели крови. В то время невозможно было импортировать химические вещества для проведения таких анализов крови. Я всегда сама оплачивала оказываемую мне психиатрическую помощь. Мне повезло родиться в семье со средним достатком. Но на наш доход мое лечение ложилось тяжким бременем. Соответствующие страховые схемы не определены. Иногда лекарства приходилось покупать на черном рынке. Они были чрезвычайно дороги, но это была цена за стабильную полноценную жизнь. Элени Мисгано, Эфиопия ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 61 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира 3.3.4 Недостаток услуг Слабый охват лечением С учетом того, что в мире почти миллиард человек живет с психическим расстройством, потребность в доступных услугах надлежащего качества очевидна. Но во всем мире системы охраны психического здоровья не в состоянии удовлетворить потребности населения. Разрыв между распространенностью нарушений психического здоровья и их лечением остается неприемлемо большим. Исследователи предполагают, что во всем мире значительная часть людей с нарушениями психического здоровья остается без лечения, не получая никакой официальной помощи. Например, по оценкам ВОЗ, только 29% людей с психозами получают психиатрическую помощь (5). Пробелы в лечении варьируются в зависимости от страны, а также в зависимости от вида психического расстройства. Например, в то время как в странах с высоким уровнем дохода 70% людей с психозами, как сообщается, получают психиатрическую помощь, в странах с низким уровнем дохода помощь получают лишь 12% людей с психозами (5). Что касается депрессии, то пробелы в охвате услугами велики во всех странах: даже в странах с высоким уровнем дохода только треть людей с большим депрессивным расстройством получают официальную психиатрическую помощь (147). Различия в качестве и спектре доступных услуг Во всех странах пробелы в охвате услугами усугубляются различиями в качестве помощи. Понятие качества в данном случае включает то, насколько хорошо психиатрическая помощь согласуется с принципами защиты прав человека, то, отвечает ли лечение определенным минимальным стандартам оказания соответствующей помощи, а также то, в какой степени психиатрическая помощь способствует социальной интеграции. Несмотря на сложность количественной оценки, психиатрическая помощь не согласуется с принципами защиты прав человека повсеместно в мире (22). Жестокое обращение и неудовлетворительные условия жизни во многих психиатрических больницах особенно широко известны и распространены (см. случай г-жи БН , а также см. раздел 4.2.2 Право на качественную помощь). Среди получающих лечение людей с нарушениями психического здоровья лишь небольшая доля получает помощь, отвечающую минимальным стандартам соответствия. Недавний систематический обзор охвата лечением по поводу большого депрессивного расстройства выявил, что минимально соответствующее лечение получают от 23% людей, живущих в странах с высоким уровнем дохода, до 3% жителей стран с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего (147). Зачастую спектр доступных вмешательств сильно органичен, и альтернатив помощи на основе биомедицинского подхода практически не имеется. В 2020 г. государства-члены ВОЗ сообщали о том, что фармакологические вмешательства были гораздо более доступными, чем психосоциальные (5). Этот разрыв особенно заметен в странах с высоким уровнем дохода, 71% из которых сообщают о предоставлении фармакологических вмешательств на уровне первичной медико-санитарной помощи, но лишь в 34% на этом уровне предоставляются психосоциальные вмешательства. В СНСД разрыв в доступности различных видов вмешательств существенно меньше, но это так только потому, что ни один из указанных видов вмешательств не предоставляется широко на уровне первичной медико-санитарной помощи. Во многих странах системы охраны психического здоровья также не могут обеспечить весь спектр социальной поддержки, необходимой людям, живущим с нарушениями психического здоровья. В 2020 г. почти все (96%) страны с высоким уровнем дохода сообщали о предоставлении людям, живущим с нарушениями психического здоровья, социальной защиты и поддержки доходов в сравнении с 21% стран с низким уровнем дохода, предоставлявших поддержку доходов, и 38% стран, предоставлявших социальную защиту (5). Другие виды чрезвычайно важной социальной поддержки, в том числе обеспечение жильем, трудоустройство, образование и правовая помощь, почти повсеместно недостаточны. Менее 45% стран во всем мире сообщили о том, что предоставляют какие-либо из указанных видов поддержки, и лишь 24% стран сообщили о предоставлении всех указанных видов поддержки. Жилищное обеспечение было наименее доступной формой поддержки во всем мире (36%), но особенно в странах с низким уровнем дохода (4%), где помощь в трудоустройстве и получении образования также была редкостью. 62 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Пишу вам в последней надежде Случай г-жи БН Несколько лет назад мой сын, студент, заболел и попал в пансионат для душевнобольных […], который, я бы сказала, забыт людьми и Богом. Условия там ужасные. Как только я вошла, я попала в атмосферу ночного кошмара: немытые пациенты, неухоженные и очень-очень тощие, окружили меня, прося хлеба. На здание просто жалко смотреть: множество разбитых окон, по многу лет некрашеные стены, неработающие туалеты. Не для каждого пациента находится кровать, поэтому людям приходится спать на матрасах на полу. Водопровода нет, и большая часть пищи готовится с использованием дождевой воды. Хуже всего еда. Я хожу туда каждую неделю и вижу свиные копыта или головы на тарелках живущих там людей. Несколько раз я видела, как пациентам давали заплесневелый маргарин, а повара готовили тухлое мясо. Я не могу понять, как нормальный человек может относиться к людям с подобным отсутствием уважения, как к животным. На самом деле, даже хуже, чем к животным, поскольку многочисленных собак во дворе пансионата кормят нежирным, свежим мясом (я сама это видела). Этим собакам позволено бегать за пациентами и кусать их, отчего пациенты так напуганы, что не выходят из здания и вообще не гуляют. Некоторых из пациентов персонал эксплуатирует, заставляя либо работать у себя дома, либо выполнять работы на улице под палящим солнцем. Пациентов бьют, пичкают успокоительными, не дают вставать с постели. С помощью устных и письменных обращений я пыталась улучшить жизнь этих несчастных людей, которые и так уже достаточно страдают из-за того, что с ними случилось, и не заслуживают того, чтобы другие люди делали их жизнь еще хуже. Кто-то даже ответил мне: «Почему Вы так настойчиво боретесь? Эти люди – всего лишь отбросы общества». Именно поэтому я пишу вам в последней надежде. Отрывок из письма в ВОЗ. ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 63 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира

3.4 Факторы, препятствующие обращению за помощью Чрезвычайно высокая неудовлетворенная потребность в психиатрической помощи, даже среди людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья, отчасти связана с отсутствием спроса на услуги или обращения за ними. Это нежелание или неспособность обратиться за помощью можно объяснить множеством факторов, от высокой стоимости, низкого качества и ограниченной доступности до отсутствия знаний о психическом здоровье, стигматизации и неудовлетворительного предыдущего опыта обращения за помощью. В следующих разделах обобщены наиболее существенные факторы, препятствующие обращению за помощью во всем мире. 3.4.1 Скудость предложения Существует тесная взаимосвязь между востребованностью и предложением услуг по охране психического здоровья. Каждый из описанных выше пробелов (недостаток информации, стратегического руководства, ресурсов и услуг) ставит под угрозу предоставление надлежащей психиатрической помощи высокого качества. В то же время, отсутствие доступных качественных услуг в области охраны психического здоровья, особенно на первичном и вторичном уровнях оказания медицинской помощи, в свою очередь, снижает спрос. Во многих местах официальных служб охраны психического здоровья просто не существует. Даже когда они имеются, они часто оказываются недоступны. Опасения относительно расположения служб, стоимости услуг, характера лечения и сохранения конфиденциальности могут вызывать нежелание обращаться за помощью. Ключевым моментом является правильное расположение служб. В СНСД многие службы охраны психического здоровья непропорционально сосредоточены в психиатрических больницах крупных городов или вблизи них. Это означает, что сельское население часто не может или предпочитает не использовать их: поездка может быть слишком дорогой, транспортные системы могут быть слишком ненадежны, времени может потребоваться слишком много. Даже для тех, кто живет поблизости от служб охраны психического здоровья, стоимость лечения может оказаться основным препятствием для обращения за психиатрической помощью. Две трети стран с низким уровнем дохода в 2020 г. сообщали ВОЗ о том, что психиатрическая помощь не включена в национальные программы медицинского страхования (5). Это означает, что нуждающиеся в такой помощи люди вынуждены сами оплачивать лечение, часто тратя значительные и потенциально разорительные суммы из собственных средств. Исследования, проведенные в Эфиопии, Индии, Непале и Нигерии, показывают, что расходы на психиатрическую помощь в значительной степени повышают вероятность того, что ресурсы семьи окажутся исчерпанными, что может привести к долгам и обнищанию (148). Одно из исследований, проведенное в Гоа, Индия, показало, что находящиеся в депрессии женщины в три раза чаще, чем другие женщины тратят более половины семейного бюджета на оплату медицинских услуг из собственных средств (149). Плохо организованные и не обеспечивающие необходимое качество помощи системы являются еще одной преградой на пути к обращению за помощью. Негативный опыт обращения за услугами по охране психического здоровья в прошлом, недоверие к медицинским работникам и лечению, а также нежелание открыто говорить о проблемах в области психического здоровья могут играть большую роль при принятии решения не обращаться за помощью. Многие люди, выбирая между тем, чтобы остаться совсем без помощи, и тем, чтобы обратиться в службы, которые мало чем помогут, но могут нарушить конфиденциальность, подвергнуть стигматизации или даже жестокому обращению, предпочитают не лечиться. 3.4.2 Низкий уровень грамотности в вопросах психического здоровья Низкая востребованность услуг по охране психического здоровья также может быть обусловлена низким уровнем грамотности в вопросах психического здоровья, в том числе отсутствием знаний и понимания психического здоровья как такового, а также распространенными убеждениями и установками, не придающими ценности сохранению психического здоровья и эффективной психиатрической помощи. «Две трети стран с низким уровнем дохода не включают услуги по охране психического здоровья в программы национального медицинского страхования». 65 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира Когда речь идет о физическом здоровье, всеми признается, что люди должны ценить свое здоровье и заботиться о его сохранении, а государство должно информировать и поддерживать людей, например популяризуя физическую активность, здоровое питание и отказ от употребления табака и алкоголя. Такой подход не менее важен и в отношении психического здоровья. Недавнее глобальное опросное исследование, проведенное фондом Wellcome Trust, показало, что большинство людей в мире уверены, что психическое здоровье не менее, а возможно и более, значимо, чем физическое здоровье (150). Тем не менее, идея о том, что психическое здоровье – это нечто такое, что каждый должен ценить и беречь, не является элементом широкого общественного дискурса в большинстве сообществ. Реальность такова, что у большинства людей может не быть доступа к научно обоснованной информации о возможностях укрепления психического здоровья. В то же время, распространенные негативные установки продолжают обесценивать людей, живущих с нарушениями психического здоровья, и способствуют сохранению дискриминирующего и жестокого обращения с ними. Упомянутое выше глобальное опросное исследование показывает, что люди не уверены в том, что наука может помочь в решении вопросов психического здоровья (150). Во многих случаях люди не осознают, что им необходимо лечение (см. случай Стивена). Родители и воспитатели могут не иметь доступа к специальной информации, которая позволила бы им распознать нарушения психического здоровья у своих детей, особенно если такие симптомы проявляются в виде боли в животе, головных болей, раздражительности, фрустрации, гнева, быстрой смены настроений и эмоциональных всплесков, а также деструктивного или вызывающего поведения. Медицинские работники общего профиля также зачастую пропускают такие симптомы нарушений психического здоровья (151). Различие представлений, бытующих в разных культурах, влияет на обращение к помощи за пределами официальной системы здравоохранения, например к народной или дополнительной медицине, или к расчету исключительно на собственные силы (152). В любом обществе, вероятно, имеются термины и концепции для описания людей с нарушениями психического здоровья, но представления о том, как и почему возникают такие нарушения, существенно различаются. Схожим образом, широко признается необходимость предоставления специальной поддержки людям, живущим с тяжелыми нарушениями психического здоровья, но представления о том, как должна выглядеть такая поддержка, могут не соответствовать преобладающим методам лечения, основанным на фактических данных. Так, например, во многих культурных контекстах такие распространенные нарушения психического здоровья, как депрессия и тревожность, не считаются нарушениями здоровья, помощь при которых может быть оказана в рамках официальной системы здравоохранения. Скорее ожидается, что эти нарушения можно купировать с помощью социальной и эмоциональной поддержки со стороны родственников или религиозных, народных или альтернативных и дополнительных методов врачевания (153). 3.4.3 Стигматизация Одной из самых серьезных преград для востребованности психиатрической помощи является стигматизация, ассоциированная с нарушениями психического здоровья. Во всем мире люди, живущие с нарушениями психического здоровья, подвергаются глубоко укоренившейся стигматизации и дискриминации. «Во всем мире люди, живущие с нарушениями психического здоровья, подвергаются глубоко укоренившейся стигматизации и дискриминации». Общество в целом имеет стереотипные представления о нарушениях психического здоровья и о том, как они влияют на людей. Людей, живущих с нарушениями психического здоровья, принято считать ленивыми, слабыми, невежественными или проблемными (154). Зачастую их также считают склонными к насилию и опасными, хотя на самом деле в большей степени они подвержены риску нападения или самопричинения вреда, нежели представляют угрозу для других людей (155). Женщины с тяжелыми нарушениями психического здоровья особенно подвержены риску сексуального насилия. Насилие в отношении людей, живущих с нарушениями психического здоровья, может быть смертельным. Во многих сообществах нарушения психического здоровья не считаются проблемами со здоровьем, а рассматриваются как слабость характера, наказание за аморальное поведение или следствие употребления запрещенных наркотиков или действия сверхъестественных сил. Во всех случаях средства массовой информации могут усугублять заблуждения, изображая людей с нарушениями психического здоровья опасными, безответственными или неспособными принимать рациональные решения (156). 66 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В результате к людям, живущим с нарушениями психического здоровья, часто относятся со страхом, чувством стыда или презрением. Например, одно из исследований, проведенное на юго-западе Нигерии, показало, что 97% людей считают, что люди, живущие с нарушениями психического здоровья, опасны, 83% людей боятся разговаривать с теми, кто живет с нарушениями психического здоровья, и только 17% людей могли бы подумать о вступлении в брак с человеком, имеющим нарушение психического здоровья (157). Во многих случаях люди с нарушениями психического здоровья подвергаются нарушениям прав человека, в том числе изоляции, заключению под стражу и жестокому обращению (см. раздел 4.2 Поощрение и защита прав человека). Вы можете достичь чего угодно Случай Стивена Я начал испытывать хроническую тревогу 15 лет назад, когда изучал право в университете. Я очень много от себя требовал, стремясь добиться максимальных результатов, и поднимал планку так высоко, что временами она была просто недостижима. Моя самооценка была очень низкой. Тревожность настолько усилилась, что иногда я не мог заставить себя встать с постели. Она осталась со мной и тогда, когда я стал юристом. Рассказать руководству о своем состоянии я не мог. Я понимал, что это будет воспринято как «слабость» и «неспособность справляться с работой», и чувствовал, что потеряю уважение коллег. Идти на работу я больше не хотел. Я чувствовал, что меняюсь, становлюсь кем-то, кто мне не знаком и не нравится. Я пытался обсудить это с членами моей семьи, но не находил слов, чтобы рассказать о том, что чувствую. Мне до сих пор больно, когда я вспоминаю этот трудный период своей жизни. А потом наступило осознание. Я обратился за поддержкой к психологу. Это стало глотком свежего воздуха. Впервые я почувствовал, что кто-то понимает меня и не осуждает. Словно огромный груз сняли с моих плеч. Психолог показал мне, как разбивать кажущиеся невыполнимыми вещи на посильные задачи, что позволило мне лучше справляться с решением задач и не перегружаться. Я использую этот совет применительно к каждому из аспектов моей жизни, даже сегодня, когда являюсь главой собственной компании, которая занимается повышением осведомленности о вопросах психического здоровья в бизнес-сообществе и юридических фирмах. Я все еще не избавился от тревожности и заниженной самооценки. Но я научился ими управлять, я чувствую себя счастливым и мыслящим совершенно здраво. Я добился успеха в том, чем занимаюсь, что, как мне кажется, является следствием того, что я обладаю соответствующим жизненным опытом и действительно могу понять потребности своих клиентов. Я хотел бы посоветовать всем читающим этот текст не позволять своим проблемам с психическим здоровьем определять, кто вы. Не стремитесь сделать все лучше и быстрее всех: вы идете своим собственным путем и достигнете осуществления своих мечтаний и целей в свое время. Стивен Лоулор, Соединенное Королевство ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 67 Глава 3 Состояние психического здоровья населения мира ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА Стигматизация осложнила мое выздоровление Случай Одиреленг Очень долгое время я боялась говорить о своей битве за психическое здоровье, из-за стигмы, сопровождающей подобный диагноз. Мое исцеление началось лишь тогда, когда я преодолела стигматизацию и поняла, что просить о помощи не стыдно. Когда в 2014 г. мне поставили диагноз, я была очень напугана, одинока, и не верила в то, что исцеление возможно. Односторонне воспринимаемая история биполярного расстройства, о которой рассказывали в моей общине, акцентировала исключительно связанные с этим проблемы, а не то, как их преодолеть. Даже после того, как диагноз был поставлен, я переживала очень сложный период и страдала от низкой самооценки. Но я не теряла надежды и пообещала сама себе, что использую извлеченный опыт для того, чтобы помогать другим. На пути к выздоровлению я стала пропагандистом охраны психического здоровья. Я делаю все возможное для того, чтобы убедить людей начать свое исцеление с преодоления стигматизации и открытого обсуждения своего психического расстройства. Я твердо верю, что можно преодолеть барьер стигматизации и получить психиатрическую помощь, которая позволит вести благополучную жизнь. Одиреленг Касале, Ботсвана Стигматизация, сопровождающая нарушения психического здоровья, универсальна и проникает в любые культуры и контексты во всех странах. Люди, живущие с нарушениями психического здоровья, могут подвергаться стигматизации со стороны членов семьи, соседей и даже самих медицинских работников (158). В некоторых случаях они могут усваивать негативное отношение и стереотипы и применять их к самим себе – явление, известное как самостигматизация. Во многих странах стигматизация распространяется и на работу в сфере охраны психического здоровья, что может способствовать нехватке кадров в системах охраны психического здоровья (158). Люди зачастую предпочитают скорее страдать психическим расстройством, не получая облегчения, чем столкнуться с риском дискриминации и остракизма, с которыми связано обращение в службы психиатрической помощи (см. случай Одиреленг). Однако при наличии правильной поддержки большинство людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья могут вести социально и экономически полноценную жизнь, поддерживая прекрасные взаимоотношения с другими людьми и успешно работая. 68 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 4 Почему необходимы преобразования ОХРАНА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ ПРАВА ЧЕЛОВЕКА ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО И ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Резюме главы В данной главе мы приводим обоснование для инвестирования средств в охрану психического здоровья, объясняя, как преобразования в сфере охраны психического здоровья создают платформу для улучшения здоровья и благополучия населения, соблюдения прав человека и социально-экономического развития. В этой главе речь идет о том, почему изменения благотворны для отдельных людей, семей, общества и экономики. Кроме того, показано, что заботиться о психическом здоровье людей – значит инвестировать в лучшую жизнь и будущее для всех. Основные тезисы данной главы: Инвестирование средств в охрану психического здоровья позволяет в значительной степени облегчить страдания и улучшить здоровье людей. Преобразования в сфере охраны психического здоровья необходимы для того, чтобы положить конец нарушениям прав человека, с которыми сталкиваются люди, живущие с нарушениями психического здоровья. Улучшение психического здоровья населения способствует повышению результатов образования и обеспечению более активного участия в трудовой жизни общества, повышению производительности труда и укреплению социального взаимодействия на благо всех людей. Инвестирование в психическое здоровье означает инвестирование в стратегии, направленные на обеспечение эффективной, высококачественной, недорогой психиатрической помощи для всех; борьбу со стигматизацией, дискриминацией и жестоким обращением; преобразование исходных социально-экономических реалий, которые формируют психическое здоровье людей. Существует основной набор экономически эффективных вмешательств, включающий первоочередные вмешательства в области охраны психического здоровья, которые осуществимы, недороги и целесообразны. 70 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Огромная проблема, связанная с текущей ситуацией в области нарушений психического здоровья, обусловливает необходимость преобразований. Растущий интерес к вопросам психического здоровья на протяжении нескольких десятилетий обусловил формирование международного консенсуса в отношении изменений и появление множества вариантов и возможностей для действий, что отражено в Комплексном плане действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013–2030 гг. (3). Совсем недавно пандемия привлекла внимание к ценности и уязвимости психического здоровья и выявила огромные пробелы в системах и структурах охраны психического здоровья во всем мире (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Большее, чем когда-либо, число лиц, формирующих политику, понимают необходимость улучшений, и никогда прежде стремление к изменениям не было столь велико. Как показано в этой главе, имеющиеся сегодня фактические данные убедительно доказывают необходимость перемен. Наличие неразрывных связей между охраной психического здоровья и укреплением здоровья людей, соблюдением прав человека и социально-экономическим развитием означает, что преобразование политики и практики в области охраны психического здоровья может принести реальную, существенную пользу отдельным людям, сообществам и странам во всем мире. Инвестировать в охрану психического здоровья – значит инвестировать в лучшую жизнь и будущее для всех. 4.1 Укрепление здоровья населения 4.1.1 Облегчение страданий и улучшение психического здоровья и благополучия Инвестиции и преобразования в области охраны психического здоровья необходимы потому, что психическое здоровье является непременным условием здоровья и благополучия человека, в том числе его способности вести полноценную жизнь. И наоборот, наличие нарушений психического здоровья связано с душевными страданиями и, для слишком многих людей, с социальной изоляцией (см. случай Зинеб). Психические расстройства затрагивают каждого восьмого человека во всем мире и тяжелым бременем ложатся на общественное здравоохранение (см. Главу 3 Состояние психического здоровья населения мира). В 2019 г. они внесли наибольший вклад в формирование глобального бремени несмертельных заболеваний (измеряемого в YLD). Людям, живущим с нарушениями психического здоровья, явно не уделяется достаточного внимания. Таким образом, их способность справляться с жизненными проблемами, общаться, выполнять необходимые действия и жить полноценной жизнью, оказывается под угрозой; для них характерен гораздо более высокий уровень самоубийств и соматических заболеваний. Люди, живущие с тяжелыми нарушениями психического здоровья, умирают на 10–20 лет раньше, чем население в целом, по большей части вследствие нераспознанных и нелеченных соматических заболеваний. Инвестиции в психическое здоровье способны в значительной степени облегчить страдания, улучшить жизнедеятельность и повысить качество и продолжительность жизни людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Это поможет как закрыть огромный пробел в области оказания помощи по поводу нарушений психического здоровья, так и значительно приблизиться к всеобщему охвату услугами здравоохранения. «В настоящее время имеется более чем достаточно убедительных фактических данных, обосновывающих возможность действовать и инвестировать, независимо от объема имеющихся ресурсов». На протяжении десятилетий эффективность вмешательств в области охраны психического здоровья и их совокупная способность снижать нагрузку на общественное здравоохранение, особенно в СНСД, подвергались сомнению. Но в настоящее время имеется более чем достаточно убедительных фактических данных, обосновывающих возможность действовать и инвестировать, независимо от объема имеющихся ресурсов (15, 159). Например, модельное исследование, ориентированное на страны с низким уровнем дохода, показало, что ежегодное инвестирование всего лишь 1 долл. США на душу населения в пакет мер доказательной помощи при наиболее распространенных нарушениях психического здоровья может снизить число YLD примерно на 5000 на миллион человек в год (160). При использовании более широкомасштабного пакета мер стоимостью в 2 долл. США на душу населения бремя нарушений психического здоровья сокращается на 13 000 YLD на миллион человек. Таким образом, для страны с населением в 50 миллионов человек скромные ежегодные инвестиции в объеме 1–2 долл. США на душу населения обеспечивают снижение на 250 000–650 000 лет с поправкой на инвалидность для всего населения. 71 Глава 4 Почему необходимы изменения ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА У нас больше нет сил терпеть Случай Зинеб Я мама 27-летнего Мохаммеда, который уже 10 лет живет с шизофренией, и его старшего брата Юнеса, упокой господь его душу, страдавшего от того же. В 2015 г. состояние Юнеса ухудшилось, и он умер. Мохаммед очень тяжело пережил смерть брата, и с тех пор ему тоже стало хуже. Он постоянно бредил, отказывался от лечения и проявлял жестокое насилие по отношению к нам. Мы были вынуждены ради него оставить дом, и купили простенькую квартиру, чтобы укрыться от насилия с его стороны. Мы испытываем вину за то, что оставили его одного, но другого выхода не было. Мохаммед неоднократно пытался покончить с собой, и это ему почти удалось. Его состояние ухудшается день ото дня. У нас больше нет сил терпеть. Мы чувствуем себя психологически и физически уничтоженными. Мы и такие, как мы, остро нуждаемся в помощи и местах для спасения наших детей. Нам пришлось столкнуться с массой административных сложностей и кучей расходов, но это ничего не дало. В государственной больнице нет места, а пребывание в частной больнице чрезмерно дорого, и у нас больше нет сил. Я знаю, что Мохаммед очень любит меня, но я его просто боюсь. А сейчас он впал в депрессию, живет в полной изоляции и не переносит людей. Гражданское общество пытается нам помочь всем, чем может. Я начала обучаться по программе, направленной на повышение возможности семей справляться с проблемами, вызванными болезнью их близкого, но моя ситуация не позволяет мне сосредоточиться и усваивать информацию. Необходимо найти решение, которое позволит людям реализовать свое право на получение помощи и реабилитацию, чтобы они могли быть частью общества. Для этого нужна согласованность усилий между секторами и заинтересованными сторонами. Это необходимо и срочно. Зинеб, Марокко Укрепление, охрана и восстановление здоровья Отчасти охрана здоровья населения состоит в укреплении и охране психического и физического здоровья путем выявления исходных факторов, влияющих на здоровье – индивидуальных, социальных и структурных детерминант – и принятии мер для усиления защитных факторов и снижения рисков. Эта функция общественного здравоохранения включает в себя широкий спектр мероприятий, которые могут быть нацелены на индивидов, группы уязвимых людей или целые популяции. Вмешательства, в отношении которых фактические данные и опыт воздействия на психическое здоровье населения являются наиболее убедительными, включают: • стратегии предупреждения самоубийств; • программы для родителей, а также программы дошкольного образования и развития; • программы социального и эмоционального развития на базе школ; • укрепление и охрану психического здоровья на рабочих местах. 72 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Более подробная информация и реальные примеры стратегий укрепления и охраны психического здоровья, основанные на фактических данных, содержатся в Главе 6 (Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям). Для людей, живущих с нарушениями психического здоровья, укрепления здоровья и профилактики заболеваний недостаточно, и жизненно необходимо осуществление вмешательств высокого качества, направленных на улучшение и восстановление психического здоровья. Существует целый ряд эффективных и научно обоснованных вмешательств, но они недоступны большинству людей, которым они могли бы принести пользу, во всем мире. Существующий огромный разрыв между потребностью в помощи и обращением за ней был основным мотивом для разработки Программы действий ВОЗ по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP). Эта программа направлена на значительное расширение охвата научно обоснованными вмешательствами при ряде приоритетных нарушений с акцентом на оказании помощи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других неспециализированных медицинских учреждениях в СНСД (161). Предоставление необходимой помощи всем, кто в ней нуждается, означает не просто интеграцию психиатрической помощи в первичную медико-санитарную помощь. Это также требует развития, укрепления или реорганизации служб охраны психического здоровья, чтобы обеспечить доступность целого ряда других вариантов оказания психиатрической помощи по месту жительства, включая неотложную стационарную помощь в больницах общего профиля, или центрах охраны психического здоровья по месту жительства, или с привлечением бригад психиатрической помощи. Речь также идет о содействии в реализации комплексного набора вмешательств за пределами сектора здравоохранения, наряду с сокращением масштабов и закрытием психиатрических учреждений длительного пребывания при обеспечении поддержки выписанных пациентов по месту жительства. Дополнительная информация о том, как выглядит такая реструктуризация, изложена в Главе 7 (Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов). Взаимодействие с другими соответствующими секторами особенно важно, поскольку клиническая практика – это лишь фрагмент общей картины в области охраны психического здоровья. Для многих людей, живущих с нарушениями психического здоровья, выздоровление невозможно без доступа к более широкомасштабным программам поддержки, которые включают ряд мероприятий, специально направленных на содействие социальной интеграции, включая поддержку в целях сохранения независимости, формирования социальных связей, участия в общественной жизни, разрешения непростых проблем во взаимоотношениях, а также доступ к программам сопровождаемого проживания, трудоустройству и образованию. Все эти услуги и средства поддержки должны защищать и поощрять права человека (см. раздел 4.2 Поощрение и защита прав человека) (23). 4.1.2 Улучшение физического здоровья Тесная взаимосвязь между нарушениями психического здоровья и физическим здоровьем означает, что инвестирование в охрану психического здоровья не просто позволяет облегчить страдания множества людей, но и может обеспечить широкомасштабное положительное воздействие на физическое здоровье. Многие из факторов, влияющих на психическое здоровье, также влияют и на другие нарушения здоровья, такие как относящиеся к сфере репродуктивного и материнского здоровья, а также на хронические соматические заболевания, включая такие НИЗ, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические и респираторные заболевания; инфекционные заболевания, такие как ВИЧ/СПИД, и забытые тропические болезни (ЗТБ), такие как проказа и кожный лейшманиоз. Четыре основных фактора риска НИЗ — употребление табака, нездоровое питание, отсутствие физической активности и вредное употребление алкоголя — связаны с различными нарушениями психического здоровья (162). Неблагоприятные события детства, являющиеся основным фактором риска развития нарушений психического здоровья на протяжении дальнейшей жизни, также связаны с рядом НИЗ, возникающих во взрослом возрасте, включая болезни сердца, сахарный диабет и астму (163). 73 Глава 4 Почему необходимы изменения Нарушения психического здоровья влияют на хронические соматические заболевания и подвержены их влиянию (см. таблицу 4.1). Они могут быть предшественниками друг друга, осложнениями или результатом интерактивного воздействия. Например, люди с депрессией или тревожностью испытывают неблагоприятные изменения эндокринной и иммунной системы, что повышает их восприимчивость к ряду хронических заболеваний. Они также более склонны к сопряженному с риском поведению, такому как курение и употребление психоактивных веществ. И наоборот, люди с хроническими заболеваниями подвергаются физическому и психологическому стрессу, который может спровоцировать возникновение депрессии или тревожности (163). Также была обнаружена связь между некоторыми хроническими заболеваниями (включая ВИЧ/ СПИД и несколько ЗТБ) и здоровьем головного мозга, что приводит к неврологическим последствиям, которые могут привести к серьезным заболеваниям и смерти (164, 165). 74 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ТАБЛИЦА 4.1 Данные о двунаправленных связях между нарушениями психического здоровья и соматическими заболеваниями Хроническое заболевание Двунаправленные связи с психическим здоровьем НИЗ • Люди, живущие с сердечными заболеваниями, более чем в два раза чаще имеют депрессивные или тревожные расстройства, чем другие люди. • Диабет в значительной степени связан с депрессией, перемежающимся расстройством взрывного характера, компульсивным перееданием и нервной булимией. • Депрессия особенно распространена среди людей с онкологическими заболеваниями. • Существует сильная двунаправленная связь между инсультом и депрессией. • Люди с распространенными нарушениями психического здоровья на 8–12% чаще умирают вследствие курения, сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе и гипертензии. ВИЧ/СПИД • Нарушения психического здоровья более распространены среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, чем среди населения в целом. • Женщины, живущие с ВИЧ, чаще страдают депрессией, тревожностью и симптомами ПТСР, чем мужчины, живущие с ВИЧ, или ВИЧ-отрицательные женщины. • Подверженность домашнему насилию повышает вероятность нарушений психического здоровья у подростков, что, в свою очередь, может затруднить подросткам защиту от риска заражения ВИЧ. • Лечение депрессии может улучшить приверженность лечению и клинические исходы для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Туберкулез (ТБ) • Депрессивные и тревожные расстройства более распространены среди людей, живущих с ТБ, чем среди населения в целом. • Непролеченная депрессия и психологический дистресс у больных туберкулезом связаны с менее благоприятными клиническими исходами, более низким качеством жизни и более тяжелой инвалидностью. • Депрессия в значительной степени связана с несоблюдением режима лечения ТБ. • Лекарства от туберкулеза могут оказывать негативное влияние на психическое здоровье. ЗБТ • Кожный лейшманиоз, онхоцеркоз и отравление змеиным ядом связаны с тревожностью, депрессией и психологическим дистрессом. • Каждый второй больной проказой или лимфатическим филяриатозом испытывает депрессию или тревожность. • По оценкам, у людей с лимфатическим филяриатозом депрессия почти удваивает общее бремя болезни. Источник: Stein et al, 2019 (163), ВОЗ и ЮНЕЙДС (166); Fujiwara, 2022 (167); ВОЗ, 2020 (168). 75 Глава 4 Почему необходимы изменения Многочисленные связи между нарушениями психического здоровья и другими хроническими заболеваниями означают, что часто они возникают одновременно. Дети с длительно текущими соматическими заболеваниями в два раза чаще сталкиваются с эмоциональными или поведенческими расстройствами, чем другие дети; в то время как у взрослых с хроническими заболеваниями вероятность развития депрессии в два-три раза выше, чем у остального населения. Люди, имеющие три или более соматических заболевания в семь раз чаще страдают депрессией (169). ВИЧ/СПИД и ТБ в одинаковой степени ассоциированы с различными нарушениями психического здоровья. Люди, живущие с ВИЧ, в два раза чаще испытывают тяжелую депрессию по сравнению с другими людьми (170). Один из недавних систематических обзоров показывает, что риск смерти вследствие самоубийства в 100 раз выше у людей, живущих с ВИЧ, чем среди населения в целом (171). Одно из исследований, проведенное в Эфиопии, также показало, что у половины людей с ТБ имелись симптомы, характерные для депрессии, и что эта группа людей, представители которой гораздо чаще прерывают лечение от ТБ, в два раза реже остается в живых на момент последующего наблюдения через шесть месяцев (172). На общемировом уровне коморбидность нарушений психического и физического здоровья стала скорее правилом, чем исключением, особенно у людей в возрасте старше 60 лет (173). Наличие как соматических заболеваний, так и нарушений психического здоровья задерживает выздоровление от обоих. Коморбидность затрудняет лечение всех нарушений, что часто приводит к увеличению числа осложнений. Например, людям с хроническими заболеваниями, испытывающим депрессию, может быть сложнее следить за собой, придерживаться лечения или при необходимости обращаться за медицинской помощью или социальной поддержкой. Это ведет к ухудшению показателей здоровья, более частым госпитализациям и более высоким расходам на здравоохранение. Для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом или ТБ, отказ от лечения обусловливает повышенный риск дальнейшей передачи заболевания или его переходу в форму с множественной лекарственной устойчивостью (173). Совершенно ясно, что люди не могут обрести полное физическое здоровье без психического здоровья. Во всем мире страны не могут достичь своих целей в отношении требующих первоочередного внимания заболеваний, не инвестируя одновременно в охрану психического здоровья. Комплексная помощь – это эффективная помощь Когда люди с коморбидными состояниями обращаются в медицинские учреждения, обычно их лечат либо от одного, либо от другого заболевания, но не от обоих сразу. В результате многие нарушения остаются невыявленными и не лечатся на ранних стадиях, что повышает риск инвалидизации и преждевременной смерти (см. раздел 3.1.2 Смертность). Действительно, наиболее распространенной причиной смерти среди людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья являются сердечно-сосудистые заболевания (174). «Комплексный подход к оказанию помощи позволяет гарантировать, что учет, ведение и мониторинг нарушений психического здоровья и соматических заболеваний осуществляются одновременно». Комплексный подход к оказанию помощи позволяет гарантировать, что учет, ведение и мониторинг нарушений психического здоровья и соматических заболеваний осуществляются одновременно. Интеграция может осуществляться разными способами и на разных уровнях системы здравоохранения (175). • Для пользователей услуг комплексная помощь означает наличие человеко-ориентированного подхода, позволяющего скоординировать лечение всех имеющихся заболеваний с привлечением различных медицинских учреждений независимо от времени. • Для организаций здравоохранения комплексная помощь означает наличие общих систем информации и профессиональных партнерств, основанных на распределении ролей и обязанностей, например посредством формирования междисциплинарных бригад, распределения задач и обеспечения связи с учреждениями социальной помощи и службами по месту жительства. • Для министерств здравоохранения комплексная помощь означает наличие единых стратегий, финансовых механизмов и структур стратегического руководства в области охраны физического и психического здоровья. 76 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Интеграция услуг по охране психического здоровья в первичную медико-санитарную помощь является ключевой стратегией на уровне организаций здравоохранения (см. раздел 7.2.1 Охрана психического здоровья на уровне первичной медико-санитарной помощи). В частности, было показано, что модели совместного оказания помощи позволяют улучшить показатели психического здоровья, в том числе у людей с сопутствующими НИЗ (176, 177). Одним из проверенных подходов является использование уже существующих платформ оказания помощи при хронических заболеваниях в качестве основы для расширения спектра услуг в области охраны психического здоровья. Например, специальные платформы, используемые в целях содействия в оказании помощи при ВИЧ, могут быть использованы в качестве отправной точки для интеграции услуг по снижению вреда и оказания помощи людям, живущим с нарушениями психического здоровья (167). Более подробная информация об основанных на фактических данных стратегиях интеграции охраны психического и физического здоровья на всех платформах здравоохранения, включая первичную медико-санитарную помощь, больницы общего профиля и специализированные службы оказания помощи при конкретных заболеваниях, изложена в Главе 7 (Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов). 4.1.3 Более справедливый доступ к услугам Инвестиции и преобразования в области охраны психического здоровья необходимы, потому что в сфере психического здоровья и охраны психического здоровья наблюдается неравенство. Значительное влияние, которое оказывают на психическое здоровье структурные факторы, означает, что некоторые группы населения характеризует гораздо более слабое психическое здоровье в сравнении с другими. Во многих случаях этим же самым людям существенно менее доступна эффективная помощь надлежащего уровня, поскольку они географически удалены от места предоставления услуг или не могут их оплачивать. Это означает, особенно в странах с низким уровнем дохода, что значительная доля людей, живущих с нарушениями психического здоровья, не имеет доступа к необходимой помощи. Это может привести к ухудшению состояния психического здоровья с такими неблагоприятными последствиями, как неспособность людей работать, учиться или воспитывать детей. Зачастую люди, получающие помощь, вынуждены сами ее оплачивать, потому что она исключена из основных пакетов услуг и программ страхования. Прямая оплата из собственных средств – это несправедливый способ оплаты медицинских услуг, потому что менее обеспеченные домохозяйства в конечном итоге платят пропорционально большие суммы из своего располагаемого дохода (напротив, медицинское страхование налогового характера, как правило, предполагает более высокие взносы со стороны более обеспеченных домохозяйств). Известно, что стоимость услуг является одной из основных преград для людей с нарушениями психического здоровья при обращении за помощью (178). «Оплата из собственных средств – это несправедливый и регрессивный способ оплаты услуг медицинской помощи». Оплата услуг по охране психического здоровья из собственных средств часто подталкивает людей к использованию нежелательных стратегий решения своих проблем, таких как сокращение семейных расходов, использование накоплений, продажа активов или заимствование, что ведет к усугублению нищеты и передаче неблагополучия из поколения в поколение, а в конечном итоге – к ухудшению показателей здоровья (10). Важно отметить, что финансовый риск возрастает не только вследствие расходов на лечение, но и вследствие транспортных расходов, потери дохода самого человека и того, кто за ним ухаживает, а также в результате иных непрямых расходов. Борьба с неравенством в рамках реформирования охраны психического здоровья необходима для того, чтобы обеспечить предоставление нужных услуг необходимым образом именно там, где это необходимо, чтобы услуги могли быть доступны всем и каждому. Удовлетворение социальных потребностей людей, например посредством социальной поддержки, необходимо как элемент охраны психического здоровья или должно осуществляться наряду с психиатрической помощью. Кроме того, крайне важно на популяционном уровне воздействовать на структурные детерминанты психического здоровья, формирующие социальное неблагополучие (см. раздел 6.1.3 Наращивание структурного капитала в интересах психического здоровья). Другие стратегии направлены на повышение доступности помощи, в том числе за счет расширения охвата услугами здравоохранения и финансовой защиты. Психическое здоровье для всех Включение нарушений психического здоровья и вмешательств в области охраны психического здоровья в базовые пакеты основных услуг в рамках ВОУЗ является основополагающим шагом на пути к устранению недостатков в сфере оказания помощи. В конечном счете, вмешательства, предоставляемые в рамках ВОУЗ, должны обеспечивать удовлетворение всех основных потребностей в области охраны психического здоровья. Это означает, что они должны быть всеохватными, включая основанные на фактических данных психосоциальные и фармакологические вмешательства, как описано в базе данных ВОЗ «Компендиум ВОУЗ» (см. раздел 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики)) (179). 77 Глава 4 Почему необходимы изменения «Вмешательства, предоставляемые в рамках ВОУЗ, должны обеспечивать удовлетворение всех основных потребностей в области охраны психического здоровья». Универсальные стратегии общественного здравоохранения, позволяющие финансировать оказание услуг для всех без исключения, позволяют также добиться более справедливого распределения ресурсов общественного здравоохранения и принести наибольшую пользу группам с наиболее низким уровнем дохода (см. Вставка 4.1 Чили: включение нарушений психического здоровья в ВОУЗ). В этом смысле расширенный охват услугами здравоохранения важен для защиты людей от потенциально катастрофических расходов на оплату медицинских услуг из собственных средств. Если говорить о справедливости, расширенный охват и повышенная финансовая защита по сути дела являются двумя сторонами одной медали. Расширенный охват без соответствующего повышения финансовой защиты приведет к несправедливым показателям в части использования услуг и достигнутых результатов. Но и повышенная финансовая защита без расширения охвата услугами едва ли принесет сколько-нибудь значимое улучшение. 78 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 4.1 Чили: включение нарушений психического здоровья в ВОУЗ В 2005 г. в рамках широкомасштабного процесса реформы здравоохранения в Чили был внедрен Acceso Universal con Garantías Explícitas (GES) — пакет гарантий оказания медицинской и психосоциальной помощи в рамках ВОУЗ. Пакет, который периодически обновляется, включает перечень расположенных в приоритетном порядке диагнозов и методов лечения 85 нарушений здоровья, включая депрессию, биполярное расстройство, алкогольную/наркотическую зависимость, шизофрению и деменцию. Пакет GES предоставляет равные права получателям услуг как в государственном, так и в частном секторе. Пакет гарантирует доступ к медицинской помощи высокого качества путем обеспечения соответствия необходимым нормативным критериям, аккредитации медицинских учреждений и профессиональной сертификации. Он также позволяет гарантировать, что помощь оказывается своевременно и по доступной цене, устанавливая предельные ограничения для времени ожидания и оплаты из собственных средств. В целом пакет GES позволил повысить эффективность чилийской системы здравоохранения путем четкого определения приоритетов в области охраны здоровья. Услуги здравоохранения стали более доступны для всех, а охват услугами в низшем квинтиле доходов увеличился на 20%. Доля людей с депрессией, умирающих в момент или вскоре после поступления в больницу, снизилась. Кроме того, благодаря включению психиатрической помощи в спектр услуг, оказываемых на всех уровнях общей медицинской помощи, улучшилась ситуация в отношении раннего оказания помощи при первом эпизоде шизофрении. Люди, использующие GES, говорят, что данный пакет позволил повысить доступность услуг, гарантировать диагностику и лечение людям, находящимся в неблагоприятной финансовой ситуации, а также обеспечить финансовую защиту. Консолидация служб охраны психического здоровья по месту жительства по всей стране имеет решающее значение для GES. Благодаря использованию многопрофильных бригад, такие службы обеспечивают профилактику, лечение и реабилитацию людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья. Большинство пользователей имеют возможность получать психотропные препараты бесплатно. Более половины также получают краткое индивидуальное психологическое лечение. И почти все пользователи в той или иной форме получают услуги индивидуальной, семейной или групповой психосоциальной помощи. Такие службы охраны психического здоровья по месту жительства имеют тесную связь с учреждениями первичной медико-санитарной помощи, что обеспечивает существование эффективно работающих систем направления к специалистам и встречного направления в службы по месту жительства. Ежемесячно члены бригады психиатрической помощи по месту жительства посещают каждое из учреждений первичной медико-санитарной помощи на своем участке, чтобы обсудить сложные случаи и расширить возможности бригад первичной медико-санитарной помощи в сфере ведения пациентов на базе соответствующих учреждений и по месту жительства. Результатом является то, что около 80% людей, обращающихся за помощью в рамках пакета GES по поводу нарушений психического здоровья, получают лечение у специалистов первичной медико-санитарной помощи. Источник: Aguilera et al, 2015 (180); Bitran, 2013 (181); Araya et al, 2018 (182). 79 Глава 4 Почему необходимы изменения 4.2 Поощрение и защита прав человека Инвестиции и преобразования в области охраны психического здоровья необходимы, чтобы способствовать прекращению широко распространенных нарушений прав человека, с которыми сталкиваются люди, живущие с нарушениями психического здоровья, во всем мире. В 2008 г. вступила в силу КПИ. Этот юридически обязывающий договор, состоящий из 50 отдельных статей, стал важной вехой на пути к поощрению, защите и обеспечению полного и равного осуществления всех прав человека для людей с ограниченными возможностями, в том числе с психосоциальными формами инвалидности. Психосоциальная форма инвалидности возникает тогда, когда чьи-либо длительно существующие психические расстройства сопровождаются такими социальными барьерами, как стигматизация, дискриминация и изоляция, что препятствует их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими людьми. Среди целого ряда прав человека КПИ предназначена для обеспечения того, чтобы все люди имели полное и равное право на: • жизнь; • равенство перед законом (правоспособность); • доступ к правосудию; • свободу и личную неприкосновенность; • свободу от эксплуатации, насилия и надругательства; • самостоятельный образ жизни и вовлеченность в местное сообщество; • абилитацию и реабилитацию; • здоровье, образование, труд и занятость; • достаточный жизненный уровень и социальную защиту; • участие в политической и общественной жизни. КПИ имеет неоценимое значение для того, чтобы обеспечивалось соблюдение вышеуказанных прав людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Но несмотря на повсеместную ратификацию КПИ, людям с нарушениями психического здоровья по-прежнему отказывают в соблюдении прав человека и защите посредством дискриминационного отношения, дискриминирующих действий и законов. Они также часто подвергаются тяжелым формам жестокого обращения как в учреждениях, так и по месту жительства. Пока все эти нарушения прав человека не будут полностью устранены, включая устранение физических, поведенческих, коммуникативных, социальных и правовых барьеров, будут иметь место психосоциальные формы инвалидности. 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации Стигматизация, которая широко распространена как на уровне населения в целом, так и на уровне сектора здравоохранения, является основным препятствием для совершенствования услуг в области охраны психического здоровья и для самопомощи. Стигматизация присутствует дома, в школах, на рабочих местах, в общественных местах и даже в самой системе охраны психического здоровья (183). Стигматизация ведет к социальной изоляции и дискриминации, что влияет на способность человека зарабатывать на жизнь, высказывать свое мнение, получать помощь высокого качества, участвовать в общественной жизни и выздоравливать от своего психического заболевания. Стигматизация создает условия для нарушения целого ряда прав человека в самых разных условиях (см. рис. 4.1). «Стигматизация ведет к социальной изоляции, дискриминации и нарушениям прав человека в самых разных контекстах и условиях». В некоторых странах наличие нарушения психического здоровья является законным основанием для развода. В некоторых других странах люди с нарушениями психического здоровья могут лишиться родительских или избирательных прав, им также может быть отказано в получении водительских прав. В некоторых странах дети с нарушениями психического здоровья не могут получить свидетельство о рождении или иные документы, удостоверяющие личность (184). Во всем мире люди, живущие с нарушениями психического здоровья, часто бывают исключены из общественной жизни и лишены основных прав. 80 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Они также подвергаются дискриминации в отношении трудоустройства, образования и жилищного обеспечения. Право на труд является одним из наиболее часто нарушаемых прав. Даже когда люди с нарушениями психического здоровья могут найти работу, им часто недоплачивают (22). Многие живущие с нарушениями психического здоровья дети и подростки направляются в специализированные школы, которые, как правило, дают образование более низкого качества; либо они могут быть помещены в учреждения, где образования почти или совсем не предоставляется (22). Во всех случаях стигматизация и дискриминирующие подходы и нормы влияют на психическое здоровье людей и затрудняют выздоровление (см. случай Лион). РИС. 4.1. Распространенные нарушения прав человека в отношении людей с нарушениями психического здоровья и условия, в которых происходят такие нарушения Источник: Drew et al, 2011 (22). УСЛОВИЯ, В КОТОРЫХ МОЖЕТ ПРОИЗОЙТИ ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА Социальная изоляция, маргинализация и дискриминация Отказ в возможностях трудоустройства Физическое жестокое обращение и насилие Отсутствие доступа к эффективным службам охраны психического здоровья Сексуальное жестокое обращение и насилие Незаконное задержание Отказ в праве вступать в брак и иметь детей Отсутствие средств, позволяющих проживать по месту жительства Отказ в доступе к общим медицинским услугам Финансовая эксплуатация Общедоступные общественные пространства Домашняя и семейная обстановка Рабочие места Психиатрическая помощь и учреждения, в которых она оказывается Больницы и службы здравоохранения Тюрьмы и судебная система Государственные и официальные учреждения Школы 81 Глава 4 Почему необходимы изменения Я столкнулась с невежеством и стигматизацией Случай Лион Я пользуюсь различными услугами реабилитации уже много лет и постоянно сталкиваюсь с невежеством и стигматизацией. Некоторые услуги мне совершенно не помогали. Некоторые явно вредили моему выздоровлению. Я никогда не забуду медсестру в психиатрическом отделении, которая взялась преследовать меня после того, как застала во время занятия йогой в моей палате, мотивируя это тем, что данный вид занятий запрещен. Мне потребовалось десять лет, чтобы снова начать заниматься йогой: она долгое время служила триггером, заставлявшим меня мысленно возвращаться к тяжелому опыту госпитализации. В какой-то момент я подала заявку на получение финансовой помощи, которая позволила бы мне получить степень в области социальной работы. Я уже руководила первой программой взаимоподдержки в одной из психиатрических больниц Израиля. Но социальный работник, который помогал мне в процессе подачи заявки, сказал, что было бы аморально позволить мне изучать социальную работу. Даже когда я сдала экзамены на высокие оценки, он попытался убедить меня получать педагогическое образование, говоря, что учиться там мне будет легче. Сейчас я возглавляю отдел соответствующего жизненного опыта в «Энош», израильской ассоциации психического здоровья. Мы помогаем с реабилитацией людям и семьям, столкнувшимся с психосоциальной формой инвалидности. Мы прилагаем усилия к популяризации пациенто-ориентированного подхода к оказанию услуг с учетом неблагоприятного опыта, возможно имеющегося у пациента, чтобы способствовать реабилитации. Мой собственный тяжелый опыт и то невежество, с которым мне пришлось столкнуться, привели меня к чтению лекций в терапевтических кругах. Вначале я буквально умоляла меня выслушать, но постепенно меня стали все чаще и чаще приглашать прочесть лекцию на платной основе. Вероятно, потребность существовала давно. Желание терапевтов учиться и совершенствовать существующие терапевтические услуги наполняет меня надеждой. Лион Гай Меир, Израиль (см. также мой рассказ на стр. 24) Искоренение стигматизации Фактические данные из стран с высоким и низким уровнем дохода свидетельствуют о том, что вмешательства, направленные на борьбу со стигматизацией, могут менять отношение общества к лучшему, сокращая опыт дискриминации людей, живущих с нарушениями психического здоровья (185). Стратегии борьбы со стигмой, как правило, относятся к одной из трех категорий (186). • Просветительские стратегии используют факты для того, чтобы развенчивать мифы и заблуждения. В числе таких стратегий кампании по повышению грамотности в вопросах здоровья, кампании по повышению информированности населения и широкий спектр мероприятий по обучению и подготовке. • Стратегии контактов направлены на изменение негативного отношения, бытующего среди населения в целом, путем взаимодействия с людьми, живущими с нарушениями психического здоровья. В числе таких стратегий прямой социальный контакт, имитируемый контакт, видео- или онлайн-контакт, а также использование услуг взаимоподдержки в медицинских учреждениях. ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 82 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ВСТАВКА 4.2 Научные исследования в борьбе со стигматизацией: сеть INDIGO Сеть INDIGO осуществляет основанную на фактических данных программу исследований и внедрения в целях понимания последствий стигматизации и дискриминации в более чем 40 странах. Еще одной задачей сети является поиск и тестирование способов искоренения стигматизации. В сети участвуют несколько стран из числа СНСД, включая Бангладеш, Бразилию, Венесуэлу, Египет, Эфиопию, Индию, Китай, Малайзию, Непал, Нигерию, Тунис, Турцию, Южную Африку и Ямайку. Сеть координирует проекты, реализуемые сразу на нескольких площадках, например в целях оценки кампаний по повышению уровня направления в местные службы оказания медицинской помощи или с тем, чтобы изучить потенциал подготовки студентов-медиков с целью улучшить знания, отношение и поведение по отношению к людям с нарушениями психического здоровья. На веб-сайте сети INDIGO размещены шкалы, позволяющие оценить уровень стигматизации и дискриминации. Сеть INDIGO реализует международную исследовательскую программу (Партнерство INDIGO) в целях выработки и тестирования научно обоснованных и адаптированных с учетом контекста вмешательств по борьбе со стигматизацией и дискриминацией. В реализации программы участвуют партнеры из семи сотрудничающих научно-исследовательских учреждений из Индии, Китая, Непала, Туниса и Эфиопии, а ее целью является поиск решений и материалов, которые можно было бы применить в других СНСД. Источник: The Indigo Network, 2021 (189); Thornicroft et al, 2019 (190). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ • Стратегии протеста позволяют официально возражать против стигматизации и дискриминации. В числе таких стратегий публичные демонстрации, написание писем, петиций, бойкоты продукции и другие информационно-разъяснительные кампании. Исследования воздействия таких стратегий свидетельствуют о том, что наиболее эффективным видом вмешательства, позволяющим повысить информированность и изменить отношение применительно к стигматизации, для большинства людей является социальный контакт (185). Результаты исследований также свидетельствуют в пользу активного вовлечения и расширения прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, на всех уровнях системы психиатрической помощи (см. В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт). В нескольких странах с высоким уровнем дохода в целях формирования позитивных изменений в отношении населения к вопросам психического здоровья успешно используются широкомасштабные кампании по повышению информированности населения и стратегии, в основу которых положен контакт (см. таблицу 4.2). «Социальный контакт является наиболее эффективным видом вмешательства, направленным на расширение знаний и изменение отношения применительно к стигме». Перспективными также являются широкомасштабные, скоординированные и основанные на фактических данных программы в СНСД (см. вставку 4.2 Научные исследования в борьбе со стигматизацией: сеть INDIGO), а также крупномасштабные государственные кампании, уделяющие первоочередное внимание социальным контактам в таких странах (185, 187). Помимо использования кампаний, непосредственно направленных на борьбу со стигматизацией, стигматизацию, вероятно, можно уменьшить посредством работы, направленной на повышение качества медицинской помощи (см. вставку 4.4 Инициатива ВОЗ QualityRights). 83 Глава 4 Почему необходимы изменения ТАБЛИЦА 4.2. Национальные кампании, ведущие к позитивным изменениям в отношении общества к вопросам психического здоровья КАМПАНИЯ И СТРАНА МЕРОПРИЯТИЯ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВРЕМЯ ПЕРЕМЕН Кампания по борьбе со стигматизацией Англия • Социальный маркетинг и активность в СМИ. • Местные общественные мероприятия. • Гранты на проекты, возглавляемые людьми, имеющими соответствующий жизненный опыт. • Целевые мероприятия для заинтересованных сторон, например студентов, учителей, работодателей и молодежи. • Научные исследования и оценка. • Социальный маркетинг и активность в СМИ были наиболее эффективны в части влияния на предполагаемое поведение по отношению к людям с нарушениями психического здоровья. • Проекты на основе контактов на низовом уровне оказались особенно эффективными в снижении самостигматизации. • Осведомленность населения была сильно ассоциирована с активностью кампании, и повышение осведомленности было ассоциировано с более положительным отношением. BEYONDBLUE Программа повышения грамотности в вопросах психического здоровья Австралия • Первоочередное внимание уделялось депрессии и тревожности. • Реклама в СМИ и подготовка. • Программы на базе школ. • Обучение оказанию первой психологической помощи. • Дискуссионные форумы на местах. • Борцы за психическое здоровье. • Научные исследования и оценка. • В штатах с большей активностью наблюдалось более существенное улучшение осведомленности населения о депрессии и преимуществах лечения. • Учебные программы обеспечили умеренное расширение знаний о психических заболеваниях. • Восприятие населением людей, находящихся в депрессии, как опасных и непредсказуемых сохраняется. OPENING MINDS Просвещение на основе контакта Канада • Целевые мероприятия для заинтересованных сторон (молодежи, медицинских работников, работодателей и работающих, новостных СМИ). • Борцы за психическое здоровье. • Научные исследования и оценка. • Масштабные медиакампании не помогли изменить отношение. • Программы, нацеленные на конкретное нарушение психического здоровья, могут снизить стигматизацию более эффективно, чем программы, нацеленные на психические заболевания в целом. • Качество контакта имеет большее значение, чем продолжительность: истории надежды и выздоровления были наиболее успешными. Источник: Committee on the Science of Changing Behavioral Health Social Norms et al, 2016 (188). 84 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 4.2.2 Право на качественную помощь Каждый человек имеет право на получение помощи, оказываемой уважительным, гуманным, внимательным, приемлемым и достойным образом с непременным соблюдением прав человека. Тем не менее, слишком часто люди с нарушениями психического здоровья становятся жертвами самых серьезных нарушений прав человека со стороны именно тех служб здравоохранения, которые призваны оказывать им такую помощь. Из психиатрических больниц всего мира поступают сообщения о жестоком обращении, в том числе о физическом, психическом и сексуальном насилии, а также об оставлении без заботы. Люди с нарушениями психического здоровья могут быть недобровольно помещены в стационар и оставаться там годами без пересмотра их медицинского статуса. Они могут подвергаться избыточному медикаментозному лечению, вредному и унижающему человеческое достоинство обращению или назначению вмешательств без их информированного согласия (22). Во многих странах традиционно ассоциируемые с психиатрическим больницами плохие условия и инфраструктура распространены также в домах престарелых и интернатах, реабилитационных центрах, детских домах и учреждениях круглосуточного пребывания, предназначенных для лечения нарушений психического здоровья средствами народной медицины или духовного целительства. «Многие люди с нарушениями психического здоровья лишены возможности движения: заперты в крохотных помещениях, напоминающих тюремные, без какого-либо контакта с людьми». Многие люди с нарушениями психического здоровья лишены возможности движения: заперты в крохотных помещениях, напоминающих тюремные, без какого-либо контакта с людьми; или жестко зафиксированы на кроватях так, что не способны пошевелиться в течение длительного времени (184). Крупные учреждения особенно известны унизительными условиями жизни: скученностью, антисанитарией, однообразным или скудным питанием и всепроникающим табачным дымом (см. случай г-жи БН в Главе 3) (22). Дети особенно уязвимы к насилию и оставлению без заботы, с которыми ассоциируется институциональная среда (см. вставку 4.3 Дети в интернатных учреждениях). То же касается и пожилых людей: каждый десятый сотрудник институциональной системы в странах с высоким уровнем дохода признает, что применял насилие по отношению к пожилым людям в течение предшествующего года (191). Соответственно, налицо острая необходимость в преобразовании психиатрической помощи таким образом, чтобы она могли быть оказана по месту жительства (см. Главу 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результата). Жестокое обращение не ограничивается рамками интернатных учреждений. Люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья могут оказаться изолированными членами собственной семьи, быть прикованы цепями или заперты в клетку в собственном доме, подвергаться физическому или сексуальному насилию в тюрьмах или подвергаться насилию по месту жительства (192). Амбулаторная психиатрическая помощь также часто оказывается с нарушениями прав человека, о чем свидетельствует лечение, которое обычно носит принудительный и чисто биомедицинский характер, не удовлетворяя, в числе прочего, потребности и права людей в области социальной интеграции, а также социальной помощи и защиты. И хотя народное целительство может быть весьма благотворным и значимым для людей, оно также часто предполагает жестокое обращение (134). Те, кто подвергается жестокому обращению, редко имеют доступ к надлежащим правовым механизмам. Во многих странах люди, живущие с нарушениями психического здоровья, практически не имеют возможности пожаловаться на жестокое обращение или принудительную госпитализацию (193). Преступления, совершаемые в отношении людей с нарушениями психического здоровья, часто остаются незарегистрированными, поскольку у полиции или прокуратуры имеются необоснованные опасения относительно достоверности свидетельских показаний пострадавших. Насилие и жестокое обращение приводят к психосоциальным отклонениям, препятствуют выздоровлению людей и часто усугубляют уже имеющиеся нарушения психического здоровья. Любые преобразования в интересах перехода к оказанию услуг психиатрической помощи по месту жительства должны учитывать необходимость бороться с нарушениями прав человека. Более надежная защита прав человека при оказании услуг по охране психического здоровья Предупреждение насилия и жестокого обращения в рамках оказания услуг по охране психического здоровья требует применения комплексных стратегий, направленных на изменение отношения, более надежную защиту прав 85 Глава 4 Почему необходимы изменения СВИДЕТЕЛЬСТВА ВСТАВКА 4.3 Дети в интернатных учреждениях По оценкам, 5, 4 миллиона детей в мире живут в интернатных учреждениях, и многие из этих детей имеют нарушения психического здоровья. Многие интернатные учреждения для детей не зарегистрированы, что делает мониторинг практически невозможным. Зачастую условия в подобных учреждениях таковы, что речь идет скорее о лишении заботы и жестоком обращении, нежели об оказании помощи. Часто дети живут далеко от дома и проводят дни в переполненных помещениях, редко контактируя с персоналом, членами семьи или другими детьми. Многие из зданий не ремонтируются, не имеют нормальных туалетов и душевых и плохо приспособлены для сна. Дети часто одеты не по росту и не по сезону, недоедают, получают ненадлежащее медикаментозное лечение, физически обездвижены. Во многих интернатных учреждениях широко практикуется насилие. Институционализация часто наносит вред психическому и физическому здоровью детей. Дети в интернатных учреждениях чаще имеют нарушения психического здоровья, чем дети, растущие дома, включая более высокие показатели агрессивного поведения, депрессивных и тревожных расстройств, недержания мочи, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также оппозиционно-вызывающего расстройства. Для них более характерны проблемы, связанные с антисоциальным поведением, недостаточной социальной компетентностью, неспособностью поддержать игру. У таких детей часто наблюдается расстройство привязанности. Отсутствие периодических медицинских осмотров и иммунизации также означает, что детские болезни распространены в интернатных учреждениях в гораздо большей степени, чем среди населения в целом, а показатели смертности гораздо выше. Преобразования в области охраны психического здоровья, позволяющие перенести оказание помощи детям с психосоциальными отклонениями с уровня интернатных учреждений на уровень услуг и поддержки по месту жительства, не только обеспечат соблюдение прав человека в соответствии с КПИ и другими международными рамочными документами, но и будут способствовать достижению более высоких показателей здоровья и развития среди детей, находящихся на попечении. Источник: Desmond et al, 2020 (194); ВОЗ, 2015 (195); Ю, 2021 (4). и изменение условий оказания помощи (23). Хотя борьба со стигматизацией очень важна, ключом к искоренению насилия и защите прав человека являются другие инструменты и тактики. В их числе: • законы и стратегии, основанные на уважении и защите прав человека; • разработка и масштабирование услуг, обеспечивающих соблюдение прав человека и предназначенных для оказания по месту жительства, которые учитывают потребности людей и имеют целью выздоровление пациентов; • мониторинг и оценка услуг по охране психического здоровья; • активное участие людей, имеющих опыт жизни с нарушением психического здоровья, в процессах принятия решений, механизмах мониторинга, разработке и предоставлении услуг; • надлежащая подготовка специалистов в области охраны психического здоровья в целях борьбы со стигматизацией и дискриминацией, а также в целях наращивания потенциала для соблюдения прав людей, живущих с нарушениями психического здоровья; • отчетность о политике, основанной на соблюдении прав человека, в соответствии с глобальными конвенциями (см. вставку 4.4 Инициатива ВОЗ QualityRights). Во всех случаях важно обеспечить подотчетность и механизмы возмещения ущерба в целях регистрации нарушений прав человека, их предотвращения и реагирования на них. 86 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 4.4 Инициатива ВОЗ QualityRights QualityRights – это глобальная инициатива, направленная на повышение качества психиатрической помощи и сопутствующих услуг, а также на поощрение прав людей с психосоциальными, интеллектуальными или когнитивными нарушениями. Инициатива осуществляется на низовом уровне, чтобы непосредственно изменять мышление и практику, а также для того, чтобы добиваться устойчивых изменений средствами политики. Инициатива охватывает следующие направления работы: • наращивание потенциала в целях борьбы со стигматизацией и дискриминацией, а также в целях поощрения прав человека и содействия выздоровлению; • создание служб по месту жительства, ориентированных на потребности людей и имеющих целью выздоровление пациента, которые обеспечивают соблюдение и поощрение прав человека; • улучшение качества помощи и условий, позволяющих обеспечить соблюдение прав человека, в сфере охраны психического здоровья и сопутствующих услуг; • оказание поддержки движениям гражданского общества и людям, имеющим опыт жизни с нарушениями психического здоровья, в их усилиях по информационно-разъяснительной деятельности и влиянию на формирование политики; • реформирование законов и стратегий в соответствии с КПИ и другими международными стандартами. По всем направлениям своей работы представители QualityRights разрабатывают и используют широкий спектр учебных материалов, инструментариев, технической поддержки и практических рекомендаций с целью содействовать в реализации подхода к оказанию психиатрической помощи, позволяющего обеспечить соблюдение прав человека и имеющего целью выздоровление пациентов. В совокупности все эти ресурсы призваны способствовать укреплению психического здоровья, искоренению стигматизации и поощрению социальной интеграции. Их целью является формирование у работников служб охраны психического здоровья, пользователей услуг и других людей знаний и навыков, необходимых, например, для того, чтобы положить конец таким принудительным практикам, как изоляция и физическое усмирение, и обеспечить уважение воли и предпочтений людей. Имеется также руководство по вопросам взаимоподдержки и информационно-разъяснительной работы в области охраны психического здоровья, а также набор инструментов для преобразования услуг в целях более эффективного соблюдения прав человека. В рамках реализации инициативы QualityRights предоставляется онлайн-обучение по вопросам охраны психического здоровья, выздоровления и социальной интеграции для работников здравоохранения, лиц, формирующих политику, лиц, осуществляющих уход, членов местных сообществ и людей с соответствующим жизненным опытом. Такое онлайн-обучение посвящено тому, как поддерживать собственное психическое здоровье и психическое здоровье других людей, как способствовать соблюдению прав человека в целях борьбы со стигматизацией, дискриминацией, жестоким обращением и принуждением, с которыми сталкиваются люди, живущие с нарушениями психического здоровья. Реализуемое в рамках инициативы QualityRights онлайн-обучение осуществляется на глобальном уровне, что делает его доступным для всех людей во всех странах. В Гане, где оно ведется с марта 2019 г., к маю 2022 г. данное онлайн-обучение успешно прошли более 21 000 человек. Проведенная в 2019 г. оценка показала, что имеются важные и позитивные сдвиги в отношении к правам человека среди людей, успешно проведших курс онлайн-обучения QualityRights, в том числе в отношении права на дееспособность, на информированное согласие, в отношении прекращения практики принуждения и обеспечения социальной интеграции. Источник: ВОЗ, 2022 (196); ВОЗ, 2019 (197); ВОЗ, 2019 (184); Funk et al, 2021 (198). Онлайн-обучение в рамках инициативы ВОЗ QualityRights доступно по ссылке: https://www.ВОЗ.int/teams/mental-health-and-substance- use/policy-law-rights/qr-e-training. 87 Глава 4 Почему необходимы изменения В некоторых странах офис омбудсмена или аналогичная структура — государственное должностное лицо или орган, назначаемый национальным правительством или парламентом, но не зависящий от него, — является важным источником информации, посредничества и возмещения ущерба. 4.2.3 Независимость в принятии решений в отношении здоровья Способность принимать решения в отношении собственной жизни, в том числе право человека на выбор услуг в области охраны психического здоровья, – это необходимое условие независимости и самостоятельности индивида. КПИ обязывает страны признать, что люди с нарушениями психического здоровья обладают правоспособностью наравне со всеми остальными людьми. И тем не менее, принудительная госпитализация и оказание помощи против воли человека, имеющего нарушение психического здоровья, регулярно и широко практикуются во всем мире, ему способствуют законы и виды практики, наделяющие опекунов людей с нарушениями психического здоровья широкими полномочиями по принятию решений вместо них. В настоящее время во всех странах решения, принимаемые врачами-клиницистами или иными должностными лицами, могут обладать гораздо большим правовым весом, чем мнение и пожелания людей с нарушениями психического здоровья, что может приводить к изоляции таких людей против их воли и принудительному лечению. Применение принудительной госпитализации и принудительного лечения остается предметом озабоченности и дискуссий между пользователями услуг и специалистами (199, 200, 201, 202). Законы относительно субститутивной модели принятия решений и оказании помощи в принудительном порядке, как правило, имеют целью защиту интересов и благополучие людей, живущих с нарушениями психического здоровья, и тех, кто их окружает. Но такие законы ограничивают возможности людей выбирать, где жить, как распоряжаться своими финансами и какое лечение принимать. При использовании субститутивной модели принятия решений люди, живущие с нарушениями психического здоровья, утрачивают свои права на информированное согласие, конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни и общение с членами семьи. Зачастую люди попадают в интернатные учреждения и подвергаются принудительной изоляции или физическому обездвиживанию. Принудительная госпитализация может приводить к чудовищным последствиям (см. случай Сандры). Страх перед принуждением может мешать людям обращаться за помощью, когда у них возникают проблемы в области психического здоровья. Изменение парадигмы: суппортивная модель принятия решений Фактические данные и опыт свидетельствуют о том, что существует множество стратегий, позволяющих сократить случаи принудительной госпитализации и принудительного лечения в сфере психиатрической помощи. Эффективными вмешательствами являются обучение персонала и комплексный подход к оказанию помощи (203, 204). То же относится и к суппортивной модели принятия решений в качестве альтернативы для субститутивной модели принятия решений, опеки или иных процессов, которые исключают или противоречат участию и воле затрагиваемого лица (205). Суппортивная модель принятия решений позволяет людям получить поддержку, необходимую для того, чтобы они могли сделать собственный выбор в отношении своей жизни, в том числе в отношении оказания им психиатрической помощи. В рамках суппортивной модели принятия решений человек, имеющий нарушение психического здоровья, выбирает кого-либо одного или группу людей, которым он доверяет, в качестве своего сторонника. Решение всегда принимает сам человек с нарушением психического здоровья; сторонник помогает обсудить вопросы, варианты или выбор, если это необходимо, и информирует о воле и предпочтениях человека, если тот не может сделать это самостоятельно. «Суппортивная модель принятия решений предполагает оказание поддержки, необходимой людям для того, чтобы они могли сделать собственный выбор в отношении своей жизни». На практике суппортивная модель принятия решений может принимать различные формы и включает поддержку со стороны организаций и сетей, расширенные планы и уточненные условия, независимых адвокатов, взаимоподдержку и личное содействие. Речь может идти о юридическом документе, например о заранее составленном распоряжении, в котором оговаривается, какие действия должны быть предприняты в интересах человека, если он более не может принимать решения самостоятельно в силу болезни или недееспособности. Либо возможен менее формальный вариант, например с привлечением сторонников человека, которым он доверяет принятие решений. 88 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Двенадцать госпитализаций, лишь одна из которых была добровольной Случай Сандры Скручена полицейскими и парамедиками. С кляпом во рту и наручниками на руках, как преступница, я потеряла сознание от какого-то медицинского коктейля. Очнулась, не понимая где я, без одежды, похоже, что в тюрьме. Какое преступление я совершила? В худшем случае, слишком шумно себя вела, проявляла враждебность, находилась в маниакальном состоянии. Мой пожизненный приговор? Биполярное расстройство. Такова была моя первая из одиннадцати принудительных госпитализаций. Меня буквально лишили всякого подобия человеческих прав и достоинства. Это было чудовищно. Мне поставили диагноз, прописали лекарства и отправили домой, растерянную и уже впадающую в депрессию. Помимо пустоты и полного отсутствия эмоций, я ощущала еще и побочное воздействие прописанных лекарств – тяжелый паркинсонизм, акатизию и тремор. Год спустя. Бум! Мания. Я себя совершенно не контролирую. Мои родные встревожены. Принудительная госпитализация номер два. По крайней мере персонал относился ко мне с заботой и состраданием. В этот раз не связывали. Человеческая доброта и эмпатия имеют большое значение. Новые лекарства, и я могу отправляться домой. Два года спустя я отрицаю наличие у себя психического расстройства и отказываюсь принимать лекарства. Рецидив. Принудительная госпитализация номер три. Я снова связана. Мне говорят, что это предел. Если сейчас я за себя не возьмусь, меня направят туда, где близким не будет позволено меня навещать. Туда, где будет хуже, чем в тюрьме. В конечном итоге меня выписывают. Четыре года спустя. Разваливается мой брак, а вместе с ним и я. Принудительная госпитализация номер четыре. Связана и получаю внутривенно нечто, похожее на кипяток. Появляется новый побочный эффект, и каждый раз, когда мне делают «вырубающую» инъекцию, у меня появляются симптомы, напоминающие инсульт. В последующие четыре года меня принудительно госпитализировали семь раз, причем один раз трижды за две недели. Новые лекарства и новый побочный эффект – сонный паралич. Моя двенадцатая и последняя госпитализация была иной. Это был мой выбор. Добровольный. Принятие того факта, что мне нужна помощь. Но даже больше, чем помощь, мне нужна была поддержка. Мой психиатр была суровой, но в то же время терпеливой и чуткой. Она верила в мою жизнь, и я чувствовала, что все, что она делает, делается исключительно в моих интересах. Наконец-то мне подобрали лекарства. Я не один раз падала, чтобы вновь подняться. Я буду продолжать пытаться и учиться, и только благодаря усилиям я всегда смогу добиться успеха. Сандра Феррейра, Южная Африка ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 89 Глава 4 Почему необходимы изменения В любом случае суппортивная модель принятия решений: • обеспечивает соблюдение прав и желаний человека; • не направлена на защиту интересов других людей; • не предполагает попыток повлиять на человека в целях принятий решений, которые он не хочет принимать; • обеспечивает именно тот уровень поддержки, который необходим конкретному человеку; • используется настолько краткосрочно или долгосрочно, насколько это требуется конкретному человеку. Примеры применения суппортивной модели принятия решений можно найти во всем мире, включая страны Северной и Южной Америки, Европы, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. В последние пять лет в Индии, Колумбии, Перу и Филиппинах были приняты законы, устраняющие препятствия для правоспособности и признающие роль суппортивной модели принятия решений в контексте услуг по охране психического здоровья (23). В Южной Америке, где несколько стран успешно внедряют суппортивную модель принятия решений, в основу программ часто закладываются неформальные механизмы поддержки, предоставляемой организациями гражданского общества, включая организации людей, имеющих соответствующий жизненный опыт (см. вставку 4.5 Суппортивная модель принятия решений в Южной Америке). Несмотря на то, что предстоит еще многому научиться в отношении того, как внедрять суппортивную модель принятия решений в ситуациях, различающихся с позиций лечения и наличия ресурсов, очевидно, что инвестиции и преобразования в области охраны психического здоровья должны включать активное внедрение суппортивной модели принятия решений. 90 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 4.5 Суппортивная модель принятия решений в Южной Америке Аргентина: повседневная жизнь как источник поддержки В 2017–2018 гг. в Аргентине в рамках пилотного проекта «Люди с ограниченными возможностями: осуществление своей правоспособности и принятия решений» повседневный опыт участников с психосоциальными и интеллектуальными нарушениями был использован в целях определения и критического анализа систем поддержки при принятии решений. Участники использовали личностно-ориентированное планирование для того, чтобы определить, какие люди или сети служат им поддержкой в повседневной жизни (и каковы возможные ограничения в этой связи). В ходе оценки проекта была подчеркнута необходимость в гибком и динамичном наборе инструментов поддержки и определена роль организационных структур в целях формирования суппортивной модели принятия решений. Колумбия: планирование жизни В Колумбии в рамках пилотного проекта «Поддержка в целях принятия решений и участия в общественной жизни» в 2015–2016 гг. была сформирована система персонализированной поддержки, позволяющая создать возможности для принятия решений, улучшения взаимоотношений и самостоятельной жизни. Участники использовали инструменты планирования жизни, чтобы составить карту сетей, на которые они могли бы опираться в плане поддержки, и создавали персонализированный буклет с описанием своих целей, стремлений и основных предпочтений. Качественные интервью и наблюдение за участниками показали, что некоторые из них получили возможность донести свою точку зрения, и что семьи скорректировали свой подход к оказанию поддержки. Перу: активное участие отдельных лиц, групп людей и целых сообществ В 2016–2018 гг. в рамках пилотного проекта «Сети поддержки в целях принятия решений и активного участия в общественной жизни», направленного на популяризацию суппортивной модели принятия решений, было использовано индивидуальное планирование и консультирование, а также групповые семинары, взаимоподдержка, семейные встречи и картирование более широкого круга заинтересованных сторон и партнеров на местах. Участники сообщили о том, что чувствуют себя увереннее благодаря увеличившемуся объему знаний. Источник: Vásquez et al, 2021 (206). 91 Глава 4 Почему необходимы изменения В ФОКУСЕ Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт Признание ценности мнения людей, имеющих жизненный опыт нарушений психического здоровья, и предоставление им права голоса, права выбора и возможности влияния применительно ко многим аспектам систем охраны психического здоровья является жизненно важным шагом на пути к преобразованию систем охраны психического здоровья во всем мире. Люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, возможно, сами сталкивались с нарушениями прав человека со стороны служб охраны психического здоровья, и поэтому очень хорошо понимают, как службы охраны психического здоровья могут обмануть ожидания людей. Такие люди могут быть очень активными сторонниками преобразования систем охраны психического здоровья таким образом, чтобы оказываемая помощь была ориентирована на потребности людей, имела целью выздоровление пациентов и обеспечивала соблюдение прав человека, а также чтобы политика и законодательство действительно обеспечивали защиту таких прав. Расширение прав и возможностей дает людям, имеющим соответствующий жизненный опыт, более четкое понимание своей жизни и позволяет лучше ее контролировать (207). Для того, чтобы подобное расширение прав и возможностей стало реальностью, необходимо, чтобы государственные органы, работодатели, образовательные организации и члены общества устранили барьеры на пути к полноценному и эффективному участию людей, имеющих опыт нарушений психического здоровья, в общественной жизни. За последние десятилетия произошел прогрессивный сдвиг в сторону того, чтобы пользователи услуг и те, кто осуществляет уход за ними, стали более активными участниками процессов различного уровня в рамках систем охраны психического здоровья. • Личный уровень: участие в процессах планирования, оценки и оказания медицинской помощи по поводу имеющегося у человека нарушения, например посредством совместного принятия решений, расширенного планирования, сопровождаемой самопомощи, а также с помощью применения учитывающих потребности пациента и ориентированных на его выздоровление подходов к оказанию помощи. • Уровень местного сообщества: участие в планировании, оказании, мониторинге и оценке услуг на местах, в информационно-разъяснительной деятельности и просветительских кампаниях (особенно в тех, что направлены на снижение стигматизации), а также в подготовке персонала служб охраны психического здоровья и других лиц. • Стратегический уровень: участие в формировании политики, планов и законов в области охраны психического здоровья, в мониторинге услуг и научных исследованиях. Подходы, предусматривающие широкое участие пользователей услуг, являются ключом к внедрению ВОУЗ (208). Тем не менее, во многих странах они все еще редко применяются в сфере охраны психического здоровья. Рост вовлеченности людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, пока наблюдается преимущественно в странах с высоким уровнем дохода (209). Лишь треть стран со средним уровнем дохода и только 16% стран с низким уровнем дохода сформировали официальный механизм вовлечения ассоциаций пользователей услуг в процессы функционирования систем охраны психического здоровья (5). Степени участия могут быть весьма различными: от консультативного участия до совместного принятия решений и от участия в предоставлении услуг до предоставления услуг под руководством пользователей. Каким бы ни был уровень участия, важно, чтобы участие не было символическим и чтобы точка зрения людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, полностью учитывалась и была значима как для политики, так и для практики. Это требует времени. В любом случае необходимо принять меры для обеспечения таким участникам надлежащей поддержки на всех этапах партисипативного процесса. 