Expanded Programme on Immunization Poliomyelitis in 1993 The initiative to eradicate poliomyelitis from the world by the year 2000 was launched by a resolution of the World Health Assembly in May 1988. The resolution specified that eradication was to be achieved in a manner that strengthened the Expanded Programme on Immuniza tion (EPI) and promoted primary health care (PHC). Following apparent success in the Region of the Ameri cas, a revised Global Plan of Action was endorsed by the World Health Assembly in 1993. The plan defined 3 basic strategies recommended by WHO to eradicate wild polioviruses: m a i n t a i n i n g high coverage with oral polio vaccines (OPV); improving surveillance systems to detect and investigate all possible poliomyelitis cases; and conducting supplementary immunization to control the. disease in high-risk populations. This report documents the progress achieved towards poliomyelitis eradication in 1993. Im m unization coverage
Programme élargi de vaccination La poliomyélite en 1993 L’initiative en vue de l’éradication mondiale de la poliomyélite d’ici l’an 2000 a été lancée par une résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 1988. Cette résolution précisait que l’éradication serait obtenue par le renforcement du programme élargi de vaccination (PEV) et la promotion des soins de santé primaires. Compte tenu des succès apparents dans la Région des Amériques, l’Assemblée mondiale de la Santé a approuvé en 1993 un plan d’action mondial révisé définissant les 3 stratégies de base préconisées par l’OMS pour éradiquer les poliovirus sauvages: maintenir un taux élevé de couverture par le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO); améliorer .les systèmes de sur veillance pour détecter et étudierrous les cas suspects de polio myélite; et ^procéder à des vaccinations complémentaires pour combattre la maladie au sein des populations à haut risque. Le présent rapport tend compte des progrès accomplis en 1993 vers l’éradication de la poliomyélite.
Couverfore vaccinale
The estimated global immunization coverage with 3 doses of oral live poliovirus vaccine (OPV3) was 81% in 1993. As shown in Fig. 1, immunization coverage has declined since 1990, when 85% coverage was achieved. Reasons for this decline include decreasing support for immuniza tion both by donors and countries. Immunization cover age has fallen most severely in those countries which are most dependent on donor support to achieve their immu nization goals. Although declining immunization cover age is a cause for general PHC concern, the trend has specific implications for the poliomyelitis eradication ini tiative, in that it results in a rapidly enlarging pool of unprotected children and increases the potential for future epidemics of poliomyelitis. Incidence of poliom yelitis
Le taux estimé de couverture par 3 doses de vaccin antipohomyélitique vivant oral (VP03) a été de 81% dans le monde en 1993. Comme le montre la Fig. 1, le taux de couverture régresse depuis 1990, où il avait atteint 85%. Ce déclin s’explique en partie par une diminution de l’aide fournie par les donateurs et par les pays. H a été particulièrement marqué dans les pays qui dépendent le plus de l’aide de donateurs extérieurs pour atteindre leurs objec tifs en matière de vaccination. Bien que cette baisse de la couver ture vaccinale concerne les soins de santé primaires en général, son incidence sur l’initiative en vue de l’éradication de la polio myélite en particulier n ’est pas négligeable, puisqu'elle favorise la formation rapide d'un réservoir toujours plus important d’enfants non protégés et augmente le risque d’épidémies dans l’avenir. Incidence de lo poliom yélite
As a consequence of high immunization coverage and specific poliomyelitis eradication activities, the global in169
Grâce à un taux élevé de couverture vaccinale et à des activités particulières d’éradication, l’mcidence mondiale de la poliomyé-
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cidence of poliomyelitis has M e n dramatically since the initiation of the poliomyelitis eradication initiative in 1988 (Fig. 2). As of 2 0 -April 1994, a total o f9 665 cases of poliomyelitis have been reported for 1993. This repre sents a 72% decrease from die 34 762 cases reported in 1988, and a 37% decrease from the 15 261 cases reported in 1992.
