Tobacco use and dementia

▪ Smoking is a risk factor for dementia, and quitting could reduce the dementia burden. ▪ Second-hand smoke exposure may also increase the risk of dementia. ▪ 14% of Alzheimer’s disease cases worldwide are potentially attributed to smoking. ▪ As no treatments are currently available to cure or alter the progressive course of dementia, it is essential to identify modifiable risk factors for reducing the occurrence of the disease, delaying its onset or reducing its burden. ▪ Governments should actively implement and enforce the measures of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, especially smoke-free environment laws and systematic access to tobacco cessation services. some because of the substantial cost of medical, social and informal care due to the dependency and disabling character- istics of the condition. The average global annual cost of care for a person with dementia is US$ 17 000. However this cost varies drastically by country – ranging from US$ 868 in low- income countries, to US$ 3109 in lower-middle income coun- tries, US$ 6827 in upper-middle income countries and US$ 32 865 in high-income countries (6). In 2010, worldwide costs of dementia were estimated as being approximately US$ 604 billion (1). Direct medical costs make up the smallest portion of cost, comprising 16% of the global cost of dementia. In HICs, informal social care (family mem- bers, friends etc.) and formal social care (nursing home, care facilities etc.) account for the majority of the costs (45% and 40% respectively). In LMICs, informal social care accounts for the majority (almost 60%) of economic costs. In the coming decades, changing population demographics in LMICs is likely to see a reduction in the availability of extended family mem- bers for informal social care thus increasing the proportion of direct social care and subsequently the economic burden of dementia (1). Currently, there are no treatments available to cure or alter the progressive course of dementia, although clinical trials are underway (1). Until effective treatments are identified, strate- TOBACCO & DEMENTIA June 2014 W HO T OB AC CO K NO W LE DG E SU M M AR IE S What is dementia? Dementia is a syndrome resulting from disease of the brain, usually of a chronic or progressive nature; it involves a decline in thinking beyond what is normally expected from ageing, and may affect memory, thinking, orientation, comprehen- sion, calculation, learning capacity, language, and judgement. Consciousness is not clouded (1). The impairments of cogni- tive function are commonly accompanied, and occasionally preceded, by deterioration in emotional control, social be- haviour, or motivation. This syndrome occurs in Alzheimer’s disease (AD), in cerebrovascular disease (CeVD), and in other conditions primarily or secondarily affecting the brain (1). De- mentia is most likely the consequence of interactions between genetic, environmental, and lifestyle factors (2). Alzheimer’s disease is a degenerative cerebral disease of un- known etiology with characteristic neuropathological and neurochemical features. AD-related dementia onset is usually subtle and progresses slowly over a period of several years; episodic memory is one of the first cognitive domains to be af- fected (3). Cerebrovascular Disease refers to the full spectrum of small- and large-vessel vascular pathology in the brain and is highly prevalent in older individuals. Smoking and hypertension are major risk factors for CeVD (4). Vascular dementia (VaD) is linked to CeVD, especially following brain infarcts. Clinical onset typically features impaired frontal- executive function and slowed processing speed (5). The problem Approximately 7.7 million new cases of dementia are identi- fied every year – i.e. a new case identified every 4 seconds (1). Dementia, whose prevalence increases with age, is the lead- ing cause of dependency and disability among older people in both high-income countries (HICs) and low- and middle- income countries (LMICs). In 2010, approximately 36 million adults globally were living with dementia (1). The combined effects of an ageing global population and the increased risk of dementia with advanced age will dramatically increase the global prevalence of dementia over the next 40 years (1). It is estimated that by 2050, some 2 billion people worldwide will be over the age of 60, and the number of peo- ple living with dementia is expected to reach 115 million. This increase is predicted to be especially rapid in LMICs (1). Dementia is emotionally demanding for patients and caregiv- ers as it can cause severe behavioural and psychological symp- toms in the patient. Dementia is also economically burden- Tobacco definitions Smoked tobacco product: any product made or derived from tobacco that is intended for human consumption. Examples include manufactured cigarettes, roll-your-own tobacco, cigars, shisha, kreteks and bidis. Smokeless tobacco: any product that consists of cut, ground, powdered, or leaf tobacco and that is intended to be placed in the oral or nasal cavity. Examples include gutka, mishri, and snus. Second-hand smoke (SHS): the combination of “mainstream” smoke exhaled by the smoker, and “side-stream” smoke emitted into the environ- ment from lit cigarettes and other smoked to- bacco products. The terms “passive smoking” or “involuntary smoking” are also often used to de- scribe exposure to SHS. gies for reducing the occurrence of the disease, or delay its onset and lessen the burden must rely on identifying and tak- ing action upon modifiable risk factors (1). Whilst individual genetic make-up, age and family history can- not be changed, acting on modifiable risk factors may reduce the risk of dementia at both individual and population levels (2). The modifiable risk factors for dementia include tobacco smoking, physical inactivity, hypertension, obesity, diabetes, and low levels of cognitive activity or low educational attain- ment (7). This document aims to summarise the published links between tobacco use (smoking and smokeless) and ex- posure to second-hand smoke and dementia. Pathophysiology of tobacco use in dementia Smoking tobacco is hypothesized to cause dementia via sev- eral mechanisms (see Figure 1). The most recognized causal pathway is via vascular risk factors that may ultimately cause cerebrovascular disease, stroke and coronary heart disease (8–10). Smoking increases total plasma homocysteine, an in- dependent risk factor for stroke, cognitive impairment, AD and other dementias (11–14). Smoking also accelerates athero- sclerosis, causing a narrowing of blood vessels in the heart and brain that can deprive brain cells of proper oxygen, nutrient and by-product exchange (8). Finally, smoking can cause oxi- dative stress, which is associated with excitotoxicity, leading to neural death (15). Oxidative stress is also associated with an inflammatory response that may be directly or indirectly related to the neuropathology of AD (16-17). Apolipoprotein E (APOE) ε4 allele, is a genetic risk factor for dementia, and smoking tobacco can increase the risk for carriers of this gene (18-19). The pathophysiological link between second-hand smoke (SHS) exposure and dementia is not well understood. At this time, an indirect causal pathway is biologically plausible be- cause of recognized associations between SHS exposure, in- creased risk of cardiovascular conditions and stroke (20-21). The cardiovascular effects of second-hand smoke are nearly as great as for smoking, and operate through essentially the same biological mechanisms as described earlier (22-24). Even less is known about the effects of smokeless tobacco use on dementia. Smokeless tobacco contains over 2000 chemical compounds, including nicotine. It is biologically plausible that the use of smokeless tobacco could increase the risk of de- mentia through cardiovascular disease-related mechanisms, as use of snus has an increased risk of death from cardiovas- cular disease (25). Tobacco smoking and dementia There is evidence that current smoking is associated with an increased risk of developing dementia and AD (7, 9,26-37). This evidence was consistent across varied study settings. A meta-analysis of studies undertaken mostly in the 1990s and early 2000s found that relative to never smokers, cur- rent smokers had risks of 1.79 (95% CI 1.43–2.23) for AD and 1.78 (95%CI 1.28–2.47) for VaD (27). Another systematic re- view published at about the same time confirmed the previ- ous findings with risks of 1.59 (95% CI 1.15–2.20) for AD and 1.35 (95%CI 0.90–2.02) for VaD (7). While these findings were mostly from high income countries, results of studies from low and middle income countries – China, India and Latin America (Cuba, Dominican Republic, Mexico, Peru, Venezuela) – have also concluded a heightened risk of dementia among people with a history of tobacco smoking (37). There is also some evidence of a dose-response relationship, indicating that the more someone smokes, the higher their risk for developing dementia (35). It is estimated that 14% of AD cases worldwide are potentially attributable to smoking (1, 7). Past history of smoking presents less consistent results, possibly indicating that quitting smoking later in life is still beneficial and could reduce the risk of AD or other forms of dementia compared with continued smoking (7, 26-37). The above findings are in contradiction with several studies that had previously led to an opposite conclusion, namely that use of tobacco was protective against dementia, particularly Alzheimer’s Disease. The review of the literature points to two likely explanations. The first explanation is well summarised in the 2014 US Surgeon General Report which states that “… there is evidence that the tobacco industry influenced many … epidemiologic studies of smoking and psychiatric disorders …” (38). Indeed a systematic review of studies conducted by re- searchers with no links to the tobacco industry found current smoking to be associated with a 45% higher risk of dementia, whereas studies undertaken by scientists with tobacco indus- try affiliations reported a 40% lower risk of dementia among current smokers (34). The second additional explanation for the apparent protective value of tobacco use relates to study design, in particular, the use of cross-sectional and case con- trol studies. There is widespread agreement in the literature that the use of case-control and cross-sectional study designs can engender multiple avenues for bias, including selection and survival biases (7, 34). A meta-analysis of cohort stud- ies found a risk estimate of 1.99 (95% CI 1.33–2.98) compared with a meta-analysis of case-control studies that produced a pooled estimate of 0.91 (95% CI 0.53–1.27) (26). Additionally, recent research has shown that smokers with dementia are more likely to die earlier than non-smokers with dementia (36). The literature search did not find any systematic reviews or studies which examined the impact of current or past tobacco smoking on risk of early onset dementia, or on the prognosis of AD or other forms of dementia. Given the benefits that ac- crue to former smokers relative to current smokers for many other conditions, it is, however, not inconceivable that brain health benefits could also accrue to former smokers. Smokeless tobacco and dementia No systematic reviews have been published on the association between the use of smokeless tobacco and dementia or AD. One population-based cross-sectional study in India evaluated this association and concluded there was not a significant as- sociation between smokeless tobacco use and risk of demen- tia, AD or VaD (37). Second-hand smoke and dementia At the time of publication no systematic reviews were available on SHS exposure and dementia. However, four publications from two studies have suggested an increased risk of AD or other forms of dementia among those exposed to SHS. These studies also found a dose-response relationship between SHS exposure and risk of dementia (39–42). Three publications from a large-scale population-based cross- sectional survey in Anhui, China linked SHS exposure with risk of dementia in the general population and among never- smokers (39, 40, 42). These studies also showed that risk of dementia increased with duration and level of exposure. Expo- sure to SHS at any location (e.g. home or work) increased the risk for all dementias by 78% (RR 1.78, 95% CI 1.18–2.68). The association was strongest for exposure in the home. Two studies looking at risk of dementia among never-smokers concluded that the risk of AD from SHS is associated with loca- tion and duration of exposure. The highest SHS risk from ex- posure in a single location was in the home (RR 2.15, 95% CI 1.69–2.74), followed by work (RR 2.04, 95% CI 1.72–2.42), and finally other places (RR 1.80, 95% CI 0.96–3.38). The greatest risk for dementia was found following exposure in all three lo- cations (adjusted RR 2.28, 95% CI 1.82–2.84) (39). A study evaluating dementia severity prior to diagnosis con- cluded that exposure to SHS significantly increased the risk for severe dementia syndromes (adjusted RR 1.29, 95% CI 1.05– 1.59), and this was related to duration and frequency of expo- sure to SHS in a dose-dependent manner (40). Next steps Although there is relatively strong evidence in the literature of a link between current cigarette smoking and risk of dementia, more well-designed long-term prospective rather than ret- rospective case-control studies are needed to address smok- ing and smokeless tobacco products, as well as exposure to second-hand smoke. Also, more research is needed as to the timing of