Hospital-based mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches

Technical package i Technical package Hospital-based mental health services Promoting person-centred and rights-based approaches

Hospital-based mental health services Promoting person-centred and rights-based approaches Technical package Hospital-based mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (Guidance and technical packages on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches) ISBN 978-92-4-002574-5 (electronic version) ISBN 978-92-4-002575-2 (print version) © World Health Organization 2021 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Suggested citation. Mental health crisis services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021 (Guidance and technical packages on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CiP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Design and layout by Genève Design. Photo credit: Cover photo: Hand in Hand - Ami Vitale The accompanying guidance document and technical packages are available here Technical package iii Contents Foreword . . . . . . . . . . . . . .iv Acknowledgements . . . . . . . . . . . . v Executive summary . . . . . . . . . . . xiii What is the WHO QualityRights initiative? . . . . . . xix About the WHO Guidance and technical packages on community mental health services . . . . . . . . . . xx 1. Introduction ......................................................1 2. Hospital-based mental health services – description and analysis ...................................5 2.1 BET Unit, Blakstad Hospital, Vestre Viken Hospital Trust Viken, Norway . . . . . . . . . . . . 6 2.2 Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH Germany. . . . . . . . . . . . . 21 2.3 Soteria Berne, Switzerland . . . . . . . . . . 35 3. Moving forward: from concept to good practice hospitalbased mental health service ...............47 References . . . . . . . . . . . . . 53 iv Hospital-based mental health services Foreword Around the world, mental health services are striving to provide quality care and support for people with mental health conditions or psychosocial disabilities. But in many countries, people still lack access to quality services that respond to their needs and respect their rights and dignity. Even today, people are subject to wide-ranging violations and discrimination in mental health care settings, including the use of coercive practices, poor and inhuman living conditions, neglect, and in some cases, abuse. The Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), signed in 2006, recognizes the imperative to undertake major reforms to protect and promote human rights in mental health. This is echoed in the Sustainable Development Goals (SDGs) which call for the promotion of mental health and wellbeing, with human rights at its core, and in the United Nations Political Declaration on universal health coverage. The last two decades have witnessed a growing awareness of the need to improve mental health services, however, in all countries, whether low-, medium- or high-income, the collective response has been constrained by outdated legal and policy frameworks, and lack of resources. The COVID-19 pandemic has further highlighted the inadequate and outdated nature of mental health systems and services worldwide. It has brought to light the damaging effects of institutions, lack of cohesive social networks, the isolation and marginalization of many individuals with mental health conditions, along with the insufficient and fragmented nature of community mental health services. Everywhere, countries need mental health services that reject coercive practices, that support people to make their own decisions about their treatment and care, and that promote participation and community inclusion by addressing all important areas of a person’s life – including relationships, work, family, housing and education – rather than focusing only on symptom reduction. The WHO Comprehensive Mental Health Action Plan 2020–2030 provides inspiration and a framework to help countries prioritize and operationalize a person-centred, rights-based, recovery approach in mental health. By showcasing good practice mental health services from around the world this guidance supports countries to develop and reform community-based services and responses from a human rights perspective, promoting key rights such as equality, non-discrimination, legal capacity, informed consent and community inclusion. It offers a roadmap towards ending institutionalization and involuntary hospitalization and treatment and provides specific action steps for building mental health services that respect every person’s inherent dignity. Everyone has a role to play in bringing mental health services in line with international human rights standards – policy makers, service providers, civil society, and people with lived experience of mental health conditions and psychosocial disabilities. This guidance is intended to bring urgency and clarity to policy makers around the globe and to encourage investment in community-based mental health services in alignment with international human rights standards. It provides a vision of mental health care with the highest standards of respect for human rights and gives hope for a better life to millions of people with mental health conditions and psychosocial disabilities, and their families, worldwide. Dr Ren Minghui Technical package v Acknowledgements Conceptualization and overall management Michelle Funk, Unit Head, and Natalie Drew Bold, Technical Officer; Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland. Strategic direction Strategic direction for the WHO documents was provided by: Keshav Desiraju, Former Health Secretary, New Delhi, India Julian Eaton, Mental Health Director, CBM Global, London, United Kingdom Sarah Kline, Co-Founder and Interim Chief Executive Officer, United for Global Mental Health, London, United Kingdom Hernan Montenegro von Mühlenbrock, PHC Coordinator, Special Programme on Primary Health Care, WHO, Geneva, Switzerland Michael Njenga, Executive Council Member, Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya Simon Njuguna Kahonge, Director of Mental Health, Ministry of Health, Nairobi, Kenya Soumitra Pathare, Director, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India Olga Runciman, Psychologist, Owner of Psycovery Denmark, Chair of the Danish Hearing Voices Network, Copenhagen, Denmark Benedetto Saraceno, Secretary General, Lisbon Institute Global Mental Health, CEDOC/NOVA, Medical School, Lisbon, Portugal Alberto Vásquez Encalada, President, Sociedad y Discapacidad (SODIS), Geneva, Switzerland Writing and research team Michelle Funk and Natalie Drew Bold were lead writers on the documents and oversaw a research and writing team comprising: Patrick Bracken, Independent Psychiatrist and Consultant, West Cork, Ireland; Celline Cole, Consultant, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Aidlingen, Germany; Julia Faure, Consultant, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Le Chesnay, France; Emily McLoughlin, Consultant, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Geneva, Switzerland; Maria Francesca Moro, Researcher and PhD candidate, Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health Columbia University, New York, NY, United States of America; Cláudia Pellegrini Braga, Rio de Janeiro Public Prosecutor’s Office, Brazil. Afiya House – Massachusetts, USA: Sera Davidow, Director, Wildflower Alliance (formerly known as the Western Massachusetts Recovery Learning Community), Holyoke MA, USA Atmiyata – Gujarat, india: Jasmine Kalha, Program Manager and Research Fellow; Soumitra Pathare, Director (Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India). Aung Clinic – Yangon, Myanmar: Radka Antalikova, Lead Researcher, Thabyay Education Foundation, Yangon, Myanmar; Aung Min, Mental health professional and Art therapist, Second team leader, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; Brang Mai, Supervisor Counsellor and Evaluation Researcher (team member), Aung Clinic Mental Health Initiative, YMCA Counselling Centre, Yangon, Myanmar; Polly Dewhirst, Social Work and Human Rights Consultant/ Trainer and Researcher of Case Study Documentation, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; San San Oo, Consultant Psychiatrist and EMDR Therapist and Team Leader, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; Shwe Ya Min Oo, Psychiatrist and Evaluation Researcher (team member), Aung Clinic Mental Health Initiative, Mental Health Hospital, Yangon, Myanmar. vi Hospital-based mental health services BET Unit, Blakstad Hospital, vestre viken Hospital Trust – viken, Norway: Roar Fosse, Senior Researcher, Department of Research and Development, Division of Mental Health and Addiction; Jan Hammer, Special Advisor, Department of Psychiatry, Blakstad Division of Mental Health and Addiction; Didrik Heggdal, The BET Unit, Blakstad Department; Peggy Lilleby, Psychiatrist, The BET Unit, Blakstad Department; Arne Lillelien, Clinical Consultant, The BET Unit, Blakstad Department; Jørgen Strand, Chief of staff and Unit manager, The BET Unit, Blakstad Department; Inger Hilde Vik, Clinical Consultant, The BET Unit, Blakstad Department (Vestre Viken Hospital Trust, Viken, Norway). Brazil community-based mental health networks – a focus on Campinas: Sandrina Indiani, President, Directing Council of the Serviço de Saúde Dr. Candido Ferreira, Campinas, Brazil; Rosana Teresa Onocko Campos, Professor, University of Campinas, Campinas, Brazil; Fábio Roque Ieiri, Psychiatrist, Complexo Hospitalar Prefeito Edivaldo Ors, Campinas, Brazil; Sara Sgobin, Coordinator, Technical Area of Mental Health, Municipal Health Secretariat, Campinas, Brazil. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) iii – Brasilândia, São Paulo, Brazil: Carolina Albuquerque de Siqueira, Nurse, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Jamile Caleiro Abbud, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Anderson da Silva Dalcin, Coordinator, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Marisa de Jesus Rocha, Ocupational Therapist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Debra Demiquele da Silva, Nursing Assistant, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Glaucia Galvão, Supporter Management of Network and Services, Mental Health, Associação Saúde da Família, São Paulo, Brazil; Michele Goncalves Panarotte, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Cláudia Longhi, Coordinator, Technical Area of Mental Health, Municipal Health Secretariat, São Paulo, Brazil; Thais Helena Mourão Laranjo, Supporter Management of Network and Services, Mental Health, Associação Saúde da Família, São Paulo, Brazil; Aline Pereira Leal, Social Assistant, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Iara Soares Pires Fontagnelo, Ocupational Therapist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Igor Manoel Rodrigues Costa, Workshop Professional, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Douglas Sherer Sakaguchi, Supervisor Técnico, Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brazil; Davi Tavares Villagra, Physical Education Professional, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Alessandro Uemura Vicentini, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil. East Lille network of mental health services – France: Antoine Baleige, Praticien hospitalier, Secteur 59G21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Alain Dannet, Coordonnateur du GCS, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Laurent Defromont, Praticien hospitalier, Chef de pôle, Secteur 59G21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Géry Kruhelski, Chief Nurse Manager, Secteur 21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Marianne Ramonet, Psychiatrist, Sector 21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Jean-Luc Roelandt, Psychiatrist, Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole, France; Simon Vasseur Bacle, Psychologue clinicien /Chargé de mission et des affaires internationales, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France), Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole et Secteur 21, France. Friendship Bench – Zimbabwe: Dixon Chibanda, Chief Executive Officer; Ruth Verhey, Program Director (Friendship Bench, Harare, Zimbabwe). Hand in Hand supported living – Georgia: Eka Chkonia, President of the Society of Georgian Psychiatrists, Associate Professor at Tbilisi State Medical University, Clinical Director at the Tbilisi Mental Health Center, Tbilisi, Georgia; Amiran Dateshidze, Founder, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Giorgi Geleishvili, Director of Evidence Based Practice Center, Psychiatrist at Tbilisi Assertive Community Treatment Team, Individual Member of International Association for Analytical Psychology, Tbilisi, Georgia; Izabela Laliashvili, Manager, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Tamar Shishniashvili, Director, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Maia Shishniashvili, Founder, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia. Technical package vii Hearing voices support groups: Gail Hornstein, Professor of Psychology, Mount Holyoke College, South Hadley, MA, USA; Olga Runciman, Psychologist, Owner of Psycovery Denmark, Chair of the Danish Hearing Voices Network, Copenhagen, Denmark. Home Again – Chennai, india: Vandana Gopikumar, Co-Founder, Managing Trustee; Lakshmi Narasimhan, Consultant Research; Keerthana Ram, Research Associate; Pallavi Rohatgi, Executive Director (The Banyan, Chennai, India). Nisha Vinayak, Co-lead for Social Action and Research, The Banyan Academy, Chennai, India. Home Focus – West Cork, ireland: Barbara Downs, Rehabilitative Training Instructor, Home Focus Team; Kathleen Harrington, Area Manager; Caroline Hayes, Recovery Development Advocate, Home Focus Team; Catriona Hayes, Clinical Nurse Specialist/Community Mental Health Nurse, Home Focus Team; Maura O’Donovan, Recovery Support Worker, Home Focus Team; Aidan O’Mahony, Rehabilitative Training Instructor, Home Focus Team; Jason Wycherley, Area Manager (National Learning Network, Bantry, Ireland). KeyRing Living Support Networks: Charlie Crabtree, Marketing and Communications Manager; Sarah Hatch, Communications Coordinator; Karyn Kirkpatrick, Chief Executive Officer; Frank Steeples, Quality Assurance Lead; Mike Wright, Deputy Chief Executive Officer (KeyRing Living Support Networks, London, United Kingdom). Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH – Heidenheim, Germany: Martin Zinkler, Clinical Director, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim, Germany. Link House – Bristol, United Kingdom: Carol Metters, Former Chief Executive Officer; Sarah O‘Leary, Chief Executive Officer (Missing Link Mental Health Services Bristol, United Kingdom). Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group, USP Kenya: Elizabeth Kamundia, Assistant Director, Research, Advocacy and Outreach Directorate, Kenya National Commission on Human Rights, Nairobi, Kenya; Michael Njenga, Executive Council Member, Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya. Naya Daur – West Bengal, india: Mrinmoyee Bose, Program Coordinator; Sarbani Das Roy, Director and Co-Founder; Gunjan Khemka, Assistant Director; Priyal Kothari, Program Manager; Srikumar Mukherjee, Psychiatrist and Co-Founder; Abir Mukherjee, Psychiatrist; Laboni Roy, Assistant Director (Iswar Sankalpa, Kolkata, West Bengal, India). Open Dialogue Crisis Service – Lapland, Finland: Brigitta Alakare, Former Chief Psychiatrist; Tomi Bergström, Psychologist PhD, Keropudas Hospital; Marika Biro, Nurse and Family Therapist, Head Nurse, Keropudas Hospital; Anni Haase, Psychologist, Trainer on Psychotherapy; Mia Kurtti, Nurse, MSc, Trainer on Family and Psychotherapy; Elina Löhönen, Psychologist, Trainer on Family and Psychotherapy; Hannele Mäkiollitervo, MSc Social Sciences, Peer Worker, Unit of Psychiatry; Tiina Puotiniemi, Director, Unit of Psychiatry and Addiction Services; Jyri Taskila, Psychiatrist, Trainer on Family and Psychotherapy; Juha Timonen, Nurse and Family Therapist, Keropudas Hospital; Kari Valtanen, Psychiatrist MD, Trainer on Family and Psychotherapy; Jouni Petäjäniemi, Head Nurse, Keropudas Hospital Crisis Clinic and Tornio City Outpatient Services (Western-Lapland Health Care District, Lapland, Finland) Peer Support South East Ontario – Ontario, Canada: Todd Buchanan, Professor, Loyalist College, Business & Operations Manager, Peer Support South East Ontario (PSSEO), Ontario, Canada; Deborrah Cuttriss Sherman, Peer Support for Transitional Discharge, Providence Care, Ontario, Canada; Cheryl Forchuk, Beryl and Richard Ivey Research Chair in Aging, Mental Health, Rehabilitation and Recovery, Parkwood Institute Research/Lawson Health Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada; Donna Stratton, Transitional Discharge Model Coordinator, Peer Support South East Ontario, Ontario, Canada. Personal Ombudsman – Sweden: Ann Bengtsson, Programme Officer, Socialstyrelsen, Stockholm, Sweden; Camilla Bogarve, Chief Executive Officer, PO Skåne, Sweden; Ulrika Fritz, Chairperson, The Professional Association for Personal Ombudsman in Sweden (YPOS), Sweden. viii Hospital-based mental health services Phoenix Clubhouse – Hong Kong Special Administrative Region (SAR), People’s Republic of China: Phyllis Chan, Clinical Stream Coordinator (Mental Health) - Hong Kong West Cluster, Chief of Service - Department of Psychiatry, Queen Mary Hospital, Honorary Clinical Associate Professor - Department of Psychiatry, Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Anita Chan, Senior Occupational Therapist, Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; June Chao, Department Manager, Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Bianca Cheung, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eileena Chui, Consultant, Department of Psychiatry, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Joel D. Corcoran, Executive Director, Clubhouse International, New York, NY, USA; Enzo Lee, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Francez Leung, Director of Phoenix Clubhouse, Occupational Therapist, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eric Wong, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Mimi Wong, Member of Phoenix Clubhouse, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eva Yau, Honorary member of Friends of Phoenix Clubhouse, Faculty Member of Clubhouse International, Founding Director of Phoenix Clubhouse, Hong Kong SAR, People’s Republic of China. Shared Lives – South East Wales, United Kingdom: Emma Jenkins, Shared Lives for Mental Health Crisis Manager, South East Wales Shared Lives Scheme, Caerphilly CBC, United Kingdom; Martin Thomas, Business Manager, South East Wales Shared Lives Scheme, Caerphilly CBC, United Kingdom; Benna Waites, Joint Head of Psychology, Counselling and Arts Therapies, Mental Health and Learning Disabilities, Aneurin Bevan University Health Board, United Kingdom; Rachel White, Team Manager, Home Treatment Team, Adult Mental Health Directorate, Aneurin Bevan University Health Board, United Kingdom. Soteria – Berne, Switzerland: Clare Christine, Managing Director, Soteria Berne, Berne, Switzerland; Walter Gekle, Medical Director, Soteria Berne, Head Physician and Deputy Director, Center for Psychiatric Rehabilitation, University Psychiatric Services, Berne, Switzerland. Trieste Community Mental Health Network of Services – italy: Tommaso Bonavigo, Psychiatrist, Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Mario Colucci, Psychiatrist, Head of Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Elisabetta Pascolo Fabrici, Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Serena Goljevscek, Psychiatrist, Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO CC for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Roberto Mezzina, International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), Italy, Former Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Alessandro Saullo, Psychiatrist, Community Mental Health Centre of Gorizia, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Daniela Speh, Specialized Nurse, Coordinator for Training, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training - ASUGI Corporate Training and Development Office – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Marco Visintin, Psychologist, Community Mental Health Centre of Gorizia, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy. Tupu Ake – South Auckland, New Zealand: Janice McGill, Peer Development Lead; Ross Phillips, Business Operations Manager (Pathways, Auckland, New Zealand). Technical package ix Mental health networks from Bosnia and Herzegovina, Lebanon and Peru Bosnia and Herzegovina: Dzenita Hrelja, Project Director, Mental Health / Association XY, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina. Lebanon: Rabih El Chammay, Head; Nayla Geagea, Legislation and Human Rights Advisor; Racha Abi Hana, Service Development Coordinator (National Mental Health Programme, Ministry of Public Health, Lebanon). Thurayya Zreik, QualityRights Project Coordinator, Lebanon. Peru: Yuri Cutipe, Director of Mental Health, Ministry of Health, Lima, Peru. Technical review and written contributions Maria Paula Acuña Gonzalez, Former WHO Intern (Ireland); Christine Ajulu, Health Rights Advocacy Forum (Kenya); John Allan, Mental Health Alcohol and Other Drugs Branch, Clinical Excellence Queensland, Queensland Health (Australia); Jacqueline Aloo, Ministry of Health (Kenya); Caroline Amissah, Mental Health Authority (Ghana); Sunday Anaba, BasicNeeds (Ghana); Naomi Anyango, Mathari National Teaching & Referral Hospital (Kenya); Aung Min, Aung Clinic Mental Health Initiative (Myanmar); Antoine Baleige, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Shantha Barriga, Disability Rights Division, Human Rights Watch (Belgium); Peter Bartlett, School of Law and Institute of Mental Health, University of Nottingham (United Kingdom); Marie Baudel, Laboratoire DCS - Droit et changement social, Université de Nantes (France); Frank Bellivier, Ministry of Health (France); Alison Brabban, Tees, Esk & Wear Valleys NHS Foundation Trust (United Kingdom); Jonas Bull, Mental Health Europe (Belgium); Peter Bullimore, National Paranoia Network (United Kingdom); Raluca Bunea, Open Society Foundations (Germany); Miroslav Cangár, Social Work Advisory Board (Slovakia); Mauro Giovanni Carta, Department of Medical Science and Public Health, University of Cagliari (Italy); Marika Cencelli, Mental Health, NHS England (United Kingdom); Vincent Cheng, Hearing Voices, (Hong Kong); Dixon Chibanda, Friendship Bench (Zimbabwe); Amanda B. Clinton, American Psychological Asscociation (USA); Jarrod Clyne, International Disability Alliance (Switzerland); Joel D. Corcoran, Clubhouse International (USA); Alain Dannet, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Bhargavi Davar, Transforming Communities for Inclusion – Asia Pacific (TCI–AP) (India); Adv. Liron David, Enosh - The Israeli Mental Health Association (Israel); Sera Davidow, Wildflower Alliance (formerly known as the Western Massachusetts Recovery Learning Community) (USA); Larry Davidson, Program for Recovery and Community Health, School of Medicine, Yale University (USA); Gabriela B. de Luca, Open Society Foundations (USA); Laurent Defromont, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Keshav Desiraju, Former Health Secretary (India); Julian Eaton, CBM Global (United Kingdom); Marie Fallon- Kund, Mental Health Europe (Belgium); Julia Faure, WHO Consultant (France); Silvana Galderisi, University of Campania „Luigi Vanvitelli“ (Italy); Rosemary Gathara, Basic Needs Basic Rights Kenya (Kenya); Walter Gekle, Soteria Berne (Switzerland); Piers Gooding, Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne (Australia); Ugne Grigaite, NGO Mental Health Perspectives (Lithuania); Ahmed Hankir, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King‘s College London (United Kingdom); Sarah Harrison, International Medical Corps (Turkey); Akiko Hart, National Survivor User Network (United Kingdom); Hee-Kyung Yun, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Helen Herrman, Orygen and Centre for Youth Mental Health, The University of Melbourne (Australia); Mathew Jackman, Global Mental Health Peer Network (Australia); Florence Jaguga, Moi Teaching & Referral Hospital (Kenya); Jasmine Kalha, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Olga Kalina, European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (Denmark); Elizabeth Kamundia, Kenya National Commission on Human Rights (Kenya); Clement Kemboi Cheptoo, Kenya National Commission on Human Rights (Kenya); Tim Kendall, Mental Health, NHS England (United Kingdom); Judith Klein, INclude-The Mental Health Initiative (USA); Sarah Kline, United for Global Mental Health (United Kingdom); Humphrey Kofie, Mental Health Society of Ghana (Ghana); Martijn Kole, Lister Utrecht Enik Recovery Center (Netherlands); Géry Kruhelski, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Kimberly Lacroix, Bapu Trust for Research on Mind and Discourse (India); Rae Lamb, Te Pou o te Whakaaro Nui (New Zealand); Marc Laporta, Douglas Hospital Research Centre, The Montreal PAHO/WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Mental Health, Montréal xHospital-based mental health services (Canada); Tuncho Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Konstantina Leventi, The European Association of Service Providers for Persons with Disabilities (Belgium); Long Jiang, Shanghai Mental Health Centre, Shanghai Jiao Tong University, WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (China); Florence Wangechi Maina, Kenya Medical Training College, Mathari Campus (Kenya); Felicia Mburu, Validity Foundation (Kenya); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, David McGrath Consulting (Australia); Roberto Mezzina, International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), Italy, Former Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Matilda Mghoi, Division of Mental Health, Ministry of Health (Kenya); Jean-Dominique Michel, Pro Mente Sana (Switzerland); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (USA); Faraaz Mohamed, Open Society Foundations (USA); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health, Columbia University (USA); Marina Morrow, Realizing Human Rights and Equity in Community Based Mental Health Services, York University (Canada); Joy Muhia, QualityRights Kenya, Division of Mental Health, Ministry of Health (Kenya); Elizabeth Mutunga, Alzheimers and Dementia Organization (Kenya); Na-Rae Jeong, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Lawrence Nderi, Mathari National Teaching & Referral Hospital (Kenya); Mary Nettle, Mental Health User Consultant (United Kingdom); Simon Njuguna Kahonge, Ministry of Health (Kenya); Akwasi Owusu Osei, Mental Health Authority (Ghana); Cláudia Pellegrini Braga, Rio de Janeiro Public Prosecutor‘s Office, Brazil; Sifiso Owen Phakathi, Directorate of Mental Health and Substance Abuse Policy, Department of Health (South Africa); Ross Phillips, Pathways (New Zealand); Dainius Puras, Human Rights Monitoring Institute/ Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Vilnius University (Lithuania); Gerard Quinn, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Ireland); Marianne Ramonet, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Julie Repper, Nottinghamshire Healthcare Trust, University of Nottingham (United Kingdom); Pina Ridente, Psychiatrist, Italy; Jean- Luc Roelandt, Centre collaborateur de l‘OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole (France); Grace Ryan, Centre for Global Mental Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); San San Oo, Aung Clinic Mental Health Initiative (Myanmar); Benedetto Saraceno, Lisbon Institute Global Mental Health, CEDOC/NOVA, Medical School (Portugal); Natalie Schuck, Department of Transboundary Legal Studies, Global Health Law Groningen Research Centre, University of Groningen (Netherlands); Seongsu Kim, Mental Health Crisis Response Center, New Gyeonggi Provincial Psychiatric Hospital (Republic of Korea); Dudu Shiba, Directorate of Mental Health and Substance Abuse Policy, Department of Health (South Africa); Mike Slade, Faculty of Medicine & Health Sciences, University of Nottingham (United Kingdom); Alexander Smith, WAPR/Counseling Service of Addison County (USA); Gregory Smith, Mountaintop, Pennsylvania (USA); Daniela Speh, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO CC for Research and Training - ASUGI Corporate Training and Development Office – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (Italy); Ellie Stake, Charity Chy -Sawel (United Kingdom); Peter Stastny, International Network Towards Alternatives and Recovery (INTAR)/Community Access NYC (USA); Sladjana Strkalj Ivezic, Community Rehabilitation Center, University psychiatric Hospital Vrapče (Croatia); Charlene Sunkel, Global Mental Health Peer Network (South Africa); Sauli Suominen, Finnish Personal Ombudsman Association (Finland); Orest Suvalo, Mental Health Institute, Ukrainian Catholic University (Ukraine); Kate Swaffer, Dementia Alliance International, Alzheimer‘s Disease International (Australia); Tae-Young Hwang, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Bliss Christian Takyi, St. Joseph Catholic Hospital, Nkwanta (Ghana); Katelyn Tenbensel, Alfred Health (Australia); Luc Thibaud, Users‘ Advocat (France); Tin Oo, Ministry of Health and Sports, Mental Health Department, University of Medicine (Myanmar); Samson Tse, Faculty of Social Sciences, Department of Social Work & Social Administration, The University of Hong Kong (Hong Kong); Gabriel Twose, Office of International Affairs, American Psychological Association (USA); Roberto Tykanori Kinoshita, Federal University of São Paulo (Brazil); Katrin Uerpmann, Directorate General of Human Rights and Rule of Law, Bioethics Unit, Council of Europe (France); Carmen Valle Trabadelo, Inter-Agency Standing Committee (IASC) on Mental Health and Psychosocial Support Technical package xi (MHPSS) Reference Group (Denmark); Alberto Vásquez Encalada, Sociedad y Discapacidad (SODIS), Switzerland; Simon Vasseur Bacle, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé (Lille, France), Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole (France); Ruth Verhey, Friendship bench (Zimbabwe); Lakshmi Vijayakumar, Society for Nutrition, Education & Health Action, Voluntary Health Services (India); Benna Waites, Psychology, Counselling and Arts Therapies, Aneurin Bevan University Health Board (United Kingdom); Ian Walker, Mental Health, NCDs and UKOT Programme, Global Public Health Division, Public Health England (United Kingdom); Petr Winkler, Department of Public Mental Health, National Institute of Mental Health (Czech Republic); Stephanie Wooley, European Network of (Ex-) Users and Survivors of Psychiatry (France); Alexandre Willschleger, Mental Health, Hôpitaux Universitaires Genève (Switzerland); Peter Badimark Yaro, BasicNeeds Ghana (Ghana); Yifeng Xu, Shanghai Mental Health Centre, Shanghai Jiao Tong University, WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (China); Luk Zelderloo, The European Association of Service Providers for Persons with Disabilities, Zero Project (Belgium); Maximilien Zimmerman, Féderation Handicap International – Humanity & Inclusion (Belgium); Martin Zinkler, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim (Germany). WHO Headquarters, Regional and Country Office contributions Nazneen Anwar (WHO/SEARO); Șebnem Avșar Kurnaz (WHO/Turkey); Florence Baingana (WHO/ AFRO); Fatima Batool (WHO/HQ); Andrea Bruni (WHO/AMRO); Kenneth Carswell (WHO/HQ); Vanessa Cavallera (WHO/HQ); Claudina Cayetano (WHO/AMRO); Daniel Hugh Chisholm (WHO/EURO); Neerja Chowdhary (WHO/HQ); Alarcos Cieza (WHO/HQ); Catarina Magalhães Dahl (WHO/AMRO); Tarun Dua (WHO/HQ); Alexandra Fleischmann (WHO/HQ); Stéfanie Freel (WHO/HQ); Brandon Gray (WHO/HQ); Fahmy Hanna (WHO/HQ); Mathew Jowett (WHO/HQ); Tara Mona Kessaram (WHO/Indonesia); Dévora Kestel (WHO/HQ); Kavitha Kolappa (WHO/HQ); Jason Ligot (WHO/WPRO); Aiysha Malik (WHO/HQ); Maria del Carmen Martinez Viciana (WHO/AMRO); Hernan Montenegro von Mühlenbrock (WHO/ HQ); Melita Murko (WHO/EURO); Brian Ogallo (WHO/Sudan); Sally-ann Ohene (WHO/Ghana); Renato Oliveira E Souza (WHO/AMRO); Khalid Saeed (WHO/EMRO); Giovanni Sala (WHO/HQ); Alison Schafer (WHO/HQ); Nicoline Schiess (WHO/HQ); Katrin Seeher (WHO/HQ); Chiara Servili (WHO/HQ); Julie Storr (WHO/HQ); Shams B. Syed (WHO/HQ); Mark Van Ommeren (WHO/HQ); Martin Vandendyck (WHO/WPRO); Jasmine Vergara (WHO/Philippines); Edwina Zoghbi (WHO/Lebanon). WHO administrative, editorial and other support Administrative support: Patricia Robertson, Assistant to Unit Head, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Geneva, Switzerland; Editing of the Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights- based approaches: Alexandra Lang Lucini (Switzerland); Editing of the Technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches: Tatum Anderson (United Kingdom) and Alexandra Lang Lucini (Switzerland); Drafting of initial summaries of the 25 good practice services: Elaine Fletcher, Global Policy Reporting Association (Switzerland); Tatum Anderson (United Kingdom); Graphic Design: Jillian Reichenbach-Ott, Genève Design (Switzerland); Other support: Casey Chu, Yale School of Public Health (USA); April Jakubec Duggal, University of Massachusetts (USA); Adrienne W.Y. Li, Toronto Rehabilitation Institute, University Health Network (Canada); Izabella Zant, EmblemHealth (USA). Financial support WHO would like to thank Ministry of Health and Welfare of the Republic of Korea for their continuous and generous financial support towards the development of the Guidance and Technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. We are also grateful for the financial support received from Open Society Foundations, CBM Global, and the Government of Portugal. xii Hospital-based mental health services Special thanks Aung Clinic – Yangon, Myanmar would like to thank the study participants of the evaluation research for the Aung Clinic Mental Health Initiative, service users and their families, and networks and partnerships of local and international organizations/people; and the peer support workers and peer group of Aung Clinic Mental Health Initiative for advocacy and coordinating initiatives for people with psychosocial and intellectual disability. East Lille network of mental health services – France would like to acknowledge the support to their service of the following individuals: Bernard Derosier, Eugéne Regnier, Gérard Duchéne (deceased), Claude Ethuin (deceased), Jacques Bossard, Françoise Dal, Alain Rabary, O. Verriest, M. Février, Raghnia Chabane and Vincent Demassiet. BET Unit, Blakstad Hospital, vestre viken Hospital Trust – viken, Norway would like to acknowledge Øystein Saksvi (deceased) for his mentorship, inspiration and important contribution to BET Unit. Shared Lives – South East Wales, United Kingdom would like to acknowledge the following people for their key role in the development of their service: Jamie Harrison, Annie Llewellyn Davies, Diane Maddocks, Alison Minett, Perry Attwell, Charles Parish, Katie Benson, Chris O’Connor, Rosemary Brown, Ian Thomas, Gill Barratt, Angela Fry, Martin Price, Kevin Arundel, Susie Gurner, Rhiannon Davies, Sarah Bees, and the Newport Crisis Team and Newport In-patient Unit, Aneurin Bevan University Health Board (ABUHB); and in addition, Kieran Day, Rhian Hughes and Charlotte Thomas- Johnson, for their role in evaluation. Peer Support South East Ontario – Ontario, Canada would like to acknowledge the support of Server Cloud Canada, Kingston, Ontario, Canada, to their website for the statistical data required for their service (https://www.servercloudcanada.com). Technical package xiii Executive summary Mental health has received increased attention over the last decade from governments, nongovernmental organizations (NGOs) and multilateral organizations including the United Nations (UN) and the World Bank. With increased awareness of the importance of providing person-centred, human rights-based and recovery-oriented care and services, mental health services worldwide are striving to provide quality care and support. Yet often services face substantial resource restrictions, operate within outdated legal and regulatory frameworks and an entrenched overreliance on the biomedical model in which the predominant focus of care is on diagnosis, medication and symptom reduction while the full range of social determinants that impact people’s mental health are overlooked, all of which hinder progress toward full realization of a human rights-based approach. As a result, many people with mental health conditions and psychosocial disabilities worldwide are subject to violations of their human rights – including in care services where adequate care and support are lacking. To support countries in their efforts to align mental health systems and services delivery with international human rights standards, including the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), the WHO Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches calls for a focus on scaling up community-based mental health services that promote person-centred, recovery- oriented and rights-based health services. It provides real-world examples of good practices in mental health services in diverse contexts worldwide and describes the linkages needed with housing, education, employment and social protection sectors, to ensure that people with mental health conditions are included in the community and are able to lead full and meaningful lives. The guidance also presents examples of comprehensive, integrated, regional and national networks of community-based mental health services and supports. Finally, specific recommendations and action steps are presented for countries and regions to develop community mental health services that are respectful of peoples’ human rights and focused on recovery. This comprehensive guidance document is accompanied by a set of seven supporting technical packages which contain detailed descriptions of the showcased mental health services 1. Mental health crisis services 2. Hospital-based mental health services 3. Community mental health centres 4. Peer support mental health services 5. Community outreach mental health services 6. Supported living for mental health 7. Comprehensive mental health service networks xiv Hospital-based mental health services Introduction Reports from around the world highlight the need to address discrimination and promote human rights in mental health care settings. This includes eliminating the use of coercive practices such as forced admission and forced treatment, as well as manual, physical or chemical restraint and seclusiona and tackling the power imbalances that exist between health staff and people using the services. Sector-wide solutions are required not only in low-income countries, but also in middle- and high-income countries. The CRPD recognizes these challenges and requires major reforms and promotion of human rights, a need strongly reinforced by the Sustainable Development Goals (SDGs). It establishes the need for a fundamental paradigm shift within the mental health field, which includes rethinking policies, laws, systems, services and practices across the different sectors which negatively impact people with mental health conditions and psychosocial disabilities. Since the adoption of the CRPD in 2006, an increasing number of countries are seeking to reform their laws and policies in order to promote the rights to community inclusion, dignity, autonomy, empowerment and recovery. However, to date, few countries have established the policy and legislative frameworks necessary to meet the far-reaching changes required by the international human rights framework. In many cases, existing policies and laws perpetuate institutional-based care, isolation as well as coercive – and harmful – treatment practices. a Strategies to end seclusion and restraint. WHO QualityRights Specialized training. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/97892 41516754-eng.pdf). Key messages of this guidance • Many people with mental health conditions and psychosocial disabilities face poor- quality care and violations of their human rights, which demands profound changes in mental health systems and service delivery. • in many parts of the world examples exist of good practice, community-based mental health services that are person-centred, recovery-oriented and adhere to human rights standards. • in many cases these good practice, community-based mental health services show lower costs of service provision than comparable mainstream services. • Significant changes in the social sector are required to support access to education, employment, housing and social benefits for people with mental health conditions and psychosocial disabilities. • it is essential to scale up networks of integrated, community-based mental health services to accomplish the changes required by the CRPD. • The recommendations and concrete action steps in this guidance provide a clear roadmap for countries to achieve these aims. Technical package xv Providing community-based mental health services that adhere to the human rights principles outlined in the CRPD – including the fundamental rights to equality, non-discrimination, full and effective participation and inclusion in society, and respect for people’s inherent dignity and individual autonomy – will require considerable changes in practice for all countries. Implementing such changes can be challenging in contexts where insufficient human and financial resources are being invested in mental health. This guidance presents diverse options for countries to consider and adopt as appropriate to improve their mental health systems and services. It presents a menu of good practice options anchored in community-based health systems and reveals a pathway for improving mental health care services that are innovative and rights-based. There are many challenges to realizing this approach within the constraints that many services face. However, despite these limitations, the mental health service examples showcased in this guidance show concretely – it can be done. Examples of good practice community mental health services In many countries, community mental health services are providing a range of services including crisis services, community outreach, peer support, hospital-based services, supported living services and community mental health centres. The examples presented in this guidance span diverse contexts from, for example, the community mental health outreach service, Atmiyata, in India, to the Aung Clinic community mental health service in Myanmar and the Friendship Bench in Zimbabwe, all of which make use of community health care workers and primary health care systems. Other examples include hospital-based services such as the BET unit in Norway, which is strongly focused on recovery, and crisis services such as Tupu Ake in New Zealand. This guidance also showcases established supported living services such as the KeyRing Living Support Networks in the United Kingdom and peer-support services such as the Users and Survivors of Psychiatry groups in Kenya and the Hearing Voices Groups worldwide. While each of these services is unique, what is most important is that they are all promoting a person- centred, rights-based, recovery approach to mental health systems and services. None is perfect, but these examples provide inspiration and hope as those who have established them have taken concrete steps in a positive direction towards alignment with the CRPD. Each mental health service description presents the core principles underlying the service including their commitment to respect for legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, participation and the recovery approach. Importantly, each service presented has a method of service evaluation, which is critical for the ongoing assessment of quality, performance and cost-effectiveness. In each case, service costs are presented as well as cost comparisons with regional or national comparable services. These examples of good practice mental health services will be useful to those who wish to establish a new mental health service or reconfigure existing services. The detailed service descriptions in the technical packages contain practical insights into challenges faced by these services as they evolved, and the solutions developed in response. These strategies or approaches can be replicated, transferred or scaled up when developing services in other contexts. The guidance presents practical steps and recommendations for setting up or transforming good practice mental health services that can work successfully within a wide range of legal frameworks while still protecting human rights, avoiding coercion and promoting legal capacity. xvi Hospital-based mental health services Significant social sector changes are also required In the broader context, critical social determinants that impact people’s mental health such as violence, discrimination, poverty, exclusion, isolation, job insecurity or unemployment, and lack of access to housing, social safety nets, and health services, are factors often overlooked or excluded from mental health discourse and practice. In reality, people living with mental health conditions and psychosocial disabilities often face disproportionate barriers to accessing education, employment, housing and social benefits – fundamental human rights – on the basis of their disability. As a result, significant numbers are living in poverty. For this reason, it is important to develop mental health services that engage with these important life issues and ensure that the services available to the general population are also accessible to people with mental health conditions and psychosocial disabilities. No matter how well mental health services are provided though, alone they are insufficient to support the needs of all people, particularly those who are living in poverty, or those without housing, education or a means to generate an income. For this reason, it is essential to ensure that mental health services and social sector services engage and collaborate in a very practical and meaningful way to provide holistic support. In many countries, great progress is already being made to diversify and integrate mental health services within the wider community. This approach requires active engagement and coordination with diverse services and community actors including welfare, health and judiciary institutions, regional and city authorities, along with cultural, sports and other initiatives. To permit such collaboration, significant strategy, policy and system changes are required not only in the health sector but also in the social sector. Scaling up mental health service networks This guidance demonstrates that scaling up networks of mental health services that interface with social sector services is critical to provide a holistic approach that covers the full range of mental health services and functions. In several places around the world, individual countries, regions or cities have developed mental health service networks which address the above social determinants of health and the associated challenges that people with mental health and psychosocial conditions face daily. Some of the showcased examples are well-established, structured and evaluated networks that have profoundly reshaped and reorganized the mental health system; others are networks in transition, which have reached significant milestones. The well-established networks have exemplified a strong and sustained political commitment to reforming the mental health care system over decades, so as to adopt a human rights and recovery- based approach. The foundation of their success is an embrace of new policies and laws, along with an increase in the allocation of resources towards community-based services. For instance, Brazil’s community-based mental health networks offer an example of how a country can implement services at large scale, anchored in human rights and recovery principles. The French network of East Lille further demonstrates that a shift from inpatient care to diversified, community-based interventions can be achieved with an investment comparable to that of more conventional mental health services. Technical package xvii Finally, the Trieste, Italy network of community mental health services is also founded upon on a human rights-based approach to care and support, and strongly emphasizes de-institutionalization. These networks reflect the development of community-based mental health services that are strongly integrated and connected with multiple community actors from diverse sectors including the social, health, employment, judiciary and others. More recently, countries such as Bosnia and Herzegovina, Lebanon, Peru, and others, are making concerted efforts to rapidly expand emerging networks, and to offer community-based, rights-oriented and recovery-focused services and supports at scale. A key aspect of many of these emerging networks is the aim of bringing mental health services out of psychiatric hospitals and into local settings, so as to ensure the full participation and inclusion of individuals with mental health conditions and psychosocial disabilities in the community. While more time and sustained effort is required, important changes are already materializing. These networks provide inspiring examples of what can be achieved with political will, determination and a strong human rights perspective underpinning actions in mental health. Key recommendations Health systems around the world in low-, middle- and high-income countries increasingly understand the need to provide high quality, person-centred, recovery-oriented mental health services that protect and promote people’s human rights. Governments, health and social care professionals, NGOs, organizations of persons with disabilities (OPDs) and other civil society actors and stakeholders can make significant strides towards improving the health and well-being of their populations by taking decisive action to introduce and scale up good practice services and supports for mental health into broader social systems while protecting and promoting human rights. This guidance presents key recommendations for countries and organizations, showing specific actions and changes required in mental health policy and strategy, law reform, service delivery, financing, workforce development, psychosocial and psychological interventions, psychotropic drugs, information systems, civil society and community involvement, and research. Crucially, significant effort is needed by countries to align legal frameworks with the requirements of the CRPD. Meaningful changes are also required for policy, strategy and system issues. Through the creation of joint policy and with strong collaboration between health and social sectors, countries will be better able to address the key determinants of mental health. Many countries have successfully used shifts in financing, policy and law as a powerful lever for mental health system reform. Placing human rights and recovery approaches at the forefront of these system reforms has the potential to bring substantial social, economic and political gains to governments and communities. In order to successfully integrate a person-centred, recovery-oriented and rights-based approach in mental health, countries must change and broaden mindsets, address stigmatizing attitudes and eliminate coercive practices. As such, it is critical that mental health systems and services widen their focus beyond the biomedical model to also include a more holistic approach that considers all aspects of a person’s life. Current practice in all parts of the world, however, places psychotropic drugs at the centre of treatment responses whereas psychosocial interventions, psychological interventions and peer support should also be explored and offered in the context of a person-centred, recovery and rights-based approach. These changes will require significant shifts in the knowledge, competencies and skills of the health and social services workforce. xviii Hospital-based mental health services More broadly, efforts are also required to create inclusive societies and communities where diversity is accepted, and the human rights of all people are respected and promoted. Changing negative attitudes and discriminatory practices is essential not just within health and social care settings, but also within the community as a whole. Campaigns raising awareness of the rights of people with lived experience are critical in this respect, and civil society groups can play a key strategic role in advocacy. Further, as mental health research has been dominated by the biomedical paradigm in recent decades, there is a paucity of research examining human rights-based approaches in mental health. A significant increase in investment is needed worldwide in studies examining rights-based approaches, assessing comparative costs of service provision and evaluating their recovery outcomes in comparison to biomedical-based approaches. Such a reorientation of research priorities will create a solid foundation for a truly rights-based approach to mental health and social protection systems and services. Finally, development of a human rights agenda and recovery approach cannot be attained without the active participation of individuals with mental health conditions and psychosocial disabilities. People with lived experience are experts and necessary partners to advocate for the respect of their rights, but also for the development of services and opportunities that are most responsive to their actual needs. Countries with a strong and sustained political commitment to continuous development of community- based mental health services that respect human rights and adopt a recovery approach will vastly improve not only the lives of people with mental health conditions and psychosocial disabilities, but also their families, communities and societies as a whole. Technical package xix What is the WHO QualityRights initiative? WHO QualityRights is an initiative which aims to improve the quality of care and support in mental health and social services and to promote the human rights of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities throughout the world. QualityRights uses a participatory approach to achieve the following objectives: For more information visit the WHO QualityRights website Build capacity to combat stigma and discrimination, and to promote human rights and recovery. „ WHO QualityRights face to face training modules „ WHO QualityRights e-training on mental health and disability: Eliminating stigma and promoting human rights improve the quality of care and human rights conditions in mental health and social services. „ WHO QualityRights assessment toolkit „ WHO QualityRights module on transforming services & promoting rights Support the development of a civil society movement to conduct advocacy and influence policy-making. „ WHO QualityRights guidance module on advocacy for mental health, disability and human rights „ WHO QualityRights guidance module on civil society organizations to promote human rights in mental health and related areas Reform national policies and legislation in line with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities and other international human rights standards. „ WHO guidance currently under development Create community-based and recovery-oriented services that respect and promote human rights. „ WHO guidance and technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches „ WHO QualityRights guidance module one-to-one peer support by and for people with lived experience „ WHO QualityRights guidance module on peer support groups by and for people with lived experience „ WHO QualityRights person-centred recovery planning for mental health and well-being self-help tool 1 2 3 4 5 xx Hospital-based mental health services About the WHO Guidance and technical packages on community mental health services The purpose of these documents is to provide information and guidance to all stakeholders who wish to develop or transform their mental health system and services. The guidance provides in-depth information on the elements that contribute towards the development of good practice services that meet international human rights standards and that promote a person-centred, recovery approach. This approach refers to mental health services that operate without coercion, that are responsive to people’s needs, support recovery and promote autonomy and inclusion, and that involve people with lived experience in the development, delivery and monitoring of services. There are many services in countries around the world that operate within a recovery framework and have human rights principles at their core – but they remain at the margins and many stakeholders including policy makers, health professionals, people using services and others, are not aware of them. The services featured in these documents are not being endorsed by WHO but have been selected because they provide concrete examples of what has been achieved in very different contexts across the world. They are not the only ones that are working within a recovery and human rights agenda but have been selected also because they have been evaluated, and illustrate the wide range of services that can be implemented. Showing that innovative types of services exist and that they are effective is key to supporting policy makers and other key actors to develop new services or transform existing services in compliance with human rights standards, making them an integral part of Universal Health Coverage (UHC). This document also aims to highlight the fact that an individual mental health service on its own, even if it produces good outcomes, is not sufficient to meet all the support needs of the many people with mental conditions and psychosocial disabilities. For this, it is essential that different types of community-based mental health services work together to provide for all the different needs people may have including crisis support, ongoing treatment and care, community living and inclusion. In addition, mental health services need to interface with other sectors including social protection, housing, employment and education to ensure that the people they support have the right to full community inclusion. The WHO guidance and technical packages comprise a set of documents including: • Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches – This comprehensive document contains a detailed description of person-centred, recovery and human rights-based approaches in mental health. It provides summary examples of good practice services around the world that promote human rights and recovery, and it describes the steps needed to move towards holistic service provision, taking into account housing, education, employment and social benefits. The document also contains examples of comprehensive, integrated networks of services and support, and provides guidance and action steps to introduce, integrate and scale up good practice mental health services within health and social care systems in countries to promote UHC and protect and promote human rights. Technical package xxi • Seven supporting technical packages on community mental health services: Promoting person- centred and rights-based approaches – The technical packages each focus on a specific category of mental health service and are linked to the overall guidance document. The different types of services addressed include: mental health crisis services, hospital-based mental health services, community mental health centres, peer support mental health services, community outreach mental health services, supported living services for mental health, and networks of mental health services. Each package features detailed examples of corresponding good practice services which are described in depth to provide a comprehensive understanding of the service, how it operates and how it adheres to human rights standards. Each service description also identifies challenges faced by the service, solutions that have been found and key considerations for implementation in different contexts. Finally, at the end of each technical package, all the information and learning from the showcased services is transformed into practical guidance and a series of action steps to move forward from concept to the implementation of a good practice pilot or demonstration service. Specifically, the technical packages: • showcase, in detail, a number of mental health services from different countries that provide services and support in line with international human rights standards and recovery principles; • outline in detail how the good practice services operate in order to respect international human rights standards of legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, participation and the recovery approach; • outline the positive outcomes that can be achieved for people using good practice mental health services; • show cost comparisons of the good practice mental health services in contrast with comparable mainstream services; • discuss the challenges encountered with the establishment and operation of the services and the solutions put in place to overcome those challenges; and • present a series of action steps towards the development of a good practice service that is person- centred and respects and promotes human rights and recovery, and that is relevant to the local social and economic context. It is important to acknowledge that no service fits perfectly and uniquely under one category, since they undertake a multitude of functions that touch upon one or more of the other categories. This is reflected in categorizations given at the beginning of each mental health service description. These documents specifically focus on services for adults with mental health conditions and psychosocial disabilities. They do not include services specifically for people with cognitive or physical disabilities, neurological conditions or substance misuse, nor do they cover highly specialized services, for example, those that address eating disorders. Other areas not covered include e-interventions, telephone services (such as hotlines), prevention, promotion and early intervention programmes, tool-specific services (for example, advance planning), training and advocacy. These guidance documents also do not focus on services delivered in non-specialized health settings, although many of the lessons learned from the services in this document also apply to these settings. xxii Hospital-based mental health services How to use the documents Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches is the main reference document for all stakeholders. Readers interested in a particular category of mental health service may refer to the corresponding technical package which provides more detail and specific guidance for setting up a new service within the local context. However, each technical package should be read in conjunction with the broader Guidance on community mental health services document, which provides the detail required to also integrate services into the health and social sector systems of a country. These documents are designed for: • relevant ministries (including health and social protection) and policymakers; • managers of general health, mental health and social services; • mental health and other health and community practitioners such as doctors, nurses, psychiatrists psychologists, peer supporters, occupational therapists, social workers, community support workers, personal assistants, or traditional and faith based healers; • people with mental health conditions and psychosocial disabilities; • people who are using or who have previously used mental health and social services; • nongovernmental organizations (NGOs), and others working in the areas of mental health, human rights or other relevant areas such as organizations of persons with disabilities, organizations of users/survivors of psychiatry, advocacy organizations, and associations of traditional and faith- based healers; • families, support persons and other care partners; and • other relevant organizations and stakeholders such as advocates, lawyers and legal aid organizations, academics, university students, community and spiritual leaders. A note on terminology The terms “persons with mental health conditions and psychosocial disabilities” as well “persons using mental health services” or “service users” are used throughout this guidance and accompanying technical packages. We acknowledge that language and terminology reflects the evolving conceptualization of disability and that different terms will be used by different people across different contexts over time. People must be able to decide on the vocabulary, idioms and descriptions of their experience, situation or distress. For example, in relation to the field of mental health, some people use terms such as “people with a psychiatric diagnosis”, “people with mental disorders” or “mental illnesses”, “people with mental health conditions”, “consumers”, “service users” or “psychiatric survivors”. Others find some or all these terms stigmatizing or use different expressions to refer to their emotions, experiences or distress. The term “psychosocial disability” has been adopted to include people who have received a mental health-related diagnosis or who self-identify with this term. The use of the term “disability” is important in this context because it highlights the significant barriers that hinder the full and effective participation in society of people with actual or perceived impairments and the fact that they are protected under the CRPD. Technical package xxiii The term “mental health condition” is used in a similar way as the term physical health condition. A person with a mental health condition may or may not have received a formal diagnosis but nevertheless identifies as experiencing or having experienced mental health issues or challenges. The term has been adopted in this guidance to ensure that health, mental health, social care and other professionals working in mental health services, who may not be familiar with the term ‘psychosocial disability’, nevertheless understand that the values, rights and principles outlined in the documents apply to the people that they encounter and serve. Not all people who self-identify with the above terms face stigma, discrimination or human rights violations. a user of mental health services may not have a mental health condition and some persons with mental health conditions may face no restrictions or barriers to their full participation in society. The terminology adopted in this guidance has been selected for the sake of inclusiveness. It is an individual choice to self-identify with certain expressions or concepts, but human rights still apply to everyone, everywhere. Above all, a diagnosis or disability should never define a person. We are all individuals, with a unique social context, personality, autonomy, dreams, goals and aspirations and relationships with others.

