Скрининг и эпидемиологический надзор при производственном воздействии неорганической пыли / Грегори Р.Вагнер

Скрининг и эпидемиологический надзор при производственном воздействии неорганической пыли

Screening and surveillance of workers exposed to mineral dust Gregory R. Wagner Director Division of Respiratory Diseases National Institute of Occupational Safely and Heallh Morganlown, WV, USA

~

~~~ ~,?,1996

WIE· t \\ ~

World Heallh Organization Geneva

Скрининг и эпидемиологический надзор при производственном воздействии неорганической пыли

Грегори Р.Вагнер Директор Отдела заболеваний органов дыхания, Национальный институт профессиональной безопасности и гигиены, Моргантаун, США

Выпущено издательством "Медицина" по поручению Министерства Российской Федерации, которому ВОЗ вверила публикацию данного издания на русском языке

Всемирная организация здравоохранения Женева 1999

Библиотечный каталог публикаций ВОЗ Вагнер, Грегори Р. Скрининг и эпидемиологический надзор при производственном воздействии не­ органической пыли / Грегори Р.Вагнер. 1. Пневмокониоз — диагностика. 2. Пыль — токсические эффекты. 3. Минералы. 4. Профессиональный контакт. 5. Эпидемиологический надзор — методы. I. Со­ вещание ВОЗ по вопросам скрининга и эпидемиологического надзора при про­ изводственном воздействии неорганической пыли (1993, Женева, Швейцария) II. Заглавие 13ВМ 92 4 154498 8 (Классификация УУР 654)

Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и пере­ водить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на пере­ печатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организа­ ции здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад представить новей­ шую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся переизданиях и переводах. 18ВМ 5-225-03602-3 13ВМ 92 4 154498 8 © \Л/ог1с1 Неа1111 Огдап1га1юп, 1996 © Всемирная организация здравоохранения, 1999 На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положе­ ния протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здра­ воохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не озна­ чает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по срав­ нению с другими, не упомянутыми в тексте. Как правило, патентованные наименова­ ния выделяются начальными прописными буквами. За точки зрения, выраженные в данной публикации, несут ответственность только авторы. © С.Ю.Чикина, перевод на русский язык, 1999

Оглавление

Предисловие Благодарность Глава 1. Введение Глава 2. Определения

у\\ 1х 1 3

Скрининг Эпидемиологический надзор Глава 3. Скрининг с целью выявления патогенных воздействий на рабочем месте Глава 4. Элементы программ скрининга и эпидемиологического надзора Глава 5. Заболевания, связанные с воздействием отдельных видов неорганической пыли

3 4 7

11

15

Заболевания, связанные с воздействием кремниевой пыли Заболевания, связанные с воздействием угольной пыли Заболевания, связанные с воздействием асбестовой пыли Глава 6. Методы выявления заболеваний, вызванных воздействием неорганической пыли

16 18 20

26

Рентгенография органов грудной клетки Дополнительные методы обследования V

26 29

ОГЛАВЛЕНИЕ

Исследование легочной функции Анкетирование Физикальное обследование Исследование мокроты Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж Кожные пробы с туберкулином Исследование кала на скрытую кровь Глава 7. Рекомендации Список литературы Приложения 1. Список участников совещания ВОЗ по вопросам скрининга и эпидемиологического надзора при производственном воздействии неорганической пыли 2. Примеры программ скрининга и эпидемиологического надзора 3. Технические аспекты применения рентгенографии органов грудной клетки и интерпретация результатов

29 32 34 35 37 37 38 39 46

52

55

70

Методологические аспекты интерпретации рентгенограмм Классификационная система Международного бюро труда 4 . Технические аспекты применения спирометрии

70 73 77

Рекомендованные методики и контроль качества Оценка результатов 5. Разработка и применение вопросников

77 78 82

Этапы разработки вопросника Анализ вопросника Вмешательства Оценка и корректировка вопросников

84 87 88 88

Предисловие

Массовое обследование (скрининг) и эпидемиологический над­ зор — два дополняющих друг друга метода, используемых работ­ никами здравоохранения для контроля за состоянием здоровья разных популяций и тенденциями его изменений. Данные мето­ ды позволяют специалистам выявить и оценить имеющиеся про­ блемы, а также планировать мероприятия по их рещению. Это особенно важно для профпатологов, которые несут ответствен­ ность за здоровье людей, относящихся к группе риска в резуль­ тате воздействия вредных факторов на рабочем месте. Массовые обследования и эпидемиологический надзор обес­ печивают информацию о здоровье трудящегося населения и вно­ сят свой вклад в национальную статистику профессиональных заболеваний. Кроме того, эта информация необходима для со­ здания и осуществления программ гигиены и безопасности труда, направленных на уменьшение вредных воздействий на производ­ стве, улучшение условий работы и предотвращение профессио­ нальных заболеваний и травм. Поскольку эти усилия предпри­ нимаются в международном масштабе в самых разнообразных условиях, они во многом выиграют при использовании одинако­ вых дефиниций, подходов и методик. В соответствии с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила инициатором проекта, который привел к выпуску данной публикации. Было проведено совещание международной Фуппы экспертов (список участников см. в приложении 1), где было выражено всеобщее согласие относительно необходимости и методов скрининга и эпидемиологического надзора при осущест­ влении контроля за здоровьем рабочих, подвергающихся воздей­ ствию неорганической пыли, а также обсуждался и анализиро­ вался первоначальный текст настоящей публикации. VII

ПРЕДИСЛОВИЕ

В первой ее части приводятся определения скрининга и эпи­ демиологического надзора и описаны основные составляющие соответствующих программ. Во второй части более детально рас­ смотрены практические аспекты профилактических осмотров ра­ бочих, подвергающихся воздействию отдельных видов неоргани­ ческой пыли. Следует надеяться, что эта публикация облегчит внедрение аналогичных программ во всех государствах — членах ВОЗ. Во многих развитых и развивающихся странах преобладают профессиональные заболевания органов дыхания, особенно те, что возникают в результате вдыхания неорганической пыли. Так называемая скрытая эпидемия профессиональных поражений дыхательной системы весьма значительно влияет на состояние здоровья населения, однако для выяснения ее истинных размеров необходимо усоверщенствовать диагностические критерии, сис­ темы регистрации и оповещения, т.е. все, что составляет скри­ нинг и эпидемиологический надзор в группах трудящегося насе­ ления. В соответствии с этими требованиями настоящая публи­ кация, написанная для практических врачей, несет в себе инфор­ мацию, полезную для всех работников здравоохранения, особен­ но для профпатологов, эпидемиологов, медицинских сестер, ра­ ботающих в медсанчасти, специалистов по гигиене труда, работ­ ников первичной медико-санитарной помощи и всех тех, кто посвятил себя охране и улучшению здоровья рабочих. Я с особым удовольствием благодарю всех экспертов, прини­ мавших участие в Совещании ВОЗ по вопросам скрининга и эпидемиологического надзора при производственном воздейст­ вии неорганической пыли. Хотелось бы, в частности, поблагода­ рить д-ра М.К.ВесЫаке, который возглавлял это совещание и внес ценный вклад в подготовку рукописи, и д-ра О.К.ХУаёпег, который подготовил рукопись, а затем окончательно доработал текст публикации и, кроме того, выступал в роли докладчика на совещании. Я глубоко признателен за помощь Международному бюро труда (МБТ) и ее представителю д-ру М.Ьеза^е, а также Национальному институту профессиональной безопасности и ги­ гиены, США, за техническую и финансовую поддержку. Отдель­ ную благодарность выражаю д-ру Р.Не, научному координатору этого проекта. М.И.Михеев, Руководитель секции профессиональной гигиены, Всемирная организация здравоохранения ш

Благодарность

в дополнение к именам, упомянутым д-ром Михеевым в преди­ словии, автор хотел бы выразить благодарность следующим лицам: д-ру М.В.АийеШ и д-ру 1.Ь.Напкт8оп за помощь в под­ готовке тематических приложений; д-ру Т.Е.Рагкег и д-ру Е.Ь.Ре!;50пк за просмотр рукописи, а также г-же А.\\^о1!е за помощь в работе над рукописью.

1 х

ГЛАВА 1

Введение

Заболевания, вызванные воздействием неорганической пыли, су­ ществуют как в развитых, так и в развивающихся странах, не­ смотря на достаточно широкое знание их профилактики. Про­ филактика этих заболеваний может проводиться с помощью ин­ женерных решений, офаничивающих контакт рабочего с неорга­ нической пылью, и может дополняться административными ме­ рами и использованием индивидуальных средств защиты. Опти­ мальное распределение государственных ресурсов предполагает первичную профилактику путем контроля за воздействием пыли. Скрининг и эпидемиологический надзор — это средства второго ряда, которые тем не менее являются составной частью любой профилактической профаммы. Контакт с неорганической пылью имеет место в разнообраз­ ных ситуациях. Рабочие, подвергающиеся такому воздействию, могут быть заняты как на добыче минералов, их очистке и применении, так и в разработке карьеров, прокладывании тун­ нелей и строительстве. Большое значение имеют социальная, политическая и экономическая обстановка и политика в области здравоохранения. Любая программа, предусматривающая скри­ нинг рабочих, контактирующих с неорганической пылью, и эпи­ демиологический надзор, должна учитывать как физические фак­ торы, так и общий юридический и экономический фон в каждом конкретном случае. Информация, содержащаяся в данной монофафии, может быть полезной при установлении такой эффективной профилак­ тической профаммы. Принципы обследования рабочих, имею­ щих профессиональный контакт с неорганической пылью, рас­ сматриваются в рамках общепринятых принципов скрининга и эпидемиологического надзора. 1

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Ниже описаны эти принципы и обсуждаются конкретные подходы к скринингу и эпидемиологическому надзору при про­ мышленном воздействии неорганической пыли. В главе 2 разъяснена разница между массовым обследованием и эпидемиологическим надзором, а также методы, применяемые на каждом из этих этапов. В главе 3 приведены важные сообра­ жения относительно создания и внедрения в практику скринин­ говых программ для выявления патогенных эффектов неоргани­ ческой пыли при контакте на рабочем месте. В главе 4 перечис­ лены конкретные элементы программ скрининга и эпидемио­ логического надзора. Глава 5 посвяшена обзору заболеваний, которые могут быть выявлены при проведении подобных иссле­ дований. В главе 6 обсуждаются особенности существуюших на сегодняшний день методик скрининга. Глава 7 содержит реко­ мендации по скринингу и эпидемиологическому надзору приме­ нительно к рабочим, контактирующим с кремниевой, угольной и асбестовой пылью. В приложениях даны технические рекомен­ дации, которые помогут организации программ и обеспечению их качества, а также обзор некоторых из существующих профамм скрининга и эпидемиологического надзора.

2

ГЛАВА 2

Определения

Понятия скрининга и эпидемиологического надзора часто пута­ ют, что отражается на трактовке результатов. В данной м о н о ф а ­ фии под скринингом, более подробно описанным ниже, подра­ зумевается проведение медицинских обследований с целью воз­ можного выявления заболевания ранее, чем пациент сам об­ ратится за медицинской помощью, т.е. на этапе, когда вмеша­ тельство будет для него наиболее благоприятным ['\\'118оп & 1ипёпег, 1968]. С другой стороны, эпидемиологический надзор включает пе­ риодический сбор, анализ и обобщение информации, имеющей отношение к здоровью, с целью профилактики заболевания [На1репп & Вакег, 1992]. В отличие от скрининга эпидемиологи­ ческий надзор направлен на улучшение здоровья ф у п п населения и является составной частью практического здравоохранения. При этом следует различать медицинский эпидемиологический надзор и надзор за вредными факторами. Скрининг Скрининг — это проведение одного или нескольких массовых обследований (например, лабораторных тестов, медицинских ос­ мотров и анкетирования) для выявления органной дисфункции или болезни в период, когда медицинское вмешательство будет наиболее успешным. Положительные результаты скрининга могут означать наличие заболевания или его высокую вероят­ ность и указывать на необходимость подтверждения таких ре­ зультатов. Скрининг призван обнаружить патологию до того, как 3

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

пациент самостоятельно обратится за медицинской помощью; в идеале болезнь должна быть вьывлена на доклинической стадии. В условиях конкретного производства задачи скрининга могут меняться, но в конечном счете медицинский скрининг всегда должен иметь целью вторичную профилактику заболевания, т.е. вьшвление патологии на этапе, когда можно остановить или замедлить ее прогрессирование либо добиться ее обратного раз­ вития [ШЛзоп & Дипвпег, 1968; МаНе е1 а!., 1990; ХУеекз е1 а!., 1991]. Скрининг на рабочих местах прежде всего нацелен на отдель­ ных лиц, однако он может принести пользу и другим людям, работающим в том же или аналогичном месте, если профессио­ нальная патология рассматривается как "случай предостереже­ ния". В этих условиях распознавание такого профессионального заболевания, как силикоз, указывает на недостаточный контроль за воздействием на рабочих вредного фактора и на желательность дальнейших исследований. Изучение производственных условий и состояния здоровья тех, кто в этих условиях работает, может привести к распознаванию ранее неизвестного заболевания, вы­ явлению источника негативного воздействия на организм и, в конечном счете, к снижению опасности на производстве или к ее устранению [11и1;8(;е1П е1: а!., 1983; МиПап & МиЛЬу, 1991]. Кроме того, скрининг позволяет выявить недостаточный кон­ троль за состоянием окружающей среды, что могло бы остаться незамеченным. Таким образом, периодические массовые обсле­ дования рабочих должны быть тесно связаны со всесторонним контролем за состоянием окружающей средьг Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор представляет собой "постоянный контроль за географическим распределением и тенденциями в изменениях заболеваемости, осуществляемый путем системати­ ческого сбора и оценки сообщений о показателях заболеваемости и смертности и других важных данных", а также предполагает своевременную передачу этой информации "всем, кто в ней нуждается" [Ьапёти1г, 1963]. С течением времени практика эпи­ демиологического надзора трансформировалась и пассивное до­ кументирование случаев заболеваний уступило место активному анализу данных в целях проведения соответствующих мероприя­ тий в области здравоохранения [На1репп & Вакег, 1992]. Пассив­ ный надзор, например подсчет количества выданных свиде4

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

тельств о смерти от тех или иных болезней, наиболее целесооб­ разен, когда известна или определена по оценке группа риска в отношении данной болезни и вычислена смертность или заболе­ ваемость. Такое приложение пассивного мониторинга позволяет более точно прогнозировать тенденции заболеваемости во време­ ни и усилить профилактику в популяциях с наибольшей частотой данного заболевания. Программы скрининга состоят главным образом из следуюших компонентов: 1) периодическая идентификация и сбор ме­ дико-санитарной информации; 2) оценка и интерпретация полу­ ченной информации; 3) оповещение о полученных данных и проведение профилактических мер [Огс11п, 1992]. Скрининговые программы могут осуществляться государственными учреждения­ ми, крупными компаниями и объединениями или центрами профпатологии. При создании программ медицинского скрининга ставится одна или несколько из следующих задач: — проследить динамику частоты того или иного заболевания во времени, в различных отраслях промышленности или в разных географических районах; — определить масштабы или относительные размеры; — выявить новые неблагоприятные факторы, факторы риска или группы риска; — определить точку приложения профилактических мероприя­ тий; — оценить эффективность профилактических мероприятий и осуществляемого вмешательства. Данные, полученные в результате скрининга, могут послужить исходной информацией для программы эпидемиологического надзора, если их собирали на протяжении какого-либо отрезка времени, периодически анализировали и сообщали тем, кто имеет возможность внести благоприятные изменения, а также тем, кто подвергается риску. Другие источники информации для программ эпидемиологического надзора включают учет больнич­ ных листов, статистику медицинского страхования, правительст­ венные отчеты о заболеваемости и травматизме среди работаю­ щих, информацию о госпитализациях, регистры болезней, обще­ национальные опросы, свидетельства о смерти и данные историй болезни [ОгсИп, 1992]. Эффективные системы эпидемиологичес­ кого надзора характеризуются простотой, гибкостью, доступнос­ тью и своевременностью; они должны чутко реагировать на уро­ вень заболеваемости в группах риска [Юанске, 1992]. 5

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Эффективность эпидемиологического надзора в конечном счете зависит от выполненного объема программы, достаточнос­ ти сбора информации и ее анализа, а также от адекватности распространения результатов и принятых мер. Программы эпи­ демиологического надзора нельзя считать полноценными, если их результаты и выводы не находят применения в профилактике болезней и борьбе с ними. Распространение информации, полу­ ченной в результате эпидемиологического надзора, должно про­ исходить любым доступным путем, например через компьютер­ ные национальные и международные базы данных; это важный шаг к предотврашению заболеваний и борьбе с ними. Доклады о результатах эпидемиологического надзора для внутреннего пользования, направляемые только в административные учреж­ дения или объединения, не достигают своей цели. Благодаря цикличному, постоянному процессу сбора, анализа и сообшения данных ценность системы эпидемиологического надзора тем выше, чем дольше эта система существует. В некоторых странах принята или является обязательной практика периодического осмотра рабочих с различными целями, например для оценки общей пригодности к труду в условиях вредного производства или для выявления профессиональных заболеваний. Скрининг может представлять собой часть такого обследования. Если получаемые при этом данные собирают, ана­ лизируют и сообщают в соответствующие инстанции для профи­ лактических мероприятий, создается система эпидемиологичес­ кого надзора. Программы эпиднадзора для работающих с неор­ ганической пылью существуют во многих странах. Все они имеют различные стратегии и методы оповещения, анализ данных и их распространения. В литературе описаны две профаммы: 5\\'ОКО (8игуеШапсе оГ '\\'огк-ге1а1;ес1 апё ОссираПопа! К.е5р1га1;огу 018еа8е — эпидемиологический надзор за производственными или профес­ сиональными заболеваниями органов дыхания) в Великобрита­ нии и 8ЕN80К. (8ет1пе1 ЕУСШ 1^1о1Шсаиоп 8у81ет Гог Оссира1;юпа1 К18к8 — Система оповещения о случаях-предостережениях в свя­ зи с профессиональным риском) в США [Вакег, 1989; МегедкН е1 а1., 1991]. Элементы некоторых других программ представлены в приложении 2.

6

ГЛАВА 3

Скрининг с целью выявления патогенных воздействий на рабочем месте

Скрининг нужен в первую очередь самим обследуемым. По­ дробно описаны критерии для оценки скрининговых тестов, про­ водимых как вне производства [\\'115оп & ^ипёпе^, 1968; РГСУСППУС 8еп '1се8 Та8к Рогсе, 1989; Вгауетап & Таг1то, 1994], так и на рабочих местах [На1репп е!: а1., 1986; Майе ег а1., 1990; \ \ ' е е к 5 ег а1., 1991]. До начала скрининга следует ответить на ряд вопросов: — обусловливает ли болезнь значительную заболеваемость и смертность в данной популяции; — можно ли ее выявить на доклинической стадии, т.е. до того, как пациент обратится за медицинской помощью в обычном порядке; — отвечает ли она на приемлемые, доступные и адекватные меры и лечение; — распространена ли она в фуппе людей, подвергшихся скри­ нингу. Кроме того, исследование должно: — быть приемлемым для лиц, входящих в группу риска по дан­ ному заболеванию; — иметь достаточные чувствительность, специфичность и про­ гностическое значение для обследуемой популяции; — осуществляться по разумной цене; — быть стандартизованным, т.е. характеризоваться точностью, достоверностью и воспроизводимостью. Скрининговое исследование можно начинать только после обеспечения этих условий. Обратите внимание, что в приведен­ ном перечне содержится ряд качественных понятий. То, что 7

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

считается разумной ценой обследования на предприятии, может восприниматься по-другому вне производства [На1репп е1; а!., 1986]. Доступность лечения также может варьироваться в соответ­ ствии с местной практикой. "Адекватный" уровень чувствитель­ ности и специфичности исследования может зависеть от тяжести подозреваемого состояния и преимуществ предпринимаемого вмешательства. В целом в программах массовых обследований чувствительность имеет большее значение, чем специфичность. При скрининге, кроме выбора выявляемой патологии и ис­ следований, руководитель или организация, ответственные за создание программы, сталкиваются с другими проблемами, включая наличие подходящего персонала для вьшолнения иссле­ дований и интерпретации его результатов, приобретение необхо­ димого оборудования, создание условий для проведения обсле­ дования, расшифровки результатов и последующего наблюдения. Нужно также определить необходимую частоту обследования. На периодичность обследования влияет взаимосвязь между характером естественного — при отсутствии вмешательств — те­ чения заболевания, для выявления которого и предназначается скрининг, и продолжительностью предшествующего и настояще­ го воздействия вредных производственных факторов, вызвавших данное заболевание. Скрининг следует проводить, когда выявле­ ние болезни или связанных с ней патологических состояний становится реальным. Например, если известно, что определяю­ щие болезнь признаки появятся не ранее чем через 10 лет после воздействия, то, проведя оценку исходного состояния, интенсив­ ное обследование нужно отложить на этот срок. Кроме того, при определении частоты обследования важно учитывать уровни воз­ действия, поскольку некоторые заболевания при более высоких уровнях воздействия прогрессируют быстрее. Тем не менее в такой ситуации информация о высоком уровне воздействия должна повлечь за собой мероприятия по его снижению. Разви­ тие болезни после устранения воздействия (например, после смены работы или выхода на пенсию) также должно учитываться при установлении режима обследования. Важным моментом является определение границы между нор­ мой и патологией в обследуемой популяции, так как это различие не всегда очевидно. Более подробно этот вопрос рассматривается ниже при обсуждении функциональных исследований легких. По результатам скрининга важно оценить степень риска раз­ вития заболевания. Риск развития заболевания и преимущества скрининга должны оцениваться с точки зрения опасности забо­ левания, для выявления которого проводился скрининг. 8

ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОГЕННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Кроме того, следует уяснить себе, насколько нужной считают программу сами рабочие. Опыт показывает, что те программы, значение и цель которых не были понятны обследуемым, не получили среди них поддержки. В литературе приведено множе­ ство примеров, когда медицинская информация, полученная в результате массовых обследований, использовалась для отказа в приеме на работу или для необоснованного увольнения работни­ ков [К,о11151е1П, 1984]. Необходимо предусмотреть конфиденци­ альность и позаботиться о том, чтобы полученные в результате скрининга медицинские данные не были использованы не по назначению. Аналогичным образом, когда скрининг сопровож­ дается просветительскими профаммами и общим стремлением контролировать воздействие вредных производственных факто­ ров, рабочие более склонны относиться к нему положительно. Наконец, программы массового обследования должны соответ­ ствовать имеющимся средствам. Меры, которые будут приняты после получения результатов, свидетельствующих о наличии заболевания, также нужно опре­ делить до начала осуществления программы, но есть меры, кото­ рые должны приниматься всегда. • Подтверждение результатов обследования. Скрининговые тесты — это первый уровень оценки состояния работающих; для подтверждения положительных результатов скринингового теста может потребоваться дальнейшая оценка здоровья. Оповещение рабочих (в письменном виде) о результатах об­ следования и их медицинском значении. Рабочие должны знать обо всех возможностях законного использования ре­ зультатов их обследования, о рекомендациях по изменению условий их работы и воздействия вредных веществ, о прогно­ зируемом риске в случае продолжающегося вредного воздей­ ствия, об условиях извещения руководства предприятия о результатах обследования, а также о любых источниках до­ полнительной информации о состоянии их здоровья. Если рабочему по медицинским показаниям требуется сменить ра­ боту, извещение должно содержать индивидуальные рекомен­ дации по трудоустройству. Оповещение работодателя и рабочих об итогах обследования в целом без упоминания индивидуальных результатов.