smoking cessation in the lifespan and subsequent normalization of dementia risk. Finally, there is a need for population-based prospective studies that quantitatively mea- sure biomarkers of SHS exposure to more rigorously assess its etiological role in the development of dementia. Population level actions AD, VaD and other forms of dementia place a huge health and socioeconomic burden on individuals, families and communi- ties, in addition to tobacco-related stroke, cardiovascular and cancer burden. Reducing tobacco use and exposure to second- hand smoke are therefore key areas of action. With recent re- search demonstrating the effectiveness of smoke-free legisla- tion for protecting the health of non-smokers, governments should continue to incorporate the measures relating to cre- ate smoke-free environments laid out in the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) (43). This effort should also include regulatory reforms and increasing public awareness of the risk of tobacco-caused dementia. Recom- mended actions include: the creation of smoke-free public places and workplaces; ensuring the availability of tobacco- cessation services (including tobacco quit lines and the in- tegration of brief advice into the health system at all levels); health-warning labelling of tobacco products to include the risk of dementia; mass-media campaigns; plain packaging of tobacco products (as has been recently introduced in Aus- tralia); establishing and enforcing bans on tobacco advertis- ing, promotion and sponsorship; and raising taxes on tobacco products. Individual level action Given that, at present, no treatments are available to cure or alter the progressive course of dementia, it is essential to iden- tify modifiable risk factors for reducing the occurrence of the disease, delaying its onset or reducing its burden (1). Quitting tobacco use (and controlling other risk factors) could help re- duce the risk of cardiovascular diseases and dementia, and en- couraging and supporting current tobacco users to quit should be a top priority for prevention of AD and other forms of de- mentia. Dementia should be added in all educational materials that address the harmful effects of smoking. Clinicians, such as neurologists, psychiatrists, geriatricians and family practi- tioners should routinely advise their patients about quitting or avoiding tobacco exposure, and about controlling other risk factors. Non-smokers should demand smoke-free legislation and make their homes, workplaces and other places they visit smoke-free. Information and advice on quitting tobacco use can be found through the following: ▪ www.smokefree.gov ▪ Quitlines/Helplines ▪ WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/publications/pen2010/ en/ Further information ▪ WHO 2012 Dementia – A Public Health Priority: http://www.who.int/mental_health ▪ WHO Tobacco Free Initiative (TFI): http://www. who.int/tobacco/en/ ▪ WHO FCTC: http://www.who.int/fctc/en/ ▪ Alzheimer’s disease International: http://www. alz.co.uk/ Method WHO conducted a comprehensive literature review that, in the first instance searched for all systematic reviews that stud- ied smoked, smokeless tobacco, and second-hand smoke and AD and other forms of dementia. The search then focused on identifying as many peer reviewed articles as possible. Al- though the search focussed on papers published since 2007, the reviews themselves included articles that spanned the pe- riod since the mid-1990s. The inclusion criteria included a hu- man study population, a dementia outcome, and tobacco use or exposure at any time over the life course. The review was not limited to any particular study design or language, how- ever very few non-English language studies or reports were identified. TOBACCO & DEMENTIA References: 1. World Health Organization and Alzheimer’s Disease International. De- mentia: A Public Health Priority. Geneva, World Health Organization, 2012 [available at: http://www.who.int/mental_health/publications/de- mentia_report_2012/en/index.html, accessed June 2104]. 2. NIH: National Institute on Aging. About Alzheimer’s Disease: Causes [available at: http://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/causes, accessed June 2104]. 3. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD), 2010 [available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/ accessed June 2014]. 4. Valenzuela M et al. Antihypertensives for Combating Dementia? A Per- spective on Candidate Molecular Mechanisms and Population-Based Pre- vention. Translational Psychiatry, 2012, 2(4):e107. 5. Sachdev PS et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive im- pairment in stroke and TIA patients. Neurology, 2004, 62(6):912-910-12. 6. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact on Dementia [available at: http://www.alz.co.uk/ research/world-report accessed June 2014]. 7. Barnes B, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheim- er’s disease prevalence. The Lancet Neurology, 2011,10(9):819–828. 8. Luchsinger JA et al. Aggregation of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology, 2005, 65:545–51. 9. Peters R et al. Smoking, dementia, and cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatrics, 2008, 8(36). 10. Tylas SL et al. Mid-life smoking and late-life dementia: the Honolul-Asia Aging Study. Neurobiology of Aging, 2003, 24(4):589–96. 11. Bazzano LA et al. Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:891–897. 12. Eikelboom JW et al. Association between high homocystein and ischemic stroke due to large- and small-artery disease and not other etiologic sub- types of ischemic stroke. Stroke, 2000,31:1069–1075. 13. Sachdev P, Val et al. Homocysteine As A Risk Factor For Cognitive Impair- ment In Stroke Patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003, 15(3):155-162 14. Seshardi S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Al- zheimer’s disease. The New England Journal of Medicine, 2002, 346:476– 483. 15. Butterfield DA, Perluigi M, Sultana R. Oxidative stress in Alzheimer’s dis- ease brain: new insights from redox proteomics. European Journal of Pharmacology, 2006, 545:39–50. 16. Swan GE, Lessov-Schlaggar CN. The effects of tobacco smoke and nicotine on cognition and the brain. Neuropsychology Review, 2007, 17:259–273. 17. Liu G et al. Metal exposure and Alzheimer’s pathogenesis. Journal of Structural Biology, 2006, 155:45–51. 18. Merchant C et al. The influence of smoking on the risk of Alzheimer’s dis- ease. Neurology, 1999, 52:1408. 19. Ott A et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam study. Lancet, 1998, 351:1840–1843. 20. Americans for Nonsmokers Rights. February, 2011 [available at: http:// www.no-smoke.org/getthefacts.php?id=13, accessed June 2104]. 21. Alzheimer’s Society. What is vascular dementia? Factsheet number 402, December 2011 [available at: http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/ documents_info.php?documentID=161, accessed June 2014]. 22. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010. 23. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a re- port of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006. 24. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98. 25. Broadstock M. Systematic review of the health effects of modified smoke- less tobacco products. New Zealand Health Technology Assessment re- port, 2007, 10(1):1–131. 26. Almeida O et al. Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: contrast- ing evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction, 2002, 97(1):15–28. 27. Anstey K et al. Smoking as a risk factor for dementia and cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. American Journal of Epidemiology, 2007, 166(4):367–378. 28. Fontelles MJ, Carvalho RM, D’Oliveira MS. Alcoholism and smoking as a risk factor for late-onset Alzheimer’s disease: a meta-analysis study. Re- vista Paraense de Medicina, 2007, 21(1):7–13. 29. Hernan M, Alonso A, Logroscino G. Cigarette smoking and dementia: po- tential bias in the elderly. Epidemiology, 2008, 19:448–450. 30. Purnell C et al. Cardiovascular risk factors and incidence Alzheimer’s dis- ease: a systematic review of the literature. Alzheimer’s Disease Associa- tion Disorder, 2009, 23(1):1–10. 31. Plassman B et al. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(3):182–193. 32. Lee Y et al. Systematic review of health behavioral risks and cognitive health in older adults. International Psychogeriatrics, 2010, 22(2):174– 187. 33. Daviglus M et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Con- ference Statement: Preventing Alzheimer’s Disease and Cognitive Decline. NIH Consensus State of Science Statements, 2010, 27(4):1–30. 34. Cataldo J, Prochaska J, Glantz S. Cigarette smoking is a risk factor for Al- zheimer’s disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliation. Journal of Alzheimer’s Disease, 2010, 19(2):465–480. 35. Giunta B et al. Evaluation of how cigarette smoke is a direct risk factor for Alzheimer’s disease. Technology Innovation, 2012, 14(1):39–48. 36. Wang HX et al. Smoking and the occurrence of Alzheimer’s disease: cross- sectional and longitudinal data in a population-based study. American Journal of Epidemiology, 1999, 149(7):640–644. 37. Ferri C et al. Tobacco use and dementia: evidence from the 1066 demen- tia population based surveys in Latin America, China and India. Interna- tional Journal of Geriatric Psychiatry, 2011, 26(11):1177–1185. 38. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequenc- es of Smoking – 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Pre- vention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. 39. Chen R. Association of environmental tobacco smoke with dementia and Alzheimer’s disease among never smokers. Alzheimer’s & Dementia, 2012, 8(6), 590–595. 40. Chen R et al. Association between environmental tobacco smoke expo- sure and dementia syndromes. Occupational & Environmental Medicine, 2013, 70(1):63–69 41. Barnes D et al. Secondhand smoke, vascular disease, and dementia inci- dence: findings from the cardiovascular health cognition study. American Journal of Epidemiology, 2010, 171(3):292–302. 42. Chen R et al. Second-hand smoke and dementia. Epidemiology, 2013, 24(4):623–624. 43. WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Organization, 2003 (updated 2004, 2005) [available at: http://whqlibdoc. who.int/publications/2003/9241591013.pdf, accessed June 2014]. Suggested citation: McKenzie J, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E. WHO Tobacco Knowledge Summaries: Tobacco and dementia. WHO, Geneva, 2014. Contributors to development and peer reviewers: Deborah Barnes (University of California, San Francisco), Jennifer Braun (Alzheimer’s Disease International), Monique Chaaya (American University of Beirut, Lebanon), Amit Dias (Goa Medical College, India), Tarun Dua (World Health Organization), Maëlenn Guerchet (Centre for Global Mental Health, London), Matthew Prina (Kings College, London), Michael Splaine (Alzheimer’s Disease International), Michael Valenzuela (University of Sydney, Australia) © World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who. int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. The named authors alone are responsible for the views expressed in this publication. Design by: Denis Meissner, WHO Graphics Printed by: WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland WHO/NMH/PND/CIC/TKS/14.1 w w w .w ho .in t/ to ba cc o

世 卫 组 织 烟 草 知 识 概 要 吸烟是痴呆的高危因素，戒烟可以减轻痴呆负担。 ▪ 接触二手烟雾也会加大痴呆的风险。 ▪ 全世界14%的阿尔茨海默病病例可能是吸烟造成的。 ▪ 由于目前没有能够治愈痴呆或改变其病程发展的治疗方案，所以必须识别可改变的高危因素，以 便降低发病率，推迟疾病发生，或减轻疾病负担。 ▪ 各国政府应当积极实施和执行《世界卫生组织烟草控制框架公约》的措施，尤其是无烟环境法律 和系统地提供戒烟服务。 什么是痴呆？ 痴呆是由脑部疾病所致的综合征，通常是慢性或进行 性的，涉及超过通常因老龄化预计会发生的思维能力减 退，可影响记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、 语言和判断力。意识是清晰的(1)。认知功能的损害常伴有 情绪控制、社会行为或动机衰退，并偶尔以这些情况为前 驱症状。本综合征见于阿尔茨海默病、脑血管疾病及其它 原发或继发的伤害大脑的病症(1)。痴呆最有可能是基 因、环境和生活方式等因素相互作用的结果(2)。 阿尔茨海默病是一种未知病因的大脑退行性疾病， 具有典型的神经病理学和神经化学特征。与阿尔茨海默病 相关的痴呆发作通常是细微的，在若干年期间缓慢发展； 事件记忆是受影响的首要认知领域之一(3)。 脑血管病是脑部大小血管病理变化的统称，在老年 人中高度流行。吸烟和高血压是脑血管病的主要高危因 素(4)。 血管性痴呆与脑血管病相关，尤其出现在脑栓塞之 后。临床发病的典型特征为额叶执行功能障碍和信息处理 速度减慢(5)。 问题的严重性 每年发现的痴呆症新病例约达770万例，即每4秒钟 发现一起新病例(1)。痴呆症的流行率随年龄上升，在高 收入国家以及低收入和中等收入国家都是造成老年人依赖 性和残疾的首要原因。在2010年，全球约有3600万成人罹 患痴呆症(1)。 全球人口老龄化以及随年龄加大的痴呆风险相结合 的作用将在今后40年内使全球痴呆症流行率大量增多 (1)。到2050年，全世界估计将有约20亿人达到60岁以 上，痴呆症患者人数预计将达1.15亿。这种增长预计在低 收入和中等收入国家将尤其迅速(1)。 痴呆症对患者和照护者造成很大的精神负担，因为 可以引起患者严重的行为和心理症状。痴呆症也会造成沉 重的经济负担，因为依赖性和该病致残性的特征会产生巨 大的医疗、社会和非正式照护费用。一名痴呆症患者每年 的全球平均费用为17 000美元。但是，不同国家的费用差 烟草的定义 有烟烟草制品：用烟草生产或产生的供人类消 费的任何制品。例子包括经加工的卷烟、自制 卷烟、雪茄、水烟、丁香烟和比迪烟。 无烟烟草：由切制、碾磨、粉状的烟草或烟叶 构成并意图放在口腔或鼻腔内使用的任何制 品。例子包括gutka嚼烟、mishri烟和口含烟。 二手烟雾：吸烟者呼出的“主流”烟雾与卷烟 及其它有烟烟草制品燃烧时释放到环境中的 “侧流”烟雾合并产生的烟雾。“被动吸烟” 或“非自愿吸烟”等词语也常常被用来描述接 触二手烟雾。 别巨大，范围从低收入国家的868美元，到中下收入国家 的3109美元，中上收入国家的6827美元以及高收入国家的 32 865美元(6)。 在2010年，世界范围内的痴呆症费用估计约达6040 亿美元(1)。直接医疗费用所占的部分最小，为全球痴呆 症费用的16%。在高收入国家，非正式的社会照护（家庭 成员、朋友等）和正式社会照护（疗养院、护理设施等） 占费用的主要部分（分别为45%和40%）。在低收入和中 等收入国家，非正式的社会照护占经济费用的主要部分 （近60%）。在未来数十年内，低收入和中等收入国家中 不断变化的人口结构可能会使可以提供非正式社会照护的 大家庭成员减少，从而使直接社会照护的比例上升，并最 终加大痴呆症的经济负担(1)。 虽然正在进行临床试验，但目前没有可治愈痴呆症 或改变其发展进程的治疗方法(1)。在确认有效治疗方法 之前，降低发病率或推迟疾病发生和减轻负担的战略必须 依赖于识别可改变的高危因素和采取相关行动(1)。 虽然不能改变个人的基因结构、年龄和家族史，但 对可改变的高危因素采取行动可以在个人和人群层面上减 少痴呆风险(2)。可改变的痴呆高危因素包括吸烟、缺乏 烟草与痴呆 2014年6月 身体活动、高血压、肥胖症、糖尿病以及低水平的认知活 动或教育程度低下(7)。本文件旨在概括使用烟草（有烟 和无烟）和接触二手烟雾与痴呆之间已有文献发表的联 系。 烟草使用对痴呆的病理生理学 影响 据推测，吸烟可通过若干机制引起痴呆（见图1）。 最广为认可的致病途径是通过血管高危因素，最终可引起 脑血管疾病、中风和冠心病(8-10)。吸烟会使血浆总同型 半胱氨酸水平升高，这对中风、认知障碍、阿尔茨海默病 及其它痴呆症是一种独立的高危因素(11-14)。吸烟还会加 快动脉粥样硬化，造成心脑血管狭窄，从而使脑细胞不能 得到适当的氧、营养和副产品交换(8)。最后，吸烟可引 起与兴奋性中毒相关联的氧化应激，从而导致神经死亡 (15)。氧化应激也与一种炎症反应相关，可能与阿尔茨海 默病的神经病理机制有直接或间接的联系(16-17)。载脂蛋 白E (APOE) ε4等位基因是痴呆的一种遗传高危因素，吸 烟可以使这种基因携带者的风险加大(18-19)。 尚不充分了解接触二手烟雾与痴呆之间的病理生理 学联系。