EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION : Programme Review = PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION : Examen du programme

EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme Review T hailand .— Between 25 August and 10 September 1982, at the request of the Royal Thai Government, a Govemment/WHO/UNICEF team consisting of 21 members reviewed the immunization programme five years after its inception as a nationwide programme. Certain aspects of the primary health care programme were also stu­ died

PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme T h a ï l a n d e . — Du 25 août au 10 septembre 1982, à la demande du Gouvernement royal de Thaïlande, une équipe de 21 membres formée par le Gouvernement, l’OMS et le FISE a évalué le programme natio­ nal de vaccination lancé il y a cinq ans. L’équipe a également examiné certains aspects du programme de soins de santé primaires.

Table 1 Coverage Survey Results, Children 12-23 Months Old in Three Provinces, Thailand, 29 August-2 September 1982 Tableau 1. Résultats de l’enquête sur la couverture, enfants âgés de 12-23 mois, dans trois provinces, Thaïlande, 29 août-2 septembre 1982 Vaccine — Vaccin Bunram Scar present Cicatrice apparente 54 Card only Carte seulement 37 Percentage o f children immunized, by province Pourcentage d’en fonts vaccinés, par province Chumpom Scar present Cicatrice apparente 59 Card only Carte seulement 46 42 32 45 42 35 6 3 329 1 898 5 hrs. 14 m in . 5 h . 14 m in. 210 48 39 45 16 Uthaitham Scar present Cicatrice apparente 60 Card only Carte seulement 36 28 24 35 29 28 1 1 267 2130 4 h rs. 30 m m . 4 h . 30 m m . 211 37 38 41 21

Total

Total

Total

BCG

...............................................

..................................

78

76

68

Total

Total

Total

D P T l - D T C I .............. .................................. D P T U - D T C I I .................................. ... D P T 111 - D T C I I I ...................................... ................. O PV 1 - V P O I ....................................................................... O P V U - V P O II ... . o p v m - v p o i n ........................... ...... .............................. T e ta n u s T o x o id 1* — A T I * .................................. T T I I * - A T I I * ....................................................................... P o p u latio n (in 1 000) — P o p u la tio n (en m ilk ers) . . . . N o o f H o u se s V isite d — N o m b re d e m a iso n s visitées M e a n T im e P e r O u s t e r — T e m p s m oyen p assé p a r g ra p p e ............................................................. ... N o . o f C h ild ren F la m m e d — N b re d ’en fan ls exam inés % w ith Im m . C a rd — C a rte d e v a c c m a ü o n (%) . . % F ully Im m ,* * — V accin atio n com p lète* * (%) . . ... .

78 57 34 48 32 25 47 31 1 127 1 713 3 hrs. 17 m m . 3 h. 17 m in . 210 40 20 60 20

28 17 25 20 16 2

79 68 44 71 63 50 41 32

74 62 45 74 64 59 45 23

I

% P artially Im m . — V accin atio n partielle (%) . . . . .

% N o t Im m . — N o n v a c c i n é s ................................................

* Given to mnihw during pregnancy from index, child. — Administrée à la mère lors de la grossesse de référence. •* At least one dose o f BCG, three doses o f DPT and three doses o f OPV — Au moms une dose de BCG, trois doses de DTC et trois doses de VPO.

Wkly Bpidern. Rec N a 49 - 10 December 1982

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Relevé épidèm. heàtl. N° 49 - 1 0 décemhre 1982

Table 2: Results of Fam ily Interviews About Primary H ealth Care in Three Provinces, Thailand, 29 August-2 September 1982

Tableau 2: Résultats d’entretiens avec les fam illes sur les soins de santé primaires, trois provinces, Thaïlande, 29 août-2 septembre 1982. Provinces Topics — Rubriques BURIRAM « CHUMPORN % UTHA1THAN1 %

