Un programme de lutte contre les infections aiguës des voies respiratoires chez les enfants : mémorandum d'une Réunion de l'OMS

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante', 62 (2): 229-242 (1984) © Organisation mondiale de la Sante 1984 Un programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires chez les enfants: Memorandum d'une Reunion de 1'OMS* Le moment paratt venu de lancer un programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, qui sont d l'origine d'une mortalite' e'levde, inadmissible, chez les enfants; on connait en effet l'importance du r6le 6tiologique des bacteries dans ces infections, dans les pays en developpement, ainsi que l'efficacite du traitement antimicro- bien et des mesures de soutien pour pre'server la vie des malades. On recourra, pour ouvrir la voie au programme, a des activites prototypes de service concernant les infections aigues des voies respiratoires, mene'es par le biais des services de soins de sante primaires et sou- tenues par une recherche bien coordonne6e sur les services de sante'. Depuis 1976, date A laquelle la Vingt-Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante a decide d'entre- prendre une action contre les infections de l'appareil respiratoire,a plusieurs groupes d'experts ont e convoques pour examiner le probleme, et un certain nombre de programmes de recherche ont e lances. La lutte contre les infections aigues des voies respira- toires est une composante essentielle des pro- grammes de soins de sante primaires, et sa realisation souleve divers problemes qui doivent etre resolus si l'on veut parvenir A reduire la mortalite due A ces infections. Toute attaque concertee contre ces maladies chez les enfants, dans les pays en developpement, doit etre elaboree sur la base des moyens techniques dispo- nibles d'une part, de l'infrastructure des pro- grammes de soins de sante primaires en cours de l'autre. On a fait ces dernieres annees des progres considerables dans la comprehension du probleme pose par les infections aigues des voies respiratoires, et de sa sensibilite aux interventions. En particulier, on a maintenant une idee claire de l'importance des bacteries comme cause principale de mortalite par infection aigue grave des voies respiratoires inf&e rieures dans les pays en developpement; les anti- microbiens et les traitements de soutien actuels per- mettent de sauver bon nombre de vies; des schemas therapeutiques simples ont e etablis sur la base de 1'experience clinique acquise jusqu'ici; enfin, l'infra- structure de soins de sante primaires qu'exige la mise * Ce Memorandum a ete prepare a l'issue de la premiere reunion du Groupe consultatif technique sur les infections aigues des voies respiratoires, tenue a Geneve du 7 au 11 mars 1983; on trouvera la liste des signataires pages 241-242. La version originale en anglais a et publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 62 (1): 47-58 (1984). Les demandes de tires a part doivent etre adress&es au Chef du Service Tuberculose et infections respiratoires, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. a OMS, Actes officiels, N° 233, 1976, annexe 7, p. 94. en pratique de ces plans se renforce rapidement. I1 semble donc que le moment est venu d'introduire - par etapes - un programme de lutte contre les infec- tions aigues des voies respiratoires. AMPLEUR DU PROBLEME Les infections aigues des voies respiratoires, les maladies diarrheiques et la malnutrition sont les principales causes de morbidite et de mortalite chez les enfants dans les pays en developpement. Mais alors que l'on s'est fortement preoccupe des mala- dies diarrheiques et de la malnutrition, jusqu'a une date recente les infections aigues des voies respira- toires sont souvent restees negligees. Aujourd'hui cependant, beaucoup de pays en developpement prennent conscience du probleme et lui cherchent des solutions. Groupe complexe et heterogene, les infections aigues des voies respiratoires peuvent avoir pour cause des virus ou des bacteries representant plus de 300 types antigeniques. On peut diviser ces infections en deux grandes categories: les infections des voies respiratoires superieures et celles des voies inf& rieures, bien que le haut et le bas appareil respira- toire soient souvent affectes simultanement ou consecutivement, et qu'il existe aussi des formes diffuses comme le syndrome grippal. C'est a cette complexite que doit etre imputee la grande variete que l'on constate dans les criteres de notification et de classification des infections aigues des voies respiratoires comme cause de morbidite et de morta- lite. I1 suffit pour le comprendre de rappeler que figurent ensemble dans ce groupe grippe, rougeole, diphterie, coqueluche, sinusite, otite moyenne aigue, rhinopharyngite, amygdalite, epiglottite, laryngite, 4396 -229 M2MORANDUM tracheite, bronchite aigue, bronchiolite et pneu- monie. Mortalit6 Les principaux syndromes respiratoires qui menacent la vie des enfants sont la pneumonie, la bronchiolite et le croup (laryngite obstructive aigue). La pneumonie bacterienne - y compris la broncho- pneumonie - est de loin la cause de deces la plus fre- quente, que ce soit en tant qu'infection primaire ou comme complication d'une infection virale. Dans les pays en developpement, on releve chez les enfants des taux de mortalite par grippe ou par pneu- monie souvent de 20 A 50 fois superieurs aux taux en- registres dans les pays industrialises. Du fait que les methodes de diagnostic et de notification ne sont pas toujours comparables la difference entre pays deve- loppes et pays en developpement ne peut etre quanti- fiee avec precision, mais l'on peut cependant etablir certaines comparaisons fiables a partir de donnees provenant d'enquetes speciales telles que l'etude sur la mortalite des enfants dans les Ameriques de 1968 a 1972. Dans certaines regions de la Bolivie et du Bresil, les maladies respiratoires (et principalement les infections) etaient la cause initiale du deces dans 40-44 cas sur 1000 enfants de moins d'un an (soit un risque de 11 A 14 fois plus eleve que celui qui a ete note au cours d'etudes comparables aux Etats-Unis (Californie) et au Canada (Quebec)) et dans 6-8 cas sur 1000 enfants de un a quatre ans (risque 50 fois plus eleve qu'aux Etats-Unis et au Canada). Dans les regions en developpement, les infections respira- toires sont souvent des causes associees de deces, surtout comme complications de la rougeole et de la coqueluche. Pour estimer la probabilite de deces par infection aigue des voies respiratoires, on peut aussi se fonder sur le quotient de letalite. Alors que dans les pays industrialises seule une infime proportion des en- fants souffrant de pneumonie ou de bronchopneu- monie succomberont a cette infection, dans les pays en developpement le quotient de letalite atteindra 5-10% dans les hopitaux des grandes villes et de- passera 10% dans certaines zones rurales. Morbidits La plupart des pays n'imposant pas la declaration des infections des voies respiratoires, on possede peu d'informations sur leur incidence dans la population en general. I1 semble toutefois, d'apres les donnees fournies par un petit nombre d'etudes longitudinales menees dans des collectivites, que ces maladies sont tres repandues. Pendant les cinq premieres annees de sa vie, un enfant residant en zone urbaine fait tous les ans en moyenne 5 a 8 episodes de maladie respira- toire aigue, y compris les infections des voies supe- rieures. I1 est possible que l'incidence annuelle par enfant soit plus faible dans les zones rurales, mais les etudes publiees ne couvrent pas de la meme facon ville et campagne. Quoique l'incidence globale des infections aigues des voies respiratoires soit du meme ordre dans les zones urbaines des pays industrialises et en deve- loppement, on constate de grandes differences dans la frequence relative et la gravite des infections du bas appareil respiratoire, et notamment des pneu- monies, dont l'incidence annuelle est de 30 A 40 pour 1000 enfants de moins de cinq ans dans les zones urbaines des Etats-Unis alors qu'elle est au moins double (70 A 100 pour 1000) dans les pays en deve- loppement, et peut atteindre 500 pour 1000 chez les enfants souffrant de malnutrition. Les infections aigues des voies respiratoires sont l'une des principales causes qui amenent les gens a recourir aux