L’assurance de la qualité des prestations de santé : concepts et méthodes

~(' ,\C, Organisation mondiale de la Sante ~-~ Bureau regional de l'Europe ~ ~ Copenhague ~ ii La sante publique en Europe 16 L'assurance de la qualite des prestations de sante Concepts et methodes H.V. Vuori Fonctionnaire regional pour les soins de sante primaires OMS, Bureau regional de l'Europe Copenhague ISBN 92 890 2152 7 Cl Organisation mondiale de la Sante 1984 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protec- tion prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette puhlication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, vi lies ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime les vues de son auteur et ne represente pas necessairement !es decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIM E AU DANEMARK ISSN 0250-8419 SOMMAIRE Page A vant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Note termino/ogique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1x Introduction ..................... . . . .. .. .... . .. . ..... .. . ... . I. Ensemble des concepts applicables a !'assurance de la qualite .... .... .......... .......... ... . 5 Assurance de la qualite et evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 L'ensemble de concepts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Applications de !'ensemble de concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 La prestation de soins en tant que processus de production . . . . . . . . . . . . . 11 Controle de la qualite dans l'industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Les so ins en tant que produits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Analogie entre l'industrie et la prestation de soins . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2. L'assurance de la qualite et son environnement .. .. ........ . 17 Justifications de !'assurance de la qualite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Considerations ethiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 9 Considerations de securite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Considerations de renta bilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Patronages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Strategies a adopter pour influer sur la qualite des prestations . . . . . . . . . . . 23 L"educa tion en tant que moyen d'ameliorer la qualite . . . . . . . . . . . . . . 25 A quels niveaux assurer la qualite ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Assurance de la qua lite des soins primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Elargissement du champ et des cibles de !'assurance de la qualite . . . . . . 33 3. Le concept de qualite .................... . ............. . 35 La qualite des prestations de san te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Composantes de la qualite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Qualite pour qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Dist ribution de la variable «qualite» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Qualite o ptimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Qualit e et cout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Selection de la qualite optimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 V 4. Qualite logique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Causes de mediocrite de la qualite logique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Comment assurer au mieux la qualite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Objectifs de la recherche et des activites sur le theme de la qualite . . . . . . . . . 53 La recherche pure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 La reglementation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Planification des mesures et evaluation des programmes . . . . . . . . . . . . 55 Amelioration de la qualite des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Protection des consommateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Detection des malfa~ons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Les cibles de l'assurance de la qualite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 L'approche structuraliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Evaluation de l'approche structuraliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 L'approche operationnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Evaluation de l'approche operationnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 L'approche par le biais des resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Evaluation de l'approche par le biais des resultats . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Les questions de methode ............................... . 99 Sources d'information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Les dossiers medicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Observation directe des actes medicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Opinions des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Mcthodes indirectes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Objets de l'analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Sondages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Criteres et normes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Criteres de bonne qualite des soins .. •. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Normes de qualite des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Proprietes methodologiques de l'instrument de mesure . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Validite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Fiabilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sensibilitc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Education et assurance de la qualite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 18 La formation medicate L'education du public 118 120 5. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 vi Avant-propos En 1981, le Bureau regional de /'Europe de I' Organisation mondia/e de la Sante a decide d'inaugurer un nouveau programme mode/e de soins et d'assurance de la qualite qui comporte deux valets: la recherche de la meilleure combinaison de prestations pour soigner un patient qui presente un diagnostic determine, et I' assurance de la qualite de ces prestations. Le present ouvrage porte essentiel- /ement sur le second de ces points. Bien que /'Assemblee mondia/e de la Sante et le Comite regional de /'Europe de /'OMS n'aient adopte aucune resolution qui mentionne explicite- ment I' assurance de la qualite des soins, le Bureau regional a nettement ressenti la necessite d' agir ace sujet: la notion de qua lite ressort implicitement du Ii belle de la Constitution de I' OMS, du Sixieme programme general de travail et des nombreuses recommandations relatives a I' etablissement de reg/es et de norm es ainsi qu' a I' evaluation des prestations de sante et, de toute evidence, /es Eta ts Membres manifestent un interet croissant pour /'assurance de la qualite des soins. Le nouveau programme est un prolongement nature/ et /ogique d' activites precedent es qui correspondaient a ce mandat implicite. Si I' on considere /es rapports et /es recommandations des groupes de travail reunis par le Burau regional, on constate que le concept de qualite revient de plus en plus dans /es debats sur I' evaluation des prestations de sante et sur /'utilisation efficace des ressources. Au debut, /'idee predominante etait que chacun avait droit ace que la medecine pouvait offrir de meil/eur, mais, peu a peu, ii s'est degage une notion qui tenait davantage compte des ressources et des couts: on en est venu a reconnoitre que /es ressources existantes, le volume et la nature des taches a accomplir, /es methodes, /es techniques ou /es demarches employees, de meme que le temps dont on disposait, injluaient souvent sur la qualite des soins. Le contexte des debatsfait ressortir clairement qu'i/ ne s' agit pas la de contraintes qui empecheraient /es professionne/s de la sante d'assurer des soins desires de meilleure qualite, mais simplement des determinants nature/s de la qualite optima/e des prestations. Que/le que soit la definition de la qualite qu'i/s avaient retenue, de nom- breux groupes de travail de I' OMS ant insiste sur l'interet de I' evaluation de la qualite des prestations de sante, tout en reconnaissant /es difficult es de methode qu' el/e comportait. Depuis le debut, on considere I' opinion des patients sur /es Vil soins qu'i/s reroivent comme un critere valable de qualite. Les rapports de I' OMS traduisent souvent des idees en gestation, genera/ement avant meme que /es professionnels de la sante ne /es aient acceptees. L' assurance de la qua/ite est peut-etre encore embryonnaire en Europe, mais ii est difficile de croire, comme certains le pretendent, que /es pays avances lui accordent peu d' attention et que /es autres semblent se contenter d' admettre que /es competences existent et que /es professionne/s et /es pouvoirs publics ont pour tache essentie//e des' attaquer aux incompetences. II se peut que I' assurance de la qualite ne fasse guere I' ob jet d'actions concretes, en particu/ier dans /es pays d'Europe de /'Ouest, mais on s'y interesse certainement. Des medecins pretendent que /es services de sante ne peuvent vraisemb/a- blement pas bienfonctionner sans un contro/e de /eur production et de la qualite de /eurs prestations; des editoriaux rec/ament que I' on s' attache a assurer cette qualite et des communications scientifiques la concernant ont ete primees; des critiques ont fait connaitre un grand nombre de travaux empiriques sur la question; des groupes de travail nationaux ont recommande de veil/er a la qualite des soins et, enfin, des associations de professionnels s'en portent garants. On met au point dans p/usieurs pays des protoco/es types de traite- ments a utiliser comme etalon de la qua/ite des prestations. Certains pays ont meme adopte une legislation concernant I' assurance de la qualite des soins, a /aque//e a succede une serie de publications presentant cette notion aux profes- sionne/s. II s' est aussi cree des insti-tutions specialisees dans I' assurance de la qualite, par exemp/e, aux Pays-Bas, I' Institut national pour I' Assurance de la Qualite des Soins hospitaliers. A ce sujet, ii convient de mentionner en particu- lier /es pays socia/istes ou I' assurance de la qualite se pratique depuis /ongtemps sous la forme d'un cont role effectue par des specialist es, et ou e//e fait par tie integrante de I' action des services de sante. Ce/a dit, /'assurance ou la recherche de la qualite demeure une notion nouvelle et floue pour la majorite des professionne/s de la sante en Europe. L' abondante documentation americaine ace sujet n' est pas d'un grand secours, car /es demarches qu'e//e expose correspondent en general etroitement a des systemes particuliers aux Etats-Unis, ce qui rend /'experience americaine sans va/eur pour I' Europe. On aurait besoin, semble-t-i/, d'une publication qui traite essentie//ement des concepts et des mo yens d' assurer de la qualite etc' est ce que le present ouvrage tente de faire. II entend analyser systematiquement /es principaux concepts et /es principa/es methodes, en etayant cette analyse par I' exposed' experiences et d' exemp/es europeens. II s' adresse en premier lieu aux chercheurs medicaux specialises dans la qualite des prestations de sante et aux chercheurs et administrateurs qui souhaitent mettre en place des moyens permanents d'assurer la bonne qualite des prestations de /eurs services, mais ii devrait aussi interesser /es responsab/es des decisions, car ii touche a bon nombre de questions controversies qui appe//ent des solutions de principe. viii Note terminologique Dans Jes activites touchant a la qualite des prestations de sante, on distingue Jes programmes de recherche et Jes programmes d'action. La recherche a pour but de preciser le concept de qualite, de determiner Jes influences qui s'exercent sur la qualite , et d'evaluer l'efficacite des programmes d'assu- rance de la qualite des prestations . Les programmes d'action, quant a eux, consistent en une evaluation systematique de cette qualite et en des tentatives de l'ameliorer lorsqu'elle parait insuffisante au vu de ces evaluations . Certains concepts sont utilises a la fois dans Jes programmes de recherche et dans Jes programmes d'action. Nous en preciserons quelques- uns plus loin dans le contexte qui convient, mais, puisqu'ils apparaissent des le debut de l'etude, en voici des definitions provisoires. Qualite des prestations de sante Ce concept essentiel est generalement mal defini et employe improprement. A mon avis, la meilleure fa<;on de le preciser et d'eviter toute confusion consiste a en degager Jes quatre composantes suivantes : L' efficacite, qui est le rapport entre )'impact effectif d'une prestation ou d'un programme dans un systeme de sante existant et son impact potentiel total en situation ideale. La rentabilite, qui mesure le rapport entre l'impact effectif d'une presta- tion ou d'un programme et son cout. Le degre d' adequation, c'est-a-dire la relation entre Jes prestations offertes et Jes besoins de la population. La qualite scientifique et technique, qui est la mesure dans laquelle sont appliquees , dans Jes soins, Jes connaissances et Jes techniques medicales du moment. Lorsque le mot qualite apparait dans le present ouvrage, ou dans d'autres, sans qualificatif aucun, ii designe presque toujours cette composante de la qualite d'ensemble des prestations de sante. On remarque que le terme d'equite ne figure pas dans cette Iiste. Ce concept est considere comme un attribut des services de sante dans Ieur IX ensemble, et non d'une prestation . Cette remarque s'applique d'ailleurs egalement en partie au degre d'adequation. Evaluation de la qualite Appreciation de la qualite effective des prestations. Assurance (ou recherche) de la qualite Appreciation de la qualite effective des prestations et efforts deployes pour modifier, en cas de besoin, ces prestations au vu des resultats de ladite appreciation. Controle de la qualite II s'agit la d'une expression synonyme d'assurance ou recherche de la qualite. En raison de ses connotations, elle est generale- ment remplacee par l'expression plus neutre d'assurance (ou recherche) de la qualite. X Introduction En matiere de soins, Jes consommateurs, Jes prestataires des soins et Jes planificateurs des prestations ont quatre preoccupations essentielles : l'uti- lite et l'efficacite, la rentabilite, l'equite et la qualite, qui s'enchainent selon une sequence logique. Les prestations doivent avant tout produire l'effet souhaite. Cependant, des contraintes d'organisation, de situation ou autres empechent parfois une prestation d' utilite eprouvee, lorsqu'elle devient routine , de produire en toutes circonstances l'integralite de son potentiel. II faut done s'assurer de l'efficacite de la prestation, c'est-a-dire du rapport entre son impact effectif et son impact potentiel en situation ideale. Le coiit de prestations efficaces peut , de son cote, atteindre des proportions exces- sives. L'etape suivante consiste done a determiner la rentabilite des presta- tions, c'est-a-dire le rapport entre leur impact et leur coiit . II appartient a la recherche de prouver l'utilite , l'efficacite et la rentabilite des prestations. A pres quoi, ii est possible de decider quelle est la combinaison de prestations a produire et comment Jes repartir. En general, le principe suivi consiste ales repartir de fa9on equitable, c'est-a-dire conformement aux besoins objectifs ou subjectifs de la population. On peut aussi essayer d'assurer aux presta- tions la meilleure qualite possible. Bien que la qualite soit le theme du present ouvrage, je tiens a preciser des maintenant que, sous !'angle de la politique de sante, la qualite des prestations doit rester subordonnee a leur efficacite, a leur rentabilite et a l'equite , beaucoup plus importantes ; ii peut y avoir des raisons legitimes de ne pas se consacrer pleinement a la qualite , soit dans l'immediat, soit a plus tongue echeance - notamment si !'on entend par-la la qualite scientifique et technique - des !ors qu'il apparait que ces problemes plus urgents ne sont pas resolus de fa9on satisfaisante. Cependant, ii faut souligner aussi que la qualite des prestations de sante tient etroitement a leurs autres caracteris- tiques et qu'il est difficile de l'en dissocier. II est egalement possible - et obligatoire du point de vue deontologique - de chercher a offrir des presta- tions optimales dans Jes limites des contraintes existantes, meme lorsque la priorite est donnee a d'autres considerations. En consequence, la qualite n'est pas un simple luxe que seuls Jes pays riches peuvent s'offrir, comme d'aucuns le pretendent parfois : elle fait partie integrante du devoir de tous les services de sante. Plusieurs methodes de recherche permettent l'etude systematique de ces questions. Determiner l'utilite des prestations releve de la recherche pure, qui doit montrer par exemple si un nouveau vaccin previent effectivement une maladie, si telle operation prolonge l'esperance de vie d'un patient, ou si tel examen augmente la probabilite d'un diagnostic correct. Des travaux de recherche clinique, combines aux travaux de recherche sur !es services de sante, peuvent aider a evaluer l'efficacite des prestations. Cochrane (J) a affirme qu'il fallait etudier de pres l'efficacite de toutes !es methodes de traitement et de diagnostic, et ii a preconise !es essais cliniques controles au hasard, qu'il considerait com me le moyen le meilleur a cet effet. La determi- nation de la rentabilite est typiquement du ressort de la recherche sur !es services de sante, puisqu'il s'agit plus precisement d'une evaluation econo- mique. L'epidemiologie et !es enquetes d'utilisation peuvent determiner le degre d'equite obtenu. Enfin, !'evaluation de la qualite ressortit a son assu- rance, qui est le theme essentiel de la presente etude. Du point de vue des methodes, !'assurance de la qualite s'inscrit dans la recherche sur !es services de sante. Le lecteur trouvera ici deux analyses : une analyse des politiques et des methodes concernant Jes choix a faire pour elaborer et analyser un systeme d'assurance de la qualite, et une analyse d'exemples extraits de !'experience europeenne en la matiere. Ces exemples ont ete choisis a !'occasion de visites faites dans plusieurs pays europeens pour !es besoins d'une etude organisee en 1977 par le Bureau regional de !'Europe de !'OMS. Les pays suivants ont ete selectionnes, soit par le Bureau regional, soit par !'auteur, parce que ceux-ci y connaissaient des personnes qui s'interessaient a !'assurance de la qualite ou qui travaillaient dans ce domaine : Allemagne, Republique federale d' Belgique Danemark Espagne Finlande France Grece Hongrie Irlande Islande Halie Norvege Pays-Bas Pologne Portugal Republique democratique allemande Royaume-Uni Suede Tchecoslovaquie Union des Republiques socialistes sovietiques Yougoslavie Les informations ont ete reunies !ors d'entretiens avec des representants des autorites nationales de la sante, d'organisations professionnelles et d'etablissements de recherche et d'enseignement. Nous avons utilise, pour structurer ces entretiens, une version simplifiee de !'ensemble de concepts decrit au chapitre premier et nous avons prete une attention toute particu- liere aux centres d'interets, aux patronages et aux motivations des activites d'assurance de la qualite. Nous avons voulu non pas realiser une etude comparative objective, mais apporter des exemples concrets des problemes !es plus theoriques. Lorsque plusieurs exemples se presentaient, j'ai choisi celui qui, a mon avis, etait le plus parlant ou sur lequel j'avais le plus d'informations. Cette approche risque de decevoir ceux qui aimeraient trouver ici un compte rendu detaille de divers programmes qui permette de 2 !es comparer, mais elle correspond mieux a l'objectif de la presente etude qui etait de fournir matiere a des analyses bien documentees, et elle convient sans doute beaucoup mieux pour cela qu'une autre, vu !'imprecision d'une bonne partie de !'information recueillie. Le present ouvrage comprend trois parties. Les chapitres premier a 3 proposent un ensemble de concepts pour !'elaboration et !'evaluation d'un programme d'assurance de la qualite. II s'agit de definir toutes !es grandes variables et leurs caracteristiques, a utiliser pour decrire systematiquement !es activites d'assurance de la qualite. Les concepts proviennent de deux sources - travaux de recherche aux fins d'evaluation et controle de la qualite dans l'industrie -, car ii apparait que, dans le contexte qui nous occupe, mieux vaut concevoir !es soins comme un processus de production, et !es activites qui visent a assurer la qualite comme un exemple de recherche aux fins d'evaluation. La deuxieme partie (chapitre 4) traite des methodes. On y verra qu'il faut preter particulierement attention aux sources d'information, aux types de soins a evaluer, au choix d'echantillons, a la selection des criteres et des normes de qualite des soins, ainsi qu'aux attributs methodologiques de !'instrument de mesure employe. L'auteur decrit !es methodes utilisables avec, espere-t-il, suffisamment de details pour donner une idee de leur applicabilite, mais sans analyser inutilement a fond ces methodes. La derniere partie (chapitre 5) renferme des conclusions sur l'etat actuel des systemes d'assurance de la qualite en Europe. Partout, !'auteur a prete une attention particuliere aux considerations theoriques , politiques et deontologiques. II a evite cependant !es jugements de valeur, sauf lorsque !es faits semblaient !es justifier, car ii a pense que chaque pays, chaque etablissement et chaque personne qui envisage d'elabo- rer un programme d'assurance de la qualite doit necessairement prendre position sur !es points controverses. Une fois resolus !es problemes de principe, on n'aura aucun ma! a trouver une documentation sur !es methodes, ainsi que !es experts en mesure de donner !es conseils voulus. L'ouvrage se termine par une bibliographie succincte qui devrait, selon !'auteur, aider le lecteur interesse a trouver la documentation correspondant le mieux a ses besoins. L'auteur s'est efforce de citer !es ouvrages europeens, mais la grande majorite de la documentation proposee est d'origine ameri- caine, car c'est aux Etats-Unis que !'on etudie depuis le plus longtemps !es moyens d'assurer la qualite des soins. Pour des raisons linguistiques, l'abon- dante documentation en langue russe ne figure pas dans la bibliographie. Certains ouvrages auxquels nous nous sommes referes contiennent d'excel- lentes bibliographies et le lecteur pourra utilement se reporter ace sujet aux references 2 a 9. 3 1 Ensemble des concepts applicables a I' assurance de la qualite La classification de la documentation, abondante mais parfois deroutante, concernant Jes travaux de recherche sur la qualite et Jes moyens de )'assurer necessite I'emploi d'un ensemble de concepts ou entrent toutes Jes variables et leurs caracteristiques qui peuvent servir a la description systematique de ces travaux. L'elaboration de cet ensemble peut s'appuyer sur deux notions : I. La notion que Jes travaux de recherche sur la qualite et son assurance constituent une forme d'evaluation. 2. La notion que les soins constituent un processus de production. La premiere apporte la substance pour )'elaboration de ('ensemble de concepts, et la seconde la base theorique de l'application de ces concepts aux prestations de sante. a Assurance de la qualite et evaluation L'assurance de la qualite consiste au depart en une evaluation . Or, en matiere d'evaluation, on distingue d'habitude trois composantes du pro- gramme, de I'activite ou du service a evaluer, a savoir l'environnement, Jes concepts et Jes methodes. b L'environnement est constitue par la structure socio-politique de la societe, par la legislation, existante et proposee, concernant le programme a evaluer et ceux qui Jui sont apparentes, et par Jes attitudes de chacun. S'agissant de la qualite des prestations de sante, ii convient naturellement de prendre, comme parametres d'environnement, I'organisation des services de a On trouvera des ensembles assez generaux de concepts applicables it !'assurance de la qualite dans Donabedian ( 4-6) et Greene ( 7), et des ensembles deportee legerement plus limitee dans Brook et al. (2) et Jacobs et al. (8). b Le lecteur interesse trouvera dans les references JO ii 18 une analyse approfondie de ce que represente une evaluation. 5 sante et la legislation sanitaire. Dans les concepts entrent la definition explicite des objectifs et les fa9ons de Jes atteindre, la population cible, les mesures correctives a prendre, !'horizon temporel , Jes effets attendus de l'activite evaluee, etc. Quant aux methodes, elles consistent a mettre au point et util iser un instrument de mesure, et notamment a en determiner Jes proprietes, par exemple la sensibilite, la fiabilite et la validite. L'ensemble de concepts Voici la liste des principales variables a retenir dans !'ensemble de concepts pour decrire Jes activites concernant la qualite et Jes caracteristiques essen- tielles de ces variables. Environnement I. Motivations - Ethique - Securite - Considerations economiques - Pedagogie - Sanctions 2. Patronage - Professionnels de la sante - Consommateurs - Organisations (Etat, compagnies d'assurances, etc.) 3. Strategies de !'assurance de la qualite - Elaboration de normes - Formation de base et formation continue - Programmes d'assurance de la qualite 4. Points d'application des activites d'assurance de la qualite - Soins primaires/secondaires/tertiaires - Soins ambulatoires/hospitaliers Concepts I. Qualite - Efficacite - Rentabilite - Degre d'adequation - Qualite scientifique et technique 6 2. Objectifs des travaux de recherche sur la qualite - Recherche «pure»; enquetes; definition des problemes - Depistage des insuffisances au niveau des resultats et au niveau des executants - Planification des politiques et evaluation des programmes - Garantie d'un minimum de qualite; reglementation - Amelioration de la qualite - Protection des consommateurs 3. Centres d'interet des travaux de recherche sur la qualite - Structure des services de sante - Production des prestations de sante - Resultats finals des prestations 4. Horizon temporel - Retrospective - Prospective - Concomitance Methodes l. Sources d'informations - Dossiers - Questionnaires - Statistiques courantes - Observations des participants - Opinions des consommateurs - Opinions des prestataires de soins - Observations psychometriques et autres sources indirectes 2. Unites analysees - Prestataires/ groupes de prestataires/types de prestataires - Etablissements de soins/groupes d'etablissements de soins/ types d'etablissements de soins - Prestations unitaires/types de prestations - Soins dispenses par un prestataire, etc. - Soins en etablissements, etc. - Soins dispenses correspondant a un diagnostic ou groupe de diagnostics determine - Soins dispenses correspondant a une operation ou un type d'operations determine - Soins re9us par un consommateur 7 3. Population statistique consideree - Couverture totale - Couverture partielle/sondage 4. Criteres de qualite des soins - Specificite: soins generaux OU soins specifiques d'une maladie donnee - Types de criteres : ideaux ou empiriques - Nature des criteres : implicites ou explicites 5. Normes de qualite des soins - Methodes de determination des normes : manuels d'enseigne- ment, opinions d'experts, pratiques dominantes, etc. - Types de normes : ideales ou empiriques 6. Sensibilite de !'instrument de mesure 7. Validite de !'instrument de mesure - Validite a pricri - Validite empirique - Validite predictive 8. Fiabilite - Precision - Reproductibilite - Constance Applications de l'ensemble de concepts L'ensemble de concepts ci-dessus ne se veut nullement exhaustif. Certaines variables, plus fondamentales, determineront done les caracteristiques pos- sibles des autres variables. Si, par exemple, !'horizon temporel est limite au present (actualite), alors seul le processus de production des prestations peut etre evalue, et l'emploi de ('opinion du consommateur comme critere de qualite limite !'unite analysee aux soins dispenses par un prestataire. Une autre limitation tient au fait que, bien souvent, Jes caracteristiques ne s'ex- cluent pas l'une l'autre : ii est possible, par exemple, d'appliquer concur- remment des criteres de qualite generale des soins et des criteres specifiques d'une maladie, et un programme d'assurance de la qualite peut avoir pour double objectif de depister des insuffisances et de planifier des politiques. Voila pourquoi Jes classifications effectuees par application de ces concepts n'atteignent pas a la perfection, puisqu'il est impossible de classer chaque activite ou programme dans une rubrique et une seule, comme de reserver une rubrique a chaque activite. Mais, malgre ces limitations, !'ensemble 8 structure de concepts devrait faciliter d'une part la planification d'activites nouvelles, d'autre part la description et la classification de celles qui existent deja. Pour la planification, !'ensemble de concepts peut servir de liste de pointage. Pour la classification, le plus pratique consiste probablement a construire plusieurs matrices. Bien que le nombre des variables permette de construire des matrices multidimensionnelles dont la grande complexite risque de nuire a la clarte de la classification, ii devrait etre possible, le plus souvent, de selectionner deux ou trois des variables parmi les plus impor- tantes et de construire avec elles une matrice qui mette en evidence les possibilites logiques. En voici deux exemples : I. Supposons qu'un chercheur veuille savoir si les programmes d'as- surance de la qualite patronnes par divers organismes portent ou ne portent pas essentiellement sur les memes composantes de la qualite. II selectionne trois patronages differents - consommateurs, prestataires de soins et autori- tes sanitaires - et quatre composantes - l'efficacite, la rentabilite, le degre d'adequation et la qualite scientifique et technique. Com me donnees empi- riques, ii connait la repartition, selon le centre d'interet, d'un certain nombre de programmes places sous chacun de ces trois patronages. Le tableau I expose Jes resultats hypothetiques de sa recherche. Dans le cas d'espece, la matrice obtenue est simplement un tableau a double entree. Par divers moyens graphiques, notre chercheur peut egalement faire ressortir le «profil d'interets» des divers patronages (tableau 2). 2. Considerons maintenant un planificateur qui veut savoir quel horizon temporel choisir concernant differentes activites definies par leurs objectifs et leur centre d'interet. Dans le tableau 3, ii a porte les objectifs en abscisse et Jes centres d'interet en ordonnee. A !'intersection des deux axes, on voit si l'activite doit etre retrospective, prospective ou concomitante selon Jes prestations de sante dont la qualite est etudiee. Aux es paces vides corres- pondent des combinaisons objectif-centre d'interet qui sont, soit illogiques , soit irrealisables. Tableau 1. Centre d'interet des programmes d'assurance de la qualite places sous differents patronages Composante Groupe de patronage de la qualite qui interesse Consommateurs Prestataires Autorites le groupe de prestations de sante de soins sanitaires de patronage (N = 42) (N = 60) (N = 36) Efficacite 30% 20% 5% Rentabilite 5% 8% 60% Degre d'adequation 50% 7% 30% Oualite 15% 65% 5% 9 Tableau 2. Profil d'interets des groupes de patronage des activites d'assurance de la qualite Composante Groupe de patronage de la qualite qui interesse Consommateurs Prestataires Autorites le groupe da prestations de soins sanitaires de patronage de sante ~ ·:•:•:•:•:•:•:•:•:•. Efficacite ••••••••••••••••••· ::::::::::::::::::: ·-~-~-~-·-···•!•~-· Rentabilite Degre d"adequation -:-:•:•:•:•:•:•:•:• Qualite ••••••·•••·•••·••• •••••••••••••••••• ......... •·•••••••••·•••••• .•.•. ··········· Legende : La composante de la qualite : ~---o - ne presente pratiquement aucun interet pour le groupe de patronage; ~ 111111111 - presente un interet certain pour le groupe de patronage; - presente un grand inten~t pour le groupe de patronage. Quelques commentaires permettront peut-etre d'eclairer mieux cette idee. Prenons tout d'abord !es espaces vides. L'evaluation d'un programme doit se rvir , par definition , a atteindre des objectifs. Par consequent, le centre d'interet de !'evaluation d ' un programme en es t necessairement le resultat final. La recherche devrait done de preference adopter une demarche pro- spective, mais ii faut sou vent se con tenter d 'une evaluation retrospective. La protection du consommateur , tel le qu'on !'en tend ici , a pour but de mettre le patient a l'abri des erreurs de traitement ; elle s'applique done au processus de production et doit aller de pair avec Jui pour etre efficace. La recherche «pure », par exemple celle qui a pour but de mieux definir le concept de qualite, est l'objectif qui off re le plus de possibilites : el le peut aussi bien etre retro- spective que prospective . Enfin, le depistage des malfa~ons concerne le pro- cessus de production et ne peut etre que concomitant avec Ju i ou retrospectif. L'auteur analysera en detail dans !es paragraphes qui suivent quelques- unes des principales variab les de !'ensemble de concepts, mais ii compare tout d'abord la production des presta tions de sante avec le processus de production en general. 10 Tableau 3. Horizon temporel des programmes d'assurance de la qualite selon leurs objectifs et leurs centres d'interet Centre d' interet Objectifs du programme d'assurance de la qualite du programme Evaluation Protection Depistage d'assurance du du Recherche des de la qualite programme consommateur •pure• ma If aeons retrospect if Structures OU prospect if retrospectif actuel Production actuel OU OU prospect if retrospectif prospect if retrospectif Resultat final OU OU retrospect if prospectif La prestation de soins en tant que processus de production Dans leurs travaux de recherche sur la qualite des soins et dans leurs methodes de travail , les services de sante s'inspirent beaucoup des idees et des methodes du controle de la qualite dans l'industrie, quand ils n'en font pas un demarquage pur et simple. Controle de la qualite dans l'industrie A l'origine , le controle de la qualite dans l'industrie etait passif en ce sens que le client qui avait achete un produit defectueux etait dedommage. La verifi- cation de la qualite etait laissee aux soins du client, au moment de l'achat ou apres. Cette demarche avait surtout pour but de remedier aux consequences economiques d'un achat de qualite mediocre, mais elle n'obviait nullement au mecontentement ni a l'irritation provoques par le produit defectueux, non plus qu'au derangement qu'imposait l'obtention d'un dedommage- ment. En matiere de soins, l'analogie existe avec un proces pour faute professionnelle grave. Puis, peu a peu, ce sont les industriels qui ont pris la responsabilite de verifier la qualite de leurs produits avant de les mettre sur le marche, mais, a la base, ii ne s'agissait toujours que d'une fai;:on passive d'obtenir des produits de qualite. A cette approche passive a succede le controle de qualite actif, qui consiste a verifier a la fois Jes matieres premieres et tout le processus de production aux points critiques afin d'eviter la fabrication de produits defectueux, et cette methode s'apparente a !'assurance de la qualite des soins telle qu'elle se pratique aujourd'hui. Sa mise au point a beaucoup profite des progres des techniques de sondage, des methodes statistiques et 11 de l'informatique. L'industrie n'a pas tarde non plus a utiliser, pour le controle de la qualite, les progres de la cybernetique. A l'origine, ce controle portait sur la qualite des produits, et si les methodes utilisees pouvaient s'appliquer a la grande industrie, elles ne convenaient dans le cas ni de la production de services, ni de celle des marchandises fabriquees en petites series. Mais, comme on a estime qu'un controle de la qualite s'imposait egalement dans ces cas, on a modifie les methodes de fa~on a !es axer sur le process us de production plutot que sur le produit. Le controle de la qualite dans l'industrie peut se concevoir comme un flux d'informations parallele au processus de production, et qui consiste : a) a recueillir des informations au niveau de la production; b) a comparer ces informations aux imperatifs de qualite imposes pour la production; et c) a modifier, le cas echeant, le processus de production a partir des informations obtenues au cours des phases precedentes. Les points critiques de collecte de ces informations couvrent tout le processus de production, aussi bien que la planification et la commercialisation. La figure I presente schematiquement cette conception du controle de la qualite. L'utilisation de plusieurs points de contr6le permet d'affiner le processus de production en se servant des informations apportees par le contr6le - d'ou une diminution de la quantite de produits defectueux qui atteignent le point de contr6le final, c'est-a-dire le client. En general, plus le produit est Fig. 1. Le controle de la qualite dans l'industrie Amelioration du produit Planification 12 Aetroinformation Protection ' ' --, \ \ \ \ I I I I I I I I I 17 Commercialisation sophistique, plus la planificationjoue un role important. En d'autres termes, le centre de gravite du controle de la qualite se situe non plus au niveau de la chaine de production, mais dans le service de planification. Le plan de production doit prevoir tout ce qui peut garantir la conformite du produit a sa destination, son bon accueil par le consommateur et la facilite de sa production. D'ou le dicton selon lequel ce n'est pas le controle d'un produit qui en fait la qualite, si elle n'existe pas au depart. Les soins en tant que produits Peu de professionnels de la sante parviennent a considerer la prestation de soins comme une production, quand bien meme, du point de vue econo- mique, Jes soins ne sont rien d'autre que le resultat d'une production de prestations de sante. Lorsqu'un patient se confie aux services de sante, ii declenche un processus de production qui devrait repondre le plus possible a ses besoins. Cette personnalisation indispensable n'empeche cependant pas eventuellement de decouvrir, dans ce processus, certaines composantes fon- damentales plus ou moins invariables : ainsi, dans tous Jes cas, la «chaine de production» des soins comporte une anamnese, un diagnostic, un traitement (reeducation comprise) et un suivi. Le contenu de ces composantes depend naturellement du patient et de ses besoins, du personnel soignant et de l'etablissement traitant, etc. La figure 2 presente schematiquement ce pro- cessus de production et le controle de qualite correspondant. Ce modele part de l'hypothese que Jes services de sante remplissent au depart certaines conditions prealables a la production des prestations de sante. II s'agit de la structure des services, c'est-a-dire de leur personnel, de leurs etablissements et de leurs equipements. II est possible de porter sur ces elements structurels des jugements de valeur fondes sur des criteres qualita- tifs preetablis. Dans Jes faits, le processus de production se compose de taches executees par di verses categories de personnels sanitaires travaillant dans des contextes divers, tels les cabinets prives, les cabinets de groupe ou Jes hopitaux, et dans divers services : consultations externes, services hospi- taliers, laboratoires, services de radiologie et unites de soins intensifs, par exemple. II est possible de definir certains criteres qualitatifs de !'execution de ces taches, qui peuvent etre soit d'application generale, soit specifiques de maladies determinees, et ii arrive aussi qu 'ils varient selon l'etablissement ou Jes taches sont effectuees. Enfin, chaque forme de soins a un aboutissement, ou resultat final. Bien que le pronostic fasse traditionnellement partie des soins, les professionnels de la sante n'ont pas particulierement coutume d'annoncer a l'avance le resultat attendu de leurs interventions, mais ii est parfois possible de savoir d'avance quel est le resultat a attendre et de comparer le resultat obtenu avec le resultat attendu . Analogie entre l'industrie et la prestation de soins La comparaison entre prestations de sante et production industrielle risque de revolter nombre de professionnels de la sante. Toutefois, elle est non seulement fondee, mais aussi pleine d'enseignements et elle entre de plus en 13 ~ Fig . 