FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -1- Plataforma clínica mundial sobre la COVID-19 NUEVO CORONAVIRUS (COVID-19) – VERSIÓN RÁPIDA INTRODUCCIÓN En respuesta a la epidemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus de 2019 (COVID-19), la Organización Mundial de la Salud ha puesto en marcha una plataforma mundial de datos clínicos anonimizados relativos a la COVID-19 (en adelante, la «Plataforma de Datos sobre la COVID-19») para que los Estados Partes en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005) puedan compartir con la OMS información y datos clínicos anonimizados sobre pacientes con infección presunta o confirmada por el virus SARS-CoV-2 (colectivamente, «Datos Anonimizados sobre la COVID-19»). Los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 que se reciban de los Estados Partes a través de la Plataforma de Datos sobre la COVID-19 seguirán siendo propiedad del Estado Parte que los haya proporcionado, y la OMS los empleará con fines de verificación, evaluación y asistencia de conformidad con el RSI (2005), y en particular para orientar la respuesta de salud pública y actividades clínicas en relación con el brote de COVID-19. Para contribuir al logro de estos fines, la OMS establecerá un Grupo Consultivo Clínico independiente que asesorará a la OMS sobre la notificación y análisis mundiales de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19. Se invita a los Estados Partes a aportar Datos Anonimizados sobre la COVID-19 a la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. Los Estados Partes pueden ponerse en contacto con la OMS para obtener más información acerca de la plataforma y obtener las credenciales de acceso a esta. A fin de preservar la seguridad y confidencialidad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19, se solicita respetuosamente a los Estados Partes que adopten todas las medidas necesarias para proteger sus correspondientes credenciales de acceso y contraseñas para la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. Los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 se guardarán en la Plataforma de Datos sobre la COVID-19, que es una plataforma electrónica segura de acceso restringido protegida por contraseña, alojada por un proveedor externo en nombre de la OMS. La OMS y dicho proveedor han celebrado acuerdos contractuales en virtud de los cuales el proveedor se obliga, entre otros: i) a proteger la confidencialidad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 e impedir su revelación no autorizada; ii) a abstenerse de utilizar los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 para fines que no sean la prestación de servicios de alojamiento a la OMS de conformidad con los acuerdos contractuales; y iii) a aplicar y mantener las oportunas medidas de seguridad técnica y organizativa para proteger la seguridad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 y de la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. De conformidad con el párrafo 4 del artículo 11 del RSI (2005), la OMS no pondrá los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 a disposición de los demás Estados Partes hasta el momento en que se cumpla por primera vez alguna de las condiciones estipuladas en el párrafo 2 de dicho artículo 11, y previa consulta con los países afectados. Según lo establecido en el citado artículo 11, la OMS no pondrá a disposición del público los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 hasta que estos no se hayan puesto a disposición de los Estados Partes, y siempre que se haya difundido públicamente otra información sobre la epidemia de COVID-19 y sea necesario difundir información autorizada e independiente al respecto. Para más información, sírvanse escribir a la siguiente dirección: COVID_ClinPlatform@who.int. DISEÑO DE ESTE FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS (FRC) El FRC está diseñado para recoger datos obtenidos mediante exploración, entrevista y revisión de la historia clínica hospitalaria. Los datos pueden recogerse de forma retrospectiva si el formulario comienza a rellenarse con posterioridad al ingreso del paciente. El periodo de recogida de datos se define como el periodo que va desde el ingreso hospitalario hasta el momento del alta, el traslado, el fallecimiento o una prolongación de la hospitalización sin posibilidad de seguir recogiendo datos. El FRC consta de 3 módulos: El módulo 1 se rellena en la fecha de ingreso del paciente en el centro sanitario. El módulo 2 se rellena en la fecha en que se le ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de cuidados intermedios. A partir de ese momento, se deberá rellenar a diario durante todo el tiempo que los recursos lo permitan. Se deberá hacer un seguimiento a los pacientes que sean trasladados a otras unidades. El módulo 3 se rellena cuando el paciente sea dado de alta o fallezca. FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -2- ORIENTACIONES GENERALES • Los números de identificación de los participantes constan de un código de centro y un número de participante. Para darse de alta en el sistema de gestión de datos, sírvanse escribir a COVID_ClinPlatform@who.int: nuestro equipo de gestión de datos les proporcionará instrucciones para la introducción de datos y les asignará al mismo tiempo un código de centro de cinco dígitos. • Sírvanse escribirnos a la dirección COVID_ClinPlatform@who.int para solicitar ayuda con las bases de datos, realizar observaciones o informarnos de que están utilizando los formularios. Este formulario de registro de casos ha sido adaptado por el ISARIC a partir del formulario de registro de casos del estudio SPRINT SARI. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -3- MÓDULO 1. Se debe rellenar en la fecha de ingreso o inclusión. Nombre del centro País Fecha de inclusión [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] CRITERIOS CLÍNICOS DE INCLUSIÓN Infección demostrada o sospechosa por un patógeno de importancia para la salud pública ☐ Sí ☐ No Uno o más de | Antecedentes de fiebre o de temperatura ≥ 38 ºC referidos por el paciente ☐ Sí ☐ No estos criterios | Tos ☐ Sí ☐ No durante esta | Disnea O taquipnea* ☐ Sí ☐ No enfermedad | Sospecha clínica de IRA a pesar de no cumplir con los criterios anteriores ☐ Sí ☐ No * Frecuencia respiratoria ≥ 50 respiraciones/min en los pacientes menores de 1 año, ≥ 40 en los de 1 a 4 años, ≥ 30 de 5 a 12 años y ≥ 20 en los de 13 años o más. DATOS DEMOGRÁFICOS (S. d. = se desconoce) Sexo al nacer ☐Varón ☐Mujer ☐Sin especificar Fecha de nacim. [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_A _][_A _][_ A _][_A_] Si se desconoce la fecha de nacimiento, anótese: Edad [ ][ ][ ] años O [_ ][ _] meses ¿Es trabajador de la salud? Sí No S. d. ¿Trabaja en un laboratorio? Sí No S. d. ¿Está embarazada? Sí No S. d. ☐No se aplica En caso afirmativo: evaluación de las semanas de gestación [___][ _] semanas FECHA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y CONSTANTES VITALES EN LA FECHA DE INGRESO (primeros datos disponibles en la fecha en que acude el paciente o se le ingresa) (S. d. = se desconoce) Inicio de los síntomas (fecha del primer síntoma) [_D _][_D_]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A _][_A_] Fecha de ingreso en el centro [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Temperatura [_ ][ ]. [_ ] °C Frecuencia cardiaca [___][___][_ ] latidos/min Frecuencia respiratoria [_ ][___] respiraciones/min TA [_ ] [_ ] [_ ](sistólica) [___][_ ][_ ](diastólica) mmHg Deshidratación grave Sí No S. d. Tiempo de llenado capilar en esternón > 2 segundos Sí No S. d. Saturación de oxígeno: [__][ ][__]% con aire ambiental oxigenoterapia S. d. A V P U (marque una sola opción, con un círculo) Puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS/15) [_ ][_ ] Malnutrición Sí No S. d. Perímetro braquial [ _ ][_ ][___]mm Estatura: [___] [___] [___] cm Peso: [_ ][_ ][___]kg OTRAS ENFERMEDADES (presentes antes del ingreso) (S. d. = se desconoce) Cardiopatía crónica (no hipertensión) Sí No S. d. Diabetes Sí No S. d. Hipertensión Sí No S. d. Fumador (actualmente) Sí No S. d. Neumopatía crónica Sí No S. d. Tuberculosis Sí No S. d. Asma Sí No S. d. Asplenia Sí No S. d. Insuficiencia renal crónica Sí No S. d. Neoplasia maligna Sí No S. d. Hepatopatía crónica Sí No S. d. Otros Sí No S. d. Trastorno neurológico crónico Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Infección por el VIH Sí (toma TAR) Sí (no toma TAR) No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -4- MEDICACIÓN PREVIA AL INGRESO Y CRÓNICA ¿Tomó alguno de los siguientes fármacos en los 14 días previos al ingreso? Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA FECHA DE INGRESO (S. d. = se desconoce) Antecedentes de fiebre Sí No S. d. Tiraje costal muy acentuado Sí No S. d. Tos Sí No S. d. Cefaleas Sí No S. d. con expectoración Sí No S. d. Alteración de la conciencia/confusión Sí No S. d. con hemoptisis Sí No S. d. Convulsiones Sí No S. d. Dolor de garganta Sí No S. d. Dolor abdominal Sí No S. d. Rinorrea Sí No S. d. Vómitos/náuseas Sí No S. d. Sibilancias Sí No S. d. Diarrea Sí No S. d. Dolor torácico Sí No S. d. Conjuntivitis Sí No S. d. Mialgias Sí No S. d. Erupciones cutáneas Sí No S. d. Artralgias Sí No S. d. Ulceras cutáneas Sí No S. d. Cansancio/malestar Sí No S. d. Adenopatía Sí No S. d. Incapacidad para la deambulación Sí No S. d. Hemorragia Sí No S. d. (especifique el lugar o los lugares)_________________ Otros Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: ______________________________________________________ MEDICAMENTOS. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Corticoesteroides Sí No Se desconoce En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antibióticos Sí No Se desconoce Antimicóticos Sí No Se desconoce Antipalúdicos Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: Fármacos experimentales Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No Se desconoce Oxigenoterapia Sí No Se desconoce En caso afirmativo, indique: Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min Se desconoce Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador Se desconoce Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva Se desconoce Ventilación no invasiva (por ejemplo, bipresión positiva/CPAP) Sí No No se aplica Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -5- RESULTADOS ANALÍTICOS EN LA FECHA DE INGRESO (*si los datos están en unidades distintas de las que figuran en la lista, sírvase indicarlo) Parámetro Valor* No se hizo Parámetro Valor* No se hizo Hemoglobina (g/l) Creatinina (μmol/l) Cifra de leucocitos (x109/l) Sodio (mEq/l) Hematocrito (%) Potasio (mEq/l) Plaquetas (x109/l) Procalcitonina (ng/ml) TTPa/índice de TPa Proteína C-reactiva (mg/l) TP (segundos) LDH (U/l) INR Creatina-cinasa (U/l) ALT (U/l) Troponina (ng/ml) Bilirrubina total (µmol/l) Sedimentación globular (VSG) (mm/h) AST (U/l) Dímero D (mg/l) Urea (concentración sérica) (mmol/l) Ferritina (ng/ml) Lactato (mmol/l) Interleucina 6 (pg/ml) N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -6- MÓDULO 2. Seguimiento (la frecuencia con que se haga dependerá de los recursos disponibles) Fecha de seguimiento [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _] CONSTANTES VITALES (anote el valor más anómalo entre las 00.00 h y las 24:00 h) (S. d. = se desconoce) Temperatura [_ ][ ].[_ ]°C Frecuencia cardiaca [__][___][_ ]lat./min Frecuencia respiratoria [_][___]resp./min TA [_ ] [_ ] [_ ][_ ](sistólica) [___][_ ][_ ](diastólica) mmHg Deshidratación grave Sí No S. d. Tiempo de llenado capilar en esternón > 2 segundos Sí No Se desconoce Saturación de oxígeno: [__][ ][__]% con aire ambiental oxigenoterapia se desconoce A V P U (marque una sola opción, con un círculo) SÍNTOMAS CLÍNICOS DIARIOS (S. d. = se desconoce) Tos con expectoración Dolor de garganta Dolor torácico Disnea Confusión Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Convulsiones Vómitos/náuseas Diarrea Conjuntivitis Mialgias Otro (especifique): __________ Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. RESULTADOS ANALÍTICOS (*si los datos están en unidades distintas de las que figuran en la lista, indíquelo) Parámetro Valor* No se hizo Parámetro Valor* No se hizo Hemoglobina (g/l) Creatinina (μmol/l) Cifra de leucocitos Sodio (mEq/l) Hematocrito (%) Potasio (mEq/l) Plaquetas (x109/l) Procalcitonina (ng/ml) TTPa/índice de TPa Proteína C-reactiva TP (segundos) LDH (U/l) INR Creatina-cinasa (U/l) ALT (U/l) Troponina (ng/ml) Bilirrubina total (µmol/l) Sedimentación globular (VSG) (mm/h) AST (U/l) Dímero D (mg/l) Urea (concentración sérica) (mmol/l) Ferritina (ng/ml) Lactato (mmol/l) Interleucina 6 (pg/ml) MEDICAMENTOS. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Corticoesteroides Sí No Se desconoce En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antibióticos Sí No Se desconoce Antimicóticos Sí No Se desconoce Antipalúdicos Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: Fármacos experimentales Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -7- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce). Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No S. d. Fecha de ingreso en la UCI/UC intermedios [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A_][_ A _] S. d. Alta de la UCI/ UC intermedios [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _] Todavía no tiene el alta S. d. Oxigenoterapia Sí No S. d. En caso afirmativo, indique: Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min S. d. Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador S. d. Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva S. d. Ventilación no invasiva (por ejemplo, bipresión positiva/CPAP) Sí No S. d. Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. Diálisis u otro tratamiento renal sustitutivo Sí No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -8- MÓDULO 3. Se rellena cuando el paciente es dado de alta o fallece PRUEBAS DIAGNÓSTICAS O PARA LA DETECCIÓN DE PATÓGENOS (S. d. = se desconoce) Radiografía/TAC de tórax Sí No S. d. En caso afirmativo: ¿hay infiltrados? Sí No S. d. ¿Se hicieron pruebas para detectar patógenos durante este episodio de enfermedad? Sí No S. d. En caso afirmativo, conteste a todo lo siguiente: Virus gripal: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, indique el tipo: _ _______ Coronavirus: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo: ☐MERS-CoV ☐SARS-CoV-2 ☐Otro____________ Otro patógeno respiratorio: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, especifique _ __ Fiebre hemorrágica vírica: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, especifique el virus _____________ Otro patógeno de importancia para la salud pública detectado: En caso afirmativo, especifique: __________________ Paludismo (P. falciparum) Posit. Negat. No realizado Paludismo (otro patógeno) Posit. Negat. No realizado Infección por el VIH: Positivo Negativo No realizado COMPLICACIONES: en algún momento durante la hospitalización, el paciente presentó: (S. d. = se desconoce) Choque Sí No S. d. Bacteriemia Sí No S. d. Convulsiones Sí No S. d. Hemorragia Sí No S. d. Meningitis/encefalitis Sí No S. d. Endocarditis Sí No S. d. Anemia Sí No S. d. Miocarditis/pericarditis Sí No S. d. Arritmias cardíacas Sí No S. d. Lesión renal aguda Sí No S. d. Paro cardíaco Sí No S. d. Pancreatitis Sí No S. d. Neumonía Sí No S. d. Disfunción hepática Sí No S. d. Bronquiolitis Sí No S. d. Miocardiopatía Sí No S. d. Síndrome de dificultad respiratoria aguda Sí No S. d. Otras. En caso afirmativo, especifique Sí No S. d. MEDICAMENTOS: durante la hospitalización o al ser dado de alta, ¿se le administró alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Antibióticos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: Corticoesteroides Sí No S. d. En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antimicóticos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _______ _ Antipalúdicos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Fármacos experimentales Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No S. d. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: en CUALQUIER momento durante la hospitalización, ¿recibió o se sometió al paciente a alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días Fecha de ingreso en la UCI: [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A_][_A_] No se aplica Oxigenoterapia Sí No S. d. En caso afirmativo, indique: Duración total: días Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva Ventilación no invasiva (p. ej., bipresión posit./CPAP) Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: __ días Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: __ días N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -9- Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: _ días Diálisis u otro tratamiento renal sustitutivo Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días RESULTADO (S. d. = se desconoce) Resultado: ☐ Alta con vida ☐ Hospitalizado ☐ Trasladado a otro centro ☐Fallecido ☐Alta a paliativos ☐S. d. Fecha del resultado: [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐ Se desconoce Si es dado de alta con vida: capacidad para cuidar de su salud en el momento del alta, comparada con la anterior a la enfermedad: Igual que antes de la enfermedad Peor Mejor ☐Se desconoce
FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -1- Plataforma clínica mundial sobre la COVID-19 NUEVO CORONAVIRUS (COVID-19) – VERSIÓN RÁPIDA INTRODUCCIÓN En respuesta a la epidemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus de 2019 (COVID-19), la Organización Mundial de la Salud ha puesto en marcha una plataforma mundial de datos clínicos anonimizados relativos a la COVID-19 (en adelante, la «Plataforma de Datos sobre la COVID-19») para que los Estados Partes en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005) puedan compartir con la OMS información y datos clínicos anonimizados sobre pacientes con infección presunta o confirmada por el virus SARS-CoV-2 (colectivamente, «Datos Anonimizados sobre la COVID-19»). Los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 que se reciban de los Estados Partes a través