Rapport de mission de consultation sur l’Automonitorage Communautaire (AMC) : République du Congo, du 02 au 06 août 2010

sRAPPORT E :,,$|'SSI Oni.& .GONSULTATI ON SUR '.:, ''.' L'AUTOMOI{ITORAGE i :".,1 GOMMltlf UTAIRE (AMG) Du 2 au:.6.:Ao ut 20{o - a M. AKONGO Serge, Gonseiller Technique /APOG/RDG Mme AKAME Julie, Gharg6 des programmes e HK!/ Gameroun Par: *! [iIr r-. ,k i I i-] tr \r TEi ft*b t-.7a 1 L)'+ t Table des matières I. REMERCIEMENTS II- INTRODUCTION Contexte et justification............... lnformations générales sur la République du Congo Brève présentation du projet TIDC Congo METHODE DE TRAVAIL DIFFICULTES RENCONTREES............... 1 ... L0 ill- tv- V- 2 3. 2 RESULTATS DES CONSULTATIONS SUR I'AMC ...10 1-. Entretien avec le coordonnateur nationaldu PNLO Rapports entretenus avec les autTes programmes de santé 10 Planification de l'AMC.... Solutions préconisées Motivation des DC Entretien avec les personnels de santé de niveau District sanitaire et Aire de santé Responsabilités dans la mise en æuvre du TIDC Lt ...1 L ..t2 ...L2 Formation reçue sur L'AMC L2 L'AMC est-il utile pour votre travail ?................. Planification de I'AMC au cours des 2 dernières années ....t2 Problèmes et solutions soulevées par les Rapports d'AMC .... L3 Participation à une réunion communautaire suite à la campagne de distribution du Mectizan L3 Encourager les communautés à utiliser I'AMC pour les autres programmes de santé. Difficultés à lntroduire I'AMC dans les Villages Solutions préconisées Motivation des DC Synthèse des discussions de groupes avec les membres de la communauté Connaissances et informations sur le programme, la maladie et le traitement........... Organisation Structurelle et dynamique dans les communautés ......... ....L2 t4 L4 15 15 16 3 2 10 11 4 ...5 5 ...............8 lntroduction et mise en ceuvre de I'AMC dans les communautés Obstacles à la mise en æuvre de I'AMC Motivation des DC. VI- CONCLUSION ET DISCUSSIONS DES RESULTATS VII. RECOMMANDATIONS Au Ministère de la santé (Niveau central).. Aux Districts sanitaires Aux Aires de santé Aux Autorités Administratives. Aux Communautés ANNEXES ....16 16 ..L7 18 L9 19 19 18 19 20 I 3 ..t7 I. REMERCIEMENTS Les Consultants tiennent à exprimer leur gratitude et reconnaissance au management d'APOC, à la représentation de I'OMS en République du Congo et au Ministère de la Santé et de la Population de la république du Congo, ainsi qu'à toutes les personnes qui de près ou de loin ont contribué à la réussite de cet exercice. De façon particulière, nous pensons Dr UCHE Amazigo, Directrice d'APOC et Dr Fobi Grace du management d'APOC, ainsi qu'à I'ensemble de l'équipe d'APOC à Ouagadougou, pour la confiance placée en nos modestes personnes pour conduire ces exercices de consultation et les facilités accordées ; A M. le Représentant de I'OMS en République du Congo et à son équipe, pour leur appui administratif et logistique ; Au personnel du Ministère de la Santé et de la population du Congo, notamment le Directeur de la lutte contre la Maladîe, le Coordonnateur National du Programme National de Lutte contre I'Onchocercose, pour avoir pris toutes les dispositions nécessaires à la réalisation des consultations et au bon déroulement de notre mission ; Aux Médecins du Département sanitaire du Pool, du District sanitaire de Kinkala- Boko et de tous leurs collaborateurs, pour leur appui ; Aux leaders des communautés et autres Membres des communautés pour leur compréhension, leur disponibilité et leur contribution au cours des discussions. Que toutes ces personnes trouvent ici I'expression de nos sincères remerciements 4 II. INTRODUGTION {. Gontexte et iustification Le Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC), afin de réaliser son objectif principal qui est l'élimination de I'onchocercose comme maladie de santé publique dans les zones endémiques d'ici 2015, a défini comme l'un de ses objectifs spécifiques, la mise en place de programmes durables de lutte contre l'onchocercose dans tous les pays africains endémiques à la maladie. Pour que cet objectif soit atteint en utilisant la stratégie TIDC, une habilitation et une appropriation des activités du TIDC par les communautés concernées sont une des conditions incontournables. Et de fait, de nombreuses études opérationnelles et les différentes expériences capitalisées dans les pays, ont démontré que les communautés sont capables de faire le suivi de leurs propres activités, tâche incombant jusqu'ici au personnel de santé. L'Auto Monitorage par les Communautés (AMC) est'le processus par lequel la communauté entreprend d'évaluer sa propre performance dans le cadre du TIDC (ou tout autre programme bénéficiant de la participation communautaire), en vue de s'assurer que les activités du programme ont été exécutées suivant les attentes. Cet exercice encourage la communauté à s'approprier du programme et d'apporter des ajustements si nécessaires, sur la base du feed-back du rapport des moniteurs (qui sont membres de la communauté elle-même). La réunion de restitution est un cadre où la communauté est renseignée sur le traitement à I'ivermectine dans leur village et où, elle discute des résultats et trouve des solutions consensuelles et réalistes aux problèmes rencontrés. C'est une activité Sous Directives Communautaires et doit être encouragée comme telle. Malgré les efforts déployés par APOC, la plupart des projets TIDC tardent à mettre en æuvre cette activité. Face à cette insuffisance, le management d'APOC a entrepris d'organiser dans quelques pays, des consultations, afin d'identifier les obstacles à la mise en æuvre de I'AMC. La présente mission a donc pour but de conduire cet exercice en République du Congo, avec comme résultats aftendus l'expression des opinions et suggestions de personnel de santé et des leaders et membres des communautés, dans la perspective de la mise en æuvre effective de I'activité dans toutes les zones endémiques. Par ailleurs, la motivation des DC est un défi majeur à relever par la plupart des projets TIDC et constitue une menace non négligeable pour I'atteinte des objectifs du programme. L'occasion est donnée d'en discuter avec les acteurs de terrain et surtout avec les communautés choisies à cet effet. 