A review of the role of training in WHO Ebola emergency response Background The unprecedented magnitude and dynamic of the Ebola outbreak in West Africa in 2014–2015 required an entirely new approach. WHO initiated large-scale training programs with partner organizations. “Training” in this article refers to skillsoriented training courses lasting from half a day to 8 days and intended specifically to prepare national and international responders to provide quality service and to carry out their tasks safely in Ebola affected environments. In essence, the training response of WHO and partner organizations fulfilled 3 major tasks:
Examen du rôle des formations dispensées dans le cadre de la réponse de l’OMS à la crise Ebola Considérations générales L’ampleur sans précédent et la dynamique de la flambée de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest sur la période 2014-2015 ont exigé une approche entièrement nouvelle. L’OMS a lancé des programmes de formation à grande échelle avec des organisations partenaires. Le terme «formations» tel qu’il est utilisé dans cet article désigne des cours de formation visant à apporter des compétences, durant entre une demi-journée et 8 jours et destinés spécifiquement à préparer les acteurs de la réponse au niveau national et international à fournir des services de qualité et à s’acquitter des tâches qui leur sont confiées sans courir de risque dans des environnements affectés par le virus Ebola. Dans son essence, la réponse en matière de formation de l’OMS et de ses organisations partenaires a rempli 3 missions majeures:
Protect responders through diseasespecific information and ensure the appropriate use of safety measures; Prepare responders with functionspecific training to guarantee effectiveness of response; Fight the epidemic through treating patients, support and restore health systems, and stopping further spread.
protéger les acteurs de la réponse par des
informations concernant spécifiquement la maladie et s’assurer de l’application appropriée des mesures de sécurité; préparer ces acteurs par des formations spécifiques à la fonction pour garantir l’efficacité de la réponse; combattre l’épidémie en traitant les malades, en appuyant et en restaurant le fonctionnement des systèmes de santé et en empêchant la poursuite de la propagation. Un examen a été réalisé pour comprendre l’impact des formations dispensées dans le cadre de la réponse à la crise Ebola et de formuler des recommandations pour les réponses éventuelles aux futures situations d’urgence sanitaires. Deux voies de formation majeures ont été mises en place: la formation prédéploiement et les cours spécifiques à la fonction (Figure 1). Les cours prédéploiement apportaient principalement des informations spécifiques à la maladie concernant les 181
A review was conducted to understand the impact of training in the Ebola emergency response and formulate recommendations for potential future health-related emergency responses. Two major tracks of training had been carried out: the predeployment training and the functionspecific courses (Figure 1). Pre-deployment courses mainly addressed diseasespecific information on safety measures and how to work within the frame of the
Figure 1 Overview on Ebola response trainings delivered by the responsible organization Figure 1 Panorama des formations délivrées par les organisations responsables dans le cadre de la réponse à la crise Ebola
Pre-deployment (Online/outside the affected countries) Formations prédéploiement (en ligne/en dehors des pays touchés)
Protect: Short briefing on EVD and safety/precaution measures. Prerequisite for deployment, which was later transferred to eProtect Protect: Brève information sur la MVE et les mesures de sécurité/de précaution Formation préalable au déploiement, transférée par la suite à e-Protect.
Protect, e-Protect GO-Training
E-protect: Short online briefing with subsequent test. Prerequisite for deployment, which takes approximately 3 hours E-protect: Brève information en ligne, suivie d’un test. Formation préalable au déploiement, prenant environ 3 heures. GO-Training: Training handbook consisting of 5 modules available as online version (PDF or PPT with spoken commentaries) and face-to-face training taking 1/2 a day to 2 days GO-Training: Manuel de formation comprenant 5 modules, disponible sous forme de version en ligne (PDF ou PPT avec commentaires oraux) ou de formation en face à face nécessitant entre ½ journée et 2 jours.