services de sante, et ce dans les pays industrialises comme dans les pays en developpe- ment. Elles sont A l'origine de 20 A 40% des presenta- tions d'enfants dans les consultations externes, et de 12 a 35% des hospitalisations d'enfants. Peu de recherches ont W faites sur la transmission hospitaliere des infections aigues des voies respira- toires chez les enfants. A San Jose de Costa Rica, ces infections comptaient pour 35% du total des infec- tions hospitalieres enregistrees en 1982 A l'Hopital pediatrique national. Sur 580 infections des voies respiratoires contractees a l'hopital, 148 etaient des pneumonies et bronchopneumonies. Le quotient de letalite s'est eleve a 16%. Des bacilles Gram negatifs ont ete isoles dans 90% des cas diagnostiques par ponction pulmonaire ou pleurale. AGENTS ETIOLOGIQUES La plus grande partie de ce que nous savons sur les agents etiologiques des infections respiratoires chez les enfants est tiree d'observations faites dans les pays developpes, oui predominent les infections virales. On a estime que les virus etaient a l'origine de plus de 90% des maladies aigues du haut appareil respiratoire acquises dans la collectivite, et d'une proportion sans doute moindre, mais neanmoins considerable, de cas affectant les voies respiratoires inferieures. Les infections virales aigues des voies respiratoires peuvent se compliquer - ou s'accom- pagner - d'infection bacterienne. Des etudes virolo- giques menees en URSS chez des enfants indubitable- ment atteints de pneumonie bacterienne ont, dans plus de 50% des cas, fait ressortir la presence d'anti- genes viraux. On a emis l'hypothese que les infections virales predisposent a une invasion bacterienne. Il a ete de- 230 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 231 montre que les virus respiratoires entravent l'epu- ration mucociliaire et les fonctions des poly- nucleaires neutrophiles, des macrophages alveolaires et des lymphocytes T, ce qui permet aux bacteries pathogenes d'envahir les voies aeriennes basses et de declencher une infection. Les virus de la rougeole et de la grippe semblent particulierement notables A ce point de vue. Les agents viraux les plus frequemment retrouves A l'origine des affections du bas appareil respiratoire chez les nourrissons et les jeunes enfants sont les virus respiratoires syncytiaux, les adenovirus, les virus grippaux A et B et les virus paragrippaux. Cer- tains agents sont souvent associes a un syndrome specifique, par exemple virus respiratoires syncy- tiaux et bronchiolite, virus paragrippaux 1 et 2 et croup. Toutefois, le meme syndrome peut etre cause par differents agents, et le meme agent peut entrainer une large gamme de syndromes differents. En ce qui concerne les bacteries, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les agents les plus souvent retrouves dans les pneu- monies des jeunes enfants. Haemophilus influenzae peut aussi etre la cause du croup. La pneumonie A staphylocoque predomine pendant les six premiers mois de la vie; chez les enfants plus ages, elle est probablement une complication de la rougeole. Mycoplasma pneumoniae est plus frequent chez les enfants au-dessus de trois ans. L'importance de Streptococcus pyogenes tient A ce qu'il est A l'origine de pharyngo-amygdalites qui peuvent deboucher sur un rhumatisme articulaire aigu, une cardiopathie, une nephrite et des lesions renales permanentes, surtout chez les enfants de 5 A 12 ans. Selon des rapports recents, Chlamydia tracho- matis pourrait etre un agent important de pneumonie subaigue ou trainante chez le nourrisson dans des regions telles que les Etats-Unis, qui ignorent le trachome. L'infection a e associee au portage genital du micro-organisme par la mere. On ne possede jusqu'ici aucune information sur l'incidence des infections respiratoires A Chiamydia dans les zones qui connaissent et celles qui ignorent le trachome, dans les pays en developpement. Des indices de plus en plus nombreux montrent que les bacteries pathogenes jouent dans les infec- tions des voies respiratoires inferieures un role etiolo- gique primaire ou secondaire plus important dans les pays en developpement que dans les pays deve- loppes. La prevalence des infections bacteriennes est sans doute favorisee par la baisse de l'immunite chez les enfants mal nourris, l'insuffisance de la couver- ture dans les programmes de vaccination, le faible niveau d'education, les mauvaises conditions d'hy- giene, le defaut de soins de sante precoces ou le manque total de soins. Au cours d'etudes realisees au Bresil, au Chili, en Inde, au Nigeria et en Papouasie- Nouvelle-Guinee chez des enfants pneumoniques n'ayant encore requ aucun traitement antimicrobien, quelque 60% des prelevements realises par aspiration pulmonaireb ont donne des cultures bacteriennes. Le tableau de colonisation et de portage des bacteries pathogenes dans le haut appareil respiratoire varie lui aussi considerablement. Dans les pays en deve- loppement, on a pu isoler S.pneumoniae chez des enfants en bonne sante, dans une proportion allant jusqu'a 100Go, alors que dans les pays industrialises cette proportion ne depasse generalement pas 50%o (il faut toutefois preciser que des taux superieurs peuvent s'observer dans les groupes les plus de- favorises). MOYENS TECHNIQUES DE LUTTE DISPONIBLES Vaccination La gamme des immunisations preventives contre les infections respiratoires est actuellement assez limitee. Le vaccin antirougeoleux ne presente pas de risque et permet de prevenir efficacement tant la maladie elle-meme que ses complications pulmo- naires. Les vaccins contre la coqueluche et la diph- terie devraient etre largement repandus. Ces trois vaccins font partie du programme elargi de vacci- nation, mais pour en retirer tout le benefice potentiel dans la reduction de la morbidite et de la mortalite dans les pays en developpement, il faudra intensifier les efforts. On a prepare des vaccins antipneumococciques polyvalents actifs contre les serotypes de pneumo- coques qui sont a l'origine de la plupart des infec- tions dans de nombreuses parties du monde. I1 n'est pas possible A ce stade d'en preconiser l'emploi chez les nourrissons et les jeunes enfants, bien qu'ils soient efficaces chez des sujets plus ages. Les sero- types critiques n'exercent pas d'action immunogene adequate chez les enfants, alors que c'est precise- ment dans ce groupe que la morbidite et la mortalite sont les plus elevees. Un essai preliminaire sur le terrain, en Papouasie-Nouvelle-Guinee, a toutefois fait apparaitre un certain effet sur la mortalite, et l'on attend avec interet les resultats d'un essai a grande echelle actuellement en cours sur des enfants. Dans l'intervalle, il convient de poursuivre les efforts b Cette mention de prelevements par aspiration pulmonaire n'implique pas que le groupe approuve cette methode pour les enquetes epidemiologiques. Le groupe reconnait toutefois que c'est cette methode qui jusqu'a present offre la meilleure possibilite de determiner 1'etiologie bacterienne de la pneumonie chez les enfants. Si, dans des mains experimentees, la ponction pulmonaire ne pre- sente pas de danger particulier, elle ne saurait etre recommand6e en routine dans les enquetes epidemiologiques. Elle peut etre utile en pratique clinique, a I'hopital, pour etablir le diagnostic 6tiologique chez des enfants gravement atteints et qui ne repondent pas au traitement. 