目前，一种间接的致病途径在生理学上被认为是 可能的，因为认识到接触二手烟雾与心血管病和中风风险 加大之间有联系(20-21)。二手烟雾对心血管的影响与吸烟 几乎一样大，而且通过上文描述的基本相同生理机制发生 作用(22-24）。 关于无烟烟草使用对痴呆的影响，了解的情况更 少。无烟烟草含有2000多种化合物，包括尼古丁。从生物 学角度可以认为，通过与心血管病相关的机制，使用无烟 烟草会加大痴呆的风险，因为使用口含烟会使心血管病死 亡的风险加大(25)。 吸烟与痴呆 有证据显示，目前吸烟与罹患痴呆和阿尔茨海默病 的风险加大相关(7, 9, 26-37)。不同研究环境下产生的证据 都与此相一致。对主要在1990年代和2000年代初期所开展 调查进行的荟萃分析发现，与从不吸烟者相比，目前吸烟 者的阿尔茨海默病风险为1.79（95% CI 1.43–2.23），血 管性痴呆风险为1.78（95%CI 1.28–2.47）(27)。大约同时 发表的另一份系统审评确认了之前的调查结果，阿尔茨海 默病风险为1.59（95% CI 1.15–2.20），血管性痴呆风险 为1.35（95%CI 0.90–2.02）(7)。虽然这些调查结果主要来 自高收入国家，但中国、印度和拉丁美洲（古巴、多米尼 加共和国、墨西哥、秘鲁、委内瑞拉）等低收入和中等收 入国家的调查结果也得出结论说明有吸烟史的人罹患痴呆 的风险较高(37)。关于剂量反应关系，也有一些证据表明 吸烟越多，罹患痴呆的风险就越高(35)。据估计，全世界 14%的阿尔茨海默病病例可能是吸烟造成的(1, 7)。按既往 吸烟史得出的结果就不那么一致，可能说明在人生晚些时 候戒烟仍然是有益的，与持续吸烟相比，可以降低阿尔茨 海默病或其它形式痴呆的风险(7, 26-37)。 上述结果与若干调查相矛盾，后者曾得出相反的结 论，即烟草使用对预防痴呆，尤其是阿尔茨海默病，有保 护作用。文献审评指向两种可能的解释。2014年美国医务 总监的报告概括了第一种解释，报告指出“……有证据显 示烟草业影响了关于吸烟与精神障碍的众多流行病学调 查……”(38)。事实上，对与烟草业无联系的研究人员开 展的各次调查进行系统的审评，发现目前吸烟造成痴呆风 险加大45%；与烟草业有关联的科学家开展的调查却报告 说目前吸烟者的痴呆风险降低了40% (34)。关于烟草使用 可见保护价值的第二种解释涉及调查设计，尤其是使用了 横断面调查和案例对照调查。文献中广泛认为使用案例对 照和横断面调查设计方案可产生造成偏见的众多渠道，包 括选择和存活方面的偏见(7, 34)。对定群研究进行的荟萃 分析发现风险估计值为1.99（95% CI 1.33–2.98），相比 之下，对案例对照调查进行的荟萃分析产生的汇总估计值 为0.91（95% CI 0.53–1.27）(26)。此外，最近的研究显 示，与不吸烟的痴呆患者相比，吸烟的痴呆患者更可能较 早死亡(36)。 文献搜索没有发现关于目前或既往吸烟对较早发生 痴呆的风险所造成的影响或者对阿尔茨海默病或其它形式 痴呆的预后所造成的影响进行研究的任何系统审评或调 查。但是，鉴于既往吸烟者与目前吸烟者相比针对多种其 它疾患积累的效益，并非不能想象既往吸烟者也可以积累 脑部健康效益。 无烟烟草与痴呆 关于无烟烟草的使用与痴呆或阿尔茨海默病之间的 联系，没有发表过任何系统的审评。印度的一次人群横断 面调查评价了这种联系并得出结论认为无烟烟草的使用与 痴呆、阿尔茨海默病或血管性痴呆之间没有显著联系(37)。 二手烟雾与痴呆 本文发表时，没有关于二手烟雾与痴呆的任何系统 审评。但是，据两次调查产生的四份出版物显示，接触 二手烟雾者的阿尔茨海默病或其它形式痴呆风险会加 大。这些调查还发现接触二手烟雾与痴呆风险之间存在 剂量反应关系(39-42)。 烟草与痴呆 中国安徽一次大规模人群横断面调查产生的三份出 版物把接触二手烟雾与一般人群和从不吸烟者的痴呆风险 联系起来(39，40，42)。这些调查还显示，痴呆风险随接 触时长和接触水平加大。在任何场所（例如，住所或工作 场所）接触二手烟雾，会使各种痴呆症的风险增加78% （RR 1.78, 95% CI 1.18–2.68）。家中接触的关联最大。 研究从不吸烟者痴呆风险的两次调查认为，二手烟 雾产生的阿尔茨海默病风险与场所和接触时长有关。接触 二手烟雾造成最大风险的场所是住所（RR 2.15, 95% CI 1.69–2.74），然后是工作场所（RR 2.04, 95% CI 1.72– 2.42），最后是其它地方（RR 1.80, 95% CI 0.96–3.38）。 在这所有三个场所都接触二手烟雾，产生的痴呆风险最大 （经调整为RR 2.28, 95% CI 1.82–2.84）(39)。 评价诊断前痴呆严重程度的一次调查认为，接触二 手烟雾会显著加大严重痴呆综合征的风险（经调整为RR 1.29, 95% CI 1.05–1.59），而且与接触二手烟雾的时长和 频率有关，即取决于剂量(40)。 未来步骤 虽然文献中有相对较有力的证据把目前吸烟与痴呆 风险联系起来，但需要更多设计良好的远期前瞻性研究， 而不是回顾性案例对照研究，以便应对有烟和无烟烟草制 品以及对二手烟雾的接触。另外，需要对生命历程中戒烟 的时机以及随后的痴呆风险正常化开展更多的研究。最 后，需要基于人群的前瞻性研究，对接触二手烟雾的生物 标记进行定量衡量，以便更严谨地评估接触二手烟雾在痴 呆形成过程中的病因学作用。 人群层面上的行动 除了与烟草相关的中风、心血管病和癌症负担，阿 尔茨海默病、血管性痴呆及其它形式痴呆对个人、家庭和 社区造成巨大的卫生和社会经济负担。因此，减少使用烟 草和接触二手烟雾是关键性的行动领域。最近的研究表明 了无烟立法对保护非吸烟者健康的有效性，所以政府应当 继续采用《世界卫生组织烟草控制框架公约》(43)规定的 与创建无烟环境相关的措施。这方面的努力还应当包括管 制改革和提高公众对烟草所致痴呆风险的认识。推荐的行 动包括：创建无烟公共场所和工作场所；确保可获得戒烟 服务（包括戒烟热线以及在各级卫生系统中包括简要的建 议）；使烟草制品的健康警示标签包括痴呆风险；大众媒 体宣传运动；烟草制品无装饰包装（最近已在澳大利亚采 用）；确立和执行关于烟草广告、促销和赞助的禁令；以 及提高烟草制品税。 个人层面上的行动 鉴于目前没有可治愈痴呆症或改变其发展进程的治 疗方法，必须确认可改变的高危因素，以便减少发病率， 推迟疾病发生或减轻疾病负担(1)。戒烟（以及控制其它 高危因素）可有助于降低心血管病和痴呆的风险，所以鼓 励和支持目前的烟草使用者戒烟应当是预防阿尔茨海默病 及其它形式痴呆的一项首要优先事项。涉及吸烟有害影响 的所有教育材料中都应增加痴呆症问题。神经学家、精神 科医生、老年病专科医生和家庭医生等临床医生应当例行 向病人提出关于戒烟或避免接触烟草的建议以及关于控制 其它高危因素的建议。非吸烟者应当要求制定无烟法规， 并使他们的住所、工作场所和他们前往的其它场所做到无 烟。 可以通过以下方面找到关于戒烟的信息和建议： ▪ www.smokefree.gov ▪ 戒烟热线/求助热线 ▪ 世卫组织非传染性疾病一揽子基本干预措施 http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publica- tions/pen2010/en/ 更多信息 ▪ 世卫组织2012年《痴呆：一个公共卫生重点》： http://www.who.int/mental_health ▪ 世卫组织无烟草行动（TFI）： http://www.who.int/tobacco/en/ ▪ 《世界卫生组织烟草控制框架公约》： http://www.who.int/fctc/en/ ▪ 阿尔茨海默病国际：http://www.alz.co.uk/ 方法 世卫组织开展了一次全面的文献审评，首先搜寻了 研究有烟、无烟烟草和二手烟雾以及痴呆和阿尔茨海默病 的所有系统评述。然后，搜寻工作注重于确认尽可能多的 同行审评文章。虽然搜寻工作侧重于2007年以来发表的论 文，但审评工作本身包括的文献跨越了自1990年代中期以 来的阶段。适用标准包括人类调查人群，痴呆症结果，以 及在生命历程中任何时候使用或接触烟草。审评不局限于 任何特定调查设计或语种，但发现的非英文调查或报告很 少。 w w w .w ho .in t/ to ba cc o 参考文献： 1. World Health Organization and Alzheimer's Disease International. Dementia: A Public Health Priority. Geneva, World Health Organization, 2012 [可在 http://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/index.h tml读取；检索日期： 2014年 6月]。 2. NIH: National Institute on Aging. About Alzheimer's Disease: Causes [可在 http://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/causes 读取；检索日期：2014 年 6 月]。 3. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD), 2010 [可在 http://www.who.int/classifications/icd/en/读取；检索日期：June 2014]。 4. Valenzuela M et al. Antihypertensives for Combating Dementia? A Perspective on Candidate Molecular Mechanisms and Population-Based Prevention. Translational Psychiatry, 2012, 2(4):e107。 5. Sachdev PS et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology, 2004, 62(6):912-910-12。 6. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact on Dementia [可在 http://www.alz.co.uk/research/world-report 读取；检索日期：June 2014]。 7. Barnes B, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer's disease prevalence. The Lancet Neurology, 2011,10(9):819–828。 8. Luchsinger JA et al. Aggregation of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology, 2005, 65:545–51。 9. Peters R et al. Smoking, dementia, and cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatrics, 2008, 8(36)。 10. Tylas SL et al. Mid-life smoking and late-life dementia: the Honolul-Asia Aging Study. Neurobiology of Aging, 2003, 24(4):589–96。 11. Bazzano LA et al. Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:891–897。 12. Eikelboom JW et al. Association between high homocystein and ischemic stroke due to large- and small-artery disease and not other etiologic subtypes of ischemic stroke. Stroke, 2000,31:1069–1075。 13. Sachdev P, Val et al. Homocysteine As A Risk Factor For Cognitive Impairment In Stroke Patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003, 15(3):155- 162 14. Seshardi S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. The New England Journal of Medicine, 2002, 346:476– 483。 15. Butterfield DA, Perluigi M, Sultana R. Oxidative stress in Alzheimer’s disease brain: new insights from redox proteomics. European Journal of Pharmacology, 2006, 545:39–50。 16. Swan GE, Lessov-Schlaggar CN. The effects of tobacco smoke and nicotine on cognition and the brain. Neuropsychology Review, 2007, 17:259–273。 17. Liu G et al. Metal exposure and Alzheimer’s pathogenesis. Journal of Structural Biology, 2006, 155:45–51。 18. Merchant C et al. The influence of smoking on the risk of Alzheimer’s disease. Neurology, 1999, 52:1408。 19. Ott A et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam study. Lancet, 1998, 351:1840– 1843。 20. Americans for Nonsmokers Rights. February, 2011 [可在 http://www.no- smoke.org/getthefacts.php?id=13读取；检索日期： 2014年 6月]。 21. Alzheimer's Society. What is vascular dementia? Factsheet number 402, December 2011 [可在 http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_ info.php?documentID=161读取；检索日期：2014年 6月]。 22. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010。 23. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006。 24. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98。 25. Broadstock M. Systematic review of the health effects of modified smokeless tobacco products. New Zealand Health Technology Assessment report, 2007, 10(1):1–131。 26. Almeida O et al. Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction, 2002, 97(1):15–28。 27. Anstey K et al. Smoking as a risk factor for dementia and cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. American Journal of Epidemiology, 2007, 166(4):367–378。 28. Fontelles MJ, Carvalho RM, D'Oliveira MS. Alcoholism and smoking as a risk factor for late-onset Alzheimer’s disease: a meta-analysis study. Revista Paraense de Medicina, 2007, 21(1):7–13。 29. Hernan M, Alonso A, Logroscino G. Cigarette smoking and dementia: potential bias in the elderly. Epidemiology, 2008, 19:448–450。 30. Purnell C et al. Cardiovascular risk factors and incidence Alzheimer’s disease: a systematic review of the literature. Alzheimer’s Disease Association Disorder, 2009, 23(1):1–10。 31. Plassman B et al. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(3):182–193。 32. Lee Y et al. Systematic review of health behavioral risks and cognitive health in older adults. International Psychogeriatrics, 2010, 22(2):174–187。 33. Daviglus M et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Preventing Alzheimer's Disease and Cognitive Decline. NIH Consensus State of Science Statements, 2010, 27(4):1–30。 34. Cataldo J, Prochaska J, Glantz S. Cigarette smoking is a risk factor for Alzheimer’s disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliation. Journal of Alzheimer’s Disease, 2010, 19(2):465–480。 35. Giunta B et al. Evaluation of how cigarette smoke is a direct risk factor for Alzheimer's disease. Technology Innovation, 2012, 14(1):39–48。 36. Wang HX et al. Smoking and the occurrence of Alzheimer’s disease: cross- sectional and longitudinal data in a population-based study. American Journal of Epidemiology, 1999, 149(7):640–644。 37. Ferri C et al. Tobacco use and dementia: evidence from the 1066 dementia population based surveys in Latin America, China and India. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2011, 26(11):1177–1185。 38. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014。 39. Chen R. Association of environmental tobacco smoke with dementia and Alzheimer’s disease among never smokers. Alzheimer’s & Dementia, 2012, 8(6), 590–595。 40. Chen R et al. Association between environmental tobacco smoke exposure and dementia syndromes. Occupational & Environmental Medicine, 2013, 70(1):63–69 41. Barnes D et al. Secondhand smoke, vascular disease, and dementia incidence: findings from the cardiovascular health cognition study. American Journal of Epidemiology, 2010, 171(3):292–302。 42. Chen R et al. Second-hand smoke and dementia. Epidemiology, 2013, 24(4):623– 624。 43. WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Organization, 2003 (updated 2004, 2005) [可在 http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241591013.pdf，读取；检索日期：2014年 6月]。 建议提及的出处：McKenzie J, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E。世卫组织烟草知识概要：烟草与痴呆。世卫组织，日内瓦，2014年。 参与编写的人员和同行审评人员：Deborah Barnes (University of California, San Francisco), Jennifer Braun (Alzheimer’s Disease International), Monique Chaaya (American University of Beirut, Lebanon), Amit Dias (Goa Medical College, India), Tarun Dua (World Health Organization), Maëlenn Guerchet (Centre for Global Mental Health, London), Matthew Prina (Kings College, London), Michael Splaine (Alzheimer’s Disease International), Michael Valenzuela (University of Sydney, Australia) © 世界卫生组织2014年 版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站获取（www.who.int），或者可从WHO Press, World Health Organization, 20 AvenueAppia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话： +41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@who.int）。 购买。要获得复制或翻译世卫组织出版物的许可——无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站（www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世卫 组织出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城巿或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虛线表示可 能尚未完全达成一致的大致边界线。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组 织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 署名作者将对在本出版物中所表达的观点负完全责任。 设计：世卫组织制图科Denis Meissner 印刷：瑞士日内瓦世卫组织文件出版服务处 WHO/NMH/PND/CIC/TKS/14.1

Июнь 2014 СВ О Д Н Ы Е О БЗ О РЫ В О З Д АН Н Ы Х О Т АБ АК Е ▪ Курение является одним из факторов риска развития деменции; прекращение употребления табака может привести к сокращению бремени, связанному с деменцией. ▪ Подверженность воздействию вторичного дыма также может повышать риск деменции. ▪ 14% всех случаев болезни Альцгеймера во всем мире потенциально связаны с курением. ▪ Поскольку в настоящее время методы лечения деменции или изменения ее прогрессирующего течения отсутствуют, важно выявить поддающиеся изменению факторы риска в целях понижения вероятности возникновения заболевания, задержки момента наступления заболевания или снижения его бремени. ▪ Правительствам следует активно внедрять меры, предусмотренные Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака, и обеспечивать их исполнение. Особенно это касается законодательства о создании бездымной среды и обеспечения систематического доступа к помощи по прекращению употребления табака. ТАБАК И ДЕМЕНЦИЯ Определения табачных изделий Курительное табачное изделие: “Любое изделие, про- изведенное или полученное из табака, которое предна- значено для потребления человеком”. Примеры: про- мышленные сигареты, табак для самокруток, сигары, кальян, кретек и биди. Бездымный табак: любое изделие, состоящее из нарезанного, молотого, растертого в порошок или листового табака и предназначенное для употребления посредством помещения в ротовую полость или полость носа. Примеры: гутка, мишри и снюс. Вторичный дым (ВД): смесь “основного” дыма, выдыхаемого курящим, и “бокового” дыма, выделяемого в окружающий воздух горящей сигаретой или другим табачным изделием. Для обозначения подверженности ВД также часто используются понятия “пассивное курение” или “ненамеренное курение”. Что такое деменция? Деменция представляет собой синдром, который развивается в результате заболевания головного мозга и, как правило, носит хронический или прогрессирующий характер; этот синдром сопровождается более выраженным снижением когнитивных способностей, чем в результате нормального процесса старения, и может приводить к нарушениям памяти, мышления, ориентации в пространстве, понимания, речи, снижению уровня суждений и способности к обучению. Замутнение сознания при этом отсутствует (1). Нарушение когнитивных функций нередко со- провождается, а иногда и опережается ухудшением контроля над эмоциями, социального поведения или мотивации. Этот синдром возникает при болезни Альцгеймера (БА), цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), а также других заболеваниях, оказывающих косвенное или непосредственное влияние на головной мозг (1). Деменция, скорее всего, является следствием взаимодействия между генетическими, экологическими и поведенческими факто- рами (2). Болезнь Альцгеймера (БА) является дегенеративным церебраль- ным заболеванием неизвестной этиологии с характерными ней- ропатологическими и нейрохимическими признаками. Начало развития деменции, связанное с БА, как правило, малозаметно. Заболевание прогрессирует медленно в течение нескольких лет; одним из первых когнитивных расстройств являются нарушения эпизодической памяти (3). Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) – это понятие охватыва- ет весь спектр широко распространенных у лиц пожилого возрас- та патологий малых и больших сосудов головного мозга. Курение и гипертония являются основными факторами риска развития ЦВЗ (4). Сосудистая деменция (СД) связана с развитием ЦВЗ, особенно в результате перенесенного ишемического инсульта. В клинической картине начала заболевания обычно присутствуют нарушение ис- полнительных функций, вызваннo поражением лобных долей, за- медленная скорость обработки информации (5). Масштаб проблемы Каждый год выявляется около 7,7 миллиона новых случаев демен- ции, т.е. один случай каждые 4 секунды (1). Деменция, распростра- ненность которой увеличивается с возрастом, является основной причиной зависимости и инвалидности среди пожилых людей как в странах с высоким доходом (СВД), так и в странах с низким и средним доходом (СНСД). В 2010 году во всем мире деменцией страдали около 36 миллионов взрослых (1). В ближайшие 40 лет совокупный эффект старения населения пла- неты и роста риска деменции по мере старения населения приве- дет к существенному повышению глобальной распространенности этого заболевания (1). По оценкам, к 2050 г. во всем мире будет насчитываться около 2 миллиардoв человек в возрасте старше 60 лет, и число людей, живущих с деменцией, как ожидается, до- стигнет 115 миллионов человек. Особенно быстрым этот рост бу- дет в СНСД (1). В эмоциональном плане деменция ложится очень тяжелым бре- менем как на пациентов, так и на тех, кто ухаживает за ними, по- скольку она может сопровождаться серьезными поведенческими и психологическими симптомами. С экономической точки зре- ния деменция также является обременительной ввиду высокой стоимости оказания медицинской, социальной и неформальной помощи зависимым и инвалидизированным пациентам. Сред- няя стоимость ухода за лицом с деменцией в мире составляет 17 000 долл. США в год. Тем не менее, эта цифра значительно ва- рьируется в зависимости от страны: от 868 долл. США в странах с низким уровнем доходов до 3 109 долл. США в странах с доходом ниже среднего, 6 827 долл. США в странах доходом выше среднего и 32 865 долл. США в странах с высоким уровнем доходов (6). По оценкам, в 2010 году во всем мире расходы, связанные с оказа- нием помощи больным с деменцией, составили приблизительно 604 млрд долл. США (1). Наименьшую часть этой суммы состав- ляют прямые медицинские расходы, на которые приходится 16% мировых расходов, связанных с деменцией. В странах с высоким уровнем доходов наибольшая часть расходов приходится на ока- зание неформальной (члены семьи, друзья и т.д.) и формальной социальной помощи (дома престарелых, учреждения по уходу за больными деменцией и т.д.) (45% и 40%, соответственно). В стра- нах с низким и средним уровнями доходов наибольшая часть (поч- ти 60%) расходов приходится на долю неформальной социальной помощи. В ближайшие десятилетия демографические изменения в СНСД могут привести к тому, что членов расширенных семей бу- дет уже недостаточно для оказания неформальной социальной помощи. Это приведет к повышению доли адресной социальной помощи и, как следствие, увеличению экономического бремени деменции (1). На данный момент методы лечения деменции или замедления ее прогрессирующего течения отсутствуют, хотя ведутся клиниче- ские испытания (1). В условиях отсутствия эффективных методов лечения стратегии, направленные на снижение числа случаев возникновения заболевания или задержку начала его развития и уменьшение его бремени, должны быть основаны на выявлении поддающихся изменению факторов риска и принятии мер по их устранению (1). Несмотря на то, что индивидуальная генетическая предрасполо- женность, возраст и семейный анамнез не поддаются изменению, принятие мер в отношении поддающихся изменению факторов риска может позволить снизить риск развития деменции как на индивидуальном уровне, так и на уровне популяции (2). К поддаю- щимся изменению факторам риска развития деменции относятся курение табака, недостаточная физическая активность, гиперто- ния, ожирение, сахарный диабет и низкий уровень когнитивной деятельности или образования (7). Цель данного документа – на основе опубликованных материалов представить обобщенную ин- формацию о связи между употреблением табака (курительного и бездымного), а также подверженностью воздействию вторичного табачного дыма и развитием деменции. Роль употребления табака в патофизиологии деменции Согласно существующим гипотезам курение табака может приво- дить к развитию деменции посредством нескольких механизмов. Наиболее признанным причинно-следственным механизмом яв- ляется наличие факторов риска сосудистых заболеваний, которые в конечном итоге могут приводить к сердечно-сосудистым забо- леваниям, инсульту и ишемической болезни сердца (8-10). Куре- ние повышает общее количество гомоцистеина в плазме, что само по себе является фактором риска инсульта, когнитивных наруше- ний, БА и других видов деменции (11-14). Курение также ускоряет развитие атеросклероза, вызывая сужение кровеносных сосудов сердца и головного мозга, что может привести к недостаточному снабжению клеток головного мозга кислородом, микроэлемен- тами, а также нарушить процесс выведения из клеток продуктов обмена веществ (8). Наконец, курение может вызывать оксидатив- ный стресс, который связан с эксайтотоксичностью, приводящей к гибели нервных клеток (15). Оксидативный стресс также связан с развитием воспалительного ответа, который, в свою очередь, мо- жет прямо или косвенно приводить к патологическим процессам, участвующим в развитии БА (16-17). Наличие аллели ε4 аполипо- протеина Е (AпоЕ-ε4) является генетическим фактором риска раз- вития деменции, и курение табака может увеличить риск у носите- лей этого гена (18-19). Патофизиологическая связь между подверженностью воздействию вторичного табачного дыма (ВТД) и деменцией недостаточно изучена. В то же время с биологической точки зрения наличие косвенных причинно-следственных связей представляется правдоподобным, поскольку известно о связи между вдыханием вторичного табачного дыма и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта (20-21). Воздействие пассивного курения на сердечно-сосудистую систему почти так же велико, как и воздействие непосредственного куре- ния, и реализуется посредством практически тех же биологических механизмов, что и описанные выше (22-24). Еще меньше известно о роли употребления бездымного табака в развитии деменции. Бездымный табак содержит более 2000 химических соединений, включая никотин. С биологической точки зрения гипотеза о том, что употребление бездымного табака может приводить к увеличению риска развития деменции посредством механизмов, связанных с развитием сердечно- сосудистых заболеваний, представляется правдоподобной, поскольку с употреблением снюса связан повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (25). Роль курения табака в развитии деменции Существуют фактические данные, которые свидетельствуют о том, что курение связано с повышенным риском развития деменции и БА (7, 9, 26-37). Этот вывод подтверждается результатами не- скольких исследований, выполненных с использованием разной методологии. Мета-анализ исследований, проведенных преиму- щественно в 1990-е годы и в начале 2000-х годов, показал, что по сравнению с лицами, никогда не курившими, у курящих риск раз- вития БА составляет 1,79 (95% CI 1,43-2,23), а сосудистой демен- ции (СД) – 1,78 (95% CI 1,28-2,47) (27). В другом опубликованном примерно в то же время систематическом обзоре приведенные выше выводы были подтверждены. По данным этого мета-ана- лиза, риск БА составляет 1,59 (95% CI 1,15-2,20), а риск СД – 1,35 (95% CI 0,90-2,02) (7). Хотя эти результаты были получены в основ- ном в странах с высоким уровнем доходов, результаты исследо- ваний в странах с низким и средним уровнями доходов – Индии, Китае, латиноамериканских странах (Венесуэла, Доминиканская Республика, Куба, Мексика, Перу) – также указывают на наличие повышенного риска развития деменции у людей с курением в анамнезе (37). Существуют также некоторые фактические данные о наличии зависимости доза-ответ: чем выше продолжительность стажа курения, тем выше риск развития деменции (35). По оцен- кам, 14% случаев БА во всем мире могут быть связаны с курени- ем (1, 7). В том, что касается некурящих с курением в анамнезе, отмечается некоторый разброс в показателях риска. Вероятно, это говорит о том, что отказ от курения в течение жизни положительно сказывается на здоровье и приводит к снижению риска развития БА или других форм деменции по сравнению с теми, кто продол- жает курить (7, 26-37). Описанные выше выводы вступают в противоречие с положениями некоторых более ранних исследований, в которых заявлялось противоположное, а именно, то, что употребление табака способствует профилактике деменции и, в частности, болезни Альцгеймера. Обзор литературы указывает на два возможных объяснения этого противоречия. Первое объяснение удачно резюмировано в докладе Главного санитарного врача США 2014 г., где сказано, что «... есть данные о том, что представители табачной промышленности оказывали влияние на проведение многих ... эпидемиологических исследований, посвященных курению и психиатрическим расстройствам ...» (38). И действительно, си- стематический обзор исследований, выполненных учеными, не имевшими каких-либо связей с табачной промышленностью, по- казал, что риск развития деменции у курящих на 45% выше, чем у некурящих, тогда как в исследованиях, проведенных учеными, связанными с табачной промышленностью, утверждалось, что риск развития деменции среди курящих ниже на 40% (34). Второе объяснение того, почему некоторые исследования указывают на положительный эффект употребления табака, следует искать в особенностях методологии: в частности, такие результаты были получены по итогам перекрестных исследований и исследований методом случай-контроль. По широко распространенному в лите- ратуре мнению, использование метода случай-контроль и пере- крестных исследований открывает широкие возможности для раз- личных искажений, в том числе в плане формирования выборки и расчета показателей выживаемости (7, 34). По итогам мета-анали- за когортных исследований показатель риска составил 1,99 (95% CI 1,33-2,98), а по итогам мета-анализа исследований, выполненных методом случай-контроль, суммарная оценка риска составила 0,91 (95% CI 0,53-1,27) (26). Кроме того, недавние исследования показа- ли, что риск преждевременной смерти у курильщиков, страдаю- щих деменцией, выше, чем у некурящих с деменцией (36). В ходе анализа имеющейся литературы не было найдено ни одного систематического обзора или исследования, посвященного вопросу о связи между курением (как среди курильщиков, так и среди лиц, куривших в прошлом) и риском раннего развития деменции или прогнозом развития БА или других форм деменции. Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что риск развития других патологических состояний в случае отказа от курения снижается, можно предположить наличие аналогичной закономерности и применительно к патологиям головного мозга. Роль употребления бездымного табака в развитии деменции На данный момент не опубликовано ни одного систематического обзора исследований о связи между употреблением бездымного табака и развитием деменции или БА. В одном популяционном перекрестном исследовании, проведенном в Индии, рассматривался вопрос о наличии такой связи, и был сделан вывод об отсутствии существенной зависимости между употреблением бездымного табака и риском развития деменции, БА или СД (37). Роль воздействия вторичного табачного дыма в развитии деменции На момент подготовки данной публикации систематические обзоры исследований, посвященных роли воздействия ВТД в развитии деменции, отсутствовали. Тем не менее, в четырех публикациях, подготовленных по материалам двух исследований, содержатся указания на наличие повышенного риска БА или других форм деменции среди лиц, подверженных воздействию ВТД. В этих исследованиях было также установлено наличие отношения доза-ответ между воздействием ВТД и риском развития деменции (39-42). В трех публикациях по материалам крупномасштабного популяционного перекрестного обследования, проведенного в провинции Аньхой, Китай, проводится связь между подверженностью воздействию ВТД и риском развития деменции среди населения в целом, а также среди лиц, никогда не куривших (39, 40, 42). Эти исследования также показали, что риск деменции увеличивается по мере роста продолжительности и степени воз- действия. По данным исследований, воздействие табачного дыма в любой категории помещений (например, на дому или на месте работы) повышает риск развития всех типов деменции на 78% (RR 1,78, 95% CI 1,18-2,68). Наиболее прямая зависимость отмечалась в случаях подверженности воздействию вторичного табачного дыма в домашних условиях. В двух исследованиях, посвященных оценке риска деменции среди людей, никогда не куривших табак, содержится вывод о том, что риск развития БА в результате воздействия вторичного табачного дыма зависит от места, в котором человек подвергается воздействию, и продолжительности воздействия. Риск БА в результате воздействия ВТД в каком-либо одном типе помещений отмечался в наибольшей степени на дому (RR 2,15, 95% CI 1,69- 2,74), на месте работы (RR 2,04, 95% CI 1,72-2,42) и, наконец, в других местах (RR 1,80, 95 % CI 0,96-3,38). Наибольший риск развития деменции обнаруживался среди лиц, подверженных