In-country trainings (residential) Formations dispensées dans le pays (résidentielles)
Function-specific training Formations spécifiques à la fonction Epidemiology, contact tracing, case finding (WHO) Épidémiologie, recherche des contacts et des cas (OMS) Safe and dignified burial (IFRC/WHO) Inhumation sans risque et dans la dignité (FICR/OMS) Infection prevention and control (CDC/IOM/WHO) Lutte contre l’infection (CDC/OIM/WHO)
Social mobilization, community engagement (UNICEF) Mobilisation sociale, engagement communautaire (UNICEF)
Clinical care/treatment/safety during health care (WHO) Soins cliniques/traitement/sécurité pendant les soins de santé (OMS)
CDC: Centers for Disease Control and Prevention, United State; EVD: Ebola virus disease; IFRC: International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies; IOM: International organization for migration; UNICEF: United Nations Children’s Fund; WHO: World Health Organization. – CDC: Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis; FICR: Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge; MVE: maladie à virus Ebola; OIM: Organisation Internationale pour les Migrations; OMS: Organisation mondiale de la Santé; UNICEF: Fonds des Nations Unies pour l’enfance.
WHO emergency response. Function-specific trainings prepared responders in the areas of clinical management, social mobilization, epidemiology, and case tracking, safe and dignified burial, and infection prevention and control. During this outbreak, WHO made predeployment training mandatory for professionals planning to work in the Ebola response. The WHO Ebola clinical management training was used extensively to provide integrated clinical and Infection Prevention and Control (IPC) training to both expatriate foreign medical teams (FMT) and national health workers, using an innovative 3-phase format, which deserves particular attention:
mesures de sécurité et la façon de travailler dans le cadre de la réponse de l’OMS à la situation d’urgence. Les formations spécifiques à la fonction préparaient les acteurs de la réponse dans les domaines de la prise en charge clinique, de la mobilisation sociale, de l’épidémiologie, de la recherche des cas, de l’inhumation sans risque et dans la dignité et de la lutte contre l’infection. Pendant cette flambée, l’OMS a rendu la formation prédéploiement obligatoire pour les professionnels prévoyant de participer à la réponse à la crise Ebola. L’enseignement de la prise en charge clinique de la maladie à virus Ebola par l’OMS a été largement utilisé pour dispenser une formation intégrée Prise en charge clinique/IPC (lutte contre l’infection) aux équipes médicales étrangères (EME) expatriées comme aux agents de santé nationaux, en faisant appel à un dispositif innovant en 3 phases, qui mérite une attention particulière. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 14, 8 APRIL 2016
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Phase 1: didactic training for case management, IPC, and preparation to work in an Ebola treatment unit (ETU); skill stations for hand-washing and personal protective equipment donning and doffing; small group sessions for discussion of clinical case scenarios (3 days) Phase 2: simulated patients in a mock ETU (2 days) Phase 3: mentored introduction to work in an ETU (3 days).
Phase 1: formation didactique à la prise en charge des cas, IPC et préparation au travail dans une unité de traitement Ebola (UTE); compétences à mettre en œuvre aux postes de lavage des mains et d’enfilage et de retrait des équipements de protection individuelle; sessions en petit groupe pour discuter des scénarios de cas cliniques (3 jours) Phase 2: malades simulés dans une UTE simulée (2 jours) Phase 3: introduction par un mentor au travail dans une UTE (3 jours).
More than 8000 health professionals from Ebola-affected countries and international organizations participated in these training courses. Patients recovered from Ebola virus disease (EVD) contributed as “expert patient” in the mock ETU, sharing real experience and patient’s views to the trainees.
Plus de 8000 professionnels de santé provenant de pays touchés par le virus Ebola et d’organisations internationales ont participé à ces cours de formation. Des malades rétablis après avoir contracté la maladie à virus Ebola (MVE) ont apporté une contribution en tant que «malades experts» dans l’UTE simulée, en faisant part de leur expérience réelle et de leur point de vue en tant que malades aux personnes en formation.