11. introduction 2Hospital-based mental health services General hospital-based mental health services provide treatment and care through mental health inpatient units, outpatient services and community outreach services. Historically, hospital-based services for mental health in many countries have comprised psychiatric hospitals or social care institutions that resemble prisons and are isolated from the rest of the community. People often reside in these settings for weeks, months and even years. These settings are often associated with extensive coercive practices and human rights violations including violence, abuse and neglect, as well as involuntary admission and treatment, seclusion and physical, mechanical and chemical restraints, as well as inhuman and degrading living conditions (1-3) . The services presented in this technical package depart from this model and instead provide hospital- based care in general hospital settings that are integrated within the general health system and the rest of the community. Indeed, these services are organized so that people spend a minimum amount of time in inpatient care and remain connected to their support networks throughout their stay. The services strive to connect people to other community-based services and supports beyond those provided in the hospital setting, to facilitate peoples’ return to their lives and community. Moreover, all of the services showcased have processes in place to end the use of coercive practices. These services also strive to respect people’s right to informed consent and to make decisions for themselves about treatment and other matters. For example, they may be encouraged to draft advance directives or crisis plans, or participate in other initiatives to promote decision-making and autonomy. Phasing out stand-alone psychiatric hospitals and social care institutions in favour of community-based alternatives is critical. Ensuring people receive care and support that is responsive to their needs and respects their human rights is paramount. Mental health services provided in general hospital settings can be helpful in achieving these goals, when provided as part of a range of community-based services and support. Such services, delivered in a non-coercive way, can respect a person’s will, preferences and autonomy and support them through their recovery journey. The examples provided in this technical package show that it is possible to have quality mental health care and support in general hospital settings, and is an option for people who believe they would benefit from hospital-based services. The services described in this technical package were chosen following an extensive search and screening of services identified through literature reviews, a comprehensive internet search, an e-consultation and with input from existing WHO networks and collaborators. A detailed description of the methodology is provided in the annex of the Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches The selection process was based on the five human rights and recovery criteria, namely: respect for legal capacity, non-coercive practices, participation, community inclusion, and the recovery approach. Services from low-income contexts and under-represented geographical regions were prioritized where possible and/or appropriate, as well as services with evaluation data. One of the key challenges identified in reviewing the services was the lack of robust evaluation data. This challenge was encountered across all service categories. The need for greater investment in evaluating services is one of the recommendations made in the section on guidance and action steps in Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. The services described in this technical package are not intended to be interpreted as best practice, but rather to illustrate what can be done and to demonstrate the wider potential of community-based mental health services that promote a person-centred, rights-based, recovery approach. Technical package 3 1 | IN T R O D U C T IO N Providing community-based mental health services that adhere to human rights principles represents considerable shifts in practice for all countries and sets very high standards in contexts where insufficient human and financial resources are being invested in mental health. Some low-income countries may assume that the examples from high-income countries are not appropriate or useful, and equally, for high-income countries looking at the examples showcased from low-income countries. New types of services and practices may also generate a range of questions, challenges, and concerns from different stakeholders, be it policy makers, professionals, families and carers or individuals who use mental health services. The intention of this guidance is not to suggest that these services be replicated in their entirety, but rather to take and learn from those principles and practices that are relevant and transferrable to one’s own context in providing community-based mental health services that are person-centred and promote human rights and recovery.

52. Hospital-based mental health services – description and analysis 62.1 BET Unit, Blakstad Hospital, vestre viken Hospital Trust Viken, Norway Technical package 7 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Primary classification: Hospital-based service Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Context The Basal Exposure Therapy (BET) Unit is located at Blakstad Hospital near Asker, 30 km south of Oslo in Norway. Blakstad Hospital is part of the Vestre Viken Hospital Trust, within the South-East Health Care Region — the largest of four health care regions in Norway. Since its creation in 2000, the BET Unit has offered services to people with mental health conditions and psychosocial disabilities who have found other forms of mental health care and support neither beneficial nor effective. Previously part of the locked psychosis unit at Blakstad Hospital, in 2018 the BET Unit became an independent open-door service available 24 hours a day, seven days a week. Since then, the approach used by the unit has also been more widely incorporated throughout the Trust and is currently available as a treatment alternative at several outpatient clinics. The BET services receive referrals from all over Norway. The BET Unit at Blakstad has been involved in establishing BET facilities elsewhere in Norway. It helped Northern Norway Hospital Trust implement the BET approach at a treatment facility for youth (UPS) in 2017; Vestfold Hospital District Psychiatric Centre was helped to establish a BET Unit in 2019 and the following year, established a specialized BET team at its outpatient clinic. The Blakstad Unit is currently involved in planning a BET Unit at the Southern Norway Hospital Trust in 2021 and is applying for Norwegian National Advisory Unit status. The mandate for such a national unit is to disseminate knowledge about BET and support the implementation of this treatment modality by additional health care trusts in Norway. 8Hospital-based mental health services Description of the service The BET Unit was developed as a service for people with complex, long-term mental health conditions. The open unit is equipped with six beds and provides round-the-clock residential treatment and support for an average of 6–10 people per month. The service strives to meet individuals on their own terms, providing a holistic model of care and moving beyond the traditional biomedical model of diagnosis and treatment. Users of the service include individuals diagnosed with or who identify has having diagnoses such as those on the schizophrenia spectrum and other psychoses, post-traumatic stress disorder (PTSD), complex trauma and dissociative conditions, as well as various mental health conditions affecting mood and personality. Many of the service users also struggle with the harmful use of substances. The BET Unit is located on the Blakstad Hospital campus. It is housed in a two-storey building with individual bedrooms and three shared bathrooms for users of the service. The building was recently renovated and adapted for BET treatment; the interior is relatively minimalistic, but comfortable. Offices and therapy rooms are in a separate building located nearby. The unit has a total of 19.5 full- time employees, including a psychiatrist, two psychologists and administrative personnel (4). Other professionals include psychiatric nurses, social workers and learning disability nurses, known as social educators (vernepleiere). All team members at the BET Unit receive the same therapeutic training in the BET model. Regardless of their formal qualifications, they are all referred to as therapists and directly involved in the intensive psychotherapeutic processes in the unit, where they operate as a multi-disciplinary team. Individuals referred to the BET Unit have generally experienced numerous and lengthy admissions to mental health facilities. Most have repeatedly tried to harm themselves, attempted suicide or have been subject to excessive coercive and restraining interventions by other mental health services. Many have used multiple psychotropic drugs for prolonged periods of time (5, 6). All individuals admitted to the BET Unit have severe and complex mental health conditions and challenges involving severely impaired psychosocial functioning. Despite several prior attempts at long-term or intensive treatments, these individuals have not reported significant improvements in terms of quality of life, and some have deteriorated over time (5). The BET Unit does not provide services to people with intellectual disabilities or mental health conditions characterized by extensive harmful use of substances combined with persistent hostility and a history of frequent episodes of severe violent behaviour (6). The harmful use of substances is not an exclusion criterion per se. However, if it has an adverse impact on the individual’s chances to profit from treatment, it is addressed as an avoidance strategy and therefore as a part of the problem. Individuals with multiple severe mental health challenges are referred to the BET Unit by their GPs, outpatient clinics and other inpatient wards in the Vestre Viken Hospital Trust and other hospital trusts in Norway. When admitting referrals to the BET Unit, the clinical practitioners — psychiatrists or specialists in clinical psychology — assess whether: • the person fulfils the statutory criteria laid down by Norwegian health authorities for a mental health service of this nature; • the person requires round-the-clock residential treatment or could instead benefit from outpatient services or other evidence-based care that is less costly; or • care at the BET Unit is a cost-effective option compared with other services. Technical package 9 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS The decision to offer 24-hour BET care and support is based on information provided in the referral, interviews with the person in question and psychometric assessments. A decision to refuse a referral to the BET Unit will usually be made after meeting the person in question and completing assessments. In 2020, the waiting list for admission to the BET Unit was 8 – 12 months long. While waiting, individuals will continue to receive treatment services from their local district psychiatric service. It is highly unusual for the BET team to ask a user of the service to leave the unit. However, such a request may be necessary in response to the ongoing harmful use of substances or active opposition to care and support especially when this has an adverse impact on other service users. Individuals are free to stop their care and leave the service at any time. They can also suspend their care temporarily if the challenges of life outside the unit make excessive demands on their time and energy. The psychotherapeutic model used by the BET Unit Basal exposure therapy addresses symptoms of severe, complex mental health challenges that can originate from a pervasive fear response — sometimes called phobic fear or “existential catastrophe anxiety” (5, 6) — which the person is unable to address using effective, functional coping strategies. People with lived experience using this service, refer to this as a fear of being engulfed by a total void, or of being trapped forever in eternal pain. For example, a service user may feel that they are going to explode, if they fail to do whatever they can to prevent an increase in affective arousal. As a result, service users go to great lengths to avoid triggers and experiences associated with this fear. In doing so, however, they often perpetuate and exacerbate their mental health conditions. Examples of avoidance strategies include direct and indirect self-harm, inactivity and hyperactivity, starvation and overeating, dissociation, and the excessive use of legal and illegal drugs (7). At the BET unit, individuals are offered the opportunity to expose themselves to their innermost fears — both thoughts and feelings — in a safe and secure environment. Within this context, repeated exposure enables individuals to gradually recognize that there is actually nothing to fear, even though it may feel like danger is present (8). Eventually, avoidance loses its function, since it is no longer the only way to cope with fears. Consequently, people learn to relate to and accept pain or difficult experiences rather than using all their energy to avoid them. One of the aims of this therapeutic process is for individuals to start to manage emotional stress by exposing themselves to their fears when they are on their own and not just with the support of a therapist. This autonomous coping is validated, followed up and supported by therapists through solution-focused interventions. This method reinforces the person’s successful efforts to try new functional coping skills. Thus, these interventions empower the person and promote self-efficacy (4). Solution-focused interventions may also be used to support and reinforce the process of developing routine coping skills and making functional choices, such as setting an alarm to be on time for appointments and asking for help before a situation becomes critical. Such actions are highlighted, validated and attributed to the individual’s willingness and effort to cope with and manage challenges. In this way, functional choices made by the individual are reinforced, increasing the probability that these positive coping strategies will be repeated under other challenging circumstances. The BET Unit considers medications secondary to the psychotherapeutic approach. In addition, the use of certain medications may be contraindicated, such as the regular use of high-dose benzodiazepines. The rationale for avoiding certain medications at this unit is that they can prevent the person from 10 Hospital-based mental health services accessing their innermost experiences, phobias and fears, as part of exposure therapy (6). During the weeks or months prior to admission, the BET team often initiates a dialogue on tapering medications with the informed consent of the service user. While tapering drugs is not mandatory at BET, most people with polypharmacy taper their medications with support because of negative health impacts and in order to achieve maximum benefit from the therapeutic process. The service user and the BET psychiatrist work together to draft a plan for drug discontinuation or reduction. This dialogue focuses on the person’s own values, which are key to promoting ownership of the process (6). Together, they work out a schedule, taking into account the person’s motivation, previous experiences with medication, types of medication, dosage, severity of side-effects, drug interactions, and mental health challenges. To ensure a holistic approach to care and support throughout the entire inpatient stay, the psychiatrist and multi-disciplinary BET team review and adjust the service user’s medication lists on a weekly basis. Complementary External Regulation Complementary External Regulation (CER) is an approach initiated as soon as the person enters the BET service. CER aims to promote positive functional choices and actions, and to eliminate coercive measures from the care process (7). The successful application of the CER strategy both secures and strengthens the person’s autonomy, ensuring that the inpatient stay can be used to address mental health challenges rather than dealing with acute crises (4). CER’s primary strategy is called under-regulation. Here, therapists interact with service users in a non-hierarchical manner, treating them as equals who are fully responsible for their own choices and actions. For example, while individuals in the BET Unit are free to leave the unit whenever they want, they are held accountable for being on time for appointments (4). They are never reminded or told to take medication or eat meals. Instead, there is constant acknowledgment and recognition that they are capable of making their own decisions. They are, however, encouraged to notify staff members when they leave the unit and to be transparent about any plans they may have to leave. If a service user self-harms while on the ward, the BET team will not take legal steps. Instead, follow- up focuses exclusively on providing the medical attention the person requires after the self-harm event (for example, stitches for wounds). After addressing the person’s medical needs, the under-regulated approach is continued. In situations where a service user’s actions present an acute threat to life or health, staff members intervene in a purely medical and procedural manner. If such actions recur, the service team, together with the service user, may agree on a strategy to introduce what is termed an “over-regulation” phase. Over-regulation is a coordinated approach in which care and attention provided by staff is intensified, but exposure to stimuli in the environment is reduced. Everything is slowed down, for example, and therapists will speak slowly and pause for longer than usual before responding. Over-regulation is carried out in a compassionate, cautious and respectful manner and in collaboration with the person concerned (7, 9). Importantly, over-regulation has been used no more than four or five occasions since 2005. In each case, the service user’s life and health were at risk in acute situations, and the BET team felt obliged to take control and prevent the person from taking their own life or inflicting severe, irreversible physical injury. Well-coordinated under-regulation is the primary means by which the service addresses suicidal and self-harming actions. Suicide risk assessments are performed regularly, but not by questioning Technical package 11 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS the service user directly. The team makes round-the-clock observations, with each shift reporting to the next if there are indications of heightened suicide risk. The psychiatrist or clinical psychologist on the BET team documents risk factors on a weekly basis and makes recommendations related to safety for the coming week. intervention-validating communication Validating communication is an ongoing strategy used in BET. Service users are always included in an accepting relationship with members of the BET team. The experiences that service users share are always respected; any feeling is considered true and real, no matter who or what has evoked it. Acknowledging and speaking freely about emotions enhances service users’ self-awareness and ability to engage in functional self-regulation (7). A treatment context that resembles normal working life The BET Unit provides a highly structured environment that is organized like a full-time workday for the people using the service. The day is scheduled from 09:00– 16:30. Activities from Monday to Friday include group and individual sessions, physical activities and treatment planning, as well as process meetings with individuals who are active participants in the programme. Morning meeting and psychoeducation To coordinate and inform service users, each day starts with a group meeting to share information about appointments and activities. Psychoeducation groups are held with a visitor, often a former user of the service or a therapist. Service users can request specific topics be discussed. They are expected to participate, although doing so is not mandatory. individual therapy and support sessions Each service user has at least one daily individual therapy session with a therapist. However, a service user does not have just one designated therapist. The therapists on the BET team alternate and team members are to some degree involved in all therapeutic processes within the unit. Alternating therapists helps to widen the range and scope of perspectives available to the service user. This may stimulate psychological flexibility, as well as promote the adaptation of the treatment to the individual, thus making exposure therapy more effective. The frequency of alternation may differ from person to person, however. While it may be optimal for some service users to meet a different therapist every day, others find it more worthwhile to work with the same therapist for two or three days in a row. The BET unit also provides psychosocial support, interactions not based on individual therapy sessions. Support may take place during everyday activities such as before or after a meal or a walk; the therapist may invite the service user to sit down together and work towards the acceptance of intrusive painful thoughts. These therapy interactions are coordinated in reflective team sessions among staff. Care planning Service users have regular individual process meetings with the BET team. These sessions usually last for half an hour, addressing care planning in terms of what the service user wants to process or reflect upon with staff members. For instance, a service user may ask for a group discussion regarding their need for community services after being discharged from BET. The concerned service user is actively engaged in formulating and specifying the meeting agenda for such team meetings, as well as for follow-up work to revise and update their care plan. A service user can also call on the team to provide 12 Hospital-based mental health services feedback on the therapeutic process itself. They are routinely invited and encouraged to do so at the end of their BET treatment. Focus sessions Focus sessions in the morning and afternoon respectively, are used to help service users identify and zoom in on a specific challenge during each day, and to think about what they have experienced and learned by addressing this challenge. Focus sessions are narrowed down to 10–15 minutes and feature parameters that are more formal. The wider goal is to facilitate and prepare the service user for exposure therapy, and then work with the therapists systematically to replace avoidance strategies with acceptance and mindfulness. Physician appointments BET aims to separate therapy from somatic health issues. Together with the physician at the BET Unit, service users make plans to adjust and adapt their use of medication to the psychotherapeutic process, which will usually involve a step-by-step withdrawal from polypharmacy. Individuals have weekly opportunities for appointments to discuss any somatic health problems they may be experiencing. General monthly meetings Service users meet with the administrative BET staff members once a month to address practical issues. For example, they may wish to discuss the quality of food services, cleaning, and ways to improve the practical organization of the care programme and their workdays. The BET staff can also take advantage of this forum to inform service users about relevant practical issues and hospital procedures. Physical activity Physical activity is included in the BET programme on a daily basis, with a 30-minute walk after the morning meeting as the mandatory minimum. Any additional physical activity can be initiated and organized by the individual service user. The weekend As part of the programme, the working week is normalized and distinguished from leisure time. Individuals spend weekends at home, where they can practice what they have learned and gain new experiences that can be the focus of therapy sessions in the coming week. Service users who live too far away have the option of spending weekends in the unit, but are required to take weekend leave at least once a month. This is a well-coordinated practice, so the unit is staffed during three out of every four weekends. For service users who spend their weekends in the unit, there is a minimum programme consisting of a daily focus session, supplemented by a 20 or 30-minute therapy session that may be oriented to more practical issues than the regular exposure sessions during the working week. Coordination of services and clinical training Different strategies are employed to enhance multi-disciplinary coordination and ensure that staff members maintain a consistent course of treatment even in the face of difficult situations. Team members participate in feedback-based supervision, which consists of skills training with role-play and feedback from other team members. In the collective supervision sessions, therapists are trained to make functional decisions about when and how to intervene, while remaining cognizant of the Technical package 13 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS therapeutic purpose for interacting with the service user. Situations experienced in the therapy room and everyday situations in the unit will be used later for both role-plays and feedback. Feedback-based supervision takes place six times a week in 30-minute sessions. The purpose of such frequent and comprehensive skills training is to empower team members and enhance their abilities to manage and put into practice a clinical practice that deliberately reflects the principles and guidelines of BET. As part of the BET team’s morning meeting, employees also participate in their own reflective team meetings on top of more structured, feedback-based supervision. The purpose of these meetings is to establish a common focus and sense of coherence for all team members with a view to supporting and coaching individual service users. By using a reflective team, the BET therapists work together to transfer BET principles and values into everyday clinical practice. Reflective team meetings are also used in the ongoing efforts to improve BET’s service in terms of administration, clinical services and the provision of supervisory and educational services to other units in the hospital trust. The team coordinator as the service user’s personal assistant A key role within the BET Unit is that of team coordinator. Here, a member of the BET team, usually one of the nurses or social workers, serves as a personal assistant or secretary to service users. The individual using the service is in charge, but the team coordinator supports the person in a variety of ways; helping to contact the family or community services, preparing care plans and making an agenda for the next meeting with the BET team. Regular meetings between the service user and the team coordinator serve as a means to establish mutual understanding. The individual can convey what is important to them, and the team coordinator explains the core principles of BET treatment. Later, in feedback-based supervision and reflective team sessions, the team coordinator is able to seek guidance from other BET team members. When preparing to be discharged from the BET Unit, service users can ask for help from their team coordinator and the BET team. Assistance will usually include meetings with close relatives, guidance on the use of community services, scheduling appointments, and facilitating follow-up meetings between the service user and the BET Unit. Core principles and values Respect for legal capacity Treatment at the BET unit, and the therapeutic process is never forced on an individual. It is always based on the service user’s choices (7). In principle, a service user can choose not to expose themselves at all. In such cases, the BET team and the service user discuss what to do next. If the service user refuses any treatment aimed at self-efficacy and autonomy, the next step will be to prepare for discharge. This has very rarely been required. However, when it has occurred, the BET team has been supportive so that the person involved was able to find mental health care more suitable to their needs. The BET service is based on the principle that before recovery can take place, it is imperative that service users take responsibility for their own choices and lives (10). Indeed, service users are considered the main actors in decisions about their own care and support throughout the process. For instance, they can decide the frequency and intensity of exposure in the therapeutic sessions with the therapists, and they are involved in drafting their own psychotropic drug withdrawal plan. All therapeutic steps are 14 Hospital-based mental health services discussed with the service user. This is a practice that promotes ownership of and responsibility for therapeutic success (11). Informed consent is secured through structured interviews, process-oriented meetings with the team coordinator and the BET team. The service user is also involved in decisions, which are usually made at the end of discussions they have with the team. This practice reflects BET’s ethos, that service users are considered to have legal capacity on an equal basis with others. Those who struggle with unusual experiences, such as hearing voices, are also considered accountable for their own choices and actions, meaning they are also capable of participating in making decisions about their own treatment. Furthermore, the Complementary External Regulation approach invites people who experience mental health challenges to take full responsibility for their actions. Health care workers at BET refrain from interventions that could feed into ideas service users may have about being saved or taken care of by others. Instead, the very context of the BET service encourages service users to make functional choices in order to regulate their own behaviour (12). Indeed, in under-regulation, service users are held fully accountable for all their decisions and actions (for example whether to eat, to go out or withdraw from social interaction, and whether to be passive or active in meetings). Though rare, service users may sometimes harm themselves repeatedly. In such cases, over-regulation offers an environment that provides an incentive for the person to initiate a dialogue about how to regain full freedom to decide for themselves a course of action. Once they are back on track, the steps to recovery are attributed exclusively to their own choices and actions. This total credit for progressive change and treatment success is empowering and reinforces the service user’s capacity and motivation to cope with mental health challenges (7). Sometimes situations arise that require acute medical attention and, therefore, independent intervention in accordance with provisions set out in Norway’s existing legislation on legal capacity and emergency care. Yet, despite such legal provisions, the unit tries to solve such dilemmas by referring to the service user’s will and preferences in a crisis situation. To save a life or prevent serious physical harm, medical attention is provided on the assumption that the service user would have wanted treatment — based on earlier discussions with the service user. By design, this action is rooted in a supportive decision-making model rather than a best-interest approach. BET has compiled procedures and detailed descriptions that include when and how to intervene, when not to intervene, as well as how episodes and interventions should be documented in the service user’s hospital record. Training and institutional guidance are also provided to ensure that staff members respect the values and choices of the people using the service, even when they choose not to cooperate (9). BET training focuses on the language used during an intervention; specifically how questions are formulated, the tone of voice, and the kind of responses that are appropriate for a specific type of behaviour. The goal is to facilitate autonomy in every interaction. Service users are interviewed before and during the therapeutic process so that they can explain their treatment goals and express their wishes in advance. The process also involves mapping users’ networks, including who they would like to involve in their care and who will support their autonomy and the right to make decisions. The BET Unit strives to put a therapeutic focus on promoting a service user’s ability to make functional, considered choices, not least under difficult or challenging circumstances. This reduces reliance on advance planning for managing a potential crisis. Technical package 15 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Non-coercive practices The clear stance of the BET Unit is not to use force. In the past two years, no coercive measures have been used by BET. The safety and well-being of other service users and therapists was threatened at the BET Unit just once. The success of the therapy is contingent upon a strong working alliance between staff and service users. When difficulties arise, the focus is placed on “the context that precipitated the situation” (4). Almost without exception, a modest adjustment and enhanced coordination of the under-regulation approach will effectively address the crisis and re-establish cooperation between the service user and the BET team. Tools such as reflective practices and feedback-based supervision, exist in the BET service to promote a coordinated approach to care that does not include the use of coercion. Exercises include envisaging a particular situation and reflecting on how staff should react under those circumstances. Staff members are also trained in conflict management and prevention, and staff are debriefed after crises (9). Through their affiliation with Blakstad Hospital, team members at the BET Unit are committed to participating in a training programme entitled Management of Aggression Problems (MAP). This course promotes good practice for cooperation among health professionals within and between units. Health care workers are trained to identify early signs of aggression and practice de-escalation techniques, as well as techniques that can reduce the risk of physical harm. All members of staff participate in 45-minute MAP training sessions every Monday. In challenging situations, service users are always treated as having the capacity to be responsible for their own actions. Good communication and verbal de-escalation are used to secure the situation, and the person may be asked to leave the unit or to consider referral to another unit. At the BET Unit, service users are invited to take ownership of their problems as the starting point for a dialogue with BET therapists on how to address the challenges they face. On occasion, hospital administrators have requested (or required) the BET Unit to take responsibility for a person committed for involuntary treatment. In such cases, one explicit goal is to establish an alliance with the person as quickly as possible to diminish the need for hospital treatment against their will. In the period from 2018–2020, one service user spent a few weeks at the BET service while hospitalized on an involuntary basis. When discharged, the service user stated that if in need of hospitalization in the future, they would like to be transferred to the BET Unit. Participation People using the service participate actively in planning their own care in the weekly psychoeducation groups. Once a month, these groups are led by an individual with lived experience and a previous BET programme service user. Here, they discuss their perspectives and experiences (4). The BET unit routinely collects feedback from service users to improve the quality of provision. People are asked to identify the most and least useful aspects of the service as well as concrete suggestions for improving it. Towards the end of their stay, service users are asked to reflect on their own experience of the therapeutic process and stay at the unit. On discharge people receive a questionnaire (co-developed with previous service users). Feedback collected is used to make decisions on how to improve the service. A formalized group of people with lived experience is involved in high-level decision-making at Vestre Viken Hospital Trust. It meets once a month as part of a wider reference group meeting and is involved 16 Hospital-based mental health services in funding and budget allocation, service development and implementation, auditing, and organizational restructuring. Currently the BET unit is working towards employing people with lived experience as full-time staff members. Community inclusion All service users at the BET unit are struggling with challenges related to social functioning. The service works closely with people to identify and discuss these challenges and understand how