воздействию ВТД во всех трех категориях помещений (скорректированный RR 2,28, 95% CI 1.82-2.84) (39). В исследовании, посвященном оценке тяжести деменции до выявления заболевания, сделан вывод о том, что воздействие табачного дыма значительно повышает риск развития тяжелых форм деменции (скорректированный RR 1,29, 95% CI 1,05-1,59), причем риск зависит от продолжительности и частоты воздействия вторичного табачного дыма и является дозозависимым (40). Последующие действия Несмотря на наличие в литературе относительно убедительных фактических данных о связи между курением табака и риском раз- вития деменции, необходимы не ретроспективные исследования случай-контроль, а долгосрочные проспективные исследования с более тщательно проработанной методологией. Это позволит оценить риски, связанные с употреблением курительных и без- дымных табачных изделий и воздействием вторичного табачного дыма. Кроме того, необходимы дополнительные исследования, которые позволят определить, за какой период времени после отказа от курения происходит нормализация риска деменции. Наконец, необходимы популяционные проспективные исследо- вания, направленные на количественное измерение биомаркеров подверженности воздействию вторичного табачного дыма в целях более точной оценки его роли в этиологии деменции. Действия на уровне населения В дополнение к связанным с употреблением табака инсультам, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и другие ее формы являются причиной серьезного медицинского и социоэкономического бремени, которое ложится на плечи отдельных людей, семей и местных сообществ. Поэтому снижение употребления табака и воздействия вторичного табачного дыма являются главными направлениями деятельности. Последние исследования свидетельствуют об эффективности законодательства о борьбе против курения в деле охраны здоровья некурящих. Правительствам следует включать в свое законодательство меры по созданию бездымной среды, которые содержатся в Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) (43). Эта де- ятельность должна сопровождаться реформой регулирования и повышением осведомленности населения о риске деменции, связанном с употреблением табака. К рекомендуемым действиям относятся: создание свободных от табачного дыма общественных и рабочих мест; обеспечение наличия служб по оказанию помощи в отказе от табака, включая соответствующие телефонные линии и введение в практику оказания услуг на всех уровнях системы здра- воохранения предоставления пациентам кратких рекомендаций о необходимости отказа от курения; введение упоминания риска де- менции в предупреждениях о вреде для здоровья на упаковке та- бачных изделий; организация кампаний в средствах массовой ин- формации; введение непривлекательной одноцветной упаковки табачных изделий (по примеру Австралии); введение и контроль за соблюдением запрета на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий; повышение налогообложения та- бачных изделий. Действия на индивидуальном уровне Способы лечения или изменения прогрессирующего течения деменции на данный момент отсутствуют. Поэтому, чтобы снизить вероятность возникновения болезни, задержать начало ее развития или снизить связанное с ней бремя, важно выявить поддающиеся изменению факторы риска (1). Прекращение упо- требления табака (и борьба с другими факторами риска) могло бы помочь снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и демен- ции. Поощрение отказа от употребления табака и оказание соот- ветствующей поддержки должны быть главными приоритетами в рамках профилактики БА и других форм деменции. Упоминание деменции следует добавить во все просветительские материалы, посвященные вредным последствиям курения. Врачи, например, неврологи, психиатры, гериатры и семейные врачи должны регу- лярно консультировать своих пациентов по вопросам прекраще- ния употребления табака или сокращения воздействия табачного дыма, а также борьбы с другими факторами риска. Некурящие должны требовать введения законодательства о создании без- дымной среды и ограждать свои жилища и прочие помещения, которые они посещают, от табачного дыма. Информация и рекомендации по отказу от употребления табака могут быть получены из следующих источников: ▪ www.smokefree.gov (на английском языке) ▪ Телефонные линии помощи в отказе от курения ▪ Пакет основных мероприятий ВОЗ в области неинфекционных заболеваний http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/ (на английском языке) Дополнительная информация ▪ ВОЗ, 2012. Деменция – Приоритет в области общественного здравоохранения: http://www.who.int/ mental_health/ru ▪ Инициатива ВОЗ по освобождению от табачной зависимости (ИОТЗ) http://www.who.int/tobacco/ru ▪ РКБТ ВОЗ http://www.who.int/fctc/ru/ ▪ Alzheimer’s disease International: http://www.alz.co.uk/ (на английском языке) Методология ВОЗ провела всеобъемлющий обзор литературы на предмет выяв- ления всех имеющихся систематических обзоров и исследований, посвященных вопросу о связи между употреблением курительно- го и бездымного табака, а также вдыханием вторичного табачного дыма и развитием деменции и БА. Был проведен поиск макси- мально возможного числа рецензированных публикаций по теме. Несмотря на то, что основной акцент был сделан на поиске статей, опубликованных после 2007 г., найденные обзоры были посвя- щены статьям, охватывающим период с середины 1990-х годов. Применялись следующие критерии отбора: популяционное ис- следование, изучение исходов деменции, изучение последствий употребления табака или подверженности воздействию табака на каком-либо этапе жизни. При проведении обзора авторы не ограничивали поиск каким-либо типом или языком исследований, однако подавляющее большинство найденных исследований или докладов были опубликованы на английском языке. ТАБАК И ДЕМЕНЦИЯ Библиографические данные для ссылок при цитировании: McKenzie J, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E. Сводные обзоры ВОЗ данных о табаке: табак и деменция. ВОЗ, Женева, 2014 г. В подготовке и рецензировании публикации участвовали: Deborah Barnes (Калифорнийский университет, Сан-Франциско), Jennifer Braun (Организация «Alzheimer’s Disease International»), Monique Chaaya (Американский университет Бейрута, Ливан), Amit Dias (Медицинский колледж Гоа, Индия), Tarun Dua (Всемирная организация здравоохранения), Maëlenn Guerchet (Центр глобальных исследований в области психического здоровья, Лондон), Matthew Prina (Королевский кол- ледж, Лондон), Michael Splaine (Организация «Alzheimer’s Disease International»), Michael Valenzuela (Сиднейский университет, Австралия). © Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения размещены на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ — как для продажи, так и для некоммерческого распространения — следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опублико- ванные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Ответственность за мнения, выраженные в настоящей публикации, лежит исключительно на указанных авторах. Оформление: Denis Meissner, служба подготовки графических материалов ВОЗ Отпечатано Отделом подготовки документов ВОЗ, Женева, Швейцария WHO/NMH/PND/CIC/TKS/14.1 w w w .w ho .in t/ to ba cc o Источники и литература: 1. Всемирная организация здравоохранения и Международная организация по проблемам Альцгеймера. Деменция: приоритет общественного здравоохранения. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2012 г. 2012 [доступно по адресу: http://www. who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/ru/, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 2. NIH: National Institute on Aging. About Alzheimer’s Disease: Causes [доступно по адресу: http://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/causes, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 3. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD), 2010 [доступно по адресу: http://www.who.int/classifications/icd/en/, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 4. Valenzuela M et al. Antihypertensives for Combating Dementia? A Per- spective on Candidate Molecular Mechanisms and Population-Based Pre- vention. Translational Psychiatry, 2012, 2(4):e107. 5. Sachdev PS et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive im- pairment in stroke and TIA patients. Neurology, 2004, 62(6):912-910-12. 6. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact on Dementia [available at: http://www.alz.co.uk/ research/world-report, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 7. Barnes B, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheim- er’s disease prevalence. The Lancet Neurology, 2011,10(9):819–828. 8. Luchsinger JA et al. Aggregation of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology, 2005, 65:545–51. 9. Peters R et al. Smoking, dementia, and cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatrics, 2008, 8(36). 10. Tylas SL et al. Mid-life smoking and late-life dementia: the Honolul-Asia Aging Study. Neurobiology of Aging, 2003, 24(4):589–96. 11. Bazzano LA et al. Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:891–897. 12. Eikelboom JW et al. Association between high homocystein and ischemic stroke due to large- and small-artery disease and not other etiologic sub- types of ischemic stroke. Stroke, 2000,31:1069–1075. 13. Sachdev P, Val et al. Homocysteine As A Risk Factor For Cognitive Impair- ment In Stroke Patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003, 15(3):155-162 14. Seshardi S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. The New England Journal of Medicine, 2002, 346:476–483. 15. Butterfield DA, Perluigi M, Sultana R. Oxidative stress in Alzheimer’s dis- ease brain: new insights from redox proteomics. European Journal of Pharmacology, 2006, 545:39–50. 16. Swan GE, Lessov-Schlaggar CN. The effects of tobacco smoke and nicotine on cognition and the brain. Neuropsychology Review, 2007, 17:259–273. 17. Liu G et al. Metal exposure and Alzheimer’s pathogenesis. Journal of Structural Biology, 2006, 155:45–51. 18. Merchant C et al. The influence of smoking on the risk of Alzheimer’s dis- ease. Neurology, 1999, 52:1408. 19. Ott A et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam study. Lancet, 1998, 351:1840–1843. 20. Americans for Nonsmokers Rights. February, 2011 [доступно по адресу: http://www.no-smoke.org/getthefacts.php?id=13, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 21. Alzheimer’s Society. What is vascular dementia? Factsheet number 402, December 2011 [доступно по адресу: http://www.alzheimers.org.uk/ site/scripts/documents_info.php?documentID=161, по состоянию на июнь 2014 г., на английском языке]. 22. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010. 23. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006. 24. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98. 25. Broadstock M. Systematic review of the health effects of modified smokeless tobacco products. New Zealand Health Technology Assessment report, 2007, 10(1):1–131. 26. Almeida O et al. Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction, 2002, 97(1):15–28. 27. Anstey K et al. Smoking as a risk factor for dementia and cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. American Journal of Epidemiology, 2007, 166(4):367–378. 28. Fontelles MJ, Carvalho RM, D’Oliveira MS. Alcoholism and smoking as a risk factor for late-onset Alzheimer’s disease: a meta-analysis study. Revista Paraense de Medicina, 2007, 21(1):7–13. 29. Hernan M, Alonso A, Logroscino G. Cigarette smoking and dementia: potential bias in the elderly. Epidemiology, 2008, 19:448–450. 30. Purnell C et al. Cardiovascular risk factors and incidence Alzheimer’s disease: a systematic review of the literature. Alzheimer’s Disease Association Disorder, 2009, 23(1):1–10. 31. Plassman B et al. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(3):182–193. 32. Lee Y et al. Systematic review of health behavioral risks and cognitive health in older adults. International Psychogeriatrics, 2010, 22(2):174– 187. 33. Daviglus M et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Preventing Alzheimer’s Disease and Cognitive Decline. NIH Consensus State of Science Statements, 2010, 27(4):1–30. 34. Cataldo J, Prochaska J, Glantz S. Cigarette smoking is a risk factor for Alzheimer’s disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliation. Journal of Alzheimer’s Disease, 2010, 19(2):465–480. 35. Giunta B et al. Evaluation of how cigarette smoke is a direct risk factor for Alzheimer’s disease. Technology Innovation, 2012, 14(1):39–48. 36. Wang HX et al. Smoking and the occurrence of Alzheimer’s disease: cross- sectional and longitudinal data in a population-based study. American Journal of Epidemiology, 1999, 149(7):640–644. 37. Ferri C et al. Tobacco use and dementia: evidence from the 1066 dementia population based surveys in Latin America, China and India. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2011, 26(11):1177–1185. 38. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. 39. Chen R. Association of environmental tobacco smoke with dementia and Alzheimer’s disease among never smokers. Alzheimer’s & Dementia, 2012, 8(6), 590–595. 40. Chen R et al. Association between environmental tobacco smoke exposure and dementia syndromes. Occupational & Environmental Medicine, 2013, 70(1):63–69 41. Barnes D et al. Secondhand smoke, vascular disease, and dementia incidence: findings from the cardiovascular health cognition study. American Journal of Epidemiology, 2010, 171(3):292–302. 42. Chen R et al. Second-hand smoke and dementia. Epidemiology, 2013, 24(4):623–624. 43. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2003 (обновлено в 2004 г., 2005 г.), [размещено по адресу: http://www.who.int/entity/ fctc/text_download/ru/index.html, по состоянию на июнь 2014 г.].