Methodology and findings The review was conducted by an independent, external body selected through an open call. The review team included 3 subject experts assisted by a data analyst and trained interviewers. Methods included a desk review, an online survey, and semi-structured interviews with key-informants. Desk review The desk review provided a comprehensive overview of the training measures and materials used in the epidemic by a critical appraisal of the Ebola related documents on the WHO websites and shared working spaces. The screened material shows high technical quality, flexibility to adapt to new developments, and pragmatism in using existing material and adapting it. With the support of highly experienced technical and training experts, WHO developed a range of new training materials during the outbreak such as the E-protect1 and GO-training2 pre-deployment courses and participative and interactive clinical management training curriculum. The desk review found a comprehensive training landscape based upon state-of-the-art information in every training category.
Méthodologie et résultats L’examen a été mené par une entité externe et indépendante, sélectionnée par un appel ouvert à participants. L’équipe d’examen comprenait 3 spécialistes, assistés par un analyseur de données et des enquêteurs formés. Les méthodes mises en œuvre incluaient un examen sur table, une enquête en ligne et des entretiens semi-structurés avec des informateurs clés. Examen sur table Cet examen a fourni une vue d’ensemble complète des mesures et du matériel de formation employés dans le cadre de l’épidémie par le biais d’une évaluation critique des documents en rapport avec le virus Ebola trouvés sur les sites Web de l’OMS et dans les espaces de travail partagés. Le matériel analysé a présenté une bonne qualité technique, une certaine flexibilité permettant de s’adapter aux faits nouveaux et un certain pragmatisme en utilisant des moyens existants et en les adaptant. Avec l’appui d’experts de la formation et des domaines techniques concernés disposant d’une grande expérience, l’OMS a mis au point de nouveaux moyens de formation pendant la flambée tels que les cours prédéploiement E-protect1 et GO-Training2 ainsi qu’un programme de formation participatif et interactif à la prise en charge clinique. L’examen sur table a mis en évidence un panorama de formations complet, reposant sur des informations correspondant à l’état de la technique dans chaque catégorie de formation. Enquête en ligne Le questionnaire d’enquête en ligne a été envoyé à 2661 personnes, parmi lesquelles 548 (20,6%) ont répondu, avec une forte proportion de professionnels de la santé internationaux ayant une formation médicale et originaires d’un grand nombre de pays (81), dont la plupart étaient sous contrat avec l’OMS (85%) et 13,5% sous contrat avec plus d’une organisation. Plus de la moitié des personnes ayant répondu avaient pris part aux cours prédéploiement en tant que formateurs ou bénéficiaires de la formation (n=241; 44%) et 235 (43%) avaient participé à au moins un module de formation spécifique à une fonction; 97 (18%) avaient indiqué n’avoir participé à aucune formation.
Online survey The online survey was sent to 2661 people with responses from 548 (20.6%), with a high representation of international health professionals with a medical background and coming from many countries (81), most of them with contracts from WHO (85%) and 13.5% with contracts from more than one organization. Almost half of the respondents took part in pre-deployment courses as trainers or trainees (n=241; 44%) and 235 (43%) participated in at least one function-specific training module; 97 (18%) respondents reported to have not participated in any training.
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See http://terrance.who.int/mediacentre/data/ebola/protect-en-public/story_html5. html See http://www.who.int/csr/disease/ebola/training/go-video-lectures-module-1/en/
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Voir http://terrance.who.int/mediacentre/data/ebola/protect-en-public/story_html5.html Voir http://www.who.int/csr/disease/ebola/training/go-video-lectures-module-1/en/
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Overall satisfaction with the training was high (n=371; 92%). Only 46 people (10%) indicated that they could not apply what they had been taught during the training, the main reasons being lack of material or a shortage of staff and/or facilities. Regarding communication, 192 of 417 respondents (46%) stated that communication went smoothly. Generally, communication with co-workers and authorities went better than with patients and communities, the latter was impeded by language and cultural barriers. Most respondents felt well prepared for their work due to the pre-deployment training (n=189; 84%) and could apply what they had learned (n=178; 79%). The satisfaction is even higher for function specific training: out of 225 respondents, 198 (88%) stated they could apply what they learned and 95% felt the content of the training was up to current scientific standard. Over 80% of 399 respondents stated that the training had an impact on: i) decreasing the infection rates among health workers and the general Ebola infection and mortality rates; ii) on establishing functional ETUs; iii) on improving Ebola outbreak containment measures to prevent further spread; and iv) resuming the functions of the public health services. Also, 91% stated that the WHO should play an active role in training delivery and coordination in future responses to emergencies.