2. L'assurance de la qua lite des so ins : trois de marches fondamentales I l Assurance de la qualite I Approche structuraliste Services ambulatoires Conditions prealables (structures) Approche operationnelle (au niveau de la production) Services hospitaliers es resultats I Enregistrement des donnees I sur la production des soins I I h t t t t :±__] t t Services chirurgicaux r -- ~ Services de diagnostic, etc . Processus de production des soins Resultats plus dans Jes mceurs . Voici ce que Duncan (19) ecrit dans son rapport sur )'assurance de Ia qualite au Royaume-Uni : Dans un e usine robotisee, chaque stade de la fabrication debouche sur une station specialisee qui porte le nom de «poste de controle de la qualite ». Ce sont les technologies de pointe et l'automatisation qui , dans l'industrie, ont cree la necessite d'un controle de la qualite. Les techno- logies de pointe et l'equipe soignante se sont substituees au medecin dans son role social. Les techniques de la medecine moderne se pretent mieux a la verification et au controle de qualite que ne le font les relations person- nelles et les roles joues par l'equipe soignante dans la communication et les soins .. . II n'y a pas lieu pour autant de se contenter de controler la partie technique des soins. II va de soi que l'analogie avec l'industrie n'est pas parfaite. Dans l'industrie , la matiere premiere est en general homogene et, par consequent, un petit echantillon suffit pour en connaitre la qualite. En cas de defaut, on peut mettre au rebut le lot tout entier. Com me un produit , Jui , comprend en genera l plusieurs composantes, ii est possible de remplacer ou de modifier une composante defectueuse sans pour autant endommager de fa9on per- manente le reste du produit. En cas de besoin , on peut decomposer le produit en ses parties afin de detecter la cause des defauts et d'eviter que le probleme ne se reproduise. Un lot de produits subit en general Jes memes traitements, et c'est pourquoi des sondages occasionnels peuvent suffire pour detecter des deficiences dans la chaine de production. Enfin et surtout, le producteur risque de perdre de !'argent s'il est force de mettre au rebut un produit defectueux, mais , comme ce produit fait generalement partie d'un lot de nombreux produits similaires, on peut le remplacer sans que personne ne subisse en general de dommage permanent OU irremediable. S'agissant des prestations de sante, ce sont Jes patients qui forment la «matiere premiere ». Or, ils ne constituent certainement pas un ensemble homogene et meme ceux qui presentent un mauvais pronostic et qui consti- tuent done une «mauvaise» matiere premiere doivent beneficier d'un traite- ment. Au surplus, chaque patient a besoin de prestations personnalisees; seules Jes composantes individuelles des soins restent inchangees. En cas d'incident , ii est rarement possible d'arreter la chaine de production et de prelever un echantillon pour l'etudier de pres. Dans Jes cas critiques, en parti- culier, le traitement doi t se poursuivre et ii faut choisir une nouvelle formule avant meme de savoir ce qui n'a llait veritablement pas . Non seulement le processus de production doit se poursuivre sans interruption, mais chaque produit compte. Des echecs peuvent se reveler irremediables, et le systeme en porte l'entiere responsabilite. La principale difference entre le controle de qualite dans l'industrie et en medecine tient peut-etre a la dualite - et done a la plus grande complexite - des objectifs du controle dans le deuxieme cas. En effet, a l ors que, dans l'industrie, l'objectif consiste avant tout a eviler la fabrication future de produits defectueux, en medecine ii doit prevenir et garantir a chaque patient la securite et la bonne qualite des soins. Malgre ces differences, nous pouvons tirer certains enseignements de cette ana logie. En premier lieu , l'experience industrielle a demontre qu'on 15 peut controler la qualite d'une production meme tres individualisee, telle que celle de services ou de petites series d'objets realises par des artisans. Pour cela, ii faut necessairement considerer non plus le produit, mais le process us de production. S'agissant des soins, cela implique la division des soins en composantes identifiables, constituant des taches pour lesquelles ii est pos- sible de determiner des criteres qualitatifs. Toutefois, cela ne vaut que si on peut determiner une relation entre ces taches et le resultat des soins. Voila pourquoi ii faut intensifier les travaux de recherche sur la production des prestations de sante. En deuxieme lieu , plus le produit est complexe, plus ii importe de pratiquer un controle de la qualite des sa planification . Appliquee aux prestations de sante, cette consideration signifie non pas que le controle de la qualite doit se concentrer sur la structure des services, mais plutot qu'il faut s'assurer de l'efficacite des prestations avant de Jes incorporer dans la panoplie des soins. Comme l'a note Brook (20), une fois qu'une mesure fait partie integrante de la «tradition», ii peut devenir quasiment impossible de la soumettre a des essais au hasard, controles ou autres, afin d'en determiner l'efficacite, car, souvent, on considere Jes tentatives de ce genre comme contraires a l'ethique puisqu'elles privent les patients d'une intervention a laquelle la tradition attache de !'importance. En troisieme lieu, !'importance de la retroinformation, qui ressort du vocabulaire employe, est la meme pour les soins que dans l'industrie. L'ex- pression evaluation de la qualite designe la determination de la qualite effective d'un service ou d'une prestation. C'est un concept de methodologie, al ors que I' assurance de la qualite est un concept d'action, se fonde sur la retroinformation et a des connotations evidentes au niveau des principes. Dans !'assurance de la qualite entrent d'une part les evaluations proprement <lites et d'autre part Jes mesures a prendre ensuite en vue de modifier la production des prestations de sante dans le sens souhaite (c'est-a-dire la retroinformation des prestataires). L'assurance de la qualite a toujours un objectif de principe qui est d'ameliorer la qualite. Le plus souvent, on considere que cette amelioration consiste a augmenter la qualite scientifique et technique des soins. Toutefois, si on ad met les notions de qualite optimale et de qualite logique, ameliorer peut aussi signifier abaisser le niveau scienti- fique et technique des soins ou supprimer certaines prestations. 0 0 Les expressions «controle de la qualite », «evaluation des soi ns aux patients », «ana lyse critique collegiale» et «controle des actes medicaux » sont parfois employees com me synonymes d '«assurance de la qualite ». Le mot «contro!e .. indispo e beaucoup de gens. 11 faut rese rver !'expression «controle des actes medicaux .. pour designer !'analyse retrospective de la qualite des soins sur la base des doss iers medicaux. L'«evaluation des soins aux patients» neglige les aspects therapeutiques de l'activite, de meme que !'expression «analyse critique collegiale " qui limite egalement l'activite d'assurance de la qualite aux collegues - ce qui serait peut-ctre souhaitable, mais n'est pas forcement vrai. Voila done pourquoi, en matiere de prestations de sante , on preferera en general utiliser !'expression, relativement neutre, d' «assurance .. ou de «recherche» de la qualite, car elle se refere plutot aux object ifs qu'aux methodes employees pour !es atteindre. 16 2 L'assurance de la qualite et son environnement L'environnement, s'agissant d'assurer la qualite des soins, peut s'envisager sous deux angles : a) I'environnement constitue par Jes services de sante dans leur ensemble, c'est-a-dire la somme des facteurs qui influent sur Ia qualite des prestations de sante offertes et de leurs resultats ; et b) l'environ- nement constitue en soi en vue d'assurer cette qualite, c'est-a-dire !'ensemble des valeurs, regles et attitudes juridiques, politiques, professionnelles et sociales qui determinent !'action menee dans ce sens. Pour Donabedian (21), l'organisation des soins medicaux, Jes facteurs genetiques, l'environnement et le comportement des patients peuvent influer sur Ia sante des individus. Blum (22) a enonce une notion essentiellement simi laire, mais encore plus large, des influences qui determinent le resultat final des soins. Pour Jui , la sante ne depend que tres peu des soins rec;us. Roemer (23) , Jui aussi, attire !'attention sur Jes tres nombreuses influences qui determinent I'etat de sante. Selan Jui, !'impact des soins atteint son maximum Iorsque l'environnement est salubre et sain, lorsque la popula- tion est instruite et Jes ressources materielles et humaines sont suffisantes, lorsqu'elle a Jes moyens financiers d'acceder aux soins, lorsque Jes ser- vices existent a proximite, enfin, s'il y a apport continu de nouvelles connaissances. C'est l'etat de sante de la population qui temoigne en derniere analyse de l'efficacite et de la qua lite des soins, mais ii depend toutefois de facteurs tres divers dont Ia plupart echappent a !'influence des services de sante. Par consequent, on ne saurait tenir ceux-ci que pour responsables des change- ments de l'etat de sante provoques par des variables qu'ils peuvent en principe dominer ou manipuler. Les actions menees pour assurer la qualite ne sauraient viser que ces variables : ii appartient a d'autres disciplines de la recherche touchant a Ia qualite, ainsi qu'a la recherche sur !es services de sante en general, d'analyser Jes determinants de l'etat de sante qui echappent a !'influence directe des services de sante, tout en s'inscrivant dans leur environnement. Pour ce qui concerne l'environnement constitue par !es regles et !es comportements, ce qui importe peut-etre surtout c'est la nature obligatoire ou facultative de l'assurance de la qualite . Dans la plupart des pays indus- trialises, Jes pouvoirs publics exercent plus ou mains Ieur mainmise sur 17 ('organisation des prestations de sante, mais c'est surtout aux professionnels qu'il incombe de veiller a la qualite des soins et a celle de leurs resultats . Cependant, les pouvoirs publics attachent une telle importance a certains problemes, par exemple la mortalite maternelle et infantile, qu'ils en rendent la surveillance obligatoire. II arrive egalement que les pouvoirs publics imposent, meme sans veritable systeme d'assurance de la qualite, certains controles importants tels que ('analyse des tissus par des commissions d'his- tologie ou la determination de ('exactitude des analyses de laboratoire. Justifications de l'assurance de la qualite L'assurance de la qualite s'impose parce que les soins - comme toutes les activites humaines - se caracterisent par leur diversite: ii en est de bonne et de mauvaise qualite. Cette diversite augmente avec la complexite de l'organi- sation des services de sante et vraisemblablement aussi avec l'accroissement, en qualite et quantile , des ressources disponibles pour la production des prestations de sante. Elle sera d'autant plus grande que les categories de personnel de sante seront plus nombreuses et variees, que le materiel sera plus elabore et abondant, et que la hierarchie des services de sante sera plus marquee. L'assurance de la qualite a pour but de determiner l'ampleur et les raisons de cette diversite, ainsi que de la modifier dans le sens souhaite. Les justifications particulieres de ('assurance de Ia qualite peuvent se regrouper en trois grandes categories : considerations ethiques, considera- tions de securite et considerations de rentabilite . En outre, certains ont parfois avance des justifications pedagogiques ou penalisatrices, mais elles paraissent soit etre assimilables a l'une ou l'autre des trois principales categories, soit constituer davantage des moyens de changer la qualite que des justifications d'une action dans ce sens. Le desir de sanctionner une malfac;on devrait, en tout etat de cause , ne jouer qu'un role tres mineur dans ('assurance de la qualite; Jes mesures punitives ne devraient en ('occurrence constituer qu'un dernier recours en cas de negligence grave ou d'infraction flagrante aux regles en vigueur. Dans la plupart des pays europeens, l'opinion ne s'interesse que vague- ment a la qualite des prestations de sante et ii est rare que les pouvoirs publics l'encouragent a s'y interesser davantage. Les pays socialistes, dont la Consti- tution ou d'autres legislations garantissent la plupart du temps le droit de chaque citoyen a la sante, font exception a cette regle. Une fois pose ce principe general, ii est possible d'en deriver des orientations et des objectifs plus particuliers, encore que Jes objectifs qualitatifs soient souvent tres imprecisement definis OU se referent seulement a la nature et a l'etendue des actes medicaux, plutot qu'a leur qualite. En Hongrie, par exemple, a cote de la reduction de la mortalite de la prime jeunesse et de l'age mur dans Ia population masculine, la continuite et l'equite des soins figurent parmi les objectifs qualitatifs. II arrive egalement que des objectifs qualitatifs soient assignes a ('organisation de la sante: ainsi, en Tchecoslovaquie, la loi impose a cette organisation des objectifs qualitatifs, a savoir ('integration et la regionalisation de tous les services de sante. 18 Abstraction faite de cet interet general porte a la question, Jes sys- temes institutionnalises d'assurance de la qualite sont rares en Europe, car beaucoup de problemes qui ont incite, aux Etats-Unis, a agir systematique- ment dans ce sens, n'existent pas en tant que tels en Europe. On a, bien au contraire, mis en garde contre !'importation inconditionnelle de mo- deles purement americains d'assurance de la qualite (24), et cela pour plusieurs raisons. En effet, la plupart des pays europeens sont de dimensions reduites - du moins compares aux Etats-Unis; ii existe, dans un grand nombre d'entre eux, une planification et un contr61e relativement deve- loppes des autorites centrales; Jes ecoles de medecine, relativement peu nombreuses, relevent parfois de l'autorite de l'Etat; la majorite des etablis- sements de sante sont des etablissements publics ou du moins subventionnes par Jes pouvoirs publics; enfin, !es personnels de sante y sont pour la plupart, sinon tous , des salaries. II en resulte une diversite relativement limitee des etablissements de soins, des programmes d'education des personnels soignants, et des formes de prestations de sante. La remuneration salariale limite ou supprime comple- tement certaines consequences facheuses, par exemple Jes prestations sans necessite, qui tiendraient selon certains a d'autres systemes de remuneration, et en particulier a la remuneration des prestations a l'acte. Les raisons de la diversite eventuelle sont souvent faciles a determiner . D'ailleurs, Jes auto- rites nationales de sante ont leur mot a dire : par le biais de la planification centralisee, elles peuvent reduire Jes diversites originales, et par celui des subventions elles peuvent inciter a la conformite lorsque des disparites excessives apparaissent. Cela dit, ii semble que l'on se soucie de plus en plus de la qualite et que !'on s'interesse a !'assurer systematiquement. A pres !'augmentation des couts, la diversite est la deuxieme grande rai- son qui a conduit a mettre en cause la qualite des soins. Des etudes speciales OU systematiques realisees dans bien des pays ont revele la diversite eton- nante de variables telles que la duree moyenne des sejours en etablissement, la frequence des complications, et meme la mortalite, dans des h6pitaux qui avaient une organisation, des ressources et des types de patients similaires. Considerations ethiques La Constitution de !'Organisation mondiale de la Sante enonce le principe que chacun adroit a la meilleure sante possible. Cela semble impliquer que chacun a egalement droit aux meilleurs soins possibles. II faut cependant mettre !'accent sur la notion de «possible» et peut-etre reformuler le principe en affirmant que chacun a droit a des soins optimaux, ce qui pose la justification ethique de !'assurance de la qualite au sens le plus large. Cer- tains pays ont inscrit ce principe dans leur Constitution ou leur legislation . Seton Rosenthal (25), le fait que la consommation des prestations de sante revet une valeur sociale implique automatiquement !'obligation ethique de veiller a la qualite de ces prestations ainsi qu'a en assurer l'accessibilite. Le monopole de la production des prestations de sante met en valeur !'importance de ces considerations ethiques. Dans Jes pays, en particulier, ou !'organisation des soins de sante est nationalisee, la concurrence entre pres- tataires de soins, qu'il s'agisse d'etablissements ou de particuliers, est Ii mi tee 19 ou meme inexistante. II arrive aussi que Jes consommateurs nc soient pas en mesure de choisir entre prestataires, et ils sont bien souvent inconscients de la qua lite des prestations rec;;ues . Pour toutes ces raisons, Jes prestataires de soins sont moralement et deo ntologiquement tenus d'assurcr a ccs soins une qualite elevee. Les profess io nnels de la sante et Jes membres du corps medical en particulier -com me Jes membres de toute profession qui ex ige des connais- sances etendues et une haute competence technique - ticnnent naturel- lement a offrir des prestations de haute qualite et a ameliorer sans cesse cette qualite . Celle attitude fail partie de l'ethique profess ionnelle, mais ii arrive cependant que le professionnalisme s'oppose a !'execution de pro- grammes d'assurance de la qualite, Jes professionnels pretendant que leur travail ne prete purement et simplement pas a evaluation qualitative, encore mains a quelque contr61e que ce soil (26) . Meme ceux qui acceptcnt l'idee d'une evaluation de la qualite de lcur travail font parfois valoir qu'ils sont Jes seuls a pouvoir definir des normes et c.Jcs criteres c.Je qualite et ajuger du travail de leurs collegues. Or, le consommateur de so ins doit Jui aussi exiger des prestations de haute qualite, car, en dernierc analyse, c'est Jui qui, par son ignorance ou son indifference, autorisc des prestations de qualite mediocre . Considerations de securite Les soins de sa nte ont un enjeu eleve puisqu'ils engagent parfois la vie du patient, ce qui explique le souci constant de garantir au mains une qualite minimale des etablissements de soins, de leur equipement e t de lcur per- sonnel. Les methodes Jes plus anciennes d'assurance de la qualite, telles que l'homologation des personnels de sante et l'agrement des etablissements, ant pour but d'assurer cette qualite minimale. Les autorites nationales commencent d'ordinaire par prendre des mesurcs d'assurance de la qualite pour des raisons de securite, mesures que to utes Jes parties concernees comprennent et acceptent le plus volontiers. C'est generalement la valeur pedagogique de !'assurance de la qualite que taus Jes interesses reconnaissent : !'experience enrich it toujours, meme si l'on com met des erreurs. Celle possibilite d'apprendre contribue beaucoup a la securite, et l'un des principaux o bjectifs de l'enseignemcnt profcssionnel est d'impartir aux personnels soignants Jes competences et Jes connaissances qui Jes rendront utiles a leurs clients et Jes empecheront de commettrc des erreurs aux consequences graves. L'une des plus ancienncs regles de deonto- logie medicate est primum non nocere (tout d'abord, ne pas faire de mal), ct c'est done sou vent la va leur pedagogiquc de !'assurance sys tematique de la qualite qui persuade Jes professionnels de la sante de s'y plier. lls ont largement cont ribue pour leur part a la transition entre !'evaluation pure ct simple de la qualite ct so n ass urance . L'evaluation apportc Jes informations necessaires pour la planification des actio ns a mener pour ameliorer la qualite . La formation de base et plus enco re la formation continue consti- tuent un mo yen essentiel de passer de !'eva luatio n, qui porte essenticllement sur Jes meth odes, a !'assu ra nce de la qualite qui wnsiste, clle, a choisir des options . 20 Considerations de rentabilite Deux evolutions dans le domaine medical proprement dit, a savoir l'accrois- sement de l'efficacite et celui des couts, ont elles aussi attire !'attention sur la qualite des prestations de sante. Tant que la sante n'absorbait qu'une frac- tion limitee des budgets nationaux et que la medecine ne se montrait pas particulierement efficace - situation qui a prevalu a peu pres jusqu'a la premiere guerre mondiale -, ii n'importait guere, d'un point de vue econo- mique et social, de connaitre exactement la qualite des prestations de sante. Comme elles n'avaient d'importance economique que marginale et qu'une efficacite modeste dans !'ensemble, peu importait que leur qualite soit bonne ou mauvaise, des !ors qu'il etait possible de prevenir les veritables malfai;ons. II suffisait done de garantir un minimum de qualite . Par contre, dans la conjoncture nouvelle resultant des progres de la medecine, et ou un grand nombre de prestations sont tres couteuses, hautement efficaces et lourdes parfois de consequences desastreuses en cas de maladresse, ii importe au plus haut point de veiller a consacrer les ressources rares a des prestations non seulement rentables (c'est-a-dire dont le cout est faible par rapport a leurs effets) , mais encore repondant a des normes elevees de qualite scientifique et technique. Or, la rentabilite peut parfois s'opposer a la qualite scientifique et technique, car le souci d'une qualite maximale peut conduire a diminuer la rentabilite. Les decideurs et les administrateurs insistent souvent sur cette derniere, tandis que les prestataires de soins et les consommateurs tiennent davantage a la qualite scientifique et technique. Toutefois , on a de plus en plus tendance a tenter de determiner la qualite optimale des soins - par opposition a leur qualite maximale - et de leur conferer un maximum de qualite qui en accroisse la rentabilite. Patronages Ce sont principalement les autorites nationales de sante, les groupements professionnels, enfin les praticiens et les universitaires , qui patronnent les activites d'assurance de la qualite des soins. Bien qu'il apparaisse clairement que les groupements de consommateurs s'y interessent de plus en plus, ces groupements n'ontjusqu'ici contribue que de fai;on negligeable a sa promo- tion active. Les institutions d'assurance-maladie jouent elles aussi dans ce domaine un role relativement modeste, car d'habitude leur interet se Ii mite a ses aspects economiques et elles se bornent souvent surtout a combattre les fraudes et la consommation excessive de prestations. En Europe en particulier, ii appartient presque exclusivement aux auto- rites de sante de fixer les normes applicables dans les services de sante. Elles peuvent egalement avoir le privilege exclusif de fixer les normes d'education, encore que dans certains cas ce privilege revienne aux associations profes- sionnelles ou aux universites . II en va de meme de l'agrement des personnels de sante. Les professionnels ont souvent la charge de veiller a la qualite des soins dans les differents services de sante. Ceux, notamment, qui travaillent dans des etablissements de recherche, experimentent parfois de nouvelles methodes, mais, souvent, les professionnels se montrent soit indifferents, 21 soil hostiles a !'assurance de la qualite et ils justifient leur attitude en faisant valoir une pretendue invariabilite de cette qualite . Par prudence, toutefois, certains decident de s'interesser a la question. Un passage extrait du Times du 8 septembre 1978 donne un magnifique exemple de ce qui motive cette prudence: «Certains milieux professionnels au moins ont le sentiment qu'il faut agir, par exemple faire exercer un controle plus attentif par les ordres professionnels eux-memes, controle permettant de tirer des enseignements de !'experience. Reste a savoir si les medecins agiront assez vile face aux pressions de !'opinion publique et des parlementaires, ou bien si le Parlement agira d'autorite parce qu'il ne voudra pas attendre que les medecins mettent d'eux-memes de l'ordre dans leurs affaires» (cite par Duncan, /9). Face a cette menace d'empietement sur leurs prerogatives, les medecins n'en continueront peut-etre pas moins a s'oppo- ser a une action systematique d'assurance de la qua lite : « Nous ne pensons toujours pas qu'il faille vraiment controler plus qu'aujourd'hui la qualite des soins administres par un medecin qualifie» (a vis presente en 1977 par l'Ordre britannique des Medecins a la Commission royale pour le Service national de la Sante). Les tenants de cette opinion font valoir le nombre de plus en plus grand de dispositions qui ameliorent indirectement la qualite des soins : avancement au merite, primes d'anciennete, formation continue, cabinets de groupe et recours aux hopitaux locaux ainsi qu'aux cabinets de generalistes pour l'enseignement de la medecine et la formation medicale avancee (per- mettant peut-etre de mieux adapter l'enseignement medical aux besoins de la population et d'amener les praticiens qui participent aces activites a mieux prendre conscience des problemes de qualite). Pour les medecins des hopi- taux, les visites des salles de malades en compagnie de collegues et de stagiaires constituent une sorte de controle de la qualite des soins ( /9). Lorsqu'on parle patronage, ii importe de ne pas perdre de vue les structures et les processus sociaux diffus qui influent sur la pratique medi- cale. Rhee et al. (28) ont constate que, trop souvent, les systemes normatifs du type de ceux qui visent a assurer la qualite s'attardent sur des subtilites formelles d'administration sans tenir compte autant qu'il conviendrait de ces process us diffus . A en juger d'apres les donnees empiriques reunies par ces auteurs, les soins re1,us par les patients qui sont traites par des medecins plus ou moins tributaires de leurs collegues (parce que ceux-ci leur envoient relativement beaucoup de patients) sont en general de meilleure qualite . On pourrait tenir compte de ces observations et encourager la structuration de relations jusque-la normalement diffuses (par exemple une structuration plus rigoureuse de la pratique medicale ou un renforcement de !'organisation du personnel medical dans les hopitaux) ou encore associer les systemes structures de controle aux processus de controle non formalises. II ne fail aucun doute que les esprits se montrent de plus en plus favorables a !'assurance de la qualite, cedant ainsi a di verses sollicitations et a !'expression d'interets varies. On ne connait pas encore assez la question pour generaliser, mais on pourrait presumer que les choses se deroulent de la fa1,on suivante: !'initiative vient de praticiens isoles, mais les professionnels de la sante s'y opposent, estimant qu'elle constitue une atteinte sans necessite ni justification a leur independance professionnelle. A ce stade initial, les 22 autorites de la sante se desinteressent pratiquement de la question . Peu a peu, toutefois , ce sont elles qui, du fait de la montee des c01'.its et dans le souci legitime d'ameliorer la qualite des soins, prennent la tete du mouvement, encourageant les travaux de recherche et d'experimentation, et finissent par proposer une legislation. C'est alors que les professionnels de la sante ten tent de reprendre !'initiative et s'emploient a elaborer la methodologie necessaire et le contenu des activites a entreprendre d'une fai,:on qui corresponde a leurs interets. L'assurance de la qualite peut prendre plut6t alors une orientation pedagogique, tandis que les actions des autorites de sante insistent plut6t sur son impact economique. Strategies a adopter pour influer sur la qualite des prestations Au sens le plus large, on appelle strategie toute demarche employee afin d'ameliorer la qualite des soins, deja evaluee OU non. Dans une acception plus etroite, la strategie constitue le dernier maillon de la sequence allant de !'evaluation de la qualite a son assurance, a savoir : a) angle d'approche: aspect particulier des soins (organisation, pro- duction ou resultats) qu'il convient d'evaluer; b) technique: methode utilisee pour evaluer la qualite des prestations; c) strategie : demarche utilisee pour remedier a la disparite entre qualite observee et qualite souhaitee. L'angle d'approche consiste a poser le probleme, la technique constitue la partie methodologique de !'operation et la strategie est un moyen, lie aux options choisies, de partir de !'evaluation pour aboutir a !'amelioration de la qualite. Des choix importants s'imposent a chaque etape : choix de !'angle d'approche, choix de la technique et choix de la strategie. L'environnement dans lequel se situe !'effort d'assurance de la qua- lite limite d'habitude les options strategiques . Ce sont les attitudes poli- tiques et sociales du moment et la legislation en vigueur qui determinent les options offertes et realisables. Dans certains pays, le choix se limite a la persuasion et a !'education, alors qu'ailleurs ii sera possible d'exercer cer- taines contraintes. Les strategies ne sont pas toujours clairement formulees et peuvent com porter parfois di verses propositions non specifiques pour ameliorer les prestations, demarche qualifiee par Blum (22) du «plus et mieux» : - faire intensifier les travaux de recherches, - ameliorer les technologies , - imposer a tous les personnels de sante une formation et une qualifi- cation plus avancees, - fixer des normes plus elevees de formation permanente, de recyclage, de verification des nouvelles competences et de renouvellement de l'homologation, - mieux recompenser ceux qui se conforment aux normes, 23 - menacer de sanctions plus severes ceux qui ne s'y conforment pas, - proceder a des verifications plus frequentes et plus approfondies afin de s'assurer si tout se deroule pour le mieux. Comme ces propositions ne s'appliquent a aucun objectif particulier des soins et ne s'appuient sur aucune mesure du degre de concordance entre qualite observee et qualite escomptee, elles n'ont qu'un rapport tres lointain avec !'assurance de la qualite proprement <lite. Pour Roemer (23), les principales strategies («systemes sociaux de controle» pour reprendre sa terminologie) pourraient etre les suivantes : - fixation de normes applicables aux personnels de sante, - creation de structures d'organisation propices a l'obtention d'une qualite elevee, - planification sanitaire, - regionalisation, - controle des medicaments et des materiels , - encouragements au respect de la discipline. Trois strategies seulement s'offrent s'agissant des mesures correctives a prendre dans le cas d'un prestataire de soins apres evaluation de sa pratique: a) mesures educatives, par exemple cours de recyclage, formation continue et nouvelle verification des competences; b) mesures d'organisation, par exemple nouvelle repartition des taches, reorganisation de l'environnement materiel et apport de cer- taines ressources ou autres moyens; c) encouragements au respect de la discipline, par exemple avance- ment ou retrogradation apres controle de la qualite des prestations et encouragements ou penalisations financieres. Comme ii a ete dit souvent que la formation, et plus specialement la formation continue, constituait le meilleur moyen d'ameliorer la qualite des prestations de sante, elle fera l'objet d'une analyse distincte. Toutefois, certaines strategies, proposees par Roemer et dont ii ne sera plus question plus loin , meritent qu'on s'y attarde quelque peu. II convient de souligner que beaucoup d'entre elles sont appliquees independamment de toute eva- luation systematique de la qualite, dans le dessein de creer des conditions prealables a !'amelioration des soins. Regiona/isation. La planification sanitaire peut en derniere analyse constituer le meilleur moyen d'ameliorer la qualite des soins, et la regionali- sation peut etre envisagee soit com me un objectif, soit com me une methode de planification sanitaire. Elle a pour but d'assurer !'utilisation optimale des ressources rares moyennant la hierarchisation des services et des etablisse- ments de sante, qui ont alors la charge d'une region ou d'une population 24 donnee, chacun d'entre eux disposant du personnel et du materiel qui conviennent le mieux au vu des taches a accomplir. Elle entend eviter la reduplication des activites et le double emploi des materiels . En concentrant certaines activites en certains lieux, la regionalisation peut assurer que le personnel soignant ne se «rouillera» pas faute de patients . La regionalisation convient particulierement a l'optimation de la qualite des soins. Structures d' organisation. Cette strategie s'apparente etroitement a la planification sanitaire. L'impact reel de l'agrandissement et de la complexite croissante des services de sante modernes sur la qualite des prestations est diversement juge. Certains pretendent que Jes organisations geantes et complexes conduisent a la bureaucratie, nuisent a la rentabilite et pro- voquent l'insatisfaction des personnels et ('alienation des patients. Par contre, Jes organisations complexes peuvent se doter d'un systeme autonome de maintien de la qualite, qui consiste a deleguer Jes taches , a partager les responsabilites , a appliquer des methodes particulieres d'assurance de la qualite, etc. Les petits etablissements quanta eux eprouvent des difficultes a realiser des economies d'echelle , par exemple, ce qui parfois reduit la qualite des soins qu'ils dispensent. Bien qu 'i l n'existe pas de donnees concretes en la matiere, on a en general le sentiment que la construction de tres grands hopitaux etait une erreur, et on a de nouveau tendance a construire des etablissements aux dimensions «humaines ». Les modifications apportees a ('organisation dans le dessein bien defini d'ameliorer la qualite se fondent essentiellement sur l'approche structuraliste en ce sens qu'elles visent a creer un environnement propice a la prestation de soins de haute qualite qui satisfassent a la fois Jes consommateurs et Jes prestataires. Controle des medicaments et des materiels. Autrefois, ce controle visait tout d'abord a garantir l'innocuite des medicaments et des materiels, mais les fabricants sont aujourd'hui de plus en plus contraints de prouver l'efficacite de leurs produits. En outre, les au torites de sante, les compagnies d'assu- rance ou le corps medical controlent, dans certains pays, Jes habitudes de prescription de chaque medecin, ce qui permet d'analyser Jes ecarts a la moyenne. Ce controle a surtout une motivation economique, et la securite passe en l'occurrence au deuxieme plan. Mais ('utilisation de l'informatique permet aujourd'hui de mieux en mieux de s'assurer de l'opportunite des prescriptions et de deceler par exemple, avant la remise des medicaments aux patients, Jes risques d'interactions potentiellement dangereuses entre medicaments prescrits , Jes risques de surmedication et ceux de reactions allergiques. Ce systeme constitue l'un des exemples Jes plus typiques de protection immediate des consommateurs. L'education en tant que moyen d'ameliorer la qualite0 L'education et la qualite des prestations de sante presentent quatre inter- faces. a Avec l'auto risation de la maison d'editions scientifiques Elsevier, d 'Amsterdam , !'au- teur a largement puise ici dans des travaux deja publics par lui (29). 25 1. L'education en tant que garantie de la qualite: !'education de base a pour but d'assurer a l'une des principales composantes de )'organisation des soins, a savoir les personnels de sante, le potentiel necessaire pour fournir des prestations de bonne qualite. 2. L'education en tant que remede contre la mediocrite des soins : la formation continue constitue l'un des moyens Jes plus habituels de redresser la situation, une fois decelees des insuffisances qualitatives des prestations de sante. 3. L'education des consommateurs : ii faut enseigner a la population comment distinguer entre soins de bonne et de mauvaise qualite et comment utiliser comme ii convient Jes prestations qui lui sont offertes. 4. L'education des personnels soignants : ii faut enseigner aux presta- taires des soins a accepter )'assurance de la qualite, a se servir des resultats des evaluations qualitatives et a proceder eux-memes a ces evaluations. II semble que l'on ait exagere )'importance de )'education malgre ces quatre contributions qu'elle peut apporter a )'assurance de la qualite . Meme si Jes travaux concernant )'assurance de la qualite abondent en affirmations du type «une bonne formation continue constitue un bon moyen d'entretenir Jes competences» (30) , une vingtaine d' auteurs soutiennent que le defaut de connaissances n' est en aucun cas la seule raison de la mediocrite eventuelle des prestations, ni meme la principale. Pour Jessee & Goran (31) , cette medio- crite resulte dans la majorite des cas d'une mauvaise organisation ou d'une mauvaise administration , plutot que des insuffisances du savoir. Les pro- blemes types et leurs solutions possibles, selon Jacobs et al. (8) (tableau 4) et selon Morehead & Donaldson (32) (tableau 5), confirment cette theorie . Tableau 4 . Causes des problemes de qualite et mesures correctives possibles Causes des problemes Manque de connaissances ou de competence Defaut d'informations sur la qualite des soins dispenses Difficultes d 'environnement Attitudes 26 Mesures correctives possibles Education - Emploi de techniques ou de demarches nouvelles - Mise a jour ou recyclage Systeme d'information - ponctuelle (par example, resultats d'un controle) - permanente, sous la forme de rapports periodiques Modification de !'organisation ou de !'administration - division du travail et delegation des taches - renovation ou redeploiement du materiel , des fournitures ou du personnel - revision des politiques ou adoption de politiques nouvelles Education, encouragements, sanctions Tableau 5. Causes de l'insuffisance des soins et rnesures correctives possibles Causes des problemes Causes apparentees Mesures correctives possibles Defaut d 'organisation Forte proportion Manuals d'organisation de rendez-vous annules Retards dans les diagnostics Non-suivi des pat ients lnsuffisance des relations hospitalieres Mediocrite des prestations medicales lnobservance des traitements Forte proportion Attribution des taches de visites impromptues et des responsabi lites Defaut de continuite Changement de medecin Contraintes pesant sur les hopitaux universitaires lnsuffisance d'i nformation Controle des actes medicaux Enumeration bien ordonnee des problemes dans le dossier medical Revue des dossiers avant classement Signalisation des patients presentant des difficultes de diagnostic ou atteints de maladies chroniques Participation des medecins des centres hospitaliers aux prestations, avec partage des temps entre formation et soins Conventions pour la fourniture d'informations Creation d 'un bureau de liaison a l 'hopital Amelioration de la collecte d' informations sur les patients hospitalises lsolement professionnel Elaboration de normes pour les actes medicaux lnsuffisance de la formation Pathologie sociale Formation continue Definition du role des medecins consultants Conseils aux pat ients (entretien au moment de la sortie de l'hopital) Indigence Incomprehension Controle des conditions de vie au foyer Suivi assure par consultations ambulatoires 27 Meme lorsqu'il s'agit de connaissances, !'education n'apporte pas tou- jours la solution. En cas d'ignorance complete, ii est certain que !'education peut servir; si Jes connaissances existent, mais qu'on ne peut Jes utiliser, ii est difficile de pousser plus loin !'education. Ressasser quelque chose de deja connu n'apporte rien de nouveau et peut meme decourager Jes bonnes volon- tes . A !'occasion d'un tour d'horizon consacre a la formation continue (33), la majorite des participants ont estime que cette formation avait pour objec- tif principal d'encourager !'application des connaissances existantes dans la pratique medicale, et non pas de faire acquerir de nouvelles connaissances. Ceux qui proposent !'education comme solution aux problemes de qualite omettent sou vent de tenir compte de la qualite initiale des prestations et de sa diversite. Plus la qualite est basse au depart ou plus elle est diverse, plus !'education constitue un remede efficace. A !'extreme, en offrant une formation legerement meilleure aux sages-femmes indigenes d'un pays en developpement, on peut ameliorer de fa~on spectaculaire la qualite des prestations offertes aux meres et aux enfants. Cette strategie pedagogique peut vraisemblablement aussi se reveler efficace par rapport a son cout. Dans Jes pays industrialises, par contre, ii convient de ne recommander qu'avec une grande prudence le recours indiscrimine a !'education pour relever la qualite des soins, encore que, dans Jes grands pays qui disposent de nombreuses ecoles de medecine et d'un systeme de formation decentralise, !'education puisse contribuer efficacement a !'amelioration de la qualite, surtout si elle s'adresse a des groupes cibles bien definis. Dans Jes petits pays a planification et administration centralisees, ou Jes etablissements de soins de sante s'articulent selon une hierarchie bien precise, et ou Jes normes de recrutement et d'education du personnel sont uniformes, ce sont !es mesures au niveau de !'organisation qui exerceront peut-etre l'effet le plus benefique. Ces considerations permettent de degager une nouvelle conception de !'education en tant que moyen d'ameliorer la qualite des prestations de sante (figure 3). L'education a sa place dans chacune des trois demarches d'assurance de la qualite (structuraliste, operationnelle au niveau des actes, ou fondee sur Jes resultats, voir page 57), mais pas autant qu'on le pense souvent, car essentiellement : a) une partie seulement, et probablement moins de la moitie, des insuffisances qualitatives des prestations de sante tiennent en premier lieu a !'education (au niveau des connaissances, des competences et des attitudes), le reste dependant de !'organisation; b) une partie seulement des insuffisances essentiellement liees a !'education peuvent etre corrigees grace a une formation des prestataires, Jes autres resultant d'obstacles a !'application des connaissances ou a !'utilisation des competences; enfin c) la plupart des programmes d'enseignement visant a la qualite consistent seulement a remedier au manque de connaissances, laissant de cote Jes aspects affectifs et psychomoteurs des insuffisances. L'education de base s'inscrit essentiellement dans l'approche structu- raliste. La direction de la fleche, a la figure 3, indique que la formation de base constitue une garantie a priori qu'une des composantes structu- relles, a savoir la formation du personnel, repond aux normes etablies. 28 N \0 Fig. 3. Role de f'education dans f'assurance de la qualite 1 t STRUCTURES Education Organisation ., u ·.: ., ., 0 > > E :E ·y _g C u c~ :i: ~ <{ CL Assurance de la qualit6 ACTES (CADRE OPERATIONNEL) Education Organisation I ,---_: I I I I I I I '--► r--+ I I I EDUCATION Education Formation de base continue l RESULTATS Education Organisation I - --- L _______________________ _ Les fleches en pointille qui la relient au cadre operationnel et a celui des resultats montrent que parfois, mais rarement, on peut revoir l'education de base en fonction de l'evaluation de la qualite des soins. La formation continue constitue generalement un remede a posteriori, une fois que )'analyse operationnelle ou celle des resultats a fait apparaitre des insuffisances. L'analyse des resultats mene presque toujours a celle des operations ou a celle des structures, qui doit permettre de determiner Jes causes des insuffisances et, partant, Jes mesures correctives qui conviennent le mieux. A quels niveaux assurer la qualite ? En principe, )'assurance de la qualite devrait s'exercer a tous Jes niveaux de )'organisation de la sante, mais dans la pratique la plupart des programmes ne concernent que Jes soins hospitaliers. Cela s'explique par la nature de ces soins et par la facilite relative avec laquelle on peut en evaluer la qualite, contrairement a celle des soins dispenses dans d'autres contextes. Les hopi- taux en tant qu'ensembles administratifs distincts se pretent facilement aussi, pour cette raison, a I'analyse. II leur arrive d'etre specialises, de desservir des populations cibles bien definies et d'avoir des activites plus nettement cernees que celles des services de consultations ambulatoires, notamment dans Jes pays ou le systeme hospitalier est regionalise et hierar- chise. De toutes Jes prestations de sante, ce sont Jes soins hospitaliers qui coutent le plus cher, et c'est pourquoi Jeur qualite peut avoir des effets economiques profonds. Comme Jes hopitaux constituent des elements de )'organisation sanitaire bien plus en evidence que le secteur diffus des soins primaires, ii va de soi qu'ils attirent davantage )'attention des decideurs comme des consommateurs. Pour Christoffel & Loewenthal (3), Jes avantages de I'assurance de la qualite dans Jes hopitaux sont Jes suivants. 1. Comme le malade reste normalement hospitalise jusqu'au terme de la phase grave de sa maladie ou de son incapacite, son etat au moment de sa sortie peut constituer un resultat intermediaire, ce qui permet d'adopter une approche par Jes resultats, et non pas simplement une approche structu- raliste ou operationnelle. 2. II est facile, dans Jes hopitaux, de prendre Jes mesures correctives qu'implique )'assurance de la qualite. Les hopitaux realisent souvent des programmes de formation continue dans lesquels ii est possible de tenir compte des evaluations de la qualite des soins (34) . 3. Comme Jes programmes hospitaliers d'assurance de Ia qualite viennent a la connaissance d'un grand nombre de medecins, Ieur rentabilite, s'agissant de faire connaitre cette activite et de creer un climat qui Jui soit favorable, est plus grande dans Jes hopitaux que dans le secteur des soins ambulatoires. Les programmes hospitaliers peuvent done faire en quelque sorte «boule de neige». 30 4. II convient egalement de signaler que la qualite des dossiers hos- pitaliers est d'ordinaire bien superieure a celle des dossiers des soins ambulatoires. 