Informe mundial sobre la tuberculosis 2021 [Global tuberculosis report 2021] ISBN 978-92-4-006354-9 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-006355-6 (versión impresa) © Organización Mundial de la Salud 2022 Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es ). Con arreglo a las condiciones de la licencia, se permite copiar, redistribuir y adaptar la obra para fines no comerciales, siempre que se cite correctamente, como se indica a continuación. En ningún uso que se haga de esta obra debe darse a entender que la OMS refrenda una organización, productos o servicios específicos. No está permitido utilizar el logotipo de la OMS. En caso de adaptación, debe concederse a la obra resultante la misma licencia o una licencia equivalente de Creative Commons. 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Introducción .................................................................................................................................... 1 2. Compromisos, estrategia y metas mundiales en materia de tuberculosis ....................................... 3 3. Principales hallazgos y mensajes .................................................................................................... 3 4. Orientaciones de la OMS sobre la pandemia de COVID-19 y la tuberculosis ............................. 14 5. Conclusiones ................................................................................................................................. 15 Referencias ........................................................................................................................................ 15 1 1. Introducción La tuberculosis es una enfermedad transmisible que constituye una importante causa de morbilidad y una de las primeras causas de mortalidad del mundo. Hasta la pandemia de coronavirus (COVID-19), la tuberculosis era la principal causa de mortalidad provocada por un solo agente infeccioso, situándose en el ranking por encima del VIH/sida. El agente etiológico de la tuberculosis es el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se propaga cuando las personas infectadas expulsan bacterias al aire (por ejemplo, al toser). Generalmente afecta a los pulmones (tuberculosis pulmonar), pero puede afectar a otros órganos. La mayoría de las personas que manifiestan la enfermedad (en torno al 90% de los casos) son adultos; la prevalencia es mayor entre los hombres que entre las mujeres. Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada por M. tuberculosis. La tuberculosis es prevenible y curable. Alrededor del 85% de las personas que desarrollan la enfermedad pueden tratarse con éxito mediante una pauta terapéutica de seis meses. Pueden instaurarse pautas de entre 1 y 6 meses para tratar la infección por tuberculosis. La cobertura sanitaria universal (CSU) es necesaria para garantizar que todas las personas que contraen la enfermedad o la infección puedan acceder a estos tratamientos. También puede reducirse el número de casos anuales (y, por ende, el número de defunciones provocadas por la tuberculosis) mediante la adopción de medidas multisectoriales para abordar los determinantes de la tuberculosis, como la pobreza, la desnutrición, la infección por el VIH, el tabaquismo y la diabetes. En algunos países la carga de morbimortalidad de la tuberculosis se ha reducido hasta menos de 10 casos y menos de una defunción por cada 100 000 habitantes al año. Se necesitan avances en la investigación (por ejemplo, una nueva vacuna) para atajar rápidamente el número de casos nuevos cada daño en todo el mundo (es decir, la incidencia de la tuberculosis) hasta el nivel registrado en los países en los que la carga de morbimortalidad es baja. En el anexo 1 se ofrecen algunos datos básicos sobre la tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) viene publicando un informe mundial sobre la tuberculosis cada año desde 1997. Su objetivo es ofrecer una evaluación completa y actualizada de la epidemia de tuberculosis y de los progresos logrados para darle respuesta a escala mundial, regional y nacional, en el contexto de los compromisos, estrategias y metas mundiales. En el informe de 2020 se incluyó una evaluación provisional de las repercusiones de la pandemia de COVID-19 en los servicios de tuberculosis, la carga de morbimortalidad de la tuberculosis y los progresos realizados para alcanzar las metas mundiales. La edición de 2021 ofrece resultados actualizados, más definitivos y amplios. Los hallazgos y mensajes más importantes del informe se consignan el recuadro 1. Recuadro 1: Principales hallazgos y mensajes del informe de 2021 La pandemia de COVID-19 ha truncado los avances que habían conseguido durante años en la prestación de servicios esenciales contra la tuberculosis y en la reducción de su carga de morbimortalidad. Por lo general, las metas mundiales en materia de tuberculosis no están en vías de alcanzarse, aunque se han cosechado logros ejemplares en algunos países y regiones. La consecuencia más evidente es el gran descenso mundial en el número casos de tuberculosis diagnosticados y notificados. La cifra pasó de 7,1 millones en 2019 a 5,8 millones en 2020, lo que supone un descenso del 18% hasta el nivel de 2012 y está muy lejos de los 10 millones estimados de personas que contrajeron tuberculosis en 2020. El 93% de la brecha se concentró en 16 países; la India, Indonesia y Filipinas fueron los países más afectados. Los datos provisionales hasta junio de 2021 muestran un descenso continuo. La reducción del acceso al diagnóstico y el tratamiento contra la tuberculosis ha provocado un aumento de las defunciones producidas por la enfermedad. Se estima que en 2020 se produjeron 1,3 millones de muertes por tuberculosis entre personas VIH-negativas (frente a los 1,2 millones de 2019) y otras 214 000 muertes entre personas VIH-positivas (frente a las 209 000 de 2019), con un total combinado que vuelve a los niveles de 2017. El descenso de la incidencia de la tuberculosis (el número de personas que contraen la enfermedad cada año) que se había conseguido en años anteriores se ha ralentizado hasta paralizarse casi por completo. Se prevé que las repercusiones sean mucho peores en 2021 y 2022. Otros efectos son las reducciones entre 2019 y 2020 en el número de personas a las que se dispensó tratamiento contra la tuberculosis farmacorresistente (-15%, lo que significó pasar de 177 100 a 150 359, es decir, 1 de cada 3 personas que lo necesitan) y tratamiento preventivo de la tuberculosis (-21%, de 3,6 millones a 2,8 millones), así como el descenso en el gasto mundial en servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis (de 5800 millones a 5300 millones de dólares, menos de la mitad de lo que se necesita). 2 Se precisan medidas urgentes para mitigar y revertir estos efectos. La prioridad inmediata es restablecer el acceso y la prestación de servicios esenciales contra la tuberculosis, de modo que los niveles de detección y tratamiento de la enfermedad se recuperen hasta por lo menos los niveles de 2019, especialmente en los países más afectados. a Clasificadas oficialmente como muertes por VIH/sida. Como viene siendo habitual, el informe se basa principalmente en los datos recogidos por la OMS en rondas anuales de recopilación de datos. En 2021, remitieron datos 197 países y territorios, que representan más del 99% de la población mundial y de los casos de tuberculosis (anexo 2). Además, entre febrero y marzo de 2021 se recopilaron datos sobre las notificaciones mensuales o trimestrales de casos de tuberculosis diagnosticados en 2020 en 84 países que, en conjunto, representan el 90% de los casos de tuberculosis del mundo (1). Desde abril de 2021, se ha solicitado a 100 países que faciliten de forma continua dichos datos, con un sistema que permite visualizar todos los datos notificados disponibles en tiempo real (2, 3). Esta información ha sido fundamental para hacer un seguimiento de las repercusiones de la pandemia de COVID-19 en la detección de casos de tuberculosis. Además, ha permitido calcular los efectos de las interrupciones en los servicios de tuberculosis sobre la carga de morbimortalidad de la tuberculosis en el 2020 y en el futuro. El informe de 2021 y los materiales conexos se han elaborado en un formato nuevo, más enfocado en el sitio web (recuadro 2). El objetivo es facilitar la asimilación del contenido (que se divide en fragmentos más pequeños y “digeribles”) y mejorar la navegación, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de los lectores (>90%) acceden al informe en línea en lugar de mediante una copia impresa. Recuadro 2: El Informe mundial sobre la tuberculosis 2021 y los materiales conexos: un formato nuevo, más enfocado en el sitio web Desde la primera edición de 1997 hasta la de 2020, el informe mundial de la OMS sobre la tuberculosis ha estado disponible como un documento único. Se imprimían cada año unos pocos miles de ejemplares, para distribuirlos a una lista de usuarios previamente establecida o para solicitarlos a Ediciones de la OMS. En el sitio web de la OMS se publicaba un archivo (en formato PDF) para que cualquier usuario pudiera descargar el informe completo. En septiembre de 2021, el informe de 2020 fue la publicación más popular de la OMSa; el número de descargas fue muy superior a la tirada de impresiones anuales del informe. Durante muchos años, el informe incluía los perfiles de los países con alta carga de tuberculosis (anexo 3), y se ofrecían en línea perfiles similares para todos los países. Desde 2019, los perfiles mundiales, regionales y nacionales no se incorporan al informe principal, sino que están disponibles a través de una aplicación (anexo 4) y en la web. La aplicación permite a los usuarios consultar datos sobre muchos indicadores, ya sea para países individuales