92 Позитивное партнерство в целях оказания помощи Предоставление людям возможности контролировать собственную жизнь и охрану своего психического здоровья позволяет обрести личное достоинство, почувствовать себя значимыми и уважаемыми. Повышается самооценка и уверенность в себе. У человека появляется тот уровень выбора и автономии, который, возможно, не появился бы в иных условиях. В то же время значимое участие людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, позволяет поставщикам услуг лучше понять, каково это – иметь нарушение психического здоровья; это помогает изменить ошибочные представления и повысить уровень доверия между поставщиками и пользователями услуг. Возможным результатом являются улучшение терапевтических отношений и более равноправное, совместное и эффективное партнерское взаимодействие в процессе оказания помощи. Пользователи услуг и работники здравоохранения могут совместно наметить варианты помощи и выбрать наиболее подходящие и приемлемые для конкретного человека (см. раздел 7.1.1 Люди прежде всего). Все это положительно влияет на процесс выздоровления и качество жизни пациента (см. случай Александры). Самостоятельность стала ключом к моему выздоровлению Случай Александры Получение права на самостоятельное принятие решений относительно моего психического здоровья внесло наибольший вклад в мое выздоровление. У меня диагностировали психическое заболевание, когда мне было семь лет. На протяжении всего моего детства и юности я не имела права голоса в отношении собственного выздоровления: мои соображения о том, что было бы хорошо для меня, часто отвергались. Такое отсутствие самостоятельности подорвало мою и без того низкую самооценку и усугубило мое психическое заболевание. Я помню, как вошла в кабинет моего нынешнего терапевта в возрасте девятнадцати лет. Я была лишь оболочкой личности. Годы принуждения к определенным видам помощи и чрезмерная забота взрослых совершенно подорвали мою уверенность в себе. Я с трудом верила, что способна принимать элементарные решения, не говоря уже о том, чтобы помогать самой себе. Но подход этого терапевта оказался другим: она видела меня как личность, а не как носителя психического заболевания. Она расспрашивала меня о моих интересах, хотела знать о том, каков предпочитаемый мной стиль работы, и стремилась начать совместную работу, чтобы проложить путь к психическому благополучию. Мы начали с малого, но под ее руководством я постепенно набралась уверенности для того, чтобы принимать сложные решения относительно своего здоровья и благополучия. Ее готовность сотрудничать со мной, формировать планы оказания помощи, которые подходили бы мне как личности, но в то же время давать мне возможность самостоятельного принятия решений, помогла мне обрести уверенность в себе, чтобы добиться успеха не только в области психического здоровья, но и во всех других сферах моей жизни. И по сей день я отношу свое выздоровление на счет ее готовности к сотрудничеству. Александра М Шустер, Соединенное Королевство ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 93 Глава 4 Почему необходимы изменения Социальный контакт в целях более эффективного оказания помощи Стратегии социальных контактов, предполагающие активное участие людей с соответствующим жизненным опытом, являются одним из научно обоснованных способов уменьшения стигматизации на уровне местного сообщества (см. раздел 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации: прекращение стигматизации). Они важны также и для того, чтобы снизить стигматизацию со стороны поставщиков услуг. Стигматизация среди работников первичной медико-санитарной помощи с большой вероятностью способствует тому, что показатели выявления нарушений психического здоровья на уровне первичного звена столь низки. Проведенное в Непале пилотное исследование показывает, что привлечение людей с соответствующим жизненным опытом в качестве со-организаторов учебных программ mhGAP для работников первичной медико-санитарной помощи может быть эффективным средством снижения стигматизации (210). Исследование также показало, что работники медико-санитарной помощи, обучаемые в том числе людьми с соответствующим жизненным опытом чаще точно диагностируют нарушения психического здоровья. Сети, создающие возможности для участия Сети и организации, возглавляемые людьми с соответствующим жизненным опытом, играют ключевую роль в обеспечении активного участия самих пациентов в процессах оказания им помощи. Сети могут быть важным источником взаимоподдержки для пользователей услуг по охране психического здоровья. Часто такие сети помогают найти мотивацию, ресурсы и формальную инфраструктуру для системной защиты интересов и самоадвокации, без которых невозможны изменения. С помощью организаций, возглавляемых людьми с соответствующим жизненным опытом, сами пациенты помогают просвещать общественность, информировать и влиять на лиц, формирующих политику, разоблачать стигматизацию и дискриминацию и бороться за повышение качества услуг и соблюдение законных прав (211). Во время пандемии COVID-19 организации, возглавляемые людьми с соответствующим жизненным опытом, оказались особенно ценны именно тем, что позволили людям с нарушениями психического здоровья быть услышанными. Например, Глобальная сеть пользователей услуг в области психического здоровья и ее партнеры опросили людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, о психосоциальных последствиях пандемии и провели большую информационно-разъяснительную работу в интересах обеспечения большего равенства и справедливости при принятии ответных мер (212). На национальном уровне пользовательские организации обеспечили предоставление услуг дополнительной поддержки, например Организация людей с психиатрической недееспособностью Кении предлагает психосоциальную поддержку персоналу пенитенциарных учреждений (7). Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. содержит призыв к действиям, которые помогут организациям людей с нарушениями психического здоровья участвовать в реорганизации, предоставлении, оценке и мониторинге услуг. На практике поддержка таких организаций может включать в том числе: • стимулирование их создания; • содействие в наращивании их потенциала в целях осуществления более эффективной информационно-разъяснительной деятельности в отношении защиты прав человека; • создание механизмов, позволяющих обеспечить их полномасштабное участие в формировании соответствующей политики; • обеспечение их участия в мониторинге и оценке услуг по охране психического здоровья; • обеспечение их участия в мероприятиях по наращиванию потенциала заинтересованных сторон. Дополнительную информацию о поддержке участия людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, в формировании и предоставлении услуг можно найти по ссылке: www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools. 94 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 4.3 Обеспечение социального и экономического развития Охрана психического здоровья является чрезвычайно важным, хотя зачастую и не получающим должного внимания, вопросом социальной политики и экономического развития. Неблагоприятная ситуация в области психического здоровья тормозит развитие за счет снижения производительности, обострения социальной напряженности и усугубления циклов нищеты и неблагополучия. И наоборот, когда люди физически и психически здоровы и живут или работают в условиях, благоприятствующих психическому здоровью, они могут продуктивно учиться или работать и вносить свой вклад в развитие общества на благо всех его членов. Появляется все больше фактических данных, свидетельствующих о том, что преобразование повестки дня в области психического здоровья требует не только расширения доступа к помощи и услугам высокого качества. Необходимо также повышенное внимание к исходным социально-экономическим реалиям жизни, которые определяют психическое здоровье людей, и инвестирование в решение соответствующих проблем. Страны уже взяли на себя обязательства по изменению существующего положения дел посредством достижения ЦУР, включенных в Повестку дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. Связи между вопросами охраны психического здоровья и ЦУР сложны и во многих случаях двунаправленны (см. таблицу 4.3). Прогресс в достижении ЦУР может способствовать укреплению и защите психического здоровья (15). В то же время более высокие показатели здоровья, включая показатели в области психического здоровья, важны для полномасштабного осуществления ЦУР. 95 Глава 4 Почему необходимы изменения ТАБЛИЦА 4.3. Психическое здоровье имеет связь с каждой из ЦУР ЦУР СВЯЗИ С ПСИХИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ 1 Ликвидация нищеты • Нарушения психического здоровья тесно связаны с бедностью в рамках порочного круга неблагополучия. 2 Ликвидация голода • Неполноценное питание ведет к нарушению когнитивного и эмоционального развития детей. • Отсутствие продовольственной безопасности увеличивает риск нарушений психического здоровья у взрослых. 3 Хорошее здоровье и благополучие • Психическое здоровье является неотъемлемой частью здоровья и благополучия в целом. 4 Качественное образование • Психическое здоровье важно для обучения; а условия обучения являются ключевыми детерминантами психического здоровья. • Люди с нарушениями психического здоровья испытывают трудности в плане доступа к образованию. 5 Гендерное равенство • Неравноправие и гендерное насилие являются факторами риска нарушений психического здоровья. 6 Чистая вода и санитария • Социально-экономические лишения и отсутствие удобств являются серьезными факторами стресса и связаны с целым рядом нарушений психического здоровья.7 Недорогостоящая и чистая энергия 8 Достойная работа и экономический рост • Практика и условия работы являются детерминантами психического здоровья. • Люди с нарушениями психического здоровья испытывают трудности в плане доступа к достойной работе. 9 Индустриализация, инновации и инфраструктура • Трудоустройство и экономический рост являются важным защитным фактором в отношении нарушений психического здоровья. 10 Уменьшение неравенства • Дискриминация и несправедливое обращение с людьми, имеющими нарушения психического здоровья, широко распространены и служат источником психологического стресса. 11 Устойчивые города и населенные пункты • Тщательно спланированное развитие городов может благотворно влиять на психическое здоровье граждан благодаря улучшению условий работы, образования и проживания, а также благодаря созданию безопасной среды и зеленых зон. • Возможность подвергнуться насилию по месту жительства является фактором риска нарушений психического здоровья. 12 Ответственное потребление и производство • Социально-экономические лишения и ограниченный доступ к ресурсам связаны с целым рядом нарушений психического здоровья. 13 Борьба с изменением климата • Изменение климата и экологические события ведут к человеческим страданиям и могут подорвать психическое здоровье. 14 Сохранение морских экосистем • Доступность сухопутных и морских природных ресурсов влияет на здоровье людей, в том числе на их психическое здоровье. 15 Сохранение экосистем суши 16 Мир, правосудие и эффективные институты • Конфликты и насилие являются большой угрозой для психического здоровья, а психическое здоровье может способствовать сокращению насилия. 17 Партнерство в интересах устойчивого развития • Психическое здоровье – вопрос, касающийся всех и каждого. • Уроки, извлеченные в рамках партнерского взаимодействия по вопросам охраны психического здоровья, могут быть применены в целях достижения ЦУР. Источник: Lund et al, 2018 (52). 96 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Целостный подход к укреплению, охране, оказанию помощи и восстановлению психического здоровья позволяет обеспечить большее равенство возможностей (в отношении образования, дохода и социальной интеграции) и большую доступность услуг, особенно для тех, кто подвергается опасности оказаться или уже живет в условиях неблагополучия или уязвимости. Иными словами, преимущества улучшения психического здоровья выходят далеко за рамки психологического благополучия и охватывают спектр от социальной справедливости и интеграции до экономического роста и процветания. 4.3.1 Социальное равенство и социальная интеграция Как уже обсуждалось в Главе 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения, наше психическое здоровье постоянно формируется и видоизменяется под воздействием условий, в которых мы находимся. Иногда для тех, чья жизнь отмечена ограничением возможностей, социальной изоляцией и отсутствием экономической стабильности, ситуация в области психического здоровья складывается совершенно иначе, чем для тех, кто вырос и продолжает жить в условиях стабильности и поддержки дома, на работе и в социальном окружении. Проводившиеся в Европе анализы ситуации показывают, что в среднем мужчины и женщины, имеющие наиболее низкий доход, в два раза чаще сообщают о наличии у них нарушений психического здоровья, чем те, кто имеет наиболее высокий доход (213). Следовательно, одним из ключевых требований для успешного преобразования ситуации в области психического здоровья на популяционном уровне является сокращение или устранение местных и национальных различий или неравенств, поскольку они связаны с психическим здоровьем. Это является целью само по себе, и преимущества успешного противодействия таким неравенствам могут быть добавлены к аргументам в пользу инвестирования в охрану психического здоровья. В Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. определены варианты деятельности, направленной на устранение неравенств. Эти варианты были дополнительно подчеркнуты в рамках Всеобщего дня психического здоровья 2021 г., темой которого было «Психическое здоровье в неравном мире» (214). Предлагаемые стратегии включают борьбу с межличностным насилием, противодействие враждебной иммиграционной политике и расизму, а также действия, направленные на защиту детей, обеспечение достойных условий труда и социальной интеграции. Для устранения неравенств требуется значительный шаг вперед в реализации многосекторальных мер воздействия на социальные и структурные детерминанты психического здоровья в целях достижения социальной справедливости (см. раздел 6.1.3 Осуществление структурных изменений в интересах психического здоровья). Необходимы преобразования в отношении социальной изоляции людей с нарушениями психического здоровья, которые часто оказываются лишены основных социальных и гражданских прав (см. раздел 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации). Необходимы также преобразования в отношении доступности помощи, которые позволят гарантировать доступность услуг по охране психического здоровья всем без исключения членам общества на любом из этапов жизни. Слишком часто услуги ориентированы на взрослых в ущерб услугам для детей, подростков и пожилых людей. Гендерные различия должны учитываться при осуществлении любых вмешательств в области охраны психического здоровья, причем особое внимание должно уделяться жертвам гендерного насилия и представителям гендерных меньшинств, которые часто сталкиваются с дискриминацией при обращении за услугами по охране психического здоровья (см. случай Кэт). К другим приоритетным группам, определенным Комплексным планом действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., относятся бездомные и лица, находящиеся в системе уголовного правосудия или содержащиеся под стражей, а также лица, ищущие убежища, беженцы и нелегальные мигранты; маргинализированные этнические группы, включая коренное население; люди с физической и умственной инвалидностью; а также люди, пострадавшие в результате сложных чрезвычайных ситуаций. Вмешательства и поддержка, ориентированные на эти группы населения, могут помочь в сокращении существующих неравенств и способствовать социальной интеграции, таким образом помогая обеспечить по-настоящему универсальный характер вмешательств по поддержке психического здоровья, разработанных пропорционально уровню неблагополучия (пропорциональный универсализм) (215). В любом случае для охвата людей, живущих в условиях уязвимости, требуется, чтобы услуги по охране психического здоровья (и другие) были более доступными, более тесно скоординированными с социальной помощью и более широко известными. Опыт показывает, что охватить маргинализированные группы длительно безработных, уличных секс-работников, беженцев, незаконных мигрантов и бездомных можно за счет создания выездных программ помощи, включения услуг по охране психического здоровья в общую систему здравоохранения, координации социальной и медицинской помощи и распространения информации как среди отдельных людей, так и среди специалистов-практиков (47). Для эффективного охвата маргинализированных групп населения необходима надежная организация служб охраны психического здоровья, как описано в Главе 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов. 97 Глава 4 Почему необходимы изменения Реформирование психиатрической помощи для представителей ЛГБТИК-сообщества Случай Кэт Когда мне приходится иметь дело с отечественной системой охраны психического здоровья, я применяю фильтры для своей сексуальности. И каждый раз, когда я фильтрую свою сексуальность, я чувствую себя так, словно делаю несколько шагов назад на пути к выздоровлению. Но мне приходится идти на это, потому что мне уже не раз пришлось столкнуться с гомофобными комментариями и отсутствием понимания. Мой опыт дискриминации вынуждает меня заявлять о необходимости реформировать наши системы охраны психического здоровья с учетом интересов сообщества ЛГБТИК+. Чтобы начать реформы, наши системы охраны психического здоровья должны признать причиненный ими вред. Решение включить некоторые виды сексуальности в международную классификацию болезней, например, причинили неописуемый вред. Во многих странах, включая мою собственную, эти классификации продолжают использоваться. Хотя некоторые уже и не существуют в более поздних версиях, воздействие международной дискриминационной политики и диагнозов по-прежнему ощущается, особенно в тех странах, где представители сообщества ЛГБТИК+ частично или полностью лишены прав. Помимо признания причиненного вреда нам необходимы действия по обеспечению равноправия, с тем чтобы ликвидировать стигматизацию, например необходимо обновление Закона об охране психического здоровья Тринидада и Тобаго 1975 г., которое позволит учесть необходимость справедливого оказания услуг представителям сообщества ЛГБТИК+. Выработка и обеспечение неукоснительного соблюдения политики нулевой дискриминации, которая позволит работникам служб охраны психического здоровья избавиться от предвзятости, также поможет добиться столь необходимых изменений. Кроме того, в организации более безопасной системы охраны психического здоровья может помочь инвестирование в трудовые ресурсы охраны психического здоровья, с тем чтобы больше представителей сообщества ЛГБТИК+ получали профильное образование и могли быть приняты на работу в качестве специалистов по охране психического здоровья. Помимо вышесказанного, переформатирование наших систем таким образом, чтобы они предполагали возможность взаимоподдержки, особенно со стороны представителей сообщества ЛГБТИК+, позволило бы людям, находящимся на пути к выздоровлению, получить поддержку тех, кто имеет схожий опыт. Важнее всего признать, что пришло время претворить слова «ничего дня нас без нас» в практику и наделить представителей сообщества ЛГБТИК+ (особенно тех, у кого есть опыт жизни с нарушением психического здоровья) равными правами по формированию нашей системы охраны психического здоровья на всех этапах – от выработки политики до предоставления услуг. Люди с соответствующим жизненным опытом могут подсказать, что эффективно работает в наших системах, поскольку мы годами имеем дело с этими системами. Мы сможем подсказать специалистам-практикам более верные решения. Нам необходимо поощрять полноценное взаимодействие между представителями сообщества ЛГБТИК+, живущими с нарушениями психического здоровья, и специалистами традиционных служб охраны психического здоровья. Жизненный опыт должен наконец получить приоритетное внимание, особенно опыт ЛГБТИК+. Кэт Макинтош, Тринидад и Тобаго ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 98 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 4.3.2 Экономические выгоды Экономические последствия ухудшения психического здоровья огромны и выходят далеко за рамки прямых затрат на лечение (см. раздел 3.2 Экономические последствия). Хорошее психическое здоровье позволяет людям продуктивно работать и полностью реализовывать свой потенциал. И наоборот, нарушения психического здоровья мешают людям работать, учиться и осваивать новые навыки. Они сдерживают получение детьми образования, что в дальнейшем может повлиять на перспективы трудоустройства. В то же время взрослые, живущие с нарушениями психического здоровья, могут обнаружить, что у них не получается работать или получается не так хорошо, как обычно, часто в течение длительного времени. Аналогичным образом может складываться ситуация и у лиц, осуществляющих уход. Опросное исследование, проведенное в шести странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии и посвященное расходам домохозяйств в связи с нарушениями психического здоровья, показало, что домохозяйства, кто-либо из членов которых имел нарушения психического здоровья, находились в худшем экономическом положении, чем домохозяйства из контрольной группы. Например, у них были хуже жилищные условия, ниже доход домохозяйства, меньше активов и выше расходы на оплату медицинских услуг (216). Потеря работоспособности не только снижает возможность отдельных людей и домохозяйств зарабатывать на жизнь, но и ведет к социальным издержкам более широкого свойства за счет повышения безработицы и потребностей в социальном обеспечении, снижения производительности труда, несчастных случаев на производстве и сокращения налоговых поступлений. По оценкам исследователей, только из-за депрессии и тревожности ежегодно теряется 12 млрд продуктивных рабочих дней, что обходится экономике почти в 1 трлн долл. США (217). Сюда входят дни, потерянные из-за прогулов, презентеизма (когда люди приходят на работу, но не могут полноценно выполнять задачи) и текучести кадров. Снижение индивидуальных, общественных и структурных рисков для психического здоровья при одновременном расширении доступа к эффективной помощи не только улучшает благополучие и социальное функционирование, но и приводит к ряду экономических выгод для затрагиваемых людей и их семей. Такие действия способствуют более активному участию и повышению производительности на работе и в учебе, позволяют снизить время, затрачиваемое на неформальный уход, сократить потребность в услугах здравоохранения и социального обеспечения и увеличить возможности для экономии или инвестирования (см. рис. 4.2). Один из недавно проведенных систематических обзоров показал, что большинство оцениваемых вмешательств в области охраны психического здоровья привели к улучшению экономических результатов, в основном в отношении образования и занятости (218). Предприятия и экономика в целом также выиграют от инвестиций в улучшение психического здоровья за счет более широкого участия на рынке труда и повышения производительности, что способствует увеличению прибыли компании. Исследование с участием 10 компаний, проведенное в Канаде, показало, что программы охраны психического здоровья на рабочем месте могут обеспечить положительную отдачу от инвестиций в течение трех лет (219). Для государств инвестирование в охрану психического здоровья населения также ведет к сокращению расходов на социальную защиту: недавний анализ, проведенный в Дании, показал, что повышение психического благополучия связано со снижением расходов на медицинское обслуживание и выплату пособий по болезни (220). «Ежегодно из-за депрессивных и тревожных расстройств теряется 12 млрд рабочих дней». 99 Глава 4 Почему необходимы изменения Экономическая стоимость и экономическая эффективность Затраты на лечение нарушений психического здоровья и экономическая эффективность такого лечения стали чрезвычайно важным вопросом в рамках обсуждения того, должны ли страны инвестировать в охрану психического здоровья и почему. Накопленные фактические данные показывают, что существует некий основной набор экономически эффективных вмешательств применительно к приоритетным состояниям здоровья, и такие вмешательства осуществимы, доступны по цене и подходят даже для условий ограниченности ресурсов. РИС. 4.2. Некоторые потенциальные социальные и экономические выгоды от инвестирования в охрану психического здоровья Источник: по материалам ВОЗ и ПРООН, 2021 (221). В перечне экономически эффективных вмешательств ВОЗ применительно к психическому здоровью можно выделить ряд вмешательств по охране психического здоровья, в отношении которых доступна информация об их экономической эффективности (222). На популяционном уровне в качестве экономически эффективных и доступных по цене популяционных вмешательств перечень позволяет выделить универсальные и индивидуализированные программы социального и эмоционального обучения, реализуемые на базе школ, а также нормативные запреты на использование особо опасных пестицидов (которые широко используются в целях самоубийства в некоторых СНСД) (см. Главу 6 Укрепление психического ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЭКОНОМИКУ СОЦИАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ УЛУЧШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЗДОРОВЬЕ Смерть и инвалидность Необходимость неформального ухода Расходы на медицинское обслуживание Производи- тельность Презентеизм Занятость (трудоспособ- ность) Абсентеизм Доход Потребности в социальном обеспечении Сбережения Инвестиции Социальное функционирование Хозяйственное производство Ожидаемая продолжитель- ность жизни Самоубийство Здоровье других (дети, опекуны, супруги) Результат 100 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям) (222). На индивидуальном уровне в перечне перечислен целый ряд экономически эффективных клинических вмешательств, которые также включены в подготовленный ВОЗ Компендиум ВОУЗ (см. раздел 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики). Конечно, экономическая эффективность сама по себе не может служить основой для определения приоритетов, и в перечне ВОЗ подчеркивается важность прав человека и справедливости при выборе вмешательств в области охраны психического здоровья. Отдача от инвестиций в клинические вмешательства может быть весьма значительной, особенно если речь идет о депрессивных и тревожных расстройствах. Например, одно из глобальных исследований с применением моделирования, проведенное для 36 крупных стран, показывает, что линейное увеличение охвата лечением в период с 2016 по 2030 г. могло бы обеспечить сохранение 43 млн дополнительных лет здоровой жизни стоимостью в 310 млрд долл. США и принести еще 399 млрд долл. США за счет увеличения производительности труда (217). Учитывая, что стоимость расширения масштабов лечения оценивается в 147 млрд долл., эффективность по затратам составляет пять к одному (см. рис. 4.3). Наибольшая отдача от инвестирования в лечение депрессии прогнозируется в странах с уровнем дохода ниже среднего (217). Другие исследования с применением моделирования показывают, что комплексные пакеты вмешательств в области охраны психического здоровья, включающие в себя несколько вмешательств по укреплению психического здоровья, профилактике заболеваний и их лечению, могут принести значительную и широкомасштабную отдачу, особенно если брать в расчет увеличение производительности труда и ценность расширения социальной отдачи (см. таблицу 4.4). В Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары стоимость расширения комплексного пакета мер применительно к эпилепсии, депрессии, биполярному расстройству, шизофрении и тяжелому употреблению алкоголя оценивается в 3–4 долл. США на душу населения. Отдача от этих инвестиций оценивается в 500–1000 лет здоровой жизни на каждый потраченный миллион долларов (223). В других странах стоимость реализации пакета услуг в неспециализированных учреждениях оценивается еще ниже. Исследования в Индии, Непале, Уганде, Эфиопии и Южной Африке показывают, что она может составлять менее 1 долл. США на душу населения. Эти исследования позволяют полагать, что в течение десятилетнего периода расширения дополнительная сумма, которую необходимо будет инвестировать каждый год, составляет менее 0,10 долл. США на душу населения (224). РИС. 4.3. Отдача от инвестиций в расширение масштабов лечения депрессивных и тревожных расстройств (соотношение выгод и затрат) Источник: Chisholm et al, 2016 (217). 0 1 2 3 4 5 6 Страны с высоким уровнем дохода Страны с уровнем дохода выше среднего Страны с уровнем дохода ниже среднего Страны с низким уровнем дохода 4,2 3,3 5,7 3,8 5,4 3,9 5,3 4,0 Депрессивные расстройства Тревожные расстройства «Расширение масштабов лечения и депрессивных и тревожных расстройств позволяет обеспечить эффективность по затратам на уровне 5 к 1». 101 Глава 4 Почему необходимы изменения ТАБЛИЦА 4.4. Инвестирование в охрану психического здоровья приносит значительную отдачу ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ СМОДЕЛИРОВАННАЯ ОТДАЧА ОТ ИНВЕСТИЦИЙ УЗБЕКИСТАН Инвестиции: 398 млн долл. США в 2021–2030 гг. на расширение масштабов реализации научно обоснованных вмешательств в отношении распространенных и тяжелых нарушений психического здоровья, а также эпилепсии и расстройств, вызванных употреблением алкоголя • Прогнозируемая отдача в размере 382 млн долл. США в виде восстановленной производительности труда, а также непосредственное улучшение здоровья, которое было оценено в 701 млн долл. США. • Широкомасштабное лечение эпилепсии, лечение депрессивных расстройств, а также универсальные вмешательства по социальному и эмоциональному обучению на базе школ, направленные на предупреждение депрессии и самоубийств обеспечат максимальную отдачу от инвестиций в виде восстановленной производительности труда, а также отдачу в размере 8, 7; 3, 4; 3,0 долл. США соответственно на каждый вложенный 1 долл. США. ФИЛИППИНЫ Инвестиции США (2,57 долл. США на душу населения в год) на комплексный пакет мероприятий, включающий укрепление здоровья, профилактику и лечение заболеваний в течение десяти лет • Прогнозируется, что универсальные вмешательства по социальному и эмоциональному обучению на базе школ, направленные на предупреждение депрессии и самоубийств, принесут наибольшую отдачу от инвестиций в размере 9,5 долл. США на каждый вложенный 1 долл. США. • В число других высокоокупаемых инвестиций, согласно прогнозам, входят широкомасштабное лечение эпилепсии (6,6 к 1) и депрессивных расстройств (5,3 к 1). ЮЖНАЯ АФРИКА Инвестиции 9% прогнозируемого бюджета в 2035 г., направленные на расширение масштабов противодействия распространенным и тяжелым нарушениям психического здоровья, эпилепсии, деменции, а также расстройствам, вызванным употреблением алкоголя и наркотиков • Наиболее высокая отдача прогнозируется в отношении широкомасштабного лечения перинатальных, взрослых и детских депрессивных расстройств, отдача по которому составит 4, 7; 4 и 3,6 соответственно. • К концу периода масштабирования будет восстановлено примерно 2,2 млн лет здоровой жизни, предотвращено почти 2,5 млн распространенных случаев заболевания, а также удастся избежать более 44 000 смертей. • Общая экономия применительно к лечению психозов и деменции не превысила затрат на масштабирование, но выгоды с позиций охраны здоровья и соблюдения прав человека огромны. ЯМАЙКА Инвестиции: 115 млн долл. США с целью расширить масштабы лечения депрессивных и тревожных расстройств и психозов в 2015–2030 гг. • Увеличение охвата психосоциальным лечением с 15% до 50%. • Совокупная выгода для экономики в размере 434 млн долл. США, включая увеличение производительности труда и ценность расширения социальной отдачи. • Возврат инвестиций в размере пять к одному для клинического лечения тревожных и депрессивных расстройств. Источник: АО, 2019 (225); Региональное бюро для стран Западной части Тихого океана, 2021 (226); Besada et al, 2021 (227); Европейское региональное бюро ВОЗ, 2021 (228). 102 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 5 Основы для изменений СТРАТЕГИИ ЗНАНИЯ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ФИНАНСИРОВАНИЕ СФЕРЫ КОМПЕТЕНЦИИ Резюме главы В данной главе мы исследуем основы для изменений, направленных на улучшение психического здоровья населения. Мы сосредоточиваем внимание на четырех конкретных компонентах, необходимых для обеспечения успешной работы систем и служб охраны психического здоровья: эффективных рамочных механизмах для формирования политики и планирования, общественных и политических знаниях и приверженности, надлежащем финансировании и ресурсах, а также повышении профессионализма и квалификации в области охраны психического здоровья. В этой главе также подчеркивается растущая роль цифровых технологий в деле укрепления систем и служб охраны психического здоровья. Основные тезисы данной главы: Основные области для преобразования включают: планы и стратегии; лидерство и стратегическое руководство; системы информации и научные исследования; финансирование; информирование общественности; повышение профессионализма и квалификации в области охраны психического здоровья. Глобальные инструменты, начиная от совместных планов действий и заканчивая юридически обязывающими конвенциями, имеют решающее значение для руководства действиями в области охраны психического здоровья и обеспечивают благоприятные условия для преобразований. Для реализации повестки дня в области охраны психического здоровья и эффективного осуществления значимых преобразований необходимо проявление политической приверженности трем видам обязательств: заявленным, институциональным и бюджетным. Люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, являются важными проводниками изменений, способствуя повышению осведомленности общества о вопросах психического здоровья и улучшению отношения к людям, живущим с нарушениями психического здоровья. Огромное значение для устранения пробелов в психиатрической помощи имеет включение психосоциальных вмешательств и психотропных препаратов в пакеты основных услуг ВОУЗ и механизмы финансовой защиты. Всем странам необходимо расширять штат специалистов и повышать уровень профессионализма и квалификации в области охраны психического здоровья среди медицинских работников общего профиля и поставщиков услуг по месту жительства, а также среди отдельных представителей сообщества. Перспективными инструментами, способными укрепить системы охраны психического здоровья, могут быть цифровые технологии, используемые для информирования и просвещения населения, обучения и поддержки медицинских работников, оказания удаленных медико-санитарных услуг и организации самопомощи. 104 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В Главе 4 (Почему необходимы изменения) обосновывается необходимость преобразования систем охраны психического здоровья и подчеркивается потенциальная польза таких преобразований. Отдельные успехи, достигнутые за последнее десятилетие, доказывают, что перемены возможны. Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. представляет собой дорожную карту для реализации действий всеми заинтересованными сторонами. Во многих отношениях преобразование охраны психического здоровья связано с укреплением системы, а именно с обеспечением того, чтобы каждый из основных компонентов системы охраны психического здоровья соответствовал своему назначению. Эффективно функционирующая система охраны психического здоровья строится на наличии подготовленных и мотивированных специалистов по охране психического здоровья, хорошо функционирующих информационных системах и надежном снабжении продукцией и технологиями медицинского назначения, подкрепленных адекватным финансированием, сильным лидерством, а также планами и стратегиями, основанными на фактических данных (229). Укрепление систем охраны психического здоровья служит основой для изменений. Оно позволяет реорганизовать и расширить масштабы оказания услуг и поддержки. В последующих разделах мы рассмотрим, что необходимо для того, чтобы обеспечить наличие четырех фундаментальных факторов для изменений, а именно: эффективных рамочных механизмов для формирования политики и планирования, общественных и политических знаний и приверженности, надлежащего финансирования и ресурсов, а также широкомасштабного повышения профессионализма и квалификации в области охраны психического здоровья. 5.1 Рамочные механизмы для формирования политики и практической деятельности Национальные и международные рамочные механизмы для формирования политики позволяют определить принципы, ценности и задачи страны в области охраны психического здоровья; и они помогают осуществить преобразования. 5.1.1 Международные рамочные механизмы В целях руководства деятельностью по охране психического здоровья разработаны и используются различные международные рамочные механизмы – от совместных программ и планов действий до политических деклараций и юридически обязывающих конвенций. В их числе имеется и ряд региональных рамочных механизмов, таких как резолюция «Scaling up mental health care: a framework for action» [Расширение масштабов оказания психиатрической помощи: рамочная основа для действий], утвержденная на шестьдесят восьмой сессии Регионального комитета Восточного средиземноморья в 2015 г.; Европейская рамочная основа для действий в отношении психического здоровья на 2021–2025 гг., утвержденная на семьдесят первой сессии Европейского регионального комитета в 2021 г.; а также готовящиеся к выходу рамочные основы Региона Африки ВОЗ, Региона Западной части Тихого океана ВОЗ и Региона Америки ВОЗ. Международные рамочные механизмы также включают глобальные инструменты, такие как Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., который служит дорожной картой по преобразованию систем охраны психического здоровья во всем мире и занимает центральное место в работе ВОЗ (3). Этот план, обновленный в 2019 г., структурирован в соответствии с четырьмя ключевыми задачами (см. Главу 1 Введение). В нем излагаются меры для осуществления государствами-членами, ВОЗ и партнерами и предлагаются варианты того, как эти меры могут быть осуществлены. Достижение целей, заложенных в плане действий, будет иметь большое значение для улучшения психического здоровья во всем мире. «Осуществление Комплексного плана действий в области психического здоровья будет иметь большое значение для улучшения психического здоровья во всем мире». Еще одним ключевым рамочным механизмом является КПИ, которая вступила в силу в 2008 г. Ратифицированная 182 странами, КПИ является юридически обязывающей конвенцией, направленной на поощрение, защиту и обеспечение полного и равного осуществления всех прав человека для людей с ограниченными возможностями, включая психосоциальные нарушения (см. раздел 4.2 Поощрение и защита прав человека). 105 Глава 5 Основы для изменений ВСТАВКА 5.1 Международные документы в области прав человека Документы в области прав человека, принятые государствами-членами ООН в отношении прав на психическое здоровье и прав людей, живущих с нарушениями психического здоровья, включают следующее: • Всеобщая декларация прав человека (1948 г.); • Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.); • Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.); • Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.); • Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных и задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (1982 г.); • Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (1987 г.); • Конвенция о правах ребенка (1989 г.); • Конвенция Международной организации труда о коренных народах и народах, ведущих племенной образ жизни (1989 г.); • Правила Организации Объединенных Наций о защите несовершеннолетних, лишенных свободы (1990 г.); • Принципы Организации Объединенных Наций в отношении пожилых людей (1991 г.); • Декларация об искоренении насилия в отношении женщин (1993 г.); • Конвенция о правах инвалидов (2006 г.). Источник: OHCHR, 2021 (230). ИНСТРУМЕНТ 106 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Различные другие глобальные документы по правам человека также прямо и косвенно способствуют защите прав людей с нарушениями психического здоровья (см. вставку 5.1 Международные документы в области прав человека). В совокупности все эти международные документы представляют собой мощные инструменты правовой и социальной защиты для преобразования систем охраны психического здоровья. Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. и ее 17 ЦУР являются еще одним важным рамочным механизмом общемирового уровня по охране психического здоровья (231). ЦУР3 относится непосредственно к здоровью и включает задачу 3.4 по уменьшению на треть преждевременной смертности от НИЗ посредством профилактики и лечения и поддержания психического здоровья и благополучия. Смертность от самоубийств является одним из показателей в рамках этой задачи (показатель 3.4.2). Важное значение ЦУР3 для политики и практики охраны психического здоровья заключается в требовании того, чтобы подход общественного здравоохранения позволял строго учитывать потребности людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Но, как подробно изложено в Докладе комиссии Lancet по вопросам глобального психического здоровья и устойчивого развития, ЦУР обеспечивают более широкую основу для преобразования охраны психического здоровья, поскольку многие другие ЦУР однозначно влияют на социальные и структурные детерминанты психического здоровья (см. раздел 4.3 Обеспечение социального и экономического развития) (15). Наряду с тем, что все больше признается связь между приоритетами развития и психическим здоровьем, все шире признается и связь между психическим здоровьем и другими приоритетами в области здравоохранения. В 2018 г. главы государств и правительств ООН подписали политическую декларацию о профилактике НИЗ и борьбе с ними (включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания и хронические респираторные заболевания), в которой признается двунаправленная связь между этими НИЗ и нарушениями психического здоровья (232). Соответственно, декларация обеспечивает новый уровень политической приверженности, позволяющий уделять первоочередное внимание вопросам охраны психического здоровья в ходе реализации повестки дня по борьбе с НИЗ. Кроме того, создается новый импульс для ведения нарушений психического здоровья наряду с НИЗ как в рамках первичной медико-санитарной помощи, так и в рамках конкретных программ по борьбе с НИЗ (см. раздел 7.2 Охрана психического здоровья, интегрированная в услуги здравоохранения). ВОУЗ в интересах психического здоровья ВОУЗ означает, что каждый человек, где бы он ни находился, может получить необходимую ему медицинскую помощь, не испытывая при этом финансовых затруднений. Обеспечение ВОУЗ к 2030 г. является одной из ЦУР. Важно отметить, что ВОУЗ не означает бесплатный доступ ко всем возможным услугам здравоохранения для каждого человека. Каждая страна движется к обеспечению ВОУЗ своим путем и самостоятельно решает, какие услуги будут бесплатными, исходя из потребностей своего населения и имеющихся ресурсов. Однако ВОУЗ подчеркивает важность доступа к услугам и информации здравоохранения в качестве одного из основных прав человека. В 2019 г. лица с нарушениями психического здоровья были особо упомянуты в резолюции ООН по вопросу о ВОУЗ (233). В том же году, начав реализацию Специальной инициативы ВОЗ по охране психического здоровья, ВОЗ прочно включила вопросы охраны психического здоровья в спектр своих стратегических усилий по расширению ВОУЗ (см. вставку 5.2 Специальная инициатива ВОЗ по охране психического здоровья). «Включение охраны психического здоровья в ВОУЗ критически важно для ликвидации существующего во многих странах огромного пробела в части оказания психиатрической помощи». Включение охраны психического здоровья в ВОУЗ критически важно для ликвидации существующего во многих странах огромного пробела в части оказания психиатрической помощи. Кроме того, это фундаментальный шаг на пути к реформированию систем охраны психического здоровья. На практике речь идет о мероприятиях, позволяющих учитывать потребности в охране психического здоровья наравне с потребностями в охране физического здоровья во всех планах и процессах, разработанных с целью достижения ВОУЗ. 107 Глава 5 Основы для изменений ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 5.2 Специальная инициатива ВОЗ по охране психического здоровья В 2019 г. была создана Специальная инициатива ВОЗ по охране психического здоровья для ускорения доступа к услугам по охране психического здоровья посредством ВОУЗ. Цель состоит в том, чтобы обеспечить еще 100 миллионам человек доступ к качественной и недорогой психиатрической помощи. Первоначально инициатива будет реализована в 12 странах, чтобы продемонстрировать спектр ее возможностей. Восемь стран уже отобрано: Бангладеш, Гана, Иордания, Зимбабве, Непал, Парагвай, Украина и Филиппины. В каждой из стран Специальная инициатива будет сосредоточена на двух главных направлениях деятельности: • усовершенствование политики по охране психического здоровья, защита интересов и соблюдение прав человека; • наращивание применяемых мер и услуг на местном уровне в рамках общего здравоохранения с использованием специалистов. Важно отметить, что в рамках инициативы используется дифференцированный подход к включению вопросов охраны психического здоровья в деятельность по обеспечению ВОУЗ и реформированию охраны психического здоровья, то есть речь идет об использовании подробных страновых оценок и консультаций в целях выработки плана действий, опирающегося на имеющиеся сильные стороны и учитывающего национальные приоритеты, чтобы поддержка могла быть направлена именно туда, где наиболее нужна. Министерствам здравоохранения оказывается поддержка в проведении преобразований на национальном уровне с упором на расширение масштабов оказания услуг в районах и регионах. Именно таким образом предполагается обеспечить устойчивое расширение масштабов в рамках инициативы. Первоочередные действия в нескольких странах сосредоточены на совершенствовании элементов, позволяющих укрепить систему охраны здоровья, таких как стратегическое руководство, доступность услуг и систем информации. В некоторых странах, таких как Парагвай, большое внимание уделяется также вопросам охраны психического здоровья в рамках восстановления после пандемии COVID-19. Источник: ВОЗ, 2021 (234). Речь идет о включении как социальных, так и психологических вмешательств, а также основных лекарственных средств для лечения нарушений психического здоровья в базовые пакеты основных услуг ВОУЗ и механизмы финансовой защиты (см. раздел 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики). Это означает обеспечение наличия и доступности услуг по охране психического здоровья с помощью широкого спектра служб медицинской и социальной помощи, включая первичную медико-санитарную помощь (235). Кроме того, это означает расширение подготовки на всех уровнях систем медико-санитарной помощи, что позволит обеспечить наличие у персонала компетенций, необходимых для оказания помощи по поводу нарушений психического здоровья. 5.1.2 Национальные политические и правовые рамки Глобальные рамочные механизмы важны и полезны для направления усилий по улучшению охраны психического здоровья. Но в конечном итоге именно национальные стратегии, планы действий и законы задают направление местным действиям в области охраны психического здоровья и создают возможности для изменений. На этом уровне государственные органы стран несут основную ответственность за выработку и применение рамочных механизмов, позволяющих удовлетворить все потребности в области охраны психического здоровья в стране, защитить права людей, имеющих нарушения психического здоровья, и обеспечить укрепление психического здоровья и повышение благополучия всех и каждого. 108 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Согласно подготовленному ВОЗ «Атласу психического здоровья 2020 г.», число стран, в которых осуществляются выработанные стратегии, планы и законы в области охраны психического здоровья, неуклонно растет (см. раздел 3.3.2 Недостаток стратегического руководства) (5). Такие стратегии, планы и законы важны для четкого определения задач в области охраны психического здоровья, а также для руководства практикой и реализацией. Законодательство в области охраны психического здоровья, соответствующее международным документам по правам человека, отдельно принятое или интегрированное в другие законы, особенно необходимо для защиты и поощрения прав человека, например путем формирования правовых и надзорных механизмов, а также путем создания возможностей для развития доступных медицинских и социальных служб по месту жительства. Для руководства процессами преобразования систем охраны психического здоровья, в том числе процессами перехода от институционального оказания услуг к оказанию услуг по месту жительства, необходимы законы и стратегии, ориентированные на защиту прав человека. Именно они защищают от дискриминации и жестокого обращения. Они подчеркивают важность свободы и создают возможности для формирования и функционирования специализированных служб охраны психического здоровья по месту жительства (таких как центры охраны психического здоровья или бригады охраны психического здоровья по месту жительства), позволяющих людям с нарушениями психического здоровья избежать госпитализации в учреждения закрытого типа. Кроме того, они помогают обеспечить включение услуг по охране психического здоровья в спектр услуг первичной медико-санитарной помощи и в другие приоритетные программы и партнерские проекты в области здравоохранения, например, в отношении ВИЧ/ СПИДа, здоровья женщин, здоровья детей и подростков, инфекционных и неинфекционных заболеваний. Учитывая многосекторальный характер детерминант психического здоровья и важность программ охраны психического здоровья в таких областях, как образование, занятость, инвалидность, судебная система, защита прав человека, социальная защита, сокращение нищеты и развитие, крайне важно, чтобы законы и стратегии, направленные на улучшение психического здоровья, разрабатывались за пределами сектора здравоохранения. Речь идет, в том числе, о формировании законодательства по защите детей от жестокого обращения или о защите прав работающих людей на психическое здоровье. Во всех случаях поиск заинтересованных сторон и их привлечение к разработке законов и стратегий в области охраны психического здоровья помогает обеспечить соответствие таких законов и стратегий заданной цели. Особую важность имеют детальные планы того, как будут осуществляться принятые законы и стратегии. Это подразумевает: • определение четких сроков выработки и осуществления конкретных элементов закона и стратегии; • выделение средств; • оценку потребности в человеческих ресурсах (как специалистов, так и неспециалистов) и составление плана их подготовки и размещения; • определение всех мероприятий, требующих осуществления, и четкое распределение ролей и обязанностей по каждому из них; • определение того, как будут осуществляться мониторинг и оценка, позволяющие оценить прогресс и результативность (в том числе в области соблюдения прав) и обеспечить постоянное совершенствование. ВОЗ предлагает сформировать функциональное подразделение или координационный механизм по вопросам охраны психического здоровья в министерстве здравоохранения, который будет иметь выделенный бюджет и отвечать за стратегическое планирование (включая ситуационный анализ, оценку потребностей, а также обеспечение межминистерской и многосекторальной координации и взаимодействия) в целях содействия выработке и осуществлению эффективной национальной политики и нормативно-правовой базы (3). 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики Для того, чтобы гарантировать, что в основу преобразовательных стратегий, планов и оценок, необходимых для осуществления реформ в области охраны психического здоровья, положены фактические данные, требуются актуальная и надежная информация и научные исследования. Обоснование необходимости инвестирования в охрану психического здоровья отчасти зависит от наличия фактических данных, свидетельствующих о том, что нарушения психического здоровья широко распространены и представляют серьезную угрозу для общественного здоровья (см. вставку 5.3 Мировые обследования в сфере психического здоровья, проводимые ВОЗ). Особенно важно излагать фактические данные с учетом контекста. Национальные и местные данные о влиянии нарушений психического здоровья на ситуацию в области здравоохранения, образования, занятости, социального обеспечения и в других секторах, а также об эффективности оказания помощи по месту жительства помогают обосновать необходимость инвестиций с учетом соответствующего политического контекста, что побуждает лиц, формирующих политику, к действиям (см. раздел 4.3.2 Экономические выгоды) (236). 109 Глава 5 Основы для изменений ИНСТРУМЕНТ В Белизе, например, фактические данные относительно конкретных проблем в национальной системе охраны психического здоровья, а также относительно эффективных стратегий, доступных для их преодоления, стали ключевым фактором, позволившим убедить лиц, формирующих политику, и доноров в необходимости поддерживать реформу служб охраны психического здоровья в стране на протяжении более чем 20 лет (237). В дополнение к надежным данным о распространенности и влиянии нарушений психического здоровья, чрезвычайно необходимы фактические данные, позволяющие опровергнуть ошибочное представление о том, что инвестирование в охрану психического здоровья нецелесообразно. Компендиум ВОУЗ В любой из областей здравоохранения, но, возможно, в особенности в области охраны психического здоровья, где ресурсы обычно весьма ограничены, необходимо, чтобы каждое вмешательство было подкреплено фактическими данными, опирающимися на анализ тщательно отобранных и накопленных регулярно собираемых данных, и учитывало культурную специфику и местные условия. ВСТАВКА 5.3 Мировые обследования в сфере психического здоровья, проводимые ВОЗ На протяжении более чем 20 лет в рамках инициативы по проведению мировых обследований в сфере психического здоровья ВОЗ координирует и проводит скрупулезные эпидемиологические обследования населения в целях получения информации о глобальной распространенности, бремени и неудовлетворенных потребностях в лечении психических расстройств, что позволяет обеспечить информированное принятие решений в области политики. Инициатива реализуется в 29 странах, которые в совокупности представляют все регионы мира и позволяют обеспечить выборку, превышающую 160 000 человек. Все обследования проводятся с использованием единой методологии, которая включает структурированное ВОЗ диагностическое интервью для оценки состояния и лечения, подготовку интервьюеров к работе в соответствии с действующими процедурами, а также стандартные протоколы контроля качества. Мировые обследования в сфере психического здоровья по-разному используются для оценки распространенности психических расстройств, анализа факторов риска, изучения паттернов использования услуг и барьеров для их получения, а также для валидации оценок бремени болезней. В совокупности они сыграли решающую роль в установлении того факта, что психические расстройства широко распространены во всем мире. Практически во всех случаях именно благодаря обследованиям у стран появились первые национально репрезентативные данные об эпидемиологии психических расстройств. Источник: Harvard University, 2021 (238); Demyttenaere et al, 2004 (239); Kessler et al, 2007 (240). 110 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Руководства и рекомендации ВОЗ определяют спектр вмешательств для ведения нарушений психического здоровья, эффективность и уместность которых установлена на основании систематических обзоров лучших из имеющихся фактических данных с учетом ценностей, предпочтений и вопросов осуществимости с международной точки зрения (241). • Психосоциальные вмешательства предполагают реализацию мероприятий, приемов и стратегий межличностного или информационного характера, позволяющих улучшить состояние здоровья и повысить уровень благополучия (242). Применительно к психическому здоровью такие вмешательства включают психообразование, управление стрессом (в том числе обучение методам релаксации и регулирования умонастроения), эмоциональную или практическую социальную поддержку (в том числе первую психологическую помощь), а также различные социальные и реабилитационные мероприятия иного рода, включая взаимоподдержку и сопровождаемое трудоустройство или проживание (203). Речь также идет о таких видах психологической терапии, как поведенческая активация, терапия решения проблем, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ), а также десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). • Психотропные препараты могут, при необходимости, использоваться для уменьшения симптомов приоритетных нарушений психического здоровья и улучшения функционирования. Психотропные препараты из Примерного перечня основных лекарственных средств ВОЗ включают препараты для лечения психозов, биполярного расстройства, тревожных расстройств, депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР ) (243). На основании обширных обзоров научных исследований ВОЗ подготовила Компендиум ВОУЗ, призванный помочь странам в принятии решений относительно того, что следует включить в пакеты услуг ВОУЗ. Этот глобальный информационный архив включает более 3 500 научно обоснованных вмешательств применительно ко всем областям здравоохранения, в том числе более 200 мероприятий по охране психического здоровья (179). Мероприятия по охране психического здоровья, вошедшие в компендиум, охватывают полный спектр вмешательств по укреплению психического здоровья, профилактике, диагностике и лечению нарушений психического здоровья, а также по последующей реабилитации. Все они в значительной степени основаны на рекомендациях Центра фактических данных и ресурсов mhGAP, который содержит справочные материалы, процессуальные документы, а также профили фактических данных и рекомендации для руководств ВОЗ по психическим и неврологическим расстройствам и расстройствам, вызванным употреблением психоактивных веществ (159). Большинство клинических вмешательств, перечисленных в компендиуме, включены в широко используемое Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическим расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения (см. вставку 5.4 Руководство mhGAP-IG: восемь шагов в клинической практике). «Для многих людей, живущих с нарушениями психического здоровья, очень важно иметь возможность выбирать и иметь доступ к психологическому лечению и другой психосоциальной поддержке». Важно отметить, что клинические рекомендации, перечисленные в Компендиуме ВОУЗ и в mhGAP-IG, включают сочетание психосоциальных и фармакологических вмешательств. Слишком часто обсуждение аспектов охраны психического здоровья в пакетах услуг ВОУЗ сосредоточено исключительно на лекарственных средствах. Но для многих людей, живущих с нарушениями психического здоровья, очень важно иметь возможность выбирать и иметь доступ к психологическому лечению и другой психосоциальной поддержке. Применительно к каждому вмешательству и медицинскому мероприятию, включенному в Компендиум ВОУЗ, приводится информация о соответствующих программах здравоохранения, этапе жизни и задачах ЦУР. Многие их включенных в компендиум вмешательств в области охраны психического здоровья не только результативны, но и экономически эффективны и включены в Перечень экономически эффективных мероприятий ВОЗ в области охраны психического здоровья (см. раздел 4.3.2 Экономические выгоды) (222). На практике выбор вмешательства и способа его осуществления должен основываться на типе испытываемой человеком проблемы в области психического здоровья, а также, в случае детей и подростков, на этапе развития испытывающего данную проблему человека. И несмотря на то, что нарушения психического здоровья существуют в континууме (см. раздел 2.1.2 Психическое здоровье существует в континууме), работникам здравоохранения необходимы диагностические рамки, позволяющие осуществить клиническую оценку и лечение и обеспечить оплату помощи, оказанной в связи с нарушением психического здоровья. 111 Глава 5 Основы для изменений ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 5.4 Руководство mhGAP-IG: восемь шагов в клинической практике Приоритетными психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, являются: депрессия, психозы (включая шизофрению и биполярные расстройства), эпилепсия, деменция, расстройства, обусловленные употреблением алкоголя или наркотиков, психические и поведенческие расстройства в детском и подростковом возрасте, стрессовые состояния (например, ПТСР), а также самоповреждение/самоубийство. Применительно к каждому из них ВОЗ выработала (и продолжает обновлять) рекомендации по ведению с использованием хорошо зарекомендовавшего себя метода классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE). Рекомендации охватывают как психосоциальные, так и фармакологические вмешательства. Руководство mhGAP-IG превращает эти основанные на фактических данных рекомендации в простые клинические протоколы, которые могут помочь в принятии решений на местах в неспециализированных медицинских учреждениях. Кроме того, более широкая программа действий позволяет сформировать партнерские отношения между всеми заинтересованными сторонами, чтобы адаптировать и принять протоколы в массовом порядке. Руководство mhGAP-IG описывает основы клинической практики в сфере охраны психического здоровья, включая оценку физического здоровья человека, а также оценку и ведение психических и неврологических расстройств, а также расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. В частности, в руководстве определяются восемь шагов в клинической практике. 1. Разработка плана лечения совместно с пациентом и лицом, осуществляющим уход. 2. При всех обстоятельствах предложение психосоциальных вмешательств пациенту и лицу, осуществляющему уход. 3. Использование фармакологических вмешательств по показаниям. 4. Направление к специалисту или в стационар при наличии показаний и возможности. 5. Обеспечение наличия соответствующего плана для последующего наблюдения. 6. Совместная работа с лицами, осуществляющими уход и семьями, с целью оказания поддержки пациенту. 7. Установление тесных связей с работодателями, органами образования, социальными службами и другими соответствующими секторами. 8. Изменение планов лечения для особых групп населения, включая детей и подростков, беременных или кормящих женщин и пожилых людей. Источник: Dua, 2011 (241); ВОЗ, 2016 (244). 112 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) Использование медицинской нозологии важно для обеспечения учета психического здоровья в статистике здравоохранения, а также в планировании и реализации услуг здравоохранения. Например, если страна разрабатывает базовый пакет услуг ВОУЗ, она должна быть в состоянии составить список четко определенных нарушений психического здоровья, чтобы решить, какое вмешательство следует включить при каком нарушении. Во многих странах как государственные, так и частные медицинские страховщики обычно требуют указать диагноз, прежде чем покрывать расходы. МКБ-11 ВОЗ представляет собой образцовый глобальный инструмент для кодирования болезней, причин смерти, травм и нарушений здоровья, в основу которого положен обширный анализ фактических данных (245). МКБ-11 включает полностью пересмотренную главу, посвященную психическим и поведенческим расстройствам и нарушениям психического развития, которая была специально разработана для того, чтобы облегчить диагностику нарушений психического здоровья, в том числе в условиях неспециализированных медицинских учреждений (246). В отличие от большинства диагностических систем в сфере психического здоровья, данная глава МКБ-11 специально разработана таким образом, чтобы обеспечить ее клиническую полезность и глобальное применение в дополнение к достоверности и надежности (247). Системы информации в сфере психического здоровья Системы административно-информационного обеспечения здравоохранения, включая соответствующие системы в сфере охраны психического здоровья, позволяют получить ценные данные относительно потребностей, использования услуг и востребованности ресурсов. Такие данные могут использоваться для отслеживания тенденций и кластеров заболеваний, определения групп риска, а также измерения результатов и итогов (включая охват). Они также могут быть необходимы для обоснования необходимости предоставления услуг, использования ресурсов и выработки руководящих указаний по ведению заболеваний (248). Для того чтобы системы информации в области охраны психического здоровья были полезны для обоснования политики и планирования, а также для улучшения итоговых показателей психического здоровья: • показатели должны быть актуальными и допускающими сбор соответствующих данных; • данные должны регулярно анализироваться и использоваться для определения тенденций; • система здравоохранения должна позволять вносить практические изменения на основе собранных данных. Там, где эти условия соблюдаются, системы информации здравоохранения могут способствовать принятию решений по всем аспектам системы здравоохранения и обеспечивать осуществление справедливых, эффективных, результативных и качественных вмешательств. Но, несмотря на стремление использовать системы информации для содействия в принятии решений по планированию услуг, в СНСД это происходит редко (см. вставку 5.5 Системы информационно-административного обеспечения охраны психического здоровья в СНСД) (249). «МКБ-11 специально разработана таким образом, чтобы обеспечить ее клиническую полезность и глобальное применение в дополнение к достоверности и надежности» Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. обязывает страны укреплять свои системы эпиднадзора в целях мониторинга ситуации в отношении психического здоровья, самоповреждения и самоубийств. В нем предлагается, чтобы страны дезагрегировали данные по учреждениям, полу, возрасту, инвалидности, методу и другим соответствующим переменным; а также чтобы они использовали эти данные для обоснования планов, бюджетов и программ. 113 Глава 5 Основы для изменений ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 5.5 Системы информационно-административного обеспечения охраны психического здоровья в СНСД Обследование систем нформационно-административного обеспечения охраны психического здоровья, проведенное в шести странах Африки и Азии (Индии, Непале, Нигерии, Уганде, Эфиопии и Южной Африке), показал, что все страны собирают данные по ряду показателей в сфере психического здоровья в рамках своих обычных систем информационно-административного обеспечения здравоохранения, но такие данные ограничены по охвату и разнородны в части категоризации нарушений психического здоровья. В целом, обследованные системы информации по большей части фиксировали диагностированные случаи психических расстройств и не могли отразить показателей качества и использования услуг на системном уровне. В тех случаях, когда данные о ситуации в области психического здоровья собирались и сообщались, они слишком долго доходили до лиц, формирующих политику, и не могли повлиять на принятие решений. Внедрение отдельной системы информации в области охраны психического здоровья нереалистично и нежелательно во многих СНСД, где психическому здоровью по-прежнему не уделяется достаточного внимания, а ресурсы по-прежнему весьма ограничены. Однако возможно укрепление систем, обеспечивающих регулярный сбор информации здравоохранения, с тем чтобы повысить качество данных, собираемых в отношении психического здоровья. Этого можно достичь, например, за счет расширения поддержки и возможностей обучения по вопросам управления информацией в области охраны психического здоровья, в том числе путем отбора актуальных стандартизированных показателей в отношении психического здоровья. Источник: Upadhaya et al, 2016 (250). Научные исследования в интересах охраны психического здоровья В дополнение к надежным системам информации, научно обоснованные меры политики и услуги в области охраны психического здоровья требуют также осуществления на местах научных исследований, которые были бы своевременными, актуальными, надежными, хорошо спланированными и проведенными, доступными и инновационными. Приоритетные направления научных исследований в области охраны психического здоровья на общемировом уровне определяются в ходе реализации различных инициатив. Например, в реализованном в 2011 г. проекте «Большие вызовы в сфере психического здоровья на глобальном уровне», который позволил определить 25 приоритетных направлений для исследования в области психического здоровья, принимали участие ученые, люди, занимающиеся информационно-разъяснительной работой и осуществлением программ, а также клиницисты из более чем 60 стран, что позволило направить значительный объем средств, выделяемых на проведение научных исследований, на проведение исследований в области психического здоровья (251). Глобальные инициативы по приоритизации исследований в области психического здоровья, такие как «Большие вызовы», позволяют подчеркнуть важность исследований, направленных на поиск более эффективных вмешательств, методов помощи или даже исцеления применительно к нарушениям психического здоровья. Но они же позволяют определить и другие важные направления, включая исследования в области детерминант психического здоровья, распространенности и глобального бремени нарушений психического здоровья, осуществимости и ценовой доступности вмешательств, а также эффективности и уместности тех или иных вмешательств в различных контекстах. На национальном уровне в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. подчеркивается важность выработки приоритизированной и финансируемой программы исследований, сформированной по итогам консультаций и взаимодействия со всеми заинтересованными сторонами и секторами, что включает в себя надежные механизмы перевода теоретических знаний в область практики. Конечно, не все исследования проводятся специально для того, чтобы лечь в основу конкретной стратегии 114 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей или с намерением непосредственного применения на практике. Часто речь идет о накоплении и воспроизведении данных, которые в конечном итоге будут адаптированы и утверждены в качестве стратегии или клинических руководств и рекомендаций, а не о единичном научном исследовании. Тем не менее, если исследование начинается с намерения применить знания на практике, исследователи могут очень многое сделать для того, чтобы теоретическое знание перешло в область практики и послужило руководством к преобразованию систем охраны психического здоровья. Так, например, они могут добиться того, чтобы исследование отражало местные и национальные реалии. Данные, собранные в ходе подготовки «Атласа психического здоровья 2020 г.», показывают, что менее 5% результатов исследований в области здравоохранения в мире посвящены вопросам психического здоровья; причем большая часть имеющихся данных сконцентрирована в странах с высоким уровнем дохода (см. раздел 3.3.1 Нехватка данных). Устранение глобальных диспропорций в сфере исследований и помощь в заполнении пробелов в данных важны для того, чтобы СНСД располагали информацией, необходимой им для определения и целенаправленного удовлетворения своих собственных потребностей и приоритетов в области психического здоровья. Это означает проведение клинических исследований в СНСД и обеспечение центральной роли исследователей СНСД в планировании и руководстве исследованиями. Это также означает необходимость уделять повышенное внимание исследованию систем охраны психического здоровья, а не фундаментальным или клиническим исследованиям, чтобы лучше понять, какого рода преобразование услуг необходимо для того, чтобы они отвечали потребностям в области охраны психического здоровья всех тех, кто в них нуждается (252). Исследователи могут гораздо более активно привлекать людей с соответствующим жизненным опытом к планированию и проведению исследований. Люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, и организации таких людей могут способствовать формированию глобального сетевого взаимодействия в интересах сотрудничества в сфере исследований. Они могут помочь в планировании и осуществлении исследований, заведомо учитывающих культурную специфику. Кроме того, они могут помочь в оценке услуг, чтобы подтвердить, что исследования надежны и действительно полезны пользователям услуг и лицам, осуществляющим уход (253). Крайне важно добиться того, чтобы фактические данные, полученные в результате исследований в области психического здоровья, практически использовались, в том числе лицами, формирующими политику, руководителями, клиницистами и теми, кто осуществляет планирование в области охраны психического здоровья (254). Планирование исследований совместно с заинтересованными сторонами, регулярный обмен новой информацией и результатами, оценка потенциального воздействия и совместное определение того, как будут использоваться фактические данные по мере их поступления, обладают огромным потенциалом с позиций претворения знаний в практику, в том числе путем проведения имплементационных исследований. 5.2 Понимание и приверженность Услуги по охране психического здоровья оказываются в недостаточном объеме по целому ряду различных причин. Одной из наиболее важных является то, что психическому здоровью, как правило, не уделяется достаточного внимания и не придается ценности ни со стороны отдельных людей и семей, ни со стороны деловых кругов, местных сообществ и стран. В результате на всех уровнях общества и государственной власти не предпринимается достаточных действий для укрепления психического здоровья, предупреждения психических заболеваний или оказания комплексной, основанной на защите прав и качественной помощи тем, кто в ней нуждается. Одного лишь глубокого понимания реальной ценности психического здоровья недостаточно для преобразований в сфере охраны психического здоровья; но такое понимание является фундаментальным шагом в верном направлении. 5.2.1 Укрепление политической воли и активное участие Преобразования в сфере охраны психического здоровья невозможны без перераспределения ограниченных ресурсов, выработки новых мер политики, формирования новых навыков, создания новых партнерств и привлечения новых заинтересованных сторон. При осуществлении таких действий часто приходится сталкиваться с сильным сопротивлением изменениям, вызванным, например, логистическими трудностями, корыстными интересами и наличием иных приоритетов (237). Для преодоления указанных преград необходимы сильная политическая воля и приверженность. 115 Глава 5 Основы для изменений Необходимая для принятия мер политическая воля, как правило, предполагает наличие трех видов обязательств: то, насколько широко лица, формирующие политику, публично поддерживают соответствующий курс действий (заявленные обязательства); то, в какой степени разработаны стратегии, планы и программы, необходимые для реализации заявленных намерений (институциональные обязательства); а также то, выделяется ли необходимое финансирование (бюджетные обязательства) (см. рис. 5.1) (255). Для реализации повестки дня в области охраны психического здоровья и осуществления значимых преобразований необходимо проявление политической приверженности по всем трем указанным видам обязательств. Действительно, проведенный в СНСД в 2007 г. анализ показал, что многие преграды на пути к совершенствованию услуг по охране психического здоровья преодолимы, если проявить политическую волю к обеспечению доступной и гуманной психиатрической помощи (252). Активизировавшиеся с тех пор усилия по осуществлению информационно-разъяснительной работы и принятию мер позволили привлечь политическое внимание к необходимости оказания психиатрической помощи высокого качества и вызвали стремление к переменам. В общемировом масштабе заявленная приверженность в настоящее время существенно выше, чем десятилетие назад. Институциональная приверженность также возросла: 146 стран в настоящее время сообщают о наличии стратегий и планов, специально посвященных вопросам охраны психического здоровья. Тем не менее, страны по-прежнему неохотно предпринимают реальные шаги по изменению ситуации, и бюджетные обязательства принимаются редко: лишь 67 стран представили данные о расходах на охрану психического здоровья в 2020 г., а представившие такую информацию страны по-прежнему направляли на охрану психического здоровья в среднем лишь 2% своего общего бюджета здравоохранения (см. раздел 3.3.2 Недостаток стратегического руководства) (5). На каждый из видов политической приверженности может влиять целый ряд факторов национального и международного уровня, таких как национальное руководство, внутристрановая информационно-разъяснительная деятельность, международная повестка дня в области общественного здравоохранения и развития, а также общественное мнение. Во всех странах большую важность имеет определение и вовлечение ключевых ведомств и заинтересованных сторон, с тем чтобы обеспечить общую ответственность за выработку и реализацию концептуального видения. РИС. 5.1. Политическая воля состоит из трех видов обязательств Источник: Fox et al, 2011 (255). Публичные выражения поддержки психического здоровья государственными лидерами и лицами, формирующими политику. ЗАЯВЛЕННЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА Разработка стратегий, планов и программ, необходимых для реализации заявленных намерений. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА Выделение ресурсов, необходимых для реализации ответных мер. БЮДЖЕТНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА 116 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В странах с низким уровнем дохода, где бюджеты на охрану психического здоровья особенно ограничены, внешние доноры потенциально могут играть каталитическую роль в инициировании и обеспечении преобразований в области охраны психического здоровья. Политическая воля в странах-источниках, а также в странах-получателях может иметь большое влияние на то, решат ли международные организации инвестировать в психическое здоровье в СНСД (256). Во всем мире информационно-разъяснительная деятельность, фактические данные и политический контекст также могут иметь огромное влияние на формирование политической приверженности и лидерства. Информационно-пропагандистские движения Для активизации практического осуществления мер политики в области охраны психического здоровья необходимо вести информационно-разъяснительную работу на всех уровнях – глобальном, региональном, национальном и внутри местных сообществ. На всех указанных уровнях растет число организаций, ведущих информационно-пропагандистскую деятельность в интересах совершенствования политики в области охраны психического здоровья, увеличения финансирования систем охраны психического здоровья, а также искоренения стигматизации и дискриминации в отношении людей, живущих с нарушениями психического здоровья. «Для активизации практического осуществления мер политики в области охраны психического здоровья необходимо вести информационно-разъяснительную работу на всех уровнях». Информационно-пропагандистская деятельность также позволяет объединять различные виды заинтересованных сторон в целях достижения изменений. Обеспечение представительства различных заинтересованных сторон в информационно-пропагандистских движениях важно для обеспечения их успеха и рекомендуется Комплексным планом действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. ВОЗ подготовила руководство и взаимодействует с широким кругом организаций в целях успешного осуществления информационно-разъяснительной деятельности в интересах психического здоровья (257). Международные учреждения могут стать ключевыми проводниками перемен, поощряя и поддерживая лиц, формирующих политику, в их усилиях по совершенствованию служб охраны психического здоровья, обеспечению справедливого оказания помощи и поощрению прав человека. Руководители этих организаций, такие как генеральный директор ВОЗ и генеральный секретарь ООН, играют решающую роль в качестве поборников улучшения психического здоровья. Государства-члены, состоящие в общемировых органах принятия решений, таких как Всемирная ассамблея здравоохранения и Генеральная Ассамблея ООН, или в коалициях стран, подобных G77, G20 или G7, могут убеждать другие страны в необходимости включать вопросы охраны психического здоровья в обсуждения и выполнять общие обязательства по изменению ситуации (как отражено, например, в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. или в Политической декларации ООН по НИЗ). Информационно-разъяснительная деятельность в интересах охраны психического здоровья со стороны государственных органов стран не менее важна для того, чтобы влиять на стратегии и приоритеты международных организаций, таких как Всемирный банк или Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, ТБ и малярией. Специалисты в области охраны психического здоровья и люди, имеющие жизненный опыт нарушений психического здоровья, играют важную роль в осуществлении информационно-разъяснительной деятельности. Специалисты в области охраны психического здоровья могут влиять на лиц, формирующих политику, и способствовать прогрессу посредством взаимовлияния внутри стран и между ними. Участие людей с соответствующим жизненным опытом важно для того, чтобы способствовать изменению отношения к нарушениям психического здоровья и повышению информированности о таких нарушениях, а также чтобы разъяснять важность улучшения доступа к услугам эффективной и гуманной психиатрической помощи и, среди прочего, чтобы осуществлять взаимоподдержку (см. случай Сахар и Главу 4, В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт) (23). К этим заинтересованным сторонам все чаще присоединяются другие влиятельные группы, в том числе парламентарии, представители бизнеса, средства массовой информации и организации по обеспечению связей с общественностью, которые также выступают за улучшение психического здоровья. В более широком смысле все больше заинтересованных сторон признают, что вопросы охраны психического здоровья носят межсекторальный характер, и стремятся более эффективно включать их в спектр многосекторальных услуг и программ, направленных, например, на улучшение физического здоровья, повышение уровня образования, защиту прав человека и поддержку людей, пострадавших от конфликтов и стихийных бедствий. 117 Глава 5 Основы для изменений ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА Давать людям надежду – мое самое большое удовольствие Случай Сахар Мне было 16 лет, когда мою жизнь перевернула невидимая болезнь. Тот год, который должен быть стать последним годом моей учебы в школе, я провела на диване, подавленная настолько, что не могла ни двигаться, ни есть, ни думать, в водовороте внутреннего ужаса, который, как я надеялась, пройдет. Но он так и не прошел. Я прожила несколько лет с невыявленным психическим заболеванием. Все, что я знала, это, что мне мучительно больно и страшно, что люди могут узнать о моих душевных терзаниях. Я не знала никого, кто в открытую рассказал бы о своем психическом заболевании. Чтобы заглушить боль, я стала употреблять наркотики и алкоголь. Жизнь ничего для меня не значила, и я пыталась покончить ее самоубийством. Прошло уже одиннадцать лет с тех пор, как мой мир перевернулся. В тот момент у меня диагностировали пограничное расстройство личности, большое депрессивное расстройство и ОКР. Я справилась с опасностями зависимости. Сегодня я принимаю прописанные лекарства, посещаю сеансы терапии и работаю над тем, чтобы стать психически здоровой. За эти одиннадцать лет я также вырвалась из пелены стыда и поняла, что моя болезнь – это суперсила, которую я могу использовать, чтобы помогать другим. Я стала соучредителем некоммерческой организации, целью которой является распространение информации о психическом здоровье, и использую свою историю для повышения информированности и помощи другим. Я горжусь тем, что отстаиваю важность охраны психического здоровья. Давать людям надежду, делясь своей собственной историей, – это самая большая радость в моей жизни. Может быть, для того и нужны вся эта сердечная боль и страдания – чтобы помогать другим. Несмотря на то, что моя болезнь является моей суперсилой, бывают дни, когда болезнь оказывается сильнее меня. Мне повезло иметь совершенно невероятную систему поддержки, которая помогает мне пробиться сквозь мрак. Я отнюдь не считаю это чем-то само собой разумеющимся. У многих людей нет ни поддержки, ни доступа к необходимой психиатрической помощи. Они обречены на страдания и иногда даже на смерть, хотя их болезнь излечима. Чтобы двигаться вперед, мы должны сделать психиатрическую помощь доступной для всех. Мы должны сделать так, чтобы нашим детям объясняли, что не быть в порядке нормально, и достаточно лишь начать говорить о своей проблеме, чтобы тебе помогли. Психическое заболевание – это не смертный приговор и не признак слабости. Меня зовут Сахар. Я горжусь тем, что я психически больной учитель, пропагандист, дочь, племянница, друг, тетя, собачья «мама» и человек, ищущий свой путь в мире, как и все остальные. Сахар Васкес, Белиз 118 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Во всех случаях важно добиваться консенсуса и четкости информации. Разрозненность в информационно-разъяснительной деятельности, когда заинтересованные стороны спорят друг с другом, чтобы привлечь внимание к тем или иным аспектам охраны психического здоровья, оказывается одной из основных преград на пути к достижению прогресса (258). Но в целом в последние годы наблюдается рост числа скоординированных национальных и глобальных информационно-пропагандистских кампаний, мероприятий, форумов и платформ (см., например, Главу 4, В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт). Они могут служить средством укрепления политической приверженности. Например, Всемирный день психического здоровья (отмечаемый ежегодно 10 октября) все чаще используется во всем мире для повышения информированности о проблемах психического здоровья, обеспечения публичных выражений приверженности со стороны лиц, формирующих национальную политику, и мобилизации усилий в поддержку психического здоровья (259). Окна возможностей В некоторых случаях ситуация в области политики создает особенно благоприятную возможность для того, чтобы заручиться обязательствами со стороны политических лидеров и продвинуться на пути к реализации повестки дня в области охраны психического здоровья. Речь идет, например, о презентации какого-либо знакового доклада или международного соглашения. В 2001 г. исторический доклад ВОЗ о состоянии психического здоровья в мире привлек внимание политических лидеров во всем мире и придал импульс ряду национальных и международных инициатив в области охраны психического здоровья, которые с тех пор набрали силу и успешно реализуются (237). «Чрезвычайные ситуации гуманитарного характера, возникающие в результате стихийных бедствий и конфликтов, создают беспрецедентные возможности для изменений, позволяющих сформировать более эффективные системы помощи в долгосрочной перспективе». В Америке именно подписание Каракасской декларации в 1990 г. проложило путь к реформам в области охраны психического здоровья. В декларации содержался призыв интегрировать услуги по охране психического здоровья в спектр услуг первичной медико-санитарной помощи и обеспечить защиту прав человека людей с нарушениями психического здоровья. В основу декларации было положено несколько эпидемиологических исследований, показавших, каковы масштабы распространенности психических заболеваний в регионе; но в то же время движущим фактором послужили и несколько политических и социальных инноваций, возникших вслед за падением нескольких диктатур. Декларация послужила основой для политических и законодательных инициатив и успешных и новаторских реформ во многих странах, включая, в числе прочих, Бразилию, Гватемалу, Кубу, Никарагуа, Панаму, Сальвадор и Чили (260). Чрезвычайные ситуации гуманитарного характера, возникающие в результате стихийных бедствий и конфликтов, несмотря на их трагизм и неблагоприятное воздействие на психическое здоровье, создают беспрецедентные возможности для изменений. Они вынуждают страны взять на себя обязательства по инвестированию в охрану психического здоровья и создают возможности для такого инвестирования. Волна национальной и международной помощи в сочетании с внезапным и мощным повышением внимания к состоянию психического здоровья людей может способствовать активизации политической поддержки и деятельности и создать возможности для формирования более эффективных систем помощи в долгосрочной перспективе. В Сирии, например, до конфликта получить психиатрическую помощь было практически негде, кроме психиатрических больниц в Алеппо и Дамаске. В настоящее время, благодаря растущему признанию потребности в поддержке и увеличению гуманитарной помощи, услуги по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке все шире оказываются в учреждениях первичной и вторичной медицинской помощи, в общественных центрах и центрах поддержки женщин, а также в рамках программ, реализуемых на базе школ. Сегодня, несмотря на продолжающийся конфликт, по крайней мере в каждом четвертом функционирующем медицинском учреждении общего профиля в Сирии есть человек, прошедший подготовку в области охраны психического здоровья, который под руководством наставников работает в рамках системы оказания психиатрической помощи. Многие страны уже воспользовались чрезвычайными ситуациями в целях создания более совершенных систем охраны психического здоровья (261). Например, в Шри-Ланке последствия азиатского цунами в 2004 г. резко повысили политический интерес к охране психического здоровья и способствовали мобилизации доступных ресурсов для оказания экстренной психиатрической помощи, что затем послужило платформой для более широкой национальной реформы в области охраны психического здоровья. При поддержке ВОЗ Министерство здравоохранения Шри-Ланки совместно с заинтересованными сторонами разработало национальную стратегию в области охраны психического здоровья, направленную на децентрализацию помощи и обеспечение доступности служб охраны психического здоровья на местах во всех районах страны. План был реализован в рамках нескольких программ на национальном и районном уровнях. Сегодня в каждом районе страны имеется инфраструктура для оказания услуг по охране психического здоровья, по сравнению с лишь третью таких районов в период до цунами (см. рис. 5.2). 119 Глава 5 Основы для изменений РИС. 5.2. Расширение охвата услугами по охране психического здоровья в Шри-Ланке, 2004–2021 гг. Источник: Министерство здравоохранения Шри-Ланки и др.2021 (262); Управление по охране психического здоровья, Шри-Ланка, неопубликованные данные, июнь 2022 г. 1 Все упоминания Косово в настоящем документе следует понимать в контексте резолюции 1244 Совета Безопасности ООН (1999 г.) В Албании кризисное положение беженцев из Косово1 в 1999 г. вызвало интерес к проблемам психического здоровья и желание (подкрепленное финансовыми ресурсами) реформировать систему психиатрической помощи. Был принят новый план в области охраны психического здоровья, а услуги были децентрализованы с переходом от исключительно стационарной и биологически ориентированной системы помощи к оказанию широкого спектра услуг по месту жительства (см. рис. 5.3). УСЛУГИ Отделения неотложной помощи в стационаре Амбулатории при больницах Реабилитационное отделение промежуточного ухода Центры реабилитации лиц, страдающих алкоголизмом Передвижные медпункты Учреждения, оказывающие услуги по охране психического здоровья для детей в больницах общего профиля Отделения психического здоровья для детей Телефон доверия по вопросам психического здоровья 10 25 10 26 5 21 55 287 - 2 1 11 - 1 Психиатры Детские психиатры Судебно-медицинские психиатры Ведущие специалисты по профилю психического здоровья Ведущие специалисты с годичным дипломом по психиатрии Психиатрические медсестры Психиатрические социальные работники Эрготерапевты Сотрудники по поддержке по месту жительства Логопеды 36 136 1 10 - 2 40 223 - 71 9 78 6 58 - 54 - 13 КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ Наиболее базовые услуги в области охраны психического здоровья или их отсутствие Базовые услуги в области охраны психического здоровья Комплексные услуги в области охраны психического здоровья 2004 20212004 2021 - 47 2 26 2004–2006 2010–2011 2014–2017 2021–2018 Г. ГГ. ГГ. ГГ. ГГ. Г. Г. Г. 120 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 5.3. Изменения применительно к учреждениям, предоставляющим услуги по охране психического здоровья в Албании за 2000–2020 гг. Источник: Министерство здравоохранения Албании, неопубликованные данные, март 2022 г. Совсем недавно пандемия COVID-19 обострила необходимость укрепления систем охраны психического здоровья во всем мире, но особенно в СНСД. Пандемия потребовала принятия срочных и разнообразных ответных мер, например, в рамках реализации национальных планов реагирования служб охраны психического здоровья на пандемию COVID-19, выполнения руководящих указаний ВОЗ и МПК, а также решения Исполнительного комитета ВОЗ, содержавшего обращенный к государствам-членам призыв к действию и выделению достаточных финансовых средств (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье) (7, 263). Опираясь на растущий в последние годы интерес к использованию новых технологий в сфере охраны психического здоровья, пандемия также стимулировала разработку и внедрение целого ряда цифровых инструментов и тактик для поддержки психического здоровья в условиях глубокой неопределенности, стресса и перемен (см. В фокусе: Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья). Будь то новый отчет, смена правительства, стихийное бедствие или чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, необходимо использовать все возможности для преобразования систем охраны психического здоровья. 5.2.2 Повышение осведомленности и интереса общественности Повышение осведомленности и интереса общественности имеет важное значение для преобразования и расширения масштабов оказания психиатрической помощи. Психическое здоровье — дело каждого. Будучи неотъемлемым компонентом нашего качества жизни и нашего потенциала для процветания, психическое здоровье должно осознаваться как ценность для нас самих и других людей. Если население не знакомо с проблематикой психического здоровья и не интересуется ею, снижается вероятность того, что люди будут готовы взять на себя ответственность за оказание самопомощи, стремиться получить необходимую помощь в случае нездоровья или уделять первоочередное внимание обеспечению доступа к качественной психиатрической помощи для всех и каждого (см. раздел 3.4.2 Низкий уровень грамотности в вопросах психического здоровья). Государства также едва ли будут инвестировать в укрепление психического здоровья или начнут реформы в сфере охраны психического здоровья, если население не осведомлено о проблемах в области охраны психического здоровья и не заинтересовано в их решении. Формирование общественного интереса к психическому здоровью, изменение взглядов и борьба со стигматизацией – непростая задача. Но опыт показывает, что это возможно, в первую очередь с помощью образовательных, контактных и протестных стратегий борьбы со стигматизацией, подобных описанным в разделе 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации. Особенно эффективны подходы, в основу которых положены социальные контакты с людьми, имеющими жизненный опыт нарушений психического здоровья. Люди с соответствующим жизненным опытом, в том числе в составе организаций, возглавляемых теми, кто сам имеет опыт нарушений психического здоровья, могут быть важными проводниками изменений. Они могут способствовать повышению осведомленности и признания проблемы населением и, таким образом, содействовать повышению грамотности в вопросах психического здоровья (см. случай Ангелики). Учреждения, предоставляющие услуги по охране психического здоровья по месту жительства Стационары в больницах общего профиля Учреждения длительного пребывания . 