Implementing malaria in pregnancy programs in the context of World Health Organization recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience

Implementing Malaria in Pregnancy Programs in the Context of World Health Organization Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience January 2018 www.rollbackmalaria.com/organizational-structure/working-groups/mipwg/ This technical brief highlights recommendations for the prevention and treatment of malaria in pregnancy (MiP) in the context of the World Health Organization (WHO) Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience,1 published in 2016. While intermittent preventive treatment during pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP) recommendations in this brief focus on moderate to high transmission areas in Africa, guidance regarding the use of nets and prompt and effective case management is relevant to all areas with ongoing transmission. Readers should also refer to the key underlying documents, specifically the WHO Guidelines for the Treatment of Malaria, third edition,2 and the WHO Policy Brief for the Implementation of Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy Using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP).3

Background MiP is a major public health problem with substantial risks for mothers and their babies. Each year, MiP is responsible for 20% of stillbirths in sub-Saharan Africa, 11% of all newborn deaths in sub-Saharan Africa, and 10,000 maternal deaths globally.4,5,6 WHO recommends a package of interventions for controlling malaria and its effects during pregnancy. In areas where malaria is a risk, WHO recommends delivery and use of insecticide-treated nets (ITNs) and effective management of cases by providing

World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 2016. Retrieved January 10, 2017, from http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. 2 World Health Organization. Guidelines for treatment of malaria. Third edition. April 2015. Retrieved from http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/. 3 World Health Organization. WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). 2013. Retrieved from http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief24jan2014.pdf?ua=1. 4 Lawn J, Blencowe H, Waiswa P, et al. 2016. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. The Lancet. 387(10018), 587603. doi: 10.1016/s0140-6736(15)00837-5. 5 Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, et al. 2007. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. The Lancet Infectious Diseases. 7(2), 93104. doi: 10.1016/S1473-3099(07)70021-X. 6 Guyatt HL and Snow RW. 2001. The epidemiology and burden of Plasmodium falciparum-related anemia among pregnant women in subSaharan Africa. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 64(1-2 Suppl), 36-44. doi:10.4269/ajtmh.2001.64.36.

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Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

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prompt quality diagnosis and effective treatment of malaria infections. In areas with moderate to high transmission of Plasmodium falciparum, WHO additionally recommends the administration of IPTp-SP that is quality assured.7 SP is the only drug currently recommended for administration in the context of IPTp, and it is important to note that SP continues to show benefit for both the mother and her baby, even in areas of SP resistance.8 Further, a recent study by Chico et al. found women who received two or more doses of IPTp-SP were protected not only from adverse outcomes related to malaria, but also from some sexually transmitted infections/reproductive tract infections.9 The delivery of high-quality antenatal care (ANC) is essential for successful MiP programming. WHO’s Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience now promote a minimum of eight contacts between pregnant women and the health system versus the previously recommended four ANC visits. This new WHO ANC model highlights that a woman’s contact with her provider should be more than a simple visit. It should be an opportunity for comprehensive, high-quality care, including medical care, support, and the provision of timely and relevant information throughout pregnancy. Depending on the context of the country, the definition of contact may include scheduled ANC visits and information sessions for pregnant women with relevant caretakers at the household, community, and health facility levels. These increased opportunities to support women during their pregnancies are an incentive for countries to deliver comprehensive care, including MiP interventions, to pregnant women.

Considerations for the Implementation of MiP Programming Timing of IPTp-SP The new ANC recommendations need to be adapted to each country’s context. Complementing the use of an ITN, and prompt and effective case management, the ANC contact schedule for MiP should be applied flexibly10 so that pregnant women always receive IPTp-SP when eligible, starting as early as possible during the second trimester of pregnancy. Table 1 highlights a proposed ANC schedule for countries implementing IPTp, adapted based on the WHO ANC recommended schedule. It is important to keep in mind that:

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Determining gestational age by clinical examination, especially early in pregnancy, can be challenging. WHO recommends that countries continue to use what is currently practiced for dating—either abdominal palpation or symphysis-fundal height. Doing one ultrasound scan, ideally during the first trimester, where available, is another opportunity to determine early gestational age, among other potential benefits for the pregnancy. The period between 13 and 20 weeks is critical for irreversible negative consequences of MiP, when parasite densities are highest,11,12 and major benefit can be achieved from malaria prevention. For effective MiP programming, contact with a health provider early in the second trimester (between 13 and 16 weeks) is critical to ensuring timely access to the first dose of IPTp-SP for maximal impact.

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World Health Organization. A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African region. 2004. Desai M, Gutman J, Taylor SM, et al. 2016. Impact of sulfadoxine-pyrimethamine resistance on effectiveness of intermittent preventive therapy for malaria in pregnancy at clearing infections and preventing low birth weight. Clinical Infectious Diseases, 62(3), 323-333. doi:10.1093/cid/civ881. 9 Chico RM, Chaponda EB, Ariti C, Chandramohan D. Sulfadoxine-pyrimethamine exhibits dose-response protection against adverse birth outcomes related to malaria and sexually transmitted and reproductive tract infections. Clinical Infectious Diseases. 64(8):1043-1051. doi: 10.1093/cid/cix026. 10 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250796/1/9789241549912-eng.pdf?ua=1; Page 106 notes that “that the frequency and exact timing of some of these ANC practices and interventions—especially related to malaria, tuberculosis and HIV—may need to be adapted, based on the local context, population and health system.” 11 Chico RM, Chaponda EB, Ariti C, Chandramohan D. Sulfadoxine-pyrimethamine exhibits dose-response protection against adverse birth outcomes related to malaria and sexually transmitted and reproductive tract infections. Clinical Infectious Diseases. 64(8):1043-1051. doi: 10.1093/cid/cix026. 12 Brabin BJ. The risks and severity of malaria in pregnant women. 1991. World Health Organization. 8

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Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

Table 1: 2016 ANC contact schedule with proposed timelines for implementation of malaria in pregnancy interventions# ANC Contact Schedule and Proposed Time of IPTp-SP Administration (To be adapted to country context, also considering disease burden and health needs) Contact 1: Up to 12 weeks MiP-related Interventions and Considerations during ANC Contacts

• Register pregnant women, provide ITNs, and counsel on their use. Screen for HIV.