Le taux de satisfaction globale à l’égard des formations était élevé (n=371; 92%). Seules 46 personnes (10%) ont signalé qu’elles n’avaient pas été en mesure d’appliquer ce qui leur avait été enseigné pendant la formation, les principales raisons invoquées étant le manque de matériel ou la pénurie de personnel et/ou d’installations. S’agissant de la communication, 192 sur 417 personnes ayant répondu (46%) ont déclaré que la communication avait été aisée. En général, la communication avec les collaborateurs et les autorités s’était mieux passée qu’avec les malades et les communautés, la communication avec ces derniers protagonistes se heurtant à des obstacles linguistiques et culturels. La plupart des individus ayant répondu s’étaient sentis bien préparés à leur travail grâce à la formation prédéploiement (n=189; 84%) et avaient pu appliquer ce qu’ils avaient appris (n=178; 79%). La satisfaction était encore plus marquée pour les formations spécifiques à la fonction: sur 255 personnes ayant répondu, 198 (88%) ont déclaré qu’elles étaient en mesure d’appliquer ce qu’elles avaient appris et 95% ont estimé que le contenu de la formation répondait aux critères scientifiques actuels. Plus de 80% des 399 individus ayant fourni une réponse ont déclaré que les formations avaient eu un impact sur: 1) la baisse des taux d’infection chez les agents de santé et des taux généraux d’infection et de mortalité dus au virus Ebola; 2) la mise en place d’UTE fonctionnelles; 3) l’amélioration des mesures de confinement de la flambée de virus Ebola en permettant de prévenir une poursuite de la propagation; et 4) la reprise du fonctionnement des services de santé publique. De même, 91% ont indiqué que l’OMS devrait jouer un rôle actif dans la délivrance et la coordination des formations dans le cadre des réponses futures à des situations d’urgence. Entretiens avec des informateurs clés Vingt-trois entretiens semi-structurés ont été organisés avec des fonctionnaires du siège de l’OMS, participant à la planification et à la gestion des formations dispensées dans le cadre de la réponse à la situation d’urgence, ainsi qu’avec d’autres informateurs clés appartenant à l’OMS, des partenaires contractuels et des experts disposant de connaissances scientifiques et pratiques pertinentes, ayant travaillé ou travaillant encore sous contrat pour l’OMS dans les 3 pays touchés. Huit autres personnes proposées par l’OMS pour participer à de tels entretiens n’ont pas répondu ou n’étaient pas disponibles pendant l’intervalle de temps qui leur était dévolu. Les discussions avec des informateurs clés ont majoritairement confirmé les résultats de l’enquête en ligne, en notant que les services de santé étaient mal préparés et que les UTE fonctionnaient à peine au début de la réponse. Nombre des EME et des personnes ayant répondu au niveau local dans les 3 pays touchés ne disposaient pas de la formation nécessaire pour dispenser sans risque les soins critiques à des malades porteurs d’une MVE. Les moyens de formation existants ont dû être adaptés pour faire face à la MVE dans des contextes où les ressources étaient limitées. Des outils de formation intégrés à la prise en charge clinique/l’IPC (formation participative et reposant sur l’étude de cas, avec évaluations des compétences) ont rapidement été mis au point sur la période juin-juillet 2014 à partir du Guide de poche pour l’agent de santé en première ligne3 en vue de former les équipes
Key-informant interviews Twenty-three key informant semi-structured interviews were held with officials at WHO HQ involved in the planning and management of the emergency response training, as well as with other key informants from WHO, contractual partners and experts with relevant scientific and practical backgrounds who had been or are still contracted by WHO for work in the 3 most affected countries. Another 8 potential interviewees proposed by WHO did not reply or were not available during the time frame for the interviews. The key-informant interviews mostly support the online survey results, noting that the health services were poorly prepared and ETUs barely functioning in the beginning of the emergency response. Many of the FMTs and national responders in the 3 most affected countries did not have the required background to safely provide critical care of EVD patients. Existing training materials had to be adapted to address EVD in a limited resource setting. The integrated clinical and IPC training materials (participatory and case-based training, with competency assessments) were rapidly developed in June–July 2014 based on WHO VHF pocket guide3 to train ETU clinical teams in Sierra Leone and Liberia in August 2014. From September 2014 onwards, the training activity underwent iterative improvement with mobilization
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Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: A pocket guide for the front-line health worker. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/clinical-management-patients/en/; accessed March 2016.