232 MEMORANDUM visant A ameliorer l'immunogenicite du vaccin chez les jeunes enfants. Avec les premiers essais du vaccin contre H. influenzae, les memes problemes sont apparus. On ne dispose pas actuellement de vaccin antistaphylococcique. I1 serait souhaitable de pouvoir immuniser contre les virus qui causent de graves infections des voies respiratoires inferieures. Les preparations inactivees de virus parainfluenzae mises A l'essai jusqu'a pre- sent n'ont pas permis de prevenir l'infection, et peuvent exacerber la maladie. On travaille actuelle- ment A l'elaboration de vaccins A partir de virus respiratoires syncytiaux vivants attenues, mais au- cune souche n'a encore permis d'arriver au stade des essais cliniques. Quant au vaccin contre la grippe, la courte duree de son efficacite et les constantes modifications antigeniques du virus le mettent hors de portee des pays en developpement: il n'a pas ac- tuellement de place dans la prevention des infections aigues des voies respiratoires chez les enfants, ou dans la lutte contre les flambees epidemiques. Chimioprophylaxie La preuve a e faite de l'inutilite des agents anti- microbiens utilises A titre prophylactique contre les infections bacteriennes, A quelques exceptions pres: ainsi, la penicilline ou l'erythromycine peuvent etre utiles chez les enfants souffrant d'infections strepto- cocciques A repetition. II est maintenant possible de prevenir certaines infections virales par une prophylaxie appropriee: amantadine et rimantadine contre la grippe A, en- viroxime contre les infections A rhinovirus, inter- feron intranasal contre les infections A coronavirus et A rhinovirus. On ne peut actuellement recommander aucun de ces produits pour une application de masse. Mesures non sp&ifiques II est A peu pres certain que l'amelioration des conditions socio-economiques a contribue au declin de la mortalite par infection aigue des voies respira- toires dans les pays developpes avant l'apparition de la chimiotherapie antimicrobienne. On ne sait pas tres bien par quel mecanisme cela s'est opere, mais une moindre promiscuite dans les chambres et les dortoirs ainsi que l'amelioration de la nutrition, des installations de soins pour les enfants et de l'acces aux services de sante ont dui y jouer un role. Des en- qutes recentes confirment que le risque d'infection aigue des voies respiratoires inferieures augmente chez les jeunes enfants places dans des conditions sociales defavorables, et que ce risque s'accroit encore si l'enfant est expose A un air fortement pollue. On a constate une association entre le tabagisme (cigarette) des parents et une elevation de l'incidence des maladies respiratoires aigues durant l'enfance. La relation entre les affections des voies aeriennes et la fumee de bois ou d'autres combustibles n'a pas et bien etudiee dans les pays en developpement. Chez les nourrissons, la resistance aux infections aigues des voies respiratoires est aussi en rapport avec le poids de naissance et le mode d'alimentation. L'in- suffisance de poids a la naissance accroft le risque d'infection aigue des voies respiratoires et de deces dans la petite enfance; son incidence varie entre 20 et 40% dans de nombreux pays en developpement. L'incidence des pneumonies et des bronchiolites est plus faible chez les enfants nourris au sein pendant les 4 'a 6 premiers mois de leur vie que chez les en- fants eleves avec des preparations pour nourrissons. Les transformations affectant des facteurs non specifiques (tels qu'une amelioration du niveau de vie) progressent lentement, de meme que la lutte contre la pollution domestique et environnementale. On ne peut donc apprecier qu'A long terme leur effet sur l'incidence des affections respiratoires. II est possible de modifier l'alimentation des nourrissons et les habitudes tabagiques des parents par un pro- gramme d'education communautaire, qui pourra ainsi contribuer a reduire l'incidence et la gravite des infections des voies aeriennes chez les tres jeunes enfants. Prise en charge des infections aigues des voies respiratoires Triage des cas. Pour faciliter le tri des malades et la prise de decisions en temps opportun, un certain nombre de diagrammes et d'arbres de decision ont et& etablis sur la base de signes et symptomes d'in- fection aigue des voies respiratoires bien determines et faciles a identifier.c Les decisions critiques concernent la mise en route d'un traitement anti- microbien, et le renvoi du malade a un echelon de soins plus eleve. L'une des difficultes du programme reside dans l'6laboration d'un systeme pouvant etre utilise par des individus a demi-illettres (parents, agents de soins de sante primaires). Des instructions claires et detaillees doivent etre donnees, dans les manuels et durant les programmes de formation, aux agents des soins de sante pri- maires. En effet, I'aptitude de ces agents a trier les cas d'infection aigue des voies respiratoires en fonc- tion du traitement a administrer est un element fondamental pour le succes du programme. Traitement antimicrobien. Dans les pneumonies bacteriennes de l'enfant, les causes de loin les plus frequentes sont S. pneumoniae et H. influenzae. Le Prise en charge clinique des infections aigues respiratoires chez les enfants: Memorandum OMS. Bulletin de l'Organisation mon- diale de la Sante, 60: 49-59 (1982). PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUtS2 recours aux medicaments antimicrobiens est donc une mesure vitale aussi bien dans les pays industria- lises que dans les pays en developpement, mais il a ete souvent opere de facon inadequate ou irration- nelle. Les principaux points a considerer A cet egard sont: a) la decision d'utiliser des medicaments anti- microbiens au niveau des soins de sante primaires; b) le choix des produits; c) la posologie et d) la duree du traitement. Les indications du recours aux antimicrobiens dans le traitement clinique des infections aigues des voies respiratoires peuvent varier d'un pays a l'autre en fonction des facteurs suivants: a) information sur les bacteries pathogenes les plus repandues; b) tableau des sensibilites bacteriennes aux medi- caments; c) politique adoptee en ce qui concerne le recours aux antimicrobiens et la pratique des injections intra- musculaires par les agents de soins de sante pri- maires; d) acceptabilite de la forme sous laquelle le medi- cament est donne A la population locale (piquires, comprimes, sirop); e) prix de revient du traitement; et J) services de recours existants. La penicilline administree par voie parenterale represente generalement le medicament de choix pour le traitement initial, en raison de sa grande effi- cacite et de son cout peu eleve. I1 est plus difficile de determiner le meilleur produit de traitement initial lorsque l'agent de soins de sante primaires n'est pas autorise A pratiquer les injections intramusculaires, ou est incapable de les faire. On peut alors envisager l'emploi de la penicilline per os, des sulfamides retard, de l'ampicilline (ou de l'amoxicilline), ou meme du cotrimoxazole. II est necessaire de prendre des dispositions pour que soit utilise au premier niveau de recours un se- cond antimicrobien standard, par exemple le chlo- ramphenicol et l'oxacilline (ou un autre medicament similaire efficace contre les bacteries secretrices de beta-lactamase) . Traitement de soutien au niveau des soins de sante primaires. Ce traitement joue un rOle importantpour les infections aigues des voies respiratoires. Les enfants souffrant de ces infections peuvent &re anorectiques, ou avoir du mal A teter par suite de 1'encombrement des voies aeriennes et de difficultes respiratoires. Dans bien des regions, l'ignorance et les tabous font obstacle A une hydratation et une ali- mentation correctes des nourrissons malades ou convalescents d'une infection aigue des voies respira- toires. Cela peut aboutir, en cas d'episodes repetes, a une grave malnutrition et a un risque accru de deces par infection aigue des voies respiratoires inf&- rieures. I1 faut au contraire continuer A allaiter l'en- fant malade et meme, si l'on veut qu'il recouvre rapidement la sante, augmenter la quantite d'ali- ments et de liquides pendant sa maladie et sa conva- lescence. Comme autres mesures de soutien, on peut citer la desobstruction du nez de l'enfant, l'apport de chaleur par temps froid et, pour lutter contre l'irri- tation des voies aeriennes superieures, l'humidifi- cation de l'air, qui peut etre realisee par des moyens tres simples, par exemple en suspendant dans la piece des tissus mouilles. Les vetements ne devront pas etre serres, ce qui pourrait gener la respiration. Dans la plupart des cas, il n'est pas necessaire d'amener les enfants malades au centre de sante ou A l'hopital. Leur traitement peut etre assure A domicile si les agents de soins de sante primaires et les familles connaissent les mesures de soutien A prendre. Soutien a l'echelon de recours. S'ils ne peuvent etre traites au niveau des soins de sante primaires, les malades atteints d'une infection grave du bas appareil respiratoire doivent etre immediatement envoyes A l'echelon superieur. D'autres devront l'etre egalement, parce qu'ils ne repondent pas au traitement initial. Pour ces enfants, le transfert devra etre opere dans les quelques heures; il ne faut pas attendre des jours. Les