• Administer 30 to 60 mg of elemental iron and 400 μg

• • Additional contact (1a): In moderate to high malaria transmission areas in Africa where IPTp-SP is policy, a contact should be made early in the second trimester (13 to 16 weeks) to administer SP as early as possible. Contact 2: 20 weeks Contact 3: 26 weeks Contact 4: 30 weeks Contact 5: 34 weeks Contact 6: 36 weeks IPTp-SP dose 1

(0.4 mg) of folic acid daily. These supplements should be given as early as possible in pregnancy and continue throughout pregnancy. Counsel to return for a visit at 13 to 16 weeks (see contact 1a below) to receive the first dose of IPTpSP (as directed by national guidelines).* Counsel on prompt diagnosis and effective treatment/malaria case management during pregnancy.

IPTp-SP dose 2 IPTp-SP dose 3 IPTp-SP dose 4 IPTp-SP dose 5 No SP administration if last dose was received at contact 5 in week 34 IPTp-SP dose 6 (if no dose was received at contact 6 in week 36)

Contact 7: 38 weeks

Contact 8: 40 weeks

Remember: • Do not administer IPTp-SP before week 13 of pregnancy. • Administer the first IPTp-SP dose as early as possible in the second trimester to fully benefit from the protective capacity in this critical period of pregnancy.† • Administer the second dose of IPTp-SP one month later. • Administer the following doses of IPTp-SP starting from the scheduled contact at 20 weeks, observing at least onemonth intervals between SP doses. • SP can be safely administered from the beginning of the second trimester until the time of delivery. • One full dose of IPTp-SP consists of 1,500 mg/75 mg SP (i.e., three tablets of 500 mg/25 mg SP). • Provide IPTp-SP by directly observed treatment. • Pregnant women on co-trimoxazole should not receive IPTp-SP due to an increased risk of adverse events when both drugs are given in parallel. • Continue to administer 30 to 60 mg of elemental iron and 400 mcg (0.4 mg) of folic acid. • Continue counseling as above.

Pregnant women should receive MiP interventions as appropriate, even when they come at weeks not designated in the contact schedule. Despite the known side effects associated with sulfonamides, SP for IPTp is generally very well tolerated. Mild and transient side effects including nausea, vomiting, weakness and dizziness have been reported by some women, particularly with the first dose of SP. Studies have demonstrated that side effects tend to decrease with the administration of further doses (§,‡). Side effects should be discussed openly and managed in the ANC. # This schedule is a suggested adaptation of the WHO ANC schedule for countries implementing IPTp; training should highlight that women attending off-schedule should be attended to appropriately, and that it is the interval, rather than the specific weeks, which are most critical * It is recommended that the first dose of IPTp-SP be given as early as possible in the second trimester of pregnancy to ensure optimal protection from malaria for the mother and her baby. However, pregnant women who come later in pregnancy can and should receive their first dose anytime (as long as it is not in the first trimester), with following doses being given at least one month apart. When malaria-endemic countries are planning their ANC programming, they may wish to add another contact to allow for monthly dosing of IPTp-SP. † Pregnant women should receive their first dose of IPTp-SP as early as possible at the beginning of the second trimester, defined as 13 weeks gestation (i.e., 12 completed weeks or 13 weeks and zero days). § Clerk CA et al. A randomized, controlled trial of intermittent preventive treatment with sulfadoxine-pyrimethamine, amodiaquine, or the combination in pregnant women in Ghana. Journal of Infectious Diseases. 2008;198(8): 1202-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752443 ‡ Tagbor H et al. Efficacy, safety, and tolerability of amodiaquine plus sulfadoxinepyrimethamine used alone or in combination for malaria treatment in pregnancy: a randomised trial. Lancet. 2006;368(9544): 1349-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17046467

Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

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WHO’s Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience and Optimizing Health Worker Roles for Note: While the standard practice in many countries is giving the first dose of IPTp-SP at Maternal and Newborn Health13 promote task shifting of quickening (mother’s first awareness of fetal components of ANC, including the provision of IPTp, movement), this practice can leave both the from staff in health facilities to a broad range of cadres, pregnant woman and fetus unprotected for a including auxiliary nurses, nurses, midwives, and doctors. long period, depending on variations in a As countries consider the application of the new WHO woman’s perception and timing of quickening. ANC recommendations and acceleration of MiP programming, delivery approaches at the community level that complement ANC offer promise to achieve increased coverage during the antenatal period, including malaria prevention. Countries could consider piloting and scaling up community approaches that help to increase IPTp uptake and ANC coverage.

Frequency of IPTp-SP Following administration of the first dose of IPTp as early as possible in the second trimester (i.e., 13 to 16 weeks), pregnant women should receive an additional dose of IPTp-SP at each contact with a health care worker trained to deliver IPTp-SP until the time of delivery, ensuring that doses of IPTp-SP are administered at least one month apart. WHO does not recommend a maximum number of doses of IPTp-SP. SP can be safely administered from the beginning of the second trimester until delivery.