•

•

Дополнительные меры, требуемые в соответствии с результа­ тами обследования, могут меняться в зависимости от решения руководителя скрининговой программы и от социальных, эконо­ мических, юридических и политических условий, в которых осу9

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ществлялась данная программа. Дополнительные меры и вмеша­ тельства включают: • • реконструкцию рабочего места или изменение производст­ венного процесса для устранения выявленных или предпола­ гаемых патогенных воздействий; уменьшение степени воздействия на рабочих, заболевания которых являются итогом такого воздействия. Этого можно достичь изменениями производственного процесса или путем административных мер, например введением посменной ра­ боты. Иногда в качестве временной меры можно использовать индивидуальные средства защиты; проведение просветительских профамм среди рабочих и ад­ министрации предприятий; лечение и медицинское консультирование; периодическая диспансеризация, если выявленное заболевание не имеет кли­ нических проявлений; информирование рабочих, относящихся к группе риска, на других предприятиях сходных отраслей промышленности.

• • •

10

ГЛАВА 4

Элементы программ скрининга и эпидемиологического надзора

Кроме отбора и проведения соответствующих медицинских ис­ следований, для организации скрининга или эпидемиологичес­ кого надзора необходимы описанные ниже компоненты.

Подбор квалифицированного медицинского персонала Программы должны осуществляться медицинскими работника­ ми, имеющими специальные знания и опыт работы в области медицины производства (токсикология, медицинская статистика, эпидемиология, гигиена труда и профпатология) и хорошо осве­ домленными о действующих в данной сфере законах, указах и правилах. Кроме того, сотрудники, осуществляющие медицин­ ские исследования, интерпретацию и регистрацию результатов, анализ данных и оповещение соответствующих органов, а также обеспечивающие надлежащее качество проводимых мероприя­ тий, должны иметь определенные навыки и подготовку. Для ориентации и усовершенствования работы персонала полезны специальные учебные программы, сконцентрированные на осо­ бенностях скрининга и эпиднадзора. В некоторых регионах для сотрудников, участвующих в таких программах, требуются лицен­ зии и сертификаты.

Ведение документации Никогда нельзя забывать о конфиденциальности медицинской информации. Она должна храниться отдельно от других докумен11

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ТОВ предприятия. Медицинская документация содержит всесто­ роннюю информацию о вредных воздействиях, которым подвер­ гаются рабочие, а также результаты периодических медицинских обследований. Вследствие длительного латентного периода между моментом воздействия и началом большинства заболеваний, вы­ зываемых неорганической пылью, документация должна хра­ ниться достаточно долго (возможно, до 30 лет) после поступле­ ния на последнее место работы. Документы могут храниться у администрации предприятия, в государственном учреждении, у самого рабочего или его представителя. Эта информация должна быть доступна для рабочего, для его лечащего врача и для пред­ ставителей органов здравоохранения в порядке, установленном местным законодательством. Программы эпиднадзора должны содержать сведения о про­ фессиональных воздействиях и результатах медицинского скри­ нинга с тем, чтобы при необходимости к этим данным можно было обратиться и постоянно анализировать их в динамике, сравнивая разные категории рабочих.

Обеспечение качества Медицинские обследования требуют систематического контроля за качеством проведения тестов для повышения точности и на­ дежности результатов и для сопоставимости их в динамике. Пос­ леднее условие особенно важно применительно к эпидемиологи­ ческому надзору, предусматривающему выявление групповых тенденций. Следует хранить все документы, отражающие дея­ тельность по проверке качества исследований.

Конфиденциальность Отсутствие должной конфиденциальности и возможные послед­ ствия неправильного распространения медицинской информа­ ции о конкретных лицах могут привести к отказу рабочих от обследования. "Международный кодекс этики для специалистов по профессиональным заболеваниям", принятый Международной ко­ миссией по профессиональным заболеваниям (1С0Н), содержит следующие принципы: "Обязанности специалистов по профессиональным заболева­ ниям включают охрану жизни и здоровья рабочего, уважение 12

ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММ СКРИНИНГА И ЭПИДНАДЗОРА

человеческого достоинства и пропаганду наивысших этичес­ ких принципов в политике и программах по охране здоровья на производстве. Честность и непредвзятость в профессио­ нальном отношении и сохранение конфиденциальности дан­ ных о состоянии здоровья и о личной жизни рабочих являются частью этих обязательств" (1С0Н, 1992). "Кодекс этики для врачей, обеспечиваюш,их медицинское обслу­ живание на производстве", принятый американской Коллегией по медицине производства и окружающей среды (АСОЕМ), имеет сходное содержание; "Врачам следует ... соблюдать конфиденциальность всей ин­ дивидуальной медицинской информации, открывая ее только для нужд закона или по решающим соображениям охраны здоровья, либо в соответствии с принятой медицинской прак­ тикой другим врачам или другим лицам по требованию обсле­ дуемого; врачи должны знать, что работодатели имеют право проконсультироваться о медицинском соответствии рабочего выполняемой им работе, но не требовать информацию о диа­ гнозе или конкретных деталях, за исключением случаев, ого­ воренных законом или существующими правилами; врачи должны сообщать рабочему или группе рабочих любые важные наблюдения или рекомендации, касающиеся их здоровья и безопасности..." (АСОЕМ, 1994). Лица или организации, разворачивающие программы массо­ вого обследования и эпидемиологического надзора, прежде всего должны решить ряд вопросов. • • • • • • • • Какова цель программы: скрининг, эпидемиологический над­ зор или оба эти вида деятельности? Кто несет ответственность за разработку и осуществление профаммы и оценку ее результатов? Воздействия каких производственных факторов создают у ф о зу здоровью? Выявление каких заболеваний или состояний имеет целью данная профамма? Каковы критерии отбора рабочих для обследования? Является ли данная профамма по закону обязательной или добровольной? Если она предписывается законом, существу­ ют ли юридические ограничения ее выполнения? Является ли участие рабочих в данной профамме доброволь­ ным или обязательным? Какие исследования входят в данную профамму? 13

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

•

• • • • •

Какова частота проведения каждого исследования? Как скоро после начала воздействия производственного фактора нужно приступить к обследованию? Как долго нужно продолжать обследование после устранения воздействия? Кто и на каких условиях будет проводить исследования? Какие результаты исследований будут расцениваться как от­ клонение от нормы? Какие мероприятия будут проведены после получения резуль­ татов, указывающих на наличие патологии? Являются ли эти мероприятия обязательными или доброволь­ ными? Как (и когда) будет оцениваться эффективность профаммы?

Иногда на этапе планирования программы можно разрешить лишь часть этих вопросов, на некоторые из них удается ответить только после первоначальной оценки профаммы. Проведение "пилотных" исследований часто помогает определить наиболее эффективные и рациональные формы регулярных, систематичес­ ких скрининговых программ.

14

ГЛАВА 5

Заболевания, связанные с воздействием отдельных видов неорганической пыли

Принципами,.изложенными в предыдущих главах, следует руко­ водствоваться, оценивая предложения по организации скрининга и эпидемиологического надзора при наличии риска заболеваний в результате воздействия неорганической пыли. В данной главе рассматриваются последствия вдыхания кремниевой кристалли­ ческой, угольной и асбестовой пыли, которые можно выявить при массовых обследованиях рабочих. В следующей главе прове­ ден обзор диагностических тестов, используемых для выявления заболеваний. К последствиям воздействия неорганической пыли на дыха­ тельную систему относятся пневмокониозы, рак легкого, хрони­ ческий бронхит и хроническое ограничение проходимости дыха­ тельных путей. Программа профилактики в идеале должна быть направлена на предотвращение всех неблагоприятных воздейст­ вий неорганической пыли. Долгое время в центре эпидемиологического надзора и пре­ вентивных мероприятий был пневмокониоз, так как его проис­ хождение связано исключительно с профессиональным воздей­ ствием. Термин "пневмокониоз" был определен Международным бюро труда (МБТ) в 1976 г. как "реакция легочной ткани на накопление в ней пыли". Больщинство других патологических состояний, вызванных воздействием пыли и описанных ниже, гораздо труднее отдифференцировать от сходных, но имеющих иную этиологию (например, табакокурение) заболеваний. Тем не менее подробно описанные неблагоприятные эффекты ингаля­ ционного воздействия неорганической пыли приводят к выводу о необходимости широких профилактических мероприятий [ВесЫаке, 1985; О х т а п с1 а1., 1993; ВесЫаке, 1994]. 15

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

С целью облегчить разработку стратегий скрининга и эпиде­ миологического надзора ингаляционное воздействие неоргани­ ческой пыли будет рассматриваться в соответствии с характерис­ тиками болезни, приведенными в главе 3. Полное клиническое и эпидемиологическое описание болезней не входит в задачу данной публикации; его можно найти в других источниках, три из которых здесь упоминаются [МегсНаШ, 1986; К о т , 1992; КозепбШск & СаПеп, 1994]. Некоторые патологические состояния, вы­ зываемые ингаляцией неорганической пыли, рассмотрены в не­ давней публикации Международного бюро труда (МБТ, 1991). Заболевания, связанные с воздействием кремниевой пыли Пневмокониоз, который представляет собой фиброзную реакцию легочной ткани на отложение кристаллической кремниевой пыли, попадающей в легкие ингаляционным путем, называется силикозом. Степень риска развития силикоза связана с количест­ вом пыли, осевшей в дыхательных путях. На патогенность крем­ ниевой пыли влияют размеры, поверхностные характеристики и кристаллическая структура частиц кремния. Характерный мор­ фологический признак силикоза — кремниевый узел, который представляет собой реакцию легочной ткани на ингаляционное поступление и оседание кремния и выявляется рентгенологичес­ ки. Эти узлы могут сливаться между собой, приводя к деструкции пораженных участков и нарушению интраторакальной архитек­ тоники, — явление, известное как прогрессируюи^ий распростра­ ненный пневмофиброз. Силикоз с быстрым началом, возникающий в течение не­ скольких лет после воздействия, часто называется "ускоренным" силикозом. Силикоз с более медленным прогрессированием, не имеющий клинических проявлений в течение десяти или более лет после начала воздействия, называют хроническим. Скорее всего, "ускоренный" и хронический силикоз представляют собой один и тот же вариант болезни, но с разным латентным перио­ дом. Другая форма, известная как острый силикоз, имеет не­ сколько иной механизм. Это — быстро прогрессирующее заболе­ вание, которое развивается после ингаляции мелких частиц крем­ ния в высоких концентрациях; острый силикоз морфологически во многом сходен с альвеолярным протеинозом. После прекращения постоянного контакта с кремниевой пылью прогрессирование всех форм силикоза может продолжать16

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

ся, а "ускоренный" и хронический силикозы могут дебютировать уже после устранения воздействия кремния. Хотя силикоз необ­ ратим, существуют некоторые доказательства того, что вероят­ ность профессирования как "ускоренного", так и хронического силикоза при ранней диагностике заболевания и прекращении контакта с кремнием уменьшается [\Уе51егЬо1т, 1980]. С другой стороны, при остром силикозе врачебные вмешательства, по-ви­ димому, не влияют на исход заболевания. Описаны попытки применения экспериментальных методов лечения, таких как пол­ ный лаваж легких и трансплантация легких, у рабочих с острым силикозом и терминальной дыхательной недостаточностью, обу­ словленной прогрессирующим распространенным фиброзом, но к этим методам прибегают редко. Среди рабочих, больных силикозом, риск развития туберку­ леза легких выше, чем в популяции в целом. Кроме того, вполне вероятно, что среди рабочих, не имеющих силикоза, но подвер­ гавшихся воздействию кремниевой пыли, туберкулез более рас­ пространен, чем среди населения в целом. В районах с высокой общей заболеваемостью туберкулезом риск его развития при кон­ такте на рабочем месте с кремнием значительно возрастает. Ту­ беркулез, особенно своевременно не распознанный и нелеченый, может стать причиной значительного роста заболеваемости и смертности. При наличии эффективных средств борьбы с тубер­ кулезом неблагоприятные исходы и рецидивы чаще описаны у пациентов с силикозом, хотя использование новых, современных схем лечения могло повлиять на эту статистику [Со\У1е ег а1., 1989]. Бронхит и хроническое ограничение проходимости дыхательных путей также чаще возникают у рабочих, подвергавшихся воздей­ ствию кремниевой пыли, чем в популяции в целом, и риск их развития, вероятно, зависит от общей концентрации частиц кремния во вдыхаемом воздухе на рабочем месте [ВесЫаке, 1989]. Большой процент заболеваемости и многочисленные случаи преждевременной смерти приходятся на долю этих патологичес­ ких состояний [Со\У1е & МаЬепа, 1991]. При отсутствии силикоза их место в заболеваемости изучено недостаточно. Раннее начало лечения наряду с тщательным контролем или полным устране­ нием нежелательных воздействий (например, пыли, табакокуре­ ния) может привести к обратному развитию симптомов бронхита и, предположительно, снизить скорость прогрессирования брон­ хиальной обструкции. Рак легкого, возникающий в результате воздействия кремние­ вой пыли, в настоящее время является объектом интенсивных 17

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

научных исследований. Международное агентство по изучению рака ( М А И Р ) относит кристаллический кремний к возможным агентам, вызывающим рак легкого у человека ( 1 А К С , 1987), и в соответствии с этим Национальный институт профессиональной безопасности и гигиены ( N I 0 8 Н ) рекомендует при контактах с кремниевой пылью использовать максимально возможную защи­ ту. Некоторые исследователи предполагают, что в отнощении рака легкого более серьезным фактором риска является силикоз, а не воздействие кремния само по себе. С другой стороны, в настоящее время нет сведений о том, что рак легкого, связанный с кремниевой пылью, как и рак легкого при воздействии асбеста, отличается от других форм рака той же локализации. В настоящее время не существует эффективных методов ранней диагностики, делающих возможным раннее успешное лечение. Учитывая, что контакт с кремниевой пылью широко распространен и что рак легкого — одна из наиболее частых локализаций рака, даже не­ большое увеличение относительного риска этого заболевания в результате воздействия кремниевой пыли может означать, что количество случаев "профессионального" рака легкого будет весьма высоким. В некоторых популяциях с воздействием кремния могут быть связаны и другие патологические состояния, такие как склеро­ дермия и хронические заболевания почек, хотя общий уровень за­ болеваемости и смертности, обусловленных этими болезнями, таковы, что интенсивный медицинский скрининг вряд ли будет оправдан. Заболевания, связанные с воздействием угольной пыли Пневмокониозы у рабочих угольной промышленности (антракозы) — одна из патологий, связанная с ингаляцией и депонированием в легких угольной пыли и с реакцией легочной ткани на это воздействие. Это хроническое необратимое заболевание с посте­ пенным началом; до появления рентгенологических изменений в легких обычно требуется 1 0 лет или более контакта с угольной пылью. Рентгенологическая картина характеризуется наличием в легочной ткани пигментированных участков и узлов, которые на рентгенограмме имеют вид затемнений различных размеров. При наличии только небольших затемнений говорят о простом ант­ ракозе. Угольная пыль может содержать различные количества кристаллического кварца, из-за чего пневмокониоз шахтеров рентгенологически часто неотличим от силикоза. 18

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

Когда рентгенологически определяются участки затемнения более 1 см в диаметре, обусловленные воздействием угольной пыли, используют термин прогрессирующий распространенный пневмофиброз (рго§гех51уе таз51уе /1Ьго818 — РМР), или осложнен­ ный угольный пневмокониоз. Прогрессирующий распространен­ ный пневмофиброз обычно сопровождается легочной недоста­ точностью и ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности. Риск возникновения антракоза связан с накоплением уголь­ ной пыли в легочной ткани. В некоторых случаях пневмокониоз шахтеров прогрессирует и после устранения воздействия, хотя это менее частое и менее вероятное явление, чем при силикозе или при асбестозе. Рентгенологические изменения, характерные для антракоза, часто возникают при отсутствии клинических проявлений заболевания. Уменьшение или полное устранение контакта с угольной пылью при рентгенологических изменениях, соответствующих 1-й стадии угольного пневмокониоза (см. при­ ложение 3), и даже в некоторых случаях прогрессирующего рас­ пространенного пневмофиброза предположительно может замед­ лить профессирование болезни, хотя статистическая модель, раз­ работанная в Великобритании на большом количестве наблюде­ ний, показала, что эффект от уменьшения воздействия может быть слабовыраженным, если пневмокониоз уже присутствует [Ниг1еу & Мас1агеп, 1987]. В ряде стран контроль за пылевым воздействием направлен на предотвращение развития у шахтеров 2-й стадии антракоза, так как чем больше выраженность пневмокониоза, тем выше риск развития прогрессирующего распространенного пневмо­ фиброза. В США шахтерам с 1-й стадией угольного пневмоко­ ниоза предлагается работа с экспозицией угольной пыли макси­ мум 1 мг/м^ за среднюю рабочую смену. Ожидалось, что это приведет к полному исчезновению распространенного прогрес­ сирующего пневмофиброза. Однако эта стратегия оказалась не вполне эффективной, в частности потому, что прогрессирующий распространенный пневмофиброз может совсем не проявляться рентгенологически или проявляться минимальными изменения­ ми (стадия 0—1 по системе МОТ) [Ниг1еу е! а1., 1987; ЗасоЬзеп, 1990]. Недостатки такого подхода к выявлению и профилактике прогрессирующего распространенного пневмофиброза рассмот­ рены в недавних обзорах [АиГ1е1с1, 1992]. Хронический бронхит и хроническое ограничение проходимости дыхательных путей, характеризующиеся профессирующйм сни­ жением ОФВ] (объема форсированного выдоха за 1 с), наиболее 19

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

часто встречаются у рабочих, контактирующих с угольной пылью, по сравнению с другими группами, имеющими такие же привычки к курению. По-видимому, эти заболевания являются дозозависимыми. При раннем введении контроля за пылевым воздействием хронический бронхит может подвергнуться обрат­ ному развитию. Кроме того, степень снижения ОФВ] предполо­ жительно можно замедлить путем уменьщения или полного уст­ ранения контакта с пылью, хотя темпы снижения, которые долж­ ны вызвать ответные меры, и время введения последних продолжают оставаться объектом исследований. Хронический бронхит, пневмокониоз шахтеров и эмфизема являются результа­ том воздействия угольной пыли и могут возникать в разных сочетаниях. Рентгенография легких — не надежный прогности­ ческий метод в отношении обструкции дыхательных путей при контакте с угольной пылью. В целом снижение ОФВ] связывают с увеличением заболеваемости и ростом числа случаев прежде­ временной смерти. Таким образом, если воздействие угольной пыли не привело к развитию антракоза или прогрессирующего распространенного пневмофиброза, оно вполне может вызвать или усугубить клинически значимую обструкцию дыхательных путей [Магте ег а!., 1988]. С воздействием угольной пыли также связывают повышенный риск развития рака желудка [Атев & О а т Ы е , 1983], хотя это повышение по сравнению с обычным не очень значительно и распространенность этой патологии среди шахтеров и работни­ ков угольной промышленности в целом низка. Преклиническую стадию рака желудка в принципе можно выявить путем опреде­ ления скрытой крови в кале, при этом раннее хирургическое вмешательство может снизить смертность от данного заболева­ ния. Заболевания, связанные с воздействием асбестовой пыли Асбестоз — это незлокачественное заболевание дыхательной сис­ темы, вызванное ингаляционным поступлением в легкие и на­ коплением там асбестовых волокон, а также последующей реак­ цией на них легочной ткани. Возникновение асбестоза связано с кумулятивным уровнем воздействия асбестовых волокон, про­ никающих в легкие ингаляционным путем. В условиях низкой концентрации "летучих" асбестовых волокон для развития асбес­ тоза требуется несколько лет. В исследованиях на животных 20

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

установлено, что заболевание начинается в течение нескольких месяцев после первого воздействия, однако у людей объективные и субъективные симптомы асбестоза обычно появляются спустя годы и даже десятилетия после начала контакта с асбестом. После появления клинических симптомов болезнь может принимать либо вялое течение, либо профессировать с той или иной ско­ ростью даже при отсутствии дальнейшего воздействия асбеста. Асбестоз является причиной нетрудоспособности и может при­ вести к смерти. Наиболее выраженный симптом — одышка при физической нагрузке; она может опережать появление других патологических признаков, выявляемых при медицинском обсле­ довании. Среди прочих жалоб больных — кашель и боль в груд­ ной клетке. Ни один метод лечения сегодня не способен замед­ лить прогрессирование асбестоза или вызвать его обратное раз­ витие. Тем не менее сушествуют некоторые доказательства того, что устранение контакта с асбестом может снизить скорость прогрессирования- рентгенологических изменений и, предполо­ жительно, скорость развития легочной недостаточности [Веск1аке, 1991; Веск1аке, 1992]. Фиброз плевры, представленный локальными или диффузными утолшениями плевры, может возникать вместе с легочным фиб­ розом или независимо от него. Один или несколько участков фиброза обычно обнаруживают на диафрагмальной или реберной плевре. Частота его выявления повышается с увеличением про­ должительности воздействия и с возрастом рабочих. Диффузный фиброз плевры с частичной или полной облитерацией ребернодиафрагмального синуса либо без таковой встречается реже, чем локальный фиброз, и часто сопровождается выраженным нару­ шением функции легких. Локальный фиброз плевры также может сопровождаться нарушением легочной функции даже при отсут­ ствии рентгенологических признаков патологии в легочной па­ ренхиме [8сН\уаг12, 1991; Егпз! & 2е]да, 1992]. Фиброз плевры может обнаруживаться случайно при рентгенофафии легких, когда пациент не предъявляет никаких жалоб. У лиц определен­ ных профессий широко распространены плевральные наложе­ ния, видимые при рентгенологическом обследовании органов фудной клетки. Например, у рабочих, занятых в судостроении или имеюших дело с изоляционными материалами, частота вы­ явления локального фиброза плевры намного превышает частоту обнаружения рентгенологических изменений в паренхиме легких [Веск1аке, 1991]. Общим для этих профессий являются повторные воздействия высоких концентраций асбестовой пыли. Но в рай­ онах с высокой распространенностью туберкулеза определить 21

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

плеврального фиброза только с помощью рентгено­ ф а ф и и легких часто бывает невозможно. Заболевания плевры редко принимают тяжелое течение, оправдывающее проведение каких-либо лечебных мероприятий, хотя иногда в далеко зашед­ ших случаях диффузного фиброза плевры приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Доброкачественный плевральный выпот продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, рассасывающийся спонтанно, часто появляется у рабочих, подвергающихся воздей­ ствию асбестовой пыли, в течение первых двадцати лет от начала воздействия. При этом экссудат, как правило, стерилен и не содержит злокачественных клеток. Появление такого выпота может сопровождаться другими симптомами, например неспеци­ фической болью в грудной клетке. Получены данные, указываю­ щие на связь между развитием диффузного фиброза плевры и предшествующими плевральными выпотами. Взаимосвязь добро­ качественных плевральных выпотов с другими заболеваниями пока неясна. Плевральный выпот далеко не всегда сопровожда­ ется другими симптомами, поэтому для этого состояния нельзя выделить четкую доклиническую стадию. Результаты лечения плевральных выпотов также не оценивались ни в одном научном исследовании. Хронический бронхит — состояние, определяемое как постоян­ ный кашель с мокротой, — чаще развивается у лиц, работающих в условиях повышенной запыленности, даже в сравнении с дру­ гими фуппами со сходным анамнезом курения, но не контакти­ рующими с пылью. Этот вывод был сделан при обследовании рабочих, подвергающихся воздействию асбестовой пыли [Егпз! & 2е]ёа, 1991]. Пока недостаточно изучена у этой категории лиц связь хронического бронхита и рака легкого или связь первого с асбестозом. Прекращение контакта с асбестовой пылью у рабо­ чих, имеющих хронический бронхит, в некоторых случаях может привести к исчезновению его симптомов. Хроническое ограничение проходимости дыхательных путей, обу­ словленное сужением мелких воздухоносных путей вследствие воспаления и фиброза респираторных бронхиол (что выявляется при спирометрии как снижение скорости максимального среднеэкспираторного потока), считается результатом воздействия асбеста даже при отсутствии видимых глазом признаков асбестоза на рентгенофамме легких [Егп81; & 2е]с1а, 1991]. Также может иметь место обструкция дыхательных путей, которая проявляется в уменьшении объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВО [ВесЫаке, 1989; Вакке е1 а!., 1991]. Некоторые исследоЭТИОЛОГИЮ

22

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ

ПЫЛИ