o para grupos de países definidos por el usuario. El Informe mundial sobre la tuberculosis 2021 y los materiales conexos se han elaborado en un formato nuevo, más enfocado en el sitio web. El nuevo formato divide la información en fragmentos más pequeños, para facilitar la asimilación del contenido y la navegación. El informe principal (es decir, el presente documento) tiene una longitud considerablemente menor que la de ediciones anteriores. Se centra en los principales hallazgos y mensajes, que se ilustran con una selección de figuras y cuadros. Se prevé imprimir una tirada pequeña; el informe estará disponible en línea como un único PDF. El informe de 2021 se complementa con otros contenidos ampliados y detallados en la web, organizados en siete grandes temas (parecidos a los del informe principal). Los temas son: 1) la pandemia de COVID-19 y la tuberculosis; 2) la carga de morbimortalidad de la tuberculosis; 3) el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis; 4) la prevención de la tuberculosis; 5) la financiación de los servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis; 6) la cobertura sanitaria universal y los determinantes de la tuberculosis; y 7) la investigación y la innovación en materia de tuberculosis. El contenido se presenta en un total de 14 páginas web (una para los temas 1, 4, 5 y 7; cuatro para el tema 3, y tres para los temas 2 y 6). La organización de cada página web sigue un formato normalizado, con un comentario de texto (~1000-1500 palabras) acompañado de unas 10 figuras y cuadros y una lista de referencias. La compilación del contenido en un solo documento también está disponible como una publicación independiente de la OMS (4), actualmente en proceso de impresión. En los próximos meses, las 14 páginas web se ampliarán para mejorar la funcionalidad y la presentación de los contenidos. Por ejemplo, se añadirán funciones interactivas a los gráficos, que permitirán ver los valores de los datos al colocar el cursor sobre mapas y gráficos. El sitio web del informe también incorpora enlaces a contenidos que analizan con mayor detenimiento una selección de temas prioritarios. Los seis temas que se presentan este año son los siguientes: logros ejemplares de los países en la respuesta a la tuberculosis ante la pandemia de COVID-19; la pandemia de COVID-19 y la tuberculosis en la India: repercusiones y respuesta; los avances en la transición a la vigilancia digital de la tuberculosis basada en los casos; las actualizaciones de las directrices de la OMS sobre la tuberculosis en el periodo comprendido entre noviembre de 2020 y octubre de 2021; la tuberculosis y la diabetes, y los avances en la adaptación y el uso del marco 3 de rendición de cuentas multisectorial de la OMS para la tuberculosis (MAF-TB, por sus siglas en inglés) a escala mundial, regional y nacional. Se puede acceder a los perfiles en línea, a la base de datos mundial de la OMS sobre la tuberculosis y a un anexo técnico en línea a través de los enlaces que figuran en el sitio web principal del informe. En el anexo se describen y detallan los métodos utilizados por la OMS para estimar la carga de morbimortalidad de la tuberculosis (el anexo 5 resume las principales actualizaciones de 2021). El informe se acompaña de una aplicación actualizada (edición de 2021) que puede descargarse a través de Google Play (para dispositivos Android) o de Apple Store (para dispositivos iOS, como iPhones y iPads). Está disponible en inglés, francés, ruso y español. Una vez instalada, la aplicación funciona sin conexión, por lo que permite acceder a los datos sin una conexión continua a Internet. a Repositorio Institucional de la OMS para Compartir Información (https://apps.who.int/iris/most-popular/item#, consultado el 23 de septiembre de 2021). 2. Compromisos, estrategia y metas mundiales en materia de tuberculosis En 2014 y 2015, todos los Estados Miembros de la OMS y de las Naciones Unidas se comprometieron a poner fin a la epidemia de tuberculosis, mediante la adopción de la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS (recuadro 3) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS) (5, 6). La estrategia y los ODS marcan hitos y metas intermedias para reducir significativamente la incidencia de la tuberculosis (nuevos casos por cada 100 000 habitantes por año), el número absoluto de defunciones producidas por la enfermedad y los gastos que deben afrontar los pacientes de tuberculosis y sus familias (cuadro 1). En 2017 y 2018 se intensificaron los esfuerzos para garantizar el compromiso político en la lucha contra la tuberculosis. En noviembre de 2017 se organizó una Conferencia Ministerial Mundial de la OMS sobre tuberculosis. El resultado fue la Declaración de Moscú para poner fin a la tuberculosis (7), adoptada por todos los Estados Miembros de la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2018. En septiembre de 2018, la Asamblea General de las Naciones Unidas celebró su primera reunión de alto nivel sobre la tuberculosis, a la que asistieron Jefes de Estado y de Gobierno, así como otros líderes políticos. De ahí surgió una declaración política en la que se reafirmaron los compromisos ya contraídos con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y la Estrategia Fin de la Tuberculosis, además de añadirse nuevos compromisos (8). Se fijaron por primera vez metas mundiales para movilizar recursos y aportar la financiación necesaria para la prevención, la atención y la investigación de la tuberculosis, así como metas respecto al número de personas que debían recibir tratamiento para la infección o contra la enfermedad (cuadro 1). Tal como se solicitó en la declaración política, el Secretario General de las Naciones Unidas elaboró un informe sobre los progresos realizados en el 2020, con el apoyo de la OMS (9). El informe incluyó 10 recomendaciones prioritarias. En la Asamblea General de las Naciones Unidas de 2023 se realizará un examen de alto nivel de los progresos realizados hasta finales de 2022. Los preparativos para esta revisión contarán con el apoyo de la OMS. 3. Principales hallazgos y mensajes Gran descenso en la notificación de casos de tuberculosis La repercusión más evidente de las interrupciones en los servicios de tuberculosis a causa de la pandemia de COVID-19 es un marcado descenso de los casos de tuberculosis diagnosticados y notificados en 2020 en todo el mundo, en comparación con 2019 (figura 1). Tras los grandes aumentos registrados entre 2017 y 2019, se produjo una caída del 18% entre 2019 y 2020: la cifra pasó de 7,1 millones a 5,8 millones. En cinco de las seis regiones de la OMS se constató una pauta similar (figura 2): las notificaciones de casos de tuberculosis aumentaron hasta 2019, pero se desplomaron en 2020, con reducciones absolutas y relativas especialmente pronunciadas en las regiones de Asia Sudoriental y del Pacífico Occidental. Juntas, estas dos regiones acumulan la mayor parte (84%) de la reducción mundial de las notificaciones de nuevos diagnósticos de tuberculosis entre 2019 y 2020. El descenso en la Región de África de la OMS fue mucho más modesto (2,5%). En la Región de Europa de la OMS, se produjo una clara discontinuidad en la tendencia a la baja existente en las notificaciones (que refleja un descenso subyacente de la incidencia de la 4 tuberculosis), lo que sugiere que la detección y notificación de casos de tuberculosis en esta región también se vio afectada por la pandemia de COVID-19. Los países que más contribuyeron al descenso mundial entre 2019 y 2020 fueron la India (41%), Indonesia (14%), Filipinas (12%) y China (8%); los cuatro países mencionados y otros 12 países representaron el 93% del descenso mundial total, que fue de 1,3 millones (figura 3). Las notificaciones mensuales y trimestrales de nuevos diagnósticos de tuberculosis en 2020 y en el primer semestre de 2021 fueron sustancialmente inferiores a la media de 2019 en la mayoría de los países con alta carga de tuberculosis (figura 4). Las mayores reducciones de las notificaciones anuales entre 2019 y 2020 se observaron en Gabón (80%), Filipinas (37%), Lesoto (35%), Indonesia (31%) y la India (25%). Las excepciones a esta pauta general fueron la República Democrática del Congo, Nigeria, la República Unida de Tanzania y Zambia (figura 4). El descenso sustancial en la detección y notificación de casos de tuberculosis entre 2019 y 2020 probablemente se deba a las interrupciones en la oferta y la demanda de los servicios de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Como ejemplos de estas interrupciones cabe citar la reducción de la capacidad del sistema de salud para seguir prestando servicios, la menor disposición y capacidad para buscar atención médica de la población como consecuencia de los confinamientos y las restricciones de movilidad, la preocupación por los riesgos que puede suponer acudir a los centros de salud durante una pandemia y el estigma que conlleva la similitud entre los síntomas relacionados con la tuberculosis y con la COVID-19. Las variaciones regionales y nacionales en las tendencias de notificación de los casos de tuberculosis entre 2019 y 2020 se deben a varios motivos, como cuándo experimentó cada país los primeros efectos de la pandemia de COVID-19, la gravedad de las repercusiones, el tipo de restricciones que se impusieron y el grado de cumplimiento, y la capacidad y resistencia de los sistemas de salud. Aumento de las defunciones por tuberculosis en 2020 La consecuencia más inmediata del gran descenso en el número de casos diagnosticados de tuberculosis en 2020 es un aumento en el número de personas que fallecieron por tuberculosis en 2020, tanto a escala mundial, regional como nacional.1 Se calcula que en 2020 se registraron en todo el mundo 1,3 millones (intervalo de incertidumbre [II] del 95%: 