W'kîy Epidem Rec - Rele\e epidetn hebd ' 1987, 62, 249-256
No. 34 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION G ENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address: EP1DNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse télégraphique. EP1DNAT10NS GENÈVE Télex 27821 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English Service auiomauque de réponse par télex Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en français
21 AUGUST 1987
62nd YEAR - 62e ANNÉE
21 AOÛT 1987
DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Recent developments The Fortieth World Health Assembly in May 1987 considered the present status of the Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Pro gramme, namely the progress made in the implementation of national CDD programmes and the recent advances m research on different aspects of case management and the development o f new approaches and tools for prevention and control. Some highlights of recent activities and developments (with reference to established targets for 1989, where appropriate)1and the major points of the resolution adopted by the Health Assembly are summarized below. Health services At the end of 1986, 110 developing countries (87% of the 126 target countries) had plans for national CDD programmes. Pro grammes were operational in 93 (85%) o f those countries, which comprise an estimated 97% of the total population in the target countries. While a further 95 Supervisory Skills training courses were held in 37 countries in 1986, bringing the total number of health staff trained to 8 500, this number represents only 5% o f health staff with supervisory responsibilities. The Programme’s target for 1989 is to see 20% of such staff trained. During 1986 this course and the Programme Managers’ training course were both exten sively revised. Training in diarrhoea case management also con tinued to receive priority attention and a Diarrhoea Training Unit Director’s Guide was made available. It is estimated that to date at most 10% (target 20%) o f health staff responsible for the treatment of diarrhoea cases have received appropriate training. The Pro gramme also continued its efforts to develop a package of training materials for teaching the scientific and public health aspects of diarrhoeal disease control in medical schools.
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES M ALADIES DIARRHÉIQUES Faits récents La Quarantième Assemblée mondiale de la Santé, en mai 1987, a examiné l’état d’avancement du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD), et plus particulièrement les progrès réalisés dans l’apphcation des programmes LMD nationaux et les récents résultats de la recherche sur différents aspects de la prise en charge et la mise au point d’approches et d'instruments nouveaux de prévention et de lutte. Certains faits et activités récents (avec le cas échéant l’indication des objectifs pour 1989),1 ainsi que les principaux points de la résolution adoptée par l’Assemblée de la Santé, sont résumés ci-dessous. Services de santé A la lin de l’année 1986,110 pays avaient adopté un plan de programme LMD national (ce qui représente 87% des 126 pays cibles). Dans 93 (85%) de ces 110 pays, les programmes étaient déjà opérationnels; les pays correspondants regroupent, selon les estimations, 97% de la population totale des pays cibles. Si 95 nouveaux coûts de formation aux techniques de supervision ont été organisés en 1986 dans 37 pays, ce qui signifie que 8 500 agents de services de santé ont jusqu’ici bénéficié de ce type de formation, ce nombre ne représente que 5% du personnel exerçant des fonctions d’enca drement, alors que l’objectifpour 1989 est de 20%. En 1986, de profondes modifications ont été apportées à ce cours ainsi qu’à celui aux directeurs de programmes LMD. Par ailleurs, la prise en charge des cas de diarrhée a continué d’être prioritaire et l’on a achevé la rédaction du Guide pour directeurs d’unités de formation au traitement de la diarrhée. On estime qu’aujourd’hui 10% au plus des personnels de santé responsables de la prise en charge des cas de diarrhée ont reçu une formation convenable alors que l’objectif est de 20%. Le programme a également poursuivi ses efforts en vue de mettre au point un ensemble de matériels didactiques pour l’enseignement, dans les écoles de médecine, des aspects scienti fiques de la lutte contre les maladies diarrhéiques et des problèmes de santé publique que soulèvent ces maladies. En 1986,5 pays africains ont entrepris la production locale de sels de réhydratation orale (SRO), ce qui porte à 47 le nombre total de pays en développement producteurs de SRO (alors que l’objectif est de 60). La production locale commue de représenter environ la moitié du nombre total de sachets de SRO mis sur le marché mondial, soit 270 millions de sachets; le F1SE reste le principal fournisseur extérieur. Le programme a procédé à l’examen des données disponibles sur la composition et l’efficacité des solutions de fabrication domestique utili sables pour la thérapie par réhydratation orale (TRO) et a préparé des recommandations destinées à aider les directeurs LMD nationaux à 1 Pour plus de details, se réfeierau < *Rapport intérimaire du programme 1986» (document non publié WHO/CDD/87 26) qui peut être demandé au Directeur, Programme LMD, Organisation mondiale de la Sanie, 1211 Genève 27, Suisse.
During 1986, 5 African countries began to produce oral rehy dration salts (ORS) locally, bringing the total number of devel oping countries producing ORS to 47 (target 60). Local production continued to account for about half the global supply of ORS packets, which totalled 270 million; UNICEF continued to be the major external supplier. The Programme has completed a review of available informa tion on the composition and effectiveness of household solutions for oral rehydration therapy (ORT), and prepared guidelines to assist national CDD managers in selecting suitable home fluid(s) 1 For more details, the reader is referred to the “interim Programme Report 1986“ (unpublished document WHO/CDD/87.26), which is available on request from ihe Director, CDD Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzer land.
Epidemiological notes contained in this issue:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro’
Diarrhoeal Diseases Control Programme, Expanded Pro gramme on Immunization, influenza, Lyme disease, 'malaria control. List of newly infected areas, p. 256.
Grippe, lutte antipaludique, maladie de Lyme, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, programme élargi de vaccina tion. Liste des zones nouvellement infectées, p. 256.
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for use in their programmes. It has also been collaborating with the International Pharmaceutical Federation to produce a booklet designed to inform pharmacists about the correct management of diarrhoeal disease. Further progress has been made in developing a guide for the planning and conducting of communications activities in a national CDD programme. The guide, which will be available in 1987, should be a major tool for an expansion of activities in this area. In the area of evaluation, 70 countries provided information on their programmes in 1986, using the CDD Management Informa tion System form. By the end o f the year, results were available from 193 morbidity, mortality, and treatment surveys carried out since 1981 by national staff in 49 countries. A new manual has been prepared which emphasizes the importance o f proper plan ning and thorough training o f supervisors and surveyors as a means of obtaining more plausible results from these surveys than has sometimes been the case in the past. In 1986, 9 countries conducted reviews or evaluations o f national CDD programmes, bringing the total number o f reviews undertaken since 1982 to 48, in 43 countries. Information from the Management Information System, surveys, programme reviews, and other miscellaneous reports indicates that, in 1985, the global rate o f access to ORS was 51 % (target 80%) and the global rate of ORT use was 18% (target 50%). This rate o f ORT use may have prevented about half a million deaths from diarrhoea. In 16 countries the ORS access rate was in excess o f 50% and the ORT use rate greater than 20% ; these countries represent 45% o f the total population o f the target coun tries. In view o f the need to determine the proportion of diarrhoea cases that are treated correctly, the Programme in 1986 developed a draft protocol for assessing effective case management at the community level. It plans in 1987 to complete this protocol and to give increased attention to assessing the quality o f case manage ment in health facilities. The Programme continued gradually to implement activities oriented towards reducing diarrhoea morbidity. These included the development of a module on diarrhoea prevention for the managerial training courses, and efforts to obtain information, during comprehensive programme reviews and surveys, respec tively, on the main diarrhoea morbidity reduction strategies and related indicators. Research During 1986 the Programme awarded support to 31 new research projects in 26 countries, 65% of them in developing countries. Twenty-one of these were supported by the 3 global Scientific Working Groups (SWGs) and 10 by regional SWGs. The SWG on Case Management continued to support research to develop improved ORS formulations that will reduce the volume and duration o f diarrhoea. Twenty-five projects are under way or have been completed that compare potentially more effec tive formulations with the standard WHO ORS. Two o f the com pleted studies have confirmed that ORS containing cooked rice powder in place of glucose results in a 20% reduction in daily diar rhoea stool output, a 25% reduction in the duration o f diarrhoea, and a 40% reduction in total stool volume. Studies in 4 countries have failed to observe any clinical benefit from ORS solutions containing glycine or glycyl-glycine. A further 10 studies are evalu ating ORS solutions containing maltodextrin in place o f glucose. The SWG is also supporting or planning studies on feeding during and after diarrhoea in 6 countries with the aim of developing simple guidelines for preparing and administering optimal foods based on inexpensive, locally available ingredients. The SWG on Immunology, Microbiology and Vaccine Devel opment continued its efforts to develop effective vaccines against typhoid fever, rotavirus diarrhoea, cholera, shigellosis, and en terotoxigenic Escherichia coll diarrhoea. The results o f the first and second field trials o f oral attenuated Ty21a typhoid vaccine being earned out m Chile show a maximum efficacy of 67% over 36 months when the vaccine is given in 3 doses in an entericcoated capsule at 2- or 21-day intervals. In an effort to improve efficacy, 2 new trials were initiated in 1986 in Chile and Indonesia, in which the effectiveness of the entenc-coated vaccine is being compared with that o f vaccine dissolved in a buffer soluuon and taken in liquid form. Field trials o fa live oral bovine rotavirus vaccine carried out in 3 developing countries have shown that it is considerably less effective and induces a lower rate of seroconversion than during initial trials in a developed country. The vaccine provided greater
sélectionner, pour leur programme, des solutions de fabrication domes tique convenables. En outre, le programme a collaboré avec la Fédération internationale pharmaceutique à la rédaction d’une brochure destinée à informer les pharmaciens sur l’attitude à tenir en présence de maladies diarrhéiques. La préparation d'un guide pour la planification et la mise en œuvre des activités de communication au sein d’un programme LMD national se poursuit. Ce guide, qui sera disponible en 1987, devrait constituer un élément essentiel pour le développement des activités dans ce domaine. En matière d’évaluation, 70 pays ont fourni des renseignements sur leur programme en 1986, au moyen de la formule du système d’information gestionnaire. En fin d’année, on disposait des résultats de 193 enquêtes de morbidité, mortalité et traitement, effectuées par le personnel national de 49 pays depuis 1981. Un nouveau manuel a été achevé qui insiste sur l’importance d’une bonne planification de l’enquête et d’une formation approfondie des administrateurs et enquêteurs si l’on veut obtenir des résultats plus plausibles que cela n’a parfois été le cas auparavant. En 1986,9 pays ont procédé à un examen ou une évaluation du programme LMD national, ce qui porte à 48 le nombre total d’examens effectués depuis 1982, dans 43 pays au total. Les données recueillies auprès de diverses sources — système d’information gestionnaire, enquêtes, exa mens de programme et rapports divers — montrent que, en 1985 et pour l’ensemble du monde, le taux d’accès aux SRO était de 51% (objectif 80%) et le taux d’utilisation de la TRO de 18% (objectif 50%). A partir de ce taux d’utilisation de la TRO, on estime qu’environ 500 000 décès dus à la diarrhée ont pu être évités grâce à la TRO. Dans 16 pays, le taux d’accès aux SRO a dépassé 50% et le taux d’utilisation de la TRO, 20%; ces pays regroupent 45% de la population globale des pays cibles. Vu la nécessité de déterminer la proportion des cas de diarrhée cor rectement traités, le programme a élaboré en 1986 un projet de protocole qui permettra d’évaluer l’efficacité de la prise en charge au niveau com munautaire. D envisage en 1987 de terminer ce protocole et d ’accorder davantage d’attention à l’évaluation de la qualité de la prise en charge des cas de diarrhée dans les établissements de soins. Le programme a continué de développer progressivement ses activités en vue de réduire la morbidité diarrhéique. 