lire a fortement baissé depuis la mise en œuvre de l’initiative pour l’éradication en 1988 (Fig. 2). Au 20 avril 1994, un total de 9 665 cas de poliomyélite avaient été notifiés pour 1993. Cela représente une diminution de 72% par rapport aux 34 762 cas notifiés en 1988, et de 37% par rapport aux 15 261 cas notifiés en 1992. Fig. 1 Couverture mondiale par 3 doses de vaccin antipoBomyélitique oral, enfants de moins d'un an, 1984-1993
Fig.l
Global immuiization coverage w ill 3 doses of oral polio vaccine in first year of life, 1984-1993
Year - Annee
March 1994 - Mars 1994
Fig. 2 Reported incidence of poliomyelitis, 1981-1993
Fig. 2 Inddence notifiée de la poliomyélite, 1981-1993
Year - A nnee
A p ril 1 9 9 4 - A v r i l 1994
Circulation of wild polioviruses is restricted to fewer and fewer countries each year. The number of countries reporting zero cases of poliomyelitis has been steadily increasing each year, reaching 145 in 1993. This repre sents an increase of 40 from 1988 and of 13 from 1992. Because surveillance systems are imperfect, countries re porting zero cases for 1 year may not be polio-free. The number of countries which have reported zero cases for 3 consecunve years may provide a more realistic estimate of the countries which are truly free of the disease. Fig. J shows a linear increase in the number of countries report ing zero cases for 3 years, which stands at 111 in 1993. The process of developing a highly efficient surveil lance system capable of detecting all cases of poliomyelitis is one of the critical steps leading to eradication. Current ly, the efficiency of surveillance is highest, in countries with low levels of poliomyelitis and is low in countries with high levels of disease. Thus, most cases of paralytic poliomyelitis are still not reported. WHO’s current esti mate is that 110 000 cases of poliomyelitis actually oc curred in 1993. Reporting efficiency is, therefore, less than 10%. Regional incidence African Region
Le nombre des pays où circulent des poliovirus sauvages diminue chaque année; celui des pays faisant état d’une absence totale de cas augmenie régulièrement. Il se montait à 145 en 1993, soit .40 de plus qu’en 1988 et 13 de plus qu’en 1992. Les systèmes de surveillance étant imparfaits, les pays qui signalent une absence de cas pendant une année ne sont pas forcément exempts de poliomyélite. Le nombre de ceux ayant notifié une absence de cas pendant 3 années consécutives fournit sans doute une estimation plus exacte des pays véritablement exempts de poliomyélite. La Fig. S fait apparaître une augmentation linéaire du nombre de ces pays, qui était de 111 en 1993. La mise en place d’un système hautement efficace de sur veillance capable de détecter tous les cas de poliomyélite est l’une des étapes décisives du programme d ’éradication. A l’heure actuelle, l’efficacité de la surveillance est la plus élevée dans les pays où l’incidence de la poliomyélite est faible, et moindre dans ceux où la maladie est fréquente. Ainsi, la plupart des cas de poliomyélite paralytique ne sont toujours pas notifiés. D ’après les estimations de l’OMS, 110 000.cas de poliomyélite se seraient effectivement produits en 1993. L’efficacité des notifications est donc inférieure à 10%, Incidence régionale Région africaine
A total of 1 428 cases of poliomyelitis have been reported from 38 of the 47 countries and areas in the Region 170
Un total de 1428 cas de poliomyélite a été signalé pour 1993 par 38 des 47 pays et territoires de la Région, contre 1667 cas en
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Fig, 3
Number of countries reporting zero incidence of poliomyelitis over o period of 3 years or more, 1981 -199 3
Fig. 3
Nombre de pays ayant notifié une absence totale de cas de poliomyélite pendant une période de 3 ans au plus, 1981-1993
A pril 1 9 9 4 - A v r il
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compared with 1 667 cases in 1992. At the same time;, reporting of cases to the Regional Office from some coun tries remains incomplete and late. Namibia experienced an outbreak of poliomyelitis with 54 suspected and 27 laboratory-confirmed cases of type 1 poliomyelitis, the last case occurring in January 1994. Retrospective hospi tal record reviews documented 10 unreported suspected cases m the period 1989-1993, priorto the outbreak. Region of the Americas
1992. En même temps, les notifications. soumises au Bureau régional par certains pays restent incomplètes et tardives. La Namibie a subi une flambée avec 54 cas* suspects et 27 cas de type 1 confirmés en laboratoire, le dernier cas s’étant produit en janvier 1994, Une étude rétrospective des dossiers hospitaliers a montré que 10 cas suspects non notifiés s’étaient produits avant la poussée, entre 1989 et 1993.