2 10 0 2 0 14 Бригады психического здоровья по месту жительства 2000 2020 0 4 ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Психиатрические больницы 2000 2020 4 2 СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2000 г. 2020 г. г. г. г. г. 121 Глава 5 Основы для изменений Знание – сила Случай Ангелики В моей стране на 16 миллионов человек приходится 17 психиатров. Бюджет, выделяемый на охрану психического здоровья, очень мал, и такие заболевания, как мое, а у ОКР, попросту игнорируются. Я многие годы думала, что заколдована, или проклята, или одержима злыми духами. Мне пришлось пройти через это в одиночку, из-за боязни стигматизации. Я даже мужу ничего сказать не могла – боялась, что мои близкие меня бросят. Мне не могли помочь в церкви. Ни один священник не понял, что со мной происходит. Во всей стране не было ни одной группы поддержки. В конце концов я нашла информацию об ОКР в интернете. Но даже после этого мне потребовался год, чтобы набраться храбрости и обратиться к врачу. Помню, как однажды я сказала подруге, что государство ничего не делает для людей с ОКР, потому что все об этом молчат. Она ответила, что виноваты только мы сами: не нужно молчать. В 2018 г. я учредила неправительственную организацию под названием «Фонд ОКР Зимбабве» в целях повышения осведомленности и предоставления поддержки людям с ОКР. Я создала группу поддержки. До пандемии COVID-19 мы встречались очно раз в месяц; сейчас мы общаемся дистанционно. Я выступала на радио и на местных мероприятиях. О нашей работе писали в газетах и журналах. Люди начали замечать меня, прислушиваться к тому, что я говорю, а потом они начали все активнее приглашать меня рассказать об этом крайне стигматизированном расстройстве. Знание – сила. Для большинства людей облегчением стало уже само знание того, что их страдания вызваны нарушением психического здоровья, а никакими не злыми духами. Я не психиатр, поэтому, когда человек готов говорить о своем расстройстве, я предлагаю ему обратиться за профессиональной помощью. Я чувствую, что это только начало моей работы по повышению осведомленности об ОКР, искоренению стигматизации, связанной с ним, и поддержке людей с соответствующим жизненным опытом, чтобы к ним относились как к полноправным членам нашего общества. Ангелика Микоронго, Зимбабве ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 122 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ВСТАВКА 5.6 VISHRAM: общественная инициатива по сокращению числа самоубийств в сельских районах Индии Программа «Стресс и здоровье Видарбхи» (VISHRAM) представляла собой общественную программу, проводившуюся в течение 18 месяцев в 2014 и 2015 гг. Она была разработана для устранения факторов риска для психического здоровья, связанных с самоубийством, в сельском районе Амравати в Видарбхе в Центральной Индии. К концу реализации проекта распространенность суицидальных настроений среди целевой группы VISHRAM снизилась вдвое, а распространенность депрессии снизилась на 22%. Также в шесть раз увеличилась процентная доля людей, обращающихся за психиатрической помощью. В рамках VISHRAM использовалась многоуровневая модель совместной помощи, когда лицом первого контакта были медико-социальные работники по месту жительства. Они обходили дома и проводили небольшие встречи, на которых рассказывали о нарушениях психического здоровья и услугах, доступных для их лечения. Они также помогали выявлять людей с симптомами депрессии и убеждать их обратиться к непрофессиональному консультанту за первой психологической помощью, либо, если симптомы были более тяжелыми, – посетить выездную клинику и обратиться к психиатру. По итогам реализации VISHRAM в каждой из 30 деревень, принимавших участие в программе, имеется общественный медико-социальный работник, обученный распознавать депрессию, предоставлять первичную поддержку и направлять людей в учреждения общественного здравоохранения для дальнейшего ведения заболевания. Повышение осведомленности среди членов местных сообществ побудило 26 сельских советов принять резолюции с обращением к властям штата с требованием организовать службы охраны психического здоровья. Источник: Shidhaye et al, 2017 (264). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ На практике программы повышения осведомленности могут широко варьироваться от страны к стране, отражая различия в культуре, контексте и доступных ресурсах. Во многих случаях они являются компонентом услуг по охране психического здоровья по месту жительства и используют инфраструктуру, предназначенную для повышения востребованности соответствующей помощи (см. Вставка 5.6 VISHRAM: общественная инициатива по сокращению числа самоубийств в сельских районах Индии). Повышение осведомленности и готовности к обращению за помощью является ключевым условием для расширения масштабов оказания столь необходимой психиатрической помощи. Если люди не будут знать, что некоторые из их проблем в области психического здоровья можно решать с помощью местных служб, они не будут обращаться за помощью. Повышение осведомленности также включает упреждающее выявление случаев заболевания. Исследование, проведенное в сельских районах Непала, показало, что добровольцы из числа членов местного сообщества, обученные использованию инструмента, позволяющего с помощью графически проиллюстрированного описания выявлять проблемные ситуации, могут выявлять людей с нарушениями психического здоровья и информировать их о доступной помощи(265). Исследование в Непале показало, что упреждающее выявление случаев заболевания среди населения привело к тому, что почти на 50% больше людей начали обращаться за психиатрической помощью по сравнению с повышением осведомленности общего характера и самостоятельным обращением. 123 Глава 5 Основы для изменений В ФОКУСЕ Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья Цифровые технологии — от веб-сайтов и онлайн-платформ до смартфонов и мобильных приложений — уже давно могут помочь людям улучшить психическое здоровье (266). Но до недавнего времени их использовали в основном жители стран с более высоким уровнем дохода. Теперь эти технологии становятся все более доступными и недорогими во многих странах и контекстах и все чаще используются для улучшения психического здоровья, особенно в отдаленных районах, жителям которых услуги мобильной связи более доступны, чем услуги психиатрической помощи. Эта тенденция усилилась во время пандемии COVID-19, поскольку пользователи и поставщики услуг искали способы предоставления и доступа к психиатрической помощи в условиях социальных ограничений. Конечно, использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья не лишено рисков. Во всех случаях цифровые вмешательства должны руководствоваться этическими принципами и осуществляться в соответствии с профессиональными кодексами поведения. Ключевыми проблемными областями являются: конфиденциальность, защита данных, безопасность и подотчетность (267). Доступность и справедливость также являются важными вопросами, тем более что многие люди, особенно те, у кого меньше ресурсов, могут не иметь доступа к цифровым технологиям (см. раздел 3.3.3 Недостаток ресурсов: цифровой разрыв). Цифровые технологии в более широком смысле могут оказывать неблагоприятное влияние на психическое здоровье. Различные исследования свидетельствуют о том, что воздействие социальных сетей, в частности, может быть связано с нарушениями психического здоровья у молодых людей (хотя имеются оговорки, связанные с методологическими ограничениями исследований). Время, проводимое в сети, виды деятельности и зависимость ассоциированы с депрессивными и тревожными расстройствами, а также с психологическим дистрессом у подростков. Длительное экранное время и частое использование цифровых технологий могут усилить симптомы дефицита внимания, нарушить сон и затормозить развитие головного мозга (268, 269). Они могут привести к зависимости от технологий и социальной изоляции. Все большую озабоченность вызывает игровое расстройство – новое патологическое состояние, включенное в МКБ-11 (270). Этот вид расстройства чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и может привести к выраженному дистрессу и значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной или профессиональной деятельности. В целом, цифровые технологии могут внести существенный вклад в деятельность стран по обеспечению всеобщего охвата услугами по охране психического здоровья. Они позволяют сократить время и расходы, связанные с обращением за помощью. Их использование можно гибко встраивать в повседневную деятельность людей, а их анонимность позволяет избежать барьеров, обусловленных стигматизацией. Действительно, имеются убедительные фактические данные, подтверждающие эффективность цифровых подходов в интересах охраны психического здоровья, что в особенности касается подходов с использованием самопомощи и телемедицины, которые с успехом используются в том числе и в странах со средним уровнем дохода (271). 124 В следующих разделах речь идет о пяти перспективных направлениях, где цифровые технологии уже эффективно используются в целях повышения доступности, охвата и качества психиатрической помощи (мы не рассматриваем их использование в информационных системах охраны психического здоровья). Приведенные примеры не носят исчерпывающего характера: это быстро развивающаяся область, в которой постоянно появляются новые подходы и приложения. Использование цифровых технологий в целях информирования и просвещения населения Наличие информации о психическом здоровье и о том, как следить за своим психическим здоровьем, может быть чрезвычайно полезно людям, находящимся в состоянии психологического дистресса или живущим с нарушениями психического здоровья; а также и всем, кто хочет повысить свое благополучие. Онлайновые ресурсы ВОЗ. ВОЗ предоставляет населению обширные цифровые ресурсы в различных форматах: видео, буклеты, руководства и веб-страницы (272). Основные темы включают: борьбу со стрессом, психическое здоровье в период пандемии COVID-19, преодоление депрессии и предупреждение самоубийств. Мировые эксперты с личным опытом. Глобальная сеть пользователей услуг в области психического здоровья выпускает подкасты, интервью, научные статьи и онлайн-публикации, делясь информацией в целях расширения прав и возможностей людей с соответствующим жизненным опытом (273). Рассказывая истории успешного выздоровления, сеть надеется помочь избавиться от стигматизации и напомнить о том, что выздоровление возможно. Грамотность в вопросах здоровья в Китае. В связи с ростом числа нарушений психического здоровья в период пандемии COVID-19 специалисты в области охраны психического здоровья и органы здравоохранения в Китае разработали ряд онлайн-программ, направленных на просвещение и повышение осведомленности в вопросах психического здоровья (274). В числе таких программ использование социальных сетей в целях предоставления информации медицинским работникам и населению, а также бесплатные электронные книги, посвященные вопросам профилактики и борьбы с COVID-19 и психического здоровья. Использование цифровых технологий в целях подготовки работников здравоохранения В различных условиях и контекстах ВОЗ и другие организации используют курсы электронного обучения, позволяющие оказывать удаленную поддержку и контролировать подготовку работников здравоохранения по различным вопросам оказания психиатрической помощи, включая клиническое ведение, оказание помощи в рамках правозащитного подхода (см. вставку 4.4 Инициатива ВОЗ QualityRights) и осуществление психологических вмешательств (см. вставку 5.12 Проект EQUIP: оценка и формирование компетенций в целях осуществления психологических вмешательств). Академия ВОЗ. Используя сочетание онлайновых, очных и смешанных программ обучения, Академия ВОЗ планирует расширить доступ к обучению для работников здравоохранения, руководителей, специалистов в области общественного здравоохранения, преподавателей, исследователей и лиц, формирующих политику, во всем мире. Начав работать, академия предложит обучение по всем аспектам глобального здравоохранения, включая охрану психического здоровья. Академия предложит многоязычные персонализированные программы с использованием таких инноваций, как искусственный интеллект и технологии виртуальной реальности. Все курсы можно будет использовать даже при низкой скорости интернет-соединения. Базовые учебные пакеты mhGAP и QualityRights для работников первичной медико-санитарной помощи также будут доступны в новой академии. EMPOWER. EMPOWER – это интерактивная учебная онлайн-программа, которая позволяет обучать общественных медико-социальных работников, работающих под контролем специалистов, осуществлению вмешательств в области охраны психического здоровья при различных патологических состояниях. Программа одновременно разрабатывается в Индии и в Соединенных Штатах Америки и позволяет оцифровать содержание существующих научно обоснованных методов психосоциальной терапии, доказавших свою эффективность при использовании неспециалистами. Онлайн-курс будет включать оцифрованные учебные материалы, услуги удаленно работающего инструктора, взаимосупервизию под руководством эксперта и оценку компетенций (275). 125 Глава 5 Основы для изменений Виртуальный кампус общественного здравоохранения (ВКОЗ). ВКОЗ – это учебная платформа Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ) (276). С помощью ВКОЗ работники здравоохранения могут получить доступ к онлайн-курсам и интерактивным материалам по различным темам общественного здравоохранения, в том числе по таким темам охраны психического здоровья населения, как профилактика самоповреждения и самоубийства, охрана психического здоровья и психосоциальная поддержка в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера и сокращение стигматизации. Платформа включает материалы на 4 языках, полученные из 21 страны Северной и Южной Америки. ВКОЗ способствует обучению в области общественного здравоохранения с 2008 г., и в настоящее время на его курсы записалось более миллиона человек (277). Использование цифровых технологий в целях поддержки неспециалистов Цифровые инструменты могут помочь неспециалистам оценить состояние психического здоровья и обеспечить необходимое лечение. Электронное руководство e-mhGAP-IG. Оригинальное руководство mhGAP-IG позволяет осуществлять оценку и ведение приоритетных нарушений психического здоровья в неспециализированных медицинских учреждениях с использованием протоколов для принятия объективных клинических решений. Инструмент для мобильных устройств предлагает те же самые материалы, переформулированные так, чтобы их можно было использовать со смартфона, и доступные на нескольких языках. Электронное здравоохранение в Афганистане. В Афганистане в рамках инициативы по внедрению электронного здравоохранения в провинции Бадахшан общественные медико-социальные работники и работники медицинских учреждений получили поддержку с помощью специально разработанного мобильного приложения (278). Как и e-mhGAP-IG, афганское мобильное приложение включало основанные на материалах mhGAP интерактивные рекомендации по скринингу и ведению нарушений. Оно также позволяло зарегистрировать тех, кто нуждался в услугах по охране психического здоровья по месту жительства, и служило платформой для телеконсультаций. Предварительная оценка показала, что удаленные общины получили более широкий доступ к медицинской помощи, снизилась стигматизация и улучшилось качество медицинских услуг. Использование цифровых технологий в целях удаленного оказания помощи Теле-психиатрическая помощь – это способ удаленной связи между пользователями услуг и специалистами в области охраны психического здоровья. Сеансы, проводимые с помощью видеоконференций, онлайн-сообщений или по телефону, позволяют специалисту проводить оценку, осуществлять терапию (индивидуальную, групповую или семейную), назначать лекарства, просвещать в отношении психического здоровья и способствовать самоконтролю. Исследования показывают, что психологическое лечение с помощью видеоконференций может быть особенно полезным при лечении депрессивных и тревожных расстройств (279). Теле-психиатрическая помощь также может включать оказание специалистами в области охраны психического здоровья поддержки фармацевтам при отпуске препаратов по рецепту или работникам первичной медико-санитарной помощи при проведении консультаций, либо в прямом эфире, либо в режиме предварительной записи информации с последующей ее пересылкой. Либо речь может идти о предоставлении консультаций и рекомендаций в удаленном формате. В удаленных сельских районах теле-психиатрическая помощь может быть более удобной с позиций логистики. Во время пандемии COVID-19 она была единственным практически возможным вариантом для большинства людей (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Люди часто отдают предпочтение теле-психиатрической помощи, потому что это позволяет избежать стигматизации, могущей сопровождать очную консультацию, а также потери времени и денег, которых требует поездка на прием. Консультирование с помощью чата в Китае. В период пандемии COVID-19 специалисты в области психического здоровья в медицинских учреждениях, университетах и академических сообществах во всех регионах Китая создали круглосуточные онлайн-службы психологического консультирования с помощью бесплатных приложений для обмена мобильными сообщениями (274). Электронные рецепты на Филиппинах. На Филиппинах врачи использовали телеконсультации для связи с аптеками и выписки электронных рецептов с целью улучшить доступ к рецептурным лекарствам во время карантинных ограничений, вызванных COVID-19 (280). Использование цифровых технологий в целях самопомощи Применение самопомощи подкреплено прочной доказательной базой, особенно применительно к депрессивным и тревожным расстройствам (281). Когда речь идет о применении мер цифровой самопомощи при нарушениях психического здоровья, существуют тысячи онлайновых и мобильных приложений, но лишь немногие из них прошли надлежащую проверку и оценку. Примеры хорошо зарекомендовавших себя инструментов включают инструмент Шаг за шагом [Step by Step] (см. Случай Нур и вставку 7.7 Шаг за шагом: сопровождаемая самопомощь при депрессии в Ливане). Смартфоны в целях управления стрессом. Было выяснено, что во Вьетнаме программа, позволяющая управлять стрессом с помощью смартфона, повышает эффективность работы медицинских сестер. Программа была разработана по итогам консультаций с вьетнамскими медсестрами, с тем чтобы учесть культуру их работы и 126 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей основные факторы стресса, и выпущена в двух форматах: в одном из форматов пользователь может по своему усмотрению выбрать любой из модулей, а во втором модули необходимо проходить в определенном порядке. Было выяснено, что программа с фиксированным порядком модулей, которая включала выработку навыков управления стрессом с использованием КПТ, позволила значительно улучшить вовлеченность медсестер в работу при проверке эффективности через три месяца, но повторная проверка через семь месяцев уже не показала сохранения эффективности (282). Инструмент Alcohol e-Health, разработанный ВОЗ. Разработанный ВОЗ инструмент Alcohol e-Health – это основанный на фактических данных интерактивный инструмент самопомощи для людей, стремящихся сократить или прекратить употребление алкоголя. Alcohol e-health прошел апробацию в Беларуси, Бразилии, Индии и Мексике, в ходе чего было выяснено, что его применение помогает снизить вредное или опасное употребление алкоголя в течение шести месяцев, что позволяет полагать, что его использование могло бы быть успешным и в других СНСД (283). Я действительно чувствую разницу Случай Нур У меня врожденная ломкость костей. В детстве я ходила в школу, которая была ориентирована на интеграцию детей с особыми потребностями, и не чувствовала себя изгоем, хотя вне стен школы я подвергалась травле, очень расстраивалась и много плакала. Потом, когда я училась в выпускном классе, моя семья переехала. Моя новая школа не отвечала даже минимальным стандартам, которые позволили бы оказать поддержку человеку с моим заболеванием. Я начала прогуливать уроки, и после многих лет отличной учебы постепенно оказалась в числе отстающих. Когда я провалила экзамены, я испытала огромный шок и начала постоянно бояться провала. Мое психологическое состояние заметно ухудшилось, но мне и в голову не приходило кому-либо рассказать об этом или обратиться за помощью. Я попробовала психотерапию, но не всегда могла ее оплатить. Потом в социальных сетях я наткнулась на программу «Шаг за шагом». «Шаг за шагом» – это бесплатная онлайновая программа психиатрической помощи, которая позволяет мне выразить свои эмоции и обрести инструменты, помогающие мне преодолеть проблемы, с которыми мне приходится сталкиваться. В начале мне показалось, что эти инструменты мне не слишком помогают, но, используя их раз за разом, я действительно чувствую разницу. Сегодня я могу выразить свое настроение, когда мне это необходимо, воспользоваться такими инструментами, как дыхательная гимнастика и техники заземления, чтобы уменьшить психологическую боль. Используя «Шаг за шагом», я научилась выполнять текущие задачи, даже когда чувствую себя подавленной и бессильной, разбивая более сложные задачи на простые. «Шаг за шагом» помогает мне также в укреплении социальных взаимоотношений. Я чувствую себя частью круга поддержки. И я обрела навыки, которые позволяют мне мыслить более позитивно и с благодарностью. Нур Авад, Ливан ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 127 Глава 5 Основы для изменений 5.3 Финансирование в интересах охраны психического здоровья Улучшение ситуации в части сбора и распространения информации, накопления фактических данных и понимания истинной ценности психического здоровья может способствовать реформированию систем охраны психического здоровья лишь до некоторой степени. Для того чтобы произошло реальное преобразование служб охраны психического здоровья, планы и стратегии должны претворяться в жизнь с помощью финансирования, позволяющего направить ресурсы туда, где это необходимо, тогда, когда это необходимо. Надлежащее финансирование создает основу для формирования административных и управленческих механизмов, подготовки и привлечения квалифицированных кадров, а также для создания необходимой инфраструктуры и технологических возможностей, которые позволят расширить масштабы стабильного и последовательного предоставления услуг по охране психического здоровья. Чтобы обеспечить адекватное финансирование, необходимо, чтобы лица, ответственные за формирование политики и планирование, выделяли больше средств на нужды охраны психического здоровья либо путем привлечения дополнительных ресурсов из государственного бюджета или внешних источников финансирования, либо путем перераспределения ресурсов в пользу охраны психического здоровья как в рамках бюджета здравоохранения, так и в рамках иных статей государственных расходов (например, в рамках ассигнований на образование). Бюджетные ограничения и нехватка кадровых ресурсов неизбежно ограничивают возможности. Для обеспечения ВОУЗ необходимо принятие рациональных и тщательно продуманных решений относительно того, где, как и кому должны предоставляться услуги здравоохранения. Независимо от условий, тщательная оценка потребностей, ресурсов, доказательств эффективности и моделирования вмешательств может помочь в обеспечении надлежащего и эффективного распределения ресурсов и предоставления услуг. Финансовые ограничения привели к появлению ряда весьма инновационных решений, позволяющих достичь значительных результатов при использовании минимальных ресурсов. Подобные инновации, вызванные необходимостью, могут быть наиболее предпочтительным вариантом для использования в СНСД; но могут и лечь в основу моделей, подходящих для стран с высоким доходом. Например, «Управление проблемами плюс» и «Скамейка дружбы» используют краткие, упрощенные версии психологических вмешательств, изначально разработанные для местных сообществ СНСД, но в настоящее время адаптированные для применения в Нью-Йорке (см. раздел 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями здоровья) (284, 285). Службы охраны психического здоровья обычно полностью зависят от ресурсов здравоохранения и социального обеспечения. Распределение ресурсов, как правило, следует исторически сложившимся традициям, а не основано на текущей оценке потребностей. Бюджеты обычно переформатируются только при реформировании здравоохранения. Существуют способы, с помощью которых страны могут повысить эффективность и справедливость выделения имеющихся ресурсов в интересах служб охраны психического здоровья, в том числе путем деинституционализации охраны психического здоровья и борьбы с любым нецелевым использованием ресурсов. Тем не менее, ни одна страна не сможет удовлетворить потребности своего населения в области охраны психического здоровья без мобилизации дополнительных финансовых и кадровых ресурсов в интересах охраны психического здоровья. «Ни одна страна не сможет удовлетворить потребности своего населения в области охраны психического здоровья без мобилизации дополнительных финансовых и кадровых ресурсов в интересах охраны психического здоровья». Большая часть финансирования служб охраны психического здоровья должна поступать из внутристрановых источников, чтобы гарантировать его устойчивость (219). Но свою роль могут сыграть и сторонние финансирующие организации, например путем оказания непосредственной помощи, прямых иностранных инвестиций, корпоративной социальной ответственности или благотворительности (286). 128 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 5.7 Перу: инновационное финансирование в целях устойчивого улучшения Начавшийся в 2013 г. процесс реформирования системы охраны психического здоровья в Перу позволил устранить пробелы в оказании помощи нуждающимся в ней людям. Реформа ориентирована на постепенный переход от оказания помощи по поводу нарушений психического здоровья в психиатрических больницах к оказанию помощи по месту жительства. Анализ показывает, что реформа способствует постепенному, но значительному расширению охвата услугами по охране психического здоровья: в 2009 г. было охвачено 9% нуждавшихся в помощи людей; к 2018 г. этот показатель вырос до 26%. Успешное реформирование системы охраны психического здоровья в Перу было бы невозможным без применения инновационной модели финансирования, позволяющей мобилизовать новые ресурсы и перенаправить имеющиеся финансовые потоки на нужды охраны психического здоровья. В 2014 г. Министерство экономики и финансов утвердило десятилетний бюджет, ориентированный на достижение конкретных результатов и выделяемый исключительно на поддержку служб охраны психического здоровья по месту жительства. К 2020 г. число центров охраны психического здоровья в стране выросло в девять раз (см. вставку 7.13 Перу: комплексная психиатрическая помощь по месту жительства). Услуги по охране психического здоровья были включены как часть социального пакета, предлагаемого в рамках национальной системы медицинского страхования Перу, что стало важным шагом на пути к обеспечению паритетного положения охраны психического здоровья в системе здравоохранения. Дополнением стал пересмотр графика возмещения расходов, позволяющего покрыть стоимость предоставления услуг учреждениями охраны психического здоровья по месту жительства и специализированными психиатрическими больницами. В совокупности вышеназванные меры помогли снизить оплату услуг по охране психического здоровья из собственных средств пациента на треть за период с 2013 по 2016 г. Источник: MINSA, 2019 (287); APEC, 2020 (288). 129 Глава 5 Основы для изменений 5.3.1 Увеличение объема ресурсов, поступающих из внутристрановых источников, в интересах охраны психического здоровья Внутристрановое финансирование служб охраны психического здоровья может быть активизировано за счет выделения средств из государственного бюджета или за счет перераспределения ресурсов в рамках бюджета здравоохранения. В любом случае, опыт показывает, что, когда страны берут на себя обязательство самостоятельно финансировать службы охраны психического здоровья, преобразование систем охраны психического здоровья возможно (см. вставку 5.7 Перу: инновационное финансирование в целях устойчивого улучшения). Привлечение дополнительного финансирования услуг по охране психического здоровья из центрального пула ресурсов с помощью министерства финансов или планирования привлекательно тем, что позволяет не перенаправлять средства из других областей здравоохранения. Но любой запрос дополнительного финансирования из государственного бюджета будет конкурировать с запросами, поступающими от других министерств и широкого круга других организаций, которым требуется государственная поддержка. Поскольку страны продолжают ориентироваться и направлять финансовые средства на обеспечение ВОУЗ, чрезвычайно важно, чтобы охрана психического здоровья была включена в общесекторальные планы по созданию гибких и устойчивых систем здравоохранения. Внедрение новых программ социального медицинского страхования или иные реформы в области финансирования здравоохранения, необходимые для обеспечения ВОУЗ, создают необходимые возможности для «жесткой фиксации» охраны психического здоровья с самого начала. За пределами сектора здравоохранения охрану психического здоровья непременно следует рассматривать как новый приоритет в области развития, поскольку налицо связь психического здоровья с бедностью, социальным неравенством, миграцией и другими ключевыми проблемами (см. раздел 4.3 Обеспечение социального и экономического развития). В этом качестве охрана психического здоровья может быть включена в стратегии развития, которые служат основой для принятия решений относительно бюджетного финансирования, например в среднесрочной перспективе. Альтернативный подход заключается в перераспределении ресурсов в рамках бюджета здравоохранения с целью увеличить долю расходов на охрану психического здоровья. Сдерживающими факторами в этой связи будут бюджетные ограничения и конкурирующие приоритетные направления расходов. Помимо охраны психического здоровья, государственным органам необходимо принять решения в отношении таких статей расходов, как инфекционные болезни, НИЗ, охрана здоровья матери и ребенка и др. Применительно к каждой из указанных сфер здравоохранения можно привести веские и убедительные аргументы в пользу сохранения или даже увеличения их текущих бюджетов. Государственным органам необходимо также решить, какая часть бюджета здравоохранения будет направлена на финансирование служб первичной медико-санитарной помощи, больниц, специализированных служб, а также на профилактику и укрепление здоровья, и все эти статьи включают охрану психического здоровья. Поскольку страны по-прежнему борются с экономическими последствиями пандемии COVID-19, государственные бюджеты во всем мире испытывают большую нагрузку. Конкуренция за ресурсы, вероятно, будет как никогда острой, а потребность в быстром расширении масштабов поддержки затронутого населения огромна (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). Мнения экспертов относительно того, какая часть бюджета здравоохранения должна быть выделена на нужды охраны психического здоровья и какие критерии следует использовать при определении приоритетов в области здравоохранения, расходятся (289). Осуществимость, ценовая доступность, экономическая эффективность, защита прав человека и справедливость – это важные факторы, требующие учета. Необходимо также адекватно оценивать более широкий контекст финансирования здравоохранения, увязывать бюджет с согласованными на национальном уровне целями и задачами в области охраны психического здоровья и использовать финансирование в качестве инструмента для внедрения инноваций и осуществления реформ в области охраны психического здоровья (284). Независимо от того, определятся ли страны с конкретной процентной долей бюджета здравоохранения, целенаправленно выделяемой на нужды охраны психического здоровья, обеспечение ВОУЗ требует достаточных ресурсов для того, чтобы качественная и недорогая помощь была в равной степени доступна как применительно к физическому, так и применительно к психическому здоровью. Для этого необходимо, чтобы все секторы, а не только сектор здравоохранения, выделяли ресурсы на нужды охраны психического здоровья. Например, людям с нарушениями психического здоровья должны быть доступны программы комплексной поддержки и трудоустройства, осуществляемые министерствами социального развития и труда. 130 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 5.8 Фонд Health4Life Fund для активизации действий в отношении НИЗ и психического здоровья Фонд Health4Life – это многопартнерский целевой фонд ООН для активизации действий стран в отношении НИЗ и психического здоровья, который был создан в 2021 г. под эгидой Межучрежденческой целевой группы ООН по профилактике НИЗ и борьбе с ними. Фонд призван оказывать поддержку СНСД с помощью стимулирующих грантов, с тем чтобы активизировать многосторонние и межсекторальные действия на страновом уровне, стимулировать внутреннее финансирование и способствовать совершенствованию политики, законодательства и регулирования. Фонд H4LF призван дать правительствам и гражданскому обществу возможность решать национальные приоритетные задачи и наращивать масштабы инновационных мер, которые способствуют укреплению системы здравоохранения. Речь в том числе идет об осуществлении рекомендованных вмешательств в области профилактики и ведения НИЗ и нарушений психического здоровья на всех этапах жизни при одновременном совершенствовании более широкого круга многосекторальных мер реагирования на основные социальные и структурные детерминанты. Источник: ВОЗ, 2021 (290). 5.3.2 Внешние инвесторы в области охраны психического здоровья Даже если страны увеличат внутреннее финансирование служб охраны психического здоровья, внешние инвесторы по-прежнему будут играть важную роль, например в привлечении средств для активизации действий (см. вставку 5.8 Фонд Health4Life Fund для активизации действий в отношении НИЗ и психического здоровья). Привлечение внешних ресурсов особенно важно для стран с низким уровнем дохода, где бюджетное давление часто оказывается наиболее высоким. В таких странах существует большая и сложная экосистема внешних инвесторов в государственном, частном и третьем секторах, включая агентства по оказанию помощи, банки развития, корпорации, малые и средние предприятия, неправительственные организации, а также корпоративные и частные фонды. Внешние ресурсы также могут быть важны для стран со средним уровне дохода, особенно по мере того как они постепенно сокращают масштабы институциональной помощи и в определенный момент нуждаются в «двойном бюджете», чтобы формировать службы оказания психиатрической помощи по месту жительства. Во многих случаях внешнее финансирование может успешно стать катализатором позитивных изменений (см. вставку 5.9 Пакистан: использование донорского финансирования для стимулирования изменений). Но хотя уровень внешнего инвестирования в охрану психического здоровья увеличился за период с 2000 г., его вклад по-прежнему ограничен. Охрана психического здоровья финансируется из донорских средств в очень малой степени (291). Пожертвования из частных фондов особенно важны для финансирования мер по улучшению охраны психического здоровья в СНСД, но они все еще незначительны по сравнению с внешними инвестициями в другие области здравоохранения (292). 131 Глава 5 Основы для изменений ВСТАВКА 5.9 Пакистан: использование донорского финансирования для стимулирования изменений Используя серию внешних грантов начиная с 2014 г., организация Interactive Research and Development в Пакистане создала и масштабировала программу «Pursukoon Zindagi» [Мирная жизнь], направленную на повышение доступа к услугам по охране психического здоровья в местных сообществах с низким уровнем ресурсов. Программа сочетает в себе мероприятия по вовлечению местных сообществ и наращиванию институционально-кадрового потенциала в целях повышения информированности о нарушениях психического здоровья и услугах психиатрической помощи. Участвующие в программе непрофессиональные консультанты также обеспечивают краткую психологическую терапию по месту жительства или направляют к специалистам. С 2018 г. осуществляется интеграция услуг программы в работу некоторых из сетей первичной медико-санитарной помощи, а также в программы по конкретным заболеваниям: ТБ, ВИЧ, здоровью легких и сахарному диабету. К декабрю 2019 г. представители программы отчитались о том, что скринингом на тревожные и депрессивные расстройства было охвачено 100 000 человек; а бесплатные консультации по вопросам психического здоровья были предоставлены более чем 9 000 человек. В настоящее время работа ведется в 19 центрах первичной медико-санитарной помощи, и в работе участвуют более 140 непрофессиональных консультантов, обученных и задействованных на уровне местных сообществ. В планах расширение модели на три дополнительных поставщика услуг первичной медико-санитарной помощи с объединенной сетью из 75 клиник в Карачи. На момент старта программы работа непрофессиональных консультантов финансировалась за счет грантов, но после успеха программы учреждения первичной медико-санитарной помощи взяли на себя оплату персонала, таким образом обеспечив устойчивость программы. В период пандемии COVID-19 в рамках программы проходили подготовку непрофессиональные консультанты, призванные оказывать услуги в области охраны психического здоровья посредством упреждающих звонков людям, прошедшим тестирование на COVID-19; были организованы группы поддержки для сотрудников, непосредственно работающих с населением; создана горячая линия для людей с тревожными или депрессивными расстройствами. В рамках программы не менее 25 работников здравоохранения были обучены удаленному оказанию комплексной помощи по вопросам физического и психического здоровья; помощь была оказана более чем 20 000 человек. Источник: MHIN, 2021 (293); Innovations in Healthcare, 2021 (294). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ 132 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 5.4 Профессионализм и кадровые ресурсы Еще одним компонентом, жизненно важным для эффективного функционирования системы охраны психического здоровья, наряду с фактическими данными, пониманием ситуации и финансированием является наличие широкого спектра профессиональных компетенций. В многоуровневых системах оказания помощи различные поставщики услуг берут на себя разные, но взаимодополняющие роли, что позволяет эффективно использовать ресурсы и обеспечивать более высокую доступность помощи. Это означает, что необходимые компетенции в области охраны психического здоровья должны быть сформированы и поддерживаться поставщиками услуг на каждом из уровней, начиная от отдельных лиц и поставщиков услуг по месту жительства и заканчивая работниками здравоохранения общего и специализированного профиля (см. рис. 5.4). Специалистам в области охраны психического здоровья, работающим в психиатрических больницах, возможно, придется научиться работать в учреждениях по месту жительства пациентов. В то же время работникам первичной медико-санитарной помощи необходимо будет обрести новые навыки, позволяющие выявлять нарушения психического здоровья и оказывать необходимую помощь. Широкому кругу поставщиков медицинских услуг, не являющихся специалистами в области охраны психического здоровья, включая медико-социальных работников на местах, волонтеров-непрофессионалов, учителей, сотрудников полиции и работников пенитенциарных учреждений, точно так же потребуются конкретные навыки, позволяющие осуществлять базовые вмешательства в области охраны психического здоровья (295). Независимо от условий оказания помощи, поставщикам услуг, включая как специалистов в области охраны психического здоровья, так и неспециалистов, необходимо сформировать компетенции, позволяющие содействовать социальной интеграции людей, живущих с нарушениями психического здоровья, и оказывать им помощь и поддержку, которая была бы ориентирована на соблюдение прав человека, учитывала потребности пациента и имела целью восстановление психического здоровья. Помимо персонала служб охраны психического здоровья, все без исключения члены сообщества могут сыграть свою роль в сокращении существующей нехватки терапевтических возможностей, развивая свои индивидуальные навыки и компетенции в области понимания проблем и заботясь о собственном психическом здоровье, в том числе, по возможности, осуществляя ведение собственных нарушений психического здоровья. Фактические данные свидетельствуют о том, что разделение задач в рамках комплексных систем оказания помощи может способствовать улучшению медицинских и социальных показателей людей, живущих с нарушениями психического здоровья, особенно в СНСД (296). Разделение задач еще и экономически эффективно. Одно из исследований с применением моделирования, проведенное в Квазулу-Натале, Южная Африка, позволило сделать вывод о том, что разделение задач с компетентными неспециалистами может приводить к существенному снижению числа медицинских работников, необходимых для устранения пробелов в сфере оказания психиатрической помощи на уровне первичного звена здравоохранения, причем с минимальными дополнительными затратами (297). «Разделение задач может способствовать улучшению медицинских и социальных показателей людей, живущих с нарушениями психического здоровья, особенно в СНСД». Исследователи предполагают, что разделение задач является наиболее эффективным, когда специалисты-практики: • живут там же, где и люди, которым они оказывают помощь, и могут адаптировать терапию с учетом местных культурных аспектов и взглядов (культурная компетенция); • работают (полный или неполный рабочий день) под руководством более компетентных специалистов и прошли базовое обучение с выработкой необходимых навыков, позволяющих осуществлять вмешательства; • сочетают психологические и социальные компоненты помощи; • имеют инструкторов и наставников, которые следуют структурированному протоколу супервизии для обеспечения качества, а также осуществляют наставничество, руководство и поддержку (15). 133 Глава 5 Основы для изменений РИС. 5.4. Многоуровневое оказание помощи способствует распределению различных, но дополняющих друг друга задач между работниками на различных уровнях системы здравоохранения Источник: Ryan et al, 2019 (134). Диагностика и лечение на основе специализированного обучения Принятие рекомендаций и ведение сложных пациентов Супервизия, обучение, наставничество и поддержка неспециалистов С УП ЕР В И ЗИ Я Н А П Р А В Л ЕН И Е К С П ЕЦ И А Л И С ТА М СПЕЦИАЛИСТЫ Например, психиатры, психиатрические медсестры и социальные работники, психологи, эрготерапевты в области охраны психического здоровья Выявление наиболее серьезных и распространенных нарушений и их ведение на основе базового обучения и стандартных руководящих принципов Выявление и рассмотрение сложных случаев Супервизия и поддержка работников на местах МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ Например, врачи общей практики, медсестры, акушерки, специалисты по ведению пациента и другой персонал первичной медико-санитарной помощи Выявление, направление к специалистам и последующее наблюдение случаев по мере необходимости Проведение психосоциальных вмешательств Осуществление информационно- разъяснительной деятельности Оказание социальной поддержки ПОСТАВЩИКИ УСЛУГ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА Например, непрофессиональные консультанты, медико-социальные работники на местах и волонтеры, сверстники, учителя, социальные работники и другие Ограничение подверженности ситуациям с высоким риском Управление стрессом Ведение проблем психического здоровья по мере их возникновения Обращение за помощью, при необходимости ИНДИВИДЫ Все люди с нарушениями психического здоровья или их отсутствием 134 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 5.4.1 Расширение штата специалистов Компетентные специалисты составляют основу любой системы охраны психического здоровья. Как было отмечено в Главе 3 Состояние психического здоровья населения мира, чем ниже уровень дохода в странах, тем меньше там специалистов в области охраны психического здоровья. В СНСД системы охраны психического здоровья, особенно службы охраны психического здоровья детей и подростков, испытывают сильный кадровый голод. Такая нехватка кадров отчасти объясняется тем, что в СНСД в целом слишком мало специалистов-медиков. К числу других способствующих факторов относятся стигматизация, связанная с работой в области охраны психического здоровья, и недостаток возможностей для подготовки (298) Профессиональная изоляция, низкий уровень оплаты труда и неудовлетворенность работой, например, способствуют высокой эмиграции психиатров из СНСД (299). Имеющиеся кадровые ресурсы зачастую распределены неравномерно: большая часть специалистов сосредоточена в городах и крупных учреждениях, в то время как в сельской местности их слишком мало. Такая нехватка обученного персонала и его неравномерное распределение являются огромным барьером на пути к получению помощи и делают услуги недоступными для многих людей, особенно если большая часть специалистов занимается частной практикой, услуги которой во многих странах не покрываются медицинским страхованием. Большинство специалистов в душе являются клиницистами, стимулом для которых служит оказание помощи людям с нарушениями психического здоровья. Но если они хотят помочь в деле преобразования систем охраны психического здоровья, им необходимо задействовать разнообразные компетенции. Они должны быть готовы к работе в качестве экспертов в рамках междисциплинарных бригад; в качестве педагогов, помогающих повысить квалификацию студентов и других сотрудников; в качестве кураторов и наставников для медицинских работников общего профиля и медико-социальных работников по месту жительства, которые задействованы в рамках распределения задач в области охраны психического здоровья; в качестве исследователей, вносящих свой вклад в накопление базы фактических данных по вопросам охраны психического здоровья; в качестве специалистов общественного здравоохранения, занятых развитием инфраструктуры услуг; в качестве пропагандистов, способствующих повышению информированности по ключевым вопросам (300). Они также должны уметь работать с различными группами населения, чтобы на равноправной основе обеспечить оказание помощи представителям расовых и этнических меньшинств, представителям сообщества ЛГБТИК+, мигрантам и беженцам, а также людям, живущим в нищете, и бездомным. Риск нераспознавания нарушений психического здоровья или неправильной их диагностики в этих группах населения выше. «Врачи-специалисты выполняют множество обязанностей, что требует весьма различных профессиональных умений и навыков». Во многих странах отсутствуют учебные программы по психиатрии, клинической психологии и сестринскому делу в области охраны психического здоровья. Еще меньшее число стран располагает программами подготовки специалистов по детской психиатрии или охране психического здоровья детей. В некоторых случаях потенциальным решением этой проблемы могут быть совместные программы с университетами из стран с высоким уровнем дохода (см. вставку 5.10 Психиатрический проект Университета Торонто и Университета Аддис-Абебы (TAAPP)). В любом случае для того, чтобы подготовить и направить на работу специалистов в области охраны психического здоровья, требуются время и значительные ресурсы. Но поскольку эти специалисты экстренно необходимы для развития и поддержания работы общенациональных сетей оказания помощи по месту жительства, могут потребоваться инновационные и гибкие подходы к обучению. В некоторых странах найдены и используются альтернативные пути, позволяющие привлечь к работе новые кадры в области охраны психического здоровья, которые могут послужить заменой психиатрам, клиническим психологам или психиатрическим медсестрам, особенно в сельских районах, где кадровый голод наиболее ощутим (см. вставку 5.11 Инновации в области кадровых ресурсов в целях приобретения специализированных профессиональных знаний). Такие инновации в области кадровых ресурсов оказались критически важны для общенационального развития функционирующей системы охраны психического здоровья и могут служить примером для других стран. 135 Глава 5 Основы для изменений ВСТАВКА 5.10 Психиатрический проект Университета Торонто и Университета Аддис-Абебы (TAAPP) Проект TAAPP – это совместный образовательный проект Университета Аддис-Абебы и Университета Торонто, призванный помочь в реализации недавно созданной программы резидентуры по психиатрии в Эфиопии. Проект разрабатывался для того, чтобы дополнить факультет психиатрии Университета Аддис-Абебы внешними экспертами, которые помогли бы в процессе преподавания, обеспечения клинической супервизии и наращивании образовательного потенциала. Основанный в 2003 г. проект TAAPP предполагает участие различных преподавателей и сотрудников Университета Торонто, которые приезжают в Аддис-Абебу, чтобы преподавать в рамках реализации совместно разработанного учебного плана. В то же время прошедшие отбор преподаватели Университета Аддис-Абебы приглашаются для прохождения годичной клинической стажировки в одной из больниц Торонто. В общей сложности 100 эфиопских психиатров прошли обучение с помощью TAAPP, в результате чего число психиатров в Эфиопии достигло 113. Программа TAAPP служит подтверждением того, что персоналу медицинских факультетов необходимо обладать не только клиническими компетенциями, но и навыками преподавания. Именно поэтому в рамках программы уделяется внимание формированию и развитию навыков преподавания у эфиопских специалистов в области охраны психического здоровья. С момента основания TAAPP за пределами Аддис-Абебы открылось восемь новых факультетов психиатрии; по всей стране были созданы четыре новые программы резидентуры по психиатрии. Службы охраны психического здоровья теперь также интегрируются во все уровни национальной системы здравоохранения. Источник: Wondimagegn et al, 2021 (301); University of Toronto, 2021 (302). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Расширение штата специалистов также зависит от привлечения большего числа людей к получению образования в области охраны психического здоровья, удержания их в профессии после получения квалификации, а также от их справедливого распределения по стране. Совершенствование набора и удержания квалифицированных специалистов предполагает в том числе: • борьбу со стигматизацией и содействие в формировании позитивного отношения к охране психического здоровья как профессии, например посредством рекламы данной профессии в качестве сложной, но чрезвычайно нужной области здравоохранения; • содействие в обеспечении непрерывного образования путем предоставления возможностей для развития навыков и обмена знаниями; • содействие карьерному росту посредством, например, выработки стратегии карьерного роста сотрудников, обеспечения возможностей для их личностного и профессионального развития, а также посредством стимулирования мотивации. Совершенствование системы оплаты труда, использование гибких должностных инструкций и укрепление социальных связей между сотрудниками также могут способствовать удержанию персонала служб охраны психического здоровья. В любом случае заработная плата и условия труда сотрудников служб охраны психического здоровья должны быть сопоставимы с заработной платой и условиями труда других работников здравоохранения. 136 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 5.11 Инновации в области кадровых ресурсов в целях приобретения специализированных профессиональных знаний Опыт трех стран с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего показывает, как инновации в области кадровых ресурсов способствуют расширению специализированных профессиональных знаний и таким образом позволяют поддержать формирование успешно функционирующей системы охраны психического здоровья на всей территории страны, в том числе и в труднодоступных сельских районах. Бутан. В 2015 г. в Бутане начата реализация четырехлетней программы бакалавриата по клиническому консультированию. В результате внедрения этой инициативы более половины из 30 районных больниц и больниц общего профиля теперь имеют в штате клинических консультантов. Их основная обязанность состоит в выявлении распространенных нарушений здоровья, таких как депрессия, расстройства, вызванные употреблением алкоголя и психоактивных веществ, а также самоповреждение, и ведение таких нарушений с помощью психообразования и психологического консультирования. Клинические консультанты работают в тесном контакте с районными врачами и медсестрами, чтобы иметь возможность оказать поддержку любому человеку, принимающему психотропные препараты, и по мере необходимости направить такого пациента к специалисту или осуществить последующее наблюдение. Либерия. Начиная с 2010 г. в рамках партнерства с Программой по охране психического здоровья Центра Картера в Либерии 306 работников первичной медико-санитарной помощи (зарегистрированные медсестры, фельдшеры и акушерки) прошли обучение по вопросам охраны психического здоровья в рамках шестимесячной программы подготовки. Речь идет о подготовке 166 специалистов в области общей психиатрической помощи и 140 специалистов в области охраны психического здоровья детей и подростков, причем упор был сделан на практическое применение полученных знаний. Выпускники известны как клинические специалисты по вопросам охраны психического здоровья и имеют лицензии Либерийского совета по сестринскому и акушерскому делу, дающие право на независимую практику. Хотя многие из выпускников не работают в области охраны психического здоровья на полную ставку, большинство из них работают в медицинских учреждениях в разных районах страны и лечат людей с нарушениями психического здоровья, неврологическими заболеваниями и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Шри-Ланка. За последние 20 лет в Шри-Ланке были внедрены различные программы подготовки медицинских работников, в том числе годичная программа по психиатрии для врачей и годичная базовая программа по сестринскому делу в сфере охраны психического здоровья с выдачей соответствующих дипломов. На государственном уровне внедрена должность главного специалиста по вопросам психического здоровья (ГСПЗ), который координирует деятельность в области охраны психического здоровья на окружном уровне. Каждый ГСПЗ проходит трехмесячную подготовку по вопросам охраны психического здоровья после окончания медицинского вуза. Во многих округах обладатели дипломов психиатра и ГСПЗ ведут работу под руководством психиатров из Коломбо и фактически возглавляют и расширяют оказание психиатрической помощи в округах. Они играют чрезвычайно важную роль в обеспечении доступности психиатрической помощи во всех без исключения округах страны (см. рис. 5.2). Источник: Chencho Dorji, ВОЗ, в ходе личного общения, 25 января 2022 г.; Gwaikolo et al, 2017 (303); Fernando et al, 2017 (304). 137 Глава 5 Основы для изменений 5.4.2 Совершенствование профессиональных навыков и умений медицинских работников общего профиля Медицинские работники общего профиля играют важную роль в обеспечении предоставления комплексных услуг в области охраны психического здоровья и расширения масштабов оказания психиатрической помощи, особенно там, где специалистов в области охраны психического здоровья очень мало. В Чили, например, Национальная программа по выявлению и лечению депрессии позволила расширить охват услугами по охране психического здоровья за счет системы первичной медико-санитарной помощи (271). Внедренная в 2001 г. программа в настоящее время включает более 500 центров первичной медико-санитарной помощи по всей стране, в каждом из которых работает общеклиническая бригада, состоящая из врачей, медсестер и младших медсестер первичной медико-санитарной помощи, с привлечением специалиста в наиболее тяжелых случаях для обеспечения индивидуальной терапии и супервизии. Расширение охвата услугами по охране психического здоровья за счет привлечения медицинских работников общего профиля предполагает формирование у них навыков выявления нарушений психического здоровья, оказания базовой помощи и, при необходимости, направления к специалистам (305). Получение необходимой психиатрической помощи от компетентных и сочувствующих медицинских работников общего профиля может быть очень полезным людям (см. случай Андерса). На практике повышение квалификации врачей и сотрудников первичной медико-санитарной помощи, медицинских сестер и других медицинских работников общего профиля предполагает обучение с последующей непрерывной супервизией, наставничеством и поддержкой. Медицинские работники общего профиля должны получать высококачественную подготовку по вопросам охраны психического здоровья до начала трудовой деятельности. В сравнении с подготовкой без отрыва от работы подготовка до начала трудовой деятельности носит более стабильный характер, поскольку ее организация осуществляется в рамках основного курса обучения и, как правило, обходится дешевле в расчете на одного обучающегося. Мотивация обучающихся часто относительно высока (в отличие Врачи общей практики стали моими спасителями Случай Андерса Без непосредственного вмешательства врачей общей практики на критически значимых этапах моей жизни имеющиеся у меня проблемы в области психического здоровья могли бы быть гораздо более серьезными. На протяжении 15 лет я обращался к специалистам в области охраны психического здоровья. Каждый прием означал разговор с новым специалистом, которому я в очередной раз излагал свою историю болезни, чтобы в лучшем случае получить обновленный список лекарств, что вызывало чувство разочарования в силу отсутствия у этих специалистов сколько-нибудь явного желания обеспечить мне приемлемое качество жизни. Совсем не таков мой опыт обращения за помощью к врачам общей практики. Со временем я нашел двух врачей общей практики, которые внимательно выслушали мой рассказ о том, что мне необходимо, и дали время подробно рассказать о своем состоянии, а затем приняли все меры для того, чтобы мои потребности могли быть удовлетворены. Их приверженность своему делу, доброта и сострадание вновь и вновь помогали мне на протяжении последних нескольких лет. В конце 2019 г., когда я оказался в тяжелейшей депрессии и всерьез думал о самоубийстве, именно мой врач общей практики, а вовсе не мой психиатр, смог оказать мне именно ту помощь, в которой я в тот момент так нуждался, и состояние моего здоровья начало улучшаться. Именно он меня спас. Я и правда не знаю, был ли бы я жив сейчас, если бы не великолепная поддержка, оказанная мне врачами общей практики. Андерс Тиммз, Соединенное Королевство ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 138 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей от большей части обучения без отрыва от работы), поскольку подготовка до начала трудовой деятельности оценивается с помощью экзаменов, которые необходимо сдать. Тем не менее, во многих странах любая подготовка по вопросам охраны психического здоровья, предоставляемая в рамках получения медицинского или профессионального образования, носит краткий и в основном теоретический характер, в то время как клиническая ординатура слишком часто ограничивается ротацией в психиатрических больницах, что не отражает клинической практики в рамках общей системы здравоохранения (306). «Медицинские работники общего профиля должны получать высококачественную подготовку по вопросам охраны психического здоровья до начала трудовой деятельности». Несмотря на стратегическую ценность инвестирования в подготовку по вопросам охраны психического здоровья до начала трудовой деятельности, существует острая необходимость в обучении уже имеющихся медицинских работников общего профиля, будь то очное обучение, онлайн-обучение или сочетание и того и другого. Такая подготовка призвана ознакомить обучающихся с методами клинической оценки и ведения приоритетных нарушений психического здоровья. Кроме того, подобное обучение направлено на снижение стигматизации и дискриминации в сфере здравоохранения. Этого можно добиться путем привлечения людей, живущих с нарушениями психического здоровья, в качестве помощников при организации обучения (210). В любом случае подготовка должна включать практику в медицинских учреждениях общего профиля под руководством специалистов. Необходимо сформировать у медицинских работников общего профиля веру в эффективность психосоциальных подходов, которые являются неотъемлемой частью целостной психиатрической помощи, но зачастую совсем не используются на уровне первичной медико-санитарной помощи. Многие медицинские работники общего профиля считают более знакомым и удобным чисто биомедицинский подход, в рамках которого за постановкой диагноза следует медикаментозное лечение или какое-либо другое биомедицинское вмешательство (например, хирургическое вмешательство или диализ). Но психотропные препараты не являются терапией первой линии при многих нарушениях психического здоровья. Более того, даже если назначение психотропных препаратов показано, медицинские работники общего профиля должны понимать, как предоставить или организовать психосоциальную поддержку наряду с медикаментозным лечением. Хотя у большинства работников первичной медико-санитарной помощи может быть слишком мало времени для того, чтобы лично осуществлять включающее несколько сеансов психологическое лечение депрессивного или тревожного расстройства, они должны четко понимать относительную ценность такой помощи и, по возможности, направлять пациентов либо к соответствующим специалистам, либо к медицинским работникам по месту жительства, владеющим навыками психологического консультирования. Кроме того, все работники первичного звена могут найти время для того, чтобы в рамках ведения депрессивных и тревожных расстройств стимулировать пациентов и помочь им с подбором основанных на фактических данных книг по самопомощи или соответствующих вмешательств цифрового характера (см. раздел 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями здоровья: самопомощь и В фокусе: Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья). С целью помочь странам организовать обучение, супервизию и поддержку медицинских работников общего профиля в рамках программы ВОЗ mhGAP разработан набор учебных пакетов по распределению задач и инструментов для их осуществления (307). Все они предназначены для выработки 12 основных компетенций, позволяющих осуществлять оценку, ведение и последующее наблюдение при депрессии, психозах, эпилепсии, психических и поведенческих расстройствах в детском и подростковом возрасте, деменции, расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также при наличии намерений самоповреждения или самоубийства (см. рис. 5.5). Любое обучение в рамках mhGAP предполагает последующую супервизию и поддержку. С момента введения mhGAP в действие в 2010 г. обучение и супервизия осуществлялись более чем в 100 странах, помогая повысить квалификацию и обеспечить доступ к помощи в области охраны психического здоровья во всем мире (308). Это важно, поскольку глобальный обзор краткосрочного обучения в области охраны психического здоровья, основанного на руководящих принципах ВОЗ, показал, что такое обучение позволяет улучшить знания, подходы и навыки и повысить уверенность в себе среди широкого круга медицинских работников общего профиля, в том числе среди медико-социальных работников местных сообществ, квалифицированных врачей, медицинских сестер, консультантов, парамедиков и другого персонала (309). Такие изменения ведут к совершенствованию клинической практики, что позволяет добиться более оптимальных показателей здоровья. 139 Глава 5 Основы для изменений РИС. 5.5. Основные компетенции, на которые направлено обучение медицинских работников в рамках программы ВОЗ mhGAP Источник: ВОЗ, 2017 (307). Примечание: расстройства ПНВ = расстройства психического и неврологического характера, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. НАБЛЮДЕНИЕ СО СТОРОНЫ РУКОВОДИТЕЛЯ ПРОГРАММЫ ВОПРОСЫ С НЕСКОЛЬКИМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ Знание типичных проявлений серьезных и распространенных нарушений Знание принципов оценки расстройств ПНВ Знание принципов ведения расстройств ПНВ Использование эффективных навыков общения с людьми с расстройствами ПНВ Выполнение оценки наиболее серьезных и распространенных нарушений Оценка и ведение соматических заболеваний у людей с расстройствами ПНВ Оценка и ведение чрезвычайных проявлений наиболее серьезных и распространенных нарушений Оказание психосоциального вмешательства отдельным лицам и лицам, осуществляющим уход Осуществление фармакологических вмешательств по мере необходимости и целесообразности Планирование и выполнение последующих действий в отношении наиболее серьезных и распространенных нарушений Обращение к специалистам и связь с агентствами, если это уместно и доступно РОЛЕВАЯ ИГРА КОНТРОЛЬ ОЦЕНКА О ТН О Ш ЕН И Е ЗН А Н И Я Н А В Ы К И Содействие уважению и сохранению достоинства людей с расстройствами ПНВ 140 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 5.4.3 Развитие компетенций в области охраны психического здоровья у представителей местных сообществ Комплексная помощь в области охраны психического здоровья предполагает участие не только квалифицированных медицинских работников, но и других поставщиков услуг, оказывающих помощь по месту жительства. К числу таких поставщиков услуг могут относиться люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, добровольцы-непрофессионалы, местные медико-социальные работники, координаторы пользовательских групп, консультанты по религиозным вопросам, учителя, парикмахеры, юристы, сотрудники полиции, тюремные надзиратели, а также члены семьи и друзья. Такие поставщики услуг, не являющиеся специалистами в области охраны психического здоровья, очень часто приемлемы для пользователей, поскольку, как правило, лучше знакомы с местными воззрениями, обычаями и языками. Именно это позволяет им своевременно выявлять нарушения и предоставлять соответствующую местным культурным традициям помощь первоочередного характера. Они также могут помочь в получении поддержки со стороны социальных служб, а также секторов образования и правосудия. Кроме того, они могут стать источником практической и эмоциональной поддержки повседневного свойства непосредственно по месту жительства. Люди, оказывающие помощь по месту жительства, также играют определенную роль в профилактике и укреплении здоровья и в предоставлении антикризисной поддержки отдельным людям и семьям, оказавшимся в состоянии дистресса. «Люди с соответствующим жизненным опытом могут быть важным звеном в оказании первоочередной поддержки». Учитывая разнообразие профессиональных задач, которые могут выполняться людьми, оказывающими помощь по месту жительства, подготовка представителей этой группы может существенно различаться (310). Работникам экстренных служб необходимо ориентироваться в принципах оказания первой психологической помощи (311). Воспитатели должны обладать навыками оказания поддержки детям с нарушениями психического здоровья или поведенческими проблемами. Медицинские работники по месту жительства должны быть как минимум обучены выявлению людей с нарушениями психического здоровья и направлению их, при необходимости, на соответствующий уровень помощи (см. раздел 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями здоровья: консультирование силами неспециалистов). Все поставщики услуг в области охраны психического здоровья, включая людей, оказывающих помощь по месту жительства, должны придерживаться принципов защиты прав человека (184). Многие лица, оказывающие помощь по месту жительства (в том числе работники экстренных служб и члены семьи, осуществляющие уход), и сами могут испытывать сильный стресс. Подготовка представителей таких групп должна включать в том числе и развитие компетенций самопомощи (см. раздел 5.4.4 Компетенции, необходимые для оказания самопомощи). Людям с соответствующим жизненным опытом необходимо также быть готовыми поддержать других (312). Эксперты из числа людей, имеющих соответствующий жизненный опыт, являются живым доказательством того, что выздоровление возможно; и они играют жизненно важную роль, поддерживая других людей с нарушениями психического здоровья на их пути к выздоровлению (см. случай Бенджамина). Эксперты из числа людей, имеющих личный опыт нарушений психического здоровья, также важны в составе групп поддержки при других нарушениях здоровья, таких как ВИЧ, ЗТБ или болезнь, вызванная вирусом Зика. В таких случаях признание необходимости в удовлетворении эмоциональных потребностей членов соответствующей группы и обретение необходимых навыков являются хорошим способом подключения поддержки с позиций охраны психического здоровья. Знания людей, имеющих непосредственный опыт жизни с нарушениями психического здоровья, можно рассматривать в качестве третьей области экспертных знаний применительно к охране психического здоровья – в дополнение к фактическим данным и практическим знаниям и навыкам (313). Процесс становления эксперта из числа равных является трехэтапным (313). Он начинается с личного опыта жизни с нарушением психического здоровья и выздоровления. Осмысление пережитого опыта, включая анализ и изучение опыта других людей, позволяет превратить непосредственный опыт в знание равного или в знание, полученное через опыт. Третьим шагом является обучение в целях выработки навыков и подходов, позволяющих официально стать экспертом из числа равных. Начиная с этого момента, как и в случае с другими людьми, оказывающими помощь, требуется процесс непрерывного обучения на основе практики, что позволяет углубить компетенции экспертов из числа равных. Любой из поставщиков услуг в области охраны психического здоровья, включая тех, кто оказывает помощь по месту жительства, может сыграть важную роль в расширении масштабов оказания помощи при депрессивных и тревожных расстройствах, осуществляя психологические вмешательства; но для этого у таких людей должны быть сформированы соответствующие навыки (см. вставку 5.12 Проект EQUIP: Оценка и формирование компетенций, необходимых для осуществления психологических вмешательств). Опыт показывает, что включение местных медико-социальных работников в состав бригад наряду со специалистами в области охраны психического здоровья и использование подхода, предполагающего разделение задач, также может способствовать при оказании поддержки людям, живущим с такими тяжелыми нарушениями психического здоровья, как шизофрения (см. раздел 7.3.3 Психосоциальная реабилитация). 141 Глава 5 Основы для изменений Мы все можем внести значимый вклад в жизнь общества Случай Бенждамина Я столкнулся с депрессией, когда был еще ребенком 14 лет и жил в сельской местности на севере Либерии. Первой линией терапии была народная медицина, и меня отвезли в Гвинею к народному целителю, который смог уменьшить мою тревожность с помощью одного из народных лекарственных средств. Мое состояние стабилизировалось настолько, что я смог продолжить обучение и успешно окончить среднюю школу. Через несколько лет произошел рецидив. Меня снова лечили народные целители, но на этот раз такое лечение уже не помогло. Многие годы и я и мои родители боролись с моими проблемами в области психического здоровья. В конце концов, мой старший брат отвез меня в психиатрическую лечебницу. Я начал принимать лекарства, и они мне очень помогли. Это позволило мне закончить учебу в университете, и теперь я работаю школьным учителем. У меня есть жена, у нас трое сыновей, и я живу счастливо и прекрасно себя чувствую. Я являюсь национальным секретарем организации Cultivation for Users' Hope [Взращивание надежды потребителей] – единственной организации, созданной и управляемой потребителями услуг в области охраны психического здоровья в Либерии. Мы работаем на благо людей, живущих с нарушениями психического здоровья, и занимаемся информационно-разъяснительной деятельностью, наращиванием институционально-кадрового потенциала, а также вопросами расширения прав и свобод людей и снижения стигматизации. Если люди с психосоциальными нарушениями получают необходимые им услуги и внимание, если к ним относятся с уважением, они тоже могут внести значимый вклад в жизнь общества. Бенджамин Балла, Либерия ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 142 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 5.12 Проект «Обеспечение качества психологической поддержки» (EQUIP): Оценка и формирование компетенций, необходимых для осуществления психологических вмешательств Исследования неоднократно показывали, что люди, не являющиеся специалистами в области охраны психического здоровья, могут эффективно осуществлять краткие психологические вмешательства, основанные на признанных психотерапевтических методах, таких как КПТ и ИПТ, если эти люди соответствующим образом обучены, а осуществление вмешательств контролируется. Но как государственные органы или иные заинтересованные стороны могут быть уверены в том, что такие услуги оказываются на надлежащем уровне, если поставщики услуг не лицензированы профессиональными организациями? EQUIP – это инициатива ВОЗ по оценке и формированию компетенций, необходимых для осуществления целого ряда психологических вмешательств. В рамках программы EQUIP разрабатываются и распространяются учебные материалы и руководства на основе компетенций, а также инструменты, позволяющие оценить выработанные компетенции. Таким образом, платформа EQUIP представляет собой механизм обеспечения и повышения качества. Ресурсы EQUIP прошли апробацию в Замбии, Иордании, Кении, Ливане, Непале, Перу, Уганде и Эфиопии и доступны на онлайн-платформе (https://whoequip.org/en-gb). Платформа EQUIP используется для основанного на компетентностном подходе обучения проведению психологических вмешательств неспециалистами, для подготовки работников первичной медико-санитарной помощи к использованию mhGAP, а также для выработки базовых навыков у учителей, медицинских сестер и общественных медико-социальных работников. Источник: Singla et al, 2017 (314); Kohrt et al, 2020 (315); Kohrt et al, 2015 (316). 5.4.4 Компетенции, необходимые для оказания самопомощи Развитие компетенций, позволяющих преобразовать ситуацию в области охраны психического здоровья, заключается не только в наращивании кадровых ресурсов для предоставления услуг; речь также идет о совершенствовании навыков, необходимых людям для самопомощи. С позиций ВОЗ оптимальное сочетание услуг по охране психического здоровья предполагает использование самопомощи в качестве основы для оказания психиатрической помощи, что в сочетании с оказанием услуг по охране психического здоровья по месту жительства позволит удовлетворить потребности населения в области охраны психического здоровья (317). Самопомощь очень важна для людей. Одно из недавних опросных исследований, проведенноев 113 странах, показало, что среди людей, сообщавших о тревожности или депрессии, наиболее популярными способами улучшить самочувствие были более активная приверженность здоровому образу жизни, проведение времени на природе или на свежем воздухе, а также общение с друзьями или членами семьи (150). В целях самопомощи все люди должны, насколько это возможно, уметь (318): • ограничивать воздействие ситуаций «высокого риска», которые могут неблагоприятно сказаться на психическом здоровье; • управлять стрессом; • обсуждать и контролировать проблемы в области психического здоровья, если таковые возникают; • обращаться за помощью, когда это необходимо. Если речь идет о людях, живущих с нарушениями психического здоровья, самопомощь также требует наличия навыков и уверенности в себе, необходимых для того, чтобы контролировать свое состояние вне формальных служб психиатрической помощи (см. случай Тамиры). Этого можно добиться самостоятельно или 143 Глава 5 Основы для изменений Я принимаю активное участие в своем выздоровлении Случай Тамиры Мой опыт взаимодействия с нашей системой здравоохранения лишний раз подчеркивает важность комплексного подхода к обеспечению благополучия, которое включает физическое, психическое и эмоциональное здоровье, а также то, насколько сложно говорить о благополучии при отсутствии здоровья в любой из этих категорий. Мое стремление к целостному благополучию отчасти подпитывалось словами «задержание» и «удержание» в моей Форме 1 (формуляре, заполняемом врачом для того, чтобы санкционировать принудительную госпитализацию в психиатрическую больницу на период до 72 часов). Этот язык вызывал у меня чувство собственной неполноценности и показывал мне, насколько мало наша система охраны психического здоровья заботится о том, чтобы замаскировать жестокость того, что считается «помощью». В поиске ответов на вопрос о том, как поддержать свое психическое здоровье, я обратилась к изучению восточной, натуропатической и функциональной медицины. Я также заинтересовалась вопросами использования физических упражнений, религии, духовности, медитации и осознанности, а также различных форм позитивной психологии. Выяснилось, что отличным инструментом поддержки для меня служит пребывание на открытом воздухе или на природе. Я постаралась заглянуть внутрь себя, задуматься о своей жизни, о своих ценностях и предназначении. А еще я с помощью блогов и социальных сетей изучила сообщества, которые в дальнейшем использовала как инструмент для выражения своих переживаний и рассказа о своем опыте. Я не готова сказать, что выздоровела. Должна признать, что некоторые направления моих поисков оказались более продуктивными, чем другие. Но я поняла, что для меня и моего психического здоровья нет ничего более ценного, чем вера в то, что у меня достаточно внутренних сил для того, чтобы изменить себя. Наша система охраны психического здоровья по-прежнему не считает необходимым согласие самого пациента; но теперь у меня есть возможность не давать согласия на то, чтобы система заставляла меня испытывать чувство собственной неполноценности. Тамира Лоуэн, Канада с помощью семьи и друзей (см. раздел 7.1.1 Люди прежде всего: помощь, ориентированная на выздоровление). Развитие навыков самопомощи может начинаться рано. Например, с раннего детства мы учимся у родителей тому, как справляться с трудными переживаниями. В школе обучение жизненным навыкам позволяет сформировать такие эмоциональные и социальные компетенции, как эмоциональная регуляция, разрешение проблем, выработать навыки межличностного общения и управления стрессом (см. раздел 6.3.2 Охрана и укрепление здоровья детей и подростков: программы, реализуемые на базе школ). У взрослых компетенции самопомощи обычно поддерживаются с помощью материалов, позволяющих получить представление о том, как помочь самому себе, а также вмешательств, опирающихся на научно обоснованные принципы психологического лечения (см. раздел 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями психического здоровья: самопомощь). Такие материалы могут предоставляться в различных форматах, включая индивидуальные и групповые вмешательства самопомощи, как под руководством, так и без. Для их осуществления могут использоваться различные средства, включая книги по самопомощи, аудиовизуальные материалы, интерактивные вмешательства или мобильные приложения (см. вставку 5.13 Жизнь в ногу со временем: набор инструментов для пожилых людей). ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 144 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 5.13 Жить в ногу со временем: набор инструментов для пожилых людей «Жить в ногу со временем» – это набор инструментов психосоциальной поддержки, разработанный в целях удовлетворения потребности пожилых людей в информации и умении справиться с ситуацией в период пандемии COVID-19. В силу повышенного риска тяжелого течения заболевания и смерти от COVID-19 пожилым людям необходимо быть особенно осторожными, чтобы избегать заражения. Для многих пожилых людей пандемия ознаменовалась длительными периодами изоляции и неопределенности. Данный набор инструментов представляет собой серию постеров, посвященных вопросам, вызвавшим наибольшую озабоченность пожилых людей во время пандемии, например вопросов о том, как сохранить здоровье, как поднять себе настроение, как обратиться за помощью и как справиться с горем и утратой. Каждый из постеров содержит иллюстрации и короткие тексты и может быть распечатан или использоваться онлайн. Ключевые сообщения требуют минимальных навыков чтения, обладают культурным разнообразием и призваны вовлечь пожилых людей в разговор или ту или иную деятельность. В сопроводительном руководстве показано, как лица, осуществляющие уход, могут использовать такие постеры в рамках целенаправленных бесед, чтобы облегчить взаимодействие. Постеры были апробированы с участием пожилых людей из разных стран и слоев общества. Они были переведены на многие языки и адаптированы таким образом, чтобы ими могли пользоваться люди с ограниченными возможностями. В частности, они использовались в Греции, Нигерии, Республике Корея и Сирии, где заслужили высокую оценку пользователей. Источник: IASC, 2021 (319). 145 Глава 5 Основы для изменений В любом случае ресурсы, имеющие целью формирование навыков самопомощи, должны быть доступны на различных языках и рассчитаны на различный уровень грамотности, чтобы они могли быть понятны как можно большему числу людей. Использование материалов, предназначенных для оказания самопомощи, может быть возможно и в рамках оказания клинической помощи (см. раздел 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями психического здоровья: самопомощь). Например, координаторы могут рекомендовать людям использовать материалы, предназначенные для самопомощи. Такой подход называется «управляемой самопомощью», и уже неоднократно доказывалось, что он не менее эффективнен, чем традиционное очное взаимодействие со специалистом при депрессивном или тревожном расстройстве (320). Инструменты управляемой самопомощи могут использоваться для поддержки людей в процессе выработки ими плана собственного выздоровления (321). Возможна также оперативная организация их использования в больших масштабах, что определяет перспективность данного подхода с позиций преобразования систем охраны психического здоровья. Реабилитационные колледжи Реабилитационные колледжи оказывают поддержку людям, живущим с нарушениями психического здоровья, посредством обучения взрослых, а не лечения. Предлагаемые учебные программы могут различаться: от понимания различных вопросов психического здоровья и вариантов лечения до изучения того, что следует понимать под выздоровлением и как семьи и друзья могут поддержать человека на этом пути (см. раздел 7.1.1 Люди прежде всего: помощь, ориентированная на выздоровление). Часто речь идет об учебных курсах, направленных на развитие навыков самопомощи, формирование жизненных навыков и развитие уверенности в себе, необходимых либо для восстановления нормальной жизни без участия служб психиатрической помощи, либо для получения максимальной отдачи от взаимодействия с такими службами. «Эффективность управляемой самопомощи при депрессивных и тревожных расстройствах оказалась сопоставимой с эффективностью очной терапии». Одной из ключевых особенностей реабилитационных колледжей является то, что люди, имеющие соответствующий жизненный опыт, принимают непосредственное участие во всех аспектах деятельности колледжа, от разработки учебных программ до проведения занятий и оценки качества. Исследования показывают, что реабилитационные колледжи могут играть важную роль в сокращении использования услуг в области охраны психического здоровья, позволяя предположить, что обучающиеся приобретают большую уверенность и способность необходимым образом следить за состоянием собственного здоровья (322). Такие колледжи могут также быть весьма полезны персоналу в силу возможности совместной работы с людьми, имеющими соответствующий жизненный опыт, и осознания ценности такой работы, изменения восприятия персоналом пользователей услуг, а также за счет повышения энтузиазма и мотивации к работе (323). На общественном уровне реабилитационные колледжи дают возможность вовлечения большего числа людей в обучение совместно с людьми, имеющими нарушения психического здоровья, а также возможность бороться со стигматизацией посредством социальных контактов. 146 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 6 СТРАТЕГИЯ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЗБРАННЫЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЙ Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Резюме главы В данной главе мы рассматриваем многосекторальные стратегии укрепления психического здоровья и профилактики заболеваний, необходимые на всех этапах жизни, в целях преобразования систем охраны психического здоровья. Мы исследуем некоторые виды вмешательств, которые используются для снижения рисков и повышения жизнестойкости на индивидуальном, общественном и структурном уровне, обобщаем обоснования и фактические данные в их поддержку и демонстрируем примеры передовой практики со всего мира. Мы также рассматриваем три приоритетных направления действий: предотвращение самоубийств; охрана и укрепление психического здоровья детей и подростков; укрепление и охрана психического здоровья на работе. Основные тезисы данной главы: Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний в сфере охраны психического здоровья путем выявления основных факторов, влияющих на психическое здоровье, и проведение вмешательств в отношении этих факторов с целью снижения рисков и/или повышения жизнестойкости и психического благополучия. Эффективные стратегии требуют межсекторальных действий и могут предусматривать проведение изменений на индивидуальном, общественном (на уровне семьи и местного сообщества) или структурном уровне. Сектор здравоохранения может играть важную роль в этом процессе, интегрируя меры по укреплению психического здоровья и профилактике в систему медико-санитарных услуг и, среди прочих действий, поддерживая инициативы, возникающие за пределами сектора здравоохранения. Предотвращение самоубийств является одной из приоритетных международных задач, и можно добиться значительного прогресса, используя стратегии, изложенные в инициативе ВОЗ LIVE LIFE, включающей ограничение доступа к средствам самоубийства, ответственное сообщение информации о самоубийствах в средствах массовой информации, содействие формированию социально-эмоциональных жизненных навыков у подростков и раннее вмешательство. Укрепление психического здоровья детей и подростков может быть достигнуто за счет реализации мер политики и законодательства, за счет поддержки лиц, осуществляющих уход за пациентами, путем реализации программ на базе школ и проведения изменений среды на уровне местных сообществ и в онлайн-среде. Обязанностью работодателей и государства является укрепление и охрана психического здоровья всех людей на рабочих местах, для этого следует принимать законодательные и нормативные акты, осуществлять организационные стратегии, проводить инструктаж руководящих работников в области охраны психического здоровья и проявлять заботу о работниках. 148 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В Главе 5 (Основы для изменений) описываются основы для преобразований, направленных на улучшение ситуации в области психического здоровья, подчеркивается важность обеспечения благоприятных условий, оказания общественно-политической поддержки, овладения техническими навыками и выделения достаточных ресурсов. В главах 6 и 7 будет рассмотрено, как эта трансформация выглядит на местах, с точки зрения конкретных стратегий и услуг, которые могут применяться для укрепления психического здоровья населения. Речь идет об усилении межсекторальных стратегий по укреплению психического здоровья и профилактике на всех этапах жизни (что находится в центре внимания данной главы) при одновременном укреплении психического здоровья и социальной помощи на уровне местных сообществ (см. Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов). Эффективное укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний важны для улучшения психического благополучия и повышения жизнестойкости, предотвращения нарушений психического здоровья и их бремени, снижения необходимости в психиатрической помощи. Все больше фактических данных свидетельствует о том, что это еще и экономически эффективно (324). По существу, укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний происходит за счет выявления основных факторов, влияющих на психическое здоровье, и воздействия на эти факторы (см. раздел 2.2 Детерминанты психического здоровья). Речь идет в том числе о работе с «дистальными» структурными факторами, определяющими условия повседневной жизни, такими как неравенство, бедность и качество окружающей среды. Но также особое внимание уделяется и более «проксимальным» индивидуальным и семейным факторам, таким как индивидуальная стрессоустойчивость или модели поведения родителей, которые оказывают самое непосредственное влияние на психическое здоровье. Укрепление психического здоровья вместе с профилактикой включают в себя широкий спектр мероприятий, которые могут быть нацелены как на отдельных лиц, так и на конкретные группы населения или население в целом (см. таблицу 6.1). Если основываться на том, что психическое здоровье — это больше, чем просто отсутствие болезни или физического недостатка (см. глава 2 «Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения), то укрепление психического здоровья заключается в поддержании или улучшении психического благополучия людей, тогда как профилактика, как описано в данной главе (т.е. первичная профилактика), заключается в предотвращении возникновения психических заболеваний. ТАБЛИЦА 6.1. Целевые группы и общие задачи в сфере укрепления психического здоровья и первичной профилактики психических заболеваний ВИД ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА ЗАДАЧА Укрепление психического здоровья Переменная Сохранить или улучшить психическое благополучие или повысить жизнестойкость П ер ви чн ая п ро ф и ла кт и ка Всеобщая Население в целом Снизить заболеваемость (то есть предотвратить возникновение нарушений психического здоровья Выборочная Группы населения (например, определенные социально-демографические группы), имеющие повышенный риск развития нарушений психического здоровья Индивидуализированная Лица с признаками или симптомами нарушения психического здоровья, но не соответствующие диагностическим критериям психического расстройства 149 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям На практике может быть трудно провести различие между профилактикой заболеваний и укреплением психического здоровья. Стратегии, которые изменяют детерминанты психического здоровья для улучшения психического благополучия, также могут помочь в предотвращении развития у людей нарушений психического здоровья; поэтому для укрепления психического здоровья и профилактики на уровне населения в целом часто применяются одни и те же меры. В настоящей главе рассматривается вопрос о том, что необходимо странам, чтобы на практике сделать укрепление психического здоровья и первичную профилактику эффективными. Простого решения не существует: редко бывает достаточно одного вмешательства, чтобы добиться изменений во всех возрастных диапазонах и группах риска. Скорее, как подчеркивается в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., странам необходимо осуществлять широкий спектр всеобщих, выборочных и индивидуализированных мер вмешательства. В следующих разделах мы рассматриваем некоторые из возможных вариантов вмешательств, приводим доводы и фактические данные в поддержку их применения, а также демонстрируем примеры передовой практики со всего мира. Мы выделяем три приоритетных направления действий, где фактические данные и полученный опыт в отношении пользы для психического здоровья особенно убедительны: вмешательства, направленные на предотвращение самоубийств; вмешательства, направленные на укрепление и защиту психического здоровья детей и молодежи; вмешательства, направленные на охрану и укрепление психического здоровья на рабочем месте. РИС. 6.1. Укрепление психического здоровья и всеобщая профилактика заболеваний сосредоточены на факторах, направленных на поддержание психического здоровья Источник: Friedli, 2009 (325). Физические, эмоциональные и когнитивные навыки и поведение, которые смягчают стресс и способствуют индивидуальной жизнестойкости, возможностям и контролю. возможность сообщества обеспечивать благополучие. ШИРОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЙ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Общие факторы и особенности повседневной жизни и условий труда, которые повышают Нормы, сети и институты, которые укрепляют семейные отношения, создают возможности для работы и обучения, а также укрепляют доверие в сообществе, сплоченность и сотрудничество для общего блага. СОЦИАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ 150 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 6.1 Укрепление психического здоровья и всеобщая профилактика заболеваний Стратегии по укреплению психического здоровья и всеобщей профилактике заболеваний, как правило, предназначены для изменения степени риска для всего населения и повышения всеобщего благополучия. Это достигается за счет изменений детерминант психического здоровья в индивидуальных, социальных и структурных сферах влияния, которые осуществляются с целью создания среды, благоприятной для психического здоровья (см. рис. 6.1). Стратегии и вмешательства всеобщей профилактики весьма разнообразны. Многие вмешательства осуществляются по месту жительства, например, местными лидерами или медицинскими работниками. Другие реализуются на более высоких уровнях, например в рамках национального трудового законодательства или стратегий сокращения нищеты. На практике при проведении вмешательств на уровне населения в целом часто сочетаются различные стратегии на индивидуальном, социальном и структурном уровнях. Так, например, вмешательства могут одновременно включать в себя обучение жизненным навыкам (индивидуальный капитал), местные мероприятия для пожилых людей (социальный капитал) и массовые кампании против стигматизации (структурные изменения) (см. вставку 6.1 Кампания «A-B-C» в интересах улучшения психического здоровья). ВСТАВКА 6.1 Кампания «A-B-C» в интересах улучшения психического здоровья Кампания «A-B-C», реализуемая в Австралии, призвана побудить людей к более активному участию с целью стать более психически здоровыми. В основу кампании положены три простых тезиса: • A [act] – делайте что-нибудь, чтобы оставаться физически, социально, духовно и познавательно активными. • B [belong] – делайте что-нибудь совместно с кем-либо, чтобы сохранять связь с друзьями, членами семьи и сообщества. • C [commit] – делайте что-то значимое, важное и ценное, чтобы обеспечить атмосферу целеустремленности. Эти тезисы поддерживаются онлайн-ресурсами (включая руководства по самопомощи, информационные бюллетени, перечни местных мероприятий, а также школьные программы) и реализуемыми на уровне местных сообществ программами, целью которых является укрепление связей между членами местных сообществ и содействие активному участию людей в различных мероприятиях, позволяющих защитить и укрепить психическое здоровье. В кампании принимают участие более 160 партнеров и сторонников из числа представителей организаций и местных сообществ Западной Австралии, а также она была адаптирована и внедрена в других частях страны и за рубежом: в Дании, Норвегии, Соединенных Штатах Америки и на Фарерских островах. К 2018 г. 82% жителей Западной Австралии знали о кампаниях «A-B-C», в результате чего 16% из них предприняли действия, направленные на улучшение своего психического здоровья. Реализуемая в рамках кампании программа по укреплению психического здоровья на базе школ позволила обеспечить специальную подготовку учителей из 51 местной школы и таким образом охватить 46 000 детей и подростков (6–18 лет). Источник: Curtin University, 2021 (326); Anwar-McHenry et al, 2019 (327). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ 151 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям 6.1.1 Наращивание индивидуального капитала в интересах охраны психического здоровья Стратегии по формированию индивидуальных ресурсов часто направлены на укрепление эмоциональных и когнитивных навыков, знаний, способностей и воззрений. Это делается, например, с помощью программ для родителей или обучающих программ, которые способствуют: • Развитию способности жить, учиться и работать эффективно. Эта способность включает в себя жизненные навыки, необходимые для общения, критического мышления, принятия решений, разрешения проблем, самосознания, проявления сочувствия и заботы о других. Сюда также относится способность заботиться о себе и выбирать поведение и образ жизни, которые помогают сохранять здоровье. • Формированию жизнестойкости, позволяющей эффективно управлять жизненными факторами, вызывающими стресс, и адаптироваться к ним. Важно отметить, что жизнестойкость человека не означает, что он никогда не испытывает трудностей или стресса. Скорее, жизнестойкость означает, что у него есть способность справляться со стрессом и невзгодами, и он может «прийти в норму». • Расширению прав и возможностей, чтобы чувствовать уверенность в себе, иметь право выбора и контроль над собственной жизнью. Это предполагает наличие чувства уважения, надежды, самоидентичности и цели, а также ощущения контроля, свободы действий, надежды и справедливости. Для людей с нарушениями психического здоровья расширение прав и возможностей также означает возможность активно участвовать во всех аспектах, связанных с охраной их собственного психического здоровья (см. Главу 5, В фокусе: Вовлечение и расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт). ВСТАВКА 6.2 Использование занятий спортом для формирования жизненных навыков у молодежи Гонконга В Китае, САР Гонконг, реализуется программа развития молодежи на основе занятий спортом, направленная на формирование жизненных навыков и расширение прав и возможностей подростков. В рамках программы для группы подростков еженедельно после школьных уроков проводились занятия в форме спортивного наставничества, где применялся подход к позитивному развитию молодежи, в камках которого упор делался не на исправление проблемного поведения, а на развитие сильных сторон подростков. Каждую неделю участники программы учились задавать цели, развивать навыки и размышлять о своих чувствах применительно к конкретному виду спорта. Не было ни учителей, ни заранее разработанных учебных программ. Напротив, наставники работали как координаторы, в ходе общения позволяя учащимся выбирать собственные цели и пути обучения. Наставники предоставляли инструменты и методы, необходимые для решения проблем в контексте спорта, а также возможности для их применения на практике в условиях, способствующих повышению жизнестойкости. В результате тщательной оценки был сделан вывод о том, что помимо положительного влияния программы на физическую активность и физическую форму учащихся, в ходе ее реализации улучшилось их психическое благополучие, повысилась их уверенность в собственных силах и жизнестойкость. Источник: Ho et al, 2017 (328). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ 152 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Вмешательства по укреплению психического здоровья, направленные на формирование индивидуального капитала, часто ориентированы на молодых людей и реализуются, например, посредством школьных программ по выработке социальных и эмоциональных навыков или с помощью программ развития молодежи. Общественные молодежные центры, внешкольные клубы и общественные инициативы по наставничеству могут способствовать повышению компетентности, жизнестойкости, расширению прав и возможностей и укреплению психического здоровья (см. вставку 6.2 Использование занятий спортом для формирования жизненных навыков у молодежи Гонконга). Популяризация здорового образа жизни Повышение индивидуальной компетентности также включает вмешательства, направленные на то, чтобы помочь людям изменить поведение, которое подрывает как физическое, так и психическое здоровье. Низкий уровень физической активности, курение табака, опасное употребление алкоголя, употребление наркотиков, плохой сон и нездоровое питание сопряжены с повышенным риском возникновения нарушений как физического, так и психического здоровья (329, 100, 330). Программы развития детей младшего возраста, а также школы являются основными платформами не только для развития социальных и эмоциональных навыков (см раздел 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков), но и для получения знаний о моделях физически и психически здорового поведения детей и подростков. «Разъяснение молодежи вреда, сопряженного с употреблением сильнодействующего каннабиса, следует считать одним из способов снижения распространенности психозов в местных сообществах». Повышение санитарной грамотности в отношении алкоголя, табака, физической активности и питания уже является одной из общепринятых стратегий общественного здравоохранения (331). Кроме того, для снижения распространенности психозов в местных сообществах следует рассмотреть возможность проведения массовых кампаний по информированию молодежи о вреде употребления сильнодействующих сортов каннабиса (332). 6.1.2 Формирование социальных ресурсов в интересах охраны психического здоровья Формирование социальных ресурсов в интересах психического здоровья включает в себя создание возможностей, которые бы содействовали развитию позитивных взаимоотношений и социальной поддержки на разных уровнях: в семье, среди сверстников и членов местного сообщества на протяжении всей жизни (см. таблицу 6.2) (333). Речь идет о том, чтобы социальные учреждения, в том числе дошкольные и школьные, а также рынок труда, осознали свою роль в поддержании психического благополучия и стремились к укреплению социальных ресурсов. В младенчестве и детстве особенно важны семейные отношения: для детей, живущих в семьях с низким доходом, одними из наиболее важных источников жизнестойкости являются родительские убеждения и модели поведения, способствующие повышению самооценки, социальная поддержка (в том числе со стороны других взрослых), а также качественная домашняя среда обучения (325). В подростковом и взрослом возрасте социальная поддержка и хорошие межличностные отношения – дома, в школе, на работе и в сообществе в его более широком понимании – все так же обладают чрезвычайно большой силой воздействия. Для пожилых людей социальные связи особенно важны с позиций снижения таких факторов риска, как одиночество и социальная изоляция. На этом этапе жизни осмысленная социальная деятельность может значительно повысить психическое благополучие, удовлетворенность жизнью и качество жизни; а также уменьшить симптомы депрессии (334). 153 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ТАБЛИЦА 6.2. Примеры стратегий и подходов, направленных на наращивание социальных ресурсов для укрепления и защиты психического здоровья СТРАТЕГИЯ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПРИМЕРЫ Поддержание психического здоровья лиц, осуществляющих уход • Выявление, поддержка и направление к специалисту родителей и других опекунов с нарушениями психического здоровья • Создание групп взаимоподдержки для молодых родителей Создание условий для надлежащего воспитания детей • Обучение, направленное на развитие навыков взаимодействия с детьми и подростками • Создание групп взаимоподдержки для молодых родителей • Посещение детей на дому Создание безопасных и благоприятных условий обучения • Повышение уровня школьной культуры и безопасности • Программы дошкольного обучения и раннего развития • Программы противодействия травле • Программы противодействия расизму и сексизму • Группы взаимоподдержки и программы наставничества в школах • Повышение грамотности учителей в вопросах психического здоровья Создание безопасных и благоприятных условий труда • Реализация мер политики по смягчению психосоциальных факторов риска (например, в отношении рабочего времени и домогательств) • Повышение осведомленности в вопросах психического здоровья и проведение обучения работников, чтобы они могли оказать первоначальную поддержку коллегам, попавшим в тяжелую ситуацию • Создание адекватных условий труда для людей с нарушением психического здоровья Создание возможностей для здоровых межличностных отношений • Программы, направленные на оздоровление взаимоотношений среди подростков и супружеских пар • Программы по расширению прав и возможностей и образовательные программы, направленные на противодействие дискриминации и насилию Расширение социальной поддержки пожилых людей • Инициативы, направленные на расширение дружеских связей • Общественные клубы и социальные мероприятия для пожилых людей Создание среды, безопасной и благоприятной для проживания • Материальные изменения для улучшения социального взаимодействия • Охрана общественного порядка В любом возрасте и в любых условиях защита от дискриминации, насилия и жестокого обращения имеет первостепенное значение для охраны психического здоровья. В большинстве стран существует огромная потребность в обеспечении гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин. Во всех 154 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Моя депрессия стала результатом детских переживаний Случай Нтокозо Мой отец умер, когда я был совсем маленьким, оставив меня с матерью, которая позже бросила меня у дома соседей. Больше я о ней не слышал. Меня забрал к себе дядя, и я часто подвергался физическому насилию, травле и издевательствам. Примерно в возрасте 12 лет я начал испытывать симптомы тревожности и депрессии. Я помню, как спросил дядю, нормально ли, если ты думаешь о самоубийстве. Его ответ до сих пор сидит у меня в голове: «Ты слишком молод, чтобы думать о самоубийстве, ты не знаешь, что такое настоящие проблемы». Через несколько недель после этого разговора я предпринял попытку самоубийства. К счастью, кто-то из близких был рядом и срочно отвез меня в клинику. Затем мой дедушка отвел меня к народному целителю, который в силу своих культурных представлений о психическом здоровье считал, что я одержим злым духом. О моей попытке самоубийства никогда не говорили. Наоборот, это держалось в секрете, а нарушение моего психического здоровья так и не было диагностировано, и я не получал лечения. Моя борьба с нарушением психического здоровья продолжалась всю мою взрослую жизнь. Когда имеющиеся у меня симптомы стало слишком сложно игнорировать, я обратился за профессиональной помощью. Только тогда, спустя годы после появления первых симптомов, мне поставили диагнозы «глубокая депрессия» и «тревожное расстройство», которые, как считают врачи, стали следствием моих детских переживаний. Нтокозо Ньяти, Зимбабве странах особое внимание должно уделяться защите женщин, детей и пожилых людей от насилия. Насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие в отношении женщин представляют собой потенциальный риск с позиций возникновения депрессии и тревожности, расстройств пищевого поведения, попыток самоубийства и ПТСР (см. случай Лион в разделе 2 ) (335, 45). Молодые люди, которые растут в семьях или сообществах, где царит насилие, подвержены риску возникновения ряда поведенческих и эмоциональных нарушений, подрывающих психическое здоровье (см. случай Нтокозо). Имеются убедительные фактические данные относительно того, какие меры действительно работают на предотвращение насилия в отношении женщин и детей; к ним относятся вмешательства по укреплению отношений, родительских и жизненных навыков; расширение прав и возможностей женщин; укрепление безопасности в школе и районе проживания; а также трансформация патриархальных социальных норм и практик (336, 337). Во всех случаях важен контекст: программы, направленные на формирование социального капитала, повышение ответственности и предотвращение дискриминации, насилия и других форм поведения, связанных с риском для психического здоровья, являются особенно успешными, если в их основу положен учет местных рисков и использование местных ресурсов (см. вставку 6.3 Программа «Communities That Care»). ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 155 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 6.3 Программа «Communities That Care» Программа «Communities That Care» [Сообщества, которым не все равно] – это система профилактики на уровне местных сообществ, направленная на сокращение рисков, повышение защищенности и снижение распространенности поведения, сопряженного с риском для психического здоровья, среди молодежи. Апробированная более чем в 500 странах с высоким уровнем дохода в течение 20 лет, программа подтвердила свою эффективность в предотвращении правонарушений, насилия и употребления психоактивных веществ среди подростков. Система «Communities That Care» предполагает обучение и поддержку общественных объединений в целях использования ими основанных на статистических и фактических данных методов воздействия на те факторы риска и защитные факторы, которые являются приоритетными в местных условиях. Все начинается с создания в сообществе группы заинтересованных лиц, которых обучают по вопросам профилактики и взаимосвязи между рисками, которым подвергается молодежь, и поведенческими расстройствами. Опрос молодежи позволяет получить эпидемиологические данные о факторах риска, защитных факторах и паттернах поведения молодежи в данной местности, которые используются для разработки профиля рисков для местного сообщества и определения приоритетных направлений действий. На основании этого общественная группа разрабатывает план действий, выбирая профилактические вмешательства из перечня вариантов, основанных на фактических данных (например, программы, ориентированные на развитие родительских навыков, школьные программы или внеклассные мероприятия). Вмешательства в рамках программы «Communities That Care» могут осуществляться на разных уровнях, в различных условиях и могут включать проведение кампаний в социальных сетях, оказание поддержки родителям и реализацию инициатив по развитию навыков, внесение изменений в школьные программы, методы управления или обучения, а также осуществление программ наставничества и внеклассных программ. Выяснилось, что успех в предотвращении опасного для здоровья поведения подростков, достигнутый в результате осуществления программы «Communities That Care», сохраняется в течение длительного времени: подростки, на которых оказывалось воздействие в рамках реализации программы, продолжают воздерживаться от употребления наркотиков, антиобщественного поведения и насилия вплоть до достижения ими возраста 21 года. Источник: Hawkins et al, 2014 (338); Oesterle et al, 2018 (339). 6.1.3 Осуществление структурных изменений в интересах охраны психического здоровья Осуществление структурных изменений в интересах охраны психического здоровья включает в себя изменение исходных условий повседневной жизни в целях повышения возможностей для благополучия индивида, семьи и сообщества. Речь идет об укреплении правовой базы, изменении норм и ценностей и внедрении адекватных механизмов поддержки для устранения неблагоприятных условий, защиты прав человека и обеспечения для всех справедливого и равного доступа к инфраструктуре, услугам и возможностям. Речь может идти о широком спектре макроуровневых мер политики и стратегических мероприятий, которые способствуют такого рода структурным изменениям или активизируют их; заявленные в них цели выходят далеко за рамки укрепления и защиты психического здоровья, но все они оказывают серьезное влияние на психическое здоровье(340). В числе подобных мер политики и стратегических мероприятий можно отметить следующие: • Меры по снижению финансовой незащищенности, бедности и неравенства доходов. Вот несколько примеров таких мер: социальная защита, пенсионные системы, облегчение долгового бремени, расширение экономических прав и возможностей и другие программы борьбы с нищетой, а также обеспечение средствами к существованию людей с физическими и психосоциальными нарушениями. Появляется все 156 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей больше данных из СНСД, свидетельствующих о том, что программы прямых денежных выплат не только облегчают финансовые трудности, но и способствуют улучшению психического здоровья и благополучия получателей (341). • Меры по обеспечению доступа к рынкам труда. Несмотря на психосоциальные риски, такие как домогательства на работе (см. раздел 6.3.3 Укрепление и охрана психического здоровья на рабочем месте), занятость оказывает положительное влияние на психическое здоровье, в то время как безработица представляет собой заметный риск (342). Активные меры политики и программы, предлагаемые на рынке труда, такие как курсы профессионального обучения, помощь в поиске работы, субсидирование заработной платы или оплачиваемые стажировки и практики, могут поддержать тех, кто ищет работу, в частности, длительно безработных, а также лиц с психосоциальными или иными нарушениями (343). • Меры по расширению доступа к образованию. Образование жизненно важно для физического и психического здоровья, а также для экономического роста и сокращения бедности. Инициативы по устранению гендерного разрыва в образовании, сокращению случаев преждевременного прекращения учебы в школе, увеличению охвата школьным образованием и повышению грамотности среди взрослых могут способствовать расширению доступа к образованию. • Меры по улучшению доступа к безопасному и надежному жилью. Перенаселенное, небезопасное и не отвечающее установленным требованиям жилье, а также бездомность — все это создает риски для психического здоровья. Эти риски можно снизить с помощью субсидируемых жилищных программ и улучшения доступа к безопасному, доступному по цене и качественному жилью для уязвимых групп населения (см. также раздел 7.3.4 Субсидируемые жилищные услуги) (344). • Меры по защите от дискриминации. К ним относится принятие законов и постановлений, способствующих инклюзивности и предотвращающих дискриминацию по признаку этнической принадлежности, сексуальной ориентации, религии или возраста, и касающихся прав женщин, детей, пожилых людей и людей с физическими и психосоциальными нарушениями (см. раздел 4.2.1 Противодействие стигматизации и дискриминации). Как указывает Комиссия Lancet по вопросам глобального психического здоровья и устойчивого развития, ЦУР могут служить потенциальной рамочной основой для осуществления структурных изменений, поскольку многие цели прямо касаются ключевых социальных и структурных детерминант психического здоровья (см. раздел 4.3 Обеспечение социально-экономического развития) (15). Хотя сектору здравоохранения отведена вполне определенная роль в сфере профилактики заболеваний и укрепления здоровья (см. В фокусе: Обеспечение многосекторального взаимодействия в сфере укрепления здоровья и профилактики заболеваний: какова роль сектора здравоохранения?), большинство универсальных стратегий предполагают деятельность за пределами сектора здравоохранения. Это важно, потому что любая модель укрепления здоровья и всеобщей профилактики, которая не может изменить структурные детерминанты психического здоровья, будет иметь ограниченный охват. Более того, широко распространенные социальные и структурные проблемы, такие как жестокое обращение, эксплуатация и дискриминация, которые пронизывают общество, должны быть устранены не только потому, что они влияют на здоровье, но и потому, что они сами по себе нарушают наши общие ценности. 6.2 Выборочная и индивидуализированная профилактика В отличие от всеобщей профилактики, которая направлена на изменение профиля риска для всего населения, стратегии избирательной и индивидуализированной профилактики предназначены для снижения риска в одной или нескольких группах лиц, у которых риск возникновения нарушений психического здоровья выше среднего. Речь идет о приоритетных группах в целом, то есть о тех, кто подвергается более высокому риску развития нарушений психического здоровья в силу демографических факторов, местных условий и обстоятельств, в которых они оказались (выборочная профилактика). Речь также идет о людях, которые подвергаются повышенному риску в силу того, что у них уже есть симптомы того, что может быть начинающимся психическим расстройством (индивидуализированная профилактика). В группу риска могут (но не обязательно) входить люди, живущие в бедности или страдающие хроническими заболеваниями, люди с ограниченными возможностями, молодежь, подвергающаяся насилию или испытывающая недостаток родительского внимания, группы меньшинств, коренные народы, беженцы, пожилые 157 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям люди, представители ЛГБТИК+, бывшие комбатанты, заключенные и люди, оказавшиеся в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера. Внутри каждой группы и между группами есть существенные различия в части имеющихся рисков, проблем и ресурсов. 6.2.1 Поддержка людей из групп риска посредством избирательной профилактики В Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. четко указывается, что национальные стратегии в области психического здоровья должны включать осуществление мер вмешательства по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, непосредственно отвечающих потребностям выявленных на местном уровне групп риска, на протяжении всей жизни. Выбор приоритетных групп, в отношении которых осуществляется избирательная профилактика, может отличаться в зависимости от национального или местного профиля риска. Избирательная профилактика часто бывает полезна для определенных возрастных групп на некоторых этапах жизни. Например, вмешательства принесут пользу маленьким детям и подросткам в сложные периоды их развития. (см. раздел 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков). «Вмешательства, направленные на расширение социальных контактов и повышение социальной активности, имеют решающее значение для защиты психического благополучия пожилых людей». Пожилых людей также можно поддерживать с помощью мер избирательной профилактики. Исследования показывают, что вмешательства, направленные на расширение социальных контактов и участия в социально-культурных мероприятиях, имеют решающее значение для защиты психического благополучия пожилых людей (345). Другой приоритетной группой для избирательной профилактики являются лица, оказавшиеся в условиях чрезвычайной ситуации гуманитарного характера. В минимальном пакете услуг (МПУ ) в сфере (ПЗПСП), который находится на завершающей стадии подготовки (см. вставку 6.4 Минимальный пакет услуг в области охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки (МПУ ПЗПСП)), представлены стратегии профилактики и укрепления психического здоровья, направленные на широкую поддержку людей в этих условиях, в том числе: • распространение информации для повышения грамотности и осведомленности в вопросах психического здоровья; • осуществление раннего развития детей и групповой деятельности в целях обеспечения благополучия детей; • поддержка уже существующих общественных инициатив, направленных на укрепление психического здоровья, включая восстановление нормальной культурной и религиозной деятельности, работы женских групп, молодежных сетей и других групп по интересам; • содействие новым инициативам самопомощи в сообществах; • поддержка воспитателей, учителей и другого педагогического персонала в их деятельности по укреплению психического здоровья детей. 6.2.2 Профилактика нарушений психического здоровья с помощью индивидуализированных мер вмешательства Индивидуализированные вмешательства предназначены для людей, имеющих некоторые признаки и симптомы, но не отвечающих критериям формального диагноза психического расстройства. Применительно к людям с повышенным уровнем симптомов депрессии индивидуализированные вмешательства включают психотерапию, такую как КПТ и ИПТ, которые, как было установлено, отсрочивают или предотвращают возникновение депрессии (347). КПТ также является эффективным индивидуализированным вмешательством для людей с симптомами тревожности (348). С учетом того, что «подпороговая» депрессия и тревожность чрезвычайно распространены, особенно важно, чтобы указанные вмешательства для этой группы людей были недорогими и масштабируемыми. Особенно полезными могут быть материалы для самопомощи, будь то книги или цифровые программы (см. раздел 5.4.4 Компетенции, необходимые для оказания самопомощи). Раннее вмешательство обученных непрофессиональных консультантов — еще один недорогой и масштабируемый подход к профилактике возникновения психических расстройств. 158 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ВСТАВКА 6.4 Минимальный пакет услуг в области охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки (МПУ ПЗПСП) Межведомственный МПУ ПЗПСП представляет собой рассчитанный по стоимости пакет, в котором предусмотрены минимальные мероприятия по ПЗПСП, которые должны быть реализованы в чрезвычайных ситуациях (например, вызванных войной или стихийным бедствием) в сфере здравоохранения, защиты, образования и других секторах. Он направлен на то, чтобы за счет использования глобальных руководств принимались более информированные решения о мерах реагирования; чтобы эти меры были основаны на фактических данных, предсказуемы, справедливы и более эффективно использовали ограниченные ресурсы. Это должно привести к повышению качества, масштаба и координации программ ПЗПСП, а также к существенному улучшению психического здоровья и благополучия затронутых групп населения. МПУ ПЗПСП предусматривает вмешательства, касающиеся профилактики, укрепления здоровья и лечения заболеваний и охватывает: • межведомственную координацию и проведение оценки; • основные компоненты программ ПЗПСП, включая разработку программ, мониторинг и проведение анализа, обслуживание персонала и профессионализм персонала; • мероприятия программы ПЗПСП, такие как инструктаж гуманитарного персонала и членов сообщества; укрепление самопомощи и поддержки со стороны сообщества; предоставление дополнительной поддержки людям, испытывающим дистресс или имеющим нарушения психического здоровья; • мероприятия и рекомендации для конкретных условий, таких как вспышки инфекционных заболеваний. Источник: ВОЗ, ЮНИСЕФ, УВКБ ООН и ЮНФПА (346). ИНСТРУМЕНТ У людей с признаками и симптомами, указывающими на высокий риск развития психоза, специализированное раннее вмешательство может существенно улучшить клинические исходы (см. вставку 7.14 Услуги для людей с первым психотическим эпизодом) (349). Индивидуализированная профилактика позволяет эффективно оказать поддержку тем, кому она может быть наиболее полезна. Речь может также идти о значительной отдаче от инвестиций. Экономические данные о раннем вмешательстве при психозе свидетельствуют о том, что оно эффективно с точки зрения затрат и даже может приводить к экономии средств (350, 351). Особенно полезными индивидуализированные вмешательства могут быть для людей, испытывающих повышенный психологический дистресс во время или после чрезвычайной ситуации. Это могут быть групповые вмешательства под руководством координатора, такие как курс ВОЗ «Self-Help Plus», которые с разной степенью успеха использовались для профилактики психических расстройств у беженцев и лиц, ищущих убежища, в Западной Европе, Турции и Уганде (352, 353). 159 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям В ФОКУСЕ Обеспечение многосекторального взаимодействия в сфере укрепления здоровья и профилактики заболеваний: какова роль сектора здравоохранения? Изменение индивидуальных, социальных и структурных факторов, влияющих на психическое здоровье, часто требует полномочий, опыта и специальных знаний, которые выходят за рамки сектора здравоохранения. Схемы улучшения жилищных условий обычно утверждаются и реализуются жилищным сектором. Программы защиты детей находятся в ведении сектора социальных дел. Положения по охране труда и технике безопасности обычно являются обязанностью департамента труда. Школьные программы социального и эмоционального обучения реализуются с помощью сектора образования. Эффективная профилактика и укрепление психического здоровья – это по-настоящему многосекторальная деятельность. Сектор здравоохранения может оказаться не в состоянии реализовать все необходимые стратегии или мероприятия. Однако он может внести значительный вклад, встроив деятельность по укреплению здоровья и профилактике заболеваний в работу служб здравоохранения, особенно в отношении групп риска. Сектор здравоохранения также играет важную роль в обеспечении комплексного совместного подхода в масштабах всего общества, стимулируя, инициируя и при необходимости содействуя многосекторальному сотрудничеству и координации. Некоторые из стратегий, которые могут использоваться для достижения заданной цели, описаны ниже. Во всех случаях успешное многосекторальное сотрудничество требует разумного и надлежащего обмена информацией, совместного планирования, стратегического проектирования и поддержки, а также достойной реализации. (см. раздел 5.2.1 Укрепление политической воли и активное участие). Встраивание программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний в услуги здравоохранения Необходимость в совместном подходе к действиям по профилактике заболеваний и укреплению психического здоровья актуальна как в секторе здравоохранения, так и за его пределами. Стратегиями по внедрению программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний в систему медико-санитарных услуг предусматривается интегрирование мер по укреплению психического здоровья в систему оказания перинатальной помощи и услуг в области питания и охраны здоровья детей, а также в программы и в деятельность клиник, специализирующихся на конкретных заболеваниях. Работники первичной медико-санитарной помощи играют ключевую роль в повышении грамотности в вопросах психического здоровья и продвижении здорового выбора в отношении диеты, физических упражнений и сна. Работники первичной медико-санитарной помощи также имеют хорошие возможности для того, чтобы познакомить людей с основанными на фактических данных материалами по самопомощи, предназначенными для лиц, испытывающих дистресс. 160 Поддержка мероприятий по укреплению и защите психического здоровья в немедицинских учреждениях Учитывая, что многие мероприятия по укреплению и защите психического здоровья должны осуществляться немедицинскими учреждениями, сектор здравоохранения играет важную роль в поддержке коллег из других секторов при разработке и проведении эффективных мероприятий. Это, среди прочего, предполагает работу со школами, местами лишения свободы и приютами для женщин, направленную на приобретение новых компетенций, повышение жизнестойкости и расширение прав и возможностей людей. Речь также идет о работе с коммерческими организациями в целях поддержания психического здоровья на рабочем месте. Информационно-разъяснительная работа и оказание экспертных услуг в отношении конкретных планов и мер политики Изыскивая возможности высказать обоснованное мнение, специалисты в области охраны психического здоровья могут эффективно применять свой опыт посредством информационно-разъяснительной деятельности и, таким образом, способствовать тому, чтобы меры политики, планы действий и практика в отношении структурных факторов поддерживали психическое здоровье людей. Например, если планируется строительство нового жилого поселка, специалисты в области охраны психического здоровья могут объяснить, какую пользу для психического здоровья принесет наличие там спортивных объектов, мест для отдыха и развлечений (которые могут повысить вовлеченность в деятельность сообщества) и доступность зеленых зон (что хорошо влияет на психическое благополучие). Кроме того, они могут аргументировать необходимость создания в сообществе центра психического здоровья и дома совместного проживания для людей с нарушениями психического здоровья. Они также могут участвовать в планировании, которое осуществляется транспортным сектором, чтобы люди с нарушениями психического здоровья, проживающие в новом поселении, при необходимости имели свободный доступ к услугам по охране психического здоровья. Включение психического здоровья в спектр применения подхода, учитывающего «интересы здоровья во всех стратегиях» «Учет интересов здоровья во всех стратегиях» – это утвердившийся подход, который направлен на систематическое рассмотрение влияния на здоровье мер государственной политики, осуществляемых в различных секторах. Он содействует сотрудничеству и взаимодействию и нацелен на предотвращение вредного воздействия на здоровье (354). Этот подход акцентирует последствия влияния мер социально-экономической политики на здоровье населения и помогает повысить ответственность лиц, формирующих политику, за воздействие на здоровье на всех уровнях принятия решений. Применение этого подхода к психическому здоровью необходимо для изменения соответствующей социально-экономической политики. Понимание того, где и как социальные и структурные факторы влияют на психическое здоровье, а также учет этого в государственном мышлении, позволяет политике в широком значении этого слова благоприятствовать укреплению психического здоровья или, по крайней мере, избегать причинения ему вреда. Создание механизмов для сотрудничества Иногда наиболее практичным вариантом объединения различных заинтересованных сторон в целях укрепления и защиты психического здоровья является создание специального механизма многосекторального сотрудничества, особенно когда речь идет об изменении структурных факторов, влияющих на психическое здоровье. Такие механизмы могут быть созданы на разных уровнях государственного управления с участием различных заинтересованных сторон. Фонды укрепления здоровья (ФУЗ), иногда называемые Национальными советами или комиссиями по вопросам здравоохранения, представляют собой многосекторальные организации, созданные на основании акта парламента или равнозначного документа c целью укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Они объединяют правительственные ведомства, неправительственные организации, ученых, группы пользователей и других лиц и организаций для изучения коренных причин возникновения заболеваний и планирования эффективных мер противодействия. Каждый сектор отвечает за выполнение своей части плана действий. ФУЗ обычно используются для борьбы с ВИЧ, ТБ и НИЗ; но они недостаточно задействованы в сфере психического здоровья. Совместные органы управления также учреждаются парламентским актом или равнозначным документом. Обычно туда входят представители министерства здравоохранения, а также высокопоставленные должностные лица из других министерств, таких как министерства социального обеспечения, юстиции и внутренних дел. Деятельность этих органов может стать 161 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям эффективным способом обеспечения многосекторального сотрудничества, направленного на изменение социальных и структурных факторов, влияющих на психическое здоровье. Многосекторальные целевые рабочие группы или группы координации состоят из представителей заинтересованных сторон из разных секторов, созванных для достижения конкретной цели, такой как профилактика самоубийств или поддержка мер гуманитарного реагирования. Например, во время большинства масштабных чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера в СНСД ПЗПСП координируется многосекторальной рабочей группой. Сопредседателями групп координации ПЗПСП часто являются представители заинтересованных сторон как из сектора здравоохранения, так и из сектора социальной защиты. Эти группы согласовывают и контролируют деятельность многих сфер, оказывающих воздействие на психическое здоровье, включая здравоохранение, образование, социальные услуги, продовольствие, безопасность, жилье, водоснабжение и санитарию, в соответствии с руководящими принципами Межучрежденческого постоянного комитета. Во время пандемии COVID-19 количество стран, создавших группы координации ПЗПСП на национальном уровне, увеличилось более чем вдвое: с 23 стран в феврале 2020 г. до 54 стран спустя 24 месяца. Важно отметить, что, в то время как координация в рабочих группах ПЗПСП охватывает все секторы, этого нельзя сказать о подотчетности. Все секторы выражают согласие по поводу общего плана действий и разделения труда, а затем каждый сектор в отдельности несет ответственность за осуществление конкретных действий, относящихся к его сфере. «Во время пандемии COVID-19 количество групп координации ПЗПСП, созданных на национальном уровне, увеличилось более чем вдвое». 162 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 6.3 Избранные приоритетные направления действий Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. подчеркивает необходимость всестороннего подхода к укреплению здоровья и профилактике заболеваний и предлагает государствам-членам ВОЗ разработать к 2030 г. как минимум две многосекторальные национальные программы профилактики и укрепления психического здоровья, которые могли бы эффективно функционировать. На сегодняшний день только 52% государств-членов ВОЗ выполнили эту задачу (5). Как указано выше, программы профилактики заболеваний и укрепления здоровья могут касаться многочисленных тем и групп населения. В оставшейся же части данной главы мы сконцентрируем внимание на трех ключевых приоритетных направлениях (см. рис. 6.2), а именно: • действия, направленные на профилактику самоубийств; • вмешательства, ориентированные на детей и подростков; • вмешательства на рабочих местах. 6.3.1 Профилактика самоубийств Необходимость профилактики самоубийств признается на самых высоких международных уровнях и считается одной из приоритетных задач. Все государства-члены ООН и ВОЗ приняли на себя обязательство снизить к 2030 г. уровень смертности от самоубийств на одну треть за счет реализации ЦУР и Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. В период с 2013 по 2019 г. глобальный стандартизированный по возрасту показатель частоты самоубийств снизился на 10%, что указывает на возможность реального прогресса (355). Но для того, чтобы обеспечить достижение глобальной цели к 2030 г., необходимо сделать гораздо больше. Прежде всего это связано с тем, что прогресс значительно различается в зависимости от стран и регионов. РИС. 6.2. Избранные приоритетные направления действий и связанные с ними стратегии по укреплению и защите психического здоровья ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ 3 Законодательство и нормативно- правовое регулирование Организационные стратегии Обучение руководящих работников по вопросам охраны психического здоровья Вмешательства, ориентированные на работников 2 ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Меры политики и законодательство Оказание поддержки родителям и воспитателям Программы, реализуемые на базе школ Внешкольная среда и среда по месту жительства ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ САМОУБИЙСТВ 1 Ограничение доступа к средствам Взаимодействие со средствами массовой информации в целях ответственного сообщения информации о самоубийствах Содействие социально- эмоциональному обучению подростков Раннее вмешательство 163 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Получение помощи открыло во мне внутренние силы и подтолкнуло к самоанализу Случай Энок Боль не прекращалась. В моей голове, в моем сознании, в моем сердце. Я не хотела больше жить. Я собиралась покончить с собой прямо здесь и сейчас, я была в нескольких шагах от смерти. Но я выжила. Мой молодой человек вошел в комнату в последнюю долю секунды и не дал мне сделать то, что я собиралась сделать. Я начала рыдать и завыла от ярости. Я создала группу поддержки. Я разуверилась в себе из-за того, что не смогла убить себя, и чувствовала себя совершенным ничтожеством. Депрессия для меня означала неудачу. Поэтому я была просто раздавлена, когда оказалось, что я не могу решить, что надеть, не могу работать, не могу встать с постели. Когда доктор предложила мне обратиться к психотерапевту, я лишь презрительно фыркнула. Когда я в конце концов пошла к психологу, и мне сказали, что у меня тяжелая депрессия, я ухмыльнулась. Я не могла переварить тот факт, что мне нужна помощь. Для меня это означало, что я слабая и бездарная. Раньше я смотрела свысока на тех, кто хотел покончить с собой, потому что с какой стати кто-то должен сдаваться? Раньше я думала, что те, кто размышляет о жизни и ее смысле, слишком непрактичны, и что зарабатывание денег и восхождение по карьерной лестнице принесет стабильность и счастье. Я изо всех сил старалась поддерживать образ, который, как мне казалось, хотело видеть общество. Окружающие видели мою улыбку, но внутри меня была пустота. Выздоровление шло медленно, через письмо, терапию, игру. Я начала давать выход эмоциям, которые до этого сдерживала. Я научилась признавать их и не ругать себя каждый раз, когда я их выплескивала. Все эти эмоции были частью меня, но раньше я отказывалась их принимать. Я начала понимать, что мне отведена некая роль в борьбе против стигматизации нарушений психического здоровья. Тот момент, когда я поняла, что депрессия и тревожность могут поразить любого и это не делает нас менее личностью, стал моментом, когда я приняла тот факт, что мне нужна помощь со стороны, чтобы я смогла снова обрести себя. Получение помощи не сделало меня слабее. Скорее, помощь помогла мне возродить свои внутренние силы и подтолкнула к самоанализу. Энок Ли, Китай ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 164 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В 20 странах попытки самоубийства являются уголовным преступлением, которое может наказываться штрафом, но обычно за это предусмотрено лишение свободы на срок от одного до пяти лет (356). Но криминализация попытки самоубийства не останавливает самоубийства. Скорее, это увеличивает стигматизацию и сводит на нет эффективность мер профилактики самоубийств. Подобная практика мешает людям обращаться за спасительной помощью и создает препятствия для реализации мер политики, предоставления эффективной поддержки и получения точных сведений о масштабах проблемы (356). Для стран, в которых самоубийство по-прежнему является уголовным преступлением, важным шагом на пути к улучшению психического здоровья является изменение данной правовой ситуации. Всем странам следует разработать и реализовать национальную стратегию профилактики самоубийств, а также оценить ее эффективность; осуществление такой стратегии должно повысить осведомленность общественности, устранить стигматизацию суицидальных мыслей и моделей поведения, побуждать людей обращаться за помощью и приводить в действие эффективные меры для снижения смертности. Чтобы помочь странам выполнить эту рекомендацию, ВОЗ разработала подход к профилактике самоубийств LIVE LIFE (357). LIVE LIFE фокусируется на четырех ключевых профилактических вмешательствах с доказанной эффективностью. • Ограничение доступа к средствам самоубийства. • Взаимодействие со средствами массовой информации с целью ответственного сообщения информации о самоубийствах. • Содействие развитию социально-эмоциональных жизненных навыков у подростков. • Раннее вмешательство в отношении любого, кто имеет суицидальные наклонности (см. случай Энок). Ограничение доступа к средствам самоубийства Хотя существует сложная взаимосвязь факторов, приводящих к попыткам самоубийства, путь, ведущий от попытки к смерти, проще, и зависит только от того, какой метод для этого выбран и были ли предприняты какие-то меры реагирования для спасения жизни после совершения попытки (358). Попытки самоубийства часто бывают импульсивными, при этом время планирования не превышает 30 минут. И этот импульс часто бывает кратковременным. Более 90% людей, которые обращаются за медицинской помощью после преднамеренного самоповреждения, не умирают в результате самоубийства в более позднем возрасте. Это говорит о том, что большинство выживших после попытки самоубийства обычно не переходят на другие методы, обладающие более высокой летальностью (359). Поэтому крайне важно снизить вероятность летального исхода любой попытки самоубийства. Соответственно, одна из самых простых и действенных мер вмешательства, осуществляемых в рамках проводимой политики, состоит в том, чтобы ограничить доступ к смертельно опасным средствам и усилить меры медицинского реагирования после того, как была предпринята попытка совершения самоубийства. Это может быть обеспечено принятием законов и мер политики с целью: • ограничения доступа к средствам самоубийства, включая введение запрета на использование особо опасных пестицидов, регулирование оборота огнестрельного оружия, установку ограждений в местах, потенциально пригодных для прыжка, таких как высотные здания, мосты или платформы метро, ограничение доступа к средствам удушения в местах лишения свободы и больницах, а также ограничение назначения высокотоксичных лекарств; • уменьшения доступности подобных средств, в том числе путем ограничения количества опасного вещества, которое можно купить или легко получить, например, за счет замены упаковки токсичных лекарств, используя для их упаковки блистеры вместо флаконов; • снижения летальности средств, включая переход на альтернативные средства с низким уровнем риска, например, заменяя угольный газ в домохозяйствах природным газом или особо опасные пестициды менее токсичными химическими веществами, или применяя для защиты растений подходы, не предполагающие применения химических веществ; • повышения качества лечения, включая повышение доступности и эффективности антидотов, применяемых при острой интоксикации и медикаментозном лечении после травмы. Любое регулирование, направленное на ограничение доступа к средствам самоубийства, должно в первую очередь касаться методов, которые имеют наибольшее распространение и чаще всего приводят к летальному исходу. Ситуация различается в зависимости от страны, а также внутри стран и в разных социально-демографических группах. «На долю отравления пестицидами приходится каждое пятое самоубийство в мире». 165 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Особо опасные пестициды До одной пятой доли всех самоубийств в мире совершается с помощью отравления пестицидами, что вызывает особую озабоченность применительно к СНСД, где многие люди живут в сельской местности с развитым аграрным производством, и особо опасные пестициды легко доступны. Почти половина всех самоубийств в СНСД в регионе ВОЗ Западной части Тихого океана приходится на отравление пестицидами (360). Запрет на продажу и использование высокотоксичных и особо опасных пестицидов может привести к снижению количества смертей в результате самоубийства. Это вмешательство является малозатратным, но очень эффективным в странах с высоким бременем самоубийств, совершенных путем отравления пестицидами (222, 361). Национальные запреты привели к сокращению числа самоубийств, связанных с применением пестицидов, в Бангладеш, Иордании, Республике Корея, на Тайване (Китай) и в Шри-Ланке. (см. рис. 6.3 и вставку 6.5 Шри-Ланка: запрет пестицидов в целях предупреждения самоубийств) (362). В Республике Корея запрет на использование особо опасного пестицида паракват в 2012 г. привел к немедленному и явному снижению числа самоубийств, связанных с отравлением пестицидами, и способствовал заметному снижению общего уровня самоубийств во всех группах населения (см. рис. 6.3). Это снижение не сопровождалось уменьшением урожайности сельскохозяйственных культур (363). РИС. 6.3. Национальные запреты на использование особо опасных пестицидов и снижение показателей смертности в результате самоубийств Источник: Корея: ВОЗ, 2017 (364); Sri Lanka: Duleeka Knipe, Университет Бристоля, неопубликованные данные, апрель 2022 г., обновление данных, приведенных в Knipe, 2017 (365). Всего самоубийств Показатель самоубийств% самоубийств с использованием пестицидов ШРИ-ЛАНКАРЕСПУБЛИКА КОРЕЯ Ч ис ло с ам оу би йс тв (0 00 ) 0 10 20 30 40 50 60 Д ол я са м оу би йс тв , с ов ер ш ен ны х с ис по ль зо ва ни ем п ес ти ци до в (% ) О бщ ий п ок аз ат ел ь са м оу би йс тв (н а 10 0 00 0) Запрет (паратион и метилпаратион) 19 77 19 83 19 89 19 95 20 01 20 07 20 13 20 19 Запрет (диметоат, фентион, паракват) 0 10 2 4 6 8 12 14 16 18 20 0 10 2 4 6 8 12 14 16 18 20 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Запрет (паракват) Запрет (все особо опасные пестициды I класса токсичности по классификации ВОЗ) Запрет (эндосульфан) год год 166 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 167 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ВСТАВКА 6.5 Шри-Ланка: запрет пестицидов в целях предупреждения самоубийств Когда в 1980 г. правительство Шри-Ланки разработало Закон о контроле над пестицидами, на отравление пестицидами приходилось более двух третей всех самоубийств в стране. В 1984 г., в соответствии с новым законом, Управление регистратора пестицидов стало использовать свои полномочия, чтобы ввести запрет на использование особо опасных пестицидов, начиная с двух фосфорорганических инсектицидов (паратиона и метилпаратиона). В течение десяти лет были запрещены и все остальные особо опасные пестициды I класса токсичности по классификации ВОЗ. В 1994 г. была создана Президентская комиссия для разработки национальной политики и плана действий по предупреждению самоубийств, а также для координации деятельности различных государственных структур, в том числе в сфере сельского хозяйства. Дальнейшие запреты в 1998 г. (эндосульфан) и 2008 г. (диметоат, фентион и паракват) ускорили снижение уровня самоубийств. Всего в Шри-Ланке введен запрет на 36 особо опасных пестицидов. К 2016 г. ежегодный уровень самоубийств снизился более чем на 70%: до 14 случаев на 100 000 человек. Министерство здравоохранения с привлечением многочисленных государственных структур продолжает работу по предупреждению самоубийств, и общий уровень самоубийств в настоящее время составляет около 25% от своего пикового значения. Национальная политика и методы ее реализации, регулярно пересматриваются Техническим и консультативным комитетом по пестицидам, в состав которого входят многие заинтересованные стороны из числа государственных органов страны. Комитет также регулярно взаимодействует с производителями пестицидов, чтобы обеспечить широкую вовлеченность и сотрудничество. По оценкам, в период с 1995 по 2015 г. все указанные запреты на применение пестицидов спасли 93 000 жизней, при этом прямые расходы государства составили 43 долл. США на каждую спасенную жизнь. Каждый год по-прежнему удается сохранить тысячи жизней. Тесное сотрудничество фермеров и поставщиков сельскохозяйственной продукции означает, что сельскохозяйственные культуры можно эффективно выращивать с использованием альтернативных видов пестицидов таким образом, чтобы это не повлияло на объем производимой сельскохозяйственной продукции. Источник: Knipe et al, 2017 (365); Jeyaratnam et al, 1982 (366); Pearson et al, 2015 (367). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Взаимодействие со средствами массовой информации в целях ответственного сообщения информации о самоубийствах Сообщения средств массовой информации могут оказывать большое влияние на формирование общественного мнения и отношения к самоубийству. Имеются фактические данные о том, что представление в привлекательном виде громких случаев самоубийства или подробное описание попыток могут привести к имитации самоубийства (368). И наоборот, если сообщения содержат информацию о том, куда обратиться за помощью, то они способствуют предупреждению самоубийств (369). Работа со средствами массовой информации в целях ответственного сообщения информации о самоубийствах может включать в себя сотрудничество, направленное на: • наращивание потенциала журналистов посредством обучения или выработки руководящих принципов; • регулирование освещения самоубийств, включая выявление и исправление (или удаление) статей, которые не соответствуют установленным стандартам. 168 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Так, в Литве журналисты и психологи совместно работали над созданием этического кодекса, касающегося публичной информации, которым следует руководствоваться при сообщении информации о самоубийствах в стране. Для того, чтобы обеспечить соблюдение кодекса, Бюро по предотвращению самоубийств каждый рабочий день просматривает в сетевых изданиях около 30 сообщений о самоубийствах или попытках самоубийства. По поводу каждой статьи, в которой обнаружено нарушение кодекса, бюро связывается с редактором публикации и предлагает исправить нарушение (357). Работа со средствами массовой информации может предусматривать сотрудничество на всех уровнях, от регионального до местного, и на всех платформах, включая телевидение, радио, газеты и социальные сети. Содействие формированию социально-эмоциональных жизненных навыков у подростков Подход LIVE LIFE рекомендует реализовывать стратегии совместной инициативы ВОЗ и ЮНИСЕФ «Содействие процветанию подростков», предусматривающие формирование социально-эмоциональных жизненных навыков на базе школ, наряду с рядом других инициатив, направленных на укрепление и защиту психического здоровья подростков, включая программы борьбы с травлей и издевательствами, оказание помощи подросткам, чтобы они могли оставаться на связи и быть в безопасности онлайн и оффлайн, обучение учителей работе по предупреждению самоубийств со школьниками из группы риска (gatekeeper training), инициативы по повышению грамотности родителей в вопросах психического здоровья и дополнительную поддержку учащихся из групп риска (см. раздел 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков). ВСТАВКА 6.6 Гайана: наращивание потенциала в целях предупреждения самоубийств Предупреждение самоубийств является одним из приоритетов правительства Гайаны с 2014 г. Это деятельность ведется в соответствии с двумя национальными планами действий, которые касаются психического здоровья и самоубийств, и возглавляется национальным отделом психического здоровья, находящимся в ведении Министерства общественного здравоохранения. Частично эта деятельность направлена на расширение возможностей для предупреждения самоубийств силами работников первичной медико-санитарной помощи. В 2015 г. ПАОЗ начала обучать работников этого звена здравоохранения методам выявления и ведения пациентов, находящихся в группе риска применительно к самоубийству, а также оказания надлежащей последующей помощи. ПАОЗ провела для врачей онлайн-курс на основе руководства ВОЗ mhGAP-IG с использованием виртуального кампуса. С тех пор более 300 работников здравоохранения прошли обучение по оценке состояния лиц, страдающих распространенными нарушениями психического здоровья или совершивших попытку самоубийства/ самоповреждения, а также по ведению и последующему наблюдению за такими пациентами. Более трети из них – врачи, работающие в системе первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, планируется и осуществляется программа по выявлению признаков суицидального ведения (gatekeeper training) для привлечения к профилактике самоубийств лиц, предоставляющих помощь на неформальной основе. Программа предусматривает обучение учителей с тем, чтобы они могли распознавать проблемы с психическим здоровьем, имеющиеся у детей и подростков, и направлять их в соответствующие службы. Источник: ВОЗ, 2021 (357). 169 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Раннее вмешательство для лиц с суицидальными наклонностями Четвертое приоритетное вмешательство в рамках подхода LIVE LIFE заключается в раннем выявлении, оценке состояния, ведении и последующем наблюдении за любым, кто демонстрирует признаки суицидального поведения. Для этого все, кто может столкнуться с представителями группы риска, то есть все работники здравоохранения и соответствующие поставщики услуг на уровне местных сообществ, например учителя, должны владеть компетенциями, которые помогут направить людей для получения необходимой им поддержки. Данное вмешательство также включает оказание последующей поддержки тем, кто потерял близких в результате самоубийства. Раннее вмешательство важно применительно ко всему спектру медицинских услуг. MhGAP-IG включает инструменты и учебные материалы для оказания поддержки работникам здравоохранения непрофильных специальностей в принятии клинических решений и ведении пациентов (см. вставку 6.6 Гайана: наращивание потенциала в целях предупреждения самоубийств) (244). Службам по месту жительства отводится важная роль в поддержке людей, имеющих суицидальные наклонности, с помощью групп людей, переживших попытку самоубийства, и групп самопомощи, работу которых координируют люди с соответствующим жизненным опытом. Школы и другие учебные заведения также играют определенную роль в оказании поддержки тем, кто имеет суицидальные наклонности и демонстрирует признаки суицидального поведения, предлагая рекомендации относительно того, куда и как обращаться за помощью. Другие секторы, такие как сектор социального обеспечения, также могут сыграть свою роль в поддержке лиц, совершивших попытку самоубийства, например, если таким людям необходима помощь в получении работы или пособий. 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков Младенчество, детство и юность — это периоды жизни, когда человек особенно уязвим для факторов риска, угрожающих психическому здоровью, однако именно в эти периоды открываются наиболее широкие возможности для укрепления психического здоровья. Это время, когда дети приобретают когнитивные, социальные и эмоциональные качества и навыки, необходимые им для процветания во взрослой жизни. В то же время детство и юность являются периодом жизни, когда мы чрезвычайно восприимчивы к влиянию окружающей среды. Воспитание, забота и благоприятные условия для обучения могут быть мощными факторами защиты психического здоровья в будущем. И наоборот, неблагоприятные события детства дома, в школе или в цифровом пространстве увеличивают риск развития нарушений психического здоровья (см. раздел 2.2 Факторы риска и защитные факторы). «Забота и благоприятные условия для обучения могут быть мощными факторами защиты психического здоровья». Следующие разделы, в основу которых положены научно обоснованные руководства ВОЗ, позволяют рассмотреть обоснование и варианты всеобщей профилактики и укрепления здоровья в четырех областях (370, 371): • меры политики и законодательство; • оказание поддержки родителям и воспитателям; • программы, реализуемые на базе школ; • внешкольная среда. Меры политики и законодательство Международные рамочные документы, такие как Конвенция ООН о правах ребенка (КПР), обязывают все страны укреплять и защищать психическое здоровье детей и подростков. КПИ дополняет КПР и включает статью о защите прав детей с инвалидностью, в том числе с психосоциальной инвалидностью. Вместе обе конвенции способствуют доступности помощи детям с нарушениями психического здоровья и их включению в социальную жизнь. Национальные стратегии, планы действий и законы, согласующиеся с вышеуказанными конвенциями в области прав человека, имеют решающее значение для развития соответствующих систем психиатрической помощи молодежи. Тем не менее в 2020 г. менее половины государств-членов ВОЗ сообщили о наличии плана действий или стратегии в отношении психического здоровья детей и подростков (5). Для детей младшего возраста особенно важны законы и меры политики, которые способствуют тому, чтобы родители и воспитатели надлежащим образом о них заботились (18). Применительно к подросткам законы и меры политики также могут играть большую роль в снижении распространенности паттернов сопряженного с риском поведения, такого как самоповреждение, употребление психоактивных веществ и рискованное сексуальное поведение (372). Множество секторов играют роль в создании благоприятных политических и законодательных условий для укрепления психического здоровья детей и подростков. Например, меры политики в области здравоохранения позволяют определить стандарты предоставления услуг по охране психического здоровья и обеспечить всеобщий охват таким услугами. Меры политики в сфере социального обеспечения защищают семьи от социально-экономических лишений. Меры политики в области образования обеспечивают доступ к возможностям обучения. 170 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Эта болезнь украла драгоценные моменты у меня и моих девочек Случай Оливии До того, как стать мамой, я думала, что материнство будет временами утомительным и сверхтрудным занятием, но в основном ожидала, что это будет периодом радости и счастья. Мне ни разу не пришло в голову, что в реальности это будет одним из самых мрачных периодов в моей жизни. Обе мои девочки родились раньше срока, и после рождения старшей у меня сразу же начались симптомы психоза. Я чувствовал глубокую депрессию и тревожность, меня мучили иррациональные убеждения и страхи и жуткие приступы паники. Я сама недооценила свои симптомы, а окружавшие меня медики их не распознали. Первый психотический эпизод произошел у меня несколько месяцев спустя. Я уложила свою дочь в детской, а затем испытала самые ужасающие видения. Я видела демонов, летающих вокруг нашего дома, они говорили, что они здесь, чтобы убить мою дочь. Я начала жить с тем, что стала называть своим «темным незнакомцем»: призрачная фигура, которая неожиданно появлялась, говорила мне, что я в опасности и что моей дочери будет лучше без меня. Меня переполнял ужас. Я не хотела видеть семью и друзей и чувствовала, что попала в ловушку собственного фильма ужасов. На мои симптомы не обращали должного внимания, и я снова стала испытывать их во время второй беременности, а также в течение нескольких месяцев после нее. Мое выздоровление было медленным, временами сложным и изнурительным. Мне пришлось смириться с тем, что эта болезнь украла у меня и моих девочек драгоценные моменты, которые мне уже никогда не вернуть. Но это осознание и мое принятие ситуации навели меня на мысль о необходимости помочь другим женщинам в схожей ситуации. Я страстно верю, что каждую женщину, готовящуюся к материнству, нужно обучить тому, как заботиться о своем психическом здоровье. Всех женщин нужно проинформировать о таких симптомах и о том, где они смогут получить поддержку в случае необходимости. После выздоровления я опубликовала книгу о пережитом опыте. Я также организовала проект «Письма света» – инициативу по взаимоподдержке, в рамках которой женщины, пережившие проблемы с психическим здоровьем во время беременности и после родов, рассылают по всему миру написанные ими от руки письма поддержки женщинам, получающим услуги психиатрической помощи матерям. Кроме того, я вхожу в состав редакционной группы Доклада о психическом здоровье в мире «Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей». Всеми этими проектами я невероятно горжусь. Я непременно поделюсь своим опытом с дочерями, чтобы они знали, что нарушения психического здоровья – это не проявление слабости и не повод для стыда. Люди, лично пережившие подобное, – это мужественные люди, чьи знания и опыт бесценны для развития системы охраны психического здоровья во всем мире. Оливия Гаскоин Сигл, Соединенное Королевство ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 171 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Оказание поддержки родителям и воспитателям Родители и воспитатели играют решающую роль в укреплении и защите психического здоровья своих детей, заботясь о них в детском и подростковом возрасте. Содействие здоровью и благополучию родителей и воспитателей Еще до нашего рождения психическое здоровье наших родителей может повлиять на наше собственное. Плохое питание, воздействие лекарств или токсинов, материнские инфекции или стресс, осложнения при родах – все это может неблагоприятно повлиять на развитие плода и поставить под угрозу психическое здоровье ребенка в дальнейшем (373). Беременные женщины с нелеченной депрессией или тревожностью чаще сталкиваются с осложнениями при родах или умирают во время беременности, а их дети при рождении чаще имеют низкую массу тела (374). «Непосредственно после родов и в дальнейшем многие родители и воспитатели испытывают психологический дистресс». Непосредственно после родов и в дальнейшем многие родители и воспитатели испытывают психологический дистресс. Если этот дистресс приводит к депрессии или психозу, последствия могут быть очень серьезными как для родителей и воспитателей, так и для детей (см. случай Оливии). Например, депрессия и тревожность могут негативно повлиять на способность матери установить тесную связь с ребенком. Профилактические вмешательства, направленные на поддержку здоровья родителей и воспитателей как до, так и после родов, могут внести значительный вклад в профилактику нарушений психического здоровья у детей (375). Один из проведенных метаанализов показыает, что, если такие вмешательства оказываются родителям и воспитателям, уже имеющим нарушения психического здоровья, это позволяет на 40% снизить риск возникновения нарушений психического здоровья у их детей (376). Снижение стресса и поддержание благополучия родителей и воспитателей, в том числе с помощью посещений на дому, особенно важны во время беременности и в период ухода за ребенком в первые месяцы жизни (377). Охрана психического здоровья матерей должна быть интегрирована в услуги по охране здоровья и развитию детей младшего возраста, так как это косвенным образом положительно влияет на качество ухода за ребенком и на результаты его развития (370). Постоянные усилия по поддержанию благополучия родителей и воспитателей также могут положительно повлиять на развитие и состояние психического здоровья детей более старшего возраста и подростков. В инициативе ВОЗ и ЮНИСЕФ «Содействие процветанию подростков», направленной на укрепление психического благополучия и профилактику нарушений психического здоровья среди подростков, подчеркивается, насколько важно вовремя оказать помощь родителям или воспитателям, подвергающимся повышенному риску столкнуться с проблемами, которые могут негативно повлиять на их способность выполнять родительские обязанности (372). Речь идет о родителях и воспитателях, оказавшихся в чрезвычайной ситуации гуманитарного характера, являющихся жертвами насилия или переживших насилие, а также о людях, имеющих нарушения психического здоровья или хронические соматические заболевания. Дополнительная поддержка может принести пользу всем родителям и воспитателям, живущим в условиях стресса. В 2020 г. в рамках программы «Parenting for Lifelong Health» были разработаны «Ресурсы для родителей в связи с COVID-19» , чтобы уменьшить стресс у лиц, осуществляющих уход, и снизить риск насилия в отношении детей во время пандемии (378). С помощью листовок, содержащих советы, интерактивных текстовых сообщений, онлайн-групп поддержки родителей, телефонных консультаций и многого другого ресурсы реализуют стратегический подход к передаче информации, которая могла бы поддержать родителей и воспитателей и детей во время пандемии. За первые два года пандемии доступ к этим ресурсам получили более 210 миллионов человек. 172 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Навыки, необходимые для ухода и воспитания Программы развития родительских навыков направлены на то, чтобы сформировать у родителей и воспитателей навыки, позволяющие заботиться о детях и создавать для них атмосферу безопасности и стабильности. В рамках программ для родителей и воспитателей новорожденных детей упор зачастую делается на поддержке грудного вскармливания, которое позволяет сформировать чувства привязанности и покоя, способствующие психическому здоровью (379). Как правило, главным, на что обращается внимание в программах для лиц, осуществляющих уход за детьми младшего возраста, является чуткая забота и обучение, включая дошкольное образование (370). Мировой опыт свидетельствует о том, что программы по обучению родителей обращению с детьми раннего возраста могут эффективно сократить применение мер принуждения в воспитании, улучшить поведение детей при решении проблем и социальное функционирование дома и в школе, а также помочь предотвратить поведенческие проблемы, многие из которых берут свое начало в дошкольном возрасте (380). В рамках программ для родителей и воспитателей подростков упор может быть сделан на следующих аспектах (372): • Поддержка, необходимая для укрепления заботливого отношения в семье, в том числе поддержка, необходимая для обеспечения большей вовлеченности родителей в процессы воспитания детей и формирования у них способности к необходимой организации и контролю; • Навыки, позволяющие улучшить коммуникацию и отношения между родителями и воспитателями и подростками. • Навыки, позволяющие делать процесс воспитания более позитивным и защищать подростков от воздействия насилия, в том числе умение устанавливать ограничения и правила, чаще использовать похвалу и положительное подкрепление и реже применять суровые наказания. • Знания, позволяющие родителям и воспитателям лучше понимать состояние психического здоровья и развития подростков, включая психологические, социальные, физические и сексуальные изменения, происходящие в подростковом возрасте. • Поддержка, необходимая для укрепления социальных связей семьи и связей семьи с местным сообществом. Лицам, воспитывающим детей с задержкой развития и инвалидностью, может быть полезна адресная поддержка, так как они могут испытывать сильный дистресс. Опыт показывает, что участие в таких программах для родителей, как реализуемая ВОЗ программа «Тренинг родительских навыков» [Caregiver Skills Training], расширяет возможности родителей в плане организации обучения, социального взаимодействия и адаптивного поведения их детей (381, 382). Беременным подросткам и их родителям и воспитателям может быть полезно участие в таких программах для родителей, которые позволяют, например, повысить информированность о могущих возникать у таких подростков проблемах в области психического здоровья, и обеспечить их связь с соответствующими службами помощи и поддержки (372). Программы, реализуемые на базе школ Школы являются одним из наиболее важных мест, предоставляющих возможности для укрепления и защиты психического здоровья детей и подростков. Школа может быть тем местом, которое способствует благополучию, давая учащимся знания и помогая выработать навыки, компетенции и образ жизни, которые необходимы им для оптимального развития. Для детей, живущих в небезопасной и неблагополучной среде, школа может быть важнейшей системой поддержки, удовлетворяющей основные социальные, эмоциональные и физические потребности. Но также школа может быть местом, подрывающим благополучие, например, если учащиеся подвергаются там травле и издевательствам, расизму, дискриминации, давлению со стороны сверстников и чрезмерному стрессу по поводу успеваемости. Чтобы стать эффективным, каждое вмешательство по укреплению здоровья и профилактике, осуществляемое на базе школ, требует активного участия и поддержки со стороны учащихся, учителей, родителей и сообществ. Для создания благоприятного школьного климата необходимо, чтобы укрепление здоровья было делом всей школы (372). В свою очередь, такой подход способствует улучшению здоровья и результатов обучения и положительно влияет на отношение к своему здоровью со стороны учащихся, школьного персонала и сообщества в целом (383). 173 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 6.7 Пакет учебных материалов по охране психического здоровья в школах для стран Восточного Средиземноморья Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья разработало пакет учебных материалов для преподавателей, которые позволят им лучше понять важность охраны психического здоровья в условиях школы и реализовать стратегии по укреплению, защите и восстановлению психического здоровья учащихся. Пакет для стран Восточного Средиземноморья все еще находится на ранних стадиях реализации и включает в себя учебные пособия и материалы, помогающие увеличить количество «школ, содействующих укреплению психического здоровья», которые могут: • способствовать социальному и эмоциональному развитию обучающихся там детей; • укреплять психическое здоровье и благополучие на всех уровнях; • обеспечить применение соответствующих возрасту стратегий управления поведением; • выявлять ранние признаки и симптомы нарушения психического здоровья и принимать соответствующие меры реагирования. Источник: Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья, 2021 (384). 174 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Главное, что должно быть свойственно школе, способствующей укреплению здоровья, это существующая в ней безопасная и благоприятная социальная и эмоциональная среда. Ее создание возможно с помощью обучения педагогов (см. вставку 6.7 Пакет учебных материалов по охране психического здоровья в школах для стран Восточного Средиземноморья). В любом случае школьные программы профилактики и укрепления психического здоровья должны сочетаться с другими услугами в области охраны психического здоровья и социальными услугами, которые могут предоставляться как в школе, так и за ее пределами (см. раздел 7.4.1 Охрана психического здоровья в немедицинских учреждениях: раннее выявление и раннее вмешательство в школах). Программы социального и эмоционального обучения Реализуемые на базе школ программы социального и эмоционального обучения полезны для психического здоровья школьников в странах с любым уровнем дохода (385). Они могут быть адресованы школьникам всех возрастов и доказанно позволяют улучшить эмоциональное благополучие учащихся, их социальное функционирование и успеваемость. Такие программы также способствуют снижению риска депрессии, тревожности и стресса, предотвращению самоубийств и употребления вредных веществ, антиобщественного поведения и опасных для здоровья сексуальных практик (см. раздел 6.3.1 Профилактика самоубийств: содействие формированию социально-эмоциональных жизненных навыков у подростков) (386). Инициатива ВОЗ и ЮНИСЕФ «Содействие процветанию подростков» отстаивает необходимость применения широкого подхода к социальному и эмоциональному обучению на базе школ, в рамках которого сочетаются меры вмешательства, направленные на повышение осведомленности в вопросах психического здоровья, укрепление эмоциональных, когнитивных и социальных навыков и вовлечения в физическую активность (см. таблицу 6.3) (372, 387). ТАБЛИЦА 6.3. Психосоциальные вмешательства в целях социально-эмоционального обучения ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Эмоциональная Регуляция эмоций Методы повышения способности эффективно управлять своими эмоциями и реагировать на них Управление стрессом Методы контроля уровня стресса, особенно хронического стресса, который мешает повседневному функционированию Осознанность Действия, направленные на повышение способности целенаправленно концентрировать внимание, в настоящем и без эмоциональной реакции Когнитивная Разрешение проблем Методы поиска и реализации решения при возникновении сложной задачи или проблемы Владение информацией о наркотиках и алкоголе Повышение осведомленности о последствиях употребления наркотиков и алкоголя Социальная Навыки межличностного общения Развитие навыков, позволяющих устанавливать или улучшать близкие, прочные и позитивные отношения с другими людьми Уверенность в себе Развитие навыков ясного и уважительного выражения своей точки зрения, потребностей или желаний Физическая Физическая активность Возможность заниматься спортом или другой физической активностью индивидуально или в команде Источник: адаптировано и воспроизводится с разрешения ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2021 (372). 175 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Травля и издевательства были идеальной почвой, на которой у меня развилась депрессия Случай Бенни Впервые я столкнулся с травлей и издевательствами на почве расизма, когда учился во втором классе. Мои сверстники, живущие по соседству, увидели меня и закричали, чтобы я ехал к себе в Китай. Мне было всего восемь лет, и я уже чувствовал себя нежеланным и незащищенным в ближайшем окружении. У меня была астма с частыми обострениями, и мои родители очень беспокоились о моем здоровье. Меня, слабого малыша-астматика, дразнили маменькиным сынком. Я плакал, пытаясь справиться с издевательствами, неприятием и разочарованием. К подростковому возрасту я стал очень легкоранимым. Я старался быть более решительным и смелым, прямо высказывая то, что я думал и чувствовал. Но надо мной издевались больше, чем когда-либо. У меня начались проблемы с физическим здоровьем, и я в отличие от многих моих сверстников был выходцем из другой религиозной среды. В легкой форме травля с их стороны проявлялась в виде пассивно-агрессивных жестов и микроагрессии по поводу моей религиозной идентичности. Эти переживания заставили меня очень хорошо осознать тот факт, что люди могут быть очень невежественными и с ненавистью относиться к культурным различиям и обстоятельствам, о которых они ничего не знают. Я задавался вопросом о том, почему люди не могут принять других из-за их идентичности, выбирать которую не в их власти, почему они причиняют страдания другим, и как должны выглядеть счастье и гармония. Мне некому было задать эти вопросы, что породило еще большее чувство отчуждения. Я постоянно чувствовал себя ущербным по сравнению с теми, кто меня ненавидел; и думал, что должен доказать, что могу добиться большего успеха, чем все они. Это длительное и многостороннее воздействие травли и издевательств привело к тому, что я стал чувствовать себя одиноким и никчемным. Это стало идеальной почвой, на которой у меня развилась депрессия. Мне потребовались годы, чтобы осознать, что из-за травли и издевательств нарушилось мое отношение к себе и другим людям. Бенни, Индонезия Универсальные школьные программы социального и эмоционального обучения могут быть встроены в обычную школьную программу и проводиться учителями. Например, Канадская учебная программа по психическому здоровью была адаптирована для использования в классах в Малави, Никарагуа, и Объединенной Республике Танзания, где, по сообщениям самих участников, результатом ее реализации стало повышение грамотности в вопросах психического здоровья и увеличение числа обращений за помощью, а также снижение негативного отношения к данным вопросам (388, 389, 390). Такие программы не только эффективны, но и могут принести хорошую экономическую отдачу (222). В рамках одного из инвестиционных кейсов для Филиппин было подсчитано, что окупаемость инвестиций (учитывая повышение производительности труда и социальную ценность здоровья) в универсальные школьные программы социального и эмоционального обучения за 20 лет составляет 14,8 к 1 (132). ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 176 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Вмешательства, направленные на борьбу с травлей и издевательствами В рамках любой школьной программы по профилактике и укреплению психического здоровья особое значение имеют вмешательства, направленные на борьбу с травлей и издевательствами. Травля и издевательства могут принимать различные формы: физическую, словесную и психологическую. По оценкам, в предшествующие 30 дней почти каждый третий подросток стал жертвой травли и издевательств (391). Дети, которые подвергаются травле и издевательствам, скорее всего испытывают эмоциональные расстройства и нарушения психического здоровья, а также имеют проблемы с привыканием к школе (392). Травля и издевательства также могут приводить к изоляции, низкой самооценке и самоповреждению (см. случай Бенни). «Для любого, кто участвует в травле и издевательствах, как в качестве виновника, так и в качестве жертвы, вероятность возникновения нарушений психического здоровья повышена». У детей, подвергающих других травле и издевательствам, в краткосрочной перспективе с большой вероятностью возникнут проблемы с успеваемостью, а в дальнейшем они, вероятно, будут прибегать к употреблению вредных веществ, антиобщественному поведению и межличностному насилию(392). Для любого, кто участвует в травле и издевательствах, как в качестве виновника, так и в качестве жертвы, вероятность возникновения нарушений психического здоровья повышена (393, 394). Школьные программы по борьбе с травлей и издевательствами нацелены на борьбу с имеющимися в школах факторами, способствующими агрессивному поведению. Способы реализации программ могут быть разными, от вмешательств с целью обеспечения поддержки со стороны родителей и сверстников, до вмешательств, направленных на повышение информированности сотрудников и учащихся и развитие социально-эмоциональных навыков. В целом оказалось, что эффектом реализации школьных программ по борьбе с травлей и издевательствами является снижение частоты случаев травли и издевательств примерно на 20% (395). Анализ показывает, что при проведении наиболее успешных вмешательств используется многоуровневый подход с участием всей школы, который предусматривает осуществление политики борьбы с травлей и правил поведения в классе (включая механизмы ответственности), предоставление информации родителям, обеспечение взаимоподдержки и совместной групповой работы. В дополнение к снижению частоты случаев травли и издевательств, программы по борьбе с травлей и издевательствами могут уменьшить последующую агрессию и эмоциональные проблемы у подростков (396). Они даже могут влиять на частоту психозов, учитывая связь между издевательствами и психотическими состояниями (397). Внешкольная среда Помимо школы дети и подростки проводят много времени по месту жительства, а в наши дни и в онлайн-среде. Более того, миллионы детей и подростков не посещают школу. Важно сделать так, чтобы среда вне школы была безопасной и здоровой, чтобы она положительно влияла на состояние психического здоровья и облегчала доступ к ресурсам и поддержке. У подростков, которые живут в безопасных, хорошо обеспеченных ресурсами районах, или участвуют во внеклассных общественных, спортивных, творческих или игровых видах деятельности, таких как молодежные клубы, спортивные команды или школы искусств, улучшилось психическое благополучие по сравнению с теми, кто живет в других условиях и в этих видах деятельности не участвует. И наоборот, психическое здоровье подростков, живущих в сообществах с высоким уровнем неблагополучия или конфликтов, с большей вероятностью будет более слабым. Таким образом, можно считать, что любое вмешательство, с помощью которого успешно ведется борьба с насилием и другими формами неблагополучия в сообществе, способствует укреплению психического здоровья. То же самое можно сказать и о таких вмешательствах, как создание безопасных пространств, создающих возможности для игр детей и подростков(398). Большое беспокойство вызывает то, как дети пользуются интернетом и социальными сетями (4). Дети и подростки в мире имеют разный опыт доступа к интернету и его использования, что сопровождается как различными рисками, так и положительными аспектами. Некоторые молодые люди практически не имеют доступа к цифровым технологиям и интернету; у кого-то есть периодический, но нерегулярный доступ; кто-то имеет регулярный доступ, но пользуется ограниченно ввиду личной озабоченности или озабоченности родителей и воспитателей; а у некоторых есть постоянный доступ, но нет поддержки или каких-либо ограничений (399). 177 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 6.8 Ты мой герой: как дети борются с COVID-19 «Ты мой герой: как дети борются с COVID-19» – книга для детей школьного возраста, в которой объясняется, как они могут защитить себя, свои семьи и своих друзей от COVID-19, и как справляться со сложными эмоциями, сталкиваясь с быстро меняющейся реальностью. Книга была выпущена в 2020 г. на более чем 140 языках и адаптирована для использования в различных форматах, включая анимационные видео, театральные постановки, рабочие тетради и аудиоформаты. К ней прилагалось руководство для родителей о том, как читать книгу вместе с детьми, в котором объяснялось, как взрослые могут создать для детей атмосферу безопасности, чтобы они могли открыто делиться своими чувствами, в том числе страхами и тревогами по поводу COVID-19, и неудовлетворенностью из-за изменения их повседневной жизни. Продолжение книги, ««Ты мой герой 2021 – Как детям надеяться с COVID-19!», посвящено новым проблемам, которые беспокоили детей на втором году пандемии, и доступно на 28 языках, что демонстрирует неизменную заинтересованность стран в обеспечении детей информацией о том, как справиться со стресс-факторами, связанными с COVID -19. Источник: IASC, 2020 (400); IASC, 2021 (401). Для тех, у кого есть доступ к интернету, онлайн-среда может стать важным источником развлечений, социальной поддержки и обучения. Это было особенно актуально во время пандемии COVID-19, так как интернет предоставляет платформу, позволяющую посещать занятия и общаться с друзьями, а также содержит информацию о том, как справляться со стресс-факторами, связанными с COVID-19 (см. вставку 6.8 Ты мой герой: как дети борются с COVID-19). Конечно, у многих детей не было выхода в интернет во время пандемии, или был лишь ограниченный доступ, что очень затрудняло онлайн-обучение и общение. 178 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Токсичная обстановка на работе лишила меня возможности выполнять свои должностные обязанности Случай Ларри Я любил свою работу, но стал ее ненавидеть, поскольку работал в токсичной обстановке. Если мне на работе предстояло длительное и неприятное дело, это вызывало у меня панические атаки, тревожность и депрессию. Мой врач сказал, что у меня умеренная или тяжелая депрессия. Я пытался создавать видимость счастья, но при этом часто скрывался в своем кабинете в слезах, безуспешно пытаясь сохранить хоть какой-то уровень самоконтроля. Я взял отпуск. Когда я после этого впервые вернулся на работу, то был совершенно подавлен и взял дополнительный отпуск. Организационные изменения, произведенные в мое отсутствие, привели к тому, что, когда я вернулся во второй раз, я стал бояться еженедельных рабочих совещаний. Мне становилось плохо от одной мысли об этом. Я в течение нескольких дней не мог выполнять свои должностные обязанности. Я чувствовал себя мишенью. Мои привычные обязанности становились все более неопределенными, а авторитет моей должности понизили без каких-либо консультаций. Я обратился за помощью в свою профессиональную ассоциацию и отдел кадров, но там не предприняли никаких действий в мою поддержку. Возмущенный, чувствующий себя загнанным в угол и неспособным выполнять свои должностные обязанности, я уволился. После моего ухода с работы мои личные чувства хаотично полыхали, я попеременно страдал от душевных мук, невозможности контролировать свое состояние, от изоляции, страха, печали, робости, неверия, отчаяния, разочарования, испытывал крайнюю тревогу за благополучие моей бывшей команды, гнев по поводу того, как ситуация повлияла на мою 20-летнюю карьеру, и, периодически, облегчение. Счастье, оптимизм и доверие к другим людям, которые раньше определяли мою личность, теперь по большей части отсутствуют. Я работаю над тем, чтобы вновь их обрести. Это была самая напряженная ситуация в моей жизни, но я ни о чем не жалею, так как решил, что моим приоритетом является собственное здравомыслие и психическое здоровье. В конце концов, я многое узнал о себе и о том, что для меня важно. Есть неочевидный положительный момент в том, что я получил такую возможность для самоанализа. Ларри Уайт, Канада Когда молодые люди проводят время в интернете и социальных сетях, их психическое здоровье также может подвергаться рискам, таким как киберзапугивание, киберпреследование, вхождение в доверие к ребенку с сексуальными намерениями, нежелательный для возраста контент, дезинформация и нездоровые примеры для подражания. Пользование социальными сетями также может плохо влиять на сон (402). Кроме того, социальные сети порождают такое явление как социальное сравнение, и подростки часто думают, что они плохо выглядят в сравнении с другими (403). Таким образом, хотя социальные сети помогают многим подросткам устанавливать контакты и изучать новые идеи и информацию, они могут отрицательно влиять на самооценку и восприятие своего тела. Влияние пользования интернетом на психическое здоровье, когнитивное развитие и социальную интеграцию, как положительное, так и отрицательное, остается предметом беспокойства и является приоритетным направлением для изучения. ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 179 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям Между тем, три вмешательства считаются особенно перспективными для того, чтобы сделать пребывание подростков в интернете безопасным и здоровым (372): • Программы обучения подростков, направленные на развитие навыков ответственного и безопасного использования интернета и снижение рисков, связанных с интернетом, таких как киберзапугивание и виктимизация. • Программы для родителей, с помощью которых родители и воспитатели обучаются тому, как способствовать безопасному использованию интернета подростками, включая установление правил, контроль за пользованием и поощрение ответственного пребывания в интернете. • Технологические инструменты для повышения безопасности в интернете, которые позволяют фильтровать и блокировать негативный контент, включая средства родительского контроля, инструменты саморегулирования, программное обеспечение для лингвистического анализа и системы отчетности. 6.3.3 Укрепление и охрана психического здоровья на рабочем месте Рабочие места могут быть местом как возможностей, так и рисков для психического здоровья. С одной стороны, рабочие места, способствующие поддержанию хорошего психического здоровья и снижающие уровень стресса на работе, не только улучшают психическое и физическое здоровье, но также, по всей видимости, снижают количество невыходов на работу, повышают производительность труда и эффективность, поднимают моральный дух и мотивацию персонала, а также сводят к минимуму напряженность и конфликты между коллегами. Таким образом, действия по защите и укреплению психического здоровья на рабочем месте могут быть экономически эффективными (404). «Рабочие места могут быть местом как возможностей, так и рисков для психического здоровья». С другой стороны, безработица, дискриминация при доступе к работе или при ее выполнении, а также плохие условия труда могут быть источником чрезмерного стресса, повышая риск развития новых нарушений психического здоровья или усугубляя уже имеющиеся (20). Такие негативные условия работы и переживания прямо противоположны тому, что необходимо персоналу для выполнения своей работы (см. случай Ларри). Для работников некоторых сфер, таких как сфера здравоохранения, гуманитарные организации или аварийно-спасательные службы, вероятность столкнуться с неблагоприятным опытом на работе гораздо выше. Отчасти это связано с самим характером работы (например, подверженностью потенциально травмирующим событиям), но еще и с тем, как организована такая работа (например, у таких работников может быть высокая рабочая нагрузка, большая продолжительность рабочего дня, сменная работа или работа по вечерам и в выходные). Эти неблагоприятные факторы ставят под угрозу психическое здоровье работников (405, 406). Пандемия COVID-19 показала, какую большую трудовую нагрузку несут работники здравоохранения и какие последствия это может иметь для их психического здоровья (см. Главу 2, В фокусе: COVID-19 и психическое здоровье). И все же, о том, что такие нагрузки и их последствия могут привести к депрессии и суицидальному поведению, было известно еще до пандемии (405, 407). Большинство инициатив в области психического здоровья, связанных с работой, сосредоточены на секторе формальной занятости. Однако в неформальной экономике, где не действует нормативное регулирование, работа нестабильна, а работники не имеют доступа к социальной защите, трудится более 60% занятого населения в мире и более 69% занятого населения в СНСД (408). Психическое и физическое здоровье этих работников находится под угрозой из-за того, что они не получают структурной поддержки или поощрений за свою работу, а также часто сталкиваются с плохими условиями труда и социальной дискриминацией, а все это затрудняет доступ к услугам по охране психического здоровья. В Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. подчеркивается, что страны должны создавать безопасные, благоприятные и достойные условия труда для всех, включая работников неформальной сферы. Странам также рекомендуется бороться с дискриминацией на рабочем месте и способствовать тому, чтобы люди с нарушениями психического здоровья могли полноценно участвовать в работе. Несмотря на приверженность выполнению этой задачи, в ходе подготовки «Атласа психического здоровья 2020 г.». о наличии программ профилактики и укрепления психического здоровья в процессе трудовой деятельности страны упоминали реже всего (35%) (5). В 2022 г. после проведения обширных обзоров фактических данных ВОЗ опубликует первые в истории глобальные руководящие принципы по охране психического здоровья на рабочем месте. Особое внимание в документе будет обращено на важность ключевых стратегий профилактики нарушений психического здоровья, включая: • вмешательства организационного характера; • обучение руководящих работников по вопросам охраны психического здоровья; • вмешательства, ориентированные на работников. 