1,2-1,4 millones) de muertes por tuberculosis entre personas VIH-negativas, frente a los 1,2 millones (II: 1,1-1,3 millones) de 2019, y otras 214 000 muertes (II: 187 000-242 000) entre personas VIH-positivas, un leve aumento respecto a las 209 000 (II: 178 000-243 000) de 2019 (figura 5).2 La pandemia de COVID-19 ha invertido la tendencia, tras años de avances en todo el mundo para reducir el número de defunciones por tuberculosis, con el primer aumento interanual (del 5,6%) desde 2005, que devolvió la cifra de muertes de 2020 al nivel de 2017. La misma tendencia quedó patente en la tasa mundial de mortalidad por tuberculosis (defunciones por cada 100 000 habitantes al año, véase el panel derecho de la figura 5). El total mundial de defunciones clasificadas oficialmente como causadas por la tuberculosis (1,3 millones) en 2020 fue casi el doble que la cifra de muertes causadas por el VIH/sida (0,68 millones); en 2020 la mortalidad por tuberculosis se ha visto más afectada por la pandemia de COVID-19 que por el VIH/sida (figura 6). A diferencia de la tuberculosis, las muertes por VIH/sida siguieron disminuyendo entre 2019 y 2020. El último año para el que la OMS publicó estimaciones de las muertes mundiales por cada causa fue 2019 (figura 7). La tuberculosis fue la decimotercera causa de muerte en todo el mundo y la principal causa de mortalidad provocada por un solo agente infeccioso. Se prevé que en 2020 la tuberculosis será la segunda causa de mortalidad provocada por un solo agente infeccioso, después de la COVID-19 (10). La pauta mundial (descenso en la cifra absoluta de defunciones por tuberculosis hasta 2019, seguido de un aumento en 2020) se mantuvo en cuatro de las seis regiones de la OMS; las excepciones fueron la Región 1Para calcular el impacto de la menor detección de casos de tuberculosis (es decir, del número de nuevos diagnósticos de tuberculosis notificados) en 2020, se elaboraron modelos dinámicos específicos para cada uno de los 16 países que más contribuyeron a la caída mundial (figura 3) y se utilizó un modelo estadístico para extrapolar los resultados a los demás países de ingresos bajos y medianos. La principal hipótesis de la que se partió es que los descensos en las notificaciones de casos diagnosticados de tuberculosis reflejaban descensos reales en el número de personas con tuberculosis con acceso a tratamiento. Pueden consultarse más detalles en el anexo 5 y el anexo técnico en línea. 2Cuando una persona VIH-positiva muere por tuberculosis, la causa subyacente se codifica como VIH en el sistema de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). 5 de África y Europa de la OMS, donde se produjo un estancamiento (figura 8). El total de defunciones por tuberculosis aumentó en 2020 en la mayoría de los 30 países con alta carga de tuberculosis.1 A escala mundial, en 2020, alrededor del 84% de las muertes por tuberculosis entre personas VIH-negativas y el 85% del total combinado de muertes por tuberculosis en personas VIH-negativas y VIH-positivas se produjeron en las regiones de África y Asia Sudoriental de la OMS. La India acumuló el 38% de las muertes mundiales por tuberculosis entre personas VIH-negativas y el 34% del total combinado de muertes por tuberculosis en personas VIH-negativas y VIH-positivas. En el caso de los fallecimientos entre personas VIH-negativas, el 53% fueron hombres, el 32% mujeres y el 16% niños (de <15 años). En el caso de los fallecimientos entre personas VIH-positivas, el 50% fueron hombres, el 40% mujeres y el 9,8% niños. Se ralentiza el descenso de la incidencia de la tuberculosis En el ámbito mundial, se estima que 9,9 millones de personas (II del 95%: 8,9-11 millones) enfermaron de tuberculosis en 2020, lo que equivale a 127 casos (II: 114-140) por cada 100 000 habitantes. Ambas cifras supusieron pequeños descensos en comparación con el año 2019 (de 1,9% en el caso de la tasa de incidencia y 0,87% en el número absoluto de casos2), por lo que se mantuvo la lenta tendencia a la baja desde 2000 (figura 9). En tres de las seis regiones de la OMS (el Mediterráneo Oriental, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental) se constató una pauta similar de descenso lento, mientras que en las regiones de África y Europa el descenso fue más rápido (figura 10). La Región de las Américas de la OMS suscita preocupación, puesto que la incidencia parece estar aumentando lentamente como consecuencia de la tendencia ascendente que se está produciendo en Brasil desde 2016. Hay dos razones principales por las que las interrupciones de los servicios han tenido en 2020 efectos más limitados en la incidencia de la tuberculosis que en la mortalidad por culpa de la enfermedad. La primera es que las interrupciones de los servicios de diagnóstico y tratamiento contra la tuberculosis afectan en primer lugar a los que ya tienen la enfermedad, lo que se traduce en un aumento del número de defunciones. La segunda es que los casos que se van acumulando por la falta de diagnóstico y tratamiento inciden en la incidencia más lentamente, porque transcurre un tiempo relativamente largo entre la infección y el progreso de la enfermedad (que va de semanas a décadas). Desde el punto de vista geográfico, la mayoría de los casos de tuberculosis de 2020 se registraron en las regiones de la OMS de Asia Sudoriental (43%), África (25%) y el Pacífico Occidental (18%), con porcentajes menores en el Mediterráneo Oriental (8,3%), las Américas (3,0%) y Europa (2,3%). Los 30 países con alta carga de tuberculosis acapararon el 86% de los casos nuevos estimados en el mundo; ocho de estos países (figura 11) representaron dos tercios del total mundial: la India (26%), China (8,5%), Indonesia (8,4%), Filipinas (6,0%), el Pakistán (5,8%), Nigeria (4,6%), Bangladesh (3,6%) y Sudáfrica (3,3%). La tuberculosis puede afectar a cualquier persona, independientemente de su edad o sexo (figura 12). La mayor carga de la enfermedad la encontramos en los hombres adultos, que representaron el 56% de todos los casos de tuberculosis en 2020. En comparación, las mujeres constituyeron el 33% y los niños el 11%. El hecho de que haya más casos de tuberculosis entre los hombres concuerda con los datos recabados en las encuestas nacionales sobre prevalencia de la tuberculosis, que muestran que la enfermedad afecta más a los hombres que a las mujeres, y que las brechas en la detección y notificación de casos son mayores entre los hombres. Entre todos los casos nuevos de TB, el 8% fueron personas con VIH. La proporción de casos con una infección tuberculosa que también se infectaron por el VIH fue más alta en los países de la Región de África de la OMS, con cifras que en algunas partes del sur de África superaron el 50%. La gravedad de las epidemias nacionales de tuberculosis, medidas según el número de casos nuevos de tuberculosis por cada 100 000 habitantes al año, varía mucho entre los países, desde menos de cinco hasta más de 500 casos nuevos y recaídas por cada 100 000 habitantes al año (figura 13). En 2020, 57 países presentaban una baja incidencia de tuberculosis (<10 casos por cada 100 000 habitantes por año), principalmente en la Región de las Américas y la Región de Europa de la OMS, además de algunos países de la Región del Mediterráneo Oriental y la Región del Pacífico Occidental de la OMS. Los países con una 1En 2021, la OMS actualizó las tres listas de países con alta carga de tuberculosis, tuberculosis farmacorresistente y tuberculosis asociada con el VIH. Las nuevas listas son para periodo comprendido entre 2021 y 2025 y sustituyen a las de 2016-2020. Las listas actualizadas se definen y explican en el anexo 3. 2La tasa anual de descenso entre 2018 y 2019 fue del 2,3% en la tasa de incidencia y del 1,2% en el número absoluto de nuevos casos. 6 baja incidencia están en una situación favorable para lograr la erradicación de la tuberculosis. Se produjeron entre 150 y 400 casos por cada 100 000 habitantes en la mayoría de los 30 países con alta carga de tuberculosis, y más de 500 casos por cada 100 000 habitantes en Lesoto, Filipinas, la República Centroafricana, la República Popular Democrática de Corea y Sudáfrica. La tuberculosis farmacorresistente sigue siendo un riesgo importante para la salud pública. Lo más preocupante es la resistencia a la isoniazida y a la rifampicina (los dos fármacos de primera línea más eficaces). La resistencia a ambos fármacos se define como tuberculosis multirresistente (TB-MR). Tanto la TB-MR como la tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR) requieren un tratamiento con medicamentos de segunda línea. La carga mundial de la TB-MR o TB-RR (TB-MR/TB-RR) es estable. Durante más de 10 años, la mejor estimación de la proporción de nuevos diagnósticos de tuberculosis con TB-MR/TB-RR se mantuvo en torno al 3-4%, mientras que la mejor estimación para las personas tratadas previamente por tuberculosis se ha situado en torno al 18-21%.1 La proporción más elevada (>50% de los casos previamente tratados) se da en los países de la antigua Unión Soviética. Metas intermedias para 2020 relativas a la reducción de la carga de morbimortalidad de la tuberculosis La mayoría no se han alcanzado, pese a algunos logros ejemplares Las metas intermedias de la Estrategia Fin de la Tuberculosis en cuanto a la reducción de la carga de mortimortalidad de la tuberculosis para 2020 consistían en un descenso del 35% en el número de defunciones por tuberculosis y un descenso del 20% de la tasa de incidencia de la enfermedad, en comparación con los niveles de 2015 (véase la tabla 1). Ni a escala mundial ni en la mayoría de los países y regiones de la OMS se alcanzaron dichas metas intermedias, aunque se cosecharon algunos logros ejemplares que demuestran que las metas intermedias eran viables. En todo el mundo, la reducción del número