it can best support people within their wider community network. Team members, often the team coordinator, can take an active role to initiate processes that help people find housing, return to work or school, and connect with peer networks or similar services in the community. This focus on community inclusion is central to the service´s holistic understanding of recovery. Although not explicitly addressed in the BET model, each person’s religious orientation and spirituality is respected and encouraged. The BET programme actively encourages the involvement of each person’s family and social network in their care; this supports people to maintain continued involvement with their community. Importantly, people are also encouraged to go home at weekends to maintain community ties during the period they receive treatment at the BET unit. The hospital site is easily accessible and well connected by a direct bus link to Asker town centre and central Oslo. Recovery approach In its overall design and practice, the BET service promotes a holistic approach to health and treatment. In a study describing how CER could contribute to reducing coercion in treatment, Hammer et al concluded that, “an important component could be […] the introduction of a holistic treatment philosophy that emphasizes voluntarism, cooperation and autonomy” (9). Empowerment is a central component of treatment offered at the BET Unit. Rather than focusing simply on symptom reduction, a core therapeutic goal is accepting, self-regulating and coping with existential anxiety (12). All BET interventions available on the unit aim to help service users regain control over their life situations, demonstrating that they are the main decision-makers in their own lives. Furthermore, care offered by the service is centred on the individual service user; each person follows a specific drug withdrawal plan and exposure schedule specifically designed to accommodate their individual wishes and needs throughout the treatment period. Service users’ own goals and values — which may vary widely from individual to individual — are identified and incorporated into a treatment plan. Depending how they define full recovery, some aim to be symptom-free, while others want to cut back on medications or no longer want to require inpatient admission when in crisis. The BET Unit strives to determine how all service users can attain these specific goals in accordance with their individual values. Service evaluation A growing body of evidence demonstrates that the BET model and CER strategy helps to improve the mental health condition of individuals who have not previously responded to repeated treatment efforts in mental health care. Evaluations of the BET service indicate that the use of coercion in treatment can be drastically reduced, and quality of life and psychological and psychosocial functioning can be significantly improved among service users (7, 9). Technical package 17 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS First, using a prospective evaluation framework, service users exhibit a significant reduction in mental health symptoms from admission to BET and over the course of the treatment period. Concurrently, a significant improvement is seen in service users’ level of functioning. These benefits correlate directly with the service users’ degree of success in completing their exposure work (9). A 2017 retrospective study showed individuals who used the service had fewer subsequent admissions to psychiatric and general hospital inpatient units 12 months following discharge from BET, compared with the 12 months prior to admission (12). This reduction is consistent with the individuals’ improved mental health and correlates directly with their decreased levels of experiential avoidance. These results indicate that, for some people, BET may be a feasible alternative to treatments that focus on symptom reduction. Another interesting aspect of research related to BET is that it highlights and supports the possibility of reducing and discontinuing drug treatment, even for people who have been taking drugs for a long time. According to a 2016 study, the reduction in medication seems to contribute to positive treatment effects. At long-term follow-up (5.3 years after BET treatment, on average), service users who decided to reduce their psychotropic drug use, ultimately becoming drug free, exhibited significantly better psychosocial functioning than those who continued taking psychotropic drugs (9). Additionally, findings suggest that the implementation of CER results in drastic reductions in the use of force and coercion. In a study that included 101 female service users, researchers compared the number of coercive interventions at the BET Unit from the period before CER was implemented (2006–2008) to the period after CER was in place (2009–2014) (9). Results showed a 97% reduction in the number of coercive interventions (including physical and mechanical restraints, seclusion and forced medication) after implementation of CER. Importantly, the average number of coercive interventions per service user was reduced from 23.5 before CER to 0.3 in 2012–2014, when CER was well established. The authors concluded that CER is a promising intervention for reducing coercive measures in long-term psychosis wards. It should be noted that only a small percentage of the subjects who participated in this study received BET as a psychotherapeutic treatment. This study focused merely on CER, and at least half of the participants received other forms of psychosocial treatment combined with psychotropic medication. A qualitative study of service users at the BET Unit examined the effect of the treatment on recovery, most notably the effect of assigning responsibility to individuals for their own lives. The authors concluded that, “after BET, [study participants] gained a life that was better than they had dared to hope [for]. They were less afflicted by symptoms and described significant improvement in their level of functioning. Several had re-established connections with their families, some had started their own families, and most of them, at some level, were engaged in either education or work. Some had stopped using medication altogether” (9, 10). These findings indicate that both empowerment and assigning responsibility for change to the individual in treatment can play a huge part in recovery. In addition to a report following a visit by the United Nations Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities in 2019 stated that BET was an example that proves it is possible to provide intensive care and support without the use of force and coercion. Several users have participated in qualitative studies, given interviews, or have written about their experiences of being in treatment at the BET Unit. Here are some excerpts: 18 Hospital-based mental health services “Something happens to you when you go through BET. You realize that you actually can be free and feel free, and that you don’t have to spend all your time fighting. Accommodating and accepting emotional experiences and being able to let any feeling stay with me, means that I can live a normal life without producing symptoms. What is more, I’m no longer continuously tired from fighting something that I hadn’t previously understood or known what it was all about.”(7) “There is a huge difference […] I was in the hospital for two years before I came to the BET Unit. During those two years, I believed what they said: ‘You have a serious mental disorder that can’t be cured. You have to rely on medicine for the rest of your life.’ Then I went to the BET Unit, and was discharged without any diagnosis, without medication, without anything.”(13) “I used to feel worthless, having been in psychiatry for so long and being tossed back and forth from one hospital ward to another. […] [Now, I am] able to stand on my own two feet and somehow cope with things. In other words, this is as big a change as it is possible to get, really. I have a life. I haven’t had that before.”(13) “Through BET, I took my life back. Hard work with the therapists made a huge difference. Being seen and heard and having someone who was willing to be there with me during that painful and difficult time meant a lot. I am no longer afraid of my feelings, and I can accept that things are just the way they are. Instead of fighting against my thoughts and feelings, I can now go with the flow and accept what is happening. Pain is now a natural part of life, a life I can finally live. ”(14) Costs and cost comparisons In Norway’s public health care system, all treatment is funded by the Norwegian State and made available to service users free of charge. All treatments offered must be reasonable and recognized by the academic community. The approximate cost for the BET Unit per person per day is roughly 8,800 Norwegian kroner (about US$ 1,042b). Benchmarked against the average costs for other treatment units in the Vestre Viken Hospital Trust, three shifts (day, evening, and night) at Blakstad’s BET service are 30-40% lower. Lower costs are partly attributable to lower staffing costs due to the normalized model of interaction between staff and service users. A lack of coercion reduces the need for staff-intensive interventions, such as 1:1 observations, and other regulating measures. Additionally, lower medication costs compared with other round-the-clock Vestre Viken residential units are seen. A lower sick leave rate benefits the BET unit too, with staff consistently reporting high levels of job satisfaction. Challenges and solutions Overcoming scepticism The idea of the service was initially met with scepticism and mixed views from some therapists and administrative staff. Many misunderstood what the service involved and some staff members even protested against it. Misleading accounts of the population targeted by the service were circulated. Scepticism was gradually overcome by demonstrating positive outcomes. Through the collection of data to measure effectiveness from the start, the team could prove that there was less coercion, less medication, and (for some service users) a full recovery or major positive changes to their quality of b Conversion rate as of March 2021. Technical package 19 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS life. Positive feedback from people who had used the service also helped to promote this way of working among colleagues and management. The service also held public meetings involving those who used the service, relatives, professionals and other interested people. Building a positive working culture There were substantial differences and conflicts between the proposed form of treatment and some existing procedures and rules. Initially, the service was delivered on a ward where “treatment as usual” was predominant and it was difficult to influence how staff (from clinical to maintenance and kitchen staff) interacted with people using the service. One of the solutions was the gradual separation of the service from the ward on which it was started; it became an independent unit with its own staff and administration. Establishing and maintaining a core set of the values for the service through all interactions and actions over the long term was also critical. The service gained the support of clinical and administrative staff and succeeded in influencing non- professional staff such as cleaning and kitchen staff. Educational activities have been at the fore of the team’s efforts too. This has helped to answer questions raised by others and to explain the logic of the intervention. Promoting understanding of the BET approach within the wider mental health system A major challenge has been that the service was regarded as existing outside the ordinary treatment system. Additionally, the team often received referrals from other parts of the mental health service, and therefore were not involved in early treatments – often based on traditional methods – offered to people. One solution has been to make the BET system more widely known and used throughout the mental health system in Norway. Clinicians from other mental health services are encouraged to visit the BET unit and learn first-hand about its principles, values and practices. Blakstad also set up a national 2-year BET education programme in 2014 with teachers from the BET Unit or peer-approved BET therapists from other units in the Vestre Viken Hospital Trust. Importantly, learners included health professionals from mental health care units for children and adolescent around Norway, outpatient clinics, and closed and open hospital units for adults. Several course participants have since worked as unit leaders and team leaders. A parallel BET education programme is planned in Tromsø, in cooperation with the Northern Norway Hospital Trust. Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • being patient, taking a long-term outlook and maintaining the values underlying the service; • building a body of scientific evidence which contributes both to the development and improvement of the treatment programme and to the dissemination of the service approach; • being open to feedback and undertaking qualitative research to explore the experiences of people using the service; 20 Hospital-based mental health services • collecting quantitative data systematically on various aspects of the intervention including outcomes and publishing this in peer-reviewed journals to enhance the credibility and sustainability of the service; and • promoting a culture of self-reflection; continuously asking whether the service is on track in meeting the needs of people who use it. Additional information and resources: Website: https://vestreviken.no/avdelinger/klinikk-for-psykisk-helse-og-rus/psykiatrisk-avdeling- blakstad/bet-seksjon-blakstad videos: Didrik Heggdal: What is Basal Exposure Therapy? https://www.youtube.com/watch?v=PXrdwOMznvs&t=10s Didrik Heggdal: Basal Exposure Therapy (BET): Alternative to coercion and control in suicide prevention. https://youtu.be/fsfdrFoEhfQ Contact: Jørgen Strand, Chief of staff and Unit manager, The BET unit, Blakstad Department Vestre Viken Hospital Trust, Norway, Email: jorgen.strand@vestreviken.no 2.2 Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH Germany 22 Hospital-based mental health services Primary classification: : Hospital-based service Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Context Kliniken Landkreis Heidenheim is the only general hospital located in Heidenheim district, a small rural town with a population of 130 000 inhabitants located in Baden Württemberg, south west Germany. Established in 1994, the hospital operates a mental health department among other services including surgery, internal medicine, neurology, obstetrics and gynaecology. The mental health service, officially known as the Department of Psychiatry, Psychotherapy, and Psychosomatic Medicine, serves the district population but also admits people from neighbouring districts. The department is obliged to admit people according to German public and civil mental health law. There are no mental health services for children and adolescents nor forensic mental health provision. Because the Department is an integral part of the general hospital there is considerable liaison with the medical wards and medical and nursing staff rotate between medical and psychiatric wards. In 2017, Heidenheim became a model region for mental health according to Section 64b of Germany’s social code (SGB V), allowing for full flexibility of mental health services with an agreed yearly budget (15, 16). The regulations for model regions remove the incentives for hospitals to admit as many inpatients as possible to increase hospital revenues. On the contrary, if the hospital provides care and support for the same number of people in both outpatient and community settings, the budget remains the same. Wages increase incrementally to retain medical, nursing and therapeutic staff. Hospital mental health services are an integral part of general health care for the district population and are well accepted in the community (17). They are part of the wider network of comprehensive community mental health services (Gemeindepsychiatrischer Verbund), coordinated by the district council (17). District resources include counselling services for people with alcohol and drug use problems, support services for homeless people, supported housing schemes for those with psychosocial disabilities, including residential facilities in small group homes for people with more complex needs, located across Heidenheim town and district. There are eight residential facilities; one has 16 places, Technical package 23 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS another has 12 and six have 4–8 places each. There are office-based psychotherapists offering cognitive behavioural or psychodynamic psychotherapies, both for people with public and private health insurance. Heidenheim Hospital is owned by Heidenheim District with strong support from the district council and the population, even at times when public finances are strained (18). Description of the service The Heidenheim hospital-based mental health service aims to provide comprehensive mental health services according to the needs of the whole of Heidenheim District. A 24-hour service that operates day and night, 365 days per year, it supports people with more severe mental health conditions and forms an essential part of the network of psychosocial services provided district-wide. The hospital mental health service provides inpatient services, day clinics, home treatment and support as well as outpatient services. Admissions to services are possible without delay or waiting lists and people can change from inpatient to home-based treatment, or to day-based hospital care at any time. The will and preferences of service users form the basis of such changes and are discussed between the clinical team, service users, their families and support networks. Since the different services are closely aligned — run by the same teams —a consistent recovery plan is followed even if a person moves between services. There is no fixed duration for the inpatient, day-clinic or home-treatment settings. The service consists of four distinct teams; three inpatient unit teams, and one day-clinic team. To allow for a smooth transition between treatment settings, a person remains with one team throughout their time at Heidenheim. The service does not operate a separate home-based treatment team, as all four teams provide their own home-based treatment options, either following from an inpatient or day- clinic treatment or starting home treatment in the community with the option to change to inpatient or day-clinic sessions, should the need arise. inpatient units There are three inpatient units for adults. No diagnostic exclusions apply at the service. With 79 beds, the average length of stay is 21 days. All three units are open wards from 08:00–20:00, however the doors are locked at night. While 98% of service users are free to leave when they want, day or night, for 2%, restrictions on movement apply as they have been placed under involuntary treatment orders by a district court for a certain period of time, typically between 2–6 weeks. Service users who are free to go are often granted escorted leave or leave with certain restrictions, for example to avoid visiting home when domestic violence has taken place. Two of the three units provide inpatient admission, day-based hospital treatment and home treatment for 53 people including those who have received diagnoses for depression, psychosis, dementia, personality disorders, and trauma-related disorders. Therapeutic interventions include group and individual psychotherapy, social assistance, medication and occupational therapy, which consist of arts and crafts, daily living help, cognitive training programmes, support writing a CV, applying for a job or university, and to attend an interview with an employer. Music and dance therapy, peer to peer consultation and other activities are also available. The staff include six doctors, 34 nurses, two psychologists, two social workers, two occupational/art therapists, a music/dance therapist and a peer support worker. 24 Hospital-based mental health services The daily routine consists of therapeutic activities, agreed individually between service users and their therapeutic team. A typical weekly programme would include an individual session, one or two group therapy sessions, two or three sessions of occupational therapy and one or two sessions in art and/ or music therapy. Peer-to-peer support is offered once a week. Service users are free to pick from the therapeutic activities on offer. Some service users have a busy week, others prefer not take part in therapeutic activities but join group activities such as cooking meals or going for walks. The third inpatient unit provides support for 27 people with addiction problems, personality disorders, anxiety disorders, psychosomatic disorders and depression, through inpatient and day-based hospital treatment. Therapeutic interventions include group and individual psychotherapy, art therapy, occupational therapy, and dance and movement therapy. The staff includes three doctors, 13 nurses, one psychologist, a social worker, occupational/art therapist and dance/movement therapist. There is a structured programme for inpatient or day-clinic detoxification (for alcohol and drug dependency) including individual and group therapy sessions, meetings with self-help groups and occupational therapy. For those at this third unit without addiction problems, there is a separate programme with individual and group therapy, art therapy, dance/movement therapy and occupational therapy. Unlike activities offered by the other two units, service users here are expected to take part in all or most of the scheduled activities. They can also access peer support offered in the other two units. Once accepted into the inpatient service, individuals can choose to stay at the unit at night or attend only during the day. They may also decide to opt only for one or two therapeutic activities and be seen, instead, on a daily basis by the home service team. While some people will go to the inpatient unit for three days a week, for example to have an individual therapy session, a group therapy session and a session of art therapy, others may opt to stay for 5 –7 days per week. Day clinic Day treatment and support can be arranged in all three units and people are free to choose the number of days a week they will participate. The programme is agreed between the service user and the treatment team. It can be intensive, with therapeutic activities every day, or intermittently. In addition to the day-clinic support offered by the three inpatient units there is a separate day clinic, located at a different building on the hospital campus. With 14 places, there is a comprehensive therapeutic programme five days a week, consisting primarily of group sessions and individual psychotherapy, but with some social activities, cooking, leisure time and excursions. People can choose to take part in the clinic programme for the whole day, five days a week or for some part of it. The content of the individual treatment programme proposed is based on the will and preferences of the service user, alongside the clinical expertise of the treatment team. This day-clinic team (including two doctors, a psychologist, two nurses, a social worker and two occupational/art therapists) also offers outpatient and home treatment. The average length of participation in the programme is 28 days. Home treatment and support If a person prefers to be treated at home rather than being admitted to inpatient care, home treatment and support can be arranged with any of the four teams. Home-based treatment can start at any time and involves daily home visits by a nurse and weekly home visits by a doctor. Social workers, psychologists, occupational/art/music therapists and peer-support workers will also conduct home Technical package 25 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS visits on request. The average length of home treatment and support is 28 days. If daily or weekly home visits are no longer indicated or wanted by a service user, the person can still request sporadic home visits by any of the team members. Outpatient services These can be arranged at any time and without delay because they are offered by all four teams, which can shift resources quickly from inpatient to home-treatment or outpatient services. People being seen on an outpatient basis have scheduled appointments with the service and treatment ranges from more acute care, with one or two sessions per week, to less frequent monthly appointments. As with inpatient and day-clinic care, people who opt for outpatient services can access the whole range of therapy and support, in a group or individually. Outpatient treatment may consist of individual psychotherapy, medication management, group therapy (including art, music, dance and movement) and peer support. Peer support workers There are currently two part-time peer support workers and one volunteer who work with the hospital department, although they are not part of a particular team. Unlike nurses, doctors and therapists, they are not obliged to document interventions in service users’ case notes. They hold weekly peer support sessions on the wards, with individual service users or a small group of service users, family members and support networks. Therapy dogs Four therapy dogs are used by the service, joining their owners who are members of staff (a doctor, a social worker, an occupational therapist and a nurse), when they are working. As the hospital does not normally allow any animals, therapy dogs introduce some normality and are ice-breakers; they help to build trust and make people feel comfortable in their new environment. One therapy dog joins a nurse during home-treatment sessions. People using the service often spend time with or take the dog for a walk. Particularly relevant for service users who have experienced detention in hospital or coercive treatment in the past, there is support to draft advance directives, power of attorney instructions and agree on joint crisis plans with the hospital team (19). All resulting documents are stored permanently in hospital records; advance directives are kept for future admissions and are available and easily accessed by the accident and emergency department of the hospital. Typically, a service user will first meet the peer support worker or another member of staff to draft the crisis plan. Once details of the plan are negotiated with the hospital team and agreed, it is signed by the service user, family member or power of attorney, a hospital doctor and ward manager, and included in the individual’s case notes. The service not only believes that these provisions reduce detention and coercion, but that engaging in discussions with service users has an empowering effect on individuals and staff. Both feel more competent to master future crises. Core principles and values underlying the service Respect for legal capacity The Heidenheim service is obliged to provide for compulsory admission under mental health laws; in Germany; both guardianship law and regional mental health acts allow for detention in a psychiatric 26 Hospital-based mental health services hospital. However, the service has built a partnership with the community, service users and families to avoid compulsory admissions and treatment as much as possible in practice. Rates of compulsory admissions are therefore much lower in Heidenheim (1.7% of all admissions in 2019 compared with the average 10.7% in Germany) (20) . Supported decision-making is not anchored in German mental health law. However, the German Medical Council strongly recommends it specifically within mental health services (21). In the Heidenheim service, supported decision-making based on will and preference is used and encouraged, including in situations where there has been a history of self-harm, suicidal urges, or violence against others (22-24). A variety of support options from social to medical care are presented to service users. Community support options include a choice between peer support and professional support, or a choice between supported housing, a group home setting or an adult placement scheme. Service users may choose between treatment without medication, treatment with intermittent medication or continuous long- term medication. The advantages and disadvantages of any options are explored with information from professional bodies and therapeutic guidelines, but always in the context of the individual’s life situation. For example, staff members explore what has worked well for the person in a similar situation in the past and what has not. If the person would like help to make decisions, the service staff actively works with them to identify a support person they’d like to bring in. The service’s policy is to actively encourage and support people using the service, particularly those who have previously experienced detention and or coercion, to formulate joint crisis plans and advance directives that are anchored in the German Civil Code (25). Some service users prefer to negotiate a joint crisis plan with the hospital team and others, an advance directive with the assistance of a peer support worker or lawyer (19, 26). Joint crisis plans and advance directives form part of the service user’s hospital records, so documents are readily available for those who attend to the person in an emergency crisis situation. In the Heidenheim service advance directives will always be followed as long as legally and ethically possible. Joint crisis plans and advance directives typically contain information on treatment; for example the type of medication to be taken, the dosage and how it should be administered. Everyone, including those detained in hospital, has the right to refuse medication, and forced medication in Heidenheim hospital is rare, requiring a separate application to the court and an independent expert opinion. Acceptance of medication is not a condition to stay in the home-treatment setting. On the contrary, home-based treatment after a period of detention in hospital provides an opportunity for the treatment team to win the trust of the service user and potentially agree on a treatment plan, with or without medication. Some people may opt not just to refuse medication, but all services. The hospital team will then communicate to the person that it is still there to help, at any time, in hospital or at the person’s home. That people can choose the home treatment service over inpatient care has also contributed significantly to the low rates of coercion. For many service users and their families, home treatment is far more acceptable than hospital treatment. Weeks or even months of engagement with service users may be needed to agree or even disagree on how to characterize the particular problems facing an individual and their family. For example a person may want to return to the place where they had been violent towards family members. Family members may interpret the violence as a symptom of an illness that needs to be treated medically, while the Technical package 27 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS service user may see it as a way of defending themselves or may deny that any violence took place in the first place. Social, psychological or medical viewpoints may differ, resulting in conflicting views on the right course of action. As a result, the course of action may take a long time to resolve. Service users may raise these issues in peer support meetings or they may be picked up in Open Dialogue meetings, based on the approach developed in Finland (for more information see Mental health crisis services technical package: Promoting person-centred and rights-based approaches). The treatment team also holds bi-monthly supervision meetings with experienced team supervisors to reflect on contradicting viewpoints which are always documented in case notes. All service users can access their case notes at any time without restrictions (27). People compulsorily admitted to the service by order of a district or guardianship court are helped to obtain legal support to challenge detention and are offered home-based treatment as an alternative to detention in hospital. The hospital team can suggest to the court that the person be released from inpatient detention to home-based treatment on a strictly voluntary basis. Non-coercive practices The service is not free of coercion, but rates of coercive interventions are low compared to the available data on psychiatric institutions in Baden-Württemberg, Germany’s third largest federal state with a population of 11 million (28). As German-wide data are not collected in a reliable way, that from Baden- Württemberg serves as only an approximation for the situation in the whole country. Of all people admitted to psychiatric hospitals in Baden-Württemberg, 6.7% experienced coercive measures while treated at the hospital; 5.3 % experience mechanical restraint, 4.5 % seclusion, and 0.6 % coercive medication (27) . In contrast, 2.1% of people in Heidenheim in 2019 experienced coercive measures, and compulsory medication was less than 0.1% (29). Indeed, between 2011– 2016 no one in the service was forced to take medication. Thereafter, one person per year experienced coercive measures, contributing to the 0.1%. Rapid tranquilization is never used in response to someone in a crisis unless a person explicitly requests it. The service does not seclude people at all. During the day wards remain open, however, inpatient units are locked at night to meet State law requirements that people with detention orders remain in hospital. To keep wards open at night would require three additional nurses, an expense not currently covered in in the personnel budget. The service aims to extend the open-door policy to 24hrs, and increasingly, the wards now remain open until 22:00 or 23:00 and will reopen earlier in the morning. Strategies implemented to avoid coercive practices are as follows: 1:1 Support for people in acute crisis Legally detained service users are intensively supported, if necessary, with 1:1 support to engage them in the treatment programme and prevent harm (30). Such a high level of support requires a member of staff (a nurse, therapist, doctor, or social worker) to remain with the person almost continuously, for several hours, a night or even several days. Essentially, 1:1 support is a trust-building exercise; the service user learns to trust that the hospital team will not cause them harm and hospital staff learn to trust that the individual will not harm themself or others. Self-harm or confusion are never reasons to use coercive interventions, but will be managed with intensive 1:1 support. 