5. Enfin, comme les hopitaux servent souvent de centres de forma- tion pour la region environnante, on suppose que la qualite des soins qui y sont dispenses donne une bonne idee de la qualite de ceux qui sont adminis- tres a l'interieur de leur zone de captage (35). Pourtant , certains auteurs ont affirme le contraire : com me la medecine generale et les generalistes consti- tuent le denominateur commun de !'ensemble des specialites et ont une vue d'ensemble de toutes les prestations sanitaires et sociales, ils devraient se voir donner un role prioritaire dans !'action d'assurance de la qualite (36) . Meme a l'interieur des hopitaux, on a tendance a limiter l'etendue et les points d'impact de cette action. La plupart des travaux relatifs a la qualite des prestations de sante traitent des soins chirurgicaux et medicaux, en raison de leur importance socio-economique presumee grande et de la facilite avec laquelle ils se pretent a !'application des methodes. Assurance de la qualite des soins primaires Les soins primaires retiennent de plus en plus !'attention en tant qu'objet de ('assurance de la qualite. On a fait observer que toute entreprise de l'enver- gure des soins primaires determine obligatoi rement elle-meme son efficacite et sa rentabilite, et que les informations sur le processus de production des prestations et la qualite du produit dans ce secteur font notoirement defaut (27). On a egalement pretendu que les soins primaires revetaient une telle importance dans !'organisation sanitaire generale que leur qualite influait enormement sur celle de cette organisation (37) . L'evaluation de la qualite des soins administres dans les services de soins ambulatoires et de soins primaires achoppe sur de nombreux problemes qui sont a la fois lies a la nature de ces soins et au choix des methodes. Cela tient essentiellement au fait que les soins primaires ne consistent pas simplement a poser un diagnostic correct et a traiter les maladies . II faut aussi , a ce niveau , se preoccuper de ce que le patient ressent, et non pas seulement de ce dont ii souffre, c'est-a-dire que les soins doivent faire une place plus grande a la personne du patient qu'au diagnostic, a la maladie et aux perils qui menacent la vie humaine (38-40). Doney (41) a resume le probleme en ces termes: «Puisqu'il est deja difficile d'apprecier la qualite des traitements , sera-t-on jamais en mesure d'apprecier celle des soi ns ?» . La nature particuliere des relations praticien-patient dans la medecine primaire oblige a elaborer des criteres qui conviennent ace secteur. En appliquant les normes con9ues pour evaluer la qualite des soins hospitaliers, on risque peut-etre de negliger les caracteristiques fondamentales des soins primaires, car ces normes concernent d'habitude un nombre limite de maladies soma- tiques qui ne constituent certainement pas tout l'eventail des affections faisant l'objet des soins primaires ( 42). Christoffel & Loewenthal (3) ont dresse une liste succincte des difficultes que pose !'evaluation de la qualite des soins ambulatoires et des soins primaires : 31 l. II n 'existe pas, en medecine ambulatoire, d'episodes patholo- giques aisement definissables; a cet egard, les maladies chroniques en parti- culier posent des problemes. 2. Les patients ambulatoires font moins souvent que les patients hospitaliers l'objet de diagnostics precis. 3. Les dossiers des soins ambulatoires manquent d'uniformite et sont rarement complets. 4. II n 'existe aucune tradition de recherche des moyens d'ameliorer la qualite dans les services de soins ambulatoires , alors que cette activite remonte deja au debut du siecle dans les h6pitaux. 5. Les medecins sont moins en mesure de faire observer leurs traite- ments par les patients ambulatoires que par les patients hospitalises. 6. Comme la gravite des maladies et autres etats pathologiques peut varier du tout au tout, on peut se demander s'il faut evaluer tousles soins ou s'il faut se limiter a ceux dispenses pour les maladies plus graves, auquel cas un systeme efficace de depistage ou de sondage s'impose. 7. II existe de grandes differences de nature entre les formules de soins ambulatoires. En revanche, l'uniformite des formules de soins hospita- liers facilite !'elaboration de regles et de normes. En outre, !'absence de moyens de secretariat, le manque de -temps, l'insuf- fisance d'organisation, et surtout peut-etre !'absence de toute tradition de recherche dans le secteur des soins primaires, constituent de tres gros handicaps. L'evaluation de la qualite des soins primaires pose ainsi des difficultes quasi insurmontables . Prise dans son sens le plus large, elle devrait avoir pour objet de determiner jusqu'a quel point ont ete atteints les objectifs de ces soins, qui pourraient etre les suivants : a) offrir des soins medicaux accessibles a toute la population du pays; b) offrir des soins acceptables par cette population; c) assurer une organisation des so ins qui soit apte a deceler, dans la population , les besoins d'assistance medicale qu'il serait possible de prevenir, de modifier ou de satisfaire moyennant une intervention therapeutique; et d) assurer une organisation des soins qui soit apte a utiliser au maximum les ressources humaines et financieres existantes pour dis- penser a la population les soins medicaux dont elle a besoin. La Declaration d' Alma-A ta, sur laquelle l'OMS fonde son approche actuelle des soins primaires ( 44) , propose quanta elle des objectifs encore 32 plus vastes. Comme Vuori l'a fait observer ( 45), Jes systemes actuels d'infor- mation ne com portent pratiquement aucun indicateur qui puisse servir pour mesurer le degre de realisation des objectifs, surtout qualitatifs, enonces dans la Declaration. Pour mesurer des parametres tels que la participation des consommateurs, la satisfaction des patients, l'accessibilite financiere aux soins et leur contribution au developpement socio-economique general, ii faudra creer du tout au tout une base de donnees , un systeme de capture de donnees nouvelles et une serie d'indicateurs. Meme si l'on se borne a evaluer la qualite des prestations de soins primaires, Ia tache reste formidable. Mushlin & Appel (39) ont resume la situation avec lucidite : )'assurance de la qualite des soins primaires doit essentiellement consister a determiner dans quelle mesure Jes soins medicaux aident Jes patients a resoudre leurs problemes de sante; ii faut pour cela preter attention aux competences techniques, mais Jes methodes d'apprecia- tion de la technique des soins, surtout lorsqu'elles se fondent seulement sur des informations extraites de dossiers medicaux, ne peuvent conduire au mieux qu'a une idee partielle de la qualite des soins; Jes patients ambulatoires ont leur part de responsabilite dans Jes soins, par exemple celle de se plier aux tests diagnostiques ou celle de prendre Jes medicaments prescrits. Les dos- siers medicaux ne contiennent que tres rarement des indications sur cette composante des soins. De plus , ii faut souvent s'adresser au patient lui-meme pour savoir si le diagnostic etait correct ou non et le traitement efficace. L'evaluation des soins ambulatoires doit done tendre de preference a deter- miner jusqu'a quel point Jes soins ont reussi a soulager Jes malaises , Jes infirmites ou Jes angoisses des patients. Elargissement du champ et des cibles de !'assurance de la qualite Bien que l'on ait tendance a limiter I'action d'assurance de la qualite aux soins dispenses aux patients hospitalises qui relevent de la medecine interne et de la chirurgie, le champ et Jes cibles de cette action ont deja ete elargis. De plus en plus , on evalue la qualite des soins qui relevent d'autres specialites medicales telles que la psychiatrie ( 46), la pediatrie ( 47), la gynecologie ( 48) et la stomatologie ( 49). On evalue meme Jes habitudes de prescription des medecins (50). C'est pourtant au niveau des soins primaires que cette action s'est le plus developpee. Les travaux de Peterson et al. (5 I) et de Clute (52) constituent des classiques en Ia matiere, de meme que ceux de Daily & Morehead (53) qui ont porte sur la medecine de groupe. Si l'on admet qu'un congres, des articles de presse et la publication d'une revue professionnelle temoignent de la maturite d'une discipline , )'assurance de la qualite des soins primaires semble avoir atteint cette maturite, meme si elle n'a pas encore de revue profession- nelle. En 1974 deja, le College royal des Generalistes, avec I'aide de la Fondation Rockefeller, avait organise un petit congres international afin de discuter des moyens d'ameliorer la qualite des soins primaires (37). La Societe americaine de Medecine interne lui a emboite le pas deux ans plus tard, avec un congres sur l'evaluation des soins medicaux ambulatoires (54). Des commentateurs americains (3) et europeens (9, 40, 55) ont decouvert de nombreux travaux a analyser. II semble aujourd'hui que l'on s'interesse 33 vivement aux soins primaires, surtout en Europe; le President du College royal des Generalistes, par exemple, s'est energiquement declare partisan de )'assurance de la qualite (56). Aux Etats-Unis, on estime «actuellement abondantes les preuves qu'il est possible d'evaluer la qualite des actes medicaux pratiques en medecine ambulatoire» (57). A cote des travaux consacres aux methodes d'assurance de la qualite, un grand nombre d'etudes renseignent sur la qualite des soins primaires. II s'agit d'analyses des actes en medecine primaire ou generale, de recherches sur Jes incidents critiques (par exemple, Jes deces , Jes complications iatrogeniques et les retards apportes aux diagnostics ou aux premiers soins), d'enquetes sur la morbidite (qui ont revele par exemple des differences entre la repartition observee des diagnostics dans un cabinet medical et leur repartition escomp- tee en s'appuyant sur une moyenne), d'etudes concernant Jes moyens mis en ceuvre, d'enquetes sur l'accessibilite des soins, enfin d'etudes d'ergonomie. (Le lecteur trouvera des listes d'ouvrages publies dans Mourin (55) et Duncan (19), par exemple.) Tousles travaux relatifs aux soins primaires ont permis de constater que ces soins off rent un terrain singulierement propice et prometteur pour qui entend faire intervenir les variables psychosociales dans l'assurance de la qualite. En raison de leurs connaissances et de leur experience, les medecins primaires sont en mesure de donner des conseils a vises pour )'elaboration de methodes d'evaluation de «la pratique des soins». Ce type d'evaluations va probablement etre tres benefique. Non seulement elles rendront les medecins plus conscients des problemes psychosociaux, mais elles favoriseront peut- etre aussi une vision globale des soins de nature a produire des resultats plus satisfaisants aussi bien pour les medecins que pour les patients ( 42, 58). Malheureusement, la plupart des travaux realises jusqu'ici ne concernent que les soins dispenses par des medecins. En outre, la recherche sur les soins chroniques, les soins de geriatrie et les soins aux mourants, ainsi que sur la prevention, brille par son absence. Donabedian (21) considere que les formes de soins qui meriteraient le plus une etude approfondie ont le moins de chance d'en faire l'objet. Pour Jui, les systemes structures d'assurance de la qualite manquent le plus, mais sont aussi le plus difficiles a mettre en place, lorsque la profession est mal organisee. L'interface entre soins primaires et soins secondaires, ou se situent par exemple l'envoi des patients aux specia- listes et la circulation de l'information, constitue elle aussi une zone mal connue. La methode de la «trajectoire », proposee par Brook & Stevenson (59), pourrait servir a combler cette lacune, car elle permet de suivre un groupe de patients a travers un systeme de prestations, de constater les failles dans le systeme, et d'avoir plus ou moins une idee de leurs causes. En cas de faille, la methode permet egalement de rapprocher Jes prestations des resul- tats au niveau du diagnostic comme a celui du traitement (60). L'etude de Gruer et al. (61) sur Jes soins dispenses aux patients souffrant de douleurs abdominales aigues constitue un exemple des tentatives faites en Europe pour mieux connaitre ce domaine encore peu explore. 34 3 Le concept de qualite La qualite des prestations de sante Les publications sur !'assurance de la qualite relevent principalement trois methodes de definition de la «qualite des prestations de sante» : definition nominate, analyse du contenu, definition operationnelle. La definition nominate est peut-etre l'approche la plus ambitieuse, car elle entend etre a la fois exhaustive, logique et coherente. A ce jour, les resultats n'ont pas donne satisfaction a ceux qui veulent en prouver la necessite. Nombre d'entre eux sont finalement convenus, avec Klein et al. (62), qu'il n'existera probablement jamais de critere unique et exhaustif qui permette de mesurer la qualite des soins offerts aux patients, et ceux-la ont adopte la methode de !'analyse du contenu, qui consiste a considerer la qualite comme un phenomene presentant de multiples composantes qui peuvent se definir et se quantifier. Les listes de composantes proposees par un groupe d'etude de !'OMS (63) et par I' Association americaine de Sante publique (American Public Health Association - APHA) (64) sont caracte- ristiques a cet egard. Enfin, ii y a les pragmatiques et les sceptiques qui, comme Makover (65), pensent que la qualite ne saurait se definir avec precision. Dans la tradition eprouvee du test d'intelligence, ces auteurs definissent la qualite en fonction de la methode qu'ils preconisent ou qu'ils appliquent pour la mesurer. II semble que la plupart des etudes empiriques sur la qualite proviennent de ce groupe. Les choses etant ce qu'elles sont, Jes definitions peuvent, comme Dona- bedian l'a fait remarquer ( 4), exprimer pratiquement tout ce que l'on veut, bien qu'elles traduisent en general les valeurs et Jes objectifs du corps medical et ceux de la societe a laquelle ii appartient. On comprend done que certains aient ete jusqu'a proposer de rejeter en bloc le concept de qualite, parce qu'il depend trop des valeurs qui y sont attachees et qu'il empeche plutot qu'il ne facilite une claire vision des choses (66). II est peut-etre impossible de trouver une definition qui satisfasse tout un chacun. Par consequent, quiconque utilise le concept de qualite doit preciser clairement ce qu'il entend par-la: qualite pour qui, definie par qui, destinee a quoi, et de quelle qualite s'agit-il. Lemieux a faire pour cela, c'est probablement de distinguer les differentes composantes de la qualite. 35 Composantes de la qualite Rappelons d'abord quelques definitions proposees jusqu'ici. La definition fonctionnelle de la qualite en usage dans l'industrie offre un bon point de depart: la qualite est !'aptitude, pour un produit, fabrique au moindre cout, a servir aux fins qui lui sont assignees (67-69). D'apres cette definition, cette qualite comporterait deux elements importants : a) !'aptitude a servir aux fins assignees et b) le rapport du cout de production aux qualites d'emploi. En d'autres term es, a) peut etre assimile au degre d' adequation des presta- tions (relation offre/besoin) et b) peut etre assimile a la rentabilite (relation effet/cout). Ce qui importe, c'est le caractere fonctionnel de cette definition, qui !'oppose a une definition normative, ideate ou maximaliste. La qualite d'une prestation ou d'un produit peut atteindre un plafond au-dela duquel une nouvelle amelioration qualitative devient non fonctionnelle, voire anti- fonctionnelle, relativement a l'objectif recherche. Pour ce qui concerne les soins, un groupe d'etude de l'OMS (63) a propose de distinguer, dans la qualite globale des prestations de sante, trois composantes : le degre d'ade- quation, la rentabilite et la qualite scientifique et technique. Partant du principe que le but fondamental de la medecine est d'offrir a la population de «bons soins medicaux », l'APHA (64) a voulu preciser le sens de cette expression . Elle a done dresse la liste suivante des elements fondamentaux qui caracterisent les bons soins medicaux : I. Accessibilite - Accessibilite pour tous - Exhaustivite - Adequation en quantile 2. Qualite - Competence professionnelle - Satisfaction personnelle - Adequation en qualite 3. Continuite - Soins personnalises - Soins centralises - Coordination des prestations 4. Rentabilite - Equite du financement - Adequation de la remuneration - Efficacite economique de !'administration. La rubrique «Qualite», dans la liste de I' APHA, correspond exactement au concept de «qualite scientifique et technique» propose par le groupe d'etude de l'OMS. L' APHA propose en outre deux aspects nouveaux de la qualite des soins : la satisfaction du consommateur et celle du prestataire. 36 En bref, des institutions differentes ont done considere que Jes travaux de recherche et Jes activites concernant la qualite pouvaient ou devaient porter sur Jes variables suivantes : L' efficacite, qui est le rapport entre )'impact effectif d'une prestation ou d'un programme dans un systeme et son impact potentiel total en situation ideale. La rentabilite, qui mesure le rapport entre )'impact effectif d'une presta- tion ou d'un programme et son cout de production. Le degre d' adequation, c'est-a-dire le rapport entre l'offre de prestations et Jes besoins de la population. Cet element a une composante quantitative (nombre total des prestations par rapport aux besoins) et une composante repartition (prestations offertes par region et par groupe de population). La qualite scientifique et technique, qui est le degre d'application, dans Jes soins, des connaissances et des techniques medicales du moment. C'est sur ce point que portent le plus souvent Jes programmes d'assurance de la qualite. Le terme de qua/ite utilise sans qualificatif designe presque toujours cette composante. La satisfaction des consommateurs et des personnels soignants, c'est-a- dire la satisfaction que procurent aux consommateurs Jes prestations, Jes prestataires et Jes resultats des soins, et la satisfaction que procurent aux personnels soignants leurs conditions de travail. L'accessibi/ite, c'est-a-dire la possibilite, pour un consommateur, d'ob- tenir Jes prestations dont ii a besoin, au moment et au lieu ou ii en a besoin, en quantite suffisante et a un prix raisonnable. (Cette dimension est bien sur etroitement liee a la composante repartition du degre d'adequation et pour- rait en theorie Jui etre assimilee.) La continuite, que caracterise un traitement global du patient considere comme une entite humaine, sous la direction d'un responsable central. (S'il est possible de demontrer scientifiquement que cet attribut des prestations caracterise des «soins de haute qualite», ii faudrait l'inclure sous la rubrique «Qualite scientifique et technique».) Je proposerai de simplifier cette liste en incluant l'accessibilite sous la rubrique «Degre d'adequation » et la continuite, comme la satisfaction des consommateurs, sous la rubrique «Qualite scientifique et technique ». Le concept de satisfaction des personnels soignants n'a pas sa place ici : si Jes consommateurs sont satisfaits ou non des prestations de sante, Jes presta- taires des soins sont generalement satisfaits ou non du systeme. II est juste, bien sur, de parler de qualite du systeme et de satisfaction des personnels soignants comme indicateur de cette qualite, mais pas dans le present contexte theorique. On aboutit ainsi a la classification suivante des objets de travaux de recherche et des activites concernant la qualite : 37 I. Efficacite 2. Rentabilite 3. Degre d'adequation 4. Qualite scientifique et technique Qualite pour qui ? Dans Jes soins de sante, o n distingue, se lon le systeme du pays, trois ou quatre parties concernees : les consommateurs, les prestataires des soins, !es administrateurs et les decideurs . Dans certains pays, ii arrive que les interets des prestataires et ceux des administrateurs co'incident; ailleurs, ceux des administrateurs et des decideurs se rejoignent . II est cependant concevable que les interets de ces groupes divergent, voire s'opposent. En outre, la liste des intentions ou des imperatifs de qualite hautement prioritaires pour tel ou tel groupe peut varier selon le type de prestations ou d'etablissements considere. II existe done des dif- ferenciations a l'interieur des groupes et d'un groupe a l'autre . Aussi im- porte-t-il, dans les travaux de recherche sur la qualite, de preciser clairement qui definit Jes criteres de qualite et a qui sont censes profiter les soi ns de haute qualite. Le probleme se pose de lui-meme a qui etudie la liste detaillee, proposee par I' APHA, des elements fondamentaux qui caracterisent !es bons soins. Ainsi, pour !es consommateurs, la conformite aux criteres d'accessibilite pour tous , d'exhaustivite des prestations et d'adequation en quantite sup- pose peut-etre l'existence d'un reseau serre d'h6pitaux de grande capacite mettant en ceuvre des technologies avancees. Or, ces conditions peuvent eventuellement empecher le consommateur de beneficier des soins personna- lises et des prestations coordonnees auxquels ii s'attend, sans parler des administrateurs ou des decideurs qui , selon toute probabilite, jugeront qu'une organisation de cette nature n'est administrativement pas fonction- nelle et constitue un mauvais calcul economique. Tout le monde s'accorde a dire que !'opinion des consommateurs sur ce qui constitue des soins de haute qualite est rarement prise en consideration. Toutefois, les autres groupes prennent de plus en plus conscience de ('impor- tance de cette opinion et Jes consommateurs s'emploient de plus en plus a faire connaitre et accepter leurs vues . Bien sfir, la difficulte tient au fait que la definition propre au consommateur de la bonne qualite des soins est peut- etre la plus nebuleuse de toutes , comme l'ont clairement montre des recherches d'ordre essentiellement sociologique. II semble que les hommes ages considerent les aspects pratiques des soins com me un critere decisif de bonne qualite, alors que !es femmes du meme age insistent sur la personnalite du medecin traitant ( 70). Pour Freidson ( 71), le bon medecin traitant doit eprouver de l'interet pour son patient et se montrer professionnellement competent. Selon lui , cependant, ii semblerait que !'organisation du travail du medecin influe sur son aptitude a satisfai re aces criteres: ainsi, un cabinet de groupe garantit la competence technique, mais donne moins satisfaction du point de vue affectif. Les patients hospitalises admettent tout naturelle- ment la haute competence du personnel de l'h6pital et attachent plus d'im- portance a la dimension psychosociale de la relation medecin-patient, alors 38 que Jes patients en traitement ambulatoire pretent davantage attention a la qualite scientifique et technique des so ins re9us par eux ( 72). Ce qui importe neanmoins, c'est que Jes patients ont bel et bien leurs criteres de qualite, si variables soient-ils selon Jes caracteristiques demo- graphiques et socio-economiques des patients, la nature des etablissements de soins et Jes prestations fournies. Malgre cette diversite, ii a ete demontre que Jes jugements de qualite emis par Jes patients concordent assez fidele- ment avec ceux obtenus par des moyens plus «objectifs» (73, 74). II faut bien preciser, comme toujours dans Jes travaux de recherche, que l'emploi d'un modele theorique explicite et l'application scrupuleuse et rationnelle des concepts permettent de surmonter Jes difficultes dues a la variabilite des phenomenes etudies. a Distribution de la variable «qualite» S'agissant de soins, Jes praticiens affirment souvent : «mon patient a droit aux meilleurs soins» ou «tout le monde adroit aux meilleurs soins possibles». Or, ce genre d'affirmation comporte a la fois une erreur de logique et une impossibilite pratique. L'erreur de logique consiste a negliger le fait que la qualite des soins est une variable continue dont Jes valeurs se distribuent selon un certain schema avec des hauts et des bas, et que certains devront necessairement se contenter de prestations de moindre qualite. II est evi- demment possible d'essayer de remodeler la distribution dans le sens d'une meilleure qualite generale, OU de resserrer l'eventail des qualites, et c'est la le but de }'assurance de la qualite, mais ii ne faut pas en conclure que tout le monde doit recevoir «Jes meilleurs soins» ou est en droit de Jes recevoir. L'impossibilite pratique resulte des limites economiques a }'ameliora- tion de la qualite. Brook et al. (78) l'ont illustree par un communique de presse fictif, date de 1999, et «revelant» que le Congres des Etats-Unis avait adopte alors une Joi qui obligeait les medecins a arborer en tout temps un badge portant }'inscription «Je mets votre sante en danger - Attention!». Cette Joi constituait, selon le communique, l'aboutissement de !'evolution entamee dans Jes annees 70 avec les premiers efforts d'assurance de la qua- lite : les criteres rigoureux de qualite des soins amenaient a y consacrer plus de 50% du produit national brut et nuisaient a la sante de la population du fait des nouvelles maladies iatrogeniques et de la diminution des ressources que chacun pouvait utiliser pour acheter en suffisance des produits indispen- sables, alimentaires par exemple ! Neuhauser & Lewicki (79) ont eux aussi donne un exemple du probleme en calculant le cout d'une «medecine de haute qualite». L'American Cancer Society a adopte une recommandation (80) proposant de soumettre a six examens consecutifs au gua"iac Jes selles de tous Jes sujets de plus de 40 ans, afin de depister Jes cancers latents du colon. a Zyzanski et al. (75) proposent une echelle normalisee pour la mesure de Ia satisfaction des patients, et Starfield ( 76, 77) presente, quant ii lui , une analyse generale de !'utilisation faite des opinions des patients. 39 Pour etre efficace, cette procedure n 'en est pas moins extremement onereuse puisque le cout marginal de la decouverte d'un cancer au sixieme examen depasse 47 millions de dollars des Etats-Unis ! Le monde de la medecine produit, au nom d'une medecine de haute qualite, quantite de ces recommandations et demarches bien intentionnees, mais economiquement injustifiables . II est effrayant de penser a ce que couterait leur mise en reuvre pour tous !es patients conn us - sans parter de tous !es besoins latents qui seraient detectes par depistage recommande ou autrement. Cela n'empeche d'ailleurs pas nombre de professeurs de mede- cine et de representants du corps medical de mettre un point d'honneur a rejeter toute consideration economique. La figure 4, initialement proposee par Greene (7) pour decrire la distri- bution des medecins selon la qualite de leurs soins, a ete modifiee pour illustrer le probleme de la distribution des soins en general. La courbe A propose vraisemblablement la meilleure approximation de la situation actuelle. La grande majorite des prestations se situent largement au-dessus du seuil qui separe une qualite acceptable d'une qualite inaccep- table. Toutefois, ii subsiste un residu assez vaste de prestations inacceptables dont ii faut ameliorer la qualite d'une fa~on ou d'une autre. La courbe B decrit une situation ou s'applique, pour certaines raisons, une double echelle de valeurs, comme cela peut arriver dans certains pays ou une minorite aisee consomme la plus grande partie des prestations de haute gamme, et ou une majorite socio-economiquement defavorisee doit se contenter d'un nombre limite de prestations de qualite inferieure aux normes. Cette courbe pourrait egalement representer une situation ou une bonne part des prestations de sante seraient le fait de prestataires tradition- nels ou non orthodoxes, encore que la forme de la courbe proposee resulte en fait de !'application d'un concept de qualite defini par des professionnels. La courbe C illustre la situation ideate qu'engendrerait le succes des actions d'assurance de la qualite : presque toutes !es prestations seraient de haute qualite, dans un eventail limite, garantissant ainsi l'equite tout en eliminant !es prestations superflues. Ces courbes permettent aussi d'envisager des objectifs possibles de !'assurance de la qualite et certains problemes de methode qu'elle pose. Dans une situation correspondant a la courbe B, )'assurance de la qualite aurait essentiellement pour objectif Jes depistages , avec un seuil de demarcation assez facile a mettre en evidence; Jes extremites de la courbe bimodale etant aisement identifiables, la sensibilite de !'operation n'importe guere. Dans le cas de la courbe A, )'assurance de la qualite viserait egalement a identifier Jes prestations et Jes prestataires de soins qui ne satisfont pas aux normes, mais Jes problemes de methode sont ici bien plus compliques : ii n'existe pas de seuil de demarcation nature) et ii faut en fixer un par convention. En consequence, Jes contraintes de !'evaluation sont bien plus pesantes car ii faut un instrument de mesure a la fois valide, tres sensible et fiable, afin de ne pas commettre d'injustice dans Jes cas marginaux. Des considerations de politique entrent egalement en jeu , puisqu'il faut fixer, non pas d'apres des elements d'appreciation «scientifiques" clairs , mais par voie de compromis ou de convention, d'une part le seuil de demarcation, d'autre part la position 40 Fig. 4. Distribution qualitative des soins I nacceptables Acceptables - A Situation actuelle I nacceptables Acceptables - B Double echel le de valeurs I nacceptables Acceptables - Cas ideal 41 a donner a ('ensemble de la distribution pour arriver a la situation ideale de la courbe C. Cet «ideal» atteint, !'assurance de la qualite a pour objectif de maintenir la qualite et de detecter Jes malfa9ons. L'argumentation qui precede montre qu'il est illusoire de vouloir «les meilleurs soins pour tous». On peut deplacer la distribution vers la droite du graphique et en resserrer l'eventail, mais des differences de qualite subsiste- ront toujours. En outre, la qualite des prestations de sante est un concept relatif, dont le contenu varie selon le lieu et le moment de leur utilisation et selon leur utilisateur. Outre ces specificites de situation, la qualite scienti- fique et technique des soins est par definition changeante puisqu'elle depend de ('application des connaissances et des techniques medicales du moment. Or, a chaque moment, les praticiens appliquent les connaissances et les techniques existantes, confirmees, et qu ' ils ont apprises au cours de leur formation (81). Slee (82) a illustre ce processus (fig. 5). Fig. 5. Relations entre la recherche, la formation, les soins et !'assurance de la qualite essentiellement scientifique et technique RECHERCHE - fondamentale - clinique - epidemiologique Application CONNAISSANCES EDUCATION t---+----►• MEOI CALES SOINS Domaine de !'assurance de la qualite Lorsque de nouvelles connaissances medicales emergent des travaux de recherche et que les professionnels de la sante apprennent ales appliquer, le seuil d'acceptabilite des prestations change. S'il existait une permeabilite parfaite entre la recherche et l'application par le biais de la connaissance, ('ensemble de la distribution des qualites se deplacerait alors vers la droite. Mais on peut legitimement se demander s'il convient de toujours chercher a ameliorer, independamment de toute autre consideration, la distribution des qualites scientifiques et techniques , ce qui nous amene au concept de qualite optimale. 42 Qualite optimale L'argumentation qui precede definit Jes deux principales raisons pour les- quelles la qualite des prestations de sante pose un probleme d'optimation: la qualite revet une signification differente pour chacun et varie selon Jes situations et le contenu des soins. La definition fonctionnelle <;le la qualite en usage dans l'industrie constitue un exemple pratique de la methode d 'opti- mation. La theorie suivante de la solution du probleme, qui s'inspire de van Ettinger & Sittig (69) et de Vuori,° ne se limite pas a la qualite scienti- fique et technique et tient compte de toutes Jes composantes de la qualite presentees plus haut. Une prestation de sante (ou un etablissement, ou encore un prestataire de soins) peut avoir plusieurs attributs qualitatifs cl• c2, .. . , Cn (par exemple, degre d'adequation, efficacite, rentabilite, qualite scientifique et technique). Les parties concernees ( consommateurs, prestataires de so ins, administra- teurs, decideurs) accordent a ces attributs des poids differents que nous designerons par wi. L'utilite ( ou valeur) absolue de la prestation du point de vue de la partie (i) s'exprime comme suit : wi1c1 + wi2c2 + ... + WinCn S'il s'agissait d'un probleme de maximation (dans l'hypothese des «meilleurs so ins pour tous») et si !'on considerait Jes prestataires de soins (i = q) comme seuls habilites a definir ce qui constitue la bonne qualite (comme c'est souvent le cas), la solution de !'equation, pour une presta- tion (j) aux attributs qualitatifs ck, serait la suivante : n I WqCjk - max k=l Or, la demarche fonctionnelle prend en consideration le co fit de produc- tion des prestations. En outre, elle part du principe que la qualite n'a nu! besoin de depasser le niveau necessaire au vu de l'objectif recherche. Aussi faut-il deduire de la valeur ou utilite totale de la prestation son cofit de production (p) et, si !'on y tient, ponderer ce cofit par la valeur relative (m), pour Jes parties concernees, des ressources necessaires pour produire la prestation. L'utilite reelle (v) de celle-ci s'exprime alors ainsi : n Vij = L (WjiCjk - ffiiPj) k=l i etant la partie concernee (prestataire des so ins, consommateur, administra- teur ou decideur), j la prestation et k l'attribut qualitatif (c) de la prestation. a Travail de !'auteur deja public ailleurs (45) et reproduit ici avec l'autorisation de J .B. Lippincott Company, Philadelphie. 43 Par consequent, la valeur de la somme des prestations de sante, compte tenu des priorites de toutes !es parties concernees, s'exprimerait de la fa~on suivante: n n n Vij = I I I (WjiCjk - miPj) i=J j = l k=J Cette equation n'a pas necessairement d'utilite pratique puisqu'il est impossible d'en quantifier Jes parametres. Par contre, si l'on considere chaque prestation separement, !'application pratique de la formule se revele beaucoup plus aisee : on peut determiner le coi1t d'une prestation et en preciser Jes objectifs qualitatifs, et !es sociologues ont d'autre part elabore differentes methodes de hierarchisation qui permettent de determiner Jes coefficients de ponderation subjectifs a affecter a chaque objectif. Des methodes tres proches de celles que nous venons de presenter ont servi en economie sanitaire pour calculer a titre d'essai la valeur economique relative de differents programmes de sante, en utilisant le critere de !'accepta- tion de la depense par !es usagers pour determiner Jes coefficients subjectifs a affecter aux programmes compares. Qualite et cout L'equation d'utilite d'une prestation, soit : n Vij = I (WjiCjk - miPj) k=l rassemble Jes parametres fondamentaux de la demarche fonctionnelle : la qualite a plusieurs composantes auxquelles !es parties concernees attachent, selon le cas, des ponderations differentes, et le coi1t de la prestation fait partie de sa qualite. Meme si !'equation, faute de chiffres concrets, ne peut servir a un veritable calcul, elle permet de mieux saisir l'interdependance entre Jes composantes en question. Faisant abstraction du facteur miPj (coi1t de la prestation pondere par la valeur des facteurs economiques pour !es parties concernees), on obtient «l'utilite absolue», ou «qualite absolue», de la prestation. Tel est le cas, par exemple, quand Jes prestations de sante sont gratuites pour le consomma- teur. Puisque le coi1t marginal d'une amelioration de la qualite d'une presta- tion, com me d'ailleurs d'une augmentation en quantile , est nu!, !es consom- mateurs demanderont probablement toute amelioration, ou augmentation, dont ils ont connaissance et qu'ils jugent profitable pour eux, sauf lorsque des contraintes non monetaires (douleur, incommodite ou perte de temps) !es en dissuaderont. II en va de meme lorsque le prestataire des soins, pour une raison quelconque, ne tient pas compte du facteur coi1t, comme cela peut arriver lorsque l'enseignement de la medecine passe sous silence !es composantes economiques des actes medicaux, ou lorsque la deontologie impose aux 44 professionnels de ne pas s'arreter a des choses aussi frivoles que la depense et d'offrir la meilleure medecine possible. Certains modes d'organisation peuvent en outre amener les medecins a perdre de vue les contraintes econo- miques , par exemple l'octroi de subventions liberates aux hopitaux universi- taires et aux centres de recherche. Enfin, certaines formules d'assurance- maladie peuvent encourager une prodigalite excessive en qualite et en quantile. Le peu d'attention accordee au cout des prestations incite tout naturel- lement consommateurs et prestataires de soins a faire pression en faveur d'une qualite maximale. Cette attitude, qui prevaut dans bien des pays, est certainement l'une des causes de !'explosion des depenses de sante, et elle cree inevitablement des conflits entre consommateurs, prestataires de soins, administrateurs et decideurs, ces deux derniers groupes ne pouvant pas s'offrir le luxe de negliger le cout d'une qualite indument elevee. Nombre de conflits ont oppose des medecins qui preconisaient !'acquisition d'un nou- veau gadget, au nom de la qualite et de la securite, a des administrateurs qui demandaient des preuves d'efficacite et de rentabilite. Rosenthal (25) affirme que !'amelioration de la qualite scientifique et technique des prestations de sante implique toujours un compromis avec une autre composante tout aussi appreciable de la qualite globale des soins et se traduit generalement par une augmentation du cout ou par une reduction quantitative des prestations. Cela se verifie dans la plupart des cas, mais ii est tout a fait concevable qu'il puisse exister des differences de qualite entre prestations assurees en meme quantite pour une meme consommation de ressources. Ce paradoxe apparent s'explique par le fait que l'insuffisance qualitative des soins tient tres largement aux mentalites, et moins au defaut de connaissances ou a la non-utilisation d'appareils de haute technicite (34). Selection de la qualite optimale Dans la production des biens et des services, l'une des choses les plus difficiles consiste a choisir la qualite optimale. II devrait etre clair aujour- d'hui que, dans la production des prestations de sante egalement, ii convient moins de viser a une qualite maximale qu'a une qualite optimale. Les facteurs qui determinent cette qualite optimale sont le cout de production des prestations et Jes avantages qu'elles procurent. Voyons d'abord Jes relations qui existent entre ces facteurs, a savoir entre qualite et cout de production d'une part, et entre avantages (utilite) et qualite d'autre part. Relations qua/it el cout La qualite, surtout scientifique et technique, peut s'acheter. Selon Lewis (83), ii existe trois relations entre qualite et cout : a) une relation Iineaire et positive, par laquelle une augmentation du cout entraine un relevement de la qualite qui a une utilite fonctionnelle reelle au vu de l'objectif des soins; b) une relation en forme de diagramme de dispersion, par laquelle une augmentation du cout entraine une amelioration certaine des soins, c'est-a- dire une augmentation du nombre et du degre de technicite des prestations, qui n'a par contre aucune utilite fonctionnelle; enfin c) une relation en forme de courbe quadratique. A mon avis, la troisieme representation s'approche le mieux de la realite. 45 La relation entre qualite et cout s'etablit probablement selon une courbe de distribution en forme de «U renverse », comme le montre la figure 6 (78). Au debut, les ameliorations de qualite coutent relativement peu, mais leur cout marginal augmente progressivement jusqu'a un seuil au-dela duquel une injection supplementaire de ressources risque en fait de provoquer une diminution de la qualite, qui tiendra , par exemple, a la mediocrite des communications et de la collaboration entre prestataires de soins de plus en plus nombreux, aux risques iatrogeniques associes a !'utilisation d'une tech- nologie toujours plus avancee, et a l'incommodite comme aux pertes de temps infligees aux clients. Fig . 