de defunciones por tuberculosis entre 2015 y 2020 fue de tan solo el 9,2%, aproximadamente una cuarta parte de lo que marcaba la meta intermedia. Los avances logrados hasta 2019 (un descenso del 14% entre 2015 a 2019 y del 41% entre el año 2000 y el año 2019) se vieron truncados por el aumento de la mortalidad por tuberculosis en 2020, fruto de las interrupciones en los servicios de diagnóstico y tratamiento provocadas por la pandemia de COVID-19 (véase el panel izquierdo de la figura 5). A escala regional, únicamente la Región de Europa de la OMS estuvo cerca de alcanzar la meta intermedia, con una reducción del 26% (figura 8). En gran parte fue gracias a los resultados en la Federación de Rusia, donde el número de defunciones por tuberculosis se redujo un 10% cada año entre 2010 y 2020. La Región de África de la OMS tuvo un progreso relativamente satisfactorio, puesto que consiguió una reducción del 18%. En cambio, el número de defunciones por tuberculosis en 2020 fue mayor que en 2015 en la Región de las Américas (+10%). Los descensos respecto al 2015 de las demás regiones de la OMS fueron del 13% en el Pacífico Occidental, el 6,2% en el Mediterráneo Oriental y el 0,19% en Asia Sudoriental. Entre los logros ejemplares a nacionales cabe destacar los de seis países con alta carga de tuberculosis (Kenya, Mozambique, Myanmar, Sierra Leona, la República Unida de Tanzania y Viet Nam) y uno de los países de la lista de vigilancia mundial de la tuberculosis (la Federación de Rusia),2 todos los cuales alcanzaron la meta intermedia (figura 14). En total, 33 países consiguieron los resultados esperados. A escala mundial, la reducción acumulada de la tasa de incidencia de la tuberculosis entre 2015 y 2020 fue del 11%, algo más de la mitad de lo que marcaba la meta intermedia para 2020 (véase el panel derecho de la figura 9). Merece la pena destacar dos logros ejemplares regionales (figura 10). La Región de Europa de la OMS superó la meta intermedia para 2020, con una reducción del 25%. Este logro se debió principalmente a los resultados de la Federación de Rusia, donde la incidencia se redujo en un 6% cada año entre 2010 y 2020; gracias a eso, la Federación de Rusia ha salido de la lista de la OMS de 30 países con alta carga de tuberculosis. La Región de África de la OMS se quedó muy cerca de la meta intermedia, con una reducción del 19%. Destacan las impresionantes reducciones del 4-10% por año en varios países del sur de África, tras un pico de la epidemia de la infección por el VIH y la expansión de la prevención y tratamiento contra la 1Según los datos de los informes mundiales anuales sobre la tuberculosis publicados por la OMS. 2Además de la lista de 30 países con alta carga de tuberculosis para 2021-2025, la OMS ha elaborado una lista de vigilancia mundial de la tuberculosis. En dicha lista figuran tres países que estaban en la lista de 2016-2020 y ya no están en la nueva lista, pero para los que se requiere un seguimiento mundial continuado: Camboya, la Federación Rusa y Zimbabwe (véase el anexo 3). 7 tuberculosis y el VIH. Las reducciones de la tasa de incidencia de la tuberculosis entre 2015 y 2020 fueron mucho menores en otras tres regiones de la OMS: 4,9% en el Mediterráneo Oriental, 11% en Asia Sudoriental y 6,7% en el Pacífico Occidental. No hubo avances en la Región de las Américas de la OMS. Entre los logros ejemplares nacionales cabe destacar los de seis países con alta carga de tuberculosis (Etiopía, Kenya, Myanmar, Namibia, Sudáfrica y la República Unida de Tanzania) y los tres países de la lista mundial de vigilancia de la tuberculosis (Camboya, Federación de Rusia y Zimbabwe), todos los cuales alcanzaron la meta intermedia (figura 15). En total, 86 países lograron la meta de reducir en un 20% la tasa de incidencia de la tuberculosis entre 2015 y 2020. Muertes e incidencia de la tuberculosis, 2021-2022 Se prevé un empeoramiento de las tendencias Se elaboraron modelos específicos para cada uno de los 16 países que acumularon prácticamente toda la caída mundial de notificaciones de tuberculosis entre 2019 y 2020 (figura 3) y el 71% del total estimado de casos nuevos en 2020. Dichos modelos sugieren que las repercusiones negativas en 2020 sobre la mortalidad e incidencia de la tuberculosis empeorarán todavía más en 2021 y en el futuro (figura 16, figura 17). Se prevé que el peor impacto sobre la mortalidad por tuberculosis se producirá en 2021, mientras que los efectos sobre la incidencia de la enfermedad serán más acusados en 2022. Para 2021, las previsiones son que la mortalidad por tuberculosis sea muy superior a la de 2020 en los 16 países para los cuales se han elaborado modelos; también se prevé que en 2022 la incidencia de la tuberculosis sea superior a la de 2020 en la mayoría de dichos países. Esto concuerda con las proyecciones basadas en modelos anteriores, publicadas en 2020 (11-14). Además, las repercusiones previstas en las figuras 16 y 17 podrían quedarse cortas. Los modelos todavía no contemplan las repercusiones negativas de la pandemia de COVID-19 en los determinantes más amplios de la tuberculosis, como el nivel de ingresos y la desnutrición, que aumentan la probabilidad de que las personas infectadas por M. tuberculosis desarrollen la enfermedad activa. La falta de los ingresos también puede impedir a las personas buscar atención médica cuando la necesitan, con los consiguientes retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. Existe una estrecha correlación entre la tasa de incidencia de la tuberculosis y dos factores: los ingresos medios (que se miden en función del producto interior bruto [PIB] per cápita) y la prevalencia de la desnutrición (figura 18). Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis Se invierte la tendencia positiva reciente y las metas no están en vías de alcanzarse El gran descenso mundial en las notificaciones de casos de tuberculosis en 2020 en comparación con 2019 (figuras 1, 2, 3 y 4) significa que la brecha entre el número de personas que contrajeron tuberculosis y el número nuevos diagnósticos y notificaciones se amplió sustancialmente en 2020 (figura 19), hasta situarse en los 4,1 millones según las mejores estimaciones. Esto supuso un gran retroceso respecto a los esfuerzos anteriores para cerrar la brecha entre 2012 y 2019, cuando la cifra de nuevos casos diagnosticados y notificados aumentó de 5,7-5,8 millones anuales en el periodo comprendido entre 2009 y 2012 a 6,4 millones en 2017 y 7,1 millones en 2019, mientras que la incidencia de la tuberculosis se mantuvo relativamente estable en torno a los 10 millones de casos al año. La cifra de nuevas notificaciones de casos (5,8 millones para 2020) devuelve al mundo a los niveles de 2012. Los dos países (India e Indonesia) que entre 2019 y 2020 experimentaron las mayores reducciones absolutas en las notificaciones de los casos de tuberculosis (figura 3) habían sido previamente los principales contribuyentes al gran aumento mundial de notificaciones entre 2013 y 2019. El total anual combinado de notificaciones de India e Indonesia aumentó en 1,2 millones en ese período, pero luego se desplomó en 0,7 millones entre 2019 y 2020. A escala mundial, estas tendencias negativas provocaron que la cobertura del tratamiento contra la tuberculosis (que se calcula de forma aproximada dividiendo los casos notificados por la incidencia)1 fuera en 2020 del 59% (II del 95%: 53-56%), mucho menor que el 72% (II: 65-80%) de 2019. En lo que concierne a las seis regiones de la OMS, la mayor cobertura de tratamiento se registró en la Región de las Américas (con una cobertura estimada del 69%) y la menor en la Región del Mediterráneo Oriental (con una cobertura estimada del 52%). De los 30 países con una alta carga de tuberculosis, los que presentaron niveles más altos de cobertura de tratamiento en 2020 fueron el Brasil, China y Tailandia. Ocho países con una alta carga de tuberculosis registraron niveles preocupantes de cobertura de tratamiento en 2020, con estimaciones 1Es posible que entre los nuevos casos diagnosticados y notificados figuren personas que no hayan recibido tratamiento, y también puede haber casos diagnosticados y tratados pero no notificados (y por tanto no incluidos en el número de notificaciones de casos). 8 inferiores al 50%: Filipinas, Gabón, Indonesia, Lesoto, Liberia, Mongolia, Nigeria y la República Centroafricana. Tras los avances que se habían conseguido a la hora de aumentar la cifra de nuevos diagnósticos de tuberculosis cada año, recientemente situación se ha truncado (figura 19, figura 20), lo que supone un revés para los avances hacia la consecución de las metas mundiales de tratamiento de la tuberculosis que se fijaron en la reunión de alto nivel de la ONU (figura 21). La cifra acumulada de personas a las que se dispensó tratamiento antituberculoso entre 2018 y 2020 fue de 19,8 millones,1 lo que equivale al 50% de la meta quinquenal (2018-2022), fijada en 40 millones. 