5 Ces consultations ont donc pour objectifs de : { ldentifier les obstacles à la mise en æuvre de I'AMC et les stratégies pour y remédier; r' ldentifier les obstacles liés à la motivation des DC et les stratégies pour y faire face ; { ldentifier les stratégies pouvant encourager le personnel de santé de 1è'" ligne et les communautés à utiliser le forum de I'AMC pour débattre d'autres préoccupations liées à la santé communautaire ; / Utiliser les leçons apprises lors des ces consultations pour élaborer un guide qui sera utilisé au niveau des pays. 2. lnformations générales sur la République du Gongo Carte : Localisation de la République du Congo Le Congo-Brazzaville ou officiellement République du Congo (par opposition au Congo-Kinshasa ou République démocratique du Congo) est un État d'Afrique équatoriale (limité à l'ouest par l'océan Atlantique et le Gabon, au nord par le Cameroun et la République centrafricaine, à l'est et au sud par l'ex-Za'ire (ou République démocratique du Congo). Comparativement à ses voisins, le Congo-Brazzaville semble un petit pays avec ses 341 821 km2 et possède une façade maritime, longue de 169 km, ouverte sur l'océan Atlantique. Sa capitale est Brazzaville. !l comprend 10 régions (Bouenza, Guvette, [.tj lm ar É a a if t Im Cuvette-ouest, kouilou, Lékoumou, Likouala, Niari, Plateaux, Sangha, Pool) et 1 commune (Brazzaville). Le Territoire est essentiellement couvert par la forêt dense humide tropicale, avec des portions de savane boisée. De Nombreux affluents du Congo et des rivières Oubangui, à forts débits, jalonnent le territoire. Le climat est chaud et humide de type équatorial caractérisé par une saison des grandes pluies entre octobre et mai, entrecoupée par une petite saison sèche de janvier à février et une grande saison sèche qui s'étend de juin à septembre. Le fleuve Congo sert au transport et I'importance du Chemin de fer est reconnue du fait de I'insuffisance du réseau routier. Cette insuffisance est un véritable frein au développement économique du pays La population du Congo (2,6 millions d'habitants-2008) est composée très majoritairement de Bantous et de quelques minorités parmi lesquelles on compte des Pygmées (1,4o/o\. Parmi la soixantaine d'ethnies, les Kongos sont les plus nombreux (51,5 %), suivis par les Tékés (17,3 %) et les Mboshis (11,5o/o). Les autres ethnies représentent 19,7 % de la population. La population reste inégalement répartie, car 70 % des Congolais sont concentrés dans le sud du pays, sur le littoral, sur la rive du Congo moyen et près de la voie ferrée Congo-Océan qui relie ceis deux zones. Soulignons également que les trois quarts de la population habitent les villes, ce qui fait que le Congo-Brazzaville reste I'un des pays les plus urbanisés d'Afrique. À elbs seules, les agglomérations de Brazzaville (990 000 habitants) et de Pointe-Noire (576 000 habitants) concentrent plus de 60 o/o de la population; les autres villes importantes sont Loubomo (83 000 habitants) et Nkayi (42 000 habitants). Près de la moitié de la population congolaise pratique les religions traditionnelles, le reste étant principalement chrétien, bien qu'il y ait une petite minorité musulmane. Le français est la langue officielle du pays, mais de nombreuses langues africaines, notamment le lingala, le monokutuba et le kikongo, sont parlées. La principale occupation des communautés est I'agriculture, avec des activités secondaires comme la pêche, la chasse et l'élevage. En zone urbaine, en dehors du travail dans les administrations publiques ou privées, les populations se livrent aux activités commerciales, au maraîchage et à la pèche. Ces dernières activités sont réalisées le long des gîtes potentiels de I'onchocercose (fleuve Congo et rivière Djoué) et se déroulent tout au long de l'année. Sur le plan politique, le pays a longtemps souffert de l'instabilité depuis l'indépendance. A la suite du premier président du Congo, évincé en 1963, un parti marxiste, le Parti travailliste congolais, a été institué suivi par de nombreux coups d'Etat. Mais ce sont les combats entre les milices locales en 1997 qui ont fortement perturbé l'économie et même si un accord de paix est intervenu en 2003, la violence continue de manière sporadique. Le système de santé au Congo est organisé essentiellement autour de formations sanitaires et institutions sanitaires publiques et privées. Sur le plan opérationnel, il comporte trois niveaux qui constituent la pyramide sanitaire : 7 ./ La Circonscription Socio- Sanitaire (CSS) ou District sanitaire avec un réseau des centres de santé intégrés (CSl) ou FSPL et un hôpital de référence ou de base ; ./ L'hôpital départemental ; '/ Le Centre hospitalier universitaire. Les enquêtes épidémiologiques avaient révélé que l'Onchocercose est endémique dans 6 départements. La particularité étant la présence de Simulies dans une partie de la zone urbaine de la Capitale Brazzaville. 3, Brève présentation du proiet TIDC Gongo Le projet TIDC Congo est opérationnel dans la zone urbaine sud de Brazzaville (3 arrondissements : Makelekelé, Bacongo et Mfilou- Ngamaba pour un total .de 246 communautés) et dans la zone rurale qui couvre les districts de Boko, Loumo, Kinkala, Mindouli, Louingui, Goma Tsé Tsé, Mayama, Mbanza Ndounga (dans le département du Pool) ; Madingou, Mabombo, Mfouati, Mouyondzi, Loudima, Nkayi, Kayes et Ntsiaki(dans le département de la Bouenza) ; Divénié, Kibangou, Makabana, dans le département du Niari ; Kakamoeka, dans le département du Kouilou avec 502 communautés TIDC. Une population totale de 755 124 personnes a été recensée par les DC dans la zone du projet en 2009, pour un But ultime de traitement (BUT) de 634 304 personnes soit 84% de la population totale. Dans la zone couverte par le Projet, les populations sont, pour la grande majorité, sédentaires. Dans les zones forestières des régions du Niari et du Kouilou, on rencontre une minorité de pygmées