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Prise en charge clinique des cas de fièvre hémorragique virale. Guide de poche pour l’agent de santé en première ligne. Disponible sur http://www.who.int/csr/resources/publications/clinicalmanagement-patients/fr/; consulté en mars 2016. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 14, 8 APRIL 2016
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of trainers through training of trainers followed by surge training in Liberia then Sierra Leone. According to the interviewees, the WHO’s strength in the Ebola emergency response was its high scientific and technical reputation that built trust in the trainings. The perceived weakness of the WHO was the late onset of the activities including training, provision of trainers, as well as presence of training networks and related rosters that can be activated at short-term notice.
cliniques des UTE en Sierra Leone et au Libéria en août 2014. À partir de septembre 2014, l’activité de formation a subi des progressions itératives avec la mobilisation de formateurs grâce à la formation de formateurs, suivie de la formation Renforts au Libéria, puis en Sierra Leone. D’après les personnes interrogées, la force de l’OMS dans la réponse d’urgence à la crise Ebola a résidé dans sa solide réputation scientifique et technique, qui a donné confiance dans les formations qu’elle organisait. Les faiblesses perçues en revanche concernaient la mise en œuvre tardive des activités, y compris la formation, la mise à disposition de formateurs, ainsi que la présence de réseaux de formation et de réserves de personnel associées pouvant être activés dans un délai court.
Impacts of training Overall, the Ebola emergency training response was highly relevant and based both on professionally defined needs as well as responding to the perceived training needs, particularly of the FMTs and national authorities in the affected countries and the health workers themselves. Most of the trainees were able to access the training courses both in terms of location and adaptation to the situation in the field. The training response reached out to both international responders and national health care staff and scaled up quickly in the countries themselves, sometimes more rapidly than the construction and opening of the new ETUs. It was effective in terms of scope and scale and building both international and national training capacity, rapidly developing training materials using innovative training approaches. In terms of processes for effective implementation of the training, the review showed some downsides mainly in terms of high turnover of consultants and trainers with repeated but short stays, difficult coordination and communication between training teams in the 3 countries, and insufficient focus on quality control at the beginning of the response.
Impacts des formations Globalement, la réponse d’urgence en termes de formation à la crise Ebola a été très pertinente et s’est fondée à la fois sur les besoins en formation définis par des professionnels et sur les besoins perçus, en particulier parmi les EME et les autorités nationales des pays touchés et les agents de santé eux-mêmes. La plupart des personnes formées ont été en mesure d’accéder aux cours tant du point de vue du lieu où ils étaient dispensés que de leur adaptation à la situation sur le terrain. La réponse en termes de formation a atteint à la fois des personnes ayant répondu au niveau international et du personnel soignant au plan national et a été étendue rapidement aux pays eux-mêmes, parfois plus rapidement que la construction et l’ouverture de nouvelles UTE. Elle s’est révélée efficace en termes de portée, d’échelle et de renforcement des capacités de formation tant internationales que nationales, en développant rapidement des moyens de formation à l’aide de démarches formatives innovantes. S’agissant de l’efficience des procédures de mise en œuvre des formations, l’examen a fait ressortir certains points négatifs, principalement au sujet du taux de rotation important des consultants et des formateurs, avec des séjours répétés, mais courts, des difficultés de coordination et de communication entre les équipes de formation dans les 3 pays et de la place insuffisante accordée au contrôle de la qualité au début de la réponse.