1,4 millones de niños recibieron tratamiento contra la tuberculosis, es decir, el 41% de la meta quinquenal, fijada en 3,5 millones. En 2020, 10 países acumularon el 74% de la brecha mundial entre la incidencia estimada de tuberculosis y la cifra de nuevos casos diagnosticados y notificados (figura 22). Los tres primeros fueron India, Indonesia y Filipinas (24%, 11% y 8,3%, respectivamente). La brecha se debe a la subnotificación de los casos diagnosticados y al subdiagnóstico (que tiene lugar cuando una persona con tuberculosis no tiene acceso a atención sanitaria o, cuando tiene acceso, no es diagnosticada). Desde una perspectiva mundial, recuperar los niveles de detección de casos que se habían alcanzado en esos países antes de la pandemia reviste una importancia capital. También es necesario aumentar en muchos países el porcentaje de casos confirmados bacteriológicamente y ampliar el uso de las pruebas diagnósticas recomendadas (pruebas moleculares rápidas o cultivos), de conformidad con las directrices de la OMS (15). La detección microbiológica de la tuberculosis resulta fundamental, porque permite realizar diagnósticos correctos, detectar la farmacorresistencia y seleccionar cuanto antes la pauta de tratamiento más eficaz (en función de si hay o no farmacorresistencia). De los 4,8 millones de casos de tuberculosis pulmonar que se diagnosticaron en el mundo en 2020, el 59% se confirmaron bacteriológicamente (figura 23). Esto supuso un ligero repunte respecto al 57% (de un total de 6,0 millones) de 2019, pero el porcentaje apenas ha cambiado desde 2005. Se produjeron algunas variaciones entre las seis regiones de la OMS; el porcentaje más alto se alcanzó en la Región de las Américas (77%) y el más bajo en el Pacífico Occidental (55%). También hubo importantes diferencias entre los países. En general, los niveles de confirmación más bajos se registraron en los países de ingresos bajos y los más altos en los países de ingresos altos (la mediana se situó en 81%), puesto que en estos últimos países puede accederse a pruebas diagnósticas más sensibles. Las pruebas rápidas siguen utilizándose demasiado poco. Solo se utilizó una prueba molecular rápida recomendada por la OMS como prueba diagnóstica inicial en 1,9 millones (el 33%) de los 5,8 millones de personas a quienes se diagnosticó tuberculosis en 2020, aunque esta cifra supone una ligera mejora respecto al 28% (de un total de 7,1 millones) de 2019. De los 49 países que figuran en una de las tres listas mundiales de la OMS de países con alta carga (de tuberculosis, tuberculosis asociada con el VIH y TB-MR/TB-RR) (anexo 3), solo 21 comunicaron que habían utilizado una prueba diagnóstica rápida recomendada por la OMS como prueba inicial en más de la mitad de los casos de tuberculosis notificados (lo que supone un ligero aumento con respecto a los 18 de 2019). La cobertura mundial de las pruebas de detección del VIH entre las personas diagnosticadas de tuberculosis se mantuvo alta en 2020, con un 73% (frente al 70% de 2019). Sin embargo, el número absoluto de personas diagnosticadas de tuberculosis que conocían su estado con respecto a la infección por el VIH pasó de 4,8 millones en 2019 a 4,2 millones en 2020 (lo que supuso una reducción del 15%). Por regiones, en 2020 la mayor cobertura se registró en la Región de África de la OMS (85%) y en la Región de Europa de la OMS (93%). En 87 países y territorios, al menos el 90% de las personas diagnosticadas de tuberculosis conocían su estado con respecto a la infección por el VIH. La cobertura del tratamiento antirretrovírico entre personas con un diagnóstico de tuberculosis que además eran seropositivas para el VIH fue del 88% en 2020, la misma que en 2019. En 2019 (la última cohorte anual de pacientes de la que se dispone de datos), la tasa de éxito del tratamiento antituberculoso con pautas de primera línea fue del 86% (figura 24). En las regiones de la OMS, dicha tasa osciló entre el 74% de la Región de las Américas hasta el 91% de la Región del Mediterráneo Oriental. Estos resultados generales positivos se han mantenido durante varios años. Entre las personas con VIH la tasa de éxito del tratamiento sigue siendo más baja (77% a escala mundial en 2019), aunque ha ido mejorando gradualmente con el tiempo. La tasa de éxito del tratamiento en niños (de 0 a 14 años) fue del 88% en 2019. Para evaluar las repercusiones de las interrupciones relacionadas con la pandemia de COVID-19 será 1La cifra parte de la suposición de que se administró tratamiento a todas las personas diagnosticadas y notificadas. 9 necesario analizar los datos de las personas a quienes se inició tratamiento en 2020, que estarán disponibles en 2021. Se estima que gracias al tratamiento antituberculoso y a la dispensación de tratamiento antirretrovírico a las personas VIH-positivas diagnosticadas de tuberculosis se evitaron 66 millones de muertes entre 2000 y 2020 (véase la tabla 2). Tuberculosis farmacorresistente: diagnóstico y tratamiento Se invierte la tendencia positiva reciente y las metas no están en vías de alcanzarse La OMS utiliza cinco categorías para clasificar los casos de tuberculosis farmacorresistente: la tuberculosis resistente a la isoniacida, la TB-RR y la TB-MR (definidas anteriormente), además de la TB pre-XDR y la tuberculosis ultrarresistente (TB XDR). La TB pre-XDR es un tipo de tuberculosis resistente a la rifampicina y a cualquier fluoroquinolona (una clase de fármaco antituberculoso de segunda línea). La tuberculosis ultrarresistente es una tuberculosis resistente a la rifampicina, a cualquier fluoroquinolona y a por lo menos uno de los fármacos bedaquilina y linezolid. La detección de la farmacorresistencia requiere confirmación bacteriológica y pruebas de farmacorresistencia mediante pruebas moleculares rápidas, métodos de cultivo o tecnologías de secuenciación. Se requiere tratamiento con fármacos de segunda línea durante al menos 9 meses y hasta un máximo de 20 meses, con apoyo de asesoramiento y supervisión para la detección de efectos adversos. La OMS recomienda ampliar el acceso a tratamientos exclusivamente orales (16). En el ámbito mundial, en 2020, el 71% (2,1/3,0 millones) de las personas a las que se había diagnosticado una tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente se sometieron a pruebas de resistencia a la rifampicina, frente al 61% (2,2/3,6 millones) de 2019 y el 50% (1,7/3,4 millones) de 2018. Entre las personas sometidas a prueba se detectaron 132 222 casos de TB-MR/TB-RR y 25 681 casos de TB pre-XDR o TB-XDR, lo que supone un total combinado de 157 903. Estas cifras suponen un gran descenso (del 22%) respecto al total de 201 997 personas a las que se detectó tuberculosis farmacorresistente en 2019, pero resultan coherentes si tenemos en cuenta que también se observó una gran caída en el total de nuevos diagnósticos de tuberculosis (18%) y el total de personas a las que se había diagnosticado una tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente (17%) entre 2019 y 2020. En todo el mundo, se inició tratamiento a 150 359 personas con TB-MR/TB-RR en 2020, un 15% menos que el total de 177 100 de 2019 (figura 25). Es decir, solo recibió tratamiento una de cada tres personas con TB-MR/TB-RR. El retroceso en los avances para instaurar tratamiento hace que las metas mundiales fijadas en la reunión de alto nivel de Naciones Unidas parezcan cada vez más inalcanzables (figura 21). El total acumulado de personas con TB-MR/TB-RR a quienes se instauró tratamiento entre 2018 y 2020 fue de 482 683, lo que supone únicamente el 32% de la meta quinquenal (2018-2022), fijada en 1,5 millones. En cuanto a la población específica de niños, el total acumulado fue de 12 219, solo el 11% del objetivo quinquenal de 115 000. 10 países reúnen alrededor del 70% de la brecha mundial entre la incidencia estimada mundial de la TB-MR/TB-RR cada año y el número de personas a las que se instauró tratamiento en 2020: China, la Federación de Rusia, Filipinas, la India, Indonesia, Nigeria, Pakistán, la República Democrática del Congo, Sudáfrica y Viet Nam. Para lograr un aumento sustancial de la cobertura de tratamiento en todo el mundo, es preciso intensificar los esfuerzos en estos países para mejorar las pruebas y el diagnóstico de la tuberculosis farmacorresistente y facilitar el acceso al tratamiento. En una nota más positiva, las tasas de éxito del tratamiento han ido mejorando (figura 24). A escala mundial, en 2018 (la última cohorte anual de pacientes de la que se dispone de datos), la tasa de éxito del tratamiento de la TB-MR/TB-RR fue del 59%, con mejoras constantes en los últimos años respecto al 50% de 2012. En cuanto a las regiones de la OMS, la tasa de éxito del tratamiento en 2018 osciló entre el 56% de la Región de Europa y el 69% de la Región de África. A finales de 2020, 109 países utilizaban la bedaquilina para tratar la tuberculosis farmacorresistente (esta cifra es la misma que la de 2019). Un total de 90 países utilizaban tratamientos orales más largos (frente a los 86 de 2019), mientras que 65 países recurrían a pautas más cortas1 para el tratamiento de la TB-MR/TB-RR. 1Este año, por primera vez, la OMS ha solicitado datos sobre el uso de pautas terapéuticas orales más cortas, tras la publicación de las orientaciones de la OMS sobre el uso de estas pautas terapéuticas en 2020. 