ُیعد التدخین عاملا من عوامل خطر الإصابة بالخرف، وقد یؤدي الإقلاع عن التدخین إلى الحد من عبء الخرف. ً كما قد یؤدي التعرض إلى الدخان غّیر المباشر إلى زیادة مخاطر الإصابة بالخرف. ویمكن أن ُیعزى ٤١٪ من حالات الإصابة بداء ألزھایمر في العالم إلى التدخین. ونظرا لأنھ لا توجد حالیا أّي وسائل لعلاج الخرف أو وقف تقدمھ التدریجي، فمن الضروري تحدید عوامل الخطر القابلة ً ً للتغییر من أجل الحد من حدوث المرض وتأخیر بدئھ والحد من عبئھ. وینبغي للحكومات أن تعمل بنشاط على تنفیذ التدابیر الواردة في اتفاقیة منظمة الصحة العالمیة الإطاریة بشأن مكافحة التبغ، وإنفاذھا، ولاسیما قوانین الأماكن الخالیة من التدخین والإتاحة المنھجیة لخدمات الإقلاع عن التدخین. التعاریف الخاصة بالتبغ ُمنتجات التبغ المدخنة: أي منتج مصنوع من التبغ أو مشتق منھ بغرض الاستھلاك الآدمي. وتشمل الأمثلة على ھذه المنتجات السجائر المصنعة والسجائر الملفوفة َّ بالید والسیجار والشیشة وسجائر الكریتیك وسجائر البیدي. التبغ عدیم الدخان: أي منتج یتكون من التبغ المفروم أو المطحون أو المسحوق أو أوراق التبغ، بغرض وضعھ داخل الفم أو الأنف. ومن أمثلة ھذه المنتجات الغوتخا والمشري والسنوس. الدخان غیر المباشر: مزیج دخان "التیار الرئیسي" الذي ینفثھ المدخن ودخان "التیار الجانبي" الذي ینبعث في البیئة من السجائر ومن منتجات التبغ الُمدخنة المشتعلة الأخرى. وُیستخدم مصطلحا "التدخین السلبي" و"التدخین اللاإرادي" في كثیر من الأحیان للتعبیر عن التعرض إلى الدخان غیر المباشر. ة می ال لع ا ة ح ص ال ة م ظ من ل غ تب ال ل و ح ة رف مع ال ت صا خ مل نوفمبر ٤١٠٢ ما ھو الخرف الخرف ھو متلازمة تحدث نتیجة لإصابة الدماغ بالمرض الذي عادة ما یكون ذا طابع مزمن أو تدریجي؛ ویتمثل في تدھور في التفكیر یتجاوز التدھور المتوقع عادة في مرحلة الشیخوخة، وقد یطال الذاكرة والتفكیر والقدرة على التوجھ والفھم والحساب والتعلم والتحدث والحكم على الأمور. ولكنھ لا یخمر الوعي )١(. وكثیرا ما یكون تدھور ً الوظیفة الإدراكیة مصحوبا، أو مسبوقا في بعض الأحیان، بتدھور في ً ً القدرة على ضبط العاطفة أو السلوك الاجتماعي أو الحماس. وتحدث ھذه المتلازمة في مرض ألزھایمر وفي الأمراض الدماغیة الوعائیة وغیرھا من الحالات التي تصیب الدماغ في المقام الأول أو الثاني )١(. وینتج الخرف على الأرجح عن التفاعل بین العوامل الوراثیة والبیئیة وتلك التي تتعلق بنمط المعیشة )٢(. داء ألزھایمر ھو مرض دماغي تنكسي غیر معروف الأسباب، یتسم بخصائص عصبیة باثولوجیة وعصبیة كیمیائیة. وعادة ما یكون بدء الخرف المتعلق بمرض ألزھایمر غیر ملحوظ، ویتقدم ببطء خلال فترة تمتد لعدة سنوات؛ وتعد الذاكرة العرضیة من أوائل المجالات ُ الإدراكیة التي تتأثر بھ )٣(. الأمراض الدماغیة الوعائیة مصطلح یشیر إلى طیف كامل من باثولوجیا الأوعیة الدمویة الكبیرة والدقیقة في الدماغ، وھي واسعة الانتشار بین كبار السن. وُیعد التدخین وفرط ضغط الدم من عوامل الخطر الرئیسیة للإصابة بالأمراض الدماغیة الوعائیة )٤(. الخرف الوعائي یرتبط بالأمراض الدماغیة الوعائیة ولاسیما في أعقاب حالات احتشاء الدماغ. ویتمثل البدء السریري عادة في ضعف الوظیفة الجبھیة التنفیذیة وتراجع سرعة معالجة المعلومات )٥(. المشكلة ھناك نحو ٧٫٧ ملایین حالة جدیدة من حالات الخرف یجري تحدیدھا سنویا - أي أن ھناك حالة جدیدة تحدد كل ٤ ثوان )١(. وُیعد الخرف ً ُ الذي یزیـد معـــدل انتشــاره مع تقـدم السـن، السبـب الرئیسـي للتبعیـة والعجــز بین كبــار السن في البلدان المرتفعة الدخل وفي البـلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل سواًء بسواء. وفي عام ٠١٠٢، كان ھناك ٦٣ ملیون بالغ تقریبا یتعایشون مع الخرف )١(.ً وستؤدي الآثار المجتمعة الناجمة عن شیخوخة السكان في العالم وعن زیادة مخاطر الخرف مع تقدم السن إلى زیادة ھائلة في معدل انتشار الخرف على الصعید العالمي خلال السنوات الأربعین القادمة )١(. وتشیر التقدیرات إلى أنھ بحلول عام ٠٥٠٢ سیبلغ عدد الأشخاص الذین تزید أعمارھم على ٠٦ عاما ملیاري شخص تقریبا في العالم، ً ً وُیتوقع أن یصل عدد الأشخاص المتعایشین مع الخرف إلى ٥١١ ملیون شخص. كما ُیتوقع أن تكون ھذه الزیادة سریعة في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل على وجھ الخصوص )١(. ٍٍویلقي الخرف بعبء شعوري مضن على المرضى ومقدمي الرعایة حیث إنھ قد یتسبب في أعراض سلوكیة ونفسیة وخیمة لدى المریض، فضلا عن العبء الاقتصادي الناجم عن التكالیف الباھظة للرعایة ً الطبیة والاجتماعیة وغیر الرسمیة اللازمة نظرا لخصائص التبعیة ً والعجز التي تتسم بھا ھذه الحالة. وتبلغ التكلفة السنویة الإجمالیة لرعایة الشخص المصاب بالخرف ٠٠٠ ٧١ دولار أمریكي. ولكن ھذه التكلفة تختلف اختلافا كبیرا من بلد إلى آخر - حیث تتراوح ما ً ً بین ٨٦٨ دولار أمریكي في البلدان المنخفضة الدخل، و٩٠١٣ دولار أمریكي في الشریحة الدنیا من البلدان المتوسطة الدخل، و٧٢٨٦ في الشریحة العلیا من البلدان المتوسطة الدخل، و٥٦٨ ٢٣ دولار أمریكي في البلدان المرتفعة الدخل )٦(. وفي عام ٠١٠٢، بلغت التكالیف المقدرة للخرف على صعید العالم نحو ٤٠٦ ملیار دولار )١(. وتمثل التكالیف الطبیة المباشرة أصغر ُ حصة من التكلفة، حیث تبلغ ٦١٪ من التكلفة الإجمالیة للخرف. وفي البلدان المرتفعة الدخل، تمثل الرعایة الاجتماعیة غیر الرسمیة ُ )أفراد الأسرة والأصدقاء وما إلى ذلك( والرعایة الاجتماعیة الرسمیة )دور رعایة المسنین ومرافق الرعایة وما إلى ذلك( معظم التكالیف )٪٥٤ و٠٤٪ بالترتیب(. وفي البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل تمثل الرعایة الاجتماعیة غیر الرسمیة معظم التكلفة الاقتصادیة )تكاد تصل إلى ٠٦٪(. وفي العقود القادمة، سیؤدي تغیر الخصائص الدیُمغرافیة للسكان في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل إلى تناقص أفراد الأسرة الممتدة الذین یمكنھم تقدیم الرعایة الاجتماعیة غیر الرسمیة، ما سیسفر عن زیادة نسبة تكالیف الرعایة الاجتماعیة المباشرة وبالتالي زیادة العبء الاقتصادي للخرف )١(. والتبغ الخرف ولا یوجد حالیا أي وسائل لعلاج الخرف أو وقف تقدمھ التدریجي، ً ومع ذلك فھناك تجارب سریریة قید التنفیذ )١(. وإلى أن یتم تحدید علاج فعال لھذا المرض، ینبغي للاستراتیجیات الرامیة إلى الحد من حدوث المرض أو تأخیر بدئھ وخفض عبئھ، أن تعتمد على تحدید عوامل الخطر القابلة للتغییر واتخاذ الإجراءات بشأنھا )١(. وفي حین أنھ یستحیل تغییر التركیب الجیني للفرد أو سنھ أو التاریخ المرضي لأسرتھ، فإن التصدي لعوامل الخطر القابلة للتغییر من شأنھ أن یحد من مخاطر الإصابة بالخرف على الصعید الفردي وعلى صعید السكان )٢(. وتشمل عوامل خطر الإصابة بالخرف القابلة للتغییر، تدخین التبغ والخمول البدني وفرط ضغط الدم والسمنة وداء السكري وانخفاض مستوى النشاط الإدراكي أو تدني مستوى التحصیل العلمي )٧(. وتھدف ھذه الوثیقة إلى تلخیص ما نشر من روابط بین تعاطي التبغ )الداخن ُ والعدیم الدخان( والتعرض للدخان غیر المباشر وبین الخرف. الفیزیولوجیا المرضیة لتعاطي التبغ في الخرف یفترض نظریا أن التبغ یسبب الخرف من خلال عدة آلیات )انظر ً الشكل ١(. ویتمثل مسار العلاقة السببیة الذي یحظى بأكبر قدر من الاعتراف في عوامل الخطر المتعلقة بالأوعیة التي قد تسبب في نھایة المطاف الأمراض الدماغیة الوعائیة والسكتة الدماغیة وأمراض القلب التاجیة )٠١-٨(. ویزید التدخین من ھوموسیستین البلازما الإجمالي، الذي ُیعد عاملا مستقلا من عوامل خطر ً ً الإصابة بالسكتة الدماغیة وضعف الإدراك ومرض ألزھایمر وأنواع الخرف الأخرى )٤١-١١(. كما یس ِّرع التدخین التصلب العصیدي، ویؤدي إلى تض ُّیق الأوعیة الدمویة في القلب والدماغ، ما قد یمنع خلایا الدماغ من تبادل الأكسجین والمغذیات والمنتجات الثانویة على النحو الملائم )٨(. وأخیرا فإن التدخین قد یسبب ً الإجھاد الأكسدي الذي یرتبط بالتسمم الاستثاري الذي یؤدي إلى موت الأعصاب )٥١(. ویرتبط الإجھاد الأكسدي أیضا باستجابة ً التھابیة قد ترتبط ارتباطا مباشرا أو غیر مباشــر بالباثولوجیا ً ً العصبیة لمرض ألزھایمـر )٧١-٦١(. وُیعد الألیل ε٤ لصمیم البروتین الشحمي ھاء عاملا من عوامل الخطر الوراثیة للإصابة ً بالخرف، وقد یؤدي تدخین التبغ إلى زیادة المخاطر التي یتعرض لھا حاملو ھذا الجین )٩١-٨١(. ولم نتوصل بعد إلى فھم جید للعلاقة الفیزیولوجیة المرضیة بین التعرض للدخان غیر المباشر وبین الخرف. وفي الوقت الحالي ُیعد المسار غیر المباشر للعلاقة السببیة مقبولا من الناحیة البیولوجیة ً نظرا للروابط المعروفة بین التعرض للدخان غیر المباشر وبین ً زیادة مخاطر الإصابة بالاعتلالات القلبیة الوعائیة والسكتة الدماغیة )١٢-٠٢(. وتكاد الآثار القلبیة الوعائیة الناجمة عن الدخان غیر المباشر أن تعادل آثار التدخین، وتعمل في معظمھا من خلال الآلیات البیولوجیة نفسھا على النحو الموضح أعلاه )٢٢- ٤٢(. ولا ُیعرف الكثیر عن آثار التبغ عدیم الدخان على الخرف. فالتبغ عدیم الدخان یحتوي على أكثر من ٠٠٠٢ من المركبات الكیمیائیة بما في ذلك النیكوتین. ومن المقبول بیولوجیا أن یزید تعاطي التبغ ً عدیم الدخان من مخاطر الإصابة بالخرف من خلال الآلیات المتعلقة بالأمراض القلبیة الوعائیة، كما أن استخدام السنوس یؤدي إلى زیادة مخاطر الوفاة الناجمة عن الأمراض القلبیة الوعائیة )٥٢(. تدخین التبغ والخرف تتوافر الب ِّینات التي تدل على أن التدخین المعتاد یرتبط بزیادة مخاطر الإصابة بالخرف وبمرض ألزھایمر )٧ و٩ و٦٢-٧٣(. وكانت ھذه الب ِّینات متسقة على صعید الدراسات التي أجریت في ُ أماكن مختلفة. ووجد تحلیل تلوي للدراسات التي أجریت في ُ معظمھا في تسعینیات القرن الماضي وبدایة القرن الحالي، أن الأشخاص الذین اعتادوا التدخین تزید احتمالات إصابتھم بمرض ألزھایمر بمعدل ٩٧٫١ )٪٥٩ فاصل الثقة ٣٤٫١-٣٢٫٢( وبالخرف الوعائي بمعدل ٨٧٫١ )٥٩٪ فاصل الثقة ٨٢٫١- ٧٤٫٢(، مقارنة بالأشخاص الذین لم یدخنوا أبدا )٧٢(. وأكد ً استعراض منھجي آخر نشر في الوقت نفسھ تقریبا، النتائجُ ً السابقة وأشار إلى زیادة احتمالات الإصابة بمرض ألزھایمر بمعدل ٩٥٫١ )٥٩٪ فاصل الثقة ٥١٫١-٠٢٫٢( وبالخرف الوعائي بمعدل ٥٣٫١ )٥٩٪ فاصل الثقة ٠٩٫٠-٢٠٫٢( )٧(. وفي حین أن ھذه النتائج صدرت في معظمھا عن البلدان المرتفعة الدخل، فإن نتائج الدراسات التي أجریت في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل - ُ الصین والھند وأمریكا اللاتینیة )كوبا والجمھوریة الدومینیكیة والمكسیك وبیرو وفنزویلا( - خلصت كذلك إلى زیادة مخاطر الإصابة بالخرف بین الأشخاص الذین لدیھم