services de recours doivent disposer d'antibiotiques autres que ceux utilises au niveau de base, et pouvoir assurer un traitement par voie intraveineuse. Ils devraient autant que possible posseder aussi des equipements necessaires pour l'aspiration, l'oxygenotherapie et les traitements par aerosols, avec un personnel entraenW A leur utilisa- tion. Les agents employes dans ces centres doivent etre familiarises avec le traitement des laryngites aigues severes et des bronchospasmes graves, ainsi qu'avec l'usage de la digitaline pour traiter les in- suffisances cardiaques chez les enfants atteints d'in- fections aigues des voies respiratoires. L'efficacite des agents de soins de sante primaires et leur acceptabilite dans la collectivite se trouveront renforcees par l'apport d'un tel soutien, et ce d'autant plus que les liens seront bons entre le niveau des soins de sante primaires et l'etablissement de recours. Education pour la sant Une prise en charge efficace des cas passe par l'in- formation et la participation de la collectivite, faute de quoi la population, ou bien n'utilisera pas les services de sante, ou bien n'y recourra que tardive- ment. L'education pour la sante doit: a) apprendre aux familles A mieux distinguer ce qui est une atteinte moyenne ou grave des voies 233 234 MEMORANDUM respiratoires, et ce qui n'est qu'une affection b6nigne; b) enseigner a la collectivite des moyens simples de soutien therapeutique; c) promouvoir la vaccination en temps voulu contre la rougeole, la coqueluche et la diphterie; d) favoriser l'allaitement maternel et promouvoir une nutrition adequate de tous les enfants; e) reduire le tabagisme des parents et toute autre source domestique de pollution de l'air. Les efforts, en matiere d'education, doivent etre fondes sur la connaissance et la comprehension du comportement des populations locales concernant la sante, sur ce qu'ont a offrir les soins medicaux, et sur la maniere d'utiliser au mieux les services dispo- nibles. TECHNIQUES DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRES UTILISABLES AU NIVEAU DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT Parmi les mesures de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires evoquees ci-dessus, trois offrent des benefices potentiels immediats aux enfants des pays en developpement: 1) l'amelioration et la 'normalisation de la prise en charge des infections aigues des voies respiratoires, tant au niveau des services de sante primaires qu'a l'echelon de recours; 2) l'enseignement de moyens permettant de pre- venir la morbidite et la mortalite par infection aigue des voies respiratoires; 3) le renforcement du programme de vaccination, afin de prevenir la diphterie, la coqueluche, la rou- geole, et aussi la tuberculose des enfants. Prise en charge I1 est incontestable que l'introduction des medica- ments antimicrobiens dans les pays industrialises s'est accompagnee d'une diminution acceleree de la mortalite causee par de nombreuses maladies bacte- riennes, et notamment par la pneumonie chez les en- fants et les jeunes. Maints exemples prouvent &gale- ment qu'une prise en charge normalisee des cas, avec administration d'un traitement antimicrobien et des mesures de soutien, dans le cadre d'un programme intensif de formation et de supervision des agents de soins de sante primaires, a un effet visible sur la mortalite par pneumonie chez les enfants des zones rurales des pays en developpement. En outre, le re- cours aux antibiotiques dans les cas d'amygdalite et de pharyngite purulentes, de sinusite et d'otite moyenne aigue peut eviter des complications graves, et meme potentiellement mortelles ou invalidantes. L'utilisation rationnelle des antimicrobiens doit se guider sur les donnees fournies par la surveillance des pathogenes communs et de leur sensibilite aux medicaments. Lorsque cette surveillance est im- possible, il faut A tout le moins controler l'efficacite du programme par une evaluation des resultats cli- niques. En ce qui concerne les mesures de soutien, on insistera principalement sur la poursuite de l'alimen- tation et de l'hydratation par voie orale des petits malades, afin de maintenir leur equilibre sur le plan energetique et sur celui des liquides physiologiques. On s'est interroge sur l'efficacite d'une prise en charge standard quand il s'agit de prevenir les deces d'enfants dans des cas oii l'on sait pas grand chose du tableau mouvant des agents etiologiques, ou la malnutrition est tres repandue, ofi enfin la pauvrete et les carences de l'environnement viennent aggraver serieusement le probleme. En fait, les connaissances epidemiologiques, cliniques et etiologiques rassem- bles sur les infections aigues des voies respiratoires ne sont pas toujours suffisantes pour permettre l'elaboration d'une strategie optimale dont on pourrait esperer en confiance des resultats efficaces. Neanmoins, les informations dont on dispose justi- fient l'hypothese qu'il est possible de reduire dans une proportion importante la mortalite due A des infections aigues graves de l'arbre respiratoire inf&- rieur chez les enfants des pays en developpement. Compte tenu de tout ce que nous savons a present, il n'y a aucune justification A retarder encore la mise en route d'un programme de lutte contre les infec- tions aigues des votes respiratoires. Dans la plupart des pays en developpement, les agents de sante au niveau des soins de sante pri- maires et A l'echelon de recours ne recoivent pas d'instructions suffisantes sur la facon de prendre en charge les nombreux enfants qui se presentent chaque jour dans les unites sanitaires avec une infec- tion aigue des voies respiratoires. Le besoin se fait donc sentir d'un programme axe sur le service, afin de rationaliser l'utilisation des antimicrobiens, de normaliser l'application des mesures de soutien et de preciser clairement les criteres applicables, sur la base de la pratique clinique actuelle, au renvoi des cas graves a l'echelon de soins superieur. Un tel pro- gramme correspondrait A l'esprit et A la lettre de la Declaration d'Alma-Ata sur les soins de sante pri- maires qui, entre autres choses, vise le traitement des maladies et lesions courantes et la fourniture de medicaments essentiels.d Les programmes purement preventifs, tels que le programme elargi de vaccination et le programme de lutte contre la pollution, sont A eux seuls insuffi- sants, et doivent etre completes par un programme d Alma-Ata 1978. Les soins de sante primaires, Geneve, Orga- nisation mondiale de la Sante, 1978, Serie <<Sante pour tous>>, No. 1. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUtS2 de lutte active visant A promouvoir une meilleure prise en charge des infections aigues des voies respiratoires. Le soutien de la communaute se deve- loppera s'il est demontre que les maladies infantiles les plus repandues peuvent etre traitees dans les villages memes, et que la mortalite est ainsi abaissee. Education Apprendre aux familles comment soigner les en- fants, face aux infections aigues des voies respira- toires, est essentiel pour la mise en oeuvre de n'im- porte quel programme de service. Dans la plupart des pays en developpement, I'approche de soins de sante primaires ouvre de bonnes perspectives A l'application de mesures simples, en faisant appel A la participation active des agents de soins de sante primaires et des familles. En utilisant des techniques d'enseignement et de gestion adaptees, on arrivera A coup sur a faire accepter ce mode de traitement par la collectivite. Vaccination La diphterie, la coqueluche, la rougeole et la tuberculose font partie des maladies dejA couvertes par le programme elargi de vaccination. Ces quatre affections contribuent lourdement a la mortalite juvenile dans de nombreux pays en developpement, ou le renforcement des activites du programme elargi de vaccination devrait &re inscrit parmi les premieres priorites. MISE EN CEUVRE PROGRESSIVE D'UN PROGRAMME AXt SUR LE SERVICE Pour lutter contre les infections aigues des voies respiratoires, le programme (axe sur le service) devra etre mis en route etape par etape, de maniere A veri- fier progressivement l'efficacite des diverses compo- santes; il sera ensuite execute A differents niveaux, avant de devenir un programme national de grande envergure. II faudrait choisir pour les debuts des localites ou les services de soins