180 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Во всех случаях важную роль в обеспечении эффективной реализации этих и других стратегий поддержки работников с нарушениями психического здоровья играют законодательство и нормативные акты. Хотя готовящиеся к выходу руководящие принципы основаны на наиболее свежих фактических данных, предстоит еще многое узнать о том, что эффективно и для кого, когда речь идет о поддержке психического здоровья на рабочем месте. Для сбора фактических данных об эффективности различных подходов важно тесное сотрудничество между работодателями и академическим сообществом (409). Не менее важно взаимодействовать с работниками и прислушиваться к ним, чтобы узнать их мнение о том, что им необходимо. Законодательство и нормативно-правовое регулирование Законодательные и нормативно-правовые акты на национальном и международном уровнях стимулируют и обеспечивают соблюдение мер по укреплению и защите психического здоровья на рабочем месте. Например, Конвенция Международной организации труда (МОТ) о безопасности и гигиене труда (№ 155) и ее Рекомендация (№ 164) призывают страны осуществлять защиту физического и психического здоровья работников с помощью разработки и реализации национальной политики в области безопасности и гигиены труда. Конвенция побуждает работодателей интегрировать вопросы, связанные с охраной психического здоровья, в их собственные меры политики на рабочем месте и, таким образом, является ключевым инструментом вмешательств организационного характера (см. Вмешательства организационного характера). Другие международные конвенции так же позволяют проводить организационные вмешательства для поддержки людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Статья 27 КПИ, например, призывает к защите прав инвалидов и к расширению на рынке труда возможностей для трудоустройства инвалидов и их продвижения по службе, а также оказание помощи в поиске, получении, сохранении и возобновлении работы посредством разумного приспособления рабочего места (410). Работодатели могут неохотно принимать на работу людей с нарушениями психического здоровья, исходя из ошибочного предположения, что им требуется больше ресурсов, больше контроля, что они менее инициативны, не могут работать с клиентами, или что на них нельзя положиться (411). Законы, требующие применения принципа недискриминации для всех работников, могут помочь защитить права людей. Но для того, чтобы изменить стигматизирующее отношение, требуются дополнительные действия, например, направленные на устранение неправильных представлений о различных нарушениях психического здоровья и на достижение работодателями лучшего понимания того, как разумно приспособить рабочие места для найма потенциальных работников с нарушениями психического здоровья и оказать им меры поддержки. На национальном уровне для создания благоприятных условий для защиты психического здоровья работников может использоваться широкий спектр законов и мер политики в области занятости (см. вставку 6.9 Укрепление психического здоровья на рабочих местах на Филиппинах). Среди них положения, касающиеся насилия и домогательств, а также законы и меры политики в отношении минимальной заработной платы, равноправия, здоровья, безопасности, отпуска по уходу за ребенком и гибкого графика работы. 181 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 6.9 Укрепление психического здоровья на рабочих местах на Филиппинах В 2020 г. Министерство труда и занятости Филиппин выпустило новые руководящие принципы по реализации политики и программы охраны психического здоровья на рабочем месте, предназначенные для всех работодателей в частном секторе. Руководящие принципы закреплены в законе посредством различных актов правительства и применяются ко всем рабочим местам и учреждениям в формальном секторе, включая те, которые направляют филиппинских рабочих-мигрантов за границу. Согласно новым руководящим принципам, все работодатели обязаны разработать и внедрить политику и программу охраны психического здоровья на рабочем месте, которые: • повышают информированность о психическом здоровье на рабочем месте; • способствуют предупреждению стигматизации и дискриминации; • содействуют ведению здорового образа жизни и соблюдению баланса между работой и личной жизнью; • позволяют обеспечить поддержку работников с нарушениями психического здоровья и облегчают доступ к услугам по охране психического здоровья. В руководящих принципах ясно указано, что меры политики и программы охраны психического здоровья на рабочем месте должны разрабатываться совместно руководством и представителями работников, а также подвергаться регулярному контролю и оценке. Все работодатели должны представлять ежегодные обзоры осуществляемых ими программ и мер политики в Министерство труда и занятости. А работодатели, которые не соблюдают требования, предусмотренные новыми руководящими принципами, могут быть оштрафованы. Источник: Департамент труда и занятости, 2020 (412). Вмешательства организационного характера Организационные стратегии по укреплению и защите психического здоровья на рабочем месте предусматривают проведение мер вмешательства, направленных на изменение условий труда с целью снижения подверженности работников рискам возникновения нарушений психического здоровья. Эти психосоциальные риски могут быть связаны, среди прочего, с характером выполняемой работы, физическими, социальными или культурными характеристиками рабочего места или с возможностями профессионального роста (см. таблицу 6.4)) (413). Речь идет о рисках, которые заведомо неблагоприятно влияют на состояние психического здоровья. Так, например, высокие требования к работе, низкий уровень контроля за работой, отсутствие гарантии занятости, низкий уровень производственной справедливости и справедливости в отношениях, травля и низкая социальная поддержка на рабочем месте с большей вероятностью могут привести к возникновению проблем в области психического здоровья(20). Особенно нарушают права человека и могут причинить долговременный вред психическому здоровью насилие и домогательства на работе(414). Насилие и домогательства часто провоцируются структурными факторами (например, гендерными предубеждениями), которые способствуют формированию негативной культуры на рабочем месте. Устранение или снижение рисков для психического здоровья на работе может быть частично достигнуто за счет включения вопросов психического здоровья в меры политики организации в отношении техники безопасности и гигиены труда на рабочем месте (см. вставку 6.10 SOLVE: интеграция вопросов психического здоровья в меры политики на рабочем месте). Это действие помогает обеспечивать соблюдение работодателями требований национальных и международных трудовых норм (см. Законодательство и нормативно-правовое регулирование). 182 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ТАБЛИЦА 6.4. Примеры рисков для психического здоровья на рабочем месте ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ РИСК ПРИМЕРЫ Содержание работы / планирование задач • Отсутствие разнообразия в работе • Недостаточное использование навыков или недостаточная квалификация для работы • Отсутствие гарантии занятости или работа без официального трудоустройства Трудовая нагрузка и темп работы • Высокая трудовая нагрузка График работы • Ненормированный рабочий день • Посменная работа • Негибкий рабочий график Контроль за работой • Отсутствие контроля за трудовой нагрузкой • Ограниченное участие в принятии решений о собственной работе Условия работы и оборудование • Плохие физические условия труда Культура и функционал организации • Плохая коммуникация • Неясные цели организации • Ограниченные возможности для личного развития • Культура на рабочем месте, допускающая насилие, домогательства, дискриминацию или травлю и издевательства Межличностные отношения на работе • Ограниченная поддержка со стороны руководства или коллег • Насилие, домогательства, травля и издевательства Дискриминация • Любая дискриминация, основанная на факторах идентичности, таких как раса, этническая принадлежность, сексуальная ориентация, гендерная идентичность, религия или возраст • Дискриминация коренных народов, мигрантов и людей с инвалидностью, в том числе с психосоциальной инвалидностью Роль в организации • Непонятная должностная роль в организации или команде Профессиональный рост • Слишком медленное или слишком быстрое продвижение по службе • Отсутствие гарантии занятости • Низкая заработная плата Граница «дом-работа» • Невозможность сбалансировать профессиональную и личную жизнь Источник: МОТ, 2016 (415). 183 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям 184 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 6.10 SOLVE: интеграция вопросов психического здоровья в меры политики в отношении техники безопасности и гигиены труда на рабочем месте В пакете учебных материалов SOLVE, разработанных МОТ, содержится практическое руководство по интеграции вопросов охраны психического здоровья в меры политики и практики в отношении техники безопасности и гигиены труда на рабочем месте, предназначенное для руководителей высшего и среднего звена и других лиц. Разработанный с целью содействия в реализации Конвенции МОТ о безопасности и гигиене труда (№ 155) учебный пакет SOLVE охватывает три основные цели, которые должны учитываться при разработке политики и осуществлении действий, а именно: • психосоциальное здоровье, включая стресс, психологическое и физическое насилие и экономические факторы стресса; • потенциальные зависимости, включая употребление табака, алкоголя и наркотиков; • привычки, соответствующие здоровому образу жизни, включая питание, физические упражнения и здоровый сон. Пакет SOLVE направлен на то, чтобы предоставить обучаемым знания и навыки, необходимые им для интеграции каждой из этих тем в собственные меры политики в сфере безопасности и гигиены труда. Для этого используется подход, предусматривающий социальный диалог с участием работодателей, работников, должностных органов, государственных служб и неправительственных организаций. Источник: МОТ, 2012 (416); Probst et al, 2008 (417). Предусматриваются следующие конкретные организационные меры, направленные на укрепление психического здоровья (418, 419): • предоставление возможности работать по гибкому графику; • вовлечение работников в процесс принятия решений, например, в отношении планирования их рабочего процесса, используя подходы, основанные на широком участии; • изменение рабочих нагрузок или графиков работы с целью поощрения и обеспечения условий для соблюдения здорового баланса между работой и личной жизнью. Организационные меры, направленные на поддержку людей, живущих с нарушениями психического здоровья, могут также предусматривать содействие в разумном приспособлении рабочих мест, чтобы облегчить работникам доступ к получению работы или сделать более комфортными условия для продолжения работы. Во многих случаях для того, чтобы создать возможности для конкурентной работы тем, кто подвергается несоразмерному риску социальной изоляции, включая людей, живущих с тяжелыми нарушениями психического здоровья, могут потребоваться программы сопровождаемого трудоустройства. В любом случае организации могут содействовать участию работников с нарушениями психического здоровья в трудовой деятельности, обеспечивая адаптированные условия труда, соответствующие их возможностям и потребностям. Это может осуществляться за счет введения гибкого графика работы, выделения дополнительного времени для выполнения задач и при необходимости свободного времени для получения ими услуг по охране психического здоровья (420). Важно также обеспечить доступ к личным зонам, таким как место для хранения лекарств или место для отдыха, когда в этом возникает необходимость. Кроме того, работники должны чувствовать поддержку со стороны руководства, и должна быть предусмотрена возможность перестроить рабочий процесс, например, чтобы работник мог избежать взаимодействия с клиентами, если он считает это слишком большим стрессом. Усилия, направленные на адаптацию условий труда, также могут иметь практическую значимость 185 Глава 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям для людей, возвращающихся после отсутствия, связанного с нарушениями психического здоровья. При согласии работника другие заинтересованные стороны (например, поставщики услуг по охране психического здоровья) также могут сыграть свою роль в содействии его возвращению на работу. Борьба со стигматизацией чрезвычайно важна для того, чтобы работники, испытывающие проблемы с психическим здоровьем, чувствовали поддержку и могли обратиться за дополнительной поддержкой в случае необходимости, не опасаясь последствий или осуждения. Действительно, снижение стигматизации на работе жизненно важно для успеха усилий по поддержанию психического здоровья на рабочем месте. Обучение руководящих работников по вопросам охраны психического здоровья Подготовка руководителей высшего и среднего звена по вопросам поддержания психического здоровья работников направлена на повышение уровня знаний и навыков, улучшение отношения и поведения руководителей для того, чтобы они могли лучше обеспечивать удовлетворение потребностей своих работников в области психического здоровья (421). Подготовка может быть направлена на удовлетворение имеющихся у руководителей особых потребностей в области охраны психического здоровья, например, на обучение тому, как управлять эмоциями, возникающими в ответ на стрессовые ситуации на работе. Или она может быть направлена на то, чтобы помочь руководителям выявлять и снижать факторы риска для психического здоровья их подчиненных, связанные с работой, например, с помощью поиска способов регулировать рабочую нагрузку в напряженные периоды. Задачей подготовки также может быть расширение знаний о психическом здоровье и обучение тому, как выявлять и поддерживать подчиненных, которые, возможно, испытывают эмоциональный дистресс. Речь не идет о том, чтобы руководители выполняли роль поставщиков услуг по охране психического здоровья. Скорее, речь идет об обеспечении надлежащей осведомленности и принятии мер реагирования, например, за счет использования навыков активного слушания и, при необходимости, о направлении людей к источникам помощи, имеющимся на работе или вне ее. Вмешательства, ориентированные на работников Меры вмешательства, ориентированные на работников, часто направлены на повышение их способности справляться с факторами стресса. Одной из таких мер является обучение управлению стрессом с использованием подходов, основанных на самоосознанности, или когнитивно-поведенческих подходов, а также стратегий, способствующих физической активности во время досуга (см. раздел 5.4.4 Компетенции, необходимые для оказания самопомощи). Увеличение объема социальной поддержки, которая оказывается работникам, также может помочь людям справиться со стрессовой ситуацией, чему способствует групповое принятие решений по проблемам и позитивная командная работа. «Меры вмешательства по управлению стрессом должны осуществляться вместе с организационными вмешательствами, направленными на снижение психосоциальных рисков и обучение руководства...» Фактические данные четко указывают на эффективность подходов, направленных на обучение работников управлению стрессом (422). Легкость обучения работников различным вариантам управления стрессом делает его популярным и привлекательным. Но для обеспечения целостного подхода к укреплению психического здоровья работников эти меры вмешательства должны осуществляться в рамках комплексного пакета мер, в который также входят вмешательства организационного характера, направленные на снижение психосоциальных рисков, и обучение руководящих работников. Это связано с тем, что повышенное внимание к вмешательствам, ориентированным на отдельных людей, может вызвать чувство личной вины за то, что в сложных рабочих ситуациях люди будут испытывать вполне понятный стресс. 186 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов УСЛУГИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ИНТЕГРИРОВАННЫЕ УСЛУГИ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА УСЛУГИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Резюме главы В данной главе мы рассматриваем серьезную реструктуризацию и расширение масштабов деятельности служб охраны психического здоровья, что необходимо для их преобразования, которое позволило бы им удовлетворять потребности всех нуждающихся. Мы подчеркиваем необходимость создания системы охраны психического здоровья по месту жительства. И показываем важность предоставления помощи, ориентированной на потребности людей, имеющей целью выздоровление пациентов и обеспечивающей соблюдение прав человека. Основные тезисы данной главы: Психиатрическая помощь по месту жительства более доступна и удобна, чем помощь, оказываемая в специализированных учреждениях, она помогает предотвратить нарушения прав человека и обеспечивает лучшие результаты восстановления людей с нарушениями психического здоровья. Огромный пробел в оказании помощи при таких распространенных нарушениях психического здоровья, как депрессия и тревожность, означает, что страны должны разнообразить виды помощи и расширять ее масштабы, например, за счет неспециализированного психологического консультирования или самопомощи с использованием цифровых платформ. Психиатрическая помощь по месту жительства представляет собой сеть взаимосвязанных служб, охватывающих услуги трех видов: психиатрическая помощь, интегрированная в общую медико-санитарную помощь, психиатрическая помощь по месту жительства и психиатрическая помощь, предоставляемая немедицинскими учреждениями, обеспечивающими также доступ к основным социальным услугам. Социальная и неформальная помощь, оказываемая по месту жительства (например, коллегами, лицами, работающими на общественных началах, и женскими группами), дополняет собой услуги, оказываемые официальными учреждениями, и имеет жизненно важное значение для обеспечения благоприятных условий для людей с нарушениями психического здоровья. Интеграция охраны психического здоровья в общие службы здравоохранения обычно предусматривает разделение функций с поставщиками медико-санитарных услуг, которые не специализируются на охране психического здоровья; или наем дополнительного специализированного персонала и выделение дополнительных ресурсов на цели охраны психического здоровья на уровнях первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Больницы общего профиля и местные центры и группы психического здоровья являются основой систем оказания психиатрической помощи по месту жительства и помогают сочетать клинические услуги и поддержку с психосоциальной реабилитацией. Там, где это возможно, важной альтернативой стационарному уходу может быть проживание с предоставлением частичного ухода; соответствующие услуги могут оказываться на разных уровнях поддержки пациентам с различной степенью инвалидности. Для того чтобы люди с нарушениями психического здоровья могли восстанавливаться и жить более полноценной и осмысленной жизнью, необходимо, чтобы медицинские вмешательства сопровождались оказанием таких важных социальных услуг, как защита детей, обеспечение доступа к образованию, трудоустройству и социальным пособиям. 188 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В большинстве стран в основе реформы систем охраны психического здоровья лежит крупномасштабная реорганизация служб, отвечающих за выполнение соответствующих функций. Задача состоит в том, чтобы передать большинство функций, выполняемых психиатрическими больницами, службам охраны психического здоровья по месту жительства, одновременно расширяя доступность помощи при таких распространенных состояниях, как депрессия и тревожность. Обе эти стратегии имеют решающее значение для соблюдения прав человека, расширения охвата и повышения качества психиатрической помощи. В каждом районе, провинции, префектуре, регионе, крупном городе или в другой крупной административной единице (именуемой здесь словом «район») должна существовать сеть доступных служб охраны психического здоровья по месту жительства, которые были бы взаимосвязаны и представляли общую платформу для поддержки людей с широким спектром нарушений психического здоровья. Эта сеть также должна иметь возможность способствовать удовлетворению более широких социально-экономических потребностей людей, живущих с нарушениями психического здоровья, а это означает, что сеть должна создаваться и работать в тесном сотрудничестве с различными секторами и заинтересованными сторонами(423). В данной главе рассматривается, что из себя в теории представляет комплексная помощь в области охраны психического здоровья по месту жительства и как она может выглядеть на практике. Мы указываем некоторые принципы, лежащие в основе данной идеи, рассматриваем каждый из ее основных компонентов и демонстрируем примеры того, как она на практике осуществляется в разных странах мира. Не все примеры обязательно представляют собой лучшее решение для всех условий. Будет правильнее, если каждая страна проанализирует, что для нее является осуществимым и адекватным в зависимости от собственных реалий, возможностей и потребностей. 7.1 Понимание того, что представляют собой службы охраны психического здоровья по месту жительства Дискуссии о реформе услуг часто становятся запутанными из-за отсутствия общей терминологии. ВОЗ использует термин «охрана психического здоровья по месту жительства» для любой психиатрической помощи, которая оказывается вне психиатрической больницы. Сюда входят услуги, предоставляемые в рамках первичной медико-санитарной помощи, специальных программ здравоохранения (например, в клиниках, занимающихся лечением ВИЧ), районных или региональных больниц общего профиля, а также соответствующих социальных служб. Сюда же ВОЗ относит ряд услуг по охране психического здоровья, предоставляемых в том числе местными центрами и группами психического здоровья, программами психосоциальной реабилитации, а также небольшими учреждениями, обеспечивающими проживание с предоставлением частичного ухода. 7.1.1 Люди прежде всего ВОЗ уже давно решительно выступает за оказание психиатрической помощи по месту жительства в качестве альтернативы стационарному лечению (1, 23). В соответствии с Комплексным планом действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. страны обязались удвоить к 2030 г. число учреждений, предоставляющих услуги по охране психического здоровья по месту жительства. Широко признано, что по сравнению с оказанием помощи в условиях специализированного учреждения оказание психиатрической помощи по месту жительства обеспечивает: • Повышение доступности. Помощь по месту жительства означает, что люди могут получить доступ к услугам ближе к дому, а это устраняет необходимость нести непомерно высокие затраты при обращении за помощью в удаленных районах проживания и делает услуги более доступными. Это также позволяет проходить лечение в знакомой среде, в которой люди могут сохранять важные для них связи, отношения, дружбу и занятость, продолжать образовательную и другую деятельность во время получения помощи, что способствует выздоровлению(424). • Уменьшение стигматизации. Помощь, оказываемая по месту жительства, может способствовать изменению отношения к нарушениям психического здоровья, что снижает социальную изоляцию лиц, страдающих ими, и повышает вероятность их обращения за помощью (425). • Более четкое соблюдение прав человека. Оказание психиатрической помощи по месту жительства снижает вероятность изоляции, ограничения свободы, пренебрежения или злоупотребления медикаментозным лечением, что особенно распространено в условиях специализированных учреждений. Оказание психиатрической помощи 189 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов по месту жительства также важно для снижения дискриминации и соблюдения прав людей на свободу, на участие в жизни своего сообщества и вовлеченность в нее(23). • Улучшение результатов лечения. В том, что касается учета предпочтений людей, поддержки их реинтеграции в сообщество и улучшения качества жизни, помощь, которую человек получает по месту жительства, более эффективна, чем помощь, оказываемая в специализированном учреждении(426). ВОЗ подчеркивает, что при приведении в действие системы оказания психиатрической помощи по месту жительства необходимо применять подход, ориентированный на потребности людей, целью которого является выздоровление пациентов, который обеспечивает всем нуждающимся доступ к широкому спектру услуг и форм поддержки: от укрепления и профилактики до лечения и реабилитации. Таким образом, помощь должна координироваться на разных уровнях и в различных учреждениях как внутри сектора здравоохранения, так и за его пределами, в соответствии с потребностями людей на протяжении всей жизни (427). Для определения критических стадий, переходных периодов и ситуаций, когда различные вмешательства могут быть особенно актуальны, особенно важно использовать подход, предусматривающий необходимость укрепления психического здоровья на всех этапах жизни (см. раздел 2.1.3 Психическое здоровье на всех этапах жизни). Услуги в области психического здоровья часто ориентированы на взрослых людей, а не на детей, подростков или пожилых людей, хотя эти этапы критически важны с позиций психического здоровья людей. Помощь, ориентированная на потребности человека Качественное и комфортное предоставление услуг по охране психического здоровья по месту жительства обязательно должно быть организовано таким образом, чтобы в центре внимания находилась не болезнь, а потребности и ожидания человека, связанные со здоровьем. Такая ориентированная на человека помощь заставляет отдельных лиц, семьи и сообщества активно в ней участвовать, а не просто быть пассивными получателями услуг. Такой принцип организации предоставления услуг позволяет осознанно принимать точку зрения и приоритеты человека и реагировать на них, применяя гуманный и целостный подход (427). Таким образом, психиатрическая помощь, ориентированная на человека, направлена на понимание и уважение культурных представлений людей о психическом здоровье, кроме того, она призвана обеспечить обязательное проведение поставщиками услуг по охране психического здоровья содержательных бесед о потребностях и проблемах людей (428). Важно отметить, что помощь, ориентированная на потребности человека, подразумевает более целостный подход к выявлению и удовлетворению общих потребностей человека, касающихся здоровья, в отличие от подхода, при котором в центре внимания находится конкретная патология или заболевание. Это особенно ценно для людей, у которых таких потребностей или патологических состояний несколько. «Качественное и комфортное предоставление услуг по охране психического здоровья по месту жительства обязательно должно быть организовано таким образом, чтобы в центре внимания находилась не болезнь, а потребности и ожидания человека, связанные со здоровьем». На практике, помощь, ориентированная на потребности человека, – это понятие, включающее в себя многое, в том числе: • полное уважение прав человека и личностных ценностей; • учет и уважение предпочтений людей и высказанных ими потребностей в отношении лечения; • координация и интеграция помощи, оказываемой различными службами и учреждениями; • вовлечение лиц, нуждающихся в помощи, в планирование и оказание им этой помощи; • обеспечение физического комфорта и безопасности людей; • осуществление мер вмешательства и поддержки по мере необходимости. Помощь детям и подросткам, учитывающая их потребности, как правило, оказывается в рамках семьи; к принятию решений и оказанию необходимой помощи привлекаются родители и воспитатели, при этом уважается возрастающая независимость подростков более старшего возраста. Во всех возрастных группах оказание помощи, ориентированной на потребности человека, предполагает предоставление людям необходимой информации и поддержки, позволяющей им принимать решения и участвовать в оказании помощи в отношении самих себя (427). Помощь, ориентированная на потребности человека, может дать долгосрочный положительный эффект в отношении отдельных лиц, сообществ, работников сферы здравоохранения и даже всей системы здравоохранения (429). Такая помощь может повысить доверие людей, расширить их опыт и улучшить исходы (см. случай Клаудии). Помощь, ориентированная на потребности человека, также может улучшить доступ к услугам, повысить грамотность в вопросах здоровья и укрепить навыки принятия решений, способствующие развитию самостоятельности. За счет этого может повыситься уверенность работников сферы здравоохранения в своих силах и их удовлетворение от работы, а также может улучшиться качество и эффективность систем здравоохранения. 190 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Помощь, ориентированная на выздоровление Широко признано, что выздоровление является важным аспектом ориентированной на потребности человека помощи при предоставлении услуг по охране психического здоровья по месту жительства, в том числе услуг, предназначенных для людей, живущих с тяжелыми нарушениями психического здоровья, такими как шизофрения (430). Термин «выздоровление» или «восстановление» («recovery») раньше в основном трактовался с помощью клинической терминологии и означал ремиссию симптомов наряду с улучшением когнитивных, социальных и профессиональных функций. Но люди, испытавшие нарушения психического здоровья на собственном опыте, уже давно оспаривают предположение о том, что наличие нарушения психического здоровья означает, что вы не можете жить продуктивной жизнью, приносящей удовлетворение, они утверждают, что выздоровление может Доступ к качественным услугам помог мне встать на путь выздоровления Случай Клаудии По моему опыту, качественная психиатрическая помощь основывается на взаимопонимании: выявлять фундаментальные проблемы и искать решения нужно, сосредоточившись на уникальных потребностях конкретного человека. Вот мой путь вкратце: две добровольные госпитализации, четкий мультидисциплинарный подход к лечению, стационарное и амбулаторное лечение и непрерывная терапия. Обе госпитализации были ужасными. В первый раз я боялась, потому что сама сознательно решила пройти курс лечения, о котором мало знала. Во второй раз я была более сведуща в вопросах психического здоровья, но все еще не знала, чего ожидать. Белые стены, длинные очереди, постоянный контроль, строгие часы посещения: все это было новым и пугающим. Во время моей второй госпитализации у меня были ежедневные занятия с врачами-практиками, прошедшими специальное обучение, а также групповая работа, во время чего мне рассказывали о моем диагнозе, о том, что значит жить с нарушением психического здоровья, и о том, что я могу сделать, чтобы помочь себе выздороветь. Были и другие занятия по выбору: медитация, дыхательная гимнастика, а также терапия на основе декоративно-прикладного искусства. Именно эта психиатрическая помощь позволила мне прочно встать на путь к выздоровлению. После выписки я захотела помочь людям так же, как мне помогли мои лечащие врачи и их лечение, ориентированное на потребности человека. Я сделала карьеру в области психологии и сегодня являюсь сертифицированным консультантом по личному благополучию и заместителем генерального директора международной организации, деятельность которой посвящена людям, на собственном жизненном опыте испытавшим нарушения психического здоровья. Жизнь с нарушением психического здоровья нисколько не умаляет вас как личность и ни в коем случае не должна помешать вам вести полноценную жизнь. Я считаю, что при наличии правильных систем здравоохранения во всем мире можно будет помочь гораздо большему количеству таких людей, как я. Обладая правильными навыками и инструментами, мы все можем преуспеть в жизни и полностью реализовать свой потенциал. Клаудия Сартор, Южная Африка ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 191 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов произойти даже при сохранении симптомов. В этом контексте возникла идея о «личностно-социальном восстановлении», означающем, что человек может вести образ жизни, который дает ему удовлетворение, вселяет надежду и приносит пользу окружающим, несмотря на ограничения, которые могут накладывать нарушения психического здоровья (431). С точки зрения прав человека восстановление прежде всего означает право участвовать во всех сферах жизни наравне со всеми другими людьми (432). «Помощь, ориентированная на выздоровление, заключается не в лечении симптомов, а в том, чтобы дать людям возможность контролировать свою жизнь». На практике помощь, ориентированная на выздоровление, касается как индивидуального, так и социального восстановления. Для разных людей это может означать разные вещи. Важно отметить, что помощь, ориентированная на выздоровление, заключается не в лечении симптомов, а в том, чтобы дать людям возможность контролировать свою жизнь (430). Такая помощь означает поддержку людей в обретении надежды, развитии чувства собственного достоинства и стойкости, построении здоровых отношений, обретении независимости и возможности жить жизнью, которая приобретает для них смысл, например за счет школьного обучения, профессиональной подготовки, работы, дружбы, участия в общественной жизни, духовности или чего-то другого (23). Эффективная помощь, ориентированная на выздоровление, часто содержит следующие элементы: • Планирование выздоровления. Людей побуждают сформулировать свои ожидания и цели и описать, как они хотят прожить свою жизнь, например, написав план выздоровления с учетом всех аспектов своей жизни, таких как отношения, работа и образование (321). Что касается подростков, элементом планирования их выздоровления является признание и уважение их развивающейся способности самостоятельно составлять собственный план выздоровления (432). • Сопровождаемая самопомощь. Людям оказывается поддержка, направленная на развитие уверенности в себе и навыков, необходимых им для того, чтобы осознавать физические, социальные и эмоциональные последствия нарушений психического здоровья и справляться с ними. Сопровождаемая самопомощь включает, например, изучение с точки зрения психологии нарушений психического здоровья, которыми страдает человек, и методов их лечения; распознавание ранних настораживающих признаков рецидива и разработка плана его предотвращения; а также укрепление навыков, которые помогают справляться со стойкими симптомами (433). Имеющиеся фактические данные свидетельствуют о том, что сопровождаемая самопомощь может улучшить исходы у людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья (434). Кроме того, этот элемент помощи относительно прост в применении по сравнению с другими терапевтическими вмешательствами, и его можно осуществлять в самых различных условиях и разными способами. • Многосекторальная координация. При оказании услуг проводится координация между секторами здравоохранения, социальной защиты и другими секторами, включая сектор защиты детей. Цель состоит в том, чтобы действия в отношении многочисленных потребностей людей с нарушениями психического здоровья предпринимались всеми секторами одновременно. Помощь, основанная на соблюдении прав человека КПИ требует, чтобы государства обеспечивали людям с ограниченными возможностями доступ к качественным услугам в области охраны психического здоровья, при предоставлении которых уважались бы их права и достоинство. Это означает, что услуги по охране психического здоровья должны не только быть доступными, ориентированными на потребности человека и выздоровление, а также основанными на фактических данных, но и способствовать независимости, правоспособности (признание равенства перед законом), непринуждению, конфиденциальности, сопричастности и включению в жизнь сообщества. Уважать самостоятельность людей может быть сложно, но примеры передовой практики показывают, что это возможно (см. раздел 4.2.3. Независимость в принятии решений в отношении здоровья) (23). Так, например, службы все чаще используют предварительные планы или указания, которые позволяют людям обозначить, что, по их мнению, должно произойти в случае наступления кризиса (203). Предварительные планы могут охватывать множество вопросов, например, когда и как их задействовать, к кому обращаться за помощью при принятии решений, какое лечение приемлемо или неприемлемо и т.д. (205). 192 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Точно так же службы должны и могут добиться значительного прогресса в увеличения объема той помощи, при которой человек становится активным участников реализации плана действий, согласно которому она оказывается. Люди, которым была оказана помощь без их согласия, говорят о том, что их человеческое достоинство было унижено и что это долго будет сказываться на их психическом благополучии (см. случай Сандры и случай Александры в Главе 4). Практика принуждения подрывает уверенность в себе и доверие к персоналу, оказывающему услуги по охране психического здоровья, что вынуждает людей избегать обращения за такими услугами (23). Все службы могут и должны способствовать применению практик, избегающих принуждения (см. вставку 7.1 Популяризация ненасильственных практик). На протяжении всей этой главы мы используем примеры из практики со всего мира, чтобы проиллюстрировать, как в действительности выглядит помощь по месту жительства и как ее можно организовать с помощью реформы служб по охране психического здоровья. Не все примеры, представленные здесь, в полной мере соответствуют всем аспектам помощи, ориентированной на потребности человека, на выздоровление пациентов, на соблюдение прав человека, но все они представляют собой определенные достижения в деле предоставления услуг по охране психического здоровья. ИНСТРУМЕНТ ВСТАВКА 7.1 Популяризация ненасильственных практик Помимо внесения изменений в законы и меры политики, ключевыми в продвижении ненасильственных практик ВОЗ считает следующие действия: 1. Разъяснение персоналу вопросов неравноправия возможностей, иерархии и того, как это может привести к унижению, страху и утрате доверия. 2. Разъяснение персоналу того, что считается насильственными практиками и каковы последствия их использования. 3. Систематическое обучение всего персонала методам ненасильственного реагирования на кризисные ситуации, включая стратегии деэскалации и правильной коммуникации. 4. Содействие индивидуализированному планированию, включая составление кризисных планов и предварительных указаний. 5. Изменение физической и социальной среды в целях создания благоприятной атмосферы, в том числе с использованием комнат отдыха и групп реагирования для того, чтобы избежать конфликтных или других сложных ситуаций, или чтобы разрешить и преодолеть их. 6. Создание эффективных механизмов подачи и рассмотрения жалоб, которые позволяли бы реагировать на них и извлекать необходимые уроки, включая проведение технического разбора любого применения принуждения. 7. Анализ и, при необходимости, изменение роли, которую играют в принуждении все заинтересованные стороны, включая систему правосудия, полицию, работников всей системы здравоохранения и общество в целом. Источник: ВОЗ, 2021 (23); ВОЗ, 2019 (435). 193 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов 7.1.2 Сочетание услуг и мер поддержки Потребности людей в услугах по охране психического здоровья сильно различаются. Некоторые люди могут сами справляться с имеющимися у них нарушениями психического здоровья, особенно при поддержке со стороны поставщиков услуг на уровне сообщества, таких как члены семьи, группы взаимоподдержки, религиозные организации или социальные работники (318). Многим другим для выздоровления требуются меры вмешательства со стороны учреждений здравоохранения, которые обычно осуществляются в амбулаторных условиях. Некоторые люди могут испытывать острые симптомы, требующие круглосуточной помощи на протяжении короткого периода времени с последующим наблюдением по месту жительства. Лишь в редких случаях люди испытывают состояния, требующие узкоспециализированной или более длительной круглосуточной помощи, которая должна оказываться по месту жительства, например, в больницах общего профиля или в местных учреждениях длительного пребывания. Детям, подросткам, взрослым или пожилым людям могут потребоваться услуги иного рода, адаптированные к их потребностям. Многим людям, имеющим нарушения психического здоровья, также требуется помощь в доступе к основным социальным услугам, таким как жилье, работа, образование и социальное обеспечение. Любому человеку с нарушениями психического здоровья в тот или иной период жизни могут потребоваться те или иные виды услуг и поддержки (436). «Всем странам необходимо организовать доступ к специализированной помощи на уровне района или эквивалентном ему уровне». Эффективная психиатрическая помощь по месту жительства включает продуманный набор услуг и форм поддержки, которые могут удовлетворить все эти потребности (437). Она также обеспечивает преемственность и непрерывность оказания помощи различными службами и источниками поддержки, особенно в отношении тех людей, которые имеют сложные потребности или нуждаются в постоянном получении помощи, как это часто бывает при шизофрении. Цель состоит в том, чтобы получаемая каждым человеком помощь была непрерывной и не имела пробелов. На практике, систему охраны психического здоровья по месту жительства можно в общих чертах описать как сеть взаимосвязанных служб, охватывающих услуги трех видов (см. рис. 7.1): • Услуги по охране психического здоровья , интегрированные в общую медико-санитарную помощь, оказываемые в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и больницах общего профиля, в том числе в рамках существующих специализированных программ здравоохранения (например, по ВИЧ). • Услуги охраны психического здоровья по месту жительства, ориентированные на удовлетворение потребностей людей, живущих с нарушениями психического здоровья, и членов их семей, что может включать центры или группы психического здоровья, а также группы взаимоподдержки, программы психосоциальной реабилитации и, по возможности, сопровождаемое проживание в небольших учреждениях длительного пребывания. Эти услуги все еще очень редки в странах с низким уровнем дохода. • Услуги за пределами сектора здравоохранения, предоставляемые в немедицинских учреждениях, например, в школах, на работе и в местах лишения свободы; и обеспечивающие доступ к ключевым социальным услугам, таким как жилье, образование, занятость, социальные пособия и содействие в обеспечении средств к существованию. Рис. 7.1 показывает то, как должна выглядеть всеобъемлющая сеть взаимосвязанных официальных служб. Этого невозможно достичь без достаточных ресурсов, и маловероятно, что в ближайшем будущем страны с низким уровнем дохода смогут позволить себе иметь такую всеобъемлющую сеть. В целом большинству стран необходимо решить, какие услуги развивать или укреплять в первую очередь. Поэтому то, каким образом будет выстроена и организована на практике сеть оказания услуг в области охраны психического здоровья, будет различаться. Почти все страны справедливо отводят первичной медико-санитарной помощи ключевую роль в поддержке людей с нарушениями психического здоровья. Тем не менее, всем странам, в том числе странам с низким уровнем дохода, также необходимо будет организовать доступ к той или иной форме специализированной психиатрической помощи на уровне района или эквивалентном ему уровне. 194 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей РИС. 7.1. Типовая сеть служб охраны психического здоровья по месту жительства Некоторые страны предлагают специализированную помощь, создавая центры или группы психического здоровья по месту жительства или вводя в учреждениях первичной медико-санитарной помощи должность участковых медсестер, специализирующихся на охране психического здоровья. Многие другие предлагают эти услуги в районных больницах общего профиля. Страны с большими ресурсами, как правило, сочетают различные виды специализированных услуг. Как указано в Главе 5 (Основы для изменений), когда в странах с ограниченными ресурсами нет достаточного количества специалистов для предоставления таких услуг на уровне района, то следует подумать, какие стратегии можно применить для устранения этого пробела. Это может быть, например, привлечение и подготовка новых профессиональных ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УСЛУГИ ПО ОХРАНЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ ЦЕНТРЫ И БРИГАДЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СЛУЖБЫ ВЗАИМНОЙ ПОДДЕРЖКИ УСЛУГИ ПО СОПРОВОЖДАЕМОМУ ПРОЖИВАНИЮ СОЦИАЛЬНЫЕ СЛУЖБЫНЕМЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО- САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ Оказание помощи Неотложная стационарная помощь Амбулаторная помощь Службы по борьбе с НИЗ Клиника охраны здоровья матери и ребенка Медицинская помощь Службы по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом Охрана здоровья по месту жительства Медицинские службы на рабочем месте медицинские службы Социальные Трудоустройство Социальное жилье Краткосрочное размещение Долгосрочное размещение Услуги образован ия взрослых Мероприятия в области профессиональной реабилитации Дневное пребывание Клиническая помощь и поддержка Кризисные услуги Выездные услуги Защита детей Психологическое консультирование Службы по борьбе с ЗТБ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА Школьные пособия Пенитенциарные медицинские службы 195 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов кадров – специалистов, которые могут на время заменить психиатров, клинических психологов или психиатрических медсестер (см. вставку 5.11 Инновации в области кадровых ресурсов в целях приобретения специализированных профессиональных знаний). В целом не существует единой модели организации служб охраны психического здоровья по месту жительства, которая применима в условиях всех стран. Тем не менее, каждая страна, вне зависимости от того, насколько ограничены ее ресурсы, способна предпринять шаги с целью реструктуризации и расширения масштабов оказания психиатрической помощи. Различия в структурах систем здравоохранения, кадровых ресурсах и в наследии, оставшемся от прежних служб охраны психического здоровья, будут влиять на точную конфигурацию системы служб охраны психического здоровья по месту жительства; необходимо учитывать местные различия в плане географии, в средствах доступа к услугам, в уровне грамотности населения и в системах социальной и неформальной помощи. Помощь за рамками официальных служб Помимо официальных служб, представленных на рис. 7.1, системы поддержки на уровне местных сообществ являются особенно важным аспектом при создании сетей психиатрической помощи по месту жительства. Эти системы включают психосоциальную поддержку, оказываемую различными поставщиками услуг на уровне сообщества, в том числе членами семьи, друзьями, сверстниками, общественными и религиозными лидерами, общественными волонтерами, учителями, женскими группами, молодежными клубами, а также специалистами, практикующими в рамках народной и дополнительной медицины. Социальная и неформальная помощь дополняет собой услуги, оказываемые официальными учреждениями, и имеет жизненно важное значение для создания благоприятных условий для людей с нарушениями психического здоровья (см. случай Элени). Согласно глобальному опросу, проведенному в 2020 г., общение с лицами, осуществляющими уход на основе родственных или дружеских связей (то есть с друзьями и членами семьи), является наиболее распространенным методом, который люди используют, чтобы смягчить депрессию или тревогу (150). Как уже было показано в настоящем докладе, люди с соответствующим жизненным опытом могут играть большую роль в оказании поддержки тем, кто столкнулся с нарушениями психического здоровья, посредством содействия их социальной интеграции и оказания услуг (см. Главу 4, В фокусе: расширение прав и возможностей людей, имеющих соответствующий жизненный опыт и раздел 7.3.2 Услуги взаимоподдержки) (438). В большинстве стран широко распространено обращение за советом к религиозным деятелям, а также к лицам, занимающимся народной и дополнительной медициной. Их воззрения и практики могут сильно различаться в зависимости от обстоятельств, также как и их эффективность (439). Народные целители иногда применяют крайне вредные методы (440). Но они часто являются первыми, к кому обращаются люди с нарушениями психического здоровья, считая, что они смогут многое для них сделать и что это, скорее всего, им поможет (441). И, вполне вероятно, что во многих случаях возможно плодотворное сотрудничество между службами здравоохранения и местными целителями. Действительно, крупное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Гане и Нигерии, показало эффективность и экономичность модели лечения психозов, при которой помощь оказывалась при взаимодействии местных целителей и работников первичной медико-санитарной помощи (442). Параллельно с развитием сети официальных услуг всем странам следует создавать благоприятную среду для предоставления услуг на уровне местных сообществ. В связи с этим государство должно предоставлять ресурсы (например, денежные средства и помещения) для развития общественных инициатив на местном уровне, способных активизировать и усилить оказание тех видов поддержки со стороны сообщества, которые будут полезны людям с нарушениями психического здоровья. Планирование на национальном и местном уровне Всеобъемлющие и целостные системы услуг нуждаются в тщательном многоуровневом планировании и управлении (443). Решающую роль здесь играют национальные органы управления сектором охраны психического здоровья, а также дирекции или департаменты этого сектора, которые контролируют и координируют общенациональные меры политики и законодательство (444). Такие органы консультируют центральное правительство и могут помочь определить приоритеты в сфере психического здоровья на национальном уровне. Они также разрабатывают стандарты качества и предоставления услуг и собирают данные по стране обо всех услугах по охране психического здоровья. Они проводят мониторинг и оценку и могут способствовать обмену передовым опытом между регионами. Они следят за международными событиями в области психического здоровья и участвуют в международных форумах, применяя в стране извлеченные уроки. За то, как улучшается (или не улучшается) и развивается ситуация с состоянием охраны психического здоровья в стране, отвечает орган управления сектором охраны психического здоровья. 196 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Моими медико-социальными работниками являются члены моей семьи Случай Элени У меня биполярное расстройство, и я живу в Эфиопии, где до недавнего времени не было других вариантов лечения, кроме медикаментозного. Десять лет назад психиатрическая помощь оказывалась лишь несколькими психиатрами, за чьими услугами выстраивались огромные очереди. Других методов лечения не существовало; они даже не были признаны системой здравоохранения страны. Моими медико-социальными работниками являются члены моей семьи. Мне повезло, что у моих родителей медицинское образование, а сестра и муж – социальные работники. Их вера в меня была моей главной поддержкой на пути к выздоровлению. В моей семье инвестиции в укрепление моего психического здоровья никогда не считались напрасно потраченными усилиями или ресурсами. Их сочувствие, эмоциональная и финансовая поддержка помогли мне преодолеть собственные ограничения и самостигматизацию. В те времена, когда в городе не было консультационных служб по вопросам психического здоровья, моя семья великодушно восполняла этот пробел; они продолжают делать это и сегодня. Я бы никогда не проделала такой большой путь к выздоровлению, если бы моя семья не поддерживала меня на протяжении всего этого пути. Элени Мисгано, Эфиопия Местные органы управления сектором охраны психического здоровья планируют услуги для определенного географического региона, например района, с учетом местных особенностей и наличия кадровых и других ресурсов. За счет местного планирования легче привлечь к оказанию помощи заинтересованные стороны по месту жительства, в том числе людей с соответствующим жизненным опытом. Кроме того, это позволяет пользователям услуг призвать к ответственности те местные органы, которые занимались планированием (445). Независимо от того, на национальном или на местном уровне происходит планирование и предоставление услуг по охране психического здоровья, следует определить необходимый набор услуг по охране психического здоровья и заложить в бюджет средства на его финансирование, исходя из оцененных потребностей, приоритетов населения и имеющихся ресурсов, включая наличие подготовленного персонала (см. рис. 7.2). ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 197 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов РИС. 7.2. Этапы планирования и формирования бюджета служб охраны психического здоровья Источник: по материалам ВОЗ, 2003 (443). Интегрированные и специализированные услуги по охране психического здоровья Система услуг по охране психического здоровья всегда будет включать в себя некоторые услуги, которые в момент оказания помощи сочетают в себе элементы услуг по охране как физического, так и психического здоровья, предоставляемых в месте оказания помощи (интегрированные услуги), и некоторые услуги, которые относятся исключительно к охране психического здоровья (специализированные услуги). Интегрированные услуги предусматривают вмешательства в отношении психического здоровья, которые осуществляются в рамках общей системы здравоохранения, в основном в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и больницах общего профиля. Интеграция означает, что во всех учреждениях, где оказывается помощь в отношении физического здоровья, предоставляются также и услуги по охране психического здоровья. К специализированным относятся любые услуги, непосредственно предназначенные для поддержания психического здоровья. Их оказывают, например, стационарные и амбулаторные психиатрические отделения в больницах общего профиля, центры или группы психического здоровья по месту жительства, службы, предоставляющие услуги по индивидуальной поддержке психического здоровья, центры дневного пребывания, кризисные психиатрические службы и многие другие службы системы здравоохранения на уровне вторичной медико-санитарной помощи. ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙРЕАЛИЗАЦИЯ 2 4 1 3 Выявление групп населения, которым требуется оказание помощи Обзор среды оказания услуг по охране психического здоровья Консультации с заинтересованными сторонами Выявление обязанностей по планированию и формированию бюджета Анализ ресурсов служб во всех секторах Анализ деятельности служб во всех секторах Определение приоритетных направлений с учетом потребностей Оценка вариантов Постановка целей средней срочности (3–5 лет) для: новых функций и объектов служб, расширения возможностей существующих служб, отказа от инвестирования в неактуальные приоритетные направления, а также сбора данных для следующего цикла планирования Управление бюджетными средствами Мониторинг Оценка Расчет ежегодно ожидаемых случаев Оценка необходимых ресурсов Расчет стоимости ресурсов с учетом предполагаемых потребностей 198 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей К специализированным услугам часто относят только направление к специалистам или оказание специализированной помощи в рамках пакета ВОУЗ (446). На самом деле, это понятие может быть шире, потому что некоторые специализированные услуги (например, предоставляемые кризисными психиатрическими службами) должны быть доступны без направления. Другие услуги (например, психологическое консультирование, осуществляемое неспециалистами) могут предоставляться по месту жительства медико-социальными работниками, прошедшими обучение и практику, но не могущими считаться специалистами, поскольку у них нет специального образования. В любом случае при планировании психиатрической помощи и разработке пакетов ВОУЗ никогда не должен стоять вопрос о том, должны ли услуги быть интегрированными или специализированными, скорее он должен заключаться в том, как обеспечить наличие и тех, и других. Инвестирование в интеграцию услуг по охране психического здоровья в первичную медико-санитарную помощь вряд ли будет обоснованным, если не будут созданы специализированные службы охраны психического здоровья, которые смогут поддерживать, курировать и контролировать персонал первичной медико-санитарной помощи, а в сложных случаях принимать пациентов по направлению. И наоборот, из-за высокой распространенности нарушений психического здоровья инвестиции только в специализированные службы охраны психического здоровья вряд ли обеспечат или улучшат качество помощи, оказываемой подавляющему большинству людей, которые в ней нуждаются. Многосекторальная ответственность Ответственность за оказание услуг по охране психического здоровья по месту жительства, будь то через предоставление интегрированных или специализированных услуг, ложится на несколько секторов. Министерство или департамент здравоохранения отвечает за предоставление услуг по охране психического здоровья в рамках общей системы здравоохранения, а также большинством служб охраны психического здоровья по месту жительства. Однако другие зоны ответственности определены не так четко. Например, в странах, где людям, живущим с тяжелыми нарушениями психического здоровья, предлагаются услуги по сопровождаемому проживанию и оказывается экономическая поддержка, эти услуги и поддержка могут как входить, так и не входить в зону ответственности министерства здравоохранения. Точно так же предоставление услуг по охране психического здоровья в школах может быть возложено либо на министерство здравоохранения, либо на министерство образования. Многие другие услуги по охране психического здоровья и психосоциальные услуги, предоставляемые по месту жительства, например, специально предназначенные для жертв гендерного насилия, бездомных и детей, оставшихся без попечения родителей, обычно находятся в ведении министерства социального обеспечения. Кроме того, в некоторых странах за крупные учреждения долгосрочного пребывания, которые де-факто являются интернатами для людей с нарушениями психического здоровья, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, а также с когнитивными, интеллектуальными и психосоциальными нарушениями, ответственность несут другие министерства. Решить, какой сектор за какую услугу отвечает, важно. Но еще важнее обеспечить: наличие полного спектра доступных, недорогих и качественных услуг по месту жительства; наличие развитого многосекторального сотрудничества и механизмов координации, позволяющих этого достичь; а также осуществление стратегии поэтапного отказа во всех секторах от долгосрочного стационарного ухода. Участие в оказании помощи соответствующих заинтересованных сторон также важно. Во многих странах местные неправительственные организации являются основными поставщиками услуг по охране психического здоровья и социальной поддержке по месту жительства. Эти услуги могут предоставляться по заказу правительства или по собственной инициативе. Независимым службам, возглавляемым неправительственными организациями, часто легче адаптироваться к изменяющимся потребностям и внедрять инновации, чем государственным службам. Но, как и государственным службам, им все же требуется надзор со стороны контролирующих органов. 7.1.3 Деинституционализация психиатрической помощи В большинстве стран развитие эффективных сетей оказания услуг в области психического здоровья зависит от успешной деинституционализации психиатрической помощи, которая заключается в переходе от содержания в психиатрических больницах или интернатах к помощи по месту жительства для людей всех возрастов. Деинституционализация в равной степени относится к традиционным учреждениям, таким как религиозные лагеря (440). И это также касается любого другого учреждения, предоставляющего услуги по уходу и наблюдению, находящегося в ведении благотворительной организации или государства, которое действует как интернат для людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья. Деинституционализация это технически и организационно сложный процесс сопровождаемый большим количеством проблем, который по большей части происходит постепенно и редко бывает линейным. Это больше, чем просто процесс, которым нужно хорошо управлять. Это требует трансформации жизни и образа мышления всех ее участников. 199 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов В ходе ответственной деинституционализации реализуется единый взгляд на гуманизацию сферы охраны психического здоровья, основанный на понимании того, насколько важную роль в жизни всех людей играют сообщества, свобода и самостоятельность. «Деинституционализация – это не то же самое, что выписка людей из учреждений». Чтобы закрыть или перепрофилировать психиатрические учреждения длительного пребывания важно постепенно сокращать количество пациентов, которые получают там помощь. Деинституционализация – это не то же самое, что выписка людей из учреждений, поскольку одновременно ей должны сопутствовать достаточные финансовые, структурные и стратегические инвестиции в развитие услуг по месту жительства. Это жизненно важно для удовлетворения медицинских и социальных потребностей бывших пациентов лечебных учреждений, их семей или лиц, осуществляющих уход, а также для предотвращения новых или повторных госпитализаций (см. рис. 7.3). По мере развития общественных служб важно сокращать число больничных коек, чтобы не допустить приема следующего поколения пациентов, которые будут находиться там длительное время. Действительно, психиатрические учреждения длительного пребывания должны быть закрыты, как только появятся адекватные альтернативы по месту жительства. РИС. 7.3. Деинституционализация предусматривает одновременное увеличение числа выписок, сокращение числа госпитализаций и расширение масштабов помощи по месту жительства Источник: ВОЗ, 2001 (1). СОКРАЩЕНИЕ ЧИСЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ Систематическое сокращение числа новых госпитализаций в психиатрические больницы; повышение качества медицинской помощи, а также соблюдение права человека во всех учреждениях амбулаторной и стационарной помощи. УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ВЫПИСОК Постепенное увеличение числа выписанных из психиатрических больниц по мере того, как становятся доступными решения для удовлетворения медицинских и социальных потребностей пациентов по месту жительства. РАСШИРЕНИЕ МАСШТАБОВ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ Создание сети скоординированных и взаимосвязанных служб охраны психического здоровья и социальной помощи по месту жительства для поддержки лиц, живущих с нарушением психического здоровья. 200 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Уроки, извлеченные в процессе реализации Деинституционализация психиатрической помощи и создание служб по месту жительства – это одновременный процесс, который постепенно перенаправляет ресурсы от учреждений на уровень местного сообщества. Опыт показывает, что перевод людей, содержащихся в психиатрических учреждениях, на получение помощи по месту жительства может пройти как очень хорошо, так и очень плохо (447, 448). Оба результата приводят к определенным выводам, и вместе они раскрывают 10 составляющих будущего успеха. 1. Поддержка на самом высоком уровне и со стороны самых широких кругов общества. Очень важно, чтобы поддержка оказывалась не только политическими лидерами и государственными чиновниками, но также лидерами и членами сообществ, а также академическим сообществом. 2. Тщательное планирование и реализация. Перевод пациентов, которым требуется длительная госпитализация, с получения помощи в учреждениях длительного пребывания на получение помощи по месту жительства требует тщательного планирования и подготовки, а также поэтапной реализации, включая сокращение сроков пребывания в стационаре и отказ от новых госпитализаций. Трансформация учреждений должна начинаться с изменения жизни внутри учреждений, которого можно добиться, например, за счет изменения видов деятельности, заведенного порядка и модели взаимодействия между персоналом и пациентами, а также путем устранения принуждения и злоупотреблений. 3. Вовлечение и расширение прав и возможностей пациентов стационарных учреждений. Пациенты должны иметь возможность активно участвовать в процессе изменений. Это означает их активное вовлечение в обсуждение вариантов их выписки и активизацию навыков повседневной жизни. Это также означает поддержку пациентов в реализации их гражданских прав, таких как управление собственными ресурсами, в принятии информированных решений о том, где жить и какую одежду носить, а также в соблюдении их права получать оплату за любую работу в данном учреждении. 4. Услуги по месту жительства. Чтобы выписанные из стационаров пациенты не оставались без должного внимания и не становились бездомными, после выписки по месту жительства должны предоставляться все необходимые услуги и поддержка, которые отвечали бы индивидуальным потребностям каждого пациента. Как правило, некоторые пациенты (или группы пациентов из определенных географических районов) могут покинуть учреждение раньше других, в зависимости от их потребностей и того, насколько хорошо развиты услуги, предоставляемые по месту жительства в районе, где будет жить человек. 5. Временные дополнительные финансовые ресурсы. В целях деинституционализации необходимо предусмотреть параллельное финансирование в течение переходного периода как психиатрических больниц, так и служб охраны психического здоровья по месту жительства, чтобы на то время, пока развиваются службы по месту жительства, можно было обеспечить работу стационарных учреждений. 6. Работники системы здравоохранения, ориентированные на результат. Необходимо проводить консультации по широкому кругу вопросов с работниками здравоохранения и их профессиональными организациями и вовлекать их в планирование и осуществление процесса для того, чтобы они поддерживали изменения, а не сопротивлялись им. Как правило, когда учреждения длительного пребывания сворачивают свою деятельность, необходимо проводить переобучение персонала больниц для оказания помощи по месту жительства. 7. Сокращение стигматизации. Меры вмешательства, направленные на борьбу со стигматизацией, с участием лидеров, работников здравоохранения и общественности должны стать частью любой программы деинституционализации, чтобы снизить вероятность ненадлежащего обращения с бывшими пациентами при их проживании на уровне местных сообществ. 8. Согласие пациентов и участие семей. Решающее значение имеет получение согласия от пациентов, которых собираются выписывать, и, по возможности, участие в этом процессе семей и близких. 9. Внимание как к психическому, так и к физическому здоровью. Последующее наблюдение не только за психическим здоровьем выписанных пациентов, но и их физическим здоровьем имеет решающее значение для предотвращения их преждевременной смерти при нахождении по месту жительства. 10. Мониторинг и оценка. Должны быть установлены нормы и стандарты предоставления помощи, лечения и реабилитации по месту жительства. Для того, чтобы каждому лицу, выписанному из стационарного учреждения, оказывалась качественная помощь и поддержка, необходимо проведение регулярных проверок и оценок. 201 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Выбор правильного времени – ключ к успешной деинституционализации (см. раздел 5.2.1 Укрепление политической воли и активное участие: окна возможностей). После того, как модели помощи по месту жительства начнут функционировать, трудно сказать, обойдутся ли они дешевле или дороже по сравнению со стоимостью помощи, оказываемой в учреждениях, особенно если принимать во внимание, насколько они удовлетворяют потребности людей и каково качество помощи. На самом деле, они могут оказаться более экономически выгодными в том случае, если они будут обеспечивать лучшие результаты личностно-социального восстановления(449). В любом случае причина выписки людей из учреждений должна заключаться не только в том, что это может быть экономически эффективным, но и в том, что соответствующие лица могут жить более качественной и более значимой жизнью. Опыт показывает, что правильно проведенная деинституционализация может улучшить качество жизни людей с нарушениями психического здоровья и защитить их от значительного количества нарушений прав человека. По большей части сокращение числа койко-мест параллельно со значительными инвестициями в развитие услуг по месту жительства позволили успешно перевести людей на получение всеобъемлющей помощи по месту жительства и реинтегрировали их в сообщества, предотвратив их долгосрочное пребывание в стационарах, бездомность и тюремное заключение (см. случай Регины в Главе 2 ) (447, 450). Реформа может быть реализована как в небольшом масштабе – в отдельных городах или районах, так и широкомасштабно – на территории всей страны (см. Вставку 7.2 Деинституционализация службы охраны психического здоровья в Бразилии). В ряде случаев опросы пациентов, находящихся в учреждениях длительного пребывания, по поводу их будущего размещения помогли спланировать их переселение и обеспечить непрерывное оказание помощи (451). ВСТАВКА 7.2 Деинституционализация служб охраны психического здоровья в Бразилии В начале 1990-х годов 75% федерального финансирования психиатрической помощи в Бразилии направлялось в учреждения длительного пребывания, где пациенты содержались под стражей, находясь в неудовлетворительных условиях, и где серьезно нарушались права человека. За прошедшие с тех пор три десятилетия произошло постепенное перераспределение ресурсов в пользу оказания помощи по месту жительства, и люди постепенно выписывались из стационарных учреждений. Сегодня более 79% федерального финансирования инвестируется в систему помощи по месту жительства, целью которой является соблюдение прав человека и социально-личностное восстановление. Новая система объединяет первичную медико-санитарную помощь, больницы общего профиля и кризисную помощь в рамках сетей психосоциальной помощи, которые координируются центрами психического здоровья по месту жительства (CAPS). Они работают круглосуточно семь дней в неделю. Эта система обеспечивает условия для сопровождаемого проживания, а также пособие на реабилитацию для людей, возвращающихся домой после длительного пребывания в больнице. Она также предусматривает оказание технической и финансовой поддержки местным инициативам, направленным на социальную реабилитацию, получение доходов и информационно-разъяснительную работу. С 1998 по 2020 г. количество центров CAPS, которые распределены по территории всей страны, выросло со 148 до 2657. В настоящее время они являются краеугольным камнем психиатрической помощи в Бразилии, их услугами пользуется более половины всех лиц, у которых диагностированы нарушения психического здоровья. Исследования показывают, что CAPS эффективно способствуют развитию самостоятельности и выздоровлению людей и что люди с соответствующим жизненным опытом и их семьи имеют высокий уровень удовлетворенности. Источник: Lociks de Araújo, 2016 (452); Ministério da Saúde, 2020 (453). 202 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В некоторых случаях, когда число больничных коек было сокращено, но альтернативные варианты оказания помощи по месту жительства не получили финансирования, качество и объем помощи сильно пострадали, что привело к крайне неблагоприятным последствиям для людей, которых это непосредственно касалось. Например, в 2017 г. в Гаутенге, Южная Африка, умерли по меньшей мере 144 человека, в том числе от голода и из-за отсутствия к ним должного внимания, после того, как они были выписаны из больниц, в то время как система помощи по месту жительства не получала достаточного финансирования и испытывала нехватку квалифицированных кадров из-за поспешной и плохо спланированной программы по деинституционализации психиатрической помощи (448). Уроки, извлеченные из опыта Гаутенга, подчеркивают необходимость принятия комплексных мер по борьбе со стигматизацией и дискриминацией. Они напоминают о необходимости проведения широких консультаций между заинтересованными сторонами и получения полного согласия от пользователей услуг и их семей. Эти уроки подчеркивают, насколько важно осуществлять планомерный и поэтапный подход к оказанию помощи по месту жительства, применяя тщательно установленные нормы и стандарты, которые должны регулярно контролироваться органами здравоохранения. Опыт показывает, что в тех случаях, когда деинституционализация проводится ответственно, она может быть весьма устойчивой и функционировать в течение десятилетий. Так в 1978 г. Италия приступила к реализации закона № 180, полностью запрещающего госпитализацию новых пациентов в государственные психиатрические больницы. После 40 лет существования без психиатрических больниц итальянская система охраны психического здоровья находится примерно на одном уровне с другими странами G7, относящимися к числу стран с высоким уровнем дохода (454). Тем не менее, в Италии в сфере охраны психического здоровья задействовано гораздо меньше персонала на 100 000 населения. В 2019 г. в Италии не было коек в психиатрических больницах, в то время как в других странах G7 количество коек в психиатрических больницах колебалось от 11 на 100 000 населения в Канаде до 170 на 100 000 населения в Японии (5). В Италии также меньше коек неотложной помощи в больницах общего профиля, но больше коек в учреждениях длительного пребывания по месту жительства, чем в других странах G7. Также количество обязательных госпитализаций в Италии сократилось с более чем 20 000 в 1978 г. до менее 9 000 в 2015 г. (см. вставку 7.3 Триест, Италия: 40 лет работы системы охраны психического здоровья по месту жительства). 203 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.3 Триест, Италия: 40 лет работы системы охраны психического здоровья по месту жительства В Триесте, Италия, помощь в области охраны психического здоровья, оказываемая по месту жительства, доказывала свою эффективность на протяжении более 40 лет. Трансформация в Триесте началась в 1970-х годах с того, что пациенты городского интерната поменяли место своего пребывания и стали жить в условиях сообщества. Средства, которые ранее шли на содержание интерната, постепенно перенаправлялись на развитие всеобъемлющей сети услуг по месту жительства. Центры психического здоровья по месту жительства открыты круглосуточно и, среди прочего, предоставляют амбулаторные услуги, лечение на дому, дневной уход, психосоциальную поддержку, медикаментозную терапию и круглосуточную помощь в кризисных ситуациях. Действуют также службы, занимающиеся вопросами реабилитации и сопровождаемого проживания, обеспечивающие сопровождение различного уровня, эти службы имеют связи с местными сетями социальных кооперативов, которые предлагают возможности для трудоустройства и проводят культурные и образовательные мероприятия. Все делается для того, чтобы люди получали поддержку, проживая в своих домах и районах, чтобы они могли продолжать жить своей жизнью в своих сообществах. Важно отметить, что в Триесте люди принимают активное участие в процессе оказания помощи им самим. Они помогают разрабатывать персонализированные планы оказания помощи, которые выходят за рамки клинических вмешательств и учитывают широкий спектр потребностей, касающихся социальной помощи: от обеспечения жильем и решения вопросов, связанных с личной гигиеной, до оказания финансовой поддержки и помощи в трудоустройстве. В результате действия модели деинституционализации, принятой в Триесте, повысилась удовлетворенность пользователей, улучшилось социальное функционирование и клинические исходы у людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Снизился уровень самоубийств в городе. То же самое произошло со случаями принудительной госпитализации. Стигматизация в отношении психического здоровья уменьшалась по мере того, как люди, живущие с нарушениями психического здоровья, реинтегрировались в сообщество. К тому же, новая модель предоставления помощи оказалась более дешевой, она обходится в 37% от расходов на обеспечение работы ранее существовавшего в Триесте интерната. Источник: Barbui et al, 2018 (454); Mezzina, 2018 (455); Mezzina, 2014 (456); Dipartimento di Salute Mentale, 2019 (457). Ряд стран продолжает проведение деинституционализации. В Аргентине реформирование системы охраны психического здоровья проводится в нескольких провинциях. В провинции Буэнос-Айрес в период с января 2020 г. по июнь 2021 г. количество лиц, находящихся в учреждениях длительного пребывания, сократилось с 1810 до 1391. Это было достигнуто за счет прекращения новых госпитализаций на длительный срок, предоставления 381 человеку субсидий, способствующих устройству на новом месте и адаптации после выписки, и оказания помощи в обеспечении жильем 306 выписанным пациентам. Выписанные пациенты получают поддержку со стороны служб охраны психического здоровья, действующих по месту жительства (458). 7.1.4 Расширение масштабов помощи людям с распространенными нарушениями здоровья Высокая распространенность таких ставших обычными нарушений психического здоровья, как депрессия и тревожность, и серьезный пробел в оказании помощи при этом означает, что странам необходимо диверсифицировать и расширять возможности оказания помощи при этих состояниях, если они собираются двигаться в направлении ВОУЗ или стремятся достичь этой цели. Потребуются новое финансирование и дополнительные усилия, 204 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей чтобы сделать основанную на фактических данных психологическую помощь дополнением к существующим службам здравоохранения и охраны психического здоровья, а также задействовать ее при оказании социальной помощи, в системе уголовного правосудия, школах, университетах и онлайн-среде. Разделы 7.2–7.4 подробно описывают некоторые из стратегий, которым необходимо следовать, чтобы реализовать эту идею в различных службах. Например, несмотря на то что любая служба охраны психического здоровья, действующая по месту жительства, скорее всего, будет предоставлять услуги, необходимые как при распространенных нарушениях психического здоровья, так и при тяжелых психических расстройствах, этого будет недостаточно. Психологическая помощь должна оказываться еще и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и через поставщиков на уровне сообщества. Другие ключевые стратегии, направленные на расширение масштабов основанной на фактических данных помощи при распространенных нарушениях психического здоровья, предусматривают обеспечение возможности оказания самопомощи и более эффективного использования цифровых технологий (см. Главу 5, В фокусе: Использование цифровых технологий в интересах охраны психического здоровья). Консультативная помощь, осуществляемая лицами, не являющимися специалистами в сфере охраны психического здоровья Очень эффективными для людей, страдающих депрессией и тревожностью, оказались программы психологического консультирования, в ходе реализации которых к работе привлекаются консультанты, не являющиеся специалистами в данной сфере, но прошедшие специальный курс обучения и привлекающиеся для проведения групповых или индивидуальных психологических вмешательств, основанных на фактических данных (314). Эту форму консультирования не следует путать с предоставлением информации или советов (например, когда кто-то дает советы молодой матери о том, как ей ухаживать за ребенком). Программы психологического консультирования могут быть реализованы в необходимом масштабе (см. вставку 7.4 Депрессию в Замбии и Уганде лечат работники службы охраны психического здоровья, не являющиеся специалистами в данной сфере). Помимо врачей-специалистов, консультантами по депрессии и тревожности могут становиться разные люди, начиная от социальных работников, волонтеров и людей, работающих на общественных началах, с образованием всего десять классов до людей с университетским образованием, но без специальной подготовки в области психического здоровья (например, медсестры или выпускники бакалавриата по психологии). 205 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.4 Депрессию в Замбии и Уганде лечат работники службы охраны психического здоровья, не являющиеся специалистами в данной сфере В Замбии и Уганде социальное предприятие «StrongMinds» обучает непрофессиональных работников и волонтеров тому, как проводить адаптированную к местной культуре и реалиям межличностную терапию, и задействует их в лечении депрессии у женщин и подростков. Такие непрофессиональные терапевты помогают участникам группы определить триггеры их депрессии (длительное чувство тяжелой утраты, споры, одиночество или социальная изоляция, изменения, произошедшие в жизни) и разработать стратегии для их преодоления. В местных сообществах для групп, обычно состоящих из 12 участников, проводится не менее 8 сессий. Поскольку депрессия может повторяться, навыки, приобретенные в ходе проведенной терапии, оказывают как немедленное, так и долгосрочное профилактическое воздействие. Данная организация находит своих клиентов посредством процесса мобилизации, который осуществляется за счет психообразования и информационно-разъяснительной работы в партнерстве с лидерами сообществ, школами, партнерскими правительственными и неправительственными организациями. Организация также проводит просветительские кампании на радио и в социальных сетях. За последние восемь лет в рамках программы прошли лечение более 100 000 человек. По оценке, полученной с помощью инструмента скрининга депрессии PHQ-9, более 80% прошедших лечение людей выздоравливают, а результаты сохраняются и через шесть месяцев после лечения. Люди, прошедшие курс терапии, сообщают о повышении количества выходов на работу на 16%, о расширении социальных связей на 28%, об увеличении числа правильно питающихся семей на 13% и увеличении посещаемости школы их детьми на 30%. В настоящее время «StrongMinds» расширяется за счет партнерства с правительственными и неправительственными организациями, чтобы осуществить интеграцию своего вмешательства в области психического здоровья в существующие программы в таких сферах, как обеспечение средств к существованию, продовольственная безопасность, здравоохранение и образование. Источник: StrongMinds, 2021 (459); Bolton et al, 2003 (460). 206 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей В любом случае для укрепления уверенности непрофессиональных поставщиков услуг в своих силах и контроля их компетентности важно проводить обучение, осуществлять постоянное наблюдение за их деятельностью и оказывать при этом необходимую поддержку (см. раздел 5.4.3 Развитие компетенций в области охраны психического здоровья у представителей местных сообществ). Психологическое консультирование, осуществляемое неспециалистами, также может существенно повысить ценность специализированной психиатрической помощи. Например, в учреждении третичной психиатрической помощи в Исламабаде, Пакистан, краткое психологическое вмешательство под названием «Управление проблемами плюс» (PM+) стало дополнением к обычной, в основном фармакологической помощи. PM+ и подобные вмешательства обычно осуществляются вне специализированных учреждений. В Исламабаде вмешательство проводилось в условиях специализированного учреждения, но делалось это консультантами-неспециалистами, получившими степень бакалавра психологии, но не имеющими какой-либо клинической подготовки. Было обнаружено, что применение психологического вмешательства в дополнение к основному лечению значительно улучшает исходы у людей с депрессией и тревожностью (461). Если бы большее количество специализированных учреждений включало такие консультации, основанные на фактических данных и оказываемые неспециалистами, в свою рутинную практику, то они были бы в состоянии направлять и поддерживать развертывание таких консультаций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и по месту жительства. Действительно, программы консультирования, осуществляемого неспециалистами, могут реализовываться и все чаще используются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других учреждениях по месту жительства, в том числе в рамках отдельных служб, находящихся в ведении неправительственных организаций. Исследования показывают, что эти программы могут расширить возможности служб, находящихся на первой линии охраны психического здоровья, и значительно повысить качество помощи. Например, одно из исследований, проведенных в Северо-Западной провинции Южной Африки, показало, что медсестры первичного звена здравоохранения в рамках программы совместной помощи выявляли среди пациентов с хроническими заболеваниями людей, страдающих депрессией. Они направляли людей с легкой и умеренной формами депрессивного расстройства к непрофессиональным консультантам для структурированного консультирования, основанного на КПТ. Исследование показало клинически значимое уменьшение симптомов через 12 месяцев наблюдения. Люди сообщали, что чувствуют себя более уверенными и лучше подготовленными к решению социальных вопросов (462). «Консультирование, осуществляемое неспециалистами, может расширить возможности служб, находящихся на первой линии охраны психического здоровья, и значительно повысить качество помощи». В сельской местности индийского штата Махараштра при применении подхода Atmiyata для выявления, поддержки и консультирования членов сообщества, страдающих распространенными нарушениями психического здоровья задействованы обученные волонтеры из числа местных жителей. Они предлагают методы решения проблем и техники поведенческой активации. Эти волонтеры также облегчают доступ к психиатрической помощи и социальным (финансовым) льготам, повышают осведомленность населения о проблемах психического здоровья и способствуют благополучию. Подход Atmiyata предлагает услуги в дополнение к тем, которые предоставляет официальный сектор здравоохранения. Применение этого подхода может сделать помощь более приемлемой, а также снизить инвалидность, улучшить качество жизни и социализацию людей, страдающих депрессией и тревожностью (463, 464). Программы психологического консультирования, предусматривающие проведение консультаций неспециалистами, могут также использоваться, чтобы охватить определенные группы людей, особенно подверженных депрессии или тревожности, таких как молодые родители, беженцы или люди, живущие с ВИЧ/СПИДом (см. вставку 7.5 «Скамейки дружбы» в интересах психического здоровья). Недавняя перспективная инновация заключается в использовании подхода, предусматривающего единое вмешательство в отношении распространенных проблем, к которым относится целый ряд нарушений психического здоровья (трансдиагностическая терапия) (465, 466). Этот подход был успешно опробован на жертвах насилия в таких разных странах, как Замбия, Ирак, Колумбия, Таиланд, Украина и Эфиопия. 207 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.5 «Скамейки дружбы» в интересах психического здоровья В Зимбабве проект «Скамейка дружбы» уже более 20 лет интегрирует вопросы психического здоровья в другие программы здравоохранения. В этом проекте для лечения «kufungisisa» (что на языке шона означает «слишком много думать» и является местным устойчивым выражением, обозначающим ряд непсихотических психических расстройств) используется терапия решения проблем, осуществляемая общественными волонтерами, известными как «бабушки». «Бабушек со скамеек дружбы» обучают тому, как консультировать людей при проведении структурированных 45-минутных сеансов, которые проходят на деревянных скамейках на территории клиник первичной медико-санитарной помощи, в которых люди получают услуги по лечению различных патологических состояний, включая ВИЧ/СПИД, ТБ, НИЗ и ЗТБ. Медицинские работники направляют людей к скамейкам, а после первого сеанса «бабушки» приглашают их прийти еще и еще раз, всего должно быть не менее пяти сеансов. Этих пациентов также могут посещать на дому, они могут присоединяться к групповой терапии или быть направлены к специалисту в зависимости от их потребностей. Подход «Скамейка дружбы» продемонстрировал, что его применение приводит к более значительному уменьшению симптомов депрессии и тревожности, чем при обычном стандарте оказания помощи. Считается также, что его применение благотворно сказывается на течении сопутствующих заболеваний, в том числе усиливает приверженность пациента антиретровирусной терапии при ВИЧ. С 2006 г. в ходе реализации проекта «Скамейка дружбы» прошли обучение более 600 «бабушек». Они предоставили бесплатную терапию десяткам тысяч людей в более чем 70 общинах Зимбабве; и теперь этот проект реализуется также в ряде других стран. Данная модель была адаптирована для того, чтобы лучше соответствовать потребностям подростков, лишь незначительное число которых участвовало в первоначальном проекте. Это было связано либо с тем, что они не пользовались услугами клиник первичной медико-санитарной помощи, где находились скамейки, либо с тем, что они испытывали неловкость, если кто-то видел, что они обращаются за помощью к «бабушке». «Молодежная скамейка дружбы» предназначена для 16–19-летних, и терапию решения проблем вместо «бабушек» проводят «приятели» из числа студентов-психологов и социологов. Обучение консультанты проходят такое же, но с дополнительным акцентом на такие темы, как употребление наркотиков, секс и отношения. «Приятели» сообщают, что им удается установить контакт со своими клиентами и что они считают свою работу значимой и срочной; но для изучения опыта их клиентов необходимы дополнительные исследования. Источник: Chibanda et al, 2016 (467); Wallén et al, 2021 (468). 208 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ВСТАВКА 7.6 Улучшение доступа к психологической терапии (IAPT) IAPT – это национальная программа Соединенного Королевства, направленная на лечение депрессивных и тревожных расстройств с использованием психологических методов, основанных на фактических данных. Запущенная в 2008 г. как услуга для взрослых, программа с тех пор расширилась и теперь включает субкомпонент для детей и молодежи, в том числе ориентированный на школы. В рамках этой программы ежегодно по направлению принимается около 1,25 миллиона пациентов, и это, безусловно, самая масштабная в мире реализация систематического и финансируемого государством доказательного психологического лечения. Программа послужила образцом для разработки аналогичных услуг в Австралии, Канаде, Норвегии и Японии. IAPT использует поэтапный подход к оказанию помощи, который предлагает лечение с постепенным наращиванием интенсивности в случае необходимости. Сначала людям предлагается управляемая самопомощь низкой интенсивности, основанная на принципах КПТ. Самопомощь носит характер психообразования и может предоставляться по телефону, с помощью компьютеризированной КПТ, в больших группах или индивидуально. Оказание самопомощи происходит под наблюдением помощников-неспециалистов, так называемых «практиков по психологическому благополучию», которые проводят стандартизированные вмешательства, основанные на фактических данных. Практики руководствуются соответствующими оценками и показателями терапевтического профессионализма. Людям, которым не становится лучше в результате управляемой самопомощи, назначают высокоинтенсивную психологическую терапию, которую проводят квалифицированные терапевты. Обзор 60 исследований показал значительное снижение симптомов депрессии и тревожности у людей, пользующихся услугами в рамках IAPT. Источник: Wakefield et al, 2021 (469). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Самопомощь Как упоминалось в Главе 5: Основы для изменений, самопомощь может быть управляемой (когда работник помогает человеку пользоваться материалами) или неуправляемой (когда человек не получает поддержки или стимулирования). В проведении управляемой самопомощи при депрессии и тревожности могут участвовать как специалисты, так и неспециалисты. Например, они могут стимулировать дискуссии, демонстрировать методы работы с материалами для самопомощи и помогать людям, применяя эти материалы, справляться с ситуацией; они могут делать это при личном общении или удаленно. Вмешательства в виде самопомощи помогают вооружить людей инструментами и тактиками, которые им необходимы, чтобы анализировать любые проблемы психического здоровья и решать их по мере их возникновения (см. случай Нур в Главе 5). Такие вмешательства могут быть быстро предоставлены большому количеству людей, что особенно ценно, так как их легко масштабировать (см. вставку 7.6 Улучшение доступа к психологической терапии (IAPT)), в том числе в странах, затронутых кризисом (см. вставку 7.7 Программа «Шаг за шагом»: управляемая самопомощь при депрессии в Ливане). 