ватели сообщают о снижении О Ф В 1 при сочетании асбестоза с фиброзом плевры [8сЬ \уа11г, 1991]. В других работах показана взаимосвязь между ограничением проходимости дыхательных путей и усилением пневмофиброза, видимого на рентгенограмме легких. Контролируемых исследований в отношении целесооб­ разности вмешательств на разных этапах снижения ОФВ) не предвидится, и в наблюдениях в этой области ощущается пробел, что не дает возможности отработать принципы лечения. Тем не менее сдерживание неблагоприятного воздействия на легкие, ве­ роятно, способно снизить скорость падения ОФВ) и, следова­ тельно, уменьшить заболеваемость. Органы дыхания — наиболее частая локализация злокачествен­ ных опухолей, встречающихся при профессиональном контакте с асбестом. Их патогенез такой же, как и при другой этиологии рака органов дыхания. У рабочих, подвергавшихся воздействию асбеста, по сравнению с другими категориями рабочих с таким же анамнезом курения рак легкого встречается чаще; та же за­ кономерность установлена для рака трахеи и гортани. Латентный период составляет в среднем 25 лет от начала контакта с асбестом до выявления опухоли. Сочетанное воздействие асбеста и сига­ ретного дыма значительно увеличивает риск развития злокачест­ венных новообразований в респираторном тракте [К.о1Ь\уе11, 1992]. Получены доказательства, что у лиц, имевших контакт с асбестом, отказ от курения уменьшает риск развития рака легкого в течение последующего десятилетия по сравнению с продолжа­ ющими курить. Обследования в когортах рабочих, подвергавших­ ся воздействию асбеста, показали, что рак легкого возникает только при наличии выраженного пневмофиброза. В других груп­ пах рак легкого был выявлен у лиц без рентгенологических при­ знаков легочного фиброза [\\'11к1п8оп е1 а!., 1995]. Тот факт, что развитие как рака, так и пневмофиброза связано с кумуляцией асбестового воздействия, мешает четко ответить на вопрос, яв­ ляется ли фиброз неизбежным этапом в развитии "асбестового" рака легкого. Не исключено, что в основе рака легкого лежит несколько патологических процессов. Рак легкого среди онкологических заболеваний — наиболее распространенная причина смерти среди мужского населения во многих странах. Попытки диагностировать его на ранних стадиях с помощью цитологического исследования мокроты и рентгено­ графии органов грудной клетки не оказали ожидаемого влияния на заболеваемость и смертность в фуппах высокого риска [МагГш & 8сНепкег, 1991]. Злокачественные мезотелиомы плевры, брюшины или средо23

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

стения, которые часто возникают спонтанно, также, вероятно, могут быть результатом воздействия асбестовых волокон при наличии в анамнезе пациента значимого контакта с асбестом и соответствующего латентного периода. Вместе с тем описаны злокачественные мезотелиомы, развившиеся через много лет после минимального воздействия асбеста. Предполагаемая связь между воздействием и результатом не всегда может быть уста­ новлена, по-видимому, из-за конкурентного риска развития дру­ гих, как злокачественных, так и доброкачественных, заболева­ ний, которые возникают после более интенсивного воздействия асбеста и имеют более короткий латентный период. Латентный период между началом контакта с асбестом и развитием мезоте­ лиомы в среднем более продолжителен, чем для бронхогенного рака, и составляет около 30—35 лет. Такие опухоли растут быстро и неизменно заканчиваются летально, даже при использовании современных методов лечения (хирургических и химиотерапевтических). Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, вклю­ чая рак пищевода, желудка, поджелудочной железы, толстой и прямой кищки, наблюдаются чаще в некоторых (но не во всех) популяциях, подвергавшихся массивному контакту с асбестом. Риск заболевания раком желудочно-кишечного тракта вследствие асбестового воздействия, очевидно, меньше, чем риск рака лег­ кого. В популяциях, не контактирующих с асбестом, опухоли желудочно-кишечного тракта, как злокачественные, так и добро­ качественные, обнаруживаются на доклинических стадиях путем исследования кала на скрытую кровь и колоноскопии; при этом ранняя диагностика и хирургическое лечение могут оказать по­ ложительное влияние на заболеваемость и смертность, обуслов­ ленные этими болезнями [ОеМегз & Рагзопз, 1994]. Частота других злокачественных новообразований, включая определенные виды лимфом и рак почки, наблюдается более часто в нескольких популяциях, подвергавшихся воздействию асбеста. Разнообразие связанных с ним злокачественных новообразова­ ний, возможно, объясняется взаимодействием множественных токсичных факторов. Заболеваемость и смертность, обусловлен­ ные лимфомами и раком почки, намного ниже, чем при других локализациях рака, связанных с воздействием асбеста. На сегод­ няшний день не опубликовано ни одного исследования по ран­ ней диагностике и лечению этих заболеваний у контактировав­ ших с асбестом рабочих. Риск развития других заболеваний в рабочих популяциях ва­ рьируется в зависимости от вида выполняемой работы, даже если 24

ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

все рабочие контактируют с одним и тем же типом асбестовых волокон и при этом учитывается уровень экспозиции. Течение одного и того же заболевания может быть разным в зависимости от типа асбестовых волокон, присутствующих в окружающей среде. Патогенность различных типов волокон асбеста сегодня является предметом активных научных исследований, но незави­ симо от какой-либо дополнительной информации, которую они оббспечат, несомненно то, что контакт с любыми типами "лету­ чих" асбестовых волокон должен расцениваться как опасный для здоровья. Сегодня при строительстве и реконструкции зданий или их сносе используются материалы, содержащие смесь асбес­ товых волокон разных типов, а информация об их конкретном составе обычно отсутствует. Учитывая этот факт, целесообразно обеспечивать занятых в этих сферах рабочих наиболее соверщенными защитными средствами. Кроме того, в некоторых видах работ применяют в качестве заменителей асбеста различные син­ тетические волокна. Чем больще эти волокна схожи с асбестом (по размерам, форме, устойчивости и поверхностным характе­ ристикам), тем более вероятно, что они тоже будут вызывать заболевания и, следовательно, при их применении также необ­ ходимы активный контроль и мероприятия по эпидемиологичес­ кому надзору.

25

ГЛАВА 6

Методы выявления заболеваний, вызванных воздействием неорганической пыли

Для выявления заболеваний, связанных с воздействием неорга­ нической пыли, широко используются анкетирование, рентгено­ графия органов грудной клетки, спирометрия и физикальное обследование, а также исследование мокроты, различные спосо­ бы получения диагностического изображения, другие исследова­ ния функции легких, бронхоскопия, кожные тесты для диагнос­ тики туберкулеза и исследование кала на скрытую кровь [Ва1те8, 1990]. В настоящее время выясняется диагностическое значение многих биологических маркеров при заболеваниях, вызванных неорганической пылью. Рентгенография органов грудной клетки Рентгенофафия органов грудной клетки имеет наиболее важное значение при выявлении пневмокониозов (асбестозов, силикозов и антракозов). Как указывалось ранее, реакции легочной ткани на ингаляцию неорганической пыли различаются в зависимости от вида пыли. При этом различаются и рентгенологические кар­ тины легких. При выявлении и классификации пневмокониозов часто при­ меняется стандартизованный метод интерпретации рентгеноло­ гических изменений (см. приложение 3), опубликованный Меж­ дународным бюро труда (МБТ, 1980). Согласно этому методу, затемнения, являющиеся результатом воспаления, депонирова­ ния пыли или развития соединительной ткани, классифициру­ ются по их форме, размеру, локализации и интенсивности. Ин­ тенсивность подобных изменений определяется при сравнении полученных рентгенофамм со стандартными, распространяемы26

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МИ МБТ. Некоторые виды неорганической пыли, например угольная и кристаллическая кремниевая пыль, могут вызвать в легочной ткани затемнения диаметром более 1 см. Такие затем­ нения классифицируют по их размерам. Установлены определен­ ные правила и для описания рентгенологической патологии плев­ ры и некоторых других заболеваний. Система МБТ первоначально была разработана для улучшения диагностики заболеваний и достижения единого подхода к оцен­ ке рентгенограмм в процессе профилактических осмотров и эпи­ демиологических исследований. Эта система также используется при определении степени нетрудоспособности и клинической оценке состояния пациентов, хотя она и не предназначалась для этих целей. Несмотря на попытки стандартизовать интерпрета­ цию рентгенограмм с помощью системы МБТ, сегодня остаются существенные разногласия в трактовке различных рентгенологи­ ческих признаков патологии. Эти разногласия можно уменьшить, улучшив качество рентгеновских снимков. Кроме того, помочь в решении этой проблемы может внедрение специальной програм­ мы подготовки, проверки и сертифицирования рентгенологов, как, например, программа " В " сертификации рентгенологов в США [Могёап, 1979; АпйеЫ & Ш^пет, 1992; Ш^пег е1 а1., 1992]. Чувствительность традиционной рентгенографии легких мо­ жет быть недостаточна для выявления ранних стадий заболева­ ний, связанных с воздействием пыли. По расчетным данным, примерно у 20 % рабочих, контактирующих с асбестом и имею­ щих морфологически подтвержденный пневмофиброз, на рент­ генограммах легких не обнаруживается патологических измене­ ний [Юреп, 1987]. Неопытный врач или врач, не получивший должной подготовки в области распознавания болезней легких, обусловленных профессиональными вредными факторами, мо­ жет легко пропустить некоторые слабовыраженные начальные признаки заболевания, тем не менее между выявлением легоч­ ной патологии и рентгенографией существует значительная корреляция, особенно при высокой интенсивности поражений, обусловленных угольной и кремниевой пылью [К.иск1еу е! а1., 1984]. Регулярная рентгенография легких с целью выявления пнев­ мокониоза служит средством первичного скрининга рабочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли. Этот прин­ цип принят во всем мире. Эффективность рентгенографии де­ монстрируют отчеты о мероприятиях по эпидемиологическому надзору, основанные на применении этого метода [АиГюМ & АкЬоизе, 1992]. 27

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Однако рентгенография органов фудной клетки — не всегда достаточный инструмент для выявления профессиональных ле­ гочных заболеваний и эпидемиологического надзора за ними. С помощью этого метода нельзя выявить бронхит, а эмфизема рентгенологически обнаруживается только в далеко зашедших стадиях. Для определения этих состояний, как и для выявления функциональных нарушений, связанных с патогенным воздейст­ вием неорганической пыли, требуются другие методы обследова­ ния. Аналогичным образом регулярная рентгенофафия легких сама по себе либо в сочетании с цитологическим исследованием мокроты недостаточно эффективна для выявления ранних стадий рака легкого, при которых лечение еще может повлиять на исход заболевания [Роп1;апа е! а!., 1991]. В целом регулярная рентгенография органов грудной клетки должна применяться при наблюдении за группами риска. Она широко используется в развитых странах, а иногда имеется и в развивающихся. В последних при невозможности использо­ вать для массовых обследований полномасштабную рентгено­ графию легких допускается ее замена мелкокадровыми сним­ ками, применяемыми в программах по выявлению туберкулеза [Со\у1е & уап 8сЬа1к\уук, 1987]. Однако следует учитывать, что система классификации МБТ разрабатывалась на основе пол­ номасштабных рентгенограмм; следовательно, использование мелкокадровых снимков может привести к систематической гипер- или гиподиагностике [РикиЫза е1 а1., 1989]. Под руко­ водством Всемирной организации здравоохранения была со­ здана относительно недорогая "основная рентгенологическая система", способная производить полномасштабные рентгено­ граммы хорошего качества [Но1т е! а1., 1986]. Дополнительные технические рекомендации по использованию и интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки представлены в прило­ жении 3. Таким образом, рентгенофаммы органов грудной клетки, ин­ терпретируемые по стандартной схеме, служат главным методом выявления пневмокониоза среди рабочих. Тем не менее наряду с приемлемостью метода для обследуемых, широкой доступнос­ тью, относительно небольшой стоимостью, чувствительностью, специфичностью и прогностической значимостью следует учи­ тывать конкретные условия проведения скрининга или эпидеми­ ологического надзора. В недавних публикациях были проана­ лизированы применение и недостатки использования рентге­ нографии органов грудной клетки у шахтеров [\Уа§пег е! а1., 1993]. 28

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дополнительные методы обследования В диагностике легочных заболеваний могут быть полезны и дру­ гие методы получения изображения, но они не рекомендуются для целей скрининга или эпидемиологического надзора. Например, компьютерная томофафия органов фудной клетки и особенно компьютерная томография высокого разрешения (НКСТ) —это высокочувствительные и высокоспецифичные методы, приме­ няемые как при выявлении патологии плевры, связанной с воз­ действием асбеста, так и для того, чтобы отличить ее от таких вариантов нормального строения легких, как "толстая" плевра. Картина легких, полученная на "тонких срезах" НК.СТ, также помогает при выявлении интерстициального фиброза асбестовой природы, когда обычная рентгенограмма легких не дает четкого ответа. Некоторые исследователи рекомендуют использовать ска­ нирование с галлием для выявления в легочной ткани воспале­ ния, связанного с ингаляцией неорганической пыли. Для диа­ гностики заболевания у конкретного рабочего эта методика впол­ не приемлема, но она не должна использоваться для массовых обследований и в процессе эпидемиологического надзора, так как подвергает пациента воздействию больших доз радиации, имеет высокую стоимость и не везде доступна, а трактовка ре­ зультатов сканирования с галлием и оформление выводов недо­ статочно стандартизованы. И хотя некоторые полагают, что оди­ ночный "тонкий" срез при компьютерной томографии высокого разрешения требует небольших доз радиации, по стоимости срав­ ним с традиционной рентгенографией органов грудной клетки, а по специфичности и чувствительности превосходит ее, это вопрос спорный.

Исследование легочной функции С помошью наиболее распространенных методов исследования функции легких (спирометрических) можно прибегнуть к опре­ делению объема воздуха, который пациент форсированно выды­ хает за одну секунду после максимального вдоха (ОФВ)), и об­ щего объема воздуха, который пациент выдыхает без ограничения времени (форсированная жизненная емкость — ФЖЕЛ). Эти ве­ личины и их соотношение (ОФВ[/ФЖЕЛ) сравнивают с такими же показателями в контрольных группах лиц одинакового пола, возраста и роста, но не имевших контакта с неорга^1ической пылью; при этом они выражаются как в абсолютных величинах. 29

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

так и в проценте от прогнозируемого показателя. Критерии от­ бора контрольных ф у п п обсуждаются в приложении 4. У лиц с заболеваниями, сопровождающимися офаничением проходимос­ ти верхних дыхательных путей, регистрируется снижение О Ф В 1 при нормальных значениях ФЖЕЛ, что расценивается как об­ струкция. У лиц с фиброзом легких и сниженной за этот счет растяжимостью легочной ткани при вдохе уменьшается показа­ тель ФЖЕЛ, что расценивается как рестрикция. На далеко за­ шедших стадиях легочных заболеваний наблюдается снижение как ОФВ], так и ФЖЕЛ. По отношению ОФВ [/ФЖЕЛ в срав­ нении со средними величинами можно предположительно опре­ делить, что преобладает — обструкция или рестрикция. Значи­ тельное ограничение проходимости дыхательных путей может привести к невозможности удаления всего воздуха из легких во время форсированного выдоха, вследствие чего образуется "воз­ душная ловушка". Это может создать ложное представление о наличии рестрикции, так как при этом уменьшается ФЖЕЛ. Чтобы выяснить, является ли уменьшение ФЖЕЛ результатом "воздушной ловушки" или рестрикции, необходимы другие диа­ гностические тесты, например определение общей емкости лег­ ких (ОЕЛ). По результатам спирометрии нельзя отличить заболевания, вызванные воздействием неорганической пыли, от не связанных с профессиональными факторами. По одной лишь спирометрии нельзя поставить диагноз пневмокониоза или определить другую профессиональную патологию, но она используется для количе­ ственного выражения патологических изменений в легких и для определения характера ответа легочной ткани на ингаляцию пыли. Особенно ценна спирометрия при изучении вредного вли­ яния профессиональных факторов путем сравнения групп рабо­ чих, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию. В этой ситуации средние показатели легочной функции у рабочих, кон­ тактировавших с вредными факторами, могут значительно отли­ чаться от тех же показателей в группе рабочих, не подвергавших­ ся данному воздействию, даже если у большинства рабочих обеих Фупп показатели функции внешнего дыхания будут находиться в пределах нормы [Американское торакальное общество (АТ8, 1991)]. В то же время следует заметить, что не существует четкого разфаничения между "нормальными" и "патологическими" ре­ зультатами функциональных легочных тестов. Различные иссле­ дования показывают, что многие лица с подтвержденными ле­ гочными заболеваниями имеют "нормальные" показатели спиро30

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

метрии. И наоборот, показатели функции внешнего дыхания у лиц, не имеюших легочной патологии, могут выходить за преде­ лы нормы. Соотношение численности этих двух ф у п п зависит от того, где провести линию между нормой и патологией, а также от того, какой из многочисленных контрольных показателей ис­ пользовать (АТ8, 1991). Работающие люди в среднем имеют луч­ шие показатели функции внешнего дыхания, чем население в целом, которое включает тех, кто не работает по состоянию здоровья [ВесЫаке & \УЫ(:е, 1993]. По этой ли причине, или благодаря медицинским обследованиям перед устройством на работу, либо в силу самоотбора не являются редкостью показа­ тели легочной функции у работающих, превышающие средние величины для данной популяции (т.е. выше 100 % ) . Целесообразность периодических функциональных проверок легких у лиц, подвергающихся воздействию неорганической пыли, в настоящее время изучена не полностью. Тем не менее ясно, что именно благодаря этому методу можно вовремя обна­ ружить прогрессирующее снижение легочной функции, а также проследить возможное снижение заболеваемости после устране­ ния воздействия. Весьма перспективна идея об использовании для каждого рабочего в качестве контрольных величин его же собственных показателей, а не средних по популяции. Однако при этом вариабельность выполнения повторных исследований одним'й тем же рабочим может превышать допустимое ежегодное снижение показателей за счет возраста и тем самым осложнять интерпретацию результатов долгосрочных наблюдений. Пока не установлена та величина избыточного снижения ОФВ1 или ФЖЕЛ, на основании которой можно предсказать рост заболеваемости или смертности. Недавно опубликованы концепции, касающиеся трактовки долгосрочных наблюдений [НапЫпзоп & ^Vа§пе^, 1993]; более подробно они обсуждаются в приложении 4. Профессиональные ассоциации, такие как Американское об­ щество по заболеваниям органов фудной клетки (АТ8,' 1995) и Европейское общество по респираторным болезням [^иап^е^ 61 а1., 1993], сформулировали рекомендации по стандартизованным методам для проверки легочной функции и по спецификациям для соответствующего оборудования. Спирометрия, как правило, является вполне приемлемым методом обследования для ф у п п риска и широко распространена в развитых и многих развиваю­ щихся странах. Неправильная калибровка или неверная стандар­ тизация процедуры исследования могут привести к снижению эффективности этого метода. Чувствительность, специфичность и прогностическое значение спирометрии зависят от принятой 31

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ТОЧКИ

отсчета и от того, какие величины берутся за основу для сравнения — средние по популяции или исходные результаты самих исследуемых. Технические рекомендации относительно проведения и интерпретации результатов спирометрии включены в приложение 4. Другие методы исследования легочной функции, часто при­ меняемые в диагностических целях, включают исследование га­ зового состава артериальной крови (в покое и при нафузке), бодиплетизмографию (с измерением внутригрудного объема и общего сопротивления дыхательных путей), измерение диффузи­ онной способности легких, эластичности легких и тесты на ре­ активность бронхов. Эти методы применяют в случаях, когда результаты спирометрии не обладают достаточной воспроизводи­ мостью или когда показатели спирометрии значительно отлича­ ются от ожидаемых. Соображения стоимости, наличия, прием­ лемости и требования стандартизации ограничивают применение этих методов для скрининговых исследований и эпидемиологи­ ческого надзора. Анкетирование В клинической практике расспрос пациента о симптомах забо­ левания — традиционный первый шаг в оценке его состояния. Лица, страдающие легочной патологией, обычно жалуются на кашель, одышку или боли в грудной клетке, что сопровождается или не сопровождается значительными изменениями функцио­ нальных показателей. Таким образом, систематизированный опрос о жалобах со стороны органов дыхания и анализ его результатов являются наиболее эффективными способами эпи­ демиологического изучения профессиональной легочной патоло­ гии. Целесообразность применения вопросников в целях скри­ нинга вне связи с другими методами обследования изучена не­ достаточно. С помощью вопросников достаточно быстро и без особых затрат можно собрать важную и полезную информацию. Они с успехом применяются при наблюдении за фуппами риска того или иного заболевания, хотя требуют определенного уровня об­ разования и фамотности обследуемых фупп. Качество инфор­ мации, полученной в результате опросов, определяется степенью соответствия вопросника выявляемой патологии (чувствитель­ ность), правильностью формулировок, указывающих на отсутст­ вие патологии (специфичность), степенью совпадения ответов 32

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

при повторных опросах (последовательность) и степенью гипои гипердиагностики, связанной с неудачными формулировками вопросов (отклонения). Каждая из этих характеристик вопросни­ ка по отдельности может меняться в зависимости от конкретных обстоятельств и обследуемой популяции. Расспрос о симптомах, связанных с воздействием неоргани­ ческой пыли, может облегчить стандартизация вопросников; по­ лучаемая с их помощью в различных условиях информация изу­ чается в течение многих лет. Вопросники для легочной патологии имеют давнюю историю. В 1960 г. один из них был применен для изучения природы хронического бронхита (МК.С, 1960), а в 1978 г. комитет, организованный Американским обществом по изучению болезней органов грудной клетки, разработал анкету для изучения эпидемиологии заболеваний дыхательных путей [Регг15, 1978]. Вопросники часто используются при выявлении профессиональных заболеваний легких: в частности, вопросник, разработанный Международным союзом по борьбе с туберкуле­ зом и легочными заболеваниями (ШАТЬО), применяли для вы­ явления бронхиальной астмы [Вигпеу & СЫпп, 1987]. Каждый из них представляет собой серию вопросов о симптомах бронхолегочных заболеваний, состоянии органов дыхания в прощлом и в настоящий момент, а также пункты относительно табакокурения. Некоторые из них включают сведения по профессиональному маршруту для уточнения предшествующих вредных воздействий на рабочем месте. Использование одинаковых анкет дает возмож­ ность достоверно сравнивать результаты опросов, проведенных в различных фуппах. Вопросники можно переводить на другие языки без потери качества. Результаты применения вопросника Американского об­ щества по изучению болезней органов грудной клетки, переве­ денного на французский язык, признаны сравнимыми с резуль­ татами применения оригинала, за исключением ответов на во­ просы, содержащие некоторые варианты перевода термина "одышка" [081егтап е! а1., 1991]. Вопросники Американского общества по изучению болезней органов грудной клетки и Ме­ дицинского исследовательского совета Великобритании неодно­ кратно видоизменялись различными исследователями, обычно путем добавления вопросов в соответствии с задачами конкрет­ ных исследований. Новые вопросы следует включать в стандарт­ ную анкету таким образом, чтобы как можно меньше нарушить первоначальный порядок содержащихся в ней пунктов. Обычно при массовых обследованиях с помощью одних лишь опросов только некоторые заболевания могут быть выявлены на 33

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ранних стадиях, например хронический бронхит. Чаще получен­ ные ответы позволяют выявить одышку и боли в грудной клетке, означающие наличие патологии, а также получить информацию о табакокурении, возрасте респондента и предыдущих или насто­ ящих неблагоприятных профессиональных воздействиях, что по­ могает определить направленность и время проведения профи­ лактических мероприятий. Вопросники целесообразны, если не необходимы, при систе­ матическом сборе информации о предыдущих местах работы и профессиональных воздействиях. С помощью этих данных можно определить индекс потенциальных вредностей, соответст­ венно выделить группы рабочих, которые будут включены в группы риска и войдут, таким образом, в программы скрининга и эпидемиологического надзора. Кроме того, эти данные могут быть полезны в эпидемиологических исследованиях на промыш­ ленных предприятиях при изучении зависимости "воздействие — ответ", когда отсутствуют объективные данные о воздействии [Ропп е1 а1., 1993а]. Таким образом, с помощью вопросников в сочетании с дру­ гими медицинскими тестами при массовых обследованиях рабо­ чих и в программах эпидемиологического надзора можно полу­ чить ценную информацию. Пока не доказана и не подтверждена их целесообразность как независимого метода ранней диагнос­ тики заболеваний, обусловленных воздействием неорганической пыли, хотя исследователи обнаруживают связь между снижением легочной функции и результатами опросов рабочих, контактиру­ ющих с неорганической пылью [ВгоёЫп е{ а1., 1993; Ропп еС а1., 1993Ь]. С помощью стандартных опросов, проводимых через оп­ ределенные интервалы времени, можно наблюдать за состоянием здоровья исследуемой популяции и в некоторых случаях — за вредными воздействиями. Технические подробности о примене­ нии вопросников даны в приложении 5.