qui sont par essence un peuple nomade mais qui, de plus en plus, deviennent sédentaires avec l'intégration. En zone urbaine, l'état des routes est plus ou moins satisfaisant et ne constitue pas un obstacle pour le déplacement du personnel de santé. En zone rurale par contre, les routes sont soit argilo- sablonneuses soit argileuses. En saison des pluies, ces routes sont de praticabilité variable, rendant parfois difficile le déplacement d'un village à un autre. C'est ainsi qu'en cas de pluie, on est obligé de s'immobiliser 2 à 3 heures après celle-ci. En saison sèche, sur les routes sablonneuses, le déplacement est très ralenti Les activités de lutte contre I'onchocercose s'y déroulent normalement et on note une progression significative du taux de couverture thérapeutique au cours des 5 dernières années. (Voir tableau ci-dessous) Années Population Totale Population traitée TCT Nombre de communautés TCG 2005 576 962 402762 69,8 748 100 2006 587901 412067 70,1 748 100 2007 603 359 443 524 73,5 748 100 2008 636 979 472 566 74,2 748 100 2009 755124 61 1 399 81,0 748 100 Tableau : évolution des taux de couvertures Les principaux problèmes rencontrés par l'équipe de la coordination du projet sont ,/ Le retard observé dans l'acheminement des rapports de distribution des communautés au niveau des FSPL ; / Une mobilisation et une implication insuffisantes des agents de santé dans certaines aires de santé ; / Une insuffisance de supervision par certains agents de santé particulièrement pour le département du Pool et de Brazzaville, lors des traitements dans les communautés ; ,/ Une absence d'analyse des données au niveau de certains Districts Sanitaires, données en provenance des communautés et des FSPL ; ./ Un retard dans l'acheminement des justificatifs des fonds liés à la conduite des activités; ,/ Une insuffisance/ absence d'auto- évaluation et de rétro-information en direction des communautés. III. METHODE DE TRAVAIL La méthode de travail a été organisée autour de 3 principaux exercices : Le 1"'a consisté à avoir des entretiens avec le personnel de santé au niveau de la Coordination du projet, des Districts Sanitaires et des Centres de santé. Ainsi, 3 infirmiers responsables des Centres de santé de Indzouli, Boko et Voka, 2 médecins responsables de Districts Sanitaires de Mfilou et Boko, 1 superviseur du District Sanitaire de Boko et le Coordonateur National du PNLO ont été interrogés. Un guide d'entretien avec la coordination du PLNLO et un guide d'entretien pour le personnel de santé (niveau Centre de sante et District sanitaire) ont été utilisés à cet effet. 9 Le 2è'" exercice a, quant à lui, consisté en l'organisation des discussions de groupe avec les membres des communautés. 4 communautés ont ainsi été choisies en fonction de leur situation géographique ; 2 communautés en milieu Urbain (lndzouli, Zone 3 et Mpiere Mpiere, zone 2 dans le District Sanitaire de Mfilou) et 2 communautés en milieu rural (Quartier. Biza dans le village de Boko et Mbandja-sanda dans le District sanitaire de Boko). Un guide pour discussion en groupes avec les communautés a également été utilisé au cours de !'exercice. ll a été noté une forte participation des femmes à ces groupes de discussion (environ 50%) sur un total de 105 participants. Le 3è'" exercice a concerné la réunion des partenaires qui a vu la participation des responsables administratifs et sanitaires de la zone du projet TIDC, des responsables des autres programmes de santé au Ministère de la Santé (PEV, Schistosomiase, Lèpre, Tuberculose), des facultés de sociologie et d'anthropologie de l'Université de Brazzaville, et de I'ONGD OPC (Organisation pour la Prévention de la Cécité). Cette rencontre a permis de sensibiliser les uns et les autres à utiliser le forum de I'AMC, mais également à recueillir leurs avis sur la meilleure manière de le faire. Préalablement à ces exercices, des visites de courtoisie ont été faites au Secrétariat General et à la Direction de la Lutte contre la Maladie du ministère de la Santé, et un débriefing fait à M. le Représentant de I'OMS en République du Congo. IV. DIFFIGULTES RENGONTREES En dehors de la durée courte observée pour la préparation de cette mission avec l'équipe en place et le climat d'insécurité qui prévaut par endroit en zone rurale, il n'y a pas eu de difficultés particulières pour réaliser cette consultation. V. RESULTATS DES GONSULTATIONS SUR I'AMC {. Entretien avec le coordonnateur national du PNLO Rapports entretenus avec les autres programmes de santé Au niveau Central, le PNLO fait partie des programmes mis sous la Direction de la Lutte contre la Maladie et se trouve logé dans le même bâtiment que les autres programmes de santé. Cette concentration géographique est propice à la participation effective des différents responsables des programmes aux différentes activités de coordination. L'intégration des programmes reste néanmoins théorique et difficile, car chaque programme élabore et exécute son plan d'action en fonction des ses moyens et de ses priorités. La mise en place d'un organe de coordination des Maladies Tropicales Négligées (MTN) dont le Coordonnateur National du PNLO est le principal animateur, permettra certainement d'améliorer l'intégration des activités et facilitera la mise en place d'un système intégré d'offre de services. 