6. Cout des ameliorations de qualite Cout (cl Relations a vantages (utilite)/ qualite La relation entre les avantages (utilite) et la qualite se comporte de fai;:on quelque peu differente (fig. 7). Une qualite tres mediocre peut , par exemple, conduire a des problemes iatrogeniques, faire perdre confiance dans Jes services de sante et inciter les patients a ne pas faire appel en temps voulu aux medecins . Quand la qualite croit, on atteint un seuil au-dela duquel de modestes ameliorations qualitatives produisent de grands avantages. Cette situation existe dans les pays en developpement par exemple, ou des amelio- rations spectaculaires de l'etat de sante de la population ne coutent parfois pas cher, a condition que les ressources soientjudicieusement investies. Peu a peu, ensuite, la Joi des rendements decroissants entre en jeu, c'est-a-dire que l'utilite marginale des prestations diminue avec chaque accroissement de qualite : si, par exemple, on amene le degre de certitude d'un diagnostic 46 Fig. 7. Utilite des prestations en fonction de leur qualite 0 Oual ite (qi de 70% a 90% en multi pliant Jes tests, l'utilite marginale de !'operation sera peut-etre grande; par contre, faire passer ce degre de 90% a 95 % constitue un luxe puisque cela ne modifie aucunement la therapeutique. Cout et avantages de I' amelioration de la qualite des prestations La figure 8, qui presente a la fois le cout de production et les avantages (utilite) des prestations en fonction de leur qualite, resume !'argumentation qui precede. On y distingue trois zones interessantes. Dans la zone A, le cout depasse l'utilite pour deux raisons : certains de ses elements correspondent forcement a une production de «qualite zero» qui peut meme avoir une utilite negative. Dans la zone C, le cout marginal depasse les avantages marginaux des ameliorations de qualite. II n'est done possible de produire des prestations rentables que dans les limites de la zone hachuree, ou les avantages (utilite) depassent le cout de production. Cette zone comporte deux points ou la relation avantages/cout est optimale : b C La plus grande difference entre l'utilite et le cout d'un produit (x 1) corres- pond toujours a une qualite superieure a celle correspondant a la valeur maxi- male du quotient avantages/cout (x2)- Les consommateurs prefereraient 47 Fig. 8 . Avantages et cout de production des prestations en fonction de leur qualite ,::, 0 (.) xl = (b - cl mix X2 = (b/cl max I I ., A (c > bl ., B (c < bl Oualite ., C (c > bl la qualite correspondant au point x J, puisqu'ils cherchent a retirer soit le maximum d'avantages pour une depense don nee, soit un a vantage donne au moindre coflt. Mais, du point de vue des producteurs, le point x2 correspond a la qualite optimale puisqu'il represente l'utilisation la plus rentable de leurs ressources . Cette difference de vision de la qualite optimale peut provoquer des tensions entre pourvoyeurs des soins et consommateurs, ces derniers enten- dant en general obtenir des soins de qualite plus elevee que celle offerte par les pourvoyeurs. A cet egard, la sante differe de la plupart des autres secteurs de production. II arrive aussi que les professionnels de la sante s'associent aux consommateurs pour exiger une qualite plus qu'optimale , notamment s'ils ne travaillent pas a leur compte, mais dans, ou pour, un systeme qui leur permet de rester indifferents a la depense. En invoquant des arguments tels que le progres de la science medicate , la securite du patient et la nature particuliere des actes medicaux et paramedicaux, its contestent la validite du concept de qualite optimale. En bref, on peut, du point de vue economique, definir une zone ou devrait se situer la qualite d'une prestation de sante et qui est celle ou son utilite marginale depasse son cofit marginal. L'occultation du probleme du cofit, lorsque les prestations sont gratuites ou largement subventionnees, ou pour des raisons d'ethique professionnelle, peut conduire a une situation ou 48 la qualite des prestations de sante depasse largement le point qui serait optimal, soit pour la bonne marche du systeme (b(x)/c(x) - max), soit meme pour le consommateur (b(x) - c(x) - max). D'ailleurs, la qualite optimale change: la courbe qui decrit !es a vantages en fonction de la qualite peut se deplacer vers la droite en raison des progres de la medecine et des techniques; comme des demarches ou appareils nou- veaux peuvent produire des a vantages nouveaux, on peut en arriver a juger insuffisants des actes correspondant a l'ancienne qualite optimale. Pareille- ment, des techniques de production nouvelles et une meilleure organisation peuvent permettre aux prestataires de soins de conserver une meme qualite a moindre coiit. A la figure 9, !es lignes pointillees (b2 et c2) representent la situation nouvelle, qui correspond aussi a une nouvelle qualite optimale plus elevee (69). Cette analyse ne pretend evidemment pas conduire a la conclusion qu'une qualite elevee, l'assurance-maladie ou tout autre systeme de subven- tion, voire un code de deontologie de grande classe, sont a rejeter. II faut neanmoins souligner que !'on doit voir dans le concept de qualite optimale ~ Cl "" ... C: "" > "" ---2 ... ,:::, 0 u Fig. 9. Modification des avantages et du cout de production en fonction des progres de la medecine et des techniques et de !'application de technologies nouvelles I Optimum . Nouvel initial optimum Oualite I I I I I I I 49 un instrument d'analyse utile pour le debat sur la qualite des prestations de sante, et que !'on ne doit jamais negliger le cout des ameliorations de la qualite des soins. On comprend de mieux en mieux !'importance des relations entre qualite, cout et utilite des soins . Les exemples !es plus tangibles en sont !es efforts deployes dans de nombreux pays aux systemes economiques et poli- tiques differents pour regionaliser !es services et creer une hierarchie des etablissements de sante. Cette action sanctionne, de maniere implicite ou explicite, le fait que le contenu des «meilleurs soins de sante» varie selon !es circonstances, en d'autres termes que la qualite est chose relative. Qualite logique C'est peut-etre Donabedian ( 4) qui a propose le premier le concept de qualite logique. Pour quiconque accepte le concept de qualite optimale, celui de qualite logique devient superflu. Pourtant, ii merite qu'on s'y arrete car ii touche a des questions tres delicates de politique sanitaire. Ce concept, qui derive de la theorie de !'information, part de I'emploi judicieux de !'informa- tion pour !es decisions. II s'agit, d'abord, de determiner si !'information obtenue presente OU non de l'interet pour la decision a prendre et, ensuite, d'utiliser )'information pertinente. II arrive parfois qu'il faille revoir I'en- semble des donnees pour y trouver une information passee inaper9ue dans un premier temps, ou bien encore que le volume d'informations reunies depasse !es besoins, ce qui correspond dans !es deux cas a un effort superflu. La mediocrite de la qualite logique est souvent l'une des raisons qui empechent de dispenser dans tous !es cas des soins de qualite optimale. Comme la plupart des problemes de qualite logique ont deja ete traites a propos de la qualite optimale, ii suffira de mentionner ici quelques points qui concernent specialement la premiere. Si la qualite logique est mauvaise, le cout des soins augmente, car la collecte d'informations constitue l'un des postes !es plus onereux de !'organisation des soins. Les informations super- flues peuvent meme aller jusqu'a nuire , car elles creent des interferences dans le mecanisme de la prise de decisions et peuvent done compromettre )'utilisa- tion et !'interpretation correctes des informations necessaires et provoquer des erreurs aleatoires (84, 85) . Nombre de programmes d'assurance de la qualite des soins en reduisent la qualite logique en imposant des criteres superflus et depourvus de pertinence. Beaucoup d'actes medicaux consideres comme faisant partie des «soins de bonne qualite» sont accomplis en vue de porter par exemple de 95% a 97% la probabilite d'un diagnostic correct, sans que, tres souvent, cela modifie en rien le traitement. La qualite logique trouve surtout sa place dans l'approche operation- nelle, mais elle sert aussi pour l'approche structuraliste. Ainsi, l'un des criteres typiques d'acceptabilite ou de bonne qualite d'une organisation sanitaire est le niveau de formation et de competence de son personnel. Comme, dans de nombreux pays, Jes remunerations representent plus de 70% du cout des soins, la bonne utilisation du personnel n'est pas une affaire negligeable : l'emploi d'un personnel trop qualifie abaisse certainement la qualite logique des soins et en augmente le cout. 50 Causes de mediocrite de la qualite logique La Constitution de l'Organisation mondiale de la Sante pose le principe que chacun adroit a la meilleure sante possible. Cela implique que chacun adroit egalement aux meilleurs soins possibles, puisque les soins constituent , de l'avis general , le meilleur moyen d'ameliorer l'etat de sante. Le monopole de la prestation des soins accentue encore l'importance de ce principe, car ii existe souvent peu de concurrence entre les prestatai res , surtout dans les pays ou la medecine est nationalisee. Les consommateurs n'ont done pas la possibilite de choisir parmi les differents prestata ires de soins et ne se rendent generalement pas compte non plus de la qualite des prestations qu'ils rei;:oivent. Tout cela oblige moralement et deontologiquement les prestataires a assurer en tout temps des soins de haute qualite. Je n'entends pas m'inscrire en faux contre ce principe, qui est l'une des pierres angulaires de la deontologie medicate , mais j'aimerais l'exprimer de fai;:on qu'il signifie que chacun a droit a des soins optimaux, c'est-a-dire aux meilleurs soins comptc tenu des objectifs recherches . . Les organisations sanitaires presentent une tendance comprehensible a offrir des soins de faible qualite logique, par plethore d'information . Les soins de sante se situent naturellement dans un contexte d'incertitudes. Pour y remedier, !es professionnels et la societe ant adopte certaines normes, dont l'une des mieux enracinees veut qu'un medecin commette une faute bien plus grave s'il diagnostique qu'une personne malade est en bonne sante que s'i l traite un sujet en bonne sante com me s'il etait malade. (Scheff (86) propose quelques reflexions sur ce modele de decision.) Cette norme semble s'ap- puyer sur deux postulats douteux : a) que la maladie est un phenomene qui obeit aux lo is du determinisme et qui a des consequences graves si !es services de sante n'interviennent pas , et b) que !es consequences personnelles et sociales de !'attribution de !'etiquette «malade» et de l'application d'un traitement sont depourvues de gravite. Cette norme de qualite logique a deux corollaires evidents : en premier lieu, la personne qui sollicite !'assistance d'un medecin sera, par souci de securite, declaree «malade» ; ensuite, on lui fera subir de nombreux examens de diagnostic, puis un traitement provisoire ou definitif afin de se garder de l'erreur impardonnable consistant a ne pas traiter un malade. Dans de nombreux pays, la multiplication alarmante des proces pour faute professionnelle a conforte les medecins dans leur inclina- tion a jouer ainsi sur le velours . En insistant sur la qualite logique, nu! ne pretend que le personnel de sante doive rabaisser la qualite de taus ses actes, proceder a l'aveuglette et se contenter de diagnostics superficiels. II s'agit plutot de souligner !'impor- tance que revetent une bonne analyse des taches et leur delegation au personnel de formation adequate au moment de definir la structure optimale du personnel d'un etablissement ou de l'organisation sanitaire tout entiere . II s'agit aussi de rappeler qu'en definissant les criteres de «qualite des soins » et en mesurant celle-ci au vu de ces criteres, ii faut determiner et explicitement affirmer si ces criteres sont vraiment indispensables, s'ils repondent seule- ment a une pratique defensive de la medecine, ou encore s'ils n'ont pour but que de rehausser le prestige ou de satisfaire l'amour-propre des praticiens. Enfin, ii faut se rendre a l'evidence: bien sou vent, on pourrait exploiter plus 51 avant l'information existante. Cela implique que des gains considerables seraient possibles si !'education des professionnels de la sante faisait une plus large place a la theorie des decisions et a celle de l'information. Comment assurer au mieux la qualite L'idee d'effectuer des choix pour obtenir un resultat optimal, qui fait son chemin dans l'esprit des responsables de la sante, pourrait s'appliquer aussi a )'assurance de la qualite, qui a pour objectif de mesurer la qualite du moment et de definir et mettre en reuvre Jes mesures correctives qui conviennent. On peut done ameliorer le «rendement» de l'assurance de la qualite en choisis- sant a bon escient Jes prestations et Jes composantes de la qualite a evaluer, Jes methodes de mesure appropriees et Jes remedes efficaces. Fixer Jes priorites localement constitue, a )'evidence, un moyen d'ame- liorer le rapport cofit/avantages de l'assurance de la qualite, puisque cela permet de se concentrer sur les points ou l'on sent que se posent des problemes. Williamson et al. (87) ont beaucoup insiste sur l'importance des priorites. Avant de pouvoir entreprendre un travail d'evaluation et d'ame- lioration, ii faut selectionner Jes points ou l'assurance de la qualite aura l'impact le plus marque, et sur la sante et sur le cofit. Williamson et al., recherchant les points sur Jesquels mener en priorite une action dans huit etablissements de soins, ont constate que Jes professionnels du cru avaient chacun une idee eminemment personnelle des priorites. Ainsi, aucun secteur d'action n'a ete mentionne unanimement par Jes equipes des huit etablisse- ments. Or, a condition que Jes priorites soient fixees par ceux meme dont le travail fait l'objet d'un controle, ou en collaboration avec eux, on peut s'attendre qu'ils acceptent tres volontiers Jes mesures correctives proposees Jorsque ce controle met en evidence une insuffisance qualitative. Apparemment, tout le monde s'accorde a considerer que Jes deux composantes fondamentales de la qualite sont la qualite scientifique et technique des soins et leur qualite «humaine», c'est-a-dire le cadre ou sont dispenses Jes soins, ainsi que Jes manieres et le comportement des prestataires des soins lorsqu'ils traitent Jes patients et communiquent avec eux. La qua- lite d'ensemble des soins peut s'ameliorer grace a une action sur l'ensemble de ces composantes ou sur telle ou telle d'entre elles. A ce jour, Jes pro- grammes d'assurance de la qualite ont presque exclusivement porte sur la qualite scientifique et technique, bien qu'il soit certainement plus necessaire et plus possible d'ameliorer la qualite humaine, surtout si l'on veut offrir au consommateur ce qu'il attend. Actuellement, la tendance incline a perfec- tionner la qualite technique des soins, ce qui, sans aucun doute, ne produira pas, pour une consommation donnee de ressources , Jes plus grandes amelio- rations de l'etat de sante. II faut, dans le meme temps, resoudre Jes problemes deontologiques que posent de nombreuses mesures d'amelioration de la qualite humaine des soins et, malgre la superiorite presumee de ces mesures , en comparer le rapport cofit/avantages avec celui des dispositions visant a ameliorer la qualite scientifique et technique de ces soins. A un autre propos (29), je laissais entendre que !'education occupait une place disproportionnee parmi Jes mesures correctives actuellement 52 appliquees pour remedier aux insuffisances de la qualite des soins. En effet, trois contraintes fondamentales pesent sur l'emploi de !'education pour assurer la qualite des soins : a) seule une partie (probablement moins de la moitie) des insuffisances qualitatives des prestations relevent principalement de !'education; b) seule une partie des problemes relevant essentiellement de !'education peuvent se resoudre grace a elle, l'autre partie dependant d'obs- tacles a !'utilisation des connaissances ou des competences; c) la plupart des programmes de formation a la qualite visent uniquement a combler des lacunes dans les connaissances et negligent les problemes affectifs et psychomoteurs. L'action pedagogique corn;:ue comme remede peut meme nuire a l'optimation de la qualite, notamment si elle est menee en bloc dans le dessein d'ameliorer la qualite a tousles niveaux, ce qui implique souvent des prestations plus nombreuses, plus complexes et plus onereuses. Bien souvent, des modifications de !'organisation ou de )'administra- tion (8, 31, 32), ou de la diffusion immediate d'une information sur Jes anomalies, permettront de remedier beaucoup plus efficacement aux insuffi- sances qualitatives decelees , sans qu'il soit besoin d'essayer d'intervenir par le biais de )'education (84, 88). L'assurance de la qualite peut vise r a empe- cher Jes interventions chirurgicales et Jes hospitalisations superflues, mais elle ne vise que trop rarement a eliminer Jes prestations sans necessite, malgre l'emploi de qualificatifs com me «approprie» dans Jes definitions operation- nelles de la qualite . En revanche, on se preoccupe le plus souvent de preten- dues lacunes dans les soins, ce qui amene facilement a prendre des mesures correctives qui augmentent le cout des prestations sans vraiment en amelio- rer la qualite. Objectifs de la recherche et des activites sur le theme de la qualite Les objectifs principaux de la recherche et des activites portant sur la qualite sont les suivants : - recherche pure, - reglementation, - planification des mesures et evaluation des programmes, - amelioration de la qualite des soins, - protection du consommateur, - detection des malfa(,ons. La recherche pure La recherche pure a pour but d'expliciter le concept de qualite, d'etablir la relation qui existe entre la qualite des prestations de sante et les facteurs qui influent sur elle, de definir les proprietes methodologiques des moyens d'appreciation en usage dans les programmes et de decouvrir comment simplifier les choses. La recherche pure vise sou vent a la construction d'un modele de la qua- lite et de ses composantes, qui peut faire intervenir Jes variables suivantes: 53 - concernant le consommateur, ses caracteristiques socio-economiques et demographiques, ses reactions, sa satisfaction, ses habitudes de consommation, etc.; - concernant le prestataire des soins, ses caracteristiques socio-econo- miques et demographiques , sa specialite, la formation continue, Jes affiliations professionnelles, etc.; - concernant I' organisation, les options hos pi tali ere ou ambulatoire, la pratique individuelle ou en groupe, le systeme de remuneration, le developpement pris par les services, etc. ; - concernant I' environnement, Jes valeurs sociales, le systeme politique du pays, etc.; - concernant le probleme sanitaire, aigu ou chronique, benin ou grave, etc. Le diagram me des facteurs qui influent sur la qualite des soins hospita- liers, propose par Sonkin (89), peut servir d'exemple a ce sujet (fig. 10). Un travail de recherche de ce type presuppose la collecte d'informations sur un grand nombre de variables, ainsi qu'une definition et une application meticuleuses de ces variables. Le plan de recherche n'a pas forcement besoin d'etre tres rigoureux, car, a ce niveau, ii s'agit simplement d'observer et de decrire . La situation changerait du tout au tout si l'on voulait tester l'appli- cabilite d'un modele en modifiant systematiquement !es variables indepen- dantes et en observant les changements de qualite des soins resultant de ces manipulations . On n'en est pas encore la aujourd'hui. La reglementation C'est la l'objectif constant et le plus ancien de l'assurance de Ia qualite. La reglementation en tend proteger le consommateur en garantissant aux soins une qualite minimale acceptable, bien que , se lon certains, Jes reglementa- tions puissent aussi servir les interets ego"istes des professionnels de la sante en limitant la concurrence. La methodologie de la reglementation est analogue a celle du constat: ii faut, dans l'un comme dans l'autre cas, tracer une ligne de demarcation, trouver une methode pour recenser Jes cas qui se situent en dessous de cette ligne, et prendre des mesures correctives telles que le refus ou le retrait de l'autorisation de pratiquer. Comme Jes mauvais praticiens se trouvent a l'extremite d'une distribution plus ou moins orthogonale selon la qualite , ii n 'existe habituellement aucune ligne de demarcation bien definissable. C'est pourquoi, deontologie oblige, ii faut choisir un etalon de mesure valide et sensible afin d'empecher que les professionnels de Ia sante ne souffrent d'injustice. L'autre solution consiste a placer la ligne de demarcation si bas que toute ('operation se retrouve depourvue de sens. Selon plusieurs auteurs, cela parait etre le cas de bien des reglementations con~ues afin de garantir une qualite minimale. 54 Fig. 10. Les facteurs qui influent sur la qualite des soins hospitaliers I I I I I I I pathologique ------------------t-- Entree Dimension temporelle P 1 : composantes psychosociales du patient P 2 : maladie et composantes biologiques du patient P 3 : habitudes therapeutiques du medecin P 4 : qualite de l'hOpital P5 : reactions du patient a l'egard des soins et de l'hOpital P 6 : contacts extra-hospitaliers du patient P 7 : conditions de vie du patient dans son foyer L : medecin Sortie Ce probleme a la fois ethique et methodologique peut se resoudre en utilisant la distribution com me un vrai moyen de depistage, Jes sujets claire- ment situes au-dessus ou en dessous de la ligne de demarcation ne posant aucun probleme alors que ceux qui se trouvent a sa proximite appellent une etude plus affinee. Planification des mesures et evaluation des programmes Les programmes habituels d'assurance de la qualite n'apportent pratique- ment jamais d'elements qui permettent de comparer entre eux des systemes differents d 'organisation des soins. Ils mettent parfois des disparites en evidence mais , puisqu'ils ne visent pas a agir sur Jes variables, ii est impos- sible de savoir s'il faut preferer pour I'avenir un systeme a un autre, question que se posent souvent Jes decideurs . 55 Lorsqu'on se demande si A vaut mieux que B, ii faut egalement se poser une serie de questions plus precises : a quels egards, aux yeux de qui, dans quel horizon temporel, a quel prix? Le decideur souhaite en outre savoir si les differences entre deux systemes tiennent a des facteurs susceptibles de manipulations au niveau legislatif, administratif, pedagogique ou autre. Pour repondre, le chercheur doit se livrer a des essais controles avec groupes experimentaux et groupes temoins. On connait bien les difficultes qu'il ya a realiser des experiences de politique sociale rigoureusement controlees, mais ces difficultes n'autorisent pas a tirer des conclusions hatives et indefen- dables des resultats des programmes habituels d'assurance de la qualite corn;:us a d'autres fins. Dans cet ordre d'idees , ii faut distinguer entre le fonctionnement du systeme et celui des rouages qui le composent. En general, le decideur s'interesse plutot au fonctionnement du systeme, tandis que les programmes d'assurance de la qualite visent surtout )'action des professionnels de la sante a l'interieur du systeme. La rentabilite et l'adequation sont essentiellement des caracteristiques du systeme, tandis que l'efficacite, et plus encore la qualite scientifique et technique des soins, s'attache aux actes des profes- sionnels de la sante. Le tableau 2 (page 10) montre que Jes interets des consommateurs, ceux des prestataires des soins et ceux des administrateurs et decideurs peuvent differer considerablement les uns des autres a tous ces egards. Amelioration de la qualite des soins C'est evidemment la l'objectifprimordial des programmes d'assurance de la qualite au sens strict du terme et, pour l'atteindre, on compare les actes medicaux effectivement realises aux normes etablies, on determine I'ampleur et les causes de toute insuffisance, et on met en reuvre les mesures correctives qui s'imposent. Protection des consommateurs Ce theme aurait pu entrer dans l'une ou l'autre des sections precedentes, mais ii presente plusieurs particularites methodologiques qui meritent une analyse distincte . On peut atteindre a posteriori tous Jes autres objectifs; la protection des consommateurs, quanta elle, au sens ou on l'entend ici, suppose une action constante portant sur chacun des patients et sur les soins qu'il rer,:oit. En theorie, ii faudrait surveiller et adapter Jes soins en permanence. lei, l'analo- gie avec le controle de la qualite dans l'industrie est parfaite: on surveille la production aux points critiques et ('information ainsi obtenue permet, en amont, de modifier la production avant que l'article suivant n'atteigne le point defaillant de la chaine et, en aval, de remedier autant que possible aux consequences du defaut decouvert . Pour la societe, l'information vers l'amont constitue peut-etre, du moins sous l'angle economique, ('aspect le plus utile de ce controle cybernetique, tandis que les consommateurs font plus grand cas de ('information vers l'aval, qui les protege. Evidemment, cette surveillance permanente n 'est pas toujours possible, mais, en tant que modele ideal , elle merite consideration. D'ailleurs, l'idee est 56 deja appliquee dans certains secteurs, comme Jes soins intensifs. Les sys- temes d'information qui permettent de prevenir le medecin traitant, le service de garde d'un h6pital ou Jes pharmaciens de la possibilite de surdose ou d'interaction medicamenteuse potentiellement dangereuse constituent un exemple plus proche de notre conception classique de !'assurance de la qualite . Detection des malfa~ons Les methodes classiques d'assurance de la qualite ne sont d'ordinaire pas prevues pour le depistage des actes medicaux ou des praticiens de mediocre qualite, surtout s'il s'agit foncierement de malfa9ons et si le praticien essaie de dissimuler ses agissements. Ce genre de depistage se pratique essentiellement pour des raisons de securite - ii faut eliminer l'ivraie pour proteger le consommateur - et ii conduit parfois a une sanction comme le retrait temporaire ou definitif de l'autorisation d'exercer. Mais ii peut egalement se justifier pour des raisons economiques, lorsque par exemple les organismes d'assurance-maladie ou de financement des services de sante re9oivent des demandes de rembourse- ment frauduleuses. Le depistage des pratiques medicales qui presentent des insuffisances ou des anomalies necessite parfois des inspections a l'improviste et l'etude minutieuse de tous les documents qui concernent les soins, notamment les dossiers medicaux. Les criteres d'appreciation restent parfois secrets, pour empecher toute manipulation des dossiers . II arrive que les inspecteurs consultent Jes patients et procedent a des contre-examens pour savoir jus- qu'a quel point Jes prestations ont vraiment ete dispensees. Ces inspections constituent une modalite exceptionnelle d'assurance de la qualite qui pre- suppose !'existence d'une presomption puissante et bien fondee de malfa9on. Une difference fondamentale distingue les contr61es aux fins du depis- tage des actes medicaux de qualite extremement mediocre et les contr61es aux fins de reglementation. Dans le premier cas, les prestataires se sont places volontairement hors des normes de prestation etablies, c'est-a-dire qu'ils ont cree une disparite de qualite des soins. Les problemes de theorie et de deontologie sont alors moins apparents puisqu'il existe une ligne de demarcation nette, mais la detection de ces actes medicaux peut se compli- quer lorsque leur auteur essaie de les dissimuler. Les cibles de l'assurance de la qualite La subdivision de la production des soins en trois composantes (structures, actes et resultats), initialement proposee par Donabedian ( 4, 5), est commune- ment acceptee com me point de depart pour la classification des programmes d'assurance de la qualite. Constanzo & Vertinsky (90) ont schematise cette subdivision comme le montre la figure 11. La valeur et l'interet de ces approches de !'assurance de la qualite ont parfois fait l'objet de debats animes. Les desaccords tenaient en partie au fait que les objectifs des differentes approches n'etaient pas toujours clairement exprimes. A l'heure actuelle, ii semble bien admis qu'il faut de preference 57 V, 00 Eta bl issements Fig. 11 . Classification des methodes d'assurance de la qual ite CIBLE DE L'ASSURANCE DE LA QUALITE Structure Actes Resultats Personnel Physiopathologique Psychosocial se fonder sur Jes resultats, et que l'approche structuraliste off re le moins de perspectives d'arriver a une haute qualite. La determination des actes a considerer constitue un autre sujet contro- verse. Le plus souvent, on part d'un acte unique, test de diagnostic ou intervention chirurgicale par exemple. Toutefois, ii est possible de considerer ces actes dans de nombreuses perspectives differentes et de Jes regrouper de plusieurs fa9ons, par exemple de fa9on a mettre en evidence le type de soins dispenses par un praticien independamment des beneficiaires, Jes soins re9us par un patient quels qu'en soient Jes prestataires, le type de soins dispenses dans un etablissement, ou encore la «qualite» de !'organisation sanitaire dans son ensemble. Dans la majorite des cas, !'action d'assurance de la qualite vise Jes soins dispenses par un prestataire. Dans cet ordre d'idees, Weed (91) a attire !'attention sur un probleme de fond. II a pretendu, avec vigueur et de fa9on assez convaincante, qu'il fallait distinguer le fonctionnement du systeme de la pratique des prestataires de soins appartenant au systeme. Pour Weed, tout systeme valable d'assurance de la qualite presuppose !'existence : a) d'une organisation sanitaire qui definit Jes regles a suivre; b) d'un systeme de surveillance permettant d'evaluer Jes actes des professionnels de la sante appartenant a !'organisation; c) d'un systeme d'observation des resultats obtenus par !'organisation. Weed part de l'idee qu'il est impossible de tenir Jes professionnels de la sante responsables des resultats des soins, puisque c'est !'organisation qui fixe Jes regles du jeu et Jes conditions a remplir. S'agissant du professionnel, la question qui se pose n'est pas de savoir quels resultats ii a obtenus, mais comment ii a applique Jes regles. Quiconque souscrit au point de vue de Weed doit redefinir le champ d'application des trois demarches fondamentales d'assurance de la qualite : on ne peut mesurer la performance d'un prestataire de soins qu'en fonction de son comportement (c'est-a-dire des actes pratiques); par contre, la demarche structuraliste et celle qui s'appuie sur Jes resultats sont toutes deux applicables au jugement d'un systeme, la seconde apportant des indications plus valables. En outre, ii faut definir a nouveau Jes caracteristiques profes- sionnelles du prestataire que !'on en tend evaluer. Selon Weed, ces caracteris- tiques sont au nombre de quatre : exhaustivite, fiabilite, rentabilite , juge- ment. Si le prestataire des soins presente ces caracteristiques, on ne pourra imputer un eventuel resultat mediocre qu'a la mauvaise organisation du systeme ou a !'evolution naturelle de la maladie. Rutstein et al. (92) font la meme distinction entre le fonctionnement du systeme et le resultat obtenu, mais pour arriver a des conclusions differentes de celles de Weed. Pour eux, la qualite au sens propre du terme est le produit de !'organisation des soins medicaux, sous la forme d'une amelioration de l'etat de sante, alors que le fonctionnement interne de !'organisation peut se mesurer a sa rentabilite. La plupart des evaluations actuelles des soins 59 medicaux portent sur leur rentabilite, mais !'amelioration de cette rentabilite ne releve pas forcement la qualite des soins. L'amelioration de cette qualite doit etre confirmee par celle, directement constatee, de l'etat de sante du malade ou de la population traites. Pour Rutstein et al. , la difficulte que pose la mesure de !'amelioration de l'etat de sante peut se resoudre au moyen d'indices negatifs chiffres de l'etat de sante, par exemple le nombre de cas de maladies OU d'invalidites evitables et de deces prematures, qu'il est possible de recenser. Leur presence signale qu ' il faudrait peut-etre ameliorer la qualite des soins. Contrairement a Weed, Rutstein et al. pensent qu'il est possible de tenir Jes prestataires des soins au moins en partie responsables des echecs de !'organisation sanitaire, tout en precisant bien que !'analyse des causes des echecs peut prouver qu' ils tiennent a des caracteristiques identi- fiables du contexte social , de l'environnement, du mode de vie, des realites economiques OU de l'heredite. Rosenthal (25) a mis en evidence la difference entre la qualite des actes medicaux individuels et la qualite globale des soins dans !'organisation sanitaire. Un acte medical qui, juge separement, peut revetir une qualite elevee, peut en fait, dans l'optique de !'organisation, se reveler de qualite mediocre parce qu'il a ete effectue au mauvais endroit ou pour un patient auquel ii ne convenait pas. Ce probleme peut se resoudre au mieux en recourant au concept de qualite optimale. L'approche structuraliste Justification La logique de cette demarche veut que, plus Jes structures sont bonnes, plus ii y a de chances d'aboutir a la prestation de soins convenable et a de bons resultats . L'approche structuraliste procede done a priori. Elle commence par une description des ressources consacrees a la prestation des soins, notamment les ressources en personnel, en etablissements et en materiel , puis elle les compare a des criteres et normes preetablis. Origine On peut retrouver l'origine de l'approche structuraliste des systemes de sante dans le celebre rapport Flexner (93). Flexner et la Fondation Carnegie pour le Developpement de l'Enseignement, qui l'employait, s' interessaient a la qualite de l'enseignement medical. Flexner s'est rendu ainsi dans toutes les ecoles de medecine americaines et canadiennes. II a utilise par exemple comme criteres d'appreciation Jes dotations en personnel , Jes ressources financieres et, ce qui etait peut-etre plus important , Jes equipements cli- niques et de laboratoire de ces ecoles, pour Jes comparer avec ceux de !'Ecole de Medecine de l'Hopital Johns Hopkins qui offrait selon Jui la structure modele pour assurer un enseignement de haute qualite . Pour Flexner, l'en- seignement medical constituait l'un des meilleurs moyens d'ameliorer la qualite des soins. Cet auteur preconisait energiquement aussi l'homologa- tion obligatoire des medecins, la specialisation et la formation continue. En fait, ii anticipait deja la plupart des strategies qui allaient etre suggerees par la suite par Jes tenants de l'approche structuraliste, c'est-a-dire la formation 60 de base, la specialisation, la formation continue et l'autorisation d'exercer. La principale composante de l'approche structuraliste qui manquait dans !'arsenal propose par Flexner etait le systeme formel d'agrement des etablis- sements de soins autres que Jes ecoles de medecine. Les types d' approche structuraliste Les principaux programmes d'assurance de la qualite fondes sur l'approche structuraliste concernent l'enseignement et !'accreditation des etablisse- ments et des personnels. On prend souvent la formation de base comme critere d'accreditation. La formation continue n'intervient dans l'approche structuraliste que sous sa forme obligatoire (chaque medecin devant , par exemple, suivre un cours de formation continue d'au moins cinq semaines tous Jes deux ans) et non pas comme moyen de remedier a des insuffisances qualitatives des soins, detectees a !'occasion d'une evaluation . Cette forma- tion continue «sur mesure », conr;ue par remedier a des insuffisances de cet ordre, est une strategie essentiellement associee a l'approche operationnelle. Les accreditations sont de trois sortes (94) : 1. L'autorisation ou agrement, procedure par laquelle une institu- tion ou une organisation juge et agree un etablissement ou un programme d'etudes repondant a certaines normes preetablies. 2. L'homologation, procedure par laquelle une administration publique accorde a des particuliers l'autorisation d'exercer une profession ou un metier en certifiant que ces personnes ont atteint un niveau de competence preetabli. 3. La certification ou l'immatriculation, procedure par laquelle un organisme ou association prive habilite une personne qui offre certaines qualifications preetablies, par exemple a) diplome obtenu dans le cadre d'un programme agree ou approuve; b) passage d'un examen de qualification; c) experience pratique d'une duree donnee OU d) adhesion a !'association. L'agrement. Cette procedure s'adresse aux etablissements et pro- grammes d'enseignement ou de soins et a pour but de proteger a la fois le public et les futurs professionnels en garantissant que l'etablissement est en mesure de former des professionnels competents ou d'assurer des prestations de haute qualite. L 'homologation et la certification concernent, ell es, les professionnels de la sante et ont pour but de proteger le public. Les systemes prives d'agrement et de certification off rent parfois une assurance de qualite plus efficace que les systemes publics d'homologation, parce qu'ils s'ap- puient souvent sur des normes plus elevees En fait , de nombreux critiques affirment que les mesures reglementaires officielles n'ont parfois aucune valeur etant donne le manque de rigueur des normes qui s'y attachent . D'ordinaire, on parle d' agrement dans le cas d'initiatives prises par certains corps professionnels ou etablissements dont l'activite fait l'objet d'une surveillance, tandis qu 'on reserve le terme «autorisation» pour les interventions des pouvoirs publics fondes sur une legislation. Un systeme 61 d'agrement peut se transformer en un systeme d'autorisation. Dans de nombreux pays, Jes personnels sont autorises a exercer tandis que les etablis- sements sont agrees. C'est !'American College of Surgeons qui a mis au point le plus connu des systemes d'agrement, quelques annees apres la publication du rapport Flexner. Cette institution a tout d'abord essaye d'appliquer la methode d'evaluation du produit final preconisee par Codman (95), mais avec des resultats si decevants qu'elle a rapidement decide qu'il fallait en premier lieu relever la qualite de base en ameliorant la structure des etablissements de soins. Cette initiative a conduit par la suite a la creation de la Commission mixte d' Agrement des Hopitaux (Joint Commission on Accreditation of Hos- pitals - JCAH) qui a elabore des criteres detailles concernant la structure des hopitaux : par exemple, leur equipement et leur recrutement, la forma- tion de leur personnel, ('utilisation de methodes d'assurance de la qualite, leur organisation et leurs systemes de financement. Dans l'approche structuraliste, on compare les elements etudies avec des criteres preetablis. A chaque critere est attachee une valeur - la norme - qui est censee correspondre a une qualite acceptable. En regle generale, on applique ainsi des normes minimales, l'etablissement devant alors satisfaire integralement aux normes pour etre agree. II se peut cependant qu'il existe des normes differentes selon les objectifs et la position hierarchique de l'etablissement. Cette hierarchie des normes est assez facile a etablir dans Jes pays ou existe une hierarchie bien definie des etablissements de soins, tandis que Jes pays aux etablissements essentiellement prives et depourvus de coordination entre eux peuvent devoir se contenter d'une seule serie de normes. II peut aisement s'ensuivre que ces normes se situent trop bas pour avoir une reelle valeur pratique. Les criteres se presentent souvent sous la forme de tout ou rien, c'est-a- dire qu'ils n'ont que deux valeurs: zero et I, la seconde constituant la norme. Ces criteres s'appliquent en general successivement, permettant ainsi de savoir si l'etablissement satisfait ou non a chaque norme. Cette demarche donne des indications precises pour agir: ii faut corriger toutes Jes situations no tees zero. Les criteres a bareme ( ceux qui peuvent prendre plusieurs valeurs) offrent plus de possibilites pour la presentation des resultats . Ils permettent aussi de calculer un indice composite mesurant «la qualite struc- turelle» d'un etablissement au moyen d'un seul chiffre, a condition qu'il soit possible d'affecter a chaque critere un coefficient de ponderation approprie. Or, ii n'en va pas toujours ainsi, meme si O'Malley & Kossack (96) ont constate que plusieurs experts hospitaliers s'accordaient pour classer de la meme fa9on, par importance relative , les criteres du JCAH. Si l'on pouvait resoudre Jes problemes de methode poses par l'indice composite, ii pourrait se reveler utile pour des comparaisons. Sa valeur pratique resterait cepen- dant tres limitee, puisqu'on pourrait obtenir la meme note de nombreuses fa<;ons differentes, et que l'indice n 'indiquerait pas ou resident Jes faiblesses et Jes points forts d'un etablissement. II n'offrirait qu'une base mediocre pour planifier des mesures correctives . L'utilisation de criteres a bareme permettrait aussi de presenter Jes resultats sous la forme d'un «profil» indiquant les notes obtenues par un 62 etablissement pour chaque critere, ou pour telle ou telle combinaison de criteres, profil qui pourrait se comparer commodement aux moyennes ou autres donnees decrivant par exemple Jes caracteristiques d'etablissements similaires ou d'autres etablissements de la meme region (97). En bref, l'agrement consiste a reconnaitre que Jes etablissements de soins sont en mesure de repondre aux fins auxquelles ils se destinent. L'agrement peut etre accorde avant qu'ils n'ouvrent, puis renouvele apres reexamen periodique de la situation. Les criteres et normes d'agrement peuvent servir a trois fins : 1. Proteger la population contre Jes risques. Les normes a cet effet concernent diverses proprietes structurelles des etablissements comme l'elec- tricite, Jes equipements sanitaires et Jes materiaux de construction. Ces normes protegent a la fois le personnel et la clientele contre Jes dangers d'origine non medicale. Elles sont reunies dans divers codes, et c'est en general un personnel non medical qui est charge de )'inspection. Tous Jes pays d'Europe exercent plus ou moins cette forme de surveillance. 2. Assurer une qualite minimale aux actes medicaux. II s'agit ici de normes qui s'appliquent a la nature, a la quantite et a la qualite des equipe- ments , ainsi qu'aux effectifs, a la formation et a d'autres qualifications des personnels. II existe un lien evident entre l'intensite de cette surveillance et la participation des contribuables a la gestion et au financement des etablisse- ments de soins. 