Sourcing of quality-assured SP The availability of quality-assured SP for IPTp is critical to ensure pregnant women have optimal protection from malaria, in addition to using an ITN and accessing effective case management. Countries should procure the drug from manufacturers who produce quality-assured SP (see checklist below) and ensure supporting partners are doing the same.

ITN use All pregnant women should sleep under an ITN as early as possible in pregnancy, though ideally before becoming pregnant. Providing an ITN at the first contact will help to keep the pregnant woman and her fetus safe from malaria. Additionally, all efforts should be made to ensure women of reproductive age have access to and sleep under an ITN so that they are protected against malaria if they become pregnant. Key points regarding ITN use include:

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Free delivery of an ITN at the first ANC visit is an incentive to attend antenatal care and provides the pregnant woman with a lifesaving tool for herself and her baby. Sleeping under the ITN will also protect her baby during the first year of life. Countries need to plan and budget for continuous ITN distribution to pregnant women at the first ANC contact, in addition to forecasting, procuring, and distributing ITNs for campaigns targeting the whole population.

Effective case management Pregnant women with signs and symptoms of malaria need immediate access to quality diagnosis and effective treatment. Health care providers must be able to consistently assess all women of reproductive age for pregnancy, and test and treat these women for malaria in accordance with national and WHO guidelines.14 As malaria prevalence in a country declines, the clinical manifestations of malaria infection in pregnant women become more severe due to reduced immunity. Having strong public and private health systems in place to rapidly detect and treat MiP becomes increasingly important as malaria transmission levels fall.

World Health Organization. Optimizing health worker roles for maternal and newborn health. 2012. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/978924504843/en. 14 World Health Organization. Guidelines for treatment of malaria. Third edition. April 2015. Retrieved from http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/.

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Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

Women living with HIV Women living with HIV are at increased risk of all adverse consequences of malaria infections due to their compromised immune responses. All pregnant women should be screened for HIV at first ANC contact. Pregnant women living with HIV and taking co-trimoxazole prophylaxis should not receive SP, as concomitant administration of SP and co-trimoxazole could increase adverse drug reactions. When taken daily, co-trimoxazole provides protection against MiP. Despite this, it is especially important that pregnant women living with HIV sleep under an ITN, and seek prompt diagnosis and receive effective treatment if they experience symptoms of malaria.

Iron and folic acid supplementation Since iron and folic acid requirements increase in pregnancy, WHO recommends supplementation with 30 to 60 mg of elemental iron and 400 mcg (0.4 mg) of folic acid daily for pregnant women to prevent maternal anemia, puerperal sepsis, low birthweight, and preterm birth.15 These supplements should be given as early as possible in pregnancy and continue throughout pregnancy. To improve maternal and newborn outcomes, intermittent oral iron and folic acid supplementation with 120 mg of elemental iron and 2,800 mcg (2.8 mg) of folic acid once weekly is recommended for pregnant women who cannot take daily iron supplements due to side effects and for populations in which less than 20% of pregnant women have anemia. Every effort should be made to ensure that low-dose folic acid (i.e., 0.4 mg, equivalent to 400 mcg) is available and provided as part of routine antenatal care. High doses of 5 mg of folic acid and greater counteract the antimalarial efficacy of SP and should not be given along with SP. In areas where only high-dose folic acid is available, there is presently no scientific consensus on how long high doses of folic acid should be withheld following the dose of SP. Many countries suggest withholding high doses of folic acid (5 mg or more) for two weeks after administration of SP, but this may shorten the duration of efficacy of SP. Countries should advocate for procurement of low-dose folic acid, which does not interfere with the efficacy of SP. In cases where high-dose folic acid is resumed two weeks following SP dosing, the health care provider should strongly advise the pregnant woman to use her ITN, and seek care immediately for proper diagnosis and treatment if signs and symptoms of malaria are present.16

15 World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 2016. Retrieved January 10, 2017, from http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. 16 World Health Organization. WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP) [http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief-24jan2014.pdf?ua=1] January 2014.

Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

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KEY MESSAGES WHO ANC Contacts 1. Each contact between a pregnant woman and the corresponding provider/caretaker should be an opportunity for high-quality care, including medical care, support, and the provision of timely and relevant information throughout pregnancy. 2. Depending on the context of the country, the definition of contact may include scheduled ANC visits and information sessions for pregnant women with relevant caretakers at the household, community, and health facility levels. Malaria in Pregnancy 1. All pregnant women living in areas at risk for malaria transmission should:  Sleep under an ITN.  Seek prompt quality diagnosis when signs and symptoms of malaria are present, and receive effective malaria case management with an appropriate drug at the correct dose. 2. Pregnant women living in moderate to high malaria transmission areas in Africa should also receive:  IPTp-SP under directly observed therapy (DOT), starting as early as possible in the second trimester, with doses given at least one month apart until the time of delivery.  To enable pregnant women in endemic areas to start IPTp-SP at the beginning of the second trimester, policymakers should put in place supportive policies to ensure that women have an ANC contact at 13 weeks gestation. See Table 1. • IPTp-SP should be given to a pregnant woman at every ANC contact starting from 13 to 16 weeks, with each dose being given at least one month (four weeks) apart. • Pregnant women who have an ANC contact twice between 13 and 20 weeks, at least one month apart, should receive IPTp-SP by DOT at both contacts. • If a woman comes for her first second-trimester contact anytime between 13 and 20 weeks, she should receive IPTp-SP, and at every following contact, with doses one month apart. • Pregnant women can receive IPTp-SP safely starting as early as possible in their second trimester up until the end of pregnancy.  SP should not be administered to women living with HIV who are receiving co-trimoxazole. Countries should only provide quality-assured SP for IPTp to ensure effective care for pregnant women.  Current procurement sources of quality-assured SP can be found on The Global Fund List of Pharmaceutical Products compliant with the quality assurance policy, accessible via: https://www.theglobalfund.org/media/4756/psm_productsmalaria_list_en.pdf. Iron and folic acid requirements increase during pregnancy:  Administer 30 to 60 mg of elemental iron and 400 mcg (0.4 mg) of folic acid daily throughout pregnancy.