Физикальное обследование Физикальное обследование — важная составная часть медицин­ ского обслуживания отдельных лиц. Для выявления патологии органов дыхания используют визуальные методы (осмотр), ощу­ пывание (пальпацию), выстукивание (перкуссию) и выслушива­ ние стетоскопом (аускультацию). Обнаруживаемая при осмотре, пальпации и перкуссии патология может быть как острой и не связанной с воздействием неорганической пыли, например при34

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ступ астмы или легочная инфекция, так и хронической, на далеко зашедшей стадии, например бочкообразная грудная клетка у больных с эмфиземой. При аускультации часто выслушивают различные звуковые феномены, связанные с нарушением функ­ ции легких. Например, хрипы при спокойном или форсирован­ ном выдохе, не связанные с приступом бронхиальной астмы, могут означать ограничение проходимости дыхательных путей за счет частичной обструкции, спазма или коллапса или за счет потери эластических свойств легочной ткани при эмфиземе. Все эти явления могут быть результатом воздействия угольной неор­ ганической пыли. Нежная крепитация, остающаяся неизменной в течение длительного времени, может свидетельствовать о ле­ гочном фиброзе; она часто выслушивается у рабочих с асбестозом и возникает задолго до появления рентгенологических измене­ ний. В то же время у многих больных с легочной патологией физикальные методы не выявляют никаких изменений. Кроме того, патология, выявленная одним исследователем, одновремен­ но может остаться незамеченной другим либо, заметив ее один раз, врач в другой раз может ее пропустить. Физикальное обследование в целом благоприятно восприни­ мается большинством рабочих. Осмотр специалистом — обычно не очень дорогостоящая процедура. Но низкая чувствительность и неспецифичность, отсутствие стандартных способов регистра­ ции результатов, большая вариабельность в выявлении патологи­ ческих симптомов разными исследователями и на протяжении одного и того же исследования — все это ограничивает ценность физикального обследования как самостоятельного метода для скрининга рабочих, контактирующих с неорганической пылью, и для осуществления эпидемиологического надзора. И хотя во многих районах этот метод остается основополагающим в пери­ одической оценке состояния здоровья рабочих и неотъемлемой частью медицинского обслуживания на промышленных предпри­ ятиях, он не рекомендуется в качестве самостоятельного метода скрининга и эпидемиологического надзора на производстве, свя­ занном с неорганической пылью.

Исследование мокроты Мокроту исследуют на наличие МусоЬас(егшт шЬегси1оз15 и других микроорганизмов, атипичных клеток, волокон асбеста и на дру­ гие биологические маркеры. Цитологический анализ индуциро­ ванной или полученной спонтанно мокроты в некоторых случаях 35

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

может обнаружить клетки злокачественной опухоли до того, как опухоль будет видна на рентгенофамме. Однако в работах, оце­ нивающих эффективность периодического скрининга заядлых курильщиков, показано, что цитологический анализ мокроты при раке легкого не имеет существенного значения для увеличения продолжительности жизни больных или курабельности рака [МагГш & ЗсЬепкег, 1991]. В этих скрининговых профаммах проводились рентгенография легких и цитологическое исследо­ вание мокроты. Иногда при анализе мокроты рак легкого об­ наруживался раньше, чем с помощью рентгенографии легких или по клиническим проявлениям, но во всех этих случаях стадия процесса была такова, что медицинское вмешательство не увеличивало выживаемости пациентов. Исходя из этого, целесо­ образно признать, что цитологическое исследование мокроты не имеет большого влияния на продолжительность жизни и курабельность рака у рабочих, подвергающихся воздействию неорга­ нической пыли. Методика получения индуцированной мокроты подходит не всем пациентам, а само исследование стоит дорого и не везде осуществимо. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность метода, по-видимому, низки. Таким образом, в настоящее время отсутствуют данные в поддержку применения цитологического анализа мокроты для раннего выявления рака легких у рабочих, контактирующих с асбестовой или кремниевой пылью. Тем не менее в популяциях с широким распространением туберкулеза для его выявления цитология или посев мокроты могут иметь существенное значе­ ние при скрининге рабочих, подвергающихся воздействию крем­ ниевой пыли. Кроме того, исследование мокроты целесообразно проводить при скрининге рабочих, получивших прививку БЦЖ, в связи с тем, что вакцинирование БЦЖ не обеспечивает полной защиты против туберкулеза, а кожные туберкулиновые пробы у привитых БЦЖ рабочих малоинформативны. В мокроте рабочих, подвергавшихся на рабочем месте воздей­ ствию асбеста, часто обнаруживают его частицы, но они редко выявляются в мокроте людей, не имеющих профессионального контакта с асбестом. Было показано, что присутствие асбеста в мокроте является результатом его кумуляции при повторных воз­ действиях. Следовательно, если уровень воздействия асбеста вы­ зывает сомнения, по наличию в мокроте частиц асбеста можно выделить рабочих, подлежащих включению в профамму меди­ цинского скрининга или эпидемиологического надзора. Отсутст­ вие асбестовых частиц, однако, не исключает возможности мас­ сивных контактов с асбестом в прошлом. 36

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж Группа экспертов, созданная Всемирной организацией здраво­ охранения (ВОЗ, 1990), оценивала целесообразность бронхоско­ пии, включая ультратонкую бронхоскопию, и бронхоальвеолярного лаважа при исследовании рабочих, подвергающихся воздей­ ствию неорганической пыли. Было отмечено, что эти методики являются шагом вперед в диагностике легочной патологии и имеют большое значение для научных исследований. Вместе с тем при скрининге и эпиднадзоре на производстве значение этих методов ограничивается факторами стоимости, доступности и приемлемости. Кроме того, пока не определены их чувствитель­ ность, специфичность и прогностическое значение. Таким обра­ зом, в настоящее время использование в скрининговых програм­ мах как бронхоскопии, так и бронхоальвеолярного лаважа не считается целесообразным.

Кожные пробы С туберкулином В странах, где уровень заболеваемости туберкулезом низок и после выявления первичного инфицирования проводится профи­ лактическое лечение, для населения в целом приняты стандар­ тизованные методы постановки кожных туберкулиновых проб. Но в популяциях с высокой распространенностью туберкулеза и с широким использованием в качестве первичной профилактики вакцинами БЦЖ интерпретация результатов туберкулиновых проб затруднительна. В таких случаях бывает необходимо иссле­ дование мокроты на микобактерии туберкулеза. Обычно кожные пробы воспринимаются рабочими как вполне приемлемый метод, а их динамика является эффективным показателем для вьщеления групп риска на этапах, когда медицинское вмешатель­ ство дает хороший результат. Повышенный риск заболевания туберкулезом легких у рабочих, контактирующих с кремнием, должен бьш бы увеличить преимущества выявления туберкулеза с помощью кожных тестов в этой популяции, а также последу­ ющего медицинского вмешательства. Однако результаты химиопрофилактики у шахтеров и других рабочих с силикозом не обнадеживают [Со\у1е & Оапзеу, 1992; Нопё Коп^ СЬе81 5е1-У1се ее а1., 1991]. 37

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Исследование кала на скрытую кровь Методы выявления скрытой крови в кале широко распростране­ ны во многих развитых странах. На основании работ, показавших эффективность скрининга для раннего выявления колоноректального рака. Американское онкологическое общество (АС5, 1980) рекомендует периодическое проведение этого исследования наряду с сигмоскопией и пальцевым исследованием прямой кишки для людей старше 50 лет независимо от их принадлеж­ ности к группе профессионального риска. В ответ на эти реко­ мендации некоторые организации в Соединенных Штатах Аме­ рики начали осуществлять соответствующие программы скри­ нинга на производстве [Nеа1е е1; а1., 1989]. Однако в недавнем докладе фуппы экспертов, созванной Службой общественного здравоохранения США, не рекомендуются ни исследование кала на скрытую кровь, ни сигмоскопия при массовых обследованиях населения (Ргеуеп^уе 5е1-У1се8 Тазк Рогсе, 1989). При этом раз­ дельно не рассматривались фуппы профессионального риска по заболеваемости раком толстого кишечника, но утверждается, что с клинической точки зрения целесообразно проводить скринин­ говые обследования всех лиц старше 50 лет, имеющих факторы риска развития рака толстого кишечника. Скрининг с целью выявления колоноректального рака имеет целью вторичную про­ филактику рака всех отделов толстого кишечника. Потенциаль­ ные преимущества раннего выявления рака желудка с помощью определения скрытой крови в кале менее определенны. На воз­ можность проведения такого обследования может влиять куль­ турный и образовательный уровень населения. Чувствительность и специфичность зависят от конкретных используемых методов и меняются под воздействием таких факторов, как характер пи­ тания, прием лекарств, потребление алкоголя и распросфаненность паразитарных заболеваний кишечника.

38

ГЛАВА 7

Рекомендации

Профилактика заболеваний, вызванных воздействием неоргани­ ческой пыли на производстве, в первую очередь требует соблю­ дения безопасных уровней воздействия (ВОЗ, 1986), что обеспе­ чивается соответствующими законами и их неуклонным соблю­ дением. Скрининг — важный компонент вторичной профилак­ тики. Он эффективен при выявлении рабочих, страдающих от негативных последствий прошлых либо настоящих воздействий, и может внести полезный вклад в первичную профилактику профессиональных заболеваний. Как итог и логическое продол­ жение скрининга эпидемиологический надзор способен просле­ дить тенденции развития заболеваемости, определить точки при­ ложения для медицинского вмешательства и помочь в оценке результатов профилактики. Разработка программ скрининга и эпидемиологического над­ зора является комплексной задачей. Все медицинские исследо­ вания должны оцениваться на предмет соответствия критериям, предъявляемым к скрининговым тестам, и целям программы. Организация программы скрининга и эпидемиологического над­ зора также должна быть определена во всех деталях, чтобы стало ясно, насколько она экономична, правомерна и политически выполнима. В целом осуществимость программ во многом зави­ сит от материальных, юридических и культурных проблем в стра­ не, регионе или отрасли промышленности, где планируется вы­ полнение данной профаммы. Создано не одно руководство по разработке и осуществлению программ скрининга и эпидемиологического надзора на произ­ водствах, где неизбежен контакт с неорганической пылью. Соот­ ветствие критериям обследований и их частота, применение кон39

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

кретных методов, интерпретация и анализ результатов, способы регистрации полученных данных, рекомендуемые медицинские вмешательства и способы оценки программ зависят от местных условий, ресурсов, законов, традиций, языка и от инфраструкту­ ры местного здравоохранения. Кроме того, возможный уровень воздействия неорганической пыли на рабочем месте и уже имеюшийся порядок контроля за ним также влияют на построение профаммы скрининга. Ниже приведены рекомендации по периодическим массовым осмотрам и контролю за состоянием здоровья рабочих, подвергаюшихся воздействию неорганической пыли. При этом предпо­ лагается, что на производстве уже существуют достаточно эффек­ тивные меры защиты и налажен соответствующий мониторинг. Для выполнения изложенных рекомендаций требуется дать ответ на следующие вопросы. • • • Возможно ли с помощью скрининга выявить те заболевания, риск развития которых связан с воздействием неорганической пыли? Возможно ли с помощью доступных скрининговых тестов выявить заболевание в той стадии, когда медицинское вме­ шательство еще достаточно эффективно? Может ли периодический скрининг дать такую информацию, которая согласуется с задачами эпидемиологического надзора в рамках общественного здравоохранения?

Периодический сбор, анализ и регистрация результатов меди­ цинского скрининга дополняют деятельность, направленную на первичную профилактику, поэтому настоятельно рекомендуется, чтобы совместно со всеми скрининговыми программами осу­ ществлялись тщательно продуманные программы эпидемиологи­ ческого надзора. Эти рекомендации представлены в виде ответов на вопросы, поставленные в главе 4. • Какова цель программы: скрининг, эпидемиологический надзор или оба эти процесса? Как скрининг, так и эпидемиологический надзор направлены на контроль за незлокачественными заболеваниями, вызван­ ными воздействием неорганической пыли. Кто ответствен за планирование и осуществление данной про­ граммы и оценку ее результатов? Должен быть определен конкретный сотрудник соответствую­ щей организации, отвечающий за программу. За профаммы эпидемиологического надзора должны отвечать в зависимости 40

•

РЕКОМЕНДАЦИИ

ОТ обстоятельств либо работодатель, либо государственные структуры. Воздействия каких производственных факторов создают угрозу здоровью ? Воздействие одного или нескольких видов неорганической пыли должно быть твердо установлено. Выявление каких заболеваний или состояний имеет целью данная программа ? Целью программы должно быть выявление пневмокониозов, хронического ограничения проходимости дыхательных путей и туберкулеза. Каковы критерии отбора рабочих для обследования? В программу должны быть включены все рабочие с риском развития заболеваний, вызванных воздействием неорганичес­ кой пыли. Является ли данная программа по закону обязательной или добровольной? Если она обязательна, регулируется ли ее выпол­ нение существующими законоположениями? Программа должна быть обязательной, и ее выполнение должно регулироваться законом. Является ли участие рабочих в обследовании обязательным или добровольным? В странах, где рабочие участвуют в подобных программах добровольно, следует выявить и устранить все препятствия к этому и обдумать введение возможных стимулов. Все про­ граммы должны ставить своей целью максимально полное участие в них рабочих. Какие исследования входят в данную программу? Программа, собирающая результаты скрининга в качестве информации, полезной для эпидемиологического надзора за состоянием рабочих, контактирующих с неорганической пылью, должна включать следующие элементы: — вопросник для систематизированного выяснения предыду­ щих условий работы и вредных воздействий; могут оказать­ ся желательными и ответы, освещающие наличие опреде­ ленных патологических симптомов; — рентгенофафия органов фудной клетки (весьма желатель­ на) с систематическим анализом ее результатов (например, используя систему МБТ); — спирометрия; 41

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

— кожные тесты с туберкулином для рабочих, контактирую­ щих с кристаллическим кремнием или с угольной пылью, если эти рабочие не привиты вакциной БЦЖ; — физикальное обследование для рабочих, контактирующих с асбестом. Какова частота проведения каждого исследования? Как скоро пос/ге начала воздействия производственного фактора нужно начинать обследование? Как долго нужно продолжать обследо­ вание после устранения воздействия? Частота обследования определяется уровнем риска, который устанавливается на основании интенсивности и продолжи­ тельности настоящего и предыдущих воздействий и эпидеми­ ологических показателей в данной популяции. Желательно исходя из гигиенических норм давать количественную оценку воздействию профессиональных вредностей и в зависимости от полученного индекса планировать обследования, хотя это редко бывает возможно. Схемы обследований, включая и периодичность их проведения после устранения воздействия, неизбежно подчиняются местным особенностям. В частнос­ ти, периодичность обследования зависит от наличия средств на выполнение исследований, анализ и регистрацию их ре­ зультатов. Обследование не должно заменять собой интенсив­ ный мониторинг и контроль за воздействием вредных факто­ ров. Приведенные ниже рекомендации относительно частоты обследований сформулированы исходя из предположения, что у рабочих нет признаков или симптомов заболевания и на месте уже установлена система борьбы с вредными воз­ действиями. Рабочие, подвергающиеся воздействию кристаллического крем­ ния или угольной пыли. Исходная рентгенография органов ФУДНОЙ клетки должна быть проведена при устройстве на работу. Затем она проводится через 2—3 года после начала воздействия и каждые 2—5 лет впоследствии. Спирометрия и анкетирование для выявления симптомов заболеваний в идеа­ ле должны проводиться каждый год, начиная от момента устройства на работу; если такой график невыполним, эти исследования должны проводиться с той же частотой, что и рентгенография органов грудной клетки. Эпидемиологи­ ческий надзор в идеале должен быть пожизненным, особен­ но применительно к тем, кто контактирует с кремниевой пылью. 42

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рабочие, подвергающиеся воздействию асбестовой пыли. Исход­ ная рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена при устройстве на работу. В дальнейшем рентге­ нография легких проводится в первые 10 лет от начала кон­ такта с асбестом — каждые 3—5 лет; в период от 10 до 20 лет от начала контакта — каждые 1—2 года и ежегодно — для рабочих, имевших первый контакт с асбестом более 20 лет назад. Эти сроки могут меняться в зависимости от возраста рабочих, интенсивности и продолжительности экспозиции. В идеале анкетирование по основным бронхолегочным жало­ бам, врачебный осмотр и спирометрия должны проводиться ежегодно; при отсутствии такой возможности это осушествляется одновременно с рентгенографией органов грудной клетки. Рабочие, контактировавшие с асбестом, в идеале должны пожизненно находиться под медицинским наблюде­ нием. Кто и на каких условиях будет проводить исследования ? Исследования должны осуществляться специально обучен­ ным персоналом с использованием оборудования и методик, описанных в данной публикации. Медицинское обследование должно быть для рабочих бесплатным и проводиться, на­ сколько это возможно, в их рабочее время без потери зара­ ботной платы. Какие результаты исследований будут расцениваться как от­ клонение от нормы? Рентгенограммы легких считаются свидетельствующими о па­ тологии при постоянном наличии на них признаков пневмо­ кониоза (стадия 0—1 или выше по системе МБТ) или про­ грессирующего распространенного пневмофиброза. При про­ ведении спирометрии отклонением от нормы считается ре­ зультат, когда О Ф В | или ФЖЕЛ характеризуются менее чем 95 % доверительным интервалом с учетом средних величин для соответствующей контрольной группы величин. Конт­ рольные показатели должны выводиться, принимая во вни­ мание возраст, пол и рост обследуемых. При сравнении ре­ зультатов повторных исследований с исходными показателя­ ми отклонением от нормы считается снижение показателей более чем на 15 % (например, снижение со 105 % от должной величины до 90 % от должной величины) (дальнейшее обсуж­ дение результатов рентгенографии и спирометрии см. в при­ ложениях 3 и 4). 43

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Какие мероприятия будут проведены после получения результа­ тов, свидетельствующих о патологии? Рабочие должны быть извещены о результатах обследования в письменном виде и при любых признаках патологии полу­ чить рекомендации в соответствии с характером и степенью изменений в здоровье. Кроме того, они должны быть осве­ домлены о том, каковы последствия результатов их обследо­ вания в рамках закона, о том, надо ли сменить работу, что им грозит при продолжении вредных воздействий, что будет доведено до сведения работодателя и где найти дополнитель­ ную информацию. Если рабочему необходима смена работы, нужно также порекомендовать ему альтернативные виды труда. Следует делать все возможное для того, чтобы обследован­ ные не потеряли работу, но при условии ликвидации или хотя бы уменьщения пылевого воздействия. Возможно, это приве­ дет к установлению более строгого контроля за экологической обстановкой на производстве и более интенсивному меди­ цинскому наблюдению за состоянием здоровья рабочих. Кроме того, результаты обследований, свидетельствующие о нарушении здоровья, должнь? быть доведены до сведения соответствующих государственных учреждений в рамках на­ циональных законов и существующей практики. Кроме этого, рабочих и администрацию предприятия сле­ дует уведомить об итоговых результатах проведенного обсле­ дования, не раскрывая частной информации. По решению руководителя скрининговой программы, а также в соответствии с социальным, экономическим, юриди­ ческим и политическим контекстами могут быть предприняты какие-либо дополнительные действия, а именно: — анализ и реконструкция рабочего места или видоизменение производственного процесса и принятой производственной практики — при установлении патологического воздейст­ вия или большом подозрении на его наличие, после оценки существующих защитных мер; — уменьшение воздействия вредного производственного фак­ тора на пострадавших от него рабочих. Это может выпол­ няться путем изменений производственного процесса или путем административных мер (например, смена работаю­ щих). Иногда в качестве временной меры возможно ис­ пользование средств для защиты органов дыхания; — повышение образовательного уровня рабочих и админи­ страции предприятия; 44

РЕКОМЕНДАЦИИ

— медицинское лечение и консультирование в процессе по­ следующего наблюдения; при наличии доклинической ста­ дии заболевания — периодические повторные обследова­ ния; — меры по просвещению других рабочих в аналогичных от­ раслях промышленности. • Являются ли эти мероприятия обязательными или добровольньши? Профилактические мероприятия должны проводиться в обя­ зательном порядке. Как (и когда) будет оцениваться эффективность программы? Адекватность профилактических мероприятий оценивается в ходе эпидемиологического надзора по данным, полученным в ходе программы. Информация о выполнении программ скрининга и эпидемиологического надзора должна регулярно поступать в результате проведения соответствующих изуче­ ний.