3. Accroitre la rentabilite des prestations de sante. Les normes, dans ce cas, precisent le type d'activites que Jes etablissements de soins devraient ou non exercer. Elles visent sou vent a la mise en place d'un systeme de sante hierarchise et regionalise. La encore, ii existe un lien evident entre le role assume par l'Etat dans le systeme de sante et le degre de reglementation des activites des etablissements. En Europe, on ne s'assure en general de la conformite des etablissements aux normes qu'a l'occasion de leur agrement initial ou suite a des transforma- tions ou des agrandissements de grande envergure. On procede rarement a des controles periodiques, et d'ordinaire ceux-ci n'ont rien a voir avec une reconduction de l'agrement. Dans les pays socialistes, Jes plans d'origine doivent strictement respecter des normes tres detaillees et les autorites natio- nales de sante s'assurent de la conformite aux normes avant d'accorder leur agrement. Les autorites des pays capitalistes deleguent en general plus de res- ponsabilite aux collectivites locales ou autres proprietaires d'etablissements. De nombreux pays ont juge necessaire decreer soit des comites perma- nents, soit des groupes de travail specialises, qui ont pour mission de conseil- ler Jes autorites de sante au sujet de )'acquisition de materiels couteux ou de pointe. Le travail de ces comites debouche souvent sur la publication de nouvelles normes de qualite applicables aux structures. Homologation . D'apres Jes specialistes de Ia sociologie du travail , tout corps professionnel ambitieux cherche a avoir le controle des etablissements 63 et des programmes de formation a la profession, ainsi que celui de l'acces a cette profession. L'instauration d'un systeme d'homologation constitue le meilleur temoignage qu'une profession a acquis ses titres de noblesse et qu'elle est tenue par tous comme suffisamment importante pour justifier d'une reglementation sociale de cette nature. L'homologation, jadis permissive ou bien intentionnee (en ce qu'elle empechait simplement l'emploi d'un titre par qui n'y avait pas droit) , est essentiellement devenue contraignante ou repressive (rendant passible de poursuites tout acte, relevant d'une profession autorisee , qui serait accompli par quiconque n 'est pas habilite a exercer cette profession) (98). II est caracteristique aussi que le systeme d'homologation ne s'applique plus seulement aux groupes professionnels (com me les medecins ou les dentistes) qui peuvent exercer une activite economique independante en cabinet prive par exemple, mais aussi a des groupes qui assurent des prestations auxiliaires (par exemple Jes physiotherapeutes dans les pays ou leurs traitements sont subordonnes a la delivrance d'une ordonnance medicale). Dans beaucoup de pays , l'homologation s'est vue confiee aux corps professionnels eux-memes parce que , naguere encore, on considerait les conditions reglementaires de l'exercice d'une activite et les controles de conformite com me une affaire du ressort exclusif de la profession, et sans grandes consequences sociales . Or, Jes attitudes a cet egard evoluent rapide- ment . L'homologation, qui represente peut-etre le moyen le plus consacre et le moins conteste de garantir une qualite minimale, est de plus en plus mise en question. II est admis que l'homologation obligatoire, en particulier, cree parfois des problemes. Les critiques, soit pretendent que l'homologation ne sert pas ace que l'on croit et affirme en general, soit contestent son efficacite au regard des objectifs qu'elle est reputee atteindre. Dans le premier groupe, quelques economistes partisans du laissez- faire, comme Friedman (99), soutiennent tout simplement que l'homologa- tion -de meme que toutes Jes entraves a la libre concurrence - est mauvaise en soi et aboutit inevitablement a une baisse de la production en qualite et en quantite. Certains sociologues, comme Freidson (26), semblent partager l'avis de George Bernard Shaw pour qui «Les professionels se liguent tou- jours contre Jes profanes » (Le di/emme du medecin). Pour eux, l'homologa- tion n'est qu'un moyen parmi d'autres de conserver le pouvoir et de contro- ler l'acces a la profession. Le deuxieme groupe de critiques affirme qu'en raison de nombreux problemes de principe et de methode, l'homologation ne sert pas vraiment a proteger les consommateurs. Leurs arguments peuvent se resumer a trois questions: a) l'homologation assure-t-elle un minimum de qualite? b) comment influe-t-elle sur la division du travail? etc) comment influe-t-elle sur la formation professionnelle ? Beaucoup de lois relatives a l'homologation des professionnels datent d'une epoque ou !'explosion des connaissances ne faisait pas probleme. Elles ne prennent pas en compte le fait que Jes progres de la medecine conduisent a une devalorisation rapide des qualifications de depart , sauf remise a jour periodique. Bien que les autorites subordonnent l'homologation a un exa- men impose en fin de formation, elle ne garantit pas pour autant que le candidat conservera les connaissances acquises au moment de !'examen, 64 qu'elles resteront valides , ni meme qu'elles l'aient jamais ete. II faut en conclure que l'homologation ne garantit meme pas une qualite minimale en raison de la peremption des connaissances. Beaucoup de pays adoptent le slogan : «Medecin tu es, medecin tu restes » et ne prevoient presque jamais de recyclage. Dans la pire des hypotheses, l'homologation peut nuire a la qualite car une legislation sans souplesse risque de faire obstacle aux reformes necessaires de l'enseignement et de conferer a un systeme depasse et antiscientifique un vernis de respectabilite aux yeux de la Joi et de la societe. Le probleme majeur de l'homologation tient peut-etre a ses retombees sur la division du travail et la delegation des responsabilites . L'evolution de la medecine a amene a la creation de fonctions nouvelles que !es profession- nels hautement qualifies pourraient deleguer en toute securite a d'autres professionnels, nouveaux ou deja existants, mais de formation moins avan- cee. Or, cette delegation de responsabilites peut parfois de reveler illegale, la legislation remontant souvent a une epoque ou elle ne s'imposait pas. Le principe juridique de base s'appuie sur la theorie generale de la negligence. Si, en vertu de la Joi , une fonction appartient a un personnel donne et qu'il vient a la deleguer a un autre personnel non expressement habilite a cet effet, ii peut etre cense commettre un acte de negligence. La crainte croissante des proces pour faute professionnelle a aggrave ce probleme : Jes professionnels de la sante hesitent a deleguer leurs responsabilites, meme si c'est nettement souhaitable, lorsque la loi ne Jes y autorise pas expressement. Un surcroit de complication vient de ce que certains corps professionnels invoquent Jes lois d'homologation pour s'opposer activement a toute nouvelle division du travail , peut-etre plus rationnelle, lorsqu'a leur a vis elle compromettrait leur statut ou menacerait leur autonomie professionnelle. Cela conduit a une fragmentation inutile des soins et off re un mauvais exemple aux personnels nouveaux et ambitieux qui aimeraient peut-etre, eux aussi, obtenir un statut autonome garanti par la Joi dans des cas ou une cooperation, un travail d'equipe et l'interchangeabilite des taches constitueraient une meilleure solution. Pour resoudre !es problemes de la peremption des connaissances et de la delegation des responsabilites, ii faut innover en matiere d'education : reviser Jes programmes d'etudes pour le personnel en place et creer de nouveaux programmes pour !es personnels de type nouveau . Or, des pro- grammes d'agrement et d'homologation depourvus de souplesse et qui insistent exagerement sur le respect des formes d'education et conditions d'acces rituelles, au detriment des objectifs, risquent tout bonnement d'em- pecher ces reformes . Pour eviter cela, la legislation doit donner la possibilite de realiser de nouveaux programmes d'enseignement sur simple decision administrative et non pas legislative. Les lois d'homologation peuvent exercer un effet paralysant particu- lierement prononce si leur application est confiee exclusivement au corps professionnel concerne. Si ce dernier ressent une nouvelle division du travail comme une menace, ii peut , bien souvent sous le pretexte de «soins de haute qualite», s'efforcer d'empecher la creation de professions nouvelles. Le plus souvent, toutefois, la composition monopolistique des commissions d'ho- mologation exerce des effets pervers, ces commissions ignorant, de ce 65 fait, les capacites des categories nouvelles de personnel. Comme Jes corps professionnels en place evoluent dans un systeme d'education qui ne favorise pas specialement le travail en equipe, et que le systeme de sante, quanta lui, ne les confronte pas aux competences des categories nouvelles de personnel, l'isolement professionnel tend a se perpetuer. Les commissions d'homologa- tion ont tendance aussi a definir les conditions de l'autorisation d'exercer d'un point de vue purement professionnel , sans tenir compte des aspirations des consommateurs, lorsque Jes autorites de sante ou ces consommateurs n'y sont pas representes . En resume, les lois d'homologation sont necessaires pour atteindre leur objectif initial qui consiste a proteger le public contre les charlatans. Pour eviter divers inconvenients, ii faut les revoir periodiquement et leur donner un libelle qui permette d'y apporter Jes amenagements et modifications neces- saires au vu des progres de )'education, de la medecine, de Ia technologie et de la pratique. Par ailleurs , ii conviendrait d'introduire dans Jes commissions d'homologation des representants du public et d'autres personnels de sante. Cela dit, le systeme d'homologation ne peut pas constituer un bon meca- nisme d'assurance de la qualite. II fait trop de place aux sanctions penales ou quasi penales et reste trop rigide pour s'adapter rapidement a !'evolution de la medecine et de la formation professionnelle. On s'engagerait dans la bonne voie en renouvelant periodiquement les homologations apres satisfac- tion de conditions explicites de formation continue et de pratique, dans le dessein de remedier aux insuffisances constatees, mais cette solution ne supprimerait cependant pas la necessite d'une surveillance operationnelle et d'un controle des resultats. Faisant observer que l'industrie automobile ne considererait jamais la presence attestee de ses mecaniciens a des cours de formation continue comme une bonne methode d'assurance de la qualite, Templeton (JOO) suggere d'assujettir le renouvellement de l'homologation aux resultats obtenus par le professionnel au vu de programmes systema- tiques d'assurance de la qualite . Ces programmes devraient porter sur le bagage des connaissances des professionnels, sur leurs reactions face aux situations insolites, sur leur pratique quotidienne, et sur les facteurs affectifs, psychomoteurs et perceptifs qui interviennent dans les soins. Renouve/lement de /'homo/ogation. On entend encore dire que «la reconnaissance de la competence d'un medecin a pratiquer la medecine, au terme d'une formation de base acquise de maniere satisfaisante, doit etre definitive , et que seule peut !'effacer la decrepitude mentale ou physique provoquee par l'age ou la maladie » (JOI). Toutefois, un nombre croissant de responsables de la sante, d'educateurs et de praticiens affirment que l'homo- logation protege mal contre !'obsolescence professionnelle et que «son renouvellement periodique constitue un moyen raisonnable de garantir l'entretien des competences a l'exercice de la medecine » (30). Si l'on s'ac- corde a reconnaitre !'importance du renouvellement des homologations, les avis divergent quant a !'obligation d'une formation continue. A cela s'opposent des objections de principe et des objections d'ordre pratique. II y a ceux pour qui la formation continue devrait toujours etre facultative et laissee a la discretion des professionnels, et pour qui egalement, 66 si elle est imposee, et partant contraignante, elle va a l'encontre de ses objectifs. Les objections d'ordre pratique concernent les repercussions de la formation continue obligatoire sur l'efficacite, le cout, la qualite, les res- sources et les effectifs. Si la formation continue revetait un caractere obliga- toire, le nombre des participants s'en trouverait fortement accru, ainsi que les problemes de logistique et le cout de !'operation. Connaissant les difficul- tes que presente la formation continue facultative pour qu'elle soit valable, comment garantir la valeur et la haute qualite d'une formation obligatoire et qui s'adresserait a un nombre beaucoup plus grand de professionnels? Pour que la formation revete un minimum d'utilite , ii faut determiner la mesure dans laquelle elle atteint ses objectifs. Selon Templeton (JOO), ii faudrait a cet effet faire periodiquement le point des capacites cognitives, affectives, per- ceptives et psychomotrices du medecin, ainsi que de son aptitude a reagir face a des affections moins courantes mais graves. On pourrait subordonner le renouvellement de l'homologation aux resultats obtenus par le medecin dans le cadre de programmes sys tematiques d'assurance de la qualite , par exemple les controles de la qualite des actes medicaux. Bien sur, la methodo- logie reste tres embryonnaire et Jes ressources tout a fait insuffisantes pour mener a bien une entreprise aussi ambitieuse. Certains problemes subsistent, savoir par exemple qui va supporter son cout enorme - le stagiaire, son employeur eventuel ou les contribuables - ou que faire de ceux qui auront echoue. Bref, on craint qu'avec de bonnes intentions on n'aboutisse guere qu'a un enseignement mediocre et sans grande utilite. Malgre ces problemes, tres reels a vrai dire , les partisans d'une forma- tion continue obligatoire affirment qu'il vaut mieux avoir un systeme meme insuffisant que pas de systeme du tout , et que c'est la le seul moyen d'obliger ceux qui ne se preteraient probablement jamais de bon gre a une formation continue facultative de recevoir quand meme une formation qui ameliore leurs competences et leurs connaissances. II me semble qu'il faut imposer la formation continue com me condition au renouvellement de l'homologation et s'attaquer carrement aux problemes que cela pose. II est possible d'en resoudre beaucoup en s'en tenant aux principes de )'education des adultes et en procedant par etapes. II faut souligner toutefois que, sans une soigneuse planification et une judicieuse application, le systeme risque d'avoir des resultats pervers. II existe des lois d'homologation dans tousles pays d'Europe. Elles sont presque toutes exclusivement contraignantes en ce qui concerne le corps medical , c'est-a-dire qu'elles font un delit de l'exercice illegal de la medecine. Pour Jes autres personnels de sante, la legislation est parfois permissive, c'est-a-dire qu'elle interdit simplement l'abus du titre d'infirmier, etc., par des personnes non agreees. Aucun pays n'impose le renouvellement periodique de l'autorisation d'exercer, bien que son opportunite ait fait l'objet d'un de bat dans beaucoup d'entre eux. Le corps medical s'y oppose, bien qu'il soit tres partisan de l'autorisation initiale d'exercer . On constate aussi une opposition croissante a l'homologation . Certains vont jusqu'a dire qu'il faut y renoncer comple- tement. Cette opinion est loin de faire l'unanimite, mais beaucoup de ses adversaires dans la haute hierarchie de la sante sont parfaitement conscients 67 de l'effet inhibiteur des conditions d'autorisation sur le deploiement plus rationnel des personnels de sante existants, et surtout des personnels nou- veaux. Le premier but des conditions d'autorisation, qui consiste a garantir la qualite minimale des actes des professionnels de la sante, est cependant juge plus important que tous les effets indesirables que pourrait avoir le systeme d'autorisation. Education de base et controle de la qua!ite. Depuis la parution du rapport Flexner, on estime que !'education de base constitue le principal moyen de garantir une haute qualite, et sa valeur n 'a guere ete contestee. Apres tout, les connaissances et les competences acquises durant cette education forment les meilleurs outils du professionnel de la sante. Cepen- dant, on met de plus en plus en doute !'adaptation de !'education actuelle aux imperatifs de la qualite. C'est pourquoi nous allons analyser succinc- tement certaines questions d'education qui presentent un interet particu- lier dans l'optique de l'approche structuraliste, par exemple celles des objectifs de )'education, de !'analyse des taches, de la deontologie et des comportements. Selon Kane et al. (102) , un des problemes fondamentaux tient a !'ab- sence de definition du produit final de !'education medicate. II est de ce fait difficile de caracteriser les objectifs de !'education, d'en elaborer le contenu et de choisir les methodes et Jes environnements d'enseignement qui conviennent le mieux. Cette absence de veritable definition apparait claire- ment lorsqu ' il s'agit de savoir si un dipl6me en medecine doit etre un «medecin de base» capable d'exercer sa profession de maniere independante et sans surveillance, ou un «homme instruit qui devicndra pleinement quali- fie au terme d'une formation avancee »(103) . Certains pays, comme !'Union sovietique, ont opte pour la premiere solution et offrent aux etudiants en medecine la possibilite de commencer leur specialisation des le premier jour de leurs etudes. D'autre~ adherent au principe de l' apprentissage a vie, et les medecins, une fois dipl6mes, doivent y suivre des cours speciaux de forma- tion dirigee avant de pouvoir exercer de fa,;:on independante. Jason (104) affirme que l'enseignement de la medecine procede plus d'une demarche progressive, largement improvisee, que d'une orientation reflechie OU d'une recherche systematique. Cet etat de choses ne fait qu 'elar- gir le fosse entre la formation et la pratique. La medecine s'enseigne dans des lieux ou !'on ne soigne qu'une infime partie des patients, dont Jes maladies sont !es plus exceptionnelles. On ne s'occupe guere des mentalites, ni des aptitudes a communiquer, et pour ainsi dire pas du cadre de vie des patients ambulatoires ni des problemes psychosociaux des patients en general. Les etudiants en medecine disposent de trop peu de modeles a suivre et, com me dit Jason: «Nous formons Jes etudiants a des carrieres de meneurs d'hommes en leur apprenant a suivre servilement l'enseignement qu'on leur dispense». lls n'apprennent pas !'esprit d'autocritique, attribut distinctif des meneurs d'hommes, qui se revele essentiel pour une assurance efficace de la qualite. On neglige notamment l'enseignement de la cooperation entre personnels de sante, meme si le travail d'equipe constitue aujourd'hui le moyen d'action preconise par tous (105) . 68 II est injuste de vouloir que des etudiants mal prepares aux taches qui les attendent en aient ensuite la parfaite maitrise. On peut y remedier en prati- quant la decomposition des taches, qui servira a definir les objectifs et le contenu de l'enseignement. Un groupe de travail de l'OMS (/06) a recom- mande l'adoption d'un certain schema d'elaboration des programmes (voir figure 12). On retiendra surtout deux choses de ce schema : la division du travail dans les soins doit s'appuyer sur la decomposition des taches, et ii faut expliciter les objectifs de la formation pour chaque categorie de personnel. S'il en allait ainsi, ii y a longtemps que les problemes evoques au sujet de l'homologation auraient trouve une solution. Dans la definition des objectifs de l'education, ii faut trouver un com pro mis entre les imperatifs de la securite et la necessite d'assurer une certaine satisfaction dans I'emploi. D ' un cote, pour garantir la securite du consommateur, ii faut que Ies Fig. 12. Schema d'elaboration des programmes Recensement des besoins de la population en matiere de sante Definition des tiiches necessaires pour sat isfaire A ces besoins Determination de la division du travail la mieux adaptee A !'execution de ces tiiches Determination de la categorie de personnel la mieux adaptee A !'execution d'un ensemble de tkhes donnees Definition des objectifs A assigner A !'education en vue de !'execution de ces tiiches Elaboration du programme 69 professionnels de la sante aient re9u une formation complete et qu'ils mai- trisent les competences et Jes connaissances necessaires. De l'autre , pour que le praticien trouve de l'interet dans son travail, ii doit y voir un defi per- manent; ii faut l'autoriser et I'encourager a travailler pres de la limite superieure de ses qualifications. Quelles conditions d'admission convient-il d'imposer aux futurs etu- diants en medecine ? II s'agit la d'un probleme particulier d'education qui touche a la qualite. Comme I'a fait observer Fenninger (107), chacun re9oit en grande partie sa formation dans Jes premieres annees de sa vie et de son education . Le courage, la compassion, l'integrite, la generosite et la curiosite intellectuelle ne s'acquierent pas sur Jes banes des ecoles professionnelles. On a constate dans beaucoup de pays que le comportement et les mentalites de nombreux medecins laissaient fort a desirer. Plusieurs etudes ont amplement demontre que , du point de vue du consommateur en tous cas, le comporte- ment du professionnel de la sante comptait pour beaucoup dans la qualite de ses soins. D'autres etudes ont malheureusement montre de fa9on tout aussi convaincante qu'il etait tres difficile de modifier des traits de caractere profonds ou de faire adopter les mentalites voulues. Les tests psychologiques dont on a assorti Jes examens d'entree n'ont donne que de maigres resultats . On peut d'ailleurs en contester le bien-fo nde : Jes soins constituent un immense domaine d'activites ou, si I'on cherche bien, peuvent trouver place tous Jes types de personnalites. II se peut qu' il faille simplement intensifier l'ac.tion des conseillers d'orientation professionnelle et sensibiliser les etu- diants pour Jes rendre au moins conscients de l'importance des rapports personnels dans Jes soins de sante. L'ethique d'une profession, contenue dans son code deontologique, peut for tement influer sur le climat general de !'education et sur le compor- tement de chaque professionnel. C'est pourquoi l'enseignement de la deon- tologie medicale doit mettre !'accent sur les considerations de qualite, en se pla<,:ant en particulier dans I'optique du patient, afin de faire davantage ressortir le cote «intangible» des soins de bonne qualite. Le fait que ce sont Jes professionnels eux-memes qui determinent le contenu du code deonto- logique souligne encore la responsabilite qui leur incombe, d'autant plus que c'est le corps medical qui a sou vent la mainmise sur I'acces a la profession et sur le contenu de I'education medicate. En Europe, on ne conte te apparemment pas que )'education de base garantisse une qualite minimale et permette d'ameliorer cette qualite si besoin est. Dans beaucoup de pays, la formation continue est obligatoire, ou bien on envisage de la rendre telle. Cependant, elle s'appuie rarement sur une analyse de I'education dont les professionnels de la sante ont besoin. Ce sont, la plupart du temps, Jes enseignants de l'Universite qui, selon leurs interets en matiere de recherche, en determinent le contenu. Or, ce n'est pas parce que les praticiens connaitront Jes tout derniers progres de la science qu'ils dispen- seront de meilleurs soins au quotidien. Dans Jes programmes normaux d'assurance de la qualite, on choisit presque toujours l'education comme moyen de remedier aux insuffisances. En Republique democratique allemande et en Hongrie, Jes medecins dont on a constate que la pratique s'ecartait des normes etablies peuvent etre envoyes 70 suivre des cours de recyclage. En Union sovietique, on classe les medecins suivant leurs qualifications dans une des trois categories suivantes : niveau superieur, premier niveau ou deuxieme niveau. Cette affectation depend du nombre d'annees d'experience, des travaux de recherche realises, des publi- cations et des cours de recyclage suivis. On peut considerer que la specialisation obligatoire de tous Jes medecins constitue une fa9on particuliere de faire de !'education un moyen structure! d'ameliorer la qualite des soins. Dans certains pays socialistes, tous Jes medecins sont specialises. De plus, ii existe en general des stages speciaux d'administration et de gestion reserves aux medecins qui occupent des postes de responsabilite et qui souvent d'ailleurs doivent etre a la fois specialistes de medecine clinique et de medecine sociale. Ces stages proposent souvent un enseignement touchant a la qualite des prestations, puisqu'on reconnait !'existence d'un lien etroit entre le niveau de competence des administrateurs des etablissements de soins et la qualite des soins qui y sont dispenses. Beaucoup de pays europeens s'inquietent de la pretendue degradation du rapport entre le medecin et son patient. Pour y apporter une solution, on a en general intensifie l'enseignement des sciences sociales, mais sans grands resultats. Evaluation de l'approche structuraliste Les postulats de validite jouent un role important dans les evaluations (JO). II s'agit d'hypotheses concernant le deroulement logique des evenements, leur correlation et leur contribution a la realisation des objectifs du pro- gramme. Le depistage precoce du diabete en est une bonne illustration. Son but final est de prolonger la vie et d'en ameliorer la qualite, estimant que le diabete fait obstacle a cette finalite. Le deroulement des evenements et la sequence des postulats de validite pourraient s'etablir com me suit : la tech- nique de depistage constitue un moyen fiable de deceler au plus tot le diabete; on peut elargir le programme pour qu'il couvre toute la population exposee; un depistage precoce conduit a un traitement; Jes patients se conformeront au traitement prescrit; celui-ci va modifier !'evolution naturelle du diabete; cette modification s'assortira d'une reduction du nombre et de la gravite des symptomes et des complications; enfin, le meilleur equilibre du metabolisme du sucre prolongera l'esperance de vie des diabetiques. Certains de ces postulats se sont reveles justes, mais beaucoup d'entre eux ne restent que des hypotheses. II a de soi que, plus la sequence des postulats de validite s'allonge, plus elle risque de contenir des elements peu solides, logiquement indefendables et non demontres, qui risquent de desar- ticuler tout le programme. Dans l'approche structuraliste de !'assurance de la qualite, le fil conducteur des hypotheses consiste a dire qu'une bonne structure garantit la validite de !'execution qui, a son tour, assure la qualite du resultat final. Dans cette sequence, la structure n'a pas grand-chose de commun avec l'objectif(c'est-a-dire avec les resultats a atteindre). Done, du point de vue theorique, l'approche structuraliste est necessairement la demarche la moins sure pour assurer la qualite. Les resultats des etudes con9ues dans le dessein de verifier la validite de l'approche structuraliste semblent confirmer cette 71 hypothese theorique. On a constate que certains facteurs avaient un rapport entre eux, par exemple le type de clientele et de materiel et la duree de l'inter- nat d'un cote, et les resultats des soins de l'autre. Par exemple, Graham (108) conclut, dans sa revue des travaux publies, qu'au vu des elements de preuve conn us , Ii mites ii est vrai, les cabinets de groupe presentent !'a vantage sur les cabinets prives d'etre plus accessibles, d'offrir des soins de meilleure qualite et de mieux en assurer la continuite et la rentabilite, tandis que Roos (109) affirme, en se fondant sur l'etude qu'elle a realisee dans le Manitoba, qu'on a peut-etre exagere les gains de productivite et de qualite souvent imputes a la pratique de groupe. Rhee et al. (110) ont observe, !ors de l'etude qu'ils ont realisee a Hawaii, que, lorsque des generalistes pratiquaient dans tous Jes do- maines, ils dispensaient des soins de moindre qualite que ceux des specialistes. De meme, lorsque des specialistes pratiquaient en dehors de leur specialite, la qualite relative de leurs prestations baissait. Malgre toutes ces constata- tions qui, a mon avis, tombent sous le sens si la specialisation a une raison d'etre, Jes auteurs mettent en garde contre !'application d'un controle des structures strict et contraignant pour garantir une amelioration de la q ualite. De l'avis general, la validite de l'approche structuraliste laisse a desirer ( 7, 111, 112). Selon Greene ( 7) , ii est possible de se tramper en procedant a une evaluation strictement structuraliste, sauf si l'on se refere a un element de structure bien determine qui a une relation positive ou negative incon- testable avec le resultat. Pis encore, le recours absolu a des criteres structura- listes peut nuire a la qualite, par exemple lorsque les reglements paralysent toute innovation ou que la barre des qualifications professionnelles requises pour un travail precis est placee si haut qu'on manque de personnel pour repondre a tous Jes besoins. Jonas ( 112) se montre encore pl us categorique dans sa condamnation de l'approche structuraliste: «On n'a jamais demon- tre !'existence d'un rapport quelconque entre Jes mesures retrospectives de la qualite des soins medicaux, effectuees selon Jes methodes structuralistes, et celles qui s'appuient sur Jes controles operationnels ou sur les resultats». Brook (20) concede cependant que Jes informations sur Jes structures peuvent, si on les reunit au moyen d' un sondage special realise a l'improviste, per- mettre de combattre Jes malfa9ons de maniere assez efficace et peu couteuse. En bref, l'homologation a encore un role de protection ajouer contre le charlatanisme, les informations structurelles peuvent contribuer a decouvrir les malfa9ons patentes et, enfin, meme si une bonne structure ne garantit pas forcement de bons resultats (ii peut toujours y avoir par exemple une sous-utilisation, une surutilisation ou une mauvaise utilisation des res- sources, ou une gestion mediocre), elle peut empecher une degradation de la qualite, tout a fait envisageable s'il n'existe pas de normes minimales ou d'autres securites structurelles. L'approche operationnelle Justification Cette approche part du principe que !'utilisation integrate, a tous Jes niveaux des soins, des connaissances et des techniques medicales du moment, donne de meilleures chances de bons resultats que leur utilisation imparfaite. 72 Origine et evolution Au tout debut, les partisans de la creation de systemes destines a assurer Ia qualite des soins etaient partis d'une evaluation des resultats. Cette demarche ayant echoue, ces precurseurs en ont cherche une autre. L'approche structu- raliste leur a semble alors tout indiquee, mais, lorsqu'elle s'est revelee elle aussi decevante, ii ne Jeur est plus reste qu'a se tourner Iogiquement vers l'approche operationnelle, c'est-a-dire I'evaluation des actes medicaux. Les travaux publies ne se referent pas directement a I'experience du controle de la qualite dans l'industrie, mais ii n'empeche que l'idee de concevoir les soins comme une production a rapidement fait des adeptes parmi les chercheurs en medecine dans les premieres annees 50. La verifica- tion des comptabilites, forme de controle deja utilisee dans Jes etablissements de soins, a certainement influe elle aussi sur leur fai;on de penser, I'idee etant qu'il fallait soumettre la production des prestations de sante a une verifica- tion medicale, de meme que !'on soumettait a verification Jes comptes des etablissements de soins ( 113, 114). Ce rapprochement a aussi amene a considerer que ia meilleure source d'information aux fins de ce controle serait constituee par Ies dossiers medicaux des patients, ou sont enregistres les soins dispenses, et qui devaient en principe fournir la reference la plus tangible pour une evaluation de ces soins. La justification proposee pour cette approche, a savoir qu'une demarche therapeutique appropriee garantit de bons resultats, a ete acceptee presque a l'unanimite. Lembcke ( 48, 115-117), principal defenseur de cette approche, a Iargement contribue a l'elaboration de la demarche commune- ment connue de nos jours sous le nom de controle des actes medicaux. II a vivement preconise a cet effet !'utilisation de criteres objectifs et de methodes scientifiques et a pu demontrer que ('assurance de la qualite avait valeur pedagogique et qu'elle pouvait permettre d'ameliorer la qualite des soins. Les types d'approches operationne/les Donabedian (21) a propose une classification des methodes d'assurance de la qualite, qui est presentee a la figure I 3. Cette classification vaut pour toutes les approches, mais illustre mieux sans doute l'approche operation- nelle. A ce systeme de classification, on a parfois ajoute les types de criteres (implicites ou explicites) et les types de normes (empiriques ou normatives) . L' evaluation interne est du ressort du personnel meme de J'etablissement considere. Dans le cas d'une evaluation externe, l'evaluateur peut faire partie d'un organisme independant de l'etablissement, par exemple une association professionnelle, un etablissement d'enseignement, un organisme officiel, un groupe de recherche ou une entreprise commerciale, selon le but de !'eva- luation. Les evaluations aux fins des choix d'options, du depistage des malfai;ons, d'agrement ou d'homologation doivent se faire de l'exterieur, tandis que Jes evaluations aux fins de ('assurance de la qualite des soins, au sens limite du terme, relevent normalement de ceux dont Ies actes seront passes au crible. Les evaluations externes sont bien sur moins sujettes a des accusations de complaisance ou de camouflage, tandis que !'evaluation interne est mieux acceptee par les professionnels de la sante. Elle peut aussi 73 Fig. 13. Classification des methodes operationnelles d'assurance de la qualite Administrative Evaluation interne Professionnelle Admin istra tive Evaluation externe Professionnelle < Etudedecas Analyse statistique Etude de cas < Aoal,• u,Ho;..,, < Etude de cas Analyse statistique se reveler plus adaptable et mieu x convenir lorsqu'il s'agit de cerner les problemes a resoudre par le biais de l'organisation ou de )'education. L' evaluation administrative, qui porte en general sur )'utilisation des ressources pour la production des prestations de sante, sert aux fins de planification, de gestion et de comptabilite. L' evaluation professionne//e vise avant tout Ia qualite scientifique et technique des prestations. L'evaluation externe est souvent souhaitable dans le premier cas et I'evaluation interne dans le second. L' etude de cas consiste a evaluer les soins dispenses par un profes- sionnel ou re9us par un patient , au vu du dossier medical. On utilise aussi la methode d'observation des participants, mais, compte tenu de son cout eleve, elle se prete mal a une application systematique. On peut regrouper les informations ainsi obtenues afin de determiner des schemas de soins. 74 II faut toutefois retenir que ce type d'analyse s'appuie sur un dossier medical ou sur !'observation d'une situation . La methode statistique, quant a elle, part d'agregats calcules a partir de dossiers individuels. Ainsi , la personne chargee de !'evaluation n 'a nu! besoin de com pulser les documents d'origine, bien que, le plus sou vent , Jes statistiques servent a signaler Jes documents qui meritent une analyse plus detaillee. En resume, l'etude de cas s'appuie sur des documents d'origine ou des observations individuelles pour degager des schemas et formuler des generalites; la methode statistique part d'agregats pour aboutir eventuellement a ('analyse detaillee des documents d'origine particulierement interessants. L'analyse des criteres et des normes figure au chapitre 4. Les para- graphes suivants decrivent Jes deux methodes operationnelles le plus cou- ramment utilisees , a savoir le bilan d'utilisation et le contr61e des actes medicaux. Bi/an d'utilisation. Aux Etats-Unis, Jes h6pitaux desireux de se faire rembourser le traitement des ayant-droit a certaines prestations de securite sociale doivent se doter d'un systeme de bilans d'utilisation, c'est-a-dire d'un organisme de contr61e collegial des prestations (Peer services review organi- zation - PSRO). a Selon la loi , Jes PSRO ont pour but de veiller a l'efficacite, a la rentabilite , a l'economie et a la qualite des soins. A cet effet , ils doivent determiner si a) Jes prestations et Jes depenses sont necessaires du point de vue medical et b) s'il est indispensable de proceder a une hospitalisation. A choisir entre les deux objectifs qui leur etaient assignes , la plupart de ces PSRO mettent de toute evidence surtout )'accent sur l'economie et non sur la qualite; par exemple, ils se soucient davantage de la consommation excessive de prestations et des hospitalisations exagerement prolongees ou sans necessite que de la sous-consommation des prestations, des sejours trop courts ou des hospitalisations necessaires qui n'ont jamais eu lieu. II ya la aisement matiere a affirmer que ce contr6le - sous le pretexte d'assurance de la qua lite - conduit en fait a des soins de qualite mediocre et risque done de rendre toute activite destinee a assurer la qualite des soins contestable et inacceptable pour Jes professionnels de la sante . Pourtant, l'idee de deman- der a des professionels de la sante de justifier !'utilisation de ressources couteuses et de contr6ler cette utilisation concorde tout a fait avec le souci croissant d'une qualite optimale et logique des soins . Considerant !'augmen- tation des depenses de sante, ii ne faut pas renoncer a cette pratique, malgre Jes deceptions qu'elle peut provoquer ou la franche hostilite qu'elle suscite parfois. Contro/e des act es medicaux. Ce contr6le peut se definir comme une eva- luation retrospective de la qualite des soins, fondee sur les dossiers medicaux. II porte habituellement , mais non necessairement, sur Jes prestations a Pour de plus amples deta ils sur le systeme des PSRO, le lecteur consultera le manuel des PSRO (/ 18) ou Goran et al. (/ /9 ). 75 assurees. II presuppose la construction d'un modele de soins de bonne qualite enorn;ant des criteres en matiere d'anamnese, de diagnostic, de traitement, de suivi et de reeducation, et indiquant Jes actes qu'il convient ou non de pratiquer pour le traitement. Le controle consiste a comparer Jes soins reellement dispenses avec ce modele. Slee (82) illustre cette idee comme suit: Soins dispenses au regard de criteres Controle des actes medicaux Le controle des actes medicaux constitue la methode normale d'assurance de la qualite dans de tres nombreux hopitaux d' Amerique du Nord, mais on ne le pratique guere ailleurs. On trouve parfois, dans Jes grands hopitaux, une commission de controle par specialite medicale; dans Jes petits etablissements, ces commis- sions, quand ii en existe, couvrent tous Jes services. II arrive aussi que plusieurs petits hopitaux groupent leurs ressources pour se doter d'une commission de controle commune. Ces commissions determinent Jes mala- dies, etats pathologiques ou operations qui feront l'objet d'un controle; elles acceptent Jes criteres elabores par d'autres, y apportent des modifications ou encore creent leurs propres criteres, etablissent des normes de qualite mini- male des soins et decident quelles sont !es informations a inclure dans !es dossiers des patients pour determiner si !es soins administres repondent ou non aux criteres etablis. II est possible qu'elles examinent tous !es cas s'il s'agit de specialites d'envergure limitee, de petits hopitaux OU de problemes particuliers bien connus. Le plus souvent, elles se contentent d'un echantil- lon. Parfois, la commission de controle demande a voir tous Jes dossiers; mais c'est en general une secretaire qui !es verifie et choisit ceux d'ou ressort une disparite entre Jes soins dispenses et !es criteres. La commission etudie alors ces dossiers de pres. Les commissions de controle essaient de decouvrir quels sont !es pro- blemes qui se reproduisent frequemment . Elles cherchent a connaitre Jes causes puis, en dernier ressort , decident des mesures correctives a prendre ainsi que de leur application. Au debut, on considerait qu'il suffisait d'in- former !es prestataires des soins des resultats du controle, supposant qu'ils en tireraient !es conclusions voulues. Dans de rares occasions, ii s'avere necessaire de surveiller en perma- nence tout ou partie des prestations d'un medecin ou d'un therapeute. On en arrive parfois, mais plus rarement encore, a des sanctions comme !'interdiction definitive ou temporaire de pratiquer certains actes. II n'est pas juge souhaitable d'imposer des sanctions punitives, ni suffisant de communiquer simplement !es resultats aux prestataires des soins. On cherche done de plus en plus a utiliser !es observations realisees a !'occa- sion des controles aux fins de programmes systematiques de formation continue. 76 La formation continue en tant que strategie de /' approche operationnelle0 La formation continue a deux objectifs principaux : maintenir a jour Jes connaissances et les competences des personnels soignants et remedier aux insuffisances observees de la qualite des soins. Greene ( 7) decrit six mo yens d'ameliorer les prestations des medecins grace a la formation continue. I. Le modele du contenu. II s'agit la de la demarche traditionnelle partant du principe qu'un medecin choisira les programmes de formation continue le mieux adaptes a ses besoins, puis mettra en pratique les connais- sances ainsi acquises. Plusieurs chercheurs ont demontre que cette formation donnait des resultats plut6t mediocres. Greene (7) en fait la synthese sui- vante : «On ne peut compter que la participation a des programmes de formation continue ameliore la pratique medicate. Certains soutiendront que la formation continue globale des medecins peut difficilement nu ire a la qualite de leurs prestations, mais ii est probable qu'il existe d'autres moyens plus rentables d'ameliorer cette qualite». 2. Le modele des besoins. Cette demarche s'appuie sur une analyse attentive des problemes observes dans la pratique et des connaissances necessaires pour les resoudre . Elle permet de dresser le profit specifique de chaque medecin, qui peut servir de point de depart pour une education corrective con~ue sur mesure. Son plus celebre exemple est peut-etre le programme de l'Universite du Wisconsin (120), ou l'on recense les pro- blemes en notant les caracteristiques et les difficultes de tousles patients qui se sont presentes durant une journee choisie sur une periode de quatre semaines. On interroge Jes prestataires de soins sur les problemes principaux constates dans leur pratique, puis un conseiller pedagogique les aide a choisir, parmi des programmes de formation informatises, ceux qui conviennent le mieux a leurs besoins. 3. La prospection pedagogique. Cette demarche part du choix d'un probleme juge important. Pour le resoudre, on s'efforce d'exposer les presta- taires de soins a divers tests, en envoyant par exemple des consultants en pedagogie visiter leur cabinet. On peut confier l'execution d'un programme de cette nature a l'ordre national ou regional des medecins, a une administra- tion de la sante OU a une association benevole. Cette formule peut se reveler tres efficace lorsqu'il s'agit de nouvelles methodes de traitement, de tests de diagnostic ou d'un probleme de sante souvent neglige par Jes prestataires de soins. Elle peut aussi presenter un assez bon rapport efficacite-cout. Son principal inconvenient tient au fait que le probleme choisi pour etude ne se pose pas necessairement a la majorite des pres ta ta ires de soins et que, s'ils le considerent negligeable, its seront peu inclins a s'en preoccuper et les resul- tats resteront mediocres. a Cette partie du rapport s'appuie la rgement sur un travail deja publie par !'auteur (29) . 77 4. Le modele de situation. Selon cette formule, l'enseignement se pratique et !'experience s'acquiert dans le milieu de travail meme du presta- taire de soins. La methode peut efficacement servir pour enseigner de nou- velles techniques particulieres ou pour recycler les professionnels a des fins precises. 5. La retroinformation. Cette demarche s'inspire de la conviction que les professionnels de la sante qui recevront des informations sur leur propre pratique et sur celle de leurs collegues trouveront la une incitation a ameliorer la qualite de leur travail. Ces experiences pedagogiques n'ont cependant donne que des resultats tres mitiges (84, 88, 121, 122). 6. Association de /'education a /'analyse des actes. Cette approche se fonde sur le concept du double cycle analyse plus loin. A l'heure actuelle, les programmes de formation continue appartiennent pour l'essentiel au premier groupe, surtout en Europe ou l'on n'a pratique- ment jamais entendu parler des autres demarches, souvent con9ues pour remedier a certaines insuffisances du modele traditionnel, celui du contenu. La principale faiblesse de l'approche actuelle de la formation continue tient ace que, compte tenu de son cout, elle n'ameliore par suffisamment la qualite des soins. Selon Miller (123), la formation continue produirait ses effets au niveau superieur d'une courbe en S. En consequence, pour reprendre le vocabulaire des economistes, ses avantages marginaux demeurent tres limites (fig. 14). La formation continue exige des investissements enormes : cout direct des programmes, charge accrue, en grande partie sans necessite aucune, imposee aux enseignants, temps et production perdus par les presta- taires de soins. Les stagiaires sont souvent peu motives, ce qui diminue encore le rapport avantages-cout. Meme s'ils retiennent parfois a tres court terme l'enseignement dispense, les resultats sur longue periode sont en general des plus decourageants, et l'on ne constate que tres rarement des changements durables dans la prestation des soins. La plupart des programmes de formation continue enfreignent les principes de l'enseignement des adultes. Ils ne s'appuient pas sur une analyse des problemes a resoudre au moyen de !'education. Ils n 'accordent pas assez de place a la retroinformation, ni a la participation active des enseignes. Le cours magistral est de regle. Si tant est qu'il existe des objectifs pedagogiques, ils restent vagues et n'insistent pas sur !'exactitude, la securite, ni le temps. Com me l'ont fait observer Brown & Uhl (124), les educateurs continuent a considerer le medecin comme un etudiant en medecine, simplement destine a absorber une information et une science, plutot que comme un professionnel accompli qui doit prendre des decisions critiques dans son travail quotidien. La formation medicale continue adopte d'ordinaire une demarche cate- gorielle. Les enseignants d'universite choisissent les sujets qui sont interes- sants pour leurs travaux de recherche et demandent rarement aux enseignes quels sont leurs souhaits et leurs besoins. On ne peut que partager l'avis de Storey (125) selon qui «ii est peu probable que les interets des enseignants en matiere de recherche constituent les determinants les plus utiles des 78 .,, ., "O .,, C 0 ·;::; ~ .2 :ij E cu 'o ., E 0 - .!!! .,, :::, Sl .,, ., Cl cu ... C cu ~ Fig . 