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Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

© World Health Organization [2018] Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services Suggested citation. World Health Organization (WHO). Implementing Malaria in Pregnancy Programs in the Context of World Health Organization Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva, Switzerland: WHO; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO/RHR/18.05. All reasonable precautions have been taken by WHO, MCSP and USAID to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the WHO be liable for damages arising from its use. The contents do not necessarily reflect the views of WHO, MCSP, USAID, or the United States government. This brief is made possible by the generous support of the American people through the United States Agency for International Development (USAID) under the terms of the Cooperative Agreement AID-OAA-A-14-00028.

WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health http://www.who.int/maternal_child_adolescent WHO Department of Reproductive Health and Research http://www.who.int/reproductivehealth WHO Global Malaria Programme http://www.who.int/malaria WHO Department of Nutrition for Health and Development http://www.who.int/nutrition/en/

Implementing MiP Programs in the Context of WHO Recommendations on ANC for a Positive Pregnancy Experience

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Implementação de Programas de Malária na Gravidez no Contexto das Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez da Organização Mundial de Saúde Janeiro de 2018 www.rollbackmalaria.com/organizational-structure/working-groups/mipwg/

Este resumo técnico destaca as recomendações para a prevenção e tratamento da malária na gravidez (malaria in pregnancy —MiP) no contexto das Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez (Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience,1) da Organização Mundial de Saúde publicadas em 2016. Embora as recomendações de IPTp-SP nesta breve abordagem se concentre sobre as áreas de transmissão moderada a elevada em África, as directivas sobre o uso de redes e a gestão imediata e efectiva de casos é importante para todas as áreas onde exista transmissão contínua. Os leitores devem também consultar os principais documentos subjacentes, especificamente as Orientações para o Tratamento da Malária da Organização Mundial de Saúde (Guidelines for the Treatment of Malaria), terceira edição2 e o Resumo Político para a Implementação de Tratamento Preventivo Intermitente da Malária na Gravidez Com Sulfadoxina-Pirimetamina (Policy Brief for the Implementation of Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy Using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP)) também da Organização Mundial de Saúde.3

Antecedentes A malária na gravidez é um grande problema de saúde pública com riscos substanciais para as mães e respectivos bebés. Todos os anos, a malária na gravidez é responsável por 20% de nados-mortos na África Subsariana, 11% de todas as mortes de recém-nascidos na África Subsariana e 10.000 mortes maternas a nível global.4,5,6 A OMS recomenda um pacote de intervenções para o controlo da malária e os efeitos da mesma durante a gravidez. Em zonas onde a malária constitui um risco, a OMS recomenda a entrega e utilização de 1 Organização Mundial de Saúde. Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS. 2016. Obtido a 10 de Janeiro de 2017 em http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. 2 Organização Mundial de Saúde. Directrizes para o tratamento da malária. Terceira edição. Abril de 2015. Obtido em http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/ 3 Organização Mundial de Saúde. Resumo de políticas da OMS para a implementação do tratamento preventivo intermitente da malária durante a gravidez com sulfadoxina-pirimetamina (IPTp-SP). 2013. Obtido em http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief24jan2014.pdf?ua=1. 4 Lawn J, Blencowe H, Waiswa P, et al. 2016. Nados-mortos: taxas, factores de risco e aceleração em direcção a 2030. The Lancet. 387(10018), 587603. doi: 10.1016/s0140-6736(15)00837-5. 5 Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, et al. 2007. Epidemiologia e peso da malária na gravidez. The Lancet Infectious Diseases. 7(2), 93-104. doi: 10.1016/S1473-3099(07)70021-X. 6 Guyatt HL e Snow RW. 2001. Epidemiologia e peso da anemia relacionada com Plasmodium falciparum entre grávidas na África Subsariana. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 64 (1-2 Suppl), 36-44. doi:10.4269/ajtmh.2001.64.36.

Implementação de Programas de malária na gravidez no Contexto das Recomendações sobre ANC para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS

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mosquiteiros tratados com insecticidas (MTI), bem como a gestão eficaz de casos, oferecendo diagnósticos de qualidade imediatos e tratamento eficaz de infecções da malária. Em áreas com transmissão moderada a alta do Plasmodium falciparum, a OMS recomenda ainda a administração de tratamento preventivo intermitente durante a gravidez com sulfadoxina-pirimetamina (IPTp-SP) cuja qualidade é garantida.7 A SP é o único fármaco actualmente recomendado para ser administrado no contexto da IPTp e é importante observar que a SP continua a mostrar benefícios tanto para a mãe como para o bebé, mesmo em áreas de resistência da SP.8 Além disso, um estudo recente de Chico et al. concluiu que as mulheres que recebem duas ou mais doses de IPTp-SP estavam protegidas não só de resultados adversos relacionados com a malária, como também de algumas infecções sexualmente transmitidas/do tracto reprodutor.9 A prestação de cuidados pré-natais (ANC) de alta qualidade é essencial para a programação bem-sucedida da malária na gravidez. As Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS promovem agora um mínimo de oito contactos entre as grávidas e o sistema de saúde versus as quatro consultas de ANC anteriormente recomendadas. Este novo modelo de ANC da OMS sublinha que o contacto de uma mulher com o respectivo prestador de cuidados deve ser mais do que uma simples consulta. Deve ser uma oportunidade para cuidados abrangentes de alta qualidade, incluindo cuidados médicos, apoio e fornecimento de informações atempadas e relevantes ao longo da gravidez. Consoante o contexto do país, a definição de contacto poderá incluir consultas marcadas de ANC e sessões de informações para grávidas com prestadores de cuidados relevantes aos níveis do agregado familiar, da comunidade e da instalação de saúde. Estas oportunidades acrescidas para apoiar mulheres durante a gravidez são um incentivo para os países em prestar cuidados abrangentes, incluindo intervenções relacionadas com malária na gravidez, a grávidas.

Considerações para a Implementação de Programas de malária na gravidez Tempo da IPTp-SP As novas recomendações de ANC têm de ser adaptadas a cada contexto nacional. Complementando a utilização de um MTI e a gestão pronta e eficaz do caso, o horário de contacto de ANC para a malária na gravidez deve ser aplicado de forma flexível10 para que as grávidas recebam sempre IPTp-SP quando elegíveis, a começar assim que possível durante o segundo trimestre da gravidez. A Tabela 1 destaca o calendário de ANC proposto para os países que implementam o IPTp que foi adaptado de um calendário de ANC recomendado pela OMS. É importante manter em mente que:

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Determinar a idade gestacional através de exame clínico, especialmente quando é feito no início da gravidez, pode constituir um desafio. A OMS recomenda que os países continuem a utilizar o que é actualmente praticado para determinar a data, quer seja palpação abdominal ou através da medição da altura do fundo uterino. Fazer uma ecografia, idealmente durante o primeiro trimestre, quando disponível, constitui outra oportunidade para determinar precocemente a idade gestacional, entre outros benefícios potenciais para a gravidez O período entre as 13 e 20 semanas é crítico para as consequências irreversíveis negativas da malária na gravidez quando as densidades de parasitas são as mais elevadas,11,12 e podem ser alcançados maiores benefícios da prevenção da malária. Para uma programação eficaz da malária na gravidez, contactar um prestador de cuidados de saúde no início do segundo trimestre (entre as 13 e as 16 semanas) é crítico para garantir um acesso atempado à primeira dose de IPTp-SP para um máximo impacto.

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Organização Mundial de Saúde. Um enquadramento estratégico para a prevenção e controlo da malária durante a gravidez em África. 2004. M, Gutman J, Taylor SM, et al. 2016. Impacto da resistência da sulfadoxina-pirimetamina na eficácia da terapia preventiva intermitente da malária na gravidez em limpar infecções e evitar baixo peso à nascença. Clinical Infectious Diseases, 62(3), 323-333. doi:10.1093/cid/civ881. 9 Chico RM, Chaponda EB, Ariti C, Chandramohan D. A sulfadoxina-pirimetamina mostra uma protecção de resposta à dose contra resultados adversos do nascimento relacionados com a malária e as infecções sexualmente transmitidas e do tracto reprodutor. Clinical Infectious Diseases. 64(8):1043-1051. doi: 10.1093/cid/cix026. 10 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250796/1/9789241549912-eng.pdf?ua=1; A página 106 refere: “a frequência e o tempo exacto de algumas destas práticas e intervenções de ANC, especialmente relacionadas com malária, tuberculose e VIH, poderão ter de ser adaptadas, com base no contexto local, na população e no sistema de saúde.” 11 Chico RM, Chaponda EB, Ariti C, Chandramohan D. A sulfadoxina-pirimetamina mostra uma protecção de resposta à dose contra resultados adversos do nascimento relacionados com a malária e as infecções sexualmente transmitidas e do tracto reprodutor. Clinical Infectious Diseases. 64(8):1043-1051. doi: 10,1093/cid/cix026. 12 Brabin BJ. Os riscos e gravidade da malária em grávidas. 1991. Organização Mundial de Saúde. 7 8 Desai

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Implementação de Programas de malária na gravidez no Contexto das Recomendações sobre ANC para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS

Tabela 1: Horário de contacto de ANC para 2016 com prazos propostos para a implementação de intervenções de malária na gravidez# Horário de contacto de ANC e Tempo Proposto para Administração de IPTp-SP (A adaptar ao contexto nacional, considerando também a carga da doença e as necessidades de saúde) Contacto 1: Até às 12 semanas Intervenções e Considerações relacionadas com malária na gravidez durante os Contactos de ANC

