A new form of human trypanosomiasis in India Description of the first human case in the world caused by Trypanosoma evansi On 26 October 2004, a 40-year-old farmer working in close contact with livestock in the district of Chandrapur in Maharashtra State was admitted to the medical service of the Government Medical College (GMC) in Nagpur, India. Since September 2004, the patient, who had never left the region in which he had been born, had presented episodes of fever associated with sensory disorders. The GMC microbiology service identified several trypanosomes on a stained blood smear. The parasites disappeared on the second day of hospitalization before reappearing on day 10, together with a further episode of fever. As human trypanosomiasis is unknown in India, the Maharashtra State health authorities contacted WHO at the request of the heads of department at the Nagpur GMC. A decision was then taken to investigate this atypical case of trypanosomiasis, by first identifying the strain responsible for this new disease. A specialist from the Institut français de recherche pour le développement (Montpellier, France) was sent to the field by WHO in early December 2004 with the equipment and specific reagents to confirm the parasitological diagnosis. This made it possible to identify the strain responsible for the infection: Trypanosoma evansi. The patient continued to present peaks of fever at 7–10-day intervals, with systematically high blood parasite levels until January 2005. Treatment was urgently called for. T. evansi – identified for the first time in horses and camels in 1881 in the Punjab region (India) by Griffith Evans, an English veterinary surgeon – causes disease in animals and is commonly found in livestock. A few cases of human carriers of animal trypanosomes were reported during the last century in India, Malaysia and in Sri Lanka, although none were scientifically confirmed and the cases always had transient infections (suggesting infection with T. lewisi, a common rat parasite). This case in Chandrapur is thus the first formally identified human case in the world of trypanosomiasis caused by T. evansi. A second WHO mission was sent to the field in January 2005, to confirm the diagnosis, eliminate potential factors favouring the infection and determine the stage of the disease in order to administer the most effective treatment to the patient. The second formal identification of T. evansi was made using several techniques (parasitological, serological and bio-molecular). Examination of the patient’s cerebrospinal fluid failed to reveal involvement of the central nervous system, allowing the patient to be classified as stage I (as for diagnosis of human African trypanosomiasis: stage I corresponds to involvement of the lymph glands and blood without neurological involvement). The possibility of acquired immunodeficiency (HIV/AIDS) was eliminated by a number of tests. A double test also allowed a hypothesis of familial lipoprotein deficiency (Tangier disease) to be eliminated. 62
Nouvelle forme de trypanosomiase humaine en Inde Description du premier cas au monde de Trypanosoma evansi Un fermier de 40 ans, travaillant au contact du bétail, dans le district de Chandrapur, État de Maharashtra, a été admis le 26 octobre 2004 dans le service de médecine du Government Medical College (GMC) de Nagpur en Inde. N’ayant jamais quitté sa région natale, le patient présentait depuis le mois de septembre 2004 des épisodes fébriles, associés à des troubles de la sensibilité. Le service de microbiologie du GMC, identifie alors plusieurs trypanosomes sur un frottis coloré. Ces parasites disparurent le deuxième jour d’hospitalisation pour réapparaître au dixième jour, au même moment qu’un nouvel accès fébrile. La trypanosomiase humaine étant inconnue en Inde, la Direction générale de la Santé de l’État du Maharashtra, à la demande des chefs de service du GMC de Nagpur, contactèrent l’OMS. Il fût alors décidé d’explorer ce cas atypique de trypanosomiase en commençant par identifier la souche responsable de cette nouvelle pathologie. Un expert de l’Institut français de recherche pour le développement (Montpellier, France) a été mandaté sur place par l’OMS au début du mois de décembre avec le matériel et les réactifs spécifiques pour confirmer le diagnostic parasitologique.