14. Rapport efficacite-coGt de la formation continue Coiit de la formation continue (c) programmes de formation continue des praticiens, car ('interface mouvante entre le con nu et l'inconnu est rarement la dimension du savoir ou l'investis- sement pedagogique se revele le plus rentable». II se pose aussi d'assez gros problemes d'organisation. On a rarement procede a l'attribution de la responsabilite d'ensemble de la formation conti- nue. C'est pourquoi ii en existe une multitude de sources, et autant de differences profondes au niveau de la qualite des programmes et des motiva- tions a les elaborer. Le financement des programmes prend des allures aberrantes et nu! n 'a resolu les problemes financiers qui se posent aux participants et a leurs eventuels employeurs. En raison de !'incoherence du financement, les programmes sont dictes non seulement par une evaluation objective des besoins, mais aussi par les forces du marche. On ecarte souvent les themes d'enseignement invendables ou non rentables, meme s'ils pro- mettent de presenter un grand interet pour la solution des problemes de la pratique quotidienne. Cette solution pourrait prendre l'une ou l'autre de trois formes. Les tenants d'une certaine ecole nient toute valeur a la formation continue formelle et affirment qu'il faut proceder par une approche diacri- tique du travail clinique quotidien , puis organiser des tables rondes entre collegues pour debattre de !'experience ainsi acquise (101). Une deuxieme ecole preconise de corriger les faiblesses actuelles en appliquant les principes modernes de !'education des adultes a la formation continue et en les adaptant aux besoins reels des professionnels. Les defenseurs de la troisieme approche estiment qu'il faut rendre la formation continue obligatoire pour tous les medecins afin d'etre sur que meme les refractaires en tireront des ler;:ons. 79 L'analyse des faiblesses de la formation continue actuelle montre tres nettement, entre autres, que le meilleur moyen d'elever le rapport avantages- coflt consiste a concentrer Jes ressources rares sur Jes secteurs ou ('ameliora- tion des soins peut se reveler le plus payante (34). C'est I'idee de base de l'approche du double cycle qui module Jes correctifs selon les insuffisances constatees par le biais de )'assurance de la qualite. Storey (125) a considere comme domaines prioritaires de la formation continue les prestations du medecin, Jes connaissances medicales et Jes besoins cliniques. La figure 15 illustre Jes relations entre ces trois domaines. Les interfaces 2 et 4 presentent un interet du point de vue formation continue. La plupart des programmes actuels de formation continue se situent dans )'interface 2, tandis que l'interface 4 represente le domaine ou )'education devrait vraiment intervenir pour corriger la situation. Les dis- pensateurs de soins possedent Jes connaissances necessaires a cet effet, mais ne Jes utilisent pas. Meme Ia, ii faut aller plus loin dans le detail pour conferer a la formation continue une veritable efficacite, et on a propose pour cela plusieurs fa9ons de definir Jes priorites. En apparence, ii semblerait que Jes opinions des prestataires de soins sur Jes principaux problemes qu'ils rencontrent constituent un bon depart pour fixer Jes priorites . Pourtant, Brown & Fleisher (34) ont constate que, Iors- qu'on demandait aux membres du personnel d'un hopital quelles etaient, selon eux, Jes dix causes principales d'invalidite chez leurs patients, ils decouvraient en moyenne deux ou trois seulement des priorites objective- ment definies. 80 Fig. 15. Relations entres Jes prestations du medecin, Jes connaissances medicales et Jes besoins cliniques Le concept du double cycle offre l'un des moyens Jes plus prometteurs d'ameliorer la qualite des soins, mais ii faut aussi exposer l'avis de ses detrac- teurs. Osborne (126) s'est rendu dans chacun des soixante-dix h6pitaux generaux du centre et du sud de l'Illinois pour s'entretenir avec Jes presidents des commissions de contr61e des actes medicaux. Quatre-vingt-un pour cent des presidents interroges ont estime que Jes contr61es etaient de bons auxi- liaires pour la planification de la formation continue, mais 23% seulement ont pu citer un programme de formation continue reellement elabore a partir de ces contr61es. Osborne en a conclu que, s'il semble judicieux en theorie de batir des programmes formels de formation medicale continue en partant des besoins recenses grace aux contr6Ies des actes medicaux, par contre Jes participants Jes plus directs a ces contr61es dans Jes h6pitaux locaux du centre et du sud de l'Illinois ne voient pas la possibilite de leur donner une application pratique en planification. II faut dire aussi que la formation continue est un correctif a posteriori et ne profite pas aux patients qui ont peut-etre souffert d'une insuffisance de soins. Barnett et al. (88) affirment qu'on ne peut atteindre cet objectif qu'au moyen du contr61e immediat qui, toutefois, presuppose ('existence d'un systeme d'information capable de signaler sur-le-champ Jes cas ou la qualite des soins n'est plus acceptable. L' experience europeenne Les formules typiques d'assurance de la qualite sur le plan interne com- prennent !es commissions d'histologie, !es reunions de pathologie clinique, le depouillement des dossiers medicaux, !es protocoles de traitement et le contr61e des actes medicaux. Les quelques commissions d'histologie existantes sont I'aboutissement d'initiatives professionnelles. On reconnait en general la valeur de la confir- mation des diagnostics par un pathologiste et tous les pays encouragent, quand ils n'exigent pas, l'envoi a un pathologiste d'un echantillon de tissu preleve lors d'une intervention chirurgicale. Dans beaucoup de pays, ii n'existe pas de commissions d'histologie en raison surtout de la penurie d'anatomo-pathologistes qualifies . Tous les grands h6pitaux, notamment !es h6pitaux universitaires , ont l'habitude d'organiser des reunions de pathologie clinique. En Tchecoslova- quie, elles ont lieu d'office lorsqu'il ya des raisons de croire que le deces d'un patient fait suite a une intervention medicale. Toutefois, on etablit d'ordi- naire l'ordre du jour de ces reunions en fonction de l' interet scientifique des themes, et non de leur contribution a )'assurance de la qualite. De toute evidence, les reunions de pathologie clinique servent beaucoup plus a la formation continue qu'a ('assurance de la qualite. Elles constituent force- ment une fa~on ponctuelle et non systematique d'evaluer la qualite des soins. II est assez courant que les chefs de clinique verifient Jes dossiers medicaux. Avant de classer le dossier d'un patient qui a quitte l'h6pital , le chef de clinique verifie ('exactitude du diagnostic, )'adaptation de la thera- peutique aux resultats de ce diagnostic, et l'adequation du suivi medical. Cette approche s'appuie en general sur des criteres et des normes implicites plut6t qu'explicites, et cela en limite par consequent la valeur tant pour )'education que pour I'assurance de la qualite. 81 Les programmes de traitement 0 semblent etre une approche d'assu- rance de la qualite propre a !'Europe. On peut les definir comme des en- sembles de recommandations indiquant aux divers personnels soignants les mesures a prendre aux differents stades des soins, qu'il s'agisse de la preven- tion, du diagnostic , du traitement ou de la reeducation . Les pays socialistes utilisent abondamment cette formule et les pays scandinaves commencent a elaborer et experimenter des programmes de cette nature. Dans les pays socialistes, ii s'agit de directives methodologiques emanant des autorites nationales de sante ou des instituts nationaux representant differentes spe- cialites medicales , ou encore adressees par les organes consultatifs scienti- fiques aux autorites de sante. En general, ces directives traitent d'un theme important sur le moment, par exemple du traitement de !'hypertension, du mode d'utilisation d'un medicament nouveau, ou d'une demarche diagnos- tique. C'est pourquoi elles ne sont pas necessairement tres systematiques, car elles ne s'appliquent pas a tout l'eventail des oins, depuis la prevention jusqu'a la reeducation. La Suede et la Finlande ont une conception particulierement interes- sante des programmes de traitement. car elle en revele clairement la motiva- tion profonde. Les objectifs des programmes sont les suivants : - coordination des prestation5 a l' interieur de !'organisation generale des soins (moyennant la defin ition precise des roles des etablisse- ments et des personnels soignan ts) ; - prestation de soins globaux (grace a une liste explicite de tous les soins a administrer a chaque niveau); - rendement accru des services (par suppress ion des doubles emplois); - coordination des prestations sanitaires et sociales; - education des professionnels de la sante (moyennant des directives et modeles globaux definissant les soins de bonne qualite); - amelioration de la communication; - elaboration de criteres de decision a !'intention des responsables de !'organisation. Les objectifs finlandais sont, quanta eux, les suivants : - reduction des doubles emplois ; - raccourcissement des sejours a l'h6pital; - securite accrue des patients; - meilleure protection des personnels soignants contre les proces en malfai;on; - creation d'un outil de planification afin d'evaluer les dotations necessaires. a Les expressions «protocoles de traitement», «programmes de soins» et «programmes modeles de soins» sont synonymes de «programmes de traitement». 82 Au vu de ces objectifs, le rendement semble constituer le souci primor- dial, mais les programmes peuvent, bien sur, servir de reference pour mesu- rer la valeur des soins effectivement dispenses. Toutefois, ii convient de souligner que Jes autorites de la sante et Jes representants du corps medical qui ont travaille a ces programmes ont bien pris soin de preciser qu'il s'agissait seulement de recommandations et non de regles d'application obligatoire. En consequence, ii est recommande aux utilisateurs d'adapter les principes enonces aux conditions locales. Les programmes ont ete large- ment acceptes des lors que les autorites de sante, le corps medical et les autres professions de sante ont collabore etroitement a leur elaboration. II en est resulte la parution d'ouvrages sur tout ce qui touche a l'epidemiologie, a l'etiologie, aux diagnostics, aux traitements, au suivi medical et a la reeduca- tion, ainsi qu'aux implications socio-economiques de certaines maladies importantes et a ce que Jes divers professionnels de la sante doivent ou ne doivent pas faire, a tel ou tel niveau des soins ou dans tel ou tel etablissement, lorsqu'ils traitent un patient atteint d'une de ces maladies. On a adopte certains de ces programmes comme manuels de formation de base ou de formation specialisee. Dans Jes pays socialistes, les inspections des etablissements de soins constituent peut-etre le meilleur exemple d'assurance externe de la qualite. Elles sont prevues par ('organisation generale de la sante de ces pays, qui comprend plusieurs echelons hierarchiques dont le nombre depend du mode de gouvernement et de la dimension du pays; ainsi, Jes grands pays federatifs ont un nombre superieur d'echelons. Chaque echelon possede ses etablisse- ments de soins, qui ont en general une zone de captage, une population cible, des fonctions, un personnel et un equipement bien definis. Ces etablisse- ments vont des centres de sante et polycliniques a !'echelon local, jusqu'aux ministeres de la sante et aux instituts nationaux a !'echelon national. Chaque etablissement a la responsabilite de tous les etablissements d'echelon infe- rieur dans le territoire de sa competence. Cette responsabilite se partage par specialite medicale. Par exemple, le chirurgien-chef d'un h6pital regional a sous ses ordres tous Jes chirurgiens des h6pitaux de district, des polycliniques et des centres de sante de sa region. Ce sont les internistes de haut niveau qui , d'habitude, contr61ent Jes medecins de sante primaire. Le ministere super- vise tous les echelons de !'organisation et toutes Jes specialites. Cependant, les instituts nationaux de sante sont en general charges de contr61er la qualite des soins a l'echelon national , et ce par specialite medicale. II peut s'agir d'etablissements de soins assurant les prestations Jes plus specialisees dans Ieur specialite, d'organismes purement scientifiques, ou d'organes consulta- tifs aupres du ministere. Aux echelons inferieurs (c'est-a-dire local et de district), un seul mede- cin assure Jes inspections; aux echelons superieurs (c'est-a-dire regional et national), ces inspections peuvent etre effectuees par des commissions spe- ciales composees de representants de la specialite consideree, d'infirmieres, de travailleurs sociaux et meme de therapeutes et de pharmaciens, selon le type et l'etendue du materiel de diagnostic et de therapeutique utilise dans les etablissements inspectes. Les commissions peuvent aussi bien etendre leur inspection a ('ensemble de l'etablissement, et non la limiter a un seul de ses 83 departements specialises. En principe, la fonct ion de contr6le devolue a un echelon donne peut s'exercer a tous !es echelons inferieurs. En pratique, elle se limite en general a !'echelon immediatement inferieur a ce lui ou travaille le medecin inspecteur designe de parses fonctions (c'est-a-dire le chef d'une specialite) OU le conseiller specialiste delegue aux inspections. Les etablissements a inspecter communiquent au prealable aux ins- pecteurs !es statistiques necessaires sur la production et !es resultats des soins. Les inspecteurs disposent egalement de tous !es rapports des medecins inspecteurs des echelons inferieurs. On consacre une partie de !'inspection a l'etude des conditions de travail de l'etablissement (structure proprement dite, demographie et morbidite de la population cible, etc.) ainsi que de son fonctionnement (nombre de prestations produites, ressources employees, duree des sejours, indicateurs du resultat des soi ns et reclamations des patients). Ensuite, on fai t le point des soins donnes, en discutant sou vent !es toutes dernieres directives concer- nant !es methodes et en contr6lant leur application d'apres les dossiers des patients . Le medecin inspecteur peut observer le travail du personnel de l'etablissement. II peut aussi faire la tournee des salles, examiner lui-meme les patients et comparer ses observa tions avec celles des medecins traitants. L'inspection donne lieu a une descri ption et a une analyse de la situa- tion, ainsi qu'a !'elaboration d'une liste de recommandations qui peuvent concerner la structure de l'etablissement (non-respect partiel des normes, acquisition de materiel nouveau, amelioration de la formation du person- nel), son administration ou le travail des personnels soignants (application des directives methodologiques, erreurs ou omissions dans les traitements , etc.). Avant leur depart , !es inspecteurs discutent de leurs recommandations avec les personnes concernees. On fixe un delai a l'etablissement pour donner suite aux recommandations. La justice ne participe aucunement ace systeme de contr6le, car les sanctions sont rares et conservent un carac- tere strictement profess ionnel et no n penal. Au pis, les professionnels de sante peuvent perdre leur licence d 'exercer a titre definitif ou temporaire , et ils peuvent aussi se voir prives d 'un a vantage financier auquel ils auraient eu droit en d'autres circonstances. Le plus souvent, on recommande au medecin de suivre un cours de recyclage. On recommande aussi parfois l'octroi de gratifications et de distinctions speciales pour recompenser un travail exceptionnel. A des fins stat ist iques d'assurance de la qualite, la plupart des pays possedent un systeme d'information, fo nde sur Jes bulletins de sortie des h6pitaux et Jes statis tiques de routine. Les pays socialistes utilisent abon- damment ce systeme pour proceder a des comparaisons entre la situation reelle et la norme. Beaucoup de systemes existants d'information sur la sante presentent !'inconvenient general de fournir essentiellement des donnees sur la production, par exemple le nombre de prestations, a lors qu'on a besoin de donnees sur les resultats (par exemple !es modifications de l'etat de sante de la population). Le contr6le des ordonnances, pratique en Tchecoslovaquie, en Repu- blique democratique allemande et en Yougoslavie, constitue un exemple de programme statistique d'assurance de la qualite du type operationnel, qui 84 sert surtout a des fins administratives. II existe des commissions regionales de pharmacie qui depouillent, soit toutes Jes ordonnances medicales, soit un echantillon d'entre elles. On calcule ensuite, a la main ou sur ordinateur, diverses moyennes (par region, district, etablissement, specialite medicale ou medicament, par exemple) ainsi que des profils de medecins qu'on peut comparer aux moyennes correspondantes. Le but de }'operation consiste a decouvrir Jes exces et Jes insuffisances de prescription a des fins surtout financieres, mais Jes patients y gagnent aussi en securite. En Tchecoslova- quie, Jes commissions essaient aussi de verifier l'adequation de chaque ordonnance; en Republique democratique allemande, elles ne determinent que Jes habitudes de prescription. On evite si possible Jes sanctions et, en guise de remede, on invite le medecin a un entretien ou on attire son attention sur la non-conformite de ses prescriptions. Evaluation de l'approche operationnelle Certaines methodes d'approche operationnelle sont desormais bien etablies, mais elles font cependant l'objet de critiques severes dont la plus serieuse consiste a affirmer que l'approche en soi n'a aucune justification. Les conclusions des etudes sur la correlation entre prestations et resultats sont quelque peu equivoques. Par exemple, Kane et al. (J 27) ont etudie sept affections traitees en regime ambulatoire et constate pour cinq d'entre elles une correlation generale entre de bonnes prestations, definies au moyen de criteres implicites et explicites, et de bons resultats, c'est-a-dire le retablisse- ment fonctionnel et la satisfaction des patients. Par contre, Fessel & van Brunt (J 28) ont observe des disparites surprenantes, d'un h6pital a l'autre, dans Jes dossiers des cas traites d'appendicite. Malgre ces disparites, Jes resultats, definis comme des diagnostics confirmes a }'examen pathologique, etaient Jes memes dans tous Jes h6pitaux. Ils n'ont pas davantage constate de relation significative entre Jes resultats du contr6le des actes medicaux et l'etat des victimes d'infarctus du myocarde sortis de l'h6pital dont ils ont etudie Jes dossiers. Ces auteurs ne contestent cependant pas totalement la valeur de l'approche operationnelle, mais recommandent de ne pas l'utiliser pour des cas particuliers; elle pourrait par contre convenir pour comparer des groupes de patients souffrant d'une meme maladie au meme degre. Certains pretendent aussi que la base de donnees utilisee dans la plupart des methodes d'evaluation operationnelle n'a aucune valeur, car Jes dossiers medicaux ne donnent pas necessairement une idee exacte de ce qui est effectivement advenu du patient. Certains soins dispenses ne sont pas neces- sairement notes, faute de temps, par negligence, ou parce que Jes resultats n'ont pas modifie le deroulement du traitement. En general, Jes dossiers ne contiennent d'informations que sur Jes composantes des soins dont le presta- taire a conscience. Ils ne disent rien de ses reactions, de son aptitude psycho- motrice a effectuer des interventions chirurgicales, de l'acuite de ses per- ceptions, ni de son aptitude a interpreter et appliquer dans la pratique Jes resultats de ses observations. II existe done une forte tendance a n'ela- borer de criteres de qualite des soins que pour Jes composantes de ces soins qui seront notees a coup sur. Par exemple, Berg & Kelly (58) ont constate que, surplus de 6000 criteres utilises a )'occasion des 448 contr61es d'actes 85 medicaux effectues dans la region de Minneapolis-St Paul entre 1975 et 1979, 93% environ concernaient les diagnostics ou les traitements et 3% seulement des variables psychosociales (fig. 16). Les dossiers medicaux qui presentent une analyse des problemes echappent en partie a cette critique, puisqu'ils sont con9us pour reveler la fiabilite, la ponctualite, le rendement et !'esprit analytique des prestataires des soins. Weed (91) soutient que le controle des actes medicaux ne devrait pas porter sur la memoire du medecin ni sur la somme de ses connaissances, en raison a la fois de la nature de la medecine et de ce qu'en attendent Jes patients. On ne demande pas au medecin d'exercer selon certains criteres inscrits dans sa memoire, mais selon un schema logique repondant au cas de chaque patient. C'est pourquoi ii faudrait controler le raisonnement logique du medecin . Cela implique, selon Weed, des controles individualises, cas par cas, et non !'application de regles et de criteres generaux. Lorsque, simplement dans l'attente d'un controle, le prestataire de soins se conforme au pied de la lettre a des criteres, et notamment a des criteres explicites, detailles et specifiques d'une maladie, ii risque de se trouver pris dans un engrenage qui l'empeche de voir Jes differentes solutions possibles, et done d'utiliser de nouvelles connaissances ou d 'en mettre d'anciennes a l'epreuve. Cette medecine defensive, encouragee par des systemes de controle mal adaptes et par la crainte de proces en malfa9on, contribue peut-etre largement a !'explosion du cout des soins. Fig . 16. Repartition des criteres de controle des actes rnedicaux concern ant diverses cornposantes des prestations de sante (N = 6662) 86 Criteres de diagnostic ou de traitement (93%1 Criteres d'education du patient (4%1 Criteres•d'anamnese psychosociale, de consultation psychosociale et d' impact sur la maladie (3%1 Pourtant, malgre ces critiques, l'approche operationnelle sera proba- blement toujours employee. En un sens, la prestation de soins, en tant que production , est la partie la plus constante de la pratique medico-sanitaire; les ressources mises en reuvre et les resultats finals varient, mais la prestation en soi (meme si son contenu varie) est toujours presente, peut se decomposer en elements et peut toujours etre analysee. II est evident aussi que la prestation a necessairement une influence sur le resultat final, meme si l'on ne sait pas toujours laquelle. L'analyse de systemes aide a comprendre quel est exactement le role de l'approche operationnelle. Dans ce type d'analyse, ii est courant de parter de production (par exemple le nombre d'examens pratiques) et de produit (par exemple modifications de l'etat de sante de la population cible). II va de soi que le produit , c'est-a-dire la realisation de l'objectif des soins, constitue le meilleur indicateur de la qualite , ou plutot de l'utilite , des soins. On peut atteindre cet objectif en conjuguant plusieurs moyens, generalement hierar- chises, ce qui veut dire que l'emploi d'un moyen de niveau inferieur a pour objectif d'acceder a un moyen de niveau superieur. C'est la le principe de la methode de planification dite par buts et par moyens, souvent representee par un «arbre de pertinence». Dans le domaine des soins, les composantes du traitement constituent une hierarchie d'objectifs, de sous-objectifs et de moyens, c'est-a-dire !'equivalent de la sequence des postulats de validite decrite a la page 71. Aussi longtemps que !es objectifs (le produit) des so ins n 'auront pas ete definis d'une far;on qui convienne a tous, les prestations en constituent la meilleure approximation et peuvent done faire legitimement l'objet d'une action d'assurance de la qualite. Les prestations servent d'autant mieux d'indicateurs de la qualite des soins que les postulats de validite corres- pondent mieux a la realite. Les criteres d'acceptabilite des traitements peuvent etre modifies plus vite, pour tenir compte des progres de la medecine, que les criteres de structure ou de resultats , et le sont d'ordinaire. II est difficile de se debarras- ser d'un batiment vetuste, et ii faut parfois longtemps pour determiner quel peut etre le resultat moyen a escompter; par contre, on peut sou vent mettre en reuvre presque d'un jour a l'autre un nouveau test de diagnostic ou un nouveau traitement. Ce n 'est peut-etre pas la bonne solution s'il s'avere qu'elle diminue la qualite logique des soins, mais, malgre cela, la souplesse de l' approche operationnelle constitue un a vantage. On a souvent critique cette approche parce que la mise au point de criteres de bonne qualite des soins est tongue et fastidieuse, mais ce travail peut toutefois constituer un a vantage si les praticiens dont les soins vont faire l'objet d'une evaluation y participent, car ils en apprendront plus sur leur pratique et pourront remettre rationnel- lement en question leur far;on de faire. L'approche par le biais des resultats Justification Le point de depart de l'approche par le biais des resultats finals est evident : puisque les soins ont pour objectif de guerir, d'arreter la progression de la 87 maladie, de retablir des fonctions alterees ou d'alleger la douleur ou l'an- goisse, ii convient d'en mesurer l'efficacite et la qualite au vu de la realisation de cet objectif. Prevenir et eviter Jes complications inutiles font aussi partie des resultats souhaitables. Pour autant que le resultat soit bon, peu importe de savoir comment on y est arrive. Telle est la justification de l'approche par le biais des resultats dans sa forme la plus depouillee. Considerant la priorite toujours plus grande don- nee a l'optimation de la qualite des prestations de sante, un nombre croissant de chercheurs ainsi que de praticiens et d'administrateurs contestent cette notion. Pour eux, lafaron dont on a atteint Jes objectifs a de ]'importance et ce qui compte le plus, c'est le rapport cout-efficacite. Origine Les premieres tentatives de mesurer la qualite des prestations de sante se sont appuyees sur le raisonnement ci-dessus et ont consiste en une evaluation de leurs resultats. Le medecin fran9ais P.C.A. Louis fut un precurseur dans ce domaine, en etudiant systematiquement, dans la premiere moitie du 19eme siecle, Jes resultats de divers traitements. Comme ii s'interessait davantage aux traitements en soi qu'a ceux qui Jes dispensaient, on associe en general son nom a )'introduction des methodes statistiques en medecine et a la conception des essais cliniques. Florence Nightingale s'est faite l'apologiste d'un systeme uniforme de collecte et de presentation des statistiques hospita- lieres, dont elle pensait qu'il pourrait servir pour determiner Jes resultats de divers traitements. Le chirurgien anglais E.W. Groves avait deja suggere en 1908 de noter et d'analyser Jes resultats de toutes Jes interventions chirurgicales, mais c'est E.A. Codman, chirurgien a l'Hopital general du Massachussets , qui a le premier mis sur pied un systeme de ce genre quelques annees plus tard. Non seulement ii notait Jes resultats immediats de toutes Jes operations qu'il avait pratiquees, mais ii procedait a un nouvel examen de ses patients un an plus tard afin de s'assurer du resultat final. II a distingue l'action de quatre influences sur Jes resultats: celles du medecin, de l'organisation des soins, de la maladie et du patient (95). Codman n'a pas vraiment reussi a interesser ses collegues a sa methode, mais ii a re9u quand meme une bourse pour etudier la situation dans des hopitaux de plus de 100 lits . Au vu des resultats effrayants de son enquete (89 hopitaux seulement sur 692 repondaient a des normes raisonnables de qualite des soins), on s'est vite desinteresse de l'approche par l'evaluation des resultats pour adopter l'approche structura- liste qui devait garantir au moins un minimum de qualite (83). Quelques-unes des raisons de l'echec de Codman avancees par Christoffel (111) demeurent valables de nos jours pour expliquer )'opposition du corps medical a tout systeme d'assurance de la qualite. I. Au debut du siecle, Jes grands noms de la medecine croyaient avec optimisme que Jes progres de la science medicale permettraient de resoudre la plupart des problemes poses par de mauvais resultats des soins medicaux (c'est-a-dire que ces problemes tenaient selon eux a des insuffisances de la science et de la medecine, et non a des insuffisances des personnels soignants). 88 2. Le rapport Flexner laissait esperer, semble-t-il, que )'amelioration de la formation medicale renforcerait ('infrastructure necessaire pour assurer des soins medicaux de haute qualite (c'est-a-dire qu'il suffirait de controler le contenu de l'enseignement medical et l'acces a la profession). 3. Le corps medical craignait ('institution d'un systeme d'assurance de la qualite, et estime encore qu'un tel systeme menacerait son independance. 4. La medecine etait consideree comme un art et par consequent ne devait pas se voir assujettie a un controle de qualite, argument encore invoque aujourd'hui . 5. Les consommateurs de prestations de sante n'exen;:aient a l'epoque aucune pression sur le corps medical; de nos jours, ils veulent se faire entendre et insistent vivement sur la qualite de ces prestations. Types de resultats La classification des resultats dans le contexte de l'assurance de la qualite s'oriente selon deux axes: a) les resultats sont-ils observes apres les soins (a posteriori) ou s'agit-il de resultats escomptes par avance (a priori); b) s'agit-il de resultats communs a toutes Jes maladies (generaux) ou de resultats specifiques d'une maladie? La figure 17 presente les combinaisons possibles de ces quatre attributs. On se sert surtout des resultats generaux (amelioration de l'etat de sante et diminution de la mortalite et de la morbidite) pour evaluer la qualite de l'organisation globale des soins de sante ou d'une partie substantielle de cette organisation (par exemple les soins de la maternite et de l'enfance). V) w > a: w ·.::: V) a, .g 0 :::, Cl. 0 .. V) w !;: ~ 0 u V) :1 w ~ <I: .. .... 0 ..J Cl. :::, .. V) w a: Fig . 17. Types de resultats des soins NATURE Generale Specifique d'une maladie Amelioration de l'etat de· sante Justification du diagnostic Etat en fin de traitement Complications Morbidite Mortalite specifique d'une maladie Morta lite Complications Indices de l'etat de sante Etat fonctionnel 89 Ces resultats manquent d'ordinaire de la sensibilite necessaire pour rensei- gner sur la qualite des soins administres par une personne, mais on pourrait, par exemple, mesurer la qualite des soins dispenses par un chirurgien d'apres la proportion de ses patients survivant au terme de cinq annees. Cet exemple montre combien ii est malaise d'utiliser habituellement cette methode pour !'assurance de la qualite: elle demande beaucoup de temps et ii faut un grand nombre de patients pour produire des chiffres significatifs; enfin, ce qui est peut-etre plus grave, c'est que les mesures de redressement interviennent beaucoup trop tard. II est encore plus difficile d'utiliser les resultats generaux pour evaluer la qualite des soins re9us par un patient. L'un des principes fondamentaux de !'evaluation est qu'il faut etablir un lien entre le resultat mesure et l'objectif de l'acte considere: comme Jes soins ont en general pour objectif de resoudre un probleme de sante particulier a un patient, ii faut done mesurer en )'occurrence un resultat particulier. Le choix entre resultat observe et resultat escompte depend de ce que nous savons de !'evolution du probleme de sante et de l'efficacite des soins dispenses pour traiter ce probleme. Si nous savons ce que nous pouvons attendre d'une intervention ( dans la meilleure des hypotheses), ii nous est possible d'annoncer a l'avance un resultat escompte qui servira de critere de comparaison pour le resultat effectif. Sinon, ii nous faudra nous contenter d'observer le resultat effectif et de decouvrir pourquoi ii se revele eventuel- lement negatif, en cas de deces ou de complication par exemple. Approche par le biais des resultats generaux. Cette approche, qui s'ap- puie beaucoup sur le concept des indicateurs ou indices de l'etat de sante, a ete con9ue parce qu'on avait !'impression qu'elle offrait la seule possibilite d'etudier la qualite d'une organisation sanitaire dans son ensemble et le meilleur moyen de comparer entre eux divers modes d'organisation. On pensait aussi que l'etat de la medecine ne permettait pas encore d'elaborer des criteres de resultats precis et mesurables pour le traitement de la plupart des maladies. S'il fallait proceder a une evaluation d'ensemble de !'organisa- tion sanitaire en ne tenant compte que des maladies pour lesquelles on avait deja defini des resultats specifiques et valables, on obtiendrait, selon toute vraisemblance, un tableau fausse de la situation en raison du caractere limite et oriente de l'echantillon retenu. Qui plus est, ii n'existe encore aucune methode logiquement defendable pour combiner ou comparer, afin d'avoir une vue d'ensemble, les resultats de programmes d'assurance de la qualite visant une maladie en particulier. II faut done necessairement s'appuyer pour cela sur des resultats generaux. Les resultats generaux sont les modifications escomptees ou souhaitees d'indicateurs uniques, ou d'indices composites comprenant plusieurs indica- teurs , qui mesurent l'etat de sante d'une population . Le plus souvent, ils servent a donner une idee de la qualite d'ensemble des soins re9us par cette population. Selon Chen et al. (129), un indice de l'etat de sante doit, pour etre utile, presenter Jes caracteristiques suivantes : I . L'indice doit avoir une pertinence normative directe, c'est-a-dire qu'il doit correspondre aux valeurs de la societe. 90 2. II doit pouvoir servir pour prendre des decisions et fixer des priori- tes au niveau de la societe dans son ensemble. Toute variation de la valeur ou de la direction de l'indice doit avoir une signification. 3. L'indice doit etre sensible aux variations du phenomene qu'il est cense mesurer. 4. II doit comprendre des composantes independantes et identifiables dont on connait le poids dans sa variation totale. 5. On doit pouvoir construire l'indice a partir de statistiques courantes. Aucun des indices actuels ne repond a toutes ces conditions. Des difficultes de concept et de methode impossibles a developper ici mettent obstacle a )'elaboration d'un indice maniable de l'etat de sante et ii suffira d'en citer quelques-unes pour en demontrer l'ampleur et la complexite. Qu'est-ce qu'un probleme de sante ? Qui le definit ? Comment ponderer entre eux Jes divers problemes? Quels sont Jes objectifs du traitement d'un probleme donne? Aux objectifs de qui faut-il accorder la plus haute priorite? Dans quel ordre peut-on classer Jes priorites? Que faire des problemes qui se declarent a des ages differents ? Que faire des consequences qui se mani- festent a differentes epoques ? De quelles consequences d'un probleme donne faut-il tenir compte? Quelle ponderation affecter a chacune d'elles ?a Le raisonnement sur lequel s'appuient la plupart des indices peut etre decrit au moyen d'un modele propose par Rosser & Watts (137). La sante d'un sujet (i) en tant que fonction d'une maladie peut se concevoir comme une sequence d'etats morbides (M) allant du debut de Ia maladie (0) jusqu'a la guerison OU au deces du sujet (s) : Le traitement rei;:u par le sujet peut modifier cette sequence en provoquant la modification de chaque etat morbide (M'), ainsi que le moment de Ia guerison (t; t < s) ou du deces (t; t > s) : S'il etait possible de quantifier l'«inutilite» de chaque etat morbide pour le sujet, la difference entre les deux sequences mesurerait I'utilite d'un traite- ment donne pour ce sujet. On peut etendre ce raisonnement a toutes Jes sequences d'etats morbides que connait un sujet au cours de sa vie. La difference entre la morbidite traitee et la morbidite non traitee sur toute une vie constitue done un indicateur de la valeur des soins pour un sujet. Dans Jes a Les lecteurs qui s'interessent aux indices de l'etat de sante peuvent consulter les articles suivants : Fanshel & Bush (130) , Hennes (131) , Goldsmith (132), Chen & Bryant (133) et Balinsky & Berger (134). Ils trouveront des descriptions des indices utilises actuellement dans Berg(/ 35) et dans un numero special de la revue Health services research (136). 91 calculs, ii faut tenir compte de l'utilite d'une bonne sante prolongee et des deces differes . II faut ensuite faire la somme des utilites individuelles afin d'obtenir une estimation de l'utilite totale des soins pour une population donnee. La mortalite, la morbidite et l'etat en fin de traitement soot couram- ment employes comme parametres generaux des resultats, encore que les taux de morbidite specifiques d'une maladie ne soient pas des indicateurs de l'etat de sante general. On peut cependant les combiner pour obtenir un indicateur general. Mortalite. La mortalite est le plus ancien et peut-etre le plus utilise des indicateurs de l'etat de sante d'une population, mais elle presente neanmoins a cet effet trois inconvenients majeurs : a) Jes maladies mortelles n'entrent que pour une petite part dans la morbidite totale; b) la mortalite est insen- sible aux differences de qualite generalement evaluees aux fins d'assurance de la qualite; et c) la mortalite depend de la composition par age de la population. II n'est pas possible de remedier au premier inconvenient, meme si certains pretendent que la mortalite totale correspond fidelement a la morbidite totale dans la population. On peut beaucoup ameliorer la sen- sibilite de la mortalite en tant qu'indicateur de l'etat de sante d'une popu- lation en utilisant Jes taux de mortalite specifiques par age ou par maladie, ce qui, toutefois, limite le champ de !'evaluation. L'utilisation de la mor- talite relative (proportion entre mortalite totale et deces a pres 50 ans) (I 38) ou des taux de mortalite normalises resout le probleme de !'influence de la pyramide des ages sur la mortalite, mais n'obvie pas aux deux autres faiblesses. La mortalite a elle seule ne suffit presque jamais quand on veut deter- miner l'effet ou la qualite des prestations de sante. Elle peut signaler !'exis- tence de differences qui meritent qu'on y regarde de plus pres, mais elle constitue un parametre trop approximatif pour servir a fixer le detail des priorites, pour la planification, et moins encore pour evaluer la qualite des soins administres par un prestataire et prendre des dispositions destinees a ameliorer ses prestations. Dans de nombreux pays, on avait demande aux medecins d'evaluer l'etat en fin de traitement des patients hospitalises, selon un code du type : «gueri-etat ameliore -etat inchange -etat aggrave -decede», mais ii a ete demontre que cette methode n'offrait pratiquement aucune fiabilite (J 39). Approche par I' evaluation des resultats specifiques de maladies determinees. Dans sa forme la plus simple, cette methode d'evaluation a posteriori sup- pose le reexamen du patient par un evaluateur, de preference autre que le dispensateur de soins. L'ideal serait d'effectuer ce nouvel examen apres que le resultat final , y compris Jes sequelles tardives de !'affection initiale et du traitement , aura selon toute vraisemblance pu se manifester, ce afin de connaitre tous Jes resultats possibles associes au tra itement. On determine ensuite si ces resultats sont boos ou mauvais. La derniere operation consiste a mettre en regard resultat et traitement initial afin de decouvrir les causes possibles d'un echec partiel. 