209 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ВСТАВКА 7.7 Программа «Шаг за шагом»: управляемая самопомощь при депрессии в Ливане «Шаг за шагом» – это новое цифровое вмешательство ВОЗ с использованием самопомощи. С помощью рассказанной истории осуществляется психообразование, а для того, чтобы научить людей использовать терапевтические техники для уменьшения симптомов депрессии, используются интерактивные упражнения. Особое внимание при осуществлении данного вмешательства уделяется поведенческой активации в сочетании с управлением стрессом (с помощью замедленного дыхания), усилению социальной поддержки и профилактике рецидивов. Когда в 2020 г. Ливан столкнулся с серией кризисов, Министерство здравоохранения и его партнеры протестировали культурно адаптированную версию программы «Шаг за шагом» под названием «Khoutweh-Khoutweh» в отношении ливанских граждан и перемещенных сирийцев. Был использован формат управляемой самопомощи. Каждую неделю в течение не более 15 минут консультанты-неспециалисты под наблюдением инструктора удаленно консультировали людей с симптомами депрессии (по телефону или посредством онлайн-сообщений). Люди, прошедшие программу, отметили, что она актуальна, приемлема и полезна (см. случай Нур в Главе 5). Два крупных рандомизированных контролируемых исследования показывают, что вмешательство повсеместно продемонстрировало эффективность в уменьшении симптомов депрессии и улучшении функционирования и благополучия. Теперь государство предлагает это вмешательство в качестве стандартной услуги. Источник: Cuijpers et al. (472). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Даже самостоятельное изучение книг и материалов по самопомощи может быть полезно для расширения психологической поддержки при распространенных нарушениях психического здоровья. Исследования показывают, что использование книг по самопомощи может помочь уменьшить симптомы депрессии у взрослых, в том числе в долгосрочной перспективе (470). Тем не менее, неуправляемые вмешательства, как правило, менее эффективны, чем управляемые(471). Компьютерная терапия, которая обеспечивает КПТ депрессии и тревожности удаленно, также оказалась эффективной, приемлемой и практичной для тех, у кого есть хороший доступ к цифровым технологиям. Управляемая компьютерная терапия, основанная на КПТ, обеспечивает те же преимущества, что и обычная КПТ-терапия, проводимая при личном общении (471). 210 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 7.2 Интеграция услуг по охране психического здоровья в общий спектр услуг медико-санитарной помощи Объединение услуг по охране психического и физического здоровья является важнейшим элементом реформы служб охраны психического здоровья (473). Интегрированная помощь помогает расширить доступ и уменьшить стигматизацию. Это означает, что нарушения физического и психического здоровья часто можно лечить одновременно. Это также делает услуги по охране психического здоровья намного более доступными, поскольку неспециализированные службы здравоохранения обычно находятся ближе к месту проживания людей. Таким образом, интеграция способствует достижению ВОУЗ. Интеграция услуг по охране психического здоровья в систему неспециализированной медико-санитарной помощи является целью согласованной политики с 1970-х годов.(474). Такая интеграция может быть реализована по-разному, на разных уровнях и посредством оказания разных услуг (475, 476). В следующих разделах мы проанализируем, как могут использоваться и использовались стратегии по интеграции охраны психического здоровья в различных условиях, включая первичную медико-санитарную помощь, специальные программы здравоохранения и больницы общего профиля. 7.2.1 Охрана психического здоровья на уровне первичной медико-санитарной помощи Для оказания помощи на первичном уровне соответствующие меры по охране психического здоровья перечислены в Компендиуме ВОЗ по ВОУЗ (см. раздел 5.1.3 Фактические данные для обоснования политики и практики) и введены в действие в рамках программы ВОЗ mhGAP (306). На практике эти вмешательства можно сделать доступными в рамках первичной медико-санитарной помощи, расширяя круг задействованных в предоставлении услуг по охране психического здоровья сотрудников одним из двух основных способов: • наращивая потенциал неспециализированного медицинского персонала в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для выявления, оценки и лечения нарушений психического здоровья у детей, подростков, взрослых и пожилых людей (см. Объединение ответственности за физическое и психическое здоровье в условиях первичной медико-санитарной помощи); • расширяя число поставщиков услуг по охране психического здоровья и встраивая их в первичную медико-санитарную помощь (см. Привлечение дополнительного персонала в учреждения первичной медико-санитарной помощи). В обоих случаях сотрудничество между поставщиками услуг по охране психического здоровья и общих медицинских услуг может различаться по интенсивности – начиная с того, что они могут работать независимо друг от друга и просто направлять людей из одной службы в другую, заканчивая их работой в составе одной команды для оказания помощи на одном месте, с использованием общего плана лечения или помощи (477). «Интегрированная помощь осуществима, приемлема с точки зрения затрат и экономически эффективна». Оказалось, что интегрированная помощь со стороны персонала первичной медико-санитарной помощи, обученного оказанию помощи в области психического здоровья, обеспечивает лучшие исходы наиболее распространенных нарушений психического здоровья по сравнению с обычной первичной медико-санитарной помощью (см. случай Амиры) (296). Кроме того, оказание такой помощи осуществимо, приемлемо по затратам и экономически эффективно, в том числе для СНСД (478). Но интеграция не лишена трудностей. Вот некоторые из наиболее часто упоминаемых преград (479, 258): • стигматизирующее отношение работников здравоохранения и населения к психическому здоровью; • недостаточно высокий уровень обучения работников здравоохранения и руководства ими; • высокая нагрузка на персонал первичного звена; • низкий уровень информированности населения о психическом здоровье; • низкая заинтересованность и мотивация работников здравоохранения применительно к изменениям; • отсутствие или сбои в поставках основных психотропных препаратов; • разобщенное управление и лидерство в сфере охраны психического и физического здоровья; • ограниченное или несправедливо распределяемое финансирование. 211 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Присоединяйтесь к нам, так как мы помогаем заново обрести психическое здоровье Случай Амиры Мой опыт послеродовой депрессии был тяжелым и болезненным. Как и любая мать, я с нетерпением ждала своего первенца. Но вместо того, чтобы радоваться, прижав его к груди, я обнаружила, что погружаюсь в печаль, становлюсь замкнутой и испытываю отвращение. В то время термин «психическое здоровье» редко использовался в Иордании. Я долго страдала. Моя депрессия стала хронической из-за моего невежества и невежества окружающих. Я была измучена из-за психологической боли и предприняла несколько попыток самоубийства. Я думала, что от страданий меня может избавить психотерапия. Но я боялась стигматизации. Я решила посетить частную психиатрическую клинику и надела никаб, чтобы никто из знакомых меня не увидел. Здесь я испытала еще один вид страданий: высокие цены и домогательства. Я не могла позволить себе помощь, в которой нуждалась, поэтому были и рецидивы, и неудачи. В конце концов я решила лечь в государственную психиатрическую клинику, но даже здесь нарушались права человека. Мы все страдали, но никто не осмеливался что-либо сказать. Выздоровление было медленным. Затем снизошла Божья милость, и моя страна взяла на себя обязательства по улучшению психического здоровья, и в рамках местной клиники произошла интеграция помощи по охране психического здоровья. Я была одной из первых, кто ее получил. Многопрофильная команда оказала мне психологическую помощь и провела реабилитацию по месту жительства, чтобы помочь мне стать активным членом сообщества. Специалисты клиники поверили в наши способности, и ВОЗ пригласила нас на семинар по правам человека. Для меня было большим удивлением и честью познакомиться с группой людей, у которых, как и у меня были нарушения психического здоровья, и которых общество терроризировало и стигматизировало. Мы решили создать ассоциацию «Наш шаг» для защиты права людей с проблемами психического здоровья участвовать в жизни общества. Наше дело выходит на новый уровень. Мы активно участвовали в разработке первой за 11 лет национальной стратегии Иордании в области психического здоровья. Более 15 лет я защищала интересы людей с нарушениями психического здоровья и повышала осведомленность о проблемах, которые их затрагивают. Я очень рада, что впервые представляла их в Совете попечителей Верховного совета по правам инвалидов после работы над внесением поправок в Закон о правах инвалидов в соответствии с КПИ, который был ратифицирован Иорданией в 2008 г. Мы многого добились, но многое еще предстоит сделать для реализации всех прав людей с нарушениями психического здоровья. Не сомневайтесь. Присоединяйтесь к нам, так как мы помогаем заново обрести психическое здоровье. Амира Али Ал-Джамал, Иордания ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 212 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Большая рабочая нагрузка может оказаться особенно трудно преодолимым препятствием. Работники первичной медико-санитарной помощи часто перегружены и без включения помощи по охране психического здоровья в свой график, к тому же эта помощь может быть довольно затратной по времени. Объединение ответственности за физическое и психическое здоровье в условиях первичной медико-санитарной помощи Первый и наиболее распространенный способ интеграции услуг по охране психического здоровья в первичную медико-санитарную помощь включает в себя обучение медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи оказанию психиатрической помощи, чтобы они могли совмещать помощь, которую они обычно оказывают в отношении физического здоровья, с помощью, необходимой при нарушениях психического здоровья (см. вставку 7.8 Интегрированная первичная медико-санитарная помощь в отношении психического здоровья в Исламской Республике Иран). Персоналу первичного звена необходимо развивать компетенции в оказании психолого-психиатрической помощи за счет предварительной подготовки, обучения без отрыва от работы или за счет того и другого (см. раздел 5.4.2 Совершенствование профессиональных навыков и умений медицинских работников общего профиля). Даже после прохождения обучения этим неспециалистам, которые работают как в больницах общего профиля, так и в службах охраны психического здоровья по месту жительства, необходима поддержка специализированных служб для предоставления консультаций, для улучшения качества оказываемой помощи и, при необходимости, для направления пациентов к специалистам. В странах, где специалистов мало, и они разбросаны по регионам, для того чтобы наблюдать за работой неспециалистов, оказывать им поддержку и осуществлять кураторство, особенно важны цифровые технологии. 213 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.8 Интегрированная первичная медико-санитарная помощь в отношении психического здоровья в Исламской Республике Иран На протяжении десятилетий в Исламской Республике Иран происходила постепенная интеграция психиатрической помощи в систему первичной медико-санитарной помощи. Начиная с 1989 г. на работников общественного здравоохранения (известных как «behvarze») были возложены обязанности по охране психического здоровья, включая активное выявление случаев заболевания и направление к специалистам. Врачи общей практики прошли обучение и получили необходимую поддержку, что позволяет им оказывать психолого-психиатрическую помощь в рамках их общих медицинских обязанностей, при этом людей со сложными проблемами они направляют к психиатрам и другим специалистам в области психического здоровья в районные или региональные медицинские центры. Эта модель хорошо зарекомендовала себя в сельской местности, но была менее успешной в городских районах, особенно в пригородах крупных городов, где ощущалась острая нехватка инфраструктуры здравоохранения и кадровых ресурсов. В 2014 г. была принята новая концепция интеграции, специально направленная на решение проблемы на городских окраинах. Согласно новой модели установлены два новых типа поставщиков услуг в области охраны психического здоровья, которые будут работать вместе с врачами общей практики. • «Moragheb-e salamat» являются медико-санитарными работниками, которые оказывают услуги по месту жительства и выполняют множество функций. Они являются городским аналогом традиционных «behvarze» и имеют подобные же обязанности в области охраны психического здоровья. • Психологи со степенью магистра клинической психологии оказывают услуги по охране психического здоровья в городских центрах здоровья. Они несут ответственность за просвещение населения по вопросам первичной профилактики, за психообразование людей с нарушениями психического здоровья и их семей, проведение краткосрочных психологических вмешательств и последующее телефонное сопровождение лиц, которые в этом нуждаются, а также за направление людей в социальные службы, если это необходимо. Оценки новой модели показывают, что она позволила расширить наличие и доступность помощи в сфере охраны психического здоровья на окраинах городов. Источник: Ahmed Hajebi, директор отдела психического здоровья и наркомании, Министерство здравоохранения и медицинского образования, Исламская Республика Иран, при личном общении, апрель 2022 г.; Smith, 2020 (480). Интегрированная помощь, оказываемая неспециалистами, формирует основу для развертывания программы действий ВОЗ mhGAP, реализация которой направлена на укрепление навыков оказания психиатрической помощи и расширение ее масштабов при наиболее серьезных и распространенных нарушениях здоровья у молодежи, взрослых и пожилых людей в неспециализированных учреждениях по всему миру (см. раздел 5.4.2 Совершенствование профессиональных навыков и умений медицинских работников общего профиля) (305). Исследования показывают, что обучение поставщиков первичной медико-санитарной помощи в ходе реализации данной инициативы позволяет расширить их знания, изменить их психологические установки и повысить уверенность в своих силах; в результате осуществления этой инициативы также наблюдается смягчение симптомов у лиц, живущих с нарушениями психического здоровья, и повышается их вовлеченность в собственное лечение (308). Исследования также показали, что реализация инициативы способствует сокращению пробелов в лечении и расширению эффективного охвата наиболее серьезных и распространенных нарушений психического здоровья (см. вставку 7.9 mhGAP в Непале: устранение пробелов в лечении). Хотя mhGAP чаще всего используется для расширения масштабов предоставления услуг по охране психического здоровья населению в целом, ее также можно применять в отношении определенных групп, например беженцев (см. вставку 7.10 mhGAP в Турции: расширение услуг для беженцев) или молодежи. Например, в Исламской Республике Иран руководство mhGAP-IG используется для укрепления навыков работы семейных врачей в сфере охраны психического здоровья детей и подростков и повышения их уверенности в своих силах, что позволяет 214 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ им лечить наиболее серьезные и распространенные нарушения психического здоровья самостоятельно, а не направлять пациентов в специализированные центры. Также существует руководство mhGAP по оказанию помощи в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера (mhGAP-HIG), которое широко используется международными неправительственными организациями, реагирующими на подобные чрезвычайные ситуации (481). Например, это руководство использовалось для расширения масштабов предоставления услуг по охране психического здоровья в условиях нестабильной и затронутой конфликтом Ливии (482). Здесь Министерство здравоохранения, ВОЗ, Международный комитет спасения, Международный медицинский корпус и другие партнеры совместно работали над адаптацией материалов mhGAP-HIG к местным условиям, на раннем этапе привлекая заинтересованные стороны с целью повышения осведомленности и поддержки программы. Медицинские работники общего профиля из 20 учреждений первичной медико-санитарной помощи прошли обучение по программе mhGAP-HIG; местных психологов и психиатров также обучали контролю и администрированию при осуществлении mhGAP, чтобы обеспечить программе большую устойчивость. После завершения обучения были созданы и отправлены на места мобильные подразделения, которые, сменяя друг друга, стали устранять пробелы в предоставлении услуг в различных муниципалитетах, где эти услуги были ограничены или полностью отсутствовали. ВСТАВКА 7.9 mhGAP в Непале: устранение пробелов в лечении В Непале программа mhGAP была реализована в рамках комплексного плана оказания психиатрической помощи в округе Читван. В соответствии с mhGAP-IG сотрудники учреждений первичной медико-санитарной помощи, не являющиеся специалистами в области психиатрии, прошли обучение, и им была оказана поддержка с тем, чтобы они могли выявлять и диагностировать наиболее серьезные и распространенные нарушения психического здоровья и приступить к их лечению. Другие стратегии, предусмотренные планом в округе Читван, были направлены на повышение осведомленности, активное выявление случаев в сообществе; на проведение основанного на фактических данных консультирования по месту жительства, осуществляемого непрофессионалами, и, кроме того, на налаживание процесса направления к специалистам, снабжения лекарствами и механизмов мониторинга в рамках различных служб. В результате осуществления данного плана удалось эффективно увеличить возможности предоставления услуг по охране психического здоровья и расширить охват лечением. После реализации в округе этого плана процент людей, получающих лечение по месту жительства по поводу психозов, увеличился с 3% до 53%, по поводу депрессии с 0% до 12%, по поводу эпилепсии с 1% до 12% и по поводу расстройств, вызванных употреблением алкоголя, с 0% до 8%. Вмешательства, предусмотренные планом, реализуемым в округе Читван, принесли свои результаты. Через год после начала лечения у людей, страдавших депрессией, расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и психозом, наблюдалось уменьшение симптомов и улучшение повседневного функционирования. Особую роль в улучшении состояния людей, страдающих депрессией, сыграла психологическая помощь, оказанная общественными консультантами. Применение мер вмешательства, действующих в соответствии с законом спроса и предложения, побуждало людей обращаться за лечением и помощью независимо от того, каким видом нарушения психического здоровья они страдают. Важно отметить, что люди, живущие с нарушениями психического здоровья, и лица, осуществляющие уход, сочли, что услуги, предоставляемые в Читване учреждениями первичной медико-санитарной помощи, являются доступными, приемлемыми по стоимости и эффективными. Источник: Jordans et al, 2019 (265); Luitel et al, 2020 (483). 215 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.10 mhGAP в Турции: расширение услуг для беженцев В 2021 г. в Турции проживало около 3,7 миллиона сирийских беженцев, находящихся под временной защитой, которая дает им право бесплатно пользоваться основными услугами здравоохранения. Известно, что беженцы подвержены более высокому риску возникновения нарушений психического здоровья. В то же время их шансы на получение необходимых услуг заметно снижены. Еще в 2016 г. Турция начала использовать mhGAP для обучения сирийских и турецких работников первичной медико-санитарной помощи оказанию основных услуг по охране психического здоровья через центры здоровья для беженцев и службы охраны психического здоровья по месту жительства. К 2021 г. в 29 (из 81) провинциях, где проживает большое количество беженцев, было подготовлено около 2600 врачей. Это означает, что около 8% турецких врачей общей практики, работающих в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (2100 человек), и более 50% сирийских врачей (561 человек) уже прошли обучение по программе mhGAP. Согласно оценкам, более 95% слушателей посчитали обучение полезным и имеющим практическую значимость. Обучение привело к статистически значимому повышению уровня знаний турецких и сирийских врачей; кроме того, врачи-участники программы оказались более внимательными к потребностям людей в области психического здоровья, что привело к выявлению и лечению большего числа людей, имеющих нарушения психического здоровья. Было отмечено, что большинство врачей соблюдают стандарты медицинской помощи, определенные в процессе обучения. И 96% людей, получивших услуги от недавно обученных врачей, сообщили о том, что удовлетворены качеством предоставляемых услуг по охране психического здоровья. Источник: Kahiloğulları et al, 2020 (484). Результатом осуществления программы стало развитие кадрового потенциала и рост уверенности сотрудников в своих силах, а также налаживание каналов, по которым осуществляется направление пациентов от поставщиков услуг по месту жительства в учреждения системы здравоохранения. Программа также способствовала повышению осведомленности о важности психического здоровья и расширила доступ к услугам для беженцев и мигрантов. Только в 2020 г. благодаря этой инициативе более 1000 человек с нарушениями психического здоровья получили доступ к необходимым им услугам. Привлечение дополнительного персонала в учреждения первичной медико-санитарной помощи Второй способ интегрировать услуги по охране психического здоровья в первичную медико-санитарную помощь заключается в том, чтобы включить поставщиков услуг по охране психического здоровья в работу учреждений первичной медико-санитарной помощи. В зависимости от условий и имеющихся ресурсов этим дополнительным персоналом могут быть детские или взрослые психиатры или психологи, медсестры, прошедшие обучение предоставлению услуг по охране психического здоровья детей или взрослых, социальные работники, менеджеры по предоставлению медицинских услуг, социальные работники или другие поставщики услуг по месту жительства, прошедшие подготовку в сфере охраны психического здоровья. Эти сотрудники могут работать полный рабочий день в одной клинике (например, когда в штат вводится менеджер по предоставлению медицинских услуг или консультант-неспециалист), или они могут делить свое время между несколькими клиниками (например, когда психиатр или психиатрическая медсестра работают по две недели в разных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, оказывающих услуги по охране психического здоровья). 216 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.11 Шри-Ланка: привлечение общественных медико-социальных работников в учреждения первичной медико-санитарной помощи в интересах охраны психического здоровья После того, как в 2004 г. в Индийском океане произошло цунами, потребность в охране психического здоровья и интерес к нему привели к формированию в Шри-Ланке новой категории социальных работников, так называемых сотрудников службы поддержки по месту жительства. Тесно связанные с системой первичной медико-санитарной помощи и технически подотчетные персоналу районных больниц, занимающемуся вопросами психического здоровья, эти сотрудники службы поддержки оказали помощь тысячам людей с нарушениями психического здоровья, проживающих в местном сообществе. Они также обеспечивали большую часть направлений в психиатрические отделения больниц, в некоторых районах на них приходилось до трех четвертей всех направлений. Хотя программа не была продолжена, оценка, проведенная в 2010 г., показала, что 128 сотрудников службы поддержки, работающие в трех районах, вели по месту жительства случаи более 1500 человек с нарушениями психического здоровья. Источник: Kakuma et al, 2011 (298). С целью более эффективного решения вопросов психического здоровья помимо увеличения штата сотрудников в клиниках первичной медико-санитарной помощи в систему здравоохранения стран были включены медико-социальные работники. Действительно, учреждения первичной медико-санитарной помощи могут расширить свои возможности в области охраны психического здоровья за счет сети общественных работников по месту жительства, которые не являются профессионалами и работают под наблюдением специалистов (см. вставку 7.11 Шри-Ланка: привлечение общественных медико-социальных работников в учреждения первичной медико-санитарной помощи в интересах охраны психического здоровья). Совместная помощь Совместная помощь является одним из конкретных и хорошо изученных примеров второго подхода к интеграции (485). Это многокомпонентная модель интеграции, относительно результатов использования которой имеется большой объем фактических данных, в том числе из СНСД, и эти данные убедительно свидетельствуют об эффективности данной модели применения при ведении депрессии и других распространенных нарушений психического здоровья (17). В рамках моделей, предусматривающих совместное оказание помощи, между членами бригады медицинской помощи распределяются задачи, и центральная роль отводится лечащему врачу, который координирует оказание помощи. Например, при совместном оказании помощи по поводу депрессии: • Люди с депрессией выявляются, и определяется уровень имеющейся у пациента депрессии (эта задача часто выполняется лечащим врачом); • Пациенты направляются в соответствующие структуры по месту жительства, которые помогают им в решении любых вопросов, касающихся социальных потребностей или детерминант (эту задачу также зачастую выполняет лечащий врач); • Пациентам предоставляются научно обоснованные психологические вмешательства (в СНСД эта задача часто выполняется лечащим врачом или, если возможно, консультантом-неспециалистом); • При необходимости таким пациентам прописываются лекарства (задача, выполняемая врачом общей практики); • В течение всего периода лечения проводится наблюдение за состоянием пациента. Это делается путем применения одних и тех же измерений в начале каждого визита и записи результатов в обычный журнал, эти записи регулярно анализируются для принятия информированного решения о необходимости корректировки оказываемой помощи. Возможные изменения включают усиление интенсивности оказания помощи и направление к специалистам. В рамках оказания такой бригадной помощи специалист по вопросам охраны психического здоровья регулярно консультирует и направляет действия лечащего врача и врача общей практики. В любом случае планы оказания помощи составляются с учетом нужд и предпочтений конкретного пациента. 217 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Совместная помощь оказывалась в рамках различных программ во всем мире. Речь, в том числе, идет о программах, направленных на интегрированное оказание помощи при депрессии в рамках оказания помощи по поводу конкретных соматических заболеваний, таких как диабет (486). Большинство примеров оказания совместной помощи приходится на страны с высоким уровнем дохода; однако опыт оказания совместной помощи, в том числе при психозах, в СНСД постепенно расширяется (442, 487). Независимо от того, идет ли речь о странах с высоким или низким уровнем ресурсов, совместная помощь позволяет добиться того, чтобы ключевые социальные, психологические и медицинские аспекты помощи осуществлялись в рамках целостного подхода. Практика показывает, что такой подход даже более эффективен и экономически оправдан, чем рутинная интеграция услуг по охране психического здоровья в систему медицинской помощи общего профиля (488). Но для использования совместного подхода к оказанию помощи необходимы дополнительные ресурсы (в первую очередь речь идет о наличии необходимого времени у лечащего врача), что является одним из препятствий для масштабирования. 7.2.2 Вопросы охраны психического здоровья в конкретных программах здравоохранения Интеграция охраны психического здоровья в программы здравоохранения, касающиеся конкретных соматических заболеваний или групп населения, оказалась возможной и экономически эффективной, положительно воздействуя при этом как на психическое, так и на физическое здоровье (486, 489, 490). Предоставление услуг в одном и том же месте, одним и тем же врачом или лечащей бригадой и в одно и то же время помогает значительно уменьшить логистические проблемы, возникающие при получении услуг в двух или нескольких учреждениях, и обеспечивает оказание более комплексной помощи, ориентированной на потребности человека. Важно отметить, что это еще и позволяет охватить услугами уязвимые группы населения, у представителей которых повышен риск возникновения нарушений психического здоровья. Охрана психического здоровья в рамках ведения конкретных заболеваний У лиц с коморбидными состояниями, получающими помощь в рамках моделей интегрированной помощи, чаще наблюдаются более оптимальные показатели здоровья и более высокое качество жизни, готовность к самопомощи и более высокая приверженность лечению, предполагающему вмешательства медицинского и психиатрического характера (475). В глобальных целях в отношении ВИЧ/СПИДа, в частности, подчеркивается необходимость более эффективной интеграции услуг по охране психического здоровья и социальных услуг с услугами по поводу ВИЧ, включая те, которые предоставляются по месту жительства (491). Возможностей для интеграции множество: от услуг, направленных на профилактику ВИЧ, и проведения тестирования, до услуг по началу и ведению лечения, по подавлению вирусной нагрузки и уходу за людьми, живущими с ВИЧ (166). В руководстве по лечению ТБ, разработанном агентством по развитию, также рекомендуется интегрировать услуги по охране психического здоровья в программы борьбы с ТБ, начиная от обучения персонала и заканчивая лечением (167). Имеется достаточный массив фактических данных, свидетельствующих о том, что интеграция, например, путем передачи части функций неформальным работникам здравоохранения, может улучшить психическое здоровье людей, живущих с ВИЧ, даже в очень отдаленных и неблагополучных сообществах (492). Это также может улучшить физическое здоровье сообществ, затронутых ВИЧ, за счет снижения риска и стигматизации инфекции и повышения приверженности антиретровирусной терапии. «Интеграция услуг по охране психического здоровья в программы по ВИЧ может предотвратить к 2030 г. почти миллион новых случаев инфицирования». 218 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Включение услуг по охране психического здоровья в программы борьбы с ТБ может быть столь же полезным. В Пакистане, например, было обнаружено, что в результате психологического консультирования у людей, находящихся под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах и имеющих признаки депрессии и тревожности, уменьшаются симптомы ТБ и улучшаются результаты лечения (493). Исследования показывают, что включение услуг по охране психического здоровья в программы по ВИЧ может снизить уровень заражения ВИЧ на 10–17%, что позволит избежать почти миллиона новых случаев инфицирования в период до 2030 г. (494). В отношении ТБ исследование предсказывает еще большее снижение (на 13–20%) показателей инфицирования, что потенциально может предотвратить в период до 2030 г. до 14 млн случаев заражения. Помимо ВИЧ и ТБ существует много возможностей для интеграции услуг по охране психического здоровья в лечение конкретных заболеваний, включая программы по НИЗ или ЗТБ (174, 168). В Южной Африке была разработана интегрированная модель ведения хронических заболеваний для повышения эффективности и рентабельности систем, а также для борьбы с сопутствующими заболеваниями (495). Функционирование модели обеспечивается инструментом «Adult Primary Care», способствующим принятию клинических решений, его могут использовать поставщики услуг первичной медико-санитарной помощи для предоставления комплексной и качественной клинической помощи взрослым на каждой консультации. Эта модель является инновационной в том смысле, что она позволяет поставщикам медицинских услуг одновременно лечить все хронические состояния, как физические, так и психические. Так, например, вместо того чтобы иметь отдельные клиники для лечения диабета, гипертонии, ВИЧ и нарушений психического здоровья, учреждение первичной медико-санитарной помощи использует рутинные консультации для оказания помощи при всех этих хронических состояниях одновременно. Для людей с сопутствующими заболеваниями такой подход делает лечение более удобным с точки зрения логистики; он также позволяет проводить лечение комплексно, максимально ориентируясь на потребности человека. Интеграция услуг по охране психического здоровья в спектр услуг здравоохранения, предназначенных для конкретных групп населения Услуги по охране психического здоровья можно интегрировать не только в программы лечения соматических заболеваний, но и в спектр услуг здравоохранения, предназначенных для конкретных групп населения, например, женщин, родителей и лиц, осуществляющих уход, детей, подростков и пожилых людей. Программы охраны женского здоровья могут предложить услуги по охране не только репродуктивного, но и психического здоровья женщинам, пострадавшим от сексуального насилия, которое является очень мощным фактором риска возникновения психических заболеваний. Такие программы довольно часто предоставляются группам населения, затронутым вооруженным конфликтом и вынужденным перемещением. Точно так же перинатальные программы являются хорошей платформой для просвещения родителей и других лиц, осуществляющих уход, по вопросам психического здоровья, для проведения скрининга на наличие у них нарушений психического здоровья, для предоставления базовых видов терапии и оказания взаимоподдержки (496). Интеграция услуг по охране психического здоровья в перинатальные программы особенно важна, потому что нарушение психического здоровья матери является распространенным явлением и оказывает влияние как на матерей, так и на их детей (см. раздел 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков) (497). Нарушения психического здоровья матери (или отца) излечимы, лечение осуществляется в том числе службами охраны здоровья матери и ребенка с помощью подготовленных сотрудников-неспециалистов (498). Например, в учреждениях Уганды, занимающихся охраной материнства, прошедшие обучение акушерки под контролем специалистов проводят скрининг беременных женщин на предмет наличия перинатальной депрессии и лечат тех, у кого результат скрининга положительный, для этого применяется групповая терапия методами решения проблем, проводимая во время плановых дородовых посещений. Согласно исследованиям, спустя шесть месяцев у женщин, прошедших курс лечения, наблюдается значительное улучшение клинических и функциональных результатов(499). 219 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов 7.2.3 Охрана психического здоровья в больницах общего профиля Несмотря на то, что многие услуги по охране психического здоровья предоставляются учреждениями первичной медико-санитарной помощи, важно иметь специализированные службы охраны психического здоровья на уровне вторичной помощи. Без этого инвестиции в первичную медико-санитарную помощь вряд ли будут устойчивыми (258). Предоставление услуг по охране психического здоровья на уровне вторичной медицинской помощи является краеугольным камнем реформы системы охраны психического здоровья. «Предоставление услуг по охране психического здоровья на уровне вторичной медицинской помощи является краеугольным камнем реформы системы охраны психического здоровья». Услуги на уровне вторичной помощи, где могут быть заняты как специалисты, так и неспециалисты, могут предоставляться больницами общего профиля (как описано в данном разделе) или рядом официальных служб охраны психического здоровья по месту жительства (как описано в разделе 7.3 Службы охраны психического здоровья по месту жительства). Больницы общего профиля выполняют много функций в системе охраны психического здоровья, среди которых: • Оказание амбулаторной помощи для обследования и лечения людей всех возрастов (включая детей и пожилых людей) со сложными, рефрактерными и тяжелыми проявлениями, с которыми трудно справиться в рамках первичной медико-санитарной помощи. • Краткосрочная стационарная помощь людям, переживающим острые состояния или кризисы психического здоровья, которым может помочь госпитализация. Этот вид помощи может быть оказан в стационарных отделениях неотложной помощи или, если ресурсы очень ограничены, то за счет выделения психиатрических коек в общетерапевтических отделениях. • Оказание поддержки неспециалистам из первичной медико-санитарной помощи, за счет обучения, поддерживающего наблюдения и наставничества. • Оказание поддержки при осуществлении долговременного ухода за людьми, страдающими хроническими нарушениями психического здоровья, по месту жительства, в условиях, когда службы охраны психического здоровья по месту жительства не в состоянии оказать достаточную помощь. • Оказание психиатрической помощи людям, госпитализированным с соматическими заболеваниями. • Организация мобильных бригад для предоставления выездных или кризисных услуг по месту жительства. Оказание услуг по охране психического здоровья в больницах общего профиля обычно хорошо принимается сообществом. До больниц, расположенных в крупных районных центрах, может быть трудно добраться из отдаленных мест, но все же они гораздо доступней и предпочтительней, чем психиатрические учреждения. «Услуги по охране психического здоровья в больницах общего профиля более доступны, чем в психиатрических учреждениях». Опыт показывает, что можно оказывать качественную психиатрическую помощь в условиях больниц общего профиля и что это может быть дополнением к другим услугам по охране психического здоровья по месту жительства. (см. вставку 7.12 Доминиканская Республика: в центре внимания районные больницы). В Бразилии, например, службы на базе больниц дополняют услуги, предоставляемые местными центрами психического здоровья, резервируя некоторое количество коек специально для пациентов, которых те направили, что обычно бывает при кризисных состояниях или при наличии сопутствующего заболевания, требующего как психиатрической, так и неспециализированной медицинской помощи. Только персонал центра психического здоровья по месту жительства имеет право запросить такое койко-место, что предотвращает его ненадлежащее использование и ненужную госпитализацию (500). Бразилия и страны за ее пределами продемонстрировали, что психиатрическую помощь в условиях стационара можно предоставлять без принуждения, с уважением к автономии человека и к его предпочтениям в отношении лечения, оказывая ему поддержку на пути к выздоровлению(500). 220 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.12 Доминиканская Республика: в центре внимания районные больницы Доминиканская Республика реформирует свою систему охраны психического здоровья с 2014 г. В плане реформирования системы охраны психического здоровья, который получил политическую и законодательную поддержку и реализуется под контролем Министерства здравоохранения, уже давно намечено закрытие единственной в стране психиатрической больницы с одновременным созданием сети служб, предоставляющих услуги по охране психического здоровья по месту жительства. К ним относятся клинические услуги и поддержка, предоставляемые в неспециализированных медицинских учреждениях, а также услуги центров дневного пребывания и сопровождаемого проживания, которые способствуют психосоциальной реабилитации. Отделения психического здоровья в больницах общего профиля играют решающую роль в реализации планов страны по реформе системы охраны психического здоровья. Эти подразделения кризисного вмешательства были созданы в ответ на закрытие психиатрических больниц сначала в столичном мегаполисе, а затем в остальных частях страны. Сегодня эти отделения обслуживают всех людей с нарушениями психического здоровья, за которыми сложно ухаживать в рамках первичной медико-санитарной помощи. Отделения психического здоровья в больницах общего профиля обеспечивают: • предоставление кризисных услуг, а также при необходимости койко-мест для краткосрочного пребывания; • оказание амбулаторной психиатрической и психологической помощи лицам, выписанным из стационара, но еще не направленным на амбулаторное лечение; • осуществление взаимодействия психиатрии и психологии здоровья с другими услугами, предоставляемыми больницей. Отделения психического здоровья в больницах общего профиля тесно связаны с учреждениями первичной и третичной медицинской помощи и являются центром надежной системы направления к специалистам, охватывающей все три уровня медицинской помощи. С 2008 г. количество отделений психического здоровья в районных больницах выросло с 9 до 15, при этом число коек краткосрочного пребывания также увеличилось с 76 до 113. В целом, эти отделения располагают более чем половиной (53%) всех имеющихся в государственном секторе страны койко-мест, предназначенных для оказания психиатрической помощи, по сравнению с 33% в 2008 г. Источник: ПАОЗ, личное общение, январь 2022 г.; Министерство здравоохранения, 2019 (501); ВОЗ, 2021 (454). 221 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов 7.3 Службы охраны психического здоровья по месту жительства Услуги по охране психического здоровья по месту жительства, такие как услуги больниц общего профиля, являются частью системы вторичной медицинской помощи и, по сравнению с психиатрическими учреждениями, обеспечивают лучшие результаты в отношении психического здоровья (426). Службы охраны психического здоровья по месту жительства предусматривают предоставление ряда услуг, в которые входят обеспечение клинической помощи и поддержки, психосоциальная реабилитация и услуги по сопровождаемому проживанию, что описывается в следующих разделах. Они играют большую роль в предоставлении выездных услуг, позволяющих оказывать помощь и поддержку людям на дому или в общественных местах, распространять информацию по вопросам психического здоровья и заниматься профилактикой и укреплением психического здоровья. 7.3.1 Центры и группы психического здоровья по месту жительства Клиническая помощь и поддержка, включая кризисные и выездные услуги, часто предоставляются людям с нарушениями психического здоровья через общественные центры или бригады психического здоровья по месту жительства, но это также может происходить через пункты доверия. Центры и группы психического здоровья по месту жительства всегда могут предложить связаться со службами взаимоподдержки (см. раздел 7.3.2 Службы взаимоподдержки). Учреждения, предоставляющие услуги по охране психического здоровья по месту жительства Во многих странах центры психического здоровья по месту жительства являются основным элементом предоставления услуг по охране психического здоровья на уровне местного сообщества. Эти центры, как правило, укомплектованы многопрофильными бригадами и должны иметь тесную связь с учреждениями первичной медико-санитарной помощи, местными больницами и организациями, не входящими в сектор здравоохранения (см. вставку 7.13 Перу: предоставление комплексных услуг по охране психического здоровья по месту жительства). 222 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.13 Перу: предоставление комплексных услуг по охране психического здоровья по месту жительства По оценкам Министерства здравоохранения Перу, в 2013 г. нарушения психического здоровья были очень распространены, но лишь немногие люди могли получить доступ к необходимой им помощи. Поэтому в стране началась серия реформ, направленных на обеспечение психического здоровья для всех. Руководствуясь прогрессивным законодательством, предусматривающим включение услуг по охране психического здоровья в национальную схему медицинского страхования и защиту прав людей с нарушениями психического здоровья, органы здравоохранения применили многосторонний подход для того, чтобы организовать в масштабах всей страны систему предоставления комплексных услуг по охране психического здоровья по месту жительства (см. рисунок). Основой системы, действующей в Перу, является сеть центров психического здоровья по месту жительства, которая с 2015 по 2021 г. выросла в девять раз и охватила все регионы. Эти центры укомплектованы многопрофильными группами и обслуживают население численностью около 100 000 человек, оказывая психиатрическую помощь взрослым, подросткам и детям и проводя их реабилитацию. Каждый из этих центров организует мероприятия на уровне местного сообщества, включая акции по профилактике и укреплению психического здоровья. Они также оказывают поддержку работникам первичной медико-санитарной помощи, обучая их и предоставляя техническую помощь. В дополнение к центрам психического здоровья по месту жительства действуют 30 специализированных отделений в больницах общего профиля и 55 так называемых «домов защиты» [hogares protegidos], которые предоставляют жилье и круглосуточную помощь людям с повышенными потребностями в поддержке или слабой поддержкой со стороны семьи, а также женщинам, ставшим жертвами домашнего насилия. Специализированные отделения в больницах общего профиля предлагают только кратковременную госпитализацию. Центры психического здоровья по месту жительства, «дома защиты» и специализированные отделения в больницах общего профиля совместно делают все возможное, чтобы обеспечить по месту жительства помощь людям, которые в противном случае оказались бы в психиатрических больницах. Таким образом, эти учреждения играют важную роль в предоставлении доступных и приемлемых по стоимости услуг по охране психического здоровья. Министерство здравоохранения планирует продолжать расширение этой сети, чтобы обеспечить доступность комплексных услуг по охране психического здоровья по месту жительства для всех. РИСУНОК Расширение услуг по охране психического здоровья в Перу, 2014– 2020 гг. Источник: Ministerio de Salud, 2021 (502). Источник рисунка: Атлас психического здоровья, ВОЗ, неопубликованные необработанные данные, 2014 и 2020 гг. Всего кадровых ресурсов Психиатр 2014 2020 12,4 28 0,8 4 КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ 5,1 19 6,1 3,9 Центры охраны психического здоровья по месту жительства «Дома защиты» 2015 2021 23 208 УСЛУГИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА 6 55 2014 2020 0,3% 2,3% СРЕДСТВА, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ НА ОХРАНУ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В % от общих государственных расходов на здравоохранение Число работников на 100 000 населения г. г.г. г. г.г. Психолог Психиатрическая медсестра 223 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Центры психического здоровья по месту жительства могут оказывать помощь при различных нарушениях психического здоровья как у взрослых, так и у детей и подростков. В разных странах они выглядят по-разному, но часто играют многогранную роль в поддержке людей (см. рис. 7.4). В центрах психического здоровья по месту жительства люди обычно получают помощь при обострениях или ухудшениях социального функционирования и могут быть госпитализированы на короткий период времени. Люди также могут быть госпитализированы временно, на период отдыха лиц, обычно осуществляющих уход за ними. Или они могут посещать центр в дневное время для регулярных осмотров и получения амбулаторной медицинской или психологической помощи, а также для участия в занятиях терапевтических групп и программах восстановления. В центрах психического здоровья по месту жительства часто также имеются специальные помещения и проводятся мероприятия для адаптации к общественной жизни (503). В Бразилии, например, в каждом центре есть общие зоны для социализации, взаимодействия с окружающими и приема пищи, а также индивидуальные кабинеты для консультаций и комната для групповых занятий. Некоторые центры проводят различные занятия и мероприятия общественного характера с использованием публичных пространств, таких как парки, общественные центры досуга и музеи. РИС. 7.4. Примеры услуг, которые могут быть предоставлены местными центрами психического здоровья ЛЕЧЕНИЕ • • • • • • Консультации Индивидуальная и групповая терапия Последующая поддержка Центр дневного пребывания Посещение на дому Лекарства (назначение и поставка) • Краткосрочная неотложная помощь ГРУППЫ ПОДДЕРЖКИ Группы взаимоподдержки Группы поддержки для семей Группы поддержки для лиц, осуществляющих уход КООРДИНАЦИЯ • Социальные и культурные события Образовательные мероприятия Экономические мероприятия РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ Кампании по повышению осведомленности Обучение• СЛУЖБЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ КРУГЛОСУТОЧНАЯ ПОМОЩЬ • На всех уровнях и во всех учреждениях охраны здоровья С партнерами из местных сообществ по вопросам жилья и социальной поддержки • • • • • • • 224 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Бригады психического здоровья по месту жительства В некоторых странах для оказания клинической помощи и поддержки по месту жительства используются бригады психического здоровья по месту жительства. Такие бригады могут работать в различных учреждениях, таких как больницы общего профиля, поликлиники первичной медико-санитарной помощи или центры здоровья по месту жительства. Возможно наличие отдельных бригад для пациентов разного возраста. Они могут предоставлять клинические услуги в немедицинских учреждениях, например в местах лишения свободы. При необходимости такие бригады могут оказать помощь на дому. Члены бригады психического здоровья работают единой командой, чтобы удовлетворить многочисленные потребности людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Они заполняют пробел, существующий между помощью, предоставляемой врачами общей практики в рамках первичной медико-санитарной помощи, и стационарной помощью. Благодаря их поддержке люди могут избежать госпитализации в периоды кризиса. Бригады психического здоровья также могут осуществлять специализированные ранние вмешательства в отношении лиц, находящихся в состоянии клинически высокого риска развития психоза, совмещая оказание помощи на дому с участием семьи и друзей (см. вставку 7.14 Услуги для людей с первичным психотическим эпизодом). Специализированное раннее вмешательство при психозе становится обычной практикой в странах с высоким уровнем дохода. Эксперты предполагают, что эти профилактические вмешательства можно адаптировать для условий СНСД, включив принципы и терапевтические компоненты раннего вмешательства в работу служб охраны психического здоровья в СНСД (504, 505). В зависимости от наличия ресурсов бригады могут быть большими и включать всех необходимых специалистов, в том числе психиатра, психолога, психиатрическую медсестру, социального работника и эрготерапевта, или они могут быть намного меньше и состоять из одного или двух специалистов в области охраны психического здоровья, в чьи задачи входит предоставление определенных видов услуг. Являясь специализированной службой, ориентированной на определенный круг задач, бригады психического здоровья по месту жительства могут выполнять различные важные функции в сети служб по месту жительства. В числе таких функций следующие: • обучение, контроль и поддержка неспециализированных поставщиков первичной медико-санитарной помощи; • осуществление клинических вмешательств в отношении людей, которые переживают состояния, слишком сложные для лечения в рамках первичной медико-санитарной помощи, но не требующие непременной госпитализации; • проведение профилактических и информационно-просветительских мероприятий в своем районе. В некоторых странах, где первичную медико-санитарную помощь оказывают медсестры, которым не разрешено выписывать психотропные препараты, важной функцией бригад психического здоровья может быть проведение первоначальной оценки состояния пациентов, назначение препаратов и выписка рецептов, что может сделать ненужным посещение больницы (см. вставку 7.15 Бригады психического здоровья по месту жительства в Грузии). 225 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.14 Услуги для людей с первичным психотическим эпизодом За последние три десятилетия появились основанные на фактических данных программы ранней профилактики и раннего вмешательства для подростков и молодых людей, переживающих первый эпизод психоза. По всему миру, начиная с Австралии, в странах с высоким уровнем дохода был запущен ряд услуг по раннему ведению психоза. Такие услуги, как правило, доступны круглосуточно семь дней в неделю, с направлениями из любого источника и с единым контактным телефоном. На первом этапе оказания помощи происходит оценка состояния молодого человека при личном контакте. Встреча обычно проводится дома у молодого человека, при этом осуществляется также взаимодействие с семьей, друзьями и другими лицами, оказывающими поддержку, чтобы попытаться понять, что происходит и в какой помощи нуждается молодой человек. Затем многопрофильная бригада обеспечивает интенсивное ведение пациента на дому. Помощь на дому означает, что по мере необходимости молодому человеку могут помочь друзья и члены семьи при регулярной поддержке со стороны специалистов в сфере охраны психического здоровья. Психосоциальные вмешательства варьируются в зависимости от потребностей человека. Так, по мере выздоровления консультирование может помочь молодому человеку научиться практическим способам предотвращения дальнейших эпизодов за счет умения управлять стрессом и распознавать ранние предупреждающие признаки. Лечение также включает в себя работу с человеком, чтобы определить, что важно для него с позиций восстановления. Речь может идти о возвращении в школу, трудоустройстве, поиске жилья, получении финансовой помощи или поиске новых друзей. Для достижения этих целей используются индивидуальные консультации, групповые занятия и деятельностная терапия. Несмотря на то, что основное значение придается услугам по месту жительства, все же иногда во время психотического эпизода пациенту приходится в течение определенного периода проходить лечение в стационаре, прежде чем он продолжит получать помощь на дому. Круглосуточная помощь оказывается в обстановке, благоприятной для молодежи, и в большинстве случаев является краткосрочной. Источник: Orygen Youth Health, 2021 (506). Бригады психического здоровья обычно мобильны, поэтому они могут выезжать для предоставления услуг в различные учреждения в пределах своего района. Как правило, это снимает с потребителя услуг часть финансового бремени и, таким образом, побуждает людей получать помощь на постоянной основе. Это особенно важно в более удаленных сельских районах, где, например, попасть в местную поликлинику может быть относительно просто, а добраться до ближайшей больницы может быть слишком сложно или дорого. Услуги, предоставляемые бригадами психического здоровья, не всегда доступны в ежедневном режиме в течение всего дня, что может быть неудобно для некоторых людей; хотя они могут предоставляться по предварительной записи в рабочие дни, отведенные для приема. Наличие бригад психического здоровья по месту жительства может существенно сократить число людей, нуждающихся в стационарной помощи, а вложение ресурсов в этот уровень поддержки часто дает значительную отдачу и помогает больницам не испытывать повышенную нагрузку. 226 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.15 Бригады психического здоровья по месту жительства в Грузии В Грузии бригады психического здоровья по месту жительства предоставляют специализированные услуги вторичного уровня, предназначенные для оказания помощи взрослым с тяжелыми нарушениями психического здоровья рядом с местом их проживания. Каждая бригада принимает пациентов по направлению из амбулаторных центров психического здоровья после того, как у них было диагностировано нарушение психического здоровья, если эти лица соответствуют определенным критериям (например, если их до этого уже несколько раз госпитализировали). Затем бригады оказывают ряд услуг по лечению и реабилитации. По всей стране действуют 32 бригады психического здоровья по месту жительства, которые обслуживают 28 населенных пунктов. Бригады работают в мобильных клиниках и оказывают услуги по охране психического здоровья взрослым (в возрасте 18 лет и старше) на основе их информированного согласия. Люди посещают мобильные клиники, чтобы проконсультироваться с психиатром, который при необходимости изменит назначения и выпишет рецепты на психотропные препараты, получить основную информацию в рамках психообразования и психосоциальную поддержку в решении социальных проблем. В Грузии бригады психического здоровья по месту жительства являются многопрофильными и состоят как минимум из трех специалистов. Один из членов бригады является руководителем бригады, который осуществляет общее руководство рабочим процессом. Обязательным является наличие в бригаде психиатра, в то время как другими ее членами могут быть социальные работники, психологи, медсестры или врачи-стажеры. С 2015 по 2022 г. количество бригад психического здоровья по месту жительства в Грузии увеличилось с 3, которые работали только в Тбилиси, до 32, которые теперь осуществляют деятельность в разных районах. В целом, в сети бригад психического здоровья по месту жительства имеется 33 психиатра и 66 смежных специалистов в области психического здоровья, которые работают над предоставлением услуг по охране психического здоровья по месту жительства населению Грузии, насчитывающему более 3,7 миллиона человек. Вышеуказанный рост стал возможен благодаря тому, что Министерство здравоохранения уделяет приоритетное внимание предоставлению услуг по охране психического здоровья по месту жительства, о чем свидетельствует двенадцатикратное увеличение бюджетных ассигнований на развитие бригад психического здоровья. Источник: E Chkonia, G Geleishvili и N Makhashvili, Грузия, в рамках личного общения, 2021–2022 г. Часто один член бригады берет на себя роль координатора оказания помощи или специалиста по ведению пациентов, работая с пациентами над совместной выработкой планов оказания помощи. Наличие бригад может повысить потребность людей в услугах по охране психического здоровья и удовлетворенность ими. Деятельность бригад повышает последовательность и гибкость лечения. Люди, помощь которым оказывают бригады, значительно реже попадают в больницу или пользуются социальными услугами, чем люди, получающие стандартную психиатрическую помощь (507). Бригады психического здоровья обычно работают в пределах определенного географического района и оснащены всем необходимым для осуществления широкого спектра вмешательств. В некоторых странах с высоким уровнем дохода дополнительно были созданы специализированные бригады в целях решения конкретных задач или охвата конкретных групп населения. Так, многие европейские страны используют бригады ассертивной внебольничной терапии (ACT) для оказания специализированной мобильной выездной помощи детям и подросткам, живущим с тяжелыми психическими расстройствами, до которых трудно добраться обычной медицинской помощи (508). Исследования показывают, что эти активные подходы могут уменьшить количество госпитализаций, а также облегчить симптомы и улучшить общее функционирование как взрослых, так и молодых людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья (509). 227 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Кризисные услуги Услуги кризисной помощи предназначены для поддержки людей, испытывающих острую потребность в психиатрической помощи либо из-за внезапного ухудшения состояния психического здоровья, либо из-за возникновения нового нарушения, требующего неотложной помощи. Такие услуги в основном предоставляются местными центрами и бригадами психического здоровья, это может быть неотложная помощь в дневное время или круглосуточное пребывание в учреждении (в том числе на период отдыха лиц, обычно осуществляющих уход). Такие услуги также могут оказываться через специализированные отделения в больницах общего профиля. Например, в Доминиканской Республике услуги кризисной помощи, предусматривающие при необходимости краткосрочную госпитализацию, предоставляются как в региональных больницах общего профиля (см. вставку 7.12 Доминиканская Республика: в центре внимания районные больницы), так и в специализированных больницах. В некоторых странах кризисные центры и зоны безопасности в сообществах предоставляют дополнительные возможности для людей, которые не хотят ложиться в больницу. Кризисные центры обычно предоставляют интенсивное лечение и ночлег, располагая небольшим количеством коек. В зонах безопасности не всегда имеются кровати, но эти зоны открыты даже ночью, представляя собой места, куда люди могут обратиться за поддержкой во время кризиса. Некоторые кризисные центры и зоны безопасности открыты для всех, кто испытывает острую потребность в услугах по охране психического здоровья; другие предназначены для конкретных групп, таких как бездомные женщины или подростки с высоким риском самоубийства. Также в некоторых странах люди, не выходя из дома, могут получить консультацию специалиста и поддержку при кризисном состоянии психического здоровья. Иногда это возможно благодаря тому, что имеются выездные бригады, которые могут быстро провести анализ состояния человека, оказать поддержку и интенсивную помощь у него на дому. При этом типе лечения минимизируется нарушение жизни человека и выявляются способы, с помощью которых семья и социальные сети могут ускорить процесс выздоровления, особенно это касается детей и подростков. В большинстве стран услуги помощи в кризисных ситуациях, предоставляемые специалистами, дополняются деятельностью круглосуточных горячих линий, персонал которых – это обученные и работающие под руководством специалистов волонтеры, которые могут направить людей, нуждающихся в дополнительной помощи, к специалистам (см. вставку 7.16 Малайзия: телефоны доверия по вопросам психического здоровья). 228 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.16 Малайзия: телефоны доверия по вопросам психического здоровья В Малайзии государственные и общественные организации имеют несколько телефонов доверия для оказания психологической поддержки при кризисном состоянии психического здоровья. Горячая линия «Befrienders». «Befrienders» предоставляет бесплатную эмоциональную поддержку, которую круглосуточно 7 дней в неделю оказывают прошедшие обучение волонтеры всем, кто чувствует себя одиноким, находится в беде или отчаянии и у кого возникли суицидальные мысли. Консультирование силами ассоциации «Lifeline». Малазийская ассоциация «Lifeline» предлагает бесплатные консультации, которые обученные волонтеры проводят при личном контакте, по телефону или по электронной почте. Все консультанты работают под контролем и при поддержке специалистов; волонтеры с опытом работы более трех лет сами играют большую роль в обучении новичков. Горячие линии для переживших насилие. «Организация помощи женщинам» (WAO) и «Общество действий всех женщин» предоставляют жертвам насилия бесплатные и конфиденциальные кризисные услуги, в том числе телефонные или онлайн-консультации. Во время пандемии COVID-19 WAO предоставила более 7100 консультаций по телефону, SMS и электронной почте. Горячая линия MHPSS. В партнерстве с «Mercy Malaysia» Министерство здравоохранения создало горячую линию на платформе MHPSS для поддержки людей, которые пытаются справиться с последствиями COVID-19. На ней работают как консультанты из министерства, так и прошедшие обучение волонтеры-непрофессионалы. С января по июнь 2021 г. на горячую линию поступило более 122 300 звонков с просьбой о поддержке. Около 90% из них касались социальных проблем, таких как безработица, потеря дохода и семейные проблемы. Источник: AIA Malaysia, 2021 (510); Kaos, 2021 (511). Помощь в переходе от услуг по охране психического здоровья, предназначенных для подростков, к услугам для взрослых Стандартная помощь в сфере охраны психического здоровья обычно предоставляется двумя отдельными системами: службами охраны психического здоровья детей и подростков и службами охраны психического здоровья взрослых. В большинстве СНСД услуги по охране психического здоровья детей и подростков гораздо менее доступны, чем услуги для взрослых (512). В большинстве стран верхний предел возраста, дающего право на получение услуг, предназначенных для детей и подростков, составляет около 16–18 лет, после чего молодой человек, у которого потребность в услугах остается, должен перейти на услуги для взрослых. Существенным недостатком системы предоставления услуг в целом является то, что этот переход далеко не плавный. Там, где пути перехода из одной системы в другую несовершенны, люди могут выпасть из обеих и не получать услуги ни в одной из них. Некоторые молодые люди, хотя и нездоровы, могут не соответствовать пороговым требованиям для получения услуг со стороны служб для взрослых. Более того, при переходе от услуг для детей и подростков к услугам для взрослых молодежь часто сталкивается с резкой разницей в характере помощи. «Переход от услуг по охране психического здоровья, предназначенных для детей и подростков, к услугам для взрослых часто бывает далеко не плавным». Как реакция на эту ситуацию возникло растущее движение по созданию интегрированных центров по месту жительства, обеспечивающих преемственность в предоставлении услуг подросткам и молодым людям (обычно в возрасте 12–25 лет). Помимо услуг по охране психического здоровья такие центры часто предоставляют другие медицинские и социальные услуги в рамках единого учреждения, расположенного по месту жительства (см. вставку 7.17 Программа «Headspace»: для молодежи Австралии и Дании возможен вход через любую дверь). Их иногда называют «службами одного окна». 229 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ 7.3.2 Услуги взаимоподдержки Предоставление услуг по взаимной поддержке в области охраны психического здоровья означает, что люди используют свой собственный опыт, чтобы помогать друг другу: за счет обмена знаниями, оказания эмоциональной поддержки, создания возможностей для социального взаимодействия, предложения практической помощи или участия в адвокации и повышении осведомленности. Систематический обзор 30 рандомизированных практических исследований показал, что эти услуги могут быть эффективными для клинического и личного выздоровления от психических заболеваний (Dorien Smit, Pro Persona Mental Health Care, неопубликованные данные, март 2022 г.). Результаты скромные, но стабильные, что свидетельствует о потенциальной эффективности таких услуг при широком спектре нарушений психического здоровья и применяемых видов вмешательств. Услуги взаимоподдержки не регулируются, существуют в различных формах и объемах и могут предлагаться на разных уровнях оказания помощи. Это могут быть группы самопомощи, где люди со схожими проблемами оказывают друг другу психосоциальную поддержку при личном контакте (см. случай Диксони) или планируют проведение местных мероприятий информационно-разъяснительного характера (см. вставку 7.18 Кения: группы взаимоподдержки «USP-K») (509). Это могут быть группы онлайн-терапии, которыми руководит прошедший обучение человек, также имеющий подобную проблему. Или это может быть служба наставничества или дружеской поддержки, которая основана на индивидуальном контакте (312). Во всех случаях цель состоит в том, чтобы поддержать людей на выбранном ими пути к выздоровлению таким образом, чтобы обеспечить защиту конфиденциальности и отсутствие осуждения и предубеждений. Лица, оказывающие услуги взаимопомощи, также разнообразны. Это могут быть сотрудники, нанятые службами охраны психического здоровья, проводники идей, назначаемые через сеть служб взаимопомощи, или волонтеры с жизненным опытом. ВСТАВКА 7.17 Программа «Headspace»: для молодежи Австралии и Дании возможен вход через любую дверь Программа «Headspace» была запущена в Австралии в 2006 г. для устранения пробелов в оказании услуг по охране психического здоровья молодым людям в возрасте от 12 до 25 лет. В настоящее время насчитывается более 100 центров «Headspace» в Австралии и 28 в Дании. Местная молодежь помогает проектировать каждый центр и планировать услуги, которые он будет предоставлять. Для лучшей доступности каждый центр специально расположили рядом с крупными пересечениями линий общественного транспорта. В центрах специалисты в области психического здоровья оказывают основанную на фактических данных психологическую помощь; там же молодые люди могут получить услуги по охране физического и сексуального здоровья, а также поддержку в вопросах работы и учебы. Ключевой особенностью программы «Headspace» является политика «входа через любую дверь». Это означает, что молодые люди могут обратиться в центр сами или получить направление из любой службы. Все центры регулярно предоставляют сведения в национальную базу данных, которая используется для мониторинга, оценки деятельности и результатов обслуживания, а также для постоянного улучшения работы центров на основе поступающей информации. Источник: Headspace, 2021 (513); Rickwood et al, 2019 (514). 230 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Все они являются опытными экспертами и могут опираться на свои знания, полученные из первых рук, чтобы установить контакт и добрые отношения с людьми, которые живут с нарушениями психического здоровья. Лица, оказывающие услуги взаимопомощи, могут выступать в роли сочувствующих слушателей, наставников, инструкторов, проводников идей, партнеров и наставников. Во многих случаях членов группы взаимопомощи могут связывать общие черты, не относящиеся напрямую к психическому здоровью, например возраст или этническая принадлежность, которые могут помочь людям чувствовать себя более комфортно и уверенно при обращении за помощью. Например, в программе «Michigan Peer-to-Peer Depression Awareness» в Соединенных Штатах Америки, которая была направлена на поддержку раннего выявления и лечения депрессии в условиях школ, в роли проводников идей выступали учащиеся (515). Они разработали и провели кампании по повышению осведомленности о депрессии, чтобы помочь создать благоприятную школьную среду и познакомить своих сверстников с соответствующими ресурсами и информацией, и указать места, где они могут получить услуги по охране психического здоровья. Через год после завершения программы учащиеся сообщили, что чувствуют себя более комфортно и уверенно, когда разговаривают со своими сверстниками о проблемах психического здоровья; и сказали, что они чаще стали обращаться за помощью при появлении симптомов депрессии. Благодарность и отзывчивость – мое лекарство Случай Диксони У меня трое братьев и сестер. Мои мать и отец родом из другого племени, они были добрыми, но очень сдержанными. У нас не было близости. Ходить в школу мне было трудно. Атмосфера там была шумной и бурной, я подвергался травле и издевательствам. Чтобы избежать внимания, с которым я не мог справиться, я стал незаметным. Когда я достиг совершеннолетия, я стал, как я это называю, «сдвинутым». Мне было трудно выходить к людям, и я не знал, что со мной происходит. Я чувствовал, что потерял свою душу. В течение многих лет мне было очень плохо. Неделя в подавленном состоянии, затем на какое-то время наступает возбуждение, несколько дней в тревоге, потом без сна. Мои эмоции были беспорядочны. Я испытывал душевную боль. Несколько моих друзей из колледжа покончили жизнь самоубийством. Я сам однажды пробовал сделать это. Я пытался повеситься. Потом мне повезло. Я начал принимать новое лекарство и стал посещать своего психолога в колледже, который давал мне советы и направлял меня. Вскоре я почувствовал себя намного лучше. Сейчас у меня все хорошо, хотя я все еще нервничаю при общении с людьми. Чтобы самооценка выросла, требуется много времени. Сегодня я счастливо живу самостоятельно. Я посещаю группу «GROW» – группу самопомощи, где я встречаю дружеское отношение и получаю поддержку. Меня интересует духовность. На самом деле то, что я был на дне, помогло мне увидеть, что есть вещи более важные, чем бешеная погоня за богатством и успехом. Я обнаружил, что благодарность и отзывчивость помогают мне не чувствовать себя несчастным и никчемным. Я начинаю нравиться себе. Диксони Эммануэль, Объединенная Республика Танзания ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА 231 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.18 Кения: группы взаимоподдержки USP-K Организация «The Users and Survivors of Psychiatry in Kenya» (USP-K) – это возглавляемая людьми с соответствующим жизненным опытом национальная членская организация, которая занимается защитой прав людей с различными формами психосоциальной инвалидности. В рамках своей деятельности USP-K организует группы взаимоподдержки по месту жительства, где люди, лично столкнувшиеся с похожими проблемами, могут собраться вместе, чтобы поделиться своими историями, оказать друг другу психосоциальную поддержку и обсудить конкретные вопросы, например стратегии реагирования на кризисные ситуации или возможность заработать на жизнь в данной местности. С момента начала деятельности своей первой группы взаимопомощи в Найроби в 2012 г. USP-K создала сеть из 13 групп в шести округах Кении. Каждой группой руководит назначаемый группой один из ее членов, группа регулярно проводит собрания, каждое из которых посещает 20–35 человек. Каждая группа также имеет двустороннюю связь с местными медицинскими учреждениями, которая с осуществляется через местного работника здравоохранения или социального работника, который является частью группы, а также за счет хорошо отлаженной системы направлений, используя которую, специалисты в области охраны психического здоровья могут направлять людей в группы взаимопомощи. По оценкам USP-K, в общей сложности благодаря группам взаимопомощи этой организации более 200 человек получили доступ к услугам по охране психического здоровья по месту жительства. Организация также сообщает, что группы взаимопомощи способствовали уменьшению стигматизации и дискриминации, предоставили членам возможность отстаивать свои интересы, повысили благополучие в целом и расширили возможности ведения самостоятельного образа жизни. Источник: ВОЗ, 2021 (438); USP Kenya, 2021 (516). 232 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 7.3.3 Психосоциальная реабилитация Компонентами системы услуг по охране психического здоровья по месту жительства являются как клиническая помощь, так и психосоциальная реабилитация, которая включает в себя комплекс мер, направленных на улучшение функционирования людей с нарушениями психического здоровья и снижение среди них уровня инвалидности (517). Психосоциальная реабилитация по месту жительства помогает людям достичь оптимального функционирования и включения в жизнь сообщества. Это может происходить как за счет развития компетенций людей, так и за счет внесения изменений в окружающую среду, чтобы люди с нарушениями психического здоровья могли жить продуктивной и приносящей удовлетворение жизнью. Важнейшее значение имеет поддержка, ориентированная на потребности человека, имеющая целью выздоровление и основанная на соблюдении прав человека (см. раздел 7.1.1 Люди прежде всего). Обеспечение доступности мер психосоциальной реабилитации по месту жительства важно не только для успешной деинституционализации, но и для удовлетворения потребности людей быть вовлеченными в социальную жизнь и жить самостоятельно в соответствии со своими желаниями и предпочтениями. Центры и бригады психического здоровья по месту жительства играют большую роль в осуществлении психосоциальной реабилитации сочетая рутинные, информационно-просветительские мероприятия и мероприятия по жизнеобеспечению. В числе таких мероприятий могут быть обсуждения в группах взаимопомощи и обучение самостоятельному образу жизни и социальным навыкам, оказание помощи в получении жилья, образования и профессии, мероприятия, укрепляющие систему социальной поддержки, и досуговые мероприятия. Предоставление поддержки для обеспечения доступа к медицинским и социальным услугам, таким как обеспечение жильем или социальные пособия, также является частью психосоциальной реабилитации. Психосоциальная реабилитация по месту жительства часто проводится в сотрудничестве с неправительственными партнерами. Она может осуществляться через центры дневного пребывания или «клубные дома», находящиеся в ведении организаций гражданского общества (см. вставку 7.19 Организация «Fountain House»: клубные дома способствуют выздоровлению). В клубных домах могут предусматриваться программы, созданные специально для поддержки конкретных возрастных групп. Например, программы для молодых людей (в возрасте 18–25 лет) могут быть направлены на поощрение автономии и самостоятельности и предлагать помощь при подаче заявления на работу, при поступлении в учебное заведение и поиске собственного жилья. С другой стороны, программы для пожилых людей могут быть направлены на снижение социальной изоляции и поддержку дружеских и социальных отношений, в том числе за счет преодоления транспортных барьеров и укрепления уверенности в использовании технологий, позволяющих быть на связи. Психосоциальная реабилитация также может проводиться с помощью других моделей разделения задач, где действуют неспециалисты и поставщики услуг, привлеченные из местных сообществ. Опыт показывает, что участие местных сообществ в проведении реабилитации по месту жительства может дополнять специализированные услуги, обеспечивать равенство при осуществлении вмешательств, повышать их доступность и приемлемость (см. вставку 7.20 Жизнь с психозом: три уровня реабилитации по месту жительства) (518). 233 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ВСТАВКА 7.19 Организация «Fountain House»: клубные дома способствуют выздоровлению Уже более 65 лет организация «Fountain House» обеспечивает поддержку людей с тяжелыми нарушениями психического здоровья посредством своей новаторской модели психосоциальной реабилитации с помощью проживания в «клубном доме». Клубные дома организованы как система поддержки людей, живущих с нарушениями психического здоровья, а не как официальная программа по предоставлению услуг или лечению. То, что начиналось как социальный клуб в Нью-Йорке в 1948 г., превратилось в глобальную сеть из более чем 300 клубных домов в более чем 30 странах, включая Аргентину, Индию, Китай и Россию. Работа каждого клубного дома строится на вере в то, что каждый может восстановиться от последствий нарушения психического здоровья в достаточной степени, чтобы вести жизнь, приносящую личное удовлетворение. С этой целью каждый клубный дом предоставляет набор основных медицинских и социальных услуг, которые не только направлены на удовлетворение основных потребностей, но и учитывают цели и стремления людей. Клубные дома – это коллективные сообщества, ориентированные на восстановление психического здоровья, члены которых вместе с персоналом выполняют повседневные задачи. Вместе они проводят мероприятия, направленные на то, чтобы помочь членам клубного дома вернуться в школу или на работу, получить жилье, вести здоровый образ жизни, сократить количество госпитализаций и улучшить социальные отношения. Члены клубного дома всегда сами выбирают, когда и как участвовать в этих мероприятиях. Тесное партнерство с системой здравоохранения позволяет клубным домам влиять на качество медицинской помощи, оказываемой людям с тяжелыми нарушениями психического здоровья, и обеспечивать предоставление индивидуализированных услуг, учитывающих медицинские и социальные потребности человека. Клубные дома проекта «Fountain House» эффективно способствуют трудоустройству, сокращают количество госпитализаций и улучшают качество жизни. Они также позволяют содействовать улучшению успеваемости и создавать большее чувство общности, что помогает членам клубных домов лучше реализовывать свой потенциал и обеспечивает им более высокую уверенность в себе. Что касается молодежи, то клубные дома могут помочь в преодолении разрыва в предоставлении услуг по охране психического здоровья при переходе из подросткового возраста в разряд взрослых, продолжая при необходимости их предоставлять и в более позднем возрасте. Источник: McKay et al, 2018 (519); Pardi et al, 2018 (520). ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ 234 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.20 Жизнь с психозом: три уровня реабилитации по месту жительства В отдаленных и сельских районах Индии на основе многоуровневого подхода к реабилитации по месту жительства была предложена осуществимая и эффективная модель помощи людям, живущим с хронической шизофренией, биполярным аффективным расстройством и другими психозами. Подход, который был применен в партнерстве с местной неправительственной организацией «Ashagram Trust», включал три уровня предоставления услуг: • Поликлиники, где врач-психиатр проводит клинические осмотры, назначает психотропные препараты и совместно с психологом проводит психообразовательную работу и семейное консультирование. • Работники служб здравоохранения по месту жительства, которые обучались оказанию психообразовательной помощи и проведению основных психосоциальных мер вмешательства, которые позволяют пациентам улучшить уход за собой, предоставляют людям доступ к услугам по охране физического здоровья и возможностям трудоустройства, а также улучшают социальную интеграцию за счет расширения участия в общественной и политической жизни. • Семьи и деревенские группы здоровья (samitis), которые помогают укреплять социальные связи и способствовать участию в социальной и экономической жизни, в том числе, предоставляя доступ к микрокредитам. Этот подход был применен в четырех сельских кластерах (подрайонах) Индии, и во всех случаях было установлено, что он помогает эффективно преодолевать барьеры на пути к лечению, что приводит к большей приверженности лечению, снижению инвалидизации и улучшению социальной интеграции. В Пати, где спустя четыре года после запуска многоуровневой модели помощи была проведена оценка ее эффективности, оказалось, что более 80% лиц, получивших помощь в рамках этой модели, принимали участие в общественных мероприятиях, таких как свадьбы и общественные фестивали. Большинство из них также осуществляли свои гражданские права, посещая собрания деревенских советов и голосуя на деревенских выборах. Источник: Chatterjee et al, 2003 (521); Chatterjee et al, 2009 (522). 235 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов 7.3.4 Услуги сопровождаемого проживания Там, где это возможно, услуги сопровождаемого проживания (или поддерживаемого проживания) являются еще одним важным компонентом системы услуг по охране психического здоровья по месту жительства. Они обслуживают небольшое меньшинство людей, живущих с нарушениями психического здоровья, а именно тех, у кого есть сложные потребности в долговременном уходе. Таким людям услуги сопровождаемого проживания помогают избежать стационарного лечения (454). Эти услуги также являются чрезвычайно важной поддержкой для многих лиц, находившихся на длительном стационарном лечении, после того, как их выписали из больницы в рамках деинституционализации (см. случай Алехандры). В Бразилии стратегия деинституционализации включает две дополнительные услуги для удовлетворения жилищных потребностей бывших пациентов стационаров, находившихся там на длительном лечении: • услуга, предоставляемая службой «Therapeutic Residential Service», которая предусматривает проживание и получение помощи в домах, расположенных в городских условиях, рассчитанных максимум на восемь человек; • программа «De Volta para Casa», которая предусматривает оказание бывшим пациентам финансовой поддержки, предназначенной для получения помощи, последующего наблюдения и ресоциализации за пределами больницы. Сегодня в Бразилии более 4000 человек, которые проходили длительное лечение в стационаре, живут со своими семьями или в домах сопровождаемого проживания и получают льготы по программе «De Volta para Casa» под наблюдением местных служб охраны психического здоровья(523). Важно отметить, что точно так же, как различаются уровни зависимости от посторонней помощи среди людей, живущих с нарушениями психического здоровья, различаются и уровни поддержки, предоставляемой посредством услуги сопровождаемого проживания. Иногда все, что нужно людям, это физическая инфраструктура, позволяющая жить самостоятельно либо в одиночку, либо с другими людьми, оказавшимися в подобной ситуации. Но иногда людям требуются дополнительные уровни поддержки, чтобы помочь им справиться с потребностями в отношении здоровья (включая психическое здоровье), с употреблением наркотиков и алкоголя, научить управляться с пособиями и долгами, развить повседневные жизненные навыки или получить доступ к образованию, обучению и трудоустройству. Некоторые страны для того, чтобы обеспечить соответствие предоставляемой дополнительной поддержки индивидуальным приоритетам, используют так называемые личные бюджеты на здравоохранение. Личные бюджеты на здравоохранение не являются дополнительными деньгами; скорее, это другой способ расходования средств, выделенных на здравоохранение, для удовлетворения индивидуальных потребностей человека. Их можно использовать на оплату набора услуг из перечня, представленного в области терапии, личной гигиены или оборудования. Анализ применения в Соединенном Королевстве личных бюджетов на здравоохранение показал, что с их помощью значительно повышается качество жизни и благополучие людей, к тому же, их применение является экономически эффективным (524). Диапазон услуг сопровождаемого проживания, которые являются необходимыми и осуществимыми в каком-либо конкретном районе, будет зависеть от того, какие еще ресурсы и услуги доступны на местном уровне, а также от различных социокультурных факторов, например, от того, насколько большой объем обязанностей по уходу берет на себя семья. Это означает, что при предоставлении услуг сопровождаемого проживания следует использовать разные схемы, в том числе: • социальное жилье, которое в первую очередь предоставляется людям, живущим с нарушениями психического здоровья; • общежития, предлагающие краткосрочное проживание с сопровождением; • реабилитационные центры, предлагающие краткосрочное пребывание, с проведением групповой или индивидуальной терапии; • дома-интернаты, предлагающие клиническую и социальную поддержку; • дома группового проживания, где люди с разными потребностями и возможностями живут вместе и оказывают друг другу взаимопомощь. Арендная плата в домах группового проживания обычно субсидируется, и жителям также обычно оказывается поддержка со стороны многопрофильной бригады медицинских и социальных работников (см. вставку 7.21 Вмешательство «Home Again»: дома группового проживания в Индии). Чтобы избежать создания (воссоздания) институциональной среды (известной как трансинституционализация), любые учреждения сопровождаемого проживания всегда должны быть небольшими по размеру, иметь достаточные ресурсы и хорошо контролироваться (488). Они должны поощрять самостоятельный образ жизни и уважать права людей, в том числе право выбирать, где и с кем жить (525, 526). 236 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА Общество, которое заботится о благополучии всех, лучше функционирует Случай Алехандры Я прожила жизнь, полную эмоциональной нестабильности и неправильных решений. В 39 лет у меня развилось шизоаффективное расстройство, но эффективное лечение я получила совсем недавно (в 44 года). Я была госпитализирована, когда умер мой отец, и я осталась в больнице, всеми покинутая. Я согласилась отправиться в дом сопровождаемого проживания [hogar protegido], чтобы получить поддержку и, таким образом, вернуться в общество, став его полноценным членом. Дом сопровождаемого проживания является частью проекта социальной интеграции для людей с психическими расстройствами. В каждом таком доме есть обученный сотрудник, который поддерживает нас в нашем личном развитии и помогает справляться с практическими потребностями, и вместе мы образуем семью, которая дает нам поддержку и уверенность. Для меня этот дом стал фундаментом, дающим поддержку и душевное спокойствие, на котором я могла заново построить свою здоровую жизнь. Такая поддержка воодушевляет и дает мне большую надежду на самореализацию и уверенность в жизни. Сейчас я работаю и продолжаю жить в доме сопровождаемого проживания. Я считаю, что распространение информации о психическом здоровье очень важно. Информация дает нам возможность вносить изменения. Она помогает повышать осведомленность общества, с тем чтобы предупреждать нарушения психического здоровья или выявить их на ранней стадии, а также вырабатывать способность к сопереживанию и обеспечивать социальную интеграцию. Информация делает нас свободнее, человек к этому стремится. И это помогает гарантировать соблюдение прав человека на информацию, здоровье, достойную работу и жизнь. Мне было трудно найти работу, но, чтобы начать заново, нужно время. Психические расстройства не являются изолированной проблемой или следствием отношений в какой-то конкретной семье. Это социальная проблема, которые касаются всех нас как общества. Вместе мы сильнее. Инвестиции в психическое здоровье – это ставка на будущее, потому что общество, которое заботится о благополучии всех, лучше функционирует. Психическое здоровье – это наше сокровище, наша индивидуальность, то, что делает нас уникальными. Алехандра Ривера, Перу 237 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.21 Вмешательство «Home Again»: дома группового проживания в Индии «Home Again» [Снова дома] – это вмешательство, предусматривающее предоставление жилья с услугами сопровождения, для оказания поддержки бездомным женщинам Индии, страдающим хроническими нарушениями психического здоровья. Программой «Home Again», которую осуществляет неправительственная организация «The Banyan», предусматривается предоставление жилья в городских и сельских районах для совместного проживания групп, состоящих из четырех-пяти женщин; они живут вместе в домашней обстановке, совмещая работу, отдых и социальную деятельность, чему способствует поддержка со стороны многопрофильной бригады поставщиков услуг. В каждом доме также проживает общественный медико-социальный работник, прошедший курс обучения по оказанию базовой психосоциальной и медицинской помощи. В 2019 г. в штатах Тамил Наду, Керала и Махараштра имелось 50 таких домов, где получили поддержку 245 женщин. Программа «Home Again» зарекомендовала себя как способствующая лучшему функционированию сообщества, сокращению социальной дистанции между женщинами, живущими с нарушениями психического здоровья, и другими членами сообщества, позволяющая женщинам вернуться к работе и дающая им возможность почувствовать атмосферу надежды и взаимопомощи. Источник: ВОЗ, 2021 (527). Традиционно в схемах сопровождаемого проживания для бездомных людей с нарушениями психического здоровья применялся подход «сначала лечение», при котором люди должны были пройти курс лечения и протрезветь, прежде чем заселиться в такие дома; или должны были доказать свою способность жить самостоятельно, пройдя через различные виды услуг, предусматривающих проживание, прежде чем получить доступ к постоянному жилью. Но с начала 1990-х гг., особенно в странах с высоким уровнем дохода, эти традиционные модели уступили место подходу, предусматривающему быстрое заселение, известному как «жилье в первую очередь», в соответствии с которым хронически бездомным людям, страдающим нарушениями психического здоровья, предоставляется немедленный доступ к стабильному и доступному жилью без предварительных условий; и это сочетается с услугами поддержки, которые адаптируются, чтобы отвечать индивидуальным потребностям человека (528). В любом случае, подход, предусматривающий в первую очередь предоставление жилья, призван обеспечить возможность выбора и контроль, возвращая права и обязанности людям, которые, возможно, неоднократно подвергались исключению из жизни общества. Имеются фактические данные, свидетельствующие о том, что подход «жилье в первую очередь» повышает стабильность в отношении жилья и снижает уровень бездомности и число госпитализаций (529). Также имеются фактические данные, свидетельствующие о том, что этот подход дает возможность реже задействовать оперативные службы для оказания экстренной медицинской помощи, предоставления временного убежища и решения вопросов уголовного правосудия (530). 238 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 7.4 Услуги по охране психического здоровья за пределами сектора здравоохранения Как подчеркивается в данном докладе, одной только помощи со стороны сектора здравоохранения часто недостаточно для удовлетворения всех потребностей людей, живущих с нарушениями психического здоровья, особенно тех, кто живет в бедности или не имеет жилья, образования или источников дохода. Это означает, что важную роль играют и другие секторы, дополняя любые услуги по охране психического здоровья, предоставляемые сектором здравоохранения. То же самое относится и к широкому кругу общественных поставщиков услуг (таких как волонтеры, женские группы и повитухи), которые могут оказывать психосоциальную поддержку (см. раздел 7.1.2 Сочетание услуг и поддержки: дополнение к формальным услугам). Преобразование служб охраны психического здоровья означает применение многосекторального подхода, который предполагает включение услуг для людей с нарушениями психического здоровья в меры политики и программы всех соответствующих секторов; среди этих услуг оказание помощи в получении средств к существованию, жилья, образования, профессиональной подготовки, в трудоустройстве, в социальном обеспечении и в получении юридической поддержки. Необходим общегосударственный подход. На практике, формальные услуги по охране психического здоровья за пределами сектора здравоохранения можно разделить на два основных типа: • Услуги по клинической помощи , предоставляемые в немедицинских учреждениях, включая школы, места лишения свободы и приюты для женщин; • Услуги поддержки , предоставляемые социальными службами людям, живущим с нарушениями психического здоровья, для обеспечения их интеграции в общество и удовлетворения основных потребностей, к которым относится получение социального жилья, образования, работы и социальных пособий. 