M o th e r w as e x a m in e d by a q u alifie d w o rk er d u rin g pregnancy — L a m è re a été ex am in ée p a r u n ag en t q u alifié p e n d a n t la grossesse . . . . . . ...................................................... .................................... . . ............................... D elivery w as co n d u c ted — L’ac co u ch em en t a e u lie u : — in G o v t, h e a lth in stitu tio n — d a n s une in s titu u o n san itaire d ’E ta t ............................................................ — in p riv a te h e a lth in stitu u o n — d a n s u n e in sU tu tio n san itaire p riv é e ............................................................. — a t h o m e — à la m a iso n ................................................................ ... ............................................................. D elivery w as a tte n d e d by — L’acco u ch em en t a e u h e u e n présence: — — — — a qu alifie d w o rk er — d ’u n ag e n t q u alifié .............................. ................................................. - ........................ a tra in e d T B A — d ’une accoucheuse tra d itio n n elle f o r m é e ............................................................................ a n u n tra in e d T B A — d ’u n e accoucheuse tra d itio n n elle n o n fo rm ée . . . . ............................................ o th e r — a u tre p erso n n e ................................................................................................................................................

62

74

67

33 3 64

61 17 21

59 15 26

43 4 48 5

80 5 10 5

74 5 16 5

In d e x c h ild e x a m in e d b y q ualified h e a lth w o rk ers — L’en fàn t d e référence a été ex am in é p a r u n ag en t san itaire q u alifié: — o n ce — une f o i s ................. ... ........................ ............................................................................... ................................. — tw ice o r m o re — d e u x fois o u p lu s ................................................................... ... ................................................... In d ex ch ild h as grow th c h a rt a t h o m e — L ’e n fa n t d e réference a u n e ca rte d e croissance à la m a iso n : — w ith re c o rd — avec d es in d ic a tio n s . . . . . . . ............................................................................................. — w ith o u t record — sans in d icatio n . . . . . . ........................... ......................................................................... Index ch ild w eighed a t least tw ice (not in cluding w eighing after b irth ) — L ’e n fa n t d e rélëren ce a été pesé a u m o in s deux fois sans c o m p te r la pesée à la naissance . ....................................................................................... C hild w as b reast-fed — L ’e n fa n t a été allaité au sein : — fo r a least six m o n th s — p e n d a n t a u m o m s six m ois ....................................................................................... 98 95 90 73 95 87 13 3 7 5 9 1 12 40 13 57 13 37

45

55

31

M o th e r o r la th e r know s a b o u t a m e th o d o f fam ily planning : — L a m è re o u le père co n n a ît u n e m é th o d e d e régulation des naissances : — y es, a n d p ractise — o u i, et l’ap p liq u e . .................................................................................................................. — yes, b u t d o n o t p ractise — oui, m a is ne l'ap p liq u e p a s .................................................................................... S o m ebody m th e fam ily h as v isited a h ea lth facility w ith in th e la st tw o m o n th s — U n d es m em b res d e la fam ille s’e s t adressé à un étab lissem en t san itaire a u c o u rs d e s d eu x d ern iers m o is .................................. A h ea lth w o rk er has v isited th e fam ily w ith in th e la st tw o m o n th s — U n agent san itaire a v isité la fam ille a u co u rs des d e u x d ern iers m o i s ............................................................................................................................................. T h e la st tim e a n y fam ily m e m b e r w as ill, h elp /ad v ice sought fro m — L a dern ière fo is q u ’u n m e m b re d e la fam ille a é té m alad e, o n s’e s t ad ressé p o u r aid e o u co n sed : — G o v t, h ealth facility — à u n service san itaire d ’é t a t ........................................................................................... — n o n -G o v t, h e a lth facility — à un service san itaire ex térieu r à l’E t a t ............................................................ — d ru g sh o p — à u n e p h a rm a c ie .............................................................................................. ................................. — o th e r — à u n au tre é tab lissem en t . . . . .................................................................................... ....................... T h e re is a V H V in th e village — il y a u n v o lo n ta ire san itaire d e v i l l a g e ............................................................ — yes, b u t n o t k n o w n by fam ily — oui, m a is la fam ille n e le c o n n a ît p a s ................. ... . . . . . — yes, an d h a s v isited th e fam ily w ith in th e la st tw o m o n th s — o u i, e t il a v isité la fam ille a u co u rs d es deu x d ern iers m o i s .................... ............................................................................................................................................... M o th e r know s O R S p ac k ets — L a m è re sa it q u ’il existe des sachets S R O — a n d h as used th e m — e t les a u t i l i s é s ....................................................................................... ............................. — b u t h as n e v e r used th e m — m a is n ’e n a ja m a is u t i l i s é s .................................................................................... H ealth ca re /first a id is av a ilab le w ith in 30 m in . w alk — U n p o s te san itaire d e p rem iers secours p e u t être a tte in t e n 30 m in u tes d e m a rch e m a x im u m . . . . ................................................................................................. Safe d rin k in g w ate r i$ av ailab le a t h o m e — Il y a d e l'e a u d e b o isso n sain e à la m a iso n .............................. .................... 33 23 46 18 16 6 56 36 57 38 64 32