28 Hospital-based mental health services Joint crisis plans to prevent coercion For people who have experienced acute crises with or without coercion in the past, joint crisis plans are vital (19). Based on people’s will and preference, these plans indicate particular sensitivities and provide indications of how to respond to signs of distress; for example to call a particular person; be given a particular medication, or comfort room or to be left alone; to use sensory stimuli. They may ask that a physical examination not be conducted, that certain aspects of their personal history not be discussed, to receive certain visitors or request that certain visitors not be admitted. De-escalation is achieved in accordance with the Prevention, Assessment, Intervention and Reflection (PAIR) manual (19, 31, 32), a training resource developed by and for acute mental health care staff to help them engage in a non-violent way during tense and stressful situations. A response team For particular intense crises, there is a response team available, day and night, typically consisting of two additional nurses and a doctor. The response team provides additional personnel and advice to the treatment team on how to respond to the situation. Everyone in the response team is trained in de- escalation according to the PAIR manual (32). The response team will assist the treatment team with 1:1 or 2:1 support. For example, they may take a walk with the service user, accompany the individual to collect items from home or visit a pet at the animal shelter. Response teams will also help the treatment team in deciding whether a situation is sufficiently serious to require police intervention to prevent or respond to violence. De-escalation and communication skills New staff members are trained in de-escalation techniques and the prevention of aggressive incidents and coercive measures (31, 32) during the course of a three-day workshop which takes place as soon as possible after they start working at the hospital. After that, a refresher training (two-day workshop) is held every four years. Coercive measures Mechanical restraint is only employed when there is actual harm to service users or staff and when other means of de-escalation have failed; such de-escalation options include talking, responding to basic needs, going for a walk, retreating voluntarily to a comfort room (the service does not use seclusion), speaking to a member of the family, doing some exercise, spending some time with one of the therapy dogs or 1:1 support. After a coercive measure has been used, the service user, staff, and family members and supporting network — if desired by the service user — hold a debriefing session. The aim of this session is to further explore and understand why the coercive measure was undertaken and how it can be avoided in the future, for example, by drafting a joint crisis plan and/or an advance directive. Receiving people brought to the hospital by the police Under state mental health law, German police are entitled to bring a person to a psychiatric hospital if they are considered an acute danger to their own life and health or that of others, and if the officers responding to the situation believe the person is experiencing an acute mental health crisis. People most commonly brought to psychiatric hospitals are intoxicated from alcohol or drug use, experiencing psychotic symptoms or some other extreme distress (32, 33). In such situations, the first intervention by the hospital will be to reassure the person that coercion will not be used except in self-defence and encourage them to stay until the next day to have a clearer picture of the situation. This opens up a Technical package 29 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS negotiation on the terms of a brief stay in hospital, with the police still in attendance. When there is a positive result in the negotiation, handcuffs are released, the police officers retreat and the person is offered food, drinks, an opportunity to talk, rest, or to call someone. Only if negotiations yield no results and the person is actively violent to other service users or staff, will mechanical restraint be used to maintain safety. Acceptance and refusal of medication Service users in inpatient and outpatient care, day clinic and home treatment are free to refuse medication; doing so does not affect the care they receive from their hospital team. Indeed, service users can still take advantage of the whole range of therapies, supports and activities. If doctors or family members believe medication would be beneficial but the service user refuses, this will be dealt with in Open Dialogue meetings, where the aim is not primarily to resolve the differing opinions but rather to foster mutual understanding and to give all participants the opportunity to ask questions to one another. To start medication, verbal informed consent is required, which is then recorded in the case notes for future reference. For acute situations, a general agreement to try a tranquilizer, such as lorazepam, may be sufficient to administer an initial dose. For antipsychotic medication, full and informed consent is required, after providing information on short and long-term effects. Additionally, the medication will be started on a low dose, to assess tolerability before it is adjusted a few days later. The reduction in coercive interventions within the service has not led to an increase in use of chemical restraint or sedation, as frequently happens at other services. Indeed, the use of antipsychotic medication and benzodiazepines has not increased from the 2009 levels despite reduced rates of restraint ([Zinkler M], [Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH], unpublished data, [2018]). The service has not used electroconvulsive treatment (ECT) since 2010 and has publicly argued against forced ECT in Germany’s most important psychiatric journals (34, 35). Community inclusion The service has direct links with religious communities, self-help groups, support for homeless people, unemployment agencies, and charities supporting the elderly or isolated and people with addictions. The service directly supports a charity, Schritt für Schritt, facilitating leisure activities for people with mental health conditions and psychosocial disabilities. It also meets on a regular basis with the local courts, police, the local public health agency and public order authorities to discuss how to implement non-discriminatory practices and collaboration. The service actively links with the community. With the model region designation in 2017, the provision of home treatment, as an alternative to inpatient admission, was made available to the whole of Heidenheim district and reported in the local press and national broadcasting (36, 37). The service has developed the Irre Gut school prevention project for all secondary schools in the district: classes with students of 14–16 years of age can book a small team of three people comprising a service user, a person with lived experience who is a family member, and someone working in mental health services, such as a nurse or social worker. The team visits the classroom and talks about stigma, prevention, self-help and access to services (38). 30 Hospital-based mental health services Participation The service employs two part-time workers who provide peer-to-peer counselling and support (39). Peer support takes place as individual sessions or in groups held weekly on the hospital wards. Current and former service users and family members are encouraged to share their experiences of the service, seek advice on subjects such as medication and diagnoses, air feelings about the hospital team, and report on discrimination in hospital or the community. Both peer support workers have been service users in the past and are now part of the treatment team. They offer confidential advice, social support, advice on how to access services, how to file a complaint and how to prepare for therapy sessions. They have expertise and skills such as rhythmical massage therapy (40) and can assist service users who want to prepare their own food while in inpatient care. One of the peer support workers and a representative of the families of service users also join the management team (the clinical director, nursing director, head of therapies, senior doctors and ward managers), to review and discuss improvements to the service. They look at policies, outcome data, complaints and the implementation of home treatment services in order to explain and implement improvements to the service. The service does not systematically collect feedback from service users. However, there are several distinct complaints procedures in place, within the hospital, the community mental health network (or IBB), through the public health insurance system and the regional medical regulation body (41-44). All complaints received by these bodies are fed back to the service management and responded to, thereby forming a constant source of learning and improvement for the service. Recovery approach The home-treatment teams symbolize a move away from traditional ward rounds or doctors’ visits and towards network meetings in the format of the Finnish Open Dialogue model in people’s homes. The model has been systematically integrated into the home-treatment service. It is currently being integrated into the inpatient service too. At these meetings, service users and family members set the agenda, and hospital staff respond to the themes raised; recovery plans are agreed which follow the wishes and preferences of the service user. Service users decide who will take part in network meetings and even if they take place at all. Hospital staff and family members support decision-making without being prescriptive about the type of support necessary. The case manager writes up a summary of the network meeting, which will become part of the case and personal notes of the service user. In addition to these meetings, once a month an open recovery meeting, similar to psychosis seminars, takes place outside the hospital in a local community centre, where service users, family members and hospital staff meet to discuss individual paths and obstacles to recovery (45). These meetings are open to the public. On a more informal level, a group of services users, family members and hospital staff meet once a month in a downtown pub to discuss all matters relating to mental health and beyond, while having food and drinks. Technical package 31 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Service evaluation The service has gradually transformed from a traditional hospital department of psychiatry to a community mental health service (46). While historically the 79 beds were occupied most of the time, with the advent of flexible home and day-clinic treatment, bed occupancy has reduced from 95% in 2016 to 60% in 2019 and 52% in 2020 (47). Indeed fewer people are admitted to the inpatient service, more are seen in the outpatient clinic or are supported through the home outreach service. The service continuously monitors the use of coercion and involuntary treatment. Importantly, when involuntary medication in psychiatric hospitals in Germany was outlawed for a brief period of time between 2011 and 2013, the Heidenheim hospital service did not record an increase in other forms of coercion or an increase in the use of medication overall, while other services found it more challenging to cope with this temporary ban (29, 48). The service is subject to inspections from the Baden-Württemberg Ministry of Social Affairs which monitors compliance with safeguards for service users detained under German mental health law. The latest report from July 2018 notes, “The whole team is committed to the common goal of establishing and maintaining therapeutic relationships built on trust. In summary, the commission is of the opinion, that the Heidenheim Hospital department of mental health is a lighthouse project in relation to coercive measures according to the mental health act.”(49) There are 18 German model regions for integrated care. Situated in various parts of Germany they provide huge potential for knowledge transfer in financing, policies, service provision and evaluation towards mainstream services. Although it remains to be seen if the evaluation results will inform health policy in the future, all model regions report similar changes towards more flexible, user-oriented and community-based care. With agreed yearly budgets, they protect public and private health insurance funds from uncontrolled increases in financial costs for mental health care (50). What sets the Heidenheim service apart from the other model regions is a strong emphasis on prevention of coercion and on fostering flexible treatment according to the will and preferences of service users. Costs and cost comparisons As a model region, the service has entered into a contract with all public and private health insurance companies which made it eligible for a yearly budget, based on the previous expenditures for inpatient, day-clinic and outpatient treatment. The budget increases annually in line with increments in wages agreed between unions and public health care providers. The contract is fixed-term for the years 2017- 2023 with an option to renew for a further eight years. Public and private health insurance covers all treatment options. There are no additional costs for the service users (47). Challenges and solutions Addressing financial implications of moving to community-based services The first major challenge was the hospital management’s concerns surrounding the financial implications of reforming the service towards community-based provision. Shifting treatment from the hospital to the community would normally incur lower remunerations from insurance providers (for example per 32 Hospital-based mental health services diem outpatient treatment is around €100 (US$ 121c), day-hospital treatment is €190 (US$ 230) and inpatient, €300 (US$ 363). However, expenses for paying staff would remain the same. By way of a solution, the hospital negotiated a contract with health insurance providers with an agreed yearly budget for inpatient, outpatient and home treatment services. This budget created incentives for providing treatment and support in the community rather than the hospital. Inviting clinicians from other model sites to present the financial outcomes of reformed services also helped to inform the service. The service repeated a core message to many of the stakeholders that it did not need more money, just the freedom to spend the resources more effectively. Gaining support from local and regional administrations was clearly important in this effort. Overcoming staff reservations A major challenge was that many staff members were not motivated to conduct home visits. While some doctors and nurses were keen to venture out into the community, thereby broadening their professional perspective, others clearly preferred to continue with their daily routine in the institution. Concerns raised included personal safety when conducting home visits, contracting infectious diseases, liability issues, and the use of company cars or parking tickets. To overcome this obstacle, the service led by example. It provided the opportunity for members of staff to shadow experienced clinicians in conducting home visits. It also clarified that home visits are not just a “nice thing to do” once inpatient duties had been completed, but a first priority in reforming the service. Importantly, the service engaged and collaborated with service users to co-create an initial plan with clinicians and then brought service managers and financial officers on board. improving recruitment Finding and recruiting the right staff was a challenge. Many people seeking work seemed more interested in conventional jobs, similar to those they had encountered during their training or at other workplaces. To improve the quality of applicants applying for work, therefore, the service made it clear that it was looking for the kind of staff (nurses and doctors) who wanted to join an innovative service. Another way to improve the quality of the staff recruited was to provide plenty of opportunities for future mental health professionals to learn and experience work of this kind during training. The service organized internships and placements for medical students, psychologists in postgraduate education, nurses, social workers, and peer workers. Changing the dominant view of psychiatric care Another challenge faced, was maintaining the service’s momentum in an environment where traditional service provision was popular and seen as “normal”. To support a person in the community rather than in hospital therefore raised concerns about public safety or the welfare of the person. The service overcame this problem by providing information on how the change in operations would not lead to a deterioration of services. It invited stakeholders (police, guardianship courts, and local administration officials) to discuss the issues they had with the changing service. When discussions centred around concerns for public safety and safeguarding the health and wellbeing of people using the service, the staff could explain how concerns are addressed in a more flexible community, rights- oriented manner. Many were reassured by this message. c Conversion rate as of March 2021. Technical package 33 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Overcoming fears that lead to coercion Supporting the will and preferences of people using the service has been a major challenge in an environment where coercion in mental health services is seen as necessary and legitimate by many staff and the wider mental health community. To solve this problem, the service embarked on a capacity-building campaign, educating its staff about human rights, the CRPD and recent case law on coercion. In addition, it tried to critically review outcomes of traditional service provision on an ongoing basis. As the service provision began to change it sought the first-hand experiences of those using the service before the reform started. Their experiences of the service were insightful when shared in training sessions with staff. Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • defining and monitoring service evaluation criteria that include the frequency of detention, use of restraint and other coercive interventions; • benchmarking service evaluation against traditional services; • publishing outcomes in the local newspaper and other media outlets as well as in scientific journals; • actively seeking political support; • giving up specialization (including specialist wards for psychosis, depression, and borderline personality disorders) and transforming to provide longitudinal support, based on individually-agreed recovery plans; • ending practices that separate acute from long-term or rehabilitation care and support; • viewing disagreements about diagnosis and appropriate treatment as an opportunity to implement a dialectic approach rather than as a justification to use coercive practice due to “non-compliance” and “lack of insight”; • prioritizing home-treatment over inpatient care and individually-agreed recovery plans over treatment plans based on diagnostic categorizations; • ensuring support is not conditional on the acceptance of a diagnosis or compliance with medication regimes; • changing the funding incentives typically used for many large psychiatric hospitals whose finances heavily rely the number of beds and on centralized institutional care (vs. community-based services); and • assessing which of the tasks being carried out by skilled professionals could be transferred to lay workers or peers. 34 Hospital based mental health services Additional information and resources: Website: https://kliniken-heidenheim.de/klinikum/patienten/kliniken/psychiatrie-psychotherapie-und- psychosomatik/ videos: Mildere Mittel. A film about the experience in Heidenheim, made by a service user’s collective from Berlin https://vimeo.com/521292563 Contacts: Martin Zinkler, Clinical Director, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim, Germany;. Email: Martin.Zinkler@kliniken-heidenheim.de 35 2.3 Soteria Berne, Switzerland 36 Hospital-based mental health services Primary classification: : Hospital-based service Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Context Berne is a city in Switzerland with a population of 140 000. Inpatient services for people with mental health conditions and psychosocial disabilities are predominantly provided by public general hospitals, psychiatric hospitals (state and private), and residential facilities. The average length of stay in a psychiatric hospital is 35 days (51). Outpatient services are provided in multiple settings, from private clinics to private practices. The first Soteria house was founded in San Francisco, USA, in 1971. The work of this house was based on the philosophy that, “being with” or being accompanied during a crisis, particularly in a small, supportive, non-hospital and family-like environment, with low or no medication, could have similar or even better therapeutic outcomes than hospital methods (52). This initiative showed such promising results (53) it led to the opening of many Soteria-like services internationally. Soteria Berne, modelled on the San Francisco service, opened in 1984 (54, 55). Located in the city of Berne, this residential crisis service accepts people from the Canton of Berne and the neighbouring canton (55). It aims to provide an alternative, low-medication therapeutic environment for people who are experiencing so-called extreme states or have a diagnosis of psychosis or schizophrenia. The service is integrated with two other psychiatric services in Berne; the University Psychiatric Services Bern (Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) and the Social Psychiatry Interest Group Berne (Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (IGS)). IGS provides various management and financial services for Soteria. Its involvement has meant the service has been able to maintain its independence (56). Soteria Berne has the legal status of a specialized public psychiatric hospital and is financed by public health insurance and the healthcare system (57). Technical package 37 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Soteria Berne collaborates closely with other mental health services and practitioners in the canton (58) and receives referrals from GPs, individual psychiatrists and other hospitals (both psychiatric and general medicine). The Soteria house model has been replicated to varying degrees worldwide including sites within Berlin’s Charité Clinic, in Vermont, USA, Tokyo and most recently Jerusalem (59-64). So that Soteria services remain faithful to the principles and values that informed the original service, a Soteria International Working Group (IAS) was formed in Berne in 1997. While new services can make appropriate adaptations to local conditions, to be recognized by the working group, they must achieve a certain level on the IAS Soteria Fidelity Scale (SFS) (65). Description of the Service The service offers an integrated care approach to people living through an episode of psychosis. The guiding notion behind Soteria Berne is that hospital environments can often be counter-therapeutic for those experiencing these episodes. High levels of external stimuli, changes in staff, lack of privacy, lack of transparency related to treatment, rigid and sometimes complex rules, and a lack of flexibility can all lead to high levels of stress. Instead, an environment that produces as little stress as possible is preferable. Soteria Berne therefore operates using the following eight principles: • the creation of a small, relaxing, low stimulus setting: as home-like and “normal” as possible; • continually “being with” the person experiencing psychosis in a personalized way; • continuity of staff and the use of the same approach throughout the entire treatment period; • continued close collaboration with family members and the person’s social network; • clear and consistent information about mental health conditions and the benefits and risks of treatments for the person concerned, their family and staff members; • elaboration of common goals and expectations for future housing and work; • voluntary use of low-dose neuroleptic medication, with free and informed consent; the aim being controlled self-medication; and • after-care and relapse prevention for at least two years (58). Soteria house is based in a residential area near the centre of Berne. It has bedrooms for 10 individuals and two team members (66). All admissions and discharges are decided together with the person using the service and, if they wish, with their family and friends. The house is open; people can come and go freely, even in situations where team members consider that the person is not ready to leave the house. In this situation, the person is informed that they can return should they wish. The majority of people using the service are aged between 16 and 40 years old. The average duration of stay in the Soteria house is 7–9 weeks but can be prolonged to three months, depending on the needs of the person. The decision is made by the Soteria Berne team, together with the person using the service. Over the last 10 years an average of 60 people have stayed at Soteria house annually. 38 Hospital-based mental health services Staffing the service Two team members are present at all times in the Soteria house, usually a male and female working together. They are responsible for therapeutic programmes and relationships with the families. Most, but not all staff are mental health professionals. At present, there are five mental health nurses, two psychologists, two educational workers and one artist. The individuals in the team are carefully chosen by the Soteria Berne team for their degree of motivation to work in the service. Besides their specialist training and health care experience, they are expected to be many things; curious, engaged, interested, courageous, patient, emotionally empathetic, independent, intellectually bright, psychologically stable, good team workers, flexible, and creative. People with lived experience of mental health conditions are particularly encouraged to work at Soteria. To assess motivation and competencies, an interview and a day-long trial period is organized. There is intense on-the-job training because the team and people using the service interact so closely in everyday life. All staff members are offered case and family supervision once a month. Interested team members can access external training based on the Open Dialogue Approach (67), Experienced Focused Counselling (68), a Hearing Voices-type intervention, as well as other approaches if these are deemed to be helpful in promoting recovery from psychosis according to the Soteria framework. Team members work in shifts of over 48 hours without interruption, following which they have a number of days off. This ensures continuity and immersion in the day-to-day life at Soteria house (69). The full team also meets once a week for half a day to exchange information, discuss therapeutic plans, and participate in staff peer-support and supervision groups (66). Accessing the service Over 90% of people experiencing psychosis can be treated at Soteria. And, while in the past, the service admitted people with a wide range of mental health conditions, the type of low-stimulus environment that Soteria offers is now considered best suited to people going through psychosis (70) and today, Soteria Berne focuses exclusively on people with this diagnosis. People can be admitted into Soteria Berne either by planned entry or emergency admission. For planned entry, people are interviewed by a member of the Soteria team and one of the two part-time psychiatrists with the service. In this interview, the current situation and the type of stay at Soteria is discussed, be it inpatient, day-patient, or outpatient treatment (71). Emergency admission is possible at any time of the day or night. Whether a bed is available and admission appropriate is decided by the psychiatrist in collaboration with team members on duty. Soteria doctors or psychiatric emergency services are available 24 hours a day and seven days a week. The team decides if the person can be admitted safely within the framework of Soteria Berne and if they are going through an episode of psychosis (70). The person does not always require a referral from a doctor or hospital. Individuals, relatives or therapists, may contact Soteria directly to seek admission. A transfer from any other psychiatric hospital in Switzerland to Soteria Berne is also possible if the treating psychiatrist or therapist requests this. In the event of a recurring crisis, it is possible for people to directly access the day-care or the outpatient programmes even while using other outpatient services (72). However, efforts are made to avoid a person receiving treatment from multiple sources, as this can cause confusion. Technical package 39 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Treatment and support Support at Soteria house is subdivided into three phases with different therapeutic objectives and characteristics: • a first phase of support is about anxiety resolution and finding emotional relaxation when experiencing acute psychosis. During this phase, a team member is always present with the individual (24 hours a day, seven days a week) in a low stimulus, calm and comfortable place called the soft room. Everything is done in the house to ensure a calm therapeutic atmosphere, free from anxiety and pressure. Not every person needs the soft room upon admission. It is available throughout the course of a person’s stay. It is not used as a form of seclusion; • secondly, when the crisis has lessened, the individual is gradually integrated into normal everyday activities within the therapeutic community. This part of the treatment is called, “activation and realism adjustment”. The residents participate in everyday household activities such as cooking, cleaning, and planning; and • thirdly, when the individual feels ready, they can receive support to gradually reinsert themselves into the external world, with preparation for social and professional integration and planning for ‘relapse prevention’. In their own time, the person can then move on to receive ongoing support in the community, either through day-care or as a full outpatient (66). Two psychiatrists and a psychologist work part-time in the house and offer integrated psychotherapeutic input on a regular basis to each person for a minimum of one session a week. Psychotherapy for a wide range of issues is therefore embedded in the therapeutic practice at the house. According to the emotional state of the person, psychotherapy starts slowly, exploring common ground the therapist and individual can use to work together. Elements of Cognitive Behavioural Therapy (CBT) are often used to identify problems and initiate problem-solving. Sometimes a more psychodynamic approach is used. All aspects of daily life in and around the house are organized by service users and team members together to establish a relationship which focuses on the experience of a mutually shared reality, not solely on mental health issues. In 2018, the Open Dialogue approach was introduced into the service; several team members followed a structured two-year training course in the technique. During a weekly treatment conference, the person reflects on the past week and then discusses next steps or aims of treatment with two Soteria team members and the psychiatrist or psychologist responsible for their treatment. An additional 2–4 team members listen to the discussion and add their reflections at the end. The person receives a written description of the treatment conference, which they can approve, on the same day. Each resident also has individual sessions with a psychologist or a psychiatrist trained in psychotherapy. Family and other relevant persons are involved in the treatment process from the beginning, with the full agreement of the service user, and there is also a monthly meeting offered by team members to address their specific needs and concerns, and to promote communication (66). Meetings with families take place without the person using the service, because the focus is on the needs of relatives and relevant others. The meetings can only take place with the full agreement of the person using the service. Visits are allowed at any time of the day and night (57). At times, babies have stayed at Soteria with their mothers. On discharge, some people are referred to other psychiatrists who work with a similar philosophy to Soteria. The service provides a form of home support for people after discharge but this is not available at weekends or in the evening. 40 Hospital-based mental health services Soteria house also offers a supervised apartment, named Wohnen & Co, in the city centre to support people transitioning to independent living (73). The apartment is shared by 2– 3 residents. During their stay they are supported by Soteria’s outpatient aftercare service which makes weekly visits (74). Residents can stay up to two years in the apartment, but they are encouraged to find their own accommodation and are assisted with this. As well as an outpatient aftercare service for former Soteria service users (74), there is a specific group for people experiencing psychosis who are dependent on cannabis, called the Cannabis & Psychosis group, and a recovery group. Both meet on a weekly basis and are moderated by a psychologist and a team member with lived experience of psychosis (75). A group of former residents and a peer support group also meet every month. In 2014, a day centre was established 600 m away from Soteria house, which people can attend full- time or on days convenient to them. Although open to people between 16–40 years old; most attendees are between 17–29 years old. The day centre offers the same therapeutic approach as that offered within Soteria house to young people experiencing any form of psychosis (with or without cannabis use). People may come after discharge from a psychiatric hospital or from the Soteria house, or they may use the day centre to avoid an inpatient stay at a hospital. Core principles and values underlying the service Respect for Legal capacity Preservation of personal power is a key element of the Soteria approach, reflecting an alignment with the protection and promotion of the individual’s legal capacity. Informed consent is always obtained when people enter the service and in relation to treatment offered by the service. Any forms that require a signature, are fully and carefully explained in plain language by the team members. Since the establishment of the treatment conference using the Open Dialogue model, discussions are held with the service user as well as their family or other relevant persons as appropriate. However, it is the person using the service who takes the lead concerning all treatment and life decisions during and after Soteria. The professionals may comment, add further ideas, and even express their doubts and concerns, but it is the person’s own preferences which prevail. Team members and the therapeutic programme aim to work with, and empower, the person to develop a programme for their life after Soteria (76). In the Soteria Fidelity Scale item number eight refers to co-determination during treatment (65). This means that decisions about therapeutic goals are actively developed by the person themselves, in conjunction with the team. No treatment is given without explicit agreement. A process of discussion and exchange takes place before treatment objectives are set. Supported decision-making is facilitated at Soteria because of the, “being with” philosophy, which means that much emphasis is placed on spending time with the person until they are comfortable making a decision themselves. This philosophy permeates activities at all times; such as choices about meals; how to find rest at night; how to deal with different experiences; coping with the effects of medication; when and how to leave the house to organize work or rehabilitation; and how to access financial support and housing. Technical package 41 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Service users’ opinions and decisions are respected even if team members do not share them. Staff will always explain their opinions and promote a discussion as equals. Rather than there being single acts of supported decision-making, the overall approach is one involving support and respect for the choices of the person. Service users are asked to complete several questionnaires. The first questionnaire, examining vulnerability to symptoms of psychosis, is used to introduce the bio-psychosocial model and forms the basis for a discussion aimed at enabling the person to develop their own explanatory model of why they developed psychosis and what life experiences might have to contributed to it. Discussing individual vulnerability gives users the chance to integrate their experience of psychosis into their own biography in a meaningful way. The second questionnaire, Relapse Prevention, is essentially an advance directive in which people identify their early warning symptoms ahead of crisis. It details: how service users or other trusted persons can address early warning symptoms for example; strategies (not only medication) that are helpful and those which are not; which hospital they prefer to go to; and who should bring them there. Many of the elements that usually create power differentials between staff and service users are erased at Soteria. With a home-like environment, it tries to avoid the restrictive features of a hospital setting: there are no uniforms, staff members sleep at the house, and everyone participates in the daily life of the house without distinction. Power differentials, while not eliminated, are therefore reduced and consequently residents are facilitated to voice their questions, concerns, and opinions. Non-coercive practices Soteria Berne is a voluntary service, which means that it only admits people willing to enter the service. A core principle of the Soteria house is that, “all psychotropic medications [are] being taken by choice and without coercion”(77). If someone does not want to take their prescribed medication, the staff carefully explain — as often as appropriate — the possible benefits and side-effects of medication. They try to understand, from the service user’s point of view, what might make it difficult to accept medication, and may inform and involve the family if the person agrees to this. Staff will also discuss the possible risks of not taking medication. Ultimately, however, they accept and respect the decision taken by the service user. The service stresses that many people do recover without the use of medication. All team members are aware of the need to avoid aggressive speech or gestures and to avoid highly expressed emotion, to create an atmosphere of trust. However, staff are not specifically trained in non-coercive techniques. There are no isolation rooms in Soteria, and restraint and force are never used. When a person is experiencing acute psychosis, the team members focus on de-escalating the crisis by providing the person with a secure environment where they can feel safe and rest. The soft room used for this purpose is the equivalent of a comfort room sometimes found in mental health facilities. It is a sanctuary from stress that is furnished with items that are physically comfortable and pleasing to the senses. The idea is the person in crisis can experience soothing visual, auditory, olfactory, and tactile stimuli. A team member will remain with the person around the clock if they so wish and will provide them with care and support during the crisis (78). 