Il fût ainsi prouvé que la souche de trypanosome responsable de cette infection était Trypanosoma evansi (T. evansi). Par ailleurs, le patient continuait à présenter des pics fébriles espacés de 7 à 10 jours, avec systématiquement accompagnés d’une forte parasitémie sanguine jusqu’au mois de janvier 2005. Son traitement devenait urgent. Ce trypanosome, identifié pour la première fois chez le cheval et le chameau en 1881, dans la région du Punjab (Inde) par Griffith Evans, un vétérinaire anglais, est pathogène pour les animaux et est communément retrouvé chez le bétail. Quelques cas de porteurs humains de trypanosomes animaux ont été évoqués au cours du dernier siècle, en Inde, en Malaisie et au Sri Lanka, mais aucun n’a jamais été scientifiquement prouvé et ceux-ci furent toujours transitoires (évoquant T. lewisi, parasite commun du rat). Il s’agit donc du premier cas formellement identifié dans le monde de trypanosomiase à T. evansi chez l’homme. Une seconde mission de l’OMS sur le terrain a eu lieu début janvier 2005, pour confirmer le diagnostic, rejeter les éventuelles causes favorisantes de cette infection et déterminer le stade de la maladie pour permettre d’adapter le traitement le plus efficace pour le patient. La seconde identification formelle de T. evansi a été réalisée en utilisant plusieurs techniques (parasitologique, sérologique et biomoléculaire). L’examen du liquide céphalo-rachidien du patient n’a permis de détecter aucune atteinte du système nerveux central, permettant de classer le malade en stade I (de façon comparable au diagnostic de phase de la trypanosomiase humaine africaine, le stade I correspondant à une atteinte lymphatico- sanguine sans atteinte neurologique). Plusieurs tests ont permis d’éliminer toute immunodépression acquise (VIH/SIDA). Un double test a également permis d’écarter l’hypothèse de la présence d’un déficit familial en lipoprotéines de haute densité (maladie de Tangier). WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 7, 18 FEBRUARY 2005
Treatment began on 12 January 2005, after a trial injection of 2 mg, with 1 g intravenous injection of suramin (Germanin®, requested by the Department of Public Health of the Government of Maharashtra and provided by WHO), given as slow drip in saline for 2 hours per week for 5 weeks (20 mg/kg). This treatment, which is known to be efficacious for T. evansi infections in animals, is also used to treat the first stage of human African trypanosomiasis caused by T. brucei rhodesiense infection. A full parasitological examination, using all the known techniques, was carried out at the beginning of February, following the fifth suramin injection. The examination was negative and the general state of the patient improved dramatically. To date, it can be assumed, subject to a control after 3 months, that the patient is cured. Other control measures will be repeated during the course of the year. It should be noted that another possible case of Trypanosoma infection was detected in January 2005 in the region of Calcutta, India, followed by the rapid death of the patient. Although parasitological confirmation was carried out by the local authorities, there is no other proof that the death was caused by infection by T. evansi. T. evansi is transmitted mechanically by numerous bloodsucking insects such as stable flies or horse flies, or by any other mechanical means of transmission. However, in the case from Chandrapur, identification of the mode of transmission is difficult. Nevertheless, the patient used to work in close and regular contact with cattle, and had a small wound on his index finger. This raises the hypothesis that the patient may have been infected through direct mechanical infection by contact with infected animal blood. Further investigations would be required to verify this hypothesis. The important question at the moment is to determine why, in this case, the parasite caused disease in a human and whether other people have been infected by T. evansi. In other words, is it an isolated case, a rather uncommon phenomenon that remained ignored or an emerging phenomenon? To this end, the Directorate-General for Health of Maharashtra State intends to organize, with technical support from WHO, a study to determine the absence or presence of human cases among people “exposed“ or “at risk” living in the same area as the patient. Ⅲ
Le traitement a débuté le 12 janvier 2005, après une injection-test de 2 mg, par suramine (Germanin®, demandée par le Département de Santé publique du gouvernement de Maharashtra et fournie par l’OMS), à raison d’une injection intraveineuse de 1 gramme de suramine (perfusion lente dans du liquide physiologique pendant 2 heures) par semaine pendant 5 semaines (20 mg/kg). Ce traitement, connu pour être efficace sur T. evansi chez l’animal, est celui qui est utilisé pour le traitement du premier stade de la trypanosomiase humaine africaine à T.b. rhodesiense. Un examen parasitologique complet utilisant toutes les techniques connues a été effectué le 11 février, à l’issu de la 5e injection de suramine. Ces examens se sont avérés négatifs et l’état général du patient s’est très nettement amélioré. A ce jour, on peut considérer, sous réserve de la négativité des examens de contrôle à 3 mois, que le patient est guérit. D’autres contrôles seront effectués au cours de l’année. Il faut signaler qu’un autre cas probable d’infection à Trypanosoma a été détecté en janvier 2005 dans la région de Calcutta (Inde), rapidement suivit du décès du patient. Bien qu’il y ait eu confirmation parasitologique par les autorités locales, il n’existe cependant aucune autre preuve que le décès de ce malade soit du à une infection à T. evansi. T. evansi est transmis mécaniquement par de nombreux insectes hématophages telles que les stomoxes ou tabanides, ou par tout autre mode de transmission mécanique. Mais dans le cas présent, il est difficile d’identifier le mode de transmission. Cependant, le patient travaillant en contact étroit et régulier avec le bétail, présentait une coupure légère à l’index. L’une des hypothèses à retenir serait donc la possibilité d’une transmission mécanique directe par contact avec du sang de bétail infecté. D’autres investigations seraient nécessaires pour vérifier cette hypothèse. Actuellement, la question essentielle qui se pose est de connaître la raison pour laquelle T. evansi est devenu, dans ce cas, pathogène pour l’homme et si d’autres personnes sont atteintes ou non par cette nouvelle pathologie. En d’autres termes, s’agit-il d’un cas isolé, d’un phénomène peu répandu et resté ignoré, ou d’un phénomène émergent? En ce sens, la Direction générale de la Santé de l’État du Maharastra organisera, avec le soutien technique de l’OMS, une étude visant à vérifier l’absence ou l’existence d’autres cas humains chez des personnes «exposées» ou «à risque» vivants dans la même zone que le patient. Ⅲ