11 a notamment mis au point un module sur la prévention de la diarrhée en vue de cours de formation à la gestion et s’est efforcé, lors des examens complets de programmes et lors des enquêtes, de rassembler des données sur les principales stratégies mises en œuvre pour réduire la morbidité diarrhéique et sur les indica teurs correspondants. Recherche En 1986, le programme a accordé son soutien à 31 nouveaux projets de recherche répartis entre 26 pays, dont 65% en développement Vingt et un de ces projets ont reçu le soutien de 3 groupes de travail scientifiques (GTS) mondiaux et les 10 autres celui des GTS régionaux. Le GTS sur la Prise en charge des cas a continué d’appuyer les travaux visant à mettre au point des formules de SRO améliorées susceptibles de réduire le volume et la durée de la diarrhée. Vingt-cinq projets sont en cours ou achevés sur la comparaison de la formule standard de l’OMS et de formules susceptibles d’être plus efficaces. Deux des études terminées ont confirmé que les SRO contenant de la farine de riz précuite au lieu du glucose assurait une réduction de 20% pour le volume de selles diar rhéiques excrété par jour, de 25% pour la durée de l'épisode et de 40% pour le volume total exonéré. Des études effectuées dans 4 pays n’ont révélé a ucun avantage clinique associé à l’emploi de solution SRO conte nant de la glycine ou de la glycyl-glycine. Dans 10 autres études, on procède à l’évaluation de SRO contenant de la maltodextrine à la place du glucose. Par ailleurs, le GTS soutient ou planifie des études sur l’alimen tation pendant et après un épisode diarrhéique dans 5 pays en vue d’éta blir des instructions simples pour la préparation et l'administration d’ali ments parfaitement appropnés qui puissent être fabriqués à partir de produits locaux peu coûteux. Le GTS sur l’Imunologie, la microbiologie et l’élaboration de vaccins a continué de travailler à l’élaboration de vaccins efficaces contre la fièvre typhoïde, les diarrhées à rotavirus, le choléra, la shigellose et les diarrhées à Escherichia coll entérotoxigène. Les 2 premiers essais sur le terrain consacrés au Chili à un vaccin antityphoïdique vivant administrable par voie orale (Ty21a) montrent que l’efficacité est maximale, avec un taux de protection de 67% sur une période de 36 mois, lorsque le vaccin est administré en 3 doses, sous forme de gélules gastro-résistantes, à inter valles de 2 ou de 21 jours. Afin d ’améliorer l’efficacité du vaccin, on a commencé en 1986 2 nouveaux essais, au Chili et en Indonésie, qui portent sur la comparaison du vaccin administré sous forme de gélules ou sous forme liquide, après dissolution dans un tampon. Les essais pratiques d’un vaccin buccal à base de rotavirus bovins vivants effectués dans 3 pays en développement ont montré que l’effica cité était beaucoup plus faible et le taux de séroconversion moins élevé que lors des premiers essais dans un pays développé. Le vaccin a conféré
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protection against disease that was prolonged or required a visit to a health centre. Preliminary results from trials of an attenuated oral rhesus rotavirus vaccine indicate that a single dose gives considerable protection, especially against severe disease, but that the protection is serotype specific. Prospects for the development of an effective rotavirus vaccine remain promising. In the area of cholera vaccine, recent field test results indicate that an oral vaccine containing whole vibrios plus the purified B sub-unit of cholera toxin being field-tested at the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, provides 63% protection after 1 year of surveillance, while whole-cell vac cine alone provides 52% protection. Efforts are also being made to develop avirulent live strains of Vibrio choleras 01 that may give long-lasting protection, perhaps after a single oral dose. Attempts have continued to develop hybrid Shigella vaccines that use a non-pathogenic E. coh strain as a carrier for protective antigens of Shigella, and also vaccines made from aviiulent Shi gella mutants. Further research has been carried out on the development of simple tests for the detection of the heat-stable toxin of entero toxigenic E. coli and improved techniques for the diagnosis of amoebiasis and giardiasis. An evaluation of the Lior serotyping scheme for Campylobacter jejuni has indicated that the scheme is suitable for serotyping most strains isolated in developing coun tries. The new SWG on Epidemiology and Disease Prevention has been focusing primarily on studies of the impact of interventions considered to have the greatest potential for preventing diarrhoea and reducing its severity (particularly the promotion of breast feeding, improved weaning practices and improved personal and domestic hygiene, and vitamin A supplementation) and the most cost-effective means of delivery of selected interventions. In addi tion, this Group has developed guidelines for case-control studies to determine nsk factors for the development of severe diarrhoea, including acute dehydrating diarrhoea, shigellosis, and persistent diarrhoea; and for cross-sectional studies to determine the risk of diarrhoea-associated dehydration. In 1986 the Programme earned out a thorough evaluation o f all its activities to date in operational research, on the basis of which major changes are being implemented in the management o f this important area. The global SWGs continued to cany out a variety of research training and strengthening activities directly related to the research being supported. These included protocol development workshops, institution strengthening support to 3 clinical trial centres and the Centre for the Trial of Vaccines against Infectious Diseases (Thailand), and the convening o f a scientific meeting on shigella vaccines. The Programme also earned out a questionnaire survey of institutes that had performed etiological studies with support from the Programme to determine how they had benefited from undertaking this research. World Health Assembly resolution Having considered the above developments, the Health Assembly adopted resolution WHA40.34, in which, in particular, it: • Noted with appreciation the progress made in the implemen tation of national CDD programmes, resulting in an increasing reduction of mortality due to diarrhoea. • Expressed its concern at the toll that diarrhoeal diseases con tinue to take, especially among children. • Confirmed that effective CDD programmes, mcluding the provision of safe water supply, are the best means of ensuring the recognition and control o f epidemics of cholera. • Stressed the role that mothers and the community can play in the prevention and correct treatment of diarrhoea, and the need for mothers and those who care for children to be adequately instructed in the preparation and use of oral rehy dration fluid, and in appropriate feeding, and trained to recog nize when referral is necessary. • Urged Member States: — to intensify their diarrhoeal diseases control activities as part o f primary health care and as one of the priorities for achieving health for all by the year 2000, giving special attention to activities that can have an immediate impact on