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Registar grávidas, fornecer MTI e aconselhar sobre a utilização das mesmas. Examinar quanto a VIH. Administrar 30 a 60 mg de ferro elementar e 400 mcg (0,4 mg) de ácido fólico diariamente. Estes suplementos devem ser administrados desde o início até ao fim da gravidez. Aconselhar a regressar para uma consulta entre as 13 a 16 semanas (vide contacto 1a abaixo) para receber a primeira dose de IPTp-SP (conforme instruções das directrizes nacionais).* Aconselhamento sobre diagnóstico imediato e tratamento eficaz/gestão de caso de malária durante a gravidez. Não administrar IPTp-SP antes da 13ª semana de gravidez. Administrar a primeira dose de IPTp-SP assim que possível no segundo trimestre para beneficiar totalmente da capacidade protectora neste período crítico da gravidez.† Administrar a segunda dose de IPTp-SP um mês depois. Administrar as seguintes doses de IPTp-SP a partir do contacto marcado para as 20 semanas, respeitando intervalos de pelo menos um mês entre doses de SP. A SP pode ser administrada de forma segura desde o início do segundo trimestre até ao momento do parto. Uma dose completa de IPTp-SP consiste em 1500 mg/ 75 mg de SP (ou seja, três comprimidos de 500 mg/ 25 mg SP). Dar IPTp-SP através de tratamento directamente observado. As grávidas que tomam cotrimoxazol não devem receber IPTp-SP devido a um risco aumentado de acontecimentos indesejáveis quando ambos os fármacos são dados em paralelo. Continuar a administrar 30 a 60 mg de ferro elementar e 400 mcg (0,4 mg) de ácido fólico. Continuar aconselhamento como acima.

• Contacto adicional (1a): Em áreas de transmissão moderada a elevada da malária em África onde o IPTp-SP seja política, um contacto deve ser feito no início do segundo trimestre (13 a 16 semanas) para administração de SP assim que possível. Contacto 2: 20 semanas Contacto 3: 26 semanas Contacto 4: 30 semanas Contacto 5: 34 semanas Contacto 6: 36 semanas Dose 1 IPTp-SP

A não esquecer:

• • • • Dose 2 IPTp-SP Dose 3 IPTp-SP Dose 4 IPTp-SP Dose 5 IPTp-SP Não há administração de SP se a última dose tiver sido recebida no contacto 5 na semana 34 Dose 6 de IPTp-SP (se não tiver sido recebida qualquer dose no contacto 6 na semana 36)

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Contacto 7: 38 semanas

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Contacto 8: 40 semanas As grávidas devem receber intervenções de malária na gravidez conforme apropriado, mesmo quando vêm em semanas não designadas no horário de contacto. Apesar dos efeitos secundários conhecidos associadas às sulfonamidas, a SP para o tratamento preventivo intermitente na gravidez é geralmente muito bem tolerada. Algumas mulheres comunicaram efeitos secundários ligeiros e transitórios incluindo náusea, vómitos, fraqueza e tonturas, particularmente com a primeira dose de SP. Os estudos têm demonstrado que os efeitos secundários tendem a diminuir com a administração de mais doses (§,‡). Os efeitos secundários devem ser discutidos abertamente e geridos na clínica de ANC. # Este horário é uma adaptação sugerida de um calendário de ANC da OMS para países que implementam o IPTp; a formação deve destacar que as mulheres que frequentam fora do horário devem ser atendidas devidamente e que o intervalo, e não as semanas específicas, é mais crítico

* Recomenda-se que a primeira dose de IPTp-SP seja dada assim que possível no segundo trimestre de gravidez para garantir uma óptima protecção da malária para a mãe e o bebé. Contudo, as grávidas que vêm mais tarde durante a gravidez podem e devem receber a primeira dose em qualquer altura (desde que não seja no primeiro trimestre), sendo as doses seguintes dadas com pelo menos um mês de intervalo. Quando os países onde a malária é endémica planificam a sua programação de ANC, poderão querer também adicionar outro contacto que permita a dosagem mensal de IPTp-SP. †

As grávidas devem receber a primeira dose de IPTp-SP assim que possível no início do segundo trimestre, definido às 13 semanas de gestação (ou seja, 12 semanas completas ou 13 semanas e zero dias).

§ Clerk CA et al. (2008). Um ensaio aleatório e controlado de tratamento preventivo intermitente com sulfadoxina-pirimetamina, amodiaquina ou a combinação dos dois em mulheres grávidas no Gana. Journal of Infectious Diseases. 2008; 198(8): 1202-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752443 ‡ Tagbor H et al. Eficácia, segurança e tolerabilidade de amodiaquina e da sulfadoxina-pirimetamina utilizadas sozinhas ou em combinação para o tratamento da malária na gravidez: um ensaio aleatório. Lancet. 2006;368(9544): 1349-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17046467

Implementação de Programas de malária na gravidez no Contexto das Recomendações sobre ANC para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS

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As Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Nota: Embora a prática normalizada em Positiva da Gravidez e a Optimização de Funções do Trabalhador muitos países seja dar a primeira dose de IPTpda Saúde para a Saúde Materna e Infantil13 da OMS promovem SP nos primeiros movimentos do feto (assim a transferência de tarefas de componentes de ANC, que a mãe se apercebe de movimento fetal), esta prática pode deixar a grávida e o feto incluindo a provisão de IPTp, desde os colaboradores das desprotegidos durante um longo período, instalações da saúde a uma vasta gama de quadros, consoante as variações na percepção da mulher incluindo enfermeiras auxiliares, enfermeiras, parteiras e e no momento dos primeiros movimentos do médicos. À medida que os países consideram a aplicação feto. das novas recomendações de ANC da OMS e o aceleramento da programação de malária na gravidez, as abordagens do parto ao nível da comunidade que complementam a oferta de ANC prometem alcançar uma maior cobertura durante o período pré-natal, incluindo prevenção da malária. Os países poderiam considerar orientar e expandir as abordagens comunitárias para ajudar a aumentar o recurso ao IPTp e a cobertura de ANC.