de la Plataforma de Datos sobre la COVID-19 seguirán siendo propiedad del Estado Parte que los haya proporcionado, y la OMS los empleará con fines de verificación, evaluación y asistencia de conformidad con el RSI (2005), y en particular para orientar la respuesta de salud pública y actividades clínicas en relación con el brote de COVID-19. Para contribuir al logro de estos fines, la OMS establecerá un Grupo Consultivo Clínico independiente que asesorará a la OMS sobre la notificación y análisis mundiales de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19. Se invita a los Estados Partes a aportar Datos Anonimizados sobre la COVID-19 a la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. Los Estados Partes pueden ponerse en contacto con la OMS para obtener más información acerca de la plataforma y obtener las credenciales de acceso a esta. A fin de preservar la seguridad y confidencialidad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19, se solicita respetuosamente a los Estados Partes que adopten todas las medidas necesarias para proteger sus correspondientes credenciales de acceso y contraseñas para la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. Los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 se guardarán en la Plataforma de Datos sobre la COVID-19, que es una plataforma electrónica segura de acceso restringido protegida por contraseña, alojada por un proveedor externo en nombre de la OMS. La OMS y dicho proveedor han celebrado acuerdos contractuales en virtud de los cuales el proveedor se obliga, entre otros: i) a proteger la confidencialidad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 e impedir su revelación no autorizada; ii) a abstenerse de utilizar los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 para fines que no sean la prestación de servicios de alojamiento a la OMS de conformidad con los acuerdos contractuales; y iii) a aplicar y mantener las oportunas medidas de seguridad técnica y organizativa para proteger la seguridad de los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 y de la Plataforma de Datos sobre la COVID-19. De conformidad con el párrafo 4 del artículo 11 del RSI (2005), la OMS no pondrá los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 a disposición de los demás Estados Partes hasta el momento en que se cumpla por primera vez alguna de las condiciones estipuladas en el párrafo 2 de dicho artículo 11, y previa consulta con los países afectados. Según lo establecido en el citado artículo 11, la OMS no pondrá a disposición del público los Datos Anonimizados sobre la COVID-19 hasta que estos no se hayan puesto a disposición de los Estados Partes, y siempre que se haya difundido públicamente otra información sobre la epidemia de COVID-19 y sea necesario difundir información autorizada e independiente al respecto. Para más información, sírvanse escribir a la siguiente dirección: COVID_ClinPlatform@who.int. DISEÑO DE ESTE FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS (FRC) El FRC está diseñado para recoger datos obtenidos mediante exploración, entrevista y revisión de la historia clínica hospitalaria. Los datos pueden recogerse de forma retrospectiva si el formulario comienza a rellenarse con posterioridad al ingreso del paciente. El periodo de recogida de datos se define como el periodo que va desde el ingreso hospitalario hasta el momento del alta, el traslado, el fallecimiento o una prolongación de la hospitalización sin posibilidad de seguir recogiendo datos. El FRC consta de 3 módulos: El módulo 1 se rellena en la fecha de ingreso del paciente en el centro sanitario. El módulo 2 se rellena en la fecha en que se le ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de cuidados intermedios. A partir de ese momento, se deberá rellenar a diario durante todo el tiempo que los recursos lo permitan. Se deberá hacer un seguimiento a los pacientes que sean trasladados a otras unidades. El módulo 3 se rellena cuando el paciente sea dado de alta o fallezca. FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -2- ORIENTACIONES GENERALES • Los números de identificación de los participantes constan de un código de centro y un número de participante. Para darse de alta en el sistema de gestión de datos, sírvanse escribir a COVID_ClinPlatform@who.int: nuestro equipo de gestión de datos les proporcionará instrucciones para la introducción de datos y les asignará al mismo tiempo un código de centro de cinco dígitos. • Sírvanse escribirnos a la dirección COVID_ClinPlatform@who.int para solicitar ayuda con las bases de datos, realizar observaciones o informarnos de que están utilizando los formularios. Este formulario de registro de casos ha sido adaptado por el ISARIC a partir del formulario de registro de casos del estudio SPRINT SARI. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -3- MÓDULO 1. Se debe rellenar en la fecha de ingreso o inclusión. Nombre del centro País Fecha de inclusión [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] CRITERIOS CLÍNICOS DE INCLUSIÓN Infección demostrada o sospechosa por un patógeno de importancia para la salud pública ☐ Sí ☐ No Uno o más de | Antecedentes de fiebre o de temperatura ≥ 38 ºC referidos por el paciente ☐ Sí ☐ No estos criterios | Tos ☐ Sí ☐ No durante esta | Disnea O taquipnea* ☐ Sí ☐ No enfermedad | Sospecha clínica de IRA a pesar de no cumplir con los criterios anteriores ☐ Sí ☐ No * Frecuencia respiratoria ≥ 50 respiraciones/min en los pacientes menores de 1 año, ≥ 40 en los de 1 a 4 años, ≥ 30 de 5 a 12 años y ≥ 20 en los de 13 años o más. DATOS DEMOGRÁFICOS (S. d. = se desconoce) Sexo al nacer ☐Varón ☐Mujer ☐Sin especificar Fecha de nacim. [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_A _][_A _][_ A _][_A_] Si se desconoce la fecha de nacimiento, anótese: Edad [ ][ ][ ] años O [_ ][ _] meses ¿Es trabajador de la salud? Sí No S. d. ¿Trabaja en un laboratorio? Sí No S. d. ¿Está embarazada? Sí No S. d. ☐No se aplica En caso afirmativo: evaluación de las semanas de gestación [___][ _] semanas FECHA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y CONSTANTES VITALES EN LA FECHA DE INGRESO (primeros datos disponibles en la fecha en que acude el paciente o se le ingresa) (S. d. = se desconoce) Inicio de los síntomas (fecha del primer síntoma) [_D _][_D_]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A _][_A_] Fecha de ingreso en el centro [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Temperatura [_ ][ ]. [_ ] °C Frecuencia cardiaca [___][___][_ ] latidos/min Frecuencia respiratoria [_ ][___] respiraciones/min TA [_ ] [_ ] [_ ](sistólica) [___][_ ][_ ](diastólica) mmHg Deshidratación grave Sí No S. d. Tiempo de llenado capilar en esternón > 2 segundos Sí No S. d. Saturación de oxígeno: [__][ ][__]% con aire ambiental oxigenoterapia S. d. A V P U (marque una sola opción, con un círculo) Puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS/15) [_ ][_ ] Malnutrición Sí No S. d. Perímetro braquial [ _ ][_ ][___]mm Estatura: [___] [___] [___] cm Peso: [_ ][_ ][___]kg OTRAS ENFERMEDADES (presentes antes del ingreso) (S. d. = se desconoce) Cardiopatía crónica (no hipertensión) Sí No S. d. Diabetes Sí No S. d. Hipertensión Sí No S. d. Fumador (actualmente) Sí No S. d. Neumopatía crónica Sí No S. d. Tuberculosis Sí No S. d. Asma Sí No S. d. Asplenia Sí No S. d. Insuficiencia renal crónica Sí No S. d. Neoplasia maligna Sí No S. d. Hepatopatía crónica Sí No S. d. Otros Sí No S. d. Trastorno neurológico crónico Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Infección por el VIH Sí (toma TAR) Sí (no toma TAR) No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -4- MEDICACIÓN PREVIA AL INGRESO Y CRÓNICA ¿Tomó alguno de los siguientes fármacos en los 14 días previos al ingreso? Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA FECHA DE INGRESO (S. d. = se desconoce) Antecedentes de fiebre Sí No S. d. Tiraje costal muy acentuado Sí No S. d. Tos Sí No S. d. Cefaleas Sí No S. d. con expectoración Sí No S. d. Alteración de la conciencia/confusión Sí No S. d. con hemoptisis Sí No S. d. Convulsiones Sí No S. d. Dolor de garganta Sí No S. d. Dolor abdominal Sí No S. d. Rinorrea Sí No S. d. Vómitos/náuseas Sí No S. d. Sibilancias Sí No S. d. Diarrea Sí No S. d. Dolor torácico Sí No S. d. Conjuntivitis Sí No S. d. Mialgias Sí No S. d. Erupciones cutáneas Sí No S. d. Artralgias Sí No S. d. Ulceras cutáneas Sí No S. d. Cansancio/malestar Sí No S. d. Adenopatía Sí No S. d. Incapacidad para la deambulación Sí No S. d. Hemorragia Sí No S. d. (especifique el lugar o los lugares)_________________ Otros Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: ______________________________________________________ MEDICAMENTOS. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Corticoesteroides Sí No Se desconoce En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antibióticos Sí No Se desconoce Antimicóticos Sí No Se desconoce Antipalúdicos Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: Fármacos experimentales Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No Se desconoce Oxigenoterapia Sí No Se desconoce En caso afirmativo, indique: Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min Se desconoce Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador Se desconoce Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva Se desconoce Ventilación no invasiva (por ejemplo, bipresión positiva/CPAP) Sí No No se aplica Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -5- RESULTADOS ANALÍTICOS EN LA FECHA DE INGRESO (*si los datos están en unidades distintas de las que figuran en la lista, sírvase indicarlo) Parámetro Valor* No se hizo Parámetro Valor* No se hizo Hemoglobina (g/l) Creatinina (μmol/l) Cifra de leucocitos (x109/l) Sodio (mEq/l) Hematocrito (%) Potasio (mEq/l) Plaquetas (x109/l) Procalcitonina (ng/ml) TTPa/índice de TPa Proteína C-reactiva (mg/l) TP (segundos) LDH (U/l) INR Creatina-cinasa (U/l) ALT (U/l) Troponina (ng/ml) Bilirrubina total (µmol/l) Sedimentación globular (VSG) (mm/h) AST (U/l) Dímero D (mg/l) Urea (concentración sérica) (mmol/l) Ferritina (ng/ml) Lactato (mmol/l) Interleucina 6 (pg/ml) N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -6- MÓDULO 2. Seguimiento (la frecuencia con que se haga dependerá de los recursos disponibles) Fecha de seguimiento [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _] CONSTANTES VITALES (anote el valor más anómalo entre las 00.00 h y las 24:00 h) (S. d. = se desconoce) Temperatura [_ ][ ].[_ ]°C Frecuencia cardiaca [__][___][_ ]lat./min Frecuencia respiratoria [_][___]resp./min TA [_ ] [_ ] [_ ][_ ](sistólica) [___][_ ][_ ](diastólica) mmHg Deshidratación grave Sí No S. d. Tiempo de llenado capilar en esternón > 2 segundos Sí No Se desconoce Saturación de oxígeno: [__][ ][__]% con aire ambiental oxigenoterapia se desconoce A V P U (marque una sola opción, con un círculo) SÍNTOMAS CLÍNICOS DIARIOS (S. d. = se desconoce) Tos con expectoración Dolor de garganta Dolor torácico Disnea Confusión Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Convulsiones Vómitos/náuseas Diarrea Conjuntivitis Mialgias Otro (especifique): __________ Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. Sí No S. d. RESULTADOS ANALÍTICOS (*si los datos están en unidades distintas de las que figuran en la lista, indíquelo) Parámetro Valor* No se hizo Parámetro Valor* No se hizo Hemoglobina (g/l) Creatinina (μmol/l) Cifra de leucocitos Sodio (mEq/l) Hematocrito (%) Potasio (mEq/l) Plaquetas (x109/l) Procalcitonina (ng/ml) TTPa/índice de TPa Proteína C-reactiva TP (segundos) LDH (U/l) INR Creatina-cinasa (U/l) ALT (U/l) Troponina (ng/ml) Bilirrubina total (µmol/l) Sedimentación globular (VSG) (mm/h) AST (U/l) Dímero D (mg/l) Urea (concentración sérica) (mmol/l) Ferritina (ng/ml) Lactato (mmol/l) Interleucina 6 (pg/ml) MEDICAMENTOS. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Corticoesteroides Sí No Se desconoce En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antibióticos Sí No Se desconoce Antimicóticos Sí No Se desconoce Antipalúdicos Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: Fármacos experimentales Sí No Se desconoce En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No Se desconoce Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Sí No Se desconoce Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Sí No Se desconoce N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -7- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. ¿Recibe ACTUALMENTE el paciente con alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce). Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No S. d. Fecha de ingreso en la UCI/UC intermedios [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A_][_ A _] S. d. Alta de la UCI/ UC intermedios [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_ A _][_ A _] Todavía no tiene el alta S. d. Oxigenoterapia Sí No S. d. En caso afirmativo, indique: Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min S. d. Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador S. d. Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva S. d. Ventilación no invasiva (por ejemplo, bipresión positiva/CPAP) Sí No S. d. Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. Diálisis u otro tratamiento renal sustitutivo Sí No S. d. N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -8- MÓDULO 3. Se rellena cuando el paciente es dado de alta o fallece PRUEBAS DIAGNÓSTICAS O PARA LA DETECCIÓN DE PATÓGENOS (S. d. = se desconoce) Radiografía/TAC de tórax Sí No S. d. En caso afirmativo: ¿hay infiltrados? Sí No S. d. ¿Se hicieron pruebas para detectar patógenos durante este episodio de enfermedad? Sí No S. d. En caso afirmativo, conteste a todo lo siguiente: Virus gripal: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, indique el tipo: _ _______ Coronavirus: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo: ☐MERS-CoV ☐SARS-CoV-2 ☐Otro____________ Otro patógeno respiratorio: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, especifique _ __ Fiebre hemorrágica vírica: Positivo Negativo No realizado En caso afirmativo, especifique el virus _____________ Otro patógeno de importancia para la salud pública detectado: En caso afirmativo, especifique: __________________ Paludismo (P. falciparum) Posit. Negat. No realizado Paludismo (otro patógeno) Posit. Negat. No realizado Infección por el VIH: Positivo Negativo No realizado COMPLICACIONES: en algún momento durante la hospitalización, el paciente presentó: (S. d. = se desconoce) Choque Sí No S. d. Bacteriemia Sí No S. d. Convulsiones Sí No S. d. Hemorragia Sí No S. d. Meningitis/encefalitis Sí No S. d. Endocarditis Sí No S. d. Anemia Sí No S. d. Miocarditis/pericarditis Sí No S. d. Arritmias cardíacas Sí No S. d. Lesión renal aguda Sí No S. d. Paro cardíaco Sí No S. d. Pancreatitis Sí No S. d. Neumonía Sí No S. d. Disfunción hepática Sí No S. d. Bronquiolitis Sí No S. d. Miocardiopatía Sí No S. d. Síndrome de dificultad respiratoria aguda Sí No S. d. Otras. En caso afirmativo, especifique Sí No S. d. MEDICAMENTOS: durante la hospitalización o al ser dado de alta, ¿se le administró alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Rehidratación oral/por sonda orogástrica Sí No S. d. Líquidos intravenosos Sí No S. d. Antivíricos Sí No Se desconoce En caso afirmativo: Ribavirina Lopinavir/ritonavir Inhibidor de la neuraminidasa Interferón alfa Interferón beta (Otro, especificar): _ _ Antibióticos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: Corticoesteroides Sí No S. d. En caso afirmativo, vía: Oral Intravenosa Inhalatoria En caso afirmativo, indique el fármaco y la dosis diaria máxima: Antimicóticos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _______ _ Antipalúdicos Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Fármacos experimentales Sí No S. d. En caso afirmativo, especifique: _ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Sí No S. d. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: en CUALQUIER momento durante la hospitalización, ¿recibió o se sometió al paciente a alguno de los siguientes fármacos o tratamientos? (S. d. = se desconoce) Ingreso en UCI o en unidad de cuidados intermedios Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días Fecha de ingreso en la UCI: [_D _][_D _]/[_M _][_M _]/[_2_][_0_][_A_][_A_] No se aplica Oxigenoterapia Sí No S. d. En caso afirmativo, indique: Duración total: días Flujo de O2: 1-5 l/min 6-10 l/min 11-15 l/min >15 l/min Fuente de oxígeno: Centralizado (tuberías) Bombona Concentrador Interfase: Gafas nasales Cánula nasal (alto flujo) Mascarilla simple Mascarilla con reservorio Mascarilla para presión positiva continua (CPAP)/ventilación no invasiva Ventilación no invasiva (p. ej., bipresión posit./CPAP) Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días Ventilación invasiva (cualquier tipo) Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: __ días Oxigenación por membrana extracorpórea Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: __ días N.º DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I___I FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS DE COVID-19. Versión RÁPIDA. 8 DE ABRIL DE 2020 © Organización Mundial de la Salud 2020. Algunos derechos reservados. Esta publicación está disponible bajo la licencia CC BY-SA 3.0 IGO. La publicación es una adaptación de los formularios de registro de casos publicados por el ISARIC en nombre de la Universidad de Oxford. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3. -9- Ventilación en decúbito prono Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: _ días Diálisis u otro tratamiento renal sustitutivo Sí No S. d. Inotrópicos/vasopresores Sí No S. d. En caso afirmativo, duración total: días RESULTADO (S. d. = se desconoce) Resultado: ☐ Alta con vida ☐ Hospitalizado ☐ Trasladado a otro centro ☐Fallecido ☐Alta a paliativos ☐S. d. Fecha del resultado: [_D _][_D _]/[_M _][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐ Se desconoce Si es dado de alta con vida: capacidad para cuidar de su salud en el momento del alta, comparada con la anterior a la enfermedad: Igual que antes de la enfermedad Peor Mejor ☐Se desconoce