92 Cette methode possede une grande valeur pour la recherche: elle permet parfois de preciser le concept de qualite, de mettre en evidence des relations ignorees entre facteurs determinants de la qualite des soins, et de penser a des correctifs autres que classiques. Malheureusement, elle s'avere aussi tres couteuse et demande beaucoup de temps aux evaluateurs et aux patients. C'est pourquoi ii est tres probable que personne n'a Jes moyens de l'appli- quer systematiquement, mais elle peut sans nul doute servir utilement au debut pour recenser Jes faits et definir Jes problemes, dans le dessein de trouver ensuite une methode plus commode et moins couteuse qui puisse servir dans tous Jes cas. Cette methode globale a posteriori presente par contre !'inconvenient majeur, soit de ne pas permettre le reperage des cas appelant une analyse plus detaillee, soit de rendre ce reperage tres complique. Dans un cas comme dans l'autre, ii faut pousser )'analyse tres loin avant de pouvoir decider si la qualite du resultat rend ou non inutile un examen plus pousse. Done, pour aboutir a une methode mieux structuree et plus economique, ii faut tout d'abord definir par avance Jes types de resultats sur lesquels concentrer son attention. Cela permet un certain tri : s'il n'apparait rien d'alarmant ou d'interessant dans ces resultats, on peut arreter la !'examen. II est possible d'apporter chaque fois plus de precision et de rigueur aux resultats escomptes, jusqu'a arriver a l'approche a priori proprement <lite, qui s'appuie sur des resultats escomptes definis dans le moindre detail, etablit Jes criteres permettant de determiner s'ils ont ete atteints ou non, et definit Jes cas particuliers qui expliquent pourquoi ces resultats n'ont pas ete atteints. La definition de ces resultats escomptes est si fastidieuse qu'on se contente en general d'un petit nombre de resultats vraiment critiques qui sont censes denoter la qualite globale des soins. Ils se pretent aisement a un tri des cas a approfondir puisqu'ils sont peu nombreux et que Jes criteres et Jes cas particuliers sont explicites; meme un non-professionnel , archiviste ou secretaire, peut decou- vrir rapidement les dossiers a etudier de plus pres. Un des gros defauts de cette approche tient a ce que les phenomenes imprevus passent inapen;us. La plupart des methodes proposees pour !'usage courant se situent entre les deux extremes, mais quand meme plus pres de l'approche a priori pro- prement <lite. La plupart d'entre elles permettent de determiner si les objec- tifs enonces ont ete atteints OU non, et de reperer ainsi les cas a soumettre a un examen plus ou moins detaille. Elles combinent ainsi l'approche par le biais des resultats et l'approche operationnelle. II s'agit d'authentiques meca- nismes d'assurance de la qualite, puisqu'elles ont pour but de depister et d'analyser les problemes en vue de trouver les correctifs appropries dans !'education, !'organisation ou la sanction. Deux exemples illustrent bien Jes principes dont s' inspirent ces methodes. Williamson et ses collaborateurs (121, 140-142) ont mis au point une methode qu'ils ont baptisee «comptabilite sanitaire». II faut tout d'abord choisir le probleme a etudier. Ces auteurs ont con~u une technique complexe de classement des problemes de sante par ordre d'importance, en utilisant comme criteres le nombre d'hospitalisations, la duree des sejours, les com- plications, les infirmites qui resultent du probleme et Jes possibilites de les prevenir, la mortalite et Jes perturbations des rapports sociaux qui y sont 93 associees. Pour evaluer Jes infirmites qu'il est possible de prevenir et qui resulteraient des affections considerees, ils se servent a la fois de criteres empiriques (resultats publics dans la documentation medicale) et de criteres normatifs (avis d 'experts sur le degre d'infirmite qu'il serait possible de prevenir dans des circonstances ideales). L'evaluation, quanta elle, consiste a comparer Jes resultats constates avec Jes resultats escomptes. En cas de disparite, on procede alors a !'analyse detaillee du traitement pour en decou- vrir la cause. Cette analyse sert ensuite de point de depart pour la recherche des correctifs appropries, c'est-a-dire en general un recyclage. Cette methode necessite l'emploi d'abondantes ressources au stade de la planification comme a celui de l'execution; !'elaboration des criteres, par exemple, appelle le depouillement d'une volumineuse documentation et la reunion de groupes d'experts. De plus, Jes problemes de sante concernant lesquels ii est possible de concevoir des criteres normatifs univoques de resultats sont relativement peu nombreux. La recherche des causes de dispa- rites entre resultats effectifs et resultats escomptes se revele elle aussi cou- teuse et fastidieuse : elle exige pratiquement la reduplication du diagnostic et de la demarche therapeutique. Cette methode a ete quelque peu simplifiee pour devenir ce que Wil- liamson (143) appelle la methode structuree de selection des objets de !'assurance de la qualite. Cette methode utilise la demarche par groupes nominaux et se decompose en cinq paliers : 1) selection et organisation de l'equipe chargee de determiner Jes priorites, 2) session de formation, 3) periode de reflexion, 4) reunion pour la fixation des priorites et 5) selection des objets a retenir. L'equipe des priorites s'aide, dans son travail, d'une liste de caracteristiques du patient, du probleme de sante considere, du personnel soignant et des interactions dans Jes soins. Un grand nombre d'hopitaux et de cabinets de groupe ont essaye cette methode et l'ont jugee acceptable et propice a !'amelioration des soins. Ses utilisateurs font valoir qu'elle est tres motivante et qu'elle repond bien aux besoins des praticiens. Brown & Fleisher (34) ont constate que ceux qui ont eu la charge de definir un probleme potentiel prennent en general des dispositions pour en diminuer l'envergure. Brook et al. (144) ont simplifie la methode initiale de comptabilite sanitaire en partant de jugements subjectifs pour choisir Jes problemes a etudier. Dans une etude ulterieure, plus axee sur la methodologie, Brook et al. (2, 78) ont utilise par exemple com me references la mesure dans laquelle Jes interventions medicales influaient sur l'evolution naturelle de la maladie, la frequence de la maladie, la connaissance des facteurs non medicaux qui agissent sur son evolution naturelle, et Jes modalites existantes de traitement. En vue de faire un choix de resultats appropries et de definir des criteres, ils ont reuni des groupes d'experts composes de medecins ayant l'experience de divers milieux therapeutiques, de l'epidemiologie ou de la recherche cli- nique. Ces groupes disposaient d'une vaste documentation pour a) definir l'etat pathologique ou le type d'intervention chirurgicale a etudier et la population de patients concernee; b) determiner Jes facteurs etrangers aux soins medicaux qui pourraient influer negativement sur le resultat; c) definir Jes concepts de resultat (y compris Jes variables physiques, physiologiques et 94 psychosociales); d) choisir les criteres; et e) definir les moments ou ii ya lieu de mesurer les resultats . Ils ont evalue les resultats a partir du dossier medical des patients et d'entretiens avec eux - ce qui est revenu infiniment moins cher que le reexamen des patients pratique par Williamson et al. La methode des traceurs. Cette methode parait une combinaison des plus prometteuses de l'approche operationnelle et de l'approche par le biais des resultats pour mesurer la qualite des soins re9us par une population. Kessner et al. (145, 146), qui en sont Jes inventeurs, ont commence par rechercher des traceurs dans une population bien definie; dans leur etude pilote, ils avaient retenu par exemple comme traceurs l'anemie, les maladies de l'oreille moyenne, Jes defauts de la vision et Jes pertes d'acuite auditive chez des enfants d'ages divers. Ils ont fait passer un examen medical complet aux sujets presentant des troubles pathologiques. Dans un deuxieme temps, ils ont etudie a part un echantillon d'enfants inscrits dans un centre de sante. Ensuite, ils ont realise une enquete pour connaitre les pratiques usuelles des personnels soignants locaux en presence de ces affections. Puis ils ont depouille les dossiers d'un echantillon d'enfants traites par ces memes per- sonnels soignants, pour savoir quel avait ete le traitement veritable et s'assu- rer de sa concordance avec Jes criteres minimaux preetablis et suggeres par Jes prestataires des soins eux-memes. La comparaison des resultats met en evidence le nombre de faux diagnostics, l'etendue des differences entre le comportement professe et le comportement effectif des personnels soignants, enfin le nombre de resultats mediocres qu'il aurait ete possible d'eviter. Pour etre utile, un traceur doit repondre aux conditions suivantes ( J 45) : 1. Le traceur doit avoir un effet fonctionnel bien defini . Les etats pathologiques qui n' appelleront vraisemblablement pas un traitement et ceux qui ont seulement des effets fonctionnels negligeables ne presentent aucune utilite. 2. Le traceur doit etre une affection bien definie et facile a diagnostiquer. 3. Sa prevalence doit etre suffisamment forte pour permettre de ras- sembler assez de donnees en utilisant un echantillon de population limite. 4. L'evolution naturelle de l'affection-traceur doit varier sous l'effet du traitement medical et selon son efficacite. 5. II faut bien definir les techniques de traitement medical de l'etat pathologique, au moins dans l'un des domaines suivants : prevention, dia- gnostic, traitement ou reeducation. 6. II faut connaitre l'effet des facteurs non medicaux sur l'evolution du traceur. Selon les inventeurs de cette methode, les criteres du traitement des affections choisies comme traceurs doivent presenter les caracteres suivants : a) preciser les soins minimaux a apporter; b) etre pragmatiques (c'est-a-dire 95 tenir compte de la possibilite d'utiliser un materiel de pointe pour le diagnos- tic); et c) faire l'objet de revisions periodiques. La methode des traceurs, etant la seule qui se fonde sur !'observation d'une population , constitue done un atout precieux malgre son c011t eleve. Elle fixe !'attention sur le fonctionnement de !'organisation des soins tout entiere, tandis que la plupart des autres methodes ne considerent qu'un aspect limite des soins. Dans Jes pays aux services de sante regionalises, ou chaque prestataire de soins a un secteur de responsabilite et une population cible bien definis , la methode des traceurs est peut-etre plus utile pour la planification sanitaire qu'aux Etats-Unis. Cette methode peut toutefois presenter quelques inconvenients, notam- ment dans Jes soins primaires. Les traceurs proposesjusqu'a cejour sont des etats deja diagnostiques, tandis que la medecine primaire a affaire, au premier abord, a des symptomes non differencies et non a des entites pathologiques bien diagnostiquees. La deuxieme difficulte tient ace qu'on risque d'utiliser une serie d'etats pathologiques indicateurs qui negligeraient completement le fait que , tres sou vent, Jes symptomes exposes au medecin de premier recours ne decrivent pas le probleme de fond du patient (37). Dans tous Jes milieux therapeutiques, d'autre part, l'emploi des traceurs peut conduire a des ameliorations evidentes : Jes personnels soignants, connais- sant ces maladies, peuvent mieux Jes traiter, sans pour autant changer leur pratique generale ( 42, 147). Evaluation de l'approche par le biais des resultats L'approche par le biais des resultats constitue le moyen le plus prometteur d'arriver a assurer valablement la qualite: elle repond le mieux aux objectifs des soins; c'est elle qui permet le plus commodement d'evaluer la qualite des soins dispenses par une organisation de sante donnee a une population definie; elle n'est pas le seul, mais probablement le meilleur, moyen de comparer entre eux des prestataires de soins; enfin, toutes Jes etudes de rentabilite partent necessairement des resultats . II reste encore un certain nombre de details a affiner et quelques questions capitales a resoudre. En medecine, ii n'est pas coutumier de choisir des objectifs, ni des resultats escomptes, sous une forme qui convienne pour des evaluations. A preuve Jes difficultes auxquelles se sont heurtes Brook & Avery (148) lorsqu'ils ont voulu elaborer des criteres de resultats : I. On est tres peu renseigne sur Jes resultats moyens des actes medi- caux et des therapeutiques, par opposition a leurs resultats optimaux. 2. On est tres peu renseigne sur Jes resultats moyens autres que ceux concernant Jes variables anatomiques et physiologiques. 3. On ignore en grande partie comment Jes cliniciens selectionnent Jes resultats et Jes moments opportuns pour Jes determiner. 4. L'evolution naturelle de beaucoup de maladies communes et leur aboutissement epidemiologique sont ma! connus. 96 A ces difficultes s'ajoute le fait qu'il faut souvent, dans l'immediat, proceder a une evaluation approximative des resultats, soit parce qu'on sait ma! quel peut etre le resultat definitif, soit parce qu'il faut longtemps pour le connaitre. Meme avec la meilleure volonte du monde, ii peut s'averer difficile de tenir compte des resultats psychosociaux, soit parce qu'ils ne sont pas mesurables en eux-memes, soit parce qu'ils sont si entremeles avec d'autres variables incontrolables qu 'il n'est pas possible d'en evaluer la contribution pro pre au resultat global. II arrive aussi que le resultat n 'ait aucun rapport avec la qualite des soins , parce que la medecine, quant a elle, n'en est pas encore au point de produire de bons resultats (149) . Cet argument, qui vaut notamment lorsqu'on utilise l'approche par les resultats pour controler Jes prestations d'un professionnel de la sante, vient etayer le point de vue de Weed selon qui ii ne faudrait se fonder sur les resultats que pour mesurer la qualite de !'organisation, et non Jes prestations du personnel soignant dans le cadre de cette organisation (91) . Les difficultes rencontrees avec l'approche par le biais des resultats donnent a penser qu'il conviendrait d'etudier a fond !'evolution naturelle des maladies et Jes etats pathologiques a utiliser comme indicateurs ou traceurs, ainsi que les relations entre les therapeutiques actuellement en usage et Jes resultats effectifs et escomptes des soins. II convient de retenir aussi la necessite de preter davantage attention, dans la formation medicale, a la definition d'objectifs precis et mesurables. Le pronostic d'un sujet constitue un element important en medecine depuis Hippocrate. Le pronostic, qui est sou vent trop vague et ne tient pas compte de la totalite des caracteristiques d'un sujet, n'a d'ordinaire aucune utilite aux fins d'assurance de la qualite. Deux innovations recentes semblent prometteuses a cet egard : les dossiers medicaux, des !ors qu'ils sont etablis pour decrire les problemes et non pas Jes patients, obligent le medecin a fixer son attention sur les problemes de ses patients et a agir en consequence; cela implique qu'il faut choisir des objectifs de traitement axes sur Jes problemes. D'autre part, Jes arbres de decision cliniques off rent eux aussi un moyen de systematiser Jes soins medicaux et de rattacher Jes diagnostics et Jes therapeutiques a un objectif choisi. 97 4 Les questions de methode Sources d'information Pour mettre en place un systeme permanent d'assurance de la qualite, ii faut pouvoir reunir des informations avec rapidite, commodement et au moindre cout. II ne faut pas devoir compter sur les professionnels de la sante pour reunir ces informations et ii conviendrait, de preference, de stocker ensemble toutes les donnees brutes. Pour la recherche, pour !'evaluation des pro- grammes , pour l'etablissement des faits, pour la definition des problemes et pour la creation d'un systeme permanent, on peut avoir recours a des methodes relativement elaborees de collecte des donnees, qui necessitent l'emploi de ressources plus nombreuses. Les sources d'information Jes plus courantes sont les suivantes : a) les statistiques et autres donnees sur la structure et !'organisation des etablissements de soins; b) les statistiques sur le fonctionnement des etablissements de soins et sur le travail des personnels soignants; c) les dossiers medicaux; d) !'observation directe des actes medicaux; e) Jes opinions des patients; f) les methodes indirectes (prospectives); L'utilisation des statistiques est une operation assez simple, meme s'il est permis de mettre en doute leur utilite directe pour !'evaluation de la qualite des soins et s'il est difficile de Jes interpreter. C'est en general pour !'analyse des structures que les statistiques se revelent le plus utiles. Les dossiers medicaux A premiere vue, Jes dossiers medicaux constituent une source ideate d'infor- mation, surtout pour !'analyse operationnelle. Chaque patient a son propre dossier qui est cense donner une image exacte du traitement qu'il a suivi. 99 Dans Jes hopitaux en particulier, on prepare ces dossiers en utilisant des imprimes et une terminologie normalises, et on Jes regroupe dans un fichier central. De nombreux hopitaux recourent a l'informatique pour stocker, analyser et transcrire certaines parties des dossiers, ce qui en facilite la comparaison. Dans la pratique, pourtant, la valeur des dossiers medicaux en tant que source d'information est contestee. Dans la plupart des hopitaux, une bonne partie des dossiers demeurent introuvables lorsqu'on en a besoin. Malgre !es efforts de normalisation, ils sont parfois incomprehensibles et comportent des termes imprecis et differents d'un medecin a l'autre, notamment pour les soins primaires et Jes consultations ambulatoires. La fiabilite des dossiers medicaux diminue encore si l'evaluation de la qualite des soins repose sur des extraits de ces dossiers. Une etude realisee par le Centre national de Recherche sur Jes Services de Sante (J 50) a perm is d'etablir que Jes erreurs grossieres etaient peu nombreuses (moins de I%) dans le resume et le codage des donnees demographiques et des dates d 'admission, mais qu'elles attei- gnaient environ 35% dans la description des principaux diagnostics et 20% dans celle des actes principaux . Les bureaux d'etudes prives qui off rent leurs services aux hopitaux des Etats-Unis ne sont pas toujours en mesure d'assu- rer la qualite des extraits de dossiers qu'ils produisent. On a deja vu que Jes dossiers medicaux ont pour principal defaut de ne pas donner une image fiable et globale des soins effectivement dispenses. C'est pourquoi ii se peut malheureusement fort bien que !'effort doive porter sur !'assurance de la qual ite des dossiers plutot que sur celle de la qualite des soins. Les partisans de l'emploi des dossiers medicaux font cependant valoir que l'etablissement d'un dossier fiable et complet constitue une partie essen- tielle des soins de bonne qualite (65). Selon Weed (91) , aucun dossier ne peut refleter la realite medicale dans son integralite, mais !es dossiers revelent cependant le contenu des soins. C'est pourquoi leur qualite peut au moins servir d'indicateur approximatif de la qualite globale des soins. Observation directe des actes medicaux On reproche , entre autres , meme aux meilleurs dossiers medicaux, de ne pas contenir d'informations sur Jes medecins. II est difficile d'y faire apparaitre la chaleur humaine, l'affabilite, la sympathie ou !es egards qui caracterisent !'att itude du bon medecin et qui jouent un role particulierement important dans !es soins primaires. L'observation directe des actes medicaux semble etre le meilleur moyen de s' informer sur ces points ( 42). Elle permet de s'informer de visu sur le moment meme et convient done surtout pour l'approche operationnelle de !'evaluation. II faut naturellement definir au prealable des types d'observations facilement identifiables et totalement univoques . Cette condition est rarement remplie encore que, par exemple, l'Ordre royal australien des Generalistes soit en train d'elaborer un proto- cole pour !'observation des actes medicaux, assorti d'un bareme, pour l'evaluation de ces actes qui serait de preference confiee a des collegues. Pourvu qu'elle satisfasse a un minimum de fiabilite, cette methode peut tres utilement servir pour les besoins d'enquetes ou d'etudes descriptives desti- nees a definir des problemes et a etablir des fa its. Par contre, le cot1t eleve 100 de la creation de )'instrument de mesure (en )'occurrence la liste des types d'observations et Ia fa,;:on de s'en servir), de la formation des observateurs et de I'observation elle-meme, empeche probablement d'utiliser systemati- quement cette methode. Opinions des patients On pretend souvent que Jes soins envisages en tant que systeme economique se caracterisent en particulier par le fait que le consommateur ignore la valeur et la qualite reelles des prestations qui Jui sont offertes (151) . Pour- tant , on se rend de plus en plus compte que la satisfaction des clients joue un role determinant dans la qualite des soins, et cela d'autant plus si chacun participe et s'interesse aux prestations alors meme qu'il est en bonne sante, c'est-a-dire lorsqu'il n'intervient pas en tant que patient , mais en tant que consommateur ( I 52). Les patients ont sou vent besoin d'un secours immediat et sont trop affaiblis pour porter un jugement sur les prestations qu'ils re,;:oivent, tandis que le consommateur en a une vue tres differente. II sait que son argent - sous la forme d'impots ou de primes d'assurance - sert a financer Jes prestations de sante. Dans un systeme d'assurance-maladie, ii regle d'avance les prestations qu'il recevra et ii peut meme appartenir a une mutuelle formee dans le dessein expres «d'acheter» des prestations de sante. En tant que membre du systeme de sante, ii a beaucoup plus de chances d'exercer une influence sur ce systeme. L'Organisation mondiale de la Sante a admis le principe de la participa- tion des consommateurs de soins. C'est d'ailleurs l'une des pierres angulaires de la Declaration d' Alma-A ta ( 44) qui mentionne aussi, parmi les caracteris- tiques des soins primaires, la capacite d'acceptation par la societe. On mettait autrefois !'accent sur !'education pour la sante , en affirmant qu'il fallait s'efforcer davantage de mettre la population au courant des questions de sante (153) et de faire connaitre aux patients toutes les prestations de sante qui leur etaient offertes (154). Cette demarche, sans doute un rien parterna- liste, a conduit au principe de la participation complete des consommateurs a la planification et a la gestion des so ins de sante ( I 55, I 56). Cette participa- tion constitue maintenant une des principales orientations du programme europeen de !'Organisation mondiale de la Sante concernant les soins pri- maires (157). Parallelement, on accorde une importance croissante a la satisfaction du consommateur, consideree comme un parametre de la qualite des soins (158 - 160). Plusieurs etudes ont montre que les consommateurs appliquent des criteres de plus en plus subtils pour evaluer la qualite des soins qu'ils re,;:oivent, criteres qui mettent parfois !'accent sur des aspects des soins que Jes professionnels ju gent negligeables , voire sans rapport avec leur qualite. II n'y a la rien que de tres nature!, puisque Jes prestataires et les consommateurs des soins ont des objectifs implicites et explicites differents, qui ne sont pas necessairement symetriques ni concordants (37). Neanmoins, la satisfaction du patient est un critere essentiel de la qualite de la relation patient/medecin. II apparait de plus que les criteres des consommateurs co'incident souvent avec ceux des professionnels. Vuori et al. (72) ont remarque que Jes patients ambulatoi res appliquaient, tout comme les professionnels, des criteres 101 objectifs (c'est-a-dire lies a la qualite scientifique et technique des presta- tions) pour evaluer la qualite des soins qu'ils avaient rec;:us . Les etudes de la satisfaction des consommateurs peuvent revetir un interet particulier lorsqu'il s' agit de soins primaires . Comme l'a constate Horder (56), l'acceptabilite et la satisfaction jouent toujours un role, et encore plus lorsqu 'un traitement ou une intervention efficace se revele impossible parce que le probleme est insoluble, ou sans necessite parce qu'il tend a se resoudre de lui-meme, ce qui est souvent le cas en medecine de premier recours. La methode habituellement employee pour connaitre !'opinion des patients est l'enquete, mais on peut egalement prendre en consideration Jes plaintes qu'il s formule nt. Methodes indirectes Les sociologues utilisent des me thodes indirectes, souvent prospectives, pour etudier des attitudes et des caracteristiques impossibles a cerner direc- tement en raison de difficultes de methode ou de la resistance des sujets. Cette demarche a surtout servi pour tenter de construire des modeles de soins de bonne qualite ou pour evalue r la qualite de soins lorsqu'il n'etait pas possible de consti tuer un echantillon valab le des soins effectivement dispen- ses (par exemple lorsqu'on se t ro uvait en presence d' un groupe de patients tres heterogene, O U d'un jeune medecin de peu d'experience). L'operation a consiste a placer !es sujets deva nt une situation hypothetique et a leur demander co mment ils se comporteraient dans cette situation. On a egale- ment employe des methodes sociometriques modifiees, ou on demandai t aux sujets de designer le type de medecin a qu i ils feraient appel s'ils etaient malades, en admettant que Jes caracteristiq ues des medecins qui recueillaient le plus de suffrages definissaient le prototype du bon medecin . Objets de l'analyse Les soins (c'est-a-dire un ensemble de prestations de sante) a analyser du point de vue de la qualite peuvent se definir de trois far;ons differentes au moins: I. Personnes ou etablissements. On peut s'interesser : - aux soins rec;:us par des patients; - aux soins dispenses par des prestatai res; - aux soins dispenses dans differents contextes medicaux. 2. Problemes de sante. On peut s'interesser aux soins donnes a la suite : - d 'un diagnostic; ou - d'une difficulte de sante eprouvee par un patient. 3. Interventions et acres medicaux. On peut s'interesser surtout aux interventions ch irurgicales ou aux diagnostics a haut risque, et aux actes pratiques aces occasions, catheterismes cardiaques, transfusions sanguines ou anesthesies par exemple. 102 Pour l'essentiel, !'assurance de la qualite s'applique aux soins dis- penses par certains prestataires, car c'est la que se manifeste la plus grande diversite et que Jes mesures correctives se revelent le plus efficaces. On a souvent utilise Jes autres demarches soit pour des travaux plus theoriques, soit pour ramener a des proportions raisonnables le travail d'evaluation des soins. Deux ecoles s'affrontent a cet egard. Pour la premiere, tous Jes soins devraient faire l'objet d'une evaluation qualitative, mais, en cas d'impossibilite pratique OU economique, ii faut en etudier un echantillon probabi/iste. La seconde estime qu'il n'est meme pas souhaitable, en prin- cipe, de s'efforcer d'arriver a une couverture totale etant donne le petit nombre de cas constates de soins de mauvaise qualite. II faut done etudier un echantillon raisonne, c'est-a-dire concentrer les ressources sur les cas dans lesquels ii devrait etre possible d'obtenir de meilleurs resultats parce qu'il existe, dans ces cas, une nette difference entre la qualite effective des soins et la qualite realisable. On peut determiner ces cas de la fa9on suivante: • I. Considerations concernant /es beneficiaires des soins. On peut pro- ceder a une etude Speciale des soins re9us par une population definie geogra- phiquement ou administrativement, par Jes patients en crise ou par ceux qui souffrent de maladies chroniques, par les sujets tres jeunes ou tres ages, par Jes riches ou les pauvres, etc. 2. Considerations concernant /es prestataires de soins. On peut consi- derer que Jes nouveaux diplomes ou Jes medecins proches de la retraite meritent une attention particuliere. Une evaluation anterieure de la qualite des soins ou des reclamations repetees de patients peuvent conduire a considerer que Jes soins dispenses par certains praticiens ou dans tel ou tel etablissement de sante devraient faire l'objet d'une surveillance permanente. Certains environnements medicaux peuvent comporter de grandes varia- tions de la qualite des soins, ce qui justifie, si l'on veut assurer cette qualite , une surveillance plus attentive ou plus etendue que celle necessaire dans des conditions de travail plus stables. 3. Considerations concernant /es problemes de sante. Des soins de qualite mediocre peuvent avoir des consequences differentes suivant le pro- bleme de sante considere. Nous reviendrons dans le detail sur ce point. 4. Considerations concernant /es types de prestations. La considera- tion determinante est la probabilite de consequences graves dues a la medio- crite des soins. Les anesthesies, les operations delicates, Jes transfusions sanguines, etc., peuvent meriter plus d'attention que des diagnostics cou- rants ou des actes therapeutiques benins. Lorsque le probleme de sante ou le diagnostic (point 3 ci-dessus) sert de critere de selection, Jes considerations suivantes peuvent faciliter la determi- nation des points sur lesquels doit etre axee !'assurance de la qualite (8, 22, 145, 148) : 103 1. Forte prevalence du prob/eme. Un echantillon de population rela- tivement petit devrait fournir assez de cas pour une analyse statistique, et !es prestataires de soins devraient se trouver confrontes au probleme suffisam- ment souvent pour qu'il soit possible de degager un schema des formules de soins. 2. Possibi/ite de definir le probleme. II n 'est possible de discerner un schema et de proceder a des comparaisons que lorsqu'on peut definir (dia- gnostiquer) sans crainte de se tromper le probleme a etudier. 3. Importance du probleme. Les problemes qui se resolvent genera- lement d'eux-memes ne meritent pas une etude. II faut de preference se preoccuper d'un probleme grave. 4. Possibi/ited'intervention medicate. L'etude d'un probleme sur lequel la medecine ne peut rien ne se justifie pas. Certains problemes presentent cependant d'autres aspects, la satisfaction des patients par exemple, qui dependent parfois de la fa9on dont ils sont traites alors meme que !'issue de ce traitement n'en depend pas (!es soins aux mourants , par exemple). Ces problemes constituent naturellement alors des objets Jegitimes de !'assu- rance de la qualite. 5. Evolution nature/le du prob/eme. II faut connaitre !'evolution naturelle du probleme si !'on veut agir sur !es facteurs, autres que Jes so ins medicaux, qui peuvent influer sur le resultat de ces soins. 6. Cout des soins. Plus le traitement du probleme est onereux et plus ii convient d 'en assurer la qualite. 7. Diversite de la qualite des soins. Lorsqu'on sait, ou soup9onne, que le probleme est traite de fa9ons tres diverses, une evaluation de la qualite des soins s'impose. 8. Gravite des consequences de soins de qualite mediocre. Si !es soins dispenses , meme lorsqu'ils s'ecartent manifestement des normes etablies et acceptees, n'ont, pour le patient, pas de consequences nuisibles ou que des consequences negligeables, ii n'y a pas lieu de gaspiller des ressources pour en evaluer la qualite . 9. Possibilite d'ameliorer la qualite des soins. II faut pouvoir, apres etude, prendre des mesures correctives judicieuses et efficaces au vu des resultats de )'evaluation. La methode de Williamson et al. ( 140) constitue un exemple de technique complexe appliquee au choix des problemes de sante a etudier. Ces auteurs ont cherche a classer Jes eta ts pathologiques en fonction de l'infirmite qui en resultait. Le degre d'infirmite attendu se calculait en multipliant un coeffi- cient d'invalidite (fonde sur la duree de !'hospitalisation, !es complications et le deces eventuel) par un coefficient d'incapacite sociale fonde sur !'age. 104 Les chiffres obtenus etaient ensuite repartis par diagnostic de sortie selon un bareme degressiffaisant la plus large part aux diagnostics primaires, puis des parts de plus en plus petites aux deuxieme, troisieme et quatrieme diagnostics. Enfin, Jes coefficients affectes a chaque categorie de diagnostics dans !'ensemble des patients sortis de l'hopital etaient additionnes et les diagnostics etaient classes en fonction de la somme de leurs coefficients. Sondages Proceder ou non par sondage, voila la question. Tout depend des objectifs recherches et de la definition des soins a etudier. Aux fins de recherche «pure», de planification des options et d'evaluation des programmes, un sondage suffit presque toujours, alors qu'une couverture totale s'impose pour garantir le respect de normes mini males et assurer par une surveillance permanente la protection des consommateurs. Pour demasquer les malfa- 9ons, la couverture totale d'une sous-populationn, autrement dit des presta- taires soup9onnes de dispenser des soins de qualite mediocre, s'impose. II arrive qu'on attache une importance telle a certains problemes, certaines interventions ou certains actes qu'ils necessitent une couverture a 100%. La question qui se pose le plus souvent, en l'occurrence, est de savoir s'il faut analyser toutes les prestations d'un professionnel donne, ou bien si un sondage suffira. La reponse depend de l'ecole a laquelle appartient l'evalua- teur. Pour certains, ii faut soumettre tous Jes soins a evaluation pour depister toutes les erreurs , et noter Jes ecarts a une norme acceptee pour agir ensuite en consequence. D'autres estiment que l'assurance de la qualite doit porter sur les schemas habituels de soins, et non sur des cas isoles de soins qui laissent a desirer, sauf s'ils temoignent d'une negligence grave (8). En gene- ral, pour determiner des schemas de soins dans le dessein de prevenir de nouvelles erreurs, un sondage suffit. L'echantillon doit etre assez nombreux et representatif pour presenter un profil fiable des prestations du praticien, qui servira a determiner Jes mesures correctives a prendre (JOO) . Lorsqu'un sondage parait suffire, ce sont les objectifs de l'assurance de la qualite qui en determinent Jes points d'application. Ainsi, la recherche «pure» peut avoir pour but de determiner la qualite moyenne des soins dispenses par plusieurs professionnels de la sante dans divers etablisse- ments. On peut alors constituer un echantillon a plusieurs etages, d'etablis- sements d'abord, puis de professionnels et enfin de soins dispenses par ces professionnels. Le choix de maladies-indicateurs et l'approche structuraliste sont deux cas particuliers de sondage raisonne. Dans le premier cas, ii s'agit de trouver des categories de diagnostics ou d'affections qui soient caracteristiques d'une specialite medicale OU d'un etablissement et qui denotent de fa9on fiable la qualite globale des soins. Com me exemple caracteristique de mala- dies ou d'affections choisies comme indicateurs, on peut citer l'infarctus du myocarde et l'asthme bronchique en medecine interne, l'appendicectomie et la cholecystectomie en chirurgie, l'hysterectomie et la cesarienne en gyneco- logie. Pour ce type de sondage, ou plus exactement de selection, on peut appliquer les formules et Jes techniques de ponderation exposees plus haut. 105 L'approche structuraliste pose elle aussi un probleme de selection. Elle cherche a determiner l'aptitude d'un prestataire a dispenser des soins de haute qualite en s'appuyant sur ses caracteristiques structurelles qui ont, ou qui paraissent avoir, un rapport avec le resultat des so ins (formation, equipement et capacite de gestion, par exemple). Pour reduire cette evalua- tion a des proportions raisonnables et la rendre fiable et valable, ii faut retenir les caracteristiques structurelles qui ont la plus forte correlation avec le resultat des soins. Les correlations n'etant en general pas connues exacte- ment (c'est-a-dire qu'on n'a pas verifie les postulats de validite des correla- tions entre caracteristiques structurelles et resultat), la selection ne peut etre qu'arbitraire. Criteres et normes L'assurance de la qualite comporte deux volets, la mesure (evaluation) et l'action (mesures correctives fondees sur les resultats de l'evaluation). L'operation d'evaluation se decompose a son tour en deux parties , l'une objective (choix d'un etalon de mesure), l'autre subjective (choix, sur cet etalon, d'un point critique). L'etalon, quanta lui, est le critere des soins de bonne qualite. II s'agit d'un instrument de mesure qui doit done satisfaire a toutes les conditions habituelles de ces instruments : validite, fiabilite et sensibilite. Chaque critere comporte une graduation qui peut aller du binaire (oui - non) au numerique (I, 2, 3, ... , n) en passant par une echelle de valeurs (tres bon - bon - moyen - mauvais - tres mauvais) . Pour chaque critere, ii faut choisir un point de la graduation au-dessus duquel I'aspect particulier des soins evalues au moyen de ce critere est juge bon (acceptable) et au- dessous duquel ii est juge mauvais (inacceptable). Ce point constitue la norme des soins sur la base du critere. Prenons , par exemple, la radiographie des poumons chez les patients hospitalises, critere a graduation binaire (oui ou non) . On peut choisir soit une norme pour chaque patient , soit une norme pour l'ensemble des patients . Dans la premiere hypothese , la norme doit avoir une valeur qui figure effectivement sur la graduation (dans le cas d'espece, probablement «oui») ; dans la seconde, la norme est une frequence convenue (par exemple 80%) des cas ou la valeur «oui» du critere doit etre respectee. Criteres de bonne qualite des soins On distingue les criteres de bonne qualite des soins selon trois grandes caracteristiques : les criteres implicites ou explicites , les criteres generaux ou specifiques d'une maladie et les criteres theoriques ou empiriques ( 4, 5). Criteres implicites et explicites L'evaluateur qui utilise des criteres implicites, et qui est en general un expert, se pose la question : «Que ferais-je dans une situation semblable ?» A dire vrai, l'evaluation a laquelle ii aboutit de cette fac;on manque de fiabilite, et c'es t la raison pour laquelle on utilise de moins en moi ns les criteres impli- cites. Les criteres explicites sont enonces a l' avance, ce qui accroit la possibi- lite de les utiliser de fac;on coherente et, en tout etat de cause, de constater 106 !es ecarts systematiques d'utilisation d'un observateur a l'autre. En conse- quence, la comparabilite et la fiabilite des evaluations sont bien meilleures qu'avec des criteres implicites. Les programmes de traitement scandinaves et !es directives methodo- logiques des pays socialistes constituent de bons exemples de criteres expli- cites. II s'agit de modeles de soins de qualite qui peuvent servir a la fois pour le traitement et pour son evaluation. II est interessant de noter qu'on avait utilise ces modeles en Tchecoslovaquie jusqu'a ii ya une vingtaine d'annees, puis qu'on y avait renonce au profit exclusif des criteres implicites. Aujour- d'hui, avec la complexite croissante des soins et !'augmentation de leur cofit, on observe un regain d'interet pour la construction de modeles explicites, car on pense que leur utilisation profite non seulement a la qualite, mais aussi a la rentabilite des soins. Les inspections des etablissements de soins, caracteristiques des pays socialistes, offrent un exemple interessant de la combinaison de criteres implicites et explicites. Pour s'assurer si !es normes de structure sont respec- tees , !es medecins-inspecteurs appliquent des crit eres explicites tres detailles . Pour juger des soins dispenses , d'une part ils comparent Jes dossiers medi- caux au modele explicite defini par !es directives methodologiques, d'autre part ils font appel a leur jugement subjectif dans !'examen des patients et !'observation du travail des praticiens. Les autorites de sante ont la certitude que la formation uniforme et la haute competence des medecins-inspecteurs garantissent effectivement la fiabilite et la comparabilite des resultats obte- nus au moyen de ces criteres implicites. Criteres specifiques d'une ma/adie et criteres generaux Deux courants de pensee s'opposent sur !es merites relatifs de ces deux types de criteres. Pour certains, seuls Jes criteres specifiques sont suffisamment objectifs et precis pour apporter des informations fiables et com parables. Ils sont aussi beaucoup mieux adaptes a la nature du travail des praticiens et au concept d'assurance de la qualite. Ces criteres constituent un modele de soins de qualite. Pour leurs partisans, chaque maladie est un modele distinct puisque !es sympt6mes, !es tests de diagnostic et !es therapeutiques different d'une maladie a l'autre. Cela explique pourquoi !es criteres doivent varier selon la maladie. Les tenants des criteres generaux pretendent que Jes criteres specifiques attirent !'attention sur des particularites mineures des soins qui n'ont sou- vent aucun rapport avec leur resultat. Ces criteres risquent aussi de mettre obstacle aux innovations therapeutiques . Les criteres generaux attireraient, eux, !'attention sur des aspects veritablement cruciaux des soins. Parmi Jes exemples de criteres generaux figurent !es actes medicaux exceptionnels (revision des actes chirurgicaux ou choc anaphylactique, par exemple), !es incidents iatrogeniques (erreurs de medication, accidents survenus aux patients ou infections d'origine hospitaliere, par exemple) , la duree des hospitalisations et !es modifications de l'etat de sante ou de l'etat fonctionnel des patients. La controverse sur !es criteres specifiques et !es criteres generaux s'appa- rente etroitement a celle qui oppose !es tenants de l'approche operationnelle 107 a ceux de l'approche par !'evaluation des resultats . Les criteres specifiques conviennent mieux pour !'analyse operationnelle alors que, pour ('evalua- tion des resultats, !es criteres generaux presentent peut-etre plus d'utilite. Criteres ideaux (normatifs) et criteres empiriques Au sens propre du terme, !es criteres ideaux postulent une connaissance, dans l'absolu, des soins de la meilleure qualite possible, et un modele des meilleurs soins possibles se construirait done au moyen de ces criteres ideaux. Mais, com me la medecine n 'est pas statique, vouloir !es definir releve de l'utopie . C'est la raison pour laquelle !es connaissances et !es techniques medicales du moment (telles que !es exposent !es manuels , !es articles scienti- fiques ou !es experts de premier plan) servent de modele ideal a partir duquel determiner effectivement !es criteres. En theorie, ii devrait etre possible de confronter !es soins dispenses avec le modele ideal tout entier en se referant a un ensemble tres complet de criteres, mais la chose se revele irrealisable dans la pratique; c'est pourquoi ii faut selectionner quelques criteres indicatifs en fo nction de leur importance ou de leur representativite. La selection des criteres empiriques repose sur la pratique anterieure, mais leur inconvenient tient a ce que certaines pratiques ont leurs racines dans la tradition et n'ont rien de commun avec !es objectifs des soins. La traduction indiscriminee de ces pratiques en criteres de soins de qualite peut done, en fait, nuire a cette qualite. La distinction entre criteres ideaux et empiriques est relativement insi- gnifiante, et certainement moins importante qu'une distinction entre normes ideales et empiriques. Le plus souvent, !es chercheurs ou !es executants d'un programme d'assurance de la qualite chargent une equipe d'experts d'ela- borer des criteres de qualite des soins, autrement dit un ensemble de criteres ideaux, mais, par la suite, ils se trouvent souvent forces d'adapter ces criteres aux conditions locales. Cette adaptation peut constituer l'une des cles du succes de !'assurance de la qualite . On a recommande de charger les praticiens dont on entend evaluer !es actes de !'operation d'assurance de la qualite , ou au moins de les y faire participer, en raison de sa grande valeur pedagogique. La devolution de responsabilite aux praticiens eux-memes et la participation des praticiens locaux permettraient aussi le choix de criteres plus representatifs . Cepen- dant, ces propositions ne font pas l'unanimite . Lembcke (J 15, 116) a pre- tendu que , pour etre objectifs, !es criteres doivent, d'une part, etre universels et, d'autre part, s'appuyer sur les opinions d'experts eminents. Pourtant, !es deux points de vue ne s'excluent pas mutuellement. On a demontre, par exemple, que !es criteres retenus par des specialistes d'h6pitaux non univer- sitaires et par des praticiens locaux concordaient de tres pres avec ceux retenus par des specialistes exer9ant dans des h6pitaux universitaires. Conditions genera/es de validite des criteres Ces conditions varient et parfois meme se contredisent (35, 83, 11 7, 159, 163) : a) objectivite (definition precise et detaillee par ecrit); b) possibilite de verification; 108 c) exhaustivite; d) universalite (Jes criteres et leur application ne doivent pas dependre des etablissements de soins, de la composition de la population de patients, ni d'autes facteurs du meme genre); e) specificite nosologique; f) pertinence (Jes criteres doivent etre en rapport avec l'objectif des soins); g) facilite d'application; h) sensibilite; i) acceptabilite ( conformite aux notions generalement acceptees de la haute qualite des soins). On a souvent tendance a utiliser un trop grand nombre de criteres, ce qui fait de !'evaluation, partie integrante de !'assurance de la qualite, une operation longue et couteuse. Pour combattre cette tendance, Lewis (83) suggere de se poser, au sujet des criteres proposes, !es questions suivantes suggerees par !'analyse operationnelle : I. Quelles soot Jes informations de base indispensables pour poser un diagnostic de «x» ? 2. Parmi les criteres proposes, quels soot ceux qui soot necessaires pour assurer 99% de tous !es diagnostics de «x», et ceux proposes a seule fin de pouvoir poser !es I% ou moins restants qui soot «atypiques» ? 3. Quels sont !es criteres proposes dans le dessein de decouvrir les causes fondamentales de «x» ? 4. Quels soot !es criteres proposes pour determiner les complications eventuelles de «x» ? 5. Quels sont les criteres utilises pour prevoir !'usage de certains medicaments ? 6. Combien de criteres sont-ils proposes parce que le patient ou le medecin traitant ont !'intention de s'adresser a un etablissement renomme? 7. Combien de criteres sont-ils proposes en raison de la necessite de pratiquer une medecine defensive ? 8. Combien de criteres correspondent-ils a des actes pratiques pour leur interet pedagogique ou en raison de la mentalite clinique des praticiens? Incontestablement, bon nombre de criteres et de prestations de sante habi- tuellement proposes ont d'autres finalites que !'amelioration de la qualite des soins. Des !ors, si on peut s'en dispenser, !'assurance de la qualite pourra s'en trouver grandement facilitee . D'autre part, aucun ensemble de criteres ne permet de simuler avec precision le processus de decision d'un medecin. 