38

41

38

15

18

18

70 15 12 3 57 7 25

55 23 19 3 36 13 39

64 21 10 5 38 15 30

73 24 21 80 46

60 67 41 62 60

65 26 39 61 72

T h e re is a w ater-seal la trin e o n th e prem ises — L ’h a b ita tio n c o m p o rte u n c a b in e t à sip h o n

T h e re is a veg etab le/k itch en gard en o n th e prem ises — L ’h a b ita tio n c o m p o rte un p o t a g e r ........................... T h e re is p ro p e r garbage d isp o sal — Il existe un d is p o s itif ad é q u at d 'é v a c u a tio n d es o r d u r e s ........................ M o th er know s all th e vaccines th e ch ild sh o u ld receive — L a m è re c o n n a ît la to talité des v ac cin s q u i d o iv e n t être ad m in istré s à l’e n f a n t ..................................... ....................................................................................................... ... M o th er does n o t k now — L a m è re n e c o n n a ît pas ........................................................................................................ M o th er know s how m a n y d o ses o f D P T th e ch ild sh o u ld receive — L a m ère sa it co m b ien d e doses de D T C d o iv e n t être ad m in istré es à l’en fan t ................................................................................ .................................... In fo rm a tio n on im m u n iz a tio n w as received from — D es in fo rm atio n s en m a tiè re d e v ac cin atio n o n t été co m m u n iq u é e à la fam ille p a r: — — — — — h ea lth personnel — le p erso n n el d e san té ........................................................................................................ . V H V o r V H C - le v o lo n taire o u a n im a te u r san itaire d e v i l l a g e ......................................................... neig h b o u rs — d e s v o i s i n s .................... ............................................................................................... . relativ es — d es p aren ts ................................................................ ................................................................... m ass m e d ia — les m e d ia .................... ... ................................................................................. . . .

5 49

26 36

23 30

45

39

46

87 2 5 0 5

87 4 5 0 4

84 0 8 6 2

Plans, procedures, records and reports of the section responsible for I Les plans, les procédures, les dossiers et les rapports de l’autorité the immunization programme were investigated at the national level. | responsable du programme de vaccination ont été étudiés au niveau

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Ri’U'.ê êpidém hebd • N° 49 - 10 décembre 1982