10 Se constataron mejoras en la cobertura de las pruebas para detectar la resistencia a la rifampicina en las seis regiones de la OMS entre 2019 y 2020. El nivel más alto (93%) se alcanzó en la Región de Europa. De los 30 países con alta carga de TB-MR/TB-RR, 18 presentaron una cobertura de las pruebas para detectar la resistencia a la rifampicina superior al 80% en 2020: Azerbaiyán, Bielorrusia, China, la India, la Federación de Rusia, Filipinas, Kazajistán, Kirguistán, Mongolia, Myanmar, la República de Moldavia, Sudáfrica, Tayikistán, Ucrania, Uzbekistán, Viet Nam, Zambia y Zimbabwe. La cobertura mundial de las pruebas para detectar la resistencia a las fluoroquinolonas sigue siendo mucho menor, con una cifra que apenas superó el 50% en todo el mundo en 2020. Los niveles fueron todavía más bajos (de apenas el 25%) en las regiones de la OMS de las Américas, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental. Los niveles más altos de cobertura regional y nacional se alcanzaron en la Región de Europa de la OMS. Prevención de la tuberculosis Se invierte la tendencia positiva reciente y la mayoría de las metas no están en vías de alcanzarse La principal intervención de atención sanitaria disponible para reducir el riesgo de que una infección progrese hacia una tuberculosis activa es el tratamiento preventivo de la tuberculosis.1 Otras posibles intervenciones son la prevención y el control de las infecciones y vacunar a los niños con la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin), que también puede ofrecer protección, especialmente frente a formas graves de la tuberculosis en niños. En las orientaciones de la OMS se recomienda el tratamiento preventivo de la tuberculosis para las personas con VIH, las que están en contacto en el hogar con casos de tuberculosis pulmonar bacteriológicamente confirmados y los grupos en riesgo clínico (por ejemplo, las personas dializadas) (17).2 El total de personas que recibieron tratamiento preventivo de la tuberculosis aumentó de 1,0 millones en 2015 a 3,6 millones en 2019, pero esta tendencia positiva se invirtió en 2020, con una disminución del 21% hasta los 2,8 millones (figura 26). El motivo probablemente radique en las interrupciones de los servicios de salud provocadas por la pandemia de COVID-19. El total combinado de 8,7 millones entre 2018 y 2020 solo supone el 29% de la meta quinquenal de 30 millones para 2018-2022 (figura 27). La mayoría de las personas que han recibido tratamiento preventivo de la tuberculosis hasta la fecha han sido personas con VIH. A escala mundial, el número anual aumentó de menos de 30 000 en 2005 a 2,3 millones en 2020. La cifra fue de 7,2 millones en el periodo comprendido entre 2018 y 2020, lo que significa que la submeta mundial de dispensar tratamiento preventivo de la tuberculosis a 6 millones de personas con VIH entre 2018 y 2022 se logró mucho antes de lo previsto (figura 27), pese al descenso (del 23%) de 3,0 millones en 2019 a 2,3 millones en 2020 (figura 26). Seis países (la India, Mozambique, Nigeria, Sudáfrica, Uganda y Zambia) concentraron el 74% de las personas que iniciaron el tratamiento en 2020. En los 20 países que notificaron resultados, la tasa mediana de finalización del tratamiento de las personas que iniciaron el tratamiento en 2019 fue del 84% (recorrido intercuartílico: 70-92%). Entre los contactos en el hogar de las personas diagnosticadas de tuberculosis, se constató una pauta similar de aumentos hasta 2019, seguidos de una reducción en 2020 (figura 26), que fue del 11% (de 0,56 millones en 2019 a 0,50 millones en 2020). El número acumulado de contactos a los que se inició tratamiento preventivo de la tuberculosis en el periodo comprendido entre 2018 y 2020 (1,5 millones) apenas constituye 6,2% de la meta quinquenal de 24 millones para el periodo 2018-2022. Dicha cifra incluyó 1,2 millones de niños menores de 5 años (el 29% de la submeta quinquenal de 4 millones) y 0,32 millones de grupos etarios de mayor edad (el 1,6% de la submeta quinquenal de 20 millones) (figura 27). En los 80 países que notificaron resultados, la tasa mediana de finalización del tratamiento de las personas que iniciaron el tratamiento en 2019 fue del 86% (recorrido intercuartílico: 71-96%).3 Es necesario intensificar y ampliar sustancialmente los esfuerzos y la inversión para mejorar la administración de tratamiento preventivo de la tuberculosis. Para ello se requieren más pruebas de detección de la tuberculosis en los hogares (especialmente entre las personas de 5 años o más), un mayor seguimiento de la detección de la tuberculosis tanto en los hogares como entre las personas con VIH, y un mayor acceso 1Las pautas de tratamiento recomendadas actualmente por la OMS se explican en el anexo 1. 2Abordar los determinantes más amplios que influyen en la epidemia de tuberculosis también puede ayudar a prevenir la infección y la enfermedad. A continuación se analizan dichos aspectos. 3Este es el primer año en el que la OMS ha recabado datos sobre las tasas de finalización del tratamiento. 11 a pautas de tratamiento más cortas (de entre 1 y 3 meses) con rifampicina. En junio de 2021, 36 países notificaron el uso de pautas más cortas con rifapentina, frente a los 29 países del año anterior. La razón entre la tasa de notificación de tuberculosis entre los trabajadores de la salud y la tasa de notificación de tuberculosis en la población adulta general demuestra la eficacia del control de la infección tuberculosa en los centros de salud. Esta razón debería ser de aproximadamente 1, pero en 2020 fue superior a 1 en 18 países que notificaron cinco o más casos de tuberculosis entre los trabajadores de la salud. En 2020, 154 países habían instaurado la política de administrar la vacuna antituberculosa (BCG) a toda la población, de los cuales 53 notificaron una cobertura de al menos el 95%. Resulta preocupante constatar que 31 países notificaron una reducción del 5% o más en la cobertura entre 2019 y 2020. El descenso fue mayor que el observado en años anteriores y puede deberse a las interrupciones de los servicios de salud provocadas por la pandemia de COVID-19. Financiación de los servicios esenciales contra la tuberculosis El gasto cayó en 2020 hasta menos del 50% de la meta Para reducir la carga de morbimortalidad de la tuberculosis es preciso contar con una financiación adecuada de los servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis de una forma sostenida en el tiempo. Sin embargo, la financiación en los países de ingresos bajos y medianos (que concentran el 98% de los casos de tuberculosis notificados) está muy por debajo de lo que se necesita. Además, el gasto se redujo en un 8,7% entre 2019 y 2020 (pasó de 5800 a 5300 millones de dólares), lo que supuso volver a los niveles de 2016 (figura 28).1 Esta cifra constituye menos de la mitad (41%) de la meta mundial de 13 000 millones de dólares anuales para 2022 (véase la tabla 1) y solo el 39% de la cantidad que se estima que se necesitará en 2020 en el Plan Global Hacia el Fin de la Tuberculosis 2018-2022 de la Alianza Alto a la Tuberculosis (18). La disminución del gasto entre 2019 y 2020 probablemente se deba a varios factores, como la reducción del 18% del total mundial de casos de tuberculosis diagnosticados y notificados entre 2019 y 2020, además de los cambios en los modelos de prestación de servicios (menos visitas a los centros de salud, mayor uso de la atención a distancia durante el tratamiento) y la reasignación de recursos para financiar la respuesta a la COVID-19 (19). Todos estos factores combinados comportaron una reducción de 400 millones de dólares estadounidenses en el gasto interno dedicado a la atención ambulatoria y hospitalaria (sin contar los medicamentos ni diagnóstico) entre 2019 y 2020. Del total de 5300 millones de dólares estadounidenses disponibles en 2020, 3200 millones se destinaron al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis farmaconsensible (incluida la atención ambulatoria y hospitalaria) y 2000 millones al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis multirresistente y resistente a la rifampicina (incluida la atención ambulatoria y hospitalaria). Ambas cantidades suponen menos de la mitad (38% y 45%, respectivamente) de las necesidades estimadas en el Plan Global (8500 y 4.400 millones de dólares en 2020, respectivamente). La cantidad restante (<100 millones de dólares) incluye la financiación del tratamiento preventivo de la tuberculosis (contando solo los fármacos) y las intervenciones específicamente relacionadas con la tuberculosis asociada con el VIH. Como en los 10 años anteriores, la mayor parte de la financiación disponible en 2020 (4300 millones de dólares estadounidenses de un total de 5300 millones; es decir, el 81%) provino de fuentes nacionales (figura 29). Esta cifra conjunta está muy influida por los países del grupo BRICS (Brasil, China, la Federación de Rusia, la India y Sudáfrica). En conjunto, los cinco países aportaron 2800 millones de dólares (el 65%) de los 4300 millones de dólares de financiación nacional disponible en 2020. En el general, el 95% de los fondos de los países del grupo BRICS y toda la financiación del Brasil, China y la Federación Rusa procedió de fuentes nacionales. En otros países de ingresos bajos y medianos, la financiación procedente de donantes internacionales sigue siendo crucial (figura 29). Por ejemplo, representó el 53% de la financiación disponible en los dos países de la lista mundial de vigilancia de la tuberculosis (Camboya y Zimbabwe) y los 26 países con alta carga de tuberculosis, exceptuando los del grupo BRICS, y el 59% de la financiación disponible en los países de ingresos bajos en 2020. La financiación total media procedente de donantes internacionales fue de 900 millones de dólares estadounidenses en el periodo comprendido entre 2010 y 2020, con cierta fluctuación (véase el panel general de la figura 29). La fuente más importante proviene del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial), con una contribución que osciló entre el 69% (de 2010) y el 1Todos los importes citados se expresan en dólares estadounidenses a precios constantes de 2020. 