Région des Amériques
The Region of the Americas has reported zero cases of paralytic poliomyelitis since September 1991. Wild polio virus type 3, imported from the Netherlands, was detect ed in Canada in a religious community which refused immunization.1 There were no paralytic cases. The virus apparently failed to spread to other susceptible religious communities in the United States of America and Canada. Eastern Mediterranean Region
La Région des Amériques notifie une absence totale de cas de poliomyélite paralytique depuis septembre 1991. Le poliovirus sauvage de type 3, importé des Pays-Bas, a été détecté au Canada au sein d'une communauté religieuse dont les membres refusaient la vaccination.1Il n'y a pas eu de cas paralytiques. Le virus ne s'est apparemment pas propagé à dautres communautés religieuses vulnérables aux Etats-Unis d’Amérique et au Canada. Région de ta Méditerranée orientale -
The Eastern Mediterranean Region reported 2 404 cases of paralytic poliomyelitis in 1993, a 26% increase from the 1 901 cases reported in 1992. Seventy-five per cent of the cases were reported by Pakistan which experienced large outbreaks in all 4 major provinces. Pakistan re ported 1 803 cases, a 72% increase over the 1 046 cases reported in 1992. Sudan reported 243' poliomyelitis cases in 1993, i.e. 10% of the regional total. This type 1 out break occurred largely as a result of falling immunization coverage. Egypt reported 150 cases of poliomyelitis (6% of the regional total), and a 74% reduction from the 584 cases recorded in 1992. European Region
Dans la Région de la Méditerranée orientale, 2 404 cas de polio myélite paralytique ont été signalés en 1993, soit une augmenta tion de 26% par rapport aux 1 901 cas notifiés en 1992. Soixantequinze pour cent des cas ont été signalés par le Pakistan où des flambées importantes se sont produites dans les 4 provinces prin cipales. Le Pakistan a notifié 1 803 cas, soit 72% de plus qu’en 1992 où 1 046 cas avaient été notifiés. Le Soudan a signalé 243 cas de poliomyélite en 1993, soit 10% du total régional. Cette flambée due au virus du type 1 s’est produite essentiellement à la suite d ’une baisse de la couverture vaccinale. L ’Egypte a enregis tré 150 cas (6% du total régional), une diminution de 74% par rapport aux 584 cas enregistrés en 1992. Région européenne
The European Region reported 196 cases of poliomyelitis in 1993. A total of 167 cases (85%) were reported from 9 of the newly independent states of the former USSR. Azerbaijan2 and Uzbekistan reported outbreaks of 72 and 68 cases respectively. Both of' these outbreaks resulted from vaccine shortages which developed following inde pendence. The consequences of the inadequate vaccine supply for the newly independent states represent a con tinuing threat to the Region. South-East Asia Region
La Région européenne a signalé 196 cas de poliomyélite en 1993. Un total de 167 cas (85%) a été enregistré dans 9 des nouveaux Etats indépendants de l'ex-URSS. L'Azerbaïdjan2 et l'Ouzbékis tan ont signalé des flambées de 72 et 68 cas respectivement. Chacune de ces flambées était due à des pénuries de vaccins ayant suivi l’indépendance. L ’insuffisance des approvisionnements en vaccins dans les nouveaux Etats indépendants fait peser une menace continuelle sur la Région.
Région de l'Asie du Sud-Est
The number of poliomyelitis cases reported from the South-East Asia Region declined by 54% in 1993: 4 423
Le nombre des cas de poliomyélite notifiés dans la Région de l’Asie du Sud-Est a baissé de 54% en 1993. Au total, 4423 cas
1 See No 32, 1993, pp, 235-236. 2 See No. 14, 1994, pp. 101-103.
‘ Voir N" 32, 1993, p 235-236. 2 Voir N“ 14,1994, pp, 101-103
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reported cases m 1993 compared with 9 600 cases in 1992. This decline occurred primarily as a result of a 56% decline in India, which reported 4 077 cases in 1993 compared with 9 203 cases in 1992. Poliomyelitis cases remained at stable levels in other countries of the Region, with the exception of Indonesia which saw an 85% dé cimé in reported cases, from 108 to 16. Western Pacific Region
ont été signalés en 1993 contre 9 600 en 1992- Ce déclin s’expli que essentiellement par une diminution de 56% en Inde, où 4 077 cas ont été notifiés en 1993 contre 9 203 en 1992: L’inci dence de la poliomyélite reste stable dans les autres pays de la Région, à l’exception de l’Indonésie qui a enregistré une diminu tion de 85% du nombre des cas notifiés, passé de 108 à 16.