10 Planification de !'AMC La Coordination Nationale du PNLO a organisé en 2007, un atelier national pour former les responsables des départements et des Districts sanitaires à I'AMC. La formation du (des) personnel de santé du niveau Aire a été faite en 2008. Mais I'activité n'a ni été planifiée, ni conduite par ces derniers. Ayant bénéficié d'un appui financier de I'APOC dans le budget 2010 pour l'introduction de I'activité dans les communautés, la Coordination Nationale envisage sa mise en æuvre dans certaines communautés dès la fin de la campagne 2010. Des ateliers de formation du personnel au niveau des Districts Sanitaire et des Centres de santé sont programmés et doivent permettre une remise à niveau du personnel concerné. On notera que ces formations cofinancées par le Gouvernement, tardent à se tenir du fait du retard accusé dans la mise à disposition par ce dernier, de la totalité des fonds. Solutions préconisées La Coordination nationale a d'ores et déjà planifié des formations sur I'AMC, à partir des Départements Sanitaires jusqu'au Centres de Santé lntégré (CSl). Ces formations permettront de réactualiser les connaissances et la maitrise de la pratique de I'AMC chez le personnel de santé. La planification effective de I'activité et sa mise en æuvre au niveau des Districts Sanitaires et des CSI permettra de franchir l'étape de I'introduction effective de I'AMC dans les communautés. La mise à disposition des fonds en 2010 pour I'introduction de I'AMC est un souffle nouveau pour le programrne, qui entend mettre ces fonds à la disposition des CSI dès la fin de la phase de formation/recyclage. Motivation des DC Une politique de recouvrement des coûts est appliquée à la distribution de masse du Mectizan. Par une note datée de 2006, le Directeur de la Lufte contre la Maladie mettait en application les recommandations d'un forum organisé au niveau national et tenu à la suite d'une enquête nationale sur (( la place du partage des coufs /tées â la distribution du Mectizan ». La décision prise était d'appliquer 100 FCFA par Ménage traité. De cette contribution volontaire, les DC ont droit à 75 FCFA, 15 FCFA pour la caisse communautaire et 10 FCFA pour le Centre lntégré de santé. Des difficultés liées à l'application harmonisée et à I'absence de contribution de certains ménages doivent conduire à un meilleur suivi de la part des personnels de santé et à la correction des imperfections. 11 2. Entretien avec les personnels de santé de niveau District sanitaire et Aire de santé Le guide d'entretien avec le personnel de santé a été administré au médecin chef du District Sanitaire de Kinkala -Boko, au superviseur Onchocercose du département sanitaire du POOL et à 3 responsables des centres de santé de lndzouli, Boko et Voka. Au total 5 personnels ont répondu au questionnaire. - Responsabilités dans la mise en @uvre du TIDC La plupart des personnels interviewés ont énuméré de manière claire leurs différentes responsabilités dans le cadre des activités TIDC. Toutefois, I'on note une légère confusion des rôles chez I'infirmier de Voka, qui influence et prend une part active dans le choix des DC. N'étant pas titulaire du Centre de santé, il n'a assisté à aucune formation sur le TIDC. Tous les autres personnels tant au niveau du département sanitaire qu'au niveau du District sanitaire et les autres Centres de Santé connaissent leurs rôles et responsabilités. - Formation reçue sur L'AMC Les responsables des Départements sanitaires et des Districts sanitaires ont bien reçu une formation sur I'AMC en 2007 et la documentation y afférente. Le personnel de santé au niveau des Centres de Santé quant à lui, n'a pas véritablement reçu de formation sur I'AMC. Seul I'infirririer de Boko, qui assiste de manière régulière aux réunions et séminaires au niveau départemental, a reçu une formation sur I'AMC. Mais, déclare t-il, l'activité n'a pas été comprise comme devant être introduite dans les communautés après la formation. - L'AMC est-il utile pour votre travail ? Tout le personnel reconnait I'impoftance de I'AMC qui peut rendre leurs actions plus efficaces. Le personnel de santé au niveau urbain du fait de leur charge de travail n'arrive pas toujours à organiser des rencontres dans des blocs et voient dans I'auto évaluation des activités par les communautés un moyen pertinent d'information. Planification de I'AMC au cours des 2 dernières années Quoique programmée dans les formations du personnel au niveau des départements Sanitaires et des Districts Sanitaires, et malgré le renforcement des capacités des L2 personnels des naveaux susmentionnés en 2007 et 2008, I'introduction effective de I'AMC dans les communautés n'a pas été planifiée. ll ressort des consultations faites auprès des personnels des Centres de santé, que ceux-ci n'ont pas tous reçu de formation sur l'activité et pour ceux l'ayant reçue, aucune disposition n'a été prise pour la planifier et la mettre en æuvre. Le Niveau District Sanitaire estime que la planification effective de I'activité incombe spécifiquement aux Centres de santé en charge de la mise en ceuvre. De manière générale, aucun suivi n'a été effectué pour s'assurer que le personnel de santé formé a planifié la mise en æuvre de I'AMC dans les communautés. Problèmes et solutions soulevées par les Rapports d'AMC L'activité n'étant pas introduite dans les communautés, aucun rapport venant des communautés n'a donc été reçu par le personnel de santé. Participation à une réunion communautaire suite à la campagne de distribution du Mectizan Aucun membre du personnel de santé n'a participé à une réunion communautaire à la suite de la campagne de distribution du Mectizan. A leur connaissance aucune réunion de ce type ne s'est tenue. Encourager les communautés à utiliser I'AMC pour les autres programmes de santé Les opinions exprimées par le personnel de santé ressortent (men+ren+) que I'AMC, s'il était mis en æuvre, tel qu'il est défini par APOC, serait d'une importance capitale pour toutes les interventions au niveau des communautés. Mais l'activité n'ayant pas été introduite jusqu'à ce jour, aucune indication n'a été donnée aux communautés dans ce sens et de manière générale, les réunions se font rares dans les communautés y compris pour les autres programmes de santé. Difficultés à lntroduire I'AMC dans les Villages Le manque de formation sur I'AMC de la plupart du personnel des Centres de santé est le 1"'obstacle à lntroduire I'AMC dans les Communautés. Le renforcement des capacités ayant été effectif au niveau des Départements et des Districts sanitaires, il ne s'est pas poursuivi au niveau des Centres de Santé. 