12 83% (de 2017) del total; en 2020, fue del 76%. El Gobierno de los Estados Unidos es el principal contribuyente al Fondo Mundial y también el principal donante bilateral; en total, aporta alrededor del 50% de la financiación de donantes internacionales para la tuberculosis. Es urgente aumentar la financiación nacional e internacional destinada a la tuberculosis, pero los datos provisionales sugieren que los fondos asignados para 2021 seguirán siendo insuficientes. Por ejemplo, se espera que la financiación procedente de donantes internacionales, según los programas nacionales de control de la tuberculosis (PCT), solo aumente 147 millones de dólares entre 2020 y 2021. La variación en la proporción de la financiación procedente de fuentes nacionales en los países de cada grupo de ingresos sugiere que hay margen para aumentar la financiación nacional en algunos países con una alta carga de tuberculosis y en los países de la lista de vigilancia mundial de la tuberculosis. Cobertura sanitaria universal y determinantes de la tuberculosis Se requiere un progreso más rápido, la meta no está en vías de alcanzarse Las metas mundiales para reducir la carga de mortimortalidad de la tuberculosis solo pueden lograrse si se prestan servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis en el contexto de los avances hacia la cobertura sanitaria universal (CSU) y si se pone en marcha una acción multisectorial para abordar los determinantes generales que influyen en la epidemia de tuberculosis y sus efectos socioeconómicos. Por ejemplo, la meta para 2025 relativa a la reducción de las defunciones por tuberculosis requiere que solo el 6,5% de las personas que contraigan la enfermedad fallezcan;1 un objetivo que solo es viable si todas las personas con tuberculosis pueden acceder rápidamente a los servicios de diagnóstico y tratamiento. La cobertura sanitaria universal implica que todas las personas puedan acceder a los servicios sanitarios que necesitan sin sufrir dificultades financieras (20). Mediante la adopción de los ODS, todos los países se han comprometido a lograr la CSU para 2030. La meta 3.8 consiste en «Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas inocuos, eficaces, asequibles y de calidad para todos». Los dos indicadores para el seguimiento de los progresos hacia esa meta son el índice de cobertura de los servicios de la CSU y el porcentaje de población que incurre en gastos sanitarios por hogar elevados en relación con los otros gastos domésticos o los ingresos (indicadores 3.8.1 y 3.8.2, respectivamente). Se clasifican como «catastróficos» los gastos médicos directos que representan un porcentaje igual o superior al 10% de los gastos o ingresos domésticos.2 Los últimos datos publicados para los dos indicadores de la CSU son los de 2017 (índice de cobertura de los servicios) y 2015 (gastos catastróficos) (21).3 A escala mundial, el índice de cobertura de los servicios fue de 66 (sobre 100) en 2017, lo que representó una subida sobre el valor de 45 del año 2000. En 2015, 927 millones de personas (el 12,7% de la población mundial) se enfrentaron a gastos directos en salud que representaron un porcentaje igual o superior al 10% de los gastos o ingresos domésticos. Ambas cifras suponen un aumento con respecto a los datos de 2000 (571 millones y 9,5%). Los valores de ambos indicadores en los 30 países con alta carga de tuberculosis y en los tres países de la lista mundial de vigilancia de la tuberculosis muestran que queda un largo camino por recorrer antes de lograr la cobertura sanitaria universal en la mayoría de esos países (figura 30). Entre los países con alta carga de tuberculosis, Tailandia destaca por tener un índice de cobertura de servicios elevado (80) y un bajo nivel de gastos sanitarios catastróficos (2% de los hogares). Aunque todavía no se dispone de datos posteriores a 2017, es probable que la pandemia de COVID-19 haya provocado en muchos países un estancamiento o un retroceso en los avances hacia la cobertura sanitaria universal en 2020 y 2021. Teniendo en cuenta la importancia de la cobertura sanitaria universal para las metas de reducción de la incidencia y la mortalidad de la tuberculosis, la Estrategia Fin de la Tuberculosis incluyó una tercera meta: que ningún paciente con tuberculosis ni sus familias tengan que afrontar costos totales catastróficos (22). La definición de «catastróficos» utilizada para este indicador específico de la tuberculosis es la de costos totales (que comprenden los gastos médicos directos, los gastos no médicos y las pérdidas de ingresos) superiores al 20% de los ingresos del hogar. Las principales diferencias entre este indicador y el indicador sobre gastos sanitarios catastróficos de los ODS (3.8.2) se explican en el recuadro 4. 1El porcentaje estimado (también denominado tasa de letalidad) fue del 15% en 2020, frente al 14% de 2019. 2El indicador 3.8.2 mide las dificultades económicas y no los obstáculos económicos para acceder a la atención sanitaria. La necesidad de efectuar pagos directos puede disuadir a muchas personas a la hora de buscar atención médica. 3Está prevista la publicación de un informe de seguimiento actualizado de la OMS de la cobertura sanitaria universal en diciembre de 2021. 13 Recuadro 4: Diferencia entre los «costos totales catastróficos» para los pacientes con tuberculosis y sus familias y el indicador de gastos catastróficos en atención sanitaria Es importante distinguir entre el indicador «proporción de la población con grandes gastos sanitarios por hogar como porcentaje del total de gastos o ingresos de los hogares», que se utiliza dentro del marco de seguimiento de los ODS (indicador 3.8.2 de los ODS), y el indicador «porcentaje de pacientes y hogares que afrontan costos catastróficos debidos a la enfermedad» que forma parte de la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS. El indicador de los ODS se refiere a la población general. El gasto sanitario por hogar se define como los gastos directos destinados a la salud de todos los miembros del hogar que requieren cualquier tipo de atención (preventiva, curativa, de rehabilitación, de larga duración) para cualquier tipo de enfermedad, dolencia o problema de salud, en cualquier contexto (ambulatorio, hospitalario, domiciliario). Incluye tanto los gastos formales como los informales. El objetivo del indicador es reflejar la repercusión del gasto sanitario sobre la capacidad de gastar en otras necesidades básicas del hogar. El denominador del indicador es la población total, por lo que incluye a muchas personas que no tuvieron ningún contacto con el sistema de salud y, por consiguiente, no incurrieron en ningún gasto en salud. Aunque estas personas no sufrieron dificultades económicas por los gastos directos en asistencia sanitaria, sí pueden haberse encontrado obstáculos económicos para acceder a la atención sanitaria que necesitaban. Por esta razón, el indicador de los ODS no puede utilizarse para medir los obstáculos económicos para acceder a la atención sanitaria. Por la propia naturaleza de la enfermedad, los pacientes con tuberculosis y sus familias pueden incurrir en costos económicos y financieros directos e indirectos graves. Dichos costos pueden incidir en gran medida en su capacidad de acceder a diagnóstico y tratamiento y finalizar el tratamiento con éxito. Los costos incluidos en el indicador específico de la tuberculosis no solo abarcan los pagos médicos directos para cubrir el diagnóstico y el tratamiento, sino los pagos directos no médicos (por ejemplo, transporte y alojamiento) y los costos indirectos (como la pérdida de ingresos). A diferencia del indicador 3.8.2 de los ODS, el indicador específico de la tuberculosis se limita a una población concreta: las personas diagnosticadas de tuberculosis que utilizan los servicios de salud en el marco de los programas nacionales de tuberculosis. Como resultado de estas diferencias conceptuales, se espera que el porcentaje de pacientes con tuberculosis que deben afrontar «costos totales catastróficos» (que se definen como los que suponen >20% de los ingresos del hogar) sea mucho mayor que el porcentaje de la población general que incurre en gastos catastróficos en atención sanitaria. Por tanto, los dos indicadores no pueden ni deben compararse directamente. Desde 2015, un total de 25 países llevaron a cabo una encuesta nacional sobre los costos a los que se enfrentan los pacientes con tuberculosis y sus familias. De esos 25 países, 23 (incluidos 14 de los 30 países con alta carga de tuberculosis y uno de los tres países de la lista de vigilancia mundial de la tuberculosis) notificaron los resultados. El porcentaje de costos catastróficos osciló entre el 13% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 10-17%) en El Salvador y el 92% (IC del 95%: 86-97%) en las Islas Salomón; la media combinada, ponderada por el número de casos notificados de cada país, fue del 47% (IC del 95%: 33-61%) (figura 31, figura 32). En los países que notificaron datos desglosados, la media combinada fue considerablemente más alta para la tuberculosis farmacorresistente. Los resultados de la encuesta se utilizan para orientar enfoques con respecto a la financiación, la prestación de servicios y la protección social que permitan reducir tales costos. Muchos de los nuevos casos de tuberculosis son atribuibles a cinco factores de riesgo: la desnutrición, la infección por VIH, el alcoholismo, el tabaquismo (especialmente entre los hombres) y la diabetes (cuadro 3). En el contexto de la pandemia de COVID-19, es más importante que nunca instaurar una acción multisectorial para abordar las consecuencias de estos determinantes de la tuberculosis y de otros factores (anexo 6), como el PIB per cápita, la pobreza y la protección social. Abordar los determinantes más amplios de la epidemia de tuberculosis requiere una rendición de cuentas multisectorial. A raíz de la petición formulada al Director General de la OMS en la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas, la OMS se encargó de elaborar un marco de rendición de cuentas multisectorial para la tuberculosis (MAF-TB, por sus siglas en inglés) y garantizar su aplicación oportuna. Tras un amplio trabajo de desarrollo, la OMS finalizó el marco y lo publicó en 2019 (23). A fin de ayudar a los Estados Miembros en la adaptación y el uso del marco, la OMS elaboró una lista de comprobación que permite evaluar a escala nacional los principales elementos del MAF-TB (24). Los resultados obtenidos de la aplicación de la lista de comprobación demuestran que se está avanzando en la adaptación y aplicación del MAF-TB. Sin embargo, es preciso aumentar la participación de todos los sectores relevantes, incluida la sociedad civil, y reforzar los mecanismos para el examen de alto nivel. En vista