Région du Pacifique occidental
The Western Pacific Region recorded a 37% decline in reported cases of poliomyelitis: 1214 cases were recorded in 1993 and 1 912 in 1992. Only 6 countries in the Region have reported cases in the past 3 years. Three countries, Cambodia, China and Viet Nam, reported 99% of the cases in 1993. As a consequence of provincial immunization campaigns beginning in 1989, the number, of poliomyelitis cases in China fell to 653 in 1993. This represents an 87% reduction from the 5 065 cases re ported in 1990 and a 45% reduction from the 1191 cases reported in 1992. Surveillance assessments
Dans la Région du Pacifique occidental, le nombre de cas de poliomyélite notifiés a baissé de 37%: 1 214 cas ont été enregis trés en 1993 contre 1 912 en 1992. Seuls 6 pays de la Région ont signalé des cas au cours des 3 dernières aimées. Trois pays, le Cambodge, la Chine et le Viet Nam, ont notifié 99% des cas en 1993. A la suite des campagnes de vaccination entreprises dans les provinces en 1989, le nombre des cas en Chine est tombé à 653- en 1993, soit une diminution de 87% par rapport aux 5 065 cas signalés en 1990 et de 45% par rapport aux 1191 cas signalés en 1992.
Evaluotioas de la surveillaace
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Since November 1992, the WHO African and Eastern Mediterranean Regions have introduced a new tool, die surveillance assessment, to advance the work of the EPI. By the end of 1993, assessments had been conducted in a total of 18 countries - primarily those countries in North Africa, in the Arabian Peninsula, and in Southern and Eastern Africa which had been reporting low levels of poliomyelitis. Surveillance systems were reviewed to de termine the sensitivity of the system in detecting cases of poliomyelitis and the capacity of the system to confirm the diagnosis. In general, surveillance of acute flaccid paralysis (AFP) had not been implemented and existing surveillance systems were not sufficiently sensitive to de tect any low level transmission that might be occurring. The assessment teams found, however, that few, if any, cases of poliomyelitis were actually occurring in these countries. Although poliomyelitis eradication could be quickly achieved in each of these countries, full imple mentation of AFP surveillance was recognized as the key element for documenting the occurrence of the few cases of poliomyelitis that might remain, targeting supplemen tary immunization and providing the evidence needed for eventual certification. Indicators of progress
E n novembre 1992, les Régions de l’Afrique et de la Méditerra née orientale ont introduit un instrument nouveau, l’évaluation de la surveillance, pour accélérer les progrès du P-EV. À la fin de 1993, des évaluations avaient été conduites dans un total de 18 pays, principalement dans les pays d’Afrique du Nord, de la Péninsule arabique et d’Afrique australe et orientale, qui avaient signalé de faibles taux d’incidence de la poliomyélite. Les systè mes de surveillance ont été examinés pour déterminer leur sensi bilité en matière de dépistage de la poliomyélite et leur capacité à confirmer le diagnostic. Dans l’ensemble, on a constaté que la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) n ’avait pas été assurée et que les systèmes existants n’étaient pas suffisamment sensibles pour détecter un faible niveau de transmission. Les équipes chargées des évaluations ont toutefois noté que la polio myélite dans ces pays était effectivement peu fréquente, voire inexistante. L’éradication de la maladie pourrait eue réalisée rapidement dans chacun d’eux, mais la surveillance de la PFA a cependant été considérée comme essenuelle pour détecter les rares cas de poliomyélite qui pourraient encore survenir, cibler des activités de vaccination complémentaires et fournir les preu ves-nécessaires à la certification définitive de l’éradication.