Conclusions and recommendations The Ebola emergency response faced various challenges, starting with the delayed identification of the unprecedented scale of the epidemic, the weak health systems in the affected countries, and the lack of knowledge of most responders on handling EVD. Lessons learned from the emergency training response are to use a train-the-trainers approach for rapid scale up of training, train multidisciplinary teams in a comprehensive approach, and have modular training materials in place that can be adapted quickly. Even though it is difficult to draw conclusions on public health effects of training in terms of control of the epidemic or a decrease of mortality rates, both the interviewees and the respondents to the survey provided some qualitative support for this. Recommendations focus on the need for a participatory approach in the development of comprehensive evidence-based modular training packages with inbuilt quality assurance mechanisms that can be adapted to
Conclusions et recommandations La réponse d’urgence à la crise Ebola s’est heurtée à diverses difficultés, dont initialement la reconnaissance tardive de l’ampleur sans précédent de l’épidémie, de la faiblesse des systèmes de santé des pays touchés et du manque de connaissances de la plupart des personnes ayant répondu sur la prise en charge de la MEV. Les enseignements tirés de la réponse d’urgence sont qu’il faut appliquer une démarche de type formation des formateurs pour faire passer rapidement à l’échelle supérieure le dispositif de formation, former des équipes multidisciplinaires selon une approche globale et disposer sur place de moyens de formation modulaires pouvant être adaptés sans délai. Même s’il est difficile de tirer des conclusions sur les effets sanitaires des formations dispensées sur la maîtrise de l’épidémie ou sur la baisse des taux de mortalité, les personnes interrogées comme les personnes ayant répondu à l’enquête ont fourni certains éléments qualitatifs attestant de ces effets. Les recommandations insistent sur la nécessité d’une approche participative dans la mise au point de programmes de formation modulaires complets à partir d’une base factuelle, avec des mécanismes intégrés d’assurance de la qualité pouvant être
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emerging needs. These materials should be available to all relevant stakeholders and accessible through information platforms or networks. It seems highly relevant to maintain an approach focussing on the training of functioning teams in country rather than individuals and on building national training capacity. In addition, it seems essential to build up training networks that can prepare expert teams ready to be deployed quickly. Regular meetings/workshops and improved communication structures can make these networks alive and maintain their outbreak-readiness. The Ebola epidemic also showed that an effective emergency response requires minimum standards in national health systems. Consequently, these need to be strengthened in advance of an outbreak with particular regard to general health worker capacity development; disease surveillance and response; functioning laboratories that are familiar with dangerous pathogens; political will both at national level and in international organizations; and the availability of necessary financing.
adaptés aux besoins à mesure qu’ils apparaissent. Ces moyens de formation devraient être à la disposition de toutes les parties prenantes concernées et accessibles par le biais de plateformes ou de réseaux de formation. Il semble hautement pertinent de maintenir une approche visant principalement la formation des équipes opérant dans le pays, plutôt que la formation des individus ou le renforcement des capacités de formation nationales. De plus, il paraît essentiel de constituer et de renforcer des réseaux de formation capables de préparer des équipes d’experts prêtes à être déployées rapidement. L’organisation de réunions ou d’ateliers à intervalles réguliers et l’amélioration des structures de communication peut permettre de raviver ces réseaux et de les tenir prêts à faire face à une flambée. L’épidémie de maladie à virus Ebola a également montré que la mise en place d’une réponse d’urgence efficace supposait que les systèmes de santé nationaux répondent à des exigences minimales. En conséquence, ces systèmes doivent être renforcés avant la survenue d’une flambée, notamment pour ce qui concerne le développement général des capacités des agents de santé; la surveillance des maladies et la riposte éventuelle; le fonctionnement de laboratoires familiarisés avec les agents pathogènes dangereux; la volonté politique, tant au niveau national qu’au sein des organisations internationales; et la disponibilité des financements nécessaires. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 14, 8 APRIL 2016
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