Maintien de la prestation et de l’utilisation des services de santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent et de la personne âgée pendant la pandémie de COVID-19 : République démocratique du Congo : distribution à base communautaire de DMPA SC et de DMPA-SC auto-injectable

1Maintien de la prestation et de l’utilisation des services de santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent et de la personne âgée pendant la pandémie de COVID-19 Introduction République démocratique du Congo : distribution à base communautaire de DMPA-SC et de DMPA-SC auto-injectable La République démocratique du Congo affiche des taux élevés de mortalité maternelle et de fécondité ainsi qu’une croissance démographique rapide (1). Face à ces défis, la priorité a été donnée ces dernières années à l’amélioration de l’accès à la contraception et de son adoption. Début 2014, le premier Plan stratégique national multisectoriel pour la planification familiale a été adopté dans le but de porter l’utilisation des méthodes contraceptives modernes de 6,5 % en 2013 à 19,0 % au moins en 2020 (2). Les services communautaires de planification familiale et de contraception ont été considérés comme des éléments clés des stratégies visant à faciliter l’augmentation du taux d’utilisation des méthodes contraceptives modernes. En 2018, le taux de prévalence des méthodes contraceptives modernes chez les femmes mariées atteignait 17,6 % à l’échelle nationale (1). Le premier cas de COVID-19 a été documenté en République démocratique du Congo début mars 2020 (3). Peu de temps après, le pays a pris des mesures sociales et de santé publique : confinement, interdiction de recourir à des services de santé non essentiels et fermeture des écoles et des frontières internationales (3-4). Certains prestataires de soins de santé publics et privés ont été libérés de leurs tâches habituelles afin qu’ils puissent participer à la riposte à la pandémie (5). La fréquentation des établissements de santé a diminué, car des agents de santé sont tombés malades, les établissements ont réduit leur offre de services et ont été considérés comme des lieux potentiels de transmission de la COVID-19. Les expériences tirées des épidémies précédentes et les études de modélisation réalisées au début de la pandémie de COVID-19 prévoyaient que les perturbations des services de santé liées à la pandémie pourraient avoir des effets catastrophiques sur les services de santé reproductive en Afrique subsaharienne, en particulier sur l’adoption et l’utilisation continue des contraceptifs (4,6-8). Cette situation était très préoccupante pour des pays comme la République démocratique du Congo, où, déjà avant la pandémie, l’offre de services de contraception était limitée et les taux d’utilisation des contraceptifs relativement faibles (9). Sessions de formation sur l’auto-injection de DMPA-SC avec les prestataires de santé et les agents de santé communautaires Crédits : Pathfinder, DKT-RD Congo, Programme national de santé de la reproduction. 2Malgré cette situation, les services de contraception de ce pays sont pour la plupart restés en place au début de la pandémie. Selon une enquête par sondage menée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), entre mai 2020 et décembre 2021, moins de 5 % des services de planification familiale et de contraception ont été perturbés à l’échelle nationale (10). À Kinshasa, où se concentraient la plupart des cas de COVID-19, le recours à la contraception n’a pas été affecté pendant la période allant de mai à juillet 2020 (4). À partir de juillet 2020, les ruptures de stock de moyens de contraception modernes ont augmenté dans les établissements de santé sous l’effet des perturbations de la chaîne d’approvisionnement liées à la pandémie (11). Cependant, le nombre de clientes acceptant des contraceptifs oraux et injectables a commencé à augmenter à partir du milieu de 2020 à Kinshasa, même si le rythme de distribution des contraceptifs injectables est resté plus élevé que celui des contraceptifs oraux. Globalement, la distribution des deux types de contraceptifs a progressé de 2020 à 2021 (Figures 1 et 2). Figure 1. Distribution de contraceptifs oraux à Kinshasa, 2020-2021 (11) Figure 2. Distribution de contraceptifs injectables à Kinshasa, 2020-2021 (11) Distribution à base communautaire de contraceptifs injectables : une stratégie pour accroître l’utilisation de moyens de contraception Avant 2014,les prestataires de services de planification familiale à assise communautaire n’étaient en mesure de proposer que des méthodes de contraception non médicales (méthodes traditionnelles, préservatifs masculins et féminins et pilules contraceptives), alors que des études montraient que les femmes congolaises privilégiaient les contraceptifs injectables (acétate de médroxyprogestérone en dépôt [DMPA]) et les implants contraceptifs (12). 