Indicateurs des progrès accomplis
In view of the demonstrated effectiveness of WHO’s recommended strategies, the absolute number of report ed cases is no longer the most important indicator of progress for the poliomyelitis eradication initiative. The key indicators have become the geographical distribution of the disease and the numbers and geographical location of countries conducting the recommended strategies. The 2 principal strategies to be monitored are AFP surveil lance and supplementary immunization campaigns. The number of countries conducting AFP surveillance has been increasing steadily, and now stands at 60. Map 1 shows the countries conducting AFP surveillance and Map 2 the countries which had conducted at least 1 round of National Immunization Days (NIDs) by the end of 1993 as well as those countries planning to conduct their first NID in 1994. la b o ra to ry netw ork
Les stratégies recommandées par l’OMS ayant fait la preuve de leur efficacité, le nombre absolu des cas notifiés n’est plus le principal indicateur des progrès de l’initiative pour l’éradication de la poliomyélite. Les indicateurs clés sont désormais la distribu tion géographique de la maladie, ainsi que le nombre et la situa tion géographique des pays qui exécutent les stratégies recom mandées. Les deux plus importantes, dont il convient de suivre l’exécution, sont la surveillance des cas de PFA et les campagnes de vaccination complémentaires. Le nombre des pays qui sur veillent les cas de PFA a régulièrement augmenté et s’établit maintenant à 60. Les pays qui conduisent des activités de sur veillance de la PFA apparaissent sur la Cane 1, et la Cane 2 montre quels sont ceux qui avaient organisé au moins une série de journées nationales de vaccination à la fin de 1993, ainsi que ceux qui prévoient d’organiser leur première journée nationale en 1994. Réseau de laboratoires
Laboratory networks are fully fimcdonal in the Regions of the Americas and of the Western Pacific; they are at various stages of development in other Regions. The global network now consists of 5 specialized laboratories, 12 regional reference laboratories and 48 national labora tories. Staff from the regional reference laboratories have 172
Les réseaux de laboratoires sont pleinement fonctionnels dans les Régions des Amériques et du Pacifique occidental et à différents stades de développement dans d’auues Régions. Le réseau mon dial comporte maintenant 5 laboratoires spécialisés, 12 laboratoi res régionaux de référence et 48 laboratoires nationaux Les techniciens des laboratoires régionaux de référence ont été formés
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RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» 2 3 ,1 0 JUIN 1994
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been trained in intratypic differentiation. Most national laboratories have been certified following Staff training, provision of reagents and proficiency testing. Additional equipment and training is still needed for some national laboratories. However, laboratory networks cannot be fully functional until countries develop their surveillance systems and begin case investigation with collection of stool specimens.
à la différenciation intratypique. La plupart des laboratoires na tionaux ont été agréés après avoir assuré la formation de leur personnel, avoir reçu des réactifs et avoir été soumis au contrôle de leurs capacités. Des équipements et des activités de formation supplémentaires sont encore requis pour certains laboratoires nationaux. Quoi qu’il en soit, les réseaux de laboratoires ne sauraient être pleinement fonctionnels tant que les pays n ’auront pas développé leurs systèmes de surveillance et entrepris l’étude des cas en procédant à des prélèvements d’échantillons de selles.
V o td a e supply
D istribution de vaccins
The 1992 Global Plan of Action called for 10 000 million doses of OPV for routine and supplementary immuniza tion for the period 1992 to the year 2000. The capacity to manufacture this quantity of vaccine currently exists, but the funds to purchase the entire quantity have not yet been identified. Several approaches are being used to maximize utilization of currently available funds. Alterna tive approaches for vaccine purchase are being employed to reduce the cost of vaccine procured. These include purchase from local manufacturers for in-country use and production sharing. Lower age cut-offs for supplementary immunization activities are being applied in large coun tries to reduce the amount of vaccine required. The progress in China has been achieved by vaccinating chil dren less than 4 years old, instead of the more usual target of children less than 5 years old. Thermosensitive vaccine vial indicators could be used to decrease vaccine wastage in routine immunization clinics, which may exceed 50%. Each of these approaches has reduced the total cost of vaccine needed for the initiative. Despite these savings, additional funds for vaccine purchase still need to be raised, from both governments and the private sector.