•

Программа медицинского скрининга может представлять собой часть системы эпидемиологического надзора; она должна осу­ ществляться наряду с эффективным техническим контролем за воздействием производственных вредностей, но не подменять такой контроль, в противном случае масса рабочих пострадает еще до того, как вред от воздействия производственных факторов будет выявлен самым интенсивным скринингом. Медицинский скрининг может выявить рабочих с профессиональными заболе­ ваниями, но не может предотвратить развитие последних. Скри­ нинг и эпидемиологический надзор бесполезны, если они изо­ лированы от эффективных программ, контролирующих воздей­ ствие вредных производственных факторов. Выявление лиц, пострадавших от этих воздействий, должно быть не самоцелью, а средством будущей профилактики.

45

Cm1COK

JlI.1TepaTypbl

ACOEM (1994) Code of ethical conduct for physicians providing oCCllpationai medical services. Journal of occupational medicine, 36:27-30. ACS (1980) Guidelines for the cancer-related check-lip: recommendations and rationale. Cancer, 30:235 AKIRA M, YOKOYAMA K, YAMAMOTO S (1991) Early asbestosis evalu.tion by high-resolution CT. Radiology, 178:409-416. ALTHOUSE RB, CASTELLAN RM, WAGNER GR (1992) Pneumoconioses in the United States: highlights of surveillance datt! from NIOSH and other federal sources. In: Bcrhett WS, Bascom R, cds. Occupational medicine: slate of the art reviews, vol. 7, no. 2. Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, pp. 197-208. ATS (1991) Lung function testing: selection of reference values and interpretive strategies. American review oj respiratory disease, 144:1202-1218. ATS (1995) Standardization of spirometry, \994 update. American journal of respiratory and critical care medicine, 152:1107-1136. AMES RG, GAMBLE JF (1983) Lung cancer, stomach cancer, and smok.ing status among coal miners: a preliminary test of a hypothesis. Scandinavian journal of work, environment and health, 9:443-448. AlTFIELD MD (1992) Britifih data on coal miners' pneumoconiosis and relevance to US conditions. American journal of public health, 82(7):978-983 ATIFJELD MD, ALTHOUSE RB (1992) Surveillance datu on coul miners' pneumoconiosis: 1970-1986. American journal of public health, 82(7):971-977. ATTFIELD MD, CASTELLAN RM (1992) Epidemiologic data on coal miners' pneumoconiosis: 1960-1988. American journal of public health, 82(7):964-970. ATTFIELD MD, WAGNER GR (1992) A repoll on a workshop on the NIOSH B reader certification program. Journal of occupational medicine, 34(8):875-878 BAKER EL (1989) Sentinel event notification system for occupational risks: the concept. American journal of public health, 79(suppl.):18-20.

46

cnllCOK J1I1TEPATYPbl

BAKKE PS el al. (1991) Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relation to occupational title and exposure to some airborne agents. Thorax, 46:863-870. BALMES JR (1990) Medical surveillance for pulmonary endpoints. In: Rempel D, cd. Occupational medicine: state of (he art reviews, vol. 5, no. 3. Philadelphia, PA, Hanley & Belflls, pp. 509-513. BECKLAKE MR (1985) Chronic airnow limitation: its relation to work in dusty occupations. Chest, 88:608-617

BECK LAKE MR (1989) Occupational exposures: evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease. American review of respiratory disease, 140:585-591 BECKLAKE MR (1991) Asbestosis and other fiber-related diseases of the lungs and pleura: distribution !md determimmts in exposed populations. Chest, 100:248-254. BECKLAKE MR (1992) The epidemiology of asbestosis. In: Liddell D, Miller K, eds. Mineralfibers ami health. Boca Raton, FL, CRC Press, pp. 104--119. BECKLAKE MR (1994) The workrclatcdncss of airways dysfunction. In: Proceedings of the IXth International Symposium on Epidemiology in Occupation Health. Cincinnati, OH, National Institute for Occupational Safety and Health (Publication No. 94-112), p.1. BECKLAKE M R, WH ITE N (1993) Sources of vmiation in spirometric measurements: identifying signal and dealing with noise. In: Eisen EA, ed. Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 8, no. 2. Philadelphia, PA, Hanley & Bclfus, pp. 241-264. BRAVEMAN PA, TARIMO E (1994) Screening in primary health care: .'letting priorities with limited resources. Geneva, World Health Organizotion. BRODKIN CA e[ al. (1993) Correlation between respiratory symptoms unci pulmonary function in usbcstos-exposed workers. American review of respiratory disease, 148:32-37. BURNEY MB, CHINN S (1987) Developing a new questionnaire for measuring the previllence 1.lll<.1 distribution of asthma. Chest, 91(6):79S-83S. COWIE RL, MABENA S (1991) Silicosis, chronic airflow limitation and chronic bronchitis in Somh African gold miners. American review of respiratory disease, 143:80-84. COWIE RL, LANGTON ME, BECKLAKE MR (1989) Pulmonary tuberculosis in South African gold miners. American review of respiratory disease, 139(5): I 0861089. COWl E RL, DANSEY RD (1992) Short course multiple drug chemoprophylaxis for tuberculosis in gold miners with silicosis (abstract). American review of respiratory disease, 145(2 Pt 4):A813. COWIE RL, VAN SCHALKWYK MG (1987) The prevalence of silicosis in Orange Free State gold miners. Journal oj occupational medicine, 29(1):44-46. DEMERS RY, PARSONS KC (1994) Colorectal cancer incidence in pattern and model makers: evidence from a screening program. American journal of industrial medicine, 26:33-45.

47

CKPI1HI1Hr 11 3nI1AEMI10nOrl1~ECKI1£l HAA30P

ERNST P, ZElDA J (1992) Pleural and airway disease associated with mineral fibers. In: Liddell D, Miller K, eds. Mineral fibers and health. Boca Raton, FL, eRe Press, pp. 121-134. FERRIS BG (1978) Eprdemiology Standardization Project (American Thoracic Society). American re~'iew of respiratory disease. 118(6 Pt 2): 1-120, FONN S ct al. (1993a) An cllviroJUncntai and health survey of workers in <l grain mill in the Johannesburg ,neil, South Africa. American journal of industria! medicine, 24387~400.

FONN S et al. (l993b) ReI;O]tionship of respiratory health status to grain dust in a Witwatersrand gmin mill: comparison of workers' exposure assessments with industrial hygiene survey findings. American journal of industrial medicine, 24:401411. FONTANA RS et al. (1991) Screening for lung cancer: a critique of the MflYO Lung Project. Cancer, 67(4):1155-1165. FUKUHISA K et fll. (1989) Digitfll X-ray images of pneumoconiosis and their evaluation. In: Tateno Y, Tinllma T, Takana M, eds. Computed radiography. Tokyo, Springcr- Vcrlag. HALPERIN W, BAKER EL, eds. (1992) Public health surveillance. New York, Van Nostrand Reinhold. HALPERIN WE et al. (1986) Medical screening in the workplace: proposed principles. Journal of occupational medicine, 28(8):547-552. HANKINSON JL, WAGNER GR (1993) Medical screening llsing periodic spirometry for detection of chronic lung disease. 111: Eisen EA, ed. Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 8, no. 2. Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, pp. 353~361.

HESSEL PA, ZEISS E (1988) Evaluation of the periodic examination in the South African mining industry. Journal of occupational medicine, 30:580-586.

HOLM K, PALMER PES, LEHTINEN E (1986) Manual a! radiographic technique: WHO Basic Radiological System. Geneva, World Health Organization. HONG KONG CHEST SERVICE, TUBERCULOSIS RESEARCH CENTER, MADRAS, BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (1991) A double-blind placebo-controlled clinical trial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens in putients with silicosis in Hong Kong. American review of respiratory disease, 145:36~41.

HURLEY Jr, MACLAREN W (1987) Dust-related risks of radiological changes in coa/miners over a 40-year working life: report on work commissioned by NfOSH. Edinburgh, Institute of Occupational Medicine (Publication No. TM/87/09). HURLEY JF et al. (1987) Exposure to respirable coalmine dust and incidence of progressive massive fibrosis. British journal of industrial medicine, 44:661-672. IARe (1987) Silica and some silicates. Lyon, International Agency for Research on Cancer (lARC Monogmphs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Vol. 42). leOH (1992) International code of ethics for occupational health professionals. Singapore,

48

Cnl1COK I1I1TEPATYPbl

International Commission of Occupational Health (unpublished document available on request from !COH, Singapore 0511, Republic of Singapore) I LO (1976) Encyclopaedia of occupational health and safety, vot. 2. Geneva, Intcrnationoi

Labour Office, pp. 1085-1092 ILO (1980) Guidelines for the use of !LO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva. International Labour Office (Occupational Safety and ealth Series, No. 22 (Rev. 80».

I LO (1982) Sixth international repon on the prevention and suppression of dllst in mining, tunneling. and quarrying (/973-77). Geneva, International Labour Office (Occupational Safety and Health Series, No. 48). ILO (1991) Occupational lung disease: prevention and control. Geneva, International Labour Office (Occupational Safety and Health Series, No. 67). JACOBSEN M (1990) Dust exposure and coalmincrs' respiratory health. In: Proceedings of the Vllth International Pneumoconioses Conference: Part I. Cincinnati, OH, National Institute for Occupational Safcty and Hcalth (Publication No. 9-108),

pp. 103-104. KI PEN H M (1987) Pulmonary fibrosis in asbestos insulation workers with Iling cancer: a radiological and histopathological evaluation. British journal of industrial medicine,

44:96-100. KLAUCKE DN (1992) Evnlunting public henlth surveillance systems. In: Halperin W, Baker EL, eds. Public health survei/iance. New York, Van Nostrand Reinhold. LANGMUIR AD (1963) The surveillance of communicable diseases of national importnnce. New England journal of medicine, 268: 182-192. LEBOWITZ MD, BURROWS B (1976) Comparison ofqllcstionnaires: the BMRC and NHLI respimtory questionnaires and a new self-completion questionnaire. Amen·can review of respiratory disease, 113(5):627-635. MARFIN AA, SCHENKER M (1991) Screening for lung cancer: effective tests awaiting effective treatment. In: Harber P, Balmes JR, cds. Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 6, no. 1. Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, pp. 111-131.

MARINE WM, GURR D, JACOBSEN M (1988) Clinically important respiratory effects of dust exposure and smoking in British coal miners. American review of respiratory disease, 137: 106-112. MAlTE TD et al. (1990) Guidelines for medical screening in the workplace. In: Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 5, no. 3. Philadelphia, PA, Hanley & Belfus, pp. 439-456. MRC (1960) Standardized questionnaire on respiratory symptoms. British medical jour-

nal, 2:1665. MERCHANT JA, ed. (1986) Occupational respiratory diseases. Cincinnati, OH, National Institute for Occupational Safety and Health (Publication No. 86-102).

MEREDITH SK, TAYLOR YM, McDONALD JC (1991) Occupational respiratory disease in the United Kingdom, 1989: a report to the British Thoracic Society and the Society of Occupational Medicine by the SWORD project. British journal of industrial medicine, 48:292-298.

49

CKP~H~Hr ~ 3mIAEM~0I10r~~EcK~j;j HAA30P

MILLAR JD (1986) Screening and monitoring: tools for prevention. Journal of occupational medicine, 28:544-546. MORGAN RH (1979) Proficiency examination of physicians for classifying pneumoconiosis chest films, American journal of radiology, 132:805-808. MULLAN RJ, MURTHY LI (1991) Occupational sentinel health events: :m IIp-duted list for physician recognition and public health surveillance. American journal of industrial medicine. 19: 775-799

NEALE AV. DEMERS RY, HERMAN S (\989) Compliance with colorcctal Cfl11Cer screening in a high-risk occupational group. Journal oj occupational medicine, 31 (12): I 007~ 10 12. NIOSH (\974) Criteria for a recommended standard: ocmparional exposure to crystalline silica. Cincimlati, OH, National Institute for Occupational Safety and Health (Publication No. 75-120).

NIOSH (1991) Work-related lung disease surveillance report. Cincinnati, OH, National Institute for Occupational Safety and Health (Publication No. 91-113). ORDIN DL (1992) Surveillance, monitoring and screening in occupational health. In: Last 1M, WaHace RB, eds. Public health and preventive medicine, 13th ed. NOrNalk, CT, Appleton & Lange, pp. 551~558. OSTERMAN 1W et 01. (1991) Comparison of French and English revisions of the American Thoracic Society respiratory questionnaire in a bilingual working population. International journal of epidemiology, 20: 138-143. OXMAN AD et aL (1993) Occupational dllst exposure and chrollic obstructive pulmonary disease. American review of respiratory disease, 148:38-48. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (1989) Gllide to clinical preventive services' on assessment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, pp. 47~51. QUANJER PH et aJ. (t 993) Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party, Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. European respiratory journal, 6(sLlPPI. 16):5-40. ROM WN, ed. (1992) Environmental and occupational medicine, 2nd ed. Boston, MA, Little, Brown. ROSENSTOCK L, CULLEN MR, eds. (1994) Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Philadelphia, WB Saunders. ROTHSTEIN MA (1984) Medical screening of workers. Washington, DC, Bureau of National Affairs, pp. 52-66. ROTHWELL K (1992) The interaction of smoking and workplace hazards: risks to health. Geneva, World Health Organization (unpublished document WHOIOCH(TOH/ 92.1; available on request from Occupational Health, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). RUCKLEY VA et al. (1984) Comparison of radiographic appearances with associated pathology and lung dust content in a group of coalworkers. British journal of industrial medicine, 41 :459-467.

50

Cnl1COK nl1TEPATYPbl

RUTSTEIN D et al. (1983) Sentinel health events (occupational): a basis for physician recognition and public health surveillance. American journal of public health, 73:1054-1062. SCHWARTZ DA (1991) New developments in asbestos-induced pleural disease. Chest, 99191-198 WAGNER GR, ATTFIELD MD, PARKER JE (1993) Chest radio8raphy in dust-exposed miners: promise and problems, potential and imperfections_ In: Banks DE, ed. Occupational medicine: state of the art reviews, vo!. 8, no. '- Philadelphia, PA, Hanley & Belflls, pp. 127~141. WAGNER GR et al. (1992) The NIOSH B reader certificJtion program: an updated report. Journal of occupational medicine, 34(8):879-884.

WAGNER GR, SPIELER EA (1990) Is the coal miner chest X-ray surveillance program sllcceeding in controlting lung disease? In: Proceedings of the V/lth International Pneumoconioses Conference: Part I. PittSburgh, PA, National Institute for Occupational Safety and Health (Publication No. 90-108), pp. 803-806. WEEKS JL, LEVY BS, WAGNER GR, eds. (1991) Preventing occupational disease and injury. Washington, DC, American Public Health Association. WESTERHOLM P (1980) Silicosis: observations on a caSe registry. Scandinavian journal of work, environment and health, 6:43-47. WHO (1986) Recommended health-based limits in occupational exposure to selected mineral dusts (silica, coal). Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization (WHO Technical Report Series, No. 734).

WHO (1990) Control 0/ pneumoconiosis: prevention, early diagnosis and treatment: report prepared by a WHO consultation, Geneva, 1-3 November 1989. Geneva, World Health Organization (unpublished document WHO/OCH/90.1; available on request from Occupational Health, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). WILKINSON P et al. (J 995) Is lung cancer associated with asbestos exposure when there are no small opacities on the chest radiograph? Lancet, 345:1074-1078.

WILSON JMO, JUNGNER G (1968) Principles and practices of screening for disease. Geneva, World Health Organization (Public Health Papers, No. 34).

51

Приложение 1 Список участников совещания ВОЗ по вопросам скрининга и эпидемиологического надзора при производственном воздействии неорганической пыли Женева, 2 1 - 2 3 сентября 1993 г.

Д-р Х.Ваиг, Научно-исследовательский институт производственной ме­ дицины, Бохум, Германия (представитель Международной ассоциа­ ции социального обеспечения) Д-р М.К.Веск1аке, кафедра эпидемиологии и биостатистики, Универси­ тет МсС!!!, Монреаль, Канада (председатель) Д-р Р.ВгосЬагй, отделение производственной медицины. Межобщест­ венный госпитальный центр, Франция (представлял также Между­ народную комиссию по профессиональному здоровью) Г-жа В.Оое12ег, секция профессиональной гигиены, Всемирная органи­ зация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р Р.Не, секция профессиональной гигиены, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария {секретарь) Г-н М.Р.НеПтап, Международная федерация строителей и рабочих де­ ревообрабатывающей промышленности, Женева, Швейцария (пред­ ставлял также Международную конференцию независимых профсо­ юзов) Д-р К.О.Нег1пё, отделение радиологии. Региональный госпиталь шахте­ ров, Дортмунд, Германия Г-жа С.Е.Неггеп, секция профессиональной гигиены. Всемирная орга­ низация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р У.Нохойа, директор Института радиационной эпидемиологии, Токио, Япония

52

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Проф. З.Н.Ьее, директор Католического индустриального медицинского центра, Сеул, Республика Корея (заместитель председателя) Д-р М.Ьезаве, Международное бюро труда, Женева, Швейцария Д-р О.Ь!, руководитель кафедры профессиональных заболеваний, Ин­ ститут производственной медицины. Китайская академия профи­ лактической медицины, Пекин, Китай Проф. К.Магек, руководитель клинического отделения, Институт про­ изводственной медицины, Краков, Польша Г-н Е.МапгИеу, Международная федерация шахтеров, Брюссель, Бельгия (представлял также Международную конфедерацию независимых профсоюзов) Д-р М.И.Михеев, руководитель секции профессиональной гигиены. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Проф. О .Ми1г, Университет МсМахГег, Гамильтон, Канада (представлял также Международный совет по металлам и окружаюшей среде) Д-р Н.П.Напалков, помощник Генерального директора. Всемирная ор­ ганизация здравоохранения, Женева, Швейцария Г-н З .Р1скепп8, Международная федерация шахтеров, Брюссель, Бельгия (представлял также Международную конфедерацию независимых профсоюзов) Д-р Т.Кетё, руководитель отделения производственной медицины. Ас­ социация общественного здравоохранения и благосостояния, Гам­ бург, Германия (представлял также Международную ассоциацию социального обеспечения) Д-р Д.КосЬоп, директор Отдела охраны и укрепления здоровья, Всемир­ ная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Д-р О.А.5саг15Ьг1ск, Служба профессиональной гигиены. Британская корпорация угольщиков, Мансфилд, Ноттингемшир, Англия Д-р Р.ЗеЬазИеп, научный директор, Квебекский исследовательский ин­ ститут профессиональной гигиены и безопасности, Монреаль, Кве­ бек, Канада Д-р С .8ои1аг, исполнительный директор. Институт производственной медицины, Эдинбург, Шотландия

53

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Д-р С.Т1е1ЬоеЫ, Медицинская школа, Университет Риу-Гранди-ду-Сул, Порто-Алегре, Бразилия Д-р О.ХУаёпег, директор отдела респираторных заболеваний. Националь­ ный институт профессиональной безопасности и гигиены, Морган­ таун, США {составитель отчета) Д-р Л.Ь.ХУеекз, Отдел медицины производства и окружаюшей среды, Медицинский центр Университета Джорджа Вашингтона, Вашинг­ тон, США Г-н А.\У1ес1ег, Международная конфедерация независимых профсоюзов, Брюссель, Бельгия

54

Приложение 2 Примеры программ скрининга и эпидемиологического надзора

В этом приложении приведено несколько примеров, иллюстри­ рующих программы скрининга и эпидемиологического надзора, осуществляемые при воздействии на рабочих неорганической пыли, а также рещения, принятые для их осуществления. Однако это всего лишь отдельные случаи, имеющие демонстрационный характер; они не отражают всего комплекса технических, эко­ номических, социальных, политических и юридических обстоя­ тельств, которые определяют точную структуру предлагаемой или принятой профаммы. Цель данного приложения — показать, как изложенные в предыдущих разделах принципы осуществляются на практике.