42 Hospital-based mental health services The staff also work to develop individualized written plans for some service users to help them identify and better respond to sensitivities and signs of distress they may experience. This will always be done in line with the person’s wishes. If no working alliance can be established, or when treatment cannot continue for any reason, a person can make alternative arrangements for themselves, or be referred by the Soteria team to one of the local psychiatric hospitals (79). This is rare and happens only 2–3 times a year. Furthermore, if a service user is severely aggressive, staff report this to the police. This scenario is also reported to be extremely rare. Community inclusion As the service is based on the idea that performing everyday activities and recovering in a “normal” environment is therapeutic for a person experiencing psychosis, all tasks performed are relevant to living independently in the community – such as cleaning and cooking. Practicing these skills in a therapeutic setting within the Soteria house can have empowering effects on residents. Phases two and three of treatment, and later outpatient support, are designed specifically to allow people to create links with the community. Because family and friends have constant access to the house, and residents are free to come and go, there is no barrier or feeling of isolation from the community. Additionally, team members at Soteria take time with each resident to discuss their future projects, such as employment or living independently. Soteria team members can therefore facilitate connections with community services and organizations. They also assist residents to build positive relationships in the community. For example, a former resident of Soteria reported in an interview, that team members coordinated discussions with the company he worked for before his crisis and set up working arrangements so that he could keep his job. He said, “It was taking a lot of pressure away from me in this difficult situation” (74). Participation Soteria house connects current residents with former residents of Soteria through group meetings. These so-called former resident meetings are organized by the members themselves and take the form of peer support. Soteria house also helps former users of the service to establish peer support groups where there is an interest to do so. Soteria House systematically collects feedback from service users and uses this to improve the delivery of the service. Each service user completes a questionnaire about satisfaction with the service before discharge, organized by the National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics (ANQ) (80). Questions address subjects including the quality of Soteria’s professionals, information provided For example about medication), preparation of discharge and whether service users have ample opportunity to ask questions and are satisfied with the answers provided. The feedback rate is close to 100% and forms are completed anonymously. Service users are asked more informally about ideas for improving the service. In the Soteria house, a person with lived experience works part-time — at 30% — as an art therapist, has individual talks with service users about recovery, and co-moderates the Cannabis & Psychosis and recovery groups (81). This person also links those using the service to peer networks in the community. Peer workers have received “experienced involvement” - or ex-in - education, provided by the Ex-In Switzerland Association, which trains people with lived experience to become peer workers. Other Technical package 43 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS training comes from the Recovery College in Berne, organized by UPD (82). The peer support worker has the same rights and respect as other team-members. There are also plans to enable people with lived experience to participate in high-level decision-making in Soteria Berne. Recovery Approach The recovery approach is explicitly stated as one of Soteria Berne’s core eight principles (75) and is an integral part of practices and underlying philosophy. It acknowledges trauma or negative social experiences associated with psychosis using a phenomenological relational style. The idea is to give meaning to the person’s subjective experience of psychosis by developing an understanding of it through “being with” and, “doing with” the person (83). Taking the view that there is meaning to be found in a crisis normalizes feelings as well as how the person acts and thinks in the acute phases of psychosis. People are supported to develop individual recovery plans regarding health, housing, work, finances, leisure and more. The questionnaires used by the service systematically capture the person’s hopes, worries, goals, and strategies for dealing with difficult situations and staying well. Other elements, such as non-medical staffing, preserving the resident’s personal power, involvement of social networks, and communal responsibilities are all aligned with the recovery model. Service evaluation Since 2012, it has been mandatory for psychiatric hospitals to report data on key quality indicators for inpatient care to the Swiss Association for Quality Assurance in Hospitals (ANQ) on an annual basis (84). Service user satisfaction data in 2018 and 2019 ranks Soteria House Berne above average on all assessed criteria, including perceived quality of care, participation and informed consent, compared to other participating hospitals (85). Furthermore, internal evaluations of Soteria House Berne from 2015–2017 demonstrate high levels of service user satisfaction regarding treatment success, staff interactions, support received and inclusion of external support networks (86). Results from studies also suggest the Soteria Berne approach uses far less medication compared to conventional approaches. A 1992 study compared outcomes for people staying in Soteria with people treated in conventional settings — two traditional Swiss psychiatric hospitals, one acute crisis ward in Switzerland, and one German hospital — on a matched pairs basis (87). The outcomes measured were: psychiatric symptoms, work and housing situation, and relapse rates of participants immediately following discharge and after two years. Results after two years showed no significant differences on major outcomes between people who stayed at Soteria and those who stayed in the four conventional settings. Importantly however, these results were achieved with significantly lower daily and total doses of neuroleptics at Soteria over two years. Given the side effects of these drugs, this is a positive outcome. A systematic review (83) summarized the findings from controlled trials which, “assessed the efficacy of the Soteria paradigm for the treatment of people diagnosed with schizophrenia spectrum disorders.” The authors found three controlled trials involving a total of 223 participants diagnosed with first or second-episode schizophrenia spectrum disorders, including the controlled study at Soteria Bern discussed above, and two studies from the original US Soteria house. Again, although there were no significant differences in measured outcomes between the people using Soteria and those treated in conventional settings, they suggested that, “[Soteria] seemed to be at least as effective as traditional 44 Hospital-based mental health services hospital-based treatment, this being achieved without the use of antipsychotic medication as the primary treatment”(88). Moreover, seriously dangerous incidents were rare during the three decades analyzed. There were approximately three life-threatening situations, and five suicides (four occurred outside Soteria), out of a total 50–70 treated cases per year on average, or approximately 2000 cases in total (66). Careful assessment prior to acceptance for admission may be the reason for such low levels. However, the service said strong sustained relationships built between staff and the people using the service may also be responsible. It is important to note that there are many direct advantages of the Soteria approach besides the fact that it uses less medication. The paradigm underpinning Soteria is respect for the rights and dignity of each service user, and in the acknowledgement of the uniqueness of their experience with psychosis; this creates a more pleasant environment in which to receive treatment (66). One recent service user explained: “When I was in the psychiatric hospital, I mostly felt left alone. There have been talks with the doctors, but in contrast to Soteria, I missed out on a personal meeting, encounter or talk with a person who was there for me. When you are very psychotic, you need rest, tranquility and people who are talking to you in a normal manner […] In the hospital they always said to me: ‘You are now here and you must wait […]’ They also offered activities during the day, but I missed somebody motivating and supporting me […] After a psychotic episode, the world looks quite grim and gloomy and it really helps a lot, when you get hope and confidence from the outside, which was my experience in Soteria.” ([Gekle W], [Soteria Berne], personal communication, [2020]). A family member of a person who stayed at Soteria explained, “When we were here the first time, we were welcomed by the smell of the house, we were offered a seat, had a tea […] [It is] simply a house, with people who live there and keep up a normal life in this crazy situation” (88). There is also value for people going through a psychotic episode to be able to stay in a relaxing, normalizing and safe environment with peers, in which no force, seclusion or restraint is practiced. Costs and cost comparisons Soteria Berne has the legal status of a public psychiatric hospital which is financed by the health insurance and healthcare system (57). Soteria is allocated 673 Swiss francs per day (US$ 751.50d) for each person using the service; this rate is covered by the Bernese government (55%) and health insurance companies (45%). Costs at Soteria Berne in 2020 were consistently 6-8% lower than comparable psychiatric hospitals in Berne that also care for people going through episodes of psychosis (89). This is in keeping with findings from the US Soteria house. According to Ciompi et al, costs are lowered, “by the fact that all housework (cooking, shopping, cleaning, gardening) is part of the therapeutic programme and done by the members of the therapeutic community themselves” (75). Additionally, people used to stay at Soteria for about 90 days on average but this has gradually reduced, due to the development of the other parts of the service, described above. This, in turn, has reduced costs. d Conversion rate as of February 2021. Technical package 45 2 | H O S P ITA L-B A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Challenges and solutions Securing financial support A major challenge was the limited finances associated with developing Soteria house. Therefore, the service used education, targeted at politicians and service commissioners, to help them understand the cost-effective nature of the service. These stakeholders were persuaded by the fact that the service is preferred to more mainstream services by many who have used both. Changing negative perceptions Soteria Berne faced significant challenges in terms of mistrust and resistance from other mental health professionals. There was also a significant lack of confidence in the service itself, with doubts as to what could be achieved. Providing input into the education of trainee psychiatrists twice a year has proved to be one solution. The service also undertakes a yearly presentation to other psychiatrists, alongside people who have used the service. integrating within the mental health system A major challenge was managing the transition from being a project to becoming a fully-fledged hospital with all the rules, regulations and compromises that entailed. Active collaboration and networking with other services helped garner the support and learning the service needed to help manage the transition. Targeting individuals who need the service most Initially, as a small service with only 10 places, Soteria required an occupancy rate of 85% to cover costs. This was a major challenge because it put pressure on the service to accept people who were not the true targets of the service. In addition, those going through a psychosis-related crisis were not always referred to Soteria. Active efforts were therefore made to communicate and present the service and its advantages so that correct referrals were made. The service had to mount what was in effect, a public relations campaign. Additionally, Soteria medical staff began to participate in the local on-call psychiatry service. This helped to ensure that appropriate referrals are made to the service. Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • finding opportunities for collaboration with other mental health services without compromising the core principles of the service; • making significant efforts to get the support of independent foundations; • trying to find agreement with others that there are alternative, but equally effective, pathways to recovery; • encouraging staff and people using the service to be actively involved in evaluation; • nurturing critical reflection in the team and not always assuming that they are always right; • being prepared to adapt the way of working to real life challenges; • considering how to overcome resistance from the local community to having a mental health service in their midst; and • making positive contact with the health departments, private practitioners and good public relations. 46 Hospital-based mental health services Additional Information and resources: Website: Soteria, Berne, Switzerland www.soteria.ch The international Soteria network, https://soteria-netzwerk.de/ videos: Einhornfilm, Part 1 - Soteria Berne - Acute https://www.youtube.com/watch?v=_fMoJvwMZrk Einhornfilm, 2 Teil - Soteria Bern - Integration https://www.youtube.com/watch?v=8ilj7BcS7XU Einhornfilm, Part 3 - Soteria Berne - Conversation https://www.youtube.com/watch?v=Ggvb_ObrVS8 Contact: Walter Gekle, Medical Director, Soteria Berne, Head Physician and Deputy Director, Center for Psychiatric Rehabilitation, University Psychiatric Services, Berne, Switzerland, Email: Walter.gekle@upd.ch 47 3. Moving forward: from concept to good practice hospital-based mental health service 48 Hospital-based mental health services The purpose of this section is to provide readers with some key practical steps and recommendations that will facilitate the process of conceptualizing, planning and piloting a good practice hospital-based mental health services that aligns with human rights standards. It is not meant as a comprehensive and complete plan for setting up the service since many context-specific factors, including socio-cultural, economic and political factors, play important roles in this process. Further detail on integrating the service into health and social sectors is provided in the guidance and action steps section in Action steps for setting up or transforming a good practice hospital-based service: • Set up a group of different stakeholders whose expertise is crucial for setting up or transforming the service in your social, political and economic context. These stakeholders can include but are not limited to: » policymakers and managers from health and social sectors, people with lived experience and their organizations, general health and mental health practitioners and associated organizations, legal experts, politicians, NGOs, OPDs, academic and research representatives and community gatekeepers such as local chiefs, traditional healers, leaders of faith-based organizations, carers and family members. • Provide the opportunity for all stakeholders to thoroughly review and discuss the good practice services outlined in this document to get an in-depth understanding of the respective services. This is an opportunity to identify the values, principles and features of the good practice services that you would like to see incorporated into your country’s services given the social, political and economic context. • Establish contact with the management or providers of the service(s) that you are interested in to get information and advice on setting up or transforming a similar service in your context and to understand the nuances of the service. Ask specific questions about how these services operate keeping in mind the local context in which the services would be developed. This can be done via a site visit to the good practice service and/or video conference. • Provide training and education on mental health, human rights and recovery to the groups who will be most relevant for setting up or transforming the service using WHO QualityRights face-to- face training materials (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and- training-tools) and e-training platform. Changing the attitudes and mindsets of key stakeholders is crucial to reduce potential resistance to change and to develop attitudes and practices in line with the human rights-based approach to mental health. • Research the administrative and legal regulations concerning setting up or transforming the service. Technical package 49 3 | M O V IN G FO R W A R D : FR O M C O N C E P T TO G O O D P R A C T IC E H O S P ITA LB A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E Questions specific to setting up or transforming hospital-based mental health services: • Are you aiming to transform an existing hospital or mental health unit or to set up a new mental health unit in a hospital? • Are you planning to provide crisis support? • Are you planning to have an inpatient unit? • Are you planning to have an outpatient unit? • Are you planning to offer home treatment and support? • Are you planning to offer support people as they leave hospital and transition into the community? • Who are the beneficiaries of the service: will anyone be excluded? How will the service be accessed? • How will your service ensure coverage 24 hours a day, seven days a week to respond to people in crisis? • What treatment/interventions are you planning to provide? » assessments of support needs and diagnosis if agreed by a person » trauma informed therapy » person-centred recovery planning » psychotherapy, e.g. Cognitive Behavioural Therapy » problem solving and behavioural activation/activity scheduling » individual and group based supportive counselling/therapy » psychotropic and other medication (including prescribing medication, as well as support for withdrawing safely from medication) » dialogue/meetings with families, friends and supporters (with the agreement of the person using the service) » transitional support for people returning to their home and community » crisis hotline phone-in » peer support » other. • How will your service assess, provide for or refer people for any physical health conditions they may have? • Will the service support community mental health centres, outreach services, supported living services etc., by providing specialized consultations, supervision and training? • What human resources will be required (doctors — including psychiatrists, general practitioners and others, psychologists, nurses, social workers, peer support workers, occupational therapists, outreach workers, community/lay workers, administrative staff, etc.) and what sort of skills and training will be required for them to provide quality and evidence-based service in line with human rights? 50 Hospital-based mental health services • What will be the interrelationship between this service and other services, supports and resources in the community, including upward and downward referral systems? • What strategies and training are you planning to put in place to realize legal capacity, non- coercive practices, participation, community inclusion and recovery orientatione? „ Legal capacity • How will the service ensure that mechanisms for supported-decision making are in place so that decisions are made based on the will and preference of the person? • How will the service approach informed consent by service users in relation to treatment decisions? • How will the service ensure that people are: » able to make informed decisions and choices among different options for their treatment and care; and » provided with all critical information relating to medication, including its efficacy and any potential negative effects? • What processes will the service put in place to systematically support people to develop advance plans? • What kind of mechanisms will the service put in place to ensure that people can make a complaint if they need to? • How will the service facilitate access to legal advice and legal representation by its users who may need this type of service (e.g. pro bono legal representation)? „ Non-coercive practices • How will the services ensure an open-door policy and coercion-free culture to avoid both overt and subjective experiences of coercive practices? • How will the service ensure the systematic training of all staff on non-coercive responses and de-escalation of tense and conflictual situations? • How will the service support people to write individualized plans to explore and respond to sensitivities and signs of distress? • How will the service create a “saying yes” and “can do” culture in your service in which every effort is made to say “yes” rather than “no” in response to a request from people who are using the services? • How will the service establish a supportive environment? • Will the service have a comfort room? • Will the service have a crisis response team? e For more information see section 1.3 in Guidance on community mental health services: Promoting person- centred and rights-based approaches. Technical package 51 3 | M O V IN G FO R W A R D : FR O M C O N C E P T TO G O O D P R A C T IC E H O S P ITA LB A S E D M E N TA L H E A LT H S E R V IC E „ Participation • How will people with lived experience be an integral part of the service team as staff, volunteers or consultants? • How will people with lived experience be represented in the high-level decision-making in your service? • How will the service systematically collect feedback from service users and integrate this into your service? • How will people using the service be linked to peer networks in the community? „Community inclusion • How will the service support people to find work and income generation, for example through a transitional employment programme, supported employment programme and independent employment as appropriate? • How will the service facilitate access to housing services? • How will the service facilitate supported education and assistance in accessing community- based education opportunities and resources to continue education? • How will the service facilitate access to social protection benefits? • How will the service facilitate access to social and recreational programmes „Recovery • How will the service ensure that persons will be considered in the context of their entire life and experiences, and that care and support will not solely focus on treatment, diagnosis and symptom reduction? • How will the service ensure that the five dimensions of recovery: (1) connectedness, (2) hope and optimism, (3) identity, (4) meaning and purpose and (5) self-empowerment, are integral components of service provision? • How will people be supported to develop recovery plans; that is, to think through and document their hopes, goals, strategies for dealing with challenging situations, managing distress, strategies for keeping well, etc.? 52 Hospital-based mental health services • Prepare a proposal/concept note that covers process issues, detailing the steps for setting up the service, the vision and operation of the service network based on the full range of services that will be provided, covering the following: » human resource, training and supervision requirements; » how this service relates to other local mental health and social services; » strategies to ensure that human rights principles of legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, and participation will be implemented, along with a recovery approach; » details about the monitoring and evaluation of the service; and » information on costs of the service and how this compares with the previous services in place. • Secure the required financial resources to set up or transform the service, exploring all options including government health and social sectors, health insurance agencies, NGOS, private donors, etc. • Set up and provide the service in accordance with administrative, financial and legal requirements. • Monitor and evaluate the service on a continual basis and publish research using measures of service user satisfaction, quality of life, community inclusion criteria (employment, education, income generation, housing, social protection), recovery, symptom reduction, assessment of quality and human rights conditions (for example, by using the QualityRights assessment toolkit), and rates of coercive practices (involuntary treatment, mechanical, chemical and physical restraints). • Establish dialogue and ongoing communication with key stakeholders and members of the public by holding public forums and hearings with these groups to allow people to openly express their views, ideas, and concerns about the service, and to address these concerns. • Advocate and promote the service with all relevant stakeholder groups (politicians, policy makers, health insurance agencies, media, people with lived experience, families, NGOs, OPDs and the community at large). This also involves actively reaching out through both traditional and social media. Having the successes of the service highlighted publicly can be a good strategy to bring people on board. • Put in place the strategies and systems required to ensure the sustainability of the service. Technical package 53 R E FE R E N C E S References 1. Cohen A, Minas H. Global mental health and psychiatric institutions in the 21st century. Epidemiol Psychiatr Sci. 2017;26:4-9. doi: 10.1017/S2045796016000652. 2. Living in chains. Shackling of people with psychosocial disabilities worldwide. New York: Human Rights Watch; 2020 (https://www.hrw.org/sites/default/files/media_2020/10/global_shack- ling1020_web_1.pdf, accessed 19 February 2021). 3. Mental health, human rights and standards of care. Assessment of the quality of institutional care for adults with psychosocial and intellectual disabilities in the WHO European Region. Co- penhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0017/373202/mental-health-programme-eng.pdf, accessed 1 September 2020). 4. Heggdal D, Fosse R, Hammer J. Basal exposure therapy: a new approach for treatment-resist- ant patients with severe and composite mental disorder. Front Psychiatry. 2016;7:198. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00198. 5. Heggdal D. Basal exposure therapy (BET) alternative to coercion and control in suicide prevention [video]. Oslo: Stiftelsen Humania; 2017 (https://www.youtube.com/watch?v=fsfdrFoEhfQ&t=324s, accessed 4 June 2020). 6. Hammer J, Heggdal D, Lillelien A, Lilleby P, Fosse R. Drug-free after basal exposure therapy. Tidss- krift for Den norske legeforening. 2018;138. doi: 10.4045/tidsskr.17.0811. 7. Heggdal D. Basal exposure therapy (BET) - basic principles and guidelines. Oslo; 2012 (https:// vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20princi- ples%20and%20guidelines.pdf, accessed 31 December 2020). 8. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibi- tory learning approach. Behav Res Ther. 2014;58:10-23. doi: doi:10.1016/j.brat.2014.04.006. 9. Hammer J, Fosse R, Lyngstad Å, Møller P, Heggdal D. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak [Effects of complementary external regulation (CER) on coercive measures]. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2016;53:518-29. 10. Heggdal D, Hammer J, Alsos T, Malin I, Fosse R. Erfaringer med å få og ta ansvar for bedrings- prosessen og sitt eget liv gjennom basal eksponeringsterapi (BET). Tidsskrift for psykisk helsear- beid. 2015;12:119-28. 11. Whitaker R. A tale of two studies. In: Mad in America [website]. Cambridge: Mad in America; 2018 (https://www.madinamerica.com/2018/03/a-tale-of-two-studies/, accessed 12. Hammer J, Ludvigsen K, Heggdal D, Fosse R. Reduksjon av unngåelsesatferd og innleggelser grunnet villet egenskade etter Basal eksponeringsterapi (BET). Suicidologi. 2017;22:20-6. doi: 10.5617/suicidologi.4682. 13. Malin IS, Alsos TH. “Å våge å forholde seg til livets smerte”: en kvalitativ evaluering av basal ekspo- neringsterapi [thesis]. Oslo: University of Oslo; 2011. 14. Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K. Inn i katastrofelandskapet - erfaringer fra Basal eksponering- sterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020. 15. Kliemt R, Häckl D, Neumann A, Schmitt J. Modellprojekte zur Versorgung psychisch erkrankter Menschen nach § 64b SGB V. Berlin: BARMER Gesundheitswesen aktuell; 2018 (https://www. barmer.de/blob/165616/71d7a90b5dff50f83bc9d39bf4b7517f/data/dl-08-modellprojekte-zur-ver- sorgung-psychisch-erkrankter-menschen.pdf, accessed 31 December 2020). 16. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477): § 64b SGB V Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen. Bundesrepublik Deutschland; 1989 (https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgb- v/64b.html, accessed 18 January 2021). 54 Hospital-based mental health services 17. Trittner G. Gemeindepsychiatrischer Verbund wird gegründet. Heidenheimer Zeitung. 27 March 2012 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/gemeindepsychiatrischer-verbund-wird-gegruen- det-31541396.html, accessed 31 December 2020). 18. Klinikum bekennt sich zu kommunaler Trägerschaft. Heidenheimer Zeitung. 24 January 2020 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/datenpanne-klinikum-gab-versehentlich-klarnamen-her- aus-42883034.html, accessed 31 December 2020). 19. Henderson C, Swanson JW, Szmukler G, Thornicroft G, Zinkler M. A typology of advance statements in mental health care. Psychiatr Serv. 2008;59:63-71. doi: 10.1176/ps.2008.59.1.63. 20. Flammer E, Steinert T. The case register for coercive measures according to the law on assistance for persons with mental diseases of Baden-Wuerttemberg: conception and first evaluation. Psychi- atr Prax. 2019;46:82-9. doi: 10.1055/a-0665-6728. 21. Entscheidungsfähigkeit und Entscheidungsassistenz in der Medizin. Berlin: Bundesärztekammer; 2016: (https://www.zentrale-ethikkommission.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/ Zeko/SNEntscheidung2016.pdf, accessed 31 December 2020). 22. Zinkler M, De Sabbata K. Unterstützte Entscheidungsfindung und Zwangsbehandlung bei schweren psychischen Störungen - ein Fallbeispiel. Recht Psychiatr. 2017;35:207-12. 23. Zinkler M. Supported decision making in the prevention of compulsory interventions in mental health care. Front Psychiatry. 2019;10:137. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00137. 24. Zinkler M, Mahlke CI, Marschner R. Selbstbestimmung und Solidarität. Cologne: Psychi- atrie Verlag GmbH; 2019. 25. Borasio GD, Heßler HJ, Wiesing U. Patientenverfügungsgesetz. Umsetzung in der klinischen Praxis. Deutsches Ärzteblatt. 2009;160:1952-7. 26. Zinkler M. Umgang mit gewaltbereiten Patienten und Anwendung von Zwangsmaßnahmen in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Heidenheim. Heid- enheim; 2018 (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychothera- phie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 27. Marschner R, Zinkler M. Das Recht auf Einsicht in psychiatrische Krankenunterlagen: rechtlich um- fassend und therapeutisch sinnvoll. Recht Psychiatr. 2011;29:3-7. 28. Weitz H-J. Bericht der Ombudsstelle beim Ministerium für Soziales und Integration nach § 10 Abs. 4 PsychKHG. 2018 (https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/ intern/downloads/Downloads_Medizinische_Versorgung/Ombudsstelle_Landtagsbericht-2018.pdf, accessed 31 December 2020). 29. Zinkler M. Germany without coercive treatment in psychiatry - a 15 month real world experience. Laws. 2016;5:15. doi: 10.3390/laws5010015. 30. Zinkler M, Waibel M. Auf Fixierungen kann in der klinischen Praxis verzichtet werden - ohne dass auf Zwangsmedikation oder Isolierungen zurückgegriffen wird [Inpatient mental health care with- out mechanical restraint, seclusion or compulsory medication]. Psychiatr Prax. 2019;46:225. doi: 10.1055/a-0893-2932. 31. Mayer M, Vaclav J, Papenberg W, Martin V, Gaschler F, Özköylü S. Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege: Grundlagen und Praxis des Aggressionsmanagements für Psychiatrie und Gerontopsychiatrie. third ed. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2017. 32. Mayer M. PAIR - Das Training zur Aggressionshandhabung: Präsentation eines Trainingsprogramms zur Prävention von Aggression und Gewalt in psychiatrischen Settings. 2007 (https://www.research- gate.net/publication/280931328_PAIR_-_Das_Training_zur_Aggressionshandhabung_Prasentation_ eines_Trainingsprogramms_zur_Pravention_von_Aggression_und_Gewalt_in_psychiatrischen_Set- tings, accessed 31 December 2020). 33. Pajonk F-K, Messer T, Berzewski H. S2k-Leitlinie ‘Notfallpsychiatrie’. Frankfurt am Main: Ar- beitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; 2019 (https:// Technical package 55 R E FE R E N C E S www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-023l_S2k_Notfallpsychiatrie_2019-05_1.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 34. Beine KH, Von Cranach M, Osterfeld M, Kaiser M, Weinmann S, Aderhold V et al. Grundsätzliche Ablehnung der EKT unter Zwang. Psychiatr Prax. 2018;45:219-20. doi: 10.1055/a-0582-4018. 35. Zinkler M, Beine KH, Von Cranach M, Osterfeld M, Kaiser M, Weinmann S et al. Zwangsbehand- lung mit Elektrokrampftherapie - wissenschaftlich ungesichert und menschenrechtlich frag- würdige Therapie [Compulsory treatment with electroconvulsive therapy - scientifically unprov- en and questionable therapy with respect to human rights]. Nervenarzt. 2018;89:837-8. doi: 10.1007/s00115-018-0558-5. 36. Kummer S. Hometreatment - Wenn die Klinik nach Hause kommt. Heidenheimer Zeitung. 14 April 2018 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/hometreatment-_-wenn-die-klinik-nach-hause-kom- mt-31287784.html, accessed 31 December 2020). 37. Müller R, Kummer S. Medizin: Hausbesuch statt Psychiatrie. Südwest Presse. 19 June 2018 (https://www.swp.de/suedwesten/landespolitik/hausbesuch-statt-psychiatrie-27011072.html, ac- cessed 31 December 2020). 38. Kummer S. Gute Bewertung für Psycho-Prävention. Heidenheimer Zeitung. 29 April 2016 (https:// www.hz.de/meinort/heidenheim/gute-bewertung-fuer-psycho-praevention-31651066.html, ac- cessed 31 December 2020). 39. Kummer S. Beratung für psychisch Kranke auf Augenhöhe. Heidenheimer Zeitung. 21 June 2016 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/beratung-fuer-psychisch-kranke-auf-augenhoe- he-31660370.html, accessed 31 December 2020). 40. Kierey B. Zur Wirkungskraft und Anwendung der Rhythmischen Einreibungen nach Wegman/Haus- chka in der ambulanten Pflege. Schweizerische Zeitschrift für Ganzheitsmedizin. 2016;28:333–5. doi: 10.1159/000452847. 41. Lob- und Beschwerdemanagement im Klinikum Heidenheim. In: Klinikum Heidenheim [website]. Heidenheim: Klinikum Heidenheim; n.d. (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum/patienten/ ihr-aufenthalt/Lob-und-Beschwerdemanagement.php, accessed 31 December 2020). 42. Informations-, Beratungs- und Beschwerdestelle (IBB-Stelle). In: Landratsamt Heidenheim [web- site]. Heidenheim: Landratsamt Heidenheim; n.d. (https://www.landkreis-heidenheim.de/Lan- dratsamt/Organisationseinheit/SozialeSicherungundIntegration/HilfenfrMenschenmitBehinderung/ Informations-Beratungs-undBeschwerdestelleIBB/index.htm, accessed 31 December 2020). 43. Lob oder Kritik - Geben Sie uns Ihr Feedback. In: AOK Die Gesundheitskasse [website]. Stutt- gart: AOK Die Gesundheitskasse; n.d. (https://www.aok.de/pk/bw/inhalt/beschwerde/, ac- cessed 31 December 2020). 44. Hilfe bei ärztlichen Behandlungsfehlern. In: Landesärztekammer Baden-Württemberg [web- site]. Stuttgart: Landesärztekammer Baden-Württemberg; n.d. (https://www.aerztekammer-bw. de/20buerger/40behandlungsfehler/index.html, accessed 31 December 2020). 45. Bock T, Priebe S. Psychosis seminars: an unconventional approach. Psychiatr Serv. 2005;56:1441- 3. doi: 10.1176/appi.ps.56.11.1441. 46. Nyhuis PW, Zinkler M. Offene Psychiatrie und gemeindepsychiatrische Arbeit [Open- door psychiatry and community mental health work]. Nervenarzt. 2019;90:695-9. doi: 10.1007/s00115-019-0744-0. 