Le Plan d’action mondial de 1992 prévoyait que 10 milliards de doses de VPO seraient nécessaires entre 1992 et l’an 2000 pour les vaccinations systématiques et complémentaires. D est actuelle ment possible de fabriquer de telles quantités de vaccins, mais les crédits nécessaires à leur achat n’ont pas encore été réunis. On a recours à plusieurs méthodes pour tirer le meilleur parti possible des crédits actuellement disponibles. Diverses méthodes d’achat sont utilisées pour réduire le coût des vaccins. Il s’agit notam ment d’acheter sur place les vaccins à administrer dans le pays et de mettre en commun les efforts de production. De grands pays abaissent l’âge limite pour les vaccinations complémentaires afin de réduire les quantités de vaccins requises. Les progrès observés en Chine viennent de ce qu’il a été décidé d’y vacciner les enfants de moins de 4 ans et non plus de moins de 5 ans, qui était l’âge habituellement retenu. Des indicateurs de température pour les flacons de vaccins pourraient être utilisés afin de réduire les gaspillages, qui peuvent être supérieurs à 50% dans les dispen saires procédant à des vaccinations systématiques. Toutes ces solutions ont permis de réduire le coût total des vaccins nécessai res pour l’initiative. Malgré ces économies, des crédits supplé mentaires devraient cependant être obtenus des pouvoirs publics et du secteur privé pour l’achat des vaccins.
Im proved vaccines
Vaccins améliorés
Research to develop more thermostable OPV continues. While the goal of stability for 7 days at 45 °C has not been met, stability for 7 days at 37 °C has nearly been achieved. Highly thermostable OPV will apparently significantly increase the cost of the vaccine. A compromise between cost and thermostability is being explored before the final vaccine formulation is recommended.
Les recherches pour la mise au pomt de VPO plus thermostables se poursuivent. Si l’on n’est pas encore parvenu à garantir la stabilité du vaccin pendant 7 jours à 45 °C, la stabilité pendant 7 jours à 37 °C est pratiquement garantie. La mise au point d’un vaccin hautement thermostable devrait normalement accroître sensiblement le coût du produit. On recherche actuellement un compromis entre le coût et la thermostabilité avant de recom mander la formulation finale.
Conclusion
Conclusion
Now that the basis for the poliomyelitis eradication has been established, 1993 and 1994 will be years of acceler ation for the global eradication initiative. Poliovirus is disappearing from several highly endemic countries. Na tional immunization days are being conducted in an in creasing number of the remaining polio-endemic coun tries. AFP surveillance with laboratory confirmation is being implemented in an expanding group of countries with low levels of disease. This, in turn, allows “mopping up” campaigns to eliminate the remaining reservoirs of infection. The same surveillance system will eventually provide the data needed to certify eradication. While success may seem inevitable, it is far from assured. Polio myelitis is widespread on the Indian subcontinent, which contributes 3 of every 4 poliomyelitis cases reported in the world. Declining immunization coverage presages epi demics even in low-incidence countries. The threat of importation looms over countries that are currently poliofree. If the political will is found to provide the personnel, vaccine and logistical support needed in future years, the world can look forward to the day when parents need no longer fear that their child will be affected forever by poliomyelitis. 175
Maintenant que les bases de l’éradication de la poliomyélite ont été établies, 1993 et 1994 marqueront l’accélérauon de l’initia tive pour l’éradication mondiale. Le poliovirus disparaît de plu sieurs pays hautement endémiques. Des journées nationales de vaccination sont conduites dans un nombre croissant des pays où la poliomyélite reste endémique. La surveillance de la PFA avec confirmation en laboratoire est assurée dans un groupe grandis sant de pays où l'incidence de la maladie est faible. Cette situation permet à son tour d’exécuter des campagnes de «ratissage» pour éliminer les réservoirs qui subsistent. C'est ce même système de surveillance qui fournira les données nécessaires à la certification de l’éradication. Le succès peut paraître inévitable, et pourtant il est loin d’être assuré. La poliomyélite est répandue dans le souscontinent indien, où surviennent 3 cas de poliomyélite sur 4. Le déclin de la couverture vaccinale laisse présager des épidémies même dans les pays où l’incidence de la maladie est faible. Les importations de cas menacent des pays actuellement indemnes. Si les pays manifestent la volonté politique de fournir le personnel, les vaccins et l’appui logistique nécessaires au cours des années à venir, le monde pourra espérer voir le jour où les parents riauront plus à craindre que leur enfant ne soit atteint à vie par la polio myélite.