55

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия^ (Новый Южный Уэльс) Какова цель данной программы: скрининг, эпидемиологический надзор или оба эти процесса? Скрининг; тем не менее проводились как эпидемиологичес­ кие исследования, так и эпидемиологичес­ кий надзор; результа­ ты были опубликованы

Канада^ (провинция Квебек) Скрининг

Китай^

Скрининг и эпидемио­ логический надзор

Воздействие каких факторов создает угрозу здоровью?

Угольная пыль в шахтах, кремниевая пыль

Угольная и асбестовая пыль

Угольная пыль в шахтах, кремниевая и асбестовая пыль

Выявление каких за­ болеваний или состоя­ ний имеет целью дан­ ная программа?

Хронический бронхит, бронхиальная астма, обостряющаяся под воздействием пыли, пневмокониозы, э м ­ физема легких, пос­ ледствия курения

Все виды заболева­ ний, связанных с пылью(прогностичес­ кая ценность програм­ мы в отношении зло­ качественных заболе­ ваний низка)

Все формы пневмоко­ ниозов

Объединенный совет угольщиков, Служба профессиональной гигиены, Новый Южный Уэльс, Австралия. ^ Квебекский институт профессиональной гигиены и безопасности, Квебек, Канада. Министерство общественного здравоохранения, Институт производственной медицины, Китай. ^ Институт производственной медицины, Германия.

56

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия^

Полыиа^

Великобритания^

США^

Скрининг и эпидемио­ логический надзор

Рабочие, контакти­ Рабочие, контакти­ рующие с угольной рующие с угольной п ы л ь ю : скрининг и п ы л ь ю : скрининг и эпидемиологический эпидемиологический надзор; р а б о ч и е , к о н ­ надзор; р а б о ч и е , к о н ­ тактирующие с крем­ тактирующие с крем­ нием и асбестом:в нием и асбестом:в первую очередь скри­ первую очередь скри­ нинг, в меньшей сте­ нинг, в меньшей сте­ пени — эпидемиоло­ пени — эпидемиоло­ гический надзор; про­ гический надзор водились эпидемиоло­ гические исследова­ ния Угольная пыль в шах­ тах, кремниевая и ас­ бестовая пыль Угольная пыль в шах­ тах, кремниевая и ас­ бестовая (включая хризотил и амозит) пыль Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : пневмокони­ оз, снижение легочной функции; р а б о ч и е , контактирующие с к р е м н и е м : силикоз; рабочие, контактиру­ ю щ и е с а с б е с т о м : ас­ бестоз, связанные с асбестом изменения плевры

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : скрининг и эпидемиологический надзор; р а б о ч и е , к о н тактирую1цие с а с ­ б е с т о м : данные, по­ тенциально доступные для эпиднадзора

Угольная пыль в шах­ тах, кремниевая и ас­ бестовая пыль

Угольная пыль в шах­ тах, асбестовая пыль

Рабочие, контактиру­ ю щ и е с угольной и кремниевой пылью: пневмокониозы; хро­ нический обструктивный бронхит, эмфизе­ ма легких у шахтеров (обсуждается); рабо­ чие, контактирующие с асбестом: асбестоз, связанные с ним забо­ левания плевры, мезотелиома и рак бронха

Рабочие, контактиру­ ю щ и е с угольной п ы л ь ю : пневмокони­ оз, хронический брон­ хит и силикоз; р а б о ­ чие, к о н т а к т и р у ю щ и е с а с б е с т о м : асбестоз, связанные с асбестом злокачественные но­ вообразования

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : пневмокони­ оз, в частности прог­ рессирующий распро­ страненный фиброз; рабочие, контактиру­ ю щ и е с а с б е с т о м : ас­ бестоз и связанные с асбестом злокачест­ венные новообразова­ ния

Институт медицины производства и заболеваний, связанных с окружающей средой, Польша. Британская угольная корпорация, Служба профессиональной гигиены, Великобритания. ^ Уголь: АПИеМ МО, ДИНоизе НВ (1992). Зиг^еШапсе с1а<а оп соа1 тгпегз' рпеитосопЮ518: 1 9 7 0 — 1986. Атепсап ]оита1 о1 риЬИс Леа/ГЛ, 8 2 ( 7 ) : 9 7 1 — 9 7 7 . А с б е с т : ШПед ЗГаГез Сойе о/ Рейега/ Яеди;а(/оп5. ОссираПопа! за{е1у апс1 ПеаПЬ аёттзггаИоп: азЬе$1оз, ието1Пе, ап1!юр!]у11Пе, апд асЧпЫ'Ле. та5111пд1оп, ос, О о у е г п т е Ш Рпп»1пд С т ю е , 0 « ю е о( «1е Рейега! Р1ед1з1ег, 1989 ( 2 9 С Р Р 1910.1001).

57

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия^ (Новый Южный Уэльс) Каковы к р и т е р и и отбора рабочих для обследования?

Канада^ (провинция Квебек)

Китай^

Работающие в настоя- Рабочие, подвергающее время и вышедщиеся вредным возш и е на пенсию рабодействиям в указанчие угледобывающей ных отраслях промышпромышленности в ленности Новом Южном Уэльсе

Рабочие, подвергающиеся воздействию неорганической пыли и и м е ю щ и е такую экспозицию в анамнезе

Является ли данная программа обязатель­ ной или доброволь­ ной? Если она обяза­ тельна, регулируется ли ее выполнение за­ коном?

По закону обязатель­ но медицинское об­ следование при п р и ­ еме на работу (обес­ печивается О б ъ е д и ­ ненным советом угольщиков через фе­ деральные постанов­ ления и постановле­ ния штатов о горнодо­ бывающей промыш­ ленности)

Обязательна по зако­ ну

Обязательна по зако­ ну (за организацию скрининга ответствен отдел кадров пред­ приятия)

58

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия''

Польи^а^

Великобритания°

США^

Рабочие, контактиру­ ю щ и е с угольной и кремниевой пылью: рабочие горнодобы­ вающей промышлен­ ности (уголь, желез­ ная и урановая руда и т.д.), работающие и работавшие ранее под землей; рабочие, под­ вергающиеся воздей­ ствию кремниевой пы­ ли; р а б о ч и е , контак­ тирующие с асбес­ т о м : рабочие с экспо­ зицией асбестовой пыли не менее 3 мес

Работающие и вышед­ шие на пенсию рабо­ чие, подвергающиеся воздействию кремние­ вой или содержащей кремний пыли; рабо­ т а ю щ и е под землей шахтеры и рабочие, подвергающиеся воз­ действию угольной пыли на поверхности; рабочие, контактирую­ щие с содержащей ас­ бест пылью

Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : работающие под землей шахтеры, а также рабочие, под­ вергающиеся воздей­ ствию угольной пыли на поверхности; быв­ ш и е рабочие британ­ ской угольной про­ мышленности (только рентгенография груд­ ной клетки); рабочие, контактирующие с к р е м н и е м : для обсле­ дования должны отби­ раться только рабо­ чие, подвергающиеся воздействию высоких концентраций крем­ ния; р а б о ч и е , контак­ тирующие с асбес­ т о м : рабочие с экспо­ з и ц и е й асбеста более 12 нед подряд в кон­ центрации более 120 волокон в час на 1 мл хризотила или 48 во­ локон в час на 1 мл кросидолита или амозита Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : обязательна по закону (обеспечи­ вается Исполнитель­ ным комитетом по здоровью и безопас­ ности — НЗЕ); р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с к р е м н и е м : от­ дельно законом не оговорено; р а б о ч и е , контактирующие с а с б е с т о м : обязатель­ на по закону (обеспе­ чивается Н8Е)

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : работающие под землей шахтеры угольных шахт; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : ра­ бочие с экспозицией асбеста более 0,1 во­ локон на 1 мл в сред­ нем 8 ч в неделю или более 1 волокна на 1 мл в среднем за кон­ трольный 30-минут­ ный период

Рабочие, контакти­ рующие с угольной или кремниевой п ы л ь ю : обязательна по закону(государст­ венный контроль); р а ­ бочие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : обя­ зательна по закону

Работодатель по зако­ ну отвечает как за об­ следование рабочих при приеме на работу, так и за периодичес­ кие обследования в дальнейшем

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : обязательна по закону (обеспечи­ вается Управлением по безопасности и здоровью шахтеров); рабочие, контактиру­ ю щ и е с асбестом: обязательна по зако­ ну (обеспечивается Управлением по без­ опасности и гигиене труда)

59

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия' (Новый Южный Уэльс) Является ли участие рабочих в обследова­ нии обязательным или добровольным? Обязательно обследование при устройстве на работу; последующ и й скрининг оговаривается отдельно

Канада^ (провинция Квебек) Обязательна, особенно для шахтеров и ра­ бочих горнодобываю­ щ е й промышленности

Китай^

На добровольной ос­ нове

Какие исследования входят в д а н н у ю программу?

Анкетирование, врачебный осмотр, с п и рометрия и рентгенов­ ское обследование ор­ ганов грудной клетки

Анкетирование, сбор профессионального анамнеза, врачебный осмотр, рентгеновокое обследование органов грудной клетки и проверка легочной функции

Обследование перед п р и е м о м на работу: анкетирование, в частности сбор анамнеза заболевания, анамнеза курения, аллергологического анамнеза; врачебный осмотр; периодические об­ с л е д о в а н и я : анкети­ рование, в частности сбор профессиональ­ ного анамнеза, жалоб на самочувствие и вы­ яснение наличия вред­ ных воздействий; рентгеновское обсле­ дование органов груд­ ной клетки, исследо­ вание легочной функ­ ции, при необходи­ мости — другие тесты

60

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия''

Польша^

Великобритания^

США^

Рабочие, контакти­ рующие с кремнием и угольной пылью: обязательна; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е о а с б е с т о м : обя­ зательна

Обязательны меди­ цинское обследова­ ние при устройстве на работу и периодичес­ кие обследования в дальнейшем

Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : на доброволь­ ной основе; р а б о ч и е , контактирующие с кремниевой пылью: на добровольной ос­ нове; р а б о ч и е , к о н ­ т а к т и р у ю щ и е с ас­ б е с т о м : обязательна

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : обязательно исходное обследова­ ние (рентгеновское обследование грудной клетки при устройстве на работу и в дальней­ шем каждые 3 года), последующее меди­ цинское обследова­ ние добровольно; ра­ бочие, контактирую­ щие с асбестом: на добровольной основе, однако на многих предприятиях участие рабочих в таких про­ граммах является ус­ ловием приема их на работу Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : периодичес­ кое рентгеновское об­ следование органов грудной клетки и крат­ кий профессиональ­ ный анамнез; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : об­ следование перед уст­ ройством на работу, включая сбор профес­ сионального анамнеза и анамнеза заболева­ ния, врачебный ос­ мотр, анкетирование, рентгеновское обсле­ дование органов груд­ ной клетки, спиромет­ рию и д р у г и е необхо­ димые тесты; после­ д у ю щ и е наблюдения включают анкетирова­ ние, рентгеновское обследование органов грудной клетки и спи­ рометрию

Рабочие, контакти­ рующие с угольной и кремниевой пылью: врачебный осмотр, сбор профессиональ­ ного анамнеза, анке­ тирование, исследо­ вание легочной функ­ ции, рентгеновское обследование органов грудной клетки (в со­ ответствии со стан­ дартами МБТ); р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : об­ следование перед приемом на работу, включая врачебный осмотр, сбор анамне­ за заболевания и про­ фессионального анам­ неза, р е н т г е н Л с к о е обследование органов грудной клетки, спи­ рометрию (ОФВ^, Ф Ж Е Л , сопротивле­ ние дыхательных путей)

Сбор анамнеза забо­ левания, врачебный осмотр, рентгенов­ ское обследование ор­ ганов грудной клетки, спирометрия (ОФВ-], ФЖЕЛ)

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : рентгенов­ ское обследование ор­ ганов грудной клетки и спирометрия; р а б о ­ чие, контактирую­ щие с кремниевой п ы л ь ю : специальные программы различны: они могут включать рентгеновское обсле­ дование органов груд­ ной клетки, исследо­ вание легочной функ­ ции, анкетирование и часто — врачебный осмотр; р а б о ч и е , к о н ­ тактирующие с ас­ б е с т о м : врачебный осмотр, включая сбор анамнеза заболева­ ния и профессиональ­ ного анамнеза, анке­ тирование, рентгенов­ ское обследование ор­ ганов грудной клетки, исследование легоч­ ной функции (ОФВ1, ФЖЕЛ)

61

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия' (Новый Ю ж н ы й Уэльс) Какова частота прове­ дения каждого иссле­ дования?

Канада^ (провинция Квебек)

Китай^

Рабочие, контакти­ Обследование при рующие с асбестом: приеме на работу; в дальнейшем скрининг при длительности воз­ через каждые 3 года; действия менее 12 лет — обследование каждые рентгеновское обсле­ дование органов груд­ 3 года; при длитель­ ности воздействия ной клетки предлага­ 1 2 — 2 0 лет — обследо­ ется через каждые 5 лет для горняков, ра­ вание каждые 2 года; при длительности воз­ ботающих под зем­ действия более 20 лет — лей, и через каждые ежегодное обследова­ 10 лет — д л я тех. кто ние; р а б о ч и е , контак­ трудится на поверх­ тирующие с кремни­ ности е м : при длительности воздействия менее 12 лет — обследование каждые 3 года; при длительности воздей­ ствия 1 2 — 2 0 лет — об­ следование каждые 2 года; при длитель­ ности воздействия более 20 лет — еже­ годное обследование

Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с п ы л ь ю , со­ держащей >80 % сво­ бодного кремния, — рабочие, подвергаю­ щиеся воздействию в настоящее время, обследуются 1 раз в 6—12 мес; подвергав­ шиеся воздействию ранее — ежегодно; со­ держащей >40 % сво­ бодного кремния - ра­ бочие, подвергающи­ еся воздействию в на­ стоящее время, об­ следуются каждые 1 — 2 года; подвергавшие­ ся воздействию ра­ нее — каждые 2 года; содержащей >10% сво­ бодного кремния — рабочие, подвергаю­ щиеся воздействию в настоящее время, об­ следуются каждые 2 — 3 года; подвергавшие­ ся воздействию ра­ нее — каждые 3 года; ссиержащей <Ю% сво­ бодного кремния — рабочие, подверга­ ющиеся воздействию в настоящее время, обследуются каждые 3 — 5 лет; подвергав­ шиеся воздействию ранее — каждые 5 лет; р а б о ч и е , контакти­ рующие с асбестом: рабочие, подвергаю­ щиеся воздействию в настоящее время, об­ следуются каждые 6 — 12 мес, подвергавшие­ ся воздействию ра­ нее — ежегодно

62

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия^

Польша^

Великобритания°

США^

Рабочие, к о н т а к т и ­ рующие с угольной и кремниевой пылью: обследование перед приемом на работу, затем периодические обследования с интер­ валом 1—3 года; после завершения работы — обследования с интер­ валом 5 лет; р а б о ч и е , контактирующие с а с б е с т о м : обследова­ ния с интервалом 1 — 3 года; после завер­ шения работы — об­ следования как мини­ мум через каждые 5 лет

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : исходное об­ следование, затем каждые 4 года; р а б о ­ чие, к о н т а к т и р у ю т щ и е с к р е м н и е м : ис­ ходное обследование, затем с интервалом 1—4 года в зависимос­ ти от интенсивности воздействия; р а б о ­ чие, к о н т а к т и р у ю ­ щ и е с а с б е с т о м : ис­ ходное обследование, затем через 4 года, затем каждые 2 года; после 10 лет контак­ та — ежегодное об­ следование

Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : рентгенов­ ское обследование и проверка легочной функции предлагается с интервалом в 4 года; рабочие, контакти­ рующие с кремнием: обычно обследование с интервалом в 2, 3 или 4 года; р а б о ч и е , контактирующие с а с б е с т о м : обследова­ ние как минимум каж­ дые 2 года

Рабочие, контакти­ р у ю щ и е с угольной п ы л ь ю : рентгенов­ ское обследование ор­ ганов грудной клетки в течение 6 мес С мо­ мента приема на ра­ боту, затем через 3 года, затем каждые 5 лет; р а б о ч и е , к о н ­ тактирующие с ас­ б е с т о м : исходные ан­ кетирование и спиро­ метрию в дальнейшем повторяют ежегодно; рентгеновское обсле­ дование органов груд­ ной клетки каждые 5 лет для рабочих мо­ ложе 35 лет или впе­ рвые контактировав­ ших с асбестом не более 10 лет назад; каждые 2 года для ра­ бочих в возрасте 3 5 — 45 лет, впервые кон­ тактировавших с ас­ бестом более 10 лет назад; ежегодно для рабочих старше 45 лет, впервые контактиро­ вавших с асбестом бо­ лее 10 лет назад; для всех рабочих — еже­ годный врачебный ос­ мотр

63

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия' (Новый Южный Уэльс) Кто и на каких услови­ ях будет проводить обследование? Специально обучен­ ные медицинские се­ стры под наблюдени­ ем врачей; некоторые исследования выпол­ нялись в течение ра­ бочего дня; большин­ ство шахтеров один раз в 3 года получали 1 свободный день для медицинского обсле­ дования

Канада'' (провинция Квебек) Обследование прово­ дит дежурный врач

Китай

И с с л е д о в а н и я : Инс­ титут производствен­ ной медицины, боль­ ницы профессиональ­ ных заболеваний, са­ нитарно-эпидемиоло­ гические станции; все обследования бес­ платны; д и а г н о с т и к а : комитет, утвержден­ ный органами здраво­ охранения

Какие результаты об­ следований будут рас­ ценены как отклоне­ ние от нормы?

Анкетирование: опи­ санные изменения самочувствия; р е н т г е ­ новские исследова­ ния органов грудной к л е т к и : стадия 0/1 или выше по системе М Б Т при соответству­ ю щ е м профессио­ нальном анамнезе

В соответствии с за­ ключением врача

Пневмокониозы: в соответствии с китай­ скими рентгенологи­ ческими критериями диагностики пневмо­ кониозов, опублико­ ванными в 1986 г

64

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия^

Польша^

Великобритания^

США^

Рабочие, контакти­ Врачи-профпатологи р у ю щ и е с у г о л ь н о й и или другие врачи, кремниевой пылью: и м е ю щ и е соответст­ врачи, имеющие госу­ вующие полномочия; обследования прово­ дарственную лицен­ зию для работы с шах­ дятся в рабочие часы терами; обследования бесплатно проводятся в рабочие часы бесплатно; рабочие, контакти­ рующие с асбестом: заводские врачи или врачи, и м е ю щ и е л и ­ цензию в данной о б ­ ласти профпатологии; обследования прово­ дятся в рабочие часы бесплатно

Рабочие, контакти­ Рабочие, контакти­ рующие с угольной рующие с угольной п ы л ь ю : врач данного п ы л ь ю : рентгенов­ предприятия и специ­ ское оборудование, ально подготовленный отвечающее стандар­ средним персоналом; там качества и серти­ рабочие, контакти­ фицированное Нацио­ р у ю щ и е с к р е м н и е м : нальным институтом служба гигиены труда, профессиональной персонал с передвиж­ безопасности и гигие­ ными установками для ны (МЮЗМ); р а б о ч и е , рентгеновского обсле­ к о н т а к т и р у ю щ и е с дования органов груд­ а с б е с т о м : врачи, име­ ной клетки; другой ющие лицензию; о б ­ персонал; обследова­ следование бесплат­ ние проводится обыч­ ное но на рабочем месте; рабочие, контакти­ рующие с асбестом: врачи, утвержденные Исполнительным ко­ митетом по здоровью и безопасности (НЗЕ) Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : рентгенологи­ ческая стадия 1/0 или выше по системе МБТ; величины 0 Ф В . | или Ф Ж Е Л менее 80 % от ожидаемых; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с к р е м н и е м : оп­ ределяется отдельно для каждой програм­ мы; р а б о ч и е , контак­ т и р у ю щ и е с асбес­ т о м : отклонение ре­ зультатов от нормы в соответствии с систе­ мой МБТ; другие ис­ следования, результа­ ты которых интерпре­ тируют ответственные врачи Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : рентгенологи­ ческая стадия 1/0 или выше по системе МБТ или наличие прогрес­ с и р у ю щ е г о распрос­ траненного пневмо­ фиброза; р а б о ч и е , контактирующие с а с б е с т о м : в соответ­ ствии с заключением врача

Рабочие, контакти­ Отклонение результа­ р у ю щ и е с у г о л ь н о й и тов от нормы в соот­ к р е м н и е в о й п ы л ь ю : ветствии с системой МБТ, величины ОФВ.| рентгенологическая или Ф Ж Е Л менее стадия 1/1 или выше 80 % от ожидаемых по системе М Б Т при исследовании легоч­ ной функции — об­ струкция дыхательных путей; р а б о ч и е , к о н ­ тактирующие с ас­ б е с т о м : стадия 0/1 или выше по системе МБТ, очаговые или диффузные утолще­ ния плевры; измене­ ния параметров легоч­ ной функции, рак бронха, мезотелиома

65

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

Австралия' (Новый Ю ж н ы й Уэльс) Какие мероприятия будут проводиться при получении результа­ тов, свидетельствую­ щих о патологии? А н к е т и р о в а н и е : нап­ равление к служаще­ му медицинского уч­ реждения; р е н т г е н о в ­ ские исследования органов грудной к л е т к и : при стадии 0/1 по системе М Б Т даются рекоменда­ ции; при стадии 1/0 рабочего информиру­ ют о наличии рентге­ нологических измене­ ний; при стадии 1/1 и выше рабочего изве­ щают о полученных результатах и пред­ принимаются шаги к устранению воздейст­ вия вредного фаетора

Канада^ (провинция Квебек) Таких рабочих направ­ ляют для дальнейшего обследования в коми­ тет по пневмокониозам; рабочего и рабо­ тодателя информиру­ ют о полученных резу­ льтатах

Китай'

Рабочего информиру­ ют о выявленных из­ менениях и предпри­ нимают меры для уст­ ранения вредного воз­ действия на его рабо­ чем месте; предлага­ ется определенная компенсация

66

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия"

Польша^

Великобритания^

США^

Рабочие, к о н т а к т и ­ рующие с угольной и кремниевой пылью: принимаются меры, установленные "схе­ мой пригодности к ра­ боте"; если требуется смена работы, размер заработной платы в течение определенно­ го периода не умень­ шается; р а б о ч и е , контактирующие с а с б е с т о м : извещают самого рабочего и его работодателя; при вы­ раженной рентгеноло­ гической патологии и изменениях парамет­ ров легочной функции рабочего переводят на другую работу без снижения заработной платы

Извещают соответст­ вующие органы; место работы меняют в зави­ симости от заключе­ ния врача-профпатолога

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : рабочие со стадией пневмоконио­ за 1 или выше по сис­ теме М Б Т и снижен­ ной легочной функ­ цией находятся под регулярным медицин­ ским наблюдением; рентгеновское обсле­ дование органов груд­ ной клетки каждые 2 года; рабочие со ста­ д и е й 2 или выше мо­ гут получать пособие по нетрудоспособнос­ ти, а также по возмож­ ности могут трудоуст­ раиваться на другие рабочие места без по­ тери заработной пла­ ты; р а б о ч и е , контак­ тирующие с кремни­ е м : рабочих информи­ руют о выявленных у них изменениях и на­ правляют под наблю­ дение врача о б щ е й практики, специалис­ та или в учреждение социального обеспе­ чения; р а б о ч и е , к о н ­ тактирующие с ас­ б е с т о м : рабочего и врача информируют о выявленных измене­ ниях

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : конфиденци­ ально извещают рабо­ чего о выявленных из­ менениях; отклонения результатов тестов от нормы дают право на работу в условиях сни­ женной запыленности и на персональное ме­ дицинское наблюде­ ние каждые 2 мес; ес­ ли необходимо пере­ вести рабочего на дру­ гое место, размер за­ работной платы не уменьшается; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : ра­ бочие и работодатели информируются о вы­ явленных изменениях в состоянии здоровья; протоколы исследова­ ний и заключения по ним хранятся в тече­ ние 30 лет

67

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Австралия' (Новый Южный Уэлы:) Являются л и данные мероприятия обяза­ тельными или д о б р о ­ вольными? М е р о п р и я т и я , необход и м ы е для здоровья и безопасности рабочих, являются обязательными, но принудительные меры т р е буются редко

Канада^ (провинция Квебек) Обязательно направление в комитет по пневмокониозу; про­ филактические мероприятия по выбору персонала на местах

Китай^

Обязательны

Как ( и когда) будет оцениваться эффек­ тивность программы?