47. Zinkler M. Modellvorhaben nach §64b SGB V in der Corona-Pandemie: Versorgung, Struktur und Zwangsmaßnahmen. Recht Psychiatr. (in press). 48. Flammer E, Steinert T. Auswirkungen der vorübergehend fehlenden Rechtsgrundlage für Zwangs- behandlungen auf die Häufigkeit aggressiver Vorfälle und freiheitseinschränkender mechanischer Zwangsmaßnahmen bei Patienten mit psychotischen Störungen [Impact of the temporaneous lack of legal basis for involuntary treatment on the frequency of aggressive incidents, seclusion and re- straint among patients with chronic schizophrenic disorders]. Psychiatr Prax. 2015;42:260-6. doi: 10.1055/s-0034-1370069. 56 Hospital-based mental health services 49. Besuchskommission nach §27 PsychKHG. Stuttgart: Baden-Württemberg Ministerium Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren; 2018 (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAs- sets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Besuchskommission-2018.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 50. Zwischenergebnisse zur Evaluation von Modellvorhaben für sektorenübergreifende Versorgung psy- chisch kranker Menschen nach §64b SGB V (EVA64) beim DKVF vorgestellt. In: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden [website]. Dresden: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden; 2019 (https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/universitaetscentren/zegv/news/ eva64-dkvf, accessed 31 December 2020). 51. Schneeberger AR, Schwartz BJ. The Swiss mental health care system. Psychiatric Services. 2018;69:126-8. doi: 10.1176/appi.ps.201700412. 52. Ciompi L. The Soteria-concept. Theoretical bases and practical 13-year-experience with a mi- lieu-therapeutic approach of acute schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 1997;99:634-50. 53. Mosher LR, Menn AJ. Community residential treatment for schizophrenia: two-year follow-up data. Hosp Community Psychiatry. 1978;29:715-23. doi: 10.1176/ps.29.11.715. 54. Mosher LR, Menn A. Soteria: an alternative to hospitalization for schizophrenia. New Dir Ment Health Serv. 1979;1:73–84. doi: 10.1002/yd.23319790108. 55. Soteria-Gedanke. In: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria [website]. Bremen: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; n.d. (https://soteria-netzwerk.de/entstehung-des-soteria-gedankens, accessed 4 October 2019). 56. Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (igs Bern) [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; n.d. (https://www.igsbern.ch, accessed 16 February 2021). 57. Parizot S, Sicard M. Antipsychiatries n° 10. L’information psychiatrique. 2014;90:777–88. 58. Soteria Bern - psychiatric hospital. In: Hospital Comparison Switzerland [website]. Zurich: Hospi- tal Comparison Switzerland; 2017 (https://which-hospital.ch/quality-ratings.php?fc=2&hid=53, accessed 1 January 2021). 59. Soteria Israel stories [website]. Jerusalem: Soteria Israel; n.d. (https://soteria.org.il/soteria-sto- ries/, accessed 9 November 2019). 60. Whitaker R. Soteria Israel: a vision from the past is a blueprint for the future. In: Foundation for Excellence in Mental Health Care [website]. Wilsonville: Foundation for Excellence in Mental Health Care; 2018 (https://www.mentalhealthexcellence.org/soteria-israel-vision-past-blueprint-future/, accessed 31 December 2020). 61. Katz S, Friedlander A, Lichtenberg P. בית סוטריה - שירות חדש למניעת אשפוז פסיכיאטרי [Soteria House, a new service for preventing psychiatric hospitalization: three vignettes and a discussion]. Hare- fuah. 2019;158:445–48. 62. Tokyo Soteria [website]. Tokyo: Tokyo Soteria; 2019 (https://soteria.jp/, ac- cessed 31 December 2020). 63. Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria [website]. Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; n.d. (https://soteria-netzwerk.de/, accessed 30 December 2020). 64. Remsen N. Dream House: Soteria Vermont welcomes mental health patients. Seven Days - Ver- mont’s Independent Voice. 3 June 2015 (https://www.sevendaysvt.com/vermont/dream-house-so- teria-vermont-welcomes-mental-health-patients/Content?oid=2643104, accessed 30 December). 65. Soteria Fidelity Scale. Bremen: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; 2019 (https://sote- ria-netzwerk.de/wp-content/uploads/2019/04/Soteria-Fidelity-Scale-Version-15.04.19.pdf, ac- cessed 1 January 2021). 66. Ciompi L. An alternative approach to acute schizophrenia: Soteria Berne, 32 years of experience. Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168:10-3. doi: 10.4414/sanp.2017.00462. Technical package 57 R E FE R E N C E S 67. Offener Dialog [website]. Solingen: GpG NRW - Gesellschaft für psychische Gesund- heit in Nordrhein-Westfalen gemeinnützige GmbH; n.d. (http://www.offener-dialog.de, ac- cessed 19 February 2021). 68. Das efc Institut [website]. Kropp: Das efc Institut; n.d. (https://www.efc-institut.de, ac- cessed 19 February 2021). 69. Einhornfilm. Part 1 - Soteria Berne - Acute (english subtitles 1/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=_fMoJvwMZrk, accessed 30 December 2020). 70. Ciompi-Lausanne L. mov58 [video]. Brussels: colloque communautés thérapeutiques Bruxelles; 2015 (https://www.youtube.com/watch?v=EIUl7x_pPgQ, accessed 30 December 2020). 71. Soteria Bern - Konzept - Integrierte Versorgung. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/ wAssets/docs/soteria/KonzeptIntegrierteVersorgung.pdf, accessed 1 January 2021). 72. Aufnahme. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Berne: Interessengemein- schaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/de/soteria/aufnahme.php, ac- cessed 6 October 2019). 73. Soteria Bern - Konzept Wohnen & Co. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/wAssets/ docs/soteria/Konzept_Wohnen-und-Co.pdf, accessed 13 January 2021). 74. Einhornfilm. Part 2 - Soteria Berne - Integration (english subtitles 2/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=8ilj7BcS7XU, accessed 30 December 2020). 75. Soteria Berne: an alternative treatment of acute schizophrenia. In: Luc Ciompi - Psychiatrist and Author [website]. Berne: Luc Ciompi - Psychiatrist and Author; 2018 (http://www.ciompi.com/en/ soteria.html, accessed 1 January 2020). 76. Therapeutische Grundsätze. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/de/soteria/thera- peutische-grundsaetze.php, accessed 9 November 2019). 77. Ingle M. How does the Soteria House heal? [website]. Cambridge: Mad in America; 2019 (https:// www.madinamerica.com/2019/09/soteria-house-heal/, accessed 1 January 2021). 78. Freedom from coercion, violence and abuse. WHO QualityRights Core training: mental health and social services. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329582, accessed 21 January 2021). 79. Ciompi L, Hoffmann H. Soteria Berne: an innovative milieu therapeutic approach to acute schizo- phrenia based on the concept of affect-logic. World Psychiatry. 2004;3:140-6. 80. Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [Swiss National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics] (ANQ) [website]. Bern: Nationaler Verein für Qualität- sentwicklung in Spitälern und Kliniken; n.d. (www.anq.ch, accessed 19 February 2021). 81. Verein EX-IN Schweiz [website]. Biel: Verein EX-IN Schweiz; n.d. (https://www.ex-in-schweiz.ch/, accessed 19 February 2021). 82. Recovery College Bern. In: Universitäre Psychiatrische Dienste Bern [website]. Bern: Universi- täre Psychiatrische Dienste Bern; n.d. (https://www.upd.ch/de/zuweiser-und-fachpersonen/up- date-partner-newsletter-fuer-zuweisende/update-partner-dezember-2019/recovery-college-bern.php, accessed 30 December 2020). 83. Calton T, Ferriter M, Huband N, Spandler H. A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people diagnosed with schizophrenia. Schizophr Bull. 2008;34:181–92. doi: 10.1093/schbul/sbm047. 84. Nationaler Vergleichbericht 2018. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; 2019 (https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/09/ANQpsy_EP_Nationaler-Ver- gleichsbericht_2018.pdf, accessed 7 July 2020). 58 Hospital-based mental health services 85. Messergebnisse Psychiatrie, Soteria 2014. In: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [website]. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [Swiss National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics]; 2014 (https://www.anq.ch/de/fachbereiche/psychiatrie/messergebnisse-psychiatrie/step3/measure/35/ year/2019/nr/24679/?no_cache=1&tx_anq_anqpublicarea%5BsuchEingabe%5D=soteria&- cHash=d08375155cd588986d5eb3f7183e2e09#skalen, accessed 7 July 2020). 86. Internal evaluation of Soteria House Berne 2015-2017. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychi- atrie Bern. Berne: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; n.d. (https://www.igsbern.ch/ de/behandlung/soteria-3.html#section-40, accessed 31 December 2020). 87. Ciompi L, Dauwalder H-P, Maier C, Aebi E, Trutsch K, Kupper Z et al. The pilot project ‘So- teria Berne’: clinical experiences and results. Br J Psychiatry. 1992;161:145-53. doi: 10.1192/S0007125000297183. 88. Einhornfilm. Part 3 - Soteria Berne - Conversation (english subtitles 3/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=Ggvb_ObrVS8&t=1s, accessed 30 December 2020). 89. Übersicht stationäre Spitaltarife 2020 Kanton Bern. In: Kanton Bern Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion. Bern: Kanton Bern Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion; 2020 (https://www.gef.be.ch/gef/de/index/gesundheit/gesundheit/spitalversorgung/spitalfinanzierung/ superprovisorischetarife.assetref/dam/documents/GEF/SPA/de/Spitalversorgung/Tarife/Tarifue- bersicht_2020.pdf, accessed 1 January 2021).

60 Hospital-based mental health services Policy, Law and Human Rights Department of Mental Health and Substance Use World Health Organization Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland

Technical package 기술 패키지 병원 기반 정신 건강 서비스 사람중심및권리기반접근방식촉진 목차 서문 감사의 말 개요서 세계보건기구(WHO) 퀄리티라이츠(QualityRights) 이니셔티브는 무엇인가? 지역 사회 정신 건강 서비스에 대한 세계보건기구의 지침과 기술패키지 1. 도입 2. 지역 사회 정신 건강 센터 - 설명과 분석 2.1 BET 유닛, 블락스타드 병원, 베스트레 비켄 병원 트러스트 (BET Unit, Blakstad Hospital, Vestre Viken Hospital Trust) 비켄, 노르웨이 2.2 하이덴하임 병원 유한회사 (Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH) 독일 2.3 소테리아 (Soteria) 베른, 스위스 3. 앞으로 나아가기: 개념으로부터 우수 병원 기반 정신건강 서비스 사례로 참고문헌 4 15 18 47 65 3 10 11 59 34 19 서문 전세계적으로, 정신질환이나 사회심리적 장애를 가진 사람들을 위해 양질의 멘탈 건강 서비스와 도움 을 주기 위해 노력하고 있다. 하지만 많은 국가에서 여전히 사람들의 필요와 그들의 권리와 권위에 충족되지 못하는 수준의 서비스가 제공되고 있다. 오늘날까지도, 정신 건강 시설에 방치되어 강압적 이고 때때로 학대와 같은 비인간적인 환경에 놓여 있는 등 넓은 범위의 폭력과 차별에 노출되어 있다. 2006년에 제정된 장애 인권 권리 협약(CRPD)는 정신 건강 분야에서 인권을 보호하고 증진하기 위해 대대적인 개혁이 필요함을 인정한다. 이러한 내용은 정신건강과 행복 증진 목표로 하는 지속가능한목 표들(SDGs)와 유엔(the United Nations)의 보편적 의료보장에 대한 정치적 선언에도 잘 드러나 있다. 지난 20년간 정신 건강 서비스의 발달 필요성에 대한 관심도가 올라갔음에도 불구하고 많은 국가에 서 소득 수준과 관계 없이 시대에 뒤처진 법, 제도, 부족한 자원한다는 한계에 맞닥뜨렸다. COVID-19 팬데믹은 전세계적으로 정신건강체계와 서비스가 부족하고 시대에 뒤처져있다는 점을 더 욱 부각시켰다. 이는 시설의 유해성, 사회적 네트워크의 부족, 불충분하고 분열된 정신 건강 서비스와 함께 정신 질환을 앓고 있는 사람이 고립되고 소외되어 있다는 점을 드러냈다. 어느 국가든지 정신 건강 서비스를 제공함에 있어 강압적인 관행(practice)는 거부해야하고, 환자 자 신들의 치료와 케어에 있어 직접 선택할 수 있도록 지지해야하며, 사람에게 있어 중요한 부분들을 – 관계, 일, 가족, 가정, 그리고 교육 – 함께 다룸으로써 단순히 증상을 완화시키는 데에 집중하기 보다 지역공동체의 참여와 융합에 주목해야 한다. WHO의 ‘2020-2030 종합정신건강행동계획(Comprehensive Mental Health Plan)’은 국가가 정신건강 측면에서 사람중심, 권리기반, 회복접극방식을 우선순위에 두고 운영할 수 있는 틀을 제공한다. 해당 지침은 전 세계에 다양한 우수 정신 건강 서비스 관행 사례들을 소개함으로써 평등, 비차별, 법적 능 력, 고지된 동의, 지역사회융합과 같은 주요 권리들을 증진하고 인권 관점으로 국가들이 지역사회 기 반 서비스를 개발하고 지원한다. 시설 수용과 강제 입원을 종결시키는 로드맵을 제공하고 개개인의 고유한 존엄성을 존주하는 정신 건강 서비스를 위한 세세한 행동 단계도 제시한다. 정책입안가, 의료서비스 제공자, 시민사회, 정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람들 모두 국제 인권기준에 맞는 정신 건강 서비스를 만들기 위한 역할을 가지고 있다. 해당 지침서는 국제인권기준에 부합하는 지역사회기반 정신건강서비스에 예산을 투입해야할 필요성 과 긴급성을 전세계의 정책입안가에게 알리고 촉구하는 데 있다. 또한, 정신건강서비스에서 최고 수 준의 인권 존중의 비전을 제시하고 수백만명의 정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람들, 그리고 그들의 가족들과 세계가 더 나은 삶을 가질 수 있는 희망을 전달한다. 개요서 지난 10여년에 걸쳐 정부, 비정부기구(NGOs), 유엔(UN), 세계은행을 포함한 다자간기구는 정신 건강 에 대한 관심을 높였다. 사람중심, 인권기반 치료와 서비스 제공의 중요성에 대한 인식이 증가함에 따 라 전세계적으로 양질의 치료와 지원을 제공하기 위해 노력하고 있다. 하지만 여전히 서비스는 자원이 제한적이고 시대에 뒤떨어진 제도와 법적 규제의 틀에 갇혀 운영된 다. 반면 사람들의 정신건강에 주요하게 영향을 끼치는 사회 전반의 결정 요인들은 도외시 된 채, 대 부분이 진단, 약물치료, 증상 감소에만 의존한다. 이는 인권 중심 기반 접근방식을 실현 시키는 데 방 해요인이 된다. 결과적으로 충분한 케어나 지원이 부족해지면서 정신질환자나 심리사회적 장애가 있 는 많은 사람들이 그들의 인권을 침해당하고 있다. 해당 지침서는 장애인권리협약(the Convention on the Rights of Persons with Disabilities; CRPD)를 포함한 국제 인권 기준에 맞춰 정신 건강 체계와 서비스를 조정하고자 하는 국가들을 지원하고자 한 다. 그리고 사람중심, 인권중심의 접근법을 증진시키기 위해서는 사람중심, 회복중심 그리고 권리기 반의 지역사회기반 정신건강 서비스 확대하는 데 집중해야함을 요구한다. 전 세계의 다양한 맥락에서 우수한 정신건강서비스 관행 사례들을 제공하고 주거시설, 교육, 고용, 사회보장영역의 필요성을 연 결지으며 정신질환이 있는 사람들이 지역사회에서 완전하고 의미있는 삶을 살아갈 수 있도록 해야함 을 설명하고 있다. 해당 지침서는 포괄적인, 통합된, 지역적 국가적 지역사회기반 정신건강서비스와 지원의 네트워크의 예시들을 소개한다. 끝으로, 사람들의 인권을 존중하고 회복에 집중하는 지역사회 정신건강서비스를 국가와 지역이 발달시킬 수 있도록 세부적인 권고사항과 행동 지침들을 소개한다. 해당 지침서에는 7개의 다른 영역의 정신건강서비스에 대해 자세히 설명하는 기술패키지가 함께 동 봉되어 있다. 1. 정신건강위기서비스(Mental health crisis services) 2. 병원기반 정신건강서비스(Hospital-based mental health services) 3. 지역사회 정신건강센터(Community mental health centres) 4. 동료지원 정신건강서비스(Peer support mental health services) 5. 지역사회 아웃리치 정신건강 서비스 (Community outreach mental health services) 6. 정신 건강을 위한 생활 지원 서비스(Supported living for mental health) 7. 통합 정신 건강 서비스 네트워크(Comprehensive mental health service networks) 이 지침서의 핵심 메시지 • 정신질환과 심리사회적 장애를 앓는 많은 이들이 열악한 치료환경과 인권침해를 직면하고 있 다. 따라서 정신건강체계와 서비스 제공에 있어 엄청난 변화가 필요하다. • 세계 곳곳에는 사람 중심, 회복 중심, 인권 기준을 고수하는 우수한 지역사회기반 정신건강서 비스 사례가 존재한다. • 이런 우수한 지역사회기반 정신 건강 사례들은 기존의 주요 서비스와 비교했을 때 훨씬 금액 이 적게 든다. • 정신질환 및 심리사회적 장애를 앓는 이들을 위해 교육, 고용, 주거와 사회적 혜택을 지원할 수 있도록 사회 분야에 있어 상당한 변화가 필요하다. • 장애인권권리협약(CPRD)이 요구하는 변화를 성취하기 위해서는 통합된, 지역사회 기반 정신 건강서비스가 확대되어야 한다. • 해당 지침서에는 이러한 목표를 달성하기 위한 권고 사항과 행동 단계에 대한 명확한 로드맵 을 제공한다. 도입(들어가며) 전세계적으로 정신건강치료영역에서 차별을 해결하고 인권을 증진해야한다는 필요성이 보고되고 있다. 여 기에는 강제입원이나 강제치료와 같은 강압적 관행 뿐만 아니라, 육체적, 물리적 혹은 화학적 강박 및 격리 1를 없애고 의료업계 종사자와 해당 서비스를 사용하는 사람들 간에 존재하는 힘의 불균형 또한 해결해야 한다. 저소득 국가 뿐만 아니라 중,고소득 국가에서도 폭넓은 해결방안이 필요하다. 장애인권권리협약(CPRD)는 이러한 문제를 인지하고 인권 증진과 개혁을 주되게 요구하고 있으며 지속가 능한목표들(SDGs)에서도 개혁의 필요성을 강조한다. 정신질환 및 심리사회적 질환을 앓는 사람들에게 부 정적 영향을 주는 여러 분야에 걸친 정책, 법안, 체계, 서비스와 관행에 대해 재고해보고 정신 건강 분야에 근본적인 패러다임 변화의 필요성을 강조한다. 2006년에 장애인권권리협약(CPRD)를 도입한 이래로 지역사회 통합, 존엄성, 자율성, 권한강화 (empowerment)과 회복을 증진시키기 위해 다수의 국가들이 그들의 법과 정책을 개혁하기 위해 노력하고 있다. 그러나 현재까지 국제인권체계에서 요구하는 광범위한 변화에 부합하는 정책이나 입법 체계를 이륙 한 국가는 거의 없다. 많은 경우에, 기존의 정책과 법률이 정해둔 시설기반치료, 격리뿐만 아니라 강압적인 – 그리고 유해한 – 치료 관행을 이어가고 있다. 평등, 비차별, 전체적이고 효율적인 사회 참여와 통합, 개인의 존엄성 및 자율성 존중에 대한 근본적인 권 리를 담고 있는 장애인권권리협약에는 인권 원칙에 부합하는 지역사회기반 정신건강 서비스를 제공하기 위해서는 모든 국가에 상당한 변화를 요한다. 정신건강에서 불충분한 사람과 재원이 투입된 상황에서 이러 한 변화는 상당한 어려움일 수 있다. 1 강박과 격리를 끝내는 전략. WHO 퀄리티라이츠 전문 교육. 과정 안내. 제네바: 세계 보건 기구; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/9789241516754-eng.pdf) 해당 지침서는 국가가 그들의 정신건강체계와 서비스를 향상시키기 위해 도입하고 고려될 수 있는 다양한 옵션들을 제공한다. 지역사회기반 보건 체계에 입각한 우수한 우수한 사례들을 소개하고 있으며, 혁신적이 고 권리 기반의 정신건강케어서비스를 개선하기 위한 과정도 드러낸다. 여러 제약 조건으로 인해 해당 접 근방식을 실현하는 데 있어 많은 어려움들이 잔제할 것이다. 그럼에도 해당 지침서에는 이러한 제약 조건 들을 이겨내고 잘 운영되고 있는 정신건강서비스의 사례들을 구체적으로 소개한다. 지역 사회 기반 정신 건강 서비스 우수사례들 많은 국가에서 지역사회기반 정신건강서비스는 넓은 분야에 걸쳐 다양한 서비스를 제공한다. 여기에는 위 기지원, 지역사회원조활동(community outreach), 동료지원, 병원기반 서비스, 주거지원서비스와 지역사회 정신건강 센터가 있다. 해당 지침서에 소개되는 예시는 인도의 에트미야타(Atmiyata)에 지역사회 정신건강 원조 서비스부터 미얀마의 지역사회 정신건강서비스인 아웅 클리닉(Aung Clinic) 그리고 짐바브웨에의 프 렌드 벤치(Friendship Bench)가 있다. 이들은 모두 지역사회의 보건 인력과 1차 보건 체계를 활용한다. 다 른 예시로는 노르웨이의 BET 단체로 회복을 중점에 두는 병원기반 서비스이며, 뉴질랜드의 투푸아케(Tupu Ake)같은 위기지원서비스도 소개한다. 여기에 더해, 영국의 키링 주거지원네트워크(KeyRing Living Support Networks)와 같은 설립된 주거지원서비스와 케냐의 정신질환 생존자 모임(the Users and Survivors of Psychiatry groups)과 전세계에 퍼져있는 히어링보이스단체(Hearing Voices Groups)같은 동료 지원 서비스 또한 소개한다. 각각의 서비스는 특징적이지만 가장 중요한 지점은 소개되는 모든 서비스가 정신건강체계와 서비스에 있 어 사람중심, 인권기반, 회복접근에 중점을 둔다는 사실이다. 해당 사례가 완벽하다고는 볼 수 없지만, 다음 의 장애인인권권리협약(CRPD) 기준에 부합하는 옳은 방향으로 구체적인 조취를 취하려는 이들에게 영감 과 희망을 줄 것이다. 각각의 정신건강서비스를 기술하면서 법적 능력과, 비강압적 관행, 지역사회 통합, 참여와 회복 접근에 대 한 존중에 기반하여 핵심 원칙을 소개하고 있다. 중요한 점은, 각각의 서비스는 그 품질과 성과, 비용 효율 성을 지속적으로 평가하기 위한 서비스 평가 방식을 제시한다. 거기다 서비스 비용과 함께 지역별, 국가별 유사 서비스를 비교하고 그 비용 또한 비교하여 소개한다. 다음과 같은 우수한 정신건강서비스 예시들은 새로운 정신건강서비스를 구축하거나 기존의 서비스를 재 구성하려는 이들에게 유용할 것이다. 기술패키지에 있는 세부적인 서비스에 대한 설명은 서비스가 성장해 가면서 마주하게 되는 어려움에 대한 실질적인 통찰과 그에 따른 해결책을 포함하고 있다. 이러한 전략과 접근법은 다른 맥락에서 서비스가 개발될 때, 되풀이되거나, 전환되거나 확장될 수 있다. 해당 지침서는 실 질조치와 권고안을 소개함으로써 우수한 정신건강서비스를 구축하거나 재구성할 수 있도록 한다. 인권을 보호하고 강압적 관행을 피하며 법적 능력을 증진시키면서도 넓은 범위의 법적 틀 내에서 성공적으로 시 행될 수 있도록 한다. 사회 부분에서 대폭적인 변화 필요 보다 넓은 맥락에서, 정신건강에 영향을 미치는 주요 사회적 결정요인들인, 폭력, 차별, 가난, 배제, 소 외, 직업 불안정성 혹은 실업, 그리고 주거, 사회안정망, 건강 서비스의 접근성 부족 등은 정신건강에 대한 담론과 이를 실천하는 데 있어 간과되거나 배제된다. 실제로 정신질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들은 그 장애로 인해 근본적인 인권인 교육, 고용, 주거 그리고 사회적 혜택의 접근이 제 한되어 있으며, 그 결과 상당 수가 빈곤하게 살고 있다. 이러한 이유로, 이러한 주요 삶의 요소들을 다루는 정신건강서비스를 발달시키면서 정신질환이나 심 리사회적 장애를 앓고 있는 사람들도 일반 대중이 이용하는 서비스를 사용할 수 있도록 해야 한다. 얼마나 정신건강서비스가 어떻게 잘 제공되고 있는가와 무관하게 특히 가난에 시달리거나, 주거나 교 육, 돈을 벌 수단이 없는 이들에게 있어서는 서비스 그 자체로는 모든 이들의 필요를 지원하기엔 불 충분하다. 따라서, 정신건강서비스와 사회적 영역 서비스는 전체적인 지원을 제공하기 위해 실질적이 고 의미 있는 방식으로 협력하는 것이 필요하다. 많은 국가에서 이미 정신건강서비스를 다양화하고 더 넓은 지역사회와 통합시키는 큰 진전을 보이고 있다. 이를 위해서는 복지, 보건, 사법, 지방자치단체를 포함한 다양한 서비스와 지역사회 행위자가 문 화, 스포츠 그리고 다른 이니셔티브와 적극적으로 참여하고 협력할 수 있도록 해야한다. 이러한 협력 을 이루기 위해서는 보건 영역 뿐만 아니라 사회 영역에서의 상당한 전략, 정책, 시스템의 변화가 필 요하다. 정신건강서비스 네트워크의 확장 해당 지침서는전반적인 정신건강서비스와 기능을 다루는 총체적인 접근법을 위해서는 사회 영역과 연계해서 정신건강서비스 네트워크를 확장시키는 것이 중요하다는 것을 보여준다. 세계 곳곳에서, 국가와 지역 혹은 도시는 정신건강서비스 네트워크를 개발하여 정신건강과 심리사회 적 질환을 앓고 있는 사람들이 마주하는 어려움들과 상위 사회 결정요인을 다룬다. 여기서 소개하는 몇 개의 예시들은 정신건강시스템을 완전히 재구성하고 재편성함하여 잘확립된 우 수한 네트워크로 평가받고 있다. 그 외에도 상당한 변화를 일궈냈으나 아직 과도기에 있는 예시 또 한 소개한다. 잘 확립된 네트워크는 곧 인권과 회복기반 접근성을 채택하고자 정신건강케어시스템을 재구성하려 는 정치적 노력이 수십년간 지속됐음을 뜻한다. 그들의 성공의 토대에는 새로운 정책과 법을 포용했 을 뿐만 아니라, 지역사회기반 서비스를 위해 자원을 할당했다는 데에 있다. 예를 들어, 브라질의 지 역사회기반 정신건강서비스는 어떻게 국가가 인권과 회복 원칙을 중심에 두고 대규모로 서비스를 시 행할 수 있었는지를 보여준다. 프랑스의 동쪽 릴(East Lille)의 경우 입원 치료에서 다양화된, 지역사회 기반의 참여로의 전환이 기존의 정신건강서비스만큼의 투자로 성취가 가능함을 보여준다. 끝으로, 이 탈리아의 지역사회 정신건강서비스인 트리에스테(the Trieste)는 인권기반 치료와 지원을 바탕으로 하고 있으며, 탈시설화(deinstitutionalise)를 강력하게 주장하였다. 이러한 네트워크는 사회, 보건, 고 용, 사법 등 다양한 영역에서의 지역 행위자와 통합되고 연결되어 있는 지역사회기반 정신건강서비스 의 개발을 반영한다. 최근에는, 보스니아, 헤르체고비나, 레바논, 페루 등 다양한 국가에서 신생 네트워크를 빠르게 확장하 고 있다. 또, 지역사회기반, 권리기반, 회복 중심의 서비스와 지원을 제공하고자 공동의 노력을 기울이 고 있다. 이러한 신생 네트워크의 핵심은 정신건강서비스를 정신병원에서 꺼내와 지역 사회로 옮겨오 는 것이다. 따라서 정신건강질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 개인이 지역사회에 소속되고 온전 히 참여할 수 있도록 보장한다. 물론 많은 시간과 지속적인 노력이 필요하지만, 주요 변화들은 이미 눈에 보이기 시작했다. 이러한 네트워크는 정치적 의지, 결단 그리고 정신건강에서 행동의 근간이 되 는 강력한 인권 관점으로 우리가 무엇을 성취할 수 있는지에 대한 고무적인 예시를 제공한다. 주요 권고사항 전세계 소득에 상관없이 어느 국가든 인권을 보호하고 증진하는 우수한, 사람과 회복 중심의 정신 건 강 서비스의 필요성을 점차 깨닫고 있다. 정부와 보건, 사회 치료 전문가들, 비정부 기구(NGOs), 장애 인단체(OPDs), 다른 시민 사회 활동가와 이해관계자들은 모든 사람들의 건강과 웰빙을 증진시키기 위해 상당한 발전을 이룰 수 있다. 그들은 인권을 보호하고 증진시키면서 동시에 정신건가에 대한 우 수한 서비스와 지원을 도입하고 확대시킴으로써 이를 성취할 수 있다. 해당 지침서는 국가와 조직에게 주요 권고사항을 제공한다. 여기에는 정신건강 정책과 전략, 법 개정, 서비스 제공, 재정, 인력 개발, 심리사회적·심리학적 개입, 향정신약, 정보 체계, 시민 사회와 지역 사회 참여 그리고 연구에 필요한 세부적인 조치와 변화의 필요성을 담고 있다. 국가는 법적 프레임워크를 장애인권권리협약(CPRD)의 필수조건에 맞추기 위해 상당한 노력을 기울 어야 한다. 변화는 정책, 전략, 시스템에서도 나타나야 한다. 보건과 사회 부문과의 강한 협력과 공동 정책을 통해 정신건강의 주요결정요인을 더 잘 다룰 수 있을 것이다. 많은 국가들은 이미 재정, 정책, 법률을 변화시킴으로써 정신건강체계를 개혁하였다. 이러한 개혁을 이루는 과정에 인권과 회복 접근 을 최우선에 두면 정부와 지역사회는 상당한 사회, 경제, 정치적 측면에서 혜택을 가져다 준다. 정신 건강에서 사람중심, 회복중심, 인권기반의 접근이 성공적으로 통함되기 위해서는, 국가는 기존 의 사고방식을 바꾸고 넓혀야 하며, 낙인 찍는 태도를 고치고 강압적인 관행을 철폐해야 한다. 정신건 강체계와 서비스는 기존의 생의학 모델에서 벗어나 개의 삶의 모든 측면을 아우르는 총체적인 접근 을 하도록 초점을 전환하는 것이 필요하다. 하지만 대부분의 경우 현재 향정신약을 치료의 중심에 두 고 있다. 그러나 심리사회적·심리학적 개입 그리고 동료 지원은 사람중심, 회복과 인권기반 접근에 있 어 제공되어야 한다. 이를 위해서는 보건과 사회서비스를 제공하는 전문가들의 지식, 역량, 기술에 대 한 상당한 변화가 수반된다. 더 넓게는 다양성이 허용되고 모든 사람의 인권이 존중받고 증진될 수 있는 포용적인 사회와 지역사 회를 만들기 위해서는 노력이 필요하다. 부정적인 태도와 차별적인 관행을 변화시키는 것은 건강과 사회 치료 시설에서 뿐만이라 사회 전반에 있어서도 필수적이다. 재활 경험자(people with lived experience)의 인권에 관심을 갖는 캠페인이 이런 관점에서 중요하며, 시민 단체는 이를 옹호하는 핵 심적인 역할을 수행할 수 있다. 더 나아가, 최근 몇십년 동안 정신건강 연구는 생의학적 패러다임이 주류였기 때문에 인권기반 접근 방식을 검토하는 연구가 부족한 실정이다. 전 세계적으로 인권기반 접근 방식을 검토하고, 서비스 비 용을 비교 분석하고, 생의학 기반 접근 방식의 회복 성과와 비교하는 연구에 더 많은 투자가 이루어 져야 한다. 이처럼 연구 우선순위의 변화는 정신건강과 사회보호체계와 서비스에 인권기반의 접근을 더욱 공고히 만들어 줄 것이다. 끝으로, 정신건강 질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들이 활발하게 참여하지 않는다면 인권증 진과 회복기반이라는 목표를 달성하기 어려울 수 있다. 재활 경험자들은 그들의 권리 존중뿐만 아니 라 그들이 실제 필요에 부합하는 서비스와 기회 개발에 필수적인 파트너이자 전문가이다. 인권을 존중하고 회복 기반 접근 방식을 채택한 지역사회 기반 정신건강서비스의 지속적인 개발을 약속하는 국가들은 정신건강질환자나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들의 삶을 증진시킬 뿐만 아니 라, 그들의 가족, 지역사회, 사회 전반을 향상시킬 것이다. WHO QualityRights 이니셔티브는 무엇일까? WHO QualityRights는 정신건강과 사회 서비스 분야에 치료와 지원의 질을 향상시키고 전세계적으로 사회심리적, 지적, 인지적 장애를 앓는 사람들의 인권을 증진시킨다는 목표를 가지고 있다. QualityRights는 다음과 같은 목표를 성취하기 위해 참여 접근법을 사용한다. 1) 낙인과 차별과 싸우고 인권과 회복을 증진하기 위한 역량 쌓기 • WHO QualityRights 대면 학습 모듈 • 정신건강과 장애에 대한 WHO QualityRights 온라인 교육: 낙인 제거 및 인권 증진 2) 정신건강과 사회 서비스에서의 돌봄의 질과 인권 조건 개선 • WHO QualityRights 평가 도구(toolkit) • 서비스 전환과 인권 증진에 대한 WHO QualityRights 모듈 3) 인권을 존중하고 증진시키는 지역사회기반 회복지향 서비스 구축 • 지역사회 정신건강 서비스에 대한 WHO 지침서와 기술 패키지: 사람중심, 권리기반 접근 방식 • WHO QualityRights 재활 경험자를 위한, 재활 경험자의 의한 1대 1 동료 지원 모듈 • WHO QualityRights 재활 경험자를 위한, 재활 경험자의 의한 단체 동료 지원 모듈 • WHO QualityRights 정신건강과 안녕을 위한 사람 중심 회복 플랜과 자립 도구 4) 정책 결정에 영향을 미치고 옹호하는 시민 사회 움직임의 발전을 지원 • WHO QualityRights 정신건강장애와 인권 옹호를 위한 지침 모듈 • WHO QualityRights 정신건강과 관련 분야에서 인권 증진을 위한 시민 사회 조직 지침 모 듈 5) 장애인권리협약(the Convention on the Rights of Persons with Disabilities; CRPD)과 그외 다 른 국제 인권 기준을 준수하는 국가 정책과 법률 개혁 • 현재 WHO 지침 개발 중 더 많은 정보가 필요하다면 WHO QualityRights 웹사이트 접속 요망 지역사회 정신건강 서비스에 대한 WHO 지침서와 기술 패키지에 대하여 해당 문서는 정신건강 시스템과 서비스를 개발하고 바꾸고자 하는 모든 이해관계자들을 위해 정보와 지침을 제공하기 위함이다. 지침서는 국제 인권 기준을 준수하고 사람 중심, 회복 접근방식을 증진시 키는 우수한 치료 서비스를 위한 깊이 있는 정보를 제공한다. 해당 접근은 강압적인 방식 없이 사람 들의 필요에 응하고, 회복을 지원하며 자율성과 통합을 증진시킨다. 또한, 서비스 개발, 전달, 모니터 링에 재활 경험자가 참여할 수 있도록 한다. 전세계 국가에서 많은 서비스가 이미 회복과 인권 원칙을 중심으로 운영되고 있지만 정책 입안가, 보 건 전문가, 해당 서비스 사용자와 다른 이들을 포함한 다수의 이해관계자들은 이를 의식하지 못하고 있다. 해당 문서에서 소개되는 서비스는 WHO의 지원을 받은 것은 아니지만 전세계 다양한 환경에서 성공 적인 성과를 거둔 구체적인 사례를 제공하기 위해 선정되었다. 해당 사례들은 회복과 인권 안건 내에 서 운영될 뿐만 아니라, 평가되고 시행될 수 있는 넓은 범위의 서비스를 보여주고 있기에 선정되었다. 이처럼 혁신적인 서비스를 실제로 제공했을 때 효과적이라는 것을 보여줌으로써 정책입안가와 주요 행위자가 새로운 서비스를 개발하거나 인권 기준에 부합하도록 기존의 서비스를 변화시켜 보편적 의 료 보장 (Universal Health Coverage; UHC)에 포함시킬 수 있다. 해당 지침서는 각각의 정신건강서비스가 그 자체로 좋은 결과를 냈을 지라도 정신질환이나 심리사회 적 장애를 앓는 많은 이들의 필요 지원을 충족시키기에 불충분하다는 사실을 강조하고자 한다. 이를 위해 위기 지원, 지속적인 치료와 돌봄, 지역사회 생활과 통합 등 사람들이 가질 수 있는 다양한 필요 에 응하기 위해 여러 유형의 지역사회 기반 정신건강 서비스가 함께 제공되어야 한다. 더 나아가, 정신건강서비스는 사회보장, 주거, 고용 그리고 교육 등 다른 부문과 공유함으로써 지원하 는 사람들이 지역사회에 완전히 통합되어 살아갈 권리를 누리도록 해야한다. WHO 지침서와 기술 패키지는 다음과 같은 내용을 담고 있다: • 지역사회 정신건강 서비스 지침서: 사람중심, 인권기반 접근방식 증진 – 해당 지침서는 사람 중심, 회복과 인권기반 접근방식에 대해 상세히 기술하고 있다. 인권과 회복을 증진시키는 전 세계의 우수한 사례들의 요약 사례를 제공하고 주거, 교육, 고용과 사회보장 등을 고려한 통 합적 서비스를 제공하기 위해 필요한 단계를 설명한다. 또한, 서비스와 지원을 포괄하고 통합 하는 네트워크의 예시도 담고 있다. 거기다 보편적 의료보장(UHC)과 인권을 증진시키기 위해 국가의 보건과 사회적 돌봄 체계 내에서 우수한 정신 건강 서비스를 소개하여 통합하고 확대 해 나갈 수 있는 지침을 제공한다. • 지역사회 정신 건강 서비스에 대한 일곱 가지 지원 기술 패키지: 사람중심과 인권기반 접근법 증진 – 각각의 기술 패키지는 특정한 정신건강 서비스 카테고리에 집중하고 전체적인 지침서 와 연결되어 있다. 다양한 서비스의 종류에는 다음과 같은 내용이 포함된다: 정신건강 위기 서비스, 병원기반 정신건강 서비스, 지역사회 정신건강센터, 정신건강서비스에서의 동료 지원, 지역사회 원조 서비스, 주거 서비스 지원, 정신건강서비스 네트워크. 각각의 패키지에는 우수 한 서비스 사례에 해당하는 구체적인 예시를 담고 있으며 여기에는 통합적인 서비스에 대한 깊이 있는 이해와 어떻게 운용되고 어떻게 인권 기준에 부합하는지를 설명한다. 다른 상황에 서 적용할 때 주요 고려사항과 서비스를 운영할 때 맞닦뜨릴 수 있는 어려움과 그 해결방안 에 대해서도 상세히 설명했다. 끝으로, 각 기술 패키지 마지막 부분에 모든 정보와 소개된 서 비스에서 배운 점들을 실질적인 지침과 실행 단계 형식으로 정리해 추상적인 개념에서 우수 한 실천 서비스로 구현해 나갈 수 있도록 했다. 구체적으로, 각각의 기술 패지지는 다음과 같은 내용을 담고 있다: • 국제 인권 기준과 회복 원칙에 부합하는 서비스와 지원을 제공하는 여러 국가로부터 다 양한 정신건강 서비스를 구체적으로 소개한다. • 우수 서비스 사례들에서 법적 능력, 비강압적 실천, 지역사회통합, 참여, 회복접근방식 등 이 국제인권기준에 맞춰 어떻게 운영되는지를 구체적으로 서술한다. • 우수한 정신건강 서비스를 활용했을 때 성취할 수 있는 긍정적인 결과물들을 서술한다. • 기존 유사 서비스와 우수 정신건강 서비스 사례에서 소요되는 예산을 비교해서 보여준다. • 서비스 확립과 운영 과정에서 마주할 수 있는 어려움과 이를 해결하기 위한 해결책을 논 의한다. • 지역의 사회적, 경제적 맥락 내에서 사람중심, 인권과 회복을 지향하는 우수서비스를 개 발하기 위한 여러 시행 단계를 제시한다. 대부분의 서비스가 하나 또는 이상의 유형에 걸쳐 기능을 수행하다보니 하나의 유형으로 완벽하게 구분되지 않는 점은 알아두길 바란다. 이는 각 서비스 설명하는 초반부의 유형 구분에 반영되어 있다. 해당 지침서는 정신 질환이나 심리사회적 장애를 앓는 성인을 위한 서비스에 특히 주목한다. 따라서, 인지장애나 신체장애, 신경학적 질환 및 약물 남용과 섭식장애 치료와 같은 고도로 전문화된 서비스 는 포함하지 않고 있다. 이밖에도 온라인 개입, 전화 서비스(예. 핫 라인), 예방, 증진과 조기 개입 프로 그램, 특정 도구 활용 서비스(예. 조기 계획), 교육과 옹호에 대해서도 다루지 않는다. 또한, 비전문적 인 보건 환경에서 제공되는 서비스에 대해 따로 서술하고 있진 않지만, 여기서 다루는 내용이나 정보 는 비전문적인 환경에서도 적용될 수 있다. 해당 지침서를 어떻게 활용할 수 있을까. 지역사회 정신 건강 서비스를 위한 지침서: 인간중심, 권리기반 접근방식을 증진을 위해 관련된 이해 관계자들이 참고할 수 있는 주요 문서이다. 정신건강 서비스 중 특정 유형에 관심이 있는 독자는 해 당하는 기술 패키지를 참고할 수 있다. 해당 패키지에는 지역에서 새로운 서비스를 적용하기 위한 더 자세하고 구체적인 지침을 제공하고 있다. 다만, 각각의 기술 패키지는 지역사회 정신 건강 서비스를 위한 지침서와 함께 읽혀야 하며, 보건과 사회부문을 통합하는 데 필요한 세부 사항까지 다룰 수 있 어야 한다. 해당 문서는 다음과 같은 독자를 위해 제작되었다: • 관련 부처(보건과 사회 보장)와 정책 입안자 • 일반 건강, 정신건강과 사회 서비스 관리자 • 정신건강과 기타 건강 분야 지역사회 실무진 (예. 의사, 간호사, 정신과 의사, 심리학자, 동료 지원가, 작업 치료사, 사회 복지사, 지역 사회 지원가, 개인 보조, 전통신앙에 기반한 치료사) • 정신건강 질환이나 심리사회적 장애를 가진 사람 • 정신건강과 사회 서비스를 ㅇㅇ이용했었거나 이용하는 사람 • NGO 및 정신건강, 인권 혹은 다른 연관 분야 종사자 (예. 장애인 조직, 정신의학 당사자 조직, 옹호 조직, 전통신앙에 기반한 치료사 협회) • 가족, 지원가, 기타 돌봄 파트너 • 기타 관련 조직과 이해 관계자 (예. 옹호자, 변호사, 법률 구조 기관, 학계, 대학생, 지역사회와 영적 지도자) 용어 주의사항 해당 지침서와 기술 패키지 전반에서 “정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람(persons with mental health conditions and psychosocial disabilities)”, “정신건강 서비스를 이용하는 사람(persons using mental health services)”, “서비스 사용자(service users)” 라는 용어를 사용한다. 우리는 장애라는 개념이 진화하면서 언어와 용어에 반영되고 시간이 지나면서 다른 맥락에서 다른 사람들에 의해 다른 용어가 사용될 거라는 것을 알고 있다. 사람은 그들의 경험, 상황, 혹은 고통에 따 라 이를 설명할 수 있는 어휘, 관용구, 설명을 결정할 수 있어야 한다. 예를들어 정신건강 분야에서는 사람들은 다음과 같은 용어를 사용한다: “정신과 진단을 받은 사람(people with a psychiatric diagnosis)”, “정신장애가 있는 사람(people with mental disorders)” 혹은 “정신 질환자(mental illnesses)”, “정신질환이 있는 사람(people with mental health conditions)”, “소비자(consumers)”, “서 비스 이용자(service users)”, “정신질환 생존자(psychiatric survivors)”. 다른 이들은 이러한 용어의 일 부나 전부에 낙인이 내포되어 있다고 생각하고 그들의 감정, 경험 혹은 고통을 나타내기 위해 다른 용어를 사용한다. “심리사회적 장애(psychosocial disability)”라는 용어는 정신건강 관련 진단을 받았거나 스스로를 해 당 용어로 지칭하는 사람을 모두 포함하여 사용되어왔다. “장애(disability)”라는 용어는 이 맥락에서 중요하다. 왜냐하면 실제로 혹은 인지된 장애를 가진 사람들의 전체적이고 효율적인 사회 참여를 저 해시키는 큰 장벽이 있다는 점과 CRPD에 의해 보호받을 수 있다는 사실을 강조하기 때문이다. “정신건강 질환(mental health condition)”이라는 용어는 신체건강 질환이라는 용어와 비슷하게 사용 된다. 정신건강 질환이 있는 사람은 공식적인 진단을 받았을 수도 받지 않았을 수도 있지만 그럼에도 정신 건강 문제나 어려움을 겪고 있거나 겪었던 이를 지칭한다. 해당 용어가 지침서에 사용된 이유는 “심리사회적 장애”라는 용어가 익숙하지 않은 건강, 정신건강, 사회 돌봄 및 정신건강 서비스 종사자 가지침서에 서술된 가치, 권리와 원칙을 이해하고 그들이 마주하고 돕는 이들에게 적용하도록 하기 위함이다. 상위 용어들로 스스로를 지칭하는 모든 사람들이 낙인, 차별 혹은 인권 침해를 마주하진 않는다. 정신 건강 서비스 이용자는 정신건강 질환이 없을 수도 있고 정신 질환을 앓는 어떤 사람은 사회에 전반적 으로 참여하는 데 있어 어떠한 제한이나 장벽을 마주하지 않을 지도 모른다. 해당 지침서에서 사용되는 용어들은 포괄성을 위해 선정되었다. 특정 표현이나 개념으로 스스로를 지 칭하는 건 개인의 선택이지만 인권은 여전히 모두에게, 그리고 모든 곳에서 적용된다. 특히, 진단 결 과나 장애가 누군가를 절대 정의해서는 안된다. 우리는 모두 특정한 사회 환경에서, 성격, 자율성, 꿈, 목표와 영감 그리고 다른 이들과의 관계를 가지고 살아가는 개인이기 때문이다. 1. 도입 종합 병원 기반 정신 건강 서비스는 정신 건강 입원 환자 병동, 외래 서비스 및 지역 사회 아웃리치 서비스 를 통해 치료 및 돌봄을 제공한다. 역사적으로 많은 국가에서 정신 건강을 위한 병원 기반 서비스는 교도소 와 유사한 정신병원 또는 사회 복지 기관으로 구성되어 있으며 지역 사회와 격리되어 있다. 사람들은 종종 몇 주, 몇 달 및 심지어 몇 년 동안 이러한 환경에서 거주한다. 이러한 환경은 종종 폭력, 학대, 방임은 물론 비자발적 입원 및 치료, 격리, 물리적, 기계적, 화학적 강박 및 비인간적이고 열악한 생활 환경 등 광범위한 강압적 관행 및 인권 침해와 관련이 있다 (1-3). 이 기술 패키지에 제시된 서비스는 이 모델에서 벗어나 일반 의료 시스템과 지역사회에 통합된 종합병원 환경에서 병원 기반 치료를 제공한다. 실제로 이러한 서비스는 사람들이 입원 치료에서 최소한의 시간을 보내고 입원 기간 동안 지원 네트워크와 계속 연결될 수 있도록 구성되어 있다. 서비스는 사람들이 자신의 삶과 지역 사회로 돌아올 수 있도록, 병원 환경에서 제공되는 것을 넘어 다른 지역 사회 기반 서비스와 지 원에 연결하기 위해 노력한다. 더욱이, 소개된 모든 서비스들은 강압적인 관행들의 사용을 종료하기 위한 프로세스들을 가지고 있다. 이 러한 서비스는 정보에 입각한 동의를 받고 치료 및 기타 문제에 대해 스스로 결정할 수 있는 사용자의 권 리를 존중하기 위해 노력한다. 예를 들어, 그들은 사전 지침이나 위기 계획을 작성하거나 의사 결정과 자율 성을 촉진하기 위한 다른 이니셔티브들에 참여하도록 장려된다. 독립형 정신병원과 사회 복지 기관을 단계적으로 폐지하고 지역사회 기반의 대안을 마련하는 것이 중요하 다. 사람들이 자신의 필요에 부응하고 인권을 존중하는 돌봄과 지원을 받도록 보장하는 것이 무엇보다 중 요하다. 종합 병원 환경에서 제공되는 정신 건강 서비스는 지역사회 기반의 다양한 서비스와 지원의 일환 으로 제공될 때, 이러한 목표를 달성하는 데 도움이 될 수 있다. 비강압적인 방식으로 제공되는 이러한 서 비스는 개인의 의지, 선호 및 자율성을 존중하고 회복 여정을 통해 지원한다. 이 기술 패키지에서 제공되는 사례는 종합 병원 환경에서 양질의 정신 건강 치료와 지원을 받을 수 있음을 보여주며 병원 기반 서비스의 혜택을 받을 수 있다고 생각하는 사람들을 위한 옵션이다. 이 기술 패키지에 기술된 서비스는 문헌 검토, 종합적인 인터넷 검색, 전자 상담 및 기존 WHO 네트워크 및 협력자의 투입을 통해 확인된 광범위한 조사와 선별을 거쳐 선택되었다. 방법론에 대한 자세한 설명은 지역 사회 정신 건강 서비스: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 부록에 나와있다. 선별 과정은 다음 과 같은 다섯 개의 인권과 회복 기준에 근거한다: 법적 능력 존중, 비강압적 관행, 참여, 지역사회 포용 및 회복 접근방식. 평가 데이터가 있는 서비스 뿐만 아니라, 가능한 경우 및/또는 적절한 경우, 저소득 맥락과 과소 대표된 지리적 지역의 서비스를 우선시했다. 서비스 검토 과정에서 확인된 주요 과제 중 하나는 강력 한 평가 데이터의 부족이었다. 이 과제는 모든 서비스 카테고리 전반에 걸쳐 발생했다. 지역 사회 정신 건 강 서비스: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 지침 및 조치 단계 섹션에서 서비스 평가에 대한 더 많은 투자의 필요성을 권고하고 있다. 이 기술 패키지에 기술된 서비스는 최고의 사례로 해석하기 보다는, 무엇이 행해질 수 있는지를 설명하고, 사람 중심, 권리 기반, 회복 접근방식을 증진하는 지역사회 기반 정 신 건강 서비스의 더 넓은 잠재력을 보여주기 위함이다. 인권 원칙을 준수하는 지역사회 기반 정신건강 서비스를 제공하는 것은 모든 국가에서의 관행에 상당한 변화를 나타내며 불충분한 인적 및 재정적 자원이 정신건강에 투자되는 맥락에서 매우 높은 기준을 설정 한다. 일부 저소득 국가에서는 고소득 국가의 사례가 적절하거나 유용하지 않다고 여길 수 있으며, 동일하 게 고소득 국가에서도 마찬가지로 유용하지 않다고 여길 수 있다. 새로운 유형의 서비스와 관행도 정책 입 안자, 전문가, 가족, 간병인, 정신건강 서비스 사용자와 같은 여러 이해관계자들로부터 다양한 질문, 과제, 우려를 일으킬 수 있다. 이 지침서의 의도는 이러한 서비스를 전체적으로 복제할 것을 제안하기 보다는 인 권과 회복을 증진하고 사람 중심인 지역사회 기반 정신건강 서비스를 제공하는 데 있어 개인의 맥락과 관 련 있고 전환 가능한 원칙과 관행을 취하고 학습하는 것이다. 2. 병원 기반 정신 건강 서비스 설명과 분석 2.1 BET 유닛, 블락스타드 병원, 베스트레 비켄 병원 트러스트 (BET Unit, Blakstad Hospital, Vestre Viken Hospital Trust) 비켄, 노르웨이 1차 분류: 병원 기반 서비스 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 맥락 잡기 기저 노출 치료(Basal Exposure Therapy (BET)) 유닛은 노르웨이 오슬로에서 남쪽으로 30km 떨어진 아케 르 근처의 블락스타드 병원에 위치해 있다. 블락스타드 병원은 노르웨이의 4개 의료 지역 중 가장 큰 동남 부 의료 지역 내에 있는 베스트레 비켄 병원 트러스트의 일부이다. BET 다른 형태의 정신 건강 치료 및 지 원이 도움이 되지 않거나 효과적이지 않다고 판단한 정신건강 질환 및 심리사회적 장애를 가진 사람들에 게 서비스를 제공해 왔다. 이전에 블락스타드 병원의 폐쇄 정신병동의 일부였던 BET 유닛은 2018년에, 하 루 24시간, 일주일 7일 내내 이용할 수 있는 독립적인 개방형 서비스가 되었다. 그 이후로 BET 유닛이 사용 하는 접근 방식도 트러스트 전반에 더 널리 통합되어 현재 여러 외래 진료소에서 치료 대안으로 사용할 수 있다. BET 서비스는 노르웨이 전역에서 이송 받는다. 블락스타드의 BET 유닛은 노르웨이의 다른 곳에 BET 시설을 설립하는 데 참여했다. 이는 2017년 북부 노 르웨이 병원 트러스트가 청소년 치료 시설(UPS)에서 BET 접근 방식을 구현하는 데 도움을 주었다. 베스트 폴드 병원 지역 정신과 센터는 2019년 BET 유닛을 설립하는 데 도움을 받았으며 이듬해 외래 환자 클리닉 에 전문 BET 팀을 설립했다. 블락스타드 유닛은 현재 2021년 남부 노르웨이 병원 트러스트에서 BET 유닛 계획에 참여하고 있으며 노르웨이 국가 자문 유닛 지위를 신청하고 있다. 이러한 국가 단위의 역할은 BET 에 대한 지식을 전파하고 노르웨이의 추가 의료 트러스트를 통한 치료 방식의 구현을 지원하는 것이다. 서비스에 대한 설명 BET 유닛은 복합적이고 장기적인 정신건강 질환을 앓고 있는 사람들을 위한 서비스로 개발되었다. 개방형 유닛은 6개의 병상을 갖추고 있으며, 한 달 평균 6~10명에게 24시간 주거 치료와 지원을 제공한다. 이 서 비스는 기존의 생의학적인 진단 및 치료 모델을 넘어선 총체적인 치료 모델을 제공함으로써 개개인의 특 성에 맞는 서비스를 제공하기 위해 노력하고 있다. 이 서비스의 사용자에는 정신분열증 및 기타 정신 질환, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 복합 트라우마 및 해리성 질환, 기분과 성격에 영향을 미치는 다양한 정신 건강 질환을 진단받았거나 진단을 받은 것으로 파악된 개인이 포함된다. 서비스 사용자 중 상당수는 유해 한 약물 사용으로 어려움을 겪기도 한다. BET 유닛은 블락스타드 병원 부지에 위치해 있다. 2층 건물에 개별 침실과 공용 욕실 3개가 있는 이 시설 은 서비스 사용자를 위한 공간으로 구성되어 있다. 이 건물은 최근 리모델링을 통해 BET 치료를 위해 개조 되었으며, 내부는 비교적 미니멀하지만 편안하다. 사무실과 치료실은 근처의 별도 건물에 위치해 있다. 정 신과 의사 한 명, 심리학자 두 명, 행정 직원을 포함해 총 19.5명의 정규직 직원이 근무하고 있다 (4). 다른 전문가로는 정신과 간호사, 사회 복지사, 사회 교육자(베르네플레어; vernepleiere)로 알려진 학습 장애 간 호사가 있다. BET 유닛의 모든 팀원은 BET 모델에 대한 동일한 치료 교육을 받는다. 공식적인 자격에 관계 없이 이들은 모두 치료사라고 불리며, 다학제적 팀으로 운영되는 유닛의 집중 심리 치료 과정에 직접 참여 한다. BET 유닛에 이송된 사람들은 일반적으로 정신건강 시설에 여러 차례 장기간 입원한 경험이 있다. 대부분은 반복적으로 자해 및 자살을 시도했거나 다른 정신건강 서비스에서 과도한 강압과 구속 개입을 받은 적이 있다. 많은 사람들이 여러 가지 향정신성 약물을 장기간 복용했다 (5, 6). BET 유닛에 입원하는 모든 개인은 심각하고 복잡한 정신건강 질환과 심하게 손상된 심리사회적 기능을 동반한 문제를 가지고 있다. 이전에 여러 차례 장기 또는 집중 치료를 시도했음에도 불구하고 이러한 개인은 삶의 질 측면에서 유의미한 개선 이 보고되지 않았으며 일부는 시간이 지남에 따라 악화되었다 (5). BET 유닛은 지속적인 적대감과 심각한 폭력적 행동의 빈번한 에피소드의 병력이 결합된 광범위한 유해 약 물 사용으로 특징지어지는 지적 장애 또는 정신 건강 질환을 가진 사람에게는 서비스를 제공하지 않는다 (6). 약물의 유해한 사용은 그 자체가 배제 기준이 아니다. 그러나 개인의 치료 혜택 기회에 부정적인 영향 을 미치는 경우, 이는 기피 전략으로 간주되어 문제의 일환으로 다뤄진다. 여러 가지 심각한 정신건강 문제를 가진 개인은 베스트레 비켄 병원 트러스트 및 노르웨이 내 다른 병원 트러스트의 일반의, 외래 진료소 및 기타 입원 병동에서 BET 유닛으로 이송된다. 정신과 의사 또는 임상 심 리학 전문가 등의 임상 실무자는 BET 유닛에 이송된 환자를 입원시킬 때 다음 사항을 평가한다: • 노르웨이 보건 당국이 이러한 유형의 정신 건강 서비스를 위해 정한 법적 기준을 충족하는지 여부 • 24시간 상주 치료가 필요하거나, 대신 외래 환자 서비스 또는 비용이 적게 드는 기타 증거 기반 치 료의 혜택을 받을 수 있는지 여부 • BET 유닛에서의 치료가 다른 서비스에 비해 비용 효율적인 선택사항인지 여부 24시간 BET 치료 및 지원 제공 여부는 치료 의뢰서에 제공된 정보, 대상자와의 면담 및 심리 측정 평가에 근거하여 결정된다. BET 유닛으로의 이송을 거부하는 결정은 일반적으로 해당 대상자를 만나고 평가를 완 료한 후에 이루어진다. 2020년에 BET 유닛 입소를 위한 대기 기간은 8~12개월이었다. 대기하는 동안 개인 은 지역 정신과 서비스에서 치료 서비스를 계속 받을 수 있다. BET 팀이 서비스 이용자에게 퇴소를 요청하는 것은 매우 드문 경우이다. 그러나 지속적으로 유해한 약물을 사용하거나 치료 및 지원에 적극적으로 반대하는 경우, 특히 다른 서비스 사용자에게 악영향을 미치는 경 우 퇴소가 요청될 수 있다. 개인은 언제든지 치료를 중단하고 서비스를 탈퇴할 수 있다. 또한 시설 밖 생활 에서 겪는 어려움으로 인해 시간과 에너지가 과도하게 요구되는 경우 일시적으로 치료를 중단할 수도 있 다. BET 유닛에서 사용하는 심리치료 모델 기저 노출 요법(Basal exposure therapy)은 효과적이고 기능적인 대처 전략으로는 해결할 수 없는 만연한 공포 반응(공포증적 공포 또는 "실존적 재앙 불안(existential catastrophe anxiety)"(5, 6)이라고도 함)으로 인해 발생할 수 있는 심각하고 복잡한 정신 건강 문제를 다룬다. 이 서비스를 이용한 살아있는 경험이있는 사람들은 이를 완전한 공허에 휩싸이거나 영원한 고통에 영원히 갇히는 두려움이라고 말한. 예를 들어, 서 비스 사용자는 정서적 각성의 증가를 막기 위해 할 수 있는 모든 조치를 취하지 않으면 자신이 폭발할 것 같은 느낌을 받을 수 있다. 따라서 서비스 사용자는 이러한 두려움을 유발하는 상황과 경험을 피하기 위해 많은 애를 쓴다. 그러나 이러한 회피는 종종 정신 건강 질환을 지속시키고 악화시킨다. 회피 방식의 예로는 직간접적인 자해, 비활동 및 과잉 행동, 굶기과 과식, 분열, 합법 및 불법 약물의 과도한 복용 등이 있다 (7). BET 유닛에서 개인은 안전하고 안전한 환경에서 자신의 내면에 있는 두려움(생각과 감정 모두)에 노출될 수 있는 기회를 제공받는다. 이러한 맥락에서 반복적인 노출을 통해 개인은 위험이 있다고 느껴지더라도 실제로는 두려워할 것이 없다는 것을 점차 인식할 수 있다 (8). 회피는 더 이상 두려움에 대처하는 유일한 방법이 아니기 때문에 결국 회피는 그 기능을 상실하게 된다. 결과적으로 사람들은 고통이나 어려운 경험 을 피하기 위해 모든 에너지를 사용하는 대신 이를 공감하고 받아들이는 방법을 배우게 된다. 이 치료 과정의 목표 중 하나는 개인이 치료사의 도움 없이 혼자서 두려움에 노출되어 정서적 스트레스를 관리하기 시작하는 것이다. 이러한 자율적 대처는 치료사가 솔루션 지향적 개입을 통해 검증하고, 후속 조 치를 취하며, 지원한다. 이 방법은 새로운 기능적 대처 기술을 시도하려는 개인의 성공적인 노력을 강화한 다. 따라서 이러한 개입은 당사자에게 힘을 실어주고 자기 효능감을 증진시킨다 (4). 솔루션 지향적 개입은 약속 시간에 맞추기 위해 알람을 설정하고 상황이 심각해지기 전에 도움을 요청하 는 등 일상적인 대처 기술을 개발하고 기능적인 선택을 하는 과정을 지원하고 강화하는 데에도 사용할 수 있다. 이러한 행동은 강조되고, 검증되며, 도전에 대처하고 관리하려는 개인의 의지와 노력에 기인한다. 이 러한 방식으로 개인의 기능적 선택이 강화되어 다른 어려운 상황에서도 이러한 긍정적인 대처 전략이 적 용될 가능성이 높아진다. BET 유닛은 약물 치료를 심리 치료적 접근에 부수적인 요소로 간주한다. 또한, 고용량 벤조디아제핀의 정 기적인 사용과 같은 특정 약물의 사용은 금지될 수 있다. 이 시설에서 특정 약물을 피해야 하는 이유는 노 출 치료의 과정에서 환자가 자신의 내면에 있는 경험, 공포증, 두려움에 접근하는 것을 방해할 수 있기 때 문이다 (6). 입원 전 몇 주 또는 몇 달 동안 BET 팀은 서비스 사용자의 사전 동의를 얻어 약물 단계적 감량 에 대한 논의를 시작하는 경우가 많다. BET에서 약물을 감량하는 것이 의무 사항은 아니지만, 대부분의 다 제약물 복용자는 건강에 미치는 부정적인 영향과 치료 과정에서 최대한의 효과를 얻기 위해 도움을 받아 약물을 감량한다. 서비스 사용자와 BET 정신과 전문의가 함께 약물 중단 또는 감량 계획을 수립한다. 이 논의는 당사자의 가 치관에 초점을 맞추며, 이는 치료 과정의 주체의식을 촉진하는 데 핵심적인 역할을 한다 (6). 이들은 함께 환자의 동기, 이전 약물 복용 경험, 약물의 종류, 복용량, 부작용의 심각성, 약물 상호작용, 정신 건강 문제 등을 고려하여 일정을 계획한다. 전체 입원 기간 동안 치료와 지원에 대한 총체적인 접근 방식을 보장하기 위해 정신과 전문의와 다학제 BET 팀은 매주 서비스 사용자의 약물 목록을 검토하고 조정한다. 보완 외부 규제 보완 외부 규제(Complementary External Regulation (CER))는 사용자가 BET 서비스에 들어가자마자 시작 되는 접근 방식이다. CER은 긍정적인 기능적 선택과 행동을 촉진하고 치료 과정에서 강압적인 조치를 없 애는 것을 목표로 한다 (7). CER 전략의 성공적인 적용은 환자의 자율성을 확보하고 강화하여 입원 기간이 급성 위기 대처가 아닌 정신 건강 문제를 해결하는 데 사용될 수 있도록 보장한다 (4). CER의 주요 전략은 과소 규제(under-regulation)이다. 여기서 치료사는 서비스 사용자와 위계적이지 않은 방식으로 상호 작용하며, 사용자를 자신의 선택과 행동에 대해 전적으로 책임지는 동등한 존재로 대한다. 예를 들어, BET 유닛의 개인은 원할 때 언제든지 유닛을 떠날 수 있지만, 예약 시간을 지키는 것에 대한 책 임을 져야 한다 (4). 약을 복용하거나 식사를 하라고 상기시키거나 지시하지 않는다. 대신 스스로 결정을 내릴 수 있음을 계속해서 인정하고 인식한다. 다만, 시설에서 퇴소할 때는 직원에게 알리고 퇴소 계획을 투 명하게 알리도록 권장한다. 서비스 사용자가 병동에 있는 동안 자해를 하는 경우, BET 팀은 법적 조치를 취하지는 않는다. 대신, 후속 조치로 자해 사건 이후 필요한 의료적 치료(예: 상처 봉합)를 제공하는 데만 집중한다. 사용자의 의료적 필 요를 해결한 후에는 규제가 낮은 접근 방식을 계속 유지한다. 서비스 사용자의 행동이 생명이나 건강에 심각한 위협이 되는 경우에도 직원은 순전히 의학적, 절차적 조 치만을 취한다. 만일 이러한 행동이 반복되면, 서비스 팀은 서비스 사용자와 함께 '과잉 규제(over- regulation)' 단계를 도입하는 전략에 합의할 수 있다. 과잉 규제는 직원의 보살핌과 관심의 강도를 높이되, 환경의 자극에 대한 노출은 줄이는 조정된 접근 방식이다. 모든 것이 느려지게 된다. 예를 들어, 치료사는 천천히 말하고 응답하기 전에 평소보다 더 오래 멈춘다. 과잉 규제는 세심하고 신중하며 존중하는 태도로 당사자와 협력하여 이루어진다 (7, 9). 중요한 점은 2005년 이후 과잉 규제가 사용된 사례가 네다섯 차례에 불과하다는 점이다. 각 사례에서 서비 스 사용자의 생명과 건강이 급박한 상황으로 위험에 처해 있었으며, BET 팀은 당사자가 스스로 목숨을 끊 거나 돌이킬 수 없는 심각한 신체적 상해를 입지 않도록 통제하고 예방해야 할 의무가 있다고 판단했다. 잘 조율된 과소 규제는 서비스가 자살 및 자해 행동을 해결하는 주요 수단이다. 자살 위험 평가는 정기적으로 수행되지만 서비스 사용자에게 직접 질문하는 방식은 아니다. 팀은 24시간 내내 사용자를 관찰하며, 자살 위험이 높아졌다는 징후가 있으면 교대 근무자가 다음 근무자에게 보고한다. BET 팀의 정신과 의사 또는 임상 심리학자는 매주 위험 요인을 문서화하고 그 다음 주 안전에 관한 권장 사항을 제시한다. 의사소통 개입 검증 의사소통 검증은 BET에서 지속적으로 사용하는 전략이다. 서비스 사용자는 항상 BET 팀원들과의 수용 관 계에 포함된다. 서비스 사용자가 공유하는 경험은 항상 존중되며, 누가 또는 무엇이 감정을 불러일으켰는 지에 관계없이 모든 감정은 진실하고 실제적인 것으로 여겨진다. 감정을 인정하고 자유롭게 이야기하는 것 은 서비스 사용자의 자기 인식과 기능적 자기 조절 능력을 향상시킨다 (7). 일반 직장 생활과 유사한 치료 환경 BET 유닛은 서비스를 이용하는 사람들에게 정규 근무일과 같이 구성된 고도로 구조화된 환경을 제공한다. 일과는 09:00~16:30으로 계획되어 있다. 월요일부터 금요일까지의 활동에는 그룹 및 개인 세션, 체육 활동 및 치료 계획, 프로그램에 적극적으로 참여하는 개인과의 과정 회의가 포함된다. 아침 회의 및 심리 교육 서비스 사용자를 조정하고 정보를 제공하기 위해 하루 일과는 예약 및 활동에 대한 정보를 공유하는 그룹 회의로 시작된다. 심리 교육 그룹은 방문자, 종종 이전 서비스 사용자 또는 치료사와 함께 이루어진다. 서 비스 사용자는 특정 주제에 대한 논의를 요청할 수 있다. 사용자들은 의무적으로 참여할 필요는 없지만, 참 여를 권장받는다. 개별 치료 및 지원 세션 각 서비스 사용자는 치료사와 매일 최소 한 번의 개별 치료 세션을 갖는다. 그러나 서비스 사용자에게는 지 정된 치료사가 한 명만 있는 것은 아니다. BET 팀의 치료사는 번갈아 가며 근무하며, 팀원들은 유닛 내 모 든 치료 과정에 어느 정도 관여한다. 치료사 교대는 서비스 사용자가 접할 수 있는 관점의 범위와 폭을 넓 히는 데 도움이 된다. 이는 심리적 유연성을 자극할 뿐만 아니라 개인에 대한 치료의 수용성을 높여 노출 치료를 더욱 효과적으로 만들 수 있다. 그러나 교대 빈도는 사람마다 다를 수 있다. 일부 서비스 사용자는 매일 다른 치료사를 만나는 것이 최적일 수 있지만, 다른 사용자는 2~3일 연속으로 같은 치료사와 함께 하 는 것이 더 효과적이라고 생각할 수 있다. BET 유닛은 개별 치료 세션에 기반하지 않은 심리사회적 지원과 상호작용도 제공한다. 지원은 식사 전후나 산책과 같은 일상적인 활동 중에 이루어질 수 있으며, 치료사는 서비스 사용자를 불러 함께 앉아 방해되는 고통스러운 생각을 받아들이도록 돕는다. 이러한 치료적 상호 작용은 직원 간 성찰 팀 세션에서 조정된다. 치료 계획 서비스 사용자는 BET 팀과 정기적으로 개별 과정 회의를 진행한다. 이 세션은 보통 30분 동안 진행되며, 서 비스 사용자가 직원과 함께 처리하거나 반영하고자 하는 치료 계획을 다룬다. 예를 들어, 서비스 사용자가 BET에서 퇴원한 이후 지역사회 서비스의 필요성에 대해 그룹 논의를 요구할 수 있다. 해당 서비스 사용자 는 이러한 팀 회의를 위한 의제를 수립하고 구체화할 뿐만 아니라 치료 계획을 수정하고 업데이트하기 위 한 후속 작업에도 적극적으로 참여한다. 서비스 사용자는 치료 과정 자체에 대한 피드백을 팀에게 요청할 수도 있다. 서비스 사용자는 BET 치료가 끝날 때 정기적으로 초청받고 그렇게 하도록 권장받는다. 집중 세션 오전과 오후에 각각 진행되는 집중 세션은 서비스 사용자가 하루 중 특정 과제를 파악하고 확대하며, 이를 해결함으로써 무엇을 경험하고 배웠는지 생각해보는 데 사용된다. 집중 세션은 10~15분으로 좁혀져 좀 더 형식적인 파라미터를 활용한다. 더 넓은 목표는 서비스 사용자가 노출 요법을 받을 수 있게 지원하고 준비 시킨 다음, 치료사와 체계적으로 협력하여 회피 전략을 수용과 마음챙김으로 대체하는 것이다. 내과의 예약 BET는 치료를 신체적 건강 문제와 구분하는 것을 목표로 한다. 서비스 사용자는 BET 유닛의 의사와 함께 약물 사용을 심리 치료 과정에 맞게 조정하고 적응하기 위한 계획을 세우며, 여기에는 대개 다제약물 복용 을 단계적으로 중단하는 것이 포함된다. 개인은 매주 신체적 건강 문제를 논의할 수 있는 예약 기회를 갖는 다. 정기 월례 회의 서비스 사용자는 한 달에 한 번씩 BET 관리 직원과 만나 실질적인 문제를 다룬다. 예를 들어, 음식 서비스 품질, 청소, 치료 프로그램의 실질적인 구성과 근무일을 개선할 수 있는 방법에 대해 논의할 수 있다. 