Rapports sommaires sur les réunions 1981

(_ l, <:.- Rapports sommaires sur les reunions Bureau regional de l'OMS pour l'Europe RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS 1981 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Bureau regional de !'Europe COPENHAGUE 1982 ISBN 92 8902 00 83 © Organisation mondiale de la Sante, 1982 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par Jes dispositions du Protocole N°2 de la Convention uni- verseile pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou tra- duction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe , 8 Scherfigsvej , DK-2100, Copenhague ({), Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet . Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni q uant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organi- sation mondiale de la Sante de preference a d'autres . Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Les vues exprimees dans ces rapports ne representent pas necessairement Jes decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK L'objet de ce recueil de rapports sommaires est de donner aux administrateurs sanitaires et autres professionnels de la sante , sous une forme aisee a compulser , un aperc;:u des discussions et · conclusions des reunions organisees par le Bureau regional de !'Europe au cours de l'anriee 198 1. Ce recueil existe egalement en allemand, en anglais et en russe . Le Bureau regional se fera un plaisir de repondre a toutes demandes de renseignements complementaires au sujet des acti - vites decrites dans ce recueil. ACCIDENTS ASSAINISSEMENT DE BASE CANCER TABLE DES MATIERES CATASTROPHES NATURELLES CONTROLE DES PRODUITS TOXIQUES ECONOMIE SANITAIRE HOPITAUX LABORATOIRES LEGISLATION SANITAIRE MALADIES TRANSMISSIBLES PALUDISME PERSONNELS DE SANTE PLANIFICATION FAMILIALE PLANIFICATION SANITAIRE ET EVALUATION PRODUITS PHARMACEUTIQUES PROTECTION SANITAIRE DES PERSONNES AGEES SALUBRITE DE L'ENVIRONNEMENT SANTE DES TRAVAILLEURS SANTE MENTALE SECURITE DES PRODUITS ALIMENTAIRES SOINS INFIRMIERS OPHTALMOLOGIE DE SANTE PUBLIQUE page 1 11 23 31 37 53 67 73 79 87 99 103 113 119 123 131 141 147 157 161 165 171 - 1 - ACCIDENTS - 3 - Sympo s i um s u r l' epi dem i o l og ie d e s tr a uma tismes e t l eur importance dans la genese du handicap Strasbourg 19-21 mars 1981 Introduction ICP /AD R OSl ( S ) 5842B 24 mars 1981 ORIGINAL : FRANCAIS Le symposium etait organise par le Bureau regional de l'Europe en collaboration avec le Gouvernement fra n~ais dans le cadre du programme OMS de prevention des accidents, qui trouve tout natur ellement sa place en cette annee interna ti onale des handicapes. Le groupe des participants etait compose de medecins de sante publique, d'epidemiologistes, de cliniciens de la traumatologie et de la readaptation, de specialistes de la biomecanique et de la prevention rou tiere. Discussion Le groupe a etudie les points suivants l'epidemiologie des lesions traumatiques dues aux accidents; les moyens a mettre en oeuvre sur les plans medical et social pour diminuer la severite des incapacites resultant de ces accidents; les possibilites de classification des incapacites observees a la suite d ' accidents, et d'evaluation de leurs repercussions sur les systemes de sante. Conclusions et recommandations 1. En matiere de services d ' urgences, le groupe a repris les conclusions du groupe de Toulouse ( 24- 28 fevrier 1979). a) Les premiers secours : des mesures de premier secours s'imposent sur les l ieux memes d e l'accident; l'intervention est envisagee a trois niveaux sur le lieu de l'accident, compte tenu de la situation socio- economique et geographique du pays; - aupres du public, non prealablement forme; - aupres du personnel auxiliaire deja forme; - aupres du personnel medical; il importe d'assurer des conditions de transport satisfaisantes du lieu de l'accident a l'h6pital. En effet, il faut permettre au medecin d ' assumer au plus tot la responsabilite des soins quand il ne se trouve pas sur les lieux memes de l'accident; un systeme adequat de communications doit etre mis en place : numero de telephone unique; liaison entre les equipes de premier secours, les force s de police, et les specialistes c oncernes par l'accident; une c ollaboration etroite entre l e s ysteme de transport e t le systeme hospitali e r d ' accueil est indispensable . b) l ' accueil en milieu hospitalier suivant les conditions socio-economiques et geographiques, deux types d e s ervices d ' accueil hospitalier peuvent etre envisages : - 4 - un service de traumatologie hautement specialise, habituellement relie a un systeme tres developpe de premier secours; un service moins elabore, permettant la reanimation et pouvant s'assurer le concours des specialistes medicaux si besoin est (neuro-chirurgiens par exemple ) . Aucune etude coGt-benefice n'a encore ete realisee pour un systeme elabore . specialises sont susceptibles d'une plus grande diffusion dans davantage de pays, centres d'excellence seraient mieux armes pour la recherche, y compris en matiere Les services moins alors que les de prevention. 2. L'organisation des soins a) Les soins devraient comporter au minimum une prise en charge medicale par une equipe multidisciplinaire, la plus competente possible. Les lesions graves du systeme nerveux central devaient etre prises en controle par des equipes specialisees dans des unites equipees a cette fin; la readaptation medicale et sociale des que possible apres l'accident - bien avant le transfert eventuel dans un service de reeducation; l'etablissement d'un dossier qui suit le malade au cours de chacune des etapes de soins, readaptation medical e comprise. En centre de readaptation : un traitement doit etre entrepris, qui re ponde au diagnostic fonctionnel. 11 doit faire intervenir une equipe pluridisciplinaire medicale, paramedicale et sociale complete; la duree du sejour doit etre planifiee en fonction des besoins medicaux et des modalites de la readaptation du patient; un dossier complet doit etre etabli, incluant le profil fonctionnel du patient; il est adresse a l'hopital d'accueil initial, et aux structures d'accueil futur, (medecin traitant, medecin scolaire, organismes sociaux). Au domicile du malade ; la prise en charge est assuree par une equipe multidisciplinaire fonctionnant en milieu ouvert et peut parfois se poursuivre pendant toute la vie du sujet; le soutien psychologique, s ocial, e t professionnel ou prescolaire est egalement assure a domicile; des rehospitalisations de breve duree doivent etre prevues pour bilan, traitement supplementaire, ou allegement de la charge de l'entourage. b) Ce travail global de rehabilitation entraine des besoins particuliers : mise en place d'equipes polyvalentes souples, permettant une interchangeabilite des intervenants; amelioration des contacts entre les equipes de prise en charge; transformation des structures hierarchiques au sein des equipes, seule apte a permettre un travail de groupe adapte au sujet; l'indemnisation doit etre etablie en fonction de l'incapacite resultante et du handica p, independamment des lesions initiales et de leur etiologie; la reinsertion du sujet doit etre stimulee par des mesures economiques, sans que la reprise volontaire du travail donne lieu a une penalisation financiere; les medecins doivent etre formes a la prevention des accidents ainsi qu'a la prevention et a la prise en charge des incapacites resultantes; en plus des specialisations existantes, tousles personnels medicaux et paramedicaux concernes doivent beneficier d'un enseignement complementaire en readaptat ion, au cours de leur s etudes et en formation continue apres la fin de celles-ci; un echange permanent doit etre encourage entre specialites differentes (pediatrie, geriatrie, cardiologie, pneumologie, etc.) et ent r e divers pays; la technologie neces saire doit etre dispe n see le plus pres possible du consommateur, au sein de la collectivite, chaque fois que faire se peut; la prise en charge dans la communaute elle-meme suppose l'utilisation des reseaux d'assistance informels existant deja dans cette collectivite. - 5 - 3. L'education Elle doit viser quatre groupes : le public, particulierement les usagers de la route; les educateurs eux-memes; le personnel de sante, y compris les etudiants en formation; les responsables, en particulier le legislateur. L'importance de ce dernier groupe est evidente, comp te tenu de l'impact des leis et reglements en matiere de comportement humain et d'environnement. L'accent doit etre mis tout particulierement sur la prevention des accidents chez l ' enfant, chez les personnes agees. L'interet de groupes nationaux multidisciplinaires d'etude de ces categories a risques parti- culiers est souligne (experiences en Suede e t au Royaume-Uni). 4. Le control e des accidents et leurs consequences suppose des informations disponibles sur: les caracteristiques demographiques du blesse; les caracteristiques de l'accident, y compris le lieu e t les mecanismes des lesions; la nature e t la severite des lesions; les efforts de readaptation en trepris; le resultat final (recuperation, deces ou incapacite) . 5. La definition des notions de lesions, deficiences ou anomalies, incapacites et handicaps doit etre soigneusement etablie. Le handicap se repercute sur la vie quotidienne du sujet et les diverses situations auxquelles il est confronte. 11 derive de l'incapacite, elle-meme liee aux caracteristiques de l'accident, des lesions, et des traitements appliques. 6 . La severite des lesions initiales devrait etre codee en fonction de l'echelle AIS/ISS . Toute- fois, il n'est pas prouve que cette echelle est applicable a l'etude des consequences de trauma- tismes non mortels. 7. Une classification normalisee des procedures de readaptation medicale et sociale devrait et r e elaboree et diffusee. 8 . Les systemes de mesure existants de l'incapacite (dont ICDIH) doivent et re ameliores e t surtout mis a l ' epreuve afin de determiner leur validite dans diverses situations accidentelles, et dans divers pays et institutions. 9 . La validite des mesures de l'incapacite resultant des accidents devrait ulterieurement faire l'obje t d'etudes prenant en compte l'incapacite, en nombre de jours su r une periode de temps precise, plutot que la proportion de sujets en s ituation d 'incapacite en un laps de temps donne. - ,, - Groupe de travail sur le role des facteurs medicaux dans l a genese des accidents de la route Be lgrade, 12-14 mai 1981 ICP / ADR 044(S ) 6782B 4 juin 1981 ORIGINAL : ANGLAI S Le but premi e r d e la reunion etait de permettre d'examiner le s informations dont peut disposer le corp s medical concernant les effets sur la securite routiere de l'etat de sante des usagers de la route. 11 a ete decide d'exclure des debats la question des conducteurs professionnels, le pro- bleme des normes medicales adoptees pour l'attribution du pennis de conduire et le probleme de l'abus d ' alcool et de medicaments . Le groupe a note que, dans les pays techniquement avances, dotes de routes bien construices , l'etat de sante des conducteurs ne semblait pas, toutes proportions gardees, jouer un tres grand role dans la survenue d ' accidents et des tra umatismes qui en resultent . Dans les pays moins deve- loppes, la situation a ete jugee difference car le danger d'accidents y etait plus grand et ces accidents risquaient de provoquer davantage de deces ou de lesions graves . Le groupe a identifie uncertain nombre de points sur lesquels des informations plus detail- lees apparaissaient necessaires, done la relation entre le nombre et la gravite des episodes coro- nariens ischemique s, les conditions de conduite et le s observations cliniques. 11 importaic aussi d'en savoir davantage sur le risque de crises chez le s epile pciques traites qui conduisent un vehi- cule . Les syrnpt/lrnes des maladies one, d'une fa~on generale, semble plus importants, pour la deter- mination du r1sque, que ces maladies elles- memes . L'h y pertension asymptomatique, par exemple, ne presence guere de danger . Les effecs des medicaments, notarnrnent ceux des puissantes substances psychoaccives largemenc employees centre les troubles mencaux, revetenc egalement de l'importance. Le groupe a estime que les fabricants devaient etre tenus de determiner les risques que peuvent c omporter certaines therapeutiques et d'informer, le cas echeant, les medecins, avant la commercia- l isation des medicaments nouveaux, des precautions a prendre par les patients lorsqu'ils conduisent une voiture. 11 importe, par ailleurs, de mieux conna1tre les consequences des examens diagnostiques, ainsi que de l'anesthesie ou de la sedation qu ' ils peuvent exiger, compte tenu de la faveur croissante des examens et des traitements pratiques en consultation externe (au cabinet du medecin, par exemple) . De l'avis du gro upe, les conducteurs devaient etre avertis des troubles possibles du metabo- lisme des hydrates de carbone, meme en l'absence de diabete, et de l ' interet qu'ils avaient a evi- ter de prendre la route apres un repas trop riche en glucides ou , au contraire, a jeun. Les informations don e on dispose en ce qui concerne les effets des troubles visuels sur la s ecurite au volant (acuite visuelle dynamique, per ception de la profondeur, adaptation a l'obscuri- t e, tolerance a l'eblouissement, etc . ) sont insuffisantes. 11 est urgent de mettre au point des tests pratiques de ces parametres de la vision, qui presentent de l ' importance pour la prevention des accidents de la route . Le groupe a aussi examine les raisons pour lesquelles les enfants et les ·personnes agees ou handicapees couraient davantage de r isques d'etre victimes d'un accident de la circulation . On a constate que les conducteurs ages se trouvaient particulierement en danger dans les ca r refours. 11 a aussi semble au groupe que les autres conducteurs ne tenaient generalement pas assez compte des problemes particuliers aux conducteurs et aux pietons ages. Enfin, le groupe a etudie le dilemrne dans lequel se trouvaient les medecins lorsque des indi- vidus gravement handicapes refusaient de tenir compte de leur avis, et insistaient pour conduire. Des tentatives ont ete faites pour donner aux medecins l'obligation legale de declarer ces cas, mais elles n'ont guere porte de fruits, surtout par respect, semble-t-il, de l'obligation du secret medical . Les mesures que les medecins pouvaient prendre en pareil cas ont ete examinees et les participants sont convenus que l'autorite competence ne devait etre saisie qu'en tout dernier res- sort et que, meme alors, la communication devait se faire, de preference, de medecin a medecin. Conference sur les accidents de la route dans les pays en developpement Mexico, 9-13 novembre 1981 1. Introduc-tion - 7 - IRP/ADR 204(S) 0366E 3 fevrier 1982 ORIGINAL ; ANGLAIS Depuis la Dix-Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante, tenue en 1966, l'OMS se preoccupe de plus en plus de l'importance pour la sante publique des accidents de la route . A l'origine, le programme de !'Organisation etait essentiellement axe sur les regions industrialisees du monde. La croissance demesuree du probleme dans les pays en developpement a toutefois conduit a etablir, en 1976, un programme mondial charge de coordonner et de stimuler les activites regionales, en parti- culier dans les pays en developpement. L'organisation de la conference constitue un evenement important dans le cadre du programme. Elle a reuni plus de 130 participants d'une cinquantaine de pays, appartenant a divers services des secteurs public et prive, et representant une vaste gamme de disciplines en rapport avec les trans- ports et la sante publique. Ses objectifs peuvent etre decrits comme suit : etudier la nature et l'etendue du probleme pose par les accidents de la route dans les pays en developpement, dans une optique de sante publique et de prevention, et examiner dans quelle mesure les politiques et pro- grammes des pays industrialises pourraient aider les pays en developpement a formuler et a mettre en oeuvre les contre-mesures souhaitables. Avant la reunion, on avait distribue aux participants un document de fond intitule "Principaux problemes de securite routiere" qui recapitulait les donnees disponibles et les resultats des recherches a !'echelon mondial . Les premieres sessions se sont inspirees de deux documents, consa- cres respectivement aux le~ons que l'on peut tirer des activites liees a la securite routiere dans les pays industrialises et a la situation dans les pays en developpement, avec la gamme tres diffe- rente, parfois plus vaste, de problemes que l'on y rencontre. Les participants se sont le plus souvent reunis en groupes de travail restteints, pour examiner une succession de sujets particu- liers et formuler des recommandations visant a definir des programmes prioritaires, cant au niveau national qu'international. 2. Discussion et conclusions 2.1 Generalites En mettant au point ses recommandations generales, la conference a considere la position de chacun des pays, quanta la nature et a l'etendue des problemes lies aux accidents de circulation routiere. Si les pays peuvent apprendre l'un de l'autre, il n'en est pas moins indispensable que chacun fasse un examen complet de ses propres problemes, prenne la mesure de ses propres priorites, determine l'ampleur des ressources necessaires pour mener a bien les programmes de preventions des accidents et pondere la demande en fonction des avantages que l'on est en droit d'attendre de la mise en oeuvre des programmes . Les differents c orps professionnels interesses devraient cooperer et collaborer, et, par l'intermediaire des institutions en place, justifier l'accroissement des investissements dans les programmes de securite routiere et la mise en place d'un cadre structurel approprie pour formuler les plans et politiques nationaux de securite routiere . Ces plans devraient faire l'objet d'un de'bat public et etre bien compris; il faudrait determiner la demande de personnel qualifie et d'autres ressources limitees qu'ils impliqueraient, et evaluer les avan- tages economiques et autres, susceptibles de decouler de leur application . Il ya la un role clair et important de la recherche appliquee : guider, surveiller et evaluer les politiques de securite routiere. 2.2 Aspects particuliers Les themes generaux decrits c i-apre s a nt constitue un fil conducteur dans le deroulement de la conference, lors des discussions et de la formulation de recommandations relatives a des points p l us specifiques. - 8 - lnfonnation L'information est la cle de l'evaluation des problemes sur le plan national. Ila done ete recommande que l'OMS et les principale s institutions d'assistance apportent une aide technique et financiere aux pays en developpement , pour les aider A mettre en place des systemes de rassem- blement de donnees. Tout en reconnaissant le r3le essentiel joue par la police dans les declara- tions d'accidents, il conviendrait d ' ecablir les s ys temes de telle sorte qu'il y ait couplage entre toutes les sources de donnees pertinences; les services de sante one un r3le essentiel A jouer a cec egard. 11 fauc aussi davancage de renseignements sur les effets economiques des accidents de circulation routiere et sur leur utilisation en cant que base de l'evaluation des politiques de transport et de securice routiere. Organisation La structure des services publics responsables de la formulation et de l'execution des poli- ciques et de l'information sur leurs effets devrait etre simple et ne donner lieu A aucune ambi- gu1te quanc A la nature des responsabilites liees aux actions et aux t ypes de cooperation a mettre en oeuvre . 11 a ete recommande que la securite routiere soit la preoccupation premiere d'une orga- nisation pilote et que des conseils nationaux de la securite routiere, dotes de pouvoirs executifs et des res sources qui conviennent, soient etablis . Parmi leurs fonctions, on citera la creation et l'utilisation de reseaux de donnees et la realisation des recherches necessaires; les employes de ces services devraient avoir une formation suffisante, ainsi qu'un salaire et un prestige suffi- sants pour garant ir leur devouement et leur incorruptibilite. Legislation La legislation applicable a la securite routiere precede pour une large part d'un consensus pa rmi les interesses et doit par consequent etre comprehensible et acceptable. Les participants ont instamnent invite les pays qui ont herite des systemes legislatifs tout faits A revoir leur leg islation en matiere de securite routiere et s'assurer qu'elle convient dans le contexte social e t c ulturel qui est le leur au moment present . On a suggere que des tribunaux speciaux pourraient aider A garantir l 'execution rapide des peines appropriees des lors qu'il ya violation de la secu- rite du trafic et que les autorites devraient etre encouragees A adopter une attitude plus nova- tr ice dans les domaines de la legislation et de son application; la mise a l'epreuve des notions nouvelles devrait et r e realisee A l'interieur des pays qui devraient echanger leurs resultats . L' acc ord ONU/CEE (1975) sur les conditions minimums de l 'at tribution et de la validite des permis d e conduire devrait etre adopte dans le monde entier. Les problemes de la circulation routiere lies a la consonnnation d ' alcool et de drogues ont ete c onsideres comne etant univers els, et il a ete recommande que l'OMS encourage les etudes dans cer- tai ns pays pour les evaluer; il faudrait en particulier pouvoir disposer de plus de renseignemen ts sur les incidences et les effets de l'abus de drogues, et il conviendrait de consacrer davantage de ressources A l'identif i cation et A l'exclusion des personnes ayant des problemes lies A la consom- mation d'alcool et de drogues. Les instr uments traditionnels de la persuasion par l'exhortation et Le s sanctions one leur place dans toutes les politiques en maciere de securite routiere, mais les a u torites devraient developper davantage les approches economiques et culturelles : on pourrait al ors demontrer aux compagnies de transport que le depistage et la formation des conducteurs pour- raient produire des avantages connnerciaux positifs gr~ce A l'amelioration de la securite . Les ame ndes instantanees lient directement la sanction A l'infraction; cependant le degre de corruption qui sevit dans certains pays n'est pas co nnu , et il serait utile de realiser une etude restreinte s ur son importance dans le contexte de la securite routiere. Formation et ed ucation Le transfert des methodes pedagogiques entre les pays et la modification des programmes d 'enseignement doivent etre realises avec prudence et il faut tenir compte des differences de cul- tures, de la familia rite des stagiaires avec l'environnement routier, de l ' etat de developpement de s systemes pedagogiques des divers pays et du comportement local de tous les usagers de la route, y compris les pietons et les animaux. Le cadre de la formation des usagers de la route a un comportement lie Aune meilleure securite demande A etre ameliore, et l ' importante population sans c esse c roissante de jeunes dans les pays en developpement fait appara1tre l'interet capital de l'education en securite pour les jeunes. L'education devrait se poursuivre tout au long de la periode prescolaire et de la scolarite reguliere et la fo rmation des adultes devrait prendre le relais . - 9 - La chaussee et le vehicule Les normes relatives aux autoroutes ne devraient pas ~tre exportees vers les pays en develop- pement sans qu'il soit tenu compte de leur effets probables sur la securite routiere. On a recom- mande de chercher davantage A distinguer entre certaines categories d'usagers de la route; il faudrait si possible contrOler rigoureusement le developpement des chaussees et les parties de celles-ci devolues aux activites pietonnieres . On a suggere qu'il pourrait ~tre tout A fait r entable, A court terme, d'investir dans des mesures environnementales relativement simples, dans la mesure ou le comportement des usagers de la route dans les pays en developpement en serait affecte; le potentiel de ces mesures reste largement inexploite, et il a ete recommande que les organisations internationales accordent A cette question une priorite elevee. Pour certains vehi- cules, l'utilisation obligatoire de ceintures pour tous les occupants a ete recommandee, de m@me que le recours A certaines mesures de protection simples, dont le grand inter@t sur le plan de la securite a ete demontre par ailleurs : on en ci tera pour exemples le port de casques protecteurs et de v~tements voyants par les motocyclistes. Nombre de pays en developpement ne fabriquant pas de vehicules, leur intervention quant aux normes de construction et quant A leur adequation aux prio- rites locales en matiere de securite est tout A fait envisageable; on citera A cet egard la protec- tion des pietons, etc.; l'adoption d'un code international pour la construction automobile pourrait @tre un moyen A cette fin. Cooperation internationale Tousles participants souhaitaient que les nombreuses idees et suggestions presentees et exam inees aident l'OMS et d'autres organisations influentes A lutter contre le tribut sans cesse croissant de morts et de blesses que demandent les accidents de la circulation routiere. Ils attendent de l'OMS qu'elle traduise les recommandations de la conference en principes directeurs, des tines A l'usage interne aussi bien qu'aux negociations avec d'autres organisations internatio- nales et nationales. Les participants appellent ces organisations A user de leur prestige et de leurs ressources pour soutenir les initiatives en matiere de securite routiere, en concentrant leur effo rt sur les questions evoquees au cours de la conference et presentant le plus grand inter~t pour la majorite : promouvoir et harmoniser les methodes de mesure et de rassemblement des donnees et favo riser la creation de conseils nationaux de la securite routiere. Ila ete vigoureusement recommande que les Nations Unies etablissent une "Annee internationale de la sec urite routiere" pour sensibi liser le monde entier Ace probleme et donner une reference aux programmes et activites sur le plan national. - 11 - ASSAINISSEMENT DE BASE Groupe de travail sur l'~pandage des boues d'~gout ; dangers pour la sane~ publique Stevenage, Royaume- Uni, 6-9 janvier 1981 Introduction - 13 - ICP/RCE 401(5)(S) 4378B 13 f~vrier 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Le groupe de travail se composait de 13 conseillers temporaires, originaires de 8 pays euro- p~ens et des Etats - Unis d'Am~rique, experts en bact~riologie, virologie, parasitologie, mycologie, m~decine humaine et v~t~rinaire, ~pid~miologie, administration de la sant~, g~nie sanitaire et g~nie chimiq ue . Les participants ont pass~ en revue tous les dangers connus que peuvent pr~senter les boues d'~gout, en accordant une attention particuli~re aux probl~mes pos~s par les salmonelles et par le t~nia inerme, qui semblent actuellement pr~dominer en Europe . Ils ont formul~ des conclusions concernant le degr~ de gravit~ des dangers dus A certains agents pathog~nes, compte tenu des infor- mations disponibles , et ~mis des recommandations concernant la recherche dans des domaines dans lesquels un risque appr~ciable semblerait exister. La pratique de l"~pandage des boues d'~gout s'est nettement accrue depuis une dizaine d'ann~es dans les pays industrialis~s, avec l ' abandon progressif de la m~thode du rejet des eaux us~es dans la mer et avec l'augmentation du coOt de l'~nergie qui rend les autres formes de traitement, notam- ment l'incin~ra tion , de plus en plus on~reuses. L'augmentation du nombre des cas d'intoxications alimentaires A salmonellae, depuis ces der- ni~res ann~es, a ~t~ not~e et a fait l'objet d'une conf~rence r~unie conjointement par l'Association v~t~rinaire mondiale d'Hygi~ne alimentaire et l'Organisation mondiale de la Sant~, A Bilthoven (Pays-Ba s), du 6 au 10 octobre 1980. Discussion La quantit~ des boues municipales ~pandues varie de 15% A 74% selon le pays et la localit~, la moyenne se situant aux alentours de 50%. Tr~s peu d'incin~rateurs ou d'autres appareils de des- truction thermique sont encore en service . Le reste des d~chets est g~n~ralement d~vers~ dans la mer ou envoy~ A la d~charge publique. Les r~glements varient aussi beaucoup d'un pays A l'autre et n'ont, bien souvent, pas e ncore ~t~ promulgu~s sous leur forme d~finitive. La m~thode de l'~pandage peut satisfaire une petite partie des besoins en engrais; elle peut aussi permettre d'apporter A certaines terres les mati~res organiques et les oligo-~l~ments qui leur manquent . Le probl~me pos~ par la pr~sence de m~taux toxiques dans ces boues ne figurait pas au nombre des questions inscrites A l'ordre du jour de la r~union. Bien que l"~pandage des boues e t des effluents municipaux sur les terres agricoles et les prairies soit largement pratiqu~, il n'y a gu~re de donn~es ~pid~miologiques permettant de penser qu'il existe une relation de cause A effet entre l "~pandage de boues convenablement dig~r~es et la sant~ des etres humains. Les ~tudes, s'il en existe - qui sont d'ailleurs, pour la plupart, sans signification statistique - ne r~v~lent aucun effet contraire de quelque gravit~. L'existence d'un lien direct entre certaines ~pid~mies d'origine virale et l'~pandage de boues d~sinfect~es n'a pas ~t~ prouv~e . Vu la nature meme des infections et des maladies virales, il est peu probable, en v~rit~, qu'un tel lien puisse etre d~montr~ par des m~thodes ~pid~miologiques. Les rares ~pid~mies virales ( done des ~pid~mies d 'h~patite A) reconnues en rapport avec les eaux ou les boues d'~gout ont, en fait, ~t~ dues A l ' emploi de m~thodes pr~sentant des dangers ~vidents, qu'un examen chimique ou bac t~riologi q ue au r a it pu d~celer. Le t~nia inerme (Taenia sagina ta ) semble etre le parasite le plus redoutable pour les habi- tants des r~gions temp~r~es. Les autres parasites sont de moindre importance et peuvent g~ n~rale- ment etre ~limin~s par les m~thodes de d~sinfection employ~es dans la lutte centre le t~nia. Les microchampignons pathog~nes et les bacilles sporul~s se retrouvent un peu partouc dans les sols et l'~pandage ne semble pas augmenter le danger dO Aces organismes. - 14 - Les m~thodes employ~es aujourd'hui pour lutter contre la transmission d'organismes pathog~nes par les eaux us~es vont de la stabilisation par digestion ana~robie ou a~robie a la pasteurisation et au traitement par toutes sortes de produits ou de proc~d~s, pouvant aller des produits chimiques aux rayonnements ionisants. Le stockage des boues ou l'interdiction de pacurage, jusqu'a ce que les micro-organismes pathog~nes soient tu~s, sont des moyens a la fois efficaces et peu coOteux dans bien des r~gions, mai s le temps qu'ils exigent d~pend de la temp~rature locale. La recontami- nation, toujours possible dans un syst~me continu, peut ~galement r~duire l'efficacit~ de s proc~d~s de d~sinfection. Une attention particuli~re a ~t~ accord~ e a la diff~rence entre les infections cliniquement manifestes et le nombre, plus grand encore, d'infections chez des porteurs sains. Il est tr~s dif- ficile et tr~s coOteux de proc~der a des ~tudes ~pid~miologiques d~taill~es permettant de suivre l'~volution des infections au stade infraclinique. A l'exception du chol~ra, qui est transmis par l'eau, toutes les maladies ent~riques peuvent ~ere transmises de diverse s fa~ons, done la plus importance est peut-~tre la transmission directe de la main a la bouche. Les salmonelles passent par de nombre ux hOtes diff~rents et il serait peu r~aliste, en l'~tat actuel des choses, d ' essay er d'~liminer ces bact~ries chez les animaux de ferme. De nombreux patho g~nes qui ne menacent pas directement la sane~ de l ' homme peuvent aussi ~ere cause de pertes ~conomiques, mais leur ~Cude n'entrait pas dans le cadre de la pr~sente r~union. Conclusions Les boues contiennent t oute une vari~t~ d'agents pathog~nes, done des bact~ries, des virus, des parasites et des champignons , et elles refl~tent la pr~sence de ces a gents chez les hommes et les animaux qui contribuent a la production des d~chets. L'~pandage de ces boues sur des terres cu ltiv~es ou sur des prairies servant de pAturage constitue f r~quemment un moyen peu coOteux pour s'en d~barrasser. Cette m~thode pr~sente l'avantage de fournir aux plantes des ~l~ments nutrit ifs e t, ~ventuellement, d'am~liorer la qualit~ des sols, mais elle a ~galement pour effet de disperser des micro-organismes pathog~nes dans l'environnement . Il existe toutefois uncertain nombre ,l 'autres sources et d'autres voies de transmission de ces micro-organismes, qui contribuent au r isque total couru par la sane~ humaine et animale. Le danger suppl~mentaire que peut entra!ner l'adoption d 'une m~thode quelconque d'~vacuation des eaux us~es doit done ~ere envisag~ dans ce c o ntexce, mais il est extr~mement difficile et coOteux de le mesurer par des moyens microbiolo- giq ues et ~pid~miologiques. Les risques que l'~pandage des eaux us~es peut comporter pour la sane~ p11b lique peuvent cependant ~tre r~duits par un traitement appropri~ et par l'utilisation judicieuse des terres. Bien qu 'i l faille r~duire le plus possible l'usage de m~thodes d'~vacuation des eaux u s~es qui sont, de toute ~vidence, peu sores, il serait illusoire de s'attendre a une r~duction significative ou rapide de l'incidence des maladies, si d'autres sources de micro-organismes patho- g~nes restent intactes. Le niveau acceptable de risque dans une collectivit~ d~pend d'un certain nombre de facteurs , done : l'~tat de sane~ de la population locale; la nature des sols; la temp~rature, l'hygrom~trie, l'importance des pr~cipitations et la configuration de la nappe phr~atique; la nature des culture s et de l '~levage pratiqu~s; le mode de transport et d'~pandage des boues. Ce niveau acceptable ne peut ~ere exprim~ en termes absolus, mais les dangers pour la sant~ publique peuvent ~ere contrOl~s par le moyen de directives appropri~es, lesquelles sont susceptibles de varier d'un endroit a l'autre. Les salmonelles responsables des intoxications alimentaires constituent l'un des risques pour la sant~ des @tres humains que l'~pandage peut augmenter. Bien qu'aucune donn~e ~pid~miologique ne perme tte encore de l'affirmer, il a ~t~ d~montr~ q ue le b~tail mis en contact avec ces boues pouvait ~tre plus fr~quemment porteur de salmonelles que les animaux t~moins. Le t~nia inerme (Taenia saginata ) est un parasite de l'homme et ses oeufs, en cas d'infection, sont excr~t~s dan~ selles . Ils peuvent alors ~ere diss~min~s par les eaux d'~gout, infester le b~tail et parvenir A l'~tat de larves (cysticerques) qui risqueront, A leur tour, d'infester l'homme. La pr~sence de salmonelles et d'oeufs de t~nia inerme dans les eaux d'~gout peut ~ere ~limin~e ou r~duite par diverses formes de traitement thermique, par un traitement aux rayonnements ionisants ou par un stockage prolong~. Contrairement ace qui est le cas pour les salmonelle s, les oeufs de t~nia r~sistent aux d~sinfectants chimiques . Les dang ers que d'autres agents pathog~nes peuvent faire courir A la sane~ publique semblent ~ere moindres dans la plupart des r~gions ou ils one fait l'objet d'une ~Cude. N~anmoins, les dan- gers possibles provenant de virus ou de parasites, du type Sarcocystis par exemple, n'ont pas ~t~ convenablement ~val u~s. C 'est ainsi que la pr~sence du virus de 1 1h~patite A dans les boues d'~gou t peut constituer un danger suppl~mentaire dans les r~gions ou l'incidence de cette maladie est d~ ja ~lev~e . - 15 - Recommandations l. Pour r~duire sensiblement les c oncentrations d'agents pathog~nes dans les boues d'~gout avant que celles-ci puissent ~tre mises en contact avec les cultures de l~gumes verts ou de f ruits, par exemple, qui sont conso=~s crus, il conviendrait de prendre uncertain nombre de mesures (vo ir po int 3 ci-apr~s) . 2 . Les boues contenant des agents pathog~nes, qui peuvent se multiplier dans les produits carn~ s (viandes et volailles) et laitiers ou contaminer ces produits, ne devraient pas ~tre ~pandues sur de s terres ou paissent des animaux destin~s A l'alimentation humaine, A mains qu'un laps de temps convenable ne s'~coule entre l "~pandage et le paturage . 3 . Il est recommand~ de prendre les mesures ci-apr~s de d~sinfection des boues d'~gout, si l'on ve ut pouvoir autoriser leur usage relat ivement sans restriction a ) traitement thermi que ( A 70°C, par exemp le, pendant 30 minutes), compostage thermophile ou dessiccation A chaud; b) traitement aux rayonnements i oni san ts 1'une intensit~ minimale de 5 kGy (500 kRad); c) s tocka ge prolong~ pendant une p~riode inversement proportionnelle A la temp~rature; d) traitement par des agen t s chimiques qui d~truisent les micro- organismes. 4 . Pour un u sage restreint, lorsqu'il ne doi t pas y avoir de contact d irect des boues avec des aliments frais susceptibles d'~tre conso=~s A l ' ~tat cru, la digestion ana~robie ou d'autres proc~d~s de stabilisation sont recommand~s, s 'ils sont appliqu~s de mani~ r e A minimiser la recontaminatio n . 5 . Il faudrait ~viter d ' imposer des r~ g lementations uniformes sur un trap vaste territoire, sans ten ir compte des conditions locales . 6 . Il conviendrait d ' encourager la r~alisation d'~tudes ~pid~miologiques soigneusement planifi~es sur la relation de cause A effet e ntr e l"~pandage des boues et les dangers courus par la sant~ publique . Groupe de travail sur les profils de carriere et les besoins en forma tion des personnels des services des eaux , des egouts et des usines de traitement Delft, 30 mars - 3 avril 1981 Introduction - 16 - ICP/EHP 005(5 ) 6600B 3 juin 1981 ORIGINAL ANGLAIS Le groupe de travail reunissait sept conseillers temporaires, deux ingenieurs sanitaires de l'OMS et quatre observa teurs, specialistes des approvisionnements en eau, des egouts, du developpe- ment des personnels et de la formation des agents / cadres. Les participants ont trace des profils professionnels pour les agents et les cadres des ser- vices des eaux et des egouts et des usines de traitement. Ils ont egalement discute la formation de ces personnels : besoins, methodes, installations materielles necessaires (y compris des usines- ecoles). Cet t e reunion inte ressait a la fois deux programmes menes par le Bureau regional de l'Europe e n matiere de salubrite de l'environnement : le developpement des personnels et les mesures d'as- s ainissement de base . Elle a en outre apporte une contribution notable a la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement. Di scussion Le groupe de travail a passe en revue les modalites actuelles de la formation des personnels de s services des eaux et des egouts en Republique federale d'Al lemagne, en France, en Italie, aux Pays -bas et au Royaume-uni. 11 a en outre examine les plans de formation des agents et des cadres, prepares par deux pays du sud de la Mediterranee (Algerie et Egypte) . Les participants ont etabli des profils professionnels distincts pour les agents et les cadres af fec tes au fonctionnement et a l'entretien des systemes d'approvisionnement en eau, des reseaux d 'egout, les installations d'epuration des eaux usees, des usines de traitement de l'eau potable et des stations de pompage. Apres avoir precise les imperatifs de la formation pour chacune de ces c ategories, ils ont examine l'organisation, les methode s et les realites pedagogiques, de meme que le recours a des etablissements existants ou a des locaux construits specifiquement pour la formation pratique. Conclusions et recommandations 1 . Compte tenu de son importance pour un fonctionnement efficace des systemes d'approvisionnement en eau et d'elimination des dechets, et, partant, pour la sante de la collectivite, il convient de r enforcer et d'ameliorer la formation des agents d'exploitation, ou de l'organiser la ou elle n'exis te pas encore. 2 . Les systemes de formation doivent etre le fruit d'un processus de planification tres complete des effectifs, englobant notamment la classification des emplois, l'elaboration de profils profes- sionnels, l'evaluation de s effectifs necessaires clans chaque categorie, enfin l'organisation de la formation du personnel. 3 . 11 convient d'accorder la priorite au choix et a la formation des instructeurs; ceux-ci do ivent posseder une vaste experience pratique et les competences pedagogiques appropriees. 4 . Les cadres devraient, tout au long de leur carriere, beneficier de cours de recyclage perio- diques ; c'est a eux aussi qu'il doit revenir d'assurer la formation continue du personnel sous leurs o rdres, et de le tenir au fait des techniques et procedes nouveaux. - 17 - 5. 11 faudrait decourager le recours aux operateurs d'usine A temps partiel et preferer des agents A temps plein se partageant entre plusieurs installations . 6. Lorsqu ' il est prevu d ' etablir une nouvelle usine, il faudrait nommer des que possible les agents d ' exploitation , les faire participer aux travaux de conception et de construction, tout en leur assurant une formation pra t ique dans des installations existantes . 7. La forma t ion devrait etre financee par des contributions de l'industrie de l'eau, ou par tous autres arrangements i ns t itutionnels, et l ' evaluation des besoins de formation devrait etre inscrite au budget, au tit r e des frais de fonctionnement des systemes . 8. 11 faut amelior er la condition des operateurs et faire ressortir l'importance reelle de leur role da ns la vie de la collectivite, grace A des mecanismes tels que des systemes de certification, la reco nnaissance de pr ofi l s professionnels et la creation d'associations pr ofessionnelles . 9. La formation devra i t etre assuree par les services des eaux et des egou t s , soit en coordonnant les efforts des institutions existantes, soit en creant specialement des e t ablissements de forma - tion . 11 faut choisir un systeme qui corresponde A l ' organisation existan t dejA dans le pays en cause . 10. Les grands se r v i ces des eaux devraient etablir leurs propres depar tement s et leurs propres programmes de forma t ion ; les services de moindre importance, eux , pour r aien t s ' associer pour creer un centre de formation commun . 11. La formation pratique devrait etre dispensee dans des etablissements A echelle normale, et s'assortir d'un enseignement theorique approprie . Toutefois, s'il n'existe pas ou pas assez d'eta- blissements de ce genre, on formera le personnel avec les moyens existants. 12. La formation dev ra compo r ter l ' etude de la legislation du travail , des aspects juridiques et administratifs , de l ' hygiene et de la securite professionnelles, etc . 13. Sur le plan tech n ique, la formation doit etre large, couvrant non seulement le fonction nement et l'e ntretien des differences unites, et des competences professionnelles specifiques, mais aussi l'ensemble du systeme . 14 . Lo r squ' il es t necessai r e d ' utiliser pour la fo rm a t ion des simulateurs A echelle reduite , il faudrait soigneuseme nt ve r ifier que leur taille pe rme t bien de reproduire effectivement les si t ua- tio ns d'exploita t ion e t d ' entretien . 15. 11 conviend r ai t d ' adopter et/ou d ' adapter des profils professionnels nationaux pour les opera- teurs et les surveilla nt s des services des eaux et des egouts, de maniere A obtenir une image precise du contenu de l'activite et des qualifications professionnelles requises . Les profils professionnels devra i e nt servir de base Aune planification appropriee du deve l oppement des personnels. 16. Pour utiliser au maximum les facilites dispo nibles en evitant tout chevauchement et tout double emploi, et pou r fou rn i r des renseignements sur les techniques et les methodes de formation, il faud r ait creer un or ga ne de coordination central charge de veiller A l'utilisa t ion efficace du peu de pe r sonnel qualifie de nt on dispose. 17. Les cent res de formation regionaux ou nationaux doivent etre preferes aux centres internatio- naux . En outre, pour faciliter la cooperation technique entre pays en developpement, les Etats qui creent des etablissements de formation devraient les ouvrir A ceux de leurs voisins qui en sent depourvus. 18 . 11 conviendrait de reconnaitre l'importance des operateurs en leur ouvran t , grace A la forma - tion, des possibilites et des avantages de carriere. 11 faudrait mettre en place un systeme d'eva- luation pour verifier et ajuster en permanence l'A- propos, l'adequation et l'efficacite du programme de formation . 19 . Pour la formation des operateurs, on ne doit pas s ' en remettre uniquement aux entrepreneurs charges de la construction de l ' usine et de la fourniture du materiel, mais on recourra aussi aux services offerts par les or ganisations professionnelles de formation dans ce secteur. 20 . La cooperation entre pays devrait s'orienter, d'une maniere generale, vers le developpement du secteur de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement et, plus particulierement, sur la formation des operateurs necessaires . - 18 - 21. 11 faudrait encourager les pays possedant des systemes de formation solidement etablis A soutenir la m1se en place d'instituts et de programmes de formation dans les pays qui n'en possedent pas encore. 22. 11 faudrait profiter des possibilites offertes pour la formation d'instructeurs dans des insti- tutions etrangeres; c'est un domaine ou la cooperation internationale doit se faire aussi large que possible. 23. Les programmes mis en oeuvre dans le cadre de la Decennie internacionale de l'eau potable et de l'assainissement, que ce soit par une institution du systeme des Nations Unies ou au titre de l'assistance bilat~rale, doivent faire une place particuliere A la formation des operateurs, notam- ment dans les pays ou l'industrie de l'eau ales plus grands progres A faire. 24. Les Nations Unies ou les organismes de coop~ration bilaterale doivent encourager les efforts des pays pour former des instructeurs dans ce secteur, par une utilisation appropriee des programmes de bourses d'etudes et de formation professionnelle. 25. 11 faudrait que, dans le cadre d'une etude ou d'une consultation, l'OMS dresse un etat des organismes et des programmes existant actuellement pour la formation des op~rateurs; on aurait ainsi un document de reference et d'orientation pour le developpement d'activites similaires . 26. L' OMS devrait aider A organiser, au niveau national, des seminaires ou des cours de breve duree pou r la formation d'instructeurs . 27 . Les organisations non gouvernementales, ainsi que les associations professionnelles interna- tionales et nationales, devraient encourager et faciliter la constitution d'associations profes- sionnelles nationales dans le cadre de l'industrie hydrique. 28. L' OMS devrait aider les Etats Membres A elaborer des modules de formation correspondant A leurs besoins, y compris, le cas ~cheant, des a uxiliaires visuels destines A surmonter les difficultes l inguistiques et autres . 29 . Compte tenu des rapports existant entre dechets solides et qualit~ de l ' eau, il conviendrait aussi d'envisager la preparation de profils professionnels pour le personnel s'occupant de la gestion des dechets solides. Seminaire sur la technologie appropriee A la demineralisation de l'eau potable Alger, 14-19 novembre 1981 Introduction - 19 -· ALG/EHP OOl(S) (ICP/BSM 003(7)) 8473B 11 janvier 1982 ORIGINAL : FRANCAIS Ce seminaire international, tenu dans les locaux de l'Institut national d'Agronomie d'Alger, a reuni une centaine de medecins, scientifiques, ingenieurs, fonctionnaires et autres responsables des pays d'Afrique du Nord. Il avait deux objectifs discuter des effets nefastes possibles sur la sante humaine de la consonunation d'eaux de boisson excessivement mineralisees; faire le point des technologies existantes de demineralisation des eaux en vue de les rendre potables. Discussion Ila tout d ' abord ete indique que les normes actuelles de l'OMS datant des annees 1970-1971 seron t remplacees en 1982 par un recueil de reconunandations a l'usage des gouvernements, donnant les doses maximales a ne pas depasser pour les produits toxiques, ainsi que les elements nuisant a la qualite de l'eau, qui pourraient devenir dangereux a des concentrations trop importances. Ce document donnera les justifications scientifiques des limites proposees, afin que les reconunanda- tions soient correctement appliquees. Il appartiendra aux differents pays d'etablir leurs propres normes nationales en fonction de leur situation particuliere. Les differences technologies de demineralisation des eaux (osmose inverse, resines echangeuses d'ions, precipitation chimique, electrodialyse, precedes de distillation) ont ete passees en revue et leurs avantages et inconvenients r espec tifs ont ete discutes, ainsi que l'utilisation de l'ener- gie solaire pour leur mise en oeuvre. Les precedes biologiques de demineralisation des eaux ont ete evoques, mais ils n'en sont enco re qu ' au stade du developpement. Les renseignements a tirer de l'experience d'exploitation de plusieurs dizaines d'insta l la tions qui fo nctionnent a l'heure actuelle en Afrique du Nord ont ete discutes. Enfin, une attention particuliere a ete portee aux problemes de gestion des eaux dans un pays. Conclusions 1. Le probleme de la teneur en sel, et notanunent en fluor, de certaines regions d'Afrique du Nord, et particulierement du Sahara septentrional, se pose de maniere aigue pour les populations . 2 . Divers equipements, correspondant aux diffe rences technologies utilisables pour la deminerali- sa tion des ea ux, ex istent en Algerie, generalement en milieu industriel . Ils donnent, selon les cas, des resultats plus ou moins satisfaisants . 3 . Il existe, dans la plupart des cas, une solution technique a chaque probleme pose, mais les cou ts estimes ne sont pas toujours acceptables . 4 . Il n'est pas possible d'etablir un classement des precedes en fonction du cout de l'eau produite, ni de la qualite de l 'eau a traiter. Chaque cas est particulier et doit etre examine - 20 - sans idee precon~ue, en fonction d'une analyse qualitative et quantitative precise de l'eau a traiter, des conditions d'installation et d'exploitation propres au site et des resultats souhaites. Les coOts que l'on trouve dans la litterature doivent etre interpretes avec la plus grande prudence, car les hypoth~ses de calcul sont generalement mal connues. 5. Les precedes actuellement connus peuvent se subdiviser comme suit les precedes globaux qui eliminent tous les sels sans distinction, partiellement (osmose inverse et electrodialyse) ou totalement (distillation); precedes selectifs qui permettent de n'eliminer que certains ions particuliers; ce sont les precedes par echange d'ions et les precedes de precipitation chimique . 6. On peut classer grossi~rement les precedes de demineralisation des eaux en fonction de la salinite de l'eau a traiter ; les eaux de faible salinite (generalement inferieure a 1 g/ 1) font appel, de preference, a des precedes selectifs. Ces precedes sont generalement plus rentables lorsqu'il s'agit de n'eli- miner qu'un ion particulier repute nefaste pour la sante (tel le fluor dans le sud algerien); les eaux saumatres, dont la salinite est de l'ordre de quelques grammes par litre, sont traitee s par osmose inverse ou electrodialyse, selon le cas. L'electrodialyse, qui s'adresse plus specialement a des eaux dont la salinite est comprise entre 1 et 2,5 g/1, est caracterisee par une consommation d'energie proportionnelle a la masse de sel eliminee, mais presente l'in- convenient d'avoir une trop grande sensibilite aux variations de salinite de l'eau a traiter; les precedes de distillation s 'adressent plut5t a des eaux de mer ou a des eaux saumatres de forte salinite; ils peuvent etre plus facilement associes aux energies renouvelables. 7 . La plupart des precedes de demineralisation des eaux sont des technologies sophistiquees et n 'apparaissent pas comme des technologies appropriees, selon la definition de l'ONU . 8 . Quel que soit le precede utilise, le probl~me du rejet des saumures concentrees et des boues se pose. 11 doit etre examine avec attention et faire 1 objet d'etudes serieuses. 9 . 11 ne semble pas que les solutions concentrees rejetees puissent actuellement faire l'objet d 'une quelconque reutilisation. 10. L'eau demineralisee, quel que soit le precede utilise, est d'un coot eleve . L'eau devra cependant etre obligatoirement demineralisee lorsque se pose un probl~me de sante et, dans ce cas, on ne l'utilisera que comme eau de boisson. 11 . L'eau obtenue par les precedes de distillation est demineralisee et degazee. Elle est rendue potable, soit par melange avec de l'eau de mer ou avec de l'eau saumatre, ce qui accrort sa quantite et diminue son coOt, soit par un traitement de remineralisation et d'aeration convenable. l 2 . Le couplage des precedes classiques de demineralisation des eaux a des sources d'energie renou- velable, notamment les energies solaire, eo~ienne et geothermique, est realisable . Les precedes de dis tillation permettent d'utiliser directement l'energie solaire sous forme de chaleur, ce qui est le plus rationnel; les autres precedes, qui necessitent de l'energie mecanique, doivent passer par l a conversion thermo-dynamique de l'energie solaire, de rendement tr~s faible, ou par sa conversion photo-voltaLque. 13. 11 n'est pas possible pour l'instant d'avancer un coOt pour l'eau produite par l'intermediaire des energies renouvelables. En effet, si la consonnnation d'energie est nulle, le coOt des inves- ti ssements est encore eleve et les coOts d'exploitation sont encore mal connus, faute d'experience. 14 . 11 a ete reconnu qu'un mod~le de serre solaire a distillation, realisant simultanement et de mani~re autonome un micro-climat favorable ainsi que la production d'eau douce necessaire, en par- t iculier, a l'arrosage des plantes, pouvait etre d'un grand interet pour l'agriculture des pays d'Afriqu e du Nord. - 21 - Reconnnandations 1. Les pays sont invites A appliquer les recommandations de l'OMS d~s leur parution en 1982, apr~s les avoir traduites en normes nationales, compte tenu de leur situation particuli~re. 2. L'exc~s de fluor etant particuli~rement nocif pour le squelette et la dentition des enfants, il est reconnnande de controler l'ingestion de fluor par ces enfants (eaux de boisson, aliments, dentifrices, etc . ) . 