13 Certains membres du personnel ont évoqué le manque de moyens financiers et logistiques pour afteindre chaque communauté. En milieu urbain, la surcharge de travail est un facteur non négligeable dans la planification et l'introduction de I'AMC. On y note un certain désintérêt pour des rencontres avec la population et la ténue des réunions communautaires. - Solutionspréconisées La formation du personnel des Centres de santé et le recyclage du (des) personnel au niveau départemental et District Sanitaire, constituent la première solution préconisée par les interviewés. La planification effective de I'activité dans les plans d'action au niveau Départemental, District Sanitaire et Centre de Santé, contribuera à la mise en æuvre effective et à un meilleur suivi par les instances supérieures. En milieu urbain, I'implication plus forte du personnel des Centres de Santé et I'organisation fréquente de rencontres entre ceux-ci et les leaders des quartiers et des blocs, sont un facteur motivant pour la tenue des forums de discussion sur les interventions en matière de santé. La sensibilisation des chefs de Blocs et de zones sur I'importance des réunions à tenir dans leurs zones est capitale pour I'introduction de I'AMC. Une documentation suffisante doit être mise à la disposition du personnel pour appliquer les étapes de mise en æuvre et pouvoir suivre le déroulement des activités dans les villages. Motivation des DC Le projet TIDC du Congo applique déjà une politique de motivation des DC basée sur un recouvrement des couts auprès des ménages traités. Selon les personnels interviewés, cette politique est bien appliquée dans certains milieux et contribuent efficacement à l'atteinte des objectifs. Néanmoins, des anomalies et des imperfections sont constatées dans certains milieux, liées notamment à l'absence de contribution de certains ménages, I'exigence de paiement par les DC, La différence des taux appliquée d'une zone à une autre, sont de nature à menacer les acquis du programme. Les personnels interviewés suggèrent en dehors de la politique appliquée, une participation plus forte du gouvernement dans la motivation des DC dans le Cadre d'un Paquet Essentiel de Service (PES), permettant une offre de services intégrés et une motivation harmonisée des volontaires communautaires. 14 3. Synthèse des discussions de groupes avec les membres de la communauté Les contacts établis au cours de la mission ont permis de conduire 4 Discussions de groupe, dans 2 communautés urbaines du District sanitaire de Mfilou (lndzouli Zone 3 et Mpiere-Mpiere zone 2) et 2 communautés rurales du District sanitaire de Boko (Biza et Mbandja-Sanda). Une moyenne de 25 participants par réunion a été observée, avec une participation de femme presque égale à celle des hommes. La courte période de préparation de ces rencontres n'a pas permis I'invitation des autres responsables des secteurs apparentés intervenant dans les communautés. Connaissances et informations sur le programme, traitement la maladie et le Les communautés rurales sont parfaitement au courant de la distribution du Mectizan et des médicaments qui sont distribués. Elles connaissent la maladie et ses signes. La distribution du Mectizan y est effective depuis 2001 et se fait par les DC choisis dans les villages. Tout le monde connait les DC qui distribuent le Mectizan en zone rurale et la plupart des participants à la discussion savent que le nombre de comprimés se donnent en fonction de la taille. Les connaissances des populations sont moins précises dans les communautés urbaines si celles-ci sont au courant qu'une distribution du Mectizan a lieu dans leurs quartiers, le plus souvent, elles ignorent quelle maladie est visée, encore moins son mode de transmission. Selon un participant, cela fait longtemps qu'il avait reçu des informations sur le Mectizan et aucune information n'est donnée lors de la distribution. De manière générale, le TIDC a été introduit dans les communautés rurales par le personnel de santé et en milieu urbain par les chefs de quartier et les « présidents des rues ». La Distribution de masse du mectizan se fait par les chefs de village (en tant que DC) en zone rurale aidés de quelques membres de la communauté désignés par lui. Selon les populations c'est au Centre de santé lntégré que la décision de confier la distribution au chef a été prise et c'est ces derniers qui ont décidé du mode de distribution (porte à porte ou ménage par ménage). En zone urbaine, Certains chefs de zones et des personnes désignées par les chefs de quartier font la distribution du mectizan et la stratégie porte à porte appliquée à la distribution est une décision du Centre de santé lntégré qu'applique le chef de zone. Dans certains quartiers de la zone urbaine, la distribution est faite par les DCs venus d'ailleurs et pas connus des membres résidents de ces quartiers. ll en est de même pour certains quartiers « nouveaux » qui ne sont pas au courant de l'organisation du TIDC. De manière générale les résultats de la campagne ne sont pas connus de la population Aucune retro information n'est faite en direction des populations. 15 Organisation Structurelle et dynamique dans les communautés D'une manière générale, aussi bien dans la zone urbaine que rurale, des réunions communautaires, regroupant les membres de la communauté ne se tiennent pas. Des rencontres politiques sont toutefois organisées de temps en temps, mais à des occasions précises et sont souvent convoquées par les chefs de villages ou de quartiers sur impulsion de I'autorité administrative ou du leader politique. Des forums de discussion sont organisés en zone urbaine, entre les chefs de zones et les chefs de quartier pour discuter de I'administration des zones et des quartiers. Ces réunions ne concernent pas tous les habitants desdits lieux. La présence de nombreuses associations (femmes, jeunes) induit des modes de regroupement corporatif, favorisant des échanges entre membres de la même organisation, mais rarement de la population entière. La latence de la culture de regroupement ou de réunion est plus marquée dans les communautés rurales, où la plupart des décisions sont prises au niveau des autorités administratives. lntroduction et mise en (ruvre de I'AMC dans les communautés Les communautés n'ont jamais