7.4.1 Услуги по охране психического здоровья в немедицинских учреждениях Деятельность по охране психического здоровья, которая осуществляется в немедицинских учреждениях, в основном направлена на профилактику и укрепление психического здоровья (см. Главу 6 Укрепление психического здоровья и профилактика заболеваний способствуют преобразованиям). Однако в некоторых случаях услуги по охране психического здоровья могут заключаться в выявлении и проведении базового лечения нарушений психического здоровья. Раннее выявление и проведение вмешательств в школах Школы являются надежной платформой для раннего выявления и лечения нарушений психического здоровья у детей и подростков, поскольку там находится большинство детей школьного возраста, имеется доступ к семьям, предоставляемые услуги бесплатны, а типичные барьеры, препятствующие доступу, такие как неудобное местоположение, дорогой транспорт и стигматизация, преодолены. У системы образования есть серьезный стимул предлагать эту платформу, поскольку имеются убедительные доказательства того, что инвестиции в психическое здоровье улучшают результаты обучения (531, 532). «Услуги по охране психического здоровья должны быть частью школьных услуг по охране здоровья в целом». Потенциальная роль школ в защите здоровья и благополучия учащихся признана в Глобальной инициативе ВОЗ по укреплению здоровья в школах, а также в инициативе ВОЗ и ЮНИСЕФ «Содействие процветанию подростков» (см. раздел 6.3.2 Защита и укрепление психического здоровья детей и подростков). В недавно подготовленном ВОЗ руководстве для школьных медицинских служб говорится о том, что охрана психического здоровья должна быть элементом услуг по охране здоровья школьников (533). В руководстве содержится рекомендация о том, что школьные медицинские службы должны обеспечивать раннее выявление заболеваний в целях направления к специалистам и оказания поддержки в отношении ряда нарушений психического здоровья, а также в случае стресса. В руководстве указанным службам также рекомендуется обеспечивать кризисное консультирование и консультирование по вопросам употребления психоактивных веществ; школьным медицинским службам рекомендуется также способствовать реализации мер политики по противодействию травле и по укреплению здоровья. 239 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ ВСТАВКА 7.22 Инициатива REACH: партнерства на уровне местных сообществ в целях улучшения психического здоровья молодежи С 2007 г. в Сингапуре в рамках инициативы «Реагирование, раннее вмешательство и оценка состояния психического здоровья на уровне местных сообществ» (REACH) оказывается неотложная поддержка учащимся с нарушениями психического здоровья путем создания региональных междисциплинарных и межсекторальных сетей помощи. Школьные консультанты обучены выявлению эмоциональных, социальных и поведенческих проблем с последующим направлением учащихся в мобильную бригаду ведения случаев для оценки состояния и осуществления необходимых вмешательств клиницистами REACH. Бригады REACH включают врачей, психологов, медико-социальных работников, эрготерапевтов и психиатрических медсестер. Несмотря на свою мобильность, бригады базируются в региональной больнице, чтобы обеспечить полный спектр помощи на случай, если потребуются дополнительные специализированные услуги. В период с 2007 по 2015 г. школьные консультанты направили в бригады REACH более 4000 учащихся. REACH постоянно наращивает клинические компетенции среди медицинских бригад посредством регулярных супервизий и обучения по вопросам научно обоснованных вмешательств. Инициатива также направлена на повышение знаний и клинического потенциала в местных сообществах посредством целевого обучения и информационно-разъяснительной деятельности по проблемам психического здоровья молодежи. Школьные специалисты, организации социальной поддержки и другие лица и организации проходят подготовку по вопросам конкретных нарушений психического здоровья и методов вмешательства (в том числе в отношении депрессии, самоубийства и игромании); а также в отношении того, как поддержать молодых людей, чьи родители и воспитатели сталкиваются с проблемами в области психического здоровья. Источник: Lim et al, 2017 (534). Консультирование на базе школ также может использоваться в качестве профилактического вмешательства для детей с постепенно проявляющимися признаками нарушений психического здоровья; в целях оценки состояния; в качестве раннего вмешательства; в качестве меры параллельной поддержки наряду с услугами, оказываемыми специалистами в области охраны психического здоровья. Любое консультирование направлено на то, чтобы дать молодым людям возможность обсудить возникшие в их жизни сложности в благоприятной среде и найти собственные пути решения возникших проблем. Консультирование может включать семейную или групповую работу. Школьные консультанты могут также обеспечить связь детей и их семей с социальными и специализированными службами (см. вставку 7.22 Инициатива REACH: партнерства на уровне местных сообществ в целях улучшения психического здоровья молодежи). Охрана психического здоровья в системе правосудия Заключенные гораздо чаще имеют нарушения психического здоровья, чем население в целом. До заключения они с большой вероятностью подвергались воздействию неблагоприятных социальных обстоятельств, являющихся факторами риска нарушений психического здоровья, а также и совершения преступлений. В местах лишения свободы эти люди могут сталкиваться с социальной изоляцией, скверными условиями жизни, физическим или сексуальным насилием, а также с психологическим насилием, что еще больше повышает риск возникновения нарушений психического здоровья. Около 70% заключенных в мире (более семи миллионов человек) находятся в СНСД, где проживает большинство людей в мире. Исследователи оценивают уровень неаффективного психоза и депрессии среди 240 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей этих заключенных в 6,2% и 16,0% соответственно, что соответственно в 16 и 6 раз выше, чем среди населения в целом (535). Подростки, находящиеся в системе ювенальной юстиции, также гораздо чаще имеют нарушения психического здоровья, чем подростки в общей популяции: по оценкам, 70% имеют по крайней мере одно диагностируемое нарушение психического здоровья (536). «Заключенные имеют гораздо меньше шансов на то, что их потребности в области охраны психического здоровья будут признаны и они получат необходимую им поддержку». Несмотря на то, что среди заключенных гораздо более распространены тяжелые нарушения психического здоровья, у них гораздо меньше шансов на то, что их потребности в области охраны психического здоровья будут признаны и они получат необходимую помощь и поддержку. В некоторых странах с низким уровнем дохода, где особенно не хватает служб охраны психического здоровья, пенитенциарные учреждения могут в конечном итоге использоваться как места, куда людей, которые, как считается, вышли из-под контроля из-за острой мании или психоза, доставляют и держат без суда, часто в ужасающих условиях (537). Во многих странах людей, которых следовало бы направить в службы охраны психического здоровья, судят и отправляют в места лишения свободы даже за очень незначительные преступления. Люди, которых судили за преступление и признали невиновными в силу наличия того или иного нарушения психического здоровья, часто страдают от нарушений прав человека. В некоторых юрисдикциях такие люди содержатся в пенитенциарных учреждениях без надлежащей помощи и поддержки, а в других юрисдикциях они могут быть переведены в судебно-психиатрическую больницу (или отделение), где с ними часто обращаются как с заключенными, строго ограничивая их свободу. Выписка часто затруднена или носит непредсказуемый характер, и люди остаются лишены свободы гораздо дольше, чем это было бы определено любым приговором, который они могли бы получить за преступное деяние, в котором были обвинены (538). Во всех странах столкновение с системой уголовного правосудия при наличии нарушений психического здоровья может быть чрезвычайно сложным и мучительным (см. случай Лоры). Удовлетворение потребностей в области охраны психического здоровья в системе уголовного правосудия приносит пользу заключенным, работникам пенитенциарных учреждений и обществу в целом. В зависимости от потребностей и условий на местах добиться этого можно разными путями. Например, в некоторых странах с высоким уровнем дохода были созданы службы связи и перенаправления или службы уличной медицинской сортировки для выявления людей с возможными нарушениями психического здоровья, когда они впервые вступают в контакт с системой уголовного правосудия. В дальнейшем такие службы используются для поддержки людей на ранних этапах пребывания в рамках системы уголовного правосудия, направления их для получения надлежащей помощи или социальной поддержки или их перенаправления из системы уголовного правосудия в более подходящие условия. Другие предлагаемые стратегии улучшения охраны психического здоровья в системе уголовного правосудия включают интеграцию психиатрической помощи в общий спектр услуг здравоохранения, доступных для всех заключенных. Примером может служить реализация программы mhGAP при поддерживающем наблюдении со стороны специалистов в области охраны психического здоровья (539). Обучение сотрудников системы уголовного правосудия на всех уровнях по вопросам охраны психического здоровья также может способствовать повышению осведомленности, преодолению стигматизирующего отношения и укреплению психического здоровья как персонала, так и заключенных. 7.4.2 Ключевые социальные услуги Социальные услуги должны быть частью деятельности, направленной на преобразование охраны психического здоровья. Люди с тяжелыми и хроническими нарушениями психического здоровья часто лишены таких социальных и экономических возможностей, как защита детей, обеспечение жильем, трудоустройство, образование и социальные пособия. Это ложится на семьи и сообщества дополнительным бременем и препятствует реабилитации и выздоровлению. Дополнение медицинских вмешательств ключевыми социальными услугами может помочь людям с нарушениями психического здоровья достичь целей выздоровления и жить более полноценной и содержательной жизнью. В теории ответственность за предоставление таких социальных услуг не входит в круг ответственности сектора здравоохранения. Однако на практике грань между охраной психического здоровья и социальными услугами размыта. Услуги сопровождаемого проживания, например, могут находиться в ведении должностных органов или неправительственных организаций в сфере здравоохранения или в социальном секторе. 241 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА Столкновение с системой уголовного правосудия при наличии нарушения психического здоровья Случай Лоры Весной 2015 г. было выписано восемь ордеров на мой арест. Мои преступления были мелкими правонарушениями, и несколько ордеров были следствием моей неявки в суд. Мне страшно было явиться в суд одной, но и не явиться было так же страшно. Я почти перестала ориентироваться во времени. В конце концов меня госпитализировали. После выписки я вернулась в приют и начала получать помощь. У меня появился адвокат. Я явилась в суд. Заплатила штрафы. Все это легко могло бы сломить меня, если бы не поддержка друзей и семьи. На последнем судебном заседании я узнала, что могу провести шесть месяцев в тюрьме – за кражу поджаренного бутерброда с сыром из больничного буфета, которую совершила, будучи бездомной. Это было самым страшным опытом. Тот страх, который я испытала при столкновении с системой, будучи психически нездоровой, мешал моему выздоровлению и возвращению к нормальной жизни. Ночи, проведенные без крова, в поисках еды и безопасности, вылились в разрушительный цикл отчаяния. Тот же путь нередко проходят такие, как я, – люди с поведенческими нарушениями здоровья. Слишком часто мы оказываемся в тисках уголовно-правовой системы за правонарушения, которые можно было бы счесть незначительными. Это может причинять огромную боль нам самим, нашим семьям и друзьям; и в долгосрочной перспективе это влияет на нашу способность снять жилье или найти работу. Сегодня я пытаюсь понять, что же произошло и почему. Была ли кража бутерброда следствием голода или результатом психического заболевания? Некоторые люди называют мои преступления «преступлениями бездомности». Я согласилась бы, что связь с бездомностью есть, но я ведь еще и была больна: грань между бездомностью и психическим заболеванием очень тонка. Мой испытательный срок закончен, я успешно отработала 80 часов общественных работ. Чувствую себя так, словно гора упала с плеч. Вместо того, чтобы переживать из-за юридических проблем, я вместе с другими работаю над изменением политики в области охраны психического здоровья. Это новое начало приносит удовольствие, и я полна надежд. Лора Ван Тош, Соединенные Штаты Америки 242 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей «Дополнение медицинских вмешательств ключевыми социальными услугами может помочь людям с нарушениями психического здоровья достичь целей выздоровления». Многие другие государственные и частные службы охраны психического здоровья по месту жительства, которые обсуждались выше в разделе 7.3 Службы охраны психического здоровья по месту жительства, также обеспечивают доступ к основным социальным услугам. В частности, центры и бригады охраны психического здоровья по месту жительства часто взаимодействуют с партнерами из местных сообществ в целях обеспечения социальной поддержки и облегчения доступа к социальным пособиям. Подобно клубам и другим организациям, занимающимся обеспечением психосоциальной реабилитации, они также могут предлагать услуги сопровождаемого трудоустройства и программы обучения. Как неоднократно подчеркивалось в настоящем докладе, решение социальных проблем является неотъемлемой составляющей преобразований в области охраны психического здоровья. С позиций обращения за услугами, социальную помощь иногда необходимо предоставлять на первом этапе обращения за психиатрической помощью. Так, например, находящиеся в депрессии жертвы насилия со стороны интимного партнера зачастую, в числе прочего, остро нуждаются в безопасном жилье, финансовой помощи, оформлении документов, помощи в обеспечении средств к существованию и правовой поддержке (540). Удовлетворение социальных потребностей людей с нарушениями психического здоровья приобретает особую важность в чрезвычайных ситуациях, когда эти люди оказываются в ситуации повышенной уязвимости перед такими рисками, как жестокое обращение и оставление без заботы, и нуждаются в первоочередном доступе к услугам защиты, социальной поддержки и клинической помощи. В международных руководствах по ПЗПСП подчеркивается необходимость увязки услуг для людей с нарушениями психического здоровья в контексте гуманитарной деятельности с другими услугами поддержки на уровне местных сообществ (541, 542). В их числе программы предоставления убежища, питания, водоснабжения и санитарии, образования, а также специализированной поддержки для жертв сексуального и гендерного насилия. Защита детей Воздействие неблагоприятных событий в детском возрасте является одним из основных факторов риска применительно к нарушениям психического здоровья (см. раздел 2.2.2 Факторы риска и защитные факторы), а также и целому ряду других медицинских и социальных проблем. Эффективная система защиты детей имеет решающее значение для предупреждения всех форм насилия в отношении детей и принятия мер в ответ на такое насилие, включая эксплуатацию, жестокое обращение и оставление без заботы. Эффективная защита детей требует комплексного подхода с участием многих заинтересованных сторон, который позволяет устранить исходные причины насилия и жестокого обращения. ВОЗ и партнеры выступают за использование комплекса из семи стратегий (INSPIRE), который включает не только превентивные меры для всех детей, но и услуги реагирования и поддержки как для жертв, так и для несовершеннолетних правонарушителей (337). Должны существовать базовые медицинские услуги, такие как неотложная медицинская помощь при травмах, связанных с насилием, и клиническая помощь жертвам сексуального насилия, а также должны применяться рекомендации по клинической помощи жертвам сексуального насилия. Психологическое консультирование жертв и виновников насилия может разорвать цикл насилия и помочь им лучше справиться с последствиями для психического здоровья и восстановиться. Диапазон услуг и мер поддержки, которые необходимо рассмотреть, включает: увязку выявления жестокого обращения с детьми с доступом к психиатрической помощи и психосоциальной поддержке; ведение случаев заболевания; психологическое консультирование на основе КПТ; специальные программы для несовершеннолетних правонарушителей; помещение в приемные семьи, если это необходимо (337). Во многих странах, особенно во время чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера, заинтересованные стороны в области защиты детей действуют на упреждение в том, что касается охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки. Эффективная координация и взаимодействие между людьми, работающими в области здравоохранения и в области защиты детей, являются необходимым условием для обеспечения согласованной помощи. Образование и подготовка Взрослым людям с тяжелыми нарушениями психического здоровья может быть непросто получить доступ к услугам образования взрослых и возможностям профессиональной подготовки как с силу требований к имеющемуся образованию, так и в силу дискриминации. Аналогичным образом дети и подростки с тяжелыми нарушениями психического здоровья часто не имеют доступа к основному образованию и могут быть помещены в отдельные школы или классы, а иногда вообще не получают никакого образования. По большей части негибкие системы и структуры 243 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов обучения в рамках общего образования означают, что, даже если детям с тяжелыми нарушениями психического здоровья разрешено ходить в школу, они с большей вероятностью не справятся, им придется повторять год или прекратить учебу досрочно (543, 544). Инклюзивное образование предполагает предоставление конструктивных возможностей для обучения всех учащихся, в том числе тех, кто живет с нарушениями психического здоровья, без какой-либо дискриминации. В частности, это означает: поддержку всех без исключения учащихся в одних и тех же школах и классах; устранение любых коммуникационных, информационных и психологических барьеров со стороны школ; обеспечение доступности учебных ресурсов для всех; обеспечение того, чтобы все преподаватели и административные сотрудники способствовали инклюзии. Ключевые стратегии инклюзивного образования включают наем специально обученного персонала или использование гибких учебных программ, иных методов обучения и альтернативных образовательных ресурсов. Поддержка сверстников или услуги наставничества также могут быть полезны для содействия инклюзивному образованию в качестве источника эмоциональной поддержки и практических советов. Что касается взрослых обучающихся, программы сопровождаемого образования разрабатываются специально для того, чтобы помочь людям с нарушениями психического здоровья определить свои цели обучения и, разобравшись в ней, приступить к освоению образовательной программы, чтобы добиться поставленных целей. Программы сопровождаемого обучения могут быть представлены в различных форматах и объемах, но часто предполагают наличие персонала, специально занимающегося поддержкой людей с нарушениями психического здоровья, использование индивидуальных или групповых мероприятий по формированию навыков, практическую помощь в ориентировании в академической среде и местном сообществе, а также возможности для консультирования по вопросам психического здоровья (545). В сельской местности предоставление людям с нарушениями психического здоровья возможностей для освоения сельскохозяйственных навыков может означать, что они станут продуктивными членами своего сообщества, а их участие в работе и вклад в домашнее хозяйство позволят уменьшить стигматизацию. Трудоустройство Как и в случае с образованием, люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья часто подвергаются дискриминации в сфере занятости. Вероятность того, что они окажутся без работы или что им будут недоплачивать, среди таких людей выше, чем среди населения в целом (546), однако доступность оплачиваемой работы часто является важным условием выздоровления. Трудоустройство не только дает людям средства к существованию, но и позволяет улучшить качество жизни, структурируя повседневную жизнь и добавляя ощущение цели и достижения. Для работодателей тоже есть преимущества, поскольку психиатрическая помощь связана с улучшением результатов работы (218). «Сопровождаемое трудоустройство более эффективно, чем профессиональное обучение, помогает людям с нарушениями психического здоровья получить оплачиваемую работу». Имеется много способов помочь людям с нарушениями психического здоровья обрести средства к существованию. Поощрение предприятий к принятию инклюзивной политики и практики найма и трудоустройства имеет важное значение и, как и инклюзивное образование, требует от работодателей предоставления поддержки, учитывающей потребности конкретного человека. Существует несколько моделей помощи людям с нарушениями психического здоровья в получении и сохранении конкурентоспособной работы. Одной из опробованных моделей является сопровождаемое трудоустройство, когда людям с нарушениями психического здоровья помогают учиться непосредственно на рабочем месте, обычно с помощью социальных служб или в рамках программ социальной реабилитации (см. раздел 7.3 Службы охраны психического здоровья по месту жительства). Подобно подходам, ставящим на первое место обеспечение жильем, вне зависимости от того, готов ли человек к независимому проживанию, сопровождаемое трудоустройство предполагает в первую очередь получение работы, а уже затем, когда работа получена, обучение или оказание поддержки. Оказалось, что сопровождаемое трудоустройство более эффективно, чем профессиональное обучение, помогает людям с нарушениями психического здоровья получить оплачиваемую работу (547). 244 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Еще одной моделью поддержки является временное трудоустройство, когда люди с нарушениями психического здоровья имеют возможность получить профессиональный опыт с помощью временной стажировки. Такие стажировки могут послужить важным шагом на пути к долгосрочной занятости в дальнейшем. Они также могут осуществляться силами социальных служб или в рамках межсекторальных мероприятий более широкого свойства, имеющих целью выздоровление, которые осуществляются службами охраны психического здоровья по месту жительства (см. раздел 7.3.3 Психосоциальная реабилитация). Другие межсекторальные вмешательства по повышению доступности трудоустройства для людей с нарушениями психического здоровья акцентируют возможности, открывающиеся благодаря предпринимательству. Вмешательства могут включать создание социальных предприятий и программ по обеспечению средств к существованию (см. вставку 7.23 Поддержка предпринимателей с нарушениями психического здоровья). Помимо содействия в обеспечении доступа к работе, важно также добиться того, чтобы условия труда были безопасными и благоприятствующими психическому здоровью всех работников, включая людей с нарушениями психического здоровья (см. раздел 6.3.3 Укрепление и охрана психического здоровья на рабочем месте). ВСТАВКА 7.23 Поддержка предпринимателей с нарушениями психического здоровья Проект Community Recovery Achieved Through Entrepreneurism (CREATE) [Восстановление сообщества благодаря предпринимательству], Кения CREATE сочетает социальный бизнес с психосоциальной реабилитацией и взаимоподдержкой, чтобы люди с тяжелыми нарушениями психического здоровья имели возможность получить оплачиваемую работу. В рамках проекта, который реализовывался в течение 18 месяцев в одном из пригородов Кении, была создана типография под названием «Point Tech Solutions» с полным спектром услуг, в которой работали семь человек с тяжелыми нарушениями психического здоровья. Сотрудники сообщили о ряде полезных свойств такой работы, в том числе о повышении уровня удовлетворенности жизнью и самоидентификации, повышении производительности и финансовой независимости, возможности получить более интересную работу и выработать новые социальные навыки, а также об улучшении связи со своими семьями и сообществом более широкого свойства. Члены семьи также сообщили о снижении нагрузки, ложащейся на них в качестве опекунов. Организация «BasicNeeds», Гана «BasicNeeds» – это международная неправительственная организация, занимающаяся вопросами психического здоровья и развития и работающая в ряде СНСД. В своей работе «BasicNeeds» сочетает клинические, социальные и экономические подходы к оказанию поддержки в связи с многочисленными потребностями людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Например, предоставляя доступное лечение, «BasicNeeds» помогает отдельным лицам, их семьям и опекунам создавать группы самопомощи в целях обеспечения взаимной поддержки и совместной деятельности. В Гане группы самопомощи «BasicNeeds» акцентируют внимание на вопросах трудоустройства и расширении экономических возможностей. Такие группы управляют оборотными фондами на основе добровольных взносов, которые используются для предоставления кредитов людям с тяжелыми нарушениями психического здоровья. Первые займы беспроцентные. Не все кредиты возвращаются; некоторые используются просто для того, чтобы покрыть расходы на неотложную медицинскую помощь; но многие кредиты используются в целях поощрения деятельности по обеспечению средств к существованию. Источник: Grand Challenges Canada, 2016 (548); Cohen et al, 2012 (549). 245 Глава 7 Реструктуризация и расширение масштабов деятельности для достижения результатов Социальные пособия Доступ к социальным пособиям, в том числе по беременности и родам, производственной травме, инвалидности, безработице и пенсиям, может стать спасательным кругом для людей с нарушениями психического здоровья в трудные времена и иметь решающее значение для выздоровления (550). Однако именно этим людям социальные пособия зачастую бывают недоступны в силу сложности процессов приема, рассмотрения и удовлетворения заявлений или потому, что эти люди заняты в неформальном секторе экономики (551). Есть много способов улучшить доступ людей с нарушениями психического здоровья к государственным пособиям. Системы пособий можно настроить таким образом, чтобы они были более доступными, например за счет предоставления более широкого спектра каналов связи и точек обращения, с помощью предоставления адресной помощи на время рассмотрения заявления, а также за счет упрощения процессов повторного рассмотрения (552). Улучшить процессы рассмотрения заявлений можно также за счет обучения лиц, занимающихся их рассмотрением, по вопросам нарушений психического здоровья и связанных с ними социальных проблем. Некоторые эксперты рекомендуют внедрять в систему социальных пособий некий безусловный компонент на основании фактических данных, свидетельствующих о том, что подобные выплаты позволяют смягчать психиатрическую симптоматику и повышать качество жизни заявителей (553). Появляется все больше фактических данных, свидетельствующих о том, что программы прямых денежных выплат (на неких условиях или без каких-либо условий), хотя и не создававшиеся специально для улучшения психического здоровья, могут приносить значительную пользу людям, живущим с нарушениями психического здоровья, особенно в СНСД (см. рис. 7.5) (554, 555). Повышая доход домохозяйства и его экономическую безопасность, прямые денежные выплаты могут способствовать смягчению конфликтов, обусловленных финансовым стрессом, и таким образом – сокращению домашнего насилия и снижению рисков в области психического здоровья для всех членов семьи (556). РИС. 7.5. Примеры того, как социальные пособия в различных странах мира могут способствовать укреплению и охране психического здоровья Источники: a Fernald et al, 2008 (557); b Webber et al, 2014 (558); c Ljungqvist et al, 2015 (559); d Oliveira Alves et al, 2019 (560); e Angeles et al, 2019 (561); f Kilburn et al, 2016 (562); g Powell-Jackson et al, 2016 (563). НЕНАКОПИТЕЛЬНЫЕ ПЕНСИИ В МЕКСИКЕ a Значительное положительное влияние на симптомы у пожилых людей ЛИЧНЫЙ БЮДЖЕТ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В АНГЛИИ b Положительные результаты в отношении выбора, контроля и качества жизни людей БЕЗУСЛОВНЫЕ ПРЯМЫЕ ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ В ШВЕЦИИ c Значительно лучшее восприятие качества жизни и активизация социального взаимодействия Снижение уровня самоубийств Уменьшение распространенности симптомов депрессии среди молодых мужчин ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРЯМЫЕ ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ В БРАЗИЛИИ d БЕЗУСЛОВНЫЕ ПРЯМЫЕ ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ В МАЛАВИ e Уменьшение симптомов депрессии среди молодежи, особенно у девочек БЕЗУСЛОВНЫЕ ПРЯМЫЕ ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ В КЕНИИ f ДЕНЕЖНЫЕ СУБСИДИИ МОЛОДЫМ МАТЕРЯМ В ИНДИИ g Уменьшение показателей депрессии у матерей 246 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 8 Заключение Психическое здоровье имеет огромное значение для всех и везде. Оно является неотъемлемой и жизненно важной частью нашего общего здоровья и благополучия и самым различным образом сказывается на нашей жизни (см. Главу 2 Принципы и определяющие факторы охраны психического здоровья населения). Наше психическое здоровье дает нам возможность функционировать и жить полноценной жизнью в качестве индивидов, членов семьи и членов общества. Оно помогает нам справляться со стрессом и адаптироваться к изменениям. Оно позволяет нам строить здоровые взаимоотношения и взаимодействовать с другими людьми. Оно позволяет нам хорошо учиться и продуктивно работать. Психическое здоровье и доступность охраны психического здоровья относятся к числу основных прав человека. На протяжении десятилетий охрана психического здоровья во всем мире была одной из тех областей общественного здравоохранения, которым уделялось наименьшее внимание. Недооцениваемая и неверно понимаемая, охрана психического здоровья получает лишь малую долю того внимания и тех ресурсов, в которых нуждается и которых заслуживает. В результате для слишком многих людей достижение и поддержание оптимального уровня психического здоровья является проблемой. Во всем мире люди страдают из-за нарушений психического здоровья. Системы здравоохранения и социального обеспечения плохо подготовлены для оказания поддержки (см. Главу 3 Состояние психического здоровья населения мира). Непрекращающиеся кризисы во всем мире все чаще служат обоснованием необходимости уделять вопросам охраны психического здоровья первоочередное внимание. Но и до начала пандемии COVID-19, которая повлияла на психическое здоровье огромного числа людей, по оценкам, около миллиарда человек имели то или иное психическое расстройство. Лишь небольшая доля таких нуждающихся в помощи людей имеет доступ к эффективной, недорогой и высококачественной помощи. Стигматизация, дискриминация и нарушения прав человека в отношении людей, живущих с нарушениями психического здоровья, широко распространены на уровне местных сообществ и систем помощи во всем мире. И во всех странах именно представители самых бедных и незащищенных слоев общества подвергаются наибольшему риску нарушений психического здоровья и имеют меньше всего шансов получить надлежащие услуги. 8.1 Комплексный характер действий В настоящем докладе приводятся доводы в пользу общемировых преобразований, позволяющих добиться улучшения психического здоровья всех людей. Необходимость перемен осознается уже давно. Польза изменений также очевидна: уменьшение страданий и улучшение здоровья населения, более мощная защита прав человека и улучшение социально-экономических показателей (см. Главу 4 Почему необходимы изменения). Инвестирование средств в преобразование систем охраны психического здоровья означает инвестирование в лучшую жизнь и будущее для всех. Наша цель – это мир, в котором психическое здоровье ценится, укрепляется и охраняется. Это мир, в котором можно предотвращать нарушения психического здоровья и в котором каждый имеет возможность в полной мере осуществлять свои права человека и получать доступную, своевременную и учитывающую культурную специфику медицинскую и социальную помощь, в которой люди нуждаются и которой заслуживают. Это мир, в котором каждый человек имеет шанс достичь максимально возможного уровня здоровья и в полной мере участвовать в жизни общества, не опасаясь стигматизации и дискриминации. Разработанный ВОЗ Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг. обязывает все страны принять меры к тому, чтобы воплотить вышеуказанное видение в жизнь. Как следует из его названия, этот документ представляет собой план действий и содержит рекомендации для стран, ВОЗ и партнеров в соответствии с четырьмя ключевыми задачами: 1) укреплять эффективное лидерство и руководство в области охраны психического здоровья; 2) обеспечивать на первичном уровне комплексную, интегрированную и чутко реагирующую на изменения медико-санитарную и социальную помощь; 3) осуществлять стратегии укрепления психического здоровья и профилактики в области психического здоровья; 4) укреплять информационные системы, фактические данные и исследования в области психического здоровья. 248 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей Необходимо отметить, что план включает широкий спектр вариантов, позволяющих осуществить каждую из задач, однако актуальность задач для конкретных стран будет зависеть от складывающейся в стране ситуации. В 2019 г. государства-члены ВОЗ подтвердили свою приверженность выполнению четырех исходных задач плана и продлили сроки их выполнения до 2030 г. (с 2020 г.). В 2021 г. был одобрен обновленный комплекс целевых ориентиров и вариантов осуществления, отражающий результаты научных исследований и практической деятельности за последнее десятилетие. Некоторые страны успешно отразили обязательства, согласованные в рамках плана действий и других глобальных и региональных документов, в собственных национальных стратегиях в области охраны психического здоровья. Но в большинстве случаев налицо по-прежнему огромные пробелы в части реализации и неудовлетворенные потребности. Для каждой страны ключевое значение имеет определение того, какие действия следует предпринять в первую очередь. Ни от одной из стран не ожидается реализации всех вариантов осуществления, включенных в глобальный план действий. У многих стран просто не имеется ресурсов для осуществления всех мероприятий, описанных в настоящем докладе. Но каждая страна обладает широким спектром возможностей для того, чтобы добиться значительного прогресса в деле улучшения психического здоровья своего населения. Будь то выработка ориентированных на защиту прав человека мер политики и законов, включение услуг по охране психического здоровья в социальные пакеты и программы страхования, эффективная интеграция услуг по охране психического здоровья в практику работы служб первичной медико-санитарной помощи и в практику обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям и принятия мер в случае их возникновения, или осуществление мероприятий, направленных на профилактику самоубийств, многочисленные примеры, изложенные в данном докладе, показывают, что стратегические изменения могут иметь очень большое значение. «Ни от одной из стран не ожидается реализации всех вариантов осуществления, включенных в глобальный план действий. Но каждая страна обладает широким спектром возможностей для того, чтобы добиться значительного прогресса в деле улучшения психического здоровья своего населения». Выбор того, на чем следует сосредоточить внимание в первую очередь, будет зависеть от ситуации в стране, местных потребностей в области охраны психического здоровья, других приоритетных направлений работы, а также от текущего состояния и структуры каждой из систем охраны психического здоровья. 8.2 Направления преобразований Фактическая информация, опыт и экспертные знания, изложенные в настоящем докладе, позволяет говорить о трех главных направлениях преобразований. Эти преобразования должны быть направлены на изменение отношения к психическому здоровью, устранение рисков для психического здоровья и укрепление систем, обеспечивающих охрану психического здоровья. Во-первых, мы должны придавать большее значение психическому здоровью и предпринимать более активные действия, осознавая, что психическое здоровье является неотъемлемой частью нашего собственного здоровья и благополучия и одним из основных прав человека, а также вносит решающий вклад в общественное здоровье, социальное благополучие и устойчивое развитие. Во-вторых, мы должны изменить окружающие условия, влияющие на состояние психического здоровья, таким образом, чтобы уменьшить риски и активизировать защитные факторы, что позволит всем людям иметь равные возможности для реализации своего жизненного потенциала и достичь максимально возможного уровня психического здоровья и благополучия. В-третьих, мы должны обеспечить более эффективное оказание психиатрической помощи, чтобы весь спектр потребностей в области охраны психического здоровья удовлетворялся при помощи системы доступных, недорогих и качественных услуг и поддержки на местном уровне (см. рис. 8.1). Каждое из вышеуказанных направлений преобразований важно само по себе, и действия, предпринимаемые по каждому из направлений, могут способствовать достижению конкретных целей и приоритетов в области психического здоровья. Но все они глубоко связаны между собой и носят взаимоусиливающий характер. 249 Глава 8 Заключение РИС. 8.1. Три направления процесса преобразований с целью улучшения психического здоровья всех людей Создание служб и оказание услуг по месту жительства Отказ от долговременного ухода в психиатрических больницах Диверсификация вариантов и увеличение масштабов психиатрической помощи Обеспечение общедоступности услуг по охране психического здоровья Обеспечение помощи, ориентированной на потребности пациента и учитывающей права человека Привлечение людей, имеющих соответствующий жизненный опыт НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ Понимание истинной ценности психического здоровья Содействие социальной интеграции людей с психическими расстройствами Физическое и психическое здоровье должны считаться одинаково важными Активизация сотрудничества между секторами Увеличение объема инвестиций в психическое здоровье Изменение физических и социально- экономических характеристик среды, влияющей на психическое здоровье, в том числе: дома в школе на работе в системе здравоохранения по месту жительства а также естественной окружающей среды ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ ПРИДАНИЕ БОЛЬШЕГО ЗНАЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОМУ ЗДОРОВЬЮ И БОЛЕЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ УСИЛЕНИЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 250 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 8.2.1 Твердая приверженность ценностям и поставленным целям Преобразование систем охраны психического здоровья предполагает придание нами – каждым человеком, всем обществом и всеми государственными структурами – большего значения психическому здоровью, что должно воплотиться в более целенаправленные действия, решимость и активное участие всех заинтересованных сторон во всех секторах. Придание большего значения психическому здоровью и осуществление более целенаправленных действий означает, например: • Понимание и признание истинной ценности психического здоровья, а также выделение времени и направление усилий на заботу о собственном психическом здоровье наряду с поддержанием психического здоровья других людей. • Содействие интеграции людей с нарушениями психического здоровья во все аспекты жизни общества и процессы принятия решений, с тем чтобы искоренить стигматизацию и дискриминацию, уменьшить неравенство и способствовать обеспечению социальной справедливости. • Обеспечение того, чтобы физическое и психическое здоровье считались одинаково ценными и важными, в том числе путем активизации мер социальной и финансовой защиты, обеспечения справедливого доступа к услугам высокого качества, равного доступа к образованию и возможностям трудоустройства для людей с нарушениями психического здоровья, а также за счет усиления поддержки научных исследований. • Активизация сотрудничества между всеми секторами в интересах охраны психического здоровья, осознание его ценности в качестве одного из основных прав человека и одного из ключевых факторов, определяющих общественное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие, а также содействие в реализации общегосударственного и общесоциального подхода к улучшению психического здоровья. • Увеличение объема инвестиций в психическое здоровье не только за счет выделения надлежащих финансовых и кадровых ресурсов в здравоохранении и других секторах в целях удовлетворения потребностей в области охраны психического здоровья, но также и за счет энергичного лидерства, осуществления научно обоснованных мер политики и практики, а также создания надежных систем информации и мониторинга. 8.2.2 Изменение характеристик среды с целью улучшения психического здоровья Преобразование систем охраны психического здоровья предполагает изменение физических, социальных и экономических характеристик среды, в которой мы живем, для того, чтобы лучше защищать психическое здоровье людей и обеспечивать профилактику нарушений психического здоровья. Речь идет как об изменении непосредственно окружающих нас условий и факторов повседневной жизни более широкого свойства, так и о борьбе со структурными угрозами, такими как социальное и экономическое неравенство, конфликты, чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения и климатический кризис. Для людей, живущих с нарушениями психического здоровья, изменение характеристик среды означает также обеспечение равенства возможностей для жизни, учебы, работы и отдыха. По сути, изменение характеристик среды с целью улучшения психического здоровья означает понимание того, каковы социальные и структурные детерминанты психического здоровья, и принятие мер таким образом, чтобы снизить риск, повысить жизнестойкость и устранить барьеры, не позволяющие людям с нарушениями психического здоровья полноценно участвовать в жизни общества. Речь, в том числе, идет об интеграции услуг по укреплению психического здоровья и профилактике психических заболеваний в спектр работы служб здравоохранения и социального обеспечения. Речь также идет о мерах политики и стратегических мероприятиях на макроуровне (например, о совершенствовании нормативно-правового регулирования или внедрении надлежащих механизмов поддержки), которые позволили бы бороться с неблагополучием, обеспечивать защиту прав человека, а также справедливый и равный доступ к инфраструктуре, услугам и возможностям для всех людей без исключения. Изменение характеристик среды – это по-настоящему многосекторальная задача. Большинство необходимых стратегий и вмешательств не могут быть реализованы исключительно сектором здравоохранения. Однако именно сектор здравоохранения призван сыграть очень важную роль в стимулировании соответствующих действий посредством осуществления информационно-разъяснительной работы, а также инициируя и, при необходимости, организуя многосекторальное сотрудничество и координацию действий в области охраны психического здоровья. 251 Глава 8 Заключение Основные условия, в которых могут быть предприняты действия для снижения рисков и повышения жизнестойкости, включают: • Дом, где в числе приоритетных следует рассматривать следующие действия: искоренение насилия со стороны интимного партнера, предупреждение жестокого обращения и оставления без заботы в отношении детей и пожилых людей; обеспечение заботливого воспитания в интересах раннего развития ребенка; а также защиту от бытовых трудностей за счет, например, программ борьбы с бедностью и обеспечение средств к существованию для людей с нарушениями психического здоровья. • Местные сообщества, где стратегии могут включать конкретные инициативы, направленные на улучшение социального взаимодействия, прекращение дискриминации, повышение безопасности и борьбу с негативными социальными нормами и практиками. • Школы, где приоритетные вмешательства включают программы социального и эмоционального обучения, а также инициативы, направленные на борьбу с травлей, дискриминацией и насилием. • Рабочие места, где необходимо принять меры для обеспечения безопасных, благоприятных и достойных условий труда для всех; а также оказывать поддержку людям с нарушениями психического здоровья в получении конкурентоспособной работы или возвращении к работе после отсутствия. • Службы здравоохранения, где действия по изменению отношения и защите прав важны для того, чтобы предоставляемая помощь носила поддерживающий характер, а также для искоренения принуждения и жестокого обращения с людьми, имеющими нарушения психического здоровья. • Природная среда, где необходимы стратегии, направленные на противодействие климатическому кризису, повышения доступности зеленых зон, а также на предупреждение воздействия токсичных загрязнителей. 8.2.3 Повышение эффективности оказания услуг Преобразование систем охраны психического здоровья связано с изменением того, где, как и кем оказывается и принимается помощь в области охраны психического здоровья. Речь идет о реструктуризации служб охраны психического здоровья таким образом, чтобы сместить центр оказания помощи при тяжелых нарушениях психического здоровья из психиатрических больниц на уровень местных сообществ, в то же время повышая доступность помощи, необходимой при распространенных нарушениях. Речь также идет о переходе от разрозненных служб, которые способны удовлетворить лишь малую долю потребностей, имеющихся у людей, к скоординированным службам, способным удовлетворить потребности всех и каждого. Изменение систем охраны психического здоровья означает, среди прочего: • Создание на уровне местных сообществ сетей взаимосвязанных служб, способных предоставлять весь спектр биопсихосоциальной помощи и поддержки при всех видах нарушений психического здоровья. Комплексные системы оказания помощи включают: службы охраны психического здоровья, которые интегрированы в систему медицинской помощи общего профиля; службы охраны психического здоровья по месту жительства; службы, не относящиеся к сектору здравоохранения. • Постепенный отказ от принудительного оказания помощи в психиатрических больницах по мере повышения доступности услуг по месту жительства посредством одновременного повышения качества всей амбулаторной и стационарной помощи, сокращения сроков пребывания и предупреждения новых госпитализаций в психиатрические больницы длительного пребывания, а также путем увеличения числа выписанных из учреждений длительного пребывания и закрытия психиатрических учреждений длительного пребывания по мере появления адекватных альтернативных служб по месту жительства. В этой связи необходим тщательно спланированный процесс с активным участием всех заинтересованных лиц, который позволит подготовить пациентов учреждений длительного пребывания к жизни вне стен учреждения и обеспечить дальнейшее наблюдение за ними после выписки. • Диверсификацию вариантов и увеличение масштабов помощи при таких распространенных нарушениях психического здоровья, как депрессивные и тревожные расстройства. Речь в частности идет о подходе, позволяющем обеспечить разделение задач и таким образом расширить масштабы научно обоснованной помощи, предоставляемой медицинскими работниками общего профиля и поставщиками услуг по месту жительства. Кроме того, речь идет об использовании цифровых технологий в целях содействия управляемой и неуправляемой самопомощи и дистанционного оказания помощи. • Обеспечение физической и ценовой доступности услуг по охране психического здоровья для всех людей путем непосредственного включения вмешательств в области охраны психического здоровья в базовые пакеты основных услуг в рамках ВОУЗ и программы финансовой защиты. Все члены общества, независимо от возраста и места проживания, должны получать необходимую им психиатрическую помощь, не испытывая при этом финансовых затруднений, социальной изоляции или принуждения к лечению. • Предоставление помощи, ориентированной на человека и обеспечивающей соблюдение прав человека, путем отказа от моделей оказания помощи, сфокусированных исключительно на вопросах клинической патологии и симптоматики, и перехода к таким моделям оказания помощи, которые позволяют уважать и учитывать права пациентов, их потребности, точки зрения и приоритеты. 252 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей • Привлечение людей с соответствующим жизненным опытом путем расширения прав и возможностей людей в части охраны их психического здоровья, активного и значимого вовлечения людей, имеющих непосредственный жизненный опыт, в планирование, предоставление и оценку услуг, оказываемых по месту жительства, а также обеспечение их активного участия в процессах выработки политики и научных исследованиях. Действия по каждому из направлений этого процесса преобразований прокладывают путь к улучшению психического здоровья для всех. Все эти действия приблизят нас к миру, описываемому в Комплексном плане действий в области психического здоровья на 2013–2030 гг., то есть миру, в котором психическое здоровье целится, укрепляется и охраняется; где все имеют равные возможности для полноценной реализации своего жизненного потенциала и осуществления своих прав человека; где каждый может получить доступ к необходимой ему психиатрической помощи (см. рис. 8.2). 253 Глава 8 Заключение РИС. 8.2. Ключевые сдвиги в изменении психического здоровья для всех 01 02 03 04 05 Психическому здоровью не придается должного значения и не уделяется достаточного внимания Стигматизация и дискриминация широко распространены Соответствующие службы не обеспечены достаточными средствами и ресурсами Детерминантам психического здоровья не уделяется достаточно внимания Немногочисленные и фрагментированные программы укрепления психического здоровья и профилактики психических заболеваний 06 07 08 09 Преимущественно биомедицинский подход к лечению и уходу Уход, не учитывающий желания, приоритеты и гражданские права пациентов Психиатрическая помощь оказывается в сфере здравоохранения Фрагментация услуг, неодинаковый доступ и неравномерный охват 10 12 Лечение и уход осуществляются в основном в психиатрических больницах Не уделяется должного внимания тем, кто оказывает помощь по месту жительства и в неофициальном порядке Психиатрическая помощь не является частью первичных медико-санитарных услуг 01 02 03 04 05 Все понимают значение психического здоровья Полноценное участие в жизни общества без какой-либо дискриминации Службы обеспечены необходимыми средствами во всех секторах Реальное и активное сотрудничество между секторами в отношении детерминант психического здоровья Стратегические и эффективные программы укрепления психического здоровья и профилактики психических заболеваний 06 07 08 09 Сбалансированный, основанный на фактической информации, биопсихологический подход к лечению и уходу Уход, ориентированный на потребности людей, имеющий целью выздоровление пациентов и обеспечивающий соблюдение прав человека Психиатрическая помощь интегрирована в услуги, оказываемые в разных секторах Скоординированное оказание услуг и всеобщий охват услугами здравоохранения 10 11 Сеть услуг по месту жительства Те, кто оказывает помощь по месту жительства и в неофициальном порядке имеют необходимые возможности и наделены необходимыми полномочиями Психиатрическая помощь интегрирована в систему первичного медико-санитарного обслуживания ДО ПОСЛЕ 11 12 254 Доклад о психическом здоровье в мире. Охрана психического здоровья: преобразования в интересах всех людей 8.3 Объединение усилий в целях достижения изменений Никто не должен идти по пути преобразования в одиночку. Для изменения ситуации в области психического здоровья и преобразования систем охраны психического здоровья необходимы объединенные усилия всех и каждого из нас. Индивиды могут серьезно повлиять на ситуацию, научившись лучше понимать и больше ценить психическое здоровье (как свое собственное, так и психическое здоровье других людей), а также принимая меры по его укреплению и защите на повседневном уровне. Речь в том числе идет о различных видах самопомощи, а также о предпринимаемых на индивидуальном уровне усилиях по обеспечении общественной поддержки, инклюзии и уважения прав людей, живущих с нарушениями психического здоровья. Должностные органы играют ключевую роль посредством активизации, организации и поддержки предпринимаемых действий. Речь в том числе идет о приоритизации вопросов охраны психического здоровья в повестке дня здравоохранения и развития, а также о выработке законов и мер политики, направленных на обеспечение защиты прав человека и улучшения доступа к услугам охраны психического здоровья. Должностные органы могут и должны сделать все возможное для разработки высококачественных услуг по охране психического здоровья, выделения необходимых для их реализации ресурсов и их адаптации с учетом местных потребностей в области охраны психического здоровья. Именно должностные органы обязаны создавать механизмы для многосекторального участия, принятия мер по вовлечению в сферу оказания помощи и поддержки и соответствующему расширению прав и возможностей людей с нарушениями психического здоровья, а также обеспечивать необходимое обучение и проведение научных исследований. И именно они должны организовать службы таким образом, чтобы обеспечить расширение охвата необходимой помощью, в также разрабатывать программы укрепления здоровья и профилактики в целях воздействия на социальные и структурные детерминанты психического здоровья. Те, кто оказывает помощь, от членов семьи и медико-социальных работников по месту жительства до медицинских работников широкого профиля и специалистов в области охраны психического здоровья, несут основную ответственность за обеспечение помощи в атмосфере уважения, сохранения достоинства и поддержания необходимой автономии. Специалисты в области охраны психического здоровья могут и должны выступить ведущим звеном в практике осуществления преобразований, отстаивать необходимость комплексного подхода к оказанию помощи и способствовать внедрению новых методов работы, позволяющих реализовать такой подход, таких как разделение задач. Другие медицинские и социальные работники также должны быть активными участниками и партнерами в процессе преобразования систем охраны психического здоровья. Например, они могут углублять собственные знания и понимание вопросов психического здоровья и способствовать углублению знаний и понимания этих вопросов другими людьми; кроме того, они могут способствовать облегчению доступа к необходимым услугам. Неправительственные организации, академическое сообщество, работодатели и другие заинтересованные стороны из числа представителей гражданского общества дополняют усилия должностных органов и поставщиков услуг на каждом из уровней. Организации гражданского общества любых размеров, включая местные организации людей с ограниченными возможностями, играют ключевую роль. Они могут, например, объединить усилия с людьми, имеющими непосредственный жизненный опыт, помогая им более четко выражать свою точку зрения и тем самым способствуя повышению информированности и понимания общественностью вопросов психического здоровья. Все заинтересованные стороны обязаны отстаивать права людей с нарушениями психического здоровья и содействовать их интеграции в общественную жизнь. Академическому сообществу необходимо укреплять научные знания о психическом здоровье. Наряду с другими заинтересованными сторонами, представители академического сообщества могут показывать, что представляет собой доступная и качественная психиатрическая помощь, и отстаивать необходимость именно такого подхода со стороны служб здравоохранения и социальной поддержки. В зависимости от местных обстоятельств, неправительственные организации могут играть ключевую роль в подготовке поставщиков услуг и в оказании услуг по охране психического здоровья и необходимой поддержки по месту жительства, в том числе в условиях гуманитарного кризиса. Выбор, который мы делаем, и обязательства, которые мы принимаем, сегодня предопределяют наши возможности завтра. Принимая обязательства по преобразованию систем охраны психического здоровья, мы делаем выбор в пользу прекращения страданий, повышения благополучия и улучшения жизни всех и каждого. Каждый из нас может помочь в осуществлении преобразований. 255 Библиография 1 Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.: Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2001 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/89126, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 2 Expert Committee on Mental Health: report on the second session, Geneva, 11–16 September 1950. Geneva: World Health Organization; 1951 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/37982, accessed 25 March 2022). 3 Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013-2030. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/355464, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 4 The state of the world’s children 2021. On my mind: promoting, protecting and caring for children’s mental health. Geneva: UNICEF; 2021 (https://www.unicef.org/reports/state-worlds-children-2021, accessed 25 March 2022). 5 Mental health atlas 2020. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/345946, accessed 25 March 2022). 6 Goldin I, Muggah R. COVID-19 is increasing multiple kinds of inequality. Here’s what we can do about it. In: WEF [website]. Geneva: World Economic Forum; 2020 (https://www.weforum.org/ agenda/2020/10/covid-19-is-increasing-multiple-kinds-of-inequality- here-s-what-we-can-do-about-it, accessed 25 March 2022). 7 Kola L, Kohrt BA, Hanlon C, Naslund JA, Sikander S, Balaji M, et al. COVID-19 mental health impact and responses in low-income and middle-income countries: reimagining global mental health. Lancet Psychiatry. 2021;8(6):535–550. doi:10.1016/S2215-0366(21)00025-0. 8 Prior K, Mills K, Ross J, Teesson M. Substance use disorders comorbid with mood and anxiety disorders in the Australian general population. Drug Alcohol Rev. 2017;36(3):317–324. doi:10.1111/dar.12419. 9 Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/325293, accessed 25 March 2022). 10 Hailemichael Y, Hailemariam D, Tirfessa K, Docrat S, Alem A, Medhin G, et al. Catastrophic out-of-pocket payments for households of people with severe mental disorder: a comparative study in rural Ethiopia. Int J Ment Health Syst. 2019; 13(39). doi: 10.1186/s13033-019-0294-7. 11 Investing in mental health: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/87232, accessed 26 March 2022). 12 Global Health Data Exchange: Mental disorders; prevalence; 2019. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluations; 2021 (http://ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/0da 144dfff4afefddfaf45d5564118c6, accessed 26 march 2022). 13 Ryan G, Qureshi O, Salaria N, Eaton J. Mental health and the 2030 Sustainable Development Agenda. London: London School of Hygiene & Tropical Medicine; 2018 (https://www.mhinnovation.net/ sites/default/files/downloads/resource/UNGA%20brief%20final.pdf, accessed 25 March 2022). 14 National Institute of Mental Health strategic plan. Washington DC: National Institutes of Health; 2008 (https://www.hsdl. org/?view&did=755067, accessed 15 March 2022). 15 Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et al. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development. Lancet. 2018;392(10157):1553–1598. doi:10.1016/S0140- 6736(18)31612-X. 16 Tudor, K. Mental health promotion: paradigms and practice. East Sussex: Routledge; 1996. 17 Herrman H, Patel V, Kieling C, Berk M, Buchweitz C, Cuijpers P, et al. Time for united action on depression: a Lancet-World Psychiatric Association Commission. Lancet. 2022;399(10328):957–1022. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02141-3. 18 Стимулирование комплексного развития детей раннего возраста: основные принципы обеспечения выживания и благополучия детей, а также укрепления здоровья и человеческого потенциала. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/272603/9789240016071-rus.pdf?sequence=5&isAllowed=y, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 19 Borges G, Nock MK, Haro Abad JM, Hwang I, Sampson NA, Alonso J, et al. Twelve-month prevalence of and risk factors for suicide attempts in the World Health Organization World Mental Health Surveys. J Clin Psychiatry. 2010;71(12):1617–1628. doi: 10.4088/JCP.08m04967blu. 20 Harvey SB, Modini M, Joyce S, Milligan-Saville JS, Tan L, Mykletun A, et al. Can work make you mentally ill? A systematic meta-review of work-related risk factors for common mental health problems. Occup Environ Med. 2017;74(4):301–310. doi:10.1136/oemed-2016-104015. 21 Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD, Wilber KH. Elder abuse prevalence in community settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2017;5(2):e147–e156. doi:10.1016/S2214-109X(17)30006-2. 22 Drew N, Funk M, Tang S, Lamichhane J, Chávez E, Katontoka S, et al. Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities: an unresolved global crisis. Lancet. 2011;378(9803):1664– 1675. doi:10.1016/S0140-6736(11)61458-X. 23 Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648, accessed 26 March 2022). 24 Thornicroft G, Tansella M. Growing recognition of the importance of service user involvement in mental health service planning and evaluation. Epidemiol Psichiatr Soc. 2005;14(1):1–3. doi:10.1017/ s1121189x00001858. 25 Доклад Специального докладчика по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Совет по правам человека; Генеральная Ассамблея ООН. Сорок четвертая сессия; Нью-Йорк: Организация Объединенных наций; 2020 A/HRC/44/48. (https://documents- dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G20/094/47/PDF/G2009447. pdf?OpenElement, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 26 Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TAJ, Taylor S. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet. 2008;372(9650):1661–1669. doi:10.1016/S0140- 6736(08)61690-6. 27 Risks to mental health: an overview of vulnerabilities and risk factors. Background paper by WHO Secretariat for the development of a comprehensive mental health action plan. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/publications/m/item/risks-to- mental-health, accessed 26 May 2022). 28 Ingram RE, Luxton DD. Vulnerability-stress models. In: Hankin BL, Abela JRZ (editors). Development of psychopathology: a vulnerability- stress perspective. Thousand Oaks: Sage Publications; 2005. doi:10.4135/9781452231655.n2. 29 Optimizing brain health across the life course: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/361251, accessed on 9 June 2023). 30 Heilmann A, Mehay A, Watt RG, Kelly Y, Durrant JE, van Turnhout J, et al. Physical punishment and child outcomes: a narrative review of prospective studies. Lancet. 2021;398(10297):355–364. doi:10.1016/ S0140-6736(21)00582-1. 31 Global Burden of Disease 2019: Mental disorders – Level 2 cause. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluations; 2021 (http://www. healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/mental-disorders-level-2- cause, accessed 26 March 2022). 32 Frankl VE. Man’s search for meaning: an introduction to logotherapy. Boston: Beacon Press; 1962. 33 Cuijpers P, Smit F, Furukawa TA. Most at-risk individuals will not develop a mental disorder: the limited predictive strength of risk factors. World Psychiatry. 2021;20(2):224–225. doi:10.1002/wps.20852. 34 Risks to mental health: an overview of vulnerabilities and risk factors. Background paper by WHO Secretariat for the development of a comprehensive mental health action plan. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/publications/m/item/risks-to- mental-health, accessed 26 May 2022). 35 Arango C, Dragioti E, Solmi M, Cortese S, Domschke K, Murray RM, et al. Risk and protective factors for mental disorders beyond genetics: an evidence-based atlas. World Psychiatry. 2021;20(3):417–436. doi:10.1002/wps.20894. 36 WHO and Calouste Gulbenkian Foundation. Social determinants of mental health. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/112828/9789241506809_eng.pdf, accessed 26 March 2022). 37 Jones L, Bellis MA, Wood S, Hughes K, McCoy E, Eckley L, et al. Prevalence and risk of violence against children with disabilities: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet. 2012;380(9845):899–907. doi:10.1016/S0140-6736(12)60692-8. 38 Hillis S, Mercy J, Amobi A, Kress H. Global prevalence of past-year violence against children: a systematic review and minimum estimates. Pediatrics. 2016;137(3):e20154079. doi:10.1542/peds.2015-4079. 256 39 Nelson CA, Scott RD, Bhutta ZA, Harris NB, Danese A, Samara M. Adversity in childhood is linked to mental and physical health throughout life. BMJ. 2020;371:m3048. doi:10.1136/bmj.m3048. 40 Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C, et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Pub Health. 2017;2(8):e356–366. doi:10.1016/S2468-2667(17)30118-4. 41 Dohrenwend BP. The role of adversity and stress in psychopathology: some evidence and its implications for theory and research. J Health Soc Behav. 2000;41(1): doi:10.2307/2676357. 42 Just societies: health equity and dignified lives. Report of the Commission of the Pan American Health Organization on Equity and Health Inequalities. Washington DC: Pan American Health Organization; 2019 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/51571, accessed 26 March 2022). 43 Chen S, Oliva P, Zhang P. Air pollution and mental health: evidence from China. Working paper 24686 Cambridge: National Bureau of Economic Research; 2018 (http://www.nber.org/papers/w24686. , accessed 26 March 2022). 44 Newbury JB, Stewart R, Fisher HL, Beevers S, Dajnak D, Broadbent M, et al. Association between air pollution exposure and mental health service use among individuals with first presentations of psychotic and mood disorders: retrospective cohort study. Br J Psychiatry. 2021;1–8. doi:10.1192/bjp.2021.119. 45 Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Benjet C, Bromet EJ, Cardoso G, et al. Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. Eur J Psychotraumatol. 2017;8(sup5):1353383. doi:10.1080/2 0008198.2017.1353383. 46 Marmot M, Allen J, Goldblatt P, Herd E, Morrison J. Build back fairer: the COVID-19 Marmot review. London: The Health Foundation; 2020 (https://www.health.org.uk/publications/build-back-fairer-the- covid-19-marmot-review, accessed 26 March 2022). 47 Priebe S, Matanov A, Schor R, Straßmayr C. Good practice in mental health care for socially marginalised groups in Europe: a qualitative study of expert views in 14 countries. BMC Public Health. 2012;12(1):248. doi: 10.1186/1471-2458-12-248. 48 Plöderl M, Tremblay P. Mental health of sexual minorities. A systematic review. Int Rev Psychiatry. 2015;27(5):1–19. doi:10.3109/09 540261.2015.1083949. 49 Elliott I. Poverty and mental health. London: Mental Health Foundation; 2016 (https://www.mentalhealth.org.uk/sites/default/ files/Poverty%20and%20Mental%20Health.pdf, accessed 26 March 2022). 50 De Silva M, Roland J. Mental health for sustainable development. London: All-Party Parliamentary Groups on Global Health and Mental Health; 2014 (https://www.mhinnovation.net/sites/default/files/ downloads/resource/APPG_Mental-Health_Web.pdf, accessed 26 March 2022). 51 Dybdahl R, Lien L. Mental health is an integral part of the sustainable development goals. Prev Med Commun Health. 2017;1(1):1–3. doi:10.15761/PMCH.1000104. 52 Lund C, Brooke-Sumner C, Baingana F, Baron EC, Breuer E, Chandra P, et al. Social determinants of mental disorders and the Sustainable Development Goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry. 2018;5(4):357–369. doi:10.1016/S2215- 0366(18)30060-9. 53 Marwaha S, Durrani A, Singh S. Employment outcomes in people with bipolar disorder: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2013;128:179-193. doi: 10.1111/acps.12087. 54 Marwaha S, Johnson S. Schizophrenia and employment. A review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004;39:337–349. doi: 10.1007/ s00127-004-0762-4. 55 Зеленые и голубые зоны и психическое здоровье: новые фак- тические данные и перспективные направления деятельности. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2022 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/351685, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 56 Seedat S, Margaret Scott K, Angermeyer MC, Berglund P, Bromet EJ, Brugha TS, et al. Cross-national associations between gender and mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):785–795. doi:10.1001/ archgenpsychiatry.2009.36. 57 Chang S-S, Stuckler D, Yip P, Gunnel D. Impact of 2008 global economic crisis on suicide: time trend study in 54 countries. BMJ. 2013;347:f5239. doi:10.1136/bmj.f5239. 58 Case A, Deaton A. Deaths of despair and the future of capitalism. Princeton: Princeton University Press; 2020. 59 Van Bortel T, Basnayake A, Wurie F, Jambai M, Koroma AS, Muana AT, et al. Psychosocial effects of an Ebola outbreak at individual, community and international levels. Bull World Health Organ. 2016;94:210–214. doi:10.2471/BLT.15.158543. 60 WHO toolkit for the care and support of people affected by complications associated with Zika virus. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/255718, accessed 24 March 2022). 61 Neurology and COVID-19: scientific brief, 29 September 2021. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345574, accessed 26 March 2022). 62 Mahler DG, Yonzan N, Lakner C, Aguilar RAC, Wu H. Updated estimates of the impact of COVID-19 on global poverty: turning the corner on the pandemic in 2021? World Bank Blogs. June 24 2021 (https://blogs.worldbank.org/opendata/updated-estimates- impactcovid-19-global-poverty-turning-corner-pandemic-2021, accessed 3 March 2022). 63 Аналитическая записка: COVID-19 и необходимость принятия мер по охране психического здоровья. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2020 (https://unsdg.un.org/ru/resources/ analiticheskaya-zapiska-covid-19-i-neobkhodimost-prinyatiya-mer- po-okhrane-psikhicheskogo, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 64 Public mental health and wellbeing and COVID-19. In: Local Government Association [website]. London: Local Government Association; 2022 (https://www.local.gov.uk/public-mental-health- andwellbeing-and-covid-19, accessed 3 March 2022). 65 Piquero AR, Jennings WG, Jemison E, Kaukinen C, Knaul FM. Domestic violence during the COVID-19 pandemic – evidence from a systematic review and meta-analysis. J Crim Justice. 2021;74:101806. doi:10.1016/j.jcrimjus.2021.101806. 66 Борьба с инфодемией на фоне пандемии COVID-19: поощрение ответственного поведения и уменьшение пагубного воздействия ложных сведений и дезинформации [веб-сайт]. В: ВОЗ/Пресс-ре- лизы. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://www.who.int/ru/news/item/23-09-2020-managing-the-covid- 19-infodemic-promoting-healthy-behaviours-and-mitigating-the- harm-from-misinformation-and-disinformation, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 67 Mental health impacts of the COVID-19 pandemic in Scotland on vulnerable groups. Glasgow: Mental Health Foundation; 2020 (https:// www.mentalhealth.org.uk/sites/default/files/MHF-Impact-Covid-19- Pandemic-Scot.pdf, accessed 3 March 2022). 68COVID-19 Mental Disorders Collaborators. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021;S0140- 6736(21)02143-7. doi:10.1016/S0140-6736(21)02143-7. 69 Mental health and COVID-19: early evidence of the pandemic’s impact: scientific brief, 2 March 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/352189, accessed 3 March 2022). 70 Action required to address the impacts of the COVID-19 pandemic on mental health and service delivery systems in the WHO European Region. Copenhagen: World Health Organization Regional office for Europe; 2021 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/342932/WHO-EURO-2021-2845-42603-59267-eng.pdf, accessed 3 March 2022). 71 Third round of the global pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: November–December 2021: interim report, 7 February 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/351527, accessed 4 March 2022). 72 The impact of COVID-19 on mental, neurological and substance use services: results of a rapid assessment. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/335838, accessed 4 March 2022). 73 Обеспечение готовности и реагирование систем охраны психического здоровья во время пандемии COVID-19: доклад Генерального директора. В: 148-я сессия Исполнительного ко- митета ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/359720, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 74 Mental health and psychosocial support. Resources for COVID-19. In: IASC [website]. Geneva: Inter-Agency Standing Committee; 2022 (https://interagencystandingcommittee.org/mental-health- andpsychosocial-support-resources-covid-19, accessed 17 March 2022). 257 75 Mental health & COVID-19. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www.who.int/teams/mental- health-andsubstance-use/mental-health-and-covid-19, accessed 17 March 2022). 76 Решение EB148(3). Содействие обеспечению готовности и принятию мер реагирования в области психического здоровья в контексте чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. В: 148-я сессия Исполнительного комитета ВОЗ: резолюции и решения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ EB148-REC1/B148_REC1-ru.pdf#page=37, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 77 Global humanitarian overview 2022. In: OCHA Services [website]. New York: UN Office for Coordination of Humanitarian Affairs; 2021 (https://gho.unocha.org, accessed 26 March 2022). 78 Jones L, Asare JB, El Masri M, Mohanraj A, Sherief H, van Ommeren M. Severe mental disorders in complex emergencies. Lancet. 2009;374(9690):654–661. doi:10.1016/S0140-6736(09)61253-8 79 Weissbecker I, Ventevogel P, Hanna F, Pathare S. Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: considerations for protecting and promoting human rights. In: Rubin NS, Flores RL (editors). The Cambridge handbook of psychology and human rights. Cambridge: Cambridge University Press; 2020. doi:10.1017/9781108348607.026. 80 Mental health and psychosocial well-being among children in severe food shortage situations. Geneva: World Health Organization. 2006 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/332423, accessed 26 March 2022) 81 Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, Cornett J, Whiteford H, Saxena S. New WHO prevalence estimates of mental health in conflict settings: a systematic review and analysis. Lancet. 2019;394(10194):240–248. doi:10.1016/S0140-6736(19)30934-1. 82 Goldmann E, Galea S. Mental health consequences of disasters. Annu Rev Public Health. 2014;35:169–183. doi:10.1146/annurevpublh ealth-032013-182435. 83 Refugee data finder. In: UNHCR: The UN Refugee Agency [website]. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2022 (https://www.unhcr.org/refugee-statistics/, accessed 26 March 2022). 84 Blackmore R, Boyle JA, Fazel M, Ranasinha S, Gray KM, Fitzgerald G, et al. The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020;17(9):e1003337. doi:10.1371/journal.pmed.1003337. 85 Silove D, Ventevogel P, Rees S. The contemporary refugee crisis: an overview of mental health challenges. World Psychiatry. 2017;16(2):130–139. doi:10.1002/wps.20438. 86 Hamber B, Gallagher E, Ventevogel P. Narrowing the gap between psychosocial practice, peacebuilding and wider social change: an introduction to the special section in this issue. Intervention (Amstelveen). 2014;12(1):7–15. doi:10.1097/WTF.0000000000000029. 87 Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, et al. Managing the health effects of climate change. Lancet Commissions. 2009;373(9676):1693–1733. doi:10.1016/S0140-6736(09)60935-1. 88 Watts N, Amann M, Ayeb-Karlsson S, Belesova K, Bouley T, Boykoff M, et al. The Lancet countdown on health and climate change: from 25 years of inaction to a global transformation for public health. Lancet. 2017;391(10120):581–630. doi:10.1016/s0140-6736(17)32464-9. 89 Augustinavicius JL, Lowe SR, Massazza A, Hayes K, Denckla C, White RG, et al. Briefing paper: global climate change and trauma. Chicago: International Society for Traumatic Stress Studies; 2021 (https://istss.org/public-resources/istss-briefing-papers/briefing- paperglobal-climate-change-and-trauma, accessed 26 March 2022). 90 Hayes K, Blashki G, Wiseman J, Burke S, Reifels L. Climate change and mental health: risks, impacts and priority actions. Int J Ment Health Syst. 2018;12:28. doi:10.1186/s13033-018-0210-6. 91 Pourmotabbed A, Moradi S, Babaei A, Ghavami A, Mohammadi H, Jalili C, et al. Food insecurity and mental health: a systematic review and meta-analysis. Public health Nutrition. 2020;23(10):doi:10.1017/ S136898001900435X. 92 Mental health and climate change: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/354104/9789240045125-eng.pdf, accessed 11 May 2022). 93 Thompson R, Hornigold R, Page L, Waite T. Associations between high ambient temperatures and heat waves with mental health outcomes: a systematic review. Public health. 2018;161:171–191. doi:10.1016/j.puhe.2018.06.008 94 Martin-Latry K, Goumy MP, Latry P, Gabinski C, Bégaud B, Faure I, et al. Psychotropic drugs use and risk of heat-related hospitalisation. Eur Psychiatry. 2007;22:335–338. doi:10.1016/j.eurpsy.2007.03.007. 95 Hayes K, Berry P, Ebi KL. Factors influencing the mental health consequences of climate change in Canada. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(9):1583. doi:10.3390/ijerph16091583. 96 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (http://ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/ cb9c37d9454c80df77adaed394d7fc0f, accessed 3 February 2022). 97 Аналитическая записка: COVID-19 и необходимость принятия мер по охране психического здоровья. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2020 (https://unsdg.un.org/ru/resources/ analiticheskaya-zapiska-covid-19-i-neobkhodimost-prinyatiya-mer-po- okhrane-psikhicheskogo, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 98 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (https:// ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permali nk/2537ec0fb3bbbf9114a868394976128b, accessed 25 March 2022). 99 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (http://ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/50 66348dc958b095cb6ceb4bfd9c3e07, accessed 25 March 2022). 100 Global status report on alcohol and health 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/274603, accessed 25 March 2022). 101 World drug report 2021. New York: United Nations Office on Drugs and Crime; 2021 (https://www.unodc.org/unodc/en/data-and- analysis/wdr2021.html, accessed 25 March 2022). 102 Global status report on the public health response to dementia. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/344701, accessed 28 March 2022). 103 WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000–2019. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://cdn.who.int/media/docs/default-source/gho- documents/globalhealth-estimates/ghe2019_daly-methods. pdf?sfvrsn=31b25009_7, accessed 25 March 2022). 104 Barra M, Broqvist M, Gustavsson E, Henriksson M, Juth N, Sandman L, et al. Severity as a priority setting criterion: setting a challenging research agenda. Health Care Anal. 2020;28(1):25–44. doi:10.1007/s10728-019-00371-z. 105 Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord. 2017;219:86–92. doi:10.1016/j.jad.2017.05.003. 106 Oram S, Khalifeh H, Howard LM. Violence against women and mental health. Lancet Psychiatry. 2017;4(2):159–170. doi:10.1016/ S2215-0366(16)30261-9. 107 Khalifeh H, Moran P, Borshmann R, Dean K, Hart C, Hogg J, et al. Domestic and sexual violence against patients with severe mental illness. Psychol Med. 2015;45(4):875–886. doi:10.1017/ S0033291714001962. 108 Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas K. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593–602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593. 109 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (https:// ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/ d1089abd9ea6072c2e5203256b0c7960, accessed 30 March 2022). 110 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (http://ghdx. healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/451c9 ab283c67271ec9a20c28b772f57, accessed 25 March 2022). 111 Kohrt BA, Rasmussen A, Kaiser BN, Haroz EE, Maharjan SM, Mutamba BB, et al. Cultural concepts of distress and psychiatric disorders: literature review and research recommendations for global mental health epidemiology. Int J Epidemiol. 2014;43(2):365–406. doi:10.1093/ije/dyt227. 112 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle (https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbdapi- 2019-permalink/859960795493214831bfa831846a9a7f, accessed 28 March 2022). 113 GBD Results Tool. In: Global Health Data Exchange [website]. Seattle (http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api- 2019-permalink/4131c27249674bcd9caad1cebf68eeff, accessed 25 March 2022). 258 114 Management of physical health conditions in adults with severe mental disorders: WHO guidelines. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/275718, accessed 25 March 2022). 115 Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. World Psychiatry. 2014;13(2):153–160. doi:10.1002/wps.20128. 116 Correll CU, Detraux J, De Lepeleire J, De Hert M. Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder. World Psychiatry. 2015;14(2):119–136. doi:10.1002/ wps.20204. 117 Thornicroft G, Rose D, Kassam A. Discrimination in health care against people with mental illness. Int Rev Psychiatry. 2009;19(2):113– 122. doi:10.1080/09540260701278937. 118 Smith DJ, Langan J, McLean G, Guthrie B, Mercer SW. Schizophrenia is associated with excess multiple physical-health comorbidities but low levels of recorded cardiovascular disease in primary care: cross-sectional study. BMJ Open. 2013;3(4):e002808. doi:10.1136/bmjopen-2013-002808. 119 Smith DJ, Martin D, McLean G, Langan J, Guthrie B, Mercer SW. Multimorbidity in bipolar disorder and undertreatment of cardiovascular disease: a cross sectional study. BMC Med. 2013;11:263.doi:10.1186/1741-7015-11-263. 120 Liu NH, Daumit GL, Dua T, Aquila R, Charlson F, Cuijpers P, et al. Excess mortality in persons with severe mental disorders: a multilevel intervention framework and priorities for clinical practice, policy and research agendas. World Psychiatry. 2017;16(1):30–40. doi:10.1002/ wps.20384. 121 Charlson FJ, Baxter AJ, Dua T, Degenhardt L, Whiteford HA, Vos T. Excess mortality from mental, neurological and substance use disorders in the Global Burden of Disease Study 2010. Epidemiol Psychiatr Sci. 2015;24(2):121–140. doi:10.1017/S2045796014000687. 122 Thornicroft G. Physical health disparities and mental illness: the scandal of premature mortality. Br J Psychiatry. 2011;199(6):441–442. doi:10.1192/bjp.bp.111.092718. 123 Global Health Estimates 2019: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000–2019. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/docs/default-source/ gho-documents/globalhealth-estimates/ghe2019_deaths- 2000-country1d20517f-89e3-4787-b639-26acbda9b8f8. xlsx?sfvrsn=51458b03_7, accessed 25 March 2022). 124 Предотвращение самоубийств: глобальный императив. Ко- пенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/152893, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 125 Suicide worldwide in 2019: Global health estimates. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/341728, accessed 25 March 2022). 126 Global Health Estimates 2019: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000–2019. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/data/gho/data/themes/ mortality-and-globalhealth-estimates/ghe-leading-causes-of-death, accessed 25 March 2022). 127 Vigo D, Thornicroft G, Atun R. Estimating the true global burden of mental illness. Lancet Psychiatry. 2016;3(2):171–178. doi:10.1016/ S2215-0366(15)00505-2. 128 Global Health Estimates 2019: disease burden by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2019. Geneva, World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/docs/default- source/gho-documents/global-health-estimates/ghe2019_daly_ global_2000_2019106cc197-7fec-4494-9b12-64d11150302b. xlsx?sfvrsn=ab2e645c_9, accessed 25 March 2022). 129 Global Health Estimates 2019: disease burden by cause, age, sex, by country and by region, 2000–2019. Geneva, World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/data/global-health-estimates, accessed 25 March 2022) 130 GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396:1223–1249. doi:10.1016/S0140-6736(20)30752-2. 131 Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, et al. The global economic burden of noncommunicable diseases. Geneva: World Economic Forum; 2011 (http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicB urdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf, accessed 25 March 2022). 132 Prevention and management of mental health conditions in the Philippines: the case for investment. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific; 2021 (https:// www.ph.undp.org/content/philippines/en/home/library/prevention-and- management-ofmental-health-conditions-in-the-phi.html, accessed 25 March 2022). 133 Christensen MK, Lim CCW, Saha S, Plana-Ripoll O, Cannon D, Presley F, et al. The cost of mental disorders: a systematic review. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020;29:e161. doi:10.1017/ S204579602000075X. 134 Ryan G, Iemmi V, Hanna F, Loryman H, Eaton J. Mental health for sustainable development: a topic guide for development professionals. London and Brighton: Mental Health Innovation Network and Institute for Development Studies; 2020 (https:// opendocs.ids.ac.uk/opendocs/handle/20.500.12413/14908, accessed 25 March 2022). 135 Saxena S, Kline S. Countdown global mental health 2030: data to drive action and accountability. Lancet Psychiatry. 2021;8(11):941– 942.doi:10.1016/S2215-0366(21)00391-6. 136 Countdown global mental health 2030: data to drive action and accountability. London: United for Mental Health; 2021 (https://unitedgmh.org/countdown-global-mental-health, accessed 25 March 2022). 137 Woelbert E, White R, Lundell-Smith K, Grant J, Kemmer D. Inequities of mental health research funding. Montreal: International Alliance of Mental Health Research Funders; 2020. doi:10.6084/ m9.figshare.13055897.v2. 138 Abimbola S, Asthana S, Montenegro C, Guinto RR, Jumbam DT, Louskieter L, et al. Addressing power asymmetries in global health: imperatives in the wake of the COVID-19 pandemic. PLoS Med. 2021;18(4):e1003604. doi:10.1371/journal.pmed.1003604. 139 Eaton J, Carroll A, Scherer N, Daniel L, Njenga M, Sunkel C, et al. Accountability for the rights of people with psychosocial disabilities: an assessment of country reports for the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Health Hum Rights. 2021;23(1):175–189. 140 Saxena S, Thornicroft G, Knapp M, Whiteford H. Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency. Lancet. 2007;370(9590):878-889. doi:10.1016/S0140-6736(07)61239-2. 141 Alegría M, Chatterji P, Wells K, Cao Z, Chen CN, Takeuchi D, et al. Disparity in depression treatment among racial and ethnic minority populations in the United States. Psychiatric Services. 2008; 59:1264– 1272. doi:10.1176/appi.ps.59.11.1264. 142 Liese BH, Gribble RSF, Wickremsinhe MN. International funding for mental health: a review of the last decade. Int Health. 2019;11(5):361–369. doi:10.1093/inthealth/ihz040. 143 Global Health Estimates 2016: DALYs by age, sex and cause. In: Global Health Estimates 2019: disease burden by cause, age, sex, by country and by region, 2000–2019. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/data/gho/data/themes/ mortality-andglobal-health-estimates/global-health-estimates-leading- causes-ofdalys, accessed 25 March 2022). 144 Todesco B, Ostuzzi G, Barbui C. Mapping the selection, availability, price and affordability of essential medicines for mental health conditions at a global level. Epidemiol Psychiatr Sci. Apr 19;31:e22. doi:10.1017/S2045796022000087. PMID: 35438063; PMCID: PMC9069582. 145 Measuring digital development: facts and figures 2020. Geneva: International Telecommunications Union; 2020 (https://www.itu.int/ en/ITU-D/Statistics/Pages/facts/default.aspx, accessed 25 March 2022). 146 Greer B, Robotham D, Simblett S, Curtis H, Griffiths H, Wykes T. Digital exclusion among mental health service users: qualitative investigation. J Med Internet Res. 2019;21(1):e11696. doi:10.2196/11696. 147 Moitra M, Santomauro D, Collins PY, Vos T, Whiteford H, Saxena S, et al. The global gap in treatment coverage for major depressive disorder in 84 countries from 2000–2019: a systematic review and Bayesian meta-regression analysis. PLoS Med. 2022;19(2):e1003901. doi:10.1371/journal.pmed.1003901. 148 Gorringe J, Hughes D, Kidy F, Kesner C, Sale J, Sabouni A. Return on the individual: time to invest in mental health. London: United for Global Mental Health; 2020 (https://unitedgmh.org/sites/default/ files/2022-04/The%20Return%20on%20the%20Individual_Full%20 Report_2.pdf, accessed 26 May 2022). 259 149 Patel V, Chisholm D, Kirkwood BR, Mabey D. Prioritizing health problems in women in developing countries: comparing the financial burden of reproductive tract infections, anaemia and depressive disorders in a community survey in India. Trop Med Int Health. 2006;12(1):130–139. doi:10.1111/j.1365-3156.2006.01756.x. 150 Wellcome Global Monitor 2020: Mental health. London: Wellcome Trust; 2021 (https://wellcome.org/reports/wellcome-global-monitor- mental-health/2020, accessed 25 March 2022). 151 Rhodes A. Child mental health problems: can parents spot the signs? Melbourne: The Royal Children’s Hospital; 2017 (https://www. rchpoll.org.au/wp-content/uploads/2017/10/RCH-National-Child- Health-Poll-Report_Poll-8_Final.pdf, accessed 25 March 2022). 152 Shi W, Shen Z, Wang S, Hall BJ. Barriers to professional health helpseeking among Chinese adults: a systematic review. Front. Psychiatry. 2020;11:442. doi:10.3389/fpsyt.2020.00442. 153 Ventevogel P, Jordans M, Reis R, de Jong J. Madness or sadness? Local concepts of mental illness in four conflict-affected African communities. Confl health. 2013;7(1):1–16. doi:10.1186/1752-1505-7-3. 154 Funk M, Drew N, Freeman M, Faydi E. Mental health and development: targeting people with mental health conditions as a vulnerable group. Geneva: World Health Organization; 2010 (https://www. who.int/publications/i/item/9789241563949, accessed 25 March 2022). 155 Thornicroft G. Shunned: discrimination against People with Mental Illness. Oxford: Oxford University Press; 2006. 156 Corrigan P, Watson AC. Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry. 2002;1(1):16–20. 157 Gureje O, Lasebikan VO, Ephraim-Oluwanuga O, Olley BO, Kola L. Community study of knowledge of and attitude to mental illness in Nigeria. Br J Psychiatry 2005;186:436–441. doi:10.1192/bjp.186.5.436. 158 Polyakov M, Sale J, Kline S, Saxena S. No health without mental health: the urgent need for health integration in universal health coverage. London: United for Global Mental Health; 2020 (https:// unitedgmh.org/sites/default/files/2020-12/Universal%20Health%20 Coverage%20-%20No%20Health%20Without%20Mental%20Health.pdf, accessed 25 March 2022). 159 mhGAP Evidence Resource Centre. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/teams/mental- health-and-substance-use/treatment-care/mental-healthgap-action- programme/evidence-centre, accessed 25 March 2022). 160 Caddick H, Horne B, Mackenzie J, Tilley H. Investing in mental health in low-income countries. ODI Insights report. Overseas Development Institute: London; 2016 (https://odi.org/en/publications/ investing-in-mental-health-in-low-income-countries, accessed 25 March 2022). 161 Руководство по осуществлению mhGAP. Копенгаген: Евро- пейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/343072, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 162 Stein DJ, Benjet C, Gureje O, Lund C, Scott KM, Poznyak V, et al. Integrating mental health with other non-communicable diseases. BMJ. 2019;364:l295. doi:10.1136/bmj.l295. 163 Scott KM, Von Korff M, Angermeyer MC, Benjet C, Bruffaerts R, de Girolamo G, et al. Association of childhood adversities and earlyonset mental disorders with adult-onset chronic physical conditions. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):838–844. doi:10.1001/ archgenpsychiatry.2011.77. 164 Berkowitz AL, Raibagkar P, Pritt BS, Mateen FJ. Neurological manifestations of the neglected tropical diseases. J Neurol Sci. 2015;349(1–2):20–32. 165 Thakur KT, Boubour A, Saylor D, Das M, Bearden DR, Birbeck GL. Global HIV neurology: A comprehensive review. Aids. 2019; 33(2):163– 184. doi:10.1097/QAD.0000000000001796. 166 Интеграция программ по охране психического здоровья и профилактике ВИЧ: ключевые соображения. Женева: ЮНЕЙДС и Всемирная организация здравоохранения; 2022 (https://www. unaids.org/sites/default/files/media_asset/integration-mental-health- hiv-interventions_ru.pdf, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 167 Fujiwara PI. The links between tuberculosis and mental health: evidence and best practice incorporating guidance to USAID. Washington DC: USAID; 2022 (https://www.usaid.gov/ global-health/health-areas/tuberculosis/resources/publications/link- tuberculosismental-health, accessed 25 March 2022). 