3. Si les effets toxiques du fluor sont relativement bien connus, l'attention devra aussi se por- ter s ur les risques eventuels d'autres sels, done les memes eaux sont aussi generalement chargees. 4. Si l'eau de boisson est un vecteur reconnu de l'ion fluo r, il ne faut pas oublier pour autant que certains aliments, les dattes par exemple, sont aussi des vecteurs importants de fluor et que l'action du fluor peut etre liee A la presence d'autres elements. Des etudes supplementaires sont done necessaires sur ce sujet; elles doivent etre, en outre, etendues·aux sources naturelles ou industrielles de fluor. 5. Les incertitudes dans les connaissances actuelles en epidemiologie ont amene le seminaire A reconnnander aux differents pays de bien vouloir developper des programmes de recherche epidemiolo- gique et toxicologique, lies aux probl~mes de l'environnement, et de prevoir des credits pour encou- rager de telles etudes qui permettront de mieux definir les strategies A mettre en oeuvre . 6 . La qualite du fonctionnement des differents pr ocedes de demineralisation des eaux depend sou- vent de la realisation convenable du pretraitement, celui-ci dependant lui-meme de la bonne connais- sance des caracteristiques de l'eau A traiter. Il est done recommande, avant toute decision d'equi- pement, de proceder Aune analyse quantitative et qualitative compl~te des eaux disponibles ainsi que, dans la mesure du possible, des variations previsionnelles de leur composition dans le temps - cec i afin de sauvegarder l'equipement. 7. Etant donne le coOt eleve des procedes de demineralisation des eaux, il a ete recommande de ne les utiliser qu'en dernier ressort et de ne decider de l'implantaiion d'une installation nouvelle qu 'apr~ s avoir procede au recensement de toutes les re ssources disponibles en eaux potables ou peu cha rgees et aux etudes hydro-geologiques necessaires . 8 . Etant donne le coOt de l'eau demineralisee, il est recommande de porter une at tent ion particu- li~ re aux fuites inherentes A tout reseau de distribution d'eau, depuis sa production jusqu'A son utilisation. Il vaudra souvent mieux pr oceder Aune revision compl~te du reseau qu'A la construc- tion d'une nouvelle installation de demineralisation . 9 . Etant donne le coOt de l'eau demineralisee, il est recommande de realiser des etudes de faisa- bil ite d 'une double distribution de l'eau, afin de n'utiliser l'eau demineralisee que pour les usages alimentaires. 10 . La mise en place, dans les pays, d'un service gouvernemental d'assistance technique pour la ges tion des eaux demineralisees est souhaitee pa r le seminaire. Ce service pourrait cent raliser et diffuser les informations de diverses provenances sur les procedes de demineralisation de s eaux e t servir ainsi de conseil aux differents organismes e t municipalites; il pourrait o r ganiser la ges - tion de l'eau, la formation des techniciens e t la sensibilisation des populations aux probl~mes de l ' e au. 11 . Il est recommande que les decisions concernant l'installation d'une usine de demineralisation des eaux soient pri ses de mani~re A op timiser l'ensemble du sy st~me d ' approvisionnement en eau d 'une region, en examinant plus particuli~rement les aspects d 'entretien, d'exploitation et de flexibilite du procede de deminerali sa tion selectionne, a insi que son impact sur l'environnement. 12 . L'Algerie a acquis une bonne experienc e de l'exploitation de plus de trente installations de demineralisation des eaux selon differents procedes . Il es t recommande d'en tirer le maximum d'en- se ignements et d 'uti liser les materiel s adeq uats pour la fo rmation du personnel . 13 . Il es t demande de fa ire un effort supplementaire de recherche d'une technologie fiable de demi- nerali s ation des eaux utilisant les ener g i es renouvelables, dans les conditions des pays d'Af rique du Nord, en vue de debouch e r sur une technologie appropriee Aces pays . 14 . A des fins de prevention sanitaire e t de sauve gard e du milieu, il es t demande que des re com- mandations internationales concernant specialement la composition des eaux pour l'irrigation e t les autres usages e n agriculture s oient elaborees . - 23 - CANCER Reunion co njointe UICC/OMS sur la formatio n un1vers1ta1re en canc~rolog1e Geneve, 6-8 avril 1981 Introduction - 25 - ICP / CAN 013(5) 5548B 29 mai 1981 ORIGINAL ; ANGLAIS Le developpement des services de lutte contre le cancer dans la Region europeenne ne saurait etre dissoci~ de l'enseignement universitaire et post-universitaire de l'oncologie. Les pays de la Region ont mis en place des services de lutte anticanc~reuse qui diff~rent, suivant la situation locale; ces variations ont evidemment influ~ sur les modalit~s et le contenu de la formation universitaire en ce domaine. Certains pays ont fait de l'oncologie un programme special, tandis que d'autres continuent d'assurer cet enseignement dans le cadre d'autres disciplines comme la gynecologie, la chirurgie, la medecine interne et la pediatrie. On se rend compte de plus en plus que, dans la majorite des pays, la formation universitaire s 'est trouvee orientee vers des questions tr~s techniques et specialisees, parfois au d~triment de certains aspects comme la pr~vention, le depistage, le traitement psycho-social (et singulierement palliatif) et les soins de sante primaires aux cancereux, comme aussi de l'integration /cooperation entre les services de canc~rologie et de so ins de sant~ primaires . Ce probleme de la formation avait d~jA et~ examine par la conference regionale sur la formation universitaire en oncologie (C racovie, 1972), organisee par l'Union internationale contre le Cancer (UICC) . La reunion s'est tenue sous les auspices du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe et de l 'UICC, en collaboration avec le Gouvernement suisse, l'Organisation europeenne de Recherche sur le Trai tement du Cancer (OERTC) et la Ligue genevoise contre le Cancer. Elle groupait trente-quatre participants repr~sentant vingt pays, douze conseillers temporaires de l'OMS ainsi qu'un consultant et quatre fonctionnaires de l ' Organisation. Les conseiilers temporaires avaient et~ c hoisis parmi les directeurs des centres de c anc~rologie, les administrateurs nationaux responsables de la forma- tion medicale universitaire, les directeurs d'ecoles de medecine, les professeurs universitaires d'oncologie, les administra t eurs de la sant~ publique, les fonctionnaires responsables de l ' organi- sation de programmes de soins de sant~ primaires au niveau de la collectivite, des scientifiques specialistes de la formation medicale, etc. La reunion avait pour but d'analyser differents modeles de formation, d ' evaluer les progres de la formation universitaire e n oncologie dans les pays de la R~gion et de formul e r des recommanda- tions pour l' avenir. Discussion Les participants ont fait le point de la formation universitaire en oncologie dans la Region. La discussion a port~ notamment sur les ques t ions s uivantes : 1 ) r~sultats des enquetes de l'OMS e t de l'UICC sur la formation canc~rologique; 2) role des instituts du cancer e t des associations benevoles de lutte contre le cancer dans la formation universitaire e n oncol og ie; 3) points de vue de l ' et udi an t en medecine, du praticien non oncologiste (plus particulie re- ment le gen~raliste) et du sp~cialiste de la canc~rologie c linique, sur la fo rmation universi- taire en canc~ro l ogie; 4) innovations dans la philosophie, les techniques et le s methodes de l'enseignement medical; ~laboration, organisation et ~valua t ion de pr ogrammes d '~tude s en o ncol og ie; 5) o r ien t a tions e t realisations de l ' UICC et role potentiel du Bureau r~ g ional de l ' OMS pour l'Europe concernant la fo rmation des ~tudiant s e n medecine dans le domaine de la canc~rologie. - 26 - Les debaes one faie ressoreir qu'il existe une differ ence notabl e encre les caux de gueris on obtenus pour diffe rencs types de canc er et ceux que l'on pourra ic avoir si l 'on appliquait cor r ec- cement les connaissance s done on dispose accuellemenc. Cela craduic b ien l'ampleur du probleme de la formation et monc r e combien de vies il se raic possibl e de s auver dans le monde, par la diffusion et l 'ut ilisacion des connaissances accuelles. D'autre part , avec les progres ae la recherche, les possibilites de traitement et de guerison de certains c ancers vont s'ameliorant , d'ou la nece ssite de multiplier les efforts pedagogiques. La politique de formation univer si t ai r e en cancerologie adopcee par l ' UlCC est essenciellemenc fondee sur la constacation que les methodes et pr og rammes de formation de personnel de tous niveaux sont souvenc ru dimencaires, mediocres, voire i nexistants. Son programme pedagogique met l 'acc enc sur la formation universitaire. L'Ul CC a lance plusieurs projecs pour analyser la situation mondiale de l'enseignemenc oncologique; elle a publie un Manuel d'onc olog ie et organ ise des reuni ons re gionales afin d'etudier les moyens d'ameliorer la formation en ce domaine . Des enquetes menee s par l 'OMS et 1 'UlCC entre 1977 et 1981 one fourni des informations sur la formation en oncologie dans la Re gion. Cette discipline est pa rtout enseignee dans le cadre de cours verticaux, coordonnes ou non, et structures de maniere pl us ou ma ins conventionnelle . Les inst itutions specialisees en cancerologie participent en ge neral a la formation universitaire . On pourrait definir comme suit le role des instituts d'oncolog ie dans la formation univer si- taire en cancerologie : participation a la definition des buts et objectifs de l'enseignement; par- ticipation a l ' enseignement l ui-meme, pour ameliorer l'efficacite de l'inscruc tion c l i niq ue; e labo- ration des examens et evaluation des resultats; preparation ou collaboration a la redaction de manuels et au t res texces; enfin, or ganis at ion de la formation post-universitaire du pe rsonnel des ecales de medecine. 11 est appa ru, au cerme d'un examen detaille de la philo sophie, des techniques et des methodes a ppl icable s a la fo rmation medicale, ainsi que du point de vue des etudiants en medecine, des pra- ticien s non cancerolog ue s e t de s specialistes d ' oncologie cl i niq ue concernant la formation univer- sita ire en cancerologie, qu'une formation pratique devait etre preferee aux cours magistraux et que l'e nsei gnement devai t etre oriente ver s les soins de s ance primai r es et la collectiv i t e, plutoc que vers les soins hospitaliers. 11 faudrait faire une grand e part aux auxiliaires pedagog ique s modernes dans l'enseignement dispense. Le point de vue de l'etudiant est un element important dont il faut tenir compte dans la planification de s etudes. Les a ssoc iation s de lutce contre l e cancer se sont quelque peu departies du role qu'elles assumaient traditionnellement et elles contribuent desormais aux activites de lutte contre l e cancer ains i qu'a la formatio n universitair e e t a celle des jeunes che rch e urs. Elles peuvent egalement etre amenees a modeler l'opinion publique face au cancer e t a inflechir les attitudes conservatr ices en matier e d'ense i gnement de la c ancerolog ie . Conclusions et recommandations 1. La formation universitaire doit av o ir pour objectif non pa s de f ormer des spec ialisce s en oncologie, mais d'impartir a l 'etudiant une bonne connaissance de la biologie et de la pathologie , de l 'e pidemiologie, de la prevention e t du diagnos tic pre coce des tumeur s, ainsi que des mech odes de traitemen t des neoplasmes malins, du suivi et de la readaptation des cancereux, et de le preparer a l 'exercice ulte r ieur de la me decine , notamment au niveau des soins de sante primaires. 2. Toutes le s ecoles de pour base une anal yse des tenant compte des progres attitudes . medecine devraient reexaminer leurs objectifs pedagogiq ues en prenant tac hes des medecins exe r~anc au niveau des so ins de sante primai re s et en scientifiques appliques aux connaissances, au savoir - faire et aux 3. Les instituts du cancer, notamment ceux qui assurent le craitement de patients , devraient pre- ter leur collabo ration aux universites pour la formation des etudiants en oncologie; deux sys t emes peuvent ecre envisages : formation direc t e des etudiancs d ans les insticuc s, participation du per- sonnel des instituts a l'enseignement dispense dans les facultes de medecine. 4 . L'oncologie devrait speci f iquement fig urer dans le programme d ' etudes univers itaires, mais le nomb r e d'heure s a y consacrer peut varier. 11 faudrait prevoir une revue periodique de l'ensei- gnement dispense, par un gr oupe ou un individu (professeur, e t c . ) specialemen t designe a ce t ef f et . 11 conviendrait enfin d'assurer une inte gr at ion etroi t e de tous les enseignants et une bonne coo r d i- nat ion des differents cours . - 27 - S. L'integration des ob jec cifs dans l'enseignement sera plus ou moins poussee selon l'ecole de medectne en cause , son programme d'ensei gneme nc, les services du cancer dispo ni bles, e c les formes pachologiques prevalences. 6. L' e nsei gnemenc coordo nne de la cancerologie devraic ecre dispense au cours des de rniere s annees d 'etudes, de maniere a assurer aux etudiants avances un fond commun minimum de connaissances en onco l og ie. 7 . Les o r ganisations internacionales (OMS , UIC C) one un role a jouer dans la coordination e t la promotion des echanges d'informations sur les objectifs pedagogiques et les methodes d'evaluacion. Elles dev ~a ien t e tudier la gamme des strategies auxquelles on peut recourir pour faire adopter aux ecoles de medecine des idees novatrices, en vue d'e t ablir une liste d ' exemples parmi lesquels ces ecoles pourraient choisir ceux qui correspondent a leur situation . Ces organisations devraienc ins ister aussi sur l ' importance d'un ensei gnement universitaire integre de l ' oncolo g ie dans les fac ultes de medecine e t me ttre l'accent p lus pa rticulieremenc s ur les beso ins de la colleccivite dans le domaine des soins de sante primaires . 8. L'UICC devrait enc ourage r les doyens des ecoles de meaecine et l es responsables de l ' elabo- ration des pr ogrammes universitaires a rechercher la coordination des connaissances d'oncologie imparcies aux etudiants en medecine da ns le c adre des differences disciplines prevues aux programmes universitaires . Groupe de travai l sur la creation de centres anticancereux et l'elaboration de programme s de lutte anticancereuse dans la collectivite en Europe Luxembourg, 20-22 octobre 1981 Introduction ICP/CAN 007(5) 0065H 30 decembre 1981 ORIGINAL ANGLAIS La reunion faisait partie d'une serie de reunions organisees par le Bureau regional et consa- crees aux activites de lutte cont r e le cancer et aux servi c es de soins aux cance reux. Elle avait pour objet d'examiner les fonctions et les responsabilites des centres anticancereux et leurs rapports avec les programmes de lutte anticancereuse bases dans la communaute et avec les services generaux de sante. Le groupe se composait de cliniciens appeles a soigner des cancereux, de direc- teurs de centres anticancereux, d'epidemiologistes du cancer, d'administrateurs de la sante publique charges de programmes nationaux de lutte anticancereuse et d'un consultant et de fonctionnaires de 1 'OMS. Discussion Le Groupe a fait le point de la situation actuelle et etudie notamment l'extension prise par les centres anticancereux en Europe et la nature de leur structure, de leurs activites et de leurs relations; la structure et les fonctions des programmes communautaires de lutte anticancereuse dans la collectivite dans le cadre du systeme general des soins de sante; l'enregistrement des cancers et son role dans la lutte anticancereuse; le role des centres anticancereux dans la lutte contre le cancer : diagnostic precoce, educa- tion sanitaire, suivi et readaptation, diffusion des resultats de la recherche clinique, educa- tion professionnelle; le role des organisations benevoles dans les programmes nationaux de lutte anticancereuse . Le Groupe s'est ensuite demande ce que signifiaient les expressions "centre anticancereux" et "programme anticancereux dans la collectivite" et quelle etait la place de chacun de ces concepts da ns la lutte anticancereuse et la fourniture des soins anticancereux. La quest ion des services a i nc lure dans les programmes anticancereux, des liens entre ces services et de la mesure dans laquelle les programmes dans leur ensemble sont lies a d'autres aspects des soins de sante a egale- ment retenu l'attention. Les mecanismes de coordination et les structures organisationnelles ont ete etudies dans la perspective des objectifs vises par la lutte anticancereuse. Recommandations 1 . Il fa ut amplifier les politiques nationales de lutte anticancereuse dans le cadre des poli- ti ques de soins de sante generaux. 2 . Les programmes de lutte anticancereuse devraient avoir les objectifs suivants a) assurer a tous les cancereux un niveau de soins egal et eleve, tout en encourageant l'uti- lisation de protocoles de soins medicaux approuves dans la gestion de s malades et la concen- tration des moyens de traitement au mieux des i nterets des patients; b ) evaluer l'etat des services anticancereux et les exigences qui pesent sur eux afin d'iden- tifier les secteurs qui ont besoin d'etre renforces; - 29 - c) promouvoir l'~ducation du public sur taus les aspects du cancer, en insistant sur les avan- tages d'un traitement precoce; d) promouvoir l'education continue de taus les medecins et des autres professionnels de la sante dans taus les aspects du cancer, en insistant sur la necessite du diagnostic precoce; e) appliquer des mesures de prevention primaire; f) ameliorer le depistage precoce et mettre en oeuvre des programmes de depistage qui ant demontre leur efficacite; g) promouvoir la compilation, la distribution et la comprehension des statistiques du cancer et encourager leur utilisation pour l'amelioration des services anticancereux; h) encourager la cooperation avec les au t ori t es locales en vue d'assurer les meilleurs soins possibles aux cancereux a domicile; i) promouvoir les services de readaptation pour cancereux; j) aider a creer des services de soins terminaux humanises; k) promouvoir la recherche et l'evaluation . 3 . Les politiques anticancereuses nationales devraient inclure l'etude des besoins en centres anticancereux, en cant qu'element du pr ogramme national de lutte anticancereuse. 4 . Il est important de reconnaitre que les centres anticancereux peuvent revetir deux formes prin- ci pales. Un centre a n ticancereux integral assure sur place la totalite des soins, tandis qu'un cen tre anticancereux de coordination remplit les memes fonctions qu'un centre integral, m~is en coo rdonnant les activites d'etablissement distinctes dans une region geographiquement definie, et peut etre egalement decrit comme un centre anticancereux integral fonctionnel. S . Les principales fonctions d'un centre anticancereux devraient e tre de mettre au point et d'assurer des mesures de lutte anticancereuse au niveau le plus eleve possible pour le plus large sec teur possible de la population; d'assurer la formation des professionnels medicaux et autres charges des soins aux cancereux; de faire des recherches de base, cliniques et epidemiologiques sur le cancer et d'en diffuser les resultats; d'evaluer les traitements et les programmes de depistage; e t de definir et d'appliquer des mesures de prevention primaire en liaison avec d'autres organisa- tions competences . 6 . Les programmes anticancereux dans la collectivite devraient avoir pour fonctions essentielles de promouvoir la preven t ion p r i maire et le diagnostic precoce par l'education du public et des s pecialistes; de fournir les moyens de diagnostic precoce et les programmes de depistage scienti- fiquement justifies; d ' assurer, au niveau le plus eleve possible, les moyens et les installations voulus pou r le diagnostic, le traitement, l'apres-traitement, la readaptation et les soins termi- naux; et, en utilisant un registre du cancer, de faire des recherches sur les besoins en soins anti- cancereux et de planifier et d'evaluer les services fournis. 7 . Des services d ' appui administratif et de secretariat sent indispensables au ban fonctionnement de tout programme de lutte anticancereuse . 8 . Le centre anticancereux et le programme dans la collectivite sent des elements egalement impor- tants de la lutte anticancereuse et se soutiennent mutuellement. Lorsqu'ils coexistent, ils doivent e tre convenablement rattaches l'un a l'autre et aux services de soins de sante generaux. Les rouages varieront s uivant les ci r constances locales et il importe que le systeme reste souple . 9 . Une bonne information est essentielle au developpement de programmes satisfaisants de lutte anticancereuse et a leur evaluation . On devra done veiller a !'amelioration des systemes d'infor- ma tion sur le cancer. 10 . L'evaluation des programmes de soins anticancereux est tres importance, mais on reconnait que l'on manque e ncore de techniques d'evaluation g lobale et que les recherches en vue d'une evaluation devraient se concentrer s ur des elements precis du programme. - 31 - CATASTROPHES NATURELLES Conference- atelier sur la capacite a faire face a ux problemes de sante resultant des situations a 'urgence creees par les catastrophes naturelles Rabat, 22 - 25 novembre 1981 ICP/ERO OOl(S) 9177B 2 fevrier 1982 ORIGINAL ; FRANCAIS La reunion, organisee grace au soutien financier de la Commission des Communautes europeennes et d u Bureau a u Coordonnateur des Nations Unies en cas de ca tastrophe et avec l'assistance technique du Centre collaborateur OMS sur l'epidemiologie des desastres de l'Universite catholique de Louvain a Bruxelles, a rassemble cinquante-cinq participants, medecins, enseignants ou cadres administratifs superieurs venus de treize pays, cinq organisa tions internationales outre l'OMS. Leur mandat consistait a fai r e le point sur la capacite de faire face aux problemes de sante resultant des situations d'urgence. En d'autres termes, il s'est agi de definir les mesures a pre ndre ae maniere immediate apres la catastrophe, dans le bu t de ; reduire le nombre de personnes tuees ou blessees sur le coup, ou decedees des sequelles de leurs blessures; accroitre l'efficacite de l'aide aux survivants; preserver les structures sanitaires existantes ou permettre de les retablir dans les meilleurs delais. Les participant s ont cependant tenu a souligner d ' emblee que les catas trophes naturelles s'inscrivent dans une sequence con tinue, qui depasse largement la situation a'urgence, et va de la prevention, avant la ca t ast r ophe, a la readaptation a long terme. Les mesures a prendre dans un con t ex t e d 'urgence sont indissociables de cet ensemble, et l'efficacite des secours dependra d'une preparation adequate, de meme que la prevention ou la mitigation des effets d ' un desastre futu r aependra de l'experience acquise au cours des cataclysmes precedents. Par ailleurs , malgre leur importance primordiale, les problemes de sante ne constituent qu'un des elements de la problematique des desastres . Il en est a ' autres, tels que 1~ retablissement des c ondit ions economiques, la protection du potentiel agricole ou industriel, le maintien de l'orare, le retablissement du tissu social de la communaute . En outre, l ' efficacite de l'action sanitaire depend pour ainsi dire entierement d u fonctionnemen t d'u ne serie de services, tels que les structur es administratives, les transports, les communications. Il est done essentiel que les mesur es sanitaires s 'inscrivent dans l'ensemble des dispositions prises pour faire face a la s itua tion . Sur la base d'une serie d ' etudes de cas menee dans les pays du Bassin mediterraneen a la suite d e tremblements de terre, et compte tenu de leur experience respective, les participants one passe e n revue les problemes rencontres pour faire face aux situations d ' urgence creees par les c atas trophes . Ces prob l emes ont e t e envisages sous c inq angles aifferent s, par cinq groupes de travail qui ont examine l'experience acquise par autant de gr oupes distincts de personnes, a savoir personnes qui se trouvaient sur place au moment du tremblement de terre et qui one pu observer les reactions de la population pendant et apres la catastrophe; per sonnes qui ne se trouvaient pas sur les lieux de la ca t astrophe, mais qui one ete chargees des mesures a'urgence immedia t es (par exemple, au niveau de l'administration provinciale responsable de la zone sin i stree et qui, ace titre, one re~u les premieres demandes d'aide); personnes occupant une position centrale, responsables de la coordination generale des secours au niveau na tional et de la formulation des demandes d ' aide internationale (Ministere de la Sance, par exemple, ou Secretariat de l a Croix-Rouge ou du Croissant Rouge); personnes arrivees sur les lieux immeaiatement apres la catastrophe, avec les equipes de secours; personnes chargees de l ' aide exterieure. - 34 - 11 est apparu, lors de s discussions de groupe, que les problemes souleves par les secours en c as de catastrophe pourraient etre considerablement reduits sides efforts etaient menes dans les trois directions suivantes: participation accrue des professionnels de la sante a la planification anticipee pour les desastres; recours plus pousse aux ressources locales de la communaute affectees pour les secours d'urgence; meilleure information en vue d'orienter l'aide exterieure. Ces considerations, qui sont complementaires, se rapportent essentiellement aux seismes; on a neanmoins considere qu'elles etaient a fortiori valables pour les autres types de desastres. En effet, les tremblements de terre sont parm1 les catastrophes naturelles celles qui posent le plu s de difficultes sur le plan de l'aide medicale d'urgence. La convergence des points de vue a permis de degager uncertain nombre de conclusions, recapi- tulees ci-apres, et de formuler les recommandations suivantes : 1. Les etudes realisees semblent indiquer que, pour etre efficaces, les premiers secours doivent etre fournis dans les toutes premieres heures suivant la catastrophe; les secours doivent done faire partie integrante des soins de sante primaires. 11 faut des lors que le personnel de sante, a tousles niveaux, appele a travailler dans les zones exposees aux desastres, re~oive une forma- tion appropriee le preparant a assumer ses taches dans des conditions d'urgence. Le contenu de cette formation devrait etre defini sur la base des experiences vecues dans des situations recentes. 2. Les structures sanitaires au niveau local - h6pitaux, centres de sante, dispensaires - devraient etre con~ues de telle maniere qu'elles puissent servir de point de convergence et etre utilisees comme "centre de survie" ou "centre d'initiatives" pour le traitement des urgences et la c oordination de l'action sanitaire sur les lieux memes de la catastrophe. Ces centres devraient egalement servir au cours des premieres heures de point focal pour la collecte et la transmission des informations concernant l'ampleur et la repartition des dommages materiels et du nombre des v ie times. 3. Afin de pallier la situation ou les structures de soins locales seraient detruites ou rendues i noperantes, il faut prevoir un jumelage, ou mieux un reseau de structures sanitaires, dans de s r egions, contigues ou non, selon les modalites d'acces et les moyens de communication existants, en vue de permettre une intervention rapide de structures de substitution. 4. L'aide venant du dehors, pour etre efficace, doit repondre a des requetes specifiques et porter sur des besoins precis. S'il est vrai que, dans les premieres heures suivant la catas- trophe, cette aide peut etre definie sur la base de presomptions concernant les besoins elemen- t aires (sauvetage, premiers soins, alimentation, abris), l'assistance intempestive et desordonnee qui peut y faire suite ne fait qu'ajouter a la confusion et creer le chaos. Orienter cette assistance exterieure sur la base d'informations aussi correctes que possible est done essentiel. Dans de nombreux cas, il eOt sans doute ete preferable, plutOt que d'agir dans la precipitation, de r e tarder certaines assistances exterieures afin de les rendre plus efficaces. L'utilite de proceder a des etudes dans les pays exposes est done indeniable, afin de determiner les inter- ventions qui ne peuvent subir de retard, meme si elles sont fondees sur des informations io::ertaines, et celles pour lesquelles un complement d'information, meme au prix d'un certain r etard, ne peut qu'etre avantageux. 5. Les zones de seismes particulierement exposees devraient faire l'objet d'un recensement prealable portant sur les points suivants : densite de la population, situation geographique, microzonage, type d'habitat, structures vulnerables (batiments publics) et dangers que representent pour l'environnement les installations industrielles, centrales, barrages, canalisations, etc., enfin, risques associes a des groupes de population particuliers. Les "cartes de risques" ainsi dressees devraient faciliter la planification de mesures adequates de prevention (renforcement ou reconstruction), d'evacuation ou de sauvetage. Une attention particuliere sera accordee aux hOpitaux . 6. De maniere similaire, un inventaire des ressources medicales (infrastructure, materiel et personnel) devra etre etabli et tenu a jour, en vue de la mobilisation immediate des ressources accessibles. 11 est egalement necessaire de disposer d'une liste des aires d'atterrissage prevues pour les helicopteres; cette liste devra etre completee par un inventaire des approvisionnements , - 35 - equipements, outillages et maceriels de survie nonnalises, necessaires pour pennettre le sauvetag e des victimes ainsi qu'une action medicale efficace. Au cas ou ce materiel ferait defaut, il faut prevoir la construction de depOts judicieusement repartis sur le territoire. 7. La planification des mesures de sante a prendre en cas de desastre ne doit pas s'arreter au niveau national ou provincial, mais etre etendue au niveau local et decentralisee afin que les mesures decidees puissent etre appliquees dans les dHais les plus brefs . Cette "microplanifi- cation" suppose une education prealable de la population, ce qui, a court tenne, favorisera une prise en charge des situations d'urgence par les communautes locales et, a long terme, contribuera a prevenir la creation d'une dependance et d'une mentalite "d'assiste" parmi les victimes. 8. Un systeme d 'evaluation rapide des pertes et des dommages est indispensable pour orienter les premiers secours et diriger l ' aide exterieure. Un tel systeme d'information, qui ne saurait etre improvise, doit etre incorpore dans les systemes d'information au niveau des structures de soins de sante de base. En outre, du faic de la polyvalence des problemes poses par le cataclysme, du degre d' iocertitude et de l'imperatif d'une action rapide, l'infonnation doit etre definie, recueillie et analysee par des personnes specifiquement qualifiees. L'evaluation des pertes et dommages depasse souvent les capacites de la collectivite locale et l'on doit alors recourir a du personnel ou a des techniques specialises (evaluation epidemiologique par sondage , reconnaissance aerienne). 9. Les indicateurs et indices de prediction necessaires a l'evaluation epidemiologique (mortali te, morbidite) dans des situations de catastrophe doivent ~tre simples et robustes et susceptibles de pennettre des decisions immediates. 10 . L'information recoltee au niveau local devra imperativement etre transmise au niveau superieur a partir d'une source unique responsable. Cela aidera les autorites nationales a diriger et a cana- liser l'assistance exterieure en fonction des besoins reels. Des mecanismes devront etre prevus au niveau national pour decliner ou reorienter les offres d'assistance inappropriees. 11 . L'assistance exterieure fournie a la population sinistree doit etre pertinence et ne pas faire double emploi avec les ressources locales humaines et materielles. On veillera en particulier a controler de maniere rigoureuse l'afflux de volontaires non sollicites. 12. La surveillance epidemiologique (au sens large, et appliquee a tousles aspects de la sante) c onstitue un element essentiel des mesures a prendre en cas de desastres. Ellene peut cependant etre efficace que s'il existe des donnees de reference anterieures au desastre. Elle doit ~tre iocluse dans le systeme d'information sanitaire de la region, qui doit, dans toute la mesure du possible, exister prealablement a la catastrophe. 13. Afin de pennettre une articulation renforcee entre surveillance epidemiologique humaine et veterinaire, il est recommande d'accrottre les recherches dans ce domaine, specialement en ce qui concerne les effecs a long terme. Les aspects veterinaires des catastrophes naturelles doivent retenir l'attention particuliere des responsables de la sante. 14 . Cette surveillance epidemiologique ne saurait d'ailleurs etre limitee a la phase d'urgence, mais doit s'etendre a la phase intermediaire du retablissement des conditions nonnales et de la readaptation ulteri eure. Un systeme d'evaluation des effets de l 'a ide fournie est un element essentiel, a moyen et a long termes, de ce systeme de surveillance . A cet egard, il est recommande que des etudes epidemiologiques detaillees so ient menees, en collaboration avec l'OMS et avec la participation d'experts, sur les tremblements de terre s urvenus recemment dans le Bassin medi- terraneen. La constitution d'un groupe de consultation permanence interdisciplinaire, qui pourrait collaborer pour de telles etudes avec les responsables des pays touches, serait une mesure tres utile. 15 . Dans chaque Etat, la protection de la population doi t faire l'objet d'une loi particuliere, definissant les t~ches a accomplir, les autorites qui e n so nt chargees e t les res sources qui do ivent etre mises a leur disposition. 16 . Une cooperation internationale mobilisab le irnmediatement, en e tat d 'alerte permanence, et a la d isposition de l'ensemble des pays exposes, sur demande, pourrait etre particulierement avantageuse plutOt que dans le domaine des soins d'urgence proprement dits. 17. 11 va de soi que l ' eff icacite de l'aide internationale au pays sinistre depend etroitement de mecanismes mis e n place au prealable pour assurer une coordination entre les accivites des divers organismes internationaux ou gouvernement a ux impliques et une communication rapide avec le pays. - 36 - 18. 11 serait souhaitable que l'OMS prepare un guide a l'intention des pays exposes, enon~ant les taches a accomplir par les services de sante primaires, les mesures de precaution a prendre par les populations et les consignes a suivre par le personnel de sante a tous les niveaux. 19. Des cours devraient etre organises sous les auspice s de l'OMS en vue de preparer des e nseignants capables de donner une formation dans le domaine de la problanatique de la sante lors de catastrophes naturelles. Des normes de formation devraient etre definies. 20. 11 serait interessant de mener aupres des pays qui le souhaitent une enquete sur leur capacite actuelle de faire face aux problemes de sante crees par les catastrophes et d'evaluer les modi- fications qui interviendront a la suite de la presence conf erence-atelier. Le resultat de ces evaluations et la mise en oeuvre des recommandations devraient faire l'objet d'une prochaine con£ ere nc e-atelier. 21. 11 appartient a l'OMS de coord onner l'action des autres organismes sanitaires internationaux dont la mission devrait etre precisee afin, notamment, que soit simplifiee la tache des gouver- nements. L'OMS serait appelee a mettre a la disposition des pays demandeurs un groupe technique charge d'evaluer et d'identifier l'aide internationale appropriee. 22 . La conference-atelier prend bonne note de la proposition des participants italiens de tenir en ltal ie, en 1982 , sous les auspices de l'OMS, une nouvelle conference-atelier sur le meme sujet ayant pour objectif specifique l'evaluation des resultats et la mise en oeuvre des recommanda- tions. 11 serait important de mener entre-temps une enquete sur la capacite de faire face aux problemes de sante engendres par les tremblements de terre. Les conclusions de cette etude devraient servir de base de discussion a cette prochaine conference-atelier . - 37 - CONTROLE DES PRODUITS TOXIQUES Groupe de travail sur l a prevision e t l'appli- ca tion de dispositifs d'intervention en cas d'accidents dus a des substances chimiques potentiellement toxiques Bilthoven ( Pays - Bas), 9-13 fevrier 1981 - 39 - ICP /RCE 903(7)(5) 5534B 31 mars 1981 ORIGINAL ANGLAIS Ce groupe de travail a ete reuni par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe avec la collabo- ration et le concours du Gouvernement neerlandais . Y participaient vingt-cinq specialistes venus de dix-sept pays, ainsi que des representants de l'OMS, de l'OIT et du PNUE / Registre international des substances potentiellement toxiques . Cette activite s'inscrivait dans le cadre du programme OMS sur la securite des substances chimiques dans la Region europeenne mis en oeuvre par le Bureau re gional de l ' OMS pour l ' Europe et, plus precisement, dans le contexte du projet de cooperation regionale en matiere de controle des substances chimiques, considere sous l'angle de la salubrite de l'environnement. Le Dr L. Ginjaar, Ministre de la Sance et de la Protection de l'Environnement, parlant au nom du Gouvernement neerlandais, a souligne l'importance de la question tant pour les pays industriali- ses que pour les pays e n developpement . La quasi-totalite de la population est exposee aux substances chimiques potentiellement toxiques : travailleurs agricoles et de l'industrie, consommateurs et utilisateurs de produits cou- rants ou simples membres de la co llectivite exposes aux substances chimiques presences dans l'air ou dans l ' eau de boisson . Etant donne le volume considerable des substances chimiques actuellement extraites, fabriquees, transportees, stockees, utilisees ou rejetees sous fonne de dechets, il est inevitable que des acci- dents surviennent avec une frequence accrue dans le monde entier . Compte t enu des dommages poten- tiels, immediats et a long tenne, que l'emission accidentelle de substances chimiques peut causer a la sante et a l ' environnement, il est indispensable que tous les pays se dotent de mecanismes ade- quats qui leur penne t tent de faire face a de tels accidents . La reunion avait pour but principal d ' aider a elaborer un plan type d ' in t ervention pennettant une action efficace et complete, a divers niveaux, en cas d'accident lie a l'emission de substances chimiques toxiques . Ce modele doit etre ensuite inclus dans un e nsemble de directives a l'intention des gouvernements qui pourront s'en servir afin de mettre sur pied ou de parfaire leurs propres sys- temes d ' intervention en cas d'urgence. En prevision de la reuni o n, le Bureau regional avait fait effec tuer deux etudes de base a) un modele conceptuel de systeme d'intervention d'urgence, a l'echelle nationale, en cas d' a ccident mettant en jeu des substances chimiques; les diverses composantes du systeme sont identifiees dans ce modele : definition des responsabilites aux divers niveaux, filieres de communication, acces a l ' i n ionna tion, materiel, effectifs, etc.; b) une .enquete sur la composition des systemes existant dans les pays europeens; cette enquete, menee par le Monitoring and Research Ce ntre de Londres, en collaboration avec le PNUE/ Registre international des substances potentiellement toxiques, devait fournir des rensei gne- ments s ur l es sys teme s d'intervention d'urgence en cas d 'accident en rapport avec les s ubs- tances chimiques toxiques dans les pays europeens. Deux e tudes de cas one a ussi ete presentees pendant la reunion; l 'une concernait l'emission acc identelle de TCDD (2 , 3 , 7,8-t e trachlorod ibenzoparadioxine) a Seveso ( Italie) et l'autre l 'acci- den t fe rrov iaire responsable de l ' emission de chlore a Missisau ga , Ontario (Canada ) . - 40 - Ces etudes one servi a analyser la pertinence et l a completude du modele conceptuel de systeme d'intervention en cas d'urgence et a determiner si l'existence d'un tel systeme, au moment de l'accident, aurait permis de reag ir avec plus de rapidit e et d'efficacite. A la suite de la discussion, certaines modifications one ete apportees au modele presence. Recommandations Les principales recommandation s du gr oupe de travail one e t e l es suivantes. 1. 11 convient d'encourager les gouvernements a elaborer des plans d'intervention detaill es a l'echelle national e, permettant un e action efficace et rap ide en cas d 'accident lie a l'emission de substances chimiques potentiellement toxiques. Ces plans devraient couvrir les mesures a prendre a tous les niveaux, y compris au niveau opera tionnel ( usines, moyens de transport et installations de stockage ) et au niveau des pouvoirs publics locaux, re gionaux et nationaux. Ils devraient comporter certains facteurs cles, comme la definition des responsabilites, l es filieres de communicat ion, l'acces a l'information, le materiel, les effectifs, etc. Ils devraient €ere compatibles avec les pl an s d 'in tervention prevus dans d'autres cas d'urgenc e en temps de paix, y compris les catastrophes naturelles. 2 . Pour aider les gouvernements dans cette cache , le Bureau regional de l'OMS pour l'Euro pe devrait elaborer et publier des directives sur les plans t ypes d'intervention devant permettre de fair e face aux accident s et aux cas d'urgence lies a l 'emi ssion de substanc e s chimiques potentielle- ment toxiques. Le modele presence au groupe de travail , une fois modifie et perfectionne, pourrait s ervir de base pour la mise au po int de ce document . 3 . Le Bureau regional devrait entreprendre une activite ayant trait a la prevention des accidents dus a des substances chimiques. Une etude des accidents passes, de leurs causes et des circons- tances dans lesquelles ils se sent produits, devrait servir de base a l'inventaire des processus et des situations favorisant les accidents, ce qui faciliterait la definition et l'application des me s ures de prevention. 4. Mais comme il est vraisemblable qu'en depit de toutes les mesures de prevention les substances chimiques continueront a provoquer des accidents, le Bureau regional devrait elaborer des directive s en vue du reamenagement des zones affectees, et notamment de la decontamination des eaux souter- r aines et des sols. 5 . L'efficacite de l ' action d'urgence depend dans une large mesure de la disponibilite de person- nel qualifie. La formation en matiere de prevention e t d'intervention d 'urgence en cas d 'accident devrait faire partie de l'element relati f au developpement des personnels dans le programme interna- tional sur la securite des substances chimiques, dent le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe est responsable au niveau mondial. 6 , Il convient de renforcer les systemes d'informat i on nationaux et internationaux contenant des donnees sur les substances chimiques et leur toxicite, de les relier les uns aux autres et de les or i enter de fa~on ace qu'ils fourniss~nt sans delai les renseignements pertinents a ceux qui sent charges des operations en cas d'urgence et d'accident . 7 . Pour aider les autorites a prendre la decision difficile et souvent determinante de faire eva- cuer les populations, l'OMS devrait elaborer des directives sur "les limites de toleranc e en cas d' urgence" pour diverses substances chimiques. Groupe de travail su r les directives pour la su rveillance des dechets toxiques et autres deche t s ch i miques dangereux Ga nnisch-Partenkirchen, 17-20 mars 1981 Int roduction - 41 - ICP / RCE 402(1) ( 5) 5556B 27 avril 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Le groupe a ete reuni conjointement par le Bureau regional de l ' OMS pour l'Europe e t le Reg istre international des s ub s tances chimiques potentiellement t oxiques du PNUE pour examiner un cod e de bonne pratique e t des directives app licables A la ges tion des dec hets tox iques e t autres dec hets dange r eux. Les participants, au nombre de trent e-c inq , comprenaient des specialis tes de l a salubrite de l'environnement, des chimistes, des ingeni eurs chimiques, des ingenieurs des travaux pub lics, des t oxic o logues, des medecins, des economistes, des juristes e t des administrateurs venus de vingt pays d ' Europe, d'Amerique du Nor d e t d'Asie . L ' e labora ti on de directives generales et de codes de bonne pratique A l'usage des decideurs et des ges tionnaires char ges de surve i ller les deche ts t oxiques et autres dechets dangereux es t un aspec t important de l ' e tude consac ree par le PNUE A l'exportation et A l'e limination des dechets chimiques dange reux ainsi que du pro gramme sur la sec urit e des substances chimiques e~ les ri sques pour la salub rit e de l'environnement mene par le Bureau r egional de l' OMS pour l ' Eu rope dans le cad re d 'un pr ojet f inance par le PNUD en liaison avec le Programme in t e rnati onal sur la securite des subs t ances chimiques . Il est reconn~ depuis dejA uncertain temps que des methodes - jadis acceptables - d'elimina- tion des dechets indus triels (comme l'epandage terrestre susceptible de contaminer les eaux souter - raines) sent une grave sourc e de pollution e t presen tent des risques pour la sant e. Il es t done ind ispensable d ' elaborer des di rectives pour aider les Et a t s Memb r es A prend r e les mesures qu i s ' imposent. Un mo t if de preoccupa tion plus recent est le transport in t ernational de dechets dangereux, et en parciculier l ' exportation eventuelle de ces dechets dans des pays en developpement. Ainsi, le deuxieme grand objec ti f du gr oupe e ta it la recherche de mes ures de con trole applicables au trans- port de ces deche ts. Discussion Le groupe a abo rd e ces deux s ujets sous l'angle le p lus large . Apres avo ir examine en de tail le projet de code de bonne prati que qui leur ava it e t e dis tribue au pr ea l able, les pa rticipants one ete invites Ase pr ononcer s ur les poin t s qu'il conv i endrait d ' inclure dans un recueil de direc- tives plus ge nerales A paraitre ap res la reunion e t po rt a nt no tamment s ur la question du transport in ternational des deche cs . Quatre sous - groupes se sent part age l'essentiel des travaux. Le pr emie r a examine les defini - tions et les aspects de la question ayant une incidenc e sur la san t e publique et la san te des cra- vail leurs. Div e rse s defini tions one ete fo nnulees de maniere A preciser la port ee de la reunion; to utes e taient esse ntiell ement pr agma tiques, comp t e tenu du fa it que des defi nitions juridiques - 42 - plus precises sent rarement valables hors du pays dent elles emanent. D'une maniere generale, les participants one escime qu'un dechet dangereux devaic etre defini ou decrit en fonction de ses effecs et non de sa fonne ou de sa composition. La nociv i te d'un dechec dangereux peut etre immediate ou differee - comme c'est le cas, par exemple, des nappes aquiferes lentement polluees par suite d'un epandage cerrestre inadequat. L'ensemble des participants est convenu que la question du nettoyage des depotoirs abandonnes, comme celui de Love Canal, depassait le cadre de la reunion, mai s que l'on examinerait neanmoins la fa~on de mettre hors service les depotoir s ina- dequats pour eviter tout probleme ulterieur . Le deuxieme sous-groupe s'est penche sur les aspects technologiques de la gestion de s dechets dangereux : reduction maximale, recuperation ou reemploi, traitement, stockage et elimination. Il s'est interesse en particulier aux risques remanents pour la sante publique et la salubrite de l'environnement lies a une cechnologie donnee - question d'une importance particuliere dans le contexte des decharges controlees . L'attention s'est portee sur des aspects tels que la philoso- phie presidant au controle de la lixiviation ("concentrer et contenir" par opposition a "diluer et disperser") et a la surveillance des decharges apres leur cloture. Le cout d'une technique est aussi detenninant lorsqu' il s 'agit de decider du "meilleur moyen .possible" de gerer les dechets dangereux. Le troisieme sous - groupe a analyse la question du transport des dechets dangereux, y compris leur gestion et leur surveillance tant au sein des pays qu'entre les pays . L'attention a porte specialement sur les problemes particuliers que posent le transport de dechets dangereux d'un pays a un autre et leur exportation potentielle d'un pays industrialise a un pays en developpemenc. Le quatrieme sous - groupe a envisage les problemes de planification et d'adminiscracion qu'en- traine la gestion des dechets dangereux . Au nombre des sujecs examines figuraient la politique g enerale, la planification, les types de legislation, les mecanismes de reglementation et de controle, l'application des leis, la responsabilite financiere, les assurances, la fonnacion des per sonnels et la participation du public. Conclusions 1. La mise en place d'un systeme approprie de gestion des dechets dangereux exige en premier lieu que soient connues les quantites et la nature des dechets ainsi que les methodes de gestion en usage . 2 . L'examen des problemes que souleve la gestion des dechets dang ereux necessite que l'on tienne compte de la sante et de l'environnement, cant pour ce qui est des effecs aigus a court tenne que des effets a long tenne, plus insidieux, cormne la pollution des eaux souterraines. 3 . Les aspects socio- economiques et politiques doivent etre examines dans le contexte de la gestion des dechets dangereux. 4 . Il existe actuelleme n t de nombre u ses techniques de gestion des dechets dangereux . Une tech- nique particuliere ne vaut generalement pas pour tous les dechets. Lorsque plusieurs moyens sent disponibles, plus la technique est "puissante" et plus les risques remanents sent faibles, plus le cout en est d'ordinaire eleve . Dans chaque cas la technologie appropriee devrait reposer sur le meilleur moyen pratique . Ces methodes ne sent pas immuables et elles peuvent changer a mesure que la technologie et la demande evoluent. Des recherches et des progres s'imposent dans bien des domaines et il convient de les encourager . 5 . Pour ce qui est de la protection des travailleurs, il faut distinguer clairement entre les dechets "dangereux" qui presentent un risque minimal pour les travailleurs et ceux qui comportent des risques importants a moins que des precautions de securite particulieres soient prises. D'une maniere generale, les precautions devraient etre au moins aussi rigoureuses que pour la substance pure correspondante, sauf si l'on peut prouver que le risque qu'entraine le dechet est nettement moindre. 6. Le controle du transport des dechets dangereux ne saurait etre mieux assure que dans le contexte de la reglementation generale du transport des produits dangereux . Les dechets dangereux peuvent neanmoins soulever des problemes supplementaires dans la mesure ou ils ne representent aucune valeur particuliere ni pour leur producteur ni pour leur transporteur, ou leur composition n'est peut-etre pas connue avec precision et ou le melange de dechets incompatibles pour en facili- ter le transit peut etre source de danger. I - 43 - 7. Toute politique nationale de gestion des dechecs dangereux devrait comporter des dispositions juridiques r e g issant leur craitement ou leur mode d'elimination, faute de quoi elle risque de favo- riser l e rec ours a des methodes impropres. 8 . Les lois relatives a la gestion des dechets dangereux peuven t revetir de nombreuses formes, selon le systeme juridique en vigueur et d'autres facteurs nationaux . Elles peuvent prendre appui sur des normes applicables au rejet de substances dans l'environnemenc , des objectifs de qualite du mil ieu, voire des stimulants ou desincitations economiques; une combinaison de ces elements peuc aussi etre utilisee a cet effec. 9. Un systeme de gestion des dechets dangereux ne peut etre viable que s i le generateur des dechets a le devoir de choisir des entrepreneurs autorises qui assureront en toute securite le transport et le traitement ou l'elimination des dechets. Dans certains cas, le producteur des dechets devra demander conseil a des membres d'une profession autre que la sienne pour s'acquitter de sa responsabilite. 10. Lorsque le sys t eme j uridique national le permet, les individus comme les corps constitues qui les emploient seront tenus responsables des consequences de toute faute pr ofessionnelle ou negl i- gence prouvee commise dans le cadre de leur competence e t ayant trait a la ges t ion des dechets da ngereux a tout moment du cycle biologique de ces dechets . Des lois permettant de les poursuivre devraient etre formulees . 11 . 11 es t d ' ordinaire possible d ' assurer les installations de ges tion des dechets dangereux cen tre des evenements "soudains et accidencels" - assurance souvent obliga toire aux termes des programmes de con trole existants . L'assurance centre les dommages causes a l'environnement est une mesu re importance, si specialisee soi t-elle. Une assurance adequate (o u illimitee) de ce type n'exis ce peut - etre pas si un systeme d'assurance national n'a pas ete instaure. Recommandations 1. Le Registre international des substances chimiques potenciellement toxiques du PNUE et le Bureau regional de l'OMS pour l ' Europe devraient publier conjointement des documents - directives et code de bonne pratique - qui guide r ont les decideurs cha r ges de la gestion des dechets dangereux (le groupe a formule de nombreuses recommanda cions detaillees sur la forme e t le contenu de ces documents). 2. Lo r sque l ' accivice en cours aura ete menee a bien, l'OMS devrait publier des informations gene rales e t des docume nt s beaucoup plus de tailles sur certains aspects (essentiellement tech- niques) du probleme des risques dans son ensemb le. 3. Il serait premature de tenter de formuler une definition officie lle et legaliste de termes tels que "deche t dangereux" dans le context e des directives internacionales . La meilleure solution est d 'adopter des def initions de travail pragmatiques axees davan t age su r le danger qui caracte ri se le dechet que sur sa forme ou sa composi ti on . 4. 