reçu I'information sur la nécessité de tenir une réunion à la fin de la campagne de distribution du Mectizan et il ne leur a jamais été demandé de choisir des gens pour vérifier si tout le monde s'est traité. Elles savent simplement que les DC font le compte rendu de la distribution au responsable du Centre de Santé lntégré. Aucune réunion ne s'est donc tenue pour discuter des résultats de la campagne de distribution du Mectizan ou de tout autre problème de santé. Obstacles à la mise en @uvre de I'AMC Le manque d'information est à I'origine de l'absence de suivi des activités par la communauté. Le personnel de santé n'a pas expliqué aux membres des communautés qu'ils peuvent eux-mêmes évaluer les résultats de la campagne de distribution du Mectizan. En milieu Urbain, les chefs de zone évoquent le désintérêt souvent affiché par les jeunes et de nombreux membres des communautés à assister aux réunions qui de temps en temps sont convoquées. Les membres de la communauté reconnaissent tous I'utilité de se réunir pour partager les informations liées à la santé et confient cette responsabilité aux chefs de villages et de quartiers, qui doivent initier les convocations et appeler la communauté à se réunir. De nombreux participants ont toutefois souhaité la présence effective du personnel du Centre de santé à ces réunions communautaires l6 Motivation des DC Les membres des communautés sont au courant du montant à donner aux DC lors de la distribution (quoique ce montant diffère d'une zone à une, passant de 100 FCfa/Ménage à 50 Fcfa/personne traitée), mais selon les déclarations, cette politique a été décidée par les autorités de !a santé et n'a fait I'objet d'aucune discussion dans les communautés. Les participants aux discussions reconnaissent que cette motivation peut être satisfaisante pour le DC à condition que tous les ménages participent. Ce qui n'est pas souvent le cas, d'où des problèmes de démotivation de certains DC et de non traitement de certains ménages. Des DC présents au cours des discussions ont souhaité avoir un signe distinctif lors des campagnes de distribution du Mectizan, afin que les membres des communautés reconnaissent en eux les personnes en charge de la distribution du Mectizan, ils ont cité entre autre les T-shirts, les badges. VI. CONCLUSION ET DISCUSSIONS DES RESULTATS Au terme des différentes consultations faites au niveau des communautés par la tenue des discussions de groupe dans les 4 communautés du projet, et au niveau des responsables sanitaires des Départements, Districts Sanitaires et Centre de Santé, il ressort les conclusions suivantes : D'une part: ./ En Milieu Rural, les populations sont bien sensibilisées sur les activités de lutte contre I'onchocercose et ont de bonnes informations sur la maladie, le traitement et les modes d'administration des médicaments. De même les autorités administratives et politiques (Préfets, Sous-Préfets, Chefs de village) ont une bonne connaissance du programme et s'impliquent dans la mobilisation pour la lutte contre I'onchocercose. ,/ Le TIDC a été introduit dans tous les villages soit par les personnels de santé (Milieu Rural) soit par les chefs de quartiers et des Zones (Milieu Urbain). Dans les villages en Zone rurale, les populations ont une meilleure connaissance du Programme et du but visé par le traitement à I'lvermectine. / Une évolution constante des taux de couvertures thérapeutiques depuis le début de la mise en ceuvre du TIDC (69% en 2005 ? 81o/o ên 2009), relevant une bonne adhésion des communautés au traitement. ./ Bonne maitrise de la stratégie TIDC par les personnels de santé au niveau des départements et des Districts Sanitaires. Ceux-ci ont d'ailleurs déjà reçu une formation spécifique sur l'AMC. ,/ Une bonne initiative de la Coordination Nationale du PNLO de chercher et de trouver une politique concertée de motivation des DC. Politique appliquée depuis 2006. t7 D'autre part : / Une lnsuffisance d'informations sur le programme et le but visé par le traitement de masse à l'lvermectine, en milieu Urbain, où des activités de ESPM doivent être renforcées et conduites régulièrement. Les connaissances des populations ici, sont éparses et ne révèlent aucune information sur la nécessité de faire une auto-évaluation après une campagne de distribution de masse du mectizan. ./ Une lnsuffisance de formation du personnel de santé au niveau des Centres de Santé sur te contenu et le processus de mise en ceuvre de I'AMC dans les communautés. On notera le peu d'entrain de ce personnel à organiser des rencontres avec les populations des villages ou encore quartiers et des blocs dont ils ont la charge. Un meilleur suivi et le renforcement des supervisions du niveau District Sanitaire peut aider à améliorer cet aspect du programme ./ Une Absence de planification de I'AMC dans les plans des Districts Sanitaires et des Centres de santé, d'où I'absence de préparation de I'activité au niveau des Centres de santé et de mise en æuvre au niveau des communautés ,/ Une Négociation insuffisante avec la communauté sur l'application et le respect de la Politique de la motivation des DC (100 FCfa/Famille), déterminée en 2006 à la suite d'une enquête sur « la place du partage des coufs liées à la distribution du Mectizan »», mais dont la retro information en direction des communautés n'a pas été effective. Cette dernière action favoriserait une discussion et un consensus véritable dans les communautés, pour une solution durable liée à la motivation des DC ./ Une Latence (Mise en veilleuse) de la culture communautaire de réunion (absence de réunions liées au social eUou à la santé dans les communautés), notamment en milieu rural, qui est de nature à ne pas faciliter la mise en æuvre de I'AMC. Un accent particulier devra être mis sur la redynamisation de cette culture en partenariat avec les secteurs apparentés. De ce qui précède, des recommandations à l'intention des différents partenaires sont émises, qui pourront servir de base pour planifier efficacement I'AMC dans les villages. VII. RECOMMANDATIONS Au Ministère de la santé (Niveau central) Planifier l'introduction de I'AMC dans les communautés ; Promouvoir I'intégration des activités des programmes à base ou sous directives communautaires ; Promouvoir l'automonitorage communautaire intégré dans l'approche TIDC ; Renforcer le suivi de la planification et de la mise en æuvre de I'AMC ; Approfondir la réflexion sur la motivation des DC dans le cadre du « Paquet Essentiel de services » et rechercher au niveau des communautés, le consensus sur la mise en application de la politique de motivation des DC ; Poursuivre la collaboration et les consultations avec les départements de Sociologie et d'Anthropologie de I'Université de Brazzaville, afin de définir des méthodes appropriées d'approches des communautés. r8 Aux Districts sanitaires Renforcer les capacités du personnel de santé au niveau des Centres de santé pour la mise en æuvre de I'AMC dans les communautés ; Mettre à disposition au niveau des Centres de santé, les guides d'introduction de I'AMC ; lntégrer le suivi du processus de mise en æuvre de I'AMC dans le paquet minimum d'activités. Aux Aires de santé lntroduire progressivement I'AMC intégré dans les communautés sous TIDC (encourager les communautés à utiliser ce forum pour discuter des autres problèmes de santé) ; lntégrer le suivi du processus de mise en æuvre de I'AMC dans le paquet minimum d'activités ; Renforcer la supervision des DC ; Encourager la prise de décision par les communautés des dispositions sur la motivation des DC ; Aux Autorités Administratives Susciter et renforcer la dynamique communautaire pour la tenue des réunions sans lesquelles I'AMC ne saurait être mise en æuvre. Aux Communautés Développer d'autres stratégies de motivation des DC en dehors de la motivation financière; Raviver en leur sein la culture des réunions communautaires afin de débattre des problèmes liées à leur santé et à leur développement ; Mettre en æuvre I'AMC une fois leurs capacités renforcées. 19 ANNEXES AGENDA PROVISOIRE DE TRAVAIL DE LA MISSION DE CONSULTATION SUR L'AUTOMONITORAGE PAR LES COMMUNAUTES (AMC) EN R.E,PUBLIQUE DU CONGO DU 30 JUILLET AU 7 AOUT 2OTO DATES ACTIVITES Samedi,3l juillet Anivée des Consultants externes Installation des Consultants externes Dimanche, ltt aout Rêncontre avec le Coordonnateur National du PNLO Elaboration du programme provisoire des activités de terrain Révision des outils de collecte d'information Lundi,2 aout Rencontre avec M. Le représentant de l'OMS/Congo Prise de contact avec les responsables du Département sanitaire du Pool et du District Sanitaire de Boko Finalisation du programme des activités de terrain Rédaction et expédition des correspondances annonçant les visites de terrain Mardi,3 aout Révision des outils de collecte d'information Briefing sécuritaire Descente sur le terrain Visite communauté d'lndzouli,Zone 3, Quartier 73 (FGD) Visite communauté de Mpiere-Mpiere, Zone 2 (FGD) Mercredi,4 aout Descente sur le terrain Visite communauté de Boko, Quartier Biza (FGD) Visite communauté de Mbandia-Sanda (FGD Jeudi,5 aout Réunion des programmes et partenaires sur I'AMC Retour sur Brazzaville Rédaction draft de rapport de la mission Vendredi,6 aout Rencontre avec M. Le directeur de la Lutte contre la Maladie Rencontre avec M. Le Secrétaire Générale du Ministère de [a santé et de la Population Débriefing à M. le Représentant de I'OMS/ Congo Samedi, T aout Départ des consultants externes 20 MISSION DE CONSULTATION SUR L'AUTOMONITORAGE PAR LES COMMUNAUTES (AMC) Congo, du 3l juillet au 7 aout 2010 GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES PERSONNELS SANITAIRES (Niveau District et Aires de santé) A la suüe de l'entretien avec le personnel sanitaire, le facilüateur doit s'assurer que le personnel co,nprenne bien quel est son rôle et ses responsabilités dans le TIDC, son rôle dans l'introduction et le suivi de Ia mise en æuvre par les conmunauîés de I'AMC, la nécessité de protnouvoir l'utilisation de I'AMC dans d'autres progranurtes intégrant la participation conununautaire, toute chose qui favorise l'interaction entre les services de santé et les comntunautés et contribuent au succès des prograrrunes de santé au niveau des conmtutnutés. l- Quelles sont vos responsabilités dans la Mise elt ceuvre du TIDC ? 2- Avez- vous reçu une formation sur I'AMC ? 3- Pensez-vous que l'AMC est utile pour améliorer votre travail (planification etc .) 4- L'avez-vous planifié au cours des 2 dernières années ? dans combien de villages ? 5- Avez -vous reçu des rapports d'AMC ? Quels étaient sont les principaux problèmes soulevés par les communautés dans leurs rappo(s? quelles solutions étaient proposées par les communautés? 6- Avez-vous déjà assisté à une Réunion de restitution communautaire ? si non pourquoi ? 7- Encouragez-vous les communautés à utiliser ce genre de réunion pour d'autres programmes de santé communautaires ? avez-vous déjà assisté ou reçu des rapports qui traitent d'autres problèmes de santé en plus du TIDC ? 8- Avez-vous éprouvé des difficultés à introduire l'AMC dans les communautés ? lesquelles ? 9- Quelles solutions préconisez-vous ? l0- Pensez-vous que la motivation constitue un problème à la nrise erl Guvre du TIDC ? I I - Qu'est ce qui est préconisé pour résoudre ce problème ? l2- Qu'est ce qui est fait à votre niveau pour encourager les populations à motiver leurs DC ? 2L MTSSION DE CONSULTATION SUR L'AUTOMONITORAGE PAR LES COMMUNAUTES (AMC) Congo, du 3l juillet au 7 aout 2010 GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES COORDONNATEURS DES PROJETS TIDC (Niveau National et Provincial) I - Rapports entretenus avec les autres programmes de santé 2- Ptanification de I'AMC (L'AMC a-t-il été ptanif,ré lors des formations des personnels ? sont introduction a-t-elle été planifiée dans les villages ?) Si non, quelles sont les raisons ? 3- Solutions préconisées 4- La motivation des DC constitue- t- elle un problème majeur pour le projet ? 