une protection supérieure en cas de maladie prolongée ou exigeant une consultation dans un centre de santé. Les premiers résultats d’essais por tant sur un vaccin buccal à base de rotavirus vivants de singe rhésus montrent qu’une seule dose confère une protection très importante, spé cialement contre les formes graves de rotaviroses, mais que cette protec tion est spécifique du sérotype. Les perspectives de mise au point d’un vaccin efficace à base de rotavirus restent encourageantes. S’agissant du vaccin anticholérique, les résultats récents d’essais sur le terrain montrent que le vaccin buccal associant des germes entiers à la sous-unité B purifiée de la toxine cholérique (expérimenté au Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, au Bangladesh) assure une protection de 63% au terme d’une année de surveillance, contre 52% avec un vaccin contenant uniquement des vibrions entiers. Par ailleurs, on essaie d’élaborer des souches vivantes avirulentes de Vibrio choleraeOl susceptibles de conférer une protection durable, éven tuellement en une seule dose par voie orale. On tente de mettre au point des vaccins hybrides vivants contre la shigellose en utilisant une souche non pathogène d’£ . colt comme trans porteur d’antigènes protecteurs de Shigella, ainsi que des vaccins pré parés à partir de mutants avirulents de Shigella. D’autres recherches ont été effectuées en vue de la mise au point d’épreuves simplifiées permettant de déceler la toxine thermostable d’£. coh entérotoxigène et d’améliorer les techniques de diagnostic de l’ami biase et de la giardiase. L’évaluation du système Lior de sérotypage de Campylobacterjejuni a montré qu’il convient au sérotypage de la plupart des souches isolées dans les pays en développement. Le nouveau GTS Epidémiologie et prévention de la maladie s’attache principalementàétudier l’impact des interventionsjugéesa priori les plus prometteuses en vue de prévenir et d’atténuer la diarrhée (notamment promotion de l'alimentation au sein, amélioration des pratiques en matière de sevrage, meilleure hygiène individuelle et domestique et administration de suppléments de vitamine A) ainsi qu’à déterminer les moyens les plus rentables pour la mise en œuvre des interventions choi sies. Par ailleurs, le Groupe a établi des instructions détaillées pour les études cas-témoins visant à déterminer les facteurs de risque de survenue d’une dianhée grave, notamment une diarrhée accompagnée d’une dés hydratation intense ou une shigellose, et de diarrhée persistante; de même, il a établi des instructions en vue des études transversales sur le nsque de déshydratation d’origine diarrhéique. En 1986, le programme a procédé à une évaluation approfondie de l’ensemble de ses activités entreprises jusqu’ici dans le domaine de la recherche opérationnelle. De grands changements sont apportés à la ges tion de cet important domaine à la suite de cette évaluation. Les GTS mondiaux ont continué d’avoir toute une série d’activités en matière de formation à la recherche et de renforcement de la recherche directement en rapport avec les recherches soutenues. C est ainsi que des ateliers ont été organisés en vue de l’élaboration des protocoles et qu’un soutien a été accordé, au titre du renforcement institutionnel, à 3 centres cliniques ainsi qu’au Centre d’essai des vaccins contre les maladies infec tieuses (Thaïlande) et qu’une réunion scientifique s’est tenue sur les vac cins contre la shigellose. De plus, le programme a fait une enquête par questionnaire auprès d'établissements qui avaient précédemment reçu un soutien en vue d’une étude sur l’étiologie de la diarrhée, afin de voir dans quelle mesure l’exécution de ces études leur avait été bénéfique. Résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé Après avoir examiné la situation, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA40.34 dans laquelle, notamment, elle: • A noté avec satisfaction les progrès réalisés dans la mise en œuvre des programmes nationaux de lutte contre les maladies diarrhéiques grâce auxquels la mortalité par diarrhée diminue de plus en plus. • S’est déclarée préoccupée par le lourd tribut que continuent de pré lever les maladies diarrhéiques, en particulier chez les enfants. • A confirmé que des programmes efficaces de lutte contre les mala dies diarrhéiques, prévoyant notamment des approvisionnements en eau saine, constituent le meilleur moyen de déceler et de com battre les épidémies de choléra. a A souligné le rôle que peuvent jouer les mères et la communauté dans la prévention et le traitement correct de la diarrhée et la nécessité, pour les mères et les personnes qui s’occupent des enfants, de rece voir des instructions adéquates sur la préparation et l’utilisation du liquide de réhydratation orale et une alimentation appropriée, ainsi que d’apprendre à reconnaître les cas exigeant un transfert à l’échelon supérieur. • A demandé instamment aux Etats Membres: — d’intensifier leurs activités de lutte contre les maladies diarrhéiques dans le cadre des soins de santé primaires en tant qu’une des prio rités pour instaurer la santé pour tous en l’an 2000, en accordant une attention particulière aux activités susceptibles d’avoir un effet
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childhood mortality, while at the same time implementing sectoral and intersectoral interventions that can reduce diar rhoea morbidity; and — to recognize that an effective diarhoeal diseases control pro gramme must include careful planning, adequate health manpower training and infonnation, effective communica tion as well as education on health, sanitation, nutrition promotion, adequate production, distribution and social marketing o f oral rehydration preparations, and appropriate supervision, monitoring and evaluation. • Requested the Director-General: — to increase collaboration with Member States in strength ening national control programmes in order to strengthen prevention and improve case management, with the global targets o f 80% access to ORS and 50% use o f ORT by 1989; and — to continue to support biomedical, socio-cultural and health services research relevant to diarrhoeal diseases control, with a view to developing and applying simplified and effec tive methods o f prevention, diagnosis and treatment, with due attention being given to persistent diarrhoea and dysen tery which continue to be major causes of child mortality. • Extended its appreciation to the United Nations Children’s Fund, the United Nations Development Programme, the World Bank, and other international, bilateral and nongov ernmental agencies, for their continued collaboration in and support to the WHO CDD Programme and to national pro grammes.
immédiat sur la mortalité dans l’enfance, tout en procédant à des interventions sectorielles et intersectorielles pouvant réduire la morbidité par diarrhée; et — de reconnaître que, pour être efficace, un programme de lutte contre les maladies diarrhéiques doit comprendre une planification rigou reuse, la formation et l’information appropriées des personnels de santé, des activités efficaces de communication et d’éducation pour la santé, l’assainissement, la promotion de la nutrition, la produc tion et la distribution adéquates et le marketing social des prépa rations de réhydratation orale, ainsi que des activités appropriées d’encadrement, de surveillance et d'évaluation. • A prié le Directeur général: — de développer la collaboration avec les Etats Members pour ren forcer les programmes nationaux de lutte afin d’améliorer la pré vention et la prise en charge des cas, les objectifs mondiaux étant respectivement fixés à 80% pour l’accès aux SRO et à 50% pour le recours à la TRO d’ici 1989; et — de continuer à soutenir la recherche biomédicale et socio-culturelle et la recherche sur les services de santé applicables à la lutte contre les maladies diarrhéiques afin de mettre au point et d’appliquer des méthodes simples et efficaces de prévention, de diagnostic et de traitement concernant notamment la diarrhée persistante et la dysenterie qui restent parmi les principales causes de mortalité chez l’enfant. • A exprimé sa reconnaissance au Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, au Programme des Nations Unies pour le Développe ment, à la Banque mondiale et aux autres institutions internatio nales, bilatérales et non gouvernementales pour leur collaboration suivie et leur soutien au programme OMS de lutte contre les mala dies diarrhéiques et aux programmes nationaux.