또한 BET 직원은 이 포럼을 활용하여 서비스 사용자에게 관련 실무 문제 및 병원 절차에 대해 알릴 수 있다. 신체 활동 BET 프로그램에는 매일 신체 활동이 포함되며, 아침 회의 후 30분간 걷는 것이 최소한의 필수 활동이다. 추 가적인 신체 활동은 개별 서비스 사용자가 시작하고 계획할 수 있다. 주말 이 프로그램의 일환으로 근무 주간은 표준화되어 여가 시간과 구분된다. 개인은 주말을 집에서 지내면서 배운 것을 실천하고 그 다음 주 치료 세션의 초점이 될 수 있는 새로운 경험을 쌓을 수 있다. 장거리에 사 는 서비스 사용자는 주말을 시설에서 보낼 수 있지만, 최소 한 달에 한 번은 주말 휴가를 사용해야 한다. 이 는 잘 조율된 관행으로, 한달 4번 중 3번의 주말 동안 유닛에 직원이 배치된다. 주말을 유닛에서 보내는 서 비스 사용자에게는 일일 집중 세션으로 구성된 기본 프로그램이 있으며, 주중 정규 노출 세션보다 더 실용 적인 문제에 초점을 맞춘 치료 세션이 20분 또는 30분 더해진다. 서비스 및 임상 교육 조정 여러 학제 간 조율을 강화하고 직원들이 어려운 상황에서도 일관된 치료 과정을 유지할 수 있도록 다양한 전략이 적용된다. 팀원들은 롤플레이를 통한 기술 훈련과 다른 팀원들의 피드백으로 구성된 피드백 기반 슈퍼비전에 참여한다. 집단 수퍼비전 세션에서 치료사는 서비스 사용자와의 상호작용을 위한 치료 목적을 인식하면서 개입 시기와 방법에 대한 기능적 결정을 내릴 수 있도록 훈련받는다. 치료실에서 경험한 상황 과 유닛에서 일어나는 일상적인 상황은 나중에 롤플레이와 피드백에 모두 활용된다. 피드백 기반 슈퍼비전은 일주일에 6회, 30분 세션으로 진행된다. 이러한 빈번하고 종합적인 기술 훈련의 목적은 팀원에게 권한을 부여하고 BET의 원칙과 지침을 의도적으로 반영하는 임상 실습을 관리하고 실행 할 수 있는 능력을 향상시키기 위함이다. BET 팀의 아침 회의의 일환으로, 직원들은 보다 체계적이고 피드백에 기반한 슈퍼비전과 더불어 자체적인 성찰 팀 회의에도 참여한다. 이 회의의 목적은 개별 서비스 사용자를 지원하고 코칭하기 위해 모든 팀원에 게 공통의 목표와 일관성을 확립하기 위함이다. 성찰 팀 회의를 통해 BET 치료사들은 BET의 원칙과 가치를 일상적인 임상 진료에 적용하기 위해 함께 노력한다. 성찰 팀 회의는 행정, 임상 서비스, 병원 트러스트의 다른 부서에 대한 슈퍼비전 및 교육 서비스 제공 측면에서 BET의 서비스를 개선하기 위한 지속적인 노력 에도 사용된다. 서비스 사용자의 개인 보조로서 팀 코디네이터 BET 유닛 내에서 핵심적인 역할은 팀 코디네이터이다. 일반적으로 간호사나 사회복지사 중 한 명이 BET 팀 원으로서 서비스 사용자의 개인 보조 또는 비서 역할을 한다. 서비스를 사용하는 개인이 주도권을 쥐고 있 지만, 팀 코디네이터는 가족이나 지역사회 서비스에 연락하고, 치료 계획을 준비하고, BET 팀과의 다음 회 의 의제를 정하는 등 다양한 방식으로 개인을 지원한다. 서비스 사용자와 팀 코디네이터 간의 정기적인 회 의는 상호 이해를 구축하는 수단으로 사용된다. 당사자는 자신에게 중요한 것이 무엇인지 전달할 수 있고, 팀 코디네이터는 BET 치료의 핵심 원칙을 설명한다. 나중에 피드백 기반 슈퍼비전 및 성찰 팀 세션에서 팀 코디네이터는 다른 BET 팀원에게 지도를 구할 수 있다. BET 유닛에서 퇴원을 준비할 때 서비스 사용자는 팀 코디네이터와 BET 팀에 도움을 요청할 수 있다. 이러 한 지원에는 주로 가까운 친척과의 만남, 지역사회 서비스 이용에 대한 안내, 예약 일정 잡기, 서비스 사용 자와 BET 유닛 간의 후속 회의 진행 등이 포함된다. 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 BET 유닛에서의 치료 및 치료 과정은 절대 개인에게 강요하지 않는다. 언제나 서비스 사용자의 선택에 따 라 이루어진다 (7). 원칙적으로 서비스 사용자는 자신을 전혀 노출 용업을 하지 않기로 선택할 수 있다. 이 러한 경우 BET 팀과 서비스 사용자는 다음에 수행할 조치를 논의한다. 서비스 사용자가 자기 효능감과 자 율성을 위한 치료를 거부하는 경우, 다음 단계는 퇴원을 준비하는 단계이다. 이러한 경우는 거의 드물다. 그러나 이러한 상황이 발생했을 때 BET 팀은 당사자가 자신의 필요에 더 적합한 정신건강 치료를 찾을 수 있도록 지원했다. BET 서비스는 회복이 이뤄지기 이전 단계부터 서비스 사용자가 자신의 선택과 삶에 대한 책임을 져야 한 다는 원칙에 기반한다 (10). 실제로 서비스 사용자는 치료 과정 전반에 걸쳐 자신의 치료와 지원을 결정하 는 주요 행위자로 여겨진다. 예를 들어, 서비스 사용자는 치료사와의 치료 세션에서 노출 빈도와 강도를 결 정할 수 있으며, 자신의 향정신성 약물 중단 계획 작성에도 참여한다. 모든 치료 단계는 서비스 사용자와 함께 논의된다. 이러한 관행은 치료 성공에 대한 주인의식과 책임감을 고취시킨다 (11). 정보에 입각한 동 의는 구조화된 인터뷰, 팀 코디네이터 및 BET 팀과의 절차 중심 회의를 통해 확보된다. 서비스 사용자도 의 사 결정에 참여하며, 일반적으로 팀과의 논의 끝에 결정이 내려진다. 이러한 관행은 서비스 사용자가 타인 과 동등한 법적 능력을 가진 것으로 간주한다는 BET의 정신을 반영한다. 환청과 같은 이상 경험으로 어려 움을 겪는 사람들도 자신의 선택과 행동에 대한 책임이 있는 것으로 간주되며, 이는 자신의 치료에 대한 결 정을 내리는 데 참여할 수 있다는 것을 의미한다. 또한, 보완 외부 규제 접근 방식은 정신 건강 문제를 경험하는 사람들이 자신의 행동에 대해 전적으로 책임 을 지도록 한다. BET의 의료진은 서비스 사용자가 다른 사람으로부터 구원을 받거나 돌봄을 받을 수 있다 는 생각으로 이어질 수 있는 개입을 자제한다. 대신, BET 서비스의 특성상 서비스 사용자가 자신의 행동을 조절하기 위해 기능적인 선택을 하도록 장려한다 (12). 실제로 규제가 약한 상황에서 서비스 사용자는 자신 의 모든 결정과 행동에 대해 전적으로 책임을 진다 (예: 식사를 할지, 외출할지, 사회적 상호작용에서 벗어 날지, 회의에 수동적으로 참여할지 능동적으로 참여할지 여부 등). 드물지만 서비스 사용자가 반복적으로 자해를 하는 경우도 발생한다. 이러한 경우, 과잉 규제는 당사자가 스스로 행동 방침을 자유롭게 결정할 수 있는 완전한 자유를 되찾는 방법에 대한 대화를 시작할 수 있도록 동기를 부여하는 환경을 제공한다. 일단 정상으로 돌아오면 회복의 단계는 전적으로 자신의 선택과 행동에 달려 있다. 점진적인 변화와 치료 성공에 대한 이러한 전적인 공로는 정신 건강 문제에 대처할 수 있는 서 비스 사용자의 역량과 동기를 강화하고 힘을 실어준다 (7). 때때로 급성 치료가 필요한 상황이 발생하여 노르웨이의 법적 능력 및 응급 치료에 관해 기존 법률에 명시 된 조항에 따라 독립적인 개입이 필요한 경우가 있다. 그러나 이러한 법적 조항이 있음에도, 위기 상황에서 서비스 사용자의 의사와 선호도를 참고하여 이러한 딜레마를 해결하고자 한다. 생명을 구하거나 심각한 신 체적 상해를 방지하기 위해 서비스 사용자와의 사전 논의를 바탕으로 서비스 사용자가 치료를 원했을 것 이라는 가정 하에 의료 서비스를 제공한다. 설계상 이러한 조치는 최선의 이익 접근 방식이 아닌 의사결정 지원 모델에 기반을 두고 있다. BET는 개입 시기와 방법, 개입하지 말아야 할 경우, 서비스 사용자의 병원 기록에 에피소드와 개입을 문서화하는 방법 등을 포함한 절차와 자세한 설명을 취합했다. 또한 서비스 사용자가 협조하지 않기로 선택한 경우에도 직원이 서비스 사용자의 가치와 선택을 존중할 수 있도록 교육 및 제도적 지침을 제공한다 (9). BET 교육은 개입 중에 사용되는 언어, 특히 질문을 구성하 는 방법, 목소리 톤, 특정 행동 유형에 적절한 반응의 종류에 중점을 둔다. 목표는 모든 상호작용에서 자율 성을 촉진하는 것이다. 서비스 사용자는 치료 전과 치료 과정 중에 면담을 통해 치료 목표를 설명하고 원하 는 바를 사전에 표현할 수 있다. 또한 이 과정에는 사용자가 자신의 치료에 함께 하기를 원하는 사람, 자율 성과 의사 결정권을 지원할 사람 등 사용자의 네트워크를 매핑하는 작업도 포함된다. BET 부서는 특히 어 렵거나 힘든 상황에서도 서비스 사용자가 기능적이고 신중한 선택을 할 수 있는 능력을 증진하는 데 치료 적 초점을 맞추기 위해 노력한다. 이를 통해 잠재적 위기 관리를 위한 사전 계획에 대한 의존도를 줄인다. 비강압적 관행에 대한 대안 BET 유닛의 분명한 입장은 무력을 사용하지 않는다는 것이다. 지난 2년 동안 BET에서는 어떠한 강압적인 조치도 사용하지 않았다. 다른 서비스 사용자와 치료사의 안전과 복지를 위협한 사례는 단 한 번 뿐이다. 치료의 성공은 직원과 서비스 사용자 간의 강력한 업무 협력에 달려 있다. 어려움이 발생하면 "상황을 촉 발한 배경"에 초점을 둔다 (4). 대체로 예외 없이, 과소 규제 접근 방식을 약간 수정하고 조정을 개선하면 위기를 효과적으로 해결하고 서비스 사용자와 BET 팀 간의 협력을 다시 구축할 수 있다. 성찰적 관행 및 피드백 기반 슈퍼비전과 같은 도구는 강압을 사용하지 않는 조정된 치료 접근 방식을 촉진 하기 위해 BET 서비스 내에 마련되어있다. 여기에는 특정 상황을 상상하고 그 상황에서 직원이 어떻게 대 응해야 하는지 생각해 보는 훈련이 포함된다. 또한 직원들은 갈등 관리 및 예방에 대한 교육을 받고 위기 발생 후 보고를 받는다 (9). 블락스타드 병원과의 제휴를 통해 BET 유닛의 팀원들은 공격성 문제 관리(Management of Aggression Problems (MAP))라는 교육 프로그램에 참여하게 된다. 이 과정은 유닛 내 및 유닛 간 의료 전문가 간의 협 력을 위한 모범 사례를 제시한다. 의료진은 공격성의 조기 징후를 파악하고, 단계적 완화 기법과 신체적 상 해의 위험을 줄일 수 있는 기법을 훈련받는다. 모든 직원은 매주 월요일 45분간 진행되는 MAP 훈련 세션 에 참여한다. 어려운 상황에서도 서비스 사용자는 언제나 자신의 행동에 책임질 수 있는 능력을 갖춘 것으로 간주한다. 상황을 확보하기 위해 원활한 의사소통과 언어적 단계 완화 방법을 사용하며, 서비스 사용자는 유닛을 떠 나거나 다른 유닛으로의 이송을 고려하도록 요청받을 수 있다. BET 유닛에서는 서비스 사용자가 직면한 문 제를 해결하기 위해 BET 치료사와의 대화의 시작으로 자신의 문제에 대한 주체성을 가지도록 유도한다. 때때로 병원 관리자가 비자발적 치료 대상자에 대한 관리를 BET 유닛에 요청(또는 요구)하는 경우가 있다. 이러한 경우, 한 가지 분명한 목표는 가능한 한 빨리 당사자와 협력 관계를 구축하여 당사자의 의사에 반하 는 병원 치료의 요구를 줄이는 것이다. 2018- 2020년 기간 동안 한 서비스 사용자가 비자발적으로 입원한 상태에서 몇 주 동안 BET 서비스에서 지냈다. 퇴원할 때 서비스 사용자는 향후 입원이 필요한 경우 BET 유 닛으로 이송되기를 원한다고 말했다. 참여 서비스 사용자는 주간 심리 교육 그룹에서 자신의 치료 계획을 세우는 데 적극적으로 참여한다. 한 달에 한 번, 이 그룹은 살아있는 경험이 있는 개인과 이전 BET 프로그램 서비스 사용자가 이끌어간다. 이 그룹에서 는 각자의 관점과 경험에 대해 논의한다 (4). BET 부서는 서비스 제공 품질을 개선하기 위해 정기적으로 서비스 사용자로부터 피드백을 수집한다. 사용 자들은 서비스에서 가장 유용했던 부분과 미흡했던 부분을 파악하고 서비스 개선에 대한 구체적인 제안한 다. 입원 기간이 끝날 무렵, 서비스 사용자는 치료 과정에 대한 자신의 경험을 되돌아보고 병동에 머무르는 동안 느낀 점에 대해 질문을 받는다. 퇴원 시에는 (이전 서비스 사용자들과 공동 개발한) 설문지를 받게 된 다. 수집된 피드백은 서비스를 개선하기 위한 결정을 내리는 데 사용된다. 베스트레 비켄 병원 트러스트의 고위급 의사 결정에는 살아있는 경험을 가진 사람들로 구성된 공식 그룹 이 참여한다. 이 그룹은 광범위한 레퍼런스 그룹 회의의 일환으로 한 달에 한 번씩 모이며 자금 및 예산 할 당, 서비스 개발 및 실행, 감사, 조직 구조 조정에 관여한다. 현재 BET 부서는 살아있는 경험이 있는 사람들 을 정규직 직원으로 채용하기 위해 노력하고 있다. 지역사회 포용 BET 부서의 모든 서비스 사용자는 사회적 기능과 관련한 문제로 어려움을 겪고 있다. 이 서비스는 사람들 과 긴밀히 협력하여 이러한 문제를 파악하고 논의하며 더 넓은 커뮤니티 네트워크 내에서 사람들을 가장 잘 지원할 수 있도록 파악한다. 팀 코디네이터를 비롯한 팀원들은 사람들이 주거지를 찾고, 직장이나 학교 로 복귀하고, 지역사회의 동료 네트워크 또는 유사한 서비스와 연결되도록 돕는 절차를 시작하기 위해 적 극적으로 역할을 수행한다. BET 모델에서 명시적으로 다루지는 않지만, 각 개인의 종교적 성향과 영성은 존중되고 존중받는다. BET 프로그램은 각 개인의 가족과 사회관계망이 치료에 참여할 수 있도록 적극 권장하며, 이를 통해 사람 들이 지역사회에 지속적으로 참여할 수 있도록 지원한다. 중요한 점은 BET 유닛에서 치료를 받는 기간 동 안 지역 사회와의 유대를 유지하기 위해 주말에는 집으로 돌아가도록 권장된다는 점이다. 병원 위치는 쉽 게 접근할 수 있고 아스케르 시내와 오슬로 중심부로 바로 연결되는 직행 버스를 통해 잘 연결되어 있다. 회복 접근 방식 전반적인 운영 방식과 실무에서 BET 서비스는 건강 및 치료에 대한 총체적인 접근 방식을 장려한다. CER 이 치료의 강압성을 줄이는 데 어떻게 기여할 수 있는지를 설명하는 연구에서 Hammer 등은 "중요한 구성 요소는 [...] 자발성, 협력, 자율성을 강조하는 총체적인 치료 철학의 적용일 수 있다"고 결론지었다 (9). 권한 부여는 BET 유닛에서 제공하는 치료의 핵심 요소이다. 단순히 증상 완화에만 초점을 맞추기보다는 실 존적 불안을 수용하고, 자기 조절하며, 대처하는 것이 치료의 핵심 목표이다 (12). 유닛에서 제공되는 모든 BET 개입은 서비스 사용자가 자신의 삶의 주요 의사 결정권자임을 입증하여 자신의 생활 상황에 대한 통 제력을 되찾도록 돕는 것을 목표로 한다. 또한, 서비스에서 제공하는 치료는 개별 사용자 중심으로 이루어 지며, 각 개인은 치료 기간 동안 개인의 바람과 필요를 수용하기 위해 특별히 고안된 특정 약물 중단 계획 과 노출 치료 일정을 따른다. 개인마다 크게 다를 수 있는 사용자 각각의 목표와 가치관을 파악하여 치료 계획에 반영한다. 완전한 회복을 어떻게 정의하느냐에 따라 어떤 사람은 증상이 없는 상태를 목표로 하는 반면, 어떤 사람은 약물을 줄이거나 위기에 처했을 때도 더 이상 입원할 필요가 없는 상태를 목표로 하기도 한다. BET 부서는 모든 서비스 사용자가 각자의 가치관에 따라 이러한 구체적인 목표를 달성할 수 있는 방 법을 모색하기 위해 노력한다. 서비스 평가 점점 더 많은 근거가 BET 모델과 CER 전략이 기존에 정신건강 치료에서 반복적인 치료 노력에 효과가 없 던 개인의 정신건강 질환을 개선하는 데 도움이 됨을 입증한다. BET 서비스에 대한 평가에 따르면 치료 시 강압적 사용을 크게 줄일 수 있으며, 서비스 사용자의 삶의 질과 심리적, 심리사회적 기능이 크게 개선될 수 있었다 (7, 9). 첫째, 전향적 평가 프레임 워크를 사용하여 서비스 사용자는 BET에 입원 이후 치료 기간 동안 정신 건강 증 세가 현저히 감소했다. 동시에 서비스 사용자의 기능 수준도 크게 개선된 것으로 나타났다. 이러한 이점은 서비스 사용자가 노출 치료를 성공적으로 완료하는가와 직접적인 상관관계가 있다 (9). 2017년의 한 후향적 연구에 따르면 해당 서비스를 이용한 개인은 입원 전 12개월과 비교했을 때, 퇴원 후 12개월이 지난 후 정신과 및 종합병원 입원실에 입원한 횟수가 감소한 것으로 나타났다 (12). 이러한 감소 는 개인의 정신 건강 개선과 일치하며, 경험적 회피 수준의 감소와 직접적인 상관관계가 있다. 본 연구 결 과는 일부에게는 BET가 증상 완화에 초점을 맞춘 치료의 대안으로 활용될 수 있음을 시사한다. BET와 관련된 연구의 또 다른 흥미로운 측면은 오랫동안 약물을 복용해 온 사람들에게도 약물 치료를 줄 이고 중단할 수 있는 가능성을 강조하고 지원한다는 점이다. 2016년의 한 연구에 따르면, 약물의 감소가 긍정적인 치료 효과에 기여하는 것으로 보였다. 장기 추적 관찰(BET 치료 후, 평균 5.3년)에서 향정신성 약 물 사용을 줄이고 최종적으로 약물을 끊은 서비스 사용자는 향정신성 약물을 계속 복용한 사람보다 심리 사회적 기능이 훨씬 더 좋아졌음이 드러났다 (9). 아울러, 연구 결과에 따르면 CER을 시행한 결과 무력 사용과 강압이 크게 감소한 것으로 나타났다. 101명 의 여성 서비스 사용자를 대상으로 한 연구에서 연구자들은 CER 시행 전(2006-2008년)과 시행 후(2009- 2014년)에서 BET 유닛의 강압적 개입 횟수를 비교했다 (9). 그 결과, CER 시행 후 강압적 개입(신체적 및 기 계적 강박, 격리, 강제 약물 투여 등)의 횟수가 97% 감소한 것으로 나타났다. 중요한 점은 서비스 사용자당 평균 강압적 개입 횟수가 CER 시행 전 23.5회에서 CER이 잘 자리 잡은 2012-2014년 0.3회로 줄었다는 점 이다. 저자들은 CER이 장기 정신병동에서 강압적 조치를 줄이는 데 유망한 개입 방법이라고 결론지었다. 다만, 이 연구에 참여한 피험자 중 극히 일부만이 심리 치료로 BET를 받았다는 점에 유의해야 한다. 본 연 구는 CER에만 초점을 맞추었으며, 참가자의 절반 이상이 향정신성 약물과 결합된 다른 형태의 심리사회적 치료를 받았다는 점에 유의해야 한다. BET 유닛의 서비스 사용자를 대상으로 한 질적 연구에서는 치료가 회복에 미치는 영향, 특히 개인에게 자 신의 삶에 대한 책임을 부여하는 것이 미치는 영향에 대해 조사했다. 저자들은 "[연구 참여자들이] BET 이 후 기대했던 것보다 더 나은 삶을 살게 되었다. 참여자들은 증상으로 인한 고통이 줄었고 기능 수준도 크게 향상되었다. 몇몇은 가족과의 관계를 다시 회복했고, 일부는 자신의 가정을 꾸렸으며, 대부분은 일정 수준 의 교육이나 직장에 다니고 있었다. 일부는 약물 사용을 완전히 끊었다."고 결론지었다 (9, 10). 이러한 결과 는 치료 중인 개인에게 권한을 부여하고 변화에 대한 책임을 부여하는 것이 회복에 큰 역할을 할 수 있음 을 보여준다. 2019년 유엔 장애인 권리 특별보고관의 방문에 따른 보고서에서도 BET는 무력과 강압을 사용하지 않고도 집중적인 치료와 지원을 제공할 수 있음을 증명하는 사례라고 언급했다. 여러 사용자가 질적 연구에 참여하거나 인터뷰를 진행하거나 BET 유닛에서 치료받은 경험에 대해 글을 남 겼다. 다음은 몇 가지 발췌문이다: "BET를 거쳐가면 여러분에게 어떤 일이 일어날 거에요. 여러분은 실제로 자유로워질 수 있고 자유를느낄 수 있으며, 모든 시간을 싸움에 쏟을 필요가 없다는 것을 깨닫게 될거에요. 감정적 경험을 수용하고 받아들 이고 어떤 감정이든 그대로 내버려둘 수 있다는 것은 증상을 유발하지 않고도 정상적인 삶을 살 수 있다는 것을 의미하죠. 뿐만 아니라 이전에는 이해하지도, 정체를 알지도 못했던 무언가와 싸우느라 계속 피곤하 지도 않아요."(7) "큰 차이가 있어요 [...] 저는 BET 유닛에 오기 전 2년 동안 병원에 입원해 있었죠. 그 2년 동안 저는 '당신은 치료할 수 없는 심각한 정신 질환을 앓고 있다. 평생 약에 의존해야 한다'는 말을 그대로 믿었어요. 그러다 BET 유닛에 갔더니 아무런 진단도, 약도, 무엇 하나 없이 퇴원할 수 있었어요."(13) "오랫동안 정신병원에 입원해 이 병동 저 병동을 전전하면서 스스로 무가치하다고 느꼈어요. [...] [지금은] 스스로 어떻게든 상황에 대처할 수 있게 되었어요. 다시 말해, 이것은 정말로 실현 가능한 만큼의 큰 변화 예요. 제 삶이 생겼어요. 전에는 그런 삶을 누리지 못했죠."(13) "BET를 통해 저는 제 삶을 되찾았어요. 치료사들과 함께 열심히 노력한 것이 큰 변화를 가져왔죠. 그 고통 스럽고 힘든 시기에 저를 보고 듣고 함께 해줄 사람이 있다는 것은 정말 큰 의미였어요. 저는 더 이상 제 감정을 두려워하지 않게 되었고, 있는 그대로를 받아들일 수 있게 되었어요. 제 생각과 감정에 맞서 싸우는 대신 흐름을 따라가며 지금 일어나고 있는 일을 받아들일 수 있게 되었어요. 고통은 이제 삶의 자연스러운 일부이며, 마침내 저는 살아갈 수 있게 되었어요. "(14) 비용 및 비용 비교 노르웨이의 공공 의료 시스템에서 모든 치료는 노르웨이 국가가 자금을 지원하며 서비스 사용자에게 무료 로 제공된다. 제공되는 모든 치료는 합리적이고 학계에서 공인된 치료여야 한다. BET 유닛의 대략적인 1인당 하루 비용은 약 8,800노르웨이 크로네(약 US$ 1,042)2이다. 베스트레 비켄 병 원 트러스트의 다른 치료실 유닛의 평균 비용을 벤치마킹한 결과, 3교대(주간, 저녁, 야간) 근무가 블락스 타드의 BET 서비스에서 30-40% 더 저렴했다. 비용 절감은 부분적으로 직원과 서비스 사용자 간의 표준화 된 상호 작용 모델 덕분에 인건비가 감소했기 때문이다. 강압적이지 않기 때문에 1:1 관찰과 같은 직원 집 약적 개입 및 기타 규제 조치의 필요성이 줄어든다. 또한 24시간 운영되는 다른 베스트레 비켄 상주 유닛 에 비해 약물 치료 비용이 적게 든다. 병가율이 낮다는 점도 BET 유닛에 도움이 되며, 직원들은 지속적으로 높은 수준의 직무 만족도를 보고하고 있다. 과제 및 해결책 회의적인 태도 극복하기 서비스에 대한 발상은 처음에는 일부 치료사와 행정 직원들의 회의적인 태도와 상반된 견해에 부딪혔다. 많은 사람들이 이 서비스의 내용을 오해했고 일부 직원은 반대하기도 했다. 서비스 대상 인구에 대한 오해 의 소지가 있는 설명이 유포되기도 했다. 회의론은 긍정적인 결과를 보여줌으로써 점차 해결되었다. 초기부터 유효성을 측정하기 위한 데이터 수집 을 통해, 강압이 줄어들고 약물 복용이 줄었으며, 일부 서비스 사용자의 경우 완전히 회복되거나 삶의 질에 큰 긍정적 변화가 있었다는 것을 입증할 수 있었다. 서비스 사용자의 긍정적인 피드백은 동료와 경영진 사 이에서 이러한 업무 방식을 홍보하는 데에도 도움이 되었다. 또한 서비스 사용자, 친척, 전문가 및 기타 관 심 있는 사람들이 참여하는 공개 회의도 가졌다. 긍정적인 업무 문화 구축 제안된 치료 형태와 기존의 일부 절차 및 규칙 사이에는 상당한 차이와 갈등이 있었다. 처음에는 '평소와 같은 치료'가 주류를 이루는 병동에서 서비스가 제공되었기 때문에 (의료진부터 유지관리 및 주방 직원에 이르기까지) 직원들이 서비스 사용자와 상호 작용하는 방식에 변화를 주기가 어려웠다. 2 2021년 3월 환율 기준. 해결책 중 하나는 서비스를 시작한 병동에서 서비스를 점진적으로 분리하여 자체 직원과 행정을 갖춘 독 립적인 부서로 만드는 것이었다. 장기적으로 모든 상호 작용과 행동을 통해 서비스의 핵심 가치를 확립하 고 유지하는 것도 중요했다. 서비스는 임상 및 행정 직원의 지지를 얻었으며 청소 및 주방 직원과 같은 비 전문 직원에게도 성공적으로 영향을 미쳤다. 교육 활동도 팀의 노력의 선두에 있었다. 이는 다른 사람들이 제기한 질문에 답하고 개입의 논리를 설명하는 데 도움이 되었다. 더 넓은 정신 건강 시스템 내에서 BET 접근 방식에 대한 이해 증진 주요한 과제는 이 서비스가 일반적인 치료 시스템 외부에 존재하는 서비스로 간주된다는 것이었다. 또한 정신건강 서비스의 다른 부분에서 환자를 이송받는 경우가 많았기 때문에 사람들에게 제공되는 초기 치료 (주로 기존 방식에 기반한 치료)에 관여하지 못했다. 한 가지 해결책은 노르웨이의 정신건강 시스템 전체에 BET 시스템을 더 널리 알리고 사용하는 것이었다. 다른 정신 건강 서비스의 임상의들은 BET 부서를 방문하여 그 원칙, 가치, 실무를 직접 배우도록 권장하고 있다. 블락스타드는 또한 2014년에 베스트레 비켄 병원 트러스트의 다른 유닛에서 BET 유닛의 강사 또는 동료가 승인한 BET 치료사들과 함께 전국적인 2년 과정의 BET 교육 프로그램을 개설했다. 중요한 점은 노 르웨이 전역의 아동 및 청소년 정신건강 치료실, 외래 진료소, 성인 폐쇄병동 및 개방병동에서 근무하는 의 료 전문가들이 수강생으로 포함되었다는 점이다. 이후 여러 교육 과정 참가자가 유닛의 리더 및 팀장으로 일하고 있다. 북부 노르웨이 병원 트러스트와 협력하여 트롬쇠에서 BET 교육 프로그램을 병행할 계획이다. 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 인내심을 갖고 장기적인 전망을 가지고 서비스의 근간이 되는 가치를 유지한다. • 치료 프로그램의 개발 및 개선과 서비스 접근 방식의 확산에 기여하는 과학적 근거를 구축한다. • 피드백에 개방적이고 사용자들의 서비스 이용 경험을 탐구하기 위한 질적 연구를 수행한다. • 결과를 포함한 개입의 다양한 측면에 대한 정량적 데이터를 체계적으로 수집하고 이를 동료 검토 학술지에 게재하여 서비스의 신뢰성과 지속 가능성을 높인다. • 자기 성찰 문화를 장려하고, 서비스 사용자들의 필요를 충족하는 데 있어 서비스가 제대로 진행되 고 있는지 지속적으로 점검한다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: https://vestreviken.no/avdelinger/klinikk-for-psykisk-helse-og-rus/psykiatrisk-avdeling-blakstad/bet- seksjon-blakstad 비디오: Didrik Heggdal: What is Basal Exposure Therapy? https://www.youtube.com/watch?v=PXrdwOMznvs&t=10s Didrik Heggdal: Basal Exposure Therapy (BET): Alternative to coercion and control in suicide prevention. https://youtu.be/fsfdrFoEhfQ 연락처: Jørgen Strand, Chief of staff and Unit manager, The BET unit, Blakstad Department Vestre Viken Hospital Trust, Norway, Email: jorgen.strand@vestreviken.no 2.2 하이덴하임 병원 유한회사 (Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH) 독일 1차 분류: 병원 기반 서비스 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 맥락 잡기 하이덴하임 병원(Kliniken Landkreis Heidenheim)은 독일 남서부 바덴뷔르템베르크에 위치한 인구 13만 명 의 작은 시골 마을인 하이덴하임 지역에 위치한 유일한 종합병원이다. 1994년에 설립된 이 병원은 외과, 내과, 신경과, 산부인과 외에도 정신건강의학과를 운영하고 있다. 공식적으로 정신건강의학과, 심리치료학 과, 정신신체의학과로 알려진 이 정신 건강 서비스는 지역 주민을 대상으로 하지만 인근 지역 주민들도 입 원할 수 있다. 이 진료과는 독일 공공 및 민사 정신 건강법에 따라 사람들을 입원시킬 의무가 있다. 아동과 청소년을 위한 정신 건강 서비스나 법의학 정신 건강 서비스는 제공하지 않는다. 이 진료과는 종합병원의 필수적인 부분이므로 의료 병동과 상당한 연관이 있으며 의료진과 간호 인력이 의료 병동과 정신병동을 번갈아 가며 순환 근무한다. 2017년 하이덴하임은 독일 사회법(SGB V) 64b조에 따라 정신건강 모델 지역으로 지정되어 합의된 연간 예산으로 정신건강 서비스를 충분히 유연하게 제공할 수 있게 되었다(15, 16). 모델 지역 규정은 병원이 병 원 수입을 늘리기 위해 최대한 많은 입원 환자를 수용하려는 인센티브를 제거한다. 반대로 병원이 외래 및 지역사회 환경에서 동일한 수의 환자를 치료하고 지원하는 경우 예산은 동일하게 유지된다. 의료, 간호 및 치료 직원을 유지하기 위해 임금은 점진적으로 인상된다. 정신 건강 병원 서비스는 지역 주민을 위한 일반 건강 관리의 필수 요소이며 지역 사회에서 잘 수용되고 있다 (17). 이들은 구의회가 조정하는 종합적인 지역사회 정신건강 서비스 네트워크 (Gemeindepsychiatrischer Verbund)의 일부이다 (17). 구의 자원에는 알코올 및 약물 사용 문제가 있는 사 람들을 위한 상담 서비스, 노숙자를 위한 지원 서비스, 심리사회적 장애를 가진 사람들을 위한 지원 주택 계획, 더 복잡한 필요를 가진 사람들을 위한 소규모 그룹 주택 주거 시설을 포함하여, 하이덴하임 마을과 구 전역에 위치한 주거 시설이 포함된다. 총 8개의 주거 시설이 있다: 한 곳은 16개, 다른 곳은 12개, 6곳은 각각 4-8개의 숙소를 보유하고 있다. 공적 및 사적 건강 보험에 가입한 사람들을 위해 인지 행동 또는 정신 역학 심리 치료를 제공하는 외래 기반 심리 치료사가 있다. 하이덴하임 병원은 공공 예산이 부족한 상황에 서도 구의회와 주민의 강력한 지원을 받아 하이덴하임 구에서 소유하고 있다 (18). 서비스에 대한 설명 하이덴하임 병원 기반 정신 건강 서비스는 하이덴하임 구 전체의 필요에 따라 통합 정신 건강 서비스 제공 을 목표로 한다. 1년 365일 밤낮으로 24시간 운영되는 이 서비스는 더 심각한 정신 건강 질환을 가진 사람 들을 지원하며, 지역 전체에 제공되는 심리사회적 서비스 네트워크의 필수적인 역할을 한다. 정신 건강 병원 서비스는 입원 서비스, 주간 클리닉, 가정 치료 및 지원, 외래 서비스를 제공한다. 서비스로 의 입원은 지연이나 대기자 명단 없이 가능하며, 언제든지 입원 치료에서 재택 치료 또는 주간 병원 치료로 변경할 수 있다. 서비스 사용자의 의지와 선호도가 이러한 변화의 기초가 되며, 임상팀, 서비스 사용자, 가 족, 지원 네트워크가 함께 논의한다. 다양한 서비스가 동일한 팀에 의해 운영되는 등 긴밀하게 연계되어 있 기 때문에 서비스 사용자가 서비스 간 이동을 하더라도 일관된 회복 계획을 따르게 된다. 입원, 주간 클리 닉 또는 재택 치료 환경에는 치료 기간이 정해져 있지 않다. 이 서비스는 총 4개의 팀으로 구성되며, 3개의 입원실 팀과 1개의 주간 진료팀으로 나뉜다. 치료 환경 간의 원활한 전환을 위해 환자는 하이덴하임에 머무는 동안 한 팀에 계속 머물게 된다. 이 서비스는 별도의 재택 치료 팀을 운영하지 않으며, 4개 팀 모두 입원 또는 주간 치료 후 재택 치료를 시작하거나 필요에 따라 입 원 또는 주간 치료 세션으로 변경할 수 있는 옵션을 제공하는 자체적인 재택 치료 옵션을 제공한다. 입원 병동 성인용 입원 병동은 3개가 있다. 이 서비스에는 진단 제외 사유가 적용되지 않는다. 병상은 79개이며 평균 입원 기간은 21일이다. 세 병동 모두 08:00~20:00까지는 개방 병동이지만 밤에는 문이 잠긴다. 서비스 사 용자의 98%는 낮이든 밤이든 원하는 시간에 자유롭게 퇴소할 수 있지만, 2%는 지방법원의 비자발적 치료 명령에 따라 일정 기간(보통 2-6주) 동안 이동에 제한이 있다. 이동이 자유로운 서비스 이용자에게는 가정 폭력이 발생한 경우 가정 방문을 피하기 위해 동행 휴가 또는 특정 제한이 있는 휴가가 부여되는 경우가 많다. 세 곳 중 두 곳에서는 우울증, 정신병, 치매, 성격 장애, 트라우마 관련 장애 진단을 받은 사람 53명을 대상 으로 입원, 주간 병원 치료, 재택 치료를 제공한다. 치료적 개입에는 그룹 및 개인 심리 치료, 사회적 지원, 약물 치료, 미술 및 공예, 일상 생활 지원, 인지 훈련 프로그램, 이력서 작성 지원, 직업 또는 대학 지원, 채 용 면접 참석으로 구성된 작업 치료가 포함된다. 음악 및 무용 치료, 동료 간 상담 및 기타 활동도 이용할 수 있다. 직원으로는 의사 6명, 간호사 34명, 심리학자 2명, 사회복지사 2명, 작업/미술 치료사 2명, 음악/무 용 치료사 1명, 동료 지원 인력 1명 등이 있다. 하루 일과는 서비스 사용자와 치료팀이 개별적으로 협의한 치료 활동으로 구성된다. 일반적인 주간 프로그 램에는 개인 세션, 1-2회의 그룹 치료 세션, 2-3회의 작업 치료 세션, 1-2회의 미술 및/또는 음악 치료 세션 이 포함된다. 동료 대 동료 지원은 일주일에 한 번 제공된다. 서비스 사용자는 제공되는 치료 활동 옵션 중 에서 자유롭게 선택할 수 있다. 바쁜 한 주를 보내는 서비스 사용자도 있고, 치료 활동에는 참여하지 않고 식사 준비나 산책과 같은 그룹 활동에 참여를 선호하는 사용자도 있다. 세 번째 입원실에서는 중독 문제, 성격 장애, 불안 장애, 정신 신체 장애 및 우울증을 앓고 있는 27명의 환 자에게 입원 및 낮 시간대 병원 치료를 제공한다. 치료적 개입에는 그룹 및 개인 심리 치료, 미술 치료, 작 업 치료, 무용 및 운동 치료가 포함된다. 직원으로는 의사 3명, 간호사 13명, 심리학자 1명, 사회 복지사, 작 업/미술 치료사, 무용/운동 치료사 등이 있다. 개인 및 그룹 치료 세션, 자조 그룹 모임, 작업 치료 등 입원 또는 주간 중독 치료(알코올 및 약물 의존증)를 위한 구조화된 프로그램이 마련되어 있다. 중독 문제가 없는 세 번째 병동에는 개인 및 그룹 치료, 미술 치료, 무용/운동 치료, 작업 치료가 포함된 별 도의 프로그램이 마련되어 있다. 다른 두 유닛에서 제공하는 활동과 달리 이곳의 서비스 사용자는 계획된 활동의 전부 또는 대부분에 참여해야 한다. 또한 다른 두 시설에서 제공하는 동료 지원도 이용할 수 있다. 입원 서비스에 수용되면 개인은 밤에 병동에 머물거나 낮에만 참석하도록 선택할 수 있다. 또한 한두 가지 치료 활동만 선택하고 그 대신 재택 서비스 팀에서 매일 진료를 받기로 결정할 수도 있다. 예를 들어 개인 치료 세션, 그룹 치료 세션, 미술 치료 세션에 참석하기 위해 일주일에 3일 동안 입원 병동에 머무는 사람 이 있는가 하면, 일주일에 5-7일 동안 머무는 사람도 있다. 주간(Day) 클리닉 주간 치료 및 지원은 세 가지 병동 모두에서 예약할 수 있으며, 주당 참여 일수를 자유롭게 선택할 수 있다. 프로그램은 서비스 사용자와 치료팀이 합의하여 결정한다. 치료 활동은 매일, 집중적으로 혹은 간헐적으로 이루어질 수 있다. 세 개의 입원 병동에서 제공하는 주간 클리닉 지원 외에도 병원 부지 내 다른 건물에도 별도의 주간 클리 닉이 있다. 14개 장소에서는 주로 그룹 세션과 개별 심리 치료로 구성된 통합 치료 프로그램이 주 5일 운영 되며, 일부 사교 활동, 요리, 여가 시간 및 외출도 포함된다. 클리닉 프로그램에 주 5일 내내 참여하거나 일 부만 참여하도록 선택할 수 있다. 제안되는 개별 치료 프로그램의 내용은 치료 팀의 임상 전문가와 함께 서 비스 이용자의 의지와 선호도에 따라 결정된다. 주간 클리닉 팀(의사 2명, 심리학자 1명, 간호사 2명, 사회 복지사 1명, 작업/미술 치료사 2명로 구성)은 외래 및 재택 치료도 제공한다. 프로그램 참여 기간은 평균 28일이다. 가정 치료 및 지원 입원 치료 대신 가정에서 치료받는 것을 선호하는 경우, 네 팀 가운데 어느 팀이든 가정 치료 및 지원을 받 을 수 있다. 재택 치료는 언제든지 시작할 수 있으며 간호사의 일간 가정 방문과 의사의 주간 가정 방문으 로 이루어진다. 사회복지사, 심리학자, 작업/미술/음악 치료사, 동료 지원 활동가도 요청에 따라 가정 방문 을 실시한다. 가정 치료 및 지원의 평균 기간은 28일이다. 서비스 사용자가 더 이상 일간 또는 주간 가정 방문을 표시하지 않거나 원하지 않더라도 팀원 중 누구에게나 비정기적으로 가정 방문을 요청할 수 있다. 외래 서비스 이 서비스는 네 팀 모두에서 제공하므로 언제든지 지연 없이 예약할 수 있으며, 입원에서 재택 치료 또는 외래 환자 서비스로 자원을 신속하게 전환할 수 있다. 외래 진료를 받는 사람들은 서비스에 예약이 잡혀 있 으며, 치료 범위는 주당 1-2회의 급성 치료부터 월 1회 정도까지 다양하다. 입원 및 주간 클리닉 치료와 마 찬가지로 외래 서비스를 선택한 사람들은 그룹 또는 개별적으로 모든 범위의 치료 및 지원을 이용할 수 있 다. 외래 치료는 개별 심리 치료, 약물 관리, 그룹 치료(미술, 음악, 무용, 운동 포함), 동료 지원으로 구성된 다. 동료 지원 인력 현재 특정 팀에 속해 있지는 않지만 병원 부서에서 일하는 파트타임 동료 지원가 두 명과 자원봉사자 한 명이 일하고 있다. 간호사, 의사, 치료사와 달리, 이들은 서비스 사용자의 사례 기록지에 개입을 문서화할 의무가 없다. 이들은 매주 병동에서 개별 서비스 사용자 또는 소규모 서비스 사용자 그룹, 가족 및 지원 네 트워크와 함께 동료 지원 세션을 진행한다. 치료 도우미견 이 서비스에는 4마리의 치료 도우미견 주인인 직원(의사, 사회복지사, 작업치료사, 간호사) 근무할 때 함께 한다. 병원에서는 일반적으로 동물을 허용하지 않기 때문에 치료견은 새로운 환경에서 사람들이 편안함을 느끼고 신뢰를 쌓을 수 있도록 돕는 아이스 브레이커 역할을 한다. 한 마리의 치료 도우미견은 가정 치료 세션 동안 간호사와 함께한다. 서비스 사용자는 종종 치료견과 함께 시간을 보내거나 산책을 하기도 한다. 특히 과거에 병원에 구금되거나 강압적인 치료를 받은 경험이 있는 서비스 사용자에게는 사전의료의향서, 위임장 작성, 병원 팀과의 공동 위기 계획 합의 등을 지원한다 (19). 작성된 모든 문서는 병원 기록에 영구 적으로 보관되며, 사전의료의향서는 향후 입원을 위해 보관되어 병원 사고 및 응급실에서 쉽게 열람할 수 있다. 일반적으로 서비스 사용자는 먼저 동료 지원가 또는 다른 직원을 만나 위기 계획의 초안을 작성한다. 계획의 세부 사항이 병원 팀과 협의되고 합의되면 서비스 사용자, 가족 또는 대리인, 병원 의사 및 병동 관 리자가 서명하고 개인의 사례 기록지에 기재한다. 이 조항은 구금과 강압을 줄일 뿐만 아니라 서비스 사용 자가 논의에 참여하는 것이 당사자와 직원에게 힘을 실어주는 효과가 있다고 여긴다. 두 당사자와 직원 모 두 미래의 위기를 극복할 수 있는 역량을 갖추게 된다. 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 하이덴하임 서비스는 정신건강법에 따라 강제 입원을 제공할 의무가 있으며, 독일에서는 성년후견법과 지 역 정신건강법 모두 정신병원에서의 구금을 허용하고 있다. 그러나 실제로는 강제 입원 및 치료를 최대한 피하기 위해 지역사회, 서비스 사용자 및 가족과의 파트너십을 구축했다. 따라서 하이덴하임의 강제 입원 비율은 훨씬 낮다 (2019년 전체 입원 건수의 1.7%로 독일 평균 10.7%에 비해 낮음) (20). 의사 결정 지원은 독일 정신건강법에 명시되어 있지 않다. 그러나 독일 의사회는 특히 정신건강 서비스 내 에서 이를 강력히 권장한다 (21). 하이덴하임 서비스에서는 자해, 자살 충동, 타인에 대한 폭력 등의 병력이 있는 경우를 포함하여 의지와 선호에 기반한 지원 의사 결정을 사용하고 권장한다 (22-24). 서비스 사용자에게는 사회적 지원부터 의료 지원까지 다양한 지원 옵션이 제공된다. 지역사회 지원 옵션에 는 동료 지원과 전문가 지원 중 하나를 선택하거나 지원 주택, 그룹 주택 환경 또는 성인 위탁 제도 중 하 나를 선택할 수 있다. 서비스 사용자는 약물 없이 치료, 간헐적 약물 치료 또는 지속적인 장기 약물 치료 중 에서 선택할 수 있다. 모든 옵션의 장단점은 전문 기관의 정보 및 치료 지침을 통해 검토되지만, 항상 개인 의 생활 상황과 맥락을 함께 고려한다. 예를 들어, 직원은 과거에 비슷한 상황에 처한 사람에게 효과가 있 었던 치료법과 그렇지 않았던 치료법을 탐색한다. 당사자가 결정을 내리는 데 도움이 필요한 경우, 서비스 직원은 당사자와 적극적으로 협력하여 도움을 줄 수 있는 지원자를 찾아낸다. 이 서비스의 정책은 서비스 사용자들, 특히 이전에 구금 또는 강압을 경험한 적이 있는 사람들에게 독일 민 법에 근거한 공동 위기 계획과 사전 의료 의향서를 작성하도록 적극 권장하고 지원하는 데 있다 (25). 일부 서비스 사용자는 병원 팀과 공동 위기 계획을 협의하는 것을 선호하고, 다른 사용자는 동료 지원 종사자 또 는 변호사의 도움을 받아 사전 의료 의향서를 작성하는 것을 선호한다 (19, 26). 공동 위기 계획과 사전 의 료 의향서는 서비스 사용자의 병원 기록의 일부가 되어 응급 위기 상황에 처한 사람을 진료하는 사람들이 문서를 쉽게 이용할 수 있다. 하이덴하임 서비스에서 사전 의료 의향서는 법적으로나 윤리적으로 최대한 준수된다. 공동 위기 계획 및 사전 의료 의향서에는 일반적으로 치료에 관한 정보(예: 복용할 약의 종류, 복 용량 및 투여 방법)가 포함된다. 병원에 구금된 사람을 포함한 모든 사람은 약물 치료를 거부할 권리가 있으며, 하이덴하임 병원에서 강제 약물 치료는 드물기 때문에 법원에 별도의 신청과 독립적인 전문가 소견을 거쳐야 한다. 약물 치료를 받는 다고 해서 가정 치료 환경에 머물 수 있는 건 아니다. 오히려 병원에 일정 기간 머무른 후 재택 치료를 받 으면 치료팀이 서비스 사용자로부터 신뢰를 얻고 약물 복용 여부와 관계없이 치료 계획에 잠재적으로 동 의할 수 있는 기회를 얻을 수 있다. 어떤 사람들은 약물 치료뿐만 아니라 모든 서비스를 거부할 수도 있다. 그렇다면 병원 팀은 언제든 병원이나 환자의 집에서 도움을 줄 수 있음을 환자에게 알리게 된다. 입원 치료 대신 재택 치료 서비스를 선택할 수 있다는 점도 강압 치료 비율을 낮추는 데 크게 기여했다. 많 은 서비스 사용자와 그 가족에게 재택 치료는 병원 치료보다 훨씬 더 받아들이기 쉽다. 개인과 가족이 직면한 특정 문제를 어떻게 규정할 것인지에 대해 동의 또는 동의하지 않으려면 서비스 사 용자의 참여에 몇 주 또는 몇 달이 필요할 수 있다. 예를 들어 개인이 가족 구성원에게 폭력을 휘두른 공간 으로 돌아가길 원할 수 있다. 가족 구성원은 폭력을 의학적으로 치료해야 하는 질병의 증상으로 해석할 수 있는 반면, 서비스 사용자는 폭력을 자신을 방어하는 수단으로 간주하거나 처음부터 폭력이 발생한 사실을 부인할 수 있다. 이에 대한 사회적, 심리적 또는 의학적 관점이 다를 수 있으며, 따라서 올바른 행동 방침에 대한 상반된 견해가 생길 수 있다. 때문에, 문제를 해결하는 데 오랜 시간이 걸릴 수 있다. 서비스 사용자는 동료 지원 회의에서 이러한 문제를 제기하거나 핀란드에서 개발된 접근 방식에 따라 열린 대화 회의(Open Dialogue)에서 이러한 문제를 다룰 수 있다 (자세한 내용은 정신 건강 위기 서비스 기술 패키지: 사람 중심 및 권리 기반 접근 방식 촉진 참조). 또한 치료팀은 경험이 풍부한 팀 슈퍼바이저와 함께 격월로 슈퍼비전 회의를 열어 상반된 관점을 반영하고 이를 사례 기록지에 항상 기록한다. 모든 서비스 사용자는 언제든지 제한 없이 자신의 사례 기록에 접근할 수 있다 (27). 지방법원 또는 후견법원의 명령에 따라 강제 입원된 사람들은 병원 구금에 이의를 제기할 수 있도록 법률 지원을 받을 수 있으며, 병원 구금 대신 가정 내 치료를 제공 받을 수 있다. 병원 팀은 법원에 해당 환자를 입원 구금에서 철저히 자발적 의사에 따라 가정 기반 치료로 전환할 것을 제안할 수 있다. 비강압적 관행에 대한 대안 서비스는 강압에서 완전히 자유롭지는 않지만, 독일에서 세 번째로 큰 연방 주이자 인구 1,100만 명의 바 덴-뷔르템베르크주의 정신과 기관에서의 데이터와 비교하면 서비스의 강압적 개입의 비율은 낮다 (28). 다 만, 독일 전역의 데이터는 공신력 있는 방식으로 수집되지 않기 때문에 바덴-뷔르템베르크주의 데이터는 독일 전체의 상황을 추정할 수 있는 근사치에 불과하다. 바덴-뷔르템베르크주의 정신병원에 입원한 사람 중 6.7%는 병원에서 치료받는 동안 강압적인 조치를 경험했으며, 5.3%는 기계적 강박, 4.5%는 격리, 0.6% 는 강압적 약물치료를 경험했다 (27) . 반면, 2019년 하이덴하임에서는 2.1%가 강압적 조치를 경험했으며, 강제 약물 투여는 0.1% 미만이었다 (29). 실제로 2011~2016년 사이에는 강제로 약물을 복용한 사람이 한 명도 없었다. 그 이후에는 매년 1명이 강압적 조치를 경험하여 0.1%를 차지하게 됐다. 위기 상황에 처한 사람이 명시적으로 요청하지 않는 한 빠른 급속 정온요법(Rapid tranquilization)은 절대 사용되지 않는다. 서비스는 사람들을 절대 격리하지 않는다. 낮에는 병동을 개방하지만, 구금 명령을 받은 사람이 병원에 머물러야 한다는 주 법률 요건을 충족하기 위해 밤에는 입원실 문을 잠근다. 밤에도 병동을 개방하려면 간호사 3명이 추가로 필요하지만, 이는 현재 인건비 예산에 포함되지 않은 비용이다. 서비스는 개방 정책을 24시간으로 확대하는 것을 목표로 하고 있으며, 현재 22시 또는 23시까지 개방되되어 있고, 점점 더 이른 시간에 병동을 개방할 것이다. 강압적인 관행을 피하기 위해 시행되는 전략은 다음과 같다: 급성 위기에 처한 사람들을 위한 1:1 지원 합법적으로 구금된 서비스 사용자는 필요한 경우 치료 프로그램에 참여하고 피해를 예방하기 위해 집중적 으로 1:1 지원을 받는다 (30). 이러한 높은 수준의 지원을 제공하기 위해서는 직원(간호사, 치료사, 의사 또 는 사회복지사)이 몇 시간, 하룻밤 또는 며칠 동안 거의 지속적으로 당사자와 함께 머물러야 한다. 기본적 으로 1:1 지원은 신뢰 구축 활동으로, 서비스 사용자는 병원 팀이 자신을 해치지 않을 것이라는 믿음을 배 우고 병원 직원은 개인이 자신이나 타인을 해치지 않을 것이라는 믿음을 얻개 된다. 자해나 혼란은 절대 강 압적 개입의 이유가 될 수 없기 때문에, 집중적인 1:1 지원을 통해 관리된다. 강압을 방지하기 위한 공동 위기 계획 이전에 강압이 있었거나 없었던 간에 급성 위기를 경험한 적이 있는 사람들에게 공동 위기 계획은 필수적 이다 (19). 이러한 계획은 개인의 의지와 선호도에 따라 특정 민감성을 표시하고, 특정 사람에게 전화하기, 특정 약물 투여, 안정을 취할 수 있는 공간 제공, 혼자 있게 하기, 감각 자극 사용 등 고통의 징후에 대응하 는 방법을 알려준다. 신체 검사를 실시하지 않거나, 개인 병력의 특정 측면에 대해 이야기하지 않거나, 특 정 환자를 받거나, 특정 방문객을 입원시키지 말 것을 요청할 수 있다. 긴장되고 스트레스가 많은 상황에서 비폭력적인 방식으로 대처할 수 있도록 급성 정신건강 의료진을 위해 개발된 교육 자료인 예방, 평가, 개입 및 성찰(PAIR; Prevention, Assessment, Intervention and Reflection) 매뉴얼 (19, 31, 32)에 따라 단계적 완 화 조치가 이루어진다 대응팀 특히 심각한 위기 상황의 경우, 일반적으로 간호사 2명과 의사 1명으로 구성된 대응팀을 주야간으로 운영 한다. 대응팀은 치료팀에 추가 인력을 지원하고 상황에 대응하는 방법에 대한 조언을 제공한다. 대응팀의 모든 구성원은 PAIR 매뉴얼(32)에 따라 단계적 완화 교육을 받는다. 대응팀은 1:1 또는 2:1 지원을 통해 치 료팀을 돕는. 예를 들어, 서비스 이용자와 함께 산책을 하거나, 집에서 물건을 가져올 때 동행하거나, 동물 보호소에 있는 반려동물을 보러 갈 수 있다. 또한 대응팀은 폭력을 예방하거나 대응하기 위해 경찰의 개입 이 필요할 정도로 상황이 심각한지 여부를 판단하는 데 도움을 준다. 단계적 축소 및 의사소통 기술 신규 직원은 병원에서 근무를 시작한 후 가능한 한 빨리 3일간의 워크숍을 통해 단계적 완화 기법과 공격 적 사건 및 강압적 조치 예방 (31, 32)에 대한 교육을 받는다. 그 후 4년마다 재교육(2일 워크숍)을 받는다. 강압적 조치 기계적 강박은 서비스 사용자나 직원에게 실제 위해가 발생하고 다른 단계적 완화 수단이 실패한 경우에 만 사용되며, 이러한 단계적 완화 수단에는 대화, 기본적인 필요 충족, 산책, 자발적으로 안정을 취할 수 있 는 공간으로 피신(이 서비스는 격리를 사용하지 않음), 가족 구성원과의 대화, 운동, 치료 도우미견 또는 1:1 지원과 함께 시간 보내기 등이 포함된다. 강압적 조치가 사용된 후에는 서비스 사용자, 직원, 가족 및 지원 네트워크(서비스 사용자가 원하는 경우)가 함께 보고 세션을 진행한다. 이 세션의 목적은 강압적 조치 가 수행된 이유와 공동 위기 계획 및/또는 사전 의료 의향서 초안을 작성하는 등 향후 이를 피할 수 있는 방법을 추가로 탐색하고 이해하기 위함이다. 경찰에서 병원으로 이송된 사람 수용하기 주 정신건강법에 따라 독일 경찰은 본인 또는 타인의 생명과 건강에 심각한 위험이 있다고 판단되는 상황 또는 현장에 출동한 경찰관이 해당 사람이 급성 정신건강 위기를 겪고 있다고 판단한 경우 정신병원으로 이송할 수 있다. 정신병원에 가장 흔하게 이송되는 사람들은 알코올이나 약물 사용으로 인해 취해 있거나 정신병적 증상 또는 기타 극심한 고통을 겪고 있는 사람들이다 (32, 33). 이러한 상황에서 병원의 첫 번째 개입은 정당방위 외에는 강압이 사용되지 않을 것이라고 환자를 안심시키고 다음 날까지 머물면서 상황을 더 명확히 파악하도록 유도하는 것이다. 이렇게 하면 경찰이 지켜보는 상태에서 잠시 병원에 입원하는 조 건으로 협의를 시작할 수 있다. 협상에서 긍정적인 결과가 나오면 수갑이 풀리고 경찰관은 물러나며, 당사 자에게 음식, 음료, 대화, 휴식 또는 전화할 수 있는 기회를 제공한다. 만약 협의에서 아무런 성과를 거두지 못하고 당사자가 다른 서비스 사용자나 직원에게 폭력을 행사하는 경우, 이때 안전을 지키기 위해 기계적 강박을 사용한다. 약물 복용 수락 및 거부 입원 및 외래 치료, 주간 클리닉 및 가정 치료를 받는 서비스 사용자는 자유롭게 약물 치료를 거부할 수 있 으며, 그렇게 하더라도 병원 팀으로부터 받는 치료에는 영향을 미치지 않는다. 실제로 서비스 사용자는 모 든 범위의 치료, 지원 및 활동을 계속 이용할 수 있다. 의사나 가족은 약물 치료가 도움이 될 것이라고 생각 하지만 서비스 사용자가 거부하는 경우, 이 문제는 주로 서로 다른 의견 차를 해소하기 보다는 상호 이해를 증진하고 모든 참가자가 서로에게 질문할 수 있는 기회를 제공하는 데 목적이 있는 열린 대화(Open Dialogue) 회의에서 다뤄진다. 약물 치료를 시작하려면 구두로 사전 동의를 받은 후 나중에 참조할 수 있도록 사례 기록지에 기록한다. 급 성 상황의 경우, 로라제팜과 같은 진정제를 사용해 보겠다는 일반적인 동의만으로도 초기 투약이 이루어질 수 있다. 항정신병 약물의 경우, 장단기적 효과에 대한 정보를 제공한 후 충분한 정보를 바탕으로 한 동의 가 필요하다. 또한, 며칠 뒤 용량을 조정하기 전에 내약성을 평가하기 위해 저용량으로 약물을 투여하기 시 작한다. 서비스 내에서 강압적인 개입이 줄어들었다고 해서 다른 서비스에서 처럼 화학적 강박이나 진정제 사용이 증가하지 않았다. 실제로 항정신병 약물과 벤조디아제핀의 사용은 강박 비율이 감소했음에도 불구하고 2009년 수준보다 증가하지 않았다([Zinkler M], [Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH], unpublished data, [2018]). 이 서비스는 2010년부터 전기경련치료(ECT; Electroconvulsive Treatment)를 사용하지 않고 있으며, 독일의 가장 중요한 정신의학 저널에서 강제 ECT에 대해 공개적으로 반대했다 (34, 35). 지역사회 포용 이 서비스는 종교 공동체, 자조 단체, 노숙자 지원, 실업 기관, 노인이나 고립된 사람, 중독 환자를 지원하는 자선 단체와 직접적으로 연계되어 있다. 이 서비스는 정신건강 질환 및 심리사회적 장애를 가진 사람들의 여가 활동을 촉진하는 자선 단체인 슈리트 포 슈리트(Schritt für Schritt)를 직접 지원한다. 또한 지역 법원, 경찰, 지역 공중 보건 기관 및 공공 질서 당국과 정기적으로 만나 차별 없는 관행과 협력을 구현하기 위한 방법을 논의한다. 이 서비스는 지역사회와 적극적으로 연계한다. 2017년 모범 지역으로 지정되면서 하이덴하임 지역 전체에 입원 치료의 대안으로 재택 치료가 제공되었고, 지역 언론과 전국 방송에 보도되었다 (36, 37). 이 서비스는 지역 내 모든 중등학교를 대상으로 이레 구트 학교(Irre Gut school) 예방 프로젝트를 개발했 습니다. 14-16세 학생이 있는 학급은 서비스 사용자, 가족 중 살아있는 경험이 사람, 간호사나 사회복지사 와 같이 정신건강 서비스 종사자까지 3명으로 구성된 소규모 팀 방문을 신청할 수 있다. 이 팀은 교실을 방 문하여 낙인, 예방, 자조 및 서비스 이용에 대해 이야기한다 (38). 참여 이 서비스는 동료 간 상담과 지원을 제공하는 두 명의 파트타임 직원을 고용한다 (39). 동료 지원은 개별 세션으로 진행되거나 매주 병동에서 그룹으로 진행된다. 현재 및 과거 서비스 사용자 및 가족은 서비스 경 험을 공유하고, 약물 및 진단과 같은 주제에 대한 조언을 구하고, 병원 팀에 대한 감정을 털어놓고, 병원이 나 지역사회의 차별에 대해 신고할 수 있도록 장려된다 두 동료 지원가 모두 과거에 서비스 사용자였으며 현재는 치료 팀의 일원으로 활동하고 있다. 이들은 비밀 이 보장되는 조언, 사회적 지원, 서비스 이용 방법, 불만 제기 방법, 치료 세션 준비 방법 등에 대한 조언을 제공한다. 이들은 리듬 마사지 요법과 같은 전문 지식과 기술을 보유하고 있으며 (40) 입원 치료 중 스스로 음식을 준비하고자 하는 서비스 사용자를 도울 수 있다. 동료 지원가 중 한 명과 서비스 사용자 가족 대표도 관리팀(임상 책임자, 간호 책임자, 치료 책임자, 선임 의사 및 병동 관리자)에 합류하여 서비스 개선 사항을 검토하고 논의한다. 이들은 정책, 결과 데이터, 불만 사항 및 재택 치료 서비스 시행을 검토하여 서비스 개선 사항을 설명하고 이행한다. 서비스는 서비스 사용자로부터 피드백을 체계적으로 수집하지 않는다. 그러나 병원, 지역사회 정신건강 네 트워크(또는 IBB), 공공 의료보험 시스템 및 지역 의료 규제 기관을 통해 몇 가지 차별화된 불만 처리 절차 가 마련되어 있다 (41-44). 이러한 기관에 접수된 모든 불만 사항은 서비스 관리에 피드백되고 이에 대응함 으로써 서비스에 대한 지속적인 학습과 개선의 원천이 된다. 회복 접근 방식 재택 치료팀은 기존의 병동 회진이나 의사 방문에서 벗어나 핀란드식 열린 대화 모델 형식의 네트워크 미 팅으로 전환하는 것을 의미한다. 이 모델은 재택 치료 서비스에 체계적으로 통합되다. 현재 이 모델은 입원 서비스에도 통합되고 있다. 이 회의에서는 서비스 사용자와 가족이 의제를 설정하고 병원 직원이 제시된 주제에 대해 답변하며, 서비 스 사용자의 희망과 선호에 따라 회복 계획이 결정된다. 서비스 사용자는 네트워크 회의에 누가 참여할지, 심지어 회의가 열릴지도 결정한다. 병원 직원과 가족은 필요한 지원 유형에 대해 규정하지 않고 사용자의 의사결정을 지원한다. 사례 관리자는 네트워크 회의에 대한 요약을 작성하며, 이는 서비스 사용자의 사례 및 개인 기록의 일부가 된다. 이러한 회의 외에도 한 달에 한 번 정신병 세미나와 유사한 공개 회복 회의가 병원 외부의 지역 커뮤니티 센터에서 열리며, 여기서 서비스 사용자, 가족 및 병원 직원이 만나 개별 회복 경로와 방해 요소에 대해 논 의한다 (45). 이러한 회의는 대중에게 공개된다. 보다 사적인 수준에서는 서비스 사용자, 가족, 병원 직원 그룹이 한 달에 한 번 시내 펍에서 만나 음식과 음료를 마시며 정신 건강 및 그 밖의 모든 문제에 대해 논 의한다 서비스 평가 서비스는 기존의 병원 정신건강의학과에서 지역사회 정신건강 서비스로 점차 변화하고 있다 (46). 과거에 는 79개의 병상이 대부분을 차지했지만, 유연한 재택 및 주간 클리닉 치료의 등장으로 병상 점유율이 2016 년 95%에서 2019년 60%, 2020년 52%로 감소했다 (47). 실제로 병원에 입원하는 사람은 줄어들고 외래 진 료소에서 진료를 받거나 가정 방문 서비스를 통해 지원을 받는 사람이 더 많아졌다. 이 서비스는 강압 및 비자발적 치료의 사용을 지속적으로 모니터링한다. 중요한 점은, 2011년부터 2013년 까지 독일 정신병원에서 비자발적 약물 치료가 잠시 금지되었을 때 하이덴하임 병원 서비스는 다른 형태 의 강압이나 전반적인 약물 사용 증가를 경험하지 않은 반면, 다른 서비스는 이러한 일시적인 금지 조치에 대처하는 데 더 어려움을 겪었다는 점이다 (29, 48). 이 서비스는 독일 정신건강법에 따라 구금된 서비스 이용자의 보호 조치 준수 여부를 모니터링하는 바덴- 뷔르템베르크주 사회부의 감독을 받는다. 2018년 7월에 발표된 최신 보고서에는 "팀 전체가 신뢰를 바탕 으로 한 치료 관계 구축 및 유지라는 공동의 목표를 위해 최선을 다하고 있다. 요약하자면, 위원회는 하이 덴하임 병원 정신건강의학과가 정신건강법에 따른 강압적 조치와 관련하여 등대 역할을 하는 프로젝트라 고 생각한다."는 의견을 제시했다 (49). 독일에는 18개의 통합 치료 모델 지역이 있다. 독일 각지에 위치한 이 지역들은 재정, 정책, 서비스 제공 및 평가 분야에서 주류 서비스로의 지식 전달에 큰 잠재력을 제공한다. 평가 결과가 향후 보건 정책에 영향을 미칠지는 아직 미지수이지만, 모든 모델 지역이 보다 유연하고 사용자 중심적이며 지역사회에 기반한 치료 를 향해 유사한 변화를 보이고 있다. 매년 합의된 예산으로 정신 건강 서비스에 대한 재정적 비용이 걷잡을 수 없을 정도로 증가하지 않도록 공공 및 민간 의료 보험 기금을 보호하고 있다 (50). 하이덴하임 서비스가 다른 모델 지역과 차별화되는 점은 강압적 치료를 방지하고 서비스 이용자의 의지와 선호에 따라 유연한 치료를 촉진하는 데 중점을 둔다는 점이다. 비용 및 비용 비교 모델 지역으로서 모든 공적 및 사적 의료 보험사와 계약을 체결하여 입원, 주간 진료 및 외래 치료에 대한 이전 지출을 기준으로 연간 예산을 받을 수 있게 되었다. 예산은 조합와 공공 의료 서비스 제공자 간에 합 의된 임금 인상에 따라 매년 증가한다. 계약 기간은 2017년부터 2023년까지이며, 8년 추가 갱신 옵션이 있 다. 공공 및 민간 의료 보험은 모든 치료 옵션을 보장한다. 서비스 사용자의 추가 비용은 없다 (47). 과제 및 해결책 지역사회 기반 서비스로의 전환에 따른 재정적 여파 해결 첫 번째 주요 과제는 지역사회 기반 서비스 제공으로 서비스를 개혁하는 데 따른 재정적 여파에 대한 병원 경영진의 우려였다. 병원에서 지역사회로 치료를 전환하면 일반적으로 보험 회사로부터 더 낮은 금액을 받 게 된다 (예: 외래 치료는 €100 (US$ 121)3, 주간 병원 치료는 €190 (US$ 230), 입원은 €300 (US$ 363)). 그 러나 직원에게 지급하는 비용은 동일하게 유지된다. 이에 대한 해결책으로 병원은 입원, 외래 및 재택 치료 서비스에 대한 연간 예산을 합의하여 의료 보험 제 공자와 계약을 체결했다. 이 예산을 통해 병원이 아닌 지역사회에서 치료와 지원을 제공할 수 있는 인센티 브를 마련했다. 다른 모델 사이트의 임상의를 초청하여 개편된 서비스의 재정적 성과를 발표하도록 한 것 도 서비스를 알리는 데 도움이 되었다. 이 서비스는 많은 이해관계자들에게 더 많은 자금이 필요한 것이 아 니라 자원을 보다 효과적으로 사용할 수 있는 자유만 있으면 된다는 핵심 메시지를 거듭 강조했다. 이러한 노력에서 지방 및 지역 행정부의 지원을 얻는 것은 분명 중요했다. 직원들의 의구심 해소하기 가장 큰 어려움은 많은 직원들이 가정 방문을 수행할 의지가 없다는 것이었다. 일부 의사와 간호사는 지역 3 2021년 3월 환율 기준. 사회로 나가 전문적인 견문을 넓히고 싶어 했지만, 다른 직원들은 기관에서 일상을 계속하는 것을 선호했 다. 가정 방문 시 개인 안전, 전염병 감염, 책임 문제, 회사 차량이나 주차권 사용 등의 우려가 제기되었다. 이러한 걸림돌을 극복하기 위해 이 서비스는 모범 사례를 제시했다. 직원들이 숙련된 임상의의 가정 방문 을 참관할 수 있는 기회를 제공했다. 또한 가정 방문은 입원 환자 업무가 끝난 후 단순히 '좋은 일'이 아니 라 서비스 개혁의 최우선 과제라는 점을 명확히 했다. 중요한 점은 서비스 사용자의 참여와 협업을 통해 임 상의와 초기 계획을 공동 수립한 다음, 서비스 관리자와 재무 담당자를 참여시켰다는 점이다. 채용 개선 적합한 직원을 찾고 채용하는 것은 어려운 일이었다. 구직자 중 상당수는 교육 과정이나 다른 직장에서 경 험한 것과 유사한 기존 직종에 더 관심을 보였다. 따라서 이 서비스는 구직자의 역량을 향상시키기 위해 혁 신적인 서비스에 합류하고자 하는 (간호사, 의사 등의) 직원을 구한다는 점을 분명히 했다. 채용된 직원의 역량을 향상시키기 위한 또 다른 방법은 미래의 정신건강 전문가들이 교육 과정에서 이러한 종류의 업무 를 배우고 경험할 수 있는 기회를 풍부하게 제공하는 것이었다. 서비스는 의대생, 대학원 과정의 심리학자, 간호사, 사회복지사, 동료 치료사 등을 위한 인턴십과 실습 기회를 마련했다. 정신과 치료에 대한 지배적인 인식 바꾸기 또 다른 도전 과제는 기존의 서비스 제공이 대중적이고 '정상'으로 여겨지는 환경에서 서비스의 추진력을 유지하는 것이었다. 따라서 병원이 아닌 지역사회에서 개인을 지원하는 것이 공공의 안전이나 당사자의 복 지에 대한 우려를 불러일으켰다. 이 서비스는 운영 방식의 변화가 서비스 저하로 이어지지 않을 것이라는 정보를 제공하여 이러한 문제를 극복했다. 또한 이해관계자(경찰, 후견 법원, 지방 행정 공무원)를 초청하여 서비스 변경에 따른 문제점에 대해 논의했다. 공공 안전과 서비스 사용자의 건강과 복지 보장에 대한 우려를 중심으로 논의가 이루어졌 을 때, 직원들은 보다 유연한 지역사회와 권리 지향적인 방식으로 우려 사항을 해결하는 방식을 설명했다. 많은 사람들이 이에 안도했다. 강압으로 이어지는 두려움 극복하기 많은 직원과 더 넓은 정신건강 지역사회에서 정신건강 서비스의 강압이 필요하고 합법적인 것으로 여겨지 는 환경에서, 서비스를 사용자들의 의지와 선호를 지지하는 것은 큰 과제였다. 이 문제를 해결하기 위해 서비스는 직원들에게 인권, CRPD 및 강압에 관한 최근 판례에 대해 교육하는 역 량 강화 캠페인에 착수했다. 또한 기존 서비스 제공의 성과를 지속적으로 비판적으로 검토하고자 했다. 서 비스 제공 방식이 변화하기 시작하면서 개혁이 시작되기 이전에, 서비스 사용자들의 직접적인 경험을 구했 다. 그들의 서비스 경험은 직원 교육 세션에서 공유되어 직원들은 인사이트를 얻을 수 있었다. 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 구금 빈도, 강박 사용 및 기타 강압적 개입을 포함한 서비스 평가 기준을 설정하고 모니터링 한다. • 기존 서비스와 비교하여 서비스 평가를 벤치마킹한다. • 지역 신문 및 기타 언론 매체와 과학 저널에 성과를 게재한다. • 적극적으로 정치적 지원을 모색한다. • 전문성(정신병, 우울증, 경계성 인격 장애 전문 병동 포함)을 포기하고 개별적으로 합의된 회복 계 획에 따라 장기적인 지원을 제공하는 방향으로 전환한다. • 급성 치료와 장기 또는 재활 치료 및 지원을 분리하는 관행을 종료한다. • 진단과 적절한 치료에 대한 의견 불일치를 '불이행'과 '통찰력 부족'을 강압적 관행의 정당화 근거 로 삼기보다는 변증법적 접근을 구현할 기회로 여긴다. • 입원 치료보다 재택 치료를, 진단 분류에 따른 치료 계획보다 개별적으로 협의된 회복 계획을 우 선시한다. • 진단 수용 및 약물 요법 준수를 전제로 지원이 조건부로 이루어지지 않도록 보장한다. • 재정이 병상 수와 중앙 집중식 기관 치료에 크게 의존하는 많은 대형 정신병원에 일반적으로 적용 되는 자금 지원 인센티브를 변경한다 (vs. 지역사회 기반 서비스). • 숙련된 전문가가 수행하는 업무 중 어떤 업무를 일반 직원이나 동료에게 넘길 수 있는지 검토한다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: https://kliniken-heidenheim.de/klinikum/patienten/kliniken/psychiatrie-psychotherapie-und- psychosomatik 비디오: Mildere Mittel. A film about the experience in Heidenheim, made by a service user’s collective from Berlin https://vimeo.com/521292563 연락처: Martin Zinkler, Clinical Director, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim, Germany;. Email: Martin.Zinkler@kliniken-heidenheim.de 2.3 소테리아 (Soteria) 베른, 스위스 1차 분류: 병원 기반 서비스 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 맥락 잡기 베른은 인구 14만 명 규모의 스위스 도시이다. 정신건강 질환 및 심리사회적 장애가 있는 사람들을 위한 입원 서비스는 주로 공립 종합병원, 정신병원(공공 및 민간), 거주 시설에서 제공한다. 정신병원의 평균 입 원 기간은 35일이다 (51). 외래 환자 서비스는 개인 클리닉에서 개인 진료에 이르기까지 다양한 환경에서 제공된다. 최초의 소테리아 하우스는 1971년 미국 샌프란시스코에 문을 열었다. 소테리아 하우스의 활동은 위기 상 황에서 '함께' 또는 '동행'하는 것으로, 특히 약물을 적게 또는 전혀 사용하지 않으면서 병원이 아닌 가족 같 은 소규모 지원 환경에서 치료하면, 병원 치료와 비슷하거나 더 나은 치료 결과를 얻을 수 있다는 철학에 기반을 두고 있다 (52). 이 이니셔티브는 매우 고무적인 결과를 보여 주었고 (53), 전 세계적으로 많은 소테 리아와 유사한 서비스가 문을 열었다. 샌프란시스코 서비스를 모델로 한 소테리아 베른은 1984년에 문을 열었다 (54, 55). 베른 시에 위치한 이 주거 위기 서비스는 베른 주와 인근 주에서 온 사람들을 수용한다 (55). 소위 극단적 인 상태를 경험하거나 정신병 또는 정신분열증 진단을 받은 사람들에게 대안적인 저약물 치료 환경을 제 공하는 것을 목표로 한다. 이 서비스는 베른에 있는 다른 두 곳의 정신과 서비스, 즉 베른 대학 정신의학 서 비스(Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD))와 베른 사회 정신의학 이익 단체(Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (IGS))와 통합되어있다. IGS는 소테리아에 다양한 관리 및 금융 서비스를 제공한다. 이 단체의 참여 덕분에 소테리아는 독립적인 서비스를 유지할 수 있었다 (56). 소테리아 베른은 전문 공립 정신병원의 법적 지위를 가지고 있으며 공공 의료 보험과 의료 시스템으로부터 재정을 지원받는다 (57). 소테리아 베른은 주 내 다른 정신건강 서비스 및 실무자들과 긴밀히 협력하고 있으며 (58), 일반의, 개인 정 신과 의사 및 기타 병원(정신과 및 일반 의학)으로부터 환자를 이송받는다. 소테리아 하우스 모델은 베를린의 샤리테 클리닉, 미국 버몬트주, 도쿄, 가장 최근에는 예루살렘 등 전 세 계에서 다양한 수준으로 재현되어었다 (59-64). 소테리아 서비스가 원래의 서비스에 기반이 되었던 원칙과 가치에 충실할 수 있도록 1997년 베른에서 소테리아 국제 실무 그룹(Soteria International Working Group (IAS))이 결성되었다. 새로운 서비스는 현지 상황에 맞게 적절히 조정할 수 있지만, 워킹 그룹에서 인정받기 위해서는 IAS 소테리아 적합성 척도(Soteria Fidelity Scale(SFS))에서 일정 수준을 달성해야 한다 (65). 서비스에 대한 설명 이 서비스는 정신병 에피소드를 겪고 있는 사람들에게 통합적인 치료 접근 방식을 제공한다. 소테리아 베 른의 기본 이념은 병원 환경이 이러한 에피소드를 경험하는 사람들에게 종종 오히려 역효과를 낼 수 있음 을 전제로한다. 높은 수준의 외부 자극, 직원의 교체, 사생활 보호 부족, 치료 관련 투명성 부족, 엄격하고 때로는 복잡한 규칙, 유연성 부족 등은 모두 높은 수준의 스트레스를 유발할 수 있다. 따라서 가능한 한 스 트레스를 적게 유발하는 환경이 바람직하다. 따라서 소테리아 베른은 다음 8가지 원칙에 따라 운영한다 : • 작고 편안하며 자극이 적은 환경 조성: 가능한 한 집처럼 " 평범한" 환경을 조성한다. • 개별화된 방식으로 정신병을 경험하는 사람과 지속적으로 '함께' 지낸다. • 직원의 지속적인 근무와 전체 치료 기간 동안 동일한 접근 방식 사용한다. • 가족 및 당사자의 소셜 네트워크와의 지속적인 긴밀하게 협력한다. • 당사자, 가족 및 직원에게 정신 건강 질환 및 치료의 이점과 위험에 대한 명확하고 일관된 정보를 제공한다. • 향후 주거 및 직장에 대한 공통의 목표와 기대치를 구체화한다. • 자유롭고 정보에 입각한 동의하에 저용량 신경 이완제의 자발적으로 사용하며, 통제된 자가 투약 을 목표로 한다. • 최소 2년간의 후속 관리 및 재발 방지를 제공한다 (58). 소테리아 하우스는 베른 중심가 근처의 주택가에 위치한다. 10명의 개인과 2명의 팀원을 위한 침실이 있다 (66). 모든 입소 및 퇴소는 서비스를 이용하는 당사자, 그리고 원할 경우 가족 및 친구와 함께 결정한다. 집 은 개방되어 있으며, 팀원들이 사용자가 집을 떠날 준비가 되지 않았다고 판단하는 상황에서도 사용자는 자유롭게 드나들 수 있다. 이러한 상황에서 당사자는 원할 경우 돌아올 수 있음을 안내받는다. 이 서비스를 이용하는 대부분의 사람들은 16세에서 40세 사이의 연령대이다. 소테리아 하우스에 머무는 평균 기간은 7-9주이지만 개인의 필요에 따라 3개월까지 연장될 수 있다. 결정은 소테리아 베른 팀이 서비스 사용자와 함께 내린다. 지난 10년 동안 매년 평균 60명의 사람들이 소테리아 하우스에 머물렀다. 서비스 인력 배치 소테리아 하우스에는 항상 두 명의 팀원이 상주하며, 보통 남성과 여성이 함께 근무한다. 이들은 치료 프로 그램과 가족과의 관계를 책임진다. 모든 직원이 정신건강 전문가인 것은 아니지만 대부분이 정신건강 전문 가이다. 현재 정신건강 간호사 5명, 심리학자 2명, 교육 종사자 2명, 예술가 1명이 근무하고 있다. 소테리아 베른 팀이 서비스에서 일할 동기가 충분한지 면밀히 검토하여 팀원들은 신중하게 선발한다. 전문 교육과 의료 경험 외에도 호기심, 참여, 관심, 용기, 인내, 정서적 공감, 독립성, 명석함, 심리적인 안정감, 훌 륭한 팀워크, 유연성, 창의성 등 여러 가지 요소들을 기대한다. 정신건강 질환을 경험한 적이 있는 사람은 특히 소테리아에서 일할 것을 권장받는다. 동기 부여와 역량을 평가하기 위해 면접과 하루 동안의 수습 기 간을 거친다. 팀과 서비스 사용자가 일상에서 매우 밀접하게 상호작용하기 떄문인지 강도 높은 현장 교육 이 이루어진다. 모든 직원에게는 한 달에 한 번씩 사례 및 가족 슈퍼비전이 제공된다. 관심 있는 팀원은 개 방적 대화 접근법(Open Dialogue Approach) (67), 경험적 집중 상담(Experienced Focused Counselling) (68), 히어링 보이스 종류의(Hearing Voices-type) 개입, 그리고 소테리아 프레임워크에 따라 정신병 회복을 촉진하는 데 도움이 된다고 판단되는 기타 접근법을 기반으로 한 외부 교육을 받을 수 있다. 팀원들은 끊김 없이 48시간 이상 교대 근무를 하며, 그 이후에는 휴일을 갖는다. 이를 통해 소테리아 하우 스의 일상 생활에 연속성과 몰입을 보장한다 (69). 또한 전체 팀은 일주일에 한 번 반나절 동안 만나 정보 를 교환하고 치료 계획을 논의하며 직원 동료 지원 및 슈퍼비전 그룹에 참여한다 (66). 서비스 접근하기 정신병 환자의 90% 이상이 소테리아에서 치료를 받을 수 있다. 과거에는 다양한 정신건강 질환을 앓고 있 는 사람들을 입소시켰지만, 현재 소테리아가 제공하는 저자극 환경은 정신질환을 앓고 있는 사람들에게 가 장 적합한 것으로 간주되며 (70), 현재 소테리아 베른은 해당 진단을 받은 사람들만을 집중적으로 치료하고 있다. 소테리아 베른에는 계획 입소 또는 응급 입소를 통해 입소할 수 있다. 계획 입원의 경우, 소테리아 팀원 및 파트타임 정신과 의사 두 명 중 한 명과 면담을 진행한다. 이 면담에서는 현재 상황과 입원, 통원, 외래 치 료 등 소테리아에서의 체류 유형에 대해 논의한다 (71). 응급 입원은 낮이든 밤이든 언제든지 가능하다. 병상이 있는지, 입원이 적절한지 여부는 정신과 의사가 근 무 중인 팀원들과 함께 결정한다. 소테리아 의사 또는 정신과 응급 서비스를 주7일 하루24시간 이용할 수 있다. 팀은 환자가 소테리아 베른의 프레임워크 내에서 안전하게 입원할 수 있는지, 정신병 에피소드를 겪 고 있는지 여부를 판단한다 (70). 항상 의사나 병원의 이송이 필요한 것은 아니다. 개인, 친척 또는 치료사 가 직접 소테리아에 연락하여 입소를 요청할 수 있다. 담당 정신과 의사나 치료사가 요청하는 경우 스위스 의 다른 정신과 병원에서 소테리아 베른으로 이송도 가능하다. 위기가 반복되는 경우, 다른 외래 서비스를 이용하는 중에도 주간 치료 또는 외래 프로그램을 직접 이용할 수 있다 (72). 그러나 한 사람이 여러 곳에 서 치료를 받는 것은 혼란을 야기할 수 있으므로 이를 피하도록 노력한다. 치료 및 지원 소테리아 하우스에서의 지원은 치료 목표와 특성에 따라 세 단계로 세분화된다: • 첫 번째 지원 단계는 급성 정신병을 겪을 때 불안을 해소하고 정서적 안정을 찾는 단계이다. 이 단 계에서는 팀원이 '소프트 룸'이라고 부르는 자극이 적고 차분하며 편안한 공간에서 (하루 24시간, 주 7일 동안) 항상 개인과 함께한다. 불안과 압박 없이 차분한 치료 분위기를 조성하기 위해 모든 것이 집안에서 이루어진다. 모든 사람이 입원 시 소프트 룸이 필요한 것은 아니다. 소프트 룸은 머 무는 동안 내내 이용할 수 있다. 소프트 룸은 일종의 격리 시설로 사용되지 않는다. • 두 번째로, 위기가 완화되면 개인은 치료 공동체 내의 정상적인 일상 활동에 점차적으로 통합된다. 치료의 이 부분을 "활성화 및 현실 적응"이라고 한다. 거주자는 요리, 청소, 계획 세우기 등 일상적 인 가사 활동에 참여한다. • 세 번째로, 개인이 준비가 되었다고 느끼면 사회적, 직업적 통합을 위한 준비 및 '재발 방지'를 위 한 계획을 통해 점차 외부 세계로 복귀할 수 있도록 지원을 받을 수 있다. 이후에는 주간 치료 또 는 완전한 외래 환자로서 지역사회에서 지속적인 지원을 받을 수 있다 (66). 두 명의 정신과 의사와 한 명의 심리학자가 파트타임으로 하우스에 근무하며 일주일에 최소 한 번씩 정기 적으로 각 개인에게 통합 심리치료를 제공한다. 따라서 다양한 문제에 대한 심리 치료가 이 하우스 치료 관 행에 포함되어 있다. 개인의 감정 상태에 따라 심리 치료는 천천히 시작되며, 치료사와 개인이 함께 할 수 있는 공통분모를 탐색한다. 인지 행동 치료(Cognitive Behavioural Therapy (CBT))의 요소는 종종 문제를 파악하고 문제 해결을 시작하는 데 사용된다. 때로는 보다 정신역동적인 접근법이 사용되기도 한다. 집 안 팎의 일상 생활의 모든 측면을 서비스 사용자와 팀원이 함께 구성하여, 정신 건강 문제만이 아니라 상호 공 유하는 현실의 경험에 초점을 맞춘 관계를 구축한다. 2018년에 열린 대화 접근법이 서비스에 도입되었고, 몇몇 팀원들은 이 기법에 대한 2년간의 체계적인 교 육 과정을 이수했다. 매주 열리는 치료 회의에서 당사자는 지난 한 주를 되돌아본 후, 두 명의 소테리아 팀 원 및 치료를 담당하는 정신과 의사 또는 심리학자와 함께 다음 단계 또는 치료 목표에 대해 논의한다. 추 가로 2-4명의 팀원이 논의를 경청하고 마지막에 자신의 소감을 덧붙인다. 당사자는 같은 날 치료 회의에 대한 서면 설명을 받고 이를 승인할 수 있다. 