0 200 400 600 800 1000 nov-21sep-21juil-21mai-21mar-21jan-21nov-20sep-20juil-20mai-20mar-20jan-20 Distribution de contraceptifs oraux 0 3000 6000 9000 12 000 15 000 nov-21sep-21juil-21mai-21mar-21jan-21nov-20sep-20juil-20mai-20mar-20jan-20 Distribution de contraceptifs injectables Les injections de DMPA sont disponibles en deux formulations : intramusculaire et sous-cutanée. Le DMPA-SC (ou Sayana® Press) est plus facile à injecter que le DMPA intramusculaire et peut donc être administré dans la communauté par toute personne ayant reçu une formation, comme les pharmaciens, les agents de santé non professionnels et même les utilisatrices elles-mêmes (13). En 2014, le Ministère de la santé a autorisé à titre provisoire le DMPA sous-cutané (DMPA-SC). En 2015, une étude pilote menée à Kinshasa a permis de former avec succès des étudiants en médecine et en soins infirmiers à apporter des conseils et à la distribution des produits de planification familiale au niveau communautaire sous supervision, y compris l’administration de DMPA-SC (13-14). Au cours de l’étude pilote, les étudiants formés ont distribué le DMPA-SC lors de journées de campagne fixes organisées à proximité des centres de santé, lors de visites à domicile chez les bénéficiaires ou depuis leur propre domicile (1,13). En 2019, des étudiants en soins infirmiers ont également commencé à mener un projet pilote de formation communautaire des bénéficiaires à l’auto-injection de DMPA-SC (1). Adapter l’offre de DMPA-SC pour préserver les services de contraception pendant la pandémie de COVID-19 Les mesures politiques au niveau national ont œuvré de concert avec les efforts communautaires pour préserver l’accès au DMPA-SC pendant la pandémie de COVID-19. Contexte national Au début de 2020, la distribution communautaire de DMPA-SC était en progression à l’échelle nationale (15). Avec l’arrivée de la pandémie et l’anticipation des conséquences négatives provoquées par les mesures de santé publique et sociales sur la continuité des services de contraception, le Ministère de la santé a accéléré plusieurs interventions clés, notamment l’approbation à titre provisoire de l’auto-injection de DMPA-SC qui sera proposée dans les établissements de santé et par des agents de santé communautaires (ASC) dûment formés (15). Le Ministère de la santé et ses partenaires ont donné la priorité à la formation des formateurs à l’administration du DMPA-SC dans la communauté et à la formation des bénéficiaires à l’auto-injection du DMPA-SC (15). Des vidéos et des supports en ligne ont permis d’atteindre des prestataires en dehors de Kinshasa, qui ont ensuite organisé des formations pour leurs collègues aux premiers niveaux du système de santé (15). En mai 2020, avec la finalisation des Directives nationales en matière de nutrition et de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent dans le contexte de la COVID-19, l’intégration complète du DMPA-SC dans le paysage 3national des services de contraception était achevée et opérationnelle. Au nombre des mesures politiques figurent la révision de la version 2020 de la Liste nationale des médicaments essentiels pour y inclure le DMPA-SC et le Guide pour la mise en œuvre de la distribution à base communautaire afin d’intégrer spécifiquement le DMPA-SC et l’auto-injection de DMPA-SC. En mars 2021, le Ministère de la santé a autorisé l’auto-injection du DMPA-SC, et, à la fin de l’année, ce produit était disponible dans 47 % des zones de santé du pays (15). Un certain nombre des parties prenantes ont contribué à la mise à l’échelle du DMPA-SC pendant la pandémie (voir le Tableau 1 pour un résumé). Tableau 1. Parties prenantes participant à l’introduction et à la mise à l’échelle des contraceptifs auto-injectables en République démocratique du Congo pendant la COVID-19 Partie prenante Principales actions Association des sages-femmes de la République démocratique du Congo • Formation et supervision des formateurs et des étudiants participant à la distribution de DMPA-SC au sein de la communauté • Plaidoyer pour la reconnaissance par le Ministère de l’enseignement supérieur et universitaire des diplômes de baccalauréat pour les infirmiers ayant suivi une formation en soins obstétricaux Instituts médico-techniques • Soutien technique sur la formation théorique et pratique concernant le DMPA-SC • Assurance de la qualité de la formation • Participation d’étudiants de niveau avancé à la distribution au sein de la communauté, à la formation et au suivi des utilisatrices de DMPA-SC auto-injectable Ministère de la santé publique • Formation et supervision des agents de santé au Département de la santé publique à Kinshasa, dans les districts sanitaires et au sein de la communauté