de las repercusiones que ha acarreado la pandemia de la COVID-19, aplicar todos los componentes del MAF-TB puede contribuir a recuperar los servicios esenciales contra la tuberculosis, mejorar la protección social y avanzar más rápido hacia la consecución de las metas mundiales contra la tuberculosis. En consonancia con los requisitos del MAF-TB, la OMS seguirá encargándose de coordinar el seguimiento, la 14 presentación de informes y el examen a escala mundial, además de brindar apoyo técnico y orientación a los países y asociados. Investigación e innovación en materia de tuberculosis Los avances son lentos, es preciso duplicar la inversión Las metas de la Estrategia Fin de la Tuberculosis para 2030 y 2035 (recuadro 3) no podrán cumplirse sin intensificar la investigación y la innovación. Cuando se establecieron por primera vez estas metas, se destacó que serían necesarios avances tecnológicos de aquí a 2025 para que la disminución anual de la tasa de incidencia mundial de la tuberculosis pudiera acelerarse a un promedio del 17% al año entre 2025 y 2035 (22). Teniendo en cuenta que las reducciones de la incidencia de la tuberculosis que se registraron entre 2015 y 2020 se sitúan muy por debajo de la primera meta intermedia fijada en la estrategia para 2020 (se consiguió un descenso del 11% en lugar del 20%), y en vista de los efectos que se prevé que tenga la pandemia de COVID-19 sobre incidencia de la tuberculosis en 2021 y 2022 (figura 17), el ritmo de descenso a partir de ahora deberá ser todavía más rápido. Entre las prioridades cabe citar las siguientes: una vacuna que reduzca el riesgo de infección, una vacuna o nuevo tratamiento farmacológico que reduzca el riesgo de tuberculosis en los 2000 millones de personas que ya están infectadas, pruebas diagnósticas rápidas que se puedan utilizar en el lugar de consulta y tratamientos más simples y breves contra la tuberculosis. Se ha avanzado en el desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas, medicamentos y vacunas contra la tuberculosis, pero los progresos se ven limitados por el nivel general de inversión, que fue de 900 millones de dólares estadounidenses en 2019 (25), una cifra muy alejada de la meta mundial de 2000 millones de dólares al año (figura 33). Sigue habiendo muchas pruebas, productos o métodos de diagnóstico en investigación. Cabe destacar, a modo de ejemplo, las nuevas pruebas cutáneas para detectar la infección por tuberculosis, que resultan más eficaces que las pruebas cutáneas de tuberculina; la prueba de determinación del lipoarabinomanano en orina mediante inmunocromatografía de flujo lateral (LF-LAM), con mejores resultados que las pruebas comercializadas actualmente; las técnicas de secuenciación dirigida de nueva generación basadas en la amplificación para detectar la tuberculosis farmacorresistente directamente a partir de muestras de esputo; y varios ensayos de liberación de interferón gamma para comprobar la infección por tuberculosis. En agosto de 2021, se estaban investigando 25 fármacos para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente, la tuberculosis multirresistente o la infección por tuberculosis en ensayos de fase I, fase II o fase III. Entre ellos figuran 16 principios activos nuevos, dos fármacos que se han autorizado mediante un proceso acelerado, un fármaco autorizado recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en virtud del programa de población limitada para fármacos antibacterianos y antifúngicos y seis medicamentos aprobados para otras indicaciones. También hay ensayos de fase II o fase III para pautas combinadas que incorporan fármacos nuevos o aprobados para otras indicaciones, como los tratamientos dirigidos al huésped. En agosto de 2021, había 14 vacunas candidatas en fase de ensayo clínico: dos en fase I, ocho en fase II y cuatro en fase III. Algunas de las vacunas candidatas tienen como objetivo prevenir la infección y la enfermedad, otras ayudar a mejorar los resultados del tratamiento antituberculoso. La Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Estrategia mundial de investigación e innovación contra la tuberculosis en 2020. En 2021 la OMS publicó una lista de comprobación para evaluar la situación y facilitar su aplicación en los países (26, 27). Se está elaborando una evaluación de las repercusiones sanitarias y económicas y el valor de las nuevas vacunas contra la tuberculosis, cuyo objetivo es servir de guía para las inversiones en la última fase de investigación y la introducción y aplicación de las vacunas. La OMS ha elaborado un compendio de investigaciones relacionadas con la tuberculosis y la COVID-19 (28) y uno de los temas destacados que complementa este informe son las respuestas programáticas innovadoras para hacer frente a los efectos de la pandemia en la tuberculosis (recuadro 2). 4. Orientaciones de la OMS sobre la pandemia de COVID-19 y la tuberculosis Tras la declaración de que la COVID-19 constituía una emergencia de salud pública de importancia internacional, el Programa Mundial contra la Tuberculosis de la OMS ha hecho un seguimiento de las repercusiones de la pandemia en los servicios de tuberculosis y ha proporcionado orientación y apoyo a los programas nacionales de control de la tuberculosis y a los asociados. 15 En las notas informativas de la OMS sobre la tuberculosis y la COVID-19 (29, 30) figuran los siguientes consejos: • Aprovechar los conocimientos y la experiencia de los programas nacionales de control de la tuberculosis, especialmente en lo que concierne a las pruebas rápidas y el rastreo de contactos, para la respuesta a la COVID-19. • Potenciar la atención y apoyo a distancia de las personas con tuberculosis y ampliar el uso de las tecnologías digitales. • Minimizar el número de visitas a los centros de salud durante el tratamiento, por ejemplo mediante la atención comunitaria y las pautas de tratamiento contra la tuberculosis por vía oral recomendadas por la OMS. • Limitar la transmisión de la tuberculosis y de la COVID-19 en los centros de atención sanitaria y los lugares concurridos, instaurando medidas básicas de prevención y control de infecciones para el personal de salud y los pacientes, medidas de higiene respiratoria y procesos de cribado de pacientes. • Facilitar la dispensación de tratamiento preventivo de la tuberculosis mediante sinergias con las actividades de rastreo de contactos que se llevan a cabo contra la COVID-19; • Siempre que esté indicado, realizar pruebas simultáneas para detectar tanto la tuberculosis como y la COVID-19 y aprovechar las redes de laboratorios y las plataformas existentes. • Asegurar la proactividad en la planificación y preparación de presupuestos para ambas enfermedades (incluida la fase de recuperación), las compras de suministros y la gestión de riesgos. Además, se han incluido contenidos relacionados con la tuberculosis en las orientaciones de la OMS sobre el mantenimiento de los servicios de salud esenciales y el papel de la atención de la salud comunitaria durante la pandemia de COVID-19 (31, 32). 5. Conclusiones Los dirigentes de todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas se han comprometido a «acabar con la epidemia mundial de tuberculosis» para 2030; para ello se han fijado hitos y metas intermedias. Tras la primera la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la lucha contra la tuberculosis, que se celebró en 2018, y el informe del Secretario General de la ONU de 2020 (9), en la Asamblea General de las Naciones Unidas de 2023 se realizará un examen de alto nivel de los progresos realizados hasta finales de 2022. Del presente informe se desprende que la pandemia de COVID-19 ha truncado los avances hacia la consecución de los hitos y las metas intermedias relativas a la tuberculosis. En 2020 aumentó la mortalidad por tuberculosis, se ralentizaron los descensos previos en materia de morbilidad, se redujo sustancialmente el número de personas que tuvieron acceso al diagnóstico, tratamiento o tratamiento preventivo contra la tuberculosis en comparación con 2019 y disminuyó el gasto en los servicios esenciales de la tuberculosis. La tuberculosis fue la segunda causa de mortalidad provocada por un solo agente infeccioso, solo superada por la COVID-19. Las proyecciones de los modelos sugieren que los efectos de las interrupciones de los servicios por la pandemia en el número de personas que contraen tuberculosis y fallecen por culpa de la enfermedad podrían empeorar todavía más en 2021 y 2022. Por lo general, las metas mundiales en materia de tuberculosis no están en vías de alcanzarse, aunque se han cosechado logros ejemplares en algunos países y regiones. Por consiguiente, es imperativo adoptar medidas para mitigar y revertir las repercusiones de la pandemia de COVID-19 en la tuberculosis. La prioridad inmediata es restablecer el acceso y la prestación de servicios esenciales contra la tuberculosis, a fin de recuperar, por lo menos, los niveles de detección de casos y tratamiento de 2019. Referencias 1. Impact of the COVID-19 pandemic on TB detection and mortality in 2020. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 (https://www.who.int/publications/m/item/impact-of-the-covid-19-pandemic-on-tb- detection-and-mortality-in-2020). 2. Datos sobre la tuberculosis: notificaciones provisionales de tuberculosis por mes o trimestre [sitio web en inglés]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 (https://www.who.int/teams/global-tuberculosis- programme/data). 3. Datos sobre la tuberculosis [sitio web en inglés]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 (https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_pronto/). 16 4. 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Informe mundial sobre la tuberculosis 2021
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