168 Mental health of people with neglected tropical diseases: Towards a person-centred approach. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/335885, accessed 25 March 2022). 169 Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007;370(9590):851–858. doi:10.1016/S0140-6736(07)61415-9. 170 Ciesla JA, Roberts JE. Meta-analysis of the relationship between HIV infection and risk for depressive disorders. Am J Psychiatry.2001;158(5):725–730. doi:10.1176/appi.ajp.158.5.725. 171 Pelton M, Ciarletta M, Wisnousky H, Lazzara N, Manglani M, Ba DM, et al. Rates and risk factors for suicidal ideation, suicide attempts and suicide deaths in persons with HIV: a systematic review and meta-analysis. Gen Psychiatry 2021;34:e100247. doi:10.1136/ gpsych-2020-100247. 172 Ambaw F, Mayston R, Hanlon C, Medhin G, Alem A. Untreated depression and tuberculosis treatment outcomes, quality of life and disability, Ethiopia. Bull World Health Organ. 2018;96:243–255. doi:10.2471/BLT.17.192658. 173 Sartorius N. Comorbitiy of mental and physical diseases: a main challenge for medicine of the 21st century. Shanghai Arch Psychiatry. 2013;25(2):68–69. doi:10.3969/j.issn.1002-0829.2013.02.002. 174 Интеграция профилактики, лечения и ведения психических расстройств и других неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения: Европейская конференция ВОЗ высокого уровня по неинфекционным заболеваниям. Копенгаген: Евро- пейское региональное бюро ВОЗ; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/346440, по состоянию на 23 июня 2023 г.). 175 Integrating the response to mental disorders and other chronic diseases in health care systems. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/112830, accessed 25 March 2022). 176 Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD006525. doi:10.1002/14651858. CD006525.pub2. 177 Li LW, Xue J, Conwell Y, Yang Q, Chen S. Implementing collaborative care for older people with comorbid hypertension and depression in rural China. Int Psychogeriatr. 2020;32(12):1457-1465. doi:10.1017/S1041610219001509. 178 Knapp M, Funk M, Curran C, Prince M, Grigg M, McDaid D. Economic barriers to better mental health practice and policy. Health Policy Plan.2006;21(3):157–170. doi:10.1093/heapol/czl003. 179 UHC Compendium. In: WHO/Universal Health Coverage [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/universal- health-coverage/compendium/database, accessed 25 March 2022). 180 Aguilera I, Infante A, Ormeño H, Urriola C. Improving health system efficiency: Chile: Implementation of the Universal Access with Explicit Guarantees (AUGE) reform. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/187657, accessed 25 March 2022). 181 Bitran R. Explicit health guarantees for Chileans: the AUGE benefits package. Washington DC: The World Bank; 2013. (https:// documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documen tdetail/308611468014981092/explicit-health-guarantees-forchileans-the- auge-benefits-package, accessed 25 March 2022). 182 Araya R, Zitko P, Markkula N. The impact of universal health care programmes on improving ‘realized access’ to care for depression in Chile. Adm Policy Ment Health. 2018;45:790–799. doi:10.1007/s10488- 018-0864-z. 183 Lasalvia A, Zoppei S, Van Bortel T, Bonetto C, Cristofalo D, Wahlbeck K, et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination reported by people with major depressive disorder: A cross-sectional survey. Lancet. 2013;381(9860):55–62. doi:10.1016/ S0140-6736(12)61379-8. 184 QualityRights materials for training, guidance and transformation. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/ publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools, accessed 25 March 2022). 185 Thornicroft G, Mehta N, Clement S, Evans-Lacko S, Doherty M, Rose D, et al. Evidence for effective interventions to reduce mental-health-related stigma and discrimination. Lancet. 2016;387(10023):1123–1132. doi:10.1016/S0140-6736(15)00298-6. 186 Corrigan PW, River LP, Lundin RK, Penn DL, Uphoff-Wasowski K, Campion J, et al. Three strategies for changing attributions about severe mental illness. Schizophr Bull. 2001;27(2):187–195. doi:10.1093/ oxfordjournals.schbul.a006865. 187 Clay J, Eaton J, Gronholm PC, Semrau M, Votruba N. Core components of mental health stigma reduction interventions in low- and middle-income countries: a systematic review. Epidemiolo Psychiatr Sci. 2020;29:e164. doi:10.1017/S2045796020000797. 260 188 Committee on the Science of Changing Behavioral Health Social Norms; Board on Behavioral, Cognitive, and Sensory Sciences; Division of Behavioral and Social Sciences and Education; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Ending discrimination against people with mental and substance use disorders: the evidence for stigma change. Washington DC: National Academies Press; 2016. doi:10.17226/23442. 189 Strengthening mental health [website]. London: The Indigo Network; 2021 (https://indigo-group.org/, accessed 24 October 2021). 190 Thornicroft G, Bakolis I, Evans-Lacko S, Gronholm PC, Henderson C, Kohrt BA, et al. Key lessons learned from the INDIGO global network on mental health related stigma and discrimination. World Psychiatry. 2019;18(2):229–230. doi:10.1002/wps.20628. 191 Yon Y, Ramiro-Gonzalez M, Mikton CR, Huber M, Sethi D. The prevalence of elder abuse in institutional settings: a systematic review and meta-analysis. Eur J Public Health. 2019;29(1):58–67. doi:10.1093/eurpub/cky093. 192 Living in chains: shackling of people with psychosocial disabilities worldwide. New York: Human Rights Watch; 2020 (https://www.hrw. org/report/2020/10/06/living-chains/shackling-people-psychosocial- disabilities-worldwide, accessed 23 November 2021). 193 Peterson I, Marais D, Abdulmalik J, Ahuja S, Alem A, Chisholm D, et al. Strengthening mental health system governance in six low- and middle-income countries in Africa and South Asia: Challenges, needs and potential strategies. Health Policy Plan. 2017;32(5):699–709. doi:10.1093/heapol/czx014. 194 Desmond C, Watt K, Saha A, Huang J, Lu C. Prevalence and number of children living in institutional care: Global, regional and country estimates. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(5):370–377. doi:10.1016/ S2352-4642(20)30022-5. 195 WHO and the Calouste Gulbenkian Foundation. Promoting rights and community living for children with psychosocial disabilities. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/184033, accessed 25 March 2022). 196 WHO QualityRights e-training on mental health, recovery and community inclusion [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/ policy-law-rights/qr-e-training, accessed 25 March 2022). 197 WHO QualityRights [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://qualityrights.org, accessed 25 March 2022). 198 Funk M, Drew Bold N, Ansong J, Chisholm D, Murko M, Nato J, et al. Strategies to achieve a rights-based approach through WHO QualityRights. In: Stein MA, Mahomed F, Patel V, Sunkel C (editors). Mental health, legal capacity and human rights. Cambridge: Cambridge University Press; 2021. doi:10.1017/9781108979016. 199 Freeman MC, Kolappa K, Caldas de Almeida JM, Kleinman A, Makhashvili N, Phakathi S, et al. Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique of the General Comment on Article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Lancet Psychiatry. 2015;2(9):844–850. doi:10.1016/S2215-0366(15)00218-7. 200 Puras D, Gooding P. Mental health and human rights in the 21st century. World Psychiatry. 2019;18(1):42–43. doi:10.1002/wps.20599. 201 Minkowitz T. CRPD advocacy by the World Network of Users and Survivors of Psychiatry: The emergence of an user/survivor perspective in human rights. SSRN. 2012. doi:10.2139/ssrn.2326668. 202 Sunkel C. The UN convention: a service user perspective. World Psychiatry. 2019;18(1):51–52. doi:10.1002/wps.20606. 203 Barbui C, Purgato M, Abdulmalik J, Caldas-de-Almeida JM, Eaton J, Gureje O, et al. Efficacy of interventions to reduce coercive treatment in mental health services: Umbrella review of randomised evidence. Br J Psychiatry. 2020;1–11. doi:10.1192/bjp.2020.144. 204 Strategies to end seclusion and restraint: WHO QualityRights specialized training: course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329605, accessed 25 March 2022). 205 Supported decision-making and advance planning: WHO QualityRights specialized training: course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/329609, accessed 25 March 2022). 206 Vásquez Encalada A, Bialik K, Stober K. Supported decision making in South America: Analysis of three countries’ experiences. Int J Environ Res Public Health. 2021;18:5204. doi:10.3390/ijerph18105204. 207 User empowerment in mental health: a statement by the WHO Regional Office for Europe. Empowerment is not a destination, but a journey. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2010 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/107275, accessed 25 March 2022). 208 Voice, agency, empowerment – handbook on social participation for universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/342704, accessed 25 March 2022). 209 Semrau M, Lempp H, Keynejad R, Evans-Lacko S, Mugisha J, Raja S, et al. Service user and caregiver involvement in mental health system strengthening in low- and middle-income countries: systematic review. BMC Health Serv Res. 2016;16:79. doi:10.1186/s12913-016-1323-8. 210 Kohrt BA, Jordans MJD, Turner EL, Rai S, Gurung D, Dhakal M, et al. Collaboration with people with lived experience of mental illness to reduce stigma and improve primary care services: a pilot cluster randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2131475. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31475. 211 Civil society organizations to promote human rights in mental health and related areas: WHO QualityRights guidance module. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/329589, accessed 25 March 2022). 212 Joint position statement. Equality and equity in COVID-19 response. Global Mental Health Peer Network & Human Rights in Mental Health FGIP; 2020 (https://www.gmhpn.org/ uploads/1/2/0/2/120276896/gmhpn___fgip_joint_position_ statement_-_covid19.pdf, accessed 25 March 2022). 213 Здоровая и благополучная жизнь для всех: доклад о ситуации с обеспечением справедливости в отношении здоровья в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/330667, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 214 Pathare S, Burgess RA, Collins PY. World Mental Health Day: Prioritise social justice, not only access to care. Lancet. 2021; 398(10314):1859–1860. doi:10.1016/S0140-6736(21)02232-7. 215 Marmot M, Allen J. Health priorities and the social determinants of health. East Mediterr Health J. 2015;21(9):671–672 (https:// applications.emro.who.int/emhj/v21/09/EMHJ_2015_21_9_671_672. pdf?ua=1&ua=1, accessed 25 March 2022). 216 Lund C, Docrat S, Abdulmalik J, Alem A, Fekadu A, Gureje O, et al. Household economic costs associated with mental, neurological and substance use disorders: a cross-sectional survey in six low- and middle-income countries. BJPsych Open. 2019;5(3):E34. doi:10.1192 bjo. 2019.20. 217 Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P, et al. Evaluating the return on investment of scaling up treatment for depression, anxiety, and psychosis. Lancet Psychiatry. 2016;3(5):415– 424. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30024-4. 218 Lund C, Orkin K, Witte M, Davies T, Haushofer J, Bass J, et al. The economic effects of mental health interventions in low- and middle- income countries: a systematic review and meta-analysis. Working paper. 2018 (https://www.semanticscholar.org/paper/Economic- impacts-of-mental-health-interventions-in-Lund-Orkin/023b6dd83154 b0793efaec987aba6e7d493f7854, accessed 26 May 2022). 219 Kangasniemi A, Maxwell L, Sereneo M. The ROI in workplace mental health programs: good for people, good for business: a blueprint for workplace mental health programs. New York: Deloitte; 2019 (https:// www2.deloitte.com/us/en/insights/topics/talent/workplace-mental- health-programs-worker-productivity.html, accessed 25 March 2022). 220 Santini ZI, Becher H, Jørgensen MB, Davidsen M, Nielsen L, Hinrichsen C, et al. Economics of mental well-being: a prospective study estimating associated health care costs and sickness benefit transfers in Denmark. Eur J Health Econ. 2021;22:1053–1065. doi:10.1007/ s10198-021-01305-0. 221 Mental health investment case: a guidance note. Geneva: World Health Organization and United Nations Development Programme; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/340246, accessed 25 March 2022). 222 WHO menu of cost–effective interventions for mental health. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/343074, accessed 25 March 2022). 223 Chisholm D, Saxena S. Cost effectiveness of strategies to combat neuropsychiatric conditions in sub-Saharan Africa and South East Asia: mathematical modelling study. BMJ. 2012;344:e609. doi:10.1136/bmj.e609. 224 Chisholm D, Burman-Roy S, Fekadu A, Kathree T, Kizza D, Luitel NP, et al. Estimating the cost of implementing district mental healthcare plans in five low- and middle-income countries: the PRIME study. Br J Psychiatry. 2016;208(Suppl 56):s71–s78. doi:10.1192/bjp. bp.114.153866. 261 225 Care for mental health conditions in Jamaica: The case for investment. Evaluating the return on investment of scaling up treatment for depression, anxiety, and psychosis. Washington DC: Pan American Health Organization; 2019. 226 Prevention and management of mental health conditions in the Philippines. The case for investment. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific; 2021. 227 Besada D, Docrat S, Lund C. Mental health investment case for South Africa. Final report of the Mental Health Investment Case Task Team. Pretoria: Department of Health; 2021. 228 Профилактика и лечение психических расстройств в Узбекистане: аргументы в пользу инвестирования. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021 (https://apps.who.int/ iris/handle/10665/348871, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 229 Everybody's business. Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action. Geneva: World Health Organization; 2007 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/43918, accessed 28 March 2022). 230 Международные стандарты права на физическое и психическое здоровье. В: Права человека ООН [веб-сайт]. Нью- Йорк: Управление верховного комиссара по правам человека; 2021 (https://www.ohchr.org/ru/special-procedures/sr-health/ international-standards-right-physical-and-mental-health, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 231 Преобразование нашего мира: повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Семидесятая сессия Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций. Нью- Йорк: Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций; 2015 (A/RES/70/1, https://undocs.org/ru/A/RES/70/1, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 232 В: Семьдесят третья сессия Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, Нью-Йорк, 10 октября 2018 г. Политическая декларация третьего совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Нью-Йорк: Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций; 2018 (A/RES/73/2, https:// digitallibrary.un.org/record/1648984, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 233 В: Семьдесят третья четвертая Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, Нью-Йорк, 10 октября 2019 г. Политическая декларация заседания высокого уровня по вопросу о всеобщем охвате услугами здравоохранения. Нью-Йорк: Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций; 2019 (A/ RES/74/2, https://daccess-ods.un.org/access.nsf/Get?OpenAgent&DS=A/ Res/74/2&Lang=R, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 234 WHO Special Initiative for Mental Health. In: WHO/Initiatives [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/initiatives/ who-special-initiative-for-mental-health, accessed 28 March 2022). 235 Patel V, Saxena S. Achieving universal health coverage for mental disorders. BMJ. 2019;366:I4516. doi:10.1136/bmj.l4516. 236 Campion J, Knapp M. The economic case for improved coverage of public mental health interventions. Lancet Psychiatry 2018;5(2):103– 105. doi:10.1016/S2215-0366(17)30433-9. 237 Caldas de Almeida JM, Minas H, Cayetano C. Generating political commitment for mental health system development. In: Patel V, Minas H, Cohen A, Prince M (editors). Global mental health: principles and practice. Oxford: Oxford University Press; 2013. doi:10.1093/ med/9780199920181.003.0020. 238 The World Mental Health Survey Initiative [website]. Boston: Harvard University; 2021 (https://www.hcp.med.harvard.edu/ wmh, accessed 28 March 2022). 239 Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. 2004;291(21):2581–2590. doi:10.1001/jama.291.21.2581. 240 Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, Graaf RDE, Demyttenaere K, Gasquet I, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007;6(3):168–176. 241 Dua T, Barbui C, Clark N, Fleischmann A, Poznyak V, van Ommeren M, et al. Evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: summary of WHO recommendations. 2011;8(11):e1001122. doi:10.1371/journal.pmed.1001122. 242 England MJ, Butler AS, Gonzalez ML (editors). Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: a framework for establishing evidence-based standards. Washington DC: National Academies Press; 2015. 243 WHO model lists of essential medicines. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/groups/expert- committee-on-selection-and-use-of-essential-medicines/essential- medicines-lists, accessed 28 March 2022). 244 Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения, Версия 2.0. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/333971, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 245 МКБ-11: Международная классификация болезней 11 пересмотра [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://icd.who.int/ru, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 246 Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural, and neurodevelopmental disorders. Geneva: World Health Organization; 2022 (на англ. яз.) (https://gcp.network/ru/ icd-11-cddr/#, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 247 Reed GM, First MB, Kogan CS, Hyman SE, Gureje O, Gaebel W, et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry. 2019;18(1):3–19. doi:10.1002/wps.20611. 248 Mental health information systems. Geneva: World Health Organization; 2005 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/43210, accessed 28 March 2022). 249 Mayston R, Ebhohimen K, Jacob K. Measuring what matters – information systems for management of chronic disease in primary healthcare settings in low and middle-income countries: challenges and opportunities. Epidemiol Psychiatric Sci. 2020;20(e127):1–5. doi:10.1017/S204579602000030X. 250 Upadhaya N, Jordans MJD, Abdulmalik J, Ahuja S, Alem A, Hanlon C, et al. Information systems for mental health in six low and middle income countries: cross country situation analysis. Int J Ment Health Syst. 2016;10:60. doi:10.1186/s13033-016-0094-2. 251 Collins PY, Patel V, Joestl SJ, March D, Insel TR, Daar AS, et al. Grand challenges in global mental health. Nature. 2011;475(7354):27–30. doi:10.1038/475027a. 252 Saraceno B. Mental health systems research is urgently needed. Int J Ment Health Syst. 2007;1(1):2. doi:10.1186/1752-4458-1-2. 253 Staley K, Kabir T, Szmukler G. Service users as collaborators in mental health research: less stick, more carrot. Psychol Med. 2013;43(6):1121–1125. doi:10.1017/S0033291712001663. 254 Votruba N, Grant J, Thornicroft G. The EVITA framework for evidence-based mental health policy agenda setting in low-and middle- income countries. Health Policy Plan. 2020;35(4):424–439. doi:10.1093/ heapol/czz179. 255 Fox AM, Goldberg AB, Gore RJ, Bärnighausen T. Conceptual and methodological challenges to measuring political commitment to respond to HIV. J Int AIDS Soc. 2011;14(Suppl 2):S5. doi:10.1186/1758- 2652-14-S2-S5. 256 Iemmi V. Motivation and methods of external organisations investing in mental health in low-income and middle-income countries: a qualitative study. Lancet Psychiatry. 2021;S2215-0366(20)30511-3. doi:10.1016/S2215-0366(20)30511-3. 257 Advocacy for mental health, disability and human rights: WHO QualityRights guidance module. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329587, accessed 28 March 2022). 258 Saraceno B, van Ommeren M, Batniji R, Cohen A, Gureje O, Mahoney J, et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries. Lancet. 2007;370(9593):1164–1174. doi:10.1016/S0140-6736(07)61263-X. 259 Всемирный день психического здоровья. В: ВОЗ [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (https:// www.who.int/ru/campaigns/world-mental-health-day, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 260 Caldas de Almeida JM, Horvitz-Lennon M. Mental health care reforms in Latin America: an overview of mental health care reforms in Latin America and the Caribbean. Psychiatr Serv. 2010;61(3):218–221. doi:10.1176/ps.2010.61.3.218. 261 Building back better: sustainable mental health care after emergencies. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/85377, accessed 28 March 2022). 262 Expansion of Mental health Services in Sri Lanka. Colombo: Ministry of Health Sri Lanka and WHO Country Office for Sri Lanka; 2021. 262 263 Содействие обеспечению готовности и принятию мер реагирования в области психического здоровья в контексте чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. В: 148-я сессия Исполнительного комитета, Женева, 18–26 января 2021 г. Резолюции и решения, приложения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (EB148(3); https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB148-REC1/B148_REC1-ru. pdf#page=1, по состоянию на 9 июня 2023 г.). 264 Shidhaye R, Murhar V, Gangale S, Aldridge L, Shastri R, Parikh R, et al. The effect of VISHRAM, a grass-roots community-based mental health programme, on the treatment gap for depression in rural communities in India: a population-based study. Lancet Psychiatry. 2017;4(2):128–135. doi:10.1016/S2215-0366(16)30424-2. 265 Jordans MJD, Luitel NP, Lund C, Kohrt BA. Evaluation of proactive community case detection to increase help seeking for mental health care: a pragmatic randomized controlled trial. Psychiatr Serv. 2020;71(8):810–815. doi:10.1176/ appi.ps.201900377. 266 Naslund JA, Aschbrenner KA, Araya R, Marsch LA, Unützer J, Patel V, et al. Digital technology for treating and preventing mental disorders in low-income and middle-income countries: a narrative review of the literature. Lancet Psychiatry. 2017;4(6):486–500. doi:10.1016/S2215- 0366(17)30096-2. 267 Martinez-Martin N, Dasgupta I, Carter A, Chandler JA, Kellmeyer P, Kreitmair K, et al. Ethics of digital mental health during COVID-19: crisis and opportunities. JMIR Ment Health. 2020;7(12):e23776. doi:10.2196/23776. 268 Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/311664, accessed 8 April 2022). 269 Standards for healthy eating, physical activity, sedentary behaviour and sleep in early childhood education and care settings: a toolkit. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345926, accessed 8 April 2022) 270 Mihara S, Higuchi S. Cross-sectional and longitudinal epidemiological studies of Internet gaming disorder: a systematic review of the literature. Psychiatry Clin Neurosci. 2017;71(7):425–444. doi:10.1111/pcn.12532. 271 Araya R, Rossi Menezes P, Garcia Claro H, Brandt LR, Daley KL, Quayle J, et al. Effect of a digital intervention on depressive symptoms in patients with comorbid hypertension or diabetes in Brazil and Peru: two randomized clinical trials. JAMA. 2021;325(18):1852–1862. doi:10.1001/jama.2021.4348. 272 Mental well-being: resources for the public. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/news- room/feature-stories/mental-well-being-resources-for-the-public, accessed 28 March 2022). 273 Resources. In: Global Mental Health Peer Network [website]. Johannesburg: Global Mental Health Peer Network; 2021 (https://www. gmhpn.org/resources.html, accessed 28 March 2022). 274 Liu S, Yang L, Zhang C, Xiang Y-T, Liu Z, Hu S, et al. Online mental health services in China during the COVID-19 outbreak. Lancet Psychiatry. 2020;7(4):e17–e18. doi:10.1016/S2215-0366(20)30077-8. 275 EMPOWER [website]. Boston: EMPOWER; 2021 (https://empower. care, accessed 28 March 2022). 276 Virtual Campus for Public Health [website]. Washington DC: Panamerican Health Organization; 2021 (https://www.campusvirtualsp. org, accessed 28 March 2022). 277 PAHO’s virtual campus offers courses on COVID-19. PAHO/BIREME/ WHO Bulletin 43. Washington DC; Pan American Health Organization; 2020 (https://boletin.bireme.org/en/2020/04/30/pahos-virtual-campus- offers-courses-on-covid-19, accessed 28 March 2022). 278 Khoja S, Scott R, Husyin N, Durrani H, Arif M, Faqiri F, et al. Impact of simple conventional and telehealth solutions on improving mental health in Afghanistan. J Telemed Telecare. 2016;22(8):495–498. doi:10.1177/1357633X16674631. 279 Berryhill MB, Culmer N, Williams N, Halli-Tierney A, Betancourt A, Roberts H, et al. Videoconferencing psychotherapy and depression: a systematic review. Telemed J E Health. 2019;25:435–446. doi:10.1089/ tmj.2018.0058. 280 FDA Circular No. 2020–007. Guidelines in the implementation of the use of electronic means of prescription for drugs for the benefit of individuals vulnerable to COVID-19. Manila: Food and Drug Administration Philippines; 2020 (https://www.fda.gov.ph/ fda-circular-no-2020-007-guidelines-in-the-implementation-of-the- use-of-electronic-means-of-prescription-for-drugs-for-the-benefit-of- individuals-vulnerable-to-covid-19, accessed 28 March 2022). 281 Comparative effectiveness of different formats of psychological treatments for depressive disorder. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/teams/mental-health- and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action- programme/evidence-centre/depression/comparative-effectiveness- of-different-formats-of-psychological-treatments-for-depressive- disorder, accessed 27 May 2022). 282 Sasaki N, Imamura K, Thi Thu Tran T, Thanh Nguyen H, Kuribayashi K, Sakuraya A, et al. Effects of smartphone-based stress management on improving work engagement among nurses in Vietnam: secondary analysis of a three-arm randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2021;23(2):e20445. doi:10.2196/20445. 283 Schaub MP, Tiburcio M, Martínez-Vélez N, Ambekar A, Bhad R, Wenger A, et al. The effectiveness of a web-based self-help program to reduce alcohol use among adults with drinking patterns considered harmful, hazardous, or suggestive of dependence in four low- and middle-income countries: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2021;23(8):e21686. doi:10.2196/21686. 284 McBride KA, Harrison S, Mahata S, Pfeffer K, Cardamone F, Ngigi T, et al. Building mental health and psychosocial support capacity during a pandemic: the process of adapting Problem Management Plus for remote training and implementation during COVID-19 in New York city, Europe and East Africa. Intervention. 2021;19(1):37–47. doi:10.4103/ INTV.INTV_30_20. 285 Rosenberg T. Depressed? Here’s a bench. Talk to me. New York Times. 22 July 2019 (https://www.nytimes.com/2019/07/22/opinion/ depressed-heres-a-bench-talk-to-me.html, accessed 28 March 2022). 286 Financing global mental health. London: Lion’s Head Global Partners; 2018 (http://unitedgmh.org/sites/default/files/2020-09/ Financing-for-Global-Mental-Health-2018.pdf, accessed 28 March 2022). (http://unitedgmh.org/sites/default/files/2020-09/Financing-for-Global- Mental-Health-2018.pdf, accessed 28 March 2022). 287 March 2019 Epidemiological studies of mental health NIMH HDHN Elaboration: Mental Health Technical Team. Lima: OGTI MINSA; 2019. 288 Improving networks of community mental health services in the Asia-Pacific economies: Lima, Peru; 16–19 July 2019. Singapore: Asia- Pacific Economic Cooperation; 2020 (https://www.apec.org/docs/default- source/Publications/2020/11/Improving-Networks-of-Community- Mental-Health-Services-in-the-Asia-Pacific-Economies/220_HWG_ Improving-Networks-of-Community-Mental-Health-Services-in-the-Asia- Pacific-Economies.pdf, accessed 28 March 2022). 289 Chisholm D. Dollars, DALYs and decisions: economic aspects of the mental health system. Geneva: World Health Organization; 2006 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/43574, accessed 28 March 2022). 290 United Nations multi-partner trust fund to catalyze country action for non-communicable diseases and mental health. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/341905, accessed 28 March 2022). 291 Charlson FJ, Dieleman J, Singh L, Whiteford HA. Donor financing for global mental health, 1995–2015: an assessment of trends, channels, and alignment with the disease burden. PLoS One. 2017;12:e016938. doi:10.1371/journal.pone.0169384. 292 Iemmi V. Philanthropy for global mental health 2000–2015. Glob Ment Health (Camb). 2020;7:e9. doi:10.1017/gmh.2020.2. 293 Pursukoon Zindagi “Peaceful Life” COVID-19 Mental Health Response. In: MHN/Innovations [website]. Geneva: Mental Health Innovation Network; 2021 (https://www.mhinnovation.net/ innovations/pursukoon-zindagi-peaceful-life-covid-19-mental-health- response, accessed 28 March 2022). 294 IRD. Pursukoon Zindagi – ‘Peaceful Life’. Durham: Innovations in Healthcare; 2021 (https://www.innovationsinhealthcare.org/IRD%20 Innovator%20Profile.pdf, accessed 28 March 2022). 295 Kohrt B, Asher L, Bhardwaj A, Fazel M, Jordans MJD, Mutamba BB, et al. The role of communities in mental health care in low- and middle- income countries: a meta-review of components and competencies. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(6):1279. doi:10.3390/ ijerph15061279. 296 Van Ginneken N, Yee Chin W, Chian Lim Y, Ussif A, Singh R, Shahmalak U, et al. Primary-level worker interventions for the care of people living with mental disorders and distress in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD009149. doi:10.1002/14651858.CD009149.pub3. 297 Petersen I, Lund C, Bhana A, Flisher AJ. The Mental Health and Poverty Research Programme Consortium. A task shifting approach to primary mental health care for adults in South Africa: human resource requirements and costs for rural settings. Health Policy Plan. 2012;27(1):42–51. doi:10.1093/heapol/czr012. 263 298 Kakuma R, Minas H, van Ginneken N, Dal Poz MR, Desiraju K, Morris JE, et al. Human resources for mental health care: current situation and strategies for action. The Lancet. 2011;378(9803):1654– 1663. doi:10.1016/S0140-6736(11)61093-3. 299 Gureje O, Hollins S, Botbol M, Javed A, Jorge M, Okech V, et al. Report of the WPA task force on brain drain. World Psychiatry. 2009;8(2):115–118. doi:10.1002/j.2051-5545.2009.tb00225.x. 300 Atlas: Psychiatric education and training across the world. Geneva: World Health Organization; 2005 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/43345, accessed 28 March 2022). 301 Wondimagegn D, Pain C, Baheretibeb Y, Hodges B, Wakma M, Rose M, et al. Toronto Addis Ababa academic collaboration: a relational, partnership model for building educational capacity between a high- and low-income university. Acad Med. 2018;93(12):1795–1801. doi:10.1097/ACM.0000000000002352. 302 Psychiatry. In: University of Toronto [website]. Toronto: University of Toronto; 2021 (https://taaac.ca/psychiatry, accessed 28 March 2022). 303 Gwaikolo WS, Kohrt BA, Cooper JL. Health system preparedness for integration of mental health services in rural Liberia. BMC health services research. 2017;17(1):508. doi:10.1186/s12913-017-2447-1. 304 Fernando N, Suveendran T, de Silva C. Decentralizing provision of mental health care in Sri Lanka. WHO South-East Asia J Pub Health. 2017;6(1):18–21. doi:10.4103/2224-3151.206159. 305 Spagnolo J, Lal S. Implementation and use of the Mental Health Gap Action Programme Intervention Guide (mhGAP-IG): a review of the grey literature. J Glob Health. 2021;11:04022. doi:10.7189/ jogh.11.04022. 306 Enhancing mental health pre-service training with the mhGAP intervention guide: experiences and lessons learned. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/333970, accessed 28 March 2022). 307 mhGAP training manuals for the mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, version 2.0. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259161, accessed 28 March 2022). 308 Keynejad R, Spagnolo J, Thornicroft G. WHO mental health gap action programme (mhGAP) intervention guide: updated systematic review on evidence and impact. Evid Based Ment Health. 2021;24(3):124–130. doi:10.1136/ebmental-2021-300254. 309 Caulfield A, Catansever D, Lambert G, Van Bortel T. WHO guidance on mental health training: a systematic review of the progress for non- specialist health workers. BMJ Open. 2019;9:e024059. doi:10.1136/ bmjopen-2018-024059. 310 mhGAP community toolkit. Mental Health Gap Action Programme (mhGAP). Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/328742, accessed 28 March 2022). 311 Psychological first aid: facilitator’s manual for orienting field workers. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/102380, accessed 28 March 2022). 312 One-to-one peer support by and for people with lived experience: WHO QualityRights guidance module: module slides. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/329643, accessed 28 March 2022). 313 Keet R, de Vetten-Mc Mahon M, Shields-Zeeman L, Ruud T, van Weeghel J, Bahler M, et al. Recovery for all in the community; position paper on principles and key elements of community-based mental health care. BMC Psychiatry. 2019;19(1):174. doi:10.1186/ s12888-019-2162-z. 314 Singla DR, Kohrt BA, Murray LK, Anand A, Chorpita BF, Patel V. Psychological treatments for the world: lessons from low- and middle- income countries. Annu Rev Clin Psychol. 2017;13:149–181. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032816-045217. 315 Kohrt BA, Schafer A, Willhoite A, van’t Hof E, Pedersen GA, Watts S, et al. Ensuring Quality in Psychological Support (WHO EQUIP): developing a competent global workforce. World Psychiatry. 2020;19(1):115–116. doi:10.1002/wps.20704. 316 Kohrt BA, Jordans MJD, Rai S, Shrestha P, Luitel NP, Ramaiya M, et al. Therapist competence in global mental health: development of the ENhancing Assessment of Common Therapeutic factors (ENACT) rating scale. Behav Res Ther. 2015;69:11–21. doi:10.1016/j.brat.2015.03.009. 317 Организация служб охраны психического здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2003 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/333104, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 318 The optimal mix of services for mental health. Geneva: World Health Organization; 2003 (https://www.mhinnovation.net/ sites/default/files/files/2_Optimal%20Mix%20of%20Services_ Infosheet%5B1%5D.pdf, accessed 6 May 2022). 319 Living with the times: a mental health and psychosocial support toolkit for older adults during the COVID-19 pandemic. In: IASC [website]. Geneva: Inter-Agency Standing Committee: 2021 (https:// interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental- health-and-psychosocial-support-emergency-settings/living-times- mental-health-and-psychosocial-support-toolkit-older-adults-during- covid-19-pandemic, accessed 19 March 2022). 320 Cuijpers P, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med. 2010;40(12):1943–1957. doi:10.1017/S0033291710000772. 321 Person-centred recovery planning for mental health and well- being: self-help tool: WHO QualityRights. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329598, accessed 29 March 2022). 322 Cronin P, Stein-Parbury J, Sommer J, Gill KH. What about value for money? A cost benefit analysis of the South Eastern Sydney Recovery and Wellbeing College. J Ment Health. 2021;1–8. doi:10.1080/09638237.2021.1922625. 323 Crowther A, Taylor A, Toney R, Meddings S, Whale T, Jennings H, et al. The impact of recovery colleges on mental health staff, services and society. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;28(5):481–488. doi:10.1017/ S204579601800063X. 324 Le LK-D, Esturas AC, Mihalopoulos C, Chiotelis O, Bucholc J, Chatterton ML, et al. Cost–effectiveness evidence of mental health prevention and promotion interventions: a systematic review of economic evaluations. PLoS Med. 2021;18(5):e1003606. doi:10.1371/ journal.pmed.1003606. 325 Friedli L. Mental health, resilience and inequalities. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2009 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/107925, accessed 28 March 2022). 326 Act Belong Commit [website]. Perth: Curtin University; 2021 (https://www.actbelongcommit.org.au, accessed 28 March 2022). 327 Anwar-McHenry J, Donovan R. Case study: Act-Belong-Commit. In: Barry MM, Clarke AM, Petersen I, Jenkins R (editors). Implementing mental health promotion. Second edition. Cham: Springer; 2019. doi:10.1007/978-3-030-23455-3. 328 Ho FKW, Louie LHT, Wong WH, Chan KL, Tiwari A, Chow CB, et al. A sports-based youth development program, teen mental health, and physical fitness: an RCT. Pediatrics. 2017;140(4):e20171543. doi:10.1542/peds.2017-1543. 329 Firth J, Solmi M, Wootton RE, Vancampfort D, Schuch FB, Hoare E, et al. A meta-review of “lifestyle psychiatry”: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry. 2020;19(3):360–380. doi:10.1002/ wps.20773. 330 Gage SH, Hickman M, Zammit S. Association between cannabis and psychosis: epidemiologic evidence. Biol Psychiatry. 2016;79(7):549–556. doi:10.1016/j.biopsych.2015.08.001. 331 Время действовать: заключительный доклад Независимой комиссии высокого уровня ВОЗ по неинфекционным заболеваниям. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/330023, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 332 Murray RM, David AS, Ajnakina O. Prevention of psychosis: moving on from the at-risk mental state to universal primary prevention. Psychol Med. 2021;51(1):223–227. doi:10.1017/S003329172000313X. 333 Putnam RD, Leonardi R, Nanetti RY. Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton: Princeton University Press; 1993. 334 Forsman AK, Nordmyr J, Wahlbeck K. Psychosocial interventions for the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health Promot Int. 2011;26(Suppl 1):i85–i107. doi:10.1093/heapro/dar074. 335 Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Blima Schraiber L, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73(1):79–86. doi:10.1016/j.socscimed.2011.05.006. 336 RESPECT: предупреждение насилия в отношении женщин. Механизм для представителей директивных органов. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/312261, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 337 INSPIRE: семь стратегий по ликвидации насилия в отношении детей. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/207717, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 264 338 Hawkins JD, Catalano RF, Kuklinski MR. Communities that care. In: Bruinsma G, Weisburd D (editors). Encyclopedia of criminology and criminal justice. New York: Springer; 2014. doi:10.1007/978-1-4614-5690-2_581. 339 Oesterle S, Kuklinski MR, Hawkins JD, Skinner ML, Guttmannova K, Rhew IC. Long-term effects of the Communities That Care trial on substance use, antisocial behavior and violence through age 21 years. Am J Public Health. 2018;108(5):659–665. doi:10.2105/ AJPH.2018.304320. 340 Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Geneva: World Health Organization; 2004 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/43027, accessed 28 March 2022). 341 McGuire J, Kaiser C, Bach-Mortensen AM. A systematic review and meta-analysis of the impact of cash transfers on subjective well-being and mental health in low- and middle-income countries. Nat Hum Behav. 2022. doi:10.1038/s41562-021-01252-z. 342 Modini M, Joyce S, Mykletun A, Christensen H, Bryant RA, Mitchell PB, et al. The mental health benefits of employment: results of a systematic meta-review. Australas Psychiatry. 2016;24(4):331–336. doi:10.1177/1039856215618523. 343 Puig-Barrachina V, Giró P, Artazcoz L, Bartoll X, Cortés-Franch I, Fernández A, et al. The impact of Active Labour Market Policies on health outcomes: a scoping review. Eur J Public Health. 2020;30(1):36- 42. doi:10.1093/eurpub/ckz026. 344 Thomson H, Thomas S, Sellstrom E, Petticrew M. Housing improvements for health and associated socio-economic outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD008657. doi:10.1002/14651858. CD008657. 345 McDaid D, Forsman A, Matosevic T, Park A-L, Wahlbeck K. Independence and mental wellbeing (including social and emotional wellbeing) for older people. Review 1: what are the most effective ways to improve or protect the mental wellbeing and/or independence of older people? London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng32/evidence/evidence-review-1- review-of-effects-2242568562, accessed 28 March 2022). 346 The mental health and psychosocial support minimum services package [website]. Geneva: World Health Organization, UNICEF, United Nations High Commissioner for Refugees and United Nations Population Fund; 2022. (https://mhpssmsp.org/en, accessed 28 March 2022). 347 Cuijpers P, Pineda BS, Quero S, Karyotaki E, Struijs SY, Figueroa CA, et al. Psychological interventions to prevent the onset of depressive disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 2020:83, 101955. doi:10.1016/j.cpr.2020.101955. 348 Moreno-Peral P, Conejo-Cerón S, Rubio-Valera M, Fernández A, Navas-Campaña D, Rodríguez-Morejón A, et al. Effectiveness of psychological and/or educational interventions in the prevention of anxiety: a systematic review, meta-analysis, and meta- regression. JAMA Psychiatry. 2017;74(10):1021–1029. doi:10.1001/ jamapsychiatry.2017.2509. 349 Correll CU, Galling B, Pawar A, Krivko A, Bonetto C, Ruggeri M, et al. Comparison of early intervention services vs treatment as usual for early-phase psychosis: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. JAMA Psychiatry. 2018;75(6):555–565. doi:10.1001/ jamapsychiatry.2018.0623. 350 Aceituno D, Vera N, Prina AM, McCrone P. Cost–effectiveness of early intervention in psychosis: systematic review. Br J Psychiatry. 2019;215(1):388–394. doi:10.1192/bjp.2018.298. 351 Sediqzadah S, Portnoy A, Kim JJ, Keshavan M, Pandya A. Cost–effectiveness of early intervention in psychosis: a modeling study. Psychiatr Serv. 2022;appips202100161. doi:10.1176/ appi.ps. 202100161. 352 Acarturk C, Uygun E, Ilkkursun Z, Carswell K, Tedeschi F, Batu M, et al. Effectiveness of a WHO self-help psychological intervention for preventing mental disorders among Syrian refugees in Turkey: a randomized controlled trial. World Psychiatry. 2022;21(1):88–95. doi:10.1002/wps.20939. 353 Purgato M, Carswell K, Tedeschi F, Acarturk C, Anttila M, Au T, et al. Effectiveness of self-help plus in preventing mental disorders in refugees and asylum seekers in Western Europe: a multinational randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2021;1–12. doi:10.1159/000517504. 354 Health in all policies: Helsinki statement. Framework for country action. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://iris.who.int/ handle/10665/112636, accessed 28 March 2022). 355 WHO Global Health Estimates: suicide rates, 2000–2019. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/data/gho/data/ themes/mental-health/suicide-rates, accessed 28 March 2022). 356 Decriminalising suicide: saving lives, reducing stigma. London: United for Global Mental Health; 2021 (https://unitedgmh.org/suicide- decriminalisation, accessed 28 March 2022. 357 LIVE LIFE: an implementation guide for suicide prevention in countries. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/341726, accessed 28 March 2022). 358 Gunnell D, Lewis G. Studying suicide from the life-course perspective: implications for prevention. Br J Psychiatry. 2005;187:206– 208. doi:10.1192/bjp.187.3.206. 359 Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital presenting self-harm and risk of fatal and non-fatal repetition: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e89944. doi:10.1371/journal. pone.0089944. 360 Mew EJ, Padmanathan P, Konradsen F, Eddleston M, Chang S-S, Phillips MR, et al. The global burden of fatal self-poisoning with pesticides 2006–15: systematic review. J Affect Disord. 2017;219:93–104. doi:10.1016/j.jad.2017.05.002. 361 Lee YY, Chisholm D, Eddleston M, Gunnell D, Fleischmann A, Konradsen F, et al. The cost–effectiveness of banning highly hazardous pesticides to prevent suicides due to pesticide self-ingestion across 14 countries: an economic modelling study. Lancet Glob Health. 2021;9(3):E291–E300. doi:10.1016/S2214-109X(20)30493-9. 362 Gunnell D, Knipe D, Chang S-S, Pearson M, Konradsen F, Lee WJ, et al. Prevention of suicide with regulations aimed at restricting access to highly hazardous pesticides: a systematic review of the international evidence. Lancet Glob Health. 2017;5(10):e1026–e1037. doi:10.1016/ S2214-109X(17)30299-1. 363 Sethi A, Lin C-Y, Madhavan I, Davis M, Alexander P, Eddleston M, et al. Impact of regional bans of highly hazardous pesticides on agricultural yields: the case of Kerala. Agric Food Security. 2022;11:9. doi:10.1186/s40066-021-00348-z. 364 Мировая статистика здравоохранения, 2017 г.: мониторинг показателей здоровья в отношении Целей устойчивого развития. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/279717, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 365 Knipe DW, Gunnell D, Eddleston M. Preventing deaths from pesticide self-poisoning – learning from Sri Lanka’s success. Lancet Glob Health. 2017;5(7):e651–e652. doi:10.1016/S2214-109X(17)30208-5. 366 Jeyaratnam J, de Alwis Seneviratne RS, Copplestone JF. Survey of pesticide poisoning in Sri Lanka. Bull World Health Organ. 1982;60(4):615–619. 367 Pearson M, Zwi AB, Buckley NA, Manuweera G, Fernando R, Dawson AH, et al. Policymaking ‘under the radar’: a case study of pesticide regulation to prevent intentional poisoning in Sri Lanka. Health Policy Plan. 2015;30(1):56–67. doi:10.1093/heapol/czt096. 368 Niederkrotenthaler T, Braun M, Pirkis J, Till B, Stack S, Sinyor M et al. Association between suicide reporting in the media and suicide: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;368:m575. doi:10.1136/bmjm575. 369 Niederkrotenthaler T, Reidenberg DJ, Till B, Gould MS. Increasing help-seeking and referrals for individuals at risk for suicide by decreasing stigma: the role of mass media. Am J Prev Med. 2014;47(3 Suppl 2):S235–S243. doi:10.1016/j.amepre.2014.06.010. 370 Improving early childhood development: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/331306, accessed 28 March 2022). 371 Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/349582, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 372 Helping Adolescents Thrive toolkit: strategies to promote and protect adolescent mental health and reduce self-harm and other risk behaviours. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341327, accessed 28 March 2022). 373 Bock J, Wainstock T, Braun K, Segal M. Stress in utero: prenatal programming of brain plasticity and cognition. Biol Psychiatry. 2015;78(5):315–326. doi:10.1016/j.biopsych.2015.02.036. 374 Turner R, Honikman S. Maternal mental health and the first 1 000 days. South African Medical J. 2016;106(12):1164–1167. doi:10.7196/ SAMJ.2017.v106i12.12129. 375 Arango C, Díaz-Caneja CM, McGorry PD, Rapoport J, Sommer IE, Vorstman JA, et al. Preventive strategies for mental health. Lancet Psychiatry. 2018l;5(7):591–604. doi:10.1016/S2215-0366(18)30057-9. 265 376 Siegenthaler E, Munder T, Egger M. Effect of preventive interventions in mentally ill parents on the mental health of the offspring: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(1):8–17. doi:10.1016/j.jaac.2011.10.018. 377 Henderson C, Dixon S, Bauer A, Knapp M, Morrell CJ, Slade P, et al. Cost–effectiveness of PoNDER health visitor training for mothers at lower risk of depression: findings on prevention of postnatal depression from a cluster- randomised controlled trial. Psychol Med. 2019;49:1324- 34. doi:10.1017/S0033291718001940. 378 Parenting for Lifelong Health: COVID-19 parenting resources. In: WHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://www. who.int/teams/social-determinants-of-health/parenting-for-lifelong- health/covid-19-parenting-resources, accessed 28 March 2022). 379 Britto PR, Lye SJ, Proulx K, Yousafzai AK, Matthews SG, Vaivada T, et al. Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet. 2017;389(10064):91–102. doi:10.1016/S0140-6736(16)31390-3. 380 Hutchings J, Williams, M. Case study: Incredible Years – disseminating the Incredible Years basic parenting programme in Wales. In: Barry MM, Clarke AM, Peterson I, Jenkins R (editors). Implementing mental health promotion. Cham: Springer; 2019. doi:10.1007/978-3-030-23455-3. 381 Salomone E, Pacione L, Shire S, Brown FL, Reichow B, Servili C. Development of the WHO Caregiver Skills Training program for developmental disorders or delays. Front Psychiatry. 2019;10:769. doi:10.3389/fpsyt.2019.00769. 382 WHO eLearning caregiver skills training for families of children with developmental delays or disabilities. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://openwho.org/courses/caregiver-skills- training, accessed 9 April 2022). 383 Report of the first virtual meeting of the External Advisory Group (EAG) for the development of global standards for health promoting schools and their implementation guidance. Geneva: World Health Organization & United Nations Educational Scientific and Cultural Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/339614, accessed 28 March 2022). 384 Mental health in schools: a manual. Cairo: World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean; 2021 (https://applications.emro.who.int/docs/9789290225652-eng.pdf, accessed 28 March 2022). 385 Barry MM, Clarke AM, Dowling K. Promoting social and emotional well-being in schools. Health Education. 2017;117(5):434–451. doi:10.1108/HE-11-2016-0057. 386 Greenberg MT, Domitrovich CE, Weissberg RP, Durlak JA. Social and emotional learning as a public health approach to education. Future of Children. 2017;27(1):13–32. doi:10.1353/foc.2017.0001. 387 Teacher’s guide to the Magnificent Mei and friends comic series. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/341349, accessed 10 April 2022). 388 Kutcher S, Gilberds H, Morgan C, Greene R, Hamwaka K, Perkins K. Improving Malawian teachers’ mental health knowledge and attitudes: an integrated school mental health literacy approach. Glob Ment Health. 2015;2:e1. doi:10.1017/gmh.2014.8. 389 Ravindran AV, Herrera A, da Silva TL, Henderson J, Castrillo ME, Kutcher S. Evaluating the benefits of a youth mental health curriculum for students in Nicaragua: a parallel-group, controlled pilot investigation. Glob Ment Health. 2018;5:e4. doi:10.1017/gmh.2017.27. 390 Kutcher S, Wei Y, Gilberds H, Ubuguyu O, Njau T, Brown A, et al. A school mental health literacy curriculum resource training approach: effects on Tanzanian teachers’ mental health knowledge, stigma and help-seeking efficacy. Int J Ment Health Syst. 2016;10:50. doi:10.1186/ s13033-016-0082-6. 391 Biswas T, Scott JG, Munir K, Thomas HJ, Mamun Huda M, Mehedi Hasan M, et al. Global variation in the prevalence of bullying victimisation amongst adolescents: role of peer and parental supports. E Clinical Medicine. 2020;20:100276. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100276. 392 Smokowski PR, Kopasz KH. Bullying in school: an overview of types, effects, family characteristics, and intervention strategies. Child Sch. 2005;27:101–109. doi:10.1093/cs/27.2.101. 393 Stephens MM, Cook-Fasano HT, Sibbaluca K. Childhood bullying: implications for physicians. Am Fam Physician. 2018;97(3):187–192. 394 Campion J. Public mental health: evidence, practice and commissioning. London: Royal Society for Public Health; 2022 (https://www.rsph.org.uk/our-work/policy/wellbeing/public- mental-health-evidence-practice-and-commissioning.html, accessed 28 March 2022). 395 Gaffney H, Ttofi MM, Farrington DP. Evaluating the effectiveness of school-bullying prevention programs: an updated meta-analytical review. Aggress Violent Behav. 2019;45:111–133. doi:10.1016/j. avb.2018.07.001. 396 Williford A, Boulton A, Noland B, Little TD, Karna A, Salmivalli C. Effects of the KiVa anti-bullying program on adolescents’ depression, anxiety, and perception of peers. J Abnorm Child Psychol. 2012;40(2):289–300. doi:10.1007/s10802-011-9551-1. 397 Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, Ramsay H, Wasserman C, Carli V, et al. Childhood trauma and psychosis in a prospective cohort study: cause, effect, and directionality. Am J Psychiatry. 2013;170(7):734–741. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12091169. 398 Hermosilla S, Metzler J, Savage K, Musa M, Ager A. Child friendly spaces impact across five humanitarian settings: a meta-analysis. BMC Public Health. 2019;19(1):576. doi 10.1186/s12889-019-6939-2. 399 Kickbusch I, Piselli D, Agrawal A, Balicer R, Banner O, Adelhardt M, et al. The Lancet and Financial Times Commission on governing health futures 2030: growing up in a digital world. Lancet. 2021;398(10312):1727–1776. doi:10.1016/S0140-6736(21)01824-9. 400 Ты – мой герой: как дети борются с COVID-19. Inter-Agency Standing Committee; 2020 (https://interagencystandingcommittee. org/system/files/2020-04/My%20Hero%20is%20You%2C%20 Storybook%20for%20Children%20on%20COVID-19%20 %28Russian%29_2.pdf, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 401 Ты мой герой 2021: Как детям надеяться с COVID-19! Inter-Agency Standing Committee; 2021 (https:// interagencystandingcommittee.org/system/files/2021-09/My%20 Hero%20is%20You%202021%2C%20Storybook%20for%20 Children%20on%20COVID-19%20%28Russian%29_0.pdf, по состоянию на 10 июня 2023 г.). . 402 Alonzo R, Hussain J, Stranges S, Anderson KK. Interplay between social media use, sleep quality and mental health in youth: a systematic review. Sleep Med Rev. 2021;56:101414. doi:10.1016/j. smrv.2020.101414. 403 Keles B, McCrae N, Grealish A. A systematic review: the influence of social media on depression, anxiety and psychological distress in adolescents. Int J Adolesc Youth. 2019:79–93. doi:10.1080/02673843.20 19.1590851. 404 Khanh-Dao Le L, Cuevas Esturas A, Mihalopoulos C, Chiotelis O, Bucholc J, Chatterton ML, et al. Cost–effectiveness evidence of mental health prevention and promotion interventions: a systematic review of economic evaluations. PLoS Med. 2021;18(5):e1003606. doi:10.1371/ journal.pmed.1003606. 405 Mata DA, Ramos MA, Bansal N, Khan R, Guille C, Di Angelantonio E, et al. Prevalence of depression and depressive symptoms among resident physicians: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;314(22):2373–2383. doi:10.1001/jama.2015.15845. 406 Petrie K, Milligan-Saville J, Gayed A, Deady M, Phelps A, Dell L, et al. Prevalence of PTSD and common mental disorders amongst ambulance personnel: a systematic review and meta-analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018;53(9):897–909. doi:10.1007/ s00127-018-1539-5. 407 Dutheil F, Aubert C, Pereira B, Dambrun M, Moustafa F, Mermillod M, et al. Suicide among physicians and health-care workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12):e0226361. doi:10.1371/journal.pone.0226361. 408 Women and men in the informal economy: a statistical picture (third edition). Geneva: International Labour Organization; 2018 (https://www.ilo.org/global/publications/books/WCMS_626831/lang-- en/index.htm, accessed 28 March 2022). 409 Putting science to work: understanding what works for workplace mental health. London: Wellcome Trust; 2021 (https://wellcome. org/reports/understanding-what-works-workplace-mental-health, accessed 28 March 2022). 410 Статья 27: Труд и занятость. В: Конвенция о правах ивалидов (КПИ). Организация Объединенных наций (https://www.un.org/ru/ documents/decl_conv/conventions/disability.shtml, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 411 Biggs D, Hovey N, Tyson PJ, MacDonald S. Employer and employment agency attitudes towards employing individuals with mental health needs. J Mental Health. 2010;19(6):505–516. doi:10.3109/ 09638237.2010.507683. 412 Guidelines for the implementation of mental health workplace policies and programs for the private sector. Manila: Department of Labor and Employment; 2020 (https://www.dole.gov.ph/news/do-208- 20-guidelines-for-the-implementation-of-mental-health-workplace- policies-and-programs-for-the-private-sector, accessed 28 March 2022). 266 413 Psychosocial factors at work: recognition and control. Occupational Safety and Health Series No 56. Geneva: International Labour Organization; 1986 (https://digitallibrary.un.org/record/194660?ln=en, accessed 28 March 2022) 414 Nielsen MB, Einarsen S. Outcomes of exposure to workplace bullying: a meta-analytic review. Work Stress. 2012:26(4):309–332. doi:1 0.1080/02678373.2012.734709. 415 Workplace stress: a collective challenge. Geneva: International Labour Organization; 2016 (https://www.ilo.org/safework/info/ publications/WCMS_466547/lang--en/index.htm, accessed 28 March 2022). 416 SOLVE: integrating health promotion into workplace OSH policies. Trainers’ guide. Geneva: International Labour Organization; 2012 (https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---protrav/- --safework/documents/instructionalmaterial/wcms_178397.pdf, accessed 28 March 2022). 417 Probst TM, Gold D, Caborn J. A preliminary evaluation of SOLVE: addressing psychosocial problems at work. J Occup Health Psychol. 2008;13(1):32–42. doi:10.1037/1076-8998.13.1.32. 418 Kröll C, Doebler P, Nüesch S. Meta-analytic evidence of the effectiveness of stress management at work. Eur J Work Organ Psychol. 2017;26:677–693. doi:10.1080/1359432X.2017.1347157. 419 Panagioti M, Panagopoulou E, Bower P, Lewith G, Kontopantelis E, Chew-Graham C, et al. Controlled interventions to reduce burnout in physicians: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177:195–205. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7674. 420 Zafar N, Rotenberg M, Rudnick A. A systematic review of work accommodations for people with mental disorders. Work. 2019;64(3):461–475. doi:10.3233/WOR-193008. 421 Gayed A, Milligan-Saville JS, Nicholas J, Bryan BT, LaMontagne AD, Milner A, et al. Effectiveness of training workplace managers to understand and support the mental health needs of employees: a systematic review and meta-analysis. Occup Environ Med. 2018;75(6):462–470. doi:10.1136/oemed-2017-104789. 422 Stratton E, Lampit A, Choi I, Calvo RA, Harvey SB, Glozier N. Effectiveness of eHealth interventions for reducing mental health conditions in employees: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(12):e0189904. doi:10.1371/journal.pone.0189904. 423 Comprehensive mental health service networks: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341646, accessed 29 March 2022). 424 Funk M, Drew N, Saraceno B, Caldas de Almeida JM, Agossou T, Wang X, et al. A framework for mental health policy, legislation and service development: addressing needs and improving services. Harvard Health Policy Review. 2005;6:57–69. 425 Kearns M, Muldoon OT, Msetfi RM, Surgenor PWG. The impact of community-based mental health service provision on stigma and attitudes towards professional help-seeking. J Mental Health. 2019;28(3):289–295. doi:10.1080/09638237.2018.1521928. 426 Leff J, Trieman N. Long-stay patients discharged from psychiatric hospitals: social and clinical outcomes after five years in the community. The TAPS Project 46. Br J Psychiatry. 2000;176:217–223. doi:10.1192/bjp.176.3.217. 427 Механизм комплексного ориентированного на людей медицинского обслуживания. Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 15 апреля 2016 г. Пункт 16.1 предварительной повестки дня. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016 (https://apps.who.int/gb/ ebwha/pdf_files/WHA69/A69_39-ru.pdf, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 428 Lewis-Fernández R, Kirmayer LJ. Cultural concepts of distress and psychiatric disorders: understanding symptom experience and expression in context. Transcult Psychiatry. 2019;56(4):786–803. doi:10.1177/1363461519861795. 429 The potential benefits of integrated people-centred health services. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://cdn.who.int/media/ docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/csy/ipchs/ ipchsbenefits.pdf, accessed 29 March 2022). 430 Recovery practices for mental health and well-being: WHO QualityRights specialized training: course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329602, accessed 29 March 2022). 431 Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosoc Rehab J. 1993;16(4):11–23. doi:10.1037/h0095655. 432 Recovery and the right to health: WHO QualityRights core training: mental health and social services: course slides. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329652, accessed 29 March 2022) 433 Mueser KT, Corrigan PW, Hilton DW, Tanzman B, Schaub A, Gingerich S, et al. Illness management and recovery: a review of the research. Psychiatr Serv. 2002;53(10):1272–1284. doi:10.1176/appi. ps.53.10.1272 434 Lean M, Fornells-Ambrojo M, Milton A, Lloyd-Evans B, Harrison- Steward B, Yesufu-Udechuku A, et al. Self-management interventions for people with severe mental illness: systematic review and meta- analysis. Br J Psychiatry. 2019;214(5):260–268. doi:10.1192/bjp.2019.54. 435 Strategies to end seclusion and restraint: WHO QualityRights Specialized training: course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329605, accessed 29 March 2022). 436 Caldas de Almeida JM, Mateus P, Tomé G. Joint action on mental health and well-being: towards community-based and socially inclusive mental health care. Lisbon: The Joint Action for Mental Health and Wellbeing; 2015 (https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/mental_ health/docs/2017_towardsmhcare_en.pdf, accessed 29 March 2022). 437 Thornicroft G, Tansella M. The balanced care model for global mental health. Psychol Med. 2013;43(4):849–863. doi:10.1017/ S0033291712001420. 438 Peer support mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240025783, accessed 29 March 2022). 439 Nortje G, Oladeji B, Gureje O, Seedat S. Effectiveness of traditional healers in treating mental disorders: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2016;3(2):154–170. doi:10.1016/S2215-0366(15)00515-5. 440 Like a death sentence: abuses against persons with mental disabilities in Ghana. New York: Human Rights Watch; 2012 (https:// www.hrw.org/sites/default/files/reports/ghana1012webwcover.pdf, accessed 29 March 2022). 441 Van der Watt ASJ, van de Water T, Nortje G, Oladeji BD, Seedat S, Gureje O, et al. The perceived effectiveness of traditional and faith healing in the treatment of mental illness: a systematic review of qualitative studies. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018;53(6):555– 566. doi:10.1007/s00127-018-1519-9. 442 Gureje O, Appiah-Poku J, Bello T, Kola L, Araya R, Chisholm D, et al. Effect of collaborative care between traditional and faith healers and primary health-care workers on psychosis outcomes in Nigeria and Ghana (COSIMPO): a cluster randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10251):612–622. doi:10.1016/S0140-6736(20)30634-6. 443 Planning and budgeting to deliver services for mental health. Geneva: World Health Organization; 2003 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/333115, accessed 29 March 2022). 444 World Health Organization. World Health Organization Assessment Instrument For Mental Health Systems. 2005. 445 Hanlon C, Fekadu A, Jordans M, Kigozi F, Petersen I, Shidhaye R, et al. District mental healthcare plans for five low-and middle-income countries: commonalities, variations and evidence gaps. Br J Psychiatry. 2016;208(S56):S47–S54. doi:10.1192/bjp.bp.114.153767. 446 Together on the road to universal health coverage: a call to action. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/258962, accessed 29 March 2022). 447 WHO and Calouste Gulbenkian Foundation. Innovation in deinstitutionalization: a WHO expert survey. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/112829, accessed 29 March 2022). 448 Freeman MC. Global lessons for deinstitutionalisation from the ill-fated transfer of mental health-care users in Gauteng, South Africa. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):765–768. doi:10.1016/S2215- 0366(18)30211-6. 449 Knapp M, Beecham J, McDaid D, Matosevic T, Smith M. The economic consequences of deinstitutionalisation of mental health services: lessons from a systematic review of European experience. Health Soc Care Community. 2011;19(2):113–125. doi:10.1111/j.1365- 2524.2010.00969.x. 450 Winkler P, Barrett B, McCrone P, Csémy L, Janous̆ková M, Höschl C. Deinstitutionalised patients, homelessness and imprisonment: systematic review. Br J Psychiatry. 2016;208(5):421–428. doi:10.1192/ bjp.bp.114.161943. 267 451 Clifford P, Charman A, Webb Y, Craig TJ, Cowan D. Planning for community care: the Community Placement Questionnaire. Br J Clin Psychol. 1991;30(3):193–211. doi:10.1111/j.2044-8260.1991.tb00938.x. 452 Lociks de Araújo, C. Mental health system reform in Brazil. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 (https://www.mhinnovation.net/sites/ default/files/downloads/innovation/reports/Brazil_Policy%20Brief_ Final.pdf, accessed 29 March 2022). 453 Ministério da Saúde divulga resultados preliminares de pesquisa sobre saúde mental na pandemia. In: Governo do Brasil/Notícias [website]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 (https://www.gov.br/pt-br/ noticias/saude-e-vigilancia-sanitaria/2020/01/investimento-em-saude- mental-cresceu-quase-200, accessed 29 March 2022). 454 Barbui C, Papola D, Saraceno B. Forty years without mental hospitals in Italy. Int J Mental Health Sys. 2018;12(43). doi:10.1186/ s13033-018-0223-1. 455 Mezzina R. Forty years of the Law 180: the aspirations of a great reform, its successes and continuing need. Epidemiol Psychiatr Sci. 2018;27(4):336–345. doi:10.1017/S2045796018000070. 456 Mezzina R. Community mental health care in Trieste and beyond: an “open door-no restraint” system of care for recovery and citizenship. J Nerv Ment Dis. 2014;202(6):440–445. doi:10.1097/ NMD.0000000000000142. 457 I servizi di salute mentale territoriali dell’ASUI di Trieste, anno 2018. Trieste: Dipartimento di Salute Mentale; 2019. 458 Monitoreo de los procesos de atención y adecuación y adecuación de los hospitales neuropsiquiátricos públicos de la Provincia de Buenos Aires. Informe año 2021. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2021. 459 Our Results: stopping the depression epidemic in Africa. In: StrongMinds [website]. Lusaka: StrongMinds; 2022 (https:// strongminds.org/our-impact/, accessed 29 March 2022) 460 Bolton P, Bass J, Neugebauer R, Verdeli H, Clougherty KF, Wickramaratne P, et al. Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(23):3117–3124. doi:10.1001/jama.289.23.3117. 461 Hamdani SU, Huma Z-E, Masood A, Zhou K, Ahmed Z, Nazier H, et al. Effect of adding a psychological intervention to routine care of common mental disorders in a specialized mental healthcare facility in Pakistan: a randomized controlled trial. Int J Ment Health Syst. 2021;15(1):11. doi:10.1186/s13033-020-00434-y. 462 Petersen I, Bhana A, Fairal L, Selohilwe O, Kathree T, Baron EC, et al. Evaluation of a collaborative care model for integrated primary care of common mental disorders comorbid with chronic conditions in South Africa. BMC Psychiatry. 2019;19(1):107. doi:10.1186/s12888-019-2081-z. 463 Joag K, Shields-Zeeman L, Kapadia-Kundu N, Kawade R, Balaji M, Pathare S. Feasibility and acceptability of a novel community-based mental health intervention delivered by community volunteers in Maharashtra, India: the Atmiyata programme. 2020;20(1):48. doi:10.1186/s12888-020-2466-z. 464 Community outreach mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341644, accessed 29 March 2022). 465 Bogdanov S, Augustinavicius J, Bass JK, Metz K, Skavenski S, Singh NS et al. A randomized-controlled trial of community-based transdiagnostic psychotherapy for veterans and internally displaced persons in Ukraine. Glob Ment Health (Camb). 2021;8:e32. doi:10.1017/ gmh.2021.27. 466 Bolton P, Lee C, Haroz EE, Murray L, Dorsey S, Robinson C, et al. A transdiagnostic community-based mental health treatment for comorbid disorders: development and outcomes of a randomized controlled trial among Burmese refugees in Thailand. PLoS Med. 2014;11(11):e1001757. doi:10.1371/journal.pmed.1001757. 467 Chibanda D, Weiss HA, Verhey R, Simms V, Munjoma R, Rusakaniko S, et al. Effect of a primary care-based psychological intervention on symptoms of common mental disorders in Zimbabwe: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(24):2618–2626. doi:10.1001/ jama.2016.19102. 468 Wallén A, Eberhard S, Landgren K. The experiences of counsellors offering problem-solving therapy for common mental health issues at the youth friendship bench in Zimbabwe. Issues Ment Health Nurs. 2021:1–18. doi:10.1080/01612840.2021.1879977. 469 Wakefield S, Kellett S, Simmonds-Buckley M, Stockton D, Bradbury A, Delgadillo J. Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) in the United Kingdom: a systematic review and meta-analysis of 10 years of practice-based evidence. Br J Clin Psychol. 2021;60(1):1–37. doi:10.1111/bjc.12259. 470 Gualano MR, Bert F, Martorana M, Voglino G, Andriolo V, Thomas R, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017;58:49–58. doi:10.1016/j.cpr.2017.09.006. 471 Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Cipriani A, Furukawa T. Effectiveness and acceptability of cognitive behavior therapy delivery formats in adults with depression: a network meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019;76:700–707. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.0268. 472 Cuijpers P, Heim E, Abi Ramia J, Burchert S, Carswell K, Cornelisz I, et al. Effects of a WHO guided digital health intervention for depression in Syrian refugees in Lebanon: a randomized controlled trial. PLOS Medicine 20(4): e1004231. https://doi.org/10.1371/journal. pmed.1004231. 473 Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: World Health Organization and World Organization of Family Doctors; 2008 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/43935, accessed 29 March 2022). 474 Первичная медико-санитарная помощь: отчет о Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР. 6–12 сентября 1978 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1978 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/39228, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 475 Coates D, Coppleson D, Schmied V. Integrated physical and mental healthcare: an overview of models and their evaluation findings. Int J Evid Based Healthc. 2020;18(1):38–57. doi:10.1097/ XEB.0000000000000215. 476 Cubillos L, Bartels SM, Torrey WC, Naslund J, Uribe-Restrepo JM, Gaviola C, et al. The effectiveness and cost–effectiveness of integrating mental health services in primary care in low- and middle-income countries: systematic review. B J Psych Bull. 2021;45(1):40–52. doi:10.1192/bjb.2020.35. 477 Heath B, Wise Romero P, Reynolds K. A standard framework for levels of integrated healthcare. Washington DC: SAMHSA-HRSA Center for Integrated Health Solutions; 2013 (https://www.pcpcc.org/resource/standard- framework-levels-integrated-healthcare, accessed 29 March 2022). 478 Patel V, Chisholm D, Parikh R, Charlson FJ, Degenhardt L, Dua T, et al. Addressing the burden of mental, neurological, and substance use disorders: key messages from Disease Control Priorities, third edition. Lancet. 2016;387(10028):1672–1685. doi:10.1016/S0140-6736(15)00390-6. 479 Wakida EK, Talib ZM, Akena D Okello ES, Kinengyere K, Mindra A, et al. Barriers and facilitators to the integration of mental health services into primary health care: a systematic review. Syst Rev. Syst Rev. 2018;7:211. doi:10.1186/s13643-018-0882-7. 480 Smith AK. The integration of mental health care in rural Iran. Iranian Studies. 2020; 53(1–2):93–111. doi:10.1080/00210862.2019.1670625. 481 Руководство по гуманитарной помощи Программы действий ВОЗ по ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP-HIG): Лечение психических и неврологических расстройств и расстройств, связанных с употреблением наркотиков и других веществ, в чрезвычайных гуманитарных ситуациях. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/162960, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 482 Stories of change in four countries: building capacity for integrating mental health care. Geneva: World Health Organization; 2021 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/349939, accessed 29 March 2022). 483 Luitel NP, Breuer E, Adhikari A, Kohrt BA, Lund C, Komproe IH, et al. Process evaluation of a district mental healthcare plan in Nepal: a mixed-methods case study. BJPsych Open. 2020;6(4):e77. doi:10.1192/ bjo.2020.60. 484 Kahiloğulları AK, Alataş E, Ertuğrul F, Malaj A. Responding to mental health needs of Syrian refugees in Turkey: mhGAP training impact assessment. Int J Ment Health Syst. 2020;14(1):84. doi:10.1186/s13033- 020-00416-0. 485 Unützer J, Carlo AD, Collins PY. Leveraging collaborative care to improve access to mental health care on a global scale. World Psychiatry. 2020;19(1):36–37. doi:10.1002/wps.20696. 486 Ali MK, Chwastiak L, Poongothai S, Emmert-Fees KMF, Patel SA, Mohan Anjana R, et al. Effect of a collaborative care model on depressive symptoms and glycated hemoglobin, blood pressure, and serum cholesterol among patients with depression and diabetes in India: the INDEPENDENT randomized clinical trial. JAMA. 2020. 18;324(7):651–662. doi:10.1001/jama.2020.11747. 487 Rimal P, Choudhury N, Agrawal P, Basnet M, Bohara B, Citrin D, et al. Collaborative care model for depression in rural Nepal: a mixed methods implementation research study. BMJ Open. 2021;11:e048481. doi:10.1136/bmjopen-2020-048481. 268 488 Araya R, Flynn T, Rojas G, Fritsch R, Simon G. Cost-effectiveness of a primary care treatment program for depression in low-income women in Santiago, Chile. Am J Psychiatry. 2006;163(8):1379–1387. doi:10.1176/ajp.2006.163.8.1379. 489 Chuah FLH, Haldane VE, Cervero-Liceras F, Ong SE, Sigfrid LA, Murphy G, et al. Interventions and approaches to integrating HIV and mental health services: a systematic review. Health Policy Plan. 2017;32(Suppl4):iv27–iv47. doi:10.1093/heapol/czw169. 490 Simas TAM, Flynn MP, Kroll-Desrosiers AR, Carvalho SM, Levin LL, Beibel K, et al. A systematic review of integrated care interventions addressing perinatal depression care in ambulatory obstetric care settings. Clin Obstet Gynecol. 2018;61(3):573–590. doi:10.1097/ GRF.0000000000000360. 491 Ликвидировать неравенство. Покончить со СПИДом. Глобальная стратегия по СПИДу на 2021–2026 годы. Женева: ЮНЭЙДС; 2021 (https://www.unaids.org/ru/resources/ documents/2021/2021-2026-global-AIDS-strategy, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 492 Nakimul-Mpungu E, Musisi S, Wamala K, Okello J, Ndyanabangi S, Birungi J, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of group support psychotherapy delivered by trained lay health workers for depression treatment among people with HIV in Uganda: a cluster-randomised trial. Lancet Glob Health. 2020;8(3):E387–E398. doi:10.1016/S2214- 109X(19)30548-0. 493 Pasha A, Siddiqui H, Ali S, Brooks MB, Maqbool NR, Khan AJ. Impact of integrating mental health services within existing tuberculosis treatment facilities. J Med Access. 2021;5. doi:10.1177/23992026211011314. 494 Bending the curve: the impact of integrating mental health services on HIV and TB outcomes. London: United for Global Mental Health; 2021 (https://unitedgmh.org/bending-curve-hiv, accessed 29 March 2022). 495 Mahomed OH, Asmall S, Freeman M. An integrated chronic disease management model: a diagonal approach to health system strengthening in South Africa. J Health Care Poor Underserved. 2014;25(4):1723–1729. doi:10.1353/hpu.2014.0176. 496 Carbone NB, Njala J, Jackson DJ, Eliya MT, Chilangwa C, Tseka J, et al. "I would love if there was a young woman to encourage us, to ease our anxiety which we would have if we were alone": adapting the Mothers2Mothers Mentor Mother Model for adolescent mothers living with HIV in Malawi. PLoS One. 2019;14(6):e02176. doi:10.1371/journal. pone.0217693. 497 Burger M, Hoosain M, Einspieler C, Unger M, Niehaus D. Maternal perinatal mental health and infant and toddler neurodevelopment – evidence from low and middle-income countries. A systematic review. J Affect Disord. 2020;268:158-172. doi:10.1016/j.jad.2020.03.023. 498 Morrell CJ, Slade P, Warner R, Paley G, Dixon S, Walters SJ, et al. Clinical effectiveness of health visitor training in psychologically informed approaches for depression in postnatal women: pragmatic cluster randomised trial in primary care. BMJ. 2009;338:a3045. doi:10.1136/bmj.a3045. 499 Nakku JEM, Nalwadda O, Garman E, Honikman S, Hanlon C, Kigozi F, et al. Group problem solving therapy for perinatal depression in primary health care settings in rural Uganda: an intervention cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):584. doi:10.1186/s12884- 021-04043-6. 500 Hospital-based mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341647, 29 March 2022). 501 Plan Nacional de Salud Mental: República Dominicana 2019–2022. Santo Domingo: Ministerio de Salud Pública; 2019 (https://repositorio. msp.gob.do/handle/123456789/1660, accessed 29 March 2022). 502 Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC) In: Peru Ministerio de Salud [website]. Lima: Peru Ministry of Health; 2017 (http://bvs.minsa. gob.pe/local/MINSA/4499.pdf, accessed 29 March 2022). 503 Community mental health centres: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341642, accessed 29 March 2022).. 504 Singh SP, Javed A. Early intervention in psychosis in low- and middle-income countries: a WPA initiative. World Psychiatry. 2020;19(1):122 –122. doi:10.1002/wps.20708. 505 A global framework for youth mental health: investing in future mental capital for individuals, communities and economies. Geneva: World Economic Forum; 2020 (https://www.orygen.org.au/About/ Orygen-Global/Files/Orygen-WEF-global-framework-for-youth- mental-healt.aspx, accessed 29 March 2022). 506 EPPIC (Early Psychosis Prevention & Intervention Centre). In: Orygen Youth Health [website]. Melbourne: Orygen Youth Health; 2021 (https://oyh.org.au/our-services/clinical-program/continuing-care- teams/eppic-early-psychosis-prevention-intervention, accessed 29 March 2022). 507 Malone D, Marriott SVL, Newton-Howes G, Simmonds S, Tyrer P. Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD000270. doi:10.1002/14651858.CD000270.pub2. 508 Thorning H, Dixon L. Forty-five years later: the challenge of optimizing assertive community treatment. Curr Opin Psychiatry. 2020;33(4):397–406. doi:10.1097/YCO.0000000000000615. 509 Peer support groups by and for people with lived experience: WHO QualityRights guidance module: module slides. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329644, accessed 29 March 2022). 510 Mental health helplines and resources [website]. Kuala Lumpar: AIA Malaysia; 2021 (https://www.aia.com.my/en/what-matters/ seetheotherside/mental-health-helpline-resources.html, accessed 29 March 2022). 511 Kaos J. COVID-19: Health Ministry’s support hotline receives over 100,000 calls seeking counselling. The Star. 25 June 2021 (https://www. thestar.com.my/news/nation/2021/06/25/covid-19-health-ministrys- support-hotline-receives-over-100000-calls-seeking-counselling, accessed 29 March 2022). 512 Zhou W, Ouyang F, Nergui OE, Bangura JB, Acheampong K, Massey IY, et al. Child and adolescent mental health policy in low- and middle-income countries: challenges and lessons for policy development and implementation. Front Psychiatry. 2020;11:150. doi:10.3389/fpsyt.2020.00150. 513 Headspace [website]. Melbourne and Cophenhagen: Headspace; 2022 (https://headspace.org.au/ and https://headspace.dk/en, accessed 29 March 2022).https://headspace.org.au/ and https:// headspace.dk/en, accessed 29 March 2022). 514 Rickwood D, Paraskakis M, Quin D, Hobbs N, Ryall V, Trethowan J, et al. Australia's innovation in youth mental health care: the headspace centre model. Early Interv Psychiatry. 2019;13(1):159–166. doi:10.1111/ eip.12740. 515 Parikh SV, Taubman DS, Antoun C, Cranford J, Foster CE, Grambeau M, et al. The Michigan peer-to-peer depression awareness program: school-based prevention to address depression among teens. Psychiatr Serv. 2018;69(4):487–491. doi:10.1176/appi.ps.201700101. 516 Peer support groups In: USP Kenya [website]. Nairobi: Users and Survivors of Psychiatry Kenya; 2022 (https://www.uspkenya.org/peer- support-groups/, accessed 29 March 2022). 517 Psychosocial rehabilitation: a consensus statement. Geneva: World Health Organization; 1996 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/60630, accessed 29 March 2022). 518 Реабилитация на уровне общины. Руководство по РУО. Женева: Всемирная организация здравоохранения, ЮНЕСКО, Международная организация труда и Международный консорциум по вопросам инвалидности и развития; 2010 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/44405, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 519 McKay C, Nugent KL, Johnsen M, Eaton WW, Lidz CW. A systematic review of evidence for the clubhouse model of psychosocial rehabilitation. Adm Policy Ment Health. 2018;45:28–47. doi:10.1007/ s10488-016-0760-3. 520 Pardi J, Willis M. How young adults in London experience the clubhouse model of mental health recovery: a thematic analysis. J Psychosoc Rehabil Ment Health. 2018;5:169–182. doi:10.1007/ s40737-018-0124-2. 521 Chatterjee S, Patel V, Chatterjee A, Weiss HA. Evaluation of a community-based rehabilitation model for chronic schizophrenia in rural India. Br J Psychiatry. 2003;182(1):57–62. doi:10.1192/bjp.182.1.57. 522 Chatterjee S, Pillai A, Jain S, Cohen A, Patel V. Outcomes of people with psychotic disorders in a community-based rehabilitation programme in rural India. Br J Psychiatry. 2009;195(5):433–439. doi:10.1192/bjp.bp.108.057596. 523 Guerrero AVP, Bessoni EA, Cardoso AJC, Vaz BC, Braga-Campos FC, Badaró MIM. De Volta para Casa programme (Back Home programme) in its beneficiaries’ daily lives. Saúde Soc São Paulo. 2019;28(3):11–20. doi:10.1590/S0104-12902019190435. 524 Personal health budgets for mental health. In: National Health Service [website]. London; National Health Service; 2022 (https://www. england.nhs.uk/personal-health-budgets/personal-health-budgets-for- mental-health/, accessed 29 March 2022). 269 525 Sivakumar T, Thirthalli J, Gangadhar BN. Rehabilitation of long- stay patients in state mental hospitals: role for social welfare sector. Indian J Psychiatry. 2020;62(2):202–206. doi:10.4103/psychiatry. IndianJPsychiatry_332_19. 526 Fakhoury W, Priebe S. Deinstitutionalization and reinstitutionalization: major changes in the provision of mental healthcare. Psychiatry. 2007;6(8):313–316. doi:10.1016/j. mppsy.2007.05.008. 527 Supported living services for mental health: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789240025820, accessed 29 March 2022). 528 Delivering support in Housing First. In: Housing First Europe Hub [website]. Brussels: Housing First Europe Hub; 2022 (https:// housingfirsteurope.eu/guide/delivering-support-housing-first/, accessed 29 March 2022). 529 Baxter AJ, Tweed EJ, Vittal Katikireddi S, Thomson H. Effects of Housing First approaches on health and well-being of adults who are homeless or at risk of homelessness: systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials. J Epidemiol Community Health. 2019;73(5):379–387. doi:10.1136/jech-2018-210981. 530 Woodhall-Melnik JR, Dunn JR. A systematic review of outcomes associated with participation in Housing First programs. Housing Studies. 2016;31(3):287–304. doi:10.1080/02673037.2015.1080816. 531 Becker KD, Brandt NE, Stephan SH, Chorpita BF. A review of educational outcomes in the children's mental health treatment literature. Adv School Ment Health Promotion. 2014;7(1):5–23. doi:10.10 80/1754730X.2013.851980. 532 Kase C, Hoover S, Boyd G, West KD, Dubenitz J, Trivedi PA, et al. Educational outcomes associated with school behavioral health interventions: a review of the literature. J Sch Health. 2017;87(7):554– 562. doi:10.1111/josh.12524. 533 WHO guideline on school health services. Geneva: World Health Organization and UNESCO; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/341910, accessed 29 March 2022). 534 Lim CG, Loh H, Renjan V, Tan J. Child community mental health services in Asia Pacific and Singapore’s REACH model. Brain Sci. 2017;7(10):126. doi:10.3390/brainsci7100126. 535 Baranyi G, Scholl C, Fazel S, Patel V, Priebe S, Mundt AP. Severe mental illness and substance use disorders in prisoners in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis of prevalence studies. Lancet Glob Health. 2019;7(4):e461–e471. doi:10.1016/S2214-109X(18)30539-4. 536 Доклад Специального докладчика по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. В: Тридцать вторая сессия Совета по правам человека; Пункт 3 повестки дня. Поощрение и защита всех прав человека, гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав, включая право на развитие. Нью-Йорк: Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций; 2016 (A/HRC/32/32, https://daccess-ods.un.org/access.nsf/ Get?OpenAgent&DS=A/HRC/32/32&Lang=R, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 537 Our hearts have gone dark: the mental health impact of South Sudan’s conflict. London: Amnesty International; 2016 (https://www.amnesty.org/en/wp-content/uploads/2021/05/ AFR6532032016ENGLISH.pdf, accessed 29 March 2022). 538 Sampson S, Edworthy R, Völlm B, Bulten E. Long-term forensic mental health services: an exploratory comparison of 18 European countries. Int J Forensic Ment Health. 2016;15(4):1–19. doi:10.1080/149 99013.2016.1221484. 539 Gureje O, Abdulmalik J. Severe mental disorders among prisoners in low-income and middle-income countries: reaching the difficult to reach. Lancet Glob Health. 2019;7(4):e392–e393. doi:10.1016/S2214- 109X(19)30057-9. 540 Essential services package for women and girls subject to violence module 4: social services. New York: United Nations Population Fund; 2015 (https://www.unfpa.org/resources/essential- services-package-women-and-girls-subject-violence-module-4, accessed 29 March 2022). 541 Руководство МПК по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайной ситуации. Женева: Межведомственный постоянный комитет; 2007 (https:// interagencystandingcommittee.org/system/files/iasc_mhpss_ guidelines_russian_0.pdf, по состоянию на 10 июня 2023 г.). 542 The Sphere handbook: humanitarian charter and minimum standards in humanitarian response, fourth edition. Geneva: Sphere Association; 2018 (www.spherestandards.org/handbook, accessed 29 March 2022). 543 Early childhood development and disability: a discussion paper. Geneva: World Health Organization and UNICEF; 2012 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/75355, accessed 29 March 2022). 544 Hale DR, Bevilacqua L, Viner RM. Adolescent health and adult education and employment: a systematic review. Pediatrics 2015;136(1):128–140. doi:10.1542/peds.2014-2105. 545 Ringeisen H, Langer Ellison M, Ryder-Burge A, Biebel K, Alikhan S, Jones E. Supported education for individuals with psychiatric disabilities: state of the practice and policy implications. Psychiatr Rehabil J. 2017;40(2):197–206. doi:10.1037/prj0000233. 546 Thornicroft G, Brohan E, Rose D, Sartorius N, Leese M. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet. 2009;373(9661):408–415. doi:10.1016/S0140-6736(08)61817-6. 547 Crowther RE, Marshall M, Bond GR, Huxley P. Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. BMJ. 2001;322(7280):204–208. doi:10.1136/bmj.322.7280.204. 548 Community Recovery Achieved Through Entrepreneurism (CREATE). In: Grand Challenges Canada/Innovations [website]. Toronto: Grand Challenges Canada; 2016 (https://www.grandchallenges.ca/ grantee-stars/0641-01-10/, accessed 29 March 2022). 549 Cohen A, Raja S, Underhill C, Yaro BP, Dokurugu AY, de Silva M, et al. Sitting with others: mental health self-help groups in northern Ghana. Int J Ment Health Syst. 2012;6(1):1. doi:10.1186/1752-4458-6-1. 550 Galloway A, Boland B, Williams G. Mental health problems, benefits and tackling discrimination. BJPsych Bull. 2018;42(5):200– 205. doi:10.1192/bjb.2018.43. 551 Pybus K, Pickett KE, Prady SL, Lloyd C, Wilkinson R. Discrediting experiences: outcomes of eligibility assessments for claimants with psychiatric compared with non-psychiatric conditions transferring to personal independence payments in England. BJPsych Open. 2019;5(E19):1–5. doi:10.1192/bjo.2019.3. 552 The benefits assault course: making the UK benefits system more accessible for people with mental health problems. London: Money and Mental Health Policy Institute; 2019 (https://www.moneyandmentalhealth. org/publications/benefits/, accessed 29 March 2022). 553 Senior SL, Caan W, Gamsu M. Welfare and well-being: towards mental health-promoting welfare systems. Br J Psychiatry. 2020;216(1):4–5. doi:10.1192/bjp.2019.242. 554 Lund C, De Silva M, Plagerson S, Cooper S, Chisholm D, Das J, et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries. Lancet. 2011;378(9801):1502–1514. doi:10.1016/S0140-6736(11)60754-X. 555 McGuire J, Kaiser C, Bach-Mortensen AM. A systematic review and meta-analysis of the impact of cash transfers on subjective well-being and mental health in low- and middle-income countries. Nat Hum Behav. 2022;6(3):359–370. doi:10.1038/s41562-021-01252-z. 556 Zimmerman A, Garman E, Avendano-Pabom M, Araya R, Lacko S, McDaid D, et al. The impact of cash transfers on mental health in children and young people in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. BMJ Glob Health. 2021;6(4):e004661. doi:10.1136/bmjgh-2020-004661. 557 Fernald LCH, Gertler PJ, Neufeld LM. Role of cash in conditional cash transfer programmes for child health, growth, and development: an analysis of Mexico’s Oportunidades. Lancet. 2008;371:828–837. doi:10.1016/S0140-6736(08)60382-7. 558 Webber M, Treacy S, Carr S, Clark M, Parker G. The effectiveness of personal budgets for people with mental health problems: a systematic review. J Ment Health. 2014;23(3):146–155. doi:10.3109/09 638237.2014.910642. 559 Ljungqvist I, Topor A, Forssell H, Svensson I, Davidson L. Money and mental illness: a study of the relationship between poverty and serious psychological problems. Community Ment Health J. 2015;52:842–850. doi:10.1007/s10597-015-9950-9. 270 560 Oliveira Alves FJ, Borges Machado D, Barreto ML. Effect of the Brazilian cash transfer programme on suicide rates: a longitudinal analysis of the Brazilian municipalities. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2019;54(5):599–606. doi:10.1007/s00127-018-1627-6. 561 Angeles G, de Hoop J, Handa S, Kilburn K, Milazzo A, Peterman A. Government of Malawi’s unconditional cash transfer improves youth mental health. Social Science & Medicine. 2019;225:108–119. doi:10.1016/j.socscimed.2019.01.037. 562 Kilburn K, Thirumurthy H, Halpern CT, Pettifor A, Handa S. Effects of a large-scale unconditional cash transfer program on mental health outcomes of young people in Kenya. Adolesc Health. 2016;58(2):223– 229. doi:10.1016/j.jadohealth.2015.09.023. 563 Powell-Jackson T, Pereira SK, Dutt V, Tougher S, Haldar K, Kumar P. Cash transfers, maternal depression and emotional wellbeing: Quasi-experimental evidence from India’s Janani Suraksha Yojana programme. Soc Sci Med. 2016;162:210–218. doi:10.1016/j. socscimed.2016.06.034. 271 ФОТО: Обложка: iStock.com / Vardhan Стр. XI: iStock.com / kupicoo. Cтр. 1: Unsplash / Bennett Tobias Стр. 4: iStock.com / rupaghosh. Стр. 9: iStock.com / FG Trade. Стр. 17: ВОЗ / A Bhatiasevi Стр. 27: ВОЗ / Cheppel Volodymyr Стр. 28: Страновой офис ВОЗ в Сирии Стр. 35: iStock.com / zms Стр. 39: Adobe Stock / littlewolf1989 Стр. 42: Adobe Stock / lalalululala Стр. 46: iStock.com / FatCamera. Стр. 64: Médecins Sans Frontières / Giulio Rimondi. Стр. 69: Adobe Stock / icsnaps Стр. 74: ВОЗ / NOOR / Sebastian Liste Стр. 78: ВОЗ / Tatiana Almeida Стр. 90: ВОЗ / Karen Reidy Стр. 95: ВОЗ / Blink Media - Daiana Valencia Стр. 103: iStock.com / FG Trade Стр. 106: iStock. com / Halfpoint Стр. 112: ВОЗ / Yoshi Shimizu Стр. 129: iStock.com / GIACOMO MORINI Стр. 145: Страновой офис ВОЗ в Сирии Стр. 147: Adobe Stock / Art_Photo. Стр. 162: ВОЗ / Karen Reidy Стр. 167: iStock.com / Edwin Tan. Стр. 174: iStock.com / FatCamera. Стр. 178: Страновой офис ВОЗ в Украине Стр. 184: istock.com / Hispanolistic Стр. 187: Adobe Stock / dundanim. Стр. 203: Getty Image / Hindustan Times / Contributor. Стр. 205: Adobe Stock / Rawpixel.com. Стр. 206: StrongMinds. Стр. 213: ВОЗ / Jonathan Perugia. Стр. 221: istock.com / FG Trade. Стр. 222: ВОЗ / NOOR / Sebastian Liste Стр. 225: ВОЗ / Conor Ashleigh Стр. 228: ВОЗ / Agata Grzybowska / RATS Agency Стр. 232: ВОЗ / Alison Brunier Стр. 235: ВОЗ / NOOR / Arko Datto Стр. 247: istock.com / damircudic Стр. 253: istock.com / FG Trade ПИКТОГРАММЫ Пиктограммы созданы Freepik из www.flaticon.com 272

Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды (Королевство) Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.who.int/europe