Plateforme sur la nutrition et la santé sexuelle, reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent • Formulation de directives pertinentes pour faciliter l’adoption de protocoles adaptés à la COVID-19 Divisions provinciales de la santé • Formation et supervision des agents de santé au niveau des districts et des communautés • Soutien technique aux structures opérationnelles pour assurer la mise en œuvre de la distribution communautaire de DMPA-SC Équipes de direction des districts sanitaires • Formation, supervision et suivi des prestataires de soins de santé et des agents de santé communautaires pour la mise en œuvre efficace de l’auto-injection de DMPA-SC au niveau communautaire pendant la COVID-19 Prestataires de soins de santé dans les centres de santé • Formation, supervision et suivi des activités des agents de santé communautaires • Compilation et transmission de données à des structures supérieures Agents de santé communautaires • Responsables de première ligne pour la mise en œuvre des activités au sein de la communauté : promotion de l’auto-injection de DMPA-SC, fourniture de contraceptifs (porte-à-porte), suivi des utilisatrices et garantie du respect des meilleures pratiques Partenaires d’exécution • OMS • Pathfinder • Groupe de la Banque mondiale • Fondation Bill et Melinda Gates • Université de Tulane • Projet de Santé Intégréa • DKT RD Congo (Association pour le bien-être familial) • Association pour la santé familiale • Soins de santé primaires en milieu rural, République démocratique du Congo • IMA Health, République démocratique du Congo • Soutien technique et financier nécessaire à la mise en œuvre des actions prioritaires, y compris la formation en cascade sur l’auto-injection de DMPA-SC • Plaidoyer pour l’intégration du DMPA-SC et de l’auto-injection de DMPA-SC dans les documents normatifs de planification familiale au niveau national et dans le système national d’information sanitaire a Projet financé par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). 4Renforcement de la distribution à base communautaire de DMPA-SC à Kinshasa Étant donné la prévalence relativement élevée de la COVID-19 à Kinshasa par rapport aux autres régions du pays, la capitale a concentré plusieurs stratégies de mise à l’échelle du DMPA-SC pendant la pandémie. Pour améliorer la distribution de DMPA-SC au sein de la communauté, l’auto-injection de DMPA-SC et la gestion sûre des biodéchets à Kinshasa, les activités de renforcement des capacités ont été intensifiées, notamment avec la formation d’un plus grand nombre de prestataires communautaires (15). Ces activités se sont appuyées sur l’infrastructure déjà existante à laquelle participent des étudiants en soins infirmiers depuis 2015 et sur la formation pilote des bénéficiaires à l’auto-injection par des étudiants en soins infirmiers de niveau avancé depuis 2019 (1,14). Tous les kits de formation, guides de formation, manuels de référence, listes de contrôle pour les prestataires, affiches, instructions pour les bénéficiaires et calendriers ont été adaptés de sorte qu’ils tiennent compte des conditions spécifiques liées à la pandémie : réduction de la taille des groupes pour la formation et intégration des mesures de lutte contre la COVID-19 dans les protocoles de mise en œuvre, notamment. Les partenaires issus des pouvoirs publics et de la société civile ont assuré le suivi et la supervision des nouveaux stagiaires après la formation, et des produits contraceptifs, dont le DMPA-SC, ont été distribués dans les établissements de santé et sur les sites communautaires. Des équipements de protection individuelle pour lutter contre la propagation de la COVID-19 ont été fournis aux agents de santé communautaires, aux étudiants et aux prestataires de soins de santé participant à la distribution communautaire. Résultats de la mise à l’échelle de la distribution et de l’auto-injection de DMPA-SC au niveau communautaire pendant la COVID-19 À la fin de 2020, 473 des 519 districts sanitaires du pays proposaient le DMPA-SC (16), et ils étaient 512 en juillet 2021 (15). En 2020, 163 des 300 facultés de médecine ciblées par le Ministère de la santé publique avaient intégré une formation à la planification familiale communautaire dans leur programme d’études pour les étudiants en soins infirmiers et en soins obstétricaux de niveau avancé (16). Entre 2019 et 2020, les structures intégrant le DMPA-SC auto- injectable dans leurs programmes sont restées au nombre de 22, principalement en raison du manque de financement et des difficultés à mobiliser les partenaires (16). En 2020, près de 3000 prestataires de soins de santé (cliniciens, pharmaciens, agents de santé communautaires, étudiants en soins infirmiers de niveau avancé et superviseurs en santé communautaire, notamment) ont