또한 각 거주자는 심리치료 교육을 받은 심리학자 또는 정신 과 의사와 개별 세션을 갖는다. 가족 및 기타 관련자는 서비스 사용자의 전적인 동의하에 처음부터 치료 과정에 참여하며, 팀원들이 특정 요구 사항과 우려 사항을 해결하고 의사 소통을 촉진하기 위해 제공하는 월례 회의도 있다 (66). 가족과의 회의는 친척 및 관련자의 필요에 초점을 맞추기 때문에 서비스 사용자 없이 진행된다. 이 회의는 서비스 이 용 당사자의 전적인 동의가 있는 경우에만 이루어질 수 있다. 방문은 낮과 밤에 언제든지 가능하다 (57). 때때로 아기가 엄마와 함께 소테리아에 머무르기도 한다. 퇴원 시 일부 사람들은 소테리아와 비슷한 철학을 가진 다른 정신과 의사에게 보내진다. 서비스는 퇴원 후에도 일종의 가정 지원을 제공하지만 주말이나 저녁에는 이용할 수 없다. 소테리아 하우스는 또한 독립 생활로 전환하는 사람들을 지원하기 위해 도심에 '워넨 앤 코(Wohnen & Co)'라는 이름의 관리형 아파트를 제공합니다 (73). 이 아파트는 2-3명의 거주자가 함께 생활한다. 거주 기 간 동안 매주 방문하는 소테리아의 외래 후속 치료 서비스의 지원을 받는다 (74). 입주자들은 이 아파트에 최대 2년까지 머물 수 있지만, 스스로 숙소를 마련하도록 권장되며, 이를 위한 지원을 받는다. 이전 소테리아 서비스 이용자를 위한 외래 사후 관리 서비스뿐만 아니라(74), 대마초에 의존하는 정신병 환 자를 위한 특정 그룹인 대마초 및 정신병 그룹(Cannabis & Psychosis group)과 회복 그룹이 있다. 두 그룹 모두 매주 모임을 가지며 심리학자와 정신 건강 문제를 겪은 적 있는 팀원이 진행한다 (75). 이전 거주자 그룹과 동료 지원 그룹도 매달 모임을 갖는다. 2014년에는 소테리아 하우스에서 600m 떨어진 곳에 주간 센터가 설립되어 입소자들이 전일제 또는 편한 날에 이용할 수 있습니다. 16세에서 40세 사이의 사람들이 센터를 이용할 수 있지만, 대부분의 사용자는 17세에서 29세 정도이다. 주간 센터는 모든 형태의 정신병(대마초 사용 유무에 관계없이)을 겪고 있는 젊 은이들에게 소테리아 하우스에서 제공하는 치료 방식과 동일한 방식을 제공한다. 정신병원이나 소테리아 하우스에서 퇴원한 후 이곳을 찾거나 병원 입원을 피하기 위해 주간 센터를 이용할 수도 있다. 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 개인 권한 보장은 개인의 법적 능력 보호 및 증진에 부합하는 소테리아 접근 방식의 핵심 요소이다. 고객이 서비스에 가입할 때 그리고 서비스에서 제공하는 치료와 관련하여 언제나 정보에 입각한 동의를 얻는다. 서명이 필요한 모든 양식은 팀원이 쉬운 말로 충분하고 자세히 설명한다. 열린 대화 모델을 사용하여 치료 회의가 시작되면 서비스 사용자는 물론 가족이나 기타 관련자와도 적절 히 논의한다. 단, 소테리아 치료 중과 치료 후의 모든 치료 및 생활 결정에 대한 주도권은 서비스 사용자에 게 있다. 전문가는 의견을 제시하고, 추가적인 아이디어를 덧붙이고, 의심과 우려를 표현할 수 있지만, 우선 은 당사자 본인의 선호이다. 팀원들과 치료 프로그램은 소테리아 이후의 삶을 위한 프로그램을 개발할 수 있도록 당사자와 협력하고 권한을 부여하는 것을 목표로 한다 (76). 소테리아 적합성 척도에서 8번 항목은 치료 중 공동 결정을 명시한다 (65). 즉, 치료 목표에 대한 결정은 팀과 함께 당사자가 적극적으로 개발한다 는 의미이다. 단, 명시적인 동의 없이는 어떤 치료도 이루어지지 않는다. 치료 목표가 설정되기 전에 논의 와 교류의 과정이 이뤄진다. 소테리아에서는 '함께하기'라는 철학에 따라 당사자가 스스로 편안하게 결정을 내릴 수 있을 때까지 함께 시간을 보내는 데 중점을 두고 의사결정을 지원한다. 이러한 철학은 식사 선택, 밤에 휴식을 취하는 방법, 다양한 상황에 대처하는 방법, 약물의 영향에 대처하는 방법, 일이나 재활을 위해 집을 떠나는 시기와 방법, 재정 지원과 주거지에 접근하는 방법 등 모든 활동에 스며들어 있다. 서비스 사용자의 의견과 결정은 팀원들이 공유하지 않더라도 존중된다. 직원은 항상 자신의 의견을 설명하 고 동등한 입장에서 논의를 진행한다. 의사 결정 지원에 대한 단일 행위가 아닌, 전반적인 접근 방식은 당 사자의 선택에 대한 지원과 존중을 포함한다. 서비스 사용자는 몇 가지 설문지를 작성해야 한다. 첫 번째 설문지는 정신병 증상에 대한 취약성을 조사하 는 것으로, 생물심리사회적 모델을 소개하는 데 사용되며 당사자가 왜 정신병이 발병했는지, 어떤 삶의 경 험이 정신병에 기여했을 수 있는지에 대한 설명 모델을 개발할 수 있도록 하는 논의의 기초를 형성한다. 개 인의 취약성에 대해 논의함으로써 사용자는 자신의 정신병 경험을 의미 있는 방식으로 자신의 삶에 통합 할 수 있는 기회를 얻게 된다. 두 번째 설문지인 재발 예방은 본질적으로 위기 상황에 앞서 자신의 조기 징 후를 파악하는 사전 의료 의향서이다. 여기에는 서비스 사용자 또는 기타 신뢰할 수 있는 사람이 조기 징후 를 대처하는 방법, 약물 치료뿐 아니라 도움이 되는 전략과 그렇지 않은 전략, 선호하는 병원, 누가 환자를 데려가야 하는지 등이 자세히 설명되어 있다. 일반적으로 직원과 서비스 사용자 간에 권력의 차이를 만드는 많은 요소들이 소테리아에서는 제거된다. 가 정과 같은 분위기에서 유니폼을 입지 않고, 직원이 하우스에서 잠을 자며, 모든 사람이 구분 없이 일상 생 활에 참여하는 등 병원 환경의 제한적인 특징을 피하려고 노력한다. 물론 권력 차이가 완전히 없어지지는 않지만 감소하고, 결과적으로 입소자들이 자신의 질문, 우려 사항, 의견을 쉽게 말할 수 있게 된다. 비강압적 관행 소테리아 베른은 자발적 서비스이므로 입소 의사가 있는 사람만 입소할 수 있다. 소테리아 하우스의 핵심 원칙은 "모든 향정신성 약물을 강압 없이 본인의 선택에 따라 복용하는" 것이다 (77). 누군가가 처방된 약 을 복용하고 싶지 않은 경우, 직원은 신중하게 약물의 있을 수 있는 이점과 부작용에 대해 적절히 설명한다. 직원은 서비스 사용자의 입장에서 약물 복용을 어렵게 만드는 요인이 무엇인지 이해하려고 노력하며, 당사 자가 동의하는 경우 가족에게 이 사실을 알리고 개입할 수 있다. 또한 직원은 약을 복용하지 않을 때 발생 할 수 있는 위험에 대해서도 논의한다. 그러나 궁극적으로는 서비스 사용자가 내린 결정을 수용하고 존중 한다. 서비스는 많은 사람들이 약물을 사용하지 않고도 회복할 수 있음을 강조한다. 모든 팀원은 신뢰 분위기를 조성하기 위해 공격적인 언행이나 몸짓을 피하고 감정 표현을 자제해야 할 필 요성을 인식하고 있다. 하지만 직원들은 비강압적 기법에 대해 특별히 교육을 받지는 않았다. 소테리아에는 격리실이 없으며, 격리나 무력은 절대 사용되지 않는다. 팀원들은 급성 정신병을 앓고 있는 환자에게 안정감을 느끼고 쉴 수 있는 안전한 환경을 제공하여 위기를 단계적으로 완화하는 데 집중한다. 이를 위해 사용되는 소프트 룸은 정신 건강 시설에서 흔히 볼 수 있는 안락실과 같은 공간이다. 신체적으로 편안하고 감각을 만족시키는 물건들로 꾸며진 스트레스 안식처이다. 해당 발상은 위기 상황에 놓인 사람이 시각, 청각, 후각, 촉각을 통해 안정감을 느낄 수 있도록 하는 것이 목적이다. 팀원은 위기 상황에 처한 사람 이 원할 경우 24시간 내내 그 사람과 함께하며 치료와 지원을 제공한다 (78). 직원들은 또한 일부 서비스 사용자가 경험할 수 있는 민감성과 고통의 징후를 파악하고 이에 더 잘 대응할 수 있도록 개별화된 서면 계획을 수립하기 위해 노력한다. 이 작업은 언제나 당사자의 바람에 따라 이루어 진다. 협력 기관을 찾을 수 없거나 어떤 이유로든 치료를 계속할 수 없는 경우, 당사자는 스스로 대체 조치를 취 하거나 소테리아 팀에 의해 지역 정신병원 중 한 곳으로 이송될 수 있다 (79). 이러한 경우는 드물게 발생 하며 1년에 2-3회 정도만 발생한다. 또한 서비스 사용자가 매우 공격적인 경우 직원은 이를 경찰에 신고한 다. 이 시나리오 역시 극히 드물게 발생하는 것으로 보고된다. 지역사회 포용 서비스는 "평범한" 환경에서 일상적인 활동을 수행하고 회복하는 것이 정신병을 앓고 있는 개인에게 치료 효과가 있다는 생각에 기반을 두고 있기 때문에, 청소나 요리와 같이 지역사회에서 독립적으로 생활하는 것과 관련된 모든 작업을 진행한다. 소테리아 하우스 내 치료 환경에서 이러한 기술을 연습하는 것은 거주 자들에게 힘을 실어주는 효과를 줄 수 있다. 치료의 2단계와 3단계, 그리고 이후에 진행되는 외래 환자 지 원은 사람들이 지역사회와 연결될 수 있도록 특별히 설계되었다. 가족과 친구들이 지속적으로 소테리아 하 우스에 출입할 수 있고 거주자들이 자유롭게 드나들 수 있기 때문에 지역사회로부터의 고립감이나 장벽이 없다. 또한, 소테리아의 팀원들은 각 입주자와 시간을 내어 취업이나 독립 생활과 같은 향후 프로젝트에 대해 논 의한다. 이에 따라 소테리아 팀원들은 지역사회 서비스 및 단체와의 연계를 촉진할 수 있다. 또한 거주자들 이 지역사회에서 긍정적인 관계를 구축할 수 있도록 지원한다. 예를 들어, 소테리아의 이전 거주자는 인터 뷰에서 팀원들이 위기 이전에 그가 일하던 회사와의 논의를 조율하고 그가 일자리를 유지할 수 있도록 근 무 준비를 마쳤다고 보고했다. 그는 "이 어려운 상황에서 팀원들이 많은 부담을 덜어주었어요." 라고 말했 다 (74). 참여 소테리아 하우스는 그룹 모임을 통해 현재 거주자와 이전 거주자를 연결한다. 이른바 전 거주자 모임은 구 성원들이 직접 조직하며 동료 지원의 형태를 취한다. 또한 소테리아 하우스는 이전 서비스 사용자가 원하 는 경우 동료 지원 그룹을 설립할 수 있도록 지원한다. 소테리아 하우스는 서비스 사용자의 피드백을 체계적으로 수집하여 서비스 제공 개선에 활용한다. 각 서비 스 사용자는 퇴원 전에 전국 병원 및 진료소 품질 개발 협회(National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics (ANQ)에서 주관하는 서비스 만족도에 관한 설문지를 작성한다 (80). 질문에는 소테리아 전문가의 자질, 제공된 정보(예: 약물 치료), 퇴원 준비, 서비스 사용자가 충분히 질문할 기회를 가졌는지, 제공된 답변에 만족하는지 등의 주제를 다룬다. 피드백 비율은 100%에 가깝고 모든 설문 지는 익명으로 작성된다. 서비스 사용자는 서비스 개선을 위한 의견을 비공식적으로 요청받는다. 소테리아 하우스에서는 살아있는 경험이 있는 사람 30%가 파트타임으로 미술 치료사로 일하며, 서비스 사 용자와 회복에 대해 개별 상담을 하고, 대마초 및 정신병 그룹과 회복 그룹의 공동 조정자를 맡고 있다 (81). 또한, 서비스 사용자를 커뮤니티의 동료 네트워크로 연결하는 역할도 한다. 동료 활동가는 정신 문제 를 경험한 사람들이 동료 활동가가 될 수 있도록 Ex-In 스위스 협회에서 실시하는 '경험적 참여 (혹은 ex- in)' 교육을 받았다. 다른 교육은 UPD가 주관하는 베른의 회복 전문 대학(Recovery College in Berne)에서 제공된다 (82). 동료 지원 활동가는 다른 팀원들과 동등한 권리와 존중을 받는다. 또한 소테리아 베른에서 는 살아있는 경험이 있는 사람들이 고위급 의사 결정에 참여할 수 있도록 할 계획을 세우고 있다. 회복 접근 방식 회복 접근 방식은 소테리아 베른의 핵심 8가지 원칙중 하나로 명시되어 있으며 (75), 실천과 기본 철학의 필수적인 부분이다. 이 접근법은 현상학적 관계 방식을 사용하여 정신병과 관련된 트라우마 또는 부정적인 사회적 경험을 인지한다. 이 아이디어는 정신병에 대한 개인의 주관적 경험에 의미를 부여하여 그 사람과 "함께 있고" "함께 하는" 것을 통해 이해를 증진시킴으로써 정신병에 대한 의미를 부여하는 것이다 (83). 위 기에서 의미를 찾을 수 있다는 관점을 취하면 정신병의 급성기에 개인이 행동하고 생각하는 방식뿐만 아 니라 감정도 정상화된다. 사람들은 건강, 주거, 직장, 재정, 여가 등에 관한 개별 회복 계획을 수립하도록 지원받는다. 서비스에서 사 용하는 설문지는 어려운 상황에 대처하고 잘 지내기 위한 개인의 희망, 걱정, 목표, 전략을 체계적으로 파 악한다. 비의료진 배치, 거주자의 개인적 권한 보존, 소셜 네트워크의 참여, 공동체적 책임과 같은 다른 요소들도 모두 회복 모델에 맞닿아 있다. 서비스 평가 2012년부터 정신병원은 입원 환자 치료의 주요 품질 지표에 대한 데이터를 매년 스위스 병원 품질 보증 협 회(Swiss Association for Quality Assurance in Hospitals (ANQ))에 보고하는 것이 의무화되었다 (84). 2018 년과 2019년의 서비스 사용자 만족도 데이터에 따르면 소테리아 하우스 베른은 인지된 치료 품질, 참여도, 사전 동의 등 모든 평가 기준에서 다른 참여 병원에 비해 평균 이상의 순위를 기록했다 (85). 또한 2015- 2017년 소테리아 하우스 베른의 내부 평가에 따르면 치료 성공, 직원 상호 작용, 받은 지원 및 외부 지원 네트워크 포함 여부에 대한 서비스 사용자 만족도가 높은 것으로 나타났다 (86). 또한 연구 결과에 따르면 소테리아 베른의 접근 방식은 기존 접근 방식에 비해 약물을 훨씬 적게 사용한다 고 밝혀졌다. 1992년에 발표된 한 연구에서는 소테리아에 머무는 사람들과 기존 환경에서 치료받는 사람 들(스위스의 기존 정신병원 2곳, 스위스의 급성 위기 병동 1곳, 독일 병원 1곳)의 결과를 짝을 지어 비교했 다 (87). 측정한 결과로는 퇴원 직후와 2년 후 참가자의 정신 증상, 직장 및 주거 상황, 재발률 등이 있었다. 2년 후의 결과는 소테리아에 머물렀던 사람들과 기존의 네 가지 환경에 머물렀던 사람들 사이에 주요 결과 에서 큰 차이가 없는 것으로 나타났다. 그러나 중요한 점은 이러한 결과가 2년 동안 소테리아에서는 신경 안정제의 일일 및 총 투여량을 현저히 낮추면서 달성했다는 점이다. 약물의 부작용을 고려할 때 이는 긍정 적인 결과이다. 한 체계적 검토에서는 (83) "조현병 스펙트럼 장애 진단을 받은 사람들의 치료를 위한 소테리아 패러다임 의 효능을 평가한" 대조군 임상시험의 결과를 요약했다. 저자들은 1기 또는 2기 조현병 스펙트럼 장애 진 단을 받은 총 223명의 참가자가 참여한 3건의 대조군 임상시험을 찾았는데, 여기에는 위에서 언급한 소테 리아 베른의 대조군 연구와 미국 소테리아 본사의 연구 2건이 포함되었다. 다시 말하면, 소테리아를 이용 하는 사람들과 기존 환경에서 치료받은 사람들 사이에 측정된 결과에는 큰 차이가 없었지만, 연구진은 "[소 테리아는] 적어도 기존 병원 기반 치료만큼 효과적인 것으로 보였으며, 이는 항정신병 약물을 일차 치료로 사용하지 않고도 달성할 수 있었다"고 밝혔다 (88). 게다가 분석 기간 30년 동안 심각하게 위험한 사고도 드물었다. 연평균 50~70건, 총 2000여 건의 치료 사 례 중 생명을 위협하는 상황은 약 3건, 자살은 5건(4건은 소테리아 외부에서 발생)이었다 (66). 입소 수락 전 신중한 평가가 낮은 수치의 원인일 수 있다. 그러나 직원과 서비스 사용자 사이에 형성된 견고하고 지속 적인 관계도 원인일 수 있다고 서비스 측은 말했다. 소테리아 접근법에는 약물을 덜 사용한다는 사실 외에도 많은 직접적인 이점이 있다는 점에 유의해야 한 다. 소테리아를 지탱하는 패러다임은 각 서비스 사용자의 권리와 존엄성을 존중하고 정신병 경험의 고유성 을 인정하는 것으로, 이는 치료를 받기에 더 쾌적한 환경을 조성한다 (66). 최근 한 서비스 이용자는 이렇게 설명했다: "정신병원에 입원해 있을 때는 대부분 혼자 남겨진 느낌이었어 요. 의사와의 대화는 있었지만, 소테리아와는 달리 제 곁에 있는 사람과의 개인적인 만남이나 교류, 소통을 할 수 없었어요. 정신병이 심할 때는 휴식과 평온함, 그리고 평범한 방식으로 말을 걸어주는 사람이 필요해 요 [...] 병원에서는 늘 저에게 '당신은 지금 여기 있고 기다려야 합니다 [...]' 라고 말할 뿐이죠. 그들은 낮에 도 활동을 제안했지만 저는 저에게 동기를 부여하고 지지해주는 사람이 그리웠어요 [...] 정신병 에피소드가 끝나면 세상은 상당히 암울하고 우울해 보이는데, 외부에서 희망과 자신감을 얻으면 그게 정말 많은 도움 이 되거든요 제가 소테리아에서 경험했던 것이 바로 그런 것이었어요." ([Gekle W], [Soteria Berne], personal communication, [2020]). 소테리아에 머물렀던 한 사람의 가족은 "우리가 처음 이곳에 왔을 때 집 특유의 냄새가 우리를 반겨주었고, 자리에 앉기를 권유해주었고 자리에서 우린 차를 마셨죠. [...] [이곳은] 단순히 말하자면 그냥 집이에요. 이 미친 상황에서도 정상적인 삶을 유지하는 사람들이 살고 있는 거에요."라고 설명했다 (88). 정신병적 에피 소드를 겪고 있는 사람들이 강압, 격리 또는 강박이 없는 편안하고 평범하며 안전한 환경에서 동료들과 함 께 지낼 수 있다는 것 또한 큰 가치가 있다. 비용 및 비용 비교 소테리아 베른은 의료보험 및 의료 시스템의 재정 지원을 받을 수 있는 공립 정신병원의 법적 지위를 가지 고 있다 (57). 소테리아는 서비스를 이용하는 한 사람당 하루 673 스위스 프랑 (US$ 751.50)4을 할당받으며, 이 비용은 베른 정부(55%)와 의료보험 회사(45%)가 부담한다. 2020년 소테리아 베른의 비용은 정신병 환자를 치료하는 베른의 다른 정신병원에 비해 일관되게 6~8% 저 렴했다 (89). 이는 미국 소테리아 하우스의 연구 결과와도 일치하는 결과이다. Ciompi et al에 따르면, "모 든 집안일(요리, 쇼핑, 청소, 정원 가꾸기)이 치료 프로그램의 일환이며 치료 공동체 구성원들이 이를 직접 수행하기 때문에"(75) 비용이 절감되었다고 전했다. 또한 예전에는 평균 90일 정도 소테리아에 머물렀지만, 위에서 소개한 서비스의 다른 부분의 발전 덕분에 그 기간도 점차 줄어들고 있다. 이는 곧 비용 절감으로 이어졌다. 과제 및 해결책 자금 지원 확보 가장 큰 어려움은 소테리아 하우스 개발에 필요한 재정의 한계였다. 따라서 서비스는 정치인과 서비스 위 원들을 대상으로 한 교육을 통해 서비스의 비용 효율성에 대한 이해를 도왔다. 이러한 이해관계자들은 두 가지 서비스를 모두 사용해 본 다수의 사람들이 주류 서비스에 비해 소테리아 서비스를 더 선호한다는 사 실에 설득력을 얻었다. 부정적인 인식 변화 소테리아 베른은 다른 정신건강 전문가들의 의구심과 저항이라는 측면에서 상당한 어려움에 직면했다. 또 한 서비스 자체에 대한 신뢰가 현저히 부족했고, 무엇을 달성할 수 있을지에 대한 의구심도 있었다. 1년에 두 번씩 수련의 정신과 의사들의 교육에 의견을 제공하는 것이 하나의 해결책이 될 수 있었다. 또한 이 서 비스를 이용했던 사람들과 함께 다른 정신과 의사들을 대상으로 매년 프레젠테이션을 진행하기도 한다. 4 2021년 2월 환율 기준. 정신 건강 시스템 내 통합 프로젝트에서 본격적으로 병원이 되기까지 따르는 모든 규칙과 규정, 절충안을 관리하는 것이 가장 큰 과 제였다. 다른 서비스와의 적극적인 협업과 네트워킹 덕분에 서비스 전환을 관리하는 데 필요한 지원을 얻 고 학습하는 데 도움이 되었다. 서비스가 가장 필요한 개인 대상으로 공략 처음에는 10곳에 불과한 소규모 서비스였던 소테리아는 비용을 충당하기 위해 85%의 이용률이 필요했다. 이는 서비스의 실질적인 대상이 아닌 사람들까지 수용해야 한다는 부담이 큰 문제였다. 또한 정신병과 관 련된 위기를 겪고 있는 사람들이 항상 소테리아로 이송되는 것은 아니었다. 따라서 올바른 이송이 이루어 질 수 있도록 서비스와 그 장점을 알리고 제시하기 위한 적극적인 노력이 필요했다. 그래서 소테리아는 대 대적인 홍보 캠페인을 진행해야 했다. 또한 소테리아 의료진이 지역 응급(on-call) 정신과 서비스에 참여하 기 시작했다. 덕분에 서비스로의 적절한 이송이 이루어질 수 있었다. 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 서비스의 핵심 원칙을 훼손하지 않으면서 다른 정신건강 서비스와의 협력 기회를 모색한다. • 독립 재단의 지원을 받기 위해 상당한 노력을 기울인다. • 동일하게 효과적이지만 다른 대안적인 회복 경로에 대해 다른 사람들로부터 동의를 얻기 위해 노 력한다. • 직원과 서비스 사용자가 평가에 적극적으로 참여하도록 장려한다. • 팀 내에서 비판적 성찰을 장려하고 언제나 자신이 옳다고 생각하지 않도록 한다. • 현실의 어려움에 맞춰 업무 방식을 조정할 준비가 되어 있어야 한다. • 정신건강 서비스에 대한 지역사회의 저항을 극복하는 방법을 고민한다. • 보건당국, 개인 실무자와 적극적으로 접촉하고 대외 홍보를 적극적으로 한다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: Soteria, Berne, Switzerland www.soteria.ch The international Soteria network, https://soteria-netzwerk.de/ 비디오: Einhornfilm, Part 1 - Soteria Berne - Acute https://www.youtube.com/watch?v=_fMoJvwMZrk Einhornfilm, 2 Teil - Soteria Bern - Integration https://www.youtube.com/watch?v=8ilj7BcS7XU Einhornfilm, Part 3 - Soteria Berne - Conversation https://www.youtube.com/watch?v=Ggvb_ObrVS8 연락처: Walter Gekle, Medical Director, Soteria Berne, Head Physician and Deputy Director, Center for Psychiatric Rehabilitation, University Psychiatric Services, Berne, Switzerland, Email: Walter.gekle@upd.ch 3. 앞으로 나아가기: 개념으로부터 우수 병원 기반 정신건강 서비스 사례로 이 섹션의 목적은 독자들에게 인권 기준에 부합하는 우수한 병원 기반 정신 건강 서비스 사례를 개념화하 고 계획 수립 및 추진하는 과정을 용이하게 하는 몇 가지의 주요 실천 단계 및 권장 사항을 제공하기 위함 이다. 이 과정에서 사회 문화적, 경제적 및 정치적 요인을 포함한 여러 맥락 특정 요인들이 중요한 역할을 하는만큼 이를 수행하기 위한 포괄적이고 완전한 계획을 의미하지 않는다. 서비스를 보건 및 사회 부문으 로 통합하는 것에 대한 자세한 내용은 지역사회 정신건강 서비스에 대한 지침서: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 지침 및 실행 단계 섹션에서 제공된다. 우수한 병원 기반 서비스 관행을 설정/전환하기 위한 실행 단계: • 사회적, 정치적, 경제적 맥락에서 서비스를 설정하고 전환하는 데 중요한 전문 지식을 가진 다양한 이해관계자 그룹을 구성한다. 이러한 이해관계자는 다음을 포함할 수 있지만 이에 국한되지는 않 는다: ➢ 보건 및 사회 부문의 정책 입안자 및 관리자, 정신건강 문제를 경험한 사람들과 그 조직, 일반 보건 및 정신건강 실무자와 관련 조직, 법률 전문가, 정치인, NGO, OPD, 학술 및 연 구 대표와 전통 치유자, 신앙 기반 조직의 지도자, 보호자 및 가족 구성원과 같은 지역사 회 게이트키퍼 • 모든 이해관계자가 모든 기술 패키지에 요약된 우수 서비스 사례를 철저히 검토하고 논의하여 각 서비스를 심층적으로 이해할 수 있는 기회를 제공한다. 이는 사회적, 정치적, 경제적 맥락을 고려 할 때 자신의 국가의 서비스에 통합되기를 원하는 가치, 원칙 및 특징을 확인할 수 있는 기회이다. • 관심있는 서비스의 관리자/제공자 연락을 취하고 자신의 맥락에 맞는 유사한 서비스를 설정/전환 하는 방법에 대한 정보와 조언을 얻고 서비스의 뉘앙스를 이해한다. 서비스가 개발될 지역적 맥락 을 염두에 두고 어떻게 작동하는지에 대한 구체적인 질문을 한다. 이는 우수 서비스 사례 및/또는 화상 회의를 통해 가능하다. • WHO 퀄리티라이츠 대면 교육 자료 (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights- guidance-and-training-tools) 및 e-training 플랫폼을 사용하여 설정/전환과 관련될 그룹에게 정신 건강, 인권 및 회복에 대한 훈련과 교육을 제공한다. 주요 이해관계자의 태도와 사고방식의 전환은 변화에 대한 잠재적인 저항을 줄이고 정신건강에 대한 인권 기반 접근방식과 일치하는 태도와 관 행을 발전시키기 위해 매우 중요하다. • 서비스의 설정과 전환에 관한 행정 및 법정 규정을 조사한다. 병원 기반 정신 건강 서비스를 설정/전환하는 데 필요한 질문: • 기존 병원이나 정신건강 유닛을 전환하거나 병원 내 새로운 정신건강 유닛을 설립할 계획이 있는 가? • 위기 지원을 제공할 계획이 있는가? • 입원 환자 유닛을 운영할 계획이 있는가? • 외래 환자 유닛을 운영할 계획이 있는가? • 재택 치료 및 지원을 제공할 계획이 있는가? • 병원에서 퇴원하고 지역사회로 전환하는 사람들을 지원할 계획이 있는가? • 서비스의 수혜자는 누구인가? 배제되는 사람은 없는가? 서비스에 어떻게 접근할 수 있는가? • 위기에 처한 사람들에 대응하기 위해 하루 24시간, 주 7일 내내 서비스를 제공할 수 있도록 어떻 게 보장할 것인가? • 어떤 치료와 개입을 제공할 계획인가? ➢ 지원 필요 평가 및 진단 (당사자가 동의한 경우) ➢ 트라우마 정보 기반 치료 ➢ 사람 중심 회복 계획 ➢ 심리 치료 (예: 인지 행동 치료) ➢ 문제 해결 및 행동 활성화/활동 계획 ➢ 개인 및 그룹 지원 상담/치료 ➢ 향정신성 및 기타 약물 (약물 처방 및 약물에서 안전하게 벗어날 수 있도록 돕는 지원 포 함) ➢ 가정과 지역사회로 복귀하는 사람들을 위한 과도기적 지원 ➢ 응급 핫라잇 전화 연결 ➢ 동료 지원 ➢ 기타. • 서비스는 사람들이 가지고 있을 수 있는 신체적 건강 질환을 어떻게 평가, 제공, 의뢰할 것인가? • 서비스는 전문 상담, 감독 및 교육을 제공하여, 지역 사회 정신 건강 센터, 아웃리치 서비스, 생활 지원 서비스 등을 지원하는가? • 어떤 인적자원이 필요할 것인가 (예: 의사 – 정신과 의사, 일반의 등, 심리학자, 간호사, 사회복지사, 동료지원 종사자, 작업치료사, 아웃리치 요원, 지역사회/일반 직원, 행정직원 등)? 인권에 부합하는 좋은 품질의 증거 기반 서비스를 제공하기 위해 어떠한 종류의 기술과 교육이 필요한가? • 상향 및 하향 이송 시스템을 포함한 지역사회 내 해당 서비스와 다른 서비스, 지원 및 자원과의 상 호관계는 무엇인가? • 법적 능력, 비강압적 관행, 참여, 지역사회 포용 및 회복 지향5을 실현하기 위해 어떠한 전략과 교 육을 시행할 계획인가? 5 더 자세한 정보는 섹션 1.3 참조: 지역사회 정신건강 서비스에 대한 지침서: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진 법적 능력 • 서비스는 어떻게 의사결정 지원 메커니즘을 마련하여 의사결정이 당사자의 의지와 선호에 기반하 도록 보장할 것인가? • 서비스는 치료 결정과 관련하여 서비스 사용자의 정보에 입각한 동의에 어떻게 접근하는가? • 서비스를 사람들이 다음과 같은 상황을 보장할 수 있도록 한다: ➢ 치료와 돌봄에 대한 다양한 선택지 중에서 정보에 입각한 결정과 선택을 할 수 있다. ➢ 약품의 효능 및 잠재적인 부정적인 영향을 포함하여, 약물과 관련한 모든 중요 정보를 제 공받는다. • 서비스는 사람들이 사전 계획을 수립할 수 있도록 체계적으로 지원하기 위해 어떤 프로세스를 구 축할 것인가? • 서비스는 사람들이 필요할 경우 불만을 제기할 수 있도록 어떤 메커니즘을 구축할 것인가? • 서비스는 이러한 유형의 서비스(예: 프로보노 법률 대리)를 필요로 할 수도 있는 사용자에게 법률 자문 및 대리에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? 비강압적 관행 • 강압적인 관행에 대한 명백하고 주관적인 경험을 피할 수 있도록 서비스에서 개방적인 정책과 강 압 없는 문화를 어떻게 보장할 것인가? • 서비스는 긴장 및 갈등 상황에서 비강압적 대응과 단계적인 완화에 대한 모든 직원의 체계적인 교 육을 어떻게 보장할 것인가? • 서비스는 민감성과 고통의 징후를 탐색하고 대응하기 위해 사람들이 개별화된 계획을 수립할 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? • 서비스 사용자의 요청에 ‘아니오’ 대신에 ‘네’라고 답할 수 있도록 ‘네라고 말하기’, ‘할 수 있어요’ 문화를 서비스에서 어떻게 만들어 나갈 것인가? • 서비스는 어떻게 지원 환경을 구축할 것인가? • 서비스는 안락실을 구비해 둘 것인가? • 서비스에 위기 대응 팀이 있을 것인가? 참여 • 살아있는 경험을 가진 사람들이 어떻게 직원, 자원봉사자 또는 컨설턴트로서 서비스 팀의 필수적 인 부분이 될 것인가? • 서비스의 고차원적 의사결정에서 살아있는 경험을 가진 사람들은 어떻게 대표될 것인가? • 서비스는 어떻게 서비스 사용자들의 피드백을 체계적으로 수집하여 이를 서비스에 통합시킬 것인 가? • 서비스 사용자는 지역사회의 동료 네트워크와 어떻게 연결되는가? 지역사회 포용 • 서비스는 사람들이 전환 고용 프로그램, 고용 지원 프로그램, 또는 적절한 독립 고용을 통해 일자 리를 찾고 소득을 창출할 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? • 서비스는 주거 서비스에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 지역사회 기반 교육 기회와 자원에 접근하여 교육을 지속할 수 있도록 지원되는 교육와 원조를 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 사회적 보호 혜택에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 사회 및 오락 프로그램에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? 회복 • 서비스는 사람들이 전체적인 삶과 경험의 맥락에서 고려되며, 치료와 지원이 단순히 치료, 진단, 증상 감소에만 초점을 맞추지 않도록 어떻게 보장할 것인가? • 서비스는 다음과 같은 다섯 가지의 회복 차원이 서비스 제공의 필수 구성 요소임을 어떻게 보장할 것인가?: (1)연결성, (2)희망과 낙관, (3)정체성, (4)의미와 목적, (5)자기 권한 부여. • 사람들은 회복 계획을 수립할 수 있도록 어떻게 지원 받을 것인가?; 이는 그들의 희망, 목표, 어려 운 상황에 대처하기 위한 전략, 고통 관리, 건강하기 위한 전략 등을 충분히 생각하고 기록할 것인 가? • 프로세스 문제, 제공될 전체적인 서비스에 기반한 서비스 설정 단계, 서비스 네트워크의 비전 및 운영에 대한 세부 정보와 다음 사항을 포함되는 제안/개념 노트를 준비한다: ➢ 인력, 교육 및 감독 요건 ➢ 이 서비스가 다른 지역의 정신 건강 및 사회 서비스와 어떻게 관련되는지 ➢ 회복 접근 방식과 함께 법적 역량, 비강압적 관행, 지역사회 포용 및 참여의 인권 원칙이 구현 될 수 있도록 보장하는 전략 ➢ 서비스의 모니터링 및 평가에 관한 세부사항 ➢ 서비스 비용에 대한 정보와 이전에 있었던 서비스의 비용과 어떻게 비교되는지 • 정부 보건 및 사회 부문, 건강 보험 기관, NGO, 민간 기부자 등을 포함한 모든 선택사항을 탐색하 면서 서비스를 설정하거나 전환하는 데 필요한 재원을 확보한다. • 행정, 재정 및 법적 요구 사항에 따라 서비스를 설정하고 제공한다. • 서비스를 지속적으로 모니터링하고 평가한다. 그리고 서비스 사용자의 만족도, 삶의 질, 지역사회 포용 기준 (고용, 교육, 수득 창출, 주거, 사회적 보호), 회복, 증상 감소, 질 및 인권 조건 평가 (예. 퀄리티라이츠 평가 툴킷 사용), 및 강압적 관행 비율 (자발적 치료, 기계적, 화학적, 물리적 강박)을 측정하고 연구를 발표한다. • 공개 포럼 및 청문회를 개최하여 사람들이 서비스에 대한 시각, 아이다어 및 우려를 공개적으로 표현하고 이러한 우려를 해결할 수 있도록 하여 주요 이해관계자와 대중 구성원과의 대화와 지속 적인 소통을 구축한다. • 모든 관련 이해관계자 그룹(정치인, 정책 입안자, 건강보험기관, 매체, 정신건강 문제를 경험한 사 람들, 가족 NGO, OPD 및 전반적인 지역사회)와 함께 서비스를 옹호하고 증진시킨다. 여기에는 또 한 전통 매체와 소셜 미디어를 통해 적극적으로 접근하는 것을 포함한다. 서비스의 성공을 공개적 으로 강조하는 것은 사람들을 참여키시는 좋은 전략이 될 수 있다. • 서비스의 지속 가능성을 보장하기 위해 필요한 전략과 체계를 마련한다. Technical package 53 R E FE R E N C E S References 1. Cohen A, Minas H. Global mental health and psychiatric institutions in the 21st century. Epidemiol Psychiatr Sci. 2017;26:4-9. doi: 10.1017/S2045796016000652. 2. Living in chains. Shackling of people with psychosocial disabilities worldwide. New York: Human Rights Watch; 2020 (https://www.hrw.org/sites/default/files/media_2020/10/global_shack- ling1020_web_1.pdf, accessed 19 February 2021). 3. Mental health, human rights and standards of care. Assessment of the quality of institutional care for adults with psychosocial and intellectual disabilities in the WHO European Region. Co- penhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0017/373202/mental-health-programme-eng.pdf, accessed 1 September 2020). 4. Heggdal D, Fosse R, Hammer J. Basal exposure therapy: a new approach for treatment-resist- ant patients with severe and composite mental disorder. Front Psychiatry. 2016;7:198. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00198. 5. Heggdal D. Basal exposure therapy (BET) alternative to coercion and control in suicide prevention [video]. Oslo: Stiftelsen Humania; 2017 (https://www.youtube.com/watch?v=fsfdrFoEhfQ&t=324s, accessed 4 June 2020). 6. Hammer J, Heggdal D, Lillelien A, Lilleby P, Fosse R. Drug-free after basal exposure therapy. Tidss- krift for Den norske legeforening. 2018;138. doi: 10.4045/tidsskr.17.0811. 7. Heggdal D. Basal exposure therapy (BET) - basic principles and guidelines. Oslo; 2012 (https:// vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20princi- ples%20and%20guidelines.pdf, accessed 31 December 2020). 8. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibi- tory learning approach. Behav Res Ther. 2014;58:10-23. doi: doi:10.1016/j.brat.2014.04.006. 9. Hammer J, Fosse R, Lyngstad Å, Møller P, Heggdal D. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak [Effects of complementary external regulation (CER) on coercive measures]. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2016;53:518-29. 10. Heggdal D, Hammer J, Alsos T, Malin I, Fosse R. Erfaringer med å få og ta ansvar for bedrings- prosessen og sitt eget liv gjennom basal eksponeringsterapi (BET). Tidsskrift for psykisk helsear- beid. 2015;12:119-28. 11. Whitaker R. A tale of two studies. In: Mad in America [website]. Cambridge: Mad in America; 2018 (https://www.madinamerica.com/2018/03/a-tale-of-two-studies/, accessed 12. Hammer J, Ludvigsen K, Heggdal D, Fosse R. Reduksjon av unngåelsesatferd og innleggelser grunnet villet egenskade etter Basal eksponeringsterapi (BET). Suicidologi. 2017;22:20-6. doi: 10.5617/suicidologi.4682. 13. Malin IS, Alsos TH. “Å våge å forholde seg til livets smerte”: en kvalitativ evaluering av basal ekspo- neringsterapi [thesis]. Oslo: University of Oslo; 2011. 14. Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K. Inn i katastrofelandskapet - erfaringer fra Basal eksponering- sterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020. 15. Kliemt R, Häckl D, Neumann A, Schmitt J. Modellprojekte zur Versorgung psychisch erkrankter Menschen nach § 64b SGB V. Berlin: BARMER Gesundheitswesen aktuell; 2018 (https://www. barmer.de/blob/165616/71d7a90b5dff50f83bc9d39bf4b7517f/data/dl-08-modellprojekte-zur-ver- sorgung-psychisch-erkrankter-menschen.pdf, accessed 31 December 2020). 16. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477): § 64b SGB V Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen. Bundesrepublik Deutschland; 1989 (https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgb- v/64b.html, accessed 18 January 2021). 54 Hospital-based mental health services 17. Trittner G. Gemeindepsychiatrischer Verbund wird gegründet. Heidenheimer Zeitung. 27 March 2012 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/gemeindepsychiatrischer-verbund-wird-gegruen- det-31541396.html, accessed 31 December 2020). 18. Klinikum bekennt sich zu kommunaler Trägerschaft. Heidenheimer Zeitung. 24 January 2020 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/datenpanne-klinikum-gab-versehentlich-klarnamen-her- aus-42883034.html, accessed 31 December 2020). 19. Henderson C, Swanson JW, Szmukler G, Thornicroft G, Zinkler M. A typology of advance statements in mental health care. Psychiatr Serv. 2008;59:63-71. doi: 10.1176/ps.2008.59.1.63. 20. Flammer E, Steinert T. The case register for coercive measures according to the law on assistance for persons with mental diseases of Baden-Wuerttemberg: conception and first evaluation. Psychi- atr Prax. 2019;46:82-9. doi: 10.1055/a-0665-6728. 21. Entscheidungsfähigkeit und Entscheidungsassistenz in der Medizin. Berlin: Bundesärztekammer; 2016: (https://www.zentrale-ethikkommission.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/ Zeko/SNEntscheidung2016.pdf, accessed 31 December 2020). 22. Zinkler M, De Sabbata K. Unterstützte Entscheidungsfindung und Zwangsbehandlung bei schweren psychischen Störungen - ein Fallbeispiel. Recht Psychiatr. 2017;35:207-12. 23. Zinkler M. Supported decision making in the prevention of compulsory interventions in mental health care. Front Psychiatry. 2019;10:137. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00137. 24. Zinkler M, Mahlke CI, Marschner R. Selbstbestimmung und Solidarität. Cologne: Psychi- atrie Verlag GmbH; 2019. 25. Borasio GD, Heßler HJ, Wiesing U. Patientenverfügungsgesetz. Umsetzung in der klinischen Praxis. Deutsches Ärzteblatt. 2009;160:1952-7. 26. Zinkler M. Umgang mit gewaltbereiten Patienten und Anwendung von Zwangsmaßnahmen in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Klinikum Heidenheim. Heid- enheim; 2018 (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychothera- phie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 27. Marschner R, Zinkler M. Das Recht auf Einsicht in psychiatrische Krankenunterlagen: rechtlich um- fassend und therapeutisch sinnvoll. Recht Psychiatr. 2011;29:3-7. 28. Weitz H-J. Bericht der Ombudsstelle beim Ministerium für Soziales und Integration nach § 10 Abs. 4 PsychKHG. 2018 (https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/ intern/downloads/Downloads_Medizinische_Versorgung/Ombudsstelle_Landtagsbericht-2018.pdf, accessed 31 December 2020). 29. Zinkler M. Germany without coercive treatment in psychiatry - a 15 month real world experience. Laws. 2016;5:15. doi: 10.3390/laws5010015. 30. Zinkler M, Waibel M. Auf Fixierungen kann in der klinischen Praxis verzichtet werden - ohne dass auf Zwangsmedikation oder Isolierungen zurückgegriffen wird [Inpatient mental health care with- out mechanical restraint, seclusion or compulsory medication]. Psychiatr Prax. 2019;46:225. doi: 10.1055/a-0893-2932. 31. Mayer M, Vaclav J, Papenberg W, Martin V, Gaschler F, Özköylü S. Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege: Grundlagen und Praxis des Aggressionsmanagements für Psychiatrie und Gerontopsychiatrie. third ed. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2017. 32. Mayer M. PAIR - Das Training zur Aggressionshandhabung: Präsentation eines Trainingsprogramms zur Prävention von Aggression und Gewalt in psychiatrischen Settings. 2007 (https://www.research- gate.net/publication/280931328_PAIR_-_Das_Training_zur_Aggressionshandhabung_Prasentation_ eines_Trainingsprogramms_zur_Pravention_von_Aggression_und_Gewalt_in_psychiatrischen_Set- tings, accessed 31 December 2020). 33. Pajonk F-K, Messer T, Berzewski H. S2k-Leitlinie ‘Notfallpsychiatrie’. Frankfurt am Main: Ar- beitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; 2019 (https:// Technical package 55 R E FE R E N C E S www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-023l_S2k_Notfallpsychiatrie_2019-05_1.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 34. Beine KH, Von Cranach M, Osterfeld M, Kaiser M, Weinmann S, Aderhold V et al. Grundsätzliche Ablehnung der EKT unter Zwang. Psychiatr Prax. 2018;45:219-20. doi: 10.1055/a-0582-4018. 35. Zinkler M, Beine KH, Von Cranach M, Osterfeld M, Kaiser M, Weinmann S et al. Zwangsbehand- lung mit Elektrokrampftherapie - wissenschaftlich ungesichert und menschenrechtlich frag- würdige Therapie [Compulsory treatment with electroconvulsive therapy - scientifically unprov- en and questionable therapy with respect to human rights]. Nervenarzt. 2018;89:837-8. doi: 10.1007/s00115-018-0558-5. 36. Kummer S. Hometreatment - Wenn die Klinik nach Hause kommt. Heidenheimer Zeitung. 14 April 2018 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/hometreatment-_-wenn-die-klinik-nach-hause-kom- mt-31287784.html, accessed 31 December 2020). 37. Müller R, Kummer S. Medizin: Hausbesuch statt Psychiatrie. Südwest Presse. 19 June 2018 (https://www.swp.de/suedwesten/landespolitik/hausbesuch-statt-psychiatrie-27011072.html, ac- cessed 31 December 2020). 38. Kummer S. Gute Bewertung für Psycho-Prävention. Heidenheimer Zeitung. 29 April 2016 (https:// www.hz.de/meinort/heidenheim/gute-bewertung-fuer-psycho-praevention-31651066.html, ac- cessed 31 December 2020). 39. Kummer S. Beratung für psychisch Kranke auf Augenhöhe. Heidenheimer Zeitung. 21 June 2016 (https://www.hz.de/meinort/heidenheim/beratung-fuer-psychisch-kranke-auf-augenhoe- he-31660370.html, accessed 31 December 2020). 40. Kierey B. Zur Wirkungskraft und Anwendung der Rhythmischen Einreibungen nach Wegman/Haus- chka in der ambulanten Pflege. Schweizerische Zeitschrift für Ganzheitsmedizin. 2016;28:333–5. doi: 10.1159/000452847. 41. Lob- und Beschwerdemanagement im Klinikum Heidenheim. In: Klinikum Heidenheim [website]. Heidenheim: Klinikum Heidenheim; n.d. (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum/patienten/ ihr-aufenthalt/Lob-und-Beschwerdemanagement.php, accessed 31 December 2020). 42. Informations-, Beratungs- und Beschwerdestelle (IBB-Stelle). In: Landratsamt Heidenheim [web- site]. Heidenheim: Landratsamt Heidenheim; n.d. (https://www.landkreis-heidenheim.de/Lan- dratsamt/Organisationseinheit/SozialeSicherungundIntegration/HilfenfrMenschenmitBehinderung/ Informations-Beratungs-undBeschwerdestelleIBB/index.htm, accessed 31 December 2020). 43. Lob oder Kritik - Geben Sie uns Ihr Feedback. In: AOK Die Gesundheitskasse [website]. Stutt- gart: AOK Die Gesundheitskasse; n.d. (https://www.aok.de/pk/bw/inhalt/beschwerde/, ac- cessed 31 December 2020). 44. Hilfe bei ärztlichen Behandlungsfehlern. In: Landesärztekammer Baden-Württemberg [web- site]. Stuttgart: Landesärztekammer Baden-Württemberg; n.d. (https://www.aerztekammer-bw. de/20buerger/40behandlungsfehler/index.html, accessed 31 December 2020). 45. Bock T, Priebe S. Psychosis seminars: an unconventional approach. Psychiatr Serv. 2005;56:1441- 3. doi: 10.1176/appi.ps.56.11.1441. 46. Nyhuis PW, Zinkler M. Offene Psychiatrie und gemeindepsychiatrische Arbeit [Open- door psychiatry and community mental health work]. Nervenarzt. 2019;90:695-9. doi: 10.1007/s00115-019-0744-0. 47. Zinkler M. Modellvorhaben nach §64b SGB V in der Corona-Pandemie: Versorgung, Struktur und Zwangsmaßnahmen. Recht Psychiatr. (in press). 48. Flammer E, Steinert T. Auswirkungen der vorübergehend fehlenden Rechtsgrundlage für Zwangs- behandlungen auf die Häufigkeit aggressiver Vorfälle und freiheitseinschränkender mechanischer Zwangsmaßnahmen bei Patienten mit psychotischen Störungen [Impact of the temporaneous lack of legal basis for involuntary treatment on the frequency of aggressive incidents, seclusion and re- straint among patients with chronic schizophrenic disorders]. Psychiatr Prax. 2015;42:260-6. doi: 10.1055/s-0034-1370069. 56 Hospital-based mental health services 49. Besuchskommission nach §27 PsychKHG. Stuttgart: Baden-Württemberg Ministerium Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren; 2018 (https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAs- sets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Besuchskommission-2018.pdf, ac- cessed 31 December 2020). 50. Zwischenergebnisse zur Evaluation von Modellvorhaben für sektorenübergreifende Versorgung psy- chisch kranker Menschen nach §64b SGB V (EVA64) beim DKVF vorgestellt. In: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden [website]. Dresden: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden; 2019 (https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/universitaetscentren/zegv/news/ eva64-dkvf, accessed 31 December 2020). 51. Schneeberger AR, Schwartz BJ. The Swiss mental health care system. Psychiatric Services. 2018;69:126-8. doi: 10.1176/appi.ps.201700412. 52. Ciompi L. The Soteria-concept. Theoretical bases and practical 13-year-experience with a mi- lieu-therapeutic approach of acute schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 1997;99:634-50. 53. Mosher LR, Menn AJ. Community residential treatment for schizophrenia: two-year follow-up data. Hosp Community Psychiatry. 1978;29:715-23. doi: 10.1176/ps.29.11.715. 54. Mosher LR, Menn A. Soteria: an alternative to hospitalization for schizophrenia. New Dir Ment Health Serv. 1979;1:73–84. doi: 10.1002/yd.23319790108. 55. Soteria-Gedanke. In: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria [website]. Bremen: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; n.d. (https://soteria-netzwerk.de/entstehung-des-soteria-gedankens, accessed 4 October 2019). 56. Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (igs Bern) [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; n.d. (https://www.igsbern.ch, accessed 16 February 2021). 57. Parizot S, Sicard M. Antipsychiatries n° 10. L’information psychiatrique. 2014;90:777–88. 58. Soteria Bern - psychiatric hospital. In: Hospital Comparison Switzerland [website]. Zurich: Hospi- tal Comparison Switzerland; 2017 (https://which-hospital.ch/quality-ratings.php?fc=2&hid=53, accessed 1 January 2021). 59. Soteria Israel stories [website]. Jerusalem: Soteria Israel; n.d. (https://soteria.org.il/soteria-sto- ries/, accessed 9 November 2019). 60. Whitaker R. Soteria Israel: a vision from the past is a blueprint for the future. In: Foundation for Excellence in Mental Health Care [website]. Wilsonville: Foundation for Excellence in Mental Health Care; 2018 (https://www.mentalhealthexcellence.org/soteria-israel-vision-past-blueprint-future/, accessed 31 December 2020). 61. Katz S, Friedlander A, Lichtenberg P. בית סוטריה - שירות חדש למניעת אשפוז פסיכיאטרי [Soteria House, a new service for preventing psychiatric hospitalization: three vignettes and a discussion]. Hare- fuah. 2019;158:445–48. 62. Tokyo Soteria [website]. Tokyo: Tokyo Soteria; 2019 (https://soteria.jp/, ac- cessed 31 December 2020). 63. Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria [website]. Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; n.d. (https://soteria-netzwerk.de/, accessed 30 December 2020). 64. Remsen N. Dream House: Soteria Vermont welcomes mental health patients. Seven Days - Ver- mont’s Independent Voice. 3 June 2015 (https://www.sevendaysvt.com/vermont/dream-house-so- teria-vermont-welcomes-mental-health-patients/Content?oid=2643104, accessed 30 December). 65. Soteria Fidelity Scale. Bremen: Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria; 2019 (https://sote- ria-netzwerk.de/wp-content/uploads/2019/04/Soteria-Fidelity-Scale-Version-15.04.19.pdf, ac- cessed 1 January 2021). 66. Ciompi L. An alternative approach to acute schizophrenia: Soteria Berne, 32 years of experience. Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168:10-3. doi: 10.4414/sanp.2017.00462. Technical package 57 R E FE R E N C E S 67. Offener Dialog [website]. Solingen: GpG NRW - Gesellschaft für psychische Gesund- heit in Nordrhein-Westfalen gemeinnützige GmbH; n.d. (http://www.offener-dialog.de, ac- cessed 19 February 2021). 68. Das efc Institut [website]. Kropp: Das efc Institut; n.d. (https://www.efc-institut.de, ac- cessed 19 February 2021). 69. Einhornfilm. Part 1 - Soteria Berne - Acute (english subtitles 1/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=_fMoJvwMZrk, accessed 30 December 2020). 70. Ciompi-Lausanne L. mov58 [video]. Brussels: colloque communautés thérapeutiques Bruxelles; 2015 (https://www.youtube.com/watch?v=EIUl7x_pPgQ, accessed 30 December 2020). 71. Soteria Bern - Konzept - Integrierte Versorgung. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/ wAssets/docs/soteria/KonzeptIntegrierteVersorgung.pdf, accessed 1 January 2021). 72. Aufnahme. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Berne: Interessengemein- schaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/de/soteria/aufnahme.php, ac- cessed 6 October 2019). 73. Soteria Bern - Konzept Wohnen & Co. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/wAssets/ docs/soteria/Konzept_Wohnen-und-Co.pdf, accessed 13 January 2021). 74. Einhornfilm. Part 2 - Soteria Berne - Integration (english subtitles 2/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=8ilj7BcS7XU, accessed 30 December 2020). 75. Soteria Berne: an alternative treatment of acute schizophrenia. In: Luc Ciompi - Psychiatrist and Author [website]. Berne: Luc Ciompi - Psychiatrist and Author; 2018 (http://www.ciompi.com/en/ soteria.html, accessed 1 January 2020). 76. Therapeutische Grundsätze. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern [website]. Bern: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; 2018 (https://www.igsbern.ch/de/soteria/thera- peutische-grundsaetze.php, accessed 9 November 2019). 77. Ingle M. How does the Soteria House heal? [website]. Cambridge: Mad in America; 2019 (https:// www.madinamerica.com/2019/09/soteria-house-heal/, accessed 1 January 2021). 78. Freedom from coercion, violence and abuse. WHO QualityRights Core training: mental health and social services. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329582, accessed 21 January 2021). 79. Ciompi L, Hoffmann H. Soteria Berne: an innovative milieu therapeutic approach to acute schizo- phrenia based on the concept of affect-logic. World Psychiatry. 2004;3:140-6. 80. Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [Swiss National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics] (ANQ) [website]. Bern: Nationaler Verein für Qualität- sentwicklung in Spitälern und Kliniken; n.d. (www.anq.ch, accessed 19 February 2021). 81. Verein EX-IN Schweiz [website]. Biel: Verein EX-IN Schweiz; n.d. (https://www.ex-in-schweiz.ch/, accessed 19 February 2021). 82. Recovery College Bern. In: Universitäre Psychiatrische Dienste Bern [website]. Bern: Universi- täre Psychiatrische Dienste Bern; n.d. (https://www.upd.ch/de/zuweiser-und-fachpersonen/up- date-partner-newsletter-fuer-zuweisende/update-partner-dezember-2019/recovery-college-bern.php, accessed 30 December 2020). 83. Calton T, Ferriter M, Huband N, Spandler H. A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people diagnosed with schizophrenia. Schizophr Bull. 2008;34:181–92. doi: 10.1093/schbul/sbm047. 84. Nationaler Vergleichbericht 2018. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; 2019 (https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/09/ANQpsy_EP_Nationaler-Ver- gleichsbericht_2018.pdf, accessed 7 July 2020). 58 Hospital-based mental health services 85. Messergebnisse Psychiatrie, Soteria 2014. In: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [website]. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken [Swiss National Association for Quality Development in Hospitals and Clinics]; 2014 (https://www.anq.ch/de/fachbereiche/psychiatrie/messergebnisse-psychiatrie/step3/measure/35/ year/2019/nr/24679/?no_cache=1&tx_anq_anqpublicarea%5BsuchEingabe%5D=soteria&- cHash=d08375155cd588986d5eb3f7183e2e09#skalen, accessed 7 July 2020). 86. Internal evaluation of Soteria House Berne 2015-2017. In: Interessengemeinschaft Sozialpsychi- atrie Bern. Berne: Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern; n.d. (https://www.igsbern.ch/ de/behandlung/soteria-3.html#section-40, accessed 31 December 2020). 87. Ciompi L, Dauwalder H-P, Maier C, Aebi E, Trutsch K, Kupper Z et al. The pilot project ‘So- teria Berne’: clinical experiences and results. Br J Psychiatry. 1992;161:145-53. doi: 10.1192/S0007125000297183. 88. Einhornfilm. Part 3 - Soteria Berne - Conversation (english subtitles 3/3) [video]: Einhornfilm; 2013 (https://www.youtube.com/watch?v=Ggvb_ObrVS8&t=1s, accessed 30 December 2020). 89. Übersicht stationäre Spitaltarife 2020 Kanton Bern. In: Kanton Bern Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion. Bern: Kanton Bern Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion; 2020 (https://www.gef.be.ch/gef/de/index/gesundheit/gesundheit/spitalversorgung/spitalfinanzierung/ superprovisorischetarife.assetref/dam/documents/GEF/SPA/de/Spitalversorgung/Tarife/Tarifue- bersicht_2020.pdf, accessed 1 January 2021). 발 행 인 이유상 / 용인정싞병원 진료원장, WHO 협력센터 센터장 이효진 / 의료법인용인병원유지재단 용인정싞병원 이사장 번역 및 편집 발 행 처 용인정싞병원 WHO 협력센터 Yongin Mental Hospital, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health 발 행 일 2024년 2월 16일 주 소 17089 경기도 용인시 기흥구 중부대로 940 전 화 031-288-0114 홈 페 이 지 https://www.yonginmh.co.kr 본 번역본은 세계보건기구(WHO)에 의해 작성되지 않았습니다. WHO는 본 번역본의 내용 또는 정확도에 책임이 없습니다. 영문판 원본 [Hospital-based mental health services]. 제네바: 세계보건기구; [2021 ]. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO는 법적 구속력이 있는 정식 문서입니다. 이 번역 원 본은 CC BY-NC-SA 3.0 IGO 에서 사용할 수 있습니다. 용인정싞병원WHO 협력센터 병원 기반 정신 건강 서비스 Hospital-based mental health services