Field sample surveys o f immunization coverage using standard WHO/EP1 methodology were conducted in three randomly selected provinces. Using standardized questionnaires a study of management procedures and techniques at provincial, district, health centre and village level was conducted m the same provinces. In addition, visits were made to a number o f health units. Results of the coverage surveys are shown m Table I. From 37% to 48% of the children had immunization cards Eighty percent of the children had received some immunization. The percent of fully immunized children (with BCG, three doses o f OPV and three doses of DPT) was 20% in Bunram Province, 38% in Uthaithani and 39% in Chumpom. Prior to 1982 only two doses ofDPT had been scheduled for immunization. If two doses o f DPT are accepted as criteria for a fully immunized child, these coverage percentages nse to approxi­ mately 50%. This figure, however, is still short o f the taiget of 70% Drop-out rates for DPT 1/DPT 3 and Polio 1/PoKo 3 were highest in Bunram (48 and 56% respectively). The lowest drop-out rates were observed in Uthaithani, where a recent poliomyelitis outbreak may have increased the population’s awareness o f the need for immuni­ zation. Tetanus toxoid coverage o f pregnant women was relatively low in all three provinces. Mothers o f children who were not fully immunized gave the following reasons : lack of information (38-52%), some obstacle (37-61%), lack of motivation (only 1-10%).

Results of interviews with the 631 mothers of these 12 to 23 monthold children are shown in Table 2 Excepting Buriram province, 7479% of deliveries had been in health institutions and had been attended by trained workers. More than 90% of children had been breast-fed, most for at least six months. Approximately 40% of fam­ ilies had visited a health facility within the past month, but less than 20% had been visited by a health worker within the same period. Ninety-two to 96% knew about family planning and approximately 60% stated they were using it. Limited observations on the functioning of the primary health care system, which lias not yet been fully implemented, suggested that it was operating with varying effectiveness from area to area. In some areas the system had only recently been introduced and the comple­ ment of village health volunteers and village health communicators had not been filled. Less than half the mothers replied in the affirma­ tive when asked whether there was a village health volunteer in their village. The role of the village health volunteers in identifying and bringing in children who had not completed their immunization appeared to be minimal. Coordination between village health volun­ teers and district health officers and hospitals still had not been fully developed. The Review Committee concluded that the programme has achieved much in only a few years’ time. A management structure with strong central leadership had been established, reaching all health units m the country. An effective vaccine procurement and distribution system had been developed, and vaccine shortages were infrequent and short-lived. The cold chain to safeguard the potency of the vaccines had been strengthened in many areas. An ambitious training programme had reached a large proportion of the mid-level supervisors of the health system. The motivation of the mothers to have their children immunized was high. Nevertheless, problems remain. While the programme is able to reach approximately three-fourths of the eligible children with BCG or DPT I, drop-out rates remain high, and the need to develop a more effective way of immunizing these eligible children is a major one. The EPI has not yet been given high priority in the developing primary health care programme, and it is hoped that as that programme matures, mechanisms for good follow-up at the local level will deve­ lop. These problems and other observations were discussed with the national staff and at the final meeting with the Minister of Health, and a number of recommendations were made.