109 Selon Greenfield et al. (164), le medecin qui soigne un patient reunit cer- taines informations et agit en fonction de ce qu'il a appris. La demarche medicale est conditionnee, et les patients qui souffrent du meme mal ne re1,oivent pas tousles memes soins. Un ensemble explicite, mais unique, de criteres destine a couvrir tous les cas d'une maladie ou d'un diagnostic ne tient pas compte de cette realite. Normes de qualite des soins La norme est le point, choisi sur un critere, qui marque la frontiere entre une qualite acceptable et une qualite qui ne l'est pas. En general, on ne s'interesse qu'aux normes minimales, c'est-a-dire a ce qu'il faut absolument faire au cours d'un traitement . Si on admet les concepts de qualite optimale et de qualite logique, ii faut de meme admettre que tout exces de prestations risque lui aussi d'aboutir a des soins de qualite inferieure a la norme. Cette re- marque vaut en premier lieu pour l'approche operationnelle, mais ii arrive aussi que la qua lite des structures soit demesurement elevee par rapport aux objectifs recherches . Quant aux resultats, peut-on jamais affirmer qu'ils sont trop bons? A cet egard, Helfer (165) a propose deux concepts, celui d'exhaustivite, qui indique si on a effectivement fait tout ce qu'on estimait necessaire pour dispenser des soins de bonne qualite, et celui d'utilite qui permet de savoir si tout ce qui ete fait etait reellement necessaire : nombre de criteres existants et satisfaits Exhaustivite = ---------------- X 100 nombre total de criteres existants nombre de criteres existants et satisfaits Utilite = --------------- X 100 nombre total de criteres appliques Supposons, par exemple, que le bon diagnostic pour une maladie donnee necessite dix tests (nombre total de criteres existants) et que le dossier medical mont re que douze tests ont ete effectues (nombre total de criteres appliques), dont huit figurent parmi !es criteres existants (criteres existants et satisfaits). Ce diagnostic aura une exhaustivite de 8/10 x 100 = 80% et une utilite de 8/12 x 100 = 67%. L'exhaustivite mesure la qualite scientifique et technique des soins, selon la definiti on classique de cette composante, tandis que l'utilite en mesure essentiellement la qualite logique. Comme ii s'agit, en !'occurrence, de deux composantes naturelles de la qualite globale des soins, et que !es soins dispenses peuvent se reveler insuffisants a ces deux egards, on peut combiner les deux concepts en un seul, qu'on appellera competence: , (Exhaustivite X Util ite/100) + Exhaustivite Competence = ------------------- 2 La ponderation exacte a donner a chacune de ces deux composantes de la competence est, bien sfir, une question de convention. I IO Normes idea/es (c'est-a-dire normatives) et normes empiriques Dans la norme ideale, on prend comme qualite acceptable des actes soit la meilleure qualite imaginable (ideal absolu), soit la meilleure qualite des actes qu'il est juge possible d'atteindre dans les meilleures conditions possibles. Si l'on considere les soins re9us par un patient isole, ces deux variantes donnent le meme resultat: la norme est exprimee par l'une de deux valeurs (+ ou -, I ou 0). La valeur obtenue en fait depend du type de critere, selon qu'il s'agit de quelque chose a atteindre (un resultat favorable) ou a executer (un test diagnostique) ou a eviter (une complication). Si nous considerons les soins re9us par plusieurs patients, la situation est differente. Dans le cas de !'ideal «absolu », on a toujours deux possibilites seulement : une moyenne de I ou de 0, ou une frequence de 100% ou de 0%. Dans le cas d'un ideal «optimal», la norme est exprimee par une valeur convenue entre les deux extremes. La base d'un tel accord peut etre l'avis d'experts, des resultats publies dans la presse scienti- fique, ou des resultats obtenus dans les meilleurs hopitaux d'enseignement. Les normes empiriques sont habituellement basees sur les resultats obte- nus dans des situations «typiques». Elles peuvent se fonder sur des moyennes regionales ou nationales. Manifestement, la demarcation entre Jes normes ideales «optimales» et Jes normes empiriques n'est pas nette. En faveur des normes empiriques, on a fait valoir qu'elles definissaient un but realiste, dans la mesure ou ces normes ont ete atteintes dans des etablissements ne differant pas trop de l'etablissement considere. Le fait de fixer des normes si elevees que personne n'est en mesure de Jes atteindre peut etre une cause de decourage- ment. Avec Jes normes empiriques, une comparaison entre etablissements peut aider a identifier les moyens de repondre aux normes. D'un point de vue pratique, des normes ideales peuvent meme etre nuisibles . Les etablissements et prestataires de soins de sante risquent de s'efforcer en vain de les atteindre et de vouloir rivaliser avec des etablisse- ments qui ont re9u des responsabilites plus rigoureuses. Paradoxalement, ii peut en resulter une baisse de la qualite scientifique et technique offerte par les etablissements voulant repondre a ces normes, du fait que la base de population plus etroite peut ne pas leur permettre de maintenir la compe- tence technique necessaire, bien que les ressources voulues puissent etre disponibles. En outre, la qualite logique des soins et l'efficacite globale de tout le systeme de soins de sante peuvent etre affaiblies si Jes ressources sont affectees a des etablissements dans lesquels elles ne peuvent pas etre mises en reuvre efficacement. C'est pour ces raisons que l'on a fait valoir que Jes normes devraient etre etablies localement, ou au moins ajustees localement. Mais les normes empiriques peuvent elles aussi etre contre-productives. Elles peuvent encourager a fournir des soins mediocres et a maintenir de mau- vaises habitudes en matiere de traitement. La limitation la plus importante des normes empiriques est qu'elles peuvent cacher une qualite mediocre des actes a lors que les normes ont ete remplies . Les normes empiriques sont normalement des moyennes, qui peuvent etre issues d'innombrables combi- naisons de valeurs reelles observees. Parfois , une valeur mediocre observee peut etre parfaitement justifiee compte tenu des conditions, mais la simple connaissance de la valeur moyenne ne permet nullement de savoir comment cette moyenne a ete obtenue. 111 Jacobs et al. (8) ont resolu ce probleme en definissant le critere de soins de bonne qualite comme suit : critere = element + norme + exceptions Dans leur vocabulaire, c'est !'element qui constitue la reference (c'est-a-dire le critere au sens ou nous en tendons ce terme dans le reste du present ouvrage et ou l'entendent la plupart des auteurs). Jacobs et al. ont un triple objectif: ils veulent arriver a une norme qui a) permette a des non-professionnels de depister rapidement !es actes medicaux de qualite mediocre, b) donne a une moyenne une signification univoque et c) reduise le temps necessaire a un professionnel pour determiner quels sont !es cas justifiables de non-conformite aux normes. On peut atteindre ce triple objectif au moyen de normes ideales «absolues» combinees avec des exceptions prealablement definies qui justi- fient la non-conformite aces normes. Lorsqu'il etudiera le dossier medical d'un patient, le responsable de !'evaluation devra d'abord determiner si la norme a ete respectee ou non . Comme ii n'existe que deux valeurs possibles ( I ou 0, + ou - ), ce depistage des actes medicaux inacceptables est simple, rapide et fiable. En cas de soins potentiellement inacceptables, le responsable doit s'assurer ensuite de !'existence ou non d'exceptions legitimes. S'il en existe, !es soins peuvent etre reclasses dans la categorie des «acceptables». Puisqu'on a determine prealablement Jes exceptions, parfois accompagnees d'une explication detaillee et precisee par des exemples, ii est possible de confier ce travail a un non-professionnel, et !es professionnels charges du contr61e proprement dit des actes medicaux peuvent porter toute leur atten- tion sur !es dossiers a examiner de plus pres. Enfin, on peut utiliser !es moyennes obtenues, tous !es cas de non-conformite a la norme, et !es indices concluants de soins de qualite inferieure a la norme, com me indicateurs de la qualite des soins pour comparer entre eux prestataires de soins, groupes de prestataires ou etablissements. Toutefois , certains cri tiques trouvent cette methode peut-etre trop rigide et peu motivante pour le medecin praticien. Les deux methodes s'utilisent en Europe, et le choix de l'une ou de l'autre semble etre en grande partie une question de commodite. L'ambi- tieuse et scientifique methode d'elaboration des normes en usage en Union sovietique, comme dans de nombreux autres pays socialistes, en fournit la preuve. Les dirigeants sovietiques parlent de normes objectives (empiriques) et prospectives (ideales). Les normes prospectives s'appuient sur Jes besoins de sante de la population, Jes normes objectives sur une evaluation exacte de la situation du moment. Pour etablir !es normes, on dispose de trois sources d'information : a) les statistiques courantes et Jes rapports periodiques des etablissements de soins, qui portent essentiellement sur la mortalite et la morbidite generales ainsi que sur la production et la consommation de prestations de sante; b) !es etudes ponctuelles de problemes particuliers importants; c) Jes enquetes decennales sur la morbidite. Les normes prospectives se fondent sur !es resultats des enquetes de morbidite et representent la situation optimale, definie scientifiquement, tandis que !es normes objectives sont des moyennes regionales ou nationales , OU des moyennes calculees par type d'etablissement , specialite medicale, etc. 112 En fait, on peut considerer que l'ajustement des soins a une norme objective constitue un premier pas vers leur conformite a la norme prospective corres- pondante. Les statistiques de routine et les rapports mensuels, trimestriels et annuels permettent de comparer les actes pratiques aux normes objectives et prospectives. Cette methode est en usage aussi dans de nombreux autres pays, mais les Etats socialistes d'Europe l'emploient de fa9on particuliere- ment generale et systematique. La formule suivante, appliquee en Hongrie pour calculer le nombre de medecins necessaires , donne un exemple du mode d'elaboration scientifique des normes, caracteristique des pays socialistes : k (p~ • v~ • t~) + (p~ • v~ • t~) Nombre de medecins = I n = l 60dw ou v = le nombre de consultations par patient et par an (situation concrete et opinions d'experts); x = Jes groupes d'iige; p = l'effectif de la population; f = les femmes; m = les hommes; t = la duree de la consultation (en minutes par patient); d = le nombre moyen de jours ouvres par les medecins; w = le nombre d'heures ouvrables par jour; k = la maladie. Les chiffres a inscrire dans la formule pour chaque parametre proviennent des enquetes sur la morbidite (par exemple, la repartition par age des patients selon la maladie), des etudes d'ergonomie (par exemple, la duree moyenne d'une consultation) ou d'opinions d'experts (par exemple, le nombre souhai- table de consultations par patient et par annee) . Les normes obtenues sont faciles a utiliser, a la fois pour la planification et pour !es besoins de l'approche structuraliste de !'assurance de la qualite : conformement aux normes, une localite donnee devrait compter x medecins alors qu'elle n'en compte qu'y, ou bien les patients atteints d'une maladie donnee devraient consulter un medecin n fois par an al ors qu 'ils ne le font que m fois. Pourquoi ? La principale faiblesse de ces normes est que l'on n'en connait pas toujours la validite. Les normes et leurs niveaux On peut envisager d'etablir des normes de qualite des soins a quatre niveaux : a) pour un seul critere applicable aux soins re9us par un seul patient, b) pour un seul critere applicable aux soins re9us par !'ensemble des patients consi- deres, c) pour tous Jes criteres retenus en vue de !'evaluation des soins re9us par un seul patient, enfin d) pour tous Jes criteres retenus en vue de !'evalua- tion des soins re9us par !'ensemble des patients consideres. La figure 18 detaille cette idee et presente Jes types de normes qui peuvent se retrouver a chaque niveau. 113 Fig. 18. Normes possibles a chaque niveau Un patient Tous patients 1. 2. Norme absolue et empirique : Norme absolue : + OU - 100% OU 0% 1 OU 0 x = 1 OU 0 Norme optimale et empirique : x = 7 (fl convenir) 3. 4. Norme absolue : Norme absolue : 1QQ% OU 0% 100% OU 0% x = 1 OU 0 x = 1 OU 0 Norme optimale et empirique : Norme optimale et empirique : x = ? (fl convenir) x = 7 (fl convenir) Au premier niveau (un patient - un critere), peu importe d'utiliser des normes ideales ou empiriques : on ne peut que satisfaire ou non a un critere seul dans le cas d'un seul patient. A tous !es autres niveaux, !es normes ideales «absolues» s'entendent soit d'une frequence de 100% ou 0%, soit d'une moyenne (x) de I ou de 0. Les normes ideales «optimales» et empiriques s'entendent d'une moyenne convenue a laquelle doivent se conformer !es criteres. Des formules mathematiques peuvent ex primer ces notions, comme a la figure I 9. Voici un exemple d'application de I'idee de base. Au premier niveau, nous pouvons fixer comme norme que chaque patient de plus de 40 ans doit subir un toucher rectal, c'est-a-dire que la norme a la valeur de I (ou +). Aucune derogation n'est possible. Au deuxieme niveau, on peut juger acceptable la pratique d'un medecin s'il examine 80%, par exemple, de tous ses patients de plus de 40 ans . Au troisieme niveau, ii est possible de dire qu'un patient a rec;:u un traitement convenable si !es soins satisfaisaient a 80% de tous !es criteres retenus dans son cas. Enfin, au quatrieme niveau, nous pouvons considerer comme acceptable la qualite globale des soins dis- penses dans un etablissement s'i ls satisfont en moyenne a 80% de )'ensemble des cri teres dans le cas de tous !es patients auxquels s'appliquent ces criteres. Voila qui paraitra peut-etre bien theorique, mais chaque niveau de normes presente de l'interet a deux egards importants , a savoir la definition des objectifs de !'assurance de la qualite et les applications des travaux de recherche sur la qualite 114 ~ .., ... ·;: 0 C ::i c .. ~ .., ·E u .. ::, 0 I- Fig. 19. Valeurs possibles des normes «optimales» et empiriques Un patient ( k) 1. 3. 1 S; -1\ n' S ; norme si ; valeur observee fl l'echelle d'un critere 2. 4 . Tous patients (N) 1 S ; - Es . N k I 1 S; - EEs . nN k i , Applications des travaux de recherche sur la qua/ire La figure 20 met en evidence la relation qui existe entre Jes niveaux de normalisation et Jes objectifs de !'assurance de la qualite. La normalisation relativement a un ensemble de criteres (niveaux 3 et 4) n'a probablement que peu de valeur pratique, mais peut servir a des etudes theoriques. Un exemple sera plus parlant : un enqueteur veut savoir si la satisfaction que Jes soins procurent aux patients depend de facteurs socio-economiques a l'interieur de groupes qui ont m;:u des soins de qualite differente. Pour etablir la relation entre la satisfaction eprouvee et Jes facteurs socio-economiques a l'interieur de ces groupes, l'enqueteur doit d'abord classer Jes soins rei;;us par Jes patients pour repartir ceux-ci correctement entre Jes divers groupes. Pour cela, ii fixe une norme du niveau «tous criteres - un patient»; Jes soins dispenses a un patient sont «bons» s'ils satisfont a 80% de tous Jes criteres applicables dans son cas, et «mauvais» si le degre de conformite n 'atteint pas ce chiffre. Par analogie, une norme du niveau «tous criteres - tous patients» pourrait servir a comparer des organisations sanitaires entre elles ainsi qu'a etablir Jes correlations entre Jes autres variables caracteristiques de ces organisations et la qualite des soins qu'elles dispensent. 115 Fig. 20. Utilisation des differents niveaux de normalisation Un patient Taus patients 1. 2. Erude de cas Analyse statistique Detection de taus les cas Repartition de qualite mediocre par rapport a un critere 3. 4 . Etude de cas Analyse statistique Evaluation Evaluation de la qualite globale de la qualite globale des soins rei;us des soins recus par un patient par taus les patients Taus ces exemples montrent que la fixation de normes des niveaux superieurs peut constituer un moyen commode de qualifier Jes soins re~us par des patients ou des groupes de patients , surtout si l'on se satisfait de la differenciation simple entre soins acceptables et inacceptables. Pour les analyses statistiques, le valeurs observees (c'est-a-dire la frequence des cas de conformite aux normes) presentent naturellement plus d'utilite puis- qu'elles apportent plus d' informations. Proprietes methodologiques de l'instrument de mesure Chaque critcre constitue un instrument qu i sert a mesurer l'une des compo- santes de la qualite des soins. L'emploi du critere comporte une veritable obligation, car le critere doit etre valide, fiable et sensible (166) . Cette obligation devient particulierement imperative lorsque Jes resultats de la mesure peuvent entrainer des sanctions a l'encontre de quelqu'un ou com- porter des consequences economiques profondes, comme c'est le cas lors- qu'i l s'agit d'assurance de la qualite. Validite C'est !'aptitude d'un instrument a mesurer le parametre qu'il est cense mesurer. La validite pragmatique (predictive) de !'instrument de mesure depend de son aptitude a predire et discriminer. Dans l'optique de ('assurance 116 de la qualite, ce qui nous interesse surtout c'est la validite predictive. Pour des etudes plus theoriques, c'est la validite conceptuelle qui passe au premier plan : ii s'agira, par exemple, de la concordance du concept sur lequel s'appuie !'instrument de mesure avec la theorie consideree et avec Jes autres concepts qui en sont derives. On peut determiner la validite predictive d'un instrument de mesure en comparant Jes resultats qu'il produit avec ceux obtenus au moyen d'une autre mesure de validite prouvee. Le critere le plus evident a choisir serait le phenomene etudie lui-meme : qualite, comprehension OU rapidite par exemple. Toutefois, on ne connait generalement pas sa valeur «vraie», sinon des mesures supplementaires ne s'imposeraient pas. Pour assurer la qualite, ii est logique de comparer les resultats obtenus selon l'approche structu- raliste, l'approche operationnelle et l'approche par Jes resultats. Comme Jes soins ont d'ordinaire pour but d'ameliorer l'etat de sante du patient, l'approche par les resultats conduit a la meilleure approximation du «phe- nomene en soi» (a savoir la qualite des soins), et ses resultats peuvent servir pour valider Jes deux autres methodes plus eloignees de l'objectif. Par exemple, side bons resultats vont de pair avec l'emploi d'un personnel hau- tement qualifie et d'un materiel moderne, la methode structuraliste pourra etre consideree comme un moyen valide de mesurer la qualite des soins. Fiabilite Elle se definit generalement comme !'aptitude de !'instrument a mesurer quelque chose de fa~on precise et reproductible , qu'il s'agisse ou non de ce qu'il est cense mesurer. La fiabilite depend du degre d'elimination des variations systematiques et aleatoires dans !'operation de mesure, variations qui dependent, quanta elles, de deux elements : !'operation de mesure proprement dite (faisant intervenir !' instrument de mesure, son utilisateur et Jes circonstances) et l'objet de la mesure. Parfois , le terme de fiabilite prend une acception limitee et designe alors seulement les facteurs qui influent sur !'operation de mesure, le terme «constance» s'appliquant alors a l'objet de la mesure. En assurance de la qualite , la constance ne pose pas de problemes particuliers, puisque les informations proviennent generalement de dossiers medicaux immuables; par contre, elle peut poser des problemes dans la methode d'observation par les participants ou dans les enquetes sur les reactions. La fiabilite d'un instrument de mesure, au sens etroit du terme, se determine essentiellement par le coefficient d'equivalence et par le coeffi- cient de stabilite, qui expriment le degre de concordance entre les resultats de deux ou plusieurs mesures interdependantes. Le coefficient d'equivalence se calcule a partir de mesures effectuees simultanement par plusieurs personnes au moyen du meme instrument, ou simultanement par une ou plusieurs per- sonnes utilisant deux ou plusieurs instruments equivalents. Pour obtenir le co- efficient de stabilite, on repete la mesure initiale apres uncertain laps de temps. Sensibilite C'est !'aptitude de !'instrument a deceler les variations eventuelles du para- metre observe. Une bonne validite et une bonne fiabilite augmentent la 117 sensibilite de !'instrument. Si celui-ci mesure autre chose que ce qu'il est cense mesurer (c'est-a-dire si sa validite est faible), ii est tres peu probable qu'il decele des variations de l'objet mesure, quelle que soit sa fiabilite. De meme, la presence d'importantes variations aleatoires (c'est-a-dire une fiabi- lite mediocre) risque de dissimuler des variations reelles, meme si !'instru- ment a une bonne validite. II est possible d'accroitre la sensibilite des mesures en utilisant une batterie d'instruments de mesure plus ou moins semblables au lieu d'un seul. Dans !'assurance de la qualite, cela signifie qu'on augmentera le nombre des criteres utilises . Toutefois, cette solution risque de prolonger indument !'operation de mesure et d'en augmenter exagerement le c0tit. Pour eviter cet inconvenient, ii est possible d'etablir la correlation entre !es resultats obtenus avec chaque critere et ceux obtenus avec !'ensemble des criteres, puis de choisir pour !'usage general ceux des criteres qui presentent la meilleure correlation. Cette solution vaut particulierement pour !'analyse operation- nelle . L'analyse factorielle s'emploie egalement parfois pour obtenir le maximum d'informations avec les criteres retenus en definitive. On peut soumettre a !'analyse factorielle une serie complete de criteres, puis determi- ner par comparaison quels sont ceux qui mesurent au mieux chaque facteur. Education et assurance de la qualite 0 La formation medicale L'enseignement de !'assurance de la qualite dans le cadre des etudes de medecine a trois objectifs principaux : sensibiliser !es esprits en faveur de !'assurance de la qualite, enseigner aux professionnels comment en utiliser !es resultats, et enseigner a certains d'entre eux au moins comment la pratiquer. Les psychopedagogues savent que la permanence des comportements appris depend des conditions de leur acquisition. Ainsi peut-on distinguer trois modes d'apprentissage : le consentement, !'imitation et !'assimilation (7, 167). On dit qu'un sujet apprend par consentement lorsqu'il se plie a une influence dans l'espoir de susciter une reaction favorable chez un ou plu- sieurs tiers. Cela peut se produire si l'on applique Jes techniques d'assurance de la qualite qui reposent sur !'acceptation collegiate ou sur la comparaison des resultats avec ceux de collegues . Les sujets n'adoptent en general ce type de comportement que s'ils se trouvent places sous la surveillance de !'agent qui exerce !'influence en question, ce qui explique peut-etre le peu d 'enthou- siasme suscite par Jes methodes de controle collegial et les resultats plutot mediocres qu 'elles produisent. Un sujet apprend par imitation lorsqu'il se plie a une influence parce qu 'i l veut etablir ou entretenir une relation satisfaisante avec un ou plusieurs tiers. On peut susciter cette reaction en proposant aux etudiants des modeles. a Cette partie de I'etude s'appuie largem ent sur un travail deja publie par !'auteur (29) . 118 Si un enseignant estime accepte et emploie des methodes d'assurance de la qualite, ses etudiants adopteront peut-etre un comportement semblable au sien. Toutefois, un comportement adopte par imitation risque de s'«oublier» des que cesse la relation initiate, par exemple lorsque l'etudiant quitte l'ecole de medecine. Un etudiant apprend par assimilation lorsqu' il se plie a une influence parce que le comportement ainsi acquis lui procure en soi une satisfaction et concorde avec son sys teme de valeurs. Quiconque acquiert un comporte- ment par assimilation adopte en general ce comportement dans la pratique lorsqu 'il convient a la situation, meme s'il n'est pas surveille et meme si cela n'a aucune incidence sur ses relations avec autrui. L'assimilation constitue peut-etre le seul moyen d'obten ir un resultat durable avec une formation a !'assurance de la qualite. Ce qui importe en fait surtout , dans cette forma- tion, c'est non pas d'enseigner des techniques, mais bien d'inciter a l'auto- critiq ue constante. II faut done proposer aux etudiants la lecture d'ouvrages critiques tres divers, par exemple ceux d'Illich (168) ou de Fuchs (169), ou encore de McKeown (170, 17 I) ou Cochrane(/), et les obliger a se defendre face aux critiques de la medecine. Quelques programmes experimentaux d'enseignement de !'assurance de la qualite (172, 173) ont apporte de precieuses indications sur la fa~on d'organiser au mieux cet enseignement. Le plus important est peut-etre le choix judicieux du moment ou le proposer. Vu l'importance de !'assimila- tion, la sensibilisation a la qualite doit a !'evidence se situer relativement tot dans !es etudes. II faut toutefois considerer deux choses. D'une part, com me Cooper ( 174) !'a fait observer, plus on initie tot le medecin a !'assurance de la qualite, plus ii est probable qu'il l'acceptera comme une chose normale et qu'elle perdra son caractere mena~ant dans la pratique. D'autre part, ii faut que !'assurance de la qualite signifie quelque chose pour l'etudiant. Au debut, les etudiants ne comprennent pas le sens qu'elle peut avoir pour leur activite professionnelle future. Le succes de l'enseignement de !'assurance de la qualite semble essentiellement tenir a !'acquisition prealable, par les etudiants, d'une experience et de responsabilites cliniques. S'ils doivent se fixer des criteres de qualite des soins, ii leur faut avoir un minimum d'expe- rience des decisions et de la pratique de !'assurance de la qualite. Les enseignants doivent traiter le theme par etapes, compte tenu des aptitudes des etudiants, et partir de !'initiation a l'autocritique pour arriver a l'ensei- gnement de la fa~on de definir des criteres operationnels. L'enseignement des methodes d'assurance de la qualite fondees sur !es resultats doit trouver sa place en fin d'etudes, peut-etre dans la formation avancee. L'utilisation fructueuse des dossiers medicaux pour !'evaluation de la qualite des soins presuppose un enseignement qui insiste sur !'importance de la constitution de dossiers complets et fiables. L'une des grandes difficultes de la formation a !'assurance de la qualite tient au climat qui regne dans les ecoles de medecine. Une attitude defen- sive face aux critiques, et d'ailleurs aussi face a l'autocritique, y prevaut souvent. Assez peu d'enseignants s'interessent veritablement a !'assurance de la qualite et sont capables de la pratiquer, ce qui empeche les etudiants de disposer de modeles a suivre. Un editorial du Lancet (175) affirmait ainsi : 119 « Les adversaires du controle des actes medicaux sont Jes enseignants magis- traux qui, par )'intimidation ou la moquerie durant la tournee des salles d'hopitaux, dissuadent leurs etudiants de poser des questions ... En fin de compte, l'efficacite des controles internes des actes medicaux depend des universites, des ecoles de medecine, et avant tout peut-etre des responsables de la formation avancee des generalistes. S'il n 'existe pas de volonte critique, le controle des actes medicaux n'a aucune valeur». Ce n'est que si l'auto- evaluation et !'evaluation collegiale entrent explicitement dans le role du futur medecin que Jes enseignes auront !'occasion d'appliquer a leur propre pratique clinique !es men ta lites, !es connaissances et !es techniques apprises durant la formation a !'assurance de la qualite. Comme dans bien d'autres domaines de !'education, ii se pourrait qu'instruire d'abord les enseignants s'avere la strategie la plus efficace. Les professeurs de medecine qui ont fait !'experience de programmes d'assurance de la qualite au cours de leurs etudes paraissent s'accorder a penser que !es problemes sont considerables mais non insurmontables et qu 'une fois ces problemes resolus, !'assurance de la qualite pourra consti tuer un moyen tres efficace d'associer intimement formation et pratique medicales. L'education du public L'education du public en matiere de qualite peut viser a developper la pratique de l'autotraitement, a encourager la bonne utilisation des services existants, a sensibiliser les esprits a la qualite, et a faire mieux accepter !es mesures prises pour !'assurer. Certains de ces objectifs, com me !'encourage- ment a une bonne utilisation des services, sont d'abord economiques, mais ils ont aussi un aspect qualitatif. Le debat sur le role des consommateurs de soins revele un curieux paradoxe . On insiste, d'une part , sur le fait que chacun a )'obligation de veiller a sa sante et de distinguer Jes prestations de mauvaise qualite de celles de bonne qualite (168, 169); d'autre part, on affirme que les soins de sante se caracterisent entre autres par le fait que les consommateurs ignorent la vraie valeur et la qualite des prestations qu'ils re9oivent (151). Cette ignorance a ete invoquee pour justifier le refus d'ac- corder aux consommateurs le droit de participer a !'elaboration de normes de qualite. Cette affirmation de !'ignorance des consommateurs montre de toute evidence qu'il faut insister a la fois sur l'autotraitement et sur la sensibilisa- tion a la qualite. On a defini l'autotraitement comme une fa9on, pour le profane , d'agir, a son profit OU a celui d'autrui, pour prevenir, deceler OU trailer !es maladies et pour contribuer a !'amelioration de la sante, en suppleant ou en se substituant a d'autres (177). On enseigne parfois par exemple a des profanes comment diagnostiquer Jes maladies courantes, administrer Jes piqures, analyser !es urines , dispenser Jes premiers soins, mesurer la tension arterielle, prelever des frottis de la gorge et pratiquer des dialyses renales. La realisation de ces operations par des profanes peut ameliorer la qualite des soins en diminuant le nombre des rendez-vous manques et des poursuites pour malfa9on, en ameliorant !'utilisation des services de sante grace, notamment , a des contacts plus judicieux a !'initia- tive des patients, en faisant mieux observer les traitements recommandes 120 et en mobilisant davantage la contribution collective a la realisation des programmes de sante . Les consommateurs prennent incontestablement mieu x conscience de la qualite des soins, notamment parce qu'ils beneficient d 'une instruction plus poussee. Les personnes en bonne sante s'interessent en out re de plus en plus a la prestat ion des soins, c'est-a-dire qu'ils n'agissent plus seulement en patien ts , mais en consommateurs . Plus haul, j'ai suggere de menager aux consommateurs une place dans les organismes de normalisation, te ls que les commissions de co ntrole des actes medicaux ou les organismes d'homologation . Les representants des consommateurs dans ces activites devront recevoir une formation specia le pour pouvoir evaluer avec discernement la valeur et la qualite des prestations de sante, definir les normes de qualite propres aux consommateurs, et en deduire les objectifs de soins. Les disparites entre ce que souhaitent les consommateurs d' une part et les professionnels de l'autre constituent une cause importante de l'insuffi- sance qualitative de certaines prestations de sante. A moo avis, on prend souvent le probleme a l'envers. Les consommateurs sont ten us responsables de la mediocrite des resultats pa rce qu'ils soot ignorants, qu'ils n'observent pas !es trai tements prescrits, ou qu'ils si mulent la maladie, et !'education du public a pour but reconnu d'enseigner a des consommateurs ignorants a accepter et adopter les valeurs et normes qualitatives des professionnels et a exiger des soins conformes a ces normes. Or, le veritable probleme, c'est peut-etre bien que !es professionnels ignorent les besoins et les vreux des consommateurs, ou y sont insensibles, et qu'il fau t leur enseigner a les connaitre et a !es respecter. La domination des valeurs et normes propres aux profess ion nels se fait particulierement sentir lorsqu'il s'agit de !'observance d 'un traitement pres- crit. Les travaux sur ce theme renferment quantile de references explicites ou implicites a la definition du role du pa tient donnee par Pa rson , pour qui le patient doit rechercher une assistance medicale competente, se plier a l'auto- rite des professionnels et se conformer a leurs instructions (178); ai nsi, «en echange des prestat ions dispensees par le medecin, le patient doit cooperer a !'effort medical , ve rser des honorai res pour les prestat ions rei;:ues et se conformer aux prescriptions du medecin» ( 179). Nul doute que la fai;:on dont le patient se conforme au tra itement prescri t puisse decider du resultat des soins , mais ii faut reflechir a froid aux propositions qui ont ete faites pour remedier a l' ino bservance des t raitements. Pa rfois, le mieux sera peut-etre d'instruire le pa tient, mais ii existe certainement des cas ou ce sont les prestataires des soins qu'il faut sensibiliser aux facteurs qui conditionnent le succes de la relation medecin/pa tient. Davis (1 79 ) a constate que lesjeunes medecins sont plus disposes que leurs collegues plus ages a accepter l'idee que l'inobservance des trai tements n'est pas toujours la faute du patient , mais peut resulter aussi de leurs propres defaillances. 121 5 Conclusions II faut considerer, en etudiant les conclusions suivantes sur !'assurance de la qualite en Europe, qui s'appuient sur des informations reunies sur place et sur les travaux consultes, que )'auteur a du se plier a certaines contraintes. De plus, ces conclusions decrivent une situation «moyenne», arbitrairement definie, et peuvent done admettre des exceptions. lnteret porte a la question Comme le montrent la pratique actuelle, Jes programmes experimentaux ainsi que Jes travaux de recherche et Jes confrontations d'idees auxquelles ils donnent lieu, la qualite des prestations de sante suscite un interet tres marque, qui ne se traduit pourtant pas par des choix d'options bien definis. Les po/itiques Si cet interet certain ne se traduit pas par des politiques concretes, c'est, semble-t-il, surtout pour Jes raisons suivantes : a) Jes objectifs qualitatifs, quand ils existent, sont definis de fa9on par trop generale; b) les methodes d'asssurance de la qualite sont mal connues; c) les personnes interessees ne croient guere que ces methodes puissent conduire a des resultats valables; a) on apprecie la qualite du systeme actuel et on croit aussi que la qualite des prestations de sante varie seulement dans des proportions negligeables; enfin e) certains, et surtout le corps medical, adoptent vis-a-vis de !'assu- rance de la qualite une attitude indifferente, voire hostile . Adequation presumee de la qualite Les autorites et les professionnels de la sante ont plusieurs bonnes raisons de croire sincerement que la qualite des prestations de sante ne pose aucun probleme particulier : 123 a) Jes dimensions relativement reduites de nombreux pays europeens permettent de decouvrir aisement quels sont Jes etablissements et Jes personnels qui dispensent des prestations de qualite mediocre; b) le systeme d'education est relativement uniforme; c) !es systemes de sante comportent deja en eux-memes plusieurs moyens de contr6le (inherents essentiellement a leur structure), par exemple: - la selection rigoureuse pratiquee par de nombreux etablisse- ments d'enseignement (en particulier Jes ecoles de medecine); - !'obligation de satisfaire a un examen national pour obtenir un dipl6me; - l'homologation obligatoire des personnels soignants et des eta- blissements de soins; - la formation continue obligatoire; - la specialisation obligatoire (surtout dans les pays socialistes); - l'avancement base sur le merite et l'avis motive des collegues; d) la centralisation de la planification sanitaire dans de nombreux pays permet d'appliquer des normes uniformes ( essentiellement dans Jes structures); enfin e) com me, dans de nombreux pays, I'Etat subventionne en totalite ou en partie les services de sante, Jes autorites sanitaires ont Jes moyens d'exercer un contr61e sur ces services et de Jes obliger a respecter les reglements . Conscience accrue du probleme Cela dit, les autorites et Jes professionnels de la sante prennent de plus en plus conscience que la qualite des prestations ne va pas sans poser de problemes, contrairement ace que l'on croit souvent. Cela tient essentiellement : 124 a) a l'elargissement de la definition de la qualite des prestations de sante - equite et rentabilite sont devenues des sujets d'interet nouveaux et importants; b) aux fluctuations d'ampleur inattendue de nombreuses variables de la qualite , que des etudes speciales ont fait apparaitre; c) a l'interet croissant des consommateurs et a leur participation toujours plus grande a la production des prestations de sante; d) a !'augmentation du cout des soins, qui conduit essentiellement a un nouveau souci d'assurer Ia rentabilite du systeme, mais aussi a une volonte de garantir la qualite des prestations produites; enfin e) a la cooperation economique entre pays europeens, notamment au niveau du marche du travail. Le concept de qua/ite En Europe, ce concept differe beaucoup d'un pays a l'autre. Les pays pauvres, quel que soit leur systeme politique, donnent la priorite a l'equite, et ii arrive meme qu'ils considerent une haute qualite scientifique et technique comme un luxe qu'i ls ne peuvent s'offrir; les pays riches, quant a eux, insistent sur la haute qualite des actes medicaux, c'est-a-dire sur le recours a une technologie de pointe et a la specialisation, meme si nombre d'entre eux commencent a douter du bien-fonde de !'option qui consiste a offrir a tous des soins de la meilleure qualite. On s'interesse de plus en plus aux concepts de qualite optimale et de qualite logique, et on a meme declare officiellement qu 'il serait possible de diminuer dans de nombreux cas la qualite scientifique et technique des soins sans porter aucunement prejudice aux beneficiaires de ces soins. Les raisons d' assurer la qua lite Le but premier de !'assurance de la qualite des soins, et en particulier des initiatives nouvelles ou envisagees, est soit d 'elever la qualite scientifique et technique des soins, soit d 'en accroitre la rentabilite , qui est une motivation d'ordre economique. Ces deux tendances se juxtaposent bien souvent dans un meme pays, lorsque le corps medical et parfois aussi Jes consommateurs reclament une qualite maximale, et Jes autorites de la sante une qualite optimale ou un minimum de soins acceptable et efficace. Ce contraste entre motivations ou objectifs est une source potentielle de conflit. Les strategies d'ame/ioration des soins La plupart des strategies mises en reuvre entendent garantir une qualite minimale des soins. On continue inebranlablement de voir dans !'education un moyen d'ameliorer cette qualite, alors meme que le contenu des pro- grammes - et surtout celui de la formation continue - correspond rarement aux besoins reels des professionnels de la sante . Les programmes d'assurance de la qualite, qui reposent sur !'initiative individuelle, restent sporadiques et non systematiques. Cependant, leur nombre augmente et Jes autorites natio- nales de sante commencent a s'y interesser. Patronage des programmes d'assurance de la qua/ite En Europe, la grande majorite de ces programmes soot patronnes par Jes autorites nationales de sante. Inevitablement, its ne repondent done souvent qu'a des normes minimales. Les associations professionnelles restent rela- tivement inactives et se montrent meme parfois hostiles , mais certains pro- fessionnels ont pris l'initiative de programmes dans ce domaine. Jusqu'a present, Jes consommateurs ont surtout attache de !'importance a l'equite et a l'accessibilite des prestations de sante, mais ils semblent devenir plus exigeants et plus soucieux de leur qualite. Points d'app/ication des programmes d'assurance de la qua/ite Les macro-programmes, comme par exemple le systeme des autorisations d'exercer, concernent generalement tous Jes etablissements et tous Jes per- sonnels soignants. Les micro-programmes, lorsqu'il en existe, ne s'appliquent 125 d'habitude qu'aux hopitaux, a J'exclusion de la pratique privee et de l'orga- nisation publique des soins primaires. Or, ii se pourrait fort bien que !'assu- rance de la qualite soit bien plus necessaire au niveau de la pratique privee, des soins primaires et des etablissements de soins peripheriques, ou la qualite des soins varie sans doute beaucoup plus que dans les grands hopitaux. Origine des problemes et mesures correctives II semble que la mediocrite eventuelle des prestations soit exclusivement attribuee a celle des connaissances. Cela decoule naturellement du fait que les methodes d'evaluation utilisees visent essentiellement a faire ressortir Jes insuffisances de ces connaissances. En bonne logique, cette vision etroite des choses aboutit a considerer !'education comme le seul remede possible. Malheureusement, la composition et le dosage exacts de ce remede sont rarement adaptes aux faiblesses que revele !'appreciation de la qualite des prestations. Formation a /'assurance de la qualite Les methodes d'assurance de la qualite ne sont, nulle part en Europe, ensei- gnees de fa~on systematique, et c'est peut-etre la une des raisons principales qui conduisent la plupart des professionnels de la sante a s'en desinteresser. Epidemio/ogie ou etudes de cas Les autorites de sante de beaucoup de pays d'Europe sont assez satisfaites des methodes en usage pour !'appreciation statistique de la qualite des soins et de la somme d'informations qu'elles apportent , mais on eprouve genera- lement le besoin de recourir plus systematiquement aux etudes de cas (c'est- a-dire au controle des actes medicaux). La situation actuelle en resume La qualite des soins suscite beaucoup d'interet et donne lieu a de tres nombreux travaux de recherche, a la realisation de quelques programmes experimentaux et a bon nombre d'autres activites, mais a tres peu d'initia- tives que l'on puisse appeler, au sens etroit du terme, I' assurance de la qualite. Le defaut de communication entre chercheurs, decideurs et praticiens saute aux yeux. Pour mieux assurer la qualite, ii faut le vouloir, et bien definir celles de ses composantes auxquelles donner la priorite. Les chercheurs doivent tirer leur inspiration de cette volonte politique et de la pratique des soins pour bien preciser le concept de qualite, deceler Jes facteurs qui influent sur la qualite des prestations de sante, et mettre au point des methodes rationnelles d'assurance de cette qualite . II appartient ensuite aux responsables de l'en- seignement de transmettre aux praticiens ces nouvelles connaissances et ces nouvelles competences. II serait bon de charger Jes praticiens de la medecine de la realisation des programmes d'assurance de la qualite . Enfin, ii faut informer de J'experience acquise par la pratique les responsables des deci- sions, les chercheurs et les enseignants. 126 BIBLIOGRAPHIE l. Cochrane, A.L. Effectiveness and efficiency - random reflections on health services. Londres, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. 2. Brook, R.H. et al. Quality of medical care assessment using outcome measures : an overwiew of the method. Santa Monica, Rand, 1976. 3. 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