Не оценивается

Не оценивается

Данные о контроле за окружающей средой и о скрининге рабочих собираются и анали­ зируются государст­ венными учреждения­ ми; Министерство здра­ воохранения ежегод­ но публикует резуль­ таты

68

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Германия"

Польша^

Великобритания^

США^

Рабочие, к о н т а к т и рующие с угольной и кремниевой пылью: работодатель обязан обеспечить выполне­ ние программы; обя­ зательно информиро­ вать рабочего и рабо­ тодателя; обязатель­ ны профилактические мероприятия; р а б о ­ чие, к о н т а к т и р у ю ­ щ и е с а с б е с т о м : ра­ ботодатель обязан обеспечить выполне­ ние программы; рабо­ чие, врачи предпри­ ятия и работодатели информируются в обя­ зательном порядке

Обязательны

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : добровольны; рабочие, контакти­ рующие с кремнием: обязательно извеще­ ние МЗЕ; другие меро­ приятия являются доб­ ровольными; р а б о ­ чие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : обя­ зательны

Рабочие, контакти­ рующие с угольной п ы л ь ю : обязательны предоставление рабо­ ты в условиях снижен­ ной запыленности и контроль за уровнем запыленности; изве­ щение работодателя является доброволь­ ным для рабочего; р а ­ бочие, контактирую­ щ и е с а с б е с т о м : ра­ ботодатель обязан обеспечить выполне­ ние программы; хра­ нение протоколов ис­ следований и извеще­ ние рабочих о резуль­ татах исследований обязательны

Рабочие, контакти­ рующие с угольной пылью,кремнием и асбестом: публикуют­ ся отчеты о результа­ тах систематического эпидемиологического надзора; проводится оценка исследований в области легочных за­ болеваний у рабочих, контактирующих с угольной пылью; кон­ тролируется количест­ во шахтеров, получаю­ щих компенсацию

Обязанность врачапрофпатолога; еже­ годно публикуется статистика по профес­ сиональным заболева­ ниям

Рабочие, контакти­ Рабочие, контакти­ рующие с угольной рующие с угольной п ы л ь ю : программу п ы л ь ю : публикуются ежегодно пересматри­ отчеты по результатам вают и выпускают от­ эпидемиологического четы о тенденциях; надзора, степени р а б о ч и е , к о н т а к т и р у ­ участия рабочих, дан­ ющие с кремнием: ные о количестве шах­ ЫЗЕ периодически теров, получающих анализирует результа­ компенсацию; р а б о ­ ты скринингов и э п и ­ чие, контактирую­ демиологического щ и е с а с б е с т о м : пе­ надзора; неофициаль­ риодически публику­ ные отчеты проводят­ ются отчеты по ре­ ся через программу зультатам эпидемио­ 3\Л/0К0; рабочие, логического надзора контактирующие с а с б е с т о м : публикуют­ ся статистические данные

69

Приложение 3 Технические аспекты применения рентгенографии органов грудной клетки и интерпретация результатов

Международное бюро труда (МБТ) в 1980 г. опубликовало мето­ дику классификации рентгенологических изменений в легких у рабочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли. В настоящее время этот метод принят в международном масшта­ бе и применяется как при скрининге, так и в целях эпидемио­ логического надзора. В недавно опубликованном обзоре [ХУа^пег е1 а1., 1993] приведены показания и противопоказания к исполь­ зованию рентгенографии легких для обследований горняков и других рабочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли, в целях осуществления эпидемиологического надзора. Данное приложение освещает некоторые методологические ас­ пекты чтения рентгенограмм и принципы классификации выяв­ ляемых на них изменений по системе МБТ. Методологические аспекты интерпретации рентгенограмм Ниже обсуждаются многочисленные факторы, которые влияют на информативность рентгенографии легких, а также рассмотре­ ны попытки разрешения связанных с этим проблем.

Стандартизация записи результатов и системы оповещения Для любой профаммы скрининга или эпидемиологического над­ зора, а также для эпидемиологических разработок необходима 70

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

стандартизованная система регистрации результатов: она позво­ лит свести воедино и проанализировать полученные данные. Международное бюро труда опубликовало стандартизованный метод описания и анализа рентгенологических изменений в ор­ ганах ФУДНОЙ клетки, вызванных вдыханием неорганической пыли (МБТ, 1980). Метод позволяет оценивать рентгенофаммы легких в прямой проекции. В связи- с этим следует обеспечить реализацию всех преимуществ, которые дает стандартизация. Получаемые данные заносят в стандартный бланк, специально разработанный, чтобы сделать легким и надежным их введение. Следует заполнять все графы бланка и заносить даже отрица­ тельные результаты исследований, иначе незаполненная графа может быть принята за отсутствие данных. Привлечение к за­ полнению бланка младщего персонала позволяет исследователю диктовать свои заключения, что повыщает надежность информа­ ции. Исследователь, анализирующий рентгенограммы, должен иметь набор действующих правил и контрольные (стандартные) рентгенофаммы системы МБТ, а также письменные инструкции относительно острого соблюдения установленных правил. Важно подчеркнуть, что принципы МБТ следует соблюдать даже вопре­ ки субъективным желаниям исследователя поставить тот или иной диагноз. Индивидуальная интерпретация рентгенофамм ведет к расхождениям в выводах и, следовательно, снижает ка­ чество эпидемиологического надзора. Свою интерпретацию сле­ дует заносить в специально для этого отведенную ф а ф у " К о м ­ ментарии". Вопрос о классификации нужно рещать после тща­ тельного сравнения каждой рентгенофаммы со стандартными. Для этого требуется организовать свое рабочее место так, чтобы на негатоскопе можно было одновременно просматривать по крайней мере три рентгенофаммы. В подобных исследованиях должны участвовать рентгенологи, п р о д е м о н с т р и р о в а в ш и е способность разбираться в пневмокониозе. Будучи чрезвычай­ но нужным для программ эпидемиологического надзора, такой подход менее важен для анализа рентгенограмм в обычной клинической практике.

Качество рентгеновской пленки и методика производства рентгенограмм Рентгенологическая диагностика в ходе скрининга и эпидемио­ логического надзора требует рентгеновской пленки высокого ка71

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

чества. Для диагностики пневмокониозов на рентгенограммах должны просматриваться тончайшие детали легочного рисунка, четко выявляться граница прилегания плевры к ребрам, а также просматриваться сосудистый рисунок за тенью сердца. Для по­ лучения таких рентгенограмм, позволяюших оценить воздействие пыли на легкие, весьма важно использовать высококачественную рентгеновскую пленку, проследить за хорошим контактом плен­ ки с экраном и правильно использовать растры. Следует учиты­ вать, что методика, обеспечиваюшая хорошую контрастность снимков для оценки состояния легочной паренхимы, может быть менее эффективна в отношении средостения и других органов ФУДНОЙ клетки. Однако принципиальная методика рентгенофа­ фии органов ФУДНОЙ клетки для диагностики пневмокониоза широко распространена и достаточно полно описана в других источниках [Загвепг, 1982]. Качество рентгеновской пленки сушественно влияет на рент­ генологическую диагностику пневмокониозов [Кеёег е[ а1., 1972]. В целом прослеживается тенденция регистрировать более тяже­ лые стадии пневмокониозов по системе МБТ в случаях недоста­ точной экспозиции пленки и наоборот, более легкие стадии при избыточной экспозиции. Частично эту проблему можно устра­ нить путем привлечения более опытных исследователей, однако при работе с рентгеновскими пленками низкого качества точная диагностика пневмокониоза все равно будет затруднена.

Навыки анализа

рентгенограмм

В профпатологии для анализа рентгенограмм нужны не такие навыки, как при обычной клинической диагностике. В клини­ ческой практике главная цель рентгеновского обследования — проанализировать состояние пациента и подобрать эффективное лечение или по крайней мере облегчить течение болезни. С этой точки зрения рентгеновская диагностика не ставит целью с ф о гую классификацию заболевания в соответствии с принципами МБТ, а всего лишь выявляет патологию в целом. Система МБТ при этом может играть сушественную, но не основную роль. Тот же принцип распространяется на рентгенофаммы, производи­ мые с экспертной целью для определения степени утраты трудо­ способности и последующей компенсации. При анализе этих рентгенофамм не следует ограничиваться простой констатацией наличия или отсутствия рентгенологической патологии — необ72

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ходимо принимать во внимание и другую медицинскую инфор­ мацию о состоянии пациента. В противоположность этому при чтении рентгенограмм в целях эпидемиологического надзора задача исследователя — быть настолько точным и постоянным в своих заключениях, насколь­ ко это возможно, особенно если в программе участвуют несколь­ ко исследователей. Таким образом, диагноз заболевания в целом отодвигается на второй план, уступая место описанию рентге­ нологических изменений в точном соответствии с рекоменда­ циями МБТ и в сравнении со стандартными рентгенограмма­ ми. Следует заметить, что знание и опыт рентгенологической диагностики пневмокониозов не всегда гарантируют согласо­ ванность результатов, и подчас надежную к л а с с и ф и к а ц и ю обеспечивают хорошо подготовленные обычные рентгенологи [Сор1апс1 е1 а1., 1981].

Чувствительность рентгенограмм для диагностики пневмокониозов Вне зависимости от качества рентгеновской пленки и от согла­ сованности выводов диагностические возможности рентгено­ грамм органов грудной клетки в отношении пневмокониозов тем не менее ограничены. Сопоставление морфологических и рент­ генологических диагнозов показало, что во многих случаях ле­ гочная патология рентгенологически выявляется не сразу [ОоиёЬ е1 а1., 1950; Саеп81ег е! а1., 1972; Киск1еу е1 а1., 1984]. Рентгено­ ф а ф и я органов ФУДНОЙ клетки, осушествляемая для выявления пневмофиброза при асбестозе, также характеризуется низкой чув­ ствительностью. До 20 % рабочих, контактирующих с асбестом, имеют морфологические признаки фиброза, иногда обширного, при отсутствии изменений на рентгенограммах [Юреп, 1987]. Классификационная система Международного бюро труда Схема, разработанная Международным бюро труда (МБТ) для рентгенологической диагностики пневмокониозов, является ос­ новой для описания тяжести и распространенности вызванных пылью легочных заболеваний у шахтеров и других рабочих. Ру­ ководство по использованию этой схемы опубликовано Между­ народным бюро труда и должно применяться вместе со стандарт73

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

НАДЗОР

рентгенофаммами, которые иллюстрируют основные мо­ менты данной системы (МБТ, 1980). В первую очередь система предназначена для описания изменений на рентгенофаммах ор­ ганов грудной клетки у рабочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли, без уточнения конкретной патологии и этиологии. Эта система нередко применяется для эпидемиологи­ ческих исследований. Система МБТ служит для выявления и регистрации патоло­ гических изменений как легочной паренхимы, так и плевры. При патологии легочной паренхимы, особенно очаговой, описывают­ ся форма изменений, локализация и размеры. Аналогичным об­ разом описываются плевральные изменения: по типу, располо­ жению и протяженности. Тени в легочной ткани размером менее 1 см расцениваются как мелкие. Они могут быть округлой и неправильной формы. Округлые тени в зависимости от размеров разделяют на фуппы р, д и г (р <5 мм, д = 1,5—3 мм, г= 3—10 мм). Тени неправильной формы разделяются следующим образом: 5 — тонкие линейные тени до 1,5 мм щириной; I— неправильной формы тени 1,5—3 мм щириной; м — неправильной формы тени 3—10 мм щириной. И те, и другие могут обнаруживаться одновременно на одной рентгенограмме. Для более полного описания формы и размеров теней используются комбинации из двух букв. Например, если на рентгенофамме все тени имеют округлую форму и размер от 1,5 до 3 мм в диамефе, результат записывается как д/д. Когда присутствуют тени разных форм и размеров, в обозначении ис­ пользуют другие буквы, например з / д , если в основном на рент­ генофамме выявляются тени неправильной формы до 1,5 мм щириной и многочисленные или округлые тени от 1,5 до 3,5 мм в диаметре. При наличии большого количества теней определяют относи­ тельное число округлых теней и теней неправильной формы на единице площади легкого, сравнивая снимки со стандартными. Такие рентгенофаммы классифицируют по четырем категориям: О, 1, 2 и 3. Можно использовать одновременно две цифры, при этом первая обозначает категорию стандартной рентгенофаммы, которая в большей степени совпадает с описываемой, а вторая цифра обозначает альтернативную категорию, которая тоже под­ ходит к описываемому снимку, но в меньшей степени. Напри­ мер, рентгенограмма может быть обозначена как 2/2, если она полностью совпадает со стандартной рентгенофаммой катего­ рии 2; однако, если она больше похожа на стандартную рентгенофамму категории 3 и в то же время имеются черты, заставивНЫМИ

74

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

шие интерпретатора сначала остановиться на категории 2, сни­ мок обозначается как 3/2. Кроме того, используются крайние значения —/О и Ъ/+. Вместе все обозначения образуют 12-степенную шкалу МБТ. Крупные тени имеют размер более 1 см и разделяются на группы А, В и С. К группе А относятся тени более 10 мм в диаметре, но при этом суммарный диаметр не должен превышать 50 мм. К фуппе В относятся тени с суммарным диаметром более 50 мм, но с обшей плошадью менее верхней доли правого лег­ кого. Тени фуппы С по суммарной площади превышают размер верхней доли правого легкого. Патология плевры, которая может быть описана с помощью системы МБТ, включает плевральные выпоты, кальцификаты плев­ ры, диффузные и офаниченные (локальные) утолщения плевры. Утолщения плевры описываются на прямом и боковом рентге­ новском снимке по локализации, ширине, протяженности и сте­ пени кальцификации, что также предусмотрено системой МБТ. От исследователя требуется определить на свой взгляд каче­ ство рентгеновского снимка по баллам 1, 2, 3 или же снимок оценивается как нечитабельный. Здесь же указываются артефак­ ты — изменения на рентгенограмме, которые не связаны с воз­ действием пыли. Система МБТ признана весьма эффективной для описания рентгенограмм органов грудной клетки в ходе эпидемиологичес­ ких исследований, для выявления вредных воздействий и уста­ новления взаимосвязи между воздействием и реакцией организ­ ма. Кроме того, она может использоваться в программах скри­ нинга и эпидемиологического надзора, целью которых является распознавание ранней рентгенологической патологии для опре­ деления защитных мер и для динамического наблюдения. В текс­ те руководства МБТ оговорена нежелательность его применения в сфере судебной медицины и при решении вопросов о компен­ сации нетрудоспособности. Рентгенологические стандарты, используемые в системе МБТ, и сама система периодически пересматриваются при участии международных экспертов. Более полную и современную инфор­ мацию о приведенной системе можно получить в Международ­ ном бюро труда (1п1;егпаиопа1 ЬаЬоиг ОШсе, 1211 Сепеуа 22, 8\у11;2ег1апс1). В настоящее время апробируется новый комплект стандартных рентгенофамм органов грудной клетки, в котором количество снимков уменьшено с 22 до 16, хотя наиболее ценные рентгенограммы из комплекта 1980 г. будут сохранены. 75

CKPHHHHr H anHAEMHOIlOrH'lECKH'" HAA30P

CnHcoK IlHTepaTypbl

COPLAND L, BURNS J, JACOBSEN M (1981) Classification of chest radiographs for epidemiological purposes by people 110t experienced in the radiology of pnellmoconiosis. British journal of industrial medicine, 38:254-261. GAENSLER EA et at (1972) Pathological, physiologic, and radiological correlations in the pneumoconioses. Annals o/the New York Academy of Science, 200:574-607. GOUGH J, JAMES WRL, WENTWORTH JE (1950) A comparison of the radiological and pathological changes in coalworkers' pneumoconiosis. Journal of the Faculty of Radiologists, 1:28-39.

ItO (1980) Guidelines for the use of ILO International Classification of Radjograpm of Pneumoconioses. Geneva, International Labour Office (Occupational Safety and Health Series, No. 22 (Rev. 80». KIPEN HM (1987) Pulmonary fibrosis in asbestos insulation workers with lung cancera radiological and histopathological evaluation. British journal a/industrial medicine, 44:96-100. REGER RB et al. (1972) The effect of film quality and other factors 011 roentgenographic categorization of coal workers' pneumoconiosis. American journal 0/ roentgenology, 115:462-472. RUCKLEY VA et al. (1984) Comparison of radiographic appearances with associated pathology and lung dust content in a group of coalworkers. British journal 0/

industrial medicine, 41:459-467. SARGENT EN (1982) Technique for chest radiography for pneumoconiosis. Chicago, American College of Radiology. WAGNER GR, ATTFIELD MD, PARKER JE (1993) Chest radiography in dust-exposed miners: promises and problems, potential and imperfections. In: Banks DE, ed. Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 8, no. 1. Philadelphia, PA, Hanley & Belfu" pp. 127-141.

76

Приложение 4 Технические аспекты применения спирометрии

В этом приложении приведены методики выполнения, регистра­ ции и оценки результатов спирометрии, рекомендованные для программ скрининга и эпидемиологического надзора за рабочи­ ми, подвергающимися воздействию неорганической пыли. Рекомендованные методики и контроль качества Спирометрия должна проводиться в соответствии со стандарта­ ми, рекомендованными Американским обществом по заболева­ ниям органов грудной клетки (АТ8) или Европейским обществом по респираторным болезням (ЕК5) [Риащ'ег и соавт., 1993; АТ8, 1995]. Эти стандарты устанавливают требования к используемому оборудованию и определяют порядок ведения исследований. Обязательным условием проведения спирометрии в массовых масштабах является программа контроля за качеством выполне­ ния теста. Она должна включать описание правильной калибров­ ки, эксплуатации и технического обслуживания всего оборудова­ ния, требования по регистрации результатов, порядок подготовки среднего персонала и контроль за ним. Если исследования вы­ полняются одновременно в разных местах, необходим централи­ зованный контроль за качеством проводимых тестов. Если пла­ нируется протяженный во времени анализ спирофамм (т.е. у одного и того же пациента проводится несколько измерений через определенные промежутки времени), то при контроле ка­ чества следует учитывать не связанные с заболеванием отклоне­ ния результатов внутри исследования. Под этими отклонениями подразумеваются не получившие объяснения изменения среднего 77

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

значения ОФВ], полученного в одной и той же фуппе пациентов в разные периоды. В таких ситуациях, когда подозреваются от­ клонения внутри исследования, особенно важна регистрация ре­ зультатов калибровки, чтобы исключить технические причины как источник отклонений. Оценка результатов

Воспроизводимость теста Первым шагом в анализе результатов спирометрии является оценка качества проведенного исследования. При этом следует учитывать вариабельность выполнения маневра исследования или недостаточное количество сделанных измерений. Наличие при спирофафии значительных колебаний в скорости воздушно­ го потока за счет кашля может быть ложно принято за функци­ ональные или органические нарушения. В то же время низкая воспроизводимость теста может быть результатом болезни или, как показано в литературе, может наблюдаться в когортах с высоким риском развития заболевания, обусловленным воздей­ ствием патогенных факторов, связанных с их профессией [Е18еп е1 а1., 1985; Ке1Ие е1 а1., 1987]. Кроме того, среди пациентов низкого роста может быть труднее воспроизводить тест, чем среди пациентов высокого роста. Учитывая эти моменты, инди­ видуальные результаты спирометрии иногда успешно интерпре­ тируют даже в тех случаях, когда тест по стандартам АТ8 не считается воспроизводимым (АТ8, 1995).