du pays. Des enquêtes sur échantillons ont été menées selon la métho­ dologie standard OMS/PEV dans trois provinces choisies au hasard. L’équipe, utilisant des questionnaires normalisés, a effectué dans les mêmes provinces une étude sur les procédures et techniques de ges­ tion au niveau de la province, du district, du centre de santé et du village. Elle a, en outre, visité un certain nombre de centres sanitai­ res. Les résultats des enquêtes sur la couverture sont présentés au Tableau 1, De 37% à 48% des enfants possédaient des cartes de vac­ cination et 80% avaient été vaccinés. Les enfants ayant bénéficié d'une vaccination complète, soit BCG, trois doses de vaccin antipoliomyé­ litique oral (VPO) et trois doses de DTC représentaient 20% de l’ef­ fectif total dans la province de Bunram, 38% dans celle d’Uthaithani et 39% dans celle die Chumpom. J usqu’en 1982, on prévoyait l’admi­ nistration de deux doses seulement de DTC. Si on accepte l'adminis­ tration de deux doses comme critère d’une vaccination complète, les pourcentages de couverture montent à environ 50%. Ce chiffre, néan­ moins, reste inférieur à l’objectiffixé, qui est de 70%. Les taux d’aban­ don pour DTC 1/DTC3 et Polio 1/Polio 3 ont été les plus élevés dans la province de Bunram (respectivement 48 et 56%). Les taux d’abandon les plus faibles ont été constatés dans la province d’Uthaithani, où une récente poussée de pohomyéhte a peut-être davantage sensibilisé la population à l’uuhté de la vaccination. La couverture des femmes enceintes par l’anatoxine tétanique (AT) a été relativement faible dans les trois provinces. Les mères d’enfants n’ayant pas bénéficié d’une vaccination complète en ont donné les raisons suivantes: manque d’information (38-52%), obstacles divers (37-61%) absence de moti­ vation (seulement 1- 10%). Le Tableau 2 présente les résultats d’entretiens avec les 631 mères des enfants enquêtés âgés de 12 à 23 mois. Si l’on excepte la province de Buriram, de 74 à 79% des accouchements ont eu lieu dans des institutions sanitaires en présence d’agents sanitaires formés. Plus de 90% des enfants avaient été allaités au sein, la plupart pendant six mois au moins. Environ 40% des familles étaient entrées en contact avec un service de santé au cours du mois écoulé, mais moins de 20% d’entre elles avaient reçu la visite d’un agent sanitaire pendant la même pénode. De 92 à 96% des familles étaient renseignées en matière de planification familiale et 60% environ d’entre elles l'ap­ pliquaient. Les observations, en nombre limité, qui ont été faite au sujet du fonctionnement du système de soins de santé primaire — qui n’est pas encore complètement opérationnel — font penser que l’efficacité du système varie d’un lieu à l’autre. Dans certaines zones, le système venait seulement d’être introduit et l’effectif prévu de volontaires sanitaires de village et d’animateurs sanitaires de village n’était pas encore au complet A la question de savoir s’il y avait un volontaire sanitaire dans leur village, moins de la moitié des mères ont répondu par l’affirmative. Le rôle des volontaires sanitaires de village dans la recherche des enfants n’ayant pas bénéficié d’une vaccination com­ plète paraît minime. La coordination entre les volontaires sanitaires de village, les fonctionnaires sanitaires de district et les hôpitaux ne paraît pas encore au point. L’équipe qui a mené l'enquête déclare en conclusion que le pro­ gramme a obtenu des résultats appréciables en peu d’années. Il a été mis en place une structure de gestion fortement centralisée et attei­ gnant toutes les unités sanitaires du pays. Il existe un système efficace d’obtention et de distribution des vaccins, et les périodes pendant lesquelles les vaccins font défaut sont rares et brèves. En de nombreux endroits, on a renforcé la chaîne du froid, ce qui permet de sauvegar­ der l’activité des vaccins. Un ambitieux programme de formation qui a été mis en route a été suivi par un fort pourcentage de superviseurs du système sanitaire au niveau intermédiaire. Les mères paraissent fortement motivées à faire vacciner leurs enfants. Néanmoins, des difficultés subsistent Si le programme peut admi­ nistrer à trois quarts environ des enfants justiciables le BCG ou la vaccination DTC I, les taux d’abandon restent élevés, et il y aurait grand besoin de mettre au point des mesures plus efficaces pour les réduire. Le PEV ne bénéficie pas encore d’une haute priorité dans le programme de soins de santé primaires, en cours de développement, et on espère que, le programme de soins de santé primaire s’ampli­ fiant, on pourra mettre en place des mécanismes assurant un bon contrôle au niveau local. Ces problèmes, ainsi que d’autres points qui ont été relevés ont été examinés avec le concours de fonctionnaires thaïlandais, notamment lors d’une réunion finale à laquelle a participé le Ministre de la Santé, et diverses recommandations ont été formu­ lées.