de sante primaires, le programme elargi de vaccination et le programme de lutte contre les maladies diarrheiques ont dejA e mis en aeuvre avec succes. La premiere phase du programme doit fournir des reponses aux questions concernant les variations des infections aigues des voies respiratoires caracteris- tiques du pays et de ses diverses parties. Les princi- pales de ces questions sont les suivantes: - quels types cliniques d'infections aigues des voies respiratoires rencontre-t-on en zone urbaine et en zone rurale? - quels micro-organismes sont apparemment en cause dans les cas graves? - quels sont les cas exigeant une intervention therapeutique? - comment s'operent le diagnostic, l'orientation et le traitement des cas? - quelles mesures doivent etre appliquees par les agents de sante, au niveau des soins de sante pri- maires et au niveau de recours? - quelles doivent etre la teneur et les methodes du processus educatif, pour modifier le comportement des familles et augmenter leur aptitude a reconnaitre les formes benignes et severes d'infection aigue des voies respiratoires, assurer un traitement de soutien et requerir des soins specifiques en temps opportun? La surveillance permanente du programme proto- type de lutte mis en place dans les zones selectionnees fournira les informations necessaires pour evaluer les activites. Le principal objectif du programme, toute- fois, est de reduire le nombre de deces par infection aigue des voies respiratoires chez les enfants de moins de cinq ans; l'element critique du programme est donc en fin de compte, comme dans le pro- gramme elargi de vaccination et le programme de lutte contre les maladies diarrheiques, une surveil- lance precise de la mortalite specifique. Un groupe de travail OMS sur la recherche opera- tionnelle en matiere d'infections aigues des voies respiratoires a etabli, sur la base d'observations et d'appreciations, un schema d'evaluation qui sera integre, dans certaines zones determinees d'un pays, A l'evaluation globale des interventions de soins de sante primaires. Son application en diverses zones et A des moments differents pourrait permettre des comparaisons supplementaires. GrAce A l'evaluation, il devrait etre possible de determiner des variables telles que la mesure dans laquelle les agents de soins de sante primaires utilisent les services de recours pour les cas graves d'infections aigues des voies respiratoires et le genre de ressources auxquelles ils font appel pour la prise en charge des cas, le dMlai qui s'ecoule entre la premiere manifestion de la maladie et la demande de traitement, enfin le type de mesures et de traitement appliques aux enfants qui sont decedes et A ceux qui ont gueri d'une infection grave des voies respiratoires inferieures. Une fois en possession des reponses A ces ques- tions, les administrateurs sanitaires devraient etre en mesure de revoir les plans initiaux et d'etablir un pro- gramme adequat de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires applicable A l'ensemble du pays. La re'alisation d l'cVhelon national du programme oriente sur le service ne pourra se faire que si l'on ameliore la capacite des travailleurs sanitaires (a tous les niveaux) de prendre correctement en charge les 235 236 MEMORANDUM infections aigues des voies respiratoires et de faire l'education de toute la collectivite en ce qui concerne ces infections. Le programme national demandera donc: a) que soit designe un responsable administratif national, qui devra egalement avoir des liens etroits avec le programme elargi de vaccination et le pro- gramme de lutte contre les maladies diarrheiques; b) qu'A tous les niveaux, les agents de sante soient formes A discerner les formes graves d'infection respiratoire, A choisir et mettre en ceuvre differentes formes de traitement (y compris les mesures de sou- tien et l'administration d'antimicrobiens), A orienter les malades sur les services voulus, et A eduquer la collectivite; c) que soient formes et encadres des administra- teurs de niveau intermediaire; d) que l'approvisionnement en materiel et en medicaments soit assure de maniere continue; et e) que soit mis en place un systeme de gestion de l'information. Ce programme doit etre coordonne et integre avec un systeme d'orientation/recours efficace dans le cadre de l'organisation existante des soins de sante. Le cout du programme, en ce qui concerne les medicaments essentiels au niveau des soins de sante primaires, se situe selon les estimations entre $ 0,20 et $ 0,50 par cas moyen ou grave d'infection aigue des voies respiratoires. SURVEILLANCE ET CONTROLE CONTINU D'UN PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS AIGU-S DES VOIES RESPIRATOIRES La mise au point d'un systeme simple de notifi- cation de la mortalite, susceptible de reflechir les effets du programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, devrait figurer au nombre des priorites. I1 faudrait A cette fin que s'instaure une etroite collaboration avec le pro- gramme elargi de vaccination et le programme de lutte contre les maladies diarrheiques. La surveillance est un element important de tout programme axe sur le service. On dispose d'un cer- tain nombre d'approches de complexite variable, et l'on a mis A l'epreuve differents modeles, dont l'approche (<unite de surveillance des infections respiratoires aigues>>, decrite ant6rieuremente et dont on trouve des exemples dans plusieurs pays. Les mesures que l'on pourra prendre sont fonction des ressources et de leurs limitations. I1 faut A tout le ' Voir par exemple: Serie de Rapports techniques, No. 642, 1980 (Les maladies a virus des voies respiratoires, Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS). moins, si l'on ne peut faire davantage, surveiller en permanence la mortalite. On devra egalement faire tous ses efforts pour determiner les principaux agents pathogenes des voies respiratoires et la sensi- bilite de ces agents aux antibacteriens. Le pays qui veut appliquer un programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires peut commencer par mettre en place une surveillance reguliere, completee par une evaluation systematique independante. I1 faudrait determiner des les debuts les obstacles qui se dressent dans les domaines de la formation et du service, et ceux qui s'opposent a la realisation du plan de prise en charge des cas; le programme devra etre revu regulierement pour y apporter les ajulstements voulus. La constitution au niveau national de comites des infections aigues des voies respiratoires et l'apport d'un soutien A un petit nombre de centres collabora- teurs sont, estime-t-on, le point de depart d'un pro- gramme efficace de controle permanent; ensuite vient la mise en place d'un reseau de centres aux niveaux national et international. L'evaluation globale du programme, dont le but est de montrer dans quelle mesure on peut arriver A reduire la mortalite due aux infections aigues des voies respiratoires, est elle aussi necessaire mais elle exige des ressources speciales et ne sera pas realisable partout. En ce qui concerne l'evaluation epidemio- logique, elle doit &re menee de telle sorte que l'on puisse distinguer les effets de l'intervention des autres facteurs qui influencent les resultats. Il faudrait elaborer une classification des infec- tions aigues des voies respiratoires qui fournisse des indications rationnelles pour les decisions relatives A la conduite a tenir face aux cas cliniques, et qui puisse en meme temps etre utilisee a des fins epide- miologiques. Elle devra etre simple, afin de garantir l'uniformite necessaire pour pouvoir comparer les donnees sur le plan national et international. On travaille actuellement a la preparation de cette classification, mais avant de pouvoir recommander un systeme determine il est indispensable de recueillir une vaste experience. RECHERCHE La recherche est un element essentiel du pro- gramme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires chez les enfants! On pourrait mener des recherches cliniques, de laboratoire, epidemiolo- giques et operationnelles soit sur des patients venant f Indications concernant la recherche sur les infections aigues des voies respiratoires: Memorandum d'une reunion de l'OMS; Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santg, 60: 871-885 (1982). PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES demander des soins, soit sur la base de la population en general. Recherche sur les services de sante' (e6tudes operationnelles) Lorsque, sur la base d'observations cliniques et d'etudes speciales, on aura elabore un plan de conduite standard face aux cas d'infection aigue des voies respiratoires, il faudra en determiner l'applica- bilite dans le cadre du syst&me de sante complet, et en verifier l'efficacite pour diminuer la mortalite. On devra realiser un programme prototype dans une population suffisamment importante (entre 4000 et 5000 enfants de 0 A 4 ans par exemple). Dans les pays ne disposant que de maigres ressources, il pourra etre necessaire de se borner A etudier les points suivants: - application du plan standard pour la prise en charge des cas par les agents des soins de sante primaires; - aptitude des familles A reconnaitre les formes benignes et graves d'infections aigues des voies respiratoires; - apport par les meres des soins de soutien neces- saire A leurs enfants malades; - comportement des familles sur le plan des pra- tiques de sante, et recours des familles aux services sanitaires; - logistique des medicaments et des appro- visionnements; - systeme d'enregistrement et de rapport; - systeme d'orientation/recours; - lien avec les autres elements connexes des soins de sante primaires, tels que les programmes relatifs aux vaccinations, A la lutte contre les maladies diar- rheiques, aux medicaments essentiels et A la nu- trition. Exemple de recherche efficace sur les services de sante'. Un projet de recherche sur les services de sante, actuellement en cours en Egypte, devrait per- mettre de savoir si un plan standard indiquant comment prendre en charge un enfant atteint d'une infection aigue des voies respiratoires est realisable en pratique dans une communaute rurale. Au cours de la premiere phase du projet, le personnel infirmier s'est montre capable, apres quinze jours d'orien- tation, de distinguer entre les infections des voies respiratoires superieures et celles des voies inf& rieures, ainsi que de faire parmi les enfants malades le tri des cas a adresser au medecin. L'etude a montre que la penicilline G constitue un traitement efficace, qui peut etre applique avec succes A l'echelon des soins de sante primaires. On peut partir de l'enfant qui tousse et dont le nez coule pour enseigner aux meres et aux familles ce qu'il faut faire en cas d'in- fection respiratoire aigue. L'effet du programme sur la mortalite due A ces maladies sera evalue durant la seconde phase de l'etude, qui se poursuit encore. Etudes fondees sur les donne'es 6manant des hopi- taux et des unites sanitaires Ces etudes sont le point de depart habituel de la recherche sur les infections aigues des voies respira- toires. Comme elles portent sur des enfants malades, on les appelle aussi ((etudes A base nosologique>>. Elles ont pour but: - de fournir une description clinique detaillee des infections aigues des voies respiratoires; - de comparer les caracteristiques des enfants atteints de maladies benignes et des enfants souffrant d'affections plus graves; - d'etablir la correlation entre les agents etiolo- giques d'une part, les symptomes et syndromes de l'autre; - de determiner les pratiques actuelles en matiere de traitement, avant l'introduction d'un programme de service; - de mener des essais controles de traitement antimicrobien et de mesures de soutien. On pourra, grace a ces informations, etablir une classification clinique et fixer des methodes de traite- ment normalisees, tant au niveau des soins de sante primaires qu'au niveau de recours. Exemple d'une recherche a base nosologique effi- cace. I1 est donne par l'etude actuellement en cours dans cinq hopitaux et treize centres de sante ruraux de la Republique-Unie de Tanzanie. Cette etude a pour objet de determiner la frequence relative des cas cliniques d'infection aigue des voies respiratoires chez les enfants, ainsi que le traitement presentement applique et les resultats obtenus par les medecins, avant l'introduction de procedures diagnostiques et therapeutiques normalisees. D'une premiere analyse des donnees, il ressort que dans le groupe des malades venus consulter pour une infection aigue des voies respiratoires, neuf deces sur dix sont le fait d'une pneumonie, seule ou associee A d'autres troubles. On a egalement releve un tres large recours aux antibiotiques pour traiter les enfants qui se pre- sentent dans les centres de sante avec une infection respiratoire - et cela indifferemment qu'il s'agisse des voies aeriennes hautes ou basses - ainsi que l'usage de medicaments multiples. L'etude montre bien la necessite de rationaliser l'utilisation des anti- biotiques et des autres medicaments. Un autre probleme important est celui de la diver- gence entre les symptomes signales et le diagnostic propose. La raison de la forte mortalite pneumo- nique enregistree dans les collectivites et les hopitaux 237 MEMORANDUM tanzaniens semble se trouver dans le fait que les malades sont amenes A l'h6pital trop tard - ou pas du tout. C'est la un important motif d'elargir les services de sante, afin de couvrir les personnes qui ne sont pas atteintes par les reseaux actuels. On a maintenant lance dans un district un programme pilote visant A etendre les services de sante primaires aux villages non desservis jusqu'ici, et A ameliorer la prise en charge des cas dans les h6pitaux et les ser- vices de sante. Etudes e'pidemiologiques a base demographique Les etudes epidemiologiques A base demogra- phique donnent une vue complete de l'histoire natu- relle des infections respiratoires dans la collectivite, par la mesure des taux de morbidite et de mortalite, la description des individus et des groupes particu- lierement exposes, l'identification des determinants et de la gravite de la maladie. Elles permettent egalement la realisation d'essais contr6les concer- nant les vaccins et d'autres interventions visant a prevenir la morbidite ou la mortalite. La recherche A base demographique est cofiteuse, parce qu'elle demande une population suffisamment nombreuse et des agents de terrain specialement entrafn6s. Elle ne doit donc etre entreprise qu'apres une planification soigneuse. Exemple d'etude epidemiologique. Les resultats d'une etude longitudinale menee aux Philippines (zone metropolitaine de Manille) dans une popu- lation urbaine de 400 foyers regulierement suivie, et sur les enfants hospitalises provenant d'une popu- lation surveillee de 25 260 personnes ont montre que les mauvaises conditions socio-economiques, la malnutrition proteino-energetique, le surpeuplement et le defaut de vaccination DTC etaient d'importants facteurs de risque pour ce qui est des infections aigues des voies respiratoires. L'examen des connais- sances, des attitudes et des pratiques de cette popu- lation revele que celle-ci ne recourt guere aux eta- blissements et services de sante existants lorsque les enfants sont atteints d'une infection aigue des voies respiratoires. Chez les enfants qui presentent une atteinte aigue des voies inferieures, le pronostic est mauvais si les enfants sont tres sous-alimentes, s'il y a des complications, ou si l'on a attendu plus de quinze jours avant de demander des soins medicaux. C'est en tenant compte de ces facteurs de risque qu'a et prepare un programme d'intervention qui vise a renforcer les soins de sante primaires en intensifiant les programmes actuels de vaccination et de nu- trition, A enseigner aux agents de sante (au niveau des soins de sante primaires) une meilleure prise en charge des cas, et A faire l'education sanitaire de la collectivite. ACTIVITES DE L'OMS EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRES Dans le sixieme programme general de travail de l'OMS (1978-83), il etait recommande que l'Organi- sation elargisse son programme de lutte contre la tuberculose <<A la lutte contre les infections trans- missibles de l'appareil respiratoire, qui dans leur ensemble constituent l'une des causes dominantes de morbidite et de mortalite dans un grand nombre de pays>>. En 1979, la Trente-Deuxieme Assemblee mondiale de la Sante a adopte une resolution (WHA32.33) priant le Directeur general de «stimuler et d'intensi- fier la participation des Etats Membres a la lutte contre les maladies respiratoires ...>> et «d'accorder une haute priorite aux activites de recherche visant A mettre au point des methodes efficaces ...