11 peut e tre ex tremement difficile d'obtenir des donnees analytiques comple t es sur la composi- tion de nombreux dechets. C' es t pourquoi des renseignements analytiques su r la composition d 'un dechet ne devraien t etre exiges que lorsqu'il s 'agit de choisir les methodes de gescion appropriees et d ' evaluer les risques en jeu. Pareille analyse devraic faire appel a des methodes et des proco- coles verifies . 5. 11 devrai t etre obligatoire, avant d'expedier des dechets dangereux d'un pays a un autre, de notifie r les autorites competences du pays expo rtateur comme celles du pays destinataire. 11 devraic incomber au pays destinataire de s'assurer que les dechets sane transporces, craites et elimines conformement aux normes en vigueur . Les problemes des pays en developpement doivent faire l'objec d ' une attention particuliere car les au t ori ces de ces pays ne disposen t peuc-etre pas des competences necessaires po ur evalue r la viabilice s ur le plan technique du sys teme d'elimina t ion prevu sur leur territoire ni pour s'assur er qu'il ne presen ce aucun danger pour l'environnement . 6. On connait assez bien les techniques de ges cion des deche ts dangereux telles qu'elles son t appliquees dans les pays industrialises, mais on connai t mains bien celles qu i sont utilisees dans les pays e n developpement . Le PNUE e t l'OMS, dans le cad r e de l ' actio n en cours, devraient done s'effo rcer de r ecense r les pr oblemes particuliers aux pays en developpemen t et les aide r ales resoudre. 11 convient aussi d ' encourage r les activi t es de recherche e t de developpement. - 44 - 7 . L'epandage non controle est une methode d'elimination des dechets dangereux qui n'est pas satisfaisante et devrait dispara1tre. Il convient cependant d'informer les pays en developpement sur les solutions qui leur sont offertes et de leur indiquer comment mettre les decharges exis- tantes hors service pour qu'elles ne posent pas de probleme par la suite. 8. Les soins a apporter apres leur cloture aux sites d ' elimination ayant servi pour des dechets dangereux (combleme nts, captages de surface, etc. ) devraient comprendre une surveillance appropriee permettant de deceler toute pollution eventuelle ainsi que des mesures visant a prevenir l'utilisa- tion impropr e de ces terres. Les actes de propriete de ces terres devraient porter mention du fait qu'elles ont servi a l'elimination de dechets dangereux . 9 . Il est recommande que les lois de protection de l'environnement, que les pays ont adoptees ou se proposent de promulguer, institutionnalisent les mesures applicables a la gestion des dechets dangereux. 10. La r esponsabilite d'instaurer un systeme adequat de l ois, de mesures de controle et de proce- dures administratives concernant la gestion des dechets dangereux devrait incomber aux pouvoirs publics dont les autres responsabilites dependront de la constitution et des pratiques en vi gueur dans chaque pays. Le droit de faire appel de decisions prises par les autorites competentes devrait neanmoins ete preserve. 11 . La reglementation en matiere de ges tion des dechets da ngereux devrait prevoir un controle "du berceau a la Combe". Les sources (les producteurs) de dechets dangereux devraient etre enregis- trees et toutes les installations de stockage interimaire, de transport, de traitement et d'elimi- nation devraient etre dument autorisees. Un systeme de manifeste ou de billet de voyage permettant de verifier que le dechet arrive a destination devrait etre utilise. 12. Tout permis octroye pour des installations de traitement ou d'elimination des dechets doit comporter une clause sur le droit d'acces legi time des autorites competences et leur permettre d 'effectuer, aux frais du titulaire du permis, les travaux rendu s necessaires par suite d'une faute professionnelle si celu i-ci ne peut pas, ou ne veut pas, appliquer lui-meme les remedes qui s'imposent. 13. Tout le personnel qui participe a la gestion des dechets dangereux devrait etre convenablement fo nne, y compris les responsables des grandes orientations, les administrateurs et ceux qui sont charges des operations. Des programmes de formation doivent etre mis au point, en particulier dans le s pays ou la ges tion des dechets dangereux est u~e activite recente. 14. Les rapports et les documents concernant les presentes discussions et les autres travaux por- tant sur ce domaine devraient etre distribues non seulement aux ministeres s'occupant de l'environ- nement et de la sante, auxquels sont normalement adresses les documents du PNUE et de l'OMS, mais egalement aux ministeres du commerce et des transports. LS . La participation du public aux activites de gestion des dechets dangereux devrait etre encou- ragee et un travail d'education devrait done etre entrepris dans ce domaine. 16. Le PNUE et l'OMS devraient mettre au point des methodes permettant de recenser et de localiser le s sites d'epandage abandonnes qui contiennent des dechets dangereux et de les recuperer, methodes destinees en particulier aux pays en developpement. Reunion de planification sur la surveillance et les etudes epidemiologiques en vue du contr6le des substances chimiques toxiques Copenhague, 5-8 mai 1981 1. Introduction - 45 - ICP / RCE 903(9)(S) 8951B 27 juillet 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La reunion a ete organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, clans le cadre du programme europeen de l'OMS sur la securite des substances chimiques. Elle a ete suivie par 14 par- ticipants venus de 11 pays et tous specialistes de la surveillance et des etudes epidemiologiques. Le but etait d'elaborer, pour la Region europeenne, un programme coordonne a l'echelon interna- tional pour la surveillance des substances c himiques potentiellement toxiques et la realisation d'etudes epidemiologiques sur la source de ces substances, les voies par lesquelles elles se repandent et les dangers auxquels elles exposent les etres humains . Ila done ete demande aux participants d'examiner l'approche generale a adopter a l'egard de la surveillance et de proposer un ce rtain nombre d'etudes specifiques a l'intention du Bureau regional. 2. Discussion Neuf sujets d'etudes one ete proposes 1) Les repercussions de l'exposition au cadmium sur la sante de la population en general. 2) Les effets differes possibles de l'exposition professionnelle au chrome et au nickel. 3) Les dangers pour la sante des substances chimiques organiques contenues clans l'eau de boisson . 4) Les effets des fibres minerales artificielles sur la sante. 5) L'utilisation du dosage des protoporphyrines de zinc et d'autres examens de diagnostic pour determiner l'exposition des enfants au plomb. 6) Le r6le du formaldehyde clans l'epidemiologie des maladies pulmonaires chroniques non specifiques. 7) Les effets sur la sante de l'exposition chronique aux amines aromatiques. 8) Les risques dus a la presence de cadmium et de mercure clans l'amalgame de cuivre utilise pour obturer les dents de lait chez les enfants . 9) Les effets de l'exposition aux phosphates organiques sur la sante de la population et des professionnels. Les participants se sont mis d'accord su r le type d'information necessaire pour l'elaboration de protocoles concernant la surveillance et les etudes epidemiologiques et sur la mani~re de les presenter. A titre d'exemple de protocoles de tailles, des propositions one ete fo rmulees concernant le s deux premieres des etudes sugge re es plus haut . L'objec de ces pr opositions etait de donner une idee des beso ins pour la mise au point d 'etudes pilotes e t les probl~mes choisis ne correspondaient pas necessairement aux priorites en matiere d 'etudes coord onnees a l'echelon in ternati onal. La reunion a egalemenc fait des recommandations concernant l'app roche globale a adopter a l 'egard de la s urveillance et des etudes epidem iologiques su r les substances chimiques tox iques clans la Region europee nne. - 46 - Au cours d'une discussion generale, diverses questions ont ete evoquees : l'integration des etudes sur l'exposition des specialistes et de la population et ses consequences pour la sante; la mise au point de methodes d'evaluation de l'exposition; le role de l'epidemiologie dans le controle des substances chimiques; la disponibilite et l'accessibi li te des donnees. 3. Recommandations Rapport entre la surveillance et l'epidemiologie 1. Une amelioration notable de la compatibilite des donnees fournies par la surveillance et des donnees produites ou utilisees dans les systemes d'inforrnation sanitaire et les etudes epidemiolo- giques s'impose. Pour faciliter les choses, on pourrait ; - preparer des protocoles detailles d'etudes portant A la fois sur la surveillance et sur l' ep idemiologie; - mettre en place des systemes qui perrnettent de faire le lien entre les programmes d'information sanitaire et les programmes de surveillance de l'environnement; encourager les contacts reguliers, les activites de formation commune et les projets en coope- ration A l'intention des epidemiologistes et de tous ceux qui participent A des programmes de surveillance. Evaluation de l 'exposition 2. La surveillance biologique est un instrument precieux pour l'evaluation de l'exposition aux substances chimiques. Il faut renforcer les efforts nationaux et internationaux dans la Region europeenne afin de tirer des donnees compatibles des programmes de surveillance biologique et d 'accelerer le developpement de cette surveillance. Ces efforts devraient s'appuyer sur le projet p ilote PNUD/OMS concernant la surveillance biologique avec lequel des liens etroits devraient ~tre mai ntenus. 1 , Si la mesure directe de l'exposition par la surveillance biologique est impossible, il faut cacher d'etablir un parallele entre les taux de substances chimiques dans l'air, l'eau, les aliments ou les produits et le degre d ' exposition individuel. Des projets pilotes devraient ~tre elabores pour elucider ces rapports, compte dGment tenu des programmes de surveillance internationale et particulierement du projet pilote conjoint PNUE/OMS sur l'evaluation de l'exposition aux polluants de l'air et du programme conjoint FAQ/OMS pour la surveillance de la contamination des aliments destines h la consommation humaine et animale. 4. Pour chacune des substances chimiques h et udier, il conviendrait de proceder h une systematique des diverses methodes possibles d ' evaluation ou de mesure de l'exposition. tion devrait resumer les connaissances existantes, identifier les groupes de population ment en danger et indiquer comment utiliser les methodes disponibles. Voies d'acheminement et expositions multiples appreciation L'evalua- eventuel le- 5. Chaque fois qu ' une exposition actuelle ou future possible semblera h redouter, il faudra mettre en oeuvre des projets pilotes de surveillance qui etablissent le lien entre l'exposition et les sources de la substance chimique en cause, de maniere h arriver h identifier les principales sources de pollution et A reperer le "chemin critique" des substances nocives. 6. En plus de l'evaluation des risques presences par diverses substances chimiques, il faudrait e ff ectuer des etudes portant sur la population et les sources afin de determiner la nature de l'exposition h ces substances chimiques et les dangers qui en resultent pour la sante. Des etudes pilotes de surveillance et des etudes epidemiologiques sur les expositions multiples devraient ~tre ent reprises. Developpement de la methodologie epidemiologique 7. 11 importe de developper la recherche sur l'environnement, en se fondant sur des methodes epidemiologiques quantitatives et experimentales ou quasi-experimentales. Cette recherche devrait couvrir divers aspects de la question, y compris les rapports dose- effet, l'extrapolation des resul- tats concernant les doses elevees aux doses plus faibles, l'analyse de l'exposition multiple, l'eva- luation du risque attribuable, les interactions, les effets multiples, la receptivite du sujet et l'evaluation de l'efficience et de l'efficacite de diverses interventions visant h proteger l I e nvi ronnement. - 47 - 8 . Les instruments ep i demiolog iques devraient etre mieux adaptes aux problemes particuliers de l'e nvironnement. 11 faudrait pour cela s'efforcer de trouver des parametres de sante p lus precis. 11 faudrait egalement essayer d'adapter la methodologie epidemiologique employee (cl inique, analy- tique ou ecologique, par exemple) au type de surveillance et/ou de population. Echantillonnage, analyse, garantie de la qualite 9. Les procedures de prelevement, d'analyse et de traitement et de presentation des donnees devraient etre, dans toute la me s ure du possible, normalisees pour toutes les substances chimique s identifiees comme prioritaires dans la Region europeenne. 10. Les procedures de garantie de la qualite derivees des projets PNUE/OMS entrepris dans le cadre du Systeme mondial de surveillance continue de l ' environnement (GEMS) devraient etre developpees et appliquees dans la Region europee nne, selon les besoins. Reseaux de surveillance et surveillance epidemiologique 11. Dans certains cas, les resultats d'etudes pilotes et d'etudes epidemiologiques coordonnees a l'echelle internationale peuvent faire apparaitre la necessite de projets de plus grande ampleur ou de programmes nationaux de surveillance et d'analyse epidemiologique systematiques. Lorsque les substances chimiques ou les problemes en question interessent a la fois plusieurs pays de la Region europeenne, les activites nationales devraient etre, dans toute la mesure du possible, con~ues et coordonnees au niveau international et basees sur les possibilites de la Region . Lie ns avec d ' autres activites internationales et avec les activites d'autres regions 12 . La surveillance et les programmes epidemiologiques entrepris sous l'egide du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe devraient tenir dument compte des programmes pertinents existants ou prevus avec d'autres organisations internationales, en particulier le PNUE, la CCE, la CAEM et l'OCDE. Une cooperation active devrait au besoin s'etablir avec les programmes connexes d'autres organisations . 13. L ' experience acquise et les resultats des programmQs de surveillance et d'analyse epidemiolo- gique des s ubstances chimiques entrepris dans la Region europeenne devraient etre places a la dispo- si tion des autres regions s usceptibles de rencontrer par la suite des problemes simi l aires. Pesticides 14 . 11 faudrait e ncourager les pays de la Region europeenne a participer en plus grand nombre au programme GEMS pour la s urveillance des residus de pesticides dans le lait maternel. Da ns les pays qui participent de ja a ce programme, il faut donner acces aux informations deja disponibles afin de pe rmettre de proceder des que possible a une eva luation d u ri sque . En outre, compte tenu de l 'importance du pr obleme dans la Region europeenne, des activites coordonnees devraient e tr e e n route a l ' echelon international. Groupe de planification sor l'elaboration de prograrrmes d 1etude en vue de la formation de s personnels charges du controle des substances chimiques toxiques Bruxelles , 15-19 juin 1981 Introduction - 48 - ICP/RCE 903 ( 10 )( 5 ) 5892K 23 septembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La reunion a ete organisee en collaboration avec la Commission des Communaute s europeennes et a ete suivie par quinze conseillers temporaires venus de onze pays d'Europe, d'Asie et d'Amerique du Sud, ainsi que par un representant de la Commission et quatre membres du personnel de l'OMS . A la reunion du groupe de travail sur les profils professionnels pour le controle des subs- tances chimiques toxiques (Bruxelles, decembre 1980 ) , les taches a accomplir en matiere de contr6le des substances chimiques toxiques avaient ete identifiees et les connaissances et les competences necessaires pour les mener a bien avaient ete largement determinees . Des profils avaient alors ete etablis d'apres les groupes de taches que 1 'on pouvait considerer comme caracteristiques des occu- pations ayant pour but 1 'u tilisation sans danger des substances chimiq ue s toxiques, la protection de l'environnement humain et la protection de la sante a la s uite de l'exposition a des substances ch imique s. Ces profils permettaient de dresser la liste des connaissances dont ces diverses cate- gories de personnel avaient besoin, en insistant sur les domaines qui nece ssitaient une haute specialisation. La phase suivante consistait en la mise au point de programmes de format ion devant pe rmettre au personnel, dans chacune des occupations, d'acquerir les connaissances theoriques et pratiques necessaires . La reunion avait pour but d'elaborer une strategie en vue de la mis e au point de programmes de fo rmati on dans le domaine du controle des substances chimiques toxiques, en particulier d'un programme de formation de toxicologues qu i puisse servir de modele; elle devait auss i fournir l 'occasion d'etudier une proposition de cours abrege de toxicologie convenant aux diplomes univer- si taire s auxquels des connaissances de toxicologi e etaient necessaire s dans l'accomplissement de leurs taches quotidiennes. Discussion Chacun des conseillers temporaires a fait un expose sur la fo rmation en toxicologie dans son pays et ces exposes ont ete suivis d'une discussion generale. L'urgente necessite d'un programme Ja ns ce domaine a ete reconnue. Le groupe s'est mis d'accord sur une strategie pour l'elaboration du programme, uti lisant les profils etablis a la precedente reunion pour definir les domaines de connaissances necessaires a chaque profession . Les divers elements peuvent etre ordonnes selon une sequence pedagogique logique pour former un programme t ype . Ce programme peut alors etre compare a l'enseignement re9u par les nouveaux venus aux emplois de controle des substances chimiques toxiques ; les lacunes de cet ensei- gneme nt peuvent etre identifiees et des cours peuvent etre mis au point pour remedier aces lacunes. On peut egalement utiliser des programmes t y pes pour planifier des systemes de formation a plein temps a l'intention des personnes appelees a certains emplois sans aucune formation superieure par- ti culiere dens leur nouveau domaine d'activite. Le groupe a elabore un programme type d'enseignement de la toxicologi e et etudie la structure organique a prevoir et les diverses dispositions a prendre pour sa mise en oe uvre. Les objectifs educatifs ont ete definis pour toutes les composantes du programme . Ila ete propose d'adop ter une a pproche modu laire a 1 'egard de la definition des cours. Ces module s peuvent etre util ises in extenso ou prendre la forme de cours intensifs de une semaine visant a combler les lacunes dans les connaissances des nouveaux venus ayant, par ailleurs, re9u une formation acceptable. Le programme type d'initiation a la toxicologie a ete juge tre s semblable a la formation pre- cl inique que re9oivent la plupart des futurs medecins ou des futurs veterinaires, la principale - 49 - lacune dans cette formation preclinique etant l'absence totale de cours de toxicologie generale. On a precise en quoi pourrait consister un tel cours et recommande que les ecoles de medecine et de medecine veterinaire instituent d'urgence ce genre de formation, non seulement pour pallier la penurie de toxicologues, mais aussi pour remedier a une lacune evidente dans la formation medicale genera le. Le groupe a egalement etudie et approuve, avec certains amendements, une proposition de cours abrege (de deux a trois mois) destine aux personnes qui n'ont re~u aucune formation particuliere en toxicologie et dont le metier requiert des connaissances en la matiere . Le cours pourrait comprendre trois parties distinctes, dent aucune ne durerait plus de cinq semaines, afin de per- mettre aux personnes tres occupees de le suivre sans devoir s'absenter de leur travail pendant trop longtemps . Conclusions 1. Si l'on compare le programme type de formation en toxicologie avec l'enseignement actuellement re~u par les specialistes qui sont appeles a faire partie d'une equipe de toxicologie, on peut identifier les lacunes de cet enseignement. Ces lacunes doivent etre comblees par une formation complementaire. 2. L'examen des programmes existants montre que le programme type de formation en toxicologie est fort proche des programmes precliniques habituellement proposes aux etudiants en medecine humaine ou veterinaire. La principale lacune relevee dans les programmes precliniques actuels pour cette categorie d'etudiants est l'absence de toute formation en toxicologie generale . Dans d'autres dis- ciplines, les connaissances additionnelles necessaires pour suivre le programme type seront plus g randes, mais peuvent etre acquises en suivant des cours existants . 3. Ila ete propose d'enseigner la toxicologie generale en quatre modules pour satisfaire aux objectifs pedagogiques du programme type de formation en toxicologie. 4 . Ila semble que suffisamment de precisions etaient donnees concernant les matieres (chimie, b i ochimie, physiologie et pathologie) inscrites au programme type de formation en toxicologie pour donner aux etablissements de formation une idee du minimum de connaissance prealable necessaire dans ces divers domaines pour pouvoir s'initier comrne il convient a la toxicologie. 5. Le groupe a estime que, parallelement a l'elaboration des programmes, · il fallait prevoir une structure de carriere pour les toxicologues et il a note l'importance essentielle a cet egard des descriptions des taches telles qu'elles figuraient dans le document de travail sur "les profils professionnels pour le contr6le des substances chimiques toxiques''. 6 . L'harmonisation des donnees toxicologiques de toutes sortes restait hautement prioritaire et necessitait l'adhesion aux principes des bonnes pratiques de laboratoire et de garantie de qualite. 7 . Ila ete admis que l'existence de qualifications en toxicologie internationalement admises etait un element essentiel du developpement du personnel de contr6le des substances chimiques toxiques. 8 . Ila ete propose de dispenser en trois parties distinctes le cours de toxicologie abrege (deux a trois mois), dont le principe a ete approuve afin de satisfaire aux besoins irnmediats de formation de specialistes d ' autres disciplines; cette solution resoudrait le probleme pose aux personnes qui travaillent et qui n'ont guere de temps a consacrer a cette formation et serait conforme, par ailleurs, aux exigences pedagogiques d'un cours aussi intensif . 9. Ila ete reconnu que des cours abreges etaient necessaires pour combler les lacunes dans la formation en vue du contr6le des substances chimiques toxiques et uncertain nombre de priorites ont ete identifiees. Dans les pays en developpement, des cours plus longs seraient sans doute mieux adaptes aux besoins. 10. Les participants ont note qu'il existait, dans certains pays en developpement, des reserves de personnel technique qui pourraient etre utilisees pour former un cadre de toxicologues et ils ont propose que l ' on etudie cette possibilite. 11. Ila ete note que le manque de documentation technique dans les langues parlees localement etait un obstacle majeur a la fourniture des moyens necessaires pour le contr6le des substances chimiques toxiques dans les pays en developpement. - 50 - 12. 11 serait important que les pays en developpement puissent disposer de mesures adequates de prevention contre les substances chimiques toxiques. La prevention souffre beaucoup du manque de methodes de surveillance biologique et environnementale qui puissent etre adaptees aux conditions locales. 13. L'importance de l'integration des programmes de formation en toxicologie dans les programmes universitaires existants a ete soulignee. Puisque tout programme de formation demande une forme quelconque d'agrement officiel, les participants ont note qu'un certain nombre de moyens etaient disponibles a cet effet dans le cadre des institutions universitaires actuelles. 14. Dans tous les aspects de la formation du personnel du controle des substances chimiques toxiques, il importe de faire place a la formation continue afin de permettre aux toxicologues, A tous les niveaux, de se tenir au courant des dernieres nouveautes dans leur profession. Recommandations 1 . 11 faut evaluer les besoins en personnel specialise en toxicologie pour satisfaire aux demandes susci tees par des considerations epidemiologiques et sanitaires ou decoulant de mesures legislatives et reglementaires innninentes, de maniere a planifier convenablement ce type de personnel compte tenu des moyens de formation disponibles. 2. Les universites, les organismes professionnels et les gouvernements devraient accorder une haute priorite a la reconnaissance de la specialisation en toxicologie. Des diplomes ou des titres equivalents devraient etre decernes a ceux qui auront fait des etudes superieures en la matiere. 3. 11 est fortement recommande que les etablissements universitaires repondent rapidement a la demande de personnel forme au controle des substances chimiques toxiques. 4 . Une reunion devrait etre organisee sans tarder sous l'egide de 1 'OMS et avec la participation d' industriels, d'universitaires et de representants gouvernementaux pour faciliter la mobilisation de s ressources necessaires a cet effet et etudier le probleme des perspectives de carriere offertes aux toxicologues. 5. Etant donne que certains elements du programme type de formation en toxicologie restent a .:e t tre au point, il est recommande que l'OMS s'attelle a cette tache. , . Notant que le probleme de la reconnaissance internationale des qualifications se trouvera pose des l'introduction de progrannnes de formation en toxicologie, il est recommande que l'OMS prenne l 'initiative dans ce domaine. 7 . 11 est fortement recommande que les universites et les ecoles de medecine prennent d'urgence des mesures afin d'offrir des cours de toxicologie a tousles etudiants en medecine humaine et ve terinaire, compte tenu des incidences croissantes des substances chimiques sur la sante humaine 0 t de la necessite de jeter les bases d'une specialisation future. 8 . L'OMS devrait se preoccuper de toute urgence du probleme de la fourniture de materiel pedago- gique dans les langues voulues pour les pays en developpement. 9 , Compte tenu de l 'existence possible de reser_ves de personnel technique dans cer-tains pays en deve loppement, 1 'elaboration de progrannnes de formation convenant aux diplomes de diverses disci- plines devrait de toute urgence retenir l'attention afin de permettre aces specialistes de parti- ciper aux progrannnes de controle des substances chimiques. 10. Les problemes de formation propres aux pays en developpement devraient etre etudies compte tenu des conditions locales. 11 . Comme il a ete fait pour la formation des toxicologues, il faudrait elaborer des programmes types de formation a tous les aspects du controle des substances chimiques toxiques. Une attention toute particuliere devrait etre accordee a 1 'evacuation ou au traitement des dechets et aux mesures a prendre en cas d'urgence . 12. Le programme abrege qui a ete adopte a 1 'intention des i ndividus qui ont besoin de connais- sances en toxicologie et qui n'ont re9u aucune formation particuliere dans ce domaine devrait etre applique dans un proche avenir. - 51 - Groupe de travail sur les dispositifs de r J glementation des substances chimigues clans les produits de consommation Varna (Bulgarie), 21-25 septembre 1981 ICP/RCE 903(12)(5) 5502K 2 octobre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Les participants a la Consultation sur les problemes prioritaires clans la lutte contre les substances chimiques toxiques en Europe (Baden, 3-6 novembre 1980) ont dresse l'inventaire des problemes qui necessitent une attention urgente de la part des gouvernements, des institutions na tionales et des organisations internationales . Ils ont notamment recommande que soient mises au point des directives en vue de la creation de dispositifs de reglementation et de systemes de controle concernant les produits de consommation. La reunion du Groupe de travail fait suite a cette recommandation. Elle a ete organisee en collaboration avec l'Institut d'hygiene et de medecine du travail de Sofia, clans le cadre du Prog ramme des Nations Unies pour le Developpement; y assistaient des participants venus de onze pays d'Europe, des representants de la Commission des Communautes europeennes et de l'Union inter- nationale de chimie pure et appliquee (UICPA) ainsi que deux observateurs de l'Institut. La discussion avait pour point de depart les rapports d'enquetes relatives aux methodes admi- nis tratives servant au controle des substances chimiques toxiques clans certains pays europeens, en quetes menees par l'Institut d'hygiene et de medecine du travail de Sofia et par le Monitoring and Assessment Research Centre (Centre de recherche en matiere de surveillance et d'evaluation) de l 'Universite de Londres, ainsi que les projets de directives concernant la legislation relative aux subs tances chimiques contenues clans les produits de consommation, dont avaient ete saisis les parti- cipants sous la forme d'un document de travail. Les membres du Groupe sont convenus qu'une legislation uniforme, clans le domaine des produits de consommation, etait hautement souhaitable. L'idee de base d'une loi cadre comme celle qui etait ex posee clans le projet de directives leur est aussi apparue comme la meilleure approche car elle apportait une so lution pratique aux problemes legislatifs dus a une situation complexe et chan- geante. Les participants ont presente les me s ures de controle en vigueur dans leurs pays respectifs e t des tinees a a-ssurer l'innocuite des produits de consommation. Les domaines d'interet et les acti- vites de la Commission des Communautes europeennes furent aussi brievement decrits ainsi que le domaine d'interet de l'Union internationale de chimie pure et appliquee, en particulier les ma tieres plastiques. A la lumiere de ces exposes et des rapports d'enquetes, le Groupe de travai l a fait observer que le projet de loi pour la protection contre les risques lies aux substances chimiques (loi sur la securite du consommateur) tel qu'il se presentait dans les directives correspondait a l'optique e t aux connaissances des experts apropos d'une grande variete de procedures juridiques dans ce domaine. Au cours de la discussion, le libelle du projet de loi a ete remanie en partie puis adopte, la partie explicative des directives servant d' introduction au texte de loi . Pour ce qui est de la protection de la population et de l'environnement contre les effets tox iques des substances chimiques presentes dans les produits de consommation, le Groupe a soul igne qu'il etait necessaire d'informer le pub lic e t d'eduquer les enfants dans les ecoles . Les membres du Groupe ont appele l'attention sur l'accroissement du commerce mondial des pro- dui ts de consommation et sur l'exportation de produits potentiellement dangereux, d'ou l'importance pour les pays importateurs d'exiger des renseignements exacts au sujet de ces produits. Le Groupe, en tentant de dresser une liste des produits de consommation devant faire l'objet en priorite de directives visant a proteger les consommateurs, a enumere un grand nombre de produits. - 52 - Conclusions et recommandations 1. Le Groupe est convenu qu'une loi cadre offrait la base juridique et administrative qui conve- nait pour traiter du probleme des risques pour la sante lies aux produits de consommation et du s a la presence de substa nces chimiques dangereuses. Le projet de loi pour la protection contre les risqu es chimiques que presentent les produits de consommation (loi sur la securite du consommateur ) pourrait servir de directive aux Etats Membres qui envisagent d'adopter des dispositions legisla- tives et institutionnelles dans ce domaine. Aussi le Groupe a-t-il recommande que le texte du pro- jet de loi, assorti d'une preface explicative, soit distribue par l'OMS aux Etats Membres pour examen. 2 . Le Groupe a estime qu'il etait indispensable de sensibiliser le public aux effets potentie l- lement nocifs des substances chimiques contenues dans les produits de consommation et de lui indi- quer la maniere correcte de les utiliser. C'est pourquoi il a recommande que 1 'OMS entreprenne une action destinee a informer le public, qui mette 1 'acce nt sur 1 'education des enfants au sujet des dangers potentiels. 3. Les experts ant conclu que la protection du consommateur contre les dangers lies aux sub- stances chimiques presentes dans les produits de consommation necessitait des competences tech- niques, en particulier pour ce qu i est des methodes d'analyse et de 1 'evaluation toxicologique. A mesure que des risques nouveaux seront identifies, des techniques analytiques et toxicologique s nouvelles devront aussi itre mises au point et approuvees au niveau international. 11 faudra done former les personnels de laboratoire aux methodes analytiques et a la toxicologie et actualiser leurs connaissances en permanence . 11 convient aussi de priter attention aux effets sur 1 'environ- nement des substance s chimiques presentes dans les produits de consommation et a la recherche dans ce domaine. C'est pourquoi le Groupe a recommande que l'OMS organise des seminaires de formation et autres reunions analogues sur le controle des substances chimique s toxiques presentes dans les produits de consommation a 1 'intention des responsables de 1 'application de methodes analytiques, legisl ative s et administratives de toutes sortes. 1,. Face a l'accroissement du commerce mondial des produits de consommation, et a la possibilite qui en resulte de voir se propager accidentellement un danger chimique, le Groupe a juge essentiel que soit divulguee rapidement al 'echelon international la decouverte de tout risque chimique nou- veau. A cet egard, il convient d'encourager et de renforcer les efforts deployes par le PNUE en vue de mettre au point le Registre international des substances potentiellement toxique s . Bien que le projet de loi concerne les produits de consommation vendus sur les marches nat io- naux, le Groupe a vigoureusement insiste pour qu'un controle approprie soit exerce en cas de besoin sur les produits de consommation destines a l'exportation. Le Groupe a ainsi recommande que l'OMS et le Registre international des substances potentiel- lement toxiques contribuent a determiner le meilleur moyen de faire parvenir rapidement aux Etats Membres des renseignements sur les risques chimiques eventuels lies aux produits de consommation . L'OMS devrait egalement encourager 1 'harmonisation des dispositions destinees a assurer qu e l' exportation de produits de consommation potentiellement dangereux ne se fasse pas sans que l 'autorite competente du pays importateur soit informee en consequence . S . Les membres du Groupe ant estime qu'une enquite sur les methodes administratives de contr6le de s substances chimiques toxiques serait d'une grande assistance pour les Etats Membres qui envi- sagent d'adopter une legislation dans ce domaine, car cela leur permettrait de voir comment d'autres Etats Membres ont procede. Le Groupe a recommande que les enquites sur les methodes admi- nistratives de controle des substances chimiques soient revues et completees et qu'une section spe- c iale soit consacree aux produits de consommation. 6 . Etant donne le role de premier plan que jouent les produits de consommation dans l'exposition ge nerale des hommes aux substances chimiques, le Groupe a juge important que la priorite soit accordee a la recherche sur les effets toxiques possibles de certaines classes de produits de consommation et il a recommande que l'OMS envisage de mettre au point des directives en vue de l 'adoption de regles de securite particulieres concernant certaines classes de produits. 7 . Le groupe a finalement recommande que 1 'OMS envisage la realisation de projets concernant la fixation des priorites de la recherche sur les risques que presentent certains produits de consom- mation du fait des substances chimiques toxiques qu'ils contiennent. La cooperation avec des orga- nisations telles que l'Union internationale de chimie pure et appliquee devrait itre encouragee. - 53 - ECONOMIE SANITAIRE Atelier sur le controle des depenses de sante dans les systemes de securite sociale Vienne, 25-28 mai 1981 1. Introduction - 55 - ICP/RPD 803(l)(S) 9 juin 1981 5960B ORIGINAL : ANGLAIS 11 ya au moins une dizaine d'annees deja que les pays avances eprouvent, pour la plupart, cer- taines difficultes a assurer le financement de leurs depenses de sante, qui ne cessent de croitre. Les ressources consacrees a la sante absorbant une part toujours plus considerable du produit natio- nal brut, les pays ont cherche a decouvrir les causes de ce phenomene. Il est finalement apparu que ces causes etaient bien souvent les memes malgre la grande diversite des systemes de sante. Un cer- tain nombre de conferences internationales ont ete organisees, dans le dessein de permettre une meilleure appreciation de la structure, des processus et des resultats des differents systemes, et, par consequent, d'isoler et de mieux comprendre les facteurs responsables de l'augmentation rapide des couts. 11 faut, a la verite, admettre que les efforts individuels et combines des pays dans cet te voie ont produit des resultats tout a fait interessants. Bien que les causes du phenomene soient encore imparfaitement connues, quelques pays one mis au po int et applique des politiques de limitation des couts. La reunion avait pour objet d'echanger des donnees d'experience sur les mecanismes, les mesures et les politiques utilises dans les sys- temes de securite sociale de differents types de services de sante, de maniere a freiner l'augmenta- tion du cout des soins de sante; d'evaluer la capacite de ces mecanismes, de ces mesures et de ces pol itiques a contenir les couts sans danger pour la sante des populations; et de tenter d'identifier des approches potentiellement utiles et les conditions de leur mise en oeuvre. 2 . Discussion L'elaboration de strategies de nature a limiter les couts passe avant tout par la c omprehension de s facteurs qui influencent ces couts. La grande complexite des systemes de soins de sante exige cependant que ces divers facteurs, tout comme les strategies restrictives a adopter , soient examines dans un contexte suffisamment vaste pour que toutes les ramifications et toutes les repercussions eve ntuelles des mesures envisageables puissent etre autant que possible prevues. Pour les besoins de la reunion, les causes d'accroissement des depenses ont ete classees e n quatre grandes categories correspondant aux quatre cas de figure ci-apres : 1) les augmentations des ressource s et des services engendrent elles-memes la demande; 2) les pressions en faveur d'une amelioration constante de la qualite provoquent la hausse des coUts unitaires; 3) dans de nombreux systemes de sante, il n'existe aucun controle budgetaire efficace et rien n'est vraiment prevu pour inciter les dispensateurs des services a controler les couts; 4) les fournisseurs, comme les consommateurs, des soins sont insensibles au probleme des couts. Compte tenu de cette classification des causes du probleme, les participants ont entrepris d ' examiner la question de la maitrise des depenses en regroupant les politiques sous quatre rubriques. 2 .1 Evaluation des limites a ux ressources et aux se rvices La description des services de sante des pays representes a la reunion donne a penser que l'ap- tit ude a contenir les couts es t presque exclusivement fonction de la structure d u sys teme, la posi- tion des systemes fondes sur le principe de l'assurance etant relativement faible e t ce lle des sys - temes de "prevoyance sociale", e n revanche, relativement forte. Un examen plus attentif a neanmoins mo ntre que les systemes operant selon le principe de l'assurance presentaient d'importantes - 56 - divergences, que les deux types de systemes avaient certains points cormnuns importants et que des questions se posaient quanta la nature des criteres a ut il iser pour juger de l'efficacite des poli- tiques de limitation des couts. Parmi les facteurs connnuns, !'importance d'influences exterieures (depenses de main-d'oeuvre , pressions de !'opinion publique et de groupes professionnels, etc. ) sur les systemes de soins de sante, en general, et sur les politiques de limitation des couts, en particulier, a semble tout a fait evidente. S'agissant des instruments politiques, il a ete reconnu que le systeme de plafonnement des cre- dits, par lequel le gouvernement central determine le montant global des depenses, alloue des cre- dits aux regions et contr6le !'usage qui en est fait, constituait certainement une mesure efficace de freinage des couts. 11 ne s'agit toutefois pas d'un instrument oriente vers les soins de sante, mais uniquement d'un dispositif de contr6le des depenses publiques. Chaque fois qu'il est possible de controler les investissements, la reduction des couts devrait commencer au stade de la plani fic a- tion par la limitation des depenses d'equipement des h6pitaux (lits et appareils couteux, par exemple) et par la rationalisation de leur distribution. D'autres methodes ont ete utilisees avec succes pour contr6ler les investissements et les aug- mentations operees dans certains domaines ont parfois ete compensees par des reductions plus accen- tuees dans d'autres secteurs. De meme, certains pays ont realise d'importantes economies en ap pli- quant la methode simple mais efficace qui consiste a reclasser des lits des malades "aigus" en lits de "longue duree". De nombreux pays ont aussi limite 1' acces aux ecoles de medecine Clorsque !'estimation des besoins futurs en medecins le permettait ) en vue de limiter, a long terme, le cout des soins. 2 .2 Evaluation des normes de garantie de la qualite Le concept de qualite, dans les systemes de soins de sante, doit etre tenu multidimensionnel. Ila ete suggere de considerer cette qualite sous cinq aspects : l'efficacite medicale; le risque med ical; l'egalite et la liberte d'acces; le confort (reduction de l'attente ou de la souffrance inutile, aptitude a reprendre rapidement le travail, etc. ); le rendement qualite / prix (cout d'oppor- tunite). L'importance relative de ces divers aspects peut varier selon le cas. L'amelioration de la qualite et la necessite de limiter les couts ne sont pas necessairement incompatibles. Si l'amelioration de la qualite suppose l'elimination du gaspillage, la suppression de certains actes inutiles, etc., et le choix d'une technologie plus appropriee au niveau approprie de soins, le besoin de services s'en trouvera, en definitive, reduit. Notant que l'experience des differents pays en matiere de surveillance de la qualite etait relativement limitee, les participants ont formule uncertain nombre de suggestions concernant les possibilites d'ameliorer cette qualite. Enfin, on a fait valoir que "qualite" n'etait pas necessairement synonyme de choix de la s o lu- t ion la plus couteuse et la plus technique. D'un autre cote, les reductions des couts dans certains types de soins entraineraient une baisse de la qualite et une augmentation du risque medical. Enf in, les consomrnateurs et les dispensateurs de soins ne per~oivent pas necessairement la qualite de faion identique et cette perception pourrait etre affectee de faion differente par les mesures de limitation des couts. 2 .3 Evaluation des dispositifs de stimulation et de contr6le budgetaires et financiers Les participants ont reconnu !'extreme importance d'une evaluation et d'une planification glo- bales du systeme sanitaire. 11 fallait done prevoir les consequences, pour !'ensemble du systeme , de !'adoption de mesures de limitation des depenses. On a cite de nombreux exemples de problemes e ngendres par le defaut de planification et qui avaient toujours provoque des frais supplementaires inutiles pour le systeme ou affecte la qualite des soins. C'est ainsi que, dans certains systemes, il n'y avait guere de coordination entre le secteur des soins primaires et le secteur hospitalier. Les efforts, en ce cas, risquaient de faire double emploi et les ressources d'etre gaspillees, tandis que le suivi therapeutique du malade pouvait aussi se trouver compromis. Par ailleurs, les incitations prodiguees au secteur primaire afin d'encourager les soins de sante ace niveau pou- vaient avoir pour effet de prolonger excessivement le sejour des malades dans ce secteur. - 57 - 2.4 Evaluation de la retro-information aux dispensateurs et aux consommateurs de soins de sante Une certaine divergence d'opinion s'est manifestee chez les participants au sujet de l'interet qu'il pouvait y avoir a fournir des informations sur les couts aux consommateurs. Selon certains, il se pourrait, en effet, que ceux-ci exigent alors les formes les plus couteuses de traitement en s'imaginant, bien a tort, que les solutions plus onereuses devaient etre les meilleures. Selon d'autres aussi, l ' effet de ce type de renseignements sur l'utilisateur risquait de ne pas etre bien grand, faute d ' incitations a exploiter l'information ainsi re~ue. Enfin, selon d'autres encore, la fourniture d'informations sur le cout des soins aux conscmmateurs en tant que groupe plutot qu'a titre individuel donnerait des resultats positifs . S'agissant de l'information des dispensateurs de soins de sante, il etait evident que, dans la plupart des pays representes a la reunion, des renseignements sur le cout des produits pharmaceu- tiques etaient communiques aux medecins. Dans certains pays, des informations generales sur les couts etaient donnees a tous les medecins, tandis qu'ailleurs seuls les rredecins dent les prescrip- tions s'ecartaient sensiblement de la norme recevaient ce type d'information . Il a semble important de fournir des renseignements sur l'efficacite des traitements, mais bien souvent cela n'etait pas possible, faute de donnees. Les participants ont, d'autre part, estime que l'education pour la sante, du type classique, n'etait pas toujours suffisante. De toute fa~on, il fallait s'efforcer d'inciter les individus a mener une vie plus saine et de nouvelles mesures visant a combattre les risques pour la sante devaient etre prises en dehors des services de sante officiels. 3. Recommandations 3.1 Orientations politiques generales 1. La mise en place de services de sante integres, dans lesquels il existerait une coordination et une cooperation convenables entre le secteur hospitalier et le secteur primaire , devrait etre encouragee. 2. Pour poursuivre l'elaboration et l'amelioration des politiques de limitation des couts, il faudrait, dans tous les pays, donner la preference a l'approche la plus gl~bale possible, par rapport aux solutions purement ponctuelles. 3. Le systeme de soins demande a etre reoriente en faveur des soins de sante primaires. Cela sera facilite par l ' adoption de methodes d'evaluation, de planification et de budgetisation, de caractere plus global, dans un contexte de mesures d'incitation adequates. 4. Le plafonnement des credits et les autres syst~mes visant a limiter les couts devraient etre evalues non seulement par rapport aux economies realisees sur les depenses de sante, mais aussi du point de vue de leur efficacite meme, s ur le plan de la limitation des couts et de leurs repercus- sions sur les listes d ' attente, la qualite des soins et la fraction des depenses restant a la charge des patients et de leur famille . 5 . La recherche de mesures propres a limiter les couts devrait aller plus loin que le systeme de soins de sante et tenir compte d'autres facteurs, tels que la pollution de l'environnement et les risques auto-imposes. 6 . Il faudrait avoir davantage de controle sur le nombre et la repartition des personnes chargees des programmes d'education et de formation des professionnels de la sante . 3, 2 Education 1. Les gouvernement s e t les o r ganismes d e s ecurite sociale devraient essayer d 'amener · le public a c omprendre ce que les syst~mes modernes de s oins peuvent ou ne peuvent pas faire, Les limitations d 'une approche purement technolog ique a l ' eg ard d e la medecine devraient etre expliquees. 2 . Les employeurs (caisses d e securite s oci a le, gouvernements et institutions) des pro f essionnels d e la sante devraient faire le necessaire pour que ceux-ci puissent s'initier aux principes d e base d e l'economie sanitaire. 3. Les etudiants en medecine devraient pouvoir acquerir des notions d'economie sanitaire. 4 . Les economistes sanitaires e t le s medecins devraient etre incites a avoir davantag e d e contacts, de maniere a arriver a mieux c onnaitre leurs fa~ons d e voir et de s'exprimer re s pectives. - 58 - 5 . L 'OMS devrait aider a mettre au point du materiel pedagogique a utiliser comme precedemment sugge re, au niveau national. 3.3 Recherche 1. Dans les recherches sur les coGts de sante, au lieu de mettre l'accent sur les causes de l'aug- mentation des depenses, il faudrait se preoccuper de l'elaboration et de l'evaluation des politiques de limitation des coGts . 2 . Davantage d'importance devrait etre donnee aux recherches sur l'efficacite et la rentabilite des soins medicaux et des technolog ies de sante . 3 . Des recherches devraient etre entreprises dans les domaines suivants - evaluation de la technologie, fondee sur une approche systematique globale; - consequences des modes de paiement, pour les dispensateurs de soins et pour les hopitaux; - politiques de repartition des professionnels de la sante entre les specialites, les niveaux de soins et les aires geographiques. 4 . L'influence des attitudes du public sur la limitation des coGts devrait etre etudiee de plus pr~s . 5 . Des recherches transnationales devraient etre entreprises et les organisations internationales compe tences - Conseil de l ' Europe, OIT, Association internationale de la Securite sociale (AISS) et OMS, par exemple - devraient jouer un role de premier plan dans la promotion et la coordination des travaux. Etude sur l'utilisation de la technologie par les medecins Reunion des collaborateurs de l'etude La Haye, 29-30 juin 1981 - 59 - ICP/RPD 80l(l)(S) 5856K 20 avril 1982 ORIGINAL : ANGLAIS De l'avis gene ral, il serait tr~s utile d'effectuer des recherches sur les moyens d'encourager les medecins, mais aussi les infirmi~res, les consommateurs et les administrateurs, a adopter un comportement qui se traduise par un meilleur rapport cou t-ef ficacite . Ces recherches devraient aboutir a la mise a u point d'une theorie realiste au sujet du compo rtement a l'egard des so ins de san te . Etant donne le r6le que joue le medecin dans l'allocation des ressources, c ' est son compor- tement qu ' il conviendrait d'etudier en premier lieu, cormne l'ont recommande les participants a la conference -atelier sur la recherche en mati~re d'economie sanitaire qui a eu lieu a La Haye du 24 au 27 septembre 1979. Les participants a ce tte reunion informelle des col laborateurs de l'etude, reunion organisee conjo intement avec le Go uvernement neerlandais, sent convenus qu'il fallait effectuer une etude plurinationale done l'accent porterait s ur l'utilisation faite par les medecins de la technologie, c'es t-a-dire les services cliniques d'appui utilises a des fins diagnostiques et therapeutiques, dans les soins aux malades don e la vie n'est pas en danger . L'etude devrait etre axee en particulier sur les quatre domaines ci-apr~s 1) la retro-information des clinicien s; 2) la diffusion des techniques; 3) l'utilisation de la technologie e n pratique generale; 4) l'elaboration de mod~les sur la technologie et le comportement des medecins, sur la base de la methode Delphi. Des protoco l es de recherche detailles dans chacun des domaines precites se~nnt etablis lo rsqu' on aura trouve des instituts desireux de participer a l'etude a leurs propres frais. ( Symposium sur l'influenc e de l'instabilit e economiqu e sur la sante Munich, 9-11 septemb re 19 81 Introduction - 60 - ICP / RPD 804(2)(5 ) 0374E 20 avril 198 2 ORIGINAL; ANGLAIS Le symposium a ete organise a Munich sous l ' egide de l'lnstituL pour l'lnformatique medical e et la Recherch e sur les Services de Sante (GSF/MEDIS) et du Bureau regiona l de l'OMS pour l'Europe. Il s'agissait de la deuxieme reunion consacree a l ' etude sur l'influence du develop- pement economique sur la sante. Les documents presentes au symposium etaient consacres a des Lhemes tres varies, depuis l'eva- luation statistique de la pe rformance economique des pays et les tendances generales de la mor ta- lite jusqu'a l'experienc e economique e L sanitaire des individus vue par les praticiens en mede c ine . Conclusions 1 . Des etudes dev ron t etre r ealisees a diffe rents niveaux (pays, collectivite, industrie, groupe, famille, individu ) . On est toutefois fonde a c roire que les enqueteurs choisissent parfois un niveau determine de recherche pour la seule raison qu'il cor respond bien a leurs possibilites d'analyse. 2 . L ' examen isole de chaque discipline (economie, sociologie, epi demiologie, etc. ) n'est pas de nature a reveler les rapports complexes entre l'activite economique et la sante. Pour progresser dans cette voi e , il import e d'elargir la recherche en lui donnant un caractere plus interdiscipli- naire, generaliser la connaissance des phenomenes et favoriser la comprehension mutuelle des spe- c ialites ainsi que la connaissance des points forts e t des fa iblesses des divers es methodes. 3. 11 est devenu urgent de faire la synthese des travaux realises dans le passe sur les options economiques et sanitaires des regions et des collectivites en periode d'instabilite e t sur l'at ti - tude des individus victimes d'une situation economique medioc r e affectant un groupe determine (entreprises, familles, categories de travailleurs) . Ce n'est qu' ensuite que nous pourrons det e r- miner si les ordres de grandeur etablis par les recherches sont voisins ou si les dispariLes entre l es conclusions doivent etre imputees a des differences de methode ou a la variete des experiences en matiere de developpement economique et de sante. 4 . Le choix entre etudes a court terme et A long terme est lie aux c onsiderations suivantes. Si la recherche vise A influer sur la prise de decisions et la definition des orientations, les etudes devront porter sur les politiques A court terme. Mais, il est legitime aussi de souhaiter des etudes de cohortes a plus long terme, dans l'optique des objectifs de la recherche fondamentale; en ef fet, la structure economique des pays industrialises connait des modifications technologiques et i nstitutionnelles fondamentales. 5. Compte tenu de la signification potentielle sur le plan social, economique et sanitaire, des co nclusions auxquelles donnent lieu les recherches et qui ont ete presentees au symposium, il est tout a fait regrettable que (a quelques exceptions pres) les professionnels de la sante, de meme que l e grand public, connaissent encore aussi mal ces questions. Recommandations 1 . L'effort de recherche, dans le cadre de l'etude sur l'influence du developpement economique su r la sante, devrait etre principalement oriente vers les aspects suivants ; a ) l es effe ts sur la sante des principal es modifications de la structure economiq ue d'une collectivit e local e ou re gionale, a savoir notarnrnent la disparition d'une importante sourc e d'emploi ou, au contraire un essor ec onomiqu e noLable ; e t - 61 - b) les consequences, pour La sante d 'un groupe determine de La population , affecte d'une maniere particulierement sensible et di r ecte par une modification economique, et notamment les travaill eu rs ages. Cet effort au nive au du detail ( '~icro''J devrait consist e r e n etudes prospectives et r e tro- spec tives e t en etudes de cas, par des methodes epidemiologiques et autres. Il conviendrait d'e nvisager aussi, dans un avenir proche , des recherches multinationales sur Les effets a long te rme pour la sante. 2 . Une nouve lle reunion devrait etre organisee en 1982 ou 1983, en vue de ; a) consolider les connaissances acquises grace aux recherches r e alisees dans Les collecti- vites et les groupes de population sus--mentionnes e t attirer L'attention des decideurs sur Les effets, pour Les politiques sanitaires et sociales des conclusions tirees de ces etudes; et b) faire le point des recherches en cours et proposees, pour determiner de quelle maniere elles peuvent contribuer a l'information qui, de son cote, determine la politique a suivre. 3 . Le Bureau re g ional devrait favoriser la prise de conscience, chez Les professionnels e t dans le grand public, des rapports qui existent entre la sante et l'evolution economique et y sensibi - Liser taus l es secteurs e n ayant recours notamrnent aux mo yens suivants : a) mettre en place un centre inte rnational d'echange d'informations sur les r eche rches e n cours, les resultats acquis e t Les methodologies; L'offre de L'Institut pour L'Informatique medicale et la Recherche sur Les Se rvices de Sante (GS F/MEDIS) de fa ire f onction de centre d'echanges e n 1982-1983 est accueillie f avorablement; b) promouvoir les echanges de modeles et de series de donnees e ntre les chercheurs procedant a des analyses sur des va riables multiples au nive au des grands e nsembles ( "macro" ), et suivre Les prog r es r ea lises; l'offre du Department of Community Med icine of the Johns Hopkins Unive r s ity, a Baltimore (E tats-Unis), de fa ire fo nction de cen t r e d'echanges en L982-L983 est accueillie favorablement; e t c) assurer une large diffusion aux rapports relatifs aux deux reunions organisees dans le cadre de L' e tude; l'offre de GSF/MEDIS de publier les documents du symposium est accueillie favorablement. Groupe de travail sur les aspects economiques des maladies transmissibles Trier, 21-2 3 septembre 1981 l. Introduction - 62 - ICP/ESD 003(1 )( $ ) 5205K 8 decembre 1981 ORIGINAL ; ANGLAIS La reunion, organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaboration etroite avec la Republique federale d'Allemagne, a mis en presence des economistes sanitaires, des statis- ticiens , des epidemiologistes, des administrateurs de la sante publique et d'autres experts venus de 11 pays de la Region europeenne. Les maladies transmissibles se pretent particulierement bien a l'evaluation economique car, pour nombre d'entre elles, les activites de prevention et de lutte ont deja fait l'objet de multiples etudes. Ce n'est que recemment que des etudes economiques ont ete realisees dans ce domaine , dont certaines avec l'assistance de l'OMS. Dans ce contexte, l'objet du groupe de travail etait de faire le point de la valeur, de l'utilite et de l'impact des etudes consacrees a l'hepa- tite virale, a la salmonellose, a la rage et aux infections d'origine hospitaliere, de dispenser des avis aux pay s europeens sur la maniere de faire peser davantage les aspects economiques dans l es decisions prises en matiere de prevention des maladies transmissibles et de lutte contre ces ma ladies et de fQrmuler des recommandations pour la promotion et la coordination des activites me nees au niveau international . Discussion 2. 1 Aspects methodologiques de l'application des techniques quantitatives economiques et appa- rentees a l'etude des maladies transmissibles L'un des obstacles majeurs auxquels se heurte l'etude du coOt des maladies transmissibles et de la lutte contre elles sont les fluctuations continues de l'incidence des maladies et celles, par consequent, de l'ampleur et la repartition des differents elements du coOt. D'importants progres ont ete realises, ces quelques dernieres annees, dans la formulation de modeles epidemiologiques quantitatifs de maladies transmissibles montrant leur histoire naturelle sous une forme dynamique e t les mouvements de population entre les diverses classes epidemiologiques. Ces modeles, dans l'ideal, devraient indiquer les points d'action ou d' intervention ou des mesures particulieres de prevention OU de traitement eeuvent etre appliquees, de maniere que d'autres strategies d'inter- vention puissent etre modelees et simulees, notarnment en ce qui concerne leur faisabilite, leur e f ficacite et leur coOt. L'elaboration de tels modeles pourrait cependant necessiter une amelio- r ation sensible de la base de donnees epidemiologiques. Pour ce qui est de la methodologie economique, il est utile de distinguer entre les coOts di rects et les coOts indirects de la maladie : les coOts directs ont trait a l'utilisation des re ssources des services de sante pour la prevention, le traitement et la convalescence tandis ~ue les coOts indirects ont trait aux pertes de ressources ou de bien-etre en dehors du secteur de la sante qui sont dues a la morbidite, a l'incapacite et a la mortalite prematuree . Les coOts directs ont une signification plus precise que les coOts indirects, et leur esti- mation fournit des donnees utiles tant sur le plan des ressources des services de sante consacrees a des maladies particulieres que sur celui de la repartition des ressources entre differents ensembles de coOts (mesures preventives, traitement hospitalier, etc. ) . L'estimation des coOts indirects est plus complexe . Elle repose, de maniere traditionnelle, sur la valeur des pertes de production dues a la maladie mais affectant d'autres secteurs de l'eco- nomie; uncertain nombre de problemes se posent alors : aucun coOt, par exemple, n'est impute a la maladie chez les personnes agees. La valeur essentielle de l'etat de sante dans la communaute s'exprime en termes d'amelioration de la qualite de la vie. Les coOts indirects ne suffiraient done pas pour mesurer les benefices - 63 - enregistres en dehors du secteur de la sante mais provenant d'une reduction de l'incidence des maladies. Aussi l'evaluation des couts indirects devraic-elle etre completee, ou partiellement remplacee, par d ' autres indications non monetaires des resultats lies a la sante. Il n'existe pas de liste objective ou definitive des couts devant figurer dans toutes les etudes de cout et toutes les estimations relatives au cout de la maladie devraienc etre replacees dans des cont extes particuliers. Tout dependra de savoir qui doit regler les couts consideres, si les cou ts sont a co urt terme ou a long terme et de facteurs a nalogues . 2.2 Evaluation du cout ou du fardeau gu e fo nt peser sur l'economie les maladies transmissibles Au co urs de ces cinquante dernieres annees, l'incidence de la mortalite due aux maladies transmissibl es a e nregistre une chut e sensible dans les pays d'Europe et d'ailleurs. Cela s'ex plique tant par l'amelioration des conditions de vie en gene ral que par les progres realises dans le domaine de la medecine . D'autre part, les maladies transmissibles continuent a faire peser un fardeau considerable sur la societe, en particulie r sur le plan economique . De plus, ce fardeau est probablement sous -estime par de nombreux admi nistrateurs de la sante et il ya des raisons multiples a cela . Dans la Classification internationale des maladies, certaines maladies transmissibles majeu res, comme la grippe , ne figure nt pas a la rubrique des "maladies infectieuses et para- sitaire s " . De meme, il arrive souvent que les infections contractees a l'h6pital, ou infections nosocomial es, ne soient pas conside r ees comme des maladies transmissibles malgre leur impo rtanc e . De nombreuses maladies c hroniques ont pour origine des maladies transmissibles . Par exemple 10% environ des cas d 'hepatite virale du type B se prolongent indument pour abou tir a une maladie ch ronique ou parfois a une c irrhose d u foie. Meme lorsque l'incidence d'une maladie transmissible donnee est faib le, les activites de prevention, de s urveillance et d ' ed uc ation pour la sante, du fait de leur permanence, peuvent se revele r fort couteuses . La rage e n offre un exemple . Pour certaines maladies transmissibles, comme la salmonellose et la rage, la responsabilite des mesures de prevention et de lutte peut incombe r au ministere de l ' agriculture ou a d'autres ministeres situes en dehors du secteur de la sante tel qu'il se definit communement. Lorsqu e les couts directs sont ainsi disperses, le niveau general des cout s peut etre sous - estime par les minis teres de la sante. Outre les couts directs, il faut tenir compte des cou t s indirects des maladies transmissibles, qu'ils se mesurent en termes de pertes de production pour l'economie ou en d'autres termes. Ces cou ts peuve nt etre considerables. Par exemple, les couts indirects de l'hepatite virale peuvent atteindre deux fois le montant des couts des services de sante . Co mme les c outs directs, les cou t s indirects lies aux maladies transmissibles peuvent etre repartis en tre uncertain nombre de secteurs de l 'economie . Par exemple, la salmonellose est cou t euse pour l ' elevage et l'industrie alimencaire , cant parce qu'elle oblige a detruire des produit s alimentaires pour protege r l'homme que parce qu'elle affecte les animaux et peut causer des pe rt es importanc es en betail . Il faudra poursuivre les travaux pour evaluer de mani ere systemacique le fardeau du aux maladies transmissibles afin de donner aux decideu rs politiques et aux administ r ateurs sanitaires nation aux u ne idee de l'ampleur des couts lies a ce rtaine s maladies. 2 . 3 Evaluation en termes de r apport cout-efficacite ou cout - avantages de certaines methodes de prevention et de lutte Peu d'etudes c ontr6lees ont ete realisees sur les cou t s et l'efficacite des programmes de preventi on et de traitement des maladies transmissibles. Les donnees done on dispose montrent premie rement qu'un ce rtain nombre d 'int ervention s auxquelles on recourt actuellement sont d ' u ne eff icacite douteuse par rapport a leur cout, deuxiemement que l'ameliorati on des strategies de lutte pourrait present e r des avantages co nsiderables tant sur le plan des economies realisees que su r le plan de la sante, et troisiemement que la prevention n'est pas toujours preferab le au trai- tement . En guise d ' illus tration, citons le domaine des infections contractees a l'h6pital au suje c duquel les renseignements existants montrent que des methodes peu co uteuses, comme les gestes de se laver les mains et de se desinfecter les mains, sont un moyen de lutte efficace e t economique . En revanc he, des e tudes devront e tre faites pour demontrer que des investissements tres cou teux sont necessa ires pour reduire les infections croisees d ' origine hospitaliere, comme les systemes d'aera- tion laminaire . Pour l'hepatite virale de type B, il n ' existe pas de methode prophylactique d'un bon rapport cout - efficacice, applicable d 'une maniere generale avant l ' exposicion candis que pour - 64 - l'hepatite virale du type A, les methodes d'un bon rapport cout-efficacite doivent etre limitees aux groupes a haut risque. Il pourrait etre utile de revoir les politiques d'hospitalisation en vigueur dans certains pays pour les cas d'hepatite virale du type A, puisque le traitement a domicile s'est revele aussi efficace dans la majorite des cas que le traitement hospitalier, qu'il est moins couteux et qu'il permet aussi bien que les soins hospitaliers de reduire le risque de propagation de la maladie . Deux elements entrent en ligne de compte dans l'evaluation des methodes d'intervention possibles pour les maladies transmissibles : en premier lieu, l'evaluation des mesures de lutte individuelles et, en deuxieme lieu, la determination des strategies optimales regroupant plusieurs interventions individuelles. De nouvelles recherches sont necessaires sur ces deux plans; elles devront s'appuyer sur des methodes d'analyse d'un bon rapport cout-efficacite. L'evaluation devrait etre entreprise sur une base pluridisciplinaire, l'economiste montrant comment reduire au maximum le cout de l'intervention et l'epidemiologiste montrant comment accro1tre au maximum l'impact de l'intervention. Les avantages devraient etre mesures sur la base de meilleurs indi- cateurs non monetaires ou quantitatifs des resultats pour la sante, surtout en ce qui concerne les maladies transmissibles . Les strategies proposees pourraient s'harmoniser avec la politique de sante generale des divers pays (par exemple, en mettant l'accent sur les services de soins de sante primaires) ainsi qu'avec les politiques de lutte contre d'autres maladies infectieuses. 2.4 Formation aux methodes economiques Le groupe de travail a insiste sur deux points : premierement, du fait de l'elaboration et de l'application de techniques scientifiques d'une complexite croissante, il devient de plus en plus necessaire d'utiliser une approche pluridisciplinaire a tousles niveaux de la planification des services de sante, de la prestation des soins et de la recherche; deuxiemement, dans la plupart des pays europeens, les medecins et les veterinaires n'ont pas la possibilite d'obtenir, de maniere systematique, une formation de base en ce qui concerne les methodes economiques. A certains egards, l'ecart qui existe entre les disciplines de la medecine clinique, de l'epidemiologie et de l'economie se retrecit, mais il demeure neamnoins trop important. 3. Recommandations 1) Tousles pays devraient s'efforcer de determiner l'importance generale des maladies trans- missibles, y compris les infections nosocomiales, ainsi que le poids relatif des differents types de maladies transmissibles. L'OMS a recommande l'adoption d'un protocole concernant l'hepatite virale qui offre un cadre utile pour l'evaluation des couts directs et indirects de differentes maladies (OMS, Serie de rapports techniques n' 602, 1977 ) mais chaque pays devra decider si ce cadre lui convient. 2) Tousles pays cherchent a logiques surs pour chaque maladie. maladie et tenter aussi de montrer rue sures de lutte particulieres. promouvoir l'adoption et l'elaboration de modeles epidemio- Ces modeles devraient tenir compte des aspects dynamiques de la les points d'action et d'intervention pour l'application de 3) L'experience, en ce qui concerne ces modeles, etant limitee, et du fait de la propagation des maladies transmissibles par dela les frontieres, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe d evrait encourager l'echange de renseignements et de techniques analytiques entre les pays. 4) Sur la base des modeles epidemiologiques qui viennent d'etre decrits, des etudes devraient ~tre consacrees a d ' autres strategies d ' intervention pour les maladies transmissibles, alliant des mesures politiques diverses. L'evaluation devrait essentiellement reposer sur des techniques d'analyse d'un bon rapport cout-efficacite. 5) Des recherches devraient etre effectuees dans le but d'elaborer et d'ameliorer les indi- c ateurs non monetaires des resultats obtenus sur le plan de la sante et pour rattacher ces indi- cateurs a d'autres interventions et strategies politiques. 6) Des dispositions institutionnelles, comme la repartition d'activites sanitaires et para- sanitaires et de leurs couts entre les secteurs public et prive et la securite sociale, peuvent freiner la mise en oeuvre des resultats de la recherche. Il conviendrait de mener des etudes destinees a identifier ces obstacles et les moyens de les surmonter . 7) Les etudiants en medecine (et eventuellement en medecine veterinaire ) des universites et des ecoles superieures de medecine devraient apprendre des notions d'economie sanitaire dans le cadre de leur formation normale. - 65 - 8) Etanc donne la necessite d'une approche pluridisciplinaire de la planification et de la recherche, des cours de formation de breve duree, des seminaires et des reunions d ' information devraient etre organises afin de faciliter la comprehension des methodes economiqu es parmi les medecins et les professionnels apparentes. L'OMS devrait aide r a e laborer le materiel didactique appr op ri e . Reunion de coordination inter-institutions sur 1 'economie sanitaire Copenhague, 10-11 novembre 1981 - 66 - ICP/SPM 022(3)($ ) 6257K 20 avril 1982 ORIGINAL : ANGLAIS L'economie sanitaire est un sujet tres vaste dent !'importance s'est rapidement accrue au cours de ces quelques dernieres annees et uncertain nombre d'organisations internationales ant entrepris des travaux qui touchent ace domaine. 11 se peut neanmoins que certaines activites aient fait double emploi, que l'on s'en soit exagerement remis a un nombre restreint d'experts nationaux ou que l'on ait quelque peu neglige des domaines pourtant determinants. La presente reunion, qui fut breve et s'est deroulee de maniere informelle, a mis en presence les representants de huit organisations internationales, intergouvernementales et non gouverne- mentales, oeuvrant dans ce domaine en Europe. Il s'agissait : a ) d'echanger des renseignements sur les activites recentes, en cours et prevues dans le domaine de 1 'economie sanitaire; b) d'echanger des donnees d'experience au sujet des strategies utilisees pour mener ces activites; c) de suggerer des moyens qui permettraient de renforcer les communications et la collabo- ration. Les participants ont approuve a l'unanimite l'initiative prise par le Bureau regional d'orga- niser cette reunion et ils ont estime que c'etait la un premier pas utile sur la voie d'une amelio- rat ion des conmrunications entre leurs organisations respectives dans le domaine de l'economie sanitaire. Les participants ont egalement propose que les mesures ci-apres soient adoptees immediatement. 1. Les participants devraient dresser la liste des consultants auxquels leurs organisations font regulierement appel pour ce qui touche a l'economie sanitaire. Le Bureau regional enverra une li ste recapitulative a tous les participants. 2. Un tableau du champ des activites menees dans le domaine de l'economie sanitaire par chaque organisation devrait etre mis au point pour que chacune d'entre elles a ) se rende compte des domaines dans lesquels elle a des activites communes avec d'autres organisations , b) decide si elle souhaite obtenir davantage de renseignements au sujet de ces activites etc) etudie les possibi- lites de coordination ou de cooperation. 3. Le Bureau regional devrait ecrire a chaque organisation en lui demandant de designer un homo- logue pour toutes les communications relatives a l'economie sanitaire et se situant au niveau tech- nique ou informel. Les participants ont estime que cela ameliorait la qualite et la continuite des communications sans pour autant gener les communications officielles entre organisations. 4 . Les participants devraient s'informer mutuellement des domaines dans lesquels ils pensent que les gouvernements accepteraient qu'une ou plusieurs de leurs organisations intensifient leur action ou entreprennent des activites nouvelles. S. Chaque participant devrait aussi preciser avec quels groupes de ressources et d'utilisateurs i l entretient le plus de rapports en matiere d'economie sanitaire et par l'intermediaire desquels i l pourrait eventuellement aider l'une ou l'autre organisation qui desirerait ameliorer ses propres contacts et ses communications. 6. Les participants ont recommande a l'unanimite que l'OMS organise une reunion analogue en fevrier ou mars 1983 pour a) examiner 1 'etat d'avancement des activites decrites ci-dessus et b) etudier des plans d'action devant tout particulierement permettre d'instaurer une coordination ou une collaboration future. - 67 - HOPITAUX Groupe de travail sur les services medico-sociaux dans les hopitaux Helsinki, ler-4 septembre 1981 Int roduction - 69 - ICP / SPM 03l(S) 4323K 22 octobre 1981 ORIGINAL ; ANGLAIS La reunion a ete suivie par dix-neuf conseillers temporaires de seize pays, un representant du Conseil international des Infirmieres, un consultant et un membre du personnel de l'OMS. Il s'agissait de la premiere reunion organisee tar le Bureau regional sur ce sujet dans le cad re du programme de son unite des soins infirmiers . Les buts·vises etaient les suivants : 1) etudier les services medico-sociaux actuellement fournis dans les hopitaux A l'intention des patients et de leurs familles; 2) examiner les moyens de communication entre les travailleurs medico-sociaux dans les hopi- taux et les membres d'autres disciplines des services de sante; 3) identifier les tendances futures dans le domaine des services medico-sociaux; 4) identifier les besoins des travailleurs medico-sociaux sur le plan de l'education; 5) emettre des suggestions concernant le developpement des services medico-sociaux et l'edu- ca tion des travailleurs medico-sociaux; 6) comparer la situation actuelle et les besoins et les ressources des services de sante et formuler des suggestions conc e rnant la solution des problemes essentiels . Discussion On s'est efforce d'identifier certains des problemes generaux poses par les services medico- sociaux. Les participants ont, des le depart, admis que la reunion ne devait pas se limiter a la question mentionnee dans son titre meme et ils ont rapidement oriente les debats vers les besoins de la societe en matiere de sante et les besoins medico-sociaux des individus, dans quelque cadre qu'ils se trouvent places . Pour s'assurer de ces besoins dans la plupart des pays, des donnees de base devaient etre reu- nies su r les siyles de vie. A cette fin, il fallait entreprendre des etudes aussi bien qualita- tives que quantitatives : par le passe, les che rcheurs, dans la majorite des Etats Membres, s'etaient conc entres sur ce dernier aspect. Il importait aussi d ' obtenir des renseignements su r le rapport entre la non-utilisation de services, leur structure et leur or ganisation, et le compor- temen t des fourn isseurs de ces services . Sans meconnaftre !'importance de l'approche individuelle A l'egard des patients ou des clients dans ce rtains cas, les participants ont en outre estime que les travailleurs de sante et les tra- vail leurs sociaux avaient tous, dans une certaine mesure, la responsabilite de modifier, s'il le fallait , les st ructures sociales, comme les conditions qui sont a l'origine de la maladie ou l'in- capacite . Dans ce contexte, ils ont approuve la definition de la sante donnee par l'OMS et les concepts inherents a la Declaration d'Alma-Ata. Ils ont appuye a l'unanimite la suggestion selon laquelle il convenait, dans tous les pays, de reorienter le travail et la formation des fournis- seurs de se rvices rnedico-sociaux, afin d'aider a atteindre le principal but social qui est celui de la sante pour tous d'ici l'an 2000. Au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, le travail medico-social releve de l'unite des soins infirmiers. - 70 - Passant aux rapports entre l'individu et l'equipe de soins de sante, le groupe a reconnu que le mode d'organisation de l'equipe avait d'importantes consequences sur la fa~on dont chacune des professions changeait et se developpait. Ces dernieres annees, les professions sanitaires et sociales avaient concentre leurs efforts sur l'identification de leurs r6les individuels, mais cette preoccupation n'etait que d'un interet ou d'un secours limite pour le patient / client. Ce qu'il fallait, c'etait identifier le besoin de services : les groupes defavorises devaient etre definis et ceux qui n'etaient pas capables de pourvoir a leurs propres besoins devaient etre aides a retrouver a la fois leur independance et la sante. Dans bien des cas, cela signifiait qu'il fallait reorienter les ressources des patients gravement malades clans les h6pitaux vers des benefi- ciaires a long terme clans la conmrunaute. Ila ete reconnu que la formation au travail en equipe s'integrait clans un processus bien plus vaste et qu e la question necessitait une etude plus approfondie. Le groupe a note que les services medico-sociaux et les progral!DDes d'education a !'intention des fournisseurs de ces services differaient beaucoup selon les pays de la Region. Ila considere que cela etait aussi inevitable que souhaitable, car la Region etait loin d'etre homogene. Mais, etant donne cette diversite, on a estime que des etudes internationales comparees seraient d'une illDDense utilite, non seulement pour les pays participants, mais aussi pour le Bureau regional a qu i elles permettraient de discerner plus clairement sa propre tache d'assistance aux Etats Membres. Conclusions 1. Les conclusions et recol!DDandations de la reunion, premiere de son espece, doivent etre consi- derees comme ayant un caractere preliminaire et general et comme correspondant a une premiere ten- tative pour esquisser et identifier les principaux problemes et les questions a etudier. 2 . L'expression "travail medico-social" a toute une variete de sens clans la Region et il est ur- gent de la definir plus clairement. Des mesures adequates devraient etre prises pour aider les travailleurs medico-sociaux a iden- tifier le contenu des services . Des suggestions plus concretes pourraient alors etre formulees concernant l'organisation et la gestion des services medico-sociaux , y compris la planification des ressources et la formation des travailleurs medico-sociaux. Le Bureau regional, qui fait deja oeuvre de pionnier clans le domaine des soins infirmiers, pourrait etre prie d'accorder une assis- t ance similaire aux Etats Membres clans le domaine du travail medico-social. 3. La principale contribution des fournisseurs de services medico-sociaux devrait aller au pro- gramme de soins de sante primaires de leur pays. Cela devrait sans doute entrainer un changement d'accent et l'on devrait passer de l'approche individuelle basee sur le modele medical a une au tre approche liee a la structure sociale, aux politiques de sante, a des questions socio-economiques plus vastes et a la prise de decisions clans la societe contemporaine. 4. Les travailleurs medico-sociaux n'ont pas toujours acces aux dossiers de leurs patients / c lients. Cela nuit au travail en equipe. La possibilite d'etablir une documentation conmrune ouverte a tous les membres de l'equipe demande toutefois a etre soigneusement etudiee, car elle pose souvent le probleme de la confidentialite des donnees. 5. En creant un petit groupe de travail, le Bureau regional pourrait faciliter et accelerer ces mesures et aider, par la meme occasion, a identifier les moyens par lesquels les travailleurs medico-sociaux pourraient mettre au point leur propre systeme d'identification des besoins, de planification, d'execution et d'evaluation des soins, en utilisant une documentation analogue a celle qui est actuellement en cours d'elaboration clans le domaine des soins infirmiers. Recommandations Au niveau national 1. Afin de mettre en place un systeme coherent de services sociaux et de services de sante offrant, sans discontinuite, des soins appropries aux patients et aux clients clans toutes les situations et a tous les niveaux, il faudrait que les Etats Membres, en faisant appel le cas echeant a l'aide du Bureau regional, prennent les mesures qui s'imposent et essaient notamment d'obtenir des renseignements sur les besoins medico-sociaux actuels de leurs populations, les moyens employes pour pourvoir aces besoins, les categories de travailleurs actuellement - 71 - employes A cet effet, les syst~mes de communication et de coordination entre les travailleurs, le niveau et le type de preparation des travailleurs, les besoins et les ressources futurs probables des services medico-sociaux, compte tenu A la fois des tendances demographiques, epidemiologiques, socio-economiques et technologiques et des ressources; d'identifier, parmi les categories actuelles de travailleurs, celles qui seraient chargees du travail medico-social; d'identifier les fonctions et les taches des fournisseurs de services medico-sociaux, compte tenu de l'evolution concomitante de la medecine, des soins infirmiers et des disciplines de sante connexes; d'integrer des fournisseurs de services medico-sociaux dans toutes les equipes de soins de sante; d'ameliorer la coordination du travail de taus les membres de l'equipe de soins de sante; d'ameliorer la communication et l'echange d'informations, y compris la fourniture d'une documentation appropriee, entre les fournisseurs de services medico-sociaux dans les h6pitaux et les institutions connexes, et les membres d'autres disciplines pertinentes, quel que soit le cadre dans lequel s'exerce leur action; d'identifier et de developper encore les tendances souhaitables et les innovations reussies dans ce domaine. 2 . Les Etats Membres devraient identifier les besoins de formation des fournisseurs de services medico-sociaux et prevoir et organiser des programmes qui assurent une preparation au travail d'equipe et A l'organisation du travail, tout en s'occupant des aspects psycho-sociaux des soins. 3. Au niveau superieur, les programmes d'education devraient comprendre des cours portant sur de s d isciplines modernes telles que l'informatique, la technologie industrielle et la gestion ( sans oublier la theorie et la pratique des sciences de la communication), ainsi qu'un enseignement avance en sciences humaines et sociales. 4 . Une formation universitaire et continue devrait etre offerte en particulier aux personnes a f fectees A des pastes specialises ou superieurs dans l'enseignement, l'administration au la r echerche. 5. Les membres de l'equipe de soins de sante devraient avoir des occasions de parfaire leur f ormation par des experiences peda gogiques communes chaque fois que cela s'av~re approprie. Au niveau international Il faudrait etablir et maintenir une liaison ef fi cace entre l' OMS et d'autres organisations competentes, en particulier l' Association internationale des Travailleurs sociaux, la Federation i nternationale des Travailleurs sociaux et l'Association internationale des Ecoles de Travailleurs sociaux en vue de discuter, de preciser et d' encoura ger l'etude de questions d'interet mutuel dans le domaine du travail medico-social, comme l' e tablissement d'une terminologie et la contribution des travailleurs medico-sociaux A des objectifs communs. Au niveau de l'OMS l . Le Bureau regional devrait prevoir les etudes nationales voulues, et aider les Etats Membres A le s entreprendre, et c e notamment par la mise au point d'un protocole commun afin de f aciliter la rec herche comparee et l'ec hange d'in f ormations et de donnees d'experience. 2. Le Bureau regional devrait etudier la possib i lite d'un developpement plus pousse du travail medico-social dans toute la Re gion, en reconna i ssant l'importante contribut i on que cela pourrait apporter A la realisation de l' objecti f de l a sante pour taus d'ici l'an 2000. - 73 - LABORATOIRES Groupe de travail sur la prevention des empoisonnements et le role des centres antipoisons dans les syst~mes de soins de sante Rome, 10-13 novembre 1981 1. Introduction - 75 - ICP / ATH 014(S) 0347E 14 decembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS A la reunion organisee en cooperation avec l'Universite catholique du Sacre-Coeur de Rome one participe des conseillers temporaires de 9 pays de la Region europeenne, des representants de l ' Academie internationale de Medecine legale et de Medecine sociale, de la Federation mondiale des Associations des Centres de Toxicologie clinique et des Centres antipoisons, ainsi que des membre s du secretariat de l'OMS. Un groupe de travail, reuni par le Bureau regional a Lyo n en 1974, avait fait rapport sur les centres antipoisons dans les pays, ce qui a t o ut naturellement amene, le present Groupe a passer en r e vue les facilites disponibles dans certains pays representatifs de la Region, notamment au niveau peripherique . Le Groupe a fait le bilan statistique et epidemiologique des cas d'empoisonnement dans la Region . Les differences ant ete etudiees et les probl~mes particuliers des pays representes ont ete decries . Le Groupe a etudie la prevention des emp oisonnement au niveau des so ins de sante primaires e t defini les approches possibles concernant les attitudes, les methodes pedagogiques, la rentabilite et la disponibilite de ressources pour fa ire face a une demande croissante. Les methodes de parti- cipation communautaire ant ete examinees. Quatre niveaux de laboratoires ont e te decries . L'objectif et le minimum indi spensables pour repondre aux besoins, ainsi que les problemes e t solutions possibles one ete passes en revue . On a decri t les avantages e t les inconvenients des relations de travail entre d ivers niveaux de ser- vice . Les variations de l'importance relative des divers niveaux, en fonction des cond i tions loca les one e te evoquees. Les systemes d'orientation recours e t l es communications en cas d 'empoisonnement s on t e te si tues dans leur contexte geographique e t demographique e t compte tenu des besoins de la co llec- t i vite, des effectifs disponibles (p rofessionnels ou no n) e t des moyens de transport. On s'est brievement arrete sur l'utilisation des o rd ina teurs et son effe t sur les liaisons au niveau local, r eg ional, national et international. Les participants ont pu assister a une demonstration pratique des installations ex istantes a l ' Universite du Sacre - Coeur e t de leurs connections avec d'autres te rminaux d'ordinateurs en I talie. On a etudie les probl~mes que po sent la therapie et la reeducation : role des facili tes de diagnostic et unites de soins i ntensifs; equipes compose es de specialistes, de med ecins genera- lis tes et de services medicaux auxiliaire s ; prevention des empoisonnements, de leur repetition ou de leur caractere chroniques. Des strategies ont ete decrites aux fins d 'une formation intensive limitee e n toxicologie ainsi que d'une education permanence plus ge nerale, et ce, dans leurs aspects theoriques et leur s ap plications pratiques pour le s personnels medicaux e t a uxiliai res de t aus niveaux, pou r les constructeurs de locaux product e urs e t uti lisateurs de subs tances toxiques, pour les g roupes vulne- rables comme les fe mmes enceint es, pour les groupes a haut risque, tels que les travailleurs de l'industrie et de !' agriculture, enfin pour le grand public . On a s pecifiquement preconise les sys temes organises d'educati o n de base e t avancee portant s ur diverses facettes de l ' aptitude a la tox icologie, cer taines methodes spec ial e s a l' i ntention des d ispens a t eu rs de soins de sante, des groupes industriels et agricoles e t des agents de securite, qu'il s ' ag i sse de fonctionnai res ou de - 76 - benevoles, enfin le recours aux grands moyens de communication de masse et la litterature populaire en general ou les ouvrages scientifiques specialises. Des suggestions destinees a reduite au mini- mum les inconvenients de chacune des methodes evoquees ont ete formulees. Les participants ont constate qu'un message concis, simple, relaye par un support visuel, ecrit ou parle est souvent tres efficace dans la prevention des empoisonnements, surtout lorsqu'il s'incrit dans des infor- mations d'actualite. Conclusions 1. Pouvoir disposer de statistiques et de donnees epidemiologiques fiables permettrait d'iden- tifier les sujets menaces, les substances nocives et les situations dangereuses et de planifier des mesures preventives et autres de lutte antipoison au niveau des pays. 2. L'utilisation des ordinateurs faciliterait grandement l'emmagasinage, la recuperation, le traitement, et la diffusion des donnees; elle ameliorerait les communications, notamment s'il y avait couplage avec des donnees pertinentes des secteurs de la medecine du travail et de la mede- cine legale; cela faciliterait la confi rmation des diagnostics et l'application des methodes actuelles de traitement et de suivi. 3 . Si elles se veulent completes, les statistiques doivent etre compilees en tenant compte des demandes telephoniques, des episodes enregistres aux centres de premiers secours, des hospitali- sations et des cas etudies a l'autopsie. Les statistiques fournies par les centres de medecine du travail pourraient egalement se reveler interessantes. 4. Il faudrait redoubler d'efforts pour persuader les organisations commerciales a donner des renseignements detaillees sur la composition des produits mis sur le marche. S'agissant de subs- tances toxiques, il faudrait fournir un ensemble minimum de donnees pertinentes. 5. Les directeurs des centres antipoisons devraient etre des medecins qualifies, de maniere a pouvoir assurer des fonctions d'information, de soins, de traitement, et d'autres responsabilite s dans le cadre du systeme national de sante. 6 . L'integration en un service national antipoisons complet de services developpes de maniere independante entrainerait l'harmonisation des methodes et un accroissement de l'efficacite, a condition que l'on puisse disposer de gestionnaires experimentes et d'un point focal responsable. 7. Il serait souhaitable de pouvoir developper les contacts et les echanges d'informations entre professionnels de la medecine et autres des centres antipoisons et le grand public; l'utilite du service s'en trouverait accrue. 8. Les centres antipoisons ne devraient pas s'interesser de trop pres a la prevention de l'abus volontaire de certaines substances; en effet, il serait preferable que d'autres types de centres s'occupent de toxicomanie. La cooperation avec ces derniers, de meme qu'avec les services d'orien- tation-recours, devrait etre amelioree. 9. Prevenir et eviter les tentatives de suicide demande de la part des specialistes de la mede - cine et des professions paramedicales, des membres de la famille et de l'ensemble de la population une attitude particulierement ouverte et un grand discernement; il importe d'avoir conscience de tout facteur socio-economique majeur susceptible de d'imposer un surcroit de tension psychologique. 10 . L'education devrait etre fondee non pas sur des injonctions, mais sur des methodes propres a promouvoir et encourager la motivation et la participation. La "methode pyramidale" (selon laquelle la formation est entreprise par le centre antipoisons situe au sommet de la pyramide et deleguee aux niveaux suivants de soins de sante et autres jusqu'a la collectivite, qui forme la base de la pyramide), peut se reveler utile dans la mesure ou elle incite la collectivite a parti- ciper a la prevention primaire, il faut absolumment eviter la surinformation. 11. Des essais de laboratoires devraient etre realises a tous les niveaux possibles . Si un essai ne peut etre effectue a un niveau donne, il conviendrait toutefois, de l'abandonner purement et simplement et de referer l'echantillon au niveau suivant. - 77 - Traicement electronique des donnees 9. 11 conviendrait d ' elargir les banques de donnees . 11 est avantageux d ' affecter un ordinateur dete rmine ou un emplacement specifiquement reserve aux services de toxicologie et de lutte antipoi- sons, de mani~re a pouvoir disposer de donnees sur les empoisonnements, assorties de details sur les specialites, les therapies, la bibliographie, et d 'autr es questions connexes. Les informations confidentielles ne seraient qu'accessibl es qu'apr~s decodage . 10 . Nombre de renseignements relatifs aux empoisonnements ne sont confidentiels, aussi convien - drait-il de promouvoir la collaboration internationale en etablissant un couplage inter-pays de donnees d' ordinateur, le materie l confidentiel etant protege contre tout abus par des freins appro- pries . 11 . 11 faudrait etablir un programme informatique destine a une banque de donnees internationales; a c ette fin, il est indispensable de tenir dOment compte des probl~mes linguistiques et de recher- che r une normalisation de la t e rminologie apte a eviter les e rreurs imputables a la presence de termes equivalents. Empoisonnement s chroniques 12. Les services competents en mati~re d 'empoisonnements aigus e t ce ux qui s'occupent d'empoison- nements de caract~re chronique (exemple : centres antipoi sons et services de medecine du travail) dev raient ameliorer leurs relations, e t developper les communications et l ' echange d 'informations ent re eux . 13 . En elaborant la legislation, les gouvernements devraient s 'in former aupr~s du centre national antipoisons, qui a connaissance des faits et les circonstances pertinents. Educ ation e t formation 14. Pour favoriser la formation en toxicologie des medecins generalistes et d'autres personnels so ignants, notamment au niveau des soins de san t e primaires, e t pour les encourager a participer a des cours de r ecyclage e t d'orientation, il conviendrait de prevoir des avantages financiers et autres incitations. 15 . Aux fins d ' une planification e t d ' une execution efficaces des programmes pedagogiques, qu'il s visent les personnels soignants, des benevoles, ou le grand public, il faudrait definir les lacunes qui existent dans l'infonnation des gro upe s vises et determiner l'impact du programme realise grace a des etudes periodiques . 16 . Les centres d'information antipoisons devraient e tre ac cess ible s a taus par telephone, et repondre a toute question emanant du publi c e t des s upport s d'informa tions . Le cas echeant, les demandes devraient etre referees a des medecins generali s t es qui pourraienc se trouver a insi moti- ves a s'informer, pour etre ensuite en mesure d'eclairer les demandeurs sur les questions qui les int eressent . 17 . Chaque fois que des messages so nt d i ffuses par voie administrative ou par les grands moyens d'i nformation, il faudrait s'assur e r que l'information est equilibree, et eviter de susciter une inqui e tude indue. Co llaboration inter-pays 18. Les centres antipoisons des pays i ndust rialises devraient partager leur experience avec le s pay s qui e ntreprennent ou prevoient de develo pper des activites de lu tte contre les empoisonnements. 19 . Une cooperation en ce sens pourrait @ere utilement organisee par l'intermediaire de l'0MS ou d ' o rganisations non gouvernementales, celles que la Federation mondiale des Associations de Ce ntres de Tox i co l ogie clinique et des Centres ancipoisons . 20 . 11 faud rait promouvoir la coo peration bi la terale e t l ' echan ge d'informati ons e t de spec ialist es . - 78 - 12 . Le passage continu d'un niveau structurel aux autres, dans un service antipoisons, permettrait d'assurer un fonctionnement sans heurt et l'acces a l'information; chaque niveau doit cependant avoir des responsabilites clairement definies. 13. La readaptation devrait etre confiee a un centre de t raitement d'urgence, - si possible tant que le patient demeure dans l'unite de soins intensifs - et pourrait bien necessiter l'intervention d'une equipe composee de specialistes en psychiatrie, orthopedie, chirurgie generale ou specia- lisee, medecine physique, et le cas echeant d'autres disciplines. 14. Les centre s antipoisons consiste ont notamment la tache importante de trouver des solutions et des alternatives aux pratiques nuisibles actuelles, et non pas d'imposer des interdictions diffi- cile a respecter. 15. Les programmes nationaux de formation de base universitaire et post-universitaire, en toxi- cologie et dans les disciplines de la lucte ancipoisons , pour touces les categories de personnels medicaux et soignanCs d'autres specialites, devraient etre planifies compte cenu du contexte regional et national appropries. 16. Il conviendrait d'elaborer differents modules de formation a l'intention de toxicologues spe- cialises, notamment en toxicologie clinique et en toxicologie experimentale. 17. Il est possible de planifier une information equilibree, associee a une education appropriee, sous forme de campagnes periodiques ou d'activices permamentes. Les centres nationaux de lutte antipoisons devraient entreprendre et surveiller ces a c tivites. Recommandation s Substances toxiques 1 . Dans taus les pays, les centres antipoisons devraient avoir un acces illimite a la formule complete des matieres toxiques et potentiellement toxiques. 2. Il conviendrait decreer, dans le cadre d'un centre antipoisons, un depot central de ces for- mules. Dans certains pays, ou ces depots sont places ailleurs, l'information devrait etre imme- d iatement a la disposition des centres antipoisons . 3. Dans les formules doivent figurer les principes actifs, ainsi que taus les additifs, solvants ou autres substances contenues dans les produits et doivent comporter les denominations scienti- f iques commerciales et courantes internationalement acceptees, ainsi que les quantites exactes de chaque substance. Toute modification de la formule devrait etre communiquee immediatement au centre antipoisons. 4. Il faut donner a l'industrie une garantie de confidentialite. 5 . La legislation applicable a la divulgation des formules devrait suivre le modele de la l egislation adoptee, en la matiere, pour les medicaments. Les laboratoires 6 . Les analyses cliniques, pharmacologiques et toxicologiques ant de nombreux points communs et pourraient etre utilement combinees, dans la mesure ou des types voisins d'analyses et d'equipement sont en cause, et plus particulierement lorsqu'il n'est pas rationnel de les effectuer separement. 7. Sur le plan des pays, des special ist e s devraient, pour chaque niveau de soins de sante, calla- borer en vue d'etablir des categories d ' epreuves de laboratoire correspondant aux besoins et res- s ources. 8. Les instituts nationaux faisant fonction de centre de reference devraient effectuer les ana- lyses specialisees qui ne peuvent etre realisees a un autre niveau; ils devraient aussi etre dotes d'installations de recherche. - 79 - LEGISLATION SANITAIRE Cnmjte consultatif de la l&gislation sanitaire Dresde, 24 - 26 juin 1981 Introduction - 81 - ICP/HLE 002(S) 14 juillet 1981 ORIGINAL: FRANCAIS A cette prem1ere reunion du Comite consultatif de la legislation sanitaire qui a ete organisee encollaboration avec le Gouvernement de la Republique democratique allemande ont participe 12 experts de 11 pays de la Region: des medecins-administrateurs de la sante publique ~t des juristes (fonctionnaires des mi.nisteres de la sante et des professeurs d'universite). La creation de ce Comite consultatif doit etre consideree dans le cadre du renforcement du programme de l'OMS dans le domaine de la legislation sanitaire discute a l'Assemblee mondiale de la Sante en 1977 (\.IH.AJ0.44) et en 1980 (\.IH.AJJ.28). L'OMS a reconnu qu'une legislation sanitaire perimee peut contrarier, au niveau national, l'objectif de la sante pour tous et elle a note qu'une legislation sanitaire appropriee est un element essentiel des systemes des services de sante et d'hygiene de l'environnement. Le Bureau regional de l'Europe a ete le premier a nommer un conseiller regional pour la legislation sanitaire, a etablir un programme a moyen terme en legislation sanitaire et a creer un Comite consultatif dans ce domaine. Le principal but de cette reunion etait de donner un avis sur le prograunne 1980-85 du Bureau regional en matiere de legislation sanitaire . Le Comite a d ' abord formule quelques considerations generales sur la legislation sanitaire, ensuite 11 a discut& le prograrrane a moyen terme et enfin 11 a etabli quelques recommandations. 1. Considerations generales sur la legislation sanitaire 1.1 La legislation sanitaire et la "Sante pour tous d'ici l'an 2000" La leg islation sanitaire est un instrument tres important pour realiser une politique de s ante qui doic etre fondee sur une philosophie de base de l'hounne et de la societe. Elle n' e st pas un objectif en soi, elle n'est qu'un des instruments qui pourront etre utili s es pour realiser une politique de sante determinee. La legislation sanitaire peut contribuer d'une fa~on importance a la strategie re gionale a yant pour hut la " Sante pour tous d'ici l'an 2000", notamment dans les domaines suivants: 1.1.1 La protection de la sante 11 s'agit surtout de proteger les individus des risques sur lesquels ils ne peuvent avoir qu'une influence limitee (ou nulle), qu'ils ne peuvent maltriser par eux-memes. Cela Couche aux problemes de l'amenagement de l'environnement vital d'une maniere tres generale. 1. 1. 2 La promotion des modes de vie favorables a la s ante 11 s'agit de toutes les mesures d'encouragement des individus et des groupes a modifier leurs rabitudes defavorables a la sante et a adopter des comportements plus sains. Les professionnels de sante puis les hommes politiques ont realise que, particulierement dans les pays industrialises, des progres supplementaires de l'etat de sante de la collectivite devraient forc e ment passer par de telles transformations des habitudes. - 82 - 1.1.3 Les soins de sante primaire Pour ce point, le Comite s'est refere au rapport de la Conference internationale sur lee soins oe sante primaires (Alma-Ata, 6-12 septembre 1978) dans lequel l'importance de la legislation a ete soulignee. 1.1.4 Accessibilite des services de sante Si l'on veut offrir a tous la possibilite de beneficier de services de sante appropries, il faut assurer l'egalite d'acces aces services. Par une legislation adequate on pourrait contribuer a la realisation de cette accessibilite sur le plan geoRraphique, social et financier. 1.2 Certains problemes actuels de la legislation sanitaire Le Comite a egalement indique une serie de problemes de legislation sanitaire qui se posent actuellement dans les differents pays. 1.2.1 Le probleme de la centralisation et de la decentralisation D'une part,11 faut essayer d'obtenir une loi sanitaire globale qui couvre tousles aspects du systeme de sante d'un pays. D'autre part, on estime que, dans toute la mesure du poss ible, les dispositions qui touchent directement les gens devraient etre pr.ises pres d'eux, en peripherie. 1.2.2 Le probleme de la coordination Le caractere pluridimensionnel du concept de sante totale rend indispensable l'amelioration de la coordination entre les divers ministeres charges de promulguer les lois ou les reglements concernant la sante ou en rapport avec elle. Dans plusieurs pays, il faudra adapter l'administration sanitaire et il pourra etre necessaire de promulguer de nouveaux textes legaux pour renforcer le role coordonnateur des departements san itaires et autres elements du reseau national . 1.2.3 Le probleme de la participation La participation de la collectivite est indispensable, vu la nature des problemes sanitaires qui exigent, pour pouvoir etre resolus, non seulement la comprehension mais le soutien du public. La question se pose de savoir comment on peut faire participer les prestataires les soins de sante et des consommateurs a la definition de la politique de sante et a la prise de decisions. 1.2.4 Le probleme des droits des patients Dans plusieurs pays on constate une demande de la part du public de determiner d'une fa~on claire les droit s des patients ou des malades: droit a !'information, droit a la protection de la vie privee, droit au libre choi.x, droit au refus d'un traitement, etc. 1.2.S Le probleme du financernent des services de sante Dans une large mesure, 11 faudra combler les lacunes des services sanitaires actuels et repondre aux besoins nouveaux en renfor~ant l'efficacite des systcmes prPsenta, en redistribuant les ressources pour les rentabiliser, en encouraReant la population A assumer une plus grande part de responsabilite dans sa propre sante et en reduisant la charP,e excessive qui pcse a l'heure actuelle sur lea services du fait de l'intGret insuffisant accorde dans le passe ~ la prevention. Cette situation economique, dans laquelle nous nous trouvons, exige une revision adequate d'une partie importance de la legislation sanitaire. 1.3 Les composan tes de la legislation sanitaire Le Comite a distingue six composantes principales de la legislation sanitaire: l'environne- ment, lee consommateurs, les prestataires, les institutions, les pouvoirs regulateurs, le financement (investissements et frais de fonctionnement) des services de sante. 1.4 Le contexte de la legislation sanitaire 1 .4.1 La legislation sanitaire et le svsteme social, politique, economique, culture! et historique La legislation sanitaire d'un pays doit etre consideree dans le cadre de son systeme social, politique, economique, culture! et historique. De ce fait, nous constatons une difference assez grande entre les legislations sanitaires des pays. Malgre toutes ces differences, on trouve egalement beaucoup de points communs dans les legislations sanitaires. - 83 - 1.4.2 �a legislation sanitaire et l'fnformation et l'cducation Pour mettre en oeuvre une politique de sante sur laquelle 11 s'est determine, un gouverne­ ment peut faire appel, soit directement soit par l'intermediaire d'autres qu'il mandate, encourage ou subventionne a differents votes et moyens: l'information du public, entre autres par les mass media; l'educacion pour la sante et les diverses possibilites de promotion 1e la sante; !'orientation de la formation des professions de la sante; enfin la legislation et la rcglemcntation proprement dices. 1.4.J La legislation sanitaire et la morale 11 y a un lien tres etroit entre la legislation sanitaire et la morale notamment en ce qui concerne: le probleme des atteintes a la liberte individuelle que peuvent representer des mesures obligatoires en rapport avec la sante; la transplantation des organes; la sterilisation; l'insemination artificielle, l'implantation d'embryon; l'euthanasie; l'interruption volontaire de grossesse; l'experimentation sur l'homme; la determination et le critere de la more. 1.4.4 La sociologie de la le&islation sanitaire Le Comite a souligne les difficultes a assurer la mise en oeuvre d'une loi et a evaluer son impact sur la situation sanitaire correspondante. L'efficacite, l'applicabilite et l'acceptabilite de la legislation sanitaire sont des problemes extremement complexes qui doivent etre etudies de preference par des sociologues du droit et par des experts en sociologie medicale. l.S Modeles de legislation sanitaire Le Comite estime qu'on peut etablir des modeles de legislation sanitaire malgre les differents systemes des pays sur le plan social, politique, economique, culturel et historique. 11 s'agit surtout du concept general de la legislation sanitaire ou d'une loi-cadre sur la sante. 1.6 Le role de l'OMS dans le domaine de la legislation sanitaire Le Comite estime que le role de l'OMS (Bureau regional de l'Europe) dans le domaine de la legislation sanitaire est quadruple: 1.6.1 L'information D'une part - information par chaque pays au Bureau regional sur une nouvelle legislation sanitaire importance. D'autre part - information par le Bureau regional a un pays qui demande des renseignements sur la legislation sanitaire d'un ou de plusieurs autres pays. C'est ainsi que le Bureau regional peut jouer le role d'un centre de documentation dans le domaine de la legislation sanitaire. 1.6.2 La formation Il existe actuellement plusieurs cours internationaux, organises par l'OMS, sur la planification sanitaire, sur l'administration des services de sante, sur l'economie sanitaire, etc. Le Comite est d'avis qu'il serait utile de creer egalement un cours international sur la legislation sanitaire. 1.6.J Etudes Le Comite pense que le Bureau regional pourrait entreprendre, d'une fa�on directe ou indirecte, une serie d'etudes comparees en matiere de legislation sanitaire. 1.6.4 Expertise L'OMS peut egalement dresser une liste des specialistes en legislation sanitaire qui pourraient eventuellement fonctionner comme des consultants cant pour les pays developpes que pour lea pays en developpement. 2. Le prov,ranune de legislation sanitaire a moyen terme Le pr�ramme propose par le Bureau regional a re�u l'assentiment du Comite cant du point de vue des problemes identifies, que des solutions degagees lors de la definition d'objectifs ainsi que des activites suggerees et des voies et moyens d'action proposes oour les realiser. Il comporte cinq sous-programmes qui concernent la politique sanitaire, la situation sanitaire, lea services de legislation sanitaire, l'echange d'information et les ressources en personnel. - 84 - 2.1 Politique sanitaire L'objectif est d'aider les pays a adopter une legislation susceptible d'ameliorer le fonctionnement et l'efficacite de leurs services de sante dans la ligne de la realisation de strategies visant a assurer la sante pour tous. Deux etudes sont prevues a cet effet: La premiere etude concerne les tendances de la legislation sanitaire en Europe ( lois relatives a la sante publique, lois relatives aux soins de sante primaires et a la protection et a la promotion de la sante). La deuxieme etude analysera les mesures prevues par les differents gouvernements pour assurer une meilleure repartition (geographique - disciplines - t ypes) de leur personnel de sante, en vue de donner a toutes les catego ries de la population des chances egales d'acces aux soins. 2.2 Situation sanitaire L'objectif est de faire entreprendre ou renforcer l'evaluation des incidences des mesures legislatives et reglementaires sur la situation sanitaire. Il s'agit surtout d'etudier l'aspect methodologique de ces recherches sur les incidences et de comparer les objectifs et les resultats de la legislation sanitaire. Le Comite a souligne l'interet de la composante "legislation" dans les differents programmes d'action de l'OMS. 2.J Services de legislation sanitaire L'objectif de ce sous-programme est d'encourager l'amelioration de la structure et de la fonction des services de legislation sanitaire dans les Etats Membres. Les activites envisagees sont les suivantes: 1. Etude des mecanismes destines a obtenir une coordination satisfaisante entre les ministeres et les departements qui s'occupent de legisla tion sanitaire. 2. Mise a la disposition des Etats Membres des lignes directrices d'une legislation sanitaire. 3. Diffusion d'informations sur les mesures prises pour empecher la formation d ' un cadre juridique t rop complexe. A cet egard, le Comite estime qu'une codification ou un regroupe- ment de la legislation s'impose afin de simplifier les matieres extremement vastes et complexes. 2.4 Echange d'information L'objectif est de facilite r l'echange d'information sur la legislation sanitaire entre les Etats Membres a des fins de comparaison et de prise de decisions. On a prevu les activites suivantes: 1. Constitution et tenue a jour d'un reseau d'homologues nat ionaux et identification des instituts et des centres participants eventuels. 2. Institution d'un systeme periodique de notification au Bureau r egional des mesures prises par les pays en matiere de legislation sanitaire. 3. Mise sur pied d'un service d 'information et de consultation devant rep0ndre aux demandes des Eta ts Membres . 4 . Communication periodique aux pays , par les soins du Bureau regional, d'informations sur les lois et reglemen ts nouveaux et importants en utilisant des moyens de traitement electronique des donnees dont dispose le Bureau regional. S. Etude de la vaste gamme d 'accord s interna tionaux existants comportant des dispositions relatives a la sante . 2.5. Ressources en personnel L'objectif de ce sous-p r ogramme est d'augmenter le nombre des pe r sonnes disponihles ayant l'experience voulue et me ttre les ressources en personnel a la disposition des pays de la Region et des pays en developpement . On envisage les activites suivantes: 1. Etablissement d'un repertoire des centres d'enseignement et de formation en matiere de legislation sanitaire; 2. Poursui te du developpement du systeme afin de donner des ~vis concernant le placement 1 - i - 85 - 1. Appui ~ des co urs, commen~ant pa r l'envoi de conferenciers dans les pays developpes comme dans les pays en developpement; 4. Etablissement d'une liste re gionale des experts en legislation sanitaire . 3 . Recommandations 3 .1 Information Le Comite constate ~ue le systeme pilote qui est ope rationnel avec dix pays de la Region donne satisfaction. 11 recommande d' e tendre progress1.vement ce systeme ii taus les pays de ];1 Region. Il serait utile d'avoir une reunion avec les homologues nationaux. 3.2 Formation 1.2.1 Le Comite recommande au Rureau regional d 'invi ter les Etats Membres a prendre les mesures necessaires afin d'integrer un cours de legislation sanitaire dans le curriculum : - des e tudes mcdicales, paramedicales et juridiques - des eco les de sante publique (cours plus approfondi). 1 .2.2 Le Comite recommande egalement d'organiser un cours international en legislation sanitaire destine aux principaux responsables des systemes de sante. Pour etablir le programme et f ixer les methodes de l'enseignement, le Comite suggere d 'organiser une conference-atelier qui pourrait etre preparee par un groupe consultatif restreint. 3.3 Et ud es Le Comite donne la priorite absol ue a l'etude sur les tendances actuelles dans la legis- lation sanitaire afin de faire le bilan entre la situation actuelle et la realisation de la "Sante pour taus d'ici l'an 2000". 3 . 4 Expertise Le Comit e recommande de donner suite des que possible a la proposition de dresser une liste cl ' experts suivan t les diffe r en tes specialites: droit medical, droit sanitaire , legislation hospitalicre, legislation sur l'environnement, legislation sur les medicaments, legislation sur les denrees alimentaires, etc. 3.5 Collaboration Le Comite estime qu' il faut maintenir et promouvoir une collaboration etroite entre le Bu reau regional et - les gouvernement s nationaux - le Siege - les autres Bureau regionaux - les autres organisations internationales qui s 'occupent de legislation sanitaire - les universites et les centres specialises en maciere de legislation sanitaire. - 87 - MALADIES TRANSMISSIBLES Groupe de travail sur les vaccins buccaux centre les infections intestinales Francfort, 11-12 mai 1981 1. Introduction - 89 - ICP / BVM 008(5) 6914B 21 juillet 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Ce groupe de travail interdisciplinaire, compose de dix-sept immunologistes, microbiologistes et epidemiologistes venant d'instituts de recherche humaine et veterinaire de dix pays, et de trois f onctionnaires de l'OMS, s'est reuni A l'Institut Paul Ehrlich A Francfort. La reunion, placee sous la presidence du Directeur de l'Inscitut resultait d'une initiative commune du Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne et . du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. Le groupe de travail avait pour objectif d'evaluer l'etat actuel des etudes et des recherches sur les vaccins buccaux centre les infections intestinales et leur utilisation en sante publique, et de faire le point des progres realises dans ce domaine. Cette reunion s'inscrivait dans le prolongement de plusieurs reunions scientifiques dejA organisees par le Siege de l ' OMS dans le cadre du programme mondial de l'Organisation pour la lutte centre les maladies diarrheiques . 2. Discussion Les participants ont passe rapidement en revue les rapports des precedents groupes scienti- fiques et etudie en detail plusieurs documents de travail qui traitaient des principales questions insc rites A l'ordre du jour, A savoir: - mecanismes de l'immunite intestinale chez l'hormne et chez l'animal; - experiences des enterovaccins en medecine veterinaire; - techniques de genie genetique utilisees pour l'obtention de souches vaccinales nouvelles et perspectives ouvertes par cette nouvelle methode, en ce qui concerne notamment la production d'hybrides de rotavirus ayant les caracteristiques necessaires pour fournir une source appre- ciable de souches "candidates" A la preparation de vaccins vivants; - effe ts defavorables possibles des vaccins buccaux corrnne fo rce de selec tion de nouveaux antigenes de surface; - caracterisation des types les plus c omplets possibles de souches de vaccins, comprenant de nombreux traits phenotypiques (se rot ype , biotype, type A membrane ex terieure, etc.); - vaccins buccaux actuellement disponibles, notarrnnent centre la typho1de et la shigellose; e tat actuel des recherches e t methodes possibles pour la mise au point de vaccins buccaux efficaces centre V. cholerae, E. coli et les rocavirus; - verification de la securite et de la puissance des enterovaccins buccaux et, en particulier, des vaccins vivants, en raison de la reversion possible de souches attenuees et du manque de tests appropries de leur efficacite e t de leur puissance . 3. Conclusions et recorrnnandations 3 . 1 Utilisation possible des vaccins disponibles dans les services de sante publique Typho1de. Compte tenu des donnees de laboratoire disponibles, et de l'experience acquise sur le terrain, le groupe a estime que le vaccin vivant Ty 21~ centre la fiev re typho1de, ~ Mutant brut galactose-nega ti f de S.typhi depourvu de l'enzyme uridine diphosphate- ga lactose-4-epimerase. - 90 - administre par voie buccale en tr o is doses, s'etait montre sur et efficace lors du premier essai controle effectue en Egypte, avec un taux de protection s uperieur a 95 % sur une periode de trois ans. Des etudes visant a ameliorer la stabilite et la formulation de ce vaccin (en diminuant even- tuellement le dosage) sont actuellement en cours. On espere qu'elles permettront l'adoption de ce vaccin en sante publique lorsqu'elles seront terminees. Shigelloses. Des essais repetes sur le terrain one montre la securite et l'efficacite des vaccins polyvalents de Shigella SmD~, et leurs limites, en raison de leur specificite et du nombre de doses necessaires . Ces experiences realisees ont stimule les efforts demise au point par le genie genetique de nouveaux hybrides mutants attenues de souches de Shigella (serotype S . dysenteriae 1 notamment ) qui pourraient etre a la fois surs et efficaces en une seule dose. Le s besoins generaux en vaccins vivants a administrer par voie buccale devraient etre etablis par le Cornice OMS d'experts de la standardisation biologique, afin de faciliter l'utilisation de ces vaccins en sante publique et leur perfectionnement ulterieur. 3. 2 Poursuite de la recherche concernant les vaccins buccaux contre les infections intestinales Escherichia coli. Le gr oupe a estime que les progres accomplis dans les recherches sur les vaccins contre les infections intestinales, notamment en ce qui concerne les souches d'E. coli productrices d'enterotoxines en medecine veterinaire, n'ont pas encore ete suffisamment explores en vue de la mise au point de vaccins destines aux etres humains. 11 a recommande de faciliter la cooperation interdisciplinaire entre chercheurs dans le domaine des vaccins contre les infections intestinales. L'utilis.ation potentielle de ces vaccins pour eliminer les plasmides de virulence et bloquer le transfert de facteurs R (comme on l'a vu chez le pore) merite d'etre etudiee. Le clonage de la sous-unite B d'enterotoxine thermolabile E. coli permet d'ameliorer les vacc ins buccaux attenues . Des ge nes d'enterotoxine thermostables d'E. coli de souches aussi bien porcines qu'humaine s one e te recemment clones . L'enterotoxine thermostable a ete rendue immunogene par couplage avec des molecules vectrices. 11 serait ainsi possible de produire des vaccins contenant differents facteurs de virulence (adhesines, derivatifs et sous-unite s de toxines ) . De meme, le clonage de l'antigene E . coli K88 et d'autres antigenes de surface suggere de nouvelles possibilites demise au point de vaccins E. coli, a la fois en medecine veterinaire et en medecine humaine . Il paratt j ustifie d'etudier dans un proche avenir l'effet sur l'homme de plusieurs agents immunisants buccaux contre E . coli enterotoxigene, y compris: a) l'antigene purifie pilus contenant des ''facteur s de colonisation'' (CFA I et II ); b) les sous-unites CFA et B purifiees; c) les souches O6 : KlS : H:16 non toxigenes, contenant CFA II; d) les souches ci-dessus attenuees, contenant egalement la sous-unite B. Cholera. De nouvelles techniques genetiques (clonage de V. cholerae, sous-unite B) ouvrent des perspectives de production de souches nouvelles et attenuees, aux divers degres de virulenc e sou- haitee, et d'antigenes protecteurs pour l'immunisation par voie orale contre l'infection et le cholera clinique, Les agents immunisants ci-apres, qui font l'objet de recherches, meritent une etude plus poussee : 1) La sous-unite B de la toxine cholerique, seule ou en combinaison avec un ou plusieurs anti- genes somatiques, qui apres de longues recherches en laboratoire , est actuellement etudiee en vue de son emploi chez l'homme sous forme de vaccin buccal et qui a donne jusqu'a present des resultats encourageants. a Mutant streptomycinodependant de Shigella. - 91 - 2) Texas-star SR (souche attenuee resistante a la streptomycine produisant une t oxine de la sous-unite B, obtenue par mutation genetique en deux phases) dont l'experimentation sur des volontaires a montre qu'elle pouvait conferer une protection contre le vibrion. 3) La procholerageno1de , proteine de poids moleculaire eleve obtenue par traitement thermiquc de la toxine cholerique, qui, administree par voie buccale ou parenterale chez les animaux, semble etre hautement immunogene. D'autres agents potentiellement inununisants par voie buccale pourraient etre obtenus a partir de souches attenuees de V. cholerae preparees par recombinaison ou par quelque autre technique genetique. Virus enterique. Les rotavirus sont de loin les agents pathogenes viraux les plus importants, puisqu'ils sont responsables des diarrhees infantiles, et ils depassent meme en importance les souches pathogenes de E. coli dans certains domaines. La culture reussie de rotavirus humains perme t d' esperer produire un vac c in et des souches "candidates" sont en preparation. L 'attenuation ne peut s'evaluer que par l'experimentation sur des sujets humains. Des etudes sont egalement necessaires pour determiner le nombre de serotypes qui devront etre incorpores au vaccin. Des expe- riences pilotes sur de jeunes enfants etant impensables pour des raisons ethiques, il faudra done evaluer l'efficacite du vaccin contre les rotavirus d'apres son impact sur l'incidence de la maladie naturelle. Il conviendrait d'encourager les essais de vaccins sous stricte surveillance. Il faudrait aussi poursuivre les travaux sur les methodes de diagnostic et de serotypage, ainsi que sur l'iden- tification des autres marqueurs. L'importance relative des particules Norwalk, des adenovirus et des autres enterovirus dans les pays tropicaux demande a etre etudiee de plus pres afin de deter- miner les priorites dans la mise au point de vaccins. L'elaboration de criteres pour la caracterisation genetique des souches de vaccin et aussi de re combinants serait utile aux chercheurs. Etant donne l'importance du probleme sanitaire et economique pose par les infections intes- tinales, les efforts visant a developper les moyens inununologiques de lutte contre ces maladies sont justifies et les recherches dans ce domaine devraient done etre encouragees. - 92 - Groupe de travail europeen sur les yersiniose s Paris, ler-3 juin 1981 ICP / BVM OOS(l )( S) 6025B 17 juillet 1981 ORIGINAL : FRANCAIS L'importance croissante des infections humaines a Yersinia (la peste exclue) dans le monde et surtout, en l'etat actuel des investigations, dans l'hemisphere nord, a amene le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a organiser un groupe de travail. Celui - ci s'est reuni les ler , 2 et 3 juin 1981 au Centre international OMS des Yersinia, a l 'Institut Pasteur de Paris. Les objectifs etaien t les suivants definir bacteriologiquement et antigeniquement les agents infectieux responsables des yernisioses; confronter les situations epidemiques de pays a pays; preciser la repartition actuelle des divers chimiotypes et serotypes afin de pouvoir suivre ulterieurement l'evolution de chacun d'eux; preciser les relations entre les divers types de Yersinia et les differences especes zoolo- giques infectees; preciser les relations entre les aspects cliniques et les differents types de Yersinia; definir et delimi t er le cadre nosologique des yersinioses humaines; comparer et normaliser les methodes de diagnostic. Conclusions Le groupe de travail a depose les conclusions suivantes 1. Les definitions taxonomiques actuelles de Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica et des trois nouvelles especes Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii one ete acceptees comme base de discussion. 2 . La repartition assez uniforme de Y. pseudotuberculosis en Europe a ete reconnue. Son role pathologique est maintenant bien demontre. 3 . En matiere de Y. enterocolitica, il existe un gradient d'incidence decroissante dans l'espace et dans le temps, du nord au sud de l 'Europe. 4. Le serotype 0:3 de Y. enterocolitica est largement dominant dans tous les pays, suivi du serotype 0:9. Ces deux serotypes de Y. enterocolitica sont les seuls dont le lien avec des manifestations pathologiques soit certain . Le serotype 0:9 semble prendre une part de plus en plus importance dans les zones a haute endemicite . 5 . Il apparait, dans les pays ou le diagnostic et la surveillance des yersinioses sont effectues depuis une quinzaine d ' annees, que la situation epidemique tend a se stabiliser. Dans d'autres, au contraire, l'infection parait etre encore en pleine expansion. 6. Les yersinioses n'etant pas (sauf ra r es exceptions) a decl a ration obligatoire, l'appreciation de l'incidence repose essentiellement sur les informations provenant des laboratoires. 7 . L'endemicite des yersinioses a Y. enterocolitica les situe au deuxieme ou au troisieme rang des infections enteriques bacteriennes identifiees en laboratoire en Europe . Elle est en competi- tion avec les salmonelloses, les campylobacterioses, les shigelloses et les enterites infantiles a E. coli enterotoxigenes. - 93 - 8. La pathologie digestive (enterique) domine largement et de fa~on uniforme dans tous les pays . Les polyarthrites semblent plus frequentes dans les pays du nerd. Les septicemies ont leur maximum de frequence en France . 9. Il existe une correlation entre hote, habitat et phenotype de Y. enterocolitica : les serotypes 0:3 et 0:9 sent l'apanage des syndromes pathologiques humains, mais les souches 0:3 sent egalement isolees chez le pore et chez certaines especes synanthropes. Tous les autres serogroupes de Yersinia ont ete rencontres chez toutes les especes animales examinees, mammiferes, oiseaux, poissons . Le biotype 1, isole a la fois chez l'homme et chez l'animal, ne semble pas pouvoir etre actuel- lement incrimine comme pathogene humain, compte tenu de sa presence egale dans des groupes a sympto- matologie non specifique et dans des groupes temoins . 10. A cote de la voie de penetration digestive de Y. enterocolitica, l'eventualite d'une penetra- tion parenterale n'a pu etre ecartee . 11 . Toutes les observations concordent pour souligner le role des terrains deficients dans l'eclo- sion de la maladie . 12. L'existence d ' une influence saisonniere liee au froid et a l'humidite est reconnue dans tous les pays. 13. La transmission interhumaine de Y. enterocolitica explique la survenue de petites epidemies familiales ou de collectivites, ainsi que l'infection des tres jeunes enfants . 14 . Parmi les sources possibles de la contamination humaine, le pore est actuellement la premiere espece animale a incriminer (similitude des souches humaines et porcines, incidence extreme du por- tage chez le pore) . 15 . Les souches de Yersinia de plus en plus souvent isolees a partir des aliments vegetaux, du lait et de l'eau n ' appartiennent pas aux phenotypes incrimines en pathologie humaine. 16 . Le diagnostic bacteriologique se fonde essentiellement sur la coproculture . Les milieux habi- tuellement utilises pour l ' isolement et l'identification des bacteries enteriques sent parfaitement adaptes a l ' isolement et au diagnostic des Y. enterolitica . Les techniques d'enrichissement one ete approuvees pour les enquetes epidemiologiques . 17. Le serodiagnostic, sans etre sous-est ime, n'est qu'une technique d'appoint au diagnostic bac- te,iologique proprement dit. Il prend une importance particuliere lorsque la bacterie n'a pu etre isolee. L'unanimite s'est faite pour adopter des suspensions antigeniques standardisees permettan t des titrages comparatifs d'un pays a l'autre e t d'un syndrome a l'autre . 18. Les yersinioses constituent unreel probleme de sante publique, a placer au meme niveau que les salmonelloses. Le cout therapeutique des complications secondaires (a rthrite ) ainsi que l'incidence chirurgicale de certaines formes digestives po urraient meme etre plus eleves que dans le cas des salmonelloses. Les approches preventives devraient etre orientees en prenant pour modele cel les qui sent adoptees a l'egard des salmonelloses. Recommandations Le groupe de travail a emis les recommandations ci-apres l. Amelioration des methodes de laboratoire a) Standardisation recommandee des milieux et des methodes d'isolement e t d'identification. b) Pour les enquetes epidemiologiques, standardisation recommandee des milieux et des methodes d'enrichissement . c) Standardisation des antigenes et des protocoles de titrage dans le diagnostic serologique . d) Complement du schema antigenique de Y. enterocolitica de Wauters et Le Minor. - 94 - 2 . Recommandations en matiere de recherche a) Recherche epidemiologique - Standardisation des methodes d'investigation des sources de l'infection et de la recherche des Yersinia chez le pore et chez les animaux synanthropes . - Et ud e du portage de Y. enterocolitica chez l'homme : surveillance systematique afin d'elu- cider l'etiologie et la frequence de certaines manifestations, d'estimer la duree de l'incubation et l'indice de contagion. - La recherche de Yersinia, initialement faite par coproculture, devrait etre etendue a l'ecouvillonnage pharynge et a la detection systematique du germe en gynecologie et en obstetrique . b) Recherche sur la pathogenie et la physiopathologie - Etude des modalites du pouvoir pathogene des groupes 0:3 et 0:9 et etude de leurs voies de dissemination de sujet infecte a sujet expose. - Etude des modalites du pouvoir pathogene potentiel des souches de Y. enterocolitica biotype 1, Y. intermedia, Y. frederiksenii et Y. kristensenii. - Etude immunopathologique des manifestations articulaires, des erythemes noueux et des autres manifestations pouvant faire evoquer une physiopathologie d'ordre immunologique. c) Etude et surveillance d'une eventuelle resistance de Y. enterocolitica aux antibiotique s - Evaluation des differents regimes therapeutiques, en relation avec la symptomatologie, le portage, l'apparition de resistance, la survenue ou non de complications secondaires (arthrite - erytheme noueux ) . d ) Creation souhaitable, dans chaque pays, d'un centre national des Yersinia et developpemen t des relations entre centres nationaux et centre international - 95 - Groupe de travail sur la maladie des legionnaires Baden, 19-21 octobre 1981 Introduc tion ICP/BVM 015(5) 0012G 21 janvier 1982 ORIGINAL ; ANGLAIS La reunion, organisee par le Bureau regional de l ' Europe en etroite collaboration avec le Gouvernement autrichien, a rassemble des epidaniologistes, des microbiologistes, des ingenieurs et des fonctionnaires de la sante publique de douze pays, dont beaucoup effectuaient des recherches sur un ou plusieurs aspects du sujet etudie. Les flambees repetees de maladie des legionnaires dans les pays europeens ont appele l'atten- tion sur ce nouveau risque pour la sante, signale pour la premiere fois en 1976, non seulement parce qu'il est encore mal connu sur le plan epidaniologique, mais aussi en raison de sa gravite pour les pays ou l'industrie touristique tient une grande place. Face A cette situation et compte tenu de la rapide accumulation de connaissances nouvelles, il a ete decide de reunir le groupe de travail prevu avant l ' annee originellement fixee pour sa reunion, c'est-A-dire avant 1982. La maladie a ete signalee dans des hotels, des hopitaux et des batiments climatises et pourvus d'importants reservoirs d'eau. Elle a done aussi un rapport avec !'hygiene de l'environnement. Les epidanies enregistrees lors de reunions, de congres ou d ' autres rassemblements ont ete abon- damment commentees dans la presse et ont souleve une vive emotion. Il est done important de donner aux administrations de la sante un compte-rendu aussi clair que possible de l'etat actuel des connaissances concemant cette maladie pour leur permettre de repondre avec plus de confiance et d'ef ficacite aux critiques et aux demandes de l'industrie hoteliere et du public en general. Discussion Etiologie Legionella pneumophila, bacterie responsable de l'epidanie de pneumonie survenue A Philadelphie (Etats-Unis d'Amerique) en 1976, a ete reconnue comme etant egalement A l'origine d'epidanies semblables et d'infections sporadiques dans de nombreux pays d'Europe. Des cas se sont egalement manifestes en Amerique du Sud, en Afrique, en Asie e t en Australie. On connait maintenant six especes de Legionella (L . pneumophila, L. bozemanii, L. macdadei ou L. pitts burgensis, L. dumoffii, L. gormanii et L. longbeachae) qui sont toutes, sauf une (L . gormanii) as sociees Aune infection pulmonaire chez l'homme . Le deg re d'homologie de l'ADN est fa ible (generalement 25% ou au- dessous ) , en de pit de nombreuses similarites phenotypiques. Six serotypes de L. pneumophila e t deux serotypes de L. longbeachae ont ete defi nis. Les se rot ypes pour les autres especes de Legionella n 'ont pas encore e te definis . En se fondant essentiellement sur les donnees de l'homologie de l'ADN et de la fluorescence de colonies cultivees sur gelose additionnee de charbon et d'extrait de levure (CYE agar), un groupe de travailleurs a propose de distinguer au moins trois especes (Legionella, Tatlockia et Fluoribacter) dans la famille des Legionellaceae . Mais cette proposition n'a jusqu'ici guere trouve d'echo. Le bacille des legionnaires ou Legionella est un bacille Gram negatif, d'une taille comprise en tre 0 , 3-0, 9 µ m et 2- 20 µ m en gene ral. Il es t mobile, muni de flage lles polaires et ne produit pas de spo res. Aucune espece de Legi onella ne peut etre facilement cu lt ivee su r ge lose ou sang ou sur quelque aut re milieu usuel, mais toutes proliferent su r CYE agar; !'addition d ' une s oluti on tampon d'acide N- 2-acetamide 2-aminoethane s ulfoni que (ACES) accelere la croissance de ce rtaines especes . - 96 - Les Legionella sont inhabituelles parmi les bacteries Gram negatif, en ce sens qu'une impor- tante proportion (;;,,60%) de leurs acides gras ont des chafnes ramifiees; des schemas caracteris- tiques ont ete decrits et la chromatographie en phase gazeuse/liquide est done utile pour l'identi- fic ation. La maladie et les precedes de diagnostic L'infection a L. pneumophila prend essentiellement la forme d'une pneumonie dont la locali- sation est habituellement segmentaire ou lobaire et qui peut persister pendant plusieurs semaines. Certaines manifestations cliniques paraissent typiques de la pneumonie a L. pneumophila, notamment les signes d'atteinte du sys teme nerveux central, la confusion mentale, qui est hors de proportion avec la fievre, et les troubles du metabolisme, ainsi que la diarrhee, l'atteinte hepa- tique, l'hyponatremie et l'hematurie . Une maladie febrile non pneumonique apparemment peu commune, associee a L. pneumophila et appelee "fievre de Pontiac", a ete decrite . Deux foyers ont ete observes et, dans les deux cas, les signes cliniques etaient les memes : forte fievre, frissons, myalgies et cephalees. La maladi e evolue spontanement vers la guerison en l'espace de deux a cinq jours, et aucun deces n'a ete signale. Les expectorations dans la pneumonie a L. pneumophila ne sont generalement pas purulentes et les bacteries restent invisibles a la coloration de Gram ou ne sont que tres faiblement teintees. Le nombre des leucocytes n'est d'ordinaire que moderement augmente et une lymphopenie est possible. La meilleure fa~on de diagnostiquer l'infection a Legionella consiste a isoler l'organisme sur du materiel normalement sterile, comme le tissu pulmonaire, les produits de l'aspiration tracheale, le sang ou le liquide pleural. Les tentatives faites pour isoler la bacterie dans les expectorations ont souvent echoue, mais de meilleurs resultats ont ete signales avec des milieux semi-selectifs recemment mis au point. L'infection a Legionella peut etre diagnostiquee en demontrant la presence d'un antigene specifique dans les secretions respiratoires, les tissus ou l'urine. L'experience de loin la plus i mportante est celle de l'immunofluorescence directe, dont la specificite paraft etre elevee entre des mains experimentees, bien que le test n'ait pas encore ete rigou reusement valide, Des anti- genes de L. pneumophila ont ete deceles par titrage radio-immunologique et immuno-enzymatique dans l'urine de patients atteints de pneumonie. Pour diagnostiquer l'infection a Legionella, on peut utiliser la serologie et, jusqu'a present, c'est la technique de l'immunofluorescence indirecte (IFI), avec comme antigene des bacte- ries neutralisees par la chaleur ou traitees au formol , qu i a ete la plus largement utilisee. Le titre des anticorps augmente, en general, 2 a 6 semaines apres l'apparition des sympt6mes et ne paraft pas etre affecte par l'antibiotherapie. Il reste encore a valider les tests IFI pour detecter les infections a Legionella pour toute une serie de populations, Etant donne l'augmentation rapide du nombre d'especes et de serogroupes de Legionella, des laboratoires de references deviennent necessaires. Ces laboratoires devraient constituer des banques d'echantillons de serum provenant de cas serieu sement attestes pour per- mettre la validation des tests IFI et des autres tests serologiqu es. La necessite se fait sentir d'un test serologique plus simple et moins couteux que l'IFI; plu- sieurs centres ont elabore des tests d'agglutination par micro-methode et les premieres evaluations paraissent encourageantes. Traitement D'apres des etudes in vitro et in vivo, l'erythromycine, la rifampicine et certaines tetracy- clines sont efficaces contre Legionella, Malgre l'absence d'essai contr6le, des etudes de cas per- mettent de penser que l'erythromycine est le traitement de choix (2 a 4 g par jour en injection intraveineuse au debut, puis par voie buccale). La combinaison de l'erythromicine et de la rifampicine presente theoriquement l'avantage d'un effet cumulatif et peut etre utile pour le traitement de patients imrnuno-deprimes. - 97 - Epidemiologie et facteurs de risque Il n'y a pas de donnees precises sur l'incidence des infections a Legionella, mais des etudes de p revalence dans plusieurs pays d'Europe ont montre que L. pneumophila est a l'origine de 1 a 3% de toutes les pneumonies traitees en milieu hospitalier . Les infections a Legionella se manifestent a la fois de fa~on sporadique et epidemique, bien q ue la majorite des cas semblent etre sporadiques. Dans la plupart des pays qui signalent des cas, la pneumonie a L . pneumophila semble revetir un caractere saisonnier avec un petit nombre de cas dans les premiers mois de l'annee, la plupart des cas etant constates a la fin de l'ete et en aucomne . La repartition par sexe des cas signales montre une predominance du sexe masculin, les hornmes etant plus de 2 fois plus souvent atteints que les femmes . L'age peuc etre egalement un facteur important, dans la mesure ou l'on a constate que le risque d'infection a Legionella allait cro is- san t pendant les 60 premieres annees d'existence . Des etudes de concr8le one fait ress orcir plusieurs facteurs de risque, dont la fumee de c i ga- rette , les voyages (a l'etranger surtout), la consornmacion d'alcool e t le fait de resider pres d'un chantier de construction ou de travailler sur un tel chantier . L ' infection a Legionella parait endemique dans de nombreux h8pitaux. Le risque accru de pneu- monie nosocomiale due£ L. pneumophila a e te associe a la dialyse renal e ou a l'homogreffe renale, aux medicaments immunosuppresseur s , au cancer, a la bronchite chronique ou a l'emphyseme, au taba- gisme et au diabete sucre. Il n'y a pas de preuve convaincante de la transmission de la pneumonie a Legionella de per- sonne a personne, mais de nombreuses etudes ont montre que l'origine de l'infection pouvait resider dans l'environnement . Dans trois cas de flambee epidemique, il a ete demontre que L. pneumophila avait ete disse- minee par les tours de refroidis sement du systeme de climatisation ou les condensateurs d'evapo- racio n generateurs d ' aeros ols d'eau contaminee . On a egalement accuse les systemes d'adduction d'eau potable d'etre a l'origi ne de la contami- nation de quatre foyers. Le mode de dissemination par le moyen des systemes d ' approvisionnement en eau potable reste a determiner, mais ce rtains pensent que la diffusion pourrait se faire par les aerosol s que produisent les robinets ou les douches . Eco logi e e t contr8le Des etudes s ur l'environnement on montre la presence de L. pneumophila dans la boue, les cour s d'eau, les lacs e t les autres reservoirs naturels d ' eau . La bacteri e peut aussi se trouver commu- nement clan s l'eau po table et l'eau des syscemes de climatisation a eau par echange de chaleur. D' a ucre s especes d e Legionella ont ete isolees dans l'environnement. Des ep i demies a L. pneumophila ont ete neutralisees pa r l'addition de ch lore au sysceme d'adduccion d ' eau dont les etudes epidemiologiques ont montre qu'il pouvait etre a la source de l'infec ti on . To ute fo is, l'addition de chlore n'est pas le traitemenc ideal pour les systeme s de climaci sa cion e t des essais s ur le terrain sont necessaires pour permettre d'apprecier d 'autres methode s . Ila e te s u gge r e mais non prouve q ue l'on pouvait lutter contre la maladie e n modifiant la temper a ture de l ' eau lorsqu'un systeme d'adduction d'eau potable est soup~onne etre a l'origine de l 'infec tion. La decouverte fortuite d'une espece de Leg ionella clans un sys teme d ' add uction d 'eau, en l 'absen ce de cas concomitant s d'infec ti on a Legionell a, ne justifie pas, a e lle seule, des effort s d'er adication de ces micro- o r ga ni smes . Il conv 1endra1t toutefois de veil ler au bon entretien et au bon foncti onnemen c d u systeme. Le systeme de refroidissement a eau dev r ait e tre regulierement vidange, nettoye e t, si necessaire, traite avec les biocides appropri es, afi n d ' empecher la forma- tion de depo ts d ' a l gues . Les reservoirs d ' eau, dans les circu it s d ' approvisionnemenc en eau po tabl e , devraient etre tenus couv e rc s . - 98 - Re connnanda t ions l. Les Legionella se retrouvent dans le monde entier et la poss ib ilit~ d 'une infection par ces pathogenes r~cemment d~tect~s devrait s'imposer dans le diagnostic diff~renciel de toute pneu- monie. Devane un tableau ~pid~miologique, clinique et bioch i mique bien d~fini, le diagnostic d 'affection A Legionel la peut etre pr~sum~. 2. "Legionella pneumonia" devrait etre le terme utilis~ dans la litt~rature scientifique pour d~crire la pneumonie A Legionella. Le terme "maladie des l~gionnaires" devrait etre r~serv~ A la maladie ~pidanique pr~sentant les caract~ristiques cliniques et ~pid~miologiques de la maladie observ~e a Philadelph i e en 1976, qui ~tait due AL. pneumophila . 3. Les Legionella peuvent occasionner une maladie f~brile autre que la pneumonie (la "fievre de Pontiac", par exemple) et il est reconnnand~ de poursuivre les travaux visant A d~terminer la gannne complete des maladies occasionn~es par ces pathogenes. 4 . Po ur permettre au clinicien de poser sans h~sitation un diagnostic pr~coce de L. pneumonia, il est recommand~ de recueillir des s~cr~tions respiratoires (et, si possible, un ~chantillon de tissu pulmonaire ) pour effectuer une culture de la bact~rie. Des milieux sont maintenant A la dispo- sition des laboratoires courants de diagnostic. 5. Les Leg1onella doivent etre trait~es en laboratoire comme des organismes de la cat~gorie de risque No 2 de l 1 0MS, A l' instar de bien d 'autres pathogenes des hopitaux, mais en cas de produc- tion d'a~rosols <lenses en cours d'exp~rimentation, il est sugg~re de les consid~rer comme apparte- nant A la categorie de risque No 3 . 6. A l'intention des laboratoires courants de diagnostic, il faut mettre au point un test immuno- log ique peu couteux qui permette un diagnostic rapide (par exemple, en demontrant la presence des bac t~ries ou de leurs antigenes dans les secr~tions respiratoires ou l'urine ) et qui soit a la fois suf fisamment sensible et suffisamment sp~cifique et facile A pratiquer. 7. Il faut normaliser et valider les tests serologiques et il convient, en particulier, d'estimer la valeur pr~dictive des principaux tests, dans chaque population. 8 . Le besoin se fait sentir, dans la Region europeenne, d 'une formation, de preference sous l '~gide de l'OMS, pour le diagnostic en laboratoire des infections A Legionella. 9. Il faudrait encourager la mise en oeuvre de programmes nationaux de surveillance des infec- tions A Legionella et un centre collaborateur de l'OMS devrait etre d~si gn~ en Europe . 10. Les Legionella sont fort repandues et on en a decouvert dans les circuits d'eau potable et dans l'eau de refroidissement des systemes de climatisation. Il convient de veiller A l'entretien correct et au bon fo nctionnement des installations d'eau, mais si aucun cas d'infection a Legionella n'est signal~, l'~radication de ces organismes ne parait pas justifiee. - 99 - PALUDISME Atelier sur les carences en Glucose-6-phosphate-deshydrogenase (G6PD) Adana (Turquie), 20-22 octobre 1981 Introduction - 101 - ICP /MPD 012(5) 0018G ler decembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS L'acelier a ete organise par le Bureau regional de l ' OMS pour l ' Europe, en collaboration avec le Ministere cure de la Sance et de l'Assiscance sociale et la Faculte de Medecine de ~ukurova (Turquie) . 11 a reuni des participants de divers pays, de plusieurs universices turques, du pro- gramme ·nationa l cure de lutte ancipaludique et de l ' OMS . De nombreux chercheurs en medecine et quelques etudiants de l'Universite de ~ukurova y ant pris part en cant qu ' obs~rvaceurs. La reunion avait pour objet l'elaboracion de directives relatives a la lutte centre le palu- disme et d'autres maladies, sur le plan individuel et de la sance publique, dans les pays ou les carences en G6PD posent des problemes . Cette carence rend la prophylaxie et le traitemenc pharma- ceucique du paludisme difficiles et dangereux (cant du point de vue scientifique que deontolo- gique), et il a ete montre qu'elle est forcement prevalence dans cercaines populations, en particu- lier les groupes ethniques vivant dans la province de gukurova (Turquie). Parmi les principaux themes debattus a l'acelier, on c icera : "les aspects generaux des ca r e nces en G6PD", "les aspects biochimiques des carences en G6PD", "le paludisme et les ca r e nc es en G6PD", "prevention et traitement du paludisme en cas de carences en G6PD" et "problemes relatifs aux carences en G6PD et recommandations". Treize rapports originaux one ete presences sur ces questions. Recommandations On trouvera ci-apres les principales recommandacions fo rmulees lors de la reunion 1. Trois groupes au mains d'enqueteurs s'inceressent aux carences en G6PD, dans la region de ~ukurova (Turquie), et travaillent sur des questions voisines. 11 conviendrait d'assurer la coor- dination des recherches ulterieures sur les carences en G6PD effeccuees par ces groupes. 2 . La Faculte de Medecine de gukurova devrait etre appelee a fa ire fonccion de centre col labora- teur de l'OMS pour l'experimentacion de substances phannaceuciques nouvelles susceptibles d'etre utilisees en conditions de securice par des individus presentanc des ca rences e n G6PD. De la sorte, la Faculte recevant une assistance de l'OMS serait e n mesure d'assurer la coo rdination sus -mencionnee. 3. Taus les tro is ans, une reunion similaire devraic et re organisee dans un pays diffe rent, a fo rte prevalence des ca rences en G6PD (l 'Italie pourrait e tre envisagee pour la prochaine reunion). 4 . Les effets et les dangers de la primaquine pour les individus presencanc des carences en G6PD et le choix du traitement qui leur convienc devraienc e tre exposes au public, dans la province de ~uku rova; on fera appel a la television, a la radio et aux journaux locaux. Les enseignancs et les autorites religieuses locales devraient egalemenc participer a ce cte c ampagne afin d'accroitre l'efficacice du programme. Le s carences en G6PD sane frequences dans les villages Eci-curcs, aussi cecce campagne devraic-elle viser ces villages. Des efforts parciculiers devraienc et r e consacres aux programmes afin d'assurer une bonne co uvercure par pulverisations dans les zones ou la def i- cience es t e cablie . 5 . Aux fins de depiscage, on devraic retenir le cesc a la fluoresceine qui est deja pracique dans la region de gukurova . On peut avoir recours aussi, a titre de c onfinnacion, a une epreuve cycoc himique au bleu de tecrazolium . Ecanc donne que les laboracoires locaux ne disposenc pas de compceurs de Coulter, les mesures quancicacives de la G6PD devraienc e tre effeccuees par la mechode - 102 - de Zinkharn rnodifiee , que recornrnande l'OMS . Neanrnoins, d~s que l'on dispose d 'un cornpteur de Coulter, il conviendrait de preferer d'autres rnethode s de rnesure des concentrations d ' enzymes dan s les ery throcy te s . 6 . Pour evaluer les effets de differentes posologies de la prirnaquine, sur les Tures presentant des carences en G6PD, il conviendrait de proceder h des recherches cliniques sur les points suivants a ) administration d'une dose hebdomadaire unique de primaquine, au lieu de doses quoti- diennes; b) utilisation de la dapsone chez les sujets presentant des carences en G6PD; c) mesure s de la concentration du selenium chez les Tu r es presentant des carences en G6PD; effets de l'adrninistration de selenium sur la longev ite des erythrocytes presentant de s carences en G6PD dans une experience de transfusion croisee. 7 , Le second traiternent anti-rechute normalernent adrninistre en Turquie en hiver ( tra iternent radi- c al d'hiver ) ne devrait pas etre adopt e dans les endroits ou les carences en G6PD sont un probl~rne. 8 , 11 conviendrait de proceder h des enquetes pour determiner la distribution des carences en G6PD dans differents g roup es de la population turque, y cornpris les travailleurs migrants. - 103 - PERSONNELS DE SANTE - 105 - Groupe consultatif sur l'organisation et la portee de la recherche concernant la formation aux professions de sante Prague, 28 septembre - ler octobre 1981 Introduction ICP/PPM 004(5) 0024J 27 octobre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Le groupe consultatif, reuni a Prague du 28 septembre au 31 octobre 1981, etait compose de 13 conseillers temporaires, originaires de 9 pays europeens, et de 2 fonctionnaires de l'OMS. La reunion a ete organisee par le Bureau regional dans le cadre de son programme de developpe- ment des personnels de sante. Le but vise etait de rechercher des avis sur les mesures necessaires pour promouvoir les etudes sur l'education des professionnels de la sante, en d'autres termes la recherche en vue du developpement des personnels de sante clans la Region europeenne. Le groupe etai t done charge d'examiner l'etat actuel de ces recherches en Europe ainsi que leur contribution au developp ement en nombre, et - ce qui importe dava nta ge - en qualite des personnels de sante dans les Etats Membres. Le groupe avait ete invite en outre a def inir selon quelles modalites les Eta t s Memb res et le Bur eau regional pourraient promouvoir ces recherches, en vue de l'instauration de la sante pour tous d'ici l'an 2000 . Discussion La discussion s 'inscrivait dans le contexte plus general des rapports essentiels qui existent entr e la formation des professionnels de la sante e t l'amelioration du niveau de sante. La signi- fication de la Sante pour tous d'ici l'an 2000 en termes d'effectifs necessaires a ete examinee. La qualite, plutot que le nombre des profess ionnels de la sante et de l'action sanitaire, selon les priorites et les besoins engendres par les imperatifs de sante propres a la collectivite, est a la base de toute amelioration ulterieure de l'etat de sante. L'equipe responsable des soins de sante primaires a un role capital dans la realisation de la Sante pour tous d'ici l'an 2000 , clans la mesure ou la sante fait partie i nt egran te du developpement social . La responsabilite de la sante est, e n cons equenc e, impartie a la co llectivite e t a l'individu e t n'est pas le fief des professions de sante. Dans ces conditions , l'equipe de soins de san te primaires est l'instrumen t le plus plausible d ' educa tion de la collectivite et de l 'individu en matiere de sante. Les p r o- fessi onnels de la sant e devront toutefois etre prepa r es a oeuvrer dans cette nouvelle voie, e t il faud ra peu t-et r e se donne r des pro fessio nnels d 'un nouveau genre. Neanmoi ns, on se heurte a des lacunes dans les activi tes de recherche et les observati ons susceptibles de conditionner des decisions dument ponderees quant a la planification, a la forma- tion e t a l'utilisation des prof essionnels de la sante . Le caractere compl exe d e l'education des professionnels de la sante destines a oeuvrer da ns des eq ui pes de soins de sante primaires appelle une definition ela r gie de la notion d e r echerche . Ce ll e-ci doi t pr endre pour point de depart les pro blemes reels qui se fo nt jour en pratique, sans se borner a s 'inscrire da ns une gamme limitee de methodes de recherche. Le groupe a defini comme s uit la recherche pedagogique sur le deve loppement des personnels de sante : "Tout processus propre a assurer le rassemblement, l'evaluation et l'interpretat ion de l'in- fo rmat ion e n vue d'un but determine visant les rapports exis tants entre developpement des personnels de sante et amelioration de la sante". Les pa rtici pa nts ont fait le point s ur ces e tud es e n Europe . 11 semb le que la plupa rt des pub licatio ns relatives aux recherches sonc consacrees a la forma ti on med icale o u infirmiere et sont axees s ur les prob l emes e t methodes pedagogiques e t les traits ca ract e ri stiques des etudiants . Les rapport s concernant les e tud es s ur le developpement des personnels de san te tendent a ne pas fai r e l'obje t d 'une large diffusion cla ns des revues a audience nationale ou incernationale. Les memb r es du gr oup e on t neanmoins fa it e tat de p r oje ts inedi t s ou n ' ayant re~u aucun e public ite, et dont ils avaient cependan t connaissance . - 106 - Exemples d'etudes pertinences au developpement des personnels de sante concernant la Region europeenne Compte tenu de la penurie d'informations imprimees, le groupe a identifie les domaines dans lesquels des recherches s'imposent. On en trouvera ci-apres quelques exemples notables : a) processus d'identification des probl~es de nature locale, inherents a la recherche; b) methodes d'evaluation et de projection des besoins quantitatifs et qualitatifs futurs de professionnels de la sante; c) identification des competences essentielles des dispensateurs de soins de sante primaires, des caracteristiques des programmes necessaires de formation speciale en soins de sante primaires et des methodes presidant a leur mise en oeuvre; d) identification et realisation de certains theme s pour la formation des enseignants et des specialistes en recherche pedagogique, y compris les processus de resolution des problemes; e) elaboration et evaluation des materiels pedagogiques de base communs; f) processus inherents au maintien de la competence professionnelle des representants des professions paramedicales presents dans l'equipe; g) conditions necessaires au developpement de l'equipe de soins de sante primaires en cant qu'instrument de sa propre formation continue; h) adoption de relations, detaches et de roles nouveaux et modifies pour les professionnels de la sante, membres des equipes de soi ns de sante primaires; nature de ces rapports, taches et roles; i) adoption de rapports, detaches et de roles nouveaux et modifies pour les professionnels de la sante et la communaute des non-professionnels , et nature de ces rapports, de ces tAches et de ces roles; j) attitudes individuelles et collectives envers la prise en charge par l'individu de sa propre sante; k) adoption de modifications par les organisations, les institutions et les organismes responsables de la formulation, des orientations, de la planification, de l'affectation et du developpement des personnels de sante; 1) rapports entre les principaux agents, facteurs et processus susceptibles de se repercuter sur les personnels de sante; m) rapports entre formation multiprofessionnelle, amelioration de la qualite des services et meilleur etat de sante de la collectivite; n) politiques de developpement, de recrutement, de choix et d'orientation; o) identification des conditions locales regissant la constitution et la formation d'une equipe de soins de sante primaires; p) motivations des professionnels de la sante favorables ou non a la participation per- sonnelle aux recherches sur le developpement des personnels de sante. Contraintes : obstacles actuels aux recherches sur le developpement des personnels de sante Les lacunes qui semblent exister dans les connaissances relatives aux secteurs identifies c i-dessus font obstacle a une evolution rationnelle. 11 semble toutefois que des contraintes existent aussi au lancement meme des etudes. Le groupe a identifie les principales contraintes suivantes : a) l 'absence generalisee a tous niveaux de connaissances sur la portee, les objectifs, la necessite et la methodologie des etudes relatives a la formation des professionnels de la sante; en particulier, les instances deliberantes ignorent souvent l'interet des recherches sur le developpement des personnels de sante; - 107 - b) la co nstitution des organes bailleur s de fonds et deliberants tend actuellement A etre consideree en fonctio n d'etudes non biomedicales; c) les institutions de recherche appr opriees et les chercheurs qualifies pour entreprend r e les e tud es necessaires sent rares; d ' au tr e pa rt , il n'existe au cun profil de Carriere pour les j eunes pro fessio nnels desireux d ' entreprendre d es etudes su r la fo rmation d es dispensa t eurs de sante; d) souve nt, aucun o rganisme deliberant, ni aucun sys teme coordonne n'est s pec ifiquement charge des etudes sur le developpement des personnel s de sante; e) le prestige dent jouissent les membres des profess ions paramedicales demeur e limit e par rapport aux medecins, et les credits affectes A la recherche ainsi que les efforts qui y sent c onsacres t e ndent A aller aux secteurs les plus prises; f) les etudes s ur la fo rmation des professionnels de la sante peuvent etre complexes et la participation de ceux qui en sent l'objet pourrait devenir un prealable A tout e recherche s ur l 'act ion ; g) les e tudes sur le developpement des professionnels de sant e risquent de porter prej udice au s tatut e t A l'autonomie de divers groupes et disciplines, d'ou le danger d'un e cer t aine hostilite Aces recherches; h) il n'existe aucun e methode globale ni aucun cadr e d ' ensemble pour les e tudes sur le deve- loppement des personnels de sante; i) les cadres moyens de !'administration locale, ou des recherches pourraient e tr e e ntre- prises, son t decourages ou rebutes pa r !'absence de connaissances, de fo rmat ion et de tradi- tion quant A la theori e et aux rech e rches pedagogiques; j) l es e tude s relatives a u developpement des per sonnels d e sante presupposent la collabo- ration et l a cooperation e ntre des professionnels accoutumes A travailler e n toute indep e n- da nc e ; k) les recherches sur le developpement des personnels de sante sent de longue haleine ; 1) a ucune pub li ca t ion deportee international e n'a e t e consacr ee aux etudes sur le developpe- men t des personnel s de san te telles qu ' elles viennent d ' et r e defini es. Recommandations Le gr oup e est convaincu que les etudes sur la formation des pr ofessionnel s de la sante , ou reche rches sur le developpemen t des personnels de sante, sen t indispensables e t urgentes et qu'e ll es conditionnen t la definiti on et la mise en oeuvre de so lutions aux problemes actuels . De plus, les pa r ticipants se sent preoccup es de la situation en Eu rope ou, apparemment, les recherches dans ce secteur demeu r ent rares. En consequence, le g roupe a v i vement recommande aux Eta ts Memb r es et a u Bu r ea u regional de pr e nd re les mesures decrites ci-apr es, qui visen t A ass ur er la realisation de te ll es recherches, qui sent indispensables si l' o n veut ga rant ir aux professi onnels de la sa nt e une preparation e t une formati on reelles et rentables . A. Recommandations A ! 'intention du Bureau regional de l'OMS pour !'Europe 1. Le Bureau regional pourrait encourager la prise de conscience e t l'action dans les Eta t s Membres e n diffusan t des informations e t e n s uscitant des mo ti va tions A la recherch e sur le dev e - loppement des personnels de sante. A cet effe t, un doc ument c l a ir e t a ccessible devrait et r e pub li e et diffuse da n s les Et a t s Membres. Il compo rt erai t les e l ements suivants : a) l ' en once de la necessite de proceder A des recherches su r la fo rmation des professionnels de la sante , c ompte tenu de l'evolution des besoi ns de sante; b) un e descrip ti on de l ' e tat actuel et de l ' acquis des etudes sur le developpement des per- sonnel s de sant e avec le de tail des points s uivants ; obje t, methodes , effectifs, fi nancement, o r ganisation et resultats; c) une indication c laire et accessible des principaux effets de ces recherches sur le deve- loppement e t ! ' o r ganisation des institutions e t des personnels, e t le sou t ien financie r des efforts A long terme, e tc. - 108 - d) des propositions sur les modalites de l'action et aux strategies demise en oeuvre, la creation d'instituts specialises, en vue de garantir la continuite des recherches, la garantie d'un profil de carriere specifique pour les chercheurs, dans le cadre des institutions actuelles, les strategies applicables A la prise de decisions, l'attribution de credits, les encouragements donnes par les gouvernements aux etudes sur le developpement des personnels de sante dans tous les centres, institutions et organisations appropries, etc. 2. Le Bureau regional pourrait maintenir sa methodologie courante et promouvoir la formation en axant ses efforts sur des cours multiprofessionnels en recherche sur le developpement des per- sonnels de sante. De tels cours porteraient utilement sur les disciplines suivantes : i) formation d'enseignants charges de la formation des individus destines A faire partie d'equipes de soins de sante primaires; ii) methodes de recherch e. Ces cours seraient donnes au niveau de la formation de base ou du recyclage. Les enseignants devraient etre choisis avec soin. 3 . Le Bureau regional pourrait creer un groupe de travail charge de la recherche. Son mandat serait le suivant : i) surveiller le developpement des etudes sur la forma tion des professionnels de la sante; ii ) s'assurer de l'execution prioritaire du programme; iii) etablir le cadre theorique necessaire. B. 1. Recornmandations destinees aux Ecacs Membres Les Eta ts Membres pourraient envisager la cr&ition d 'un cornice ou conseil specialise, charge de promouvoir les etudes sur la formation des professionnels de la sante gr§ce aux mesures enoncees ci-apres : i ) definir les priorites en matiere de recherche sur le developpement des personnels de sante; ii) affecter des credits A cette recherche; iii) diffuser les conclusions auxquelles ont donne lieu les recherches, afin de permettre la prise de decisions dument fondees et pertinentes; iv) faciliter l'application des resultats de la recherche. Un tel comite ou conseil pourrait ~tre notamment compose de representants des services de sante charges de promouvoir les soins de sante primaires, ainsi que de representants des pro fessionnels des soins de sante primaires, du systeme d e formation des professionnels de la sante et des consommateurs de soins de sante primaires, enfin de specialistes des etudes sur le developpement des personnels de sante. 2. Les Etats Membres pourraient creer un reseau stable d'institutions, ains i que des groupes ou c entres operationnels responsables de : i) l'application des resultats des recherches; ii) la for- mation des chercheurs; iii) la diffusion et la transmission des resultats de la recherche, le cas echeant par l'intermediaire des comites ou conseils auxquels il est fait reference dans la recomman- dation B.l ci-dessus. 3 . Les Etats Membres pourraient patronner des etudes multiprofessionnelles sur les incidences de l'evolution des politiques sanitaires, des modalites de la prestation des soins de sante et de l ' acceptation, par la collectivite et par les individus, de responsabilites en matiere de sante. 4. Les Eta ts Membres pourraient envisager d 'affecter les credits de l 'OMS disponibles dans leurs pr ogrammes nationaux A des bourses d'etudes sur la formation des professionnels de la sante. 5 . Les Etats Membres pourraient promouvoir l 'organisation de conferences, de reunions, de groupes de travail, etc., sur les recherches relatives au developpement des personnels de sante . 6 . Les gouvernements et/ou les organisations professionnelles pourraient prendre les mesures s uivantes en vue d'encourager les activites de recherche et de developpement liees A la formation des professionnels de la sante : i) creation de groupes specialement charges d'etudier la necess ite d'un materiel pedagogique de base commun, A l'intention des membres presents et futurs des equipes de soins de sante primaires; ii) financement de la production et de l'evaluation de materiels peda- gogiques efficaces et economiques; iii) publication des resultats de l'experience acquise. 7. Le transfert et l'echange d 'informations dans la Region europeenne pourraient avoir pour vecteurs des publications regulieres, frequentes et rapides, ainsi que des rapports analytiques. Les activites Ace titre pourraient etre entreprises par des institutions, des editeurs ou des organismes professionnels . 8. La formation de base et avancee de tousles professionnels de la sante devrait comporter un sta ge pracique de recherche sur le developpement des personnels de sante; l'accent devra etre mis sur l'evaluation des soins de sante. 9 . Les autorites, ainsi que les groupes et personnes responsables, pourraient encourager toute initiative et toute participation active des consommateurs A la planification et A l'execution de ces recherches. Seminaire sur l a formation continue des personnels de sante dans le domaine des soins de sante primaires San Remo (Italie), 19 et 20 octobre 1981 - 109 - ICP / MPM 019(5) 4306K J novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Le seminaire a reuni vingt-trois participants de quinze pays et quatre membres du personnel de l'OMS . Les participants etaient, pour la plupart, des specialistes de l'enseignement de la medecine et de la formation con tinue; mais certains s'occupaient aussi, a divers titres, de la forma tion continue des infirmieres, de recherche medico-sociale et de soins de sante primaires. Le principal objet de cette reunion etait de fournir quelques reponses a la question sui- vante : comment une autorite sanitaire, responsable d'un service de soins de sante primaires, peut - elle utiliser la formation continue, de fa~on planifiee et systematique, comme moyen de traiter les problemes de sante ou les lacunes dans les services de sante et dans les competences professionnelles ? Le but etait, par ailleurs, d 'appeler l'attention des participants, en leur qualite d'ensei- gnants , sur la strategie regionale de la sance pour tous d 'ici l'an 2000 et la necessite d'analyser cette strategie du point de vue de ses incidences sur le plan de l'education . Pour le Bureau regional de l'Europe, cette reunion permettait enfin de faire l'essai des methodes OU precedes a utiliser par les administrations de la sante OU les organismes d'education nationaux pour apprendre a leur personnel de soins de sante primaires et a leur personnel ensei - gnant a identifier les besoins en matiere d'education et a utiliser la formation continue pour appuyer des soins de sante primaires. Introduction aux travaux du seminaire Le Cornice regional de l'Europe a adopte une strategie re g ionale de la sante pour tous d ' ici l'an 2000, qui e st, en fait, un plan d'organisation des soins de sante primaires dans la Region europeenne pour les deux prochaines decennies. Cecte strategie a done d 'importantes consequences pour l'education et la formation du personnel de soins de sante primaires et, etant donne que la plupart de ceux qui serene charges d'appliquer cetce strategie sent deja en service et que bon nombre d ' entre eux devront acquerir les nouvelles capacites necessaires, il est evident que la formation continue aura un role special a jouer , en cane que mesure d'appui aux autorites sani - taires dans la mise en oeuvre de la strategie . C'esc pourquoi l ' OMS doit accorder une attention toute particuliere a la promotion de la f orma t ion continue sous une f orme que les autorites de sante puissent utiliser avec souplesse et disce rnement afin de soutenir le systeme des soins de sante primaires. Les types conventionnels de forma tion continue dans la Region europeenne laissent souvent a desirer a cet egard et se pr ete- raient mal a une telle utilisation . Un effort considerable doit done etre fait pour elaborer et appliquer, en matiere de formation continue, des princi pes conformes aux principes qui one deja ete fixes par un cornice d'experts de l'OMS et par uncertain nombre de groupes de travail regionaux, ainsi que par divers autres organismes, mais qui one rarement ete mis en pratique . Depuis que les soins de s ante primaires, au sens de la Declaration d ' Alma- Ata, ont ete adoptes en cant que scrategie en vue de l'instauration de la sante pour tous, le Bureau regional de l'Europe met l'accent sur l'application pratique de ces principes aux soins de sante primaires et le seminaire de San Remo est le premier d'une serie d ' activites con~ues a cet effet. La strategie regionale etant desormais, en un sens, l ' objet d'une formation continue pour les soins de sante primaires, le programme du seminaire a ete con~u comme un exercice d'analyse de plusieurs problemes caracteristiques de ceux pour lesquels la strategie a ete con~ue et d 'identi- fication des caches que le personnel des soins de sante primaires devra entreprendre pour s'effor- cer de les resoudre, ainsi que des nouvelles aptitudes necessaires pour l'accomplissement de ces Caches . Ces aptitudes deviendron t les objectifs de la formation con t inue . - 110 - Le seminaire a done fourni l'occasion d'etudier la ou les methode s qu'une equipe de soins de sante primaire s ou un administrateur de la sance pourraic utiliser, avec l'aide eventuelle d'un service de formation continue, pour analyser les problemes et les caches des soins de sante primaires, comme base d'evaluacion de la competence ou de la performance d'une equipe, et pour identifier les besoins specifiques d'education et de formation qu'un service de formation continue aideraic a resoudre . Dans cetce perspective, la formation continue a un role de soutien a jouer et c'est a l'equipe de soins de sante primaires que revient, au premier chef , la responsabilite d'identifier ses lacunes sur le plan pedagogique et d'y remedier. Etanc donne coucefois que de nombreux cravail- leurs des soins de sante primaires auro~t besoin de formation et d'appui pour s'acquiccer de cette responsabilice , le seminaire a estime que les responsables de la formation continue devraienc, au prealable, se familiariser avec la stracegie re g i onale et avec les besoins sur le plan des soins de sante primaires, et qu'ils devaienc, en oucre, apprendre a inculquer aux chefs d'equipe de soins de s ance primaires les competences et capacites nouvell es indispensables . Un petit nombre seulement des responsables de la formation continue ont une experience pratique des nouvelles dimensions des soins de sante primaires, qui apparaissent a bien des gens sous la forme de concepts inedits, tels que la participation communaucaire, la collaboration intersectorielle, l'extension de la couvercure sanitaire aux groupes insuffisammenc desservis et particulierement vulnerables, et la fourniture d'un appui convenable, pour les soins de sante primaires aux niveaux secondaires et tertiaires des services de soins de sance . Si l'on veuc qu'ils soient plus que de simples enseignancs de la theo- rie des soins de sance primaires formulee dans la strategie regionale, ces responsables devront acquerir , pour l'exercice de leu r fonction de formation continue, l'experience des situations pra- tiques qui one faic l'objec d'exercices de simulation au cours du seminaire . Les exercice s du seminaire Les participants one ece divises en groupes corresponsanc aux divers types de problemes de f i- nis dans la strategie regionale, c'esc-a- di re les problemes poses par les modes de vie, les pro- blemes inherencs a l 'environnemenc phy sique et a la pathologie sociale et les insuffisances des s ervices de sante, e t aux elements pertinents de la strategie, c'esc -a-dire l'encouragemenc de modes de vie sains, la reduction des maladies qui peuvent etre prevenues et la fourniture de soins satisfaisants, accessibles et acceptables pour tous . Dans la premie r e partie du programme, les groupes se soot mis d'accord sur la definition des problemes types qui leur etaient familiers et ils ont enumere plusieurs de ces problemes avec leurs differents elements et leurs differences dimensions. Dans la seconde partie, ils ont selectionne un ou plusieurs de ces problemes et identifie et anal yse les Caches qui seraient exigees d ' une e qu ipe de soins de sante primaires appelee a s'en occuper, en specifiant les competences et les capac it es n ecessaires; ils ont alors elabore des exemples des fonctions et des caches des e qui pes ou des individus dans certains domaines precis, comme base a la mis e au point d'un servic e de sou- tien de la formation con tinue . En tout e tat de cause, l'equipe de soins de sante primaires a semble pouvoir comprendre des membres de la collectivite et des representants de secteurs autres que celui de la sante . La troisieme partie du programme a ete consacree aux aspects de la methodologie et de l'orga- nisation d'un systeme de formation continue et de ses rapports avec le service de sante, auxquels pouvaient faire penser les deux premieres par ties du programme. Tput systeme national de formation continue a l'appui des soins de san te primaires devrait avoir essentiellement deux fonctions. La premiere, qui ferait partie d'un processus systematique, c onsisterait a utiliser les techniques de la pedagogie moderne afin d"'injecter" de nouvelles capa- cites et de nouvelles perspectives, surtout educatives, epidemiologiques et sociologiques, dan s le systeme national de soins de sante primaires. Cette action devrait s'accompagner de diverses mesures sans rapport avec l 'education, mais sans lesquelles celle-ci ne pourrait atteindre son but , l'autre fonction du systeme de formation serait de repondre, a l'echelon local, aux besoins speci- fi ques d'education et de formation des equipes de soins de sante primaires, notamment d'aider a evaluer la competence et la performance de ces equipes, a determiner les causes de toute perfor- mance inferieure a la norme ou du defaut de realisation des objectifs de soin s de sante, et de don- ner des conseils sur les moyens d'acquerir des aptitude s nouvelle s ou d'organiser, le cas echeant, des activites de formation. Conclusions Les equipes de soins de sante primaires ont besoin d'aptitudes nouvelles et d 'une nouvelle "tournure d'esprit " - d'ordre epidemiologique, sociologique et pedagogique comme en matiere de - 111 - communication, etc. - afin de reorienter les services de sante primaires dans le sens indique par la strategie europeenne de la san te pour tous d'ici l'an 2000. On peut acquerir ces competences et les perfectionner dans la pratique des soins de sante primaires, mais les administrations de la sante auront besoin des services d'un systeme de formation continue visant a appuyer les soins de sante primaires. Les responsables de cette formation devront eux - memes s'identifier avec la nou- velle strategie des soins de sante primaires, et se familiariser, dans un esprit de recherche de solu tions pratiques, avec les problemes dont les equipes de soins de san te primaires auront appris a s'occuper et avec les solu tions concretes apportees aces problemes . Cela supppose, a l'egard de la formation continue, une approche tres differente de cel le qui est habituelle dans les pays euro- peens . - 113 - PLANIFICATION FAMILIALE Conference internstionsle OMS/CIE sur l'enseignement de ls plsnificstion familiale aux personnels de ssnt� Psris 1 6-11 juillet 1981 Introduction - llS - ICP/HCH 025(S) UNFPA RHI/79 POS 8192B 30 octobre 1981 ORIGINAL : FRANCAIS Cette conference, organisee par le Rureau regional de l'Orgsnisation mondisle de ls Sance pour J 'F.urope et le Centre international de l'Enfsnce, a reuni des participants de vingt-deux pays, des repre1entsnts du Si�ge de l'OMS A Cen�ve, du Bureau regional de l'OMS pour ls Mediterrsnee orien­ tsle, du Fnnds des Nations Unies pour les Activites en msti�re de Population, de l'Orgsnisstion des Nstjons Uni es pour l'Ed11cation, ls Science et ls Culture 'et d'autres organisations internationsles, telles que la Federation internstionsle de Cynecologie et d'Obstetrique, ls Confed�rstion interns­ tionale des Sages-Femmes et la Federation internstionsle pour la Plsnificstion familiale. Th�mes exsmin�s Pendant ls premi�re psrtie de la conference, ont �te psss�s en revue : ls situation sctuelle de l'enseignement de la plsnificstion fsmilisle dans plusieurs des pays repr�sent�s A ls conference, lPs probl�mes poses par l'enseignement des diff�rents aspects de la planificstion familiale (diag­ nostic de ls communsute, aspects psycho-sociaux, techniques et educatifs, evaluation des activit�s) et le r6le de la femme en planificstion fsmiliale. Puis, spr�s une introduction aux strat�gies de ls planificstion de l'enseignement, les participants ont travaille en commissions et identifie les t§ches des diff�rentes cat�gories de personnel de ssnt� en mati�re de planificstion fsmilisle, fait des propositions pour ls formation en planification fsmilisle (formation de base et recyclsge), envisage les strategies A suivre pour !'application de ces propositions et �labore des recommsnds­ tions. DeR exPmples de supports pedsgogiques ont ete pr�sent�s. Enfin, un projet de dossier peds­ Rngique destine aux formstPurs et comportsnt plus particuli�rement des el�ments pour l'enseignement/ apprencissage de certains aspects psycho-sociaux de la planification familiale a ete propose et des sugge1tions ont �t� faites en vue de son developpement ult�rieur. Conclusions generales Les participants A la conference ont reconnu que l'enseignement de la planification fsmilisle aux mo'decins, infinni�res, sages-femmes et autres personnels de sane� appars£t actuellement comme peu satisfais�nt dans ls plupsrt des pays repr�sentes. Jl s'sgit, en g�nersl, dsns les formations de base, de courtes le�ons theoriques portsnt sur lPs aspects cliniques dP la contraception, de ls sterilit� ou de l'svortement. On note ls fsiblesse des formations pratiques, des aspects concernant la sexuslice, la psychologie du couple, ls socio­ logie et l'absence d'apprentissage A la relation "personnel de ssnt� - demsndeur". Ont et� rspportees cependant plusieurs experiences de recyclage pluridisciplinaires constituant une excellence preparation au travail en �quipe et A la clarification des rdles des diff�rents agents de sant� : accueil, information, examen clinique, prescription, suivi de ls cliente, etc. La conf�rence a reconnu l'importsnce de rechercher une ad�quation entre trois p6les, qui sont pour une communsut� donnee : les beaoins ressentis, les demsndes exprimees et les services offerts. 116 Il s'agit done, dans la formation des personnels de sante, d'assurer, en plus de la preparation clinique, un apprentissage A l'ecoute du milieu, A la rencontre des personnes influences de la com- munaute, mais aussi et surtout, A l'ecoute des femmes done l'adhesion profonde est la base de la reussite d'une politique d'espacement des naissances. La conference souhaite que les programmes de formation soient b3tis en relation avec les equipes de soins de sante primaires et soient centres sur la demande des consultants. Ila paru necessaire d'insister sur l'idee que l'evaluation doit ~ere entreprise avec les tra - vailleurs de sante de la base et etre realisee par eux, par etapes A l'aide d'outils et de proce- dures adaptes. Lorsqu'il s'agit d'enoncer des propositions pour la formation en planification familiale des differences categories de personnels de sante, uncertain nombre d'obstacles surgissent qui tiennent pour certains A des probl~mes politiques, avec leurs consequences sur !'existence et le developpe- ment des services dans le pays, et A des probl~mes culturels ou religieux ainsi qu'A des probl~mes touchant la valeur des adultes et des parents et A des probl~mes individuels propres aux profess ion- nels de la sante qui ne sent pas entrafnes A ecouter parler de sexualite, de plaisir, de desir d'enfant. D'autres obstacles sent d'ordre pedagogique, dus au grand nombre d'etudiants et au peu de moyens et de temps disponibles par suite de la rigidite des programmes traditionnels. Pour vaincre ces obstacles, il s'agit, avant tout, d'agir sur les conditions socio-economiques qui encadrent la vie des populations. Il s'agit aussi d'agir sur l'opinion publique par des infor- mat ions, de former les enseignants A identifier les besoins de la communaute et A gerer un enseigne- ment de mani~re participative et de former les etudiants non seulement au savoir et au savoir-faire, rnais egalement au savoir-etre et de les preparer ainsi Ase mettre au service de la communaute. Recommandations Considerations generales l. La formation des personnels de s ante en rnati~re de planification familiale doit tenir compt e de la politique du pays en mati~re de planification familiale, des besoins exprime s de la commu- naute, des rBles et des fonctions du personnel repondant Aces besoins, ainsi que des co ndit ions dans lesquelles ce personnel doit travailler. 2. Cette formation doit etre souple (flexible) pour s'adapter localement aux besoins de la communaute. Activites de motivation 3. Des activites de motivation doivent etre entreprises aupr~s de l'opinion publique, des groupes depression, des decideu rs, des instituts de formation, aussi bien A !'echelon local qu'A l'echelon national, ceci de fa~on A favoriser la prise de conscience des besoins de la communaute en mati~re de sante familiale et des avantages de la planification familiale, et egalement en vue d'orienter la formation du personnel. Cette motivation peut etre faite A travers les medias, en utilisant du materiel audio-v isuel, par des seminaires, des ateliers s'adressant aux groupes susmentionnes, etc . Par ailleurs, les responsables de la fo rmation (enseignants) doivent avotr des con t acts person- nels avec les decideurs afi n de les informer et de dinloguer svec eux. Formation des fo rmateur s 4. Des programmes de forma t ion continue (y compris des c ours de recyclage) i nterdi sciplinaires doivent etre institues A l'intention des fo rmateurs, de fa~on A actualiser Les connaissances et A promouvoir la comprehension et la mise en oeuvre du travail d'equipe. 5 . La formation des formateurs doit se faire par niveaux successifs, en creant des relais regio- naux et locaux pour cette formation. 6 . Au cours de leur formation, les enseignant s doivent apprend re A connaftre la communaute et ses besoins par un travail pratique sur le terrain, dans le cadre d'u ne communaute locale e t avec elle . Ils doivent 3p prendre comment travailler avec une communaut~ et se s responsables , 7. Les enseiRnants doivent etre fo rmes A !'utilisat ion de la methodolo ie d'ensei nement ri - 117 - d'enseignement/3pprentissage permettant d'acquerir des aptitudes pratiques et de developper des attitudes d'empathie dans le respect de l'autre. Ceci suppose la mise A disposition effective de ressources pedagogiques appropriees. 8, Les enseignants devront @tre sensibilises A la comprehension des probl~mes et des aspects spe- cifiques concernant les ado lescents et leur sexualite, afin d'ameliorer le dialogue avec eux. Organisation de l'enseignement 9. Le contenu du programme d'enseignement de la planification familiale A permettre A l'etudiant d'identifier les besoins de la communaute et d'y des aspects socio-culturels et economiques de la planification familiale. devra etre mis specialement sur la communication avec la population et la oeuvre des programmes et A leur evaluation. doit @tre etabli de fa~on repondre en tenant compte A cette fin, l'accent preparation A la mise en 10. L'enseignement de la planification familiale doit etre int~gre A plusieurs disciplines, mais la coordination de cet enseignement doit etre confiee A l'une d'entre elles de fa~on A couvrir tous les aspects du sujet. 11. Il est necessaire de reserveT un temps suffisant et de fournir le support logistique necessaire pour permettre aux etudiants d 'entrer en contact avec la communaute et d'identifieT ses besoins pendant la periode de formation et aussi afin de participer A des activites de sante sur le terTain. 12. L'evaluation de l'enseignement doit etre orientee vers l'appTeciation des connaissances, mais doit surtout porter sur l'appreciation de la capacite des etudiants A accomplir les t~ches speci- fiques de la planification familiale. 13. Le personnel de sante doit etre forme A utiliser les ressources locales de la fa~on la plus efficace et la plus economique possible. Collaboration internationale 14. Il ya lieu d'encourager, de faciliter et de coordonner les echanges entre les differents pays de fa~on A connaftre lee experiences de chacun, eventuellement d'aider A l'elaboration des pro- grammes et de tester les methodes et les mateTiels pedagogiques. - 119 - PLANIFICATION SANITAIRE ET EVALUATION Groupe de travail sur la planification et la gestion sanitai res Athenes, 26-28 octobre 1981 Introduction - 120 - ICP/SPM 028(5) 0390D 17 decembre 1981 ORIGINAL ; ANGLAIS Ce groupe de travail reunissait des conseillers temporaires de dix Etats Membres de la.Region europeenne, ainsi que de s participants originaires du Canada et des Etats-Unis d'Amerique. Les participants ont examine le deroulement du processus gest i onnaire pour le developpement sanitaire national pour les strategies de la sante pour tous d'ici l 'an 2000, ses consequences pour les Etats Membres europeens et la pertinence des principes directeurs du processus gestionnaire pour le deve- loppement sanitaire national, publies par l'OMS en 1980 (document PDWG/REP/3). Ces principes visaient a permettre l'elaboration d'une approche gestionnaire integrant un ensemble complexe de mesures sociales , politiques, economiques et sanitaires et visant a une amelioration progressive des methodes de planification et de gestion. Il a ete admis que l'adaptation de ces principes aux situations europeennes pourrait s'imposer. Parmi les problemes fondamentaux d'ores et deja iden- tifies a cet egard on citera : la participation des consommateurs , les relations intersectorielles en matiere de planification des services de sante, la repartition des responsabilites aux niveau x national/sous-national/local, l'equilibre approprie entre centralisation et decentralisation, la sensibilisation au cout des consommateurs et dispensateurs, la structure et les fonctions appro- priees pour les systemes de planification et de gestion sanitaires, etc. Le groupe a ete invite a : etudier les effets du processus gestionnaire, ainsi que la strategie du Bureau regional; analyser les problemes lies a l'evolution des processus de planification et de gestion sanitaires; identifier les approches methodologiques convenant a la situation dans les Etats Membres euro- peens, ainsi que les priorites de la recherche au niveau regional; formuler des avis sur les principales questions relevant du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national et destinees a etre examinees dans le cadre des discussions techniques lors de la trente-deuxieme session du Comite regional pour l'Europe (Copenhague, 1982); formuler des avis sur les questions-cle devant etre de'battues a la conference sur le processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national, prevue pour 1984, aux fins d'evaluer des progres realises depuis la Conference europeenne sur la planification sanitaire nationale (Bucarest, 1974). Discussion Le groupe a d'abord passe en revue les incidences de la strategie regionale en vue de l'ins- tauration de la sante pour tous d'ici l'an 2000 (document EUR/RC30/8). Cette strategie vise a promouvoir des modes de vie favorables a la sante. Elle place au titre des priorites la reduction des conditions evitables et la fourniture de soins de sante appropries, accessibles a tous, 1 'accent etant mis sur les soins de sante primaires. Pour ce qui est des defaillances des services de sante communes aux pays europeens, il conviendrait de considerer les insuffisances de la couver- ture, la recherche indue de techniques couteuses, l 'inadequation des soins primaires, les lacunes de la participation de la collectivite et les deficiences au niveau de la planification. Les points ·suivants ont ete identifies comme devant faire l'objet d'une discussion ulterieure - 121 - la possibilite d'utiliser le document s ur le processus gestionnaire pour le developpemen t sanitaire national da n s c haque situa tion nationale detenninee; la necessite de mettre A l'epreuve les principes directeurs dans differents pa ys, dans diffe- rents secteurs faisant probleme et a differents echelons administratifs; la necessite de determiner des cibles regionales et nationales de la s ante pour tous ainsi que des indicateurs pour l 'evaluat io n des progres accomplis par rapport aces c ibles, en applica- tion des principes et methodes du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national; la necessite d'identifier les competences et mecanismes gestionnaires requis afin de fo rmer les effectifs voulus; l 'importance de l'engagement politique necessaire pour l a mise en oeuvre du processus ges tion- naire, y compris la coordination multisectorielle; la position capitale des dispensateurs de soins et plus part i culierement des profes sionne ls de la medecine quanta l'adhesion A la strategie regionale; les contra i ntes financieres de plus e n plus strictes qui s 'appliquent aux soins de sante. La discussion a ensuit e porte sur trois gro upes de questions 1. Participation des con sommateurs a la planification de la sante ; on constat e dans les Etats Memb r es les att i tudes les plus variees , depuis la participation engagee jusqu'au desinteret de fait . Quant a la place des s oins de sant e primaires dans la realisation de la sante pour tous, o n note qu'il faut renforcer la participation des voisins et orienter convenablement les responsables, et utiliser au maximum les medias aux niveaux national et local. 2 . La cooperation intersectorielle e n matiere de planification est envisagee comme un imperatif complexe ma is capital pour la bonne execu tion du programme. Les services de sante n'ont qu'une influence limitee s ur la sante e t leur role doit etre comp lete par des mesures dans les secteurs les plus varies : educat io n, logement, transport, etc . Pour ob t e nir un effe t maximum, il fa ut preter une at t ention toute particuliere aux modalites de l'organisation, de l'infonna ti o n e t de l'action pour la planificat ion san ita ire. L'existence d'organismes de coordinat ion a tous les niveaux, d'un centre nation al d ' info rmati o n s anitaire, d e reseaux nationaux pour le develop pement de la sante et une demarch e vigoureuse et centree face aux problemes sanitaires i mportants, sont consideres comme des element s - cle de la cooperation intersectorielle . 3. La planification exige une organisation ra t ionne lle e t un p r ocessus adap t e aux structures politico- administratives nationales, en connnunica tion avec les principaux protagonistes des services de s ant e . L'existence d'un ensemble de mode les gestionnai r es dans les Etats Membres s'o ppose a une approche directive e t tranchee des systemes de planification . Chacun de ces sys temes doit etre imper ativement fo nde sur les conditions s u iva ntes ; e ngagement des politiciens aussi bie n que des cad r es s upe ri eurs de l ' administrat ion; systeme explic ite e t efficace de reparti- tion des ressources; nombre s uffisant de planificateurs qualifies . En outre , le systeme devrait etre integre s ur les plans politique, financier et administrat if e t faire place a la part icipa tion des consommateurs et des dispensateurs ainsi qu'a la cooperation in tersectori e ll e; e n fi n, ces sys- temes devraient e tre progressifs da n s leurs ambitions et leur fonctionnement e t etre soupl es e t adap tables. Conclusions Les principe s directeurs inherents au processus gestionnaire pour le developpement sa n i taire national, ma lgre leur ca ract e re indicatif e t ra tionnel, s embl e nt co nvenir davantage a des Etats Membres dotes d'un sys teme centralise et dont l'economie est e n developpement. Ils devraient e tre regulierement r emis e n question da n s l'optique des nouvelles philosophies de la planification e t viser des pays o u groupe s de pays de t ermines, do tes de sys temes politiques/administratifs voisins . L'application de ces pr i nc ipes suppose resolues les diff i cu l t es qu'implique la tran sition neces- sai re e ntre planification des ser vices de sante proprement dice et planification de la sante . Toute apparence d ' i ncoher e nce entre a pproc he ve rticale (du sommet a la base) et decentralisa t io n pourrait e tre evitee si l'on prenait so in d'expliciter les be soins dans le libelle des principes. De meme, l'attention des utilisateurs des principes direc teurs devrait e tre a tt iree sur la neces- site de les ajus t er A des situation s de co nt raintes financieres et de mutation ideologique . Enfin, i l faudrait souligner la natu r e futuris t e et cyclique de la progrannnation . - 122 - Recommandations 11 est recommande que le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe prenn e des mesures visant a ; promouvoir et encourager le deroulement du processus gestionnaire pour le developpement sani- ta ire nati onal dans des cas concrets et dans uncertain nombre de pays, a divers niveaux admi- nistratifs, et favoriser la dif f usion de principes directeurs au p lan national ; faire fo nction de centres d'echa nge pour les etudes mettant en evidence le fonctionnement actuel du p rocessus de planification dans les pays et approches nationales les mieux adaptees aux principaux probleme s de gestion en Europe, a savoir notamment ; l'engagement des collecci- vite s, la participation des dispensateurs de soins, la cooperation intersectorielle, la comptabili te sociale, la planification des effectifs, le modelage et l'utilisation de scenarios; elaborer, par l'intermediaire d'un reseau de centres collaborateurs, de s et udes visant a resoudre les problemes fondamentaux que pose la mise en oeuvre du processus gestionnaire, par exemple ; comment deployer des dispositifs incitatifs a la collaboration multisectoriell e en matiere de planification de la sante, comment eviter les conflits , comment ameliorer les aspects comportementaux de la planification et comment harmoniser les systemes de planifi- cation et d ' elaboration des bugdets, ou encore comment executer des politiques a long terme coordonnee s de sante pour tous dans les pays a economie de marche, etc .; promouvoir le processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national par des reunions et diverse s autres mesures, y compris des avis et des programmes d'appui techniques aux Etats Membres e laborant des strategies nationales en vue de la sante pour tous. 11 sembl e que les principes directeurs existants en matiere de processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national soient generalement applicables aux Etats Membres. En conse- quence, au lieu de demander a chacun d'elaborer un nouvel ensemble de principes adaptes a ses besoins specifiques, il est recommande aux Etats Membres europeens de prendre des dispositions en vue de ; formuler des strategies nationales en vue de la sante pour tous, fondees sur le concept de processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national; developper dans differents secteurs ou existent des problemes et a differents niveaux admi n is - tratifs l'experimentation pratique de certains aspects de la mise en oeuvre du processus ges - tionnaire pour le developpement sanitaire national comme appui a la strategie de la sante pour tous et, s'il ya lieu, diffuser des documents plus precis en la matiere; identifier des secteurs d'action prioritaire dans le domaine de la gestion sanitaire, en vue du deroulement du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national (le cas echeant grace aussi au recours a la recherche appliquee, a la modelisation et aux scenarios en vue de sante pour tous); promouvoir l'inclusion du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national dans les programmes de formation et d'enseignement; renforcer les liens entre soins de sante et services apparentes. 11 est recommande que ces points soient soumis a l'examen de la trente-deuxieme session du Cornice regional pour l'Europe en 1982 et de la conference europeenne sur la planification et la ges tion sanitaires en 1984, de meme que ; la recherche, le developpement et la formation a l'application du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national; les methodes nouvelles applicables au processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national; les resultats des etudes comparees sur l'application du processus gestionnaire pour le deve - loppement sanitaire national; le r enfor cement des centres de developpement sanitaire a l'echelon national et regiona l; l'examen de directives applicables au processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national , specifiquement applicables aux divers pays . - 123 - PRODUITS PHARMACEUTIQUES l Consu ltation sur un syst~me international d'evaluation des medicaments Copenhague, 25 juin 1981 l. Introduction - 125 - ICP /D PM OO J(S)Rev.l 6801B 6 aoilt 1981 ORIGINAL ; ANGLAIS Ila ete propose de mettre au point un syst~me clans le cadre duquel des "certificats d'evalua- tion scientifique'' (CES) pourraient etre delivres aux medicaments, sous les auspices de l'Organisa- tion mondiale de la Sante. Ce syst~me est inspire par le desir de repondre, clans toute la mesure du possible, aux demandes repetees des Etats Membres qui souhaitent une intervention accrue de l'OMS pour garantir la qualite, l'innocuite et l'efficacite des medicaments commercialises sur les marches internationaux. La proposition a ete elaboree par un groupe consultatif, sous le patronage du Bureau regional de l'OMS pour l ' Europe. 2. Objet Le syst~me a pour objet ; d'aider les nombreux Etats Membres de l'OMS qui n'ont pas les moyens voulus pour proceder a l'evaluation reglementaire des medicaments nouveaux; d'accelerer la diffusion internationale des produits nouveaux presentant de l'interet sur le plan medical; d'assurer la fiabilite optimale de l'evaluation grace au concours de consultants de la plus haute competence, sans distinction de nationalite; de promouvoir !'adoption de normes plus unifo rmes pour le lancement sur le marche de medica- ments nouveaux; d'economiser les ressources et les fonds de la recherche pharmaceutique et autre en evitant tout double emploi superflu des efforts. L'octroi d ' un CES ne conferera pas au produit le caract~re d'un medicament "essentiel" ou non, mais il pourra ulterieurement facili ter la prise de decisions, clans le cadre du programme d'action de l'OMS, concernant les medicaments essentiels. J. Prine ipes Les laboratoires pharmaceutiques desireux d 'obtenir un CES pour un de leurs produits devront en faire la demande a une unite d'evaluation des medicaments, situee au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, a Copenhague. Ces demandes presenteraient d'etroites analogies avec celles qui doivent etre soumises aux a utorites nationales de reglementation des produits pharmaceutiques afin d'obtenir le visa de commercialisation . Le CES sera delivre lorsque, compte tenu de tous les elements d'appreciation disponibles au moment de l'evaluation, le medicament pourra etre raisonnablement considere ; comme suffisamment efficace et sans danger, a condition d'etre convenablement utilise; comme satisfaisant a des normes de qualite adequates; comme accompagne d'une notice suffisamment explicite et fiab le sur ses proprietes et son mode d ' uti lisati on. Le syst~me prevu doit etre a la fois simple e t souple et rapide dans son application . 11 n'est pas destine a se supe rposer ni a se substituer aux syst~es nationaux o u regionaux d ' evalua tion des medicaments mais, en fournissant une premi~re eval uation serieuse et impartiale des produits, il devrai t aider ces sys t~mes a fonction ner plus efficacement. Puisqu'il ne compo rte aucune obligation pour les Etats Membres ni pour qui que ce soit d ' au tre, il devrait aussi, estime-t-on, eviter un - 126 - certain nombre des problemes que peuvent poser l'harmonisation des l~gislations matiere de medicaments ou la creation de systemes de controle sup ra-nationaux. activit~s actuelles de l'OMS dans le d omaine des m~dicaments et serait applique ration avec les programmes de l'OMS existants. 4 . Structure nationale s en 11 completerait les en etroite collabo- L'unite d'evaluation des medicaments, prevue A Copenhague, aura une structure fort proche de celle de bon nombre d'organismes nationaux de reglementation des substances pharmaceutiques. Les travaux scientifiques courants seront assures par un secretariat permanent , tandi s qu'une bonne part du travail d'evaluation sera confiee A des expert s scientifiques independa nts qui auront signe avec l'unite des accords aux termes desquels ils s 'engageront A respecter le caractere confidentiel des donnees et qui elaboreront des rapports d'evaluation detailles. Un comite, egalement compose d 'experts independants appartenant A toutes les disciplines representees dans l'evaluation des subs- tances pharmaceutiques, sera charge de statuer sur les demandes. Un sous-comite, qui se reunira A intervalles plus rapproches, garantira la rapidite et la continuite des operations. La structure meme du comite devrait permettre de minimiser l'influence des preferences personnelles dans le s eva luations. 5 . Procedures La procedure A s uivre par un laboratoire pharmaceutique pour obtenir un CES est decrite ci- apres . Une procedure A peu pres semblable est envisagee pour les demandes emanant des Etats Membres. Demand es En vue d e l ' evaluation, le demandeur devra fournir un dossier complet da ns lequel devront figu- re r notamment ; des donnees de caractere chimique et pharmaceutique, ainsi que des precisions sur la fabrica- tion et le controle de la qualite du produit; des echant illons du produit fini; des donnees toxicologiques et des donnees pharmacologiques obtenues par experimentation s ur 1 'animal; des donnees de pharmacologie clinique et de therapeutique; un projet d e notice, contenant des informations sur les proprietes, les indications et contre- indications, les reactions defavorables, les interactions et le dosage du medicament , ainsi qu e toutes les autres informations eventuellement importantes pour une bonne prescription e t une sage utilisation de ce medicament. Controle administratif Dans un laps de temps de deux mois, le secretariat decidera si le dossier est techniquement complet et pret A etre soumis A evaluation. Dans le cas contraire, le demandeur sera informe de s el ements manquants et il aura trois mois pour fournir un nouveau dossier, apres quoi le contr6le administratif sera repete, egalement dans un delai maximum de deux mois . Si le dossier est encore incomplet, le demandeur en sera .avert i et la demande sera consideree comme nulle et non avenue. Evaluation complete Apres la periode prevue pour le cont r 6le administratif, l'unite aura une nouvelle periode de huit mois pour mener A bien l'evaluation et informer le demandeur de sa decision. Eva luation limitee Des dispositions seront prise s afin de traiter les demandes simples (concernant la modification de produits existants, des medicaments generiques ou des associations bien connues, par exemple ) par une methode simplifiee, - 127 - Decisions La decision pourra etre de quatre types differents : a) Positive et sans restriction ; le CES sera delivre immediatement . b) Positive, mais subordonnee A certaines conditions : des changements devront etre apportes A la no t ice avant l'octroi du CES. Au besoin, l'unite pourra exiger que la notice fasse mention des conditions A remplir pour une utilisation convenable et sans danger du produit (dans les hopitaux, par exemple) . Le CES peut etre limite A des formes particuli~res du produit pharma- ceutique ou A certains lots de fabrication, lorsque cette restriction est consideree comme indispensable . Il peut etre recommande aussi de limiter la diffusion du produit en raison, par exemple, de la validite limitee des donnees cliniques pour certains types de population ou parce qu ' une surveillance post-commercialisation apparait necessaire. c) Provisoire : l e comite estime que des informations supplementaires s'imposent. n fait alors connaitre sa decision, par l' intermediaire du secretariat, au demandeur qui se voit accorder un delai pour fournir le complement d'information requis. Dans les six mois suivant la reception de ces informations, l'unite fera connaitre au demandeur sa decision finale, qui pourra etre du type a), b) ou d) . d) Negative : le demandeur sera informe des raisons qui ont amene le comite A prendre une decision negative et, sous reserve des conclusion s d'une enquete, la demande sera consideree comme nulle et non avenue . 6 . Documents Le CES sera un document public; il sera etabli et distribue rapidement A tous les Etats Membres en anglais, puis e n d ' autres langues . Il incorporera le texte complet de la notice approuvee . A la difference de la plupart des licences nationales de fabrication des medicaments, le CES n'aura pas de periode de va l idite determinee pu isque son seul but sera de refleter une appreciation scienti- fiq ue se rieuse sur les elements d ' information fournis A l ' appui de la demande et il est clair que des faits nouveaux pourront par la suite infirmer cette appreciation . Aussi tout CES portera-t-il A la fois la date A laquelle il a ete delivre et la date A laquelle les faits A examiner ont ete sou- mis A l ' unite. Les demandeurs qui souhaiteraient la prorogation ou la remi se A jour d'un CES devro nt p r esenter une demande A cet effet, en l'accompagnant de tous les documents pertinents. L'examen de cette demande se deroulera dans des co nditions a nalogues A celle de l'examen de la demande anterieure. Puisqu'il n'aura pas de duree specifiee de validite, le CES ne se ra ge neral ement pas retire, ni cense arriver A expi ration, mais il pourra, da ns des cas exceptionnels, etre retire par l'unite si, par la suite, il s 'av~re que les elements d ' appreciation sur lesquels les conclusions avaient ete fondees comportaient de g ra ves lacunes ou etaient de nature A induire les examinateurs en erreur . 7. Audition des demandeurs Des dispositions seront prises pour que les demandeurs aient une occasion de se faire entendre pendant le cours de l'examen de la demande. Ce tte audition se ra d ' ordinaire organisee par le secre - taria t, mais le demandeur pourra demander A etre entendu par un sous-comite s 'il a ete averti de l'imminence d'une decision negative ou du retrait projete d ' un CES exis tant . 8. Confidentialite Tou t es les informations fournies A l ' unite et toutes les deliberations concernant la demande auront un caract~re strictement confidentiel . Pour l'evaluation des proprietes pharmaceutiques et des conditions de fabrication du produit, ainsi que pour l'analyse des echantillons, un labo rat oi re unique devra e tre acc redite aup r~s de l'unite . Tan t que durera l'examen, le demandeur ne pou rra pas connai tre les noms des experts charges de l ' evaluati on . Toutefois, une fois l ' evaluation terminee, l 'unite communiquera au demandeur un rapport "edite", mais suffisamment complet, reproduisant ses conclus ions et donnant son opin i on sur les principales etudes soumises A son app r eciation, que cel le-ci soit positive ou non . Lorsque ce rtaines reserve s devront etre faites sur le plan de la securite du produit, ap r~s avoir entendu le demandeur, l'unite pourra proposer au Directeur gene ral de rendre publiques ce r- taines donnees, dans l'interet general. Cette situation, toucefois, ne se rencontrera sans doute qu'excep tionnel lemen t . - 128 - 9 . Rapidit~ des op~rations Le syst~me est con~u de mani~re a assurer la r apidit~ des op~rations , dans la mesure ou c e la est compatible avec un jugement scientifique s~rieux . L' ach ~vement de l'~valuation dans le laps de t emps pr~vu sera ga ranti, sous r ~se rve toutefois de certa in s cas de fo rc e ma jeure ; interruption des communications internationales, par exe mpl e . 10 . Cout s et fi nancement L 'unit~ d ' ~val uation des m~dicaments devrait pouvoir etre autofi nanc~e, a partir du moment ou les demandes commenceront a arriver r~guli~ rem e nt, la rede vance a payer par le demandeur ~cant cal- cul~e de mani~re a couvrir la totalit~ du coGt de l'op~ration . 11. Phase exploratoire La phase exploratoire actuelle doit permettre de fournir des information s aux Etats Membres, a ux e ntreprises de fabrication de produits phannaceutiques et aux autres parties int~ressees et de s 'assurer de l'accueil reserve a ce tt e proposition. Des contacts seront pris par eerie et par le moyen de r eunion s organisees dans uncertain nomb r e de pays et de centres regionaux de fa~ on a pou- voir se faire une id~e aus si lar ge que possib le de la question . Les contre-propositions, les cri - tiqu es et les s ugges tions seront etudiees avec l e plus g rand soin avant que l 'on entreprenne d'ela- borer une recommandation . l - 129 - Dixieme symposium europeen pour le role de la pharmacologie clinique dans le controle des medicaments : les medicaments destines aux nourrissons et jeunes enfants Schlangenbad, 27-30 octobre 1981 1. Introduction ICP/PHB 009(5) 9591B 11 janvier 1982 ORIGINAL : ANGLAIS Comme les neuf precedents de la serie, ce symp osium etait patronne par le Ministere federal allemand de la Jeunesse, de la Famille et de la Sance et reunissait des medecins specialistes et des representants d ' organismes de reglementation des medicaments, ainsi que d'organisations inter- gouvernementales et non gouvernementales . La reunion a ete exclusivement consacree aux medicaments destines aux nourrissons et aux jeunes enfants et s'est attachee A degager, tant A l'usage des medecins prescripteurs qu'A celui des organismes de reglementation, des principes utiles concernant l'utilisa tion en pediatrie des prepara tions a ussi bien a nciennes que nouvelles. 2 . Conclusions Genera lites Pour la plupart, les connaissances que l'on a des conditions particulieres d'utilisation des medicaments chez les enfants one ete acquises de fa~on empirique; dans bien des cas, il a fallu qu' un accident therapeutique soit enregistre chez le foetus, le nourrisson ou l ' enfant pour qu'on entreprenne les recherches specifiques qui auraient dO etre effectuees plus tot. A defaut d'inci- den t alarmant, rares sont les travaux de ce genre qui ont ete faits s pontanement et, aujourd'hui encore, il existe dans le commerce de nombreux medicaments dont l'utilisation chez les enfants n'a fai t l'objet d'aucune e tude systematique. Il est done d 'une importance vitale que des efforts considerables so ient faits pour ameliorer et ela rgir les connai ssances actuelles s ur les effets des medi caments chez l'enfant, y compri s chez le foe tus. Cela pres uppose, d'une part, des travaux theoriques pour asseo ir la pharmacologie appliquee au developpement et A la pediatrie sur des bases plus scientifiques et, d'autre part, des etudes pratiques de medicaments determines ou de familles de medicaments, cant e n ce qui conc e rne leurs effets que leurs proprietes pharmacocinetiques. L'etude des reactions adverses chez les e n fa nts devrait no n seulemen t etre renforcee mais e tre abordee dans une o ptique nouvelle. L'experience a montre que la declara tion spontanee des effets secondaires ne suffit pas pour eclairer les problemes rencontres chez les enfants. C'es t lA un domaine ou s 'impose une "spontaneite dirigee", completee par la creation de centres de surveillance intensive en diverses parties du monde. Cette surveillance des reactions adverses ne doit pas s'arreter A l'enfant mais porter aussi sur le foe tus et sur l'enfant al l a ite au sein expo se aux medicaments absorbes par sa mere ; elle doit s'accompagne r egalement d'une etude systematique des effe ts que l'utilisation A long terme des medi caments peut avoir s ur la c roissance et le deve- loppement. Comme pour l'adulte, l'elaboration de politiques pharmaceutiques applicables aux enfan ts do it pouvoir s'appuyer sur des etudes d'utilisation de s medicaments; or, malgre les differences evi- den ces qui ex istent A cet egard entre l'enfant e t l'adulte, i l es t rare que de telles e tudes aient ete fa ites. Deontologie de la recherche Les problemes deontologiques souleves par l'etude des effe t s des medicaments chez les e nfants ne sont pas de nature A rendre ce tte re c herche impossible; ils imposent toutefois certaines res- triction s a ux types d'investigations qu e l ' o n peuc effectuer e t sur la maniere de proceder. Le pri nc ipe fondamental du consentement informe, valable pour toute etude sur des s ujet s humains, - 130 - s 'applique egalement aux enfants; dans leur cas, c'est le parent ou tuteur qui donnera ce consen- tement, mais l'enfant devra etre egalement informe en des termes - adaptes a son age de maniere a comprendre ce qu'on attend de lui. Le fait qu'un enfant n'ait pas la capac ite j uridiq ue de r efuse r son consen temen t ne doit pas dispenser l'enqueteur de respecter to ut refus ou protestation emanant d 'un enfant suffisamment age pour exprimer une opinion. Tec hniques d'enquete Du fait de s transformations anatomique s et physiologiques qui se produisent au cours de la c rois sance, l ' etude d'un medi cament presume utile chez l ' enfant devra generalement porter sur differents groupes d'ages. L'exposition, les risques et l'inconfort assoc ies a de telles expe- riences chez l'enfant peuvent etre gra ndement reduit s gra ce aux techniques actuel l es, qu'il s 'agisse de la presentation de s medicaments ou des procedes de mes ure non effractifs. Res ponsabili t e des enquetes C'est tout naturellement aux scientifiques et aux medecin s qu'il incombe de fai r e progre sser la pharmacologie appliquee au developpement en tant que science, mais les organismes de contr6le des medicamen ts ont le devoir d'encourager ce s travaux en signalant les lacunes dans l'etat actuel des connaissances qui opposent de s difficultes d'ordre pratique a l'evaluation de s medicaments dest ine s aux enfants. Les laboratoires travai llant a l 'elaboration de medicament s et produits nouve aux i ndiques aux enfants devraient, en cooperation avec l e corps medical, soutenir materiellemen t l es efforts deployes dans ce sens, et ne pas attendre pour cela qu'un produit soit pret a et r e commerc ialise. Les organismes de reglementation des medi caments devraient ve iller ace que les resultats de ces etudes parviennent au medecin . Dans le cadre de leur col laboration internationale, ces organismes devraient aussi soutenir les enque t es sur les medicaments plus anciens que l'on continue d'admi- nist r e r aux enfants sans que l'on n'ait jama is suffisamment et udie les effets qu'ils peuvent avoir s ur eux . R6 l e du med ecin prescripteur Ce dont les medecins ont besoin avant tout, c ' est de mieux comprendre les principes appli- cables a l'utilisation des medicaments chez les enfants; un enseignement approprie au cours de s etude s universitaires et apres leur permettrait de mieux interpreter sous ce jour les monographies pub liees sur les nouveaux medicaments mis en circulation . Beaucoup de medecins ne se rendent pas bien compte de la mesure dans laquelle l'utilisation e ffec tive des medicaments s'ecarte de ce qu'ils ont pres crit ; ce probleme de la non-observance tant de la part des enfants que de celle des parents, a ete assez bien etudie et il faudrait aider les medecins a le reconnaitre et a y remedier. Les ordonnance s pediatriques pourraient etre simpli fiees, et leur observance conside rablement amelioree par la mise au point de posologies toutes pretes pour les enfants ; la reunion a exhorte t ant les fabricants que les organismes de reglementation a y veiller activement . Le public La reunion a fait observer que les notices d'emploi et documents similaires destines au publi c n'indiquent pas toujours si le medicament est conseille ou au contraire deconseille aux enfant s . Les organismes de reglementation des medicaments devraient veiller ace qu'il so it remedie a cette l acune . Familles de medicaments Le symposium a consacre une attention speciale a plusieurs familles de medicaments qui sont administres aux enfants, notamment ceux que l'on applique en cas d'asthme prolonge et d'autres formes de troub les respiratoires, les medicaments ant i -epileptiques , les antibiotiques, les agents chimio therap iques contre le cancer et les composes antipyretiques / analgesiques. Dans ces cinq domaines, il est possible d'identi fie r plusieurs facteurs qui ne satisfont pas aux normes de qualite de la pharmacotherapie actuelle . - 131 - PROTECTION SANITAIRE DES PERSONNES AGEES Groupe de travail sur les etudes de comportement en rapport avec les soins aux personnes agees Lubeck, 10-1 2 juillet 1981 1. Introduction - 133 - ICP/ADR 054(5) 5885K 26 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Le groupe, convoque par le Bureau regional de l'Europe en collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne, etait compose d'experts en psychologie, en sociologie, en medecine geriatrique et en soins infirmiers originaires de 13 pays, representant a parts egales la recherche pure et appliquee, l'enseignement et la dispensation des soins. La question des etudes de comportement en rapport avec les soins aux personnes agees est tres importance pour le programme de l'OMS sur les soins aux personnes agees. Il est depuis longtemps reconnu que l'on es t insuffisamment renseigne sur : les attitudes a l'egard des personnes agees dans le public en gene r al (y compris parmi les personnes agees elles-memes); les attitudes des divers donneurs de soins; le comportement d'autres groupes a l'egard des personnes agees; les differences demarches et methodes propres a modifier les attitudes du public et des professi onnels a l'egard des personnes agees . Dans cette perspective, et vu l ' augmentation du nombre et de la proportion des personnes agees dans la majorite des pays du monde, le groupe avait pour mandat d'examiner la situation et de formu ler des recomma ndat ions concernant : les recherches a entreprendre au cours de la prochaine decennie; les mesures concretes a mettre en oeuvre, au niveau national e t international, notamment en ce qui concerne l'education des profes s i onnels, du public et des personnes agees elles-memes . 2. Cone lus ions 2. 1 Recherche 1) Les informations pertinences font gravement defaut et les points qui devraient faire l'objet d ' etudes, aussi bien transversales que longitudinales, restent a identifier. 2) Le passage a l'interpretation et a la mise en application s'effectue sans que les resultats de la recherche - et moins encore les methodes - aient toujours e te soumis a une evaluation cri tique. La mise au point par l'OMS de methodologies standardisees permettrait d'entreprendre plus d 'etudes in ternationales utiles dans la Region . 3) Il faudrait mettre au poin t des strategies pour l'application des recommandations faites s ur la fo i des resultats serieux de la recherche. 4) Des e tud es sont necessaires pour mieux connaitre le comportement de groupes determines, professionnels ou non, vis -a-vis des personnes agees, c'est-a-dire la maniere dont certains individus inceragissent avec les personnes agees ; les attributs qui ca racterisent certains sous-groupes particuliers de personnes agees, par exemple les politiciens ages; - 134 - les besoins specifiques de certains sous-groupes (par exemple les grands-parents), les croyances et les attentes les concernant et les manieres dent ils se per~oivent eux-memes ; la maniere done les personnes agees sentent ou per~oivent les attitudes des tiers a leur egard et sent influencees par elles; l'existence d'une correlation possible entre les valeurs en rapport avec la vieillesse et d'autres valeurs culturelles; le niveau des connaissances sur le vieillissement et sur les personnes agees que possedent les professionnels et les non-professionnels et ce que ces derniers aimeraient connaitre de la question; ce qu'il faut entendre par "normes de soins satisfaisantes" et d'apres quels criteres les evaluer; les normes de soins done beneficient les personnes agees qui se trouvent dans des institutions (residences, hospices, h5pitaux), dans leur foyer, ou mourantes; la qualite et la quantite des soins prodigues par la famille et l'entourage aux personnes agees qui sent faibles, malades ou mourantes; le coOt de ces soins pour la famille et l'entourage sur les plans social, economique, physique, psychologique et mental; le soutien et les services des organismes de sante et de prevoyance sociale dent ont besoin la famille et l'entourage qui prodiguent ces soins; la partie de ces soins que la famille et l'entourage sent reticents a fournir; la maniere de fournir des services et un soutien qui correspondent aux besoins individuels a la fois du "donneur" et du "beneficiaire" des soins (y compris les besoins sociaux et psycho- logiques); l'utilisation qui est faite des services existants et par qui; quand et pourquoi les services disponibles ne sent pas utilises. 2.2 Mesures a mettre en oeuvre l) A l'heure actuelle, les connaissances qu'ont aussi bien le public en general que les pro- fe s sionnels des soins de sante sur a) les processus du vieillissement et b) les possibilites pour le s personnes &gees de mener une vie bien remplie sent souvent sonnnaires ou inexactes. Une edu- cation coherence en gerontologie s'impose a l'intention des categories suivantes : les enfants d'age scolaire; les personnes agees elles-memes, leur famille et leur entourage; les membres des organisations de bienfaisance; d'autres membres du public non professionnel. 2) De nombreuses personnes agees (connne d'ailleurs leur famille et leur entourage) ne sent pas au co urant de tout l'eventail des services medicaux et sociaux dent ils peuvent beneficier; c'est pourquoi des campagnes de publicite nationales, tirant pleinement parti des techniques modernes de l a communication, s'imposent au plus tat. 3) La plupart des programmes d'enseignement destines aux etudiants des soins de sante dans la Region accordent peu ou pas de place a la gerontologie. Les programmes, au niveau du dipl5me connne apres, devraient ~tre revises ou reorientes afin d'inclure le developpement humain et la prevention du vieillissement et de l'incapacite prematures. 4 ) Dans la plupart des pays, les soins de sante aux personnes agees one peu de prestige et une f a i ble priorite. Souvent ils ne re~oivent que peu de soutien de la part des departements univer- sitaires, de s corps professionnels et des organismes de financement. Les etudiants , meme s'ils sent bien motives au debut, apprennent rapidement de leurs maitres et de ce qu'ils observent que les services curatifs aux plus jeunes groupes d'ages donnent un plus grand prestige et sont plus lucrat ifs. - 135 - 5) Il est rare que l'on prete une attention suffisante a la pertinence et a la qualite des methodes et techniques utilisees clans les programmes d'education du public ainsi que du personnel professionnel et auxiliaire. Des conseils et du materiel d'enseignement sent necessaires a taus les niveaux pour aider le personnel enseignant a identifier les secteurs qui pourraient etre ame- liores, A fixer des object ifs ainsi qu'a observer les progres realises . 6) Les preposes a la formation des etudiants en medecine, soins infirmiers, travail social etc., n 'ont souvent pas eux--memes la formation necessaire clans des matieres cormne la gerontologie et les soins de sante aux personnes agees; la question de savoir qui enseignera aux enseignants demande qu'on lui accorde une attention serieuse. 7) Bien que l ' Europe ne soit pas une entite monolithique et qu'il existe des differences cultu- relles, religieuses et socio-economiques entre les pays qui la composent, il n'en reste pas mains que ses Eta t s Membres sent souvent confrontes a des problemes cormnuns en ce qui concerne le vieillissement et les personnes agees - qu'il s ' agisse d ' incapacite liee a la maladie, de rejet social ou de bas niveau socio- economique . La recherche d ' une solution aces problemes ne re~oit qu'une faible priorite et le manque generalise de ressources cause par la recession economique mondiale entratne souvent la compression des budgets consacres aux services a !'intention des personnes agees. Ameliorer la qualite de vie de ces personnes pourrait avoir des repercussions sur leur e t a t de sante et reduire d ' autant leurs besoins de services medicaux et sociaux. Elles one une expe r ience precieuse et unique et une contribution potentielle a apporter a la societe qu'il faut savoir mettre a pr ofit . L ' accen t doit etre mi s no n poin t sur leur passif et leurs faiblesses, mais s ur le ur actif et leurs capacites . 3. Reco rmnandations 3.1 Au ni veau national 1) Il faudrait developper une education coherent e des personnes agees, des familles et du public non professionnel , afin que les connaissances disponibles soient le mieux mises a profit et, tout particulie r ement, que les personnes qui en ant besoin puissent beneficier des programmes de soins de sante primaires et preventifs . En outre, les mass media devraient etre davantage associees aux activites d'education sanitaire destinees au public en general . 2) Les prograrmnes de formation destines aux professionnels de la sante, au niveau du dipl6me et apres, dev raient etre revises en vue de donner plus de place aux personnes agees. 3) Il faudrait lancer des prograrmnes de "recherche- intervention" consistant a maintenir les personnes integrees clans leur foyer aussi longtemps que possible et planifier en consequence des prograrmnes medi caux et sociaux. On devra encou rager activement l'application des r esultats de cet te recherche e t de cette planification . 4) Les sciences du comportement devraient etre mises a contribution pour etudier plus A fond la capacite fonctionnelle A travailler et a apprendre independarmnent de l'age chronologique. 5) Des etudes transculturelles devraient etre effectuees pour aider A mieux comprendre les aspects positifs et negatifs du processus de vieillissement . 6) Il faudrait elaborer des programmes pour identifier et satisfaire les besoins des familles et des au t res personnes qui assistent les personnes agees, faibles ou malades. 7) Dans la planification des programmes nationaux pour l'amelioration de la qualice de la vie, les soins aux personnes agees devraient avoir une ha ute priorite . 3.2 Au niveau i nternational 1) Pour que les pays puissent reussir a leur echelon a amelior er les soins de sante aux personnes agees, il fa u t encou r ager les organisations gouve r nemen t ales et non gouvernementales A elaborer des programmes internationaux d'activites concertees; en effec, il est important qu'un echange d ' infor- mations puisse s'instaurer concernant les concepts utilises clans la recherche et !' experience acquise clans la mise en oeuvre de programmes - notamment apropos des modeles qui one donne des bons resu ltats . 3. 3 A l ' OMS 1) L ' OMS devrait, clans son programme A long terme, developper son ac tion en faveur du bien-etre physique, mental et social des personnes agees. - 136 - 2) L'OMS devrait insister sur la necessite de developper et ameliorer la methodologie de la recherche sur le vieillissement, pour faciliter la comparaison des resultats nationaux . 11 faudrait constituer des groupes ou sous - groupes consultatifs techniques de l'OMS charges d'etudier des questions telles que l'environnement physique des personnes agees, les aspects psycho-sociaux du vieillissement et la preparation A la retraite, ou encore les besoins emotionnels des personnes agees. 3) L'OMS devrait favoriser l'echange de connaissances s ur les probl~mes biologiques et psycho- sociaux des personnes agees en copatronnant des cours et seminaires speciaux i ntemationaux. Groupe de travail sur les moyens de prevenir l'invalidite chez les personnes agees Cologne, 16-19 novembre 1981 Introd1,1ction - 137 - ICP/ADR 024(5) 0409E 24 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La reunion a ete organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, en collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne et la Municipalite de Cologne. Elle a ete suivie par des specialistes en medecine, en technologie, en psychologie, en sociologie et en particulier par des chercheurs dans le domaine de la recherche fondamentale, appliquee et universi- taire, ainsi que par des dispensateurs et des beneficiaires de soins . Des fonctionnaires du Siege de l'OMS et du Bureau regional de Copenhague y ont aussi participe. La reunion se proposait les objectifs suivants : se familiariser avec les faits relatifs a la sante et l'aptitude a vaquer aux activites quoti- diennes; se renseigner sur les conditions de vie des personnes agees; examiner la Classification internationale des deficiences, incapacites et handicaps 8 et ses incidences; considerer l'incidence et la prevalence des incapacites chez les personnes agees eu egard notallllllent aux incapacites locomotrices, mentales, sensor ielles et multiples; etudier des methodes novatrices pour la prevention de telles incapacites chez les personnes agees aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire. Depuis fort longtemps, l'OMS se preoccupe grandement des moyens de prevenir l'invalidite chez les personnes agees . Plus recennnent, la strategie OMS de la sante pour tous d'ici l'an 2000 et les discussions techniques lors de la trente et unieme session du Comite regional de l'Europe (Berlin, 1981) sur "les prob lemes medico-soc iaux des pe rsonnes handicapees", en fin, 1 'Annee internationale des personnes handicapees (1981) ont mis en evidence la necessite de s'engager davantage dans cette voie. L'Annee internationale des personnes handicapees a eu un echo tout particulier sur la prevention de l 'inva lidite et la readaptation des personnes agees en Europe, grace a deux evene - ments qui marqueront 1982, a savoi r : les festivites de la Journee mondiale de la sante, sur le theme "Redonner vie a la vieillesse" et la reunion de l'Assemblee mondiale des Nations Unies sur le viei 11 is semen t. Discussion Definitions Il a ete decide des l 'ouverture des deoats que la notion de "prevenir l' invalidite" devait etre envisagee dans un sens tres large et etre interpretee connne signifiant "les moyens d'eviter les consequences negatives des maladies ou de lutte r contre elles". La readaptation, au sens traditionnel, devrait etre interpretee comme le "moyen d'eviter toute invalidite venant s'ajouter aux i nvalidites preexistantes". a Classification internationale des deficiences, incapacites et handicaps, Geneve, OMS/INSERM , 1981. - 138 - Faits fondamentaux Les personnes agees ne sont pas invalides a proprement parler alors que, si l ' on s'en tient aux statistiques et a l'experience pratique, elles sont sur-representees dans les groupes de per- sonnes handicapees. Les personnes agees peuvent et r e divisees en "jeune s vieillards" et "grands vieillards", de 60 a 74 ans et de 75 ans et au-dela, respectivement. Selon des etudes epidemiologiques, 40% des personnes dans le groupe des 60 a 74 ans ne se considerent pas comme invalides. Les chiffres cor- respondancs pour les vieillards de plus de 75 ans sont de 20 a 25%. Les problemes tels qu'ils sont per~us par les personnes agees elles-memes ne sont pas centres sur la maladie; en d'autres termes ils ne sont pas decries so us la fo rme "j e crains pour ma sante" mais plutot selon une formule du genre "c ela m'ennuie de ne pas pouvoir faire ceci ou cela". Donnees existantes 11 importe de se procurer dans certains secteurs des donnees epidemiologiques; dans d'autre s domaines, on dispose des informations voulues, sans toutefois les uti lise r ou sans que leur inter- pretation ait eu des repercus sions sur la societe. Les incapacites entrainant des inaptitudes a la communication appellent une attention toute particuliere, dans la mesure ou elles risquent de provoquer ou d'exacerber la confusion et d'autres troubles mentaux. 11 importe, aux fins de la promotion de la sante mentale, aussi bien que pour la prevention des risques physique s , de multiplier, autant que faire se peut, les possibilites d'ecouter et de real iser des caches d'ordre visuel. Terminologie Pour echanger des informations sur les maladies, les deficiences, les incapacites et les handicaps, il importe de se doter d'une terminologie co1TDDune. La Classification internationale des de ficiences, incapaci tes et handicaps constitue a cet egard un instrument tres precieux, meme sous sa forme provisoire. Le milieu Le milieu interieur et exterieur joue un role notable, de meme que les divers auxiliaires et methodes de prevention de l'invalidite. Les activites visant a la prevention ou a la readaptation sont souvent multifonctionnelles ; cet aspect n'est d'ailleurs pas necessairement le but essentiel recherche. Ainsi, un programme de livraison de repas a domicile comme celui qui repondait au sl ogan "Meals on wheels" permet d'offrir, outre la nourriture, des contacts sociaux et de securiser dans une certaine mesure la personne agee. 11 ya la un aspect important de l 'organ isation des services de soins et de la fo rmation du personnel. Apport de la conference sur le role des services infirmiers et medic o-sociaux Cette conference a ete organisee aux memes dates que la reunion du groupe de travail et a ete suivie par des participants de dix-neuf Etats Membres de la Region europeenne . Les participants ont reconnu que les contributions majeures des dispensateurs de soins infir- miers et medico-sociaux pourraient resider dans les programmes nationaux de soins de sante primaires . L'approche individuelle, fondee sur le modele medical, devra sans dout e faire place a un choix lie aux structures sociales, aux politiques de sante et aux questions socio-economiques plus generales qui se posent dans la societe actuelle. Les groupes a haut risque ne sont pas seulement composes d'individus marques par des deficiences physiques mais aussi de personnes subis- sant des privations d'ordre socio-economique . lnfirmieres et travailleurs sociaux se doivent de participer aux activites et notamment de cooperer avec les benevoles. Les soins a long terme, des- tines plus particulierement aux vieillards vivant dans des institutions geriatriques et psycho- geriatrique s, devraient etre assures en priorite. La mesure des normes applicables aux soins devrait etre qualitative aussi bien que quantitative . L' education a tous les niveaux devrait etre reorientee en faveur du developpement humain et de la promotion de la sante dans la coll ectivite . Les personnels infirmiers devraient aider a initie r le public aux processus psycholog iques, sociaux et physiologiques inherents au vieillissement. - 139 - Conclusions et recommandations Au niveau des pays 1. Des etudes devraient etre entreprises sur l'interface entre individu et environnement, afin de determiner cormnent adapter le milieu en vue de l'amelioration de la qualite de la vie des personnes atteintes d ' une invalidite . 2. Il conviendrait de promouvoir des recherches sur la formation des professionnels et du grand public dans les domaines de la prevention et de la gestion des invalidites . 3. Lorsqu ' on ne dispose pas des donnees voulues, il conviendrait de promouvoir vigoureusement des etudes epidemiologiques sur les deficiences et les invalidites caracteristiques des populations agees, et plus particulierement des etudes de cohortes et transversales . Lorsqu'on a deja des donnees, il faudrait elaborer et renforcer les systemes permettant de surveiller l'evolution des structures . Les renseignements done on dispose devraient etre evalues dans le contexte de la Classification internationale des deficiences, incapacites et handicaps, l'accent etant mis tout particulierement sur ces derniers . 4. Il faudrait proceder a des etudes sur l'interet des prograrmnes de depistage en fonction de l'age, en vue de la detection precoce de la morbidite et de l'incapacite dans l'ensemble de la population . S. Le role de l'equipe de soins primaires et des professionnels des soins primaires, considere sur le plan individuel, aux fins de la prevention des deficiences et incapacites, devrait etre defini et developpe . 6. Les activites d ' auto-prise en charge devraient etre reconnues et encouragees cormne faisant partie du processus therapeutique. Toutefois, il est essentiel que ces activites ne soient pas considerees comme venant concurrencer les soins professionnels . 7. Il faudrait tenir compte de la nature multidisciplinaire et interdisciplinaire des problemes, compte tenu du fait que les incapacites multiples constituent plus souvent la regle que l'exception chez les personnes agees . 8. Chaque fois que possible, l'evaluation des besoins et des ressources des personnes agees devrait etre replacee dans le contexte normal, car il est largement prouve qu'une evaluation digne de foi doit, de preference, etre realisee dans un milieu familier. 9. Pour evaluer e t orienter convenablement les effets des interventions dices ''alternatives'', il i mporte d'avoir recours a un systeme qui decrive bien leurs differences composantes. Cela s'applique aussi bien aux mesures preventives chez les non-incapacites qu'aux mesures d'inter- ve ntion, de traitement et de protection des individus souffrant d'incapacites . 10 . Il conviendrait de stimuler des debats, dans un c adre approprie, concernant les notions inhe- rentes a la Classi f ication internationale des deficiences, incapacites et handicaps e t d'elaborer une terminologie c orrespondante, afin d'assurer la coherence du systeme utilise dans les differents pa ys . 11. Il conviendrait de promouvoir des etudes sur les applications pratiques de la Classification internationale des deficiences, incapacites et handicaps, pour determiner les points forts et les faiblesses du systeme. 12. Des organisations devraient etre invitees, dans chaque pays, a adopter la Classification internationale des deficiences, incapacites e t handicaps et a fournir a l ' OMS des donnees qu'elle devrait evaluer . 13 . Il faudrait mettre l'accent sur les categories/types de problemes rencontres par les individus plutot que sur les deficiences, incapacites et handicaps, etc. ( chaque fois que l' on applique la Classification internationale). Au niveau de l ' OMS 14 . Des contacts et des mecanismes de collaboration devraient etre etablis avec les institutions des Nations Unies et organisations non gouvernementales s'occupant de prevention des invalidites e t de readaptation . - 140 - 15. Les centres scientifiques s'occupant de recherch e et de documentation sur les invalidites devraient etre identifies et incites a cooperer. 16. I l conviendrait de promouvoir en 1982-1983 des connaissances dans le domaine de la prevention des incapacites et de la readaptation dans les Etats Membres. 17. Le programme relatif a la prevention des incapa ci te s et a la readaptation dans le septieme programme general de travail (1984 -1989 ) devrait promouvoir un choix d'interventions. 18 . Il conviendrait d'entreprendre, en application de la Classification internationale des defi- ciences, incapacites et handicaps, des etudes de suivi englobant notamment les activites des orga- n isations intergouvernementales. 19. Il conviendrait d'etablir un systeme de classification des types d'interventions fonde sur la Classification i nternationale des actes medicaux (OMS / INSERM, 1980 ), la future classification ISO relative aux aides techniques et la Classification internationale des deficiences, incapacites et handicaps. Niveaux national et OMS 20 . Compte tenu de leur role d'information des personnes agees quant aux questions qui les concernent et plus particulierement a l'objectif social de la sante pour tous d'ici l'an 2000, les grands moyens d'info rmation devraient, dans toute la mesure possible, etre appeles a participer - en cant que partenaires de plein droit plut6t que comme purs spectateurs - aux activites visant a realiser ces objec tifs. Activites specifique s 21 . Chaque fois que l'on peut disposer, au niveau de l'OMS, d'informations sur les strategies applicables a la prevention des risques (exemples ; la depression, la confusion et les inconti- nences), celles-ci devraient etre immediatement diffusees dans les Etats Membres. 22. Chaque fois que des informations sur les strategies applicables a la prevention des ri sques sont disponibles au niveau des pays, elles devraient etre recueillies et coordonnees, et diffusees par l'OMS (exemples ; deficiences visuelles et auditives et fourniture d'auxiliaires technique s, e tc.). 23 . Lorsque les renseignements sur les strategies de la prevention et du traitement ne sont dispo- nibles ni a l'OMS, ni au niveau national, il conviendrait de promouvoir des recherches en collabo- ration, l'OMS recueillant, coordonnant et diffusant les donnees dans des domaines comme l'hypo- tension chronique, la fausse demence senile, les chutes et les douleurs chroniques. - 141 - SALUBRITE DE L'ENVIRONNEMENT At e lier s ur l es problemes de salubrite de l'environnement dans les regions arctiques et sub-arctiques Copenhague, 3-7 aoOt 1981 Introduction - 143 - ICP / BSM 003(6 )( S) 5820K 28 decembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Vingt-trois fonctionnaires de la sante publique appartenant a diverses disciplines et venus de cinq Etats Membres d'Europe du Nord et d'Asie, ainsi que des Etats-Unis d 'Amerique, du Canada et d'Aus tralie, ant assiste a cette reunion. Le but e tait de reunir des experts de la sant e publique et de l'hygiene de l'environnement dans les regions arctiques et sub-arctiques pour proceder a des echanges de donnees d'experience et emettre des recommandations concernant les moyens de resoudre les problemes poses par l'approvi- sionnement de l'eau, l'evacuation des dechets, le logement et la planification communautaire dans les regions froides. Les problemes egalement critiques des repercussions su r l 'environnement des activites industrielles et minieres, du controle des substances chimiques toxiques, des metaux lourds, des vecteurs et des insectes, des zoonoses, des hepatites, etc ., ainsi que la fourniture de services d'hygiene de l'environnement dans les regions froides devaient etre discutes lors d'une reunion ulterieure. Le moment choisi pour cet a t elier a semble particulierement opportun puisqu'il co1ncidait avec la proclamation par les Nations Unies de la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assai- nissement (1981 -1990) , l'objectif vise etant d'assurer un approvisionnement en eau de bonne qualite et des conditions d'hygiene convenables a taus les habitants du monde d'ici l'an 1990 . La derniere activite de l'OMS sur cette question a ete la conference sur la medecine et la sante publique dans les regions articques et antarctiques (Geneve, 1962) . Discussion 11 a ete note que le developpement croissant des regions arctiques et sub-arct iques, lie a la prospection et a l'extraction des minerais et du petrole etait s ource de prob lemes d'environnement nouveaux pour les populations autochtones et immigrees. Des experts des pays participants ant etudie les problemes d 'hygiene de base rencontres . Ils ant concentre leurs efforts sur les difficultes particulieres aux regions froides et la maniere de l es resoudre, sans s'actarder sur les solutions adoptees sous des c limats plus temperes, sauf dans l a mesure ou ils etaient applicables aux regions arctiques ou sub- arctiques. La question de l ' approvisionnement en eau comportait divers aspects : les ressources en eaux, l e traitement de l'eau et la surveillance de la qualite de l'eau . Le traitement et l'evacuation de dechets menagers, solides et liquides, one ete discutes, sans trap insister toutefois sur les dechets industriels. Dans la question du logement et de la planification communautaire se posait la question de la conception et du trace des amenagements. Les problemes poses sur le plan du c limat interieur, de la protection contre l'incendie, des installations a usage recreatif, etc ., ant ete egalement evoques. Dans la documentation presentee et dans les discussions, les problemes poses par les installa- tions a prevoir et les logements a fournir pour les petites communautes autochtones comme pour les complexes industriels, dans les regions arctiques et sub-articques, ant ete abordes . Les points s ur l e squels poursuivre les recherches ant ete identifies. Conclusions 1. Certaines maladies liees a l ' environnement, telles que la tuberculose, l'hepatite, la dysen- te ri e bacillaire, les yersinioses, l'impetigo, les allergies et les maladies respiratoires, one considerablemenc diminue dans la plupart des regions du nord, en raison surtout des progres - 144 - accomplis sur le plan de l'environnement; toutefois, certains taux restent beaucoup plus eleves que chez bien des populations plus meridionales et certaines maladies, comme les infec tions A strepco- coques, one m~me gagne du terrain. 2 . Les tensions subies par les populations autochtone s en raison de la rapide evolution des modes de vie one grandement intensi fie les incidences de l'alcoolisme, des accidents, des homicides, des maladies mentales e t du suicide. 3 . Les installations A usage recreatif sont un aspect tres important de la planification pour les communaute s et les complexes industriels du nord, car ils aident A reduire l'inc idence elevee des maladies mentales et des problemes sociaux, tels que l'alcoolisme et la desintegration familiale, provoques par le climat et l'isolement. 4. La planification de la sante publique et la conception des installations sanitaires devraien t tenir compte des objectifs ci-apr~s, par ordre d'importance a) sante des populations; b) prot ection de l'environnement; c) realisation de ces deux objectifs dans les conditions les plus economiques possibles. 5 . Les principales difficultes A resoudre dans la planification et la conception d'installati ons sanitaires pour les region s nordiques ou froides sont : a) la necessite d'adapter la legis lation et les amenagements aux conditions de climat nordiques; b) le froid et le medi oc r e etat du sol; c) le coOt eleve de l'energie; d) la frequente absence d'une base economique suffisante pour les installations necessaires. 6 . Plusieurs fac teurs doivent influencer les approches adoptees dans la planification et la con - c eption des installations destinees A satisfaire aux necessites sanitaires de base dans les regions froides, notamment : a) les ecosyst~mes des regions arctiques et sub-arctiques ont tendance A n'avoir qu'une faible capacite de regeneration; b) des micro-organismes nocifs peuvent avoir une tr~s longue duree de survie; c) les systemes d'approvisionnement naturels en eau sont d'ordinaire pauvres en elements utiles A l'organisme. 7. Sur le plan des installations sanitaires, il existe de grandes differences entre les petites communautes indig~nes et les grands complexes industriels dans les regions arctiques et sub- arctiques. 8. Dans l'ensemble, les habitants des regions arctiques et sub-arctiques passent plus de temps chez eux et one, par consequent, besoin de logements plus spacieux et plus confortables que le s habitants de regions plus chaudes. 9. Les petites communautes dans les regions arctiques et sub-arctiques n'ont generalement pas les moyens, techniques ou economiques, de faire appel A des technologies avancees pour resoudre les probl~mes sanitaires. 11 est done important que les installations soient aussi simples et nec essitent aussi peu d'entretien que possible, tout en etant aussi economes que possibles en energie. 10. La fourniture d'une eau de bonne qualite en quantite suffisante est de la plus haute priorite c omme mesure de sante primaire pour tout developpement communautaire ou industriel dans les regions a rctiques ou sub-arctiques. En outre, toutes choses etant egales par ailleurs, il est souhaitable de prevoir un systeme collectif de distribution d'eau plut6t que des installations individuelles. 11. 11 fa ut avant tout se preoccuper de l'enl~vement des dechets et de leur decharge loin des zones habitees , les quantites etant generalement reduites par rapport A la capacite d'assimilation de l'environnement des petites communautes nordiques. Recommandations 1. L'OMS devrait organiser de nouvelles reunions en vue d'examiner d'autres aspects de l'hygi~ne du milieu dans le s regions arctiques et sub-arctiques notamment : la lutte contre les vecteurs, le s subs tance s chimiques toxique s et les metaux lourds, l'impact sur l'environnement des activites minieres et industrielles, la sante des travail leurs et la fourniture de services. - 145 - 2 . 11 es t rec ommand~ que l' OMS encourage de nouvelles etudes su r les climats interieurs optimaux en v ue de r~duire les maladies et l' inconfort r~sultant de l'environnement . Ces etudes devraient comprendre une analyse des facteurs su ivants ; espace n~cessaire, ecla irage , ven tilatio n et renou- vellement de l'air, qualit~ de l'air int~rieur, temp~rature et degre d'hygrometrie des logements fam iliaux e t des g rands ensembles d ' habitation . 3 . 11 est naucaire e t induscriels coo peration recommand~ d ' ~labo r e r un guide sur les normes A appliquer dans la planification commu- la conception des ba t iments pour les communaut~s autochtones comme pour les complexes des r~gions froides . Ce guide pourrait etre realise sous l'egide de l' OMS, avec la des gouvernements interesses . 4 . Il est recommande de mettre A la disposition des interesses le Cold Climat es Utilities Delive ry Manuala redige aux Etats-Unis d'Amerique et au Canada, en recommandant de s'en servir de guide pou r toutes les installations sanitaires dans les regions arctiques et sub- arctiques . Une fois mis A j our, ce manuel pourrait e tre r~edite sous l'egide de l'OMS. 5 . L' OMS devrait e nc ourager la co llecte de donnees qui pourraient s e rvir A montrer le rapport entre la reducti on du coOt des soins de sante e t le coOt des ame liorations appo rt~e s A l'envi- ronneme nt , comp t e tenu des services fou rni s. 6 . I l est ext remement important q u'une equipe interdisciplinaire, au se in de laquelle tousles fonctionnaires charges de la sante publique seraient represences, travaille au processu~ de la plan i fication communautaire et du logement. 11 fau t, par ailleurs , que les pays communiquent e ntre eux et pr oc~dent A des echanges d ' expe r ience, afin d'eviter la repetition d'erreurs. L'OMS devrait vei ller activemen t Ace qu ' il soit donne suite A cette recommandati on . 7 . L'eau est souvent extr@mement rare dans de nombreuses regions arctiques et sub-arctiques , m@me si elle parai t abondante . 11 est recommande de fortemenc decourager le g aspillage menager ou industriel de l'eau et d ' e ncourager sa conservation . 8. Les normes physiques, chimiques et microbiologiques applicables A l'eau de boisson dans les regions arctiques et sub-arctiques ne devraient pas etre inferieures A ce lles qui sont exigees sous les climats p lus cemperes . 9 . Il faut insister s ur !'importance de la surveillance de la qualite de l ' eau pour la fo urnicure d'u ne eau de bonne qualite A tous les residents des communaut~s ou installations a rctiques. 10 . Il convient de former un personnel local dans tous les domaines de la sante publique, y compr is le fonctionneme nt et l'entretien des installations qui desservent les communautes autoch - tones . 11 imporce egalement de faire participer le personnel autochtone aux developpements sociaux et technologiques dans les regions arctiques et sub-arctiques . 1 1. Les popul ation s a utochtones doivent etre p leinement associees aux decisions concernant les ins tallations sanitaires qui desservent leurs commun autes, insistant sur leur desir de vivre avec la nature et non de la defie r. 12. I l fau t soigneusement etudier et choisir les mat~riaux A utiliser pour la construction dans les regions arcciques et s ub-arcciques en tenant compte de la fa~o n do ne ils vieillissent et des produits eventuels du processus de vieillissement. Les gens ayant tendance A passer plus de temps che z eux et la ventilation etant souven t reduite dans les regions froides, les effecs de ce s produits sur la sante peuvent s'en trouver accrus. 13 . Les methodes de lutte contre l'incendie ucilisees dans les pays chauds doivent etre adaptees aux necessic~s des climats froids . 11 faut met tre au poin t des syst~mes qui n ' exigent pas de grandes quancices d ' eau; l'emploi de materiaux ignifuges dans les logements et l'ameublement est A encourage r. Le feu pose un probl~me plus g r ave dans les regions froides en raison de la predo- mi nance des constructions en bois et des g ros besoins de chauffage necessaire . Manuel de Conception des Services Publics e n Climat froid . Cold Climates Utili ties Del ivery Design Manua l. Corvallis, Oregon, US Environmental Protection Agency, Environmental Resea rch Labo r atory, 1979 . - 147 - SANTE DES TRAVAILLEURS Consultation sur la formation de personnel pour les services de medecine du travail Belgrade, 24-26 juin 1981 Introduction - 149 - ICP / WKH OlO(S) 9374B 17 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Cette consultation a ete organisee par le Bureau regional de l'Europe en collaboration avec le Gouvernement yougoslave. Des conseillers temporaires originaires de onze · pays de la Region euro- peenne y assistaient, ainsi qu'un representant de la Commission des Communautes europeennes et deux observateurs de Yougoslavie. Les objectifs de la consultation etaient les suivants passer en revue les possibilites qui s'offrent actuellement dans les Etats Membres pour la formation du personnel des services de medecine du travail; dresser l'inventaire des besoins des services de medecine du travail en ce qui concerne la formation du personnel; preciser les domaines dans lesquels il conviendrait de former le personnel des se rvices de medecine du travail; examiner les politiques de formation a la lumiere des techniques nouvelles et des tendances qui se font jour dans le domaine de la medecine du travail. Discussion Les participants ont fait le point des possibilites qui s'offrent actuellement dans les Etats Membres pour la formation universitaire et postgrade du personnel des services de medecine du travail. La medecine du travail, a-t-on rappele, est un sujet interdisciplinaire et le personnel qui en est charge doit recevoir une formation minimale dans tous les domaines apparentes. L'atten- tion a porte specialement sur le travail d'equipe en medecine du travail e t sur la forma tion des membres de l'equipe face a l'evolution du travail et du milieu de travail ainsi que sur l'acquis nouveau result a nt des travaux effec tues dans le domaine des sc iences bio logiques et tech nologiques fondamentales . Les programmes de formation devraient tenir compte de la regression des facteurs de stress traditionnel (physiques, c himiques et biologiques) et accorder une a ttention accrue aux effets a long terme et co mbines des risques professionnels. Les progres techniques de ces vingt dernieres annees one modifie le tableau du travail. L'attention des participants a ete attiree sur l'importance croissante que revetent les contraintes professionnelles, les facteurs psycho-sociaux et l'adaptation des methodes de travail a l'homme dans le cadre de l'action visant a promouvoir la sante des populations laborieuses. Il convient d'ajus ter la formation du personnel des services de medecine du travail aux exigences nouvelles des services . En raison de la nature pluridisciplinaire de la recherche en medecine du travail, les contri- butions relevant des sciences biologiques et techniques sont liees entre el les et interdependantes, et cela influe sur la formation des personnels interesses. Co nclusions 1. Les dispositions prises dans le domaine de la medecine du travail a u profit des travail leurs se sont developpees rapidement dans la plupart des pays d'Europe pour satisfaire aux lois nouvelles et aux recommandations formulees a cet effet a l'echelon national e t international. - 150 - 2. L'evolution technique qu'ont connue l'industrie et d'autres professions a necessit e !'adoption d'approches nouvelles. En meme temp s, du fait des connaissances nouve l les en biologie fondamenta le et de la possibilite de detecter les changements physiologiques et biologiques qui precedent la maladie, il est devenu necessaire de repenser la maniere de su rveiller la sante des travailleurs. 3. Le diagnostic et le traitement des maladie s professionnelles relevaient tradit io nnellement du specialiste de la medecine du travail. De nos jours, pour prevenir et pour detecter les signes precoces d'une modification biologique, il faut faire appel a de nombreuse s competences scienti- fi que s differentes et obtenir la cooperation de scientifique s et de techniciens appartenant a de s domaines divers. 4. L'importance de certain s de s facteurs de stress tradi tionnels (physiques, chimiques et biolo- giques) a diminue, mais de s problemes nouveaux ont surgi dont certains pourraient avoir des effe t s prolonges et combines. S. Pour faire f ace au changement survenu clans le tableau du travail et a la transformation de s attitudes vis-a-vis du travail, il a fallu accorder davan t age d'attention aux aspects psycho- sociaux. 6. Il convient d'etudier les problemes de la medecine du travail clans le contexte local, regional et national de la sante generale et compte tenu de la legislation nationale en matiere de medecine du travail et de securite professionnelle et des services existants. Ainsi, bien qu'on puisse fixer des normes qu'il serait souhaitable de voir appliquer, le detail de leur mise en oeuvre variera d'un pa ys a un autre, meme au sein de la Region eu ropeenne . 7. C' es t la formation qui devra repondre ace besoin qui evolue rapidement et il importe que le nouveau systeme de fo rmation ne soit Fa s une simple variante de l' anci en . D'autres question s importantes se posent aussi , comme celle du statut des dive rses professions et celle de l' inter- ac tion de s differentes approches des problemes de la medecine du travail et de la securite profe s- sionnelle, questions qui necessitent des etudes beaucoup plus detaillees. 8. To us les travailleurs specialises clans le domaine de la medecine du travail et de la securite pro fessionnelle n'ont pas besoin d'atteindre le meme niveau de specialisation. On peut concevoir differents n i veaux de competence qui correspondent a des responsabilites differentes . Il est to ut aussi absurde d 'exiger des qualifications excessives d'un praticien clans ce domaine que de lui en demander trop peu. 9. Il ya penurie de certains types d'experts et l'ampleur et la nature de cette penurie varient d 'un pays a l'autre. 10. Le groupe s 'est soucie de trouver une solution au probleme de l'entiere participation des partenaires sociaux et a celui de la communication avec les travailleurs, les gestionnaires et le public . On n'est pas encore parvenu a sensibiliser de maniere satisfaisante le public aux questions interessant la medecine du travail . 11. L'attention du groupe a ete attiree sur le fait que le programme de developpement des person- nels charges de la lutte contre les substances chimiques toxiques actuellement mis en oeuvre par le Bureau regional en etait a la formulation d'un programme d'etudes modele pour les toxicologues. Etant donne l'extreme importance du role du toxicologue en medecine du travail, il est indispen- sab le d'harmoniser la formation des toxicologues et celle du personnel des services de medecine du t ravail. Pour cela, il conviendrait peut-etre d'affiner et d'accepter la strategie adoptee pour l'elaboration du programme d'etudes modele a l'intention des toxicologues. Re cotmnandations 1. D'une maniere generale, la formation des praticiens de la medecine du travail, des hygie- nistes, des toxicologues et des infirmieres devrait developper deux types de competence a) l'aptitude a exercer au niveau de l'entreprise individuelle et a participer aux consul- tations inte rdis c iplinaires interessant cette entreprise; b) la competence exigee d'un "specialiste accredite" ou d'un consultant. Toute s les personnes entrant dans la categorie l. b) exe r ce raient leur profession particuli ere a plein temp s . Il conviendra i t aussi de former d'autre s groupes appropries. - 151 - 2. Des recherches devront porter sur la signification qu'ont pour le pronostic les modifications d'ordre comportemental et biologique observees et, par co nsequent, leur signification pour la sante des travailleurs. Cette etude aura une grande influence sur la fonnation du personnel des services de medecine du travail . 3 . Toute formation destinee aux personnes appelees a travailler dans le domaine de la medecine du travail doit comprendre une importante composante pratique qui puisse leur faire pleinement appre- cier les facteurs environnementaux, physiques, chimiques, mentaux et sociaux de la vie active . 4. 11 conviendrait de reconnaitre la nature specialisee de la medecine du travail, de l 'hygiene professionnelle, de la toxicologie et des soins infinniers professionnels et il convient d'etudier plus en profondeur les liens qui existent entre ces disciplines et la securite professionnelle. S. L.'OMS devrait rechercher la meilleure fa~o n de definir les criteres sur lesquels reposera l'elaboration de programmes d'etudes repondant aux besoins en matiere de fonna tion. Pareille etude devrait se rvir a evalue r l ' utilite des cours modulaires et inte rd isciplinaires . L'OMS devrait s'effo rcer de nonnaliser les appellations des postes dans ce domaine . - 15 2 - Gro up e de travail sur les risques professionnels dans les hopitaux La Haye, 20-22 octobre 1981 1. Introduction ICP/WKH 007(S) Rev. 0369E 21 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS Des conseillers temporaire s venus de onze pays de la Region europeenne et des representants de l'Union internationale des Syndicats des Travailleurs de la Fonction publique et assimiles, du Conseil international des Infirmieres et de l'Internationale des Services publics ont participe A cette reunion qui avait pour objectifs : de specifier les risques professionnels courus par diverses categories de travailleurs specia- lises et autres employes dans les hopitaux; d 'examiner le s mesures A prend r e pour emp~cher les effets defavorables ~ur la sante des risques professionnels dans les hopitaux. 2 . Discussion Etant donne l 'ampleur du sujet, seuls certains aspects d 'importance internationale ont ete examines. La reunion a commence par faire l'inventaire des connaissances actuelles sur les risques professionnels dans les hopitaux de differents pays. Le reste de la reunion a ete consacre Aun certain nombre de vastes problemes, A savoir l'identification des principaux risques professionnels; la delimitation des principaux groupes de risques professionnels; les mesures necessaires, sur le plan de l'environnement, de la biologie et de l'organisation, pour lutter contre ces risques; les recherches futures necessaires; les conclusions et les recommandations des participants. Les exposes faits par les pays ont revele un degre remarquable d'uniformite dans les problemes auxquels se trouvent confrontes les responsables de la sante des travailleurs en milieu hospita- lier. Tous les representants ont mentionne l'existence de programmes actifs de recherch e sur la sante du personnel hospitalier; la necessite de lutter contre l'absenteisme dO A des affections telles que l'eczema et certaines maladies potentiellement mortelles, quoique plus rares, comme l'hepatite B ont egalement retenu l'attention. De nombreux representants ont note qu 'i l fallait evaluer le role joue par les tensions psycho-sociales dans l'etiologie des maladies d'origine professionnelle. Dans tous les pays, il ya un pourcentage important de femmes parmi les employes des hopitaux, ce qui souleve le probleme supplementaire des repercussions possibles de facteurs d ' ordre professionnel chez les femmes enceintes . Bien que les risques chimiq ues soient omnipresents, on etudie plus particulierement les risques lies au contact quotidien avec des agents mutagenes et cancerogenes connus OU presumes. On a toutefois releve certaines differences entre les pays dans les dispositions legislatives prises A l'appui de la mise en place systematique de services de medecine du travail dans les hopitaux. Il semble exister aussi des differences entre les pays en ce qui concerne la mortalite du personnel medical. 3 . Conclusions 1) Bien qu'il ait ete admis que les hopitaux etaient, avant tout, au service des malades, la question des maladies iatrogenes chez les patients hospitalises n'a pas ete abordee et la discussion a ete limitee aux risques professionnels auxquels est expose le personnel hospitalier. - 153 - 2) En depit Ju grave et frequent danger que representent les rayonnements ionisants dans les h6p itaux , le groupe a estime que les doses ne depassaient pas les limites acceptables dans la prac ique. L ' actention a toutefois ete appelee su r le Manuel de radioprotection dans les h8pitaux et en pratique generale, publie sous l'egide de l'OIT, de l'AIEA et de l'OMS (Vol . l A 5, 1974-1980). Le groupe a estime, d ' autre part, que les rayonnements ionisants dans les h8pitaux prives n'etaient pas toujours aussi bien surveilles que dans les etablissements publics et que les travailleurs exposes au risque n'etaient pas tous necessairement inclus. 3) Il exis te dans les h8pitaux uncertain nombre de lieux de travail et d'employes qui , dans un cad re industriel, tomberaient nonnalement sous le coup de la legislation applicable aux e ntre- prises. Tels sont, par exemple, les chauffeurs qui s'occupent des chaudi~res, les plombiers, les electriciens et employes du service de blanchisserie. Le groupe a constate que ces travailleurs ne beneficiaient pas toujours de la surveillance A laquelle ils seraient en droit de s'attendre s'ils travaillaient dans une entreprise industrielle . Il faudra done veiller Ace que ces employes bene- ficient de la surveillance appropriee. 4) Les maladies professionnelles auxquelles se trouvent exposes le personnel de salle et de labo- ratoire, les preposes aux salles d'autopsie et le personnel qui manipule le sang et les produits du sang sont bien connues. C 'est actuellement le v irus de l'hepatite B qui constitue le plus grand dange r. L'OMS a publie des directives sur la prevention de l'hepatite dans les unites d'hemo- dia lyse et les services de transfusion sanguine (voi r OMS, Serie de Rapports techniques, No 512, 1973) . Ces directives devraient etre suivies et l'on pourrait, en outre, recourir A l'immunisation pass ive ou active dans certaines circonstances et dans certains pays . On a egalement note les risques que les porteurs de souches resistantes aux antibiotiques faisaient courir au personnel et aux malades . 5) Les denna coses professionnelles sont frequen tes dans les h8pitaux et peuvent etre dues Aune irritation ou Aune allergie. Parmi les produits irritants les plus courants figurent les desin- fectants et les detergents chimiques, tandis que les dennatoses alle rgiques peuvent etre provoquees par les antibiotiques, les produits en caoutchouc, le nickel, certains desinfectants aldehydes e t les phenothiazines . La prevention et les mesures de protection dependent du depistage de l'aller- g~ne e t de la personne allergique elle--meme, de la possibilite d'utiliser d'autres produits, du lessivage des vetemencs et de la fourniture de vetements protecteurs. • 6) Les dangers chimiques sont innombrables, mais l'attention du groupe s'est particuli~rement por tee sur les ga z a nesthesiants, les agents cytotoxiques et les sterilisants et desinfec tants chimiques . De nombreux composes de ces trois groupes one divers effe ts toxiques, mais leurs effets mutag~ nes, cancero g~nes ou teratog~nes ont souvent aussi ete soup9onnes ou prouves. En attendant des preuves, il serait done prudent de reduire desonnais le plus possible l'exposition Aces produits . On s 'est particuli~ rement inquiete de l'usage actuellement fait des agent s cy tostatiques. 7) Des incendies, des explosions et des fuites de gaz peuvent se produire dans les h8pitaux . Une de faillance mecanique ou le mauvais fonctionnement d 'un instrument, l'ignorance ou la negligence humai ne en sont souvent la cause . La formation precoce et continue des travailleurs, jointe A l ' entretien regulier du materiel, devrait reduire au minimum ces evenements qui peuvent avoi r des conseque nc es desas treuses . 8) En p lus des rayonnements ionisants, il existe dans les h8pitaux uncertain nombre de risques phys iques dus, par exemple, aux champs electromagnetiques, aux micro-ondes, A l'electricite sta tique et aux lignes A haute tension, a u laser, au bruit et aux vibrations . Certains de ces a~ents physiques sont soumis A des nonnes, mais il faut rester vigilant et s'efforcer de reperto- r1er toutes les sources, de les surveiller et de les contr8ler, et de soumettre le personnel expose Aune surveillance adequate. 9) Le g roupe a juge que les facteurs psycho-sociaux avaient de l ' importance dans de nombreux domaines des soins de sante. Des probl~mes pa rticulier s etaient notamment poses par la nature ml!me du travail hospitalier, qui exigeait souvent de longues heures de presence dans des conditions mo ralement et physiquemen c epr ouvante s . 10) L 'abus des medicaments pourraic etre un grave et frequent probl~me chez les employes des h8pi- taux . La facilite d'acc~s aux medicaments, e n pa rticulier aux pr oduits psycho-actifs, pou rrait se traduire par une deterioration physique et mentale dans l'accomplissement des tAches, mais on manq ue de donnees fiables sur l'incidenc e generale de ces taux de morbidite. L' abus de l'alcool doit aussi retenir l'attention . - 154 - 11 ) Le personnel hospitalier est compos~ dans une large mesure de femmes dont beaucoup sont en Age de procr~er . Cependant, les etudes sur les r~sultats de s grossesses ont jusqu'A present concerne surtout le personnel d'anesth~sie, bien que d'autres agents que les anesth~siques (st~ril isant s chimiques, m~dicaments anticanc~reux, rayonnements ionisants et non ionisants, certains micro- organismes, etc.) aient eu des effets mutagenes ou t~ratogenes. L'id~al serait de r~duire Aun minimum la concentration de ces a gents en milieu hospitalier au lieu d'exclure les femmes de c ertaines occupations . 12 ) Le g roupe a not~ que, bien que l'attention ait ~t~ ax~e autrefois surtout sur le personnel hospitalier, certains pays organisaient leurs services de sane~ sur une base r~gionale, l'hopital etant le principal, mais non le seul, lieu de travail du personnel de sante, Les travailleurs communautaires ~taient souvent isol~s de leurs collegues des hopitaux et expos~s A des risques physiques et microbiologiques entierement incontrol~s dans leur travail au domicile des patients. 13) Les accidents et les blessures sont courants dans les hOpitaux. L'attention s'est port~e en particulier sur cetains problemes : chutes (sur sol mouill~, par exemple, en raison du port de soulier s inappropri~s), courbatures, auto-inoculation accidentelle, manipulation inexperte d'.~qui- pements complexes, conduite agressive de certains patients et de leurs compagnons. 14 ) L'environnement hospitalier exige une s~rie de microclimats adapt~s aux diverses activit~s accomplies dans les locaux, par exemple dans les salles d'op~ration, les salles d'isolement, les unit~s de soins intensifs, les laboratoires et les cuisines. 11 faut done que le conflit ~ventuel entre les besoins des patients et le confort et la sante du personnel soit bien compris et que tous les efforts soient faits pour satisfaire a ux exigences des unset des autres grAce Aune approche multidisciplinaire. Le systeme de climatisation peut, par exemple, etre important en certains endroits, mais n'est pas indispensable en salle commune. Ce systeme, lorsqu'il existe, doit etre con~u, installe et ent r etenu de maniere A permettre un strict cont role des effets physiques, chimiques et microbiologiques que son mauvais fonctionnement pourrait avoir. 4. Recommandations 11 a ~te recommande que l'OMS, les gouvernements et les organisations professionnelles prennent en consid~ration les conclusions du groupe de travail, telles qu'elles sont enum~r~es ci-apres par ordre de priorite. Les mesures necessaires pour lutter contre les risques professionnels, par ordre de progres- sion allant de l'exposi tion aux premiers effets ou aux effets lointains, sont notatllllent les suivantes. 4.1 Col lecte des donnees L'equipe de medecine du travail devrait collecter et analyser des donnees sur la morbidit e et la mortalite chez le personnel, y compris les statistiques sur l'absent~isme, les accidents et les blessures. Ces donnees doivent etre suffisamment detaillees et completes pour permettre d'~tablir, chaque fois que possible , un lien de cause A effet et faciliter par-lA meme les mesures de preven- tion . On devra, si besoin est, respecter le caractere confidentiel des donnees, par exemple en ce qui concerne l'absenteisme. 4 . 2 Surveillance de l'environnement C'est lA un corollaire indispensable de la surveillance de la sante. A l'hopital, on devra notamment surveiller la teneur de l'air en oxyde d'ethylene, formald~hyde, gaz anesth~siques et solvants et ~valuer les niveaux de bruit et les emissions d'ondes electromagnetiques. Une surveil- lance ergonomique est egalement necessaire. L'hOpital est, en outre, source de dechets dangereux; il faut done apporter le plus grand soin A l'evacuation des dechets, qui demande A etre etroitement surveillee. 4. 3 Surveillance de la sante La surveill ance de la sante devrait inclure non seulement l'application universelle du prin- cipe de l'examen de sante prealable A l'engagement, execute par un medecin du travail ou sous sa supervision, mais aussi des bilans de sante p~riodiques dont l'ampleur, la profondeur et la perio- dicit~ devraient etre fonction du degre de risque que l'on estime associe A l'emploi. Les donnees ainsi collectees doivent etre confidentiel les et uniquement destinees A l'equipe de medecine du travail. La surveillance biologique de certains groupes du personnel devrait egalement etre prevue. - 155 - 4 . 4 Besoins de recherche Le g roupe a es time que la collecte de donnees fiables, prec ises et completes sur la sante du pe rsonnel est la condition prealable de nombreux programmes de recherche. La population A risque dans un hopital est souvent crop reduite pour que les resultats des recherches soient valables. Il convient done d'envisager la mise en commun des donnees sur une base regionale, nationale ou inter- nationale, mais la collecte de ces donnees devrait conduire A des resultats comparables. Il serait utile d'etendre les recherches aux populations industrielles exposees A des risques similaires . Les recherches pourraient notarmnent viser les infections hospitalieres, afin de comparer les taux de morbidite differentiels chez le personnel; le resultat des grossesses chez les fermnes employees dans des services d'oncologie ou de patholog ie, par exemple, ou exposees A des sterilisants chimiques; les causes d'absenteisme; !'elaboration de nouvelles techniques de surveillance biologique et de l'environnement, comme prelude Aune plus grande maitrise des risques dans les hopitaux; les tensions, la frustration et le bien-etre . 4 .5 Organisation de methodes de travail La fa~on done le groupe con~oit l'identification, !'evaluation et le controle des risques professionnels dans les hopitaux necessiterait certaines modifications dans les methodes actuelles de travail . Ces modifications pourraient aller de mesures assez simples d'ergonomie visant A ameliorer la posture au travail jusqu'A un remaniement radical de la structure administrative et de la ges tion de l ' hopital . 4 .6 Ori e ntation Le g roupe a beaucoup insiste sur la necessite d'un service de conseils en matiere de sante. Cela comprendrait l'examen preliminaire et des conseils periodiques, ainsi que des conseils indivi- due ls sur demande. L'equipe de medecine du travail est en general la mieux A meme d'assurer ce service . 4 .7 Education e n matiere de risques professionnels Ce tte education comprend la fourniture d'informations sur les exigences et les risques de ce rtains travaux et devrait commencer des le debu t de !'engagement et se pou rsuivre periodiquemen t pendant toute la duree de l'emploi, en utilisant les m~thodes habituelles de !'education pour la s ante. On insistera particulierement sur les risques que c omporte le travail pour le personnel et pour les patients, les accidents possibles, !'utilisation d'equipements complexes, les procedures de manipulation manuelles, les procedures d'urgence et les mesures preparant l'employe aux diffi- cu ltes d'un metier qui consiste A soigner des malades et des mourants. 4 .8 Role de l'OMS Le g roupe a recormnande que l'OMS : accorde !'attention voulue A l'environnement hospitalier dans ses deliberations s ur le micro- cl imat; stimule la realisation d'etudes su r le resultat des g r ossesses e t harmonise la c ollecte des donnees internationales necessaires pour de telles recherches; accorde la priorite A la collecte, au transport et A !'evacuation des dechets des hopitaux; encourage la realisation d 'etudes sur les taux diffe rentiels d ' infection chez le personnel hospitalier; - 156 - entreprenne une reevaluation de la legislation en vigueur concernant la sante du personnel hospitalier et promulgue, le cas echeant, de nouveaux reglements, tout en veillant a l'appli- cation effective des lois qui ne doivent pas rester lettre morte; etudie sans carder la creation d 'equipes de medecine du travail couvrant la totalite des hopitaux. - 157 - SANTE MENTALE Groupe de travail sur l'evolution des comportements suicidaires Achenes, 29 septembre - 2 octobre 1981 l. Introduction - 159 - ICP /MN H 036(S) 0145F 26 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La reunion a ete organisee par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe sur l'invicat ion du Gouvernement grec et elle a ece suivie par des conseillers temporaires venus d'Autriche, de Belgique, du Danemark, de Grece, de Hongrie, d'Italie, des Pays-Bas, du Royaume-Uni et de Yougos lavie, ainsi que par deux observaceurs de Grece. L'Associacion incernationale pour la Prevention du Suicide, la Federation internacionale des Services de Secours par Telephone, la Federation mondiale pour la Sance mentale et l'Associacion mondial e de Psychiatrie, s'ecaienc ega- lemenc faic representer a cette occasion. Le g roupe de travail a analyse e t resume les principales tendances e nregistrees clans les taux de suicides et de tentatives de suicide et il s'esc demande quelles pouvaient etre la fiabilite et la validite de ces cendances; il a examine les facteurs sous-jacents, analyse l es recherches e n cours et suggere des priorices pour la recherche. Ila egalemenc discute des strategies de preven- tion du suicide, sans oublier l es problemes d'ethique e t die son souci de voir ameliorer les pro- grammes d'education pour cous. 2. Cone lus ions 1) Le suicide et la tentative de suicide devraient etre consideres sepa rement. Bien qu'il s'agisse de comportements connexes, d'importantes differences demographiques, sociales et cliniques l e s discinguent. 2) Aucun changement n' es t propose pour la definition du suicide clans la Classification interna- tionale des Maladies (CIM), ni aucune modification clans les methodes traditionnelles de verifica- tion des pays europeens. 3) L' expression "tentative de suicide" devrait s 'appliquer a l ' ensemb l e des b l essures ou des empo isonnements non mortels, intentionnels et auco - infliges . 2.1 Le sui c ide 4 ) Le g roupe de travail a estime qu'il etait possible d'utiliser Les stat istiques officielles des suicides des pays europeens pour l'analyse des cendances. La marge d'erreur n'etait pas de nature a interdire une telle utilisation. SJ Les te ndances ci-apres one ete etudiees et il a semble interessanc de chercher ales expl iquer par une etude plus appronfondie a) l'augmentation des caux de suicide dans la pluparc des pays eu ropeens, atteignant a prese nt des niveaux particulieremenc eleves en Hongrie et clans le nord de la Yougoslavie; b) l e f lechissement exceptionnel des taux en Angleterre et au Pays de Galles, ainsi qu'en Grece, au cours des deux dernieres decennies; c) la faiblesse r e lative des taux en Norvege, par rapport aux autres pays scandinaves; d) l'acc roissement marque des taux chez les femmes d'un ce rtain age dans la plupart des pays e uropeens; e) l'accroissement marque des taux chez les jeunes adultes clans la pluparc des pays eu r opeens . - 160 - 6) Le groupe d e travail a etabli une correlation entre les changements intervenus dans les condi- tions sociales et economiques et l'evolution signalee des taux de suicide. Les changements qui sont susceptibles de conduire a l'isolement social d'un plus grand nombre d'individus peuvent a cc rottre le taux de suicide. 7) Les groupe s ci-apres ont ete consideres comme d'importants groupes a haut risque aux fins d'experimentation en matiere de prevention du suicide a ) sujets a tendances depressives connues; b ) pensionnaires des hopitaux psychiatriques; c ) personnes ayant tente de se suicider; d) alcooliques. 2 .2 La tentative de suicide 8) Les tentatives de suicide risquaient d'etre beaucoup plus frequemment sous-estimees que les s uicides; des etudes sur le terrain semblaient reveler qu'une proportion allant du tiers a la moitie environ des sujets ayant tente de se suicider n'en avaient jamais parle a un medecin. 9) On a toutefois identifie les tendances suivantes concernant les sujets qui avaient tente de se suicider et qui avaient ete hospitalises dans presque tousles pays europeens ou il etait precede a l'enregistrement des cas compte tenu de la population a risque a) le taux global des tentatives de suicide s'etait regulierement accru au cours des vingt dernieres annees; b) l'accroissement le plus important et les taux les plus eleves correspondaient aux adoles- cents et aux jeunes adultes. 10 ) Les taux de tentative de suicide etaient les plus eleves dans les regions urbaines pauvres ou les autres indices de desorganisation sociale etaient nombreux.. Les changements socio-economiques q ui accroissaient les tensions qui pesaient sur les familles pouvaient se traduire par une augmen- ta tion des taux de tentatives de suicide. 11) Le fait que les professionnels des soins de sante dans les hopitaux et a l'exterieur n'avaient bien souvent aucune formation ni aucune politique coherente leur permettant de s'occuper des tenta- tives de suicide, a semble particulierement inquietant au groupe de travail. Ces lacunes se refle- taient dans le manque de sympathie a l'egard des patients a traiter. l2 ) La rarefaction du gaz de ville ne paratssait pas avoir eu d'effet sur le taux des suicides et l ' augmentation massive du nombre des ordonnances medicales ne semblait pas expliquer la montee des t aux des empoisonnements volontaires. 2 .3 Qui dispense les soins? 13) La detection, l'evaluation, le traitement et le suivi des individus exposes au risque de suicide ou de tentative de suicide ne pouvaient pas etre laisses aux seuls psychiatres. Les mede- cins generalistes avaient un role particulier a jouer puisque l'on savait qu'avant de se suicider ou de tenter de se suicider, nombreux etaient ceux qui avaient consulte un medecin peu de temps auparavant. La collectivite dans son ensemble devrait assumer ses responsabilites, en donnant a~c es a toutes les ressources du systeme de soins de sante primaires. 14) Aucun systeme de prevention des suicides ne s'est revele d'une efficacite superieure. 11 r e ste beaucoup a faire sur le plan de l'amelioration des services existants et de l'evaluation des nouveaux modeles de soins. 3 . Recommandations 1) Des programmes d'education sur le suicide et la tentative de suicide pourraient etre institues ou ameliores a l'intention de toutes les professions de soin afin d'accrottre la qualite des soins dans les services existants. 2 ) Dans les programmes d'education sanitaire pour tous, il faudrait inscrire l'information sur les causes et sur les moyens de prevention du suicide et de la tentative de suicide, afin de deve- lopper les soins de sante primaires dans l'esprit de la declaration d'Alma-Ata.a Alma-Ata 19 78 - Soins d e sante primaires. Rapport de la Conference internationale sur les soins de sante primaires. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1978. - 161 - SECURITE DES PRODUITS ALIMENTAIRES Groupe de travail sur les effets sur la sante des r esidus d'agents anabolisants dans la viande Bilthoven, 10-13 novembre 1981 - 163 - ICP / FSP 002(1)(5) 8467B 24 novembre 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La reunion, organis ee par le Bureau regional avec la collaboration et le soutien des Pays-Bas , regroupait 24 experts de la Region eu rop eenne ainsi que des representants de la Commission des Communautes europeennes, de l'Association europeenne pour le Droit de l'Alimentation, et de l'Associacion veterinaire mondiale d'Hygiene alimentaire . La reunion avait pour objet de discuter les problemes de sante publique poses par l'util i sa ti on d ' agen ts anabolisants pour la production de viande, d'evaluer la securite des ccrnposes disponibles et d 'elabo rer des recommandations sur les questions de reglementation et de securite d 'u tilisation, afin de tirer un parti utile de ces agents pour la production de viande sans mettre en danger la sante des consommateurs de cette viande. Les principaux points discutes, cant en seance pleniere qu ' en petits groupes de travail, one ete les suivants u tilisation ac tuell e dans certains pays eu r opeens; sources et types de residus d'agents anabolisants dans la viande; effe t s sur la sante humaine des residus d'agents anabolisants naturels et xenobiotiques dans la viande; aspects zootechniques de l'utilisation des agents anabolisants; aspects reglementaires et controle de l'application des reglements; aspects analytiques et adequation des methodes disponibl es; information A l'usage des organismes de recherche, des decideurs et des consommateurs . Les conclusions et recommandations ci -apres ant ete adopcees : 1. les agents anabolisants permettent d'augmenter le poids du betail sur pied, les poids des ca rcasses, l'e ffic acite de l ' alimen t ation et le pourcentage de viande dans la carcasse de ce rtaines especes , et sous ce rtains systemes d ' elevage. C' est pourquoi, sous reserve de ne pas constituer un danger pour le consommateur, ils one un role A jouer dans la p. oduction de betail . 2 . L' avantage pou r le producteur est net et important . 11 est recommande, afin de reagir contre toutes pratiques dangereuses e t illegales, et pour pr oteger le consommateur, d ' autoriser le recours legal et garanti sa ns danger aux agents a nabo lisants autorises sous controle approprie. 3 . Bien utilises et administres, les s t ero~des anabolisants naturels ne soulevent aucun probleme connu de sante publique pour le consommateur . 4 . D' autre comme agents sis t ent dans part, les oestrogenes de synthese de r ives du s tilbene ne devraient pas etre utilises anabol isants da ns la production animale, car ils son t actifs pa r voie buccale , sub - les aliment s e t peuvent avoir une activite ch imique cancerogene . 5 . Une evaluation scientifique appropriee des agents anabolisants xenobiotiques s'impose avant qu 'on en autorise l ' usage. Dans le cas de l'acetate de trenbolone et du zeranol, il conviendrait que les donnees dispo nibles su r leur innocuite soient evaluees le plus rapidement possible pa r les o rganismes internationaux compe tents, par exemple le Comite mixte FAO/OMS d ' experts des additifs alimentaires e t le Codex Alimen tarius. 6. Du point de vue de la sante publique il fa ut ava nt tout prevenir l'emploi clandestin des pro- duits interdits en exer~ant une surveillance sur les fermes et/ou les abattoirs . - 164 - 7. Ence qui conce rne les produits autorises , il est recormnande qu e les dispositions relatives a la met hode et au point d'administration ainsi qu'a la periode d'interruption, telle qu'elle est fix ee dans les condit ions d'utilisation, soient strictement obse rvees et que le respect des regle- ments soit surveille pour empecher que des taux excessifs de residus pe net rent dans la chaine ali- mentaire. 8 . Vu l'importance du commerce international en Europe, il est souhaitable d'harmoniser les reglement a tions sur l'utilisation des agents anabolisants , compte tenu des dispositions legisla- tives actuelles ou en projet dans les pays du COMECOM et des Communautes europeennes ainsi que dans les aut re s pays. 9. La legislation sur les agents anabolisant s devrait avoir pour but essentiel la protection du consommat eur. Son application adequate est essentiell e et necessit e un personnel , une expertise e t des moyens a la hauteur. 10. Pour evaluer les agents anabolisants et faire appliquer la legislation, il convient de mettre au point, tester , normaliser et employe r de s methode s d'analyse ayant la sensibilit e voulue. 11. Les methodes qui conviennent le mieux actuellement sent soit ph ysico-chimiques, soit i mmuno-chimique s . Sur ce point les essais biologi que s et les methode s histologiques presentent de seri euses limitations . 12 . La methode de l' essai radio-immunologique est pa rticulierement uti le pour le cont r ole initial tandis que , le cas echeant, les methodes physico-ch imique s peuvent etre utilisees a des f in s de confirmation. 13 . La sensib ilite et la specificite attendue s d'une methode dependent du choix du prelevement , ca r le niveau de residus presents est le plus eleve dan s les excrements et le plus faible dan s les muscles . Les exc r ements pe uvent et r e utilises pour la surveill anc e . 1~ . Il est reconunande, pour realiser la comparabilite des r esultat s, que l 'inter-etalonnage inter- 1a tional de s methodes d'essa i ait lieu a intervalles reguliers. Il est recommande que l'OMS cree le plus tOt possible un centre collaborateur europeen pour , e s problemes de sante pub l ique que posent les agent s anabolisants qu i jouerait le rOle de point focal pour les recherches a veni r et qui se rvirait de lieu privilegie pour les echanges d'infor- ,,n t ions sur les methodes d'analyse et l ' inter-etalonnage ainsi que pour la fourniture de materi aux 1~ r e f erences. 16 . L'echange d ' informations entre les organismes scientifiques, les decideurs et le public do it ~t re ameliore. L 'echange complet et en temps utile sur l es ac tivites de recherche actuelles est e ssentiel. Les renseignements fournis aux decideurs devront preciser dans les grandes lignes les diffe rente s actions possibles et exposer les consequences de chacunes d'entre elles. Ce ux qui seront communiques au publi c devront ~tre clairs, honnetes et comprehensibles et eviter tout sensa- tionnalisme. L'OMS devra assurer un forum pour ce courant continu d'informations. - 165 - SOINS INFIRMIERS Confe rence sur le role des services infirmiers et medico-sociaux da ns les soins aux personnes §gees Cologne, 16-19 novembre 1981 Int roduction - 167 - RAPPORT SOMMAIRE ICP / SPM 032(S) 0027J 21 janv ie r 1981 ORIGINAL : ANGLAIS La conference a reuni des participants de dix-huit Etats Membres, ainsi que des conseillers temporaires, des representants d'organisations non gouvernementales, un observateur, des consul- tants et des membres du personnel du Bureau regional. Les membres du groupe de travail sur les moyens de prevenir l'invalidite chez les personnes agees, organise A la meme epoque, ont assiste aux seances plenieres. La reunion avait ete organisee par le Bureau regional en collaborat i on avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne et faisait partie du programme A moyen terme de l'OMS relatif aux soins infirmiers e t obstetricaux en Europe. Elle avait pour but : d'examiner la situation actuelle, dans les pays de la Region europeenne, en ce qui concerne les soins i nfirmiers et le travail medico-social dans les soins aux personnes §gees; d'identi fie r les difficultes e t les contraintes auxquel~es se heurtent la plupart des pays; de rechercher les moyens de surmonter ce s difficultes e t ces contraintes; d'etudier les innovations enregistrees ces dernieres annees dans les soins aux pe rsonnes agees (y compris celles qui font i nt e rvenir un personnel non specialise); de faire des proposit ions en vue d'ame liorer la formation des travailleurs du secteur infi r- mier, comme du secteur medico - social, en matiere de soins aux personnes §gees; de sugge rer les moyens d ' amelio r er les se rvices infirmiers et med ico-sociaux of fe rts A la population agee de la Region. Discussion Diverses questions ont ete a bordees, notamment l'evaluation des pe rsonnes agees dans la commu- nau te et A l'hopital (c ompte tenu en particulier de la capacite de chaque individu A accomplir les acte s de la vie quotidienne), les besoins et les ressources du travail medico-social et les soins infirmiers necessaires aux personnes agees. Les moyens de faire face A ce rtains des principaux pro blemes (fra gilite, solitude, incontinence, alimentation des personnes atteintes de demence senile, e tc.) ont e te etudies e t des suggestions ont ete faites en vue du developpement des ser- vices e t des personnels i nfi rmiers et medico-sociaux et des e tudes d entreprendre d cet effet . Les participants ont fait remarquer que le s personnes agees ne f ormaient pas un groupe homo- gene . Elles f aisaient partie de la population du pays et avaient, d ce titre, des responsabilites A assumer. La mesure dans laque lle elles etaient d meme de s'acqu itte r de ces obligations devai t etre pri se en compte lo r s de la plani fication de s services de sant e et des services sociaux . Les personne s agees et leur famill e devaient etre representees da ns ce trava il de planification . Dans bie n des societes, ce dont les pe rsonnes agees avaient, avant tout, besoin comme le men- tionnait d ' ai lleurs la decla r a tion d'Alma - Ata, c'e tait d 'equite. Les pe rsonnes agees sont , en effe t, souven t aussi les elemen ts les plus pauvres et les p lus defa vor ises des societes cont empo - raines e t ce la est soc ialeme nt , ec onomiquement et politiquement inacceptable. - 168 - Ila ete reconnu que, dans le domaine des soins de sante des personnes agees, il restait a la fois beaucoup a faire et a defaire . Les infirrnieres et les travailleurs medico-sociaux ignorent souvent a quel point leur propre education, leur echell e de valeurs et leurs croyances profondes influen t sur leurs attitudes a l'egard des soins aux personnes agees . Certains n'ont jamais eu l'occasion d'eprouver le s entiment de satisfac tion que proc ure le fait d'aider son prochain a apprendre a vivre sainement ou a retrouve r et co nserver son independance, dans la mesure de ses c apacites physiques, sociales et psychologiques. Dans la pluparc des Etats Membres, l 'idee que la profession infirrniere s'exerce a l'hopital prevaut toujours. Cette fa~on de voir les choses, jointe a la nette separation qui existe souvent entre l'hopical et la communauce, a eu un effet defavorable sur le developpemenc de soins complets pour les personnes agees . Les infirrnieres et les cravailleurs medico-sociaux n'onc pas toujours assume les r esponsabilites complemencaires qui leur incombaient lorsqu'il s'agissait d'aider les individus , les f amilies et les c ommunautes a optimiser les f onctions physiques, sociales et psycho- logiques. Co nclusions Developpement de services infirrniers et medico-sociaux pour les personnes agees 1. Pour atteindre l'objeccif de la sance pour tous d'ici l'an 2000, une reorientation des pro- grammes de sante s'impose dans de nombreux pays et des activites doivent ecre entreprises dans trois principaux domain es du programme : a ) promotion de mode de vie f avorable a la sante; b) prevention de ce rtaines maladies ou etats qu'il est possible de prevenir; c) fo urn iture de soins appropries, accessibles et acceptables pour tous. Sur le plan des soins donnes aux personnes agees par les infirrnieres et les travailleurs medico-sociaux (ent re autres), ces act ivites comprennenc ; au niveau primaire, la lucce centre les accidents et la promotion de la sante; au niveau secondaire, le depistage precoce et l'assistance, avec traitement visant a stabi- liser, controler ou reparer une deficience ou l'empecher de devenir un handicap; au niveau tertiaire, la readapcation (y compris les soins continus ) et les soins aux mourants. On a constate que les groupes a risque eleve n'etaient pas seulement ceux caracterises par l 'incapacite phy sique, mais aussi les plus defavorises sur le plan socio-economique. L'une des principales cont ributions des donneurs de soins infirrniers et de services medi co-sociaux pouvait se situer au niveau du programme de soins de sante primaires de leur pays. Sans doute fa udrait-il toutefois pour cela passer d'une approche de type individuel, basee sur l e modele medical, a une autre approche liee a la structure sociale, aux politiques de sante et aux problemes socio- economiques plus larges de la societe contemporaine. 2. Alers que les personnes agees one souvent besoin de toute une gamme de services sanicaire s et sociaux, les ressources disponibles pour les services officiellement organises n'en restent pas mains limitees. L'auco-prise en charge sanitaire et les services benevoles ne devraient jamais servir de subscicut ni de solution de rechange rempla~anc les soins professionnels, mais une plani- f ication efficace et inventive visant a promouvoir la cooperation avec du personnel benevole ou sans qualification particuliere perrne ttraic sans doute d'apporter une aide supplementaire aux personnes agees. Les infirrnieres, comme les travailleurs medico-sociaux, pourraient participer et, dans cercains cas meme, declenche r cette collaboration afin de parvenir a une action concertee. 11 appartient egalement aces deux categories de professionnels d'assurer la format ion et la supervision du personnel auxiliaire et non professionnel qui travaille dans les services infirrniers et medico-sociaux. 3. La priorite devraic etre donnee aux soins a long cerrne aux personnes agees, parciculieremenc a celles qui se t rouvent dans les services de geriatrie et de psycho-geriatrie, et les prestations f ournies devraienc refleter les besoins. Dans de nombreux Ecacs Membres, les soins a long cerrne aux personnes agees soot un secteur neglige, davantage d'importance etant gene ral emenc donnee aux soins aux personnes hospitalisees et aux malades parciculie remenc graves. Il conviendrai t de persuader partouc les infirrnieres qu'aider - 169 - leurs patients a conserver au maximum leur sa nc e et leur autonomie est l'un des plus imporcancs se rvices qu'elles puissenc fourn ir. En cane que praticiennes independan t es pouvanc decide r de l'admission des patients dans le sysceme de soins de sance ou de leur sortie, les infirmieres doivent assumer l'enciere responsabilice des soins a long cerme dans coutes les circonscances, d 'autres disciplines venanc concribuer, le cas echeanc, aces soins lorsqu'il est faic appel a elles. C'esc l'une des raisons pour lesquelles il est necessaire de former d ' urgence un cadre d 'infirmieres capables de fonctionner efficacement en assuranc la concinuice des soins de sante aux personnes agees entre l'hopital et la communaute et vice versa. 4 . Les infirmieres et les travailleurs medico-sociaux devraienc egalemenc assumer la responsabi- lite de contribuer aux services de soins cocaux au cours d~ l a maladie terminale. 11 leur faudra sans deuce apporter aussi, a cette occasion, une aide pratique et un soutien psychologique a la f amille et aux amis du mouranc . L'equipe pluridisciplinaire chargee des soins a long terme et des soins terminaux devrait, de son cote, pouvoir compeer aussi sur une aide et un soutien dans son travail . 5. Dans la vie des personnes agees, les periodes de crise et les deuils etaient des evenemencs frequents et qui revetaienc une importance particuliere. Tout en respectanc la vie privee, il fa llait faire e n scree qu'en pareil cas l'individu re~oive l'appui et l'aide nec essaires de la part des membres competents de l'equipe de soins de sante primaires. 6 . Actuellement, les personnes agees, les infirmes et les invalides ne re~oivent souvent que des soins insuffisants et indifferents, les "normes de soins" n'ayant toujours pas ete convenablement definies. Quel que soit le cadre dans lequel s ' exerce leur activite, les professionnels devraient accepter d ' etre tenus pour individuellement comptables de leurs actions et les infirmieres, comme les travailleurs medico-sociaux, devraient etre prepares a juger, de fa~on qualitative aussi bien que quantitative, les soins aux personnes agees. 7. L'education du public en ge neral est tres importance . Elle devra davancage recenir l'atten- tion, nocammenc eu egard aux personnes qui occupent des positions importances, y comp ris les pre neurs de decisions policiques. Le personnel infirmier devraic aider a faire connaitre les processus physiologiques, sociaux et psychologiques du vieillissement, pour que les modifications inevicables qu'ils entrainenc en viennenc a et re acceptees connne f aisanc normal emen c partie du cycle de [ ' existence . Les non-specialistes qui s'occupent des personnes agees a domicile ont sans deuce besoin d'une aide pour acquerir cercaines connaissances de base en matiere de soins infirmiers et de readapca- cion. Les organisations non gouvernementales devraient etre encouragees a concribuer a la mise au point de programmes d'educacion convenables a l'incention du public. Tous le s services et couces les fo rmes d'aide disponibles doivent faire l'obj ec d'une publi- cite appropriee de maniere ac e que les personnes agees et leurs families sachent ou et a qui e lles doivenc s'adresser pour obtenir, e n cas de besoin, une aide immediate et les informations neces- sa ires . Constitut ion d'un personnel infirmier et medico-social pour les soins aux personne s agees 8 . Dans tout systeme de soins, il est essentiel de definir les roles des divers donneurs de so1ns. La fourniture d'un service de sante humain et global depend du developpement distinct et complemencaire de chacune des disciplines e n cause. 11 a semble important que cous les membres d'une equipe puissent tirer parti de leurs c ompe- tences particulieres et accomplir leurs caches specifiques au sein de ce tte cquipe. La co ntribu- tion que chacun de ses membres apporte a l'equipe, en vertu de ses capacites professionnelles spec ifiques, ne devrait pas etre prise e n c harge ou completee (a mains de circonstances exception- nelles lorsque la competence requise n' est pas disponible) par un autre membre de l'equipe ayant une fo rmation professionnelle difference. Le personnel sanitaire e t medico-social - cane professionnel qu'auxiliaire - devraic acquerir la comprehension, les connaissances e t la pracique voulues tout d'abord par la formation theorique et c linique, puis par la formation permanence, complemencaire ou avancee, y compris ['experience pratique ulterieure. - 170 - 9. Les etudian ts en soins infirmiers e t travail medico-so~ial devraient recevoir uncertain e nseignement theorique de la gerontologie pour se preparer a travailler avec des personnes agees aux nive aux primaire, secondaire et tertiaire des soins. Dans les deux disciplines, les programmes devraient etre axes sur les theories de la croissance et du developpement de l'etre humain sans oublier l e pro~essus du vieillissement, la sante et la c ommunaute. Taus les travailleurs sociaux devraient etre capables de reconnaitre et d'apprecier les diffe- r e nt s contextes sociocultur els et historiques dans lesquels s'inserent ceux auxquels ils donne nt des soins, Dans le cas des personnes agees, cela est particulierement important et toute l'equipe devra etre au courant des anteced e nts sociaux des patients. 10 . Ces aspects de la question, ainsi que d'autres aspects connexes comportementaux et sociaux pourraient etre identifies et developpes, en vue de leur in~lusion c omme matiere obligatoire dans les programmes d'education multidisciplinaire. 11. Dans l'apprentissage clinique, il faudrait que figure la participation au t ravail interdisci- plinaire pour permettre a taus les etudiants d'apprecier les roles des travailleurs sanitaires et medico-sociaux et des travailleurs des secteurs connexes. Cela est considere comme une partie essentielle de !'education en vue d'un travail d'equipe. 12 . L'enseignement infirmier superieur et post-universitaire dans l e domaine des soins aux pe r- sonnes agees devrait prevoir la mobilite dans la carriere et viser a co nstituer un cadre de specia- listes capables de pratiquer, d'enseigne r, de superviser, de gerer et d'effectuer des recherches dans le domaine des soins infirmiers ge rontolog iques, tout en jouant le role de consultants envers leurs ~ollegues a taus les niveaux du systeme de sante. 13. Pour une couverture adequate des services non institutionnels, il faut s'attacher a faire reviser la legislation en vigueur et a obtenir les modifications necessaires. Developpement de la recherche et des etudes 14. Pour pouvoir s'adapter efficacement aux besoins nouve aux de la societe, t els que les soins de sante complets aux personnes agees et t res agees, les infirmieres et les travailleurs medico- sociaux doive nt c ontinuer d'enrichir leurs connaissances professionnelles en entreprenant des r echerches, des etudes et des analyses qualitatives, quantitatives et long itudinales. On a reconnu que les infirmieres et les travailleurs medico-sociaux devaient etre capables d'analyser leur propre travail et d'identifier les principes generaux inherents a toute fonction specifique des soins infirmiers et du travail medico-social. lls devraient etre capables de tirer parti des resultats de la recherche pour s'ameliorer dans la pratique de leur metier et pour formu- ler des politiques. Les infirmieres suffisamment experimentees devraient realiser des etudes pour appuyer la pra- tique geriatrique sur de solides bases issues de la recherche. Gelles qui en auront l'inclination, et la capacite de le faire, demanderont a etre preparees a e ntreprendre des travaux de recherche independants et a contribuer aux etudes multidisciplinaires sur les soins aux personnes agees. 15 . Le projet multinational de recherche dans le domaine des soins infirmiers qu'entreprennent actue llement dix-huit Etats Membres dans le cadre du programme a moyen terme relatif aux soins infirmiers et obstetricaux pour la Region europeenne aidera a trouver des reponses a certaines des questions evoquees pendant la Conference . 11 ajoutera a la somme de connaissances et de capacites dans la pratique des soins infirmiers par la diffusion e t l'application du processus infirmier . Par ailleurs, il fournit aux infirmieres d'excellentes occasions d'acquerir une experience pratique de la recherche sur le terrain. - 171 - OPHTALMOLOGIE DE SANTE PUBLIQUE Reunion sur l'emploi de la vision residuelle chez les deficients visuels Bruxelles, 28-30 janvier 1981 1. Introduction - 173 - ICP/SPM 049(5) 17 fevrier 1981 5528B ORIGINAL : ANGLAIS Les deficiences sensorielles et les infirmites et les handicaps qui en decoulent sont, estime- t-on, parmi les affections les plus repandues en Europe. Les infirmites et handicaps lies a un trouble visuel occupent une part importance dans ce groupe d'affections. De plus, le nombre absolu de personnes atteintes, dans la population agee des pays europeens, va probablement augmenter. Un groupe multidisciplinaire, compose de representants d'organisations nationales de recherches et de laboratoires, de professeurs de sciences fondamentales, d'ophtalmologistes, de representants d'associations privees s'occupant des mal-voyants et de membres du Secretariat de l'OMS, s'est done reuni pour etudier l'etat des moyens actuels et de la recherche dans le domaine des infirmites visuelles . Le classement des personnes souffrant d'alterations, d'infirmites ou de handicaps de la vue pre sence toujours des difficultes de conception et d ' organisation . Les participants ont done etudie les criteres de classement des personnes ayant une vision residuelle et cherche a evaluer le nombre de ces personnes et les differents problemes auxquels elles sont confrontees. Ils ont accorde une a ttention particuliere aux possibilites d'evaluation de la technologie existante et au besoin de mettre au point une technologie appropriee et simple qui permettrait aux personnes conservant un reste de vision de garder leur autonomie. La nature des services existants et les personnels dispo- nib les ont aussi ete passes en revue, afin de combler les lacunes per~ues aussi bien par les pro- fess ionnels que par les usagers et de formuler des recommandations pour que soient e ntreprises : a) une action dans le cadre de l'Annee internationale des Handicapes; b) des recherches interdis- cip linaires dans les zones prioritaires . 2 . Sujets et recommandations Quel que fut le grand theme de discussion aborde, il est apparu cla irement qu'il exis tait des problemes communs a tous les pays representes . Certains pa rticipants on e suggere des lignes d ' ac tion qui pourraient etre suivies a la fois aux niveaux national e t international, sa ns qu 'il soi t besoin d'obtenir des informations supplementaires, alors que d ' au tres ont fait remarquer qu'il y avait, dans nos connaissances, des lacunes a cornbler avant de passer a l'action. Les recommanda- tions suivantes, qui one ete adoptees a l'unanimite, sont re g roupees suivant les actions et les doma ines de recherche suggeres. 2 .1 Problemes de definition et de classement epidemiologie 2 .1 . 1 Actions a entreprendre a) L'OMS devrait e ncourager l'usage de l'International cl assification of impairments, disabi- li ties, and handicaps (OMS, Geneve, 1980) (C lassification internationale des infirmites, incapacites e t handicaps), notamment pour le codage du type et du degre de g ravite de l'incapacite e t pour l'evaluation du pronostic. Les resultats obtenus par ce systerne de classification devraient etre communiques a l'OMS de maniere a permettre, si besoin est, de reviser les codes et les echelles. Les categories de vision les plus generales ( vision normal e , vision basse et cecice) devraient e tre eliminees. Le terme de " ceci te" devrait se referer uniquement a l'absence de perception de lumiere . b) Il faudrait essayer de simplifie r le sys teme de classification e t de le rendre plus fo nc- tionnel et, par consequent, plus facileme nt u ti lisab le dans les pays en developpemenc. c) L'OMS devrait encourager les gouvernements a utili ser les c lassi f ications combinees pour les alterations de la vue, les incapacites fo nctionnelle s et le pr onostic, et non pas uniquement le degre d'alteration visuel, en cant que c rit ere d'admissibilite a la reeducation et aux aides sociales . - 174 - d) L'OMS devrai t coordonner le rassernblernent des donnees sur les deficiences visuelles recueillies par les gouvernernent s qui utilisent la Classification internationale des infirmites, incapacites et hand icaps. Les statistiques resultante s devraient etre utilisees comrne base d'orga- nisation et de pro gramrnation des services. 2 .1 . 2 Le s besoins en rnatiere de recherche a) Des analyses dernographiques, notamment en rapport avec l'age des patients, devraient etre faites a partir des donnees concernant la population atteinte de troubles de la vue, rassernblee s en utilisant la Cl assification internationale des infirmites, incapacites et handicaps . b) 11 faut se procurer de rneilleures donnee s sur les causes de la cecite et de la deficience vis uelle, en utilisant les outils anal ytiques de l'epiderniologie clinique . 2 . 2 Perspectives interdisciplinaires et plurisdisciplinaires sur l'utilisation de la vision residuelle 2.2 . 1 Actions a entreprendre a ) L'OMS devrait etablir un cornice d'experts permanent et pluridisciplinaire afin d'etudier de f a~on plus approfondie les problernes poses aux personnes done la vue est dirninuee. Ce cornice aurait pour caches : de formuler des rec ommandations a l 'intention des gouvernernents sur un programme de recherc he et de services coordonnes concernant les alterations de la vue; de recommander des rnethodes pour la rnise en oeuvre du programme; de distribuer des listes des projets mis en oeuvre et prevus dans les pays participants; de diffuser des resumes des evaluations de projets ou de faire connaitre les resultats des recherche s terminees. b ) Des reunions ad hoc devraient etre organisees pour discuter plus en detail des sujets abordes brievernent lorsdela presence reunion, afin d'informer le cornice permanent done la rnise en place est recommandee en a). c) Les gouvernernents devraient etre encourages a creer des instituts pluridisciplinaires pour les personnes ayant une rnauvaise vision ou des services de prevention, de diagnostic, de traiternent et de reeducation et a entreprendre des recherches pour aider les rnal-voyants . 11 faudrait pouvo i r s 'adresser aux specialistes suivants : ophtalmologistes, neurologues, neurophysiologistes, psycho- logues, educateurs pour rnal-voyants, opticiens-optornetristes, specialistes des verre s de contac t, ergotherapeutes, conseillers sociaux, audiologues, techniciens et ergonornes . En raison des variations dans les systernes de prestation des soins, ces instituts devraient etre adaptes, le cas echeant, pour pouvoir etre utilises cornme services centraux et centres de recherche, ou cornrne centres de ressources pour un reseau de services annexes de soins. d) La formation continue des specialistes dans les disciplines representees au sein de l'e quipe de soin et de recherche doit etre assuree pour que ces specialistes soient conscients des c on tributions possibles que peuvent leur apporter les autres disciplines. Ils doivent etre auss i consc ients des consequences de la deficience visuelle pour l'individu et etre informes de l'etendue des services disponibles et des rnoyens appropries d'en faire beneficier les patients. Il est aussi r e commande de reviser le programme des etudes rnedicales et d'y inclure la participation continue des o phtalrnologistes au processus de readaptation visuelle. 2.2.2 Besoins dans le dornaine de la recherche a ) Les problernes de recherche doivent etre definis en terrnes fonctionnels ou en termes de resul tats afin d 'encourager une appro che pluridisciplinaire. L'irnportance du contraste, de la taille, de la couleur, du rnouvement, de la luminosite et des facteurs "temps" dans de nornbreuses caches visuelles et maladies ou infirmites fonctionnelles de la vue doit etre anal ysee . b) 11 faut rnettre au point une batterie de tests dia gnosti ques co rrespondant a la fois a la pathologie oculaire et a la performance visuelle reelle, dans la vie de t ous les jours. - 175 - c) Des e tudes devraien t etre faites sur le retab lissemen t de la fonctio n visuelle a la suite d'une blessure ou de la perte momen tanee de la vue, chez des pa tient s ayant une vision partielle ou sur des mode le s an imau x , e n utilisant des techn iques psychophysiques et neurophysiologiques et des techn i ques d ' appr en t issage discri mina t oi r e . d) Les caracteristiques de la capacite visuelle des nourrissons, des enfant s et des individus nonnaux ages devraient e tre evaluees. e) 11 faudrait encourager les etudes e r gonomique s e t la recherche s ur les facteurs humains (rapports homme / machine et homme/environneme nt ) . Ace propos, il co nviendrait de pr ocede r a des analyses psychologiques, sociologiques e t economiques des effe ts des progres techniques sur les mal -voyants. 2.3 Technologie existante : evaluation e t besoins futurs 2.3 .l Actions a entreprendre a) Le s pro gres technologi ques ont des effe ts a la fois negatifs et positifs sur different s groupes de la population. L'OMS devra i t encourager les gouvernements a e tablir des comites ou des organismes charges de prevoir les effets su r les mal - voyants des technolog ies qui se deve lop pen t act uellement et de reduire les effets ge nerateu~s de handicaps des changements que s ubit , de ce fai t, l'infrastructure (systemes de transport, se rvice s gouvernementaux, architecture , moyens de communication, etc . ) . b) Un comite d'experts de l'OMS devra i t elaborer un pr o t oco le d'evaluation coordonnee des aides visuel les, utilisable dans tous l es pays, en specifiant les criteres d 'evaluation. c) L ' OMS devrait tenir a jour le ca t alogue de tout es les aides t echn i ques evaluees par le pro- cocole standard. Mais elle devrait auparavant rassembler des infonnations s ur les aides ac tuell e - men t disponible s dans tous les pays participants et appliquer aces aides un systeme de classifica- tion s tandard. 2.3 . 2 Beso ins dans le domaine de la recherche a) 11 faud r ait eva luer les aides dent les deficients visuel s one besoin . Cetce evalua t ion dev r ai t comprendre des e tudes fa ites sur le terrain et des enque tes sur echantillon . b) 11 faudraic ecablir un sys t eme penne tcant de fai re participer les utilisateurs a toutes le s phases de la recherche s ur les aides aux mal-voyants (concep tion, mise au point et evalua tion ) . c) 11 faudraic anal yse r les cou t s et avan tages du developpemen c des aides techniques. d) 11 fa udrait me ttr e dava nta ge l'accent sur les aides a la mobilite . e) L 'impact des facceu rs d ' environnemen t su r les personnes acceintes d 'une deficience visuelle devrait etre analyse . 2.4 Pres tation des se rvice s 2.4 . l Act ions a entre prendre a) Les besoins de se rvices devrai en c et re evalues en tennes a la fois cliniques et fonc ti on- nels , pa r une equipe pluridisciplinaire, e t plutot qu'un seul handicap ou une seule infinnite, c'esc la totalice de l'individu qu'i l fa udraic prend re en comp ce . b) L'invalide devrait e tre conside re comme un membre a part enciere de l ' equipe d ' evaluacion et de r eadapcacion; il de vrait done e t re consulte et in fo nne . c) Dans la mesure du pos sible, la readapcation devrait se fa ire au se in de la communauc e, plu co c que da ns les installations isolees . La pr ise de conscience par la communaute des aspects dynamiques, voire posi t ifs, de l ' infinnite visuelle devrait etre s cimulee pa r des campagnes d ' educa- tion du public e c par le cruchemenc des g rands moyens d 'informa cion. d) Les services fou rni s aux deficie nt s visuels ne devraie nc pas se limiter aux seuls services personnel s, mais devrai en t aussi s'e t endre aux modifications de l'environnement de maniere a assu r e r un acces fac ile a toutes les installations don e pro fite la socie te (immeubl es , moyens de transport, journaux, e tc. ) . - 176 - e) L'OMS devrait encourager la coordination internationale des activites de service et d'orga- nisation et aider cette coordination a l'echelon national, regional et local. f) 11 devrait y avoir dans chaque pays des professeurs pour deficients visuels, formes profes- sionnellement dans leur propre discipline et ayant une connaissance pratique des secteurs connexes representes dans 1 'equipe de service (ophtalmologie, pathologie, optique, psychologie, par exemple). g) L ' OMS devrait encourager l'elaboration de guides des services de distribution de soins et des moyens de conseil et d'orientation des malades dans chaque pays, qui seraient distribues a la fois aux utilisateurs et aux professionnels de la sante oculaire . 2 .4. 2 Besoins dans le domaine de la recherche a) Une etude comparative devrait etre faite sur la legislation et la reglementation dans dif- ferents pays, en ce qui concerne l'acces a des services appropries. b) 11 faudrait etudier les problemes rencontres par les mal-voyants en raison de la reg lemen- tation actuelle. c) Des etudes psycholo g iques devraient etre faites sur les reponses individuelles aux diverses methodes de traitement et de readaptation. 2 . 5 Entratnement et education 2.5 . 1 Actions a entreprendre a) L ' OMS devrait mettre au point un ensemble coordonne de documents de formation utilisable s par tous les pays participants, en s ' inspirant peut - etre du modele suedois existant . b) Les gouvernements devraient considerer l'entratnement de la vue comme un element important de s programmes de readaptation, particulierement en ce qui concerne l'entratnement a la mob ilite. c) 11 faudrait essayer d'adapter aux mal-voyant s le s methodes d'entrainement actuellement uti- li see s pour d 'autres sen s, comme le toucher ou l 'ou 'ie .. 2 .5.2 Besoins dans le domaine de la recherche a) 11 faudrait faire des recherches sur la capacite de l'entra inement a augmenter la sensibi- li te, grace aux techniques de sensibilisation et aux methodes de fixation modifiee, par exemple. b) 11 faudrait faire des etudes sur l'entrainement au transfert des facultes sensorielles ou a son amelioration (le toucher pour la vue, par exemple ) . c) 11 conviendrait de determiner les methodes d'apprentissage optimales dans le domaine de la readaptation visuelle, sans oublier l'importance des facteu rs de motivation.