22 MISSION DE CONSULTATION SUR L'AUTOMONITORAGE PAR LES COMMUNAUTES (AMC) Congo, du 3l juillet au 7 aout 2010 GUIDE DE DISCUSSION AVEC LES COMMUNAUTES Avant la terute de la discussion de groupe, expliquer aux participants que I'objectif n'est pas de trouver des défaillances dans ce qui est fait dans la conîmunouté, mais d'améliorer le processus général de mise en æuvre tlu TIDC. Les participants doivent donc être encouragés à s'exprinter librement pendant lct réunion et loutes les contribtttions sont les bienvenues. Après ayoir adntinistré le présent guicle de discussion, le Jàcilitateur doit pernrcltre aux participanls de poser des questions. S'assurer à lafin de la discussion que ceux-ci comprennent bien la nécessité d'avoir une b<tnne couÿerture thérapeutique chaqtte année, d'avoir plusieurs DC (en fonction des besoins) et que ceux-ci soient soutenus par lettr communauté et enfin, quc les réunions communautaires doivent se tenir à la fin de'chaque campagne de distribution du nrcctizan, pour que la communauté enfière discute des résultats et d'autres problèmes de santé et de la vie du village. Village Projet : Zone de santé de Pays Nombre de participants Nombre de femmes l- Connaissances et informations sur le programme, la maladie et le traitement Les communautés sont elles au courant des informations sur la distribution du mectizan ? (qui en a parlé ? Lutte contre quelle maladie ? distribution depuis combien de temps ?qui distribue le Mectizan?combien sont-ils ?qui les a choisi ?toute le monde dans le village connait-il les DC ?) Comment se passe la distribution de mectizan dans le village ? (qui a choisi le mode de distribution ? quand a eu lieu la dernière distribution ? quels en étaient les résultats ? ) 2- Organisation structurelle et dynamique communautaire Le village tient-il souvent des réunions pour discuter des points qui concernent la vie du village ? (qui convoque ces réttnions ?comment les gens sont-ils conviés à Ia réunion'? où se tiennent-elles ? les femmes participent-elles à ces réunions ?) 2t a3- Introduction et mise en æuvre de I'AMC dans les communautés L'infirmier vous a-t-il parlé des réunions à tenir à la fin de la campagne de distribution du mectizan (AMC) ? c'était quand ? des réunions ont-elles été tenues depuis lors ? Si Réunions tenues . Comment se sont -ælles passées ? les discussions ont porté sur quoi ? . Lors de la dernière réunion, quels sont les points qui ont été relevés ? quels problèmes ont trouvé des solutions au cours de cette réunion ? y a-t-il eu des rapports de cette réunion ? r Cette réunion a-t-elle été utile pour le village ? pensez vous que cette réunion peut permettre de discuter d'autres problèmes de santé du village ? lesquels par exemple ? . Etes-vous satisfaits de la manière dont elle s'est tenue ? y a t-it des choses que vous souhaiter améliorer ? 4- Obstacles à la mise en Guvre de I'AMC Si réunions pas tenues r pourquoi ? pensez-vous que ce genre de réunion soit utile pour le village ? . Quelles difficultés avez-vous à tenir ce genre de réunion ? . Que proposez-vous pour que ces réunions se tiennent ? 5- Motivation des DC - Le village s'organise t-i[ pour encourager le DC dans son travail ? Si oui comment ? Si non, pourquoi ? - Que compte faire le village pour encourager le DC ? 24 a aMission de consultation sur I'AMC au CONGO Rapport de la réunion avec les responsables des programmes et partenaires du Ministère de la Santé Le 9 juillet 2010, s'est tenue dans la salle de conférence de l'hôpital départemental de Kinkala, une réunion avec les responsables des autres programmes de santé du Ministère de la santé et de la Population de la République du Congo et les autres partenaires impliqués dans la lutte contre l'Onchocercose. Celle-ci visait d'une part à sensibiliser ces responsables sur la nécessité d'utiliser le forum de I'AMC pour encourager les membres de la communauté à débattre des questions de santé, d'autre part à apporter leur contribution pour une mise en æuvre effective de I'AMC dans les communautés. Présidé par Le Représentant du Préfet du Département du POOL, la réunion a vu la participation des personnalités suivantes : Le Coordonnateur national du PNLO du Congo-Brazzaville Les Coordonnateurs des programmes PEV, Schistosomiase, Lèpre, Tuberculose Le Médecin départemental du Pool Le Médecin chef du District Sanitaire de Kinkala-Boko Le représentant du Sous Préfet de Boko Le Représentant de I'ONG OPC Les Doyens des Facultés de Sociologie et d'Anthropologie de l'Université de Brazzaville Au cours de cette réunion, les exposés suivants ont été présentés aux participants : - Un bref aperçu sur le TIDC et I'AMC - Les résultats préliminaires de la mission de consultation sur I'AMC A la suite de chaque présentation, des échanges entre les participants ont permis de relever que les activités d'AMC seront d'un apport important au cours des prochains mois dans la perspective du lancement des activités de lutte contre les MTN et l'utilisation de la stratégie des lnterventions Sous Directives Communautaares (lDC). La nécessité de renforcer les capacités des personnels de santé et la dynamique à susciter entre le Centre de Santé et la communauté sont des étapes incontournables de la réussite de cette activité. Au préalable, une série de questions de compréhension et les réponses apportées à la fois par l'équipe de consultation et le coordonnateur national ont permis aux différents responsables présents de mieux comprendre la philosophie du TIDC et la nécessité de I'AMC A la fin, les participants ont fait des recommandations suivantes : Le renforcement de la collaboration entre les programmes, notamment le groupe des MTN et l'institution régulière de réunion de coordination entre les programmes La formation des personnels de santé à tous les niveaux (y compris des autres programmes) à I'AMC Un engagement plus marqué des autorités administratives dans l'encadrement des comrnunautés et l'organisation des réunions communautaires a a 25 Un meilleur suivi de la politique de motivation des agents communautaires et une réflexion plus poussée au sein du Ministère de Santé de la politique à appliquer dans le cadre du « Paquet Essentiel de Service». Fait à Kinkala le 5 aout 2010 a , 26