>> de lutte. De 1979 A 1982, l'OMS a convoque plusieurs reunions et consultations afin d'examiner les bases scientifiques et operationnelles possibles pour le pro- gramme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, et de donner A l'Organisation des avis sur des problemes specifiques. Ces reunions ont fait le point dans les domaines suivants: epidemiologie et etiologie, diagnostic, prise en charge clinique, mesures de lutte, priorites de re- cherche. Bien que ces questions soient toutes fort complexes, les groupes d'experts ont formule des recommandations provisoires concernant le traite- ment clinique des affections respiratoires aigues ainsi que l'utilisation au laboratoire de techniques rapides pour le diagnostic des maladies virales et bacte- riennes, et ils ont -prepare des directives generales touchant la recherche sur les infections aigues des voies respiratoires, ainsi que des directives pour la recherche operationnelle sur ces infections. Afin d'assurer une uniformite d'approche et une meilleure coordination des activites poursuivies en ce domaine par les differentes Regions de l'OMS de meme que par d'autres institutions et organisations, plusieurs protocoles de base couvrant les recherches operation- nelles, epidemiologiques et basees sur les institutions ont e prepares, des dispositions ont et prises pour la fourniture de reactifs destines au diagnostic et a la surveillance des infections aigues des voies respira- toires, et diverses publications ont et editees. En 1982, l'Assemblee mondiale de la Sante a ap- prouve le septieme programme general de travail (1984-89), ou la lutte contre les infections aigues des voies respiratoires figure dans la liste ordonnee des programmes parmi les dix-sept programmes compo- sant l'element «lutte contre les maladies transmis- sibles>>. I1 y est indique que les activites de ce pro- gramme viseront a favoriser une action nationale et internationale telle que: 238 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 239 1) d'ici 1985, une serie de differentes strategies d'intervention de remplacement au niveau de la collectivite ait ete etablie sur la base de travaux de re- cherche operationnelle et fondamentale et compte tenu de differentes situations nationales pour reduire la mortalite due aux infections aigues des voies respiratoires, en particulier chez les enfants; 2) d'ici 1989, la plupart des pays en developpe- ment aient formule et execute, dans la mesure des disponibilites en moyens de diagnostic et de traite- ment, un programme national de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires faisant partie integrante des soins de sante maternelle et infantile dans le cadre des soins de sante primaires. La recherche sur les infections respiratoires aigues a et aussi l'un des sujets discutes lors de la vingt- quatrieme session du Comite consultatif de la Recherche medicale (CCRM), tenue A Geneve en octobre 1982. Le CCRM a reconnu qu'il fallait pro- mouvoir cette recherche, tant sur le plan fonda- mental que sur celui de la recherche appliquee; il a recommande que le sujet soit discute, au niveau des Regions, par les differents Comites consultatifs regionaux de la Recherche medicale, et que les Bureaux regionaux preparent sur les activites en cours dans le domaine des infections aigues des voies respiratoires un rapport de situation que le CCRM examinera durant sa prochaine session.! Enfin, le sujet des infections respiratoires aigues a et discute aussi, et pour la premiere fois, a la reunion intersecretariat FISE/OMS, en octobre 1982, et par le Comite mixte FISE/OMS des Direc- tives sanitaires, en fevrier 1983. Un projet de programme a moyen terme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires couvrant la periode 1984-89 a et prepare avec la participation des Bureaux regionaux de l'OMS. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS D6roulement du programme de lutte contre les infec- tions aigues des voies respiratoires La somme de connaissances scientifiques et tech- niques dont on dispose A l'heure actuelle est suffi- sante pour que les pays puissent entreprendre un pro- gramme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, en plusieurs etapes. Ce programme, qui comportera un element <<service>> et un element I En octobre 1983, le CCRM a approuve tant le programme de recherche propose que l'ordre des priorites envisage. Pour etre realiste, on pourrait commencer par une recherche sur les systemes de sante afin de determiner, parmi les techniques de lutte actuelles, celles qui sont le plus appropriees, et d'identifier les besoins gestion- naires pour l'application de ces techniques dans les pays en deve- loppement. «recherche>>, debutera par I'application de mesures simples au niveau des soins de sante primaires, et apportera progressivement un appui A des niveaux plus eleves. Element «service>>. Tout enfant atteint d'une infection grave des voies respiratoires, ou particu- lierement expose a une telle infection, devra recevoir des soins medicaux appropries qui garantiront autant qu'il est possible sa vie et son retour A la sante. Pareil programme aura l'avantage supplemen- taire de reduire tres vraisemblablement les incapa- cites et infirmites derivant des infections aigues des voies respiratoires. Le programme de service propose comporte: a) une prise en charge des cas, avec a la base une prompte differenciation par les familles et les agents des soins de sante primaires entre les atteintes benignes et les atteintes graves, des mesures de sou- tien, un traitement antimicrobien, et si necessaire l'envoi en temps opportun du malade A l'echelon de soins sup6rieur; b) une education sanitaire portant sur les causes des infections aigues des voies respiratoires, la reconnaissance des diverses formes que revetent ces maladies, et les mesures A prendre par la collecti- vite; c) la vaccination contre la rougeole, la diphterie, la coqueluche et la tuberculose. II doit etre absolument admis que la strategie de prise en charge des cas, pour obtenir le succes attendu, exigera: - une bonne formation des agents des soins de sante primaires; - le renforcement des soins de sante maternelle et infantile dans le contexte des activites de soins de sante primaires; - l'organisation de services d'orientation/recours de premiere ligne, pour les cas graves reconnus par les agents des soins de sante primaires; et enfin - un systeme integre d'evaluation, qui permette de guider l'application de la strategie, et de controler regulierement la mortalite. II faut encourager encore la participation de la communaute, et poursuivre activement les efforts d'education sanitaire, afin d'assurer un reperage rapide des cas graves, la prompte mise en place de mesures therapeutiques appropriees et l'adoption, dans le domaine de la sante maternelle et infantile, de pratiques qui puissent contribuer a prevenir les infections aigues des voies respiratoires chez les enfants. Pour prevenir dans la population infanto-juvenile la morbidite et la mortalite dues A la rougeole, la coqueluche, la diphterie et la tuberculose, le pro- MEMORANDUM gramme elargi de vaccination est un element des plus importants; il devra donc aller de pair avec le pro- gramme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, qu'il compltera heureusement. EkMment (<recherche>>. C'est un element essentiel dans le programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, car c'est lui qui per- mettra de poursuivre l'elaboration, l'application et l'evaluation de l'element <(service>>. II devra donc respecter les normes ethiques prescrites par l'OMS pour la recherche sur les sujets humains. La recherche sur les services de sante se pre- occupera en particulier des points suivants: - amelioration des soins de sante primaires par une meilleure prise en charge des infections aigues des voies respiratoires; - elaboration et evaluation d'une classification simple des infections aigues des voies respiratoires, en fonction de la conduite A tenir dans chaque cas; - evaluation des procedures de traitement aux differents niveaux des soins de sante; - evaluation de la participation de la commu- naute; - elaboration et evaluation de meilleures pra- tiques de puericulture. Les etudes menees sur la base d'institutions devront avoir pour objet les classifications