EXPANDED PROGRAMME O N IM M UNIZATION Local area monitoring U nited R epublic of T anzania . — The Expanded Programme on Immunization (EPI) was adopted in 1980 following a joint Ministry of Health/WHO/UNICEF/DANIDA evaluation. The implementation, through training and the development o f the cold chain infrastructure, started in 1982 and continued through 1986. By the beginning of 1984 a regular vaccine distribution system from central through regional to district level was in place, with gradual expansion to all 3000 peripheral health units in 1985. Training of health officers and maternal and child health coordi nators took place during 1985, while 6 500 peripheral health workers were trained in 1986. In January 1986, the President of the United Republic of Tanzania declared the EPI to be a priority programme. ' For planning and survey purposes the country was divided into 3 sectors: urban, rural, and Dar es Salaam. Expansion of the EPI took place at different rates in each of these areas, starting with the urban areas (excluding Dar es Salaam), then to the rural areas and finally to the capital. As a result o f the improved distribution system and training schemes, there has been a large increase in coverage in the rural areas and in Dar es Salaam as demonstrated by the results of coverage surveys conducted in 1984 and 1986 (Table 1). The increase in urban areas was not as spectacular due to a higher imual level, since the vaccine distribution system was already in place pnor to the 1984 survey.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Surveillance locale R épublique -U nie de T anzanie . — Le programme élargi de vaccina tion (PEV) a été adopté en 1980 à la suite d’une évaluation Ministère de la Santé/OMS/FISE/DANIDA. La mise en œuvre du programme, par la formation et le développement de l'infrastructure de la chaîne de froid, a débuté en 1982 et s’est poursuivie jusqu’à la fin 1986. Début 1984, il existait un système d’acheminement régulier des vaccins depuis le niveau central jusqu’au niveau du district, en passant par le niveau régional, qui s’est étendu progressivement en 1985 à l’ensemble des 3 000 centres de santé périphériques. Les administrateurs de santé et les coordinateurs de la santé maternelle et infantile ont reçu une formation en 1985, tandis que l’on formait 6 500 agents de santé périphériquesen 1986. En janvier 1986, le Président de la République-Unie de Tanzanie déclarait prioritaire le programme élargi de vaccination. Pour les besoins de la planification et des enquêtes, le pays a été divisé en 3 secteurs: urbain, rural et Dar es-Salaam. L’extension du PEV s’est déroulée à des rythmes différents dans chacune de ces régions, débutant dans les régions urbaines (à l’exclusion de Dar es-Salaam), puis s’étendant aux zones rurales et enfin à la capitale. L’amélioration du système de distribution et des programmes de for mation s’est traduite par une forte augmentation de la couverture dans les régions rurales et à Dar es-Salaam, comme le montrent les résultats des enquêtes sur la couverture menées en 1984 et 1986 (Tableau 1), Dans les zones urbaines l’augmentation n’a pas été aussi spectaculaire en raison d’un taux initial plus élevé, le système de distribution des vaccins étant déjà en place avant l’enquête de 1984.
Table 1 Results of immunization coverage surveys, children 12 to 23 months of age, United Republic of Tanzania, 1984 and 1986 Tableau l Résultats des enquêtes sur la couverture vaccinale, enfants âgés de 12 à 23 mois, République-Unie de Tanzanie, 1984 et 1986 Rural Zones rurales Vaccine — Vaccin 1984 1986 1984 (%) 94 89 83 94 89 79 75 93 66 1986
Urban Zones urbaines
D a re s Salaam D ar es-Salaam
1984
m - D T C 1 .............................. . . . . . . . . . D P T 2 - D T C 2 .......................... .............................. D PT3 - DTC3 ................................................................ . . . P o lio 1 ................................................................... . . . . . . P o lio 2 ....................................................................... ...................... P o lio 3 .......................................................................................... ... . M e a s le s — R o u g e o le . . . . . . . . . . B C G ..................................................................................................... F u lly im m u n iz e d — C o m p l è te m e n t v a c c in é s . . .
(% ) _ 82 74 62
(%ï 97 92 89 98 92 86 77 97 71
(% ) 73 65 51 72 63 51 39 72 28
1986 (%) 91 84 79 90 83 77 75 94 67
DPTl
65 55 49 66 54 45 52 67 36
80 72 62 67 82 54
In order to begin a sentinel surveillance reporting system and to monitor programme impact, a questionnaire was sent out in mid1986 to each of the 391 hospitals and health centres in the country. This questionnaire requested retrospective morbidity and mor tality information on the 6 EPI target diseases. As of December 1986, reports had been received from more than 150 units.
En vue d’instaurer un système sentinelle de notification et de surveil lance et de suivre en permanence l’impact du programme, un question naire a été adressé, au milieu de 1986, à chacun des 391 hôpitaux et centres de santé du pays. Ce questionnaire sollicitait des informations rétrospectives concernant la morbidité et la mortalité dues aux 6 maladies cibles du PEV. En décembre 1986, plus de 150 centres avaient adressé un rapport.
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The available data, covering the period from 1981 through June 1986, are presented as monthly averages in log scale and adj usted yearly for a 3% increase in population. There was insufficient information available before 1981 to demonstrate trends prior to the institution of the EPI. For analysis o f the information, only those units reporting regularly since 1981 for each disease were utilized. The most consistent data were for measles and pertussis (whooping cough). A total of 42 units reported data since 1981 for pertussis, and 60 for measles.
Les informations disponibles, couvrant la période 1981 à la fin juin 1986, sont présentées en moyennes mensuelles, sur papier logarithmique, avec correction pour tenir compte de l’augmentation annuelle de 3% de la population. Les informations disponibles avant 1981 ne permettaient pas de savoir quelle était la tendance avant la mise en œuvre du PEV. Seuls les centres qui ont notifié régulièrement depuis 1981 les cas de chacune des maladies ont été pris en compte dans l’analyse. Les données les plus cohérentes concernaient la rougeole et la coqueluche. Au total, 42 centres ont adressé, depuis 1981, des données sur la coqueluche et 60 centres sur la rougeole.
Fig. 1 M easles morbidity, as reported by sentinel stations, United Republic of Tanzania, 1981-1986 M orbidité rougeoleuse signalée par les postes sentinelles, République-Unie de Tanzanie, 1981-1986
Fig: 2 Pertussis morbidity, as reported by sentinel stations, United Republic of Tanzania, 1981-1986 M orbidité due à la coqueluche, signalée par les postes «m s 'o IIk , République-Unie de Tanzanie, 1981-1986
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Results of this analysis (Figs 1 and 2) show that there has been a consistent and rapid decline in the incidence of both measles and pertussis in those units reporting since 1981. This decrease may be a result of the improvements in the EPL particularly in the vaccine distribution system.
Au vu des résultats (Fig. I et 2), on constate une diminution constante et rapide de l'incidence de la rougeole et de la coqueluche dans les centres ayant signalé des cas depuis 1981. 1 1 est possible qu’elle soit liée aux améliorations apportées au PEV, notamment en ce qui concerne le sys tème de distribution des vaccins.
(Based on/D’après: Tanzania EPI Newsletter, No. 1,1987.) E ditorial N ote : The ultimate goal o f the EPI is to reduce the morbidity and mortality o f the 6 target diseases among the world’s children. The success of a programme can only be measured by demonstrating a decrease in these rates. As programmes move into higher levels of coverage an accurate infectious disease reporting system is necessary to demonstrate impact and evaluate pro gramme performance. One o f the most common methods for beginning such a reporting system is to start with selected sentinel diseases and reporting sites and then to expand as the system improves and quality data are gathered. N ote de la R édaction : La finalité du PEV est de réduire la morbidité et la mortalité dues aux 6 maladies cibles parmi les enfants de la planète. On ne peut mesurer le succès d’un programme que par la réduction des taux correspondants. A mesure que la couverture s’améliore, il importe de disposer d’un système précis de notification des cas de maladies infectieuses permettant de mettre en évidence l’impact et d’évaluer l'efficacité des programmes. L’une des méthodes les plus courantes pour instaurer un tel système de notification est de commencer avec un choix de maladies et de postes de notification sentinelles, puis d’élargir le sys tème à mesure qu’il s’améliore et que des données de qualité sont ras semblées.
LYME DISEASE — Between February 1985 and December 1986, 272 cases of Lyme disease were identified by the Claude-Bernard Hos pital. Diagnosis was made m stage 1 of the disease in 72 cases, and in 200 cases in patients with systemic manifestations. France.
MALADIE DE LYME F rance . — Entre février 1985 et décembre 1986, le laboratoire de
bactériologie de l’hôpital Claude-Bernard a permis la reconnaissance de 272 cas de maladie de Lyme. Le diagnostic a été fait à la phase primaire dans 72 cas et dans 200 cas chez des patients présentant des manifesta tions sytémiques. Erythème chronique migrant (ECMJ et phase primaire Chez les patients vus en phase primaire la morsure de tique a été retrouvée 28 fois (38,9%) et une piqûre d’insecte 24 fois (33,3%). L’ECM caractéristique de la phase primaire de la maladie de Lyme a été retrouvé avec certitude dans 176 cas sur 272. Présent par définition dans les 72 cas vus en phase primaire, il a été retrouvé par l’interrogatoire chez 104 patients vus en phase secondaire ou tertiaire (52%). Le délai entre la morsure et l’apparition de l’ECM a été en moyenne de 12 jours (médiane 7 jours, extrêmes 1-180 jours), et sa durée moyenne a été de 29 jours (médiane 21 jours, extrêmes 3-250jours). Pour les 163 cas où il était connu, le siège de la lésion était le suivant: — membres inférieurs: 91 (56%); — membres supérieurs: 23 (14%); — thorax: 21 (13%); — abdomen: 11 (7%); — lombes: 8 (5%); — tête et cou: 9 (5%). Formes systémujues Dans 200 cas le diagnostic de maladie de Lyme a été lait chez des patients présentant des manifestations systémiques, le plus souvent neuroméningées, mais aussi rhumatologtques ou cardiaques. La sérologie était toujours positive. • Cent cinquante-six malades (78%) ont présenté des manifestations neuro-méningées apparues en moyenne 37,6 jours après la morsure. Les atteintes neurologiques rencontrées ont été les suivantes: — atteinte radiculaire: 119; — nerfs crâniens: 56; — déficit moteur: 13; — syndrome cérébelleux: 8; — encéphalite: 6; — myélite: 6; — troubles sphincténens: 6; — syndrome pyramidal: 3; — hypertension intracrânienne: 1; — syndrome de Claude Bemard-Homer. 1. a) Les atteintes radiculaires ont été les plus caractéristiques et les plus fréquentes (119 cas). En outre, elles ont été le plus souvent associées à d’autres manifestations neurologiques (84 sur 119 cas). b) Les paralysies faciales (49 cas) ont représenté la plus fréquente des atteintes des nerfs crâniens. Dans les formes neurologiques, la méningite lymphocytaire, le plus souvent inapparente cliniquement, a été pratiquement constante biolo giquement. Son association à une atteinte radiculaire isolée (cruralgie ou sciatalgie par exemple) ou à une paralysie faciale a frigore doit faire évoquer le diagnostic de maladie de Lyme. • Les manifestations rhumatologtques sont survenues dans 79 cas (40% des formes systémiques). Dans 40 cas elles ont été associées à des signes neurologiques; elles se sont présentées essentiellement sous 2 formes: les arthralgies (55), qui sont survenues en moyenne 24 jours après l’inocu lation, de caractère fugace; les arthrites (24) survenues plus tardivement
Erythema chronicum migrans (ECM) and stage I In the stage 1 patients a tick bite was found in 28 cases (38.9%) and an insect sting in 24 cases (33.3%). ECM typical of stage 1 Lyme disease was identified with cer tainty in 176 cases out o f272. Present by definition in the 72 phase 1 cases, it was discovered by questioning in 104 of the stage 2 or 3 patients (52%). The mean interval between the bite and the appearance of ECM was 12 days (median 7 days, extremes 1-180 days) and the mean duration of ECM was 29 days (median 21 days, extremes 3-250 days). The site of the lesions, in the 163 cases where it was known, was as follows: — legs: 91 (56%); — arms: 23 (14%); — thorax: 21 (13%); — abdomen: 11 (7%); — lumbar region: 8 (5%); — head and neck: 9 (5%). Systemic forms In 200 cases the diagnosis o f Lyme disease was made in patients with systemic manifestations, usually neuromeningeal, but also rheumatic or cardiac. Serological findings were positive m all cases. • One hundred and fifty-six patients (78%) presented neuromemngeal manifestations, which appeared on average 37.6 days after the bite. The following neurological syndromes were encoun tered: — radiculalgia: 119; — cranial nerve involvement: 56; — motor deficit: 13; — cerebellar syndrome: 8; — encephalitis: 6; — myelitis: 6; — sphincter disorders: 6; — pyramidal syndrome: 3; — intracranial hypertension: 1; — Claude Bemard-Homer’s syndrome: 1. (a) Radiculalgia was the most typical and the most common manifestation (119 cases). In most cases it was also asso ciated with other neurological manifestations (84 out of 119 cases). (b) Facial paralysis (49 cases) was the most common expression o f cranial nerve involvement. O f the neurological forms, lymphocytic meningitis, usually without clinical manifestations, was practically always detected biologically. Its association with an isolated radiculalgia (e.g. leg pam or sciatic pain) or with afrigore facial paralysis should suggest a diagnosis o f Lyme disease. • Rheumatic manifestations were found in 79 cases (40% o f the systemic forms). In 40 cases they were associated with neurological signs, which mainly took 2 forms: short-lived joint pains (55) which supervened on average 24 days after the inoculation; and arthritis (24), which occurred later (after an average o f 67 days) and
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lasted several weeks. In both cases the legjoints, and especially the knees, were most seriously affected. a Cardiac manifestations : 9 cases of second or third degree atrio ventricular block were observed, always in men. The age and sex distribution of the patients was as follows: 143 males (52.6%) with an average age o f 46.2 years; 129 females (47.4%) with an average age o f 45.1 years. In almost every case infection occurred between May and October, with a peak in July and August. The place of contami nation, which is known in 160 cases, indicates that the disease can be contracted anywhere in metropolitan France.
