Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија

Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Северна Македонија Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Канцеларија на СЗО во Барселона за финансирање здравствени системи © Ф о то гр аф и ја : R o b er t R am o s/ FP H SP Канцеларијатa на СЗО во Барселона е центар на извонредност за областа финансирање на здравството во насока на постигнување универзална опфатеност со здравствени услуги. Таа соработува со државите-членки од европскиот регион на СЗО со цел да поттикне креирање политики засновани на докази. Клучен дел од работата на Канцеларијата на СЗО е оценување на напредокот што го постигнала одредена држава или регион кон универзална покриеност со здравствени услуги преку следење на состојбите со финансиска заштита, односно влијанието на плаќањата за здравство од сопствен џеб врз животниот стандард и сиромаштијата. Финансиската заштита е суштинска димензија на успешноста на еден здравствен систем и индикатор за целите за одржлив развој на Обединетите нации. Канцеларијата им дава поддршка на земјите во делот на изготвување политики, следење на напредокот и осмислување реформи преку дијагностицирање на проблемите во здравствениот систем, анализа на политиките на државите, дијалог на високо ниво за политиките и споделување меѓународни искуства. Таа, исто така, е дом за обуки на СЗО за финансирање на здравството и зајакнување на здравствените системи во функција на подобри исходи во делот на здравјето. Канцеларијата е формирана во 1999 година и е поддржана од Владата на автономната покраина Каталонија во Шпанија. Канцеларијата е дел од одделот за здравствени политики и системи на државите, во рамки на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. 2 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Број на документ: WHO/EURO:2021-4201-43960-61956 © World Health Organization 2021 Одредени права се задржани. Ова издание е достапно под лиценцата Creative Commons Attribution NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Согласно условите од оваа лиценца, можете да го умножувате, редистрибуирате и приспособувате делото за некомерцијални цели, ако делото е соодветно референцирано, како што е наведено подолу. При кое било користење на ова дело не смее да се сугерира дека СЗО поддржува одредена организација, производ или услуга. Користењето на логото на СЗО не е дозволено. Ако го адаптирате делото, вашето дело мора да го лиценцирате под истата или слична лиценца на Creative Commons. Ако создавате превод на ова дело, треба да ја додадете следната изјава заедно со предложената референца: „Овој превод не е изготвен од Светската здравствена организација (СЗО). СЗО не е одговорна за содржината или точноста на преводот. Оригиналната верзија на англиски е оригиналната и обврзувачка верзија.“ Евентуалните постапки за медијација во врска со спорови што произлегуваат од лиценцата се спроведуваат според правилата за медијација на Светската организација за интелектуална сопственост. Предложена референца. Димковски В, Mosca I. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија. Kопенхаген. Регионална канцеларија на СЗО за Европа; 2021. Лиценца: CCBY-NC-SA3.0 IGO. Податоци за каталогизација во публикација (CIP). Податоци за CIP се достапни на http://apps.who.int/iris. Продажба, права и лиценцирање. За купување изданија на СЗО, погледнете на http://apps.who.int/bookorders. За поднесување предлози за комерцијална употреба и прашања за права и лиценцирање, погледнете на http://www.who.int/about/licensing. Материјали на трети страни. Ако сакате да користите материјал од ова дело што е сопственост на трета страна, како табели, прикази или слики, вие сте одговорни за утврдување дали е потребно одобрение за таквата употреба и за добивање на тоа одобрение од носителот на правата. Ризикот од побарувања од трети страни заради прекршување нивни права врз елементи содржани во ова дело сноси исклучиво корисникот. Општи изјави за исклучување одговорност. Ознаките и презентацијата на материјалот во ова издание не упатуваат на каков било став на СЗО во поглед на правниот статус на која било земја, територија, град или подрачје или на нејзините/неговите власти или во поглед на нејзините/неговите граници. Линиите исцртани со точки или испрекинати линии на картите означуваат приближни граници, за коишто може да не е постигната целосна согласност. Споменувањето конкретни претпријатија или производи на конкретни производители не значи дека СЗО ги поддржува или ги претпочита нив наспроти други слични производи што не се споменати. Освен во случаи да грешки или пропусти, називите на комерцијални производи се означени со голема почетна буква. СЗО ги презеде сите разумни мерки за проверка на информациите содржани во ова издание. Меѓутоа, објавениот материјал се дистрибуира без каква било изречна или имплицирана гаранција. Читателот е одговорен за толкувањето и користењето на материјалот. СЗО во ниту еден случај не може да биде одговорна за штета настаната од користењето на материјалот. Дизајн и набирање од Алеикс Артигал и Алекс Прието. Овој преглед е дел од серијата национални студии за собирање нови докази за финансиската заштита во здравствените системи во Европа. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Иако пристапот и финансиската заштита во Северна Македонија, во последните години се подобрени, катастрофалните трошоци за здравствена заштита и натаму претставуваат проблем, посебно за посиромашните домаќинства, а тие во голема мера се поврзани со приватните плаќања за лекови во аптеките. За да се подобри пристапот и финансиската заштита во здравствениот систем треба: да се отстрани врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствена заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; да се поедностави сложениот систем на учество на корисниците и да се зголеми заштитата при плаќање партиципација за лекови на рецепт; да се подобри достапноста на лековите на рецепт преку подобрување на селекцијата и стратешкото купување лекови и редовно ажурирање на позитивната листа; да се адресираат неформалните плаќања, почнувајќи со воведување подобар мониторинг и да се зголемат јавните вложувања во здравствениот систем, преку давање поголем приоритет на здравството при распределба на јавните средства. ФИНАНСИРАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА РАСХОДИ НА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ПРИСТАПНОСТ НА ЗДРАВСТВЕНИТЕ УСЛУГИ ФИНАНСИРАЊЕ ПЕРСОНАЛНА СИРОМАШТИЈА ВО СЕВЕРНА МАКЕДОНИЈА УНИВЕРЗАЛНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Апстракт Клучни термини За оваа серија Оваа серија национални прегледи ја следи финансиската заштита во европските здравствени системи преку оценување на влијанието на приватните плаќања врз животниот стандард на домаќинствата. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Кое е политичкото прашање? Луѓето доживуваат финансиски тешкотии кога приватните плаќања - формални и неформални плаќања во моментот на користење здравствено добро или услуга - се големи во споредба на способноста за плаќање на домаќинството. Приватните плаќања може да не претставуваат проблем, доколку се мали или ако ги вршат луѓе што можат да си ги дозволат, но дури и малите приватни плаќања можат да предизвикаат финансиски тешкотии за сиромашните луѓе и за тие што плаќаат за долгорочен третман, на пример, за лекови за хронични болести. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, луѓето можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Како резултат на тоа, непостоењето финансиска заштита може да го ограничи пристапот до здравствена заштита, да ја наруши здравствената состојба, да ја продлабочи сиромаштијата и да ги влоши здравствените и социоекономските нееднаквости. Со оглед на тоа што сите здравствени системи вклучуваат одредени приватни плаќања, финансиските тешкотии можат да бидат проблем во сите земји. Како се оценува финансиската заштита во националните прегледи? Прегледите се засноваат на анализа на податоци од анкетите за потрошувачката на домаќинствата. Користејќи ја потрошувачката на домаќинствата како посреден показател за животниот стандард, може да се оцени: • колкави се приватните плаќања на домаќинствата за здравствена заштита, во однос на нивниот капацитет за плаќање; приватните плаќања што го надминуваат прагот на капацитетот за плаќање на домаќинството се сметаат за катастрофални; • способноста на домаќинството да ги задоволи основните потреби по вршење приватни плаќања за здравствена заштита; приватните плаќања што ги туркаат домаќинствата под прагот на сиромаштија или под прагот на основни потреби се сметаат за трошоци што доведуваат до сиромаштија; • колку домаќинства се засегнати, кои домаќинства најверојатно ќе бидат засегнати и кои видови здравствена заштита доведуваат до финансиски тешкотии; • кои се промените во горенаведените аспекти со текот на времето. Зошто е корисно да се следи финансиската заштита? Во прегледите се идентификуваат факторите што ја зајакнуваат и ја поткопуваат финансиската заштита; се нагласуваат импликациите за политиките и ги посочуваат областите што бараат натамошна анализа. Главната цел на серијата е на креаторите на политики и на други субјекти да им дадат робусни докази, кои ќе бидат специфични за конкретниот контекст и кои ќе можат да се искористат за придвижување кон универзална здравствена заштита. Едно ограничување, што е заедничко за сите анализи на финансиската заштита е тоа што тие ги мерат финансиските тешкотии на домаќинствата што користат здравствени услуги и не ги опфаќаат финансиските бариери за пристап што резултираат со незадоволени потреби од здравствена заштита. Поради тоа, прегледите систематски користат докази за незадоволени потреби, доколку се достапни такви докази, за да се дополни анализата за финансиска заштита. Како се изработуваат прегледите? Секој преглед е изработен од еден или од повеќе национални експерти, во соработка со Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. За да се овозможи споредба меѓу земјите, прегледите се изработени според стандарден образец, се потпираат на слични извори на податоци (види анекс 1) и се користат истите методи (види анекс 2). Сите прегледи се предмет на надворешна рецензија. Резултатите се споделуваат и со земјите преку процес на консултации, што заеднички се одржува од Регионалната канцеларија на СЗО за Европа и главното седиште на СЗО. Консултациите со земјите вклучуваат регионални и глобални индикатори за финансиска заштита (види анекс 3). Која е основата за работата на СЗО на финансиската заштита во Европа? Целите за одржлив развој, усвоени од Обединетите нации во 2015 година, повикуваат на следење и известување за финансиската заштита, како еден од двата показатела за универзална здравствена заштита. Поддршката на СЗО за земјите членки за следење на финансиската заштита во Европа е поткрепена и преку Европската програма за работа, 2020-2025 година (Заедничко делување за подобро здравје во Европа), во која напредокот кон универзална здравствена заштита е прв од трите основни приоритети за европскиот регион на СЗО. Преку европската програма за работа, Регионалната канцеларија на СЗО за Европа ги поддржува националните власти во намалување на финансиските тешкотии и на незадоволените потреби од здравствени услуги (вклучувајќи и лекови), преку идентификување на недостатоците во здравствената заштита и преформулирање на политиките за здравствена заштита за да се отстранат овие недостатоци. Повелбата од Талин: Здравствени системи за здравје и богатство и Резолуцијата EUR/ RC65/R5 за приоритетите за зајакнување на здравствените системи во Европскиот регион на СЗО, вклучуваат обврска да се работи за Европа без приватни плаќања за здравствена заштита, коишто доведуваат до сиромаштија. Повеќе други регионални и глобални резолуции ја повикуваат СЗО, на земјите членки да им обезбеди алатки и поддршка за следење на финансиската заштита, вклучувајќи и анализа на политики и препораки. Коментари и предлози за подобрување на серијата се добредојдени и може да се испратат на euhsf@who.int. Содржина Слики, табели и рамки viii Благодарност x Скратеници xi Извршно резиме xii 1. Вовед 1 2. Методи 5 2.1. Аналитички пристап 6 2.2. Извори на податоци 6 3. Покриеност и пристап до здравствена заштита 9 3.1. Покриеност 10 3.2 Пристап, употреба и незадоволени потреби 18 3.3. Резиме 22 4. Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита 23 4.1. Приватни плаќања 24 4.2. Неформални плаќања 31 4.3. Трендови во јавните и приватните расходи за здравствена заштита 31 4.4. Резиме 33 5. Финансиска заштита 35 5.1. Колку домаќинства доживуваат финансиски тешкотии? 36 5.2. Кој се соочува со финансиски тешкотии? 38 5.3. Кои здравствени услуги се одговорни за финансиските тешкотии? 40 5.4. Колкаво е нивото на финансиски тешкотии? 44 5.5. Меѓународна споредба 44 5.6. Резиме 46 6. Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита 47 6.1. Фактори што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита 48 6.2. Фактори во здравствениот систем 50 6.3. Резиме 54 7. Импликации за политиките 55 Користена литература 58 Анекс 1. Анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа 61 Анекс 2. Методи за мерење на финансиската заштита во Европа 65 Анекс 3. Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита 72 Анекс 4. Поимник 76 vii Слики Слика 7. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга 26 Слика 8. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка, 2018 г. 27 Слика 9. Распределба на вкупните приватни трошоци со текот на времето по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка 28 Слика 10. Годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по вид на здравствена услуга 30 Слика 11. Просечни годишни приватни трошоци за лекови и за амбулантно лекување по лице и по квинтил на потрошувачка 30 Слика 12. Трошоци за здравствена заштита по лице и по извор на финансирање 32 Слика 13. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита 32 Слика 14. Удел на домаќинства во ризик од сиромаштија по приватни плаќања 37 Слика 15. Удел на домаќинства со катастрофални приватни плаќања 37 Слика 16. Распределба на домаќинствата со катастрофални трошоци по ризик од сиромаштија 38 Слика 17. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по квинтил на потрошувачка 39 Слика 18. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по место на живеење и возраст 40 Слика 19. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга 41 Слика 20. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. 41 Слика 1. Самопријавена незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија и ЕУ 18 Слика 2. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во Северна Македонија 20 Слика 3. Годишен раст на амбулантски специјалистички прегледи и издадени лекови по лице 21 Слика 4. Удел на домаќинства со приватни плаќања по квинтил на потрошувачка 24 Слика 5. Просечни годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по квинтил на потрошувачка 25 Слика 6. Приватни плаќања за здравствена заштита изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата по квинтил на потрошувачка 26 viii Табели Рамки Табела 1. Клучни димензии на катастрофални и на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија 7 Табела 2. Право на осигурување преку ФЗО, 2021 г. 12 Табела 3. Трошоци на корисниците за јавно финансирани здравствени услуги, 2021 г. 15 Табела 4. Промени во политиката за покриеност, 2008-2020 г. 16 Табела 5. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО 17 Рамка 1. Незадоволена потреба од здравствена заштита 19 Слика 21. Распределба на приватните плаќања со текот на времето по вид на здравствена услуга и по квинтил на потрошувачка во домаќинства со катастрофални трошоци 42 Слика 22. Приватни плаќања изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија 44 Слика 23. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во вкупните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци 45 Слика 24. Трендови во невработеноста и сиромаштијата 48 Слика 25. Промени во трошоците за задоволување на основните потреби, капацитетот за плаќање и уделот на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби 49 Слика 26. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП 53 ix Благодарност Оваа серија прегледи за финансиска заштита е изработена од Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. Уредници на серијата се: Sarah Thomson, Jonathan Cylus и Tamás Evetovits. Прегледот за финансиска заштита во Северна Македонија е напишан од Владимир Димковски (Фонд за здравствено осигурување, Северна Македонија) и Ilaria Mosca (Канцеларија на СЗО во Барселона), а уредници се Ilaria Mosca и Sarah Thomson (Канцеларија на СЗО во Барселона). СЗО им изразува благодарност на Nicola Bertolini, Ружика Андроникова, Freek Janmaat, Константин Јовановски, Катерина Кус-Иванова и Alessandro Zanotta (Делегација на Европската Унија во Република Северна Македонија), Јоана Бабушку (Канцеларија на постојаниот координатор на ООН, Северна Македонија), Triin Habicht (Канцеларија на СЗО во Барселона), Federica Secci (Групација на Светска банка) и George Boulton (независен консултант) за повратните информации за нацрт-верзијата на прегледот. Се изразува благодарност и до Државниот завод за статистика на Северна Македонија за доставените податоци од анкетата за потрошувачка на домаќинствата до авторите. Податоците за финансиска заштита беа споделени со Фондот за здравствено осигурување на Северна Македонија, како дел од консултациите на СЗО за показатели за универзална здравствена заштита, одржани во март 2021 г. СЗО се заблагодарува за финансирањето од Владата на автономната заедница Каталонија, Шпанија. Изработката на овој преглед беше финансиски поддржана од Европската Унија (ГД НЕАР). За содржината на ова издание единствено е одговорна СЗО и во никој случај не може да се смета дека таа ги одразува ставовите на Европската Унија. Автори: Владимир Димковски Ilaria Mosca Уредници: Ilaria Mosca Sarah Thomson Уредници на серијата: Sarah Thomson Jonathan Cylus Tamás Evetovits Funded by the European Union x АТХ КТ ЕХИС ЕУ ЕУ-СИЛК ФЗО БДП ГХЕД ЛОМ ИНН АСО ИВО ден. МР СЗС УЗЗ ДЗО Анатомски терапевтски хемиски групи Компјутерска томографија Европска здравствена анкета Европска Унија Статистика на Европската Унија за приходите и условите за живот Фонд за здравствено осигурување Бруто домашен производ Глобална база на податоци за трошоци за здравствена заштита Лекар по општа медицина Меѓународни незаштитени имиња Агенција за супервизија на осигурување Ин витро оплодување Македонски денар Магнетна резонанца Систем на здравствени сметки Универзална здравствена заштита Доброволно здравствено осигурување Скратеници xi Извршно резиме Овој преглед претставува прва сеопфатна анализа на финансиската заштита во здравствениот систем во Северна Македонија. Опфаќајќи го периодот од 2006 година до денес и користејќи микроподатоци од анкетите за потрошувачката на домаќинствата, што ги спроведува Државниот завод за статистика секоја година, се открива дека: • речиси 7% од домаќинствата западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија или биле во ризик од сиромаштија, поради приватни здравствени плаќања во 2018 година, што претставува намалување од уделот од 10% во 2006 година; • 6,5% од домаќинствата имале катастрофални приватни здравствени плаќања во 2018 година, што претставува намалување од уделот од 9,6% од домаќинствата во 2006 година; • катастрофалните трошоци за здравствена заштита, главно, се сконцентрирани меѓу најсиромашните домаќинства (во двата најниски квинтила по потрошувачка) и меѓу домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години; и • катастрофалните трошоци, во најголем дел, се должат на приватни плаќања за лекови од аптека. Здравствениот систем во Северна Македонија се потпира, релативно многу, на приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита. Ова се должи на тоа што нивото на јавни расходи за здравствена заштита е пониско, отколку што се очекува со оглед на големината на економијата; присуството на приватни болнички установи, што ги привлекуваат луѓето поради перцепцијата за подобар квалитет од јавните установи и што е важно, поради одредени недостатоци во сите три димензии на здравствената заштита. Правото на населението на јавнофинансирана здравствена заштита се заснова на плаќање придонеси во Фондот за здравствено осигурување (ФЗО). Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 година (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Неосигурените лица ја плаќаат целата цена на сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош. Во изминатиот период, здравственото осигурување бележи проширување опфаќајќи повеќе лица од ранливите категории. xii Иако осигурениците имаат право на релативно сеопфатен пакет услуги, вклучително и стоматолошки услуги, позитивната листа на лекови на рецепт коишто ги покрива ФЗО е ограничена и не е значително променета од 2008 година. Исто така, во текот на периодот опфатен со истражувањето пристапот до лекови на товар на фондот е ограничен преку квоти за аптеките (укинати во 2019 година). Дополнително, лекарите и пациентите претпочитаат да препорачуваат поскапи брендирани лекови, поради нивниот перципиран подобар квалитет од генеричките лекови. Прегледите во примарна здравствена заштита од лекари по општа медицина (ЛОМ), гинеколози, педијатри и стоматолози се бесплатни за осигурениците, но сите други опфатени услуги и производи подлежат на учество на корисниците во вид на процентуална партиципација, која се движи од нула до 20 отсто од референтната цена (тарифа) што ја применува ФЗО. Политиките за заштита на лицата од финансиски тешкотии вклучуваат ослободување од партиципација врз основа на приходите (корисници на социјална помош) или одредени критериуми и годишно ограничување на партиципацијата за амбулантни прегледи, стоматолошки услуги, дијагностички тестови и болничко лекување, кои се поврзани со приходите на домаќинствата и возрасната група. Меѓутоа, слаба е заштитата од партиципација за препишани лекови на рецепт. Во периодот меѓу 2010 и 2019 година имаше значително намалување на незадоволената потреба од здравствена и стоматолошка заштита, што сега е на исто ниво со просекот на Европската Унија (ЕУ), иако сè уште се значителни нееднаквостите во однос на незадоволената потреба од аспект на приходите и на возраста. Подобрувањата во пристапот и финансиската заштита, со тек на време може да се припишат на: зголемување на користењето услуги во примарна здравствена заштита, поради проширување на мрежата на даватели на услуги во ПЗЗ; намалување на времето на чекање по воведувањето електронски систем за управување со здравствени податоци и по заложбите за подобрување на пристапот до здравствено осигурување за некои ранливи групи лица, вклучително и автоматско осигурување (од 2009 година) на лицата со приходи помали од минималната плата (околу 480 илјади лица или 26 отсто од населението). xiii За да се продолжи со напредокот кон универзална здравствена заштита (УЗЗ), преку намалување на незадоволената потреба и финансиските тешкотии, политиките треба да се фокусираат на: • отстранување на врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствената заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; • поедноставување на сложениот систем на учество во трошоци на корисниците и зајакнување на заштитата преку користење ниска фиксна партиципација, место процентуална партиципација, како и проширување на примената на исклучоците за лица со ниски приходи и на годишното ограничување за сите видови партиципација. • подобрување на достапноста на препишани лекови на рецепт, преку редовно ажурирање на позитивната листа, уверување на јавноста во квалитетот на генеричките алтернативи и зајакнување на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за селекција и за набавка на лекови; • адресирање на неформалните плаќања, почнувајќи со подобро следење на нивната улога и големина; • зголемување на јавните вложувања во здравствениот систем преку постојано зголемување на приоритетот на здравството во распределување на јавните расходи. xiv 1. Вовед Со овој преглед се оценува до кој степен луѓето во Северна Македонија доживуваат финансиски тешкотии кога користат здравствени услуги, вклучително и лекови. Истражувањата покажуваат дека е поверојатно да се појават финансиски тешкотии кога јавните расходи за здравствена заштита се мали, во однос на бруто домашниот производ (БДП), а приватните плаќања имаат релативно високо учество во вкупните расходи за здравствена заштита (Xu et al., 2003; Xu et al., 2007; WHO, 2010). Меѓутоа, зголемувањето на јавните расходи и намалувањето на приватните плаќања, само по себе не е гаранција за подобра финансиска заштита. Важен е и изборот на политики. Прегледот го опфаќа периодот од 2006 година до денес, врз основа на податоци од годишни анкети за потрошувачката на домаќинствата, спроведени меѓу 2006 и 2018 година, податоци за незадоволената потреба од здравствена заштита до 2019 година, како и информации за политиката за покриеност до 2021 година. Тој претставува прва сеопфатна анализа на финансиската заштита во Северна Македонија. Претходната студија (Парнарџиева-Змејкова и Димковски, 2018 г.) го оценуваше напредокот кон УЗЗ, но без деталната анализа на микроподатоци што се користи во овој преглед. Северна Македонија има систем на задолжително здравствено осигурување, со кој управува еден ентитет, кој купува здравствени услуги - ФЗО и кој се финансира преку комбинација од придонеси од плати и трансфери од државниот буџет. Во 2018 година, ФЗО опфаќа околу 90 отсто од населението (врз основа на бројот на население од последниот официјален попис одржан во 2002 година). Јавните расходи за здравствена заштита се релативно ниски, изразени како процент од БДП: 4% од БДП во 2018 година, во споредба со просекот од 6% за земјите во ЕУ (СЗО, 2020 г.). Приватните плаќања се високи во Северна Македонија според стандардите на ЕУ. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесува 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22% (СЗО, 2020 г.). БДП бележи раст од крајот на 2000-те со стапка што е малку над просекот за земјите од ЕУ, но под просекот за земјите со висок среден доход (Светска банка, 2020 г.). Невработеноста е намалена, од максимумот од 36% во 2006 година, на 17% во 2019 година, но останува висока во споредба со другите земји во Европа. Во контекст на високата невработеност и значителната неформална економија, големата зависност на здравствениот систем од финансирањето од придонеси од плати, во комбинација со релативно ниските стапки на придонесите и малите трансфери од државниот буџет, ограничена Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 2 е отпорноста на системот од економски шокови, што доведува до фискален притисок и дефицити кај болниците. Плаќањето на придонесите за ФЗО од Владата за лицата со ниски примања (2009 г.), лицата од ранливи категории (2012 г.) и за лицата што добиваат гарантиран минимален доход (2019 г.) има за цел да го унапреди правичниот пристап до здравствена заштита и дејствувајќи како автоматски стабилизатор, да обезбеди постабилен прилив на јавни средства во здравствениот систем. Другите реформи се фокусираат на подобрување на ефикасноста преку промени во механизмите за плаќање на давателите на услуги. Прегледот е структуриран на следниот начин. Во второто поглавје се опишува аналитичкиот пристап и изворите на податоци за мерење на финансиската заштита. Третото поглавје дава краток преглед на покриеноста и пристапот до здравствена заштита. Во поглавјата четири и пет се претставени резултатите од статистичката анализа, со фокус на приватните плаќања во четвртото поглавје и на финансиската заштита во петтото поглавје. Шестото поглавје нуди дискусија за резултатите од анализата на финансиската заштита и идентификува фактори што ја зајакнуваат и поткопуваат финансиската заштита: тие што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита и фактори на здравствениот систем. Во седмото поглавје се потенцираат импликациите врз политиките. Првиот анекс дава информации за анкетата за потрошувачката на домаќинствата, вториот анекс за употребените методи, третиот анекс за регионални и глобални показатели за финансиска заштита, а четвртиот анекс содржи поимник. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 3

2. Методи Во ова поглавје се дава резиме на аналитичкиот пристап на студијата и главните извори на податоци. Подетални информации можат да се најдат во анексите. 2.1. Аналитички пристап Анализата на финансиската заштита во оваа студија се заснова на пристап изработен од Регионалната канцеларија на СЗО за Европа (Cylus et al., 2018; WHO Regional Office for Europe, 2019), со што се надградуваат воспоставените методи за мерење на финансиската заштита (Wagstaff & van Doorslaer, 2003; Xu et al., 2003). Финансиската заштита се мери со два главни показатела: катастрофални приватни плаќања и приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во табелата еден се сумирани клучните димензии на двата показатела. За повеќе информации за тоа како се пресметуваат овие показатели и како се тие поврзани со глобални показатели, в. во анексите два и три. 2.2. Извори на податоци Во студијата се анализираат анонимизирани микроподатоци од годишните анкети за потрошувачката на домаќинствата, што ги спроведува Државниот завод за статистика во Северна Македонија од 2006 до 2018 година. Примерокот на податоци за сите години се состои од 5040 домаќинства, што претставува 1% од вкупниот број домаќинства во земјата, со различна стапка на одговор. Примерокот на податоци се состои од 4214 домаќинства во 2006 година, 4170 во 2007, 4145 во 2008, 4011 во 2009, 3372 во 2010, 2964 во 2011, 2919 во 2012, 2922 во 2013, 2572 во 2014, 2874 во 2015, 2722 во 2016, 2997 во 2017 и 2646 во 2018 година (Државен завод за статистика, 2020 г.). Анексот еден дава дополнителни информации за анкетите за потрошувачката на домаќинствата во Европа. Сите валутни единици во студијата се претставени во македонски денари (ден.). Во 2019 година, 1000 денари имаа еквивалентна куповна моќ од околу 36 евра во просечна земја на ЕУ, додека 2015 е основната година за износи прикажани во реални износи. Податоците за потрошувачката за здравствена заштита се добиени од глобална база на податоци за трошоци за здравствена заштита (ГХЕД). Од 2017 година, Северна Македонија ги следи расходите за здравствена заштита со методологијата на систем на здравствени сметки (СЗС) од 2011 година, што доведе до прекин во временската серија на податоците за расходите за здравствена заштита. Од 2017 година, податоците за расходите за здравствена заштита во Северна Македонија се помалку споредливи со податоците за расходите за здравствена заштита во другите земји од Западен Балкан. Процентот од населението што е осигуран преку ФЗО е проценет врз основа на бројот на население од последниот официјален попис, одржан во 2002 г. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 6 Микроподатоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата за 2020 година не беа достапни за време на анализата, така што извештајот не го следи влијанието на КОВИД-19 врз финансиската заштита. Табела 1. Клучни димензии на катастрофални и на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Дефиниција Уделот на домаќинства што западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија по приватни плаќања Праг на сиромаштија Праг на основни потреби, кој се пресметува како просечен износ што се троши за храна, домување (закупнина) и комунални услуги (вода, електрична енергија и горива за готвење и греење) од домаќинства, меѓу 25. и 35. перцентил на дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата што пријавиле расходи за секоја од овие ставки, приспособен на големината и составот на домаќинството со помош на скалите за еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој; овие домаќинства се избрани врз основа на претпоставката дека можат да ги задоволат, но не секогаш и да ги надминат основните потреби за храна, домување и комунални услуги; овој стандарден износ се користи и за дефинирање на капацитетот на домаќинството да плати за здравствена заштита (види подолу) Евидентирани димензии на сиромаштија Уделот на домаќинства што западнале во подлабока сиромаштија, во сиромаштија или во ризик од сиромаштија по приватни плаќања и учеството на домаќинствата што не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања; едно домаќинство запаѓа во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка падне под прагот на основни потреби по приватни плаќања; во подлабока сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка е под прагот на основни потреби пред приватни плаќања; и во ризик од сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка по приватни плаќања се најде во рамки на 120% од прагот на основни потреби Расчленување Резултатите можат да се расчленат во квинтили на домаќинства по потрошувачката и по други релевантни фактори Извор на податоци Микроподатоци од национални анкети за потрошувачката на домаќинствата Извор на податоци Дефиниција Уделот на домаќинства со приватни плаќања што изнесуваат повеќе од 40% од капацитетот на домаќинството за плаќање здравствена заштита Броител Приватни плаќања Именител Капацитетот за плаќање здравствена заштита на едно домаќинство се дефинира како вкупна потрошувачка на домаќинството, минус стандарден износ за покривање на основните потреби; стандардниот износ се пресметува како просечен износ потрошен за храна, домување и комунални услуги од домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил на дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, како што е опишано погоре; овој стандарден износ се користи и како праг на сиромаштија (праг на основни потреби) за мерење трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Расчленување Резултатите се расчленети во квинтили на домаќинствата според потрошувачката по лице со помош на скалите на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој; расчленување по местото на живеење (урбано-рурално), возраста на главата на домаќинството, составот на домаќинството и други фактори е вклучено таму каде што е релевантно Извор на податоци Микроподатоци од национални анкети за потрошувачката на домаќинствата Забелешка: в. во анекс 4 за дефиниции на зборови со закосени букви Извор: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 7

3. Покриеност и пристап до здравствена заштита Во ова поглавје накратко се опишува управувањето и димензиите на јавнофинансираната здравствена заштита - правото на населението на здравствена заштита, пакетот услуги и трошоците за корисниците (партиципација) - во Северна Македонија и се разгледува улогата на доброволното здравствено осигурување (ДЗО). Тука се сумираат дел од клучните трендови во однос на стапките на користење здравствени услуги, нивоата на незадоволена потреба од здравствена заштита и нееднаквостите во однос на користењето на услугите и незадоволените потреби. 3.1. Покриеност Членот 39 од Уставот на Северна Македонија го гарантира правото на сите жители на еднаков пристап до јавно финансирана здравствена заштита. Задолжителното здравствено осигурување има за цел да им гарантира пристап до здравствена заштита на граѓаните, лицата со постојан престој, бегалците и барателите на азил врз основа на начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на ресурсите. Членовите 5 и 6 од Законот за здравствена заштита (2012 г.) гарантираат отсуство на географски и финансиски бариери за пристап. Законот за здравственото осигурување (2000 г.) дефинира 15 категории осигуреници, со цел да се опфатат сите жители. Сите лица не се обврзани да бидат осигурени. 3.1.1. Право на населението на здравствена заштита Правото на јавно финансирана здравствена заштита се заснова на плаќање придонеси. Петнаесет категории лица имаат право на задолжително осигурување (Табела 2). Владата плаќа придонеси за следните групи: • лица со попреченост што не можат да работат; лица што примаат социјална помош; деца под 26 години со попреченост и посебни потреби; неформални негуватели; • од 2009 г. - лица со доход под минималната плата (околу 480.000 лица или 26% од населението); • од 2012 г. - бегалци; баратели на азил; корисници на институционална нега; жртви на семејно насилство; жртви на трговија со луѓе; воени ветерани; • од 2019 г. - приматели на гарантиран минимален доход (посебна категорија од лицата со доход под минималната плата, која опфаќа околу 7000 лица). Сите други лица се обврзани да плаќаат придонеси на даночниот орган за да бидат осигурени преку ФЗО. Стапките на придонесите варираат според категоријата и се утврдени во Законот за здравственото осигурување и во Законот за придонеси од Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 10 задолжително социјално осигурување (2018 г.) (Табела 2). Членовите на семејството се осигурени автоматски ако брачниот другар не ги исполнува условите за друга категорија и ако децата се на возраст под 18 години (или 26 години ако се во редовно високо образование или имаат попреченост). Четири категории луѓе (вработени, лица со ниски приходи, пензионери и земјоделци) сочинуваат околу 98% од осигурениците на ФЗО. Процентот на население осигурено преку ФЗО варира со текот на времето, притоа опаѓа од 96% во 2007 на 85% во 2012 па се искачува на 89% во 2018 година, според административни податоци и врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г. (Државен завод за статистика, 2019 г.). Дел од овие флуктуации може да се резултат на подоброто управување со податоците во ФЗО. Категориите на лица што најчесто немаат осигурување преку ФЗО - неосигурени лица - во 2021 г. се: • лица без редовно вработување, лица со договори за дело што не плаќаат придонеси - овие луѓе се осигурени од моментот кога ќе почнат да плаќаат придонеси во ФЗО; • вработени чија исплата на плати доцни повеќе од два месеца поради проблеми на работодавецот со ликвидноста; и • граѓани на Северна Македонија што живеат во странство. 3.1.2. Опфат на услуги Секој има право на бесплатна итна медицинска помош, која е финансирана од ФЗО за целото население, без оглед на статусот на осигурување. Сите други јавно финансирани услуги се достапни само на осигурениците на ФЗО. Јавнофинансираната здравствена заштита се врши во јавни и во приватни установи што се дел од здравствената мрежа (мрежа на овластени даватели на услуги дефинирана за да се обезбеди еднаков географски пристап до здравствената заштита) и што имаат договор со ФЗО. Законот за здравствено осигурување го дефинира пакетот услуги на товар на ФЗО, што е релативно сеопфатен, и вклучува и стоматолошки услуги за возрасни. Со исклучок на лековите, опсегот на опфатени услуги се зголемува со текот на годините. Правата се дефинираат преку позитивна листа на лекови од примарна и болничка здравствена заштита и негативна листа за сите други видови здравствена заштита. На негативната листа се наоѓаат: козметичка хирургија; повисок стандард на услуги, на пример, еднокреветна соба; лекови и помагала што не се на позитивната листа; трошоци над покриената референтна цена за лекови и помагала; Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 11 Табела 2. Право на осигурување преку ФЗО, 2021 г. Забелешки: Работодавците не плаќаат придонеси. Вработените и самовработените лица плаќаат дополнителен придонес од 0,5% за повреди при работа и професионални болести. Извор: автори, врз основа на Законот за придонеси од задолжително социјално осигурување (Управа за јавни приходи, 2018 г.). Категорија Основица за пресметка на придонесот Стапка на придонес (%) Придонесите се на товар на Следните четири категории сочинуваат 98% од осигурениците: Вработени (50% од осигурениците) Месечна бруто плата 7.5+0.5 Лично Лица со ниски приходи (26% од осигурениците) 50% од просечната плата 5.4 Министерство за здравство Пензионери (во 2019 година, возраста за пензионирање беше 64 години за мажи и 62 години за жени) (20% од осигурениците) Пензија 13.0 Лично Земјоделци (2% од осигурениците) 20% од просечната плата 7.5 Лично Следните категории ги сочинуваат преостанатите 2% од осигурениците: Самовработени лица Месечен нето доход или паушал 7.5+0.5 Лично Регистрирани невработени лица што примаат надомест за невработеност Надоместок за невработеност 7.5 Лично Пензионери со пензии од странство Пензија 13.0 Лично Социјални категории 50% од просечната плата 7.5 Министерство за труд и социјална политика Воени ветерани 50% од просечната плата 7.5 Министерство за труд и социјална политика Лица на родителско отсуство 50% од просечната плата 5.4 Министерство за здравство Затвореници 50% од просечната плата 7.5 Управа за извршување санкции Верски службени лица 50% од просечната плата 7.5 Лично Студенти од странство Просечна плата 7.5 Лично Членови на семејството на лица вработени во странство Просечна плата 7.5 Лично Лица со доход (од други извори освен вработување) над минималната плата 50% од просечната плата 7.5 Лично Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 12 рекреативни бањски третмани; рехабилитација за дегенеративни болести за возрасни; нездравствени услуги во установи за долготраен престој; услуги за примарна здравствена заштита што не ги обезбедува матичен лекар; пристап до амбулантна и болничка специјалистичка нега без упат од матичен лекар; абортус без медицински индикации; третман за намерно труење; услуги поврзани со вработување; покритие во случај на прескокнување на листата; и компликации од употреба на алтернативна медицина. Лековите на товар на ФЗО се наведени на позитивната листа, која вклучува лекови од примарно ниво (издадени од аптека) и болнички лекови. Моменталната листа опфаќа 174 меѓународни незаштитени имиња (ИНН) и е ажурирана повеќепати во текот на годините. Во некои случаи, давателите на услуги можат да побараат да користат лекови за болничко лекување што не се на позитивна листа, по одобрување од Министерството за здравство и од ФЗО. Осигурените лица се осигурени за амбулантни и за стационарни болнички услуги, доколку се упатени од матичен лекар или од специјалист. Анегдоталните информации укажуваат дека здравствените установи, особено болниците, можат да останат без залихи на лекови и медицински материјали (како што се завои, шприцеви, игли итн.) поради буџетски ограничувања или проблеми со набавките и може да побараат од луѓето сами да си ги обезбедат овие производи. Иако нема гаранции за времето на чекање, транспарентноста и времето на чекање се подобрени со воведувањето на електронскиот систем за управување со здравствени податоци МојТермин во 2013 г. Новиот систем овозможува упатување, закажување прегледи, документација на пациентот (електронска евиденција во здравството) и следење на интервенциите и рецептите и стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и на давател на услуги. Како резултат на тоа, од 2013 до 2017 година времето на чекање е намалено од 100 на 41 ден за компјутерска томографија (КТ); од 74 до 40 дена за магнетна резонанца (МР); од 30 до 20 дена за ехокардиографија; и од 30 до осум дена за ехо-дијагностика (Индова & Аџигогов, 2018 г.). Постојат анегдотални докази дека времето на чекање може да биде проблем во случаи на нефункционална медицинска опрема и дека злоупотребата на приоритетни упати за специјалистички прегледи може да стави одредени пациенти во поповолна положба. Неформалните плаќања се присутни во системот, особено за гинеколошки услуги во примарната здравствена заштита (в. оддел 4.2). Квалитетот на грижата и лошата инфраструктура се друг значаен проблем. Луѓето сметаат дека квалитетот на услугите е низок во јавните установи, особено во стационарните установи и честопати избираат да платат (формално) приватно, особено за акушерско- гинеколошки услуги во приватните установи. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 13 3.1.3. Трошоци на корисниците Итната медицинска помош и програмите за задолжителна имунизација се бесплатни за сите, без оглед на статусот на осигурување. Прегледите од општ лекар, гинеколог, педијатар и стоматолог во ПЗЗ се бесплатни за осигурените лица. Сите други опфатени услуги и производи подлежат на учество во трошоци на корисниците (партиципација), што е утврдено во закон (табела 3). Најголем дел на учеството на корисниците е во вид на процентуална партиципација, која се движи од нула до 20 отсто од референтната цена (тарифа), што ја применува ФЗО за сите услуги, освен за лекување во странство. Референтните цени (тарифите) исто важат за сите даватели на услуги што имаат договор со ФЗО. Во просек, партиципацијата изнесува околу 10% од референтната цена. За одредени услуги се наплаќаат фиксни партиципации, на пример за рехабилитација и за основни стоматолошки услуги. Постојат различни механизми за заштита на луѓето од овие трошоци, со исклучоци и ограничувања јасно насочени кон лицата со ниски приходи (табела 3). Примателите на социјална помош; лицата под 26 години со посебни потреби; лицата со ментални заболувања; бремените жени, родилките и новороденчињата; лицата што се подложуваат на ин витро оплодување (ИВО); и лицата со одредени специфични хронични болести се ослободени од партиципација за болничко и за амбулантно лекување, стоматолошки услуги и дијагностички тестови. Покрај тоа, од 2013 година пензионерите со потпросечна пензија се ослободени од партиципација за болничко лекување. Има ограничувања на партиципацијата по епизода на третман и годишни ограничувања за повеќето видови здравствена заштита, со исклучок на медицинските помагала и лековите на рецепт. Со тек на време, неколку измени во политиката на покритие, веројатно, влијаеле на приватните плаќања (табела 4). Повеќето измени имаа за цел да ги намалат приватните расходи. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 14 Табела 3. Трошоци на корисниците за јавно финансирани здравствени услуги, 2021 г. Забелешки: процентот на партиципација варира зависно од референтната цена (тарифа): за услуги со цена до 100 ден. нема партиципација; меѓу 100 и 300 денари се плаќа 20 денари; меѓу 300 и 500 денари се плаќа 40 денари; меѓу 500 и 700 денари се плаќа 60 денари; и над 60.000 ден. се плаќа 6000 ден. Извор: автори. Област на услуги Вид и ниво на трошоци на корисниците Исклучоци Ограничување на трошоците на корисниците Амбулантни прегледи Прегледи од лекар по општа медицина, гинеколог и педијатар во ПЗЗ: нема Други амбулантни прегледи: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Лица на возраст од <26 години со посебни потреби Приматели на социјална помош Бремени жени, родилки, новороденчиња (од 2011 г.) Лица со ментални заболувања Дарители на крв, ткиво и органи ИВО и третман на заразни болести, дијализа, дијабетес, недостиг од хормон за раст и хемофилија 6000 ден. по епизода (главно се однесува на болничка нега и се дефинира како период на лекување, што почнува со приемот и завршува со отпуштањето) Годишно ограничување на сите партиципации: 20% од просечната месечна плата за домаќинства со доход под 60% од просечната плата и за деца на возраст од 1до 5 години 40% од просечната месечна плата за домаќинства со доход под просечната плата и за деца на возраст од 5 до 18 години и за лица > 65 години 70% од просечната месечна плата за сите други Во 2019 година просечната месечна плата изнесуваше 26.836 денари. Стоматолошки услуги Стоматолошки преглед во ПЗЗ: нема Стоматолошки услуги во ПЗЗ: фиксни партиципации од 100 до 600 ден. Специјалистички стоматолошки услуги: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Дијагностички тестови Процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Дијагностички тестови Итна медицинска помош: нема Неитни третмани: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена за повеќето услуги фиксна партиципација за дефинирани услуги (ден рехабилитација од 200 ден. и стационарни геронтолошки центри - 10 ден.) Како погоре, плус пензионери со потпросечна пензија (од 2013 г.) Медицински помагала Процентуална партиципација од 10%, 15% и 50% од референтната цена плус евентуалната разлика меѓу референтната и малопродажната цена Ортопедски и оптички помагала за деца на возраст <18 години; помагала за слушање; инвалидски колички; производи за инконтиненција; протези за екстремитети No Лекување во странство Процентуална партиципација од 20% од цената на услугата Лица со посебни потреби на возраст <26 години Терапија за пациенти со трансплантација (донатори и приматели) 200 евра (од 2013 г.) по упат Лекови на рецепт Процентуална партиципација од 0% до 20% плус разликата меѓу референтната и малопродажната цена 600 ден. по препишан лек Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 15 3.1.4. Улогата на ДЗО До 2012 година, ДЗО играше комплементарна улога и обезбедуваше пристап до стоки и услуги што не се опфатени во задолжителното здравствено осигурување. Од 2012 година, ДЗО има две нови улоги. 1. Приватно ДЗО нудат само приватни осигурителни компании и тоа е наменето само за лица што се веќе опфатени со задолжително здравствено осигурување. Тоа нуди поголем избор, вклучително и пристап до приватни даватели на услуги што немаат договор со ФЗО, еднокреветни соби и пристап до услуги по работното време во јавни установи. Табела 4. Промени во политиката за покриеност, 2008-2020 г. Извор: автори. Година Промена Опфатени здравствени услуги Опфатено население 2008 Воведени се референтни цени и доплати (разлика меѓу референтната и малопродажната цена) за лекови на рецепт од позитивната листа Лекови на рецепт Осигурени лица 2009 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Лица со доход под минималната плата Владата ги покрива придонесите за одредени лица Иновативни лекови за болничко лекување Лица со ретки болести 2011 Воведена законска обврска за објавување листи за чекање Сите услуги на ФЗО Осигурени лица Ослободување од партиципација за амбулантско лекување Амбулантски услуги Бремени жени, родилки, новороденчиња, одредени болести 2012 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Документирани мигранти, деца без родители, жртви на семејно насилство 2013 Ослободување од партиципација за болничко лекување болничко лекување Лица со потпросечна пензија Воведено ограничување на партиципацијата за лекување во странство болничко лекување Осигурени лица 2015 Услугите за ИВО опфаќаат и четврто дете и сите услуги за ИВО се ослободени од партиципација Амбулантски третман Осигурени лица 2016 Проширен опфатот на покритие за лекови што не се на позитивната листа по претходна согласност од Министерството за здравство и ФЗО Лекови за болничко лекување Осигурени лица Ласерска корекција на видот за студенти додадена во пакетот услуги Амбулантски третман Студенти на возраст од 18 до 26 години 2019 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Лица што примаат гарантиран минимален доход Укинати продажните квоти за јавно финансирани лекови за лекови на рецепт што ги издаваат аптеки Лекови на рецепт Осигурени лица 2020 Владата обезбедува осигурување за лица без лични документи Сите услуги на ФЗО Лица без лични документи Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 16 2. Дополнителното ДЗО ги покрива сите партиципации за услуги на ФЗО. Тоа е достапно е за сите осигуреници на ФЗО. Може да го продава која било осигурителна компанија, но многу малку осигурители нудат ваков вид полиса за ДЗО. Во 2018 година приватните осигурителни компании продале 4144 договори (на приближно 0,6% од населението). Речиси сите овие договори се за приватно ДЗО, кое главно опфаќа услуги во приватните болници (АСО, 2019 г.). Помалку од 1% од договорите се за дополнително ДЗО што ги покрива партиципациите за услуги на товар на ФЗО. ДЗО игра многу мала улога во здравствениот систем, сочинувајќи 0,03% од тековните расходи за здравствена заштита во 2017 година. Во табелата пет се наведени клучните прашања во врска со покриеноста, се сумираат празнините во јавнофинансираното покритие и се укажува на улогата на ДЗО во пополнувањето на овие празнини. Табела 5. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО Извор: автори Димензија на покриеност Право на населението Опфатени услуги Трошоци на корисниците Прашања во управувањето со јавнофинансираната здравствена заштита Правото се заснова на плаќање придонеси Вработените со задоцнување во исплатата на платата повеќе од 60 дена стануваат „пасивни осигуреници“ и не се осигурени Речиси да нема додадени лекови на позитивната листа од 2008 г. Во јавните болници има пониско ниво на квалитет на услуга и инфраструктура Неформалните плаќања се чести, особено за гинеколошки услуги во примарна здравствена заштита. Трошоците за партиципација и доплата за препишани лекови на рецепт можат да бидат високи, доколку не се достапни лековите на ниво на референтната цена Нема годишно ограничување на партиципацијата за лекови на рецепт и медицински помагала Одредени ослободувања за лица со ниски приходи, но не и од партиципација за препишани лекови на рецепт или медицински помагала Главни празнини во јавнофинансираната здравствена заштита Околу 10% од лицата што имаат право на осигурување преку ФЗО не се осигурени Лекови од примарна здравствена заштита Лекови на рецепт и медицински помагала Дали ДЗО ги пополнува овие празнини? Не ДЗО ги покрива услугите на приватните болници, но употребата е мала (<1% од населението) Не, ДЗО што ја покрива партиципација е достапно, но неговото користење е исклучително ретко (<50 продадени полиси во 2018 г.) Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 17 3.2 Пристап, употреба и незадоволени потреби Податоците за незадоволени потреби од здравствена заштита (видете рамка 1) во Северна Македонија се достапни од 2010 г. Податоците од статистиката на Европската Унија за приходите и условите за живот (ЕУ-СИЛК) покажуваат дека незадоволената потреба, поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во периодот од 2013 до 2018 г. е близу до просекот на ЕУ за здравствена заштита и под просекот на ЕУ за стоматолошки услуги (слика 1). Ниското ниво на незадоволени потреби од стоматолошки услуги може да го одразува фактот дека стоматолошките услуги се јавно финансирани за деца и за возрасни, за разлика од многу земји на ЕУ. И за здравствени и за стоматолошки услуги, цената е главната причина за незадоволени потреби. Слика 1. Самопријавена незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија и ЕУ Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. ЕУ Северна Македонија 0 4 12 10 8 6 2 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 4 12 10 8 6 2 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 18 Показателите за финансиска заштита ги регистрираат финансиските тешкотии на луѓето што вршат приватни плаќања за здравствени услуги. Меѓутоа, тие не посочуваат дали приватните плаќања создаваат пречка за пристап, која резултира со незадоволена потреба од здравствена заштита. Незадоволената потреба е показател за пристап, кој се дефинира како случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради бариери за пристап. Податоци за употреба на здравствени услуги или за незадоволена потреба не се собираат рутински во анкети за потрошувачката на домаќинствата, кои се користат за анализа на финансиската заштита. Овие истражувања покажуваат кои домаќинства не извршиле приватни плаќања, но не и зошто. Домаќинствата без приватни плаќања може да немаат потреба од здравствена заштита, да бидат ослободени од трошоци или да се соочуваат со бариери за пристап до здравствени услуги што им се потребни. Анализите на финансиската заштита што не ги земаат предвид незадоволените потреби можат да бидат погрешно протолкувани. Една земја може да има релативно мала инциденца на катастрофални приватни плаќања, затоа што многу луѓе не користат здравствени услуги поради ограничена достапност на услугите или поради други бариери за пристап. Спротивно на тоа, реформи што ја зголемуваат употребата на услуги можат да ги зголемат приватните плаќања, на пример, преку трошоци за учество на корисниците, доколку не се воспостават заштитни политики. Во таков случај, реформите може да го подобрат пристапот до здравствена заштита, но во исто време да ги зголемат финансиските тешкотии. Овој преглед користи податоци за незадоволената потреба за надополнување на анализата на финансиската заштита. Исто така, се свртува вниманието на промените во учеството и распределбата на домаќинствата без приватни плаќања. Ако зголемувањето на процентот на домаќинства без приватни плаќања не може да се објасни со промени во здравствениот систем - на пример, посилна заштита за одредени домаќинства - тоа може да биде резултат на поголема незадоволена потреба. Секоја година, земјите членки на ЕУ и други земји, вклучително и Северна Македонија, собираат податоци за незадоволената потреба од здравствени и стоматолошки услуги преку ЕУ-СИЛК. Овие податоци можат да се расчленат по возраст, род, степен на образование и доход. Иако овој важен извор на податоци не дава доволно објаснувања и има ограничена вредност за споредбени цели, поради разликите во известувањето од земјите, тој е корисен за препознавање трендови во една земја (Arora et al., 2015; European Commission EXPH, 2016, 2018). Земјите членки на ЕУ собираат податоци за незадоволената потреба и преку европската здравствена анкета (ЕХИС), која се спроведува приближно на секои пет години. Вториот бран на оваа анкета беше спроведен во 2014 година. Трет бран почна во 2019 година. Додека ЕУ-СИЛК дава податоци за незадоволената потреба, изразена како процент од населението на возраст над 16 години, ЕХИС дава податоци за незадоволената потреба меѓу луѓето што пријавиле потреба од здравствена заштита. Исто така, ЕХИС ги прашува луѓето и за незадоволената потреба од лекови на рецепт. Рамка 1. Незадоволена потреба од здравствена заштита Извор: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 19 Нееднаквоста во незадоволените потреби од аспект на доходот е значителна (слика 2). Јазот меѓу најбогатите и најсиромашните луѓе се намалува со текот на времето, како за здравствените, така и за стоматолошките услуги, но разликата, сепак, е значителна. Во 2018 година, незадоволената потреба од здравствени услуги за најсиромашниот квинтил е 11 пати повисока, отколку за најбогатиот квинтил (6% за најсиромашниот и под 1% за најбогатиот), а шестпати поголема за стоматолошките услуги (околу 8% одн. 1%) Нееднаквостите поврзани со возраста се проблем во здравствената заштита. Слика 2 покажува дека луѓето на возраст над 65 години имаат поголема стапка на незадоволена потреба од здравствени услуги од населението како целина, а малку потпросечни нивоа на незадоволена потреба за стоматолошки услуги (слика 2). Оваа разлика Слика 2. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во Северна Македонија Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. 65+ години Најсиромашен Просек Најбогат Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 20 во незадоволените потреби на постарите луѓе веројатно ја одразува опфатеноста на стоматолошките услуги за возрасни во осигурувањето преку ФЗО и јазот во покритието за одредени здравствени услуги, особено лековите. Со текот на времето, намалувањето на незадоволената потреба може да се објасни со зголеменото користење на здравствената заштита. Од 2014 до 2018 година бројот на амбулантски специјалистички прегледи по лице се зголемува со просечна годишна стапка од малку повеќе од 8% (слика 3). Од 2006 до 2018 година бројот на издадени лекови по лице се зголемува за просечно 14%, годишно (слика 3). Зголемената употреба на здравствени услуги може да им се припише на политиките за проширување на мрежата за ПЗЗ преку градење објекти, финансиски стимулации и поддршка за руралните матични лекари и стимулирање редовни прегледи во руралните области, со што установите за ПЗЗ се полесно достапни за поголемиот дел од населението. Исто така, електронскиот систем за управување со здравствени податоци (МојТермин), кој е воведен во 2013 година, и кој се користи од сите здравствените работници, доведе до значително намалување на времето на чекање (Милевска Костова и др., 2017 г.). Новиот систем овозможува упатување, закажување прегледи, документација на пациентот (електронска евиденција во здравството) и следење на интервенциите и рецептите и дава стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и на давател на услуги. Слика 3. Годишен раст на амбулантски специјалистички прегледи и издадени лекови по лице Извор: Годишни извештаи на ФЗО. 0 8 14 12 10 6 4 2 Ра ст ( % ) Амбулантни Издадени лекови Болнички случаи 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 21 3.3. Резиме Јавнофинансираното задолжително здравствено осигурување опфаќа 89 отсто од населението во 2018 година. Неосигурените лица имаат право само на јавно финансирана итна медицинска помош и задолжителна вакцинација. Во оваа група, најчесто се вбројуваат луѓе без редовно вработување и вработените кои се соочуваат со задоцнета исплата на плата. Јавнофинансираниот пакет на услуги вклучува стоматолошки услуги за возрасни, но опфатот на лекови на рецепт е ограничен. Со текот на времето, покриеноста со лекови за болничко лекување се зголемува. Трошоците за учество на корисниците (партиципација), главно во форма на процентуална партиципација, се применуваат за сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи од општи лекари, гинеколози, педијатри и стоматолози во ПЗЗ. Воспоставени се повеќе мерки за заштита на луѓето од партиципација, вклучително и ослободувања засновани на доходот (за приматели на социјална помош), ограничување по епизода и годишно ограничување на сите партиципации врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Сепак, овие заштитни мерки не се применуваат на лековите на рецепт и на медицинските помагала. Во 2017 година, ДЗО учествуваше во вкупните расходи за здравствена заштита со само 0,03%. Тоа, главно, се користи како дополнително осигурување, кое им овозможува на луѓето да изберат здравствени услуги во приватни болници што немаат договор со ФЗО. Податоците од ЕУ-СИЛК сугерираат дека пристапот до стоматолошки услуги е релативно добар во Северна Македонија, со ниски нивоа на незадоволена потреба во целина, иако опстојуваат нееднаквостите по доход во однос на незадоволената потреба. Со текот на времето, незадоволената потреба од здравствена заштита се намали на просекот во ЕУ, но нееднаквостите по возраст и доход остануваат значајни. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 22 4. Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита Првиот дел од ова поглавје користи податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата за да ги претстави трендовите во трошоците на домаќинствата за здравствена заштита, односно приватните, формалните и неформалните плаќања при користење стоки или услуги во здравствениот систем. Во вториот дел е опишана улогата на неформалните плаќања и главните двигатели на промените во приватните плаќања со текот на времето. 4.1. Приватни плаќања Во просек, нешто помалку од половина од домаќинствата пријавуваат дека извршиле приватни здравствени плаќања; учеството на домаќинствата со приватни плаќања е намален од 62% во 2006 на 46% во 2018 година (слика 4). Побогатите домаќинства постојано имаат поголеми приватни плаќања отколку посиромашните. Во 2018 година само 17% од домаќинствата во најсиромашниот квинтил имале приватни здравствени плаќања, во споредба со 70% во најбогатиот квинтил. Анкетата за потрошувачката на домаќинствата не вклучува прашања за здравствената состојба, за употребата на здравствени услуги или за незадоволената потреба од здравствена заштита, па затоа не е возможно да се утврди дали посиромашните домаќинства имаат помалку приватни плаќања поради немање потреба, ослободување од партиципација или поради некои бариери во пристапот. Со оглед на намалувањето на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги со текот на времето (види Слика 4. Удел на домаќинства со приватни плаќања по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 20 10 0 60 90 80 70 50 40 30 Д о м а ќи н ст в а с о к ат а ст р о ф а л н и п р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 24 слика 2), можно е намалувањето на процентот на домаќинства со приватни плаќања да го одразува подобрениот пристап до услуги по низа мерки за проширување на покриеноста на услуги на товар на ФЗО за најсиромашните домаќинства (2009 и 2012 година) и чекорите за намалување на одредени трошоци за бремените жени во 2011 година (амбулантски прегледи и тестови) и за пензионерите со ниски примања во 2013 година (болничко лекување) (в. табела 4 и табела 5) . Сепак, непостоењето ослободувања врз основа на доход од партиципација за лекови на рецепт (в. табела 5) сугерира дека незадоволената потреба може да игра улога кај многу нискиот удел на домаќинства во најсиромашниот квинтил со приватни плаќања. Во просек, побогатите домаќинства трошат многу повеќе за приватни плаќања отколку посиромашните, со особено голема разлика во трошоците меѓу најбогатиот и другите четири квинтили (слика 5). Со текот на времето, годишните приватни плаќања по лице бележат намалување во реални износи (слика 5); ова важи за сите квинтили, но намалувањето е најизразено во најсиромашниот квинтил, а најмалку изразено во најбогатиот. Слични трендови се гледаат и во приватните трошоци изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата (слика 6). Во 2018 година, приватните плаќања во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а се на исто ниво како Хрватска (Регионална канцеларија на СЗО за Европа, 2019 г.). Овој удел варира со текот на времето, достигнувајќи највисоко ниво од околу 4% во 2014 и 2015, по што се намалува на 3% до 2018 година (слика 6). Во периодот опфатен со Слика 5. Просечни годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по квинтил на потрошувачка Забелешка: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 4 000 2 000 0 12 000 10 000 8 000 6 000 д ен . 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 25 истражувањето, тој е намален кај најсиромашниот квинтил во Северна Македонија. Приватни плаќања, главно, се вршат за лековите што ги издаваат аптеките, по што следи амбулантното лекување (слика 7). Уделот на лековите што ги издаваат аптеките е пораснат од 67% во 2006 година, на 80% во 2018 година, додека уделот на амбулантното лекување е намален од 15% на 12% (слика 7). Слика 6. Приватни плаќања за здравствена заштита изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 0 3 5 4 2 1 П о тр о ш ув а чк а н а д о м а ќи н ст в о то ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 7. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 26 Уделот на лековите издадени од аптеките во приватните трошоци се намалува со зголемувањето на потрошувачката на домаќинствата (слика 8), тренд што е конзистентен со текот на времето (слика 9). Спротивно на тоа, уделите на другите видови здравствени услуги се зголемуваат заедно со потрошувачката на домаќинствата. На пример, во 2018 година најсиромашниот квинтил по потрошувачката, потрошил помалку од 4% на други видови здравствени услуги, додека најбогатиот квинтил потрошил околу 27% (слика 9). Во периодот на истражувањето учеството на лековите издадени од аптеките во приватните трошоци е зголемен значително во сите квинтили (слика 9). Износот на приватните трошоци по лице за лекови издадени од аптеки варира во реални износи, достигнувајќи врв од 2467 денари во 2015, по што се намалува на 1802 денари во 2018 година (слика 10). Овој износ вое реална вредност е понизок во 2018 отколку во 2006 година. Трошоците за сите други видови здравствени услуги (освен за дијагностички тестови) исто така се намалиле во реални износи од 2006 до 2018 година (слика 10). Трошоците за лекови издадени од аптеките и за амбулантско лекување се постојано поголеми кај побогатите квинтили (слика 11). Трошоците за двата вида здравствени услуги се намалуваат со текот на времето во сите квинтили. И во двата случаи најостар пад може да се забележи во најсиромашниот квинтил. Слика 8. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Најсиромашен 2. 3. 4. Најбогат Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 27 Слика 9. Распределба на вкупните приватни трошоци со текот на времето по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 3. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) Најсиромашен квинтил 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 2. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 28 Cлика 1, продолжение П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 4. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) Најбогат квинтил 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 29 Слика 10. Годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Амбулантско лекување Болничко лекување Лекови Стоматолошки услуги Дијагностички тестови Медицински производи 0 1 600 2 800 2 400 2 000 1 200 800 400 д ен . 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 11. Просечни годишни приватни трошоци за лекови и за амбулантно лекување по лице и по квинтил на потрошувачка Забелешка: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 4. 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 000 1 000 0 6 000 7 000 5 000 4 000 3 000 д ен . 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Лекови издадени во аптека 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Амбулантско лекување 1 000 500 0 1 500 д ен . 2 500 2 000 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 30 4.2. Неформални плаќања Неформалните плаќања во Северна Македонија се проблем што е присутен кај лекарите и другите здравствени работници (Cane, 2016), како во јавни, така и во приватни установи (Crvenkovski, 2020). Во 2010 година 11% од испитаниците во Северна Македонија што користеле здравствени услуги во изминатите 12 месеци пријавиле дека извршиле неформални плаќања - помалку отколку во Албанија (65%) и Црна Гора (21%), на исто ниво со Бугарија, Босна и Херцеговина (14%) и Србија (13%) и повеќе отколку во Хрватска (6%) и Словенија (3%) (Habibov & Cheung, 2017). Анегдоталните докази укажуваат дека гинеколозите во ПЗЗ честопати им наплатуваат на осигурениците, дури и кога немаат право на тоа. Од 2013 година, Асоцијацијата за здравствена едукација и истражување (ХЕРА), која ги следи услугите за репродуктивно здравје за лица од ранливи категории укажува дека овие луѓе редовно вршат неформални плаќања; на пример, во 2019 година над 60% од жените од ранливи категории, пријавиле дека платиле неформално при преглед на гинеколог (ХЕРА, 2020 г.). Постои мал општествен отпор кон неформалните плаќања, кои повеќето луѓе ги сметаат за вообичаени (Crvenkovski, 2020). Сепак, неформалните плаќања ја намалуваат транспарентноста, а ги зголемуваат бариерите за пристап и финансиските тешкотии. Тие се најчесто регресивни и најмногу влијаат на најсиромашните домаќинства (Jakab et al., 2016). Голем предизвик во здравствените системи со широко распространети неформални плаќања е тоа што го отежнуваат воведувањето политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните луѓе и на редовните корисници на здравствени услуги. 4.3. Трендови во јавните и приватните расходи за здравствена заштита Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека јавните расходи за здравствена заштита по лице се зголемуваат стабилно во реални износи од 2000 до 2018 година (слика 12). Јавните расходи за здравствена заштита се зголемиле во 2008 година, како резултат на покривањето на долгот на јавните болници и повторно во 2013 година, поради зголемување на капиталните инвестиции и превентивните програми. Приватните плаќања по лице флуктуираат со текот на времето, имено се намалија од 2003 до 2008 година и се зголемуваат од 2008 до 2010 година (слика 12). Во 2016 година тие беа на највисоко ниво од 2000 година. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 31 Уделот на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита варира како резултат на промени во јавните расходи за здравствена заштита. Тој се зголемува од 2008 до 2010 година, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита стагнираа, а потоа се намалува, со зголемувањето на јавните расходи (слика 13). Слика 12. Трошоци за здравствена заштита по лице и по извор на финансирање Извор: СЗО (2020 г.). В о д ен . в о 2 0 1 8 г . п о л и ц е ДЗО Приватни плаќања 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 4 000 2 000 0 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 Јавно Слика 13. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита Извор: СЗО (2020 г.). Те ко в н и р а сх о д и з а з д р а в ст в ен а з а ш ти та ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 10 5 0 50 45 35 40 30 25 20 15 Земји со висок среден доход Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 32 Уделот на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита е понизок од просекот за земјите со висок среден доход во европскиот регион на СЗО, но повисок од просекот на ЕУ. Зголемувањето на учеството на приватните трошоци во тековните расходи за здравствена заштита меѓу 2016 и 2017 година се должи на воведувањето поинаков метод за изработка на здравствените сметки во Северна Македонија во 2017 година. Во 2018 година, учеството на приватните трошоци во тековните расходи за здравствена заштита беше малку под просекот за земјите со висок среден доход. 4.4. Резиме Податоците од анкетата за потрошувачката на домаќинствата покажуваат дека во 2018 година 46% од домаќинствата пријавиле дека имале приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 62% во 2006 година. Приватните плаќања постојано се намалуваат со текот на времето, особено кај најсиромашните квинтили. Во целиот период опфатен со истражувањето, приватните плаќања во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а е на исто ниво со Хрватска. Во 2018 година, лековите издадени во аптека го сочинуваат најголемиот дел од приватните трошоци (80%), по што следи амбулантското лекување (12%) Постои значителна варијација меѓу квинтилите по потрошувачка, при што лековите издадени од аптека речиси целосно ги сочинуваат приватните трошоци во посиромашните квинтили, додека побогатите квинтили повеќе трошат на другите видови здравствени услуги. Неформалните плаќања се особено присутни во гинеколошките услуги во ПЗЗ, појава што повеќето луѓе ја сметаат за нормална. Предизвик во здравствените системи каде се присутни неформалните плаќања е тоа што е тешко да се воведат политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните лица и на редовните корисници на здравствени услуги. Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека здравствениот систем во значаен процент се потпира на приватните плаќања. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесуваше 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22%. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 33

5. Финансиска заштита 1. Во 2019 година 1000 денари имаа еквивалентна куповна моќ од околу 36 евра во просечна земја на ЕУ. Во ова поглавје се користат податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата во Северна Македонија за да се процени во колкав степен приватните плаќања резултираат со финансиски тешкотии за домаќинствата кои користат здравствени услуги. Поглавјето ја покажува врската меѓу приватните трошоци за здравствена заштита и ризикот од сиромаштија и ги презентира процените за инциденцата, дистрибуцијата и двигателите на катастрофалните приватни плаќања. 5.1. Колку домаќинства доживуваат финансиски тешкотии? 5.1.1. Приватните плаќања и ризикот од сиромаштија На слика 14 е прикажан процентот на домаќинства во ризик од сиромаштија во однос на приватните трошоци за здравствена заштита. Прагот на сиромаштија ги отсликува трошоците за основни потреби (храна, домување и комунални услуги) на релативно сиромашното население во Северна Македонија (домаќинства меѓу 25. и 35. перцентил на распределбата на потрошувачката, приспособено според големината и составот на домаќинствата). Просечните месечни трошоци за задоволување на овие основни потреби - прагот на основни потреби - во 2018 година изнесувале 15.363 денари. Во 2018 година, нешто помалку од 7% од домаќинствата западнале во подлабока сиромаштија или биле на прагот на сиромаштија, откако се соочиле со приватни здравствени плаќања, што претставува намалување од уделот од 10% во 2006 година. На слика 15 се прикажани трите јасни фази со инциденцата во текот на анализираниот период: намалување на финансиските тешкотии од 2006 до 2011, зголемување од 2012 до 2015 и остар пад во 2016 година. Учеството на домаќинствата што западнале во подлабока сиромаштија се преполовува со текот на времето, што е водено, главно, од намалувањето на учеството на домаќинствата под прагот на сиромаштија (в. поглавје 6) и падот на учеството на домаќинствата во најсиромашниот квинтил што имале приватни плаќања (в. слика 4). Учеството на домаќинствата што западнале во сиромаштија варира, а учеството на домаќинствата што се во ризик од сиромаштија останува стабилно. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 36 5.1.2. Катастрофални приватни плаќања Домаќинства со катастрофални приватни плаќања (во овој преглед) се тие што трошат повеќе од 40% од својот капацитет за плаќање за здравство. Ова ги вклучува домаќинствата што западнале во сиромаштија по приватни здравствени плаќања (бидејќи веќе немаат капацитет за плаќање) и што западнале во подлабока сиромаштија (бидејќи немаат капацитет за плаќање). Во 2018 година, 6,5% од домаќинствата се соочиле со катастрофални приватни плаќања (слика 15). Како што беше прикажано погоре, има три јасни фази во инциденцата на финансиски тешкотии за време на анализираниот период: пад од 2006 до 2011 година, пораст од 2012 до 2015 година и остар пад во 2016 година. Слика 14. Удел на домаќинства во ризик од сиромаштија по приватни плаќања 0 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 8 6 4 2 10 12 Забелешка: едно домаќинство запаѓа во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка падне под прагот на основни потреби по приватни плаќања; запаѓа во подлабока сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка е под прагот на основни потреби пред приватни плаќања; и е изложено на ризик од сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка по приватни плаќања се наоѓа во рамки на 120% од прагот на основни потреби. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Западнале во сиромаштија Западнале во подлабока сиромаштија Во ризик од сиромаштија Слика 15. Удел на домаќинства со катастрофални приватни плаќања Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 9.6 9.2 8.7 8.6 8.5 8.1 10.3 8.9 9.6 11.1 7.6 8.4 6.5 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 37 5.2. Кој се соочува со финансиски тешкотии? Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се постојано сконцентрирани во домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и што запаѓаат во уште подлабока сиромаштија (слика 16). Со текот на времето, учеството на домаќинствата што запаѓаат во уште подлабока сиромаштија се намалува, а бележи раст учеството на домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија. Слика 16. Распределба на домаќинствата со катастрофални трошоци по ризик од сиромаштија Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Западнале во подлабока сиромаштија Западнале во сиромаштија Не се во ризик од сиромаштија Во ризик од сиромаштија 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 38 Катастрофалните трошоци се континуирано сконцентрирани во двата најсиромашни квинтила (слика 17). Во 2018 година, околу половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци биле во најсиромашниот квинтил, а додека една четвртина биле во вториот квинтил. Во истата година, околу 15% од домаќинствата во најсиромашниот квинтил и околу 9% во вториот квинтил доживеале катастрофални трошоци за здравствена заштита, во споредба со помалку од 2% во најбогатиот квинтил. Меѓутоа, со текот на времето инциденцата во најсиромашниот квинтил е преполовена, со намалување од 30% во 2006, на 15% во 2018 година. Се забележува одредена флуктуација на инциденцата во другите квинтили, но истата нема значително намалување. Домаќинствата со катастрофални трошоци се еднакво распределени меѓу руралните и урбаните средини (податоците не се прикажани). Во периодот меѓу 2006 и 2015 година, инциденцата на катастрофални трошоци била генерално повисока од просечната во руралните средини, но овој тренд се сменил во 2016 година (слика 18). Во периодот опфатен со истражувањето, околу 58% од населението живеело во урбани средини. Катастрофалните трошоци се најмногу сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Во рамки на оваа група домаќинства, инциденцата на катастрофални трошоци флуктуира низ годините, но генерално е повисока од просечната (слика 18). Во 2018 година, околу 10% од домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години имале катастрофални трошоци (слика 18). Во истата година, близу 60% од анкетираните домаќинства имале најмалку еден член на возраст над 60 години. 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 17. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 4 2 6 12 10 8 3. Најсиромашен Најбогат 4. 2. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 39 5.3. Кои здравствени услуги се одговорни за финансиските тешкотии? Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните приватни трошоци (слика 19). Нивниот удел во структурата се зголемува со текот на времето, од околу 60% во 2006, на 78% во 2011 година, а потоа флуктуира околу ова ниво. Амбулантското лекување е генерално втор двигател по големина, по што следува болничкото лекување. Слика 18. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по место на живеење и возраст Source: authors, based on household budget survey data. Рурални домаќинства Урбани домаќинства Домаќинства со најмалку еден член на возраст > 60 години Сите домаќинства Сите домаќинства 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 5 15 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 5 15 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 40 Во 2018 година, лековите сочинуваат 96% од приватните плаќањата кај домаќинствата со катастрофални трошоци во најсиромашниот квинтил, споредено со само 31% во најбогатиот квинтил (слика 20). Болничкото лекување е главниот двигател на катастрофалните трошоци во најбогатиот квинтил. Овој тренд е релативно конзистентен со текот на целиот период, при што лековите издадени од аптеките сочинуваат над 90% од катастрофалните приватни здравствени плаќања во двата најсиромашни квинтила и повеќе од 75% во третиот и четвртиот квинтил. Амбулантското лекување е генерално втор двигател по големина. Кај најбогатиот квинтил, катастрофалните трошоци се главно последица на болничко лекување, по што следуваат лековите издадени од аптеките (слика 21). Слика 19. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување Слика 20. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Најсиромашен 2. 3. 4. Најбогат Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 41 Слика 21. Распределба на приватните плаќања со текот на времето по вид на здравствена услуга и по квинтил на потрошувачка во домаќинства со катастрофални трошоци Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 2ри 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 3ти 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 најсиромашен П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 42 4ти 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 најбогат 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Слика. 21. продолжение Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 43 5.4. Колкаво е нивото на финансиски тешкотии? Меѓу сите домаќинства со катастрофални приватни плаќања, трошоците за здравствена заштита, изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата се зголемуваат прогресивно со доходот, со исклучок во најбогатиот квинтил. Најбогатиот квинтил покажува значителни варијации со текот на времето, кои не можат да се објаснат со промените во политиките. Меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија, учеството на приватните плаќања во вкупните трошоци на домаќинствата варира во текот на анализираниот период, од минимумот од околу 5% во 2008-2009 година до максимум од 11% во 2018 година (слика 22). Ова е значително повеќе од просечното учество на приватните здравствени плаќања во вкупните трошоци на домаќинствата, кое изнесува 3% во 2018 година, но и од просекот во најсиромашниот квинтил, што изнесува 1,7% во 2018 година (в. слика 6). 5.5. Меѓународна споредба Инциденцата на катастрофални приватни плаќања во Северна Македонија е повисока отколку во многу земји на ЕУ, но пониска отколку во Грција и во Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Исто така, таа е ниска споредено со многу високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија (слика 23). Слика 22. Приватни плаќања изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П о тр о ш ув а чк а н а д о м а ќи н ст в о то ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 7.5 7.5 4.9 5.0 8.5 6.2 8.7 8.4 7.2 7.6 6.2 7.8 10.7 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 44 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 45 Слика 23. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во вкупните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци Забелешки: податоците за приватните плаќања се однесуваат на истата година, како и тие за катастрофалните трошоци. Северна Македонија е обележана со црвена боја. Извори: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.), СЗО (2020 г.). И н ц и д ен ц а н а к ат а ст р о ф а л н и т р о ш о ц и Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита (%) 0 0 15 30 45 60 4 6 8 10 12 14 16 18 2 Slovenia (2015) Germany (2013) France (2011) Croatia (2014) Greece (2018) Republic of Moldova (2016) Romania (2015) United Kingdom (2014) Czechia (2012) Austria (2015) Slovakia (2012) Estonia (2016) Poland (2014) Hungary (2015) Latvia (2016) Cyprus (2015) North Macedonia (2018) Ireland (2016) Kyrgyzstan (2014) Georgia (2018) Albania (2015) Turkey (2014) Belgium (2018) Finland (2016) Portugal (2015) Lithuania (2016) Ukraine (2015) Sweden (2012) 5.6. Резиме Во 2018 година, 4% од домаќинствата западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија по приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 7% во 2006 година. Истата година, 6,5% од домаќинствата имале катастрофални приватни плаќања, што претставува намалување од 9,6% во 2006 година. Намалувањето на финансиските тешкотии во најголем дел се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтили по потрошувачка. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили. Во 2018 година, три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓале во двата најсиромашни квинтила. Финансиските тешкотии најмногу се сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните трошоци во целина за сите, освен за најбогатиот квинтил; нивното учество бележи раст од 63% во 2006, на 78% во 2018 година. Лековите за издадени од аптеките сочинуваат над 90% од приватните плаќања на домаќинствата со катастрофални трошоци во двата најсиромашни квинтила и повеќе од 75% во третиот и четвртиот квинтил. Амбулантското лекување е генерално втор најголем двигател на катастрофални трошоци. Процентот на домаќинствата со катастрофални приватни здравствени плаќања е повисок во Северна Македонија, отколку во многу земји на ЕУ, но понизок отколку во Грција и во Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Но, од друга страна, тоа е ниско споредено со високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 46 5.6 Summary Financial protection is relatively strong in Sweden compared to many other EU countries, on a par with France, Germany and the United Kingdom In 2012, about 1% of households experienced impoverishing health spending (up from about 0.3% in 2006). About 2% of households experienced catastrophic health spending in 2012, a share that has remained relatively stable over time. Catastrophic health spending is heavily concentrated among households in the poorest quintile. Around 6% of households in the poorest quintile experienced catastrophic spending compared to around 1% in the other quintiles. Overall, the largest contributors to catastrophic health spending are dental care and medical products. Among the poorest quintile, however, the largest contributor to catastrophic spending is outpatient medicines. 6. Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита Во ова поглавје се разгледуваат факторите што се одговорни за финансиските тешкотии предизвикани од приватни здравствени плаќања во Северна Македонија и кои можат да ги објаснат трендовите. Прво се разгледуваат факторите што се надвор од здравствениот систем, а кои влијаат на капацитетот за плаќање за здравствена заштита, на пример, промени во животниот стандард и трошоците за живот, а потоа и факторите во рамки на здравствениот систем. 6.1. Фактори што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита Следните параграфи се засноваат на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата и од други извори за процена на капацитетот за плаќање здравствена заштита. Сиромаштијата кај луѓето со поголема потреба од здравствена заштита е посебен предизвик од аспект на финансиската заштита. Од раните 2000-ти години, Северна Македонија има постојан економски раст со благи контракции во 2009 и во 2012 година, по глобалните финансиски кризи (Светска банка, 2020 година). Истовремено, нееднаквоста во доходот е подобрена; од 2009 до 2018 година Џини-индексот е намален од 43 на 32 (Државен завод за статистика, 2020 г.), како резултат на раст на доходот на најсиромашниот квинтил по потрошувачка со повисока стапка од просечната и пад на невработеноста и сиромаштијата. Слика 24 Слика 24. Трендови во невработеноста и сиромаштијата Забелешки: во однос на невработеноста се опфатени лица на возраст од 15 години и повеќе. Сиромаштијата се дефинира како 60% од медијалниот доход. Извор: Државен завод за статистика (2020 г.). Н а се л ен и е (% ) Невработеност Сиромаштија (вкупно) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 10 5 0 40 35 30 25 20 15 Сиромаштија (> 65 години) Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 48 покажува дека невработеноста постојано се намалува во текот на периодот опфатен во истражувањето; сиромаштијата опаѓа од 2009 до 2015, од кога бележи благ раст. И покрај овие позитивни трендови, невработеноста и натаму е висока, а учеството во работната сила е ниско, посебно за жените, лицата помлади од 25 години и лицата постари од 55 години. Стапките на сиромаштија се постојано повисоки во руралните отколку во урбаните средини, со значајни регионални и етнички разлики (Светска банка, 2019 г.). Со текот на времето се намалени трошоците за задоволување на основните потреби (храна, домување и комунални услуги) - праг на основни потреби, но намален е и просечниот капацитет за плаќање на домаќинствата (слика 25). Процентот на домаќинства што живеат под праготот на основни потреби флуктуира: стабилен меѓу 2006 и 2011 година, потоа нагло расте во 2013 и во 2014 година, па да почне полека да паѓа од 2015 до 2017 година (слика 25). Ова кореспондира со процентот на домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија, што сугерира дека вкупното намалување на инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита може да се должи и на промена на капацитетот за плаќање на посиромашните домаќинства. Слика 25. Промени во трошоците за задоволување на основните потреби, капацитетот за плаќање и уделот на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби Забелешки: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д ен а р и м ес еч н о Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 4 000 3 000 2 000 1 000 25 0 5 10 15 20 Удел на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби (%) Просечен капацитет за плаќање на домаќинствата Трошоци за задоволување на основните потреби 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 14.5 14.1 13.6 16.3 16.1 16.1 16.7 19.3 20.8 16.9 14.0 12.3 13.2 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 49 6.2. Фактори во здравствениот систем Во следните параграфи се разгледува политиката за покриеност, здравствените услуги, што предизвикуваат финансиски тешкотии и трендовите во расходите за здравствена заштита. 6.2.1. Политика за покриеност Постои одреден степен на несигурност поврзан со покриеноста на населението, поради непостоење понови податоци од попис на населението (бидејќи последниот попис е спроведен во 2002 година). Последните процени на населението сугерираат дека околу 10% од населението е неосигурено, што е висока стапка во споредба со повеќето земји во Европа. Лица што не се осигурени ја плаќаат целата цена на сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош. Уделот на неосигурени лица е резултат на поврзаноста на правото на осигурување преку ФЗО со плаќањето придонеси и на фактот дека вработените чии плати доцнат повеќе од два месеца (поради ликвидносни проблеми на работодавецот) го губат осигурувањето преку ФЗО. Оваа група повторно добива осигурување, дури откако ќе се платат заостанатите придонеси. Покрај луѓето со заостанати придонеси, неосигурените лица се најчесто луѓе без редовно вработување. Некои од нив можеби се и граѓани на Северна Македонија што живеат во странство. Владата, во текот на последните десетина години, презеде чекори за проширување на покриеноста преку плаќање придонеси за луѓето со доход под минималната плата (од 2009 година), бегалците, барателите на азил, корисниците на институционална грижа, жртвите на семејно насилство, жртвите на трговија со луѓе и воените ветерани (од 2012 година), примателите на гарантиран минимален доход (од 2019 година) и лицата без документи (од 2020 година). Реформата од 2009 година беше особено значајна, бидејќи луѓето со доход под минималната плата претставуваа околу 26% од населението; нејзиното имплементирање се совпаѓа со намалување на инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита во најсиромашниот квинтил од 28% во 2009, на 22% во 2010 година (в. слика 17). Кога станува збор за покриеноста на услуги, пакетот услуги на ФЗО е релативно сеопфатен. Тој опфаќа широк спектар услуги, вклучително и стоматолошки услуги за деца и возрасни, што резултира со вкупно ниво на незадоволени потреби од здравствена и стоматолошка заштита, што е слично на просекот на ЕУ. Времето на чекање е значително намалено по воведувањето на електронскиот систем за закажување прегледи МојТермин во 2013 година, кој предвидува стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и давател на услуги. Меѓутоа, перцепцијата на луѓето дека квалитетот на одредени услуги е низок, може да биде поттик за користење на здравствените услуги на приватните здравствени установи што не се на товар на ФЗО, Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 50 а неформалните плаќања за гинеколошки услуги се прашање кое бара мониторинг. Главниот јаз во пакетот услуги се однесува на лековите што ги издаваат аптеките (в. во следниот оддел). Учеството на корисниците во трошоците (партиципација) се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Целокупниот дизајн на политика за партиципација е сложен, а широко распространетата употреба на процентуална партиципација (во која луѓето плаќаат дел од цената), значи дека изложеноста на луѓето на приватни плаќања зависи од цената и од количеството услуги што им се потребни. Ако цената не е однапред позната, луѓето се соочуваат со неизвесност за тоа колку треба да платат. Негативниот ефект на процентуалната партиципација е поголем (Регионална канцеларија на СЗО за Европа, 2019 г.): • за луѓето со хронични болести; • за луѓето што имаат болест што бара третман со повисоки трошоци; • кога цените се релативно високи или се предмет на флуктуација; и • кога од лекарите и фармацевтите не се бара или тие не се стимулирани да препишуваат и да издаваат поевтини алтернативи. За да се намалат негативните ефекти од партиципацијата, воспоставени се неколку важни заштитни механизми, вклучително и: • ослободувања од партиципација врз основа на доходот (за приматели на социјална помош) - лицата треба да се пријават за ослободувањето; • ограничување на партиципација по епизода (6000 ден.) - ова се применува автоматски при плаќањето; и • годишно ограничување на партиципација врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група - лицата треба да поднесат барање до ФЗО кога ќе го достигнат лимитот и потоа се автоматски ослободени од партиципација. Меѓутоа, овие заштитни мерки не се однесуваат на партиципацијата за лековите на рецепт или за медицински помагала, што претставува значителен јаз во покриеноста. 6.2.2. Здравствени услуги Приватните плаќања за лекови издадени од аптеките се убедливо најголемиот извор на финансиски тешкотии за сите квинтили по потрошувачка, што одразува две празнини во покриеноста: ограничената позитивна листа на лекови на рецепт на товар на ФЗО и процентуалната партиципација за лекови на рецепт, без ослободувања за сиромашни или за лица со хронични болести, како и одредени аспекти на купувањето од ФЗО. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 51 Бројот на лекови за амбулантно лекување на позитивната листа не бележи промени во изминатиот период, при што само неколку лекови се додадени од 2008 година. За да се надмине дел од проблемот, во 2009 година Министерството за здравство оддели посебен буџет за лекови за лица со ретки болести. Овој буџет е значително зголемен во 2015 година. Исто така, од 2016 година болниците можат да набават нови и иновативни лекови со претходно одобрение од Министерството за здравство и ФЗО. Ограничувањата на овие процеси се дека станува збор за ад хок решенија, не се транспарентни и не ја отстрануваат несигурноста кај луѓето што имаат потреба од вакви лекови. Покрај непостоењето ослободувања или ограничувања на релативно високата партиципација за лековите на рецепт (опишано погоре), во 2008 година беше воведен систем на референтни цени, со кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу малопродажната и референтната цена на лекот. Во 2011 година беа воведени надворешни референтни цени, што доведе до намалување на цените на лековите на рецепт (Hristova & Habl, 2015). Во околу 70% од анатомските терапевтски хемиски групи (АТХ) има барем еден лек со цена на ниво на референтната цена и за кој не е потребна доплата покрај партиципацијата. Меѓутоа, во практика, луѓето често купуваат поскапи лекови, или затоа што сметаат дека квалитетот на поевтините лекови е понизок или затоа што и лекарите и фармацевтите се мотивирани да промовираат поскапи лекови, иако лекарите треба да препишуваат на ниво на генерики. ФЗО до 2019 година користеше квоти за аптеките, како предуслов за начин на финансирање. Месечната квота ја определуваше максималната вредност на лековите што може да ги издаде секоја од 750 аптеки со договор. По исполнување на квотата, аптеката можеше да издава само лекови што пациентите ќе ги платат приватно. Анегдоталните докази укажуваат дека аптеките ги достигнуваа квотите до средината на месецот, особено аптеките во близина на здравствените установи, поради што луѓето биле приморани да бараат лекови на товар на ФЗО во други аптеки. Укинувањето на квотите во 2019 година (по периодот опфатен во истражувањето), веројатно ќе го подобри пристапот до лекови на товар на ФЗО. Амбулантното лекување е втор најголем двигател на катастрофални приватни здравствени трошоци. Партиципација од околу 10% се применува за сите амбулантски прегледи, освен за општи лекари, гинеколози и педијатри. Лицата плаќаат приватно и за услуги за амбулантно лекување, што ги нудат приватните здравствени установи коишто немаат договор со ФЗО. Иако гинеколошките прегледи во ПЗЗ, теоретски се целосно покриени, во практиката луѓето пријавуваат дека плаќаат неформално. Болничкото лекување е важен двигател на финансиските тешкотии само за најбогатиот квинтил. Ова сугерира дека побогатите лица не користат јавно финансирани болнички услуги и се одлучуваат за приватниот сектор. Перцепираниот низок квалитет на нега во јавните установи и агресивната маркетиншка стратегија на приватните болници се главните фактори што ја објаснуваат високата употреба на приватно болничко лекување. Приватните болници нудат широк спектар здравствени услуги, а жените претпочитаат да се породуваат во приватни установи. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 52 Речиси нема податоци за неформални плаќања во болничко лекување. Анегдоталните докази и кривични случаи во минатото, објавени во медиумите, сугерираат дека неформалните плаќања се присутни во болничкото лекување, особено кај хируршките услуги. 6.2.3. Расходи за здравствена заштита Јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП во Северна Македонија се ниски, во споредба со земјите од ЕУ (слика 26). Иако тие се повисоки од просекот за земјите со висок среден доход, со текот на времето овој јаз се намалува, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија заостануваат зад растот на БДП - тие значително се намалени од 5% во 2003, на 4% во 2007 година и оттогаш не се вратија на претходното ниво од 2003 година (слика 26). Другите земји со висок среден доход, како Босна и Херцеговина, Хрватска и Србија, континуирано имаат повисоки нивоа на јавни расходи за здравствена заштита (како процент од БДП), отколку Северна Македонија (СЗО, 2020 г.; податоците не се прикажани). Мерено и на други начини, јавните расходи за здравствена заштита се пониски во Северна Македонија, отколку во земјите на ЕУ. На пример, учеството на расходите за здравствена заштита во вкупните јавни расходи се намалува со текот на времето, од речиси 15% во 2000, на околу 13% во последните неколку години (СЗО, 2020 г.; податоците не се прикажани). Ова може да го објасни падот на јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП, прикажано на слика 26. Б Д П ( % ) 1 0 7 6 5 4 3 2 Слика 26. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП Извор: СЗО (2020 г.). ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Земји со висок среден доход Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 53 6.3. Резиме Намаленото учество на домаќинствата со катастрофални приватни здравствени плаќања во Северна Македонија, во голема мера, се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтила. Ова може да е одраз на владините мерки за проширување на покриеноста на различни групи население, особено на лицата со ниски примања и други групи ранлива популација; побрзиот раст на доходот на најсиромашниот квинтил од просечниот; и падот на невработеноста и сиромаштијата. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили. Покриеноста е релативно сеопфатна и резултира со ниско ниво на незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. И покрај намалувањето на финансиските тешкотии, постојат празнини во покриеноста, тоа се: • поврзаност на правата од здравствено осигурување со плаќање придонеси, поради што околу 10% од населението не е осигурено (врз основа на бројот на население од последниот официјален попис одржан во 2002 г.); • фактот дека вработените чии плати не се исплаќаат на време (и доцнат повеќе од 60 дена), автоматски го губат осигурувањето преку ФЗО; • сложениот дизајн на политиката за партиципација и употребата, главно на процентуална партиципација, што ги изложува луѓето на високи цени и промени на цените; • постоењето неформални плаќања во амбулантското лекување (особено кај гинеколошките услуги), што може да доведе до финансиски тешкотии; и • различни фактори поврзани со лековите што ги издаваат аптеките - ограничената покриеност на лековите е; неажурирањето (од крајот на 2000-те) на ИНН на позитивната листа; фактот дека механизмите за заштита од партиципација не се применуваат на лековите на рецепт, тенденцијата за препишување, издавање и употреба на брендирани лекови; и (до 2019 г.) рестриктивните квоти за аптеките, кои го ограничуваат обемот на лекови што се покриваат во еден месец. Јавните расходи за здравствена заштита заостануваат зад растот на БДП и се намалуваат со текот на времето, како одраз на намалување на учеството на јавните расходи за здравствена заштита во вкупните јавни расходи. Јазот во јавните расходи за здравствена заштита меѓу Северна Македонија и земјите од ЕУ значително се проширува од средината на 2010-те години. Тоа ја засилува зависноста на здравствениот систем од приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита во 2018 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 54 7. Импликации за политиките Финансиската заштита во Северна Македонија е послаба отколку во многу земји на ЕУ, но посилна отколку во Грција, Унгарија, Латвија и Литванија. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита најмногу ги засегаат најсиромашните домаќинства. Во 2018 година, половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓаа во најсиромашниот квинтил по потрошувачка; повеќе од три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се во двата најсиромашни квинтила. Исто така, катастрофалните трошоци се силно сконцентрирани во домаќинствата што се сочинети од постари лица. Лековите се убедливо најголемиот двигател на катастрофалните трошоци, по што следат амбулантското и болничкото лекување. Лековите се одговорни за речиси сите катастрофални трошоци на луѓето во двата најсиромашни квинтила, а нивниот придонес кон финансиските тешкотии се зголемува со текот на времето. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се должат на јазовите во сите три димензии на покриеност. • Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 г. (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Тоа се должи на сложениот систем, во кој правата од ФЗО се поврзани со плаќањето придонеси, а правата им се одземаат на луѓето чии плати не се исплатени повеќе од 60 дена. Поврзувањето на правата со плаќањето придонеси е посебен предизвик во Северна Македонија, каде што се високи невработеноста и неформалноста на пазарот на трудот. Од крајот на 2000-та година, Владата презеде чекори за намалување на овој јаз со плаќање на придонесите за лицата со ниски примања и за други ранливи групи, но потребни се дополнителни мерки. • Иако пакетот услуги е прилично сеопфатен и вклучува стоматолошки услуги за деца и за возрасни, ограничена е покриеноста на лекови што се издаваат во аптеките. • Процентуалната партиципација се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Владата воведе важни мерки за заштита, вклучително и ослободувања од партиципација засновани на доход (за приматели на социјална помош) и годишно ограничување на партиципацијата врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Меѓутоа, овие заштитни механизми не се однесуваат на партиципацијата за лековите на рецепт или за медицинските помагала, што остава значителен јаз во покриеноста. Финансиската заштита е подобрена со текот на времето. Инциденцата на катастрофални приватни плаќања е намалена од 2006 до 2018 г., вклучително и кај најсиромашните квинтили, а речиси е преполовена инциденцата на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Ова подобрување може да се должи на плаќањето придонеси за лицата со ниски примања од Владата, почнувајќи од 2009 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 56 Пристапот до здравствена и стоматолошка заштита е генерално добар, што е резултат на значителните подобрувања во последните години, иако нееднаквостите во пристапот сè уште претставуваат проблем. Незадоволената потреба од здравствени и од стоматолошки услуги се намалува со текот на времето, приближно до просекот на ЕУ, но и натаму постојат значајни социоекономски и нееднаквости поврзани со возраста. Вниманието на политиката треба да се фокусира на намалување на јазот во покриеноста на населението со прекинување на врската меѓу правата и плаќањето придонеси и со поедноставување на сложениот механизам на учество во трошоците за корисниците. За да се подобри достапноста на препишаните лекови на рецепт, треба да се обрне внимание на подобрување на политиката за партиципација и на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за стратешко купување на лековите. Ако не се преговара ефективно за цените на лековите, домаќинствата ќе го носат финансискиот товар поради високи или зголемени цени. Укинувањето на квотите за аптеките во 2019 година, веројатно ќе го подобри пристапот до лекови за амбулантско лекување. Сепак, треба да се отстранат и други фактори што предизвикуваат високи приватни трошоци за лекови, вклучително и ограничената и непроменета позитивна листа на лекови и непостоењето мерки за заштита на луѓето за партиципација за лековите на рецепт и медицински помагала. Дополнително, Министерството за здравство и ФЗО можат да ја подобрат достапноста на лековите преку употреба на стандардизирани клинички упатства и протоколи за хронични болести, поефективна набавка и купување лекови и електронско препишување, за да се следат индивидуалните трендови на препишување. Натамошното постоење неформални плаќања - особено за гинеколошки услуги - е уште една причина за загриженост. Неформалните плаќања им наметнуваат најголем финансиски товар на најсиромашните домаќинства и можат да ги натераат луѓето да се откажат од здравствени услуги. Потребно е подобро следење, преку собирање податоци (анкети) и нивна анализа, за да се процени обемот на неформални плаќања во Северна Македонија и да се утврдат стратегиите за нивно намалување. За подобра финансиска заштита ќе бидат потребни дополнителни јавни инвестиции во здравствениот систем. Со околу 4% од БДП, нивото на јавните расходи за здравствена заштита е на ниско ниво, во споредба со просекот на ЕУ (6%), што е одраз на пад на приоритетот што го има здравствената заштита при распределбата на јавните расходи. Владата треба да го зголеми нивото на расходите за здравствена заштита и да го искористи зголемувањето на јавните средства за намалување на незадоволените потреби и на финансиските тешкотии за посиромашните домаќинства - на пример, со ослободување на домаќинствата со ниски примања од сите партиципации и проширување на годишното ограничување на сите партиципации. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 57 Користена литература2 Arora V, Karanikolos M, Clair A, Reeves A, Stuckler D, McKee M (2015). Data resource profile: the European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC). Int J Epidemiol. 44:451–461 (https://doi. org/10.1093/ije/dyv069). Mojanoski CT (2016). The citizens’ perception of the level of corruption in the Republic of Macedonia according to the research results obtained from 2013 to 2015. Sociol Rev. 17:27–47 (https://pdfs.semanticscholar. org/f143/23b16aeff8baf30e204256c14a2c42e8f1aa.pdf). Crvenkovski D (2020). The health sector and corruption. In: Research by Members of the Platform of Civil Society Organizations in the Fight against Corruption. Skopje: United States Agency for International Development; 7 (http://www.antikorupcija.mk/uploads/records/file/ ACP_Policy%20briefs%20summary_ENG_rev.pdf). Cylus J, Thomson S, Evetovits T (2018). Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bull World Health Organ. 96:599–609 (http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.18.209031). European Commission EXPH (2016). Report of the Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health on access to health services in the European Union. Luxembourg: European Union (https://ec.europa.eu/ health/sites/default/files/expert_panel/docs/015_access_healthservices_ en.pdf). European Commission EXPH (2018). Benchmarking access to healthcare in the EU. Report of the Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health. Luxembourg: European Union (https://ec.europa.eu/health/ sites/default/files/expert_panel/docs/opinion_benchmarking_ healthcareaccess_en.pdf). Eurostat (2020). European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) [online database]. Brussels: European Commission (https://ec.europa.eu/eurostat/web/microdata/european-union- statistics-on-income-and-living-conditions). Habibov N, Cheung A (2017). Revisiting informal payments in 29 transitional countries: the scale and socio-economic correlates. Soc Sci Med. 178:28–37 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0277953617300837). HERA (2020). ЗА ДОСТАПНОСТА НА УСЛУГИТЕ ВО ТЕКОТ НА БРЕМЕНОСТА, ЗА ВРЕМЕ НА ПОРОДУВАЊЕТО И ПО ПОРОДУВАЊЕТО МЕЃУ РОМКИТЕ ВО ОПШТИНА ШУТО ОРИЗАРИ [Map for community assessment for 2019 for the access of services during pregnancy, delivery and after, among the Roma women in Shuto Orizari]. Skopje: Association for Health Education and Research (in Macedonian) (https://hera.org.mk/ wp-content/uploads/2020/06/Karta-so-ocena-od-zaednicata-2019_web. pdf). 2. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 58 Hristova K, Habl C (2015). Development of pharmaceutical prices in the Republic of Macedonia in comparison to selected countries outside the national reference baskets. J Pharm Policy Pract. 8(Suppl 1), P12 (https:// doi.org/10.1186/2052-3211-8-S1-P12). Indova B, Adjigogov B (2018). Effects from state investments in public health care for the period 2010–2016 (policy study 13). Skopje: Economic Research and Policy Institute Finance Think ( https://www.financethink. mk/wp-content/uploads/2018/04/Studija_13_EN.pdf) ISA (2019). ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ ЗА СОСТОЈБАТА И ДВИЖЕЊАТА НА ОСИГУРИТЕЛНИОТ ПАЗАР ВО 2018 ГОДИНА [Annual report of the insurance market in 2018]. Skopje: Insurance Supervision Agency (in Macedonian) (http://aso.mk/wp-content/uploads/2019/11/gi- pazar_2018_finalen.pdf). Jakab M, Akkazieva B, Kutzin J (2016). Can reductions in informal payments be sustained? Evidence from Kyrgyzstan, 2001–2013. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0003/329223/Informal-payments-KGZ.pdf). Milevska Kostova N, Chichevalieva S, Ponce NA, van Ginneken E, Winkelmann J (2017). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition; 19(3):1–160 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/330210). Parnardjieva-Zmejkova M, Dimkovski V (2018). Universal health insurance in the Republic of Macedonia and effects from the implementation of the project “Health Insurance for All” (policy study 10). Skopje: Economic Research and Policy Institute Finance Think (https://www.financethink.mk/wp-content/uploads/2018/01/Universal- health-coverage_Final_EN.pdf). Public Revenue Office (2018). ЗАКОН ЗА ПРИДОНЕСИ ОД ЗАДОЛЖИТЕЛНО СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ [Law on mandatory social insurance contributions]. Official Gazette of the Republic of Macedonia No. 142/08;247/18. Skopje: Pubic Revenue Office (in Macedonian) (http://ujp.gov.mk/files/attachment/0000/1037/Zakon_za_ pridonesi_od_zadolzitelno_osiguruvanje_247_od_31_12_2018_godina. pdf). State Statistical Office (2019). Statistical yearbook 2019. Skopje: State Statistical Office (https://www.stat.gov.mk/PublikaciiPoOblast_ en.aspx?id=34&rbrObl=37). State Statistical Office (2020). База на податоци МакСтат [MAKSTAT database] [online database]. Skopje: State Statistical Office (in Macedonian) (https://www.stat.gov.mk/PoslednoObjavenoVoMakstat_ mk.aspx). Wagstaff A, van Doorslaer E (2003). Catastrophe and impoverishment in paying in health care: with applications to Vietnam 1993–98. Health Econ. 2(11):921–934. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 59 WHO (2010). The world health report. Health systems financing: the path to universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44371). WHO (2020). Global health expenditure database [online database]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/nha/database/ Select/Indicators/en). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). WHO Regional Office for Europe (2021). Older people and access to health care in North Macedonia. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/handle/10665/339644). World Bank (2019). Country Partnership Framework for the Republic of North Macedonia 2019–2023. Washington (DC): World Bank (https:// thedocs.worldbank.org/en/doc/594281560881939556-0080022019/ original/NorthMacedoniaCPFfullEng.pdf). World Bank (2020). World Bank open data [online database]. Washington (DC): World Bank (https://data.worldbank.org/). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–983. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 362:111–117. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 60 Анекс 1. Анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа Што е тоа анкета за потрошувачката на домаќинствата? Анкетите за потрошувачката на домаќинствата се национални анкети на примерок со кои се мери потрошувачката на стоки и услуги од домаќинствата во одреден временски период. Покрај информации за потрошувачката, тие вклучуваат и информации за карактеристиките на домаќинствата. Зошто се спроведуваат? Анкетите за потрошувачката на домаќинствата даваат вредни информации за тоа како општествата и луѓето користат стоки и услуги за задоволување на своите потреби и желби. Во многу земји, главната цел на анкетата за потрошувачката на домаќинствата е да се пресметаат коефициентите за пондерирање за индексот на потрошувачки цени, со кој се мери стапката на инфлација што ја искусуваат и перципираат домаќинствата (Евростат, 2015 г.). Анкетите за потрошувачката на домаќинствата се користат и од влади, истражувачки субјекти и приватни фирми што сакаат да ги разберат условите за живот и потрошувачката на домаќинствата. Кој е одговорен за нив? Одговорноста за анкетите за потрошувачката на домаќинствата обично ја имаат националните заводи за статистика. Дали се спроведуваат во сите земји? Речиси сите земји во Европа спроведуваат анкета за потрошувачката на домаќинствата (Јерамили и др., 2018 г.). Колку често се спроведуваат? Земјите од ЕУ спроведуваат анкета за потрошувачката на домаќинствата најмалку еднаш на пет години, на доброволна основа, по неформален договор постигнат во 1989 година (Евростат, 2015 г.). Многу земји во Европа ги спроведуваат почесто (Јерамили и др., 2018 г.). Какви информации за здравјето содржат? Информациите за потрошувачката на домаќинствата се собираат структурирано, обично со помош на класификацијата на индивидуалната потрошувачка, според целта на Обединетите нации (COICOP) (Оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Во 2016 г. беше воведена нова европска верзија на COICOP, позната како ECOICOP, со цел поттикнување натамошна хармонизација меѓу земјите (Евростат, 2016 г.). Информациите за потрошувачката за здравје се наведени под шифрата 6 на COICOP, која е поделена на три групи, како што е прикажано во табела А.1.1. Во оваа студија, информациите за здравјето од анкетите за потрошувачката на домаќинствата се поделени во шест групи (со соодветни шифри од COICOP): лекови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 61 (06.1.1), медицински производи (06.1.2 и 06.1.3), амбулантно лекување (06.2.1), стоматолошки услуги (06.2.2), дијагностички тестови (06.2.3) и болничко лекување (06.3). Во сосем мало малцинство од земјите во Европа (Белгија, Франција, Луксембург и Швајцарија), луѓето со право на јавнофинансирана здравствена заштита сами плаќаат за третманот, а потоа бараат или добиваат поврат на средствата од јавнофинансираниот фонд за здравствено осигурување (ОЕЦД, 2019 г.). Во поширок спектар на земји, луѓето можат да добијат поврат на средства и од субјекти што нудат доброволно здравствено осигурување, на пример, приватни осигурителни компании или програми за медицина на трудот. Домаќинствата за да не пријавуваат плаќања за кои потоа добиваат поврат на средствата, во многу анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа се прецизира дека трошоците на домаќинствата за здравствена заштита не ги опфаќаат средствата надоместени од трета страна, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија (Хејинк и др., 2011 г.). Во некои истражувања се прашуваат домаќинствата за трошоците за доброволно здравствено осигурување. Тие се пријавуваат под различна шифра на COICOP (12.5.3 Осигурување поврзано со здравје, кое опфаќа „надоместоци за услуги од приватно осигурување од болести и несреќи“) (оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Дали анкетите за потрошувачката на домаќинствата се споредливи меѓу земјите? Алатките за класификација, како што е COICOP (и ECOICOP во Европа), поддржуваат стандардизација, но тие не ги опфаќаат варијациите во инструментите за собирање на податоците (на пр. дневници, прашалници, интервјуа, регистри), стапките на одговор и незабележливите разлики, како на пример, дали примерокот е навистина репрезентативен на национално ниво. Варијацијата меѓу државите во инструментите за анкетата може да влијае на нивото на потрошувачка и на распределбата на потрошувачката по различните групи домаќинства. Сепак, важно е да се напомне дека ефектот врз уделот на трошоците за здравствена заштита во вкупната потрошувачка - што се мери со индикаторите за финансиска заштита - можеби не е толку голем. Важна методолошка разлика во квантитативна смисла е претпоставената кирија на сопственикот. Сите земји не користат претпоставена кирија, а меѓу тие што го прават тоа, методите за пресметување на киријата се разликуваат значително (Евростат, 2015 г.). Во оваа серија, претпоставената кирија е исклучена при мерењето на вкупната потрошувачка на домаќинствата. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 62 3. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Користена литература 3 Eurostat (2015). Household Budget Survey 2010 Wave EU Quality report. Brussels: Eurostat (http://ec.europa.eu/eurostat/ documents/54431/1966394/LC142-15EN_HBS_2010_Quality_Report_ ver2+July+2015.pdf/fc3c8aca-c456-49ed-85e4-757d4342015f). Eurostat (2016). Regulation (EU) 2016/792 of the European Parliament and of the Council of 11 May 2016 on harmonised indices of consumer prices and the house price index, and repealing Council Regulation (EC) No 2494/95. O. J. E. U. L135/11:1–28 (https://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32016R0792&from=EN). Heijink R, Xu K, Saksena P, Evans D (2011). Validity and comparability of out-of-pocket health expenditure from household surveys: a review of the literature and current survey instruments. Geneva: World Health Organization (HSS/HSF/DP.E.11.1; https://apps.who.int/iris/ handle/10665/85711). Шифри од COICOP Опфаќа Не опфаќа 06.1 Медицински производи, уреди и опрема 06.1.1 Фармацевтски производи 06.1.2 Други медицински производи 06.1.3 Терапевтски уреди и опрема Ова опфаќа лекови, протези, медицински уреди и опрема и други производи поврзани со здравјето, кои ги купуваат лица или домаќинства, со или без рецепт, обично од аптеки или од трговци со медицинска опрема. Тие се наменети за потрошувачка или употреба надвор од здравствена установа или институција. Производи што им се даваат директно на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари или на болнички пациенти од болници и слично се вклучени во амбулантски услуги (06.2) или во болнички услуги (06.3). 06.2 Амбулантни услуги 06.2.1 Медицински услуги 06.2.2 Стоматолошки услуги 06.2.3 Парамедицински услуги Ова опфаќа медицински, стоматолошки и парамедицински услуги што им се даваат на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари и помошници. Услугите може да се даваат дома или во установи за индивидуално или за групно советување, диспанзери и амбуланти во болници и слично. Амбулантните услуги опфаќаат лекови, протези, медицински уреди и опрема и други производи поврзани со здравјето, кои директно им се даваат на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари и помошници. Медицинските, стоматолошките и парамедицинските услуги, што им се даваат на стационарни пациенти во болници и слични установи се вклучени во болничките услуги (06.3). 06.3 Болнички услуги Хоспитализација се врши кога пациентот е сместен во болница за време на третманот. Вклучени се дневна нега во болница и болничко лекување, како и установи за палијативна нега. Оваа група ги опфаќа услугите на општи и специјализирани болници; услугите на медицински центри, родилишта, домови за стари лица и домови за заздравување, што главно вршат стационарна здравствена заштита; услугите на институции за стари лица во кои медицинскиот надзор е суштинска компонента; и услугите на центрите за рехабилитација, што вршат стационарна здравствена заштита и рехабилитација, во кои целта е да се лекува пациентот, а не да се обезбеди долгорочна поддршка. Болниците се дефинираат како установи што вршат стационарна здравствена заштита под директен надзор на квалификувани лекари. Медицинските центри, породилните центри, домовите за стари лица и домовите за закрепнување, исто така, нудат стационарна нега, но услугите и нивниот надзор ги врши персонал со пониска квалификација од лекарите. Оваа група не ги опфаќа услугите на објекти (како што се амбуланти, ординации и диспанзери), коишто нудат исклучиво амбулантни услуги (06.2). Групата не ги вклучува ниту услугите на пензионерски домови за стари лица, институции за лица со попреченост и центри за рехабилитација, што главно нудат долгорочна поддршка (12.4). Табела A.1.1 Потрошувачка за здравствена заштита во анкетите за потрошувачката на домаќинствата Извор: Оддел за статистика на Обединетите нации (2018 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 63 OECD (2019). Health systems characteristics survey 2016 [online database]. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development (https:// qdd.oecd.org/subject.aspx?Subject=hsc). United Nations Statistics Division (2018). Classification of Individual Consumption According to Purpose (COICOP) 2018. New York (NY): United Nations Statistics Division (https://unstats.un.org/unsd/classifications/ unsdclassifications/COICOP_2018_-_pre-edited_white_cover_ version_-_2018-12-26.pdf). Yerramilli P, Fernández O, Thomson S (2018). Financial protection in Europe: a systematic review of the literature and mapping of data availability. Health Policy 122(5):493–508 (https://doi.org/10.1016/j. healthpol.2018.02.006). Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 64 Анекс 2. Методи за мерење на финансиската заштита во Европа Основни информации Индикаторите што се користат за следење на финансиската заштита во Европа се адаптирани од пристапот наведен во Шју и др. (2003, 2007 г.). Тие користат и елементи на пристапот објаснет во Вагстаф и Еозену (2014 г.). За повеќе информации - зошто е изработен рафиниран индикатор за Европа, в. Томсон и др. (2016 г.) и Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Извори на податоци и барања Изработката на национални процени за показатели за финансиска заштита бара национално репрезентативни податоци од анкета на домаќинства, што опфаќаат и податоци за составот или за бројот на членови на домаќинствата. Потребни се следните променливи на ниво на домаќинство: • вкупна потрошувачка на домаќинството; • трошоци за храна (без тутун и алкохол, ако е можно); • трошоци за домување, расчленети на кирија и комунални услуги (како што се снабдување со вода, гас, електрична енергија и греење); и • трошоци за здравствена заштита (приватни плаќања), расчленети по вид на стоки и услуги за здравствена заштита. Информациите за потрошувачката на домаќинствата се собираат структурирано, обично со помош на класификацијата на индивидуалната потрошувачка, според целта на Обединетите нации (COICOP) (оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Ако анкетата вклучува променлива за пондерирање на примерокот на домаќинства, пондерирањето треба да се врши во сите пресметки. Информациите за карактеристиките на домаќинствата или индивидуите, како што се возраст, пол, образование и локација, се корисни за дополнителна анализа на еднаквоста. Дефинирање на променливите на потрошувачката на домаќинствата Податоците од анкетата се изразени во различни временски единици, често во зависност од тоа дали периодот на известување е седум дена, две недели, еден, три или шест месеци, или пак, една година. Важно е да се претворат сите променливи за потрошувачката на домаќинствата во една временска единица. За да се олесни споредбата со други национални индикатори, може да биде најкорисно сите податоци од Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 65 анкети да се изразат на годишно ниво. Ако податоците од анкетата се изразуваат на годишно ниво, важно е да не се пријавуваат просечните приватни плаќања само за домаќинствата со приватни плаќања, бидејќи тоа ќе произведе неточни податоци. Вкупна потрошувачка на домаќинствата, без претпоставена кирија Потрошувачката на домаќинствата ги опфаќа сите плаќања со пари, како и плаќање во натура за стоки и за услуги (вклучително и приватни плаќања) и паричната вредност на производите создадени во домаќинството. Во многу анкети за потрошувачката на домаќинствата не се зема предвид претпоставената кирија. За да се задржи споредливоста со земјите со анкети во кои не се пресметува претпоставената кирија, таа (шифра 04.2 од COICOP) треба да се одземе од вкупната потрошувачка, доколку е вклучена во анкетата. Трошоци за храна Трошокот на домаќинствата за храна е износот на сите прехранбени производи за домаќинството, плус вредноста на сопственото производство на храна што го троши домаќинството. Треба да се исклучат трошоците за алкохолни пијалаци и тутун. Трошоците за храна одговараат на шифрата 01 од COICOP. Трошоци за домување за кирија и за комунални услуги Трошоци за кирија и комунални услуги е износот што го трошат домаќинствата за кирија (само кај домаќинствата што пријавиле дека плаќаат кирија) и за комунални услуги (само кај домаќинствата што пријавиле дека плаќаат за комунални услуги), вклучително за електрична енергија, греење и водоснабдување. Овие податоци треба да се расчленат за да одговараат на шифрите од COICOP 04.1 (за кирија) и 04.4 и 04.5 (за комунални услуги). Треба да се внимава да се исклучат трошоците за секундарни станови. Претпоставената кирија (шифра 04.2 од COICOP) не се користи во сите анкети за потрошувачката на домаќинствата и не треба да се користи во оваа анализа. Трошоци за здравствена заштита (приватни плаќања) Приватни плаќања се формални и неформални плаќања што се вршат при користење каква било здравствена услуга што ја дава кој било давател на услуги (шифра 06 од COICOP). Здравствена услуга е секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем. Тие обично опфаќаат надоместоци за прегледи, плаќања за лекови и други медицински материјали, плаќања за дијагностички и лабораториски тестови и плаќања при хоспитализација. Последната група може да опфати голем број различни плаќања, како што се плаќања за болници, за здравствени работници (лекари, медицински сестри, анестезиолози итн.) и за тестови. Се вклучуваат и паричните и плаќањата во натура, ако вторите се квантифицирани во парична вредност. Исто така, треба да се вклучат и формалните и неформалните плаќања. Иако приватните плаќања вклучуваат трошоци за алтернативна или традиционална медицина, тие не Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 66 вклучуваат трошоци за превоз поврзан со здравствена заштита и за посебна исхрана. Исто така, важно е да се напомне дека приватните плаќања не ги опфаќаат средствата за кои домаќинствата добиваат поврат од владата, од фондови за здравствено осигурување или од приватни осигурителни компании. Процена на трошоците за основни потреби и на капацитетот за плаќање здравствена заштита Трошоци за основни потреби е општествено прифатено минимално ниво на трошоци што се смета за неопходно за да се обезбеди исхрана и други основни лични потреби. Во овој извештај се пресметуваат трошоците за основни потреби на поединечните домаќинства, за да се процени капацитетот на едно домаќинство да плати за здравствена заштита. Домаќинствата чија вкупна потрошувачка е пониска од нивото на трошоци за основни потреби, претставено со прагот на основни потреби, се сметаат за сиромашни. Дефинирање на прагот на основни потреби Основните потреби можат да се дефинираат на различни начини. Во овој извештај за основни потреби се сметаат храната, комуналните услуги и киријата и се прави разлика меѓу: • домаќинства што не пријавуваат трошоци за комунални услуги или кирија; нивните основни потреби ја опфаќаат храната; • домаќинства што не пријавуваат трошоци за кирија (домаќинства што го поседуваат својот дом или што плаќаат станбен кредит, што не е опфатено во податоците за потрошувачката), но пријавуваат трошоци за комунални услуги; нивните основни потреби ги опфаќаат храната и комуналните услуги; • домаќинства што плаќаат кирија, но не пријавуваат трошоци за комунални услуги (на пример, ако периодот за известување е толку краток, што не се поклопува со периодот на фактурирање за комунални услуги и нема алтернативно известување за нередовни трошоци); нивните основни потреби ја опфаќаат храната и киријата; и • домаќинства што пријавуваат дека плаќаат и комунални услуги и кирија, така што нивните основни потреби ја опфаќаат храната, комуналните услуги и киријата. Важно е да се приспособи капацитетот за плаќање на домаќинствата зависно од киријата (за тие што плаќаат кирија). Во анкетите за потрошувачката на домаќинствата, ратите за станбени кредити се сметаат за инвестиции, а не за потрошувачка. Поради тоа, во повеќето такви анкети не се собираат податоци за трошоците на домаќинствата за станбени кредити. Ако не се одземат одредени трошоци за кирија кај лицата што плаќаат кирија, систематски ќе се чини дека тие се побогати (и имаат поголем капацитет за плаќање) од идентичните домаќинства со станбени кредити. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 67 За да се проценат стандардните (нормативни) нивоа на трошоци за основни потреби, сите домаќинства се рангираат според вкупната потрошувачка по (еквивалентно) лице. Домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од целиот примерок се сметаат за репрезентативен примерок за процена на трошоците за основни потреби. Се претпоставува дека тие можат да ги задоволат, но не секогаш и да ги надминат основните потреби за храна, комунални услуги и кирија. Во некои земји е вообичаено да се финансираат приватни плаќања со заштеди или заеми, што може вештачки да ја зголеми потрошувачката на домаќинствата и да влијае на рангирањето на домаќинствата. Онаму каде што е ова точно, подобро е домаќинствата да се рангираат по потрошувачката по еквивалентно лице без приватни плаќања. Пресметување на прагот на основни потреби За да се пресметаат основните потреби, треба да се искористи скала за еквивалентност на домаќинствата, за да се изрази потрошувачката на домаќинствата на ниво на економијата. Скалата за еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој (оксфордската скала) се користи за пресметување еквивалентна големина на домаќинството за секое домаќинство: еквивалентна големина на домаќинството = 1 + 0,7х(број на возрасни - 1) + 0,5х(број на деца под 13-годишна возраст) Вкупната потрошувачка (намалена за претпоставената кирија), трошоците за храна, трошоците за комунални услуги и трошоците за кирија на секое домаќинство се делат со еквивалентната големина на домаќинството, за да се добијат соодветните еквивалентни трошоци. Домаќинствата, чија вкупна еквивалентна потрошувачка е меѓу 25. и 35. перцентил од целиот пондериран примерок, се репрезентативните домаќинства што се користат за пресметување на стандардните (нормативни) основни потреби. Со користење коефициенти за пондерирање, пондерираниот просек на трошоците за храна, комунални услуги и кирии на репрезентативните домаќинства, што пријавуваат позитивни вредности на трошоци за храна, комунални услуги и кирија ги дава трошоците за основни потреби по (еквивалентно) лице за храна, комунални услуги и кирија. Забележете дека домаќинствата што не пријавуваат трошоци за храна се исклучуваат, бидејќи тоа може да придонесе за грешки во известувањето. Кај домаќинствата што не пријавуваат трошоци за кирија и комунални услуги, само пондерираните трошоците за основни потреби за храна се користат како вкупни трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци за комунални услуги, но не пријавуваат трошоци за кирија, се собираат двата пондерирани просека за основни потреби за храна и за комунални услуги за да се пресметаат вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци за кирија, но не пријавуваат трошоци за комунални услуги, се собираат двата пондерирани просека за основни потреби за храна и за кирија за да се пресметаат Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 68 вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци и за комунални услуги и за кирија, се собираат трите пондерирани просеци за основни потреби за храна, за комунални услуги и за кирија за да се пресметаат вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Пресметување на трошоците за основни потреби за секое домаќинство Пресметајте ги трошоците за основните потреби за секое домаќинство со множење на вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице, пресметани погоре со еквивалентната големина на домаќинството. Едно домаќинство се смета за сиромашно ако неговата вкупна потрошувачка е помала од трошоците за основни потреби. Капацитет за плаќање здравствена заштита Се дефинира како ресурси коишто се користат за друга потрошувачка освен за основни потреби. Некои домаќинства може да пријават вкупна потрошувачка пониска од трошоците за основни потреби, што ги дефинира како сиромашни. Ако едно домаќинство е сиромашно, капацитетот за плаќање ќе биде негативен, откако ќе се одземат трошоците за основни потреби. Процена на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија Со индикаторите за трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија се мери влијанието на приватните плаќања врз сиромаштијата. За овој индикатор, домаќинства се делат во пет категории врз основа на приватните трошоци за здравствена заштита во однос на прагот на сиромаштија (прагот на основни потреби): • без приватни плаќања: домаќинства што не пријавуваат приватни плаќања; • не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања: несиромашни домаќинства (тие чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице го надминува прагот на сиромаштија) со приватни плаќања, поради кои не паѓаат под 120% од прагот на сиромаштија (т.е. домаќинства чија потрошувачка по еквивалентно лице без приватни плаќања изнесува 120% од прагот на сиромаштија или повеќе); • во ризик од сиромаштија по приватни плаќања: несиромашни домаќинства со приватни плаќања, поради кои паѓаат под 120% од прагот на сиромаштија; во овој преглед се користат 120%, но има и процени во кои се користат 105% и 110%; • западнати во сиромаштија по приватни плаќања: домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но паднале под прагот на сиромаштија по приватни плаќања; во исклучителниот случај кога капацитетот за плаќање изнесува нула, а приватните плаќања се поголеми од нула, се смета дека домаќинството западнало во сиромаштија поради приватни плаќања; и Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 69 • западнати во подлабока сиромаштија по приватни плаќања: сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија) што вршат приватни плаќања. Процена на катастрофални приватни плаќања Катастрофални приватни плаќања се приватни плаќања што се еднакви или надминуваат одреден праг од капацитетот на домаќинството да плати за здравствена заштита. Праговите се арбитрарни. Прагот што се користи најчесто со индикатори за капацитет за плаќање е 40%. Во овој преглед користи 40% за целите на известувањето, но подготвени се и процени со прагови од 20%, 25% и 30%. Домаќинствата со катастрофални приватни плаќања се: • оние со приватни плаќања поголеми од 40% од нивниот капацитет за плаќање; односно сите домаќинства што западнале во сиромаштија по приватни плаќања, бидејќи приватните плаќања се поголеми од нивниот капацитет за плаќање здравствена заштита; и • оние со приватни плаќања, кај кои соодносот на приватните плаќања и капацитетот за плаќање е помал од нула (негативен); т.е. сите домаќинства што западнале во подлабока сиромаштија по приватни плаќања, бидејќи немаат капацитет за плаќање здравствена заштита. Домаќинства со некатастрофални приватни плаќања се оние со приватни плаќања што се помали од претходно дефинираниот праг на катастрофални трошоци. За целите на изготвувањето политики е корисно да се утврди кои групи луѓе се повеќе или помалку погодени од катастрофални приватни плаќања (еднаквост) и кои здравствени услуги се повеќе или помалку одговорни за катастрофални приватни плаќања. Распределба на катастрофалните приватни плаќања Првата димензија на еднаквоста е квинтилот на потрошувачка. Квинтилите на потрошувачка се одредуваат врз основа на потрошувачката на домаќинствата по еквивалентно лице. Треба да се користат коефициенти за пондерирање на домаќинствата при групирањето на населението по квинтили. За земјите е релевантно да анализираат и други димензии на еднаквост, како што се разликите меѓу урбано и рурално население, региони, мажи и жени, возрасни групи и видови домаќинства. Во некои земји е вообичаено да се финансираат приватни плаќања со заштеди или заеми, што може вештачки да ја зголеми потрошувачката на домаќинствата и да влијае на рангирањето на домаќинствата. Онаму каде што е ова точно, можеби е подобро Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 70 4. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. да се пресметаат квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинствата по еквивалентно лице без трошоците за здравствена заштита. Структура на катастрофалните приватни плаќања За домаќинствата, во секоја поединечна категорија за финансиска заштита, треба да се пријави процентот на приватни плаќања за различни видови здравствени услуги, ако големината на примерокот дозволува, со помош на следните категории, со соодветната категоризација според COICOP: лекови (06.1.1), медицински производи (06.1.2 и 06.1.3), амбулантно лекување (06.2.1), стоматолошки услуги (06.2.2), дијагностички тестови (06.2.3) и болничко лекување (06.3). Ако е можно, треба да се направи разлика меѓу лековите на рецепт и без рецепт. Користена литература4 Thomson S, T Evetovits, J Cylus, M Jakab (2016). Monitoring financial protection to assess progress towards universal health coverage in Europe. Public Health Panorama. 2(3):357–66 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/325385). United Nations Statistics Division (2018). Classification of Individual Consumption According to Purpose (COICOP) 2018. New York (NY): United Nations Statistics Division (https://unstats.un.org/unsd/classifications/ unsdclassifications/COICOP_2018_-_pre-edited_white_cover_ version_-_2018-12-26.pdf). Wagstaff A, Eozenou P (2014). CATA meets IMPOV: a unified approach to measuring financial protection in health. Washington (DC): The World Bank (Policy Research Working Paper No. 6861). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–83. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 362:111–7. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 71 Анекс 3. Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита СЗО користи регионални и глобални индикатори за следење на финансиската заштита во европскиот регион, како што е прикажано во табела А.3.1. Регионални индикатори Регионалните индикатори одразуваат посветеност кон потребите на европските земји членки. Тие се изработени од Канцеларијата на СЗО за зајакнување на здравствените системи во Барселона (дел од одделот за здравствени системи и јавно здравје во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа) на барање на регионалниот директор на СЗО за Европа, за да се задоволат барањата на земјите членки за индикатори што се посоодветни за земјите со висок и среден доход и што се повеќе фокусирани на политиките за сиромашните, во согласност со резолуциите на регионалниот комитет (в. анекс 2). На регионално ниво, поддршката на СЗО за следење на финансиската заштита е уредена во повелбата од Талин: Здравствени системи за здравје и богатство и во Резолуцијата EUR/RC65/R5 за приоритетите за зајакнување на здравствените системи во европскиот регион на СЗО 2015–2020 г., кои вклучуваат обврска да се работи за Европа без плаќања за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Регионални индикатори Глобални индикатори Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија Ризик од сиромаштија поради приватни плаќања: процент на домаќинства што запаѓаат во сиромаштија или во подлабока сиромаштија, што се во ризик од сиромаштија или што не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања, со користење национален праг заснован на трошоците на домаќинствата за задоволување на основните потреби (храна, домување и комунални услуги) Промени во инциденцата и длабочината на сиромаштија поради трошоци на домаќинствата за здравствена заштита, со користење: • праг на екстремна сиромаштија од 1,90 УСД по лице, дневно, приспособено за ПКМ • праг на сиромаштија од 3,10 УСД по лице, дневно, приспособено за ПКМ и • праг на релативна сиромаштија од 60% од медијалната потрошувачка или доход по лице дневно. Катастрофални приватни плаќања Процент на домаќинства со приватни плаќања повисоки од 40% од капацитетот на домаќинството за плаќање здравствена заштита Процент од населението со големи трошоци на домаќинството за здравствена заштита изразени како дел од вкупната потрошувачка или доход на домаќинството (повисоки од 10% или 25% од вкупната потрошувачка или доход на домаќинството) Табела A.3.1 Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита во европскиот регион Забелешка: ПКМ: паритет на куповна моќ. Извори: Седиште на СЗО и Регионална канцеларија на СЗО за Европа. + Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 72 Глобални индикатори Глобалните индикатори ја одразуваат посветеноста на глобалниот мониторинг. Тие овозможуваат лесна споредба на резултатите на земјите членки во европскиот регион со резултатите на земјите членки во остатокот од светот. На глобално ниво, поддршката од СЗО за следење на финансиската заштита е уредена во резолуцијата на Светското здравствено собрание WHA64.9 за одржливи структури за финансирање на здравството и универзална здравствена заштита, која беше усвоена од земјите членки во мај, 2011 година. Потоа, со усвојувањето на агендата за одржлив развој до 2030 година и на целите за одржлив развој (ЦОР) во 2015 година, ООН ја потврди СЗО како водечка агенција за ЦОР 3 (Добро здравје и благосостојба: обезбедување здрав живот и унапредување на благосостојбата на сите луѓе на секоја возраст), а особено за целта 3.8 за постигнување универзална здравствена заштита, вклучително и заштита од финансиски ризик, пристап до квалитетни основни здравствени услуги и пристап до безбедни, ефективни, квалитетни и достапни основни лекови и вакцини за сите. Целта 3.8 има два индикатора: 3.8.1 за покриеност на основните здравствени услуги и 3.8.2 за финансиска заштита при користење здравствени услуги. Изборот на глобален или на регионален индикатор има импликации за политиките Глобалните и регионалните индикатори даваат увид во инциденцата и големината на финансиските тешкотии поврзани со приватни плаќања за здравствена заштита, но на различни начини. Како резултат на тоа, тие може да имаат различни импликации за политиките и да предлагаат различни одговори на политиката. На пример, глобалниот индикатор ги дефинира приватните плаќања како катастрофални кога надминуваат утврден процент од потрошувачката или доходот на домаќинството (неговиот буџет). Примената на ист фиксен процентен праг за сите домаќинства, без оглед на богатството, претпоставува дека многу сиромашните домаќинства и многу богатите домаќинства што трошат ист дел од својот буџет за здравствена заштита ќе доживеат ист степен на финансиски тешкотии. Глобалните студии откриваат дека овој пристап резултира со концентрирање на инциденцата на катастрофални приватни плаќања меѓу побогатите домаќинства (или со помала концентрација меѓу посиромашните домаќинства) (СЗО и Светска банка 2015; 2017 г.). Со ваква распределба, импликациите за политиките се дека е поверојатно побогатите домаќинства да доживеат финансиски тешкотии отколку посиромашните. Не е јасен соодветниот политички одговор на таквите наоди. Спротивно на тоа, при идентификувањето на домаќинствата со катастрофални приватни плаќања со регионалниот индикатор се Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 73 одзема стандарден износ за трошоци за три основни потреби - храна, домување (кирија) и комунални услуги - од потрошувачката на секое домаќинство. Потоа се применува истиот фиксен процентуален праг на преостанатиот износ (кој се нарекува капацитет на домаќинството да плати за здравствена заштита). Како резултат на тоа, иако за сите домаќинства се применува истиот праг, износот на кој се применува сега е значително помал од вкупната потрошувачка на посиромашните домаќинства, но поблиску до вкупната потрошувачка на побогатите домаќинства. Ова имплицира дека многу сиромашните домаќинства што трошат мали износи за приватни плаќања, кои претставуваат релативно мал дел од нивната вкупна потрошувачка, можат да доживеат финансиски тешкотии, додека побогатите домаќинства нема да доживеат тешкотии додека не потрошат релативно поголем дел од својот буџет за приватни плаќања. Како резултат на пристапот што се користи во европскиот регион, инциденцата на катастрофални приватни плаќања е силно сконцентрирана меѓу сиромашните домаќинства во сите земји (Цилус и др., 2018 г.). За земјите што сакаат да ја подобрат финансиската заштита, соодветниот одговор на оваа дистрибуција е јасен: донесување политики што ги штитат посиромашните домаќинства повеќе од побогатите. Во најновите глобални студии најчесто се известува за приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија со помош на прагови на апсолутна сиромаштија поставени на 1,90 УСД или на 3,10 УСД, дневно, во паритет на куповна моќ (СЗО и Светска банка 2015; 2017 г.). Утврдено е дека овие прагови на сиромаштија се премногу ниски за да бидат корисни во Европа, дури и меѓу земјите со среден доход. На пример, во најновиот глобален извештај се наведува дека во 2010 година само 0,1% од населението во европскиот регион на СЗО западнало во сиромаштија по приватни плаќања со користење на прагот на сиромаштија од 1,90 УСД дневно (0,2% со прагот на сиромаштија од 3,10 УСД дневно) (СЗО и Светска банка, 2017 г.). Европските студии повеќе ги користат националните прагови на сиромаштија или праговите на сиромаштија што ја одразуваат националната потрошувачка (Јерамили и др., 2018 г.). Додека националните прагови на сиромаштија се различни во различни земји, што ја отежнува меѓународната споредба, праговите на сиромаштија што ја одразуваат националната потрошувачка - како оној што се користи како праг на сиромаштија за регионалниот индикатор - ја олеснуваат меѓународната споредба (Саксена и др., 2014 г.). Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 74 Користена литература5 Cylus J, Thomson S, Evetovits T (2018). Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bull World Health Organ. 96:599–609 (http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.18.209031). Saksena P, Smith T, Tediosi F (2014). Inputs for universal health coverage: a methodological contribution to finding proxy indicators for financial hardship due to health expenditure. BMC Health Serv Res. 14:577. WHO, World Bank. Tracking universal health coverage: first global monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2015 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/174536). WHO, World Bank. Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2017 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/259817). Yerramilli P, Fernández O, Thomson S (2018). Financial protection in Europe: a systematic review of the literature and mapping of data availability. Health Policy 122(5):493–508 (https://doi.org/10.1016/j. healthpol.2018.02.006). 5. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 75 Анекс 4. Поимник Ability to pay for health care: Ability to pay refers to all the financial resources at a household’s disposal. When monitoring financial protection, an ability to pay approach assumes that all of a household’s resources are available to pay for health care, in contrast to a capacity to pay approach (see below), which assumes that some of a household’s resources must go towards meeting basic needs. In practice, measures of ability to pay are often derived from household survey data on reported levels of consumption expenditure or income over a given time period. The available data rarely capture all of the financial resources available to a household – for example, resources in the form of savings and investments. Basic needs: The minimum resources needed for sustenance, often understood as the consumption of goods such as food, clothing and shelter. Basic needs line: A measure of the level of personal or household income or consumption required to meet basic needs such as food, housing and utilities. Basic needs lines, like poverty lines, can be defined in different ways. They are used to measure impoverishing out-of-pocket payments. In this study the basic needs line is defined as the average amount spent on food, housing and utilities by households between the 25th and 35th percentiles of the household consumption distribution, adjusted for household size and composition. Basic needs line and poverty line are used interchangeably. See poverty line. Budget: See household budget. Способност за плаќање здравствена заштита: Способноста за плаќање се однесува на сите финансиски средства со кои располага едно домаќинство. При следење на финансиската заштита, пристапот на способност за плаќање претпоставува дека сите ресурси на домаќинството се достапни за здравствена заштита, за разлика од пристапот на капацитет за плаќање (види подолу), што претпоставува дека дел од ресурсите на домаќинството се користат за задоволување основни потреби. Во практиката, податоците за способност за плаќање често се добиваат од податоци од анкети на домаќинствата за пријавени нивоа на расходи за потрошувачка или приходи во даден временски период. Достапните податоци ретко ги опфаќаат сите финансиски ресурси што му се достапни на едно домаќинство, на пример, ресурси во вид на заштеди и инвестиции. Основни потреби: Минимални ресурси потребни за живот, што често се разбира како потрошувачка на храна, облека и домување. Праг на основни потреби: Мерка за нивото на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинството што се потребни за задоволување на основните потреби, на пример, храна, домување и комунални услуги. Праговите на основни потреби, како и праговите на сиромаштија, можат да се дефинираат на различни начини. Тие се користат за мерење на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во оваа студија, прагот на основни потреби е дефиниран како просечна сума што ја трошат за храна, домување и комунални услуги домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, приспособено за големината и составот на домаќинствата. Праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на сиромаштија. Буџет: В. буџет на домаќинство. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 76 Cap on benefits: A mechanism to protect third-party payers such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. A cap on benefits is a maximum amount a third-party payer is required to cover per item or service or in a given period of time. It is usually defined as an absolute amount. After the amount is reached, the user must pay all remaining costs. Sometimes referred to as a benefit maximum or ceiling. Cap on user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. A cap on user charges is a maximum amount a person or household is required to pay out of pocket through user charges per item or service or in a given period of time. It can be defined as an absolute amount or as a share of a person’s income. Sometimes referred to as an out-of-pocket maximum or ceiling. Capacity to pay for health care: In this study capacity to pay is measured as a household’s consumption minus a normative (standard) amount to cover basic needs such as food, housing and utilities. This amount is deducted consistently for all households. It is referred to as a poverty line or basic needs line. Catastrophic out-of-pocket payments: Also referred to as catastrophic health spending. An indicator of financial protection. Catastrophic out-of-pocket payments can be measured in different ways. This study defines them as out-of-pocket payments that exceed 40% of a household’s capacity to pay for health care. The incidence of catastrophic health spending includes households who are impoverished and households who are further impoverished. Ограничување на правата: Механизам за заштита на трети субјекти, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Ограничувањето на надоместот е максималниот износ што третиот субјект треба да го покрие по ставка или услуга или во даден временски период. Обично се дефинира како апсолутна сума. Откако ќе се достигне износот, корисникот мора да ги плати сите преостанати трошоци. Понекогаш се нарекува и максимален надомест или плафон. Ограничување на учеството во трошоците на корисникот (партиципацијата): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ограничување на трошоците на корисниците е максимален износ што едно лице или домаќинство треба да го плати од сопствени средства по ставка или услуга или во одреден временски период. Тоа може да се утврди како апсолутен износ или како дел од приходите на лицето. Понекогаш се нарекува максимални приватни трошоци или плафон. Капацитет за плаќање на здравствена заштита: Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Овој износ се одбива конзистентно за сите домаќинства. Се нарекува и праг на сиромаштија или праг на основни потреби. Катастрофални приватни плаќања: Се нарекуваат и катастрофални трошоци за здравствена заштита. Индикатор за финансиска заштита. Катастрофалните приватни плаќања можат да се измерат на различни начини. Оваа студија ги дефинира како приватни плаќања, што надминуваат 40% од капацитетот за плаќање за здравствена заштита на домаќинството. Инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита ги опфаќа домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и домаќинствата што запаѓаат во подлабока сиромаштија. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 77 Потрошувачка: Се нарекуваат и трошоци за потрошувачка. Вкупната потрошувачка на домаќинството е паричната вредност на сите добра и услуги што ги троши домаќинството во одреден период. Тоа ја вклучува и претпоставената вредност на добрата што не се купуваат, туку се обезбедуваат за потрошувачка на други начини (на пример, храна одгледана дома). Партиципација (трошоци или плаќања на корисникот): Пари што луѓето се обврзани да ги платат во моментот на користење здравствени услуги покриени од трета страна, на пример, од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Фиксна партиципација е утврден износ за одредено добро или услуга; процентуална партиципација предвидува плаќање на дел од цената на доброто или услугата од корисникот; франшиза предвидува плаќање од корисникот до утврден износ, по што трета страна ги покрива останатите трошоци. Други видови трошоци за корисникот се наплата на разликата (систем во кој на давателите на услуги им е дозволено да им наплатуваат на пациентите повеќе од цената или тарифата утврдена од третиот субјект), дополнителна наплата (наплата за услуги што не се вклучени во пакетот услуги) и референтна цена (систем во кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу цената или тарифата утврдена од третиот субјект - референтната цена - и малопродажната цена). Еквивалентно лице: За да се земат предвид разликите во големината и составот на домаќинствата при споредување на расходите на домаќинствата, се користат скали на еквивалентност, за да се пресметаат расходите по еквивалентно возрасно лице во едно домаќинство. Во овој преглед се користи oксфордската скала (позната и како скала на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој), според која првото возрасно лице во домаќинството се смета за едно еквивалентно возрасно лице, другите членови на домаќинството на возраст од 13 години или повеќе се сметаат како 0,7 еквивалентни возрасни лица, а децата под 13 години се сметаат како 0,5 еквивалентни возрасни лица. Consumption: Also referred to as consumption expenditure. Total household consumption is the monetary value of all items consumed by a household during a given period. It includes the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways (for example, home-grown produce). Co-payments (user charges or user fees): Money people are required to pay at the point of using health services covered by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. Fixed co-payments are a flat amount per good or service; percentage co-payments (also referred to as co-insurance) require the user to pay a share of the good or service price; deductibles require users to pay up to a fixed amount first, before the third party will cover any costs. Other types of user charges include balance billing (a system in which providers are allowed to charge patients more than the price or tariff determined by the third-party payer), extra billing (billing for services that are not included in the benefits package) and reference pricing (a system in which people are required to pay any difference between the price or tariff determined by the third- party payer – the reference price – and the retail price). Equivalent person: To ensure comparisons of household spending account for differences in household size and composition, equivalence scales are used to calculate spending levels per equivalent adult in a household. This review uses the Oxford scale (also known as the Organisation for Economic Co-operation and Development equivalence scale), in which the first adult in a household counts as one equivalent adult, subsequent household members aged 13 years or over count as 0.7 equivalent adults and children under 13 count as 0.5 equivalent adults. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 78 Exemption from user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. Exemptions can apply to groups of people, conditions, diseases, goods or services. Financial hardship: People experience financial hardship when out-of-pocket payments are large in relation to their ability to pay for health care. Financial protection: The absence of financial hardship when using health services. Where health systems fail to provide adequate financial protection, households may not have enough money to pay for health care or to meet other basic needs. Lack of financial protection can lead to a range of negative health and economic consequences, potentially reducing access to health care, undermining health status, deepening poverty and exacerbating health and socioeconomic inequalities. Further impoverished households: Poor households (those whose equivalent person total consumption is below the poverty line or basic needs line) who incur out-of-pocket payments. Health services: Any good or service delivered in the health system, including medicines, medical products, diagnostic tests, dental care, outpatient care and inpatient care. Used interchangeably with health care. Household budget: Also referred to as total household consumption. The sum of the monetary value of all items consumed by the household during a given period and the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways. Household budget survey: Usually national sample surveys, often carried out by national statistical offices, to measure household consumption over a given period of time. Sometimes referred to as Ослободување од учество во трошоци на корисникот (партиципација): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ослободувањата можат да важат за групи луѓе, состојби, болести, добра или услуги. Финансиски тешкотии: Луѓето имаат финансиски тешкотии ако приватните плаќања се високи во однос на нивната способност за плаќање за здравствена заштита. Финансиска заштита: Отсуство на финансиски тешкотии при користење здравствени услуги. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, домаќинствата можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Непостоењето финансиска заштита може да доведе до низа негативни здравствени и економски последици, намалување на пристапот до здравствена заштита, нарушување на здравствената состојба, продлабочување на сиромаштијата и влошување на здравствените и социоекономските нееднаквости. Домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија: Сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија или прагот на основни потреби) што вршат приватни плаќања. Здравствени услуги: Секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем, вклучително и лекови, медицински производи, дијагностички тестови, стоматолошка заштита, амбулантско лекување и болничко лекување. Се користи истозначно со здравствена заштита. Буџет на домаќинство: Се нарекува и вкупна потрошувачка на домаќинство. Збир на паричната вредност на сите добра и услуги што домаќинството ги троши во одреден период и претпоставената вредност на добрата и услугите што не се купени, туку се обезбедени за потрошувачка на други начини. Анкета за буџетот на домаќинствата: Обично национални анкети на примерок, кои често ги спроведуваат националните заводи за статистика, за мерење на потрошувачката на домаќинствата во Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 79 household consumption expenditure or household expenditure surveys. European Union countries are required to carry out a household budget survey at least once every five years. Impoverished households: Households who were non- poor before out-of-pocket payments, but are pushed below the poverty line or basic needs line after out-of- pocket payments. Impoverishing out-of-pocket payments: Also referred to as impoverishing health spending. An indicator of financial protection. Out-of-pocket payments that push people into poverty or deepen their poverty. A household is measured as being impoverished if its total consumption was above the national or international poverty line or basic needs line before out-of-pocket payments and falls below the line after out-of-pocket payments. Informal payment: a direct contribution made in addition to any contribution determined by the terms of entitlement, in cash or in kind, by patients or others acting on their behalf, to health care providers for services to which patients are entitled. Out-of-pocket payments: Also referred to as household expenditure (spending) on health. Any payment made by people at the time of using any health good or service provided by any type of provider. Out-of-pocket payments include: formal co- payments (user charges or user fees) for covered goods and services; formal payments for the private purchase of goods and services; and informal payments for covered or privately purchased goods and services. They exclude pre-payment (for example, taxes, contributions or premiums) and reimbursement of the household by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. одреден период. Понекогаш се нарекуваат и анкети за расходите на домаќинствата за потрошувачка или анкети за расходите на домаќинствата. Земјите членки на Европската Унија се обврзани да спроведат анкета за буџетот на домаќинствата најмалку еднаш на пет години. Домаќинства што запаѓаат во сиромаштија: Домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но запаѓаат под прагот на сиромаштија или на основни потреби по приватни плаќања. Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија: Се нарекуваат и трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Индикатор за финансиска заштита. Приватни плаќања што ги туркаат луѓето во сиромаштија или што ја продлабочуваат нивната сиромаштија. Се смета дека едно домаќинство западнало во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка била над националниот или над меѓународен праг на сиромаштија пред приватни плаќања, а паднала под тој праг по приватни плаќања. Неформално плаќање: директен надоместок даден дополнително на надоместот утврден во условите за осигурување, во готово или во натура, кој е даден од пациенти или други лица што дејствуваат во нивно име на даватели на здравствени услуги за услуги на кои пациентите имаат право. Приватни плаќања: Се нарекуваат и расходи (трошоци) на домаќинствата за здравствена заштита. Плаќања што ги вршат луѓе во моментот на користење добро или услуга за здравствена заштита што ја дава кој било давател на услуги. Приватните плаќања вклучуваат: формална партиципација (трошоци на корисници) за покриени добра и услуги; формални плаќања за приватна набавка на стоки и услуги; и неформални плаќања за покриени или приватно набавени добра и услуги. Тие не ги опфаќаат претходните плаќања (на пример, даноци, придонеси или премии) и надоместоците исплатени на домаќинството од трето лице, на пример од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 80 Poverty line: A level of personal or household income or consumption below which a person or household is classified as poor. Poverty lines are defined in different ways. This study uses basic needs line and poverty line interchangeably. See basic needs line. Quintile: One of five equal groups (fifths) of a population. This study commonly divides households into quintiles based on per equivalent person household consumption. The first quintile is the fifth of households with the lowest consumption, referred to in the study as the poorest quintile; the fifth quintile has the highest consumption, referred to in the study as the richest quintile. Risk of impoverishment after out-of-pocket payments: After paying out of pocket for health care, a household may be further impoverished, impoverished, at risk of impoverishment or not at risk of impoverishment. A household is at risk of impoverishment (or not at risk of impoverishment) if its total spending after out-of- pocket payments comes close to (or does not come close to) the poverty line or basic needs line. Universal health coverage: Everyone can use the quality health services they need without experiencing financial hardship. Unmet need for health care: An indicator of access to health care. Instances in which people need health care but do not receive it due to access barriers. User charges: Also referred to as user fees. See co- payments. Utilities: Water, electricity and fuels used for cooking and heating. Праг на сиромаштија: Ниво на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинство под кое лицето или домаќинството се категоризира како сиромашно. Праговите на сиромаштија се дефинираат на различни начини. Во оваа студија, поимите праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на основни потреби: Квинтил: Една од пет еднакви групи (петини) од населението. Оваа студија обично ги дели домаќинствата на квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинството по еквивалентно лице. Првиот квинтил е петината од домаќинствата со најмала потрошувачка, кој во студијата се нарекува најсиромашен квинтил; петтиот квинтил има најголема потрошувачка, а во студијата се нарекува најбогат квинтил. Ризик од запаѓање во сиромаштија по приватни плаќања: По приватно плаќање за здравствена заштита, едно домаќинство може да западне во подлабока сиромаштија, да западне во сиромаштија, да биде изложено на ризик од сиромаштија или да не се наоѓа во ризик од сиромаштија. Домаќинство е изложено на ризик од сиромаштија (или не е изложено на ризик од сиромаштија) ако неговите вкупни трошоци по приватните плаќања се приближат (или не се приближат) до прагот на сиромаштија или до прагот на основни потреби. Универзална здравствена заштита: Сите можат да користат квалитетни здравствени услуги што им се потребни без финансиски тешкотии. Незадоволена потреба од здравствена заштита: Индикатор за пристап до здравствена заштита. Случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради пречки во пристапот. Учество во трошоците за корисници: Се нарекуваат и кориснички надоместоци. В. партиципација. Комунални услуги: Вода, електрична енергија и горива за готвење и греење. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 81 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 82

Регионална канцеларија на СЗО за Европа Светската здравствена организација (СЗО) е специјализирана агенција на Обединетите нации, основана во 1948 година. Таа, пред сè, се занимава со меѓународни здравствени прашања и со јавното здравје. Регионалната канцеларија на СЗО за Европа е една од шесте регионални канцеларии кои постојат на светско ниво. Секоја од овие канцеларии има своја програма, приспособена на посебните здравствени состојби во државите што ги опслужува. World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.euro.who.int Држави-членки Австрија Албанија Андора Азербејџан Белгија Белорусија Босна и Херцеговина Бугарија Германија Грузија Грција Данска Ерменија Естонија Израел Ирска Исланд Италија Казахстан Кипар Киргистан Летонија Литванија Луксембург Малта Монако Норвешка Обединето Кралство Полска Португалија Република Молдавија Романија Руска Федерација Сан Марино Северна Македонија Словачка Словенија Србија Таџикистан Туркменистан Турција Украина Унгарија Узбекистан Финска Франција Холандија Хрватска Црна Гора Чешка Швајцарија Шведска Шпанија WHO/EURO:2021-4201-43960-61956

Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Северна Македонија Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Канцеларија на СЗО во Барселона за финансирање здравствени системи © Ф о то гр аф и ја : R o b er t R am o s/ FP H SP Канцеларијатa на СЗО во Барселона е центар на извонредност за областа финансирање на здравството во насока на постигнување универзална опфатеност со здравствени услуги. Таа соработува со државите-членки од европскиот регион на СЗО со цел да поттикне креирање политики засновани на докази. Клучен дел од работата на Канцеларијата на СЗО е оценување на напредокот што го постигнала одредена држава или регион кон универзална покриеност со здравствени услуги преку следење на состојбите со финансиска заштита, односно влијанието на плаќањата за здравство од сопствен џеб врз животниот стандард и сиромаштијата. Финансиската заштита е суштинска димензија на успешноста на еден здравствен систем и индикатор за целите за одржлив развој на Обединетите нации. Канцеларијата им дава поддршка на земјите во делот на изготвување политики, следење на напредокот и осмислување реформи преку дијагностицирање на проблемите во здравствениот систем, анализа на политиките на државите, дијалог на високо ниво за политиките и споделување меѓународни искуства. Таа, исто така, е дом за обуки на СЗО за финансирање на здравството и зајакнување на здравствените системи во функција на подобри исходи во делот на здравјето. Канцеларијата е формирана во 1999 година и е поддржана од Владата на автономната покраина Каталонија во Шпанија. Канцеларијата е дел од одделот за здравствени политики и системи на државите, во рамки на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. 2 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Број на документ: WHO/EURO:2021-4201-43960-61956 © World Health Organization 2021 Одредени права се задржани. Ова издание е достапно под лиценцата Creative Commons Attribution NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Согласно условите од оваа лиценца, можете да го умножувате, редистрибуирате и приспособувате делото за некомерцијални цели, ако делото е соодветно референцирано, како што е наведено подолу. При кое било користење на ова дело не смее да се сугерира дека СЗО поддржува одредена организација, производ или услуга. Користењето на логото на СЗО не е дозволено. Ако го адаптирате делото, вашето дело мора да го лиценцирате под истата или слична лиценца на Creative Commons. Ако создавате превод на ова дело, треба да ја додадете следната изјава заедно со предложената референца: „Овој превод не е изготвен од Светската здравствена организација (СЗО). СЗО не е одговорна за содржината или точноста на преводот. Оригиналната верзија на англиски е оригиналната и обврзувачка верзија.“ Евентуалните постапки за медијација во врска со спорови што произлегуваат од лиценцата се спроведуваат според правилата за медијација на Светската организација за интелектуална сопственост. Предложена референца. Димковски В, Mosca I. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија. Kопенхаген. Регионална канцеларија на СЗО за Европа; 2021. Лиценца: CCBY-NC-SA3.0 IGO. Податоци за каталогизација во публикација (CIP). Податоци за CIP се достапни на http://apps.who.int/iris. Продажба, права и лиценцирање. За купување изданија на СЗО, погледнете на http://apps.who.int/bookorders. За поднесување предлози за комерцијална употреба и прашања за права и лиценцирање, погледнете на http://www.who.int/about/licensing. Материјали на трети страни. Ако сакате да користите материјал од ова дело што е сопственост на трета страна, како табели, прикази или слики, вие сте одговорни за утврдување дали е потребно одобрение за таквата употреба и за добивање на тоа одобрение од носителот на правата. Ризикот од побарувања од трети страни заради прекршување нивни права врз елементи содржани во ова дело сноси исклучиво корисникот. Општи изјави за исклучување одговорност. Ознаките и презентацијата на материјалот во ова издание не упатуваат на каков било став на СЗО во поглед на правниот статус на која било земја, територија, град или подрачје или на нејзините/неговите власти или во поглед на нејзините/неговите граници. Линиите исцртани со точки или испрекинати линии на картите означуваат приближни граници, за коишто може да не е постигната целосна согласност. Споменувањето конкретни претпријатија или производи на конкретни производители не значи дека СЗО ги поддржува или ги претпочита нив наспроти други слични производи што не се споменати. Освен во случаи да грешки или пропусти, називите на комерцијални производи се означени со голема почетна буква. СЗО ги презеде сите разумни мерки за проверка на информациите содржани во ова издание. Меѓутоа, објавениот материјал се дистрибуира без каква било изречна или имплицирана гаранција. Читателот е одговорен за толкувањето и користењето на материјалот. СЗО во ниту еден случај не може да биде одговорна за штета настаната од користењето на материјалот. Дизајн и набирање од Алеикс Артигал и Алекс Прието. Овој преглед е дел од серијата национални студии за собирање нови докази за финансиската заштита во здравствените системи во Европа. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Иако пристапот и финансиската заштита во Северна Македонија, во последните години се подобрени, катастрофалните трошоци за здравствена заштита и натаму претставуваат проблем, посебно за посиромашните домаќинства, а тие во голема мера се поврзани со приватните плаќања за лекови во аптеките. За да се подобри пристапот и финансиската заштита во здравствениот систем треба: да се отстрани врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствена заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; да се поедностави сложениот систем на учество на корисниците и да се зголеми заштитата при плаќање партиципација за лекови на рецепт; да се подобри достапноста на лековите на рецепт преку подобрување на селекцијата и стратешкото купување лекови и редовно ажурирање на позитивната листа; да се адресираат неформалните плаќања, почнувајќи со воведување подобар мониторинг и да се зголемат јавните вложувања во здравствениот систем, преку давање поголем приоритет на здравството при распределба на јавните средства. ФИНАНСИРАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА РАСХОДИ НА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ПРИСТАПНОСТ НА ЗДРАВСТВЕНИТЕ УСЛУГИ ФИНАНСИРАЊЕ ПЕРСОНАЛНА СИРОМАШТИЈА ВО СЕВЕРНА МАКЕДОНИЈА УНИВЕРЗАЛНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Апстракт Клучни термини За оваа серија Оваа серија национални прегледи ја следи финансиската заштита во европските здравствени системи преку оценување на влијанието на приватните плаќања врз животниот стандард на домаќинствата. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Кое е политичкото прашање? Луѓето доживуваат финансиски тешкотии кога приватните плаќања - формални и неформални плаќања во моментот на користење здравствено добро или услуга - се големи во споредба на способноста за плаќање на домаќинството. Приватните плаќања може да не претставуваат проблем, доколку се мали или ако ги вршат луѓе што можат да си ги дозволат, но дури и малите приватни плаќања можат да предизвикаат финансиски тешкотии за сиромашните луѓе и за тие што плаќаат за долгорочен третман, на пример, за лекови за хронични болести. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, луѓето можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Како резултат на тоа, непостоењето финансиска заштита може да го ограничи пристапот до здравствена заштита, да ја наруши здравствената состојба, да ја продлабочи сиромаштијата и да ги влоши здравствените и социоекономските нееднаквости. Со оглед на тоа што сите здравствени системи вклучуваат одредени приватни плаќања, финансиските тешкотии можат да бидат проблем во сите земји. Како се оценува финансиската заштита во националните прегледи? Прегледите се засноваат на анализа на податоци од анкетите за потрошувачката на домаќинствата. Користејќи ја потрошувачката на домаќинствата како посреден показател за животниот стандард, може да се оцени: • колкави се приватните плаќања на домаќинствата за здравствена заштита, во однос на нивниот капацитет за плаќање; приватните плаќања што го надминуваат прагот на капацитетот за плаќање на домаќинството се сметаат за катастрофални; • способноста на домаќинството да ги задоволи основните потреби по вршење приватни плаќања за здравствена заштита; приватните плаќања што ги туркаат домаќинствата под прагот на сиромаштија или под прагот на основни потреби се сметаат за трошоци што доведуваат до сиромаштија; • колку домаќинства се засегнати, кои домаќинства најверојатно ќе бидат засегнати и кои видови здравствена заштита доведуваат до финансиски тешкотии; • кои се промените во горенаведените аспекти со текот на времето. Зошто е корисно да се следи финансиската заштита? Во прегледите се идентификуваат факторите што ја зајакнуваат и ја поткопуваат финансиската заштита; се нагласуваат импликациите за политиките и ги посочуваат областите што бараат натамошна анализа. Главната цел на серијата е на креаторите на политики и на други субјекти да им дадат робусни докази, кои ќе бидат специфични за конкретниот контекст и кои ќе можат да се искористат за придвижување кон универзална здравствена заштита. Едно ограничување, што е заедничко за сите анализи на финансиската заштита е тоа што тие ги мерат финансиските тешкотии на домаќинствата што користат здравствени услуги и не ги опфаќаат финансиските бариери за пристап што резултираат со незадоволени потреби од здравствена заштита. Поради тоа, прегледите систематски користат докази за незадоволени потреби, доколку се достапни такви докази, за да се дополни анализата за финансиска заштита. Како се изработуваат прегледите? Секој преглед е изработен од еден или од повеќе национални експерти, во соработка со Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. За да се овозможи споредба меѓу земјите, прегледите се изработени според стандарден образец, се потпираат на слични извори на податоци (види анекс 1) и се користат истите методи (види анекс 2). Сите прегледи се предмет на надворешна рецензија. Резултатите се споделуваат и со земјите преку процес на консултации, што заеднички се одржува од Регионалната канцеларија на СЗО за Европа и главното седиште на СЗО. Консултациите со земјите вклучуваат регионални и глобални индикатори за финансиска заштита (види анекс 3). Која е основата за работата на СЗО на финансиската заштита во Европа? Целите за одржлив развој, усвоени од Обединетите нации во 2015 година, повикуваат на следење и известување за финансиската заштита, како еден од двата показатела за универзална здравствена заштита. Поддршката на СЗО за земјите членки за следење на финансиската заштита во Европа е поткрепена и преку Европската програма за работа, 2020-2025 година (Заедничко делување за подобро здравје во Европа), во која напредокот кон универзална здравствена заштита е прв од трите основни приоритети за европскиот регион на СЗО. Преку европската програма за работа, Регионалната канцеларија на СЗО за Европа ги поддржува националните власти во намалување на финансиските тешкотии и на незадоволените потреби од здравствени услуги (вклучувајќи и лекови), преку идентификување на недостатоците во здравствената заштита и преформулирање на политиките за здравствена заштита за да се отстранат овие недостатоци. Повелбата од Талин: Здравствени системи за здравје и богатство и Резолуцијата EUR/ RC65/R5 за приоритетите за зајакнување на здравствените системи во Европскиот регион на СЗО, вклучуваат обврска да се работи за Европа без приватни плаќања за здравствена заштита, коишто доведуваат до сиромаштија. Повеќе други регионални и глобални резолуции ја повикуваат СЗО, на земјите членки да им обезбеди алатки и поддршка за следење на финансиската заштита, вклучувајќи и анализа на политики и препораки. Коментари и предлози за подобрување на серијата се добредојдени и може да се испратат на euhsf@who.int. Содржина Слики, табели и рамки viii Благодарност x Скратеници xi Извршно резиме xii 1. Вовед 1 2. Методи 5 2.1. Аналитички пристап 6 2.2. Извори на податоци 6 3. Покриеност и пристап до здравствена заштита 9 3.1. Покриеност 10 3.2 Пристап, употреба и незадоволени потреби 18 3.3. Резиме 22 4. Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита 23 4.1. Приватни плаќања 24 4.2. Неформални плаќања 31 4.3. Трендови во јавните и приватните расходи за здравствена заштита 31 4.4. Резиме 33 5. Финансиска заштита 35 5.1. Колку домаќинства доживуваат финансиски тешкотии? 36 5.2. Кој се соочува со финансиски тешкотии? 38 5.3. Кои здравствени услуги се одговорни за финансиските тешкотии? 40 5.4. Колкаво е нивото на финансиски тешкотии? 44 5.5. Меѓународна споредба 44 5.6. Резиме 46 6. Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита 47 6.1. Фактори што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита 48 6.2. Фактори во здравствениот систем 50 6.3. Резиме 54 7. Импликации за политиките 55 Користена литература 58 Анекс 1. Анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа 61 Анекс 2. Методи за мерење на финансиската заштита во Европа 65 Анекс 3. Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита 72 Анекс 4. Поимник 76 vii Слики Слика 7. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга 26 Слика 8. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка, 2018 г. 27 Слика 9. Распределба на вкупните приватни трошоци со текот на времето по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка 28 Слика 10. Годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по вид на здравствена услуга 30 Слика 11. Просечни годишни приватни трошоци за лекови и за амбулантно лекување по лице и по квинтил на потрошувачка 30 Слика 12. Трошоци за здравствена заштита по лице и по извор на финансирање 32 Слика 13. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита 32 Слика 14. Удел на домаќинства во ризик од сиромаштија по приватни плаќања 37 Слика 15. Удел на домаќинства со катастрофални приватни плаќања 37 Слика 16. Распределба на домаќинствата со катастрофални трошоци по ризик од сиромаштија 38 Слика 17. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по квинтил на потрошувачка 39 Слика 18. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по место на живеење и возраст 40 Слика 19. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга 41 Слика 20. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. 41 Слика 1. Самопријавена незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија и ЕУ 18 Слика 2. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во Северна Македонија 20 Слика 3. Годишен раст на амбулантски специјалистички прегледи и издадени лекови по лице 21 Слика 4. Удел на домаќинства со приватни плаќања по квинтил на потрошувачка 24 Слика 5. Просечни годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по квинтил на потрошувачка 25 Слика 6. Приватни плаќања за здравствена заштита изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата по квинтил на потрошувачка 26 viii Табели Рамки Табела 1. Клучни димензии на катастрофални и на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија 7 Табела 2. Право на осигурување преку ФЗО, 2021 г. 12 Табела 3. Трошоци на корисниците за јавно финансирани здравствени услуги, 2021 г. 15 Табела 4. Промени во политиката за покриеност, 2008-2020 г. 16 Табела 5. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО 17 Рамка 1. Незадоволена потреба од здравствена заштита 19 Слика 21. Распределба на приватните плаќања со текот на времето по вид на здравствена услуга и по квинтил на потрошувачка во домаќинства со катастрофални трошоци 42 Слика 22. Приватни плаќања изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија 44 Слика 23. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во вкупните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци 45 Слика 24. Трендови во невработеноста и сиромаштијата 48 Слика 25. Промени во трошоците за задоволување на основните потреби, капацитетот за плаќање и уделот на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби 49 Слика 26. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП 53 ix Благодарност Оваа серија прегледи за финансиска заштита е изработена од Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. Уредници на серијата се: Sarah Thomson, Jonathan Cylus и Tamás Evetovits. Прегледот за финансиска заштита во Северна Македонија е напишан од Владимир Димковски (Фонд за здравствено осигурување, Северна Македонија) и Ilaria Mosca (Канцеларија на СЗО во Барселона), а уредници се Ilaria Mosca и Sarah Thomson (Канцеларија на СЗО во Барселона). СЗО им изразува благодарност на Nicola Bertolini, Ружика Андроникова, Freek Janmaat, Константин Јовановски, Катерина Кус-Иванова и Alessandro Zanotta (Делегација на Европската Унија во Република Северна Македонија), Јоана Бабушку (Канцеларија на постојаниот координатор на ООН, Северна Македонија), Triin Habicht (Канцеларија на СЗО во Барселона), Federica Secci (Групација на Светска банка) и George Boulton (независен консултант) за повратните информации за нацрт-верзијата на прегледот. Се изразува благодарност и до Државниот завод за статистика на Северна Македонија за доставените податоци од анкетата за потрошувачка на домаќинствата до авторите. Податоците за финансиска заштита беа споделени со Фондот за здравствено осигурување на Северна Македонија, како дел од консултациите на СЗО за показатели за универзална здравствена заштита, одржани во март 2021 г. СЗО се заблагодарува за финансирањето од Владата на автономната заедница Каталонија, Шпанија. Изработката на овој преглед беше финансиски поддржана од Европската Унија (ГД НЕАР). За содржината на ова издание единствено е одговорна СЗО и во никој случај не може да се смета дека таа ги одразува ставовите на Европската Унија. Автори: Владимир Димковски Ilaria Mosca Уредници: Ilaria Mosca Sarah Thomson Уредници на серијата: Sarah Thomson Jonathan Cylus Tamás Evetovits Funded by the European Union x АТХ КТ ЕХИС ЕУ ЕУ-СИЛК ФЗО БДП ГХЕД ЛОМ ИНН АСО ИВО ден. МР СЗС УЗЗ ДЗО Анатомски терапевтски хемиски групи Компјутерска томографија Европска здравствена анкета Европска Унија Статистика на Европската Унија за приходите и условите за живот Фонд за здравствено осигурување Бруто домашен производ Глобална база на податоци за трошоци за здравствена заштита Лекар по општа медицина Меѓународни незаштитени имиња Агенција за супервизија на осигурување Ин витро оплодување Македонски денар Магнетна резонанца Систем на здравствени сметки Универзална здравствена заштита Доброволно здравствено осигурување Скратеници xi Извршно резиме Овој преглед претставува прва сеопфатна анализа на финансиската заштита во здравствениот систем во Северна Македонија. Опфаќајќи го периодот од 2006 година до денес и користејќи микроподатоци од анкетите за потрошувачката на домаќинствата, што ги спроведува Државниот завод за статистика секоја година, се открива дека: • речиси 7% од домаќинствата западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија или биле во ризик од сиромаштија, поради приватни здравствени плаќања во 2018 година, што претставува намалување од уделот од 10% во 2006 година; • 6,5% од домаќинствата имале катастрофални приватни здравствени плаќања во 2018 година, што претставува намалување од уделот од 9,6% од домаќинствата во 2006 година; • катастрофалните трошоци за здравствена заштита, главно, се сконцентрирани меѓу најсиромашните домаќинства (во двата најниски квинтила по потрошувачка) и меѓу домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години; и • катастрофалните трошоци, во најголем дел, се должат на приватни плаќања за лекови од аптека. Здравствениот систем во Северна Македонија се потпира, релативно многу, на приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита. Ова се должи на тоа што нивото на јавни расходи за здравствена заштита е пониско, отколку што се очекува со оглед на големината на економијата; присуството на приватни болнички установи, што ги привлекуваат луѓето поради перцепцијата за подобар квалитет од јавните установи и што е важно, поради одредени недостатоци во сите три димензии на здравствената заштита. Правото на населението на јавнофинансирана здравствена заштита се заснова на плаќање придонеси во Фондот за здравствено осигурување (ФЗО). Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 година (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Неосигурените лица ја плаќаат целата цена на сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош. Во изминатиот период, здравственото осигурување бележи проширување опфаќајќи повеќе лица од ранливите категории. xii Иако осигурениците имаат право на релативно сеопфатен пакет услуги, вклучително и стоматолошки услуги, позитивната листа на лекови на рецепт коишто ги покрива ФЗО е ограничена и не е значително променета од 2008 година. Исто така, во текот на периодот опфатен со истражувањето пристапот до лекови на товар на фондот е ограничен преку квоти за аптеките (укинати во 2019 година). Дополнително, лекарите и пациентите претпочитаат да препорачуваат поскапи брендирани лекови, поради нивниот перципиран подобар квалитет од генеричките лекови. Прегледите во примарна здравствена заштита од лекари по општа медицина (ЛОМ), гинеколози, педијатри и стоматолози се бесплатни за осигурениците, но сите други опфатени услуги и производи подлежат на учество на корисниците во вид на процентуална партиципација, која се движи од нула до 20 отсто од референтната цена (тарифа) што ја применува ФЗО. Политиките за заштита на лицата од финансиски тешкотии вклучуваат ослободување од партиципација врз основа на приходите (корисници на социјална помош) или одредени критериуми и годишно ограничување на партиципацијата за амбулантни прегледи, стоматолошки услуги, дијагностички тестови и болничко лекување, кои се поврзани со приходите на домаќинствата и возрасната група. Меѓутоа, слаба е заштитата од партиципација за препишани лекови на рецепт. Во периодот меѓу 2010 и 2019 година имаше значително намалување на незадоволената потреба од здравствена и стоматолошка заштита, што сега е на исто ниво со просекот на Европската Унија (ЕУ), иако сè уште се значителни нееднаквостите во однос на незадоволената потреба од аспект на приходите и на возраста. Подобрувањата во пристапот и финансиската заштита, со тек на време може да се припишат на: зголемување на користењето услуги во примарна здравствена заштита, поради проширување на мрежата на даватели на услуги во ПЗЗ; намалување на времето на чекање по воведувањето електронски систем за управување со здравствени податоци и по заложбите за подобрување на пристапот до здравствено осигурување за некои ранливи групи лица, вклучително и автоматско осигурување (од 2009 година) на лицата со приходи помали од минималната плата (околу 480 илјади лица или 26 отсто од населението). xiii За да се продолжи со напредокот кон универзална здравствена заштита (УЗЗ), преку намалување на незадоволената потреба и финансиските тешкотии, политиките треба да се фокусираат на: • отстранување на врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствената заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; • поедноставување на сложениот систем на учество во трошоци на корисниците и зајакнување на заштитата преку користење ниска фиксна партиципација, место процентуална партиципација, како и проширување на примената на исклучоците за лица со ниски приходи и на годишното ограничување за сите видови партиципација. • подобрување на достапноста на препишани лекови на рецепт, преку редовно ажурирање на позитивната листа, уверување на јавноста во квалитетот на генеричките алтернативи и зајакнување на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за селекција и за набавка на лекови; • адресирање на неформалните плаќања, почнувајќи со подобро следење на нивната улога и големина; • зголемување на јавните вложувања во здравствениот систем преку постојано зголемување на приоритетот на здравството во распределување на јавните расходи. xiv 1. Вовед Со овој преглед се оценува до кој степен луѓето во Северна Македонија доживуваат финансиски тешкотии кога користат здравствени услуги, вклучително и лекови. Истражувањата покажуваат дека е поверојатно да се појават финансиски тешкотии кога јавните расходи за здравствена заштита се мали, во однос на бруто домашниот производ (БДП), а приватните плаќања имаат релативно високо учество во вкупните расходи за здравствена заштита (Xu et al., 2003; Xu et al., 2007; WHO, 2010). Меѓутоа, зголемувањето на јавните расходи и намалувањето на приватните плаќања, само по себе не е гаранција за подобра финансиска заштита. Важен е и изборот на политики. Прегледот го опфаќа периодот од 2006 година до денес, врз основа на податоци од годишни анкети за потрошувачката на домаќинствата, спроведени меѓу 2006 и 2018 година, податоци за незадоволената потреба од здравствена заштита до 2019 година, како и информации за политиката за покриеност до 2021 година. Тој претставува прва сеопфатна анализа на финансиската заштита во Северна Македонија. Претходната студија (Парнарџиева-Змејкова и Димковски, 2018 г.) го оценуваше напредокот кон УЗЗ, но без деталната анализа на микроподатоци што се користи во овој преглед. Северна Македонија има систем на задолжително здравствено осигурување, со кој управува еден ентитет, кој купува здравствени услуги - ФЗО и кој се финансира преку комбинација од придонеси од плати и трансфери од државниот буџет. Во 2018 година, ФЗО опфаќа околу 90 отсто од населението (врз основа на бројот на население од последниот официјален попис одржан во 2002 година). Јавните расходи за здравствена заштита се релативно ниски, изразени како процент од БДП: 4% од БДП во 2018 година, во споредба со просекот од 6% за земјите во ЕУ (СЗО, 2020 г.). Приватните плаќања се високи во Северна Македонија според стандардите на ЕУ. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесува 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22% (СЗО, 2020 г.). БДП бележи раст од крајот на 2000-те со стапка што е малку над просекот за земјите од ЕУ, но под просекот за земјите со висок среден доход (Светска банка, 2020 г.). Невработеноста е намалена, од максимумот од 36% во 2006 година, на 17% во 2019 година, но останува висока во споредба со другите земји во Европа. Во контекст на високата невработеност и значителната неформална економија, големата зависност на здравствениот систем од финансирањето од придонеси од плати, во комбинација со релативно ниските стапки на придонесите и малите трансфери од државниот буџет, ограничена Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 2 е отпорноста на системот од економски шокови, што доведува до фискален притисок и дефицити кај болниците. Плаќањето на придонесите за ФЗО од Владата за лицата со ниски примања (2009 г.), лицата од ранливи категории (2012 г.) и за лицата што добиваат гарантиран минимален доход (2019 г.) има за цел да го унапреди правичниот пристап до здравствена заштита и дејствувајќи како автоматски стабилизатор, да обезбеди постабилен прилив на јавни средства во здравствениот систем. Другите реформи се фокусираат на подобрување на ефикасноста преку промени во механизмите за плаќање на давателите на услуги. Прегледот е структуриран на следниот начин. Во второто поглавје се опишува аналитичкиот пристап и изворите на податоци за мерење на финансиската заштита. Третото поглавје дава краток преглед на покриеноста и пристапот до здравствена заштита. Во поглавјата четири и пет се претставени резултатите од статистичката анализа, со фокус на приватните плаќања во четвртото поглавје и на финансиската заштита во петтото поглавје. Шестото поглавје нуди дискусија за резултатите од анализата на финансиската заштита и идентификува фактори што ја зајакнуваат и поткопуваат финансиската заштита: тие што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита и фактори на здравствениот систем. Во седмото поглавје се потенцираат импликациите врз политиките. Првиот анекс дава информации за анкетата за потрошувачката на домаќинствата, вториот анекс за употребените методи, третиот анекс за регионални и глобални показатели за финансиска заштита, а четвртиот анекс содржи поимник. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 3

2. Методи Во ова поглавје се дава резиме на аналитичкиот пристап на студијата и главните извори на податоци. Подетални информации можат да се најдат во анексите. 2.1. Аналитички пристап Анализата на финансиската заштита во оваа студија се заснова на пристап изработен од Регионалната канцеларија на СЗО за Европа (Cylus et al., 2018; WHO Regional Office for Europe, 2019), со што се надградуваат воспоставените методи за мерење на финансиската заштита (Wagstaff & van Doorslaer, 2003; Xu et al., 2003). Финансиската заштита се мери со два главни показатела: катастрофални приватни плаќања и приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во табелата еден се сумирани клучните димензии на двата показатела. За повеќе информации за тоа како се пресметуваат овие показатели и како се тие поврзани со глобални показатели, в. во анексите два и три. 2.2. Извори на податоци Во студијата се анализираат анонимизирани микроподатоци од годишните анкети за потрошувачката на домаќинствата, што ги спроведува Државниот завод за статистика во Северна Македонија од 2006 до 2018 година. Примерокот на податоци за сите години се состои од 5040 домаќинства, што претставува 1% од вкупниот број домаќинства во земјата, со различна стапка на одговор. Примерокот на податоци се состои од 4214 домаќинства во 2006 година, 4170 во 2007, 4145 во 2008, 4011 во 2009, 3372 во 2010, 2964 во 2011, 2919 во 2012, 2922 во 2013, 2572 во 2014, 2874 во 2015, 2722 во 2016, 2997 во 2017 и 2646 во 2018 година (Државен завод за статистика, 2020 г.). Анексот еден дава дополнителни информации за анкетите за потрошувачката на домаќинствата во Европа. Сите валутни единици во студијата се претставени во македонски денари (ден.). Во 2019 година, 1000 денари имаа еквивалентна куповна моќ од околу 36 евра во просечна земја на ЕУ, додека 2015 е основната година за износи прикажани во реални износи. Податоците за потрошувачката за здравствена заштита се добиени од глобална база на податоци за трошоци за здравствена заштита (ГХЕД). Од 2017 година, Северна Македонија ги следи расходите за здравствена заштита со методологијата на систем на здравствени сметки (СЗС) од 2011 година, што доведе до прекин во временската серија на податоците за расходите за здравствена заштита. Од 2017 година, податоците за расходите за здравствена заштита во Северна Македонија се помалку споредливи со податоците за расходите за здравствена заштита во другите земји од Западен Балкан. Процентот од населението што е осигуран преку ФЗО е проценет врз основа на бројот на население од последниот официјален попис, одржан во 2002 г. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 6 Микроподатоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата за 2020 година не беа достапни за време на анализата, така што извештајот не го следи влијанието на КОВИД-19 врз финансиската заштита. Табела 1. Клучни димензии на катастрофални и на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Дефиниција Уделот на домаќинства што западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија по приватни плаќања Праг на сиромаштија Праг на основни потреби, кој се пресметува како просечен износ што се троши за храна, домување (закупнина) и комунални услуги (вода, електрична енергија и горива за готвење и греење) од домаќинства, меѓу 25. и 35. перцентил на дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата што пријавиле расходи за секоја од овие ставки, приспособен на големината и составот на домаќинството со помош на скалите за еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој; овие домаќинства се избрани врз основа на претпоставката дека можат да ги задоволат, но не секогаш и да ги надминат основните потреби за храна, домување и комунални услуги; овој стандарден износ се користи и за дефинирање на капацитетот на домаќинството да плати за здравствена заштита (види подолу) Евидентирани димензии на сиромаштија Уделот на домаќинства што западнале во подлабока сиромаштија, во сиромаштија или во ризик од сиромаштија по приватни плаќања и учеството на домаќинствата што не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања; едно домаќинство запаѓа во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка падне под прагот на основни потреби по приватни плаќања; во подлабока сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка е под прагот на основни потреби пред приватни плаќања; и во ризик од сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка по приватни плаќања се најде во рамки на 120% од прагот на основни потреби Расчленување Резултатите можат да се расчленат во квинтили на домаќинства по потрошувачката и по други релевантни фактори Извор на податоци Микроподатоци од национални анкети за потрошувачката на домаќинствата Извор на податоци Дефиниција Уделот на домаќинства со приватни плаќања што изнесуваат повеќе од 40% од капацитетот на домаќинството за плаќање здравствена заштита Броител Приватни плаќања Именител Капацитетот за плаќање здравствена заштита на едно домаќинство се дефинира како вкупна потрошувачка на домаќинството, минус стандарден износ за покривање на основните потреби; стандардниот износ се пресметува како просечен износ потрошен за храна, домување и комунални услуги од домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил на дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, како што е опишано погоре; овој стандарден износ се користи и како праг на сиромаштија (праг на основни потреби) за мерење трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија Расчленување Резултатите се расчленети во квинтили на домаќинствата според потрошувачката по лице со помош на скалите на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој; расчленување по местото на живеење (урбано-рурално), возраста на главата на домаќинството, составот на домаќинството и други фактори е вклучено таму каде што е релевантно Извор на податоци Микроподатоци од национални анкети за потрошувачката на домаќинствата Забелешка: в. во анекс 4 за дефиниции на зборови со закосени букви Извор: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 7

3. Покриеност и пристап до здравствена заштита Во ова поглавје накратко се опишува управувањето и димензиите на јавнофинансираната здравствена заштита - правото на населението на здравствена заштита, пакетот услуги и трошоците за корисниците (партиципација) - во Северна Македонија и се разгледува улогата на доброволното здравствено осигурување (ДЗО). Тука се сумираат дел од клучните трендови во однос на стапките на користење здравствени услуги, нивоата на незадоволена потреба од здравствена заштита и нееднаквостите во однос на користењето на услугите и незадоволените потреби. 3.1. Покриеност Членот 39 од Уставот на Северна Македонија го гарантира правото на сите жители на еднаков пристап до јавно финансирана здравствена заштита. Задолжителното здравствено осигурување има за цел да им гарантира пристап до здравствена заштита на граѓаните, лицата со постојан престој, бегалците и барателите на азил врз основа на начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на ресурсите. Членовите 5 и 6 од Законот за здравствена заштита (2012 г.) гарантираат отсуство на географски и финансиски бариери за пристап. Законот за здравственото осигурување (2000 г.) дефинира 15 категории осигуреници, со цел да се опфатат сите жители. Сите лица не се обврзани да бидат осигурени. 3.1.1. Право на населението на здравствена заштита Правото на јавно финансирана здравствена заштита се заснова на плаќање придонеси. Петнаесет категории лица имаат право на задолжително осигурување (Табела 2). Владата плаќа придонеси за следните групи: • лица со попреченост што не можат да работат; лица што примаат социјална помош; деца под 26 години со попреченост и посебни потреби; неформални негуватели; • од 2009 г. - лица со доход под минималната плата (околу 480.000 лица или 26% од населението); • од 2012 г. - бегалци; баратели на азил; корисници на институционална нега; жртви на семејно насилство; жртви на трговија со луѓе; воени ветерани; • од 2019 г. - приматели на гарантиран минимален доход (посебна категорија од лицата со доход под минималната плата, која опфаќа околу 7000 лица). Сите други лица се обврзани да плаќаат придонеси на даночниот орган за да бидат осигурени преку ФЗО. Стапките на придонесите варираат според категоријата и се утврдени во Законот за здравственото осигурување и во Законот за придонеси од Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 10 задолжително социјално осигурување (2018 г.) (Табела 2). Членовите на семејството се осигурени автоматски ако брачниот другар не ги исполнува условите за друга категорија и ако децата се на возраст под 18 години (или 26 години ако се во редовно високо образование или имаат попреченост). Четири категории луѓе (вработени, лица со ниски приходи, пензионери и земјоделци) сочинуваат околу 98% од осигурениците на ФЗО. Процентот на население осигурено преку ФЗО варира со текот на времето, притоа опаѓа од 96% во 2007 на 85% во 2012 па се искачува на 89% во 2018 година, според административни податоци и врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г. (Државен завод за статистика, 2019 г.). Дел од овие флуктуации може да се резултат на подоброто управување со податоците во ФЗО. Категориите на лица што најчесто немаат осигурување преку ФЗО - неосигурени лица - во 2021 г. се: • лица без редовно вработување, лица со договори за дело што не плаќаат придонеси - овие луѓе се осигурени од моментот кога ќе почнат да плаќаат придонеси во ФЗО; • вработени чија исплата на плати доцни повеќе од два месеца поради проблеми на работодавецот со ликвидноста; и • граѓани на Северна Македонија што живеат во странство. 3.1.2. Опфат на услуги Секој има право на бесплатна итна медицинска помош, која е финансирана од ФЗО за целото население, без оглед на статусот на осигурување. Сите други јавно финансирани услуги се достапни само на осигурениците на ФЗО. Јавнофинансираната здравствена заштита се врши во јавни и во приватни установи што се дел од здравствената мрежа (мрежа на овластени даватели на услуги дефинирана за да се обезбеди еднаков географски пристап до здравствената заштита) и што имаат договор со ФЗО. Законот за здравствено осигурување го дефинира пакетот услуги на товар на ФЗО, што е релативно сеопфатен, и вклучува и стоматолошки услуги за возрасни. Со исклучок на лековите, опсегот на опфатени услуги се зголемува со текот на годините. Правата се дефинираат преку позитивна листа на лекови од примарна и болничка здравствена заштита и негативна листа за сите други видови здравствена заштита. На негативната листа се наоѓаат: козметичка хирургија; повисок стандард на услуги, на пример, еднокреветна соба; лекови и помагала што не се на позитивната листа; трошоци над покриената референтна цена за лекови и помагала; Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 11 Табела 2. Право на осигурување преку ФЗО, 2021 г. Забелешки: Работодавците не плаќаат придонеси. Вработените и самовработените лица плаќаат дополнителен придонес од 0,5% за повреди при работа и професионални болести. Извор: автори, врз основа на Законот за придонеси од задолжително социјално осигурување (Управа за јавни приходи, 2018 г.). Категорија Основица за пресметка на придонесот Стапка на придонес (%) Придонесите се на товар на Следните четири категории сочинуваат 98% од осигурениците: Вработени (50% од осигурениците) Месечна бруто плата 7.5+0.5 Лично Лица со ниски приходи (26% од осигурениците) 50% од просечната плата 5.4 Министерство за здравство Пензионери (во 2019 година, возраста за пензионирање беше 64 години за мажи и 62 години за жени) (20% од осигурениците) Пензија 13.0 Лично Земјоделци (2% од осигурениците) 20% од просечната плата 7.5 Лично Следните категории ги сочинуваат преостанатите 2% од осигурениците: Самовработени лица Месечен нето доход или паушал 7.5+0.5 Лично Регистрирани невработени лица што примаат надомест за невработеност Надоместок за невработеност 7.5 Лично Пензионери со пензии од странство Пензија 13.0 Лично Социјални категории 50% од просечната плата 7.5 Министерство за труд и социјална политика Воени ветерани 50% од просечната плата 7.5 Министерство за труд и социјална политика Лица на родителско отсуство 50% од просечната плата 5.4 Министерство за здравство Затвореници 50% од просечната плата 7.5 Управа за извршување санкции Верски службени лица 50% од просечната плата 7.5 Лично Студенти од странство Просечна плата 7.5 Лично Членови на семејството на лица вработени во странство Просечна плата 7.5 Лично Лица со доход (од други извори освен вработување) над минималната плата 50% од просечната плата 7.5 Лично Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 12 рекреативни бањски третмани; рехабилитација за дегенеративни болести за возрасни; нездравствени услуги во установи за долготраен престој; услуги за примарна здравствена заштита што не ги обезбедува матичен лекар; пристап до амбулантна и болничка специјалистичка нега без упат од матичен лекар; абортус без медицински индикации; третман за намерно труење; услуги поврзани со вработување; покритие во случај на прескокнување на листата; и компликации од употреба на алтернативна медицина. Лековите на товар на ФЗО се наведени на позитивната листа, која вклучува лекови од примарно ниво (издадени од аптека) и болнички лекови. Моменталната листа опфаќа 174 меѓународни незаштитени имиња (ИНН) и е ажурирана повеќепати во текот на годините. Во некои случаи, давателите на услуги можат да побараат да користат лекови за болничко лекување што не се на позитивна листа, по одобрување од Министерството за здравство и од ФЗО. Осигурените лица се осигурени за амбулантни и за стационарни болнички услуги, доколку се упатени од матичен лекар или од специјалист. Анегдоталните информации укажуваат дека здравствените установи, особено болниците, можат да останат без залихи на лекови и медицински материјали (како што се завои, шприцеви, игли итн.) поради буџетски ограничувања или проблеми со набавките и може да побараат од луѓето сами да си ги обезбедат овие производи. Иако нема гаранции за времето на чекање, транспарентноста и времето на чекање се подобрени со воведувањето на електронскиот систем за управување со здравствени податоци МојТермин во 2013 г. Новиот систем овозможува упатување, закажување прегледи, документација на пациентот (електронска евиденција во здравството) и следење на интервенциите и рецептите и стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и на давател на услуги. Како резултат на тоа, од 2013 до 2017 година времето на чекање е намалено од 100 на 41 ден за компјутерска томографија (КТ); од 74 до 40 дена за магнетна резонанца (МР); од 30 до 20 дена за ехокардиографија; и од 30 до осум дена за ехо-дијагностика (Индова & Аџигогов, 2018 г.). Постојат анегдотални докази дека времето на чекање може да биде проблем во случаи на нефункционална медицинска опрема и дека злоупотребата на приоритетни упати за специјалистички прегледи може да стави одредени пациенти во поповолна положба. Неформалните плаќања се присутни во системот, особено за гинеколошки услуги во примарната здравствена заштита (в. оддел 4.2). Квалитетот на грижата и лошата инфраструктура се друг значаен проблем. Луѓето сметаат дека квалитетот на услугите е низок во јавните установи, особено во стационарните установи и честопати избираат да платат (формално) приватно, особено за акушерско- гинеколошки услуги во приватните установи. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 13 3.1.3. Трошоци на корисниците Итната медицинска помош и програмите за задолжителна имунизација се бесплатни за сите, без оглед на статусот на осигурување. Прегледите од општ лекар, гинеколог, педијатар и стоматолог во ПЗЗ се бесплатни за осигурените лица. Сите други опфатени услуги и производи подлежат на учество во трошоци на корисниците (партиципација), што е утврдено во закон (табела 3). Најголем дел на учеството на корисниците е во вид на процентуална партиципација, која се движи од нула до 20 отсто од референтната цена (тарифа), што ја применува ФЗО за сите услуги, освен за лекување во странство. Референтните цени (тарифите) исто важат за сите даватели на услуги што имаат договор со ФЗО. Во просек, партиципацијата изнесува околу 10% од референтната цена. За одредени услуги се наплаќаат фиксни партиципации, на пример за рехабилитација и за основни стоматолошки услуги. Постојат различни механизми за заштита на луѓето од овие трошоци, со исклучоци и ограничувања јасно насочени кон лицата со ниски приходи (табела 3). Примателите на социјална помош; лицата под 26 години со посебни потреби; лицата со ментални заболувања; бремените жени, родилките и новороденчињата; лицата што се подложуваат на ин витро оплодување (ИВО); и лицата со одредени специфични хронични болести се ослободени од партиципација за болничко и за амбулантно лекување, стоматолошки услуги и дијагностички тестови. Покрај тоа, од 2013 година пензионерите со потпросечна пензија се ослободени од партиципација за болничко лекување. Има ограничувања на партиципацијата по епизода на третман и годишни ограничувања за повеќето видови здравствена заштита, со исклучок на медицинските помагала и лековите на рецепт. Со тек на време, неколку измени во политиката на покритие, веројатно, влијаеле на приватните плаќања (табела 4). Повеќето измени имаа за цел да ги намалат приватните расходи. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 14 Табела 3. Трошоци на корисниците за јавно финансирани здравствени услуги, 2021 г. Забелешки: процентот на партиципација варира зависно од референтната цена (тарифа): за услуги со цена до 100 ден. нема партиципација; меѓу 100 и 300 денари се плаќа 20 денари; меѓу 300 и 500 денари се плаќа 40 денари; меѓу 500 и 700 денари се плаќа 60 денари; и над 60.000 ден. се плаќа 6000 ден. Извор: автори. Област на услуги Вид и ниво на трошоци на корисниците Исклучоци Ограничување на трошоците на корисниците Амбулантни прегледи Прегледи од лекар по општа медицина, гинеколог и педијатар во ПЗЗ: нема Други амбулантни прегледи: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Лица на возраст од <26 години со посебни потреби Приматели на социјална помош Бремени жени, родилки, новороденчиња (од 2011 г.) Лица со ментални заболувања Дарители на крв, ткиво и органи ИВО и третман на заразни болести, дијализа, дијабетес, недостиг од хормон за раст и хемофилија 6000 ден. по епизода (главно се однесува на болничка нега и се дефинира како период на лекување, што почнува со приемот и завршува со отпуштањето) Годишно ограничување на сите партиципации: 20% од просечната месечна плата за домаќинства со доход под 60% од просечната плата и за деца на возраст од 1до 5 години 40% од просечната месечна плата за домаќинства со доход под просечната плата и за деца на возраст од 5 до 18 години и за лица > 65 години 70% од просечната месечна плата за сите други Во 2019 година просечната месечна плата изнесуваше 26.836 денари. Стоматолошки услуги Стоматолошки преглед во ПЗЗ: нема Стоматолошки услуги во ПЗЗ: фиксни партиципации од 100 до 600 ден. Специјалистички стоматолошки услуги: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Дијагностички тестови Процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена Дијагностички тестови Итна медицинска помош: нема Неитни третмани: процентуална партиципација од 7% до 20% од референтната цена за повеќето услуги фиксна партиципација за дефинирани услуги (ден рехабилитација од 200 ден. и стационарни геронтолошки центри - 10 ден.) Како погоре, плус пензионери со потпросечна пензија (од 2013 г.) Медицински помагала Процентуална партиципација од 10%, 15% и 50% од референтната цена плус евентуалната разлика меѓу референтната и малопродажната цена Ортопедски и оптички помагала за деца на возраст <18 години; помагала за слушање; инвалидски колички; производи за инконтиненција; протези за екстремитети No Лекување во странство Процентуална партиципација од 20% од цената на услугата Лица со посебни потреби на возраст <26 години Терапија за пациенти со трансплантација (донатори и приматели) 200 евра (од 2013 г.) по упат Лекови на рецепт Процентуална партиципација од 0% до 20% плус разликата меѓу референтната и малопродажната цена 600 ден. по препишан лек Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 15 3.1.4. Улогата на ДЗО До 2012 година, ДЗО играше комплементарна улога и обезбедуваше пристап до стоки и услуги што не се опфатени во задолжителното здравствено осигурување. Од 2012 година, ДЗО има две нови улоги. 1. Приватно ДЗО нудат само приватни осигурителни компании и тоа е наменето само за лица што се веќе опфатени со задолжително здравствено осигурување. Тоа нуди поголем избор, вклучително и пристап до приватни даватели на услуги што немаат договор со ФЗО, еднокреветни соби и пристап до услуги по работното време во јавни установи. Табела 4. Промени во политиката за покриеност, 2008-2020 г. Извор: автори. Година Промена Опфатени здравствени услуги Опфатено население 2008 Воведени се референтни цени и доплати (разлика меѓу референтната и малопродажната цена) за лекови на рецепт од позитивната листа Лекови на рецепт Осигурени лица 2009 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Лица со доход под минималната плата Владата ги покрива придонесите за одредени лица Иновативни лекови за болничко лекување Лица со ретки болести 2011 Воведена законска обврска за објавување листи за чекање Сите услуги на ФЗО Осигурени лица Ослободување од партиципација за амбулантско лекување Амбулантски услуги Бремени жени, родилки, новороденчиња, одредени болести 2012 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Документирани мигранти, деца без родители, жртви на семејно насилство 2013 Ослободување од партиципација за болничко лекување болничко лекување Лица со потпросечна пензија Воведено ограничување на партиципацијата за лекување во странство болничко лекување Осигурени лица 2015 Услугите за ИВО опфаќаат и четврто дете и сите услуги за ИВО се ослободени од партиципација Амбулантски третман Осигурени лица 2016 Проширен опфатот на покритие за лекови што не се на позитивната листа по претходна согласност од Министерството за здравство и ФЗО Лекови за болничко лекување Осигурени лица Ласерска корекција на видот за студенти додадена во пакетот услуги Амбулантски третман Студенти на возраст од 18 до 26 години 2019 Владата ги покрива придонесите за одредени лица Сите услуги на ФЗО Лица што примаат гарантиран минимален доход Укинати продажните квоти за јавно финансирани лекови за лекови на рецепт што ги издаваат аптеки Лекови на рецепт Осигурени лица 2020 Владата обезбедува осигурување за лица без лични документи Сите услуги на ФЗО Лица без лични документи Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 16 2. Дополнителното ДЗО ги покрива сите партиципации за услуги на ФЗО. Тоа е достапно е за сите осигуреници на ФЗО. Може да го продава која било осигурителна компанија, но многу малку осигурители нудат ваков вид полиса за ДЗО. Во 2018 година приватните осигурителни компании продале 4144 договори (на приближно 0,6% од населението). Речиси сите овие договори се за приватно ДЗО, кое главно опфаќа услуги во приватните болници (АСО, 2019 г.). Помалку од 1% од договорите се за дополнително ДЗО што ги покрива партиципациите за услуги на товар на ФЗО. ДЗО игра многу мала улога во здравствениот систем, сочинувајќи 0,03% од тековните расходи за здравствена заштита во 2017 година. Во табелата пет се наведени клучните прашања во врска со покриеноста, се сумираат празнините во јавнофинансираното покритие и се укажува на улогата на ДЗО во пополнувањето на овие празнини. Табела 5. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО Извор: автори Димензија на покриеност Право на населението Опфатени услуги Трошоци на корисниците Прашања во управувањето со јавнофинансираната здравствена заштита Правото се заснова на плаќање придонеси Вработените со задоцнување во исплатата на платата повеќе од 60 дена стануваат „пасивни осигуреници“ и не се осигурени Речиси да нема додадени лекови на позитивната листа од 2008 г. Во јавните болници има пониско ниво на квалитет на услуга и инфраструктура Неформалните плаќања се чести, особено за гинеколошки услуги во примарна здравствена заштита. Трошоците за партиципација и доплата за препишани лекови на рецепт можат да бидат високи, доколку не се достапни лековите на ниво на референтната цена Нема годишно ограничување на партиципацијата за лекови на рецепт и медицински помагала Одредени ослободувања за лица со ниски приходи, но не и од партиципација за препишани лекови на рецепт или медицински помагала Главни празнини во јавнофинансираната здравствена заштита Околу 10% од лицата што имаат право на осигурување преку ФЗО не се осигурени Лекови од примарна здравствена заштита Лекови на рецепт и медицински помагала Дали ДЗО ги пополнува овие празнини? Не ДЗО ги покрива услугите на приватните болници, но употребата е мала (<1% од населението) Не, ДЗО што ја покрива партиципација е достапно, но неговото користење е исклучително ретко (<50 продадени полиси во 2018 г.) Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 17 3.2 Пристап, употреба и незадоволени потреби Податоците за незадоволени потреби од здравствена заштита (видете рамка 1) во Северна Македонија се достапни од 2010 г. Податоците од статистиката на Европската Унија за приходите и условите за живот (ЕУ-СИЛК) покажуваат дека незадоволената потреба, поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во периодот од 2013 до 2018 г. е близу до просекот на ЕУ за здравствена заштита и под просекот на ЕУ за стоматолошки услуги (слика 1). Ниското ниво на незадоволени потреби од стоматолошки услуги може да го одразува фактот дека стоматолошките услуги се јавно финансирани за деца и за возрасни, за разлика од многу земји на ЕУ. И за здравствени и за стоматолошки услуги, цената е главната причина за незадоволени потреби. Слика 1. Самопријавена незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија и ЕУ Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. ЕУ Северна Македонија 0 4 12 10 8 6 2 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 4 12 10 8 6 2 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 18 Показателите за финансиска заштита ги регистрираат финансиските тешкотии на луѓето што вршат приватни плаќања за здравствени услуги. Меѓутоа, тие не посочуваат дали приватните плаќања создаваат пречка за пристап, која резултира со незадоволена потреба од здравствена заштита. Незадоволената потреба е показател за пристап, кој се дефинира како случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради бариери за пристап. Податоци за употреба на здравствени услуги или за незадоволена потреба не се собираат рутински во анкети за потрошувачката на домаќинствата, кои се користат за анализа на финансиската заштита. Овие истражувања покажуваат кои домаќинства не извршиле приватни плаќања, но не и зошто. Домаќинствата без приватни плаќања може да немаат потреба од здравствена заштита, да бидат ослободени од трошоци или да се соочуваат со бариери за пристап до здравствени услуги што им се потребни. Анализите на финансиската заштита што не ги земаат предвид незадоволените потреби можат да бидат погрешно протолкувани. Една земја може да има релативно мала инциденца на катастрофални приватни плаќања, затоа што многу луѓе не користат здравствени услуги поради ограничена достапност на услугите или поради други бариери за пристап. Спротивно на тоа, реформи што ја зголемуваат употребата на услуги можат да ги зголемат приватните плаќања, на пример, преку трошоци за учество на корисниците, доколку не се воспостават заштитни политики. Во таков случај, реформите може да го подобрат пристапот до здравствена заштита, но во исто време да ги зголемат финансиските тешкотии. Овој преглед користи податоци за незадоволената потреба за надополнување на анализата на финансиската заштита. Исто така, се свртува вниманието на промените во учеството и распределбата на домаќинствата без приватни плаќања. Ако зголемувањето на процентот на домаќинства без приватни плаќања не може да се објасни со промени во здравствениот систем - на пример, посилна заштита за одредени домаќинства - тоа може да биде резултат на поголема незадоволена потреба. Секоја година, земјите членки на ЕУ и други земји, вклучително и Северна Македонија, собираат податоци за незадоволената потреба од здравствени и стоматолошки услуги преку ЕУ-СИЛК. Овие податоци можат да се расчленат по возраст, род, степен на образование и доход. Иако овој важен извор на податоци не дава доволно објаснувања и има ограничена вредност за споредбени цели, поради разликите во известувањето од земјите, тој е корисен за препознавање трендови во една земја (Arora et al., 2015; European Commission EXPH, 2016, 2018). Земјите членки на ЕУ собираат податоци за незадоволената потреба и преку европската здравствена анкета (ЕХИС), која се спроведува приближно на секои пет години. Вториот бран на оваа анкета беше спроведен во 2014 година. Трет бран почна во 2019 година. Додека ЕУ-СИЛК дава податоци за незадоволената потреба, изразена како процент од населението на возраст над 16 години, ЕХИС дава податоци за незадоволената потреба меѓу луѓето што пријавиле потреба од здравствена заштита. Исто така, ЕХИС ги прашува луѓето и за незадоволената потреба од лекови на рецепт. Рамка 1. Незадоволена потреба од здравствена заштита Извор: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 19 Нееднаквоста во незадоволените потреби од аспект на доходот е значителна (слика 2). Јазот меѓу најбогатите и најсиромашните луѓе се намалува со текот на времето, како за здравствените, така и за стоматолошките услуги, но разликата, сепак, е значителна. Во 2018 година, незадоволената потреба од здравствени услуги за најсиромашниот квинтил е 11 пати повисока, отколку за најбогатиот квинтил (6% за најсиромашниот и под 1% за најбогатиот), а шестпати поголема за стоматолошките услуги (околу 8% одн. 1%) Нееднаквостите поврзани со возраста се проблем во здравствената заштита. Слика 2 покажува дека луѓето на возраст над 65 години имаат поголема стапка на незадоволена потреба од здравствени услуги од населението како целина, а малку потпросечни нивоа на незадоволена потреба за стоматолошки услуги (слика 2). Оваа разлика Слика 2. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање во Северна Македонија Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. 65+ години Најсиромашен Просек Најбогат Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 20 во незадоволените потреби на постарите луѓе веројатно ја одразува опфатеноста на стоматолошките услуги за возрасни во осигурувањето преку ФЗО и јазот во покритието за одредени здравствени услуги, особено лековите. Со текот на времето, намалувањето на незадоволената потреба може да се објасни со зголеменото користење на здравствената заштита. Од 2014 до 2018 година бројот на амбулантски специјалистички прегледи по лице се зголемува со просечна годишна стапка од малку повеќе од 8% (слика 3). Од 2006 до 2018 година бројот на издадени лекови по лице се зголемува за просечно 14%, годишно (слика 3). Зголемената употреба на здравствени услуги може да им се припише на политиките за проширување на мрежата за ПЗЗ преку градење објекти, финансиски стимулации и поддршка за руралните матични лекари и стимулирање редовни прегледи во руралните области, со што установите за ПЗЗ се полесно достапни за поголемиот дел од населението. Исто така, електронскиот систем за управување со здравствени податоци (МојТермин), кој е воведен во 2013 година, и кој се користи од сите здравствените работници, доведе до значително намалување на времето на чекање (Милевска Костова и др., 2017 г.). Новиот систем овозможува упатување, закажување прегледи, документација на пациентот (електронска евиденција во здравството) и следење на интервенциите и рецептите и дава стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и на давател на услуги. Слика 3. Годишен раст на амбулантски специјалистички прегледи и издадени лекови по лице Извор: Годишни извештаи на ФЗО. 0 8 14 12 10 6 4 2 Ра ст ( % ) Амбулантни Издадени лекови Болнички случаи 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 21 3.3. Резиме Јавнофинансираното задолжително здравствено осигурување опфаќа 89 отсто од населението во 2018 година. Неосигурените лица имаат право само на јавно финансирана итна медицинска помош и задолжителна вакцинација. Во оваа група, најчесто се вбројуваат луѓе без редовно вработување и вработените кои се соочуваат со задоцнета исплата на плата. Јавнофинансираниот пакет на услуги вклучува стоматолошки услуги за возрасни, но опфатот на лекови на рецепт е ограничен. Со текот на времето, покриеноста со лекови за болничко лекување се зголемува. Трошоците за учество на корисниците (партиципација), главно во форма на процентуална партиципација, се применуваат за сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи од општи лекари, гинеколози, педијатри и стоматолози во ПЗЗ. Воспоставени се повеќе мерки за заштита на луѓето од партиципација, вклучително и ослободувања засновани на доходот (за приматели на социјална помош), ограничување по епизода и годишно ограничување на сите партиципации врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Сепак, овие заштитни мерки не се применуваат на лековите на рецепт и на медицинските помагала. Во 2017 година, ДЗО учествуваше во вкупните расходи за здравствена заштита со само 0,03%. Тоа, главно, се користи како дополнително осигурување, кое им овозможува на луѓето да изберат здравствени услуги во приватни болници што немаат договор со ФЗО. Податоците од ЕУ-СИЛК сугерираат дека пристапот до стоматолошки услуги е релативно добар во Северна Македонија, со ниски нивоа на незадоволена потреба во целина, иако опстојуваат нееднаквостите по доход во однос на незадоволената потреба. Со текот на времето, незадоволената потреба од здравствена заштита се намали на просекот во ЕУ, но нееднаквостите по возраст и доход остануваат значајни. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 22 4. Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита Првиот дел од ова поглавје користи податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата за да ги претстави трендовите во трошоците на домаќинствата за здравствена заштита, односно приватните, формалните и неформалните плаќања при користење стоки или услуги во здравствениот систем. Во вториот дел е опишана улогата на неформалните плаќања и главните двигатели на промените во приватните плаќања со текот на времето. 4.1. Приватни плаќања Во просек, нешто помалку од половина од домаќинствата пријавуваат дека извршиле приватни здравствени плаќања; учеството на домаќинствата со приватни плаќања е намален од 62% во 2006 на 46% во 2018 година (слика 4). Побогатите домаќинства постојано имаат поголеми приватни плаќања отколку посиромашните. Во 2018 година само 17% од домаќинствата во најсиромашниот квинтил имале приватни здравствени плаќања, во споредба со 70% во најбогатиот квинтил. Анкетата за потрошувачката на домаќинствата не вклучува прашања за здравствената состојба, за употребата на здравствени услуги или за незадоволената потреба од здравствена заштита, па затоа не е возможно да се утврди дали посиромашните домаќинства имаат помалку приватни плаќања поради немање потреба, ослободување од партиципација или поради некои бариери во пристапот. Со оглед на намалувањето на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги со текот на времето (види Слика 4. Удел на домаќинства со приватни плаќања по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 20 10 0 60 90 80 70 50 40 30 Д о м а ќи н ст в а с о к ат а ст р о ф а л н и п р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 24 слика 2), можно е намалувањето на процентот на домаќинства со приватни плаќања да го одразува подобрениот пристап до услуги по низа мерки за проширување на покриеноста на услуги на товар на ФЗО за најсиромашните домаќинства (2009 и 2012 година) и чекорите за намалување на одредени трошоци за бремените жени во 2011 година (амбулантски прегледи и тестови) и за пензионерите со ниски примања во 2013 година (болничко лекување) (в. табела 4 и табела 5) . Сепак, непостоењето ослободувања врз основа на доход од партиципација за лекови на рецепт (в. табела 5) сугерира дека незадоволената потреба може да игра улога кај многу нискиот удел на домаќинства во најсиромашниот квинтил со приватни плаќања. Во просек, побогатите домаќинства трошат многу повеќе за приватни плаќања отколку посиромашните, со особено голема разлика во трошоците меѓу најбогатиот и другите четири квинтили (слика 5). Со текот на времето, годишните приватни плаќања по лице бележат намалување во реални износи (слика 5); ова важи за сите квинтили, но намалувањето е најизразено во најсиромашниот квинтил, а најмалку изразено во најбогатиот. Слични трендови се гледаат и во приватните трошоци изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата (слика 6). Во 2018 година, приватните плаќања во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а се на исто ниво како Хрватска (Регионална канцеларија на СЗО за Европа, 2019 г.). Овој удел варира со текот на времето, достигнувајќи највисоко ниво од околу 4% во 2014 и 2015, по што се намалува на 3% до 2018 година (слика 6). Во периодот опфатен со Слика 5. Просечни годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по квинтил на потрошувачка Забелешка: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 4 000 2 000 0 12 000 10 000 8 000 6 000 д ен . 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 25 истражувањето, тој е намален кај најсиромашниот квинтил во Северна Македонија. Приватни плаќања, главно, се вршат за лековите што ги издаваат аптеките, по што следи амбулантното лекување (слика 7). Уделот на лековите што ги издаваат аптеките е пораснат од 67% во 2006 година, на 80% во 2018 година, додека уделот на амбулантното лекување е намален од 15% на 12% (слика 7). Слика 6. Приватни плаќања за здравствена заштита изразени како процент од потрошувачката на домаќинствата по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 0 3 5 4 2 1 П о тр о ш ув а чк а н а д о м а ќи н ст в о то ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 7. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови 4. Вкупно 2. Најбогат 3. Најсиромашен Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 26 Уделот на лековите издадени од аптеките во приватните трошоци се намалува со зголемувањето на потрошувачката на домаќинствата (слика 8), тренд што е конзистентен со текот на времето (слика 9). Спротивно на тоа, уделите на другите видови здравствени услуги се зголемуваат заедно со потрошувачката на домаќинствата. На пример, во 2018 година најсиромашниот квинтил по потрошувачката, потрошил помалку од 4% на други видови здравствени услуги, додека најбогатиот квинтил потрошил околу 27% (слика 9). Во периодот на истражувањето учеството на лековите издадени од аптеките во приватните трошоци е зголемен значително во сите квинтили (слика 9). Износот на приватните трошоци по лице за лекови издадени од аптеки варира во реални износи, достигнувајќи врв од 2467 денари во 2015, по што се намалува на 1802 денари во 2018 година (слика 10). Овој износ вое реална вредност е понизок во 2018 отколку во 2006 година. Трошоците за сите други видови здравствени услуги (освен за дијагностички тестови) исто така се намалиле во реални износи од 2006 до 2018 година (слика 10). Трошоците за лекови издадени од аптеките и за амбулантско лекување се постојано поголеми кај побогатите квинтили (слика 11). Трошоците за двата вида здравствени услуги се намалуваат со текот на времето во сите квинтили. И во двата случаи најостар пад може да се забележи во најсиромашниот квинтил. Слика 8. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Најсиромашен 2. 3. 4. Најбогат Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 27 Слика 9. Распределба на вкупните приватни трошоци со текот на времето по вид на здравствена услуга и квинтил на потрошувачка Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 3. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) Најсиромашен квинтил 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 2. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 28 Cлика 1, продолжение П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 4. 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) Најбогат квинтил 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 29 Слика 10. Годишни приватни трошоци за здравствена заштита по лице и по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Амбулантско лекување Болничко лекување Лекови Стоматолошки услуги Дијагностички тестови Медицински производи 0 1 600 2 800 2 400 2 000 1 200 800 400 д ен . 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 11. Просечни годишни приватни трошоци за лекови и за амбулантно лекување по лице и по квинтил на потрошувачка Забелешка: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 4. 2. Најбогат 3. Најсиромашен 2 000 1 000 0 6 000 7 000 5 000 4 000 3 000 д ен . 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Лекови издадени во аптека 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Амбулантско лекување 1 000 500 0 1 500 д ен . 2 500 2 000 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 30 4.2. Неформални плаќања Неформалните плаќања во Северна Македонија се проблем што е присутен кај лекарите и другите здравствени работници (Cane, 2016), како во јавни, така и во приватни установи (Crvenkovski, 2020). Во 2010 година 11% од испитаниците во Северна Македонија што користеле здравствени услуги во изминатите 12 месеци пријавиле дека извршиле неформални плаќања - помалку отколку во Албанија (65%) и Црна Гора (21%), на исто ниво со Бугарија, Босна и Херцеговина (14%) и Србија (13%) и повеќе отколку во Хрватска (6%) и Словенија (3%) (Habibov & Cheung, 2017). Анегдоталните докази укажуваат дека гинеколозите во ПЗЗ честопати им наплатуваат на осигурениците, дури и кога немаат право на тоа. Од 2013 година, Асоцијацијата за здравствена едукација и истражување (ХЕРА), која ги следи услугите за репродуктивно здравје за лица од ранливи категории укажува дека овие луѓе редовно вршат неформални плаќања; на пример, во 2019 година над 60% од жените од ранливи категории, пријавиле дека платиле неформално при преглед на гинеколог (ХЕРА, 2020 г.). Постои мал општествен отпор кон неформалните плаќања, кои повеќето луѓе ги сметаат за вообичаени (Crvenkovski, 2020). Сепак, неформалните плаќања ја намалуваат транспарентноста, а ги зголемуваат бариерите за пристап и финансиските тешкотии. Тие се најчесто регресивни и најмногу влијаат на најсиромашните домаќинства (Jakab et al., 2016). Голем предизвик во здравствените системи со широко распространети неформални плаќања е тоа што го отежнуваат воведувањето политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните луѓе и на редовните корисници на здравствени услуги. 4.3. Трендови во јавните и приватните расходи за здравствена заштита Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека јавните расходи за здравствена заштита по лице се зголемуваат стабилно во реални износи од 2000 до 2018 година (слика 12). Јавните расходи за здравствена заштита се зголемиле во 2008 година, како резултат на покривањето на долгот на јавните болници и повторно во 2013 година, поради зголемување на капиталните инвестиции и превентивните програми. Приватните плаќања по лице флуктуираат со текот на времето, имено се намалија од 2003 до 2008 година и се зголемуваат од 2008 до 2010 година (слика 12). Во 2016 година тие беа на највисоко ниво од 2000 година. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 31 Уделот на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита варира како резултат на промени во јавните расходи за здравствена заштита. Тој се зголемува од 2008 до 2010 година, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита стагнираа, а потоа се намалува, со зголемувањето на јавните расходи (слика 13). Слика 12. Трошоци за здравствена заштита по лице и по извор на финансирање Извор: СЗО (2020 г.). В о д ен . в о 2 0 1 8 г . п о л и ц е ДЗО Приватни плаќања 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 4 000 2 000 0 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 Јавно Слика 13. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита Извор: СЗО (2020 г.). Те ко в н и р а сх о д и з а з д р а в ст в ен а з а ш ти та ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 10 5 0 50 45 35 40 30 25 20 15 Земји со висок среден доход Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 32 Уделот на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита е понизок од просекот за земјите со висок среден доход во европскиот регион на СЗО, но повисок од просекот на ЕУ. Зголемувањето на учеството на приватните трошоци во тековните расходи за здравствена заштита меѓу 2016 и 2017 година се должи на воведувањето поинаков метод за изработка на здравствените сметки во Северна Македонија во 2017 година. Во 2018 година, учеството на приватните трошоци во тековните расходи за здравствена заштита беше малку под просекот за земјите со висок среден доход. 4.4. Резиме Податоците од анкетата за потрошувачката на домаќинствата покажуваат дека во 2018 година 46% од домаќинствата пријавиле дека имале приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 62% во 2006 година. Приватните плаќања постојано се намалуваат со текот на времето, особено кај најсиромашните квинтили. Во целиот период опфатен со истражувањето, приватните плаќања во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а е на исто ниво со Хрватска. Во 2018 година, лековите издадени во аптека го сочинуваат најголемиот дел од приватните трошоци (80%), по што следи амбулантското лекување (12%) Постои значителна варијација меѓу квинтилите по потрошувачка, при што лековите издадени од аптека речиси целосно ги сочинуваат приватните трошоци во посиромашните квинтили, додека побогатите квинтили повеќе трошат на другите видови здравствени услуги. Неформалните плаќања се особено присутни во гинеколошките услуги во ПЗЗ, појава што повеќето луѓе ја сметаат за нормална. Предизвик во здравствените системи каде се присутни неформалните плаќања е тоа што е тешко да се воведат политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните лица и на редовните корисници на здравствени услуги. Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека здравствениот систем во значаен процент се потпира на приватните плаќања. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесуваше 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22%. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 33

5. Финансиска заштита 1. Во 2019 година 1000 денари имаа еквивалентна куповна моќ од околу 36 евра во просечна земја на ЕУ. Во ова поглавје се користат податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата во Северна Македонија за да се процени во колкав степен приватните плаќања резултираат со финансиски тешкотии за домаќинствата кои користат здравствени услуги. Поглавјето ја покажува врската меѓу приватните трошоци за здравствена заштита и ризикот од сиромаштија и ги презентира процените за инциденцата, дистрибуцијата и двигателите на катастрофалните приватни плаќања. 5.1. Колку домаќинства доживуваат финансиски тешкотии? 5.1.1. Приватните плаќања и ризикот од сиромаштија На слика 14 е прикажан процентот на домаќинства во ризик од сиромаштија во однос на приватните трошоци за здравствена заштита. Прагот на сиромаштија ги отсликува трошоците за основни потреби (храна, домување и комунални услуги) на релативно сиромашното население во Северна Македонија (домаќинства меѓу 25. и 35. перцентил на распределбата на потрошувачката, приспособено според големината и составот на домаќинствата). Просечните месечни трошоци за задоволување на овие основни потреби - прагот на основни потреби - во 2018 година изнесувале 15.363 денари. Во 2018 година, нешто помалку од 7% од домаќинствата западнале во подлабока сиромаштија или биле на прагот на сиромаштија, откако се соочиле со приватни здравствени плаќања, што претставува намалување од уделот од 10% во 2006 година. На слика 15 се прикажани трите јасни фази со инциденцата во текот на анализираниот период: намалување на финансиските тешкотии од 2006 до 2011, зголемување од 2012 до 2015 и остар пад во 2016 година. Учеството на домаќинствата што западнале во подлабока сиромаштија се преполовува со текот на времето, што е водено, главно, од намалувањето на учеството на домаќинствата под прагот на сиромаштија (в. поглавје 6) и падот на учеството на домаќинствата во најсиромашниот квинтил што имале приватни плаќања (в. слика 4). Учеството на домаќинствата што западнале во сиромаштија варира, а учеството на домаќинствата што се во ризик од сиромаштија останува стабилно. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 36 5.1.2. Катастрофални приватни плаќања Домаќинства со катастрофални приватни плаќања (во овој преглед) се тие што трошат повеќе од 40% од својот капацитет за плаќање за здравство. Ова ги вклучува домаќинствата што западнале во сиромаштија по приватни здравствени плаќања (бидејќи веќе немаат капацитет за плаќање) и што западнале во подлабока сиромаштија (бидејќи немаат капацитет за плаќање). Во 2018 година, 6,5% од домаќинствата се соочиле со катастрофални приватни плаќања (слика 15). Како што беше прикажано погоре, има три јасни фази во инциденцата на финансиски тешкотии за време на анализираниот период: пад од 2006 до 2011 година, пораст од 2012 до 2015 година и остар пад во 2016 година. Слика 14. Удел на домаќинства во ризик од сиромаштија по приватни плаќања 0 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 8 6 4 2 10 12 Забелешка: едно домаќинство запаѓа во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка падне под прагот на основни потреби по приватни плаќања; запаѓа во подлабока сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка е под прагот на основни потреби пред приватни плаќања; и е изложено на ризик од сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка по приватни плаќања се наоѓа во рамки на 120% од прагот на основни потреби. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Западнале во сиромаштија Западнале во подлабока сиромаштија Во ризик од сиромаштија Слика 15. Удел на домаќинства со катастрофални приватни плаќања Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 9.6 9.2 8.7 8.6 8.5 8.1 10.3 8.9 9.6 11.1 7.6 8.4 6.5 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 37 5.2. Кој се соочува со финансиски тешкотии? Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се постојано сконцентрирани во домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и што запаѓаат во уште подлабока сиромаштија (слика 16). Со текот на времето, учеството на домаќинствата што запаѓаат во уште подлабока сиромаштија се намалува, а бележи раст учеството на домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија. Слика 16. Распределба на домаќинствата со катастрофални трошоци по ризик од сиромаштија Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Западнале во подлабока сиромаштија Западнале во сиромаштија Не се во ризик од сиромаштија Во ризик од сиромаштија 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 38 Катастрофалните трошоци се континуирано сконцентрирани во двата најсиромашни квинтила (слика 17). Во 2018 година, околу половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци биле во најсиромашниот квинтил, а додека една четвртина биле во вториот квинтил. Во истата година, околу 15% од домаќинствата во најсиромашниот квинтил и околу 9% во вториот квинтил доживеале катастрофални трошоци за здравствена заштита, во споредба со помалку од 2% во најбогатиот квинтил. Меѓутоа, со текот на времето инциденцата во најсиромашниот квинтил е преполовена, со намалување од 30% во 2006, на 15% во 2018 година. Се забележува одредена флуктуација на инциденцата во другите квинтили, но истата нема значително намалување. Домаќинствата со катастрофални трошоци се еднакво распределени меѓу руралните и урбаните средини (податоците не се прикажани). Во периодот меѓу 2006 и 2015 година, инциденцата на катастрофални трошоци била генерално повисока од просечната во руралните средини, но овој тренд се сменил во 2016 година (слика 18). Во периодот опфатен со истражувањето, околу 58% од населението живеело во урбани средини. Катастрофалните трошоци се најмногу сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Во рамки на оваа група домаќинства, инциденцата на катастрофални трошоци флуктуира низ годините, но генерално е повисока од просечната (слика 18). Во 2018 година, околу 10% од домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години имале катастрофални трошоци (слика 18). Во истата година, близу 60% од анкетираните домаќинства имале најмалку еден член на возраст над 60 години. 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 17. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по квинтил на потрошувачка Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 4 2 6 12 10 8 3. Најсиромашен Најбогат 4. 2. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 39 5.3. Кои здравствени услуги се одговорни за финансиските тешкотии? Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните приватни трошоци (слика 19). Нивниот удел во структурата се зголемува со текот на времето, од околу 60% во 2006, на 78% во 2011 година, а потоа флуктуира околу ова ниво. Амбулантското лекување е генерално втор двигател по големина, по што следува болничкото лекување. Слика 18. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци по место на живеење и возраст Source: authors, based on household budget survey data. Рурални домаќинства Урбани домаќинства Домаќинства со најмалку еден член на возраст > 60 години Сите домаќинства Сите домаќинства 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 5 15 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 5 15 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 40 Во 2018 година, лековите сочинуваат 96% од приватните плаќањата кај домаќинствата со катастрофални трошоци во најсиромашниот квинтил, споредено со само 31% во најбогатиот квинтил (слика 20). Болничкото лекување е главниот двигател на катастрофалните трошоци во најбогатиот квинтил. Овој тренд е релативно конзистентен со текот на целиот период, при што лековите издадени од аптеките сочинуваат над 90% од катастрофалните приватни здравствени плаќања во двата најсиромашни квинтила и повеќе од 75% во третиот и четвртиот квинтил. Амбулантското лекување е генерално втор двигател по големина. Кај најбогатиот квинтил, катастрофалните трошоци се главно последица на болничко лекување, по што следуваат лековите издадени од аптеките (слика 21). Слика 19. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување Слика 20. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Најсиромашен 2. 3. 4. Најбогат Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 41 Слика 21. Распределба на приватните плаќања со текот на времето по вид на здравствена услуга и по квинтил на потрошувачка во домаќинства со катастрофални трошоци Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантско лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 2ри 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 3ти 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 најсиромашен П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Лекови Дијагностички тестови Болничко лекување Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 42 4ти 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 најбогат 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Слика. 21. продолжение Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 43 5.4. Колкаво е нивото на финансиски тешкотии? Меѓу сите домаќинства со катастрофални приватни плаќања, трошоците за здравствена заштита, изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата се зголемуваат прогресивно со доходот, со исклучок во најбогатиот квинтил. Најбогатиот квинтил покажува значителни варијации со текот на времето, кои не можат да се објаснат со промените во политиките. Меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија, учеството на приватните плаќања во вкупните трошоци на домаќинствата варира во текот на анализираниот период, од минимумот од околу 5% во 2008-2009 година до максимум од 11% во 2018 година (слика 22). Ова е значително повеќе од просечното учество на приватните здравствени плаќања во вкупните трошоци на домаќинствата, кое изнесува 3% во 2018 година, но и од просекот во најсиромашниот квинтил, што изнесува 1,7% во 2018 година (в. слика 6). 5.5. Меѓународна споредба Инциденцата на катастрофални приватни плаќања во Северна Македонија е повисока отколку во многу земји на ЕУ, но пониска отколку во Грција и во Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Исто така, таа е ниска споредено со многу високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија (слика 23). Слика 22. Приватни плаќања изразени како процент од вкупните трошоци на домаќинствата меѓу домаќинствата што тонат во подлабока сиромаштија Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П о тр о ш ув а чк а н а д о м а ќи н ст в о то ( % ) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 7.5 7.5 4.9 5.0 8.5 6.2 8.7 8.4 7.2 7.6 6.2 7.8 10.7 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 44 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 45 Слика 23. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во вкупните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци Забелешки: податоците за приватните плаќања се однесуваат на истата година, како и тие за катастрофалните трошоци. Северна Македонија е обележана со црвена боја. Извори: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.), СЗО (2020 г.). И н ц и д ен ц а н а к ат а ст р о ф а л н и т р о ш о ц и Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита (%) 0 0 15 30 45 60 4 6 8 10 12 14 16 18 2 Slovenia (2015) Germany (2013) France (2011) Croatia (2014) Greece (2018) Republic of Moldova (2016) Romania (2015) United Kingdom (2014) Czechia (2012) Austria (2015) Slovakia (2012) Estonia (2016) Poland (2014) Hungary (2015) Latvia (2016) Cyprus (2015) North Macedonia (2018) Ireland (2016) Kyrgyzstan (2014) Georgia (2018) Albania (2015) Turkey (2014) Belgium (2018) Finland (2016) Portugal (2015) Lithuania (2016) Ukraine (2015) Sweden (2012) 5.6. Резиме Во 2018 година, 4% од домаќинствата западнале во сиромаштија или во подлабока сиромаштија по приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 7% во 2006 година. Истата година, 6,5% од домаќинствата имале катастрофални приватни плаќања, што претставува намалување од 9,6% во 2006 година. Намалувањето на финансиските тешкотии во најголем дел се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтили по потрошувачка. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили. Во 2018 година, три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓале во двата најсиромашни квинтила. Финансиските тешкотии најмногу се сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните трошоци во целина за сите, освен за најбогатиот квинтил; нивното учество бележи раст од 63% во 2006, на 78% во 2018 година. Лековите за издадени од аптеките сочинуваат над 90% од приватните плаќања на домаќинствата со катастрофални трошоци во двата најсиромашни квинтила и повеќе од 75% во третиот и четвртиот квинтил. Амбулантското лекување е генерално втор најголем двигател на катастрофални трошоци. Процентот на домаќинствата со катастрофални приватни здравствени плаќања е повисок во Северна Македонија, отколку во многу земји на ЕУ, но понизок отколку во Грција и во Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Но, од друга страна, тоа е ниско споредено со високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 46 5.6 Summary Financial protection is relatively strong in Sweden compared to many other EU countries, on a par with France, Germany and the United Kingdom In 2012, about 1% of households experienced impoverishing health spending (up from about 0.3% in 2006). About 2% of households experienced catastrophic health spending in 2012, a share that has remained relatively stable over time. Catastrophic health spending is heavily concentrated among households in the poorest quintile. Around 6% of households in the poorest quintile experienced catastrophic spending compared to around 1% in the other quintiles. Overall, the largest contributors to catastrophic health spending are dental care and medical products. Among the poorest quintile, however, the largest contributor to catastrophic spending is outpatient medicines. 6. Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита Во ова поглавје се разгледуваат факторите што се одговорни за финансиските тешкотии предизвикани од приватни здравствени плаќања во Северна Македонија и кои можат да ги објаснат трендовите. Прво се разгледуваат факторите што се надвор од здравствениот систем, а кои влијаат на капацитетот за плаќање за здравствена заштита, на пример, промени во животниот стандард и трошоците за живот, а потоа и факторите во рамки на здравствениот систем. 6.1. Фактори што влијаат на капацитетот за плаќање здравствена заштита Следните параграфи се засноваат на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата и од други извори за процена на капацитетот за плаќање здравствена заштита. Сиромаштијата кај луѓето со поголема потреба од здравствена заштита е посебен предизвик од аспект на финансиската заштита. Од раните 2000-ти години, Северна Македонија има постојан економски раст со благи контракции во 2009 и во 2012 година, по глобалните финансиски кризи (Светска банка, 2020 година). Истовремено, нееднаквоста во доходот е подобрена; од 2009 до 2018 година Џини-индексот е намален од 43 на 32 (Државен завод за статистика, 2020 г.), како резултат на раст на доходот на најсиромашниот квинтил по потрошувачка со повисока стапка од просечната и пад на невработеноста и сиромаштијата. Слика 24 Слика 24. Трендови во невработеноста и сиромаштијата Забелешки: во однос на невработеноста се опфатени лица на возраст од 15 години и повеќе. Сиромаштијата се дефинира како 60% од медијалниот доход. Извор: Државен завод за статистика (2020 г.). Н а се л ен и е (% ) Невработеност Сиромаштија (вкупно) 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 10 5 0 40 35 30 25 20 15 Сиромаштија (> 65 години) Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 48 покажува дека невработеноста постојано се намалува во текот на периодот опфатен во истражувањето; сиромаштијата опаѓа од 2009 до 2015, од кога бележи благ раст. И покрај овие позитивни трендови, невработеноста и натаму е висока, а учеството во работната сила е ниско, посебно за жените, лицата помлади од 25 години и лицата постари од 55 години. Стапките на сиромаштија се постојано повисоки во руралните отколку во урбаните средини, со значајни регионални и етнички разлики (Светска банка, 2019 г.). Со текот на времето се намалени трошоците за задоволување на основните потреби (храна, домување и комунални услуги) - праг на основни потреби, но намален е и просечниот капацитет за плаќање на домаќинствата (слика 25). Процентот на домаќинства што живеат под праготот на основни потреби флуктуира: стабилен меѓу 2006 и 2011 година, потоа нагло расте во 2013 и во 2014 година, па да почне полека да паѓа од 2015 до 2017 година (слика 25). Ова кореспондира со процентот на домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија, што сугерира дека вкупното намалување на инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита може да се должи и на промена на капацитетот за плаќање на посиромашните домаќинства. Слика 25. Промени во трошоците за задоволување на основните потреби, капацитетот за плаќање и уделот на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби Забелешки: износите се прикажани во реални износи со 2015 како референтна година. Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Д ен а р и м ес еч н о Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 10 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 4 000 3 000 2 000 1 000 25 0 5 10 15 20 Удел на домаќинства што живеат под прагот на основни потреби (%) Просечен капацитет за плаќање на домаќинствата Трошоци за задоволување на основните потреби 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 14.5 14.1 13.6 16.3 16.1 16.1 16.7 19.3 20.8 16.9 14.0 12.3 13.2 Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 49 6.2. Фактори во здравствениот систем Во следните параграфи се разгледува политиката за покриеност, здравствените услуги, што предизвикуваат финансиски тешкотии и трендовите во расходите за здравствена заштита. 6.2.1. Политика за покриеност Постои одреден степен на несигурност поврзан со покриеноста на населението, поради непостоење понови податоци од попис на населението (бидејќи последниот попис е спроведен во 2002 година). Последните процени на населението сугерираат дека околу 10% од населението е неосигурено, што е висока стапка во споредба со повеќето земји во Европа. Лица што не се осигурени ја плаќаат целата цена на сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош. Уделот на неосигурени лица е резултат на поврзаноста на правото на осигурување преку ФЗО со плаќањето придонеси и на фактот дека вработените чии плати доцнат повеќе од два месеца (поради ликвидносни проблеми на работодавецот) го губат осигурувањето преку ФЗО. Оваа група повторно добива осигурување, дури откако ќе се платат заостанатите придонеси. Покрај луѓето со заостанати придонеси, неосигурените лица се најчесто луѓе без редовно вработување. Некои од нив можеби се и граѓани на Северна Македонија што живеат во странство. Владата, во текот на последните десетина години, презеде чекори за проширување на покриеноста преку плаќање придонеси за луѓето со доход под минималната плата (од 2009 година), бегалците, барателите на азил, корисниците на институционална грижа, жртвите на семејно насилство, жртвите на трговија со луѓе и воените ветерани (од 2012 година), примателите на гарантиран минимален доход (од 2019 година) и лицата без документи (од 2020 година). Реформата од 2009 година беше особено значајна, бидејќи луѓето со доход под минималната плата претставуваа околу 26% од населението; нејзиното имплементирање се совпаѓа со намалување на инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита во најсиромашниот квинтил од 28% во 2009, на 22% во 2010 година (в. слика 17). Кога станува збор за покриеноста на услуги, пакетот услуги на ФЗО е релативно сеопфатен. Тој опфаќа широк спектар услуги, вклучително и стоматолошки услуги за деца и возрасни, што резултира со вкупно ниво на незадоволени потреби од здравствена и стоматолошка заштита, што е слично на просекот на ЕУ. Времето на чекање е значително намалено по воведувањето на електронскиот систем за закажување прегледи МојТермин во 2013 година, кој предвидува стандардизирано известување за времето на чекање на ниво на установа и давател на услуги. Меѓутоа, перцепцијата на луѓето дека квалитетот на одредени услуги е низок, може да биде поттик за користење на здравствените услуги на приватните здравствени установи што не се на товар на ФЗО, Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 50 а неформалните плаќања за гинеколошки услуги се прашање кое бара мониторинг. Главниот јаз во пакетот услуги се однесува на лековите што ги издаваат аптеките (в. во следниот оддел). Учеството на корисниците во трошоците (партиципација) се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Целокупниот дизајн на политика за партиципација е сложен, а широко распространетата употреба на процентуална партиципација (во која луѓето плаќаат дел од цената), значи дека изложеноста на луѓето на приватни плаќања зависи од цената и од количеството услуги што им се потребни. Ако цената не е однапред позната, луѓето се соочуваат со неизвесност за тоа колку треба да платат. Негативниот ефект на процентуалната партиципација е поголем (Регионална канцеларија на СЗО за Европа, 2019 г.): • за луѓето со хронични болести; • за луѓето што имаат болест што бара третман со повисоки трошоци; • кога цените се релативно високи или се предмет на флуктуација; и • кога од лекарите и фармацевтите не се бара или тие не се стимулирани да препишуваат и да издаваат поевтини алтернативи. За да се намалат негативните ефекти од партиципацијата, воспоставени се неколку важни заштитни механизми, вклучително и: • ослободувања од партиципација врз основа на доходот (за приматели на социјална помош) - лицата треба да се пријават за ослободувањето; • ограничување на партиципација по епизода (6000 ден.) - ова се применува автоматски при плаќањето; и • годишно ограничување на партиципација врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група - лицата треба да поднесат барање до ФЗО кога ќе го достигнат лимитот и потоа се автоматски ослободени од партиципација. Меѓутоа, овие заштитни мерки не се однесуваат на партиципацијата за лековите на рецепт или за медицински помагала, што претставува значителен јаз во покриеноста. 6.2.2. Здравствени услуги Приватните плаќања за лекови издадени од аптеките се убедливо најголемиот извор на финансиски тешкотии за сите квинтили по потрошувачка, што одразува две празнини во покриеноста: ограничената позитивна листа на лекови на рецепт на товар на ФЗО и процентуалната партиципација за лекови на рецепт, без ослободувања за сиромашни или за лица со хронични болести, како и одредени аспекти на купувањето од ФЗО. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 51 Бројот на лекови за амбулантно лекување на позитивната листа не бележи промени во изминатиот период, при што само неколку лекови се додадени од 2008 година. За да се надмине дел од проблемот, во 2009 година Министерството за здравство оддели посебен буџет за лекови за лица со ретки болести. Овој буџет е значително зголемен во 2015 година. Исто така, од 2016 година болниците можат да набават нови и иновативни лекови со претходно одобрение од Министерството за здравство и ФЗО. Ограничувањата на овие процеси се дека станува збор за ад хок решенија, не се транспарентни и не ја отстрануваат несигурноста кај луѓето што имаат потреба од вакви лекови. Покрај непостоењето ослободувања или ограничувања на релативно високата партиципација за лековите на рецепт (опишано погоре), во 2008 година беше воведен систем на референтни цени, со кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу малопродажната и референтната цена на лекот. Во 2011 година беа воведени надворешни референтни цени, што доведе до намалување на цените на лековите на рецепт (Hristova & Habl, 2015). Во околу 70% од анатомските терапевтски хемиски групи (АТХ) има барем еден лек со цена на ниво на референтната цена и за кој не е потребна доплата покрај партиципацијата. Меѓутоа, во практика, луѓето често купуваат поскапи лекови, или затоа што сметаат дека квалитетот на поевтините лекови е понизок или затоа што и лекарите и фармацевтите се мотивирани да промовираат поскапи лекови, иако лекарите треба да препишуваат на ниво на генерики. ФЗО до 2019 година користеше квоти за аптеките, како предуслов за начин на финансирање. Месечната квота ја определуваше максималната вредност на лековите што може да ги издаде секоја од 750 аптеки со договор. По исполнување на квотата, аптеката можеше да издава само лекови што пациентите ќе ги платат приватно. Анегдоталните докази укажуваат дека аптеките ги достигнуваа квотите до средината на месецот, особено аптеките во близина на здравствените установи, поради што луѓето биле приморани да бараат лекови на товар на ФЗО во други аптеки. Укинувањето на квотите во 2019 година (по периодот опфатен во истражувањето), веројатно ќе го подобри пристапот до лекови на товар на ФЗО. Амбулантното лекување е втор најголем двигател на катастрофални приватни здравствени трошоци. Партиципација од околу 10% се применува за сите амбулантски прегледи, освен за општи лекари, гинеколози и педијатри. Лицата плаќаат приватно и за услуги за амбулантно лекување, што ги нудат приватните здравствени установи коишто немаат договор со ФЗО. Иако гинеколошките прегледи во ПЗЗ, теоретски се целосно покриени, во практиката луѓето пријавуваат дека плаќаат неформално. Болничкото лекување е важен двигател на финансиските тешкотии само за најбогатиот квинтил. Ова сугерира дека побогатите лица не користат јавно финансирани болнички услуги и се одлучуваат за приватниот сектор. Перцепираниот низок квалитет на нега во јавните установи и агресивната маркетиншка стратегија на приватните болници се главните фактори што ја објаснуваат високата употреба на приватно болничко лекување. Приватните болници нудат широк спектар здравствени услуги, а жените претпочитаат да се породуваат во приватни установи. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 52 Речиси нема податоци за неформални плаќања во болничко лекување. Анегдоталните докази и кривични случаи во минатото, објавени во медиумите, сугерираат дека неформалните плаќања се присутни во болничкото лекување, особено кај хируршките услуги. 6.2.3. Расходи за здравствена заштита Јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП во Северна Македонија се ниски, во споредба со земјите од ЕУ (слика 26). Иако тие се повисоки од просекот за земјите со висок среден доход, со текот на времето овој јаз се намалува, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија заостануваат зад растот на БДП - тие значително се намалени од 5% во 2003, на 4% во 2007 година и оттогаш не се вратија на претходното ниво од 2003 година (слика 26). Другите земји со висок среден доход, како Босна и Херцеговина, Хрватска и Србија, континуирано имаат повисоки нивоа на јавни расходи за здравствена заштита (како процент од БДП), отколку Северна Македонија (СЗО, 2020 г.; податоците не се прикажани). Мерено и на други начини, јавните расходи за здравствена заштита се пониски во Северна Македонија, отколку во земјите на ЕУ. На пример, учеството на расходите за здравствена заштита во вкупните јавни расходи се намалува со текот на времето, од речиси 15% во 2000, на околу 13% во последните неколку години (СЗО, 2020 г.; податоците не се прикажани). Ова може да го објасни падот на јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП, прикажано на слика 26. Б Д П ( % ) 1 0 7 6 5 4 3 2 Слика 26. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП Извор: СЗО (2020 г.). ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Земји со висок среден доход Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 53 6.3. Резиме Намаленото учество на домаќинствата со катастрофални приватни здравствени плаќања во Северна Македонија, во голема мера, се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтила. Ова може да е одраз на владините мерки за проширување на покриеноста на различни групи население, особено на лицата со ниски примања и други групи ранлива популација; побрзиот раст на доходот на најсиромашниот квинтил од просечниот; и падот на невработеноста и сиромаштијата. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили. Покриеноста е релативно сеопфатна и резултира со ниско ниво на незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. И покрај намалувањето на финансиските тешкотии, постојат празнини во покриеноста, тоа се: • поврзаност на правата од здравствено осигурување со плаќање придонеси, поради што околу 10% од населението не е осигурено (врз основа на бројот на население од последниот официјален попис одржан во 2002 г.); • фактот дека вработените чии плати не се исплаќаат на време (и доцнат повеќе од 60 дена), автоматски го губат осигурувањето преку ФЗО; • сложениот дизајн на политиката за партиципација и употребата, главно на процентуална партиципација, што ги изложува луѓето на високи цени и промени на цените; • постоењето неформални плаќања во амбулантското лекување (особено кај гинеколошките услуги), што може да доведе до финансиски тешкотии; и • различни фактори поврзани со лековите што ги издаваат аптеките - ограничената покриеност на лековите е; неажурирањето (од крајот на 2000-те) на ИНН на позитивната листа; фактот дека механизмите за заштита од партиципација не се применуваат на лековите на рецепт, тенденцијата за препишување, издавање и употреба на брендирани лекови; и (до 2019 г.) рестриктивните квоти за аптеките, кои го ограничуваат обемот на лекови што се покриваат во еден месец. Јавните расходи за здравствена заштита заостануваат зад растот на БДП и се намалуваат со текот на времето, како одраз на намалување на учеството на јавните расходи за здравствена заштита во вкупните јавни расходи. Јазот во јавните расходи за здравствена заштита меѓу Северна Македонија и земјите од ЕУ значително се проширува од средината на 2010-те години. Тоа ја засилува зависноста на здравствениот систем од приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита во 2018 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 54 7. Импликации за политиките Финансиската заштита во Северна Македонија е послаба отколку во многу земји на ЕУ, но посилна отколку во Грција, Унгарија, Латвија и Литванија. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита најмногу ги засегаат најсиромашните домаќинства. Во 2018 година, половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓаа во најсиромашниот квинтил по потрошувачка; повеќе од три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се во двата најсиромашни квинтила. Исто така, катастрофалните трошоци се силно сконцентрирани во домаќинствата што се сочинети од постари лица. Лековите се убедливо најголемиот двигател на катастрофалните трошоци, по што следат амбулантското и болничкото лекување. Лековите се одговорни за речиси сите катастрофални трошоци на луѓето во двата најсиромашни квинтила, а нивниот придонес кон финансиските тешкотии се зголемува со текот на времето. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се должат на јазовите во сите три димензии на покриеност. • Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 г. (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Тоа се должи на сложениот систем, во кој правата од ФЗО се поврзани со плаќањето придонеси, а правата им се одземаат на луѓето чии плати не се исплатени повеќе од 60 дена. Поврзувањето на правата со плаќањето придонеси е посебен предизвик во Северна Македонија, каде што се високи невработеноста и неформалноста на пазарот на трудот. Од крајот на 2000-та година, Владата презеде чекори за намалување на овој јаз со плаќање на придонесите за лицата со ниски примања и за други ранливи групи, но потребни се дополнителни мерки. • Иако пакетот услуги е прилично сеопфатен и вклучува стоматолошки услуги за деца и за возрасни, ограничена е покриеноста на лекови што се издаваат во аптеките. • Процентуалната партиципација се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Владата воведе важни мерки за заштита, вклучително и ослободувања од партиципација засновани на доход (за приматели на социјална помош) и годишно ограничување на партиципацијата врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Меѓутоа, овие заштитни механизми не се однесуваат на партиципацијата за лековите на рецепт или за медицинските помагала, што остава значителен јаз во покриеноста. Финансиската заштита е подобрена со текот на времето. Инциденцата на катастрофални приватни плаќања е намалена од 2006 до 2018 г., вклучително и кај најсиромашните квинтили, а речиси е преполовена инциденцата на трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Ова подобрување може да се должи на плаќањето придонеси за лицата со ниски примања од Владата, почнувајќи од 2009 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 56 Пристапот до здравствена и стоматолошка заштита е генерално добар, што е резултат на значителните подобрувања во последните години, иако нееднаквостите во пристапот сè уште претставуваат проблем. Незадоволената потреба од здравствени и од стоматолошки услуги се намалува со текот на времето, приближно до просекот на ЕУ, но и натаму постојат значајни социоекономски и нееднаквости поврзани со возраста. Вниманието на политиката треба да се фокусира на намалување на јазот во покриеноста на населението со прекинување на врската меѓу правата и плаќањето придонеси и со поедноставување на сложениот механизам на учество во трошоците за корисниците. За да се подобри достапноста на препишаните лекови на рецепт, треба да се обрне внимание на подобрување на политиката за партиципација и на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за стратешко купување на лековите. Ако не се преговара ефективно за цените на лековите, домаќинствата ќе го носат финансискиот товар поради високи или зголемени цени. Укинувањето на квотите за аптеките во 2019 година, веројатно ќе го подобри пристапот до лекови за амбулантско лекување. Сепак, треба да се отстранат и други фактори што предизвикуваат високи приватни трошоци за лекови, вклучително и ограничената и непроменета позитивна листа на лекови и непостоењето мерки за заштита на луѓето за партиципација за лековите на рецепт и медицински помагала. Дополнително, Министерството за здравство и ФЗО можат да ја подобрат достапноста на лековите преку употреба на стандардизирани клинички упатства и протоколи за хронични болести, поефективна набавка и купување лекови и електронско препишување, за да се следат индивидуалните трендови на препишување. Натамошното постоење неформални плаќања - особено за гинеколошки услуги - е уште една причина за загриженост. Неформалните плаќања им наметнуваат најголем финансиски товар на најсиромашните домаќинства и можат да ги натераат луѓето да се откажат од здравствени услуги. Потребно е подобро следење, преку собирање податоци (анкети) и нивна анализа, за да се процени обемот на неформални плаќања во Северна Македонија и да се утврдат стратегиите за нивно намалување. За подобра финансиска заштита ќе бидат потребни дополнителни јавни инвестиции во здравствениот систем. Со околу 4% од БДП, нивото на јавните расходи за здравствена заштита е на ниско ниво, во споредба со просекот на ЕУ (6%), што е одраз на пад на приоритетот што го има здравствената заштита при распределбата на јавните расходи. Владата треба да го зголеми нивото на расходите за здравствена заштита и да го искористи зголемувањето на јавните средства за намалување на незадоволените потреби и на финансиските тешкотии за посиромашните домаќинства - на пример, со ослободување на домаќинствата со ниски примања од сите партиципации и проширување на годишното ограничување на сите партиципации. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 57 Користена литература2 Arora V, Karanikolos M, Clair A, Reeves A, Stuckler D, McKee M (2015). Data resource profile: the European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC). Int J Epidemiol. 44:451–461 (https://doi. org/10.1093/ije/dyv069). Mojanoski CT (2016). The citizens’ perception of the level of corruption in the Republic of Macedonia according to the research results obtained from 2013 to 2015. Sociol Rev. 17:27–47 (https://pdfs.semanticscholar. org/f143/23b16aeff8baf30e204256c14a2c42e8f1aa.pdf). Crvenkovski D (2020). The health sector and corruption. In: Research by Members of the Platform of Civil Society Organizations in the Fight against Corruption. Skopje: United States Agency for International Development; 7 (http://www.antikorupcija.mk/uploads/records/file/ ACP_Policy%20briefs%20summary_ENG_rev.pdf). Cylus J, Thomson S, Evetovits T (2018). Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bull World Health Organ. 96:599–609 (http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.18.209031). European Commission EXPH (2016). Report of the Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health on access to health services in the European Union. Luxembourg: European Union (https://ec.europa.eu/ health/sites/default/files/expert_panel/docs/015_access_healthservices_ en.pdf). European Commission EXPH (2018). Benchmarking access to healthcare in the EU. Report of the Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health. Luxembourg: European Union (https://ec.europa.eu/health/ sites/default/files/expert_panel/docs/opinion_benchmarking_ healthcareaccess_en.pdf). Eurostat (2020). European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) [online database]. Brussels: European Commission (https://ec.europa.eu/eurostat/web/microdata/european-union- statistics-on-income-and-living-conditions). Habibov N, Cheung A (2017). Revisiting informal payments in 29 transitional countries: the scale and socio-economic correlates. Soc Sci Med. 178:28–37 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0277953617300837). HERA (2020). ЗА ДОСТАПНОСТА НА УСЛУГИТЕ ВО ТЕКОТ НА БРЕМЕНОСТА, ЗА ВРЕМЕ НА ПОРОДУВАЊЕТО И ПО ПОРОДУВАЊЕТО МЕЃУ РОМКИТЕ ВО ОПШТИНА ШУТО ОРИЗАРИ [Map for community assessment for 2019 for the access of services during pregnancy, delivery and after, among the Roma women in Shuto Orizari]. Skopje: Association for Health Education and Research (in Macedonian) (https://hera.org.mk/ wp-content/uploads/2020/06/Karta-so-ocena-od-zaednicata-2019_web. pdf). 2. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 58 Hristova K, Habl C (2015). Development of pharmaceutical prices in the Republic of Macedonia in comparison to selected countries outside the national reference baskets. J Pharm Policy Pract. 8(Suppl 1), P12 (https:// doi.org/10.1186/2052-3211-8-S1-P12). Indova B, Adjigogov B (2018). Effects from state investments in public health care for the period 2010–2016 (policy study 13). Skopje: Economic Research and Policy Institute Finance Think ( https://www.financethink. mk/wp-content/uploads/2018/04/Studija_13_EN.pdf) ISA (2019). ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ ЗА СОСТОЈБАТА И ДВИЖЕЊАТА НА ОСИГУРИТЕЛНИОТ ПАЗАР ВО 2018 ГОДИНА [Annual report of the insurance market in 2018]. Skopje: Insurance Supervision Agency (in Macedonian) (http://aso.mk/wp-content/uploads/2019/11/gi- pazar_2018_finalen.pdf). Jakab M, Akkazieva B, Kutzin J (2016). Can reductions in informal payments be sustained? Evidence from Kyrgyzstan, 2001–2013. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0003/329223/Informal-payments-KGZ.pdf). Milevska Kostova N, Chichevalieva S, Ponce NA, van Ginneken E, Winkelmann J (2017). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition; 19(3):1–160 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/330210). Parnardjieva-Zmejkova M, Dimkovski V (2018). Universal health insurance in the Republic of Macedonia and effects from the implementation of the project “Health Insurance for All” (policy study 10). Skopje: Economic Research and Policy Institute Finance Think (https://www.financethink.mk/wp-content/uploads/2018/01/Universal- health-coverage_Final_EN.pdf). Public Revenue Office (2018). ЗАКОН ЗА ПРИДОНЕСИ ОД ЗАДОЛЖИТЕЛНО СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ [Law on mandatory social insurance contributions]. Official Gazette of the Republic of Macedonia No. 142/08;247/18. Skopje: Pubic Revenue Office (in Macedonian) (http://ujp.gov.mk/files/attachment/0000/1037/Zakon_za_ pridonesi_od_zadolzitelno_osiguruvanje_247_od_31_12_2018_godina. pdf). State Statistical Office (2019). Statistical yearbook 2019. Skopje: State Statistical Office (https://www.stat.gov.mk/PublikaciiPoOblast_ en.aspx?id=34&rbrObl=37). State Statistical Office (2020). База на податоци МакСтат [MAKSTAT database] [online database]. Skopje: State Statistical Office (in Macedonian) (https://www.stat.gov.mk/PoslednoObjavenoVoMakstat_ mk.aspx). Wagstaff A, van Doorslaer E (2003). Catastrophe and impoverishment in paying in health care: with applications to Vietnam 1993–98. Health Econ. 2(11):921–934. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 59 WHO (2010). The world health report. Health systems financing: the path to universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44371). WHO (2020). Global health expenditure database [online database]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/nha/database/ Select/Indicators/en). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). WHO Regional Office for Europe (2021). Older people and access to health care in North Macedonia. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/handle/10665/339644). World Bank (2019). Country Partnership Framework for the Republic of North Macedonia 2019–2023. Washington (DC): World Bank (https:// thedocs.worldbank.org/en/doc/594281560881939556-0080022019/ original/NorthMacedoniaCPFfullEng.pdf). World Bank (2020). World Bank open data [online database]. Washington (DC): World Bank (https://data.worldbank.org/). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–983. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 362:111–117. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 60 Анекс 1. Анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа Што е тоа анкета за потрошувачката на домаќинствата? Анкетите за потрошувачката на домаќинствата се национални анкети на примерок со кои се мери потрошувачката на стоки и услуги од домаќинствата во одреден временски период. Покрај информации за потрошувачката, тие вклучуваат и информации за карактеристиките на домаќинствата. Зошто се спроведуваат? Анкетите за потрошувачката на домаќинствата даваат вредни информации за тоа како општествата и луѓето користат стоки и услуги за задоволување на своите потреби и желби. Во многу земји, главната цел на анкетата за потрошувачката на домаќинствата е да се пресметаат коефициентите за пондерирање за индексот на потрошувачки цени, со кој се мери стапката на инфлација што ја искусуваат и перципираат домаќинствата (Евростат, 2015 г.). Анкетите за потрошувачката на домаќинствата се користат и од влади, истражувачки субјекти и приватни фирми што сакаат да ги разберат условите за живот и потрошувачката на домаќинствата. Кој е одговорен за нив? Одговорноста за анкетите за потрошувачката на домаќинствата обично ја имаат националните заводи за статистика. Дали се спроведуваат во сите земји? Речиси сите земји во Европа спроведуваат анкета за потрошувачката на домаќинствата (Јерамили и др., 2018 г.). Колку често се спроведуваат? Земјите од ЕУ спроведуваат анкета за потрошувачката на домаќинствата најмалку еднаш на пет години, на доброволна основа, по неформален договор постигнат во 1989 година (Евростат, 2015 г.). Многу земји во Европа ги спроведуваат почесто (Јерамили и др., 2018 г.). Какви информации за здравјето содржат? Информациите за потрошувачката на домаќинствата се собираат структурирано, обично со помош на класификацијата на индивидуалната потрошувачка, според целта на Обединетите нации (COICOP) (Оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Во 2016 г. беше воведена нова европска верзија на COICOP, позната како ECOICOP, со цел поттикнување натамошна хармонизација меѓу земјите (Евростат, 2016 г.). Информациите за потрошувачката за здравје се наведени под шифрата 6 на COICOP, која е поделена на три групи, како што е прикажано во табела А.1.1. Во оваа студија, информациите за здравјето од анкетите за потрошувачката на домаќинствата се поделени во шест групи (со соодветни шифри од COICOP): лекови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 61 (06.1.1), медицински производи (06.1.2 и 06.1.3), амбулантно лекување (06.2.1), стоматолошки услуги (06.2.2), дијагностички тестови (06.2.3) и болничко лекување (06.3). Во сосем мало малцинство од земјите во Европа (Белгија, Франција, Луксембург и Швајцарија), луѓето со право на јавнофинансирана здравствена заштита сами плаќаат за третманот, а потоа бараат или добиваат поврат на средствата од јавнофинансираниот фонд за здравствено осигурување (ОЕЦД, 2019 г.). Во поширок спектар на земји, луѓето можат да добијат поврат на средства и од субјекти што нудат доброволно здравствено осигурување, на пример, приватни осигурителни компании или програми за медицина на трудот. Домаќинствата за да не пријавуваат плаќања за кои потоа добиваат поврат на средствата, во многу анкети за потрошувачката на домаќинствата во Европа се прецизира дека трошоците на домаќинствата за здравствена заштита не ги опфаќаат средствата надоместени од трета страна, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија (Хејинк и др., 2011 г.). Во некои истражувања се прашуваат домаќинствата за трошоците за доброволно здравствено осигурување. Тие се пријавуваат под различна шифра на COICOP (12.5.3 Осигурување поврзано со здравје, кое опфаќа „надоместоци за услуги од приватно осигурување од болести и несреќи“) (оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Дали анкетите за потрошувачката на домаќинствата се споредливи меѓу земјите? Алатките за класификација, како што е COICOP (и ECOICOP во Европа), поддржуваат стандардизација, но тие не ги опфаќаат варијациите во инструментите за собирање на податоците (на пр. дневници, прашалници, интервјуа, регистри), стапките на одговор и незабележливите разлики, како на пример, дали примерокот е навистина репрезентативен на национално ниво. Варијацијата меѓу државите во инструментите за анкетата може да влијае на нивото на потрошувачка и на распределбата на потрошувачката по различните групи домаќинства. Сепак, важно е да се напомне дека ефектот врз уделот на трошоците за здравствена заштита во вкупната потрошувачка - што се мери со индикаторите за финансиска заштита - можеби не е толку голем. Важна методолошка разлика во квантитативна смисла е претпоставената кирија на сопственикот. Сите земји не користат претпоставена кирија, а меѓу тие што го прават тоа, методите за пресметување на киријата се разликуваат значително (Евростат, 2015 г.). Во оваа серија, претпоставената кирија е исклучена при мерењето на вкупната потрошувачка на домаќинствата. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 62 3. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Користена литература 3 Eurostat (2015). Household Budget Survey 2010 Wave EU Quality report. Brussels: Eurostat (http://ec.europa.eu/eurostat/ documents/54431/1966394/LC142-15EN_HBS_2010_Quality_Report_ ver2+July+2015.pdf/fc3c8aca-c456-49ed-85e4-757d4342015f). Eurostat (2016). Regulation (EU) 2016/792 of the European Parliament and of the Council of 11 May 2016 on harmonised indices of consumer prices and the house price index, and repealing Council Regulation (EC) No 2494/95. O. J. E. U. L135/11:1–28 (https://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32016R0792&from=EN). Heijink R, Xu K, Saksena P, Evans D (2011). Validity and comparability of out-of-pocket health expenditure from household surveys: a review of the literature and current survey instruments. Geneva: World Health Organization (HSS/HSF/DP.E.11.1; https://apps.who.int/iris/ handle/10665/85711). Шифри од COICOP Опфаќа Не опфаќа 06.1 Медицински производи, уреди и опрема 06.1.1 Фармацевтски производи 06.1.2 Други медицински производи 06.1.3 Терапевтски уреди и опрема Ова опфаќа лекови, протези, медицински уреди и опрема и други производи поврзани со здравјето, кои ги купуваат лица или домаќинства, со или без рецепт, обично од аптеки или од трговци со медицинска опрема. Тие се наменети за потрошувачка или употреба надвор од здравствена установа или институција. Производи што им се даваат директно на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари или на болнички пациенти од болници и слично се вклучени во амбулантски услуги (06.2) или во болнички услуги (06.3). 06.2 Амбулантни услуги 06.2.1 Медицински услуги 06.2.2 Стоматолошки услуги 06.2.3 Парамедицински услуги Ова опфаќа медицински, стоматолошки и парамедицински услуги што им се даваат на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари и помошници. Услугите може да се даваат дома или во установи за индивидуално или за групно советување, диспанзери и амбуланти во болници и слично. Амбулантните услуги опфаќаат лекови, протези, медицински уреди и опрема и други производи поврзани со здравјето, кои директно им се даваат на амбулантски пациенти од медицински, стоматолошки и парамедицински практичари и помошници. Медицинските, стоматолошките и парамедицинските услуги, што им се даваат на стационарни пациенти во болници и слични установи се вклучени во болничките услуги (06.3). 06.3 Болнички услуги Хоспитализација се врши кога пациентот е сместен во болница за време на третманот. Вклучени се дневна нега во болница и болничко лекување, како и установи за палијативна нега. Оваа група ги опфаќа услугите на општи и специјализирани болници; услугите на медицински центри, родилишта, домови за стари лица и домови за заздравување, што главно вршат стационарна здравствена заштита; услугите на институции за стари лица во кои медицинскиот надзор е суштинска компонента; и услугите на центрите за рехабилитација, што вршат стационарна здравствена заштита и рехабилитација, во кои целта е да се лекува пациентот, а не да се обезбеди долгорочна поддршка. Болниците се дефинираат како установи што вршат стационарна здравствена заштита под директен надзор на квалификувани лекари. Медицинските центри, породилните центри, домовите за стари лица и домовите за закрепнување, исто така, нудат стационарна нега, но услугите и нивниот надзор ги врши персонал со пониска квалификација од лекарите. Оваа група не ги опфаќа услугите на објекти (како што се амбуланти, ординации и диспанзери), коишто нудат исклучиво амбулантни услуги (06.2). Групата не ги вклучува ниту услугите на пензионерски домови за стари лица, институции за лица со попреченост и центри за рехабилитација, што главно нудат долгорочна поддршка (12.4). Табела A.1.1 Потрошувачка за здравствена заштита во анкетите за потрошувачката на домаќинствата Извор: Оддел за статистика на Обединетите нации (2018 г.). Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 63 OECD (2019). Health systems characteristics survey 2016 [online database]. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development (https:// qdd.oecd.org/subject.aspx?Subject=hsc). United Nations Statistics Division (2018). Classification of Individual Consumption According to Purpose (COICOP) 2018. New York (NY): United Nations Statistics Division (https://unstats.un.org/unsd/classifications/ unsdclassifications/COICOP_2018_-_pre-edited_white_cover_ version_-_2018-12-26.pdf). Yerramilli P, Fernández O, Thomson S (2018). Financial protection in Europe: a systematic review of the literature and mapping of data availability. Health Policy 122(5):493–508 (https://doi.org/10.1016/j. healthpol.2018.02.006). Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 64 Анекс 2. Методи за мерење на финансиската заштита во Европа Основни информации Индикаторите што се користат за следење на финансиската заштита во Европа се адаптирани од пристапот наведен во Шју и др. (2003, 2007 г.). Тие користат и елементи на пристапот објаснет во Вагстаф и Еозену (2014 г.). За повеќе информации - зошто е изработен рафиниран индикатор за Европа, в. Томсон и др. (2016 г.) и Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.). Извори на податоци и барања Изработката на национални процени за показатели за финансиска заштита бара национално репрезентативни податоци од анкета на домаќинства, што опфаќаат и податоци за составот или за бројот на членови на домаќинствата. Потребни се следните променливи на ниво на домаќинство: • вкупна потрошувачка на домаќинството; • трошоци за храна (без тутун и алкохол, ако е можно); • трошоци за домување, расчленети на кирија и комунални услуги (како што се снабдување со вода, гас, електрична енергија и греење); и • трошоци за здравствена заштита (приватни плаќања), расчленети по вид на стоки и услуги за здравствена заштита. Информациите за потрошувачката на домаќинствата се собираат структурирано, обично со помош на класификацијата на индивидуалната потрошувачка, според целта на Обединетите нации (COICOP) (оддел за статистика на Обединетите нации, 2018 г.). Ако анкетата вклучува променлива за пондерирање на примерокот на домаќинства, пондерирањето треба да се врши во сите пресметки. Информациите за карактеристиките на домаќинствата или индивидуите, како што се возраст, пол, образование и локација, се корисни за дополнителна анализа на еднаквоста. Дефинирање на променливите на потрошувачката на домаќинствата Податоците од анкетата се изразени во различни временски единици, често во зависност од тоа дали периодот на известување е седум дена, две недели, еден, три или шест месеци, или пак, една година. Важно е да се претворат сите променливи за потрошувачката на домаќинствата во една временска единица. За да се олесни споредбата со други национални индикатори, може да биде најкорисно сите податоци од Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 65 анкети да се изразат на годишно ниво. Ако податоците од анкетата се изразуваат на годишно ниво, важно е да не се пријавуваат просечните приватни плаќања само за домаќинствата со приватни плаќања, бидејќи тоа ќе произведе неточни податоци. Вкупна потрошувачка на домаќинствата, без претпоставена кирија Потрошувачката на домаќинствата ги опфаќа сите плаќања со пари, како и плаќање во натура за стоки и за услуги (вклучително и приватни плаќања) и паричната вредност на производите создадени во домаќинството. Во многу анкети за потрошувачката на домаќинствата не се зема предвид претпоставената кирија. За да се задржи споредливоста со земјите со анкети во кои не се пресметува претпоставената кирија, таа (шифра 04.2 од COICOP) треба да се одземе од вкупната потрошувачка, доколку е вклучена во анкетата. Трошоци за храна Трошокот на домаќинствата за храна е износот на сите прехранбени производи за домаќинството, плус вредноста на сопственото производство на храна што го троши домаќинството. Треба да се исклучат трошоците за алкохолни пијалаци и тутун. Трошоците за храна одговараат на шифрата 01 од COICOP. Трошоци за домување за кирија и за комунални услуги Трошоци за кирија и комунални услуги е износот што го трошат домаќинствата за кирија (само кај домаќинствата што пријавиле дека плаќаат кирија) и за комунални услуги (само кај домаќинствата што пријавиле дека плаќаат за комунални услуги), вклучително за електрична енергија, греење и водоснабдување. Овие податоци треба да се расчленат за да одговараат на шифрите од COICOP 04.1 (за кирија) и 04.4 и 04.5 (за комунални услуги). Треба да се внимава да се исклучат трошоците за секундарни станови. Претпоставената кирија (шифра 04.2 од COICOP) не се користи во сите анкети за потрошувачката на домаќинствата и не треба да се користи во оваа анализа. Трошоци за здравствена заштита (приватни плаќања) Приватни плаќања се формални и неформални плаќања што се вршат при користење каква било здравствена услуга што ја дава кој било давател на услуги (шифра 06 од COICOP). Здравствена услуга е секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем. Тие обично опфаќаат надоместоци за прегледи, плаќања за лекови и други медицински материјали, плаќања за дијагностички и лабораториски тестови и плаќања при хоспитализација. Последната група може да опфати голем број различни плаќања, како што се плаќања за болници, за здравствени работници (лекари, медицински сестри, анестезиолози итн.) и за тестови. Се вклучуваат и паричните и плаќањата во натура, ако вторите се квантифицирани во парична вредност. Исто така, треба да се вклучат и формалните и неформалните плаќања. Иако приватните плаќања вклучуваат трошоци за алтернативна или традиционална медицина, тие не Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 66 вклучуваат трошоци за превоз поврзан со здравствена заштита и за посебна исхрана. Исто така, важно е да се напомне дека приватните плаќања не ги опфаќаат средствата за кои домаќинствата добиваат поврат од владата, од фондови за здравствено осигурување или од приватни осигурителни компании. Процена на трошоците за основни потреби и на капацитетот за плаќање здравствена заштита Трошоци за основни потреби е општествено прифатено минимално ниво на трошоци што се смета за неопходно за да се обезбеди исхрана и други основни лични потреби. Во овој извештај се пресметуваат трошоците за основни потреби на поединечните домаќинства, за да се процени капацитетот на едно домаќинство да плати за здравствена заштита. Домаќинствата чија вкупна потрошувачка е пониска од нивото на трошоци за основни потреби, претставено со прагот на основни потреби, се сметаат за сиромашни. Дефинирање на прагот на основни потреби Основните потреби можат да се дефинираат на различни начини. Во овој извештај за основни потреби се сметаат храната, комуналните услуги и киријата и се прави разлика меѓу: • домаќинства што не пријавуваат трошоци за комунални услуги или кирија; нивните основни потреби ја опфаќаат храната; • домаќинства што не пријавуваат трошоци за кирија (домаќинства што го поседуваат својот дом или што плаќаат станбен кредит, што не е опфатено во податоците за потрошувачката), но пријавуваат трошоци за комунални услуги; нивните основни потреби ги опфаќаат храната и комуналните услуги; • домаќинства што плаќаат кирија, но не пријавуваат трошоци за комунални услуги (на пример, ако периодот за известување е толку краток, што не се поклопува со периодот на фактурирање за комунални услуги и нема алтернативно известување за нередовни трошоци); нивните основни потреби ја опфаќаат храната и киријата; и • домаќинства што пријавуваат дека плаќаат и комунални услуги и кирија, така што нивните основни потреби ја опфаќаат храната, комуналните услуги и киријата. Важно е да се приспособи капацитетот за плаќање на домаќинствата зависно од киријата (за тие што плаќаат кирија). Во анкетите за потрошувачката на домаќинствата, ратите за станбени кредити се сметаат за инвестиции, а не за потрошувачка. Поради тоа, во повеќето такви анкети не се собираат податоци за трошоците на домаќинствата за станбени кредити. Ако не се одземат одредени трошоци за кирија кај лицата што плаќаат кирија, систематски ќе се чини дека тие се побогати (и имаат поголем капацитет за плаќање) од идентичните домаќинства со станбени кредити. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 67 За да се проценат стандардните (нормативни) нивоа на трошоци за основни потреби, сите домаќинства се рангираат според вкупната потрошувачка по (еквивалентно) лице. Домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од целиот примерок се сметаат за репрезентативен примерок за процена на трошоците за основни потреби. Се претпоставува дека тие можат да ги задоволат, но не секогаш и да ги надминат основните потреби за храна, комунални услуги и кирија. Во некои земји е вообичаено да се финансираат приватни плаќања со заштеди или заеми, што може вештачки да ја зголеми потрошувачката на домаќинствата и да влијае на рангирањето на домаќинствата. Онаму каде што е ова точно, подобро е домаќинствата да се рангираат по потрошувачката по еквивалентно лице без приватни плаќања. Пресметување на прагот на основни потреби За да се пресметаат основните потреби, треба да се искористи скала за еквивалентност на домаќинствата, за да се изрази потрошувачката на домаќинствата на ниво на економијата. Скалата за еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој (оксфордската скала) се користи за пресметување еквивалентна големина на домаќинството за секое домаќинство: еквивалентна големина на домаќинството = 1 + 0,7х(број на возрасни - 1) + 0,5х(број на деца под 13-годишна возраст) Вкупната потрошувачка (намалена за претпоставената кирија), трошоците за храна, трошоците за комунални услуги и трошоците за кирија на секое домаќинство се делат со еквивалентната големина на домаќинството, за да се добијат соодветните еквивалентни трошоци. Домаќинствата, чија вкупна еквивалентна потрошувачка е меѓу 25. и 35. перцентил од целиот пондериран примерок, се репрезентативните домаќинства што се користат за пресметување на стандардните (нормативни) основни потреби. Со користење коефициенти за пондерирање, пондерираниот просек на трошоците за храна, комунални услуги и кирии на репрезентативните домаќинства, што пријавуваат позитивни вредности на трошоци за храна, комунални услуги и кирија ги дава трошоците за основни потреби по (еквивалентно) лице за храна, комунални услуги и кирија. Забележете дека домаќинствата што не пријавуваат трошоци за храна се исклучуваат, бидејќи тоа може да придонесе за грешки во известувањето. Кај домаќинствата што не пријавуваат трошоци за кирија и комунални услуги, само пондерираните трошоците за основни потреби за храна се користат како вкупни трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци за комунални услуги, но не пријавуваат трошоци за кирија, се собираат двата пондерирани просека за основни потреби за храна и за комунални услуги за да се пресметаат вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци за кирија, но не пријавуваат трошоци за комунални услуги, се собираат двата пондерирани просека за основни потреби за храна и за кирија за да се пресметаат Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 68 вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Кај домаќинствата што пријавуваат трошоци и за комунални услуги и за кирија, се собираат трите пондерирани просеци за основни потреби за храна, за комунални услуги и за кирија за да се пресметаат вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице. Пресметување на трошоците за основни потреби за секое домаќинство Пресметајте ги трошоците за основните потреби за секое домаќинство со множење на вкупните трошоци за основни потреби по (еквивалентно) лице, пресметани погоре со еквивалентната големина на домаќинството. Едно домаќинство се смета за сиромашно ако неговата вкупна потрошувачка е помала од трошоците за основни потреби. Капацитет за плаќање здравствена заштита Се дефинира како ресурси коишто се користат за друга потрошувачка освен за основни потреби. Некои домаќинства може да пријават вкупна потрошувачка пониска од трошоците за основни потреби, што ги дефинира како сиромашни. Ако едно домаќинство е сиромашно, капацитетот за плаќање ќе биде негативен, откако ќе се одземат трошоците за основни потреби. Процена на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија Со индикаторите за трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија се мери влијанието на приватните плаќања врз сиромаштијата. За овој индикатор, домаќинства се делат во пет категории врз основа на приватните трошоци за здравствена заштита во однос на прагот на сиромаштија (прагот на основни потреби): • без приватни плаќања: домаќинства што не пријавуваат приватни плаќања; • не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања: несиромашни домаќинства (тие чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице го надминува прагот на сиромаштија) со приватни плаќања, поради кои не паѓаат под 120% од прагот на сиромаштија (т.е. домаќинства чија потрошувачка по еквивалентно лице без приватни плаќања изнесува 120% од прагот на сиромаштија или повеќе); • во ризик од сиромаштија по приватни плаќања: несиромашни домаќинства со приватни плаќања, поради кои паѓаат под 120% од прагот на сиромаштија; во овој преглед се користат 120%, но има и процени во кои се користат 105% и 110%; • западнати во сиромаштија по приватни плаќања: домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но паднале под прагот на сиромаштија по приватни плаќања; во исклучителниот случај кога капацитетот за плаќање изнесува нула, а приватните плаќања се поголеми од нула, се смета дека домаќинството западнало во сиромаштија поради приватни плаќања; и Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 69 • западнати во подлабока сиромаштија по приватни плаќања: сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија) што вршат приватни плаќања. Процена на катастрофални приватни плаќања Катастрофални приватни плаќања се приватни плаќања што се еднакви или надминуваат одреден праг од капацитетот на домаќинството да плати за здравствена заштита. Праговите се арбитрарни. Прагот што се користи најчесто со индикатори за капацитет за плаќање е 40%. Во овој преглед користи 40% за целите на известувањето, но подготвени се и процени со прагови од 20%, 25% и 30%. Домаќинствата со катастрофални приватни плаќања се: • оние со приватни плаќања поголеми од 40% од нивниот капацитет за плаќање; односно сите домаќинства што западнале во сиромаштија по приватни плаќања, бидејќи приватните плаќања се поголеми од нивниот капацитет за плаќање здравствена заштита; и • оние со приватни плаќања, кај кои соодносот на приватните плаќања и капацитетот за плаќање е помал од нула (негативен); т.е. сите домаќинства што западнале во подлабока сиромаштија по приватни плаќања, бидејќи немаат капацитет за плаќање здравствена заштита. Домаќинства со некатастрофални приватни плаќања се оние со приватни плаќања што се помали од претходно дефинираниот праг на катастрофални трошоци. За целите на изготвувањето политики е корисно да се утврди кои групи луѓе се повеќе или помалку погодени од катастрофални приватни плаќања (еднаквост) и кои здравствени услуги се повеќе или помалку одговорни за катастрофални приватни плаќања. Распределба на катастрофалните приватни плаќања Првата димензија на еднаквоста е квинтилот на потрошувачка. Квинтилите на потрошувачка се одредуваат врз основа на потрошувачката на домаќинствата по еквивалентно лице. Треба да се користат коефициенти за пондерирање на домаќинствата при групирањето на населението по квинтили. За земјите е релевантно да анализираат и други димензии на еднаквост, како што се разликите меѓу урбано и рурално население, региони, мажи и жени, возрасни групи и видови домаќинства. Во некои земји е вообичаено да се финансираат приватни плаќања со заштеди или заеми, што може вештачки да ја зголеми потрошувачката на домаќинствата и да влијае на рангирањето на домаќинствата. Онаму каде што е ова точно, можеби е подобро Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 70 4. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. да се пресметаат квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинствата по еквивалентно лице без трошоците за здравствена заштита. Структура на катастрофалните приватни плаќања За домаќинствата, во секоја поединечна категорија за финансиска заштита, треба да се пријави процентот на приватни плаќања за различни видови здравствени услуги, ако големината на примерокот дозволува, со помош на следните категории, со соодветната категоризација според COICOP: лекови (06.1.1), медицински производи (06.1.2 и 06.1.3), амбулантно лекување (06.2.1), стоматолошки услуги (06.2.2), дијагностички тестови (06.2.3) и болничко лекување (06.3). Ако е можно, треба да се направи разлика меѓу лековите на рецепт и без рецепт. Користена литература4 Thomson S, T Evetovits, J Cylus, M Jakab (2016). Monitoring financial protection to assess progress towards universal health coverage in Europe. Public Health Panorama. 2(3):357–66 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/325385). United Nations Statistics Division (2018). Classification of Individual Consumption According to Purpose (COICOP) 2018. New York (NY): United Nations Statistics Division (https://unstats.un.org/unsd/classifications/ unsdclassifications/COICOP_2018_-_pre-edited_white_cover_ version_-_2018-12-26.pdf). Wagstaff A, Eozenou P (2014). CATA meets IMPOV: a unified approach to measuring financial protection in health. Washington (DC): The World Bank (Policy Research Working Paper No. 6861). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–83. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 362:111–7. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 71 Анекс 3. Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита СЗО користи регионални и глобални индикатори за следење на финансиската заштита во европскиот регион, како што е прикажано во табела А.3.1. Регионални индикатори Регионалните индикатори одразуваат посветеност кон потребите на европските земји членки. Тие се изработени од Канцеларијата на СЗО за зајакнување на здравствените системи во Барселона (дел од одделот за здравствени системи и јавно здравје во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа) на барање на регионалниот директор на СЗО за Европа, за да се задоволат барањата на земјите членки за индикатори што се посоодветни за земјите со висок и среден доход и што се повеќе фокусирани на политиките за сиромашните, во согласност со резолуциите на регионалниот комитет (в. анекс 2). На регионално ниво, поддршката на СЗО за следење на финансиската заштита е уредена во повелбата од Талин: Здравствени системи за здравје и богатство и во Резолуцијата EUR/RC65/R5 за приоритетите за зајакнување на здравствените системи во европскиот регион на СЗО 2015–2020 г., кои вклучуваат обврска да се работи за Европа без плаќања за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Регионални индикатори Глобални индикатори Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија Ризик од сиромаштија поради приватни плаќања: процент на домаќинства што запаѓаат во сиромаштија или во подлабока сиромаштија, што се во ризик од сиромаштија или што не се во ризик од сиромаштија по приватни плаќања, со користење национален праг заснован на трошоците на домаќинствата за задоволување на основните потреби (храна, домување и комунални услуги) Промени во инциденцата и длабочината на сиромаштија поради трошоци на домаќинствата за здравствена заштита, со користење: • праг на екстремна сиромаштија од 1,90 УСД по лице, дневно, приспособено за ПКМ • праг на сиромаштија од 3,10 УСД по лице, дневно, приспособено за ПКМ и • праг на релативна сиромаштија од 60% од медијалната потрошувачка или доход по лице дневно. Катастрофални приватни плаќања Процент на домаќинства со приватни плаќања повисоки од 40% од капацитетот на домаќинството за плаќање здравствена заштита Процент од населението со големи трошоци на домаќинството за здравствена заштита изразени како дел од вкупната потрошувачка или доход на домаќинството (повисоки од 10% или 25% од вкупната потрошувачка или доход на домаќинството) Табела A.3.1 Регионални и глобални индикатори за финансиска заштита во европскиот регион Забелешка: ПКМ: паритет на куповна моќ. Извори: Седиште на СЗО и Регионална канцеларија на СЗО за Европа. + Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 72 Глобални индикатори Глобалните индикатори ја одразуваат посветеноста на глобалниот мониторинг. Тие овозможуваат лесна споредба на резултатите на земјите членки во европскиот регион со резултатите на земјите членки во остатокот од светот. На глобално ниво, поддршката од СЗО за следење на финансиската заштита е уредена во резолуцијата на Светското здравствено собрание WHA64.9 за одржливи структури за финансирање на здравството и универзална здравствена заштита, која беше усвоена од земјите членки во мај, 2011 година. Потоа, со усвојувањето на агендата за одржлив развој до 2030 година и на целите за одржлив развој (ЦОР) во 2015 година, ООН ја потврди СЗО како водечка агенција за ЦОР 3 (Добро здравје и благосостојба: обезбедување здрав живот и унапредување на благосостојбата на сите луѓе на секоја возраст), а особено за целта 3.8 за постигнување универзална здравствена заштита, вклучително и заштита од финансиски ризик, пристап до квалитетни основни здравствени услуги и пристап до безбедни, ефективни, квалитетни и достапни основни лекови и вакцини за сите. Целта 3.8 има два индикатора: 3.8.1 за покриеност на основните здравствени услуги и 3.8.2 за финансиска заштита при користење здравствени услуги. Изборот на глобален или на регионален индикатор има импликации за политиките Глобалните и регионалните индикатори даваат увид во инциденцата и големината на финансиските тешкотии поврзани со приватни плаќања за здравствена заштита, но на различни начини. Како резултат на тоа, тие може да имаат различни импликации за политиките и да предлагаат различни одговори на политиката. На пример, глобалниот индикатор ги дефинира приватните плаќања како катастрофални кога надминуваат утврден процент од потрошувачката или доходот на домаќинството (неговиот буџет). Примената на ист фиксен процентен праг за сите домаќинства, без оглед на богатството, претпоставува дека многу сиромашните домаќинства и многу богатите домаќинства што трошат ист дел од својот буџет за здравствена заштита ќе доживеат ист степен на финансиски тешкотии. Глобалните студии откриваат дека овој пристап резултира со концентрирање на инциденцата на катастрофални приватни плаќања меѓу побогатите домаќинства (или со помала концентрација меѓу посиромашните домаќинства) (СЗО и Светска банка 2015; 2017 г.). Со ваква распределба, импликациите за политиките се дека е поверојатно побогатите домаќинства да доживеат финансиски тешкотии отколку посиромашните. Не е јасен соодветниот политички одговор на таквите наоди. Спротивно на тоа, при идентификувањето на домаќинствата со катастрофални приватни плаќања со регионалниот индикатор се Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 73 одзема стандарден износ за трошоци за три основни потреби - храна, домување (кирија) и комунални услуги - од потрошувачката на секое домаќинство. Потоа се применува истиот фиксен процентуален праг на преостанатиот износ (кој се нарекува капацитет на домаќинството да плати за здравствена заштита). Како резултат на тоа, иако за сите домаќинства се применува истиот праг, износот на кој се применува сега е значително помал од вкупната потрошувачка на посиромашните домаќинства, но поблиску до вкупната потрошувачка на побогатите домаќинства. Ова имплицира дека многу сиромашните домаќинства што трошат мали износи за приватни плаќања, кои претставуваат релативно мал дел од нивната вкупна потрошувачка, можат да доживеат финансиски тешкотии, додека побогатите домаќинства нема да доживеат тешкотии додека не потрошат релативно поголем дел од својот буџет за приватни плаќања. Како резултат на пристапот што се користи во европскиот регион, инциденцата на катастрофални приватни плаќања е силно сконцентрирана меѓу сиромашните домаќинства во сите земји (Цилус и др., 2018 г.). За земјите што сакаат да ја подобрат финансиската заштита, соодветниот одговор на оваа дистрибуција е јасен: донесување политики што ги штитат посиромашните домаќинства повеќе од побогатите. Во најновите глобални студии најчесто се известува за приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија со помош на прагови на апсолутна сиромаштија поставени на 1,90 УСД или на 3,10 УСД, дневно, во паритет на куповна моќ (СЗО и Светска банка 2015; 2017 г.). Утврдено е дека овие прагови на сиромаштија се премногу ниски за да бидат корисни во Европа, дури и меѓу земјите со среден доход. На пример, во најновиот глобален извештај се наведува дека во 2010 година само 0,1% од населението во европскиот регион на СЗО западнало во сиромаштија по приватни плаќања со користење на прагот на сиромаштија од 1,90 УСД дневно (0,2% со прагот на сиромаштија од 3,10 УСД дневно) (СЗО и Светска банка, 2017 г.). Европските студии повеќе ги користат националните прагови на сиромаштија или праговите на сиромаштија што ја одразуваат националната потрошувачка (Јерамили и др., 2018 г.). Додека националните прагови на сиромаштија се различни во различни земји, што ја отежнува меѓународната споредба, праговите на сиромаштија што ја одразуваат националната потрошувачка - како оној што се користи како праг на сиромаштија за регионалниот индикатор - ја олеснуваат меѓународната споредба (Саксена и др., 2014 г.). Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 74 Користена литература5 Cylus J, Thomson S, Evetovits T (2018). Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bull World Health Organ. 96:599–609 (http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.18.209031). Saksena P, Smith T, Tediosi F (2014). Inputs for universal health coverage: a methodological contribution to finding proxy indicators for financial hardship due to health expenditure. BMC Health Serv Res. 14:577. WHO, World Bank. Tracking universal health coverage: first global monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2015 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/174536). WHO, World Bank. Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. Geneva: World Health Organization; 2017 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/259817). Yerramilli P, Fernández O, Thomson S (2018). Financial protection in Europe: a systematic review of the literature and mapping of data availability. Health Policy 122(5):493–508 (https://doi.org/10.1016/j. healthpol.2018.02.006). 5. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 75 Анекс 4. Поимник Ability to pay for health care: Ability to pay refers to all the financial resources at a household’s disposal. When monitoring financial protection, an ability to pay approach assumes that all of a household’s resources are available to pay for health care, in contrast to a capacity to pay approach (see below), which assumes that some of a household’s resources must go towards meeting basic needs. In practice, measures of ability to pay are often derived from household survey data on reported levels of consumption expenditure or income over a given time period. The available data rarely capture all of the financial resources available to a household – for example, resources in the form of savings and investments. Basic needs: The minimum resources needed for sustenance, often understood as the consumption of goods such as food, clothing and shelter. Basic needs line: A measure of the level of personal or household income or consumption required to meet basic needs such as food, housing and utilities. Basic needs lines, like poverty lines, can be defined in different ways. They are used to measure impoverishing out-of-pocket payments. In this study the basic needs line is defined as the average amount spent on food, housing and utilities by households between the 25th and 35th percentiles of the household consumption distribution, adjusted for household size and composition. Basic needs line and poverty line are used interchangeably. See poverty line. Budget: See household budget. Способност за плаќање здравствена заштита: Способноста за плаќање се однесува на сите финансиски средства со кои располага едно домаќинство. При следење на финансиската заштита, пристапот на способност за плаќање претпоставува дека сите ресурси на домаќинството се достапни за здравствена заштита, за разлика од пристапот на капацитет за плаќање (види подолу), што претпоставува дека дел од ресурсите на домаќинството се користат за задоволување основни потреби. Во практиката, податоците за способност за плаќање често се добиваат од податоци од анкети на домаќинствата за пријавени нивоа на расходи за потрошувачка или приходи во даден временски период. Достапните податоци ретко ги опфаќаат сите финансиски ресурси што му се достапни на едно домаќинство, на пример, ресурси во вид на заштеди и инвестиции. Основни потреби: Минимални ресурси потребни за живот, што често се разбира како потрошувачка на храна, облека и домување. Праг на основни потреби: Мерка за нивото на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинството што се потребни за задоволување на основните потреби, на пример, храна, домување и комунални услуги. Праговите на основни потреби, како и праговите на сиромаштија, можат да се дефинираат на различни начини. Тие се користат за мерење на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во оваа студија, прагот на основни потреби е дефиниран како просечна сума што ја трошат за храна, домување и комунални услуги домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, приспособено за големината и составот на домаќинствата. Праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на сиромаштија. Буџет: В. буџет на домаќинство. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 76 Cap on benefits: A mechanism to protect third-party payers such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. A cap on benefits is a maximum amount a third-party payer is required to cover per item or service or in a given period of time. It is usually defined as an absolute amount. After the amount is reached, the user must pay all remaining costs. Sometimes referred to as a benefit maximum or ceiling. Cap on user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. A cap on user charges is a maximum amount a person or household is required to pay out of pocket through user charges per item or service or in a given period of time. It can be defined as an absolute amount or as a share of a person’s income. Sometimes referred to as an out-of-pocket maximum or ceiling. Capacity to pay for health care: In this study capacity to pay is measured as a household’s consumption minus a normative (standard) amount to cover basic needs such as food, housing and utilities. This amount is deducted consistently for all households. It is referred to as a poverty line or basic needs line. Catastrophic out-of-pocket payments: Also referred to as catastrophic health spending. An indicator of financial protection. Catastrophic out-of-pocket payments can be measured in different ways. This study defines them as out-of-pocket payments that exceed 40% of a household’s capacity to pay for health care. The incidence of catastrophic health spending includes households who are impoverished and households who are further impoverished. Ограничување на правата: Механизам за заштита на трети субјекти, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Ограничувањето на надоместот е максималниот износ што третиот субјект треба да го покрие по ставка или услуга или во даден временски период. Обично се дефинира како апсолутна сума. Откако ќе се достигне износот, корисникот мора да ги плати сите преостанати трошоци. Понекогаш се нарекува и максимален надомест или плафон. Ограничување на учеството во трошоците на корисникот (партиципацијата): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ограничување на трошоците на корисниците е максимален износ што едно лице или домаќинство треба да го плати од сопствени средства по ставка или услуга или во одреден временски период. Тоа може да се утврди како апсолутен износ или како дел од приходите на лицето. Понекогаш се нарекува максимални приватни трошоци или плафон. Капацитет за плаќање на здравствена заштита: Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Овој износ се одбива конзистентно за сите домаќинства. Се нарекува и праг на сиромаштија или праг на основни потреби. Катастрофални приватни плаќања: Се нарекуваат и катастрофални трошоци за здравствена заштита. Индикатор за финансиска заштита. Катастрофалните приватни плаќања можат да се измерат на различни начини. Оваа студија ги дефинира како приватни плаќања, што надминуваат 40% од капацитетот за плаќање за здравствена заштита на домаќинството. Инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита ги опфаќа домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и домаќинствата што запаѓаат во подлабока сиромаштија. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 77 Потрошувачка: Се нарекуваат и трошоци за потрошувачка. Вкупната потрошувачка на домаќинството е паричната вредност на сите добра и услуги што ги троши домаќинството во одреден период. Тоа ја вклучува и претпоставената вредност на добрата што не се купуваат, туку се обезбедуваат за потрошувачка на други начини (на пример, храна одгледана дома). Партиципација (трошоци или плаќања на корисникот): Пари што луѓето се обврзани да ги платат во моментот на користење здравствени услуги покриени од трета страна, на пример, од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Фиксна партиципација е утврден износ за одредено добро или услуга; процентуална партиципација предвидува плаќање на дел од цената на доброто или услугата од корисникот; франшиза предвидува плаќање од корисникот до утврден износ, по што трета страна ги покрива останатите трошоци. Други видови трошоци за корисникот се наплата на разликата (систем во кој на давателите на услуги им е дозволено да им наплатуваат на пациентите повеќе од цената или тарифата утврдена од третиот субјект), дополнителна наплата (наплата за услуги што не се вклучени во пакетот услуги) и референтна цена (систем во кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу цената или тарифата утврдена од третиот субјект - референтната цена - и малопродажната цена). Еквивалентно лице: За да се земат предвид разликите во големината и составот на домаќинствата при споредување на расходите на домаќинствата, се користат скали на еквивалентност, за да се пресметаат расходите по еквивалентно возрасно лице во едно домаќинство. Во овој преглед се користи oксфордската скала (позната и како скала на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој), според која првото возрасно лице во домаќинството се смета за едно еквивалентно возрасно лице, другите членови на домаќинството на возраст од 13 години или повеќе се сметаат како 0,7 еквивалентни возрасни лица, а децата под 13 години се сметаат како 0,5 еквивалентни возрасни лица. Consumption: Also referred to as consumption expenditure. Total household consumption is the monetary value of all items consumed by a household during a given period. It includes the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways (for example, home-grown produce). Co-payments (user charges or user fees): Money people are required to pay at the point of using health services covered by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. Fixed co-payments are a flat amount per good or service; percentage co-payments (also referred to as co-insurance) require the user to pay a share of the good or service price; deductibles require users to pay up to a fixed amount first, before the third party will cover any costs. Other types of user charges include balance billing (a system in which providers are allowed to charge patients more than the price or tariff determined by the third-party payer), extra billing (billing for services that are not included in the benefits package) and reference pricing (a system in which people are required to pay any difference between the price or tariff determined by the third- party payer – the reference price – and the retail price). Equivalent person: To ensure comparisons of household spending account for differences in household size and composition, equivalence scales are used to calculate spending levels per equivalent adult in a household. This review uses the Oxford scale (also known as the Organisation for Economic Co-operation and Development equivalence scale), in which the first adult in a household counts as one equivalent adult, subsequent household members aged 13 years or over count as 0.7 equivalent adults and children under 13 count as 0.5 equivalent adults. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 78 Exemption from user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. Exemptions can apply to groups of people, conditions, diseases, goods or services. Financial hardship: People experience financial hardship when out-of-pocket payments are large in relation to their ability to pay for health care. Financial protection: The absence of financial hardship when using health services. Where health systems fail to provide adequate financial protection, households may not have enough money to pay for health care or to meet other basic needs. Lack of financial protection can lead to a range of negative health and economic consequences, potentially reducing access to health care, undermining health status, deepening poverty and exacerbating health and socioeconomic inequalities. Further impoverished households: Poor households (those whose equivalent person total consumption is below the poverty line or basic needs line) who incur out-of-pocket payments. Health services: Any good or service delivered in the health system, including medicines, medical products, diagnostic tests, dental care, outpatient care and inpatient care. Used interchangeably with health care. Household budget: Also referred to as total household consumption. The sum of the monetary value of all items consumed by the household during a given period and the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways. Household budget survey: Usually national sample surveys, often carried out by national statistical offices, to measure household consumption over a given period of time. Sometimes referred to as Ослободување од учество во трошоци на корисникот (партиципација): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ослободувањата можат да важат за групи луѓе, состојби, болести, добра или услуги. Финансиски тешкотии: Луѓето имаат финансиски тешкотии ако приватните плаќања се високи во однос на нивната способност за плаќање за здравствена заштита. Финансиска заштита: Отсуство на финансиски тешкотии при користење здравствени услуги. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, домаќинствата можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Непостоењето финансиска заштита може да доведе до низа негативни здравствени и економски последици, намалување на пристапот до здравствена заштита, нарушување на здравствената состојба, продлабочување на сиромаштијата и влошување на здравствените и социоекономските нееднаквости. Домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија: Сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија или прагот на основни потреби) што вршат приватни плаќања. Здравствени услуги: Секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем, вклучително и лекови, медицински производи, дијагностички тестови, стоматолошка заштита, амбулантско лекување и болничко лекување. Се користи истозначно со здравствена заштита. Буџет на домаќинство: Се нарекува и вкупна потрошувачка на домаќинство. Збир на паричната вредност на сите добра и услуги што домаќинството ги троши во одреден период и претпоставената вредност на добрата и услугите што не се купени, туку се обезбедени за потрошувачка на други начини. Анкета за буџетот на домаќинствата: Обично национални анкети на примерок, кои често ги спроведуваат националните заводи за статистика, за мерење на потрошувачката на домаќинствата во Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 79 household consumption expenditure or household expenditure surveys. European Union countries are required to carry out a household budget survey at least once every five years. Impoverished households: Households who were non- poor before out-of-pocket payments, but are pushed below the poverty line or basic needs line after out-of- pocket payments. Impoverishing out-of-pocket payments: Also referred to as impoverishing health spending. An indicator of financial protection. Out-of-pocket payments that push people into poverty or deepen their poverty. A household is measured as being impoverished if its total consumption was above the national or international poverty line or basic needs line before out-of-pocket payments and falls below the line after out-of-pocket payments. Informal payment: a direct contribution made in addition to any contribution determined by the terms of entitlement, in cash or in kind, by patients or others acting on their behalf, to health care providers for services to which patients are entitled. Out-of-pocket payments: Also referred to as household expenditure (spending) on health. Any payment made by people at the time of using any health good or service provided by any type of provider. Out-of-pocket payments include: formal co- payments (user charges or user fees) for covered goods and services; formal payments for the private purchase of goods and services; and informal payments for covered or privately purchased goods and services. They exclude pre-payment (for example, taxes, contributions or premiums) and reimbursement of the household by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. одреден период. Понекогаш се нарекуваат и анкети за расходите на домаќинствата за потрошувачка или анкети за расходите на домаќинствата. Земјите членки на Европската Унија се обврзани да спроведат анкета за буџетот на домаќинствата најмалку еднаш на пет години. Домаќинства што запаѓаат во сиромаштија: Домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но запаѓаат под прагот на сиромаштија или на основни потреби по приватни плаќања. Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија: Се нарекуваат и трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Индикатор за финансиска заштита. Приватни плаќања што ги туркаат луѓето во сиромаштија или што ја продлабочуваат нивната сиромаштија. Се смета дека едно домаќинство западнало во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка била над националниот или над меѓународен праг на сиромаштија пред приватни плаќања, а паднала под тој праг по приватни плаќања. Неформално плаќање: директен надоместок даден дополнително на надоместот утврден во условите за осигурување, во готово или во натура, кој е даден од пациенти или други лица што дејствуваат во нивно име на даватели на здравствени услуги за услуги на кои пациентите имаат право. Приватни плаќања: Се нарекуваат и расходи (трошоци) на домаќинствата за здравствена заштита. Плаќања што ги вршат луѓе во моментот на користење добро или услуга за здравствена заштита што ја дава кој било давател на услуги. Приватните плаќања вклучуваат: формална партиципација (трошоци на корисници) за покриени добра и услуги; формални плаќања за приватна набавка на стоки и услуги; и неформални плаќања за покриени или приватно набавени добра и услуги. Тие не ги опфаќаат претходните плаќања (на пример, даноци, придонеси или премии) и надоместоците исплатени на домаќинството од трето лице, на пример од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 80 Poverty line: A level of personal or household income or consumption below which a person or household is classified as poor. Poverty lines are defined in different ways. This study uses basic needs line and poverty line interchangeably. See basic needs line. Quintile: One of five equal groups (fifths) of a population. This study commonly divides households into quintiles based on per equivalent person household consumption. The first quintile is the fifth of households with the lowest consumption, referred to in the study as the poorest quintile; the fifth quintile has the highest consumption, referred to in the study as the richest quintile. Risk of impoverishment after out-of-pocket payments: After paying out of pocket for health care, a household may be further impoverished, impoverished, at risk of impoverishment or not at risk of impoverishment. A household is at risk of impoverishment (or not at risk of impoverishment) if its total spending after out-of- pocket payments comes close to (or does not come close to) the poverty line or basic needs line. Universal health coverage: Everyone can use the quality health services they need without experiencing financial hardship. Unmet need for health care: An indicator of access to health care. Instances in which people need health care but do not receive it due to access barriers. User charges: Also referred to as user fees. See co- payments. Utilities: Water, electricity and fuels used for cooking and heating. Праг на сиромаштија: Ниво на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинство под кое лицето или домаќинството се категоризира како сиромашно. Праговите на сиромаштија се дефинираат на различни начини. Во оваа студија, поимите праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на основни потреби: Квинтил: Една од пет еднакви групи (петини) од населението. Оваа студија обично ги дели домаќинствата на квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинството по еквивалентно лице. Првиот квинтил е петината од домаќинствата со најмала потрошувачка, кој во студијата се нарекува најсиромашен квинтил; петтиот квинтил има најголема потрошувачка, а во студијата се нарекува најбогат квинтил. Ризик од запаѓање во сиромаштија по приватни плаќања: По приватно плаќање за здравствена заштита, едно домаќинство може да западне во подлабока сиромаштија, да западне во сиромаштија, да биде изложено на ризик од сиромаштија или да не се наоѓа во ризик од сиромаштија. Домаќинство е изложено на ризик од сиромаштија (или не е изложено на ризик од сиромаштија) ако неговите вкупни трошоци по приватните плаќања се приближат (или не се приближат) до прагот на сиромаштија или до прагот на основни потреби. Универзална здравствена заштита: Сите можат да користат квалитетни здравствени услуги што им се потребни без финансиски тешкотии. Незадоволена потреба од здравствена заштита: Индикатор за пристап до здравствена заштита. Случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради пречки во пристапот. Учество во трошоците за корисници: Се нарекуваат и кориснички надоместоци. В. партиципација. Комунални услуги: Вода, електрична енергија и горива за готвење и греење. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 81 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 82

Регионална канцеларија на СЗО за Европа Светската здравствена организација (СЗО) е специјализирана агенција на Обединетите нации, основана во 1948 година. Таа, пред сè, се занимава со меѓународни здравствени прашања и со јавното здравје. Регионалната канцеларија на СЗО за Европа е една од шесте регионални канцеларии кои постојат на светско ниво. Секоја од овие канцеларии има своја програма, приспособена на посебните здравствени состојби во државите што ги опслужува. World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.euro.who.int Држави-членки Австрија Албанија Андора Азербејџан Белгија Белорусија Босна и Херцеговина Бугарија Германија Грузија Грција Данска Ерменија Естонија Израел Ирска Исланд Италија Казахстан Кипар Киргистан Летонија Литванија Луксембург Малта Монако Норвешка Обединето Кралство Полска Португалија Република Молдавија Романија Руска Федерација Сан Марино Северна Македонија Словачка Словенија Србија Таџикистан Туркменистан Турција Украина Унгарија Узбекистан Финска Франција Холандија Хрватска Црна Гора Чешка Швајцарија Шведска Шпанија WHO/EURO:2021-4201-43960-61956