cliniques detaillees, l'evaluation des techniques diagnostiques actuellement possibles, la mise au point de nou- velles techniques rapides, les essais therapeutiques controles, enfin l'immunologie et la physiopatho- logie des infections aigues des voies respiratoires. I1 faudrait developper, renforcer et reorienter les Centres collaborateurs pour soutenir les activites de recherche, et encourager ces centres A donner priorite aux etudes visant A elargir les bases scientifiques du traitement general des cas, en accord avec les priorites operationnelles. Mise en oeuvre du programme Il est d'une grande importance pour les Etats Membres que les elements oservice>> et <recherche>> du programme soient mis en oeuvre avec efficacite; cela exige au niveau international un personnel de gestion adequat. Le deroulement du programme A moyen terme propose peut et doit etre accelere, et ses objectifs rap- proches; il faudra pour cela augmenter les allo- cations de credits, tant sur le budget ordinaire que sur les fonds extrabudgetaires. Si la mise en ceuvre d'un programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires releve bien des Etats eux-memes, la cooperation bilaterale et internationale sera extremement bene- fique au debut; c'est elle qui permettra de surmonter les obstacles. I1 faut encourager et aider les Etats Membres A mettre en place les activites decrites ci-dessus, pour apprecier l'ampleur du probleme et determiner les mesures A prendre. Le programme de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires doit correspondre aux besoins particuliers de chaque pays. LA ou l'on est parvenu A reduire sensiblement la mortalite entrain6e par ces maladies, il faudra concentrer les efforts sur l'elabo- ration et l'application de mesures visant a reduire la morbidite. I1 faut qu'il y ait liaison entre le programme de lutte contre les infections aigues des voies respira- toires et d'autres programmes de soins de sante pri- maires, notamment le programme de lutte contre les maladies diarrheiques et le programme elargi de vaccination, car leurs chemins se rejoignent et ces programmes peuvent avoir, en s'enrichissant mu- tuellement, un effet synergique. I1 conviendrait d'identifier les besoins communs en matiere de prestations de services, de recherche et d'evaluation des progres, d'encadrement des agents de soins de sante primaires, et de formation. Pour donner aux administrateurs sanitaires conscience de la necessite urgente d'inscrire la lutte contre les infections aigues des voies respiratoires dans les programmes de soins de sante primaires, il faudra organiser des ateliers au niveau national. On devra prendre les dispositions voulues pour que la lutte contre ces affections soit integree aux pro- grammes de formation des agents de soins de sante primaires, ainsi que dans l'education dispensee aux chefs des collectivites, aux instituteurs, aux familles. On donnera priorite a la preparation de manuels adequats (A l'intention en particulier des agents de soins de sante primaires), et A l'elaboration de messages d'education sanitaire utilisables pour les programmes de formation et la prise en charge des cas. Les activites de surveillance, de controle per- manent et de recherche ont besoin du soutien du laboratoire, ce qui demandera: - l'organisation d'ateliers pour la formation de techniciens de laboratoire, - l'approvisionnement en reactifs pour les contr6les de qualite, et - la mise en place de possibilites de reference, pour controler la qualite des tests pratiques et pour une identification plus poussee des agents patho- genes. On devra elargir les systemes d'information exis- tants, au benefice de ceux qui s'occupent de re- cherche aussi bien que de ceux qui sont charges de 240 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUt-S mener les programmes de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires. I1 serait bon de publier regulierement un bulletin de la lutte contre ces infections. Inte'ret mondial du programme I1 conviendrait de considerer les besoins des pays industrialises en matiere de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires, notamment pour les groupes d'age autres que le groupe de 0 a 5 ans. Une place particuliere devra etre reserv&e A la recherche fondamentale, y compris pour la mise au point de methodes diagnostiques, medicaments et vaccins nouveaux. Surveillance globale au service d'un programme mondial de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires La surveillance doit faire partie integrante du pro- gramme. I1 faudrait etablir dans des zones choisies un systeme de surveillance axe sur le programme et comportant A la fois un element epidemiologique et un element de laboratoire. La surveillance et le controle continu du programme constitueront un instrument de gestion pour renforcer le programme national du lutte contre les infections aigues des voies respiratoires. Classification Une classification des infections aigues des voies respiratoires est necessaire aussi bien aux fins de la surveillance epidemiologique que pour satisfaire aux criteres de prise en charge des cas. On s'efforce actuellement d'etablir des classifications qui re- pondent aux besoins des epidemiologistes, pour la realisation d'enquetes sur le terrain, et A ceux des cliniciens qui doivent prendre des decisions therapeu- tiques. II faudrait analyser les resultats de ces efforts et en tenir compte en etablissant la classification. * * R. M. Douglas (President), Universite d'Adelaide, Departement de Medecine communautaire, Royal Adelaide Hospital, Adelaide (Australie) V. Kumar (Rapporteur), Departement de Sante communautaire, Institut postuniversitaire des Sciences medicales, Chandigarh (Inde) D. L. Miller, Departement universitaire de Medecine communautaire, St Mary's Hospital, Londres (Angleterre) E. Mohs, Hopital pediatrique, San Jose (Costa Rica) F. D. Mtango, Ministere de la Sante, Dar es-Salaam (Republique-Unie de Tanzanie) V. Tatochenko (Vice-President), Departement des Maladies respiratoires aigues, Institut de Pedia- trie, Academie des Sciences medicales de l'URSS, Moscou (URSS) T. E. Tupasi, Division de la Recherche de Labora- toire, Ministere de la Sante, Institut de Recherche en Medecine tropicale, Manille (Philippines) Autres participants A. Aslund, Mission. permanente de la Suede aupres de l'Office des Nations Unies et des autres organi- sations internationales A Geneve (Suisse). J. Cowcher, Mission permanente de l'Australie aupres de l'Office des Nations Unies A Geneve (Suisse) L. Gothefors, Departement de Pediatrie, Universite de UmeA, UmeA (Suede) B. Hamza, Institut national de Sante de l'Enfant, Tunis (Tunisie) A. M. Makki, FISE, Sanaa (Republique arabe du Yemen) A. Meltzer, Maladies tropicales et infectieuses, Division des Sciences de la Sante, Centre de Recherches pour le Developpement international, Ottawa (Canada) D. Neuvians, Societe allemande pour la Cooperation technique, Eschborn bei Frankfurt-am-Main (Re- publique federale d'Allemagne) J. Pillet, Departement de la Population, de la Sante et de la Nutrition, Banque mondiale, Washington (Etats-Unis d'Amerique) Secredtariat de l'OMS B. Abdelmoumene (Consultant), Promotion et Developpement de la Recherche, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) G. Alleyne, Bureau regional de l'OMS pour les Ameriques, Washington, DC (Etats-Unis d'Ame- rique) F. A. Assaad, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) D. Barakamfitiye, Bureau regional de l'OMS pour l'Afrique, Brazzaville (Congo) T. A. Bektimirov, Maladies a Virus, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) M. J. Borgofio (Conseiller temporaire), Bureau des Affaires internationales, Ministere de la Sante, Santiago (Chili) H. G. ten Dam, Tuberculose et Infections respira- toires, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) T. Kereselidze, Infections bacteriennes et venn& riennes, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) 241 MEMORANDUM J. Kostrzewski (Repre'sentant du Comit, consultatif de la Recherche me'dicale), Departement d'Epi- demiologie, Institut national d'Hygiene, Varsovie (Pologne) R. Krzysko, Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est, New Delhi (Inde) S. K. Lam, Maladies 'a Virus, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse) J. 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