Frequência da IPTp-SP Após a administração da primeira dose de IPTp assim que possível no segundo trimestre (ou seja, 13 às 16 semanas), as grávidas devem receber uma dose adicional de IPTp-SP em cada contacto com um trabalhador da área dos cuidados de saúde formado para dar IPTp-SP até ao momento do parto, garantindo que as doses de IPTp-SP são administradas com pelo menos um mês de intervalo. A OMS não recomenda um número máximo de doses de IPTp-SP. A SP pode ser administrada de forma segura desde o início do segundo trimestre até ao momento do parto.

Fornecimento de SP de qualidade garantida A disponibilidade de SP de qualidade garantida para IPTp é crítica para garantir que as grávidas têm uma excelente protecção da malária, além de recorrerem a MTI e acederem à gestão eficaz de casos. Os países devem adquirir o fármaco a fabricantes que produzem SP de qualidade garantida (vide lista de verificação abaixo) e garantir que os parceiros de apoio estão a fazer o mesmo.

Utilização de MTI Todas as grávidas devem dormir abrigadas com uma MTI assim que possível na gravidez, embora idealmente antes de ficarem grávidas. Dar uma MTI no primeiro contacto ajudará a manter a grávida e o feto sem malária. Além disso, todos os esforços devem ser envidados no sentido de garantir que as mulheres em idade reprodutora tenham acesso a, e durmam abrigadas com, uma MTI para se protegerem da malária caso fiquem grávidas. Os principais pontos relativamente à utilização das MTI incluem:

• •

A entrega gratuita de uma MTI na primeira consulta de ANC é um incentivo para frequentar os cuidados pré-natais e oferece às grávidas uma ferramenta que salva vidas para as mesmas e para o bebé. Dormir ao abrigo de uma MTI também protegerá o bebé no primeiro ano de vida. Os países precisam de planificar e orçamentar a distribuição contínua de MTI a grávidas no primeiro contacto de ANC, além de preverem, adquirirem e distribuírem MTI para campanhas que visem toda a população.

Gestão eficaz de casos As grávidas com sinais e sintomas de malária precisam de acesso imediato a diagnósticos de qualidade e a um tratamento eficaz. Os prestadores de cuidados de saúde devem conseguir avaliar de forma consistente todas as mulheres em idade reprodutora quanto à gravidez e testar e tratar essas mulheres caso tenham malária em conformidade com as directrizes nacionais e da OMS.14 À medida que a prevalência da malária num país diminui, as manifestações clínicas da infecção da malária em grávidas ficam mais graves devido à imunidade reduzida. Ter implementados sistemas sólidos de 13 Organização Mundial de Saúde. Optimização das funções do trabalhador da área da saúde para a saúde materna e infantil. 2012. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/978924504843/en. 14 Organização Mundial de Saúde. Directrizes para o tratamento da malária. Terceira edição. Abril de 2015. Publicado em http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/.

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saúde pública e privada para detectar rapidamente e tratar a malária na gravidez torna-se cada vez mais importante à medida que descem os níveis de transmissão da malária.

Mulheres que vivem com VIH As mulheres que vivem com VIH têm um risco aumentado de ter todas as consequências adversas das infecções da malária devido às respostas imunológicas comprometedoras. Todas as grávidas devem ser examinadas quanto a VIH no primeiro contacto de ANC. As grávidas que vivem com VIH e tomam profilaxia de cotrimoxazol não devem receber SP, uma vez que a administração concomitante de SP e cotrimoxazol pode aumentar as reacções adversas ao fármaco. Quando tomado diariamente, o cotrimoxazol oferece protecção contra a malária na gravidez. Apesar disso, é especialmente importante que as grávidas que vivem com VIH durmam abrigadas por MTI e tenham acesso a diagnósticos e tratamentos rápidos e eficazes se tiverem sintomas de malária.

Suplementos de ferro e ácido fólico Como os requisitos de ferro e ácido fólico aumentam na gravidez, a OMS recomenda suplementos com 30 a 60 mg de ferro elementar e 400 mcg (0,4 mg) de ácido fólico para grávidas de modo a evitar a anemia materna, a sepse puerperal, o peso baixo no momento do nascimento e o nascimento prematuro. 15 Estes suplementos devem ser administrados desde o início até ao fim da gravidez. Para melhorar os resultados maternos e do recém-nascido, os suplementos intermitentes orais de ferro e ácido fólico com 120 mg de ferro elementar e 2800 mcg (2,8 mg) de ácido fólico uma vez por semana são recomendados às grávidas que não podem tomar suplementos diários de ferro devido aos efeitos secundários e para populações em que menos de 20% das grávidas têm anemia. Todos os esforços devem ser envidados no sentido de garantir que a dose baixa de ácido fólico (ou seja, 0,4 mg, equivalente a 400 mcg) está disponível e é fornecida como parte dos cuidados pré-natais de rotina. Doses elevadas de 5 mg de ácido fólico ou superiores neutralizam a eficácia anti-malária da SP e não devem ser dadas juntamente com a SP. Em zonas onde a dose elevada de ácido fólico está disponível, não existe presentemente qualquer consenso científico de quanto tempo as doses elevadas de ácido fólico devem ser retidas após a dose de SP. Muitos países sugerem a retenção de doses elevadas de ácido fólico (5 mg ou mais) durante duas semanas após a administração de SP, mas tal poderá encurtar a duração da eficácia da SP. Os países devem defender a aquisição de doses baixas de ácido fólico, o que não interfere com a eficácia da SP. Nos casos em que a dose elevada de ácido fólico é retomada duas semanas após a dosagem de SP, o prestador de cuidados de saúde deve aconselhar fortemente a grávida a usar MTI e a procurar cuidados imediatamente para um diagnóstico e tratamento adequados se estiverem presentes sinais e sintomas de malária.16