تاریخ من تدخین التبغ )٧٣(. كما أن ھناك ب ِّینات تدل على وجود علاقة بین الجرعة والاستجابة، وتشیر إلى أنھ كلما زاد مقدار التدخین زادت مخاطر الإصابة بالخرف )٥٣(. وتشیر التقدیرات إلى أن ٤١٪ من حالات مرض ألزھایمر في العالم یمكن أن تعزى إلى التدخین )١ و٧(. أما ُ النتائج المتعلقة بوجود تاریخ سابق من التدخین، فھي أقل اتساقا، ما قد ً یشیر إلى أن الإقلاع عن التدخین في مرحلة تالیة من العمر قد یكون مفیدا وقد یحد من مخاطر الإصابة بمرض ألزھایمر وغیره من أشكال ً الخرف مقارنة باستمرار التدخین )٧ و٦٢-٧٣(. وتتعارض النتائج المذكورة أعلاه مع عدد من الدراسات السابقة التي خلصت إلى نتیجة عكسیة، تتمثل تحدیدا في أن تعاطي التبغ یؤدي إلى ً الحمایة من الخرف ولاسیما مرض ألزھایمر. ویشیر استعراض المؤلفات إلى تفسیرین محتملین. أما التفسیر الأول فیرد ملخص جید لھ في تقریر مكتب المدیر العام للصحة في الولایات المتحدة الذي یشیر إلى أن "... ھناك ب ِّینات تدل على أن دوائر صناعة التبغ أثرت على العدید ... من الدراسات الوبائیة عن التبغ والاضطرابات النفسیة..." )٨٣(. وبالفعل فقد وجد استعراض منھجي للدراسات التي أجراھا باحثون لا تربطھم أي صلة بدوائر صناعة التبغ، أن التدخین المعتاد یرتبط بزیادة مخاطر الإصابة بالخرف بنسبة ٥٤٪، في حین أن الدراسات التي أجراھا العلماء التابعون لدوائر صناعة التبغ أشارت إلى انخفاض مخاطر الإصابة بالخرف بین من اعتادوا التدخین بنسبة ٠٤٪ )٤٣(. وأما التفسیر الثاني للقیمة الوقائیة الظاھرة لتعاطي التبغ فیتعلق بتصمیم الدراسات، ولاسیما استخدام الدراسات المقطعیة ودراسات الحالات الإفرادیة المقترنة بحالات ضابطة. فھناك اتفاق واسع النطاق في المؤلفات على أن استخدام التصمیم الخاص بدراسة الحالات الإفرادیة المقترنة بحالات ضابطة والدراسة المقطعیة قد ِیوجد سبل عدیدة للتحیز بما في ذلك التحیز في الانتقاء وفي تحدید البقاء على قید الحیاة )٧ و٤٣(. ووجد تحلیل تلوي للدراسات الأترابیة زیادة في المخاطر المقدرة بمعدل ٩٩٫١ )٥٩٪ فاصل الثقة ٣٣٫١- ٨٩٫٢( مقارنة بتحلیل تلوي لدراسات الحالات الإفرادیة المقترنة بحالات ضابطة أسفر عن معدل تقدیري مج َّمع بلغ ١٩٫٠ )٥٩٪ فاصل الثقة ٣٥٫٠-٧٢٫١( )٦٢(. وفضلا عن ذلك، فقد أثبتت دراسة ً حدیثة أن المدخنین المصابین بالخرف تزید احتمالات وفاتھم المبكرة مقارنة بالمصابین بالخرف من غیر المدخنین )٦٣(. ولم یتوصل البحث في المؤلفات إلى أي استعراضات منھجیة أو دراسات تناولت أثر التدخین الحالي أو الماضي على مخاطر الإصابة بالخرف المبكر البدء أو على مآل مرض ألزھایمر أو غیره من أشكال الخرف. ونظرا للفوائد التي تعود على المدخنین السابقین مقارنة ً بالمدخنین الحالیین فیما یتعلق بالعدید من الحالات الصحیة الأخرى، فإنھ لیس من المستبعد أن تعود الفوائد الصحیة المتعلقة بالدماغ على المدخنین السابقین. التبغ عدیم الدخان والخرف لم تنشر أي استعراضات منھجیة عن الارتباط بین تعاطي التبغ عدیم ُ الدخان والخرف أو مرض ألزھایمر. وتناولت دراسة مقطعیة قائمة على السكان أجریت في الھند، تقییم ھذا الارتباط وخلصت إلى عدم ُ وجود ارتباط كبیر بین تعاطي التبغ عدیم الدخان ومخاطر الإصابة بالخرف أو مرض ألزھایمر أو الخرف الوعائي )٧٣(. الدخان غیر المباشر والخرف في وقت نشر ھذه الوثیقة لم تكن ھناك أي استعراضات منھجیة متاحة بشأن التعرض للدخان غیر المباشر والخرف. ومع ذلك فقد أشارت أربعة مطبوعات صادرة عن دراستین إلى زیادة مخاطر الإصابة بمرض ألزھایمر وغیره من أشكال الخرف بین الأشخاص الذین یتعرضون للدخان غیر المباشر. كما وجدت ھذه الدراسات علاقة بین الجرعة والاستجابة في التعرض للدخان غیر المباشر وخطر الإصابة بالخرف )٢٤-٩٣(. وأشارت ثلاثة مطبوعات صادرة عن مسح مقطعي واسع النطاق قائم على السكان أجري في أنھوي بالصین، إلى وجود ارتباط بین ُ التعرض للدخان غیر المباشر وخطر الإصابة بالخرف بین عامة السكان وبین الأشخاص الذین لم یدخنوا أبدا )٩٣ و٠٤ و٢٤(. وأثبتت ً ھذه الدراسات أیضا أن خطر الإصابة بالخرف یزداد مع زیادة مدة ً التعرض ومستویاتھ. وزاد التعرض للدخان غیر المباشر في أي موقع )مثل المنزل أو مكان العمل( من مخاطر الإصابة بجمیع أنواع الخرف بنسبة ٨٧٪ )المخاطر النسبیة ٨٧٫١، ٥٩٪ فاصل الثقة ٨٦٫٢-٨١٫١(. وكان الارتباط أقوى في حالة التعرض داخل المنزل. وخلصت دراستان تناولتا مخاطر الإصابة بالخرف بین الأشخاص الذین لم یدخنوا أبدا إلى أن مخاطر الإصابة بمرض ألزھایمر الناجم ً عن التعرض للدخان غیر المباشر یرتبط بالموقع وبمدة التعرض. وكانت أعلى مستویات مخاطر الدخان غیر المباشر الناجمة عن التعرض لھ في موقع واحد ھي التي تحدث في المنزل )المخاطر النسبیة ٥١٫٢، ٥٩٪ فاصل الثقة ٩٦٫١-٤٧٫٢(، ویلیھ مكان العمل )المخاطر النسبیة ٤٠٫٢، ٥٩٪ فاصل الثقة ٢٧٫١-٢٤٫٢(، وأخیرا ً الأماكن الأخرى )المخاطر النسبیة ٠٨٫١، ٥٩٪ فاصل الثقة ٦٩٫٠- ٨٣٫٣(. وقد ُوجد أن أعلى مستوى لمخاطر الإصابة بالخرف ینجم عن التعرض في المواقع الثلاثة جمیعھا )معدل المخاطر المص َّحح ٨٢٫٢، ٪٥٩ فاصل الثقة ٢٨٫١-٤٨٫٢( )٩٣(. وخلصت دراسة تناولت تقییم وخامة الخرف في مرحلة ما قبل التشخیص إلى أن التعرض للدخان غیر المباشر یزید من مخاطر الإصابة بمتلازمات الخرف الوخیمة زیادة كبیرة )معدل المخاطر المص َّحح ٩٢٫١، ٥٩٪ فاصل الثقة ٥٠٫١-٩٥٫١(، وارتبط ذلك بمدة التعرض للدخان غیر المباشر ومدى تواتره على نحو یتوقف على الجرعة )٠٤(. الخطوات التالیة على الرغم من احتواء المؤلفات على ب ِّینات قویة نسبیا تدل على ً الارتباط بین التدخین المعتاد للسجائر وبین مخاطر الإصابة بالخرف، یلزم إجراء دراسات استطلاعیة طویلة المدى مصممة جیدا لا ً دراسات استرجاعیة للحالات الإفرادیة المقترنة بحالات ضابطة، من أجل التصدي لمنتجات التبغ الداخن والعدیم الدخان والتعرض للدخان غیر المباشر. ویلزم كذلك إجراء المزید من البحوث التي تتناول توقیت الإقلاع عن التدخین في مرحلة ما من مراحل الحیاة وما یلي ذلك من تطبیع مستویات مخاطر الإصابة بالخرف. وأخیرا، یلزم ً إجراء دراسات استطلاعیة قائمة على السكان لقیاس الواسمات البیولوجیة للتعرض للدخان غیر المباشر قیاسا كمیا، من أجل تقییم ً ً دورھا السببي في الإصابة بالخرف بمزید من الدقة. الإجراءات التي ینبغي اتخاذھا على صعید السكان یضع مرض ألزھایمر والخرف الوعائي وأشكال الخرف الأخرى عبئا ً صحیا واجتماعیا واقتصادیا ضخما على الأفراد والأسر والمجتمعات ً ً ً ً المحلیة، فضلا عن عبء السكتات الدماغیة والأمراض القلبیة الوعائیة ً والسرطان المتعلقة بالتبغ. ولذا فإن الحد من تعاطي التبغ والتعرض للدخان غیر المباشر یعدان من مجالات العمل الرئیسیة. ومع إثبات البحوث الأخیرة لفعالیة التشریعات الخاصة بالأماكن الخالیة من دخان التبغ في حمایة صحة غیر المدخنین، ینبغي للحكومات أن تواصل دمج التدابیر المتعلقة بإیجاد أماكن خالیة من دخان التبغ، التي تنص علیھا اتفاقیة منظمة الصحة العالمیة الإطاریة بشأن مكافحة التبغ )٣٤(. وینبغي أن تتضمن ھذه الجھود إدخال إصلاحات تنظیمیة وإذكاء الوعي العام بشأن مخاطر الإصابة بالخرف الناجم عن تعاطي التبغ. وتشمل الإجراءات الموصى بھا ما یلي: إیجاد أماكن عامة وأماكن عمل خالیة من دخان التبغ؛ وضمان توافر الخدمات المتعلقة بالإقلاع عن تعاطي التبغ )بما في ذلك الخطوط الھاتفیة المخصصة للتشجیع على الإقلاع عن تعاطي التبغ ودمج تقدیم النصائح الموجزة في النظم الصحیة على جمیع مستویاتھا(؛ وإدراج مخاطر الإصابة ُ بالخرف ضمن التحذیرات الصحیة الملصقة على منتجات التبغ؛ وشن الحملات في وسائل الإعلام؛ واستخدام التغلیف البسیط لمنتجات التبغ )كما حدث مؤخرا في أسترالیا(؛ وفرض وإنفاذ الحظر على ً الإعلان عن التبغ والترویج لھ ورعایتھ؛ وزیادة الضرائب المفروضة على منتجات التبغ. الإجراءات التي ینبغي اتخاذھا على صعید الأفراد نظرا لأنھ لا توجد حالیا أّي وسائل لعلاج الخرف أو وقف تقدمھ ً ً التدریجي، فمن الضروري تحدید عوامل الخطر القابلة للتغییر من أجل الحد من حدوث المرض أو تأخیر بدئھ أو الحد من عبئھ )١(. وقد یساعد الإقلاع عن تعاطي التبغ )ومكافحة عوامل الخطر الأخرى( على الحد من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبیة الوعائیة والخرف، وینبغي أن یكون تشجیع الأشخاص الذین اعتادوا تعاطي التبغ على الإقلاع أولویة قصوى من أجل الوقایة من مرض ألزھایمر وأشكال الخرف الأخرى. وینبغي إضافة الخرف إلى جمیع المواد التعلیمیة التي تتناول الآثار الضارة للتدخین. وینبغي للأخصائیین السریریین مثل أطباء الأعصاب والأطباء النفسیین وأطباء أمراض الشیخوخة وأطباء الأسرة، أن ینصحوا مرضاھم على نحو روتیني بالإقلاع عن التدخین أو تلافي التعرض للدخان غیر المباشر وبمكافحة عوامل الخطر الأخرى. وینبغي لغیر المدخنین أن یطالبوا بالتشریعات الخاصة بالأماكن الخالیة من دخان التبغ وأن یجعلوا منازلھم وأماكن عملھم وغیرھا من الأماكن التي یرتادونھا خالیة من دخان التبغ. ویمكن الاطلاع على المعلومات والنصائح الخاصة بالإقلاع عن تعاطي التبغ على الروابط التالیة: vog.eerfekoms.www الخطوط الھاتفیة المخصصة للتشجیع على الإقلاع عن تعاطي التبغ/ للمساعدة مجموعة منظمة الصحة العالمیة للتدخلات والبروتوكولات الأساسیة بشأن الأمراض غیر الساریة esaesid_ralucsavoidrac/tni.ohw.www//:ptth /ne/٠١٠٢nep/snoitacilbup/s معلومات أخرى cilbuP A – aitnemeD 2102 OHW :ytiroirP htlaeH htlaeh_latnem/tni.ohw.www//:ptth مبادرة منظمة الصحة العالمیة للتحرر من التبغ: /ne/occabot/tni.ohw.www//:ptth اتفاقیة المنظمة الإطاریة بشأن مكافحة التبغ: /ne/ctcf/tni.ohw.www//:ptth الرابطة الدولیة لمرض ألزھایمر /ku.oc.zla.www//:ptth الطریقة أجرت منظمة الصحة العالمیة استعراضا شاملا للمؤلفات، بحث ً ً أولا عن جمیع الاستعراضات المنھجیة التي تناولت التبغ الداخن ً وعدیم الدخان والدخان غیر المباشر والخرف ومرض ألزھایمر، ثم ركز بعد ذلك على تحدید أكبر عدد ممكن من المقالات التي خضعت لاستعراض الأقران. وعلى الرغم من أن البحث قد ركز على الورقات التي نشرت منذ عام ٧٠٠٢، فقد اشتملت ُ الاستعراضات نفسھا على مقالات تعود إلى الفترة منذ منتصف تسعینیات القرن الماضي. وتضمنت معاییر الإدراج كل من دراسة عینة من البشر، وحصیلة تتعلق بالخرف، وتعاطي التبغ أو التعرض لدخانھ في أي مرحلة من مراحل العمر. ولم یقتصر الاستعراض على تصمیم معین أو لغة معینة للدراسة، ومع ذلك فلم یتم تحدید إلا عدد قلیل من الدراسات أو التقاریر الصادرة بلغات أخرى غیر اللغة الإنكلیزیة. والتبغ الخرف ٢٠١٤ ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم © ةمظنملل ينورتكللإا عقوملا ىلع ةحاتم ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم تاروشنم .