suivi une formation en planification familiale, qui incluait l’administration du DMPA-SC (16). Un total de 1117 agents de santé cliniques et non cliniques ont, eux aussi, reçu une formation (16). Dans l’ensemble, la distribution de DMPA-SC au sein de la communauté et dans les établissements de santé à Kinshasa a suivi une tendance à la hausse entre 2019 et 2021, même si des fluctuations ont été observées chaque année. Si la formation visant à accroître la distribution communautaire pendant la COVID-19 à Kinshasa a donné de bons résultats, des baisses de la distribution ont généralement coïncidé avec des événements liés à la pandémie, tels que des ruptures de la chaîne d’approvisionnement et la fermeture d’écoles et d’universités qui ont affecté la continuité de la distribution par les étudiants en soins infirmiers de niveau avancé (Figure 3). Figure 3. Tendances de la distribution de DMPA-SC par les agents de distribution communautaires et les centres de santé à Kinshasa, par trimestre, 2019-2021 (11) Sessions de formation sur l’auto-injection de DMPA-SC avec les prestataires de santé et les agents de santé communautaires Crédits : Pathfinder, DKT-RD Congo, Programme national de santé de la reproduction. À l’échelle nationale, le nombre total de doses de DMPA-SC fournies est passé d’environ 416 500 en 2017 à plus de 1,7 million en 2020 (16). À Kinshasa, le DMPA-SC a été distribué dans les centres de santé et dans la communauté par l’intermédiaire des agents de santé communautaires et des étudiants en soins infirmiers de niveau avancé. La distribution a progressé chaque année de 2019 à 2021 (voir Tableau 2). Elle a continué d’augmenter globalement dans les communautés jusqu’à la fin de 2020 et tout au long de 2021. Tableau 2. Distribution annuelle totale des doses de DMPA-SC dans les centres de santé et dans la communauté, Kinshasa (2019-2021) (11) Type de distribution 2019 2020 2021 Centre de santé 17 251 33 135 49 468 Communautaire 28 976 32 024 60 460 0 5000 10 000 15 000 20 000 25 000 agents de distribution communautaires centres de santé Q4Q3Q2Q1Q4Q3Q2Q1Q4Q3Q2Q1 5Difficultés rencontrées  La crainte suscitée par l’auto-injection a poussé certaines utilisatrices de DMPA-SC à retourner dans les centres de santé pour accéder aux services de contraception.  Le manque de soutien financier et moral des agents de distribution communautaires a contribué à la démotivation de certains. On a constaté une forte diminution, voire l’arrêt complet, de certaines activités communautaires.  Il n’existait pas de dépôt central de données pour les activités liées au DMPA-SC, et les sites de distribution ne communiquaient pas de façon uniforme. Par conséquent, les données relatives aux communautés et aux établissements n’ont pas été ventilées, et l’absence d’estimations précises de la demande de DMPA-SC auto-injectable et d’un plan de distribution détaillé a entraîné des ruptures de stock.  Les retards dans le déblocage des fonds, notamment pour l’intégration des activités de planification familiale dans les plans de riposte à la pandémie, ont entraîné des retards dans la mise à l’échelle et la mise en œuvre des activités, notamment concernant la formation sur le DMPA-SC de nouveaux étudiants en soins infirmiers de niveau avancé.  Le comité national, autorisé par le Gouvernement et chargé de la coordination des activités de planification familiale et des partenaires, a suspendu ses activités en 2020 jusqu’au début de 2021, ce qui a entraîné un manque de coordination et de régulation des activités d’intervention entre les autorités publiques et les autres partenaires. Les organisations non gouvernementales soutenaient encore la plupart des activités liées au DMPA-SC dans la communauté sans nécessairement se coordonner avec les organismes publics nationaux ou provinciaux ou d’autres partenaires. Leçons tirées Réduction du risque de transmission de la COVID-19 dans les établissements de santé. La distribution communautaire de DMPA-SC et de DMPA-SC auto-injectable a permis aux utilisatrices d’accéder aux moyens de contraception tout en réduisant la fréquentation des centres de santé. Diminution de la charge de travail pour des personnels en effectifs réduits dans les établissements de santé. La distribution communautaire de DMPA-SC et de DMPA-SC auto-injectable a entraîné une diminution globale de la fréquentation, ce qui a permis aux prestataires de soins de santé de gérer la charge de travail conformément aux directives du Ministre de la santé visant à ramener les effectifs au nombre essentiel pendant la pandémie. Réduction des coûts indirects pour les utilisatrices de contraceptifs. Avec la distribution communautaire du DMPA-SC et du DMPA-SC auto-injectable, les bénéficiaires ont évité des coûts de transport et d’opportunité (déplacements et attente dans les centres de santé). Le rôle des agents de santé communautaires dans la distribution et le suivi améliore l’observance. Le rôle des agents de santé communautaires dans l’éducation, la distribution et le suivi des utilisatrices de DMPA-SC auto-injectable a permis de favoriser une utilisation correcte et opportune, en inversant ainsi la tendance observée lors de la mise en œuvre du projet. Formation à l’auto-injection du DMPA-SC dans la communauté Crédits : Pathfinder, DKT-RD Congo, Programme national de santé de la reproduction. 