(67jours en moyenne) et se prolongeant plusieurs semaines. Dans les 2 cas les articulations les plus touchées sont celles des membres inférieurs, le genou en particulier. • Les manifestations cardiaques: 9 blocs auriculo-ventriculaires du deuxième ou du troisième degré ont été observés, toujours chez des hommes. La répartition des patients par âge et par sexe était la suivante: 143 hommes (52,6%) avec une moyenne d’âge de 46,2 ans; 129 femmes (47,4%) avec une moyenne d’âge de 45,1 ans. La contamination a eu lieu dans presque tous les cas entre mai et octobre avec un pic en juillet-août. Le lieu de la contamination, qui est connu dans 160 cas, indique que la maladie peut être contractée partout en France métropolitaine.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire. No. 15/1987; Direction générale de la Santé.)
INFLUENZA A ustralia (31 July 1987). —1 Influenza activity has been lim
GRIPPE A ustralie (31 juillet 1987). —1 L’activité grippale a été limitée à des
ited to sporadic cases mostly associated with isolates o f influenza B. A few cases of influenza A of H1N1 and H3N2 subtypes have also been confirmed. S outh A frica (13 August 1987). — Influenza A(H1N1) virus has been isolated from 17 patients in the Johannesburg area. Nine were adults, 3 adolescents and 5 children under 15 years of age. ■See No 31, 1987, p. 231
cas sporadiques associés pour la plupart à des isolements de virus grippal B. Quelques cas de grippe A(H1N1) et A(H3N2) ont également été confirmés. A frique d u S u d (13 août 1987). — Le virus grippal A(HlNl)aétéisolé chez 17maladesdanslarégiondeJohannesbuig. Neuf étaient des adultes, 3 des adolescents et 5 des enfants de moins de 15 ans. ■Voir N» 31.1987, p. 231.
MALARIA CONTROL Epidemiological diversity and selection o f measures for malaria control within the strategy of primary health care: some experiences in China1 At the time when malaria eradication programmes were imple mented, indoor residual spraying was resorted to wherever trans mission occurred regardless of the local epidemiological and eco logical conditions. As a result, the natural pattern o f malaria transmission has received too little attention. The epidemiological picture and the transmission pattern in a specific malarious area are known to be determined by a number of variables such as temperature, humidity, rainfall, topography, parasites and vector species and their bionomics, etc., as well as by a number of socio economic factors. The stratification process will be effective if it is based on certain qualitative factors that have a highly significant effect on the transmission of the infection (e.g., in China, areas above a certain altitude are free o f malaria, transmission is high where extensive irrigation is being developed for agricultural pur poses) or on factors that influence control measures, such as dis tribution of a vector with certain behavioural characteristics. Stra tification based on these factors reveals the epidemiological char acteristics and provides insight for the selection o f control meas ures. Epidemiological diversity, however, is expected not only in different places but also in the same place at different times. China’s experience in stratification started in the early 1950s when its malarious areas were divided into 4 zones, each with its own characteristics: (i) unstable hypoendemic areas, north of lati tude 33° N, (iij unstable hypo- and mesoendemic areas, between latitudes 25° and 33° N, (Hi) hyperendemic areas, south of latitude 25° N, and (iv) focal malaria, north-west zone. Instead of adopting the single measure o f residual spraying, China took an overall or integrated approach and applied a combination of antimalaria measures including, among others, elimination of the source of mfection, elimination o f vectors, and strengthening o f personal protection. Epidemiological stratification and selection of anti malaria measures are continuous processes carried out repeatedly in the course of planning, implementation, evaluation and replan ning of malaria control. On the other hand, while stratification of malarious areas into broad epidemiological zones helps in the selection of antimalaria measures in general, the diversity o f the epidemiological situation in different places requires the sub-stra tification o f zones into finer areas to identify the differences in specific local features, thus making it possible to define and select more relevant antimalaria measures. For instance, in Jiangsu, a Plasmodium m a x area with Anopheles sinensis as the vector, fur ther stratification can be made according to differences in the intensity and stability of transmission: (i) areas with low endemicity and high stability, (u) areas with low transmission but still unstable, (in) areas with moderate transmission and a relatively stable malaria incidence, and (iv) areas where An. sinensis co-exists with other efficient vectors. ' Summary of a paper presented at an informal consultation on stratification for planning anumalana action, organized by the WHO Malana Action Programme, and held in Moscow, USSR, 3-7 June 1985 Unpublished document WHO/MAL/86.1030
LUTTE ANTIPALUDIQUE Diversité épidémiologique et choix des mesures de lutte antipaludique dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires: quelques expériences en Chine1 A l’époque des programmes d’éradication du paludisme, il était pro cédé à des pulvérisations d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations dans tous les cas de transmission, quelles que fussent les conditions épidémiologiques et écologiques locales, et le processus naturel de transmission du paludisme ne retenait guère l’attention. On sait pourtant que le tableau épidémiologique et le schéma de la transmis sion dans une zone impaludée sont déterminés par un certain nombre de variables, comme la température, l’humidité, les pluies, la topographie, les espèces de parasites et de vecteurs et leur bionomie, etc., ainsi que par un certain nombre de facteurs socio-économiques. Le processus de stra tification sera efficace s’il se fonde sur certains facteurs qualitatifs qui ont un effet hautement significatif sur la transmission de la maladie (en Chine, par exemple, les régions situées au-dessus d’une certaine altitude sont exemptes de paludisme et la transmission est élevée lorsqu’une irrigation extensive est pratiquée à des fins agricoles) ou sur des facteurs qui influencent les mesures de lutte, comme La répartition d ’un vecteur à comportement particulier. La stratification ainsi établie fait apparaître les caractéristiques épidémiologiques et fournit des indications utiles pour le choix des mesures de lutte, étant entendu toutefois que le tableau épidémiologique pourra varier en fonction du lieu et du m om ent L’expérience de la Chine en matière de stratification remonte au début des années 50, époque à laquelle les régions impaludées ont été divisées en 4 zones possédant chacune ses caractéristiques propres: i) zone d°hypoendémie instable au nord du 33e degré de latitude N, H) zone d’hypo- et de méso-endémie instable entre les 25e et 33e degrés de latitude N, iii) zone d’hyperendémie au sud du 25' degré de latitude nord et iv) zone nordouest à paludisme focalisé. Au lieu de se contenter de procéder à des pulvérisations d’insecticides à effet rémanent, la Chine a adopté une approche globale ou intégrée à l’égard du problème et mis en application toute une série de mesures antipaludiques, visant notamment à éliminer la source de l’infection, à supprimer les vecteurs et à renforcer la protec tion des individus. La stratification épidémiologique et la sélection des mesures antipaludiques sont des processus continus auxquels il est fait appel de façon réitérée pendant la planification, la mise en œuvre, l’éva luation et la replanification de la lutte antipaludique. D'un autre côté, bien que la stratification des régions impaludées en vastes zones épidé miologiques aide à choisir les mesures antipaludiques en général, la diversité de la situation épidémiologique en des lieux différents oblige à rétablir une sous-stratification et à faire une distinction plus subtile entre les zones en fonction des caractéristiques locales, ce qui permet de définir et de choisir des mesures de lutte mieux adaptées. A Jiangsu, par exemple, région de paludisme à Plasmodium m a x avec Anopheles sinensis comme vecteur, on peut pousser plus loin la stratification en tenant compte des differences d’intensité et de stabilité de la transmission et distinguer: i) les zones à faible endémicité et forte stabilité, il) les zones à faible transmis sion mais encore instables, iû) les zones à transmission modérée et inci dence de la maladie relativement stable, et iv) les zones où An. sinensis cohabite avec d’autres vecteurs. 1 Rmunir d’un document présenté a une consultauon informelle sur la suaufication pour planifier l’acuon paludique, orsamsêe par le programme d'acuoa aaupaludmue, tenue i Moscou, URSS, les 3-7 juin 1985 Document non publie WHO/MAL/86 1030 — en anslais seulement
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Finally, in China, malaria control activities are implemented through the three-tier rural health network, namely, the County Hygiene and Epidemic Prevention Station, the Township (com mune) Health Centre, and the Village (brigade) Health Station. First-line contact with the community is at file village level where the community health workers (village doctors) carry out anti malaria activities. Community participation in the form of “Hygiene Movements" is frequent and individuals are advised to assume responsibility for their own health and for that o f the community.
Enfin, en Chine, les activités de lutte passent par un réseau sanitaire rural à 3 niveaux qui comprend les antennes d’hygiène et de prévention des épidémies au niveau des districts, un centre de santé au niveau des bourgades (communes) et une antenne de santé au niveau des villages (brigades). Le premier contact avec la communauté se situe au niveau des villages où des agents de santé communautaires (médecins de village) sont chargés des activités antipaludiques. La participation de la commu nauté sous la forme de «Mouvements pour l’hygiène» est fréquente et les individus sont encouragés à assumer la responsabilité de leur santé et de celle de la communauté.
AUTOMATIC TELEX REPLY SERVICE for Latest Available Information on Communicable Diseases Telex Number 28150 Geneva Exchange identification codes and compose: ZCZC ENGL (for reply in English) ZCZC FRAN (for reply in French)
SERVICE AUTOMATIQUE DE RÉPONSE PAR TÉLEX pour les dernières informations sur les maladies transmissibles Numéro de télex 28150 Genève Faire échange d'indicatife et composer le code: ZCZC ENGL (pour une réponse en anglais) ZCZC FRAN (pour une réponse en français)
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU RÈGLEMENT Notifications received from 14 to 20 August 1987 — Notifications reçues du 14 au 20 août 1987 C D P A Case* - Cas Deaths - Décès Port Airport - Aéroport .. i r s Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles Imported cases - Cas importés Revised figures - Chiffres révisés Suspected cases - Cas suspectés THAILAND - THAÏLANDE IX-18.VU
CHOLERAt - CHOLÉRAf Africa - Afrique BURUNDI C D 1-31.V
................................. .....................................
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1 1-31.1
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t The total number o f cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas et décès noti fiés pour chaque pays se sont produits dans des zones înffecleesdéja signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir ci-dessous.
C D 2-8 VIII
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Newly infected areas as on 20 August 1987 - Zones nouvellement infectées au 20 août 1987 For criteria used in compiling this list, see No. 27, page 201 — Les critères appliqués pour la cnmpitatinn de cette liste sont publiés dans le REH N9 27, page 201. The complete list o f m&cied areas was last published in WER No. 32, page 238. It should be brought up to date by consulting the additional information published subsequently in the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrïqae ZAÏRE-ZAÏRE La liste complete des zones infectées a paru dans le REH N° 3X page 238. Pour sa mise à jour, il y a lieu de consulter les Relevés publiés depuis lors où figurent les listes de zones à ajouter et a supprimer. La liste complète est généralement publiée une fois par mois.
A sU -A sie THAILAND - THAÏLANDE Lampang Province Lampang District Sural Thorn Province Ko Phangan District
Haut Zaïre Province Kivu Province
Areas removed from the infected area list between 14 and 20 August 1987 Zones supprimées de la liste des zones infectées mitre le 14 et 20 août 1987 For criteria used in compiling this list, see No. 27, page 201. - Lea cnieses appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N9 27, page 201.
CHOLERA - CHOLÉRA A s i a - Asie THAILAND - THAÏLANDE Bun Ram Province Na Pbo sub-Distnct Phuithaisong District Khon Kaen Province Waeng Noi sub-Distnci
Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Annual subscription - Abonnement annuel 7.700 VIU.87 ISSN 0049-8114
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Fr. s. 140.-
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