Organização Mundial de Saúde. Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez da OMS. 2016. Publicado a 10 de Janeiro de 2017 em http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. 16 Organização Mundial de Saúde. Resumo de política da OMS para a implementação do tratamento preventivo intermitente da malária durante a gravidez com sulfadoxina-pirimetamina (IPTp-SP) [http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief-24jan2014.pdf?ua=1] Janeiro de 2014. 15

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PRINCIPAIS MENSAGENS Contactos de ANC da OMS 1. Cada contacto entre uma grávida e o prestador de serviços/cuidados de saúde correspondente deve ser uma oportunidade para cuidados de alta qualidade, incluindo cuidados médicos, apoio e o fornecimento de informações atempadas e relevantes ao longo da gravidez. 2. Consoante o contexto do país, a definição de contacto poderá incluir consultas marcadas de ANC e sessões de informações para grávidas com prestadores de cuidados relevantes aos níveis do agregado familiar, da comunidade e da instalação de saúde. Malária na Gravidez 1. Todas as grávidas que vivem em áreas de risco de transmissão da malária devem:  Dormir ao abrigo de uma MTI.  Procurar diagnósticos de qualidade imediatos quando estiverem presentes sinais e sintomas de malária e receber gestão de casos eficaz com um fármaco apropriado na dose correcta. 2. As grávidas que vivem em áreas de transmissão moderada a elevada da malária em África devem também receber:  IPTp-SP ao abrigo de terapia directamente observada (TDO), começando assim que possível no segundo trimestre, com doses dadas pelo menos com um mês de intervalo até ao momento do parto.  De modo a permitir que as grávidas em áreas endémicas iniciem a IPTp-SP no início do segundo trimestre, os decisores políticos devem implementar políticas de apoio para garantir que as mulheres têm um contacto de ANC às 13 semanas de gestação. Vide Tabela 1. • A IPTp-SP deve ser dada a grávidas em cada contacto de ANC a começar a partir das 13 às 16 semanas, sendo cada dose dada com pelo menos um mês (quatro semanas) de intervalo. • As grávidas que tenham um contacto de ANC por duas vezes entre as 13 e as 20 semanas, com pelo menos um mês de intervalo, devem receber IPTp-SP através de TDO em ambos os contactos. • Se uma mulher vier para o primeiro contacto do segundo trimestre em qualquer altura entre as 13 e as 20 semanas, deve receber IPTp-SP e, no contacto seguinte, doses com um mês de intervalo. • As grávidas podem receber IPTp-SP de forma segura a começar assim que possível no segundo trimestre até ao final da gravidez.  A SP não deve ser administrada a mulheres que vivem com VIH que recebem cotrimoxazol. Os países apenas devem fornecer SP de qualidade garantida para IPTp para garantir cuidados eficazes para grávidas.  As fontes actuais de aquisição de SP de qualidade garantida podem ser encontradas na Lista de Produtos Farmacêuticos do Global Fund em conformidade com a política de garantia da qualidade acessível em: https://www.theglobalfund.org/media/4756/psm_productsmalaria_list_en.pdf. Os requisitos de ferro e o ácido fólico aumentam durante a gravidez:  Administrar 30 a 60 mg de ferro elementar e 400 mcg (0,4 mg) de ácido fólico diariamente durante toda a gravidez.

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© Organização Mundial da Saúde [2018] Alguns direitos reservados. Este trabalho está disponível sob a licença do Creative Commons AttributionNonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/3.0/igo). Conforme os termos desta licença, você pode copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que o trabalho seja devidamente citado, como indicado abaixo. Em qualquer uso deste trabalho, não deve haver nenhuma sugestão de que a OMS apoia qualquer organização, produtos ou serviços específicos. Citação sugerida. Organização Mundial da Saúde (OMS). Implementação de Programas de Malária na Gravidez no Contexto das Recomendações sobre Cuidados Pré-natais para uma Experiência Positiva da Gravidez da Organização Mundial de Saúde. Genebra, Suíça: OMS; 2017. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO/RHR/18.05. Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela OMS, MCSP e USAID para verificar as informações contidas na presente publicação. No entanto, o material publicado está sendo distribuído sem nenhum tipo de garantia expressa ou implícita. A responsabilidade pela interpretação e a utilização do material depende do leitor. Em nenhuma circunstância, a OMS será responsabilizada por danos decorrentes de seu uso. O conteúdo não reflete necessariamente as opiniões da OMS, MCSP, USAID ou do Governo dos EUA. Este documento foi possibilitado pelo suporte generoso do povo estadunidense através da Agência dos EUA para Desenvolvimento Internacional (USAID) conforme os termos do Acordo de Cooperação AID-OAA-A-14-00028. Para obter mais informações sobre as orientações da OMS< entre em contato com reproductivehealth@who.int ou mncah@who.int.

Departamento de Saúde Materna, Neonatal, Infantil e Adolescente da OMS http://www.who.int/maternal_child_adolescent Departamento de Saúde Reprodutiva e de Investigação da OMS http://www.who.int/reproductivehealth Programa de Malária Global da OMS http://www.who.int/malaria Departamento de Nutrição para a Saúde e o Desenvolvimento da OMS http://www.who.int/nutrition/en/

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