ةظوفحم قوقحلا عیمج (www.who.int) ،ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم ،رشنلاو ةعابطلا مسق نم اھؤارش نكمیو 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland ؛+٤١ ٢٢ ٧٩١ ٣٢٦٤ :مقر فتاھ) ؛+٤١ ٢٢ ٧٩١ ٤٨٥٧ :مقر سكاف :ينورتكللإا دیربلا ناونع .(bookorders@who.int) ةمظنملل ينورتكللإا عقوملا ىلع ةفاحصلا نوؤش ةرادإ ىلإ – يراجتلا ریغ عیزوتلا وأ عیبلا ضارغلأ – اھتمجرت وأ ةمظنملا تاروشنم خاسنتساب نذإ ىلع لوصحلا تابلط لاسرإ يغبنیو (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). ً .اھموخت وأ اھدودح نییعت نأشب وأ ،اھنم يأ تاطلسل وأ ،ةقطنم وأ ةنیدم وأ میلقإ وأ دلب يلأ ينوناقلا عضولا نأشب اقلاطإ ةمظنملا يأر نع اھضرع ةقیرط لاو عوبطملا اذھ يف ةدراولا ةداملا يف ةمدختسملا تایمستلا ربِّ عت لاو ً.لماك قافتا دعب اھلوح دجوی لا دق ةیبیرقت ةیدودح اطوطخ طئارخلا ىلع ةطوقنملا طوطخلا لثمتو ً ً ةداملا ضرع ریسفت ةیلوؤسم عقتو .اینمض مأ ناك احیرص ،ھعون ناك امھم نامض يأ نود نم عزوت ةداملا هذھ نأ ىلع .عوبطملا اذھ يف ةدراولا تامولعملا ةحص نم ققحتلل ةلوقعملا تاطایتحلاا لك ةمظنملا تذختا دقو ً .اھلامعتسا ىلع بترتت يتلا رارضلأا نع ةیلوؤسملا لاوحلأا نم لاح يأب ةمظنملا لمحتت لاو ،ارصح ئراقلا ىلع اھلامعتساو ُ.طقف نیروكذملا نیفلؤملا قتاع ىلع عوبطملا اذھ يف اھنع برعأ يتلا ءارلآا ةیلوؤسم عقتو .٢٠١٤ ،فینج ،ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم .فرخلاو غبتلا :ةیملاعلا ةحصلا ةمظنمل غبتلا لوح ةفرعملا تاصخلم .إ ھیینابسید ناسروتو ل يتاھبو ج يزنكم :حرتقملا سابتقلاا ،توریب يف ةیكیرملأا ةعماجلا) ایعش كینوم ،(رمیاھزلأ ضرمل ةیلودلا ةطبارلا) نوارب رفینج ،(وكسیسنارف ناس ،اینروفیلاك ةعماج) زنراب اروبید :نم لك نارقلأا ضارعتساو ةقیثولا دادعإ يف مھاس ةیلودلا ةطبارلا) نیلبس لشیم ،(ندنل ،سغنیك ةیلك) انیرب ویثام ،(ندنل ،ةلماشلا ةیسفنلا ةحصلا زكرم) تشریغ نِلیم ،(ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم) اود نورات ،(دنھلا ،ةیبطلا اوغ ةیلك) ساید تیمأ ،(نانبل (ایلارتسأ ،يندیس ةعماج) لایوزنلاف لكیام ،(رمیاھزلأ ضرمل WHO/NMH/PND/CIC/TKS/14.1 ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم سكیفارغ ،رنسیام سیند :میمصتلا ُارسیوس ،فینج يف ةیملاعلا ةحصلا ةمظنم يف قئاثولا دادعإ تامدخ ةفرعمب عبط عجارملا w w w .w h o .in t /t o b a c c o 1. World Health Organizaon and Alzheimer's Disease Internaonal. Demena: A Public Health Priority. Geneva, World Health Organizaon, 2012 [available at: hp://www.who.int/mental_health/publicaons/demena_report_2012/en/i ndex.html, accessed June 2104]. 2. NIH: Naonal Instute on Aging. About Alzheimer's Disease: Causes [available at: hp://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/causes, accessed June 2104]. 3. World Health Organizaon. Internaonal Classificaon of Diseases (ICD), 2010 [available at: hp://www.who.int/classificaons/icd/en/ accessed June 2014]. 4. Valenzuela M et al. Anhypertensives for Combang Demena? A Perspecve on Candidate Molecular Mechanisms and Populaon-Based Prevenon. Translaonal Psychiatry, 2012, 2(4):e107. 5. Sachdev PS et al. The neuropsychological profile of vascular cognive impairment in stroke and TIA paents. Neurology, 2004, 62(6):912-910-12. 6. Alzheimer's Disease Internaonal. World Alzheimer Report 2010: The Global Economic Impact on Demena [available at: hp://www.alz.co.uk/research/world-report accessed June 2014]. 7. Barnes B, Yaffe K. The projected effect of risk factor reducon on Alzheimer's disease prevalence. The Lancet Neurology, 2011,10(9):819–828. 8. Luchsinger JA et al. Aggregaon of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology, 2005, 65:545–51. 9. Peters R et al. Smoking, demena, and cognive decline in the elderly, a systemac review. BMC Geriatrics, 2008, 8(36). 10. Tylas SL et al. Mid-life smoking and late-life demena: the Honolul-Asia Aging Study. Neurobiology of Aging, 2003, 24(4):589–96. 11. Bazzano LA et al. Relaonship between cigaree smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:891–897. 12. Eikelboom JW et al. Associaon between high homocystein and ischemic stroke due to large- and small-artery disease and not other eologic subtypes of ischemic stroke. Stroke, 2000,31:1069–1075. 13. Sachdev P, Val et al. Homocysteine As A Risk Factor For Cognive Impairment In Stroke Paents. Demena and Geriatric Cognive Disorders, 2003, 15(3):155-162 14. Seshardi S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for demena and Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 2002, 346:476–483. 15. Buerfield DA, Perluigi M, Sultana R. Oxidave stress in Alzheimer's disease brain: new insights from redox proteomics. European Journal of Pharmacology, 2006, 545:39–50. 16. Swan GE, Lessov-Schlaggar CN. The effects of tobacco smoke and nicone on cognion and the brain. Neuropsychology Review, 2007, 17:259–273. 17. Liu G et al. Metal exposure and Alzheimer's pathogenesis. Journal of Structural Biology, 2006, 155:45–51. 18. Merchant C et al. The influence of smoking on the risk of Alzheimer's disease. Neurology, 1999, 52:1408. 19. O A et al. Smoking and risk of demena and Alzheimer's disease in a populaon-based cohort study: the Roerdam study. Lancet, 1998, 351:1840–1843. 20. Americans for Nonsmokers Rights. February, 2011 [available at: hp://www.no-smoke.org/gehefacts.php?id=13, accessed June 2104]. 21. Alzheimer's Society. What is vascular demena? Factsheet number 402, December 2011 [available at: hp://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info.php?documentID =161, accessed June 2014]. 22. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. Naonal Research Council, The Naonal Academies Press, Washington, DC, 2010. 23. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevenon, Washington, DC, 2006. 24. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulaon, 2005, 111:2684–98. 25. Broadstock M. Systemac review of the health effects of modified smokeless tobacco products. New Zealand Health Technology Assessment report, 2007, 10(1):1–131. 26. Almeida O et al. Smoking as a risk factor for Alzheimer's disease: contrasng evidence from a systemac review of case-control and cohort studies. Addicon, 2002, 97(1):15–28. 27. Anstey K et al. Smoking as a risk factor for demena and cognive decline: a meta-analysis of prospecve studies. American Journal of Epidemiology, 2007, 166(4):367–378. 28. Fontelles MJ, Carvalho RM, D'Oliveira MS. Alcoholism and smoking as a risk factor for late-onset Alzheimer's disease: a meta-analysis study. Revista Paraense de Medicina, 2007, 21(1):7–13. 29. Hernan M, Alonso A, Logroscino G. Cigaree smoking and demena: potenal bias in the elderly. Epidemiology, 2008, 19:448–450. 30. Purnell C et al. Cardiovascular risk factors and incidence Alzheimer's disease: a systemac review of the literature. Alzheimer's Disease Associaon Disorder, 2009, 23(1):1–10. 31. Plassman B et al. Systemac review: factors associated with risk for and possible prevenon of cognive decline in later life. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(3):182–193. 32. Lee Y et al. Systemac review of health behavioral risks and cognive health in older adults. Internaonal Psychogeriatrics, 2010, 22(2):174–187. 33. Daviglus M et al. Naonal Instutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Prevenng Alzheimer's Disease and Cognive Decline. NIH Consensus State of Science Statements, 2010, 27(4):1–30. 34. Cataldo J, Prochaska J, Glantz S. Cigaree smoking is a risk factor for Alzheimer's disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliaon. Journal of Alzheimer's Disease, 2010, 19(2):465–480. 35. Giunta B et al. Evaluaon of how cigaree smoke is a direct risk factor for Alzheimer's disease. Technology Innovaon, 2012, 14(1):39–48. 36. Wang HX et al. Smoking and the occurrence of Alzheimer's disease: cross- seconal and longitudinal data in a populaon-based study. American Journal of Epidemiology, 1999, 149(7):640–644. 37. Ferri C et al. Tobacco use and demena: evidence from the 1066 demena populaon based surveys in Lan America, China and India. Internaonal Journal of Geriatric Psychiatry, 2011, 26(11):1177–1185. 38. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevenon, Naonal Center for Chronic Disease Prevenon and Health Promoon, Office on Smoking and Health, 2014. 39. Chen R. Associaon of environmental tobacco smoke with demena and Alzheimer's disease among never smokers. Alzheimer's & Demena, 2012, 8(6), 590–595. 40. Chen R et al. Associaon between environmental tobacco smoke exposure and demena syndromes. Occupaonal & Environmental Medicine, 2013, 70(1):63–69 41. Barnes D et al. Secondhand smoke, vascular disease, and demena incidence: findings from the cardiovascular health cognion study. American Journal of Epidemiology, 2010, 171(3):292–302. 42. Chen R et al. Second-hand smoke and demena. Epidemiology, 2013, 24(4):623–624. 43. WHO framework convenon on tobacco control. Geneva, World Health Organizaon, 2003 (updated 2004, 2005) [available at: