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COMMUNITY CONTROL OF RHEUMATIC HEART DISEASES IN DEVELOPING COUNTRIES As previously indicated, rheumatic fever and rheumatic heart disease are problems of major importance in all parts of the world, especially the developing countries.1 Strategies for the prevention and control of these diseases were discussed at an interregional meeting of international experts in cardiology and public health from 22 countries.1 1 * Approaches to Population-Wide Rheumatic Fever Control The development of strategies for rheumatic fever (RF) control in developing countries depends o n the identification of priorities, technical approaches and their constraints, and certain charac teristics of the developing countries. Priority o f Control Rheumatic heart disease (RHD) is a common form of heart disease in many of the developing countries. It also represents the main cause of death among school-age children. The frequency, severity and mortality of the disease, as a single health problem entity, is however difficult to match'with that of acute communic able diseases, severe malnutrition, crippling morbidity of some parasitic diseases, and the death toll of armed struggles. Therefore, the assignment of appropriate priority to the control of R F in developing countries should not only originate from the under standing of the epidemiology of the disease and the tools available to prevent its occurrence or its aggravation, but also must take into account the specific traits of socioeconomic growth of developing countries and be considered within the concept of integration of health care activities in a multipurpose health care delivery system. Many developing countries would obstruct their own socioeconomic development if they fail to develop some basic facilities for identi fying and managing communicable diseases in general. On the other hand, although RF is not a communicable disease, it results from a communicable disease which is highly prevalent in young children. Case-finding and case-management can be easily achieved with the inexpensive and unsophisticated technology that is now available. Current technology for the recognition of strepto coccal infections can be introduced into the above-mentioned faci lities at low cost Moreover, the cost of prevention activities is within the capability of large and increasing segments of popula tions living in developing countries. Ways o f Control Population control of R F has been achieved over the years through several approaches. Ecological changes induced by socioeconomic growth are known to have limited the spread of streptococci in the community. The decrease in R F in Western countries thus started long before sulfo namides and penicillin were used for the treatmentand prevention of these infections. This decrease has been attributed to improved socioeconomic conditions, elimination of overcrowding, develop ment of physical barriers to the spread of streptococci, and possibly also improved nutrition. Although health policy-makers in developing countries should keep in mind these factors, for a long time to come they will have to rely on medical approaches in those places associated with a high risk of streptococcal infection and RF. These approaches are based on: — preventing the occurrence of first attacks o f R F through very large treatment coverage of streptococcal infections, even though only 0.3-3.0% of these infections will result in R F; — having a wide infrastructure for health care delivery and ade quate diagnostic facilities for identifying streptococcal throat infections. Besides the other constraints, the real problem of this approach stems from the prevalence of a large proportion o f subclinical cases (40-50 % in some areas) which are difficult to detect; these can lead to R F and the etiology can be established only retrospectively by identifying a rise in streptococcal antibodies. Another approach of primary prophylaxis is to prevent the spread of streptococci by 1 See Nos. 37 and 38, pp. 290-293, 298-304. 1 The community control o f rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO meeting, New Delhi* 21-23 November 3979 (impubli&hed rfQmmmt WHO/CVD/80.3). Requests for the complete report (or for repnnts of the two articles) may be addressed to Dr T. Stresser, CVD unit, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE AU NIVEAU DE LA COLLECTIVITÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT Comme il a été précédemment indiqué, le rhumatisme articulaire aigu et le rhumatisme cardiaque posent un problème d’importance majeure dans toutes les parties du monde et surtout dans les pays en développement.1 Les stratégies à mettre en œuvre pour prévenir et combattre ces affections ont fait l’objet des débats d ’une réunion interrégionale d ’experts internationaux en cardiologie et en santé publique de 22 pays.2 Approches de la lutte contre le rhumatisme articulaire aigu à l’échelle de la population L’élaboration des stratégies de lutte contre le rhumatisme articu laire aigu (RAA) dans les pays en développement exige que l’on détermine les priorités, les approches techniques et leurs contraintes ainsi que certaines caractéristiques des pays en développement. Rang de priorité Le rhumatisme cardiaque (RC) est une Forme de cardiopathie très répandue dams de nombreux pays eu développement; elle est aussi la principale cause de décès parmi les enfants d ’âge scolaire. Si on l’envisage en tant qu’entité isolée, sa fréquence, sa gravité et sa létalité ne sont pourtant guère comparables à celles des maladies transmissibles aiguës, de la malnutrition grave, de la morbidité inva lidante due à certaines maladies parasitaires et des massacres pro voqués par les conflits armés. Pour attribuer un rang de priorité approprié à la lutte contre le RAA dans les pays en développement, il ne faut donc pas seulement connaître l’épidémiologie de la maladie et les moyens dont on dispose pour en prévenir l’apparition ou l’aggravation, mais tenir compte aussi des caractéristiques de la croissance socio-économique des pays en développement, en envi sageant ce choix en fonction de la notion d ’intégration des soins de santé dans un système de prestations sanitaires polyvalent. Nombre de pays en développement feraient obstacle à leur propre développe ment socio-économique s’ils ne mettaient pas en place certains moyens essentiels d ’identifier les maladies transmissibles en général et d ’y faire face. Par contre, bien qu’il ne soit pas lui-même transmissible, le RAA résulte d ’une maladie transmissible très répandue chez les jeunes enfants. Le dépistage et le traitement des cas sont faciles à réaliser avec la technologie simple et peu coûteuse dont on dispose actuelle ment. Les méthodes courantes de diagnostic des infections streptococciques peuvent être incorporées dans ces moyens de base moyen nant une dépense minime. En outre, le coût de la prévention est à la portée de secteurs de plus en plus vastes des populations des pays en développement. Moyens La lutte contre le RAA dans la population a été menée, au cours des années, selon plusieurs approches. On sait que les changements écologiques provoqués par la crois sance socio-économique ont freiné la propagation des streptocoques dans la collectivité. C ’est ainsi que le RAA a commencé à régresser dans les pays occidentaux longtemps avant qu’on utilise les sulfa mides et la pénicilline pour traiter et prévenir ces infections. Ce recul est attribué à l’amélioration des conditions socio-économiques, à l’élimination du surpeuplement, à l’apparition d ’obstacles physiques à la propagation des streptocoques et peut-être aussi à l’améliora tion de la nutrition. Bien que, dans les pays en développement, les responsables de la politique de santé ne doivent pas négliger ces facteurs, ils devront pendant encore longtemps s’en remettre à des approches médicales partout où existe un fort risque d ’infection streptococcique et de RAA. Ces approches se fondent sur: — la prévention des premières atteintes de RAA grâce à une très large couverture thérapeutique des infections streptococciques, même si 0,3-3,0% seulement de ces infections évoluent vers une atteinte rhumatismale; — l’existence d ’une vaste infrastructure de prestations sanitaires et de moyens diagnostiques appropriés pour l’identification des infections pharyngées à streptocoque. Les autres contraintes mises à part, le véritable problème que pose cette approche découle de la prêvalence d ’une forte proportion de cas infracliniques (40-50% dans certains secteurs) difficiles à déceler, qui peuvent aboutir à un RAA dont l’étiologie ne pourra être déterminée que rétrospectivement par la découverte d’une élévation des titres d ’anticorps antistreptococciques. Prévenir la propagation des streptocoques en tentant de réduire le nombre des 1 Voir N“ 37 et 38, pp. 290-293, 298-304. * The community control o f rheumatic fever and rheumatic heart disease. Rapport d’une réunion OMS, New Delhi, 21-23 novembre 1979 (dpçupicn$ non publié WHO/CVD/803, en anglais seulement). Pour obtenir le rapport complet (ou des tirés à part des deux articles), prière de s'adresser au D rT . Stresser, CVD, Organi sation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse. -
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attempting to reduce the number of asymptomatic carriers of group A streptococci in the throat; the value o f this approach is uncertain. Another medical approach is to prevent the aggravation o f RF and RHD. Although R F can heal without damaging the heart, the risk of heart involvement is higher during recurrences. It is accepted that most cases o f severe RHD can be averted by adequate prevention o f recurrences—an activity that is directed at the individual The constraints here include: — problems of differential diagnosis because in developing countries the prevalence of communicable diseases (with heart manifesta tions) and of functional heart murmurs is high (the modified o r revised Jones’ criteria often prove to be an adequate diagnostic tool in spite of these difficulties); — the long period of time for continued prophylaxis since the risk of recurrence is less than once a year in an environment with a high incidence of streptococcal infection (8/week/1000 in habitants). Strategies fo r R F Control in Developing Countries A feature of many developing societies is the. coexistence of wealth, culture and sophisticated technology with poverty and primitiveness in the environment Strategies for health promotion have therefore to be designed in the context of socioeconomic hetero geneity and variability. A t the same time, scarce resources are often misused or underutilized and potential human and other resources are usually untapped because o f educational, cultural or social reasons. Obtaining the maximum from the available re sources and coordinating the operations in keeping with the socio economic level of the country are therefore o f strategic importance. In the development of strategic approaches to R F control the following must be considered: — formation of a critical mass of professional manpower with technical know-how for managing and preventing streptococcal infections, RF and RHD ; in addition, all segments of the popula tion should be included in the promotion o f R F control, the approach depending on the health care delivery system available; — integration of RF prevention programmes with ongoing health care delivery systems, as well as the identification of misused, underutilized or untapped local resources for carrying out RF case-finding, prevention, management and follow-up; — promotion of research activities in the developing countries for improving the techniques for recognition of streptococcal infec tions and their prevention; — confusion between research issues and the preventive medical services should be avoided; research projects on the effectiveness of case-finding, secondary prophylaxis, and cost/benefit analysis should be carried out independently without disturbing the on going health care delivery activities. Technical Aspects of Prevention At the present time, eradication of streptococcal infections is not practicable so that the immediate objective should be to control infections, with the ultimate objective of achieving full control of R F and RHD. Improved housing and living conditions, good nutrition, and education are recognized as important factors in the control of streptococcal infections and their sequelae. Primary Prevention Epidemiology o f Streptococcal Disease. Children between 5 and IS years are at highest risk and should be the main target for control of streptococcal infections. This programme should be carried out through the schools since most of the children attend schooL Surveillance to identify the epidemiological pattern in the community and to monitor streptococcal infections is recommended for this age group, preferably two or three surveys covering the principal seasons of the year and including clinical bacteriological and serological examinations. This surveillance should be the responsibility of the national R F control programme o r some other appropriate body. Identification o f Streptococcal Pharyngitis. The criteria for identification, which are well documented, should be brought to the
porteurs pharyngés asymptomatiques de streptocoques du groupe A constitue une autre approche de la prophylaxie primaire dont la valeur reste à vérifier. Une autre approche médicale encore consiste à empêcher l'aggra vation du RAA et du RC. Le RAA peut guérir sans dommage pour le coeur, mais le risque d ’atteinte cardiaque augmente lors des récidives. O n admet que la plupart des cas de RC grave pourraient être évités par une prévention adéquate des récidives, qui est une mesure de caractère individuel Les sujétions auxquelles on se heurte sont: — les problèmes que pose la diagnostic différentiel car, dans les pays en développement, la prévalence des maladies transmissibles (accompagnées de manifestations cardiaques) et des souffles cardiaques fonctionnels est élevée (les critères de Jones modifiés au révisés offrent néanmoins souvent un moyen de diagnostic approprié); — la longue durée de la prophylaxie continue, étant donné que le risque de récidive est inférieur à une fois par an dans un envi ronnement où l’incidence de Tinfection streptococcique est élevée (8/semaine/l 000 habitants). Stratégies de lutte contre le RAA dans les pays en développement Beaucoup de sociétés en développement se caractérisent par la coexistence de la richesse, de la culture et d ’une technologie avancée d ’une part et, d ’autre part, de la pauvreté et d ’un environnement de caractère primitif. Les stratégies de promotion de la santé ont donc été conçues dans le contexte d ’une hétérogénéité et d ’une variabi lité socio-économiques. E n même temps, les maigres ressources sont souvent mal ou insuffisamment utilisées et des ressources poten tielles, humaines ou autres, restent inexploitées pour des raisons éducationnelles, culturelles ou sociales. Il est donc d ’une grande importance stratégique de tirer le maximum des ressources dispo nibles et de coordonner les opérations conformément au niveau socio-économique du pays. L’élaboration de stratégies de lutte contre le RAA nécessite que l’on envisage ce qui suit: — former une masse critique de personnel professionnel possédant les compétences techniques nécessaires pour traiter et prévenir les infections streptococciques, le RAA et le RC; inclure en outre tous les secteurs de la population dans l’effort de promo tion de la lutte contre le RAA, l’approche adoptée dépendant du système de prestations sanitaires en vigueur; — intégrer les programmes de prévention du RAA et les systèmes de prestations sanitaires en vigueur, et identifier les ressources locales mal utilisées, sous-utilisées ou inexploitées auxquelles on pourrait faire appel pour le dépistage, la prévention, le traitement et le suivi des cas de RAA; — promouvoir des activités de recherche dans les pays en déve loppement en vue d ’améliorer les techniques de diagnostic et de prévention des infections streptococciques; — éviter de confondre les questions qui relèvent de la recherche et les services médicaux préventifs; les projets de recherche sur l’efficacité du dépistage et sur la prophylaxie secondaire ainsi que l’analyse coût-bénéfice devraient être mis en œuvre de façon indépendante, sans perturber les prestations de soins de santé en cours. Aspects techniques de la prévention A l’heure actuelle, l’éradication des infections streptococciques n ’est pas réalisable, aussi l’objectif immédiat devrait-il être de les endiguer avec, comme but ultime, la maîtrise complète du RAA et du RC. Il est reconnu que l’amélioration des conditions de v ie« t de logement, l’éducation et une bonne nutrition sont des éléments importants de la lutte contre les infections streptococciques et leurs séquelles. Prévention primaire Epidémiologie des streptococcies. Ce sont les enfants de 5 à 15 ans qui courent le plus grand risque et devraient être la principale cible de la lutte contre les infections streptococciques. L ’exécution du programme devrait s’effectuer par l’intermédiaire des écoles puisque la plupart des enfants les fréquentent. Il est recommandé que ce groupe d ’âge fasse l’objet de mesures de surveillance afin de déter miner le tableau épidémiologique des infections streptococciques dans la collectivité et de soumettre celles-ci à un contrôle continu. A cet effet, le mieux serait d ’effectuer deux ou trois enquêtes qui couvri raient les principales saisons de l’année et comporteraient des examens cliniques, bactériologiques et sérologiques. Cette sur veillance serait confiée aux responsables du programme national de lutte contre le RAA ou à tout autre organisme compétent. Diagnostic de la pharyngite streptococcique. Les critères de diag nostic, que Ton connaît bien, devraient être portés à l’attention des
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attention of parents, teachers and auxiliary health workers. H ow ever, as streptococcal sore throat does not always present in an acute form but is often mild, there is a need for all sore throats to be noted. Although at the village level it may be extremely difficult to have laboratory confirmation of such cases, at the intermediate level (district hospital) the plating and culture of throat swabs may be possible in order to identify colonies of streptococci. At specialized centres, laboratory facilities for both culture and serology should be available, but because these services may be rare in most developing countries the clinical suspicion of a possible streptococcal throat remains an important indication on which further action should be taken. Treatment o f Pharyngitis. Sulfadiazine and tetracycline should not be used for treating this condition, the ideal being one injection of benzathine penicillin (1.2 million units in adults and 600 000 units in children). This is the least expensive method of giving penicillin for eradication of streptococci from the throat; it is also the least allergenic of the injectable penicillins and the advantages o f a single injection include the reduced possibility of anaphylactic reactions and other serious side effects. The fear associated with penicillin injections is ill-found; it is commoner in adults and rare in children. Oral penicillin—both penicillin G and penicillin Y—are more expensive and may not be taken regularly because of poor compliance. The injections should be given to children at high risk, particularly during peak periods of streptococcal infection (as determined by surveillance studies) o r during epidemics o f sore th ro a t Injections should be given under the supervision of a physician, except in places where auxiliary health workers routinely give injections. General practitioners who are reluctant to give such injections for fear o f undesirable side effects should be reassured. The role o f parents, teachers and auxiliary health workers in detecting sore throats in children and in ensuring treat ment is emphasized.
parents, des enseignants et des agents de santé auxiliaires. Toutefois, comme l’angine streptococcique, loin de revêtir toujours une forme aiguë, est souvent bénigne, il serait utile d ’établir un relevé de tous les maux de gorge. S’il peut être extrêmement difficile, au niveau du village, d’obtenir la confirmation de ces cas en laboratoire, au niveau intermédiaire (hôpital de district) par contre, il devrait être possible de procéder à l’étalement sur lames et à la culture des frottis de gorge pour identifier les colonies de streptocoques. Les centres spé cialisés devraient disposer des installations de laboratoire néces saires pour les cultures et les examens sérologiques mais, étant donné la pénurie de tels services dans la plupart des pays en déve loppement, le fait de suspecter la nature streptococcique d ’une angine sur la base de l ’examen clinique reste une indication impor tante en fonction de laquelle on prendra les mesures ultérieures. Traitement de la pharyngite. On s’abstiendra d ’utiliser sulfadiazine et tétracycline, le traitement théorique de cette affection consistant en une injection de benzathine pénicilline (1,2 millions d ’unités chez l’adulte et 600000 chez l'enfant). Il s’agit là du moyen le moins coûteux d ’utiliser la pénicilline pour éliminer les strepto coques de la gorge; il s’agit aussi de la moins allergène des péni cillines injectables et l’injection unique a notamment pour avantage de réduire le risque de réaction anaphylactique ou d’autres effets secondaires graves. La crainte qu’inspirent les injections de péni cilline est dénuée de fondement; fréquente chez les adultes, elle est rare chez les enfants. Les pénicillines orales — la pénicilline G comme la pénicilline Y — sont plus coûteuses et risquent d’être prises irrégulièrement par des malades indisciplinés. Les injections doivent être administrées aux enfants à haut risque, surtout pendant les périodes de pointe de l’infection streptococcique (telles qu’elles auront été déterminées par les études de surveillance) ou au cours des épidémies d ’angines. Elles devront être pratiquées sous la surveillance d ’un médecin, à moins que 1k agents de santé auxiliaires de l’endroit n ’en aient l’habitude. Les omnipraticiens qui hésiteraient à pratiquer ces injections par crainte d ’effets secondaires indésirables devront être rassurés. Les parents, les enseignants et les agents de santé auxiliaires ont un rôle important à jouer dans le dépistage des angines chez les enfants et dans l’administration du traitement. Prévention secondaire C’est au programme de lutte contre le RAA que devrait revenir la responsabilité du diagnostic des cas, en raison de la confusion possi ble entre le RAA et d ’autres maladies dans les pays en développe ment. La prévention secondaire, même sous la forme d ’une prophy laxie partielle, aide à atténuer la gravité du RC. L ’administration d ’iqjections de pénicilline toutes les trois semaines ou tous les mois devrait être entreprise par les services de santé, notamment le service de santé scolaire; d ’autres départements de soins de santé, les écoles de médecine ou le programme de lutte contre le RAA pourraient aussi être chargés de cette prophylaxie secondaire. La posologie préconisée dans La prévention du rhumatisme articu laire aigu (Série de Rapports techniques OMS, N° 342, 1966) reste valable; toutefois, on a constaté que les injections pratiquées à inter valles de trois semaines au lieu de quatre prévenaient plus efficace ment la réinfection streptococcique dans les pays en développement. La benzathine pénicilline est le médicament le meilleur marché et l’érythromycine, le plus coûteux; les médicaments administrés par voie buccale tels que les sulfamides et la pénicilline V, bien que théoriquement appropriés, sont en fait à éviter. La durée de la prophylaxie est sujette à controverse. Dans les pays en développement, on a recommandé de la poursuivre la vie durant en raison du risque d'exposition fréquente à la réinfection. Les malades ayant fait l’objet d ’une valvuloplastie ont plus que d ’autres besoin d ’être protégés toute leur vie. Les programmes à long terme actuellement en cours dans les pays en développement devraient permettre de recueillir plus de données sur cette question. Mise sur pied du programme de lutte contre le RAA et le RC Il faudrait que chaque pays entreprenne un programme national de lutte contre le RAA en tenant compte de la population scolaire exposée, de la prévalence de la maladie, des variations régionales et de l’épidémiologie des streptococcies. L’idéal serait qu’il y ait dans chaque pays ou région un centre de référence pour les streptocoques qui appuierait les services périphériques; les centres de référence et les centres de lutte contre le RAA pourraient être associés et situés dans une école de médecine ou toute autre institution appropriée. Le centre de lutte contre le RAA et le RC devrait consigner tous les cas envoyés en consultation par les hôpitaux, les programmes de santé scolaire et les omnipraticiens, et il conviendrait de créer un registre à cet effet. L ’intervention des travailleurs sociaux et des infirmières est d ’une importance capitale pour éviter que les malades abandonnent le traitement ou ne s’y conforment pas; il se peut qu’on ait à se rendre à leur domicile pour veiller à ce q u ’ils suivent la prescription.
Secondary Prevention The responsibility for case identification should be with the RF control programme because of possible confusion between R F and other diseases in developing countries. Secondary prevention, even in the form of partial propylaxis, helps in mitigating the severity of RHD. The administration of three-weekly or monthly injections of penicillin should be undertaken by the existing health care services, e.g., the school health service; other health care departments, medical schools, or the RF control programme could also be in charge of such secondary prophylaxis. The schedule recommended in Prevention o f rheumatic fever (WHO Technical Report Series No. 342), published in 1966, is still valid; however, three-weekly injections instead for four-weekly injections have been found to be more effective in preventing streptococcal re-infection in developing countries. Benzathine penicillin is the cheapest drug and erythromycin the most expensive; oral medicines like sulfonamides and penicillin V, although suitable in theory, are not so in practice. The length of prophylaxis is a subject of dispute. In developing countries, lifelong prophylaxis has been recommended because of the risk of frequent exposure to re-infection. Patients after valve surgery are in greater need of lifelong prophylaxis. More data are needed on this matter from long-term programmes now being carried out in developing countries. Organizing the RF/RHD Control Programme There is a need for every country to establish a national R F con trol programme, taking into account the school population at risk, disease prevalence, regional variations, and streptococcal epidemio logy. Ideally there should be a streptococcal reference centre in each country or region to help the peripheial services; the reference centres may be combined with the R F control centres and located in a medical school o r other suitable institution. The control centre should record all cases of R F and RHD referred by hospitals, school health programmes and general prac titioners. A registry should be established for such record-keeping. The role of social workers and nurses in preventing drop-outs and non-compliance among patients is most important; patients’ homes in distant villages may have to be visited in order to ensure compliance.
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The distribution of benzathine penicillin should be maintained by proper organization of supplies. Countries that do not manu facture this drug might be encouraged to do so in order to reduce costs. High Priority for Education and Training R F and RHD persist in developing countries because o f (inter alia) ignorance of preventive method; and the magnitude of the problem, excessive focus on cardiological aspects with little or no attention to sociocultural factors, and inadequate health facilities (especially auxiliary personnel). The education and training of health personnel, including auxiliary and non-technical manpower, should therefore be given high priority in the planning of RF prevention programmes.
La distribution de benzathine pénicilline doit être assurée par une bonne organisation de l’approvisionnement, Les pays qui ne fabri quent pas ce médicament pourraient être incités à le faire, afin de réduire les dépenses. Priorité à l ’enseignement et à la formation professionnelle Si le RAA et le RC continuent de sévir dans les pays en dévelop pement, c’est (entre autres) parce que les méthodes de prévention et l’ampleur du problème n'y sont pas connues, qu’on accordé trop d ’importance aux aspects cardiologiques de ces affections et pas assez — ou pas du tout — aux facteurs socio-culturels, et que les services de santé (notamment l’effectif de personnel auxiliaire) sont inadéquats. La formation du personnel de santé, y compris le per sonnel auxiliaire et non technique, doit donc bénéficier d ’un rang élevé de priorité Hans la p lanification des programmes de prévention du RAA. Enseignement médical D 'une manière générale, les principes de la prévention du RAA sont mal (ou ne sont pas) enseignés dans nombre d ’écoles de méde cine. L ’une des raisons en est la place insuffisante accordée à la médecine préventive dans le programme d’études. Le moment d ’enseigner la théorie et la pratique de la prévention du RAA se situe pendant les années de formation scientifique fondamentale où les étudiants apprennent la microbiologie et l’immunologie des infections streptococriques. Durant la formation clinique, ce sont les cardiologues qui sont principalement ou exclusivement respon sables de l'enseignement relatif au RAA; il arrive que leur point de vue soit trop limité et qu’ils omettent d'initier les étudiants à l’élaboration d’un programme complet de prévention secondaire (dépistage des cas dans la collectivité, registre du RAA et problèmes que posent le suivi des cas et le non-respect des prescriptions par les malades). Si les cardiologues ne sont pas en mesure d ’assurer l’exécution d ’un programme efficace de prévention secondaire, peut-être que des médecins s’intéressant à la pédiatrie ou plus orientés vers la médecine préventive pourraient s’en charger. Le programme d ’études des futurs médecins et celui du personnel de santé auxiliaire, en ce qui concerne le RAA et le RC, devraient être intégrés et inclure l’acquisition de connaissances sur le strepto coque, les manifestations cliniques et la thérapeutique, les facteurs sociaux culturels et l’action préventive, ainsi que sur les conséquences socio-économiques d ’une incapacité irréversible cardiaque. Le médecin hospitalier devrait consacrer plus de temps aux soins ambu latoires en participant aux programmes de prévention primaire et il faudrait aussi que le corps médical soit invité à participer à l’action sanitaire communautaire, en s’attachant à promouvoir la prévention du RAA et d ’autres maladies d’importance majeure. L ’approche de la prévention du RAA, pour pouvoir revêtir un caractère national, nécessite de la part des médecins de la collectivité savoir et intérêt, ce qui rend indispensable l’organisation d ’un ensei gnement continu dans des centres privés ou publics. On pourrait recourir à de petits séminaires ou conférences-ateliers régionaux pour tenir les médecins informés des données statistiques et des aspects pratiques de la prévention primaire et secondaire. Les enseignants des centres médicaux pourraient aussi assister dans cette tâche les médecins qui travaillent dans les dispensaires communautaires. Rôle du personnel auxiliaire, de l’éducation pour la santé et de la recherche Les directives issues d ’un projet inter-pays OPS/OMS de préven tion du RAA et du RC définissent au moins 17 activités que l’équipe de santé doit mener au niveau primaire, en insistant sur le rôle du personnel auxiliaire. Par exemple, celui-ci devrait participer aux activités suivantes; éducation sanitaire relative aux infections aiguës des voies respiratoires supérieures, au RAA, au RC et à la prophy laxie secondaire; examen des malades de 5 à 15 ans atteints d ’infec tions aiguës suspectes et recherche de contacts présentant des symptômes; administration de benzathine pénicilline pour la pro phylaxie primaire et secondaire; aiguillage des malades présumés atteints de RAA vers un centre approprié pour confirmation du diagnostic et traitement. Une bonne éducation sanitaire du public est l’une des conditions d’une lutte efficace contre le RAA et le RC. Pour atteindre pleine ment son but, la planification des programmes d ’éducation pour la santé doit se fonder sur une bonne connaissance des croyances et des pratiques traditionnelles de la collectivité en matière de santé; elle doit aussi prendre en considération des facteurs tels que l’organisa tion sociale, les structures d ’encadrement, l’exercice de l’autorité au sein de la famille, les croyances religieuses, etc. Il faudra aussi veiller à donner au personnel une formation en matière de recherche non seulement sur la pathogénie et les aspects épidémiologiques du RAA, mais aussi sur les facteurs socio culturels pertinents (par des enquêtes, des observations et des interviews). ( On pourra lire la suite de cet article dans le REH N ° 40)
Medical Education In general, the principles of R F prevention are taught poorly, or not at all, in many medical schools. One reason for this is the under-representation of preventive medicine in the curriculum. The time to teach the theory and practice of R F prevention is during the basic science years when streptococcal microbiology and immuno logy are taught. During clinical training, cardiologists are still mainly, or solely, responsible for teaching about R F ; their points of view are often too restricted and a comprehensive secondary preven tion programme (including case-finding in the community, the RF registry, and the problem of follow-up and non-compliance) is not dealt with. If cardiologists are unable to carry out an effective secondary prevention programme, then perhaps physicians with an interest in child care and better orientation towards preventive medicine could take over.
The RF/RHD curriculum for medical students and auxiliary health personnel should be integrated and include knowledge about the streptococcus, clinical manifestations and treatment, socio cultural factors and preventive aspects, and the socioeconomic con sequences of lifelong cardiac disability. House physicians should spend more time in ambulatory care, participating in primary pre vention programmes, and physicians should also be required to work in community health, promoting the prevention of R F and other major diseases. A national approach to RF prevention is dependent on the interest and knowledge of physicians in the community, for which conti nuing education at government and private teaching centres be comes necessary. By means of small regional workshops or seminars, physicians could be brought up to date on statistical data and the practical aspects of primary and secondary prevention. Teachers from medical centres should also help local physicians in community clinics with such work. Role o f Auxiliary Personnel, Health Education and Research Guidelines resulting from a PAHO/WHO intercountry project for the prevention of RF and RHD have identified at least 17 activ ities to be carried out at the primary level by the health team, with special emphasis on auxiliary personnel. For example, the latter should be involved in health education on acute upper respiratory tract infections, acute RF, chronic RHD and secondary prophylaxis ; examination of 5-15-year-old patients with suggestive acute infec tions and search for contacts with symptoms; administration of benzathine penicillin for primary and secondary prophylaxis; referral of patients with suspected acute RF to an appropriate centre for confirmation of the diagnosis and treatment; and other activities. Effective health education o f the public is necessary for effective control of R F and RHD. To be fully effective, the planning of health education programmes must start with knowledge about traditional health beliefs and practices in the community; it must also take into consideration such factors as social organization, leadership patterns, authority within the family, religious beliefs, and others. Attention should also be paid to training personnel for research concerning not only the pathogenesis of R F and the epidemiological aspects, but also the relevant sociocultural factors (by surveys, par ticipant observation and interviews). (This article will be continued in WER No. 40)