6Perspectives pour l’avenir Les représentants des autorités nationales et des districts ainsi que les partenaires non gouvernementaux estiment que l’amélioration de l’accès au DMPA-SC auto-injectable devrait être une priorité du Programme national de santé de la reproduction et des partenaires du planning familial afin de faciliter l’accès aux moyens de contraception en général et de garantir la continuité de la disponibilité des moyens de contraception en cas de perturbation imprévue des services de santé. À l’avenir, les efforts destinés à accroître la couverture devraient se concentrer en particulier sur les zones qui n’ont pas encore adopté une approche communautaire. Au niveau national, le Gouvernement et ses partenaires doivent fournir un financement accru et en temps opportun afin d’assurer la durabilité de cette approche de la planification familiale. L’amélioration de la coordination et de la fonctionnalité de la chaîne d’approvisionnement du DMPA-SC dans les établissements de santé sera également essentielle pour garantir la poursuite et la réussite de la mise à l’échelle. La réactivation et le rétablissement de l’organisme de coordination de la planification familiale approuvé par le Gouvernement contribueraient également à centraliser la coordination, à réduire la duplication des activités par différents acteurs et à améliorer la fonctionnalité de la chaîne d’approvisionnement. Au niveau communautaire, la priorité doit être donnée à la revitalisation des structures et des acteurs communautaires, y compris les agents de santé communautaires, et à la participation des étudiants en médecine et en soins infirmiers aux activités communautaires. Si les distributeurs et les prestataires de soins de santé communautaires bénéficiaient d’un soutien sans faille et d’incitations adéquates et qu’ils étaient motivés pour effectuer le suivi communautaire des utilisatrices de DMPA-SC, en particulier celles qui pratiquent l’auto-injection, l’acceptation de l’utilisation de contraceptifs et l’adhésion s’en trouveraient renforcées. Abréviations ASC agents de santé communautaires DMPA acétate de médroxyprogestérone en dépôt DMPA-SC acétate de médroxyprogestérone en dépôt sous-cutané OMS Organisation mondiale de la Santé Remerciements Ce rapport a été établi à partir de documents existants ainsi que d’informations recueillies lors de discussions avec des intervenants institutionnels clés, représentant le Bureau de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en République démocratique du Congo, le Programme national de santé de la reproduction du Ministère de la santé, les responsables des quatre districts sanitaires de la province de Kinshasa (Kingabwa, Limete, Lingwala, Ngaba), PROSANI (United States Agency for International Development), PATH et Pathfinder. Les informations ont été recueillies et synthétisées par Joseph Kasongo avec le soutien de Brigitte Kini. Le Ministère de la santé, à travers la Direction de la santé familiale et des groupes spécifiques, le Programme national de santé de la reproduction, le Programme national de lutte contre le paludisme et les divisions provinciales du Kwango et du Kasaï ont également contribué à la collecte des informations. Le rapport a été établi par Joseph Kasongo, avec l’appui de Mari Dumbaugh et Anayda Portela, avec la contribution de l’Unité Santé de la mère et de l’enfant du Bureau de l’OMS en République démocratique du Congo et du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique. Ce rapport a été établi avec le soutien du Département MCA de l’OMS, grâce à une subvention de la Fondation Bill et Melinda Gates (INV-017424). Les points de vue exprimés dans cette note ne représentent pas nécessairement les décisions, la politique ou les opinions de l’Organisation mondiale de la Santé. 7Références bibliographiques 1. Ntabona A, Binanga A, Bapitani MD, Bobo B, Mukengeshayi B, Akilimali P et al. 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The Democratic Republic of the Congo: community-based distribution of DMPA-SC and self-injectable DMPA-SC] ISBN 978-92-4-006680-9 (version électronique) ISBN 978-92-4-006681-6 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2023. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-NC-SA 3.0 IGO.