Сравнение результатов спирограмм с контрольными величинами Рекомендуемый метод анализа спирофамм заключается в срав­ нении полученных величин ОФВ] с контрольными, полученны­ ми по данным поперечных исследований, учитывающим рост, пол и возраст пациента. Американское общество по заболевани­ ям органов грудной клетки и Европейское общество по респи­ раторным болезням недавно опубликовали инструкции по ана­ лизу результатов спирометрии [АТ8, 1991; Оиап]ег с1 а1., 1993]. В соответствии с целями скрининговой программы следует вы­ брать исходные показатели, по которым можно выделять фуппы обследуемых, не нуждающихся в каких-либо вмешательствах (пред78

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

положительно с "нормальными" результатами спирометрии), и группы, в которых рекомендованы или даже требуются профи­ лактические мероприятия (предположительно с отклонениями результатов спирометрии от нормы). В случаях, когда цель скри­ нинга — раннее выявление патологии, эти отобранные величины могут не совпадать с обычно применяемыми в клинической практике, где целью являются постановка диагноза и его под­ тверждение. Чувствительность теста (способность точно выявлять наличие заболевания), специфичность (способность точно опре­ делять отсутствие заболевания) и прогностическая ценность как положительных, так и отрицательных результатов во многом за­ висят от выбранных исходных показателей и от распространен­ ности заболевания в обследуемой популяции.

Выбор контрольных величин Должные (контрольные) величины для спирометрии отбираются по эпидемиологическим, методологическим и статистическим критериям. Обычно они рассчитываются по рефессионным урав­ нениям, составленным исходя из показателей легочной функции, полученных в фуппе здоровых (часто некурящих) людей. Пуб­ ликуемые контрольные величины варьируются не только в силу технических причин, но также из-за различий в популяционных средних величинах между исследуемыми группами, связанных с социально-экономическими, психосоциальными и другими фак­ торами. Например, АТ8 не рекомендует использовать одинако­ вые контрольные величины для всех популяций, а вместо этого, насколько возможно, для каждой популяции рассчитывать соб­ ственные контрольные величины, полученные на сравнимом оборудовании в фуппах лиц, сравнимых по возрасту, физическим характеристикам, социально-экономическим условиям жизни и этническим корням (АТ8, 1991). ЕК.8, напротив, рекомендует использовать одни контрольные величины для мужчин и другие — для женщин, рассчитанные на основании обобщенных данных нескольких стран. Почти все контрольные величины рассчиты­ ваются с учетом как минимум возраста, пола и роста обследуе­ мых. При обследовании этнических ф у п п , для которых конкретные конфольные величины не рассчитаны, это можно сделать на основании параметров, вычисленных для европейской расы. На­ пример, для некоторых африканских племен ЕК.8 рекомендует умножать прогнозируемые величины на 0,87. Однако такая ме79

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

тодика не одобряется АТ5 и не представляется целесообразной по недавно опубликованным результатам обследования более чем 30 ООО мужчин и женщин — жителей районов южнее Сахары [\\Ы1е е1 а1., 1994]. Некоторые различия между этническими фуппами могут быть обусловлены разницей в средней длине позвоночника и соответственно разным средним ростом в этих Фуппах [Оиап]ег ес а!., 1993].

Оценка ОФВ1 путем сравнения с контрольными величинами В клинической практике в качестве нижней ф а н и ц ы нормы часто используют уровень 95-го процентиля (величина, которую превышают показатели 95 % населения). Но это может не соот­ ветствовать целям скрининга и эпидемиологического надзора. В некоторых ситуациях, когда при перекрестных скрининговых исследованиях требуются более чувствительные разграничения нормы и патологии, пограничным — запускающим систему даль­ нейшего наблюдения, обследования или других мероприятий — может считаться 85-й или 90-й процентиль. Нижняя фаница нормы может вычисляться по наиболее достоверным контроль­ ным величинам, опубликованным в литературе. Например, ЕК.8 отмечает, что нижняя ф а н и ц а нормы, близкая к 95-му процентилю, может быть получена вычитанием 0,84 л из прогнозируе­ мой величины О Ф В 1 для мужчин и 0,62 л — из прогнозируемой величины ОФВ) для женщин.

Изменения

ОФВ1 во времени

Иногда целесообразно сравнивать величину ОФВ), полученную в настоящее время, с величиной ОФВ], полученной ранее у одного и того же пациента. Это особенно актуально для рабочих, чьи показатели ОФВ1 выше рассчитанных по контрольной попу­ ляции величин. При оценке показателей в динамике на протя­ женном отрезке времени очень важен контроль за качеством выполнения теста. Учитывая значительную вариабельность ОФВ] в течение короткого времени, изменения этого показателя за год менее чем на 15 % не должны расцениваться как значимые. Если период наблюдения составляет более одного года, следует учи­ тывать соответственное ежегодное снижение ОФВ]. Таким обра­ зом, нижняя граница нормы для последующих измерений ОФВ] 80

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

должна рассчитываться исходя из 85 % от исходного уровня ми­ нус ожидаемое снижение за прошедший период времени. Объем такого ежегодного снижения показателя зависит от возраста па­ циента, хотя на практике часто рекомендуется одинаковая для всех величина 25 мл в год. Например, для пациента, у которого исходное значение ОФВ) составляло 4 л, патологическим будет считаться снижение показателя ОФВ] до менее 3,15 л через 10 лет [(0,85 X 4,00) — (10 X 0,025)]. Эта методика недавно была описана более детально [Напк1п8оп & \Уа§пег, 1993]. Для повышения чувствительности спирометрии в скрининго­ вых программах также можно оценивать показатели ФЖЕЛ и ОФВ [/ФЖЕЛ, сравнивая их с соответствующими контрольными величинами. Однако ФЖЕЛ обычно более труден для точного измерения, так как в большей, чем ОФВ^, степени зависит от качества выполнения теста. Поэтому показатели Ф Ж Е Л и О Ф В 1 / Ф Ж Е Л анализируются только тогда, когда есть обоснован­ ная уверенность в их достоверности. Список литературы А Т 8 (1995) ЗШпйагсИгаИоп оГ 8р1готе1гу: 1994 ирс1а1е. Атепсап ригпа! апё спПса! саге теё!с!пе, 152:1107—1136. о/ ге5р!га1огу

А Т 5 (1991) Ьипе ГипсИоп (езИпе: 5е1ес11оп оГ геГегепсе уакюз апс1 {ШегргеНуе 51га1е6168. Атепсап ге\>!еп о / ге5р!га1огу сИзеазе, 144:1202—1218. Е18ЕN ЕА е1 а1. (1985) Е(Гес18 оГ 8р1готе1гу 81апс1агс18 1п № о оссира110па1 соЬоПз. Атепсап геу/еи' о / гезр!га1огу ё!зеазе, 132:120. НАNКIN80N \ У А С К Е К О Я (1993) Мес11са1 зсгеешпе и81пё р е п о й к 8р1готе1гу Гог с1е1ес11оп оГ сЬгоп1с кш^ с118еа8е. 1 п : Е18еп ЕА, ес1. ОссираПопа! тесИс!пе: з1а1е о / ?/ге аП геу!ет, УО!. 8, по. 2. РЬНайефЫа, РА, Нап1еу & Ве1Ги5, рр. 353-361. К Е Ь Ы Е 5 Е е1 а1. (1987) ТЬе А Т 5 5р11оте1гу уапаЫИГу сг11епа: а880с1а1юп5 \у11Ь тогЫс111у апс1 тог1а111у 1п ап оссира110па1 ехро8ес1 соКог1 оГ соа1 ш т е г е . Атеп'сап рита! о / ер!ёет!о!о^, 125:437—444. ^ ^ А N ^ Е Я РН 61 а1. (1993) Ьипе Уо1ите8 апс1 Гогсес! УспШаЮгу По\у8. КерогГ ХУогкшв Раг1у, 81апс1агс112а11оп оГ Ьипё Рипс11оп Те818, Еигореап Сотгпип11у Гог 81ее1 апс1 Соа1. 0ГГ1с1а1 81а1етеп1 оГ ГНе Еигореап Ке8р1га1огу 8ос1е1у. Еигореап гезр!га1огу рита!, 6(8ирр1. 16): 5—40. ^VНIТЕ е1 а1. (1994) Кеу!е\у апс! апа1у818 оГ уаг1а110п Ье1\уееп 5р1готе1пс уа1ие8 герог1ес! 1п 29 вШсИез оГ НеакНу АГг1сап ас1и118. Атепсап рита! о / гезр!га1огу апё спйса! саге теё1с!пе 150:348—355.

81

Приложение 5 Разработка и применение вопросников

Вопросники часто используют для оценки воздействия неорга­ нической пыли на рабочих. Сообщения о повыщении частоты патологических симптомов среди работающих на производстве должны стать поводом для проверки состояния окружающей среды на рабочих местах. Медицинский исследовательский совет в Великобритании (МК.С), Американское общество по заболева­ ниям органов грудной клетки, Европейское сообщество угля и стали и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезня­ ми легких публикуют вопросники для выявления легочных симп­ томов; эти вопросники предназначены для применения в ходе эпидемиологических исследований [Регг18, 1978; М К С , 1986; Вигпеу & СЫпп, 1987]. Скрининговые программы для рабочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли, часто заимствуют вопросы из этих анкет, подходящих для разносто­ ронних исследований. В литературе подробно проанализирова­ ны недостатки в разработке и применении вопросников для выявления легочных симптомов [8ате(;, 1978; АиПеМ, 1986]. Данное приложение обобщает рекомендации, касающиеся при­ менения вопросников при скрининге и эпидемиологическом надзоре, осуществляемых при контакте рабочих с неорганичес­ кой пылью. Скрининг с помощью одних только вопросников, без приме­ нения других методов, нецелесообразен. Вопросники должны быть частью более широкой профилактической программы. С их помощью можно выявить респираторные симптомы, создать предпосылки для дальнейшего медицинского обследования и ле­ чения, а также доказать необходимость изменений на предпри­ ятии с целью уменьшения воздействия на рабочих. Заболевания, 82

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

вызываемые воздействием неорганической пыли, были вкратце рассмотрены в главе 5 данной публикации. Из всех этих заболе­ ваний один только хронический бронхит выявляется с помощью вопросников. Другие заболевания обычно имеют признаки, вы­ являемые с помощью анкет, но для больщинства из них име­ ются другие, более точные, диагностические методы. С другой стороны, в настоящее время нет смысла использовать этот метод для обнаружения профессионально зависимых злокаче­ ственных заболеваний, потому что между появлением первых симптомов и моментом, когда пациенты сами обращаются за медицинской помощью, как правило, проходит очень короткий период. Кроме того, объем имеющихся в распоряжении врачей эффективных мер ограничен. Несмотря на это, документиро­ вание информации о злокачественных новообразованиях может иметь определенное значение для программ эпидемиологическо­ го надзора. В отличие от других медицинских тестов вопросники объеди­ няют сведения, уже известные рабочему. Информация, получаемая с помощью вопросников, может принести немалую пользу, позволяя наблюдать за характером симптомов у рабочих, но последние обычно требуют разъяснений по поводу результатов как группового, так и индивидуального обследования. Для всестороннего успещного скрининга следует обязательно вовлекать рабочих и их представителей во все этапы разработки и внедрения вопросников и анализа их результатов, а также в составление дальнейших планов на основании этих результатов. Вопросник может предназначаться как для самостоятельного заполнения, так и для заполнения интервьюером, в зависимости от местных условий. Привлечение интервьюеров целесообразно потому, что это гарантирует систематичность проведения опроса, и потому, что иногда возникает необходимость обследовать ра­ бочих разных языковых фупп или неграмотных. Возможно, их недостаток — в необходимости затратить время на подготовку интервьюеров, а также в вероятности субъективной интерпрета­ ции ответов. Анкеты, заполняемые рабочими самостоятельно, не требуют обученного персонала, но при таком методе приходится учитывать нежелание рабочих отвечать на некоторые вопросы. Чтобы не получить из-за этого ложных результатов, полноту и точность ответов можно проверить в присутствии опрашиваемо­ го. Преимущества и недостатки вопросников для заполнения респондентами и для заполнения интервьюером приведены в табл. 1. 83

СКРИНИНГ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Таблица 1. Сравнение вопросников Вопросники, заполняемые интервьюером

Преимущества • Запланированное применение • Достоверность • Возможность адаптировать к разным языковым группам и к неграмотным рабочим

Недостатки • Необходимость затрат времени и средств для обучения интервьюеров • Возможные отклонения под влиянием субъективного фактора • Организационные неудобства (т.е. необходимость планировать встречи VI т.п.) Вопросники, заполняемые респондентом:

Преимущества • Минимальные денежные затраты и потребность в персонале • Отсутствие технических проблем (т.е. вопросник может быть переправлен по почте и т.п.) • Психологически менее травматичны для респондентов (т.е. вопросник может быть заполнен в удобное время и без реального или воображаемого давления со стороны) Недостатки • Возможные отклонения из-за отсутствия ответов на некоторые вопросы • Вопросник может быть заполнен другим человеком, а не тем, на кого он рассчитан • Вопросник должен быть проще, чем тот, что заполняется интервьюером • Требует грамотности от опрашиваемых • Для предприятий, объединяющих рабочих разных языковых групп, может потре­ боваться несколько версий одного вопросника.

Этапы разработки вопросника

Выяснение • • •

целей

программы

Будет ли данный вопросник использоваться для скрининга, эпидемиологического надзора или в целях обеих профамм? На выявление каких заболеваний или состояний будет на­ правлен данный вопросник? Какого рода информация будет являться поводом к проведе­ нию мер вмешательства?

Определение •

существующих

источников

Были ли сообщения в литературе об использовании вопро­ сника (или его части), который можно было бы применить для скрининга интересующего вас состояния? 84

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

•

Могут ли существующие вопросы быть переведены на другие языки или по-другому оформлены?

Определение требований к оповещению и опубликованию результатов • • Какая информация может потребоваться для эффективного оповещения рабочих? Будет ли какая-либо информация собрана, проанализирована и оглащена за пределами данного предприятия (как добро­ вольно, так и принудительно), и если да, то какая?

Планирование • • •

анализа полученных

данных

Вовлечен ли персонал, который будет затем анализировать результаты обследования, в процесс составления вопросника? Облегчит ли та или иная форма вопросника анализ результа­ тов? Можно ли технологически облегчить сбор или анализ резуль­ татов исследования (например, путем использования скани­ рующей техники)?

Выбор формы •

вопросов

•

• •

Четкие, конкретные, короткие вопросы часто способствуют получению наиболее воспроизводимых результатов и сущест­ венно облегчают анализ данных и прослеживание динамики состояния на протяжении определенного времени. Для получения большего объема информации при условии ут­ вердительного ответа в больщинстве стандартных вопросников используется "метод обхода". Если ответ отрицательный, рес­ пондент "переходит" к следующему вопросу. Будут ли вопросы понятны для опрашиваемых? Будет ли язык вопросов соответствовать их уровню образования и культуры? Дословный перевод вопросов из существующих вопросников может привести к недопониманию их смысла, поэтому обыч­ но перед началом использования их несколько раз переводят на требуемый язык и обратно. Если нужно сравнить резуль­ таты опросов на разных рабочих местах, вопросы для всех Фупп рабочих, насколько это возможно, должны быть оди­ наковыми. 85

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

•

•

Представители рабочих и другие лица, знакомые с местным языком, должны помогать в переводе и составлении вопро­ сников. Так, вопросник АТ8 дает полезные, достоверные и сравнимые результаты у англо-, франкоговорящих рабочих Квебека [081егтап е1 а1., 1991], так же как и вопросник Ш А Т Ь О в англо-, франко- и германоговорящих популяциях в Европе [Вигпеу и соавт., 1989]. Во многих развивающихся странах, которые уже испытали влияние быстрой урбанизации, рабочие популяции состоят из нескольких разноязычных ф у п п , поэтому перевод на три или более языков и обратно обычно не практикуется. Хотя вос­ производимость ответов может пострадать от того, что рабо­ чий был опрощен не на своем родном языке, ответы на многие вопросы все равно в большинстве случаев будут срав­ нимы с полученными в более однородных группах [ВесЫаке и соавт., 1987], если вопросы будут свободно переведены многоязычным интервьюером из какого-нибудь стандартного вопросника (например, вопросника АТ8).

Определение

частоты применения

вопросников

В зависимости от характерных черт выявляемого заболевания и от условий воздействия разные разделы вопросника могут ис­ пользоваться с разной частотой. Во многих случаях при поступ­ лении на предприятие применяются комплексные исходные во­ просники. Впоследствии же может запрашиваться только инфор­ мация о воздействии производственных факторов, анамнезе заболевания и жалобах на самочувствие. Так как вопросники не рекомендуются в качестве единственного средства скрининга ра­ бочих, подвергающихся воздействию неорганической пыли, час­ тота проведения опросов обычно определяется периодичностью других компонентов программы.

Логическая

структура вопросников

Группируйте вместе вопросы, касающиеся демофафической ин­ формации, жалоб на самочувствие, анамнеза заболевания, анам­ неза предшествующего воздействия профессиональных факто­ ров, настоящих работы и воздействий, использования защитных средств, а также других деталей, связанных с вредными воздей­ ствиями (например, дома или в свободное время). 86

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Редактирование • •

вопросника

Оцените уместность и значимость каждого вопроса. Убедитесь в том, что с помощью данного вопросника будет получен тот минимум данных, которые необходимы для целей профаммы.

Письменные инструкции по применению и кодированию данных

вопросника

Разработайте систему кодирования для анализируемых данных. Если полученные в ходе опросов данные будут заноситься в компьютер, оставьте в вопроснике место для кодов в соответст­ вии с компьютерной профаммой.

Предварительная проверка •

вопросника

•

Предложите вопросник офаниченному числу рабочих, чтобы они оценили, насколько он соответствует поставленным за­ дачам. Проверьте четкость, обоснованность и воспроизводи­ мость вопросов и попытайтесь выявить все возможные источ­ ники отклонений. При необходимости переработайте вопросник.

Анализ вопросника Когда уже отобраны вопросы и разработана стратегия возможных вмещательств, планируются применение вопросника и анализ его результатов. Кроме того, следует определить круг мероприятий, которые будут рекомендоваться по результатам опроса. Когда спустя какое-то время полученные данные будут сгруппирова­ ны и опубликованы или проанализированы для каждого его участника, в анализ должны быть включены следующие меро­ приятия. • • • Проверка полноты вопросника. Сохранение в вопроснике единой логической системы. Кодирование вопросников для введения данных. 87

СКРИНИНГ и ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

• • •

• • •

Введение данных в файлы на бумажных бланках или в ком­ пьютер. Проверка точности введения данных. "Очистка" данных от второстепенной и противоречивой ин­ формации. (Компьютер может распечатать распределение лю­ бого вариабельного признака. Величины, выпадающие за приемлемые пределы, следует проверить.) Создание компьютерных файлов для статистического анализа (при необходимости). Сообщение результатов опроса его участникам. Анализ обобщенных данных опроса и их публикация.

Вмешательства Мероприятия, проводимые по результатам опросов, могут пред­ ставлять собой направление на инструментальные исследования (например, спирометрию или рентгеновское обследование орга­ нов грудной клетки), направление на медицинский осмотр или контроль за окружающей средой и воздействием вредности. В за­ вершение обобщенного анализа следует установить производ­ ственные факторы, влияющие на рабочих, и вьщелить группы риска. После этого необходимо принять меры к ограничению дальнейшего воздействия и неблагоприятных влияний на здо­ ровье.

Оценка и корректировка вопросников Периодически следует оценивать вклад вопросника в достижение целей скрининговой программы. При необходимости вопросни­ ки должны пересматриваться с учетом того, что при изменении формулировки, порядка и длины вопросов результаты не всегда можно сравнивать с первоначальными. Однако сравнимость ре­ зультатов менее важна при скрининге, чем в ходе профамм эпидемиологического надзора или при продолжительном эпиде­ миологическом исследовании. Тем не менее неясные вопросы и вопросы, не дающие полезной информации, всегда следует пере­ сматривать или исключать. По возможности новые вопросы сна­ чала нужно применять параллельно со старыми для оценки их сравнимости, и только потом старые вопросы можно удалить из вопросника. Можно добавлять новые вопросы, если появляется новая информация о риске для здоровья. 88

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Список литературы А Т Т Р Ш Ь О М О (1986) Ке5р1га1огу ^ие5^^оппа^^е5. 1п: МегсЬаШ ^А, ей. ОссираПопа! ге5р1га1огу сИзеазез. С1пс1гта11, О Н , Ыа11опа1 1п511и11е Гог ОссираПопа! 8аГе1у апй НеаИЬ (РиЬПсаПоп N 0 . 8 6 - 1 0 2 ) , рр. 171-179. В Е С К Ь А К Е М К е1 а1. (1987) Ке8р1га1огу яие511оппа1ге5 1п оссираПопа! вШсПез: 1Ье1г иве 1п ти111Ип8иа1 \Уог1сГогсе5 о п 1Ье \\'11\уа1ег5гапс1. ШетаПопа! рита! о/ ер!(1ет!о!оо>, 16(4):606—611. В ^ К N Е V М В , С Н I N N 8 (1987) Оеуе!ор!п8 а пе\у дие51юппа1ге Гог т е а з и п п ё 1Ье ргеуа1епсе апй а!81пЬи1юп оГахЧипа. СЛе^/, 91(6):798—838. В ^ К N Е V Р О ; ег а1. (1989) УаЫНу апй гереаГаЫШу оГгЬе Ю А Т Ь О (1984) ЬгопсЫа! 8 у т р 1 о т 5 яие811оппа1ге: ап 1п1егпа110па1 с о т р а п з о п . Еигореап ге5р!га1огурита!, 2 (10 ):940-945. РЕКК.18 В О (1978) Ер1с1ет1о!оёУ 81апс1агс112а11оп Р^о^ес^ ( А т е п с а п Т110гас1с 8ос1е1у). Атепсап ге\>1ек о/ ге5р1га1огу сИзеазе, 118(6 Рг 2): 1—20. М К С (1986) ^иезПоппа^^е оп гезр1т1огу зутр1отз. Ьопйоп, Мес11са1 КезеагсЬ СоипсИ. 0 8 Т Е К М А N : У / еГ а!. (1991) С о т р а п з о п оГ РгепсЬ апй ЕпцШ геУ181оп8 оГ Пае А т е п с а п Т110гас !с 8ос1е1у ге8р1га1огу дие8Поппа!ге !п а ЫИп^иа! \уогк1п8 р о р и 1аПоп. ЫетаПопа!рита! о / ер!с1ет1о!о^, 20:138—143. 8 А М Е Т ] М (1978) А ЫвЮпса! апс! ер1с!ет1о1о81с регересПуе о п ге8р1га1огу 8 у т р 1 о т дие511оппа1гез. Атепсап рита! о / ер!с1ет!о1о^, 108(6):435—446.

Редактор перевода

Т.И.Есипова

Заказ № 202 Типофнфия Патриаршего издательско-полиграфического центра